Заболевание розовые угри (rosacea) известно с давних времен. Основные симптомы заболевания описаны еще в античные времена и практически не подвергались патоморфозу. В средние века некоторые художники писали портреты людей с признаками розацеа. В пьесе «Генрих V» Шекспир описывал мужчину с красным лицом и огромным носом. Это заболевание описывал в XIV веке французский врач Гай де Шальяк под названием «купероз». Другое название «розацеа», более употребимое в настоящее время, этому заболеванию дал в 1812 году английский дерматолог Томас Бэйтман.

Розацеа — широко распространенное заболевание у людей европеоидной расы. Обычно заболевание начинается после 30 лет, достигая своего пика между 40 и 60 годами. Розацеа чаще развивается у лиц женского пола, имеющих генетически определенную предрасположенность к покраснению кожи лица, реже шеи и так называемой зоны декольте. У мужчин заболевание протекает тяжелее.

Патологические изменения кожи больных розацеа происходят в основном на лице. В результате большой косметической значимости этой проблемы, а также возникновения психосоматических проблем у пациентов с розацеа, в развитых странах были созданы национальные общества по изучению розацеа. Эти общества представляют собой влиятельные комиссии профессионалов, отслеживающих периодику по проблеме, осуществляющие финансовую поддержку в этой области.

Национальные общества по изучению розацеа регулярно публикуют современные обобщенные взгляды экспертов по вопросам классификации, патогенеза и методов лечения. Часто эти взгляды не соответствуют исторически сложившимся. К тому же, до сих пор не существуют общепринятого определения этой болезни. Так, за рубежом принято клиническое определение розацеа как заболевания, проявляющегося стойкой эритемой центральной части лица, особенно выступающих поверхностей, с хорошо заметными на ее фоне расширенными сосудами кожи, нередко сопровождающегося появлением папулезных и папулопустулезных высыпаний, а также возможным развитием шишковидных деформаций выступающих частей лица. В России розацеа чаще всего определяют как ангионевроз преимущественно венозного звена сосудистого сплетения дермы, исходя из наиболее широко принятой гипотезы патогенеза болезни..

Вопросы классификации розацеа остаются предметом дискуссий. Считается исторически, что для болезни характерно стадийное течение. Однако эксперты комитета американского Национального общества по изучению розацеа в 2002 г. подвергли сомнению трансформацию одного типа розацеа в другой, за исключением случаев развития ринофимы у больных с папулопустулезным типом розацеа. По классификации этого общества существует 4 основных типа розацеа: эритематозно-телеангиэктатический, папулезно-пустулезный, фиматозный и глазной, соответствующие в отечественной классификации гипертрофической стадии и офтальморозацеа.

Список использованной литературы

1. Аравийкая Е.Р., Соколовский Е.В. Руководство по дерматокосметологии. — СПб: ООО «Издательство Фолиант», 2008. — 632 с.

2. Ахтямов С.Н., Бутов Ю.С. Практическая дерматокосметология. — М.: Медицина, 2003. — 400 с.

3. Иванов О.Л. Кожные и венерические болезни. М.: Шико, 2006. — 213 с.

4. Козорез Е.С. Кожно-венерические заболевания. М.: Изд-во ВЛАДОС-ПРЕСС, 2005ю — 175 с.

5. Briden M.E., Cacutua L.S., Patruts M.A. Treatment of acne with glycolic acid // J.Ger. Dermatol., 1996. — Vol.4. — P.22-27.

6. Gulliver W.P.et al. Rosacea: A Review of Family History and Ancestral Community of Origin // Journal of Cutaneous Medicine and Surgery. — CDA 76th Annual Conference. — 2001. — Volume 5. — P. 37.

Статьи по теме для самостоятельной работы

Бывший муж Елены Прокловой прокомментировал развод с актрисой - Woman.ru - интернет для женщин

54-летний Андрей Тришин прокомментировал расставание с 62-летней Еленой Прокловой, о котором актриса объявила летом 2015 года ........ далее

У мужчины есть ребенок - Woman.ru - интернет для женщин

И такие мужчины серьезных отношений и не ищут , им в кайф гулять, они свю миссию выполнили. Дети будут на первом месте всегда, а значит и быв жена, а ты на третьем или на четвертом будешь. Если он лучше имеющихся у вас бездетных "вариантов" - то че тут думать. Если у вас нет никаких бездетных "вариантов" - то вообще не вопрос. И такие мужчины серьезных отношений и не ищут , им в кайф гулять,... далее

Гвен Стефани отомстит бывшему мужу - Woman.ru - интернет для женщин

45-летняя Гвен Стефани не собирается просто так оставить бывшего мужа, 49-летнего Гэвина Россдейла, в покое после развода. Экс-участница группы No Doubt вот-вот выпустит новый сольный альбом, и западные СМИ выяснили, что больше половины песен в нем — об экс-супруге, Гэвине Россдейле. В ней будут отражены все эмоции, которые она испытывала — от подозрительности по поводу романа Гэвина с няней их... далее

развод или .. - Woman.ru - интернет для женщин

Я головой понимаю, что никчему хорошему не приведет, но я настолько зависима эмоционально. Мой мозг и сердце борятся и страдает мое здоровье. знаете, что я заметила, почему многие очень любят азиатских девушек. потому что они очень спокойные, всегда улыбаются и очень покорные и не привязываются эмоционально к мужикам. эти качества очень импонируют мужчинам. берите с них пример. знаете, что я... далее

nadfl.ru

Розацеа

Розацеа (розовые угри) - хроническое заболевание кожи лица невыясненной этиологии с прогредиентным течением, характеризующееся частым покраснением, персистирующей эритемой, телеангиэктазиями, с эпизодами воспаления, появлением папул, пустул и редко узлов. В более тяжелых случаях через много лет может развиться уродующая гипертрофия, особенно в области носа - ринофима. Заболевание начинается на третьем-четвертом десятилетии жизни и достигает расцвета между 40-м и 50-м годом. Чаще страдают женщины, хотя гиперплазия соединительной ткани и сальных желез, приводящие к ринофиме, наблюдаются исключительно у мужчин.

Ппатогенез. Причина возникновения розацеа остается еще неизвестна, хотя относительно происхождения заболевания имеется много теорий. В патогенезе розацеа ведущую роль играют сосудистые нарушения, патология желудочно-кишечного тракта, дисфункции эндокринной системы, психосоматические и иммунные нарушения, а также ряд эндокринных факторов. Генетической предрасположенности к розацеа не установлено.

Экзогенные факторы. Ряд элементарных факторов (алкоголь, горячие напитки и пряности) стимулируют слизистую облочку желудка и за счет рефлекторного действия вызывает расширение кровеносных сосудов лица. Полагают, что чрезмерное употребление в пищу мяса является причиной формирования ринофимы. Однако розацеа развивается и у вегетарианцев, что ставит под сомнение это предположение. Нет достоверной связи между реакцией приливов крови и приемом пищи с большим содержанием глютамата натрия, применяемого в качестве вкусовых добавок в мясные продукты (синдром китайских ресторанов). Злоупотребление кофе, чаем или колой, по мнению некоторых ученых, патогенетически связано с розацеа, однако тщательные исследования показали, что приливы крови к коже лица вызывает вода с температурой выше 60оС, а не собственно кофе [J.K. Wilkin, 1979]. Тем не менее авторами в рекомендациях по диете больным розацеа все же предписывается исключать из пищи продукты, провоцирующие эритему, такие как алкоголь, горячие напитки, острые блюда и цитрусовые.

Одна из наиболее частых причин розацеа - наличие клещей рода Demodex folliculorum. Обнаружение при гистологическом исследовании клещей в отдельных инфильтратах, а также эффективность акарицидных препаратов (гексахлороциклогексан, кротамитон, бензил-бензоат), метронидазола и серы при розацеа подтверждают это предположение. Вместе с тем локализация высыпных элементов розацеа преимущественно не связана с фолликулярным аппаратом, а Demodex folliculorum обнаруживается не у всех больных. Demodex folliculorum - физиологический представитель микрофлоры кожи, заселение им фолликулов значительно увеличивается с возрастом. Наружное применение серы при розацеа ведет к клиническому улучшению, но не к гистопатологической редукции личинок клещей. Большинство авторов связывают возникновение экстрафациальной формы розацеа с инфицированием Demodex folliculorum. У некоторых больных обнаруживаются даже специфичные антитела к демодексу.

Генетические факторы. Ни одного приемлемого доказательства генетической предрасположенности к розацеа пока не найдено, хотя иногда в семье встречается более одного случая развития этого заболевания. Кроме цвета кожи и семейного анамнеза, предрасположенность у людей некоторых национальностей может выступать как фактор риска в возникновении розацеа.

Заболевания желудочно-кишечного тракта. По мнению большинства ученых нарушение деятельности желудочно-кишечного тракта не играет ведущей роли в патогенезе розацеа. У 50-90% пациентов с розацеа выявлены клинические и гистологические признаки гастрита, а у 33% - патологические изменения слизистой оболочки тощей кишки. На основании результатов исследования желудочного сока патогенетическое значение придают чаще гипо- или анацидному состоянию, реже - гиперацидному. Сообщается об ассоциации розацеа с хроническими воспалительными заболеваниями кишечника. Обращается внимание на повышенное заселение гастроинтестинального тракта больных розацеа спиралеформными бактериями Helicobacter pylori, которые известны как этиологический фактор хронического активного гастрита типа В. На основании имеющихся исследований взаимосвязь между розацеа и вызываемым H. pylori заболеванием ЖКТ нельзя полностью исключить, хотя данные при этом значительно противоречивы, чем при хронической уртикарии.

Патология эндокринной системы. Некоторые исследователи расценивают наличие сахарного диабета и снижение секреции липазы на 15% как доказательство патогенетического значения нарушения обмена веществ у больных с розацеа. Овариальная и гипофизарная недостаточность, заболевания щитовидной железы и другие гормональные нарушения не рассматриваются как единые причины розацеа, поскольку этим заболеванием страдают и мужчины и женщины разных возрастных групп. Отмечено влияние надпочечниковой недостаточности на формирование розацеа на основе положительного эффекта от введения гормонов надпочечников.

Психовегетативные нарушения. Психические факторы долгое время считали первостепенной причиной возникновения розацеа, однако целенаправленные психологические исследования статистически не подтвердили предполагаемую связь между розацеа и психическими факторами. Они скорее указывали на влияние обезображивающего косметического дефекта на психику больного.

Сосудистая патология. Клинические и экспериментальные исследования показывают, что нарушения регуляции мозгового влияния на кровеносные сосуды кожи лица играют в патогенезе розацеа особую роль. Вследствие этого развиваются замедление перераспределения кровотока и венозный стаз в области оттока venae facialis sive angularis, соответствующей наиболее частой топографией розацеа. В область оттока лицевой вены включается также конъюнктива, что объясняет частое вовлечение глаз при этом заболевании.

На основе морфологических и лабораторных исследований установлено [Е.И. Рыжкова, 1976], что в основе патогенеза заболевания лежит ангионевроз с преимущественным поражением сосудов лица как одно из проявлений вегетососудистой дистонии.

Роль вазоактивных пептидов. Вазоактивным пептидам желудочно-кишечного тракта (VIP, пентагастрин) приписывается способность вызывать приливы. Провоцируемые алкоголем реакции приливов связаны с его недостаточным ферментативным разрушением, особенно у лиц восточных национальностей. В качестве причины реакции приливов у больных розацеа отмечалось также повышение содержания ряда медиаторных веществ, таких как эндорфины, брадикинин и субстанция Р. Активация калликреин-кининовой системы и усиление кининогенеза установлены у многих больных с розацеа [О.В. Сницаренко, 1988; 1989]. Вазоактивная направленность действия кининов, их способность в чрезвычайно малых концентрациях изменять тонус сосудов и повышать проницаемость капилляров вызывают характерные для розацеа сосудистые изменения. Преимущественная локализация их на лице, видимо, объясняется повышенной чувствительностью расположенных здесь брадикининовых рецепторов. Это является подтверждением теории о вазоактивном брадикинине как “эффекторе” розацеа.

Нарушения иммунной системы. У больных розацеа установлено достоверное увеличение уровня иммуноглобулинов всех трех классов: A, M, G. Однако при этом не выявлено корреляции между уровнем иммуноглобулинов и длительностью и стадией заболевания. С помощью реакции иммунофлюоресценции на базальных мембранах иногда обнаруживаются отложения иммуноглобулинов, реже - комплемент С3 фракция. Ряд авторов при изучении клеточного иммунитета выявляли достоверное увеличение абсолютного числа “тотальных” и “активных” розеткообразующих клеток и снижение количества Т-супрессоров.

Таким образом, розацеа представляет собой заболевание с полиэтиологическими провоцирующими факторами и разнообразной клинической картиной. Основное значение в патогенезе розацеа принадлежит патологической реакции сосудов, развивающейся под влиянием вазоактивных пептидов, антител, циркулирующих иммунных комплексов и других эндогенных иритантов.

В настоящее время выделяют в течении розацеа три последовательные стадии: эритематозно - телеангиэктатическая, папулопустулезная, пустулезно-узловатая. Начало заболевания характеризуется ливидной приливной эритемой, причиной возникновения которой могут быть многочисленные неспецифические стимулирующие факторы: механическое раздражение кожи, инсоляция, температурные колебания; употребление горячих напитков, острой пищи, алкоголя. Вначале продолжительность эритемы колеблется от нескольких минут до нескольких часов, сопровождается ощущением жара или тепла и затем бесследно исчезает, но вскоре под влиянием провоцирующих факторов появляется вновь. Локализация чаще ограничивается назолабиальной областью. В таком состоянии смены рецидивов и ремиссий процесс может продолжаться многие месяцы и годы. В дальнейшем на месте гиперемии появляются умеренная инфильтрация, телеангиэктазия. Эритема становится более насыщенной, с синюшным оттенком, нередко переходит на окружащие нос части щек, на лоб и подбородок. При гистологическом исследовании на этой стадии преобладают лишь расширенные кровеносные и лимфатические сосуды. Позже на фоне диффузного утолщения пораженной кожи возникают изолированные или сгруппированные воспалительные розово-красные папулы, зачастую покрытые нежными чешуйками. Папулы способны к персистенции в течение многих дней или недель. Наиболее крупные элементы инфильтрированы в основании. Далее большинство узелков подвергается нагноению, образуя папулопустулы и пустулы со стерильным содержимым. Пустулизация формируется за счет клеточно-опосредованного иммунитета с диффузией большого количества нейтрофильных гранулоцитов в ответ на наличие Demodex folliculorum. Поражение распространяется с центрофациальной области на кожу лба, заушных областей, передней поверхности шеи и даже предстернального региона. Гистологически выявляются периваскулярные лимфогистиоцитарные инфильтраты в эпидермисе преимущественно в области фолликулов сальных желез. При наличии пустул в гистологической картине наблюдается спонгиоз фолликулярной воронки, атрофические изменения фолликулярного аппарата, а также деструкция коллагеновых волокон.

В дальнейшем, вследствие хронического прогрессирующего течения, патологический процесс приводит к образованию воспалительных узлов, инфильтратов и опухолевидных разрастаний за счет прогрессирующей гиперплазии соединительной ткани и сальных желез и стойкому расширению сосудов. Эти изменения затрагивают в первую очередь нос и щеки, реже подбородок, лоб и ушные раковины, создавая выраженный обезображивающий вид. Некоторые авторы рассматривают эту стадию заболевания как самостоятельную форму - ринофиму. Ринофима встречается практически исключительно у мужчин. Форма носа становится ассиметричной, на фоне застойно-синюшной эритемы располагаются многочисленные крупные телеангиэктазии. Функциональная активность сальных желез резко увеличена. При надавливании из устьев фолликулов освобождается беловатый пастообразный секрет. Аналогичные изменения встречаются и в местах иной локализации: утолщение кожи на подбородке - гнатофима, подушкообразное утолщение в области надпереносья и лба - метафима, разрастания на мочках ушей - отофима, а также утолщение век из-за гиперплазии сальных желез - блефарофима. Ринофима рассматривается как наиболее тяжелая форма розацеа, которая развивается не у всех больных. Это подтверждается подробными патоморфологическими исследованиями [Е.И. Рыжкова, 1976].

Некоторыми исследователями [G. Plewig, 1997] розацеа поразделяется на три степени тяжести, которые обычно соответствуют стадиям развития заболевания.

Розацеа I. Персистирующие эритемы и телеангиэктазии. С развитием заболевания эритема сохраняется от нескольких часов до нескольких дней (застойная эритема). При этом добавляются телеангиэктазии, которые расположены главным образом назолабиально и на щеках и косметически могут мешать больным.

Розацеа II. Папулы, папулопустулы и пустулы. В центральной части лица встречаются часто изолированные или сгруппированные полусферические, воспалительные, гиперемированные папулы с мелкопластинчатым шелушением, которые могут быть в течение нескольких дней или недель. Также могут быть папулопустулы, пустулы и легкий отек. Пустулы имеют нормальную бактериальную флору или являются стерильными. Комедоны не развиваются. Разрешение воспалительных высыпаний не приводит к рубцам. Впоследствии розацеа может захватывать не только центральную часть лица, но и область лба на границе роста волос, боковые участки шеи, ретроаурикулярный регион и предстернальную область. Кожа в этих зонах характеризуется усиленным кровообращением и утолщена.

Розацеа III. Воспалительные узлы и бляшки. При дальнейшем развитии процесса розацеа может сопровождаться воспалительными узлами, захватывающими большие участки, а также инфильтратами с тенденцией к воспалению и диффузной тканевой гиперплазией, т.е. образованию бугров или фим. Это касается особенно щек и носа (ринофима), реже подбородка (гнатофима), лба (метафима), или ушей (отофима). Кожа у пациентов с крупными порами, воспаленно утолщенная, отечная (“апельсиновая кожура”), причем имеются воспалительные инфильтраты, увеличение соединительной ткани, гиперплазия сальных желез, увеличение в объеме кожи. Могут возникать утолщения размером с мизинец. На этой основе может развиться ринофима.

Различают несколько особых клинических форм розацеа. Стероидпровоцированная (стероидная) розацеа развивается у больных, длительное время применяющих кортикостероидные мази, особенно фторированные, по поводу того или иного дерматоза. В результате возникает феномен “стероидной кожи” с легкой субатрофией и обширной темно-красной эритемой, на поверхности которой расположены телеангиэктазии и папулопустулезные элементы. После отмены местных кортикостероидов, как правило, отмечается временное обострение.

При люпоидной, или гранулематозной, розацеа на фоне эритемы, локализованной главным образом периорбитально и периорально, густо расположены диссеминированные буровато-красные папулы или небольшие узлы, при диаскопии которых порой выявляются желто-бурые пятна. Прилегая друг к другу, папулы образуют неровную, бугристую поверхность.

Конглобатная розацеа (rosacea conglobata) развивается на месте уже существующей розацеа и характеризуется образованием крупных шаровидных абсцедирующих узлов и индуцированных фистул. Подобная аггравация нередко наступает после приема препаратов, в состав которых входят галогены (йод, бром).

Молниеносная розацеа (rosacea fulminans) наблюдается практически только у молодых женщин и представляет собой наиболее тяжелый вариант конглобатной розацеа. Заболевание начинается остро, высыпания локализуются исключительно в области лица, отсутствуют признаки себореи. Причины молниеносной формы розацеа неизвестны. Предполагается влияние психомоциональных факторов, гормональных нарушений, беременности. Молниеносная розацеа начинается внезапно. Общее состояние страдает незначительно. Преимущественная локализация высыпаний - лоб, щеки, подбородок. Образуются выраженный отек и эритема синюшно-красного цвета, папулы и пустулы, узлы полушаровидной и шаровидной форм. Воспалительные узлы быстро сливаются в мощные конгломераты, появляется флюктуация, образуются синусы и фистулы.

Грамнегативная розацеа характеризуется формированием многочисленных фолликулитов. При исследовании содержимого пустул обнаруживаются грамотрицательные бактерии. Грамнегативные фолликулиты являются осложнением длительной, нерациональной терапии розацеа антибиотиками, преимущественно тетрациклинового ряда.

Розацеа-лимфоэдема (сóлидный персистирующий отек лица, хроническая персистирующая эритема и отек лица, болезнь Морбигана) - редкая форма розацеа. Заболевание проявляется центрофациально с поражением средней трети лица. При этой болезни на фоне типичных для розацеа морфологических элементов наблюдается крепкий, не сохраняющий ямки при надавливании, отек на лбу, подбородке, веках, носу и щеках. Речь идет не о собственно отеке, а об увеличении соединительной ткани и сопутствующем этому фиброзе, возникающих на фоне хронического воспаления и лимфостаза. Типичным является темно-красного цвета с фиолетовым оттенком выраженный отек с переходом в индурацию. Течение вначале хроническое рецидивирующее, а затем персистирующее. Субъективных симптомов заболевания не отмечено, однако косметически заметно огрубение контуров лица. Гистопатологически имеется фиброз, отек с раширением лимфатических сосудов, а также периваскулярный и перифолликулярный гистиоцитарный инфильтрат. Характерно увеличенное количество тучных клеток. Патогенетическое значение имеют, возможно, хронические воспалительные реакции с обструкцией лимфатических сосудов, нарушения микроциркуляции и индуцированный тучными клетками фиброз.

Для лечения розацеа применяются различные препараты, что объясняется многообразием этиологических и патогенетических факторов дерматоза, его стадией и клинической формой заболевания.

Местная терапия розацеа определяется стадией и формой заболевания. В период эритематозной стадии применяются примочки 1-2%-ного раствора борной кислоты, 1-2%-ного раствора резорцина, растительные примочки (настойки чая, ромашки, череды, шалфея, зверобоя, корня алтея). Холодные примочки оказывают сосудосуживающее действие, устраняют чувство жжения и жара.

Антидемодикозным действием обладают препараты серы для местного применения, а также 10%-ная суспензия бензилбензоата, мазь Вилькинсона, мазь “Ям”, спрегаль, трихополовые мази и кремы.

Метронидазол при местном применении в виде 0,75% и 1%-ного геля или крема не только не уступает пероральному приему, но и конкурирует по эффективности с тетрациклинами. Отмечен положительный эффект использования примочек раствора клиона, в 100 мл которого содержится 500 мг метронидазола [Хамаганова И.В., 1992].

При лечении больных папулопустулезной розацеа применяют 20%-ный крем с азелаиновой кислотой. Азелаиновая кислота уменьшает содержание свободных жирных кислот в липидах кожи и нормализует процессы кератинизации в протоках сальных желез.

Имеются сообщения об успешном применении при розацеа третиноина в виде 0,025%-ного крема и 0,2%-ного изотретиноинового крема. Длительное местное использование (32 нед) третиноина не уступает по эффективности 16-недельному пероральному приему изотретиноина. Для местной терапии розацеа не рекомендуется местное применение кортикостероидов, особенно фторированных.

Общая терапия применяется при осложненных формах розацеа. Наиболее часто применяемые препараты - антибиотики, метронидазол, синтетические ретиноиды. Антибиотики тетрациклинового ряда остаются самыми эффективными антибактериальными препаратами в терапии акне. Положительный эффект тетрациклинов при розацеа объясняется свойством накапливаться в сальных железах, избирательно проникать в участки воспаленной ткани, угнетать действие липазы коринебактерий, что снижает уровень свободных жирных кислот в кожном сале, поддерживающих перифолликулярное воспаление. Начальная доза тетрациклина и окситетрациклина в зависимости от массы тела составляет 1000-1500 мг в сутки и принимается в 3-4 приема. При клиническом улучшении доза постепенно снижается до поддерживающей - 250-500 мг в сутки. Начальная доза доксициклина составляет 200 мг в сутки, поддерживающая - 100 мг, миноциклина - соответственно - 100 и 50 мг. Длительность лечения тетрациклинами - 12 недель, что повышает риск развития побочных действий. Возможны нарушения деятельности желудочно-кишечного тракта, аллергические реакции, фотосенсибилизация. Для лечения розацеа применяются также антибиотики из группы макролидов - эритромицин (500-1500 мг/сутки), рокситромицин (150 мг 2 раза в сутки), кларитромицин (150 мг 2 раза в сутки).

Метронидазол является производным нитроимидазола, усиливает защитные и регенераторные функции слизистой оболочки желудка и кишечника, оказывает выраженное противоотечное действие. Метронидазол дает бактериостатический эффект в отношении грамотрицательных анаэробных палочек, а также антипаразитарный в отношении Demodex folliculorum. Метронидазол в синергизме с пальмитолиеновой кислотой, содержащейся в коже человека, подавляет функциональную активность нейтрофилов, тем самым снижая продукцию последними медиаторов воспаления [Akamatsu H. et al., 1990]. Суточная доза препарата составляет 1,0 - 1,5 г; продолжительность лечения - от 4-6 до 8 недель. Некоторые авторы считают, что показанием к пероральному назначению метронидазола является выраженный демодикоз, а длительность лечения должна ограничиваться 10 днями [Jansen T., Plewig G., 1996].

Орнидазол - новый имидазольный препарат (зарегистрирован под названием тиберал) обладает высокой терапевтической эффективностью и отсутствием устойчивости бактериально-паразитарной флоры к тибералу [М.В. Черкасова, 1997]. Препарат тиберал рекомендуется больным папулезной и папулопустулезной формами розацеа в суточной дозе 0,5 г (по ½ таблетки 2 раза в день) в течение 10 дней.

Ретиноиды применяют для лечения тяжелых форм розацеа - rosacea conglobata и rosacea fulminans. Изотретиноин (13-цис-ретиноевая кислота, роаккутан) - синтетический ретиноид - широко используется также для лечения тяжелых форм акне. Терапевтическая эффективность препарата связана с влиянием на процессы дифференцировки и кератинизации клеток эпидермиса и сальных желез, обусловливающим выраженное себостатическое действие. Изотретиноин оказывает противовоспалительное и иммуномодулирующее действие за счет ингибирования медиаторов воспаления - лейкотриенов В4. Суточная доза изотретиноина составляет 0,2-1,0 мг на 1 кг массы тела. В особо тяжелых случаях рекомендуется назначение до 2 мг/кг веса тела в сутки. При умеренных проявлениях розацеа применение лишь 2,5-5 мг в день (независимо от массы тела) приводит к клинической ремиссии. Длительность лечения изотретиноином составляет 4-6 мес. Улучшение обычно наступает через 1 мес после начала терапии и продолжается после отмены препарата. При необходимости повторный курс изотретиноина проводится минимум через 8 нед после окончания предыдущего. При лечении женщин возможна комбинация изотретиноина и антиандрогенными препаратами - ципротеронацетат (андрокур) и этинилэстрадиол.

Глюкокортикоиды применяются при молниеносной розацеа (pyoderma faciale) в комбинации с изотретиноином. Разработана эффективная схема лечения молниеносной формы розацеа: преднизолон 1 мг на 1 кг массы тела в течение 5-7 дней с последующим снижением дозы и отменой на 10-14 день; изотретиноин, начиная с 7-го дня приема преднизолона, по 0,2-0,5-1,0 мг/кг на протяжении 2-4 мес [Plewig G. et al., 1992]. В течение 1-й недели лечения целесообразно применение кортикостероидных кремов 4-й группы 1-2 раза в день, а в дальнейшем наложение теплых компрессов с целью рассасывания инфильтратов.

Проведено патогенетическое лечение эритематозной и папулезной формы розацеа препаратом эглонил (по 0,05-0,1 г в течение 1-2 мес, 2-3 цикла в год), который применяется в терапии астенических и астенодепрессивных состояний, а также соматических расстройств нейрогенной природы.

Физиотерапевтические методы. Криотерапия (аппликации жидкого азота) проводятся через день или ежедневно до глубокого отшелушивания. Метод показан больным независимо от стадии заболевания. Криотерапия оказывает противовоспалительное, сосудосуживающее, антидемодикозное действие. Электрокоагуляция применяется для разрушения телеангиэктазий, папулезных и папулопустулезных элементов. Количество процедур - от 20 до 100 - в зависимости от стадии и распространенности процесса. У больных с эритематозной и ограниченной папулезной стадиями розацеа, как правило, достигается клиническое излечение. Лазеротерапия - для деструкции телеангиэктазий применяются длинноволновые (577 и 585 нм) лучи. Световой пучок, генерируя тепловой эффект внутри поверхностного кровеносного сосуда, вызывает разрушение последнего, не затрагивая прилегающие ткани.

studfiles.net

Розацеа, причины, симптомы, диагностика, лечение, профилактика

розацеа

Розацеа — Определение

Розацеа – хронический дерматоз, характеризующийся поражением кожи лица в виде эритемы и папулопустулезных элементов.

Этиология и эпидемиология розацеа

Розацеа представляет собой ангионевроз, локализующийся преимущественно в зоне иннервации тройничного нерва и обусловленный различными причинами, которые можно объединить в следующие группы: сосудистые нарушения; изменения в соединительной ткани дермы; микроорганизмы; дисфункция пищеварительного тракта; иммунные нарушения; изменения сально-волосяного аппарата; оксидативный стресс; климатические факторы; психовегетативные расстройства.

Розацеа

В последние годы большое внимание уделяется роли кателицидинов в развитии розацеа. Кателицидины – семейство многофункциональных белков, которые обеспечивают защиту первой линии в коже против инфекционных агентов, влияя на местные воспалительные реакции и ангиогенез путем непосредственного воздействия на эндотелиоциты и иммунитет. У больных розацеа в коже лица в 10 раз повышен уровень кателицидинов и в 10 000 раз в роговом слое повышен уровень протеаз, которые активируют кателицидины.

Lacey и соавт. (2007) была выделена бактерия (Bacillus oleronius) из клеща рода Demodex, которая, воздействуя на пептиды, стимулирует воспалительные реакции у больных папулопустулезной розацеа. В патогенезе пустулезной и глазной розацеа имеет этиологическое значение эпидермальный стафилококк, что, возможно, связано с реализацией его патогенных свойств из-за повышения температуры лица вследствие расширения сосудов. Обсуждается также взаимосвязь розацеа с Helicobacter pylori.

клещ Demodex

Заболевание чаще развивается у лиц женского пола в возрасте 30-50 лет, имеющих определенную генетическую предрасположенность к транзиторному покраснению кожи лица, реже – шеи и, так называемой, зоны «декольте». Считают, что дерматозу чаще подвержены лица 1 и 2 фототипов, однако заболевание может встречаться при любом фототипе кожи. В странах Европы заболеваемость розацеа составляет от 1,5% до 10%.

Классификация

Выделяют 4 основных подтипа розацеа (соответствующих эритематозной, папулопустулезной, гипертрофической стадиям и офтальморозацеа в прежних классификациях) и один вариант – гранулематозную розацеа.

Подтипы розацеа:

подтип I – эритемато-телеангиэктатический;
подтип II – папуло-пустулезный;
подтип III – фиматозный;
подтип IV – глазной.

Клиническая картина (симптомы) розацеа

Эритемато-телеангиэктатический подтип розацеа характеризуется возникновением сперва транзиторной, усиливающейся приливами, а затем превращающейся в стойкую, эритемой, локализующуюся преимущественно на щеках и боковых поверхностях носа. Цвет эритемы может варьировать от ярко-розового до синюшно-красного в зависимости от продолжительности болезни. На фоне эритемы у больных появляются телеангиэктазии различного диаметра и отечность кожи. Большая часть больных предъявляет жалобы на ощущения жжения и покалывания в области эритемы. Проявления заболевания усиливаются при воздействии низких и высоких температур, алкоголя, острой пищи и психоэмоционального напряжения. Характерна повышенная чувствительность кожи к наружным лекарственным препаратам и ультрафиолетовому облучению. Даже индифферентные кремы и солнцезащитные препараты могут вызывать усиление воспалительных проявлений.

Эритемато-телеангиэктатический подтип розацеа

Папуло-пустулезный подтип розацеа характеризуется аналогичной клинической картиной, однако больные, как правило, не отмечают субъективных ощущений со стороны эритемы, а предъявляют жалобы на папулезные высыпания. Высыпания характеризуются яркой красной окраской и перифолликулярным расположением. Отдельные папулы могут быть увенчаны небольшой округлой пустулой. Шелушение обычно отсутствует. Возможно формирование стойкого отека по месту распространенной эритемы, что чаще встречается у мужчин.

папуло-пустулезный подтип розацеа

Фиматозный, или гипертрофический подтип розацеа характеризуется значительным утолщением ткани и неравномерной бугристостью поверхности кожи. Возникновение таких изменений на коже носа называют ринофимой, на коже лба — метафимой, на коже подбородка — гнатофимой, на коже ушных раковин (бывают монолатеральными) – отофимой. Значительно реже процесс распространяется на кожу век (блефарофима). Различают 4 гистопатологических варианта шишковидных образований: гландулярный, фиброзный, фиброангиоматозный и актинический.

ринофима

Окулярный подтип или офтальморозацеа клинически преимущественно представлен сочетанием блефарита и коньюнктивита. Клиническая картина заболевания часто сопровождается рецидивирующим халязионом и мейбомиитом. Нередко наблюдаются конъюнктивальные телеангиэктазии. Жалобы пациентов неспецифичны, часто отмечаются жжение, зуд, светобоязнь, ощущение инородного тела. Офтальморозацеа может осложняться кератитом, склеритом и иритом, но на практике такие изменения встречаются редко. В редких случаях развитие глазных симптомов опережает кожную симптоматику.

офтальморозацеа

Гранулематозную розацеа рассматривают как вариант розацеа, характеризующийся плотными, желтыми, коричневыми или красными папулами, которые по разрешении могут оставлять рубцы. При этом состоянии воспалительная реакция выражена существенно меньше, чем при классической розацеа или может быть совсем незначительной. Преимущественная локализация заболевания — щеки и периорифициальная область. Размеры папул варьируют, однако у одного больного они одинаковы. Данный вариант заболевания можно заподозрить при диаскопии: папулы, располагающиеся на фоне эритемы, желтят. Однако для постановки окончательного диагноза необходимо провести гистологическое исследование.

Гранулематозная розацеа

Для практической работы также важно определять тяжесть течения каждого из подтипов.

Диагностика розацеа

Единственным критерием диагностики розацеа является стойкая эритема центральной части лица, существующая в течение как минимум 3 месяцев, без поражения периокулярных участков. Такие симптомы, как приливы, папулы, пустулы и телеангиэктазии являются дополнительными признаками, не обязательными для постановки диагноза.

Критерии диагностики розацеа у взрослыхОсновные:

нестойкая эритема;
стойкая эритема;
телеангиэктазии;
папулы/пустулы.

Дополнительные:

жжение / покалывание / отек лица;
сухость кожи лица;
воспалительные бляшки;
«глазные» симптомы;
формирование фиматозных изменений.

диагностика розацеа

Для диагностики заболевания необходимо наличие как минимум двух критериев.

Розацеа у детей наблюдается редко и выявляется у представителей 1-2 фототипов. У детей длительность покраснения лица свыше 30 минут после школьных физических нагрузок расценивается как риск развития розацеа в более старшем возрасте.

Критерии диагностики розацеа у детей:

рецидивирующая или постоянная эритема;
телеангиэктазии;
папулы и пустулы без комедонов;
преимущественная локализация на выступающих участках лица;
поражение глаз (один из следующих признаков: рецидивирующий халазион, гиперемия, кератит).

Дифференциальная диагностика

Дифференциальная диагностика розацеа проводится с истинной полицитемией, болезнями соединительной ткани, карциноидом и мастоцитозом. Кроме того, необходимо дифференцировать розацеа с периоральным (розацеаподобным) или стероидным дерматитом и контактными дерматитами, в том числе и фотодерматитом.

периоральный дерматит

стероидный дерматит

контактный дерматит

фотодерматит

Лечение розацеа

Цели лечения

Розацеа может поддаваться коррекции, но не является полностью излечимым заболеванием. Ключевыми целями лечения являются:

уменьшение выраженности симптомов заболевания;
профилактика обострений заболевания;
продление сроков ремиссии.

лечение розацеа

Признаки клинической прогрессии

ранние: учащение эпизодов внезапного покраснения лица, появление умеренных телеангиэктазий, транзиторная отечность лица;
«развернутые»: папулы, пустулы, стойкая отечность лица, множественные телеангиэктазии;
поздние: уплотнение, ринофима.

Общие замечания по терапии

Терапевтическая тактика в большой степени зависит от клинического типа заболевания. Однако в основе успеха лечения розацеа лежат совместные усилия врача и пациента по определению провоцирующих факторов, которые строго индивидуальны. Чаще всего к ним относят метерологические факторы: воздействие солнечного излучения, высоких и низких температур, ветра и связанного с ним абразивного воздействия; алиментарные: употребление горячих и газированных напитков, алкоголя, острых блюд и избыточного объема пищи; нейроэндокринные: эмоциональные воздействия, климактерический синдром, эндокринопатии, сопровождающиеся усилением кровообращения в бассейне сонных артерий; ятрогенные, включающие как препараты системного применения, вызывающие эритему лица, так и наружные препараты, в том числе косметические препараты и моющие средства, обладающие раздражающим действием (водостойкая косметика и тонирующие препараты удаление которых требует применения растворителей, а также моющие средства, содержащие мыло). Исключение или уменьшение влияния этих факторов существенно влияет на течение болезни и сокращает затраты на медикаментозную терапию.

лечение розацеа 1

В основе лечебных мероприятий лежит обеспечение адекватного ежедневного ухода за кожей. В первую очередь он включает солнцезащитные препараты. Они должны подбираться с учетом повышенной чувствительности кожи больных розацеа. Наименьшим раздражающим действием обладают индифферентные препараты (диоксид титана, оксид цинка), блокирующие ультрафиолетовое облучение кожи за счет своих физических свойств. Препараты, содержащие химические фильтры ультрафиолета, которые можно рекомендовать пациентам с розацеа, не должны содержать лаурил-сульфата натрия, ментола и камфоры, и, напротив, включать в себя силиконы (диметикон, циклометикон), значительно уменьшающие раздражающее действие солнцезащитных препаратов, обеспечивающие водостойкость и низкую комедогенность.

В рекомендациях по ежедневному уходу за кожей следует учитывать применение легких по консистенции маскирующих препаратов для ежедневного использования. Желательно наносить их тонким слоем 1-2 раза в день и в качестве основы для макияжа, который предпочтительно представлен в форме пудры или взбалтываемой смеси. Показано, что применение маскирующих средств не ухудшает течения розацеа и может позитивно влиять на качество жизни пациентов. Важной составляющей терапии розацеа является восстановление барьерных функций кожи.

лечение розацеа

При эритемато-телеаниэктатическом подтипе применяется азелаиновая кислота, а также лазерные технологии.

При папуло-пустулезном подтипе от легкой до умеренной степени тяжести рекомендуется азелаиновая кислота, метронидазол или короткий курс антибактериальных препаратов.

При тяжелом течении папуло-пустулезной розацеа рекомендуют 4-х недельный курс доксициклина с последующим уменьшением дозы на 50%. Показаны также низкие дозы изотретиноина.

При начальных проявлениях фиматозного подтипа розацеа наиболее эффективна монотерапия изотретиноином, в дальнейшем требуется хирургическое иссечение пораженных тканей.

При офтальморозацеа рекомендуют препараты фузидиевой кислоты и метронидазола на края век, системные тетрациклины, препараты «искусственной слезы».

Схемы лечения

Медикаментозная терапия

Системная терапия

Антибактериальные препараты

доксициклин (препарат выбора) 100-200 мг в сутки
эритромицин (альтернативный препарат) 0,25 мг
кларитромицин (альтернативный препарат) 500 мг

лечение розацеа доксициклин

Препараты группы 5-нитроимидазолов (альтернативные препараты при непереносимости или неэффективности антибактериальной терапии)

метронидазол 1,0 — 1,5 г
орнидазол 0,5 г

Системные ретиноиды (при тяжелой, резистентной к лечению розацеа)

изотретиноин 0,1-0,3 мг на кг массы тела

Перед назначением препарата и на протяжении всего курса лечения обязателен ежемесячный контроль биохимических показателей крови (общий билирубин, АЛТ, АСТ, триглицериды, общий холестерин, глюкоза, креатинин, щелочная фосфатаза).

лечение розацеа роаккутан

стандартный 20-недельный курс лечения изотретиноином обычно хорошо переносится и безопасен;
побочные явления со стороны кожи и слизистых оболочек возникают часто, являются обратимыми, хорошо поддаются увлажняющей местной терапии и не требуют отмены препарата;
побочные эффекты со стороны костно-мышечной системы являются редкими;
иногда наблюдается небольшие отклонения при лабораторных исследованиях, не требующие отмены препарата. Показатели функции печени и липидного обмена необходимо анализировать через 2-4 недели;
контрацептивный период после лечения составляет 1 месяц.

При приеме изотретиноина мужчинами влияние на сперматогенез не оказывается.

Ангиостабилизирующие средства

белладонны алкалоиды + фенобарбитал + эрготамин

(при эритемато- телеангиэктаической розацеа лицам в возрасте старше 40 лет, с частыми обострениями заболевания, у которых базовый кровоток в области розацеа и непораженной кожи лица изначально выше нормальных показателей)

ксантинола никотинат 300 мг

ксантинола никотинат лечение розацеа

Наружная терапия

метронидазол, гель 0,75%, крем 1% н
азелаиновая кислота, крем 15%, гель
клиндамицина фосфат, гель 1%
клиндамицина гидрохлорид, раствор для наружного применения 1%.
такролимус, мазь 0,03%, 0,1 %
пимекролимус, крем 1%. Крем
бензоилпероксид, 2,5-5-10% гель
адапален, 0,1% крем, гель

лечение розацеа адапален

Немедикаментозная терапия

В терапии розацеа используются источники некогерентного интенсивного светового излучения (IPL) и диодные, КТР, александритовые, и, наиболее современные, длинноимпульсные неодимовые лазеры на аллюмо-итриевом гранате (Nd:YAG-лазеры). В лечении гипертрофического типа розацеа лазерная дермабразия занимает одну из ведущих позиций в силу своей безопасности.

В качестве физиотерапевтического лечения, широко используется также метод микротоковой терапии.

Применяют криотерапию, которая может оказывать противовоспалительное, сосудосуживающее, антидемодекозное действие. Процедуру проводят 2-3 раза в неделю, на курс 10 процедур. Указанная рекомендация подтверждается лишь отдельными клиническими наблюдениями и мнениями отдельных экспертов.

криотерапия

В целом, исследования эффективности физических методов лечения розацеа носят в основном описательный характер и к настоящему моменту могут носить характер открытых рекомендаций.

Поддерживающая терапия розацеа

Учитывая то, что розацеа является хроническим воспалительным дерматозом, после основного курса лечения показана поддерживающая терапия:

метронидазол, гель 0,75%
азелаиновая кислота, гель 15%

азелик лечение розацеа

Особые ситуации

Лечение беременных

Рекомендуется наружное применение азелаиновой кислоты в комбинации с топическим эритромицином, при тяжелых формах розацеа – системный эритромицин.

Требования к результатам лечения

уменьшение выраженности эритемы — при подтипе I;
уменьшение численности папуло-пустулезных элементов — при подтипе II;
уменьшение выраженности эритемы, отека и гипертрофии ткани (носа) — при подтипе III;
уменьшение выраженности глазных симптомов — при окулярном подтипе.

Тактика при отсутствии эффекта от лечения

При отсутствии эффекта от наружной терапии при тяжелом течении розацеа показана системная терапия тетрациклинами или изотретиноином.

Профилактика розацеа

Профилактика обострений розацеа заключается в ограничении / исключении воздействия триггерных факторов: метеорологических факторов, инсоляции, продуктов питания, напитков и фармакологических препаратов, индуцирующих эритему лица, агрессивных косметологических процедур (физические и химические пилинги, дермабразия, растирающие процедуры, термоактивные маски и др.)

профилактика розацеа

Пациентам рекомендуют бережный уход за кожей с использованием мягкого очищения, увлажняющих и фотопротективных средств, предназначенных для чувствительной кожи. Показана поддерживающая терапия наружным метронидазолом или азелаиновой кислотой. Важную роль играет лечение сопутствующей эндокринной патологии и заболеваний желудочно-кишечного тракта.

ЕСЛИ У ВАС ВОЗНИКЛИ ВОПРОСЫ ПО ДАННОМУ ЗАБОЛЕВАНИЮ, ТО СВЯЖИТЕСЬ С ВРАЧОМ ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГОМ АДАЕВЫМ Х.М:

WHATSAPP 8 989 933 87 34

EMAIL: [email protected]

INSTAGRAM @DERMATOLOG_95

cupitman.ru

Особенности патогенеза, клиники, диагностики и терапии розацеа | #09/16

Розацеа — хроническое заболевание кожи лица с прогредиентным течением, характеризующееся персистирующей эритемой, телеангиэктазиями, эпизодами воспаления, появлением папул, пустул и изредка узлов. Розацеа по своей медицинской и социальной значимости продолжает оставаться одной из актуальных проблем дерматологии. Впервые заболевание описал в XIV веке французский врач Гай де Шальяк под названием «купероз», а в 1812 г. английский дерматолог Томас Бэйтман дал ему другое название — «розацеа», которое употребляется в настоящее время [1, 2]. По данным шведского исследования, розацеа встречается приблизительно у 10% среди всего населения земли [3, 4]. По статистическим данным, в США этим заболеванием страдают 13 млн человек. На долю розацеа в России среди всех дерматологических диагнозов приходится около 5% [5, 6]. Встречается дерматоз у всех рас, но преимущественно у светлокожих, людей европеоидной расы. Особенно предрасположены лица кельтского происхождения (ирландцы, валлийцы) со светочувствительностью кожи 1-го и 2-го типов, а также уроженцы Южной Италии. Гораздо реже болеют негры и азиаты. Заболевание начинается обычно на третьем-четвертом десятилетии жизни и достигает расцвета между 40 и 50 годами. Признаки заболевания в виде гиперемии кожи лица встречаются у 1,65% лиц в 12–20 лет. Чаще страдают женщины, но у мужчин заболевание протекает гораздо тяжелее. Розацеа имеет полиэтиологическую природу и является мультифакторным заболеванием, нередко наблюдается у членов одной семьи вследствие генетической предрасположенности [1, 5–7].

В основе патогенеза заболевания наряду с семейной предрасположенностью наблюдаются повышение ферритина, изменения тонуса поверхностных артериальных сосудов кожи, обусловленные действием разнообразных экзогенных и эндогенных факторов. В настоящее время рассматривают такие патогенетические концепции в качестве основных или существенных звеньев в цепи развития розацеа, как экзогенные факторы, в том числе высокая плотность в коже клеща Demodex folliculorum, нарушения деятельности желудочно-кишечного тракта, эндокринной и нервной систем, изменения иммунного статуса, первичные патологические сосудистые реакции, роль компонентов калликреин-кининовой и свертывающей систем [5, 8]. Бактериальные антигены Bacillus oleronius, выделенные из клещей Demodex folliculorum, являются потенциалом стимуляции воспалительного иммунного ответа у больных с папулезно-пустулезной розацеа. К патогенным свойствам клеща относят его способность вызывать механическое разрушение хелицерами эпителиальных клеток, выстилающих фолликул, а также инициировать формирование в дерме гранулем и воспалительных лимфогистиоцитарных инфильтратов. Возникновение унилатеральных форм розацеа ряд авторов связывают с увеличением количества клеща в определенном ограниченном участке кожи. Клинические характеристики розацеа зависят не только от плотности заселения кожи клещом, но и от выраженности воспалительной реакции в ответ на присутствие паразита. Формирование розацеа, возможно, создает благоприятную почву для жизнедеятельности и размножения клеща, который в свою очередь способствует ухудшению клинической симптоматики заболевания, усиливая, в частности, интенсивность субъективных ощущений (зуд, парестезии и др.) [4]. Ряд алиментарных факторов (горячие напитки и пряности) стимулируют слизистую оболочку желудка и за счет рефлекторного действия вызывают расширение кровеносных сосудов лица [9]. По мнению J. Wilkin [10], приливы крови к лицу вызывает не сам кофеин, а горячая вода (более 60 °C). На отсутствие влияния алкогольных напитков в развитии розацеа указано в работе M. Gupta и соавт., которые проанализировали более 600 млн посещений дерматологов за 1995–2002 годы. В качестве триггерных факторов, провоцирующих возникновение начальных стадий розацеа и переход их в более тяжелую стадию, рассматривают также курение, светочувствительность кожи 1-го, 2-го и 3-го типов, наличие этого заболевания среди членов семьи [6, 11]. У большинства больных розацеа установлены те или иные нарушения иммунной системы. Наблюдавшиеся экзацербации розацеа у ВИЧ-инфицированных больных также свидетельствуют о возможном участии иммунной системы в развитии этого дерматоза. Особое патогенетическое значение отводится нарушению регуляции мозгового влияния на кровеносные сосуды кожи лица, в частности на лицевую вену. О роли нарушений функциональной активности головного мозга свидетельствует также нередкое сочетание розацеа и мигрени у женщин среднего и пожилого возраста. Гиперемия, имеющая характер «приливов» в центральной части лица, часто наблюдается у больных до формирования розацеа. Однако существует четкая корреляция между тяжестью офтальморозацеа и выраженностью реакций приливов. Наиболее отчетливо выражена склонность к приливам у больных со стероидной формой розацеа, длительно применявших местные кортикостероидные препараты. У больных с карциноидным синдромом, характеризующимся частыми приливами, развивается розацеа с многочисленными телеангиэктазиями, а порой и ринофимоподобной гиперплазией. При мастоцитозе также можно наблюдать спектр изменений, типичных для розацеа. У женщин чаще после 35 лет, когда нарастает доброкачественная гормональная реакция приливов, формируются легкие формы розацеа. При этом существует явная ассоциация розацеа с мигренью, которая расценивается как патологическая вазомоторная реакция [5, 8, 12].

Клинические проявления розацеа многообразны, а лечение сложно и отличается разнообразием патогенетических подходов. Тяжесть розацеа ранжируется в зависимости от клинических стадий заболевания. Для определения клинических стадий розацеа наиболее широко применяется система, предложенная Plewig и Kligman. В этой системе для пациентов розацеа в первой стадии характерны эритема или цианоз, которые продолжаются от нескольких часов до нескольких дней, также возможны телеангиэктазии и чувствительность кожи к местным косметическим и лекарственным препаратам. Во второй стадии к этим признакам добавляются папулы и пустулы, часто персистирующие в течение нескольких недель и дольше. Очаги могут распространяться на обширную поверхность лица, кожу головы, шею и другие анатомические области. Розацеа в третьей стадии поражает незначительное количество пациентов и характеризуется крупными воспалительными узлами, при этом у пациента могут наблюдаться фурункулоидные инфильтрации и гиперплазия ткани. Контуры лица иногда меняются, особенно у пациентов с ринофимой [7, 9, 13]. В 2002 г. Экспертный комитет по классификации и стадированию розацеа Национального общества по исследованию розацеа (США) опубликовал специальный доклад, посвященный стандартной классификации розацеа [7, 10]. Комитет определил первичные и вторичные признаки розацеа и выделил четыре основных клинических формы розацеа: эритематозно-телеангиэктатическую, папулопустулезную, фиматозную и глазную (офтальморозацеа), а также дополнительно указал на возможный гландулярный вариант розацеа (табл. 1).

Клинические формы розацеа согласно докладу Экспертного комитета по классификации

Эти клинические субтипы отражают тяжесть болезни, они имеют переходные формы. Тяжесть болезни оценивается также по патофизиологическим, социальным и профессиональным критериям [2, 14].

Начальная стадия болезни (эпизодическая эритема) — появление нестойкой гиперемии кожи лица в области носа, щек, средней части лба и верхней части груди (область декольте).

Стойкая эритема наблюдается с формированием телеангиэктазий (купероз).

Эритематозно-телеангиэктатическая — персистирующая эритема, эктазии и центральный отек кожи лица, ощущение жжения или покалывания кожи, инфильтрация или шелушение.

Пустулезный субтип — представляет собой ярко-красные папулопустулезные очаги, располагающиеся группами. По разрешении пустулезных элементов рубцов не остается или они поверхностны. Комедоны отсутствуют. Кожа лица становится отечно-пористой.

На третьей стадии формируются узлы и бляшки, воспалительные высыпания увеличиваются в размерах и сливаются. Одновременно фиброз и гиперплазия сальных желез могут привести к диффузному увеличению определенных участков кожи («фима»).

Выделяют несколько клинических разновидностей ринофимы: фиброзную, гранулярную, фиброзно-ангиоматозную актиническую. Реже изменения, подобные ринофиме, отмечаются на других участках лица: метофима (подушкообразное утолщение кожи лба), блефарофима (утолщение век за счет гиперплазии сальных желез), тофима (разрастание мочки уха, похожее на цветную капусту), натофима (утолщение кожи подбородка) [14].

Офтальмологическая розацеа. Поражение глаз является частым симптомом розацеа, причем у 20% пациентов оно возникает до, а у 50% — после появления кожного процесса; изредка глаза и кожа поражаются одновременно. Тяжесть поражения глаз не соответствует тяжести кожного процесса. Поражение глаз при розацеа характеризуются блефаритом, конъюнктивитом, иритом, склеритом, гипопионом и кератитом [14, 15].

Стойкий отек кожи (пахидермия) — сравнительно редкое проявление розацеа. В очагах поражения, преимущественно на лбу, носу появляются участки уплотнения кожи, обусловленные лимфостазом, при надавливании на которые ямки не остается. Эта плотная эритема может осложнять любое хроническое воспалительное заболевание кожи инфекционной этиологии [14].

Люпоидная (гранулематозная) розацеа является особой формой заболевания, при которой на фоне нормальной кожи появляются множественные мономорфные желтовато-бурые или коричневатые папулы, дающие при диаскопии симптом «яблочного желе». Морфологическим субстратом узелков является гранулематозное воспаление. Часто поражаются нижние веки [14].

Розацеа, вызванная грамотрицательными бактериями, клинически напоминает вторую или третью стадию розацеа. Характерным симптомом является появление большого количества милиарных пустул желтого цвета [14].

Конглобатная розацеа — редкий вариант розацеа, наблюдающийся у женщин. Характеризуется возникновением на застойно-красном фоне кожи лица геморрагических абсцедирующих узлов и индурированных бляшек. Течение заболевания хроническое, прогрессирующее. От конглобатных акне отличается наличием и локализацией процесса только на лице.

Фулминантная розацеа впервые описана под названием «пиодермия лица». Возможно, это особое заболевание кожи лица, отличающееся как от акне, так и от пиодермии. Заболевание встречается чаще у молодых женщин, локализуется исключительно на лице (на лбу, щеках и подбородке). Процесс начинается внезапно, кожа лица становится диффузно-красной, на этом фоне появляются множественные абсцедирующие узлы и сливные дренирующие синусы. На поверхности созревших абсцедирующих узлов формируются множественные пустулы [14].

Для диагностики розацеа у взрослых и детей необходимо наличие как минимум двух критериев (табл. 2) [16].

Критерии диагностики розацеа

Розацеа у детей наблюдается редко и выявляется у представителей 1–2 фототипов. У детей длительность покраснения лица свыше 30 минут после школьных физических нагрузок расценивается как риск развития розацеа в более старшем возрасте [16].

Многочисленные варианты терапии розацеа определяются многообразием этиологических и патогенетических факторов дерматоза, его стадией и клинической формой. Терапевтическое действие одних средств направлено на редукцию воспалительных явлений, других — на коррекцию различных нарушений функций внутренних органов, таких как желудочно-кишечный тракт, центральная нервная система и др. При терапии розацеа необходимо исключать из рациона питания продукты, раздражающие слизистую оболочку желудочно-кишечного тракта и провоцирующие эритему. Пища должна быть теплой. Пациент должен избегать избыточной инсоляции, посещения саун, бань, работы в условиях повышенной температуры. При выполнении физических упражнений следует избегать положений с опущенной головой и поднятия тяжестей. Чрезвычайно важными аспектами, помогающими снизить выраженность симптомов розацеа, являются применение фотозащитных средств, ношение солнцезащитных очков, желательно закрывать лицо широкополой шляпой, зимой защищать лицо от мороза и сильного ветра [4, 17].

На первом этапе лечения розацеа нужно установить его подтип. Все подтипы характеризуются одним сходным признаком — наличием воспаления. Выраженность симптомов заболевания можно снизить за счет назначения противовоспалительных препаратов и средств по уходу за кожей. Наружная терапия определяется стадией и формой заболевания. В период эритематозной стадии применяются примочки 1–2% раствора борной кислоты, 1–2% раствора резорцина, растительные примочки (настойки чая, ромашки, шалфея, корня алтея). Холодные примочки оказывают сосудосуживающее действие, устраняют чувство жжения и жара. В подострой стадии используют гели с азелаиновой кислотой, лосьоны с метронидазолом или серой, оказывающие противовоспалительное, антибактериальное, акарицидное действие. Наружная антибактериальная терапия позволяет снизить выраженность воспаления, но не влияет на телеангиэктатические изменения в области лица. В последние годы успешными методами лечения телеангиэктазий являлись лазерная и фототерапия. В хронической стадии используют средства для рассасывания воспалительного инфильтрата и противодемодекозного воздействия в случае обнаружения демодекса [4, 9, 17].

Во время гигиенического ухода используют мягкие очищающие средства. После умывания и в течение дня при необходимости используют очищающие растворы. В связи с побочным действием изотретиноина, вызывающего дерматит лица и хейлит, для лечения и защиты кожи губ применяют крем и стик для губ, защитно-регенерирующую помаду. В весенне-летний период необходимо использование фотозащитных средств и ношение солнцезащитных очков, желательно закрывать лицо широкополой шляпой, зимой защищать лицо от мороза и сильного ветра [18, 19].

Всем пациентам показан ротационный массаж для усиления лимфодренажа и устранения отека. Пациенты, которые связывают развитие розацеа с психоэмоциональными факторами, нуждаются в препаратах, применяемых в терапии астенических и астенодепрессивных состояний, а также соматических расстройств нейрогенной природы.

При лечении воспалительной розацеа легкой степени (эритема, 5–10 папул, пустулы единичные или отсутствуют) рекомендуют применение наружной терапии в сочетании с метронидазолом. В острой стадии показаны примочки и водные лосьоны, в подострой — гели с азелаиновой кислотой, полуспиртовые лосьоны с метронидазолом или серой, оказывающие противовоспалительное, антибактериальное, акарицидное действие [18, 20].

В настоящее время глюкокортикоиды не рекомендуют для использования в местной терапии розацеа, поскольку длительное применение мазей, особенно фторированных, приводит к трансформации дерматоза в стероидную форму. Наружное применение фторсодержащих стероидов обусловливает торпидность заболевания, извращает его клиническую картину и морфологию.

В хронической стадии с целью рассасывания воспалительного инфильтрата и противодемодекозного воздействия в случае обнаружения демодекса можно использовать азалаиновую кислоту, 2–5% препараты серы в виде лосьонов и кремов, 10% суспензию бензилбензоата, мазь Вилькинсона, мазь «Ям», метод Демьяновича и др.

При розацеа средней степени тяжести (эритема, 10–30 папул, 5–20 пустул) или тяжелой (эритема, свыше 30 папул и 20 пустул) в качестве общей терапии наиболее часто применяют метронидазол, изотретиноин и антибиотики тетрациклинового ряда [18].

Положительный эффект антибиотиков тетрациклинового ряда при розацеа объясняется свойством накапливаться в сальных железах, избирательно проникать в участки воспаленной ткани, угнетать действие липазы коринебактерий, что снижает уровень свободных жирных кислот в кожном сале, поддерживающих перифолликулярное воспаление. Длительность лечения тетрациклинами — 12 недель, что повышает риск развития побочных действий. Возможны нарушения деятельности желудочно-кишечного тракта, аллергические реакции, фотосенсибилизация.

Метронидазол является производным нитроимидазола, усиливает защитные и регенераторные функции слизистой оболочки желудка и кишечника, оказывает выраженное противоотечное действие. Этот препарат в синергизме с пальмитолиеновой кислотой, содержащейся в коже человека, подавляет функциональную активность нейтрофилов, тем самым снижая продукцию последними медиаторов воспаления. Продолжительность лечения метронидозолом может составлять от 4–6 до 8 недель [9].

При лечении папулезной инфильтративной розацеа среди системных препаратов наиболее эффективен изотретиноин. Перед назначением и на протяжении всего курса лечения ретинолом и изотретиноином обязателен ежемесячный контроль биохимических показателей крови (общий билирубин, АЛТ, АСТ, триглицериды, общий холестерин, глюкоза, креатинин, щелочная фосфатаза) [19].

При поздней розацеа лечение ринофимы, как правило, заключено в хирургическом иссечении гипертрофированных тканей. Различные способы операций могут быть сведены к следующим основным вариантам: клиновидное иссечение пораженных тканей с последующим наложением швов; подкожное иссечение разрастаний соединительной ткани; глубокая декортикация вплоть до хрящевого остова. Часто прибегают к использованию хирургических лазеров (аргонового и углекислого), при помощи которых осуществляют эффективную бескровную реконструкцию мягких тканей носа, не оставляющую послеоперационных рубцовых изменений. Дермабразия показана больным папулопустулезной, кистозной и узловатой формами розацеа. К послеоперационным осложнениям дермабразии относят вторичную инфекцию и посттравматические рубцы, лейкодерму, формирование эпидермальных кист [4, 19].

Наилучших результатов при лечении фулминантной розацеа достигают проведением терапии по схеме: преднизолон 1 мг/кг 5–7 дней с последующим снижением дозы и отменой на 10–14 день и изотретиноин с 7-го дня приема преднизолона по 1,0 мг/кг с последующим снижением на протяжении 2–6 месяцев [18].

Криотерапия оказывает противовоспалительное, сосудосуживающее и антидемодекозное действие и показана больным независимо от стадии заболевания. Аппликации жидкого азота проводят через день или ежедневно до глубокого отшелушивания кожи. При этом в дерме уменьшается инфильтрация вокруг сосудов и фолликулов. Электрокоагуляцию применяют для разрушения телеангиэктазий, папулезных и папулопустулезных элементов. Количество процедур колеблется от 20 до 100 в зависимости от стадии и распространенности процесса. Для деструкции телеангиэктазий также могут применяться длинноволновые (577 и 585 нм) лазеры. Световой пучок, генерируя тепловой эффект внутри поверхностного кровеносного сосуда, вызывает разрушение последнего, не затрагивая прилегающие ткани [18]. Тяжелое течение розацеа: папулопустулезная и инфильтративно-продуктивная стадии, конглобатная и фульминантная форма являются показаниями к госпитализации больных.

Таким образом, ввиду полиэтиологичности и разнообразия клинической картины розацеа является сложным для лечения заболеванием с точки зрения как врача, так и пациента. В связи с хроническим рецидивирующим упорным течением розацеа больным рекомендуют последовательное комплексное применение терапевтических мероприятий, включая диетотерапию, ограничение спиртосодержащих продуктов, прием слегка охлажденной пищи, исключение раздражающих косметических средств, использование холодных протираний, фотопротекторов. Правильная диагностика заболевания в раннюю стадию и адекватное лечение с помощью противовоспалительных препаратов могут предотвратить прогрессирование розацеа и улучшить качество жизни пациентов.

Литература

Ахтямов Н. С., Бутов Ю. С. Практическая дерматокосметология. Учебное пособие. М.: Медицина. 2003. С. 270–277.
Юсупова Л. А. Современный взгляд на проблему розацеа // Журнал международной медицины. 2014. № 2 (7). С. 66–73.
Gupta A. K., Chaudhry M. M. Rosacea and its management: an overview // J Eur Acad Dermatol Venereol. 2005. № 19. Р. 273–285.
Юсупова Л. А. Современные аспекты диагностики и терапии розацеа // Журнал международной медицины. 2014. № 5 (10). С. 115–121.
Потекаев Н. Н., Аравийская Е. Р., Соколовский Е. В. и др. Акне и розацеа / Под. ред Потекаева Н. Н. М.: Издательство «Бинорм». 2007. С. 109–190.
Самоделкина К. А., Короткий Н. Г., Маяцкая Т. В. Современные концепции этиологии и патогенеза розацеа // Клиническая дерматология и венерология. 2012. № 3. С. 4–8.
Адаскевич В. П. Диагностические индексы в дерматологии. М.: Издательство Панфилова, Бином. Лаборатория знаний. 2014. С. 261–271.
Abram K., Selma H., Maaroos Hi., Una M. Risk factors associated with rosacea // J. Euro Acad dermatological Venereol. 2010. № 24 (5). Р. 565–571.
Адаскевич В. П., Козин В. М. Кожные и венерические болезни. М.: Мед. лит. 2006. С. 345–351.
Wilkin J., Dahl M., Detmar M. et al. Standard classification of rosacea: report of the National Rosacea Society expert committee on the classification and staging of rosacea // J Am Acad Dermatol. 2002. № 46. Р. 584–587.
Gupta M. A., Gupta A. K., Chen S. J., Johnson A. M. Comorbidity of rosacea and depression: an analysis of the National Ambulatory Medical Care Survey and National Hospital Ambulatory Care Survey Outpatient Department data collected by the U. S. National Center for Health Statistics from 1995 to 2002 // Br J Dermatol. 2005. № 153 (6). Р. 1176–1181.
Drummond P. D. Blushing in rosacea sufferers // J. Psychosom. 2012. № 72 (2). Р. 153–158.
Plewig G., Kligman А. М. Rosacea. Acne and Rosacea, 3d edn. Berlin: Springer-Verlag. 2000. Р. 456–501.
Родионов А. Н. Дерматокосметология. СПб: Наука и Техника, 2011. С. 132–148.
Oltz M., Checking J. Rosacea and its ocular manifestations // Optometry. 2011. № 82 (2). Р. 92–103.
Аравийская Е. Р., Самцов А. В. Розацеа. Федеральные клинические рекомендации по ведению больных розацеа. 2015. 19 с.
Бауман Л. Косметическая дерматология. Принципы и практика / Пер. с англ. Потекаев Н. Н. М.: МЕДпресс-информ. 2012. С. 254–262.
Кудрина М. И., Демина О. М., Бутов Ю. С., Ахтямов С. Н. Розацеа // Клиническая дерматовенерология. 2009. Т. 2. C. 497–511.
Дерматовенерология. Клинические рекомендации / Под ред. А. А. Кубановой. М.: ДЭКС-Пресс. 2010. С. 203–211.
Tsiskarishvili N. V., Katsitadze, Tsiskarishvili Ts. New opportunities in the treatment of early stages of rosacea // Georgian Med News. 2013. № 214. Р. 23–28.

Л. А. Юсупова1, доктор медицинских наук, профессорЕ. И. Юнусова, кандидат медицинских наукЗ. Ш. Гараева, кандидат медицинских наукГ. И. Мавлютова, кандидат медицинских наук

ГБОУ ДПО КГМА МЗ РФ, Казань

1 Контактная информация: [email protected]

www.lvrach.ru

Розацеа

Ключевые слова

Эритемато-телеагниэктатический подтип
Папуло-пустулезный подтип
Фиматозный подтип
Глазной подтип
Офтальморозацеа
Гранулематозная розацеа
Лечение розацеа
Сосудистые лазеры

Список сокращений

МКБ – Международная классификация болезней

РКИ – рандомизированные контролируемые исследования

Термины и определения

Розацеа – хронический воспалительный дерматоз, характеризующийся поражением кожи лица в виде эритемы и папулопустулезных элементов.

1. Краткая информация

1.1 Определение

1.2 Этиология и патогенез

В развитии розацеа определенную роль играют такие факторы, как конституциональная ангиопатия; эмоциональные стрессы; нарушения гормонального равновесия; воздействие химических агентов. К триггерным факторам относят инсоляцию, стрессы, влияние метеорологических и производственных условий, связанных с длительным воздействием высоких и, реже, низких температур (работа на открытом воздухе, в т.н. горячих цехах, профессиональное занятие зимними видами спорта), а также диету с употреблением большого количества горячей пищи и напитков, экстрактивных, тонизирующих веществ и специй, злоупотребление алкоголем.

1.3 Эпидемиология

1.4 Кодирование по МКБ 10

L71.1 – Ринофима;

L71.8 – Другой вид розацеа;

L71.9 – Розацеа неуточненного вида.

1.5 Классификация

Выделяют 4 основных подтипа (субтипа) розацеа (соответствующих эритематозной, папулопустулезной, гипертрофической стадиям и офтальморозацеа в прежних классификациях) и один вариант – гранулематозную розацеа.

Подтипы розацеа:

подтип I – эритемато-телеангиэктатический;
подтип II – папуло-пустулезный;
подтип III – фиматозный;

подтип IV – глазной.

1.6. Клиническая картина

Течение заболевания хроническое, с выраженной стадийностью клинических проявлений. Высыпания, как правило, локализуются на коже лица и располагаются преимущественно центральной его части.

Эритематозно-телеангиэктатический подтип розацеа характеризуется возникновением сначала транзиторной, а затем – стойкой эритемы. Характерно усиление транзиторной эритемы приливами. Цвет эритемы может варьировать от ярко-розового до синюшно-красного, в зависимости от продолжительности болезни. На фоне эритемы постепенно формируются телеангиэктазии в области щек и крыльев носа и отечность кожи. Большая часть пациентов предъявляет жалобы на ощущения жжения и покалывания в области эритемы. Характерна повышенная чувствительность кожи к наружным препаратам и ультрафиолетовому облучению.

Папуло-пустулезный подтип также характеризуется эритемой и телеангиэктазиями, которые выражены меньше, чем при I подтипе. Приливы не характерны. Обнаруживают полушаровидные ярко-красного цвета милиарные папулы, а также акнеиформные папуло-пустулы, склонные к слиянию в бляшки. Высыпания безболезненные при пальпации, они характеризуются яркой красной окраской и перифолликулярным расположением. Шелушение обычно отсутствует. Возможно формирование стойкого отека в участках распространенной эритемы, что чаще встречается у мужчин.

Фиматозный, или гипертрофический тип характеризуется значительным утолщением ткани и неравномерной бугристостью поверхности кожи носа (ринофима), реже – подбородка (гнатофима), лба (метафима), ушных раковин (отофима) или век (блефарофима).

Глазной подтип, или офтальморозацеа. Выявляют телеангиэктазии в области конъюнктивы и ресничного края века. Клиническую картину часто сопровождают рецидивирующие халязион и мейбомиит. Офтальморозацеа может иногда осложняться кератитом, склеритом и иритом. Глазные симптомы сопровождают кожные проявления, но в ряде случаев могут опережать кожную симптоматику. Пациенты предъявляют жалобы на жжение, зуд, светобоязнь, ощущение инородного тела, а также покраснение глаз.

Гранулематозная розацеа. Характеризуется плотными, желтоватыми, коричневатыми или красноватыми папулами, размером 2-4 мм в диаметре, которые после разрешения могут оставлять рубчики. Эритема при этом варианте выражена существенно меньше, чем при классической розацеа. Преимущественная локализация – щеки и периорифициальная область. При диаскопии папулы приобретают желтоватый цвет (положительный симптом «яблочного желе»).

2. Диагностика

2.1 Жалобы и анамнез

Эритемато-телеангиэктатический подтип:

высыпания на коже лица, реже шеи и груди;
ощущение жжения и покалывания в области эритемы;
усиление проявлений заболевания при воздействии низких и высоких температур, алкоголя, острой пищи и психоэмоционального напряжения;
повышенная чувствительность кожи к наружным лекарственным препаратам, средствам для ухода за кожей, солнцезащитным средствам и ультрафиолетовому облучению;
сухость, чувство стягивания кожи.

Фиматозный, или гипертрофический, подтип: появление неровной поверхности кожи носа, реже – лба, подбородка, ушных раковин, век.

Окулярный подтип, или офтальморозацеа:

жжение глаз;
зуд глаз;
светочувствительность, вплоть до светобоязни;
ощущение инородного тела в глазах;
покраснение глаз;
ощущение пелены перед глазами;
флуктуирующее зрение.

Гранулематозная розацеа:

покраснение кожи лица;
стойкие папулезные высыпания;
сухость, чувство стягивания кожи.

2.2 Физикальное обследование

Эритемато-телеангиэктатический подтип.

Возникновение транзиторной, усиливающейся приливами, а затем превращающейся в стойкую, эритемой, локализующуюся преимущественно на щеках и боковых поверхностях носа (центрофациальная эритема).
Цвет эритемы варьирует от ярко-розового до синюшно-красного в зависимости от продолжительности болезни.
Телеангиэктазии различного диаметра на фоне эритемы и отечность кожи.

Папулопустулезный подтип.

Эритема, локализующаяся преимущественно на щеках и боковых поверхностях носа (центрофациальная эритема) различной степени выраженности
Цвет эритемы варьирует от ярко-розового до синюшно-красного в зависимости от продолжительности болезни.
Телеангиэктазии различного диаметра на фоне эритемы.
Перифолликулярные папулы ярко-красной окраски на фоне эритема.
Отдельные папулы могут быть увенчаны небольшой округлой пустулой.
Редко: папулы сливаются в бляшки.
Возможен стойкий отек по месту распространенной эритемы (чаще встречается у мужчин).

Фиматозный, или гипертрофический, подтип.

Расширенные устья сально-волосяного аппарата;

Утолщение ткани и неравномерная бугристость (от умеренной до значительной) поверхности кожи носа (ринофима), лба (метафима), подбородка (гнатофима), ушных раковин (отофима), реже – век (блефарофима).
Телеангиэктазии разного диаметра на фоне очагов поражения.
Эритема лица различной степени выраженности.

Окулярный подтип, или офтальморозацеа.

Сухость глаз
Конъюнктивальная и перикорнеальная инъекции.
Конъюнктивальные телеангиэктазии.
Телеангиэктазии по ресничному краю века.
Эритема, отек век.
Беловатый налет в углах глаз.
Рецидивирующий гордеолум, халязион.
Рецидивирующий мейбомиит.
Осложнения (редко): кератит, склерит, ирит, идидоциклит.

Гранулематозная розацеа.

Эритема лица, выраженная существенно меньше, чем при классической розацеа или совсем незначительная.
Плотные, желтые, коричневатые или красные папулы, которые по разрешении могут оставлять рубцы, локализующиеся преимущественно в области щек и периорифициально.
Размеры папул варьируют, однако у одного больного они одинаковы.
При диаскопии: папулы, располагающиеся на фоне эритемы, имеют желтоватое окрашивание.

Для практической работы также важно определять тяжесть течения каждого из подтипов (таблицы 1-4) [1-3].

Признаки клинической прогрессии розацеа (Berth-Jones J., 2004):

ранние: учащение эпизодов внезапного покраснения лица, появление умеренных телеангиэктазий, транзиторная отечность лица;
«развернутые»: папулы, пустулы, стойкая отечность лица, множественные телеангиэктазии;
поздние: уплотнение, ринофима [17].
Таблица 1.

Характеристика тяжести течения эритемато-телеангиэктатического подтипа

Клинические проявления	Легкое течение	Среднетяжелое течение	Тяжелое течение
Эритема	Незначительная, сначала нестойкая, позднее - стойкая	Умеренная стойкая	Выраженная
Приливы (эпизоды внезапного покраснения)	Редкие	Частые	Частые продолжительные
Телеангиэктазии	Мелкие, едва заметные	Заметные	Множественные заметные

Таблица 2.

Характеристика тяжести течения папулопустулезного подтипа

Легкое течение	Среднетяжелое течение	Тяжелое течение
Малое количество папул/пустул	Умеренное количество папул/пустул	Множественные папулы/пустулы, могут сливаться в бляшки

Таблица 3.

Характеристика тяжести течения фиматозного подтипа

Легкое течение

Среднетяжелое течение

Тяжелое течение

Легкая эритема

Незначительный отек

Расширенные устья сально-волосяного аппарата («поры»)

Умеренная эритема

Умеренный отек и увеличение носа

Умеренная гиперплазия тканей носа

Выраженная эритема

Выраженное увеличение носа

Значительное разрастание тканей носа

Таблица 4.

Характеристика тяжести течения окулярного подтипа

Легкое течение

Среднетяжелое течение

Тяжелое течение

Незначительные сухость / зуд

Незначительная конъюнктивальная инъекция

Жжение/пощипывание

Блефарит, халазион или гордеолум

Умеренная конъюнктивальная инъекция

Боль/светобоязнь

Выраженный блефарит, эписклерит

Конъюнктивальная и перикорнеальная инъекция

2.3 Лабораторная диагностика

Рекомендуется проведение гистологического исследование при подозрении на гранулематозную розацеа с целью дифференциальной диагностики с мелкоузелковым саркоидозом и другими дерматозами [1, 16].

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)

Не рекомендуется применять микроскопию соскоба с поверхности кожи и содержимого пустул на наличие клещей рода Demodex и посев содержимого пустул для диагностики розацеа.

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 3)

2.4 Инструментальная диагностика

Не применяется.

2.5 Иная диагностика

Рекомендуется консультация специалистов:

врача-офтальмолога с целью уточнения объема и характера дополнительного обследования при офтальморозацеа;
врача-гастроэнтеролога с целью уточнения объема и характера дополнительного обследования;
врача-офтальмолога при осложненной офтальморозацеа с целью лечения.

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 3)

3. Лечение

3.1 Консервативное лечение

Рекомендуются для лечения эритемато-телеангиэктатического, папуло-пустулезного, глазного подтипов и гранулематозной розацеа антибактериальные препараты:

доксициклин** (препарат выбора) 100-200 мг в сутки перорально в течение 14-21 дней, поддерживающая доза - 100 мг в сутки в течение до 12 недель

или

кларитромицин** (альтернативный препарат) 500 мг в сутки перорально в течение 14-21 дней (возможно до 28 дней) [19-22, 39-42].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 1+)

Рекомендуются для лечения эритемато-телеангиэктатического, папуло-пустулезного, глазного подтипов и гранулематозной розацеа препараты группы 5-нитроимидазолов (альтернативные препараты при непереносимости или неэффективности антибактериальной терапии):

метронидазол** 1,0 - 1,5 г в сутки перорально в течение 4-6 недель (возможно до 8 недель)

или

орнидазол 0,5 г в сутки перорально в течение 10 дней [18, 23, 24, 43]

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств 3)

Рекомендуются для лечения эритемато-телеангиэктатического, папуло-пустулезного, глазного подтипов и гранулематозной розацеа системные ретиноиды (при тяжелой, резистентной к лечению розацеа):

изотретиноин 0,1-0,3 мг на кг массы тела перорально 1 раз в сутки после еды в течение 4-6 месяцев [17, 25, 26, 44, 45].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 2+)

Комментарии: Перед назначением препарата и на протяжении всего курса лечения обязателен ежемесячный контроль биохимических показателей крови (общий билирубин, АЛТ, АСТ, триглицериды, общий холестерин, глюкоза, креатинин, щелочная фосфатаза).

Препарат является потенциальным тератогеном и обладает побочными эффектами. Имеющиеся данные по безопасности изотретиноина позволили сформулировать следующие основные положения: 16-24-недельный курс лечения изотретиноином обычно хорошо переносится и безопасен; побочные явления со стороны кожи и слизистых оболочек возникают часто, являются обратимыми, хорошо поддаются увлажняющей местной терапии и не требуют отмены препарата; побочные эффекты со стороны костно-мышечной системы являются редкими; иногда наблюдается небольшие отклонения при лабораторных исследованиях, не требующие отмены препарата. Показатели функции печени и липидного обмена необходимо анализировать через 2-4 недели; контрацептивный период после лечения составляет 1 месяц [26].

Рекомендуется при эритемато-телеангиэктаической розацеа лицам в возрасте старше 40 лет, с частыми обострениями заболевания или у которых базовый кровоток в области розацеа и непораженной кожи лица изначально выше нормальных показателей

белладонны алкалоиды + фенобарбитал + эрготамин по 1 таблетке перорально 2 раза в сутки в течение 4 недель.

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств 4)

Рекомендуется при эритемато-телеангиэктатической розацеа лицам моложе 40 лет

ксантинола никотинат 300 мг перорально 2 раза в сутки в течение 4 недель [27].

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств 4)

Рекомендуется наружная терапия:

метронидазол**, гель 0,75%, крем 1% наносят на предварительно очищенную кожу тонким слоем 2 раза в сутки, утром и вечером, в течение 3-9 недель. [2, 16, 17, 28-32, 46-48].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств 1+)

Комментарии: При необходимости накладывают окклюзионную повязку. Нанесение крема и геля можно чередовать. Средняя продолжительность лечения составляет 3-4 месяца.

азелаиновая кислота**, крем 15%, гель наносят на все пораженные участки кожи и слегка втирают 2 раза в сутки (утром и вечером). [1-3, 16-17, 33-35, 48-51].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств 1+)

Комментарии: Приблизительно 2,5 см крема достаточно для всей поверхности лица. Улучшение обычно наблюдается через 4 недели лечения. Однако для достижения лучших результатов рекомендуется продолжить применение препарата в течение нескольких месяцев.

клиндамицина фосфат, гель 1%

или

клиндамицина гидрохлорид, раствор для наружного применения 1%. Тонкий слой геля или раствора наносят на пораженную область кожи, предварительно очищенную и сухую, 2 раза в день. Курс лечения не более 6–8 недель [2, 17, 20, 52-53].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 2+)

такролимус**, мазь 0,03%, 0,1 % наносят тонким слоем на пораженные участки кожи [2, 17].

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств 3)

Комментарии: Такролимус при папулопустулезной розацеа приводит к уменьшению эритемы, но не папулопустулезных высыпаний: 0,03 % или 0,1 % такролимус в виде мази, а также 1% пимекролимус в виде крема эффективны при стероидной зависимости.

Лечение необходимо начинать с применения мази 0,1% 2 раза в сутки и продолжать до полного очищения очагов поражения. По мере улучшения состояния кожи уменьшают частоту нанесения мази или переходят на использование мази 0,03%. Как правило, улучшение наблюдается в течение одной недели с момента начала терапии. В случае повторного возникновения симптомов заболевания следует возобновить лечение с использованием мази 0,1% 2 раза в сутки. По мере улучшения состояния кожи следует снизить частоту применения препарата, либо использовать мазь 0,03%. Если признаки улучшения на фоне терапии отсутствуют в течение двух недель, следует рассмотреть вопрос о смене терапевтической тактики.

или

пимекролимус**, крем 1%.

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств 3)

Комментарии: Крем наносят тонким слоем на пораженную поверхность 2 раза в сутки и осторожно втирают до полного впитывания. Препарат следует применять 2 раза в сутки. Смягчающие средства можно применять сразу после нанесения крема. Однако после водных процедур смягчающие средства следует применять перед нанесением крема.

бензоилпероксид, 2,5-5-10% гель равномерно наносить на пораженную поверхность 2 раза в сутки (утром и вечером) на чистую сухую кожу. Терапевтический эффект развивается после 4 недель лечения, стойкое улучшение после 3-х месячного курса лечения [2, 17].

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств 4)

Рекомендуются для лечения фиматозного подтипа розацеа системные ретиноиды (при начальных проявлениях фиматозного подтипа):

изотретиноин 0,1-0,3 мг на кг массы тела перорально 1 раз в сутки после еды в течение 4-6 месяцев [17, 25, 26, 44, 45].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 2+)

Комментрарии: В основе лечебных мероприятий лежит обеспечение адекватного ежедневного ухода за кожей и солнцезащитных средств [1, 18].

3.2 Хирургическое лечение

Рекомендуется хирургическое иссечение, лазерная дермабразия при лечении фиматозного подтипа розацеа [36-38].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 2+)

3.3 Иное лечение

Рекомендуется физиотерапевтическое лечение:

источники некогерентного интенсивного светового излучения (IPL) и диодные, калий-титанил-фосфатный (КТР), александритовые, и, наиболее современные, длинноимпульсные неодимовые лазеры на аллюмо-итриевом гранате (Nd:YAG-лазеры) [1, 17, 56-58].

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств 4)

метод микротоковой терапии. Процедуру проводят в режиме лимфодренажа, 2-3 раза в неделю, на курс 10 процедур [16, 18].

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств 4)

криотерапия, которая может оказывать противовоспалительное, сосудосуживающее, антидемодекозное действие. Процедуру проводят 2-3 раза в неделю, на курс 10 процедур [18].

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств 4)

4. Реабилитация

Не применяется.

5. Профилактика и диспансерное наблюдение

Профилактика обострений розацеа заключается в ограничении/ исключении воздействия триггерных факторов: метеорологических факторов, инсоляции, продуктов питания, напитков и фармакологических препаратов, индуцирующих эритему лица, агрессивных косметологических процедур (физические и химические пилинги, дермабразия, растирающие процедуры, термоактивные маски и др.)

Пациентам рекомендуется бережный уход за кожей с использованием мягкого очищения, увлажняющих и фотопротективных средств, предназначенных для чувствительной кожи [16, 18]. Показана поддерживающая терапия наружным метронидазолом или азелаиновой кислотой [54, 55]. Важную роль играет лечение сопутствующей эндокринной патологии и заболеваний желудочно-кишечного тракта [16, 18].

Рекомендуется с целью профилактики рецидивов розацеа поддерживающая терапия:

метронидазол, гель 0,75% 1-2 раза в день наружно в течение не менее 6 месяцев [54]

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 3)

или

азелаиновая кислота, гель 15% 1-2 раза в день наружно в течение не менее 6 месяцев [55]

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 3)

Критерии оценки качества медицинской помощи

№№	Критерии качества	Уровень достоверности доказательств		Уровень убедительности доказательств
1	Выполнено подтверждение диагноза гранулематозной розацеа патоморфологическим методом исследования		3	D
2	Проведена топическая терапия азелаиновой кислотой при эритемато-телеангиэктатическом подтипе розацеа		1+	A
3	Проведена терапия топической азелаиновой кислотой или топическим метронидазолом в сочетании с системными тетрациклинами при папулопустулезном подтипе розацеа от легкой до умеренной тяжести		1+, 3	A, D
4	Проведена терапия системным изотретиноином при тяжелом течении папулопустулезного подтипа розацеа		2+	C
5	Проведена поддерживающая терапия топическим метронидазолом или азелаиновой кислотой после окончания курса лечения эритемато-телеангиэктатического и папулопустулезного подтипов розацеа		3	D
6	Достигнуто снижение тяжести эритемато-телеангиэктатического подтипа розацеа к моменту окончания курса терапии		4	D
7	Достигнуто снижение тяжести папулопустулезного подтипа розацеа к моменту окончания курса терапии		4	D

Список литературы

Elewsky B, Draelos Z, Dreno B. Rosacea – global diversity and optimized outcome: proposed international consensus from the Rosacea International Expert Group. JEADV 2011;25:188-200
Crawford GH, Pelle MT, James WD. Rosacea: I. Etiology, pathogenesis, and subtype classification. J Am Acad Dermatol. 2004 Sep;51(3):327-41.
Powell FC. Rosacea. N Engl J Med 2005; 352: 793–803. 2 Baldwin HE. Systemic therapy for rosacea. Skin Therapy Lett 2007; 12: 1–5, 9.
Garnis-Jones S. Psychological aspects of rosacea. J Cutan Med Surg 1998; 2 (Suppl. 4): 4–9.
Berg M, Liden S. An epidemiological study of rosacea. Acta Derm Venereol 1989; 69: 419–423.
Lacey N, Delaney S, Kavanagh K et al. Mite related bacterial antigens stimulate inflammatory cells in rosacea. Br J Dermatol 2007;157: 474-481.
Frank S et al. Regulation of VEGF expression in cultured keratrinocytes. Implications for normal and impaired wound healing. J. Biol. Chem. 1995; 270: 12607 – 12613
Gomaa A, Yaar M, Eyada M et al. Lymphahgiogenesis and angiogenesis in non-phymatosis rosacea. J Cutan Pathol 2007;34:748-753.
Whitfeld M, Gunasingam N, Leow L et al. Staphylococcus epidermidis: a possible role in thye pustules of rosacea. J Am Acad Dermatol 2011;64:49-59.
Moran A.P.Patogenic properties of Helicobakter pylori. Scan.J. Gastroenterol. -1996;. 31; 215; 22-31.
Wolf R. Acne rosacea and Helycobacter pylori betrothed .Int.J.Dermatol. 1996;35;4;: 302 – 303.
Rebora A., Drago F., Parodi A. May Helicobacter pylori be important for dermatologist. Dermatology 1995; 191; 6 - 8.
Diaz C., Oсallaghan C.J., Khan A., Ilchyshyn A. Rosacea: a cutaneous marker of Helicjbacter pylori infection? Result of a pylot studi. Acta Derm. Venerol. 2003; 4: 282 – 286
Bamford J. Rosacea: current thouthts on origin. Semin Cutan Med Surg 2001;20:199-206. Zuber T.Rosacea.Prim Care 2000;27:309-318.
Wilkin J., Dahl M., Detmar M., Drake L. et al. Standard classification of rosacea: Report of the National Rosacea Society Expert Committee on the Classification and Staging of Rosacea. J Am Acad Dermatol. 2002 Apr;46(4):584-7.
Самцов А.В. Акне и акнеиформные дерматозы. Монография – М.: OOO «ЮТКОМ», 2009. – 208 с.: ил.
Powell F.C, Rosacea. N. Engel J. Med. 2005; 352: 793-803
Руководство по дерматокосметологии / Под ред. Аравийской Е.Р.и Соколовского Е.В.. – CПб.: ООО «Издательство Фолиант:», 2008. – 632 с.
van Zuuren EJ, Graber MA, Hollis S et al. Interventions for rosacea Cochrane Database Syst Rev 2005; Jul 20: CD003262.
Del Rosso JQ, Gallo RL, Tanghetti E, Webster G, Thiboutot D. An evaluation of potential correlations between pathophysiologic mechanisms, clinical manifestations, and management of rosacea. Cutis. 2013 Mar;91(3 Suppl):1-8
Sneddon I. A clinical trial of tetracycline in rosacea. Br J Dermatol 1966; 78: 649–653.
Thilboutot D. Efficasy and safety of subantimicrobial-dose doxycycline for the threatment of rosacea J. Am. Acad. Dermatol. 2005; 52: 3-P 17.
Saihan EM, Burton JL. A double-blind trial of metronidazole versus oxytetracycline therapy for rosacea. Br J Dermatol 1980; 102: 443–445.
Pye RJ, Burton JL. Treatment of rosacea by metronidazole. Lancet 1976; 1: 1211–1212.
Rademaker M. Isotretinoin: dose, duration and relapse. What does 30 years of usage tell us? Australas J Dermatol. 2013 Aug;54(3):157-62.
Gollnick H, Blume-Peytavi U, Szab? EL, Meyer KG et al. Systemic isotretinoin in the treatment of rosacea - doxycycline- and placebo-controlled, randomized clinical study. J Dtsch Dermatol Ges. 2010 Jul;8(7):505-15.
Панкина Е.С. Нарушения микроциркуляции кожи лица при розацеа и методы их коррекции. Автореф канд дис СПб,2008, 20 c.
Nielsen PG. A double-blind study of I% metronidazole cream versus systemic oxytetracycline therapy for rosacea. Br J Dermatol. 1983 Jul;109(1):63-5.
Nielsen PG. Treatment of rosacea with i% metronidazole cream. A double-blind study. Br J Dermatol. 1983 Mar;108(3):327-32.
Gupta AK, Chaudhry M. Topical metronidazole for rosacea. Skin Therapy Lett. 2002 Jan; 7(1):1-3, 6.
Tan JK, Girard C, Krol A, Murray HE, Papp KA, Poulin Y, Chin DA, Jeandupeux D. Randomized placebo-controlled trial of metronidazole 1% cream with sunscreen SPF 15 in treatment of rosacea. J Cutan Med Surg. 2002 Nov-Dec; 6(6):529-34
Wagner N., Berthaud C., Laffet G., Caron J.-C. Differential penetration of skin by topical metronidazole formulations. Advances in therapy, 1998:4: 197-205.
Gupta A. and Gover M. Azelaic acid (15% gel) in the treatment of acne rosacea Int. J. of Dermatol. 2007; 1-6.
Liu S et al. Azelaic acid in the treatment of papulopustular rosacea. Arch. Dermatol. 2006; 142: 1047-1052.
Gollnick H. and Layton A. Azelaic acid 15% gel in the treatment of rosacea. Expert Opin Pharmacother 2008, 9(15): 2699-2706.
Tan SR, Tope WD. Pulsed dye laser treatment of rosacea improves erythema, symptomatology, and quality of life. J Am Acad Dermatol 2004; 51: 592–599.
Railan D, Parlette EC, Uebelhoer NS et al. Laser treatment of vascular lesions. Clin Dermatol 2006; 24: 8–15.
Schroeter CA, Haaf-von Below S, Neumann HA. Effective treatment of rosacea using intense pulsed light systems. Dermatol Surg 2005; 31: 1285–1289.
Marks R., Ellis J. Comparative effectiveness of tetracycline and ampicillinin rosacea. Lancet 1971; 2: 1049–1052.
Bartholomew RS, Reid BJ, Cheesebrough MJ, MacDonald M, Galloway NR. Oxytetracycline in the treatment of ocular rosacea: a double-blind trial. Br J Ophthalmol 1982; 66: 386–388.
Berman B, Perez O, Zell D. Update on rosacea and anti-inflammatorydose doxycycline. Drugs Today (Barc) 2007; 43: 27–34.
Del Rosso JQ, Webster GF, Jackson M et al. Two randomized phase III clinical trials evaluating anti-inflammatory dose doxycycline (40-mg doxycycline, USP capsules) administered once daily for treatment of rosacea. J Am Acad Dermatol 2007; 56: 791–802.
Baldwin HE. Systemic therapy for rosacea. Skin Therapy Lett 2007; 12: 1–5, 9.
Hofer T. Continuous ‘microdose’ isotretinoin in adult recalcitrant rosacea. Clin Exp Dermatol 2004; 29: 204–205.
Gollnick H. Optimal Isotretinoin Dosing for Rosacea, 18th Congress of the European Academy of Dermatology and Venereology, Berlin 2009.
Dahl MV , Jarratt M , Kaplan D et al. Once-daily topical metronidazole cream formulations in the treatment of the papules and pustules of rosacea. J Am Acad Dermatol 2001 ; 45 :723 – 30 .
Yoo J , Reid DC , Kimball AB . Metronidazole in the treatment of rosacea: do formulation, dosing, and concentration matter ? J Drugs Dermatol 2006 ; 5 : 317 – 9.
Maddin S . A comparison of topical azelaic acid 20 % cream and topical metronidazole 0.75 % cream in the treatment of patients with papulopustular rosacea . J Am Acad Dermatol 1999 ; 40 : 961 – 5.
Bjerke R, Fyrand O, Graupe K. Double-blind comparison of azelaic acid 20% cream and its vehicle in treatment of papulo-pustular rosacea. Acta Derm Venereol. 1999 Nov;79(6):456-9.
Elewski BE, Fleischer AB Jr, Pariser DM. A comparison of 15% azelaic acid gel and 0.75% metronidazole gel in the topical treatment of papulopustular rosacea: results of a randomized trial. Arch Dermatol. 2003 Nov;139(11):1444-50.
Frampton JE, Wagstaff AJ. Azelaic acid 15% gel: in the treatment of papulopustular rosacea. Am J Clin Dermatol. 2004;5(1):57-64.
Wilkin JK. Treatment of rosacea: topical clindamycin versus oral tetracycline. Int J Dermatol 1993; 32: 65–67.
Breneman D, Savin R, VandePol C et al. Double-blind, randomized, vehicle-controlled clinical trial of once daily benzoyl peroxide ? clindamycin topical gel in the treatment of patients with moderate to severe rosacea. Int J Dermatol 2004; 43: 381–387.
Dahl MV, Katz HI, Krueger GG, Millikan LE, Odom RB et al. Topical metronidazole maintains remissions of rosacea. Arch Dermatol. 1998 Jun;134(6):679-83.
Thiboutot DM, Fleischer AB, Del Rosso JQ, Rich P. et al. A multicenter study of topical azelaic acid 15% gel in combination with oral doxycycline as initial therapy and azelaic acid 15% gel as maintenance monotherapy. J Drugs Dermatol. 2009 Jul;8(7):639-48.
Say E.M., Okan G., G?kdemir G. Treatment Outcomes of long-pulsed Nd:YAG laser for two different sybtypes of rosacea. J Clin Aesthet Dermatol. 2015 Sep;8(9):16-20.
Railan Railan D1, Parlette EC, Uebelhoer NS, Rohrer TE. Laser treatment of vascular lesions. Clin Dermatol 2006; 24: 8–15.
Micali G, Gerber PA, Lacarrubba F, Sch?fer G. Improving treatment of Erythematoteleangiectatic rosacea with laser and/or topical therapy through enhanced discrimination of its clinical features. J Clin Aesthet Dermatol. 2016 Jul;9(7):30-9.

Приложение А1. Состав рабочей группы

Кубанова Анна Алексеевна – академик РАН, доктор медицинских наук, профессор, Президент Российского общества дерматовенерологов и косметологов.
Кубанов Алексей Алексеевич – доктор медицинских наук, профессор, член Российского общества дерматовенерологов и косметологов.
Самцов Алексей Викторович – доктор медицинских наук, профессор, член Российского общества дерматовенерологов и косметологов.
Аравийская Елена Роальдовна – доктор медицинских наук, профессор, член Российского общества дерматовенерологов и косметологов.

Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций

Целевая аудитория клинических рекомендаций:

Врачи-специалисты: дерматовенерологи, косметологи;
Ординаторы и слушатели циклов повышения квалификации по указанным специальностям.

Таблица П1- Уровни достоверности доказательств

Уровни достоверности доказательств	Описание
1++	Мета-анализы высокого качества, систематические обзоры рандомизированных контролируемых исследований (РКИ) или РКИ с очень низким риском систематических ошибок
1+	Качественно проведенные мета-анализы, систематические, или РКИ с низким риском систематических ошибок
1-	Мета-анализы, систематические, или РКИ с высоким риском систематических ошибок
2++	Высококачественные систематические обзоры исследований случай-контроль или когортных исследований. Высококачественные обзоры исследований случай-контроль или когортных исследований с очень низким риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи
2+	Хорошо проведенные исследования случай-контроль или когортные исследования со средним риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи
2-	Исследования случай-контроль или когортные исследования с высоким риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи
3	Неаналитические исследования (например, описания случаев, серий случаев)
4	Мнение экспертов

Таблица П2 – Уровни убедительности рекомендаций

Уровень убедительности доказательств	Характеристика показателя
А	По меньшей мере один мета-анализ, систематический обзор или РКИ, оцененные как 1++, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие устойчивость результатов или группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные как 1+, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов
В	Группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные как 2++, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов или экстраполированные доказательства из исследований, оцененных как 1++ или 1+
С	Группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные как 2+, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов; или экстраполированные доказательства из исследований, оцененных как 2++
D	Доказательства уровня 3 или 4; или экстраполированные доказательства из исследований, оцененных как 2+

Порядок обновления клинических рекомендаций

Рекомендации в предварительной версии рецензируются независимыми экспертами. Комментарии, полученные от экспертов, систематизируются и обсуждаются членами рабочей группы. Вносимые в результате этого изменения в рекомендации или причины отказа от внесения изменений регистрируются.

Предварительная версия рекомендаций выставляется для обсуждения на сайте ФГБУ «Государственный научный центр дерматовенерологии и косметологии» Минздрава России для того, чтобы лица, не участвующие в разработке рекомендаций, имели возможность принять участие в обсуждении и совершенствовании рекомендаций.

Для окончательной редакции и контроля качества рекомендации повторно анализируются членами рабочей группы.

Приложение А3. Связанные документы

Данные клинические рекомендации разработаны с учётом следующих нормативно-правовых документов:

Порядок оказания медицинской помощи по профилю «дерматовенерология», утвержденный Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации № 924н от 15 ноября 2012 г.

Приложение Б. Алгоритмы ведения пациента

Приложение В. Информация для пациентов

С целью предупреждения усиления выраженности эритемы и приливов показан бережный уход за кожей с использованием спецализированных средств, адаптировнных для чувствительной кожи.
С целью предупреждения обострения розацеа пациентам следует избегать провоцирующих факторов: воздействия низких и высоких температур, алкоголя, острой пищи и психоэмоционального напряжения.
Пациентам с розацеа не показано естественное ультрафиолетовое облучение, а также пребывание в солярии. Показано использование солнцезащитного продукта, адаптированного для чувствительной кожи.
С целью предупреждения рецидивов после окончания основного курса лечения необходимо получать поддерживающую терапию.

medi.ru

Розацеа > Клинические рекомендации РФ (Россия) > MedElement

Цели лечения

Розацеа может поддаваться коррекции, но не является полностью излечимым заболеванием. Ключевыми целями лечения являются:- уменьшение выраженности симптомов заболевания;- профилактика обострений заболевания;- продление сроков ремиссии.

Признаки клинической прогрессии розацеа (Berth-Jones J., 2004):- ранние: учащение эпизодов внезапного покраснения лица, появление умеренных телеангиэктазий, транзиторная отечность лица;- «развернутые»: папулы, пустулы, стойкая отечность лица, множественные телеангиэктазии;- поздние: уплотнение, ринофима [17].

Общие замечания по терапии Терапевтическая тактика в большой степени зависит от клинического типа заболевания. Однако в основе успеха лечения розацеа лежат совместные усилия врача и пациента по определению провоцирующих факторов, которые строго индивидуальны. Чаще всего к ним относят метерологические факторы: воздействие солнечного излучения, высоких и низких температур, ветра и связанного с ним абразивного воздействия; алиментарные: употребление горячих и газированных напитков, алкоголя, острых блюд и избыточного объема пищи; нейроэндокринные: эмоциональные воздействия, климактерический синдром, эндокринопатии, сопровождающиеся усилением кровообращения в бассейне сонных артерий; ятрогенные, включающие как препараты системного применения, вызывающие эритему лица, так и наружные препараты, в том числе косметические препараты и моющие средства, обладающие раздражающим действием (водостойкая косметика и тонирующие препараты удаление которых требует применения растворителей, а также моющие средства, содержащие мыло). Исключение или уменьшение влияния этих факторов существенно влияет на течение болезни и сокращает затраты на медикаментозную терапию [1].

В рекомендациях по ежедневному уходу за кожей следует учитывать применение легких по консистенции маскирующих препаратов для ежедневного использования. Желательно наносить их тонким слоем 1-2 раза в день и в качестве основы для макияжа, который предпочтительно представлен в форме пудры или взбалтываемой смеси. Показано, что применение маскирующих средств не ухудшает течения розацеа и может позитивно влиять на качество жизни пациентов [1, 18]. Важной составляющей терапии розацеа является восстановление барьерных функций кожи.

Наружное лечение является предпочтительным для всех типов розацеа, за исключением гипертрофического, при котором наиболее эффективными оказываются хирургическое лечение и системные синтетические ретиноиды.При эритемато-телеаниэктатическом подтипе применяется азелаиновая кислота, а также лазерные технологии.При папуло-пустулезном подтипе от легкой до умеренной степени тяжести рекомендуется азелаиновая кислота, метронидазол или короткий курс антибактериальных препаратов.При тяжелом течении папуло-пустулезной розацеа рекомендуют 4-х недельный курс доксициклина с последующим уменьшением дозы на 50%. Показаны также низкие дозы изотретиноина.При начальных проявлениях фиматозного подтипа розацеа наиболее эффективна монотерапия изотретиноином, в дальнейшем требуется хирургическое иссечение пораженных тканей.При офтальморозацеа рекомендуют препараты фузидиевой кислоты и метронидазола на края век, системные тетрациклины, препараты «искусственной слезы» [2, 16, 17, 18].

Схемы лечения

Медикаментозная терапия

Системная терапия1. Антибактериальные препараты (А) [19-22, 39-42]- доксициклин (препарат выбора) 100-200 мг в сутки перорально в течение 14-21 дней, поддерживающая доза - 100 мг в сутки в течение 12 недельили- эритромицин (альтернативный препарат) 0,25 мг 4 раза в сутки перорально в течение 14-21 дней (возможно до 28 дней)или- кларитромицин (альтернативный препарат) 500 мг в сутки перорально в течение 14-21 дней (возможно до 28 дней). 2. Препараты группы 5-нитроимидазолов (альтернативные препараты при непереносимости или неэффективности антибактериальной терапии) (D) [18, 23, 24, 43]- метронидазол 1,0 - 1,5 г в сутки перорально в течение 4-6 недель (возможно до 8 недель)или- орнидазол 0,5 г в сутки перорально в течение 10 дней. 3. Системные ретиноиды (при тяжелой, резистентной к лечению розацеа) (С) [17, 25, 26, 44, 45].- изотретиноин 0,1-0,3 мг на кг массы тела перорально 1 раз в сутки после еды в течение 4-6 месяцев.Перед назначением препарата и на протяжении всего курса лечения обязателен ежемесячный контроль биохимических показателей крови (общий билирубин, АЛТ, АСТ, триглицериды, общий холестерин, глюкоза, креатинин, щелочная фосфатаза).Препарат является потенциальным тератогеном и обладает побочными эффектами. Имеющиеся данные по безопасности изотретиноина позволили сформулировать следующие основные положения:- стандартный 20-недельный курс лечения изотретиноином обычно хорошо переносится и безопасен;- побочные явления со стороны кожи и слизистых оболочек возникают часто, являются обратимыми, хорошо поддаются увлажняющей местной терапии и не требуют отмены препарата;- побочные эффекты со стороны костно-мышечной системы являются редкими;- иногда наблюдается небольшие отклонения при лабораторных исследованиях, не требующие отмены препарата. Показатели функции печени и липидного обмена необходимо анализировать через 2-4 недели;- контрацептивный период после лечения составляет 1 месяц [26]. При приеме изотретиноина мужчинами влияние на сперматогенез не оказывается. 4. Ангиостабилизирующие средства (D) [27]- белладонны алкалоиды + фенобарбитал + эрготамин по 1 таблетке перорально 2 раза в сутки в течение 4 недель (при эритемато- телеангиэктаической розацеа лицам в возрасте старше 40 лет, с частыми обострениями заболевания, у которых базовый кровоток в области розацеа и непораженной кожи лица изначально выше нормальных показателей)или- ксантинола никотинат 300 мг перорально 2 раза в сутки в течение 4 недель (при эритемато- телеангиэктаической розацеа лицам моложе 40 лет, у которых отмечается выраженный прирост показателей кровотока).

Наружная терапия1. Метронидазол (А) [2, 16, 17, 28-32, 46-48].- метронидазол, гель 0,75%, крем 1% наносят на предварительно очищенную кожу тонким слоем 2 раза в сутки, утром и вечером, в течение 3-9 недель. При необходимости накладывают окклюзионную повязку. Нанесение крема и геля можно чередовать. Средняя продолжительность лечения составляет 3-4 месяца. 2. Азелаиновая кислота (А) [1-3, 16-17, 33-35, 48-51].- азелаиновая кислота, крем 15%, гель наносят на все пораженные участки кожи и слегка втирают 2 раза в сутки (утром и вечером). Приблизительно 2,5 см крема достаточно для всей поверхности лица. Улучшение обычно наблюдается через 4 недели лечения. Однако для достижения лучших результатов рекомендуется продолжить применение препарата в течение нескольких месяцев. 3. Антибактериальные препараты (С) [2, 17, 20, 52-53].- клиндамицина фосфат, гель 1%или- клиндамицина гидрохлорид, раствор для наружного применения 1%. Тонкий слой геля или раствора наносят на пораженную область кожи, предварительно очищенную и сухую, 2 раза в день. Курс лечения не более 6–8 недель. 4. Топические ингибиторы кальциневрина (D) [2, 17]Такролимус при папулопустулезной розацеа приводит к уменьшению эритемы, но не папулопустулезных высыпаний: 0,03 % или 0,1 % такролимус в виде мази, а также 1% пимекролимус в виде крема эффективны при стероидной зависимости.- такролимус, мазь 0,03%, 0,1 % наносят тонким слоем на пораженные участки кожи. Лечение необходимо начинать с применения мази 0,1% 2 раза в сутки и продолжать до полного очищения очагов поражения. По мере улучшения состояния кожи уменьшают частоту нанесения мази или переходят на использование мази 0,03%. Как правило, улучшение наблюдается в течение одной недели с момента начала терапии. В случае повторного возникновения симптомов заболевания следует возобновить лечение с использованием мази 0,1% 2 раза в сутки. По мере улучшения состояния кожи следует снизить частоту применения препарата, либо использовать мазь 0,03%. Если признаки улучшения на фоне терапии отсутствуют в течение двух недель, следует рассмотреть вопрос о смене терапевтической тактики.или- пимекролимус, крем 1%. Крем наносят тонким слоем на пораженную поверхность 2 раза в сутки и осторожно втирают до полного впитывания. Препарат следует применять 2 раза в сутки. Смягчающие средства можно применять сразу после нанесения крема. Однако после водных процедур смягчающие средства следует применять перед нанесением крема. 5. Бензоилпероксид (D) [2, 17]- бензоилпероксид, 2,5-5-10% гель равномерно наносить на пораженную поверхность 2 раза в сутки (утром и вечером) на чистую сухую кожу. Терапевтический эффект развивается после 4 недель лечения, стойкое улучшение после 3-х месячного курса лечения. 6. Топические ретиноиды (D) [2]- адапален, 0,1% крем, гель наносить 1 раз в день, на чистую сухую кожу, на ночь, на всю пораженную поверхность, избегая попадания в глаза и на губы. Терапевтический эффект развивается после 4–8 недель лечения, стойкое улучшение - после 3-х месячного курса лечения. При необходимости курс терапии может быть увеличен.В некоторых случаях из-за кратковременного раздражения кожи может быть сокращено число аппликаций или лечение приостановлено до исчезновения признаков раздражения.

Немедикаментозная терапияВ терапии розацеа используются источники некогерентного интенсивного светового излучения (IPL) и диодные, КТР, александритовые, и, наиболее современные, длинноимпульсные неодимовые лазеры на аллюмо-итриевом гранате (Nd:YAG-лазеры). В лечении гипертрофического типа розацеа лазерная дермабразия занимает одну из ведущих позиций в силу своей безопасности [36-38].В качестве физиотерапевтического лечения, широко используется также метод микротоковой терапии [16, 18].Применяют криотерапию, которая может оказывать противовоспалительное, сосудосуживающее, антидемодекозное действие. Процедуру проводят 2-3 раза в неделю, на курс 10 процедур. Указанная рекомендация подтверждается лишь отдельными клиническими наблюдениями и мнениями отдельных экспертов [18].В целом, исследования эффективности физических методов лечения розацеа носят в основном описательный характер и к настоящему моменту могут носить характер открытых рекомендаций [2]. Поддерживающая терапия розацеаУчитывая то, что розацеа является хроническим воспалительным дерматозом, после основного курса лечения показана поддерживающая терапия:- метронидазол, гель 0,75% (D) 2 раза в неделю наружно в течение 6 месяцев [54]или- азелаиновая кислота, гель 15% (D) 2 раза в день наружно в течение 6 месяцев [55].

Особые ситуацииЛечение беременныхРекомендуется наружное применение азелаиновой кислоты в комбинации с топическим эритромицином, при тяжелых формах розацеа – системный эритромицин. Требования к результатам лечения- уменьшение выраженности эритемы - при подтипе I;- уменьшение численности папуло-пустулезных элементов - при подтипе II;- уменьшение выраженности эритемы, отека и гипертрофии ткани (носа) - при подтипе III;- уменьшение выраженности глазных симптомов - при окулярном подтипе. Тактика при отсутствии эффекта от леченияПри отсутствии эффекта от наружной терапии при тяжелом течении розацеа показана системная терапия тетрациклинами или изотретиноином.

ПРОФИЛАКТИКАПрофилактика обострений розацеа заключается в ограничении / исключении воздействия триггерных факторов: метеорологических факторов, инсоляции, продуктов питания, напитков и фармакологических препаратов, индуцирующих эритему лица, агрессивных косметологических процедур (физические и химические пилинги, дермабразия, растирающие процедуры, термоактивные маски и др.)Пациентам рекомендуют бережный уход за кожей с использованием мягкого очищения, увлажняющих и фотопротективных средств, предназначенных для чувствительной кожи [16, 18]. Показана поддерживающая терапия наружным метронидазолом или азелаиновой кислотой [54, 55]. Важную роль играет лечение сопутствующей эндокринной патологии и заболеваний желудочно-кишечного тракта [16, 18].

diseases.medelement.com

Смотрите также

..:::Новинки:::..

Windows Commander 5.11 Свежая версия.

Новая версия
IrfanView 3.75 (рус)

Обновление текстового редактора TextEd, уже 1.75a

System mechanic 3.7f
Новая версия

Обновление плагинов для WC, смотрим :-)

Весь Winamp
Посетите новый сайт.

WinRaR 3.00
Релиз уже здесь

PowerDesk 4.0 free
Просто - напросто сильный upgrade проводника.

..:::Счетчики:::..

Особенности патогенеза, клиники, диагностики и терапии розацеа. Реферат розацеа

Образец: Реферат, Розацеа

Розацеа

Содержание

Выдержка

Список использованной литературы

Статьи по теме для самостоятельной работы

Бывший муж Елены Прокловой прокомментировал развод с актрисой - Woman.ru - интернет для женщин

У мужчины есть ребенок - Woman.ru - интернет для женщин

Гвен Стефани отомстит бывшему мужу - Woman.ru - интернет для женщин

развод или .. - Woman.ru - интернет для женщин

Розацеа

Розацеа, причины, симптомы, диагностика, лечение, профилактика

Розацеа — Определение

Этиология и эпидемиология розацеа

Классификация

Клиническая картина (симптомы) розацеа

Диагностика розацеа

Дифференциальная диагностика

Лечение розацеа

Схемы лечения

Поддерживающая терапия розацеа

Лечение беременных

Профилактика розацеа

Особенности патогенеза, клиники, диагностики и терапии розацеа | #09/16

Розацеа

Оглавление

Ключевые слова

Список сокращений

Термины и определения

1. Краткая информация

1.1 Определение

1.2 Этиология и патогенез

1.3 Эпидемиология

1.4 Кодирование по МКБ 10

1.5 Классификация

1.6. Клиническая картина

2. Диагностика

2.1 Жалобы и анамнез

2.2 Физикальное обследование

Таблица 1.

Таблица 2.

Таблица 3.

Таблица 4.

2.3 Лабораторная диагностика

2.4 Инструментальная диагностика

2.5 Иная диагностика

3. Лечение

3.1 Консервативное лечение

3.2 Хирургическое лечение

3.3 Иное лечение

4. Реабилитация

5. Профилактика и диспансерное наблюдение

Критерии оценки качества медицинской помощи

Список литературы

Приложение А1. Состав рабочей группы

Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций

Целевая аудитория клинических рекомендаций:

Таблица П1- Уровни достоверности доказательств

Таблица П2 – Уровни убедительности рекомендаций

Порядок обновления клинических рекомендаций

Приложение А3. Связанные документы

Приложение Б. Алгоритмы ведения пациента

Приложение В. Информация для пациентов

Розацеа > Клинические рекомендации РФ (Россия) > MedElement

Смотрите также