Виды обезболивания в стоматологической практике:
1. Общее: – при общем обезболивании достигается состояние обратимого торможения ЦНС с помощью лекарственных средств. Происходит выключение сознания, устранение восприятия болевых импульсов, подавляются некоторые рефлексы, расслабляются скелетные мышцы. В организме поддерживаются адекватный газообмен и кровообращение, регуляция обменных процессов.
Показаниями к общему наркозу в амбулаторных условиях является психоэмоциональная неустойчивость пациента, непереносимость местных анестетиков( невозможность подобрать препараты для другого метода обезболивания), проведение болевых операций у детей, заболевания ЦНС со снижением интеллекта ( олигофрения, болезнь Дауна, эпилепсия), не позволяющие добиться контакта с пациентом, детский церебральный паралич, настоятельное желание пациента лечить зубы только под наркозом.
Наркоз в амбулаторных условиях проводится только квалифицированным анестезиологом.
Основным методом обезболивания в амбулаторной стоматологической практике является местная анестезия. Но этот метод обезболивания не всегда является адекватным и эффективным. Так, например, при гнойно – воспалительных процессах обезболивающий эффект часто оказывается недостаточным. Ограничены возможности местной анестезии у больных с эмоционально – лабильной психикой, аллергических реакциях на местные анестетики. При неадекватной местной анестезии трудно качественно выполнить все этапы хирургического вмешательства. Поэтому обоснована необходимость внедрения в амбулаторную хирургическую практику современных методов общего обезболивания. Комплексной защитой пациента во время стоматологических манипуляций должен заниматься анестезиолог. Однако такой подход не освобождает стоматолога от необходимости знать показания и противопоказания к применению общего обезболивания, особенностей премедикации, наркоза, посленаркозного периода при использовании различных препаратов, возможных осложнений в ходе проведения стоматологических вмешательств под общим обезболиванием, способов их предупреждения и устранения.
Только тесное сотрудничество стоматолога и анестезиолога с глубоким пониманием сущности действий друг друга может обеспечить оптимальные условия для проведения лечебных стоматологических мероприятий с минимальным риском для больного.
Основные требования, предъявляемые к средствам общего обезболивания в амбулаторных условиях – быстрота действия препарата и быстрое пробуждение больного после прекращения наркоза, минимальная токсичность используемых препаратов, обеспечение достаточной релаксации жевательных мышц, минимальное воздействие на слюноотделение. Оптимальной длительностью наркоза принято считать 60 минут, а у людей пожилого возраста, имеющих несколько сопутствующих заболеваний, наркоз не должен превышать 45 минут.
В зависимости от способа введения общего анестетика различают ингаляционный и неингаляционный наркоз.
При ингаляционном наркозе общие анестетики вводятся в виде пара или газа через дыхательные пути с последующей диффузией из альвеол в кровь. При этом происходит более быстрое поступление анестетика в кровь по сравнению с внутривенным введением анестетика. Чаще используется смесь закиси азота, фторотана и кислорода, а также метоксифлуран, энфлуран, изофлуран и др.
Неингаляционная общая анестезия включает в себя все методы, при которых местный анестетик поступает в организм не через дыхательные пути – внутривенная анестезия, внутримышечная, пероральная, ректальная, а также немедикаментозные электростимуляционные методы ( регионарная электроиглоанальгезия, центральная электростимуляционная анестезия). Пероральный и ректальный методы общей анестезии практически не применяются из-за сложности дозировки, невозможности учета индивидуальных условий всасывания препаратов слизистой оболочкой желудка и прямой кишки, возникновения диспептических явлений , тошноты, рвоты. Метод с применением подслизистого введения препаратов – для премедикации и ( или ) базисного наркоза предложен в 2000 году профессором Грифином Дж.В.. Под слизистую оболочку в области премоляров верхней челюсти в одном шприце вводят транквилизатор и местный анестетик в необходимой для требуемого состояния дозе. Местный анестетик вводится для безболезненного введения транквилизатора. По получении необходимого эффекта ( седации без выключения сознания или наркотического сна) проводят местную анестезию в зоне вмешательства или переходят к общему обезболиванию.
Для неингаляционного наркоза в стоматологической практике чаще используют гексенал, тиопентал натрия , сомбревин, оксибутират натрия, кетамин( для внутривенного наркоза)
2.Местное:- такие методы воздействия на ткани определенной области тела человека, которые не выключают сознания и вызывают потерю болевой чувствительности тканей этой области. Ведущий метод обезболивания в стоматологии. Показан во всех случаях при выполнении стоматологических вмешательств, сопровождающихся болевой реакцией.
3.Комбинированное обезболивание - комбинация местной анестезии и наркоза, одновременное применение разных общих анестетиков для оптимального использования их положительных свойств.
Местная анестезия.
Каждый способ, применяемый для обезболивания тканей челюстно-лицевой области, характеризуется путем и местом подведения местноанестезирующего раствора, а также анестезируемыми нервами.
В соответствии с общей классификацией все способы местной анестезии подразделяют их на три типа (Вишневский А.А., 1974; БизяевА.Ф. 1998):
аппликационная (от лат. Applicatio— прикладывание), терминальная (от лат.Terminus— предел, конец), или поверхностная анестезия, которая осуществляется путем нанесения анестезирующих средств на поверхность тканей. Пропитывая поверхностные слои тканей, анестезирующие средства блокируют расположенные в этих слоях рецепторы и терминальные части периферических нервных волокон;
инфильтрационная (от лат. Infiltratio — пропитанное)анестезия осуществляется пропитыванием глубоких слоев тканей анестезирующим раствором, вводимым через инъекционную иглу. Зона анестезии в этом случае также ограничена областью диффузии раствора, блокирующего рецепторы и периферические нервные волокна в этих слоях тканей. Наиболее часто инфильтрационную анестезию проводят введением анестезирующего раствора под слизистую оболочку, над надкостницей, внутрикостно или в пародонтальные ткани;
При аппликационной и инфильтрационной анестезии воздействуют на рецепторы, воспринимающие болевые раздражения.
регионарная (от лат. Region — область) анестезия достигается направленным введением анестезирующего раствора, при котором раствор концентрируется вокруг нервных стволов, сплетений или корешков спинного мозга. Благодаря этому происходит их блокада, и эффект анестезии возникает в той области тела, которая иннервируется анестезируемыми нервными образованиями.
Регионарная анестезия, при которой анестезирующий раствор концентрируется вокруг участка нерва или нервного ствола, в результате чего проведение по нему нервных импульсов нарушается, называется проводниковойанестезией.
Эта анестезия осуществляется введением анестезирующего раствора или внутрь нервного ствола — эндоневрально, или в непосредственной близости от него — периневрально. Эндоневральный способ введения для обезболивания стоматологических вмешательств в настоящее время не применяется ввиду его травматичности и высокого риска постинъекционных местных осложнений.
В стоматологии используются все три типа местной анестезии: аппликационная, инфильтрационная и проводниковая, причем последние два являются основными, наиболее часто используемыми.
Инъекционные способыместной анестезии: раствор анестетика вводится в ткани с помощью полой иглы или высокого давления( безыгольный метод- инъектором) – инфильтрационная и проводниковая анестезии
В середине 1980-х годов в отечественной стоматологической практике широко применялись отечественые безыгольные инъекторы. Но в то время не было современных анестетиков, а также в силу технических особенностей самих инъекторов эта методика не задержалась надолго в практике. В 2001 году немецкая фирма " Rosh AG Medizintechnik" запатентовала для стоматологической практики систему INJEXTM . Инъектор действует за счет активации пружины. После нажатия спускового механизма энергия сжатой пружины заставляет перемещаться плунжер внутри ампулы, происходит выброс местного анестетика через тонкое капиллярное отверстие.
Неинъекционные способы – обеспечивают поверхностное обезболивание тканей без инъекции в них обезболивающих веществ: аппликационная анестезия ( химический метод), обезболивание холодом ( физический метод), электрофорез анестетика.
Аппликационная анестезия ( химический метод)–
анестезия путем смазывания, нанесения анестетика на поверхность тканей, при этом обезболивают терминальные нервные окончания. Аппликационное обезболивание используют при вмешательстве на слизистой оболочке полости рта, твердых тканях и пульпе зуба,применяют при проведении небольших по объему манипуляций, не требующих инъекционного обезболивания.
Показания к аппликационному обезболиванию:
1. Обезболивание места укола перед инъекционной анестезией.
2.При вмешательствах на слизистой оболочке.
3. При пункции верхнечелюстной пазухи
Техника аппликационного обезболивания слизистой оболочки
Проводим антисептическую обработку (полоскание полости рта раствором антисептика).
Место, которое нужно обезболить (операционное поле), должно быть изолировано и высушено от слюны.
Обезболивающие вещества применяют в виде жидкости (раствора, аэрозоля), геля, смазки, пасты.
Обезболивающее вещество, в случае применения его в виде раствора, наносят на операционное поле смоченным в растворе валиком или смоченным в обезболивающем растворе и слегка отжатым ватным или марлевым шариком. Обезболивающую жидкость в виде аэрозоля распыляют на операционном поле Обезболивающее вещество, применяемое в виде геля, смазки, пасты, наносят на слизистую оболочку тонким слоем.
Обезболивающие вещества должны находиться в области операционного поля в течение 1-3 мин и на протяжении этого времени не контактировать со слюной.
Перед вмешательством операционное поле освобождают от остатков обезболивающего вещества (смазки, пасты) и проверяют чувствительность иглой или зондом. При недостаточном обезболивании аппликационную анестезию повторяют с выполнением всех правил.
Инфильтрационная анестезия подразделяется на прямую и непрямую.
Прямая анестезия- анестетик вводят непосредственно в ткани операционного поля. Используют при оперативных вмешательствах на мягких тканях и органах полости рта, лица, альвеолярного отростка, других областей.
Непрямая– раствор анестетика из созданного депо диффундирует в глубже расположенные ткани, на которых проводят оперативное вмешательство. Применяют при удалении зубов, проведении костных операций на альвеолярном отростке. В этом случае анестетик из- под слизистой оболочки проникает в толщу губчатого вещества кости и пропитывает нервные окончания, идущие от зубного сплетения к зубам и другим тканям.
Пародонтальные способы местной анестезии
По показаниям, в любом разделе стоматологии, могут быть применены пародонтальные (дополнительные) [Маlamed S., 1997] способы анестезии, с помощью которых достигается обезболивание твердых тканей зубов и пародонта. К таким способам относятся:
— внутрисвязочная, или интралигаментарная, анестезия;
— внутриперегородочная, или интрасептальная анестезия;
— внутрипульпарная и внутриканальная анестезии.
Преимущество пародонтальных способов анестезии перед другими видами местного обезболивания заключается в достижении эффекта при введении значительно меньших объемов анестетика - 0.2—0.5 мл, так как зона его диффузии зависит прежде всего от давления и в меньшей степени от дозы.
Применение этих способов анестезии показано при лечении зубов, их препарировании под коронки, при удалении зубов, при проведении лоскутных операций, имплантации зубных опор и т. п.
Их использование снижает риск осложнений ввиду значительного сокращения потенциальной токсичности препарата, что особенно важно для пациентов с сопутствующими соматическими заболеваниями.
По-существу, внутрисвязочная и внутриперегородочная анестезия относятся к внутрикостному ( спонгиозному) методу обезболивания.
При интралигаментарной анестезии анестетик вводится непосредственно в периодонт зуба под некоторым давлением для преодоления сопротивления тканей. Р-р анестетика, вводимый под большим давлением , распространяется в губчатое вещество и костномозговое пространство кости, в пульпу зуба, а при незначительном давлении - в сторону десны и надкостницы. Перед проведением анестезии проводим антисептическую обработку коронки зуба и десневой борозды. Иглу водят в десневую бороздку под углом 30 * к центральной оси зуба. скос иглы обращен к поверхности корня. Иглу продвигают в периодонт на глубину 1-3 мм. Для обезболивания однокорневых зубов достаточно 0,2 мл анестетика, многокорневых – 0,4-0,6 мл. Анестезия наступает через 15- 45 секунд, действие продолжается до 45 минут при использовании анестетика с вазоконстриктором.
При неэффективности обычной инфильтрационной анестезии , когда депо анестетика создается под слизистой оболочкой альвеолярного отростка или под надкостницей, можно провести внутрикостнуюанестезию, когда анестетик вводят непосредственно в губчатую кость альвеолярного отростка между корнями зубов. Для этого под аппликационной или инфильтрационной анестезией специальным трепаном или тонким шаровидным бором прокалывают мягкие ткани межзубного сосочка у основания его до кости. Трепан располагают под углом 40-60 градусов к горизонтальной плоскости. Затем на малых оборотах бормашины трепанируют наружную компактную пластинку. Через сформированный канал вводят инъекционную иглу в губчатое вещество альвеолярного отростка и инъецируют 1-2 мл анестетика. Сразу же в пределах двух зубов , между корнями которых проведена анестезия, наступает глубокое обезболивание вследствие выключения нервных стволиков, идущих к пульпе и периодонту зубов.Продолжительность анестезии около 1 часа. Методика трудоемка, при формировании канала в кости возможно травмирование сосуда, а т.к. в костной ткани сосуд не спадается , то при введении анестетик может легко попасть в кровеносное русло, что вызовет общие осложнения. В амбулаторных условиях применяется редко
Внутрисвязочная (интралигаментарная) анестезия — введение анестетика в периодонтальное пространство зуба с помощью специального инъектора и иглы под большим давлением.
Введенный раствор распространяется по периодонтальной щели и далее через lamina cribriformis в альвеолу, окружающую корень зуба, включая его верхушечную часть.
Анестезию производят, предварительно удалив налет с зуба и проведя его антисептическую обработку и околозубной бороздки. Иглу вводят под углом 30° к центральной оси зуба, проколов десневую бороздку на глубину 1—3 мм до появления ощущения сопротивления. Затем под большим давлением медленно, в течение 7—8 с, выводят анестетик. Повторяют этот прием 2—3 раза с интервалом в 5—7 с, после чего удерживают иглу на достигнутой глубине 10—15 с во избежание оттока анестетика. Следует иметь в виду, что форсированное введение раствора может привести к подвывиху зуба, что не имеет значения только в случае предстоящего его удаления.
Анестезия наступает в течение 30— 40 с и продолжается 20—30 мин. Она достаточно эффективна в области всех групп зубов за исключением клыков верхней и нижней челюстей и центральных резцов верхней челюсти, что объясняется длиной их корней.
Внутриперегородочная (интрасептальная) анестезия достигается введением анестетика в костную перегородку между лунками зубов. Введенный раствор распространяется по костномозговым пространствам в область соседних зубов до уровня периапикальных тканей и по внутрисосудистым образованиям пародонта, обеспечивая эффект анестезии пульпы зубов и пародонта.
Обезболивание наступает в течение 1 мин и достигается введением через специальную иглу под прямым углом к поверхности в костную ткань вершины межзубной перегородки 0.2—0.4 мл раствора на глубину 1—2 мм.
Достигаемое эффективное обезболивание и выраженный гемостаз обеспечивает возможность хирургических вмешательств на мягких и твердых тканях пародонта в объеме кюретажа, лоскутных операций, имплантации зубных опор и т. п.
Внутрипульпарная и внутриканальная анестезии могут быть выполнены в случаях, когда не был достигнут достаточный эффект обезболивания использованием других способов. Анестезия обеспечивается введением 0.2— 0.3 мл раствора внутрипульпарно или, продвигая иглу вглубь, внутриканально, под давлением.
Эффект анестезии наступает немедленно.
Премедикация –медикаментозная подготовка к обезболиванию и проведению хирургического вмешательства для предотвращения развития осложнений общего характера ( обморок, коллапс, гипертонический криз и т.д.), для снятия психоэмоционального напряжения перед вмешательством.
Премедикация приводит к стабилизации функции ЦНС, повышает порог болевой чувствительности, усиливает действие анестетиков.
Наиболее распространенной формой премедикации в амбулаторных условиях является назначение транквилизаторов за 30-40 мин до стоматологического вмешательства. Транквилизаторы снимают у пациента чувство страха, чрезмерную эмоциональную возбудимость, раздражительность, агрессивность. Транквилизаторы усиливают действие анестезирующих веществ, анальгетиков, снотворных и наркотических препаратов. Их нельзя назначать до и во время работы водителям машин. Необоснованное и бесконтрольное их назначение может привести к побочным явлениям ( лекарственной зависимости)
Диазепам- группа бензодиазепинов, вызывает уменьшение тревожности больного, обладает седативным действием, способностью вызывать амнезию.
Любая медикаментозная подготовка не исключает необходимость проведения местной анестезии.
При обезболивании в стоматологии применяют лекарственные препараты следующих групп:
Транквилизаторы
Аналгезирующие средства
Местноанестезирующие средства
Препараты для общего обезболивания
Аналгезирующими средствами, анальгетиками, называют лекарственные препараты, обладающие способностью устранять или ослаблять боль. Обезболивание при применении анальгетиков не сопровождается выключением сознания и нарушением двигательных функций.
По химической природе, характеру и механизму действия анальгетики делят на две основные группы: а) наркотические анальгетики; б) ненаркотические анальгетики
Наркотические анальгетики. Основным свойством наркотических анальгетиков является их высокая аналгезирующая активность. Наркотические анальгетики, воздействуя на таламические центры болевой чувствительности, уменьшают восприятие центральной нервной системой болевых импульсов. Усиливают действие местных анестетиков, понижают возбудимость дыхательного центра, угнетают кашлевой и рвотный рефлексы.
В стоматологической практике наркотические анальгетики применяют в пред- и послеоперационном периодах при переломах и других операциях в челюстно-лицевой области. При повторном применении наркотических анальгетиков обычно развивается привыкание. При менение опиоидных препаратов на амбулаторном приеме должно быть строго ограничено.
Ненаркотические анальгетики. Эффективность обезболивающего действия ненаркотических анальгетиков значительно ниже, чем наркотических. Однако в условиях амбулаторного лечения применение сильнодействующих веществ нецелесообразно. К наркотическим анальгетикам у больных возникают привыкание и пристрастие, поэтому давать их в руки пациентам нельзя. Препараты группы ненаркотических анальгетиков применяются в условиях амбулаторного поликлинического приема. Они снимают болевые ощущения различного происхождения (невралгия, миозиты, артриты, головная и зубная боль и др.). Не оказывают угнетающего действия на дыхательный и кашлевой центры, не вызывают эйфории и явлений лекарственной зависимости. При лихорадочных состояниях оказывают жаропонижающее и противовоспалительное действие. В механизме действия этих препаратов определенную роль играет их влияние на таламические центры мозга, что приводит к торможению проведения болевых импульсов к коре головного мозга.
Ненаркотические анальгетики типа парацетамола; нестероидные противовоспалительные препараты – аспирин, кетопрофен, кеторолак, лорноксикам и др.
Местноанестезирующие средства.
Арсенал лекарственных препаратов для местного обезболивания весьма разнообразен. Механизм действия местных анестетиков связан с блокирующим действием плазматической мембраны нервного волокна, отвечающей за генерирование и передачу нервного импульса. В результате блокады нервные импульсы из зоны операции не поступают в ЦНС.
Происходит выключение болевой , температурной, тактильной чувствительности.
Препараты, применяемые для местного обезболивания, должны быть хорошо растворимы в воде, должны быстро проникать в нервную ткань, обладать низкой токсичностью, не вызывать раздражающего действия. Желательно, чтобы они обладали сосудосуживающим действием или были совместимы с сосудосуживающими препаратами. Местные анестетики последнего поколения отвечают всем этим требованиям.
Анестезия на бугре верхней челюсти. Цель анестезии — блокирование задних альвеолярных ветвей, располагающихся в крылонёбной ямке и на задненаружной поверхности бугра челюсти. Этот вид анестезии может быть выполнен внутриротовым и внеротовым доступами.
Внутриротовой доступ: при полуоткрытом рте зубоврачебным зеркалом отводят в сторону щеку, обеспечивая достаточный обзор свода преддверия рта и натяжение слизистой оболочки переходной складки в области моляров. Иглу вкалывают в слизистую оболочку выше проекции верхушек зубов на уровне второго-третьего моляров, а при их отсутствии — позади скулоальвеолярного гребня, вводя ее под углом 45° и продвигая вверх, назад и внутрь. При этом нужно следить за тем, чтобы игла все время скользила скошенной поверхностью острия по кости. По ходу продвижения иглы следует медленно выпускать раствор анестетика, предупреждая тем самым повреждение кровеносных сосудов крыловидного сплетения. Продвигая иглу на глубину 2—2.5 см, депонируют раствор анестезирующего вещества, чем достигается обезболивание области моляров, прилежащих к ним со стороны преддверия рта слизистой оболочки и надкостницы, а также задненаружной костной стенки верхнечелюстной пазухи .
Внеротовой доступ: проколов кожу у передненижнего угла скуловой кости, направляют иглу под углом 45° вверх и внутрь к бугру верхней челюсти, доводя ее до кости; после чего депонируют раствор анестетика. Время наступления анестезии в зоне обезболивания такое же, как и при анестезии внутриротовым доступом. Вместе с тем надо иметь в виду, что в процессе обезболивания при проведении анестезии на бугре верхней челюсти в результате повреждения инъекционной иглой вен крылонёбного сплетения неизменно возникает гематома.
Проведенные компьютерно-томографические исследования путей распространения инъецируемого анестетика при проведении «туберальной» анестезии подтвердили высокую вероятность такого осложнения.
Анестезия подглазничного нерва. Цель анестезии — блокирование разветвления ветви нижнеглазничного нерва, образующего после выхода из костного канала малую «гусиную лапку» , а также передних и средних верхних альвеолярных ветвей.
В результате анестезии у нижнеглазничного отверстия происходит обезболивание резцов, клыка, премоляров, прилегающей к ним десны со стороны преддверия рта, костной ткани альвеолярного отростка и перегородки носа, слизистой оболочки и костных структур передней, частично задненаружной, нижней и верхней стенок верхнечелюстной пазухи, кожи подглазничной области, нижнего века, крыла носа, кожи и слизистой оболочки верхней губы.
Подглазничное отверстие, являющееся ориентиром при проведении анестезии, проецируется на кожу лица на 0.5 см ниже края глазницы и соответствует линии, проведенной через центр зрачка глаза, смотрящего вперед. Этот вид анестезии может быть выполнен внеротовым и внутриротовым доступами.
Внеротовой доступ: пальпаторно определяют нижний край глазницы, обнаруживают желобок, соответствующий месту соединения скуловой кости со скуловым отростком челюсти и, растянув кожу между I и II пальцами левой руки, вкалывают иглу, отступя на 0.7 см вниз от края глазницы. Иглу продвигают вверх и кнаружи по направлению к кости. Достигнув ее поверхности, не проникая иглой в канал, выпускают анестезирующий раствор. Обезболивание наступает через 2— 3 мин.
Внутриротовой доступ: I и II пальцами левой руки отводят верхнюю губу кверху и кнаружи, а средним пальцем фиксируют место проекции нижнеглазничного отверстия, которое при внутриротовом доступе находится на пересечении двух линий — горизонтальной, проходящей на 0.5—0.75 см ниже нижнеглазничного края, и вертикальной, проходящей по оси второго верхнего премоляра соответствующей стороны, Иглу вкалывают на 0.5 см кверху от края прикрепления переходной складки между средним и боковым резцами и продвигают ее вверх, вперед и кнаружи по направлению к нижнеглазничному отверстию до упора в поверхность кости, где и инъецируют анестетик
Анестезия у большого нёбного отверстия. Этот метод анестезии обеспечивает блокирование иннервации веточками большого нёбного нерва, в результате чего достигается обезболивание слизистой оболочки соответствующей стороны твердого нёба, альвеолярного отростка с нёбной стороны от третьего моляра до середины коронковой части клыка. Зона обезболивания может распространяться до бокового резца и на вестибулярную поверхность в области третьего моляра. У некоторых больных граница обезболивания достигает второго премоляра.
Большое нёбное отверстие располагается в горизонтальной пластинке нёбной кости и пирамидальном ее отростке у основания альвеолярного отростка, на 0.5 см кпереди от границы твердого и мягкого нёба. На слизистой оболочке над отверстием имеется небольшая впадина.
Проекция отверстия на слизистую оболочку твердого нёба находится на пересечении двух взаимно перпендикулярных линий:горизонтальная проходит через середину коронковой части третьего моляра, а вертикальная — через середину линии, соединяющей гребень альвеолярного отростка с серединой верхней челюсти.
Техника анестезии: при широко открытом рте шприц с иглой направляют от противоположного его угла и вкалывают иглу на 1 см кпереди и кнутри от проекции нёбного отверстия на слизистую оболочку. Иглу продвигают кзади и кнаружи до соприкосновения с костью. Вводят 0.5 мл анестезирующего раствора. Через 2—3 мин наступает обезболивание .Если анестетик введен непосредственно у большого нёбного отверстия, и тем более в просвет крылонёбного канала, то обезболивание распространяется на задние нёбные нервы, выходящие из малого нёбного отверстия, в результате чего происходит анестезия мягкого нёба, что может вызвать тошноту и позывы на рвоту. Другим осложнением анестезии, связанным с избыточным введением раствора под давлением, может быть развитие некроза мягких тканей твердого нёба, что наиболее вероятно у пациентов с атеросклерозом сосудов.
studfiles.net
Местная анестезия в стоматологии на амбулаторном хирургическом приеме.
План реферата:
1) Введение
2) Определения.
3) Виды операций выполняющихся на стоматологическом амбулаторном приеме и необходимость применения местной анестезии.
4) Виды местных анестетиков и показания к применению. Инструментарий.
5) Техника выполнения анестезий.
6) Осложнения, возникающие при проведении местной анестезии.
7) Заключение.
8) Список литературы.
Введение.
«Местная анестезия является в настоящее время первым актом почти каждой зубоврачебной операции» (Г.И. Коварский.Лекции по зубоврачебной хирургии. 1925г.)
85 лет прошло с тех пор как были произнесены эти слова. Изменилось ли что-нибудь с тех пор? Ч то такое местная анестезия? Нужна ли она до сих пор при лечении стоматологических заболеваний? На эти вопросы и многие другие мы постараемся ответить в нашем реферате.
Определения.
Что же такое местная анестезия?
Анестезия местная (anesthesialocalis)– отсутствие чувствительности (тактильной, температурной, болевой и др.) каких-либо частей тела, органов или тканей, основанная на воздействии лекарственных средств или физических факторов на образования периферической нервной системы.(«Энциклопедический словарь медицинских терминов»).
Необходимо добавить, что в лечебных целях нам необходима обратимая потеря чувствительности. Иначе мы не только не принесем пользу, а нанесем вред нашему пациенту.
Нужна ли нам полная потеря чувствительности?
Я думаю, что уместно будет привести еще один отрывок из уже упомянутых нами «Лекций по зубоврачебной хирургии».
«Чувствительностью называется способность всякого живого существа реагировать на раздражения, получаемые его нервными элементами, и перерабатывать их в ощущения. Болевое чувство является одним из видов чувствительности на-ряду, напр., с зрением, обонянием, температурным чувством. Чувство боли неодинаково ощущается, неодинаково оценивается у различных, инди-видуумов: то, что одни называют болью, другие определяют лишь как неприятное ощущение. Некоторые ученые (Gо1dsc heidеr) считают, что давление и боль представляют лишь две степени одного и того же чувства: при слабом раздражении появляется ощущение давления или прикосновения, при повышении известной силы раздражения — боль. Наблюдения при применении местной анестезии как будто не под-тверждают этого взгляда, так как очень часто при исчезновении боли чувство давления (так назыв. тактильная чувствительность) не исчезает даже при применении больших доз анестезирующих веществ. Это явле-ние часто удается наблюдать у пациентов. Болевая чувствительность различных органов и тканей неодинакова. Так, например, кожа очень чувствительна к боли, подкожная же клетчатка обладает небольшою чувствительностью; надкостница (в особенности челюсти) очень чувствительна, кость — менее. Некоторые слизистые оболочки до-вольно чувствительны (напр., рта или Гайморовой полости)., другие (например; влагалища или мочевого пузыря) — мало чувствительны. Головной мозг, по-видимому, не обладает никакою чувствительностью, точно так же, как желудок, кишки, печень (?). „Болевая восприимчи-вость органов и тканей, одержимых болезнью„большею частью по-вышена, редко — понижена" (Braun).
С точки зрения физиологии болевое чувство, как и всякое другое чувство, является функцией коры головного мозга. Это зна-чит, что чувство боли тесно связано с сознанием, с органом со-знания — мозгом. Таким образом, для того, чтобы возникло чувство боли необходимо, во-первых, чтобы организм воспринял внешнее раздражение, реагировал на него, а во-вторых,— чтобы это воспринятое раздражение дошло до органа сознания. Органом восприятия у человека, и позвоночных служат концевые аппараты нервной системы, органом сознания является головной мозг, а спинной мозг и нервы являются проводниками, по которым раздражение, воспринятое этими концевыми аппаратами, передается органу
сознания.
Приходится останавливаться на определении сущности болевого чувства, так как это имеет большое значение для уяснения сущности методов анестезии и для объяснения некоторых (часто лишь кажущихся) неудач, с которыми приходится встречаться на практике, даже при идеальной технике и точном выполнении всех выработанных наукой приемов анэстезирования.
Определив понятия чувствительности и боли, можно перейти к вопросу об анестезии. Под анестезией подразумевается потеря чувствительности вообще (слово „анестезия", нечувствительность-происходит от греческого глагола ɑίσϑάνομα΄— чувствовать), потеря же болевого чувства называется „анальгезией" (от слова ά΄λγος — боль-). При операциях мы и добиваемся последнего.
Прежде, чем говорить о различных методах, при помощи ко-торых мы добиваемся анестезии, необходимо ознакомиться (рис. 1).с прилагаемой схемой. Здесь М обозначает головной мозг, П-главный ствол —проводник какого-нибудь головного нерва, например, тройничного. I, II, и IIIбудут тогда ветвями этого тройничного нерва, а очерченные пунктиром площади К1, К2и К3— областью мельчайших веточек, концевых разветвлений и концевых воспри-нимающих аппаратов этих ветвей.
/>
(Из книги Г.И. Коварского «Лекции по зубоврачебной хирургии»)
Чтобы уничтожить чувствительность в областях тела, заведываемых этим тройничным нервом, мы можем поступить трояко: 1) парализовать орган сознания М, 2) уничтожить проводимость нервных стволов в точках а, b, с или d и, наконец, 3) уничтожить способность к восприятию в концевых нервных ве-точках и концевых аппаратах области, скажем, К. Первого можно достигнуть введением в кровообращение веществ, способных па-рализовать деятельность головного мозга, т. е. помощью общего наркоза. Второе достигается инъекцией в область нервных провод-ников или непосредственно в существо этих нервных проводников (в точках а, b, с и d) веществ, способных уничтожить проводимость этих проводников — помощью так называемой проводниковойанэстезии (Leutungsanaestesie). Третье достигается введением в область конечных разветвлений тех же веществ или воздействием на эти разветвления всяких других агентов — химических или физических — способных парализовать периферические нервные окончания аппараты. Этот третий способ называется анестезией терминальной, концевой, периферической, в противоположность цен-тральному обезболиванию при наркозе и проводниковой анестезии.»
Как видим стиль изложения и простота его просто великолепны!
Итак, мы убедились, что, в общем-то, анестезия как таковая нам не нужна, а возможно и вредна, и вполне достаточно добиться лишь анальгезии. Далее употребляя термин «местная анестезия» мы будем подразумевать «местную анальгезию».
Мы дали определение и небольшой разбор первой части названия нашего реферата. Перейдем ко второй.
Амбулатория (от лат. ambulatorius — совершаемый на ходу), лечебно-профилактическое учреждение для оказания медицинской помощи приходящим больным и для лечения больных на дому. Первые А. в России были созданы в начале 17 в. А. осуществляет медицинскую помощь по территориально-участковому принципу — по месту жительства и по месту работы на прикрепленных предприятиях, а также проводит профилактическую работу по предупреждению заболеваний. А. отличается от поликлиники тем, что оказывает медицинскую помощь только по основным специальностям: терапия, хирургия, стоматология (иногда — педиатрия, акушерство и гинекология). А. бывают объединённые со стационаром (больницей) и необъединённые (самостоятельные). Различают 3 категории самостоятельных А.: 5 врачебных должностей — 1-я категория; 3—4 — 2-я категория; 1—2 — 3-я категория. («Большая советская энциклопедия»)
Будем рассматривать амбулатории, не объединенные где врач-стоматолог не может ждать помощи от анестезиолога, да и вообще ни от кого.
Те, кто бывал в обычных сельских амбулаториях, не понаслышке знают об этом печальном сегменте стоматологической помощи населению.
Перейдем к разбору третей части названия нашего реферата.
Она, часть эта, говорит о стоматологической хирургической помощи. Какие же манипуляции могут быть и должны быть выполнены в условиях амбулатории?
Виды операций выполняющихся на стоматологическом амбулаторном приеме и необходимость применения местной анестезии.
В попытках найти какие-либо современные нормативные документы, которые определяли бы тот объем мероприятий, что должен выполняться в условиях амбулаторного приема, удалось найти лишь следующее:
Приложение N 2 к решению коллегии Министерства здравоохранения СССР от 13 февраля 1991 г. РЕКОМЕНДУЕМЫЙ ПЕРЕЧЕНЬ ХИРУРГИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ И ВИДОВ ЛЕЧЕБНО — ДИАГНОСТИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ В ЦЕНТРАХ АМБУЛАТОРНО — ПОЛИКЛИНИЧЕСКОЙ ХИРУРГИИ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………IX. Стоматология 1. Вскрытие абсцессов полости рта и лица. 2. Иссечение подкожной одонтогенной гранулемы. 3. Секвестрэктомия. 4. Удаление доброкачественных опухолей кожи лица и слизистой оболочки полости рта. 5. Удаление экзостозов челюстей. 6. Пункционные биопсии и трепанобиопсии при опухолях костей лица. 7. Экскохлеация доброкачественных опухолей челюстей. 8. Резекция альвеолярных отростков челюстей. 9. Крио- и лазеротерапия заболеваний слизистой оболочки полости рта. 10. Цистотомия, цистэктомия, ороназальная цистэктомия. 11. Компактостеотомия. 12. Повышение высоты атрофированного альвеолярного отростка трансплантантом или имплантантом. 13. Углубление свода преддверия полости рта пересадкой сводного кожного трансплантанта. 14. Введение внутрикостных, чрезкостных, субпериостальных зубных имплантантов. 15. Сиалография. 16. Бужирование околоушного и поднижнечелюстного слюнных протоков. 17. Перевязка околоушного слюнного протока. 18. Пластика околоушного слюнного протока. 19. Репозиция скуловой кости и скуловой дуги. 20. Остеосинтез при переломах тела нижней челюсти. 21. Шинирование зубов и челюстей. 22. Первичная хирургическая обработка ран лица. 23. Наложение вторичноотсроченных швов на раны лица. 24. Удаление фиксаторов после остеосинтеза отломков челюстей. 25. Артрография BНЧС. 26. Артроскопия BНЧС. 27. Вправление острых и привычных вывихов нижней челюсти. 28. Повышение высоты суставного бугорка при привычных вывихах нижней челюсти. 29. Репозиция суставного диска при внутренних нарушениях ВНЧС. 30. Небольшие косметические операции на лице (иссечение небольших рубцов, дермобразия, подсадка имплантантов для устранения деформаций лица и др.). 31. Пластические операции при пародонтозе.
По-видимому, это положение действует по сегодняшний день.
Собственно, как видим, многое из этого рекомендуемого перечня в объем амбулаторной помощи не попадает. Да и не во всякой поликлинике станут/смогут выполнить многие пункты перечня. В причины вдаваться не будем.
Давайте попробуем просеять этот перечень сквозь наше амбулаторное сито.
Что же мы выполним под местной анестезией?
1. Вскрытие абсцессов полости рта и лица.
2. Иссечение подкожной одонтогенной гранулемы.
3. Секвестрэктомия.
4. Удаление доброкачественных опухолей кожи лица и слизистой
оболочки полости рта.
5. Удаление экзостозов челюстей.
9. Крио- и лазеротерапия заболеваний слизистой оболочки
полости рта.
10. Цистотомия, цистэктомия, ороназальная цистэктомия
11. Компактостеотомия.
19. Репозиция скуловой кости и скуловой дуги.
21. Шинирование зубов и челюстей.
22. Первичная хирургическая обработка ран лица.
23. Наложение вторичноотсроченных швов на раны лица.
24. Удаление фиксаторов после остеосинтеза отломков челюстей.
27. Вправление острых и привычных вывихов нижней челюсти.
31. Пластические операции при пародонтозе. (Теперь пародонтит. Имеются ввиду операции закрытого/ открытого кюретажа и лоскутные операции. Прим. автора.)
Что интересно такая манипуляция, как удаление зубов(!), отсутствует в перечне. Но ее мы, несомненно, тоже причислим к нашему списку.
Вот эти 16 манипуляций, пожалуй, вполне выполнимы. Разумеется, вы должны понимать, что отбор произведен на основании объема знаний, которым располагает вчерашний студент, сегодняшний интерн и завтрашний врач-стоматолог работающий в амбулатории.
И почти всем этимманипуляциям должна предшествовать местная анестезия!
Виды местных анестетиков и показания к применению. Инструментарий.
Какие же виды местных анестетиков мы сможем найти в самой обычной амбулатории?
Скорее всего, ими окажутся три препарата: Новокаин и Бензокаин (Анестезин), как представители группы производных сложных эфиров, и Лидокаин, как представитель амидной группы анестетиков.
Если в клинике есть хоть сколько-нибудь инновационности, то, возможно, будет карпульный шприц, иглы и анестетик. Последний, скорее всего, будет артикаинового ряда.
О перечисленном выше и поведем разговор.
Анестезин (Бензокаин).
Белый кристаллический порошок. Используется только для поверхностной анестезии. Анестезия развивается медленно, действие слабое, но продолжительное. Плохо всасывается. В организме подвергается гидролизу с образованием парааминобензойной кислоты (ПАБК). В связи с чем противопоказан при лечении сульфаниламидными препаратами. Не оказывает системного токсического действия. Использоваться для обезболивания раневых, язвенных, ожоговых поверхностей и снятия зуда. Для анестезии слизистых оболочек, раневых и ожоговых поверхностей используются 5-20% растворы в масле или глицерине, 5-10% мази, пасты и присыпки. При лечении стоматита и глоссита анестезин сочетают с гексаметилентетрамином, обладающим антибактериальным действием. Для обезболивания твердых тканей зуба используют порошок или 50-70% пасту анестезина.
В обычно применяемых концентрациях (2-10% растворы) анестезин не обладает раздражающим действием и практически не токсичен. Максимальная доза для местного применения 5 г (25 мл 20% раствора). Побочные эффекты наблюдаются редко, в основном — аллергические реакции.
Побочные эффекты: контактный дерматит, стойкое снижение чувствительности в месте применения, аллергические реакции.
Новокаин.
Некогда этот анестетик ознаменовал собою настоящий прорыв в стоматологии. Появилась возможность замены токсичного и опасного кокаина.
Новокаин широко используют для местной анестезии — главным образом для инфильтрационной; для поверхностной анестезии он мало пригоден, так как медленно проникает через неповрежденные слизистые оболочки.
Для инфильтрационной анестезин применяют 0,25 — 0,5 % растворы, для проводниковой 1- 2%. Обезболивающий эффект развивается медленно – через 10-20 мин, и длится от 15 до 30мин. При добавлении адреналина (1 капля на 10-15мл раствора) длительность действия увеличивается до 60 мин.
Также назначают новокаин и для лечебных блокад при лечении хронических воспалительных заболеваний и гнойных процессов, невралгий, плохо заживающих язв и т.д. Новокаиновая блокада имеет целью ослабить рефлекторные реакции, возникающие при развитии патологических процессов. Методом электрофореза 0,5-2%р-р новокаина вводят при лечении невралгий, парестезий, заболеваний пародонта.
Новокаин сравнительно малотоксичен, но чаще других анестетиков вызывает аллергические реакции. При повышенной чувствительности могут наблюдаться общая слабость, тошнота, головокружение, гипотензия, учащение пульса и т.д. Может развиться отек Квинке и даже анафилактический шок.
Новокаин снижает активность сульфаниламидных препаратов, т.к. одним из его метаболитов является парааминобензойная кислота, а противомикробное действие сульфаниламидов основано на конкуренции с данным веществом.
Формы выпуска: 0,25 % и 0,5 % растворы в ампулах по 1; 2; 5; 10 и 20 мл и 1 % и 2 % растворы по 1; 2; 5 и 10 мл; 0,25 % и 0,5 % стерильные растворы новокаина во флаконах по 200 и 400 мл
В общем, новокаин сравнительно мало применяется в стоматологии и практически вытеснен лидокаином.
Лидокаин.
Лидокаин — сильное местноанестезирующее средство, вызывающее все виды местной анестезии: терминальную, инфильтрационную, проводниковую. По сравнению с новокаином он действует быстрее, сильнее и продолжительнее. Относительная токсичность лидокаина зависит от концентрации раствора. В малых концентрациях (0,5%) он существенно не отличается по токсичности от новокаина.
Для инфильтрационной анестезии применяют 0,5 % растворы; для анестезии периферических нервов — 1 % и 2 %, для терминальной анестезии в виде спреев и геля 10-15%. Необходимо помнить, что у взрослых не следует превышать дозу 200 мг, т. е. 16-20 распылений; у детей — соответственно меньше.
/>/>
Без вазоконстриктора <span class=«Spell
www.ronl.ru
В свое время кабинет стоматолога многими пациентами воспринимался как некая камера пыток, и визит к врачу оттягивали настолько, насколько это было возможным. К счастью, медицина не стоит на месте и постоянно развивается. На сегодняшний день широко применяется анестезия в стоматологии. Существует масса препаратов и способов устранить боль и сделать процесс лечения более комфортным.
Стоит отметить, что врачи выделяют общую и местную анестезию. Местное обезболивание, в свою очередь, имеет массу вариантов, которые и будут рассмотрены ниже.
Аппликационная анестезия в стоматологии
Данный способ обезболивания заключается в том, что десна обрабатываются сильным анестетиком, но без укола. Для подобной анестезии выпускаются специальные спреи и гели. Врач наносит препарат на ватный тампон и обрабатывает им необходимый участок ткани. Эффект проявляется уже спустя несколько минут.
Стоит отметить, что аппликационное обезболивание используется при поверхностных манипуляциях — это вскрытие абсцессов под слизистой оболочкой, какие-то процедуры возле края десен, а также снятие зубного камня. Иногда препараты наружного применения используют для того, чтобы обезболить пациента перед уколом.
Инфильтрационная анестезия в стоматологии
Это всем известный метод заморозки. С помощью шприца с иголкой врач вводит обезболивающее средство под слизистую оболочку десен и ротовой полости. Иногда лекарство может быть введено в надкостницу или непосредственно саму кость. Такой способ обезболивания просто необходим при лечении сложных повреждений зубов. Например, его используют во время лечения зубных каналов или каких-то процедурах на пульпе зуба. Эффект от анестетика появляется уже спустя 10 – 15 минут и длится больше одного часа. За это время стоматолог может сделать даже некоторые сложные операции, не причиняя при этом дискомфорта и боли пациенту.
Проводниковая анестезия в стоматологии
Данная процедура обезболивания используется намного реже и лишь в случае действительно сложных и тяжелых операций на деснах или больших коренных зубах. Анестетическое средство вводится непосредственно в тройничный нерв и распространяется (проводится) по его ветвям. В результате такого обезболивания можно достичь хорошего эффекта — пациент не будет чувствовать боли.
Стволовая анестезия в стоматологии
Это более серьезный способ обезболивания, который в медицине используется крайне редко. Суть его в том, что препарат вводится в стволовую часть мозга и распространяется по обоим тройничным нервам и их ветвям. Таким образом, достигается стойкий обезболивающий эффект, который длится довольно долго. Такую методику используют для лечения травм, проведения операций на челюсти, а также при невралгиях и сильном болевом синдроме.
Общая анестезия в стоматологии
Стоит отметить, что общий наркоз при лечении зубов используется крайне редко и только в случае серьезных показаний. Во время процедуры пациент совершенно ничего не чувствует. Но данная методика сопряжена с риском для здоровья, особенно среди пациентов с заболеваниями кровеносной и эндокринной систем. Поэтому перед назначением общей анестезии стоматолог обязан тщательно ознакомиться с медицинской картой и анамнезом больного, а также назначить некоторые анализы.
Анестезия в стоматологии при беременности: можно ли?
Многих будущих мамочек интересует, можно ли использовать обезболивающие препараты во время вынашивания ребенка. Ведь довольно часто именно во время беременности наблюдается выпадение пломб, так как организму не хватает кальция. Можно точно сказать, что спектр обезболивающих препаратов, которые можно использовать для лечения будущей мамы, значительно уже. Тем не менее, есть специальные средства, которые снимут боль и не навредят при этом ребенку.
fb.ru
Местная анестезия в стоматологии на амбулаторном хирургическом приеме.
План реферата:
1) Введение
2) Определения.
3) Виды операций выполняющихся на стоматологическом амбулаторном приеме и необходимость применения местной анестезии.
4) Виды местных анестетиков и показания к применению. Инструментарий.
5) Техника выполнения анестезий.
6) Осложнения, возникающие при проведении местной анестезии.
7) Заключение.
8) Список литературы.
Введение.
«Местная анестезия является в настоящее время первым актом почти каждой зубоврачебной операции» (Г.И. Коварский.Лекции по зубоврачебной хирургии. 1925г.)
85 лет прошло с тех пор как были произнесены эти слова. Изменилось ли что-нибудь с тех пор? Ч то такое местная анестезия? Нужна ли она до сих пор при лечении стоматологических заболеваний? На эти вопросы и многие другие мы постараемся ответить в нашем реферате.
Определения.
Что же такое местная анестезия?
Анестезия местная (anesthesialocalis)– отсутствие чувствительности (тактильной, температурной, болевой и др.) каких-либо частей тела, органов или тканей, основанная на воздействии лекарственных средств или физических факторов на образования периферической нервной системы.(«Энциклопедический словарь медицинских терминов»).
Необходимо добавить, что в лечебных целях нам необходима обратимая потеря чувствительности. Иначе мы не только не принесем пользу, а нанесем вред нашему пациенту.
Нужна ли нам полная потеря чувствительности?
Я думаю, что уместно будет привести еще один отрывок из уже упомянутых нами «Лекций по зубоврачебной хирургии».
«Чувствительностью называется способность всякого живого существа реагировать на раздражения, получаемые его нервными элементами, и перерабатывать их в ощущения. Болевое чувство является одним из видов чувствительности на-ряду, напр., с зрением, обонянием, температурным чувством. Чувство боли неодинаково ощущается, неодинаково оценивается у различных, инди-видуумов: то, что одни называют болью, другие определяют лишь как неприятное ощущение. Некоторые ученые (Gо1dsc heidеr) считают, что давление и боль представляют лишь две степени одного и того же чувства: при слабом раздражении появляется ощущение давления или прикосновения, при повышении известной силы раздражения — боль. Наблюдения при применении местной анестезии как будто не под-тверждают этого взгляда, так как очень часто при исчезновении боли чувство давления (так назыв. тактильная чувствительность) не исчезает даже при применении больших доз анестезирующих веществ. Это явле-ние часто удается наблюдать у пациентов. Болевая чувствительность различных органов и тканей неодинакова. Так, например, кожа очень чувствительна к боли, подкожная же клетчатка обладает небольшою чувствительностью; надкостница (в особенности челюсти) очень чувствительна, кость — менее. Некоторые слизистые оболочки до-вольно чувствительны (напр., рта или Гайморовой полости)., другие (например; влагалища или мочевого пузыря) — мало чувствительны. Головной мозг, по-видимому, не обладает никакою чувствительностью, точно так же, как желудок, кишки, печень (?). „Болевая восприимчи-вость органов и тканей, одержимых болезнью„большею частью по-вышена, редко — понижена" (Braun).
С точки зрения физиологии болевое чувство, как и всякое другое чувство, является функцией коры головного мозга. Это зна-чит, что чувство боли тесно связано с сознанием, с органом со-знания — мозгом. Таким образом, для того, чтобы возникло чувство боли необходимо, во-первых, чтобы организм воспринял внешнее раздражение, реагировал на него, а во-вторых,— чтобы это воспринятое раздражение дошло до органа сознания. Органом восприятия у человека, и позвоночных служат концевые аппараты нервной системы, органом сознания является головной мозг, а спинной мозг и нервы являются проводниками, по которым раздражение, воспринятое этими концевыми аппаратами, передается органу
сознания.
Приходится останавливаться на определении сущности болевого чувства, так как это имеет большое значение для уяснения сущности методов анестезии и для объяснения некоторых (часто лишь кажущихся) неудач, с которыми приходится встречаться на практике, даже при идеальной технике и точном выполнении всех выработанных наукой приемов анэстезирования.
Определив понятия чувствительности и боли, можно перейти к вопросу об анестезии. Под анестезией подразумевается потеря чувствительности вообще (слово „анестезия", нечувствительность-происходит от греческого глагола ɑίσϑάνομα΄— чувствовать), потеря же болевого чувства называется „анальгезией" (от слова ά΄λγος — боль-). При операциях мы и добиваемся последнего.
Прежде, чем говорить о различных методах, при помощи ко-торых мы добиваемся анестезии, необходимо ознакомиться (рис. 1).с прилагаемой схемой. Здесь М обозначает головной мозг, П-главный ствол —проводник какого-нибудь головного нерва, например, тройничного. I, II, и IIIбудут тогда ветвями этого тройничного нерва, а очерченные пунктиром площади К1, К2и К3— областью мельчайших веточек, концевых разветвлений и концевых воспри-нимающих аппаратов этих ветвей.
/>
(Из книги Г.И. Коварского «Лекции по зубоврачебной хирургии»)
Чтобы уничтожить чувствительность в областях тела, заведываемых этим тройничным нервом, мы можем поступить трояко: 1) парализовать орган сознания М, 2) уничтожить проводимость нервных стволов в точках а, b, с или d и, наконец, 3) уничтожить способность к восприятию в концевых нервных ве-точках и концевых аппаратах области, скажем, К. Первого можно достигнуть введением в кровообращение веществ, способных па-рализовать деятельность головного мозга, т. е. помощью общего наркоза. Второе достигается инъекцией в область нервных провод-ников или непосредственно в существо этих нервных проводников (в точках а, b, с и d) веществ, способных уничтожить проводимость этих проводников — помощью так называемой проводниковойанэстезии (Leutungsanaestesie). Третье достигается введением в область конечных разветвлений тех же веществ или воздействием на эти разветвления всяких других агентов — химических или физических — способных парализовать периферические нервные окончания аппараты. Этот третий способ называется анестезией терминальной, концевой, периферической, в противоположность цен-тральному обезболиванию при наркозе и проводниковой анестезии.»
Как видим стиль изложения и простота его просто великолепны!
Итак, мы убедились, что, в общем-то, анестезия как таковая нам не нужна, а возможно и вредна, и вполне достаточно добиться лишь анальгезии. Далее употребляя термин «местная анестезия» мы будем подразумевать «местную анальгезию».
Мы дали определение и небольшой разбор первой части названия нашего реферата. Перейдем ко второй.
Амбулатория (от лат. ambulatorius — совершаемый на ходу), лечебно-профилактическое учреждение для оказания медицинской помощи приходящим больным и для лечения больных на дому. Первые А. в России были созданы в начале 17 в. А. осуществляет медицинскую помощь по территориально-участковому принципу — по месту жительства и по месту работы на прикрепленных предприятиях, а также проводит профилактическую работу по предупреждению заболеваний. А. отличается от поликлиники тем, что оказывает медицинскую помощь только по основным специальностям: терапия, хирургия, стоматология (иногда — педиатрия, акушерство и гинекология). А. бывают объединённые со стационаром (больницей) и необъединённые (самостоятельные). Различают 3 категории самостоятельных А.: 5 врачебных должностей — 1-я категория; 3—4 — 2-я категория; 1—2 — 3-я категория. («Большая советская энциклопедия»)
Будем рассматривать амбулатории, не объединенные где врач-стоматолог не может ждать помощи от анестезиолога, да и вообще ни от кого.
Те, кто бывал в обычных сельских амбулаториях, не понаслышке знают об этом печальном сегменте стоматологической помощи населению.
Перейдем к разбору третей части названия нашего реферата.
Она, часть эта, говорит о стоматологической хирургической помощи. Какие же манипуляции могут быть и должны быть выполнены в условиях амбулатории?
Виды операций выполняющихся на стоматологическом амбулаторном приеме и необходимость применения местной анестезии.
В попытках найти какие-либо современные нормативные документы, которые определяли бы тот объем мероприятий, что должен выполняться в условиях амбулаторного приема, удалось найти лишь следующее:
Приложение N 2 к решению коллегии Министерства здравоохранения СССР от 13 февраля 1991 г. РЕКОМЕНДУЕМЫЙ ПЕРЕЧЕНЬ ХИРУРГИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ И ВИДОВ ЛЕЧЕБНО — ДИАГНОСТИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ В ЦЕНТРАХ АМБУЛАТОРНО — ПОЛИКЛИНИЧЕСКОЙ ХИРУРГИИ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………IX. Стоматология 1. Вскрытие абсцессов полости рта и лица. 2. Иссечение подкожной одонтогенной гранулемы. 3. Секвестрэктомия. 4. Удаление доброкачественных опухолей кожи лица и слизистой оболочки полости рта. 5. Удаление экзостозов челюстей. 6. Пункционные биопсии и трепанобиопсии при опухолях костей лица. 7. Экскохлеация доброкачественных опухолей челюстей. 8. Резекция альвеолярных отростков челюстей. 9. Крио- и лазеротерапия заболеваний слизистой оболочки полости рта. 10. Цистотомия, цистэктомия, ороназальная цистэктомия. 11. Компактостеотомия. 12. Повышение высоты атрофированного альвеолярного отростка трансплантантом или имплантантом. 13. Углубление свода преддверия полости рта пересадкой сводного кожного трансплантанта. 14. Введение внутрикостных, чрезкостных, субпериостальных зубных имплантантов. 15. Сиалография. 16. Бужирование околоушного и поднижнечелюстного слюнных протоков. 17. Перевязка околоушного слюнного протока. 18. Пластика околоушного слюнного протока. 19. Репозиция скуловой кости и скуловой дуги. 20. Остеосинтез при переломах тела нижней челюсти. 21. Шинирование зубов и челюстей. 22. Первичная хирургическая обработка ран лица. 23. Наложение вторичноотсроченных швов на раны лица. 24. Удаление фиксаторов после остеосинтеза отломков челюстей. 25. Артрография BНЧС. 26. Артроскопия BНЧС. 27. Вправление острых и привычных вывихов нижней челюсти. 28. Повышение высоты суставного бугорка при привычных вывихах нижней челюсти. 29. Репозиция суставного диска при внутренних нарушениях ВНЧС. 30. Небольшие косметические операции на лице (иссечение небольших рубцов, дермобразия, подсадка имплантантов для устранения деформаций лица и др.). 31. Пластические операции при пародонтозе.
По-видимому, это положение действует по сегодняшний день.
Собственно, как видим, многое из этого рекомендуемого перечня в объем амбулаторной помощи не попадает. Да и не во всякой поликлинике станут/смогут выполнить многие пункты перечня. В причины вдаваться не будем.
Давайте попробуем просеять этот перечень сквозь наше амбулаторное сито.
Что же мы выполним под местной анестезией?
1. Вскрытие абсцессов полости рта и лица.
2. Иссечение подкожной одонтогенной гранулемы.
3. Секвестрэктомия.
4. Удаление доброкачественных опухолей кожи лица и слизистой
оболочки полости рта.
5. Удаление экзостозов челюстей.
9. Крио- и лазеротерапия заболеваний слизистой оболочки
полости рта.
10. Цистотомия, цистэктомия, ороназальная цистэктомия
11. Компактостеотомия.
19. Репозиция скуловой кости и скуловой дуги.
21. Шинирование зубов и челюстей.
22. Первичная хирургическая обработка ран лица.
23. Наложение вторичноотсроченных швов на раны лица.
24. Удаление фиксаторов после остеосинтеза отломков челюстей.
27. Вправление острых и привычных вывихов нижней челюсти.
31. Пластические операции при пародонтозе. (Теперь пародонтит. Имеются ввиду операции закрытого/ открытого кюретажа и лоскутные операции. Прим. автора.)
Что интересно такая манипуляция, как удаление зубов(!), отсутствует в перечне. Но ее мы, несомненно, тоже причислим к нашему списку.
Вот эти 16 манипуляций, пожалуй, вполне выполнимы. Разумеется, вы должны понимать, что отбор произведен на основании объема знаний, которым располагает вчерашний студент, сегодняшний интерн и завтрашний врач-стоматолог работающий в амбулатории.
И почти всем этимманипуляциям должна предшествовать местная анестезия!
Виды местных анестетиков и показания к применению. Инструментарий.
Какие же виды местных анестетиков мы сможем найти в самой обычной амбулатории?
Скорее всего, ими окажутся три препарата: Новокаин и Бензокаин (Анестезин), как представители группы производных сложных эфиров, и Лидокаин, как представитель амидной группы анестетиков.
Если в клинике есть хоть сколько-нибудь инновационности, то, возможно, будет карпульный шприц, иглы и анестетик. Последний, скорее всего, будет артикаинового ряда.
О перечисленном выше и поведем разговор.
Анестезин (Бензокаин).
Белый кристаллический порошок. Используется только для поверхностной анестезии. Анестезия развивается медленно, действие слабое, но продолжительное. Плохо всасывается. В организме подвергается гидролизу с образованием парааминобензойной кислоты (ПАБК). В связи с чем противопоказан при лечении сульфаниламидными препаратами. Не оказывает системного токсического действия. Использоваться для обезболивания раневых, язвенных, ожоговых поверхностей и снятия зуда. Для анестезии слизистых оболочек, раневых и ожоговых поверхностей используются 5-20% растворы в масле или глицерине, 5-10% мази, пасты и присыпки. При лечении стоматита и глоссита анестезин сочетают с гексаметилентетрамином, обладающим антибактериальным действием. Для обезболивания твердых тканей зуба используют порошок или 50-70% пасту анестезина.
В обычно применяемых концентрациях (2-10% растворы) анестезин не обладает раздражающим действием и практически не токсичен. Максимальная доза для местного применения 5 г (25 мл 20% раствора). Побочные эффекты наблюдаются редко, в основном — аллергические реакции.
Побочные эффекты: контактный дерматит, стойкое снижение чувствительности в месте применения, аллергические реакции.
Новокаин.
Некогда этот анестетик ознаменовал собою настоящий прорыв в стоматологии. Появилась возможность замены токсичного и опасного кокаина.
Новокаин широко используют для местной анестезии — главным образом для инфильтрационной; для поверхностной анестезии он мало пригоден, так как медленно проникает через неповрежденные слизистые оболочки.
Для инфильтрационной анестезин применяют 0,25 — 0,5 % растворы, для проводниковой 1- 2%. Обезболивающий эффект развивается медленно – через 10-20 мин, и длится от 15 до 30мин. При добавлении адреналина (1 капля на 10-15мл раствора) длительность действия увеличивается до 60 мин.
Также назначают новокаин и для лечебных блокад при лечении хронических воспалительных заболеваний и гнойных процессов, невралгий, плохо заживающих язв и т.д. Новокаиновая блокада имеет целью ослабить рефлекторные реакции, возникающие при развитии патологических процессов. Методом электрофореза 0,5-2%р-р новокаина вводят при лечении невралгий, парестезий, заболеваний пародонта.
Новокаин сравнительно малотоксичен, но чаще других анестетиков вызывает аллергические реакции. При повышенной чувствительности могут наблюдаться общая слабость, тошнота, головокружение, гипотензия, учащение пульса и т.д. Может развиться отек Квинке и даже анафилактический шок.
Новокаин снижает активность сульфаниламидных препаратов, т.к. одним из его метаболитов является парааминобензойная кислота, а противомикробное действие сульфаниламидов основано на конкуренции с данным веществом.
Формы выпуска: 0,25 % и 0,5 % растворы в ампулах по 1; 2; 5; 10 и 20 мл и 1 % и 2 % растворы по 1; 2; 5 и 10 мл; 0,25 % и 0,5 % стерильные растворы новокаина во флаконах по 200 и 400 мл
В общем, новокаин сравнительно мало применяется в стоматологии и практически вытеснен лидокаином.
Лидокаин.
Лидокаин — сильное местноанестезирующее средство, вызывающее все виды местной анестезии: терминальную, инфильтрационную, проводниковую. По сравнению с новокаином он действует быстрее, сильнее и продолжительнее. Относительная токсичность лидокаина зависит от концентрации раствора. В малых концентрациях (0,5%) он существенно не отличается по токсичности от новокаина.
Для инфильтрационной анестезии применяют 0,5 % растворы; для анестезии периферических нервов — 1 % и 2 %, для терминальной анестезии в виде спреев и геля 10-15%. Необходимо помнить, что у взрослых не следует превышать дозу 200 мг, т. е. 16-20 распылений; у детей — соответственно меньше.
/>/>
Без вазоконстриктора <span class=«Spell
www.ronl.ru
