Апластические анемии
Апластическая анемия - состояние, характеризующееся снижением гематопоэтической активности (депрессией) костного мозга с развитием наряду с анемией также лейко- и тромбоцитопении.
Этиологии и патогенез. Апластическая анемия может развиться при воздействии ряда миелотоксических факторов: ионизирувщего излучения, химических веществ - бензола, солей золота, мышьяка; лекарственных средств - хлорамфеникола (левомицетина), фенил-бутазона (бутадион), хлорпромазина (аминозин), мепро-бамата, дилантина, антиметаболитов (б-меркаптопурина, метотрексата), алкилирующих (циклофосфана, хлорбути-на) и некоторых других средств. Миелотоксический эффект от воздействия одних факторов (ионизирующее излучение, антиметаболиты) возникает всегда при достаточно большой дозе, других - проявляется индивидуально. Причина индивидуальной чувствительности, в частности к некоторым лекарственным средствам не всегда ясна, но может быть связана с генетическими дефектами кронетнорных клеток. Это относится, например, к хлорамфениколу и фенилбутазону, которые вызывают супрессию (в зависимости от дозы) эритропоэза с частотой соответственно 1:24000 и 1:40000 лиц, их принимающих. Наследственный характер индивидуальной чувствительности эритропоэтических клеток к данным лекарственным веществам подтверждается развитием аплазии костного мозга у разных членов одной семьи и у однояйцевых близнецов. В других случаях вероятна связь индуцированного лекарственными веществами угнетения кроветворения с иммунными меха низмами появлением антител к эритроцитарным предшественникам. Описаны случаи возникновения апластической ане-мии после острого вирусного гепатита (возможно, вследствие способности вируса гепатита изменять кариотип клеток, что было прослежено на культуре лейкоцитов), перенесенной инфекции вирусом Эпстайна - Барра, пар-вовирусом.
Существует и наследственная форма апластической анемии - анемия Фанкони.
Более чем у половины больных не удается выявить какие-либо причинные факторы - это так называемая идгопатическая апластическая анемия. Механизмы, лежащие в основе идиопатической формы анемии, неясны. Возможен аутоиммунный механизм, связанный с воздействием на клетки костного мозга аутоантител при участии иммунных лимфоцитон. Показано, что лимфоциты (Т-супрессоры) больных тормозят образование эритро-цитных колоний костного мозга донора и могут нарушать дифференциацию и пролиферацию гематопоэтических предшественников.
Предполагают также, что основой апластической анемии может быть поражение (внутренний дефект) ство-ловой клетки, о чем свидетельствует восстановление кроветворения у больных после трансплантации им алло-генного костного мозга, содержащего нормальные ство-ловые клетки. Существуют экспериментальные данные, свидетельствующие о значении для развития апласткче-ского процесса и нарушений микроокружения - первичного дефекта стромальных клеток костного мозга. Однако суть этих клеточных дефектов остается неясной, так же как и их первичность. Возможно, что при разных формах апластической анемии патогенетические механизмы неодинаковы.
Клиническая картина. Идиопатическая апластическая анемия может начинатьсл остро и иметь быстро прогрессирующее течение, но чаще болезнь развивается постепенно. Клинические проявления зависят от выраженности цитопении. При физическом исследовании отмечаются бледность кожных покровов, одышка, тахикардия, выслушивается систолический шум в области сердца. Геморрагический синдром соответствует степени тромбоцитопении, наблюдаются петехиальные высыпания на коже и слизистых оболочках, кровоточивость десен, носовые и маточные кровотечения. Следствием нейтропении являются инфекционные осложнения - ангины, пневмонии, инфекция мочевых путей, сепсис. Селезенка обычно не увеличена.
Л а б о р а т о р н ы е д а н н ы е.
Гематологическими признаками аплазии костного мозга являются выраженная анемия (концентрация гемоглобина может падать до 20 - 30 г/л), лейкопения (нейтропения с относительным лимфоцитозом) и тромбоцитопения, иногда до полного исчезновения тромбоцитов из крови. Анемия чаще нормохромная и макроцитарная (СЭО) 94 мкм' отмечается примерно у 60 - 65 % больных), число ретикуло-цитов снижено. Содержание железа в сыворотке крови нормальное или повышенное, насыщение трансферрина близко к 100 %. В ряде случаев отмечается повышение уровня фетального гемоглсбина (НЬР составляет до 15% от общего гемоглобина) и эритропоэтина (поскольку продукция эритроцитов резко снижена, то либо существует ингибитор эритропоэтина, либо костный мозг к нему нечувствителен). СОЭ обычно увеличена до 40 - 60 мм/ч.
При пункционной биопсии костного мозга получают малое количество ядросодержащих клеток (миелокариоцитов) или они совсем отсутствуют, при гистологиче-ском исследоваиии отмечают замещение гемопоэтической ткани жировой тканью, Однако даже если биопсию производят в разных местах, то она не отражает состояние всего костного мозга: на аутопсии часто обнаруживают островки кроветворения (регенерации), содержащие двуядерные и многоядерные эритроидные клетки, среди значительно опустошенного костного мозга.
При быстром прогрессировании болезни смерть может наступить через несколько месяцев, при хроническом течении происходит смена обострения и ремиссий. Иногда наблюдается полное выздоровление.
Апластическая анемия Фанкони - наследственная, часто семейная аномалия, передающаяся по аутосомно-рецессивному типу; выявляется у детей в возрасте от 4 до 10 лет, характеризуется, помимо аплазии костного мозга и панцитопении, также рядом соматических и метаболических нарушений: задержкой роста, дефектами формирования скелета, микроцефалией, гипогонадизмом, гипоплазией почек, аминоацидурией, глюкозурией, гиперпигментацией кожи. Изменения показателей крови часто менее выражены, чем при идиопатической форме апластической анемии. Наблюдается склонность к развитию острого лейкоза.
Диагноз и дифференциальный диагноз. Апластическую анемию предполагают при снижении в крови количества эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов (панцито-пения). Диффереициальную диагностику следует проводить с острым лейкозом и В12-дефицитной анемией. Важное значение имеет стернальная пункция: при обнаружении гиперплазии эритроцитарного ростка апласти-ческая анемия исключается. Если увеличенные в количестве эритроидные элементы имеют морфологические черты мегалобластов, то вероятно наличие у больного В12-дефицитной анемии, но при этом необходимо иметь в виду и возможность эритромиелоза. Присутствие в костномозговом пунктате большого количества бластных клеток свидетельствует об остром лейкозе. Получение при пункции скудного материала еще не может быть расце-нено как указание на аплазию костного мозга, так как такая картина бывает и при остром алейкемическом лейкозе. Для уточнения диагноза производят трепано-биопсию кости; уменьшение активного кроветворного костиого мозга и увеличение жировой ткани подтверждает диагноз апластической анемии.
Апластическую анемию необходимо дифференцировать и с иммунной периферической цитопенией. Для диагностики иммунной цитопении имеют значение обнаружение увеличенной селезенки, положительные проба Кумбса или агрегат-гемагглютационная проба, нормальное количество мегакариоцитов в костном мозге.
Отграничение апластической анемии от пароксизмальной ночной гемоглобинурии и гемолизиновых форм аутоиммунной гемолитической анемии основывается на отсутствии при апластической анемии признаков внутрисосудистого гемолиза, ретикулоцитоза, увеличения селезенки.
Лечение и прогноз. Лечение направлено на коррек-цию цитопенического синдрома и костномозговой недостаточности и борьбу с осложнениями. Вначале отменяют все лекарственные средства, к которым у больного имеется индивидуальная повышенная чувствительность и которые могут быть причастны к развитию анемии. При тяжелой анемии проводят заместительные трансфузии отмытых эритроцитов, при выраженной тромбоцитопении и геморрагиях - переливания тромбоцитарной массы (лучше от одного донора). При инфекционных осложнениях применяют антибиотики широкого спектра действия.
Наиболее перспективным методом лечения апластиче-ской анемии является трансплантация аллогенного со-вместимого по НЕА-антигенам костного мозга. Транс-плантация костного мозга показана лицам молодого возраста, особенно с тяжелыми, прогностически неблагоприятными формами болезни (уровень тромбоцитов ниже 20 ° 10'/л, нейтрофилов менее 0,5 ° 10'!л, количества ретикулоцитов после коррекции менее чем 1 % и числа клеток костного мозга менее 25 % от общего объема). Трансплантация при наличии подходящего донора должна быть ранней, когда аллоиммунизация вслед-ствие заместительной терапии еще невелика (подробнее о трансплантации).
В случаях невозможности трансплантации предпринимают попытку лечения преднизолоном в высоких дозах (60 - 80 мг/сут), пои отсутствии эффекта - в небольших дозах, в основном с гемостатической целыо.
У ряда больных (по некоторым данным, более чем у половины) оказывается успешной спленэктомия (в связи с удалением органа, вырабатывающего антитела). Сплен-эктомия показана при менее тяжелых формах болезни - отсутствии большой кровоточивости и признаков сепси-са. Эффект наступает через 2 - 5 мес после операции, но кровоточивость обычно уменьшается сразу. После спленэктомии проводят лечение анаболическими гормонами (неробол по 20 мг/сут, анаполон по 200 мг/сут в течение полугода).
Для лечения апластической анемии применяют также антилимфоцитарный глобулин, по данным зарубежных авторов, использование коммерческого антилимфоцитар-ного глобулина эффективно у 40 - 50% больных, что позволяет рекомендовать его на ранних этапах лечения. По опыту отечественных гематологов антилимфоцитарный глобулин целесообразно назначать после спленэктомии (при ее неэффективности или как подкрепляющую терапию), кроличий и козий антилимфоцитарный глобулин отечественного производства вводят внутривенно по 120 - 160 мг 10 - 15 раз.
www.referatmix.ru
АПЛАСТИЧЕСКИЕ АНЕМИИ
Апластическая анемия – состояние, характеризующееся снижением гематопоэтической активности (депрессией) костного мозга с развитием наряду с анемией также лейко- и тромбоцитопении.
Этиологии и патогенез. Апластическая анемия может развиться при воздействии ряда миелотоксических факторов: ионизирувщего излучения, химических веществ – бензола, солей золота, мышьяка; лекарственных средств – хлорамфеникола (левомицетина), фенил-бутазона (бутадион), хлорпромазина (аминозин), мепро-бамата, дилантина, антиметаболитов (б-меркаптопурина, метотрексата), алкилирующих (циклофосфана, хлорбути-на) и некоторых других средств. Миелотоксический эффект от воздействия одних факторов (ионизирующее излучение, антиметаболиты) возникает всегда при достаточно большой дозе, других – проявляется индивидуально. Причина индивидуальной чувствительности, в частности к некоторым лекарственным средствам не всегда ясна, но может быть связана с генетическими дефектами кронетнорных клеток. Это относится, например, к хлорамфениколу и фенилбутазону, которые вызывают супрессию (в зависимости от дозы) эритропоэза с частотой соответственно 1:24000 и 1:40000 лиц, их принимающих. Наследственный характер индивидуальной чувствительности эритропоэтических клеток к данным лекарственным веществам подтверждается развитием аплазии костного мозга у разных членов одной семьи и у однояйцевых близнецов. В других случаях вероятна связь индуцированного лекарственными веществами угнетения кроветворения с иммунными меха низмами появлением антител к эритроцитарным предшественникам. Описаны случаи возникновения апластической ане-мии после острого вирусного гепатита (возможно, вследствие способности вируса гепатита изменять кариотип клеток, что было прослежено на культуре лейкоцитов), перенесенной инфекции вирусом Эпстайна – Барра, пар-вовирусом.
Существует и наследственная форма апластической анемии – анемия Фанкони.
Более чем у половины больных не удается выявить какие-либо причинные факторы – это так называемая идгопатическая апластическая анемия. Механизмы, лежащие в основе идиопатической формы анемии, неясны. Возможен аутоиммунный механизм, связанный с воздействием на клетки костного мозга аутоантител при участии иммунных лимфоцитон. Показано, что лимфоциты (Т-супрессоры) больных тормозят образование эритро-цитных колоний костного мозга донора и могут нарушать дифференциацию и пролиферацию гематопоэтических предшественников.
Предполагают также, что основой апластической анемии может быть поражение (внутренний дефект) ство-ловой клетки, о чем свидетельствует восстановление кроветворения у больных после трансплантации им алло-генного костного мозга, содержащего нормальные ство-ловые клетки. Существуют экспериментальные данные, свидетельствующие о значении для развития апласткче-ского процесса и нарушений микроокружения – первичного дефекта стромальных клеток костного мозга. Однако суть этих клеточных дефектов остается неясной, так же как и их первичность. Возможно, что при разных формах апластической анемии патогенетические механизмы неодинаковы.
Клиническая картина. Идиопатическая апластическая анемия может начинатьсл остро и иметь быстро прогрессирующее течение, но чаще болезнь развивается постепенно. Клинические проявления зависят от выраженности цитопении. При физическом исследовании отмечаются бледность кожных покровов, одышка, тахикардия, выслушивается систолический шум в области сердца. Геморрагический синдром соответствует степени тромбоцитопении, наблюдаются петехиальные высыпания на коже и слизистых оболочках, кровоточивость десен, носовые и маточные кровотечения. Следствием нейтропении являются инфекционные осложнения – ангины, пневмонии, инфекция мочевых путей, сепсис. Селезенка обычно не увеличена.
Л а б о р а т о р н ы е д а н н ы е. Гематологическими признаками аплазии костного мозга являются выраженная анемия (концентрация гемоглобина может падать до 20 – 30 г/л), лейкопения (нейтропения с относительным лимфоцитозом) и тромбоцитопения, иногда до полного исчезновения тромбоцитов из крови. Анемия чаще нормохромная и макроцитарная (СЭО) 94 мкм' отмечается примерно у 60 – 65 % больных), число ретикуло-цитов снижено. Содержание железа в сыворотке крови нормальное или повышенное, насыщение трансферрина близко к 100 %. В ряде случаев отмечается повышение уровня фетального гемоглсбина (НЬР составляет до 15% от общего гемоглобина) и эритропоэтина (поскольку продукция эритроцитов резко снижена, то либо существует ингибитор эритропоэтина, либо костный мозг к нему нечувствителен). СОЭ обычно увеличена до 40 – 60 мм/ч.
При пункционной биопсии костного мозга получают малое количество ядросодержащих клеток (миелокариоцитов) или они совсем отсутствуют, при гистологиче-ском исследоваиии отмечают замещение гемопоэтической ткани жировой тканью, Однако даже если биопсию производят в разных местах, то она не отражает состояние всего костного мозга: на аутопсии часто обнаруживают островки кроветворения (регенерации), содержащие двуядерные и многоядерные эритроидные клетки, среди значительно опустошенного костного мозга.
При быстром прогрессировании болезни смерть может наступить через несколько месяцев, при хроническом течении происходит смена обострения и ремиссий. Иногда наблюдается полное выздоровление.
Апластическая анемия Фанкони – наследственная, часто семейная аномалия, передающаяся по аутосомно-рецессивному типу; выявляется у детей в возрасте от 4 до 10 лет, характеризуется, помимо аплазии костного мозга и панцитопении, также рядом соматических и метаболических нарушений: задержкой роста, дефектами формирования скелета, микроцефалией, гипогонадизмом, гипоплазией почек, аминоацидурией, глюкозурией, гиперпигментацией кожи. Изменения показателей крови часто менее выражены, чем при идиопатической форме апластической анемии. Наблюдается склонность к развитию острого лейкоза.
Диагноз и дифференциальный диагноз. Апластическую анемию предполагают при снижении в крови количества эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов (панцито-пения). Диффереициальную диагностику следует проводить с острым лейкозом и В12-дефицитной анемией. Важное значение имеет стернальная пункция: при обнаружении гиперплазии эритроцитарного ростка апласти-ческая анемия исключается. Если увеличенные в количестве эритроидные элементы имеют морфологические черты мегалобластов, то вероятно наличие у больного В12-дефицитной анемии, но при этом необходимо иметь в виду и возможность эритромиелоза. Присутствие в костномозговом пунктате большого количества бластных клеток свидетельствует об остром лейкозе. Получение при пункции скудного материала еще не может быть расце-нено как указание на аплазию костного мозга, так как такая картина бывает и при остром алейкемическом лейкозе. Для уточнения диагноза производят трепано-биопсию кости; уменьшение активного кроветворного костиого мозга и увеличение жировой ткани подтверждает диагноз апластической анемии.
Апластическую анемию необходимо дифференцировать и с иммунной периферической цитопенией. Для диагностики иммунной цитопении имеют значение обнаружение увеличенной селезенки, положительные проба Кумбса или агрегат-гемагглютационная проба, нормальное количество мегакариоцитов в костном мозге.
Отграничение апластической анемии от пароксизмальной ночной гемоглобинурии и гемолизиновых форм аутоиммунной гемолитической анемии основывается на отсутствии при апластической анемии признаков внутрисосудистого гемолиза, ретикулоцитоза, увеличения селезенки.
Лечение и прогноз. Лечение направлено на коррек-цию цитопенического синдрома и костномозговой недостаточности и борьбу с осложнениями. Вначале отменяют все лекарственные средства, к которым у больного имеется индивидуальная повышенная чувствительность и которые могут быть причастны к развитию анемии. При тяжелой анемии проводят заместительные трансфузии отмытых эритроцитов, при выраженной тромбоцитопении и геморрагиях – переливания тромбоцитарной массы (лучше от одного донора). При инфекционных осложнениях применяют антибиотики широкого спектра действия.
Наиболее перспективным методом лечения апластиче-ской анемии является трансплантация аллогенного со-вместимого по НЕА-антигенам костного мозга. Транс-плантация костного мозга показана лицам молодого возраста, особенно с тяжелыми, прогностически неблагоприятными формами болезни (уровень тромбоцитов ниже 20 ° 10'/л, нейтрофилов менее 0,5 ° 10'!л, количества ретикулоцитов после коррекции менее чем 1 % и числа клеток костного мозга менее 25 % от общего объема). Трансплантация при наличии подходящего донора должна быть ранней, когда аллоиммунизация вслед-ствие заместительной терапии еще невелика (подробнее о трансплантации).
В случаях невозможности трансплантации предпринимают попытку лечения преднизолоном в высоких дозах (60 – 80 мг/сут), пои отсутствии эффекта – в небольших дозах, в основном с гемостатической целыо.
У ряда больных (по некоторым данным, более чем у половины) оказывается успешной спленэктомия (в связи с удалением органа, вырабатывающего антитела). Сплен-эктомия показана при менее тяжелых формах болезни – отсутствии большой кровоточивости и признаков сепси-са. Эффект наступает через 2 – 5 мес после операции, но кровоточивость обычно уменьшается сразу. После спленэктомии проводят лечение анаболическими гормонами (неробол по 20 мг/сут, анаполон по 200 мг/сут в течение полугода).
Для лечения апластической анемии применяют также антилимфоцитарный глобулин, по данным зарубежных авторов, использование коммерческого антилимфоцитар-ного глобулина эффективно у 40 – 50% больных, что позволяет рекомендовать его на ранних этапах лечения. По опыту отечественных гематологов антилимфоцитарный глобулин целесообразно назначать после спленэктомии (при ее неэффективности или как подкрепляющую терапию), кроличий и козий антилимфоцитарный глобулин отечественного производства вводят внутривенно по 120 – 160 мг 10 – 15 раз.
referat.store
tarefer.ru
<span Courier New";mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">АПЛАСТИЧЕСКИЕАНЕМИИ
<span Courier New";mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">Апластическая
анемия – состояние,характеризующееся снижением гематопоэтическойактивности (депрессией) костного мозга с развитием наряду с анемией также лейко — и тромбоцитопении.<span Courier New"; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">Этиологии и патогенез.
Апластическая анемия может развиться при воздействии рядамиелотоксических факторов: ионизирувщего излучения,химических веществ – бензола, солей золота, мышьяка; лекарственных средств – хлорамфеникола (левомицетина), фенил-бутазона (бутадион), хлорпромазина (аминозин), мепро-бамата, дилантина,антиметаболитов (б-меркаптопурина, метотрексата), алкилирующих (циклофосфана, хлорбути-на) инекоторых других средств. Миелотоксический эффект от воздействия одних факторов(ионизирующее излучение, антиметаболиты) возникает всегда при достаточно большойдозе, других – проявляется индивидуально. Причина индивидуальной чувствительности, в частности к некоторым лекарственнымсредствам не всегда ясна, но может быть связана с генетическими дефектами кронетнорных клеток. Это относится, например, к хлорамфениколу и фенилбутазону,которые вызывают супрессию (в зависимости от дозы) эритропоэза с частотой соответственно 1:24000 и 1:40000лиц, их принимающих. Наследственный характер индивидуальной чувствительности эритропоэтических клеток к данным лекарственным веществамподтверждается развитием аплазии костного мозга у разных членов одной семьи и уоднояйцевых близнецов. В других случаях вероятна связьиндуцированного лекарственными веществами угнетения кроветворения с иммуннымимеха низмами появлением антител к эритроцитарнымпредшественникам. Описаны случаи возникновения апластическойане-мии после острого вирусного гепатита (возможно,вследствие способности вируса гепатита изменять кариотипклеток, что было прослежено на культуре лейкоцитов), перенесенной инфекциивирусом Эпстайна – Барра, пар-вовирусом.<span Courier New";mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">Существует инаследственная форма апластической анемии – анемия Фанкони.
<span Courier New";mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">Более чем уполовины больных не удается выявить какие-либо причинные факторы – это такназываемая идгопатическая апластическаяанемия. Механизмы, лежащие в основе идиопатическойформы анемии, неясны. Возможен аутоиммунный механизм, связанный с воздействиемна клетки костного мозга аутоантител при участиииммунных лимфоцитон. Показано, что лимфоциты (Т-супрессоры) больных тормозят образование эритро-цитных колоний костного мозга донора и могутнарушать дифференциацию и пролиферацию гематопоэтическихпредшественников.
<span Courier New";mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">Предполагаюттакже, что основой апластической анемии может бытьпоражение (внутренний дефект) ство-ловой клетки, о чемсвидетельствует восстановление кроветворения у больных после трансплантации им алло-генного костного мозга, содержащего нормальные ство-ловые клетки. Существуют экспериментальные данные,свидетельствующие о значении для развития апласткче-скогопроцесса и нарушений микроокружения – первичного дефекта стромальныхклеток костного мозга. Однако суть этих клеточных дефектов остается неясной,так же как и их первичность. Возможно, что при разных формах апластической анемии патогенетические механизмы неодинаковы.
<span Courier New"; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">Клиническая картина.
Идиопатическая апластическаяанемия может начинатьсл остро и иметь быстропрогрессирующее течение, но чаще болезнь развивается постепенно. Клиническиепроявления зависят от выраженности цитопении. Прифизическом исследовании отмечаются бледность кожных покровов, одышка,тахикардия, выслушивается систолический шум в области сердца. Геморрагическийсиндром соответствует степени тромбоцитопении,наблюдаются петехиальные высыпания на коже ислизистых оболочках, кровоточивость десен, носовые и маточные кровотечения.Следствием нейтропении являются инфекционныеосложнения – ангины, пневмонии, инфекция мочевых путей, сепсис. Селезенкаобычно не увеличена.<span Courier New";mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">Л а б о р а т о р н ые д а н ны е. Гематологическими признаками аплазии костного мозгаявляются выраженная анемия (концентрация гемоглобина может падать до 20 – 30г/л), лейкопения (нейтропения с относительным лимфоцитозом) и тромбоцитопения,иногда до полного исчезновения тромбоцитов из крови. Анемия чаще нормохромная и макроцитарная (СЭО)94 мкм' отмечается примерно у 60 – 65 % больных),число ретикуло-цитов снижено. Содержание железа всыворотке крови нормальное или повышенное, насыщение трансферринаблизко к 100 %. В ряде случаевотмечается повышение уровня фетального гемоглсбина (НЬР составляет до 15% от общего гемоглобина) и эритропоэтина(поскольку продукция эритроцитов резко снижена, то либо существует ингибитор эритропоэтина, либо костный мозг к нему нечувствителен).СОЭ обычно увеличена до 40 – 60 мм/ч.
<span Courier New";mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">Припункционной биопсии костного мозга получают малое количество ядросодержащихклеток (миелокариоцитов) или они совсем отсутствуют,при гистологиче-ском исследоваиииотмечают замещение гемопоэтической ткани жировой тканью, Однако даже еслибиопсию производят в разных местах, то она не отражает состояние всего костногомозга: на аутопсии часто обнаруживают островкикроветворения (регенерации), содержащие двуядерные и многоядерные эритроидные клетки, среди значительно опустошенногокостного мозга.
<span Courier New";mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">При быстромпрогрессировании болезни смерть может наступить через несколько месяцев, прихроническом течении происходит смена обострения и ремиссий. Иногда наблюдаетсяполное выздоровление.
<span Courier New";mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">Апластическая
анемия Фанкони – наследственная, часто семейная аномалия,передающаяся по аутосомно-рецессивному типу; выявляется у детей в возрасте от 4до 10 лет, характеризуется, помимо аплазии костного мозга и панцитопении,также рядом соматических и метаболических нарушений: задержкой роста, дефектамиформирования скелета, микроцефалией, гипогонадизмом, гипоплазией почек, аминоацидурией,глюкозурией, гиперпигментациейкожи. Изменения показателей крови часто менее выражены, чем при идиопатической форме апластическойанемии. Наблюдается склонность к развитию острого лейкоза.<span Courier New"; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">Диагноз и дифференциальный диагноз.
Апластическую анемию предполагают приснижении в крови количества эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов (панцито-пения). Диффереициальнуюдиагностику следует проводить с острым лейкозом и В12-дефицитнойанемией. Важное значение имеет стернальная пункция:при обнаружении гиперплазии эритроцитарного ростка апласти-ческая анемия исключается. Если увеличенные вколичестве эритроидные элементы имеют морфологическиечерты мегалобластов, то вероятно наличие у больного В12-дефицитнойанемии, но при этом необходимо иметь в виду и возможность эритромиелоза.Присутствие в костномозговом пунктате большогоколичества бластных клеток свидетельствует об остромлейкозе. Получение при пункции скудного материала еще не может быть расце-нено как указание на аплазию костного мозга, так кактакая картина бывает и при остром алейкемическомлейкозе. Для уточнения диагноза производят трепано-биопсиюкости; уменьшение активного кроветворного костиогомозга и увеличение жировой ткани подтверждает диагноз апластическойанемии.<span Courier New";mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">Апластическую
анемию необходимодифференцировать и с иммунной периферической цитопенией.Для диагностики иммунной цитопении имеют значениеобнаружение увеличенной селезенки, положительные проба Кумбсаили агрегат-гемагглютационная проба, нормальноеколичество мегакариоцитов в костном мозге.<span Courier New";mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">Отграничение апластической анемии от пароксизмальной ночной гемоглобинурии и гемолизиновыхформ аутоиммунной гемолитической анемии основываетсяна отсутствии при апластической анемии признаковвнутрисосудистого гемолиза, ретикулоцитоза,увеличения селезенки.
<span Courier New"; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">Лечение и прогноз.
Лечение направлено на коррек-цию цитопеническогосиндрома и костномозговой недостаточности и борьбу с осложнениями. Вначалеотменяют все лекарственные средства, к которым у больного имеется индивидуальнаяповышенная чувствительность и которые могут быть причастны к развитию анемии.При тяжелой анемии проводят заместительные трансфузии отмытых эритроцитов, привыраженной тромбоцитопении и геморрагиях– переливания тромбоцитарной массы (лучше от одногодонора). При инфекционных осложнениях применяют антибиотики широкого спектрадействия.<span Courier New";mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">Наиболееперспективным методом лечения апластиче-ской анемииявляется трансплантация аллогенного со-вместимого по НЕА-антигенамкостного мозга. Транс-плантация костного мозгапоказана лицам молодого возраста, особенно с тяжелыми, прогностическинеблагоприятными формами болезни (уровень тромбоцитов ниже 20 ° 10'/л, нейтрофилов менее 0,5 ° 10'! л, количества ретикулоцитовпосле коррекции менее чем 1 % ичисла клеток костного мозга менее 25 % отобщего объема). Трансплантация при наличии подходящего донора должна бытьранней, когда аллоиммунизация вслед-ствиезаместительной терапии еще невелика (подробнее о трансплантации).
<span Courier New";mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">В случаяхневозможности трансплантации предпринимают попытку лечения преднизолономв высоких дозах (60 – 80 мг/сут), пои отсутствииэффекта – в небольших дозах, в основном с гемостатическойцелыо.
<span Courier New";mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">У рядабольных (по некоторым данным, более чем у половины) оказывается успешнойспленэктомия (в связи с удалением органа, вырабатывающего антитела). Сплен-эктомия показана при менее тяжелых формах болезни –отсутствии большой кровоточивости и признаков сепси-са.Эффект наступает через 2 – 5 мес после операции, но кровоточивость обычно уменьшаетсясразу. После спленэктомии проводят лечение анаболическимигормонами (неробол по 20 мг/сут,анаполон по 200 мг/сут втечение полугода).
<span Courier New";mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">Для лечения апластической анемии применяют также антилимфоцитарныйглобулин, по данным зарубежных авторов, использование коммерческого антилимфоцитар-ного глобулина эффективно у 40 – 50% больных, что позволяетрекомендовать его на ранних этапах лечения. По опыту отечественных гематологовантилимфоцитарный глобулин целесообразно назначать после спленэктомии (при еенеэффективности или как подкрепляющую терапию), кроличий и козийантилимфоцитарный глобулин отечественного производства вводят внутривенно по120 – 160 мг 10 – 15 раз.
<span Courier New";mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">
www.ronl.ru
<span Courier New";mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">АПЛАСТИЧЕСКИЕАНЕМИИ
<span Courier New";mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">Апластическая
анемия – состояние,характеризующееся снижением гематопоэтическойактивности (депрессией) костного мозга с развитием наряду с анемией также лейко — и тромбоцитопении.<span Courier New"; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">Этиологии и патогенез.
Апластическая анемия может развиться при воздействии рядамиелотоксических факторов: ионизирувщего излучения,химических веществ – бензола, солей золота, мышьяка; лекарственных средств – хлорамфеникола (левомицетина), фенил-бутазона (бутадион), хлорпромазина (аминозин), мепро-бамата, дилантина,антиметаболитов (б-меркаптопурина, метотрексата), алкилирующих (циклофосфана, хлорбути-на) инекоторых других средств. Миелотоксический эффект от воздействия одних факторов(ионизирующее излучение, антиметаболиты) возникает всегда при достаточно большойдозе, других – проявляется индивидуально. Причина индивидуальной чувствительности, в частности к некоторым лекарственнымсредствам не всегда ясна, но может быть связана с генетическими дефектами кронетнорных клеток. Это относится, например, к хлорамфениколу и фенилбутазону,которые вызывают супрессию (в зависимости от дозы) эритропоэза с частотой соответственно 1:24000 и 1:40000лиц, их принимающих. Наследственный характер индивидуальной чувствительности эритропоэтических клеток к данным лекарственным веществамподтверждается развитием аплазии костного мозга у разных членов одной семьи и уоднояйцевых близнецов. В других случаях вероятна связьиндуцированного лекарственными веществами угнетения кроветворения с иммуннымимеха низмами появлением антител к эритроцитарнымпредшественникам. Описаны случаи возникновения апластическойане-мии после острого вирусного гепатита (возможно,вследствие способности вируса гепатита изменять кариотипклеток, что было прослежено на культуре лейкоцитов), перенесенной инфекциивирусом Эпстайна – Барра, пар-вовирусом.<span Courier New";mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">Существует инаследственная форма апластической анемии – анемия Фанкони.
<span Courier New";mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">Более чем уполовины больных не удается выявить какие-либо причинные факторы – это такназываемая идгопатическая апластическаяанемия. Механизмы, лежащие в основе идиопатическойформы анемии, неясны. Возможен аутоиммунный механизм, связанный с воздействиемна клетки костного мозга аутоантител при участиииммунных лимфоцитон. Показано, что лимфоциты (Т-супрессоры) больных тормозят образование эритро-цитных колоний костного мозга донора и могутнарушать дифференциацию и пролиферацию гематопоэтическихпредшественников.
<span Courier New";mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">Предполагаюттакже, что основой апластической анемии может бытьпоражение (внутренний дефект) ство-ловой клетки, о чемсвидетельствует восстановление кроветворения у больных после трансплантации им алло-генного костного мозга, содержащего нормальные ство-ловые клетки. Существуют экспериментальные данные,свидетельствующие о значении для развития апласткче-скогопроцесса и нарушений микроокружения – первичного дефекта стромальныхклеток костного мозга. Однако суть этих клеточных дефектов остается неясной,так же как и их первичность. Возможно, что при разных формах апластической анемии патогенетические механизмы неодинаковы.
<span Courier New"; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">Клиническая картина.
Идиопатическая апластическаяанемия может начинатьсл остро и иметь быстропрогрессирующее течение, но чаще болезнь развивается постепенно. Клиническиепроявления зависят от выраженности цитопении. Прифизическом исследовании отмечаются бледность кожных покровов, одышка,тахикардия, выслушивается систолический шум в области сердца. Геморрагическийсиндром соответствует степени тромбоцитопении,наблюдаются петехиальные высыпания на коже ислизистых оболочках, кровоточивость десен, носовые и маточные кровотечения.Следствием нейтропении являются инфекционныеосложнения – ангины, пневмонии, инфекция мочевых путей, сепсис. Селезенкаобычно не увеличена.<span Courier New";mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">Л а б о р а т о р н ые д а н ны е. Гематологическими признаками аплазии костного мозгаявляются выраженная анемия (концентрация гемоглобина может падать до 20 – 30г/л), лейкопения (нейтропения с относительным лимфоцитозом) и тромбоцитопения,иногда до полного исчезновения тромбоцитов из крови. Анемия чаще нормохромная и макроцитарная (СЭО)94 мкм' отмечается примерно у 60 – 65 % больных),число ретикуло-цитов снижено. Содержание железа всыворотке крови нормальное или повышенное, насыщение трансферринаблизко к 100 %. В ряде случаевотмечается повышение уровня фетального гемоглсбина (НЬР составляет до 15% от общего гемоглобина) и эритропоэтина(поскольку продукция эритроцитов резко снижена, то либо существует ингибитор эритропоэтина, либо костный мозг к нему нечувствителен).СОЭ обычно увеличена до 40 – 60 мм/ч.
<span Courier New";mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">Припункционной биопсии костного мозга получают малое количество ядросодержащихклеток (миелокариоцитов) или они совсем отсутствуют,при гистологиче-ском исследоваиииотмечают замещение гемопоэтической ткани жировой тканью, Однако даже еслибиопсию производят в разных местах, то она не отражает состояние всего костногомозга: на аутопсии часто обнаруживают островкикроветворения (регенерации), содержащие двуядерные и многоядерные эритроидные клетки, среди значительно опустошенногокостного мозга.
<span Courier New";mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">При быстромпрогрессировании болезни смерть может наступить через несколько месяцев, прихроническом течении происходит смена обострения и ремиссий. Иногда наблюдаетсяполное выздоровление.
<span Courier New";mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">Апластическая
анемия Фанкони – наследственная, часто семейная аномалия,передающаяся по аутосомно-рецессивному типу; выявляется у детей в возрасте от 4до 10 лет, характеризуется, помимо аплазии костного мозга и панцитопении,также рядом соматических и метаболических нарушений: задержкой роста, дефектамиформирования скелета, микроцефалией, гипогонадизмом, гипоплазией почек, аминоацидурией,глюкозурией, гиперпигментациейкожи. Изменения показателей крови часто менее выражены, чем при идиопатической форме апластическойанемии. Наблюдается склонность к развитию острого лейкоза.<span Courier New"; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">Диагноз и дифференциальный диагноз.
Апластическую анемию предполагают приснижении в крови количества эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов (панцито-пения). Диффереициальнуюдиагностику следует проводить с острым лейкозом и В12-дефицитнойанемией. Важное значение имеет стернальная пункция:при обнаружении гиперплазии эритроцитарного ростка апласти-ческая анемия исключается. Если увеличенные вколичестве эритроидные элементы имеют морфологическиечерты мегалобластов, то вероятно наличие у больного В12-дефицитнойанемии, но при этом необходимо иметь в виду и возможность эритромиелоза.Присутствие в костномозговом пунктате большогоколичества бластных клеток свидетельствует об остромлейкозе. Получение при пункции скудного материала еще не может быть расце-нено как указание на аплазию костного мозга, так кактакая картина бывает и при остром алейкемическомлейкозе. Для уточнения диагноза производят трепано-биопсиюкости; уменьшение активного кроветворного костиогомозга и увеличение жировой ткани подтверждает диагноз апластическойанемии.<span Courier New";mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">Апластическую
анемию необходимодифференцировать и с иммунной периферической цитопенией.Для диагностики иммунной цитопении имеют значениеобнаружение увеличенной селезенки, положительные проба Кумбсаили агрегат-гемагглютационная проба, нормальноеколичество мегакариоцитов в костном мозге.<span Courier New";mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">Отграничение апластической анемии от пароксизмальной ночной гемоглобинурии и гемолизиновыхформ аутоиммунной гемолитической анемии основываетсяна отсутствии при апластической анемии признаковвнутрисосудистого гемолиза, ретикулоцитоза,увеличения селезенки.
<span Courier New"; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">Лечение и прогноз.
Лечение направлено на коррек-цию цитопеническогосиндрома и костномозговой недостаточности и борьбу с осложнениями. Вначалеотменяют все лекарственные средства, к которым у больного имеется индивидуальнаяповышенная чувствительность и которые могут быть причастны к развитию анемии.При тяжелой анемии проводят заместительные трансфузии отмытых эритроцитов, привыраженной тромбоцитопении и геморрагиях– переливания тромбоцитарной массы (лучше от одногодонора). При инфекционных осложнениях применяют антибиотики широкого спектрадействия.<span Courier New";mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">Наиболееперспективным методом лечения апластиче-ской анемииявляется трансплантация аллогенного со-вместимого по НЕА-антигенамкостного мозга. Транс-плантация костного мозгапоказана лицам молодого возраста, особенно с тяжелыми, прогностическинеблагоприятными формами болезни (уровень тромбоцитов ниже 20 ° 10'/л, нейтрофилов менее 0,5 ° 10'! л, количества ретикулоцитовпосле коррекции менее чем 1 % ичисла клеток костного мозга менее 25 % отобщего объема). Трансплантация при наличии подходящего донора должна бытьранней, когда аллоиммунизация вслед-ствиезаместительной терапии еще невелика (подробнее о трансплантации).
<span Courier New";mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">В случаяхневозможности трансплантации предпринимают попытку лечения преднизолономв высоких дозах (60 – 80 мг/сут), пои отсутствииэффекта – в небольших дозах, в основном с гемостатическойцелыо.
<span Courier New";mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">У рядабольных (по некоторым данным, более чем у половины) оказывается успешнойспленэктомия (в связи с удалением органа, вырабатывающего антитела). Сплен-эктомия показана при менее тяжелых формах болезни –отсутствии большой кровоточивости и признаков сепси-са.Эффект наступает через 2 – 5 мес после операции, но кровоточивость обычно уменьшаетсясразу. После спленэктомии проводят лечение анаболическимигормонами (неробол по 20 мг/сут,анаполон по 200 мг/сут втечение полугода).
<span Courier New";mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">Для лечения апластической анемии применяют также антилимфоцитарныйглобулин, по данным зарубежных авторов, использование коммерческого антилимфоцитар-ного глобулина эффективно у 40 – 50% больных, что позволяетрекомендовать его на ранних этапах лечения. По опыту отечественных гематологовантилимфоцитарный глобулин целесообразно назначать после спленэктомии (при еенеэффективности или как подкрепляющую терапию), кроличий и козийантилимфоцитарный глобулин отечественного производства вводят внутривенно по120 – 160 мг 10 – 15 раз.
<span Courier New";mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">
www.ronl.ru
Апластическая анемия — состояние, характеризующееся снижением гематопоэтической активности (депрессией) костного мозга с развитием наряду с анемией также лейко - и тромбоцитопении.Этиологии и патогенезПластическая анемия может развиться при воздействии ряда миелотоксических факторов: ионизирующего излучения, химических веществ — бензола, солей золота, мышьяка; лекарственных средств — хлорамфеникола (левомицетина), фенил-бутазона (бутадион), хлорпромазина (аминозин), мепро-бамата, дилантина, антиметаболитов (б-меркаптопурина, метотрексата), алкилирующих (циклофосфана, хлорбутина) и некоторых других средств. Миелотоксический эффект от воздействия одних факторов (ионизирующее излучение, антиметаболиты) возникает всегда при достаточно большой дозе, других и проявляется индивидуально.Причина индивидуальной чувствительности, в частности к некоторым лекарственным средствам не всегда ясна, но может быть связана с генетическими дефектами кроветнорных клеток. Это относится, например, к хлорамфениколу и фенилбутазону, которые вызывают супрессию (в зависимости от дозы) эритропоэза с частотой соответственно 1: 24000 и 1: 40000 у лиц, принимающих их. Наследственный характер индивидуальной чувствительности эритропоэтических клеток к данным лекарственным веществам подтверждается развитием аплазии костного мозга у разных членов одной семьи и у однояйцовых близнецов. В других случаях вероятна связь индуцированного лекарственными веществами угнетения кроветворения с иммунными механизмами появлением антител к эритроцитарным предшественникам.Описаны случаи возникновения апластической анемии после острого вирусного гепатита (возможно, вследствие способности вируса гепатита изменять кариотип клеток, что было прослежено на культуре лейкоцитов), перенесенной инфекции вирусом Эпстайна – Барра, парвовирусом. Существует и наследственная форма апластической анемии — анемия Фанкони.Более чем у половины больных не удается выявить какие-либо причинные факторы возникновения заболевания — это так называемая идгопатическая апластическая анемия. Механизмы, лежащие в основе идиопатической формы анемии, неясны. Возможен аутоиммунный механизм, связанный с воздействием на клетки костного мозга аутоантител при участии иммунных лимфоцитон. Показано, что лимфоциты (Т-супрессоры) больных тормозят образование эритроцитных колоний костного мозга донора и могут нарушать дифференциацию и пролиферацию гематопоэтических предшественников.Предполагают также, что основой апластической анемии может быть поражение (внутренний дефект) стволовой клетки, о чем свидетельствует восстановление кроветворения у больных после трансплантации им аллогенного костного мозга, содержащего нормальные стволовые клетки. Существуют экспериментальные данные, свидетельствующие о значении для развития апластического процесса и нарушений микроокружения — первичного дефекта стромальных клеток костного мозга. Однако суть этих клеточных дефектов остается неясной, так же как и их первичность. Возможно, что при разных формах апластической анемии патогенетические механизмы неодинаковы.Клиническая картинаИдиопатическая апластическая анемия может начинаться остро и иметь быстро прогрессирующее течение, но чаще болезнь развивается постепенно. Клинические проявления зависят от выраженности цитопении. При физическом исследовании отмечаются бледность кожных покровов, одышка, тахикардия, выслушивается систолический шум в области сердца. Геморрагический синдром соответствует степени тромбоцитопении, наблюдаются петехиальные высыпания на коже и слизистых оболочках, кровоточивость десен, носовые и маточные кровотечения. Следствием нейтропении являются инфекционные осложнения — ангины, пневмонии, инфекция мочевых путей, сепсис. Селезенка обычно не увеличена.Лабораторные данныеГематологическими признаками аплазии костного мозга являются выраженная анемия (концентрация гемоглобина может падать до 20 – 30 г/л), лейкопения (нейтропения с относительным лимфоцитозом) и тромбоцитопения, иногда до полного исчезновения тромбоцитов из крови. Анемия чаще нормохромная и макроцитарная (СЭО) (94 мкм отмечается примерно у 60 – 65 % больных), число ретикулоцитов снижено. Содержание железа в сыворотке крови нормальное или повышенное, насыщение трансферрина близко к 100 %. В ряде случаев отмечается повышение уровня фетального гемоглобина (HbP составляет до 15 % от общего гемоглобина) и эритропоэтина (поскольку продукция эритроцитов резко снижена, то либо существует ингибитор эритропоэтина, либо костный мозг к нему нечувствителен). СОЭ обычно увеличена до 40 – 60 мм/ч.При пункционной биопсии костного мозга получают малое количество ядросодержащих клеток (миелокариоцитов) или они совсем отсутствуют. При гистологическом исследовании отмечают замещение гемопоэтической ткани жировой тканью, однако, даже если биопсию производят в разных местах, то она не отражает состояние всего костного мозга: на аутопсии часто обнаруживают островки кроветворения (регенерации), содержащие двуядерные и многоядерные эритроитные клетки, среди значительно опустошенного костного мозга.При быстром прогрессировании болезни смерть может наступить через несколько месяцев, при хроническом течении происходит смена обострения и ремиссий. Иногда наблюдается полное выздоровление.Апластическая анемия ФанкониАпластическая анемия Фанкони — наследственная, часто семейная аномалия, передающаяся по аутосомно-рецессивному типу; выявляется у детей в возрасте от 4 до 10 лет, характеризуется, помимо аплазии костного мозга и панцитопении, также рядом соматических и метаболических нарушений: задержкой роста, дефектами формирования скелета, микроцефалией, гипогонадизмом, гипоплазией почек, аминоацидурией, глюкозурией, гиперпигментацией кожи. Изменения показателей крови часто менее выражены, чем при идиопатической форме апластической анемии. Наблюдается склонность к развитию острого лейкоза.Диагноз и дифференциальный диагнозАпластическую анемию предполагают при снижении в крови количества эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов (панцитопения). Дифференциальную диагностику следует проводить с острым лейкозом и В12 -дефицитной анемией. Важное значение имеет стернальная пункция: при обнаружении гиперплазии эритроцитарного ростка апластическая анемия исключается. Если увеличенные в количестве эритроидные элементы имеют морфологические черты мегалобластов, то вероятно наличие у больного В12 -дефицитной анемии, но при этом необходимо иметь в виду и возможность эритромиелоза.Присутствие в костномозговом пунктате большого количества бластных клеток свидетельствует об остром лейкозе. Получение при пункции скудного материала еще не может быть расценено как указание на аплазию костного мозга, так как такая картина бывает и при остром алейкемическом лейкозе. Для уточнения диагноза производят трепано-биопсию кости; уменьшение активного кроветворного костного мозга и увеличение жировой ткани подтверждает диагноз апластической анемии.Апластическую анемию необходимо дифференцировать и с иммунной периферической цитопенией. Для диагностики иммунной цитопении имеют значение обнаружение увеличенной селезенки, положительные проба Кумбса или агрегат-гемаглютационная проба, нормальное количество мегакариоцитов в костном мозге.Отграничение апластической анемии от пароксизмальной ночной гемоглобинурии и гемолизиновых форм аутоиммунной гемолитической анемии основывается на отсутствии при апластической анемии признаков внутрисосудистого гемолиза, ретикулоцитоза, увеличения селезенки.Лечение и прогнозЛечение направлено на коррекцию цитопенического синдрома и костномозговой недостаточности и борьбу с осложнениями. Вначале отменяют все лекарственные средства, к которым у больного имеется индивидуальная повышенная чувствительность и которые могут быть причастны к развитию анемии. При тяжелой анемии проводят заместительные трансфузии отмытых эритроцитов, при выраженной тромбоцитопении и геморрагиях — переливания тромбоцитарной массы (лучше от одного донора). При инфекционных осложнениях применяют антибиотики широкого спектра действия.Наиболее перспективным методом лечения апластической анемии является трансплантация аллогенного совместимого по НЕА-антигенам костного мозга. Трансплантация костного мозга показана лицам молодого возраста, особенно с тяжелыми, прогностически неблагоприятными формами болезни (уровень тромбоцитов ниже 20° 10'/л, нейтрофилов менее 0,5° 10'! л, количества ретикулоцитов после коррекции менее чем 1 % и числа клеток костного мозга менее 25 % от общего объема). Трансплантация при наличии подходящего донора должна быть ранней, когда аллоиммунизация вследствие заместительной терапии еще невелика.В случаях невозможности трансплантации предпринимают попытку лечения преднизолоном в высоких дозах (60 – 80 мг/сут), при отсутствии эффекта — в небольших дозах, в основном с гемостатической целью.У ряда больных (по некоторым данным, более чем у половины) оказывается успешной спленэктомия (в связи с удалением органа, вырабатывающего антитела). Спленэктомия показана при менее тяжелых формах болезни — отсутствие большой кровоточивости и признаков сепсиса. Эффект наступает через 2 – 5 мес. после операции, но кровоточивость обычно уменьшается сразу. После спленэктомии проводят лечение анаболическими гормонами (неробол по 20 мг/сут., анаполон по 200 мг/сут. в течение полугода).Для лечения апластической анемии применяют также антилимфоцитарный глобулин; по данным зарубежных авторов, использование коммерческого антилимфоцитарного глобулина эффективно у 40 – 50 % больных, что позволяет рекомендовать его на ранних этапах лечения. По опыту отечественных гематологов антилимфоцитарный глобулин целесообразно назначать после спленэктомии (при ее неэффективности или как подкрепляющую терапию), кроличий и козий антилимфоцитарный глобулин отечественного производства вводят внутривенно по 120 – 160 мг 10 – 15 раз.
| Следующая > |
www.medportal.gomel.by
Уже сейчас на сайте вы можете воспользоваться более чем 20 000 рефератами, докладами, шпаргалками, курсовыми и дипломными работами.Присылайте нам свои новые работы и мы их обязательно опубликуем. Давайте продолжим создавать нашу коллекцию рефератов вместе!!!
Вы согласны передать свой реферат (диплом, курсовую работу и т.п.), а также дальнейшие права на хранение, и распространение данного документа администрации сервера "mcvouo.ru"?
Дата добавления: март 2006г.
АПЛАСТИЧЕСКИЕ АНЕМИИ
Апластическая анемия –состояние, характеризующееся снижением гематопоэтической активности (депрессией) костного мозга с развитием наряду с анемией также лейко- и тромбоцитопении.
Этиологии и патогенез. Апластическая анемия может развиться при воздействии ряда миелотоксических факторов: ионизирувщего излучения, химических веществ– бензола, солей золота, мышьяка; лекарственных средств –хлорамфеникола (левомицетина), фенил-бутазона (бутадион), хлорпромазина (аминозин), мепро-бамата, дилантина, антиметаболитов (б-меркаптопурина, метотрексата), алкилирующих (циклофосфана, хлорбути-на) и некоторых других средств. Миелотоксический эффект от воздействия одних факторов (ионизирующее излучение, антиметаболиты) возникает всегда при достаточно большой дозе, других–проявляется индивидуально. Причина индивидуальной чувствительности, в частности к некоторым лекарственным средствам не всегда ясна, но может быть связана с генетическими дефектами кронетнорных клеток. Это относится, например, к хлорамфениколу и фенилбутазону, которые вызывают супрессию (в зависимости от дозы) эритропоэза с частотой соответственно 1: 24000 и 1: 40000 лиц, их принимающих. Наследственный характер индивидуальной чувствительности эритропоэтических клеток к данным лекарственным веществам подтверждается развитием аплазии костного мозга у разных членов одной семьи и у однояйцевых близнецов. В других случаях вероятна связь индуцированного лекарственными веществами угнетения кроветворения с иммунными меха низмами появлением антител к эритроцитарным предшественникам. Описаны случаи возникновения апластической ане-мии после острого вирусного гепатита (возможно, вследствие способности вируса гепатита изменять кариотип клеток, что было прослежено на культуре лейкоцитов), перенесенной инфекции вирусом Эпстайна– Барра, пар-вовирусом. Существует и наследственная форма апластической анемии – анемия Фанкони. Более чем у половины больных не удается выявить какие-либо причинные факторы –это так называемая идгопатическая апластическая анемия. Механизмы, лежащие в основе идиопатической формы анемии, неясны. Возможен аутоиммунный механизм, связанный с воздействием на клетки костного мозга аутоантител при участии иммунных лимфоцитон. Показано, что лимфоциты (Т-супрессоры) больных тормозят образование эритро-цитных колоний костного мозга донора и могут нарушать дифференциацию и пролиферацию гематопоэтических предшественников. Предполагают также, что основой апластической анемии может быть поражение (внутренний дефект) ство-ловой клетки, о чем свидетельствует восстановление кроветворения у больных после трансплантации им алло-генного костного мозга, содержащего нормальные ство-ловые клетки. Существуют экспериментальные данные, свидетельствующие о значении для развития апласткче-ского процесса и нарушений микроокружения–первичного дефекта стромальных клеток костного мозга. Однако суть этих клеточных дефектов остается неясной, так же как и их первичность. Возможно, что при разных формах апластической анемии патогенетические механизмы неодинаковы. Клиническая картина. Идиопатическая апластическая анемия может начинатьсл остро и иметь быстро прогрессирующее течение, но чаще болезнь развивается постепенно. Клинические проявления зависят от выраженности цитопении. При физическом исследовании отмечаются бледность кожных покровов, одышка, тахикардия, выслушивается систолический шум в области сердца. Геморрагический синдром соответствует степени тромбоцитопении, наблюдаются петехиальные высыпания на коже и слизистых оболочках, кровоточивость десен, носовые и маточные кровотечения. Следствием нейтропении являются инфекционные осложнения–ангины, пневмонии, инфекция мочевых путей, сепсис. Селезенка обычно не увеличена.
Л а б о р а т о р н ы е д а н н ы е. Гематологическими признаками аплазии костного мозга являются выраженная анемия (концентрация гемоглобина может падать до 20–30 г/л), лейкопения (нейтропения с относительным лимфоцитозом) и тромбоцитопения, иногда до полного исчезновения тромбоцитов из крови. Анемия чаще нормохромная и макроцитарная (СЭО) 94 мкм' отмечается примерно у 60– 65 % больных), число ретикуло-цитов снижено. Содержание железа в сыворотке крови нормальное или повышенное, насыщение трансферрина близко к 100%. В ряде случаев отмечается повышение уровня фетального гемоглсбина (НЬР составляет до15% от общего гемоглобина) и эритропоэтина (поскольку продукция эритроцитов резко снижена, то либо существует ингибитор эритропоэтина, либо костный мозг к нему нечувствителен). СОЭ обычно увеличена до 40– 60 мм/ч.
При пункционной биопсии костного мозга получают малое количество ядросодержащих клеток (миелокариоцитов) или они совсем отсутствуют, при гистологиче-ском исследоваиии отмечают замещение гемопоэтической ткани жировой тканью, Однако даже если биопсию производят в разных местах, то она не отражает состояние всего костного мозга: на аутопсии часто обнаруживают островки кроветворения (регенерации), содержащие двуядерные и многоядерные эритроидные клетки, среди значительно опустошенного костного мозга.
При быстром прогрессировании болезни смерть может наступить через несколько месяцев, при хроническом течении происходит смена обострения и ремиссий. Иногда наблюдается полное выздоровление.
Апластическая анемия Фанкони –наследственная, часто семейная аномалия, передающаяся по аутосомно-рецессивному типу; выявляется у детей в возрасте от 4 до 10 лет, характеризуется, помимо аплазии костного мозга и панцитопении, также рядом соматических и метаболических нарушений: задержкой роста, дефектами формирования скелета, микроцефалией, гипогонадизмом, гипоплазией почек, аминоацидурией, глюкозурией, гиперпигментацией кожи. Изменения показателей крови часто менее выражены, чем при идиопатической форме апластической анемии. Наблюдается склонность к развитию острого лейкоза.
Диагноз и дифференциальный диагноз. Апластическую анемию предполагают при снижении в крови количества эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов (панцито-пения). Диффереициальную диагностику следует проводить с острым лейкозом и В12-дефицитной анемией. Важное значение имеет стернальная пункция: при обнаружении гиперплазии эритроцитарного ростка апласти-ческая анемия исключается. Если увеличенные в количестве эритроидные элементы имеют морфологические черты мегалобластов, то вероятно наличие у больного В12-дефицитной анемии, но при этом необходимо иметь в виду и возможность эритромиелоза. Присутствие в костномозговом пунктате большого количества бластных клеток свидетельствует об остром лейкозе. Получение при пункции скудного материала еще не может быть расце-нено как указание на аплазию костного мозга, так как такая картина бывает и при остром алейкемическом лейкозе. Для уточнения диагноза производят трепано-биопсию кости; уменьшение активного кроветворного костиого мозга и увеличение жировой ткани подтверждает диагноз апластической анемии.
Апластическую анемию необходимо дифференцировать и с иммунной периферической цитопенией. Для диагностики иммунной цитопении имеют значение обнаружение увеличенной селезенки, положительные проба Кумбса или агрегат-гемагглютационная проба, нормальное количество мегакариоцитов в костном мозге. Отграничение апластической анемии от пароксизмальной ночной гемоглобинурии и гемолизиновых форм аутоиммунной гемолитической анемии основывается на отсутствии при апластической анемии признаков внутрисосудистого гемолиза, ретикулоцитоза, увеличения селезенки.
Лечение и прогноз. Лечение направлено на коррек-цию цитопенического синдрома и костномозговой недостаточности и борьбу с осложнениями. Вначале отменяют все лекарственные средства, к которым у больного имеется индивидуальная повышенная чувствительность и которые могут быть причастны к развитию анемии. При тяжелой анемии проводят заместительные трансфузии отмытых эритроцитов, при выраженной тромбоцитопении и геморрагиях–переливания тромбоцитарной массы (лучше от одного донора). При инфекционных осложнениях применяют антибиотики широкого спектра действия. Наиболее перспективным методом лечения апластиче-ской анемии является трансплантация аллогенного со-вместимого по НЕА-антигенам костного мозга. Транс-плантация костного мозга показана лицам молодого возраста, особенно с тяжелыми, прогностически неблагоприятными формами болезни (уровень тромбоцитов ниже 20 ° 10'/л, нейтрофилов менее 0, 5 ° 10'! л, количества ретикулоцитов после коррекции менее чем 1% и числа клеток костного мозга менее 25 % от общего объема). Трансплантация при наличии подходящего донора должна быть ранней, когда аллоиммунизация вслед-ствие заместительной терапии еще невелика (подробнее о трансплантации).
В случаях невозможности трансплантации предпринимают попытку лечения преднизолоном в высоких дозах (60– 80 мг/сут), пои отсутствии эффекта – в небольших дозах, в основном с гемостатической целыо. У ряда больных (по некоторым данным, более чем у половины) оказывается успешной спленэктомия (в связи с удалением органа, вырабатывающего антитела). Сплен-эктомия показана при менее тяжелых формах болезни–отсутствии большой кровоточивости и признаков сепси-са. Эффект наступает через 2– 5 мес после операции, но кровоточивость обычно уменьшается сразу. После спленэктомии проводят лечение анаболическими гормонами (неробол по 20 мг/сут, анаполон по 200 мг/сут в течение полугода).
Для лечения апластической анемии применяют также антилимфоцитарный глобулин, по данным зарубежных авторов, использование коммерческого антилимфоцитар-ного глобулина эффективно у 40– 50% больных, что позволяет рекомендовать его на ранних этапах лечения. По опыту отечественных гематологов антилимфоцитарный глобулин целесообразно назначать после спленэктомии (при ее неэффективности или как подкрепляющую терапию), кроличий и козий антилимфоцитарный глобулин отечественного производства вводят внутривенно по 120– 160 мг 10 – 15 раз.
Скачен 289 раз.
mcvouo.ru
