Целью данной работы является знакомство с трахеостомой, выявление проблем, которые могут возникнуть у пациента вследствие ее постановки, а также различных мероприятий по уходу за трахеостомой и области кожи на месте ее постановки. Трахеостомия является одной из самых важных операций, она используется для обеспечения искусственной вентиляции легких, в условиях невозможности естественной вентиляции. В качестве средства написания работы был использован анализ различной литературы на данную тему.

Понятие «стома» и «трахеостомия»

Стома – это искусственное отверстие, создающее сообщение между полостью любого полого органа человека (например, кишечника, трахеи) и окружающей средой. Данное отверстие накладывается на полый орган, при его непроходимости, или для исключения из работы отделов, лежащих ниже стомы. К примеру, при обтурации (закрытии просвета полого органа) гортани накладывается трахеостома, при непроходимости пищевода - гастростома, при операциях на толстом кишечнике колостома.

Трахеостома (Рисунок 1) – это искусственно сформированный канал трахеи, выведенный в наружную область шеи, для дыхания, минуя носоглотку. Пациенту при постоянной трахеостоме нужна металлическая трубка, состоящая из трех частей:

Внешняя трубка (канюля), имеющая сбоку отверстие для тесемок, которыми она крепится вокруг шеи пациента;
Проводник (направляющее устройство) с глухим концом, который ставит трубку на место; применяется только при введении трубки;
Внутренняя трубка (канюля), стоящая в трахеостоме с внешней трубкой, может извлекаться для промывания.

Моделей внутренних трубок несколько, но лучше использовать металлическую трахеостомическую трубку, имеющую запор-флажок, позволяющий надежно удерживать внутреннюю канюлю. Запор-флажок должен быть всегда закрыт, иначе при кашле или даже во время промывания внутренняя трубка может выпасть из наружной. Наружная трубка фиксируется тесемками на шее, поэтому необходимо следить, чтобы тесемки не развязались, иначе наружная трубка может выскочить из трахеостомы при кашле или резком движении, что приведет к асфиксии (удушью), поскольку трахеостома без трубки сразу же закрывается.

Трахеостомия – оптимальный метод обеспечения проходимости дыхательных путей при проведении длительной искусственной вентиляции легких. По сравнению с эндотрахеальной интубацией она более комфортна для больного, позволяет уменьшить сопротивление дыхательных путей и объем мертвого пространства, облегчить туалет трахеобронхиального дерева, избежать травмы голосовых связок.

По уровню рассечения трахеи относительно перешейка щитовидной железы различают верхнюю, среднюю и нижнюю трахеостомию. По направлению разреза трахеи — продольную, поперечную, П-образную трахеостомии. Взрослым производят верхнюю трахеотомию, детям нижнюю, так как у них щитовидная железа расположена выше. Среднюю трахеотомию производят крайне редко, если невозможно произвести верхнюю или нижнюю, например, при особом анатомическом варианте расположения щитовидной железы или при опухоли щитовидной железы.

Рисунок 1

Трахеостомия – одна из самых старых и неотложных операций, используемых с давних пор для борьбы с острой асфиксией

Трахеостомию можно осуществить:

Хирургически в условиях операционной;
Хирургически у постели больного в палате интенсивной терапии;
Применяя методики чрескожной трахеостомии;
Методом ретроградной трансларингеальной трахеостомии.

В настоящее время все более широко используется техника чрескожной дилатационной трахеостомии с использованием специальных наборов. Эта техника позволяет осуществить всю процедуру трахеостомии бескровно, непосредственно у постели больного в отделении реанимации.

Пациенты, которым предстоит трахеостомическая операция, как до, так и после операции, боятся задохнуться. Поэтому очень важна подготовка пациента к трахеостомии. И сам пациент, и его родственники должны понимать, что после операции он не сможет разговаривать из-за кашля и стрифрозного (шумного, свистящего) дыхания. Больной будет нуждаться в уходе за трахеостомической трубкой, поэтому и пациент, и члены его семьи должны научиться ухаживать за трахеостомой.

studfiles.net

Трахеостомия. Показания и осложнения — Мегаобучалка

Трахеостомия – вскрытие трахеи с введением канюли в ее просвет.

Специальные инструменты для трахеостомии: острый крючок (1), расширитель трахеи (2), трахеостомическая канюля (3), внутренняя трубка канюли (4)

Показания:

а) механическая непроходимость верхних дыхательных путей (проводят для предотвращения асфиксии)

б) секреторно-аспирационная непроходимость дыхательных путей (проводят для удаления продуктов секреции и аспирации

в) проведение вспомогательной или искусственной вентиляции легких

Виды трахеостомии:

а) верхняя – вскрытие трахеи выше перешейка щитовидной железы

б) нижняя – вскрытие трахеи ниже перешейка щитовидной железы

Техника верхней трахеостомии:

а – разрез кожи по срединной линии шеи; б – в ране видная белая линия шеи; в – внутришейная фасция рассечена поперечными разрезами; г – трахея взята на крючки, рассечены ее хрящи; д – первый этап введения трубки; е – трубка введена в трахею

1. Послойный разрез кожи, подкожной клетчатки, поверхностной фасции, белой линии шеи длиной 4-6 см от щитовидного хряща вниз.

2. Обнажаем грудинно-ключично-сосцевидные и грудинно-щитовидные мышцы правой и левой половины шеи. Раздвинув мышцы, находим перстневидный хрящ и лежащий под ним перешеек щитовидной железы.

3. Рассекаем листок внутришейной фасции в поперечном направлении, отделяем перешеек от трахеи и отодвигаем его тупым путем книзу, обнажая верхние хрящи трахеи.

4. Фиксируем гортань однозубым остроконечным крючком, чтобы прекратить судорожные движения. Взяв в руку остроконечный скальпель лезвием кверху, кладем указательный палец сбоку лезвия и, не доходя до кончика на 1 см (чтобы не повредить заднюю стенку гортани) вскрываем третий, а иногда и четвертый хрящ трахеи, направляя скальпель вверх от перешейка к гортани.

5. После поступления воздуха в трахею дыхание на некоторое время прекращается. Наступает апноэ с последующим переходом в резкий кашель. Только после этого в трахеостомическую рану вставляется расширитель.

6. Раздвигаем расширитель, берем трахеостомическую канюлю и, поставив ее поперек шеи так, чтобы щиток был в сагиттальной плоскости, проводим ее в просвет трахеи.

7. Расширитель извлекаем, канюлю поворачиваем так, чтобы щиток располагался во фронтальной плоскости с последующим продвижением канюли вниз и фиксацией ее вокруг шеи.

8. Кожная рана ушивается до трахеостомической трубки.

Преимущества верхней трахеостомии: 1. большая доступность трахеи вследствие ее поверхностного расположения 2. отсутствие здесь крупных сосудов

Недостатки верхней трахеостомии: близость разреза трахеи и канюли к перстневидному хрящу и голосовому аппарату.

Техника нижней трахеостомии.

1. Разрез от перстневидного хряща до вырезки грудины. Рассекаем кожу, подкожную клетчатку, поверхностную фасцию, собственную фасцию шеи и проникаем в надгрудинное межапоневротическое пространство.

2. Тупо разъеденяем клетчатку, отодвигаем книзу венозную яремную дугу, рассекаем лопаточно-ключичную фасцию и обнажаем мышцы (грудинно-подъязычную и грудинно-щитовидную) правой и левой половин шеи.

3. Раздвинув мышцы в стороны, разрезаем пристеночную пластинку внутришейной фасции и проникаем в претрахеальное пространство. В клетчатке этого пространства обнаруживаем венозные сплетения и иногда низшую щитовидную артерию. Сосуды перевязываем и пересекаем, а перешеек щитовидной железы оттягиваем кверху.

4. Трахею освобождаем от покрывающего ее висцерального листка внутришейной фасции и рассекаем четвертый и пятый хрящи трахеи. Скальпель держим как при верхней трахеостомии и направляем его от грудины к перешейку, чтобы не повредить плечеголовной ствол.

5. Дальнейшие приемы – как при верхней трахеостомии.

Преимущества: 1. редкое развитие после нижней трахеостомии стеноза дыхательного горла 2. отсутствие травмы голосового аппарата

Недостатки: опасность повреждения плечеголовного ствола

Осложнения трахеостомии:

1. Осложнения, возникающие в процессе выполнения операции – чаще возникают из-за ошибок, допущенных во время операции:

а) разрез, проведенный не по срединной линии шеи, может привести к повреждению вен шеи, а иногда и сонной артерии

б) недостаточный гемостаз перед вскрытием трахеи может повлечь за собой затекание крови в бронхи и развитие асфиксии

в) длина разреза трахеи должна по возможности соответствовать диаметру канюли

г) ранения задней стенки трахеи и пищевода

д) перед введением канюли следует убедиться в том, что слизистая трахеи рассечена, а просвет трахеи вскрыт (иначе возможно введение канюли в подслизистый слой, что приведет к выпячиванию слизистой в просвет трахеи и усилению асфиксии)

2. Осложнения, возникающие в раннем послеоперационном периоде до выписки больного из стационара

3. Осложнения, возникающие в позднем послеоперационном периоде после выписки больного из стационара

Крикоконикотомия-вскрытие гортани путем рассечения дуги перстневидного хряща и щитоперстневидной связки.

Выполняется экстренно, когда нет времени для проведения трахеостомии (острая дыхательная недостаточность, травма гортани, обтурация ее просвета инородным телом).

Варианты вскрытия трахеи на различных уровнях:

1 – тиреотомия 2 – коникотомия 3 – крикотомия

4 – верхняя трахеотомия 5 – нижняя трахеотомия

Техника крикоконикотомии:

1. Одномоментным вертикальным разрезом по срединной линии шеи ниже щитовидного хряща рассекаем кожу, дугу перстневидного хряща и щитоперстневидную связку.

2. В разрез вводим зажим и раздвигаем бранши, что обеспечивает поступление воздуха в дыхательные пути.

3. После исчезновения асфиксии крикоконикотомию заменяем трахеостомией.

NB! Длительное нахождение канюли вблизи перстневидного хряща обычно осложняется хондроперихондритом с последующим стенозом гортани и травмой голосового аппарата.

megaobuchalka.ru

Трахеостомия. Показания и осложнения — доклад

ГБОУ ВПО УГМА Минздравсоцразвития России

Кафедра Хирургических болезней

Заведующий кафедрой профессор д.м.н. Чернядьев Сергей Александрович

Реферат: « Трахеостомия. Показания и осложнения».

Исполнитель: студент ОЛД-402 Ибрагимов Р.Н.

Проверил: асс. кафедры хирургических болезней Кубасов К.А.

Екатеринбург 2012

Введение.

Трахеостомия является срочным хирургическим вмешательством, предупреждающим смерть от удушья. Вместе с тем эта операция при не правильных показаниях, недостаточном знакомстве с топографической анатомией гортани и трахеи, дефектах наблюдения и ухода за оперированными больными, может сопровождаться тяжелыми осложнениями, нередко представляющими угрозу для жизни.

Современные показания для трахеостомии.

Необходимо иметь в виду, что трахеостомию в настоящее время применяют не только при стенозах гортани 3 или 4 стадий. Трахеостомия показана при следующих патологических состояниях ( если дыхательная недостаточность не может быть устранена с помощью медикаментозного лечения и интубации трахеи):

Угроза механической асфиксии, в частности, при необходимости ингаляционного наркоза у больных с новообразованиями, травмами, воспалительными процессами челюстно-лицевой области, глотки гортани, при разбухших инородных телах трахеи и бронхов, которые не могут быть удалены через естественные пути.
Нарушение проходимости дыхательных путей продуктами секреции и аспирации:

Вследствие аспирации рвотных масс.
При аспирации крови
Вследствие скопления в дыхательном тракте продуктов секреции.
При отеке легких

Нарушение биомеханики дыхания в сочетании с окклюзией трахеобронхиального дерева - для уменьшения «вредного» пространства у больных с множественными переломами ребер и парадоксальным дыханием, после торакальных и брюшных операций.

Патология дыхания у больных с органическим поражением мозга на фоне свободных дыхательных путей, в связи с черепно- мозговой травмой, ОНМК, опухолью мозга, когда наблюдаются патологические ритмы дыхания.

Недостаточность или отсутствие спонтанного дыхания ( для применения искусственной вентиляции легких при отравлениях медикаментами( кокаин, снотворные), утоплении поражении электрическим током.

Анестезия, положение больного и ориентировка во время операции.

Оптимальным методом обезболивания при трахеостомии является интубационный наркоз. Интубация трахеи обеспечивает во время операции свободное дыхание, подачу кислорода, отсасывание содержимого дыхательных путей и наркоз, что значительно упрощает проведение вмешательства., облегчает ориентировку, дает возможность оперировать без спешки, в спокойной обстановке, уменьшает вероятность опасных осложнений.

Если интубация трахеи не осуществима или противопоказана трахеостомию производят под местной анестезией. При асфиксии, в виду утраты чувствительности и для выигрыша времени оперируют без анестезии.

Обычное положение больного при трахеостомии- на спине, под плечи подкладывают валик, чтобы гортань и трахея сместились ближе к передней поверхности шеи. Иногда , при быстро развивавающейся асфиксии у взрослых с толстой, кроткой шеей оперируют сидя: больной усаживается на табурет сбоку от операционного стола, спиной опирается на него, голову запрокидывает, затылок опирается на стол. Опознавательные пункты на передней поверхности шеи: бугорок щитовидного хряща, бугорок перстневидного хряща, вырезка рукоятки грудины. Для начинающего врача более удобным является разрез кожи передней поверхности шеи по срединной линии: проекционная линия разреза от бугорка перстневидного хряща до вырезки грудины. Разделение мягких тканей шеи по средней линии обеспечивает ориентировку, уменьшает кровопотерю и сокращает продолжительность операции. Наиболее важным пунктом является перстневидный хрящ, чтобы обеспечить хорошую визуальную и тактильную ориентировку при операции под местной анестезией 0,5-1% новокаин вводят в форме ромба, инъекции производят в области бугорка щитовидного хряща и вырезки грудины, инфильтрируя мягкие ткани шеи по сторонам от ее средней линии. При выполнении трахеостомии под местной анестезией возможна потеря ориентировки в положении органов шеи, которые легко смещаются при изменении положения головы у беспокойного задыхающегося больного. Для предупреждения отклонения от средней линии шеи, которое может привести к увеличению времени проведения операции и даже повреждению органов соседних с трахеей, целесообразно соблюдение следующих правил:

Сидящий у изголовья пациента помощник должен фиксировать голову строго по средней линии, не допуская малейших поворотов в стороны.
При обработке операционного поля смазывают настойкой йода или спиртом не только переднюю поверхность шеи, но и нижнюю часть лица, закрывая больного стерильной, простыней, оставляя открытым его нос и рот, к которым во время операции подается увлажненный кислород. Это с одной стороны облегчает дыхание и уменьшает беспокойство больного, с другой дает возможность хирургу следить за правильным положением головы пациента. Кроме того наблюдают за окраской лица больного, хирург может регулировать темп вмешательства.
Во время трахеостомии гортань следует фиксировать средним и большим пальцами левой руки, а указательным определяет положение перстневидного хряща и трахеи, осуществляя ориентировку в ране не только визуально, но и путем пальпации.

Различают верхнюю, среднюю и нижнюю трахеостомию, в зависимости от уровня рассечения трахеи по отношению к перешейку щитовидной железы, а так же по отношению к кольцам трахеи.

Верхняя трахеостомия.

Эта операция у взрослых является методом выбора в связи с низким расположением щитовидной железы, а так же с тем что трахея, отходя от перстневидного хряща, отклоняется кзади и находится довольно глубоко по отношению к передней поверхности шеи. Разрез длиной 4—6 см проводят по средней линии шеи от бугорка щитовидного хряща вниз по средней линии. Рассекают кожу, подкожную жировую клетчатку, поверхностную фасцию шеи, расположенную возле средней линии среднюю шейную вену смешают в сторону или перерезают после перевязывания. Шейный апоневроз рассекают по желобоватому зонду, тупыми крючками раздвигают и разводят грудино-подъязычные и грудино-щитовидные мышцы. В поперечном направлении рассекают фасцию, фиксирующую перешеек щитовидной железы к перстневидному хрящу. Перешеек железы отводят вниз с помощью тупого крючка и оголяют кольца трахеи. С помошью однозубых крючков фиксируют трахею: вкалывают в нее два крючка с обеих сторон от средней линии или одним крючком подхватывают перстневидный хрящ. Хирург берет в правую руку скальпель и кладет на латеральную поверхность лезвия указательный палец с таким расчетом, чтобы кончик ножа был свободным (не более 1 см). Это необходимо для того, чтобы случайно не разрезать заднюю стенку трахеи. Острие ножа направляют в сторону перстневидного хряща, чтобы не задеть перешеек железы. Быстрым движением скальпеля разрезают 2—3 кольца трахеи. В раскрытую с помощью расширителя рану трахеи вводят трахеостомическую канюлю. При этом ее щиток сначала нужно расположить в сагиттальной плоскости. После того как конец канюли войдет в трахею, щиток переводят во фронтальную плоскость, канюлю свободно продвигают назад и вниз. При правильном расположении канюли дыхание имеет характерный свистящий звук, становится ровным, асфиксия исчезает. После проведения гемостаза кожную рану зашивают 2—3 швами до канюли, которую фиксируют полосками марли, подвязанными к ушкам ее щитка и обведенными вокруг шеи. Преимущества: хорошая доступность трахеи благодаря ее поверхностному расположению и отсутствию в этой области крупных сосудов. Недостатки: близкое относительно перстневидного хряща и голосового аппарата расположение места разреза трахеи и канюли.

Средняя трахеостомия.

Выполняют при наличии широкого массивного перешейка щитовидной железы., который не представляется возможным сместить книзу, или как предварительную операцию перед ларингэктомией при раке гортани. Перешеек захватывают двумя кровоостанавливающими зажимами, рассекают между ними каждую культю перешейка, прошивают и перевязывают. В остальном операция аналогична верхней трахеостомии.

Нижняя трахеостомия.

Разрез длиной 6—8 см проводят по средней линии от вырезки грудины вверх. Разрезают кожу, подкожную жировую клетчатку, поверхностную фасцию и собственную фасцию шеи. В надгрудинном клетчаточном пространстве смещают вниз яремную венозную дугу (arcus venosus jugularis), защищая ее крючком. По зонду разрезают лопаточно-ключичную и внутреннюю шейную фасции, затем их края вместе с длинными мышцами гортани с помощью крючков разводят в стороны. Клетчатку перед трахеей проходят тупо, смешая в сторону шитовидную артерию и одноименную вену. В нижнем углу раны возможно расположение плечеголовного ствола (truncus brachiocephalicus), повреждение которого может вызвать смерть пациента. Дальнейшая тактика хирурга аналогична верхней трахеостомии.

Преимущества: не сопровождается травмами голосового аппарата гортани, редко возникает стеноз трахеи.

Недостатки: риск повреждения плечеголовного ствола, непарных сосудов шитовидной железы. Технически более сложная.

После трахеостомии канюлю оставляют в трахее до исчезновения явлений, затрудняющих дыхание. В случае закупорки слизью канюлю очищают, вытягивая лишь внутреннюю трубку. После удаления канюли рану не зашивают — она закрывается самостоятельно. Для профилактики рубцового сужения трахеи при длительном использовании канюли рекомендуется трахеостомия по Бьюрку; при этом на передней стенке второго и третьего колец трахеи выкраивается лоскут, направленный основанием вниз. Верхушка лоскута фиксируется кетгутовым швом к поверхностной фасции. После удаления канюли лоскут трахеи укладывают на место, что делает невозможным возникновение стеноза, а также избыточный рост грануляций. Это важно у детей, гак как у них узкая подгортанная щель.

Осложнения трахеостомии.

Осложнения трахеостомии делятся на интраоперационные, ранние и поздние послеоперационные. 1. Интраоперационные осложнения: • эмфизема мягких тканей шеи, лица, грудной клетки, средостения; • асфиксии, остановка дыхания, резкое падение артериального давления; • повреждение крупных сосудов и ткани щитовидной железы; • разрывы трахеи и пищевода. 2. Ранние послеоперационные осложнения: • эрозивные кровотечения; • аспирация кровяных сгустков; • подкожная эмфизема. 3. Поздние послеоперационные осложнения: • гнойно–некротические изменения тканей в области трахеостомы; • эрозивное кровотечение из крупных сосудов шеи; • аспирационная пневмония.

Для предупреждения послеоперационных осложнений после трахеостомии применяют комплексную местную и посиндромную терапию, включающую: ингаляции, рациональную антибиотикотерапию и коррекцию органных и системных расстройств. Наблюдение больных осуществляется отоларингологом с первых суток после наложения трахеостомы до деканюляции. Профилактика развития осложнений проводится по следующим направлениям: • своевременная профилактика гнойно–септических осложнений в области трахеостомы; • динамическое эндоскопическое наблюдение за состоянием слизистой оболочки гортани и трахеи; • своевременное выявление и лечение постинтубационных изменений гортани и трахеи. С целью профилактики гнойно–воспалительных осложнений в послеоперационном периоде местно применяются антибактериальные препараты с обязательным учетом видового состава микрофлоры, высеваемой из трахеобронхиального дерева. Для лечения больных с трахеобронхитом следует назначать ферменты, разжижающие мокроту. Лечение больных с постинтубационным отечным ларингитом включает противоотечную, гормональную терапию, ингаляции, муколитики, антибактериальные и десенсибилизирующие препараты. Физиотерапия назначается в виде магнито–лазерного воздействия или электрофореза с хлористым кальцием на область гортани (6–8 сеансов). Комплексная терапия больных с нарушением разделительной функции гортани включает общую и местную метаболическую, сосудистую, противовоспалительную, противоотечную, антиоксидантную, стимулирующую терапию, а также физиотерапевтические процедуры, фонопедические упражнения, направленные на улучшение дыхательной и разделительной функций гортани. При образовании гематомы в области трахеостомы следует назначать мази, содержащие гепариноид, а при начавшемся рубцевании – противорубцовую терапию. Перевязки выполняются 2 раза в сутки, смена трахеостомической канюли осуществляется 1 раз в 2 суток. Эндоскопические методы в лечении больных, перенесших трахеостомию Лечебная эндофибробронхоскопия направлена на: • лечение эрозивно–язвенных повреждений гортани и трахеи, • удаление рубцово–грануляционного «козырька» над верхним краем трахеостомы, • удаление грануляций слизистой оболочки гортани и трахеи, • ликвидацию воспалительного процесса в гортани, трахее и легких. При развитии эрозивно–язвенного трахеита выполняется лечебная бронхоскопия, с помощью которой в трахею вводятся различные лекарственные вещества: антисептики, щелочные растворы, ферменты, препараты, улучшающие реологические свойства бронхиального секрета. Препараты вводятся в виде ингаляций или эндотрахеальных инстилляций. Эндоскопические оперативные методы в качестве самостоятельного способа лечения постинтубационных изменений верхних дыхательных путей используются при наличии грануляций, внутрипросветных перегородок (пристеночных, серповидных, полулунных, кольцевидных «мембран»), рубцово–грануляционного «козырька» над верхним краем трахеостомы. Методика их удаления зависит от количества и размеров грануляций. При малых размерах грануляций производят электрокоагуляцию с помощью коагулятора. Если размеры образования превышают 3 мм, то на их основание набрасывают диатермическую петлю, которую затягивают у основания и путем подачи коротких разрядов высокочастотного тока отсекают и извлекают. Язвы, образующиеся на месте удаленных грануляций, эпителизируются на 3–5–е сутки, поэтому контрольное эндоскопическое исследование следует выполнять не ранее этого срока. Рубцово–грануляционный «козырек» над трахеостомой служит показанием к удалению, если его размеры превышают 0,5 см в диаметре. Удаление «козырька» производится с помощью коагулятора, затем проводится отсроченная деканюляция. Перед деканюляцией больных выполняется ларинготрахеобронхоскопия с целью оценки состояния и подвижности голосовых складок, размеров голосовой щели и подскладкового пространства. Для облегчения адаптации больного к измененным условиям дыхания следует правильно проводить поэтапную деканюляцию с постепенным уменьшением диаметра трахеостомической трубки. Наружное отверстие в трахеостомической трубке закрывается пробкой на время контрольного периода. После удаления канюли на область трахеостомы накладываются мазевые повязки. Трахеостомические дефекты, как правило, закрываются самостоятельно. После деканюляции проводится обязательное динамическое наблюдение за больным в течение 3–х месяцев, с контрольной эндотрахеофиброскопией через 10 дней, через 20 дней и через 1,5 месяца после деканюляции. Показания к деканюляции: • наличие у больного адекватного самостоятельного дыхания; • нормальная эндоскопическая картина слизистой оболочки гортани и трахее, отсутствие признаков воспаления и грануляционного процесса; • проведение контрольного периода в течение 3 дней с закрытой трахеостомической трубкой диаметром 6 мм; Показания к отсроченной (7–10 дней) деканюляции: • односторонний парез гортани со стенозом I–II степени; • постинтубационный отечный ларингит со стенозом I–II степени; • нарушение разделительной функции гортани I–II степени; • наличие рубцово–грануляционного «козырька» над верхним краем трахеостомы диаметром 0,6 см и более; • грануляции, рубцовые мембраны, соединительнотканные перемычки в области гортани и трахеи, которые нуждаются в эндоскопическом удалении. Противопоказания к деканюляции: • двусторонний парез гортани, со стенозом гортани III степени; • эрозивно–язвенный трахеит III степени; • рубцовая деформация трахеи, с сужением просвета гортани и трахеи более чем на 1/3; • нарушение разделительной функции гортани; • хондроперихондрит гортани и трахеи; • трахеомаляция; • наличие тяжелой сопутствующей патологии.

referat911.ru

Лекция - ИСТОРИЯ ТРАХЕОСТОМИИ И ИНТУБАЦИИ ТРАХЕИ

Попытаемся представить яркую и неоднозначную историю трахеостомии и интубации трахеи за 40 столетий с момента первого описания процедур – примерно 2000 лет до нашей эры – до середины до XX века – столетия, которое, считается началом современной эпохи анестезиологии. Ирландский драматург и философ Джордж Бернард Шоу стал известен в XX веке благодаря «язвительным комментариям» по проблемам медицины. В 1906 году он высмеял частоту, с которой в медицинской истории «теряются и открываются новые идеи» (Shaw G.B., 2008). Нет более изящной иллюстрации этого феномена, чем история трахеостомии и интубации трахеи. Хотя невозможно определить изобретателя отдельно взятого метода обеспечения проходимости дыхательных путей или устройства, методы и инструментарий сами по себе периодически возвращались в течение почти 4000 лет. Одним из наиболее ранних описаний проведения хирургической трахеостомии можно считать описание исцеления от разреза глотки в бронзовом веке в Rig Veda, древней индийской книге медицины, чьё появление датируется примерно 2000 г. до нашей эры (Colice G.L., 1994)). Через пять столетий в Египте согласно работам Имхотепа (вероятно отца современной медицины, который также был архитектором, поэтом, жрецом, судьёй, премьер-министром), был впервые документирован в письменной форме метод, подобный трахеостомии. На самом деле египетские врачи были «пионерами», описавшими ряд процедур – например: катетеризацию, чтобы предотвратить сильное кровотечение во время операции, дренирование для лечения гнойных образований и трахеостомию для лечения обструкции верхних дыхательных путей (Musso C.G., 2005).

Позднее в Греции Гиппократ (460-380 г.г. до нашей эры – рис. 217) описал интубацию трахеи у человека для проведения вентиляции лёгких.

Известно, что Александр Македонский (356-323 г.г. до нашей эры) использовал меч для разреза трахеи у солдата с удушьем вследствие аспирации костью (Colice G.L., 1994). Талмуд, сборник иудейских законов, этики, традиций и истории, накопленный в период между 200 г. до нашей эры и 400 г. нашей эры, содержит описания введения тростника через трахею для осуществления искусственного дыхания у новорожденного ребёнка [Babylonian Talmud, Shabbat 128b. www.sacred-texts.com/jud/t01/index.htm ].

Рис. 217. Гиппократ (460-380 г.г. до нашей эры) (гравюра Петер-Пауль Рубенса, 1638; Национальная Библиотека Медицины)

Греческие врачи Эскулап и Аретей, а также Римский анатом Галленус документально подтвердили подобные операции. Примерно 100 лет до нашей эры трахеостомия могла быть рутинной (Frost E.A., 1976).

Движение воздуха и способы, с помощью которых это достигалось, часто кажутся «странными» и таким образом соответствуют положению мистера Шоу «открытые» в разное время на протяжении всей истории. В известных экспериментах Гален (129-199 гг. нашей эры) раздувал лёгкие мертвых животных через трахею с помощью воздуходувных мехов и сделал вывод, что движение воздуха вызывает «поднятие» грудной клетки. Однако важность этих данных не была оценена, и научные исследования по вентиляции лёгких не продвинулись вперёд в течение ряда столетий. Большой вклад в эксперименты в области дыхательных путей внёс мусульманский философ и врач Авиценна (980-1037 г.г. нашей эры), который описал интубацию трахеи с помощью «канюли из золота или серебра».

В последующих столетиях в Средние века исторических указаний по исследованиям в области дыхательных путей практически нет. В редких упоминаниях в тринадцатом веке трахеостомия называлась «полу-убийство и скандал хирургии» (Watkinson J.J., Gaz M.N., Wilson J.A., 2000). Это описание объясняет отказ от её применения в те века. Только в период рассвета в эпоху Возрождения трахеостомия появилась вновь как важная медицинская процедура, когда параллельно с искусством и другими науками, был отмечен рассвет медицины. Попытки обеспечить проходимость дыхательных путей у человека вновь обрели значимость, и можно найти многочисленные описания трахеостомии. В 1543 году, например, в одно и то же время Коперник оспаривал доктрину церкви, объявив, что земля вращается вокруг солнца, а фламандский анатом Андреас Везалий (рис. 218) в Падуе опубликовал De Humani Corporis Fabrica (Материя человеческого тела), произведя революцию в анатомии человека. В тот же год Везалий ввёл тростник в трахею умирающего животного и поддерживал вентиляцию лёгких путём вдувания время от времени воздуха через тростник (Gillespie N.A., 1948). Эти действия, как он писал, заставляли лёгкие растягиваться и сердце восстанавливало нормальный ритм: «… жизнь можно так сказать возвращается к животному, следует попытаться сделать отверстие в стволе трахеи, в которое надо поместить трубку или тростник: затем вы дуете в него так, чтобы лёгкие могли вновь подниматься и животное получало воздух».

Рис. 218. Андреас Везалий(Andreas Vesalius, 1514-1564) – знаменитый врач Средневековья, один из основоположников анатомии вошёл в историю медицины критических состояний как автор одного из первых письменных описаний операции трахеостомии, выполненной им в эксперименте на животном с целью проведения искусственной вентиляции лёгких (1543 г.)

Вскоре после этого в 1546 году итальянский врач Антонио Брасавола (рис. 219) вновь провёл трахеостомию у человека, выполнив первую документированную попытку успешной трахеостомии (рис. 220) у пациента с тонзиллярной обструкцией (Colice G.L., 1994).

Рис. 219. Антонио Муса Брасавола (1490-1554), итальянский врач, выполнивший первую документированную попытку успешной трахеостомии. Он опубликовал свой отчёт в 1546 году. Пациент с абсцессом гортани выздоровел после проведения хирургической процедуры (Национальная Библиотека Медицины)

Эти примеры не единственные. Ряд медиков Эпохи Возрождения сделали акцент на важности «открывания дыхательных путей» для спасения жизни (Bradby M., 1966; Eavey R.D., 1998). Фабриций аб Аквапенденте (1537-1619), итальянский анатом, написал это историческое утверждение: «Из всех хирургических операций, которые выполняются у человека … самой главной [является] операция, с помощью которой человек отзывается из быстрой смерти к внезапному восстановлению жизни … операция – это открытие дыхательной артерии, с помощью которой пациенты из состояния практически удушья внезапно восстанавливают сознание и получают жизненный эфир, воздух, так необходимый для жизни, и вновь возобновляют существование, которое уже было почти уничтожено».

В 1620 году парижанин Николя Абико опубликовал книгу по трахеостомии. В ней Абико изложил подробно случай у 14-летней пациентки, которая проглотила кошель с золотыми монетами, чтобы спасти их от кражи. Кошель вызвал обструкцию верхних дыхательных путей, для устранения которой была проведена срочная трахеостомия. Другим героическим описанием в книге Абико – было описание мальчика, которой умирал от ранения в области шеи. После срочной трахеостомии и удаления сгустков крови из трахеи, мальчика успешно «реанимировали». Более драматичная история – это история осужденного к повешению вора. Вор нанял хирурга для

Рис. 220. Гравюра. Armamentarium chirurgicum bipartium, 1666. (Национальная Библиотека Медицины). Первые пять изображений на гравюре посвящены процедуре трахеостомии. В период между 1500 и 1833 г.г. есть сообщения только о 28 успешных трахеостомиях (Szmuk P. et al., 2008.)

выполнения трахеостомии и введения длинной трубку для дыхания перед виселицей. Осуждённый мужчина тайно от тюремщиков провёл «эту искусную подготовку», но бесполезно. Несмотря на возможности трахеостомии защитить человека от удушения, она не смогла спасти преступника от перелома шейного отдела позвоночника.

В октябре 1667 года трахеостомия «была открыта» вновь: на собрании Королевского общества Роберт Гук (Robert Hooke, 1635-1703) выполнил трахеостомию у собаки и осуществлял вентиляцию с помощью воздуходувных мехов. Гук даже удалил грудную клетку и показал, что постоянный поток «свежего воздуха, изменяющий кровь», а не движение лёгких, как предполагалось, является главным для жизни (Атанасов А., Абаджиев П., 1963; Watkinson J.J., Gaz M.N., Wilson J.A., 2000). Однако следует отметить, что ещё в 1530 году Парацельс (1493-1541) использовал для искусственной вентиляции каминные меха и специальный ротовой воздуховод.

Несмотря на то, что Бенджамин Паф, английский акушер, описал вентиляционную трубку для реанимации новорожденного в 1754 году, первые эндотрахеальные интубации были использованы для реанимации «утопленников» и для реанимации пострадавших от дифтерии гортани (Szmuk P. et al., 2008). Большой прогресс в реанимации был сделан обществами, созданными в Амстердаме, Париже, Лондоне, Венеции и Филадельфии для спасения «тонувших жертв из воды». В 1760 году Buchan описал первое применение открытия «дыхательного горла» у пациента во время реанимации (Colice G.L., 1994). Cullen предложил применение интубации трахеи и вентиляции воздуходувными мехами для «оживления предположительно мёртвых». Впоследствии Curry разработал интраларингеальную канюлю для реанимации (Colice G.L., 1994).

В 1788 году Чарльз Кайт впервые использовал эндотрахеальные трубки при реанимации тонувших людей и описал их применение оральным и назальным путём. Кайт писал: «Если какая-либо трудность возникает при раздувании лёгких… мы в большинстве случаев проводим выдвигание языка вперёд, который связан с надгортанником неэластичными связками, и который конечно должен быть приподнят. Если какие-либо другие препятствия возникают, изогнутую трубку, изгиб как на мужском катетере… следует ввести в голосовую щель через рот или через одну ноздрю; конец её следует соединить с дыхательной трубкой…» (Szmuk P. et al., 2008). 18 апреля 1774 года Cogan и Harwes основали лондонское общество спасения с громоздким названием «Институт для осуществления немедленного лечения у людей кажущихся мёртвыми при утоплении», которое позднее было переименовано в Королевское общество спасения. Cogan и Harwes указали, что интубация трахеи была более эффективной для выживания, чем дыхание рот в рот (Watkinson J.J., Gaz M.N., Wilson J.A., 2000).

В конце 1700-х годов Шосье (1746-1828) – гинеколог, работающий в родильном доме в Париже, выполнял трансларингеальные интубации самодельными трубками у новорожденных с обструкцией верхних дыхательных путей и был первым, кто назначил кислород новорожденным (Szmuk P. et al., 2008).

Несмотря на «открытия» и прогресс в обеспечении дыхательных путей за столетия, работа практиков была непредсказуемой. Решение выполнять или не выполнять процедуру – трахеостомию или интубацию трахеи – часто было настолько же решающим, как техническая возможность выполнить её успешно. В Вирджинии в декабре 1799 года, например, первый президент США через 3 года после отставки «лежал, борясь за жизнь»: «Это был холодный полдень, декабрь 1799 года, в Вирджинии… в тот день три врача собрались у постели умирающего мужчины. Мужчина менял положение, дышал с трудом. Врачи дали больному настой шалфея с уксусом для полоскания, но это вызвало у пациента удушье. Было ясно, что дыхательные пути поражены болезнью, но припарки помогали лишь незначительно». Один из присутствующих врачей знал о трахеостомии, но не выполнил её у такой важной персоны, так как посчитал процедуру бесполезной. В результате, Джордж Вашингтон умер от вполне предотвратимого удушья вследствие обструкции верхних дыхательных путей, вызванной бактериальным эпиглоттитом.

В подтверждение «колеблющихся» практиков эпохи – обеспечение дыхательных путей и методы вентиляции были предметом критики. Например, несмотря на то, что вентиляция положительным давлением с помощью воздуходувных мехов была впервые использована у жертв утопления в 1700-х годах, вскоре возникла проблема – такая терапия могла в действительности быть вредной для лёгких. В 1827 году Leroy показал, что сильная вентиляция воздуходувными мехами тонувшей собаки могла вызывать эмфизему и фатальный пневмоторакс. Французская Академия быстро отказалась от метода вентиляции воздуходувными мехами, а вскоре от метода отказалось и Королевское Общество Спасения. Вентиляция положительным давлением была, таким образом, запрещена для общего применения, и не появлялась как «конкурент» другим методам более сотни лет. Несмотря на это значительное движение назад, трахеостомия и интубация трахеи продолжали выполняться и методики их проведения улучшались в течение последующих десятилетий, особенно при срочном обеспечении проходимости дыхательных путей (Szmuk P., 2008).

Рис. 221. Арман Труссό(Armand Trousseau, 1801-1867) –

французский терапевт, один из основоположников учения

об инфекционных болезнях, член Национальной академии медицины

В 1833 году (по другим данным в 1837 году) француз Арман Труссό (рис. 221) рутинно выполнил при необходимости трахеостомию и таким образом спас жизни около 200 человек, страдающих дифтерией (Frost E.A., 1976). Труссό дал классическое описание дифтерии, разработал показания к трахеотомии и технику этой операции, изучил её осложнения. Он вторым после Бретонно с успехом произвёл трахеотомию при крупе, первым ввёл эту операцию в практику детских больниц и доказал, что трахеотомия с интубацией изогнутой двойной трубкой из твёрдого каучука (трубкой Труссό) является эффективным и сравнительно безопасным методом неотложной терапии дифтерийного крупа. В конце XIX в. А. Труссо анатомический термин «дифтерит» заменил на термин «дифтерия». В то же время трахеостомия продолжала выполняться только в срочных ситуациях[1]. На рис. 222 представлен трахеостомический набор XIX века, хранящийся в Британском музее медицины.

Рис. 222. Трахеостомический набор, применяемый в XIX веке

Принимая во внимание достижения Tруссо 175 лет тому назад, следует отметить, что пациенты сегодня всё ещё умирают из-за недостатков при обеспечении проходимости дыхательных путей с обструкцией; в челюстно-лицевой области, в частности, – больные с флегмонами дна полости рта (Столяренко П.Ю., Кравченко В.В., 2000).

Впервые наркоз парами эфира и хлороформа через вставленную в трахею резиновую трубку при спонтанном дыхании выполнил в эксперименте на собаке в 1847 г. Н.И. Пирогов. В 1852 г. Джон Сноу трахеотомировал кролика, поддерживая хлороформом очень продолжительный наркоз, а затем применил этот метод в клинике на 4-летнем ребёнке при удалении инородного тела (пуговицы) из трахеи. С.С. Кликович (рис. 223) в 1881 г. в своей монографии, посвящённой закиси азота, описал эксперименты с введением закиси азота в трахею для достижения наркоза. Таким образом, они выполнили такой же эксперимент, описанный Везалием (1543) и Гуком (1667), за исключением дополнения анестетика.

Рис. 223.Станислав Сигизмунд Кликович (1853-1910). Русский военный врач. В историю российской анестезиологии он вошёл, благодаря своему фундаментальному исследованию свойств закиси азота (1880-1881). Именно Кликович первым применил закись азота для обезболивания родов. Он же первым применил этот анестетик эндотрахеально

Пионером применения ИВЛ во время анестезии стал американский хирург Рудольф Матас (рис. 224).

В мае 1898 г. в своём широко известном докладе Медицинскому Обществу штата Луизиана, позднее опубликованном в «Анналах Хирургии», Матас произвёл обзор проблем торакальной хирургии, наиболее подробно остановившись на проблеме пневмоторакса. В частности он отметил: «До тех пор, пока риск серьёзных нарушений функции дыхания, обусловленный острым коллапсом лёгкого, не будет устранён, или сведён к безопасному минимуму, для хирурга никогда не будет возможным провести аналогию между плеврой и брюшиной» (Matas R., 1899).

Рис. 224. Rudolph Matas (1860-1957). Ил. с www.critical.ru

В своём докладе Матас привел обзор литературы, на основании которого сделал вывод: «Процедурами, которые гарантируют наибольший эффект в предупреждении спадения лёгкого во время операций на грудной клетке являются искусственное раздувание лёгкого и ритмичное проведение искусственного дыхания с помощью трубки в голосовой щели, напрямую соединенной с воздуходувными мехами» (Matas R., 1899).

Кроме этого, Рудольф Матас был первым хирургом в США, последовавшим примеру немецкого хирурга Августа Бира и применившим спинномозговую анестезию во время хирургического вмешательства, говорит о многом (Bier A., 1899). По всей видимости, он был и первым в мире хирургом, применившим субарахноидальное введение опиатов при спинномозговой анестезии. Он добавлял к раствору кокаина морфин с целью потенцирования и пролонгирования действия анестезии, а также для создания седативного эффекта (Matas R., 1900).

Применяя метод трахеостомии, разработанный Н.И. Пироговым и Джоном Сноу на животных, в Германии в 1869 году Фридрих Тренделенбург (1844-1924 – рис. 225) сконструировал первую трахеостомическую трубку с манжетой и провёл первый эндотрахеальный наркоз через трахеостому у мужчины в начале 1871 года при операции в области носоглотки, предотвратив аспирацию стекающей крови (Атанасов А., Абаджиев П., 1963). В 1901 году эта первая трахеостомическая трубка с манжетой была названа «тампон Тренделенбурга».

Рис. 225. Friedrich Trendelenburg (1844–1924).

Выдающийся немецкий хирург, внёсший вклад в развитие анестезиологии

Интубация трахеи помогала работе шотландского хирурга Уильяма Мак-Эвена (William MacEwen) и американца Джозефа О'Двайера (Joseph O`Dwyer, 1841-1898) во второй половине 19-го века. Вместе со многими достижениями в области хирургии, Мак-Эвен известен за первое плановое применение интубации трахеи для анестезии. В 1878 году готовясь к проведению удаления злокачественной опухоли корня языка, Уильям Мак-Эвен (William Macewan) выполнил «пальцевую слепую интубацию» трахеи через рот металлической трубкой у бодрствующего пациента под хлороформным наркозом, затампонировал глотку и далее продолжил анестезию уже через эту трубку (Howland W., Lewis J., 1956; Musso C.G., 2005). Основными его целями были – обеспечение непрерывного ровного снабжения анестетиком и профилактика аспирации крови в дыхательные пути. Мак-Эвен был также первым, кто провёл тампонаду глотки для предотвращения попадания в дыхательные пути крови, секрета и отделяемого из хирургической раны.

Рис. 226. Dr. Joseph O`Dwyer(1841-1898)

Рис. 227. Craig Gelfand, Интубационный набор доктора О'Двайера (слева). Caduceus 1987; 3.2:1-35. О'Двайер выполняет интубацию ребёнку, больному дифтерией

В 1885 году после получения доказательств о многочисленных эффектах быстрой трахеостомии, Джозеф О'Двайер (рис. 226), американский педиатр и акушер, разработал ряд металлических трахеальных трубок, которые он вводил через рот между голосовыми связками у пациентов с дифтерией, нуждающихся в операциях (рис. 227).

Трубки также использовались при стенозе гортани, вызванном различными другими заболеваниями, например, при сифилисе, и при стриктурах гортани вследствие ожогов. Сообщение о методе интубации, названном «метод О'Двайера», было впервые опубликовано в New York Medical Journal под названием «Интубация гортани» в 1888 году. В тот же год О'Двайер успешно интубировал и провёл искусственную вентиляцию у больных, которым проводились операции на грудной клетке.

Широкое распространение получил инструментарий для интубации системы Фруэна (Froin), представленный в 1892 году. Он состоял из роторасширителя, интубатора (интродуктора) и интубационных трубок шести размеров (рис. 228).

Рис. 228. Интубационный набор Фруэна

В конце 19-го века немецкий хирург Франц Кун (Franz Kuhn) внёс существенный вклад в повышение качества и безопасности общей анестезии. Он сконструировал металлические гибкие трубки, которые вводил через рот, используя пальцевой слепой метод (рис. 229). Работая в Касселе, Кун опубликовал более 90 работ, одна треть из которых была посвящена оротрахеальной интубации и технике вентиляции под положительным давлением. В 1900 г. у него умер пациент от внезапного кровотечения из глотки. По-видимому, этот печальный случай мотивировал Куна к развитию техники обеспечения проходимости дыхательных путей. В 1900 г. он предложил металлическую эндотрахеальную трубку. Первое детальное описание техники оротрахеальной интубации было в 1901 г. Он начал статью с цели работы: «Я описываю тубаж трахеи, чтобы гарантировать непосредственную безопасность проходимости дыхательных путей без трахеостомии». Кун писал, что интубация через рот поддерживает свободную проходимость дыхательных путей даже без выдвижения языка и нижней челюсти. Другое замечательное утверждение заключалось в том, что «даже прямая вентиляция воздуха в трахею резиновым мешком будет осуществима, как самая существенная мера в случае асфиксии». Он очень рано заметил важность поддержания проходимости дыхательных путей во время анестезии и операции. «Если во время анестезии дыхание становится неэффективным или прекращается, и есть потребность в искусственной вентиляции лёгких. Какая должна быть первая мера? Очистите и обеспечьте проходимость дыхательных путей. Как эта цель могла быть достигнута более быстро и более безопасно, чем при выполнении перорального тубажа?».

Рис. 229. Пальцевой слепой метод интубации

Интубатор Куна представлял собой трубку из металлических колец, соединённых при помощи резины так, чтобы трубка могла сгибаться, не закрывая при этом просвета. Составными частями интубатора являлись: рукоятка, крылья для фиксации трубки, сама трубка и клюв (рис. 230). Хотя Кун упоминал о возможности использования аутоскопа Kirstein, предшественника ларингоскопа, он обычно вводил трубку с помощью пальцевого ощупывания надгортанника и черпаловидных хрящей.

Интубатор вводился в трахею через рот при помощи изогнутого проводника (мандрена). После введения интубатора в трахею проводник удалялся, и наружный конец интубатора присоединялся к воронке Тренделенбурга, в которой находилась уложенная слоями

Рис. 230. Franz Kuhn (1866–1929) и его интубатор. Из коллекции Carl Reiner (Вена, Австрия) www.adair.at

марля. На эту марлю наливали каплями наркотическое вещество (эфир или хлороформ). Стетоскоп, приложенный к воронке Тренделенбурга, служил для контроля дыхания больного. Для премедикации использовал смесь атропина и морфина, которую вводил подкожно. При интубации Кун рекомендовал применять трубки различных размеров в зависимости от возраста и пола больных. Первые трубки Куна имели размер 12 и 15 см в длину с ограничителем, предотвращающим слишком глубокое продвижение трубки в трахею. В проксимальном конце трубки была установлена защитка для устранения возможности повреждения трубки зубами. Он рекомендовал использовать трубки с диаметром 6-7 мм для детей, 9 мм – для женщин и до 10 мм – для мужчин. Перед введением интубатора он предлагал либо анестезировать слизистую гортани раствором кокаина (иногда с добавлением адреналина), либо вводить пациента в наркоз при помощи маски. При этом Кун указывал, что наркоз должен быть достаточно глубоким. Кун чаще проводил интубацию трахеи при сохранённом сознании пациента. Он предпочитал в целях предотвращения аспирации использовать тампонаду гипофаринкса марлевым бинтом вместо трубок с манжетами. Кун успешно применил эндотрахеальный наркоз при 48 операциях в полости рта и носа. Он был первым, кто регулярно использовал интубацию трахеи во время анестезии c 1900 года. Кун описал применение изогнутого проводника. Кун также опубликовал первую статью по назальной интубации в 1902 году. Он считал, что назальные трубки «лежат лучше» и удаляются без затруднений при операции. Кун был первым, кто открыл, что нетупые хирургические раздражители легко могут приводить к спазму гортани. Он первым использовал позитивное давление для предупреждения коллапса лёгкого при открытой плевре.

Кун рекомендовал интубацию трахеи при асфиксии, реанимации, а самое важное – во время наркоза с использованием хлороформа. В широком диапазоне показаний, он описал использование этой техники у пациентов, оперированных на желчном пузыре, при резекции языка и опухолей нижней челюсти, нейрохирургических операциях и др.

В 1911 году Кун написал монографию «Интубация через рот» (рис. 231), в которой обобщил полученные данные по введению трубки в трахею (Kuhn F., 1911), совместно c Генрихом Дрэгером (Heinrich Draeger, 1847-1917) разработал наркозный аппарат (рис. 232). Он считал, что «кокаинизация» гортани является полезным дополнением при интубации и часто использовал её. Этот метод был в дальнейшем разработан Magill в Англии. Попытки Куна, возможно, были первыми историческими шагами к интубации трахеи у бодрствующего пациента под поверхностной анестезией – метод, часто используемый сегодня у пациентов с «трудными дыхательными путями».

Рис. 231. Первый учебник по интубации трахеи

(ил. любезно предоставлена Dr. Horst Luckey, Германия)

Рис. 232. Наркозный аппарат Куна-Дрэгера для вентиляции под положительным давлением

В начале XX столетия возникло научное противостояние Куна с Фердинандом Зауэрбрухом (Ferdinand Sauerbruch). Прежде чем Фердинанд Зауэрбрух изобрёл в 1904 г революционное понятие операционной палаты отрицательного давления для грудной хирургии, хирургические вмешательства на грудных органах были чрезвычайно затруднительны и редки. Пациент дышал спонтанно, в то время как его грудная клетка была помещена в большую барокамеру с отрицательным давлением, где хирурги могли работать на грудной клетке, избегая пневмоторакса из-за пониженного давления. Франц Кун, против общепринятого мнения, предложил использовать свою эндотрахеальную трубку после тампонады гипофарингса – чтобы выполнить положительное давление непосредственно к лёгким и избежать пневмоторакса во время торакотомии. Он также сделал эксперименты с резиновым покрытием его металлических трубок, чтобы уверить их воздухонепроницаемость. Резиновые воздушные шары, подобные раздувной манжете трубки, были помещены в зев, гортань или трахею, чтобы герметизировать воздухоносные пути и позволить вентиляцию под положительным давлением.

Вместе с Дрэгером (Dräger), изготовителем наркозных аппаратов, он разработал аппарат для анестезии Kuhn-Dräger для вентиляции под положительным давлением. Из-за спора с пользующимся авторитетом в те годы Зауэрбрухом о методах предотвращения пневмоторакса во время торакотомии и развития местных и региональных методов анестезии, ценность работ Франца Куна не была оценена ещё около 40 лет (Thierbach A., 2001).

В Касселе Франц Кун изучал также проблему трахеальной секреции. Наряду с премедикацией атропином он использовал ручной всасывающий насос (аспиратор) и гибкие катетеры для удаления секрета и крови через его трубки. В хирургическую практику Кун ввёл стерильный кетгут (Kuhn F., 1906).

В 1974 г. Zinganell обнародовал мемориальную доску в больнице Элизабет в Касселе, где Кун выполнил свои главные работы:

Здесь работал с 1899 до 1913 год

Доктор Франц Кун.

Его интубация трахеи через рот была работой,

Которая проложила дорогу для анестезии в наши дни.

Немецкое Общество Анестезии и Возвращения к жизни

Общество немецких Анестезиологов.

Из других нововведений того времени следует отметить изобретения американцев Guedel и Waters, которые первыми прикрепили раздуваемую манжету к трахеальной трубке. В 1909 году Мельтцер (рис. 233) и Ауэр (John Auer, 1875-1948) в Германии описали инсуффляционный наркоз у животных, а в Англии Kelly применил метод у человека в 1912 году.

Рис. 233. Samuel James Meltzer(1851-1951)

Сэр Айвэн Мэйджил (рис. 234), упомянутый выше, показал, что реконструктивные операции, выполненные у обезображенных солдат, были более успешными под общей анестезией с обеспечением проходимости дыхательных путей эндотрахеальными трубками.

Рис. 234. Sir Ivan Whiteside Magill (1888-1986)

Рис. 235. Щипцы Мэйджила

Как результат – в течение первой мировой войны Magill и Rowbotham выполнили несколько эндотрахеальных интубаций и провели эндотрахеальный наркоз у больных с тяжёлыми повреждениями лица. Мэйджил также разработали щипцы, используемые для назальной интубации («щипцы Magill» – рис. 235), и в 1928 году ввели термин «интубация вслепую», выполнив назальную интубацию резиновыми трубками после кокаинизации дыхательных путей.

Следующим важным шагом для успешной эндотрахеальной интубации стала разработка ларингоскопии и постоянное улучшение ларингоскопов. Их «прототипы» существовали в примитивной форме и ранее. Первые инструменты, использованные для визуализации ротовой полости, были основаны на эффекте отражения в металлической лопаточке (Leveret в 1743 году) или с помощью наружного светового источника, например, солнечного света или свечи. Непрямая ларингоскопия была впервые описана в 1855 году Garcia, учителем пения в Англии (Watkinson J.J., Gaz M.N., Wilson J.A., 2000). С помощью солнечного света и двух зеркал Garcia смог увидеть свои собственные двигающиеся голосовые связки. Прямая ларингоскопия была впервые выполнена в 1895 году Альфредом Кирстейном. Его «аутоскоп» имел наружный источник света. В 1913 году Chevalier Jackson из Филадельфии разработал ларингоскоп, который был позднее модифицирован Magill, Miller и Macintosh. Jackson был первым, кто описал интубацию трахеи под прямой ларингоскопией (рис. 236), и это был самый важный прогресс в интубации.

Рис. 236. Chevalier Jackson

(Ил. из Bull. Hist. Anesth., 2003, vol. 21, № 4, p. 4.)

Ларинголог Чивлейер Джексон поставил ларингоскопию и интубацию трахеи на твёрдую научную основу. Джексон издал своё первое полное руководство по эндоскопии дыхательных путей в 1907 году, в котором он описал прямой ларингоскоп U-типа. Этот инструмент, всё ещё используемый хирургами ENT, облегчил осмотр гортани, не применяя прямое давление на верхние зубы. В 1909 году он описал технику интубации трахеи, которая является в основном неизменной сегодня (Jackson C., 1909).

Интерес Джексона был, прежде всего, к болезням верхних дыхательных путей и к удалению инородных тел. Преподавая свою технику практикам ENT, он также защищал использование своего ларингоскопа в статье, написанной анестезиологам в 1913 году (Jackson C., 1913). В течение периода с 1910 до 1925 год, Джексон синтезировал работу предыдущего столетия в систематический подход к устранению обструкции дыхательных путей с помощью прямой ларингоскопии (рис. 236 а).

Рис. 236 а. Ларингоскоп Джексона

Джексон в 1922 году писал: “Эндотрахеальная анестезия – безусловно, самый безопасный путь для наркоза эфиром … Операции на носу, придаточных пазухах и зеве, сопровождающиеся значительным кровотечением, становятся безопасными от пневмонии при эндотрахеальной анестезии. Это – самая безопасная анестезия при операциях по поводу зоба…. Она показана при операциях на голове, шее или грудной клетке, при которых есть опасность обструкции дыхательных путей … при операциях, в которых есть возможность чрезмерного кровотечения…; и при операциях, где это желательно, чтобы держать отдельно анестезиолога от области операции.”

Однако интубация трахеи для обычных процедур редко делалась, и когда выполнялась – требовалась помощь отоларинголога.

Следующая фаза развития методов интубации была во время и сразу после первой мировой войны. Два британских анестезиолога в переднем краю хирургическая единица, Айвэн Мэджил и Стэнли Роубасам, столкнувшись с потребностью обеспечения анестезии при операциях на лице и груди без инфицирования области операции. Используя гибкие резиновые трубки, они сначала проводили анестезию через инсуффляцию (вдувание). Поскольку метод был слишком дорогим и трудоёмким, чтобы быть реальным в течение военного времени, они решили поддерживать анестезию менее дорогим и более физиологичным методом ингаляции. Первоначально использовались две трубки; узкая передала газы более низкому концу трахеи, в то время как другая более широкая, проходила через нос только в глотку и гарантировала свободный выход для газов. Они заметили, что иногда более широкая трубка скользила спонтанно в гортань. Это явление позже было описано Мэйджилом как “слепая интубация” (Rosenberg H., Axelrod J.K., 2003).

В 1923 году Роубасам изменил метод двух трубок на использование одной широкой трубки, вводимой в трахею. Пациент дышал через неё в оба направления. Он использовал метод туда и сюда дыхания, после практики, которая была недавно популяризирована в Соединенных Штатах Gwathmey (Гвезмей) и McKesson (Мак Кессон) и в Англии Boyle (Бойл).

Уотерс с соавторами в статье по истории эндотрахеальной анестезии в 1933 году писали: “Эндотрахеальная интубация, с её свободой от давления и опасности эмфиземы, вместе с её coхранением высокой температуры тела, влажности и кислотно-щелочного равновесия, полностью вытеснила инсуффляцию).” (Waters R.M., Rovenstine E.A., Guedel A.E., 1933). Первые общества практиков, преданных анестезиологии, были основаны в 1920-х и 30-х, а первый журнал, посвящённый анестезиологии, появился в 1922 году.

Уотерс расширил показания к использованию эндотрахеальной интубации, когда он популяризировал использование циклопропановой анестезии. С этим газом углеводорода индукция была значительно быстрее, чем с эфиром. Поскольку этот агент был очень взрывоопасным, для сокращения его утечки было особенно желательно использование закрытой системы с эндотрахеальной трубкой.

Рис. 237. Sir Robert Macintosh (1897-1989)– анестезиолог, профессор Оксфордского университета, почти одновременно с Robert Miller (1941) из Техаса ввёл в употребление ларингоскопа с изогнутым клинком

Таким образом, появлению прямой ларингоскопии первоначально способствовали ларингологи и хирурги. Среди анестезиологов, прямая ларингоскопия стала популярной благодаря Henry Harrington Janeway в Нью-Йорке в 1913 году. Он разработал ларингоскоп с питанием от батареи, исключительно для интубации трахеи. Сэр Robert Macintosh – рис. 237) внедрил носящий его имя изогнутый клинок ларингоскопа, который используется до сих пор.

Эндотрахеальная интубация получила рутинное применение после внедрения мышечных релаксантов в анестезиологическую практику. Канадский анестезиолог Harold Griffith впервые использовал кураре при анестезии у человека в 1942 году. Griffith интубировал трахею у 25 пациентов, обеспечив релаксацию брюшной стенки для проведения операции.

Окончательным шагом, определившим «новую эру» анестезиологии, стало внедрение гибкой эндоскопической бронхоскопии в медицинскую практику в 1968 году Kensuke Ikeda из Японии. Бронхоскопия с волоконной оптикой заняла своё место как стандартный анестезиологический арсенал при обеспечении трудных эндотрахеальных интубаций.

Как мы видим, корни обеспечения дыхательных путей измеряются почти 4000 лет истории человечества. В течение этого времени разработка эффективных устройств для обеспечения проходимости дыхательных путей наряду с улучшением понимания патофизиологии верхних дыхательных путей, сформировала основу современной практики. Сегодняшнее понимание значения трахеостомии и интубации трахеи основано на волнообразном росте и падении их популярности в течение двух тысячелетий. Прогресс, сделанный с древних времён до середины 20-го века, позволил снизить анестезиологическую смертность вследствие нарушения проходимости дыхательных путей; а также сформировал основу для современного обеспечения нормальных и трудных дыхательных путей.

www.ronl.ru

Трахеостомия: показания, методика проведения

Показания для трахеостомии

В амбулаторных условиях трахеостомию всегда производят по экстренным показаниям при остро возникшей асфиксии вследствие ранений и травм лица и шеи, ожогов верхних дыхательных путей, истинного и ложного крупа, острого отека голосовых связок. Операция носит неотложный характер, выполнение ее необходимо осуществлять в кратчайшие сроки. В перевязочной (операционной) должен быть в постоянной готовности стерильный набор для трахеостомии.

Методика выполнения трахеостомии

Положение больного на спине с подложенным на уровне лопаток валиком. Голову запрокидывают назад. Операционное поле (переднебоковая поверхность шеи) обрабатывают обычным способом. Местную инфильтрационную анестезию производят 0,5% раствором новокаина кожи и подкожной жировой клетчатки. Глубжележащие ткани анестезируют по ходу операции. В терминальном состоянии допустимо выполнение трахеостомии без анестезии ради спасения жизни. Операционное поле обкладывают стерильным полотенцем или большими салфетками, приклеивая их клеолом к коже подбородка, боковой поверхности шеи и на уровне ключиц.

Хирург становится с правой стороны от больного. Строго по средней линии от щитовидного хряща до яремной ямки рассекают кожу, подкожную жировую клетчатку, подкожную мышцу шеи, фасции и обнажают плоские мышцы шеи, идущие от подъязычной кости к грудине. Мышцы разделяют тупо по средней линии и разводят пластинчатыми крючками в стороны. Обнажают перешеек щитовидной железы и трахею. Все время продвижения вглубь оператор должен пальпаторно ориентироваться на переднюю поверхность трахеи (ощущаются плотные хрящевые кольца на фоне окружающих мягких тканей). Это необходимо, чтобы избежать отклонения доступа от средней линии шеи, особенно если ассистент, разводя ткани крючками, прикладывает одной рукой большее усилие, чем другой.

Обнаженный перешеек щитовидной железы смещают кверху после отсечения капсулы железы от трахеи. По ходу операции кровоточащие сосуды лигируют, чтобы в трахею не затекала кровь. Острым однозубым крючком прокалывают переднюю стенку трахеи ниже перстневидного хряща и под него подводят крючок. Затем с его помощью подтягивают трахею кверху и фиксируют в таком положении. Можно обойтись одним крючком. При глубоком расположении нижней части шейного отдела трахеи его приподнимают однозубым крючком, заведенным за хрящевое кольцо. Затем рассекают переднюю стенку трахеи по средней линии на уровне II и III хрящевых колец (рис. 67). В этот момент обычно у больного возникает сильный кашель, вследствие чего пенистая мокрота с кровью под давлением вылетает через отверстие в трахее и может забрызгать лицо оперирующему хирургу и ассистенту. В связи с этим во время кашля отверстие в трахее прикрывают марлевой салфеткой. Специальным расширителем (в крайнем случае кровоостанавливающим зажимом) раздвигают края раны передней стенки трахеи и вводят в нее трахеотомическую трубку соответствующего диаметра (рис. 68). Расширитель удаляют. Трубку поворачивают изгибом по длинной оси трахеи и продвигают книзу до упора поперечной панели трубки в переднюю поверхность шеи.

Рис. 67. Верхняя трахеостомия. а — продольный срединный разрез шеи, обнажение перешейка щитовидной железы; б — обнажение передней поверхности трахеи; в — фиксация трахеи острым однозубым крючком, продольное рассечение хрящевых колец трахеи.

Рис. 68. Введение трахеотомической трубки. а — введение конца трубки в трахею после расширения раны; б — продвижение трубки вдоль просвета трахеи; в — завершение введения трубки.

Накладывают один — два шва на мышцы и кожу выше и ниже трахеотомической трубки, однако не стремясь герметично закрыть кожную рану вокруг трубки. Во время кашля воздух в избытке устремляется не только в трубку, но и мимо нее через рану трахеи и попадает в подкожную жировую клетчатку. Не имея выхода наружу при плотном ушивании раны, воздух распространяется в клетчатке, что ведет к развитию подкожной эмфиземы. Трубку за соответствующие отверстия в панели фиксируют марлевой (матерчатой) тесемкой вокруг шеи. Этому элементу надо придавать серьезное значение, имея в виду предупреждение возможного выпадения трубки из трахеи во время кашля. Под панель трубки подводят стерильную салфетку.

Осложнения при проведении трахеостомии

После трахеостомии явления асфикции обычно проходят, состояние стабилизируется и больных направляют для дальнейшего лечения в соответствующий стационар. Иногда вскоре после введения трубки вновь возникают явления асфиксии, если дистальное отверстие трубки или ее просвет закрылись фибриновой пленкой, сгустком крови и мокроты. Последнюю следует эвакуировать через резиновый катетер с помощью электроотсоса, шприцем Жане или баллоном Ричардсона (эластичной резиновой грушей). Если осуществить это невозможно, то извлекают внутреннюю трахеотомическую трубку, очищают ее и вставляют вновь.

Иногда наблюдается ошибочное введение трубки не в трахею, а в околотрахеальное пространство. Это возможно при недостаточном разведении крючками мягких тканей и расширении раны самой трахеи. Конец трахеотомической трубки упирается в край передней стенки трахеи и соскальзывает на ее боковую поверхность в мягкие ткани. Положение трахеотомической трубки всегда следует проверить: наличие кашля и струи выходящего воздуха из просвета трубки свидетельствует о том, что она находится в просвете трахеи. Периодически по мере накопления на стенках трубки фибрина, подсыхающей мокроты внутреннюю канюлю извлекают и прочищают, отмывают проточной водой, обрабатывают антисептиками или стерилизуют кипячением и вставляют вновь.

Малая хирургия. В.И. Маслов, 1988.

extremed.ru