Профессиональная тайна – это сведения, которые становятся известными какому-либо лицу в связи с выполнением своих профессиональных обязанностей и которые он не имеет права ни распространять, ни использовать в своих интересах. Соблюдение тайны способствует защите интересов граждан и ограничению доступа к сведениям, которые они считают конфиденциальными.
профессиональная тайна — это секретная информация
Владелец сведений называется доверителем, тот, кому он доверил тайну, — держателем. Работники государственных органов называются пользователями, так как законодательство разрешает им пользоваться этими сведениями для выполнения своих служебных обязанностей, при условии что они не доверяют данную информацию третьим лицам.
Чтобы информация считалась профессиональной тайной, она должна соответствовать следующим условиям:
Таково общее представление об этом понятии, основанное на законах, рассматривающих профессиональную тайну в контексте какой-либо отдельной сферы деятельности. Обобщенное понятие было введено в 2006 г. Законом об информации и ее защите. Федеральный закон, где разъяснялось бы, какие виды профессиональной тайны существуют и каким образом карается нарушение тайны, на данный момент отсутствует в своде законов Российской Федерации.
Служебная тайна и профессиональная тайна — это разные понятия
Четкого разграничения между служебной и профессиональной тайной не проведено. Информация относится к одной из этих двух категорий на основании того, была ли она получена служащим муниципального/государственного учреждения или работником организации, оказывающей профессиональные услуги.
В связи с этим возникает много вопросов. Например, судья получил от нотариуса сведения о договоре купли-продажи, представляющие собой профессиональную тайну, и воспользовался ими для принятия решения в суде. Будет ли эта информация считаться служебной тайной, учитывая, что она используется государственным должностным лицом?
Другой пример: в некоторых источниках к профессиональной тайне относится следственная тайна и тайна совещания судей. Первая связана со сведениями о том, как идет расследование. Только уполномоченные лица (следователь, прокурор) имеют право предоставить эту информацию общественности. Учитывая интересы следствия и принимая во внимание свое профессиональное чутье, они могут прийти к выводу, что какие-то сведения не защищаются законом об информации в качестве профессиональной тайны, потому что малозначимы.
Вторая тайна запрещает освещать то, что происходит во время совещания судей, включая мнения, которые они высказывают. Таким образом минимизируется возможное давление на судей и обеспечивается объективность вынесенного решения.
В других источниках эти две тайны определяются как служебные. Как правило, служебными называются все тайны, которые не являются профессиональными. Ввиду отсутствия закона о профессиональной тайне возникает путаница в классификации. Это показывает, что назрела необходимость в разработке закона о профессиональной тайне, проясняющего все вопросы.
Закон позволяет выделить следующие виды профессиональной тайны, связанные с оказанием юридических услуг:
Нотариус и его сотрудники не имеют права раскрывать кому-либо информацию, которую они узнали в процессе выполнения нотариальных действий. Они обязаны хранить молчание, даже когда оставят это место работы. Перед получением полномочий нотариус дает присягу, в которой обязуется хранить профессиональную тайну.
Адвокат обязан держать в секрете все, что узнает от клиента
Тайной считается все, что сообщит адвокату человек, обратившийся за его помощью, и факты, которые адвокат узнает, оказывая профессиональные услуги. Закон запрещает вызывать его в суд как свидетеля, чтобы задать ему вопросы, так или иначе связанные с этой тайной. Даже если он потеряет свой статус адвоката, он не сможет раскрыть эту тайну.
Если суд вынесет решение об обыске офиса или жилья адвоката и будут обнаружены какие-то материалы, относящиеся к делу лица, нанявшего адвоката, они не могут быть использованы в ходе судебного процесса (исключением является орудие преступления).
Адвокатская тайна – один из наиболее защищенных законом видов профессиональной тайны. Ее нарушение адвокатом приводит к административной и уголовной ответственности в зависимости от степени серьезности нарушения.
Понятие адвокатской тайны и адвокатской неприкосновенности, как гарантии сохранения адвокатской тайны:
Завещание – это документ, с содержанием которого заинтересованные лица должны быть ознакомлены после смерти завещателя. Те, кто вместе с ним участвует в подготовке текста завещания, его подписании и заверении (нотариус, иногда свидетели, законный представитель или переводчик), не имеют права предоставлять какую-либо информацию о пунктах завещания, равно и о внесенных дополнениях и исправлениях.
Разглашение этой тайны не карается законом, но заявитель может обратиться с иском, требуя компенсировать ему моральный ущерб за несвоевременное сообщение информации из завещания заинтересованным или посторонним лицам.
Раскрытие тайны, относящейся к экономической деятельности, может нанести серьезный материальный ущерб интересам доверителя. В этой сфере профессиональная тайна часто граничит с коммерческой.
Врачебная тайна как профессиональная обязанность врача
Организации и отдельные лица, занимающиеся аудитом предприятий (т. е. проверкой их экономической деятельности) лишены возможности распространять документы, предоставленные им в ходе проверки, и делиться информацией об операциях, которые производятся данными предприятиями. Исключение составляют те случаи, когда руководство предприятия дает им письменное разрешение.
Она включает личные данные клиентов банковского учреждения и данные об их операциях и счетах. Работники банка не имею права сообщать количество вкладов клиента, какая сумма находится у него на счету/счетах, как часто он совершает операции перевода/снятия/обмена денег и т. п. Некоторые специалисты относят банковскую тайну к коммерческой тайне, поскольку речь идет о коммерческих интересах клиентов.
Гражданский кодекс предусматривает наказание за нарушение этой тайны страховщиком. В нем оговорено, что тайной считаются не только заключенные договора страхования, но также общие сведения о материальном положении заинтересованных сторон, их состоянии здоровья. Данное положение имеет силу, когда страховщик представлен физическим лицом и когда он является организацией.
Существует информация, которую не следует распространять скорее по этическим соображениям, чем в связи с нанесением материального вреда. Она затрагивает вопросы совести и межличностные отношения.
Это выражение означает, что священнослужитель не имеет права рассказывать кому-либо то, что он услышал на исповеди. Закон не позволяет опрашивать его как свидетеля на заседании суда, если вопросы касаются содержания исповеди. Священник несет моральную ответственность за соблюдение тайны. Если он нарушит тайну, то юридических последствий не будет, так как наказание за раскрытие тайны исповеди не оговаривается в законе.
Государство учитывает морально-этический аспект усыновления. Цель этой процедуры не просто обеспечить ребенка жильем и пищей, но дать возможность радоваться семейной жизни. За раскрытие тайны усыновления предусмотрена гражданская и уголовная ответственность. От судей, работников органов попечительства, представителей администрации закон требует молчания. Единственные, кто имеет право открыть эту тайну, — это сами усыновители.
Эти виды тайны отдельно оговариваются в законодательстве России:
Никто не имеет право вскрывать чужие сообщения!
Врачи дают клятву, в которой обещают сохранить тайну пациента. К этой тайне можно отнести сам факт обращения за помощью в медицинское учреждение. Такого подхода особенно строго придерживаются в организациях, работающих с психически больными людьми, занимающихся искусственным оплодотворением, донорством, трансплантацией органов.
В каком состоянии находится здоровье гражданина, каковы результаты сданных анализов, какой диагноз был поставлен и какой метод лечения был выбран – все это сведения, которые больной считает конфиденциальными. Поэтому медработникам запрещено сообщать об этом посторонним лицам иначе как с разрешения доверителя.
Соответствующий федеральный закон гарантирует сохранение конфиденциальности любых сообщений, передаваемых по почте, телеграфу, телефону, при помощи электросвязи. Вскрыть сообщение и ознакомиться с его содержимым (или прослушать, если это телефонное сообщение) разрешается только при наличии постановления суда.
Перевод денежных средств и получение информации по этому поводу также является тайной для всех граждан и организаций, кроме отправителя и получателя или лиц, которым они выдали доверенность.
Таким образом, профессиональная тайна присутствует во многих сферах жизни. Она дает гражданам и юридическим лицам право не раскрывать секретные сведения и защищает это право. Понятие профессиональной тайны нуждается в дальнейшем уточнении и введении единых норм наказания за ее нарушение.
Расскажите друзьям! Поделитесь с друзьями! Напишите об этом материале в социальной сети с помощью кнопок ниже. Большое спасибо!juristpomog.com
Мокина Т. В. Профессиональная тайна как объект правового регулирования [Текст] // Юридические науки: проблемы и перспективы: материалы Междунар. науч. конф. (г. Пермь, март 2012 г.). — Пермь: Меркурий, 2012. С. 52-55. URL https://moluch.ru/conf/law/archive/41/1985/ (дата обращения: 15.04.2018).
В современном российском законодательстве не дано четкого определения профессиональной тайны. Так, в ст. 9 ФЗ РФ «Об адвокатской деятельности и адвокатуре в Российской Федерации» от 31 мая 2001 года № 63-ФЗ отмечается, что адвокат не вправе разглашать сведения, сообщенные ему доверителем в связи с оказанием юридической помощи[14]. В соответствии со ст. 946 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее - ГК РФ), страховщик не вправе разглашать полученные им в результате своей профессиональной деятельности сведения о страхователе [3]. Аналогичные нормы содержатся в Законе РФ «О страховании» от 27 ноября 1992 года № 4015-1 [2]. В ст. 155 УК РФ предусмотрена ответственность за разглашение тайны усыновления, совершенное лицом, обязанным хранить факт усыновления как профессиональную тайну. В ст. 857 ГК РФ и ФЗ РФ «О банках и банковской деятельности» от 3 февраля 1996 года № 17-ФЗ (ст. 26), речь идет об ответственности за разглашение сведений о счетах, вкладах и операциях по ним, а также о клиентах и корреспондентах [13].
В содержание категории «профессиональная тайна» входят, прежде всего, сведения, доверенные конкретному лицу или ставшие известными ему в связи с осуществлением своих профессиональных обязанностей. Указанное лицо обязывается сохранять полученные сведения в тайне - в случае их разглашения предусматривается ответственность в соответствии с действующим законодательством. В научной литературе высказываются различные точки зрения по вопросу определения профессиональной тайны. Так, И.В. Смолькова отмечает, что если подходить к институту профессиональной тайны с самых общих позиций, то определяющим в нем является принадлежность к той или иной профессии, осуществление тех или иных профессиональных функций [11, с. 58-61]. Профессиональная тайна, по её мнению, имеет некоторые особенности, которые можно разделить на два вида: первый - профессиональная тайна в чистом виде, обусловленная характером деятельности; второй - профессиональная тайна, составную часть которой образуют доверенные личные тайны граждан (адвокатская, врачебная, банковская, нотариальная, усыновления, журналистского расследования, представительства).
По мнению В.Н. Лопатина, профессиональная тайна характеризуется следующими признаками: во-первых, признаком отнесения информации к данному виду тайны выступает профессия, в силу которой лицу доверяется или становится известной конфиденциальная информация; во-вторых, конфиденциальная информация доверяется лицу, исполняющему профессиональные обязанности, добровольно по выбору владельца этой информации и, как правило, затрагивает частную жизнь последнего; в-третьих, лицо, которому в силу его профессии была доверена информация, обязано по закону обеспечить ее сохранность как профессиональную тайну под страхом наступления ответственности в соответствии с действующим законодательством [4, с.38-39]. Таким образом, профессиональная тайна - это охраняемые законом конфиденциальные сведения, доверенные или ставшие известными лицу исключительно в силу исполнения им своих профессиональных обязанностей, не связанных с государственной или муниципальной службой, незаконное получение или распространение которых может повлечь за собой вред правам и законным интересам другого лица, доверившего эти сведения и предоставляет ему право на защиту в соответствии с законодательством РФ.
Меркулова С.Н., характеризуя профессиональную тайну как объект уголовно-правовой охраны [5,c. 54] указывает, что профессиональная тайна является видом конфиденциальной информации [6, с. 95-99] и выступает самостоятельным объектом права. Именно поэтому, необходимо по мнению автора, для осуществления ее правовой охраны необходимо принять ФЗ РФ «О профессиональной тайне». Меркулова С.Н. выделяет следующие основные признаки профессиональной тайны: во-первых, сведения, составляющие профессиональную тайну, были доверены или стали известны представителю определенной профессии в связи с исполнением им своих профессиональных обязанностей; во-вторых, лицо, которому были доверены конфиденциальные сведения в силу осуществляемых им профессиональных обязанностей, принимает меры по охране их секретности; в-третьих, запрет на распространение конфиденциальной информации установлен федеральным законом или иным нормативным правовым актом; в-четвёртых, неправомерное разглашение конфиденциальных сведений может повлечь неблагоприятные последствия для обладателя информации и его правопреемников; в-пятых, такая информация не подпадает под перечень сведений, составляющих общедоступную информацию или государственную тайну.
Указывая на то, что в настоящее время институт правовой охраны профессиональной тайны является наименее разработанным из-за отсутствия в действующем законодательстве четкого определения профессиональной тайны [7, с. 54-59]. Представленная в нормах ФЗ РФ «Об информации, информационных технологиях и защите информации» закрепляет указанное понятие следующим образом: «Информация, полученная гражданами (физическими лицами) при исполнении ими профессиональных обязанностей или организациями при осуществлении ими определенных видов деятельности (профессиональная тайна), подлежит защите в случаях, если на эти лица федеральными законами возложены обязанности по соблюдению конфиденциальности такой информации», по её мнению, не отражает в достаточной степени всех признаков исследуемой правовой категории. И предлагает иную - авторскую - концепцию: «профессиональная тайна» - это охраняемый законом блок конфиденциальной информации, известной или доверенной узкому кругу субъектов в силу исполнения ими своих профессиональных обязанностей, неправомерное разглашение которой причиняет вред правам и интересам собственника информации». По её мнению, профессиональная тайна - это банковская тайна; врачебная тайна; адвокатская тайна [8, с.13-17]; нотариальная тайна [11]; журналистская тайна; редакционная тайна; тайна совещательной комнаты; тайна исповеди [12], тайна страхования; секреты мастерства; налоговая тайна; сведения о мерах безопасности судей, должностных лиц, правоохранительных и контролирующих органов; служебная информация о рынке ценных бумаг; геологическая информация о недрах.
Иную - отличную от предложенной Смольяковой И.В., классификацию тайн, предлагает Ю.С. Пилипенко (вице-президент Федеральной адвокатской палаты, кандидат юридических наук) [11, с. 45-46]: по преемственности, что предполагает либо первоначальный, либо производный их характер. В первом случае обладатель тайны охраняет собственную информацию, во втором - информацию, полученную из чужих рук. Профессиональные тайны относятся к классу производных тайн. От других тайн этого класса профессиональные отличаются, прежде всего, тем, что, во-первых, в качестве субъекта здесь выступает профессионал и именно по этой причине ему доверяется информация. Во-вторых, поскольку деятельность профессионала (адвоката, нотариуса, аудитора, врача [14] и т.д.), которому обычно доверяются частные тайны, характеризуется публичностью, отношения по поводу профессиональной тайны, как правило, носят частно-публичный характер. Уже в силу этого обстоятельства они предполагают наличие особого правового регулирования, объектом которого служат не только частные интересы (приоритетные в таком правоотношении), но и интересы публичные, которые также должны быть защищены. Отношения потребителя услуги и профессионала существенно различаются в зависимости от вида деятельности специалиста, ее общественной роли, от того, как именно он использует конфиденциальную информацию, насколько значима конфиденциальность вего обычной деятельности, какими могут быть негативные последствия нарушения тайн. Доверительный характер специальности профессионала предполагает собственную систему профессиональной этики, которая в большей или меньшей степени отличается от общепринятой системы нравственных требований, может предполагать коллизию общей и специальной системы моральных норм.
Автор также указывает на то, что до недавнего времени ни в юридической литературе, ни в законодательстве не существовало определение понятия «профессиональная тайна»: чаще всего исследователи ограничивались самыми общими замечаниями о том, что «данная разновидность тайн основана на специфике деятельности представителей многих профессий» [14].
Аргументированное определение профессиональной тайны было предложено А.А. Рожновым: «профессиональная тайна» представляет собой подлежащую сохранению в тайне в соответствии с требованиями законодательства информацию (не являющуюся государственной тайной), доверенную или ставшую известной лицу в силу исполнения им своих профессиональных обязанностей, не связанных с государственной или муниципальной службой, неправомерное распространение которой может причинить вред правам и интересам собственника информации или его правопреемников» [10, с. 31].
По мнению Анищенко И.И. [1, с. 50], «профессиональная тайна - это сведения, полученные представителями некоторых профессий в силу исполнения ими своих профессиональных обязанностей и защищенные от разглашения законом». В качестве критериев принадлежности тайны к числу профессиональных здесь выступают принадлежность производного субъекта к некой неопределенной совокупности профессий и наличие норм, специально защищающих конкретный вид тайны. Между тем многие, в том числе упомянутые в российском законодательстве профессиональные тайны, не имеют правовой защиты, но это не является основанием для того, чтобы не считать их таковыми. Кроме того, профессиональные тайны должны определяться не только по признаку их относимости к той или иной профессиональной деятельности, но и по другим важным для данной совокупности тайн признакам.
По мнению Пилипенко Ю.С., общность всех профессиональных тайн (в понимании законодателя) прежде всего определяется тем обстоятельством, что составляющую их информацию невозможно получить и использовать иным образом, кроме как в связи с профессиональной деятельностью и с согласия первоначального субъекта тайны. Важная отличительная черта этих тайн - сложный характер их правовой защиты: информация защищается не только от вмешательства посторонних лиц, но и от ее неправомерного использования самим профессионалом.
Необходимость специфического режима конфиденциальности и специальной правовой защиты отдельных видов профессиональной тайны может быть, например, связана с тем, что некоторые профессиональные тайны обусловлены потребностью активного использования (но не разглашения!) доверенной информации в процессе профессионального общения специалиста с третьими лицами. В этих случаях информация не просто хранится и защищается от вмешательства лиц, не являющихся субъектами тайны. Она имеет специальную, обеспеченную особыми нормативными механизмами (в идеале) правовую защиту от неправомерного использования конфиденциальной информации самим производным субъектом. Дополнительным основанием правовой защиты такой тайны является основополагающее для данной специальности требование конфиденциальности, для выполнения которого профессионал должен контролировать каждое свое действие. Ведь вероятность умышленного или неосторожного разглашения, т.е. сообщения тайны постороннему лицу, существенно повышается, если учитывать, что закрытой информацией приходится оперировать в процессе профессиональной деятельности, носящей публичный, открытый характер, как, например, в случае с деятельностью адвоката.
Данное свойство характерно не только для определенной совокупности профессиональных тайн, но и в целом для всех тайн, в том числе связанных с использованием их предмета в публичной деятельности, в частности для государственной тайны. Разглашение таких тайн может произойти не только путем обычной огласки (передачи информации третьим лицам), но и в результате совершения действий, дающих основание для догадок о наличии и содержании конфиденциальной информации, фигурирующей в процессе принятия соответствующих решений. Отсутствие у специалиста полного и достоверного знания о потенциальной опасности использования той или иной информации придает особый характер соответствующей категории профессиональных тайн. В отличие от первоначального владельца тайны поверенный специалист не вправе произвольно разделять известную ему информацию на открытую и закрытую. Он должен хранить молчание относительно всей доступной ему информации, если обратное не вызвано профессиональной необходимостью, заведомо допустимыми исключениями из данного правила и ясно выраженным согласием доверителя.
Литература:
Анищенко И.И. Правовой режим профессиональной тайны // Труды юридического факультета Северо-Кавказского государственного технического университета. Вып. 3. Ставрополь. С. 50.
Гражданский кодекс. Часть II. Принята ГД ФС РФ 22 декабря 1995 года. Вступила в действие с 1 марта 1996 года // Собрание законодательства РФ. 1996. № 5. Ст. 410.
Лопатин В. Н. Правовая охрана и защита права на тайну. Юридический мир. 1999. № 7. С. 38-39.
Меркулова С. Н. Уголовно-правовая охрана профессиональной тайны: автореферат дисс. кандидата юридических наук. Нижний Новгород. 2007.
Меркулова С.Н. Понятие и социально-правовое значение конфиденциальной информации // Гуманизация системы наказаний. Теоретические и практические вопросы помилования: Сборник статей. Саранск: тип. «Рузаевский печатник». 2004.
Меркулова С.Н. Некоторые вопросы правового регулирования профессиональной тайны // Гуманитарные науки: в поисках нового: Межвузовский сборник научных трудов. Саранск: Ковылк. тип. 2006. Вып. V.
Меркулова С.Н. Политико-правовые аспекты адвокатской тайны // Пути развития адвокатуры: история и современность: Материалы региональной научно-практической конференции, посвященной 140-летию со дня образования адвокатуры в Российской Федерации (г. Саранск, 26 ноября 2006 года). Саранск: тип. «Красный Октябрь». 2005.
Пилипенко Ю.С. Особенности профессиональных тайн // Законодательство и экономика. 2008. № 3.
Рожнов А.А. Уголовно-правовая охрана профессиональной тайны: дис. ... канд. юрид. наук. Ульяновск. 2002.
Смолькова И. В. Тайна: понятие, виды, правовая защита. Юридический терминологический словарь-комментарий. М. Луч. 1998.
Собрание законодательства РФ. 2001.
Собрание законодательства РФ. 1996. № 6. Ст. 492.
Суслова С.И. Тайна в праве России: цивилистический аспект: дис. ... канд. юрид. наук. Иркутск. 2003. С. 75.
Основные термины (генерируются автоматически): профессиональной тайны, профессиональных обязанностей, профессиональная тайна, определения профессиональной тайны, Меркулова С.Н, конфиденциальной информации, охрана профессиональной тайны, профессиональных тайн, профессиональные тайны, правового регулирования, Собрание законодательства РФ, силу исполнения, профессиональную тайну, «профессиональная тайна», профессиональной деятельности, институту профессиональной тайны, Профессиональная тайна, четкого определения профессиональной, охраны профессиональной тайны, признаки профессиональной тайны.
moluch.ru
Понятие о «врачебной тайне»1 возникло еще в античные времена и существует в медицине, по крайней мере, v 2500 лет. Будущий врач обязан запомнить на всю жизнь торжественные слова «Клятвы Гиппократа»: «Что бы при лечении — а также и без лечения — я ни увидел и ни услышал касательно жизни людской из того, что не следует разглашать, я умолчу о том, считая подобные вещи тайной» [Гиппократ, 1936]. Но затем каждый врач должен постичь исторический контекст приведенных слов Клятвы, должен ответить на очень важный вопрос: чем она была для врача гиппократовой школы?
Исключительно важным и исторически непреходящим следует считать: 1) глубоко личное отношение врача к каждому слову «Клятвы Гиппократа», потому что от этого непосредственно зависит, будет ли достойной вся его жизнь как человека; 2) врач гиппократовой школы сознает, что всякий его личный проступок в профессионально-этическом плане — позор для всей профессии, и от того он ощущает стыд, который будет его сжигать, в случае клятвопреступления; 3) избрав врачебную профессию, человек добровольно и сознательно пошел по пути, на котором его поступки, вся его жизнь будут на виду у других людей, будут постоянным объектом придирчивого нравственного суда общества.
Итак, заповедь о врачебной тайне — это императив истории медицины, ярчайшее явление общечеловеческой культуры (сохранившее основной свой смысл и ценность в течение многих столетий), и потому она по праву может быть названа святыней. Каждый врач, каждый медицинский работник должен сознавать себя носителем священной традиции недопустимости разглашения профессиональной тайны.
1 В литературе в настоящее время употребляются два равнозначных термина «врачебная тайна» и «медицинская тайна». Официально применяется первый термин — он используется и в «Основах законодательства о здравоохранении», и в «Присяге врача Советского Союза». В то же время многие авторы считают, что в современных условиях более адекватным является термин «медицинская тайна», ведь в системе нашего здравоохранения, кроме 1,2 млн врачей, трудятся 3,3 млн средних медицинских работников, а также немало лиц, не имеющих специального медицинского образования, но работающих в медицинских учреждениях, и всем им неразглашение профессиональной тайны следует считать обязательным. Учитывая это противоречие, мы в названии параграфа употребили термин «профессиональная тайна», который обозначает родовое понятие по отношению к понятию «врачебная (медицинская) тайна» как видовому.
102
Профессиональная тайна в медицине имеет глубочайший гуманистической смысл. С одной стороны, медицинскую тайну можно рассматривать в качестве своеобразного пробного камня глубины и сложности вопросов медицинской этики в целом, с другой — овладение проблематикой профессиональной тайны есть своего рода тест этической культуры каждого медика как профессионала и человека.
В медицинской этике понятие врачебной тайны органично связано с понятием доверия. Например, в «Факультетском обещании» отечественных врачей до революции говорилось: «Обещаю ... свято хранить вверяемые мне семейные тайны и не употреблять во зло оказываемого мне доверия» (цит. по: Вагнер Е. А., Росновский А. А., 1976). А вот формулировка заповеди врачебной тайны в Международном кодексе медицинской этики (1949): «Врач должен сохранять в абсолютной тайне все, что он знает о своем пациенте в силу доверия, оказываемого ему» (цит. по: Вьедма К., 1979).
Многие авторы, говоря о врачебной тайне, подчеркивают такую деталь: подчас больной открывает врачу секреты (например, содержание каких-то своих переживаний), которые скрывает от всех родственников и которых стыдится сам. В силу своей профессии врач в этом случае в каком-то отношении становится для больного самым близким человеком на земле (вот она глубина доверия!). Преодолевая болезнь, борясь с ней, врач и больной после успешного завершения лечения будут праздновать общую победу.
Если нравственным кредо жизненной позиции больного (как пациента) является доверие к медицине, к врачу, то нравственное кредо медика — это профессиональный долг. Профессиональный долг требует от врача считать благо своего больного самой приоритетной целью при исполнении профессиональных обязанностей. Врачебная тайна — одно из выражений профессионального долга медика. Сохранение врачебной тайны — как бы эквивалентный морально-этический ответ медика на доверие больного и своего рода «расплата» за доверие. Врачебная тайна призвана обеспечить надежность доверительных отношений медиков и больных. Врачебная тайна есть модификация важнейшей нормы медицинской этики «Прежде всего не повреди!»: не повреди личности своего пациента в глазах окружающих, не повреди спокойствию как его самого, так и его близких, помни, что благополучие человека не исчерпывается только физическим здоровьем. По сути дела императив неразглашения профессиональной тайны требует от врача морально-целеустремленной и профессионально-грамотной заботы о чести и достоинстве обратившегося к нему больного.
Генетически связанная с доверием больного врачебная тайна не может не быть относительно самостоятельной. Если даже врач и ощущает недостаток доверия со стороны какого-то пациента, заповедь врачебной тайны, конечно же, сохраняет свою силу. Старинное слово «заповедь» хорошо подчеркивает аспект моральных понятий, обозначаемый как «ценность». Определяя врачебную тайну в качестве нравственной ценности, мы имеем в виду и бережное сохранение врачами в течение многих столетий этого понятия, и реальный практический гуманизм его, и органическое соответствие медицинского гуманизма, заключенного во врачебной тайне, более широкому понятию «коммунистический гуманизм». Умело применяя заповедь о врачебной тайне по отношению к отдельным больным, медики на своих участках работы обеспечивают гарантию конституционного права советских граждан на охрану личной жизни (ст. 56). Сохранение, неразглашение врачебной тайны имеет высшее социальное оправдание в нашем обществе, поскольку органично соответствует устоям социалистического образа жизни. Н. К. Крупская, вспоминая о личной (частной) жизни В. И. Ленина, писала в апреле 1924 г.: «Владимир Ильич ничего так не презирал, как всяческие пересуды, вмешательство в чужую, личную жизнь. Он считал такое вмешательство недопустимым» [Крупская Н. К., 1979].
Таким образом, этико-деонтологическое воспитание, освоение медиками проблематики профессиональной тайны будут ограниченными (и уже в силу этого недостаточно эффективными), если мы не будем раскрывать всего огромного смысла, высокого значения, а короче говоря, гуманистической, этической, социальной ценности врачебной тайны. Еще раз подчеркнем: каждый медик должен относиться к врачебной тайне, как к святыне.
В 1976 г. Министерство здравоохранения СССР направило во все учреждения здравоохранения циркулярное письмо «О мерах по сохранению медицинскими работниками врачебной тайны», где отмечается, что факты разглашения врачебной тайны заслуживают самого пристального внимания, всестороннего анализа и принципиальной оценки. В особенности следует считать нетерпимым и возмутительным, когда врачебная тайна разглашается по причине болтливости, нескромности медиков.
Разглашая врачебную тайну по болтливости, медик делает это без умысла, скорее — по недомыслию, как бы походя. Такая болтливость медика предполагает и нежелание, и неумение выделять предмет врачебной тайны из той информации, которой он владеет в силу профессии. Такое элементарное бескультурье применительно к врачу аналогично научному невежеству. Этой «святой простоте» должна быть объявлена война в первую очередь.
Безнравственную сущность нескромности можно показать на примере, когда медицинский работник в корыстных целях раскрывает посторонним информацию о болезнях, интимной и семейной жизни известных в обществе людей. Слава известного человека должна при этом как-то осветить и его, медика, в чем и заключается корысть. Может быть, в этот момент данный медик кажется себе даже выше того, чье имя он делает предметом слухов и сплетен (ведь именно в некритичном, непросвещенном массовом сознании, где и распространяются слухи, болезнь считается не только несчастьем, но и позором).
Иногда сам больной обращается к медику с просьбой хранить какую-то информацию в секрете. В отдельных случаях такая просьба есть выражение недоверия к морально-этической состоятельности тех медицинских работников, с которыми ему приходилось иметь дело. Это может быть также недоверием к тому, кому адресована просьба. В то же время такая просьба может иметь некоторое этическое оправдание, если оно специально указывает на информацию, которая должна быть предметом врачебной тайны.
В дореволюционной отечественной литературе по медицинской этике неоднократно обсуждался вопрос: если сам больной разрешает врачу не хранить в тайне какие-то сведения о нем, освобождает ли это врача от обязанности сохранения профессиональной тайны? Врачу во многих случаях имеет смысл поинтересоваться мнением больного о том, какое значение могла бы иметь та или другая информация из его истории болезни для родственников или для сослуживцев. Но больной имеет в этом случае совещательный голос. Гуманистический, социальный смысл врачебной тайны не может быть исчерпан соглашением между врачом и больным.
Каково специфически-юридическое содержание понятия профессиональной тайны в медицине? Согласно Л. И. Дембо, первые законодательные акты о врачебной тайне появляются в эпоху феодализма. Разглашение врачебной тайны в различные исторические периоды наказывалось то денежным штрафом, то тюремным заключением. Согласно австрийскому законодательству, за разглашение профессиональной тайны (за исключением случаев официального обращения властей к врачу) в первый раз врач лишался практики на 3 мес, во второй — на год, в третий — навсегда [Дембо Л. И., 1925]. Мы бы хотели обратить внимание, что само содержание и суровость санкций, предусмотренных австрийским законодательством, подчеркивает следующее: не отвечающий определенным морально-этическим требованиям врач (независимо от его научной подготовки) не имеет права быть врачом.
В развитии института врачебной тайны в СССР важнейшей вехой является принятие «Основ законодательства о здравоохранении» (1969). После принятия Конституции (Основного закона) СССР в 1977 г. статья 16 Основ получила новую редакцию. Начало статьи: «Врачи и другие медицинские работники...» было дополнено словами: «а также фармацевтические работники». Таким образом было расширено содержание субъекта врачебной тайны.
Возведение врачебной тайны в ранг юридической нормы есть утверждение огромной социальной ценности этого традиционного понятия медицинской этики. Возведение врачебной тайны в ранг закона призвано усилить общественный контроль за соблюдением медиками этой социальной нормы, ведь правовой механизм социальной регуляции дает «эффект гарантированного результата» [Алексеев С. С, 1983]. Выраженное на юридическом языке понятие врачебной тайны приобрело формальную строгость. В законе четко указывается субъект врачебной тайны (о чем уже шла речь) и ее объект: сведения о болезни, об интимной, о семейной жизни граждан. Слова закона, согласно которым медики «не в праве разглашать ставшие им известными в силу профессиональных обязанностей сведения», означают, что врачебной тайной считается не только информация, вверяемая лично пациентом медику, но и все, что последний вообще может узнать о человеке в силу своей профессии.
Как ипостась закона врачебная тайна есть и обязанность, и право врача, всех медицинских работников. В юридическом измерении профессиональные обязанности приобретают новые акценты. С. С. Алексеев определяет «идею законности» как требование «строжайшего и неукоснительного соблюдения юридических норм» [Алексеев С. С, 1983]. Право медика задавать пациенту, его родственникам определенные вопросы отнюдь не беспредельно, это право имеет юридическую меру: «каждое полномочное лицо при наличии к тому фактических и юридических оснований может проникать в сферу личной жизни и ее тайны только в своем узко специализированном профессиональном аспекте» [Красавчикова Л. О., 1983].
Коль скоро врачебная тайна стала юридическим понятием, это предъявляет повышенные требования к правовой культуре медиков. Насущной необходимостью является для них освоение юридических понятий, однопорядковых с врачебной тайной: «личная жизнь», «частная жизнь», «гражданское право» и т. д.
Наиважнейший из юридических вопросов профессиональной тайны в медицине — вопрос об ответственности медиков за ее разглашение. Пока эта ответственность определяется лишь в рамках Ст. 17 Основ законодательства Союза ССР и союзных республик о здравоохранении (и соответственно — Ст. 21 Закона РСФСР о здравоохранении): «Медицинские и фармацевтические работники, нарушившие профессиональные обязанности, несут установленную законодательством дисциплинарную ответственность, если эти нарушения не влекут по закону уголовную ответственность»1. В последние годы многие авторы ставят вопрос о конкретизации, определении в законе меры ответственности за разглашение врачебной тайны [Крылов И. Ф., 1972; Малеин Н. С, 1981; Купов И. Я-, 1982]. Может быть, в этих целях необходимо создать постоянно действующие этико-деонтологические комиссии при профкомах больниц, поликлиник. Последнее предложение перекликается с неоднократно высказывавшимся на страницах нашей печати пожеланием возрождения «судов чести», которые были в отечественной медицине в начале века, а также с идеей этических комитетов, образованных во многих клинических учреждениях за рубежом.
Ст. 16 «Основ законодательства Союза ССР и союзных республик о здравоохранении» состоит из двух частей. Во второй части говорится об исключениях из принципа врачебной тайны; здесь законодательно закреплен приоритет общественных интересов, когда речь идет: а) об общественном здоровье; б) о требованиях правосудия. Социально-гуманистическое, этическое оправдание этой правовой нормы бесспорно.
1 Закон РСФСР о здравоохранении.—М.: 1971, с. 15 (подчеркнуто мной.— А. И.).
Немало новых проблем сохранения профессиональной тайны выдвигает современный научный прогресс в медицине.
В современной зарубежной литературе высказывается точка зрения, согласно которой распространение информации о пациентах через компьютеры и мультидисциплинар-ные исследования сопровождается отступлениями от принципа конфиденциальности [Pheby D. F. Н., 1982]. Более того, некоторые авторы объявляют профессиональную медицинскую тайну в определенном смысле устаревшим понятием. К такому выводу пришел чикагский хирург М. Siegler после того, как посчитал, что по крайней мере 25 человек (а возможно, и все 100) медицинского и административного персонала клиники имеют законный допуск к историям болезни [Siegler M., 1982].
В известном смысле речь идет о противоречии, порожденном усложнением здравоохранения как социального института. Уже столетие назад аналогичное явление обращало на себя внимание: «За последнее время в Германии благодаря новому закону об обязательном страховании (введенному в 1883 г.— А. И.) расширился круг лиц, которые при выполнении своих обязанностей узнают чужие тайны» [Левенталь А., 1916]. В это же время во Франции Общество судебной медицины постановило, что лечащие врачи должны отказывать страховым обществам в выдаче свидетельств о состоянии здоровья своих пациентов [Левенталь А., 1916].
В связи с усложнением службы информации в учреждениях здравоохранения ВОЗ указала: «При составлении регистров болезней очень важно соблюдать правила хранения тайны. Следует не только хорошо проинструктировать персонал, занимающийся регистрацией, но и позаботиться о том, чтобы никто из посторонних не имел доступа к регистрам... Обычно принято различать абсолютную секретность и медицинскую секретность. Последняя запрещает предоставление информации посторонним в любых целях, не приносящих пользы больному, но допускает выдачу информации другим врачам в интересах больного» (1 Хроника ВОЗ.— 1975, т. 29, № 5).
В отечественной литературе последнего десятилетия не перестает обсуждаться вопрос о систематическом нарушении врачебной тайны при оформлении листков нетрудоспособности. Из обсуждения данной проблемы можно сделать несколько принципиальных выводов: 1—инициатором ее обсуждения явилась общественность, а, к сожалению, не врачи; 2 — до сих пор проблема остается открытой; при квалифицированном рассмотрении оказалось, что разрешение ее связано со значительными материальными затратами, с переподготовкой больших контингентов врачебных и фельдшерских кадров [Гаврилов Н. И., Хей-фец А. С,. Зимовский Б. Ф., 1977]; 3 — следует признать абсолютно верным мнение юристов о том, что сложность практической стороны решения данной проблемы не может служить основанием для оправдания существующего и поныне положения вещей, так как указание диагноза в больничном листе, санаторно-курортной карте и т. д. является нарушением закона [Малеин Н. С, 1981; Красавчикова Л. О., 1983]; 4 —в условиях все большего усложнения здравоохранения как социального института и ускорения научно-технического прогресса гуманизация отдельных сторон медицинского дела — это постоянный непрерывный процесс. Для своевременного решения проблем, аналогичных тайне диагноза в листках нетрудоспособности, вероятно, было бы целесообразным учреждение соответствующего компетентного органа (условно назовем его «Этическим комитетом» Министерства здравоохранения СССР). Таким образом были бы созданы организационные предпосылки выявления, а главное — практического разрешения актуальных этико-деонтологических проблем современной медицины.
По мере прогресса медицинской науки все больше усиливается еще одна проблема: медицинская тайна и сам больной. Так, французский юрист Луи Котт из наиболее значимых проблем медицинской этики в современных условиях называет «право (пациентов — А. И.) на получение правильной информации (диагноз, методы лечения, степень риска и т. п.)»1. Очевидно, что оборотная сторона сформулированной проблемы — право врача на умолчание какой-либо информации. Подчеркнем, что речь здесь идет не только об инкурабельных больных.
Конечно, в клиническом, психотерапевтическом плане нельзя упрощать данный вопрос: сообщение отдельным больным с тревожно-мнительным характером даже цифр артериального давления подчас требует применения «спасительной лжи». Но одно дело умолчание в каком-то конкретном случае, жестко определяемом клинической целесообразностью, и другое — когда таинственность во врачевании защищается некоторыми медиками как некая эти-ко-деонтологическая доктрина.
Наибольшую остроту вопрос о сохранении тайны диагноза, прогноза от самого больного имеет в инкурабельных случаях. Диссонансом в отечественной литературе прозвучала точка зрения юриста Н. С. Малеина о необходимости законодательного закрепления права «каждого больного во всех случаях знать правду о состоянии своего здоровья» [Малеин Н. С, 1981]. Гуманистические позиции медицины должны оставаться незыблемыми (дух медицинской этики), и это не исключает того, что смысл конкретных деон-тологических норм (буква медицинской этики) со временем может меняться. По мере прогресса клинической онкологии советские врачи осторожно легализуют некоторые диагнозы раковых заболеваний — с учетом стадии заболевания, личностных особенностей пациента [Хмелевская 3. П., 1983]. В основном же в отношении инкурабельных заболеваний отечественная медицина по-прежнему придерживается традиционной (восходящей к Гиппократу) позиции — оберегания больных от беспощадной информации об их неизбежной близкой смерти. И. А. Кассирский предупреждал, что сообщение матери умирающего ребенка правды об исходе его заболевания требует такой же величайшей осторожности [Кассирский И. А., 19706].
Врачебная тайна — одно из основных понятий медицинской этики. Как и во всех понятиях морали, в содержании заповеди о врачебной тайне обнаруживаются и общечеловеческий, и классовый аспекты. В 20-е годы, когда только создавались основы социалистического здравоохранения, вокруг темы врачебной тайны разгорались особенно жаркие споры. Некоторые авторы [Шамов И. А., 1980], касаясь взглядов на эту проблему Н. А. Семашко, ограничиваются указанием, что первый нарком здравоохранения РСФСР отстаивал тезис о необходимости уничтожения врачебной тайны. Другие авторы [Сук И. С, 1981] приводят более позднюю точку зрения Н. А. Семашко: «свято соблюдать тайну, доверенную (врачу — А. И.) больным, не разглашать ее» [Семашко Н. А., 1967]. Как видим, Н. А. Семашко впоследствии сам признал, что в целом отрицание врачебной тайны в 20-е годы было ошибкой. Современный же исследователь, касаясь этой темы, обязан объяснить, какими были исторические корни «курса на полное уничтожение врачебной тайны» (цит. по: Вересаев В. В., 1985).
Во-первых, создание социалистического здравоохранения сопровождалось радикальной перестройкой мировоззренческих основ профессионального сознания врачей, что происходило в исторически короткие сроки (по сути дела на протяжении жизни одного поколения). Медицина в эту эпоху была ареной жесточайшей идеологической борьбы. В критике классовости дореволюционной медицины (большая часть которой находилась в услужении господствующих классов) представители нового социалистического здравоохранения были абсолютно правы. Естественно, что в первые годы Советской власти всячески подчеркивались классовые аспекты профессиональной этики врачей, не принимавших нового строя, новых принципов в организации здравоохранения. Вполне обоснованно сторонники государственного, бесплатного, общедоступного здравоохранения находили, что в условиях частнопрактикующей медицины «молчание врача покупалось за деньги» [Брук Г. Я., 1925]. Таким образом, некоторое преувеличение классового аспекта и недооценка общечеловеческого в понятии врачебной тайны привели в конце концов к отрицанию врачебной тайны вообще.
Во-вторых, напомним, как в основном решалась тогда проблема соотношения личности и общества. Самоотверженность, самопожертвование, безоговорочное предпочтение общественных интересов личным, беспощадная критика любых проявлений индивидуализма явились основными мотивами нравственного кодекса строителя социализма.
Позиция отрицания врачебной тайны в качестве обоснования выдвигала формулу «болезнь — не позор, а несчастье», тем самым стремясь утвердить взгляд на болезнь лишь как на некое объективное состояние, в то же время игнорируя ценностный аспект, выражающийся прежде всего в отношении человека к своей болезни. Конечно, правильный подход к врачебной тайне отстаивали многие врачи и в 20-е годы. Например, В. В. Вересаев писал в 1928 г., что точка зрения отрицания врачебной тайны в случаях, когда при этом не наносится никакого урона обществу, «на практике, в рядовой массе врачей, ведет к ужасающему легкомыслию и к возмутительнейшему пренебрежению к самым законным правам больного» [Вересаев В. В., 1985]. Конкретная историческая истина оказалась противоречивой. Приведенные выше слова В. В. Вересаева следует чаще вспоминать и сегодня как мудрое и авторитетное предупреждение.
Довольно неожиданный поворот приобрела проблема профессиональной медицинской тайны у английских врачей в связи с жестоким обращением родителей с детьми. Здесь возникла необходимость сообщения медицинской информации другим специалистам, участвующим в расследовании таких случаев или в освещении их перед общественностью. Эта тема приобрела настойчивое звучание в 70-е годы, в особенности после трагической смерти от рук родителей нескольких детей. Как отмечает D. Pheby, распространение информации среди специалистов-немедиков, когда речь идет о подобных случаях, не является в большей степени нарушением конфиденциальности, чем обсуждение какого-либо клинического случая с другим врачом [Pheby D. F. Н., 1982]. Уместно еще раз подчеркнуть, что социалистическая медицинская этика ограничивает действие заповеди о врачебной тайне, когда речь идет о ситуациях, в которых общественные интересы превалируют над личными интересами пациентов или их родственников.
3.3. Врачебные ошибки. Ятрогении
Образцом отношения врача к своим профессиональным ошибкам следует считать Н. И. Пирогова, который писал в предисловии к первому выпуску (1837) своих «Анналов хирургического отделения клиники императорского Дерптского университета»: «Я считал ... своим священным долгом откровенно рассказать читателям о своей врачебной деятельности и ее результатах, так как каждый добросовестный человек, особенно преподаватель, должен иметь своего рода внутреннюю потребность возможно скорее обнародовать свои ошибки, чтобы предостеречь от них других людей, менее сведущих» [Пирогов Н. И., 1959].
Опыт отношения великого русского хирурга к своим врачебным ошибкам — ценнейший вклад в медицинскую этику. И. П. Павлов сам факт издания Н. И. Пироговым «Анналов» назвал «профессорским подвигом»: «Такая беспощадная, откровенная критика к себе и к своей деятельности едва ли встречается где-нибудь еще в медицинской литературе. И это — огромная заслуга!» (цит. по: Геселевич А. М., Руфанов И. Г., 1959). Следует подчеркнуть, что изложенным в «Анналах» этическим принципам Пирогов остался верен всю жизнь: «С этим направлением я начал врачебное поприще, с ним и окончу» [Пирогов Н. И., 1959]. Каков же конкретный нравственно-этический смысл понятия «врачебные ошибки» по Пирогову?
Противопоставляя «Анналы» (как скрупулезно точное описание отдельных случаев своей хирургической практики) имеющимся в его время клиническим отчетам, в которых господствовала статистика, Н. И. Пирогов указывал: «казуистика крайне нужна молодому врачу-практику» [Пирогов Н. П., 1959]. В этой позиции пристального внимания к каждой своей профессиональной ошибке содержится глубочайший этический смысл; любые личные соображения здесь должны быть ниже нравственных аргументов, нравственной целесообразности: «Я не постеснялся бы... считать причиной той или другой ошибки своенезнание или свою неопытность...» [Пирогов Н. И., 1959]. Только такая этическая позиция может хоть в какой-то степени искупить случающийся «брак» медицинской работы, ведь иногда «ценой» врачебной ошибки бывает человеческая жизнь.
Перед входом в старинные анатомические театры еще и сегодня можно прочитать афоризм «Здесь мертвые учат живых». Учение Н. И. Пирогова о врачебных ошибках побуждает нас углубить смысл этой сентенции в нравственно-этическом плане. Да, врачебные ошибки — это зло. Но тот, кто останавливается на пессимистичной и апатичной констатации «врачебные ошибки неизбежны», находится на позиции этической капитуляции, что безнравственно и недостойно высокого звания врача. Оптимистическая, жизнеутверждающая этика Н. И. Пирогова непримирима ко злу врачебных ошибок. Весь пафос его «Анналов» в том, что врачи должны извлекать максимум поучительного из своих профессиональных ошибок, обогащая как свой собственный опыт, так и совокупный опыт медицины.Только такой путь этичен. Лишь такая жизненная позиция может возместить (искупить) «зло врачебных ошибок»: «Я ... хочу посредством признания и оценки собственных ошибок предостеречь молодых медиков от повторения их... Только таким образом я думаю возместить недостаток своего опыта и возбудить у своих слушателей любовь к истине» [Пирогов Н. П., 1959].
Знаменательно, что в качестве эпиграфа к «Анналам» Н. И. Пирогов приводит цитату из «Исповеди» Руссо. «Анналы» Пирогова — тоже исповедь. Однако то, что для Руссо было духовным подвигом философа, Н. И. Пирогов делает профессиональной этической нормой врача. «Анналы» продиктованы глубинным нравственно-этическим порывом— быть честным перед самим собой. И. П. Павлов, раскрывая далее содержание «профессорского подвига» Н. Й. Пирогова, писал: «Ё качестве врача около больного, который отдает судьбу в ваши руки, и перед учеником, которого вы учите в виду почти всегда непосильной, но, однако, обязательной задачи — у вас одно спасение, одно достоинство— это правда, одна не прикрытая правда» (цит. по: Геселевич А. М. и др., 1959). Только беспощадная самокритика в отношении к своим ошибкам может быть адекватной «расплатой» за «высокую цену» врачебных ошибок.
Таким образом, пример отношения Н. И. Пирогова к профессиональным ошибкам — подлинный идеал для каждого врача. Отступление от этого идеала равносильно отступлению от требований медицинской этики.
Значительное место тема врачебных ошибок занимает в «Записках врача» В. В. Вересаева. Можно выделить по крайней мере следующие моменты обсуждения проблемы у Вересаева: 1—врачевание часто связано с риском; даже у выдающихся врачей встречаются профессиональные ошибки; 2 — особого внимания общества заслуживает возрастание вероятности профессиональных ошибок у начинающих, молодых врачей; 3 — прогресс медицинской науки неизбежно связан с повышенным риском, успехи медицины в известном смысле зиждутся на врачебных ошибках; 4 — ошибки врачей — одна из важнейших причин падения доверия населения к медицине.
Сила воздействия «Записок врача» объясняется тем, что это одновременно и дневник молодого врача, и замечательное художественное произведение, и публицистика высокой пробы. Цели художественного повествования требовали от автора драматизации социальных, нравственных коллизий, с которыми связана деятельность врача. Исключительное внимание В. В. Вересаева к теме врачебных ошибок объясняется этим обстоятельством.
«Записки врача»— не стареющее пособие по медицинской этике и деонтологии, потому что автор постоянно подчеркивает «обнаженно-человеческую» сторону в отношениях врача и больного. Гуманизм размышлений В. В. Вересаева по поводу врачебных ошибок в том, что он освещает эту тему как с точки зрения врача, так и с точки зрения больного или его близких, он часто ставит себя на место больного: «Я воображаю себя пациентом, ложащимся под нож хирурга, делающего свою первую операцию...» [Вересаев В. В., 1985]. В. В. Вересаев прекрасно понимает, что начинающий хирург должен когда-то сделать кому-то свою первую операцию, что это суровая правда жизни. Однако данное объективное противоречие усугубляется другими (уже не столь объективными) обстоятельствами: «Нигде в мире нет обычая, чтобы молодой хирург допускался к операции на живом человеке лишь после того, как приобретет достаточно опытности в упражнениях над живыми животными» [Вересаев В. В., 1985]. Приведенное рассуждение В. В. Вересаева сохраняет актуальность до сих пор. Книга В. В. Вересаева учит, что врач не должен впадать ни в технический фетишизм, ни в бюрократизм, когда за чисто технической стороной медицинского дела или за казенно-формальной стороной межперсональных отношений (которая кстати чрезвычайно усложнилась в современной медицине) врач не видит больного в том богатстве духовности, которая присуща каждому человеку.
Нельзя обойти молчанием резко звучащую ноту пессимизма на многих страницах «Записок врача». Так, отметив, что «ни один самый лучший хирург не может быть гарантирован от несчастных случайностей», автор ниже пишет: «Перед мною все шире развертывалась другая медицина— немощная, бессильная, ошибающаяся и лживая...». Или в другом месте: «Уж на последних курсах университета мне понемногу стало выясняться, на какой тяжелый, скользкий и опасный путь обрекает нас несовершенство нашей науки» [Вересаев В. В., 1985]. Так отразились в сознании, мировосприятии врача той эпохи, во-первых, ограниченность тогдашней медицинской науки, во-вторых, недостатки системы здравоохранения в России на рубеже XIX—XX вв. (достаточно напомнить, что в то время в стране работало всего 28 тыс. врачей).
Книга В. В. Вересаева, освещающая философские, социально-этические горизонты медицинской профессии, будит нашу совесть, потому что вновь и вновь обращает внимание читателя (врача и не врача) на драматизм, а подчас—и трагизм медицинской профессии. Если пример и уроки Н. И. Пирогова — это идеал отношения к своим профессиональным ошибкам каждого врача, то записки В. В. Вересаева — это конкретный пример опыта души врача, осваивающего свою трудную профессию. Нельзя стать подлинным врачом, не пройдя по-своему пути переживания, осмысления проблемы врачебных ошибок, пути, аналогичного тому, что прошел герой «Записок врача».
Можно сделать заключение, что обостренное восприятие врачебных ошибок выдающимися представителями отечественной медицины, отечественной культуры отражает связь медицины, здравоохранения с конкретными социальными условиями. Н. И. Пирогов завершал становление самобытной русской медицинской науки (в годы своего профессорства в Дерпте он еще должен был читать лекции по-немецки, да и «Анналы» были написаны на немецком языке). Книга В. В. Вересаева писалась в 1895— 1900 гг., когда приближалась Первая русская революция, и самые широкие круги демократической общественности необычайно чутко реагировали на социально-политические, социально-нравственные проблемы.
Своеобразной вехой в истории формирования современных представлений о врачебных ошибках были работы И. В. Давыдовского. Его статья «Врачебные ошибки» (1941) явилась обобщением становления в рамках нашей социалистической системы здравоохранения патологоанатомической службы. Еще в 1839 г. Н. И. Пирогов сформулировал соответствующую задачу: «Тщательно изучить ошибки, допущенные нами при занятии практической медициной,— более того, возвести их познавание в особый раздел науки!» [Пирогов Н. И., 1959]. В первые годы Советской власти, в период интенсивного строительства учреждений социалистического здравоохранения И. В. Давыдовский писал, что прозектуры «по своему значению в научной жизни больницы, города и даже страны играют чрезвычайно важную роль, заслуживая названия «Института» (цит. по: Чекарева Г. А., Мишнев О. Д., 1980). Важнейшим шагом в этом направлении было проведение И. В. Давыдовским 9 декабря 1930 г. в московской больнице «Медсантруд» первой клинико-анатомической конференции. В решении проблемы врачебных ошибок роль клинико-анатомических конференций поистине историческая. Каковы же новые акценты в содержании понятия «врачебные ошибки» у И. В. Давыдовского? Они сводятся к следующему.
«Врачебные ошибки являются досадным браком во врачебной деятельности» [Давыдовский И. В., 1941]. К сожалению, невозможно представить себе врача, даже немолодого, который не совершал бы диагностических и других профессиональных ошибок. Дело в необычайной сложности объекта, с которым имеют дело медики: «корни . .. ошибокчасто уходят далеко за пределы личности врача» [Давыдовский И. В., 1941].
Актуальность проблемы врачебных ошибок имеет объективные предпосылки. В первую очередь следует отметить «резко возросшую активность современных методов лечения и диагностики», а также отрицательные сто роны прогрессирующей специализации в медицине [Давыдовский И. В., 1941].
«Регистрация, систематизация и изучение врачебных ошибок должны проводиться планомерно и повсеместно» [Давыдовский И. В., 1941]. Значимость приведенного тезиса, с нашей точки зрения, недооценивается сегодня, спустя без малого полвека после написания статьи. Основной целью такой деятельности в рамках каждого клинического учреждения должна быть педагогическая — забота о росте профессионализма врачей больницы.И. В. Давыдовский называет данное направление научной работы «мелкой», повседневной работой, «тылом, питающим деятельность передового фронта научно-медицинскоймысли» [Давыдовский И. В., 1941]. Обязательность, привычность такого отношения врачей к своим профессиональным ошибкам (так сказать, в рабочем порядке) будет иметь незаменимое воспитательное воздействие: «Эта ... работа обеспечила бы нам развитие подлинной научной самокритики и наибольшую принципиальность в подходек явлениям» [Давыдовский И. В., 1941].
Наибольшее влияние на всю последующую историю обсуждения проблемы врачебных ошибок в отечественной литературе оказала трактовка И. В. Давыдовским вопроса об ответственности врача '. Имея громадный опыт прозекторской работы и проведения клинико-анатомических конференций, он считает принципиально важным при анализе врачебных ошибок дифференцировать незнание от невежества. Иными словами: врач — всего лишь человек, мера его ответственности за профессиональные ошибки (и нетолько в юридическом, но и в морально-этическом плане) должна иметь некоторые объективные критерии. «Если незнание чего-либо не есть преступление,— писал И. В.Давыдовский,— то иначе стоит вопрос в отношении проявления невежества. Если врач не знает элементарных основанатомии, физиологии и клиники, он должен быть отстранен от работы» [Давыдовский И. В., 1941]. Следует непременно отметить следующее: сам И. В. Давыдовский,
1 Позиция Н. И. Пирогова в этом случае была следующей: «Исходя из основанного на изучении духа нашего искусства убеждения в том, что «мы должны ошибаться», практические ошибки, в том числе и грубейшие, надо рассматривать не как нечто постыдное и наказуемое, а как нечто неизбежное» [Пирогов Н. И., 1959]. Очевидно, что, когда речь идет о грубейших профессиональных ошибках, конкретный вопрос об ответственности врача, имеющий юридический аспект, должен решаться нами иначе — сообразно новым историческим условиям.
хоть и употребляет термин «преступление», не вдается в проблему юридической ответственности врача. Далее, у него любые ошибки врача (и по причине допустимого незнания и по причине невежества) называются добросовестным заблуждением.
Более узкий смысл термин «врачебные ошибки» приобрел в последующем в судебной медицине. Все неблагоприятные исходы лечения, причинно связанные с действиями (а иногда — бездействием) врача, она разделяет на уголовно-наказуемые деяния, врачебные ошибки и несчастные случаи. И. А. Концевич, ссылаясь на фундаментальные работы, вышедшие в 1970—1981 гг., пишет: «Авторы многих современных руководств по судебной медицине под врачебной ошибкой подразумевают добросовестное заблуждение врача при исключении умысла, неосторожности или недобросовестности... Врачебные ошибки не относятся к юридическим понятиям и не подлежат уголовной ответственности» [Концевич И. А., 1983].
Данное понимание врачебных ошибок получило довольно широкое распространение, но в то же время при его конкретизации, уточнении возникает немало трудностей, что и объясняет большую терминологическую путаницу. «Определения уголовного ненаказуемой врачебной ошибки,— пишет И. Ф. Огарков,— до настоящего времени не выработано» [Огарков И. Ф., 1966].
И все-таки наиболее часто в понятии «врачебные ошибки» (применяемом в вышеприведенном узком смысле) подчеркиваются два момента: 1) добросовестное заблуждение врача; 2) неподсудное, уголовно ненаказуемое деяние.
Что такое «добросовестное заблуждение»? По-видимому, в этом случае речь идет не просто о добрых намерениях, но и о достаточном, удовлетворительном профессионализме врача, ошибка которого рассматривается. Именно так ставил вопрос И. В. Давыдовский: «дифференцировать незнание от невежества ... не всегда легко; дело часто решается по совокупности признаков, характеризующих врача вообще» [Давыдовский И. В., 1941].
Второй пункт, выделенный нами в толковании понятия «врачебные ошибки», вызвал значительный интерес юристов. Особое внимание мы бы обратили на работу Ф. Ю. Бердичевского «Уголовная ответственность медицинского персонала за нарушение профессиональных обязанностей». Автор считает методологически несостоятельным стремление врачей (судебных медиков) определять врачебные ошибки как нечто уголовно ненаказуемое. Ведь согласно такой логике, врачебные ошибки на основе только медицинских соображений определяются как непреступление, но в этом и заключается методологический просчет: «Понятие «ошибка» не может противопоставляться понятию «преступление», так как каждое из этих понятий лежит в разных плоскостях». И ниже: «Поскольку понятие «отсутствие преступления» не является самостоятельным и существует лишь потому, что имеется понятие «преступление», постольку уяснение первого невозможно без анализа второго, а не наоборот, как это делают медики» [Бердичевский Ф. Ю., 1970].
Приведенное рассуждение Ф. Ю. Бердичевского во многом справедливо, уяснение его обоснованности, с нашей точки зрения, поможет уточнить содержание понятия «врачебные ошибки».
Никто из медиков не будет спорить с таким положением юриста: «Лишение человека жизни, ущерб его здоровью— последствия, уголовно-правовое запрещение которых распространяется на все отрасли человеческой деятельности» [Бердичевский Ф. Ю., 1970]. Но бесспорно и другое положение: исключительная особенность медицинской профессии (и только ее!) заключается в том, что причинная связь между действиями (или бездействием) врача и ухудшением здоровья или даже смертью больного не означает еще виновности врача. Из реальности, жизненной важности противоречия приведенных двух положений возникло обсуждаемое нами сейчас содержание понятия «врачебные ошибки», исторически сложившееся еще со времен Н. И. Пирогова.
Действительно, жизнь и здоровье человека находятся под защитой уголовно-правового законодательства. Если быть по-доктринерски последовательным, то каждый случай неблагоприятного исхода лечения следовало бы подвергать уголовно-правовому разбирательству. Очевидно, что это социально нецелесообразно, практически неосуществимо, наконец, бессмысленно.
Понятия «несчастные случаи» и «врачебные ошибки» — доюридические и, конечно, выполняют свою полезную функцию. Речь идет о квалификации самим врачом определенных результатов своей деятельности, определенных своих профессиональных ошибок, а также — об оценке этих явлений коллегами, представителями органов здравоохранения. По содержанию эти понятия синкретичны. Они имеют прежде всего клинический и морально-этический смысл. В клиническом плане они означают разновидности неблагоприятных исходов лечения, неправильного врачевания, в морально-этическом — поражение врача в борьбе за жизнь и здоровье вверившегося ему пациента и, конечно, несчастье больного, его близких. И только подразумевается в этих понятиях еще один аспект — невиновность врача в юридически-правовом отношении. Еще раз подчеркнем, что юридический смысл в этом случае лишь косвенный. Несчастные случаи — это такая аномалия в клинической практике, когда врач все делал «леге артис» и никак не мог предвидеть неблагоприятного исхода (как видим — логический акцент на бесконечной сложности объекта врачевания, а отсюда — невозможности предвидения всех случайностей). Врачебные ошибки извинительны в силу каких-то объективных и субъективных обстоятельств, условий, присущих самой медицинской практике (как видим — логический акцент на исключительной сложности врачебной профессии, нередко — стесненных, неоптимальных условиях деятельности врача).
Совсем иной вопрос об уголовно-правовой ответственности врача: здесь логический акцент ставится на его виновности. Разумеется, в неясных случаях вопрос об ответственности врача может быть разрешен лишь таким образом, если его исследование проведут на «всю юридическую глубину» компетентные органы юрисдикции, в этом Ф. Ю. Бердичевский абсолютно прав. С переводом вопроса в собственно юридическую плоскость предварительные оценки «несчастный случай» или «врачебная ошибка» подтвердятся или будут отвергнуты в ходе уголовного процесса, но для юридических органов они самостоятельного значения не имеют.
«Наличие в практике ненаказуемых врачебных ошибок,— пишет юрист М. Н. Малеина,— не означает «правомочия» на повреждение здоровья...» [Малеина М. Н., 1984]. В самом деле, насколько серьезны опасения, что общепринятое у медиков понятие врачебных ошибок (как неизбежного явления, сопутствующего врачеванию) порождает представления о некоем «праве врача на ошибку»? С нашей точки зрения, опасность такой аберрации в массовом профессиональном сознании врачей, когда это последнее недостаточно зрело, есть. Например, В. М. Смольянинов рассматривает такую разновидность профессиональной недобросовестности как злоупотребление диагнозом «несчастный случай» [Смольянинов В. М., 1970]. В. Т. Зайцев и соавт. считают необходимым более строгий и более компетентный подход в каждом случае вынесения заключения о совершенной врачебной ошибке: «Врачебная ошибка — эта та распространенная формулировка, за которой порой стоят просмотренные диагнозы основного и сопутствующих заболеваний, недооценка хирургического риска, запоздалое оперативное вмешательство и др.» [Зайцев В. Т., Брусницина М. П., Веллер Д. Г. и др., 1983].
Тезис о «праве врача на ошибку» несостоятелен и с точки зрения логики (методологии), и с точки зрения мировоззренческой (ценностных ориентации). С точки зрения логики: нелья сущее выдавать за должное, профессиональные ошибки врачей — «досадный брак» (И. В. Давыдовский) — случаются в силу неконтролируемых врачом обстоятельств, а не по праву. С точки зрения мировоззренческой: если профессиональная деятельность врача заведомо ориентируется на ошибки, она утрачивает свою гуманистическую природу. Идея «права на ошибку» деморализует врачей.
С позиций медицинской этики отношение к профессиональным ошибкам должно быть непримиримым. В качестве своего рода кредо социалистической медицинской этики можно привести слова В. М. Смольянинова: «Врачебные ошибки в истинной трактовке этого понятия не могут квалифицироваться как частное «дело» или несчастье врача. Они не могут быть признаваемы как личная неприятность или горе больного или его родных и близких. В снижении врачебных ошибок и предупреждении их имеется несомненно широкая общественная заинтересованность» [Смольянинов В. М., 1970].
Этическое содержание этого кредо можно свести к следующим пунктам: 1 — с позиций медицинской этики должна быть дана оценка каждой врачебной ошибке; если врачебная ошибка не влечет за собой уголовной ответственности, это еще не значит, что она совершенно освобождает врачей от моральной ответственности; 2 — отношение коллег к профессиональным ошибкам врача вполне правильно определялось уже в «Факультетском обещании» в дореволюционной России: «если бы того потребовала польза больного, говорить (коллеге — А. И.) правду прямо и без лицеприятия» (цит. по: Вагнер Е. А., Роснов-ский А. А., 1976). Однако эта этико-деонтологическая норма в условиях социалистического общества должна быть дополнена идеей коллективной ответственности персонала больницы, клиники за исход лечения, за судьбу каждого больного. Принципиальное отношение коллег к ошибке какого-то врача в одних случаях должно играть роль «обвинения». Мы считаем это необходимой и вполне справедливой карающей функцией медицинской этики. В других, же случаях небезразличная и компетентная позиция коллег должна играть роль «защиты», ведь в иные моменты врач нуждается в нравственно-психологической реабилитации. Разрушительная сила сознания виновности в душе врача, совершившего профессиональную ошибку, хоть в какой-то степени может быть таким образом нейтрализована. Специально следует сказать о роли врачебного коллектива, медицинской общественности относительно случаев, аналогичных тому, о котором рассказала «Комсомольская правда»: после сложнейшей, в целом успешной, операции, произведенной кардиохирургом В. И. Францевым, у пациентки развилось осложнение, в результате чего ей ампутировали руку. Вот горькие слова хирурга: «Я поклясться могу: не виновен!.. Моя работа на открытом сердце с этим тромбом в. руке никак не связана... А жалоба за жалобой, комиссия за комиссией... Я... по этому случаю написал уже кучу объяснений...»1. С нашей точки зрения, афоризм «пациент всегда прав» справедлив только в психотерапевтическом плане. Описанный случай — не только «частное дело» хирурга. Врачу здесь должна быть обеспечена моральная защита.
В последние годы обширная литература посвящена проблеме ятрогений. Е. М. Тареев рассматривает ятрогении как своеобразное многогранное явление медицинской практики, открывающее перед нами не просто ошибки отдельных врачей, но теневые стороны врачевания в современных условиях в целом и одновременно — указывающее новые пути развития медицинской науки, а также выдвигающее безотлагательные новые задачи профессионального воспитания врачей [Тареев Е. М., 1978]. Такой же подход у Е. Я. Северовой: «Разработка вопросов ятрогений приобретает черты нового раздела медицины» [Северова Е. Я., 1980].
Прежде всего мы хотели бы указать на сходство постановки проблемы ятрогений с идеями Н. И. Пирогова и И. В. Давыдовского о необходимости систематического изучения врачебных ошибок.
Исключительного внимания клиницистов, фармакологов, всех медиков заслуживают осложнения медикаментоз-
1 Комсомольская п р а в д а.—1984, 3 октября.
ного лечения (лекарственные ятрогений). По данным ВОЗ, побочное действие лекарств обнаруживается у 20—30% больных, а в 2,5—5%. случаев является причиной госпитализации. Глубокое историческое значение получает совет Е. М. Тареева, приводившего в своем докладе IV Всероссийскому съезду терапевтов разнообразные казуистические примеры из опыта работы отделения лекарственной патологии: «Работу в подобном отделении я считаю обязательной в подготовке каждого врача-терапевта» [Тареев Е. М., 1978].
Каково соотношение понятий «ятрогений» и «врачебные ошибки»? К сожалению, многие авторы, исследующие проблему ятрогений, специально не рассматривают это соотношение, и ответ на интересующий нас вопрос мы попытаемся извлечь из контекста их работ. Врачебные ошибки — это часть ятрогений, где имеет место профессиональная ответственность, моральная виновность врача [Калитеевский П. Ф., Докторова А. В., Дурново А. А., 1979]; это казуистика, отдельные случаи ятрогений, ятрогений же — явление в целом [Тареев Е. М., 1978]; это незначительная часть всех ятрогений [Северова Е. Я., 1980]. И. А. Кассирский жестко разграничивает их: ятрогений— это болезни, непосредственной причиной которых являются действия врача, а врачебные ошибки — это случаи осложнений лечения, когда непосредственную вину врача трудно установить [Кассирский И. А., 1970].
С нашей точки зрения, термины «врачебные ошибки» и «ятрогений» иногда обозначают отдельные разновидности неправильного врачевания. Так, в иных случаях бездействие врача, приводящее к неблагоприятному исходу болезни у пациента, является врачебной ошибкой, но вряд ли целесообразно называть такие случаи ятрогениями. Прогнозируемое врачом побочное действие лекарства является ятрогенией, но не врачебной ошибкой. И все-таки подавляющее большинство случаев неправильного врачевания является ятрогениями, которые одновременно следует считать врачебными ошибками.
Понятие «ятрогений» отражает преимущественно объективную (клиническую, патогенетическую) сторону неправильного врачевания. Обратим внимание на акценты терминологии, встречающейся в литературе: «ятрогенная патология», «болезни, непосредственной причиной которых являются действия врача», «болезни от лечения», «болезни прогресса медицины», «болезни медицинской агрессии» и т. д. В обобщенном виде ятрогений есть следствие профессиональной деятельности (нередко — гиперактивности) врачей, медиков, когда их действия в какой-то момент утрачивают клинически-рациональное оправдание, когда некоторые терапевтические (диагностические, профилактические) медицинские акции приобретают отчужденный характер, становятся вредными для пациентов, могут представлять опасность для их здоровья и жизни.
В понятии «врачебные ошибки» подчеркивается больше субъективная сторона — умение врача применять общие положения медицинской науки к отдельным случаям заболеваний, оценка неправильного врачевания под углом зрения ответственности врача. Большинство случаев ятро-гений, когда они рассматриваются как судьбы конкретных больных, должны восприниматься и переживаться лечащими врачами в качестве «врачебных ошибок», что соответствует традиции медицинской этики, отечественной медицинской этики в особенности.
studfiles.net
