Реферат: Современные методы ультразвуковой диагностики рака предстательной железы. Рак предстательной железы реферат

Реферат - И. С. Собенников диагностика рака предстательной железы методические рекомендации

Б.Н. Жиборев, В.Б. Вижгородский, И.С. Собенников

ДИАГНОСТИКА РАКА

ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Методические рекомендации

Рязань, 2011

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Рязанский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Кафедра хирургических болезней с курсом урологии

Уронефрологический центр МУЗ «Городская клиническая больница №11»

Б.Н. Жиборев, В.Б. Вижгородский, И.С. Собенников

^ ДИАГНОСТИКА РАКА

ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Методические рекомендации

для врачей-урологов, слушателей курсов последипломного обучения по дисциплине «Урология»

Рязань, 2011

УДК 616.65-006.6-07(075.83)

ББК 56.9+55.6

Ж 66

Рецензенты:

Карякин О.Б., д.м.н., проф., зав. отделением лучевого и хирургического лечения урологических заболеваний ФГБУ «Медицинский радиологический научный центр» Минздравсоцразвития России;

^ Семенов А.В., д.м.н., проф., зав. кафедрой лучевой диагностики и лучевой терапии ГОУ ВПО «Ивановская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития России

Авторы: Жиборев Б.Н., д.м.н., проф. каф. хирургических болезней с курсом урологии РязГМУ;^ Вижгородский В.Б.,врач-уролог областного уронефрологического центра МУЗ «ГКБ №11»; Собенников И.С.,врач-интерн каф. хирургических болезней с курсом урологии РязГМУ Минздравсоцразвития России

Ж 66 Жиборев Б.Н. Диагностика рака предстательной железы: методические рекомендации / Б.Н. Жиборев, В.Б. Вижгородский,

И.С. Собенников; РязГМУ Минздравсоцразвития России.- Рязань: РИО ГОУ ВПО РязГМУ Минздравсоцразвития России, 2011. – 29 с.

Методические рекомендации для врачей-урологов, слушателей курсов последипломного обучения по дисциплине «Урология» разработаны в соответствии с Государственным стандартом послевузовской профессиональной подготовки специалистов с высшим медицинским образованием по специальности 140040 «Урология».

Предлагаемые методические материалы содержат описание оптимального стандарта диагностики рака простаты, а также рекомендации по тактике лечения данного заболевания с учетом рекомендаций Европейской ассоциации урологов (2010). Авторами разработан оригинальный протокол «Направление на патоморфологическое исследование ткани простаты после пункционной трепанобиопсии». Предлагаемая технология повышает качество получаемой информации о патоморфологических особенностях предстательной железы.

УДК 616.65-006.6-07(075.83)

ББК 56.9+55.6

Табл.: 1; Ил.: 7; Библиогр.: 9

© Жиборев Б.Н., Вижгородский В.Б., Собенников И.С., 2011

© РязГМУ Минздравсоцразвития России, 2011

Содержание

Список условных сокращений ------------------------------------------ 4

Введение --------------------------------------------------------------------- 5

О диагностическом скрининге РПЖ ----------------------------------- 6

Алгоритм диагностики РПЖ --------------------------------------------6

Методы биопсии простаты ------------------------------------------------9

Методика подготовки больного к трансперинеальной биопсии простаты -------------------------------------------------------------------10

Техника выполнения трансперинеальной биопсии простаты --- 11

Комментарии к оценке клеточной дифференцировки опухоли

предстательной железы --------------------------------------------------15

Показания к повторной биопсии простаты --------------------------18

Приложение А. Схема для взятия ткани простаты на патоморфологическое исследование ----------------------------------21

Приложение Б. Протокол «Направление на патоморфологическое исследование ткани простаты после пункционной трепанобиопсии» --------------------------------------------------------- 22

Приложение В. Международная клиническая классификация рака предстательной железы по системе TNM --------------------------- 24

Контрольные вопросы -------------------------------------------------- 26

Список литературы -----------------------------------------------------27

Список условных сокращений

^ ASAP – атипическая малая ацинарная пролиферация

CSAP – криохирургическая деструкция предстательной железы

EAU – Европейская Ассоциация урологов

HIFU – высокоинтенсивный сфокусированный ультразвук

БПЖ – биопсия предстательной железы

^ КОЕ – колониеобразующая единица

НПВП – нестероидные противовоспалительные препараты

ПИН – простатическая интраэпителиальная неоплазия

^ ПРИ – пальцевое ректальное исследование

ПСА – простатспецифический антиген

РПЖ –рак предстательной железы

ТРУЗИ – трансректальное ультразвуковое исследование

ВВЕДЕНИЕ

Рак предстательной железы (РПЖ) – одно из наиболее распространенных в урологической практике злокачественных заболеваний мужчин среднего и пожилого возраста. По данным Европейской ассоциации урологов (EAU) рак простаты занимает второе место среди причин смертности мужчин от злокачественных новообразований.

В России в последнее десятилетие РПЖ по величине прироста занял второе место (31,4%) после меланомы кожи (35%) и в значительной мере превзошел показатели прироста таких злокачественных новообразований как рак легких и рак желудка (соответственно 5% и 10,2%).

Известно, что результаты лечения РПЖ зависят от стадии опухолевого процесса, возраста больного и наличия у него сопутствующих заболеваний.

Для местнораспространенного РПЖ (те случаи, когда опухоль не выходит за пределы капсулы предстательной железы), существуют три лечебных подхода: хирургический метод, лучевое воздействие на опухоль в разных вариантах и наблюдение или отсроченное медикаментозное лечение (Матвеев В.Б., 2004).

На ранних стадиях заболевания (РПЖ Т1 – Т2) хирургический метод позволяет добиться высоких результатов. Но хирургический метод, в частности, радикальная простатэктомия, в прогностическом отношении высоко эффективен у соматически компенсированных больных возрастной категории до 70 лет в стадии Т1 – Т2N0M0.Больным старше 70 лет радикальная операция, как правило, не рекомендуется.

Анализ онкологической заболеваемости указывает на то, что в Российской Федерации почти у 70% больных РПЖ впервые диагностируется в III – IV стадии, нередко с признаками распространенного метастатического процесса. Безусловно, распознавание болезни в поздних стадиях течения патологического процесса снижает возможности эффективного лечения. Следовательно, ранняя диагностика рака простаты является весьма актуальной клинической проблемой.

^ О ДИАГНОСТИЧЕСКОМ СКРИНИНГЕ РПЖ

В последние годы в странах Европейского научного медицинского сообщества и в нашей стране широко применяется диагностический скрининг для выявления РПЖ на ранних стадиях. Под скринингом в данном контексте понимают обследование «асимптомных» мужчин из группы риска по РПЖ. Цель скрининга – выявление больных с ранними стадиями рака простаты, которым показано радикальное лечение.

Важное место в скрининге уделяется определению в крови уровня общего простатспецифического антигена (ПСА). Эта калликреинподобная сериновая протеаза продуцируется эпителиальными клетками предстательной железы. Особо подчеркнем, что простатический специфический антиген, является органоспецифическим маркером, а не раковоспецифическим. Строгих рекомендаций по поводу верхних границ референсных значений ПСА Европейская ассоциация урологов не дает, полагая, что уровень ПСА – непрерывный параметр: чем выше его значение у больного, тем более вероятно наличие у него РПЖ. Принято считать оптимальным порог нормы общего ПСА = 4,0 нг/мл. В последнее время широко обсуждается необходимость снижения верхней границы нормы общего ПСА до 2,5 – 3,5 нг/мл, особенно для пациентов молодого и среднего возраста.

^ АЛГОРИТМ ДИАГНОСТИКИ РПЖ

Располагая аналитическими материалами по диагностике и лечению более 1200 больных РПЖ, а также основываясь на накопленном многолетнем опыте работы нашей урологической клиники, мы рекомендуем ориентироваться в практической работе на алгоритм диагностики РПЖ, который в последние годы неоднократно обсуждался в специальной литературе. Он признается рядом исследователей как оптимальный рекомендуемый стандарт диагностики РПЖ. Порядок обследования больного в обсуждаемом алгоритме ориентирован на распространенные методы лабораторной и инструментальной клинической диагностики.

Методика обследования больных с предполагаемым диагнозом РПЖ должна выполняется в определенной последовательности, начиная с первой из приведенных ниже позиций:

Определение уровня ПСА в плазме крови (общий, свободный, соотношение фракций).

Пальцевое ректальное исследование простаты (ПРИ).

Трансректальное ультразвуковое исследование предстательной железы (ТРУЗИ)

Биопсия предстательной железы (по показаниям).

При направлении пациента на биопсию предстательной железы рекомендуется придерживаться следующих показаний:

уровень общего ПСА у больного превышает 4 нг/мл. Следует помнить о том, что данный показатель в случае превышения контрольного значения требует обязательного подтверждения. Для этого рекомендуется с интервалом в 2 недели вновь, повторно, определить у пациента содержание общего ПСА в плазме крови при соблюдении всех стандартных условий, в той же лаборатории, на том же аппарате, используя тот же метод определения.

Абсолютными показаниями к биопсии простаты следует считать:

наличие суспициозных (подозрительных на онкозаболевание) участков в ткани простаты, выявленных при ПРИ;

Наличие гипоэхогенных участков в ткани простаты, определяемых при ультразвуковом трансректальном исследовании (как показано на клинических примерах №1 и №2, см. ниже) или при сочетании клинически значимых находок при ПРИ с соответствующими данными ультрасонографии.

^ Клинический пример №1. Больной Н., 65 лет с диагнозом: локализованный рак предстательной железы (Т1). При ТРУЗИ в поперечной плоскости выявляется небольшое гипоэхогенное объемное образование (М) в центральной зоне простаты (рис.1). Сагиттальный ультразвуковой срез через левый семенной пузырек демонстрирует четко очерченный гипоэхогенный очаг (М), лежащий кпереди от шейки семенного пузырька (V), М - опухоль, TZ - переходная зона, V - семенной пузырек (рис. 2,3).

Рис.1 Рис.2

Рис.3

^ Клинический пример №2. Больной П., 60 лет, с диагнозом: рак предстательной железы Т3. Поперечный ультразвуковой срез показывает нарушение целостности капсулы из-за пенетрации опухоли. М - опухоль, стрелками показано разрушение целостности капсулы предстательной железы (рис.4).

Рис.4

Рекомендуется у пациентов старческого возраста показания к биопсии простаты соизмерять с периодом ожидаемой продолжительности жизни, а также оценивать их общесоматический статус, который часто бывает отягощен тяжелыми интеркурентными заболеваниями. Результаты биопсии простаты в подобных случаях могут представлять ценность для уточнения клинического статуса больного при неясном диагнозе.

^ МЕТОДЫ БИОПСИИ ПРОСТАТЫ

В зависимости от доступа и методики выполнения различают следующие наиболее распространенные виды биопсии предстательной железы (БПЖ):

^ Трансректальная БПЖ.

При этой методике биопсийная игла вводится в простату через стенку прямой кишки под контролем ультрасонографии с помощью ректального датчика. Осуществляется забор биологического материала для гистологического исследования из нескольких зон предстательной железы.

^ Промежностная БПЖ.

Данная методика проводится трансперинеальным доступом, транскутанно, через область ограниченную мошонкой и анусом. Диагностическая манипуляция проводится также под контролем ТРУЗИ.

^ Трансуретральная БПЖ.

Методика трансуретральной биопсии проводится с применением уретроскопа. Эта манипуляция требует выполнения уретроскопии и может быть единственно возможным вариантом взятия биопсийного материала в ряде клинических ситуаций (например, у больных после экстирпации прямой кишки).

Промежностная БПЖ успешно применяется в ряде клиник и является методом выбора для диагностики РПЖ. В числе ее достоинств следует отметить низкий процент инфекционно-воспалительных осложнений, которые возникают после вышеприведенных инвазивных диагностических манипуляций. В методике промежностной БПЖ сочетаются лучшие топографо-анатомические условия с техникой взятия оптимального массива ткани простаты и семенных пузырьков для патоморфологического исследования.

^ МЕТОДИКА ПОДГОТОВКИ БОЛЬНОГО К ТРАНСПЕРИНЕАЛЬНОЙ БИОПСИИ ПРОСТАТЫ

В нашей клинике для диагностики локализованного РПЖ уже более 15 лет выполняется мультифокальная трансперинеальная пункционная биопсия предстательной железы. Освоен и внедрен в практику метод трепанобиопсии простаты промежностным доступом из 10 точек под контролем ТРУЗИ.

Для подготовки пациента к мультифокальной трансперинеальной биопсии мы рекомендуем выполнять следующие положения:

За 3-5 дней до планируемой биопсии простаты пациенту рекомендуется отказаться от приема аспирина и содержащих ацетилсалициловую кислоту препаратов.

Следует отменить (если таковые имеются) назначения гепарина, синкумара, неодикумарина и других веществ, влияющих на свертываемость крови. Исключением являются те случаи, когда больному нельзя прекратить прием препарата из-за повышенного риска сердечно-сосудистых осложнений.

За 3 дня до биопсии рекомендуется прекратить прием нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП).

Накануне биопсии, вечером, пациенту необходимо выполнить очистительную клизму.

Утром, в день биопсии, прием пищи рекомендуется ограничить до «легкого завтрака».

Для создания седативного эффекта и проведения манипуляции пациенту за 30 минут до процедуры назначается прием per os 0,001 мг феназепама, либо другого препарата из группы транквилизаторов.

С целью профилактики инфекционных осложнений больному следует за 30-60 минут до диагностической манипуляции принять per os антибиотик широкого спектра действия (предпочтительно из группы фторхинолонов, цефалоспоринов III поколения). Выбор антибиотика проводится с учетом посева мочи на КОЕ, либо в режиме эмпирической антибиотикотерапии. Так осуществляется антибиотикопрофилактика инфекционных осложнений мультифокальной биопсии простаты.

В качестве метода обезболивания при биопсии предстательной железы следует отдать предпочтение местной инфильтрационной анестезии. После обсуждения с больным особенностей диагностической процедуры, после получения информированного согласия, врачу необходимо разъяснить больному требования к поведению пациента во время диагностической манипуляции.

^ ТЕХНИКА ВЫПОЛНЕНИЯ ТРАНСПЕРИНЕАЛЬНОЙ БИОПСИИ ПРОСТАТЫ

Больной располагается в урологическом кресле, в положении «как для цистоскопии», с приподнятыми и разведенными ногами. Мошонка фиксируется рукой больного в направлении «на живот». После обработки рук уролог, с соблюдением правил асептики и антисептики, проводит дважды обработку промежности в области предполагаемой манипуляции растворами типа йодопирон. Область промежности отгораживается стерильным бельем. Больному, после осмотра области ануса, в прямую кишку вводится трансректальный датчик – эхосканер. При сканировании подтверждается соответствующая предшествующему обследованию ультразвуковая картина предстательной железы.

Далее следует выполнить местную анестезию с помощью тонкой длинной иглы. Последняя проводится под контролем ультрасонографии. В качестве анестетика рекомендуется использовать раствор новокаина (Sol. Novocaini 0,5%) в объеме до 50 мл. Раствор анестетика вводится из двух проколов в парапростатическую клетчатку и окружающие ткани. Биопсийную иглу следует направить после прокола кожи промежности в направлении от основания к верхушке простаты, параллельно передней стенке прямой кишки. При продольном ультразвуковом сканировании хорошо видно продвижение биопсийной иглы через мышечную ткань промежности, парапростатическую клетчатку, вплоть до ее попадания в предстательную железу. Проводится забор материала для последующего гистологического исследования. Процедура биопсии завершается наложением асептической повязки.

Материал для гистологического исследования следует брать не менее чем из 10 точек простаты, положение которых рекомендуется сопоставлять со строением предстательной железы.

Точки, рекомендуемые для пункционной биопсии простаты, в совокупности представляют собой определенный технологический стандарт, в котором учтены анатомические особенности строения железы. Учитывается в «стандарте» и частота локализации первичных очагов РПЖ. В частности, учитывается то обстоятельство, что в 70% случаев РПЖ развивается в периферической зоне, в 10-15% случаев – в центральной зоне, в остальных случаях – в переходной зоне. На рис. 5 схематически показано строение предстательной железы на поперечном и сагитальном срезах. Условной штриховкой отмечены клинически важные для проведения пункционной иглы анатомические зоны простаты. Выполнение биопсии по рекомендуемому «стандарту» повышает вероятность выявления опухолевого поражения.

^ Рис.5. Строение предстательной железы

Фибромускулярная зона: зона, формирующая передний слой железы. Образована мышечными волокнами, которыми представлена 1/3 переднего отдела простаты. В физиологическом плане, равно как и в патологическом, эта зона не играет никакой роли.

^ Периферическая зона: эта зона формирует задний и нижний отделы предстательной железы. Она богата железами, выводные протоки которых открываются с одной стороны в дистальный отдел уретры, а с другой стороны – в семенной бугорок.

^ Центральная зона: имеет коническую форму, ее верхушка располагается на семенном бугорке, а ее основание формирует основание предстательной железы. Обычно центральная зона окружает семенные протоки на всем их протяжении. Ее ацинусы сливаются с одной стороны в уретре на уровне семенного бугорка и с другой стороны – в семенных протоках.

^ Переходная зона: эта зона формируется двумя маленькими дольками с одной стороны и проксимальным отделом уретры с другой стороны. Железы центральной зоны встречаются в строме редко, удалены друг от друга и сливаются в верхней части семенного бугорка. Переходная зона составляет только 5% железистой массы предстательной железы и является местом развития аденомы простаты.

Точки взятия биопсии приведены в прил. А.

Необходимо соблюдать определенный порядок в методике взятия биопсийного биоматериала из вышеописанных анатомических областей простаты.

Каждый столбик биопсийного материала, длина которого должна быть не менее 2 см, следует поместить в отдельный пронумерованный в соответствии с точками забора контейнер, после чего необходимо заполнить направление на патоморфологическое исследование ткани простаты.

В бланке – направлении указываются данные ПРИ, уровня ПСА, результаты предыдущих патоморфологических исследований простаты (если таковые выполнялись). Протокол направления биопсийного материала на патогистологическое исследование мы рекомендуем оформлять согласно прил. Б.

Морфологическое исследование биоптатов должно быть нацелено на решение следующих клинически важных вопросов:

Имеется ли в предстательной железе опухолевая метаплазия как таковая?

Если нет, то какие изменения выявлены: железистая гиперплазия, хронический простатит, атипическая малая ацинарная пролиферация (atypical small acinar proliferation — ASAP)?

Сколько биоптатов содержат карциному, если обнаружен рак простаты?

Какова степень дифференцировки опухолевой ткани (по шкале Глисона)?

Есть ли инвазия простатической капсулы, семенных пузырьков (если проводилась биопсия семенных пузырьков)?

6. Какова стадия первичной опухоли по международной клинической классификации рака предстательной железы по системе TNM ? ( прил. В).

Полученная при изучении биопсийного материала информация зависит не только от качества собранного материала, но и от квалификации клинического морфолога. Важно уметь адекватно интерпретировать результаты биопсии простаты, которые имеют, порой, определяющее значение для выбора лечебной тактики и прогноза заболевания у больного РПЖ.

В частности, морфологические данные позволяют выделить группы пациентов, которым не требуется хирургическое вмешательство. Так, пациенты с РПЖ в стадии Т1 - Т2а, у которых ПСА меньше 10 нг/мл, а сумма Глисона не превышает 6 баллов в соответствие с рекомендациями Европейской ассоциации урологов могут подвергаться не только радикальному лечению (радикальной простатэктомии). С учетом клинической ситуации, методом выбора в таких случаях может быть: брахитерапия (контактная лучевая терапия), криохирургическая деструкция предстательной железы (CSAP), HIFU – терапия (использование высокоинтенсивного сфокусированного ультразвука для деструкции опухоли). Методом выбора может быть и тактика активного выжидательного наблюдения.

^ КОММЕНТАРИИ К ОЦЕНКЕ КЛЕТОЧНОЙ ДИФФЕРЕНЦИРОВКИ ОПУХОЛИ ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Для определения лечебной тактики и оценки прогноза заболевания необходимо также оценить степень дифференцировки опухоли простаты. Это осуществляется при сопоставлении патоморфологических находок с показателями так называемой шкалы Глисона.

Шкала (или сумма) Глисона позволяет определить степень различия в дифференцировке пораженных опухолью клеток простаты с нормальными неизмененными клетками эпителия предстательной железы. Показатель шкалы позволяет формализовать описательную часть патоморфологического протокола, вводит клиническую стратификацию в представление о больном РПЖ, является стандартом морфологической диагностики РПЖ.

В соответствии со шкалой Глисона принято выделять 5 градаций злокачественности раковоизмененных тканей простаты. Каждая из них определяется в соответствии со степенью их клеточной дифференцировки. Сумма Глисона дает возможность оценить степень агрессивности раковой опухоли: чем выше сумма по шкале Глисона, тем выше потенциал злокачественности опухоли. Основные градации этой шкалы приведены на рис. 6.

Рис.6. Степень дифференцировки эпителиальных клеток простаты по шкале Глисона.

Величинами 1,2,3,4,5 условно обозначается по шкале Глисона степень градации клеточного роста. Каждая степень градации имеет определенную морфологическую характеристику клеточного роста опухоли.

градация 1: опухоль состоит из небольших однородных желез с минимальными изменениями клеточных ядер;

градация 2: опухоль состоит из скоплений желез с хорошо дифференцируемым эпителием, все еще разделенных стромой, но расположенных ближе друг к другу;

градация 3: опухоль состоит из желез различного размера и строения и как правило, инфильтрирует строму и окружающие ткани;

градация 4: опухоль состоит из явно атипичных клеток и инфильтрирует окружающие ткани;

градация 5: опухоль представляет собой слои недифференцированных атипичных клеток.

При исследовании клеток опухоли в биоптатах клинический морфолог в соответствие с методикой оценки градации опухолевого роста проводит сравнение найденных изменений в тканях с образцами шкалы Глисона. Во внимание принимаются два наиболее часто встречающихся в биопсийном материале образца клеточной дифференцировки тканей. Далее их следует титровать по отношению к величинам соответствующих градаций шкалы Глисона. Определенные таким образом величины суммируются, образуя искомую сумму по шкале Глисона. Таким образом, результат может варьировать в разных вариантах и сочетаниях от 2-х баллов (1+1 – высокодифференцированная опухоль) до 10 баллов (5+5 – высокозлокачественная низкодифференцированная опухоль).Шкала Глисона упрощает оценку степени агрессивности рака простаты. При сумме баллов от 2 до 6 агрессивность рака низкая; 7 баллов – средняя; если сумма баллов варьирует от 8 до 10, то следует определить опухолевый рост как низкодифференцированный, агрессивность опухоли в таком случае – высокая.

Сумма Глисона – важный прогностический фактор для предсказания прогрессирования болезни и риска развития рецидивов после радикальной простатэктомии или лучевой терапии. Представляет определенный интерес для оценки прогноза прогрессии РПЖ после радикальной простатэктомии таблица корреляции показателя Глисона с некоторыми дополнительными морфологическими находками, которые приводятся в «номограмме» (табл. 1).

Таблица 1

Корреляция показателя Глисона с морфологическими находками, выявленными после радикальной простатэктомии

Выявленная патология

Показатель Глисона

< 5

5

7

8-10

Прорастание капсулы простаты

16%

24%

62%

85%

По краям простаты не удаленные раковые клетки

20%

29%

48%

59%

Средний объем удаленной опухоли (см3)

2.2

2.7

5.1

4.0

Степень инвазии в семенные пузырьки

1%

4%

17%

48%

Метастазы в лимфатических узлах

1%

2%

12%

24%

Как видно из табл.1, при показателе Глисона 8-10 все сопоставленные прогностические морфологические факторы развития рецидива после радикального лечения в несколько раз выше (например, факт прорастания капсулы – в 5 раз: от 16% до 85%, средний объем опухоли – в 2 раза: от 2,2 см³ до 4,0 см³ и т.д.).

Таким образом, патолог, изучая полученный препарат ткани простаты и применяя шкалу Глисона, не только качественно оценивает обнаруженное злокачественное поражение, но и дает ему количественное выражение, что представляет несомненный интерес для клиники. Получаемый результат является стандартизированным показателем для оценки риска развития рецидива рака предстательной железы и важен для оценки вероятности местного распространения злокачественной опухоли.

^ ПОКАЗАНИЯ К ПОВТОРНОЙ БИОПСИИ ПРОСТАТЫ

В ряде случаев при диагностике РПЖ возникает необходимость в повторной биопсии простаты.

Основными показаниями для проведения повторной биопсии простаты следует считать:

растущий и/или постоянно повышенный уровень общего ПСА в плазме крови;

подозрительные результаты, полученные при ПРИ простаты;

атипическая малая ацинарная пролиферация (ASAP), выявленная при первичной биопсии;

обязательна повторная биопсия простаты при ведении больного в режиме активного выжидательного наблюдения.

Оптималь­ные временные промежутки выполнения повторной биопсии в литературе строго не определены и во многом зависят от гис­тологического результата первоначальной биопсии. Рекомендуется при решении вопроса о повторной биопсии оценивать статус больного как реальное подозрение на РПЖ, если:

выявлен высокий или значительно повышенный уровень свободного ПСА в плазме крови;

отмечаются подозрительные находки в простате при ПРИ;

если отягощен семейный анамнез: упоминание о наличии рака простаты у близких родственников .

Следует помнить о том, что чем позже выполняется повторная биопсия простаты, тем выше вероятность морфологического подтверждения РПЖ и вероятность ухудшения течения болезни. Простатическую интраэпителиальную неоплазию (ПИН) высокой степени в настоящее время не считают абсолютным показанием для повторной биопсии простаты.

Третья и последующие биопсии простаты показаны при наличии факторов высокого риска обнаружения РПЖ. Таковыми являются:

рост уровня общего ПСА в плазме крови;

снижение соотношения уровней свободный ПСА / общий ПСА ниже 15%;

скорость прироста общего ПСА повышена ≥ 0,75 нг/мл/год;

в предшествующих исследованиях выявлена ASAP.

Следует при этом учитывать, что в большинстве случаев решение вопроса о повторной биопсии простаты принимается врачом индивидуально по отношению к каждому конкретному пациенту, с учетом клинической симптоматики и динамики течения заболевания.

Приложение А

Схема для взятия ткани простаты на патоморфологическое исследование:

5 столбиков из правой доли и 5 столбиков из левой доли простаты.

Точки 1,6 – столбики биоматериала, полученные при биопсии из данных точек, содержат ткань переходной зоны простаты;

Точки 2,7 – столбики биоматериала, полученные при биопсии из данных точек, содержат ткань переходной, центральной и периферической зон простаты;

Точки 3,8 – столбики биоматериала, полученные при биопсии из данных точек, содержат ткань центральной и периферической зон простаты;

Точки 4,9 – столбики биоматериала, полученные при биопсии из данных точек, содержат ткань переходной и периферической зон простаты;

Точки 5,10 – столбики биоматериала, полученные при биопсии из данных точек, содержат ткань центральной и периферической зон простаты;

Рис.А.1. Схема взятия ткани простаты

на патоморфологическое исследование

Приложение Б

Протокол «Направление на патоморфологическое исследование ткани простаты после пункционной трепанобиопсии»

Ф.И.О. больного ________________________________________________________

Возраст:_________________________________________________

Отделение:______________________________________________

Результаты ПРИ:___________________________________________________

________________________________________________________

Результат исследования ПСА:___________________________________________________

Результаты ТРУЗИ ________________________________________________________

________________________________________________________

Анамнез:________________________________________________

(первичная, повторная. Если повторная – указать результаты предыдущего гистологического исследования)

________________________________________________________________________________________________________________

Схема забора ткани простаты.

Обозначение точек для биоптатов (маркировка), направляемых на гистологическое исследование:

5 столбиков из правой доли и 5 столбиков из левой доли простаты.

Фамилия врача, выполнившего биопсию простаты

________________

Подпись

________________

Дата

________________

Результаты патоморфологического исследования №___________________________

Ф.И.О. ________________________________________________________

возраст ______________________ отделение _________________

1 образец: ________________________________________________________

2 образец:

________________________________________________________

3 образец: ________________________________________________________

4 образец:

________________________________________________________

5 образец: ________________________________________________________

6 образец: ________________________________________________________

7 образец: ________________________________________________________

8 образец: ________________________________________________________

9 образец: ________________________________________________________

10 образец: ________________________________________________________

Степень дифференцировки по Глиссону: _____________________

Патоморфологический диагноз__________________________________________________

________________________________________________________

Дата исследования: _______________________

Исследование выполнили:

Врач________________________________________________

Лаборант____________________________________________

Приложение В

Международная клиническая классификация рака предстательной железы по системе TNM

Т - первичная опухоль.

ТХ - недостаточно данных для оценки первичной опухоли.

Т0 - первичная опухоль не определяется.

Т1 - опухоль клинически не проявляется, не пальпируется и не визуализируется специальными методами

Т1а - опухоль случайно обнаруживается при гистологическом исследовании и составляет менее 5% резецированной ткани.

Т1b - опухоль случайно обнаруживается при гистологическом исследовании и составляет более 5% резецированной ткани.

Т1с - опухоль диагностируется с помощью игольной биопсии (производимой в связи с высоким уровнем простатспецифического антигена).

Т2 - опухоль ограничена предстательной железой или распространяется в капсулу.

Т2а - опухоль поражает половину одной доли или меньше.

Т2b - опухоль поражает более половины одной доли, но не обе доли.

T2c - опухоль поражает обе доли. Примечание. Опухоль, диагностированная с помощью игольной биопсии в одной или обеих долях, но непальпируемая и невизуализируемая, классифицируется как Т1с.

Т3 - опухоль распространяется за пределы капсулы предстательной железы.

Т3а - опухоль распространяется за пределы капсулы (одно- или двустороннее).

Т3b - опухоль распространяется на семенной пузырек (и). Примечание. Распространение опухоли на верхушку предстательной железы или в капсулу (но не за ее пределы) предстательной железы классифицируется к

www.ronl.ru

Реферат - Современные методы ультразвуковой диагностики рака предстательной железы

Литература:

1. Игнашин Н.С. Инвазивные ультразвуковые вмешательства в диагностике и лечении урологических заболеваний: Дис. докт. мед. наук. - М.,1989. 2. Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике под ред. В.В. Митькова. М.,1996. - Т. 1. 3. McNeal J.E. Normal and pathologic anatomy of prostate. Urology 1981;17:11-16.

www.ronl.ru

Реферат - Современные методы ультразвуковой диагностики рака предстательной железы

Современные методы ультразвуковой диагностики рака предстательной железы

Рак предстательной железы - одно из наиболее часто встречающихся новообразований у мужчин среднего и пожилого возраста. В настоящее время наблюдается тенденция к лидерству этого заболевания среди мужского населения России. Ранее применявшиеся методы диагностики оказались малоэффективными и при жизни ранние стадии заболевания, как правило, не выявлялись. Учитывая анатомические особенности предстательной железы, специфику клинического течения ее опухолевых заболеваний, современные методы ультразвуковой диагностики существенно улучшают выявляемость этого заболевания. Ультразвуковая томография должна применяться в комплексе с пальцевым ректальным исследованием и иммунологическими методами диагностики. Наиболее информативным методом ультразвуковой диагностики является трансректальное исследование с одновременной секстантной биопсией предстательной железы.

Рак предстательной железы (РПЖ) - одно из наиболее часто встречающихся новообразований у мужчин среднего и пожилого возраста. В настоящее время наблюдается тенденция к выходу этого заболевания на лидирующее место в структуре онкологической и онкоурологической заболеваемости у мужского населения России и стран СНГ. В некоторых странах мира (США, Швеции, Германии) РПЖ прочно занимает второе место в структуре онкологической заболеваемости у мужчин.По данным американских исследователей, РПЖ в 1992 г. составил 23,4% от всех онкологических заболеваний и 67,9% от онкологических заболеваний мочеполовых органов.В России РПЖ составляет 2,9% всех онкологических и 36% онкоурологических заболеваний. Эти цифры свидетельствуют о том, что, к сожалению, в России мужчины не доживают до РПЖ, так как их средняя продолжительность жизни составляет всего лишь 64,8 лет, по сравнению с 82 годами на Западе. Выявляемость больных при профилактических осмотрах чрезвычайно низка и составляет для РПЖ всего 3,6%. Этот показатель говорит о низкой эффективности наших так называемых профосмотров - среди 1000 больных РПЖ лишь у 36 он выявлен при проведении профессиональных осмотров. Это наряду со спецификой клинической картины РПЖ является одной из причин малого числа вновь выявленных больных с I - II cтадиями заболевания. Формально процент I и II стадий является относительно высоким, но мы все прекрасно знаем, что эта цифра получена у больных, перенесших аденомэктомию или ТУР, и у них случайно выявлен рак. В повседневной же жизни раннии стадии заболевания, как правило, не диагностируются. Летальность на 1-м году жизни после установления диагноза составляет 32%, что свидетельствует о крайне низкой выявляемости начальных стадий заболевания. В связи с особенностями клинического течения и трудностями диагностики около 60% больных на момент начала лечения имеют метастатическое поражение лимфатических узлов или костей.Представленные статистические данные свидетельствуют о том, что вопросы диагностики и лечения РПЖ продолжают оставаться одной из актуальнейших проблем современной онкоурологии.РПЖ значительно отличается от ряда других злокачественных новообразований своим биологическим потенциалом, вариабельностью клинического течения, возможностями использования различных методов лечения. Это объясняется сложностью нейроэндокринной регуляции предстательной железы, нарушение отдельных звеньев которой играет важную роль в патогенезе ее дисгормональных заболеваний - рака и доброкачественной гиперплазии.В последние годы произошел значительный прогресс в развитии методов диагностики РПЖ, направленных по пути выявления первичного очага опухоли и ее распространения в регионарные лимфатические узлы и кости. Возможности диагностики возросли с внедрением в клиническую практику методов определения биохимических маркеров опухолевого роста и развитием методов интроскопии. Тем не менее, проблема РПЖ содержит целый ряд нерешенных вопросов, касающихся диагностики, определения стадии заболевания, гистологической градации, чувствительности к лекарственной и лучевой терапии, показаний к оперативному лечению. Одним из важных клинических вопросов остается ранняя диагностика этого заболевания, так как до сих пор высок процент его позднего выявления (в стадии распространенных метастазов).На сегодняшний момент трансректальное ультразвуковое исследование в сочетании с прицельной биопсией имеет неоспоримые преимущества по сравнению с другими методами интроскопии.

Технология ультразвукового исследования предстательной железы

Трансректальную ультразвуковую томографию нельзя назвать новой методикой исследования. Первые сообщения об использовании ректальных ультразвуковых зондов относятся к 1955 г. Однако получаемые изображения были далеки от совершенства. В начале 70-х годов был разработан ректальный зонд, позволяющий получать двухмерные изображения, но они также были сложны для интерпретации. Только в начале 80-х годов, когда был разработан датчик частотой 5 МГц, удалось получить ультразвуковое изображение предстательной железы удовлетворительного качества. Современные трансректальные датчики, работающие на частоте 7,5 МГц и выше, обеспечивают очень высокое качество изображения и позволяют детально визуализировать структуру простаты и окружающих ее органов и тканей. Трансректальный датчик компактен, имеет длину рабочей части 12 - 15 см и диаметр 15 мм и меньше. По конструктивным особенностям датчики можно разделить на три группы: 1) датчики, работающие в одной плоскости; 2) биплановые датчики, имеющие два трансдьюсера, расположенные тандемом и позволяющие получать изображение железы в поперечной и продольной плоскостях; 3) многоплановые датчики с возможностью плавного изменения плоскости сканирования на 180Ў. Как известно, для получения качественного ультразвукового изображения необходим надежный акустический контакт рабочей поверхности датчика с исследуемой областью. С этой целью на датчик одевают специальный резиновый баллон или обычный презерватив, который плотно фиксируют резиновым кольцом. Через специальный штуцер в баллон вводят небольшое количество жидкости (воды) и через другой штуцер удаляют пузырьки воздуха. Пациент располагается лежа на левом боку с согнутыми в коленях ногами. После введения датчика в прямую кишку можно несколько увеличить объем жидкости в баллоне для более надежного контакта рабочей поверхности датчика со стенкой прямой кишки. Постепенно продвигая датчик, осматривают предстательную железу, перипростатическую клетчатку, обл. семенных пузырьков, шейку и дно мочевого пузыря.На сегодняшний день не утратил актуальности и трансабдоминальный способ исследования простаты. Методика позволяет оценить размер железы и выявить грубые изменения со стороны тазовых органов. Однако большое количество артефактов и ряд объективных причин (например, недержание мочи) не позволяют получить качественное изображение структуры предстательной железы. Тем не менее мы считаем, что начинать исследование простаты необходимо именно трансабдоминальным доступом, чтобы получить общее представление о состоянии органов таза, а затем переходить к трансректальному исследованию.

Нормальная ультразвуковая анатомия предстательной железы

Неизмененная предстательная железа имеет треугольную форму значительно меньшим переднезадним размером по сравнению с поперечным. Основание железы плотно спаяно с шейкой мочевого пузыря. Узкая часть или верхушка обращена к мочеполовой диафрагме. Задняя поверхность железы слегка вогнута и образует так называемую междолевую борозду. В норме поперечный размер железы составляет 40 - 45 мм, переднезадний - 20 - 27 мм и продольный - 35 - 40 мм. На ультразвуковой томограмме можно различить центральную и периферическую зоны простаты. Периферическая зона (занимающая в норме большую часть железы) характеризуется отражениями средней интенсивности и имеет однородную структуру. Центральная зона, расположенная вокруг простатического отдела уретры и представленная периуретральными железами, по эхогенности ниже периферической зоны и имеет ячеистую структуру. В области шейки мочевого пузыря можно выделить гипоэхогенную фибромускулярную строму, не содержащую желез, которая формирует переднюю часть простаты. Следует отметить, что с возрастом при развитии доброкачественной гиперплазии и при воспалительных заболеваниях центральная и периферические зоны железы могут не дифференцироваться. Простатический отдел уретры определяется в виде гипоэхогенного тяжа, проходящего через центральную зону железы.Простата окружена перипростатической жировой клетчаткой и фасцией, которые формируют гиперэхогенный "пограничный слой", описываемый многими исследователями как капсула железы. Истинная капсула железы, если ее удается визуализировать, определяется в виде очень тонкой гипоэхогенной прерывистой линии по поверхности железы. Жировая клетчатка и фасция отграничивают заднюю поверхность железы от прямой кишки.Семенные пузырьки визуализируются в виде симметричных гипоэхогенных тяжей, расположенных между простатой и мочевым пузырем. Размеры семенных пузырьков весьма индивидуальны, в норме длина их может достигать7,5 см, а переднезадний размер - 1,9 - 2,0 см. Одним из наиболее распространенных заболеваний простаты является аденома или, по современной номенклатуре, доброкачественная гиперплазия (ДГП). Признаки ДГП можно выявить у мужчин в возрасте 40-45 лет. В возрасте старше 50 лет около 50% мужчин страдает этим заболеванием. В более старшей возрастной группе частота ДГП возрастает и у мужчин старше 60 лет заболевание встречается в 50 - 75% случаев, а в возрасте старше 80 лет - у 85% мужчин. Ультразвуковая картина ДГП характеризуется диффузным увеличением железы, преимущественно в переднезаднем размере. В связи с этим железа приобретает округлую, шаровидную форму. При значительном увеличении объема железы гиперэхогенный "пограничный слой" истончается и в ряде случаев может не дифференцироваться. В связи с пролиферацией железистых и стромальных элементов периуретральной ткани (или центральной зоны) и появлением узлов гиперплазии, оттесняющих ткань простаты, формируется так называемая хирургическая капсула, которая приобретает вид кортикальной зоны, примыкающей к зоне гиперплазии. Простатический отдел уретры удлиняется, деформируется и сдавливается, что является причиной нарушения мочеиспускания.Несмотря на значительное увеличение размеров железы, сохраняется ее симметрия и относительная однородность, за исключением случаев, связанных с наличием амилоидных телец, кальцификатов, очагового простатита и сочетания ДГП и рака. В некоторых случаях узлы гиперплазии развиваются неравномерно, в результате чего нарушается симметрия железы и ее размеры увеличиваются за счет одной из долей. Однако контур железы остается ровным. Ультразвуковая структура простаты при доброкачественной гиперплазии определяется преобладанием в ней железистых или стромальных элементов.При значительной стромальной пролиферации железистая ткань разделяется большим количеством стромы и коллагеновых волокон, что проявляется в виде множества линейных отражений средней и высокой интенсивности. При преобладании железистой пролиферации эхогенность железы снижается, ткань ее приобретает ячеистую структуру со множеством мелких кистоподобных включений. Амилоидные тельца, представляющие собой желеобразное вещество, выделяемое ацинусами, и кальцификаты определяются в виде гиперэхогенных включений, располагающихся по границе хирургической капсулы или в толще железы. В отличие от кальцификатов амилоидные тельца не дают акустической тени. Несмотря на различие гистологической и ультразвуковой картины, при доброкачественной гиперплазии предстательная железа сохраняет шаровидную форму и гладкий контур.Так же как и доброкачественная гиперплазия, рак простаты является дисгормональным заболеванием. Под влиянием эндокринных сдвигов в предстательной железе возникает прогрессирование частоты атипичной гиперплазии, которая развивается чаще в периферической зоне простаты. Это коррелирует с фактом повышенной чувствительности периферической зоны к развитию в ней рака. Учитывая это, при оценке результатов ультразвуковой томографии может использоваться простой и достаточно надежный дифференциально-диагностический принцип. Структурные изменения, локализующиеся в пределах центральной зоны, с большей вероятностью могут быть отнесены к проявлениям доброкачественного процесса. Изменения, локализующиеся в периферической зоне, чаще соответствуют злокачественной опухоли. Периферическая зона занимает 75% объема простаты и в этой части железы рак возникает в 80% случаев. Большей частью опухоль располагается на глубине 3-4 мм от пограничного слоя. Центральная зона занимает около 20% объема железы. В этой части простаты развивается только 5% злокачественных новообразований. Вокруг простатического отдела уретры располагается тонкий участок железистой ткани - так называемая переходная зона. В норме она практически не дифференцируется от центральной зоны и занимает всего 5% объема простаты. В переходной зоне рак развивается в 20% случаев.Опухоль, локализующаяся в периферической зоне простаты, часто легко пальпируется и хорошо определяется при ультразвуковом исследовании. Так как образование располагается на небольшой глубине от поверхности железы и не вызывает сдавления простатического отдела уретры, заболевание нередко диагностируется на стадии распространения на перипростатические ткани. Наиболее характерными признаками рака простаты, локализующегося в периферической зоне, является наличие одного или нескольких узлов неправильной формы и пониженной эхогенности. Нередко узел окружен гиперэхогенным ободком, что объясняется фиброзной реакцией соединительной ткани предстательной железы, окружающей опухолевый очаг. К характерным особенностям рака простаты относится бугристый контур железы с признаками пенетрации пограничного слоя. Выявление ультразвуковых признаков прорастания пограничного слоя позволяет правильно установить степень локального распространения опухолевого процесса, особенно при инфильтрации переднебоковой поверхности железы, которая не определяется при пальцевом исследовании. Наиболее сложными для диагностики являются опухоли, локализующиеся в центральной и переходной зонах железы. Развиваясь на фоне доброкачественной гиперплазии, опухоль по эхогенности практически не отличается от окружающих тканей, и диагноз часто устанавливается при гистологическом исследовании энуклиированных узлов после трансуретральной резекции по поводу доброкачественной гиперплазии.При массивной опухолевой инфильтрации стромы железы меняется ее ультразвуковая структура. Ткань железы становится неоднородной, с беспорядочными отражениями низкой интенсивности. Как указывалось, ультразвуковая томография позволяет выявить инфильтрацию перипростатических тканей, семенных пузырьков, мочевого пузыря, стенки прямой кишки. В связи с этим ультразвуковое исследование позволяет определить стадию заболевания и увеличить частоту выявления потенциально курабельного рака предстательной железы. При прорастании опухолью пограничного слоя опухолевый инфильтрат распространяется по парапростатической клетчатке к стенкам таза, инфильтрирует семенные пузырьки и дно мочевого пузыря. Характерным ультразвуковым признаком является деформация или отсутствие изображения семенных пузырьков, инфильтрированных опухолью.Клиническое значение ультразвуковой томографии при раке простаты определяется возможностью выявления минимальных изменений в структуре железы. Это позволяет дать оценку локальному распространению так называемой фокальной опухоли, которая не дает клинической симптоматики и пальпаторно не определяется.Конечно, ультразвуковое исследование не является самостоятельным методом диагностики рака простаты. Диагностический комплекс должен включать в себя обязательное пальцевое ректальное исследование, определение уровня простатспецифического антигена (ПСА) в сыворотке крови и трансректальное ультразвуковое исследование. На сегодняшний день ПСА является одним из самых чувствительных биологических маркеров для ранней диагностики РПЖ. В норме уровень ПСА не превышает 2,5-4,0 нг/мл. Повышение уровня ПСА выше этих значений требует дополнительных диагностических манипуляций. Однако следует отметить, что уровень ПСА может повышаться и при неопухолевых заболеваниях простаты, таких как простатит и доброкачественная гиперплазия, но значения его не превышают 10-16 нг/мл. Повышение уровня ПСА, на наш взгляд, даже при отрицательном результате пальцевого и ультразвукового ректального исследования требует биопсии простаты под ультразвуковым наведением.Биопсия простаты может быть выполнена двумя способами - промежностным доступом и трансректально. По нашему мнению, наиболее простым и необременительным для больного является трансректальный доступ. Для этого необходим датчик с биопсийным каналом в его корпусе или специальная насадка для трансректальной биопсии. При биопсии трансректальным доступом не требуется введения большого количества анестетика. Попадающие при этом в ткани микропузырьки воздуха значительно ухудшают изображение. Биопсию промежностным доступом можно проводить без специальных приспособлений, однако эта процедура более травматична и дает худшие результаты по сравнению с трансректальной. В тех случаях, когда показаниями к биопсии является только повышение уровня ПСА и при ультразвуковом исследовании не выявляются очаговые изменения в ткани простаты, биопсию берут из нескольких участков железы, как правило, по три фрагмента ткани из каждой доли (так называемая секстантная биопсия). Подобная методика, включающая в себя ультразвуковую томографию, определение уровня ПСА и биопсию, позволяет существенно повысить уровень ранней диагностики РПЖ. Таким образом, учитывая анатомические особенности предстательной железы и специфику клинического течения ее опухолевых заболеваний, ультразвуковая томография должна применяться в комплексе с пальцевым ректальным исследованием и иммунологическими методами диагностики. При этом наиболее информативным методом является трансректальное ультразвуковое исследование в сочетании с секстантной биопсией простаты.

Литература:

1. Игнашин Н.С. Инвазивные ультразвуковые вмешательства в диагностике и лечении урологических заболеваний: Дис. докт. мед. наук. - М., 1989.2. Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике под ред. В.В. Митькова. М.,1996. - Т. 1.3. McNeal J.E. Normal and pathologic anatomy of prostate. Urology 1981;17:11-16.

referat.store

Смотрите также

• 
  Хитрово екатерина александровна реферат
• 
  Реферат реформы 1864 года
• 
  Физические свойства древесины реферат
• 
  Марс реферат 5 класс
• 
  Реферат поучение владимира мономаха
• 
  Поучение владимира мономаха реферат
• 
  Реферат строение солнечной системы
• 
  Строение солнечной системы реферат
• 
  Реферат механизмы психологической защиты
• 
  Реферат карамзин николай михайлович
• 
  Реферат управление качеством образования