Эта статья о центральном соотношении и центральной окклюзии. О высоте прикуса и высоте покоя. Она поэтапно расскажет о том, как работает врач, какие методы определения центральной окклюзии он использует.
План статьи:
Подробно:
Начнём наш рассказ.
1) К стоматологу пришел назначенный пациент. Сегодня по плану — определение центрального соотношения. Врач приветствует своего подопечного и надевает перчатки и маску. Он усаживает пациента в кресло. Пациент сидит прямо, опирается на спинку кресла. Его голова слегка запрокинута назад…
Ах, да! Кое-что нужно вам объяснить. Иначе, мы с вами можем не понять друг друга. Это слова, которые будут часто встречаться в нашем рассказе. Их значение нужно точно знать.
Понятия центральная окклюзия и центральное соотношение часто обобщают, но их значения абсолютно разные.
Окклюзия – это смыкание зубов. Как бы пациент не закрыли рот, если хотя бы два зуба соприкасаются – это окклюзия. Вариантов окклюзии тысячи, но их всех невозможно ни увидеть, ни определить. Для стоматолога важны 4 вида окклюзии:
Это окклюзия — равномерное смыкание зубовЦентральная окклюзия – это максимальное межбугорковое смыкание зубов. То есть, когда друг с другом контактирует столько зубов, сколько возможно у этого человека. (Лично у меня 24).
Если у пациента нет зубов, то нет и центральной (и вообще никакой) окклюзии. Зато есть центральное соотношение.
Соотношение – это расположение одного предмета по отношению другому. Когда мы говорим о соотношении челюстей, мы имеем в виду, как нижняя челюсть относится к черепу.
Центральное соотношение – самое заднее положение нижней челюсти, когда головка сустава правильно располагается в суставной ямке. (Крайнее передне-верхнее и срединно-сагитальное положение). В центральном соотношении может не быть окклюзии.
В центральном соотношении сустав занимает максимально верхне-заднее положениеВ отличие от всех видов окклюзии центральное соотношение не меняется всю жизнь. Если не было болезней и травмы сустава. Поэтому если невозможно определить центральную окклюзию (у пациента нет зубов), врач воссоздаёт её, ориентируясь на центрального соотношения челюстей.
Чтобы продолжить рассказ не хватает еще двух определения.
Высота прикуса – это расстояние между верхней и нижней челюстью в положении центральной окклюзии
Высота прикуса — расстояние между верхней и нижней челюстью в положении центральной окклюзииВысота физиологического покоя — это расстояние между верхней и нижней челюстью, когда все мышцы челюсти расслаблены. В норме она обычно больше высоты прикуса на 2-3 мм.
В норме она на 2-3 мм больше высоты прикусаПрикус может быть завышенным или заниженным. Завышен прикус при неправильно изготовленном протезе. Грубо говоря, когда искусственные зубы выше, чем были свои собственные. Врач видит, что высота прикуса меньше высоты покоя на 1 мм или ровна ей, или больше ее
Нижняя треть лица значительно больше среднейЗанижен – при патологической стираемости зубов. Но есть вариант и неправильного изготовления протеза. Врач видит, что высота прикуса больше высоты покоя. И эта разница больше 3-х мм. Чтобы не занизить и не завысить прикус врач измеряет высоту нижнего отдела лица.
На фото слева нижняя треть лица меньше средней третиТеперь вы знаете всё что нужно, и мы можем вернуться к доктору.
2) Он получил от техника восковые базисы с прикусными валиками. Сейчас он внимательно рассматривает их, оценивая качество:
3) Врач снимает базисы с модели, дезинфицирует их спиртом. И он охлаждает их 2-3 минуты в холодной воде.
4) Верхний восковой базис врач надевает на челюсть, проверяет качество базиса во рту: держится ли он, соответствуют ли границы, нет ли балансировки.
5) Далее стоматолог формирует вестибулярную поверхность воскового валика. Он обрезает или наращивает его так, чтобы губа пациента смотрелась нормально. То есть не выпячивалась и не западала.
6) После этого он формирует высоту валика в переднем отделе. Здесь всё зависит от ширины красной каймы губ пациента. Если губа средняя, то верхние резцы (а в нашем случае валик) торчат из-под нее на 1-2 мм. Если губа тонкая врач делает валик торчащим на 2 мм. Если она слишком толстая валик заканчивается до 2-х мм под губой.
Длина выступающего из-под губы резца около 2-х мм7) Врач переходит к формированию протетической плоскости. Это довольно сложный этап. Мы остановимся на нем подробнее.
«Чтобы нарисовать плоскость нужны три точки»
© Геометрия
— плоскость, которая проходит через:
1) точку между нижними центральными резцами
2) и 3) точки на наружных задних бугорках вторых жевательных зубов.
Три точки:1) Межу центральными резцами2) и 3) Задний щёчный бугор второго моляраЕсли у вас есть зубы, то есть и окклюзионная плоскость. Если зубов нет, то и плоскости нет. Задача стоматолога её восстановить. И восстановить правильно.
Как окклюзионная плоскость, только на протезе– это окклюзионная плоскость полного съёмного протеза. Она должна проходить точно там, где когда-то была окклюзионная плоскость. Но стоматолог не экстрасенс, он не может видеть прошлое. Как он определит, где у она была пациента 20 лет назад?
После многих исследований учёные установили, что окклюзионная плоскость в переднем отделе челюсти параллельна линии, соединяющей зрачки. А в боковом отделе (это обнаружил Кампер) — линии, соединяющей нижний край перегородки носа (субнозале) с серединой козелка уха. Эта линия называется Камперовская горизонталь.
Задача врача – добиться, чтобы протетическая плоскость – плоскость воскового валика на верхней челюсти – была параллельна этим двум линиям (Камперовской горизонтали и зрачковой линии).
Всю протетическую плоскость врач делит на три сегмента: один фронтальный и два боковых. Начинает он с фронтального отдела. И делает плоскость фронтального валика параллельной зрачковой линии. Чтобы этого добиться он использует две линейки. Одну линейку врач устанавливает на уровне зрачков, вторую – прикрепляет к восковому валику.
Одна линейка устанавливается по зрачковой линии, вторая — приклеивается к прикусному валикуОн добивается параллельности двух линеек. Стоматолог добавляет или отрезает воск с валика, ориентируясь при этом на верхнюю губу. Как мы описывали выше, край валика должен равномерно выступать из-под губы на 1-2 мм.
Далее врач формирует боковые отделы. Для этого линейку устанавливают по Камперовской (носо-ушной) линии. И добиваются её параллельности с протетической плоскостью. Врач точно так же наращивает или убирает воск, как делал это в переднем отделе.
Линейка по камперовской горизонтали параллельна окклюзионной плоскости в боковом отделеПосле этого он сглаживает всю протетическую плоскость. Для этого удобно пользоваться
Аппарат Найша представляет собой нагревающуюся наклонную плоскость с воскосборником.
Базис с прикусными валиками прикладывают к разогретой поверхности. Воск равномерно плавится по всей поверхности валика, в одной плоскости. В результате она получается идеально ровная.
Расплавленный воск собирается в воскосборник, который имеет форму заготовки для новых валиков.
8) Далее врач переходит к определению высоты нижнего отдела лица. И снова немного теории.
Стоматологи делят лицо пациента на трети:
Верхняя треть – от начала роста волос до линии верхнего края бровей.
Средняя треть – от верхнего края бровей до нижнего края перегородки носа.
Нижняя треть – от нижнего края перегородки носа до самой нижней части подбородка.
Нижняя треть лица значительно больше среднейВсе трети в норме примерно равны между собой. Но при изменениях высоты прикуса, изменяется и высота нижней трети лица.
Есть четыре способа определить высоту нижнего отдела лица (и высоту прикуса соответственно):
Метод определения на глаз. Врач использует его на этапе проверки постановки зубов, не завысил ли техник прикус. Он смотрит на признаки завышения прикуса: не сглажены ли носогубные складки, не напряжены ли щеки и губы и т.д.
Основан на равенстве всех третей лица. Разные авторы предлагали разные анатомические ориентиры (Вутсворд: расстояние между углом рта и углом носа равно расстоянию между кончиком носа и подбородком, Юпитц, Гизи и т.д.). Но все эти варианты неточны и обычно завышают реальную высоту прикуса.
Основан на том, что высота прикуса меньше высоты покоя на 2-3 мм.
Врач определяет высоту лица с помощью восковых базисов с окклюзионными валиками. Для этого он сначала определяет высоту нижней трети лица в состоянии физиологического покоя. Врач рисует на пациенте две точки: одну — на верхней, вторую — на нижней челюсти. Важно, чтобы обе были на центральной линии лица.
Врач рисует на пациенте две точкиВрач измеряет расстояние между этими точками, когда у все челюстные мышцы у пациента расслаблены. Чтобы его расслабить, врач говорит с ним на отвлеченные темы, или просит его несколько раз проглотить слюну. После этого челюсть пациента занимает положение физиологического покоя.
Врач измеряет расстояние между точками в положении физиологического покояВрач измеряет расстояние между точками и отнимает от него 2-3 мм. Помните, в норме именно это число отличает физиологический покой от положения центральной окклюзии. Стоматолог подрезает или наращивает нижний прикусной валик. И замеряет расстояние между нарисованными точками, пока она не станет такой как надо (высота покоя минус 2-3 мм).
Неточность этого метода в том, что кого-то нужная разница 2-3мм, а у кого-то 5 мм. И точно ее вычислить невозможно. Поэтому нужно просто считать, что она у всех 2-3 мм и надеяться что протез получится.
Правильно ли врач определил межальвеолярную высоту, он проверяет с помощью разговорной пробы. Он просит больного произнести звуки и слоги (о, и, си, з, п, ф). При произношении каждого звука пациент откроет рот на определенную ширину. Например, при произношении звука [о] рот открывается на 5-6 мм. Если шире – значит врач определил высоту неправильно.
При произношении звука «О» расстояние между зубами (валиками) равно 6 ммОснован на том, что жевательные мышцы развивают максимальную силу только в определённом положении челюсти. А именно, в положении центральной окклюзии.
Как зависит жевательная сила от положения нижней челюстиЕсли среди вас есть бодибилдеры – вы поймёте моё сравнение. Когда вы качаете бицепс, если разогнуть руки на половину, то поднять штангу весом в 100 кг будет легко. Но если разогнуть их полностью, то поднять ее будет значительно сложнее. То же характерно и для нижней челюсти.
Чем толще стрелка, тем больше сила мышцыВ этом методе используют специальный аппарат — АОЦО (Аппарат для Определения Центральной Окклюзии). Для пациента изготавливают жесткие индивидуальные ложки. Их окантовывают и вводят в рот пациенту. На нижнюю ложку крепят датчик, в который вставляют штифты. Они мешают закрыть рот, т.е. устанавливают высоту прикуса. А датчик измеряет жевательное давление на высоте этого штифта.
АОЦО (Аппарат для Определения Центральной Окклюзии)Сначала используют штифт, который значительно выше прикуса пациента. И записывают силу давления челюсти. Потом используют штифт на 0,5 мм короче первого. И так далее. Когда высота прикуса будет ниже оптимальной даже на 0,5 мм, жевательная сила уменьшается почти в два раза. А искомая высота прикуса равняется предыдущему штифту. Этот метод позволяет определить высоту прикуса с точностью до 0,5 мм.
Наш стоматолог использует анатомо-физиологический метод. Он самый простой и относительно точный.
9) Далее врач припасовывает нижний валик к верхнему. Они должны плотно прилегать друг к другу. Не должно быть ступенек.
10) Доктор определяет центральное соотношение челюстей.
На этом этапе нельзя просто сказать пациенту, закройте рот правильно. Даже моя бабушка часто жаловалась, что эти слова сбивают с толку: «И ты не знаешь, как закрыть рот. Кажется, как ни закрой – всяк правильно».
Чтобы закрыть рот «правильно» доктор кладёт указательные пальцы на прикусные валики в области жевательных зубов нижней челюсти и одновременно раздвигает углы рта. Далее он просит пациента дотронуться языком до заднего края твердого неба (Лучше сделать в этом месте пуговку из воска – не все пациенты знают, где у твёрдого нёба находится задний край.) и проглотить слюну. Пальцы врач убирает с жевательной поверхности валика, но продолжает раздвигать углы рта. Глотая слюну, пациент закроет рот «правильно». Так они повторяют несколько раз, пока врач точно не убедится, что это правильное центральное соотношение.
11) Следующий этап. Врач фиксирует валики в центральном соотношении.
Для этого на валике верхней челюсти он делает насечки (чаще в виде буквы Х) с помощью разогретого шпателя. На нижнем валике напротив насечек врач срезает немного воска, а на его место приклеивает разогретую восковую пластинку. Пациент «правильно» закрывает рот. Разогретый воск затекает в насечки. В результате получается своеобразный ключ, по которому техник в будущем сможет сопоставить модели в артикуляторе.
Насечки в виде буквы ХЕсть ещё один – более сложный — способ фиксации центрального соотношения. Его придумали Черных и Хмелевский.
На базисы воском они приклеивают две металлические пластинки. На верхней пластинке закреплён штифт. Нижняя — покрыта тонким слоем воска. Пациент закрывает рот и двигает нижней челюстью вперёд, назад и в стороны. А штифт рисует на воске. В результате на нижней пластинке нарисованы разные дуги и полосы. И самая передняя точка этих линий (при самом заднем положении верхней челюсти) соответствует центральному соотношению челюстей. Поверх нижней металлической пластинки они приклеивают ещё одну – целлулоидную. Приклеивают так, что углубление в ней приходится на самую переднюю точку. А в это углубление должен попасть штифт при «правильном» закрытии рта. Если это случилось, значит центральное соотношение определено верно. И базисы фиксируют в таком положении.
12) Базисы с определённым центральным соотношением врач достаёт изо рта пациента. Проверяет их качество на модели (всё, о чём мы говорили где-то выше) охлаждает, разъединяет. Снова вводит в полость рта и снова проверяет «правильность» закрывания рта. Ключ должен попасть в замок.
13) Остался последний этап. Врач наносит на базисы ориентировочные линии. По этим линиям техник будет расставлять искусственные зубы.
Срединная линия, линия клыка и линия улыбкиНа верхний базис вертикально наносят срединную линию – это линия которая делит всё лицо пополам. Врач ориентируется на подносовой желобок. Срединная линия делит его пополам.
Ещё одна вертикальная линия – линия клыка – проходит по левому и правому краю крыла носа. Она соответствует середине клыка верхней челюсти. Эта линия параллельна срединной линии.
Горизонтально врач рисует линию улыбки – это линия, которая проходит по нижнему краю красной каймы губ, когда пациент улыбается. Она определяет высоту зубов. Шейки искусственных зубов техник делает выше этой линии, чтобы во время улыбки не была видна искусственная десна.
Врач достаёт восковые базисы с окклюзионными валиками из полости рта, одевает на модели, соединяет друг с другом и передает их технику.
В следующий раз он увидит их уже с установленными искуственными зубами – почти готовый полный съёмный протез. А сейчас наш герой прощается с пациентом, желает ему всего наилучшего, и готовится принимать следующего.
ohi-s.com
Тема III: Определение центрального соотношения челюстей у больных с полной потерей зубов.
Занятие №9 (3,0 академических часа).
Тема занятия: Теоретическое обоснование различных методов определения центрального соотношения челюстей у больных при полном отсутствии зубов.
Цель занятия: Студенты должны ознакомиться в историческом аспекте и проверить практически друг на друге различные методы определения центрального соотношения челюстей у больных с полным отсутствием зубов.
ПЛАН ПРАКТИЧЕСКОГО ЗАНЯТИЯ
| Этапы занятия | ____Материальное оснащение_____ Оборудование | Учебные пособия, | средства контроля | Место проведения занятия | Время (в ми- нутах) | |
| 1.Проверка исходного уровня знаний. 2.Инструктаж преподавателя. 3. Самостоятель- ная работа сту- дентов: изучение различными ме- тодами соотно-шения частей ли- ца друг на друге. 4. Разбор резуль- татов самостоя-тельной работы студентов, реше- ние ситуацион- ных задач для контроля усвое- ния учебного ма- териала. 5.Задание на сле- дующее занятие. | Ноутбук с проектором Стоматологиче-ская установка, зубоврачебное кресло, инстру-ментарий для ос- мотра больного. ---------«-------- | Контрольные тесты и вопросы для провер- ки исходных знаний, видео материалы, таблицы. План содержания за- нятия. Схема ООД, ЛДС. Клинические ситуа- ционные задачи и тестовые задания. Учебники, лекции, методическая разра-ботка, дополнитель- ная литература. | Врачебный кабинет по-ликлиники. -------«------- --------«------ --------«------ --------«----- | 30 5 65 30 5 |
Вопросы для контроля исходного уровня знаний.
1) Дайте определение понятий:
а) «окклюзия»,
б) «прикус»,
в) «артикуляция».
Какие известны виды окклюзии?
Укажите признаки, присущие любому виду окклюзии.
Дайте характеристику различных видов окклюзий.
Укажите варианты дефектов зубных рядов, при которых, для определения центральной окклюзии, необходимо использовать восковые базисы с прикусными валиками и при которых последние не нужны.
Раскройте содержание понятий:
а) «высота нижней части лица в состоянии функционального покоя жевательных мышц (высота покоя)»,
б) «окклюзионная высота»,
в) «межальвеолярная высота (межальвеолярное расстояние)».
7) Дайте определение понятию «центральное соотношение челюстей».
Содержание занятия
Известно большое количество определений центрального положения нижней челюсти по отношению к верхней. В отечественной литературе и среди ортопедов нашей страны наиболее широко употребляются термины «центральная окклюзия» и «центральное соотношение челюстей». При сохранившихся зубных рядах центральное положение нижней челюсти по отношению к верхней в пространстве лицевого скелета определяется сомкнутыми в центральной окклюзии зубными рядами. Характеризуется центральная окклюзия максимальным количеством межзубных контактов. При этом головки нижней челюсти расположены у оснований суставных бугорков симметрично по отношению к сагиттальной плоскости, а мышцы, поднимающие нижнюю челюсть, одновременно и равномерно сокращены на обеих сторонах.
В ортопедической стоматологии помимо «центральной» существует понятие «привычная окклюзия», которая характеризуется различными смещениями нижней челюсти, при которых отсутствует координированная работа жевательных и мимических мышц и ВНЧС. «Привычная централь-
ная окклюзия» - множественный максимальный контакт зубов, возможный без центрального положения головок нижней челюсти в суставных ямках.
При отсутствии зубов, при нефиксированном межальвеолярном расстоянии (межальвеолярной высоте) центральное положение нижней челюсти определяется анатомической формой ВНЧС и его связками. У беззубых больных существует прямая взаимозависимость между межальвеолярным расстоянием и высотой нижнего отдела лица. При снижении или увеличении межальвеолярного расстояния (межальвеолярной высоты), во время определения центрального соотношения беззубых челюстей, что важно, соответственно изменяется и высота нижнего отдела лица. При наличии зубов-антагонистов увеличение межальвеолярного расстояния, за счёт атрофии костной ткани и обнажения корней зубов при заболеваниях краевого пародонта, может не сопровождаться увеличением нижнего отдела лица больного. При повышенном стирании зубов всегда уменьшается межальвеолярное расстояние, но уменьшения высоты нижнего отдела лица может не быть за счёт вакатной гипертрофии альвеолярных гребней челюстей./
При протезировании больных с полным отсутствием зубов целесообразно пользоваться термином «центральное соотношение челюстей», а не «центральная окклюзия». У этих больных определяется пространственное положение нижней челюсти по отношению к верхней с помощью восковых прикусных валиков, а не смыкание зубных рядов, которые отсутствуют.
Центральное соотношения челюстей - это такое расположение челюстей в 3-х взаимно перпендикулярных плоскостях (фронтальной, сагиттальной, горизонтальной), когда головки нижней челюсти расположены в суставных ямках в заднем непринуждённом, симметричном по отношению к сагиттальной плоскости положении, из которого нижняя челюсть может свободно совершать боковые движения. Различают ещё ретрузивное, максимально заднее (дорсальное) положение нижней челюсти («задняя окклюзия»). Головки нижней челюсти смещены дистально и вверх, задние пучки височных мышц напряжены. Из этого положения невозможны боковые движения нижней челюсти.
Методы определения центрального соотношения челюстей делятся на «статические» и «функциональные».
Статические методы.
Наиболее старым статическим методом является антропометрический, в основу которого положены представления о пропорциональности соотношения отдельных частей лица человека, чаще трёх. Этот статический метод родился в результате попыток ряда авторов установить закономерности в строении человеческого тела, пропорциональности его частей. Существуют около 115 канонов, при помощи которых проверяется пропорциональность человеческого тела. Так, наиболее известен канон Цейзинга, который нашёл точки, делящие тело человека по принципу золотого сечения (деления), т.е. в крайнем и среднем отношении. Это значит, что изучаемая часть тела человека в определённом месте (точке) делится на две неравные части, из которых большая часть относится к целому так, как меньшая часть относится к большей части. Юпитц использовал этот канон при изучении пропорциональности частей лица. У человека с сохранившимися зубами наносят две точки - на кончике носа и на наиболее выступающей части подбородка. Затем измеряют это расстояние при максимально открытом рте, наносят его на листке бумаги и соединяют чертой. Будет получена величина, которую принимают за целое. Затем измеряют расстояние между точками на лице при сомкнутых зубах и отмечают его точкой на черте, нанесённой на бумаге. Данная точка будет делить черту на две части: большую и малую. Взаимоотношения между тремя полученными величинами (целой, большой и малой) укладывается в канон золотого сечения. Используя алгебраические вычисления или геометрические построения, можно, используя полученные величины, определить искомую высоту нижней части лица у беззубого больного.
Процесс этот довольно трудоёмкий, поэтому Герингером был предложен циркуль, с помощью которого задача золотого сечения решается автоматически, освобождая врача от трудоёмких математических вычислений. Циркуль состоит из двух частей: большого (наружного) и малого (внутреннего) циркулей, расположенных друг к другу в обратном направлении. Край шарнира малого циркуля, являясь средней ножкой прибора, лежит на линии, соединяющей кончики (острия) большого циркуля, и при всех положениях делит эту линию в крайнем и среднем отношениях. С помощью этого циркуля легко находить на лице точки, делящие его по правилу золотого сечения. При необходимости можно находить искомую высоту нижней части лица (соответственно межальвеолярную высоту) у больных с полной потерей зубов. При широко открытом рте на лице больного устанавливают кончики большого циркуля на кончик носа и наиболее выступающую часть подбородка. Средняя ножка циркуля (в месте шарнира малого циркуля) разделит это расстояние в крайнем и среднем отношениях. Полученная большая величина является искомой высотой нижней части лица, которую фиксируют при помощи восковых прикусных валиков. Последние коррегируют до тех пор, срезая или добавляя воск, пока точка вращения (шарнир) малого циркуля не укажет на кончик носа, при этом нижняя ножка большого циркуля должна указывать на наиболее выступающую точку подбородка.
Существует канон Фридша, по которому горизонтальная линия, соединяющая зрачки, делит голову на две равные половины. Верхняя и нижняя половины в свою очередь также делятся на две равные части. Верхняя делится на лобную и волосистую части, а нижняя - от зрачковой линии до основания перегородки носа и от основании перегородки носа до подбородка.
Шуго (Sugo) делит лицо на три равные части четырьмя горизонталями: одна проходит по границе волос, вторая – по верхнему краю бровей, третья – через основание перегородки носа, четвёртая – через подбородочную точку.
По методике Кантаровича лицо делится на 3 равные части: первая, верхняя (церебральная) треть лица – от границы волосистой части лба до надбровных дуг, вторая; средняя (респираторная) треть лица – от надбровных дуг до основания крыльев носа; третья, нижняя (дигестивная) треть лица – от крыльев носа до нижней границы подбородка.
Указанные авторы считали, что с возрастом, за счёт смещения границы волос, увеличивается лобная часть лица и, за счёт стирания и потери зубов, уменьшается нижняя часть лица. Средняя часть лица остаётся неизменной, по величине которой легко определить искомую высоту нижнего отдела лица при определении центрального соотношения челюстей у беззубого больного.
Представляет интерес предположение Кольмана (Kolman), что расстояние от середины зрачков до линии смыкания губ равно расстоянию от основания перегородки носа до подбородка при сомкнутых зубах. Водсворт с Уайтом (Wodswart, White) предложили для этих измерений специальную линейку.
Э.С.Каливраджиян установил связь величины расстояния между зрачками глаз и высотой нижней части лица.
Однако эти каноны при определении межальвеолярного расстояния приемлемы для людей с классическим строением лица и, по мнению многих авторов, пропорции, на которых они основаны, приблизительны и не могут служить основанием морфологического закона. Таким образом, следует признать антропометрический метод определения межальвеолярной высоты неточным, тем не менее, им пользуются у сложных больных и в настоящее время.
Был предложен статический метод определения межальвеолярного расстояния по сравнению идентичных фотографий (если они имеются у больного), полученных при сохранившихся зубных рядах и после полной потери зубов (Л.Курт, Э.С.Каливраджиян).
Предлагался рентгенологический метод контроля определения центрального соотношения челюстей по правильному положению головок нижней челюсти в суставных ямках. Этот метод заслуживает внимания для использования у больных со сложной клинической картиной, в частности, при так называемом «разболтанном суставе».
В своё время при определении межальвеолярного расстояния предлагался, относящийся к статическим, анатомический метод (Гизи, Келлер и др.). Он основан на внешнем осмотре конфигурации лица, которое приобретает определённый эстетический оптимум при фиксации правильного межальвеолярного расстояния на прикусных валиках. Нормализуется высота нижнего отдела лица. Губы лежат свободно, касаясь друг друга на всём протяжении, Разглаживаются носогубные и подбородочные складки, углы рта приподнимаются. Однако этот метод чрезвычайно субъективен и не удовлетворяет требованиям клиники ортопедической стоматологии, т.к. врач здесь устанавливает высоту нижней части лица на глаз без каких либо измерений. Отмечено, что, пользуясь анатомическим методом, часто увеличивают межальвеолярное расстояние, фиксируя не окклюзионную высоту, а высоту относительного функционального покоя. Следовательно, этот метод должен считаться ориентировочным. Вследствие определённой неточности анатомический метод впоследствии был дополнен более точными функциональными критериями.
Функциональные методы.
В основе функциональных методов определения центрального соотношения челюстей лежат проявления тех или иных функций жевательно-речевого аппарата: а) состояние жевательных мышц: их тонус, миотатический и антигравитационные рефлексы, б) функции речи, жевания, глотания по отдельности или в комплексе. При проведении функциональных методов применяются различные пробы, позволяющие определить и зафиксировать центральное положение челюстей. К функциональным методам относятся: анатомо-функциональный, функционально-рефлекторный и функционально-физиологический (разговорные пробы, применение глотательных движений, использование силовых характеристик жевательных мышц).
Анатомо-функциональный метод. В этом методе положение функционального покоя нижней челюсти является исходным для нахождения и установления высоты центрального соотношения челюстей. Это исходное положение обусловлено состоянием функционального покоя мышц жевательного аппарата, удерживающих нижнюю челюсть. Здесь проявляется антигравитационный рефлекс жевательных мышц, находящихся в этот момент в состоянии максимального расслабления. Если у пациента с сохранившимися зубными рядами нанести на лице две точки: под основанием перегородки носа и на выступающей части подбородка и измерить между ними расстояние, мы получим величину, которая называется высота относительного функционального покоя или просто высота покоя. Положение покоя характеризуется наличием просвета между передними зубами в 2-3 мм и боковыми - 1,5-2 мм, который называется межокклюзионным пространством. Если теперь попросить пациента сомкнуть зубы, то расстояние между нанесёнными на лице точками уменьшится на величину межокклюзионного пространства. Полученный размер нижней части лица носит название окклюзионная высота.
В основе анатомо-функционального метода определения межальвеолярного расстояния у больных с полной потерей зубов лежит нахождение окклюзионной высоты в центральном положении нижней челюсти при помощи восковых прикусных валиков по высоте покоя.
Известны внеротовой и внутриротовой методы регистрации центрального положения нижней челюсти. В первом методе, предложенном в своё время Гизи, после формирования протетической плоскости и определения межальвеолярного расстояния в центре верхнего прикусного валика укрепляется небольшой штифт. На нижнем валике укрепляется металлическая пластинка, покрытая тонким слоем воска, которой штифт должен касаться. При выполнении больным боковых движений штифт очерчивает на пластинке угол около 120° (готический угол), вершина которого указывает центральное положение нижней челюсти.
При внутриротовой регистрации центрального положения нижней челюсти на верхнюю и нижнюю челюсти изготавливают пластмассовые базисы, на которых укрепляют при помощи воска регистрирующие пластинки. На верхней из них имеется штифт, а на нижней – тонкий слой воска. Больному вводят в рот базисы с регистрирующими приспособлениями и просят его совершать различные движения нижней челюсти. На поверхности воска появляется вычерченный штифтом готический угол.
Были предложены функционально-рефлекторные методы установления нижней челюсти в центральном положении, большинство которых основано на проявлении безусловных рефлексов. Например, при давлении пальцами на челюсть в области моляров она рефлекторно смещается в ретрузионное положение. При поднятии кончика языка к нёбу рефлекторно снимается напряжение мышц, выдвигающих нижнюю челюсть, и она устанавливается в правильное мезиодистальное положение. Многократные открывания и закрывания рта приводят к рефлекторному установлению нижней челюсти в правильное положение.
Изучая глотательный рефлекс, ряд авторов установили, что глотательные движения осуществляются в центральном положении нижней челюсти, что можно использовать при определении центрального соотношения челюстей.
Ряд авторов для контроля верности определения величины межальвеолярного расстояния при помощи прикусных валиков предлагают использовать разговорную (речевую) пробу. Если при произношении определённых открытых фонем (О, И, Э) окклюзионные валики спереди разобщены на 5-6 мм, то это указывает на правильное определение межальвеолярного расстояния. Если же окклюзионные валики разобщены более, чем на 5-6 мм, то это указывает на уменьшение искомого расстояния, и, наоборот, если щель меньше 5-6 мм, следует полагать, что межальвеолярное расстояние было увеличено.
Можно определить правильность определения межальвеолярного расстояния по межокклюзионному пространству между окклюзионными валиками в переднем отделе при произношении фонемы »С»: он должен быть равен 1-2 мм.
Функционально-физиологические методы.
Ряд авторов (Л.М.Перзашкевич, Д.П.Конюшко, Р.Бус и др.) для определения межальвеолярного расстояния предлагали различной конструкции гнатодинамометры. С помощью данных приборов авторы определяли максимальную силу сокращения жевательных мышц, которая достигается при центральном положении нижней челюсти. Полученный показатель при определённом положении нижней челюсти они принимали за искомую межальвеолярную величину. Этот функционально-физиологический метод не получил распространения из-за своей сложности и неэффективности при значительной атрофии альвеолярных гребней.
Для определения центрального соотношения челюстей функционально-физиологическим методом был предложен аппарат АОЦО (аппарат определения центральной окклюзии). Работа аппарата основана на положении, что оптимальным межальвеолярным расстоянием и взаимоотношением челюстей является такое положение нижней челюсти, при котором мышцы челюстно-лицевой области развивают максимальное сжимающее усилие. Снижение высоты нижней части лица или увеличение её хотя бы на 0,5 мм чётко регистрируется по уменьшению максимальной силы сжатия жевательных мышц. При помощи аппарата определяют оптимальное межальвеолярное расстояние и центральное соотношение челюстей путём регистрации усилий, развиваемых мышцами челюстно-лицевой области, при различных межальвеолярных расстояниях в момент сжатия челюстей. Составными частями аппарата являются: специальный измеритель усилий и внутриротовое устройство с набором средств фиксации вертикального взаимоотношения челюстей с разницей в 0,5 мм с помощью сменных штырей высотой от 6 до 23 мм.
За правильное межальвеолярное расстояние принимается то положение нижней челюсти, при котором мышцы челюстно-лицевой области развивают последнее перед уменьшением высоты максимальное усилие в момент сжатия челюстей. Это расстояние соответствует центральному соотношению челюстей при оптимальной величине межальвеолярного расстояния.
СХЕМА ОРИЕНТИРОВОЧНОЙ ОСНОВЫ ДЕЙСТВИЙ ДЛЯ ОПРЕДЕЛЕНИЯ ПРОПОРЦИОНАЛЬНОСТИ ЧАСТЕЙ ЛИЦА ИСПЫТУЕМОГО И НАХОЖДЕНИЯ МЕЖОККЛЮЗИОННОГО ПРОМЕЖУТКА ПРИ СРАВНЕНИИ ВЫСОТЫ ПОКОЯ И ОККЛЮЗИОННОЙ ВЫСОТЫ (исследование проводятся студентами друг на друге)
| Этапы проведе- ния | Условия проведения | Как правильно выполнять и критерии самоконтроля |
| 1.Усадить испытуемого в кресло 2.Исследо-вать лицо: а)по Фридшу, б) по Шуго, в) по Канто-ровичу, г) по анато- мо-функцио-нальному методу. | Зубоврачебное кресло, стомато-логическая уста-новка, инстру-менты для ос-мотра больного, линейки, штан-генциркуль. ------ « ------ | Смотри методичку первого занятия. а) Измерить расстояние от высшей точки темени до зрачковой линии и от последней до нижнего края подбородка. Критерий соответствия Фридшу: они должны быть равны. Измерить расстояние от зрачковой линии до основания перегородки носа и от последней до нижнего края подбородка при сомкнутых зубах. Критерий соответствия Фридшу: расстояния должны быть равны. б) Измерить расстояние: 1) от границы волос до верха бровей, 2) от верха бровей до основания перегородки носа, 3) от перегородки носа до наиболее выступающей части подбородка. Критерий соответствия Шугу: расстояния должны быть равны. в) Измерить расстояние от зрачковой линии до линии смыкания губ и от основания перегородки носа до нижнего края подбородка. Критерий соответствия по Канторовичу: рас-стояния должны быть равны. г) Нанести две точки: под перегородкой носа на верхней губе и на наиболее выступающей части подбородка. Измерить расстояние между ними в положении функционального покоя нижней челюсти (высота покоя). Измерить расстояние между точками при сомкнутых зубных рядах (окклюзионная высота). Критерий контроля: высота покоя должна быть больше окклюзионной высоты. Определить величину межокклюзионного пространства. |
Задания в тестовой форме для контроля результатов усвоения.
УКАЖИТЕ НОМЕР ПРАВИЛЬНОГО ОТВЕТА
001. Окклюзия – это
всевозможные смыкания зубных рядов или отдельных групп зубов-антагонистов,
смыкание зубных рядов при ортогнатическом прикусе,
всевозможные положения нижней челюсти относительно верхней.
002. Прикус – вид смыкания зубных рядов в положении окклюзии
1) центральной,
2) боковой,
3) передней.
003. У больных с полным отсутствием зубов определяют
1) центральную окклюзию,
2) центральное соотношение челюстей,
3) высоту прикуса.
004. Центральная окклюзия определяется признаками
1) зубными,
2) зубными и мышечными,
3) зубными, мышечными и суставными,
4) зубными, мышечными, суставными и лицевыми.
005. Каждая окклюзия характеризуется признаками
1) зубными,
2) зубными и мышечными,
3) зубными, мышечными и суставными,
4) зубными, мышечными, суставными и лицевыми.
006. Суставной признак центральной окклюзии указывает, что головка нижней челюсти находится
1) на скате суставного бугорка,
2) у вершины суставного бугорка,
3) у основания ската суставного бугорка.
007. Мышечный признак центральной окклюзии указывает, что мышцы, поднимающие нижнюю челюсть, с обеих сторон находятся в состоянии
1) относительного функционального покоя,
2) равномерного, одновременного расслабления,
3) равномерного, одновременного напряжения.
008. Разница высоты нижней трети лица в состоянии относительного функционального покоя нижней челюсти и при смыкании зубных рядов в положении центральной окклюзии составляет в среднем
1) 0,5 - 1,0 мм, 3) 5,0 – 7,0 мм,
2) 2,0 – 4,0 мм, 4) 6,0 – 8,0 мм.
ДОПОЛНИТЕ
009. При наличии зубов центральное положение нижней челюсти в пространстве лицевого скелета фиксируется ______________________..
010. При отсутствии зубов центральное положение нижней челюсти в пространстве лицевого скелета фиксируется______________________.
011. ВЕРТИКАЛЬНЫЙ РАЗМЕР НИЖНЕЙ ЧАСТИ ЛИЦА ПРИ ЦЕНТРАЛЬНОЙ ОККЛЮЗИИ НАЗЫВАЕТСЯ____________________.
012. ВЕРТИКАЛЬНЫЙ РАЗМЕР НИЖНЕЙ ЧАСТИ ЛИЦА ПРИ ПОЛОЖЕНИИ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ, КОГДА МЫШЦЫ, ПОДНИМАЮЩИЕ И ОПУСКАЮЩИЕ ЕЁ, НАХОДЯТСЯ В ОТНОСИТЕЛЬНОМ ФУНКЦИОНАЛЬНОМ (ФИЗИОЛОГИЧЕСКОМ) РАВНОВЕСИИ, НАЗЫВАЕТСЯ ________________________________.
studfiles.net
Бактериальная пневмония
Начальная терапия основывается, как правило, на клинической картине заболевания, результатах окрашивания по Грамму или культуральных исследований...
Биомеханика несъемных мостовых протезов
Мостовидные протезы как лечебное средство широко применяют при лечении частичной адентии и восстановлении функции жевания и речи. Данные виды протезов, так же как и другие лечебные аппараты, являются профилактическим средством...
Биохимические исследования при острых респираторно-вирусных инфекциях
При исследовании коэффициента де Ритиса в группе острых респираторно - вирусных инфекций было обнаружено, что при гриппе (0,89+0,1) коэффициент де Ритиса - соотношение АСТ/АЛТ выходит за пределы референтных величин (1,33+0,42), при парагриппе (0,94+0,05)...
Здоровье населения и методы его изучения
Показатель соотношения: характеризует соотношение между двумя не связанными между собой совокупностями (обеспеченность населения койками, врачами, дошкольными учреждениями, соотношение родов и абортов...
Классификация, клиника беззубых челюстей. Классификация слизистой полости рта
После удаления зубов альвеолярные отростки челюстей хорошо выражены, но со временем они атрофируются и уменьшаются в размерах, причем чем больше времени прошло после удаления зубов, тем атрофия выражена резче. Кроме того...
Методы исследования сердечно-сосудистой системы в спортивной медицине
Сфигмография. Сфигмография - метод регистрации движений артериальной стенки, возникающих в связи с распространением пульсовой волны. Как известно...
Неотложные состояния у новорождённых
Объективное исследование У новорожденных с цианозом, связанным с поражением сердца, редко бывают другие респираторные симптомы, кроме учащенного дыхания. Может определяться шум в сердце...
Оттискные материалы в стоматологии
В процессе изготовления пластиночных протезов при полном отсутствии зубов получают как анатомические, так и функциональные оттиски. Анатомический оттиск является статическим отображением тканей протезного ложа...
Патологии органов
Параличом называют полное выпадение произвольных движений в тех или иных мышечных группах, парезом - частичное (неполное) выпадение произвольных движений. Напомним...
Протезирование при полной вторичной адентии
Все многообразие атрофий альвеолярных отростков по степени и локализации (топографии) можно классифицировать. Некоторые врачи используют классификацию Шредера и Келлера...
Протезирование при полной вторичной адентии
Методы обследования больных с полной адентией и получение анатомических оттисков с беззубых челюстей. Определение степени атрофии костной ткани альвеолярного отростка верхней челюсти...
Протезирование при полном отсутствии зубов
В связи с полной потерей зубов наблюдаются выраженные функциональные нарушения в челюстно-лицевой системе, сопровождающиеся атрофией лицевого черепа и покрывающих его мягких тканей. Тело и ветви челюстей становятся тоньше...
Протезирование при полном отсутствии зубов
И. М. Оксман предложил делить беззубые челюсти, как верхнюю, так и нижнюю, по единой схеме на четыре типа согласно степени атрофии и конфигурации альвеолярного отростка. Первый тип -- высокий альвеолярный отросток и высокие альвеолярные бугры...
Развитие отечественного фармацевтического рынка
Таким образом, наличие системных проблем ставит на «повестку дня» определение качественно новых стратегических ориентиров развития отечественного фармацевтического рынка. При их характеристике мы будем исходить из инновационного сценария...
Физиология рефлексов
Мы уже отметили, что синаптическая передача зависит от суммарного влияния импульсов, возникающих в близко расположенных возбуждающих синаптических окончаниях. Аналогичный эффект суммации происходит и в тормозных синаптических окончаниях...
med.bobrodobro.ru
Определение центрального соотношения челюстей при полной адентии.Антропометрические ориентиры.
Определение центрального соотношения челюстей при полной адентии.
При протезировании больных с полным отсутствием зубов определяют центральное соотношение челюстей, а не центральную окклюзию, учитывая, что на этом этапе имеются восковые окклюзионные валики, а не зубные ряды.Определить центральное соотношение челюстей это значит определить положение нижней челюсти по отношению к верхней в трех взаимно перпендикулярных плоскостях: вертикальной, сагиттальной и трансверсальной.Известно, что при правильной форме лица губы смыкаются свободно, без напряжения; носогубные и подбородочные складки слегка выражены, углы рта немного опущены.Физиологической основой метода являются положение относительного физиологического покоя нижней челюсти и то, что окклюзионная высота нижнего отдела лица меньше высоты при физиологическом покое на 23 мм.Состояние относительного физиологического покоя это свободное положение нижней челюсти, при котором при сохᴘẚʜᴇнных зубных рядах расстояние между зубами 2 3 мм, жевательные мышцы слегка напряжены.Сначала осматривают модели, на которые необходимо карандашом нанести границы будущего протеза, линию середины альвеолярного отростка, бугры верхней челюсти, срединную линию, нижнечелюстной бугорок. Эти линии должны быть выведены на цоколь модели.Затем, если необходимо, приступают к коррекции окклюзионного воскового валика. На верхней челюсти по высоте валик должен быть во фронтальном участке приблизительно 1,5 см, а в области жевательных зубов 57 мм.Во фронтальном участке верхний валик должен выступать слегка вперед и по ширине быть 34 мм; в боковых участках выступать от вершины альвеолярного гребня на 5 мм и по ширине составлять 810 мм. Затем восковой базис с окклюзионным валиком вводят в полость рта и определяют положение верхней губы она не должна быть напряжена или западать. Коррекцию положения губы производят, срезая или наращивая воск на вестибулярной поверхности валика. Далее определяют его высоту во фронтальном участке край валика должен находиться на уровне нижнего края верхней губы или выступать из-под него на 1,01,5 мм. При этом необходимо помнить, что длина верхней губы может быть различной
. Учитывая зависимость от этого край верхнего валика может выступать из-под губы на 2 мм, быть на уровне её или выше на 2 мм.При формировании валика во фронтальном участке ориентируются на зрачковую линию. Две линейки подложенная под край верхнего валика и установленная по линии зрачков должны быть параллельны. Если линейки не параллельны, к примеру расходятся с левой стороны, то это свидетельствует о следующем: 1) валик справа имеет малый вертикальный размер; 2) валик слева от центральной линии имеет большой размер. Важно понимать - для установления, какое положение является верным, убирают линейки, просят больного расслабиться, и если валик справа находится выше уровня красной каймы губы, то участок от средней линии до линии клыка наращивают полоской воска. После этого проверяют параллельность линеек. Если валик слева от центральной линии выступает из-под красной каймы губы больше чем на 1,52,0 мм, то ϶ᴛόᴛучасток необходимо срезать.Затем приступают к созданию протетической плоскости в боковых участках. Одну линейку устанавливают на плоскость верхнего валика от клыка до окончания его, а другую на уровне нижнего края крыла носа и слухового прохода (камперовская линия). Эти линии должны быть параллельны. При необходимости воск срезают или наращивают в боковых отделах.После того, как достигнута параллельность поверхности валика зрачковой и носоушным линиям, валик следует сгладить, сделать очень ровной созданную протетическую (окклюзионную) плоскость. Важно понимать - для этой цели хорошо пользоваться аппаратом Найша.Помимо линеек, для формирования протетической плоскости может быть использован аппарат Ларина. Он состоит из внутрироᴛᴏʙой окклюзионной пластинки и внероᴛᴏʙых пластин-определителей, служащих для установления параллельности валика зрачковой и носоушным линиям
. В передней части эти пластинки имеют винᴛᴏʙые соединения и могут быть установлены на любой высоте.Затем определяют вертикальный размер нижней части лица в физиологическом покое. На лице больного отмечают карандашом 2 точки: одну выше, другую ниже роᴛᴏʙой щели. Чаще всего одну точку ставят на кончике носа, другую на подбородке. Расстояние между точками фиксируют на бумаге или на восковой пластинке. При определении высоты физиологического покоя следят за тем, чтобы голова пациента была удобно расположена, мышцы расслаблены. Порой предлагают произвести глотательные движения и через некоторое время фиксируют высоту.В процессе работы с восковыми базисами необходимо проверять их устойчивость, а для предупреждения деформации постоянно охлаждать в холодной воде.Следующим этапом является припасовка нижнего валика по верхнему. Стоит отменить, что традиционно при введении в полость рта нижнего базиса с окклюзионным валиком в отдельных участках отмечается контакт
. В этих участках валик срезают шпателем или пользуются аппаратом Найша. По высоте нижний валик необходимо припасовать таким образом, чтобы при смыкании челюстей расстояние между отмеченными точками было меньше физиологического покоя на 23 мм. По периметру нижний окклюзионный валик должен быть идентичен верхнему. Стоит отметить, что одним из основных моменᴛᴏʙ, обеспечивающих успех работы, является равномерный плоскостной контакт валиков при их смыкании.Рекомендуется следующий способ фиксации центрального соотношения челюстей. На верхнем валике, в области первых премоляров и моляров, шпателем делают по две непараллельные друг другу насечки, а на нижний окклюзионный валик накладывают хорошо разогретую полоску воска. Врач помещает указательные пальцы в области жевательных зубов, предлагая больному медленно смыкать челюсти. (Можно «прорепетировать» ϶ᴛόᴛмомент несколько раз без наложения на нижний валик полоски воска)
. В насечки верхнего валика входит разогретый воск, создавая замки, а разогретая пластинка воска выдавливается из-под валиков, в результате чего завышения нижнего отдела лица не происходит. Затем восковые базисы с окклюзнойными валиками выводят из полости рта, охлаждают, срезают излишки воска и несколько раз проверяют правильность фиксации центрального соотношения челюстей. На данном этапе для контроля можно провести фонетические пробы: при произношении гласных звуков расстояние между верхним и нижним окклюзионными валиками должно быть 2 мм, а при разговоре до 5 мм.Последний этап нанесение антропометрических ориентиров для постановки передних зубов. Ориентируясь на эти линии, техник выбирает размер зубов. На верхнем валике необходимо нанести срединную линию, линию клыков и улыбки.Срединную линию проводят вертикально, как продолжение срединной линии лица, делящей желобок верхней губы на равные части. Эту линию нельзя проводить по уздечке верхней губы, которая довольно часто бывает смещена в сторону. Срединная линия проходит между центральными резцами. Линия клыков, проходящая по буграм последних, опускается от наружного крыла носа.«Линия улыбки» горизонтальная, проводится на уровне красной каймы верхней губы при улыбке. Искусственные зубы расставляют таким образом, чтобы шейки их были выше отмеченной линии: при улыбке они не будут видны и не будет видна искусственная десна.Если у больного имеются протезы, их используют при определении высоты физиологического покоя и толщины вестибулярного края для правильной ориентации.При большой степени атрофии альвеолярных отростков и альвеолярных частей беззубых челюстей, плохой фиксации восковых базисов с окклюзнойными валиками центральное соотношение челюстей целесообразно определять на жестких базисах, которые лучше фиксируются, не деформируются, не смещаются на челюстях. На этих базисах в дальнейшем производят постановку искусственных зубов.Для постановки искусственных зубных рядов по сферическим поверхностям центральное соотношение челюстей определяют с помощью устройства, состоящего из внероᴛᴏʙой лицевой дуги-линейки и внутрироᴛᴏʙой формирующей пластинки, фронтальная часть которой плоская, а дистальные отделы имеют сферически изогнутую поверхность.Обычным способом оформляют фронтальный участок верхнего окклюзионного валика. Далее используя его как участок упора, формируют предварительно размягченные боковые участки окклюзионного валика с помощью внутрироᴛᴏʙой пластинки таким образом, чтобы внероᴛᴏʙая часть устройства установилась параллельно носоушным и зрачковым линиям. Затем горячим шпателем разогревают нижний восковой валик и устанавливают его на нижней челюсти. Вводят в рот предварительно охлажденный верхний валик и внутрироᴛᴏʙую часть устройства и просят больного закрыть рот, контролируя при этом, чтобы высота окклюзионных валиков и находящиеся между ними внутрироᴛᴏʙой части устройства соответствовали высоте относительного физиологического покоя.Затем внутрироᴛᴏʙую формирующую пластинку толщиной 1,5 2,0 ммудаляют и на сформированных по сферическим поверхностям валиках фиксируют высоту центрального соотношения челюстей. Правильность формирования валиков проверяют по наличию плотного контакта между ними при различных движениях нижней челюсти.После фиксации валиков работу передают в зуботехническую лабораторию.
bigreferat.ru
