Утрата цемента и/или дентина корней зубов, начинающаяся в периодонте, называется наружной резорбцией. Хотя этиология внутренней резорбции неизвестна, называют несколько причин наружной резорбции. Shafer указывает следующие этиологические факторы:
периапикальное воспаление;
избыточные механические или окклюзионные силы;
реплантация зубов;
травмы зубов;
опухоли и кисты;
идиопатическая резорбция.
Частыми причинами наружной резорбции являются лучевое лечение, вывихи зубов и заболевания периодонта. В последнее время во многих случаях причиной резорбции считают отбеливание эндодонтически леченных зубов. Указывают также на гальваническую коррозию штифтов из недрагоценных металлов и бактериальную инвазию.
Наружная резорбция может встречаться при гипопаратиреозе, кальцинозе, болезни Гоше (наследственный глюкоцереброзидоз), гинерпаратиреозе, синдроме Тернера и болезни Педжета.
Наружная резорбция временных зубов в момент прорезывания постоянных зубов считается физиологическим процессом. Описывают три стадии наружной резорбции: активную, фазу частичной резорбции и репаративную. С секреторной активностью фибробластов периодонта связана выработка фермента, подобного мукополисахаридазе. В зубах с явлениями резорбции происходит достоверное увеличение содержания гидроксипролина и отсутствует воспалительный инфильтрат.
Наружную резорбцию без явной причины (идиопатическую) продолжают считать самостоятельной формой патологии. Например, в одной статье пишут о пациенте, у которого на девяти премолярах и молярах развилась апикальная резорбция корня без видимой причины. Сведения о травме или ортодонтическом лечении в анамнезе отсутствовали, данные биохимического анализа крови в пределах нормы.
Резорбцию корня может вызвать давление от ретинированного зуба. При подробном исследовании ретинированных зубов сообщалось, что наружная резорбция в области их контакта с корнями соседних зубов встречалась в 7,5% случаев. Чаще всего данный вид резорбции отмечен в более молодой возрастной группе (от 21 до 30 лет), у мужчин в 2 раза чаще, чем у женщин. Авторы пришли к выводу, что в развитии резорбции кроме давления может принимать участие и воспаление.
Клинически, резорбция после удаления соседнего ретинированного зуба исчезает. Если резорбция слабо выражена и дефект не сообщается с полостью рта, то можно надеяться на восстановление очага за счет продукции клеточного цемента.
Наружная резорбция характеризуется высокой распространенностью. При изучении рентгенограмм 5800 зубов у 301 пациента молодого возраста все обследованные имели признаки резорбции в области четырех или более постоянных зубов. Выраженность резорбции варьировала от легкой с укорочением верхушки на 1-2 мм до ситуаций с утратой более половины корня. В другом исследовании выявлено, что из числа изученных 261 зубов, полученных посмертно от 15 взрослых лиц, 90% имели резорбцию корня. Наружная резорбций выявлена у 49,6% исследованных депульпированных постоянных зубов, Степень резорбции достоверно коррелировала с наличием и размером периапикального поражения. Резорбция намного чаще встречалась в незапломбированных корнях, чем в запломбированных.
В одном исследовании с помощью метода световой микроскопии выявлено, что резорбцию корня имели 80% здоровых зубов и 90% зубов с патологией периодонта. В другом исследовании резорбция дентина в пределах канала и апикальной части корня выявлена в 62% случаев. В том же исследовании резорбция выявлена в 100% случаев при исследовании зубов, удаленных в связи с патологией пародонта. В обеих группах в большинстве случаев отмечена репарация дефектов тканью цемента.
Было высказано предположение, что резорбция корня может быть одной из стадий в развитии заболеваний пародонта, а не их причиной или следствием. При утрате зубов в результате патологии пародонта происходит смещение оставшихся зубов. Результирующая окклюзионных сил становится скорее боковой, чем вертикальной, и на стороне давления на поверхности корня, обычно образуется кратерообразный очаг резорбции. По мере углубления зубодесневого кармана область резорбции корня может оказаться покрытой зубным камнем прежде, чем произойдет замещение дефекта тканью цемента. Камень плотно прикрепляется к шероховатой поверхности цемента, и для удаления таких отложений обычных гигиенических процедур недостаточно. Таким образом, когда утрата кости и резорбция корня сочетаются с действием окклюзионных сил и местных раздражителей, заболевание прогрессирует.
Резорбция верхушки
Гистологические исследования указывают на замещение тканью цемента участков резорбции как в цементе, так и в дентине. Установлено также, что обширная резорбция верхушки обычно связана со значительным поражением пульпы, т. е. хроническим воспалением или некрозом. Поскольку в таких ситуациях необходимы экстирпация пульпы и полная очистка канала, витальные методы лечения противопоказаны. Резорбция верхушки связана с хроническим апикальным периодонтитом.
Наряду с другими причинами, резорбция верхушки корня может развиваться при апикальной перфорации физиологического сужения в ходе обычной эндодонтической обработки. Интенсивность ответной реакции значительно возрастает, если верхушка инфильтрирована бактериальными эндотоксинами. Напротив, если физиологическое апикальное сужение не перфорировано, то даже при наличии бактериальных эндотоксинов ответная воспалительная реакция в периодонте слабо выражена, и признаки резорбции корня отсутствуют. Поэтому инструментальную обработку нужно выполнять в пределах канала. Более значимым фактором в развитии резорбции стенок корневого канала является инструментальная обработка, а не антисептическая.
По мнению Strindberg, «широкое зияние апикального отверстия приводит к значительному выведению пломбировочного материала в периодонт, что само по себе предполагает ухудшение прогноза». Однако для современных методов лечения этой старой проблемы консервативного эндодонтического лечения при явлениях наружной резорбции корня не существует. Новые методы пломбирования гуттаперчей требуют обязательного формирования конического контура канала с апикальным сужением. Большинство каналов можно обработать так, чтобы пломбировочный материал не выходил за их пределы. После правильной подготовки канала его пломбируют гуттаперчей методом латеральной, вертикальной конденсации или термокомпакции даже в случаях выраженной резорбции верхушки.
Если резорбция привела к расширению апикальной части канала, мешающему правильной инструментальной обработке и пломбированию, то в целях улучшения прогноза консервативного эндодонтического лечения нужно применить метод апексификации.
Если повторное рентгенологическое исследование через 6 месяцев или 1 год свидетельствует о сохраняющейся резорбции или о наличии периапикальной патологии, то необходимо провести хирургическое вмешательство в области верхушки корня. Если хирургический доступ позволяет сразу выполнить пломбирование латеральных дефектов наружной резорбции, то его использование оправдано. Однако обычно при наружной резорбции сначала рассматривают возможность консервативного лечения.
Наружная резорбция в устьевой трети корня области эмалево-цементной границы обычно является результатом воспалительной реакции в окружающих тканях и в периодонте. Она может развиться через много лет после травмы, о которой пациент уже не помнит. В первую очередь это наблюдается в реплантированных зубах и зубах с явлениями анкилоза, но может происходить и после частичного вывиха зуба. Она может быть следствием ортодонтического перемещения, и развиваться как в зубах с жизнеспособной пульпой, так и в зубах, подвергшихся эндодонтическому лечению.
Резорбция шейки может распространяться на коронку. Есть наблюдения, что обширная наружная резорбция может окружать полость зуба, не пенетрируя ее. Слой одонтобластов и предентин вместе действуют как барьер против резорбции. При значительной утрате тканей происходит образование классического «розового пятна». Наружную резорбцию часто ошибочно принимают за внутреннюю, а недавно выделили как новое понятие. Однако, поскольку канал по всей длине интактен и процесс начинается в периодонте, правильно классифицировать эту ситуацию как наружную резорбцию.
Принципы лечения такие же, как при внутренней резорбции. Еще раз повторим, что выбор лечения определяется локализацией резорбции относительно зубо-десневого прикрепления:
Если дефект распространяется в области зубодесневого прикрепления, то можно попытаться применить консервативный подход . Экстирпация пульпы, очистка, формирование и пломбирование канала выполняются в обычной последовательности. Доступ к очагу резорбции, который находится за пределами канала и пульпарной камеры, выполняют с помощью большого шаровидного бора со стороны пульпарной камеры. Материалами выбора для пломбирования дефекта являются амальгама или композит. Зуб должен быть усилен внутрикорневым штифтом. Однако консервативный подход при резорбции шейки имеет свои ограничения. Он может использоваться только тогда, когда сообщение с периодонтальной щелью небольшое и пломбировочный материал может быть зафиксирован в пределах дефекта. Консервативное лечение может быть подготовительным этапом перед хирургическим вмешательством в том случае, если происходит значительное выведение пломбировочного материала за пределы зуба. Обычно именно так и происходит. Избытки пломбировочного материала удаляют в ходе операции
Если перфорация открывается в периодонтальную щель и не сообщается с полостью рта, то выполняют временное пломбирование канала гидроксидом кальция. При наличии сообщения с полостью рта, для пломбирования дефекта показано хирургическое лечение.
В таких случаях требуется экстирпация пульпы. Выраженность резорбции и последующий процесс восстановления при хирургическом методе лечения окажут необратимое повреждающее воздействие на ткань пульпы.
В последнее время имеется много сообщений о том, что наружная резорбция в области шейки зуба является возможным последствием отбеливания. Harrington и Natkin высказали предположение о том, что просачивание супероксола (Superoxol) через дентинные канальцы вызывает воспаление в прилежащих десневых тканях. Другие показали, что цемент и эмаль не соединяются в месте эмалево-цементной границы примерно у 10% зубов. Они также отметили, что при отбеливании происходит денатурация коллагена дентина, обнаженного в области шейки зуба, и он приобретает свойства чужеродности. Это вызывает иммунную реакцию отторжения. Развитию резорбции также могут способствовать открытые дентинные канальцы, наличие травмы в анамнезе и протравливание дентина перед отбеливанием. Если опросить всех стоматологов, выполняющих отбеливание зубов, то, возможно, количество известных случаев резорбции увеличилось бы во много раз.
До недавнего времени стоматологи не сталкивались с этой проблемой. Резорбцию не связывали с отбеливанием, приписывая ее возникновение другим причинам или называя идиопатической. Проблема заключается в самой методике отбеливания, она должна быть направлена на уменьшение вероятности развития резорбции.
Защита дентинных канальцев. Чтобы удалить изменивший цвет дентин, нужно удалить гуттаперчу из устьевой части канала. Однако не углубляйтесь в корень. В качестве ориентира используйте край альвеолярной кости. Чтобы отбеливающие препараты не просачивались вдоль гуттаперчи, изолируйте ее слоем цемента (IRM, CAVIT или стеклоиономерного).
Не применяйте тепло. Процедуры отбеливания являются эффективными свыше четверти века. За несколько сеансов можно добиться таких же результатов, как после одной термокаталитической процедуры.
Не протравливайте дентин. Некоторые методики предполагают протравливание дентина перед отбеливанием. Фосфорная или лимонная кислота раскрывают дентинные канальцы, что может создать прямой доступ к тканям десны. Следует избегать такого осложнения.
Остерегайтесь едкого воздействия супероксола (Superoxol). Во многих случаях имеются данные анамнеза о травме зуба в детстве на различных стадиях развития корня. Из-за нарушения формирования корня в результате травмы дентинные стенки могут быть истончены и более проницаемы для супероксола. Spasser рекомендует для отбеливания использовать перборат натрия (USP) и воду. Он получал прекрасные результаты без развития наружной резорбции. Так как желаемого конечного результата можно достичь без супероксола, то для отбеливания предпочтительно использовать только перборат натрия.
Недавно появилось сообщение о новом методе лечения зубов, изменивших свой цвет вследствие употребления тетрациклина. При этом выполняют преднамеренное лечение корневых каналов и внутреннее отбеливание коронки.
Результаты отбеливания были успешными. Однако недавно появились сообщения о том, что при этой методике в одном из шести леченных зубов развилась наружная резорбция в цервикальной области. Лечение гидроксидом кальция оказалось неэффективным, и прогноз неблагоприятным. Поэтому концепция лечения «тетрациклиновых» зубов путем экстирпации пульпы и внутреннего отбеливания нуждается в дополнительной проверке.
Основной причиной наружной резорбции на латеральной поверхности корня являются неполные вывихи со смещением в лунке. Вколоченный вывих чаще других вызывает наружную резорбцию корня, так как сопровождается размозжением периодонтальной связки. Обычно пульпа погибает, что вызывает необходимость эндодонтического вмешательства.
Если наружная латеральная резорбция не перфорирует корневой канал, то для прекращения дальнейшей утраты тканей достаточно консервативного эндодонтического лечения с пломбированием гуттаперчей. По утверждению Cvek, «остановить наружную резорбцию корня, связанную с некрозом пульпы, можно только путем удаления некротизированной пульпы и антибактериального лечения канала». Подтвердить диагноз перфорирующей резорбции корня поможет выход рентгеноконтрастной пасты (корневого цемента) под давлением из канала в периодонтальную щель.
Все случаи вывихов я предпочитаю лечить с обязательным предварительным этапом временного заполнения корневого канала пастой на основе гидроксида кальция и раствора анестетика на срок от 6 до 12 месяцев. Если к этому времени рентгенологические признаки резорбции отсутствуют, то корневой канал пломбируют гуттаперчей. Если латеральная резорбция замечена с самого начала, то обязательно выполняют экстирпацию пульпы, очистку и лечение гидроксидом кальция. Влияние Са(ОН), на очаги воспаления в периодонте повышается, если цемент на поверхности корня резорбирован.
Если латеральная резорбция погружается в дентин или перфорирует корневой канал, то Са(ОН), применяют после обработки канала. Он подавляет деструкцию, а также способствует отложению новых тканей зуба для физиологического восстановления дефекта.
Гидроксид кальция нужно выводить в очаг резорбции с интервалами в 3 месяца до тех пор, пока не появятся признаки восстановления твердой ткани. Это подтверждается как рентгенологически, так и при непосредственном исследовании через полость доступа. После образования физиологического барьера дефект можно запломбировать гуттаперчей. Если восстановления твердых тканей не произошло через 24-30 месяцев, то нужно применить хирургическое лечение. Выбор материала для пломбирования перфорации (например, амальгама, IRM. кавит, композитный материал или стеклоиономер) определяется ее локализацией относительно края десны.
Если причиной наружной резорбции является воспаление пульпы или периапикальных тканей, которые можно устранить путем эндодонтического лечения, прогноз будет благоприятным.
Резорбция корня после реплантации вывихнутых зубов является реакцией, которую нужно предвидеть. Результаты исследований свидетельствуют, что частота прогрессирующей резорбции корня после реплантации вывихнутых постоянных зубов составляет 80-96%.
Врач и пациент должны понимать, что реплантация является временной паллиативной процедурой. Реплантированные зубы редко имеют длительную «вторую жизнь». Однако сохранение зуба в течение 5-7 лет может вполне оправданно считаться успешным.
В реплантированных зубах обычно происходит наружная резорбция. Степень утраты ткани зуба прямо зависит от тяжести поражения периодонтальной связки во время вывиха. Травму зуба может усугубить процесс реплантации, который оказывает повреждающее действие на зубы и фиксирующий аппарат.
При исследовании более 1000 зубов после плановой реплантации выявлено, что наибольшую резорбцию корня вызывают:
использование перекиси водорода и гипохлорита натрия для промывания канала;
травма вследствие грубых и избыточных манипуляций;
кюретаж лунки.
Все эти процедуры являются вредными для периодонтальных тканей и их необходимо избегать. Погружение зубов в 2%-ный раствор фторида натрия не замедляет скорости резорбции корня и, возможно, увеличивает частоту заместительной резорбции. Кратковременное исследование показало, что при воздействии на цемент ферментами есть надежда на уменьшение постреплантационной резорбции.
В ходе клинического исследования результатов реплантации после вывиха зуба изучалось влияние ряда факторов, таких как состояние лунки, времени пребывания зуба вне полости рта, среды хранения и транспортировки, материала, содержащего гидроксид кальция и метода лечения периодонтальной патологии на выраженность резорбции.
Andreasen выделяет три типа реакции периодонта после реплантации вывихнутых зубов:
Заживление с нормальной периодонтальной связкой;
Заместительная резорбция;
Воспалительная резорбция.
Рентгенологически в одном зубе можно выявить несколько типов реакции.
Если происходит заживление с нормальной периодонтальной связкой, значит реплантация была успешной. Клинически зуб имеет физиологическую степень подвижности, не беспокоит пациента, окружающая десна не воспалена. Согласно Andreasen, «корень может иметь небольшие участки поверхностной резорбции, восстановленные цементом. Это состояние, которое называется поверхностной резорбцией, является самоограничивающимся и восстанавливается спонтанно». Рентгенологически такая резорбция не видна
При заместительной резорбции развивается анкилоз. Корень резорбируется, и в этом месте откладывается ткань альвеолярной кости. Этот прогрессирующий процесс наиболее часто встречается как последствие реплантации. Резорбция, если она имеется, обычно начинается в течение 1 года после реплантации. В настоящее время это состояние плохо поддается лечению. К счастью, оно развивается редко. Зуб остается стабильным до тех пор, пока имеется небольшая часть корня, а когда коронка уже удерживается только за счет зубо-десневого прикрепления, показано удаление.
Попытки ортодонтического перемещения зубов с явлениями анкилоза являются безуспешными. Перемещению зуба препятствует прилегание кости к резорбированному зубу по типу “ключ-замок”.
Воспалительную резорбцию можно сравнить с обоюдоострой саблей. С одной стороны, может произойти быстрая резорбция ткани корня. С другой стороны, эта прогрессирующая реакция часто поддается лечению. Рентгенологически может выявляться резорбция корня и разрежение кости. Гистологически поражение имеет кратерообразные области резорбции, захватывающие цемент и дентин. В периодонтальной связке выявляются признаки выраженной воспалительной реакции с наличием лимфоцитов, плазматических клеток и полиморфноядерных лейкоцитов в грануляционной ткани. По мере прогрессирования резорбции, если не проводится своевременное лечение, зубы становятся подвижными. Резорбция может развиваться с различной скоростью, с чередованием периодов активации и стабилизации.
В зубах, реплантированных без пульпэктомии, на фоне некроза пульпы наблюдается нетипичное воспаление. Для этой ситуации характерна рентгенологическая картина диффузного просветления окружающих зуб костных структур и обширная резорбция корня. Для остановки процесса необходимо удалить пульпу и очистить канал. Если клиническая ситуация контролируется, то канал можно запломбировать суспензией гидроксида кальция на 1 год. С помощью этой методики Andreasen смог остановить воспалительную резорбцию в девяти случаях из десяти при явлениях апикального воспаления, a Burke добился кальцификации наружной резорбции корня с помощью пасты гидроксида кальция.
Повторные осмотры каждые 3 месяца позволяют контролировать закрытие несформированных верхушек, чтобы оценить прогрессирование резорбции и замещение дефектов на наружной поверхности корня, если произошла латеральная перфорация. Такой процесс биологического заживления облегчает пломбирование каналов обычными методами с гуттаперчей.
До появления метода лечения гидроксидом кальция в вывихнутых зубах с воспалительной резорбцией происходила быстрая деструкция корня. При пломбировании в таких случаях гуттаперчей с экстирпацией пульпы и очисткой канала быстрая воспалительная резорбция превращалась в медленно текущую заместительную резорбцию. Если после пломбирования канала отмечена воспалительная резорбция, то для ее остановки может быть показано хирургическое лечение.
При накоплении новых данных по реплантации вывихнутых зубов могут появиться более современные концепции и методы лечения
doctoroff.ru
К03.30 Внешняя (наружная)
К03.31 Внутренняя (внутренняя гранулема, розовое пятно)
К03.39 Патологическая резорбция зубов неуточненная
Патологическая резорбция зубов является следствием повреждения или раздражения периодонтальных связок и/или пульпы. Это патологический процесс, проявляющийся в убыли дентина, цемента или кости. Причиной патологической резорбции может быть острая или хроническая травма, воспалительные процессы в пульпе или периодонте, ортодонтическое перемещение зубов. Иногда у одного и того же зуба можно обнаружить комбинацию внутренней и наружной резорбции.
Наружная резорбция бывает нескольких категорий:
поверхностная;
воспалительная;
заместительная.
Кроме этого, в зависимости от локализации на зубе наружная резорбция может быть цервикальной, внутристеночной и апикальной.
Наружная поверхностная резорбция является реакцией на травму периодонтальной связки или цемента корня. Это временный процесс, проходящий с деструкцией, а затем с восстановлением поверхности корня. Является нормальной физиологической реакцией. Клинические и рентгенологические признаки при этой форме отсутствуют. Лечение не показано.
Наружная воспалительная резорбция корня — более распространенный тип резорбции, бывает цервикальной и апикальной:
цервикальная резорбция возникает в случае физического или химического повреждения эпителиального прикрепления и участка корня под ним. Может быть следствием эндодонтического лечения, обработки и полировки корня зуба, бруксизма, хирургических или ортодонтических методов лечения, внутреннего отбеливания с использованием 30 %-ной перекиси водорода. В основном протекает бессимптомно, но при врастании гранулематозной ткани в дефект, коронка «окрашивается» в розовый цвет. Рентгенологически определяется как одиночный дефект, не распространяющийся на внутрикостную часть корня;
апикальная резорбция возникает после травмы, ортодонтического лечения, в зубах с апикальным периодонтитом. При этом периодонтальная щель расширяется, происходит разрушение верхушки корня и прилегающей кости, диагностируемое рентгенологически.
Процесс наружной воспалительной резорбции может быть временным или прогрессирующим. Как правило, он прогрессирует, когда источник воспаления не устранен.
Лечение зависит от этиологии. При наличии резорбции при ортодонтическом лечении, она прекращается после устранения давления и не требует дополнительных методов лечения. Неглубокие цервикальные дефекты при витальной пульпе по возможности лечат без девитализации, восстанавливая образовавшиеся дефекты. Если резорбция результат некроза пульпы и повреждения периодонта, то необходима качественная обтурация корневых каналов.
Наружная заместительная резорбция является непрерывным процессом, при котором зуб постепенно резорбируется и замещается костной тканью, при этом периодонтальная щель отсутствует. Это фиксируется на ретгенограмме. Основная причина — вывихи зубов. Протекает бессимптомно. Отличает такие зубы высокий перкуторный звук по сравнению с соседними зубами. Попытки лечения этих зубов, как правило, не останавливают прогрессирование процесса, и зуб в конечном счете удаляют.
Внутренняя резорбция в постоянных зубах встречается редко, протекает бессимптомно. Обнаруживается при рентгенологическом обследовании.
Различают два типа внутренней резорбции:
Заместительная резорбция корневого канала возникает в результате раздражения пульпы при хроническом пульпите или частичном некрозе пульпы с локализацией в корневом канале. При этом вместо резорбирующегося дентина происходит отложение твердой ткани, похожей на кость или цемент. Течение бессимптомное до момента перфорации корня или коронки зуба. Рентгенологически: расширение и неровности контуров стенок корневого канала, участки резорбции заполняются менее рентгеноконтрастной тканью, создавая видимость частичной облитерации. Лечение — эндодонтическое: тщательное удаление пульпы и грануляционной ткани.
Внутренняя воспалительная резорбция характеризуется резорбцией корня без отложения взамен костной ткани и является следствием хронического воспаления пульпы или изредка бывает после проведенного эндодонтического лечения. Протекает бессимптомно, боль может появиться при перфорации коронки или корня. При резорбции в коронковой части зуба, последний приобретает розоватый или красноватый оттенок. Внутренняя воспалительная резорбция может закончить свое развитие или прогрессировать. Лечение, как правило, эндодонтическое.
studfiles.net
В этиологии различных видов резорбции корня есть две фазы: повреждение защитных тканей (механическое или химическое) и раздражение вследствие инфекции или сдавливания. Одно и то же повреждение может приводить к развитию различных форм резорбции корня. Выбор соответствующей терапии направлен на ликвидацию раздражающего фактора. Локализованная в эндодонтической системе инфекция является раздражающим фактором и может приводить к внутренней и внешней перирадикулярной воспалительной резорбции корня. Адекватное лечение корневых каналов позволяет подавить патогенную микрофлору и, таким образом, останавливает процесс резорбции корня. В случае развития пришеечной резорбции корня патологический процесс вызывают бактерии, колонизирующие в зубодесневой бороздке. Иссечение грануляций в очагах резорбции и герметизация этих участков имеют решающее значение для успеха терапии. Ликвидация нефизиологической компрессии после ортодонтического лечения, в результате сдавливания зубов или со стороны опухолей является методом выбора. Пока неясна этиология анкилотической резорбции корня, поэтому в настоящее время отсутствует метод лечения, позволяющий получить предсказуемый результат.
Связанные материалы
| Следующая > |
denta-info.ru
Резорбция корней зубов
Часть 1.
Оспанова Г.Б., д.м.н.,
Богатырьков Д.В., к.м.н.
Волчек Д.А.
Богатырьков М.В.
ЦНИИС Минздрава РФ
В современной ортодонтической практике, как в России, так и за рубежом для лечения зубочелюстных аномалий применяется очень широкий арсенал ортодонтической аппаратуры. Использование несъемной ортодонтической техники позволяет раздвинуть возрастные рамки ограничения в лечении пациентов. Кроме того, наличие большого разнообразия ортодонтических дуг, изготовленных из различных сплавов и современные взгляды на лечение заболеваний пародонта, позволяют достаточно широко применять ортодонтическую несъемную технику при лечении пациентов с заболеваниями пародонта. Ортодонт может перемещать зуб в любом направлении, либо корпусно, либо наклонно-вращательно. По бытующему мнению врачей стоматологов ортодонтическое перемещение зубов вызывает резорбцию корней зубов; по распространенному же мнению самих ортодонтов «тяжелая механика» и чрезмерные силы приводят к данному явлению. Предлагаемая работа - это попытка разобраться в феномене резорбции корней зубов вообще, и во время ортодонтического лечения в частности, а также показать результаты лечения несъемной ортодонтической техникой с использованием комбинированной механики.
Резорбция верхушек корней - проблема недостаточно изученная и зачастую, может быть связана с ортодонтическим лечением. Этому аспекту и посвящена данная статья. При гистологическом изучении зубов выявлен более высокий процент резорбции корней, чем при изучении данного явления клинически и рентгенологически. Несмотря на большое количество гистологических исследований резорбции корней, этиология её до конца неясна. По данным литературы факторы, вызывающие резорбцию корней, можно разделить на биологические, механические и комбинированные.
Биологические факторы:
Индивидуальная восприимчивость. Это главный фактор в определении потенциала резорбции корней, как во время ортодонтического лечения, так и без него. Этот потенциал существует как у молочных, так и у постоянных зубов. Метаболические механизмы, которые провоцируют изменения в соотношении между остеобластами и остеокластами зависят от гормонов и скорости метаболизма (Rygh P., 1977).
Генетика. Некоторые исследователи высказывают мнение о наличии генетического компонента в проблеме укорочения корней. Несмотря на эти заявления никаких точных генетических заключений сделано не было (Newman W.G., 1975)
Системные факторы. По мнению Becks (1939) эндокринная патология, такая как гипотиреоидизм, гипопитуитаризм, гиперпитуитаризм и другие заболевания могут вызывать резорбцию корней зубов. Эти данные базируются на основных метаболических показателях. Наличие резорбции корней при гиперпаратиреоидизме, гипофосфатэмии, болезни Педжета, описаны лишь в нескольких клинических наблюдениях. Было доказано, что гормональный дисбаланс не вызывает, но может влиять на наличие резорбции (Wainwright W.M., 1973; Linge B.O., 1983).
В экспериментах на животных не нашел подтверждения тезис о том, что вторичный гиперпаратиреоидизм ответственен за увеличение резорбции корней. Исследование подтвердило, что паратиреоидный гормон играет главную роль в метаболизме кости, но низкий уровень кальция - условие необходимое для возникновения резорбции корня. Ионы кальция играют важную роль в регулировании процессов, происходящих в кости при наружном стимулировании клеток мишеней (приложении силы, гормональном воздействии). У крыс во время лактации в условиях дефицита Са2+ в организме, наблюдалось уменьшение плотности альвеолярной кости с одновременным увеличением секреции паратиреоидного гормона; в таком состоянии гипокальциемии, ученые обнаружили увеличение процесса резорбции кости и уменьшение плотности костной ткани, что облегчает ремоделирование костной ткани в процессе перемещения зуба (Wainwright W.M., 1973; Goldie R.S., 1984).
Engstrom С, Thilander В., (1988) при гистологическом исследовании крыс с гипокальциемией обнаружили, что резорбция корней была связана с процессами деградации, происходящими в области гиалинизированной зоны и что, при гипокальциемии увеличение резорбции корня сопровождалось повышенной резорбцией костной ткани.
Питание. Marshall (1929) отметил, что недостаточное питание может вызывать резорбцию корней. Becks (1936) наблюдал резорбцию корней у животных, лишенных поступления кальция и витамина Д. Как было выяснено позже, нарушение питания -это не главный фактор, приводящий к резорбции корней во время ортодонтического лечения (Linge B.O., 1983).
Возраст. Все ткани, вовлекаемые в процесс резорбции, изменяются с возрастом: периодонтальная мембрана становится тоньше (менее васкуляризированной, апластической), кость становится менее плотной (в ней уменьшается количество сосудов и клеточных элементов), цемент становится толще. Эти изменения отражают высокую восприимчивость корней к резорбции у взрослых пациентов. При изучении взаимосвязи между возрастом пациента, ортодонтическим лечением и резорбцией корней, выявлено, что, чем старше пациент, тем чаще может встречаться резорбция корней зубов в процессе ортодонтического лечения (Reitan К., 1985).
Однако, Massler М., Malone A. (1954), McFadden W.M. (1989) указали на отсутствие связи между потерей тканей зуба в области верхушки корня и возрастом пациента в процессе ортодонтического лечения. В частности Massler М., Malone A. (1954) отметили, что даже без ортодонтического лечения частота резорбции увеличивается с возрастом. Процесс перестройки периодонтальных связок и мышечной адаптации к окклюзионной нагрузке более благоприятно протекает у молодых пациентов.
Стадия развития зуба. Развитие корня может сопровождаться движением зуба: дилацерацией*, уменьшением длины корня и резорбцией корней.
Дилацерация и остановка роста в развивающемся корне могут возникнуть в результате смещения эпителиального прикрепления Хертвига при движении зуба. В некоторых зубах рост может остановиться при активном ортодонтическом лечении в период позднего сменного и раннего постоянного прикуса. Linge B.O. (1983) выявил укорочение корней развивающихся зубов во время ортодонтического лечения в среднем на 0,5 мм.
Однако Rosenberg H.N. (1972) в своем исследовании отметил, что у зубов с несформированными корнями резорбция происходит в меньшей степени по сравнению с зубами с полностью сформированными корнями. Во время ортодонтического лечения частично сформированные корни развиваются и достигают нормальной длины.
Пол. Сравнение частоты резорбции корней зубов у групп лиц прошедших ортодонтическое лечение и никогда не лечившихся не показало статистически достоверных связей связи между полом и наличием резорбции (Kennedy D. В., 1983; Goldin В. 1989). Однако по данным Kinsella P. (1971) женщины более подвержены возникновению резорбции. Идиопатическая резорбция корней зубов у женщин встречается чаще, чем у мужчин, в соотношении 3,7:1 (Newman W.G., 1975). Потеря тканей верхушки корня зуба после ортодонтического лечения у женщин также выше (у женщин 0,73 мм, у мужчин 0,67мм) (Linge B.O., 1983).
Наличие резорбции корней до ортодонтического лечения. Резорбция корней у лиц, не подвергавшихся ортодонтическому лечению по сообщению Dermaut L.R. (1986) составила от 0 до 90,5% при исследовании удаленных зубов, и от 0 до 100% при обследовании ортодонтических пациентов. Такой широкий диапазон данных объясняется использованием различных методик при обследовании.
Вредные привычки. Привычка грызть ногти, сосание языка в комбинации с наличием открытого прикуса, увеличенное давление языка может приводить к резорбции корней (Odernick L., 1985).
Строение зуба. Зуб неправильной формы более подвержен резорбции во время ортодонтического лечения. Сходящийся к верхушке канал корня считается индикатором высокого потенциала возникновения резорбции корней. Степень резорбции корней у зубов с тупой верхушкой корня выше, чем у зубов с нормальной формой верхушки зуба (Levander E., 1988).
Ранее травмированные зубы. Травма зубов может приводить к наружной резорбции корней и без ортодонтического лечения. Ортодонтическое передвижение травмированных зубов с признаками резорбции является фактором риска, и может привести к дальнейшей потере тканей корня зуба. Потеря тканей корня зуба после ортодонтического лечения для травмированных зубов составила в среднем 1,07 мм, для зубов без травматических повреждений 0,64 мм (Linge В.О., 1983). Однако по данным Malrngren О. (1982) не найдено разницы в частоте резорбции между травмированными и не травмированными зубами.
Зубы с проведенным эндодонтическим вмешательством. В литературе встречаются данные о высокой частоте встречаемости и степени тяжести резорбции корней депульпированных зубов. Однако существуют данные, что депульпированные зубы более устойчивы к резорбции, так как после данного вмешательства дентин становится более плотным и прочным (Remington D.N., 1989).
Плотность альвеолярной кости. В литературе встречаются спорные данные о связи между резорбцией корней и плотностью альвеолярной кости. Tager B.N. (1951) связывает увеличение резорбции корней с нарушением строения костной ткани в результате гормонального дисбаланса и нарушением питания кости во время роста.
Несколько исследователей обнаружили, что чем плотнее альвеолярная кость, тем больше риск возникновения резорбции корней во время ортодонтического лечения (Hall A., 1978; Remmelnick H.J., 1984). При менее плотной костной ткани больше свободного внутреннего пространства. Движение зуба происходит в результате резорбции кости и действия активных резорбирующих клеток, а их количество увеличивается в зависимости от наличия свободного внутреннего пространства.
По мнению Reitan К. (1974) использование больших продолжительных сил при менее плотной альвеолярной костной ткани приводит к возникновению такой же степени резорбции, как и при использовании средних и продолжительных сил в кости высокой плотности.
Прямой контакт между корнями и кортикальным слоем челюсти может ускорять процесс резорбции из—за высокой степени давления в области верхушки корня зуба. Однако Wainwrigth W.M. (1973) считает, что плотность костной ткани влияет на степень движения зуба, но не связана с возникновением резорбции.
Аномалии окклюзии. При изучении литературы нам не встречались работы отражающие связь между аномалиями прикуса и возникновением резорбции корней зубов, более того, по мнению VonderAhe G. (1973) такая связь отсутствует.
Специфическая чувствительность зуба к возникновению резорбции. Различные группы зубов восприимчивы к резорбции неодинаково. Большинство исследователей утверждают, что зубы верхней челюсти более подвержены процессам резорбции, чем нижние. Резцы верхней челюсти поражаются чаще других зубов. Из-за нарушений окклюзии, функции, норм эстетики и для исправления аномалий часто требуются большие перемещения именно этих зубов. Структура корня резцов и их соединение с костью и тканями периодонта, способствуют передаче всех прилагаемых сил в область верхушки корня зуба. Однако встречаются и совершенно противоположные мнения, утверждающие, что резорбции наиболее подвержены резцы нижней челюсти. Считается, что при значительной резорбции корней других зубов, резорбция в области резцов верхней и нижней челюстей не наблюдается.
Нами в процессе анализа литературы, и в результате клинических исследований выделены наиболее часто поражаемые зубы по степени тяжести: латеральные резцы верхней челюсти, центральные резцы верхней челюсти, резцы нижней челюсти, дистальный корень 1 нижнего моляра, 2 премоляры нижней челюсти, 2 премоляры верхней челюсти.
Механические факторы
Ортодонтичекие аппараты.
Принято считать, что степень повреждения корней связана с влиянием ортодонтической аппаратуры.
Некоторые ортодонты считают, что шинирующий эффект несъемной аппаратуры приводит к функциональным нарушениям, которые и могут привести к резорбции корней зубов. Только в одном исследовании Linnge В.О. (1983) при сравнении резорбции корней при использовании съемной и несъемной аппаратуры был сделан вывод о том, что несъемная ортодонтическая техника приводит к большему повреждению корней.
Межчелюстные эластики. Зафиксирована значительная резорбция корня на стороне использования эластиков и подтверждено, что раскачивающие силы в результате действия эластиков могут привести к резорбции корней резцов и моляров. Различий в степени резорбции в зависимости от лечения с удалением и без удаления постоянных зубов не выявлено.
Тип ортодонтического движения зуба. Возможно, что интрузия - это наиболее травматический способ воздействия на зуб, однако типпинг, торк, корпусное перемещение, также могут приводить к резорбции корней зубов. Reitan К. (1974) считает, что распределение напряжений вдоль поверхности корня при корпусном перемещении зубов меньше, чем концентрация напряжений в области верхушки корня зуба в результате типпинга. Таким образом риск резорбции корня при корпусном перемещении меньше, чем при типпинге.
Ортодонтические и окклюзионные силы. Harry M.R., Sims M.R. (1982) обнаружили, что образование в процессе резорбции лакун в прямой степени зависело от напряжения вокруг корня, а скорость образования лакун повышалась при увеличении используемых сил. Был сделан вывод о том, что увеличение напряжения вызывает резорбцию. Schwartz A.M. (1932) указывает, что сила, превышающая 20-26 г/см2, вызывает ишемию периодонта, которая может привести к резорбции корней зубов. Прерывистые и переменно действующие силы при использовании межчелюстных эластиков и съемных ортодонтических аппаратов могут вызывать резорбцию корней. Окклюзионные силы, воздействующие на плохо выровненные зубы могут быть фактором риска в возникновении резорбции корней при ортодонтическом лечении. Однако Newman W.G. (1975) не обнаружил взаимосвязи между резорбцией корней и окклюзионными силами.
Степень перемещения зуба. По мнению многих авторов, степень резорбции корней зависит от расстояния, на которое переместились корни. Корни центральных резцов верхней челюсти подвергаются перемещению чаще других зубов, поэтому неудивительно, что резорбция апикального отдела корня у этих зубов диагностируется чаще. Philips J.R. (1955), Dermaut L.R. (1986) при проведении интрузии у различных зубов не обнаружили четкой взаимосвязи между расстоянием, на которое перемещаются зубы и количеством потери тканей корня.
Комбинация биологических и механических факторов
Продолжительность лечения.
Большинство исследований сообщают, что количество резорбции корней зависит от продолжительности лечения. Только несколько
studfiles.net
Отделепие эндодонтии факультета стоматологической медицины им. Мориса и Габриэлы Голдшлегер университета Тель-Авива (Израиль).
В этиологии различных видов резорбции корня есть две фазы: повреждение защитных тканей (механическое или химическое) и раздражение вследствие инфекции или сдавливания. Одно и то же повреждение может приводить к развитию различных форм резорбции корня. Выбор соответствующей терапии направлен на ликвидацию раздражающего фактора. Локализованная в эндодонтической системе инфекция является раздражающим фактором и может приводить к внутренней и внешней перирадикулярной воспалительной резорбции корня.
Адекватное лечение корневых каналов позволяет подавить патогенную микрофлору и, таким образом, останавливает процесс резорбции корня. В случае развития пришеечной резорбции корня патологический процесс вызывают бактерии, колонизирующие в зубодесневой бороздке. Иссечение грануляций в очагах резорбции и герметизация этих участков имеют решающее значение для успеха терапии. Ликвидация нефизиологической компрессии после ортодонтического лечения, в результате сдавливания зубов или со стороны опухолей является методом выбора. Пока неясна этиология анкилотической резорбции корня, поэтому в настоящее время отсутствует метод лечения, позволяющий получить предсказуемый результат.
Резорбция корня представляет собой стоматологическое осложнение, способное привести к потере зубов. Существует много классификаций для обозначения различных видов этого состояния. Апикальная резорбция корня возникает после проведенного ортодонтического лечения. Этот же патологический процесс называют воспалительной резорбцией корня
Согласно классической классификации резорбции корня вследствие травматического повреждения, апикальная резорбция и воспалительная резорбция имеют совершенно разную этиологию и требуют различного лечения. Подобное разночтение предполагает введение новой, клинически оправданной классификации, способной облегчить коммуникацию между клиницистами, преподавателями учебных заведений и исследователями. Новая классификация должна быть более простой и одновременно более информативной и включать в себя все распространенные виды корневых резорбций.
Этиология резорбций корня имеет две составляющих: повреждение и раздражение. Повреждение затрагивает неминерализованные ткани — предшественники цемента и дентина. Первый защищает внешнюю поверхность корня, последний окружает внутреннюю оболочку эндодонтической системы. Для некоторых форм резорбции корня повреждение может быть одинаковым. Оно может быть механическим вследствие травмы, хирургического вмешательства или нефизиологического сдавливания, вызванного скученностью зубов или опухолью. Повреждение может быть вызвано химическими веществами, например, используемыми для отбеливания зубов (30%-ная перекись водорода). К обнаженной минерализованной ткани прикрепляются многоядерные клетки, инициирующие резорбцию.
Без дальнейшего раздражения этих клеток процесс постепенно затихает и в течение двух — трех недель происходит восстановление цементоподобной ткани. Прогрессирование резорбции зависит от раздражения остеокластов под действием инфекции или вследствие сдавливания. Различные типы резорбции корня возникают в результате влияния разных раздражителей, что необходимо учитывать при проведении лечения, поскольку остановить резорбцию можно только устранив специфический этиологический фактор. Цель настоящей статьи заключается в предложении клинически оправданной классификации резорбции корня, способной помочь практикующим стоматологам в диагностике и лечении этого патологического процесса.
На основании раздражающего воздействия различные виды резорбций корня можно классифицировать следующим образом:
Дополнительный вид резорбции — это резорбция в результате анкилозирования.
Пульпарная инфекция является основным этиологическим фактором резорбции корня. После повреждения прецемента или предентина микроорганизмы, расположенные в дентинных канальцах, могут стимулировать воспалительный процесс и повышать активности остеокластов в окружающих корни тканях или в пульпе, что ведет к внешней или внутренней резорбции корня. Поврежденные зубы на начальном этапе процесса, как правило, асимптоматичны, и резорбция выявляется на данной стадии только с помощью рентгенологического обследования. При дальнейшем прогресси-ровании процесса появляются жалобы, кроме того, могут формироваться перирадикулярные абсцессы и возникать прогрессирующая подвижность зубов.
Рентгенологическое изображение. Разрежение на рентгенограмме выявляется в области внешней поверхности корня и прилегающей кости, либо в области внутренней, обращенной к корневому каналу, стенки дентина.
Удаление бактерий из дентинных канальцев может устранить патологический процесс. При пульпарной инфекции, распространяющейся за пределы канала, методом выбора является применение гидроксида кальция, который используют в качестве внутриканальной вкладки от 6 до 24 месяцев.
Выраженная антибактериальная активность этого препарата и незначительная растворимость оказывают эффективное воздействие и устраняют раздражающий фактор из основного канала. Кроме того, гидроксид кальция повышает значение рН в области дентина с 8,0 до 10,0, ограничивает активность остеокластических кислых гидролаз в паро-донтальных тканях и активизирует щелочные фос-фотазы. Экспериментально было установлено, что значение рН среды, в которую был помещен на 10 дней корень зуба со сквозным дентинным канальцем и вкладкой из гидроксида кальция, изменилось незначительно.
Плохая растворимость гидроксида кальция и буферные свойства дентинных канальцев предотвращают проникновение ионов гидроксида. Антибактериальный эффект гидроксида кальция без добавок в дентинных канальцах выра- жен значительно слабее, чем при активации электрофорезом или добавлении таких элементов, как йод или медь. Новая внутриканальная вкладка Activ point (Roeko) содержит 5% хлоргексидина и, по сравнению с гидроксидом кальция или промыванием хлоргексидинсодержащим раствором, оказывает большую антибактериальную активность в дентинных канальцах на глубину до 500 микрон. Эти данные следует учитывать при планировании лечения резорбции корня, вызванной пульпарной инфекцией.
Реже встречается резорбция корня, связанная с повреждением прецемента апикальнее эпителиального прикрепления под воздействием бактерий, колонизирующих в пародонтальном кармане. Повреждение может быть вызвано травмой зуба, химическим воздействием отбеливающими средствами (например, 30%-ной перекисью водорода), а также ортодонтическим или пародонтологическим лечением.
Пародонтальные патогены способны проникать сквозь дентинные канальцы в коронко-вой части эпителиального прикрепления и достигать апикальной части эпителиального прикрепления, не проникая вглубь эндодонтической системы.
Поврежденная область корневой поверхности населяется впоследствии клетками, резорбирующими твердые ткани, эти клетки проникают в дентин сквозь небольшой оголенный участок и вызывают резорбцию внутри корня. Так как предентин играет роль защитного слоя, на начальной стадии процесс резорбции не охватывает все пространство пульпы, а неравномерно распространяется в корне.
Позднее в процесс вовлекается вся корневая система. Кроме того, вызвавшая резорбцию пародон-тальная инфекция может повредить альвеолярную кость зуба вблизи резорбционной лакуны. Если процесс резорбции достигнет наддесневой части коронки, васкуляризованная грануляционная ткань может просвечивать сквозь эмаль, что придает коронке розовый оттенок.
Рентгенологическая картина. Резорбция, вызванная пародонтальной инфекцией, проявляется на рентгенограмме в виде ограниченной лакуны, расположенной в области дентина на уровне альвеолярного гребня с дальнейшим охватом коронковой и апикальной областей. Такие лакуны называют резорбционными. При прогрессировании процесса на рентгенограмме в области дентина может быть выявлено разрежение альвеолярной кости вблизи резорбционной лакуны.
Наиболее эффективным методом лечения является открытие резорбционной лакуны ортопедическим или хирургическим способом и удаление грануляционной ткани. Дефект в области резорбции следует формировать в виде полости с ретенционными участками и пломбировать с помощью композитов. Лечение корневого канала проводят только в случае его перфорации. При наличии подозрений на перфорацию лечение корневого канала проводят до хирургического вмешательства. При ограниченном доступе к резорбционной лакуне участок резорбции можно обтурировать и избежать операции.
В ходе последующего наблюдения можно удостовериться в остановке процесса резорбции.
Апикальная резорбция корня может возникнуть в качестве осложнения ортодонтического лечения, когда повреждение происходит в результате давления на корень во время перемещения зуба. Постоянное давление стимулирует резорбирующие клетки в апикальной трети корней и приводит к укорачиванию последних. Зубы асимптоматичны, пульпа остается витальной, если оказываемое давление не столь велико, чтобы повлиять на кровоснабжение в апикальной области.
Рентгенологическая картина. Данный вид резорбции встречается в апикальной трети корня. Разрежение на рентгенограмме не выявляется ни в области корней, ни в области кости.
Устранение сдавливания останавливает резорбцию, благодаря чему отпадает необходимость проведения лечения корневых каналов или оперативных вмешательств.
Такая резорбция корня наблюдается при переломе зубов, особенно верхних клыков (с повреждением боковых резцов) и нижних зубов мудрости (с воздействием на вторые моляры нижней челюсти). Опухоли и костный склероз, воздействующие на корень зуба, также могут стать причиной этого типа резорбции. Стимуляция проявляется в виде патологического процесса, который активирует вызывающие резорбцию клетки.
Опухоли, сопровождающиеся корневой резорбцией, в большинстве случаев представляют собой такие новообразования, при которых рост и экспансия протекают не столь стремительно. К таким новообразованиям относятся кисты, амелобластомы, гигантоклеточные опухоли и фибрознокостные повреждения. Этот вид резорбции протекает обычно бессимптомно, и пораженная пульпа остается витальной, если ущемленный зуб или опухоль не находятся вблизи апикального отверстия. В противном случае произойдет нарушение кровоснабжения пульпы.
Рентгенологическая картина. Резорбция начинается в непосредственной близости от локализации раздражающего фактора, т.е. в области давящего зуба или опухоли. Так как инфекционное поражение отсутствует, то нет и разрежений на рентгенограмме. Контур повреждения полностью соответствует раздражающему фактору, т.е. давящему зубу или опухоли.
Так как раздражающий фактор находится в области кости, в любом случае требуется хирургическое вмешательство, для того чтобы устранить сдавливание и остановить патологический процесс. Прогноз благоприятный.
После тяжелых травматических повреждений (вколачивания или вывихивания с экстраоральным «сухим» хранением зуба) костная ткань может вступить в непосредственный контакт с корнем.
Этот феномен называется «зубоальвеолярным анкилозом». В обычных условиях (при отсутствии специфических раздражающих факторов) происходит физиологическая резорбция и повторное образование костной ткани, причем органические ткани защищают дентин. После обнажения поверхности корня вследствие тяжелой травмы остеокласты вступают в непосредственный контакт с минерализованным дентином. После этого резорбция происходит без дальнейшего стимулирования, и вместо дентина откладывается костная ткань.
При вовлечении менее 20% поверхности корня процесс может самостоятельно прекратиться. Поскольку раздражающий фактор отсутствует, а процесс прогрессирует из-за непосредственного контакта костной ткани с дентином, термин «анкилотическая резорбция» достаточно точен.
Анкилозированные зубы не обладают нормальной физиологической подвижностью, что является диагностическим признаком анкилотической резорбции. В случае прогрессирования процесса формируется заниженная окклюзия.
Рентгенологическая картина. Резорбционные лакуны заполнены костной тканью, основной канал корня не определяется. Разрежение на рентгенограмме отсутствует. На поздней стадии весь корень может быть замещен костной тканью.
Подлежащий устранению раздражающий фактор в данном случае отсутствует. Поэтому именно для лечения данного типа резорбций нет четкой стратегии. Объем резорбции варьирует от случая к случаю. Ни пациент, ни стоматолог не в состоянии влиять на ход процесса. После травмы необходимо предотвратить дальнейшее повреждение периодонта.
Во избежание дегидратации периодонта необходимо сразу же реплантировать зуб или поместить его в молоко, либо другой адекватный раствор. Для предотвращения резорбции, связанной с пульпарной инфекцией, рекомендуется лечение корневого канала и функциональное шинирование в течение 7-10 дней.
Еще один новый, но мало изученный метод, состоит в том, чтобы свести к минимуму ответ на воспалительный процесс, либо замедлить продуцирование остеокластических и остеогенетических клеток для того, чтобы предоставить больше времени цементобластам для заселения поврежденной и обнаженной поверхности корня. Если же состояние корня не позволяет избежать анкилотической резорбции, можно предпринять альтернативные меры, такие как погруже- ние зуба во фтористый гель для замедления анкилотической резорбции и протезирование.
Вывод
Лечение резорбции корня заключается в устранении причинных факторов, которые лежат в основе классификации данной патологии. Представленные в настоящей статье четыре этиологических фактора и соответствующая им резорбция корня помогут клиницистам при диагностике и лечении этого патологического процесса.
vostok-stom.ru
Экструзия или интрузия зуба, а также последующие манипуляции, направленные на его репозицию, неизбежно приводят к повреждению тканей, окружающих корень, в результате чего на его поверхности образуются участки обнаженного дентина, оказывающие хемотоксическое действие на фагоциты. При этом может начаться транзиторная резорбция корня.
Кроме того, смещение зубов может привести к разрыву пульпарных кровеносных сосудов в области апикального отверстия с развитием ишемического некроза пульпы (см. с. 38). При этом через эмалево-цементные трещины и обнаженный дентин происходит проникновение микроорганизмов в корневой канал, в результате чего уже через несколько дней наблюдается воспаление. При этом транзиторная резорбция корня, возникающая в ответ на раздражение со стороны поврежденных участков корня, приводит к обнажению корневого дентина. По дентинным трубочкам продукты жизнедеятельности бактериальных клеток поступают из инфицированных корневых каналов в область дефекта, поддерживая таким образом резорбцию корня (рис. 8.15).
В связи с этим пусковым механизмом наружной резорбции корня является механическая травма, приводящая к разрушению цементобластов, прецемента, а иногда и цемента на поверхности корня. В дальнейшем процесс резорбции поддерживается за счет постоянного раздражения резорбирующих клеток продуктами жизнедеятельности бактерий, поступающих из инфицированных корневых каналов. Рентгенологические изменения в виде околокорневого очага рентгенологического просветления, захватывающего корень зуба и прилежащую альвеолярную кость, появляются уже через несколько недель (см. рис. 8.16). Если развитие процесса не будет приостановлено, прогрессирующая резорбция может в течение нескольких месяцев привести к полному разрушению зуба. Однако эндодонтическое лечение позволяет купировать наружную воспалительную резорбцию за счет удаления раздражителей из корневого канала.
Любой адекватный метод эндодонтического лечения приведет к приостановке процесса резорбции. При этом, по некоторым клиническим данным, долгосрочное лечение гидроокисью кальция позволяет получить наиболее предсказуемый результат.
Рис. 8.15. Верхушка корня зуба с нежизнеспособной пульпой. Отмечается микробная контаминация некротизированного дентина (слева) и дентинных трубочек, ведущих в зону наружной резорбции (окраска по Brown— Brenn).
Заполнение корневого канала гидроокисью кальция приводит к гибели бактериальных клеток, а также оказывает определенное влияние на область резорбции корня через дентинные трубочки (рис. 8.17). Благодаря высокому значению рН гидроокись кальция нейтрализует молочную кислоту, продуцируемую остеокластами, предотвращая таким образом растворение минеральных компонентов корня. Более того, создание щелочной среды в очаге резорбции приводит к снижению активности коллагеназы и кислотных гидролаз резорбирующих клеток, а также стимулирует активацию щелочной фосфатазы, играющей важную роль в формировании и регенерации твердых тканей. В связи с этим можно предположить, что использование гидроокиси кальция позволит не только приостановить процесс резорбции, но также стимулировать регенерацию. Лечение препаратами на основе гидроокиси кальция считается завершенным, когда вдоль всей поверхности корня прослеживается непрерывная периодонтальная щель. Чаще всего это наблюдается через 6—12 мес. После этого выполняется окончательная обтурация корневых каналов (см. рис. 8.18). Данный метод лечения наружной воспалительной резорбции корня позволяет добиться успешных результатов в 96% случаев.
Рис. 8.18. А — рентгенограмма бокового резца верхней челюсти с нежизнеспособной пульпой и очагом рентгенологического просветления в результате наружной воспалительной резорбции. В принято решение о проведении долгосрочного лечения гидроокисью кальция. При заполнении канала гидроокисью кальция произошло выведение пасты в лакуну наружной резорбции, что свидетельствует о том, что имела место перфорация пульпарной камеры. С — через 6 мес. отмечается уменьшение очага рентгенологического просветления и нормализация ширины периодонтальной щели, после чего выполнена окончательная обтурация корневого канала.
Заместительная резорбция
Зубоальвеолярный анкилоз может проявляться образованием костной ткани в ответ на обширный некроз периодонтальной связки. Клинически это состояние обычно является осложнением подвывихов или вывихов зубов, а особенно полных вывихов, при которых зубы находились вне полости рта достаточно длительное время, в связи с чем произошла гибель клеток периодонтальной связки и нарушение прикрепления в области корня (см. рис. 8.19).
Если в процесс вовлекается менее 20% поверхности корня, явления анкилоза оказываются обратимыми (см. рис. 8.20).
В противном случае зуб становится частью альвеолярной кости и включается в процесс нормальной перестройки костной ткани. Соответственно, происходит постепенная резорбция тканей зуба и замещение их костной тканью, в связи с чем процесс называют заместительной резорбцией (см. рис. 8.7). Остеокласты, являющиеся основными клетками, участвующими в процессе заместительной резорбции, осуществляют ремоделировку костной ткани.
Клинически зубоальвеолярный анкилоз характеризуется исчезновением подвижности зуба. При перкуссии определяется специфический металлический звук, а со временем зубы оказываются в инфраокклюзии (см. рис. 8.21). Рентгенологически наблюдается исчезновение периодонтальной щели (см. рис. 8.19). Кроме того, врастание кости в ткани зуба в процессе заместительной резорбции придает зубу характерный «изъеденный» вид.
На сегодняшний день лечения данного состояния не существует, при этом рано или поздно происходит отлом коронки в области шейки зуба. Однако следует помнить, что процесс заместительной резорбции может протекать с различной скоростью, и чаще всего развивается очень медленно. Чаще всего для полной резорбции корня требуются годы и даже десятилетия (см. рис. 8.21). В связи с этим не стоит слишком драматизировать ситуацию и пугать родителей пациента при выявлении заместительной резорбции. Напротив следует подчеркнуть, что процесс протекает очень медленно и к моменту, когда произойдет отлом коронки, можно будет провести полноценное протезирование.
Лейф Тронстад Клиническая эндодонтия
medbe.ru
Воспалительная резорбция корня зуба это патологическое состояние, причиной которого могут быть несколько этиологических факторов, в том числе и травматическое поражение зуба. В данной статье нами описан случай лечения верхнелатерального резца с тяжёлой перфоративной воспалительной резорбцией корня зуба. 11-летний пациент поступил с жалобами на боль, подвижность и наличие свищевых ходов у ранее травмированного пломбированного верхнего латерального резца. На рентгенограмме обнаружено обширное поражение окружающих корень зуба тканей, а также патологическая резорбция апикальной части корня зуба. После удаления содержимого корневого канала внутриканально на срок 2 недели был введён гидроксид кальция. В последующем содержимое канала было извлечено, а сам канал полностью заполнен MTA (минерал триоксид агрегатом). Полость была реставрирована с помощью композиционной пластмассы. Через год был проведён ещё один курс лечения окружающих корень зуба тканей; клинических проявлений заболевания отмечено не было.
Воспалительная резорбция корня зуба это патологическое состояние, которое приводит к прогрессирующему разрушению структуры корня зуба. Она часто развивается при апикальном периодонтите, после травматического поражения зуба, а также при многих других заболеваниях и патологических состояниях, включая экспансивные типы рака, кисты и ятрогенное поражение зуба при ортодонтических вмешательствах. Поскольку клиническая симптоматика отсутствует, заболевание может манифестировать сразу с осложнений — укорочения кончика корня зуба, увеличения или перфорации канала корня зуба. В таких ситуациях (исключая резорбцию, развившуюся после ортодонтических вмешательств) для предупреждения дальнейшей потери костной ткани и перфорации корня зуба необходимо немедленно начать проводить эндодонтическую терапию. В запущенных случаях перед проведением эндодонтического вмешательства может сначала потребоваться восстановить целостность ткани после перфорации с помощью подходящих биоматериалов.
В качестве подходящего материала для восстановления целостности тканей был предложен минерал триоксид агрегат (МТА). Он представляет собой хороший герметик, обеспечивающий качественное формирование пломбы по контуру дёсневого края. Биосовместимость материала и оказываемый им на костные ткани индуктивный эффект подтверждены клиническими исследованиями. В дополнение к своему антимикробному действию МТА может создавать условия, способствующие заживлению периодонта; также на его поверхности может разрастаться новое цементное вещество зубов. МТА состоит из мелких гидрофильных частиц, поэтому с ним можно работать в присутствии воды и крови; кроме того, он позволяет ограничить лечение максимум двумя сеансами. Перечисленные свойства делают его подходящим материалом для лечения перфораций корня зуба.
В данной статье нами описаны клиническое и рентгенологическое состояние ранее травмированного, пломбированного верхнего резца с тяжёлым перфорирующим воспалительно-резорбтивным процессом, а также результаты лечения с использованием МТА по истечении 12 месяцев.
Описание клинического случая
Практически здоровый 11-летний мальчик поступил в больницу с жалобами на боль и припухлость прищёчной и придёсневой сторон верхнелатерального резца справа. Со слов пациента, зуб был повреждён при падении в возрасте 9,5 лет; лечение проводилось районным стоматологом и состояло в шинировании пострадавшего зуба под прикрытием антибиотиков. Через два месяца по причине жалоб пациента на постоянные боли ему было проведено эндодонтическое лечение. Через год после обтурации канала корня зуба пациент вновь обратился к врачу с жалобами на боль и припухлость; был отправлен на консультацию в клинику при университете.
При осмотре ротовой полости было выявлено изменение цвета коронки верхнего правого латерального резца, щёчный свищевой ход, патологическая подвижность зуба. На рентгенограмме отмечалась обширная с неровными краями резорбция апикальной части зуба, а также значительное увеличение рентгенопрозрачности тканей, окружающих корень зуба (см. рис. 1а). Пломбировочное вещество заполняло канал не полностью; сам канал открывался в полость резорбции. Поскольку время проведения рентгенологического исследования уже не позволяло поставить диагноз апикального периодонтита, было решено, что районный стоматолог принял решение обтурировать просвет канала корня зуба ниже уровня резорбции или, в случае широко открытой верхушки зуба, ниже уровня апикальной конвергенции.
На основании данных осмотра и рентгенологического исследования была разработана и предложена родителям и пациенту программа эндодонтического лечения, заключавшаяся в интраканальном введении МТА. Была выполнена анестезия, для изоляции обрабатываемого зуба наложена латексная пластинка. Гуттаперча и пломбировочный материал были тщательно удалены из корневого канала с помощью ручного каналорасширителя (Dentsply-Maillefer, Ballaigues, Switzerland), после чего канал был промыт большим количеством 1,25% раствора гипохлорита натрия (NaOCl). Особое внимание при этом уделялось тому, чтобы случайно не расширить канал. На контрольной периапикальной рентгенограмме был выявлен обширный дефект ткани полулунной формы в верхней трети корня зуба, образовавшийся вследствие перфоративной резорбции ткани (см. рис. 1b). После удаления содержимого корневого канала было выполнено заключительное промывание полости 1,25% раствором NaOCl и стерильным физиологическим раствором; затем корневой канал был осушен стерильными бумажными штифтами. После этого канал был заполнен пастой на основе гидроксида кальция и установлена временная пломба (3M ESPE, Seefeld, Germany) .
Рис. 1.
а) На рентгенограмме верхнелатерального резца отмечается патологическая резорбция корня зуба и поражение перирадикулярных тканей.
b) Рентгенограмма пломбированного зуба. Гуттаперчевый жгут показывает распространение перфоративного воспалительно-резорбтивного процесса в корне зуба.
При повторном осмотре пациента спустя две недели свищевой ход исчез. Жалоб пациент не предъявлял. Корневой канал был аккуратно очищен от остатков гидроксида кальция, промыт 1,25% раствором NaOCl и стерильным физиологическим раствором и осушен бумажными штифтами. МТА (White Pro-Root MTA; Dentsply-Maillefer) был приготовлен в соответствии с инструкцией производителя, и небольшая порция материала с помощью шприца с двумя насадками для восстановления корневых каналов (ProRoot MTA delivery gun, Dentsply-Maillefer) была размещена на 1 мм ниже корональной части участка резорбции. Затем с помощью эндодонтического пломбировочного инструмента порция МТА была растянута до рабочей длины. Процедура повторялась несколько раз до тех пор, пока канал корня зуба не был заполнен МТА на 1 мм выше уровня десны (см. рис. 2a). На МТА был помещён влажный ватный шарик, и полость была временно запломбирована стеклоиономерным цементом. Через 1 неделю полость была повторно открыта и реставрирована гибридным полимерным композитом (TPH Spectrum Dentsply/DeTrey Konstanz, Germany), после чего с помощью системы с самостоятельным протравливающим агентом (Prime & Bond NT, Dentsply/DeTrey) был выполнен бондинг.
Выполненное 6 месяцев спустя рентгенологическое исследование подтвердило начало процесса репарации костной ткани в перирадикулярной области. Клинические симптомы отсутствовали; патологическая мобильность зуба отсутствовала (см. рис. 2b).
На плановом осмотр через 1 год отмечалось полное восстановление тканей (см. рис. 2с).
Рис. 2.
а) На периапикальной рентгенограмме видно заполненный МТА канал корня зуба.
b) Рентгенограмма зуба через 6 месяцев.
c) Рентгенограмма зуба через 1 год. Отмечается восстановление тканей и устойчивость зуба.
Обсуждение
Поскольку воспалительная резорбция корня зуба протекает бессимптомно и не имеет характерных морфологических проявлений, поставить достоверный диагноз большинства случаев резорбции с использованием двумерной рентгенографии невозможно. Как и в описанном выше клиническом случае, запломбированный канал корня зуба, который может наложиться на участок резорбции, в дальнейшем может усложнить диагностику по рентгенологической картине. Хотя конусно-лучевая компьютерная томография, в сравнении с обычной рентгенографией, гораздо более эффективный метод исследования, она не всегда бывает доступна.
Когда процесс резорбции захватывает цемент и распространяется на дентиновые канальцы, токсины, вырабатываемые присутствующими в канальцах бактериями, начинают действовать на околозубную связку. В дальнейшем это приводит к развитию остеокластических процессов и к воспалению околозубной связки, что в свою очередь приводит к резорбции твёрдой пластинки и прилежащих костных тканей. Соответственно, протокол лечения воспалительной резорбции корня зуба должен включать в себя полную эрадикацию бактерий из системы канальцев корня зуба. Добиться этого можно только проведя тщательную обработку канала и его дезинфекцию.
NaOCl в высоких концентрациях токсичен, в связи с этим его применение для промывания зуба с перфорациями несёт в себе определённый риск. Соответственно, чтобы снизить риск интоксикации, рекомендуется использовать низкоконцентрированный раствор NaOCl.
В описанном выше случае 1,25% раствор NaOCl не привёл к развитию каких-либо побочных эффектов, хотя часть его неизбежно просочилась сквозь перфорации.
Последующая санация корневого канала в сочетании с промыванием раствором NaOCl и размещением в качестве интраканального лекарственного средства гидроксида кальция входят в стандарт обеззараживания системы канальцев корня зуба. Эта процедура устраняет причины воспаления перирадикулярных тканей, останавливает резорбтивные процессы и, в идеале, способствует восстановлению околозубного пространства.
Что касается описанного случая, полость резорбции может быть заполнена костной тканью, если поражён значительный объём корня зуба.
В нашем случае заполнение пространства канала корня зуба МТА полностью было признано целесообразным по нескольким причинам:
Во-первых, для обеспечения оптимального пломбирования верхушки нужен как минимум 4 мм слой МТА.
Во-вторых, для предотвращения проникновения инфекции со стороны коронки толщина шеечного барьера должна составлять примерно 4 мм. Поскольку общая длина апикальной и корональной частей пломбы примерно соответствовала тому, что осталось от канала корня зуба, в качестве наиболее целесообразного и эффективного метода было выбрано тотальное заполнение корневого канала МТА.
И наконец, поскольку обследовать пациента с помощью конусно-лучевой компьютерной томографии не представлялось возможным, нельзя было проигнорировать тот факт, что резорбционный дефект ткани мог оказаться более значительным и сложным по форме, чем представлялось при взгляде на рентгенограмму. В связи с этим было выполнено пробное пломбирование корневого канала биосовместимым материалом. Было показано, что интраканальная аппликация МТА может также вызвать высвобождение ионов кальция из дентиновых канальцев во внешний резорбционный дефект, что может улучшить репаративный потенциал окружающих тканей.
В дополнение ко многим лабораторным исследованиям, биосовместимость и значительный индуктивный эффект МТА на костные ткани были подтверждёны в исследованиях на людях, особенно если МТА использовался как барьер для верхушки корня зуба в зубах с несформированными верхушками и при наличии перфорация корня зуба. В описанном выше случае при рентгенологическом обследовании, выполненном по истечении 6 и 12 месяцев после лечения, оказалось, что миграция МТА из корневого канала не повлияла на репарацию ранее резорбировавшейся ткани. Это подтверждает результаты предыдущих исследований на животных и на людях, свидетельствующих, что контакт между МТА и преапикальными тканями не способствует возникновению ответной реакции тканей и, соответственно, не является препятствием к регенерации.
Хотя восстановления всего периодонтального пространства и не произошло, лечение в данном случае было признано успешным как клинически, так и рентгенологически. Отмечалось полное восстановление рентгенопрозрачности альвеолярной кости и продолжающаяся регенерация костной ткани, хотя область резорбции в течение 12-месячного периода наблюдения оставалась стабильной. В конечном итоге, как сам пациент, так и его родители были удовлетворены результатами лечения, поскольку постоянный зуб не утратил своей функции.
Авторы:
Dr. Guzeler is a research assistant in the department of pediatric dentistry, faculty of dentistry, Hacettepe University, Ankara, Turkey.
Dr. Uysal is an assistant professor in the department of oral diagnosis and radiology, faculty of dentistry, Hacettepe University, Ankara, Turkey.
Dr. Cehreli is a professor in the department of pediatric dentistry, faculty of dentistry, Hacettepe University, Ankara, Turkey.
stomatologclub.ru
