Предраковые заболевания красной каймы губ (ККГ) и слизистой оболочки полости рта (СОПР). Предраковые заболевания слизистой оболочки полости рта реферат

/ Тимофеев 1-3 том / том 3 / 29. ОПУХОЛИ И ОПУХОЛЕПОДОБНЫЕ ОБРАЗОВАНИЯ МЯГКИХ ТКАНЕЙ / 29.1. ПРЕДРАКОВЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ПОЛОСТИ РТА, КРАСНОЙ КАЙМЫ ГУБ И КОЖИ ЛИЦА

29.1. ПРЕДРАКОВЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ПОЛОСТИ РТА, КРАСНОЙ КАЙМЫ ГУБ И КОЖИ ЛИЦА

Единой общепринятой классификации предраковых заболеваний не существует. Систе­матизируют предрак по локализации: слизистая оболочка полости рта, красная кайма губ, кожа лица. Всесоюзный комитет по изучению опухолей головы и шеи при Всесоюзном научном медицинском обществе онкологов в 1977 году рекомендовал следующие классификации предопухолевых процессов:

Классификация предопухолевых (предраковых) процессов слизистой оболочки полости рта

С высокой частотой озлокачествления (облигатные):

Болезнь Боуэна.

С меньшей частотой озлокачествления (факультативные):

1. Лейкоплакия (веррукозная форма).

2. Папилломатоз.

3. Эрозивно-язвенная и гиперкератотическая форма красной волчанки.

4. Эрозивно-язвенная и гиперкератотическая форма красного плоского лишая.

5. Постлучевой стоматит.

Классификация предопухолевых (предраковых) процессов красной каймы губ.

I. С высокой частотой озлокачествления (облигатные).

1. Бородавчатый предрак.

2. Ограниченный гиперкератоз.

3. Хейлит Манганотти.

II.С меньшей частотой озлокачествления (факультативные)

1. Лейкоплакия (веррукозная форма).

2. Кератоакантома.

3. Кожный рог.

4. Папиллома.

5. Эрозивно-язвенная и гиперкератотическая форма красной волчанки и красного плоского лишая.

6. Постлучевой хейлит.

Классификация предопухолевых (предраковых) процессов кожи

I. С высокой частотой озлокачествления (облигатные).

1. Пигментная ксеродерма.

2. Болезнь Боуэна, эритроплазия Кейра.

II. С меньшей частотой озлокачествления (факультативные).

1. Поздние лучевые язвы кожи.

2. Кожный рог.

3. Мышьяковистые кератозы.

4. Актинические кератозы.

5. Туберкулезная волчанка.

6. Трофические язвы и другие, хронически протекающие язвенные и гранулематоз-ные по­ражения кожи (лепра, сифилис, красная волчанка, глубокие микозы).

Наиболее обобщенной, полной и систематизированной классификацией предраков сли­зистой оболочки полости рта и красной каймы губ является классификация, предложенная А. Л. Машкиллейсоном (1970):

Классификация предраковых изменений слизистой оболочки рта и красной каймы губ.

I. Облигатные предраковые заболевания.

1. Болезнь Боуэна.

2. Бородавчатый предрак красной каймы губ.

3. Абразивный преканцерозный хейлит Манганотти.

4. Ограниченный предраковый гиперкератоз красной каймы губ.

II. Факультативные предраковые заболевания с большей потенциальной зло-качественностью.

1. Лейкоплакия эрозивная и веррукозная.

2. Папиллома и папилломатоз неба.

3. Кожный рог.

4. Кератоакантома.

III. Факультативные предраковые заболевания с меньшей потенциальной злокачественностью.

1. Лейкоплакия плоская.

2. Хронические язвы слизистой оболочки рта.

3. Эрозивная и гиперкератотическая формы красной волчанки и красного плоского лишая.

4. Пострентгеновский хейлит и стоматит.

5. Метеорологический хейлит.

В группу облигатных прераков следует включить хронические язвы слизистой оболоч­ки и красной каймы губ. По данным А.Л. Машкиллейсона (1970), рак красной каймы губ на поч­ве хронических язв по частоте озлокачествления занимает второе место после лейкоплакии, а на слизистой оболочке рта составляет 9,5% всех случаев озлокачествления. Мы также часто наблюдали возникновение рака красной каймы губ, слизистой оболочки щек и языка на почве хронических длительно незаживающих язв.

Таким образом, к облигатным предракам целесообразно отнести те патологические изменения в тканях, которые рано или поздно превращаются в рак и требуют в момент диагностики хирургического их лечения. Это — абразивный преканцерозный хейлит Манганотти, бородавчатый предрак и ограниченный гиперкератоз красной каймы губ, хрониче­ские длительно незаживающие язвы слизистой оболочки и красной каймы губ, болезнь Боуэна, пигментная ксеродерма.

Факультативные предраки уместно разделить на две группы. К первой группе следует отнести те формы, которые необходимо незамедлительно удалять хирургическим путем, под­вергая удаленную ткань патогистологическому исследованию. К этой группе относим: папилло­му, кожный рог, хроническую трещину красной каймы губ, кератоакантому. Ко второй группе относим заболевания, которые следует лечить консервативным путем и только при подозрении на озлокачествление прибегать к биопсии с последующим морфологическим исследованием -это лейкоплакия эрозивная и веррукозная, эрозивно-язвенная форма красного плоского лишая, пострентгеновский хейлит и стоматит, метеорологический хейлит, красная и туберкулезная волчанка, кератозы и др.

♦ Факторы внешней среды, вызывающие или способствующие возникновению предрака кожи, слизистой оболочки полости рта и красной каймы губ

Химические факторы. Исследованиями, которые проведены в странах Азии, Африки и среднеазиатских республиках доказано, что у 5,5% лиц, длительно и регулярно употребляющих нас, на слизистой оболочке полости рта выявляются предраковые процессы, а заболеваемость их раком намного выше, чем у остальной части населения. В состав наса входят измельченный табак, древесная зола, растительные масла, известь или измельченный ракушечник, а в неко­торых странах и листья бетеля. Все эти ингредиенты и употребляют в виде порошка или заво­рачивают его в листья бетеля и закладывают под язык, за нижнюю губу или щеку.

К факторам, играющим определенную роль в развитии предопухолевых заболеваний, следует отнести химические вещества, с которыми человек сталкивается на производстве или в сельском хозяйстве (в химической или текстильной промышленности, при переработке нефти и др.).

Определенному риску подвергают себя те группы населения, которые предпочитают употреблять в пищу копченые продукты, причем связано это, вероятно, с технологией приго­товления копченостей. Доказано, что даже низкие концентрации тяжелых металлов могут сни­жать реактивность организма, уменьшать его сопротивляемость к различным патогенным фак­торам.

Заметное место среди химических факторов отводится веществам, которые образуются при сгорании табака. Табачный дым содержит различные химические соединения (3,4 — бензпирен, антрацен, пирен, трехокись мышьяка и др.), которые отрицательно влияют на слизи­стую оболочку полости рта. Курение вызывает многофакторное влияние на слизистую оболочку: воздействие химических канцерогенов, ионизирующей радиации, термическое по­вреждение (в момент сгорания табака в этой зоне температура достигает 800-850°С). По дан­ным М.М. Соловьева (1983), среди больных раком слизистых оболочек полости рта 74% были курильщиками.

Длительное злоупотребление алкоголем отрицательно влияет на состояние слизистой оболочки ротовой полости. Алкоголь следует отнести к тем факторам, который сам по себе не являются канцерогеном, но в совокупности с другими влияют на канцерогенез (Freedman A., Shklar G., 1978). По данным Л.В. Орловского (1971), лица, длительно и регулярно принимающие в день 150 г. и более алкогольных напитков, повышают вероятность возникновения рака слизи­стой оболочки полости рта и глотки в 10 раз. Курение и одновременное употребление алко­голя в значительной мере повышает риск возникновения рака органов полости рта. Установле­на канцерогенность ряда сивушных масел, присутствующих в некоторых алкогольных напитках.

Физические факторы. Ультрафиолетовое излучение в сочетании с другими метеоус­ловиями вызывает развитие у матросов рака кожи лица. Этот факт известен и описан еще в конце XIX века. Доказано, что длительное ультрафиолетовое излучение в больших дозах вы­зывает в организме иммунодепрессию, а систематическое УФ-излучение в физиологических дозах повышает сопротивляемость организма.

Воздействие ионизирующего излучения также является канцерогенным фактором. Лица, получавшие лучевую терапию по поводу опухолей той или иной локализации, имеют дегене­ративно-дистрофические изменения в слизистой оболочке полости рта, которые сохраня­ются длительное время и являются фоном, на котором развивается злокачественная опухоль.

Электрохимическое воздействие. Наиболее типичным примером могут быть возни­кающие в полости рта гальванические токи, что обусловлено наличием в ротовой полости ор­топедических конструкций из разных металлов, наличие металлических спиц в нижней челюсти после произведенного остеосинтеза (Тимофеев А.А., Горобец Е.В. 1998). У этих больных в по­лости рта на слизистой оболочке появляются гиперплазии и гиперкератозы, что служит фоном для развития рака.

Хроническая травма. К этой группе следует отнести в первую очередь механическую травму. Такая травма может быть нанесена острым краем зуба или пломбы, твердыми зубны­ми отложениями, неправильно изготовленными съемными и несъемными зубными протезами, а также профессиональные травмы у сапожников, швеи и др.

Особое место в этой группе занимает термическая травма, которая возникает при дли­тельном многократном потреблении горячей пищи или курении, во время работы у представи­телей ряда профессий — сталевар, пекарь и др. Доказано, что травма опасна тем, что являясь хронической, она ведет к развитию дегенеративных процессов в слизистой оболочке полости рта или в коже.

Биологические факторы. Роль биологических факторов в возникновении предопухолевых состояний слизистой оболочки полости рта еще до конца не изучена. Некоторыми автора­ми в качестве такого предрасполагающего фактора рассматривается герпес простой (лишай пузырьковый, Herpes simplex), чаще проявляющийся на красной кайме губ.

Неблагоприятным фактором является несанированная полость рта. Опасность несанированной полости рта при одновременном курении и употреблении алкоголя увеличивает веро­ятность возникновения злокачественных опухолей.

В качестве предрасполагающих факторов может выступать функциональная недостаточ­ность системы пищеварения. При гастритах изменяется функциональное состояние эпителия ротовой полости.

♦ Облигатные предраковые заболевания. Хейлит Манганотти

Абразивный преканцерозный хейлит Манганотти поражает преимущественно мужчин пожилого возраста. Этиология и патогенез его не выяснены.

Патоморфология. Микроскопически определяется дефект эпителия, местами сохраня­ются островки дистрофически измененных клеток мальпигиева слоя. По краям эрозии эпителий сохранен. В нем выражены явления акантоза и дискомплексации, причем эпителиальные тяжи могут врастать в подлежащую ткань. У края эрозии и на расстоянии от нее определяются эпи­телиальные тяжи из клеток шиповатого слоя. В эпителии, окружающем эрозию, обнаруживается выраженный паракератоз. В глубине стромы определяются очаговые инфильтраты из лимфо­цитов, плазматических клеток, фибробластов и макрофагов, располагающихся преимуществен­но вокруг сосудов.

Клиника. На красной кайме губы имеется одна эрозия, реже две, овальной формы разме­ром от 0,5 до 1см, с гладким красноватым дном, не кровоточащая и безболезненная. По краям эрозии эпителий приподнят в виде валика. Нередко поверхность эрозии покрыта кровянистыми или серозными корками, которые удерживаются довольно прочно. Удаление корок сопровожда­ется кровоточивостью. Иногда у основания эрозии и вокруг нее выражена воспалительная ре­акция. Характерным для этого патологического процесса является нестойкость воспаления. Оно может исчезать и вновь появляться. Эрозия может эпителизироваться и исчезать, а спустя некоторое время рецидивировать на этом же месте или по соседству. Лимфатические узлы обычно не увеличены.

Озлокачествление наступает в различные сроки — от нескольких месяцев с момента по­явления заболевания до многих лет. Признаками малигнизации служит появление уплотнения у основания эрозии, отчетливо ощущаемое при сдавливании нижней губы двумя пальцами. По­мимо этого возникает кровоточивость, обычно не кровоточащей эрозии даже после травмы. В мазках-отпечатках с поверхности эрозии можно обнаружить раковые клетки.

Дифференцировать абразивный преканцерозный хейлит Манганотти следует с истинной пузырчаткой. Для пузырчатки характерно множественное появление пузырей на слизистой оболочке губ и рта, а также коже губ, положительный симптом Никольского, наличие в мазках-отпечатках клеток Тцанка.

Для эрозивно-язвенной формы красного плоского лишая характерно появление на слизистой оболочке рта папул в виде кружевных белесоватых налетов. На их фоне образуются эрозии и длительно незаживающие язвы. Эпителий вокруг эрозии абразивного преканцерозного хейлита Манганотти обычно не изменен. При эрозивной лейкоплакии эрозии располагаются на фоне лейкоплакии — белесоватой поверхности, шероховатой на ощупь, слегка возвышаю­щейся над уровнем неизмененной красной каймы.

Лечение: назначают лечебные средства, которые стимулируют эпителизацию эрозии. Внутрь витамин А по 10 капель 3 раза в день, рибофлавин, тиамин, никотиновую кислоту. Местно применяются аппликации витамина А или смеси Д2. Мы предпочитаем хирургическое ле­чение, т.е. иссечение эрозии с последующим гистологическим исследованием.

Бородавчатый (узелковый) предрак красной каймы губ

Встречается чаще у людей на красной кайме нижней губы сбоку от средней линии. На ко­жу и на зону Клейна не распространяется. Предрасполагающим фактором для его возникнове­ния является солнечная радиация и другие виды хронической травмы.

Патоморфология. Микроскопически определяется резко ограниченная пролиферация плоского покровного эпителия в виде сосочковых образований. Пролиферация происходит за счет клеток шиповатого слоя. Иногда выражен гиперкератоз, чаще он сочетается с паракератозом. В ряде случаев видны отшнурованные эпителиальные тяжи с явлениями дискератоза.

Рис. 29.1.1. Бородавчатый предрак красной каймы нижней губы.

Клиника. Бородавчатый предрак имеет вид резко ограниченного образования полушаро­видной формы с диаметром от 0,4 до 1см, плотной консистенции. Он выступает над красной каймой на 0,3-0,5см. Поверхность его серовато-розового цвета с небольшим количеством плот­но сидящих белесоватых чешуек. Вследствие обилия чешуек поверхность узла принимает се­роватый цвет. Эпителий вокруг образования не изменен, редко с явлениями воспалительного процесса (рис. 29.1.1). При пальпации безболезнен. Возможно сочетание бородавчатого предрака с другими поражениями — гландулярным и метеорологическим хейлитом.

Дифференцировать приходится с обычной бородавкой, папилломой, пиогенной грану­лемой. Озлокачествляется довольно быстро — через несколько месяцев от начала заболева­ния. Признак озлокачествления — появление уплотнения у основания новообразования, бо­лезненность, увеличение размеров и возникновение кровоточивости.

Лечение — иссечение узла в пределах здоровых тканей с последующим гистологическим исследованием.

Хроническая язва слизистой оболочки полости рта.

Не всякая хроническая язва является предраком. Только те неспецифические язвенные процессы, сопровождающиеся очаговой пролиферацией, в которых определяется атипическая регенерация и отсутствует тенденция к эпителизации, можно отнести к предопухолевым. Эти язвы не заживают после устранения предполагаемых причин их возникновения. Можно допус­тить, что часть этих язв является начальной формой эндофитного рака, ошибочно принимаемо­го за хроническую трофическую язву. Иссекая подобную "язву" и подвергая ее гистологическо­му исследованию, нередко устанавливают наличие злокачественной опухоли, что дает основа­ние полагать будто бы произошло озлокачествление хронической язвы.

Учитывая сказанное, считаю, что всякая неспецифическая язва, возникшая без видимой причины или незаживающая после устранения предполагаемой причины, должна рассматриваться как облигатный предрак или начальная форма эндофитного рака. И в одном и в другом случае тактика врача должна быть одинаковой — иссечение язвы в пределах здоровых тканей и срочное гистологическое исследование для определения дальнейшего плана лечения.

Поданным А. Л. Машкиллейсона, рак слизистой оболочки полости рта в 9,5% развился на фоне трофической язвы. Обычно трофические язвы наблюдаются у лиц пожилого возраста на языке, на нижней губе, на щеках и на слизистой оболочке дна полости рта.

Патоморфология. Микроскопически определяется гиперплазия эпителия по краям язвы, базальный слой и базальная мембрана хорошо выражены. В строме обнаруживают полиморф­ную инфильтрацию с наличием плазматических клеток, сосуды расширены. Неравномерная пролиферация эпителия со временем нарастает. Местами в пролиферирующем эпителии об­наруживаются роговые «жемчужины».

Клиника. Язва имеет вид овального или круглого дефекта слизистой оболочки или крас­ной каймы губ. Края инфильтрированы, дно язвы мягкое и покрыто фибриновым налетом или серовато-желтой корочкой. Иногда язва окружена гиперемированным ободком. Признаком малигнизации служит появление уплотнения у основания язвы, валикообразное возвышение ее краев и кровоточивость. Регионарные лимфатические узлы при выраженном воспалении могут быть увеличенными.

Диагностика. С целью уточнения диагноза проводится цитологическое исследование мазков-отпечатков. Мы предпочитаем исследовать не мазки, а соскобы с поверхности язвы. Соскоб получаем с помощью шпателя или гладилки и сразу же наносим тонким слоем на пред­метное стекло и влажным (до высыхания) погружаем в фиксирующие жидкости, а затем окра­шиваем.

Наряду с этим, для исключения специфического характера язвы, всем больным в обяза­тельном порядке проводят реакцию Вассермана и другие серологические реакции.

Лечение. В тех случаях, когда установлена причина возникновения язвы, ее устраняют и наблюдают за больным в течение 10-12 дней. В этот период рекомендуют назначить консерва­тивное лечение. Если язва за указанное время не эпителизируется, ее иссекают в пределах здоровых тканей и исследуют гистологически. У больных, у которых причина язвы не установ­лена, после серологического и цитологического исследования прибегают к хирургическому ле­чению.

Ограниченный предраковый гиперкератоз красной каймы губ

Это заболевание встречается как правило, на нижней губе у лиц молодого и среднего возраста, чаще у мужчин. В возникновении ограниченного предракового гиперкератоза красной каймы губ определенную роль играет инсоляция и хроническая травма.

Патоморфология. Микроскопически определяется очаговая пролиферация эпидермиса вглубь тканей в виде тяжей. Пролиферация происходит за счет шиповатого слоя, где наблюда­ется дискомплексация клеток. Увеличивается количество митозов. На поверхности очага пора­жения возникает мощный гиперкератоз. В соединительной ткани отмечается полиморфноклеточная инфильтрация, причем клетки инфильтрата разрушают базальную мембрану.

Клиника. Поражение располагается на красной кайме губ сбоку от центра и определяет собой резко ограниченный участок полигональной формы размером от 0,2 до 1-1,5 см в диа­метре. Поверхность покрыта тонкими чешуйками серовато-коричневого цвета, плотно сидящи­ми на основании. В большинстве случаев очаг не возвышается над уровнем красной каймы губ. Иногда он кажется даже несколько запавшим, окруженным белесоватым валиком. На ощупь участок гиперкератоза у основания мягкий, безболезненный, поверхностный слой плотный за счет плотно сидящих чешуек. У некоторых больных гиперкератоз красной каймы может проте­кать на фоне других заболеваний — гландулярный хейлит и др.

В случае озлокачветвления возникает уплотнение у основания очага, подвижность его ограничивается, усиливается ороговение, могут появляться эрозии на поверхности.

Дифференцировать следует с лейкоплакией и красным плоским лишаем. От лейкопла­кии отличается наличием гиперкератотических чешуек и размерами поражения. Для красного плоского лишая характерна воспалительная окраска по периферии поражения, а гиперкератоз при красном плоском лишае проявляется серовато-белым узором, переходящим на зону Клей­на.

Лечение хирургическое. Иссечение очага поражения в пределах здоровых тканей с по­следующим гистологическим исследованием, что и определяет дальнейшую тактику врача.

Болезнь Боуэна

Описана J.T. Bowen в 1912 году как предраковый дерматоз. По своей сущности болезнь Боуэна является внутриэпидермальным раком и имеет ту особенность, что обязательно трансформируется в плоскоклеточный рак. Синоним — внутриэпидер-мальный рак. Встречается у лиц пожилого возраста. Мы не наблюдали болезнь Боуэна на слизистой оболочке рта.

Патоморфология. Микроскопически имеется акантоз (утолщение эпидермиса с удлине­нием межсосочковых отростков). Базальный слой отчетливо выражен. Граница между эпидер­мисом и дермой не нарушена. Зернистый слой слабо выражен или отсутствует. Клетки шипова­того слоя располагаются беспорядочно (дискомплексация клеток), со злокачественным поли­морфизмом. Встречаются крупные многоядерные клетки со светлыми или интенсивно окра­шенными ядрами. Имеются митозы, гиперкератозы с паракератозом. В дерме — инфильтрация из лимфоидно-гистиоцитарных и плазматических клеток.

Клиника. Заболевание может поражать любой участок кожи лица. Внешне имеет вид бляшки (реже нескольких бляшек) неправильных очертаний или округлой формы, покрытых серозно-кровянистыми корками. Бляшка четко ограничена от окружающих тканей, при снятии кор­ки поверхность бледно-розового или темно-красного цвета, края ее приподняты. Поверхность бляшки гладкая или шероховатая. Могут возникать папилломатозные разрастания, появляются изъязвления. Характерной клинической особенностью заболевания является неравно­мерный рост очага поражения по периферии, его пестрота из-за наличия участков эро­зии, поверхностной атрофии, очагов гиперкератоза и возвышающейся краевой зоны. В некоторых случаях эрозии могут занимать всю поверхность бляшки и покрываются се­розными чешуйко-корками, сопровождаются мокнутием, что придает очагу поражения сходство с экземой.

Диагноз устанавливается только после проведения патогистологического исследования.

Лечение — хирургическое, т.е. иссечение в пределах здоровых тканей.

Эритроплазия Кейра

Считается, что эритроплазия Кейра является своеобразным вариантом болезни Боуэна. Синонимы: бархатная эпителиома, сосочковая голая эпителиома, доброкачественная сифилоподобная эпителиома, внутриэпителиальный рак слизистой оболочки. Термин предложен в 1911 году L. Queurat. Локализуется на слизистой оболочке ротовой полости, а также красной кайме губ у лиц пожилого возраста. Заболевание длится годами и часто переходит в плоско­клеточный рак.

Патоморфология. Микроскопически обнаруживают истончение и уплощение поверхност­ных слоев многослойного плоского эпителия с глубоко проникающими в подлежащую ткань акантотическими тяжами. Клетки полиморфны. Микроскопически эритроплазия Кейра отличает­ся от болезни Боуэна отсутствием явлений очагового дискератоза.

Клиника. Больные ощущают зуд или жжение в области очага поражения на слизистой оболочке. Внешне имеет вид ограниченного до 1,5-2 см ярко-красного цвета очага с бархати­стой и слегка шелушащейся поверхностью. В некоторых случаях появляются поверхностные изъязвления с небольшим серозным отделяемым. При возникновении вторичной инфекции мо­гут образоваться гнойные пленки или белесоватый налет (при кандидозе). При переходе эритроплазии Кейра в плоскоклеточный рак инфильтрация очага усиливается, появляется поверх­ностное или более глубокое изъязвление, покрытое белесовато-грязным налетом или кровяни­стыми корками. В этом периоде развития эритроплазия Кейра уже не отличается от плоскокле­точного рака. Возможны метастазы в регионарные лимфоузлы.

Дифференцировать следует с лейкоплакией, сифилисом или специфическими воспали­тельными заболеваниями.

Лечение — хирургическое.

♦ Факультативные предраковые заболевания

Кожный рог

Синоним: старческий рог, роговая кератома и др. Кожный рог - это доброкачественное новообразование кожи, характеризующееся разрастанием эпидермиса с избыточным орогове­нием. Кожный рог рассматривают как своеобразную разновидность старческой кератомы, в ко­торой резко выражено явление гиперкератоза. Эта опухоль чаще встречается у пожилых муж­чин и женщин на лице, голове. Растет он чрезвычайно медленно, преимущественно в длину.

Патоморфология. Микроскопически различают выраженный гиперкератоз в виде слои­стых масс. У основания обнаруживаются акантотические разрастания, состоящие из высоко-дифференцированных шиповатых клеток. Изредка в этих клетках наблюдается полиморфизм, аналогичный старческой кератоме. Зернистый слой неравномерный, над ним по направлению к вершине кожного рога располагаются роговые массы, иногда с участками паракератоза. В дер­ме обнаруживают инфильтрацию лимфоидно-гистиоцитарными клетками.

Микроскопически в нижних отделах акантотических разрастаний появляются крупные по­лиморфные клетки с атипичными ядрами, в которых видны множественные митозы. Из-за воз­можности озлокачествления кожный рог рассматривают как предраковое заболевание.

Клинически кожный рог представляет собой единый, реже множественный роговой вы­ступ, конически суживающийся к вершине. Иногда он имеет слоистое строение, плотно спаян с подлежащей кожей. Ширина его не превышает 1-1,5 см. В длину, особенно на волосистой части головы иногда достигает несколько сантиметров. Состоит из плотных на ощупь роговых масс. Безболезненный, окраска серая или темно-коричневая, границы четкие (рис. 29.1.2).

studfiles.net

Предраковые заболевания слизистой оболочки полости рта

слизистой оболочки полости рта.

Рак слизистой оболочки полости рта составляет до 10% от всех раков. Чаще всего поражаются красная кайма нижней губы, язык (боковая поверхность) и дно полости рта. У большинства больных раку предшествуют те или иные заболевания слизистой оболочки полости рта и красной каймы губ, которое называются предраковыми. Их возникновению способствуют в первую очередь, травмы, особенно хронические, курение, хронические язвы и трещина, недостаток витаминов группы А.В.С., метеорологические факторы (для губ), лица, работающие с висмутом, ртутью, жидкими смолами.

Предраковые заболевания существуют длительное время (от нескольких месяцев до десятков лет), затем может перейти в рак.

В зависимости от вероятности озлокачествления различают: облигатные и факультативные предраки. Облигатные предраки без своевременного лечения 100% трансформируются в рак. Факультативные – озлокачествляются очень редко.

^

Облигатные:

- болезнь Боумена;

- бородавчатый предрак;

- ограниченный предраковый гиперкеритоз;

- образивеый хейлит Манганотти.

Факультативные:

- лейкоплакия варукозная 20% озлокачествленности;

- кератоакантома;

- кожный рог;

- папиллома с ороговением;

- эрозивно-язвенные и гиперкератотические формы красного плоского лишая и красной волчанки.

Облигатные.

1. Болезнь Боумена – внутриэпидермальный рак, проявляется высыпаниями, которые покрыты чешуйками, корками, появляющимися на ярко-гиперимированном пятне с гладкой поверхностью, при длительном существовании происходит западение внутренней части. Излюбленные места болезни Боумена – мягкое небо, язычок, ретромолярная область, язык. Субъективные ощущения и жалобы отсутствуют, лечение оперативное.

^ - узелок до 1 см. с уплотненным основанием, на поверхности образуются чешуйки. Узелок образуется на неизмененной поверхности преимущественно нижней губы, пальпация безболезненна. Течение острое, через 1-2 месяца переходит в рак. Дифференцируют с папилломами, бородавками, кератоакантомами. Лечение хирургическое.

^ – возникает чаще на красной кайме губ, участок до 1 см. в диаметре. Поверхность ровная, покрыта тонкими плотно сидящими чешуйками и имеют серовато-белый цвет. Отверстие в центре слега западает, вокруг которого имеются белесоватые валики. Дифференциальная диагностика – лейкоплакия, красная волчанка, красный плоский лишай. Озлокачествление через 6 месяцев. Лечение хирургическое.

^ – характеризуется появлением на красной кайме губ эрозии, чаще всего на стыковых участках, имеет неправильную форму с гладкой полированной поверхностью. Иногда эрозия покрыта кровянистой коркой, трудноочищающейся, эрозия безболезненна, течение вялое, плохо поддается лечению. Озлокачествление от 6 месяцев до 7 лет. Клинический признак озлокачествления – это появление уплотнения в основании и вокруг эрозии, сосочковые разрастания на ее поверхности, кровоточивость при травматизации, ороговение вокруг эрозии.

Факультативные.

1. Лейкоплакия – хроническое заболевание слизистой оболочки полости рта и красной каймы губ. Сопровождается повышенным ороговением эпителия. Может наблюдаться на слизистой мочевого пузыря, слизистой носа, пищеводе. Наиболее частой причиной возникновения является курение, употребление очень горячей пищи, механические травмы зубными протезами, коронками, гальванический ток.

Клиника – появляются участки помутнения сероватого цвета с элементами ороговения, локализуется чаще по линии смыкания зубов.

Различают 3 формы: плоская, веррукозная и эрозивная. Жалобы на чувство стянутости, жжения, необычный вид, элементы напоминают вид наклейной папиросной бумаги, белый налет, который не снимается при поскабливании. При веррукозной лейкоплакии имеется более выраженное ороговение, участок возвышается над уровнем слизистой, возникают боли при приеме пищи, до 20% озлокачествления. Дифференциальная диагностика – красный плоский лишай, красная волчанка, вторичный сифилис, хронический гиперпластический кандидоз, болезнь Боумена.

^ – ограниченный участок гипперплазии с сильно выраженным гиперкератозом, имеющий вид рогового выступа, возникает на нижней губе. Рог грязно-серого цвета длинной до 1 см, плотной консистенции, безболезненный. Заболевание длится годами. Начало озлокачествления проявляется воспалением, уплотнением вокруг основания и усиления ороговения. Лечение хирургическое, удаление в пределах здоровых тканей.

^

Устранение хронических, травмирующих факторов (острые края зубов, протезов, разрушенные коронки), борьба с курением, своевременное лечение системных заболеваний полости рта. Врачи-стоматологи должны проявлять онкологическую настороженность, любое отклонение от нормы должно привлечь внимание врача. Помнить, что злокачественная опухоль имеет быстрый рост и поэтому диагноз должен быть поставлен в короткие сроки. Лечение без диагноза не должно проводиться больше 7 дней. Ни в коем случае не назначать прижигающие растворы и физиотерапию.

medznate.ru

Предраковые заболевания и опухоли полости рта и красной каймы губ

Предраковые заболевания и опухоли

Рак - злокачественная опухоль эпителиальной природы. На рак красной каймы губ и слизистой оболочки полости рта приходится около 5% всех злокачественных опухолей. Наиболее часто поражается красная кайма нижней губы (в боковом отделе), в полости рта - язык (боковая поверхность) и дно полости рта. Среди больных раком красной каймы губ и слизистой оболочки полости рта преобладают мужчины в возрасте старше 40 лет. У большинства больных раку предшествуют те или иные заболевания слизистой оболочки рта и красной каймы губ, которые называют предраковыми. Способствуют их возникновению в первую очередь травмы, особенно хронические, в том числе курение и жевание табака, бетеля, употребление наса, алкоголя. Травмы рассматриваются как внешние факторы канцерогенеза. Раку нередко предшествуют пролиферативные процессы, доброкачественные опухоли, хронические воспалительные заболевания, сопровождающиеся эрозиями и язвами. Предраковое заболевание существует длительное время (от нескольких месяцев до десятков лет), затем может перейти (но необязательно) в рак. Своевременное выявление и лечение предраковых заболеваний устраняет угрозу появления рака или позволяет провести своевременное, более эффективное и безвредное лечение. Предраковые процессы слизистой оболочки рта и красной каймы губ В зависимости от степени вероятности озлокачествления различают облигатные и факультативные предопухолевые процессы. Облигатные предраки без лечения обязательно через различные сроки приводят к развитию рака. В большинстве случаев они являются с самого начала уже cancer in situ. Факультативные предраки приводят к раку далеко не всегда. У нас принята классификация предраков, предложенная А. Л. Машкиллейсоном в 1970 г. и утвержденная с небольшими поправками в 1976 г. Комитетом по изучению опухолей головы и шеи Всесоюзного научного медицинского общества онкологов. Классификация предопухолевых процессов слизистой оболочки рта А. С высокой частотой озлокачествления (облигатные): 1) болезнь Боуэна. Б. С малой частотой озлокачествления (факультативные): 1) лейкоплакия веррукозная и эрозивная; 2) папилломатоз; 3) эрозивно-язвенная и гиперкератотическая формы красной волчанки и красного плоского лишая; 4) постлучевой стоматит. Классификация предопухолевых процессов красной каймы губА. С высокой частотой озлокачествления (облигатные): 1) бородавчатый предрак; 2) ограниченный предраковый гиперкератоз; 3) абразивный преканкрозный хейлит Манганотти. Б. С малой частотой озлокачествления (факультативные): 1) лейкоплакия; 2) кератоакантома; 3) кожный рог; 4) папиллома с ороговением; 5) эрозивно-язвенная и гиперкератотическая формы красной волчанки и красного плоского лишая; 6) постлучевой хейлит. Ниже изложены сведения об облигатных и некоторых факультативных предраках слизистой оболочки и красной каймы губ. Описание других факультативных предраков дано в соответствующих разделах настоящего учебника.Болезнь Боуэна (morbus Bowen). Впервые описал это заболевание Bowen в 1912 г. Оно представляет собой с самого начала cancer in situ.Клиническая картина. Очаг поражения обычно одиночный, чаще всего выглядит как гиперемированное ярко-красное пятно, гладкое или с бархатистой поверхностью из-за мелких сосочковых разрастаний. Центральный участок похож на лейкоплакию с мелкобугристой поверхностью или на красный плоский лишай с очагами ороговения на гиперемированном фоне. Вследствие атрофии слизистой оболочки очаг несколько западает по сравнению с окружающими участками, местами на нем возникают легко кровоточащие эрозии. Размер очага поражения от 1-2 мм до 5-6 см, очертания его неровные, довольно четкие. Уплотнение в основании не определяется. При локализации на языке сосочки языка в месте поражения исчезают. Регионарные лимфатические узлы обычно не пальпируются. Субъективные ощущения незначительны, но при эрозиях может быть выражена болезненность. Клиническая картина болезни Боуэна на слизистой оболочке полости рта не всегда ясно выражена. Болезнь может проявляться только небольшим участком гиперемии или походить на лейкоплакию без выраженного воспаления. Заболевание продолжается неопределенное время, в некоторых случаях быстро наступает инвазивный рост, а травматизация ускоряет этот процесс, в других - годами остается в стадии cancer in situ. Диагноз необходимо подтвердить гистологическим исследованием. Гистологически при болезни Боуэна обнаруживается картина внутриэпителиального спиноцеллюлярного рака: полиморфизм клеток шиловидного слоя вплоть до атипии, увеличение числа митозов, неправильность их, гигантские клетки, многоядерные клетки, акантоз, в некоторых случаях гиперкератоз и паракератоз. Базальная мембрана и базальный слой сохранены. В верхней части стромы имеется небольшой инфильтрат из лимфоцитов и плазмоцитов.

Дифференциальную диагностику проводят с лейкоплакией, красным плоским лишаем, хроническим травматическим поражением. Бородавчатый предрак (praecancer verrucosus). Описан А. Л. Машкиллейсоном в 1965 г. Возникает почти исключительно на нижней губе и выглядит как безболезненный узелок полушаровидной формы с бородавчатой поверхностью диаметром 4- 10 мм. Цвет очага - от почти нормальной окраски красной каймы до застойно-красного. Сверху узелок покрыт трудно удаляемыми серыми чешуйками и располагается на неизмененной красной кайме или на фоне небольшой гиперемии. При гистологическом исследовании обнаруживаются резко выраженная ограниченная пролиферация эпителия за счет расширения шиловидного слоя, в ряде случаев гиперкератоз и паракератоз, полиморфизм клеток шиповидного слоя разной степени выраженности, вплоть до резкого. Базальная мембрана сохранена. Переход в инвазивную форму рака возникает быстро - через 1-2 месяца от начала заболевания. Дифференциальную диагностику следует проводить в первую очередь с папилломой и бородавкой. Диагноз уточняется после гистологического исследования. Ограниченный предраковый гиперкератоз красной каймы губ (hyperkeratosis praecancrosa circumscripta). Заболевание представляет собой участок ороговения полигональной формы размером более 2 мм. Очаг поражения у большинства больных как бы погружен в слизистую оболочку, чаще слегка западает, но может быть несколько возвышающимся, с ровной поверхностью, покрытой тонкими плотно сидящими чешуйками. При поскабливании удалить его не удается. Пальпация выявляет поверхностное пластинчатое уплотнение. Фоновые изменения отсутствуют, реже эта форма предрака возникает на фоне неспецифического воспаления. При гистологическом исследовании определяются ограниченный участок акантоза, часто явления дискомплектации и полиморфизма клеток, гиперкератоз на поверхности. Дифференциальную диагностику проводят с лейкоплакией и красным плоским лишаем. Озлокачествление наступает через несколько месяцев или лет.Абразивный преканкрозный хейлит Манганотти (cheilitis abra-siva praecancrosa Manganotti). Эта форма выделена и описана Manganotti в 1933 г. Встречается преимущественно у мужчин старше 50 лет. Способствуют возникновению этого вида хейлита травмы, инсоляция, герпес.Клиническая картина. На фоне слабо выраженного ограниченного или разлитого хронического катарального воспаления нижней губы появляется одна, реже несколько эрозий красного цвета с гладкой поверхностью, которая иногда покрывается плотно сидящей кровянистой или серозной корочкой. Удаляется она с трудом, при этом возникает небольшое кровотечение. Эрозия, не покрытая коркой, не имеет склонности к кровотечению. Уплотнения в основании нет. Эрозии отличаются вялым течением, упорны ко всякого рода лечению мазями и аппликациями. Длительно существуя, они могут эпителизироваться, но затем вновь возникают на том же или на других местах. При гистологическом исследовании обнаруживается дефект эпителия, в подлежащей соединительной ткани - воспалительная инфильтрация. Эпителий по краям эрозии находится в состоянии акантоза или атрофичен. От него глубоко в строму отходят эпителиальные тяжи. Шиповатые клетки местами находятся в разной степени дискомплектации и атипии. Цитологическое исследование может обнаружить явления дискариоза эпителиальных клеток, элементы воспаления, но чаще только воспаление. Процесс длится от 1-2 месяцев до многих лет, без лечения приводит к озлокачествлению. Клинически это проявляется уплотнением в основании и вокруг эрозии, появлением сосочковых разрастаний на поверхности эрозии, легкой ее кровоточивостью, ороговением вокруг эрозии. Диагноз уточняется нахождением атипичных клеток в соскобах с очага поражения или результатами гистологического исследования. Дифференциальную диагностику следует проводить с эрозивными формами лейкоплакии, красного плоского лишая, красной волчанки, пузырчаткой, многоформной экссудативной эритемой, актиническим хейлитом, герпетическими эрозиями.Лечение. Необходимо тщательно удалить местные раздражители, затем провести санацию полости рта, включая полноценное протезирование, категорически запретить курение и прием раздражающей пищи, рекомендовать устранение инсоляции. Необходимо выявление и лечение сопутствующих заболеваний других органов и систем. Внутрь назначают витамин А (раствор ретинола ацетата в масле 3,44% или раствор ретинола пальмитата в масле 5,5%) по 10 капель 2-3 раза в день, поливитамины. Местно назначают аппликации масляным раствором витамина А, при фоновом воспалении - мази с кортикостероидами и антибиотиками. Консервативная терапия не должна проводиться более 1 мес. Лучшие результаты дает хирургическое удаление очага в .пределах здоровых тканей. Только при хейлите Манганотти допустима попытка консервативного лечения. Лечение всех видов облигатного предрака хирургическое - полное иссечение очага поражения в пределах здоровых тканей с последующим срочным гистологическим исследованием. Иссеченную ткань исследуют путем приготовления серийных срезов. Операции должны предшествовать санация полости рта и устранение раздражителей. Если проведение оперативного вмешательства невозможно, показана лучевая терапия. Кожный рог (cornu cutaneum). Кожный рог - ограниченная гиперплазия эпителия с мощным гиперкератозом, по внешнему виду и плотности напоминающая рог. Возникает на красной кайме губы, чаще нижней, у людей старше 60 лет, безболезнен. Цвет его серый или серовато-коричневый, диаметр до 1 см, длина до 1 см. Кожный рог - длительно (годами) существующее заболевание. О его озлокачествлении говорит появление воспаления и уплотнения вокруг основания рога, усиление ороговения. Диагноз уточняется после удаления очага и его гистологического исследования. Лечение хирургическое - удаление кожного рога в пределах здоровых тканей. Кератоакантома (keratoacanthoma). Кератоакантома - эпидермальная доброкачественная опухоль, быстро развивающаяся и спонтанно регрессирующая. Заболевание локализуется на красной кайме губы, очень редко на языке. Кератоакантома возникает как сероватокрасный плотный узелок с воронкообразным углублением в центре, заполненным довольно легко удаляющимися роговыми массами. Опухоль быстро растет и уже через месяц достигает своего максимального размера (2,5X1 см). Кератоакантома безболезненна, подвижна, не спаяна с окружающими тканями. Через 6-8 месяцев опухоль либо спонтанно регрессирует и исчезает, оставляя рубец, либо озлокачествляется, переходя в рак. Кератоакантому следует отличать от бородавчатого предрака и рака. Рак имеет более плотную консистенцию, плотное основание, после удаления роговых масс при нем появляется кровоточивость. Лечение кератоакантомы хирургическое.Рак слизистой оболочки рта и красной каймы губНа красной кайме губ и в слизистой оболочке полости рта в большинстве случаев развивается ороговевающий плоскоклеточный рак, реже неороговевающий. Это почти всегда спиноцеллюляр-ный рак, возникающий из клеток шиловидного слоя, и очень редко базальноклеточный рак (обычно на красной кайме нижней губы). Клиническое течение ранних форм рака зависит от предшествующих предраковых заболеваний, от характера роста (экзофитные, эндофитные, смешанные формы). Рак вначале может протекать безболезненно, но на языке, как правило, сопровождается болями, часто сильными, иррадиирующими. По внешнему виду в начале заболевания различают папиллярную, инфильтративную и язвенную формы. Папиллярная форма. В начале возникает ограниченное уплотнение в виде бородавчатого выроста на широком основании или на ножке. Поверхность его покрыта сосочковыми разрастаниями и часто роговыми массами. При пальпации определяется неглубокая инфильтрация вокруг и в основании. Опухоль растет вширь и вглубь, довольно быстро распадается в центре и переходит в язвенную форму. Инфильтративная форма рака наиболее неблагоприятна. В начале заболевания появляется безболезненное уплотнение, чаще располагающееся под слизистой оболочкой. Инфильтрат растет, распадается в центре, возникает типичная раковая язва. Язвенная форма наиболее частая, так как в большинстве случаев опухоль рано начинает распадаться и выглядит как эрозия, а затем как язва. С началом инвазивного роста для рака типично уплотнение вокруг язвы в виде валика и в основании, определяемое пальпаторно. В начальной стадии уплотнение незначительное или вовсе не определяется клинически, затем вследствие быстрого роста опухоли оно увеличивается, достигая иногда каменистой плотности. В поздних стадиях различие форм не определяется, преобладает картина язвенно-инфильтративного роста. Язва имеет обычно приподнятые вывернутые плотные края, неровное зернистое дно, в полости рта покрытое серо-желтым налетом или серым некротическим налетом; на красной кайме губы язва покрывается плотным серым налетом или, при кровоточивости, кровянисто-серыми корками. Воспалительные явления в окружающих рак тканях выражены или клинически отсутствуют. Ускоряют рост опухоли травмы острыми краями зубов, протезов, употребление горячей пищи, курение, прижигания и др. Прижигающие средства нельзя применять при язвах любой этиологии, но особенно это опасно при злокачественных опухолях. После метастазирования рака в лимфатические узлы последние уплотняются, увеличиваются, затем спаиваются с окружающими тканями. Особенно рано дает метастазы рак языка, что связано, по-видимому, с большей его подвижностью. Рак полости рта и красной каймы губ относится к ракам визуальных локализаций, что облегчает его диагностику, позволяет провести осмотр и пальпацию очага поражения без специальной аппаратуры. С помощью стоматоскопа можно увидеть более ранние морфологические изменения. Клинический диагноз должен быть подтвержден морфологическими исследованиями - цитологическим или гистологическим методом. Цитологический метод исследования позволяет поставить правильный диагноз в 90-95% случаев. Материал в таких случаях берется методом соскоба или пункции.Основные признаки, отличающие раковую клетку от нераковой, следующие: 1) порочное строение клеточной оболочки и внутриклеточных мембран, вследствие чего раковые клетки легче отделяются от основной ткани, теряют цитоплазму, появляются "голые" ядра; 2) морфологическая и химическая анаплазия ядер, размеры их разные (обычно крупнее нормальных), полихроматофилия, неравномерность в расположении хроматина, гигантские клетки, многоядерные клетки, бугристость ядер, митозы и др.; 3) анаплазия нуклеол, увеличение их количества; 4) в цитоплазме и ядре добавочные включения, признаки дистрофии, фагоцитоз. Материал для цитологического исследования не всегда удается получить в достаточном количестве. "Мягкие", изкодифференцированные раки дают обильный соскоб, а от "плотных", скиррозных, раков получают скудный соскоб, не всегда достаточный. Дифференциальную диагностику рака необходимо проводить с лейкоплакией, доброкачественными опухолями, травматическими и трофическими язвами, специфическими поражениями (туберкулез, сифилис, лепра), язвами при красном плоском лишае и других хронических воспалительных процессах.Стоматологи, как и врачи любого другого профиля, должны проявлять онкологическую настороженность при обследовании больного. С какими бы жалобами ни обратился больной, осмотр всей полости рта и красной каймы губ - закон для врача. Любое отклонение от нормы должно привлечь его пристальное внимание. Ранние проявления рака могут остаться незамеченными больным, и долг врача - своевременно, как можно раньше их выявить. Понятие "онкологическая настороженность" - прежде всего сумма конкретных знаний онкологии, позволяющая врачу провести раннюю или своевременную диагностику рака. В это понятие входит также знание предраковых заболеваний и их лечение, знание организации онкологической помощи, сети онкологических лечебных учреждений, быстрое направление больного по назначению. В трудных случаях диагностики следует думать о возможности роста злокачественной опухоли и в максимально короткий срок ставить диагноз. Лечение без диагноза не должно проводиться более 7 дней. Следует устранить местные раздражители, не применять средства, способствующие росту опухоли (прижигания, физиотерапия и др.). В затруднительных случаях врач обязан привлечь к обследованию больного более опытных специалистов.

studfiles.net

Предраковые заболевания красной каймы губ (ККГ) и слизистой оболочки полости рта (СОПР)

И. К. Луцкая

д. м. н., профессор, заведующая кафедрой терапевтической стоматологии БелМАПО (Минск)

Отдельного рассмотрения в практике стоматолога требуют заболевания, отличающиеся высокой склонностью к озлокачествлению (облигатные предраки слизистой оболочки рта и красной каймы губ). Они характеризуются отсутствием объективных признаков раковой опухоли, однако при наличии патогенных факторов малигнизируются. Клинические проявления данной группы заболеваний достаточно разнообразны, что затрудняет их диагностику. С другой стороны, прогноз зависит от целого ряда факторов, прежде всего, природы канцерогенов, а также локального статуса и общего состояния организма. При исключении неблагоприятных воздействий возможны обратное развитие элементов поражения, стабилизация процесса без существенных изменений либо дальнейшее развитие без склонности к перерождению. Сохранение неблагоприятного фона приводит к малигнизации очага поражения.

Основными признаками злокачественного перерождения могут служить следующие симптомы: резкое изменение клинической картины, а именно ускорение развития опухоли или язвы, экзофитный рост или изъязвления опухоли (рис. 1).

Рис. 1 а. Признаки малигнезации.

Рис. 1 б. Признаки малигнезации.

Следующими сигнальными моментами являются кровоточивость очага поражения, появление гиперкератоза, инфильтрации и уплотнения в основании (рис. 2). Отсутствие эффекта консервативного лечения в течение 7—10 дней является основанием для направления больного на консультацию к онкологу или челюстно-лицевому хирургу. Малигнизация подтверждается результатами морфологических исследований, а именно выявлением в материале биопсии атипичных клеток.

Рис. 2. Болезнь Боуэна.

Систематика кератозов как предраковых состояний

I. Кератозы без тенденции к озлокачествлению (начальная форма лейкоплакии, мягкая лейкоплакия, географический язык и др.).

II. Факультативный предрак с возможностью озлокачествления до 6 % (плоская форма лейкоплакии, гиперкератозная форма красного плоского лишая; пемфигоидная форма красного плоского лишая и др.).

III. Факультативный предрак с тенденцией к озлокачествлению (допустимостью озлокачествления) от 6 до 15 % (возвышающаяся форма лейкоплакии; бородавчатая форма лейкоплакии; эрозивная форма лейкоплакии; бородавчатая форма красного плоского лишая; эрозивная форма красного плоского лишая; ромбовидный глоссит — гиперпластическая форма и др.).

IV. Облигатный преканцероз с возможностью озлокачествления свыше 16 % (язвенная форма лейкоплакии; келоидная форма лейкоплакии; язвенная форма красного плоского лишая; фолликулярный дискератоз; синдром Бовена; атрофический кератоз; пигментная ксеродермия, вульгарный ихтиоз и др.).

Болезнь Боуэна

Наиболее высокой потенциальной опасностью озлокачествления обладает болезнь Боуэна (Bowen, 1912), поскольку гистологически имеет картину cancer in situ (интраэпителиальный рак без инвазивного роста). Клинические проявления болезни Боуэна варьируются в зависимости от локализации, стадии заболевания, сопутствующих факторов. Жалобы больного могут сводиться к дискомфорту, шероховатости соответствующих отделов слизистой, более или менее выраженному зуду. В ряде случаев субъективные ощущения отсутствуют, таким образом, очаг будет выявляться при профилактическом осмотре ротовой полости.

Излюбленной локализацией элементов поражения в виде пятен, папул, чешуек, эрозий, участков ороговения являются задние отделы слизистой оболочки: небные дужки, корень языка. Описаны клинические проявления болезни на щеках, боковой поверхности языка, мягком нёбе. Чаще обнаруживаются один, реже два-три участка измененной слизистой.

Наиболее характерно для начальных стадий заболевания появление ограниченного участка гиперемии, который имеет узелково-пятнистый или гладкий вид (рис 3). Отличительной особенностью может служить своеобразная бархатистость поверхности в результате мелких сосочковых разрастаний. Дальнейшая клиническая картина напоминает лейкоплакию или красный плоский лишай вследствие образования участков гиперкератоза. Обнаруживается склонность к появлению эрозий. Очаг поражения будет возвышаться над уровнем окружающих тканей в случае образования узелков и слияния их в бляшки. При длительном течении развивается атрофия слизистой оболочки, и в таких случаях участок поражения как бы западает.

Для диагностики представляют затруднения случаи, когда небольшой очаг гиперемии в последующем покрывается чешуйками, напоминая по внешнему виду лейкоплакию или красный плоский лишай. Диагноз болезни Боуэна выставляется на основании гистологической картины: в шиповидном слое обнаруживаются гигантские клетки со скоплением ядер в виде комков, так называемые чудовищные клетки.

Прогноз заболевания неблагоприятный: развитие очагов поражения в течение 2—4 месяцев заканчивается инвазивным ростом без склонности к регрессу (обратному развитию).

Лечение болезни Боуэна заключается в полном иссечении очага поражения, которое может включать окружающие здоровые ткани. В отдельных случаях прибегают к близкофокусной рентгенотерапии.

Бородавчатый предрак

Бородавчатый предрак представляет собой самостоятельную клиническую форму (А. Л. Машкиллейсон). Характеризуется выраженной склонностью к малигнизации: уже через 1—2 месяца после начала заболевания. Жалобы больного сводятся к наличию косметического дефекта и дискомфорта. Излюбленная локализация очага (как правило, одиночного) на красной кайме нижней губы позволяет детально изучить клиническую картину. Основным элементом поражения является узелок диаметром до 10 мм, выступающий над уровнем слизистой и имеющий обычный цвет красной каймы губ или застойно красную окраску (рис. 4). Поверхность узелка может быть покрыта тонкими плотно прикрепленными чешуйками, которые при поскабливании не снимаются. Окружающие очаг поражения ткани не изменены. При пальпации определяется уплотненная консистенция узелка, болезненность отсутствует.

Дифференциальная диагностика с бородавкой, кератоакантомой, папилломой проводится на основе клинической картины с обязательным патологоанатомическим подтверждением. Клинически обыкновенная бородавка характеризуется дольчатостью строения или сосочковыми разрастаниями с венчиком рогового слоя по периферии. Кератоакантома отличается большим количеством ороговевших клеток, заполняющих углубление в виде воронки, образованной плотным валиком окружающей гиперемированной слизистой. Папиллома имеет ножку мягкой консистенции.

Лечение бородавчатого предрака только хирургическое с полным иссечением очага поражения и гистологическим исследованием тканей. Подтверждением бородавчатого предрака является пролиферация эпителия за счет шиповидного слоя как в направлении к поверхности, так и вглубь слизистой.

Рис. 3. Бородавчатый предрак.

Ограниченный предраковый гиперкератоз

Как самостоятельное заболевание, ограниченный предраковый гиперкератоз обладает менее выраженной степенью малигнизации, чем бородавчатый предрак: в стабильной фазе очаг поражения может находиться месяцы, даже годы. Однако клинические признаки злокачественного перерождения весьма недостоверны, поскольку усиление процессов ороговения, появление эрозивания и уплотнения могут обнаруживаться уже спустя время после начала озлокачествления. Поэтому в основе лежит гистологическое исследование. Больной не предъявляет жалоб или указывает на косметический дефект. Характерная локализация на красной кайме губ участка измененной слизистой полигональной формы позволяет диагностировать ограниченный гиперкератоз. Очаг поражения сероватого цвета может западать или возвышаться над окружающей неизмененной красной каймой, не переходя на кожу или зону Клейна (рис. 5). Возвышение очага над уровнем губы связано с напластованием чешуек, которые при поскабливании не удаляются. При пальпации уплотнение в основании не определяется, однако ощущается плотная консистенция поверхности очага поражения.

Дифференцировать ограниченный предраковый гиперкератоз необходимо с лейкоплакией, красным плоским лишаем, красной волчанкой. Диагностическим признаком может служить сам очаг поражения небольшого размера от нескольких мм до 1,5 см полигональной формы со склонностью к образованию чешуек на поверхности, что нехарактерно для лейкоплакии. Красный плоский лишай при локализации на губе отличается гиперемией, инфильтрацией, белесоватыми полосками, пятнами, значительной распространенностью. При красной волчанке обнаруживается воспаление, атрофические рубцы, часто — эрозирование, диффузное поражение красной каймы. Поскольку решающее значение для диагностики озлокачествления имеет гистологическое исследование, биопсия должна осуществляться как можно раньше.

Лечение ограниченного гиперкератоза заключается в хирургическом удалении очага поражения в пределах здоровых тканей, целесообразно клиновидное иссечение. Обязательным является исключение местных раздражающих факторов, вредных привычек: курения, прикусывания губы.

Рис. 4. Ограниченный гиперкератоз.

Абразивный преканкрозный хейлит Манганотти

Заболевание впервые описано Manganotti (1913) и рассматривается в группе облигатных предраков в силу склонности к озлокачествлению. От других заболеваний данной группы отличается длительным течением, склонностью к регрессу (ремиссиям), повторному появлению и развитию. Перерождение может наступать через несколько месяцев или много лет.

Одиночный очаг поражения (реже их бывает два) локализуется на красной кайме губ в виде эрозии овальной или неправильной формы (рис. 6). Поверхность эрозии, имея ярко-красный цвет, выглядит как бы полированной, может быть покрыта тонким слоем эпителия и не проявляет склонности к кровоточивости. Капли крови можно обнаружить при отделении корочек или корок (серозных, кровянистых), которые в виде напластований могут возникать на поверхности эрозий.

Рис. 5. Хейлит Манганотти.

Элемент локализуется на неизмененной красной кайме губ. В ряде случаев могут определяться застойная гиперемия, инфильтрация, однако фоновое воспаление при хейлите Манганотти нестойкое.

При пальпации не определяется изменений консистенции тканей или болезненности. Особенностью клинического течения заболевания является интермитирующий характер: однажды появившись, эрозия может спонтанно эпителизироваться, а затем опять появляется на том же или другом месте, ограничиваясь размерами от 5 до 15 мм.

Дифференцировать хейлит Манганотти необходимо с эрозивно-язвенными формами гиперкератозов (лейкоплакии, плоского лишая, красной волчанки), герпетического поражения на стадии эрозирования, пузырчатки, многоформной эритемы. В основе лежит характерная картина ярко-красной эрозии чаще овальной формы без кровоточивости или с образованием кровянистых корочек на поверхности. Отсутствуют характерные для гиперкератозов элементы поражения в виде пятна, папул, звездчатых рубцов, стойкой гиперемии. В отличие от пузырных и пузырьковых поражений не определяются обрывки пузырей, специфические клетки (при пузырчатке, герпетическом стоматите).

Для многоформной эритемы характерны острое начало и выраженная распространенность процесса. Эрозия при герпетическом стоматите отличается фестончатыми краями в результате слияния пузырьков. При наличии привычки покусывать участок губы отчетливо виден отек, гиперемия, возможен переход признаков воспаления на кожу. При осмотре определяются отдельные точечные или сливающиеся в одну эрозии. Частое покусывание губы подтверждает травматическую природу заболевания. В анамнезе, как правило, прослеживается первичное поражение в виде герпетического, механического, химического и т. п. очага поражения.

В сомнительных случаях проводится гистологическое исследование, диагноз подтверждается при обнаружении эпителия, инфильтрированного гистиоцитами, лимфоцитами, лаброцитами, а также изменений в шиповидном слое и соединительной ткани.

Лечение хейлита Манганотти включает общие и местные воздействия. Внутрь назначают витаминные средства, стимулирующие процессы регенерации. Местно применяют препараты, обладающие эпителизирующим действием: масляные растворы витаминов А, Е, метилурацил, солкосерил. При наличии фоновых воспалительных явлений возможно использование кортикостероидных мазей.

Консервативное лечение хейлита Манганотти при отсутствии признаков перерождения и положительном эффекте воздействия (наступлении стойкой ремиссии) может продолжаться 2—3 месяца. Частое рецидивирование, нарастание клиники, тем более появление малейших признаков озлокачествления служат показанием для хирургического лечения (удаление очага поражения в пределах здоровых тканей) с гистологическим исследованием материала.

Исключение вредных привычек, раздражающих факторов, санация полости рта обязательны.

Тактика врача-стоматолога

Особая настороженность должна проявляться в случаях обнаружения возможного социального риска или угрозы жизни больного. В зависимости от конкретной клинической ситуации врач-стоматолог строит свои действия, включающие следующие общие правила.

1. Прием каждого больного осуществляется с использованием индивидуальных средств защиты и стерильных инструментов.

2. Первичный осмотр слизистой оболочки полости рта производится только с использованием инструментов (зеркало, зонд, шпатель, пинцет). До проведения специальных исследований (серологического, бактериологического, цитологического) пальпация элементов поражения не производится.

3. Во всех сомнительных случаях, к которым относится первичное выявление элементов поражения на слизистой или отсутствие эффекта лечения ранее обнаруженного изменения мягких тканей, больного необходимо обследовать на сифилис и ВИЧ-инфицирование. Данная рекомендация обусловлена тем, что даже клинически четкая местная картина заболевания может сопутствовать общей тяжелой или заразной болезни (например, герпетические высыпания при СПИДе, афтоподобная бляшка при сифилисе).

4. Выявление положительных серологических реакций крови на сифилис или обнаружение бледной трепонемы в элементах поражения служат показанием для лечения больного в специализированном учреждении. Аналогично обстоит дело при выявлении возбудителя туберкулеза. ВИЧ-инфицированные обслуживаются в центрах СПИДа, однако необходимую помощь могут получать и у стоматолога, о чем должен помнить каждый врач поликлинического приема.

5. Первичное выявление язвы с уплотненными краями или отсутствие эффекта от лечения при язвенном процессе (7—10 дней) требуют консультации онколога или челюстно-лицевого хирурга, сопровождающейся цитологическим либо гистологическим (биопсия) исследованием пораженных тканей. При обнаружении признаков опухолевого злокачественного процесса применяются хирургические методы лечения.

6. Диагноз, подтвержденный лабораторными исследованиями и исключающий онкологические или контагиозные заболевания, служит основанием для назначения консервативного лечения с учетом этиологии и сопутствующих факторов.

Общая схема обследования

Первым этапом взаимодействия врача с пациентом является сбор фактического материала, то есть выявление симптомов отклонения от нормы. Далее идет уточнение полученных сведений вплоть до постановки окончательного диагноза.

Применяемые в стоматологии методы исследования могут быть разделены на следующие группы: опрос больного (его близких), осмотр, пальпация, инструментальное обследование (зондирование, перкуссия зубов, термодиагностика), оценка индексов состояния десны и налета, физические методы (электрические, рентгенологические), лабораторные исследования (биохимическое, бактериологическое, цитологическое), специальные тесты (волдырная, гистаминовая, проба Ковецкого, тест стойкости капилляров), анализы крови, мочи, слюны.

Эксперты Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) рекомендуют следующий подход. Обследование включает три части: A) внеротовую область головы и шеи; B) околоротовые и внутриротовые мягкие ткани; С) зубы и ткани пародонта.

Необходимые обстановка, оборудование и материалы (для всех этапов): адекватное освещение, два зубоврачебных зеркала и две марлевые салфетки. Не следует забывать о перчатках, маске, гигиеническом контроле.

Пациент находится в положении сидя.

Первая часть обследования — A — требует ограниченного количества инструментов и занимает не более 5 минут. Осматриваются голова, лицо, шея. Врач оценивает изменения в размерах, цвете и форме отделов данной анатомической области.

При осмотре кожных покровов обращает внимание на наличие врожденных изменений (невусы, гемангиомы), а также на элементы поражения при заболеваниях. Отмечает цвет, тургор, эластичность, влажность кожных покровов.

Некоторые патологические изменения, к примеру контрактуры, атрофии мышц лица, заметны уже при наружном осмотре и должны быть зарегистрированы в амбулаторной карте (с юридической точки зрения это важно во избежание конфликтной ситуации, когда пациент неудовлетворен оказанным врачебным приемом).

Необходимо обратить внимание на форму и величину зрачков, которые могут отражать органическое поражение нервной системы. Оцениваются движения глазных яблок, особенно наличие нистагма (подергиваний глаз). Наружный осмотр мимической мускулатуры недостаточен. Желательно попросить пациента наморщить лоб, нос, широко открыть рот, показать зубы. При параличе лицевого нерва наблюдаются тикообразные подергивания пораженных лицевых мышц, изменение ширины глазной щели, повышение механической возбудимости мышц. Периферический паралич язычной мускулатуры вызывает фибриллярные подергивания с атрофией языка (что может быть симптомом сирингобульбии или амиотрофического бокового склероза). Двусторонний парез языка вызывает расстройство речи типа дизартрии. Дефекты артикуляции, скандированная речь выявляются в процессе беседы и опроса больного.

Часть вторая — B — включает 7 шагов: красная кайма губ; слизистая и переходная складка губ; углы рта, слизистая и переходная складка щек; десна и альвеолярный край; язык; дно полости рта; твердое и мягкое небо.

B1 — губы осматривают при открытом и закрытом рте. Регистрируют цвет, блеск, консистенцию красной каймы.

B2 — осматривают слизистую губ и переходной складки (цвет, консистенция, влажность и т. д.). На внутренней поверхности губы в норме иногда обнаруживаются небольшие возвышения за счет мелких слизистых желез, что не является патологией.

B3 — используя два зеркала, обследуют сначала правую, затем левую щеку (слизистую) от угла рта до небной миндалины (пигментация, изменение цвета и пр.). По линии смыкания зубов могут располагаться дериваты сальных желез, которые не следует принимать за патологию. Эти бледновато-желтого цвета узелки диаметром 1—2 мм не возвышаются над слизистой оболочкой. Нужно помнить, что на уровне 17-го и 27-го зубов имеются сосочки, на которых открывается выводной проток околоушной железы, иногда также принимаемый за отклонения.

B4 — десна: сначала осматривают щечную и губную области начиная с правого верхнего заднего участка, затем перемещаются по дуге влево. Опускаются на нижнюю челюсть слева сзади и перемещаются вправо по дуге. Затем обследуют язычную и небную области десен: справа налево на верхней челюсти и слева направо вдоль нижней челюсти. На десне могут встречаться изменения цвета, опухоли и отечность различных формы и консистенции. По переходной складке — свищевые ходы, которые возникают чаще всего в результате хронического воспалительного процесса в верхушечном периодонте.

B5 — язык: оценивают консистенцию, подвижность, все виды сосочков. Определяют форму, величину, окраску языка, характер расположения и развитие сосочков. Здоровый язык имеет нежно-розовый цвет, спинка его бархатистая, чистая, утром она несколько белесовата за счет ороговения нитевидных сосочков. Отклонениями от нормы следует считать изменение величины языка, наличие налета, участков повышенной десквамации эпителия, отечности, эрозии, экскориации, язвы, изменение рельефа, различные аномалии формы, прикрепления уздечки и т. д.

B6 — дно полости рта: регистрируют изменение цвета, сосудистого рисунка и т. д.

B7 — нёбо: осматривают при широко открытом рте и откинутой назад голове; широким шпателем осторожно прижимают корень языка, с помощью зубоврачебного зеркала осматривают твердое, затем мягкое небо.

Характеризуя поражения слизистой оболочки, уточняют границы патологического очага (четкие, нечеткие), соотношение его краев с окружающими тканями (на одном уровне, валикообразные края), цвет (белый, серый, розовый, желтоватый, цианотичный), характер поверхности поражения (влажная, блестящая, тусклая), рельеф поверхности (гладкая, бугристая, покрыта мелкими сосочковыми выростами), сосудистый рисунок (количество, форма и диаметр капилляров, равномерность расположения сосудов, их цвет, наличие или отсутствие деформации, колбовидное вздутие, прерывистость).

Третья часть — С — включает обследование зубных рядов и пародонта.

С1 — вначале производится осмотр всех зубов. В противном случае истинная причина может остаться невыявленной, если боли иррадиируют в здоровый зуб или имеется явление реперкуссии, осложнения или сочетания заболеваний. Кроме того, осмотр зубных рядов во время первого посещения позволяет наметить общий план лечения, то есть санации, что является основной задачей стоматолога.

Обследование рекомендуется производить в одном и том же порядке, по определенной системе, с помощью стоматологического зеркала и зонда. Зеркало позволяет осмотреть плохо доступные отделы и направить пучок света в нужный участок, а зонд — проверить все фиссуры, углубления, пигментированные участки, дефекты. Если целостность эмали не нарушена, то зонд свободно скользит по поверхности зуба, не задерживаясь в бороздках и складках эмали. При наличии кариозной полости в зубе, иногда невидимой для глаза, зонд задерживается в ней.

Тщательно осматриваются и зондируются окклюзионные и проксимальные поверхности, на которых обнаружить полость, особенно небольших размеров, довольно трудно.

Обследование зубных рядов завершается регистрацией в амбулаторной карте зубной формулы и подсчетом КПУ с анализом его структуры.

С2 — при обследовании пародонта, кроме определения состояния десны (см. этап В4), описывается состояние зубо-десневого прикрепления.

Оптимальное определение параметров пародонта обеспечивается изучением специальных индексов.

Дек 1, 2010Администратор

dentalmagazine.ru

Предраковые заболевания слизистой оболочки полости рта и красной каймы губ

Предрак – это такое состояние ткани, которое имеет потенциальную возможность через какое-то время трансформироваться в рак. Термин «предрак» был предложен в 1896 году V.Dubreil для обозначения предшествующих раку изменений кожных покровов и слизистой оболочки полости рта. Последовавшие за этим в ХХ веке наблюдения многих исследователей показали, что в 86-98% случаев рак слизистой оболочки полости рта и губы возникает на фоне ряда заболеваний, среди которых первое место занимает красный плоский лишай, лейкоплакия, хронические язвы и папилломатоз. Эти и другие заболевания, которые с большей или меньшей частотой могут трансформироваться в рак, в зависимости от вероятности такого превращения, принято делить на облигатные (обязательное развитие рака) и факультативные (не обязательное).

Классификация предраковых заболеваний слизистой оболочки полости рта

А. С высокой частотой озлокачествления (облигатные):

1. Болезнь Боуэна

2. Эритроплакия

Б. С малой частотой озлокачествления (факультативные):

1. Лейкоплакия (плоская, веррукозная, эрозивно-язвенная)

2. Папилломатоз

3. Эрозивно-язвенная и гиперкератотическая формы красного плоского лишая и красной волчанки

4. Постлучевой стоматит

5. Хроническая декубитальная язва с псевдоэпителиоматозной гиперплазией

Классификация предраковых заболеваний красной каймы губ

А. С высокой частотой озлокачествления (облигатные):

1. Бородавчатый предрак

2. Ограниченный предраковый гиперкератоз

3. Абразивный преканцерозный хейлит Манганотти

Б. С малой частотой озлокачествления (факультативные):

1. Лейкоплакия (плоская, веррукозная, эрозивно-язвенная)

2. Кератоакантома

3. Кожный рог

4. Ороговевающая папиллома

5. Эрозивно-язвенная и гиперкератотическая формы красного плоского лишая и красной волчанки

6. Постлучевой хейлит

7. Хроническая трещина губы с гиперкератозом

8. Метеорологический хейлит с локализованным дискератозом

Клинические формы

Болезнь Боуэна. Получила название по имени автора, впервые описавшего это заболевание (J. Bowen, 1912). Гистологически представляет собой внутриэпителиальный рак (cancer in situ). Малигнизация – 100%. Клинически представляет собой различной формы и размеров участок слизистой с яркой бордовой или красной бархатистой поверхностью, слегка запавшей или чуть возвышающейся, на которой могут располагаться белесоватые очаги. Эти изменения не вызывают неприятных ощущений, уплотнений в них нет. Заболевание чаще встречается в задних отделах полости рта – на языке и мягком небе. Красная кайма губ поражается исключительно редко.

Эритроплакия. Очаг эритроплакии по внешнему виду похож на поражение болезнью Боуэна и представляет собой четко отграниченное пятно с темно-красной, гладкой или бархатистой поверхностью, окруженное лейкокератозом. Это пятно создает впечатление истонченной слизистой и, как правило, если оно расположено на боковой поверхности языка или в центре щеки, можно обнаружить травмирующий фактор – прилегающие к нему зубы. Эритематозный характер поражения объясняется сосудистым застоем, в связи с воспалением подслизистой основы. Гистологически эритроплакия характеризуется крайней степенью дисплазии, приближаясь к внутриэпителиальному раку. Злокачественная трансформация – 80-100%.

Бородавчатый предрак. Клинически представляет собой плотный на ощупь элемент полушаровидной формы, выступающий над окружающей красной каймой нижней губы, диаметром до 1 см. Поверхность его покрыта плотно сидящими серыми чешуйками. Бородавчатый предрак озлокачествляется в течение нескольких месяцев.

Ограниченный предраковый гиперкератоз. Клинически поражение представляет собой ограниченный участок ороговения на губе полигональной формы, не возвышающийся над уровнем красной каймы, покрытый плотно сидящими роговыми чешуйками желто-серого цвета. Течение длительное, возможно изъязвление. Частота трансформации в рак в ближайшие месяцы у 30% больных.

Образивный преканцерозный хейлит Манганотти. Обычно поражение представляет собой неправильной формы эрозии с гладкой, как бы полированной поверхностью насыщенно красного цвета. Часто на поверхности эрозии образуются корки, снятие которых вызывает небольшое кровотечение. Ткани в области эрозии и вокруг нее не уплотнены. Эрозия располагается в любой части красной каймы. После периода заживления наступает рецидив. Течение длительное, упорное. Малигнизация наступает в течение 1 – 1.5 лет у 50% больных.

Лейкоплакия. Лейкоплакия, как предраковое состояние ткани, включает в себя плоскую, веррукозную и эрозивно-язвенную формы, причем две последних появляются на фоне первой. Наиболее частая локализация – красная кайма губы, слизистая щеки по линии смыкания зубов и подъязычная область. Плоская форма лейкоплакии представляет собой различной величины и формы участок ороговения серо-белого цвета, не возвышающийся над окружающей тканью. Веррукозная форма лейкоплакии отличается от плоской выстоянием участков поражения над окружающими тканями, произошедшем за счет усиленного ороговения, что обусловливает ее плотность, шероховатость и более интенсивный белый оттенок. Простая и веррукозная формы лейкоплакии субъективных ощущений не вызывают. Эрозивно-язвенная форма возникает как результат осложнения простой и веррукозной форм лейкоплакии. При этом эрозии, трещины и язвы, появившиеся на фоне лейкокератоза, сопровождается болезненными ощущениями. Лейкоплакия является хроническим заболеванием, которое у одних больных может существовать годами, у других – довольно быстро трансформируется в рак. Малигнизации подвергаются все формы лейкоплакии. Частота озлокачествления от 5 до 75% в зависимости от формы и локализации. Наиболее близка к раку эрозивно-язвенная форма. Большой риск злокачественной трансформации представляет собой лейкоплакия дна полости рта.

Кератоакантома. Эпидермальная опухоль, предположительно, вирусного генеза. На красной кайме губ начинает свое развитие с образования узелка полушаровидной формы, центр которого занимает кратерообразное углубление, заполненное роговыми массами («роговая пробка»), а вокруг имеется своеобразный «воротничок» цвета окружающей ткани. Опухоль быстро развивается, затем после периода относительной стабилизации либо подвергается регрессу и исчезает, либо трансформируется в рак. Частота озлокачествления составляет в среднем 20%.

Кожный рог. Относится к группе кератозов и встречается у пожилых людей. На красной кайме губ это заболевание представлено плотным серо-коричневым конусообразным возвышением, высота которого может достигать от 1 до 3 см и более. Течение заболевания очень длительное, но озлокачествление может наступить в любой момент.

Ороговевающая папиллома. Это разновидность обычно папилломы, доброкачественной эпителиальной опухоли, встречающейся на слизистой оболочке полости рта и красной кайме губ, особенностью которой является наличие кератоза на ее поверхности. Она представляет собой не очень плотное округлое образование серо-коричневого цвета, выступающее над уровнем окружающей ткани. Течение ороговевающей папилломы обычно медленное, трансформация в рак не зависит от срока заболевания.

Папилломатоз. Это множественное разрастание кверху соединительной ткани с большим количеством сосудов, покрытой эпителием, что придает поверхности неровный мелкобугристый вид. Пораженный участок слизистой оболочки состоит из множества мелких величиной 1-2 мм, тесно прилегающих друг к другу папиллом. В большинстве случаев папилломатоз возникает вследствие хронического раздражения под пластинчатыми зубными протезами. При этом эпителий склонен к ороговению или воспалению. Озлокачествление наблюдается в 15-30% случаев.

Гиперкератотическая и эрозивно-язвенная формы красного плоского лишая и красной волчанки. Гиперкератотическая форма красного плоского лишая характеризуется усилением процесса ороговения и слиянием элементов типичной его формы (серовато-белых папул, образующих причудливые кружевные фигуры). Слившиеся таким образом папулы слегка возвышаются над окружающей слизистой оболочкой, поверхность их приобретает бугристость, при этом больные отмечают чувство стянутости в пораженном месте. Эрозивно-язвенная форма характеризуется появлением эрозий и язв, имеющих тенденцию к длительному течению, и больных беспокоят боль, и жжение при приеме пищи. Клиническая картина гиперкератотической формы красной волчанки слизистой оболочки полости рта и красной каймы губ включает в себя участки гиперемированной слизистой с признаками как гиперкератоза, так и атрофии. Возникшие на этом фоне различной величины и формы эрозии и язвы, склонные к длительному течению, представляют собой эрозивно-язвенную форму красной волчанки. Больные жалуются на зуд, жжение и боль во время приема пищи. Вероятность озлокачествления гиперкератотической и эрозивно-язвенной формы красного плоского лишая и красной волчанки – 6-7%. Срок малигнизации непредсказуем.

Постлучевой стоматит и хейлит. В результате перенесенной рентгенотерапии и последовавшей за этим лучевой реакцией, слизистая оболочка полости рта и особенно красная кайма губ становятся сухими, легко травмируемыми. На этом фоне в более поздний период возникают трещины, очаги гиперкератоза, которые в дальнейшем могут явиться исходным пунктом развития рака. Больные жалуются на сухость во рту, снижение и извращение вкуса.

Хроническая декубитальная язва с псевдоэпителиоматозной гиперплазией. Хроническая декубитальная язва слизистой оболочки полости рта, обусловленная пролежнем от протеза, частым повреждением острым краем зуба, многократным прикусыванием, и не зажившая в течение 10-15 дней после устранения раздражающего фактора закономерно вызывает подозрение о возможности развития в ней явлений псевдоэпителиоматозной гиперплазии, течение которой непредсказуемо в плане канцеризации. Такая язва имеет вид ограниченного дефекта слизистой неправильной формы с инфильтрированными краями и покрытым фибринозным налетом дном. Развитие рака на фоне хронической декубитальной язвы с псевдоэпителиоматозной гиперплазией отмечается у 10-30% больных.

Хроническая трещина губы с гиперкератозом. Располагается, как правило, в центральной части нижней губы. Обладает длительным, упорным, рецидивирующим течением и болевым синдромом. Она рассекает красную кайму поперек, имеет слегка приподнятые омозолелые края и шероховатое, чаще кровоточащее дно, покрытое мокнущей или сухой коркой. Глубина трещины достигает 0.3-0.5 см. Кратковременное заживление возможно только с образованием рубца, на месте которого вновь образуется трещина. Наличие гиперкератоза в трещине увеличивает шанс ее малигнизации, которая составляет 5%.

Метереологический хейлит. Хроническое диффузное воспалительное изменение красной каймы губ, развивающееся под влиянием неблагоприятных метеорологических факторов (инсоляция, обветривание). Красная кайма становится сухой, шероховатой, легко ранимой. На этом фоне появляются локальные патологические очаги в виде небольших трещинок, эрозий, гиперкератоза, которые в последующем становятся источником для развития рака.

studfiles.net

Предраковые заболевания лица и полости рта Предраковые заболевания лица и полости рта

Предраковые заболевания лица и полости рта

• Предраковые заболевания лица и полости рта

это дистрофические, упорные, но нестойкие пролифераты

• это дистрофические, упорные, но нестойкие пролифераты

• отличаются от рака тем, что им не хватает одного или нескольких признаков, совокупность которых дает право поставить диагноз рак

• существуют и в виде самостоятельных нозологических форм

Доброкачественные:

• Доброкачественные:

• Границы чёткие

• Характер роста медленный

• Рецидивов нет

• Степень дифференцировки высокая

• Чувствительность к лучевому воздействию не наблюдается

Злокачественные:

• Злокачественные:

• Границы нечёткие

• Характер роста быстрый, инфильтративный

• Рецидивы имеются

• Степень дифференцировки низкая

• Чувствительность к лучевому воздействию есть

Прогрессирование

• Прогрессирование

• Рост без прогрессии

• Длительное существование без значительных изменений

• Регрессия

Быстрый рост

• Быстрый рост

• Отсутствие краевой эпителизации

• Распад тканей

• Приподнятые валикообразные края язвы

• Инфильтрация тканей под основанием новообразования

• Изменение цвета (гипо - или гиперпегментация)

• Местное повышение температуры

• Увеличение регионарных лимфоузлов др.

I. С высокой частотой озлокачествления (облигатные):

• I. С высокой частотой озлокачествления (облигатные):

• Болезнь Боуэна.

• II. С меньшей частотой озлокачествления (факультативные):

• 1. Лейкоплакия (веррукозная форма).

• 2. Папилломатоз.

• 3. Эрозивно-язвенная и гиперкератотическая форма красной волчанки.

• 4. Эрозивно-язвенная и гиперкератотическая форма красного плоского лишая.

• 5. Постлучевой стоматит.

I. С высокой частотой озлокачествления (облигатные).

• I. С высокой частотой озлокачествления (облигатные).

• 1. Бородавчатый предрак.

• 2. Ограниченный гиперкератоз.

• 3. Хейлит Манганотти.

• II. С меньшей частотой озлокачествления (факультативные)

• 1. Лейкоплакия (веррукозная форма).

• 2. Кератоакантома.

• 3. Кожный рог.

• 4. Папиллома.

• 5. Эрозивно-язвенная и гиперкератотическая форма красной волчанки и красного плоского лишая.

• 6. Постлучевой хейлит.

I. С высокой частотой озлокачествления (облигатные).

• I. С высокой частотой озлокачествления (облигатные).

• 1. Пигментная ксеродерма.

• 2. Болезнь Боуэна, эритроплазия Кейра.

• II. С меньшей частотой озлокачествления (факультативные).

• 1. Поздние лучевые язвы кожи.

• 2. Кожный рог.

• 3. Мышьяковистые кератозы.

• 4. Актинические кератозы.

• 5. Туберкулезная волчанка.

• 6. Трофические язвы и другие, хронически протекающие язвенные и гранулематозные поражения кожи (лепра, сифилис, красная волчанка, глубокие микозы).

Болезнь Боуэна - это внутриэпителиальный рак (cancer in situ).

• Болезнь Боуэна - это внутриэпителиальный рак (cancer in situ).

• Этиология: хроническая травма слизистой оболочки полости рта.

• Клиническая картина: поражается чаще задний отдел полости рта (небо, дужки). Очаг поражения красного цвета, гладкий или с бархатистой поверхностью из-за мелких сосочковых разрастаний, слегка западает (атрофия слизистой), четко отграничен от здоровых тканей. Иногда поверхность очага эрозируется. Регионарные лимфоузлы не увеличены. Поражение в течение нескольких месяцев может трансформироваться в рак.

• Дифференцируют с лейкоплакией, красной волчанкой, сифилисом. Биопсия позволяет поставить правильный диагноз.

• Лечение. Иссечение очага в пределах здоровых тканей с обязательным гистологическим исследованием, консультация онколога.

Лейкоплакия —заболевание, характеризующееся поражением слизистых оболочек, ороговением покровного эпителия разной степени выраженности. Чаще лейкоплакия локализуется на слизистой оболочке щёк, преимущественно у углов рта, на нижней губе.

• Лейкоплакия —заболевание, характеризующееся поражением слизистых оболочек, ороговением покровного эпителия разной степени выраженности. Чаще лейкоплакия локализуется на слизистой оболочке щёк, преимущественно у углов рта, на нижней губе.

• Этиология и патогенез: реакция слизистой оболочки на разнообразные внешние раздражители, которая развивается на фоне действия различных эндогенных факторов и прежде всего желудочно-кишечной патологии, выявляемой у 90 % больных. Имеют значение недостаток или нарушение обмена витамина А, а также генетические факторы, которые обусловливают ответную реакцию слизистой оболочки полости рта на травму именно в виде лейкоплакии.

Разновидности:

• Разновидности:

• Плоская лейкоплакия имеет вид резко отграниченного сплошного помутнения оболочки, иногда напоминающего пленку, которая не снимается при поскабливании шпателем. В зависимости от интенсивности ороговения цвет поражения варьирует от бледно-серого до белого. Поверхность лейкоплакии сухая и слегка шероховатая. Очертания очага, как правило, зубчатые. Уплотнения в основании участков ороговения не бывает. По периферии очагов ороговения в углах рта иногда возникает небольшая гиперемия. На щеках очаги лейкоплакии могут иметь складчатый вид, на дне полости рта — вид морщинистой пленки серовато-белого цвета.

• При веррукозной лейкоплакии появляются либо возвышающиеся молочно-белые гладкие бляшки (бляшечная форма), либо плотноватые бугристые, серовато-белые, выступающие на 2-3 мм бородавчатые разрастания, чаще на фоне плоской формы лейкоплакии

• При эрозивной лейкоплакии различной формы и величины эрозии образуются в очагах плоской и веррукозной лейкоплакии, возможно одновременное появление трещины. Эта форма заболевания может сопровождаться болевыми ощущениями.

• При лейкоплакии курильщиков (лейкоплакия Таппейнера) имеется сплошное ороговение твердого и прилегающих к нему участков мягкого неба, которые приобретают серовато-белый цвет. На этом фоне видны красные точки, представляющие собой зияющие устья выводных протоков слюнных желез. При выраженной форме в зоне ороговения образуются узелки, что придает заболеванию сходство с болезнью Дарье на слизистой оболочке полости рта. В отличие от последней при лейкоплакии курильщиков на вершине узелка имеется красная точка и это заболевание быстро проходит после прекращения курения.

Лечение лейкоплакии слизистой оболочки полости рта должно состоять в санации (очищении) полости рта, устранении всех раздражающих факторов, в первую очередь курения и употребления алкоголя. Необходимо также исправление протезов, состоящих из разных металлов.

• Лечение лейкоплакии слизистой оболочки полости рта должно состоять в санации (очищении) полости рта, устранении всех раздражающих факторов, в первую очередь курения и употребления алкоголя. Необходимо также исправление протезов, состоящих из разных металлов.

• При истинной лейкоплакии и особенно при лейкокератозе противопоказано смазывание различными прижигающими веществами, способствующими усилению воспалительных явлений в бляшке лейкоплакии. В отдельных случаях некоторые авторы прибегают к рентгенотерапии. В гинекологической практике существует метод лечения лейкоплакии витамином А по 100 тыс. ME в сутки в течение месяцев. При лейкоплакии полости рта рекомендуется комплекс витаминотерапии, особенно групп В и А; при вероятности озлокачествления показаны электрокоагуляция, декортикация, хирургическое иссечение единичных очагов лейкокератоза с немедленным тканевым исследованием; в случаях установленного злокачественного перерождения проводят радикальную хирургическую операцию и последующие рентгено- и радиотерапии.

Папилломатоз - это скопление множество папиллом на коже и слизистой.

• Папилломатоз - это скопление множество папиллом на коже и слизистой.

• Этиология: травма, хроническое воспаление.

• Клиническая картина: выделяют виды папилломатозов:

• Реактивные папилломатозы различной природы:

• воспалительная папиллярная гиперплазия слизистой оболочки твердого неба и альвеолярных отростков;

• травматический папилломатоз слизистой щек, губ, языка;

• ромбовидный папилломатоз языка.

• Папилломатозы непластической природы.

• Папилломы имеют округлую или грибовидную форму, располагаются на ножке или на широком основании, консистенция их мягкая, размеры от 1-2 мм до 1-2 см, пальпация безболезненна. Реактивные папилломы после прекращения действия раздражителя свой рост прекращают.

• Папилломатозы непластической природы часто озлокачествляются. Появление усиленного ороговения, кровоточивости, плотного инфильтрата у основания, изъязвления, быстрого роста свидетельствует о малигнизации.

• Лечение: хирургическое с последующим гистологическим исследованием.

Красная волчанка - это эритематоз группы каллогенозов.

• Красная волчанка - это эритематоз группы каллогенозов.

• Этиология не выяснена. К провоцирующим факторам относят хроническую очаговую инфекцию, расстройство нервной и эндокринной системы, фотосенсибилизацию. Болеют чаще женщины 20-40 лет.

• Клиническая картина. Красная волчанка бывает острая (системная) и хроническая (дискоидная). При хронической красной волчанке поражается кожа лица, красная кайма губ и слизистая оболочка полости рта. Изолированные поражения слизистой встречаются очень редко. На коже лица появляются резко очерченные шелушащиеся розово-красные пятна, которые сливаются вместе. В очаге поражения выделяют три зоны: стойкая эритема, гиперкератоз, в центре атрофия. На коже лица поражение напоминает бабочку. Одновременно может поражаться и слизистая полости рта (небо, ретромолярная область, дистальные отделы слизистой щек, красная кайма нижней губы).

Выделяют три формы заболевания: типичную, экссудативно-гиперемическую, эрозивно-язвенную.

• Выделяют три формы заболевания: типичную, экссудативно-гиперемическую, эрозивно-язвенную.

• При типичной форме слизистая инфильтрирована, диффузно или очагово-красная. Очаги покрыты гиперкератотическими чешуйками, окружающими участок атрофии в центре наподобие частокола.

• При экссудативно-гиперемической картина гиперкератоза и атрофии сглажена из-за ярко выраженного отека и гиперемии самого очага.

• При эрозивно-язвенной форме в центре резко гиперемированного очага появляется эрозия или язва. Эта самая болезненная форма возникает в местах наибольшей травматизации слизистой.

Красную волчанку дифференцируют с красным плоским лишаем, лейкоплакией, хейлитом. Трудности возникают лишь при диагностике изолированных поражений слизистой, для чего используют гистологический и люминесцентный метод диагностики.

• Красную волчанку дифференцируют с красным плоским лишаем, лейкоплакией, хейлитом. Трудности возникают лишь при диагностике изолированных поражений слизистой, для чего используют гистологический и люминесцентный метод диагностики.

• Общее лечение проводится в отделении коллагенозов. Больным назначают антималярийные препараты (хингамин, делагил, кортикостероиды в небольших дозах, витамины группы B).

• Местное лечение: санация, гигиена полости рта, кортикостероидные фторсодержащие мази («Синалар», «Лоринден», «Флуцинар») несколько раз в день на очаге поражения. Профилактика рецидивов заболевания: исключение неблагоприятных метеорологических факторов (высокие и низкие температуры, повышенная инсоляция), применение весной и летом противомалярийных препаратов, солнцезащитных кремов.

Красный плоский лишай - это хроническое воспалительное заболевание кожи и слизистых оболочек, сопровождающееся усиленным ороговением слизистых оболочек.

• Красный плоский лишай - это хроническое воспалительное заболевание кожи и слизистых оболочек, сопровождающееся усиленным ороговением слизистых оболочек.

• Этиология не выяснена. Существуют разные теории возникновения этого заболевания: бактериальная, вирусная, аутоиммунная, токсикоаллергическая, нейрогенная. Имеют значение местная травма (острые края зубов, пломб, некачественные протезы, наличие разных металлов в полости рта), интоксикации организма, гормональные нарушения, заболевания желудочно-кишечного тракта. Болеют чаще женщины после 40 лет.

• Клиническая картина. Различают пять форм : типичная, экссудативно-гиперемичаская, эрозивно-язвенная, буллезная, гиперкератотическая.

Типичная форма -. На неизмененной слизистой оболочке полости рта появляются мелкие ороговевающие папулы (от доли мм до 4-5 мм), папул много, они имеют полигональную форму, беловато-перламутрового цвета. Всегда группируются, соединяются между собой, образуя сетчатый, кружевной рисунок. В полости рта чаще поражаются отделы слизистой щек, боковые поверхности языка, реже - губы, небо, десна. Типичная форма часто протекает бессимптомно, обнаруживается случайно, иногда появляется жжение, чувство стянутости слизистой.

• Типичная форма -. На неизмененной слизистой оболочке полости рта появляются мелкие ороговевающие папулы (от доли мм до 4-5 мм), папул много, они имеют полигональную форму, беловато-перламутрового цвета. Всегда группируются, соединяются между собой, образуя сетчатый, кружевной рисунок. В полости рта чаще поражаются отделы слизистой щек, боковые поверхности языка, реже - губы, небо, десна. Типичная форма часто протекает бессимптомно, обнаруживается случайно, иногда появляется жжение, чувство стянутости слизистой.

• Экссудативно-гиперемическая форма. Папулы расположены на воспаленной ярко-красной слизистой, поражается слизистая десны и губы. Больные жалуются на жжение, стянутость слизистой, боли при приеме острой пищи.

• Эрозивно-язвенная форма. Больные жалуются на сильные боли при приеме пищи и в покое, кровоточивость слизистой. Для этой формы характерны эрозии, язвы в центре очагов поражения, которые покрыты фибринозным налетом или чистые, легко кровоточат. Вокруг них сохраняется типичный рисунок. Эрозии и язвы могут вторично инфицироваться.

• Буллезная форма . В очагах красного плоского лишая появляются пузыри с серозным или геморрагическим содержимым, которые быстро лопаются, образуя эрозии и язвы. При этом возникают сильные боли, но эрозии быстро эпителизируются.

• Гиперкератотическая форма тоже на слизистой встречается редко, характеризуется выраженным гиперкератозом, папулы сливаются в крупные бляшки, возвышающиеся над уровнем слизистой.

Красный плоский лишай дифференцируют с лейкоплакией, красной волчанкой, кандидозом, сифилисом, аллергическими высыпаниями, болезнью Боуэна.

• Красный плоский лишай дифференцируют с лейкоплакией, красной волчанкой, кандидозом, сифилисом, аллергическими высыпаниями, болезнью Боуэна.

• Местное лечение начинают с устранения травматических факторов санация полости рта, сошлифовывание острых бугров зубов, рациональное протезирование, лечение кариеса и болезней пародонта, запрещение курения, приема алкоголя и острых блюд. При типичной форме - кератопластики в виде аппликаций (каротомин, облепиховое масло, винилин).

• При экссудативно-гиперемической и эрозивно-язвенных формах применяют анестетики, глюкокортикоиды в виде мазей (преднизолоновая, гидрокортизоновая, флуцинаровая), инъекции 1 мл 1% раствора никотиновой кислоты под очаг воспаления, ротовые ванночки 0,5%- 0,1% раствора галаскорбина, инъекции Хонсурида под очаг воспаления в разведении 1:10

• Общее лечение проводится с учетом тяжести заболевания курсами. Желательны консультации врачей (терапевта, эндокринолога, невропатолога). Применяют седативные средства (настойки валерианы, пустырника, триоксазин и др.). При экссудативно-гиперемической и эрозивно-язвенной формах назначают противомалярийные препараты - делагил 0,25 по 1 таблетке 2 раза в сутки, курс лечения 4-6 недель.

• При остром воспалении еще добавляют преднизолон 20-25 мг через день до улучшения состояния, затем его отменяют по убывающей схеме. Инъекции витаминов В1 ,В6, В12, иммуномодуляторы (левамизол). Всем больным назначают масляный раствор витамина А 3300 ME (5 драже 3 раза в день). Для лечения данного заболевания применяют физиотерапевтические процедуры (электросон, диатермия местных симпатических узлов, гальванический воротничок).

Этиология: травма, повышенная инсоляция.

• Этиология: травма, повышенная инсоляция.

• Клиническая картина: поражение имеет вид ограниченного узелка 0,4-1 см в диаметре, на поверхности которого располагаются плотно сидящие чешуйки. Окраска варьирует от нормальной до застойно-красной. Очаг располагается на воспаленном или нормальном фоне, похож на папиллому или бородавку. Но у папилломы есть ножка, а у бородавки есть гипертрофический роговой слой по периферии» Озлокачествление может наступить через 1-2 месяца.

• Лечение: только хирургическое (иссечение очага с последующим гистологическим исследованием) совместно с онкологом.

Этиология: травма, повышенная инсоляция.

• Этиология: травма, повышенная инсоляция.

• Клиническая картина: чаще болеют мужчины после 30 лет. На боковой поверхности красной каймы нижней губы появляется ограниченный участок ороговения, покрытый тонкими плотно сидящими чешуйками серовато-белого цвета. Очаг не возвышается над поверхностью слизистой, а иногда кажется запавшим, он мягкий, безболезненный, может длительное время существовать, не изменяясь.

• Дифференцируют с лейкоплакией и красной волчанкой.

• Лечение: совместно с онкологом, хирургическое иссечение очага с последующим гистологическим исследованием.

Этиология не выяснена. Способствуют возникновению этого заболевания герпетическая инфекция, повышенная инсоляция, механическая травма, гландулярный и метеорологический хейлиты, гиповитаминозы, заболевания желудочно-кишечного тракта.

• Этиология не выяснена. Способствуют возникновению этого заболевания герпетическая инфекция, повышенная инсоляция, механическая травма, гландулярный и метеорологический хейлиты, гиповитаминозы, заболевания желудочно-кишечного тракта.

• Клиническая картина. На боковой поверхности нижней губы появляется ограниченное гиперемированное пятно, затем на этом месте возникает эрозия овальной или неправильной формы красного цвета, покрытая плотной коркой, которая удаляется с трудом. Эрозий может быть 2 или 3. Они безболезненны, существуют долго, но могут и самостоятельно эпителизироваться. Потом вновь рецидивируют. Хейлит Манганотти часто малигнизируется. В сомнительных случаях применяют биопсию, цитологические методы диагностики.

• По своим свойствам, амарантовое масло обладает удивительной способностью приводить в порядок обмен веществ в организме. Именно от него зачастую зависит состояние вашей кожи и самочувствие в общем.

Хейлит Манганотти дифференцируют с пузырчаткой, герпесом, красным плоским лишаем, красной волчанкой, лейкоплакией, актиническим и метеорологическим хейлитами, вторичным сифилисом.

• Хейлит Манганотти дифференцируют с пузырчаткой, герпесом, красным плоским лишаем, красной волчанкой, лейкоплакией, актиническим и метеорологическим хейлитами, вторичным сифилисом.

• Лечение. Устранение раздражающих факторов, лечение фоновых заболеваний, санация полости рта. Meстно применяют аппликации витамина А, солкосериловую мазь, метилурациловую мазь. Если в течение месяца эрозии не эпителизируются, необходима консультация онколога, возможно хирургическое иссечение эрозии в пределах здоровых тканей с последующей гистологией.

• Профилактика: оздоровление организма, правильное питание, устранение неблагоприятных воздействий и вредных привычек.

Кератоакантома - доброкачественная эпидермальная опухоль, которая быстро развивается и спонтанно регрессирует.

• Кератоакантома - доброкачественная эпидермальная опухоль, которая быстро развивается и спонтанно регрессирует.

• Этиология неизвестна, предполагают, что возникновению кератоакантомы способствуют иммунные нарушения и наследственный фактор.

• Клиническая картина: кератоакантома возникает как плотный узел (диаметром до 20 мм, серовато-красного цвета, плотной консистенции, с гладкой нешелушащейся поверхностью, в центре которого находится кратерообразное углубление, заполненное легко снимающимися роговыми массами. Кератоакантома локализуется чаще на нижней губе. Существует два исхода этого предрака: инволюция (обычно это длится 3 месяца) с исходом в рубец и озлокачествление. Кератоакантому дифференцируют с кожным рогом, базалиомой, плоскоклеточным раком.

• Лечение: проводится совместно с онкологом, хирургическое иссечение очага поражения либо его диатермокоагуляция, криотерапия, близкофокусная рентгенография.

Кожный рог - это ограниченная гиперплазия эпителия с гиперкератозом, по внешнему виду напоминающая рог.

• Кожный рог - это ограниченная гиперплазия эпителия с гиперкератозом, по внешнему виду напоминающая рог.

• Этиология неизвестна.

• Клиническая картина: болеют люди старше 60 лет. На красной кайме нижней губы появляется медленно растущий безболезненный ограниченный очаг диаметром до 1 см, от основания которого отходит конусообразной формы рог грязно-серого цвета, плотный, спаянный с основанием.

• Лечение: хирургическое с последующим гистологическим исследованием.

резкая пигментация невуса или пигментного пятна, окраска неравномерная

• резкая пигментация невуса или пигментного пятна, окраска неравномерная

• размер родинки более 0,5 см в диаметре

• сохранение рисунка кожи в области невуса или пигментного пятна

• правильная овальная или эллипсоидная форма невуса, резко отграниченная от поверхности кожи (акцентированный кожный край) «лаковая» поверхность невуса или пигментного пятна (блестящая поверхность при просмотре через дерматоскоп)

• отсутствие у основания невкса или в пигментном пятне узловатых папилломатозных элементов с очагами некроза

• отсутствие быстрого роста, зуда, жжения, покалывания и напряжения в области невуса или пигментного пятна.

Высокозлокачественная опухоль из пигментообразующих клеток. Встречается редко, преимущественно у лиц молодого и среднего возраста.

• Высокозлокачественная опухоль из пигментообразующих клеток. Встречается редко, преимущественно у лиц молодого и среднего возраста.

• Меланома может возникнуть первично на коже или же из предшествующего невуса или предракового меланоза.

• Предрасполагающие факторы: травмы, климатические воздействия, гормональные и генетических факторы.

Основные клинические формы меланом кожи:

• Основные клинические формы меланом кожи:

• - поверхностно-стелящаяся меланома

• - узловая меланома

• - лентиго-меланома, развивающаяся из ограниченного предракового меланоза.

• Пигментированное плоское пятно, грибовидное или папилломатозное разрастание - на узком или широком основании разнообразной формы и размера. Поверхность меланомы гладкая или шероховатая, нередко изъязвляется, консистенция от мягкой до плотноэластической, отмечается различная степень пигментации, встречаются бипигментные образования.

• Диагностика меланомы: анамнез, клинические данные, радиоизотопное исследование, термовизиография, определение меланурии, цитологическое изучение мазка (соскоба) с поверхности новообразования.

• Травматизация меланомы резко ухудшает прогноз заболевания, поэтому биопсию с последующей гистологической верификацией не проводят.

• Лечение меланом комбинированное: предоперационная лучевая терапия с последующим широким иссечением пораженных тканей - отступить не менее чем на 3 см от границ опухоли.

• В последние годы используется метод криодеструкции, химио- и иммунотерапия.

• Для удаления регионарных метастазов применяют операцию Крайля или фасциально-футлярное иссечение клетчатки (или в едином блоке с первичным очагом).

В случае неуспеха консервативной терапии необходимо переходить к радикальному.

• В случае неуспеха консервативной терапии необходимо переходить к радикальному.

• Следует иметь в виду, что при назначении консервативных средств биопсия, как правило, не выполняется, поэтому врач не застрахован от диагностической ошибки - принять начальную стадию рака за предраковое состояние.

• Поэтому важно, чтобы консервативное лечение проводилось не более 2-х недель, когда уже можно оценить результаты лечебных мероприятий

1. Криовоздействие

• 1. Криовоздействие

• При этом возникает вопрос о биопсии:

• делать ли ее до лечения, которое в этом случае откладывается до получения результатов гистологического исследования,

• осуществлять ее в момент криодиструкции, тогда имеется риск неадекватности дозы криовоздействия, если заболевание окажется начальным раком.

2. Хирургическое иссечение предракового очага:

• 2. Хирургическое иссечение предракового очага:

• операция представляет собой фактически эксцизионную биопсию, она может оказаться неадекватной, если при гистологическом исследовании удаленных тканей будет обнаружена раковая трансформация.

3. Лучевая терапия сохранилась как метод лечения предопухолевых заболеваний и с которой обычно начинается лечение рака: - выполнение биопсии обязательно

• 3. Лучевая терапия сохранилась как метод лечения предопухолевых заболеваний и с которой обычно начинается лечение рака: - выполнение биопсии обязательно

• - начинать лечение предопухолевых заболеваний “как при раке” с лучевой терапии при предраковом процессе нецелесообразно, так как в местах, подвергнутых облучению, часто повторно возникают предраковые заболевания.

Санация полости рта (снятие зубных отложений, замена неправильно изготовленных протезов и пломб, удаление разрушенных корней, лечение зубов, болезней пародонта).

• Санация полости рта (снятие зубных отложений, замена неправильно изготовленных протезов и пломб, удаление разрушенных корней, лечение зубов, болезней пародонта).

• Исключение из употребления горячей, острой пищи, крепких напитков, курения.

• Замена зубных протезов, изготовленных из разных металлов.

• Устранение профессиональных вредностей.

• Щадящие методы лечения стоматологических заболеваний (исключение сильнодействующих медикаментов).

• Лечение заболеваний внутренних органов.

• Соблюдение правил гигиены полости рта.

• Санитарно-просветительная работа.

• Диспансеризация больных с заболеваниями слизистой оболочки полости рта.

rpp.nashaucheba.ru

Предраковые заболевания слизистой оболочки полости рта и красной каймы губ

Предрак – это такое состояние ткани, которое имеет потенциальную возможность через какое-то время трансформироваться в рак. Термин «предрак» был предложен в 1896 году V.Dubreil для обозначения предшествующих раку изменений кожных покровов и слизистой оболочки полости рта. Последовавшие за этим в ХХ веке наблюдения многих исследователей показали, что в 86-98% случаев рак слизистой оболочки полости рта и губы возникает на фоне ряда заболеваний, среди которых первое место занимает красный плоский лишай, лейкоплакия, хронические язвы и папилломатоз. Эти и другие заболевания, которые с большей или меньшей частотой могут трансформироваться в рак, в зависимости от вероятности такого превращения, принято делить на облигатные (обязательное развитие рака) и факультативные (не обязательное).

Классификация предраковых заболеваний слизистой оболочки полости рта

А. С высокой частотой озлокачествления (облигатные):

1. Болезнь Боуэна

2. Эритроплакия

Б. С малой частотой озлокачествления (факультативные):

1. Лейкоплакия (плоская, веррукозная, эрозивно-язвенная)

2. Папилломатоз

3. Эрозивно-язвенная и гиперкератотическая формы красного плоского лишая и красной волчанки

4. Постлучевой стоматит

5. Хроническая декубитальная язва с псевдоэпителиоматозной гиперплазией

Классификация предраковых заболеваний красной каймы губ

А. С высокой частотой озлокачествления (облигатные):

• Бородавчатый предрак

• Ограниченный предраковый гиперкератоз

• Абразивный преканцерозный хейлит Манганотти

Б. С малой частотой озлокачествления (факультативные):

1. Лейкоплакия (плоская, веррукозная, эрозивно-язвенная)

2. Кератоакантома

3. Кожный рог

4. Ороговевающая папиллома

5. Эрозивно-язвенная и гиперкератотическая формы красного плоского лишая и красной волчанки

6. Постлучевой хейлит

7. Хроническая трещина губы с гиперкератозом

8. Метеорологический хейлит с локализованным дискератозом

Клинические формы

Болезнь Боуэна. Получила название по имени автора, впервые описавшего это заболевание (J. Bowen, 1912). Гистологически представляет собой внутриэпителиальный рак (cancer in situ). Малигнизация – 100%. Клинически представляет собой различной формы и размеров участок слизистой с яркой бордовой или красной бархатистой поверхностью, слегка запавшей или чуть возвышающейся, на которой могут располагаться белесоватые очаги. Эти изменения не вызывают неприятных ощущений, уплотнений в них нет. Заболевание чаще встречается в задних отделах полости рта – на языке и мягком небе. Красная кайма губ поражается исключительно редко.

Эритроплакия. Очаг эритроплакии по внешнему виду похож на поражение болезнью Боуэна и представляет собой четко отграниченное пятно с темно-красной, гладкой или бархатистой поверхностью, окруженное лейкокератозом. Это пятно создает впечатление истонченной слизистой и, как правило, если оно расположено на боковой поверхности языка или в центре щеки, можно обнаружить травмирующий фактор – прилегающие к нему зубы. Эритематозный характер поражения объясняется сосудистым застоем, в связи с воспалением подслизистой основы. Гистологически эритроплакия характеризуется крайней степенью дисплазии, приближаясь к внутриэпителиальному раку. Злокачественная трансформация – 80-100%.

Бородавчатый предрак. Клинически представляет собой плотный на ощупь элемент полушаровидной формы, выступающий над окружающей красной каймой нижней губы, диаметром до 1 см. Поверхность его покрыта плотно сидящими серыми чешуйками. Бородавчатый предрак озлокачествляется в течение нескольких месяцев.

Ограниченный предраковый гиперкератоз. Клинически поражение представляет собой ограниченный участок ороговения на губе полигональной формы, не возвышающийся над уровнем красной каймы, покрытый плотно сидящими роговыми чешуйками желто-серого цвета. Течение длительное, возможно изъязвление. Частота трансформации в рак в ближайшие месяцы у 30% больных.

Образивный преканцерозный хейлит Манганотти. Обычно поражение представляет собой неправильной формы эрозии с гладкой, как бы полированной поверхностью насыщенно красного цвета. Часто на поверхности эрозии образуются корки, снятие которых вызывает небольшое кровотечение. Ткани в области эрозии и вокруг нее не уплотнены. Эрозия располагается в любой части красной каймы. После периода заживления наступает рецидив. Течение длительное, упорное. Малигнизация наступает в течение 1 – 1.5 лет у 50% больных.

Лейкоплакия. Лейкоплакия, как предраковое состояние ткани, включает в себя плоскую, веррукозную и эрозивно-язвенную формы, причем две последних появляются на фоне первой. Наиболее частая локализация – красная кайма губы, слизистая щеки по линии смыкания зубов и подъязычная область. Плоская форма лейкоплакии представляет собой различной величины и формы участок ороговения серо-белого цвета, не возвышающийся над окружающей тканью. Веррукозная форма лейкоплакии отличается от плоской выстоянием участков поражения над окружающими тканями, произошедшем за счет усиленного ороговения, что обусловливает ее плотность, шероховатость и более интенсивный белый оттенок. Простая и веррукозная формы лейкоплакии субъективных ощущений не вызывают. Эрозивно-язвенная форма возникает как результат осложнения простой и веррукозной форм лейкоплакии. При этом эрозии, трещины и язвы, появившиеся на фоне лейкокератоза, сопровождается болезненными ощущениями. Лейкоплакия является хроническим заболеванием, которое у одних больных может существовать годами, у других – довольно быстро трансформируется в рак. Малигнизации подвергаются все формы лейкоплакии. Частота озлокачествления от 5 до 75% в зависимости от формы и локализации. Наиболее близка к раку эрозивно-язвенная форма. Большой риск злокачественной трансформации представляет собой лейкоплакия дна полости рта.

Кератоакантома. Эпидермальная опухоль, предположительно, вирусного генеза. На красной кайме губ начинает свое развитие с образования узелка полушаровидной формы, центр которого занимает кратерообразное углубление, заполненное роговыми массами («роговая пробка»), а вокруг имеется своеобразный «воротничок» цвета окружающей ткани. Опухоль быстро развивается, затем после периода относительной стабилизации либо подвергается регрессу и исчезает, либо трансформируется в рак. Частота озлокачествления составляет в среднем 20%.

Кожный рог. Относится к группе кератозов и встречается у пожилых людей. На красной кайме губ это заболевание представлено плотным серо-коричневым конусообразным возвышением, высота которого может достигать от 1 до 3 см и более. Течение заболевания очень длительное, но озлокачествление может наступить в любой момент.

Ороговевающая папиллома. Это разновидность обычно папилломы, доброкачественной эпителиальной опухоли, встречающейся на слизистой оболочке полости рта и красной кайме губ, особенностью которой является наличие кератоза на ее поверхности. Она представляет собой не очень плотное округлое образование серо-коричневого цвета, выступающее над уровнем окружающей ткани. Течение ороговевающей папилломы обычно медленное, трансформация в рак не зависит от срока заболевания.

Папилломатоз. Это множественное разрастание кверху соединительной ткани с большим количеством сосудов, покрытой эпителием, что придает поверхности неровный мелкобугристый вид. Пораженный участок слизистой оболочки состоит из множества мелких величиной 1-2 мм, тесно прилегающих друг к другу папиллом. В большинстве случаев папилломатоз возникает вследствие хронического раздражения под пластинчатыми зубными протезами. При этом эпителий склонен к ороговению или воспалению. Озлокачествление наблюдается в 15-30% случаев.

Гиперкератотическая и эрозивно-язвенная формы красного плоского лишая и красной волчанки. Гиперкератотическая форма красного плоского лишая характеризуется усилением процесса ороговения и слиянием элементов типичной его формы (серовато-белых папул, образующих причудливые кружевные фигуры). Слившиеся таким образом папулы слегка возвышаются над окружающей слизистой оболочкой, поверхность их приобретает бугристость, при этом больные отмечают чувство стянутости в пораженном месте. Эрозивно-язвенная форма характеризуется появлением эрозий и язв, имеющих тенденцию к длительному течению, и больных беспокоят боль, и жжение при приеме пищи. Клиническая картина гиперкератотической формы красной волчанки слизистой оболочки полости рта и красной каймы губ включает в себя участки гиперемированной слизистой с признаками как гиперкератоза, так и атрофии. Возникшие на этом фоне различной величины и формы эрозии и язвы, склонные к длительному течению, представляют собой эрозивно-язвенную форму красной волчанки. Больные жалуются на зуд, жжение и боль во время приема пищи. Вероятность озлокачествления гиперкератотической и эрозивно-язвенной формы красного плоского лишая и красной волчанки – 6-7%. Срок малигнизации непредсказуем.

Постлучевой стоматит и хейлит. В результате перенесенной рентгенотерапии и последовавшей за этим лучевой реакцией, слизистая оболочка полости рта и особенно красная кайма губ становятся сухими, легко травмируемыми. На этом фоне в более поздний период возникают трещины, очаги гиперкератоза, которые в дальнейшем могут явиться исходным пунктом развития рака. Больные жалуются на сухость во рту, снижение и извращение вкуса.

Хроническая декубитальная язва с псевдоэпителиоматозной гиперплазией. Хроническая декубитальная язва слизистой оболочки полости рта, обусловленная пролежнем от протеза, частым повреждением острым краем зуба, многократным прикусыванием, и не зажившая в течение 10-15 дней после устранения раздражающего фактора закономерно вызывает подозрение о возможности развития в ней явлений псевдоэпителиоматозной гиперплазии, течение которой непредсказуемо в плане канцеризации. Такая язва имеет вид ограниченного дефекта слизистой неправильной формы с инфильтрированными краями и покрытым фибринозным налетом дном. Развитие рака на фоне хронической декубитальной язвы с псевдоэпителиоматозной гиперплазией отмечается у 10-30% больных.

Хроническая трещина губы с гиперкератозом. Располагается, как правило, в центральной части нижней губы. Обладает длительным, упорным, рецидивирующим течением и болевым синдромом. Она рассекает красную кайму поперек, имеет слегка приподнятые омозолелые края и шероховатое, чаще кровоточащее дно, покрытое мокнущей или сухой коркой. Глубина трещины достигает 0.3-0.5 см. Кратковременное заживление возможно только с образованием рубца, на месте которого вновь образуется трещина. Наличие гиперкератоза в трещине увеличивает шанс ее малигнизации, которая составляет 5%.

Метереологический хейлит. Хроническое диффузное воспалительное изменение красной каймы губ, развивающееся под влиянием неблагоприятных метеорологических факторов (инсоляция, обветривание). Красная кайма становится сухой, шероховатой, легко ранимой. На этом фоне появляются локальные патологические очаги в виде небольших трещинок, эрозий, гиперкератоза, которые в последующем становятся источником для развития рака.

Озлокачествление и ранняя диагностика рака

Несмотря на кажущуюся простоту диагностики патологических процессов наружной локализации, определение нозологической формы предракового заболевания слизистой оболочки полости рта и красной каймы губ, основанное только на впечатлении от осмотра и пальпации, часто ведет к диагностическим ошибкам. Особенно затруднена ранняя диагностика рака, поскольку клинические признаки озлокачествления – ускорение роста патологического образования, уплотнение в его основании, наличие сосочковых разрастаний, легкая кровоточивость – появляются много времени спустя после реально возникшего перерождения предопухолевого образования (А.Л.Машкиллейсон,1970).

Существенную помощь в постановке диагноза оказывает применение стоматоскопии – одного из вспомогательных методов диагностики, специально разработанного для обследования больных предраковыми заболеваниями (А.А.Кунин, 1991; М.Д.Филюрин, 1994; и др.). Метод дает возможность уточнить нозологическую форму заболевания, выявить начальные признаки малигнизации, определить место для взятия участка ткани на гистологическое исследование и выбрать оптимальный метод лечения. Стоматоскопия (или хейлоскопия, если речь идет об обследовании только красной каймы губ) – это осмотр патологического очага при увеличении от 10 до 40 раз с интенсивным освещением.

Проведение стоматоскопии предусматривает осмотр внешнего вида патологического очага, затем исследование его рельефа, далее производят оценку степени ороговения и вида сосудистого рисунка. Рельеф образования может быть ровным, мелкобугристым и крупнобугристым. Ороговения может не быть совсем или быть умеренным, если сквозь его слой после нанесения на поверхность капли растительного масла просвечивает сосудистый рисунок, или быть значительным, если в этих условиях сосудистый рисунок не просвечивает. Сосудистая архитектоника может быть в виде рисунка крапа и полос, тонких анастомозирующих между собой сосудов или в виде атипичных отдельных штопорообразно извитых, неравномерной толщины сосудов. В наличии последних можно удостовериться путем проведения норадриналиновой пробы: при аппликации 0.2% раствора норадреналина нормальные сосуды сокращаются, тогда как атипичные остаются без изменения.

Стоматоскопические и хейлоскопические картины раннего рака зависят от того, какой процесс – продуктивный или деструктивный – преобладает в общем течении заболевания. Признаки озлокачествления предрака с продуктивным течением: крупнобугристый рельеф, умеренное или значительное ороговение, атипичные сосуды. Признаки озлокачествления предрака с деструктивным течением: крупнобугристый рельеф, ороговение отсутствует или умеренное, атипичные сосуды. Обнаружение описанных выше стоматохейлоскопических картин делает обязательным выполнение биопсии для подтверждения диагноза.

В качестве дополнительного метода обследования, уточняющего клинический диагноз рака при дифференциальной диагностике с предраковым заболеванием, предложено использовать люминесцентную стоматохейлоскопию с применением в качестве флюорохрома раствора флюоресцеина. Исследование носит название инфильтрационной флюоресцеиновой пробы (М.Д. Филюрин, 1994). Эта проба основана на оценке прочности ткани, зависящей от состояния ее волокнистых структур и межклеточной связи, которые при раке подвержены дистрофии в большей степени, чем при предраковом состоянии. Раствор флюоресцеина играет роль фактора давления на ткани и одновременно служит люминесцентной меткой. В случае рака происходит разрыв структуры ткани и появление на поверхности ярко светящихся зеленоватым светом капель флюоресцеина, легко наблюдаемых в люминесцентный стоматоскоп.

Цитологическое исследование. Этот метод наиболее эффективен, если материал для него берется из участков язв и эрозий.

Люминесцентно-цитологическая диагностика. Препарат окрашивается раствором акридинового оранжевого и исследуется в люминесцентном микроскопе.

studfiles.net

Смотрите также

• 
  История развития семейного воспитания в россии реферат
• 
  Реферат гражданская война глазами красных и белых
• 
  Взаимосвязь социальной работы и социальной педагогики реферат
• 
  Реферат на тему религия ислам 4 класс
• 
  Гражданская война глазами красных и белых реферат
• 
  Реферат александр невский полководец и государственный деятель
• 
  Реферат александр невский государственный деятель и полководец
• 
  Организация нормирования труда в сфере управления реферат
• 
  Психолого педагогическая характеристика детей с зпр реферат
• 
  Реферат жанна дарк по истории 6 класс
• 
  Место сша в системе мирохозяйственных связей реферат