Уже сейчас на сайте вы можете воспользоваться более чем 20 000 рефератами, докладами, шпаргалками, курсовыми и дипломными работами.Присылайте нам свои новые работы и мы их обязательно опубликуем. Давайте продолжим создавать нашу коллекцию рефератов вместе!!!
Вы согласны передать свой реферат (диплом, курсовую работу и т.п.), а также дальнейшие права на хранение, и распространение данного документа администрации сервера "mcvouo.ru"?
Дата добавления: март 2006г.
Стафилококки Общая характеристика.
Стафилококки обычно встречаются в виде скоплений, напоминающих виноградную гроздь. Отдельные кокки, приметно 1 мкм в диаметре, имеют тенденцию объединяться в скопления, поскольку их деление происходит в трех взаимно перпендикулярных плоскостях и дочерние клетки сохраняют своеобразное пространственное групповое взаиморасположение. При специальных условиях они могут располагаться поодиночке, попарно, или в виде коротких цепочек. Они грамположительны, неподвижны, не образуют спор и активно растут практически на всех искусственных средах, обычно образуя непрозрачные, гладкие, блестящие колонии.
Поскольку стафилококки продуцируют каталазу, перекись водорода, образующаяся как метаболит при аэробных условиях, для них не токсична, и, большей частью, они лучше растут в присутствии кислорода. Однако, они легко переносят отсутствие кислорода, а некоторые из них даже являются строгими анаэробами. Они лучше растут при температуре 25– 35°С, но могут расти и при 8° и при температуре выше 48°С. При культивировании на кровяном агаре в аэробных условиях образуют пигменты –от золотистого до лимонно желтого и белого цвета. Золотистый пигмент дал название одному из видов стафилококка–Staphylococcus aureus. Однако, при этом, некоторые штаммы золотистого стафилококка могут продуцировать и белый пигмент.
Стафилококки устойчивее других бактерий к действию жара, света, высушивания, экстремальных температур и химических агентов. Они выдерживают 60°С в течение часа, а отдельные штаммы даже 80°С в течение 30 минут, хотя большинство вегетативных форм бактерий погибают при воздействии 60°С в течение 30 минут. Благодаря своей устойчивости к высушиванию стафилококки могут переноситься с частицами пыли, могут недели и месяцы сохраняться в высохшем гное или мокроте. Другой особенностью стафилококков является их устойчивость в солевой среде (не погибают при концентрации NaCl до 15%). В связи с этим способны сохраняться в консервированных продуктах (пресервах). В продуктах питания, сохраняемых путем соления, стафилококки могут расти и продуцировать энтеротоксин. Эти микробы устойчивы к действию фенола и большинству других дезинфектантов, чувствительны к основным красителям. Имеют тенденцию к формированию резистентности к сульфаниламидам и антибиотикам. Около 80% штаммов Staphylococcus aureus резистентны к пенициллину.
Род Staphylococcus представлен тремя видами: 1. Staphylococcus aureus; 2. Staphylococcus epidermidis; 3. Staphylococcus saprophyticus.
Виды различаются преимущественно по биохимическим свойствам и вырабатываемым ферментам. Staphylococcus aureus ферментирует манит в анаэробных условиях и продуцирует коагулазу, тогда как два других вида лишены этих свойств. Staphylococcus saprophyticus –первично сапрофитический, о чем свидетельствует его название. Он, по-видимому, является потенциально патогенным, обладает ограниченной инвазивностью. Способен вызывать инфекцию мочевого тракта.
Токсические продукты.
Стафилококк вырабатывает много продуктов с выраженными токсическими свойствами. Вероятно, никакой другой микроб не продуцирует их в таком количестве. Среди них экстрацеллюлярные токсины, гемолизины (стафилолизины), ферменты. Все они, в той или иной степени, обусловливают болезнетворность и вирулентность микроба. Ни один штамм не способен вырабатывать все токсические продукты сразу. Гемолизины –это экзотоксины, действующие непосредственно на клеточную мембрану, вследствие чего происходит лизис эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов макрофагов и развивается поражение многих тканей. Действием гемолизина, вероятно, объясняются фатальные исходы многих случаев стафилококковых инфекций. При росте культуры стафилококка на кровяном агаре гемолиз проявляется в виде зоны просветления (бета–гемолиз). В отличие от стрептококка, стафилококк не вызывает частичный гемолиз (альфа–гемолиз). Следует отметить, что греческие буквы используются для обозначения иммунологически различающихся типов стафилококковых гемолизинов, в то время как у стрептококков эти буквы обозначают тип гемолиза– полный, или неполный. Например, гемолизин, обозначаемый как альфа – гемолизин (альфа – лизин, альфа –токсин) у стафилококков означает наличие светлой зоны вокруг колоний на кровяном агаре.
Цитотоксин –один из наиболее важных факторов вирулентности стафилококков, вызывает аггрегацию тромбоцитов и избирательно действует на гладкую мускулатуру мелких вен.
Лейкоцидин –негемолитический экзотоксин, разрушающий клетки белой крови. Он вызывает дегрануляцию полиморфонуклеарных нейтрофильных лейкоцитов и макрофагов. Энтеротоксин –внеклеточный токсин, который вырабатывают около 50% коагулазоположительных штаммов и который вызывает большинство случаев пищевого отравления. Токсин действует непосредственно на рвотный центр центральной нервной системы. Продукция токсина обусловлена фаговой конверсией. Различают 5 типов токсина–А, В, С, D, E. Накопление энтеротоксина в зараженной пище приводит к пищевому отравлению с синдромом гастроэнтерита, который не является инфекцией в обычном понимании этого термина, это скорее токсемия. Присутствие токсина в подозреваемой пище можно установить иммунологически, например, в реакции преципитации.
Эксфолиатин (эксфолиативный токсин) –это токсин, продукция которого обусловлена плазмидой. Избирательно повреждает некоторые клетки кожи таким образом, что обширные участки кожного покрова могут отслаиваться полностью. Особенно чувствительны к действию токсина новорожденные и маленькие дети. Это поражение получило название "синдром ошпаренной кожи". Коагулаза, важный экстрацеллюлярный фермент, продуцируемый только некоторыми стафилококками (коагулазоположительные), вызывает образование сгустка плазмы крови. В лаборатории определение коагулазы используется как единственное достоверное доказательство патогенности выделенного штамма. У невирулентных штаммов попытки обнаружить коагулазу обычно заканчиваются неудачей. Эти штаммы обозначают как коагулазоотрицательные. При наличии данного фермента и проявлении его действия отдельные кокки оказываются покрытыми слоем фибрина и, таким образом, они надежно защищены от атаки фагоцитов.
Способность к продукции коагулазы коррелирует с наличием у этих штаммов и других токсических продуктов. Коагулазо + стафилококки также могут иметьфактор склеивания –это связанная с клеткой, но антигенно отличающаяся форма коагулазы, вызывающая быстрое склеивание клеток, эмульгированных в капле плазмы.
Липазы стафилококка –это ферменты, которые разрушают липиды клеточных структур и липопротеины крови. Стафилококки утилизируют метаболиты кожных структур и потому способны интенсивно колонизировать (заселять) поверхность кожи. Образование липазы дает этому микробу способность к инвазии здоровой кожи и подкожной клетчатки с формированием локальных абсцессов. Штаммы без липазы чаще связаны с генерализованной инфекцией.
Гиалуронидаза(фактор распространения, инвазии), которую вырабатывают более 90% патогенных стафилококков, повышает проницаемость тканей для кокков и их токсических субстанций. Вызывает деградацию гиалуроновой кислоты, которая соединяет клетки тканей.
Нуклеаза, имеется у 90 –96% S. aureus, расщепляет ДНК и РНК. Нуклеаза S. aureus термостабильна, нуклеаза коагулазоотрицательных стафилококков– термолабильна.
Стафилокиназарастворяет сгустки фибрина и, соответственно, способствует распространению местной, вначале ограниченной, инфекции.
Патогенность.
Некоторые стафилококки непатогенны, другие (S. aureus) вызывают тяжелые инфекции. S. epidermidis, хотя иногда и вызывает легкие, ограниченные поражения, в общем, относится к непатогенным, за исключением некоторых необычных медицинских ситуаций, например, при введении в тело с лечебной целью технических устройств, чужеродных для тканей организма. Обычно S. epidermidis является частой причиной эндокардита, развивающегося при протезировании сердечных клапанов и инфекций, осложняющих ортопедическое протезирование или нейрохирургическое шунтирование.
Хорошо известны стафилококковые инфекции кожи и поверхностных тканей тела, такие как пиодермии, фурункулы, абсцессы, карбункулы, паронихии, импетиго (impetigo contagiosa) и инфекционные осложнения хирургических ран. Клиника инфекции кожных покровов зависит от возраста больного. Например, "синдром ошпаренной кожи" наблюдается у маленьких детей.
Стафилококки также способны вызывать заболевания целых систем и поражаться могут практически все органы и ткани. Они могут быть одной из причин пневмонии, гнойного плеврита, эндокардита, менингита, абсцесса мозга, послеродовой лихорадки, флебита, цистита и пиелонефрита. Стафилококковая пневмония является фатальным осложнением эпидемического гриппа. Стафилококки являются наиболее распространенной причиной остеомиелита. Стафилококковые заболевания часто возникают в больницах, особенно у пациентов, уже серьезно больных. Например, стафилококковая пневмония– это суперинфекция, угрожающая больным, принимавшим большие дозы антибиотиков. Стафилококковая септицемия наблюдается в двух формах. Первая –это молниеносная глубокая токсемия, через несколько дней приводящая к смерти. Другая, более частая форма, длится дольше, сопровождается развитием метастазирующих абсцессов в разных частях тела, но не является необратимой. Стафилококковая септицемия может быть первичной, но чаще это результат вторичного проникновения в кровоток микроорганизмов из местного очага инфекции. Часто процесс начинается как тривиальное воспаление волосяного фолликула. Микроб может поступать в кровоток из инфицированной раны, из очага пневмонии, или из инфицированного внутривенного катетера. Катетер внутри вены не должен оставаться дольше 3-4 дней из-за риска возникновения серьезной инфекции. Поверхностные гнойники, фурункулы вокруг носа и губ легко осложняются септицемией, поэтому лучше избегать их травмирования.
Так называемый "опасный треугольник" –это треугольный участок лица от углов рта, верхней губы и до верхней части носа. Из этой области возможно распространение инфекции непосредственно в полость черепа, что может быть опасным для жизни. Такое осложнение связано с особенностями анатомического строения этой части тела: отсутствие надежных механических барьеров, вены, не имеющие клапанов, которые бы затрудняли обратный ток крови, наличие мускулатуры, постоянно находящейся в движении. Даже при таких манипуляциях как прокалывание ушей (в косметических целях), проводимых без соблюдения необходимой стерильности, есть опасность развития вторичной стафилококковой инфекции, которая из открытой ранки может проникать в кровоток и иногда приводить к развитию сепсиса.
Стафилококки могут быть причиной энтерита и энтероколита, осложняющего антибиотикотерапию. Они являются наиболее частой причиной пищевого отравления, так как в пище может накапливаться в большом количестве токсин. Стафилококки могут вызывать иногда гнойно-воспалительные процессы у коров и лошадей. В случае развития мастита микроб может попасть в молоко. Могут возникнуть гнойничковые поражения кожи рук доярок. Возможно заражение других животных в стаде.
Госпитальная стафилококковая инфекция.
Человек тесно связан с повсеместно распространенными стафилококками (убиквитарный микроорганизм), и поэтому стафилококковая инфекция представляет угрозу в любом месте и в любое время. Пример тому–госпитальная инфекция, уже на протяжении многих лет являющаяся серьезной проблемой для больниц во всем мире.
С этой проблемой связан ряд вопросов, требующих обсуждения. Прежде всего, стафилококковая госпитальная инфекция–это осложнение широкого применения антибиотиков. Эти важнейшие антимикробные агенты очень широко и свободно назначаются, но их действие преимущественно бактериостатическое, а не бактерицидное. Стафилококки наделены хорошей приспособляемостью и среди них возникают устойчивые к антибиотикам штаммы. Во-вторых, особенности медицинского страхования и медицинской службы способствуют раннему выявлению болезни и ранней госпитализации большего числа больных. В-третьих, расширение объема и числа хирургических вмешательств. Сложная хирургическая техника позволяет оставлять ткани открытыми дольше. В-четвертых, отдельные виды терапии могут вызывать угнетение иммунной системы (иммунодепрессию). Например, трансплантация тканей и органов на фоне назначения средств, подавляющих отторжение. В этих случаях подавляется резистентность к инфекции.
С наибольшей частотой при госпитальной стафилококковой инфекции наблюдаются следующие поражения:
1. Пиодермия –термин, обозначающий гнойные поражения кожи и подкожных тканей. Чаще у новорожденных. Возможны опасные осложнения в виде пневмонии, септицемии. От новорожденного может заразиться мать, у которой развивается абсцесс грудной железы– мастит.
2. Раневая инфекция, особенно хирургической раны.
3. Вторичная стафилококковая инфекция престарелых и лиц, не способных к соблюдению гигиенических норм.
4. Гастроэнтерит у лиц с угнетенной (например антибиотиками) кишечной микрофлорой.
Патологическая анатомия.
Наиболее заметное проявление стафилококковой инфекции –абсцесс, основной тип повреждения. В основе образования абсцесса лежит гноеродная активность стафилококка и его довольно ограниченная способность к распространению.
Поскольку микроб постоянно обитает на коже, она чаще всего и поражается. Фурункул–это кожный абсцесс. Формирование абсцесса обусловлено локализацией и уровнем распространения. Стафилококковая пневмония– это множественные абсцессы в легких. Пиелонефрит –это множественные абсцессы экскреторной системы почек. Стафилококковая септицемия–образование множественных абсцессов по всему телу. В этом случае более подходит терминпиемия, буквально означающий "гной в крови".
Когда стафилококки инфицируют рану, они вызывают образование в ней гноя. Стафилококки являются важнейшей причиной раневой инфекции. В целом, они вызывают до 80% всех гнойных процессов у человека.
Эпидемиология.
Стафилококки в норме обитают на коже человека, а также на слизистой ротовой полости, глотки и носа. Они могут находиться здесь постоянно, пока однажды не преодолеют кожный или слизистый барьер и не вызовут развитие болезни. В другом случае они проникают через неповрежденную кожу в волосяные фолликулы и протоки сальных желез.
В норме способность стафилококка к инвазии и резистентность хозяина хорошо сбалансированы поэтому инфекция не развивается, пока не создастся ситуация, когда встречаются высоковирулентный микроб или макроорганизм со сниженной резистентностью.
Как правило, развивается локальный процесс –абсцесс или фурункул, без распространения инфекции. Но в части случаев микроб выходит за пределы локальной инфекции, попадает в кровоток и поражает разные ткани и органы тела.
Механизм передачи инфекции преимущественно контактный. Например, через руки персонала в больнице. Персонал подвергается риску стать носителями, в этом случае стафилококк может длительно находиться у них на слизистой носа. Носители могут стать источниками инфекции.
Бактериологическая диагностика.
Бактериологический диагноз стафилококковой инфекции не представляет особых сложностей, если исследуют кровь и другие жидкости организма, в норме стерильные. Выделенную культуру стафилококка необходимо идентифицировать как патогенную, в отличие от обычного микроба, обитающего на коже. Для этого используют ряд тестов. Свежевыделенные культуры стафилококка характеризуются как патогенные по таким признакам как продукция желтого пигмента, гемолизина, ферментация маннита, продукция ДНК-азы и коагулазы.
Фаготипирование. Бактериофаги –вирусы, поражающие бактерий и, в некоторых случаях, вызывающие их лизис. Действие фагов специфично. Только отдельный фаг или группа фагов поражают конкретный штамм бактерий, что позволяет использовать фаги для типирования бактерий (фаготипирование). С этой целью взвесь известного фага вносится в чашку со свежей культурой микроба, подлежащего типированию. Если этот микроб чувствителен к действию данного фага, он лизируется и роста на среде не дает. На чашке появляются прозрачные зоны, так называемые "бляшки" или "негативные колонии".
Фаготипирование стафилококков заслуживает специального упоминания. Было установлено, что специфические бактериофаги (стафилофаги, табл. 1) реагируют с 60% коагулазо+ стафилококков. Коагулазо? стафилококки не так чувствитекльны. Поскольку этот процесс специфический, он используется для определенияфаговароввыделенных стафилококков. Для удобства бактериофагам присвоены определенные номера, и штаммы стафилококка, лизирующиеся определенным фагом имеют номер этого фага и обозначаются как соответствующий фаговар. Это касается только штаммов S. aureus. Большинство других стафилококков относятся к нетипирующимся. По решению международного подкомитета по фаготипированию стафилококков, предложена международная классификация фаговаров S. aureus (табл. 1)
Таблица 1 Международная классификация фаговаров S. aureus Группы Отдельные фаги Общие фаговары S. aureus I 29, 52, 52А, 79, 80 29, 52/52А; 52/52А/80/81; 80 II 3А, 3В, 3С, 55, 71 3А/3В/3С; 3С/55 III 6, 7, 42Е, 47, 53, 54, 75 6/7/47/53/54/75/77 IV 42D Смешанная 81, 187
Фаготипирование используется в эпидемиологических целях для выявления источника инфекции, так как фаготипирование высокоспецифичный процесс. В случаях, например, внутрибольничных инфекций, метод может точно указать на носителя патогенного штамма (один и тот же фаговар).
Иммунитет.
У людей имеется значительный естественный иммунитет к стафилококкам. Специфические антитела обнаруживаются в сыворотке крови большинства людей. Появление их связано с перенесенными, так называемыми, "малыми" стафилококковыми инфекциями кожи и слизистых. Приобретенный иммунитет может выполнять определенную защитную функцию, но практически не может служить серьезной защитой против стафилококковой инфекции. Особую группу риска составляют лица со сниженными защитными реакциями, например вследствие диабета или вирусных инфекций.
Профилактика и контроль за стафилококковой инфекцией.
Основу контроля за стафилококковой инфекцией в больницах (и в любом другом месте) является тщательное соблюдение гигиенических стандартов и неукоснительное соблюдение правил асептики. Циркулирующие патогенные штаммы стафилококка так же чувствительны к дезинфицирующим средствам, как и обычные непатогенные штаммы.
Важное мероприятие –выявление носителей патогенного стафилококка (на слизистой носа) среди персонала, особенно в отделениях новорожденных.
Фаготипирование коагулазо+ стафилококков помогает выявить источник в случае внутрибольничных инфекций.
© "МЕдицинский Вестник" № 1`99 (77)
Скачен 208 раз.
mcvouo.ru
Общая характеристика.
Стафилококки обычно встречаются в виде скоплений, напоминающих виноградную гроздь. Отдельные кокки, приметно 1 мкм в диаметре, имеют тенденцию объединяться в скопления, поскольку их деление происходит в трех взаимно перпендикулярных плоскостях и дочерние клетки сохраняют своеобразное пространственное групповое взаиморасположение. При специальных условиях они могут располагаться поодиночке, попарно, или в виде коротких цепочек. Они грамположительны, неподвижны, не образуют спор и активно растут практически на всех искусственных средах, обычно образуя непрозрачные, гладкие, блестящие колонии.
Поскольку стафилококки продуцируют каталазу, перекись водорода, образующаяся как метаболит при аэробных условиях, для них не токсична, и, большей частью, они лучше растут в присутствии кислорода. Однако, они легко переносят отсутствие кислорода, а некоторые из них даже являются строгими анаэробами. Они лучше растут при температуре 25 – 35°С, но могут расти и при 8° и при температуре выше 48°С.
При культивировании на кровяном агаре в аэробных условиях образуют пигменты – от золотистого до лимонно желтого и белого цвета. Золотистый пигмент дал название одному из видов стафилококка – Staphylococcus aureus. Однако, при этом, некоторые штаммы золотистого стафилококка могут продуцировать и белый пигмент.
Стафилококки устойчивее других бактерий к действию жара, света, высушивания, экстремальных температур и химических агентов. Они выдерживают 60°С в течение часа, а отдельные штаммы даже 80°С в течение 30 минут, хотя большинство вегетативных форм бактерий погибают при воздействии 60°С в течение 30 минут.
Благодаря своей устойчивости к высушиванию стафилококки могут переноситься с частицами пыли, могут недели и месяцы сохраняться в высохшем гное или мокроте. Другой особенностью стафилококков является их устойчивость в солевой среде (не погибают при концентрации NaCl до 15%). В связи с этим способны сохраняться в консервированных продуктах (пресервах). В продуктах питания, сохраняемых путем соления, стафилококки могут расти и продуцировать энтеротоксин.
Эти микробы устойчивы к действию фенола и большинству других дезинфектантов, чувствительны к основным красителям. Имеют тенденцию к формированию резистентности к сульфаниламидам и антибиотикам. Около 80% штаммов Staphylococcus aureus резистентны к пенициллину.
Род Staphylococcus представлен тремя видами:
1.Staphylococcus aureus;
2.Staphylococcus epidermidis;
3.Staphylococcus saprophyticus.
Виды различаются преимущественно по биохимическим свойствам и вырабатываемым ферментам. Staphylococcus aureus ферментирует манит в анаэробных условиях и продуцирует коагулазу, тогда как два других вида лишены этих свойств.
Staphylococcus saprophyticus – первично сапрофитический, о чем свидетельствует его название. Он, по-видимому, является потенциально патогенным, обладает ограниченной инвазивностью. Способен вызывать инфекцию мочевого тракта.
Токсические продукты.
Стафилококк вырабатывает много продуктов с выраженными токсическими свойствами. Вероятно, никакой другой микроб не продуцирует их в таком количестве. Среди них экстрацеллюлярные токсины, гемолизины (стафилолизины), ферменты. Все они, в той или иной степени, обусловливают болезнетворность и вирулентность микроба. Ни один штамм не способен вырабатывать все токсические продукты сразу.
Гемолизины – это экзотоксины, действующие непосредственно на клеточную мембрану, вследствие чего происходит лизис эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов макрофагов и развивается поражение многих тканей. Действием гемолизина, вероятно, объясняются фатальные исходы многих случаев стафилококковых инфекций.
При росте культуры стафилококка на кровяном агаре гемолиз проявляется в виде зоны просветления (бета – гемолиз). В отличие от стрептококка, стафилококк не вызывает частичный гемолиз (альфа – гемолиз). Следует отметить, что греческие буквы используются для обозначения иммунологически различающихся типов стафилококковых гемолизинов, в то время как у стрептококков эти буквы обозначают тип гемолиза – полный, или неполный. Например, гемолизин, обозначаемый как альфа – гемолизин (альфа – лизин, альфа – токсин) у стафилококков означает наличие светлой зоны вокруг колоний на кровяном агаре.
Цитотоксин – один из наиболее важных факторов вирулентности стафилококков, вызывает аггрегацию тромбоцитов и избирательно действует на гладкую мускулатуру мелких вен.
Лейкоцидин – негемолитический экзотоксин, разрушающий клетки белой крови. Он вызывает дегрануляцию полиморфонуклеарных нейтрофильных лейкоцитов и макрофагов.
Энтеротоксин – внеклеточный токсин, который вырабатывают около 50% коагулазоположительных штаммов и который вызывает большинство случаев пищевого отравления. Токсин действует непосредственно на рвотный центр центральной нервной системы. Продукция токсина обусловлена фаговой конверсией. Различают 5 типов токсина – А, В, С, D, E. Накопление энтеротоксина в зараженной пище приводит к пищевому отравлению с синдромом гастроэнтерита, который не является инфекцией в обычном понимании этого термина, это скорее токсемия. Присутствие токсина в подозреваемой пище можно установить иммунологически, например, в реакции преципитации.
Эксфолиатин (эксфолиативный токсин) – это токсин, продукция которого обусловлена плазмидой. Избирательно повреждает некоторые клетки кожи таким образом, что обширные участки кожного покрова могут отслаиваться полностью. Особенно чувствительны к действию токсина новорожденные и маленькие дети. Это поражение получило название "синдром ошпаренной кожи".
Коагулаза, важный экстрацеллюлярный фермент, продуцируемый только некоторыми стафилококками (коагулазоположительные), вызывает образование сгустка плазмы крови. В лаборатории определение коагулазы используется как единственное достоверное доказательство патогенности выделенного штамма. У невирулентных штаммов попытки обнаружить коагулазу обычно заканчиваются неудачей. Эти штаммы обозначают как коагулазоотрицательные. При наличии данного фермента и проявлении его действия отдельные кокки оказываются покрытыми слоем фибрина и, таким образом, они надежно защищены от атаки фагоцитов.
Способность к продукции коагулазы коррелирует с наличием у этих штаммов и других токсических продуктов. Коагулазо + стафилококки также могут иметь фактор склеивания – это связанная с клеткой, но антигенно отличающаяся форма коагулазы, вызывающая быстрое склеивание клеток, эмульгированных в капле плазмы.
Липазы стафилококка – это ферменты, которые разрушают липиды клеточных структур и липопротеины крови. Стафилококки утилизируют метаболиты кожных структур и потому способны интенсивно колонизировать (заселять) поверхность кожи. Образование липазы дает этому микробу способность к инвазии здоровой кожи и подкожной клетчатки с формированием локальных абсцессов. Штаммы без липазы чаще связаны с генерализованной инфекцией.
Гиалуронидаза (фактор распространения, инвазии), которую вырабатывают более 90% патогенных стафилококков, повышает проницаемость тканей для кокков и их токсических субстанций. Вызывает деградацию гиалуроновой кислоты, которая соединяет клетки тканей.
Нуклеаза, имеется у 90 – 96% S.aureus, расщепляет ДНК и РНК. Нуклеаза S.aureus термостабильна, нуклеаза коагулазоотрицательных стафилококков – термолабильна.
Стафилокиназа растворяет сгустки фибрина и, соответственно, способствует распространению местной, вначале ограниченной, инфекции.
Патогенность.
Некоторые стафилококки непатогенны, другие (S.aureus) вызывают тяжелые инфекции. S.epidermidis, хотя иногда и вызывает легкие, ограниченные поражения, в общем, относится к непатогенным, за исключением некоторых необычных медицинских ситуаций, например, при введении в тело с лечебной целью технических устройств, чужеродных для тканей организма. Обычно S.epidermidis является частой причиной эндокардита, развивающегося при протезировании сердечных клапанов и инфекций, осложняющих ортопедическое протезирование или нейрохирургическое шунтирование.
Хорошо известны стафилококковые инфекции кожи и поверхностных тканей тела, такие как пиодермии, фурункулы, абсцессы, карбункулы, паронихии, импетиго (impetigo contagiosa) и инфекционные осложнения хирургических ран. Клиника инфекции кожных покровов зависит от возраста больного. Например, "синдром ошпаренной кожи" наблюдается у маленьких детей.
Стафилококки также способны вызывать заболевания целых систем и поражаться могут практически все органы и ткани. Они могут быть одной из причин пневмонии, гнойного плеврита, эндокардита, менингита, абсцесса мозга, послеродовой лихорадки, флебита, цистита и пиелонефрита. Стафилококковая пневмония является фатальным осложнением эпидемического гриппа. Стафилококки являются наиболее распространенной причиной остеомиелита. Стафилококковые заболевания часто возникают в больницах, особенно у пациентов, уже серьезно больных. Например, стафилококковая пневмония – это суперинфекция, угрожающая больным, принимавшим большие дозы антибиотиков.
Стафилококковая септицемия наблюдается в двух формах. Первая – это молниеносная глубокая токсемия, через несколько дней приводящая к смерти. Другая, более частая форма, длится дольше, сопровождается развитием метастазирующих абсцессов в разных частях тела, но не является необратимой.
Стафилококковая септицемия может быть первичной, но чаще это результат вторичного проникновения в кровоток микроорганизмов из местного очага инфекции. Часто процесс начинается как тривиальное воспаление волосяного фолликула. Микроб может поступать в кровоток из инфицированной раны, из очага пневмонии, или из инфицированного внутривенного катетера. Катетер внутри вены не должен оставаться дольше 3-4 дней из-за риска возникновения серьезной инфекции. Поверхностные гнойники, фурункулы вокруг носа и губ легко осложняются септицемией, поэтому лучше избегать их травмирования.
Так называемый "опасный треугольник" – это треугольный участок лица от углов рта, верхней губы и до верхней части носа. Из этой области возможно распространение инфекции непосредственно в полость черепа, что может быть опасным для жизни. Такое осложнение связано с особенностями анатомического строения этой части тела: отсутствие надежных механических барьеров, вены, не имеющие клапанов, которые бы затрудняли обратный ток крови, наличие мускулатуры, постоянно находящейся в движении.
Даже при таких манипуляциях как прокалывание ушей (в косметических целях), проводимых без соблюдения необходимой стерильности, есть опасность развития вторичной стафилококковой инфекции, которая из открытой ранки может проникать в кровоток и иногда приводить к развитию сепсиса.
Стафилококки могут быть причиной энтерита и энтероколита, осложняющего антибиотикотерапию. Они являются наиболее частой причиной пищевого отравления, так как в пище может накапливаться в большом количестве токсин.
Стафилококки могут вызывать иногда гнойно-воспалительные процессы у коров и лошадей. В случае развития мастита микроб может попасть в молоко. Могут возникнуть гнойничковые поражения кожи рук доярок. Возможно заражение других животных в стаде.
Госпитальная стафилококковая инфекция.
Человек тесно связан с повсеместно распространенными стафилококками (убиквитарный микроорганизм), и поэтому стафилококковая инфекция представляет угрозу в любом месте и в любое время. Пример тому – госпитальная инфекция, уже на протяжении многих лет являющаяся серьезной проблемой для больниц во всем мире.
С этой проблемой связан ряд вопросов, требующих обсуждения. Прежде всего, стафилококковая госпитальная инфекция – это осложнение широкого применения антибиотиков. Эти важнейшие антимикробные агенты очень широко и свободно назначаются, но их действие преимущественно бактериостатическое, а не бактерицидное. Стафилококки наделены хорошей приспособляемостью и среди них возникают устойчивые к антибиотикам штаммы. Во-вторых, особенности медицинского страхования и медицинской службы способствуют раннему выявлению болезни и ранней госпитализации большего числа больных. В-третьих, расширение объема и числа хирургических вмешательств. Сложная хирургическая техника позволяет оставлять ткани открытыми дольше. В-четвертых, отдельные виды терапии могут вызывать угнетение иммунной системы (иммунодепрессию). Например, трансплантация тканей и органов на фоне назначения средств, подавляющих отторжение. В этих случаях подавляется резистентность к инфекции.
С наибольшей частотой при госпитальной стафилококковой инфекции наблюдаются следующие поражения:
1. Пиодермия – термин, обозначающий гнойные поражения кожи и подкожных тканей. Чаще у новорожденных. Возможны опасные осложнения в виде пневмонии, септицемии. От новорожденного может заразиться мать, у которой развивается абсцесс грудной железы – мастит.
2. Раневая инфекция, особенно хирургической раны.
3. Вторичная стафилококковая инфекция престарелых и лиц, не способных к соблюдению гигиенических норм.
4. Гастроэнтерит у лиц с угнетенной (например антибиотиками) кишечной микрофлорой.
Патологическая анатомия.
Наиболее заметное проявление стафилококковой инфекции – абсцесс, основной тип повреждения. В основе образования абсцесса лежит гноеродная активность стафилококка и его довольно ограниченная способность к распространению.
Поскольку микроб постоянно обитает на коже, она чаще всего и поражается. Фурункул – это кожный абсцесс. Формирование абсцесса обусловлено локализацией и уровнем распространения. Стафилококковая пневмония – это множественные абсцессы в легких. Пиелонефрит – это множественные абсцессы экскреторной системы почек. Стафилококковая септицемия – образование множественных абсцессов по всему телу. В этом случае более подходит термин пиемия, буквально означающий "гной в крови".
Когда стафилококки инфицируют рану, они вызывают образование в ней гноя. Стафилококки являются важнейшей причиной раневой инфекции. В целом, они вызывают до 80% всех гнойных процессов у человека.
Эпидемиология.
Стафилококки в норме обитают на коже человека, а также на слизистой ротовой полости, глотки и носа. Они могут находиться здесь постоянно, пока однажды не преодолеют кожный или слизистый барьер и не вызовут развитие болезни. В другом случае они проникают через неповрежденную кожу в волосяные фолликулы и протоки сальных желез.
В норме способность стафилококка к инвазии и резистентность хозяина хорошо сбалансированы поэтому инфекция не развивается, пока не создастся ситуация, когда встречаются высоковирулентный микроб или макроорганизм со сниженной резистентностью.
Как правило, развивается локальный процесс – абсцесс или фурункул, без распространения инфекции. Но в части случаев микроб выходит за пределы локальной инфекции, попадает в кровоток и поражает разные ткани и органы тела.
Механизм передачи инфекции преимущественно контактный. Например, через руки персонала в больнице. Персонал подвергается риску стать носителями, в этом случае стафилококк может длительно находиться у них на слизистой носа. Носители могут стать источниками инфекции.
Бактериологическая диагностика.
Бактериологический диагноз стафилококковой инфекции не представляет особых сложностей, если исследуют кровь и другие жидкости организма, в норме стерильные. Выделенную культуру стафилококка необходимо идентифицировать как патогенную, в отличие от обычного микроба, обитающего на коже. Для этого используют ряд тестов. Свежевыделенные культуры стафилококка характеризуются как патогенные по таким признакам как продукция желтого пигмента, гемолизина, ферментация маннита, продукция ДНК-азы и коагулазы.
Фаготипирование. Бактериофаги – вирусы, поражающие бактерий и, в некоторых случаях, вызывающие их лизис. Действие фагов специфично. Только отдельный фаг или группа фагов поражают конкретный штамм бактерий, что позволяет использовать фаги для типирования бактерий (фаготипирование). С этой целью взвесь известного фага вносится в чашку со свежей культурой микроба, подлежащего типированию. Если этот микроб чувствителен к действию данного фага, он лизируется и роста на среде не дает. На чашке появляются прозрачные зоны, так называемые "бляшки" или "негативные колонии".
Фаготипирование стафилококков заслуживает специального упоминания. Было установлено, что специфические бактериофаги (стафилофаги, табл.1) реагируют с 60% коагулазо+ стафилококков. Коагулазо‑ стафилококки не так чувствитекльны. Поскольку этот процесс специфический, он используется для определения фаговаров выделенных стафилококков. Для удобства бактериофагам присвоены определенные номера, и штаммы стафилококка, лизирующиеся определенным фагом имеют номер этого фага и обозначаются как соответствующий фаговар. Это касается только штаммов S.aureus. Большинство других стафилококков относятся к нетипирующимся.
По решению международного подкомитета по фаготипированию стафилококков, предложена международная классификация фаговаров S.aureus (табл.1)
Таблица 1
| Группы | Отдельные фаги | Общие фаговары S.aureus |
| I | 29, 52, 52А, 79, 80 | 29, 52/52А; 52/52А/80/81; 80 |
| II | 3А, 3В, 3С, 55, 71 | 3А/3В/3С; 3С/55 |
| III | 6, 7, 42Е, 47, 53, 54, 75 | 6/7/47/53/54/75/77 |
| IV | 42D | |
| Смешанная | 81, 187 |
Фаготипирование используется в эпидемиологических целях для выявления источника инфекции, так как фаготипирование высокоспецифичный процесс. В случаях, например, внутрибольничных инфекций, метод может точно указать на носителя патогенного штамма (один и тот же фаговар).
Иммунитет.
У людей имеется значительный естественный иммунитет к стафилококкам. Специфические антитела обнаруживаются в сыворотке крови большинства людей. Появление их связано с перенесенными, так называемыми, "малыми" стафилококковыми инфекциями кожи и слизистых. Приобретенный иммунитет может выполнять определенную защитную функцию, но практически не может служить серьезной защитой против стафилококковой инфекции. Особую группу риска составляют лица со сниженными защитными реакциями, например вследствие диабета или вирусных инфекций.
Профилактика и контроль за стафилококковой инфекцией.
Основу контроля за стафилококковой инфекцией в больницах (и в любом другом месте) является тщательное соблюдение гигиенических стандартов и неукоснительное соблюдение правил асептики. Циркулирующие патогенные штаммы стафилококка так же чувствительны к дезинфицирующим средствам, как и обычные непатогенные штаммы.
Важное мероприятие – выявление носителей патогенного стафилококка (на слизистой носа) среди персонала, особенно в отделениях новорожденных.
Фаготипирование коагулазо+ стафилококков помогает выявить источник в случае внутрибольничных инфекций.
© "МЕдицинский Вестник" № 1`99 (77)
bukvasha.ru
Стафилококки вездесущи – их можно встретить в воде, в пыли, на живых организмах.
Стафилококки весьма устойчивы к нагреванию и высушиванию, и могут выживать в неестественной среде неделями и даже месяцами.
Производимые такими бактериями ферменты пенициллиназы и бета-лактамазы разрушают антибиотики, не давая им уничтожить микроб. Такие штаммы-монстры ответственны за множество вспышек внутрибольничных инфекций, которые не удается подавить «привычными» антибиотиками, и которые приводят к печальным последствиям.
Метициллин-резистентный золотистый стафилококк (МРЗС) – это глобальная проблема, которая уносит немало жизней даже в развитых странах.
Золотистый стафилококк – это наиболее частая причина гнойных инфекций кожи и мягких тканей, импетиго, фурункулов, абсцессов, целлюлита, раневых инфекций. Эта бактерия часто вызывает тяжелую пневмонию, остеомиелит, артрит, эндокардит, менингит и другие заболевания. Выделяемые некоторыми штаммами стафилококка токсины ответственны за тяжело протекающие пищевые отравления, синдром ошпаренной кожи и другие заболевания с выраженной интоксикацией.
Бессимптомные носители стафилококка выступают отличными разносчиками этой инфекции. Обычное рукопожатие, не говоря уже о поцелуях и более тесном контакте – и бактерия находит себе нового хозяина. «Безвредное» носительство становится серьезной болезнью при наличии факторов риска – ожогов, порезов кожи, кожных заболеваний, установленных катетеров и шунтов, а также при пониженном иммунитете.
Вирусные инфекции, такие как грипп, повреждают слизистые оболочки дыхательных путей, что также открывает ворота вторичной стафилококковой инфекции.
Симптомы заболевания могут сильно отличаться в зависимости от локализации инфекции. Несмотря на то, что носоглотка у многих людей обсеменена золотистым стафилококком, заболевания дыхательных путей этот микроб вызывает нечасто. Обычно стафилококки вызывают синусит, трахеит или пневмонию у лиц с ослабленным иммунитетом, а также на фоне уже имеющейся острой респираторной вирусной инфекции (ОРВИ).
А вот заболевания кожи довольно распространены, особенно среди лиц из низких социальных слоев, а также среди жителей тропических стран. Стафилококк нередко становится причиной абсцессов, фурункулов, карбункулов, импетиго, фолликулита и других кожных болезней. Обусловленный стафилококком фурункулез может протекать месяцами. Золотистый стафилококк часто становится опасным осложнением различных ранений.
Стафилококк бывает причиной инфекции мышц, суставов, костей, сердца, почек, пищеварительного тракта, нервной системы. При любой локализации стафилококковая инфекция может осложниться сепсисом – заражением крови. Бактерии попадают в кровь, отравляя организм токсинами. Состояние может быть очень тяжелым. У больных наблюдается тошнота, рвота, высокая температура, мышечные боли, нарушение сердечной деятельности.
Многие так называемые пищевые отравления являются последствием употребления стафилококковых энтеротоксинов со старой, недоброкачественной пищей. Через 2-6 часов после употребления зараженной пищи, у больного начинается внезапная, сильная рвота. Может развиться частый, водянистый стул. Температура тела обычно в норме, изредка бывает повышена. Длительность симптомов обычно не превышает сутки. В случае приема большого количества зараженной стафилококком пищи, может развиться шок, возможет летальный исход.
Особенно тяжело такие отравления протекают у маленьких детей.
Лица с подозрением на стафилококковую инфекцию должны быть немедленно изолированы от окружающих. Носители должны своевременно выявляться и подвергаться санации, для чего необходимо проходить регулярные медицинские осмотры и сдавать анализы. Особенно это касается людей, работающих с продуктами питания, в частности работников детских учреждений. Для предотвращения пищевых отравлений категорически запрещается допускать носителей к приготовлению пищи.
Также следует правильно хранить скоропортящиеся продукты питания – хранение продуктов в низких температурах существенно замедляет размножение бактерий, и снижает риск пищевого отравления.
medbe.ru
ВладивостокскийГосударственный Медицинский Университет
Кафедра микробиологии,вирусологии и иммунологии
РЕФЕРАТ
Диагностика стафилококковыхинфекций
Выполнил: Новак А.Л.
301 гр., л/ф
Владивосток, 1998.
Предисловие
Несмотря на то, чтостафилококки принадлежат к числу наиболее легко обнаруживаемых и распознаваемыхмикроорганизмов, не требующих сложных диагностических приемов для их выявления,в практической работе микробиологи до сих пор испытывают определенныетрудности при установлении их причинной роли в ряде различных заболеваний. С однойстороны, присутствие патогенных стафилококков, обнаруживаемое в исследуемомматериале, не всегда является убедительным доказательством их этиологическогозначения. С другой, учитывая большое разнообразие проявлений биологическойактивности этих микробов, зависящее от разных, не всегда поддающихся учетуфакторов, широкую их изменчивость под влиянием лекарственных веществ и самого макроорганизма, довольно сложно бывает определить ихпотенциальную патогенность. Наконец, третья причина связана с тем, чтостафилококки являются представителями нормальной микрофлоры из группы условнопатогенных микроорганизмов и, наряду с непатогенными, патогенные представителиобитают в организме людей, распространяясь при этом весьма неравномерно наразные участки человеческого тела.
Если выделение патогенногостафилококка, из крови больных людей и различных полостей, которые принятосчитать стерильными, в подавляющем большинстве случаев может служитьдоказательством его роли как возбудителя болезни, то присутствие стафилококковна слизистых зева, носа и т. д. даже при явном болезненном состоянии их требуетбольшой осторожности исследователя в выводах об этиологии данных заболеваний.
Поэтому, естественно, неможет быть общих рекомендаций,как при диагностикеразличных стафилококковых инфекций, так и при микробиологических исследованияхучастков тела человека и разных объектов внешней среды. Широкий обмен мнениями междумикробиологами научных учреждений и практических лабораторий, осуществляемыйна съездах и конференциях, посвященных проблемам стафилококковых инфекций, атакже при личных контактах, казалось бы,должен был привести копределенным взглядам на различные методы исследования, предлагаемые для выделенияи идентификации стафилококков. Однако большое число запросов, поступающих излабораторий СЭС и лечебных учреждений, свидетельствует о явных затруднениях,которые возникают у исследователей при решении разных вопросов микробиологическойдиагностики стафилококков, а в ряде микробиологических учреждений бытуют ещенекоторые устаревшие методы и приемы, приводящие к неправильным оценкам и дажедосадным недоразумениям.
Важным условиемэффективности лабораторной диагностики является сочетанное определение качественныхи количественных критериев содержания патогенных стафилококков в исследуемомматериале. Исходя из этого, я считаю необходимым изложить ряд методов основныхмикробиологических исследований, наиболее простых и доступных для каждойпрактической и научной лаборатории, которыми мы пользуемся в течение многихлет.
ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫОБНАРУЖЕНИЯ И ИДЕНТИФИКАЦИИ ПАТОГЕННЫХ СТАФИЛОКОККОВ
Предварительная диагностикастафилококков может основываться на бактериоскопическомизучении препаратов — мазков, окрашенных по Граму.Патогенные стафилококки, помимо гроздевидного расположения,характеризуются правильной сферической формой клеток. Обнаружениестафилококков, находящихся внутри клеток, позволяет дать ответ о наличиистафилококковой инфекции. В большинстве же случаев для точного установленияпатогенности обнаруженных стафилококков требуется выделить эти микроорганизмыв чистой культуре путем посева исследуемого материала на плотные питательныесреды.
В настоящее времяассортимент дифференциальных, элективных и накопительных сред, предложенныхдля выделения патогенных стафилококков, весьма значителен и продолжаетрасширяться. Многие исследователи на основе знания основных биохимическиххарактеристик и питательных потребностей патогенных стафилококков при конструированиисред стремятся повысить их высеваемость и обеспечитьвозможность осуществлять их количественный учет, получить надежный способотличать потенциально болезнетворные стафилококки от сапрофитов.
Употребление жидкихнакопительных сред для первичного выделения стафилококков нецелесообразно, таккак лишает исследователя возможности количественной оценки содержания микробовв обследуемых объектах, а при случайных загрязненияхспособствует ошибкам. Особенно это относится к таким исследованиям, какобнаружение носительства патогенных стафилококков, где доказательством являетсялишь массивный рост, либо определение этиологической роли этих микроорганизмов«при пищевых отравлениях или наружных воспалительных процессах. Если жеречь идет об исследовании крови, а также о тех немногих случаях, когда бываетнеобходимо выявить даже единичные жизнеспособные особи этих микробов, напримерпри контроле эффективности дезинфекции, проверке на стерильность или титрационных посевах, то в подобных случаях использованиенакопительных сред вполне оправдано.
Из большого числаразнообразных питательных сред, опробованных для первичного выделения стафилококков,в практике оправдал,;1' себя немногие. Обычный питательный агар(рН 7,2 7,4), приготовленный путем добавления 2% агар-агара к мясопептонномубульону или к триптическому перевару Хоттингера, может быть использован при исследованииэкссудатов из закрытых полостей. Стафилококки вырастают через 18—24 ч инкубациипри 37° С в виде гладких блестящих с ровными краями непрозрачных и слегкавыпуклых колоний. Характер пигмента выявляется лучше после дополнительногосуточного выдерживания чашек при комнатнойтемпературе (20° С) на свету. Если в исследуемом материале присутствуетпосторонняя флора, то по внешнему виду колонии стафилококков могут быть трудно отличимы.
Употребление кровяного агара дает возможность, кроме выявления пигмента,определить и гемолитическую активность стафилококков.При этом необходимо помнить, что гемолитическаяспособность, определяемая на чашках с кровяным агаром,зависит от многих факторов — вида крови, ее концентрации, наличия в нейантитоксинов, толщины слоя среды, содержания углекислого газа в атмосферекультивирования, густоты посева, присутствия и характера сопутствующей флорыи т. д.
При отборе колоний скровяного агара необходимо отвивать как гемолитические, так и не дающие гемолиза,особенно если исследование проводится на среде с человеческой или лошадинойкровью, а отсутствие гемолиза на таких средах непозволяет заключить об отсутствии вообще гемолитическойактивности. Поэтому использование кровяного агарадля первичного посева целесообразно только при обследовании объектов, несодержащих посторонней микрофлоры, и желательно добавлять в питательную средукровь кролика или барана.
Если же проводитсяисследование гноя открытых ран или отделяемого язв или свищей, то следуетпользоваться элективно-дифференциальной средойдля стафилококков — желточно-солевым агаром (ЖСА) Г. Н. Чистовича. Элективность этойсреды обеспечивается высоким содержанием хлористого натрия, а добавленныйяичный желток позволяет выявлять лецитовителлазную активность, которая является одним из показателей патогенности стафилококков и всилу этого ЖСА более четко дифференцирует патогенных представителей, чемкровяной агар. Приготовление ЖСА несложно.
Заготовляют впрок истерилизуют в автоклаве при 120 °С» в течение 20 мин питательный агар (МПА или Хоттингера) рН 7,2—7,4, содержащий 10% поваренной соли. Передупотреблением солевой питательный агар растапливают,остужают до 45—50 °С и добавляют к нему 20% по объему стерильной желточной взвеси(1 желток куриного яйца на 200 мл физиологического раствора). Для лучшего эмульсирования желательно иметь колбы со стекляннымибусами. После тщательного перемешивания среду разливают по 20—25 мл в чашки,которые могут храниться в холодильнике в течение нескольких дней.
Следует производитьмассивный посев исследуемого материала на чашки с ЖСА, а инкубацию вести втечение 2 суток при 35—37° С. Посторонняя флора резко подавляется, стафилококкиже на ЖСА вырастают практически в чистой культуре. Непосредственно припросмотре чашек вокруг колоний отмечается образование радужных венчиков имутной зоны — лецитовителлазная реакция. Такие колонии, не менее двух из каждого посева, отвивают на скошенный мясо-пептонный агар для последующейпроверки выросших культур в реакции плазмо-коагуляции.
Чтобы избежать ошибок вопределении желточной реакции, необходимо иметь в виду, что иногда наблюдаетсяпомутнение среды без радужного ободка, в этом случае проба на лецитовителлазу считается отрицательной. Если же колонии,выросшие на ЖСА, не дают лецитовителлазной реакции,т. е. не окружены радужным венчиком, но имеется рост стафилококков, то их тожесчитают подозрительными и также отвивают не менее двух из каждого такого посевана чашки с простым питательным агаром пятнамидиаметром 5—10 мм. После суточного инкубирования при37° С полученные макроколонии проверяют в реакции плазмоагглютинации, для чего микробную массу размешиваютпетлей на стекле в каплях цитратной кроличьей или человеческой плазмы,разведенной 1 :4. Образование хлопьев учитывают в течение 30с—1 мин. Приналичии плазмоагглютинации такие штаммы считаютподозрительными и отвивают на скошенный агар длядальнейшего изучения в коагулазной реакции. Притаком отборе число пропускаемых штаммов патогенных стафилококков человеческогопроисхождения невелико, культуры же, выделенные от животных, требуется проверятьв реакции плазмокоагуляции.
Коагулазнаяпроба является основнымпризнаком, определяющим болезнетворность стафилококков, поэтому ее постановкатребует к себе максимального внимания. Для выявления коагулазнойактивности у стафилококков, выделенных от людей, можно пользоваться какцельной кровью, так и плазмой кроликов или человека. Можно использовать такжекровь или плазму, взятую непосредственно от человека. Консервированная плазмаили кровь, используемые для переливания, непригодны для реакции, так как к нимчасто добавляются консерванты, которые препятствуютжизнедеятельности стафилококков, проявлению коагулазнойактивности. Не следует применять кровь животных или людей, переносящих стафилококковыезаболевания, в особенности затяжные, так как она может оказаться нестерильной и содержать антикоагулазу.При работе со стафилококками, выделенными от рогатого скота, можнопользоваться бычьей кровью.
Асептичновзятую кровь стабилизируютс помощью 1—4% цитрата или 0,1% оксалата. Дляполучения плазмы нитратную кровь центрифугируют или отстаивают на холоду. Но,как уже говорилось, можно пользоваться и цельной кровью. Затем кровь разводятстерильным физиологическим раствором в соотношении 1: 3 или 1: 5 и разливаютпо 0,2—0,3 мл в стерильные пробирки, которые перед стерилизацией должны бытьтщательно вымыты, так как остатки химических веществ могут влиять на результат плазмокоагуляции.
Испытуемые агаровые культурыстафилококков вносят петлей в плазму и хорошо перемешивают. Бульонные культурывносят пипеткой в объеме 0,1 мл В каждом опыте необходимо ставить контроль скультурами заведомо патогенных стафилококков, дающих коагулазнуюреакцию, и штаммами коагулазоотрицатель-ныхмикроорганизмов. Кроме того, часть пробирок с разлитой плазмой следуетоставлять не засеянной микробами и выдерживать в термостате на протяжениивсего срока опыта. В случае наступления коагуляции хотя бы в одной из них весьопыт нужно переставить с новой порцией крови. Пробирки с исследуемымикультурами выдерживают в термостате при 37 °С в течение суток. Учетрезультатов проводится обязательно дважды: через 2—3 ч и 24 ч. Учитываютсвертывание плазмы и образование сгустков. Обычно культуры, активнопродуцирующие коагулазу, дают положительную реакциюуже через 2—3 ч. а если они обладают и выраженной фибринолитическойактивностью, то первоначально образовавшиеся сгустки могут подвергнуться расплавлению к концу суток. Слабокоагулирующиештаммы могут давать положительную реакцию в поздние сроки—к концу суток. Опыты,давшие сомнительный результат, необходимо повторить.
Некоторые исследователи, получивотрицательный или сомнительный результат, оставляют пробирки на столе. Этогоделать нельзя, так как свертывание плазмы в более поздние сроки может носитьне специфический характер и его не следует принимать во внимание.
Стафилококки, дающие положительнуюкоагулазную пробу, должны рассматриваться как потенциальнопатогенные, независимо от наличия или отсутствия у них гемолитическихсвойств и характера пигмента, их относят к видуSt.aureusи в дальнейшем подвергают фаготипизациии проверке на чувствительность к антибиотикам.
Углубленное изучениестафилококков показало, что основной признак па-тогенности— коагулазная реакция может подвергаться изменчивости при воздействии различныхфакторов (Г. Н. Чистович, 1961; Е. М. Падерина, 1966), поэтому в ряде случаев, при выделении коагулазонегативных стафилококков в монокультуре изпатологических очагов, целесообразно изучить у них другие признакипотенциальной болезнетворности и прежде всего — способность ферментировать маннит в анаэробных условиях. Известно, что среди коагулазоотрицательных часть культур обладает способностьюрасщеплять маннит в анаэробных условиях (8,4% —поданным А. А. Акатова и М. Л. Хатеневер,1974).
Определение ферментации маннита в анаэробных условиях технически очень просто иосуществляется путем посева уколом исследуемых культур в пробирки с высокимстолбиком полужидкого агара Хоттннгера,содержащего 1% маннита и 0,004% индикатора бромкрезолпурпура или бромтимолблау(рН == 7,2). Эту среду перед посевом «регенерируют»,т. е. кипятят в водяной бане, быстро охлаждают, а после посева заливают слоемстерильного вазелинового масла. Посевы инкубируют при 37 °С в течение 5 дней.Однако в значительном числе случаев результаты могут быть учтены уже черезсутки.
Наряду с реакцией плазмокоагуляции, большое значение приобрела еще однаважная способность стафилококков, характеризующая их потенциальнуюпатогенность, —дезоксирибонуклеазная активность. Многие исследователи сообщают овысокой корреляции этого признака с коагулазнойактивностью и токсигенностью изучаемых культур;отмечают, что стафилококки, выделенные из патологического материала, какправило, обладают ДНК-азой. Коагула-зопозитивныештаммы, полученные от носителей, могут не иметь этого фермента, и обычноотсутствие дезоксирибонуклеазной активностисочетается с низкой биохимической способностью и атоксигенностьютаких культур стафилококков.
По наблюдениям некоторыхисследователей, среди коагулазонегативных штаммовстафилококков, но обладавших другими признаками патогенности, выделенных вряде случаев от больных с различными гнойными инфекциями, дезоксирибонуклеазнуюактивность проявляли от 10 до 29% таких культур (И. И. Панышеваи сотр., 1967;Franklinи соавт., 1966;LierdиGolde,1970).
В настоящее время этот тестможет служить надежным дифференциальным признаком между патогенными инепатогенными стафилококками и в то же время может помочь в дифференциациистепени патогенности коагулазопозитивных штаммов и,безусловно, привлечет внимание к коагулазонегативным,но обладающим этим ферментом культурам стафилококков и в ряде случаев позволитотнести последние к болезнетворным формам с большей уверенностью.
Методика определения дезоксирибонуклеазной активности несложна, в основу ееположен метод Джеффриса. Готовят впрок 2% МПА (рН—8,6), содержащий ДНК (2 мг/мл среды), разливают пофлаконам и стерилизуют текучим паром в течение 30 мин. Перед разливом в чашки ксреде добавляютCaCIa(0,8 мг/мл). На подсушеннуюсреду засевают суточные культуры стафилококков. После инкубации в течение18—20 ч при 37°, на поверхность среды наливаютINраствор НС1 и через 7—10мин учитывают зоны просветления, которые оценивают крестами (Н. Б. Мордвинова и соавт., 1967).
Нами предложен болееэкономичный метод для обнаружения ДНК-азы у микроорганизмов. Этот способ,помимо уменьшения в 2 раза расхода ДНК на каждый опыт, позволяет использоватьболее дешевую низкополимерную нуклеиновую кислоту,изготовляемую Олайнским заводом химических реактивов.Предлагаемая методика широко апробирована на кафедре микробиологии ЛСГМИ и покачеству результатов не уступает общепринятой. Поэтому мы приводим ее подробноеописание.
Для приготовления рабочегораствора ДНК, навеску нуклеиновой кислоты из расчета 10 мг/мл помещают вдистиллированную воду, добавляют 0,5 мл 0,2% (или 0,8%) раствораNaOHна каждые 10 мл воды. Для лучшего растворения ДНКсмесь либо нагревают до кипения в водяной бане при постоянном перемешиваниистеклянной палочкой, либо оставляют на ночь при 37 °С в термостате. Красплавленному и остуженному до 50 °С МПА добавляют рабочий раствор ДНК израсчета 1 мг/мл (на 9 мл МПА—1 мл раствора ДНК), перемешивают, разливаютпо10л(л в пробирки, стерилизуют текучим паром в течение 30 мин или в автоклавепри 0,5 атмосферы в течение 20 мин. Срок хранения— 1—2 мес.
При постановке опытастолбики агара с ДНК растапливают, в водяной банедобавляют 0,1 мл официнального стерильного 10% р-ра СаСЬ, перемешивают ивыливают на слой хорошо подсушенного питательного агарав чашки Петри и вновь подсушивают. Суточную агаровую культуру засеваютмаленькими бляшками (диаметр равен 2—2,5 мм) или штампом-репликатором не более20—25 бляшек, во избежание слияния зон деполимеризации ДНК. После18—20-часовой инкубации поверхность агара заливают 5млINраствора НС1 и через 3—5 мин учитывают зоны просветления. Реакцииоценивают в крестах.
При этом следует учесть, чтоинтенсивность зоны деполимеризации на плотной среде не всегда совпадает сколичеством продукции этого фермента у исследуемых стафилококков в жидких средах.
Для обнаружения фибринолизина используют несколько усовершенствованныйметод Кристи с сотр.
Среда Кристи—Чепмена имеетследующий состав: мясной экстракт—0,45 г, пептон—0,75 г, хлористый натрий—1,2г, агар—2,75 г, вода—130 мл, рНсреды == 7,0. Стерилизуется в автоклаве и сохраняется впрок.
Перед опытом средурастапливают, остужают до 50 °С и добавляют 15—20% стерильной цитратнойчеловеческой плазмы. Смесь прогревается в водяной бане при 65—70°С в течение 2—5 мин до появления ясной мути, а затем разливается в чашки. Испытуемые культурызасевают «пятнами» по 15—20 на чашку. Посевы инкубируют при 37 °С. Учитывается образование зон просветлениявокруг колонии первоначально через 14 ч, затем через 24 и 48 ч, так как реакцияу различных культур течет неодинаково быстро и у ряда штаммов она развиваетсяв более поздние сроки.
Фибринолитическийтест мы считаем весьма пригоднымдля определения потенциальной болезнетворности стафилококков, но оцениваемтолько в комплексе с другими признаками активности.
Гиалуронидазнаяактивность определяется по методу Мак-Клинав модификации М. Ш. Могилевского и Л. С. Коган (1949).
Раствор гиалуронатадающий в присутствии 2 N уксусной кислоты типичный сгусток, разливается по 0,5мл в стерильные пробирки. Добавляется 0,5 мл суточной культуры стафилококка в пептонной воде. Контролями служат: гиалуропат+ дистиллированная вода и гиалуропат + незасеяннаясреда. Смеси встряхиваются и выдерживаются при 37 °С 15—20 мин. Затем в каждуюпробирку добавляется по две капли 2 N раствора уксусной кислоты ивстряхивается. В контролях должен образоваться слизистый комочек. В опыте приналичии гиалуронидазы он отсутствует, чтосвидетельствует о деполимеризации гиалуроновой кислотымикробным ферментом.
Для изучения токсигенности стафилококков удобно пользоваться методом,предложенным Илеком и Леви (1950), позволяющим определитьтипы гемолизинов.
С этой целью готовятся чашкис питательным агаром, содержащим 5% отмытыхфизиологическим раствором эритроцитов барана, кролика и человека.
На поверхность питательнойсреды по диаметру помещают стерильную полоску фильтровальной бумаги, смоченную альфа-антитоксической сывороткой. Отступив 1—2 мл от краяполоски, перпендикулярно к ней засеивают штрихами исследуемые культуры. Посевыинкубируют при 37 °С в течение суток, после чего учитывают результаты.
Альфа-гемолизпроявляется в виде полногопросветления среды вокруг штриха культуры и нейтрализуется альфа-антитоксическойсывороткой. Он выявляется на средах с кроличьими и бараньими эритроцитами
Бета-гемолизна агарес бараньей кровью дает частичное просветление, зона которого имеетбуровато-пурпурный оттенок. Это «тепло-холодовый»токсин и лучше выявляется после дополнительного суточного выдерживаниячашек в холодильнике при температуре +4 °С по характерному послойному гемолизу бараньих эритроцитов и не централизуется альфа-антитоксической сывороткой. На кроличьих эритроцитахон не активен. Дельта-гемолизин определяется по узкойполоске гемолиза бараньих и кроличьих эритроцитов, ненейтрализуется альфа-антитоксической сывороткой.Однако образование дельта-гемоли-зина на этих чашкахможет быть замаскировано действием альфа-токсина ипоэтому его следует проверять на средах с эритроцитами человека или лошади.Таким образом, для определения всех 3 типов гемолизиновдостаточно использовать эритроциты барана и человека или лошади.
Для определениявирулентности стафилококков существуют несколько различных методов заражениябелых мышей.
Наиболее простым являетсявведение 0,1 мл суточной бульонной культуры испытуемого стафилококка вхвостовую вену. Учет гибели животных осуществляется в течение 10 суток,регистрируют наличие абсцессов в почках.
Удобно пользоваться способомBadenskiи сотр. (1958), Суточнаябульонная культура центрифугируется при 3000 об/мин — 30 мин. Полученный осадокресуспендируется в половинном объеме декантата и в количестве 0,05 мл вводится 6 мышам позадиглазного яблока в окологлазничную клетчатку. Культуру, вызывающую гибельполовины и более зараженных мышей в течение 6 дней, считают вирулентной.
При этих методах заражениявирулентной культурой у животных развивается общин септический процесс спреимущественным поражением почек. Основная гибель мышеи происходит на 3—5-йдень после заражения.
Другие способы заражениябелых мышей (внутрибрюшинный и интраназальный)требуют в десятки
раз большей заражающей дозы,максимум гибели мышей приходится на 1—2-е сутки, что характеризуетпреимущественно токсический компонент процесса (С. А. Анатолий, И. И. Антоновская, 1967).
В то же время рядисследователей отдают предпочтение более простому технически внутрибрюшинномуспособу заражения мышей, который одновременно позволяет изучать клеточные игуморальные механизмы развития инфекции.
Сопоставление вирулентностистафилококков для белых мышей с отдельными факторами их патогенности показало,что вирулентность штаммов, по данным большого числа исследователей, коррелирует с уровнем альфа-гемотоксина.Что касается других признаков патогенности и их корреляции с вирулентностью,то получены разноречивые сведения. Так, по данным С. А. Анатолия (1969),вирулентность штаммов коррелировала с продукцией бета-гемолизина, летального фактора, лецитовителлазы,гиалуронидазы и коагулазы.А. К. Акатов (1968) не отмечает корреляциивирулентности с коагулазной, лециговител-лазной,фибринолитической активностью, не установленакорреляция с дельта-токсигенностью.
Для сравнения вирулентностистафилококковых культур можно использовать их способность вызывать дермонекротическую реакцию у кроликов.
Готовят 4-миллиардную взвесьсуточной агаровой культуры стафилококка в физиологическом растворе, а изполученной густоты делают разведения, чтобы получить 2- и 1-миллиардныевзвеси. Из каждого разведения в объеме 0,1 мл, что составляет 100, 200, 400миллионов микробных тел, вводят кролику в выстриженную или депилированнуюнакануне кожу. На одном кролике можно одновременно поставить до 8 внутрикожныхпроб. Ежедневно отмечают проявления дермонекротическойреакции, а окончательно на 4-е сутки. За минимальную дермонекротическуюдозу принимают то наименьшее количество культуры, которое дает некроз на 4-есутки (Г. В. Выгодчиков, 1963).
Список использованнойлитературы
1.<span Times New Roman"">
А.М.Смирнова,А.А.Трояшкин, Е.М.Падерина: микробиология ипрофилактика стафилококковых инфекций– «Медицина», 1977.2.<span Times New Roman"">
Стафилококковые инфекции:российский сб. науч.тр. – С.-П.,1991.3.<span Times New Roman"">
А.М.Смирнова: вопросыиммунологии и микробиологии стафилококковых и стрептококковых инфекций –Ленинград, 1975.4.<span Times New Roman"">
Лекция по теме.5. Методическая разработкакафедры.
www.ronl.ru
Пищевая токсикоинфекция — у детей старшего возраста.
-инкубационный период- 2-5 ч.;
-острое, внезапное начало с болей в эпигастрии, повторной рвоты;
— бурное развитие заболевания с прогрессирующей интоксикацией до развития ИТШ;
-может по типу гастроэнтерита: стул частый, жидкий, водянистый с прожилками крови;
— болезнь заканчивается в течение 1-3 сут. полным выздоровлением.
Первичные стафилококковые энтериты и энтероколиты — у детей 1-го года жизни;
-характерный эпид. анамнез: мастит у матери, наличие гнойных очагов у ребенка, употребление инфицированных продуктов;
-острое начало;
-симптомокомплекс гастроэнтерита, энтероколита с умеренной интоксикацией;
-редко развивается токсикоз с эксикозом;
-длительность дисфункции кишечника до 2-3 нед. и более.
Вторичная стафилококковая кишечная инфекция — на фоне др. проявлений стафилококковой инфекции или как следствие дисбактериоза кишечника;
-длительная лихорадка;
-рвота 1-2 раза в день;
-стул частый, жидкий, с прожилками крови;
-течение длительное, волнообразное, выздоровление параллельно с ликвидацией септических очагов;
— при прогрессировании м.быть язвенный энтероколит с перфорацией язв и перитонитом.
Холецтститы и ангиохолециститы — носят вторичный характер;
-торпидное течение, длительный субфебрилитет;
-боли в области правого подреберья, диспепсия.
Остеомиелиты — первичные и вторичные;
-острое начало с повышения температуры, интоксикации;
-болевой синдром: боли в костях при перемене положения тела, ограничение подвижности конечности;
-на 3-5 день местные прявления воспаления;
-рентгенологические изменения — к концу первой недели;
-у детей раннего возраста чаще сочетанное поражение костей, особенно тазобедренной и плечевой.
Гнойный менингит — чаще проявление септического процесса или осложнение отита, синусита, остеомиелита верхней челюсти, реже первичный;
-обычно у детей 1-х месяцев жизни, имеющих неблагоприятный преморбидный фон;
-начало острое с повышения температуры до 39-40С, выраженной интоксикации;
-у детей раннего возраста общемозговые, энцефалитические симптомы: беспокойство сменяется сонливостью, возможно нарушения сохнания, тремор рук, гиперестезия, выбухание большого родничка, судороги, очаговая симптоматика, поражение III, V, VII, ХI пар ЧМН;
-у детей старшего возраста преобладают симптомы поражения оболочек мозга: повышение температуры, рвота, адинамия, гиперестезия, головная боль, менингиальные знаки резко выражены, судороги редко;
-течение затяжное, волнообразное, склонность к абсцедированию мозга.
Поражение мочевыводящих путей — процесс вторичный, может локализоваться в различных отделах мочевыводящих путей;
-чаще симптомокомплекс цистита, пиелонефрита;
-в моче: лейкоциты, повышенное содержание белка, гиалиновые цилиндры, значительная бактериурия;
-для диагностики имеет значение определение степени бактериурии, повторный высев из мочи патогенного стафилококка.
Стафилококковая инфекция со скарлатиноподобным синдромом -
-начало острое с повышения температуры, различной степени выраженности интоксикации, болей в горле;
-наличие первичного септического языка: инфицированная рана, панариций, флегмона и др.;
-мелкоточечная сыпь на коже внутренней поверхности рук и ног, внизу живота с насыщенностью в естественных складках кожи, может появляться на 3-4 день возникновения стафилококкового очага или ранее, в период реконвалесценции-пластинчатое шелушение кожи;
-возможна ангина;
-язык в первые 2-3 дня обложен белым налетом, затем очищается с кончиков, “сосочковый”.
Стафилококковый сепсис — генерализованная форма инфекции, возникающая преимущественно у детей раннего возраста;
-на месте внедрения формируется первичный септический очаг: пупочная ранка, инфицированные раны, ожоговые поверхности, пиодермия и др.;
-сетицемия протекает с преобладанием общих токсических явлений, на коже различные высыпания (геморрагические, пятнисто-папулезные), температура 39-40С;
-при септикопиемии процесс длительный, волнообразный, гепатоспленомегалия, полилимфоаденопатия;
-периферическая кровь- высокий лейкоцитоз, нейтрофилез со сдвигом формулы влево, ускоренная СОЭ;
-особенности стафилококкового сепсиса у недоношенных новорожденных — в основном в виде септикопиемии, могут быть очаги-остеомиелит верхней челюсти и костей конечностей, флегмона, гнойный менингит, пневмония, вторичный энтероколит. Интоксикация проявляется вялостью, отказом от груди, срыгиванием, диспепсией, задержкой прибавки массы тела. Кожа бледная с серым оттенком или с желтушным. Гепатомегалия, токсический гепатит. Температура тела м.б. нормальной.
-особенности стафилококкового сепсиса у детей старшего возраста- выражены симптомы интоксикации, температура-гектическая, полилимфоаденопатия, гепатоспленомегалия, возможно формирование вторичных очагов- пневмонии, отиты, кардиты, поражение кишечника, пиелонефриты.
Методы диагностики:
1. Микробиологический — высев стафилококка с определением патогенности и чувствительности к антибиотикам из очагов и крови.
2. Серологический- РА с ауто- и высоко агглютинабильными штаммами, РПГА с антигенами стафилококка, определение в крови анти-a-токсина по методу Выгодчикова, определение антилейкоцидина в сыворотке крови.
3. ИФА для выявления стафилококковых антигенов в различных биологических субстратах.
4. Латекс-тест для решения вопроса о патогенности стафилококка.
Лечение:
1. Антибактериальные препараты преимущественно широкого спектра действия, нередко назначают комбинации 2-х антибиотиков с учетом чувствительности.
Основные антибактериальные препараты указаны в таблице (см. ниже). Можно также использовать тетрациклины, левомицетин, рифампицин, однако терапевтические возможности этих препаратов вследствии побочных эффектов ограничены.
www.ronl.ru
Стафилококки
Общая характеристика.
Стафилококки обычно встречаются в виде скоплений, напоминающих виноградную гроздь. Отдельные кокки, приметно 1 мкм в диаметре, имеют тенденцию объединяться в скопления, поскольку их деление происходит в трех взаимно перпендикулярных плоскостях и дочерние клетки сохраняют своеобразное пространственное групповое взаиморасположение. При специальных условиях они могут располагаться поодиночке, попарно, или в виде коротких цепочек. Они грамположительны, неподвижны, не образуют спор и активно растут практически на всех искусственных средах, обычно образуя непрозрачные, гладкие, блестящие колонии.
Поскольку стафилококки продуцируют каталазу, перекись водорода, образующаяся как метаболит при аэробных условиях, для них не токсична, и, большей частью, они лучше растут в присутствии кислорода. Однако, они легко переносят отсутствие кислорода, а некоторые из них даже являются строгими анаэробами. Они лучше растут при температуре 25 – 35°С, но могут расти и при 8° и при температуре выше 48°С.
При культивировании на кровяном агаре в аэробных условиях образуют пигменты – от золотистого до лимонно желтого и белого цвета. Золотистый пигмент дал название одному из видов стафилококка – Staphylococcus aureus. Однако, при этом, некоторые штаммы золотистого стафилококка могут продуцировать и белый пигмент.
Стафилококки устойчивее других бактерий к действию жара, света, высушивания, экстремальных температур и химических агентов. Они выдерживают 60°С в течение часа, а отдельные штаммы даже 80°С в течение 30 минут, хотя большинство вегетативных форм бактерий погибают при воздействии 60°С в течение 30 минут.
Благодаря своей устойчивости к высушиванию стафилококки могут переноситься с частицами пыли, могут недели и месяцы сохраняться в высохшем гное или мокроте. Другой особенностью стафилококков является их устойчивость в солевой среде (не погибают при концентрации NaCl до 15%). В связи с этим способны сохраняться в консервированных продуктах (пресервах). В продуктах питания, сохраняемых путем соления, стафилококки могут расти и продуцировать энтеротоксин.
Эти микробы устойчивы к действию фенола и большинству других дезинфектантов, чувствительны к основным красителям. Имеют тенденцию к формированию резистентности к сульфаниламидам и антибиотикам. Около 80% штаммов Staphylococcus aureus резистентны к пенициллину.
Род Staphylococcus представлен тремя видами:
1.Staphylococcus aureus;
2.Staphylococcus epidermidis;
3.Staphylococcus saprophyticus.
Виды различаются преимущественно по биохимическим свойствам и вырабатываемым ферментам. Staphylococcus aureus ферментирует манит в анаэробных условиях и продуцирует коагулазу, тогда как два других вида лишены этих свойств.
Staphylococcus saprophyticus – первично сапрофитический, о чем свидетельствует его название. Он, по-видимому, является потенциально патогенным, обладает ограниченной инвазивностью. Способен вызывать инфекцию мочевого тракта.
Токсические продукты.
Стафилококк вырабатывает много продуктов с выраженными токсическими свойствами. Вероятно, никакой другой микроб не продуцирует их в таком количестве. Среди них экстрацеллюлярные токсины, гемолизины (стафилолизины), ферменты. Все они, в той или иной степени, обусловливают болезнетворность и вирулентность микроба. Ни один штамм не способен вырабатывать все токсические продукты сразу.
Гемолизины – это экзотоксины, действующие непосредственно на клеточную мембрану, вследствие чего происходит лизис эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов макрофагов и развивается поражение многих тканей. Действием гемолизина, вероятно, объясняются фатальные исходы многих случаев стафилококковых инфекций.
При росте культуры стафилококка на кровяном агаре гемолиз проявляется в виде зоны просветления (бета – гемолиз). В отличие от стрептококка, стафилококк не вызывает частичный гемолиз (альфа – гемолиз). Следует отметить, что греческие буквы используются для обозначения иммунологически различающихся типов стафилококковых гемолизинов, в то время как у стрептококков эти буквы обозначают тип гемолиза – полный, или неполный. Например, гемолизин, обозначаемый как альфа – гемолизин (альфа – лизин, альфа – токсин) у стафилококков означает наличие светлой зоны вокруг колоний на кровяном агаре.
Цитотоксин – один из наиболее важных факторов вирулентности стафилококков, вызывает аггрегацию тромбоцитов и избирательно действует на гладкую мускулатуру мелких вен.
Лейкоцидин – негемолитический экзотоксин, разрушающий клетки белой крови. Он вызывает дегрануляцию полиморфонуклеарных нейтрофильных лейкоцитов и макрофагов.
Энтеротоксин – внеклеточный токсин, который вырабатывают около 50% коагулазоположительных штаммов и который вызывает большинство случаев пищевого отравления. Токсин действует непосредственно на рвотный центр центральной нервной системы. Продукция токсина обусловлена фаговой конверсией. Различают 5 типов токсина – А, В, С, D, E. Накопление энтеротоксина в зараженной пище приводит к пищевому отравлению с синдромом гастроэнтерита, который не является инфекцией в обычном понимании этого термина, это скорее токсемия. Присутствие токсина в подозреваемой пище можно установить иммунологически, например, в реакции преципитации.
Эксфолиатин (эксфолиативный токсин) – это токсин, продукция которого обусловлена плазмидой. Избирательно повреждает некоторые клетки кожи таким образом, что обширные участки кожного покрова могут отслаиваться полностью. Особенно чувствительны к действию токсина новорожденные и маленькие дети. Это поражение получило название "синдром ошпаренной кожи".
Коагулаза, важный экстрацеллюлярный фермент, продуцируемый только некоторыми стафилококками (коагулазоположительные), вызывает образование сгустка плазмы крови. В лаборатории определение коагулазы используется как единственное достоверное доказательство патогенности выделенного штамма. У невирулентных штаммов попытки обнаружить коагулазу обычно заканчиваются неудачей. Эти штаммы обозначают как коагулазоотрицательные. При наличии данного фермента и проявлении его действия отдельные кокки оказываются покрытыми слоем фибрина и, таким образом, они надежно защищены от атаки фагоцитов.
Способность к продукции коагулазы коррелирует с наличием у этих штаммов и других токсических продуктов. Коагулазо + стафилококки также могут иметь фактор склеивания – это связанная с клеткой, но антигенно отличающаяся форма коагулазы, вызывающая быстрое склеивание клеток, эмульгированных в капле плазмы.
Липазы стафилококка – это ферменты, которые разрушают липиды клеточных структур и липопротеины крови. Стафилококки утилизируют метаболиты кожных структур и потому способны интенсивно колонизировать (заселять) поверхность кожи. Образование липазы дает этому микробу способность к инвазии здоровой кожи и подкожной клетчатки с формированием локальных абсцессов. Штаммы без липазы чаще связаны с генерализованной инфекцией.
Гиалуронидаза (фактор распространения, инвазии), которую вырабатывают более 90% патогенных стафилококков, повышает проницаемость тканей для кокков и их токсических субстанций. Вызывает деградацию гиалуроновой кислоты, которая соединяет клетки тканей.
Нуклеаза, имеется у 90 – 96% S.aureus, расщепляет ДНК и РНК. Нуклеаза S.aureus термостабильна, нуклеаза коагулазоотрицательных стафилококков – термолабильна.
Стафилокиназа растворяет сгустки фибрина и, соответственно, способствует распространению местной, вначале ограниченной, инфекции.
Патогенность.
Некоторые стафилококки непатогенны, другие (S.aureus) вызывают тяжелые инфекции. S.epidermidis, хотя иногда и вызывает легкие, ограниченные поражения, в общем, относится к непатогенным, за исключением некоторых необычных медицинских ситуаций, например, при введении в тело с лечебной целью технических устройств, чужеродных для тканей организма. Обычно S.epidermidis является частой причиной эндокардита, развивающегося при протезировании сердечных клапанов и инфекций, осложняющих ортопедическое протезирование или нейрохирургическое шунтирование.
Хорошо известны стафилококковые инфекции кожи и поверхностных тканей тела, такие как пиодермии, фурункулы, абсцессы, карбункулы, паронихии, импетиго (impetigo contagiosa) и инфекционные осложнения хирургических ран. Клиника инфекции кожных покровов зависит от возраста больного. Например, "синдром ошпаренной кожи" наблюдается у маленьких детей.
Стафилококки также способны вызывать заболевания целых систем и поражаться могут практически все органы и ткани. Они могут быть одной из причин пневмонии, гнойного плеврита, эндокардита, менингита, абсцесса мозга, послеродовой лихорадки, флебита, цистита и пиелонефрита. Стафилококковая пневмония является фатальным осложнением эпидемического гриппа. Стафилококки являются наиболее распространенной причиной остеомиелита. Стафилококковые заболевания часто возникают в больницах, особенно у пациентов, уже серьезно больных. Например, стафилококковая пневмония – это суперинфекция, угрожающая больным, принимавшим большие дозы антибиотиков.
Стафилококковая септицемия наблюдается в двух формах. Первая – это молниеносная глубокая токсемия, через несколько дней приводящая к смерти. Другая, более частая форма, длится дольше, сопровождается развитием метастазирующих абсцессов в разных частях тела, но не является необратимой.
Стафилококковая септицемия может быть первичной, но чаще это результат вторичного проникновения в кровоток микроорганизмов из местного очага инфекции. Часто процесс начинается как тривиальное воспаление волосяного фолликула. Микроб может поступать в кровоток из инфицированной раны, из очага пневмонии, или из инфицированного внутривенного катетера. Катетер внутри вены не должен оставаться дольше 3-4 дней из-за риска возникновения серьезной инфекции. Поверхностные гнойники, фурункулы вокруг носа и губ легко осложняются септицемией, поэтому лучше избегать их травмирования.
Так называемый "опасный треугольник" – это треугольный участок лица от углов рта, верхней губы и до верхней части носа. Из этой области возможно распространение инфекции непосредственно в полость черепа, что может быть опасным для жизни. Такое осложнение связано с особенностями анатомического строения этой части тела: отсутствие надежных механических барьеров, вены, не имеющие клапанов, которые бы затрудняли обратный ток крови, наличие мускулатуры, постоянно находящейся в движении.
Даже при таких манипуляциях как прокалывание ушей (в косметических целях), проводимых без соблюдения необходимой стерильности, есть опасность развития вторичной стафилококковой инфекции, которая из открытой ранки может проникать в кровоток и иногда приводить к развитию сепсиса.
Стафилококки могут быть причиной энтерита и энтероколита, осложняющего антибиотикотерапию. Они являются наиболее частой причиной пищевого отравления, так как в пище может накапливаться в большом количестве токсин.
Стафилококки могут вызывать иногда гнойно-воспалительные процессы у коров и лошадей. В случае развития мастита микроб может попасть в молоко. Могут возникнуть гнойничковые поражения кожи рук доярок. Возможно заражение других животных в стаде.
Госпитальная стафилококковая инфекция.
Человек тесно связан с повсеместно распространенными стафилококками (убиквитарный микроорганизм), и поэтому стафилококковая инфекция представляет угрозу в любом месте и в любое время. Пример тому – госпитальная инфекция, уже на протяжении многих лет являющаяся серьезной проблемой для больниц во всем мире.
С этой проблемой связан ряд вопросов, требующих обсуждения. Прежде всего, стафилококковая госпитальная инфекция – это осложнение широкого применения антибиотиков. Эти важнейшие антимикробные агенты очень широко и свободно назначаются, но их действие преимущественно бактериостатическое, а не бактерицидное. Стафилококки наделены хорошей приспособляемостью и среди них возникают устойчивые к антибиотикам штаммы. Во-вторых, особенности медицинского страхования и медицинской службы способствуют раннему выявлению болезни и ранней госпитализации большего числа больных. В-третьих, расширение объема и числа хирургических вмешательств. Сложная хирургическая техника позволяет оставлять ткани открытыми дольше. В-четвертых, отдельные виды терапии могут вызывать угнетение иммунной системы (иммунодепрессию). Например, трансплантация тканей и органов на фоне назначения средств, подавляющих отторжение. В этих случаях подавляется резистентность к инфекции.
С наибольшей частотой при госпитальной стафилококковой инфекции наблюдаются следующие поражения:
1. Пиодермия – термин, обозначающий гнойные поражения кожи и подкожных тканей. Чаще у новорожденных. Возможны опасные осложнения в виде пневмонии, септицемии. От новорожденного может заразиться мать, у которой развивается абсцесс грудной железы – мастит.
2. Раневая инфекция, особенно хирургической раны.
3. Вторичная стафилококковая инфекция престарелых и лиц, не способных к соблюдению гигиенических норм.
4. Гастроэнтерит у лиц с угнетенной (например антибиотиками) кишечной микрофлорой.
Патологическая анатомия.
Наиболее заметное проявление стафилококковой инфекции – абсцесс, основной тип повреждения. В основе образования абсцесса лежит гноеродная активность стафилококка и его довольно ограниченная способность к распространению.
Поскольку микроб постоянно обитает на коже, она чаще всего и поражается. Фурункул – это кожный абсцесс. Формирование абсцесса обусловлено локализацией и уровнем распространения. Стафилококковая пневмония – это множественные абсцессы в легких. Пиелонефрит – это множественные абсцессы экскреторной системы почек. Стафилококковая септицемия – образование множественных абсцессов по всему телу. В этом случае более подходит термин пиемия, буквально означающий "гной в крови".
Когда стафилококки инфицируют рану, они вызывают образование в ней гноя. Стафилококки являются важнейшей причиной раневой инфекции. В целом, они вызывают до 80% всех гнойных процессов у человека.
Эпидемиология.
Стафилококки в норме обитают на коже человека, а также на слизистой ротовой полости, глотки и носа. Они могут находиться здесь постоянно, пока однажды не преодолеют кожный или слизистый барьер и не вызовут развитие болезни. В другом случае они проникают через неповрежденную кожу в волосяные фолликулы и протоки сальных желез.
В норме способность стафилококка к инвазии и резистентность хозяина хорошо сбалансированы поэтому инфекция не развивается, пока не создастся ситуация, когда встречаются высоковирулентный микроб или макроорганизм со сниженной резистентностью.
Как правило, развивается локальный процесс – абсцесс или фурункул, без распространения инфекции. Но в части случаев микроб выходит за пределы локальной инфекции, попадает в кровоток и поражает разные ткани и органы тела.
Механизм передачи инфекции преимущественно контактный. Например, через руки персонала в больнице. Персонал подвергается риску стать носителями, в этом случае стафилококк может длительно находиться у них на слизистой носа. Носители могут стать источниками инфекции.
Бактериологическая диагностика.
Бактериологический диагноз стафилококковой инфекции не представляет особых сложностей, если исследуют кровь и другие жидкости организма, в норме стерильные. Выделенную культуру стафилококка необходимо идентифицировать как патогенную, в отличие от обычного микроба, обитающего на коже. Для этого используют ряд тестов. Свежевыделенные культуры стафилококка характеризуются как патогенные по таким признакам как продукция желтого пигмента, гемолизина, ферментация маннита, продукция ДНК-азы и коагулазы.
Фаготипирование. Бактериофаги – вирусы, поражающие бактерий и, в некоторых случаях, вызывающие их лизис. Действие фагов специфично. Только отдельный фаг или группа фагов поражают конкретный штамм бактерий, что позволяет использовать фаги для типирования бактерий (фаготипирование). С этой целью взвесь известного фага вносится в чашку со свежей культурой микроба, подлежащего типированию. Если этот микроб чувствителен к действию данного фага, он лизируется и роста на среде не дает. На чашке появляются прозрачные зоны, так называемые "бляшки" или "негативные колонии".
Фаготипирование стафилококков заслуживает специального упоминания. Было установлено, что специфические бактериофаги (стафилофаги, табл.1) реагируют с 60% коагулазо+ стафилококков. Коагулазо стафилококки не так чувствитекльны. Поскольку этот процесс специфический, он используется для определения фаговаров выделенных стафилококков. Для удобства бактериофагам присвоены определенные номера, и штаммы стафилококка, лизирующиеся определенным фагом имеют номер этого фага и обозначаются как соответствующий фаговар. Это касается только штаммов S.aureus. Большинство других стафилококков относятся к нетипирующимся.
По решению международного подкомитета по фаготипированию стафилококков, предложена международная классификация фаговаров S.aureus (табл.1)
Таблица 1
Международная классификация фаговаров S.aureus
| Группы | Отдельные фаги | Общие фаговары S.aureus |
| I | 29, 52, 52А, 79, 80 | 29, 52/52А; 52/52А/80/81; 80 |
| II | 3А, 3В, 3С, 55, 71 | 3А/3В/3С; 3С/55 |
| III | 6, 7, 42Е, 47, 53, 54, 75 | 6/7/47/53/54/75/77 |
| IV | 42D |
|
| Смешанная | 81, 187 |
|
Фаготипирование используется в эпидемиологических целях для выявления источника инфекции, так как фаготипирование высокоспецифичный процесс. В случаях, например, внутрибольничных инфекций, метод может точно указать на носителя патогенного штамма (один и тот же фаговар).
Иммунитет.
У людей имеется значительный естественный иммунитет к стафилококкам. Специфические антитела обнаруживаются в сыворотке крови большинства людей. Появление их связано с перенесенными, так называемыми, "малыми" стафилококковыми инфекциями кожи и слизистых. Приобретенный иммунитет может выполнять определенную защитную функцию, но практически не может служить серьезной защитой против стафилококковой инфекции. Особую группу риска составляют лица со сниженными защитными реакциями, например вследствие диабета или вирусных инфекций.
Профилактика и контроль за стафилококковой инфекцией.
Основу контроля за стафилококковой инфекцией в больницах (и в любом другом месте) является тщательное соблюдение гигиенических стандартов и неукоснительное соблюдение правил асептики. Циркулирующие патогенные штаммы стафилококка так же чувствительны к дезинфицирующим средствам, как и обычные непатогенные штаммы.
Важное мероприятие – выявление носителей патогенного стафилококка (на слизистой носа) среди персонала, особенно в отделениях новорожденных.
Фаготипирование коагулазо+ стафилококков помогает выявить источник в случае внутрибольничных инфекций.
© "МЕдицинский Вестник" № 1`99 (77)
topref.ru
