Этиология. Причина заболевания неизвестна. Отмечают повышение частоты рака среди членов одной семьи (на 20%), а также среди лиц с группой крови А, что предполагает наличие генетического компонента. Определенное этиологическое значение имеют хронические заболевания слизистой желудка, дефицит витамина С, консерванты, нитрозамины.
Факторы риска (по данным Philip Rubin). Диета: считается, что употребление соленой, копченой, острой пищи повышает риск развития рака желудка. Находящиеся в пище нитрозамины в желудке могут преобразовываться в канцерогены. Окружающая среда: повышенный риск развития рака желудка отмечается у лиц контактирующих с асбестом, никелем, у рабочих на производстве резины. Считается, что инфекция Helicobacter pylori также повышает риск заболевания. Употребление алкоголя и табака на развитие рака желудка статически не доказано. Наличие А группы крови - имеет историческое значение, поскольку эпидемиологическими исследованиями не было подтверждено это утверждение. Язвенная болезнь. Часто происходит малигнизация длительно существующих каллезных язв. Полипы и полипоз желудка. Все полипы кроме железистой аденомы не являются предраковыми состояниями. Все полипы желудка должны быть исследованы гистологически, и все полипы размерами более 2 см должны быть удалены. Риск развития рака желудка в 2.5 раза выше у лиц, перенесших ранее резекцию по поводу язвенной болезни. Рак развивается в пределах 15-40 лет после резекции.
Факторы риска по данным отечественных авторов: 1. Наследственность. 2. Неправильный режим питания, в том числе употребление в пищу соленой, острой и копченой пищи. 3. Предраковые заболевания.
Предраковые состояния. 1. Атрофический гастрит 2. Аденоматозные полипы желудка - частота малигнизации составляет 40% при полипах более 2 см в диаметре. Большинство полипов желудка - гиперпластические, и их не относят к предраковым заболеваниям. 3. Состояние после резекции желудка (особенно через 10-20 лет после резекции по Бильрот 2). 4. Иммунодефициты, особенно вариабельный не классифицируемый иммунодефицит (риск карциномы - 33%) 5. Пернициозная анемия
Предраковые заболевания желудка. 1. Атрофический гастрит 2. Аденоматозные полипы и полипоз желудка 3. Хроническая каллезная язва желудка
Классификация. Макроскопически выделяют: 1. Полиповидный рак (экзофитный) - в виде полипа 2. Блюдцеобразный рак (экзофитный) - так как опухоль разрушается в центре, то образуется форма блюдца - подрытые, большие края с кратером в центре. 3. Язвенно-инфильтративный 4. Диффузно-инфильтративный (linitis plastica, пластический линит). При этой форме заболевания наблюдается распространенная опухолевая инфильтрация слизистой и подслизистой оболочек.
Гистологически выделяют следующие типы злокачественных опухолей желудка: 1. Аденокарцинома - наиболее частая форма (95%) * Папиллярная аденокарцинома представлена узкими или широкими эпителиальными выростами на соединительнотканной основе * Тубулярная аденокарцинома - разветвленные трубчатые структуры, заключенные в строму. * Муцинозная аденокарцинома - содержит значительное количество слизи. * Перстневидно-клеточный рак. Клетки опухоли содержат много слизи. 2. Неходжкинские лимфомы, лейомиосаркома, недифференцированная саркома - менее 1%.
TNM классификация Т первичная опухоль ТХ недостаточно данных для оценки первичной опухоли Т0 первичная опухоль не определяется Тis преинвазивная карцинома: интраэпителияальная опухоль без инвазии собственной оболочки слизистой Т1 опухоль инфильтрирует стенку желудка до подслизистого слоя Т2 опухоль прорастает серозную оболочку до субсерозно оболочки Т3 опухоль прорастает серозную оболочку (висцеральную брюшину) без инвазии в соседние структуры Т4 опухоль распространяется на соседние структуры N регионарные лимфатические узлы NХ недостаточно данных для оценки регионарных лимфатических узлов N0 нет признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов N1 имеются метастазы в перигастральных лимфатических узлах не далее 3-х см от края первичной опухоли N2 имеются метастазы в перигастральных лимфатических узлах на расстоянии более 3-х см от края первичной опухоли или в лимфатичпских узлах, располагающихся вдоль левой желудочной, общей печеночной, селезеночной или чревной артерий. М отдаленные метастазы Группировка по стадиям. СТАДИЯ 0 Тis N0 М0 СТАДИЯ 1А Т1 N0 М0 СТАДИЯ 1Б Т1 N0 М0 СТАДИЯ 2 Т1 N1 М0 Т2 N2 М0 Т3 N0 М0 СТАДИЯ 3 А Т2 N2 М0 Т3 N1 М0 Т4 N0 М0 СТАДИЯ 3Б Т3 N2 М0 Т4 N1 М0 СТАДИЯ 4 Т4 N2 М0 Любая Т Любая N М1
Клинические проявления Жалобы. 1. Боль в эпигастральной области наблюдается у 70% больных. 2. Анорексия и похудание характерны для 70-80% больных. 3. Тошнота и рвота при поражении дистальных отделов желудка. Рвота - результат обструкции привратника опухолью, но может быть следствием нарушенной перистальтики желудка. 4. Дисфагия при поражении кардиального отдела 5. Чувство раннего насыщения. Диффузный рак желудка часто протекает с чувством быстрого насыщения, так как стенка желудка не может нормально растягиваться. 6. Желудочно-кишечное кровотечение при карциномах желудка происходит редко (менее 10% больных). 7. Пальпируемый в левой надключичной области лимфатический узел указывает на метастаз. 8. Слабость и утомляемость возникают вторично (в том числе при хронической кровопотере и анемии). Диагностика. Жалобы. Данные осмотра. Лабораторные данные. Данные инструментального исследования. Жалобы (см. выше). Данные осмотра. Как правило, данные, полученные во время физикального исследования, свидетельствуют о поздних стадиях заболевания: 1. При пальпации живота определяется образование в эпигастральной области. 2. Пальпация в надключичной области Вирховского узла (Virchow's node). 3. Пальпация узла в левой подмышечной области - узла Айриша (Irish's node). 4. Шум плеска при пальпации желудка (при раке пилороантрального отдела). 5. При ректальном исследовании можно определить наличие выступа Блюмера (Blumer's shelf) или метастаза Шницлера. Также можно обнаружить опухоль яичника - метастаз Крукенберга. Данные лабораторного исследования. В крови нередко определяют карциноэмбриональный антиген, а также увеличение активности бета-глюкуронидазы в секрете желудка. Ахлоргидрия в ответ на максимальную стимуляцию при язве желудка указывает на злокачественное изъязвление.
Данные инструментального исследования. Рентгенологическое исследование. Серийные снимки верхнего отдела ЖКТ позволяют выявить новообразование, язву или утолщенный нерастяжимый желудок в виде "кожаного мешка" (диффузный рак желудка). Одновременное контрастирование воздухом увеличивает информативность рентгенологического исследования.
Эндоскопия (фиброгастродуоденоскопия). Эндоскопия и с биопсией и цитологическим исследованием обеспечивает 95-99% диагностику рака желудка.
Лапаротомия. Является первичной процедурой для установления стадии заболевания и возможности радикальной операции.
УЗИ и КТ УЗИ и КТ брюшной полости необходимы для выявления метастазов в печень, брюшину и т.д.
Дифференциальная диагностика. Язвенная болезнь. Предметов дифференциальной диагностики рака желудка, главным образом, является объяснение некоторых аналогичных рентгенологических данных. Прежде всего, речь идет о дифференциации доброкачественной язвы от злокачественной (блюдцевидная карцинома). Имеется ряд вспомогательных средства. Которые приводят в связи с этим. Однако, имеется всеобщее согласие с мнением, что эти критерии не являются абсолютными и что ошибки возможны в обоих направлениях. Рак может укрываться и под видом типичной доброкачественной язвы, в особенности при локализации в ином месте, а не на вертикальной части малой кривизны. Как уже было сказано ранее, около 10-20% язв, которые вначале не имели рентгенологических признаков злокачественности, позднее проявляются как карциномы. Величина язвы не является критерием злокачественности, например, огромные старческие язвы бывают доброкачественными. В сомнительных случаях может помочь, во-первых, динамика, во-вторых другие методы исследования: ниша, которая при периодическом течении повторно исчезает и рецидивирует, не бывает злокачественной. При гастроскопическом исследовании, также как и при рентгенологическом исследовании, доброкачественные и злокачественные язвы имеют свои характерные черты.
Язва Доброкачественная Злокачественная Форма Округлая или овальная Неправильная Контуры Округлые "выраженные" Неправильно волнообразные или изломанные Края На уровне окружающих тканей или приподнятые Всегда приподнятые более темной окраски Дно Желтый фибрин или засохшая кровь Некротическая ткань Кровоточивость Редко, из дна Часто, из краев Петехии в окружающих тканях Иногда Редко Изъязвление в окружности Никогда Часто Радиальные складки Часто Редко Слизистые вал, перекрещивающий большую кривизну Иногда никогда Биопсия помогает незначительно, главной областью ее применения являются диффузные нарушения. При язве имел бы значение целенаправленная эксцизия с краев, что является технически нелегким и лишь изредка может удастся настолько, что принесет практические результаты. Дифференциальному диагнозу помогает исследование кислотности, поскольку имеет значение формула: ниша + гистаминная ахлоргидрия = карцинома. Доброкачественные изменения антрума. Антрум часто подвергается изменениям, которые в рентгенологической литературе приводят под различными названиями: антрумгастрит, гипертрофический антральный гастрит, перигастрит антрума, доброкачественная болезнь антрума, функциональные изменения или гипертония желудочного антрума. Эти названия обозначают предполагаемую причину. Проявляются сужением просвета, ригидностью стенки, угнетением перистальтики, насечками на какой-либо кривизне, грубым рельефом, который иногда даже имеет псевдополипозный характер. Как видно, здесь имеется ряд поводов для подозрения на карциному. При гастроскопии и биопсии эти состояния делятся на две группы: 1. Функциональные изменения антрума: картина слизистой нормальная, иногда антрум бывает тунелевидным, иногда не удается заметить перистальтику, но это обычные данные, обнаруживаемые и при нормальной желудке; следовательно, имеется заметная разница между патологической рентгенологической картиной и нормальной гастроскопичекой картиной. 2. Атрофическо-гипертрофическая даже полипозная форма хронического гастрита; такая картина определяется в особенности у больных с злокачественным малокровием и является предраковым состоянием. "Доброкачественные изменения антрума" относятся к состояниям, при которых гастроскопия оказывает весьма полезную службу. С ее помощью больных с функциональными изменениями можно избавить от пробной лапаротомии. Наоборот, выявление полипозных изменений слизистой является показанием к профилактической резекции желудка в связи с их преканцерозностью. Абнормальные складки и полипы. Гигантские складки иногда с трудом рентгенологически можно отличить от карциномы, но гастроскопически диагноз бывает нетрудным; следовательно, они являются следующим показанием для гастроскопии, где она имеет оправдание. Аналогичная ситуация наблюдается и при шовных полипах в оперированном желудке, при которых гастроскопии тоже принадлежит решающее слово. Хотя о гистологическом характере других полипов гастроскопия не может судить с уверенностью, но макроскопический вид в большинстве случаев позволяет сделать предположение о вероятной доброкачественности или злокачественности. Лечение. Лечение рака желудка зависит от распространенности опухоли в желудке, степени поражения регионарных лимфатических узлов и наличия отдаленных метастазов. Основным методом лечения является хирургическое лечение, однако, также применяют сочетание химиотерапии и хирургического лечения, химиотерапии и лучевого лечения.
Хирургическое лечение. Операция является средством выбора. 5-летняя выживаемость наблюдается в 12% случаев. При поверхностной локализации опухоли может достигать 70%. При раке в язве желудка прогноз несколько лучше (5-летняя выживаемость составляет 30-50%). Субтотальная дистальная резекция желудка. Выполняется при локализации опухоли в дистальных отделах желудка, вместе с желудком удаляют большой и малый сальник, регионарные лимфоузлы. Субтотальная проксимальная резекция желудка с большим и малым сальниками, регионарными лимфоузлами при поражении кардиального отдела желудка. Гастрэктомия выполняется при поражении тела желудка или при инфильтративных опухолях, расположенных в любом из его отделов. Комбинированная гастрэктомия при контактном прорастании опухоли в смежные органы (например, в поджелудочную железу). Выполняют удаление их в едином блоке.
Удаление регионарных лимфатических узлов при операциях по поводу рака желудка ведет к увеличению продолжительности жизни больных, поэтому лимфаденэктомия показана всем больным.
Паллиативная резекция желудка показаны при развитии стеноза желудка или кровотечения из распадающейся опухоли.
Химиотерапия.
Химиотерапия подавляет злокачественный рост в 25-40% случаев, но мало влияет на продолжительности жизни. Вопрос о целесообразности адъювантной терапии после оперативного лечения потенциально курабельных опухолей достаточно спорен; однако, при применении схема ФАМ (5-фторурацил, адриамицин, митомицин) достигнут определенный положительный эффект.
Лучевая терапия. Используется только интраоперационная лучевая терапия, которая повышает 5-летнюю выживаемость у пациентов с раком желудка 2-3 стадии (по данным японских авторов). Рандомизированное исследование американского национального института рака (www.nih.gov/icd) не показало увеличения 5-летней выживаемости при использовании интраоперационного облучения.
Стандартным подходом в лечении рака желудка в США является следующая схема (Philip Rubin, Clinical Oncology, 1993). Стадия Хирургическое лечение Лучевая терапия Химиотерапия 1 стадия T1 N2 M0 T1N1M0 T2 N0M0 Радикальная резекция желудка и удаление регионарных лимфатических узлов Не рекомендована Не рекомендована 2 стадия T1N2M0, T2 N1 T3 N0 Радикальная резекция желудка и удаление регионарных лимфатических узлов Не рекомендована Не рекомендована 3 стадия T2 N2 T3 N1 T4 N0 T3 N2 T4 N1 Радикальная резекция желудка и удаление регионарных лимфатических узлов Адъювантная лучевая терапия 45-50 гр МАС - multiagent chemotherapy 4 стадия T4 N2 Tany Nany M1 Радикальная резекция желудка и удаление регионарных лимфатических узлов Адъювантная лучевая терапия 45-50 гр Паллиативная лучевая терапия по выбранным точкам 45-50 гр МАС
Прогноз. Прогноз после оперативного лечения в значительной степени зависит от глубины прорастания опухолью стенки желудка, степени поражения регионарных лимфатических узлов и наличия отдаленных метастазов, но прогноз в целом остается достаточно плохим. Если опухоль не прорастает серозную оболочку желудка при невовлеченности регионарных лимфатических узлов, то 5-летняя выживаемость у таких пациентов составляет приблизительно 70%. Это значение катастрофически снижается, если опухоль прорастает серозную оболочку или поражает регионарные лимфатические узлы. Ко времени постановки диагноза лишь только у 40% пациентов имеется потенциально курабельная опухоль.
Использованная литература. 1. Классификация злокачественных опухолей. Издание четвертое, дополненное, исправленное. 2. З. Маржатка. Практическая гастроэнтерология, Прага, 1967 год 3. Ph. Rubin. Clinical Oncology, A Multidisciplinary Approach for Physicians and Students, 7th Edition, 1993 4. Хирургия, руководство для врачей и студентов, под редакцией В.С. Савельева. Геоэтар медицина, 1997 год.
www.ronl.ru
1. Вступление 2. 3. Патологическая анатомия рака желудка 4. 5. Клиника и диагностика. 6. 7. Лечение. 8. 5. Список используемой литературы.
Вступление.
Рак желудка – злокачественная опухоль из клеток эпителия слизистой оболочки желудка. Наибольшее число больных относится к возрастной группе старше 50 лет. Мужчины болеют раком желудка чаще, чем женщины. Эффективность хирургического лечения рака желудка остается пока еще низкой из-за поздней выявляемости заболевания. К стойкому излечению может вести только радикальная операция, выполненная на ранней стадии развития рака. Основной путь улучшения результатов хирургического лечения рака желудка лежит через диагностику доклинических или ранних форм рака.
Патологическая анатомия рака желудка.
Локализация рака в желудке: антральный отдел – 60-70%, малая кривизна тела желудка – 10-15%, кардиальный отдел – 8-10%, передняя и задняя стенки – 2-5%, большая кривизна – 1%, свод желудка – 1%, тотальное поражение желудка – 3-5%. Внутриорганное распространение рака желудка происходит по типу инфильтрации, преимущественно по направлению к кардии, распространение за пределы привратника на двенадцатиперстную кишку происходит реже по лимфатическим сосудам подслизистого и мышечного слоев. Проникая через все слои стенки желудка, опухоль прорастает в соседние ткани и органы. По макроскопической картине роста выделяют три основные группы: опухоли с преимущественно экзофитным ростом (бляшковидный, полипообразны, блюдцеобразный рак, рак из язвы и др.), опухоли с преимущественно эндофитным ростом (инфильтративно-язвенный, дифузный или фиброзный рак), смешанные опухоли, имеющие черты экзо- и эндофитного роста. Последние две группы более злокачественны и чаще дают метастазы. По микроскопической картине все виды рака желудка разделяют на две основные группы: диференцированные и недиференцированные. Недеференцированные виды рака характеризуются большей злокачественностью, чем дифференцированные. Рак желудка метастазирует преимущественно лимфогенно. Возможно гематогенное метастазирование, а также путем имплантации раковых клеток по брюшине. При радикальной операции операции по поводу рака желудка обязательно надо удалять не только ближайшие лимфатические узлы ближайшего лимфатического бассейна, но и регионарные лимфатические узлы третьего бассейна, содержащего наиболее мощные лимфатические узлы и магистральные лимфатические сосуды. Во внутренние органы метастазы рака попадают гематогенным путем (при прорастании опухоли в сосуды системы воротной вены) или лимфогенным путем через грудной проток, впадающий в венозное русло. Гематогенные метастазы чаще определяются в печени, значительно реже в легких, плевре, надпочечниках, костях, почках. Имплантационные метастазы возникают при контактном переносе опухолевых клеток, а также при свободном их перемещении по брюшной полости. Раковые клетки оседают на поверхности большого сальника, образуют на брюшине мелкобугристые высыпания (карциноматоз брюшины), опускаясь в малый таз, образуют метастазы в прямокишечной-пузырной (у мужчин) и в прямокишечной влагалищной ( у женщин) складках (метастазы Шницлера), в яичниках (метастаз Крукенберга). Комитетом международного противоракового союза предложена классификация рака желудка по системе TNM. Т – опухоль TIS – внутриэпителиальный рак. Т1 – опухоль поражает только слизистую оболочку и подслизистый слой. Т2 – опухоль проникает глубоко, занимает не более половины одного анатомическо- го отдела. Т3 – опухоль с глубокой инвазией захватывает более половины одного анатомиче- ского отдела, но не поражает соседние анатомические отделы. Т4 – опухоль поражает более одного анатомического отдела и распространяется на соседние органы.
N – регионарные лимфатические узлы. N0 – метастазы в регионарные лимфатические узлы не определяются. Nа – поражены только перигастральные лимфатические узлы. Nb – поражены лимфатические узлы по ходу левой желудочной, чревной, общей печеночной, селезеночной артерий, по ходу печеночно-дуоденальной связки. NXc – поражены лимфатические узлы по ходу аорты, брыжеечных и повздошных артерий.
М – отдаленные метастазы. М0 – отдаленные метастазы не определяются. М1- имеются отдаленные метастазы.
Р – гистопатологические критерии Р1 – опухоль инфильтрирует только слизистую оболочку. Р2 – опухоль инфильтрирует подслизистый слой до мышечного. Р3 – опухоль инфильтрирует мышечный слой до серозной оболочки. Р4 – опухоль прорастает серозную оболочку или выходит за пределы органа.
Клиника и диагностика.
Клинических признаков, характерных для начальной формы рака желудка, не существует. Он может протекать бессимптомно или проявляться признаками заболевания, на фоне которого он развивается. Ранняя диагностика рака возможна при массовом эндоскопическом обследовании населения. Гастроскопия позволяет обнаружить изменения на слизистой оболочке желудка диаметром менее 0,5 см. и взять биопсию для верификации диагноза. Заболевание раком желудка более вероятна в группе людей повышенного онкологического риска. К факторам повышенного онкологического риска относятся: предраковые заболевания желудка (хронический гастрит, хроническая язва желудка, полипы желудка), хронический гастрит культи желудка у оперированных по поводу неонкологических заболеваний желудка через 5 лет и более после резекции желудка, действие професиональных вредностей (химическое производнство). Клинические проявления рака желудка многообразны, они зависят от патологического фона, на котором развивается опухоль, т.е. от предраковых заболеваний, локализации опухоли, формы ее роста, гистологической структуры, стадии распространения и развития осложнений. Симптомы, которые могут быть выявлены при распросе больного, можно условно разделить на местные и общие проявления заболевания. К местным проявлениям относят симптомы “желудочного дискомфорта”: отсутствие физического удовлетворения от насыщения, тупая давящая характерная боль, чуство переполнения и распирания в эпигатральной области, снижение или отсуствие аппетита, отвращение к мясу, рыбе. Общие проявления рака желудка: слабость, похудание, вялость, адинамия, быстрая утомляемость от привычной работы, депрессия. Все это связано с опухолевой интоксикацией. Часто наблюдается анемия. Иногда анемия является первым признаком заболевания. Развитие железодефицитной анемии связано с ахилией, ведущей к нарушению всасывания железа, и с хроническими кровопотерями из опухоли.
Лечение.
Лечение – хирургическое. Рак желудка – абсолютное показание к операции. Радикальным вмешательством является резекция желудка или гастрэктомия. Радикальность операции предусматривает: 1) пересечение желудка, двенадцатиперстной кишки и пищевода в пределах здоровых тканей; 2) удаление в едином блоке с желудком трех групп лимфатических узлов, которые могут быть поражены метастазами при данной локализации рака; 3) абластическое опрерирование т.е. использование комплекса приемов, направленных на уменьшение возможности так называемой манипуляционной диссеминации. Противопоказания к операции могут быть онкологического и общего характера. Операция противопоказана при наличии отдаленных метастазов в печень, легкие, в надключичные лимфатические узлы, при наличии большого асцита. Противопоказаниями общего характера является резкая кахексия, тяжелые сопутствующие заболевания. Основные типы радикальных операций: 1) дистальная субтотальная резекция желудка (выполняемая черезбрюшанно), 2) гастрэктомия (выполняемая черезбрюшинным и черезплевральным доступом), 3) проксимальная субтотальная резекция желудка (выполняемая черезбрюшинным и черезплевральным доступом). Паллятивные операции выполняют тогда, когда риск их небольшой. Паллятивные резекции 2/3 или ? направлены на удаление стенозирующей опухоли выходного отдела желудка, расподающейся или кровоточащей опухоли как источника кровотечения угрожающего жизни больного. Наиболее благоприятные результаты хирургического лечения рака желудка могут быть получены при лечении ранних форм рака. При поражении только слизистой оболочки 5-летняя выживаемость достигает 96-100%, при поражении слизистой оболочки и подслизистого слоя – 75%.
Список использованной литературы.
1. Хирургические болезни, Н.П. Напалков, Изд. Медицина, Ленинград 1976 г.
2. Внутренние болезни, Ф.И. Комаров, Изд. Медицина, Москва 1990 г. 3. 4. Хирургические болезни, М.И.Кузин, Изд. Медицина, Москва 1986 г.
www.ronl.ru
ххххххххххххххххххххххххххххххххххххххххххххххххххххххх
ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА
х курса х группы
хххххххххххххххх
хххххххххххххххх
2003
План
Рак желудка
Рак поджелудочной железы
Рак печени или первичная (не метастатическая) карцинома или гепатома
Рак толстого кишечника
РАК ЖЕЛУДКА
Самый частовстречающийся рак в Восточной Европе. Чаще всего (90-95% всех опухолей желудка) опухоль является аденокарциномой, то есть происходит из эпителия желез желудка. Причиной рака желудка не так довно стали считеть геликобактер пилори – Helicobacter pylori – микроорганизм, представляющий собой короткую изогнутую (или S-образную) подвижную Грам (-) палочку с колбовидным утолщением на конце и с 4-7 жгутиками. Этот миктоб – единственный, который в состоянии жить в резко кислой среде желудка. Он так же является причиной гастрита, язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки. Факторы риска – это такие факторы, при наличии которых возрастает заболеть тем или иным заболеванием. Это не значит, что вероятность заболеть равна 100%. Необходимо сочетание нескольких факторовриска плюс наследственная предрасположенность к заболеванию. Некоторые факторы риска можно полностью исключить, например курение, и тогда риск возникновения заболевания значительно уменьшится. Для рака желудка существуют следующие факторы риска: 1. группа крови А (II) 2. мужской пол 3. возраст 50-75 лет 4. дефицит витаминов А, Е и С и селена 5. преобладание в рационе мясной пищи над растительной 6. частое употребление в пищу соленой и копченой рыба и мяса (пищевые консерванты, используемые при солении и копчении, являются канцерогенами) 7. рак желудка у близких родственников 8. В12-дефицитная анемия 9. атрофический гастрит 10. перенесенная 10 – 20 лет назад гастрэктомия 11. полипы желудка 12. иммунодефицит 13. низкое социальное положение.
Клиника: Чувство насыщения после приема небольшого количества пищи, рвота после еды, боль в эпигастрии, снижение аппетита, отвращение к мясной пище, похудение, слабость, утомляемость. Пальпируется увеличенный лимфоузел в надключичной области справа – вирховский метастаз (по имени автора, впервые его обнаружившего).. Не редки метастазы и в подмышечные лимфоузлы. Самые частые метастазы – в печень. Они протекают с соответствующей клинической картиной: появляются боли в правом подреберьи, печень увеличивается в размерах, развивается желтаха и асцит. Диагноз подтверждается рентгенологическиили при фиброгастроскопии. Обязательно проведение биопсии опухоли при фиброгастроскопии: специальным приспособлением отщипывают кусочек опухоли, извлекают его из желудка, фиксируют, окрашивают и изучают под микроскопом. Выздоровление наблюдается 35-63% случаев.
Пациентам с подозрением на рак желудка рекомендуется определять в крови до начала лечения раковый эмбрионалиный антиген, альфа-фетопротеин, хорионический гонадотропин и раковый антиген СА 19-9. После каждого курса лечения необходимо повторять анализ, а затем исследовать кровь на онкомаркёры один раз в квартал в течении 5 лет.
РАК ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Он занимает второе место после рака толстой кишки по причине смертности. Возникает из экзокринного эпителия протоков железы. Экзокринный эпителий – это тот, который вырабатывает и выделяет в просвет 12-перстной кишки пищеварительный секрет поджелудочной железы, в состав которого входят ферменты, участвующие в переваривании пищи. Факторы риска: 1. мужской пол 2. возраст 55-65 лет 3. хронический панкреатит 4. курение 5. сахарный диабет 6. воздействие инсектицидов (ДДТ - дуста) 7. избыток жира в пище. Клиника: боли в эпигастрии после еды с иррадиацией в спину, которые уменьшаются в положении сидя или с согнутыми коленями, боли в околопупочной области, понос, желтуха, похудение. Клиника появляется в далеко зашедших случаях рака железы. Метастазирует эта опухоль в печень. Исходы: выздоровление в 3% случаев, так как рак чаще всего диагностируется в 3-4 стадии, так как установление диагноза вызывает затруднения. Это связано с тем, что ни компьютерная томография, ни чрезкожное ультразвуковое исследование жалезы не дает возиожность подтвердить или опровергнуть диагноз. Необходимо проводить ультразвуковое исследование, вскрыв брюшную полость или введя аппарат УЗИ в полость желудка. Такое обстедование провести не всегда представляется возможным. Поэтому возрастает роль определения опухолевого маркёра карциномы пожделудочной железы. Маркёр рака пожелудочной железы – РАКОВЫЙ АНТИГЕН СА 19-9 – единственный маркёр из всех известных, используемый в ранней диагностике заболевания. Он вырабатывается клетками рака поджелудочной железы. В норме его уровень в периферической крови равен 0-37 ЕД/мл.
При помощи этого мркёра можно отличить панкреатит (воспаление поджелудочной железы) от рака поджелудочной железы: при панкреатите уровень этого маркёра в крови повышается от 37 до 120 ЕД/мл, а при раке свыше 120 ЕД/мл.
Для ранней диагностики раки поджелудочной железы лица, имеющие факторы риска, должны проходить исследование крови на уровень РАКОВОГО АНТИГЕНА СА 19-9 не реже 4 раз в год.
Следует исследовать кровь пациентов и на наличие в ней ракового эмбрионального антигена и хорионического гонадотропина в связи с тем, что эти маркёры могут повышаться при раке поджелудочной железы. Необходимо определять и альфа-фетопротеин, так как рак поджелудочной железы дает метастазы в печень.
РАК ПЕЧЕНИ ИЛИ ПЕРВИЧНАЯ (НЕ МЕТАСТАТИЧЕСКАЯ) КАРЦИНОМА ИЛИ ГЕПАТОМА
Этиология: вирус гепатита В и, в большей степени, С. Факторы риска: 1. хронический гепатит и цирроз печени 2. попадание в пищу афлотоксина, который вырабатывает плесневый грибок, живущий на зернах злаков и арахисе. 3. длительное лечение андрогенами 4. глистная инвазия – китайский сосальщик и японская шистозома 5. длительный прием противозачаточных таблетированных средств 6. длительный прием анаболиков 7. злоупотребление алкоголем 8. контакт с винилхлоридом (он применяется при изготовлении пластмасс) 9. мужской пол 10. возраст старше 55 лет. Хронический гепатит и цирроз печени являются наиболее частыми заболеваниями, предшествующими раку печени. Клиника: тошнота, рвота, боли в животе и правом подреберьи, увеличение печени, асцит, снижение аппетита, похудение, слабость. Характерно появление на коже лица и грудной клетки сосудистых звездочек – телеангиоэктазий. Развивается пальмарная эритема - гиперемия – краснота – кожи на ладонях. Диагноз основывается на изменениях биохимических показателей крови, указывающих на процесс в печени, сканирование печени с радиоактивным технецием, ультразвуовом исследовании печени, компьютерной томографии, чрезкожной биопсии печени. Выздоровление на блюдается примерно в 30% случаев
АЛЬФА-ФЕТОПРОТЕИН. Определение альфа-ветопротеина определяется у здоровых людей, тогда как у опухоленосителей он можетвозрасти в десятки раз. Уровень альфа-фетопротеина, превышающий 400нг/мл однозначно указывает на наличие первичного рака печени. Доброкачественные хронические заболевания печени могут стать причиной увеличения альфа-фетопротеина, но его уровень никогда не бывает таким высоким. Концентрация альфа-фетопротеина тем выше, чем больше размер опухоли. Если опухоль имеет размер меньше 2 см, концентрация альфа-фетопротеина в крови остается в норме.
Пациент с хроническим гепатитом и циррозом печени рекомендуется 1 раз в квартал исследовать кровь на наличие в ней альфа-фетопротеина и проводить ультразвуковое исследование печени. В норме концентрация альфа-фетопротеина – 0-15нг/мл
Концентрация альфа-фетопротеина в крови значительно повышется так же при раке яичников у женщин и раке яичка у мужчин.
РАК ТОЛСТОГО КИШЕЧНИКА
Занимает второе место после рака легких у мужчин и рака молочной железы у женщин. Чаще всего это аденокарцинома – опухоли состоящая из клеток железистого эпителия. Факторы риска: 1. преобладание в рационе мясной пищи (особенно говядины и свинины) над растительной 2. злоупотреблениеживотными жирами 3. профессиональные вредности – поизводство асбеста, лесопилка 4. рак толстой кишки у родственников 5. язвенный колит 6. полипы толсого кишечника 7. рак женских половых органов и молочной железы 7. иммунодефицит. Клиника: схваткообразная боль вживоте, запоры, кровь в кале, железодефицитная анемия, утомляемость, слабость. Может развиться клиника кишечной непроходимости. Диагноз устанавливается при помощи рентгенологического исследования. Излечение наблюдается в 45-58% случаев.
Маркёры, которые дают информацию при раке толстого кишечника: раковый эмбриональный антиген, хорионический гонадотропин. Устойчивое повышение концентрации ракового эмбрионального антигена наблюдается при плохой реакции на терапию или при рецидиве заболевания. В некоторых случаяхповышение его уровня предшествовало появлению клиники. Необходимо обследовать больного до начала лечения и сразу после первого курса. Если уровень остался прежним – лечение не эффективно. Возрастание концентрации маркёрачерез некоторое время после лечения сигнализирует о появлении рецидива или метастазов.
Реферат составлен по материалам конференции «Маркёры злокачественных новообразований внутренних органов» проводимой преподавателем терапии и клинической фармакологии Авиловой Ольгой Анатольевной в московском медицинском училище №23.
Для качающих: в ММУ№23 лучше не таскайте завалят на 100%, на конференции сидели почти все преподы клинических дисциплин
bukvasha.ru
