Мария 11 лет, больна 1 год, жалобы на "голодные" боли в эпигастрии, появляются утром натощак, через 1,5-2часа после еды, ночью, купируются приемом пищи; отрыжка кислым. Первое обращение к врачу неделю назад, после амбулаторной ФЭГДС госпитализирована. Из анамнеза: у матери ребенка язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, у отца - гастрит, у бабушки по линии матери - язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки. Акушерский и ранний анамнез без патологии. Учится в специальной школе 6 дней в неделю, занимается 3 раза в неделю хореографией. По характеру интраверт. Осмотр: рост 148 см, масса 34 кг, кожабледно-розовая,чистая. Живот: синдром Менделя положителен в эпигастрии, при поверхностной и глубокой пальпации небольшой мышечный дефанс и болезненность в эпигастрии и пилородуоденальной области, также болезненность в точке Дежардена иМейо-Робсона.Печень не увеличена, без боли. Стул регулярный,
оформленный. По другим органам без патологии. При обследовании: Общий анализ крови: Нb - 128 г/л, Ц.п. - 0,91, Эр - 4,2xl012/л; Лейк -
7,2х109; п/я - 3%, с/я - 51%, э - 3%, л - 36%, м - 7%, СОЭ - 6 мм/час.
Общий анализ мочи: цвет светло-желтый,прозрачный; рН - 6,0; плотность
-1017; белок - нет; сахар - нет; эп. кл. - 1-2-3в п/з; лейкоциты-2-3в п/з. Биохимический анализ крови: общий белок - 72 г/л, АлАТ - 19 Ед/л, АсАТ
-24 Ед/л, ЩФ - 138 Ед/л (норма 7-140),амилаза - 100 Ед/л (норма10-120),тимоловая проба - 4 ед, билирубин - 15 мкмоль/л, из них связ. билирубин - 3 мкмоль/л. Эзофагогастродуоденоскопия: слизистая пищевода розовая, кардия смыкается. В желудке мутная слизь, слизистая с очаговой гиперемией, в антруме на стенках множественные разнокалиберные выбухания. Слизистая луковицы дуоденум - очагово гиперемирована, отечная, на задней стенке язвенный дефект 0,8х0,6 см, округлой формы с гиперемированным валиком, дно покрыто фибрином. Взята биопсия. Биопсийный тест наНР-инфекцию:положительный (++). УЗИ органов брюшной полости: печень не увеличена, паренхима гомогенная, эхогенность не изменена, сосудистая сеть не расширена. Желчный пузырь грушевидной формы 55х21 мм с перегибом в дне, содержимое его гомогенное, стенки 1 мм. В желудке большое количество гетерогенного содержимого, стенки его утолщены. Поджелудочная железа: головка 21 мм (норма 18), тело 15 мм (норма 15), хвост 22 мм (норма 18), эхогенность головки и хвоста снижена. Ацидометрия желудка: натощак – рН в теле 2,4; в антруме 4,2; через 30 минут после стимуляции 0,1%р-ромгистамина в дозе 0,008 мг/кг - рН в теле 1,4; в антруме 2,8. Дыхательный уреазный тест: положительный.
1.Клинический диагноз и его обоснование.
2.Предложите дифференциально-диагностическийалгоритм. Перечислите основные методы и способы диагностикиHP-ин-фекции. В чем сущность дыхательного теста?
3.Укажите эндоскопические признаки хеликобактериоза.
4.Оцените картину УЗИ, какова информативность УЗИ для постановки диагноза?
5.Современные принципы лечения данного заболевания. Предложите схему лечения данному ребенку.
Олег 13 лет, поступил в стационар с жалобами на интенсивные боли
вцентре живота, возникающие утром натощак, отчего мальчик просыпается и принимает вынужденную позу на правом боку с приведенными к животу ногами. После приема жидкости или пищи боли стихают, но появляются вновь через 30-40минут. Родители отмечают, что мальчик стал нервным, агрессивным, неконтактным. Кроме болей в животе беспокоит тошнота, горечь во рту. В связи с желанием утолить боли в животе стал больше есть, но масса тела не увеличивается. Наследственный анамнез отягощен: у отца язвенная болезнь луковицы ДПК с кровотечением, стаж более 20 лет. Мать считает себя здоровой. В раннем детстве болел редко, на первом году жизни отмечались срыгивания и рвота. Занимается легкой атлетикой в спортивной секции, в течение последнего года вырос на 6 см, курит по1-2сигареты в неделю. Алкоголь не употребляет. Простудными заболеваниями более редко, 1 раз
вгод. При осмотре: рост 180 см, масса 65 кг. Астенического телосложения. Кожа бледно-розовогоцвета, выраженный гипергидроз, стойкий красный дермографизм. Выражены симптомы хронической интоксикации: тени под глазами, явление фолликулярного гиперкератоза. Зев спокоен, язык густо обложен белым налетом, миндалины 2 степени, гипертрофированы. Тоны сердца ясные, ритмичные, АД 128/78 мм. рт. ст. Живот активно напряжен, пальпация затрудненаиз-заболевых ощущений, эпицентр которых – пилородуоденальная зона. Стул1-2раза в
сутки. Мочеиспускание не нарушено. Общий анализ крови: Нb - 132 г/л;
Эр - 4,4xl012/л; Ц.п. - 0,9; Лейк-7,3х109/л;п/я - 3%, с/я - 47%, л - 38%, э -
4%, м - 8%; СОЭ - 5 мм/час. Биохимический анализ крови: общий белок - 75 г/л, АсАТ - 38 Ед/л, АлАТ - 32 Ед/л, общий билирубин - 18 мкмоль/л, ЩФ -140Ед/л, амилаза - 38 Ед/л. Эзофагогастродуоденоскопия - слизистая оболочка желудка яркая, гиперемирована, большое количество желудочного сока натощак, привратник сомкнут. Слизистая оболочка ДПК диффузно гиперемирована, на задней стенке луковицы ДПК язва с подрытыми краями, покрыта фибрином, размером 0,8 х 1 см. Взята биопсия. Дыхательный тест на выявление H. pylori – положительный (++). УЗИ органов брюшной полости - печень не увеличена, паренхима гомогенная, эхогенность не изменена, сосудистая сеть не расширена. Желчный пузырь грушевидной формы 55*21 мм с перегибом в дне,
содержимое его гомогенное, стенки 1 мм. В желудке большое количество гетерогенного содержимого, стенки его утолщены.
1.Сформулируйте клинический диагноз и обоснуйте его.
2.Назовите этиопатогенетические причины возникновения данного заболевания.
3.Какие основные методы диагностики HP-инфекцииВы знаете?
4.Назначьте комплексную терапию данному больному.
5.Тактика диспансерного наблюдения за больным после выписки из стационара.
У подростка 17 лет около 6 часов назад появилась резкая слабость, холодный пот, дважды была рвота типа «кофейной гущи». До момента госпитализации трижды был жидкий стул черного цвета.
1.Из какого отдела ЖКТ возникло кровотечение?
2.Что нужно сделать для установления источника кровотечения?
3.Какие критерии степени тяжести кровотечения?
4.Что Вы можете сделать для остановки кровотечения?
5.Какие показания для экстренной операции?
Дмитрий 14 лет страдает хроническим гастродуоденитом с 9- летнего возраста. Наследственность отягощена: у дедушки по отцу и у отца язвенная болезнь. Дедушка умер от прободной язвы желудка. Ребенок наблюдается и лечится в поликлинике по месту жительства. За последний год наблюдается ухудшение состояния. Стал более раздражительным, сон беспокойный, появилась отчетливая сезонность обострений. Последние 2 недели беспокоят интенсивные приступообразные боли в эпигастрии и пилородуоденальной области, с иррадиацией в спину, ночные, натощак, поздние; иногда возникает рвота, без примесей крови. Осмотр: при пальпации живота мышечный дефанс. Положительный симптом Менделя. Фибродуоденоскопия: выраженные воспалительные изменения слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки. На слизистой оболочке луковицы определяется дефект овальной формы размером 1,5 см в диаметре, окруженный воспалительным валом с четкими краями. Дыхательный тест на выявление H. pylori – положительный (++).
1.Сформулируйте диагноз.
2.Дайте обоснование диагноза.
3.Назовите основные причины развития данного заболевания у детей и подростков.
4.Назовите принципы лечения данного пациента.
5.Определите меры диспансерного наблюдения.
Девочка, 15 лет, находится на лечении в кардиологическом отделении по поводу ЮРА. Получает вольтарен перорально. Последнюю неделю отмечает боли в животе, натощак и ночью, слабость. В анализах крови отмечается некоторое снижение уровня гемоглобина – с 105 до 98 г/л, СОЭ 37 мм/час. Отмечает запоры – стул 1 раз в 2 дня, «овечий кал», очень темного цвета. При осмотре – резкая болезненность в эпигастрии.
1.Сформулируйте предварительный диагноз.
2.Наметьте круг дифференциальных диагнозов.
3.План обследования пациента.
4.Тактика лечения
5.Каков прогноз у данного пациента для жизни?
Мальчик, 14 лет, обратился в поликлинику к кардиологу по поводу частых обморочных состояний, пониженного АД – 90/60-50мм рт.ст., плохой переносимости транспорта. Высокая нагрузка в школе, посещает дополнительно компьютерные занятия, спортивную секцию, питание «перекусами». Начал курить. Учитывая, что ребенок наблюдается и гастроэнтерологом по поводу хронического гастрита, было рекомендовано параллельное обследование органов пищеварения. ФГДС: антральный гиперпластический гастрит, язва ЛДПК 0,5*0,7 см.
1.Сформулируйте диагноз.
2.Перечислите этиологические факторы язвенной болезни у ребенка.
3.План обследования пациента.
4.Составьте план лечения.
5.Прогноз для жизнедеятельности?
Мальчик, 12 лет, поступил в гастроэнтерологическое отделение с жалобами на боли в эпигастральной области, вокруг пупка, ночью и утром натощак, рвоту после еды, тошноту. Болен в течение 3 лет, неоднократно лечился по поводу гастрита. В последнее время боли стали повторяться каждую ночь и беспокоить в течение всего дня, нередко сопровождается тошнотой и рвотой. Наследственность отягощена – у отца гастрит, дед умер в 50 лет от какой-тоболезни желудка. ФГДС: пищевод без изменений, кардия смыкается полностью, СОЖ диффузно гиперемирована, складки сглажены, перистальтика вялая. ЛДПК резко деформирована за счет грубых ярко гиперемированных отечных складок и язвенного дефекта между ними, дно которого покрытогрязно-желтымналетом. Размеры трудно установитьиз-занависающих складок.
125
studfiles.net
Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки развивается преимущественно у детей школьного возраста, причем чаще язва локализуется в двенадцатиперстной кишке.
Среди причин, способствующих возникновению язвенной болезни, важное значение имеют особенности нервной системы и наследственно-конституциональная предрасположенность организма. Довольно часто этим заболеванием страдает один из родителей или близкие родственники заболевшего ребенка. Способствующим фактором является нерациональное питание, которое на фоне повышенной возбудимости нервной системы и эмоциональных стрессов легко нарушает желудочную секрецию.
Клиника. В типичных случаях заболевания наиболее характерными признаками являются длительные, упорные боли в эпигастральной области, связанные с приемом пищи. При язве желудка боли усиливаются вскоре после еды, при язве двенадцатиперстной кишки боли появляются через 2—3 ч после еды, особенно характерны голодные боли, возникающие натощак и в ночное время. У этих больных часто наблюдаются из' жога, отрыжка, тошнота, рвота, склонность к запорам. Аппетит сохранен, а у некоторых больных даже повышен. Живот обычно мягкий, и только периодически наблюдается нерезкое напряжение передней брюшной стенки. Большинство таких детей отличаются эмоциональной неустойчивостью.
Следует иметь в виду, что проявления язвенной болезни могут быть стертыми, и в этих случаях своевременная диагностика представляет известные трудности.
Кислотность желудочного содержимого может быть повышенной или нормальной. При рентгенологическом исследовании обнаруживаются «ниша», деформация луковицы двенадцатиперстной кишки или такие косвенные признаки, как гиперсекре-ция натощак, быстрое опорожнение луковицы от бариевой взвеси, иногда пилородуоденальный спазм.
Рентгенологическое исследование желудка у детей следует назначать на утренние часы, при этом ребенка не кормят. Контрастное вещество готовят заранее. Оно состоит из нескольких ложек обычно приготовленной бариевой взвеси, которую смешивают равномерно с молоком (кефиром), небольшим количеством сахара или глюкозы. Приготовленную контрастную взвесь (100—150 мл) дают ребенку чайными или десертными ложками. Кормить ребенка взвесью начинают после выполнения обзорного снимка.
Течение язвенной болезни у детей часто затяжное, рециди-вирующее. Из осложнений могут наблюдаться небольшие кровотечения (рвота с кровью, дегтеобразный стул, падение гемоглобина крови), стенозирование пилородуоденальной области, иногда пенетрация в прилежащие органы. Прободения язвы у детей встречаются редко.
Лечение. В периоды обострении необходимо соблюдение постельного режима с достаточным сном и созданием спокойной обстановки. В 1-ю неделю разрешают употреблять слизистые супы, кисели, фруктовые и овощные соки, яйца всмятку, молоко, сливочное несоленое масло, сметану, протертые каши (стол № 1). Прием соли ограничивают, от хлеба п сухарей следует воздержаться. На 2— 3-й неделе диету расширяют: отварное мясо и рыба, крупяные и овощные супы, овощные и фруктовые пудинги, сухари, умеренное подсаливание пищи (стол № 16). В следующие 5—6 мес диету продолжают расширять (стол № 1), больного переводят на пятикратное питание. В меню включают молочные протертые каши, неострый сыр, сливочное масло, мясо паровое, рыбу отварную, детские консервы, белый хлеб, кефир, ряженку, молоко, творог, омлет, овощное и фруктовое пюре.
Из пищевого рациона больного с язвенной болезнью исключаются соления, копчения, маринады, жареная пища, консервы, мясные и рыбные отвары, газированные напитки, навары из овощей, приправы (перец, лук и др.), огурцы, капуста, крыжовник, смородина, жилистое мясо. Необходимо назначать витамины A, Bi, Ва, Be, Bi2, С и рутин.
Из медикаментозных средств применяют окись магния и гидрокарбонат натрия в равных количествах за 1 ч до еды 3—4 раза в день, викалин по '/2—1 таблетке 3 раза в день после еды с '/2 стакана теплой воды в течение 1 мес. Затем делают перерыв на 1 мес, после чего месячный курс лечения повторяют. Положительный эффект дает длительный прием витамина U и алмагеля (по '/2—1 чайной ложке 4 раза в день за Vz ч до еды и перед сном). Применяют атропин (0,1 % раствор по 5—8 капель перед едой 2—3 раза в день), метацин (по 0,001—0,003 г 2 раза в день), платифиллин (по 0,2—3 мг в порошках или 0,5 % раствор по 5—8 капель на прием), кватерон (по 15— 20 мг 3 раза в день) в течение 3—4 нед.
Из гормональных препаратов получили распространение не-рабол (по 0,003—0,05 г после еды в течение 2—3 нед) и другие анаболические гормоны.
Применяют экстракт алоэ (по 1 мл ежедневно подкожно в течение 20—30 дней), ФИБС (по 1 мл подкожно ежедневно, 15—20 инъекций) и др. Из физиогерапевгтеских процедур в остром периоде применяют грелки, согревающие компрессы на эпигастральную область и пилородуоденальную зону, токи УВЧ на область вегетативных центров. В период ремиссии добавляют парафиновые аппликации, диатермию, электрофорез лекарственных веществ, грязелечение и включают лечебную физкультуру. Рекомендуется в течение 3—4 нед употребление минеральных вод (смирновская, славяновская, боржом и др.). При болях назначают белладонну, сульфат атропина, папаверин, но-шпу, тепловые процедуры (грелки, парафиновые и грязевые аппликации), которые отменяют при склонности в кровотечениям. При кровотечениях из язвы необходимы: 1) срочная госпитализация; 2) строгий постельный режим; 3) холод на живот и глотание кусочков льда; 4) 3—5 мл 10 % раствора хлорида кальция внутривенно; 5) капельное переливание крови или плазмы; 6) 1—2 мл 5 % раствора викасола и 5 % раствора аскорбината натрия внутримышечно; 7) 10 % или 20 % раствор глюкозы внутривенно; 8) голод на 1 день, а затем в течение 2—3 дней дают небольшими порциями слизистые отвары, молоко, некислые кисели, сливки, несоленое сливочное масло. С 4— 5-го дня больного переводят на стол № 1а.
В период ремиссии показано курортное лечение в Железно-водске, Ессентуках, Друскининкае, Трускавце.
Профилактика язвенной болезни — см. «Профилактика хронического гастрита».
studfiles.net
Согласно современным воззрениям, желудочно-кишечные кровотечения (ЖКК) подразделяют на: .Язвенные .Неязвенные .Ложные и .Неустановленной этиологии.
До недавнего времени считалось, что практически все ЖКК из верхних отделов пищеварительного тракта у детей связаны с язвенной болезнью. Тем не менее, очевиден рост неязвенных по механизму возникновения кровотечений. Соотношение язвенных и неязвенных ЖКК по нашим данным составляет 2 : 1.
Основными причинами язвенных ЖКК являются: .Острая язва или изъязвления слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки .Хроническая язва (язвы) двенадцатиперстной кишки и желудка .Пептическая язва (язвы) желудочно-кишечного анастомоза.
Неязвенные ЖКК более разнообразны, требуют значительного объема диагностических исследований и лечебных мероприятий. У детей, по нашим данным, причинами неязвенных ЖКК являются портальная гипертензия, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, эрозивный геморрагический гастрит (дуоденит), полипоз желудка, дуоденальный стаз, так называемые редкие заболевания желудочно-кишечного тракта - синдром Маллори - Вейсса, болезнь Рандю - Вебера - Ослера, синдром Пейтца - Егерса, сосудистые эктазии кишечника и др.
Первостепенное значение приобретает дифференциация язвенных и неязвенных ЖКК, поскольку последние имеют различные патогенетические особенности, трудны в диагностическом плане, отсутствуют единые терапевтические, а также хирургические подходы. На основании собственных данных установлен ряд диагностических различий язвенных и неязвенных ЖКК.
Основная цель настоящего сообщения - определить структуру, особенности клинических проявлений, диагностики, лечения и профилактики язвенных ЖКК в детском возрасте. Среди больных преобладали дети с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, значительно реже встречалась язвенная болезнь желудка. Однако на втором месте в структуре кровотечений были острые гастродуоденальные язвы. Особый интерес представляет язвенная болезнь (прежде всего двенадцатиперстной кишки), так как начинаясь в детском возрасте, заболевание приобретает проградиентное течение, может осложняться кровотечением и приводить к ранней инвалидизации. Несмотря на то, что гастроэнтерологические заболевания чаще встречаются у лиц женского пола, кровотечения возникают преимущественно у мальчиков.
Клинические проявления остро возникшего кровотечения у детей с язвенной болезнью характеризовались классической триадой симптомов: кровавой рвотой (48%) чаще по типу "кофейной гущи", меленой (77%), сосудистым коллапсом (65%) различной степени выраженности. Частота внешних или явных признаков была различной. Кровавая рвота как единственный симптом кровотечения встречалась относительно редко ( у 10%). Мелена, напротив, наблюдалась в 4 раза чаще, чем рвота. Одновременное наличие мелены и рвоты было у 38% больных детей.
Имелись особенности кровотечений. Чаще дети поступали в клинику в связи с впервые возникшем ЖКК: однократное кровотечение было у 63% детей с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, многократное или рецидивное (от 2 до 5 и более раз) - у 37%. Почти у каждого пятого ребенка кровотечение явилось дебютом заболевания, о котором ранее не подозревали больные и их родители. Небезынтересно, что ни один ребенок с однократным кровотечением не получал блокаторы Н2 -рецепторов гистамина (циметидин, зантак и др.).
Скрытое кровотечение, установленное эндоскопически, было у каждого 7-8 ребенка с ЯДПК. У некоторых больных кровотечение протекало столь значительно и стремительно, что это приводило к обморочному состоянию и потере сознания. Считается, что последнее свидетельствует о тяжести ЖКК, независимо от уровня ОЦК.
У каждого 4-го больного отмечался симптом Бергмана, когда на высоте кровотечения либо сразу после него становился доступным пальпации живот. Механизм этого признака не ясен. Предполагается резкое ощелачивание желудочной среды излившейся в полость кровью. Допускается роль регуляторных пептидов, в частности эндогенных опиатов (энкефалинов). Следует отметить выраженные нейро-вегетативные и психо-эмоциональные изменения именно у детей с язвенной болезнью.
Обращало внимание наличие явного или скрытого геморрагического диатеза (21%): тромбоцитопатин, болезни Виллебранда, гемофилии. У одного ребенка с язвенной болезнью, протекавшей относительно нетяжело, имелись повторные ЖКК. Способствовало этому наличие синдрома Элерса-Данлоса. Наиболее тяжелым кровотечение было у мальчика 11 лет с синдромом Золлингера-Эллисона. По витальным показаниям была выполнена операция.
У детей с однократным ЖКК рвота и мелена отмечалась реже, чем при рецидивном характере кровотечения. Потеря сознания, напротив, была реже у больных с повторными ЖКК. Надо полагать, это обусловлено развитием компенсаторных механизмов, а также психологической настроенностью детей, уже перенесших однажды стресс.
Патогенез ЖКК сложный и до сих пор окончательно не установлен. Не вызывает сомнения роль кислотно-пептического фактора, едва ли не самого агрессивного из всех доказанных факторов ульцерогенеза. Обращает внимание высокий уровень базальной желудочной секреции (ВАО), достигавший у некоторых больных 10-12 и даже 15-17 ммоль/л. Показатели ВАО были наиболее высокими в случае локализации источника кровотечения по задней стенке луковицы двенадцатиперстной кишки.
На основании клинико-лабораторных и эндоскопических исследований определены неблагоприятные в прогностическом отношении признаки ЖКК: ."видимый" (аррозированный) сосуд; .размеры язвы более: 5 мм при дуоденальной локализации, 15 мм - при желудочной локализации; .локализация язвы: по задней стенке луковицы и по малой кривизне желудка; .базальная желудочная секреция (ВАО) более 5 ммоль/л; .геморрагический диатез.
Любое остро возникшее кровотечение требует безотлагательных мероприятий. Это холод, голод и покой. Транспортировка больного только на носилках. Далее в стационаре осуществляется полный лечебно-диагностический комплекс.
При непрекращающемся кровотечении врач-эндоскопист проводит гемостаз эндоскопический, по возможности гемостаз эндоваскулярный, в последние годы получающий все большее распространение в клинической практике. Большое значение имеет гемостаз терапевтический, в частности внутривенное введение факторов свертывания крови, сандостатина (соматостатина), а также блокаторов Н2 -рецепторов гистамина - ранитидина (Зантак) и др.
Для остановки кровотечения используются общеизвестные терапевтические и хирургические методы лечения.
Все дети, перенесшие кровотечение, подлежат этапному лечению и наблюдению. Наряду с диетотерапией, решающее значение принадлежит медикаментозному лечению и прежде всего адекватному выбору антисекреторных лекарственных средств. Это блокаторы Н2 -рецепторов гистамина, включая ранитидин (Зантак).
www.ronl.ru
