Реферат: Лучевая диагностика вчера и завтра. Рефераты по лучевой диагностике

Реферат - Лучевая диагностика вчера и завтра

Богатюк Ольга Ростиславовна

Эффективность и качество работы любого лечебно-профилактического учреждения в большой степени зависят от уровня диагностических служб.

Лучевая диагностика за последнее столетие претерпела бурное развитие, трансформацию методик и аппаратуры, завоевала прочные позиции в диагностике и продолжает удивлять своими поистине неисчерпаемыми возможностями.

Родоначальник лучевой диагностики, рентгеновский метод появился после открытия в 1895 г. рентгеновского излучения, что дало начало развитию новой медицинской науке — рентгенологии.

Первыми объектами исследования были костная система и органы дыхания.

В 1921 году была разработана методика рентгенографии на заданной глубине — послойно, и в практику широко вошла томография, значительно обогатившая диагностику.

Новые возможности появились благодаря контрастированию полых органов (сначала органов желудочно-кишечного тракта путем введения взвеси сернокислого бария, а затем сосудистой и мочевой системы путем введения жидких контрастных веществ).

Возможность рентгеновского исследования сосудов позволила расширить и усложнить круг оперативных вмешательств (от замены части периферического сосуда различными трансплантатами с целью восстановления кровотока до аортокоронарного шунтирования, которому обязательно предшествует коронарокардиография). Кроме того, рентгеновское исследование сосудов дало толчок развитию нового направления — рентгенохирургии, при котором под контролем рентгеновского экрана производится расширение суженного участка сосуда, удаление атеросклеротических бляшек.

На глазах одного поколения в течение 20-30 лет рентгенология вышла из темных кабинетов, изображение с экранов перешло на телемониторы, а затем трансформировалось в цифровое на мониторе компьютера.

В 70-80-е годы в лучевой диагностике происходят революционные преобразования. В практику внедряются новые методы получения изображения.

Этот этап характеризуется следующими особенностями:

Переходом от одного вида излучения (рентгеновского), применяемого для получения изображения к другим:

ультразвуковому излучению

длинноволновому электромагнитному излучению инфракрасного диапазона (термография)

излучению радиочастотного диапазона (ЯМР — ядерно-магнитный резонанс)

Использованием ЭВМ для обработки сигналов и построения изображения.

Переходом от одномоментного изображения к сканированию (последовательная регистрация сигналов от разных точек).

Ультразвуковой метод исследования пришел в медицину значительно позже рентгеновского, но развивался еще стремительнее и стал незаменимым благодаря своей простоте, отсутствию противопоказаний вследствие безвредности для пациента и большой информативности. За короткое время был пройден путь от серошкального сканирования до методик с цветным изображением и возможностью изучения сосудистого русла — допплерографии.

Следует отметить, что все диагностические методы развивались параллельно, в чем-то соперничая, иногда вытесняя, но чаще дополняя друг друга.

Например, долгое время шел спор о диагностических возможностях рентгеновского метода исследования желудка и гастроскопии. По признанию многих специалистов у каждого метода есть свои разрешающие способности и свои пределы, но пока не идет речь о замене одного другим.

А вот при исследовании желчного пузыря полностью отказались от рентгеновского метода, убедившись, что ультразвуковое исследование в данном случае более информативно.

Ультразвуковое исследование сердца (эхокардиография), особенно с появлением допплеровских аппаратов, также практически вытеснило рентгенографию сердца, проводимую с контрастированием пищевода, однако кардиохирурги нередко назначают рентгеновские снимки сердца.

Диагностика заболеваний мочевой системы проводится как с помощью УЗИ (особенно экстренная), так и рентгенологически (например, дифференцировать кисты почечного синуса и расширение чашечно-лоханочной системы можно только с помощью внутривенной урографии).

Исследование молочных желез также должно быть комплексным. Признанным алгоритмом при этом считается следующий: женщины до 35 лет начинают исследование с УЗИ, и лишь при определенных показаниях направляются затем на маммографию, женщины старше 35 лет начинают исследование с маммографии, а затем им проводится УЗИ.

В заключении следует отметить, что наилучший эффект дает комплексная диагностика. Объединение лучевых методов исследования в единую диагностическую структуру повышает качество диагностики. Врач — лучевой диагност может разработать оптимальный план обследования, грамотно дополнить одно исследование другим. Такой подход ускоряет период обследования, снижает затраты на них, позволяет избежать диагностических ошибок.

www.ronl.ru

Реферат Тема: «Лучевая диагностика острого панкреатита»

ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет»

Кафедра лучевой диагностики

Зав. кафедрой.: член. корр. РАМН, д.м.н., профессор Васильев А. Ю.

Преподаватель: д. м. н., ассистент кафедры Егорова Е. А..

Выполнил:

Москва

2008 Г.

ПЛАН:

1. Понятие об остром панкреатите

- определение

- классификация

- эпидемиология и этиология

- патогенез

2. Лучевые методы в диагностике острого панкреатита

- ультразвуковой метод исследования

- рентгенологический метод

3. Список использованной литературы

1. Понятие об остром панкреатите

Острый панкреатит (лат. pancreatitis, от pancreas — поджелудочная железа + -itis — воспаление) — остро протекающее асептическое воспаление поджелудочной железы демаркационного типа, в основе которого лежат некробиоз панкреатоцитов и ферментная аутоагрессия с последующим некрозом и дистрофией железы и присоединением вторичной гнойной инфекции.

Классификация

Выделяют следующие формы острого панкреатита: отечная форма, геморрагический панкреонекроз, жировой панкреонекроз.

Эпидемиология и этиология

 30-75% случаев — у людей с заболеваниями желчевыводящих путей, в том числе желчекаменная болезнь.

 30% случаев обусловлено употреблением алкоголя.

 4-9% случаев — среди больных с острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости.

 Также причинами панкреатита могут быть отравления, травмы, вирусные заболевания, операции и эндоскопические манипуляции.

Патогенез

Острый панкреатит представляет собой токсическую энзимопатию. Пусковым механизмом развития является высвобождение из ацинарных клеток поджелудочной железы активированных панкреатических ферментов, обычно присутствующих в виде неактивных проферментов.

Развитие панкреатита ведет к самоперевариванию железы. Его осуществляют липолитические ферменты - фосфолипаза А и липаза, которые выделяются железой в активном состоянии.

Липаза поджелудочной железы не повреждает только здоровые клетки железы. Фосфолипаза А разрушает клеточные мембраны и способствует проникновению в клетку липазы. Освобождение тканевой липазы, которая усиливает расщепление липидов (в том числе липидов клеточной мембраны), ускоряет деструктивные процессы. Из накапливающихся в очаге воспаления ферментов в особенности выраженным деструктивным действием обладает эластаза гранулоцитов.

В результате возникают очаги жирового панкреонекробиоза. Вокруг них в результате воспалительного процесса формируется демаркационный вал, отграничивающий их от неповрежденной ткани. Если патобиохимический процесс ограничивается этим, то формируется жировой панкреонекроз. Если в результате накопления в поврежденных липазой панкреатоцитах свободных жирных кислот рН сдвигается до 3,5-4,5, то внутриклеточный трипсиноген трансформируется в трипсин.

Трипсин активирует лизосомные ферменты и протеиназы, что ведет к протеолитическому некробиозу панкреатоцитов. Эластаза лизирует стенки сосудов, междольковые соединительно-тканные перемычки. Это способствует быстрому распространению ферментного аутолиза (самопереваривания) в поджелудочной железе и за ее пределами.

В конечном счете главным механизмом развития острого панкреатита служит преждевременная активация панкреатических ферментов. Под действием трипсина активизируются все зимогены ферментов поджелудочной железы (эластазы, карбоксипептидазы, химотрипсина, фосфолипазы, колипазы), калликреин-кининовая система, изменяется фибринолиз и свертываемость крови, что приводит к местным и общим патобиохимическим расстройствам. Кроме местных нарушений, связанных с патологическим процессом в самой железе, наблюдается общий интоксикационный процесс, приводящий к поражению почек, легких, печени, сердца.

Летальность, несмотря на применение современных методик консервативного и оперативного лечения, высокая: общая 7-15%, при деструктивных формах — 40-70%.

studfiles.net

Методы лучевой диагностики лёгких и сердца

ГОУ ВПО Ивановская Медицинская Государственная Академия

Росздрава России

Кафедра онкологии, лучевой

диагностики и лучевой терапии

Реферат

Методы лучевой диагностики лёгких и сердца

Выполнил студент 4 курса

6 группы лечебного ф-та

Боев М. А.

Иваново 2011

ВВЕДЕНИЕ

Легкие -- один из самых частых объектов лучевого исследования.

О важной роли рентгенолога в изучении морфологии органов дыхания и распознавании патологических процессов свидетельствует тот факт, что принятые классификации многих заболеваний, например пневмоний, туберкулеза, саркоидоза, пневмокониозов, злокачественных опухолей, в большой мере основаны на рентгенологических данных. Известно также, что скрыто протекающие поражения легких выявляют при проверочных флюорографических обследованиях населения. С развитием компьютерной томографии значение рентгенологического метода в диагностике болезней легких еще более возросло. С ее помощью удается выявить самые ранние изменения в органах грудной полости. Важное место в оценке функциональной патологии легких, в частности нарушений капиллярного кровотока в них, занял радионуклидный метод.

Показания к рентгенологическому исследованию легких весьма широки: повышение температуры тела, кашель, выделение мокроты, одышка, боли в груди, кровохарканье и многие другие патологические состояния.

Методы лучевой диагностики легких

Функциональная система дыхания состоит из множества звеньев, среди которых особое значение имеют системы легочного (внешнего) дыхания и кровообращения. Усилиями дыхательной мускулатуры вызываются изменения объема грудной клетки и легких, обеспечивающие их вентиляцию.

Вдыхаемый воздух благодаря этому распространяется по бронхиальному дереву, достигая альвеол. Естественно, нарушения бронхиальной проходимости ведут к расстройству механизма внешнего дыхания. В альвеолах происходит диффузия газов через альвеолярно-капиллярную мембрану. Процесс диффузии нарушается как при поражении стенок альвеол, так и при нарушении капиллярного кровотока в легких.

По обычным рентгенограммам, произведенным в фазы вдоха и выдоха, и при рентгеноскопии можно составить ориентировочное представление о механике дыхательного акта и вентиляции легких. При вдохе передние концы и тела ребер поднимаются, межреберные промежутки расширяются, диафрагма опускается (особенно за счет ее мощного заднего ската).

Легочные поля увеличиваются, а прозрачность их возрастает. При необходимости все эти показатели могут быть измерены. Более точные данные получают при КТ. Она позволяет определить размеры грудной полости на любом уровне, вентиляционную функцию легких в целом и в любых их отделах. По компьютерным томограммам можно измерить поглощение рентгеновского излучения на всех уровнях (произвести денситометрию) и тем самым получить суммарные сведения о вентиляции и кровенаполнении легких.

Нарушения проходимости бронхов вследствие изменения их тонуса, накопления мокроты, отека слизистой оболочки, органических сужений наглядно отражаются на рентгенограммах и компьютерных томограммах.

Различают три степени нарушения бронхиальной проходимости -- частичное, Типы нарушения бронхиальной проходимости и связанные с ними изменения в легких. а -- частичное закрытие правого главного бронха и гиповентиляция правого лег- кого; б -- частичное вентильное закрытие и обтурационная эмфизема легкого; в -- полное закрытие и ателектаз легкого. клапанное, полное и соответственно три состояния легкого -- гиповентиляцию, обтурационную эмфизему, ателектаз. Небольшое стойкое сужение бронха сопровождается снижением содержания воздуха в вентилируемой этим бронхом части легкого -- гиповентиляцией. На рентгенограммах и томограммах данная часть легкого слегка уменьшается, становится менее прозрачной, рисунок в ней усиливается вследствие сближения сосудов и полнокровия. Средостение на вдохе может немного смещаться в сторону гиповентиляции.

При обтурационной эмфизем е воздух во время вдоха, когда бронх расширяется, проникает в альвеолы, но при выдохе не сразу может выйти из них. Пораженная часть легкого увеличивается и становится светлее окружающих отделов легкого, особенно в период выдоха. Наконец, при полном закрытии просвета бронха возникает полная безвоздушность -- ателектаз . Воздух уже не может проникнуть в альвеолы. Оставшийся в них воздух подвергается рассасыванию и частично заменяется отечной жидкостью.

Безвоздушный участок уменьшается и обусловливает интенсивную однородную тень на рентгенограммах и компьютерных томограммах. При закупорке главного бронха возникает ателектаз всего легкого. Закупорка долевого бронха ведет к ателектазу доли. Непроходимость сегментарного бронха завершается ателектазом сегмента. Субсегментарные ателектазы обычно имеют форму узких полосок в разных отделах легочных полей, а дольковые -- округлых уплотнений диаметром 1 1,5 см.

При этом основным лучевым способом исследования физиологии и выявления функциональной патологии легких стал радионуклидный метод -- сцинтиграфия. Она позволяет оценить состояние вентиляции, перфузии и легочного капиллярного кровотока, причем получить как 181качественные, так и количественные показатели, характеризующие поступление газов в легкие и их выведение, а также обмен газов между альвеолярным воздухом и кровью в легочных капиллярах.

С целью исследования капиллярного легочного кровотока производят перфузионную сцинтиграфию, вентиляции и бронхиальной проходимости -- ингаляционную сцинтиграфию. При обоих исследованиях получают радионуклидное изображение легких. Для выполнения перфузионной сцинтиграфии пациенту внутривенно вводят «меченные» частицы (микросферы или макроагрегаты). Попадая в кровоток, они уносятся в правое предсердие, правый желудочек и затем в систему легочной артерии. Размер частиц 20--40 мкм, что препятствует прохождению их через капиллярное русло. Практически 100 % микросфер застревает в капиллярах и испускает гамма-кванты, которые регистрируют с помощью гамма-камеры. Исследование не оказывает влияния на самочувствие пациента, поскольку из кровотока выключается лишь незначительная часть капилляров. У человека в легких имеется приблизительно 280 млрд капилляров, тогда как для исследования вводят всего 100--500 тыс. частиц. Через несколько часов после инъекции белковые частицы разрушаются энзимами крови и макрофагами.

С целью оценки перфузионных сцинтиграмм проводят качественный и количественный анализ. При качественном анализе определяют форму и размеры легких в 4 проекциях: передней и задней прямых, правой и левой боковых. Распределение РФП но легочным полям должно быть равномерным.

При количественном анализе оба легочных поля на экране дисплея делят на три равные части: верхнюю, среднюю и нижнюю. Суммарное накопление РФП в обоих легких принимают за 100 %. На компьютере рассчитывают относительную радиоактивность, т.е. накопление РФП в каждом отделе легочного поля, отдельно левого и правого. В норме соответственно правому легочному полю регистрируется более высокое накопление -- на 5--10 %, причем концентрация РФП по полю увеличивается сверху вниз. Нарушения капиллярного кровотока сопровождаются изменением указанных выше соотношений в накоплении РФП по полям и отделам легких.

Ингаляционную сцинтиграфию проводят с использованием инертных газов. В закрытую систему спирографа вводят воздушно-ксеноновую смесь. Используя загубник и носовой зажим, создают замкнутую систему спирограф -- пациент. После достижения динамического равновесия на гамма-камере записывают сцинтиграфическое изображение легких и затем проводят его качественную и количественную обработку так же, как перфузионного. Участки нарушения вентиляции легких соответствуют местам сниженного накопления РФП. Это наблюдается при обструктивных поражениях легких: бронхите, бронхиальной астме, локальном пневмосклерозе, раке бронха и др.

Для ингаляционной сцинтиграфии применяют также аэрозоли 99т Тс. При этом 1 мл РФП активностью 74--185 МБк вводят в распылитель ингалятора. Динамическую регистрацию производят со скоростью 1 кадр в 1 с в течение 15 мин. Строят кривую активность -- время. На первом этапе исследования определяют состояние бронхиальной проходимости и вентиляции, при всём этом можно установить уровень и степень обструкции. На втором этапе, когда РФП диффундирует в кровяное русло через альвеолярно-капиллярную мембрану, оценивают интенсивность капиллярного кровотока и состояние мембраны. Измерение региональной легочной перфузии и вентиляции можно выполнить и путем внутривенного введения радиоактивного ксенона, растворенного в изотоническом растворе натрия хлорида, с последующей регистрацией очищения легких от ксенона на гамма-камере.

Методы лучевой диагностики сердца

Наряду с ультразвуковой диагностикой в последнее время бурно развивались радионуклидные методы исследования сердца и сосудов. Среди этих методов необходимо выделить три: равновесную вентрикулографию (динамическая радиокардиография), радионуклидную ангиокардиографию и перфузионную сцинтиграфию. Они позволяют получить важную, подчас уникальную информацию о функции сердца, не требуют катетеризации сосудов, их можно выполнять как в покое, так и после функциональных нагрузок. Последнее обстоятельство наиболее важно при оценке резервных способностей сердечной мышцы.

Равновесная вентрикулография является одним из наиболее распространенных методов исследования сердца. С ее помощью определяют насосную функцию сердца и характер движения его стенок. Объектом исследования служит, как правило, левый желудочек, но разработаны специальные приемы и для изучения правого желудочка сердца. Принцип метода состоит в регистрации серии изображений в памяти компьютера гамма-камеры. Эти изображения получаются от гамма-излучения РФП, введенных в кровь и длительно находящихся в кровотоке, т.е. не диффундирующих через стенку сосудов. Концентрация таких РФП в кровеносном русле длительное время остается постоянной, поэтому принято говорить, что исследуется кровяной пул (от англ. pool -- лужа, бассейн) Наиболее простой способ создания кровяного пула введение в кровь альбумина. При этом белок все же расщепляется в организме, а освободившийся при всём этом радионуклид покидает кровяное русло, и радиоактивность крови при всём этом постепенно падает, вследствие чего снижается точность исследования. Более адекватным способом создания стабильного радиоактивного пула оказалась метка эритроцитов пациента. С этой целью ему предварительно вводят в вену небольшое количество пирофосфата -- около 0,5 мг. Он активно абсорбируется на эритроцитах. Через 30 мин внутривенно вводят 600 МБк Тс-пертехнетата, который моментально соединяется с абсорбированным эритроцитами пирофосфатом. При этом получается прочное соединение. Заметьте, что мы впервые столкнулись с методикой радионуклидного исследования, при которой РФП «приготовляют» в организме пациента.

Прохождение радиоактивной крови по камерам сердца регистрируется в памяти компьютера с помощью электронного устройства, называемого триггером. Он «привязывает» сбор информации с детектора гамма-камеры к электрическим сигналам электрокардиографа. Собрав информацию о 300--500 кардиоциклах (после полного разведения РФП в крови, т.е. стабилизации кровяного пула), компьютер группирует их в серию изображений, главными из которых являются отражающие конечно-систолическую и конечно-диастолическую фазы. Одновременно создается несколько промежуточных изображений сердца на протяжении кардиоцикла, например каждые 0,1 с.

Подобная процедура формирования медицинских изображений из большой серии необходима, чтобы получить достаточную «статистику счета», при которой результирующие изображения будут иметь достаточно высокое качество, необходимое для анализа. Это касается любого анализа -- и визуального, и компьютерного.

В радионуклидной диагностике, как и во всей лучевой диагностике, действует главное правило «качества достоверности»: сбор возможно большего количества информации (квантов, электрических сигналов, циклов, образов и др.).

Равновесная вентрикулография может быть использована для выявления ограниченных нарушений сократительной способности левого желудочка: локальных дискинезий, гипокинезии, акинезии. С этой целью изображение желудочка делят на несколько сегментов -- от 8 до 40. Для каждого сегмента изучают перемещение стенки желудочка при сокращениях сердца. Немалую ценность представляет равновесная вентрикулография для обнаружения пациентов, у которых снижены функциональные резервы сердечной мышцы. Такие люди образуют группу высокого риска развития острой сердечной недостаточности или инфаркта миокарда. Им проводят это исследование в условиях дозированной велоэргометрической нагрузки, чтобы обнаружить участки стенки желудочка, которые не справляются с нагрузкой, хотя в спокойном состоянии пациента отклонений не наблюдается.

Подобное состояние называют стресс-индуцированной миокардиограммной ишемией.

Равновесная вентрикулография дает возможность вычислить фракцию регургитации, т.е. величину обратного выброса крови при пороках сердца, сопровождающихся недостаточностью клапанного аппарата. Достоинством метода является и то, что исследование можно вести длительно, в течение нескольких часов, изучая, например, влияние лекарственных средств на деятельность сердца.

Радионуклидная ангиокардиография -- метод чередования первого прохождения РФП по камерам сердца после быстрого внутривенного введения его в небольшом объеме (болюсе).

Обычно применяют Тс-пертехнетат активностью 4--6 МБк на I кг массы тела в объеме 0,5--1,0 мл. Исследование проводят на гамма-камере, оснащенной высокопроизводительным компьютером. В память компьютера записывается серия изображений сердца во время прохождения по нему РФП (15--20 кадров в течение не более 30 с). Затем, выбрав «зону интереса» (обычно это область корня легкого или правого желудочка), анализируют интенсивность излучения РФП. В норме кривые прохождения РФП по правым камерам сердца и через легкие имеют вид одного высокого крутого пика. При патологических состояниях кривая уплощается (при разбавлении РФП в сердечных камерах) или удлиняется (при задержке РФП в камере).

При некоторых врожденных пороках сердца происходит сброс артериальной крови из левых камер сердца в правые. Такие шунты (их называют левоправые) бывают при дефектах в перегородке сердца. На радионуклидных ангиокардиограммах левоправый шунт выявляется как повторный подъем кривой в «зоне интереса» легких. При других врожденных пороках сердца венозная кровь, еще не обогащенная кислородом, вновь поступает, минуя легкие, в большой круг кровообращения (праволевые шунты). Признак такого шунтирования на радионуклидной ангиокардиограмме -- появление пика радиоактивности в области левого желудочка и аорты до того, как максимум радиоактивности будет зарегистрирован в области легких. При приобретенных пороках сердца ангиокардиограммы позволяют установить степень регургитации через митральное и аортальное отверстия. 246Перфузионную сцинтиграфию миокарда применяют главным образом для исследования миокардиального кровотока и в определенной степени -- для суждения об уровне метаболизма в сердечной мышце Ее проводят с препаратами Т1-хлорид и «Тс-сесамиби». Оба РФП проходя по сосудам, питающим сердечную мышцу, быстро диффундируют в окружающую мышечную ткань и включаются в метаболические процессы, имитируя при всём этом ионы калия. Таким образом, интенсивность накопления указанных РФП в сердечной мышце отражает объем кровотока и уровень метаболических процессов в сердечной мышце.

Накопление РФП в миокарде происходит довольно быстро и достигает максимума через 5--10 мин. Это позволяет провести исследование в различных проекциях. Нормальное перфузионное изображение левого желудочка на сцинтиграммах имеет вид однородной подковообразной тени с центральным дефектом, который соответствует полости желудочка. Возникающие при инфаркте зоны ишемии при всём этом будут отображаться как участки с пониженной фиксацией РФП. Более наглядные и, главное, достоверные данные при изучении миокардиальной перфузии могут быть получены при использовании однофотонной эмиссионной томографии.

В последние годы интересные и важные физиологические сведения о функционировании сердечной мышцы стали получать при использовании в качестве РФП ультракороткоживущих позитронизлучающих нуклидов, например "F-DG, т.е. при применении двухфотонной эмиссионной томографии. При этом пока это возможно только в отдельных крупных научных центрах.

Новые возможности в оценке функции сердца появились в связи с совершенствованием компьютерной томографии, когда стало реальностью выполнение серии томограмм с короткими выдержками на фоне болюсного введения рентгеноконтрастного вещества. В вену локтевого сгиба автоматическим шприцем вводят 50--100 мл неионного контрастного вещества -- омнипака или ультрависта. Сравнительный анализ срезов сердца с использованием компьютерной денситометрии позволяет определить движение крови в полостях сердца на протяжении сердечного цикла.

Особенно ощутимо продвинулась компьютерная томография в исследовании сердца в связи с созданием электронно-лучевых компьютерных томографов. Подобные аппараты позволяют не только получать большое количество снимков с очень короткой экспозицией, но и создавать имитацию динамики сердечных сокращений в реальном времени и даже выполнять трехмерную реконструкцию движущегося сердца.

Другой не менее динамично развивающийся метод исследования функции сердца -- магнитно-резонансная томография. Благодаря высокой напряженности магнитного поля и созданию нового поколения высокопроизводительных компьютеров появилась возможность собирать нужную для реконструкции изображения информацию за очень короткие промежутки времени, в частности анализировать конечно-систолическую и конечно-диастолическую фазы сердечного цикла в режиме реального времени.

В распоряжении врача имеется немало лучевых способов оценки сократительной функции сердечной мышцы и миокардиального кровотока. При этом, как бы ни стремился врач ограничиваться неинвазивными методи247ками, у ряда больных приходится использовать более сложные процедуры, связанные с катетеризацией сосудов и искусственным контрастированием полостей сердца и коронарных сосудов,-- рентгенологическую вентрикулографит и коронарографию.

Вентрикулография необходима потому, что она обладает более высокими, чем другие методы, чувствительностью и точностью при оценке функции левого желудочка. Это особенно относится к выявлению нарушений локальной сократимости левого желудочка. Сведения о регионарных расстройствах миокарда необходимы для определения тяжести ишемической болезни сердца, оценки показаний к оперативным вмешательствам, транслюминальной ангиопластике коронарных артерий, тромболизису при инфаркте миокарда. Кроме того, вентрикулография позволяет объективно оценить результаты нагрузочных и диагностических проб при ишемической болезни сердца (теста предсердной стимуляции, велоэргометрической пробы и др.).

Рентгеноконтрастное вещество вводят в объеме 50 мл со скоростью 10--15 мл/с и выполняют киносъемку. На кинокадрах отчетливо отображаются изменения тени контрастного вешества в полости левого желудочка. При внимательном рассмотрении кинокадров удается заметить выраженные нарушения сократимости миокарда: отсутствие движения стенки на каком-либо участке или парадоксальные движения, т.е. выбухание в момент систолы.

Абсолютным противопоказанием к коронарографии является непереносимость контрастного вещества. Относительными противопоказаниями считают тяжелые поражения внутренних органов: печени, почек и др. Коронарографию можно производить только в специально оснащенных рентгенооперационных блоках, которые обеспечены всеми средствами восстановления сердечной деятельности. В некоторых случаях введение контрастного вещества (а его приходится вводить несколько раз в каждую венечную артерию, если применять функциональные пробы) может сопровождаться брацикардией, экстрасистолией, а иногда и временной поперечной блокадой сердца и даже фибрилляцией. Помимо визуального анализа коронарограмм, проводят их компьютерную обработку. Для анализа контуров тени артерий выделяют на дисплее только очертания артерии. При стенозе строят график стеноза.

referatwork.ru

Реферат: Лекции по Лучевой диагностике

Л Е К Ц И Я 1.

Рентгендиагностика заболеваний органов грудной клетки.

Методики лучевого исследованияорганов грудной клетки – рентгеноскопия, рентгенография, продольная томография, бронхография, КТ, МРТ, ангиопульмонография, радионуклидное исследование, ультразвуковое исследование сердца и плевральных полостей.

Рентгеноскопия (задачи):

1. Определить степень смещения теней при дыхании больного.
2. Оценить изменение прозрачности лёгочного фона на вдохе и выдохе, что позволяет судить об эластичности лёгочной ткани.
3. Динамический контроль за патологическим процессом и уровнем жидкости в плевральной полости.
4. С целью пункционной биопсии образований в грудной полости.

Рентгенография (проекции)– прямая передняя и задняя, левая и правая боковые, косые и прицельные. Снимок лёгких в прямой передней проекции – назначение снимка в изучении состояния лёгких при подозрении на любое их заболевание или повреждение. Снимок выполняется в положении стоя (или сидя, в зависимости от состояния больного) у специальной вертикальной стойки, больной плотно прижимается грудью к стойке, руки в боки и вперёд, чтобы отвести лопатки. Снимок лёгких в боковой проекции – производится в левой и правой боковых проекциях, больного устанавливают так, чтобы он прижимался к кассете исследуемым боком, руки подняты вверх и скрещены над головой.

Продольная томография (задачи):

1. Определить характер, точную локализацию и распространённость патологического процесса в лёгочной паренхиме.
2. Изучить состояние трахеобронхиального дерева, включая, в большинстве случаев, и сегментарные бронхи.
3. Уточнить характер поражения лимфатических узлов корней лёгких и средостения при различных патологических состояниях.

Бронхография– методика рентгенологического исследования контрастированных крупных и средних бронхов на всём их протяжении после предварительной анестезии. План изучения бронхограммы – положение, форма, ширина просвета, характер заполнения, угол отхождения и характер ветвления, контуры, локализацию и характер отклонений от нормальной картины. В отношении бронхов, не заполнившихся контрастным веществом, учитывают положение, форму и очертания их культи, состояние окружающей бронх лёгочной ткани.

Рентгеновская компьютерная томография– отсутствие суперпозиции, поперечная ориентация слоя, высокое контрастное разрешение, определение коэффициента поглощения, различные виды обработки изображения.

Магнитно-резонансная томография (показания)– объёмные процессы в средостении, оценка состояния лимфоузлов, патологические изменения в крупных сосудах, определение прорастания опухолей лёгких в средостение, крупные сосуды и перикард. Ограничения – кальцинаты и оценка лёгочной паренхимы.

Ангиография лёгких– это методика рентгенологического исследования сосудов лёгких после их контрастирования водорастворимыми нейонсодержащими контрастными веществами. Разновидности методики – ангиопульмонография, селективная ангиография одного лёгкого или его доли (сегмента), ангиография бронхиальных артерий, грудная аортография.

Радионуклидное исследование (показания)– подозрение на ТЭЛА, подозрение на инфаркт лёгкого, выявляются области со сниженным кровотоком или его отсутствие в виде зон с малоинтенсивным излучением.

Ультразвуковое исследование (применение)– для изучения сердца и крупных сосудов, для оценки жидкостных структур (плевральный выпот), для пункционного дренирования осумкованных образований в плевральной полости. Ультразвуковое исследование не является методом выбора в оценке количества жидкости в плевральной полости, а лишь позволяет точно локализовать её и дать её характеристику. Ультразвуковой луч не проникает сквозь заполненные воздухом альвеолы.

Пневмонии.

Классификация (по этиологии):бактериальная, вирусно-бактериальная, Фридлендоровская, болезнь легионеров, микоплазменная, хламидийная, пневмоцистная, грибковая и паразитарная пневмонии.

По патогенезу:первичные – возникают на фоне полного здоровья, вторичные – осложнения основного заболевания (инфекции, нарушения бронхиальной проводимости, нарушения кровообращения и др.).

По морфологии:крупозная (плевропневмония), очаговая (бронхопневмония) и интерстициальная пневмонии.

Крупозная пневмония.

Острое начало (с указанием даты и времени), боли в грудной клетке и животе, озноб, лихорадка, одышка и сухой кашель. Изменения в лёгких отмечаются через 3-6 часов от начала заболевания. К концу первых суток сформировываются уплотнения в лёгочной ткани различной величины.

Стадия прилива– резкая гиперемия и воспалительный отёк участка поражения.На рентгенограмме– обогащение лёгочного рисунка соответственно участку поражения за счёт сосудов, перибронхиальных и периваскулярных уплотнений. Корень лёгкого на поражённой стороне расширяется, структурность его снижается. При поражении базальных сегментов подвижность купола диафрагмы ограничена.

Стадия опеченения– стадия уплотнения лёгочной ткани (серого или красного опеченения) за счёт воспалительной экссудации в просвет альвеол и выпадения фибрина. Макроскопически поражённый участок (доля, сегмент) увеличен в размерах, уплотнён, красного или серого цвета, на плевре фибринозные или фибринозно-гнойные наложения. Участок поражения окружён зоной отёка.На рентгенограмме– однородное или неоднородное уплотнение лёгочной ткани (за счёт поражения не всех альвеол). Интенсивность тени к периферии увеличивается, однородность повышается. Симптом воздушной бронхографии – на фоне инфильтрации паренхимы видны воздушные полоски бронхов. Прилежащая плевра уплотняется, в ряде случаев обнаруживается выпот в плевральной полости.

Стадия разрешения– постепенное снижение интенсивности тени, её фрагментация и уменьшение в размерах. Тень корня длительное время остаётся расширенной и бесструктурной. Обогащение лёгочного рисунка сохраняется 2-3 недели. Уплотнение плевры сохраняется ещё дольше.

Дифференциальная диагностика– ателектаз (клиника и признаки объёмного уменьшения лёгочной ткани), инфильтративный туберкулёз лёгких (клиника, отсутствие ответа на антибактериальную терапию, посев мокроты на БК).

Исходы крупозной пневмонии:

1. Полное рассасывание воспалительной инфильтрации с восстановлением воздушности лёгочного рисунка (в течение месяца).
2. Постпневмонический пневмосклероз (обычно при затяжном течении пневмонии) – поражённый участок уменьшается в размерах, уплотняется за счёт разрастания соединительной ткани. Лёгочный рисунок обогащён и деформирован.

Бронхопневмония.

Первичное поражение мелких бронхов, с последующим распространением процесса на лёгочную ткань. Стенки бронхов и бронхиол утолщаются за счёт отёка и клеточной инфильтрации, поражаются все слои стенки – панбронхит, панбронхиолит. Нарушается дренажная функция бронхов, инфицированная слизь аспирируется в дистальные отделы бронхиального дерева. Инфицированная мокрота “разбрызгивается” при кашле – множественное поражение в различных отделах. Экссудат в лёгочной ткани распределяется не равномерно – в одних альвеолах его много, в других мало. Межальвеолярные перегородки “пропитаны” клеточным инфильтратом. Объём поражения различный. В зависимости от размеров очагов различают милиарную, ацинозную, дольковую, сливную дольковую, сегментарную и полисегментарную пневмонии.

На рентгенограмме– неоднородные участки уплотнения лёгочной ткани с нечёткими, размытыми контурами на фоне диффузного усиления лёгочного рисунка за счёт утолщения стенок бронхов и сосудов (гиперемия). Корни лёгких расширены, структурность их снижена. Часто обнаруживается реакция плевры, иногда с появлением экссудата. Подвижность диафрагмы снижена. Дифференциальная диагностика – мелко очаговую пневмонию следует дифференцировать с миллиарной формой туберкулёза лёгких.

Деструктивные пневмонии.

Выделяют следующие виды деструктивных пневмоний – септическая метастатическая, Фридлендеровская, стафилококковая, легионеллёзная и анаэробная.

Абсцесс лёгкого– это гнойный или гнилостный распад некротических участков лёгких с наличием одной или нескольких полостей, которые заполнены гноем, а сам участок окружён зоной перифокального воспаления и имеет пиогенную капсулу. Гангрена лёгкого – гнойно-гнилостный распад лёгочной ткани не отграниченный от здоровой ткани и имеющий склонность к неуклонному распространению. Гангренесцирующий абсцесс – гнойно-гнилостный распад лёгочной ткани, который имеет склонность к секвестрации и отграничению от здоровой лёгочной ткани.

Развитие изменений лёгочной ткани при развитии абсцесса:

1. I фаза– пневмоническая, где нельзя заподозрить развитие абсцесса (участок инфильтрации лёгочной ткани с достаточно гомогенной структурой).
2. II фаза– нагноения. 1 этап – некротизация лёгочной ткани. 2 этап – прорыв некротизированной ткани в бронх, появлений полости, размер которой зависит от количества выделившихся некротизированных масс. Первые 10-15 дней полость имеет неправильную форму и фестончатые, неровные внутренние контуры.
3. III фаза– некротизированные массы отделяются, внутренняя полость стенки абсцесса становится гладкой, ровной и покрывается грануляциями. В самой полости накапливается жидкость, которая зависит от состояния дренирующего бронха. Параллельно происходит уменьшение воспалительного вала вокруг полости.

Выздоровление происходит на 30-40 день болезни. Исход – рубец или ложная киста.Протокол полости– локализация, размеры, толщина стенки, состояние внутренней поверхности, состояние наружной поверхности, наличие жидкости и её количество.

Отёк лёгких.

Отёк лёгких – это осложнение ряда заболеваний, обусловленное пропотеванием жидкой части крови в интерстициальную ткань, а затем в просвет альвеол. Выделяют две стадии – интерстициальный и альвеолярный отёк легких.

Интерстициальный отёк легких.Отёк интерстициальной ткани, толщина межальвеолярных перегородок увеличивается в 3-4 раза, альвеолы остаются свободными, при неблагоприятных условиях быстро переходит в альвеолярный отёк лёгких.Рентгенологическая картина– диффузное снижение прозрачности лёгочного фона, максимально выраженное в прикорневых отделах. Симметричное усиление лёгочного рисунка, максимально выраженное в прикорневых отделах. Деформация лёгочного рисунка за счёт появления мелкоячеистых и петлистых элементов, потеря чёткости лёгочного рисунка. Утолщение стенок бронхов, расширение корней лёгких и снижение их структурности.

Альвеолярный отёк.Типичная клиническая картина – выраженная одышка (30-40 в минуту), обильная пенистая мокрота, влажные разнокалиберные хрипы, быстрая динамика симптомов.Рентгенологическая картина (“крылья бабочки”)– очаговые и инфильтратоподобные тени с преимущественной локализацией в центральных отделах лёгких, на фоне инфильтрации часто видны воздушные полоски бронхов. Структура корней не дифференцируется. Лёгочный рисунок нечёткий. Латеральные отделы лёгких и наддиафрагмальные зоны часто остаются свободными. Часто сопровождается транссудацией в плевральную полость.

Плевриты.

Классификация:сухие (фибринозные) и выпотные, свободные и осумкованные (пристеночные, диафрагмальные, междолевые, верхушечные и парамедиастенальные).

Рентгенологическая картина фибринозных плевритов– понижение прозрачности лёгочного поля (нижние отделы) и обогащение лёгочного рисунка, дисковидные ателектазы и небольшое количество жидкости.

Рентгенологическая картина свободных выпотных плевритов– плевральный выпот в количестве до 100 мл при исследовании в вертикальном положении практически не выявляют; признаками наличия выпота являются впечатление приподнятости диафрагмы и ограничение её подвижности. По мере увеличения количества жидкости, заполняется наружный и задний синусы, острые очертания синусов теряются. Затем идёт распределение жидкости с косой линией Дамуазо (по мере накопления жидкости она затекает в междолевые щели), смещение средостения в здоровую сторону.

Пневмоторакс.

Пневмоторакс – это синдром скопления воздуха в плевральной полости.

Классификация:

1.Травматический– открытое повреждение органов грудной клетки или тупая травма (перелом ребра, разрыв бронха, перфорация пищевода).

2.Спонтанный– первичный (нет данных за патологию лёгких) и вторичный (осложнение уже диагностированного заболевания лёгких).

3.Ятрогенный– после пункции плевральной полости, после катетеризации центральных вен, после торакоцентеза и биопсии плевры, вследствие баротравмы.

По функциональному отверстию– открытый (плевральная полость сообщается с внешней средой), закрытый и клапанный пневмоторакс.

По распространённости– полный, частичный и ограниченный (при наличии спаек в плевральной полости) пневмоторакс.

Рентгенологическая картина– участок просветления в периферическом отделе лёгочного поля, отсутствие лёгочного рисунка, лучшая видимость костного скелета грудной клетки в этом месте, на фоне просветления виден чёткий край спавшегося менее прозрачного лёгкого и смещение тени средостения в здоровую сторону (при большом количестве воздуха). Небольшое количество воздуха в плевральной полости может остаться не замеченным. Лучшего его обнаружения добиваются при полипозиционном рентгенологическом исследовании, выполнении рентгенограмм на выдохе и в латеропозиции при положении больного на противоположном боку.

Опухоли лёгких.

Опухоли лёгких делят на доброкачественные и злокачественные.

Классификация злокачественных опухолей по Розенштрауху:

1.Периферический рак– шаровидный рак (до 2-3 см), полостная форма рака (псевдокавернозный), верхушечный рак (кортико-плевральный).

2.Центральный рак– экзофитный, эндофитный и перибронхиальный рост.

Форма роста:

1. Эндофитный – в стенке бронха.

2. Экзофитный – формирует узел, растёт кнаружи от стенки бронха.

3. Эндобронхиальный – рост в просвет бронха, даёт картину ателектаза.

4. Перибронхиальный – рост по наружной стенки бронха.

Метастазирование – лимфогенным путём в лимфоузлы средостения, гематогенным путём в печень, головной мозг, в плевру и лёгочную ткань, в кость и надпочечники.

Рентгенологические симптомы:

1. Узел.

2. Симптом нарушения бронхиальной проходимости – гиповентиляция, вздутие, ателектаз.

3. Симптом метастазирования в лимфоузлы корня лёгкого и средостения, в рёбра и позвонки.

4. Симптом наличие жидкости в плевральной полости.

5. Симптом Голькцнета (бронхостеноз) – признак поражения одной стороны, смещение средостения во время вдоха в больную сторону.

Центральный рак(симптомы нарушения бронхиальной проходимости):

1.I стадия– частичное сужение бронха, гиповентиляция, понижение прозрачности, уменьшение в объёме поражённого участка.

2.II стадия– промежуточная стадия, т.е. воздух поступает и не выходит. Участок гиповентиляции расправляется, возникает вентильная эмфизема.

3.III стадия– ателектаз при полной закупорке бронха. Гомогенное затемнение в участке гиповентиляции, объёмное уменьшение лёгкого с чёткими втянутыми краями.

Периферический рак:

1.Шаровидный рак– маленький рак до 2-3 см в диаметре. Рентгенологически определяется округлое образование с неровными, обычно волнистыми контурами.

2.Псевдокавернозный рак(полостная форма) – в толще узла опухоли возникает полость с неровными контурами, содержащая небольшое количество жидкости.

3.Кортико-плевральный рак(верхушечный) – проявляется симптомами плексита, симптомом Горнера (птоз, миоз и энофтальм). Рентгенологически изменения в области верхушки лёгкого с разрушением задних отрезков рёбер.

ТЭЛА.

Тромбоэмболия лёгочной артерии – это осложнение обширных оперативных вмешательств, тяжёлых травм и заболеваний сердечно-сосудистой системы. Клинико-рентгенологическая картина определяется калибром и числом облитерированных сосудов.

Факторы риска развития ТЭЛА– повреждение стенки сосуда (в/в инфузия, флебография и стентирование), тромбоз глубоких вен и варикозная болезнь нижних конечностей, травма таза и нижних конечностей, ожирение длительная иммобилизация (инфаркт и инсульт), онкологические заболевания (повышение свёртываемости крови), беременность и послеродовый период.

Эмболия лёгочного сосуда сопровождается рефлекторным спазмом других сосудов малого круга кровообращения, что ведёт к развитию острой лёгочной гипертензии и острого лёгочного сердца.

Рентгенологические признаки– обеднение лёгочного рисунка на стороне поражения. Симптомы острого лёгочного сердца – расширение правых отделов, выбухание ствола лёгочной артерии, расширение верхней полой вены. Расширение лёгочных артерий и деформация корня легкого. В 47% случаев наблюдается выпот в плевральную полость.

Инфаркт лёгкого.

При тромбоэмболии долевых и сегментарных ветвей лёгочной артерии инфаркт развивается в 85% случаев. При поражении мелких ветвей лёгочной артерии инфаркт развивается в 30% случаев.

Рентгенологическая картина инфаркта лёгкого- однородное уплотнение лёгочной ткани, чётко соответствующее сегментарному (долевому) строению лёгких. Базальное затемнение в виде пирамиды или полусферы, основание обращено к плевре, вершина к корню. Реакция прилежащей плевры, свободная жидкость в плевральной полости. Высокое стояние купола диафрагмы, ограничение её подвижности.

Л Е К Ц И Я 2.

Рентгендиагностика заболеваний ЖКТ.

Рентгенологические методы исследования– обзорная рентгенография органов брюшной полости; рентгеноскопия пищевода, желудка и двенадцатипёрстной кишки; исследование пассажа бария по кишечнику, ирригоскопия.

Основные показания к обзорной рентгенографии органов брюшной полости:подозрение на перфорацию полого органа, исключение кишечной непроходимости.

Показания к рентгеноскопии пищевода– подозрение на диафрагмальную грыжу и рефлюкс-эзофагит, определение распространённости опухоли (выявленной на ЭГДС), стенозы и ожоги пищевода, подозрение на перфорацию пищевода.

Показания к рентгеноскопии желудка и двенадцатипёрстной кишки– язвенная болезнь желудка и двенадцатипёрстной кишки, определение распространённости опухоли желудка (выявленной при ЭГДС), контрольное исследование после оперативных вмешательств на верхних отделах ЖКТ.

Показания к ирригоскопии– опухоли толстой кишки, дивертикулёз толстой кишки, деструктивные колиты (болезнь Крона, неспецифический язвенный колит).

Контрастные вещества – газ, сульфат бария и водорастворимые контрастные вещества (применяются при подозрении на перфорацию полого органа).

Основные рентгенологические симптомы– сужение и деформация, расширение просвета, дефект наполнения и депо контрастного вещества, изменение рельефа слизистой оболочки, нарушение эластичности и перистальтики, выход контрастного вещества за пределы полого органа.

Элементы описания– симптом, локализация, число и форма, размер (протяжённость) и структура (рельеф), контур, отношение к неизменённым отделам и состояние соседних отделов.

Пищевод.

Фазы заполнения пищевода – тугое наполнение, двойное контрастирование, рельеф слизистой оболочки, полное спадение пищевода.

Дивертикулы пищевода.

Дивертикулы – ограниченное выпячивание стенок пищевода, постоянно видимые в момент прохождения контрастного вещества.

Пульсационный дивертикул– образуется в момент прохождения пищи, сообщается с полостью пищевода узким каналом (шейкой), складки слизистой не изменены и входят через шейку в дивертикул

Тракционный дивертикул– образуется в результате выпячивания стенки пищевода (часто при рубцовом процессе), эти выбухания имеют выпуклую или треугольную форму и лишены шейки.

Как правило, дивертикулы являются случайной находкой, но в них могут возникать воспалительные процессы (дивертикулит). При этом на рентгенограммах определяется симптом трёхслойности и не наблюдается опорожнения дивертикула.

Нарушения функции пищевода.

Ахалазия– нервно-мышечное заболевание с отсутствием расслабления нижнего сфинктера (отсутствие нормального раскрытия кардии).

Стадии ахалазии:

1.I стадия(временный спазм) – коническое сужение поддиафрагмального сегмента пищевода, контрастная масса задерживается в нём на несколько минут. Контуры пищевода ровные, прослеживаются складки слизистой. При длительной задержке контраста в пищеводе прибегают к фармакологической пробе – приём нитроглицерина или в/м введение 0.1 г ацетилхолина способствует раскрытию кардии.

2.II стадия(стойкий спазм кардии) – прохождение пищи замедленно, начинает расширяться грудной отдел пищевода (не более 4 см). Тонус сохранён, но наблюдается усиление перистальтики. Поддиафрагмальный сегмент сужен, при глубоком дыхании меняет свою форму, что не бывает при раке.

3.III стадия(декомпенсация) – фиброзно-рубцовые изменения диафрагмальных сегментов, появляется клиника нарушения опорожнения пищевода и длительная задержка пищи. Вышерасположенные сегменты удлинены, расширены (7-9 см), изогнуты. Картина “мышиного хвостика”.

4.IV стадия– прогрессирующие органические изменения. Появление осложнений – эзофагит, периэзофагит, изъязвления и перфорация.

Кардиоспазм– наблюдается кратковременный спазм кардии. Дисфагические явления носят непостоянный характер, наблюдается “игра” кардии. Расслабление и расширение суженного дистального отдела наступает под влиянием медикаментозных средств.

Недостаточность кардии– зияние и недостаточное смыкание стенок, заброс содержимого желудка в пищевод, под влиянием перистальтики содержимое пищевода забрасывается обратно в желудок.

Опухоли пищевода.

Рентгенологические симптомы доброкачественных опухолей– краевой или центральный (реже циркулярный) дефект наполнения, контуры его ровные и нечёткие, складки слизистой сохранены, эластичность стенки и её сократительная способность сохранены, супрастенотическое расширение отсутствует.

Рентгенологические признаки злокачественных опухолей– краевой или центральный дефект наполнения неправильной, округлой формы с волнистыми или изломанными очертаниями. Деформация и неравномерное сужение просвета, ригидность стенок, атипичный рельеф слизистой. Нарушение проходимости в зоне поражения, подрытость контуров на границе поражённой и здоровой части пищевода.

Рак пищевода.

Клиника – первые 1.5-2 года протекает бессимптомно. Ранние признаки – дисфагия, боль за грудиной, упорная отрыжка воздухом. Без лечения смерть наступает через 0.5-1 год после появления клиники.

Эндофитный рак (диффузный, плоско инфильтрирующий)– это плоская опухоль с гладкой поверхностью, мало вдающаяся в просвет пищевода, в основном инфильтрирующая стенку на протяжении, сравнительно рано приводящая к циркулярному сужению пищевода. Контуры суженного просвета пищевода в большинстве случаев ровные и чёткие за счёт обилия соединительной ткани в массе опухоли, протяжённость дефекта наполнения не превышает 5-7 см. Если на месте перехода суженного участка в расширенный определяется подрытость (ступенька) контуров, то дифференциальная диагностика с нераковым поражением не требуется.

Экзофитный рак (узловой) пищевода– эта опухоль имеет бугристую поверхность и глубоко вдаётся в просвет пищевода. Имеется чётко выраженное основание опухоли, а, следовательно, и различные макроскопические границы её роста.

Метастазирование злокачественных опухолей пищевода– лимфогенно по ходу оттока лимфы во внутригрудные лимфоузлы (бифуркационные, трахеобронхиальные, паратрахеальные, бронхопульмональные и ретростернальные). Опухоли прорастают в трахею с образованием свищей, дугу аорты, в верхнюю полою вену с её эмболией, в бронхи, в непарные вены, в межрёберные сосудисто-нервные пучки и в грудной лимфатический проток, в печень и диафрагму.

Доброкачественные опухоли пищевода.

1.Эпителиальные (папиллома, аденома) опухоли– врастают в просвет пищевода в виде полипа. Обуславливают дефект наполнения с резкими ровными контурами, изменяют форму при исследовании (так как они мягкие), складки слизистой оболочки огибают опухоль. Имеется веретенообразное расширение просвета пищевода на уровне дефекта. Может быть депо контраста между складками полипа.

2.Не эпителиальные (лейомиома, фиброма, ангиома) опухоли– растут субмукозно, складки слизистой оболочки сохранены или уплощены. Дают краевой дефект наполнения (похожий на квадрат) с ровными очертаниями; складки слизистой сохранены, уплощены и на уровне дефекта отодвигаются.

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы.

Различают 2 типа:

1.Аксиальная ГПОД– диафрагмальные сегменты пищевода и часть желудка смещены в грудную полость, кардия находится над диафрагмой.

2.Параэзофагеальная ГПОД– часть желудка выходит в грудную полость, кроме кардии.

Желудок.

Методики исследования – классическое, первичное двойное контрастирование, париетография, пневмогастрография. Подготовка больного к исследованию – натощак (10-12 часов после последнего приёма пищи), исследование в утренние часы, не принимать таблетки, не чистить зубы и не курить.

Противопоказания к рентгеноскопии желудка– гастрит, диспепсия и боли в эпигастрии, заболевания поджелудочной железы и желчного тракта, желудочно-кишечное кровотечение.

Условные показания к рентгеноскопии желудка(при невозможности выполнения ЭГДС) – контроль язвы двенадцатипёрстной кишки, клиника язвенной болезни желудка и двенадцатипёрстной кишки, контроль язвы желудка.

Язвенная болезнь желудка.

Наиболее частые локализации язвы желудка – вдоль малой кривизны (на границе средней и нижней трети), в препилорическом отделе, на задней стенке желудка. Клиника – тошнота, изжога и рвота; тупые, ноющие боли в эпигастрии вскоре после приёма пищи (язва кардиального отдела или задней стенки желудка), эпигастральные боли через 15-60 минут после приёма пищи (язва малой кривизны), интенсивные боли, несвязанные с приёмом пищи (язва препилорического отдела).

Прямым рентгенологическим симптомом язвенной болезни является ниша на контуре или на рельефе. Также наблюдается конвергенция складок около язвы и синдром де Кервена (“указующий перст”).

В результате рубцевания язвы выявляется выпрямление, укорочение и деформация соответствующей части желудка, что может привести к стенозу привратника. Часто при язвенной болезни желудка наблюдается дуоденогастральный рефлюкс.

Осложнения язвенной болезни – прободение язвы (наличие свободного газа в брюшной полости), пенетрация язвы (большие размеры ниши и её фиксация), язвенное кровотечение и стеноз привратника.

Рак желудка.

Общие рентгенологические симптомы – краевой или центральный дефект наполнения с волнистыми или изломанными очертаниями, деформация и сужение просвета желудка, ригидность стенок и аперистальтическая зона, атипичный рельеф слизистой, нарушения проходимости в зоне поражения.

По характеру роста:

1. Экзофитный рак – полиповидный, в виде “цветной капусты”, бляшковидный и блюдцеобразный.

2. Эндофитный рак – инфильтративно-язвенный и диффузный. Более агрессивные раки – внутристеночный рост за пределы макроскопически видимого края на 6-7 см, раннее прорастание в соседние органы и раннее метастазирование.

Эндофитный рак – складки слизистой могут длительно сохраняться, но они неравномерно утолщены и ригидные (“застывший рисунок”). Локальная деформация стенок желудка (выпрямленность) + ригидность + аперистальтическая зона = симптом “дощечки на волнах”. В позднем периоде циркулярное, иногда симметричное, сужение просвета желудка.

Блюдцеобразный рак – краевой дефект наполнения с подрытыми краями, большое центральное депо контраста неправильной формы.

Доброкачественные опухоли желудка.

Эпителиальные опухоли (папилломы, аденомы, полипы, ворсинчатая опухоль) – экзофитный рост, округлые дефекты наполнения разных размеров с чёткими ровными контурами и с широким основанием или ножкой. Обрыв складок слизистой оболочки за счёт того, что сам растёт на складке. Стенка желудка эластична, смещаема. Всегда сопутствует гастрит.

Не эпителиальные опухоли (лейомиомы, фибромы, невриномы, гемангиомы и др.) – подслизистый рост, мало вдаются в просвет желудка, дефект наполнения при не тугом наполнении желудка. Складки утолщены, раздвинуты; стенки эластичны, перистальтика сохранена. При пальпации меняют свою форму.

Озлокачествление доброкачественных опухолей – не чёткость тени; втянутость стенки, её выпрямленность и ригидность; изъязвление.

Рентгендиагностика заболеваний тонкой кишки.

Рентгенологически выделяют – ампулу-луковицу (развивается из передней кишки, как и желудок, поэтому там имеются продольные складки), верхнюю горизонтальную ветвь, нисходящую ветвь, нижнюю горизонтальную ветвь, восходящую ветвь.

Язва луковицы двенадцатипёрстной кишки– в 60% случаев рентгенологически язву не видно, чаще возникает у молодых мужчин.Рентгенологически– грубая деформация луковицы; депо контраста, симптом ниши на контуре или на рельефе с конвергенцией складок слизистой. Дифференциальную диагностику проводят с тракционными дивертикулами (изменяют свою форму и размеры при исследовании и при компрессии).

Рентгендиагностика заболеваний толстой кишки.

Рентгенологическое исследование:

1. Стандартная ирригоскопия – 300-800 мл контраста (танин 3 г/л).

2. Первичное двойное контрастирование – вдувают под контролем рентгеноскопии до 1 литра воздуха. Это даёт возможность проверить эластичность стенок, на фоне растянутых складок выделяются малейшие неровности, полипы и опухоли.

Прямые показания к ирригоскопии– определение распространённости опухоли толстой кишки (после колоноскопии), дивертикулы толстой кишки.

Условные показания к ирригоскопии– скрининговое выявление опухоли толстой кишки, дивертикулит, анемия неясного генеза.

Противопоказания к ирригоскопии– колит, диарея, полипы толстой кишки, мелена, синдром раздражённой толстой кишки.

Рак толстой кишки.

Клиника – часто протекают бессимптомно, анемия и кишечная непроходимость. По гистологии – аденокарциномы и ворсинчатые опухоли.

По рентгенологической картине:

1. Экзофитные – дефект наполнения округлой формы, с чёткими ровными или бугристыми контурами, ригидность стенки. Смещаемость толстой кишки сохранена.

2. Эндофитные – участки сужения и деформации. Контуры неровные и нечёткие, ригидные, плохо смещаемые, атипичный рельеф, симптом ступеньки.

Кишечная непроходимость.

Цели исследования – установить наличие непроходимости, определить полноту (полная или частичная), определить уровень, определить характер (механическая или функциональная), установить причину и локализацию.

Классификация кишечной непроходимости:

1. Механическая – странгуляционная (тонкокишечная и толстокишечная), обтурационная (тонкокишечная и толстокишечная).

2. Функциональная.

Кишечная непроходимость.

Основные причины тонкокишечной непроходимости – спайки (70%), ущемлённые грыжи (10%), опухоли (5%).

Спаечная кишечная непроходимость– после любой лапоротомии риск развития непроходимости 5%, после релапаротомии по поводу спаечной болезни риск развития непроходимости 12%.

Пассаж контраста при тонкокишечной непроходимости– ранняя диагностика непроходимости, облегчается дифференциальный диагноз с другой острой патологией брюшной полости, установление диагноза частичной тонкокишечной непроходимости, установление причины и уровня непроходимости. Важно помнить, что при непроходимости надо использовать только водорастворимые контрастные вещества.

Толстокишечная непроходимость(причины) – опухоли (60-80%), дивертикулы (10%), заворот сигмовидной кишки (5%). Ширина толстой кишки – слепая кишка до 9 см, другие отделы толстой кишки до 6 см. Имеется риск развития перфорации толстой кишки при диаметре слепой кишки более 12 см, других отделов толстой кишки более 9-11 см.

Рентгенологические симптомы толстокишечной непроходимости– малое количество чаш, значительное просветление периферии брюшной полости из-за раздутой ободочной кишки, характерный рельеф слизистой, образованный полулунными складками, скопление каловых масс в просвете кишки выше места препятствия (плотные тени с пузырьками газа).

Кишечная непроходимость.

Л Е К Ц И Я 3.

Лучевая диагностика заболеваний костей и суставов.

Методы исследования– рентгенография костей и суставов, КТ, МРТ, остеосцинтиграфия, сонография (подозрение на повреждение мягких тканей), радионуклидные методы (для определения плотности кости и наличия метастазов).

Рентгенография костей и суставов. Используются стандартные проекции (две взаимно перпендикулярные проекции), прицельные и тангенциальные (интересующий участок выводится в краеобразующий отдел) снимки.

Искусственное контрастирование – пневмоартрография, лимфография, ангиография.

Анализ рентгенограмм– общая оценка рентгенограммы, правильность соотношения костей в суставе, оценка формы, размеров и контуров костей, анализ структуры костей, оценка состояния окружающих мягких тканей.

Схема изучения рентгенограмм костей и суставов конечностей:

1. Общий осмотр рентгенограммы – определение методики исследования, определение проекции и вида съемки, оценка качества снимка, общая рентгенанатомическая ориентировка.

2. Детальное исследование изучаемой кости – положение кости среди соседних тканей и её соотношение с другими костями, величина, форма, контуры, структура.

3. Изучение сустава и суставных поверхностей костей – величина и форма суставных концов, их соотношение; величина и форма рентгеновской суставной щели, контуры и толщина замыкательных пластинок, состояние подхрящевого слоя костной ткани, костная структура эпифизов, ростковые зоны и ядра окостенения.

4. Изучение мягких тканей, окружающих кость – положение, объём, конфигурация, структура, состояние пери- и параартикулярных тканей.

Изменение формы костей по длине:

1. Удлинение – перелом с расхождение отломков по длине, усиление роста кости в длину.

2. Укорочение – перелом с захождением отломков по длине, оперативное вмешательство.

3. Деформация – угловая (перелом со смещением отломков под углом) и дугообразная (утрата механической прочности).

Изменение объёма кости:

1. Утолщение – раздражение надкостницы → периостальная реакция → образование нового костного вещества (рабочая гипертрофия, воспалительные процессы).

2. Вздутие – замещение костной ткани патологическим субстратом (увеличение объёма кости, уменьшение количества костного вещества). Бывает при гигантоклеточной опухоли, костных кистах и хондромах.

Изменения контуров кости.В норме контуры кости гладкие, чёткие, в местах прикрепления мышц связок и сухожилий шероховатые. Изменения контуров кости связаны с развитием периостозов. Периостозы (периостальные наслоения) – ответная реакция надкостницы на раздражение, по распространённости бывают местные, генерализованные и множественные. Периост, как и эндост, на рентгенограммах не выявляются. Мы видим его реакцию в достаточно поздней стадии, когда наступает оссификация периостальных наслоений. Характер периостита (воспалительные изменения) или периостоза (не воспалительные изменения) зависит от характера основного процесса, его клинического течения и длительности заболевания.

По форме различают:

1. Линейный (однослойный) периостит – представляет тонкую полоску костной ткани, располагающуюся под отделённой надкостницей на незначительном расстоянии от поверхности кости. Постепенно она утолщается до полного слияния с поверхностью кости и наступает деформация кости за счёт утолщения. Данный вид наслоений встречается при остром остеомиелите.

2. Многослойный (луковичный) периостит – возникает при периодически обостряющихся процессах (хронический остеомиелит, опухоль Юинга).

3. Бахромчатый периостит – при постоянно протекающем патологическом процессе. В местах разрывов надкостницы выявляются участки окостенения, контур нечёткий, смазанный, что создаёт картину бахромы.

4. Кружевной периостит – его рисунок обусловлен наличием множества периостальных и субпериостальных гумм, которые дают участки просветления на фоне плотных периостальных наслоений. Данный вид наслоений встречается при сифилитическом поражении костей.

5. Игольчатый периостит – периостальная реакция в виде игл (спикул) возникает по ходу регенерирующих сосудов от периоста к поверхности кости, когда появляются тонкие костные балки, воспринимаемые как иглы. Данный вид наслоений встречается при остеогенной саркоме.

6. По типу козырька – возникает при прорыве опухоли кости в мягкие ткани. Данный вид периостальной реакции встречается при остеогенной саркоме.

Периостальные реакции – гладкий и чёткий контур характерен для спокойного течения и стихания патологического процесса. Неровные, волнистые, бугристые контуры свидетельствуют о неравномерном, неодновременном развитии заболевания. Нечёткость, смазанность и перерыв контуров свидетельствуют о прогрессирующем течении патологического процесса.

Изменения структуры кости.Перестройка костной ткани бывает физиологической (функциональная, профессиональная и инволютивная) и патологической (разрушение – остеопороз, деструкция, атрофия; созидание – остеосклероз, периостоз).

Остеопороз– уменьшение количества костных структур в единице объёма, что рентгенологически проявляется в уменьшении плотности костной ткани. По характеру рисунка различают диффузный и пятнистый остеопороз.Диффузный остеопороз– дает равномерное снижение плотности костной ткани на значительном протяжении. Длительно существующий процесс сопровождается атрофией кости, что выражается в истончении кортикальных слоёв и расширении костномозгового канала. Подразделяют на системный и регионарный.Пятнистый остеопороз– проявляется в виде локальных (0.5-1 см) участков просветления костной ткани с нечёткими контурами. Возникает при остро протекающих процессах (при воспалении) или после травмы и последующей гипсовой иммобилизации конечности. Существует непродолжительное время. Если повреждающий фактор продолжает действовать, то он превращается в диффузный остеопороз. При восстановлении полноценной функции пятнистый остеопороз исчезает и структура костной ткани постепенно нормализуется.

Остеосклероз– процесс обратный остеопорозу; вид костной перестройки, при которой увеличивается количество костных структур в единице объёма. Соответственно увеличивается количество извести, сужаются сосуды. Корковый слой утолщается, костномозговой канал суживается вплоть до полного закрытия. Губчатая кость превращается в однородную костную массу.

Виды остеосклероза:

1. Физиологический остеосклероз – это уплотнение костной ткани в зоне роста кости, в суставных впадинах, в местах концентрации основных силовых линий.

2. Остеосклероз при аномалиях скелета.

3. Патологический остеосклероз – защитная реакция костной ткани на патологические процессы воспалительного характера, травмы и др.

Рентгенологическиостеосклероз проявляет себя утолщением коркового слоя изнутри, контур становится неровным и волнистым, костномозговой канал суживается (иногда закрывается полностью), появляется мелкопетлистая или грубо-трабекулярная структура губчатого костного вещества, вплоть до полного исчезновения нормального костного рисунка.

Остеонекроз– омертвение участка кости вследствие нарушения питания. Минеральный состав кости не изменяется, а уменьшается количество жидких элементов.

Остеонекроз подразделяют на:

1. Септический – встречается при воспалительных процессах в виде разнообразных секвестров.

2. Асептический – при травмах, дегенеративно-дистрофических процессах, тромбозах и эмболиях.

Рентгенологические признаки– повышенная интенсивность тени поражённого участка, на границе этого участка с нормальной костной тканью имеется перерыв костных балок с наличием зоны остеолиза в виде просветления. Затем происходит восстановление нормальной костной структуры, однако во многих случаях наступает деформация поражённого участка кости.

Остеолиз– полное рассасывание кости без её замещения с образованием на месте исчезнувшей кости фиброзной ткани. Процесс встречается при нейротрофических заболеваниях, болезни Рейно, в редких случаях при травмах.

Типы локальных структурных изменений костной ткани:

1. Литический тип – очаг патологических изменений костной ткани без какой-либо костной структуры – участок просветления. Литический тип характерен для очагов деструкции при гематогенном остеомиелите, гигантоклеточной опухоли, остеогенной саркоме, метастазах и др.

2. Бластический тип – это участок уплощённой костной структуры, однородно или не однородно плотный. Характерно для остеогенной саркомы, хронического остеомиелита.

3. Смешанный тип – комбинируются участки литического (очаги просветления) и участки бластического типов. Характерно для остеогенной саркомы, хронического остеомиелита.

4. Ячеисто-трабекулярный тип – не полностью разрушается костная структура, остаются отдельные костные балки. Последние воспринимаются как трабекулы, а участки просветления между ними – как ячейки. Характерно для гигантоклеточной опухоли, определённых вариантов хондром, едином очаге миеломной болезни, некоторых метастазов.

Изменения в суставе в рентгеновском изображении:

1.Состояние суставной щели.Суставная щель на снимке – это расстояние между костными суставными поверхностями (субхондральными пластинками). В норме суставная щель – параллельная полоса просветления разной величины в зависимости от того, какой сустав снят; чаще всего она составляет 1-5 мм. При патологических процессах происходит разрушение суставного хряща, суставная щель сужается (артриты и артрозы). Расширение суставной щели наблюдается при дефектах суставных концов (травма или воспаление), их деформациях (асептический некроз). Суставная щель может исчезнуть и наступит костный анкилоз, который определяется по переходу костных балок с одной суставной поверхности на другую.

2.Состояние субхондральных пластинок.В норме субхондральные пластинки чёткие и ровные, поверхности их конгруэнтны. Субхондральные пластинки могут быть неровными (деформирующий артроз, артрит) и нечёткими (воспалительные процессы). Также может быть наличие или отсутствие краевых костных разрастаний (артрозы).

3.Деформация и структура суставных поверхностей.Структура костной ткани суставных поверхностей может иметь литические или бластические очаги деструкции, склероз, пороз костной ткани. Далеко зашедшие патологические процессы приводят к деформациям суставных концов в целом (варусной и вальгусной, грибовидной и др.).

4.Нарушение нормальных соотношений в суставе.Нормальные соотношения в суставе характеризуются термином конгруэнтности. Вывих – полное смещение суставных концов. Подвывих – неполное смещение суставных концов, суставная щель имеет вид клина.

5.Состояние окружающих мягких тканей.При воспалительных процессах изменения в мягких тканях можно выявить на рентгенограммах в течение первой недели. Это может выражаться в увеличении их объёма и изменении структуры (стёртости контуров мышц, сухожилий и других образований). После тяжёлых травм в мягких тканях возможно образование оссификатов, имеющих структуру губчатой костной ткани и чёткий контур.

6.Дополнительные тени в проекции сустава.В проекции сустава возможно выявление дополнительных теней, как биологического (кость, хрящ) происхождения, так и инородных тел (дробь, стекло и др.). При динамическом наблюдении они могут менять своё положение.

Травматические повреждения костей и суставов.

Травматические переломы возникают при действии значительных механических усилий, превышающих возможности здоровой кости. Крупные части сломанной кости называют отломками, мелкие – осколками.

Переломы:полные и неполные, внутрисуставные и внесуставные, одиночные и множественные, со смещением и без смещения, свежие и старые, сросшиеся и не сросшиеся; поперечные, косые, спиральные, T-образные и Y-образные, патологические.

Переломы со смещением: по длине (продольное, с захождением отломков по длине с образованием диастаза, с расхождением) и по ширине.

Рентгенологические симптомы– деформация кости в целом, полоса разряжения или уплотнения, деформация и перерыв коркового слоя, эпифизеолиз.

Заживление перелома:

1.I фаза (2-3 недели)– образование соединительно-тканной мозоли.

2.II фаза (10 дней)– превращение соединительно-тканной мозоли в остеоидную.

3.III фаза– превращение остеоидной мозоли в костную.

4.IV фаза– восстановление обычной структуры кости.

Полная консолидация перелома происходит через 4-8 месяцев.

Патологическое заживление переломов:

1.Неправильно сросшиеся переломы– сращение наступает с каким-либо смещением.

2.Посттравматические синостозы– на рентгенограммах определяется перемычка из зрелой компактной костной ткани, соединяющая кости, расположенные рядом. Синостозы ведут к ограничению функции и болевому синдрому.

3.Избыточная костная мозоль– это чрезмерно разросшийся периостальный регенерат, который чаще всего возникает на метафизарных концах длинных трубчатых костей. В его образовании существенную роль играют массивные кровоизлияния.

4.Асептический некроз– при тяжёлых травмах с наличием большого количества костных отломков некоторые из них могут быть лишены питания. Эти фрагменты и подвергаются асептическому некрозу.

5.Несросшийся перелом и ложный сустав– на рентгенограммах видна щель между отломками, концы их атрофичны, поротичны и закруглены, склероз костномозгового канала.

Ложный сустав– сохранение линии перелома; отсутствие непрерывной, переходящей с отломка на отломок тени периостальной мозоли; образование замыкательных пластин по смежным поверхностям отломков.

Патологические переломы.Наступают в уже поражённой каким-либо патологическим процессом костной ткани. Это может быть опухоль, нарушение развития кости, эндокринопатии и др. Нередко патологический перелом бывает первым симптомом основного заболевания (например, доброкачественных опухолей).

Системные и распространённые поражения:

1. Врождённые нарушения (в период формирования скелета) – фиброзная дисплазия, хрящевая дисплазия и костная дисплазия.

2. Аномалии эндостального окостенения, уплотнение костной ткани – мраморная болезнь, остеопойкилия.

3. Эндокринные и обменные нарушения. Изменение нормального роста кости и системный остеопороз - рахит.

4. Опухолевые поражения скелета – метастазы рака в кости, миеломная болезнь, лейкозы, лимфогранулематоз и др.

Опухолевые поражения скелета.

Схема описания опухолей:

1. Наличие патологического очага в кости, его локализация, размеры и распространение.

2. Контуры очага, их чёткость и склерозирование (отсутствие склероза).

3. Структура патологического очага – литическая, бластическая, смешанная, ячеисто-трабекулярная, с наличием включений.

4. Наличие деформации кости – утолщение, вздутие и др.

5. Состояние кортикального слоя – истончение, разрушение.

6. Наличие мягкотканного компонента (выход опухоли за пределы кости) его форма, размеры, локализация, структура.

7. Наличие периостальных реакций. Локализация распространённость периостоза.

8. Состояние окружающей костной ткани – не изменена, поротична, атрофична.

Рентгенологически выявляются участки деструкции (остеолитические очаги) или участки уплотнения в костях (остеобластические очаги). Также доброкачественные и злокачественные опухоли могут относиться к очаговым поражениям скелета.

Доброкачественные опухоли.

Классификация – остеомы, хондромы, остеохондромы, гемангиомы и фибромы.

Признаки – медленный рост, чёткие и резкие границы, отсутствие инфильтративного роста, деформация кости с увеличением объёма.

Злокачественные опухоли. Остеобластокластома.

Остеобластокластома – как таковая не относится к злокачественным опухолям и представляет собой фиброзную остеодистрофию костной ткани. Здесь она рассматривается потому, что она довольно часто малигнизируется. Гигантоклеточной опухолью поражаются люди в возрасте 20-40 лет, а в редких случаях и более молодой, и более старый возрасты. Женщины несколько чаще заболевают, чем мужчины. Три четверти всех случаев опухоли падают на длинные трубчатые кости, одна четверть – на плоские кости. Наиболее частым местом гигантоклеточной опухоли служит бедро, а именно дистальный конец его, где гнездится одна треть всех гигантоклеточных опухолей вообще. Иногда в бедре поражается только один мыщелок, а другой остается пощаженным. Дальше по частоте следует верхний конец большеберцовой кости, так что область коленного сустава заболевает чаще, чем в половине всех случаев. Следующее место принадлежит дистальному концу лучевой кости. Из плоских костей чаще всего наблюдаются изменения тазовых костей и лопатки; редко заболевают позвонки, как их тела, так и дужки, и отростки. На долю нижней челюсти падает около 10% всех случаев.

При центральных формах опухолина рентгенограммах типичным, прежде всего, бывает расположение опухоли в эпиметафизарном конце кости, хотя опухоль всегда исходит в длинной трубчатой кости из метафиза. Середина диафиза никогда не поражается изолированно. При этом опухоль доходит непосредственно до суставного хряща и здесь резко обрывается. Сустав не разрушается и ограничение подвижности в нем объясняется чисто механическим препятствием. Весь эпиметафизарный конец кости значительно вздут и деформирован в виде крупнобугристого полушария, булавы. Опухоль разрастается во всех направлениях, но главный рост происходит вдоль длинной оси кости в сторону средней трети диафиза. Поперечник опухоли может превышать нормальный диаметр кости в 3-5 раз. Наиболее характерные особенности представляет структурный рисунок гигантоклеточной опухоли, состоящей из множества отдельных мелких и мельчайших камер, отделенных друг от друга полными и неполными перегородками. Вся опухоль на рентгенограммах рассечена бесконечным количеством костных балок и пластинок, переплетающихся друг с другом во всех направлениях. Структура гигантоклеточной опухоли напоминает нагромождение мыльных пузырей или неправильные соты. От нормальной структуры кости не остается и следа. Корковое вещество в начале заболевания, благодаря экспансивному росту раздвигается и значительно истончается. При больших размерах гигантоклеточной опухоли оно совершенно рассасывается и исчезает, и опухоль окружается со всех сторон лишь тонкой скорлупой, состоящей из стенок поверхностно расположенных ячеек.

Втораярентгенологическаяформагигантоклеточной опухоли -литическая- характеризуется поверхностной локализацией в поднадкостничных слоях костей, богатых губчатым веществом. Здесь рост опухоли происходит не изнутри кнаружи, а в обратном направлении. При больших размерах опухоль может и здесь занимать не только периферический участок кости, но и весь ее поперечник. Основной особенностью этой формы гигантоклеточной опухоли служит полное отсутствие ячеистого рисунка, т.е. дефект кости вполне однороден. Чаще всего на рентгенограммах обрисовывается краевой блюдцеобразный более или менее глубокий дефект. Корковый слой на пораженном месте совершенно рассасывается, а на границе с опухолью, упираясь в дефект, корковый слой лишь заострен, не подрыт и не содержит никаких надкостничных наслоений. Сама опухоль в значительной степени устремляется в сторону от кости в мягкие ткани, приподнимая и оттесняя мышцы и наружные покровы.

Остеогенная саркома.

Остеогенная саркома– это первичное чрезвычайно злокачественное новообразование кости, состоящее из недифференцированных или мало дифференцированных мезенхимальных клеток.

Излюбленной локализацией являются длинные трубчатые кости; на долю плоских и коротких костей падает не больше одной пятой части всех остеогенных сарком. Кости нижних конечностей в 5-6 раз чаще поражаются, чем кости верхних конечностей, и 80% всех опухолей нижних конечностей гнездятся в области коленного сустава. Первое место по частоте занимает бедро, на долю которого падает половина всех остеогенных сарком, затем следует большеберцовая кость, плечевая, тазовые кости, малоберцовая, плечевой пояс, локтевая кость.

Различают два вида остеогенных сарком – остеобластическая и остеокластическая.

Остеобластическая форма.Опухоль имеет форму веретена, ведущего к концентрическому утолщению кости, или длинного полуверетена, возвышающегося эксцентрически в одну сторону и ведущего к асимметричному гиперостозу. При этом характерно, что опухолевая ткань не столько рассасывает и замещает корковое вещество кости, сколько прорастает через корковый слой кости на поверхность, т.е. под надкостницу. Последняя приподнимается на большом протяжении, и на рентгенограмме сравнительно мало разрушенный диафиз оказывается лежащим в толще опухоли и окутанным со всех сторон новообразованной костью. В месте перехода на нормальную кость, приподнятая надкостница проявляет особенно энергичную остеобластическую деятельность, и на рентгенограмме обнаруживается профиль клиновидного периостального козырька.

Остеокластическая форма.Чаще всего в начале заболевания на типичном месте в метафизарном конце кости, в корковом веществе ее, непосредственно под надкостницей, появляется небольшой дефект вытянутой в длину неправильной формы, со смазанными неровными бахромчатыми контурами. Корковый слой на границе дефекта расщепляется. Обыкновенно на границе коркового слоя и опухолевого дефекта надкостница на небольшом протяжении отслаивается и приподнимается под острым углом, так что вырабатываемая ею кость дает очень характерную картину короткой шпоры или козырька. Этот периостальный козырек, встречающийся только при злокачественных опухолях, приподнимается по направлению к поверхности самой опухолевой массы, прозрачной, для рентгеновых лучей и, будучи продолженным, дает возможность дорисовать наружные контуры опухоли. Этот вид обрисовывается на рентгенограмме в виде ограниченного, кратерообразного дефекта, более или менее глубоко проникающего в кость. При дальнейшем росте опухоли метаэпифизарный отрезок кости прогрессивно рассасывается, и костный рисунок замещается бесструктурной светлой тенью, в которую упирается конец диафиза. Этот конец диафиза как бы отпилен, контуры его резко обрываются, но изъедены и зазубрены, а поперечник несколько увеличен и кость несколько раздвинута в виде раструба; на поверхности возвышаются периостальные шипы.

В 20% всех случаев остеогенной саркомы на рентгенограмме обнаруживается чрезвычайно характерная картина в виде периостального веера или костных игол, поднимающихся из кости. Эти так называемые спикулы растут в виде частокола, образуя решетки из заостренных кнаружи стропил. Направление игольчатых ростков обычно строго перпендикулярно к поверхности кости. Длина отдельных игол постепенно нарастает по мере удаления от здоровой кости, соответственно веретенообразной форме всей опухоли. Анатомическим субстратом этого причудливого веерообразного или лучистого рисунка являются истинные костные иглы - продукт остеобластов, расположенных вдоль стенок кровеносных сосудов, которые благодаря постепенному и медленному оттеснению надкостницы вытягиваются в длину и следуют за ней в виде радиальных линий. Эти иглы иногда чрезвычайно нежны и видны лишь на безупречных снимках.

Опухоль Юинга.

Чаще всего опухоль поражает длинные трубчатые кости, среди которых на первом месте стоит большеберцовая кость, затем по частоте следуют бедро, плечо, локтевая и малоберцовая кость. Последнее место среди длинных трубчатых костей занимает ключица с типичным поражением опухолью ее акромиального конца. Нередко опухоль гнездится и в плоских и коротких губчатых костях - в подвздошной, лопатке, в своде черепа, нижней челюсти, позвонках, особенно в пяточной кости.

Важной чертой опухоли служит ее способность давать метастазы в кости, наблюдаемая сравнительно часто, почти в 1/3 всех случаев. Множественные метастазы могут появиться уже в первые месяцы после начала первичного заболевания и этим симулировать первично-множественную локализацию злокачественного новообразования, что отличает опухоль Юинга от истинной остеогенной саркомы, которая всегда остается единичной и не переносится в другие отделы скелета. Метастатические костные поражения встречаются преимущественно в черепе, позвоночнике, а именно - в ряде позвонков одновременно, в лопатке, ключице и в длинных трубчатых костях, притом в тех же костях, где предпочтительно локализуется и первичная опухоль. Характерны и метастазы в регионарные лимфатические узлы, которые при истинной остеогенной саркоме не наблюдаются, и в особенности переносы опухоли, обычно поздние, в легкие. Заболевание почти в половине всех случаев начинается с травмы. В кости то очень рано, то, наоборот, поздно появляются боли, которые постепенно нарастают, иногда держатся только несколько часов или дней, усиливаются ночью.

Рентгенологическая картина опухоли.Большое диагностическое значение имеет локализация данной опухоли, а именно в длинных трубчатых костях опухоль гнездится всегда в диафизе, и эпифизарные концы остаются пощаженными. При этом поражается весь диафиз или большая его часть. Опухоль начинается одновременно в нескольких или многих местах кости: в костномозговой полости и в более широких гаверсовых каналах. Отдельные крупные узлы, разрастаясь, сливаются друг с другом и растут чрезвычайно быстро во всех направлениях. Опухолевые массы распространяются, по всей вероятности, по лимфатическим путям, главным образом по костномозговому каналу, а также вдоль костных каналов. Поэтому костномозговой канал в ранних стадиях заболевания на рентгенограммах расширяется, впоследствии же он может сузиться и даже совсем исчезнуть. Компактное вещество вначале не изменено, но в дальнейшем разрыхляется и расслаивается на ряд параллельных пластинок. Диафиз пораженной кости заметно более или менее равномерно утолщается. Опухолевые массы затем прорастают на поверхности коркового слоя и расстилаются под надкостницей. Периостальная реакция сказывается в образовании тонкой костной скорлупы вокруг кости. Эта периостальная скорлупа в свою очередь прорывается опухолевыми разрастаниями. Надкостница, вновь отслаиваясь, откладывает новый концентрический слой костного вещества; то же повторяется, пока инфильтративный рост опухоли не захватывает и мягкие ткани. Таким образом, диафиз кости на рентгенограмме теряет свой нормальный структурный рисунок и замещается характерным продольным слоистым строением, напоминающим луковицу. При очень быстром росте опухоли надкостничная реакция слабо выражена, преобладают деструктивные изменения, развиваются дефекты, и наслоений на поверхности коркового вещества не бывает. При более медленном росте опухоли, наоборот, наблюдаются очаги реактивного остеосклероза и появляется довольно характерный мелкоочаговый пятнистый рисунок кости, особенно при поражении губчатой ткани. Метастазы юинговской опухоли в других костях дают ту же рентгенологическую картину, что и первичная опухоль.

Повреждения позвоночника.

Задачи:установление формы позвоночного столба (деформация, выпрямление, нестабильность позвонков) и выявление нарушения целостности позвонков (деформация тела позвонка, очертания позвоночного канала).

Компрессионные переломы тела позвонков.Характерно сдавление тела одного или нескольких позвонков. Чаще всего поражаются верхнепоясничный и нижнегрудной отделы позвоночника. Выявляется клиновидная деформация тела позвонка со снижением высоты в переднем отделе, однако дужки и межпозвонковые суставы не повреждены. Собственно линия перелома определяется не всегда или определяется как полоска уплотнения костной ткани.

Дегенеративные процессы в позвоночнике– остеохондроз, деформирующий артроз межпозвонковых суставов, анкилозирующий спондилоартрит, кальциноз межпозвоночного диска.

Остеохондроз.Заболевание развивается вследствие перегрузки хрящевого диска, травмы или заболевания позвоночника. Первоначально процесс локализуется в хрящевой ткани и выражается в расслоении фиброзного кольца и изменении структуры пульпозного ядра. Для определения степени нестабильности (гипермобильности) целесообразно функциональное исследование – максимальное сгибание и разгибание. В норме смещение тел позвонков в шейном отделе составляет 1-1.5 мм, в поясничном отделе позвоночника 2-2.5 мм. Смещение тел позвонков кпереди – антелистез, кзади – ретролистез, в стороны – латеролистез.Рентгенологическивыявляется выпрямление физиологических шейного и поясничного лордозов; снижение высоты межпозвоночного диска, сближение смежных поверхностей тел позвонков, их уплотнению и деформации; по краю тел позвонков появляются разрастания в виде клювов или мостиков, возможно появление грыж Шморля (хрящевых узелков) и смещение тел позвонков относительно друг друга.

Деформирующий артроз межпозвонковых суставов (спондилоартроз).Спондилоартроз может развиваться как самостоятельный процесс, но чаще он сочетается с остеохондрозом.Рентгенологическиопределяются симптомы – сужение суставной щели, деформация и склероз субхондральных пластин, весьма выраженные костные разрастания по краю суставных поверхностей (в некоторых случаях симулируют хондрому), поражение дугоотросчатых суставов позвоночника.

Анкилозирующий спондилоартрит (болезнь Бехтерева).Поражается молодой возраст, преимущественно мужчины. Боли и скованность в поясничной области в утренние часы, с развитием тугоподвижности позвоночника. Быстрое развитие костного анкилоза. Симметричность поражения. Изменения хрящевых прослоек, не касаются костных элементов. Смазанность контуров ушковидного отростка крестца, исчезновение чёткости краёв кости, зазубренность этих краёв и исчезновение суставной щели. Окостеневает весь связочный аппарат позвоночника, а именно передняя продольная и боковые связки, желтые связки, над- и межостистые связки, а также в грудном отделе позвоночника все мелкие связки головок ребер и их отростков, особенно радиарные. Окостеневают также поверхностные отделы межпозвонковых хрящевых дисков, так что передние и боковые, и в меньшей степени задние, поверхности тел позвонков сковываются тонкими пластинками костного вещества.

Болезни суставов.

Рентгенологическое исследование– оценка формы и структуры сочленяющихся поверхностей, толщины суставных хрящей, состояния окружающих мягких тканей, а также патологических процессов в динамике их развития. Выбирают стандартные проекции. В качестве дополнительных методик применяют увеличенные снимки, “мягкие” снимки, артрографию с контрастированием и томографию.

В норме суставные поверхности параллельны друг другу, рентгеновская суставная щель симметричная. Ширина рентгеновской суставной щели: в плечевом и локтевом суставах – 2-3 мм, в тазобедренном суставе – 3-4 мм, в коленном суставе – 4-5 мм.

На рентгенограммахизменения в суставе проявляются сужением суставной щели, уплотнением (склерозом) субхондральных пластинок, наличием краевых костных разрастаний (остеофитов).

Костный анкилоз– отсутствие суставной щели, переход костных балок из одной кости в другую, не дифференцируются субхондральные пластинки костей, образующих сустав.

Фиброзный анкилоз– наличие суставной щели (сужена или не изменена).

Деформирующий артроз.

Деформирующий артроз– это дегенеративно-дистрофическое поражение суставов, в основе которого лежит механическая перегрузка сустава. Деформирующие артрозы делят на первичные (идиопатические) и вторичные, развивающиеся после травм и многих заболеваний. В патогенезе заболевания имеет большое значение механическое изнашивание суставного хряща, что приводит к сужению рентгеновской суставной щели. После обнажения костных подхрящевых поверхностей происходит их “притирание” друг к другу и уплотнение.

Рентгенологические признаки деформирующего артроза:

1. Сужение суставной щели.

2. Деформация и уплотнение субхондральных замыкательных пластинок – под влиянием механической перегрузки пластинки деформируются, уплощаются и становятся неровными.

3. Краевые костные разрастания – они появляются по краю суставной поверхности (хряща) вследствие метаплазии хрящевой ткани, таким образом, они увеличивают сочленяющиеся поверхности и соответственно уменьшают напряжение.

4. Внутрисуставные тела – они появляются в результате отрыва костных или хрящевых разрастаний, имеют неправильную форму, их величина и количество вариабельны.

Лечение деформирующего артроза хирургическое – оно заключается в замещении деформированного суставного конца эндопротезом.

Кистовидная перестройка.

На рентгенограммах суставная щель не изменена, субхондральные пластинки чёткие и ровные. В наиболее нагружаемых отделах сочленяющихся суставных концов определяются округлые кистовидные просветления с чётким склерозированным контуром, размерами от 0.5 мм до 4-5 см, в большинстве случаев 2-3 см. Иногда они сливаются между собой, оказываясь вскрытыми в полость сустава.

Реактивные артриты.

Реактивные артриты– иммуновоспалительное заболевание суставов, которое возникает практически одновременно с инфекционным процессом и является системным клиническим проявлением этой инфекции.

Чаще болеют лица молодого возраста (20-40 лет), преимущественно мужчины.

По этиологическому факторуреактивные артриты делят на 2 группы – постэнтероколитические и урогенитальные (хламидии, микоплазмы, уроплазмы).

По течению– острые (длительность до 2 месяцев), затяжные (до 1 года), хронические (свыше 1 года), рецидивирующие (суставная атака после ремиссии длительностью 6 месяцев).

Рентгенологические признаки реактивных артритов– сужение суставной щели, кистовидная перестройка в эпифизах костей, костные разрастания в местах прикрепления ахиллова сухожилия и подошвенной фасции, околосуставной остеопороз при длительном воспалительном процессе, эрозивные поражения суставных поверхностей, типично поражение межфаланогового сустава большого пальца стопы.

Л Е К Ц И Я 4.

Лучевая диагностика заболеваний почек.

Расположение почек– расположены в поясничной области забрюшинно, угол продольных осей 100-200, правая почка расположена на уровне Th22-L4, левая почка расположена на уровне Th21-L3, 12 ребро пересекает левую почку в области ворот.

Терминология.Поверхности – передняя и задняя. Концы (полюса) – верхний и нижний. Края – латеральный и медиальный. Почечные ворота.

Размеры почек.Длина 10.5 см (10-12 см). Ширина 5.5 см (5-6 см). Толщина 3.5 см (до 4 см). Толщина паренхимы – средний сегмент 1.2-2 см, полюса 2-2.5 см.

Строение почек– корковое вещество, мозговое вещество, почечные столбы, фиброзная капсула (внутренний и наружный листки), почечный синус, паранефральная клетчатка.

Мочеточники– длина 25-30 см, различают брюшные и тазовые отделы, цистоиды – расширения от одного сфинктера до другого (мышечные волокна в подслизистом слое). Физиологические сужения – переход лоханки в мочеточник, перекрест с подвздошными сосудами, интрамуральный отдел.

Методики рентгенологического исследования.

Обзорная урография.Выполняется в горизонтальном положении, ноги согнуты, задержка дыхания, снимок выполняется от верхних полюсов почек до нижней стенки мочевого пузыря. При необходимости выполняют боковые снимки, снимки в вертикальном положении и прицельные снимки.

Анализ– почки, поясничные мышцы, область мочевых путей, костный скелет и дополнительные тени. Положение – Th22-L3, левая почка выше на 1-2 см; продольные оси параллельны поясничным мышцам, нижние полюса смещены кпереди (300).

Экскреторная урография.Непосредственно перед исследованием опорожняется мочевой пузырь. Внутривенно вводится необходимое количество контраста (в среднем 0.5 мл/кг). Рентгенограммы выполняются через 7 (10), 25, 45 минут.

Прямые показания– не простатическая дизурия, гематурия, инфекция мочевыводящих путей у мужчин, рак мочевого пузыря.

Условные показания– доброкачественная осложнённая гипертрофия предстательной железы (перед операцией), рак предстательной железы (при подозрении на вовлечение в процесс верхних отделов мочевыводящих путей), почечная колика (только после УЗИ и обзорной урографии), нефроптоз (только при наличии выраженной клиники).

Противопоказания– цистит, гипертоническая болезнь без проявлений патологии мочевого тракта, не осложнённая аденома предстательной железы, задержка мочи.

Клинические противопоказания к экскреторной урографии:

1. Резкое понижение концентрационной функции почек.

2. Уросепсис, шок и коллапс.

3. Поликистоз почек в стадии декомпенсации.

4. Заболевания печени и гиперфункция щитовидной железы.

5. Гипертоническая болезнь в стадии декомпенсации.

6. Болезни крови, обострения туберкулёзного процесса.

Последовательно появляется изображение почечной паренхимы (5-7 минут), почечных чашечек (7-10 минут), лоханок (10-15 минут), мочеточников (10-20 минут), мочевого пузыря (12-25 минут). По первой рентгенограмме оценивается состояние почечной паренхимы, в этой фазе диагностируются опухоли и аномалии почек. На второй рентгенограмме (через 25 минут) оценивается состояние чашечно-лоханочных систем почек – расширение и деформация чашечек и лоханок, наличие дефектов наполнения. Дополнительно проводят боковые снимки, снимки на животе и в вертикальном положении, рентгеноскопия, зонограммы и томограммы.

Анализ– интенсивность теней почек в нефрографическую фазу. Степень и сроки контрастирования мочевых путей (начало, время достижения максимума, продолжительность). Характеристика чашечек – положение, форма, величина, вид свода, заполняемость контрастным веществом. Характеристика лоханок – морфологический тип, величина, заполняемость контрастным веществом. Характеристика мочеточников – положение, диаметр, ход, сохранность цистоидного строения, заполняемость контрастным веществом. Характеристика мочевого пузыря – положение, величина, форма и контуры.

Ретроградная пиелоуретерография.Показания– подозрение на некротический папиллит, папиллярная опухоль лоханки, уратные конкременты, стриктура мочеточника.

Недостатки– нефизиологичность, инструментальное вмешательство.

Осложнения– пиелоренальные рефлюксы (форникальные и тубулярные), механическое повреждение мочевых путей, обострение имевшихся патологических процессов, гемодинамические нарушения, аллергические реакции.

Методика– катетер вводится в мочеточник на высоту 20-25 см, чтобы не попасть в лоханку и не вызвать спазма её чашечек. Максимальное количество вводимого препарата не должно превышать 10-12 мл, чтобы избежать чрезмерного повышения внутри лоханочного давления и лоханочно-почечных рефлюксов.

Анализ– положение, форма и контуры лоханок и чашечек и характер их заполнения; количество лоханок; положение, форму, контур и калибр мочеточников на всём его протяжении, его отношение к лоханке; количество и взаиморасположение мочеточников.

Ретроградная цистография.Производится полное опорожнение мочевого пузыря, через катетер в мочевой пузырь вводится контрастное вещество до первого позыва на мочеиспускание, количество вводимого контрастного вещества колеблется от 50 до 500 мл.

Антеградная пиелография.Непосредственное введение контрастного вещества в почечную лоханку путём чрезкожной пункции или по пиелонефротическому дренажу с последующей рентгенографией.

Показания– гидронефроз, гидроуретер, подозрение на эти заболевания.

МРТ– на T2- взвешенном изображении корковое и медуллярное вещество имеют одинаковую низкую интенсивность близкую к интенсивности жировой ткани, моча более интенсивна. Нативная МРТ позволяет получить изображения сосудов.

Преимущества МРТ– высокое контрастное разрешение в изображении мягких тканей, возможность получения первичного изображения в различных плоскостях, отсутствие отрицательных биологических эффектов, позволяет отчётливо увидеть сосудистые структуры без применения контрастных препаратов.

Недостатки МРТ– длительность получения изображения (артефакты от дыхания), невозможность выявления кальцинатов, конкрементов и оценки костной структуры, клаустрофобия, невозможность исследования людей у которых имеются противопоказания к МРТ, высокая стоимость исследования.

Также в диагностике заболеваний почек применяют УЗИ, КТ, ангиографию и радионуклидные методы диагностики.

Комплексная лучевая диагностика заболеваний желчевыделительной системы.

Методы исследования:

1. Обзорная и прицельная рентгенография органов грудной клетки и брюшной полости.
2. Прямое контрастирование желчных путей – лапароскопическая холецистохолангиография (ЛХХГ), чрескожная чреспечёночная холангиография (ЧЧХГ), эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ).
3. УЗИ.
4. Радионуклидное исследование – динамическая гепатобилисцинтиграфия.
5. Компьютерная томография.
6. Магнитно-резонансная томография.

Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ).

Показания к ЭРХПГ– наличие признаков механической желтухи, желтуха в анамнезе; нарушение проходимости общего желчного протока, установленное по данным УЗИ и РКТ; холангит, острый и хронический рецидивирующий панкреатит, состояние после холецистэктомии.

Противопоказания к ЭРХПГ– перитонит, декомпенсированные сердечно-сосудистая и дыхательная недостаточности, свежий инфаркт миокарда и острое нарушение мозгового кровообращения, крайне тяжёлое состояние больного.

Методика ЭРХПГ (оборудование)– фибродуоденоскоп с боковой оптикой, катетер с наружным диаметром 1.9 мм, рентгенэндоскопический кабинет, оснащённый рентгенустановкой с ЭОП, паиллотом, корзинка Дормиа, механический или иной литотриптер.

Подготовка и выполнение ЭРХПГ:

1. Релаксация двенадцатипёрстной кишки – 1% раствор метацина 2-4 мл внутривенно непосредственно перед исследованием.
2. Местная анестезия ротоглотки – 5% раствор лидокаина.
3. Контрастирование раствором нейнного йодсодержащего контрастного вещества – сначала 20-30%, далее 60-80%.
4. Защита поджелудочной железы – 100-200 тыс. ЕД гордокса.

Рентгеновская компьютерная томография.

Показания к РКТ– выявленные при УЗИ очаговые образования печени, выявленные при УЗИ очаговые образования поджелудочной железы, подозрения на рубцовые изменения в проекции желчного пузыря, высказанное по результатам УЗИ, дифференциальная диагностика причин механической желтухи.

Предварительная подготовка к РКТ– накануне исследования (на ночь) 7-10 мл водорастворимого контрастного вещества (омнипак), разведённого в стакане воды; за 1-1.5 часа до исследования повторный приём той же дозы контрастного вещества.

Контрастное усиление– внутривенное введение 40-80 мл 60-76% раствора контрастного вещества.

Алгоритм обследования.

1. Всем больным на первом этапе обследования выполняют УЗИ.
2. При ультразвуковых признаках очаговых образований печени и поджелудочной железы, получении недостаточной информации о состоянии поджелудочной железы на втором этапе обследования используют РКТ с целью уточнения характера изменений.
3. При ультразвуковых признаках биллиарной гипертензии, наличии у больных эпизодов желтухи в анамнезе на втором этапе обследования проводят ЭРХПГ.

superbotanik.net

Лучевая диагностика

                      Государственное образовательное учреждение                          Высшего профессионального образования           "Алтайский государственный медицинский университет федерального агенства по здравоохранению и социальному развитию"                      Факультет высшего сестринского образования                                              Заочное отделение                        КУРСОВАЯ РАБОТА     ПО ЛУЧЕВОЙ ДИАГНОСТИКЕ И ЛУЧЕВОЙ

                                  ТЕРАПИИ                             ЗАДАНИЕ №10Выполнила:   студентка 586 группы                              Журавко Наталья АнатольевнаДата выполнения:            25.11.09Проверил:  _________________1. Методы радионуклидного исследования: клиническая радиометрия, радиография, сканирование, сцинтиграфия. Радиофармацевтические препараты.

Радионуклидный метод исследования – это способ исследования функционального и морфологического состояния органа и систем с помощью радионуклидов и меченных ими индикаторов (радиофармацевтические препараты).

Большим преимуществом методов радионуклидного исследования является их полная безопасность для пациента: величина лучевой нагрузки в большинстве случаев несоизмеримо меньше, чем при обычном рентгенологическом исследовании.

Клиническая радиометрия – это измерение радиоактивности всего тела или его части после введения в организм радиофармацевтических препаратов.

Радиография – это регистрация функциональных процессов в органах (накопления, выведения, прохождения по ним радиофармацевтических препаратов). Сцинтилляционные датчики улавливают гамма-излучение радиофармацевтических препаратов, преобразуют его в электрические сигналы, которые записываются на бумаге в виде кривых.

Сканирование – это получение радионуклидного изображения посредством перемещения сцинтилляторного датчика над исследуемым органом и фиксацией изображения на бумаге.

Сцинтиграфия –это получение изображения органов и тканей пациента посредством регистрации на гамме-камере излучения, испускаемого инкорпорированным радиофармацевтическим препаратом. Тем самым получается функционально-анатомическое изображение характеризующее функцию органа, т.к. радиофармацевтический препарат накапливается и выводится преимущественно в нормальных и функционирующих клетках.

Радиофармацевтические препараты (РФП) – это разрешенные для введения человеку с диагностической целью химические соединения в молекуле которых содержится радионуклид. Радионуклид должен обладать спектром излучения определенной энергии, обусловливать минимальную лучевую нагрузку и отражать состояние исследуемого органа.. РПФ вводят в организм больного, а затем с помощью различных приборов определяют скорость и характер перемещения, фиксации и выведения их из органов и тканей.

2. Значение лучевых методов исследования в пульмонологии.

Заболевания бронхо-легочной системы широко распространены среди населения. Диагностика многих из них основывается на рентгенографии, рентгеновской компьютерной томографии (РКТ), ультразвуковом исследовании (УЗИ), магнитно-резонансной томографии (МРТ) грудной клетки. Методы медицинской визуализации (лучевой диагностики), несмотря на различные способы получения изображения, отражают макроструктуру и анатома - топографические особенности органов дыхания. Сочетанный анализ их данных, общепринятый в мировой практике, дает возможность повысить чувствительность и специфичность каждого из них, подойти от вероятностного к нозологическому диагнозу.

Рентгенография, РКТ наиболее часто применяемые методы медицинской визуализации при патологии органов дыхания. Частота использования продольной томо- и зонографии, ангиопульмонографии с внедрением в клиническую практику РКТ уменьшилась. Традиционная рентгенография грудной клетки остается основным методом первичного обследования органов грудной клетки. Относительно небольшая лучевая нагрузка и невысокая стоимость исследования по сравнению с другими методами при довольно высокой информативности. Совершенствуются аппараты для рентгенографии, приборы с цифровой обработкой изображения на порядок снизили дозу облучения, повысив качество изображения, которое стало возможным подвергать компьютерной обработке, хранить в памяти. Отпала необходимость в рентгеновской пленке, архивах. Появилась возможность передачи изображения по кабельным сетям, обработка на мониторе. Обзорная рентгенография проводится всем пациентам с подозрением на патологию органов дыхания. Продольная томография легких — метод послойного исследования. Используется в традиционной рентгенологии у 10-15% пациентов для уточнения данных обзорной рентгенографии о макроструктуре зоны патологических изменений легочной ткани, корней легких, средостения, и на сегодняшний день, учитывая недостаток аппаратов для РКТ в практическом здравоохранении, это основной метод "тонкой" оценки при патологии бронхолегочной патологии при отсутствии КТ-аппарата. РКТ, из-за большей разрешающей способности, значительно потеснила продольную томографию. Тонкие срезы органов грудной клетки, компьютерная обработка информации, выполнение исследования в сжатые сроки (10-20 сек.) устраняют артефакты, связанные с дыханием, передаточной пульсацией и т.д., а возможность контрастного усиления позволяет значительно улучшить качество РКТ-изображения на аппаратах последних поколений, провести КТ ангиографии в процессе болюсного введения контрастного вещества. Объемная реконструкция дает представление о бронхолегочной системе в режиме виртуальной реальности. КТ, новые технологии метода — перспективное научно-практическое направление уточнения очаговых и инфильтративных изменений, ранней диагностики и дифференциальной диагностики при различных формах туберкулеза, бронхиолоальвеолярного рака. Виртуальное изображение просвета трахеобронхиальной системы может сузить показания к бронхоскопии. Следует отметить значительный прогресс метода в улучшении качества визуализации легочной, лимфоидной ткани за счет совершенствования техники и уменьшения времени, необходимого для получения изображения. К достоинствам МРТ относится четкая дифференциация сосудистых и тканевых структур, жидкости, возможность уточнения свойств опухолей в процессе контрастного усиления, прорастание их в сосуды, смежные органы, отсутствие лучевой нагрузки на пациента. Однако такие недостатки метода как отсутствие визуализации бронхоальвеолярной ткани, длительность исследования (от 40 мин. и более), клаустрофобия, более высокая, чем у РКТ стоимость пока ограничивают возможность использования МРТ в пульмонологической практике. УЗИ легких, органов средостения прочно вошло в повседневную практику пульмонологии. Показания к использованию метода определяют данные рентгенографии. Показания к УЗ дообследованию — наличие жидкости в плевральной полости. Расположенные пристеночно, над диафрагмой образования в легких, средостении, необходимость уточнения состояния лимфатических узлов по ходу крупных сосудов средостения, надключичных, подмышечных. УЗИ органов брюшной полости, малого таза, щитовидной и молочной желез в значительной мере облегчает понимание природы очаговых изменений в легких лимфоузлах средостения. При раке легкого сонография — метод выбора в уточнении распространения опухоли на плевральные листки, грудную стенку. УЗИ - золотой стандарт в диагностике изменений легких кистозного характера. Метод следует шире использовать в педиатрии для мониторинга пневмоний. Бронхография легких, тактика и методика ее выполнения коренным образом изменилась с внедрением бронхоскопии. Трансназальная катетеризация одного из главных бронхов с введением масляных контрастных веществ ушла в прошлое. Оптимально совмещать бронхоскопию с бронхографией через фиброскоп с введением 20 мл. 76% уроверографина (или другого водорастворимого контрастного вещества). При этом контрастное вещество прицельно вводится в долевой или сегментарный бронх зоны интереса. Низкая вязкость водорастворимых веществ обеспечивает их проникновение вплоть до артериол. Контрастные вещества всасываются через слизистую бронха, в течении 5-10 секунд исчезая из его просвета. Этого времени достаточно для выполнения рентгеновского снимка и визуализации макроструктуры бронхов изучаемой области. Сочетанный анализ визуальной и другой информации, полученной в процессе бронхоскопии, бронхографии повышает чувствительность, точность и специфичность методик.

Таким образом, методы медицинской визуализации располагают широким набором методик для раннего выявления, локализации, уточнения природы патологического очага, мониторинга динамики его развития.3. Лучевая диагностика заболеваний головного и спинного мозга.

Наиболее часто у людей с подозрением на заболевания головного и спинного мозга применяется компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ), что позволяет установить диагноз в 95% случаев. 

Компьютерная рентгентомография (КТ) позволяет получать послойное изображение структур головного и спинного мозга в аксиальной проекции. При этом компьютерная обработка изображения позволяет различать более ста степеней изменения плотности исследуемых тканей, что дает возможность дифференцировать денситометрические различия нормальных и патологических участков тканей в 20 и 30 раз больше, чем на обычных рентгенограммах. Минимальная толщина поперечных срезов может достигать 2 и 5 мм. Сопоставление изображений на серии последовательных срезов позволяет получить четкое представление об очаговом процессе в головном  спинном мозге (опухоль, абсцесс, киста, гематома), его локализации и величине, а также о реактивных изменениях окружающих структур (зоны отека-набухания мозга, очаги церебральной ишемии). Разрешающая способность современных томографов позволяет выявлять патологические очаги в мозге диаметром до 1 см, а при большой плотности и до 0,5 см.

Денситометрические различия тканей могут быть существенно увеличены при проведении КТ на фоне предварительно введенных внутривенно рентгенконтрастных веществ, что усиливает визуализацию зон повышенного кровенаполнения.

Ядерно-магнитно-резонансная томография (ЯМРТ) использует феномен кратковременного резонирования протонов в электромагнитном поле для визуализации тканей в зависимости от различий содержания в них воды. Исследования производят в двух режимах, что позволяет получать дополнительную информацию о физико-химических свойствах различных участков исследуемых тканей. Преимущество магнитно-резонансной томографии перед КТ состоит в более высокой разрешающей способности и большей контрастности изображений, а также в возможности получения срезов головного и спинного мозга в различных плоскостях. Это особенно важно для решения вопросов нейрохирургической тактики при опухолях и повреждениях в области основания черепа, кранио-вертебрального перехода, при локальной патологии межпозвонковых дисков.  Недостатком ЯМРТ является невозможность выявления очагов оссификации и кальцификации.  ЯМРТ-исследование высокоэффективно для диагностики многоочаговых поражений центральной нервной системы, дегенеративных, воспалительных и демиелинизирующих процессов. На ЯМР-томограммах выявляются сирингомиелические кисты в спинном мозге, обнаруживаются бляшки при рассеянном склерозе, идентифицируются лакунарные инфаркты и другие мелкоочаговые поражения, вызванные сосудистыми процессами и травматическими поражениями.

Диагностическая информативность ЯМРТ может быть повышена путем внутривенного введения магнитоусиливающих веществ (магневист, омнискан и др.). .

С помощью применения специальных компьютерных программ возможно получение объемного трехмерного изображения мозга, используемого для решения многих вопросов при нейрохирургических вмешательствах.

В настоящее время на основе МРТ облегчается постановка диагноза больнымс заболеванием ЦНС. Данный метод является дорогим, но являетсянеинвазивным. Он позволяет при жизни больного получить изображениеповерхности и глубоких структур спинного и головного мозга, причем сбольшой точностью можно распознать практически все заболевания даннойсистемы, определит локализацию очага поражения, выбрать тактику леченияданного заболевания и способствует наблюдению за правильностьюпроведения лечебных мероприятий.

При позитронно-эмиссионной томографии (ПЭТ) в вену вводится радиоактивная глюкоза, а затем проводится исследование, которое дает возможность определить степень накопления глюкозы в опухолевой и нормальной тканях. Опухоли высокой злокачественности поглощают больше глюкозы по сравнению с нормальной тканью головного и спинного мозга. С другой стороны, опухоли низкой степени злокачественности накапливают меньше сахара, чем нормальные ткани. Этот же метод позволяет оценить эффективность проводимого лечения, а также дает возможность отличить остаточную рубцовую ткань от опухолевой.

4. Рентгенологические симптомы переломов костей и вывихов. Особенности переломов у детей.

Основной рентгенологический симптом перелома является наличие тени в кости линии перелома, которая непосредственно указывает на нарушение целости костного вещества.

Второй основной рентгенологический симптом перелома, а именно смещение отломков, имеет большее диагностическое значение, чем наличие линии перелома. Строго говоря, перелом кости может стать рентгенологически определяемым только в том случае, когда на лицо смещение – хотя бы самое ничтожное, в пределах долей миллиметра.

Основной рентгенологический симптом вывиха сказывается в том, что суставные поверхности не прилегают друг к другу, нормальные пространственные взаимоотношения между главными элементами сустава – суставной головкой и впадиной – нарушены. Суставная впадина представляется на снимке запустевшей, а головка сустава расположена в стороне от впадины. Если суставные поверхности совсем не соприкасаются друг с другом, и головка совершенно отошла от впадины, то вывих обозначается как полный. Подвывихом или неполным вывихом называется частичное смещение головки по отношению к впадине с сохранением  их частичного контакта.

Второй рентгенологический симптом вывиха – смещение оси вывихнутой кости. Этот симптом имеет меньшую доказательную ценность, чем определение смещения отломков при переломах.

Травматические вывихи в трети всех случаев сопровождаются отрывом небольших костных выступов, к которым прикрепляется сумка сустава или связка.

Особенности переломов костей у детей .

В костях ребенка содержится большее количество органических веществ (белка оссеина), чем у взрослых. оболочка, покрывающая кость снаружи (надкостница) толстая, хорошо кровоснабжается. Также у детей существуют зоны роста костной ткани .Все эти факторы определяют специфику детских переломов.

Нередко переломы костей у детей происходят по типу «зеленой ветви». Внешне это выглядит так, как будто кость надломили и согнули. При этом смещение костных отломков бывает незначительным, кость ломается только на одной стороне, а на другой стороне толстая надкостница удерживает костные фрагменты.

Линия перелома нередко проходит по зоне роста костной ткани, которая расположена вблизи суставов. Повреждение зоны роста может привести к ее преждевременному закрытию и в последующем к формированию искривления, укорочения, или сочетанию этих дефектов в процессе роста ребенка. Чем в более раннем возрасте происходит повреждение зоны роста, тем к более тяжелым последствиям оно приводит.

Удетей чаще, чем у взрослых, возникают переломы костных выростов, к которым прикрепляются мышцы. По существу данныепереломы являются отрывами связок и мышц с костными фрагментами от кости.

Ткани костей удетей срастаются быстрее, чем у взрослых, что обусловлено хорошим кровоснабжением е надкостницы и ускоренными процессами образования костной мозоли.

У детей младшей и средней возрастных групп возможна самокоррекция остаточных смещений костных отломков после перелома, что связано с я ростом кости и функционированием мышц. При этом одни смещения подвергаются самокоррекции, а другие нет. Знание этих закономерностей является важным для решения вопроса о хирургическом лечении переломов.5. Дозиметрическая оценка поглощения энергии излучения. Экспозиционные и поглощенные волны. Радиоактивность. Единица их измерения.

Дозиметрия ионизирующих излучений – специальный раздел радиационной физики и техники. Дозиметрический анализ предполагает:

А) измерение активности источника излучения

Б) определение качества и количества испускаемых им излучений, т.е. создаваемого им поля излучения

В) определение величины и распределения энергии поглощенной в любом объекте, находящемся в сфере действия данного источника.

Единицей активности радионуклида в системе единиц СИ является беккерель (Бк): 1 Бк равен 1 ядерному превращению за 1 секунду. На практике еще используют внесистемную единицу кюри (Ки): 1 Ки = 3,7*10 ¹º ядерных превращений за 1 сек.

Решающее значение для оценки возможного биологического действия излучения имеет характеристика его поглощения в тканях. Величина энергии, поглощенной в единице массы облучаемого вещества, называется дозой, а т.ж. величина, отнесенная к единице времени – мощностью дозы излучения.

Поглощенная доза (Д) – основная дозиметрическая единица. Она равна отношению средней энергии, переданной ионизирующим излучением веществу в элементарном объеме, к массе вещества в этом объеме, к массе вещества в этом объеме. Единицей поглощенной дозы в СИ является Грей (Гр): 1 Гр = 1 Дж/кг.

Единица зиверт была введена для того, чтобы оценивать радиационную опасность воздействия любого вида ионизирующего излучения. Зиверт (Зв) – доза ионизирующего излучения любого вида, производящая такое же биологическое действие, как и доза рентгеновского или  Ỵ- излучения в 1 Грей (Гр).

При рентгенологической и радионуклидной диагностике, а т.ж. при терапевтическом облучении больного поглощенная энергия в его теле всегда распределена неравномерно, поэтому для более точной характеристики дозного поля введены дополнительные величины. Это, во-первых, интегральная доза – общее количество энергии, поглощенной в организме человека; во-вторых, - гонадная, костномозговая доза и доза в "критическом органе".

Единица экспозиционной дозы в СИ - кулон на килограмм (Кл/кг).

Кулон на килограмм равен экспозиционной дозе, при которой все электроны и позитроны, освобожденные фотонами в воздухе массой 1кг, производят в воздухе ионы, несущие электрический заряд 1Кл каждого знака.

Внесистемная единица экспозиционной дозы - рентген. Рентген - это единица экспозиционной дозы фотонного излучения, которая в 1см3 сухого воздуха при температуре 00С и давлении 760 мм рт.ст.  приводит к образованию 2,08×109 пар ионов, несущих заряд в одну электростатическую единицу электричества каждого знака.

Соотношение внесистемной единицы и единицы экспозиционной дозы в СИ имеет вид:

                                               1Р=2,58×10-4Кл/кг.                                              

Экспозиционная доза характеризует ионизационную способность рентгеновского и гамма-излучения в воздухе, т.е. является характеристикой поля фотонного, а не всех видов ионизирующего излучения, причем только в диапазоне энергий от нескольких кэВ до 3МэВ и только для воздуха. По этим причинам экспозиционная доза и ее мощность, а также все внесистемные единицы (кюри, рад, бэр, рентген и др.) с 1.01.1990 г. изымаются из употребления.

Однако в обращении находится еще много приборов радиационного контроля, шкалы которых проградуированы во внесистемных единицах - в рентгенах, радах, Рентгенах в час, а также в кратных или дольных единицах (например, в миллирентгенах или в микрорентгенах в час).

Чтобы оценить при этом поглощенную дозу в биологической ткани, следует знать, что в условиях электронного равновесия экспозиционной дозе 1 Р соответствует поглощенная доза 0,873 рад в воздухе или 0,95 рад в биологической ткани. Поэтому с погрешностью до 5% экспозиционную дозу в рентгенах и поглощенную дозу в ткани в радах можно считать совпадающими.

РАДИОАКТИВНОСТЬ — превращение атомных ядер в другие ядра, сопровождающееся испусканием различных частиц и электромагнитного излучения. Отсюда и название явления: на латыни radio — излучаю, activus — действенный. При распаде нестабильного ядра — радионуклида из него вылетают с большой скоростью одна или несколько частиц высокой энергии. Поток этих частиц называют радиоактивным излучением или попросту радиацией.                                                                     ТЕСТОВОЕ ЗАДАНИЕ №10.Журавко Наталья Анатольевна                                     Группа №586

  Всего баллов  -------------------                                  Оценка  ------------------                                                    Лист для замечаний                             Используемая литература.

1. С.А.Рейнберг. Рентгенодиагностика заболеваний костей и суставов. "Медицина", М., 1964

2.  Л. Линденбратен. Медицинская радиология и рентгенология. Учебник, 1993

3. В.В. Федоров. Методические материалы по лучевой диагностике и лучевой терапии. 2006

www.coolreferat.com

Смотрите также

• 
  Рефераты по органической химии
• 
  Реферат на тему глаза
• 
  Реферат в и вернадский
• 
  Реферат война и мир
• 
  Реферат по древнерусской литературе
• 
  Мой край родной реферат
• 
  Реферат на тему часы
• 
  Темы рефератов по страхованию
• 
  Мини реферат на тему
• 
  Реферат по комплексным числам
• 
  Реферат по уголовному процессу