Реферат: Травма живота. Открытая травма живота реферат

Клиника и диагностика открытой травмы живота — реферат

ГОУ ВПО КемГМА Росздрава

Кафедра общей хирургии      

Реферат на тему: «Клиника и диагностика открытой травмы живота»    

                                                                                             Выполнила:       

                                                                                             студентка 301 гр.,

                                                                                             лечебного факультета

                                                                                             Коваленко Е.А.

                                                                                             Проверил: к.м.н.,

                                    доцент Володин В.В. 

     Кемерово 2010   

     Открытая  травма живота 

     Клиническая картина.

     Местными  симптомами являются боль, кровотечение и зияние раны. Общие симптомы определяются осложнениями ран (шок, перитонит и др.).

     Боль в момент ранения возникает вследствие повреждения рецепторов и нервных стволов. Её интенсивность зависит от количества нервных элементов в зоне повреждения; реактивности организма и нервно-психического состояния пострадавшего; характера ранящего предмета и быстроты нанесения травмы. Чем быстрее наносится травма, чем острее оружие, тем меньшее количество нервных клеток подвергается разрушению, тем меньше болевых ощущений. При страхе, ожидании травм болевые ощущения сильнее.

     Пострадавшие  предъявляют жалобы на боль в области  ранения и боль в животе различной локализации, интенсивности и иррадиации. При ранениях желудка и двенадцатипёрстной кишки возникают боли, типичные для прободной язвы. Ранения тонкой кишки вызывают менее определённую боль – она может быть локализованной или распространённой, иррадиация её самая разнообразная. Вначале боль можно характеризовать как приглушённую, тупую. Только через несколько часов она принимает резкий характер («режущая боль»). При повреждениях внутрибрюшных отделов толстой кишки с самого начала характерна резкая боль в животе. Пострадавшие с ранениями забрюшинных отделов толстой кишки предъявляют жалобы на тупую боль постоянного характера, иррадиирущую в поясничную область и задний проход.

     Кроме боли различной локализации, в комплекс жалоб, характерных для повреждений  органов брюшной полости, входят жалобы на тошноту, рвоту, задержку стула и газов, нарушение мочеиспускания, гематурию, тенезмы, выделение крови из прямой кишки.

     Кровотечение  зависит от характера и количества разрушенных при ранении сосудов; наиболее сильное кровотечение возникает при повреждении крупных артериальных стволов. Скопление крови в животе в той или иной мере отмечается в 80,4% случаев. Количество излившейся в брюшную полость крови служит показателем тяжести ранения и его течения.

     Если  кровопотеря совместима с жизнью, через некоторое время наступает временная компенсация. При обследовании пострадавшего отмечается резкая бледность, холодный пот, судорожные подергивания мышц, частый малый пульс, резкое падение артериального давления. Это крайняя степень внутреннего кровотечения. Развившаяся при этом компенсация временна и неустойчива.

     Компенсация кровопотери развивается в результате учащения дыхания, тахикардии с ускорением тока крови, сокращения периферических артерий и вен с мобилизацией крови, из депо и поступления тканевой жидкости в кровяное русло. При небольших кровопотерях компенсаторные механизмы довольно быстро восстанавливают сосудистый тонус, объем крови и скорость ее циркуляции. В этом восстановлении поступлению жидкости из тканей принадлежит существенная роль. Определение содержания гемоглобина и числа эритроцитов в ранние сроки не дает полного представления о степени кровопотери: разжижение крови наступает позднее.

       Через 4—6 часов после травмы  отмечается уменьшение объема  эритроцитов. причем интенсивность снижения их объема свидетельствует о степени кровопотери.

     Зияние  раны (нарушение целостности кожи с расхождением краев раны) определяется её величиной, глубиной и нарушением эластических волокон кожи. Раны, расположенные поперёк направления эластических волокон (лангеровские линии), обычно отличаются большим зиянием, чем раны, идущие параллельно им.

     При осмотре раны описывают по следующим  признакам:

     1.Локализация  раны по отношению к общепринятым  анатомическим ориентирам («по средней линии живота, на 3 см ниже пупка»)

     2.Размеры  её в см.

     3.Конфигурация (звёздчатая, линейная).

     4.Направление  раны.

     5.Характер  краёв (н-р с ровными краями, с рваными краями).

     6.Состояние  кожи вокруг раны, с указанием  распространённости изменений.

     7.Наличие  кровотечения.

     8.Наличие  выпадения органов

     Открытые повреждения (ранения живота) наносятся холодным, огнестрельным оружием и вторичными снарядами.

     Раны, нанесенные холодным оружием, делятся  на колотые, резанные, рубленные и рваные.

     Колотые ранения наносят штыками, ножами, узкими стилетами, шилом, ножницами, столовыми вилками и т.д. Такие раны характеризуются набольшими размерами повреждения кожи при довольно значительной глубине раневого канала.           

     Резаные ранения наносят различными ножами, бритвами, осколками стекла. Для  них характерна большая протяженность и линейное направление. Края ран, как правило, ровные. Часто наблюдается интенсивное наружное кровотечение из большого числа пересеченных сосудов. Большие резаные раны живота могут сопровождаться эвентрацией органов брюшной полости.           

     Рубленые  раны наносят топором. В прошлом  встречались  раны, нанесенные  тесаком, саблей. Рубленая рана имеет ровные края, характеризуется глубоким повреждением мягких тканей с осаднением краев раны, кровоизлияниями вокруг. Отличается сильным кровотечением, возможно повреждение костей, повреждение внутренних органов.

     Рваная  рана бывает нанесена движущимися частями  механизмов, трансмиссий, пилой. Дефект тканей (кожи, мышц, сухожилий) при таких ранах значительный. Рана имеет неправильную форму, края ее зазубрены, отмечаются массивные кровоизлияния в коже, подкожной клетчатке, мышцах. Рана бывает заполнена сгустками крови, кровоточит умеренно.

     Среди огнестрельных ранений различают  дробовые, пулевые (сквозные, касательные, и слепые).

     Особенностью  этих ран является обширность повреждения тканей, обусловленная высокой скоростью ранящего предмета, а также повреждением осколками костей. В огнестрельной ране различают три зоны повреждения: раневой канал, зону первичного травматического некроза или контузии и зону сотрясения (коммоции) тканей.

     Раневой канал содержит осколки снарядов, обрывки тканей, одежды и другие инородные тела, сгустки крови.

     Зона  травматического некроза представлена некротизированными тканями, прилежащими  непосредственно к раневому каналу.

     В зоне молекулярного сотрясения определяются кровоизлияния и расстройство капиллярного кровотока (стаз форменных элементов, разрывы капилляров).

     Для огнестрельных ран, нанесенных современными высокоскоростными неустойчивыми  в полете пулями, характерно отклонение раневого канала в тканях от прямолинейного движения с обширным разрушением тканей (большой раневой канал). Огнестрельные ранения сопровождаются выраженным травматическим некрозом тканей, вокруг раневого канала образуется зона со сниженной жизнеспособностью тканей и значительными кровоизлияниями. При ранениях, нанесенных такими пулями, величина выходного отверстия значительно преобладает над размерами входного отверстия.

     Осколочные  ранения чаще бывают слепыми, наибольшее повреждение тканей находится в зоне входного отверстия.

     При автомобильных катастрофах и  производственных травмах наблюдаются ранения, нанесенные вторичными снарядами - осколками стекла, металлическими деталями и т.д. Такие раны по характеру приближаются к рвано-ушибленным.            

     Открытые повреждения живота делят на непроникающие в брюшную полость и проникающие в брюшную полость в зависимости от того, осталась ли брюшина неповрежденной или она повреждена.  В среднем проникающие ранения живота составляют 75%, непроникающие -25%.

       При непроникающем ранении живота чаще всего поврежденной оказывается передняя брюшная стенка или мягкие ткани поясничной области. Крайне редко повреждается тот или иной орган, расположенный забрюшинно (двенадцатиперстная кишка, поджелудочная железа, почка, мочевой пузырь). При непроникающих огнестрельных ранениях брюшной стенки под воздействием силы бокового удара ранящего снаряда могут повреждаться органы забрюшинного пространства и брюшной полости. Однако характер повреждения органов в таких случаях больше соответствует закрытой травме.            

     Проникающие ранения живота делят на ранения  без повреждения внутренних органов и ранения с повреждением внутренних органов. Чаще всего проникающие ранения без повреждения внутренних органов наблюдаются при нанесении удара ножом, причем с такой скоростью, когда подвижные петли тонкой кишки успевают ускользнуть в сторону от лезвия ножа.            

     Различают повреждения полых органов (желудок, кишечник, мочевой пузырь, желчный пузырь), паренхиматозных органов (печень, селезенка, поджелудочная железа, почки) и кровеносных сосудов (магистральные артерии и вены, сосуды брыжейки, сальника, забрюшинного пространства).  

     Осложнения  ран клинически проявляются следующим  образом:

     Шок, возникший вследствие травмы живота, характеризуется клиникой

     «острого  живота» (повреждение полых органов) и массивного внутреннего кровотечения (разрыв паренхиматозных органов). Интенсивность  развития такого шока во многом зависит  от степени и обширности анатомических  повреждений, скорости и величины кровопотери. Вначале превалирует картина острого малокровия и «острого живота» и лишь затем проявляется весь симптомокомплекс, характерный для шока: появляются резкая бледность кожного покрова, тахикардия, снижается уровень артериального давления, тоны сердца становятся глухими, дыхание поверхностное, частое. Сознание утрачивается в случаях критической кровопотери или при переходе шока в терминальное состояние. Большое диагностическое значение имеет вид слизистой оболочки полости рта и конъюнктив. Бледность слизистых оболочек говорит о степени внутреннего кровотечения и о глубине шока. В более тяжелых случаях окраска слизистой оболочки принимает цианотичный оттенок.

     Перитонит— развивается в той или иной степени при всех повреждениях органов живота. Наиболее ярко проявляется его развитие при повреждении полых органов- желудка, кишечника, мочевого пузыря – сопровождается выходом в брюшную полость инфицированного содержимого с выраженным раздражающим действием на брюшину желудочного сока, кишечного содержимого, мочи. Распространяясь по свободной брюшной полости, инфицированное содержимое вызывает воспаление брюшины – перитонит.

     Вследствие  резкого раздражения брюшины  сразу же после травмы появляются сильные боли в животе. Также для перитонита характерно наличие следующих признаков: тошнота и рвота сначала желудочным содержимым, потом кишечным. Часто к рвоте присоединяется икота. Повышение температуры тела, поверхностное частое дыхание из-за болей в животе, отмечается задержка газов и стула, снижение АД (при наличии шока).

     Большая частота пульса — признак перитонита, но нередко разлитого, когда от операции многого ждать нельзя. Значительная частота пульса при небольшом  сроке, прошедшем после ранения, является плохим прогностическим признаком. Обратные соотношения, т. е. умеренное учащение пульса при значительных сроках после ранения, свидетельствует о небольшом поражении или об отграничении воспалительного процесса.

referat911.ru

Закрытые и открытые травмы живота и его органов

1.Введение

Повреждения живота вследствие их многообразия невозможно сгруппировать в какую-либо одну всеобъемную схему. Существует множество классификаций повреждений живота. Более простые из них не охватывают всех вариантов повреждений, сложные – чрезвычайно громоздки и трудны для исследования.

         Исходя из этого, к классификация повреждений живота представлена в двух разделах: общем, в котором приведены черты, характерные для травмы живота вообще и сочетание травмы живота с другими анатомическими областями человеческого тела, и частном, в котором изложена характеристика повреждений отдельных органов.

2.Общая характеристика и классификация повреждений живота.

         Наиболее частым видом травмы живота являются повреждения, наступающие вследствие механического воздействия.

         Если у пострадавшего нет других каких – либо повреждений, кроме травмы живота, такая травма носит название изолированной. Среди пострадавших с изолированной травмой живота выделяют множественную травму. Примером могут служить множественные пулевые ранения (очередью из автоматического оружия) или множественные ножевые ранения, часть из которых может слепо заканчиваться в брюшной стенке, а часть проникать в брюшную полость, вызывая самые различные повреждения.

         Наличие повреждения любой другой локализации у пострадавшего с травмой живота относится к сочетанной травме живота. Наиболее часто встречается сочетание травмы живота и ЧМТ, несколько реже – травмы живота и опорно-двигательного аппарата, травма живота и груди. Сочетанная травма живота характеризуется крайней тяжестью повреждений. Наиболее тяжелой среди перечисленных сочетаний является травма груди и живота. В этой группе особо следует выделить торакоабдоминальные повреждения. Они могут быть проникающими в обе серозные полости (плевральную и брюшную) или несколько в одну из них, но всегда они характеризуются повреждением диафрагмы. От торакоабдоминальных повреждений следует отличить одновременные повреждения груди и живота, которые представляют собой независимые друг от друга повреждения грудной стенки или органов плевральной полости и средостения и брюшной стенки или органов брюшной полости и забрюшинного пространства без вовлечения диафрагмы.

         Если пострадавший помимо механической травмы живота, получил поражение другим агрессивным фактором (термический, химический ожог, радиационное поражение, отравление и т.д.), то речь идет о комбинированной травме.

         По механизму травмы различают две группы повреждений живота – открытые и закрытые. Необходимость выделения этих групп связанна с тем, что клинические проявления, диагностика и хирургическая тактика при открытых и закрытых повреждениях живота весьма различны. Открытые повреждения (ранения) наносятся холодным, огнестрельным оружием и вторичными снарядами. Раны, нанесенные холодным оружием, делятся на колотые, резанные, рубленные и рваные. Колотые ранения наносят штыками, ножами, узкими стилетами, шилом, ножницами, столовыми вилками и т.д. Такие раны характеризуются набольшими размерами повреждения кожи при довольно значительной глубине раневого канала.

         Резаные ранения наносят различными ножами. Для них характерна большая протяженность и линейное направление. Края ран, как правило, ровные. Часто наблюдается интенсивное наружное кровотечение из большого числа пересеченных сосудов. Большие резаные раны живота могут сопровождаться эвентрацией органов брюшной полости.

         Рубленые раны наносят топором. В прошлом встречались  раны, нанесенные  тесаком, саблей. Такие раны характеризуются травматичностью, большим массивом разрушенных тканей.

         Рваные раны являются наиболее травматичными и возникают при производственной травме различными деталями и механизмами (например: крыльчаткой вентилятора двигателя) или являются следствием нападения животных. Как правило, такие раны сильно загрязнены.

         Среди огнестрельных ранений различают дробовые, пулевые (сквозные, касательные, и слепые). Современная огнестрельная рана характеризуется большой тяжестью, множественностью, обширностью и глубиной повреждения тканей и органов. При ранениях снарядами с большой скоростью значительное влияние на величину и род повреждений тканей оказывает действие вторичных снарядов – фрагментов тканей человека (например: костных отломков), разных предметов и частиц распавшегося огнестрельного снаряда. Под воздействием кинетической энергии снаряда. Под воздействием кинетической энергии снаряда в мягких тканях возникает кратковременный пульсирующий дефект (полость), диаметр которого может быть в 30 раз больше диаметра самого снаряда. Это явление приводит к обширной контузии тканей, их сжатию, растягиванию, расслоению, разрыву, увеличению объема органов  и их растрескиванию, к резкому перемещению жидкостей и газов.

         При пулевых ранениях площадь повреждения увеличивается по направлению к выходному отверстию. Осколки в связи с их неправильной формой и большим сопротивлением тканей на их пути максимальную энергию передают в момент соприкосновения с телом человека. Исходя из этого, самая большая площадь повреждений наблюдается со стороны входного отверстия.

         Входные отверстия при огнестрельных ранениях живота только у половины пострадавших локализуются  на передней брюшной стенке, у остальных же входные отверстия располагаются в других анатомических областях. Все это говорит о возросшей сложности огнестрельных ранений и о трудности их хирургического лечения.

         При автомобильных катастрофах и производственных травмах наблюдаются ранения, нанесенные вторичными снарядами - осколками стекла, металлическими деталями и т.д. Такие раны по характеру приближаются к рвано-ушибленным.

         Открытые повреждения живота делят на непроникающие в брюшную полость и проникающие в брюшную полость в зависимости от того, осталась ли брюшина неповрежденной или она повреждена.

         При непроникающем ранении живота чаще всего поврежденной оказывается передняя брюшная стенка или мягкие ткани поясничной области. Крайне редко повреждается тот или иной орган, расположенный забрюшинно (двенадцатиперстная кишка, поджелудочная железа, почка, мочевой пузырь). При непроникающих огнестрельных ранениях брюшной стенки под воздействием силы бокового удара ранящего снаряда могут повреждаться органы забрюшинного пространства и брюшной полости. Однако характер повреждения органов в таких случаях больше соответствует закрытой травме.

         Проникающие ранения живота делят на ранения без повреждения внутренних органов и ранения с повреждением внутренних органов. Чаще всего проникающие ранения без повреждения внутренних органов наблюдаются при нанесении удара ножом, причем с такой скоростью, когда подвижные петли тонкой кишки успевают ускользнуть в сторону от лезвия ножа.

         Различают повреждения полых органов (желудок, кишечник, мочевой пузырь, желчный пузырь), паренхиматозных органов (печень, селезенка, поджелудочная железа, почки) и кровеносных сосудов (магистральные артерии и вены, сосуды брыжейки, сальника, забрюшинного пространства).

         Закрытые повреждения живота характеризуются отсутствием раны брюшной стенки, хотя на коже живота и пограничных областей могут быть множественные ссадины и подкожные кровоизлияния. Иногда вместо термина “закрытые повреждения живота” используется другой – “тупая травма живота”. Эти повреждения происходят от удара в живот твёрдым предметом, сдавления живота, падения с высоты, обвала, действия взрывной волны. Различают повреждения брюшной стенки, органов брюшной полости и забрюшинного пространства.

         Среди закрытых повреждений брюшной стенки различают ушибы и разрывы мышц, кровоизлияния в подкожную жировую клетчатку. К ушибам мышц относятся травматические гематомы с размятием мышечной ткани. При разрывах мышц имеется большая гематома брюшной стенки с диастазом разорванных краёв мышцы. При этом может произойти разрыв крупного артериального сосуда брюшной стенки, что представляет серьёзную угрозу жизни пострадавшего.

         Закрытые повреждения внутренних органов чаще всего бывают множественными. Повреждения полых органов делят на ушибы, раздавливания, полные разрывы и частичные разрывы (надрывы).

         Полный разрыв представляет собой линейной или неправильной формы дефект стенки органа.

         Надрывом называют повреждения серозной или мышечной оболочек с сохранением слизистой оболочки. Иногда при закрытых повреждениях тонкой кишки наблюдаются множественные внутренние надрывы слизистой оболочки и подслизистого слоя с повреждением внутристеночных сосудов и кровотечением в просвет кишки. Висцеральная брюшина и мышечная оболочка кишки при этом могут быть не изменены.

         Ушибы полых органов выглядят как органические гематомы. При этом следует подчеркнуть, что для ушиба толстой кишки характерным является поверхностная субсерозная гематома, для ушиба тонкой – глубокая, подслизистая. Наличие большой гематомы с пропитыванием кровью всех оболочек кишки свидетельствует о раздавливании стенки кишки.

         Повреждения паренхиматозных органов бывают без нарушения целости капсулы (подкапсульные и центральные гематомы) и с нарушением её целости (трещины, разрывы, отрывы и размозжения). Подкапсульные гематомы в последующем могут вследствие разрыва отслоённой и напряженной капсулы опорожниться в брюшную полость с возникновением внутрибрюшного кровотечения. Такие разрывы паренхиматозных органов принято называть двухмоментными. Центральная гематома может достигать больших размеров без каких – либо клинических проявлений, но с резкими нарушениями функционального характера.

         Трещины и разрывы паренхиматозных органов  могут иметь линейную или звездчатую форму, быть одиночными или множественными, поверхностными или глубокими. Глубокие сквозные разрывы, соединяясь между собой, приводят к отрыву части органа, которая может свободно лежать в брюшной полости или в забрюшинном пространстве.

         Размозжение представляет собой крайнюю степень повреждения органа, когда вследствие раздавливания или огнестрельного ранения хирург обнаруживает остатки капсулы, обрывки крупных сосудов паренхимы .

         Тяжелая травма, связанная с сильным ударом, может приводить к полному отрыву органа (почка, селезенка) от его ножки.

         При повреждении костей таза и позвоночника нарушается целостность кровеносных сосудов этих областей, вследствие чего возникает кровоизлияние в забрюшинную клетчатку (забрюшинная гематома).

3. Особенности и классификация повреждений различных органов.

         Различают единичные и множественные повреждения органов брюшной полости. Примером единичной травмы является разрыв селезенки. Если, кроме разрыва селезенки, у пострадавшего имеется разрыв тонкой кишки, речь идет о множественных повреждениях органов.

         Каждый орган в свою очередь может иметь либо одну рану, либо несколько. В связи с этим выделяют монофокальные и полифокальные повреждения.

         В широкой практике при наличии нескольких ран одного органа также употребляют термин “множественные” (множественные разрывы тонкой кишки).

         Характеризуя раны, разрывы и трещины органов, указывают их число и локализацию, пользуясь общепринятыми анатомическими обозначениями (“множественные разрывы нижнего полюса селезенки”, “разрыв противоброжеечной части подвздошной кишки”, “сквозные   ранения печени в области 5-го и 6-го сегментов” и т.д.).

         а) Печень. Закрытая травма печени возникает от прямого удара, противоудара и сдавления.

                   Классификация повреждений печени.

                   1. Закрытые повреждения.

А.Вид повреждения: разрывы печени с повреждением капсулы; субкапсулярные гематомы, центральные разрывы  или гематомы печени, повреждения внепеченочных желчных путей и сосудов.

Б.Степень повреждения: поверхностные трещины и разрывы глубиной до 2см, разрывы глубиной от 2-3см до половины толщи органа, разрывы глубиной более половины толщи органа и сквозные разрывы, размозженные части печени или расчленение на отдельные фрагменты.

В.Локализация повреждения (по долям и сегментам).

Г. Характер повреждения внутрипеченочных сосудов и желчных протоков.

2. Открытые повреждения. Огнестрельные: пулевые, дробовые и осколочные, колото – резанные.

3. Сочетания закрытых и открытых повреждений.

         б) Селезенка. Травма селезенки является одним из наиболее частых видов повреждений. Закрытая травма селезенки возникает вследствие прямого удара в область левого подреберья, сдавления нижних отделов грудной клетки, силы инерции (падение с высоты). При закрытой травме груди встречаются повреждения селезенки отломками ребер. Разрыв капсулы селезенки с опорожнением подкпасульной гематомы и кровотечением в брюшную полость возникает на 3-7-е сутки после травмы. Известны случаи более позднего возникновения вторичного разрыва.

         в) Поджелудочная железа. Открытые и закрытые повреждения поджелудочной железы в силу её анатомического положения встречаются редко. Закрытые повреждения  чаще всего возникают в результате прямого удара в живот рулевым колесом автомобиля при его столкновении. Кроме того, они встречаются при падении с высоты, чрезмерном  и быстром сгибании и разгибании позвоночника.

         В подавляющем большинстве наблюдений травма поджелудочной железы сочетается с повреждением двенадцатиперстной кишки, печени, селезенки.

         В оценке тяжести повреждения следует учитывать и анатомическую локализацию травмы: головка, тело, хвост. Наиболее тяжелыми являются повреждения головки поджелудочной железы.

         г) Желудок. Открытые повреждения желудка чаще всего встречаются при торакоабдоминальных ранениях. Это связано с тем, что большая часть органа спереди находится под защитой реберного каркаса, а сверху непосредственно прилегает к диафрагме.         При этом нередко одновременно происходит ранение  левой доли печени или селезенки.

         Закрытые повреждения возникают при сильном ударе в эпигастральную область, падении с высоты. Переполнение желудка пищей приводит к гидродинамическому удару и способствует разрыву его стенки.

         Различают ушибы, разрывы, размозжение стенки органа и полный отрыв желудка. Считается, что передняя стенка желудка подвержена разрывам, задняя размозжению. Крайне редко наблюдается полный отрыв желудка от пищевода, или желудка от двенадцатиперстной кишки.

         д) двенадцатиперстная кишка. Изолированные повреждения двенадцатиперстной кишки в силу её анатомического положения чрезвычайно редки, даже ножевые ранения двенадцатиперстной кишки часто сочетаются с ранением головки поджелудочной железы, верхней брыжеечной артерии, нижней полой вены, правой почки. Огнестрельные ранения и закрытая травма живота приводят к обширным разрушениям как двенадцатиперстной кишки, так и окружающих органов.

         Повреждение забрюшинно расположенных отделов двенадцатиперстной кишки, как правило сопровождаются возникновением гематомы, которая очень быстро приводит к флегмоне забрюшинной клетчатки.

         е) Тонкая кишка. Повреждения тонкой кишки – самый частый вид травмы органов брюшной полости. Наличие в просвете кишки газа и жидкого содержимого способствует возникновению гидродинамического удара с повреждением стенки органа, иногда на довольно значительном повреждении. Закрытая травма живота, приводит чаще всего к одиночному разрыву петли тонкой кишки. В местах фиксации чаще возникают отрывы участка кишки от брыжейки с внутрибрюшным кровотечением и последующим некрозом кишки. Также при других видах повреждения тонкой кишки может произойти размозжение тонкой кишки, ушибы в виде кровоизлияний.

         ж) Толстая кишка. Меньшая, по сравнению с тонкой кишкой, протяженность, относительная защищенность восходящей, нисходящей ободочной и прямой кишки, обуславливают более редкие повреждения толстой кишки. Чаще повреждаются подвижные её отделы – поперечная ободочная и сигмовидная ободочная. Причины и механизм закрытых повреждений толстой кишки примерно такие же, что и тонкой кишки. Особенность течения клиники, выражающаяся в раннем развитии перитонита или флегмоны забрюшинной клетчатки, имеет большое, если не решающее значение в определении хирургической тактики. Особую группу составляют повреждения прямой кишки при случайном или преднамеренном введении инородных тел и сжатого газа через заднепроходное отверстие, при постановке клизм. Все повреждения прямой кишки делят на внутрибрюшные и забрюшинные.

         з) Сосуды брюшной полости и забрюшинного пространства. Любое повреждение брюшной полости и забрюшинного пространства, естественно, сопровождается нарушением целости кровеносных сосудов. Наиболее частым вариантом изолированного ранения кровеносных сосудов брюшной полости  является ранение большого сальника. Любое повреждение забрюшинно-расположенного органа, кровеносного сосуда сопровождается кровоизлиянием в рыхлую забрюшинную клетчатку. Кровопотеря в забрюшинную клетчатку может достигать нескольких литров.

         и) Повреждение органов мочевой системы. Принято различать:

                   1.Повреждение почек без нарушения капсулы;

2.Повреждения непроникающие в чашечно-лоханочную систему, с образованием околопочечной гематомы;

3.Разрывы чашечно-лоханочной системы с образованием урогематомы;

4.Размозжение почки и повреждение её магистральных сосудов.

         Ножевые ранения мочевого пузыря встречаются относительно редко. Внебрюшинные ранения мочевого пузыря и прямой кишки встречаются при падении на острые предметы, в случаях огнестрельных ранений. При закрытой травме живота наблюдаются внебрюшинные и внутрибрюшинные разрывы мочевого пузыря, механизм которых различен.

4.Диагностика

         Сложность диагностики повреждений живота, особенно закрытых, обусловлена стертостью клинических проявлений, разнообразием одновременных повреждений органов брюшной полости наличием сочетанной травмы. Большинство пострадавших поступают в состоянии шока, изменяющего клиническую картину повреждений внутренних органов.

         а) клиническая диагностика.

         Осмотр. Описание ран по признакам:

1.      Локализация раны по отношению к общепринятым анатомическим ориентирам.

2.      размеры её в см.

3.      Конфигурация

4.      Направление раны

5.      Характер краёв

6.      Состояние кожи вокруг раны, с указанием распространённости изменений.

7.      Наличие кровотечения.

Жалобы. Основной жалобой пострадавших является боль в животе различной локализации, интенсивности и иррадиации. Следует подчеркнуть, что в некоторых случаях боль в области травмы отсутствует или может быть незначительной, в то время как боль в зоне характерной иррадиации является довольно сильной. Так же жалобы на тошноту, рвоту, задержку стула и газов, нарушение мочеиспускания, гематурию, тенезмы, выделение крови из прямой кишки. Так же жалобы, связанные с кровопотерей: резкая слабость, головокружение, холодный пот, нарушение зрения, периодическая потеря сознания.

         Анамнез. Тщательный сбор анамнеза, обстоятельств, связанных с травмой, может дать многое для установления характера повреждения, особенно при закрытой травме живота.

         Объективное обследование. Заслуживает внимания та вынужденная поза, которую пострадавший старается сохранять и изменение которой приводит к резкому усилению боли. Осмотр брюшной стенки начинают с определения характера дыхательных экскурсий нижних отделов грудной клетки и живота. При осмотре живота можно обнаружить ссадины, кровоподтеки и кровоизлияния. Используют методы пальпации, перкуссии и аускультации. Так же пальцевое исследование прямой кишки.

б) Методы исследования. Лабораторные методы исследования: клинические анализы крови и мочи, исследование жидкости, полученной из брюшной полости.

         Инструментальные методы диагностики. Обязательны такие лечебные мероприятия, как проведение зонда в желудок и катетеризация мочевого пузыря.

Лапароцентез производят пострадавшим с неясной клинической картиной, при подозрении на повреждение органов брюшной полости.

         Лапароскопия привлекает многих хирургов своей возможностью в значительном числе наблюдений без оперативного вмешательства установить точный топический диагноз.

Рентгенологические методы диагностики. Используют как безконтрастные, так и контрастные методы исследования. Обзорная рентгенография является быстрым, щадящим и достаточно информативным методом исследования при травме живота. К рентгеноконтрастным методам относится гастрография, цистография, экскреторная  урография, ретроградная пиелография и вульнерография. Особое место занимает антография.

          Так же используются радиоизотопные методы диагностики, ультразвуковая диагностика.

5. Помощь на догоспитальном этапе.

         Скорейшая госпитализация, наложение асептической повязки, выпавшие органы не вправлять. При открытых повреждениях можно вводить анальгетики. При закрытой травме  - противопоказаны. Нельзя пить. В/В введение полиглюкина, желатиноля, и начать противошоковую терапию.

6. Оперативное лечение: принципы, этапы операции.

         Все больные с повреждением живота подлежат хирургическому вмешательству. Некоторые больные с закрытой травмой живота, не сопровождающейся внутрибрюшным кровотечением или разрывом полого органа, подлежат консервативному лечению. При отсутствии явных признаков (кровотечения) проникающего ранения производят ПХО раны.

         Этапы операции: остановка кровотечения, ревизия органов, реинфузия крови, вмешательство на поврежденные органы, промывание брюшной полости, её дренирование, дренирование забрюшинной клетчатки и ушивание лапаротомной раны. Затем ушивание прочих ран брюшной стенки (при множественных ранениях).

7. Послеоперационный период.

Различают ближайший и отдаленный операционный период. Ближайший представляет собой период от момента окончания операции до выписки больного. Ближайший период делят на 2 стадии: 1 стадия – 2-3суток. В этой стадии показано применение болеутоляющих и снотворных средств, постельный режим, запрещение приема пищи. 2 стадия – с 3-4-х до 7-9 суток. В этот период показано применение стимулирующей терапии , расширение диеты и режима. На 8-10-е сутки снимают швы. Строго – мониторинг (ЧСС, АД, ЧДД, t ◦ , ЦВД и т.д.).

Необходимо соблюдать постельный режим, выполнять лечебную гимнастику; употреблять в пищу продукты в рамках диеты; проводятся инфузионная терапия и парентеральное питание; так же при необходимости введение обезболивающих средств; контроль функции мочеотделения; проводится борьба с парезом ЖКТ, контроль за состоянием раны; контроль за микроирригаторами и дренатами.

8. Послеоперационные осложнения.

         Кровотечение из раны, внутреннее кровотечение, ЖК кровотечение, вторичные  кровотечения  из краев раны, расхождение краев раны, инфицирование раны, несостоятельность швов, послеоперационная пневмония, тромбофлебит нижних конечностей, паротит, пролежни, психопатологические синдромы.

9.Вывод.

         При повреждениях живота и его органов необходимо вовремя и правильно оказать первую помощь на догоспитальном этапе, вывести больного из шока. Необходима экстренная госпитализация, установить правильный диагноз. В лечебном учреждении – ПХО раны, оперативное вмешательство (если есть необходимость), после операции строгий мониторинг (ЧСС, АД, ЧДД, t ◦ ), затем: строгое выполнение врачебных назначений, соблюдать правила асептики, профилактика пролежней и послеоперационных пневмоний, не допустить появления осложнений.

10.Список литературы.

“Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости”. Под редакцией профессора В.С.Савельева. Москва “Медицина 1996г.”

“Справочник по неотложной хирургии”. Под редакцией Ю.В.Хоронько. Москва “Медицина 1999г.”

“Руководство для врачей и студентов”. Под редакцией В.С.Соловьева и Ю.М.Лопухина. Москва “Медицина 1997г.”

www.referatmix.ru

Реферат: Травма живота

Министерство здравоохранения РФ

Тюменская государственная медицинская академия

Травмы живота

(методические рекомендации)

Тюмень - 2000 г.

Методические рекомендации по теме: «Травмы живота». Содержат краткие сведения по структуре содержания темы, системе, форме организации, цели обучения, оснащению занятия. Для самостоятельного изучения, предложены наиболее фундаментальные литературные источники по вопросу диагностики, тактики и лечения травм живота. Предложены ситуационные задачи для контроля уровня знаний студентов.

Полностью соответствуют рекомендациям по составлению методической разработки для преподавателей и студентов, изданным в Тюменской государственной медицинской академии в 2000 г.

Предназначены для студентов медицинских ВУЗов.

Методические рекомендации составлены к.м.н. А.А. Аксариным,

Шнейдер В.Э..

Рецензенты:

Утверждены на заседании ЦКМС ТюмГМА «____»_____________2000 г.

1.Тема занятия. Диагностика, тактика и лечение травм живота.

2.Значение изучения темы. Тяжесть клинического течения и исходов травматических повреждений органов брюшной полости характеризует данную патологию как одну из трудных глав ургентной хирургии. В наш техногенный век с каждым годом количество травматических повреждений возрастает, и нет никакой надежды на их снижение. Травмы живота известны хирургам с давних пор, они приносят больным чрезвычайно тяжёлые физические и моральные страдания, и нередко создают угрозу для жизни больных. Ещё в начале 20 века повреждения органов брюшной полости были фатальными. Но, несмотря на значительные достижения в организации хирургической помощи населению, травмы живота нередко заканчиваются летально. Оказание хирургической помощи больным с травмой живота остаётся трудной и не всегда разрешимой задачей, одну из главных ролей в которой играет своевременная диагностика и экстренная транспортировка пациентов в хирургический стационар. Об этом свидетельствует высокая летальность больных с травмами живота в Тюменской области (1 место по смертности).

3. Цель занятия.  

На основе знаний о патофизиологических процессах, которые происходят в организме больного при травме живота, этиологии, клиники и принципах лечения больных с этой патологией уметь поставить и обосновать полный клинический диагноз, провести предоперационную подготовку, а в дальнейшем, в зависимости от клиники и операционных находок определить тактику хирургического лечения.

Для этого надо:

1.   Знать:

1) Анатомию брюшной полости и забрюшинного пространства;

2) Патофизиологию брюшины;

3) Клинику травмы живота, диф.диагностику различных повреждений;

4) Основы предоперационной подготовки и послеоперационного ведения, больных с травмой живота.

5) Современные способы лечения травмы живота, их преимущества и недостатки;

6) Послеоперационные осложнения травм живота.

2.   Уметь:

1)  Провести клиническое обследование больного с травмой;

2)  Провести дифференциальную диагностику с другими острыми хирургическими заболеваниями;

3)  Читать результаты лабораторных и инструментальных методов исследования;

4)  Поставить и обосновать полный клинический диагноз.

3.   Иметь представление:

1)    О ходе и этапах операции при травме живота;

4.  Иметь навыки:

1. Проведения диагностических и лечебных манипуляций при травме живота.

Вопросы базовых дисциплин, необходимых для усвоения данной темы.

1.   Нормальная анатомия:

1)           Анатомия органов брюшной полости и забрюшинного пространства;

2)         Анатомия брюшины и передней брюшной стенки.

2.   Топографическая анатомия и оперативная хирургия:

1.  Топографическая анатомия органов брюшной полости и забрюшинного пространства;

2.  Виды разрезов на брюшной стенке при травме живота;

3.  Виды кишечных швов;

4.  Правила выполнения ПХО ран.

3.   Патофизиология:

1)  Патофизиологические изменения брюшины и органов брюшной полости при травме.

4. Пропедевтика внутренних болезней:

1)   Методы физикальных и лабораторных исследований органов брюшной полости.

5. Рентгенология:

1)   Рентгенологические методы исследования больных с травмой живота (рентгенография, -скопия).

Необходимые сведения можно получить из учебных и методических пособий на соответствующих кафедрах.

Б. Задание на проверку и коррекция исходного уровня знания.

Задачи.

Задача № 1

Больной Д., 42 лет, поступил в хирургическое отделение, через 12 часов с момента травмы (в 12 часов ночи на заводе больной упал и ушиб верхнюю часть живота о станок). Всю ночь лежал в медпункте завода. Отмечал небольшие боли в правом подреберье, которые уменьшались после введения баралгина. При осмотре в прием­ном отделении выявлено, что живот втянут, брюшная стенка в дыхании не участвует. Симптом Щеткина-Блюмберга положителен. Больной срочно взят на операцию, где обнаружено небольшое количество желчи в брюшной полости, имбибиция желчью корня брыжейки поперечно-ободочной кишки; желчь просвечивает че­рез брюшину около двенадцатиперстной кишки.

1. Диагноз? 2.Какие ошибки допущены на догоспитальном периоде? 3. Что можно заподозрить по операционным находкам?

Ответ: 1. Диагноз: Тупая травма живота. 2. Больной во время не доставлен в дежурную больницу. Введение анальгетиков уменьшило выраженность клинических симптомов. 3. На операции по данным признакам (просвечивание желчи через брюшину ДПК, имбибиция желчью корня брыжейки поперечно-ободочной кишки) можно заподозрить повреждение ДПК.

Задача №2

Больная С., 19 лет поступила в больницу скорой помощи, через 40 минут с момента травмы (упала с 4 этажа). При поступлении состояние тяжёлое, без сознания (кома 2), кожные покровы бледные, отмечаются множественные ссадины и небольшие раны головы и передней брюшной стенки, деформация правого бедра и левого предплечья, А/Д 80/30 мм.рт.ст., ЧСС 120I. При пальпации живот мягкий на пальпацию не реагирует.

1. Какие диагностические мероприятия необходимо выполнить? 2. Что можно по ним заподозрить? 3. Тактика в зависимости от диагностических находок?

Ответ: 1. Необходимо наложить лапароцентез. 2. При наличии крови или кишечного содержимого - тупая травма живота. 3. При наличии крови и кишечного содержимого - экстренная лапаротомия. При отсутствии патологического содержимого - подпор 400 мл 0,9% натрия хлорида и наблюдение в течение 24-48 часов.

Задача №3.

Больная К., 21 года поступила в больницу, через 24 часа с момента драки (в драке получил удар ножом в поясничную область слева). При поступлении состояние тяжёлое, кожные покровы бледные, тошнота, рвота, язык сухой, живот не участвует в акте дыхания, при пальпации дефанс, положительный симптом Щёткина-Блюмберга во всех отделах. Перистальтика выслушивается, газы отходят, стула не было. А/Д 110/70 мм.рт.ст., ЧСС 110I. Hb 140г/л. Ht 47%. Status localis: в поясничной области слева имеется колото-резанная рана 2,5х1,5 см. При ПХО раневой канал идёт сзади наперёд и снизу вверх, пальпаторно конец его не достигаем.

1. Какие диагностические мероприятия необходимо выполнить? 2. Диагноз? 3. Ваши лечебные мероприятия?

Ответ: 1. Необходимо выполнить УЗИ органов брюшной полости. 2. Проникающее колото-резанное ранение брюшной полости. Повреждение полого органа. Разлитой перитонит. 3. Предоперационная подготовка в течение 2 часов и затем экстренная лапаротомия.

Задача №4.

Больной У., 43 лет, поступил в приёмное отделение через 2 часа после удара ножом в живот. Общее состояние средней степени тяжести, кожные покровы бледно-розовые. Живот мягкий, болезненный в околопупочной области, где имеется колото-резанная рана 3,5х2,0 см с эвентрированной прядью большого сальника. Симптом Щёткина-Блюмберга отрицательный. А/Д 120/80 мм.рт.ст. ЧСС 90 в 1 мин.

1.Диагноз? 2.Какие дополнительные диагностические исследования необходимо выполнить? 3. Ваши лечебные мероприятия?

Ответ: 1. Проникающее колото-резанное ранение брюшной полости. Эвентрация пряди большого сальника. 2. Для диагностики не требуются дополнительные исследования. 3. Экстренная лапаротомия с резекцией эвентрированной пряди сальника и ревизией брюшной полости.

Задача №5.

Больная П., 18 лет, поступила через 24 часа после травмы (упала на бордюрный камень левым боком при пробежке на физкультуре). Доставлялась в медпункт института и была отпущена с диагнозом Ушиб левой рёберной дуги. УЗИ и рентгенография не выполнялись. В течении суток беспокоили тупые боли в левом подреберье. Около 1 часа назад появились резкие боли в левой половине живота, слабость, головокружение, затруднение в дыхании при горизонтальном положении. Общее состояние тяжёлое, кожные покровы бледные. А/Д 90/50 мм рт.ст. ЧСС 100 в 1 мин. Hb 78г/л. Ht 26%. Живот напряжённый, болезненный в левых отделах, симптом Щёткина-Блюмберга сомнительный.

1.Диагноз? 2.Какие ошибки допущены на догоспитальном периоде? 3. Ваши лечебные мероприятия?

Ответ: 1. Тупая травма живота. Двухмоментный разрыв селезёнки. Внутрибрюшное кровотечение. 2. Больная не была показана хирургу, не выпонялось ультразвуковое исследование органов брюшной полости. 3. Экстренная лапаротомия.  Спленэктомия.

Тесты.

1. Под сочетанной травмой при механических повреждениях понимают:

а) переломы бедра и голени с одной или с двух сторон

б) переломы костей коначностей, позвоночника или таза с одновременным повреждением внутренних органов

в) переломы верхних и нижних конечностей (например, плеча и бедра, предплечья и голени и т.п.)

г) повреждения полых и паренхиматозных органов при тупой травме живота

д) повреждение магистральных сосудов и нервов в одной анатомической области

2. Главной причиной высокой летальности при политравме является:

а) нагноение открытых переломов с развитием остеомиелита и сепсиса

б) травматический шок и кровопотеря

в) восходящая инфекция мочевыдылительпой системы

г) пролежни

д) застойная пневмония

3. Повреждения мочевого пузыря и уретры чаще всего наблюдаются:

а. при центральном вывихе бедра

б. при переломе крыла подвздошной кости

в. при переломе седалищной и лонной костей с обеих сторон (типа "бабочки")

г. при чрезвертлужном переломе

д. при переломе крестца и копчика

4. Эректильная фаза травматического шока характеризуется:

а) повышением артериального давления

б) учащением пульса

в) всеми перечисленными симптомами

г) учащением дыхания

д) бледностью кожных покровов

5. Для торпидной фазы травматического шока не характерно:

а) снижение артериального давления

б) учащение пульса

в) учащение дыхания

г) гиперемия кожных покровов

д) утрата зрения

6. Причиной ложно-абдоминального синдрома при сочетанной травме является:

а) перелом грудины и травма органов средостения

б) вывих тазобедренного сустава

в) травма груди с переломом ребер в средне-нижней зоне

г) ушиб шейно-грудного отдела позвоночника

д) чрезвертельный перелом бедра

7. Для проникающего ранения брюшной полости характерно:

а. повреждение кожи

б. повреждение апоневроза

в. повреждение висцеральной брюшины

г. повреждение париетальной брюшины

8. Симптом «Ваньки-встаньки» характерен для повреждения:

а. селезёнки

б. желудка

в. тонкого кишечника

г. толстого кишечника

9. При ушивании ран толстой кишки необходимо накладывать:

а. двухрядный шов

б. трёхрядный шов

в. межкишечный анастомоз

г. кишечную стому

10. При ранении селезёнки показано:

а. ушивание ран

б. спленэктомия

в. перемещение селезёнки в забрюшинное пространство

г. «укутывание» селезёнки сальником.

Ответы на тесты.

1 - б, 2 - б, 3 - в, 4 - в, 5 - в, 6 - в, 7 - г, 8 - а, 9 - б, 10 - б.

В. Структура содержания темы.

Общая продолжительность занятия по теме 180 минут.

Если больным с повреждением органов живота не оказать своевременно полноценную хирургическую по­мощь, то смертельный исход становится почти неиз­бежным. Спонтанные выздоровления встречаются, но они случайны, и нельзя предвидеть заранее того сочетания благоприятных моментов, которые обусловят благополучный исход.

Положение это в настоящее время является ортодоксальным, однако, три четверти века назад оно было химерой. Начиная с древнейших времен, можно проследить эволюцию методики лечения ранений головы, груди, конечностей. Что же «касается ранений живота, то сведения о них весьма отрывочны, и самостоятельной проблемой «в прошлые века они не являлись. Ране­ния живота, конечно, наносились как во время войн, так и в быту. Единичные выздоровления после хирургиче­ских вмешательств описывались, но они встречались так редко, что на основе их не могла быть создана методи­ка активного лечения повреждений живота. Да иначе и быть не могло в доантисептичесую и донаркозную эру, когда лапаротомия была непереносимой для больного и в сущности бесперспективной.

Повреждения живота в мирное время встречаются относительно редко, составляя 0,5—1% всех поврежде­ний. На войне у 4—5% всех раненых устанавливаются повреждения органов живота. Повреждения органов живота разделяются на за­крытые и открытые. В мирное время закрытые по­вреждения преобладают, составляют от 54,2% до 62%.

Закрытые повреждения брюшной полости

Закрытые повреждения живота характеризуются це­лостью кожных покровов. Они происходят от прямого удара в живот, при падении с высоты, от давления те­ла при обвалах земли и разрушениях зданий, от дейст­вия воздушной и водной взрывной волны. Среди закрытых повреждений различают повреждения брюшной стенки и внутренних органов.

Закрытые повреждения брюшной стенки

Они могут сопровождаться тяжелыми разрывами мышц и кровоизлиянием в подкожную и забрюшинную клетчатку. При повреждении верхней и нижней над­чревных артерий кровоизлияния могут стать опасны­ми для жизни пострадавших. При повреждениях брюшной стенки без разрыва артерий учащение пульса, дыхания, рвота встречаются редко. Боли в животе и болезненность брюшной стенки наблюдаются, как правило. Самым тревожным симпто­мом является защитное напряжение брюшных мышц. Оно может быть выраженным, но в таких случаях оно чаще всего ограничивается областью приложения си­лы. В отличие от повреждений внутренних органов это местное напряжение брюшной стенки, которое, не сопровождается симптомом Щеткина—Блюмберга.

При образовании гематомы в толще брюшной стенки не всегда легко отличить ее от инфильтрата, располо­женного в брюшной полости. Диагностическая задача разрешается обследованием брюшной стенки при ее активном напряжении в момент самостоятельного приподнимания больного в постели. Внутрибрюшное об­разование перестает определяться под напряженной брюшной стенкой, в то время как внутристеночное — не исчезает и довольно четко контурируется в толще брюшной стенки.

Различать повреждение брюшной стенки от повреж­дения органов живота не всегда просто. Ошибка в ди­агнозе может привести к опасным последствиям, особен­но если больной уходит из-под наблюдения хирурга. Поэтому после травмы живота, при наличии болевых ощущений любого характера, больной должен быть го­спитализирован.

Закрытые повреждения органов живота

Выделяют повреждения полых и паренхиматозных органов. Повреждения полых органов наблюдаются в 39,5% случаев, паренхиматозных—в 32,8%, поврежде­ния мочевыводящих отделов в 24,7%, а повреждения сосудов или диафрагмы при операциях—в 3% случаев. Закрытые повреждения внутренних органов живота в 25% случаев характеризуются сочетанным поврежде­нием органов. Кроме того, не так редко наблюдаются сопутствующие повреждения. Сочетанное повреждение внутренних органов, а так­же сопутствующие повреждения резко осложняют те­чение повреждений живота и в значительной мере влияют на .исходы повреждений органов брюшной полости.

Повреждения полых органов

Различают ушибы, раздавливания, частичные и пол­ные разрывы всей толщи стенки органа. Полый орган, наполненный жидким содержимым или раздутии газами, разрывается легче, чем пустой. Степень наполнения органа, особенно жидким содержимым, определяет ин­тенсивность распространения перитонита. Напряжен­ная брюшная стенка в значительной мере амортизиру­ет удар по животу.

Ушибы кишки характеризуются наличием гематом. Гематома тонкой кишки образуется чаще в подслизистом слое, так как серозный покров ее тесно связан с мышечным, гематомы толстой 'кишки чаще встречают­ся под серозной оболочкой. Поверхностные гематомы не опасны. Опасны гематомы, даже небольшие, но ин­фильтрирующие всю толщу ушибленной стенки кишки. В таких случаях некроз стенки весьма вероятен и опасен. Он приводит, чаще на 3—5-й день, к вне­запному развитию тяжелого перфоративного пери­тонита.

Повреждения желудка встречаются редко (4,2% всех закрытых повреждений органов живота'). Разры­вы чаще локализуются на передней стенке, но возмож­ны разрывы в области дна и задней стенки.

Двенадцатиперстная кишка повреждается в 2% случаев. Различают забрюшинные и внутрибрюшинные повреждения кишки. Первые характеризуются развитием забрюшинной флегмоны на фоне тяжелого сепсиса и последующего перитонита.

Тонкая кишка повреждается в 26,2%, причем чаще нарушается целость начальных и конечных ее отделов.

Повреждения толстой кишки встречаются в 7,1 % случаев. Наиболее опасны забрюшинные разры­вы толстой кишки, ибо, будучи просмотренными, они приводят к тяжелым флегмонам забрюшинной клет­чатки.

Прямая кишка хорошо защищена костями таза, но возможны разрывы ее при падении, резком напря­жении брюшного пресса, ударе по животу, особенно в тех случаях, когда задний проход замкнут. При пере­ломах таза кишка повреждается осколками кости. Раз­рывы прямой кишки, почти как правило, наблюдаются в области передней стенки.

Повреждения мочевого пузыря при за­крытой травме живота разделяются на внутри- и внебрюшинные. Частота внутрибрюшинных повреждений мочевого пузыря, изолированных и сочетанных составля­ет 8% числа всех закрытых повреждений органов жи­вота. В механизме разрыва моче­вого пузыря большое значение имеет степень наполне­ния его. Моча, изливающаяся в свобод­ную брюшную полость, приводит к развитию перито­нита.

Повреждения паренхиматозных органов

Почти одинаково часто встречаются повреждения печени и селезенки (16,3—15,4%). При массивности, хрупкости .и хорошей фиксации пече­ни 1сила удара почти полностью передается ткани орга­на. Селезенка в той же мере легко разрывается вслед­ствие большого кровенаполнения и нежности ее ткани. Повреждения печени, а также селезенки бывают без нарушения целости капсулы (подкапсулярные и цент­ральные гематомы) и с нарушением целости капсулы (трещины и разрывы, отрывы и размозжения).

При повреждении органа без нарушения целости капсулы, если оно невелико, начальные симптомы скуд­ны, однако в последующем, иногда через 1—2 недели, даже при небольшом мышечном усилии может произой­ти разрыв капсулы с массивным кровоизлиянием в брюшную полость — наступает так называемый 2х-фазный разрыв органа (селезенки, печени).

Повреждения печени с нарушением целости капсулы могут 'быть весьма разнообразны — от неболь­шой трещины до обширных разрывов с отделением ча­сти печени. Клиническое течение определяется в зави­симости от степени поражения ткани. Небольшие оди­ночные поверхностные трещины могут почти не прояв­ляться клинически. Большие разрывы, помимо опасно­сти смертельного кровотечения и желчного перитонита, вызывают серьезные нарушения функции печени и по­рой тяжелую интоксикацию на почве всасывания про­дуктов распада печеночной ткани.

Повреждения печени могут сопровождаться разры­вами крупных желчных протоков и желчного пузыря. Они не являются очень большой редкостью и заслужи­вают серьезного внимания. Нераспознанные во время операции повреждения желчных путей приводят к раз­витию общего желчного перитонита. Изолированные по­вреждения внепеченочных желчных протоков и желч­ного пузыря встречаются редко.

Повреждения селезенки, несмотря на то что она лучше защищена ребрами и имеет меньшие размеры, чем печень, встречаются также часто. Нежная ткань селезенки при ее большом кровенаполнении и особенно при патологическом увеличении органа разрывается легко.

Коллапс — частый спутник повреждения селезен­ки. Он развивается немедленно вслед за повреждением органа и характерен как для острого, так и для двух­фазного разрыва. При полном отрыве селезенки от ножки смерть наступает быстро. Если же такого боль­ного успевают доставить в операционную, то у хирур­га имеются считанные минуты для того, чтобы, не мед­ля, открыть брюшную полость, найти и зажать ножку селезенки и заняться восполнением кровопотери. При разрывах ткани селезенки, в большинстве случаев в про­цессе предоперационной подготовки, после переливания ампулы крови коллапс проходит и выявляются признаки серьезного повреждения живота, осложненного внутрен­ней кровопотерей. Клиническая картина разрыва селе­зенки определяется внутренним кровотечением. Степень выраженности симптомов зависит от тяжести поврежде­ния, времени, прошедшего с момента травмы, и компенсаторных возможностей организма. Обморочное со­стояние, бледность кожных покровов, холодный пот, частый малый пульс развиваются сразу после травмы. Они могут обусловливаться как общей реакцией на травму без разрыва органа, так и внутренним крово­течением. Общая реакция снимается в ближайшие ча­сы. При внутреннем кровоизлиянии симптомы сохраня­ются, а при продолжающемся кровотечении нарастают. Массивные кровотечения ведут к быстрому развитию явлений острой кровопотери. Степень выраженности симптомов острой кровопотери в известной мере зави­сит и от компенсаторных возможностей организма. У од­ного больного явления нарастают бурно, а у другого падение артериального давления и учащение пульса развиваются медленно.

Для повреждения селезенки, кроме симптомов внут­реннего кровотечения, довольно характерны боли в об­ласти левого подреберья. Нередко боли отдают в ло­патку и левое плечо. Довольно патогномоничным, но не всегда встречающимся является симптом «Ваньки-встаньки». Больной лежит на левом боку или сидит, скорчившись, с прижатыми к животу бедрами. При выведении больного из этого положения он немедленно стремится принять прежнюю позу и инстинктивно соз­дает покой для поврежденной области. Дыхательные экскурсии левой половины брюшной стенки ограничены. Брюшная стенка напряжена. Степень напряжения различна, до в левом подреберье она всегда выражена от­четливо, там же определяется и наибольшая 'болезнен­ность. При шоке напряжения брюшной стенки, как пра­вило, нет. Симптом Щеткина—Блюмберга нередко определяется по всему животу, (но в левом подреберье он всегда отчетлив, тот симптом сохраняется и при шо­ке, однако выявляется он только мимикой. При перкус­сии устанавливается притупление в левом подреберье. При большом скоплении крови в брюшной полости с изменением положения тела больного притупление пе­ремещается с изменением положения тела.

При разрыве селезенки с сохранением капсулы на­чальные симптомы травмы могут быстро пройти. Боль­ной приходит в удовлетворительное состояние. Симпто­мы субкапсулярного разрыва селезенки скудны. Растя­жение капсулы излившейся кровью вызывает боли при дыхании я ощущение полноты в левом подреберье. Вы­раженность этих признаков зависит от количества кро­ви, «злившейся под капсулу. Боли могут быть весьма интенсивными. В одних случаях разрывы, особенно небольшие, протекают благоприятно и заканчиваются об­разованием кист. В других случаях неожиданно проис­ходит разрыв капсулы и развивается картина внутрен­него кровотечения той или иной силы. Описаны двух­фазные разрывы селезенки в разные сроки, до 2 недель и 'более после «первичной травмы. При этом любая пов­торная травма, а иногда просто резкая перемена поло­жения тела может привести к разрыву капсулы.

Поджелудочная железа вследствие глубоко­го расположения повреждается редко. При сильных ушибах и сдавлениях живота она раздавливается на позвоночнике. При глубоком расположении железы травма ее чаще всего сочетается с повреждением со­седних органов. Повреждение элементов солнечного сплетения обусловливает развитие тяжелого шока. На­рушение целости паренхимы железы приводит к жи­ровым некрозам и тромбозу сосудов.

Повреждения почек, изолированные и сочетанные, встречаются в 16,7% повреждений органов жи­вота.

Среди закрытых повреждений почек выделяют:

1. Поверхностные повреждения, к которым относятся: субкапсулярная гематома с 'незначительным повреж­дением паренхимы почки, поверхностные разрывы по­чечной паренхимы с разрывом фиброзной капсулы и образованием околопочечной гематомы.

2. Глубокие разрывы почки, доходящие до чашечек и лоханки и сопровождающиеся значительным кровоиз­лиянием и мочевой инфильтрацией. Последняя разви­вается очень быстро, если мочеточник закупоривается сгустками.

3. Размозжение почки, иногда с разделением ее на отдельные части. Кровотечение при этом может быть как очень сильным, так и умеренным в связи с тромбо­зом размятых сосудов.

4. Полный или частичный отрыв почки от почечной ножки.

Ранения живота

Открытые повреждения — ранения живота бывают колото-резаные (ножевые) и огнестрельные. В мирное время в большинстве случаев встречаются колото-реза­ные ранения. Течение их значительно легче, чем закры­тых повреждений и тем более огнестрельных ранений.

Огнестрельные ранения живота являются наиболее тяжелым видом повреждений вследствие обширности разрушения тканей и большого числа осложнений. Наи­более тяжело протекают осколочные ранения.

Из огнестрельных ранений опасны ранения дробью из охотничьего ружья с близком расстоянии. В таких случаях необходима быстрая и высококвалифицирован­ная хирургическая помощь. Ранения мелкой дробью с дальних дистанций значительно менее опасны.

Открытые повреждения живота подразделяются на две основные группы — непроникающие и проникающие. В основу этого положено сохранение или нарушение целости брюшинного покрова живота. Проникающие повреждения более опасны, но в пределах обеих групп возможны повреждения различной тяжести. К прони­кающим ранениям относятся благоприятно протекающие повреждения только брюшинного листка, вместе с тем при целости брюшинного покрова возможны повреж­дения .внутренних органов. В среднем проникающие ра­нения живота составляют 75%, непроникающие -25%.

Непроникающие ранения живота. При непроникающих ранениях живота в большин­стве случаев повреждается брюшная стенка. Однако вполне возможны повреждения органов живота. К ним относятся внебрюшинные ранения толстой ташки, по­чек сосудов, а также внутрибрюшинные ушибы разрывы органов живота «на расстоянии», от непрямого воздействия огнестрельного снаряда. В практической дея­тельности все эти повреждения обычно трактуются как проникающие ранения.

Проникающие ранения живота

Проникающие ранения живота редко бывают изо­лированными. Чаще встречаются сочетанные повреж­дения органов. Практически важно, что лишь в 50% огнестрельных ранений входное раневое отверстие локализуется на брюшной стенке, в другой половине ранений входное отверстие  обнаруживается на груди, в поясничной, крестцовой области, на ягодице и бедре.

Внутрибрюшинные ранения разделяются на ранения полых и паренхиматозных органов.

Диагностика повреждения органов живота

При любом повреждении органов живота нельзя игнорировать опасность смертельного исхода, поэтому диагноз должен быть поставлен как можно раньше. Главная задача заключается не в распознавании по­вреждения того или иного органа живота, а в установ­лении показаний к неотложному оперативному вмеша­тельству. При всех условиях фактор времени играет ре­шающую роль в спасении раненых с повреждениями органов живота.

Повреждения органов живота разнообразны по ха­рактеру, локализации и объему поражения, что обус­ловливает различную клиническую характеристику их. Тяжесть состояния определяется шоком, кровопотерей и перитонитом.

Шок—характерное состояние больного с повреж­дением органов живота. Он наблюдается ib 72% про­никающих ранений живота. Однако шок может отсут­ствовать при явном «повреждении органов живота и развиваться при повреждениях только брюшной стенки. Частота шока при повреждениях органов живота ко­леблется в довольно широких 'пределах. Кроме характе­ра самого ранения, вида транспорта, длительности тран­спортировки и сроков поступления в лечебное учреж­дение, 'большое значение имеет нервно-психическое и физическое состояние пострадавшего в момент получе­ния травмы. Оно в значительной доле определяет реакцию организма 'на травму, клиническое течение повреж­дения и эффективность лечебных мероприятий.

Кровотечение имеет огромное значение в тече­нии шока. перитонита, а следовательно, и в 'исходах ранений. Скопление крови в животе в той или иной мере отмечается в 80,4% случаев. Количество излившейся в брюшную полость крови служит показателем тяжести ранения и его течения.

При обширных разрушениях паренхиматозного орга­на и массивной кровопотере сразу вслед за травмой развивается коллапс. Если кровопотеря совместима с жизнью, через некоторое время наступает временная компенсация. При обследовании пострадавшего отмеча­ется резкая бледность, холодный .пот, судорожные по­дергивания мышц, частый малый 1пульс, резкое падение артериального давления. Это крайняя степень внутрен­него кровотечения. Развившаяся при этом компенсация временна и неустойчива.

Компенсация кровопотери развивается в результате учащения дыхания, тахикардии с ускорением тока кро­ви, сокращения периферических артерий и вен с моби­лизацией крови, из депо и «поступления тканевой жид­кости в кровяное русло. При небольших кровопотерях компенсаторные механизмы довольно быстро восста­навливают сосудистый тонус, объем крови и скорость ее циркуляции. В этом восстановлении поступлению жидкости из тканей принадлежит существенная роль. Определение содержания гемоглобина и 'числа эритро­цитов ib ранние сроки не дает полного представления о степени кровопотери: разжижение крови наступает позднее.

Гематокритное число определяется при центрифугировании  крови в капиллярных трубках. В норме у здорового человека эритроциты составляют 42—46%, а плазма—-54—58% объема крови. Опреде­ление объема эритроцитов и удельного веса крови име­ет большое клиническое значение. Уменьшение общего объема эритроцитов и падение удельного âåñà крови при кровопотере 'наступают быстро. Через 4—6 часов после травмы отмечается уменьшение объема эритроцитов. причем интенсивность снижения их объема свидетель­ствует о степени кровопотери.

Перитонит— развивается в той или иной (степе­ни при всех повреждениях органов живота. Наиболее ярко проявляется его развитие при повреждении полых органов.

Обследование только что прибывшего раненного в живот необходимо начинать с оценки его общего состоя­ния и поведения.

Симптомов, с абсолютной достоверностью указываю­щих на повреждение органов живота, нет. Диагноз ус­танавливается на основании оценки общих и местных симптомов.

Симптомы повреждения органов живота многочис­ленны. Они могут быть разделены на две группы. К пер­вой группе относятся первоначальные симптомы пора­жения брюшины, проявляющиеся в форме защитных реакций. Ко второй группе — симптомы, характерные для развивающегося перитонита.

Ранние симптомы поражения брюшины объединяют­ся в синдром первоначальных признаков поражения брюшины, к этому синдрому относятся в основном три симптома: напряжение брюшной стенки, неучастие ее в акте дыхания и симптом Щеткина—Блюмберга.

Пальцевое исследование прямой кишки необходимо во всех случаях. Наличие .крови в ампуле является не­сомненным признаком повреждения   прямой кишки. В некоторых случаях, даже при высоко расположенных ранениях толстой кишки, на пальце обнаруживается кровь. Наличие крови в прямой кишке устанавливается чаще, чем раневые отверстия в ней; последние в ряде случаев бывают недоступны для пальца или скрыты в складках слизистой оболочки и не определяются из-за малой величины. Повреждения прямой кишки могут на­носиться осколками разбитых тазовых костей. Пальце­вым исследованием в таких случаях обнаруживаются острые костные отломки, расположенные в непосред­ственной близости к стенке кишки, 'или перфорирую­щие ее.

Напряжение брюшной стенки, неучастие ее в акте дыхания, положительный симптом Щеткина-Блюмберга и болезненность в сочетании являются первоначальным и достоверным синдромом поражения брюшины при повреждениях живота. При наличии этого синдрома показания к неотложному оперативному вмешательству не могут быть оспариваемы, и выжидать развития дру­гих симптомов нет оснований.

Боль при повреждении живота наблюдается, как правило, но она далеко не всегда свидетельствует о повреждении органов брюшной полости.

Травма — акт мгновенный. Она воспринимается ча­ще, как сильный, оглушающий тупой удар. Боли разви­ваются несколько позднее и могут быть очень интенсив­ными. В состоянии шока, а также при кровопотере вос­приятие болевых ощущений понижено, и чем тяжелее состояние шока, тем меньше выражен болевой симп­том. Постепенно прогрессирующие боли с несомнен­ностью говорят о проникающем характере ранения.

Частота и наполнение пульса служат наиболее вер­ными признаками для оценки общего состояния постра­давшего. В первые часы после ранения живота пульс может быть уряжен до 60—80 ударов в минуту. При ухудшении состояния, дальнейшем развитии перитонита появляется учащение пульса, которое неуклонно нара­стает. Еще более важным симптомом для оценки состоя­ния раненого является степень наполнения пульса; пол­нота его изменяется раньше частоты. Быстро прогрес­сирующее уменьшение наполнения пульса свидетельст­вует о тяжести состояния раненого. Удовлетворительное наполнение пульса, даже при частоте 120 ударов в ми­нуту, может быть расценено как благоприятный про­гностический признак.

Большая частота пульса — признак перитонита, но нередко разлитого, когда от операции многого ждать нельзя. Значительная частота пульса при небольшом сроке, прошедшем после ранения, является плохим про­гностическим признаком. Обратные соотношения, т. е. умеренное учащение пульса при значительных сроках после ранения, свидетельствует о небольшом пораже­нии или об отграничении воспалительного процесса.

Сухость языка служит нередко ранним признаком перитонита. Однако отсутствие сухости языка ни в коей мере не говорит против начинающегося перитонита. У раненных в живот в ряде случаев влажность языка сохраняется долго.

Большое диагностическое значение имеет вид слизи­стой оболочки полости рта и конъюнктив. Бледность слизистых оболочек говорит о степени внутреннего кро­вотечения и о глубине шока. В более тяжелых случаях окраска слизистой оболочки принимает цианотичный оттенок.

Перкуторное определение печеночной тупости имеет важное значение в диагностике ранений живота. Отсут­ствие ее может 'служить признаком проникающего ране­ния. Более точным является рентгенологическое иссле­дование для определения наличия свободного газа в брюшной полости. При ранениях толстого кишечники и желудка наличие свободного газа под куполом диаф­рагмы является почти правилом.

Притупление перкуторного звука в отлогих частях живота свидетельствует о наличии свободной жидкости в брюшной полости (кровь, желудочно-кишечное содер­жимое, желчь, моча, экссудат). Чаще всего этот симп­том наблюдается при повреждениях печени и селезен­ки с обширным кровоизлиянием в брюшную полость.

Тошнота и рвота являются частыми, но далеко не постоянными симптомами. Обычно они поя1вляются тог­да, когда повреждение органов живота не вызывает ни­каких сомнений. Задержка стула и газов при перито­ните является весьма существенным симптомом, но позд­ним и скорее прогностическим, определяющим течение разлитого перитонита и указывающим на развитие па­ралича кишечной мускулатуры. В диагностическом же отношении в первые 6—18 часов после ранения этот признак не имеет решающего значения.

Наличие крови в моче является несомненным при­знаком ранения мочевых путей. При закупорке моче­точника сгустком или при полном его разрыве крови в моче может и не быть. Достоверным для диагностики, но весьма непостоянным признаком является выделение мочи из .раны. Начинающаяся мочевая инфильтрация определяется над лобком и в области промежности.

Во всех случаях, когда клинические признаки недо­статочны для того, чтобы подтвердить или отвергнуть повреждение органов живота, сомнения могут быть раз­решены тремя путями: наблюдением, хирургической об­работкой раны и лапаротомией. Наблюдение за состоя­нием пострадавшего может разрешить вопросы диагно­стики и оценить состояние. Однако опасности выжида­ния преуменьшить нельзя. Можно наблюдать, но нель­зя пассивно ждать развития симптомов, так как можно упустить время для успешного вмешательства.

Второй возможностью для решения вопросов диаг­ностики при открытых повреждениях живота является хирургическая обработка раны брюшной стенки. Одна­ко практика показывает, что ход раневого канала (в мышцах брюшной стенки во время операции легко те­ряется, что может привести к ошибочной диагно­стике.

Наиболее верным способом разрешения диагностиче­ских сомнений является пробная лапаротомия. При этом необходимо иметь в виду, что попытка обследовать брюшную полость из небольшого разреза, как правило, бывает несостоятельной. Диагностическая лапаротомия должна производиться из срединного разреза достаточ­ной длины, только при этом условии она становится наи­более достоверной и наименее травматичной.

Особенности лечения больных с сочетанными повреждениями живота

Повреждения органов брюшной полости служат абсо­лютным показанием к экстренной операции независимо от характера других компонентов сочетанной травмы. Только продолжающееся профузное внутриплевральное  кровотечение, массивный разрыв легочной ткани, разрыв бронха, нарастающая внутричерепная гематома являют­ся конкурирующими диагнозами, заставляющими перво­начально производить операцию не на органах живота.

Операцию по поводу повреждения органов брюшной полости (если речь идет не о продолжающемся внутрибрюшном кровотечении) следует выполнять после полу­чения эффекта от комплекса противошоковых мероприя­тий.

Обезболивание в современных условиях долж­но быть общим с обязательным применением миорелаксантов.

Хирургический доступ. Непременным усло­вием успешного выполнения операции по поводу повреж­дений органов живота является широкое вскрытие брюш­ной полости. При анализе выявленных во время подобных операций (на большом клиническом материале НИИ скорой помощи им. Н. В. Склифосовского) тактических ошибок установлено, что в 78% случаев эти ошибки бы­ли обусловлены недостаточным разрезом брюшной стен­ки. Узкий доступ не позволяет произвести полноценную ревизию и необходимый комплекс внутрибрюшных манипуляций, особенно при наличии вздутия кишеч­ника.

При операции по поводу травмы органов живота во всех случаях должен применяться универсальный доступ—широкая срединная   лапаротомия. При отсутствии четких данных о точной локализации внутрибрюшных повреждений следует производить среднесрединную лапаротомию. Разрез передней брюшной стенки после предварительной ревизии при необходимо­сти расширяют кверху или книзу.

При затруднении манипуляций на поврежденных пра­вой доле печени, селезенке, глубоко расположенных от­делах диафрагмы срединную лапаротомию следует пере­вести в разрез типа Рио-Бранка. Для этого от нижнего угла лапаротомной раны разрез продолжают косолате­рально и кверху, параллельно ходу межреберных и по­ясничных нервов, пересекая при этом прямую мышцу жи­вота.

Большое внимание следует уделять тщательной изо­ляции лапаротомной раны, предупреждающей ее загряз­нение инфицированным содержимым брюшной полости. После рассечения хорошо отсепарированого апоневроза перед вскрытием брюшины (в случаях, когда операция выполняется не по поводу продолжающегося внутренне­го кровотечения) мы на всем протяжении подшиваем к краю апоневроза отдельными узловыми швами много­слойную марлевую салфетку отгораживающую подкож­ный жировой слой и кожу. Поверх салфетки располагаем сложенную в несколько раз простыню (или полотенце), к которой фиксируем зажимами Микулича рассеченную брюшину.

Ревизия брюшной полости. При вскрытии брюшной полости иногда в ней обнаруживают скопление газа или жидкого содержимого, что указывает на харак­тер повреждения. Если имеется значительное скопление крови, чаще свидетельствующее о разрыве печени, селе­зенки, брыжейки тонкой кишки, кровь собирают стериль­ным черпаком в стерильный сосуд, добавляя в него необ­ходимое количество 4% раствора цитрата натрия. При отсутствии повреждений полых органов и признаков инфицирования кровь после пробы на гемолиз (центрифуги­рование) реинфузируют. Обнаруженные выпот, гной, ки­шечное содержимое, мочу удаляют с помощью электроот­соса, стремясь не загрязнить ими окружность операцион­ного поля.

Отсутствие в брюшной полости кишечного содержи­мого не всегда дает возможность только по этому приз­наку исключить повреждение кишечника. В ряде случаев к области разрыва тонкой кишки приклеивается сосед­няя кишечная петля и вследствие рефлекторного пареза кишечное содержимое на протяжении некоторого време­ни почти не поступает в брюшную полость. Поэтому при каждой экстренной лапаротомии тщательному осмотру всегда следует подвергать все отделы кишечника.

При закрытой травме живота наиболее часто страда­ет тонкая кишка. При обнаружении дефекта кишечной стенки рану кишки закрывают слегка смоченным тампоном, который ассистент прочно удерживает вместе с поврежденной пет­лей кишки, предупреждая вытекание дополнительных порций кишечного содержимого. Принимаются все меры предосторожности, чтобы продолжающаяся ревизия не вызвала загрязнения остальных отделов брюшной поло­сти. При ревизии кишечника необходимо вскрывать брюшину необходимо мобилизовать двенадцатиперстную кишку по Кохеру с рассечением брюшины вдоль края кишки и тщательно осмотреть заднюю стенку. вившая

Признаками повреждения двенадцатиперстной кишки являются просвечивающее через брюшинный листок желчное окрашивание, отечность, имбибиция кровью, эмфизема (пузырьки газа) окружающей кишку забрюшинной клетчатки. Интраоперационное введение в две­надцатиперстную кишку по зонду раствора метиленового синего облегчает диагностику. Наличие гематомы в панкреатодуоденальной зоне и в корне брыжейки поперечной ободочной кишки может быть признаком повреждения также и поджелудочной железы. В таких случаях для полноценной ревизии сле­дует проникнуть через желудочно-ободочную связку в сальниковую сумку, рассечь брюшину вдоль верхнего края поджелудочной железы и исследовать ее. Наличие большой гематомы в области той или иной почки дикту­ет необходимость рассечения брюшины для ревизии почки и ее сосудистой ножки.

Нахождение пузырьков газа в боковых отделах за­брюшинного пространства и грязноватый цвет имеющей­ся там гематомы позволяют заподозрить разрыв задней стенки восходящей или нисходящей ободочной кишки. В таких случаях необходимо рассечь брюшину вдоль ла­терального канала и мобилизовать расположенный мезоперитонеально отдел кишки.

Большая напряженная гематома забрюшинного про­странства может быть следствием весьма редко наблю­даемого при тупой травме разрыва

После осмотра кишечника, мочевого пузыря, осмотра и пальпации всей печени, селезенки, обязательной паль­пации обоих куполов диафрагмы осуществляют тщатель­ную ревизию забрюшинного пространства. Гематомы брыжейки, располагающиеся у самой кишечной стенки, так как эти гематомы могут быть следствием раз­рыва стенки кишки в зоне, располагающейся между дву­мя брюшинными листками. Необнаружение такого раз­рыва может оказаться причиной гибели больного.

Исключив отрыв почки от сосудистой нож­ки, в первую очередь следует ревизовать область перехо­да подвздошных сосудов в малый таз (известны случаи разрыва этих сосудов при прямом ударе, придавливаю­щем их к относительно острому костному краю безымян­ной линии).

При наличии переломов костей таза большая забрюшинная гематома иногда возникает и без повреждения магистральных сосудов.

Естественно, что данные предоперационного обследо­вания больного должны в значительной степени направ­лять интраоперационные поиски патологии. Однако ре­визия во всех случаях должна быть полной, иначе могут остаться невыявленными   серьезные сопутствующие повреждения.

Общие данные о кишечном шве. При повреждении по­лых органов брюшной полости, если операция не завер­шается выведением кишечных стом, возникает необходи­мость в ушивании обнаруженных ран или в резекции кишечника с наложением анастомоза. В этих случаях используют тот или иной вид кишечного шва.

Ручной кишечный шов. Большинство хирур­гов как при плановых, так и при экстренных операциях на желудке и кишечнике предпочитают привычный, став­ший стандартным двухрядный кишечный шов Ламбера — Альберта. При этом первый ряд, как правило, накладыва­ют непрерывной кетгутовой нитью, которую перехлесты­вают после каждого стежка, благодаря чему шов не ос­лабевает и становится гемостатичным. Однако достигае­мая таким образом гемостатичность вызывает ишемию широкой зоны сшиваемых тканей, что отрицательно ска­зывается на процессе регенерации. Кроме того, при на­ложении шва на переднюю губу анастомоза слизистая оболочка плохо заправляется в просвет органа и края ее между отдельными стежками нити неизбежно пролабируют наружу. После наложения второго ряда швов участки плохо заправленной слизистой прикрываются стенками сшиваемых органов и оказываются в замкну­том пространстве между первым и вторым рядами швов. Это приводит к развитию воспаления с образованием микроабсцессов в толще шва.

Хотя хорошая герметичность, создаваемая техничес­ки правильно наложенным вторым (серозно-мышечным) швом, и обеспечивает в большинстве случаев заживле­ние, однако шов Ламбера—Альберта необходимо приз­нать недостаточно совершенным. Если при плановых операциях несостоятельность такого шва (за исключе­нием толстой кишки) развивается относительно редко, то при вмешательствах по поводу травматического по­вреждения кишки при сочетанной травме (т. е. при вме­шательствах, выполняемых, как правило, в относительно поздние сроки, при загрязнении брюшной полости и у резко ослабленных травмой и шоком больных) шов Лам­бера—Альберта таит в себе серьезную угрозу. При опе­рациях же на толстой кишке после наложения этого шва и при плановых операциях довольно часто наблюдается несостоятельность шва.

Не только при травме, но и при любых иных опера­циях на желудке и кишечнике мы настоятельно рекомен­дуем пользоваться другим видом двухрядного кишечно­го шва, используя для первого ряда способ Пирогова.

Н. И. Пирогов предложил при наложении однорядно­го шва прошивать серозную и мышечную оболочку, про­водя иглу у самого края слизистой оболочки. Рекомен­дованное В. П. Матещуком (1951) завязывание узлов со стороны просвета органов облегчает процесс отхождения нитей и является ценным усовершенствованием шва Пи­рогова.

Однако при любом типе однорядного узлового шва преждевременное прорезывание хотя бы одной лигату­ры, развязывание хотя бы одного из многочисленных узелков могут привести к катастрофе. Именно этим сле­дует объяснить т^т факт, что весьма физиологичным од­норядным узловым швом Пирогова — Матешука поль­зуются сравнительно немногие хирурги. В то же время применение второго ряда делает такой шов безопасным, сохраняя все преимущества шва Пирогова. При этом узловой шов с успехом может быть заменен непрерывным кетгутовым, но без прошивания слизистой оболочки.

Наложение рекомендуемого нами типа шва осущест­вляют следующим образом. По намеченным линиям рас­сечения (или пересечения) сшиваемых друг с другом органов острым скальпелем проводят разрезы серозной и мышечной оболочек до подслизистого слоя. Лигируют сосуды подслизистого слоя посредством обкалывания их иглой с тонкой кетгутовой нитью. Можно пользоваться и нерассасывающимся материалом, так как в послеопера­ционном периоде лигатуры отторгаются в просвет орга­на. После рассечения слизистой оболочки в непосредст­венной близости от лигатур непрерывным кетгутом накладывают простой обвивной шов на обе губы анасто­моза таким образом, чтобы прошитыми оказались се­розная и мышечная оболочки вместе с подслизистым слоем. Через подслизистый слой игла должна проходить у самого края слизистой оболочки.

Необходимо помнить, что 75% прочности стенки киш­ки обеспечены именно подслизистым слоем. Непрошивание же слизистой практически не отражается на меха­нической прочности шва.

Слизистая оболочка при непрерывном кетгутовом шве, наложенном по принципу Н. И. Пирогова, нигде не пролабирует между стенками и края ее хорошо соприкаса­ются друг с другом. Максимальная атравматичность и тщательность при наложении данного шва, как показы­вают, в частности, наши экспериментальные наблюдения, обеспечивают заживление с относительно умеренно вы­раженной воспалительной реакцией. Даже и один ряд такого шва мог бы обеспечить заживление кишечной ра­ны, однако для большей безопасности мы всегда накладываем второй ряд. Второй ряд швов может быть как узловым шелковым, так и непрерывным с использовани­ем тонкого хромированного кетгута. Если имеется воз­можность, то лучше пользоваться атравматическими иг­лами. Мы предпочитаем накладывать вначале внутрен­ний (первый) ряд швов и на заднюю, и на переднюю губы анастомоза, прикрывая его затем циркуляторно вторым рядом шва.

Непременным условием при наложении анастомозов должно быть обеспечение полного отсутст­вия натяжения сшиваем ых органе в. При воз­никновении натяжения необходимо произвести дополни­тельную мобилизацию или прибегнуть к подшиванию органов к той или иной стенке живота швами, снимаю­щими натяжение в зоне анастомоза.

Рекомендуемый тип двухрядного шва без прошивания слизистой оболочки мы испытали при многих сотнях операций. Он позволяет устранить большинство недо­статков, присущих как стандартному двухрядному, так и однорядному шву Пирогова—Матешука, усиливая в то же время их положительные стороны. Несостоятель­ность такого типа шва (как и явления анастомозита) при технически правильном его наложении и при отсутствии предшествовавшего перитонита наблюдается предельно редко.

Данный шов мы рекомендуем использовать как при наложении анатомозов, так и при ушивании ран кишки и желудка.

Механический шов. Сократить время, затра­чиваемое на наложение анастомоза, можно при исполь­зовании отечественных сшивающих аппаратов ПКС-25, КЦ-28, СПТУ, НЖКА. Кроме того, эти аппараты дают возможность хорошо сформировать анастомоз даже при выполнении операции начинающим хирургом.

Однако применение сшивающих аппаратов не исклю­чает необходимости в наложении второго ряда шва в ви­де обычного ручного серозно-мышечного шва. Кроме то­го, при любом шве, будет ли он нитяным ручным или ме­ханическим, соединяющим ткани при помощи металли­ческих скрепок, по ходу канала, образующегося вокруг шовного материала и неизбежно сообщающегося с про­светом полого органа, всегда происходит просачивание инфицированного содержимого в толщу соединяемых тканей. Это неминуемо приводит к более или менее выраженному воспалительному процессу при любом типе кишечного шва.

Отмеченный недостаток кишечного шва отсутствует при компрессионном соединении полых органов, основанном на действии длительного сдавления тканей. Данный принцип соединения был хорошо извес­тен еще в конце прошлого—начале текущего столетия и широко использовался при применении пуговки Мерфи и ее модификаций. Однако технические возможности то­го периода не позволяли устранить целый ряд отрица­тельных свойств сдавливающих конструкций. Появление современных новых материалов и современный уровень развития техники вновь делают использование компрес­сионного соединения тканей актуальной задачей.

В НИИ скорой помощи им. Н. В. Склифосовского Н. Н. Каншин (1972) в содружестве с группой конструк­торов разработали и апробировали новые типы устройств, позволяющие накладывать анастомозы с использованием принципа длительного сдавления.

Для наложения анастомозов на толстой кишке пред­назначен аппарат, несущий легкие кольцевые сдавливаю­щие элементы, снабженые прокалывающими и запорными иглами амортизаторами. Три сменные головки аппа­рата позволяют накладывать анастомозы трех различ­ных диаметров (от широкого анастомоза на ампуле пря­мой кишки до относительно узкого илеоколоанастомоза). Техника применения этого аппарата не отличается от применения ПКС-25, КЦ-28 и СПТУ, кроме отсутствия необходимости в обязательном наложении дополнитель­ного ручного циркулярного серозно-мышечного шва.

Иглы сдавливающих элементов прокалывают соеди­няемые ткани в той зоне, которая подвергается компрес­сии под воздействием амортизаторов, мумифицируется и отторгается вместе со сдавливающими элементами в про­свет кишечной трубки через 7—9 дней после операции. Срастание тканей происходит в области соприкоснове­ния кишечных стенок кнаружи от зоны сдавления. Через сдавленные ткани инфекция не может проникнуть в зону срастания, благодаря чему в этой области развивается лишь минимальная воспалительная реакция.

При пользовании аппаратом для наложения толстокишечных анастомозов необходимо следить, чтобы диа­метр сдавливающих колец был меньше диаметра попе­речного сечения кишки. Для этого необходимо устанав­ливать на аппарат нужную сменную головку, диаметр которой соответствует диаметру сдавливающих колец.

Соединение тканей по принципу компрессионного с последующим отторжением сдавленных тканей может быть получено и при наложении анастомозов с помощью обычных аппаратов, сшивающих кишечные стенки метал­лическими скрепками. Для этой цели Н. Н. Каншин (1976) предложил укреплять на рабочих поверхностях сшивающей части аппарата эластичные прокладки.

Концы металлических скрепок в момент прошивания прокалывают вначале одну прокладку, затем стенки того и другого органа и, наконец, вторую прокладку. Продви­гаясь дальше, концы скрепок под влиянием специального профиля лунок упорной части аппарата сгибаются и фик­сируют прокладки в положении, сохраняющем достигну­тое сдавление расположенных между ними стенок соеди­няемых органов. Помимо того что срастание при таком типе шва происходит в асептических условиях, осуще­ствляется также и идеальный гемостаз, который при ис­пользовании сшивающих аппаратов без прокладок не всегда бывает надежным.

Для круговых аппаратов (СПТУ, ПКС-25, КЦ-28) Н. Н. Каншиным (1977) была создана специальная на­садка, позволяющая удалять после прошивания упорную головку через кольцевое отверстие прокладок без разбо­рки инструмента. Аппарат НЖКА можно использовать для наложения анастомоза с прокладками без примене­ния каких-либо сложных дополнительных приспособ­лений.

На сшивающих поверхностях аппарата НЖКА про­кладки (полоски полиэтиленовой пленки) можно укре­пить с помощью тонких резиновых хомутков, прижи­мающих прокладки к металлу у основания браншей вне зоны расположения скрепок.

После отторжения сдавленных и лишенных крово­снабжения тканей мягкие прокладки (кольцевые, плас­тинчатые) без затруднений мигрируют вместе со скрепка­ми по пищеварительному тракту, выделяясь через 8— 12 дней после операции естественным путем наружу. В области анастомоза не остается никаких инородных тел, способных поддерживать воспалительный процесс.

Повреждения полых   органов.

Как при закрытой, так и при открытой травме наиболее ча­сто поврежденной оказывается поперечная ободочная кишка, второе место по частоте повреждений занимает сигмовидная кишка, третье—восходящая и нисходящая. Прямая кишка повреждается относительно редко.

При обнаружении внутристеночной гематомы толстой кишки зону гематомы следует погрузить в складку ки­шечной стенки с помощью серо-серозных швов.

При повреждениях, не проникающих в просвет кишки (разрыв серозной и мышечной оболочек), рану ушивают узловыми шелковыми швами или непрерывным кетгутовым серозно-мышечным швом.

Тактика при проникающих разрывах толстой кишки должна быть различной в зависимости от срока, прошед­шего с момента травмы, и от связанной с ним выражен­ности воспалительной реакции брюшины.

Во время операции, произведенной в первые 6—7 ч после травмы, при отсутствии выраженных признаков гнойного перитонита раны, не распространяющиеся на брыжеечный край кишки, подлежат ушиванию (размоз­женные края раны при этом следует иссечь с обкалыванием сосудов подслизистого слоя). При ранах, распрост­раняющихся на брыжеечный край, а также при множе­ственных ранах, располагающихся на одной кишечной петле, или при ране большой протяженности поврежден­ный отдел кишки следует резецировать с наложением анастомоза ручным швом (без прошивания слизистой!) конец в конец или механического анастомоза конец в ко­нец либо конец в бок.

Механический анастомоз может быть наложен аппа­ратами КЦ-28, СПТУ, НЖКА или аппаратом Каншина. При резекции поврежденной сигмовидной кишки аппа­рат вводят через анальное отверстие и накладывают анастомоз конец в конец по методике, используемой при передней резекции прямой кишки.

При необходимости резецировать восходящую или нисходящую ободочную кишку следует на всем протяже­нии соответствующего бокового канала вдоль кишки рас­сечь брюшину и тупо отделить кишку от задней брюшной стенки, придав таким образом кишке большую подвиж­ность. Кровоснабжение кишки при этом не нарушается. Для сообщения аналогичной свободной подвижности по­перечной ободочной кишке необходимо пересечь (между лигатурами) желудочно-ободочную связку или отделить последнюю от кишки вместе с большим сальником.

Кишку резецируют, пережав ее предварительно за­жимами Кохера. После этого, удалив зажим, располо­женный на приводящем конце кишки, накладывают кру­говой серозно-мышечный (кисетный) кетгутовый шов, а отводящий конец кишки ушивают кетгутовой нитью, ок­ружая стежками зажим, как это делают при ушивании культи двенадцатиперстной кишки при резекции желуд­ка. Удалив зажим Кохера, незатянутые стежки нити еще больше расслабляют и между ними в просвет кишки вво­дят тот или иной сшивающий аппарат без упорной голов­ки. На расстоянии 5—10 см от конца кишки стенку ее прокалывают штоком аппарата и устанавливают упор­ную головку. Снимают зажим с приводящего конца киш­ки, вводят в этот конец головку сшивающего аппарата и затягивают кисетный шов.

После срезания излишка нитей кисетного шва сбли­жают головки аппарата до появления на штоке скобочно­го аппарата контрольного отверстия (при использовании аппарата Каншина сближение головок производят до упора). Производят сшивание и аппарат удаляют. Затя­гивают стежки обвивного шва на отводящей петле, за­крывая таким образом просвет кишки. Одним из концов этой нити накладывают второй (серозно-мышечный) ряд шва. Дополнительно сверху накладывают несколько уз­ловых шелковых швов.

При пользовании скобочным аппаратом создают вто­рой ряд швов анастомоза. При наложении анастомоза с помощью аппарата Каншина можно ограничиться 2—4 поддерживающими серозно-мышечными швами, накла­дываемыми за пределами расположения сдавливающих элементов.

При операции, выполняемой в условиях перитонита, ушивание ран толстой кишки и наложение анастомоза слишком часто приводят к развитию несостоятельности швов даже при формировании разгрузочных кишечных стом. При перитоните стремятся не оставлять кишечных швов в брюшной полости. Применяемое иногда ушива­ние кишечной раны с вшиванием петли кишки в рану брюшной стенки в условиях перитонита редко приводит к успеху, так как швы через несколько дней прорезают­ся, рана брюшной стенки нагнаивается и кишка с от­крывшимся свищом ускользает в брюшную полость.

Перемещение кишки с ушитой в условиях перитони­та раной в забрюшинный карман, как правило, также не спасает больного.

При перитоните поврежденный участок противобрыжеечной стенки толстой кишки следует выводить на пе­реднюю брюшную стенку (через специальный разрез) в виде колостомы, используя при этом технические приемы, рекомендуемые при наложении двуствольного противоес­тественного заднего прохода. Разрез брюшной стенки должен быть небольшим, соответствующим выводимой наружу сложенной вдвое кишечной петли. Под кишечную петлю следует подвести резиновую трубку с введенным в нее плотным стержнем.

Если повреждена малоподвижная часть кишки, то ее следует мобилизовать, так как кишка должна быть выве­дена наружу без всякого натяжения.

При ране, захватывающей брыжеечную часть кишки, кишечную трубку необходимо пересечь и оба конца ее вывести на переднюю брюшную стенку через две неширо­кие контрапертуры. Однако при простом подшивании стенок кишки к краям кожи в условиях перитонита швы способны быстро прорезаться. Выведенная кишка вслед­ствие этого может погрузиться в брюшную полость. Для профилактики такого тяжелого осложнения мы разрабо­тали особую тактику выведения кишки.

При перитоните перед пересечением ( или резекцией) кишки мы пережимаем ее зажимами Кохера и пересека­ем по краю зажима. Для того чтобы кишечное содержи­мое не загрязняло операционное поле при выведении кишки, тот и другой конец ее временно ушиваем. Можно пересечь кишку аппаратом НЖКА с силиконовыми про­кладками. После этого отрезки кишки, подлежащие выведению, протираем раствором йодоната. Выводить кишку (через небольшую контрапертуру) следует не ме­нее, чем на 5—6 см над уровнем кожи.

Выведенный конец кишки свободно, не пережимая его просвета, окружаем несколькими турами марлевого там­пона, ширина которого должна соответствовать длине выведенного участка кишки. Чтобы созданная вокруг кишки муфта сохраняла монолитность, поверхностный тур марли фиксируем отдельными швами к подлежащим слоям. Затем снимаем с выведенной кишки временный шов, раскрываем кишку и подшиваем ее циркулярно в виде розетки к верхнему краю марлевой муфты.

Еще раз подчеркиваем, что марлевая муфта не должна нарушать проходимость выведенной кишки.

Таким образом, кишка оказывается фиксированной не к коже, а высоко над ней к марле. Муфту мы не удаляем долго, пока кишка не срастется с передней брюшной стенкой.

Когда сформированный таким образом свищ начнет функционировать, то в первые дни в полиэтиленовый ме­шочек калоприемника погружают выведенную кишку вместе с марлевой муфтой.

При выполнении операции важно, чтобы отверстие в брюшной стенке строго соответствовало диаметру выве­денной кишки. При излишнем отверстии кишка будет плохо срастаться с брюшной стенкой и рядом с ней мо­жет произойти эвентрация других кишечных петель. При чрезмерно узком отверстии, помимо пережатия просвета, окажется нарушенным отток крови от кишки; возникаю­щий вследствие этого резко выраженный отек кишечной стенки будет способствовать постепенной тракции до­полнительных участков кишки из брюшной полости наружу.

При обнаружении в послеоперационном периоде на­растающего отека выведенной кишки необходимо под местной анестезией несколько расширить отверстие в брюшной стенке (это в полной мере относится и к выве­дению хоботка тонкой кишки).

При наличии перечисленных выше показаний к резек­ции толстой кишки в условиях перитонита (после выпол­нения резекции) вместо наложения анастомоза необхо­димо вывести наружу оба ее конца по описанной выше методике. Оставлять в брюшной полости ушитый наглухо отводящий конец кишки при перитоните опасно.

При повреждении прямой кишки в условиях перито­нита необходимо пересечь сигмовидную кишку и вывести наружу раздельно оба ее конца, так как наложение дву­ствольного противоестественного заднего прохода не полностью исключает возможность поступления в пря­мую кишку кишечного содержимого. Края раны отклю­ченной подобным образом прямой кишки целесообразно соединить несколькими швами, фиксировав к одному из них конец двухпросветной силиконовой трубки, предна­значенной для аспирации с промыванием. Область раны и трубку при перитоните необходимо отгородить от брюшной полости тампонами.

В ряде случаев подобную тактику можно использо­вать и при локализации повреждения в других малопод­вижных отделах толстой кишки, если мобилизация киш­ки оказывается трудновыполнимой. При этом операцию обязательно сочетают с пересечением подвижного отде­ла кишки выше области повреждения для выведения на­ружу обоих концов по описанной выше методике.

2. Повреждения тонкой кишки. Хирургиче­ская тактика при повреждениях тонкой кишки не должна существенно отличаться от описанной выше тактики, ре­комендованной нами при травме толстой кишки. Так, при вмешательстве, производимом до развития перитонита (для тонкой кишки в первые 18 ч, а иногда и дольше), можно прибегать к ушиванию ран или к резекции кишки с наложением анастомоза. В отличие от повреждений толс­той кишки тонкая кишка иногда оказывается на некото­ром протяжении оторванной от брыжейки, что служит по­казанием к резекции участка кишки, лишенного крово­снабжения.

При наличии гнойного перитонита ушивание ран тон­кой кишки, а тем более наложение анастомоза почти всегда завершается неблагоприятным исходом. Так, из 16 пострадавших, у которых в нашем институте в услови­ях перитонита был наложен тонкокишечный анастомоз, 12 погибли вследствие несостоятельности швов. Поэтому при выраженном гнойном перитоните мы считаем необхо­димым выводить кишечные стомы при повреждении не только толстой, но и тонкой кишки.

Такая тактика едва ли вызовет у кого-либо возраже­ния при повреждении конечных отделов подвздошной кишки, так как с постоянной концевой илеостомой можно жить на протяжении многих лет. В то же время полный высокий тонкокишечный свищ, казалось бы, несовместим с жизнью и быстро должен привести к истощению, необ­ратимым электролитным сдвигам и гибели больного. Од­нако, как показал ряд наших наблюдений, технически правильно наложенный искусственный концевой свищ даже начального отдела тонкой кишки при проведении рдда специальных мероприятий и осуществлении хорошо организованного ухода за больным не только не ведет к гибели, но при тяжелом перитоните, обусловленном по­вреждением кишки, является единственным средством спасения жизни больного. Приводящий и отводящий концы пересеченной тонкой кишки следует вывести в виде двух хоботков через рас­положенные на небольшом расстоянии друг от друга контрапертуры и фиксировать к марлевым муфтам, как это описано выше (см. раздел «Повреждения толстой кишки»).

В отводящую петлю пересеченной кишки необходимо внести мягкую (лучше тонкостенную силоконовую) труб­ку, которую в последующем используют для утилизации выделяющегося из верхней стомы химуса. Обычная меди­цинская трубка из красной резины не пригодна для этой цели, так как при перитоните может вызвать сквозной пролежень тонкой кишки, что мы наблюдали в нашей практике.

Когда после уменьшения под влиянием проводимой терапии проявлений перитонита начнет функционировать верхний свищ, содержимое, получаемое из него, на про­тяжении суток многократно вводят в нижний свищ. Чем длиннее выведен хоботок верхнего свища, тем удобнее со­бирать его отделяемое в пленочный калоприемник. Для удобства утилизации химуса мягкую трубку, введенную в отводящую петлю кишки, можно соединить со шлангом, идущим от воронки, укрепленной на медицинском шта­тиве (рис. 40).

По ликвидации выраженного пареза желудочно-ки­шечного тракта больного можно начинать кормить жид­кой пищей, продолжая вводить в нижнюю стому все со­держимое, выделяемое верхним свищом. Если с перито­нитом удается справиться, то через некоторое время (не­дели через 3 после операции) можно восстановить непре­рывность пищеварительного  тракта   хирургическим путем.

Разрывы двенадцатиперстной кишки рассмотрены в разделе, посвященном повреждениям органов забрюшинного пространства.

3. Разрывы желудка. Повреждения желудка при тупой травме весьма редки и обычно относятся к кардиальному отделу или телу желудка. В практической дея­тельности чаще всего приходится иметь дело с ножевыми и огнестрельными ранениями данного органа. Разрыв же­лудка может произойти при одновременном разрыве ди­афрагмы. Рану желудка необходимо ушить двухрядным ручным швом.

4. Поврежден и я желчного пузыря. Над­рывы серозной оболочки желчного пузыря ушивают тонкой нитью на атравматичной игле. При сквозном его разрыве следует произвести типичную холецистэктомию. Неосложненная холецистэктомия не требует подведения тампонов. Однако к ложу удаленного желчного пузыря следует установить силиконовую трубку с боковыми отверстиями, проводя ее конец до сальникового отверстия. Второй конец трубки через прокол брюшной стенки выводят наружу.

 При отсутствии отделяемого трубку удаляют через 2 дня после операции.

 5. Повреждения мочевого пузы ря. Такие повреждения, чаще сочетающие  ся с переломами костей таза, как правило, удается диагностировать          до операции. В период проведения противошоковых  мероприятий           в поврежденном моче  вом пузыре должен находиться постоянный катетер.

При ране внутрибрюшной части мочевого пузыря перед ее ушиванием необходимо тщательно осмотреть внутреннюю поверхность органа для исключения дополнительных повреждений. Если рана не переходит на внебрюшинную          часть  мочевого пузыря, то ее можно ушить двухрядным швом (прошивая подслизистый слой) без наложения эпицистостомы, ограничившись применением в раннем послеоперационном периоде постоянного кате­тера.

Раны внебрюшной части мочевого пузыря, помимо ушивания, требуют наложения эпицистостомы и обяза­тельного дренирования околопузырной клетчатки. Вмес­то применявшегося в прошлом дренирования околопу­зырной клетчатки по Буяльскому — Мак-Уортеру с про­ведением резиновой трубки через запирательное отверс­тие можно воспользоваться двухпросветным силиконовым неприсасывающимся дренажем, проводимым через прокол брюшной стенки, или же дренажем с микрокана­лом для промывания. Постоянная аспирация в послеопе­рационном периоде предупредит развитие мочевых за­теков.

Повреждения  паренхиматозных органов.

1. По­вреждения селезенки. Если при ножевых ранени­ях иногда существует возможность ушить рану селезен­ки, то при разрывах, вызванных тупой травмой, как пра­вило, следует производить спленэктомию. При отсутствии противопоказаний производят реинфузию излившейся в брюшную полость крови.

2. Повреждения печени. Закрытые поврежде­ния печени обычно подразделяют на повреждения без нарушения целости капсулы (ушиб, субкапсулярная ге­матома, глубокая гематома печени) и с нарушением це­лости капсулы (разрыв, отрыв части органа, размозжение), указывая при этом, сопровождается ли поврежде­ние паренхиматозным кровотечением или кровотечением из крупных сосудов.

Наиболее часто наблюдаются разрывы ткани печени (чаще верхней поверхности). В 20% отмечаются размозжения, в 25% — подкапсульные и внутрипеченочные ге­матомы.

Основной задачей при хирургическом вмешательстве по поводу повреждения печени является остановка кро­вотечения и удаление нежизнеспособных печеночных тканей.

Поверхностные (глубиной до 1—2 см) трещины, не дающие кровотечения, не требуют наложения швов. Бо­лее глубокие повреждения, не проецирующиеся на про­хождение основных печеночных сосудов, ушивают уз­ловыми кетгутовыми швами, предварительно лигировав обнаруженные кровоточащие сосуды. Желательно в швы захватывать уложенный на рану участок хорошо кровоснабженного большого сальника (изолированный лоскут сальника применять не следует, так как, некротизируясь, он может способствовать развитию инфекции).

При наложении швов пользуются большой изогнутой колющей иглой, позволяющей прошить полностью всю толщу краев и дно раны. Оставление неушитых полостей («мертвых пространств») приводит к образованию внутрипеченочных гематом, дающих в последующем тяжелые осложнения. Чтобы швы не прорезывались, их затягива­ют и завязывают лишь после окончательного наложения всех швов. Ассистент сближает пальцами края раны, а хирург поочередно завязывает швы, затягивая их не слишком туго.

При наличии размозженных краев раны их иссекают по типу хирургической обработки, удаляя все нежизне­способные ткани. Кровоточащие сосуды и открытые внут­рипеченочные желчные протоки лигируют.

Если не удается быстро остановить массивное крово­течение из сосудов печени, следует пережать печеночно-двенадцатиперстную связку, введя палец в сальниковое отверстие. Уменьшая степень пережатия, обнаруживают и лигируют кровоточащие печеночные сосуды. Срок вы­ключения печени из кровообращения не должен превы­шать 10 мин. При редко встречающейся необходимости продлить этот срок приходится периодически прекращать пережатие, восстанавливая на некоторое время проходи­мость воротной вены и печеночной артерии.

Широкую рану, образующуюся после иссечения раз­мозженных тканей, часто не удается ушить описанным выше способом. После выполнения тщательного гемостаза рану можно укрыть большим сальником, фиксировав его к краям раны слабо затягиваемыми швами и помес­тив под сальник перфорированную (желательно двух-просветную) силиконовую трубку для оттока крови и желчи в послеоперационном периоде.

К применению при разрывах печени марлевых тампо­нов, весьма популярному в прошлом, в настоящее время отношение резко изменилось. Именно тампоны очень часто оказываются главной причиной тяжелых послеопе­рационных осложнений (рецидив кровотечения, нагное­ние) и гибели больного. К тампонированию марлей можно прибегать как к крайней мере лишь при невоз­можности остановить кровотечение другими методами. Вместе с тем временное интраоперационное использова­ние тампонов, смоченных горячим изотоническим раство­ром хлорида натрия, является удобным и рациональным техническим приемом.

К появившемуся за последнее время увлечению широ­кими резекциями, лобэктомиями при травме печени сле­дует относиться критично, не расширяя чрезмерно масштаба операции, особенно у больных с сочетанной травмой. Нужно стремиться удалить нежизнеспособные ткани и остановить кровотечение. Лобэктомия для дости­жения этой цели становится необходимой у весьма не­большого числа пострадавших. Большую помощь в оп­ределении объема вмешательства оказывает селективная ангиография.

Операцию заканчивают обязательным подведением к рапе печени силиконового дренажа, который удаляют лишь после полного прекращения поступления по нему отделяемого.

Повреждения органов забрюшинного пространства.

1. Повреждения двенадцатиперстной кишки. Разрыв забрюшинной части двенадцатиперстной кишки чаще всего имеет поперечное направление. Иног­да наблюдается полный поперечный разрыв кишки.

После экономного иссечения краев раны накладыва­ют двухрядный шов. При полном циркулярном разрыве накладывают анастомоз конец в конец. Брюшину над кишкой ушивают, по возможности перитонезируя ею ли нию швов. В забрюшинное пространство через надре: брюшины сбоку от кишки устанавливают двухпросветную силиконовую трубку для постоянной аспирации с промыванием. Свободный конец трубки выводят наружу через прокол брюшной стенки справа от срединного раз­реза. Необходимо следить, чтобы дренажная трубка не соприкасалась с линией швов на кишке. В двенадцати­перстную кишку трансназально (или по типу гастросто-мы) вводят зонд для декомпрессии.

При неуверенности хирурга в надежности наложен­ных на двенадцатиперстную кишку швов, помимо дрени­рования забрюшинной клетчатки и наложения микрогастростомы с заведением в двенадцатиперстную кишку от­носительно мягкой дренажной трубки, имеющей боковые отверстия, необходимо пересечь начальный отдел тощей кишки и, отступя на 50—70 см от места пересечения, на­ложить У-образный анастомоз по Ру. Свободный конец пересеченной кишки следует вывести в левом подреберье в виде концевой стомы (еюностома по Майдлю). Еюнос-тома позволяет проводить полноценное энтеральное кормление, минуя двенадцатиперстную кишку, и одно­временно утилизировать химус, аспирируемый из двенад­цатиперстной кишки.

При наличии большого дефекта стенки двенадцати­перстной кишки, который трудно ушить обычным путем, в ранние сроки можно анастомозировать этот дефект с петлей тощей кишки.

При вмешательстве, производимом в более поздние сроки, когда обнаруживается флегмона забрюшинной клетчатки, простое ушивание раны кишки или анастомозирование ее с тощей кишкой не перспективны и прогноз, как правило, бывает неблагоприятным. В виде операции отчаяния можно рекомендовать введение в кишку через рану не присасывающейся  двухпросветной  трубки для постоянной аспирации в послеоперационном пе­риоде. Рану кишки следует ушить двухрядным швом до трубки.

Вторую дренажную трубку (двухпросветную для длительной аспирации с промыванием) устанавливают в область нагноившейся забрюшинной гематомы. Задний листок брюшины тщательно ушивают (желательно с ук­реплением линии швов сальником) и накладывают еюностому по Майдлю.

При отсутствии специального двухпросветного шлан­га можно использовать две простые резиновые трубки, концы которых надевают на два отрога стеклянного тройника. В станке той трубки, по которой будет присасываться воздух, прорезают не­сколько небольших боковых отверстий. При промывании, периодически отключая электроотсос, можно использо­вать присасывающую трубку для вливания по ней в раз­личные отделы брюшной полости жидкости из сосуда, укрепленного на высоком штативе.

Для промывания пригодна любая находящаяся в опе­рационной стерильная жидкость (рас­творы фурацилина, новокаина или изотонический раствор хлорида натрия), которую, чтобы не вызвать переохлаж­дения больного, нужно предварительно подогреть до тем­пературы тела.

Ни при промывании, ни при осушении брюшной полости нельзя протирать брю­шину марлей. При промывании легкое нежное под­водное протирание загрязненной висцеральной и парие­тальной брюшины можно производить только пальцами в резиновой перчатке, удаляя при этом с брюшины не­прочно фиксированные загрязненные наложения фибри­на, слегка «прополаскивая» кишечные петли в большом количестве жидкости. Мы специально обращаем внима­ние на этот вопрос в связи с тем, что при травмировании брюшины перитонит будет протекать значительно тяжелее.

Прокалывать стенку живота следует не перпендику­лярно, а косо, чтобы трубка без перегиба под острым уг­лом проникала в брюшную полость в нужном направле­нии. Кожу около трубки прошивают прочной нитью и фиксируют ею трубку, на которую можно надеть также резиновый хомутик.

Марлевые тампоны допустимо устанавливать в брюшную полость лишь для остановки упорно продол­жающегося капиллярного кровотечения и в исключитель­но редких случаях, по особым показаниям, когда, напри­мер, ими отгораживают ненадежно ушитую рану отклю­ченной прямой кишки.

При перитоните необходимо дренировать также желудок и начальный отдел тощей кишки. Для этой цели трансназально вводят в желудок относительно тонкий зонд, имеющий многочисленные бо­ковые отверстия. Нащупав зонд рукой через стенку желудка, хирург помогает направить его в двенадцати­перстную кишку. Помощь в проведении зонда в тощую кишку может оказать предложение Б. А. Войкова (1972) устанавливать в просвете зонда несколько тонкостенных металлических колец, придающих этим участкам жест­кость. Захватывая пальцами через стенку желудка, а за­тем кишки, эти плотные участки, зонд легко можно про­вести ниже уровня связки Трейтца.

Боковые отверстия в стенке зонда позволяют осу­ществлять аспирацию как из тощей кишки, так одновре­менно и из желудка с двенадцатиперстной кишкой.

Ушивание лапаротомной раны. Ушивать лапаротомную рану необходимо при наличии полноценной мышеч­ной релаксации. Вначале накладывают на апоневроз в области пупка 2—3 узловых шва и уже затем ушивают непрерывной кетгутовой нитью брюшину. Для ушивания апоневроза необходимо, чтобы края его были хорошо отсепарованы от подкожного жирового слоя, так как плохое соприкосновение сшиваемой апоневротической ткани, интерпозиция жировой ткани создают опасность возник­новения в послеоперационном периоде эвентрации.

Одной из причин эвентрации является также прошивание одного лишь срединного апоневроза без проведе­ния иглы латеральнее зоны слияния передней и задней стенок влагалища прямой мышцы живота. Срединный апоневроз, особенно при его значительной ширине, от­носительно легко расслаивается в поперечном направле­нии, в области же деления его на переднюю и заднюю стенки влагалища прямой мышцы живота имеется сложное переплетение волокон, препятствующее прорезанию нити.

При ушивании апоневроза ниже пупка, в зоне, где отсутствует задняя стенка влагалища прямой мышцы, при операции по поводу травмы, учитывая неизбежное в послеоперационном периоде вздутие живота, целесооб­разно накладывать 8-образные швы, менее склонные к прорезыванию.

При слаборазвитом подкожном жировом слое и уме­ренном загрязнении брюшной полости можно рекомен­довать наложение на кожу петлевидных (вертикальных матрацных) швов Донати, с помощью которых одновре­менно ушиваются съемными швами подкожный жировой слой и кожа. В шов для надежной ликвидации полости в подкожном жировом слое необходимо захватывать апо­невроз. Узел в отличие от обычного кожного шва распо­лагают у самой линии шва, а не у места вкола иглы.

При выраженном, особенно избыточном развитии под­кожного жирового слоя у больных с повреждением по­лых органов живота всегда высок риск нагноения лапаротомной раны. Одним из наиболее действенных методов предупреждения нагноения в таких случаях является дренирование подкожного жирового слоя по Редону с постоянной аспирацией в раннем послеоперационном пе­риоде. При этом из ушитой раны эвакуируется раневой секрет (кровь, тканевая жидкость), который служит хо­рошей питательной средой для микроорганизмов и явля­ется одним из основных факторов, способствующих раз­витию послеоперационных нагноений. Никакие «выпуск­ники» никогда не могут обеспечить полное удаление неизбежно накапливающегося в ране содержимого. Создающееся в ране при длительной аспирации разрежение способствует также смыканию ее стенок, выполняя роль стенки шприцем в сторону раны стерильную жидкость, легко промыть кольцевой дренаж. При удалении кольце­вого дренажа один из концов его пересекают на уровне кожи, т. е. поступают как при снятии кожных швов.

Особенности лечения в послеоперационном периоде. Пострадавших, оперированных при отсутствии перитони­та, если позволяют другие компоненты сочетанной трав­мы, необходимо рано активизировать в постели, разре­шая садиться через 1—2 дня после операции.

Сроки кормления зависят от локализации внутрибрюшных повреждений и от темпов обратного развития послеоперационного пареза желудка и кишечника. Ушивание в ранние сроки повреждений подвздошной и толс­той кишки позволяет (при отсутствии резко выраженно­го пареза) назначать небольшие порции жидкости уже на следующий день после операции. Если питье на про­тяжении первых суток не вызывает застойных явлений и рвоты, то можно начинать кормление жидкой пищей.

Общие лечебные мероприятия и инфузионная тера--пия проводятся с учетом характера всей суммы повреж­дений по общепринятым в хирургии показаниям.

При применении модифицированного дренажа Редо­на (или кольцевого дренажа) посредством прокола резиновой трубки 2—3 раза в день вводят при помощи шпри­ца стерильную жидкость (раствор фурацилина и др.), осуществляя таким образом промывание основного кана­ла дренажа. При загрязненной ране можно вводить рас­твор антибиотика или антисептика временно, для созда­ния экспозиции, пережимая при этом шланг, по которо­му осуществляется аспирация.

Удалять дренаж Редона следует не раньше, чем через 2 дня после операции.

В рамках настоящей книги отсутствует возможность детально осветить весь комплекс лечебных мероприятий. проводимых при перитоните. При травматическом пери­тоните лечение принципиально не отличается от лечения иного разлитого перитонита, в том числе и перитонита аппендикулярного происхождения.

Больной с перитонитом в послеоперационном перио­де должен находиться в положении с приподнятым голов­ным концом кровати. К сожалению, данным общеизвест­ным требованием хирургии очень часто пренебрегают. Удаление тонкокишечного содержимого по трансназаль­ному зонду при таком положении больного следует осу­ществлять посредством длительной аспирации со слабым разряжением.

При отсутствии в лечебном учреждении условий для постоянного четкого контроля за уровнем электролитов в средах организма и в промывной жидкости мы не реко­мендуем прибегать к использованию классического перитонеального диализа. Выведение из организма токсиче­ских продуктов в таких случаях целесообразнее осуще­ствлять посредством форсированного диуреза.

Введенные в брюшную полость микроирригаторы не­обходимо использовать для периодического влияния по ним растворов антибиотиков.

Наиболее популярны в настоящее время новые анти­биотики широкого спектра действия. Однако, хотя пени­циллин уже давно считается недостаточно эффективным средством воздействия на микрофлору, высеваемую при перитоните, при введении его в брюшную полость (с ин­тервалами в 3—4 ч) до 24 000 000—30 000 000 ЕД в сутки с одновременным внутримышечным введением 8000000— 16000000 ЕД в сутки мы многократно добивались изле­чения больных с тяжелым перитонитом.

Обычные методы бактериальной диагностики без при­менения специальных сред и сложных анаэробных камер, к сожалению, не дают полного представления об ассоциа­ции микроорганизмов, вызывающих перитонит, вслед­ствие чего при лечении перитонита отсутствуют сведения о чувствительности к антибиотикам. Поэтому ориентиро­ваться только на определение  чувствительности к высеваемой   форме   микроорганизмов  не  всегда правильно.

Во всяком случае большие дозы пенициллина при ле­чении перитонита часто дают четкий положительный эф­фект, не всегда объяснимый получаемыми данными о чувствительности.

Бензилпенициллин можно комбинировать с полусин­тетическими пенициллинами.

Какие бы антибиотики ни были применены, вводить их в брюшную полость следует в значительном разведе­нии, в большом количестве растворителя, во-первых, что­бы раствор проник во все отделы брюшной полости, во-вторых, чтобы чрезмерно высокая концентрация антибио­тика не вызывала раздражения брюшины. При положе­нии Фовлера экссудат и вводимая в брюшную полость жидкость постепенно стекают вниз к малому тазу. Для активного удаления экссудата по описанному выше сквозному дренажу, к одному концу его подлючают по­стоянную аспирацию, осуществляемую с помощью электровиброотсоса. При этом через второй конец дренажной трубки поступает воздух, препятствующий присасыванию к боковым отверстиям дренажа прилежащих образова­ний. Не отключая аспирацию, дренажную трубку перио­дически промывают стерильной жидкостью.

При лечении тяжелого перитонита должен быть ис­пользован весь комплекс современных средств. В НИИ скорой помощи имени Н. В. Склифосовского мы пользу­емся форсированным диурезом, дренированием грудного лимфатического протока на шее с возвращением в кровя­ное русло очищенной лимфы. Индивидуально назначаем инфузионную терапию, иммунную терапию, парентераль­ное питание, включая полноценный комплекс аминокис­лот, жировые эмульсии. Производим электростимуляцию кишечной перистальтики, при уменьшении выраженного пареза назначаем раннее медленное введение по зонду в тощую кишку корригирующих солевых растворов, близ­ких по концентрации к кишечному химусу, вводим пита­тельные смеси. Больным применяется гипербарическая оксигенация, лечебная физкультура и др.

Лечение местных осложнений. При нагноении лапаротомной раны (как и при нагноении почти любых других ран) мы отказались от традиционного разведения краев раны с тампонированием. Вместо этого во всю длину наг­ноившейся раны устанавливаем двухпросветный силиконовый дренаж, широкий канал которого имеет небольшие боковые отверстия. В узкий канал трубки вводим инъек­ционную иглу, соединенную с системой медицинской ка­пельницы. Широкий канал трубки посредством стеклян­ного переходника соединяем со шлангом, идущим к ем­кости с отрицательным давлением.

При отсутствии специальной двухпросветной дренаж­ной трубки можно воспользоваться обычной силиконовой трубкой, введя в ее просвет достаточно плотный тонкий микроирригатор. Герметичность при этом достигается проведением микроирригатора в трубку через стеклян­ный тройник с резиновой муфтой, как показано.

При относительно небольшой полости нагноившейся раны осуществляют постоянную аспирацию (с помощью электровиброотсоса) по широкому каналу двухпросвет­ной трубки при одновременном постоянном капельном вливании стерильной жидкости по тонкому каналу. Не­прерывное промывание дренажной трубки препятствует ее закупорке: экссудат по мере его накопления сразу же удаляется вместе с промывной жидкостью по системе трубок в герметично закрытый стеклянный сосуд.

При больших гнойных полостях, при отслойке тканей эвакуация экссудата из образующихся боковых отрогов может оказаться недостаточной. В этих случаях мы применяем фракционное промывание уже не только дренаж­ной трубки, но и самой гнойной полости, наполняя ее пе­риодически промывным раствором.

Особо важное значение метод приобретает у больных с сочетанной травмой, когда обездвиженность больного из-за наличия переломов костей позвоночника, конечно­стей, длительной комы резко затрудняет использование тампонного метода лечения, требующего частой смены повязок.

При аспирационном лечении гнойников брюшной по­лости желательно пользоваться не обычным электровиб-роотсосом, дающим разрежение порядка 120—140 см вод. ст., а созданным на его основе Л. Л. Лавриновичем аспиратором, позволяющим весьма точно регулировать параметры разрежения. При разрежении, превышающем 50 см вод. ст., присасывание кишечной стенки к отвер­стиям дренажной трубки может привести к перфорации и развитию кишечного свища.

При отсутствии аспиратора с регулируемым уровнем разрежения в полость внутрибрюшного гнойника целесо­образно вводить неприсасывающуюся дренажную труб­ку, конструкция которой описана выше.

Аспирацию с промыванием мы неоднократно с успе­хом применяли и при открывающемся в гнойник брюш­ной полости кишечном свище. Двухпросветная дренажная трубка при этом должна иметь несколько больший диаметр, чем обычно.

При возникновении в послеоперационном периоде несостоятельности швов ушитой кишечной раны или швов анастомоза показана экстренная релапаротомия. Симп­томы этого осложнения нередко бывают стертыми и чаще всего проявляются нарастающей интоксикацией, тахи­кардией, разлитой болью в животе, парезом кишечника при отсутствии мышечного напряжения и при нечетко вы­раженном симптоме Щеткина — Блюмберга.

Тактика при несостоятельности швов должна быть та­кой же, как и при первичной операции, производимой по поводу повреждения кишечника в поздние сроки, при уже развившемся перитоните. Еще раз подчеркиваем, что при гнойном перитоните не следует прибегать к ушиванию дефектов кишки. В брюшной полости при пери­тоните должны оставаться только неповрежденные ки­шечные петли.

В заключение подчеркиваем, что для лечения нагноительных процессов методом герметичного дренирования с промыванием и аспирацией необходимы известный опыт и предельно добросовестное отношение к своим обя­занностям всего медицинского персонала, принимающего участие в лечении больного.

Литература.

1. Бочаров А.А. Повреждения живота. М.: Медицина, 1967. - 164с.

2. Гланц Р.М., Рожинский М.М. Сберегательная хирургия повреждений селезёнки. М.: Медицина, 1973. - 103с.

3. Горшков С.З., Волков В.С. Закрытые повреждения живота. М.: Медицина, 1978. - 216с.

4. Гостищев В.К. Общая хирургия. М.: Медицина, 1997. - 672с.

5. Дибижев В.В. Хирургия травматических повреждений селезёнки. Орджоникидзе, 1960. - 92с.

6. Караванов А.Г., Данилов И.В. Ошибки в диагностике и лечении травм живота. Киев: Здоровье, 1967. - 197с.

7. Кочнев О.С. Экстренная хирургия желудочно-кишечного тракта. Казань: Изд-во Казанского университета, 1984. - 288с.

8. Лебедев В.В., Охотский В.П., Каншин Н.Н. Неотложная помощь при сочетанных травматических повреждениях. М.: Медицина, 1980. - 184с.

9. Лубенский Ю.М., Нихинсон Р.А. Гульман М.И. Повреждения поджелудочной железы. Красноярск: Изд-во Красноярского университета, 1983. - 157с.

10. Мариев А.И. Хирургическое лечение закрытых повреждений и ранений печени. Петрозаводск: ПГУ, 1983. - 69с.

11. Мариев А.И., Ревский А.К. Хирургия травм печени. Томск: Изд-во Томского университета, 1993. - 143с.

12. Николаев Г.Ф. Закрытые повреждения печени. Ленинград: Медгиз, 1955. - 164с.

13. Русаков В.И. Основы частной хирургии. М.: Медицина, 1997. - 512с.

14. Фэгэрэшану И., Ионеску-Бужор К., Аломан Д., Албу Е. Хирургия печени и внутрипеченочных желчных путей. Румыния: Изд-во Академии СРР, 1976. - 538с.

www.yurii.ru

Смотрите также

• 
  Охрана труда секретаря реферат
• 
  Ответ острой фазы реферат
• 
  Особенности русского православия реферат
• 
  Основы межкультурной коммуникации реферат
• 
  Основные функции лекции реферат
• 
  Общественные экологические движения реферат
• 
  Нуклеосинтез во вселенной реферат
• 
  Обеспечение доказательств нотариусом реферат
• 
  Немецкий институт стандартов реферат
• 
  Наследование выморочного имущества реферат
• 
  Насекомые опылители растений реферат