Комплексная лучевая диагностика в нефрологии и урологии Вопросы. Реферат лучевая диагностика в нефрологии и урологии

Комплексная лучевая диагностика в нефрологии и урологии Вопросы

265

1. Введение.

2. Ультразвуковое сканирование почек.

3. УЗИ мочевого пузыря.

4. Рентгенологические исследования.

5. Экскреторная урография.

6. Прямая пиелография.

7. Цистография.

8. Уретрография.

9. Компьютерная томография.

10. МРТ.

11. Радионуклидные исследования.

12. Радиоренография.

13. Динамическая нефросцинтиграфия.

14. Ангионефросцинтиграфия.

15. Лучевая диагностика врожденных аномалий почек.

16. Лучевая диагностика воспалительных поражений почек.

17. Нефрологические заболевания почки.

18. Конкременты.

19. Опухоли почек.

20. Кисты.

21. Травмы почки.

22. Тактика лучевого исследования при почечной колике.

Дидактическое обеспечение лекции, демонстрация слайдов:

1. Сонография почек в норме. Критерии нормы.

2. Сонография мочевого пузыря. Критерии нормы.

3. Обзорный снимок мочевой системы.

4. Экскеторная урограмма.

5. Ангиография почек (сосудистая фаза).

6. Компьютерная томография почек. Норма.

7. Магнитно-резонансная томография забрюшинного пространства. Норма.

8. Динамическая сцинтиграфия почек с 99mТс- ДТПА. Нарушение функции правой почки.

9. Острый первичный пиелонефрит справа. Экскреторная урограмма.

10. Кавернозный туберкулез правой почки. Экскреторная урограмма.

11. Обзорная рентгенограмма мочевыделительной системы. Камни почек.

12. Гидронефроз. Экскреторная урограмма.

13. Опухоль правой почки. Ангиография.

14. Разрыв правой почки. Экскреторная урография.

15. Удвоение полостной системы почки. Сонограмма.

16. Солитарная киста почки. УЗИ.

17. Нефролитиаз. УЗИ.

18. Камень мочевого пузыря. УЗИ.

19. Подкапсульный разрыв почки. УЗИ.

Введение

Лучевые исследования назначаются каждому больному, у которого предполагают заболевания или повреждения почек, мочеточников, мочевого пузыря.

Назначения осуществляет лечащий врач, формулируя основную задачу исследования. В контакте с радиологом устанавливается порядок и объем лучевых исследований.

Таблица 1 – Верхние мочевые пути

Ультразвуковое сканирование почек

В связи с безвредностью и высокой информативностью сонография в большинстве случаев является первым методом, с которого начинается исследование в урологической клинике.

Для эхографии почек больной не нуждается в специальной подготовке, однако при исключении продуктов, вызывающих вздутие кишечника, ультразвуковая диагностика становится более точной.

Обнаружение почек при УЗИ приближается к 100%. Однако у больных с ожирением III-IV степени, особенно с плотным строением подкожно-жирового слоя, поглощающего значительную часть ультразвуковой энергии, при гипоплазии, сморщивании, дистопии, жировом или амилоидном перерождении почки лоцируются с трудом.

Сонография проводится как со стороны спины, так и со стороны живота.

При обследовании со стороны живота правая почка лоцируется через печень. Левая почка при таком положении тела больного лоцируется с трудом, так как мешает кишечник. Исследования почек проводятся через правый и левый бок в положении лежа и стоя в различных сканах.

На эхограмме в продольном сканировании нормальная почка имеет овальную форму, четкие контуры и делится на хорошо отграниченные зоны. Величина ее в среднем у взрослого составляет 7,5-12,5 см, ширина 4,5-6,5 см, толщина 3,5-5 см. Различие в длине почек не превышает 1,5-2 см. Почка у новорожденных пропорционально больше по объему и массе, чем у взрослого. Соотношение толщины и ширины и длины почек у новорожденного составляет 1:1,5:2; у взрослого – 1:1,5:3. У новорожденного длина почки равна 4-4,5 см, ширина – 2,5-2,7 см и толщина – 2-2,3 см. К концу первого года жизни почки достигают в длину 7 см, в ширину – 3,7 см, в толщину – 2,6 см. Сама почка покрыта соединительнотканной капсулой, вырисовывающейся как непрерывная светлая полоска шириной в 1-1,5 мм. Корковое и мозговое вещество обусловливает темную область (почти свободную от эхосигнала) шириной от 15 мм (до 25 мм). Эта периферическая зона представляет собой паренхиму. Заметны лишь мелкие эхопозитивные включения. Эхонегативные участки в паренхиме – это почечные пирамиды, у взрослых в норме нелоцируемые. Каждая из них имеет диаметр 5-9 мм. Нормальное корковое вещество почек обладает меньшей эхогенностью, чем селезенка или печень. Центральная зона лоцируется как скопление эхоструктур с неравномерным отражением, соответствует чашечно-лоханочной системе. В норме передне-задний размер почечной лоханки не превышает 1,0 см. В норме мочеточники почти не лоцируются, за исключением верхней трети. Средняя и нижняя их трети лоцируются только при расширении более 1 см.

Вследствие низкой информативности эхолокация мочеточников и сосудов почек за исключением редких случаев большого практического значения не имеет.

Возможности УЗИ как метода первичной визуализации:

1. Позволяет оценить положение почек, смещаемость при дыхании, размеры, форму, очертания, дифференцировку паренхимы на кору и медуллярный слой; ренальный синус с элементами чашечно-лоханочной системы (ЧЛС) и периренальные ткани.

2. Ориентирует относительно характера заболевания, необходимости дальнейшей визуализации и выбора ее метода.

3. Визуализируется большинство камней в ЧЛС.

4. Отображая ее расширение, метод высокочувствителен к обструкции мочевых путей.

5. Позволяет выявить диффузные и очаговые изменения паренхимы почек.

Недостатки:

1. Не дает информации о функции почек.

2. Плохо визуализируются мочеточники.

studfiles.net

Лучевые методы исследования в уронефрологии - ANDROUROLOG.COM

В.В. Борисов, А.В. Амосов

В современной нефрологии среди большого числа диагностических методов лучевые (ультразвуковые, рентгеновские, радионуклидные, магнитно-резонансные) занимают важное и часто доминирующее значение. Эти методы объединяет возможность исследования почек, как и других внутренних органов, без нарушения целостности покровов организма, чаще всего малоинвазивно, без ощутимого вторжения в организм больного. Каждый из них позволяет оценивать наличие, расположение, форму, структуру почек, их подвижность, а также деятельность мочевых путей, помогая выявлять патологические изменения, характерные для конкретных заболеваний. Тем самым эти методы можно рассматривать, как «визуализационные». Неотъемлемой частью лучевых исследований в нефрологии является своеобразная демонстрация почек и мочевых путей «в действии», т. е. функциональная оценка этих органов, нередко на ранних стадиях болезни, когда грубые морфологические изменения еще не наступили. В современных условиях функционально-диагностические исследования направлены не только на изучение функции органов и систем, но и на активное выявление их скрытой недостаточности и резервов деятельности с помощью нагрузочных тестов. Лучевые методы исследования обладают для этого всеми возможностями. Они могут сочетаться с лабораторными, эндоскопическими и уродинамическими исследованиями. Эта особенность позволяет говорить об их важной роли в ранней диагностике заболеваний почек и мочевых путей.

Правильная интерпретация результатов лучевых диагностических исследований при заболеваниях почек и мочевых путей может осуществляться только на основе и в совокупности с клиническими, лабораторными, эндоскопическими, уродинамическими и морфологическими данными. Это является гарантией правильного диагноза и своевременно предпринятого рационального лечения. Ультразвуковой и рентгеновский методы, обладая наиболее мобильными возможностями визуализации, служат для контроля диагностических и лечебных мероприятий (пункционная биопсия, пункция чашечно-лоханочной системы с последующими перкутанными вмешательствами, нефростомия и пр.). Наконец, не следует забывать о том, что лучевые исследования являются одним из наиболее эффективных средств контроля в процессе терапии для оценки ее эффективности, своевременной коррекции для достижения наилучших результатов.

Лучевые методы диагностики — это .большие разделы, включающие ультразвуковые, рентгеновские, радионуклидные и магнитно-резонансные исследования.

Ультразвуковые исследования

Метод исследования почек с помощью ультразвука появился в конце 40-х — начале 50-х годов как своеобразный прототип ультразвуковой эхолокации, применяющейся в технике. Он основан на регистрации изменений ультразвукового сигнала, который отражает исследуемый объект. Вначале подобные исследования были одномерными и применялись в основном для диагностики изменений сердца и крупных сосудов. С развитием техники появилась возможность получать 2-мерное изображение в виде статических плоскостных «срезов», которые анализировали по серой шкале (ультразвуковое сканирование). Современная диагностическая аппаратура позволяет проводить осмотр в реальном масштабе времени подобно рентгеноскопии в разных проекциях. Использование нескольких датчиков дает возможность получить 3-мерное объемное изображение органа. Результаты могут быть документированы с помощью отпечатков на принтере, фиксирующих наиболее демонстративные этапы исследования, а также путем видеозаписи. Последняя имеет преимущества, поскольку предполагает возможность неоднократного повторного воспроизведения для анализа всего исследования. Появление совершенной диагностической аппаратуры, подготовка специалистов, владеющих ультразвуковой диагностикой привело к широкому распространению этого метода и, благодаря малой инвазивности, сделало его ведущим в скрининг-диагностике почечных заболеваний.

Методика исследования. Ультразвуковое исследование почек проводят как со стороны спины, так и с передней и боковых поверхностей живота. Для лучшего контакта датчика с кожей, что обеспечивает надежное прохождение ультразвукового сигнала внутрь, применяют специальный звукопроводящий гель. Поскольку верхний сегмент правой и левой почки закрыты ребрами, для уменьшения помех, обусловленных ими, осмотр проводят при глубоком дыхании или на высоте вдоха. У женщин во второй половине беременности исследование почек осуществляют в вертикальном положении тела или на боку.

Обычно осмотр начинают со стороны спины в положении на животе. Для определения расположения почек первоначально проводят продольное сканирование, а затем поперечное. Исследования со стороны передней и боковой поверхностей живота существенно дополняют представления о состоянии паренхимы почки, чашечно-лоханочной системы и почечных сосудов. Спереди правую почку исследуют через печень, орган хорошо проводящий ультразвуковой сигнал. Поэтому правая почка лучше визуализируется в большинстве наблюдений в отличие от левой. При исследовании левой почки со стороны живота петли кишечника, содержащие газ, могут создавать выраженное препятствие для прохождения ультразвукового сигнала. Для преодоления этого датчик располагают продольно по левой средне-подмышечной линии. Для создания объемного представления о почке и оценки подвижности некоторых образований, выявляемых в лоханке и почечном синусе, нередко возникает необходимость ультразвукового исследования на боку. Подвижность почек может быть оценена визуально и измерена при дыхании, натуживании на высоте глубокого вдоха (феномен Вальсальвы) и в вертикальном положении больного.

Нормальная почка. У здорового человека при ультразвуковом исследовании нормальная длина почки составляет 7,5-12 см, ширина 4,5-6,5 см, толщина — 3,5-5см. Важно отметить, что разность длины обеих почек в норме не должна превышать 1,5-2 см. Толщина паренхимы варьирует от 1,5 до 2 см. В продольном направлении почка определяется в виде овоидного эхонегативного образования, несколько уплощенного в передне-заднем направлении, которое хорошо дифференцируется от окружающих тканей. Почечный синус имеет вид удлиненного участка повышенной эхогенности, расположенного в центре почки. При поперечном исследовании он приобретает овальную или округлую форму. По наружной поверхности определяется фиброзная капсула почки в виде четкого эхопозитивного образования толщиной до 1,5 мм. Кнаружи от нее, особенно у пожилых, бывает видна зона пониженной эхогенности, которая является прилежащей частью жировой капсулы (Рис. 1-2).

Паренхима почки имеет очень нежную, почти анэхогенную внутреннюю структуру. Это необходимо учитывать, чтобы не принять нормальную структуру паренхимы за множественные мелкие кисты. Иногда при исследовании в реальном масштабе времени почечная паренхима выглядит менее однородной. В ней между капсулой и синусом, особенно у молодых, можно видеть множественные, почти округлые эхонегативные образование — почечные пирамиды. Их диаметр колеблется от 0,5 до 0,9 см. В нормальных условиях соотношение площади паренхимы и элементов почечного синуса составляет приблизительно 2:1. У детей оно больше, у пожилых — значительно меньше.

Если чашечки содержат небольшое количество мочи, они определяются как небольшие округлые эхонегативные (жидкостные) образования, диаметр которых в норме не превышает 0,5 см. В большинстве случаев в области ворот почки удается выявить и лоханку. При поперечном исследовании она имеет вид либо 2-х параллельных эхосигналов с эхонегативной прослойкой, либо веретенообразного жидкостного образования. Иногда она лучше определяется при поперечном исследовании с боковой поверхности живота. В отдельных случаях ее удается получить только при продольном исследовании со стороны передней брюшной стенки путем постепенного изменения угла наклона датчика. Величина лоханки подвержена значительным индивидуальным колебаниям. Ее передне-задний размер в норме редко превышает 0,5 см. Сосуды почки, как правило, определяются при поперечном или косом исследовании со стороны передней брюшной стенки.

Аномалии почек. К ним относятся аплазия (врожденная единственная почка, рис. 3) и гипоплазия, дистопии, аномалии взаимоотношения почек, кистозные изменения, а также удвоение верхних мочевых путей. Аплазия почки может быть подтверждена при ультразвуковом исследовании, если с одной стороны почка визуализируется, а с другой найти ее не удается в типичном месте и исключается дистопия. Поскольку дистопия, как аномальное расположение почки, является результатом ее неправильного продвижения вверх из малого таза в ходе эмбриогенеза, она бывает тазовой, подвздошной и поясничной. Крайне редкой формой дистопии является грудная, когда почка располагается в полости грудной клетки над диафрагмой. Характерной особенностью поясничной дистопии, кроме более низкого по сравнению с нормой положения и значительного ограничения подвижности (за счет увеличения числа сосудов и их аномального отхождения), является расположение лоханки спереди и более латерально. Последняя при этом бывает видна чаще и лучше, чем в нормальных условиях. Положение дистопированной почки может быть различным: и почти вертикальным, и горизонтальным, когда нижний полюс ее определяется у гребня подвздошной кости.

В отличие от нефроптоза, пояснично дистопированная почка почти не смещается. Для дифференциальной диагностики, подтверждения нефроптоза и уточнения его выраженности больного укладывают на живот горизонтально, находят верхний полюс почки и в его проекции на коже спины делают метку. Затем пациента просят принять вертикальное положение, в котором фиксируют верхний полюс сместившейся вниз почки. Подвижность ее оценивают в см по расстоянию между метками на коже. При нефроптозе смещающаяся вниз почка одновременно поворачивается вокруг вертикальной, горизонтальной и фронтальной оси. Ее ультразвуковое изображение от этого меняет свою форму и размеры, что следует непременно учитывать. Смещение почки вниз при нефроптозе может нарушать отток мочи из чашечно-лоханочной системы, что можно видеть при ультразвуковом исследовании по увеличению размеров (дилатации) чашечно-лоханочной системы.

Ультразвуковая картина тазово дистопированной почки не менее разнообразна по локализации, размерам, форме и особенностям чашечно-лоханочной системы. Ее расположение в тазу делает обнаружение и полипозиционное ультразвуковое исследование более трудным из-за близости костных образований, содержащего газ кишечника, а также женских половых органов. Иногда для лучшей визуализации необходимо предварительное опорожнение кишечника, наполнение мочевого пузыря и пр. Для таких исследований желательно привлекать специалистов с большим опытом подобных наблюдений и высокой квалификацией.

Диагностика гипоплазии почки представляет трудности прежде всего потому, что отличить ее от вторичного сморщивания под влиянием воспалительного процесса возможно далеко не всегда. При гипоплазии размеры органа уменьшены, однако соотношение площади паренхимы и синуса остается таким, как в норме, а структура и контуры не изменяются. Тем не менее, начальные этапы сморщивания почки могут иметь похожую картину, поэтому дифференциальная диагностика не может проводиться только на основе ультразвуковых данных, а должна включать их обязательное сопоставление с клиническими проявлениями, результатами лабораторных, рентгеновских, радионуклидных, а в ряде случаев и морфологических исследований.

Ультразвуковая эхография при удвоении верхних мочевых путей, в основном, позволяет получить лишь ориентировочное представление, на основе которого можно заподозрить данную аномалию. Обычно при продольном исследовании отмечается увеличение длины почки и появление в ней 2-х отдельно расположенных структур почечного синуса. Они бывают разделены своеобразной перегородкой из нормальной почечной паренхимы. Однако ее форма не всегда позволяет исключить новообразование, что требует рентгеновских исследований. Аналогичная ультразвуковая картина почки может наблюдаться и при ветвистом строении чашечно-лоханочной системы.

Из всех аномалий наибольшие трудности ультразвуковая диагностика представляет при подковообразной почке. Для ее выявления можно проводить поперечное исследование со стороны спины. Однако при этом подходе перешеек, являющийся абсолютным подтверждением этой аномалии, не может быть выявлен, поскольку в зоне его расположения образуется акустическая тень, как результат поглощения ультразвукового сигнала позвоночником. Исследование со стороны передней брюшной стенки позволяет избежать этого. Для снижения вероятности ошибок исследование следует проводить утром натощак после 1-2 суток малошлаковой диеты и очистительных клизм накануне вечером и утром. При этом перешеек подковообразной почки можно выявить как расположенный поперечно тяж, соединяющий чаще нижние сегменты почек, по плотности соответствующий почечной паренхиме.

Большое значение ультразвуковое исследование имеет в диагностике поликистоза почек (рис. 4). В этих случаях выявляются значительное увеличение размеров почек и множество эхонегативных зон различной формы и размеров в паренхиме. При наличии крупных кист, особенно в центре органа, область почечного синуса может быть деформирована. Применение современных ультразвуковых диагностических средств позволяет достоверно выявлять кисты до 1 см в диаметре. Необходимо отметить, что при обследовании тучных лиц точность диагностики значительно снижается.

Кисты почек при ультразвуковом исследовании выявляются легко. Обычно они имеют вид четко очерченного округлого или овального эхонегативного образования с ровными внутренними контурами, лишенного внутренних эхоструктур. При центральном их расположении область почечного синуса может быть деформирована, расщеплена. Нередко, особенно при значительных размерах кист, наблюдается увеличение размеров и изменение контуров почки. Достоверность ультразвукового метода в диагностике солитарных почечных кист достигает 98%. Важное значение имеет ультразвуковая диагностика парапельвикальных кист. Характерной особенностью является их локализация в области синуса и ворот почки. Они определяются как центрально расположенные округлые или овальные жидкостные образования. Дифференцировать множество подобных образований от расширенной чашечно-лоханочной системы бывает трудно. Для этого необходимы обязательные сопоставления ультразвуковой и урографической картин. При мультикистозе жидкостными образованиями различных размеров замещена практически вся почечная паренхима. Нередко в такой почке могут быть обнаружены множественные обызвествления. В отличие от поликистоза, который чаще всего двусторонний, мультикистозная почка обнаруживается с одной стороны (2-сторонний мультикистоз — аномалия, несовместимая с жизнью).

Ультразвуковое исследование губчатой почки при отсутствии расширения чашечно-лоханочной системы отчетливо обнаруживает множественные эхопозитивные структуры с акустическими дорожками (конкременты) по внутреннему краю почечной паренхимы. Их размеры, как правило, не превышают 0,5 см, а количество и локализация индивидуальны и зависят от выраженности конгенитального поражения медуллярного вещества. Подобные изменения приходится дифференцировать с коралловидными конкрементами чашечно-лоханочной системы и проявлениями эмфизематозного пиелонефрита.

Опухоль почки. При ультразвуковом исследовании опухоль паренхимы почки определяется как округлое или овальное образование небольшой эхогенности с неровными контурами. Могут быть выявлены деформация почки и увеличение ее размеров (рис. 5). При распространении новообразования в почечный синус наступает его деформация, а при смещении и сдавлении чашечно-лоханочной системы может быть выявлена ее дилатация. При очень большой опухоли, занимающий всю почку, изображение синуса и чашечно-лоханочной системы чаще отсутствует. Опухоль может иметь сложную внутреннюю структуру: наряду с участками плотной ткани в ней могут выявляться жидкостные включения разной формы и размеров. Их появление бывает обусловлено кровоизлияниями и некрозом ткани опухоли. Иногда об этом может свидетельствовать лишь усиление дальнего (по отношению к ультразвуковому датчику) контура образования. Большое количество жидкостных включений, разделенных тонкими перегородками с отсутствием элементов плотной ткани является препятствием для достоверной ультразвуковой диагностики опухоли, заставляет дифференцировать ее с мультилокулярной кистой и кистозными формами рака почки.

Довольно часто, особенно при небольших размерах новообразования, опухоль почки по своим акустическим свойствам практически не отличается от нормальной паренхимы. Именно поэтому самое пристальное внимание при ультразвуковом исследовании должно быть уделено неровностям контура почки, деформации зоны почечного синуса, наличию утолщений паренхимы. Минимальный размер опухоли почечной паренхимы, которая достоверно может быть обнаружена при ультразвуковом исследовании, — 2см, при этом диагностическая достоверность ультразвукового метода достигает 97,3%. Поскольку в ряде случаев рост опухоли может быть не только в толще паренхимы, но и экстраренальным, эхография должна проводиться тщательно, последовательно и методично в различных положениях больного, с изменением плоскости сканирования. Именно это позволяет избежать и ложноположительных, и ложноотрицательных результатов.

Применение ультразвуковой эхографии позволяет уточнить солидный или жидкостный характер новообразования. Однако в ряде случаев могут возникать трудности в дифференциальной диагностике новообразований, кист и туберкулезных каверн почки. Наряду с выявлением опухолевого процесса, ультразвуковая эхография позволяет получить ценную информацию о его распространенности. Применение этого метода, кроме метастатического поражения и признаков прорастания печени, дает возможность диагностировать опухолевый тромбоз — распространение новообразования в просвет почечной и нижней полой вен, видеть увеличенные лимфатические узлы, расположенные паракавально и парааортально, а по расширению аортокавального промежутка — судить о вовлечении в опухолевый процесс аортокавальных лимфатических узлов.

При небольших размерах папиллярной опухоли лоханки, не нарушающей отток мочи из чашечно-лоханочной системы, эхографическая картина почки может не отличаться от нормальной. Обнаружить такую опухоль в виде дефекта наполнения в лоханке иногда возможно лишь при полиурии на фоне усиленного приема жидкости или введения небольших доз салуретиков. При опухоли чашечно-лоханочной системы, нарушающей отток мочи, инфильтрирующей область ворот и паренхиму почки, могут быть выявлены ее косвенные признаки в виде изменения формы почечного синуса, смещения и расширения чашечек и лоханки, появления дополнительных теней большей акустической плотности по сравнению с паренхимой, элементами синуса и верхних мочевых путей.

Воспалительные процессы. В их диагностике ультразвуковое исследование оказывает существенную помощь. При остром пиелонефрите оно позволяет выявить отек паранефральной клетчатки, который проявляется не только ограничением дыхательной подвижности пораженной почки, но и своеобразным ареолом разрежения вокруг нее. Карбункул почки может быть выявлен в виде небольших размеров округлого или овального разреженного образования 1-1,5 см с четкими, но далеко не всегда ровными контурами. В нем, как правило, можно заметить отдельные нежные эхопозитивные структуры. В месте расположения карбункула контур паренхимы и капсулы слегка выбухает, может быть деформирована и область почечного синуса, в котором, как правило, видны расширенные чашечки и лоханка. В отличие от карбункула туберкулезная каверна чаще имеет более значительные размеры и плотную эхопозитивную капсулу. Содержимое ее ближе к жидкому, однако, чаще неоднородно и может иметь множественные более плотные включения, а в случаях петрификации — обызвествления. Кистозные образования, как мы уже отмечали, в отличие от карбункула обладают четкой, гладкой, хорошо различимой капсулой, ровными контурами и гомогенным содержимым.

В начальных стадиях хронического пиелонефрита применение ультразвукового исследования не позволяет выявить каких-либо достоверных признаков данного заболевания. Любые попытки интерпретировать незначительное уменьшение размеров почки, ее контуры, изменения структуры паренхимы и почечного синуса как признаки пиелонефрита в отрыве от клинических, лабораторных и рентгеновских данных не оправданы. При далеко зашедшем воспалительном процессе с исходом в сморщивание почки отмечается значительное уменьшение ее размеров при относительном увеличении площади структур почечного синуса по отношению к паренхиме. Соотношение величин площади изображения паренхимы и синуса при этом приближается к 1,5:1. Паренхима приобретает неоднородную структуру, неровные контуры, капсула утолщается. Наш многолетний опыт ультразвуковых исследований при воспалительных заболеваниях убедительно свидетельствует о том, что вне обострения при хроническом пиелонефрите достоверно отличить ультразвуковую картину от изменений при других воспалительных и сосудистых изменениях почек (гломерулонефрит, нефросклероз, подагрическая почка) вне связи с результатами всестороннего комплексного обследования больного невозможно.

В финальных стадиях воспаления, каким является пионефроз, ультразвуковое исследование выявляет увеличение почки, утолщение ее капсулы, уплотнение окружающей паранефральной клетчатки, нередко с ограничением подвижности пораженной почки, уменьшением толщины почечной паренхимы с расширением и неровными контурами чашечек и лоханки, стенки которых в силу рубцовых изменений приобретают повышенную эхогенность. В их просвете может выявляться неоднородная взвесь при наличии гноя и некротических тканей, а также эхопозитивные образования с акустической тенью (конкременты).

Ультразвуковое исследование позволяет значительно помочь в диагностике паранефрального абсцесса и гнойных изменений клетчатки забрюшинного пространства. Обычно абсцесс выявляется как расположенное в непосредственной близости от почки эхонегативное образование овальной формы различных размеров, лишенное практически полностью или имеющее крайне незначительное количество внутренних структур. Обычно он имеет четкий наружный и внутренний контуры, в его полости могут быть отдельные тонкие едва различимые перегородки. Если гной, заполняющий полость абсцесса, очень густой, выявленное образование может быть ошибочно интерпретировано как опухоль. Гнойные изменения клетчатки забрюшинного пространства реже бывают осумкованными и чаще приближаются к флегмоне. При этом ультразвуковая эхография позволяет видеть нечеткие контуры мышц и неоднородное гипоэхогенное содержимое между ними и в забрюшинном пространстве.

Туберкулез почки. При ограниченных деструктивных изменениях (папиллит) ультразвуковым исследованием не удается выявить какие-либо изменения вне зависимости от распространенности процесса и давности заболевания. Лишь обызвествление специфических очагов в почечной паренхиме имеет картину одиночных или множественных эхопозитивных образований, нередко причудливой формы, с неровными контурами, которые создают акустическую тень и очень похожи на конкременты. Их отличительным признаком может быть отсутствие связи с почечным синусом и элементами чашечно-лоханочной системы. Однако, для достоверной интерпретации этих сведений необходимы сопоставления ультразвуковой картины с клиническими, анамнестическими, лабораторными и рентгеновскими данными, среди которых не потеряла своего значения и обычная «нативная» томография почек.

Наиболее надежную диагностическую информацию ультразвуковое исследование представляет при фиброзно-кавернозном туберкулезе почки. Ультразвуковая эхография в этих случаях дает четкое пространственное представление о размерах, форме и локализации «выключенной» каверны и позволяет уточнить ее взаимоотношение с чашечно-лоханочной системой. При рентгеновском исследовании сделать это столь полно не всегда удается. Каверна выглядит как четко очерченное округлое или овальное эхонегативное образование с ровными контурами. В зависимости от плотности содержимого внутренние эхоструктуры могут быть жидкостными с отдельными, порой многочисленными более плотными включениями. В случае преобладания таких включений она приобретает вид эхопозитивного объемного образования, а его дальняя стенка и расположенные за ней ткани, как при опухоли, бывают видны менее четко, чем в обычных условиях. Ультразвуковая картина туберкулезного пионефроза практически не отличается от банального калькулезного. Обнаруживаемые эхопозитивные образования при этом, как правило, трактуются как обызвествленные очаги деструкции, а не как конкременты.

Нефролитиаз. Выявление конкрементов в почке, если их величина превышает 0,5см, как правило, не представляет трудностей. Одиночный камень определяется как четко контурируемое эхопозитивное образование, расположенное в чашечно-лоханочной системе. Диагноз не вызывает сомнений, когда позади него четко выявляется акустическая «дорожка (тень, провал)», которая связана с полным отражением ультразвукового сигнала от плотных структур конкремента (рис. 6). Ультразвуковым методом могут быть обнаружены любые конкременты вне зависимости от их химического состава. Определенные трудности могут возникать в диагностике конкрементов почечной лоханки и чашечек, имеющих незначительный передне-задний размер (плоский конкремент), чаще это уратные камни. Направление ультразвуковых волн по плоскости конкремента может скрыть его, поскольку отраженный сигнал при этом незначительный, и акустическая дорожка на экране монитора почти неразличима. Для преодоления этих трудностей сканирование необходимо проводить полипозиционно в продольном, поперечном и косых положениях на спине, животе, на боку, желательно в условиях относительной полиурии на фоне усиленного приема жидкости или введения небольших доз салуретиков.

Нельзя не остановиться на ультразвуковой гипердиагностике нефролитиаза. Ограниченный опыт обследования таких больных, выявление одиночных или множественных, порой очень мелких эхопозитивных структур без акустической «дорожки» в проекции чашечно-лоханочной системы может заставить врача забыть о других возможных причинах подобных изменений (уплотненные стенки кровеносных сосудов и других структур почечного синуса). Отсутствие акустической тени при этом, как правило, ошибочно объясняют очень маленькими размерами конкрементов (песок в почке), забывая об ограниченной разрешающей способности метода ультразвуковой эхолокации и необходимости учета всех диагностических признаков для правильной интерпретации полученных данных. Подобные методические ошибки специалиста по ультразвуковой диагностике, как правило, приводят к необоснованной гипердиагностике нефролитиаза и ненужным рентгеновским исследованиям.

При наличии коралловидного камня продольное сканирование может выявить четко контурируемые эхопозитивные образования различной величины, не связанные между собой с четкими акустическими дорожками позади. На основании одного продольного исследования создается впечатление о множественных конкрементах. Заключение может быть ошибочным, поскольку в плоскости сканирования были видны отдельные фрагменты коралловидного камня. Лишь полипозиционное исследование позволяет составить правильное представление о его истинной форме и распространенности. Коралловидный конкремент в почке может симулировать картина острого эмфизематозного пиелонефрита. Множество пузырьков газа, образующегося в просвете чашечно-лоханочной системы и заполняющего чашечки, которые отражают ультразвуковой сигнал и дают акустические дорожки подобно конкрементам, создают весьма сходные признаки. При образовании пузырьков газа в выводных канальцах Беллини в центре сосочков аналогичные ультразвуковые признаки также бывают видны. Они характерны для так называемого пиелонефрита «лучистого вида». Тщательное ультразвуковое исследование в подобных случаях может выявить похожие изменения и в паранефральной клетчатке, что несколько облегчает дифференциальную диагностику. Следует отметить, что во избежание ошибок окончательное заключение может быть сделано лишь после сопоставления полученных данных с клиническими симптомами, течением заболевания и результатами рентгеновского исследования.

Ультразвуковое исследование способно выявить конкременты чашечек, лоханки и верхней трети мочеточника. При этом описанные признаки конкремента (конкрементов) наблюдаются всегда. Камни средней и нижней трети мочеточника не могут быть выявлены, поскольку последний в забрюшинном пространстве ультразвуком не визуализируется. Исключение составляют случаи, когда в мочеточник предварительно введен катетер или стент. Тогда, ориентируясь по ходу катетера и продвигая ультразвуковой датчик в проксимальном или дистальном направлении, можно обнаружить конкремент. Вторым исключением являются камни интрамурального отдела мочеточника, которые выявляются при условии предварительного наполнения мочевого пузыря как характерные яркие эхопозитивные образования с акустической дорожкой непосредственно в толще пузырной стенки в проекции мочеточникового устья.

Наряду с характерными, непосредственно связанными с конкрементом ультразвуковыми признаками могут быть выявлены косвенные данные, свидетельствующие о наличии камня в мочеточнике. К ним относятся расширение чашечек, лоханки и проксимального отдела мочеточника, возникшие на фоне или в результате почечной колики и обусловленные стазом мочи над конкрементом. Окончательный диагноз в этих случаях может быть поставлен лишь при сопоставлении этих данных с результатами рентгеновских исследований.

Гидронефроз. Ультразвуковая картина при этом заболевании непосредственно зависит от степени и давности нарушений пассажа мочи из чашечно-лоханочной системы, выраженности ретенционных изменений в ней и атрофии почечной паренхимы. В начальных стадиях при пиелоэктазии может быть видна лишь расширенная лоханка. Она выявляется в виде округлого, овального, реже конического эхонегативного образования в области ворот почки. Чашечки могут быть не изменены или слегка расширены. Толщина почечной паренхимы в этой стадии заболевания, как правило, не отличается от нормальной. По мере прогрессирования обструкции лоханочно-мочеточникового сегмента или мочеточника дилатация чашечек и лоханки увеличивается, возникает гидронефроз (уретерогидронефроз). Чашечки изменяют свою форму от буквы «С» до «О», в них могут выявляться вторичные мелкие, нередко множественные конкременты. Толщина паренхимы почки при этом прогрессивно уменьшается. Ретенционные изменения в чашечно-лоханочной системе, выявленные с помощью ультразвука, во избежание ошибок нередко приходится дифференцировать с парапельвикальными кистами или кистами почечного синуса. Сделать это без рентгеновского исследования бывает невозможно. Терминальные стадии гидронефроза при ультразвуковом исследовании характеризуются увеличением размеров почки, резким истончением ее паренхимы вследствие атрофии, множеством расширенных чашечек с ровными, четкими контурами и анэхогенным содержимым, расширением лоханки. Особую ценность эти исследования приобретают при так называемой «немой» почке, не выделяющей рентгенконтрастное вещество, когда другие исследования мало информативны.

Ультразвуковой метод диагностики заболеваний почек получил широкое распространение благодаря малой инвазивности, высокой точности, доступности и возможности многократных исследований без вреда для организма. Полноценное заключение по результатам ультразвукового исследования может быть дано только при условии его грамотного проведения в разных плоскостях при разных технических параметрах исследования. Если среди множества нормальных эхограмм одного и того же органа или области сканирования появляется хотя бы одна с патологическими изменениями, необходимо повторить исследование в разных проекциях с различными параметрами ультразвукового сигнала, а также двумя или тремя датчиками различной частоты.

При видимой технической простоте проведения подобных исследований нередко выявляются сложные, порой неоднозначные изменения, интерпретировать которые только на основании ультразвуковых данных нельзя. Именно поэтому ультразвуковой метод диагностики не может существовать в отрыве от клинических проявлений заболевания почек и мочевых путей, результатов лабораторных, рентгеновских, радионуклидных, магнитно-резонансных, уродинамических, эндоскопических и морфологических данных.

Функциональная направленность ультразвуковых исследований почек. Ультразвуковые исследования почек в реальном масштабе времени позволяют наблюдать их дыхательные экскурсии, которые при остром пиелонефрите на стороне поражения могут быть резко ограничены или полностью отсутствовать. Подвижность почки, присущая ей в нормальных условиях, может быть оценена при сравнительных исследованиях в горизонтальном и вертикальном положениях, на боку, а в некоторых случаях и в положении сидя. Перенесенные оперативные вмешательства, склерозирующий паранефрит эту подвижность значительно ограничивают.

Нерасширенная чашечно-лоханочная система с помощью ультразвукового исследования, как правило, не видна. При нарушенном оттоке мочи из верхних мочевых путей (конкременты лоханки и мочеточника, сужение лоханочно-мочеточникового сегмента и мочеточника) возникает их расширение. Чашечки, лоханка и проксимальный отдел мочеточника становятся отчетливо различимы как жидкостные, хорошо поглощающие ультразвуковой сигнал образования. При этом становится возможным четкое определение их контуров и точных размеров.

Использование функциональной нагрузки в виде медикаментозной полиурии в ответ на внутривенное введение минимальной дозы салуретика (10 мг фуросемида) позволяет подойти к функциональной оценке резервных возможностей верхних мочевых путей.

Для этого после начального осмотра почек, определения исходных размеров чашечек, лоханки и введения фуросемида осмотр и измерения чашечек и лоханки повторяют каждые 5 минут. В ответ на полиурию может наступать дилатация чашечно-лоханочной системы, степень которой оценивают путем измерений. Исследования повторяют до тех пор, пока размеры чашечно-лоханочной системы не вернутся к исходным. Зная исходные размеры чашечек и лоханки, можно рассчитать и выразить в процентах степень их увеличения на фоне полиурии. В нормальных условиях дилатация не бывает резко выраженной и наблюдается не более 10 минут. Более длительное изображение чашечек и лоханки в ходе фармакоэхографии свидетельствует о препятствии к оттоку мочи и (или) о функциональной несостоятельности проксимального отдела мочевыводящих путей.

При врожденном гидронефрозе выявленная при исходном ультразвуковом исследовании дилатация чашечно-лоханочной системы после введения фуросемида нарастает. В силу недостаточной эвакуации мочи из чашечно-лоханочной системы вследствие полиурии и усугубляющейся обструкции верхних мочевых путей на стороне поражения может наблюдаться нарастающая боль в поясничной области. Ее возникновение прогностически благоприятно, поскольку нарастание дилатации подтверждает еще оставшуюся эластичность стенок чашечек и лоханки, их способность к расширению и сокращению. Боль свидетельствует об относительной сохранности пораженной почки, поскольку по мере прогрессивной утраты функциональной способности иннервация и чувствительность ее, в том числе и болевая, утрачиваются. Именно поэтому степень дилатации чашечно-лоханочной системы при фармакоультразвуковом исследовании может рассматриваться в качестве критерия оставшейся сократительной способности верхних мочевых путей. Отсутствие увеличения размеров чашечек и лоханки после введения салуретика, напротив, может служить признаком необратимых пролиферативных изменений в расширенных чашечках и лоханке, что прогностически неблагоприятно.

Ультразвуковая допплерография

В основу этого метода изучения сосудов положен физический феномен, открытый в 1842г. австрийским ученым Иоганом Допплером и получивший в мировой литературе его имя. Эффект Допплера заключается в том, что частота ультразвукового сигнала при его отражении от движущегося объекта изменяется пропорцианально скорости его движения вдоль оси распространения сигнала. При движении объекта в сторону датчика, генерирующего ультразвуковые импульсы, частота отраженного сигнала увеличивается и наоборот, при отражении сигнала от удаляющегося объекта частота отраженного сигнала уменьшается. Таким образом, если ультразвуковой луч встречается с движущимся объектом, отраженные сигналы будут отличаться по частотному составу от генерируемых датчиком колебаний. Измеряя частоту отраженного сигнала и зная частоту посланного сигнала, можно по сдвигу частоты определить скорость движения исследуемого объекта в направлении, параллельном ходу ультразвукового луча. При движении объекта под углом относительно направления распространения ультразвукового луча для определения скорости вносится соответствующая поправка на величину угла.

Существует 2 основных вида допплеровских исследований: непрерывный и импульсный. Приборы для непрерывной допплерографии имеют 2 пьезокристалла в датчике. Один из них постоянно излучает ультразвуковые волны, второй — непрерывно воспринимает отраженные. Прибор автоматически сравнивает частоту генерируемых и отраженных колебаний, вычисляет ее сдвиг и с поправкой на угол определяет скорость движения исследуемого объекта. Импульсная допплерография, основанная на том же принципе, в отличие от непрерывной предполагает ультразвуковой датчик, содержащий только один пьезокристалл, который является одновременно и генератором, и приемником отраженных колебаний. Часть времени он может функционирует как передатчик импульсов, а в остальное время он воспринимает и передает анализ отраженной волны. В отличие от непрерывной импульсная допплерография позволяет измерять ограниченный диапазон скоростей. Однако эти скорости можно точно измерить в конкретном, строго заданном участке, устанавливаемом в зоне интереса на определенном расстоянии от датчика, тогда как непрерывная допплерография обеспечивает суммарную информацию о всех движениях на пути луча и не позволяет дифференцированно исследовать какой-либо конкретный участок на определенной глубине. При импульсной допплерографии для определения большей скорости максимальная глубина исследования должна быть меньше, либо следует использовать датчики с меньшей частотой импульсов. При исследовании почечных сосудов она должна быть в пределах 3-3,5 Мгц.

Первая успешная попытка использования допплеровского метода в изучении кровотока относится к концу 50-х годов. Для оценки почечного кровотока допплеровская флоуметрия была применена в пересаженной почке в 1969г. С появлением приборов, сочетающих в себе ультразвуковое изображение и допплеровскую флоуметрию, появилась возможность более четко увидеть артерии, измерить их просвет и скорость кровотока. Двухмерную эхографию в реальном масштабе времени в комбинации с импульсной допплерографией называют двойным сканированием или дуплексной эходопплерографией.

Исследование кровотока. Допплеровская частота при графической записи фиксируется в виде аналоговой кривой. Расположение ее над нулевой линией соответствует направлению потока к датчику (встречный поток), а вниз от нулевой линии означает направление потока от датчика (уходящий поток). Чем выше скорость потока, тем дальше от нулевой линии расположен пик допплеровского сигнала, тем выше частота смещения. Эта форма регистрации допплеровских частот носит название спектрального или частотного изображения потока крови. При допплерографическом исследовании необходимо максимальное сближение ультразвукового луча с осью сосуда, в котором измеряется скорость потока крови. Для получения «чистого» и высокоамплитудного допплеровского сигнала угол между осью исследуемого сосуда и допплеровским лучом должен быть в пределах 45-60 гр.

Нормальная допплерограмма имеет отчетливо выраженные систолический и диастолический компоненты. В норме сопротивление в почечных сосудах низкое, вследствие этого допплерограмма имеет высокий систолический пик с крутым подъемом и более пологим спуском и плавное равномерное снижение диастолы. Площадь под систолической фазой свободна (систолическое окно), так как во время систолы медленно перемещается очень малое количество крови. Через специальный аудиовыход, которым оснащен прибор, появляются звуковые сигналы, которые тоже подвергаются анализу. Аудиосигнал, присущий нормальному почечному кровотоку, характеризуется плавным, прерывистым, высоким тембром свистящего характера.

Для визуализации почечных артерий и получения допплеровской информации применяют разные доступы: передний (трансабдоминальный), задний (транслюмбальный), латеральный (декубитальный). Полипозиционный подход позволяет характеризовать почечные артерии на всем протяжении от места отхождения до ворот почки. При анализе показателей, полученных с помощью переднего и латерального доступов, выяснилось, что оба они не уступают друг другу по информативности. При невозможности применения одного доступа другой вполне его заменяет. Причиной неадекватного результата могут быть скопление жидкости в брюшной полости, выраженная кальцификация сосудов, избыточная масса тела больного. Почечный кровоток оценивают качественно и количественно.

Качественная оценка кровотока. После посылки допплеровского луча в сосуд появление допплерограммы и звукового сигнала подтверждает наличие кровотока внутри него. Может быть зарегистрировано направление тока крови «вперед» (антеградное, в нормальном направлении), «обратно» (ретроградное), «двойное» (наличие потоков, движущихся в 2-х направлениях, при турбуллентности или одновременной регистрации кровотока в 2-х рядом расположенных сосудах). При визуальной оценке состояния сосудистого русла необходимо обращать внимание на следующие характеристики:

n проходимость сосуда (проходим, окклюзирован)

n размеры сосуда (норма, сужение, дилатация)

n подвижность сосудистой стенки (ригидность, повышенная мобильность)

n состояние комплекса интима-медиа (плотность, толщина, форма поверхности, однородность)

n изменения внутри сосуда (атеросклеротические бляшки, тромбы, оценка их структуры, размеров, протяженности, патологическая отслойка интимы, аневризмы)

n состояние периваскулярной ткани.

Количественная оценка кровотока. Для описания волновых форм спектра частот нашло применение вычисление отдельных индексов и временных параметров. Одним из первых был предложен пульсовой индекс как отношение разности максимальной и минимальной величин спектра частот к усредненной по времени максимальной частоте допплеровского сдвига по всему сердечному циклу. Кроме того, вычисляют индекс циркулярного сопротивления, индекс резистентности, индекс Пурселота (соотношение между величиной прироста систолического потока и величиной общего потока). Максимальная систолическая скорость кровотока отражает сократительную способность миокарда и эластичность стенки исследуемого сосуда. Конечная диастолическая скорость кровотока определяет, в основном, сопротивление периферического русла. Индекс периферического сосудистого сопротивления, в основе которого может лежать соотношение вышеуказанных параметров, является отражением степени затухания пульсовой волны при прохождении через сосудистую сеть и используется как показатель периферического сосудистого сопротивления.

Большую диагностическую ценность представляет прослушивание звуковых сигналов в ходе исследования, т.к. в звуковом отображении представлены все характеристики сигналов, включая и направление. Определенную немаловажную роль при этом играет опыт и тренировка уха исследователя. Таким образом эходопплерография позволяет визуализировать почечные артерии, измерять их диаметр, количественно и качественно оценивать кровоток, определять его функциональные возможности на изучаемом участке артериального русла почки.

Эходопплерографию применяют интраоперационно для определения расположения крупных сосудов. В случае нефротомии это позволяет провести разрез в менее васкуляризованной зоне. Кроме того, данный метод дает возможность следить за изменениями кровотока при использовании нагрузочных фармакологических проб, оценивать эффект лечения, оценивать кровоток не только пораженной, но и контралатеральной почки.

Режим триплексной допплерографии. После получения исходных двухмерных изображений, строго ориентированных в пространстве, проводится компьютерное синтезирование 3-мерного изображения. Количество синтезированных 2-х изображений паренхиматозных органов (печень, почка, селезенка, щитовидная железа и пр.) и сосудов практически соответствует качеству изображения на экране монитора ультразвукового прибора. Использование 3-мерной допплеровской визуализации позволяет получить сведения о сосудистой архитектонике, взаимоотношении паренхиматозных органов с рядом расположенными крупными сосудами, об анатомо-топографических особенностях исследуемой области.

При обследовании больных новообразованиями различной локализации, заболеваниями почек и почечных сосудов ультразвуковая допплерография имеет свои преимущества:

n наглядное представление формы объекта интереса и его внутренней структуры,

n демонстрация взаимоотношения объемных образований, расположенных рядом сосудистых структур и других органов,

n определение объема сложных геометрических тел (почечный синус, киста, опухоль, скопление жидкости неправильной формы).

n оценка тяжести поражения и функциональных резервов сосудов на основании фармакологических проб с вазоактивными препаратами.

Трехмерная допплерография. Существуют 2 функции трехмерного допплеровского исследования для более демонстративного показа возможностей диагностики объемных процессов. Режим интерактивной сегментации включает выделение цветом зон интереса по их контуру с последующим 3-мерным построением сегментированных объектов и их просмотр в виде фильма, во время которого происходит вращение 3-мерного допплеровского изображения вокруг произвольно выбранной оси. Внутренний объем объекта может быть представлен как при различных сечениях массива, так и при обозначении цветом его структур. Режим полупрозрачности наиболее демонстративен при просмотре триплексного массива для представления полых объектов (сосудов, кист).

Качество синтезированного 3-мерного изображения во многом определяется разрешающей способностью исходной серии двухмерного изображения, которое зависит от характеристик применяемого ультразвукового прибора и датчика. В связи с этим основная задача 3-мерной визуализации заключается в более демонстративном представлении диагностической информации 2-мерного изображения. Триплексная визуализация 2-мерных изображений является перспективным и полезным методом представления результатов ультразвукового исследования. Ее применение перспективно требует дальнейшего развития.

Рентгеновские исследования

Рентгеновские методы диагностики включают исследования особенностей строения, патологических изменений и динамической активности почек и мочевых путей, что более четко определяется при условии их предварительного контрастирования.

Обзорная рентгенография мочевой системы. Обзорный снимок мочевой системы является обязательным, с него начинаются все последующие рентгенконтрастные исследования. Он не только позволяет установить диагноз (коралловидный камень почки, эмфизематозный пиелонефрит), выявить костные местастазы, но и наметить объем и последовательность дальнейших рентгеновских исследований для получения максимальной диагностической информации кратчайшим путем.

Обзорная рентгенограмма должна охватывать весь мочевой тракт независимо от стороны поражения, начиная от Х ребра и кончая нижним краем лонного сочленения. На снимке должны быть четко различимы XI и XII ребра, костный скелет, поперечные отростки и тела поясничных позвонков, контуры поясничных мышц и почек, по возможности свободные от просветлений кишечных газов. Кишечный газ в проекции почек мешает идентифицировать различные тени, расшифровывать рентгеновское контрастное изображение. Это не только воздух, попадающий в желудок и кишечник при еде, по и продукт жизнедеятельности кишечной микрофлоры. В то же время определенные скопления кишечного газа в проекции почек могут быть следствием некоторых патологических процессов. Так, резко выраженная аэроколия, особенно усиливающаяся после внутривенного введения рентгенконтрастного вещества, является косвенным признаком гепатопатии, почечной недостаточности. Локальная аэроколия может наблюдаться во время приступа почечной колики на стороне поражения. Аналогичные скопления кишечного газа, порой скрывающие контуры соответствующей почки и поясничной мышцы при закрытой травме, а также наличие рефлекторного сколиоза указывают на сторону поражения. Появление пузырьков газа в околопочечной клетчатке и чашечно-лоханочной системе наблюдается при эмфизематозном пиелонефрите. При изучении обзорного снимка необходимо обращать внимание на форму, величину, плотность тени каждой почки, угол ее наклона по отношению к позвоночнику, расположение, сохранность тени поясничной мышцы.

Нормальные почки имеют средние размеры: 11,5 см в длину и 6-7см в ширину и располагаются с некоторым наклоном по отношению к оси позвоночного столба, их медиальный край проецируется параллельно тени поясничной мышцы. Тень левой почки обычно на 1,5-2см выше правой и делится XII ребром пополам, тогда как тень правой пересекается XII ребром на границе верхней и средней трети. В отличие от нормальной пиелонефритически сморщенная почка приобретает вертикальное положение. Увеличение размеров почек при острой почечной недостаточности является признаком гипергидратации. Ограничение или отсутствие физиологической подвижности почки при дыхании (в норме — половина высоты тела поясничного позвонка) указывает на воспалительный или склеротический процесс в паранефральной клетчатке, а также на параренальную гематому. При перемещении пациента из горизонтального положения в вертикальное нормальные почки смещаются вниз на 1-1,5 поясничных позвонка.

Иногда на обзорной рентгенограмме можно увидеть овальное или треугольное выпячивание латерального контура почки, чаще в среднем сегменте слева — так называемая горбатая почка. Она является следствием тесного контакта почки с селезенкой, однако требует обязательного исключения новообразования в этой зоне (опухоль, солитарная киста) с помощью ультразвукового и других исследований.

Наличие тени, подозрительной на конкремент, в проекции почки или мочеточника еще не дает оснований ставить диагноз камня. Только тень коралловидного конкремента, по форме повторяющая чашечно-лоханочную систему, не вызывает сомнения в наличии нефролитиаза. В остальных случаях могут наблюдаться и ложные тени, которые требуют дифференциальной диагностики.

За камни почки могут быть ошибочно приняты камни желчного пузыря, поджелудочной железы, каловые камни, петрифицированные лимфатические узлы брыжейки, инородные тела кишечника и забрюшинного пространства, окостеневшие передние концы реберных хрящей, пигментные родимые пятна и опухоли на коже спины в проекции почки, обызвествленные кровеносные сосуды и аневризмы, омелотворенные туберкулезные очаги и каверны, обызвествленные солитарные кисты и опухоли почек почек, эхонококковые кисты.

Камни мочеточника следует дифференцировать от петрифицированных лимфоузлов брыжейки, обызвествлений в яичниках и опухолях женских гениталий, флеболитов, каловых камней, теней кожных опухолей. Большинство ложных камней мочеточника отличить от истинных удается с помощью экскреторной урографии или обзорной рентгенографии с введенным мочеточниковым катетером в разных проекциях. В малом тазу часто встречаются небольшие ровные округлые или овальные тени — флеболиты, которые часто приходится дифференцировать от камней дистального отдела мочеточника. При наполнении мочевого пузыря последние могут смещаться, тогда как флеболиты остаются на месте. В сомнительных случаях приходится также прибегать к экскреторной урографии и (или) рентгенографии с введенным мочеточниковым катетером.

Обзорная рентгенография мочевой системы хотя и имеет ограниченные возможности, однако является обязательным этапом рентгеновского исследования мочевой системы. От правильной интерпретации обзорного снимка с учетом анамнестических, клинических, ультразвуковых и других данных во многом зависит дальнейшее обследование больного.

Цифровая обработка рентгеновского изображения. Этот метод регистрации рентгеновского изображения основан на проведении его компьютерной обработки, которая сочетает одновременную суммацию заданного изображения с подавлением (вычитанием) мягкотканого сигнала. Иначе говоря, она позволяет получить при помощи компьютера преимущественное и более контрастное изображение интересующих объектов (почка, мочеточник, конкременты, обызвествления и пр.). Более широкое применение она находит при рентгенконтрастных исследованиях.

Томография — послойное рентгеновское исследование, с помощью которого из проекции всех последовательных слоев снимаемого объекта выделяется и сохраняется на пленке проекция одного слоя. Основным срезом при томографии является тот, который проходит через ворота почки, лоханку и почечную паренхиму. Помимо основного среза, через 0,5-1см проводят дополнительные. При выполнении уротомографии при вентродорсальном ходе рентгеновского луча необходимо учитывать, что, хотя левая почка в норме несколько больше правой, тень ее на томограмме может быть равна тени правой почки или быть меньше. Объясняется это тем, что левая почка расположена ближе к задней стенке туловища. Если томограмма, выполненная в положении больного на спине, не дает четкого изображения, исследование следует провести в положении на животе или на боку. При полипозиционном исследовании можно по двум проекциям представить объемное изображение органа, что особенно важно при топической диагностике.

Обзорная томография позволяет определить размеры, форму и расположение почек, устранить интерпозицию кишечного газа, дифференцировать новообразование почки от экстраренального, истинные камни органов мочевой системы от ложных, иногда выявить слабо рентгенпозитивные конкременты.

Специальной подготовки больного к томографии не требуется. Для более четкого выявления тени почечной паренхимы непосредственно перед исследованием внутривенно вводят рентгенконтрастное вещество (нефротомография). Томографию можно сочетать с экскреторной урографией и ретроградной пиелоуретерографией (см. ниже). С внедрением в клиническую практику ультразвуковых исследований почек, рентгеновской компьютерной и магнитно-резонансной томографии показания к томографии почек значительно сузились. Однако до сих пор она широко применяется во фтизиоурологической практике, в основном, для топической диагностики очагов обызвествления и каверн в почке.

Недостатком томографии является необходимость выполнения нескольких снимков, вследствие чего возрастает доза рентгеновского облучения больного. В связи с этим была предложена зонография, охватывающая большую толщину выделяемого слоя. При зонографии выделяется зона объекта, а не тонкий слой, как при томографии. Показанием к зонографии при отсутствии и после контрастирования верхних мочевых путей является трудность анализа рентгенограмм из-за наслаивающихся экстраренальных теней.

Рентгеновская компьютерная томография. В последние годы получает повсеместное распространение в клинической практике. Метод основан на последовательном получении послойных поперечных томограмм тела, которые фиксируются в памяти компьютера и выводятся на экран дисплея в черно-белом и цветном изображении, в последующем оно может быть фиксировано на рентгеновской пленке или отпечатано на принтере. В отличие от первых конструкций компьютерных томографов современные имеют возможность анализировать спиральные срезы и с помощью специальной программы реконструировать рентгеновское изображение в любой заданной плоскости, выделять особенности расположения, синтопии и структуры интересующего органа (рис. 7). В отличие от обычного рентгеновского исследования оно несет и количественную информацию о плотности тканей, находящихся в исследуемой плоскости (шкала Хаусфилда).

Рентгеновская компьютерная томография в уронефрологической практике применяется для диагностики новообразований (рис. 8), поликистоза и камней почек, а также при заболеваниях мочевого пузыря и предстательной железы. При наличии конкрементов почек по шкале Хаусфилда может быть оценена их плотность, что имеет значение при планировании ударно-волновой литотрипсии. R.S. Breiman и соавт. (1981) установили, что рентгеновская компьютерная томография — наиболее точный из неинвазивных методов определения объема тканей и органов. По данным этих авторов среднее число ошибок при измерении объема почки составляет 3,86%, ее разрешающая способность — 0,3-0,5см, а диагностическая точность — 94%. Метод может применяться до и на фоне контрастирования верхних мочевых путей.

Самыми частыми показаниями к этим исследованиям являются диагностика новообразований, оценка их локализации и распространенности, определение радикальности выполненной операции и регрессии опухолевого процесса под влиянием лучевой терапии, а также выявление метастазов. Метод высоко чувствителен в дифференциальной диагностике плотных и жидкостных образований почки, позволяет выявить опухоль надпочечника у больных артериальной гипертензией. Он имеет значение в дифференциальной диагностике рентгеннегативного камня и папиллярной опухоли почечной лоханки, а также при травме почки.

Широкое внедрение в клиническую практику ультразвукового исследования почек, рентгеновской компьютерной и магнитно—резонансной томографии (см. ниже) позволило в последние годы отказаться от таких инвазивных методов рентгендиагностики, как пневморен и пресакральный ретропневмоперитонеум.

Экскреторная урография. Она является наиболее простым и доступные методом рентгеновского исследования, позволяющим получить большую информацию о состоянии почек и мочевых путей. Ее преимуществом является контрастирование мочевых путей естественным путем.

Экскреторная урография основана на способности почек выделять с мочой рентгенконтрастные иодистые препараты. Она позволяет судить об анатомо-функциональном состоянии почек, чашечно-лоханочной системы, мочеточников и мочевого пузыря. Для исследования после обзорного снимка внутривенно вводят в среднем 20 мл 60-75% раствора рентгенконтрастного вещества, а затем выполняют серию рентгенограмм, время которых от момента введения зависит от функционального состояния почек и задач исследования (обычно через 7-10, 20-25 минут, а, при необходимости, и в более поздние сроки.

Как справедливо отмечали А.Я. Пытель и Ю.А, Пытель (1966), количество и концентрация рентгенконтрастного вещества не должны быть предельными. Предпочтительна индивидуальная доза в зависимости от массы тела, возраста, функционального состояния почек и печени. У взрослого при средней массе тела 60-70 кг она не должна превышать 100мг на 1 кг (суммарно 7г). Иначе говоря, для получения отчетливого изображения почек, чашечно-лоханочной системы, мочеточников и мочевого пузыря взрослому достаточно ввести 20 мл 35% раствора рентгенконтрастного вещества. Это при условии, что максимальная его концентрация в моче не может превышать 5% (В.Ю. Босин и Л.А. Скрипкина 1980). В клинической практике, опасаясь за качество изображения при экскреторной урографии, мы заведомо превышаем эту дозу, вводя минимум 20 мл 60-75% контрастного вещества, т.е. в 2 раза больше. Следует иметь в виду, что более контрастное изображение мочевых путей можно получить при выполнении урографии на фоне относительного обезвоживания организма — ограничения приема жидкости, в постполиурической фазе после введения малых доз салуретиков или после применения АДГ.

Ю.А.Пытель и И.И. Золотарев (1987) предложили несколько иную методику урографического исследования с целью индивидуализации подхода к дозировке контрастного вещества с одной стороны, уменьшения вероятности побочных и токсических реакций, возможности их эффективного купирования с другой. Для этого после обзорного снимка мочевой системы выполняют венепункцию, присоединяют систему для капельных вливаний и начинают медленную (около 20 капель в минуту) инфузию изотонического раствора NaCl, которая существенно не влияет на объем циркулирующей крови. Сегодня для пункции могут быть использованы устройства для многократного введения растворов в вену и без постоянной инфузии. Далее внутривенно вводят 20 мл рентгенконтрастного вещества и делают первый рентгеновский снимок. Если контрастирование мочевых путей недостаточно, дополнительно вводят повторную дозу рентгенконтрастного вещества. В случае возникновения побочной реакции, она может быть быстро купирована, поскольку приспособление для внутривенной инфузии сохраняется до конца исследования. Такая методика существенно не нарушает подвижности больного на съемочном столе и позволяет выполнять рентгенограммы полипозиционно в орто-, клиностазе, а при необходимости, и в положении Тренделенбурга.

Экскреторная урография позволяет судить о способности почек выделять рентгенконтрастное вещество. Интенсивность этого процесса при использовании 2-атомных иодистых препаратов соответствовала ее функциональной способности. С заменой контрастных веществ на трехатомные, которые выделяются преимущественно проксимальными отделами нефрона, подобная оценка перестала быть достоверной, поскольку даже при сморщенной почке, утратившей свою функциональную способность, можно получить достаточно отчетливое и контрастное изображение на экскреторной урограмме. Поэтому при ненарушенном оттоке мочи о концентрационной способности почки по данным экскреторной урографии можно судить лишь косвенно (рис. 9).

Традиционно отсутствие тени контрастного вещества на урограмме («немая почка») считают нарушением ее секреторной функции. Ю.А.Пытель (1975) убедительно показал, что при острой окклюзии верхних мочевых путей такая почка является активно функционирующим органом, а отсутствие изображения чашечно-лоханочной системы обусловлено выраженной лоханочной гипертензией. Такую почку ошибочно называть «нефункционирующей». Отсутствие выделения контрастного вещества в чашечно-лоханочную систему при острой окклюзии является защитной реакцией, оберегающей почку от значительных повреждений.

Улучшить изображение верхних мочевых путей пытались применением компрессии мочеточников на уровне тазового кольца специальными устройствами. Подобная методика обеднила экскреторную урографию как функциональное исследование, поскольку возникающая искусственно дилатация верхних мочевых путей выше сдавления лишает их естественного функционирования. Компрессионная урография является методом антифизиологичным и небезопасным. При искусственном повышении давления в верхних мочевых путях искажаются детали строения чашечно-лоханочной системы, нарушается динамика опорожнения верхних мочевых путей, а в результате лоханочно-почечных рефлюксов создаются условия для, экстравазации мочи, развития острого пиелонефрита, возникает опасность диссеминации туберкулеза и метастазирования опухоли почки. С той же целью для «тугого» заполнения верхних мочевых путей, увеличивали дозу рентгенконтрастного вещества (инфузионная урография).

Инфузионная урография. Внутривенно вводят 60 мл 60-75% раствора контрастного вещества в 120 мл изотонического раствора хлористого натрия или глюкозы. Она имеет свои преимущества и недостатки. Инфузионная урография выполнима на ранних стадиях почечной недостаточности и в этом случае позволяет получить более четкое изображение чашечно-лоханочной системы и мочеточников, чем при обычной урографии. Однако судить о функции верхних мочевых путей, их тонических и кинетических особенностях не представляется возможным, поскольку большое количество трехатомного рентгенконтрастного вещества на фоне полиурии приводит к увеличению объема чашечно-лоханочной системы и гипотонии мочеточников.

Ретроградная пиелоуретерография связана с необходимостью цистоскопии и катетеризации мочеточника. «Морфологическое» направление в рентгендиагностике заболеваний почек и мочевых путей получило свое выражение в совершенствовании именно этого метода. Его широкое внедрение в клиническую практику позволило еще до появления экскреторной урографии накопить большой арсенал рентгеновских признаков, характерных для большинства заболеваний почек и мочевых путей.

В последние годы отмечена тенденция к уменьшению числа ретроградных пиелоуретерографий и ограничению показаний к таким исследованиям. Это обусловлено внедрением высоко эффективных контрастных веществ, а также применением инфузионной урографии — метода более физиологичного, менее опасного и дающего не менее четкое изображение почки, чашечно-лоханочной системы и мочеточника. Кроме того, нельзя забывать о том, что ретроградная пиелоуретерография чревата развитием осложнений в виде инфицирования верхних мочевых путей, появления лоханочно-почечных рефлюксов, сопровождающихся острым пиелонефритом, а также воспалительными заболеваниями уретры, простаты и других гениталий у мужчин. Однако определенные строгие показания это исследование имеет и сегодня. Она необходима в диагностике туберкулеза почек, поскольку позволяет выявлять ранние деструктивные изменения в чашечках; при медуллярном некрозе, как осложнении острого пиелонефрита; при папиллярной опухоли лоханки и уратном нефролитиазе; стриктуре лоханочно-мочеточникового сегмента и мочеточника; при необходимости уточнить число и локализацию конкрементов в почке.

Роль инфекции в возникновении осложнений преувеличена. Она представляет опасность при наличии предрасполагающих факторов (дискинезия, пиелоренальный рефлюкс, травма и пр.). Форникальная зона чашечки вследствие ее особого строения предрасположена к разрыву даже при сравнительно небольшом повышении внутрилоханочного давления. После нарушения целости форникса моча или рентгенконтрастная жидкость проникает в почечный синус. Затекание содержимого лоханки в интерстициальную ткань почки, проникновение ее в сосуды в результате нарушения целостности слизистой чашечки в области форникса называются форникальным рефлюксом. Если происходит затекание лоханочного содержимого в канальцы сосочка без надрыва слизистой чашечки, и затем это содержимое проникает из канальцев в межуточную ткань, то такой рефлюкс называется тубулярным. Рефлюксы приводят к почечным экстравазатам, расстройству гемодинамики почки вследствие ишемии и отека интерстициальной ткани. Высокая лихорадка, особенно сопровождающаяся ознобом и лейкоцитозом после ретроградной пиелографии, указывает на пиелоренальный рефлюкс с проникновением контрастированной мочи по межтканевым пространствам в венозную и лимфатическую системы и возможное развитие острого пиелонефрита.

Одномоментная двусторонняя ретроградная пиелография недопустима, т.к. при возникновении острого пиелонефрита нередко трудно определить сторону поражения для выбора операции, и больной оказывается в чрезвычайно тяжелом состоянии. Кроме пиелонефрита может развиться и острая почечная недостаточность.

Антеградная пиелография. При антеградной пиелоуретерографии рентгенконтрастное вещество вводят в почечную лоханку путем чрескожной пункции под ультразвуковым или рентгеновским контролем или по нефро(пиело)стомическому дренажу. Этот метод получил своеобразное второе рождение с широким внедрением в клиническую практику ультразвуковых исследований и рентгентелевидения.

Чрескожная антеградная пиелография показана, когда прочие методы обследования не позволяют распознать характер заболевания почек. Это относится к заболеваниям, при которых на экскреторной урограмме почка не выделяет рентгенконтрастное вещество, а ретроградная пиелоуретерография невыполнима из-за малой емкости мочевого пузыря, непроходимости уретры (стриктура, гиперплазия и рак простаты), окклюзии мочеточника (камень, стриктура, облитерация), преодолеть которую путем ретроградной катетеризации невозможно. Наиболее часто она применяется при так называемой нефункционирующей почке, когда необходимо точно установить уровень и протяженность облитерации мочеточника. Непременным условием подобного диагностического вмешательства является предварительно выявленная дилатация чашечно-лоханочной системы, при которой пункция чашечно-лоханочной системы относительно безопасна и легко выполнима.

Почечная ангиография. Ангиография почек является информативным методом, позволяющим при одном исследовании получить обширную информацию о сосудах, почках и мочевых путях. В последние годы совершенствование ультразвуковых, внедрение рентгеновских компьютерных и магнитно-резонансных исследований значительно сузило показания к почечной ангиографии, но, отнюдь не исключило ее из арсенала лучевых методов диагностики в уронефрологии. На первый план в показаниях к реновазографии сегодня вышли необходимость детализации изменений магистральных почечных сосудов и сосудистой архитектоники почек для уточнения вида, характера и технических особенностей операций, особенно органосохраняющих. Не потеряли своей актуальности сосудистые исследования с целью диагностики вазоренальной гипертензии, изменений надпочечника и пр.

Транслюмбальная аортография, при которой заполнение контрастным веществом брюшной аорты и ее ветвей проводится путем пункции аорты в левом косто-вертебральном углу, в настоящее время используется крайне редко из-за частых осложнений. Повсеместно внедрена трансфеморальная ангиография по Сельдингеру. Для ее выполнения осуществляют пункцию бедренной артерии на 1-2см ниже паховой связки. В просвет пункционной иглы вводят металлический проводник, на него одевают ангиографический катетер, а проводник удаляют. По катетеру с помощью автоматического программируемого шприца непосредственно в сосуды под давлением нагнетают рентгенконтрастное вещество.

Для обзорной брюшной аортографии, позволяющей визуализировать все почечные сосуды, проксимальный конец ангиографического катетера под рентгеновским контролем устанавливают несколько выше нормального уровня отхождения почечных артерий (XI-XII грудные позвонки). Различают 4 последовательные фазы циркуляции рентгенконтрастного вещества в почке: артериальную (рис. 10), когда происходит заполнение аорты, почечных артерий и их разветвлений; нефрографическую или паренхиматозную (рис. 11), в которой происходит накопление контрастного вещества в паренхиме с образованием достаточно плотной почечной тени; венозную (рис. 12), во время которой можно выявить магистральные почечные вены, и экскреторную (рис. 13), когда наступает контрастирование мочевых путей подобно экскреторной или инфузионной урографии. Таким образом этот метод позволяет выявить морфологическое и функциональное состояние не только почек, но и мочевых путей. Преимуществом обзорной аортографии при двусторонних почечных заболеваниях является получение информации о сосудах обеих почек (рис. 14).

Помимо обзорной аортографии применяют и селективную почечную артериографию, когда ангиографический катетер вводят непосредственно в одну из почечных артерий. Она имеет свои преимущества и недостатки. Селективное введение сравнительно небольшого количества рентгенконтрастного вещества значительно улучшает изображение мелких ветвей почечной артерии благодаря его равномерному распределению во всех ветвях, усиливает контрастирование почечной паренхимы. На селективных артериограммах отсутствуют наслоения тени сосудов соседних органов.

Однако, в связи с тем, что существуют крайне разнообразные варианты отхождения почечных артерий от аорты на селективных артериограммах может быть получено изображение, искажающее истинную сосудистую архитектонику почки. При селективной катетеризации артерии на артериограмме может наблюдаться усиление сосудистого рисунка, а в нефрографической фазе — увеличение тени в каком-либо из участков почки. Подобная картина может быть ошибочно интерпретирована как опухоль. Поэтому для предотвращения подобных диагностических ошибок селективную артериографию следует применять только после обзорной аортографии. На рис. 15 определяются пиелонефритически сморщенная правая почка и стеноз левой почечной артерии.

Селективная почечная фармакоартериография. P. Kahn (1965) установил, что после введения в почечную артерию адреналина происходит вазоконстрикция в области ворот почки. Эта методика была предложена для ангиографической диагностики новообразований почечной паренхимы. Патологические сосуды в опухоли лишены эластических волокон, мышечные элементы в их стенке недостаточны, поэтому в ответ на введение адреналина они не подвергаются сужению.

Венокавография — рентгенография нижней полой вены, заполненной рентгенконтрастным веществом. В норме нижняя полая вена расположена строго вертикально параллельно позвоночнику, имеет ровные контуры. На уровне впадения почечных вен можно наблюдать два косых пробела контрастирования за счет оттеснения кровотока нижней полой вены неконтрастированной кровью из почечных вен. При сдавлении нижней полой вены опухолью или ее тромбозе на кавограмме могут выявляться почечные и коллатеральные венозные сосуды.

Нижняя кавография выполняется трансфеморально путем пункции бедренной вены. При непроходимости нижней полой вены до уровня впадения почечных вен исследование может быть выполнено путем пункции и катетеризации плечевой вены с последующим проведением зонда через верхнюю полую вену, синус правого предсердия в нижнюю полую. При нижней кавографии сосудистый катетер располагают у места слияния общих подвздошных вен (рис. 16).

Показаниями к венокавографии являются опухоль правой почки, необходимость диагностики опухолевых тромбов, метастазов в лимфатические узлы, уточнение локализации забрюшинных опухолей первичных и метастатических.

Почечная венография — метод селективного введения контрастного вещества для ретроградного контрастирования основного ствола почечной вены и ее ветвей. Из-за значительного почечного кровотока (400-500мл в минуту на 100 г почечной ткани) эта методика позволяет получить изображение лишь первых, наиболее крупных ветвей магистральной вены. Только применение специальных методических приемов позволяет получить изображение более мелких разветвлений.

Селективная почечная венография имеет наибольшее диагностическое значение при опухоли почки, венной почечной гипертензии. Последняя может быть обусловлена нефроптозом, педункулитом, пиелонефритом, адгезивными процессами вокруг магистральных венозных стволов почки и нижней полой вены, ретроаортальным расположением левой почечной вены, а также сдавлением левой почечной вены между аортой и верхней брыжеечной артерией («аорто-мезентериальный пинцет»). Венная почечная гипертензия вследствие нарушений оттока венозной крови из почки может проявляться артериальной гипертензией и гематурией. Селективная почечная венография имеет значение в диагностике пиелонефритически сморщенной почки (рис. 17), при травме почки, а также для выявления тромбоза почечной и нижней полой вен.

Фармаковенография основана на ретроградном введении рентгенконтрастного вещества в почечную вену с предварительным уменьшением почечного кровотока. Это достигается селективным введением в ствол магистральной артерии на исследуемой стороне 10-12 мкг адреналина. Спазм внутрипочечных артерий приводит в снижению давления в системе внутрипочечных вен, поэтому ретроградное контрастирование их спустя 10-20 секунд становится гораздо более эффективным.

Цифровая (вычислительная, вычитательная, субтракционная) ангиография почек внедрена в практику реновазографических исследований сравнительно недавно. Метод регистрации основан на введение компьютерной обработки в процесс получения контрастного изображения. Программа обработки сочетает одновременную суммацию контрастированного изображения с подавлением (вычитанием) мягкотканого и костного компонентов. Она позволяет на экране и рентгеновском снимке получить объекты, исключительно содержащие контрастное вещество, в данном случае — почечные сосуды и паренхиму.

Внедрение цифровой субтракционной ангиографии позволяет снизить объем вводимого рентгенконтрастного вещества в 2-3 раза, а суммарное содержание иода в однократно инъецируемом объеме — в 3-4 раза. При этом возможно даже внутривенное введение контрастного вещества для получения изображения артерий почки (О.Д. Восьмирко и соавт. 1987).

Преимуществом метода, кроме того, является меньшая инвазивность, поскольку не требуется пункция бедренных сосудов, что позволяет избежать осложнений, особенно у больных артериальной гипертензией и атеросклерозом.

Функциональная направленность рентгеновских исследований почек и мочевых путей. При использовании статической рентгенографии после внутривенного введения контрастного вещества время его появления в паренхиме почки и чашечно-лоханочной системе может давать функциональную информацию. Так, интенсивная нефрограмма в сочетании с замедленным контрастированием нерасширенной чашечно-лоханочной системы у больного артериальной гипертензией может быть признаком, заставляющим подозревать стеноз почечной артерии. Замедленное контрастирование, начинающееся с расширенных чашечек, а затем увеличенной лоханки характерно для обструктивных процессов, нарушающих отток мочи из чашечно-лоханочной системы. Появление контрастного вещества вне чашечно-лоханочной системы (чаще на фоне почечной колики) является признаком лоханочно-почечных рефлюксов и экстравазации мочи в клетчатку почечного синуса, кровеносные и лимфатические сосуды. Выявление подобных изменений позволяет в дальнейшем ожидать необратимых пролиферативных изменений со сморщиванием пораженной почки.

Наиболее наглядную информацию о транспортной деятельности проксимального отдела мочевыводящих путей дают рентгентелевизионные исследования. Они могут применяться при экскреторной и инфузионной урографии, на этапах комплексного вазографического исследования почек, когда контрастное вещество вводится непосредственно в сосудистое русло, а также при антеградной и ретроградной пиелоуретерографии. При этом отчетливо видны фазы наполнения и опорожнения чашечек, лоханки и мочеточника, особенности уродинамических процессов и их нарушения, обусловленные препятствием к оттоку мочи и рефлюксом. Осуществляя рентгентелевизионную уроскопию в условиях избытка введенного контрастного вещества следует помнить о возможных искажениях уродинамических процессов в силу его диуретического эффекта, быстрого переполнения мочевого пузыря и пр.

В 60-х годах в рентгендиагностике для улучшения изображения проксимального отдела мочевыводящих путей, экономии рентгенконтрастного вещества при инфузионной урографии, сокращения времени исследования, распознавания вазоренальной гипертензии стали использовать диуретические средства. В 1976 году Ю.А. Пытелем и И.И. Золотаревым была предложена методика фармакоурографии, которая заключалась в следующем. При удовлетворительном качестве изображения верхних мочевых путей на урограммах с целью определения их реакции на внезапную полиурию внутривенно вводили 10-20 мг фуросемида и делали повторные снимки на 1-3 минутах после введения, а при необходимости и в более поздние сроки. Применение рентгентелевизионной уроскопии позволяло наблюдать изменения в динамике, фиксировать их путем видеозаписи для повторного воспроизведения и более пристального анализа.

После внутривенного введения салуретика в силу значительного возрастания эффективного почечного плазмотока при нормальной функции почки и отсутствии препятствий к оттоку мочи концентрация рентгенконтрастного вещества, а, следовательно, и контрастность рентгеновского изображения на 1-3 минутах после введения салуретика значительно снижаются. Степень разведения зависит от концентрационной способности почек, что косвенно свидетельствует об их функциональных резервах. При нарушенном оттоке мочи (конкремент лоханки и мочеточника, стеноз лоханочно-мочеточникового сегмента и мочеточника) четкость и контрастность изображения чашечно-лоханочной системы усиливается, ретенционные изменения могут выявляться более четко и при снижении концентрации. Усиление контрастности рентгеновского изображения на фоне дилатации свидетельствуют об отсутствии резервов способности почки к разведению контрастного вещества, что прогностически мало благоприятно. Разведение, наоборот, свидетельствует о сохранной способности органа отвечать полиурией на введение минимальной дозы салуретика.

Побочные реакции и осложнения при непереносимости рентгенконтрастных препаратов, меры их устранения. Рентгенконтрастные исследования таят в себе риск осложнений из-за возможной индивидуальной непереносимости иодистых соединений. позволяют предотвратить или свести до минимума вероятность. Побочные действия рентгенконтрастных веществ делят на побочные реакции и осложнения. К побочным реакциям относят головную боль, головокружение, металлический вкус во рту, ощущение жара, снижение артериального давления в пределах 20 мм рт.ст. В большинстве случаев они не требуют лечебных мероприятий и проходят бесследно с окончанием введения контрастного вещества или к концу исследования. Однако к ним следует относиться с особым вниманием, поскольку они могут быть предвестниками более серьезных осложнений.

К осложнениям относят аллергические проявления (уртикарная и петехиальная сыпь, ангионевротический отек, слезо- и слюнотечение, бронхо- и ларингоспазм), а также анафилактический шок, коллапс, острую почечную и печеночную недостаточность, которые могут стать причиной смерти. Осложнения требуют незамедлительных лечебных мероприятий, поскольку отсутствие своевременной помощи утяжеляет их исход. Аллергические симптомы являются проявлением иодизма с раздражением слизистых и кожи. Кашель, насморк, слезотечение, кожная сыпь исчезают в первые часы после исследования. Бронхо- и ларингоспазм, анафилактический шок отмечаются гораздо реже.

При внутривенном введении рентгенконтрастных веществ могут наступать изменения физико-химических свойств крови. Так, они снижают осмотическую резистентность эритроцитов, вызывая гемолиз, приводят к деформации эритроцитов и снижению СОЭ, как результат нарушения электрического равновесия эритроцитов. При этом может снижаться и содержание гемоглобина. При гемолизе высвобождается гистамин, даже небольшие дозы которого в виде ангионевротической реакции являются причиной металлического привкуса во рту, ощущений жара, спазма гладкой мускулатуры и артериальной гипотензии.

Нефротоксическое действие рентгенконтрастного вещества может вызывать протеинурию, острый тубулярный некроз, медуллярный некроз и острую почечную недостаточность. Клинические проявления подобных осложнений напоминают интерстициальный нефрит, канальцевый некроз, «шоковую почку». Морфологически выявляют сосудистые изменения — тромбоз, инфаркт, фибриноидный некроз капилляров клубочков, междольковых и внутридольковых артерий.

Признаки острой почечной недостаточности могут возникнуть в первые часы после введения в кровоток рентгенконтрастных веществ. Несмотря на острую почечную недостаточность, имеет место гипокалиемия, затем появляется диспепсия, боль в животе, высыпания на коже. ОПН является следствием ишемии коркового вещества почки в ответ на нарушения кровотока. Возможно развитие этого тяжелого осложнения после экскреторной урографии у больных миеломной болезнью, у которых возникает обтурация почечных канальцев белковыми цилиндрами с поражением нефронов и анурией. Во время экскреторной и, особенно, инфузионной урографии происходит дегидратация организма, поэтому после исследования желательно введение жидкости с последующим увеличением диуреза. Эти рекомендации относятся и к больным с протеинурией неясного генеза, которым показаны рентгенконтрастные исследования.

Описанные побочные реакции и осложнения не должны служить поводом для отказа от рентгенконтрастных исследований, когда они абсолютно показаны. Следует иметь в виду, что общая частота побочных реакций и осложнений составляет около 5%, а подавляющее большинство составляют наиболее легкие, в основном, аллергические и сосудистые проявления. Наиболее тяжелым осложнением является анафилактический шок, который наблюдается в среднем с частотой один на 200 тысяч экскреторных урографий (Ю.А. Пытель и И.И. Золотарев 1987). Применение предварительного введения «пробной» дозы контрастного вещества во всем мире оставлено, т. к. доза его не имеет существенного значения для неожиданного проявления порой весьма тяжелого осложнения, а предварительное введение препарата накануне способствует ускоренной сенсибилизации организма больного. Это может привести к возникновению осложнений при введении основной дозы контрастного вещества на следующий день.

С особой настороженностью необходимо относиться к больным, у которых ранее проводившиеся исследования с внутрисосудистым введением рентгенконтрастного вещества сопровождались проявлениями непереносимости иодистых препаратов. Именно они в силу сенсибилизации могут давать тяжелые осложнения при повторных исследованиях. Следует также помнить, что меньшая вероятность побочных реакций имеет место при использовании неионизированных рентгенконтрастных иодистых соединений (ультравист, омнипак и пр.).

Первая помощь при проявлениях непереносимости рентгенконтрастных препаратов. При аллергических реакциях, прежде всего, необходимо внуривенно ввести антидот иода, которым является 30% раствор тиосульфата натрия в количестве 20-30мл. Как правило, побочные реакции при этом купируются сразу. Если это не происходит прибегают к внуривенному введению хлорида или глюконата кальция (10мл 10% раствора), глюкокортикоидов (30-60 мг преднизолона в растворе глюкозы), антигистаминных препаратов, 20-40мг фуросемида.

Внезапная выраженная гипотония, коллапс с бледностью кожных покровов и малым пульсом необходимо рассматривать как проявление острой сердечно-сосудистой недостаточности и провести экстренные лечебные мероприятия (табл. 1).

Радионуклидные исследования

Радионуклидные (радиоизотопные) исследования широко используют в уронефрологической практике, в основном, для оценки функционального состояния почек и, косвенно, мочевых путей. Их нельзя противопоставлять ультразвуковым и рентгеновским, поскольку самостоятельного значения в определении характера патологического процесса они не имеют, а должны применяться в сочетании с ними, дополняя их информацию своей. Только в этом случае радионуклидные исследования почек приобретают важное значение. В радиоизотопной диагностике принято различать методы радиометрии (для почек — это изотопная ренография), радиографии (сканирование) и исследования in vitro. Совершенствование методов и технического оснащения, появление новых, высоко эффективных радиофармпрепаратов, вводимых в организм больного, привело к отходу от старых рутинных методов ренографии и сканирования. Использование гамма-камеры позволило дифференцированно подходить к решению задач, поставленных перед исследованием, путем применения различных радиофармпрепаратов, тропных к сосудистому руслу, клубочкам, канальцам и пр. (табл. 2). С помощью компьютерных средств радиоизотопная диагностическая система в каждой точке проекции почки или в пределах заданной «зоны интереса» позволяет анализировать поступление, накопление и выведение радиоактивного вещества, получать цифровые значения этого анализа по установленной программе, фиксировать результаты в памяти, воспроизводить их на экране дисплея для описания и пр. Эти технические достижения поставили радиоизотопную диагностику заболеваний почек и мочевых путей на новую, более высокую ступень.

Ренография и динамическая нефросцинтиграфия. Для исследования почек со стороны спины больного размещают детектор гамма-камеры так, чтобы оба органа находились в зоне его восприятия. При этом центр должен быть на 2-3 см ниже XII ребра. Как правило, это осуществляется в положении сидя, но, при необходимости, исследование может быть выполнено лежа на животе. Динамику поступления, накопления и выведения радиофармпрепарата почкой наиболее наглядно демонстрирует введение гиппурана, меченного I-131, растворенного в 0,5-1мл изотонического раствора хлорида натрия. Активность вводимого радиофармпрепарата при ренографии составляет 0,55-0,74 МБк, а при динамической нефросцинтиграфии — 7,4-19,5 МБк. Динамику радиоактивности в каждой из наблюдаемых точек последовательно отражают сосудистый и секреторный сегменты ренографической кривой, а выведение препарата — ее экскреторный сегмент. Одновременно фиксируют и динамику очищения крови от введенного радиоактивного вещества.

Количественная оценка ренографической кривой проводится по трем показателям: 1) Время максимального подъема ренограммы, которое в норме составляет 3-5 минут; 2) Период полувыведения препарата, равный 8-10 минутам и 3) Период полуочищения крови, который в норме составляет 5-7 минут (рис. 18-19). При динамической нефросцинтиграфии с использованием гамма-камеры суммарная оценка подобного процесса в каждой из почек осуществляется компьютерным анализом. Максимальное накопление радиоактивного препарата в паренхиме также наблюдается к 3-5 минутам после внутривенного введения. Через 6 минут контрастность в проекции почек уменьшается, и начинает определяться мочевой пузырь. К 8-10 минутам контрастность почек еще более уменьшается, а мочевого пузыря — значительно увеличивается. При этом иногда бывает возможно различить на экране дисплея крупные порции мочи, транспортируемые мочеточником. При наличии препятствия к оттоку мочи — появляется изображение, соответствующее расширенной чашечно-лоханочной системе (гидрокаликоз, гидронефроз) и мочеточнику (уретерогидронефроз). В нормальных условиях к 15-17 минутам от начала исследования изображение почек едва выявляется, а большая часть препарата определяется в мочевом пузыре. Иногда бывает возможно наблюдать обратный (юкстафокальный) ток мочи в направлении почечной лоханки, а при мочеиспускании — пузырно-мочеточниковый рефлюкс. Количественная оценка уменьшения активности в проекции мочевого пузыря при его опорожнении (радиоизотопная урофлоуметрия) с уточнением остаточной мочи помогает в диагностике инфравезикальной обструкции. Благодаря компьютерному анализу и видеозаписи точность динамической нефросцинтиграфии намного превосходит ренографические исследования, а воспроизведение результатов может осуществляться многократно.

Непрямая радиоизотопная ангиография почек (ангионефросцинтиграфия). Это исследование позволяет осуществлять качественную и количественную оценку почечного кровообращения. Использование этого метода стало возможным благодаря внедрению не только гамма-камер, но и короткоживущих изотопов Tc-99m-пертехнетата и In-113m. Непременным свойством применяемого радиофармпрепарата должно быть создание «болюса» в токе крови, прохождение которого в артерии, артериолы и капиллярно-венозную сеть каждой почки фиксируется в ходе исследования. Внутривенно без снятия жгута для создания «болюса» препарата вводят 1 мл (148-222 МБк) Tc-99m-пертехнената, после чего жгут быстро снимают. Этапы его транспорта по сосудам фиксируют с помощью видеозаписи. С учетом более полного связывания радиофармпрепарата протеинами плазмы лучших нефротропных качеств для ангионефросцинтиграфии предпочтительна димеркаптосукциновая кислота (ДМСА), меченая Tc-99m. Спустя 5-7 сек. после введения радиофармпрепарат в виде «болюса» попадает в малый круг кровообращения. Определяется его прохождение через нижние сегменты легких, через 2-3 сек. — по брюшной аорте и почкам и еще спустя 2-3 сек. — в общие подвздошные артерии. Для получения представления о почечном кровообращении оптимальны первые 8-12 сек. после внутривенного введения препарата.

Количественными показателями почечного кровотока являются ренально-аортальный индекс (РАИ) — соотношение скорости счета в точке максимума гистограммы аорты, определяющий относительное кровоснабжение почки, а также индекс циркуляции (ИПЦ), расчет которого проводится методом деконволюционного анализа.

В зависимости от изменения конфигурации кривой и увеличения временных параметров в каждой почке на разных уровнях можно выявлять гемодинамические расстройства при вазоренальной гипертензии и расстройствах кровообращения в аномальных почках, при нефроптозе, коралловидном нефролитиазе, гидронефрозе, нарушений кровообращения в трансплантированной почке, для контроля эффективности лечения и пр.

Функциональная направленность радионуклидных исследований. Функциональные радионуклидные исследования отличаются необходимостью их повторения в условиях провокации для последующего сравнения с исходными данными. При этом лучевая нагрузка на организм больного, безусловно, несколько больше, но ценность получаемой информации при условии минимальной дозы (активности) вводимого радиофармпрепарата оправдывает это. Известна туберкулин-ренографическая проба, помогающая по очаговой реакции (изменения сосудистого и секреторного сегментов ренограммы) диагностике почечного туберкулеза. Введение диуретиков (диуретическая ренография) помогает уточнять не только резервы канальцевого аппарата почек, но и возможности транспорта мочи из почек в мочевой пузырь. Применение каптоприла при радионуклидных исследованиях почек помогает в диагностике нефрогенной гипертензии. Фармакоангионефросцинтиграфия с кофеином позволяет получать информацию о гемодинамике почек, кровоснабжении каждой почки посегментарно, выявлять резервные возможности их сосудистой сети, скрытые патологические изменения сосудов почек и определять количество функционирующей паренхимы в каждой почке. Это исследование может проводиться и на диагностическом этапе, и для оценки эффективности терапии.

Противопоказаний к приведению функциональных радионуклидных исследований нет, но имеются общие ограничения: беременность и лактация.

Магнитно-резонансная томография.

Магнитно-резонансная томография является сравнительно молодым, бурно развивающимся, новым неинвазивным и высоко информативным методом исследования. Его преимуществом является возможность получения отчетливого изображения почек, органов забрюшинного пространства и брюшной полости не только в горизонтальной (поперечные срезы), но и в других проекциях, наиболее распространенными из которых являются фронтальная и сагиттальная. Сопоставление данных, полученных при исследовании в разных проекциях, позволяет воссоздать картину взаимоотношения патологического очага в почке (опухоль, киста, конкремент, зона деструкции, ретенции мочи и пр.) с непораженной частью почки, ее внутриорганными и магистральными сосудами, чашечно-лоханочной системой, а также соседними органами. По плотности образования можно с уверенностью судить о солидном, жидкостном или смешаном его характере. Несомненным достоинством этого метода в диагностике заболеваний почек является возможность одновременной визуализации внутрипочечных артерий и вен во взаимоотношении с элементами чашечно-лоханочной системы, а также аорты и нижней полой вены что особенно важно при опухолевой инвазии. На всем протяжении может быть прослежена регионарная лимфатическая цепь (паракавальная, аортокавальная, парааортальная) в продольном изображении.

Получение столь многообразной информации не только существенно дополняет результаты других исследований. Оно чрезвычайно важно у больных, которые не переносят рентгенконтрастные вещества, имеют выраженные атеросклеротические изменения магистральных сосудов, препятствующие ангиографии, а также при хронической почечной недостаточности. Важным преимуществом метода является отсутствие лучевой нагрузки, узкий круг противопоказаний и ограничений к его проведению.

Информация, полученная в результате сканирования, преобразуется в компьютере с помощью анализатора Фурнье и поступает на экран черно-белого монитора в виде математической модели участка тела больного в 3-х взаимно перпендикулярных проекциях: аксиальной (поперечная), коронарной (фронтальная) и сагитальной. При необходимости изображение может быть построено и в косых наклонных проекциях (рис. 20-21). Исследование проводят в положении лежа на спине, руки при этом отведены вверх и лежат на голове больного.

Магнитно-резонансная томография может выполняться с контрастированием. Магневист — парамагнитное контрастное вещество, действующим началом которого является димеглуиновая соль гадопентетной кислоты (гадолиний ДТПА). Препарат вводится однократно, внутривенно без предварительной подготовки больного в дозе 0,2 мл раствора на 1 кг массы тела больного. Аллергические реакции наблюдаются редко. Накопление магневиста объемным образованием паренхимы почки свидетельствует о его солидном характере и наоборот.

Ограничением для проведения магнитно-резонансной томографии является клаустрофобия, а также наличие в теле металлических предметов (протезы, фиксаторы), искажающих результаты исследования и способных смещаться под влиянием мощного постоянного магнитного поля.

Лучевые исследования сегодня представляют собой мощный и стройный арсенал диагностических методов, позволяющих с высокой точностью определить характер патологического процесса в почке, его стадию, локализацию и распространенность. Функциональная направленность этих методов дает возможность оценивать функциональное состояние почек и мочевых путей, выявлять их недостаточность и функциональные резервы. Наблюдение двигательной активности проксимального отдела мочевыводящих путей, провокационные тесты помогают этому. Информация, полученная на основе лучевых диагностических методов позволяет установить диагноз, индивидуально подойти к выбору лечения и объективно оценивать его результаты.

ЛИТЕРАТУРА

1. Босин В.Ю., Скрипкина Л.А. Физиологический механизм контрастирования мочевых путей и вопросы интерпретации экскреторных урограмм. Тер. Архив, 1980, 7, 88-92.

2. Восьмирко О.Д. Уколов В.А., Елагин О.С., Сальников Д.В. Применение цифровой субтракционной ангиографии при полипозиционном исследовании почек. Урол. и нефрол., 1987, 5, 25-28.

3. Пытель А.Я., Пытель Ю.А. Рентгендиагностика урологических заболеваний. М., «Медицина», 1966.

4. Пытель Ю.А. О патогенезе экстравазации мочи в почечный синус, паранефральную и периуретеральную клетчатку. Урол. нефрол., 1975, 4, 25-30.

5. Пытель Ю.А., Золотарев И.И. Фармакоурография с фуросемидом. Урол. и нефрол., 1976, 1, 27-30.

6. Пытель Ю.А., Золотарев И.И. Ошибки и осложнения при рентгенологическом исследовании почек и мочевых путей. М., «Медицина», 1987.

androurolog.com

4. Лучевые методы диагностики в урологии

В настоящее время используются следующие методы визуализации органов мочевой и мужской половой систем:

1. Рентгеновские исследования

1) обзорная рентгенография,

2) рентгеноконтрастные исследования,

3) рентгеноконтрастные исследования сосудов,

4) рентгеновская компьютерная томография,

5) инвазивные рентгеновские исследования.

2. Радионуклидные исследования.

3. Ультразвуковые исследования.

4. Магнитно-резонансная томография.

Рентгеновские методы исследования мочевыводящих путей

Рентгенологическое обследование урологического больного должно начинаться с обзорного снимка мочевой системы (обзорная урограмма). При интерпретации обзорной урограммы должно учитываться состояние костного скелета, контуры поясничных мышц, контуры почек, их расположение, форма, величина. Отмечаются тени, подозрительные на конкременты в проекции почек и мочевыводящих путей (рис. 2-6).

Рис. 2-6. Обзорная рентгенограмма мочевой системы (обзорная урограмма)

Экскреторная урография – получение изображения полых органов мочевой системы (лоханки почек, мочеточники, мочевой пузырь) на рентгеновской пленке после поступления в них мочи, содержащей рентгеноконтрастное вещество, которое было введено внутривенно.

Техника исследования. Больной укладывается на рентгеновский стол и выполняется обзорная урограмма. Затем внутривенно пациенту вводится контрастное вещество (20-40 мл одного из водорастворимых контрастных веществ: урографин, верографин, уротраст, омнипак или ультравист). Рентгеновские снимки мочевой системы выполняются через 7 и 15 минут после введения контрастного вещества (рис. 2-7). В случае необходимости рентгенограммы могут выполняться и в более позднее время после введения контрастного вещества – отсроченные снимки (2-8).

Рис. 2-7. Экскреторная урограмма.

Снимок выполнен на 15 минуте после внутривенного введения контрастного вещества. Контрастированы лоханки почек и мочеточники. Анатомическое состояние чашечно-лоханочных систем почек и мочеточников нормальное

Рис. 2-8. Экскреторная урограмма с нисходящей цистограммой.

Снимок выполнен через 40 минут после внутривенного введения контрастного вещества. Выраженное расширение чашечно-лоханочных систем обеих почек и обоих мочеточников – двусторонний гидроуретеронефроз из-за хронической задержки мочеиспускания, вызванной инфравезикальной обструкцией.

Внутривенное введение рентгенконтрастных веществ может вызвать развитие аллергических реакций, вплоть до анафилактического шока. Это требует готовности персонала оказать адекватную помощь пациенту. Возможность подобного рода осложнений ставит экскреторную урографию в ряд врачебных процедур, т.е. врач должен присутствовать при выполнении этого исследования.

Ретроградная уретеропиелография.Исследование состоит из двух частей: эндоскопической и рентгеновской. После цистоскопии в устье мочеточника, подлежащего исследованию, проводится мочеточниковый катетер на необходимую высоту. В просвет мочеточника и чашечно-лоханочную систему почки по катетеру вводится контрастное вещество и выполняются рентгеновские снимки или проводится рентгеноскопия исследуемой почки (рис. 6-3).

При наличии препятствия в мочеточнике контрастное вещество выше него не проходит.

Цистография. Рентгеновское исследование мочевого пузыря с использованием контрастного вещества (рис. 2-9). Водорастворимое контрастное вещество вводится в мочевой пузырь по катетеру (ретроградная цистография) или попадает в мочевой пузырь с мочой после внутривенного введения контрастного вещества (нисходящая цистография).

а

б

Рис. 2-9. Ретроградные цистограммы:

а – снимок сделан в горизонтальном положении больной; б – снимок в вертикальном положении той же больной (патологическое смещение мочевого пузыря вниз, нижний контур пузыря находится ниже лонного сочленения)

Ретроградная уретрография. Для изучения состояния передней уретры (участок уретры от наружного отверстия до наружного сфинктера) может быть применена ретроградная уретрография. В мочеиспускательный канал шприцем вводится контрастное вещество и выполняется рентгенограмма. Исследование позволяет выявить сужения уретры, дивертикулы, опухоли.

studfiles.net

Лучевая диагностика заболеваний почек - презентация онлайн

1. Лучевая диагностика заболеваний почек

2. Анатомия почек

3. Анатомия почки

4. Рентгеноанатомия почек

5. Обзорный снимок живота

6. Экскреторная урограмма

7. Обзорная рентгенограмма брюшной полости ребенка

8. Внутривенная урография

9. Типы почечных лоханок 1. внутрипочечный 2. внепочечный 3. смешанный тип

10. Рентгеноанатомия мочеточников

11. ОСОБЕННОСТИ РЕНТГЕНОАНАТОМИИ МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ У ДЕТЕЙ

12. Инфузионная урография

13. Рентгенологическое исследование мочевого пузыря

14. Цистоуретрография

15. Цистоуретрография Справа – мужчина, слева - женщина

16. КТ анатомия почек

17. Клетчаточные пространства почек

18. МРТ почек

19. Рекомендуема тактика обследования почек

20. Мочекаменная болезнь

22. Экскреторная урограмма

23. Экскреторная урограмма Справа – очень большой камень в правом мочеточнике Слева – коралловидный камень в лоханке левой почки

24. Гидронефроз левой почки

25. Гидронефроз при УЗИ Вверху – начальная стадия Внизу – гидронефротическая трансформация почек

26. Кисты почек

27. Простая киста левой почки

28. Многокамерные кисты

29. Поликистоз почек

30. Опухоли почек.

31. Опухоль правой почки

32. Рак левой почки светлоклеточный вариант и киста левой почки

33. Аномалии развития почек

34. Классификация аномалий развития почек

35. Аплазия правой почки

36. Удвоение почек

37. Гипоплазия почки

38. Дистопии почек

39. Подковообразная почка

40. Дивертикул мочевого пузыря

41. Опухоли мочевого пузыря

ppt-online.org

Лучевая диагностика нефрологии и урологии

Кафедра лучевой диагностики и лучевой терапии с курсом ИПО

УТВЕРЖДАЮ

Зав. кафедрой

профессор И.В.Верзакова

«__5_» ноября 2013 г.

МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ ДЛЯ СТУДЕНТОВ

по самостоятельной внеаудиторной работе на тему: Лучевая диагностика нефрологии и урологии.

Дисциплина: лучевая диагностика

Специальность (код, название): 060105 стоматология

Курс 3

Семестр 5

Уфа 2013Тема: «Лучевая диагностика в нефрологии и урологии» на основании рабочей программы дисциплины «Лучевая диагностика», по специальности «Лечебное дело» для очной формы, утвержденной ректором ГБОУ ВПО БГМУ Минздрава России В.Н.Павловым «11» октября 2013 года.

Рецензенты:

1. Д.м.н., профессор кафедры хирургии с курсами эндоскопии и стационарзамещающих технологий ИПО Фаязов Р.Р.

2. Д.м.н., профессор, зав.каф. факультетской периатрии с курсами педиатрии и неонатологии и симуляционным центром ИПО Викторов В.В.Автор: д.м.н., профессор, зав каф. лучевой диагностики и лучевой терапии с курсом ИПО Верзакова И.В., доцент Губайдуллина Г.М., к.м.н., доцент Макарьева М.Л., к.м.н., ассистент Верзакова О.В., ассистент Мамлеева А.А.

Утверждение на заседании №____ кафедры лучевой диагностики и лучевой терапии с курсом ИПО от ____________ 2013 г.

Тема: Лучевая диагностика нефрологии и урологии.

Цель изучения темы: изучение методов лучевой диагностики и семиотики урологических и нефрологических заболеваний и неотложных состояний.Задачи:

- нау­читься составлять алгоритм лучевых исследований при мочекаменной болезни:

- изучить пороки развития почек и мочевыводящих путей, очаговых поражениях почек;

- ознакомиться с особенностями применения этих методов исследования в диагностике урологических и нефрологических заболеваний, изу­чить лучевую семиотику этих заболеваний.Студент должен знать:

1. правила и особенности применения рентгенологических методов исследования в уронефрологии;
2. особенности лучевого исследования больных при неотложных состояниях;
3. лучевую семиотику неотложных состояний;
4. методы исследования в уронефрологии (основные, дополнительные), их возможности и задачи исследования;
5. лучевую анатомию почек и мочевыводящих путей;
6. лучевую семиотику урологических и нефрологических заболеваний;
7. особенности лучевого исследования больных при неотложных состояниях в уронефрологии;
8. диагностические возможности ультразвуковых методов исследования.

Студент должен уметь:

1. назначать лучевое исследование и оценить его результаты при мочекаменной болезни, пороках развития почек и мочевыводящих путей, очаговых поражениях почек;
2. распознать по результатам анализа диагностического изображения признаки заболеваний почек и мочевыводящих путей;
3. распознавать кишечную непроходимость, свободный газ в брюшной полости;
4. назначать лучевое исследование при желудочно-кишечном кровотечении, перфорации полого органа брюшной полости, инородных телах ЖКТ;
5. правильно оценивать морфологические и функциональные изменения при заболеваниях ЖКТ;
6. определять объем и последовательность лучевых исследова­ний при язвенной болезни, дивертикулах, гастритах, колитах, доброкачественных и злокачественных опухолях, расширении вен пищевода, стенозах различной этиологии, грыж пищевод­ного отверстия диафрагмы.

В результате полученных знаний, умений студент должен овладеть способностью к анализу и оценке полученной информации для формирования основ диагностики и выработке врачебной тактики.Задания для самостоятельной аудиторной работы студентов:

1. Ознакомиться с теоретическим материалом по теме занятия с использованием конспектов лекций, рекомендуемой учебной литературы.
2. Ответить на вопросы для самоконтроля:

- методы исследования в уронефрологии (основные, дополнительные), их возможности и задачи исследования;

- лучевая анатомия пищевода, желудка, кишечника;

-лучевая семиотика урологических и нефрологических заболеваний;

-лучевая диагностика мочевыделительной системы;

-лучевая диагностика аномалий мочевыделительной системы;

-лучевая диагностика мочекаменной болезни;

-лучевая диагностика опухолей мочевыделительной системы. Проверить свои знания с использованием тестового контроля:

Выберите один или более правильных ответов:

Основная

1. Васильев, А. Ю. Лучевая диагностика: учебник для студентов педиатр. фак-та мед. вузов / А. Ю. Васильев, Е. Б. Ольхова. - 2-е изд. - М.: ГЭОТАР-МЕДИА, 2009. - 679 с.
2. Васильев, А. Ю. Лучевая диагностика [Электронный ресурс]: учебник для студентов педиатр. фак-тов / А. Ю. Васильев, Е. Б. Ольхова. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. - 688 с.
3. Лучевая диагностика [Электронный ресурс]: учебник / под ред. Г. Е. Труфанова. - Электрон. текстовые дан. - М.: ГЭОТАР-МЕДИА, 2011 -.Т. 1. - 2011. - 416 с.
4. Лучевая терапия [Электронный ресурс]: учебник в 2-х томах / Г.Е. Труфанов [и др.]. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. - Т. 2. - 192 с.
5. Линденбратен, Л. Д. Медицинская радиология (основы лучевой диагностики и лучевой терапии): учебник для студ. мед. вузов / Л. Д. Линденбратен, И. П. Королюк. - 2-е изд., перераб. и доп. - М.: Медицина, 2000. - 670, [2] с.: ил. - (Учебная литература. Для студ. мед. вузов).

Дополнительная

1. Насникова, И. Ю. Ультразвуковая диагностика [Электронный ресурс] : учебное пособие / И. Ю. Насникова, Н. Ю. Маркина. - Электрон. текстовые дан. - М.: Гэотар Медиа, 2008. - 176 с.
2. Интервенционная радиология [Электронный ресурс]: учебное пособие / под ред. Л. С. Кокова. - Электрон. текстовые дан. - М.: ГЭОТАР-МЕДИА, 2008. - 192 с
3. Основы ультразвукового метода исследования и его применение в клинике внутренних болезней: учеб.-метод. пособие для студ. III-IV курсов лечебного и педиатр. фак. : учеб. пособие для системы послевуз. проф. образования врачей / [сост.: И. В. Верзакова, Л. Е. Ахмедова, Ш. З. Загидуллин, Э. Д. Поздеева, Р. Г. Валеев; Башкирский гос. мед. ун-т. Каф. лучевой диагностики и лучевой терапии с курсом ИПО, Каф. пропедевтики внутренних болезней. - Уфа: Изд-во БГМУ, 2004. - Ч. 1. - 132 с.
4. Лабораторные и инструментальные исследования в диагностике [Электронный ресурс] : справочник / пер. с англ. В.Ю. Халатова; под ред. В.Н. Титова. - М.: ГЭОТАР-МЕД, 2004. - 960 с.
5. Илясова, Е. Б. Лучевая диагностика [Электронный ресурс]: учебное пособие / Е. Б. Илясова, М. Л. Чехонацкая, В. Н. Приезжева. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. - 280 с.

Подпись автора методической разработки.

«___»____________2013 г.

d.120-bal.ru

Реферат - Лучевая диагностика достаточно «молодая» область медицины. Ее история началась 125 лет назад с открытия рентгеновских лучей

Лучевая диагностика достаточно «молодая» область медицины. Ее история началась 125 лет назад с открытия рентгеновских лучей. Наиболее бурное развитие лучевой диагностики в виде появления и внедрения в клиническую практику принципиальной новых методов получения медицинских изображений происходило в течение последних 40 лет. Внедрение практически всех основных методов лучевой диагностики отмечено Нобелевскими премиями. Первая премия была присуждена В.К. Рентгену, основателю рентгенологии, в дальнейшем премии присуждались основателям радиоинуклидной диагностики, ангиографии, компьютерной томографии, магнитно–резонансной томографии. И есть все основания надеяться, этот список будет продолжен.

Вклад лучевой диагностики в становление и развитие современной медицины трудно переоценить. Специалисты, работающие в этой области, сегодня имеют в своих руках целый спектр современных методов исследования. На сегодняшний день ведущими являются методы, позволяющие получать изображения внутренних органов в виде «анатомических» срезов в различных плоскостях - ультразвуковое исследование (УЗИ), компьютерная томография (КТ), магнитно-резонансная томография (МРТ). При этом, в связи с лавинообразным увеличением парка диагностической аппаратуры наиболее быстро растет объем исследований на компьютерных и магнитно-резонансных томографах.

Появление и внедрение новых технологий получения изображений позволило занять лучевым исследованиям ведущую диагностическую роль в большинстве разделов клинической медицины. Традиционная рентгенология, например, позволяет получить практически всю диагностическую информацию при патологии костей и суставов. При этом в диагностике заболеваний и повреждений головного и спинного мозга информативность метода в подавляющем большинстве случаев сравнительно низкая и недостаточная для определения характера морфологических изменений.

Изменение значимости лучевых методов исследования можно проследить на примере внедрения новых визуализирующих технологий в диагностику заболеваний почек и мочевыводящих путей.

^ Рентгенологическое исследование.

Несмотря на появление новых высокотехнологичных методов лучевого исследования традиционная рентгенодиагностика не потеряла свою актуальность, благодаря своей доступности, простоте и высокой информативности в обследовании мочевыводящих путей.

Обзорная урограмма, выполняемая в условиях естественной контрастности, охватывает область от верхнего края почек до начала мочеиспускательного канала. В случае умеренно выраженной внутрибрюшной и забрюшинной жировой клетчатки на обзорных урограммах визуализируются контуры почек, по которым можно оценить их форму, размеры и расположение. Обзорная урография позволяет обнаружить рентгеноконтрастные конкременты в почке или мочеточнике. Но в большинстве случаев данных обзорной урографии недостаточно. В основном обзорный снимок лишь указывает на наличие «лишних» теней, свидетельствующих о той или иной патологии. С помощью обзорной урографии невозможно оценить состояние тканей внутри почки или оценить степень нарушения оттока мочи. Обнаружив на обзорном снимке камень в проекции почки или мочеточника, врач не может определить его точное расположение.

Эти проблемы удается решить с помощью экскреторной (внутривенной) урографии.

Для проведения экскреторной урографии в вену пациента вводятся рентгенконтрастные вещества - препараты, содержащие йод. Через определенные промежутки времени после введения контрастного вещества выполняется серия снимков. Почки выделяют (экскретируют) рентгенконтрастное вещество, в результате чего на урограммах визуализируются мочевыводящие пути - полостные системы почек, мочеточники и мочевой пузырь. Почечная паренхима при внутривенном введении йодсодержащих препаратов визуализируется менее отчетливо, что не позволяет достоверно определить наличие или отсутствие в ней морфологических изменений.

Положительной стороной внутривенной урографии является возможность оценки выделительной функции почек. К сожалению оценка функции почек при внутривенной урографии приблизительная и не очень точная.

Экскреторная урография противопоказана людям с повышенной чувствительностью к йоду, тяжелыми заболеваниями печени, почечной недостаточностью.

Внутривенная урография требует определенной подготовки пациента. Перед исследованием необходимо очистить кишечник, что достигается либо приемом медикаментов (например фортранса), либо очистительными клизмами. Также в течение 2—3 суток перед исследованием рекомендуется диета с ограничением углеводов. Исследование проводится натощак.

Удвоение почек и мочевых путей.

Стеноз пиелоуретрального сегмента правой почки с супрастенотическим расширением лоханки.

Конкременты в лоханке правой почки и правом мочеточнике

^ Ультразвуковое исследование

Современная диагностика заболевания почек и мочевыводящих путей невозможна без ультразвукового исследования (УЗИ) – доступного, сравнительно недорогого и не требующего применения ионизирующего излучения и внутривенного введения контрастных препаратов метода.

При УЗИ оценивается расположение почек, форма, контуры, размеры, состояние чашечно-лоханочной системы, наличие дополнительных образований и включений. В отличие от рентгеновского метода исследования УЗИ дает возможность визуализации паренхимы почек, оценки ее структуры и выявлении в ней морфологических изменений. Наиболее часто при проведении УЗИ почек и мочевого пузыря выявляются аномалии развития, признаки воспалительных заболеваний (острого и хронического пиелонефрита, гнойных поражений почек). При мочекаменной болезни УЗИ почек высокоэффективна в выявлении конкрементов. При УЗИ визуализируются камни любого химического состава, в то время для рентгенологических методик камни, состоящие из мочевой кислоты, остаются невидимыми. Также УЗИ информативно при определении уровня локализации конкремента, уродинамических осложнениях мочекаменной болезни – обструкции, супрастенотическом расширении мочевых путей.

При проведении УЗИ врач оценивает выраженность диффузных изменений почечной паренхимы, выявляет кисты, доброкачественные и злокачественные опухоли. УЗИ информативна в выявлении патологических изменений надпочечников и предстательной железы – гиперплазии, воспалительных изменений, кист и опухолей. УЗИ мошонки позволяет детально изучить состояние яичка, его придатков и семенного канатика. 

Для УЗИ предстательной железы (простаты) могут использоваться датчики, вводимые в прямую кишку. Непосредственная близость от простаты позволяет более точно изучить морфологию ткани железы и семенных пузырьков.

В связи с большой распространенностью аденомы и рака предстательной железы рекомендуется проводить ее УЗИ мужчинам старше 50 лет при недержании мочи, учащенном либо замедленном мочеиспускании, ослаблении напора струи мочи, ночных позывах к мочеиспусканию. 

Мочекаменная болезнь, конкремент в лоханке почки.

Рак почки

Конкремент в устье мочеточника.

Доброкачественная гиперплазия предстательной железы.

УЗИ мошонки, воспаление яичка.

^ Радионуклидное исследование. При радионкулидном исследовании в организм пациента вводится индикаторное (предельно малое) количество радиофармацевтического препарата, который включается в обменные процессы. Радиоактивная метка позволяет при помощи специальной аппаратуры определить скорость поступления и выведения, особенности распределения радиофармпрепарата в различных органах. В недалеком прошлом существовало 3 основных метода радионуклидного исследования – радиометрия, радиография и сканирование. На сегодняшний день возможности всех этих методов объединяет в себе сцинтиграфия - метод исследования позволяющий получать динамические изображения почек и мочевыводящих путей. В отличие от других методов лучевого исследования сцинтиграфия позволяет получить исчерпывающую информацию о функции почек. Возможности сцинтиграфии в выявлении природы морфологических изменений более скромные, чем у УЗИ, КТ и МРТ. Для сцинтиграфии почек не требуется никакой подготовки. При сцинтиграфии используются радиоактивные вещества, поэтому она противопоказана беременным, кормящим и детям до 1 года. Короткий и ультракороткий период полураспада применяемых при сцинтиграфии радиоактивных препаратов определяет их активность только во время исследования и короткое время после него. Поэтому пациенты могут вернуться к привычному образу жизни сразу после сцинтиграфии. Большинство радиофармпрепаратов выводятся через мочевую систему, поэтому увеличение потребления жидкости после сцинтиграфии помогает быстрее вывести их из организма. Индикаторные дозы радиофармпрепаратов практически исключают возможность осложнения при их введении, что делает сцинтиграфию безопасным для пациента методом исследования. ^ Динамические сцинтиграммы почек с радиоренографическими кривыми. Магнитно-резонансная томография.

Особенностью магнитно-резонансной томографии (МРТ) является возможность визуализации мягкотканных структур в условиях естественной контрастности, что позволяет использовать метод для изучения паренхимы почек. Также МРТ позволяет выявить морфологические изменения мочевого пузыря, предстательной железы, семенных пузырьков, мочевого пузыря и мошонки. Также следует отметить высокую информативность метода в выявлении заболеваний матки и придатков.

Для проведения МРТ подготовка пациента не требуется. При МРТ не используется ионизирующее излучение, что также является его положительной стороной.

К недостаткам метода можно отнести его относительно высокую стоимость (а следовательно, недостаточную доступность) и наличие противопоказаний. К абсолютным противопоказаниям относятся наличие в организме пациента искусственных водителей ритма и металлических инородных тел (в том числе и трансплантатов).

МРТ позволяет на ранних стадиях выявлять опухоли почек и предстательной железы, диагностировать аномалии развития, выявлять патологию кровеносных сосудов (почечных артерий, яичковых вен). При уродинамических нарушениях МРТ позволяет визуализировать расширенные мочеточники, определять степень и причину их обструкции. Для изучения особенностей опухолевого поражения стенок мочевого пузыря и степени распространения патологического процесса за их пределы МРТ также обладает наибольшими диагностическими возможностями.

Недостатком МРТ является низкая информативность в выявлении обызвествлений и конкрементов, невозможность оценки функции почек.

Расширение полостной системы левой почки, гипоплазия правой почки.

Опухоль левой почки с распространением патологического процесса на нижнюю полую вену

^ Компьютерная томография.

Компьютерная томография (КТ) – метод исследования, при котором тонкий коллимированный веерообразный пучок рентгеновского излучения проходит через тело пациента в разных направлениях. Степень ослабления интенсивности излучения на выходе из тела пациента измеряется детекторами, полученная информация анализируется, синтезируется и выводится на экран в виде изображения.

Д.м.н., профессор Дергилев А.П. Зав. отделением лучевой диагностики ЗАО МЦ «Авиценна» Кривушкина Е.В.

Зав. отделением УЗИ-диагностики ЗАО МЦ «Авиценна» Варнавская Д.Г.

www.ronl.ru

Смотрите также

• 
  Развитие силовых качеств на уроках физкультуры реферат
• 
  Система органов государственного управления в рф реферат
• 
  Принцип автоматического исполнения программ в эвм реферат
• 
  Реферат учет животных на выращивании и откорме
• 
  Реферат понятие о вич инфекции и спиде
• 
  Реферат по бжд средства защиты дыхательных путей
• 
  Особенности сознательного и бессознательного поведения человека реферат
• 
  Инфекционные заболевания слизистой оболочки полости рта реферат
• 
  Трудовая дисциплина ответственность за ее нарушение реферат
• 
  Реферат 44 фз комиссия по осуществлению закупок
• 
  Причины смуты в россии 17 века реферат