Боль в психосоматическом аспекте. Психосоматические аспекты боли реферат

Боль в психосоматическом аспекте

Восприятие боли – это древний телесный феномен, свойственный че­ловеку с рождения. Боль у другого человека также эмпатически восприни­мается и сопереживается с детства. Боль нельзя изучать только как понятие и употреблять в словесном сообщении для того, чтобы быть понятым и обрести сочувствие, как это полагает австрийский философ Людвиг Вит­генштейн (L. Wittgenstein) в своей позитивистско-лингвистической фило­софии. Восприятие боли в её общем и отрицательном значении указывает на элементарную зависимость человека от своего тела при внешних по­вреждениях или внутренних болезненных изменениях. Боль не обязательно имеет болезненное происхождение, но бывает частью жизненных событий, например боль, испытываемая женщинами при родах.

Студенты-медики изучают соматический аспект болевых ощущений в его морфологическом и химическом, периферическом и центральном субстратах. Однако эти ощущения в первую очередь представляются как чисто соматопсихический процесс.

Достоянием общеклинического наблюдения и опыта является то, как чётко влияют на болевые ощущения ситуационные обстоятельства, аф­фективное состояние и отношения с другими людьми, прежде всего с врачом. Внутреннее напряжение и страх усиливают боль, отвлечение смягчает её, близость человека, вызывающего доверие, появление врача и символическое (плацебо!) назначение «лекарства» может устранить или хотя бы уменьшить боль. Мышечная боль часто встречается при дли­тельном, нередко неосознаваемом напряжённом состоянии мускулату­ры, при котором внутреннее состояние проявляется как телесное. Как речевую метафору мы используем слово «боль» для определения тяжё­лых психических переживаний, утраты, разлуки и огорчений. Это озна­чает, что при многих болевых синдромах наряду с соматическими имеют значение и психические факторы.

Из широкого поля психосоматических состояний с болевыми ощуще­ниями в разных областях тела важнейшими представляются боль в спине и головная боль. Их следует дифференцировать от невротических боле­вых состояний (чаше всего это фиксация органических соматических бо­лезненных проявлений, например, после травм или операций), которыесвязаны рентно-тенденциозным или, в классическом смысле, конверси­онно-невротическим способом с поиском вторичной выгоды от болезни.

Хроническая боль в спине

Понятие «боль в спине» включает различные болевые синдромы в мышцах спины и позвоночном столбе, развивающиеся под влиянием хронических травмирующих вредностей, свойственных человеку привыч­ных поз, а также в связи с однообразной работой.

В положении туловища проявляется непроизвольно переживаемое внут­реннее состояние человека. «Прямое положение», которое человек старает­ся сохранять при внешних препятствиях и внутренних спорах [Е. Straus, 1949], отражает его внутреннее состояние. Противостоя нажиму среды, объек­тов и людей, он должен сохранять стойкость, отстаивать своё положение, не сгибаться, но и не упрямиться сверх меры. Имеется много обыденных речевых оборотов, описывающих усилия, направленные на то, чтобы не согнуться и не поддаться давящей силе, чтобы не оставаться упрямым и негибким при длительном перенапряжении, а также чтобы не быть несго­ворчивым или излишне мягким в отношениях с другими людьми.

Неудивительно, что эпидемиологически хроническая боль в спине и пояснице является одной из наиболее частых (после головной боли) жалоб общего характера. Она встречается у здоровых людей, в том числе при силь­ном мышечном перенапряжении, а также в связи с функциональными рас­стройствами как второе по частоте нарушение, приобретающее характер болезни, что указывает на её социально-медицинское значение.

При этом как диагностика, так и лечение дегенеративных и функци­ональных заболеваний позвоночника представляют большие трудности. Известно, что они учащаются с возрастом и что преобладание вызван­ных «изнашиванием» организма заболеваний достигает своего пика к 65 годам. Примечательно отсутствие корреляции между выраженностью жалоб, ограничением функций и рентгенологическими изменениями. Рентгенологически определяемые нарушения связочного аппарата по­звоночника после 65 лет имеются почти у 100% населения. Однако 79% мужчин и 89% женщин, жалующихся на боль в спине, не имеют патоло­гических изменений в позвоночнике и связочном аппарате [Schors, 1987]. Прогресс в диагностике и применение методик, создающих изображе­ние (компьютерная томография), увеличили неопределённость ещё боль­ше. Оказалось, что при выпячивании межпозвонковых дисков может возникать спонтанное улучшение и не следует торопиться с операцией. Болевые ощущения в спине – одна из наиболее частых причин ухода на пенсию; 16,5% всех досрочных пенсионеров в 1987 г. ушли на пенсию из-за хронической боли в спине. Нередко боль в спине является частью связанных с профессиональными вредностями общих психосоматичес­ких синдромов.

Терапия. Часто бывает очень трудно принять решение, когда и кому показаны тепло, гимнастика, упражнения по снятию напряжения, ванны или, наконец, оперативное вмешательство, а также в каких случаях нужно учитывать личностные факторы и рекомендовать психосомати­ческие лечебные мероприятия. Опыт лечения больных, страдающих хро­нической болью в спине, показывает, что более эффективна терапия на нескольких уровнях (тепло, медикаменты, физио- и психотерапия), чем один вид лечения. Диагностика и лечение хронической боли в спине требуют интегративного психосоматического подхода. Пациенты обыч­но не принадлежат к той возрастной группе и к тому социальному слою, которым подходит чисто раскрывающая терапия. Обсуждение и перера­ботка жизненной ситуации в психотерапевтической беседе должны быть связаны в каждом случае с направленными на тело мероприятиями типа функционального снятия напряжения, интенсивной кинезотерапии, со­ветами по изменению образа жизни и сохранению здоровья в сочетании с другими терапевтическими мероприятиями.

studfiles.net

БОЛЬ В ПСИХОСОМАТИЧЕСКОМ АСПЕКТЕ

Восприятие боли – это древний телесный феномен, свойственный че­ловеку с рождения. Боль у другого человека также эмпатически восприни­мается и сопереживается с детства. Боль нельзя изучать только как понятие и употреблять в словесном сообщении для того, чтобы быть понятым и обрести сочувствие, как это полагает австрийский философ Людвиг Вит­генштейн (L. Wittgenstein) в своей позитивистско-лингвистической фило­софии. Восприятие боли в её общем и отрицательном значении указывает на элементарную зависимость человека от своего тела при внешних по­вреждениях или внутренних болезненных изменениях. Боль не обязательно имеет болезненное происхождение, но бывает частью жизненных событий, например боль, испытываемая женщинами при родах.

Студенты-медики изучают соматический аспект болевых ощущений в его морфологическом и химическом, периферическом и центральном субстратах. Однако эти ощущения в первую очередь представляются как чисто соматопсихический процесс.

Достоянием общеклинического наблюдения и опыта является то, как чётко влияют на болевые ощущения ситуационные обстоятельства, аф­фективное состояние и отношения с другими людьми, прежде всего с врачом. Внутреннее напряжение и страх усиливают боль, отвлечение смягчает её, близость человека, вызывающего доверие, появление врача и символическое (плацебо!) назначение «лекарства» может устранить или хотя бы уменьшить боль. Мышечная боль часто встречается при дли­тельном, нередко неосознаваемом напряжённом состоянии мускулату­ры, при котором внутреннее состояние проявляется как телесное. Как речевую метафору мы используем слово «боль» для определения тяжё­лых психических переживаний, утраты, разлуки и огорчений. Это озна­чает, что при многих болевых синдромах наряду с соматическими имеют значение и психические факторы.

Из широкого поля психосоматических состояний с болевыми ощуще­ниями в разных областях тела важнейшими представляются боль в спине и головная боль. Их следует дифференцировать от невротических боле­вых состояний (чаше всего это фиксация органических соматических бо­лезненных проявлений, например, после травм или операций), которые связаны рентно-тенденциозным или, в классическом смысле, конверси­онно-невротическим способом с поиском вторичной выгоды от болезни.

ХРОНИЧЕСКАЯ БОЛЬ В СПИНЕ

Понятие «боль в спине» включает различные болевые синдромы в мышцах спины и позвоночном столбе, развивающиеся под влиянием хронических травмирующих вредностей, свойственных человеку привыч­ных поз, а также в связи с однообразной работой.

В положении туловища проявляется непроизвольно переживаемое внут­реннее состояние человека. «Прямое положение», которое человек старает­ся сохранять при внешних препятствиях и внутренних спорах [Е. Straus, 1949], отражает его внутреннее состояние. Противостоя нажиму среды, объек­тов и людей, он должен сохранять стойкость, отстаивать своё положение, не сгибаться, но и не упрямиться сверх меры. Имеется много обыденных речевых оборотов, описывающих усилия, направленные на то, чтобы не согнуться и не поддаться давящей силе, чтобы не оставаться упрямым и негибким при длительном перенапряжении, а также чтобы не быть несго­ворчивым или излишне мягким в отношениях с другими людьми.

Неудивительно, что эпидемиологически хроническая боль в спине и пояснице является одной из наиболее частых (после головной боли) жалоб общего характера. Она встречается у здоровых людей, в том числе при силь­ном мышечном перенапряжении, а также в связи с функциональными рас­стройствами как второе по частоте нарушение, приобретающее характер болезни, что указывает на её социально-медицинское значение.

При этом как диагностика, так и лечение дегенеративных и функци­ональных заболеваний позвоночника представляют большие трудности. Известно, что они учащаются с возрастом и что преобладание вызван­ных «изнашиванием» организма заболеваний достигает своего пика к 65 годам. Примечательно отсутствие корреляции между выраженностью жалоб, ограничением функций и рентгенологическими изменениями. Рентгенологически определяемые нарушения связочного аппарата по­звоночника после 65 лет имеются почти у 100% населения. Однако 79% мужчин и 89% женщин, жалующихся на боль в спине, не имеют патоло­гических изменений в позвоночнике и связочном аппарате [Schors, 1987]. Прогресс в диагностике и применение методик, создающих изображе­ние (компьютерная томография), увеличили неопределённость ещё боль­ше. Оказалось, что при выпячивании межпозвонковых дисков может возникать спонтанное улучшение и не следует торопиться с операцией. Болевые ощущения в спине – одна из наиболее частых причин ухода на пенсию; 16,5% всех досрочных пенсионеров в 1987 г. ушли на пенсию из-за хронической боли в спине. Нередко боль в спине является частью связанных с профессиональными вредностями общих психосоматичес­ких синдромов.

Терапия.Часто бывает очень трудно принять решение, когда и кому показаны тепло, гимнастика, упражнения по снятию напряжения, ванны или, наконец, оперативное вмешательство, а также в каких случаях нужно учитывать личностные факторы и рекомендовать психосомати­ческие лечебные мероприятия. Опыт лечения больных, страдающих хро­нической болью в спине, показывает, что более эффективна терапия на нескольких уровнях (тепло, медикаменты, физио- и психотерапия), чем один вид лечения. Диагностика и лечение хронической боли в спине требуют интегративного психосоматического подхода. Пациенты обыч­но не принадлежат к той возрастной группе и к тому социальному слою, которым подходит чисто раскрывающая терапия. Обсуждение и перера­ботка жизненной ситуации в психотерапевтической беседе должны быть связаны в каждом случае с направленными на тело мероприятиями типа функционального снятия напряжения, интенсивной кинезотерапии, со­ветами по изменению образа жизни и сохранению здоровья в сочетании с другими терапевтическими мероприятиями.

Головная Боль

Головная боль как побочный симптом встречается при многих сома­тических и психических заболеваниях. Но она является также особо ча­стой формой психосоматического расстройства. Положение головы яв­ляется частью упомянутого выше непроизвольно переживаемого внут­реннего состояния человека. В речевом обиходе имеются такие выражения, как «высоко держать голову», «не склонять покорно голову», «сохранять голову», «не потерять голову», «не пробивать головой стену» и т.п. Мно­гие речевые обороты показывают, что голова в первую очередь предназ­начена для трезвого понятийного мышления, для проницательного, здра­вого осмысления человека, но также и для выбора основной установки на общую непроизвольную и своеобразную индивидуальную эффектив­ность и выбора позы во враждебном окружении. От одностороннего вни­мания, направленного на одну часть тела – голову, у пациентов с голов­ной болью следует переходить к аналитическому изучению человека в це­лом, что может способствовать решению вопросов диагностики и лечения.

Эпидемиологические исследования показывают, что почти в 90% слу­чаев головная боль обусловлена не органическими причинами, причём особое внимание следует обращать прежде всего на хронические, харак­терные для данного больного формы головной боли, возникающей в определённых ситуациях. Такого рода боль не поддаётся типичному сим­птоматическому лечению анальгетиками, щадящим режимом и покоем. Часто её появление связано с наличием ситуационных трудностей или конфликтов.

Дифференциальная диагностиканаправлена на разграничение общей головной боли так называемого орально-фациального болевого синдро­ма со скрипением зубами по ночам, что прежде всего отмечали зубные врачи [Demmel, 1990]. Пациенты с такими болями чаше появляются у зубных врачей, чем у невропатологов, психиатров или психосоматиков.

Важным диагностическим показателем при этом является состояние зу­бов. Кроме того, следует отграничивать и специфические болевые синд­ромы, например, при невралгии тройничного нерва.

Головная Воль Напряжения

Головной болью напряжения (американский термин «tension-headache») называют постепенно начинающуюся диффузную головную боль, боль­шей частью давящего характера, которая может длиться часами, днями и неделями. Она возникает обычно в связи с определёнными отягощаю­щими обстоятельствами на работе, в семье или даже в предвосхищении подобной ситуации, в её ожидании. Часто она возникает с мышечным напряжением в затылке, плечевом поясе, что отражает психическое со­стояние. Головную боль напряжения можно понимать как боль, обус­ловленную мышечным сокращением в затылочной области, причём нельзя рассматривать её как состояние исключительно локального характера. Особенности положения шеи и затылочной области определяют особен­ности положения головы и туловища, что проявляется в виде общей на­пряжённой или расслабленной позы. Эти особенности связаны с тону­сом мускулатуры туловища и конечностей. Таким образом, в манере дер­жать голову представлены поза человека, общая «постановка» его тела [F. Buytendijk, 1967J, особенно в ситуациях нагрузки и разгрузки («иметь свою голову», «быть тупоголовым», «повесить голову» и т.д.).

Эпидемиология.Головная боль напряжения является как основной или побочный симптом, несомненно, самой частой разновидностью голов­ной боли. Н. Schepank нашёл у 3,66% населения Мангейма лёгкую го­ловную боль, у 1,5% – головную боль, расцениваемую как болезнь. В психосоматической клинике Гейдельбергского университета головная боль как основной симптом заболевания встречается у 1,6% амбулаторных пациентов, как сопутствующий симптом – у 2,8%.

Ситуация заболевания.Головная боль напряжения часто возникает в ситуации трудового усилия и в критической профессиональной или об­щественной ситуации. Она может возникать как результат чрезмерных усилий (например, у недостаточно способных учеников), особенно если приходится много, но безуспешно работать, в том числе при выполне­нии домашних заданий, когда возникающее напряжение не устраняется. Часто головная боль связана с внутренними конфликтами, когда особен­но выраженное стремление к деятельности сочетается с внешним отри­цанием его или внутренней невротической амбивалентностью.

Пациент 30 лет, служащий банка, в течение 5 лет страдает всё более усиливающейся давящей головной болью, из-за которой ему нередко приходится уходить с работы до­мой. Все эти годы он занимает должность заведующего отделением сберкассы и должен очень стараться, чтобы преодолевать трудности. Пациент потерял отца во время войны, рос только с матерью, очень религиозной женщиной, принадлежащей к общине ортодок­сальных христиан. Он также должен был посещать собрания этой обшины, не имел права играть с другими детьми, находился под строгим надзором матери. При непослушании сына мать начинала плакать, и это настолько действовало на него, что он становился даже более послушным, чем другие подростки, имеющие строгих отцов. В школе он был неизменно первым в классе, но мать отклонила предложение учителей и просьбу сына продолжать образование в высшей школе. Как банковский служащий он быстро достиг положения заведующего отделением, хотя и не был этим доволен («Конечно, я мог бы продвинуться до директора банка, но у меня нет такого тщеславия»). И сегодня он зави­дует всем людям, которые могут посещать высшую школу, являются слушателями акаде­мий, что ему недоступно. Профессиональные успехи и популярность в общине, где его выбрали председателем, его не радуют. Он принадлежит к тем людям, которые «на вер­шине успеха терпят неудачу». Свои успехи он должен воспринимать скорее критически, по примеру строгого «сверх-Я» своей матери, которая отвергала успехи, карьеру, способ­ность добиваться признания. Поэтому внешне он старался не проявлять никакой радос­ти, но одновременно всё же испытывал сильную «интеллектуальную зависть» к тем, кто стоит выше него и добивается бульших успехов.

Встречаются трудные ситуации производственного характера, в кото­рых действие физических и психических факторов обусловливает воз­никновение головной боли вследствие напряжения и неподвижного по­ложения. На такую боль часто жалуются служащие больших учрежде­ний, постоянно сосредоточенные на экране компьютера, кассирши, машинистки, продавщицы в крупных магазинах с кондиционированным воздухом и т.д. Сохранение одной и той же позы в течение многих часов, постоянное напряжение и недостаток произвольных движений и внеш­него разнообразия, а также климатический фактор вызывают, если мож­но так сказать, социально обусловленную головную боль напряжения. У молодых людей довольно часто устанавливается связь головной боли с артериальной гипотензией, особенно при тупых головных болях по ут­рам после подъёма.

Таким образом, при головной боли напряжения имеется определён­ная связь между стабильным однообразным положением тела и локаль­ным мышечным (а также нервно-сосудистым) напряжением. «Внутрен­нее состояние» и внешние обстоятельства у каждого пациента находятся в разных взаимоотношениях. В этом заключается исходный пункт для проведения интенсивной кинезотерапии.

Психодинамика.Головная боль напряжения, возникающая по невро­тическим причинам, может быть обусловлена внешним и/или внутрен­ним трудовым конфликтом. При этом обнаруживаются чрезмерные при­тязания и слишком большие ожидания успеха и признания. Они приво­дят к разочарованию, особенно тогда, когда (как в описанном выше случае) их изживание задерживается чувством вины, исходящим из детства.

«Успешно продвигающиеся в социальном плане супруги», оба с начальным образова­нием, владельцы маленькой фабрики, процветающие и уважаемые, принадлежат к зажи­точным гражданам маленького городка. Они чувствуют себя обязанными давать приёмы и наносить визиты, что обычно связано у жены с большими ожиданиями и опасениями, но часто также и с разочарованием и в связи с этим с головной болью. Жена сообщила, что после приёмов у себя дома они с мужем перед сном брали в постель разные словари, чтобы уяснить себе все иностранные слова, которые они слышали на приёме и не знали их значения. «Вы не можете себе представить, что это значит, когда у вас нет нужного образования», – с горечью говорила женщина обследовавшей её женщине-врачу.

В картине личности часто находят повышенное честолюбие с чрез­мерной активностью и обычно очень однообразной жизнью. Стремле­ние к совершенству и повышенный уровень притязаний также характер­ны для таких больных. У них никогда не наступает полного расслабле­ния. Длительное напряжение мышц плечевого пояса, затылка и всей головы является сопровождающим проявлением и выражением фрустра­ции, внутренней напряжённости, никогда не приводящей к определён­ности, удовлетворённости и развязке.

Наряду с этими обстоятельствами, в силу их относительной частоты считающимися типичными, имеются и другие психодинамические фак­торы. Психосоматика – это индивидуальная диагностика, в том числе в данной области. Различные возрастные группы, разный уровень образо­вания, разные формы социализации и, наконец, исходные личностные структуры – всё это имеет значение.

Терапия.Головная боль напряжения является показанием для сочета­ния психотерапевтических бесед и всех видов соматических мероприя­тий. Хронические и фиксированные личностные состояния лучше всего поддаются глубинно-психологическим или психоаналитическим мето­дам групповой терапии; при необходимости их дополняют краткими психотерапевтическими беседами. Пациенты обычно стараются занять особое положение в группе, довольно быстро начинают излагать свои личностные проблемы, проявляют признаки навязчивостей и нарцисси-ческие черты и оказываются очень обидчивыми. Если проводить парал­лельно направленные на соматическую сферу лечебные мероприятия, такие, как интенсивная кинезотерапия, функциональное снятие напря­жения и т.п., это может облегчить вербальное групповое лечение, а так­же групповую терапию. У больных, которые не хотят или не могут про­ходить психотерапию, в США с успехом применяют метод биологичес­кого самоконтроля мышечного напряжения.

МИГРЕНЬ

При истинной мигрени речь идёт о приступообразно возникающей головной боли, большей частью в одной половине головы, которая соче­тается с расстройствами зрения (повышенная чувствительность к свету, мерцательная скотома), а иногда сопровождается рвотой, поносом. Этот длящийся многие часы болевой приступ с сопутствующими соматичес­кими симптомами большей частью связан с депрессивным или несколь­ко возбуждённым состоянием. На высоте приступа у больного возникает желание остаться в одиночестве в тёмной комнате или же в постели. Нередки семейные случаи мигрени.

Приступы мигрени могут провоцироваться различными соматически­ми или психическими факторами, изменением ритма сна и бодрствова­ния с поздним или, наоборот, слишком ранним пробуждением, а также изменениями погоды, нарушением режима питания, влиянием шума, светового раздражения и т.д. Психические провоцирующие ситуации опи­сываются относительно однотипно: мигренеобразные приступы голов­ной боли встречаются чаще всего тогда, когда предпринимаются интен­сивные усилия, проводится определённая запланированная программа или требуется достижение поставленной цели или даже нескольких це­лей, выполнение определённых требований. Характерные для этого вы­ражения: «Я должен был это сделать»; «Я должен успеть к сроку»; «Я должен до полудня сделать тысячу дел»; «Я пытаюсь все эти дела ула­дить» [W. Grace и D. Graham, 1972J. Вместе с тем подчёркивается значе­ние ситуации вытесненной или укрощённой ярости [F. Alexander, 1951; Wolff, 1963].

Психофизиология.В ответ на воздействие различных факторов голо­ва реагирует болями чаще, чем любой орган. Богатое кровоснабжение, развитая сеть симпатических вегетативных волокон, сопровождающих сосуды и включающих волокна, проводящие болевые ощущения, со­здают чувствительный к боли регион. Чувствительность сосудов к боли издавна рассматривается как существенная причина головной боли, на что отчётливо указывает определение «вазомоторные головные боли». Мигрень связывают с нарушением кровоснабжения (образование арте-риовенозных соустий в периферических сосудах) [Н. Heyck, 1975]. В этом плане обсуждается вопрос о возможности раскрытия многочис­ленных обычно закрытых артериовенозных анастомозов мозговых обо­лочек, сравнимого с патологическими шунтами. В то же время указы­вается на биологические механизмы, которые проявляются в наруше­ниях обмена биогенных аминов (серотонин, гистамин, тирамин и т.д.) и гормонов, что приводит к сосудистым реакциям и понижению боле­вого порога [D. Soyka, 1978]. Достоверность этих данных спорна. Элек­троэнцефалографические исследования выявляют медленно распрост­раняющиеся по коре потенциалы активности с характерными показа­телями электрического возбуждения.

Сомнительно, чтобы все больные с мигренью имели единую структу­ру личности, тем более что не всегда возможно чётко разграничить го­ловную боль вследствие напряжения и мигрень. Последняя, несомнен­но, относится к семейным заболеваниям; генетические исследования и клинические наблюдения указывают на роль наследственных факторов в происхождении мигрени.

Лечение.Опытные больные при приближении приступа мигрени и появлении предвестников в виде тупых головных болей и подавленности принимают препараты, в состав которых входят кофеин и эрготамин, внутрь или в свечах. Как у любого больного с головной болью, при нали­чии мигрени врач должен выяснить, какие препараты наиболее эффек­тивны для данного больного. Кроме того, врач должен дать больному рекомендации относительно образа жизни. Необходимо устранить про­воцирующие факторы – нарушения режима сна, питания и т.п. Следует также исключать явные или скрытые конфликтные ситуации.

Если у больных имеются выраженные конфликтные ситуации или личностные проблемы, то им показана раскрывающая глубинно-психо­логическая или психоаналитическая терапия.

Другие Формы Головной Боли

Дифференциальный диагноз.В первую очередь необходимо исключить острую, органически обусловленную головную боль: при гайморите, ин­фекциях, болезнях зубов. В психиатрическом плане следует думать о со-матизаиии депрессивных расстройств, в том числе эндогенной природы. Наконец, головная боль возможна при гебефрении; при этом больные часто описывают её причудливо: «как пластинка льда в голове», «как будто мозговая извилина опустилась». Головная боль может также воз­никать вторично при хроническом злоупотреблении медикаментами и наркотиками.

Психосоматическая связь также прослеживается, и её необходимо прорабатывать, исходя из ситуации болезни и структуры личности в рамках анамнестической и психодинамической диагностики. Бесконечный путь исключения органических причин неэффективен.

Наконец, наблюдается выражение тенденциозная истерическая голов­ная боль, причём у женщин указания на более сильные болевые ощуще­ния констрастируют с проявлениями жизнерадостности. Тенденциозные формы головной боли могут выступать как фиксация органических забо­леваний головы.

Пациент 33 лет, столяр, заболел после перенесённого гриппа, когда у него внезапно появились головная боль и двоение в глазах. При неврологическом обследовании диаг­ностирован парез отводящего нерва, причиной которого послужило гнойное воспаление придаточных пазух. В результате санирования воспалительного очага парез был ликвиди­рован, но головная боль осталась. В течение нескольких месяцев она усилилась настоль­ко, что пациент вынужден был оставить работу по болезни. В течение последующих месяцев у него развились злоупотребление анальгетиками, бессонница и депрессия. При­мерно через 2 года после того, как он утратил трудоспособность, лечащий врач направил его на психотерапию. Обнаружилось, что у пациента было множество явных и неосоз­нанных конфликтов, которые были связаны как с финансовыми заботами, социальными обязательствами, несбывшимися профессиональными надеждами, так и с тяжёлым кри­зисом в супружеской жизни. Во всех конфликтах боль выполняла тенденциозную функ­цию и была связана с вторичной выгодой от болезни. Во внутреннем мире пациента это проявилось сильным аффектом, страхом и гневом, а также болезненным самокопанием и скорбью. После 30 амбулаторных сеансов психотерапии у пациента восстановилась рабо­тоспособность. Появилось чувство удовлетворённости собой и окружающим миром. Че­рез 2 года после лечения он в течение 5 дней был освобождён от работы (снова из-за гриппа). Катамнестическое обследование через 8 лет показало, что пациент остаётся здо­ровым и не страдает головной болью.

Как и при других психогенных тенденциозных симптомообразовани-ях с рентными установками, депрессивно-обвинитель­ным характером в период сложной жизненной ситуации или с иными формами извлечения выгоды из болезни, показана конфронтационно-раскрывающая и под­держивающая психотерапия. Следует помнить, что нельзя упрекать пациента за его стремление жаловаться, необходимо налаживать с ним от­ношения, оказывать ему помощь в улучшении его жизненной ситуации. Речь идёт не о соматизации и симптомообразовании при неосознанных конфликтах, а об очень близких к сознательным формам поведения. Быст­рая отправка на пенсию – это самый удобный для всех, но и самый худший путь решения проблемы.

Читайте также:

1. A. Притяжения и отталкивания, силы отталкивания больше на малых расстояниях, чем силы притяжения. Б. Притяжения и отталкивания, силы отталкивания меньше на малых расстояниях, чем силы притяжения.
2. II.2. Кора больших полушарий мозга.
3. А. Одинаков. Б. Неодинаков, больше на экваторе. В. Неодинаков, меньше на экваторе. Г. Зимой больше на экваторе, летом меньше на экваторе. Д. Зимой меньше на экваторе, летом больше на экваторе.
4. Алгоритм размещения тяжелобольного в постели
5. Античность в Греции предстала перед В.А. Серовым в её чистом виде ( ) и художник воспринял эту страну как реализованную мечту о большом искусстве.
6. Безответная любовь для стервы – чрезмерно большая роскошь.
7. Бойся плохих привычек больше, нежели врагов
8. Боль от того, что не сделано
9. Больной бронхоэктатическое болезнью с выраженным обструктивным компонентом погиб от прогрессирующего нефротического синдрома. На секции обнаружен амилоидоз почек.
10. Больной туберкулезом умер от легочно-сердечной недостаточности. На вскрытии обнаружены межуточный миокардит, множественные очажки размером с просяное зерно в легких, печени и селезенке.
11. Больной Черчилль лучше, чем никакой Черчилль

lektsia.com

Психосоматические аспекты болевых синдромов

Н.П.Ванчакова

Эпидемиология

Обширное исследование, проведенное в США, установило, что не­прерывная или периодическая боль беспокоит более чем 45% общей по­пуляции, но только 2.7% имеют острые или постоянные боли в момент опроса [Von Korfi el al., 19901. В репрезентативном исследовании лип, которые наблюдаются службой здоровья, постоянные боли имели 11% взрослой популяции. Эти боли определяли как часто беспокоящие лич­ность и представленные в продолжении двух недель (Crook el al., 1989]. Интервьюирование по телефону установило, что 9% взрослой популяции имели хроническую боль, определяемому как боль, имевшую место более 100 дней в течение последних 12 месяцев [Nuprin, 1991].

Определение понятий

Боль - неприятный чувственный опыт, ассоциируемый с реальным или потенциальным поврежедением.

Боль, продолжающаяся непрерывно более 3 (6) месяцев, квалифи­цируется как хроническая.

Общепризнанно, что боль - это не только симптом многих острых и хронических заболеваний, но и сложный психофизиологический фено­мен, включающий психические, двигательные. гуморальные, гемодинамические проявления. Психические, гемодинамические, гуморальные, ве­гетативные, дыхательные реакции возникают одновременно и коррели­руют с выраженностью боли.

Традиционная оценка боли с позиции терапии и хирургии осно­вана на том. что боль является сигналом нарушения тканей. Однако, этот симптом обладает значительно большим значением, так как он мо­жет быть не только симптомом соматического заболевания, но и психи­ческого.

Исследования боли с использованием возможностей и достижений различных медицинских наук сформировали системное представление о боли. Независимо от того о какой боли идет речь: острой или хрони­ческой - она является сложной клинической системой. Системные пред­ставления подразумевают участие нескольких подсистем, между которы­ми возникают взаимодействия усиливающего или ослабляющего харак­тера, и саморазвитие системы в целом.

Повреждение тканей является причиной и условием развития патологического процесса. Последнее осуществляется вторичными, уже эндогенными механизмами, присущими самой нервной системе. С пози­ций физиологии это формирование генераторов усиленного возбуждения, патологических детерминант и патологических систем. С позиций кли­ницистов это эндогенные механизмы астении, депрессии, тревоги, судорожных синдромов, кататонии и др. Вовлечение в патологическую сис­тему структур, отвечающих за эти процессы может быть полным или частичным. Известны следующие системы: болевая и антиболевая, су­дорожная и противосудорожная, структуры мозга, вовлечение которых в патологический процесс приводит к развитию депрессии, тревог. Важно отметить, что одни и те же образования мозга могут быть участниками разных систем. Это создает условия для клинического многообразия. В синдроме боли могут участвовать не только болевая-антиболевая системы, но и судорожная-противосудорожная, и процессы формирующие депрессию, трево1у, астению.

Болевой синдром является многоуровневой патологической сис­темой. формирование и клиническое выражение которой является ре­зультатом патологической интеграции соматической и психической составляющих.

Соматическая составляющая включает:

1. Собственно боль(процессы происходящие в ноцицептивной системе, каналах болевой чувствительности спинного мозга, восходящих болевых трактах головного моз1^>).

2. Содружественные гемодинамические, вегетативные, дыхатель­ные, гуморальные реакции.

Психическая составляющая включает:

1. Эмоции (реакции и их динамика, настроения и их динамика).

2. Мышление (специфическая динамика ассоциативных процес­сов).

3. Когнитивные процессы (понимание, оценка, прогноз, планиро­вание).

4. Повеление (болевое поведение).

5. Реакция личности.

Отражение боли в поведении используется как объективный при­знак переживания боли. Оцениваются и соотносятся с повреждающим фактором выраженность стонов, тип шадяшей походки, дополнительные движения, с помощью которых пытаются облегчить тяжесть ощущений, мимические движения. В понятие болевого поведения включают все формы выражения субъективного переживания боли. Предполагается, что независимо от индивидуальных особенностей, имеется некая кор­реляция между выраженностью боли и типом болевою поведения. Такое болевое поведение расценивается как адекватное. Оно включает невер­бальные и вербальные формы и может иметь разную степень органи­зованности. Все рефлекторные формы тина гримас, отдергавания и т.д. относят к низкоорганизованным формам. Они вызываются непосредст­венным воздействием вредоносного стимула. Организованными или за­ученными формами болевого поведения являются поиск медицинской помощи, прием аналгетиков. избегание секса, самоизоляция дома и oipa-пичеиие общения. Само болевое поведение нейтрально. Большее зна­чение имеет последствие болевого поведение, так как оно может при­вести к нафадс (эмоциональное поощрение), или к наказанию (усиление

страдания). Формам болевого поведения обучаются под влиянием семьи. частично копируя окружающих, частично благодаря тому, что среда вознаграждает за болевое поведение. Направлено болевое поведение ва поиск интерперсональных факторов в семье, на работе, в общении с врачом. В нем реализуются коммуникативные возможности пациента, и оно отражает не столько соматические аспекты боли, сколько психи­ческие. Болевое поведение зависит от пола, культуры и национальности. Считается допустимым яркое выражение боли для женщин, и недостой­ным для мужчин. Это представление так распространено, что отражается в том как назначаются обезболивающие препараты. Женщинам их наз­начают и вводят чаше, чем мужчинам. Болевое поведение пациентов юж­ных национальностей: итальянцы, 1рузины, евреи, армяне и другие - бо­лее яркое, содержит много выразительных жестов, гримас, поз. В целом такие пациенты более активно ищут помощи со стороны окружающих.

studfiles.net

Психосоматические аспекты боли.   - Med24info.com

1. Боль имеет сигнальное защитное значение, она предупреждает об угрозе повреждения или утраты части тела. В плане развития боль возникает всегда при наличии болевой импульсации с периферии. Психический механизм боли развивается в процессе филогенеза и онтогенеза на основе рефлекторного механизма. Но как только психический механизм боли возник, для ощущения боли уже не требуется периферического раздражения. И это определяется тем огромным значением, которое имеет боль в истории жизни индивидуума.
2. Боль — плач — утешение любимым человеком — устранение боли — вся эта цепь играет важную роль в становлении нежных любовных отношений и позволяет объяснить «сладкое удовольствие» от боли. Боль позволяет сблизиться с любимым человеком. Некоторые индивидуумы поступают таким образом, как будто боль стоит такой цены.
3. Боль — наказание. Боль наносится, если «я плохой». В этом случае она сигнал вины, а отсюда и важный посредник для искупления вины. Некоторые дети, так же как и взрослые, рады боли, если это приводит к прощению их и к соединению с любимым человеком. Если боль посредник для облегчения вины, то в какой-то степени здесь выступает и удовольствие от боли.
4. Боль рано сочетается с агрессивными стремлениями и стремлением к власти. В этом смысле боль хорошее средство для контроля за своими агрессивными тенденциями.
5. Существует определенная связь между болью и истинной или воображаемой потерей любимых лиц, в особенности если есть вина в агрессивных чувствах по отношению к этим лицам. Боль является в этих случаях средством психического искупления. Человек уменьшает чувство потери, испытывая боль в своем собственном теле. Он может заменить болью потерянное лицо.
6. Боль может сочетаться с половым чувством. На высоте полового возбуждения боль не только может быть нанесена, но и являться источником наслаждения. Когда это становится доминирующим, то говорят о мазохизме.

б) мазохистические тенденции, склонность переносить боль, о чем свидетельствует большое число операций, повреждений — склонность к «выпрашиванию боли»; в)              сильные агрессивные тенденции, которые встречают отпор, и поэтому возникает боль; г) развитие боли, когда какая-нибудь связь потеряна или под угрозой, когда боль — «замещение»; д)              локализация боли определяется бессознательной идентификацией с объектом любви; одно из двух: боль была у пациента, когда он находился в конфликте с объектом любви, или же это боль, которой страдал фактический или воображаемый объект любви. Автор отрицает двухкомпонентную концепцию боли, которая признает болевое ощущение (сенсорный компонент) и реакцию на него (эмоциональный компонент), так как «эта концепция приводит к неправильному выводу, что боль невозможна без болевой импульсации с рецепторов». С клинической точки зрения проблема психалгий включает в себя следующие основные вопросы:

1. имеются ли патологические процессы, раздражающие нервные окончания и вызывающие

2. если есть, то отвечают ли они частично, полностью или совсем не отвечают за боль;
3. каковы те психологические механизмы, которые определяют окончательный характер испытываемой боли и способ, которым больной сообщит об этом врачу.

На рис. 21 представлено возможное схематическое изображение соотношения физиологических и психологических факторов, определяющих переживание боли индивидуумом, и место в этой системе психалгий.

Рис. 21. Соотношение физиологических и психологических факторов при физиогенных болях и психалгиях. На следующем рис. 22 показаны психосоматические соотношения при возникновении и устранении головной боли из ставших классическими работ Вольфа.

Рис. 22. Приступ головной боли, вызванный волнением и прекращенный с помощью плацебо (по Вольфу).

В описаниях боли типа «психалгии» есть ряд особенностей, которые необходимо учитывать ввиду их диагностического значения. Больные испытывают затруднение при описании характера боли, часто не могут ее четко локализовать, отсутствуют внешние признаки переживания боли. Отсутствует также значительная динамика и прогредиентность в течении боли, хотя не исключена ситуативная обусловленность симптома. Интенсивность боли не изменяется при приеме различных анальгетиков, даже наиболее сильных из них. В феномене психалгии отражается единство физиологического и психологического, объективного и субъективного, ощущения и эмоции. Основным в характеристике психалгий является не отсутствие сенсорного компонента (объективизация его в каждом случае зависит лишь от наших технических возможностей), а решающее значение в их переживании психического компонента боли, реакции индивида на боль. Содержательный анализ этой реакции требует изучения конкретной жизненной истории человека, особенностей его личности, сформировавшихся отношений к окружающей действительности и специально его отношения к боли. В заключение отметим, что анализ психосоматической проблемы позволяет осуществлять более адекватное, с учетом их сложности и реальных технических возможностей, планирование и проведение конкретных исследований. Перспективным остается изучение биологических, психологических и социальных аспектов проблемы с реализацией системного подхода к ее решению.

www.med24info.com

Психосоматические аспекты боли - Белая Клиника

Учение о боли является одной из центральных проблем биологии, медицины и психологии. Анохин определял боль как своеобразное психическое состояние человека, обусловленное совокупностью физиологических процессов центральной нервной системы, вызванных к жизни каким-либо сверхсильным или разрушительным раздражением.

В работах отечественных ученых Аствацатурова и Орбели особенно четко сформулированы представления об общебиологическом значении боли. В отличие от других видов чувствительности болевое ощущение возникает под влиянием таких внешних раздражений, которые ведут к разрушению организма или угрожают этим разрушением. Боль предупреждает о грозящей человеку опасности, она является сигналом, симптомом болезненных процессов, разыгрывающихся в различных частях организма. Для медицинской практики в связи с «сигнальным» значением боли очень важной является объективная характеристика выраженности болевого ощущения. Трудность и сложность этой оценки связаны с тем, что по своему характеру боль является субъективным ощущением, зависящим не только от величины вызывающего ее раздражителя, но и от психической, эмоциональной реакции личности на боль. «Являясь пограничной проблемой общей нейрофизиологии и науки, изучающей первичные формы ощущений, то есть состояния субъективного характера, - писал Анохин - боль может иметь огромный познавательный смысл, представляя опорную веху на большой и трудной дороге материалистического анализа психических состояний». «Мы не равны перед болью» (Лериш). Этот двойственный характер боли объясняет, почему не только в широкой врачебной практике, но и в работах ряда выдающихся представителей медицины встречается недооценка в известной мере значения для диагностики степени субъективного переживания боли, Так, Пирогов писал, что «на перевязочных пунктах, где скопляется столько страждущих разного рода, врач должен уметь различать истинное страдание от кажущегося. Он должен знать, что те раненые, которые сильнее других кричат и вопят, не всегда самые трудные и не всегда им первым должно оказывать неотлагательное пособие».

Изучению условий, определяющих интенсивность болевого ощущения, посвящены многочисленные исследования. Они с убедительностью показали, что переживание боли индивидом зависит как от величины раздражения (прежде всего от его силы, длительности и качества), так и от индивидуальной реактивности организма, функционального состояния его нервной системы, зависящих в свою очередь от ряда факторов, в том числе и психологических в значительной степени. Подчеркивая не абсолютное значение каждого из указанных компонентов, определяющих субъективное переживание боли, Даниелополу справедливо указывает, что боль может вызываться не только «ненормально интенсивным раздражением нормального чувствительного пути, но и нормальным раздражением гиперреактивного чувствительного пути».

Рассмотрим кратко основные факторы, влияющие на интенсивность болевого ощущения. Переживание боли в обычных условиях несомненно зависит от силы и длительности болевого раздражителя. Эта зависимость особенно очевидна в случаях достаточно интенсивного и продолжительного потока болевой импульсации. При этом в нервных центрах (в подкорковых образованиях и в коре) возникает состояние, которое Павлов охарактеризовал как инертный процесс возбуждения, а Ухтомский назвал доминантой. Болевой синдром, ставший доминантным, обрастает многообразными условными связями, образующимися не только на основе первосигнальных и второсигнальных раздражителей, но и в связи с представлениями и более сложными психическими переживаниями. Классическим примером болевой доминанты является болевой синдром при выраженных каузалгиях.

На интенсивность болевого ощущения влияет также тип нервной системы, нарушения деятельности желез внутренней секреции, в частности, половых желез и др.

В ряду психологических факторов, имеющих большое значение в переживании боли, следует прежде всего указать на следующие: отвлечение внимания и сосредоточение на боли, ожидание боли, различные эмоциональные состояния - горе, радость, гнев; особенности личности - стойкость и выносливость к боли, изнеженность и невыносливость; общественно-моральные установки, содержание и направленность жизненных отношений человека, определяющих его отношение к боли.

Важную роль в переживании болевого ощущения играет ожидание боли и отношение к ней, от чего в значительной степени зависят «пределы выносливости» к боли и возможности ее преодоления. Ожидание, «боязнь боли» по Аствацатурову является примитивной формой эмоции страха вообще. «Боль и эмоция представляются чрезвычайно тесно связанными общностью их биогенетических корней и тождеством их биологической сущности». Обосновывая это положение, он пишет, что функциональное назначение болевого чувства состоит не в дискриминативной функции различения качества внешнего воздействия, а в аффективном переживании чувства неприятного, являющегося стимулом к удалению от соответствующего объекта. Отождествление болевой чувствительности с эмоцией вызвало возражение ряда исследователей. Так, Ананьев указывает, что альтернативная постановка вопроса: боль - эмоция, или боль - ощущение, носит метафизический характер; она разрывает сенсорно-аффективное единство боли. Боль - цельная реакция личности, выражающаяся как в субъективных переживаниях, так и в объективной деятельности.

В исследованиях Беркенблит было установлено, что даже при весьма эмоциональном переживании боли в нем достаточно четко выражены гностические компоненты, характерные для всякого другого рода ощущений. Несмотря на напряженное ожидание боли, окрашенное эмоцией страха, испытуемые совершенно правильно определяли силу раздражения и, несмотря на сознательную со стороны экспериментатора дезориентацию испытуемого, сохранялась полная адекватность ощущения. Она показала, что под влиянием представлений о данном типе боли и возникавшего на его основе напряженного ожидания боли, сильно эмоционально (отрицательно) окрашенного, значительно повышалась чувствительность, чему соответствовало уменьшение величины порогов болевой чувствительности. Но наряду с этим, повышалась и выносливость к боли, что выражалось в увеличении верхних порогов болевой чувствительности. Это происходило благодаря включению в переживание боли волевых механизмов: стремления испытуемых к осуществлению намерений, формирующихся у них в процессе эксперимента (проверка собственной выносливости, сравнение себя с другими испытуемыми и т. д.). Эти данные показывают роль представлений о боли и образуемого на их основе снижения боли в индивидуальном варьировании болевой чувствительности. Чувствительность к боли у испытуемых была тем выше, чем сильнее было ожидание боли и связанное с ним эмоциональное и аффективное напряжение.

На значение в переживании боли жизненной установки человека, определяемой его отношениями, указывали Мясищев, Ананьев, Карвасарский, Бичер и др. Более ста лет тому назад знаменитый французский хирург Дюпюитрен писал: «Каково же моральное отличие тех, кого мы лечим в гражданских госпиталях, от лиц, получающих огнестрельные ранения? Военный человек привык к тому, что он должен забыть о себе и семье и что его ожидает перспектива быть искалеченным. Он считает себя счастливым, если спасает себе жизнь, теряя конечность, и поскольку он уверен в безопасности, то он мужественно, даже радостно, встречает скальпель хирурга. Но посмотрите на несчастного рабочего, фермера, ремесленника, который является единственным кормильцем большой семьи. Он подавлен страхом, его ожидает нищета, он в глубоком отчаянии, он потерял надежду. Он с сожалением соглашается на настояние хирурга. Не надо удивляться различию полученных результатов».

Бичер исследовал взаимоотношения между выраженностью ранения и интенсивностью болевого ощущения у гражданских лиц и солдат, поступивших для хирургического лечения в госпиталь. Отсутствовала зависимость между величиной раны и ощущением боли. Определяющим в переживании боли являлось отношение к ней больного. Для солдат, прибывших в госпиталь из района боевых действий, где они в течение нескольких дней подвергались почти непрерывной бомбардировке, поступление в госпиталь и операция означали относительную безопасность, освобождение от отчаянного страха смерти и последующий перевод в тыл. Только 32% из них испытывали сильную боль и просили морфий. У гражданских лиц меньшее оперативное вмешательство сопровождалось значительно более выраженным болевым ощущением. Применение морфия из-за сильной боли потребовалось у 88% этих больных. Бичер приходит к выводу, что в переживании боли размер раны имеет меньшее значение, чем эмоциональный компонент страдания, определяемый отношениями больного.

На основании психологических исследований боли Давыдова делает вывод об определяющем значении в переживании боли отношения к ней человека. «Боль, - пишет она - сама по себе не имеет самодовлеющей силы, поскольку эмоции, сопровождающие болевые ощущения, опосредуются определенным жизненным содержанием». В приведенном автором наблюдении показано различное переживание боли двумя ранеными. В первом случае операция была направлена на восстановление деятельности руки (удаление пули). Больной заявил: «Я ждал этой операции с нетерпением, это был выход снова в жизнь». Иной была установка второго раненого, ждущего оперативного удаления руки ввиду наступившей гангрены: «Мне казалось, что я не переживу этого дня, все померкло в моей жизни». Эти две установки резко отличались друг от друга, а отсюда иным было отношение к боли, иным эмоциональное переживание ее. В первом случае: «Я не помню, была ли сильная боль, кажется, нет». Во втором случае: «Все было мучительно и больно, с начала до конца, и до, и после».

Как при функциональных болях, так и при болях, в основе которых лежат органические изменения, отношения личности играют важную роль (не в возникновении, а в степени переживания боли). Боль нередко достигает наибольшей выраженности у больных с личной неустроенностью, отсутствием цели и другими неразрешенными конфликтами. Сосредоточивая на себе внимание больных, болевые ощущения в подобных случаях используются как средство выхода из травмирующей ситуации, помогают больным уйти от разрешения реальных жизненных трудностей.

Ананьев также указывает на значение в овладении болью, в изменении «пределов выносливости» к боли сознательной установки человека. Именно в этом изменении «пределов выносливости», а не в абсолютной болевой чувствительности, по его мнению, проявляется личность человека в ее отношении к боли.

В тесной связи с рассмотренным выше находится один из наименее изученных разделов учения о боли - проблема психалгий, или психических болей. В зарубежной психосоматической литературе распространены чисто психологические трактовки психалгий, в которых отрицание нейрофизиологических механизмов боли чаще всего сочетается с анализом их психогенеза с психоаналитических позиций.

Наиболее систематизированное изложение психосоматической концепции боли содержится в работе Энгеля. Он обосновывает положение о том, что возможно существование боли «как чисто психического феномена», боли без болевой импульсации с периферии. Доказательства автора сводятся к следующим основным положениям.

1. Боль имеет сигнальное защитное значение, она предупреждает об угрозе повреждения или утраты части тела. В плане развития боль возникает всегда при наличии болевой импульсации с периферии. Психический механизм боли развивается в процессе филогенеза и онтогенеза на основе рефлекторного механизма. Но как только психический механизм боли возник, для ощущения боли уже не требуется периферического раздражения. И это определяется тем огромным значением, которое имеет боль в истории жизни индивидуума.

2. Боль - плач - утешение любимым человеком - устранение боли - вся эта цепь играет важную роль в становлении нежных любовных отношений и позволяет объяснить «сладкое удовольствие» от боли. Боль позволяет сблизиться с любимым человеком. Некоторые индивидуумы поступают таким образом, как будто боль стоит такой цены.

3. Боль - наказание. Боль наносится, если «я плохой». В этом случае она сигнал вины, а отсюда и важный посредник для искупления вины. Некоторые дети, так же как и взрослые, рады боли, если это приводит к прощению их и к соединению с любимым человеком. Если боль посредник для облегчения вины, то в какой-то степени здесь выступает и удовольствие от боли.

4. Боль рано сочетается с агрессивными стремлениями и стремлением к власти. В этом смысле боль хорошее средство для контроля за своими агрессивными тенденциями.

5. Существует определенная связь между болью и истинной или воображаемой потерей любимых лиц, в особенности если есть вина в агрессивных чувствах по отношению к этим лицам. Боль является в этих случаях средством психического искупления. Человек уменьшает чувство потери, испытывая боль в своем собственном теле. Он может заменить болью потерянное лицо.

6. Боль может сочетаться с половым чувством. На высоте полового возбуждения боль не только может быть нанесена, но и являться источником наслаждения. Когда это становится доминирующим, то говорят о мазохизме.

Некоторые люди в большей степени, чем другие, склонны использовать боль как психический феномен, независимо от того, имеет она или не имеет периферического компонента. Эти люди отличаются рядом особенностей, которые с учетом того, что уже говорилось выше, можно свести к следующему:

а) преобладание вины, при которой боль удовлетворительный способ успокоения;

б) мазохистические тенденции, склонность переносить боль, о чем свидетельствует большое число операций, повреждений - склонность к «выпрашиванию боли»;

в) сильные агрессивные тенденции, которые встречают отпор, и поэтому возникает боль;

г) развитие боли, когда какая-нибудь связь потеряна или под угрозой, когда боль - «замещение»;

д) локализация боли определяется бессознательной идентификацией с объектом любви; одно из двух: боль была у пациента, когда он находился в конфликте с объектом любви, или же это боль, которой страдал фактический или воображаемый объект любви.

Автор отрицает двухкомпонентную концепцию боли, которая признает болевое ощущение (сенсорный компонент) и реакцию на него (эмоциональный компонент), так как «эта концепция приводит к неправильному выводу, что боль невозможна без болевой импульсации с рецепторов».

С клинической точки зрения проблема психалгий включает в себя следующие основные вопросы:

1) имеются ли патологические процессы, раздражающие нервные окончания и вызывающие боль;

2) если есть, то отвечают ли они частично, полностью или совсем не отвечают за боль;

3) каковы те психологические механизмы, которые определяют окончательный характер испытываемой боли и способ, которым больной сообщит об этом врачу.

Периферический фактор может иметь значение, но может и не иметь. Если он имеет значение, то не всегда обуславливает испытываемую боль - таков основной вывод Энгеля.

С точки зрения приведенной концепции боль играет исключительно важную роль в психологической жизни индивидуума. В ходе развития человека боль и облегчение от боли влияют на становление интерперсональных отношений и на формулирование концепции добра и зла, награды и наказания, успеха и неудачи. Являясь средством устранения вины, боль тем самым играет активную роль, влияя на взаимодействия между людьми.

Однако, отрицая чисто психологические трактовки психалгий, следует вместе с тем отметить, что эта проблема, в особенности в ее клиническом и терапевтическом аспектах, едва ли может быть разрешена сегодня в чисто физиологической плоскости.

С позиций нейрофизиологии и клинической психологии правильнее рассматривать психалгию как частный случай боли вообще. И при психалгиях сохраняет свое значение положение о том, что не существует боли, лишенной материальной основы, вне «болевой системы». Вместе с тем клинический опыт показывает, что нередко переживание боли определяется не только, а часто и не столько сенсорным, сколько эмоциональным компонентом, реакцией личности на боль. В связи с этим особое значение приобретает правильная клиническая оценка соотношения двух основных компонентов переживания боли: сенсорного и эмоционального, установление своеобразного коэффициента «психогенности боли».

В описаниях боли типа «психалгии» есть ряд особенностей, которые необходимо учитывать ввиду их диагностического значения. Больные испытывают затруднение при описании характера боли, часто не могут ее четко локализовать, отсутствуют внешние признаки переживания боли. Отсутствует также значительная динамика и прогредиентность в течении боли, хотя не исключена ситуативная обусловленность симптома. Интенсивность боли не изменяется при приеме различных анальгетиков, даже наиболее сильных из них.

В феномене психалгии отражается единство физиологического и психологического, объективного и субъективного, ощущения и эмоции. Основным в характеристике психалгий является не отсутствие сенсорного компонента (объективизация его в каждом случае зависит лишь от наших технических возможностей), а решающее значение в их переживании психического компонента боли, реакции индивида на боль. Содержательный анализ этой реакции требует изучения конкретной жизненной истории человека, особенностей его личности, сформировавшихся отношений к окружающей действительности и специально его отношения к боли.

В заключение отметим, что анализ психосоматической проблемы позволяет осуществлять более адекватное, с учетом их сложности и реальных технических возможностей, планирование и проведение конкретных исследований. Перспективным остается изучение биологических, психологических и социальных аспектов проблемы с реализацией системного подхода к ее решению.

Иллюстрации с сайта: © 2011 Thinkstock.