Мишин В.Ю.
Туберкулез – это инфекционное заболевание, вызываемое микобактериями туберкулеза (МБТ), с преимущественно аэрогенным путем передачи возбудителя и респираторным заражением, при котором развивается специфический гранулематозный процесс в легких, но могут поражаться практически все органы и системы организма человека [1].
За последнее десятилетие в эпидемиологии туберкулеза произошли определенные изменения, которые характеризуются некоторым снижением показателей заболеваемости и смертности. Так, если в 2000 г. показатель заболеваемости составлял 90, 7 на 100 тыс. населения, а показатель смертности – 20, 5, то в 2010 г. – 77, 4 и 15, 4 соответственно. В это же время у 75, 5% впервые выявленных больных были распространенные клинические формы (диссеминированный и инфильтративный туберкулез и казеозная пневмония) с кавернами в легких в 59, 1% случаев и с обнаружением в мокроте МБТ – в 64, 1% [2].
Вероятность инфицирования здоровых людей, находящихся в контакте с этими больными, очень высока. Поэтому важно, чтобы все медицинские работники умели правильно и быстро провести необходимые для диагностики исследования, вовремя выявить больного туберкулезом легких и направить его на лечение в противотуберкулезный диспансер (ПТД).
Выявление и диагностика – составная часть борьбы с туберкулезом, которая заключается в идентификации случаев этого заболевания в обществе. Медицинским персоналом учреждений осуществляется первичная медико–санитарная помощь (ПМСП) при плановых профилактических обследованиях определенных групп населения и при обследовании пациентов, обратившихся за медицинской помощью [3].
Выявление и диагностика больных туберкулезом должны быть своевременными. При этом, как правило, диагностируются малые формы, такие как ограниченный (не более 2–х сегментов) очаговый, инфильтративный и диссеминированный туберкулез легких в фазе инфильтрации и без признаков распада легочной ткани и выделения МБТ. Современное комплексное лечение у этой группы больных способствует успешному клиническому излечению с формированием минимальных остаточных посттуберкулезных изменений, что снижает до минимума риск развития рецидива болезни.
При несвоевременном выявлении и поздней диагностике, как правило, больные уже имеют большие формы, такие как распространенный (более 2–х сегментов) инфильтративный и диссеминированный туберкулез и казеозную пневмонию с распадом легочной ткани и выделением МБТ. Туберкулез у этих больных нередко характеризуется определенной давностью течения, при этом деструктивный процесс в легких в сочетании с выделением МБТ, даже в условиях современного комплексного лечения, обусловливает замедленное течение репаративных процессов. Клиническое излечение у этой группы больных часто сопровождается формированием больших остаточных посттуберкулезных изменений, что определяет высокую вероятность рецидива заболевания. При этом длительное течение туберкулеза у несвоевременно выявленных и поздно диагностированных больных, не состоящих на учете в ПТД, представляет большую эпидемиологическую опасность для окружающего населения, особенно при массивном и обильном выделении МБТ [1, 4–6].
Вовлечение врачей учреждений ПМСП в мероприятия по своевременному выявлению больных туберкулезом, особенно заразных и эпидемиологически опасных, – довольно трудная задача. Сложность ее заключается в том, что в период благополучия по туберкулезу многие врачи потеряли настороженность к данной инфекции, и теперь требуется подготовка специалистов, начиная со студенческой скамьи.
Устоялось мнение, что туберкулез легких начинается исподволь, постепенно, без выраженных клинических проявлений. Однако он может начинаться остро, когда на первый план выступают симптомы общей интоксикации организма и воспалительного бронхолегочного проявления болезни. Нередко лишь при обнаружении кровохарканья и большого количества мокроты у врача возникает подозрение на туберкулез легких. Действительно, в таких случаях установить правильный диагноз в короткое время и без специальных исследований бывает непросто [3, 4].
Однако даже в такой ситуации врач учреждения ПМСП, в первую очередь участковый терапевт или врач общесоматической больницы, может и должен быстро диагностировать туберкулез легких. Для этого нужно, чтобы врач при общении с каждым больным с симптомами воспалительного бронхолегочного заболевания был насторожен в отношении туберкулеза, тогда он совсем иначе будет собирать анамнез, осматривать больного, планировать его обследование с обязательным использованием современных лучевых, микробиологических и бронхологических методов диагностики [3, 5].
Основными методами выявления туберкулеза у взрослых являются лучевая и бактериологическая диагностика. Эти методы, каждый в отдельности или в комбинации, применяются у разных групп населения: флюорографическое обследование органов грудной клетки используется при профилактическом обследовании здорового населения и лиц с повышенным риском заболевания туберкулезом старше 15 лет, рентгенологическое и бактериологическое обследования – у обратившихся в поликлиники или поступивших в общесоматические больницы на лечение с симптомами воспалительного бронхолегочного заболевания [3].
В течение многих лет для выявления туберкулеза легких у взрослых в основном применялся рентгенологический метод исследования органов грудной клетки, в частности флюорографический метод, позволяющий в течение ограниченного времени обследовать большие группы населения. Массовые флюорографические обследования позволяли выявлять больных туберкулезом органов дыхания на сравнительно ранних этапах его развития. С помощью указанного метода определяли и отбирали больных в основном с ограниченными локальными процессами в виде очагового туберкулеза, ограниченных инфильтратов, диссеминаций и туберкулем. Клинические проявления заболеваний у таких больных были выражены незначительно или отсутствовали [3, 4].
Массовая флюорография органов грудной клетки как метод выявления туберкулеза была разработана в 1930–х гг., в доантибактериальный период, когда, несмотря на все попытки лечения, прогноз распространенных деструктивных форм туберкулеза легких с бактериовыделением оставался весьма сомнительным. Тогда более 50% таких больных умирали в течение 2–3–х лет после установления диагноза. Возникла настоятельная потребность в методе, позволяющем выявить заболевание на ранних стадиях, когда туберкулезный процесс в легких носил ограниченный характер – без каверн и бактериовыделения, что можно было обнаружить только рентгенологическим методом. Впервые флюорографический метод исследования грудной клетки для выявления туберкулеза был предложен в 1938 г. бразильским ученым M. de Abreu. Несомненно, что многие жизни были спасены благодаря этому [3].
Открытие противотуберкулезных препаратов в конце 1940–х гг. и развитие медикаментозного лечения (химиотерапии) только подтвердили необходимость своевременного выявления туберкулеза легких, так как добиться полного клинического излечения малых форм заболевания намного легче, чем лечить большие распространенные деструктивные формы туберкулеза легких [3].
Пациенты с малыми формами заболевания часто не чувствовали себя больными, сохраняли трудоспособность. При выявлении у них патологических изменений в легких при флюорографическом обследовании в первую очередь проводили рентгенографию органов дыхания для уточнения изменений и направляли их в ПТД для дальнейшего обследования и лечения.
В современных условиях, при нарастании лекарственной устойчивости МБТ и наличии ограниченного количества противотуберкулезных препаратов, в основном длительно применяющихся, значимость флюорографии как метода своевременного выявления туберкулеза органов дыхания существенно возрастает, так как лечение запущенных больших форм данной болезни с лекарственной устойчивостью возбудителя требует немалых финансовых затрат. Это обусловлено не только комбинированной химиотерапией дорогими резервными препаратами, но и применением дорогостоящих оперативных вмешательств [1]. Для России эта проблема актуальна, особенно с учетом того, что из имеющихся в настоящее время 10 противотуберкулезных препаратов 9 применяются с 1970–1980–х гг., и только противотуберкулезные фторхинолоны – с середины 1990–х гг. [1, 3].
Таким образом, массовое флюорографическое обследование органов грудной клетки – наиболее эффективный метод контроля за туберкулезной инфекцией, так как своевременное выявление малых форм туберкулеза легких и их эффективное лечение являются основными факторами сокращения резервуара инфекции в обществе. Кроме того, регулярные флюорографические обследования населения позволяют выявлять такие заболевания органов дыхания, как рак легкого, саркоидоз, лимфогранулематоз и ряд других лимфопролиферативных заболеваний, которые в начальных стадиях протекают бессимптомно или инаперцептно и хорошо поддаются лечению [2–5].
Порядок и сроки медицинских осмотров населения России в целях выявления туберкулеза установлены постановлением правительства РФ от 25 декабря 2001 г. № 892 «О реализации Федерального закона “О предупреждении распространения туберкулеза в Российской Федерации”». В соответствии с этим постановлением выявление туберкулеза проводят в массовом, групповом и индивидуальном порядке в учреждениях ПМСП по месту жительства, работы, службы, учебы или содержания в следственных изоляторах и исправительных учреждениях.
Население подлежит профилактическим медицинским осмотрам с обязательным флюорографическим исследованием грудной клетки в целях своевременного выявления туберкулеза и другой легочной патологии не реже 1 раза в 2 года. Обязательному флюорографическому обследованию подвергаются также все лица, обратившиеся в поликлиники и не обследованные в текущем году рентгенологическим методом. Флюорография ежегодно обязательно должна проводиться декретированным контингентам, подлежащим обязательному обследованию на туберкулез (медицинские работники, работники детских и коммунальных учреждений, предприятий общественного питания, продуктовых магазинов, общественного транспорта и др.).
В последние годы флюорографические исследования населения в значительной степени сократились, что привело к весьма существенному уменьшению числа выявляемых больных с ограниченными формами туберкулеза. В сложившихся условиях особое значение приобрело выявление больных среди групп повышенного риска по заболеванию туберкулезом [3–5, 7]. Приоритетным направлением в обследовании групп риска является применение цифровой рентгенологической техники, что позволяет получить хорошее изображение без значительной лучевой нагрузки.
Особую группу повышенного риска заболевания туберкулезом легких составляют лица, имеющие контакт с больными активным туберкулезом легких. При этом наиболее опасен тесный семейный или производственный контакт с больными, выделяющими МБТ. В группу повышенного риска входят также лица с остаточными посттуберкулезными изменениями в легких и внутригрудных лимфатических узлах в виде кальцинатов, фиброзных очагов, плевральных спаек, участков пневмосклероза и т.п., снятые с учета в ПТД.
Наиболее подвержены заболеванию туберкулезом легких лица из следующих социальных групп: без определенного места жительства, беженцы, мигранты, лишенные свободы и освободившиеся из пенитенциарных учреждений, проживающие в приютах, ночлежках, интернатах для престарелых, пациенты наркологических, психиатрических учреждений и т.д.
К группе высокого риска по заболеванию туберкулезом легких относятся пациенты, имеющие различные сопутствующие заболевания: профессиональные (пылевые) заболевания легких, хронические неспецифические болезни легких (в том числе врожденные пороки развития), сахарный диабет, язвенную болезнь желудка и 12–перстной кишки, сердечно–сосудистые заболевания с недостаточностью кровообращения (особенно врожденные пороки сердца), онкологические заболевания, хронический алкоголизм и наркоманию, инфицированные ВИЧ и больные СПИДом.
Высок риск развития туберкулеза легких у получавших цитостатическую, кортикостероидную и лучевую терапию, у лиц молодого возраста, перенесших экссудативный плеврит, и у женщин в послеродовом периоде и после абортов.
У пациентов из групп риска ввиду снижения иммунорезистентности организма туберкулез может развиваться очень быстро (возможно в течение недель, но почти наверняка в течение 6–10 мес.). Поэтому население, относящееся к группам риска по заболеванию туберкулезом легких, в обязательном порядке должно проходить профилактические медицинские осмотры с флюорографическим исследованием органов грудной клетки в учреждениях ПМСП 1 раз в 6 мес. в течение первых 3–х лет, а затем 1 раз в год.
Нужно подчеркнуть, что при флюорографии органов грудной клетки в основном выявляются малые формы туберкулеза, которые представляют лишь потенциальную опасность для окружающих (как источник развития прогрессирующих форм с бактериовыделением). Основная масса больных с большими формами и деструктивным процессом выявляется среди лиц, обратившихся за медицинской помощью в учреждения ПМСП, однако, как указывалось ранее, среди выявленных больных может оказаться большое число лиц с несвоевременно выявленными и запущенными формами деструктивного туберкулеза легких с выделением МБТ [1–4, 6].
Предотвратить такое положение можно в том случае, если проводить рентгенологическое обследование органов грудной клетки всем больным, поступающим в общесоматические больницы независимо от основного заболевания, а также обратившимся в поликлиники за амбулаторной помощью или обследованием и не прошедшим флюорографическое исследование в текущем году. Выявление рентгенологических изменений в легких служит основанием для дальнейшего обследования.
Первоочередная задача учреждений ПМСП – выявление больных туберкулезом легких, которые обратились за медицинской помощью с симптомами воспалительного бронхолегочного заболевания, так как у таких пациентов имеется, как правило, большой распространенный деструктивный туберкулезный процесс с выделением МБТ, и они представляют большую эпидемиологическую опасность для окружающих. Выявление этих больных имеет как клиническое, так и эпидемиологическое значение, так как больного быстро направляют в ПТД для лечения.
Врачи учреждений ПМСП обязаны уметь правильно и качественно обследовать пациентов с симптомами воспалительного бронхолегочного заболевания, подозрительными на туберкулез легких, что необходимо для его выявления и предотвращения заражения окружающих. Однако уровень знаний и навыков по выявлению и диагностике туберкулеза легких у врачей учреждений ПМСП остается пока невысоким. Об этом свидетельствует количество ошибок в диагностике – 35–40%, по данным различных авторов [3, 4, 8–17]. В этих условиях возникает повышенная опасность заражения медицинских работников учреждений ПМСП, среди которых темпы прироста новых случаев заболевания туберкулезом по отдельным регионам РФ только за последние 5 лет составляют от 51, 5 до 63, 6% [2].
Наиболее характерным симптомом туберкулеза легких является длительный – на протяжении 3–4 нед. – кашель, обычно с выделением мокроты, при этом могут отмечаться потеря массы тела, ухудшение аппетита, слабость, быстрая утомляемость, субфебрильная и фебрильная температура тела, повышенная потливость, особенно ночная, боли в грудной клетке, кровохарканье и легочное кровотечение. Следует отметить, что данные симптомы могут с различной частотой встречаться у больных с нетуберкулезными воспалительными бронхолегочными заболеваниями: пневмонией, абсцессом легкого, бронхоэктатической болезнью, ХОБЛ и др.
Однако пациентов с такими симптомами следует рассматривать как потенциальных больных туберкулезом, и врачи учреждений ПМСП в этих случаях должны применять обязательный диагностический минимум, включающий сбор жалоб и анамнеза, клиническое исследование, общие анализы крови и мочи, рентгенологическое исследование органов грудной клетки в прямой и боковой проекциях и микроскопическое исследование трех образцов мокроты на наличие кислотоустойчивых микобактерий (КУМ) с окраской по Цилю–Нельсену [3–5, 18, 9]. Алгоритм диагностики туберкулеза органов дыхания у взрослых в учреждениях ПМСП представлен на рисунке 1.
Анамнез включает сведения о социальном, семейном и профессиональном статусе пациента, а также указания на туберкулез в прошлом, информацию о том, относится ли пациент к группе риска заболевания туберкулезом и имелся ли у него контакт с больным туберкулезом.
Во время клинического обследования выявляются патологические изменения органов грудной клетки, локализация и распространенность этих изменений, что позволяет определить метод и проекцию рентгенологического исследования. Рентгенограмма органов грудной клетки обязательно проводится в прямой и боковой проекциях, выбранных при объективном исследовании. После оценки рентгенограмм врач–рентгенолог решает вопрос о дополнительных методах исследования с использованием продольной или компьютерной томографии [3, 20].
Рентгенологическая картина туберкулеза легких отличается полиморфизмом – как по характеру теневых инфильтративных изменений, так и по локализации специфических изменений и требует целенаправленной дифференциальной диагностики. Туберкулезное воспаление имеет разнообразные рентгенологические проявления: от одиночных или множественных сливных очагов, округлых инфильтратов и перециссуритов до долевых туберкулезных пневмоний. Однако большинству присуща локализация процесса в 1–2–м и 6–м сегментах легких.
Для всех вариантов туберкулеза легких характерно наличие не только очаговых и инфильтративных теней, но и каверн, которые встречаются довольно часто и, как правило, сопровождаются бронхогенным обсеменением, имеющим определенные закономерности, что может служить диагностическим признаком. При наличии каверны в верхней доле левого легкого типичны очаги обсеменения по периферии и в передних (3–5) и нижних (7–10) сегментах. При правосторонних кавернах очаги обсеменения распространяются на нижележащие отделы той же доли с преимущественным поражением 3–го сегмента, возникает также перекрестное метастазирование в левое легкое, преимущественно в 4–й и 5–й сегменты и сегменты пирамиды нижней доли. При наличии данной типичной рентгенологической картины туберкулеза легких больной переводится в региональный ПТД с диагнозом «туберкулез легких».
Микроскопия мокроты должна осуществляться во всех клинико–диагностических лабораториях учреждений ПМСП. В большинстве этих учреждений есть возможность исследования мокроты на наличие КУМ при окраске по методу Циля–Нельсена. Если по каким–то причинам это исследование провести нельзя, то пациента обязательно направляют в располагающие такими возможностями другие учреждения ПМСП или курирующий данное учреждение ПТД.
В клинико–диагностических лабораториях необходимо исследовать как минимум 3 пробы (мазка) мокроты, окрашенные по Цилю–Нельсену при микроскопии световым микроскопом на КУМ [2, 3, 8, 11–14, 19].
В поликлинике 1–ю пробу мокроты берут в присутствии медицинского работника в день обращения пациента, на 2–ю пробу выделяют посуду для сбора суточной мокроты, 3–ю пробу берут на 2–й день посещения больным поликлиники.
В условиях стационара берут 1–ю и 2–ю пробы мокроты (с промежутком 1, 5–2 ч), затем больному выделяют посуду для сбора утренней мокроты перед 2–м посещением врача.
Для получения положительного результата важно правильно организовать сбор мокроты, который следует проводить в отсутствие посторонних людей в отдельной, хорошо проветриваемой комнате. Пациенту необходимо объяснить, как следует откашливать мокроту из более глубоких отделов легких. Для этого следует попросить больного сделать несколько глубоких вдохов и только затем покашлять в емкость, после чего проверить наличие в емкости мокроты. Больной должен откашлять мокроту в присутствии специально обученной медицинской сестры. Мокрота собирается в прочные стеклянные емкости с широким горлом и завинчивающимися крышками, затем транспортируется в клинико–диагностическую лабораторию, где на предметных стеклах делаются мазки мокроты и проводится их окраска по методу Циля–Нельсена с последующей микроскопией световым микроскопом. Если больной не может откашлять мокроту, то ее можно получить с помощью ингалятора, распыляющего 3% гипертонический раствор.
Чтобы избежать заражения туберкулезом при сборе мокроты, медицинский работник обязан быть в шапочке, респираторе или маске, клеенчатом фартуке и резиновых перчатках. Меры предосторожности также должны соблюдаться при хранении и доставке мокроты в лабораторию на исследование. Для хранения и перевозки используют специальные контейнеры или металлические биксы.
При проведении микроскопии мазка мокроты необходимо исследовать не менее 100 микроскопических полей зрения. Если при этом КУМ не обнаружены в 100 полях зрения, то необходимо исследовать дополнительно еще 100 полей.
Если первый мазок оказался положительным, а больной не пришел к врачу повторно, следует сообщить о нем в районный ПТД и учреждение санитарно–эпидемического надзора и вызвать его для дальнейшего обследования, установления диагноза и направления на лечение.
Метод микроскопии мокроты прост, экономичен и позволяет при положительном результате исследования мазка мокроты быстро и точно установить диагноз туберкулеза легких и направить больного в ПТД.
В отдельных случаях (например, когда больной живет далеко от лечебного учреждения или ему трудно добираться до него, или его состояние неудовлетворительно) пациента можно госпитализировать на 2–3 дня для обследования. В некоторых отдаленных населенных пунктах более целесообразно обучить фельдшеров или других медицинских работников фельдшерско–акушерских пунктов правильному сбору мокроты, консервации и быстрой доставке ее в ближайшую клинико–диагностическую лабораторию. Можно также обучить персонал приготовлению мазков мокроты, высушиванию, фиксации с последующей доставкой в ближайшую лабораторию для окрашивания и исследования. Если хотя бы в одном из мазков будут выявлены КУМ, то больной направляется в ПТД для подтверждения диагноза и дальнейшего специфического лечения.
Если в трех мазках мокроты КУМ не найдены, то самым информативным диагностическим методом является бронхоскопия с различными видами биопсий (аспирационная, щеточная, игловая и др.) с последующими цитологическими, гистологическими и микробиологическими исследованиями полученного материала [3, 4, 6, 8, 10–12, 16, 17]. Обнаружение в биоптате специфических элементов туберкулезной гранулемы (казеоз, эпителиоидные и многоядерные клетки) позволяет морфологически верифицировать туберкулез легких и своевременно перевести больного в ПТД с диагнозом «туберкулез легких, подтвержденный морфологически».
Если при отсутствии рентгенологического исследования и микробиологических и морфологических данных на туберкулез легких остается сомнение в атипичном его течении, то больной начинает лечение ex juvantibus неспецифическими антибактериальными препаратами (НАБП) как лицо, имеющее неспецифическое воспалительное бронхолегочное заболевание [6, 8–13, 15–17, 21]. При этом категорически нельзя использовать противотуберкулезные антибиотики: стрептомицин, канамицин, амикацин, капреомицин, рифампицин, рифабутин и противотуберкулезные фторхинолоны (ципрофлоксацин, ломефлоксацин, офлоксацин, левофлоксацин, моксифлоксацин, спарфлоксацин и гатифлоксацин) [3, 7, 12, 13].
Если в течение 1, 5–2 нед. лечения НАБП не происходит улучшения клинической картины болезни и рассасывания инфильтративно–воспалительных изменений в легких, а при исследовании 3 мазков мокроты, окрашенных по методу Циля–Нельсена, хотя бы в одном выявляются КУМ, то больной переводится в ПТД с диагнозом «туберкулез легких, МБТ+».
В условиях стационаров ПМСП, куда поступают больные с воспалительными бронхолегочными заболеваниями, для своевременного выявления туберкулеза легких используется весь арсенал современных лучевых исследований (компьютерная томография и др.) и бронхологических методов с цитологическим, гистологическим и микробиологическим исследованием полученного биоптата. Однако исследование мазков мокроты на МБТ методом микроскопии с окраской по Цилю – Нельсену должно являться обязательным диагностическим тестом. Микроскопическое исследование патологического материала остается пока наиболее быстрым, чувствительным и дешевым методом, позволяющим установить диагноз туберкулеза. Туберкулез – инфекционное заболевание, и только обнаружение МБТ делает диагноз абсолютно верным.
Таким образом, в настоящее время для своевременного выявления и диагностики больных туберкулезом в учреждениях ПМСП наиболее информативными и достоверными являются рентгенологические методы исследования органов грудной клетки, микроскопическое исследование мазков мокроты, окрашенных по Цилю–Нельсену, и бронхоскопия с биопсией и цитологическим и гистологическим исследованием полученного биоптата.
Список литературы
1. Мишин В.Ю. Туберкулез легких с лекарственной устойчивостью возбудителя. М., 2009. 201 с.
2. Шилова М.В. Туберкулез в России в 2010 году. М., 2010. 224 с.
3. Фтизиатрия: национальное руководство. // Под ред. акад. РАМН М.И. Перельмана. М., 2007. 506 с.
4. Туберкулез: руководство для врачей // Под ред. акад. РАМН А.Г. Хоменко. М., 1998. 493 с.
5. Борисов С.Е., Мишин В.Ю., Аксенова В.А. Выявление и диагностика туберкулеза // Проблемы туберкулеза и болезни легких. 2007. № 11. С. 47–63.
6. Ерохин В.В., Мишин В.Ю., Чуканов В.И., Гиллер Д.Б. Казеозная пневмония. М., 2008. 191 с.
7. Андрианова А.Ю. Рецидивы туберкулеза органов дыхания у лиц с остаточными туберкулезными изменениями, снятых с учета противотуберкулезных учреждений: Автореф. дис. … канд. мед. наук. М., 2012. 24 с.
8. Дейкина О.Н. Дифференциальная диагностика пневмонии и туберкулеза легких: Автореф. дис. … канд. мед. наук. М., 2005. 25 с.
9. Дейкина О.Н., Мишин В.Ю., Демихова О.В. Дифференциальная диагностика туберкулеза легких и внебольничной пневмонии // Проблемы туберкулеза и болезни легких. 2007. № 11. С. 47–63.
10. Дейкина О.Н., Мишин В.Ю., Малявин А.Г. Проблемы дифференциальной диагностики внебольничной пневмонии и туберкулеза легких в общесоматическом стационаре // Туберкулез и болезни легких. 2011. № 4. С. 122–123.
11. Мишин В.Ю. Демихова О.В., Кузьмина Н.В. Диагностика и дифференциальная диагностика гематогенно–диссеминированного туберкулеза легких // Consilium medicum. 2002. Т. 4. № 9. С.497–506.
12. Мишин В.Ю., Дейкина О.Н., Назарова Н.В. Дифференциальная диагностика туберкулеза легких и внебольничной пневмонии // Consilium medicum. 2004. Т. 6. № 4. С. 232–238.
13. Назарова Н.В. Клинические проявления и эффективность лечения инфильтративного туберкулеза легких: Автореф. дис. … канд. мед. наук. М. 2005. 27 с.
14. Налиткина А.А. Туберкулез легких в клинике внутренних болезней (особенности современного течения и диагностики в условиях многопрофильного стационара): Автореф. дис. … канд. мед. наук. М., 2009. 24 с.
15. Пульмонология: национальное руководство // Под ред. акад. РАМН А.Г. Чучалина. М., 2009. 949 с.
16. Респираторная медицина: руководство // Под ред. акад. РАМН А.Г. Чучалина. М., 2007. Т. 1. 797 с.
17. Чучалин А.Г., Синопальников А.И., Страчунский А.И. Пневмония. М., 2006. 462 с.
18. Литвинов В.И., Мороз А.М. Лабораторная диагностика туберкулеза. М., 2001. 175 с.
19. Пузанов В.А., Попов С.А., Мишин В.Ю., Владимирский М.А. Микобактерии – возбудители туберкулеза. Кн. 2. Гл. 7. Руководство по медицинской микробиологии. – Книга 2. – Частная медицинская микробиология и этиологическая диагностики инфекций // Под ред. А.С. Лобинской, Н.Н. Костюковой, С.М. Ивановой. М., 2010. С. 234–269.
20. Перельман М.И., Терновой С.К. Спиральная компьютерная томография в диагностике туберкулеза легких. М., 1998. 87 с.
21. Внебольничная пневмония у взрослых: практические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике // Под ред. акад. РАМН А.Г. Чучалина. М., 2010. 82 с.
Для подготовки данной работы были использованы материалы с сайта http://рмж.рф
Дата добавления: 29.07.2013
www.km.ru
Мишин В.Ю.
Туберкулез – это инфекционное заболевание, вызываемое микобактериями туберкулеза (МБТ), с преимущественно аэрогенным путем передачи возбудителя и респираторным заражением, при котором развивается специфический гранулематозный процесс в легких, но могут поражаться практически все органы и системы организма человека [1].
За последнее десятилетие в эпидемиологии туберкулеза произошли определенные изменения, которые характеризуются некоторым снижением показателей заболеваемости и смертности. Так, если в 2000 г. показатель заболеваемости составлял 90, 7 на 100 тыс. населения, а показатель смертности – 20, 5, то в 2010 г. – 77, 4 и 15, 4 соответственно. В это же время у 75, 5% впервые выявленных больных были распространенные клинические формы (диссеминированный и инфильтративный туберкулез и казеозная пневмония) с кавернами в легких в 59, 1% случаев и с обнаружением в мокроте МБТ – в 64, 1% [2].
Вероятность инфицирования здоровых людей, находящихся в контакте с этими больными, очень высока. Поэтому важно, чтобы все медицинские работники умели правильно и быстро провести необходимые для диагностики исследования, вовремя выявить больного туберкулезом легких и направить его на лечение в противотуберкулезный диспансер (ПТД).
Выявление и диагностика – составная часть борьбы с туберкулезом, которая заключается в идентификации случаев этого заболевания в обществе. Медицинским персоналом учреждений осуществляется первичная медико–санитарная помощь (ПМСП) при плановых профилактических обследованиях определенных групп населения и при обследовании пациентов, обратившихся за медицинской помощью [3].
Выявление и диагностика больных туберкулезом должны быть своевременными. При этом, как правило, диагностируются малые формы, такие как ограниченный (не более 2–х сегментов) очаговый, инфильтративный и диссеминированный туберкулез легких в фазе инфильтрации и без признаков распада легочной ткани и выделения МБТ. Современное комплексное лечение у этой группы больных способствует успешному клиническому излечению с формированием минимальных остаточных посттуберкулезных изменений, что снижает до минимума риск развития рецидива болезни.
При несвоевременном выявлении и поздней диагностике, как правило, больные уже имеют большие формы, такие как распространенный (более 2–х сегментов) инфильтративный и диссеминированный туберкулез и казеозную пневмонию с распадом легочной ткани и выделением МБТ. Туберкулез у этих больных нередко характеризуется определенной давностью течения, при этом деструктивный процесс в легких в сочетании с выделением МБТ, даже в условиях современного комплексного лечения, обусловливает замедленное течение репаративных процессов. Клиническое излечение у этой группы больных часто сопровождается формированием больших остаточных посттуберкулезных изменений, что определяет высокую вероятность рецидива заболевания. При этом длительное течение туберкулеза у несвоевременно выявленных и поздно диагностированных больных, не состоящих на учете в ПТД, представляет большую эпидемиологическую опасность для окружающего населения, особенно при массивном и обильном выделении МБТ [1, 4–6].
Вовлечение врачей учреждений ПМСП в мероприятия по своевременному выявлению больных туберкулезом, особенно заразных и эпидемиологически опасных, – довольно трудная задача. Сложность ее заключается в том, что в период благополучия по туберкулезу многие врачи потеряли настороженность к данной инфекции, и теперь требуется подготовка специалистов, начиная со студенческой скамьи.
Устоялось мнение, что туберкулез легких начинается исподволь, постепенно, без выраженных клинических проявлений. Однако он может начинаться остро, когда на первый план выступают симптомы общей интоксикации организма и воспалительного бронхолегочного проявления болезни. Нередко лишь при обнаружении кровохарканья и большого количества мокроты у врача возникает подозрение на туберкулез легких. Действительно, в таких случаях установить правильный диагноз в короткое время и без специальных исследований бывает непросто [3, 4].
Однако даже в такой ситуации врач учреждения ПМСП, в первую очередь участковый терапевт или врач общесоматической больницы, может и должен быстро диагностировать туберкулез легких. Для этого нужно, чтобы врач при общении с каждым больным с симптомами воспалительного бронхолегочного заболевания был насторожен в отношении туберкулеза, тогда он совсем иначе будет собирать анамнез, осматривать больного, планировать его обследование с обязательным использованием современных лучевых, микробиологических и бронхологических методов диагностики [3, 5].
Основными методами выявления туберкулеза у взрослых являются лучевая и бактериологическая диагностика. Эти методы, каждый в отдельности или в комбинации, применяются у разных групп населения: флюорографическое обследование органов грудной клетки используется при профилактическом обследовании здорового населения и лиц с повышенным риском заболевания туберкулезом старше 15 лет, рентгенологическое и бактериологическое обследования – у обратившихся в поликлиники или поступивших в общесоматические больницы на лечение с симптомами воспалительного бронхолегочного заболевания [3].
В течение многих лет для выявления туберкулеза легких у взрослых в основном применялся рентгенологический метод исследования органов грудной клетки, в частности флюорографический метод, позволяющий в течение ограниченного времени обследовать большие группы населения. Массовые флюорографические обследования позволяли выявлять больных туберкулезом органов дыхания на сравнительно ранних этапах его развития. С помощью указанного метода определяли и отбирали больных в основном с ограниченными локальными процессами в виде очагового туберкулеза, ограниченных инфильтратов, диссеминаций и туберкулем. Клинические проявления заболеваний у таких больных были выражены незначительно или отсутствовали [3, 4].
Массовая флюорография органов грудной клетки как метод выявления туберкулеза была разработана в 1930–х гг., в доантибактериальный период, когда, несмотря на все попытки лечения, прогноз распространенных деструктивных форм туберкулеза легких с бактериовыделением оставался весьма сомнительным. Тогда более 50% таких больных умирали в течение 2–3–х лет после установления диагноза. Возникла настоятельная потребность в методе, позволяющем выявить заболевание на ранних стадиях, когда туберкулезный процесс в легких носил ограниченный характер – без каверн и бактериовыделения, что можно было обнаружить только рентгенологическим методом. Впервые флюорографический метод исследования грудной клетки для выявления туберкулеза был предложен в 1938 г. бразильским ученым M. de Abreu. Несомненно, что многие жизни были спасены благодаря этому [3].
Открытие противотуберкулезных препаратов в конце 1940–х гг. и развитие медикаментозного лечения (химиотерапии) только подтвердили необходимость своевременного выявления туберкулеза легких, так как добиться полного клинического излечения малых форм заболевания намного легче, чем лечить большие распространенные деструктивные формы туберкулеза легких [3].
Пациенты с малыми формами заболевания часто не чувствовали себя больными, сохраняли трудоспособность. При выявлении у них патологических изменений в легких при флюорографическом обследовании в первую очередь проводили рентгенографию органов дыхания для уточнения изменений и направляли их в ПТД для дальнейшего обследования и лечения.
В современных условиях, при нарастании лекарственной устойчивости МБТ и наличии ограниченного количества противотуберкулезных препаратов, в основном длительно применяющихся, значимость флюорографии как метода своевременного выявления туберкулеза органов дыхания существенно возрастает, так как лечение запущенных больших форм данной болезни с лекарственной устойчивостью возбудителя требует немалых финансовых затрат. Это обусловлено не только комбинированной химиотерапией дорогими резервными препаратами, но и применением дорогостоящих оперативных вмешательств [1]. Для России эта проблема актуальна, особенно с учетом того, что из имеющихся в настоящее время 10 противотуберкулезных препаратов 9 применяются с 1970–1980–х гг., и только противотуберкулезные фторхинолоны – с середины 1990–х гг. [1, 3].
Таким образом, массовое флюорографическое обследование органов грудной клетки – наиболее эффективный метод контроля за туберкулезной инфекцией, так как своевременное выявление малых форм туберкулеза легких и их эффективное лечение являются основными факторами сокращения резервуара инфекции в обществе. Кроме того, регулярные флюорографические обследования населения позволяют выявлять такие заболевания органов дыхания, как рак легкого, саркоидоз, лимфогранулематоз и ряд других лимфопролиферативных заболеваний, которые в начальных стадиях протекают бессимптомно или инаперцептно и хорошо поддаются лечению [2–5].
Порядок и сроки медицинских осмотров населения России в целях выявления туберкулеза установлены постановлением правительства РФ от 25 декабря 2001 г. № 892 «О реализации Федерального закона “О предупреждении распространения туберкулеза в Российской Федерации”». В соответствии с этим постановлением выявление туберкулеза проводят в массовом, групповом и индивидуальном порядке в учреждениях ПМСП по месту жительства, работы, службы, учебы или содержания в следственных изоляторах и исправительных учреждениях.
Население подлежит профилактическим медицинским осмотрам с обязательным флюорографическим исследованием грудной клетки в целях своевременного выявления туберкулеза и другой легочной патологии не реже 1 раза в 2 года. Обязательному флюорографическому обследованию подвергаются также все лица, обратившиеся в поликлиники и не обследованные в текущем году рентгенологическим методом. Флюорография ежегодно обязательно должна проводиться декретированным контингентам, подлежащим обязательному обследованию на туберкулез (медицинские работники, работники детских и коммунальных учреждений, предприятий общественного питания, продуктовых магазинов, общественного транспорта и др.).
В последние годы флюорографические исследования населения в значительной степени сократились, что привело к весьма существенному уменьшению числа выявляемых больных с ограниченными формами туберкулеза. В сложившихся условиях особое значение приобрело выявление больных среди групп повышенного риска по заболеванию туберкулезом [3–5, 7]. Приоритетным направлением в обследовании групп риска является применение цифровой рентгенологической техники, что позволяет получить хорошее изображение без значительной лучевой нагрузки.
Особую группу повышенного риска заболевания туберкулезом легких составляют лица, имеющие контакт с больными активным туберкулезом легких. При этом наиболее опасен тесный семейный или производственный контакт с больными, выделяющими МБТ. В группу повышенного риска входят также лица с остаточными посттуберкулезными изменениями в легких и внутригрудных лимфатических узлах в виде кальцинатов, фиброзных очагов, плевральных спаек, участков пневмосклероза и т.п., снятые с учета в ПТД.
Наиболее подвержены заболеванию туберкулезом легких лица из следующих социальных групп: без определенного места жительства, беженцы, мигранты, лишенные свободы и освободившиеся из пенитенциарных учреждений, проживающие в приютах, ночлежках, интернатах для престарелых, пациенты наркологических, психиатрических учреждений и т.д.
К группе высокого риска по заболеванию туберкулезом легких относятся пациенты, имеющие различные сопутствующие заболевания: профессиональные (пылевые) заболевания легких, хронические неспецифические болезни легких (в том числе врожденные пороки развития), сахарный диабет, язвенную болезнь желудка и 12–перстной кишки, сердечно–сосудистые заболевания с недостаточностью кровообращения (особенно врожденные пороки сердца), онкологические заболевания, хронический алкоголизм и наркоманию, инфицированные ВИЧ и больные СПИДом.
Высок риск развития туберкулеза легких у получавших цитостатическую, кортикостероидную и лучевую терапию, у лиц молодого возраста, перенесших экссудативный плеврит, и у женщин в послеродовом периоде и после абортов.
У пациентов из групп риска ввиду снижения иммунорезистентности организма туберкулез может развиваться очень быстро (возможно в течение недель, но почти наверняка в течение 6–10 мес.). Поэтому население, относящееся к группам риска по заболеванию туберкулезом легких, в обязательном порядке должно проходить профилактические медицинские осмотры с флюорографическим исследованием органов грудной клетки в учреждениях ПМСП 1 раз в 6 мес. в течение первых 3–х лет, а затем 1 раз в год.
Нужно подчеркнуть, что при флюорографии органов грудной клетки в основном выявляются малые формы туберкулеза, которые представляют лишь потенциальную опасность для окружающих (как источник развития прогрессирующих форм с бактериовыделением). Основная масса больных с большими формами и деструктивным процессом выявляется среди лиц, обратившихся за медицинской помощью в учреждения ПМСП, однако, как указывалось ранее, среди выявленных больных может оказаться большое число лиц с несвоевременно выявленными и запущенными формами деструктивного туберкулеза легких с выделением МБТ [1–4, 6].
Предотвратить такое положение можно в том случае, если проводить рентгенологическое обследование органов грудной клетки всем больным, поступающим в общесоматические больницы независимо от основного заболевания, а также обратившимся в поликлиники за амбулаторной помощью или обследованием и не прошедшим флюорографическое исследование в текущем году. Выявление рентгенологических изменений в легких служит основанием для дальнейшего обследования.
Первоочередная задача учреждений ПМСП – выявление больных туберкулезом легких, которые обратились за медицинской помощью с симптомами воспалительного бронхолегочного заболевания, так как у таких пациентов имеется, как правило, большой распространенный деструктивный туберкулезный процесс с выделением МБТ, и они представляют большую эпидемиологическую опасность для окружающих. Выявление этих больных имеет как клиническое, так и эпидемиологическое значение, так как больного быстро направляют в ПТД для лечения.
Врачи учреждений ПМСП обязаны уметь правильно и качественно обследовать пациентов с симптомами воспалительного бронхолегочного заболевания, подозрительными на туберкулез легких, что необходимо для его выявления и предотвращения заражения окружающих. Однако уровень знаний и навыков по выявлению и диагностике туберкулеза легких у врачей учреждений ПМСП остается пока невысоким. Об этом свидетельствует количество ошибок в диагностике – 35–40%, по данным различных авторов [3, 4, 8–17]. В этих условиях возникает повышенная опасность заражения медицинских работников учреждений ПМСП, среди которых темпы прироста новых случаев заболевания туберкулезом по отдельным регионам РФ только за последние 5 лет составляют от 51, 5 до 63, 6% [2].
Наиболее характерным симптомом туберкулеза легких является длительный – на протяжении 3–4 нед. – кашель, обычно с выделением мокроты, при этом могут отмечаться потеря массы тела, ухудшение аппетита, слабость, быстрая утомляемость, субфебрильная и фебрильная температура тела, повышенная потливость, особенно ночная, боли в грудной клетке, кровохарканье и легочное кровотечение. Следует отметить, что данные симптомы могут с различной частотой встречаться у больных с нетуберкулезными воспалительными бронхолегочными заболеваниями: пневмонией, абсцессом легкого, бронхоэктатической болезнью, ХОБЛ и др.
Однако пациентов с такими симптомами следует рассматривать как потенциальных больных туберкулезом, и врачи учреждений ПМСП в этих случаях должны применять обязательный диагностический минимум, включающий сбор жалоб и анамнеза, клиническое исследование, общие анализы крови и мочи, рентгенологическое исследование органов грудной клетки в прямой и боковой проекциях и микроскопическое исследование трех образцов мокроты на наличие кислотоустойчивых микобактерий (КУМ) с окраской по Цилю–Нельсену [3–5, 18, 9]. Алгоритм диагностики туберкулеза органов дыхания у взрослых в учреждениях ПМСП представлен на рисунке 1.
Анамнез включает сведения о социальном, семейном и профессиональном статусе пациента, а также указания на туберкулез в прошлом, информацию о том, относится ли пациент к группе риска заболевания туберкулезом и имелся ли у него контакт с больным туберкулезом.
Во время клинического обследования выявляются патологические изменения органов грудной клетки, локализация и распространенность этих изменений, что позволяет определить метод и проекцию рентгенологического исследования. Рентгенограмма органов грудной клетки обязательно проводится в прямой и боковой проекциях, выбранных при объективном исследовании. После оценки рентгенограмм врач–рентгенолог решает вопрос о дополнительных методах исследования с использованием продольной или компьютерной томографии [3, 20].
Рентгенологическая картина туберкулеза легких отличается полиморфизмом – как по характеру теневых инфильтративных изменений, так и по локализации специфических изменений и требует целенаправленной дифференциальной диагностики. Туберкулезное воспаление имеет разнообразные рентгенологические проявления: от одиночных или множественных сливных очагов, округлых инфильтратов и перециссуритов до долевых туберкулезных пневмоний. Однако большинству присуща локализация процесса в 1–2–м и 6–м сегментах легких.
Для всех вариантов туберкулеза легких характерно наличие не только очаговых и инфильтративных теней, но и каверн, которые встречаются довольно часто и, как правило, сопровождаются бронхогенным обсеменением, имеющим определенные закономерности, что может служить диагностическим признаком. При наличии каверны в верхней доле левого легкого типичны очаги обсеменения по периферии и в передних (3–5) и нижних (7–10) сегментах. При правосторонних кавернах очаги обсеменения распространяются на нижележащие отделы той же доли с преимущественным поражением 3–го сегмента, возникает также перекрестное метастазирование в левое легкое, преимущественно в 4–й и 5–й сегменты и сегменты пирамиды нижней доли. При наличии данной типичной рентгенологической картины туберкулеза легких больной переводится в региональный ПТД с диагнозом «туберкулез легких».
Микроскопия мокроты должна осуществляться во всех клинико–диагностических лабораториях учреждений ПМСП. В большинстве этих учреждений есть возможность исследования мокроты на наличие КУМ при окраске по методу Циля–Нельсена. Если по каким–то причинам это исследование провести нельзя, то пациента обязательно направляют в располагающие такими возможностями другие учреждения ПМСП или курирующий данное учреждение ПТД.
В клинико–диагностических лабораториях необходимо исследовать как минимум 3 пробы (мазка) мокроты, окрашенные по Цилю–Нельсену при микроскопии световым микроскопом на КУМ [2, 3, 8, 11–14, 19].
В поликлинике 1–ю пробу мокроты берут в присутствии медицинского работника в день обращения пациента, на 2–ю пробу выделяют посуду для сбора суточной мокроты, 3–ю пробу берут на 2–й день посещения больным поликлиники.
В условиях стационара берут 1–ю и 2–ю пробы мокроты (с промежутком 1, 5–2 ч), затем больному выделяют посуду для сбора утренней мокроты перед 2–м посещением врача.
Для получения положительного результата важно правильно организовать сбор мокроты, который следует проводить в отсутствие посторонних людей в отдельной, хорошо проветриваемой комнате. Пациенту необходимо объяснить, как следует откашливать мокроту из более глубоких отделов легких. Для этого следует попросить больного сделать несколько глубоких вдохов и только затем покашлять в емкость, после чего проверить наличие в емкости мокроты. Больной должен откашлять мокроту в присутствии специально обученной медицинской сестры. Мокрота собирается в прочные стеклянные емкости с широким горлом и завинчивающимися крышками, затем транспортируется в клинико–диагностическую лабораторию, где на предметных стеклах делаются мазки мокроты и проводится их окраска по методу Циля–Нельсена с последующей микроскопией световым микроскопом. Если больной не может откашлять мокроту, то ее можно получить с помощью ингалятора, распыляющего 3% гипертонический раствор.
Чтобы избежать заражения туберкулезом при сборе мокроты, медицинский работник обязан быть в шапочке, респираторе или маске, клеенчатом фартуке и резиновых перчатках. Меры предосторожности также должны соблюдаться при хранении и доставке мокроты в лабораторию на исследование. Для хранения и перевозки используют специальные контейнеры или металлические биксы.
При проведении микроскопии мазка мокроты необходимо исследовать не менее 100 микроскопических полей зрения. Если при этом КУМ не обнаружены в 100 полях зрения, то необходимо исследовать дополнительно еще 100 полей.
Если первый мазок оказался положительным, а больной не пришел к врачу повторно, следует сообщить о нем в районный ПТД и учреждение санитарно–эпидемического надзора и вызвать его для дальнейшего обследования, установления диагноза и направления на лечение.
Метод микроскопии мокроты прост, экономичен и позволяет при положительном результате исследования мазка мокроты быстро и точно установить диагноз туберкулеза легких и направить больного в ПТД.
В отдельных случаях (например, когда больной живет далеко от лечебного учреждения или ему трудно добираться до него, или его состояние неудовлетворительно) пациента можно госпитализировать на 2–3 дня для обследования. В некоторых отдаленных населенных пунктах более целесообразно обучить фельдшеров или других медицинских работников фельдшерско–акушерских пунктов правильному сбору мокроты, консервации и быстрой доставке ее в ближайшую клинико–диагностическую лабораторию. Можно также обучить персонал приготовлению мазков мокроты, высушиванию, фиксации с последующей доставкой в ближайшую лабораторию для окрашивания и исследования. Если хотя бы в одном из мазков будут выявлены КУМ, то больной направляется в ПТД для подтверждения диагноза и дальнейшего специфического лечения.
Если в трех мазках мокроты КУМ не найдены, то самым информативным диагностическим методом является бронхоскопия с различными видами биопсий (аспирационная, щеточная, игловая и др.) с последующими цитологическими, гистологическими и микробиологическими исследованиями полученного материала [3, 4, 6, 8, 10–12, 16, 17]. Обнаружение в биоптате специфических элементов туберкулезной гранулемы (казеоз, эпителиоидные и многоядерные клетки) позволяет морфологически верифицировать туберкулез легких и своевременно перевести больного в ПТД с диагнозом «туберкулез легких, подтвержденный морфологически».
Если при отсутствии рентгенологического исследования и микробиологических и морфологических данных на туберкулез легких остается сомнение в атипичном его течении, то больной начинает лечение ex juvantibus неспецифическими антибактериальными препаратами (НАБП) как лицо, имеющее неспецифическое воспалительное бронхолегочное заболевание [6, 8–13, 15–17, 21]. При этом категорически нельзя использовать противотуберкулезные антибиотики: стрептомицин, канамицин, амикацин, капреомицин, рифампицин, рифабутин и противотуберкулезные фторхинолоны (ципрофлоксацин, ломефлоксацин, офлоксацин, левофлоксацин, моксифлоксацин, спарфлоксацин и гатифлоксацин) [3, 7, 12, 13].
Если в течение 1, 5–2 нед. лечения НАБП не происходит улучшения клинической картины болезни и рассасывания инфильтративно–воспалительных изменений в легких, а при исследовании 3 мазков мокроты, окрашенных по методу Циля–Нельсена, хотя бы в одном выявляются КУМ, то больной переводится в ПТД с диагнозом «туберкулез легких, МБТ+».
В условиях стационаров ПМСП, куда поступают больные с воспалительными бронхолегочными заболеваниями, для своевременного выявления туберкулеза легких используется весь арсенал современных лучевых исследований (компьютерная томография и др.) и бронхологических методов с цитологическим, гистологическим и микробиологическим исследованием полученного биоптата. Однако исследование мазков мокроты на МБТ методом микроскопии с окраской по Цилю – Нельсену должно являться обязательным диагностическим тестом. Микроскопическое исследование патологического материала остается пока наиболее быстрым, чувствительным и дешевым методом, позволяющим установить диагноз туберкулеза. Туберкулез – инфекционное заболевание, и только обнаружение МБТ делает диагноз абсолютно верным.
Таким образом, в настоящее время для своевременного выявления и диагностики больных туберкулезом в учреждениях ПМСП наиболее информативными и достоверными являются рентгенологические методы исследования органов грудной клетки, микроскопическое исследование мазков мокроты, окрашенных по Цилю–Нельсену, и бронхоскопия с биопсией и цитологическим и гистологическим исследованием полученного биоптата.
Список литературы
1. Мишин В.Ю. Туберкулез легких с лекарственной устойчивостью возбудителя. М., 2009. 201 с.
2. Шилова М.В. Туберкулез в России в 2010 году. М., 2010. 224 с.
3. Фтизиатрия: национальное руководство. // Под ред. акад. РАМН М.И. Перельмана. М., 2007. 506 с.
4. Туберкулез: руководство для врачей // Под ред. акад. РАМН А.Г. Хоменко. М., 1998. 493 с.
5. Борисов С.Е., Мишин В.Ю., Аксенова В.А. Выявление и диагностика туберкулеза // Проблемы туберкулеза и болезни легких. 2007. № 11. С. 47–63.
6. Ерохин В.В., Мишин В.Ю., Чуканов В.И., Гиллер Д.Б. Казеозная пневмония. М., 2008. 191 с.
7. Андрианова А.Ю. Рецидивы туберкулеза органов дыхания у лиц с остаточными туберкулезными изменениями, снятых с учета противотуберкулезных учреждений: Автореф. дис. … канд. мед. наук. М., 2012. 24 с.
8. Дейкина О.Н. Дифференциальная диагностика пневмонии и туберкулеза легких: Автореф. дис. … канд. мед. наук. М., 2005. 25 с.
9. Дейкина О.Н., Мишин В.Ю., Демихова О.В. Дифференциальная диагностика туберкулеза легких и внебольничной пневмонии // Проблемы туберкулеза и болезни легких. 2007. № 11. С. 47–63.
10. Дейкина О.Н., Мишин В.Ю., Малявин А.Г. Проблемы дифференциальной диагностики внебольничной пневмонии и туберкулеза легких в общесоматическом стационаре // Туберкулез и болезни легких. 2011. № 4. С. 122–123.
11. Мишин В.Ю. Демихова О.В., Кузьмина Н.В. Диагностика и дифференциальная диагностика гематогенно–диссеминированного туберкулеза легких // Consilium medicum. 2002. Т. 4. № 9. С.497–506.
12. Мишин В.Ю., Дейкина О.Н., Назарова Н.В. Дифференциальная диагностика туберкулеза легких и внебольничной пневмонии // Consilium medicum. 2004. Т. 6. № 4. С. 232–238.
13. Назарова Н.В. Клинические проявления и эффективность лечения инфильтративного туберкулеза легких: Автореф. дис. … канд. мед. наук. М. 2005. 27 с.
14. Налиткина А.А. Туберкулез легких в клинике внутренних болезней (особенности современного течения и диагностики в условиях многопрофильного стационара): Автореф. дис. … канд. мед. наук. М., 2009. 24 с.
15. Пульмонология: национальное руководство // Под ред. акад. РАМН А.Г. Чучалина. М., 2009. 949 с.
16. Респираторная медицина: руководство // Под ред. акад. РАМН А.Г. Чучалина. М., 2007. Т. 1. 797 с.
17. Чучалин А.Г., Синопальников А.И., Страчунский А.И. Пневмония. М., 2006. 462 с.
18. Литвинов В.И., Мороз А.М. Лабораторная диагностика туберкулеза. М., 2001. 175 с.
19. Пузанов В.А., Попов С.А., Мишин В.Ю., Владимирский М.А. Микобактерии – возбудители туберкулеза. Кн. 2. Гл. 7. Руководство по медицинской микробиологии. – Книга 2. – Частная медицинская микробиология и этиологическая диагностики инфекций // Под ред. А.С. Лобинской, Н.Н. Костюковой, С.М. Ивановой. М., 2010. С. 234–269.
20. Перельман М.И., Терновой С.К. Спиральная компьютерная томография в диагностике туберкулеза легких. М., 1998. 87 с.
21. Внебольничная пневмония у взрослых: практические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике // Под ред. акад. РАМН А.Г. Чучалина. М., 2010. 82 с.
www.referatmix.ru
Мишин В.Ю.
Туберкулез - это инфекционное заболевание, вызываемое микобактериями туберкулеза (МБТ), с преимущественно аэрогенным путем передачи возбудителя и респираторным заражением, при котором развивается специфический гранулематозный процесс в легких, но могут поражаться практически все органы и системы организма человека [1].
За последнее десятилетие в эпидемиологии туберкулеза произошли определенные изменения, которые характеризуются некоторым снижением показателей заболеваемости и смертности. Так, если в 2000 г. показатель заболеваемости составлял 90, 7 на 100 тыс. населения, а показатель смертности - 20, 5, то в 2010 г. - 77, 4 и 15, 4 соответственно. В это же время у 75, 5% впервые выявленных больных были распространенные клинические формы (диссеминированный и инфильтративный туберкулез и казеозная пневмония) с кавернами в легких в 59, 1% случаев и с обнаружением в мокроте МБТ - в 64, 1% [2].
Вероятность инфицирования здоровых людей, находящихся в контакте с этими больными, очень высока. Поэтому важно, чтобы все медицинские работники умели правильно и быстро провести необходимые для диагностики исследования, вовремя выявить больного туберкулезом легких и направить его на лечение в противотуберкулезный диспансер (ПТД).
Выявление и диагностика - составная часть борьбы с туберкулезом, которая заключается в идентификации случаев этого заболевания в обществе. Медицинским персоналом учреждений осуществляется первичная медико-санитарная помощь (ПМСП) при плановых профилактических обследованиях определенных групп населения и при обследовании пациентов, обратившихся за медицинской помощью [3].
Выявление и диагностика больных туберкулезом должны быть своевременными. При этом, как правило, диагностируются малые формы, такие как ограниченный (не более 2-х сегментов) очаговый, инфильтративный и диссеминированный туберкулез легких в фазе инфильтрации и без признаков распада легочной ткани и выделения МБТ. Современное комплексное лечение у этой группы больных способствует успешному клиническому излечению с формированием минимальных остаточных посттуберкулезных изменений, что снижает до минимума риск развития рецидива болезни.
При несвоевременном выявлении и поздней диагностике, как правило, больные уже имеют большие формы, такие как распространенный (более 2-х сегментов) инфильтративный и диссеминированный туберкулез и казеозную пневмонию с распадом легочной ткани и выделением МБТ. Туберкулез у этих больных нередко характеризуется определенной давностью течения, при этом деструктивный процесс в легких в сочетании с выделением МБТ, даже в условиях современного комплексного лечения, обусловливает замедленное течение репаративных процессов. Клиническое излечение у этой группы больных часто сопровождается формированием больших остаточных посттуберкулезных изменений, что определяет высокую вероятность рецидива заболевания. При этом длительное течение туберкулеза у несвоевременно выявленных и поздно диагностированных больных, не состоящих на учете в ПТД, представляет большую эпидемиологическую опасность для окружающего населения, особенно при массивном и обильном выделении МБТ [1, 4-6].
Вовлечение врачей учреждений ПМСП в мероприятия по своевременному выявлению больных туберкулезом, особенно заразных и эпидемиологически опасных, - довольно трудная задача. Сложность ее заключается в том, что в период благополучия по туберкулезу многие врачи потеряли настороженность к данной инфекции, и теперь требуется подготовка специалистов, начиная со студенческой скамьи.
Устоялось мнение, что туберкулез легких начинается исподволь, постепенно, без выраженных клинических проявлений. Однако он может начинаться остро, когда на первый план выступают симптомы общей интоксикации организма и воспалительного бронхолегочного проявления болезни. Нередко лишь при обнаружении кровохарканья и большого количества мокроты у врача возникает подозрение на туберкулез легких. Действительно, в таких случаях установить правильный диагноз в короткое время и без специальных исследований бывает непросто [3, 4].
Однако даже в такой ситуации врач учреждения ПМСП, в первую очередь участковый терапевт или врач общесоматической больницы, может и должен быстро диагностировать туберкулез легких. Для этого нужно, чтобы врач при общении с каждым больным с симптомами воспалительного бронхолегочного заболевания был насторожен в отношении туберкулеза, тогда он совсем иначе будет собирать анамнез, осматривать больного, планировать его обследование с обязательным использованием современных лучевых, микробиологических и бронхологических методов диагностики [3, 5].
Основными методами выявления туберкулеза у взрослых являются лучевая и бактериологическая диагностика. Эти методы, каждый в отдельности или в комбинации, применяются у разных групп населения: флюорографическое обследование органов грудной клетки используется при профилактическом обследовании здорового населения и лиц с повышенным риском заболевания туберкулезом старше 15 лет, рентгенологическое и бактериологическое обследования - у обратившихся в поликлиники или поступивших в общесоматические больницы на лечение с симптомами воспалительного бронхолегочного заболевания [3].
В течение многих лет для выявления туберкулеза легких у взрослых в основном применялся рентгенологический метод исследования органов грудной клетки, в частности флюорографический метод, позволяющий в течение ограниченного времени обследовать большие группы населения. Массовые флюорографические обследования позволяли выявлять больных туберкулезом органов дыхания на сравнительно ранних этапах его развития. С помощью указанного метода определяли и отбирали больных в основном с ограниченными локальными процессами в виде очагового туберкулеза, ограниченных инфильтратов, диссеминаций и туберкулем. Клинические проявления заболеваний у таких больных были выражены незначительно или отсутствовали [3, 4].
Массовая флюорография органов грудной клетки как метод выявления туберкулеза была разработана в 1930-х гг., в доантибактериальный период, когда, несмотря на все попытки лечения, прогноз распространенных деструктивных форм туберкулеза легких с бактериовыделением оставался весьма сомнительным. Тогда более 50% таких больных умирали в течение 2-3-х лет после установления диагноза. Возникла настоятельная потребность в методе, позволяющем выявить заболевание на ранних стадиях, когда туберкулезный процесс в легких носил ограниченный характер - без каверн и бактериовыделения, что можно было обнаружить только рентгенологическим методом. Впервые флюорографический метод исследования грудной клетки для выявления туберкулеза был предложен в 1938 г. бразильским ученым M. de Abreu. Несомненно, что многие жизни были спасены благодаря этому [3].
Открытие противотуберкулезных препаратов в конце 1940-х гг. и развитие медикаментозного лечения (химиотерапии) только подтвердили необходимость своевременного выявления туберкулеза легких, так как добиться полного клинического излечения малых форм заболевания намного легче, чем лечить большие распространенные деструктивные формы туберкулеза легких [3].
Пациенты с малыми формами заболевания часто не чувствовали себя больными, сохраняли трудоспособность. При выявлении у них патологических изменений в легких при флюорографическом обследовании в первую очередь проводили рентгенографию органов дыхания для уточнения изменений и направляли их в ПТД для дальнейшего обследования и лечения.
В современных условиях, при нарастании лекарственной устойчивости МБТ и наличии ограниченного количества противотуберкулезных препаратов, в основном длительно применяющихся, значимость флюорографии как метода своевременного выявления туберкулеза органов дыхания существенно возрастает, так как лечение запущенных больших форм данной болезни с лекарственной устойчивостью возбудителя требует немалых финансовых затрат. Это обусловлено не только комбинированной химиотерапией дорогими резервными препаратами, но и применением дорогостоящих оперативных вмешательств [1]. Для России эта проблема актуальна, особенно с учетом того, что из имеющихся в настоящее время 10 противотуберкулезных препаратов 9 применяются с 1970-1980-х гг., и только противотуберкулезные фторхинолоны - с середины 1990-х гг. [1, 3].
Таким образом, массовое флюорографическое обследование органов грудной клетки - наиболее эффективный метод контроля за туберкулезной инфекцией, так как своевременное выявление малых форм туберкулеза легких и их эффективное лечение являются основными факторами сокращения резервуара инфекции в обществе. Кроме того, регулярные флюорографические обследования населения позволяют выявлять такие заболевания органов дыхания, как рак легкого, саркоидоз, лимфогранулематоз и ряд других лимфопролиферативных заболеваний, которые в начальных стадиях протекают бессимптомно или инаперцептно и хорошо поддаются лечению [2-5].
Порядок и сроки медицинских осмотров населения России в целях выявления туберкулеза установлены постановлением правительства РФ от 25 декабря 2001 г. № 892 «О реализации Федерального закона “О предупреждении распространения туберкулеза в Российской Федерации”». В соответствии с этим постановлением выявление туберкулеза проводят в массовом, групповом и индивидуальном порядке в учреждениях ПМСП по месту жительства, работы, службы, учебы или содержания в следственных изоляторах и исправительных учреждениях.
Население подлежит профилактическим медицинским осмотрам с обязательным флюорографическим исследованием грудной клетки в целях своевременного выявления туберкулеза и другой легочной патологии не реже 1 раза в 2 года. Обязательному флюорографическому обследованию подвергаются также все лица, обратившиеся в поликлиники и не обследованные в текущем году рентгенологическим методом. Флюорография ежегодно обязательно должна проводиться декретированным контингентам, подлежащим обязательному обследованию на туберкулез (медицинские работники, работники детских и коммунальных учреждений, предприятий общественного питания, продуктовых магазинов, общественного транспорта и др.).
В последние годы флюорографические исследования населения в значительной степени сократились, что привело к весьма существенному уменьшению числа выявляемых больных с ограниченными формами туберкулеза. В сложившихся условиях особое значение приобрело выявление больных среди групп повышенного риска по заболеванию туберкулезом [3-5, 7]. Приоритетным направлением в обследовании групп риска является применение цифровой рентгенологической техники, что позволяет получить хорошее изображение без значительной лучевой нагрузки.
Особую группу повышенного риска заболевания туберкулезом легких составляют лица, имеющие контакт с больными активным туберкулезом легких. При этом наиболее опасен тесный семейный или производственный контакт с больными, выделяющими МБТ. В группу повышенного риска входят также лица с остаточными посттуберкулезными изменениями в легких и внутригрудных лимфатических узлах в виде кальцинатов, фиброзных очагов, плевральных спаек, участков пневмосклероза и т.п., снятые с учета в ПТД.
Наиболее подвержены заболеванию туберкулезом легких лица из следующих социальных групп: без определенного места жительства, беженцы, мигранты, лишенные свободы и освободившиеся из пенитенциарных учреждений, проживающие в приютах, ночлежках, интернатах для престарелых, пациенты наркологических, психиатрических учреждений и т.д.
К группе высокого риска по заболеванию туберкулезом легких относятся пациенты, имеющие различные сопутствующие заболевания: профессиональные (пылевые) заболевания легких, хронические неспецифические болезни легких (в том числе врожденные пороки развития), сахарный диабет, язвенную болезнь желудка и 12-перстной кишки, сердечно-сосудистые заболевания с недостаточностью кровообращения (особенно врожденные пороки сердца), онкологические заболевания, хронический алкоголизм и наркоманию, инфицированные ВИЧ и больные СПИДом.
Высок риск развития туберкулеза легких у получавших цитостатическую, кортикостероидную и лучевую терапию, у лиц молодого возраста, перенесших экссудативный плеврит, и у женщин в послеродовом периоде и после абортов.
У пациентов из групп риска ввиду снижения иммунорезистентности организма туберкулез может развиваться очень быстро (возможно в течение недель, но почти наверняка в течение 6-10 мес.). Поэтому население, относящееся к группам риска по заболеванию туберкулезом легких, в обязательном порядке должно проходить профилактические медицинские осмотры с флюорографическим исследованием органов грудной клетки в учреждениях ПМСП 1 раз в 6 мес. в течение первых 3-х лет, а затем 1 раз в год.
Нужно подчеркнуть, что при флюорографии органов грудной клетки в основном выявляются малые формы туберкулеза, которые представляют лишь потенциальную опасность для окружающих (как источник развития прогрессирующих форм с бактериовыделением). Основная масса больных с большими формами и деструктивным процессом выявляется среди лиц, обратившихся за медицинской помощью в учреждения ПМСП, однако, как указывалось ранее, среди выявленных больных может оказаться большое число лиц с несвоевременно выявленными и запущенными формами деструктивного туберкулеза легких с выделением МБТ [1-4, 6].
Предотвратить такое положение можно в том случае, если проводить рентгенологическое обследование органов грудной клетки всем больным, поступающим в общесоматические больницы независимо от основного заболевания, а также обратившимся в поликлиники за амбулаторной помощью или обследованием и не прошедшим флюорографическое исследование в текущем году. Выявление рентгенологических изменений в легких служит основанием для дальнейшего обследования.
Первоочередная задача учреждений ПМСП - выявление больных туберкулезом легких, которые обратились за медицинской помощью с симптомами воспалительного бронхолегочного заболевания, так как у таких пациентов имеется, как правило, большой распространенный деструктивный туберкулезный процесс с выделением МБТ, и они представляют большую эпидемиологическую опасность для окружающих. Выявление этих больных имеет как клиническое, так и эпидемиологическое значение, так как больного быстро направляют в ПТД для лечения.
Врачи учреждений ПМСП обязаны уметь правильно и качественно обследовать пациентов с симптомами воспалительного бронхолегочного заболевания, подозрительными на туберкулез легких, что необходимо для его выявления и предотвращения заражения окружающих. Однако уровень знаний и навыков по выявлению и диагностике туберкулеза легких у врачей учреждений ПМСП остается пока невысоким. Об этом свидетельствует количество ошибок в диагностике - 35-40%, по данным различных авторов [3, 4, 8-17]. В этих условиях возникает повышенная опасность заражения медицинских работников учреждений ПМСП, среди которых темпы прироста новых случаев заболевания туберкулезом по отдельным регионам РФ только за последние 5 лет составляют от 51, 5 до 63, 6% [2].
Наиболее характерным симптомом туберкулеза легких является длительный - на протяжении 3-4 нед. - кашель, обычно с выделением мокроты, при этом могут отмечаться потеря массы тела, ухудшение аппетита, слабость, быстрая утомляемость, субфебрильная и фебрильная температура тела, повышенная потливость, особенно ночная, боли в грудной клетке, кровохарканье и легочное кровотечение. Следует отметить, что данные симптомы могут с различной частотой встречаться у больных с нетуберкулезными воспалительными бронхолегочными заболеваниями: пневмонией, абсцессом легкого, бронхоэктатической болезнью, ХОБЛ и др.
Однако пациентов с такими симптомами следует рассматривать как потенциальных больных туберкулезом, и врачи учреждений ПМСП в этих случаях должны применять обязательный диагностический минимум, включающий сбор жалоб и анамнеза, клиническое исследование, общие анализы крови и мочи, рентгенологическое исследование органов грудной клетки в прямой и боковой проекциях и микроскопическое исследование трех образцов мокроты на наличие кислотоустойчивых микобактерий (КУМ) с окраской по Цилю-Нельсену [3-5, 18, 9]. Алгоритм диагностики туберкулеза органов дыхания у взрослых в учреждениях ПМСП представлен на рисунке 1.
Анамнез включает сведения о социальном, семейном и профессиональном статусе пациента, а также указания на туберкулез в прошлом, информацию о том, относится ли пациент к группе риска заболевания туберкулезом и имелся ли у него контакт с больным туберкулезом.
Во время клинического обследования выявляются патологические изменения органов грудной клетки, локализация и распространенность этих изменений, что позволяет определить метод и проекцию рентгенологического исследования. Рентгенограмма органов грудной клетки обязательно проводится в прямой и боковой проекциях, выбранных при объективном исследовании. После оценки рентгенограмм врач-рентгенолог решает вопрос о дополнительных методах исследования с использованием продольной или компьютерной томографии [3, 20].
Рентгенологическая картина туберкулеза легких отличается полиморфизмом - как по характеру теневых инфильтративных изменений, так и по локализации специфических изменений и требует целенаправленной дифференциальной диагностики. Туберкулезное воспаление имеет разнообразные рентгенологические проявления: от одиночных или множественных сливных очагов, округлых инфильтратов и перециссуритов до долевых туберкулезных пневмоний. Однако большинству присуща локализация процесса в 1-2-м и 6-м сегментах легких.
Для всех вариантов туберкулеза легких характерно наличие не только очаговых и инфильтративных теней, но и каверн, которые встречаются довольно часто и, как правило, сопровождаются бронхогенным обсеменением, имеющим определенные закономерности, что может служить диагностическим признаком. При наличии каверны в верхней доле левого легкого типичны очаги обсеменения по периферии и в передних (3-5) и нижних (7-10) сегментах. При правосторонних кавернах очаги обсеменения распространяются на нижележащие отделы той же доли с преимущественным поражением 3-го сегмента, возникает также перекрестное метастазирование в левое легкое, преимущественно в 4-й и 5-й сегменты и сегменты пирамиды нижней доли. При наличии данной типичной рентгенологической картины туберкулеза легких больной переводится в региональный ПТД с диагнозом «туберкулез легких».
Микроскопия мокроты должна осуществляться во всех клинико-диагностических лабораториях учреждений ПМСП. В большинстве этих учреждений есть возможность исследования мокроты на наличие КУМ при окраске по методу Циля-Нельсена. Если по каким-то причинам это исследование провести нельзя, то пациента обязательно направляют в располагающие такими возможностями другие учреждения ПМСП или курирующий данное учреждение ПТД.
В клинико-диагностических лабораториях необходимо исследовать как минимум 3 пробы (мазка) мокроты, окрашенные по Цилю-Нельсену при микроскопии световым микроскопом на КУМ [2, 3, 8, 11-14, 19].
В поликлинике 1-ю пробу мокроты берут в присутствии медицинского работника в день обращения пациента, на 2-ю пробу выделяют посуду для сбора суточной мокроты, 3-ю пробу берут на 2-й день посещения больным поликлиники.
В условиях стационара берут 1-ю и 2-ю пробы мокроты (с промежутком 1, 5-2 ч), затем больному выделяют посуду для сбора утренней мокроты перед 2-м посещением врача.
Для получения положительного результата важно правильно организовать сбор мокроты, который следует проводить в отсутствие посторонних людей в отдельной, хорошо проветриваемой комнате. Пациенту необходимо объяснить, как следует откашливать мокроту из более глубоких отделов легких. Для этого следует попросить больного сделать несколько глубоких вдохов и только затем покашлять в емкость, после чего проверить наличие в емкости мокроты. Больной должен откашлять мокроту в присутствии специально обученной медицинской сестры. Мокрота собирается в прочные стеклянные емкости с широким горлом и завинчивающимися крышками, затем транспортируется в клинико-диагностическую лабораторию, где на предметных стеклах делаются мазки мокроты и проводится их окраска по методу Циля-Нельсена с последующей микроскопией световым микроскопом. Если больной не может откашлять мокроту, то ее можно получить с помощью ингалятора, распыляющего 3% гипертонический раствор.
Чтобы избежать заражения туберкулезом при сборе мокроты, медицинский работник обязан быть в шапочке, респираторе или маске, клеенчатом фартуке и резиновых перчатках. Меры предосторожности также должны соблюдаться при хранении и доставке мокроты в лабораторию на исследование. Для хранения и перевозки используют специальные контейнеры или металлические биксы.
При проведении микроскопии мазка мокроты необходимо исследовать не менее 100 микроскопических полей зрения. Если при этом КУМ не обнаружены в 100 полях зрения, то необходимо исследовать дополнительно еще 100 полей.
Если первый мазок оказался положительным, а больной не пришел к врачу повторно, следует сообщить о нем в районный ПТД и учреждение санитарно-эпидемического надзора и вызвать его для дальнейшего обследования, установления диагноза и направления на лечение.
Метод микроскопии мокроты прост, экономичен и позволяет при положительном результате исследования мазка мокроты быстро и точно установить диагноз туберкулеза легких и направить больного в ПТД.
В отдельных случаях (например, когда больной живет далеко от лечебного учреждения или ему трудно добираться до него, или его состояние неудовлетворительно) пациента можно госпитализировать на 2-3 дня для обследования. В некоторых отдаленных населенных пунктах более целесообразно обучить фельдшеров или других медицинских работников фельдшерско-акушерских пунктов правильному сбору мокроты, консервации и быстрой доставке ее в ближайшую клинико-диагностическую лабораторию. Можно также обучить персонал приготовлению мазков мокроты, высушиванию, фиксации с последующей доставкой в ближайшую лабораторию для окрашивания и исследования. Если хотя бы в одном из мазков будут выявлены КУМ, то больной направляется в ПТД для подтверждения диагноза и дальнейшего специфического лечения.
Если в трех мазках мокроты КУМ не найдены, то самым информативным диагностическим методом является бронхоскопия с различными видами биопсий (аспирационная, щеточная, игловая и др.) с последующими цитологическими, гистологическими и микробиологическими исследованиями полученного материала [3, 4, 6, 8, 10-12, 16, 17]. Обнаружение в биоптате специфических элементов туберкулезной гранулемы (казеоз, эпителиоидные и многоядерные клетки) позволяет морфологически верифицировать туберкулез легких и своевременно перевести больного в ПТД с диагнозом «туберкулез легких, подтвержденный морфологически».
Если при отсутствии рентгенологического исследования и микробиологических и морфологических данных на туберкулез легких остается сомнение в атипичном его течении, то больной начинает лечение ex juvantibus неспецифическими антибактериальными препаратами (НАБП) как лицо, имеющее неспецифическое воспалительное бронхолегочное заболевание [6, 8-13, 15-17, 21]. При этом категорически нельзя использовать противотуберкулезные антибиотики: стрептомицин, канамицин, амикацин, капреомицин, рифампицин, рифабутин и противотуберкулезные фторхинолоны (ципрофлоксацин, ломефлоксацин, офлоксацин, левофлоксацин, моксифлоксацин, спарфлоксацин и гатифлоксацин) [3, 7, 12, 13].
Если в течение 1, 5-2 нед. лечения НАБП не происходит улучшения клинической картины болезни и рассасывания инфильтративно-воспалительных изменений в легких, а при исследовании 3 мазков мокроты, окрашенных по методу Циля-Нельсена, хотя бы в одном выявляются КУМ, то больной переводится в ПТД с диагнозом «туберкулез легких, МБТ+».
В условиях стационаров ПМСП, куда поступают больные с воспалительными бронхолегочными заболеваниями, для своевременного выявления туберкулеза легких используется весь арсенал современных лучевых исследований (компьютерная томография и др.) и бронхологических методов с цитологическим, гистологическим и микробиологическим исследованием полученного биоптата. Однако исследование мазков мокроты на МБТ методом микроскопии с окраской по Цилю - Нельсену должно являться обязательным диагностическим тестом. Микроскопическое исследование патологического материала остается пока наиболее быстрым, чувствительным и дешевым методом, позволяющим установить диагноз туберкулеза. Туберкулез - инфекционное заболевание, и только обнаружение МБТ делает диагноз абсолютно верным.
Таким образом, в настоящее время для своевременного выявления и диагностики больных туберкулезом в учреждениях ПМСП наиболее информативными и достоверными являются рентгенологические методы исследования органов грудной клетки, микроскопическое исследование мазков мокроты, окрашенных по Цилю-Нельсену, и бронхоскопия с биопсией и цитологическим и гистологическим исследованием полученного биоптата.
Список литературы
1. Мишин В.Ю. Туберкулез легких с лекарственной устойчивостью возбудителя. М., 2009. 201 с.
2. Шилова М.В. Туберкулез в России в 2010 году. М., 2010. 224 с.
3. Фтизиатрия: национальное руководство. // Под ред. акад. РАМН М.И. Перельмана. М., 2007. 506 с.
4. Туберкулез: руководство для врачей // Под ред. акад. РАМН А.Г. Хоменко. М., 1998. 493 с.
5. Борисов С.Е., Мишин В.Ю., Аксенова В.А. Выявление и диагностика туберкулеза // Проблемы туберкулеза и болезни легких. 2007. № 11. С. 47-63.
6. Ерохин В.В., Мишин В.Ю., Чуканов В.И., Гиллер Д.Б. Казеозная пневмония. М., 2008. 191 с.
7. Андрианова А.Ю. Рецидивы туберкулеза органов дыхания у лиц с остаточными туберкулезными изменениями, снятых с учета противотуберкулезных учреждений: Автореф. дис. … канд. мед. наук. М., 2012. 24 с.
8. Дейкина О.Н. Дифференциальная диагностика пневмонии и туберкулеза легких: Автореф. дис. … канд. мед. наук. М., 2005. 25 с.
9. Дейкина О.Н., Мишин В.Ю., Демихова О.В. Дифференциальная диагностика туберкулеза легких и внебольничной пневмонии // Проблемы туберкулеза и болезни легких. 2007. № 11. С. 47-63.
10. Дейкина О.Н., Мишин В.Ю., Малявин А.Г. Проблемы дифференциальной диагностики внебольничной пневмонии и туберкулеза легких в общесоматическом стационаре // Туберкулез и болезни легких. 2011. № 4. С. 122-123.
11. Мишин В.Ю. Демихова О.В., Кузьмина Н.В. Диагностика и дифференциальная диагностика гематогенно-диссеминированного туберкулеза легких // Consilium medicum. 2002. Т. 4. № 9. С.497-506.
12. Мишин В.Ю., Дейкина О.Н., Назарова Н.В. Дифференциальная диагностика туберкулеза легких и внебольничной пневмонии // Consilium medicum. 2004. Т. 6. № 4. С. 232-238.
13. Назарова Н.В. Клинические проявления и эффективность лечения инфильтративного туберкулеза легких: Автореф. дис. … канд. мед. наук. М. 2005. 27 с.
14. Налиткина А.А. Туберкулез легких в клинике внутренних болезней (особенности современного течения и диагностики в условиях многопрофильного стационара): Автореф. дис. … канд. мед. наук. М., 2009. 24 с.
15. Пульмонология: национальное руководство // Под ред. акад. РАМН А.Г. Чучалина. М., 2009. 949 с.
16. Респираторная медицина: руководство // Под ред. акад. РАМН А.Г. Чучалина. М., 2007. Т. 1. 797 с.
17. Чучалин А.Г., Синопальников А.И., Страчунский А.И. Пневмония. М., 2006. 462 с.
18. Литвинов В.И., Мороз А.М. Лабораторная диагностика туберкулеза. М., 2001. 175 с.
19. Пузанов В.А., Попов С.А., Мишин В.Ю., Владимирский М.А. Микобактерии - возбудители туберкулеза. Кн. 2. Гл. 7. Руководство по медицинской микробиологии. - Книга 2. - Частная медицинская микробиология и этиологическая диагностики инфекций // Под ред. А.С. Лобинской, Н.Н. Костюковой, С.М. Ивановой. М., 2010. С. 234-269.
20. Перельман М.И., Терновой С.К. Спиральная компьютерная томография в диагностике туберкулеза легких. М., 1998. 87 с.
21. Внебольничная пневмония у взрослых: практические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике // Под ред. акад. РАМН А.Г. Чучалина. М., 2010. 82 с.
Для подготовки данной работы были использованы материалы с сайта http://рмж.рф
Дата добавления: 29.07.2013
2dip.su
Методы диагностики туберкулёза
Выявление новых случаев туберкулёза возможно различными способами, в последние годы доля каждого из них заметно меняется. Неоднозначна и точка зрения на то, как лучше выявлять туберкулёз. В Советском Союзе сложилась стройная система выявления туберкулёза, чётко функционировавшая несколько десятилетий. В 1995 г. на Ежегодной конференции Международного союза по борьбе с туберкулёзом (IUATLD) в Париже ответ делегатов из многих стран на вопрос о нашей фтизиатрической службе был единодушным: система отличная, но денег на такие мероприятия в их странах нет. Остановимся на большинстве известных способов диагностики туберкулёза.
Туберкулинодиагностика
Основным методом выявления туберкулёза у детей и отчасти у подростков была и остаётся массовая туберкулинодиагностика - ежегодное внутрикожное введение туберкулина. Для этого применяют специальный туберкулиновый шприц ёмкостью 1 мл. Внутрикожно вводят 0,1 мл р-ра, поэтому все дозы рассчитывают именно на этот объём. Туберкулин - неполный антиген (гаптен) микобактерий туберкулёза. Альттуберкулин Коха (АТК), или старый туберкулин - автоклавированный фильтрат 6-9-недельной бульонной культуры М. tuberculosis, сгущённый до 1/10 первоначального объёма. Этот препарат используют в России только фтизиатры для индивидуальной туберкулинодиагностики при решении вопроса об активности процесса или при дифференциальной диагностике. 1 мл АТК содержит примерно 100 тыс. ТЕ (туберкулиновых единиц). Используют его в разведениях, кратных десяти. Первым называют разведение 1:10, вторым - 1:100 и т.д. Обычно применяют IV-e и VI-e разведения, содержащие в 0,1 мл 1 ТЕ и 0,01 ТЕ соответственно. В спорных случаях внутрикожно вводят 100 ТЕ или 0,1 мл р-ра АТК 11-го разведения. В большинстве европейских стран АТК не применяют, его сменил очищенный стандартный туберкулин Зейберта - PPD-S (Purified Protein Derivative - очищенный белковый дериват). Для массовой туберкулинодиагностики в России используют очищенный туберкулин М.А. Линниковой - PPD-Л. Он освобождён от белковых фракций питательной среды, что существенно увеличивает специфичность аллергических реакций на него. Его выпускают в двух формах: стандартный раствор и сухое вещество для разведения. Для массовой туберкулинодиагностики предназначен стандартный раствор, содержащий 2 ТЕ в 0,1 мл, тогда как стандартные растворы, содержащие 5 ТЕ и 10 ТЕ в 0,1 мл, а также сухой препарат применяют только в противотуберкулёзных учреждениях. Способ введения PPD-JI. Способом введения PPD-JI при массовой туберкулинодиагностике в России выбрана внутрикожная проба Манту. Её техника достаточна проста. Обрабатывают 70% спиртом участок кожи внутренней поверхности средней трети предплечья, в туберкулиновый шприц набирают 0,2 мл стандартного раствора PPD-JI, через иглу с пузырьками воздуха выпускают 0,1 мл. Иглу в кожу вводят срезом вверх, держа шприц максимально параллельно поверхности руки, и вводят внутрикожно 0,1 мл туберкулина. Место введения повторно спиртом не обрабатывают. Риск инфицирования места инъекции невелик, поскольку PPD- JI содержит хинизол. Патофизиологическая основа туберкулиновой пробы - аллергическая реакция, или ГЗТ, на вводимый внутрикожно неполный антиген. Поэтому чтение такой реакции производят через 48-72 ч. Критерием оценки служит возникновение клеточного инфильтрата - папулы, поперечный диаметр которой измеряют прозрачной линейкой. Необходимо убедиться, что в месте введения образовалась именно папула, то есть приподнятость и уплотнение кожи. Отрицательная реакция -2 папула отсутствует, возможна гиперемия. Реакцию считают положительной нормергической, если диаметр папулы 5 мм и более. Гиперергическая реакция. Если диаметр папулы более 17мм у детей и более 212 мм у взрослых, реакцию расценивают как гиперергическую. Возникновение везикуло-некротических изменений и/или регионарного лимфангиита также свидетельствует о гиперергической реакции на туберкулин, независимо от размеров папулы. В Великобритании положительной реакцией на пробу Манту считают папулу 10 мм и больше. В США положительной туберкулиновой пробой с 5 ТЕ PPD считают папулу 10 мм и более. Вираж туберкулиновой пробы - переход отрицательной туберкулиновой пробы в положительную или увеличение диаметра папулы по сравнению с результатом предыдущей пробы Манту на 6 мм и более. Вираж свидетельствует о факте инфицирования человека М. tuberculosis, формирования у него нестерильного иммунитета. Виражным лицам проводят дополнительное обследование и даже в том случае, если туберкулёз не диагностирован, проводят химиопрофилактику изониазидом. Особенно важна такая работа с лицами, оказавшимися в контакте с больным туберкулёзом бацилловыделителем (в очаге). Частота выявления виражных детей и подростков, так же как и инфицированность населения (процент положительно реагирующих на туберкулин людей среди всех, кому проведена туберкулиновая проба), отражает эпидемиологическую ситуацию в регионе, она пропорциональна количеству бацилловыделителей, находящихся в контакте со здоровым населением. Рассмотрим конкретный пример трактовки туберкулиновой чувствительности. У ребёнка 4-х лет после ежегодной пробы Манту была выявлена папула диаметром 10мм. Этот факт per se свидетельствовал лишь о том, что в организме ребёнка есть микобактерия, вызвавшая развитие ГЗТ. Хорошо это или плохо? В стране, где заболеваемость туберкулёзом ничтожно низка, можно было бы сразу сказать, что это плохо, что необходима химиопрофилактика. Мы же разбираем российский пример, где инфекционный фон велик, и сам факт положительной пробы ещё ни о чем не говорит. Заметим, что ребёнок родился доношенным и в роддоме прошёл вакцинацию БЦЖ. Следовательно, в его организме может ещё оставаться вакцинный штамм ослабленных микобактерий бычьего типа. Возникает существенный вопрос о динамике туберкулиновых проб, проведённых в течение трёх предыдущих лет. Эти данные обязательно должны быть зафиксированы в амбулаторной карте ребёнка. Из них мы узнаем с высокой вероятностью - вираж ли это. Итак, заглянув в карточку, мы видим, что в возрасте одного года реакция трактовалась как "п-7 мм", в 2 года - "п-5 мм", в 3 года - "г-5мм", а теперь - "п-10 мм". Буквой "г" обозначают гиперемию, а "п" - папулу. Такая динамика имеет следующую трактовку. Ребёнок был привит, и у него развились поствакцинальный иммунитет и аллергия, о чём свидетельствовала папула диаметром 7 мм при первой в жизни туберкулинодиагностике. К 2-м годам чувствительность к туберкулину снизилась, а к 3-м годам - угасла, поскольку в карточке отмечена лишь гиперемия. Всё это доказывает, что в 4 года у ребёнка вновь развилась гиперчувствительность к туберкулину вследствие инфицирования, встречи с патогенной микобактерией, то есть произошёл вираж туберкулиновой пробы. Теперь ребёнок и его окружение подлежат дополнительному обследованию на туберкулёз с проведением флюорографии или обзорной рентгенографии органов грудной клетки, анализов крови и мокроты, общего клинического обследования. Ребёнку на 3 мес будет назначен изониазид, рекомендовано посещение санаторных яслей-сада для виражных детей. С родителями будет проведена разъяснительная беседа о том, что в этом детском саду нет больных туберкулёзом, что инфицированные дети не опаснее большинства взрослых на улице, в большинстве случаев положительно реагирующих на туберкулин в нашей стране. Завершая этот комментарий, заметим, что по виражу пробы Манту у ребёнка может быть выявлен больной бациллярным туберкулёзом родитель. В США принято внутрикожное введение 5 ТЕ очищенного туберкулина PPD-S. В остальных частях света широко распространён туберкулин PPD серии RT-23, изготовленный в Дании и широко распространяемый ВОЗ. 2 ТЕ этого препарата эквивалентны 5 ТЕ PPD-S. Раствор PPD содержит средства, снижающие адсорбцию препарата на стекле и пластиковых поверхностях.Пробы с сериями вколов удобны и экономичны, но пригодны лишь для скрининговых исследований. Внутрикожное введение туберкулина и в США считают более точным и информативным. Для больного туберкулёзом характерно возникновение папулы диаметром около 17 мм. Гиперчувствительность к туберкулину может возникать и при контакте с непатогенными микобактериями окружающей среды, что снижает информативность этой методики. Неспецифическую чувствительность к туберкулину редко встречают в странах с северным климатом, здесь чувствительность к PPD отражает инфицированность М. tuberculosis. В странах с тёплым и влажным климатом, включая все прибрежные области юго-восточной части США, характерна неспецифическая гиперреактивность к туберкулину. В таких областях принято рассматривать папулу с диаметром меньшим, чем 10мм, как недостоверный результат. Однако при таком подходе можно пропустить туберкулёз у лиц с низкой общей реактивностью организма. Разумным и практически обоснованным в США считается следующий подход. Папула диаметром 52 мм и более -2 положительная реакция у лиц, контактирующих с больными туберкулёзом; Папула диаметром 102 мм и более -2 в группах лиц с повышенным риском заболевания туберкулёзом; Папула диаметром 152 мм и более -2 в группах с низкой распространённостью и вероятностью возникновения туберкулёза, особенно в географических зонах с высокой частотой неспецифической туберкулиновой чувствительности. Повторение туберкулиновых проб в течение короткого периода времени (1-2 недели) приводит к бустер-эффекту, или нарастанию реактивности к туберкулину. Это важно для дифференцирования истинной чувствительности от неспецифической. При повторном введении туберкулина неспецифическая реакция не увеличивается. Туберкулиновая анергия - отсутствие кожной чувствительности к туберкулину. Различают положительную, активную анергию, наблюдаемую у неинфицированных М. tuberculosis людей (или у излечившихся, стерилизовавшихся по отношению к М. tuberculosis), и отрицательную, пассивную - у людей с тяжёлым прогрессирующим течением туберкулёза или больных туберкулёзом в сочетании с раком, лимфосаркомой, острыми инфекционными и другими тяжёлыми заболеваниями. Её встречают у пациентов с рядом сопутствующих заболеваний и/или иммунодефицитом. Она характерна также для 15% больных с вновь выявленным туберкулёзом, у которых по мере стабилизации процесса реактивность восстанавливается. Половина больных с милиарным туберкулёзом и треть пациентов с впервые выявленным туберкулёзным плевритом имеют отрицательные туберкулиновые пробы. Снижение или полное угасание туберкулиновой чувствительности отмечают при кори, коклюше, скарлатине, малярии, вирусном гепатите, саркоидозе, микседеме, белковом голодании, приёме цитостатиков и глюкокортикоидов. В некоторых медицинских центрах используют серии различных антигенов, вызывающих ГЗТ, в качестве контрольных тестов при туберкулиновой анергии. К сожалению, стандартизированных антигенов для этой цели не разработано, а туберкулиновая анергия может быть антиген-специфичной. Ложноотрицательные реакции на туберкулин возникают при технических ошибках, включая подкожное введение препарата, истечение срока годности туберкулина и др. Ложноотрицательные реакции не свидетельствуют о туберкулиновой анергии. Среди других методов диагностики туберкулёза в некоторых регионах используют иммуноферментный анализ (ИФА), несущий информацию не о заболевании, а об инфицировании. ИФА выявляет антитела к микобактериям туберкулёза. Его информативность высока лишь в странах с низкой заболеваемостью и инфицированностью населения. Серологические исследования при туберкулёзе основаны на распознавании сывороточных иммуноглобулинов G (IgG) - антител, специфичных к микобактериальным антигенам. Применяют методы, использующие связанный с ферментом иммуносорбент (ELISA). Информативность таких исследований может быть высокой у детей и взрослых больных с внелёгочным туберкулёзом в регионах с низкой распространённостью туберкулёза.
Рентгенологические методы
Флюорография
Массовая флюорография была и пока остаётся в России традиционным методом выявления туберкулёза. Её проводят всем гражданам 1 раз в 2 года. Ежегодному обязательному флюорографическому обследованию подлежат следующие категории: Работники предприятий пищевых отраслей промышленности, молочных кухонь, раздаточных пунктов, баз и складов продовольственных товаров, имеющие контакт с пищевыми продуктами в процессе их производства, реализации, в т.ч. занимающиеся санитарной обработкой и ремонтом инвентаря, оборудования, а также лица, имеющие непосредственный контакт с пищевыми продуктами в процессе их транспортировки на всех видах транспорта. Работники предприятий общественного питания, торговли, буфетов, пищеблоков всех учреждений, в т.ч. обслуживающие железнодорожный автотранспорт, а также бортпроводники морского и речного транспортов. Учащиеся техникумов, училищ, общеобразовательных школ, студенты ВУЗов перед началом и в период прохождения производственной практики на предприятиях, учреждениях и организациях, работники которых подлежат медицинским обследованиям. Медицинские работники родильных домов, детских больниц, отделений патологии новорождённых, недоношенных. Работники учебно-воспитательных учреждений (общеобразовательных школ, ПТУ, ТУ, средних специальных учебных учреждений и др.). Работники сезонных детских и подростковых оздоровительных учреждений (пионерских лагерей, трудовых объединений школьников и учащихся ПТУ) перед началом работы. Работники дошкольных и детских учреждений (яслей, садов, домов ребёнка, школ-интернатов, лесных школ, детских санаториев, круглогодичных пионерских лагерей). Работники лечебно-профилактических учреждений для взрослых, санаториев, домов отдыха, пансионатов, домов инвалидов и престарелых и других учреждений такого типа, где пациенты принимают пищу. Работники предприятий по санитарно-гигиеническому обслуживанию населения (банщики, работники душевых, парикмахеры, маникюрши, косметички, подсобный персонал прачечных, пунктов приёма белья, химчисток). Тренеры, инструкторы по плаванию, работники бассейнов и лечебных ванн, проводящие процедуры. Горничные, уборщицы, заведующие этажами гостиниц, общежитии, проводники пассажирских вагонов поездов дальнего следования. Работники аптек и фармацевтических заводов, фабрик, занятых изготовлением, фасовкой и реализацией лекарственных средств. Работники водопроводных сооружений, имеющие непосредственное отношение к подготовке воды, и лица, обслуживающие водопроводные сети. Работники животноводческих ферм и комплексов. Лица, составляющие окружение новорождённого. Кроме того, необходимо ежегодно обследовать лиц, страдающих сахарных диабетом, язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, хроническими неспецифическими заболеваниями лёгких (ХНЗЛ) и другими хроническими заболеваниями, а также пациентов, получающих гормональную терапию. Флюорографическая картотека. Занесению во флюорографическую картотеку подлежат следующие лица:
вызванные, но не явившиеся на обследование;
направленные на дополнительное обследование;
пациенты с установленным диагнозом.
Флюорограммы, выявившие норму и отклонения, не требующие дополнительного обследования, хранят 3 года. Для ускорения описания флюорограмм применяют специальный код; его полезно знать врачу обшей практики.Кодировка флюорограмм следующая.
99 - норма
1 - полость
2 - округлая тень
3 - затенение в лёгочной ткани (неспецифическое, специфическое, среднедолевой синдром)
4 - множественные очаговые тени в лёгочной ткани (более 2-х)
5 - единичные очаговые тени в лёгочной ткани (1-2)
Размер очаговых тканей менее поперечника ребра
6 - ячеистость лёгочной ткани
7 - затенение, увеличение корней лёгких (за исключением фиброзов)
8 - фиброторакс
9 - ограниченный цирроз (1-2 поля)
10 - фиброз двух лёгочных полей
11 - фиброз одного лёгочного поля
12 - единичные фиброзные тяжи в лёгочной ткани
13 - выраженный фиброз корней лёгких
14 - диффузный пневмосклероз
15 - единичные тяжи в корнях лёгких
16 - изменения плевры (сращения, плевральные наслоения, обызвествления)
17 - междолевая волосяная плевра
18 - деформация диафрагмы, не связанная с патологией плевры
19 - состояние после операции
20 - добавочная доля
21 - изменения скелета грудной клетки (костные мозоли, синостозы, добавочные рёбра, остеофиты и т.д.)
22 - инородное тело, расположенное в лёгочной ткани
23 - обызвествления или инородное тело в мягких тканях
24 - технический брак
25 - прочие петрифицированные очаги
26 - обызвествлённый первичный комплекс
27 - крупные петрификаты в лёгочной ткани
28 - крупные петрификаты в корнях лёгких (диаметром не менее поперечника ребра)
Мелкие петрификаты в лёгочной ткани
29 - множественные петрификаты (3 и более)
30 - единичные петрификаты в лёгочной ткани (1-2)
31 - сомнительные петрификаты в лёгочной ткани
Петрификаты в корнях лёгких
32 - множественные петрификаты в корнях лёгких (3 и более)
33 - единичные петрификаты в корнях лёгких (1-2)
34 - сомнительные петрификаты в корнях лёгких
35 - сердечно-сосудистая патология
Начиная с 60-х годов, в нашей стране начало складываться ошибочное мнение о том, что туберкулёзом должны заниматься только фтизиатры, а выявлять туберкулёз можно только флюорографически. Никто словно и не заметил, что приказ Минздрава СССР от 21.07.88 № 579 "Об утверждении квалификационных характеристик врачей-специалистов" возложил обязанность по постановке диагноза туберкулёза на врача общей лечебной сети с последующей верификацией его в ПТД. Флюорография как метод массового лучевого обследования вносит свой посильный вклад в выявление туберкулёза лёгких, но на смену тотальной флюорографии должна прийти усиленная работа с группами риска. О замене массовой флюорографии на обследования декретированных групп и групп риска говорится в приказе Минздрава РСФСР № 132 "О совершенствовании службы лучевой диагностики", вышедшем в 1991 г. Ежегодную флюорографию необходимо сохранить только в регионах с неблагоприятной эпидемиологической обстановкой. Количество действующих флюорографических установок в России остаётся высоким (в 1988 г. - 4833, а в 1996 г. - 5197). Коротко напомним, в чём суть флюорографического обследования. Физически - это фотографирование изображения со светящегося экрана. В зависимости от аппаратуры и величины фотоплёнки получают кадры размером 7СЫ70 или 100х100 мм. Преимущества метода - высокая пропускная способность и мобильность. Флюорографические установки многие годы устанавливают на полноприводные и многоосные автомобили для обследования населения в труднодоступных районах. Старые системы давали дозу облучения несколько большую, чем аппараты, применяемые для прямой обзорной рентгенографии. Сейчас выпускают флюорографические установки, дающие более низкую дозу облучения. После проявления флюорографической пленки её дважды просматривают с занесением флюорографических кодов в два разных журнала для повышения качества выявления патологии. Кодирование информации проводят для ускорения работы и последующей обработки результатов с помощью компьютера.
Рентгенография
Рентгенография органов грудной клетки - важный метод диагностики туберкулёза. Её проводят в том случае, если после флюорографии или других диагностических исследований возникло подозрение на туберкулёз. Обычно выполняют прямую обзорную рентгенографию, боковую рентгенографию со стороны поражения и продольную томографию (в большинстве развитых стран отдают предпочтение КГ). Повысить информативность при снижении лучевой нагрузки позволяют методы цифровой обработки изображения с помощью ЭВМ. В последние годы метод КГ лёгких получил распространение и в России. При туберкулёзе можно встретить практически все известные рентгенологические синдромы.
• Комплекс Гона. Первичные изменения в лёгких могут оставлять после излечения кальцинаты. Комплекс Гона включает кальцинированный очаг в лёгком (очаг Гона} вместе с кальцинированным лимфатическим узлом в корне лёгкого. Подобные изменения, не отличимые от посттуберкулёзных изменений, оставляют после себя также гистоплазмоз и кокцидиоидомикоз. Для гистоплазмоза более характерна кальцинация правых паратрахеальных лимфатических узлов.
• Скопление очагов и инфильтрация в верхнезадних сегментах верхней доли и верхнего сегмента нижней доли лёгкого - типичные признаки вторичного туберкулёза лёгких. Для инфильтратов характерна тенденция к распаду с образованием каверн. Послойное исследование лёгких часто помогает выявить очаги в других отделах лёгких, характерные для туберкулёза и обычно не встречаемые при карциноме. Снимки в положении лордоза позволяют выявить изменения, скрытые на рентгенограмме, сделанной в прямой проекции, сочетанием теней задних участков III2 и IV2 рёбер, передней части II ребра и ключицы. При другой локализации эта позиция не даёт дополнительной информации. Когда туберкулёз становится неактивным или излечивается, на рентгенограмме остаются рубцовые изменения и фиброз. Поражённые верхние доли уменьшаются в объёме, типично подтягивание корней лёгких вверх и медиально. Фиброзные изменения могут кальцинироваться. Активность туберкулёзного процесса можно оценить по рентгенограммам, сделанным в динамике. Определить активность по единичному снимку бывает трудно. Для дифференциальной диагностики заболеваний органов дыхания важно знать синдромы, типичные для определённых заболеваний (табл. 4-1). Рентгенологические синдромы при некоторых заболеваниях органов дыхания
Синдромы | Заболевания |
Очаговая тень | Очаговый туберкулёз, очаговая пневмония, опухоли, очаговый пневмосклероз |
Долевые и сегментарные затенения без признаков уменьшения лёгкого в объёме | Пневмония, инфильтративный туберкулёз лёгких, первичный туберкулёзный комплекс в фазе инфильтрации, тромбоэмболия лёгочной артерии (инфаркт-пневмония), эозинофильный инфильтрат |
с признаками уменьшения лёгкого в объёме | Ателектаз, как осложнение туберкулёза, следствие опухоли или стеноза бронхов, инородного тела, железисто-медиастинального синдрома, ограниченная форма цирротического туберкулёза или пневмоцирроза |
с признаками увеличения лёгкого в объёме | Опухоли плевры и лёгких, гидроторакс, пневмония (Фридлендера) |
Тотальное (субтотальное) затенение лёгкого (синдром обширного затенения) | Плевриты и плевральные выпоты, опухоли, стафилококковая пневмония, обтурационный бронхостеноз с ателектазом лёгкого, цирротический туберкулёз, пневмоцирроз различного генеза, диафрагмальная грыжа |
Синдром круглой тени | Туберкулёма, опухоли, пневмония, эозинофильный инфильтрат, дисэмбриогенетические образования, осумкованный плеврит, старые паразитарные образования, заполненные кисты, аневризмы сосудов |
Синдром кольцевидной тени | Туберкулёзная каверна, абсцесс лёгкого, пристеночная полость (плевральная, осумкованный пневмоторакс), киста, булла, бронхоэктазы, распадающийся периферический рак. стафилококковая деструкция лёгкого, релаксация купола диафрагмы, тени кишечных петель |
Диссеминации | Диссеминированный туберкулёз лёгких, опухолевые диссеминации, пневмокониоз, гранулематозы, альвеолиты, двусторонние пневмонии, аллергические поражения лёгких, застойные явления и отёк лёгких, диссеминации неясного генеза |
Изменения лёгочного рисунка | Хронический бронхит, диффузный пневмосклероз различной этиологии, застойные явления в лёгких |
Изменения корней лёгких и расширение средостения | Туберкулёз внутригрудных лимфатических узлов, саркоидоз, лимфогранулематоз, прикорневая пневмония, вирусные аденопатии, центральный рак лёгкого, метастазы во внутригрудные лимфатические узлы, пневмокониоз, медиастинальный плеврит, дисэмбриогенетические образования |
Бактериологические методы
В соответствии с современными программами ВОЗ, основой выявления туберкулёза за рубежом считают проведение микроскопии мазков мокроты, полученной от кашляющих больных, обратившихся к врачам общей практики; мазки окрашивают по Цилю-Нильсену. Эта методика входит в отечественный поликлинический и клинический минимум обследования пациента, выделяющего мокроту. В 1995 г. Минздравмедпром России в приказе № 8 "О развитии и совершенствовании деятельности лабораторной клинической микробиологии (бактериологии) лечебно-профилактических учреждений" подтвердил эту обязанность клинико-диагностических лабораторий. Обязательное бактериологическое исследование мокроты на М. tuberculosis должно быть организовано для нетранспортабельных больных, больных хроническими заболеваниями органов дыхания и мочевыводящей системы, а также для работников неблагополучных по туберкулёзу животноводческих хозяйств.
При окраске флюоресцентным красителем аурамином-родамином микобактерии можно видеть при неиммерсионном 100-кратном увеличении. Более точен результат при окраске по Цилю-Нильсену карболфуксином и иммерсионной микроскопии при 1000-кратном увеличении. Именно окраска мазка по Цилю-Нильсену рекомендована при применении технологий DOTS.
Окраска материала по Цилю-Нильсену - наиболее употребимый метод окраски М. tuberculosis. На фиксированный мазок кладут кусочек фильтровальной бумаги, размерами не превышающий размер покровного стекла; наливают на бумагу фуксин Циля и осторожно нагревают его на горелке до появления пара, после чего оставляют препарат, чтобы он немного остыл. Затем снимают бумагу с фуксином, ополаскивают препарат водой, опускают в стаканчик с 5% р-ром серной кислоты или смесью 10 частей спирта с 1 частью соляной кислоты, прополаскивают до обесцвечивания. Тщательно промывают водой. Докрашивают любым раствором метиленового синего в течение 3-5 мин. Мазок, окрашенный по Цилю-Нильсену, вместо докрашивания метиленовым синим можно протравить насыщенным раствором пикриновой кислоты (по Шпенглеру). Палочки, устойчивые к кислоте и спирту, окрашиваются в красный цвет, все остальные микроорганизмы - в синий. Окрашенные по Цилю-Нильсену мазки микроскопируют с иммерсионной системой не менее 10 мин. Если в окрашенном мазке содержится не менее 5 микобактерий в одном поле зрения (принято смотреть 100 полей), вероятность высева очень высока.
Наряду с мазком в развитых странах "золотым стандартом" считают посев мокроты на элективные среды (Лёвенштайна-Йенсена и др.) и определение чувствительности к туберкулостатикам. Но это уже обязанность бактериологических лабораторий, наиболее профессионально работающих при ПТД или учреждениях Госсанэпиднадзора. Сильная бактериологическая служба при неинфекционных больницах скорее исключение, чем правило.
myunivercity.ru
