ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ. Острый аппендицит реферат введение

Реферат: Острый аппендицит

Министерство образования Российской Федерации

Пензенский Государственный Университет

Медицинский Институт

Кафедра Хирургии

Реферат

на тему:

«Острый аппендицит»

Выполнила:

студентка V курса

Проверил:

к.м.н., доцент

Пенза

2008

План

Введение

1. Клиническая характеристика

2. Аппендицит у беременных

3. Ошибочный диагноз

Литература

Введение

Аппендицит является наиболее частой причиной неотложных абдоминальных операций в США и Великобритании; он остается наиболее частой причиной экстренных вмешательств у беременных. Хотя в классических случаях диагностика аппендицита не вызывает сомнений, чаще она бывает затруднительной. Наибольшие трудности возникают у очень молодых и у самых пожилых больных, а также у беременных. В исследовании Jauik и Firor у 55 % детей в возрасте до 6 лет при операции был выявлен перфоративный аппендицит, хотя симптоматика наблюдалась лишь в течение 2 дней. В другом исследовании 92 % больных старше 80 лет имели перфоративный аппендицит; смертность составила 23 %.

В 40 % случаев наблюдается обструкция просвета отростка, обычно фекальными массами. К другим причинным факторам обструкции относятся увеличение лимфатических узлов, застой бария, круглые черви, опухоли и гранулематозное воспаление вследствие болезни Крона. Наиболее частой опухолью является карциноидная опухоль. У пожилых больных описаны случаи аденокарциномы аппендикса. По мнению одного из авторов, наличие карциномы следует предполагать у всех больных старше 55 лет с симптомами острого аппендицита в течение 2 дней. Секреция слизи может привести к прогрессивной обструкции, венозному стазу, нарушению кровотока и бактериальной пролиферации.

Хотя явления острого аппендицита могут исчезнуть в результате внутривенного введения антибиотиков, более вероятно развитие гангрены, а также перфорация и образование абсцесса. Осложнения абсцесса включают септицемию и образование фистул между аппендиксом и тонкой или толстой кишкой или мочевым пузырем.

Несмотря на применение антибиотиков и активной плазмо-замещаюшей терапии перфорация с последующим образованием абсцесса по-прежнему наблюдается очень часто. Улучшение прогноза связывают с ранней диагностикой, быстрой предоперационной подготовкой и своевременным оперативным вмешательством.

1.Клиническая характеристика

Классическая картина аппендицита включает следующее:

1) анорексию;

2) периумбиликальные или эпигастральные спастические боли, сопровождающиеся тошнотой и рвотой;

3) развитие сильной и стойкой боли, постепенно смещающейся в правый нижний квадрант живота.

Боль может иррадиировать в тестикулы или фланки живота, особенно при ретроцервикальном расположении отростка. Такая картина наблюдается примерно у 60 % пациентов. Как правило, симптомы присутствуют менее одного дня, однако у очень молодых и самых пожилых они могут сохраняться значительно дольше. У больных старше 40 лет симптоматика аппендицита с перфорацией длится дольше, чем без перфорации. Увеличение времени с момента поступления больного до операции отмечается у пожилых и чаще ассоциируется с перфорацией.

Анорексия является настолько частым симптомом аппендицита, что ее отсутствие делает диагноз спорным. Тошнота и рвота наблюдаются у большинства больных. Симптомы у 53 больных старше 40 лет с доказанным аппендицитом перечислены в табл. 1. В другом исследовании оценивалась прогностическая значимость признаков, симптомов и лабораторных изменений у 305 больных с аппендицитом (табл. 2).

В ряде случаев в процессе обследования пациента болезненная область определяется непосредственно над аппендиксом.

Тщательный опрос выявляет, что боль вначале имела более центральную локализацию. Хотя левосторонний аппендицит чрезвычайно редок, он может наблюдаться при situsinversusviscerum, мальротации кишечника, подвижной слепой кишке или при очень длинном аппендиксе, пересекающем срединную линию.

Анамнестические сведения о длительном периоде чередования поносов и запора могут указывать на наличие у больного дивертикулеза; в таком случае данное обострение действительно может представлять эпизод острого дивертикулита. Регионарный энтерит, конечно, может проявляться точно так же, как острый аппендицит.

У женщин полный гинекологический анамнез обязателен. Ряд гинекологических осложнений может иметь проявления, аналогичные острому аппендициту, поэтому их дифференциация достаточно затруднительна. Дифференциальный диагноз включает тубоовариальный абсцесс, острый сальпингит, разрыв кисты желтого тела и эктопическую беременность. По мнению Lewis и соавт., развитие болей в первые 7 дней менструации свидетельствует о воспалительном процессе в малом тазе, тогда как их возникновение через 8 дней или позднее предполагает наличие аппендицита.

Следует также получить урологический анамнез, так как симптомы почечной колики, пиелонефрита и цистита могут маскировать острый аппендицит. В ряде случаев, когда воспаленный аппендикс пересекает мочеточник, клиническая картина становится еще более неопределенной, поскольку в образцах мочи у таких больных обнаруживаются эритроциты, лейкоциты и даже бактерии.

Повышение температуры обычно небольшое (37,7—38,3 °С), если только отсутствует локализованный или диффузный перитонит. Лихорадка наблюдается менее чем у 50 % больных с отраженной болью. В обширном исследовании у детей средняя температура при аппендиците составила 38,2 °С. Подъем температуры, по-видимому, не коррелирует с наличием или отсутствием перфорации.

Таблица 1.Симптомы острого аппендицита у больных старше 40 лет

Прогностические факторы в диагностике аппендицита:

1. Локальная болезненность в правом нижнем квадранте

2. Лейкоцитоз

3. Миграция боли

4. Сдвиг формулы крови влево

5. Повышение температуры

6. Тошнота/рвота

7. Анорексия/ацетон

8. Отраженные боли

Боль в правом нижнем квадранте живота чаще всего присутствует при неперфорированном аппендиците или в случаях локализованного перитонита. Однако болезненность в этой области может также наблюдаться при сальпингите, мезентерическом адените, гастроэнтерите или даже при неспецифических абдоминальных болях. Последующее развитие диффузной болезненности свидетельствует о возникновении перфорации и наличии генерализованного перитонита.

Возникновение болезненности в правом нижнем квадранте (там, где оно определяется) четко свидетельствует об остром аппендиците. Однако если ее нет, диагноз не отвергается. В исследовании Lewis и соавт. аналогичная болезненность наблюдалась у 48 % больных без острого аппендицита. Специфический диагноз у этих больных не был поставлен, однако в большинстве случаев отмечены воспалительные заболевания органов малого таза.

При длительном существовании острого аппендицита возможно развитие непроходимости. В таких случаях перистальтика кишечника снижена или отсутствует. Однако оценка перистальтики кишечника мало способствует диагностике аппендицита, за исключением случаев выявления обструктивного поражения.

Ректальное исследование должно проводиться у всех больных, а у женщин, кроме того, исследование органов малого таза. При ретроцекальной или тазовой локализации аппендикса пальпация живота может быть безболезненной. Болезненность в соответствующей области при ректальном или гинекологическом исследовании способствует установлению диагноза, хотя она не патогномонична для острого аппендицита. Lewis и соавт. отметили ректальную болезненность у 45—60 % больных независимо от диагноза. На наличие абсцесса в малом тазе указывает пальпируемое образование при ректальном или гинекологическом исследовании.

Болезненная шейка матки — классический симптом при наличии воспалительного процесса в малом тазе — может наблюдаться при остром аппендиците при его тесном прилегании к мочеточнику, яичникам или трубам.

Как правило, определяется лейкоцитоз с максимальным увеличением числа лейкоцитов при перфорации (около 18 000). Лейкоцитоз сам по себе не патогномоничен для диагноза аппендицита. У большинства больных отмечается сдвиг формулы влево даже при невысоком числе лейкоцитов.

Обязателен анализ мочи, поскольку у больных с инфекцией мочевыводящих путей (особенно с пиелонефритом) может наблюдаться клиническая картина, аналогичная острому аппендициту, в том числе болезненность внизу живота. При пересечении отростком мочеточника пиурия и гематурия могут наблюдаться и в отсутствие инфекции, поэтому лабораторные данные следует оценивать с учетом клинической картины.

Рентгенограммы органов брюшной полости и грудной клетки, хотя они часто производятся, мало способствуют установлению диагноза; они более полезны в выявлении заболеваний, симулирующих острый аппендицит. Рентгеноскопия позволяет исключить обструкцию тонкой кишки или наличие камней в мочевыводящих путях. Неспецифичные находки при остром аппендиците включают следующее: раздутые петли кишечника в правом нижнем квадранте; смазанность тени правой ягодичной мышцы, особенно при перфорации; сколиоз с изгибом вправо; воздух в аппендиксе или пузырьки газа в правом нижнем квадранте; скопление жидкости между толстой кишкой и фланками живота. Кальцификация аппендикса выявляется у 50 % детей и 10 % взрослых с острым аппендицитом.

При спорном диагнозе необходимо исследование с заполнением аппендикулярного отростка барием. Незаполненный аппендикс предположительно указывает на наличие острого аппендицита, однако возможны и исключения, поскольку не во всех случаях аппендицит сопровождается обструкцией его просвета. Перфорация может привести к опорожнению просвета и ретроградному заполнению отростка. Иногда наблюдается частичное заполнение гангренозного отростка; частичное заполнение очень длинного воспаленного отростка может расцениваться как нормальная рентгенологическая картина.

Ультразвуковое исследование органов брюшной полости полезно в качестве дополнительного метода дифференциальной диагностики; оно позволяет выявить новообразования в правом нижнем квадранте или в малом тазе. Оно целесообразно также у женщин, поскольку помогает отличить аппендицит от тубоовариального абсцесса или эктопической беременности.

2.АППЕНДИЦИТ У БЕРЕМЕННЫХ

Острый аппендицит у беременных труден для диагностики. По мере развития беременности отросток отодвигается выше и латеральнее. Следовательно, зоны максимальной болезненности, как и область наибольшей боли, сдвигаются из правого нижнего квадранта в более субкостальную (справа) позицию. Они могут вовлекать всю правую половину живота. Напряжение живота может быть минимальным или отсутствует. Gomez отмечает, что 88 % его пациенток имели соответствующую симптоматику менее суток. Наиболее часто наблюдались тошнота, рвота и анорексия. У большинства пациенток определялась болезненность в правом нижнем квадранте. Хотя в этом исследовании нет данных о смертности плода, по другим сообщениям, она составляет 8 %; при наличии перитонита смертность достигает 30 %. Острый аппендицит чаше всего возникает во II триместре беременности. Беременность не является противопоказанием для операции.

3. ОШИБОЧНЫЙ ДИАГНОЗ

В тех случаях, когда при обследовании обнаруживается неизмененный аппендикулярный отросток, наиболее частыми диагнозами могут быть мезаденит, гастроэнтерит, неспецифические абдоминальные боли или острое гинекологическое осложнение. В исследовании Lewis ошибочный диагноз в подобной ситуации был поставлен у '/з женщин и2/з мужчин. Развитие заболевания указывало на острый аппендицит, однако при пальпации болезненность не была достаточно четко локализована в правом нижнем квадранте, и ее возобновление наблюдалось не часто.

Очень часто не диагностируется воспалительное заболевание органов малого таза. Продолжительность симптоматики в этом случае обычно больше, чем при остром аппендиците, тошнота и рвота наблюдаются редко, а анорексия часто отсутствует. Клинические признаки и лабораторные данные обычно малоинформативны для дифференциальной диагностики, если отсутствует болезненность в нижних квадрантах с обеих сторон и(или) болезненность при смещении шейки матки.

Литература

1. «Неотложная медицинская помощь», под ред. Дж. Э. Тинтиналли, Рл. Кроума, Э. Руиза, Перевод с английского д-ра мед. наук В.И. Кандрора,д. м. н. М.В.Неверовой, д-ра мед. наук А.В. Сучкова,к. м. н. А.В. Низового, Ю.Л. Амченкова; под ред. Д.м.н. В.Т. Ивашкина, Д.М.Н. П.Г. Брюсова; Москва «Медицина» 2001

2. Внутренние болезни Елисеев, 1999 год

superbotanik.net

ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ | Бесплатные курсовые, рефераты и дипломные работы

В последние десятилетия XX в. в странах Европы и Северной Америки заболеваемость снизилась на 30—50%. В странах Азии и Африки острый аппендицит встречается очень редко.

Острый аппендицит — вторая по частоте (после острого холецистита) причина госпитализации в хирургический стационар по неотложным пока­заниям (10—30% больных) и первая — по количеству выполняемых неот­ложных операций (от 60 до 80%).

Летальность состав­ляет 0,1-0,3 %, послеоперационные осложнения — 5-9 %. Трудности диаг­ностики этого заболевания, тяжесть осложнений, связанных с поздней ди­агностикой, свидетельствуют о том, что проблема лечения острого аппен­дицита не потеряла своей актуальности.

Этиология и патогенез

Причины возникновения острого аппендицита до сих пор окончательно … не уста­новлены. Определенную роль в этиологии этого заболевания играет алиментарный фактор. В странах, где население питается в основном мясной пищей, заболеваемость аппендицитом значительно выше, чем в странах, население которых предпочитает вегетарианскую пищу. Пища, богатая животным белком, в большей мере, чем раститель­ная, имеет тенденцию вызывать гнилостные процессы в кишечнике, которые способ­ствуют нарушению его эвакуаторной функции, что следует считать предрасполагаю­щим фактором в развитии острого аппендицита.

В детском возрасте некоторую роль в возникновении острого аппендицита играет глистная инвазия.

Основным путем инфицирования стенки отростка является энтерогенный. Гема­тогенный и лимфогенный варианты инфицирования встречаются достаточно редко и не играют решающей роли в патогенезе заболевания.

Непосредственными возбудите­лями воспаления являются разнообразные микроорганизмы (бактерии, вирусы, про­стейшие), находящиеся в отростке. Среди бактерий чаще всего (до 90 %) обнаружива­ют анаэробную неспорообразующую флору (бактероиды и анаэробные кокки). Аэроб­ная флора встречается реже (6-8 %) и представлена прежде всего кишечной палочкой, клебсиеллой, энтерококками и др.

В обычных условиях, благодаря барьерной функции слизистой оболочки отростка, микроорганизмы не могут проникнуть в его толщу. Повреждение этого барьера возможно:

· при значительном повышении вирулентности мик­робной флоры,

· а также при ослаблении местных защитных механизмов вследствие:

· нарушения оттока химуса из отростка,

· растяжения его стенок, у

· худшения кровообращения и

· снижения местной иммунологической защиты.

К факторам риска острого аппендицита относят дефицит пищевых воло­кон в стандартной диете, способствующей образованию плотных кусочков содержимого химуса — феколитов (каловых камней).

Патогенез.

· В основе патогенеза острого аппендицита чаще всего (у 60% больных) лежит окклюзия просвета отростка, причиной которой, как правило, являются:

— гиперплазия лимфоидных фолликулов (у молодых па­циентов),

— феколиты (у 20—35%),

— фиброзные тяжи, стриктуры (у лиц стар­ше 40—50 лет),

— реже — инородные тела, паразиты, опухоли.

У ВИЧ-инфи­цированных блокаду просвета отростка могут вызвать саркома Капоши и лимфомы (ходжкинская и неходжкинская).

· Продолжающаяся в этих условиях секреция слизи приводит к тому, что в ограниченном объеме полости отростка (0,1—0,2 мл) развивается и резко возрастает внутриполостное давление.

· Увеличение давления в полости ап­пендикса вследствие растяжения ее секретом, экссудатом и газом приводит к нарушению сначала венозного, а затем и артериального кровотока.

· При нарастающей ишемии стенки отростка создаются условия для бур­ного размножения микроорганизмов. Выработка ими экзо- и эндотокси­нов приводит к повреждению барьерной функции эпителия и сопровож­дается локальным изъязвлением слизистой оболочки (первичный аффект Ашоффа).

· В ответ на бактериальную агрессию макрофаги, лейкоциты, лимфоциты и другие иммунокомпетентные клетки начинают выделять од­новременно противовоспалительные и антивоспалительные интерлейки-ны, фактор активации тромбоцитов, адгезивные молекулы и другие ме­диаторы воспаления, которые при взаимодействии друг с другом и с клет­ками эпителия в состоянии ограничить развитие воспаления, не допустить генерализацию процесса, появление системной реакции организма на воспаление.

· Избыточное образование и выделение противовоспалительных интерлейкинов (IL-1, IL-6, TNF — фактор некроза опухоли, PAF — фактор акти­вации тромбоцитов и др.) способствуют дальнейшему распространению де­структивных изменений в стенке органа.

· При некрозе мышечного слоя, особенно при наличии феколитов в аппендиксе, у 50% больных происходит перфорация отростка, развиваются перитонит или периаппендикулярный абсцесс.

Неокклюзионные формы острого аппендицита можно объяснить пер­вичной ишемией отростка в результате развития несоответствия между по­требностью органа в артериальном кровотоке и возможностью его обеспе­чения при стенозе питающих сосудов, их тромбозе в бассейне артерии чер­веобразного отростка — артерии функционально конечного типа.

Тромбоз сосудов брыжейки отростка приводит к развитию первичной гангрены.

Кроме того, патогенез острого аппендицита связывают с аллергическими реакциями в отростке немедленного и замедленного типа. Местные прояв­ления реакций (ангиоспазм и деструкция стенки отростка) ослабляют за­щитный барьер слизистой оболочки и позволяют кишечной флоре прони­кать в ткани и распространяться по лимфатическим сосудам. В ответ на микробную инвазию развивается отек слизистой оболочки, нарастает ок­клюзия отростка, возникает тромбоз сосудов микроциркуляторного русла и на фоне ишемии стенки аппендикса возникают гнойно-некротические из­менения.

· После того как воспаление захватывает всю толшину стенки органа и достигает его серозной оболочки, в патологический процесс начинают во­влекаться париетальная брюшина и окружающие органы.

· Это приводит к появлению серозного выпота, который по мере прогрессирования заболева­ния становится гнойным.

· В этой фазе воспаления местная защитная воспалительная реакция при­обретает тенденцию переходить в синдром реакции организма на воспале­ние (SIRS) с нарушением регуляции иммунной системы.

· При отграничении гнойного экссудата прилежащими отечными органами (большой сальник, петли кишечника) формируется аппендикулярный абсцесс.

· При постепен­ном, нарастающем распространении воспаления по брюшине без тенден­ции к отграничению воспаленного отростка развивается диффузный пери­тонит.

· Преобладание защитных реакций со стороны образований, участвующих в отграничении воспалительного процесса в брюшной полости, выпадение фибрина из экссудата приводят к формированию аппендикулярного ин­фильтрата — конгломерата спаянных между собой органов и тканей, распо­лагающихся вокруг воспаленного червеобразного отростка.

· С течением вре­мени инфильтрат может рассосаться или превратиться в абсцесс.

· При гангрене червеобразного отростка некротический процесс перехо­дит на его брыжейку.

· Восходящий септический тромбофлебит, локализую­щийся сначала в венах брыжейки, а затем распространяющийся на вены илеоцекальной области, верхнюю брыжеечную, воротную, печеночные ве­ны с ретроградным вовлечением селезеночной вены, называется пилефлебитом. Это самое редкое (0,05%) и одно из самых тяжелых осложнений ост­рого аппендицита.

Классификация

Выделяют следующие формы острого аппендицита:

· катаральный,

· флегмонозный,

· гангренозный и

· перфоративный.

· Ввиду особенностей кли­нического течения особо описывают эмпиему червеобразного отростка, которая по морфологическим признакам ближе всего находится к флегмонозной форме аппендицита.

Перечисленные формы острого аппендицита по существу отражают степень воспалительных изменений в червеобразном отростке, т. е. стадию воспалительного процесса.

Большинством хирургов принята следующая классификация аппенди­цита.

1. Острый неосложненный аппендицит:

· катаральный (простой, поверхностный),

· деструктивный (флегмонозный, гангренозный).

2. Острый осложненный аппендицит:

· перфорация отростка,

· аппендику­лярный инфильтрат,

· абсцессы (тазовый, поддиафрагмальный, межкишеч­ный),

· перитонит,

· забрюшинная флегмона,

· сепсис,

· пилефлебит.

3. Хронический аппендицит(первично-хронический, резидуальный, реци­дивирующий).

Все они не­посредственно связаны с острым аппендицитом, вместе с тем большинство из них (кроме аппендикулярного инфильтрата) могут быть и послеопера­ционными осложнениями.

Патологическая анатомия

Морфологические изменения, наблюдающиеся в воспаленном червеобразном отрост­ке, весьма разнообразны и зависят главным образом от стадии воспалительного процесса.

1. Начальную форму воспаления червеобразного отростка обозначают как острый катаральный аппендицит. Патологи обозначают эту форму как «простой аппендицит» или «поверхностный аппендицит», что более правильно с точки зрения существа вос­палительного процесса.

· Макроскопически при этом червеобразный отросток выгля­дит несколько утолщенным, серозная оболочка его тусклая, под ней видно множество наполненных кровью мелких сосудов, что создает впечатление яркой гиперемии.

· На разрезе слизистая оболочка отростка отечна, серо-красного цвета, в подслизистом слое иногда видны пятна кровоизлияний.

· В просвете червеобразного отростка нередко со­держится сукровичного вида жидкость.

· Микроскопически удается отметить неболь­шие дефекты слизистой оболочки, покрытые фибрином и лейкоцитами.

· Иногда из не­большого дефекта поражение распространяется в глубжележащие ткани, имея форму клина, основание которого направлено в сторону серозной оболочки. Это типичный первичный аффект Ашоффа.

· Имеется умеренная лейкоцитарная инфильтрация подслизистого слоя.

· Мышечная оболочка не изменена или изменена незначительно.

· Се­розная оболочка содержит большое количество расширенных сосудов, что можно так­же наблюдать и в брыжеечке червеобразного отростка.

· Изредка в брюшной полости встречается прозрачный стерильный реактивный выпот.

2. Следующей стадией воспалительного процесса является острый флегмонозный ап­пендицит.

· Макроскопически червеобразный отросток выглядит при этом значительно утолщенным; его серозная оболочка и брыжеечка отечны, ярко гиперемированы.

· Черве­образный отросток покрыт наложениями фибрина, которые при флегмонозной форме встречаются всегда в большей или меньшей степени.

· Вследствие того, что процесс пере­ходит на брюшинный покров, могут наблюдаться фибринозные наложения на куполе слепой кишки, париетальной брюшине, прилегающих петлях тонкого кишечника.

· В брюшной полости почти всегда имеется выпот, часто мутный, ввиду большой примеси лейкоцитов. Выпот может быть инфицированным.

· В просвете червеобразного отростка, как правило, содержится жидкий, серого или зеленого цвета гной.

· Слизистая оболочка червеобразного отростка отечна, легко ранима; нередко удается видеть множественные эрозии и свежие язвы, что дает основание патологам выделять так называемую флегмонозно-язвенную форму острого аппендицита.

· Микроскопически во всех слоях червеоб­разного отростка наблюдается массивная лейкоцитарная инфильтрация, покровный эпителий слизистой оболочки нередко слущен, изредка удается видеть множественные первичные аффекты Ашоффа.

· В брыжеечке червеобразного отростка, помимо резко вы­раженного полнокровия, видны лейкоцитарные инфильтраты

Разновидностью флегмонозного воспаления является эмпиема червеобразного от­ростка, при которой в результате закупорки каловым камнем или рубцовым процес­сом в просвете отростка образуется замкнутая полость, заполненная гноем.

· Морфоло­гическая особенность этой формы аппендицита заключается в том, что процесс редко переходит на брюшинный покров.

· Червеобразный отросток при эмпиеме колбовидно вздут и резко напряжен, определяется явная флюктуация.

· Наряду с этим серозная оболочка червеобразного отростка выглядит как при катаральной форме острого ап­пендицита: она тусклая, гиперемирована, но без наложений фибрина.

· В брюшной по­лости может наблюдаться серозный стерильный выпот.

· При вскрытии червеобраз­ного отростка изливается большое количество зловонного гноя.

· Микроскопически в слизистой оболочке и подслизистом слое имеется значительная лейкоцитарная ин­фильтрация, которая убывает к периферии червеобразного отростка.

· Типичные пер­вичные аффекты наблюдаются редко.

3. После флегмонозной стадии следует гангренозный аппендицит, характеризую­щийся некротическими изменениями в червеобразном отростке.

При этом тоталь­ный его некроз бывает сравнительно редко, в подавляющем большинстве случаев зона некроза охватывает только сравнительно небольшую часть отростка. Способ­ствуют некрозу стенки располагающиеся в просвете отростка каловые камни и ино­родные тела.

· Макроскопически некротизированный участок грязно-зеленого цвета, рыхлый и легко рвется, остальная часть червеобразного отростка выглядит так же, как при флегмонозной форме острого аппендицита.

· На органах и тканях, окружаю­щих воспаленный аппендикс, имеются фибринозные наложения.

· В брюшной полос­ти часто содержится гнойный выпот с каловым запахом. Посев этого выпота дает рост типичной толстокишечной флоры.

· Микроскопически в участке деструкции слои червеобразного отростка не удается дифференцировать, они имеют вид типич­ной некротизированной ткани, в остальных отделах отростка наблюдается картина флегмонозного воспаления.

4. Если гангренозный аппендицит не подвергается лечению, то наступает перфора­ция и процесс переходит в следующую стадию, так называемый перфоративный ап­пендицит.

При этом в брюшную полость изливается содержимое червеобразного отро­стка. Вследствие этого возникает гнойный перитонит, который в последующем может ограничиться (формирование абсцесса) либо перейти в разлитой перитонит.

· Макро­скопически червеобразный отросток при прободении мало отличается от такового при гангренозной форме острого аппендицита. Участки некроза такого же грязно-зеленого цвета, в одном или нескольких из них имеются перфорации, из которых изливается зловонный, нередко ихорозный гной.

· Окружающая брюшина покрыта массивными фибринозными наложениями.

· В брюшной полости содержится обильный гнойный выпот и иногда — выпавшие из червеобразного отростка каловые камни.

Катаральная стадия острого аппендицита чаще всего длится 6-12 часов.

Флегмонозный аппендицит обычно развивается через 12 часов от начала заболевания,

гангренозный — спустя 24-48 часов.

Прободение червеобразного отростка при про­грессирующем аппендиците наступает обычно через 48 ч.

Указанные выше сроки ха­рактерны для большинства случаев прогрессирующего острого аппендицита, но они не абсолютны. В клинической практике нередко наблюдаются те или иные отклоне­ния в течении заболевания. В данном же случае имеется в виду лишь типичное раз­витие острого аппендицита, когда процесс прогрессирует и не имеет тенденции к об­ратному развитию.

Клиническая симптоматика

Острый аппендицит характеризуется определенным симптомокомплексом, который претерпевает соответствующие изменения по мере разви­тия воспалительного процесса. Кроме того, червеобразный отросток явля­ется довольного мобильным органом, и ряд симптомов заболевания прямо зависит от его конкретной локализации. В типичных случаях развивающе­гося острого аппендицита каждая из последовательных стадий характери­зуется определенной семиотикой.

Жалобы.

1. При остром неосложненном аппендиците в начале болезни внезапно появляется абдоминальный дискомфорт: ощущение вздутия, распирания живота, колик или неопределенной боли в эпигастрии или в околопупочной области. Отхождение стула или газов на короткий период облегчает состояние пациента.

С течением времени (1—3 ч) интенсив­ность боли нарастает, меняется ее характер. Вместо приступообразной, ноющей, колющей появляется постоянная, жгучая, распирающая, давя­щая боль. Как правило, это соответствует фазе миграции боли из эпигастрия в правый нижний квадрант живота (симптом Кохера—Волковича). В этот период резкие движения, глубокое дыхание, кашель, тряская езда, ходьба усиливают локальную боль, которая может заставить больного при­нять вынужденное положение (на правом боку с приведенными к животу ногами).

Локализация боли в животе часто указывает на место расположения вос­палительного очага в брюшной полости:

· Так, боль, сосредоточенная в лон­ной области, внизу живота справа может свидетельствовать о тазовой лока­лизации отростка.

· При медиальном расположении аппендикса боль про­ецируется на пупочную область, ближе к середине живота.

· Наличие боли в поясничной области, возможная иррадиация в правую ногу, промежность, наружные половые органы при отсутствии патологических изменений в почке и мочеточнике могут указывать на расположение воспаленного отро­стка позади слепой кишки.

· Боль в правом подреберье характерна для подпеченочной локализации отростка.

· Боль в левом нижнем квадранте живота отмечается очень редко и может возникать при левостороннем расположе­нии слепой кишки и отростка.

Хотя локальная боль в правом нижнем квадранте живота наблюдается более чем у 90% больных, эпигастральная фаза начала болезни встречается только у 70%, а симптом перемещения боли сверху вниз и вправо — лишь у 50% пациентов.

· Боль в животе при остром аппендиците, как правило, умеренная, терпи­мая.

· При растяжении червеобразного отростка гноем (эмпиема) она дости­гает большой интенсивности, становится невыносимой, пульсирующей, дергающей.

· Гангрена отростка сопровождается гибелью его нервных окон­чаний, что объясняет короткий период мнимого улучшения состояния за счет исчезновения самостоятельной боли в животе.

· Перфорация отростка характеризуется резким внезапным усилением боли с постепенным ее рас­пространением на другие отделы живота.

· В типичных случаях боль при остром аппендиците не иррадиирует, за ис­ключением тех наблюдений, когда отросток тесно предлежит к другим внут­ренним органам (желчный пузырь, прямая кишка, мочеточник, мочевой пу­зырь). Вовлечение в воспалительный процесс стенок этих органов при атипической локализации воспаленного отростка обусловливает характерную для этих органов отраженную боль.

2. Через несколько часов после начала "абдоминального дискомфорта" у большинства больных (80%) появляется тошнота, сопровождающаяся од­но- или двукратной рвотой (наблюдается у 60% больных, чаще у детей).

· Тошнота и рвотау больных аппендицитом возникают уже на фоне боли в животе. Появление рвоты до развития болевого синдрома делает диагноз острого аппендицита маловероятным.

· Как правило, у большинства больных (90%) наблюдается анорексия. В случае, если аппетит сохраняется, диагноз воспаления червеобразного отро­стка проблематичен.

Симптомы острого аппендицита

3. Важным и постоянным признаком острого аппендицита является за­держка стула (30—40%), обусловленная парезом кишечника вследствие распространения воспалительного процесса по брюшине.

В редких случаях (12—15%) больные отмечают жидкий одно- либо двукратный стул или тенезмы. Эти расстройства чаще проявляются при медиальном (воспаленный аппендикс раздражает брыжейку тонкой кишки и вызывает усиленную пе­ристальтику) и тазовом (ирритация сигмовидной или прямой кишки) поло­жениях червеобразного отростка.

4. У 50% больных в течение первых суток заболевания отмечают повыше­ние температуры тела до субфебрильных значений (37,2—37,6°С).

Важно от­давать себе отчет в том, что в начальной стадии заболевания лихорадка у больных не развивается. Высокая температура (более 38°С), особенно в пер­вые сутки, указывает или на развитие осложнений аппендицита, или на дру­гое, чаще инфекционное заболевание.

Считают, что для острого аппендицита свойственна определенная после­довательность в появлении симптомов:

1) боль в эпигастрии или околопупочной области;

2) анорексия, тошнота, рвота;

3) локальная болезненность и защитное напряжение мышц при пальпа­ции живота в правой подвздошной области;

4) повышение температуры тела;

5) лейкоцитоз.

У больных пожилого и старческого возраста эту последовательность сим­птомов наблюдают лишь в 25% случаев, а у детей старше 6 лет — в 60%.

Объективное исследование.

Клиническая картина острого аппендицита весьма изменчива. Он может симулировать многие заболевания органов брюшной полости, и наоборот, поражения других органов и систем могут протекать с клиническими признаками, напоминающими острый аппен­дицит.

Для аппендицита характерно постепенное, прогрессивное нарастание клинических признаков болезни в противоположность другим заболевани­ям, при которых симптомы могут то исчезать, то появляться вновь. Поэтому в высшей степени важно в сомнительных случаях некоторое время наблю­дать за больным, неоднократно обследовать его, чтобы убедиться в нараста­нии некоторых характерных симптомов.

Обследование необходимо начинать в положении пациента лежа на спи­не. Не следует сразу начинать с осмотра живота. Обратите внимание на ли­цо больного, частоту дыхания, пульса, величину артериального давления.

После оценки состояния систем органов дыхания и кровообращения об­нажите живот: вверх — до сосков и вниз — до верхней трети бедер. Не сле­дует начинать пальпацию брюшной стенки до тщательного визуального на­блюдения за животом, так как зрительные впечатления о наличии или от­сутствии изменений часто бывают более точны, чем пальпаторные.

Аппендицит часто протекает как болезнь "здорового человека", поэтому в течение первых часов с начала заболевания вы можете не обнаружить его внешних проявлений. Если приступ постоянной боли в животе, вопреки ожиданиям больного, затягивается, не купируется самостоятельно, возника­ет повторная рвота, на его лице может появиться испуг и страдальческое выражение. При осложненном течении аппендицита оно становится блед­ным, осунувшимся.

Резкая боль, усиливающаяся при движениях и ходьбе, вынуждает паци­ентов лечь в постель и занять положение на спине. При этом они стараются лежать неподвижно, поскольку поворот тела, попытка лечь или встать без помощи рук усиливает боль в животе.

Особенно характерно появление или усиление боли в правом нижнем квадранте живота при повороте на левый бок (симптом Ситковского). В по­ложении на правом боку боль уменьшается, поэтому некоторые больные принимают это положение с приведенными к животу ногами.

Почти у 30—40% больных частота пульса соответствует норме. Тахикар­дию до 100 ударов в 1 мин обнаруживают в более поздней стадии у 50% больных. Пульс свыше 100, как правило, свидетельствует о наличии ослож­нений. Частота пульса обычно соответствует уровню температуры тела. Так, у 50% больных она меньше 37°С.

Обнаружение несоответствия между пуль­сом, температурой и количеством лейкоцитов у больных острым аппенди­цитом при динамическом контроле за величиной этих показателей каждые 3 ч считают плохим прогностическим признаком, указывающим на разви­тие синдрома системной реакции на воспаление, свидетельствующим о тя­жести процесса и возможном развитии диффузного перитонита.

При неосложненных формах аппендицита язык влажный, покрыт белым налетом. Сухие слизистые оболочки внутренней поверхности щеки и языка указывают на выраженную дегидратацию, наблюдаемую по мере развития перитонита.

При осмотре живота находят, что конфигурация его, как правило, не из­менена, но иногда отмечают некоторое вздутие в нижних отделах, вызван­ное умеренным парезом слепой и подвздошной кишки. Реже наблюдают асимметрию живота, обусловленную защитным напряжением мышц в пра­вом нижнем квадранте.

Признаки острого аппендицита по данным физикального обследования

При деструктивном аппендиците часто обнаруживают некоторое отста­вание в акте дыхания правой половины живота, особенно в нижних отделах.

При перфоративном аппендиците почти вся брюшная стенка напряжена, не участвует в акте дыхания в связи с возникшим перитонитом.

При перкуссии живота у многих больных удается определить умеренный тимпанит над правой подвздошной областью, часто распространяющийся на весь гипогастрий.

У 60% больных сотрясение воспаленной брюшины при перкуссии в правом нижнем квадранте живота вызывает резкую болез­ненность (симптом Раздольского), в большинстве случаев соответствующую локализации источника воспаления.

Пальпация живота позволяет обнаружить два наиболее важных симптома острого аппендицита — локальную болезненность и напряжение мышц брюшной стенки в правой подвздошной области. Поверхностную пальпа­цию следует начинать в левой подвздошной области, последовательно про­водя по всем отделам (против часовой стрелки), и заканчивать в правой подвздошной.

"Ключом" к диагнозу острого аппендицита, "симптомом, спасшим жизни миллионам больных", является защитное напряжение мышц брюшной стенки. Необходимо различать степень напряжения мышц брюшной стен­ки: от небольшой резистентности до ярко выраженного напряжения и, на­конец, "доскообразный живот".

Симптом защитного напряжения мышц живота возникает рефлекторно (висцеромоторный рефлекс) в результате раздражения париетальной брю­шины воспалительным процессом. Его местоположение соответствует лока­лизации воспаленного отростка.

В случае типичного расположения аппен­дикса симптом локальной мышечной защиты выявляют только в правой подвздошной области. Более обширная зона мышечного напряжения сви­детельствует о распространении воспаления по брюшине, т. е. о диффузном перитоните.

Напряжение мышц брюшной стенки может отсутствовать:

· у лиц с выраженной жировой клетчаткой,

· многорожавших женщин,

· престарелых людей,

· пациентов, находящихся в состоянии алкогольного опьянения.

Скольжение рукой по брюшной стенке через рубашку в направлении от эпигастрия к лонной области позволяет обнаружить (в 60—70%) зону кож­ной гипертензии (болезненности) в правой подвздошной области (симптом Воскресенского).

Для определения болевых симптомов проводят глубокую пальпацию жи­вота.

· Ее начинают, так же как и поверхностную, с левой стороны вдали от места проецируемой боли.

· Одним из наиболее информативных признаков является симптом Щеткина—Блюмберга (медленное глубокое надавливание на брюшную стенку всеми сложенными вместе пальцами кисти не влияет на самочувствие пациента, тогда как в момент быстрого отнятия руки боль­ной отмечает появление или резкое усиление боли). При остром аппенди­ците симптом Щеткина—Блюмберга положителен в той части брюшной стенки, которая ближе всего располагается к червеобразному отростку. Симптом обусловлен сотрясением воспаленной брюшины и не является специфическим.

· Нередко (40%) обнаруживают появление или усиление бо­ли в правой подвздошной области при резком, отрывистом кашле (симптом Кушниренко).

· Сотрясение внутренних органов происходит и при симптоме Ровсинга: надавливание левой рукой на брюшную стенку в левой подвздошной облас­ти соответственно расположению нисходящей части ободочной кишки, а правой — на ее вышележащую часть (толчкообразно) вызывает появление или усиление боли в правой подвздошной области.

· При повороте больного на левый бок червеобразный отросток становит­ся более доступным для пальпации вследствие смещения влево большого сальника и петель тонкой кишки. При пальпации в этом положении в пра­вой подвздошной области отмечают появление или усиление болезненности (положительный симптом Бартомье).

· Если в положении больного на левом боку кистью правой руки медленно сместить петли кишечника снизу вверх и слева направо, а затем во время выдоха резко убрать руку, внутренние органы под влиянием силы тяжести смещаются в исходное положение. Это приводит не только к сотрясению внутренних органов и воспаленной брюшины, но и к натяжению брыжейки отростка, что провоцирует при остром аппендиците резкую боль в правой подвздошной области.

· Если воспаленный отросток предлежит к правой подвздошно-поясничной мышце (m. ilcopsoas), TO пальпация правой подвздошной области в мо­мент подъема больным выпрямленной в коленном суставе правой ноги бу­дет вызывать резкую болезненность (симптом Образцова).

Сопоставляя данные перкуссии брюшной стенки, поверхностной и глу­бокой пальпации живота, можно выявить область максимальной выражен­ности симптомов раздражения брюшины, т. е. область наиболее выражен­ного развития воспалительного процесса.

При неосложненном остром ап­пендиците она чаще всего проецируется в площадь треугольника, углы ко­торого соответствуют пупку, правой передневерхней ости подвздошной кос­ти и правому лонному бугорку.

При осторожном обследовании больного в типичном случае можно определить наиболее болезненную точку. Обычно она располагается на границе между средней и наружной третями линии, соединяющей пупок и правую передневерхнюю ость (точка Мак-Бернея) или на границе между средней и правой третью линии, соединяющей 2 передневерхние ости подвздошных костей (точка Ланца).

Физикальное обследование следует завершить ректальным исследова­нием. При расположении воспаленного отростка на дне пузырно-прямокишечного (маточно-прямокишечного) углубления можно установить резкую болезненность правой и передней стенок кишки, что часто позволяет поста­вить окончательный диагноз.

За последние 100 лет различными хирургами было описано более 120 признаков острого аппендицита, но ни один из них не является патогномоничным для этого заболевания. Все они указывают лишь на существование острого воспалительного процесса в животе. Хотя типичные признаки (ха­рактерная последовательность развития жалоб, локальная боль, мышечная защита, симптом Щеткина—Блюмберга в правом нижнем квадранте живо­та), если они выявляются у больного, достаточно информативны, их отсут­ствие не исключает диагноз острого аппендицита. Его следует заподозрить у любого пациента с клинической картиной "острого живота", если у боль­ного ранее не удален отросток.

Лабораторная и инструментальная диагностика.

Изменения в крови не являются специфическими, однако они позволя­ют верифицировать острый воспалительный процесс и в сочетании с други­ми признаками подтвердить диагноз.

Чаще всего (90%) обнаруживают лей­коцитоз более 10- 109/л, у 75% больных лейкоцитоз достигает значения 12 • 109/л и более.

Кроме того, у 90% больных лейкоцитоз сопровождается сдвигом лейкоцитарной формулы влево, при этом у 2/з больных обнаружи­вают более 75%нейтрофилов.

Однако у 10% больных количество лейко­цитов остается нормальным, а у ВИЧ-инфицированных может выявляться лейкопения.

В анализе мочи у 25% больных обнаруживают незначительное количе­ство эритроцитов и лейкоцитов, что обусловлено распространением воспа­ления на стенку мочеточника (при ретроцекальном ретроперитонеальном расположении отростка) или мочевого пузыря (при тазовом аппендиците).

Катаральный аппендицит.

1. Наиболее постоянным симптомом на­чальной стадии острого аппендицита являются боли в животе, которые за­ставляют больного обратиться к врачу.

· Боли возникают чаще всего вече­ром, ночью или в предутренние часы, что связывают с преобладающим влиянием блуждающего нерва в это время суток.

· Даже при типичном поло­жении червеобразного отростка в правой подвздошной области боли очень редко начинаются непосредственно в этом месте. Они, как правило, возни­кают в эпигастральной области или имеют неопределенный блуждающий характер по всему животу без какой-либо определенной локализации.

· В начальном периоде боли неинтенсивны, они тупые, постоянные и лишь иногда могут быть схваткообразными.

· Спустя 2-3 часа от начала заболевания боли, постепенно усиливаясь, перемещаются в правую подвздошную область, к месту локализации чер­веобразного отростка.

Это смещение болей является характерным для ост­рого аппендицита и носит название симптома Кохера-Волковича. Он объясняется наличием тесной связи висцеральной иннервации отростка с нервными узлами корня брыжейки и чревным сплетением, расположен­ным в эпигастральной области. В дальнейшем после концентрации болей в правой подвздошной области они остаются там постоянно.

Начальная боль, этот сигнальный симптом, в девяти случаях из десяти локализуется в подложечной области. Вследствие этого она приписывается желудку, и первая рефлекторная рвота как будто подтверждает это предположение. Субъективная боль в подложечной области и объективная боль в правой подвздошной впадине в 9 случаях из 10 характеризуют приступ аппендицита в первые несколько часов.

Мы ясно видим несоответствие между объективными и субъективными при­знаками: субъективно боль в подложечной области, которая не возникает при пальпации, и объективно боль в правой подвздошной впадине, на которую боль­ной не жалуется, но которая появляется под влиянием пальпации.

2. В первые часы заболевания может наблюдаться рвота,которая в этой стадии носит рефлекторный характер.

· Она встречается у 30-40 % больных с острым аппендицитом и редко бывает обильной и многократной.

· Гораздо чаще наблюдается тошнота.

3. В день заболевания, как правило, отмечается отсутствие стула. Ис­ключение составляют лишь случаи ретроцекального и тазового располо­жения червеобразного отростка, при которых наблюдается неоднократный жидкий стул, вследствие тесного прилежания воспаленного отростка к стенке толстой кишки.

4. Нарушения мочеиспускания(дизурические явления) наблюдаются ред­ко. Они также связаны с необычной локализацией червеобразного отрост­ка, который может прилегать к правой почке, мочеточнику или мочевому пузырю.

При объективном исследовании:

в первые часы заболевания общее со­стояние больного страдает мало.

Кожные покровы обычного цвета, пульс незначительно учащен, обращает на себя, внимание влажный, густо обло­женный язык.

При осмотре живота:

как правило, не удается выявить каких-либо осо­бенностей, он не вздут и участвует в дыхании.

Для уточнения локализации болей прибегают к осторожной перкуссии брюшной стенки в симметрич­ных точках правой и левой подвздошных областей. При этом у большин­ства больных отмечается зона гиперестезии в правой подвздошной области (положительный симптом Раздольского).

При глубокой пальпации:

· здесь же удается определить явную, иногда довольно значительную, болезненность.

· Эта пальпаторная болезненность в правой подвздошной области определяется даже в самые первые часы за­болевания, когда еще больной субъективно ощущает боли значительно выше: в эпигастральной области или по всему животу.

· В ранних руководствах описаны специальные точки проекции червеоб­разного отростка (точки Мак-Берни, Ланца, Кюммелля и др.), болезнен­ность в которых будто бы характерна для приступа острого аппендицита. Однако ввиду мобильности слепой кишки и червеобразного отростка кли­ническое значение этих точек невелико.

Ø В связи с этим при исследовании живота следует руководствоваться только наличием болезненности в пра­вой подвздошной области безотносительно к определённым точкам.

В стадии катарального воспаления червеобразного отростка не удаётся выявить симптомов раздражения брюшины, поскольку процесс в червеоб­разном отростке ограничен слизистой оболочкой и подслизистым слоем.

Тем не менее, даже в этот период можно выявить некоторые специальные симптомы, характерные для острого аппендицита:

1. К ним в первую очередь относится симптом Ровзинга,вызываемый та­ким образом: левой рукой сквозь брюшную стенку прижимают сигмовид­ную ободочную кишку к крылу левой подвздошной кости, перекрывая ее просвет. Правой рукой выше этой зоны производят толчкообразные дви­жения передней брюшной стенки. При этом возникает боль в правой под­вздошной области, что связывают с перемещением газов, находящихся в толстой кишке.

2. Нередко оказывается положительным и симптом Ситковского, кото­рый заключается в появлении или усилении болей в правой подвздошной области при положении больного на левом боку. Этот симптом не характе­рен для впервые возникшего приступа, он более присущ повторным при­ступам острого аппендицита, когда в правой подвздошной области уже имеется спаечный процесс, обусловливающий появление болей при изме­нении положения тела.

3. В положении больного на левом боку проверяют и симптом Бартомъе-Михелъсона. Он характеризуется усилением болезненности при паль­пации правой подвздошной области, так как в этом случае петли тонких кишок и большой сальник, ранее прикрывавшие червеобразный отросток, отходят влево и он становится более доступным для пальпации.

4. Одним из ранних объективных симптомов острого аппендицита явля­ется повышение температуры тела,которая при катаральной его форме находится в пределах 37° — 37,5°С.

5. К таким же ранним симптомам относит­ся повышение числа лейкоцитов, которое при катаральном аппендиците на­ходится в пределах 10х109-12х109/л.

Флегмонозный аппендицит

— наиболее частая клиническая форма, с которой больные поступают в хирургический стационар.

· Боли при флегмонозном аппендиците:

—довольно интенсивны и постоянны.

— Они четко ло­кализуются в правой подвздошной области и

— нередко принимают пульси­рующий характер.

· Рвота для этой формы острого аппендицита нехарактер­на,

· больные жалуются на постоянное чувство тошноты.

· Пульс учащен до 80-90 ударов в минуту.

· Язык обложен.

При осмотре живота:

· обращает на себя внимание умеренное отставание при дыхании правой подвздошной области, а

· при поверхностной пальпации здесь же, кроме гиперестезии, определяется защитное напряжение мышц брюшной стенки( defense musculaire ). Это типичный симптом раздражения брюши­ны, который свидетельствует о том, что воспалительный процесс перешел на брюшинный покров.

Выявляются и другие симптомы раздражения брюшины:

1. К ним, прежде всего, относится широко известный симптом Щеткина-Блюмберга, характеризующийся тем, что при быстром отдерги­вании руки после надавливания на брюшную стенку больной ощущает внезапное усиление боли вследствие сотрясения брюшной стенки в облас­ти воспалительного очага.

2. Симптом Воскресенского(симптом «рубашки», или «скольжения»), который определяют следующим образом: через ру­башку больного быстро производят скользящее движение рукой вдоль пе­редней брюшной стенки от реберной дуги до паховой связки и обратно. Это движение делают попеременно, вначале слева, а затем справа. При этом от­мечается значительное усиление болезненности в правой подвздошной об­ласти. Механизм возникновения этого симптома аналогичен таковому при симптоме Щеткина-Блюмберга.

Вследствие выраженной болезненности в правой подвздошной области глубокая пальпация иногда оказывается затруднительной, и форсировать ее не следует.

· Симптомы Ровзинга, Ситковского, Бартомье-Михельсона сохраняют свое значение.

· Температура может достигать 38-38,5°С,

· число лейкоцитов 12х109 -20х109/л.

Дата добавления: 2014-08-09; просмотров: 64; Нарушение авторских прав

refac.ru

Реферат: Острый аппендицит

Острый аппендицит

План реферата:

1. Определение острого аппендицита.

2. Эпидемиология острого аппендицита.

3. Особенности строения, кровоснабжения, лимфатического оттока аппендикса.

4. Патологоанатомическая классификация аппендицита

5. Клинико-морфологическая классификация аппендицита.

6. Осложнения аппендицита:

- Перитонит

- Аппендикулярный инфильтрат

- Гнойники различной локализации

- Пилефлебит

- Кишечные свищи

Определение.

Острый аппендицит - острое воспаление червеобразного отростка слепой кишки.

Эпидемиология

 Острый аппендицит является одним из наиболее част встречающихся заболеваний и занимает первое место среди острых хирургических заболеваний органов брюшной полости. Заболеваемость острым аппендицитом составляет 4-6 случаев на 1000 населения. В течение своей жизни 6% современных жителей планеты имеют шанс перенести это заболевние. Принимаю во внимание высокую частоту встречаемости и серьезную опасность острого аппендицита, при обследовании любого пациента с жалобами на боли в обалсти живота врач в первую очередь должен исключить именно этот диагноз.

  В зависимости от возраста и физиологического состояния пациента индивидуальных особенностей строения и локализации отростка, стадии заболеваний и распространенности воспалительного процесса,  а также по целому ряду других причин, клиническая картина острого аппендицита имеет большое число различных вариантом, что в ряде случаев делает правильную и своевременную диагностику этого заболевания весьма затруднительной.

  Все вышесказанное является одной из причин того, что летальность при остром аппендиците на протяжении последних 20 лет практически не изменилась, оставаясь в пределах 0.05-0.11%. диагностические ошибки при этом заболевании встречаются в 12-31% случаев. При выполнении аппендэктомии классическим сопосбом часто в (10-15%) случаев, удаляется неизмененный отросток. Современные лапароскопические методики позволяют значительно снизить число подобных "необоснованных" аппендэктомий. Осложнения острого аппендицита отмечаются в среднем у 10% больных, частота их резко возрастает у детей и людей пожилого и старческого возраста и не имеет тенденции к снижению.

Анатомия и физиология червеобразного отростка.

  Аппендикс - отросток, отходящий от медиальной поверхности слепо кишки и являющийся выростом ее стенки. Слепая кишка - начальный отдел толстой кишки, который располагается ниже впадения в нее терминального отдела подвздошной кишки, который располагается ниже впадения в нее терминального отдела подвздошной кишки. Величина и форма слепой кишки вариабельны. Длина ее составляет от 1.0 до 13.0 см (в среднем 5-7 см), диаметр - 6.0 - 8.0 см. Чаще всего  (в 80%) случаев она располагается в правой подздошной области. Дно (купол) слепой кишки проецируется на 4 - 5 см выше середни пупартовой связки, а при наполненном состоянии - непосредственно над этой связкой. Наиболее частыми отклонениями от нормального положения слепой кишки являются высокое, или подпеченочное - на уровне 1 поясничного позвонка, и низкое, или тазовое, - на уровне 2-3 крестцовых позвонков. Слепая кишка в 90-96% случаев со всех соторон покрыта брюшиной, то есть располагается интраперитонеально, что обусловливает ее подвижность.

  Червеобразный отросток отходит от лсепой кишки в месте слияния трех taenia   на 2-3 см ниже уровня впадения подвздошной кишки в слепую. Средня длина его 8-10 см, однако, описаны случаи нахождения очень коротких и очень длинных (до 50 см) отростков. Свободный конец (верхушка) отростка может находится в различных положениях. Ретроцекальное расположение отростка наблюдается в 10-15% случаев, при этом в очень редких случаях отросток лежит не только позади слепой кишки, но и внебрюшинно (ретроперитонеальное положение отростка).

  Вариабельность расположения слепой кишки и самого аппендикса является одним из факторов, обуславливающих различную локализацию болей и многообразие вариантов клинической картины при развитии воспаления червеобразного отростка, а также возникающие иногда трудности его обнаружения во время операции.

  Червеообразный отросток имеет собственную брыжеечку треугольной формы, направляющуюся к слепой кишке и конечному отделу подвздошной. Брыжейка содержит жировую ткань, сосуды, нервы и несколько мелких лимфатических сосудовю. Кроме того, часто отросток имеет еще одну постоянную связку - Lig. Appendico-ovarien Clodo , идущую к правому яичнику. В этой связке есть небольшая артерия и лимфатические сосуды, тесно связывающие кровеносную и лимфатическую системы правого яичника и червеообразного отростка. У основания червеобразного отростка имеются складки и карманы брюшины, которые способствуют в ряде случаев отграничению воспалительного процесса.

  Кровоснабжается червеобразный отросток от а.ileocolica  через a.appendicularis  , которая проходит в толще брыжейки отростка и может быть представлена одной или несколькими ветками. Венозный отток осуществляется по одноименным венами в верхнюю брыжеечную и далее в воротную вену. Кроме того, имеются тесные коллатеральные связи с нижней полой веной (через a.subrenalis), а также с венами почек, правого мочеточника, забрюшинного пространства. Лимфатические сосуды начинаются в виде капилляров в слизистой оболчке червеобразного отростка. У основания крипт образуется первая капиллярная сеть, которая соединяется с более мощной подслизистой сетью. Последняя опутывает лимфатические фолликулы. Затем лимфатические сосуды, сливаясь и проникая через мышечную оболочку, дренируется в лимфатические узлы брыжейки, расположенные в области илеоцекального угла и далее - в общий ток лимфы из кишечника. Главными лимфатическими узлами червеообразного отростка являются две группы: аппендикулярные и илеоцекальные. Следует отметить, что имеются тесные связи лимфатических систем червеобразного отростка и других органов: слепой кишки, правой почки, двенадцатиперстной кишки, желудка.

  Существование столь разветвленных сосудистых связей делает поянтной возможность различных путей распространения инфекции при остром аппендиците и развития гнойных осложнений, как восходящий тромбоз вен брыжейки, тромбофлебит воротной вены (пилефлебит), флегмона забрюшинной клетчатки, абсцессы печени и почек.

  Иннервация червеобразного отростка осуществляется за счет ветвей верхнего брыжеечного сплетения и, частично, за счет нервов солнечного сплетения. Это объясняет широкое распространеие и разнообразную локализацию болей в начале заболевания, в частности - симптом Кохера: первичную локализацию болей в эпигастральной области.

  Стенка червеобразного отростка представлена серозной, мышечной и слизистой оболочками. Мышечная оболочка имеет два слоя: наружный - продольный, и внутренний - циркулярный. Важен в функциональном отношении подслизистый слой. Он пронизан крестообразно перекрещивающимися коллагеновыми и эластическими волокнами. Между ними располагаются множественные лимфатические фолликулы. У взрослых число фолликулов на 1 см2 достигает 70-80, а общее их количество достигает 1200-1500 при диаметре фолликула 0.5 - 1.5 мм. Слизистая оболочка образует складки и крипты. В глубине крипт располагаются клетки Панета,  а также клетки Кульчицкого продуцирующие серотонин. Эпителий слизистой оболочки однорядный призматический с большим числом бокаловидный клеток, вырабатывающих слизь.

  Физиологические функции червеообразного отростка немногочисленны:

- двигательная функция обеспечивается мышечным слоем. При ее недостаточности в просвете отростка происходит застой содержимого, образуются каловые камни, задерживаются инородные тела, гельминты.

- Секреторная фнукция обеспечивает продукцию слизи и некоторых ферментов.

- Продукция иммуноглобулинов.

Этиопатогенез острого аппендицита.

 Острый аппендицит - полиэтиологическое заболевание. В основе воспалительного процесса лежит бактериальный фактор. По своему характеру флора может быть специфичекой и неспецифической.

  Специфическое восплаение отростка может быть при туберкулезе, бациллярной дизентерии, брюшном тифе. Кроме того, заболевание может быть вызвано простейшими: балантидиями, патогенными амебами, трихомонадами.

  Однако, в преобладающем большинстве случаев острый аппендицит связан с неспецифической инфекцией смешанного характера: кишечная палочка, стафилококк, стрептококк, анаэробные микроорганизмы. нАиболее характерным возбудителем является кишечная палочка. Эта микрофлора постоянно находится в кишечнике, не только не оказывая вредного влияния, но являясь необходимым фактором нормального пищеварения. Лишь при появлении неблагоприятных условий возникающих в червеобразном отростке, она проявляется свои патогенные свойства.

  Способствующими факторами являются:

1. Обструкция просвета червеобразного отростка, вызывающая застой содержимого или образование замкнутой полости. Закупорка может быть обусловлена копролитами, лимфоидной гипертрофией, инородными телами, гельминтами, слизистыми пробками, деформациями отростка.

2. Сосудистые нарушения, приводящие к развитию сосудистого застоя, тромбозу,появлению сегментарного некроза.

3. Неврогенные нарушения, сопровождающиеся усилением перистальтики, растяжением просвета, повышенными слизеобразованием, нарушениями микроциркуляции.

Существуют также общие факторы, способствующие развитию острого аппендицита:

1. Алиментарный фактор.

2. Существование в организме очага инфекции, из которого происходит гематогенное распространение.

3. Заболевания, сопровождающиеся выраженными иммунными реакциями.

 Под влиянием этиологических факторов начинается серозное воспаление, нарушается в еще большей степени микроциркуляция, развивается некробиоз. На этом фоне усиливается размножение микроорганизмов, повышается концентрация бактериальных токсинов. В результате, серозное воспаление сменяется деструктивными формами, развиваются осложнения.

 Патологическая анатомия.

  При остром аппендиците возможны все варианты острого воспаления. По распространенности они могут быть очаговыми и диффузными.

 Патологоанатомические формы острого аппендицита.

1. серозный (очаговый и диффузный)

2. Очаговый гнойный

3. Флегмонозный

4. Флегмонозно-язвенный

5. Апостематозный с образованием мелких внутристеночных абсцессов

6. Гангренозный

Классификация острого аппендицита.

Классификация острого аппендицита носит клинико-морфологический характер и основана на степени выраженности и разнообразности воспалительных изменений и клинических проявлений.

 Формы острого аппендицита.

1. Острый простой (поверхностный) аппендицит.

2. Острый деструктивный аппендицит.

- Флегмонозный (с перфорацией и без перфорации)

- Гангренозный (с перфорацией и без перфорации)

3. Осложненный острый аппендицит

- Осложненный перитонитом - местным, отграниченными, разлитым, диффузным

- Аппендикулярный инфильтрат

- Периаппендикулярный абсцесс

- Флегмона забрюшинной клетчатки

- Сепсис, генерализованная воспалительная реакция

- Пилефлебит

Осложнения острого аппендицита.

 Без проведения своевременного адекватного лечения возможно развитие осложненных форм острого аппендицита, что связано с различными вариантами распространения и течения воспалительного процесса. Каждая из этих форм имеет свои клинические проявления:

1. Острый аппендицит, осложненный разлитым или диффузным перитонитом. Распространение воспаления на значительную часть брюшины происходит на 3-4 сутки и ранее в результате гангрены или перфорации червеобразного отростка. При этом болезненность, вначале локализованная в правой подвзодшной области, начинает быстро распространяться по всему животу. В этот период на смену напряжению передней брюшной стенки появляется вздутие живота. Это отличает начальные стадии перитонита при остром аппендиците от такового при перфорации полого органа, когда брюшная стенка с самого начала напряжена "как доска". Симпто Щеткина-Блюмберга выражен во всех отделах живота, постепенно его выраженность ослабевает. При аускультации живота не выслушиваются кишечные шумы. Имеется задержка газов и стула. Внешней больной беспокоен, глаза его тревожные, черты лица заострены, кожа приобретает серо-зеленый оттенок. Все это можно охарактеризовать как лицо Гиппократа. Температура тела повышается до 39-40 градусов, пульс резко учащается до 120 и более ударов в минуту. Артериальное давление постепенно снижается по мере прогрессирования перитонита.  При исследовании периферической крови выявляется нарастание лейкоцитоза и СОЭ, усиливается сдвиг лейкоцитарной формулы влево. При рентгенологическом исследовании живота можно обнаружить скопление жидкости и газа в слепой кишке и в различных отделах тонкой кишки (чаши Клойбера).

2. Аппендикулярный инфльтрат. Аппендикулярный инфильтрат может образовываться уже на 3-4 сутки от начала заболевания. Он является следствием отграничения воспалительного процесса за счет большого сальника, петель тонкой кишки, кармано и складок париетальной брюшины, которые склеиваются между собой. В центре инфильтрата располагается воспаленный червеобразный отросток. Вначале инфильтрат рыхлый, спаянные органы легко разъединить. Но через 2-3 дня после образования инфильтрат становится плотным и тогда разъединить его элементы без повреждения невозможно. Клинические проявления аппендикулярного инфильтрата в начале заболевания те же, что и при остром аппендиците. Состояние больного, как правило удовлетворительное. В правой подвздошной области прощупывается больших размеров или меньших размеров, болезненное при пальпации образование с довольно четкими контурами. Нижний полюс образования иногда может быть доступен пальпации при пальцевом исследовании прямой кишки или вагинальном исследовании у женщин. Живот в остальных местах умеренно вздут, мягкий, безболезненный. Температура повышена. Тахикардия, умеренный лейкоцитоз. Возможны два варианта течения аппендикулярного инфильтрата. Первый, благоприятно протекающий, завершается рассасыванием инфильтрата в течение 4-6 недель. Второй неблагоприятный, вариант течения аппендикулярного инфильтрата связан с абсцедированием. Образование гнойника сопровождается ухудшением общего состояния больного. Лихорадка приобретает гектический характер с большими суточными колебаниями, нарастает лейкоцитоз. Инфильтрат увеличивается в размерах и становится более болезненными. чЕрез брюшную стенку иногда удается ощутить зыбление. Размягчение инфильтрата можно также определить при пальпации через стенку прямой кишки или правую стенку влагалища у женщин. Гнойник может прорваться в брюшную полость с развитием перитонита. Иногда гной нахоится самостоятельный выход и опорожняется через слепую кишку, расплавляя ее стенку. При этом у больного отмечается жидкий зловонный стул, после чего резко снижается температура. Известный случаи прорыва гнойника в одну из прилежащих петель тонкой кишки или в мочевой пузырь.

3.  Гнойники различной локализации.

- Дуглас-абсцессы - отграниченное скопление гноя в прямокишечно-пузырном углублении у мужчин или в прямокишечно-маточном углублении (дугласовом кармане) у женщин. Встречаются в 0.2% случаев. Клинически: на 4-5 день, нередко позже поднимается температура, могут быть несильные боли в животе, иногда дизурия, неприятные ощущения в прямой кишке, учащенные позывы к дефекации. При пальцевом исследовании прямой кишки выявляется нависание передней стенки кишки, может быть пропальпирован болезненный инфильтрат или абсцесс. При выявлении очага размягчения (формирование абсцесса) - выскрытие через прямую кишку (у женщин можно через влагалище) и дренирование полости абсцесса.

- Поддиафрагмальный абсцесс - отграниченное скопление гноя в поддиафрагмальном пространстве над печенью. Встречаются реже, чем Дуглас-абсцессы, но отличаются более бурным клиническим течением с выраженной гнойной интоксикацией и тяжелым общим состоянием больного. Клинически: значительный подъем температуры, боли в правой половине грудной клетки, затрудненное дыхание, сухой кашель (симптом Троянова), большой щадит позвоночник при движениях туловища (симптом Сенатора). При объективном обследовании - живот мягкий, может определяться увеличение размеров печени и болезненность при ее пальпации, ослабленное дыхание в нижних отделах лекгих справа. Для подтверждения диагноза, уточнения локализации абсцесса и выбора оптимального хирургического доступа важное значение имеет рентгенологическое исследование. В зависимости от локализации абсцесса его вскрытие производится передним или задним внебрюшинными доступами или чрезплеврально.

- Межкишечные абсцесс - отграниченное скопление гноя между петлями  тонкой кишки. При остром аппендиците встречаются в 0.02% случаев. На уровне абсцесса определяется локальное напряжение мышц брюшной стенки, болезненность, симптомы раздражения брюшины. Часто пальпируется инфильтрат. Повышение температуры, лейкоцитоз.

4. Пилефлебит - распространение тромбофлебита на воротную вену (из аппендикулярной вены через v. Ileocolica а далее  v. Mesenterica superior), что приводит к развитию гнойников печени. До 1935 года встречался в 0.4% всех аппендицитов. Сейчас значительно реже. Развивается через 2-3 дня или через 2-3 недели от начала заболевания. Клинически: потрясающие ознобы и лихорадка (39-40 градусов) с размахами в 1-2 градуса, лицо бледное, черты заостряются, тахикардия, гипотония. Беспокоят боли в правой половине живота и в эпигастральной области. Увеличенная и болезненная печень, появляется иктеричность. При значительном нарушении оттока через воротную вену может быть асцит. Живот мягкий, иногда вздут. У некоторых больных понос. Прогноз для жизни весьма серьезен. Лечение: массивные дозы антибиотиков с гепарином, введение фибринолизина (лучше использовать введение через сосуды круглой связки печени), вскрытие гнойников печени.

5. Кишечные свищи. Причины возникновения: вовлечение в воспаление стенок прилежащих кишечных петель с последующей их деструкцией; грубая хирургическая техника, сопряженная с десерозированием стенки кишки или неправильная обработка культи червеобразного отростка; пролежни, обусловленные давлением твердых дренажей и тугих тампоном, длительно удерживаемых в брюшной полости. Клиника: через 4-7 дней после аппендэктомии появляются боли в правой подздошной области, там определяется глубокий болезненный инфильтрат. У некоторых больных наблюдаются симптомы частичной кишечной непроходимости. Если рана не была зашита, то уже на 6-7 день по тампону начинает выделяться кишечное содержимое и формируется свищ. При зашитой ране клиническая картина тяжелее: больного лихорадит, симптомы перитонита и интоксикации нарастают, могут образовываться затеки кала. Самопроизвольное вскрытие свища происходит на 10-30 день или раньше, после активного вмешательства хирурга. Обычно формируется трубчатый свищ (слизистая кишки открывается в глубине, сообщаясь с наружной средой через ход, выстланный грануляциями), реже губовидный (слизистая срастается с кожей). Кишечные свищи аппендикулярного происхождения в 10% случаев дают летальные исходы. Лечение индивидуально. В процессе формирования свища противовоспалительная и общеукрепляющая терапия, вскрытие затеков, восполнение потерь белка и др. Трубчатые свищи обычно закрываются консервативно.

Использованная литература.

1. Арсений А.К. "Диагностика острого аппендицита", Кишинев, 1978г.

2. Дехтярь Е.Г. "Острый аппендицит у женщин", Москва 1971г.

3. Колесов В.И. "Клиника и лечение острого аппендицита", Ленинград, 1972г.

4. Матящин И.М., Балтайтис Ю.В., Яремчук Н.Г., "Осложнения аппендицита", Киев, 1974г.

5. Русанов А.А. "Аппендицит" Ленинград, 1979г.

6. Седов В.М., Стрижелецкий В.В., Рутенбург Г.М. и др. "Лапароскопическая аппендэктомия"., Санкт-Петербург, 1994г.

7. Утешев Н.С. и др. "Острый аппендицит", Москва, 1975г.

www.neuch.ru

Смотрите также

• 
  Оперное творчество шостаковича реферат
• 
  Легкая промышленность мира реферат
• 
  Групповая арт терапия реферат
• 
  Беременность и эпилепсия реферат
• 
  Мост александра невского реферат
• 
  Реферат тиристорные регуляторы напряжения
• 
  Реферат соратники петра 1
• 
  Гарвей уильям қазақша реферат
• 
  Вудро вильсон реферат қазақша
• 
  Самоходная гаубица гвоздика реферат
• 
  Темы рефератов по инструментовке