bukvasha.ru

Реферат - Диагностика опухолей спинного мозга

КУРСНЕЙРОХИРУРГИИИГМУ

РЕФЕРАТ

Тема: Диагностикаопухолей спинногомозга

на раннихстадиях..

Выполнил: ПанасенковС.Ю.

Актуальностьтемы: Всовременныхусловиях возможностиметодов визуализациив патологиинервной системы позволяют увидеть развитие процесса (вданном случаеопухоли), с высокойразрешающейспособностью.Т.е. когда клиническиепроявления могут бытьминимальновыраженными, либо отсутствовать.

Поэтомучрезвычайноважной задачейдля врача-невропатолога, нейрохирургаведущего амбулаторныйприем больныхстановиться онкологическаянастороженность, обоснованная клинически.

Введение

Клиническаякартина, вызываемаяопухолью спинногомозга, находитсяв зависимости:

от уровня расположения опу­холи по длиннику спинного мозга .

локализации ( интра- или экстрамедуллярной)

при экстрамедуллярной локализации — прилежит ли она к задней, заднебоковой или передней поверхности мозга .

скорости роста

размера резервного пространства позвоночного канала.

Тем не менее, помимо топическихпризнаков можновыделить, такназываемыеобщие симптомысвойственныев той или инойстепени всем опухолям спинногомозга. К числутаких симптомовотносятся: синдром поперечного, прогрессивноразвивающегосяпораженияспинного мозгаили корешковкон­ского хвоста, механическаяблокада субарахноидальногопро­странства, белково-клеточнаядиссоциацияв цереброспинальнойжидкости. (2)

Большин­ствозаболеванийприходитсяна средний изрелый возраст— от 30до 50лет. Дети заболеваютзначительнореже, чем взрослые.

Экстрамедуллярныеопухоли встречаютсяв 4раза чащеинтрамедуллярных.Среди всехвнутрипозвоночныхопухолейэкстра­медуллярныесубдуральныесоставляют65,4%, интрамедуллярные20 %, экстрадуральные(эпидуральные)—15%.Опухоли типа«песочныхчасов» являютсяособымитопографоанатомическимивариантамиэкстрадуральныхновообразо­ваний.Они могут бытьэкстрадурально-экстравертебральнымиили экстраинтрадуральными.

К довольночасто встречающимсявнутрипозвоночнымново­образованиямотносятсяопухоли конскогохвоста(15%). Опухоли«крестцовойелочки», исходнымместом воз­никновениякоторых являютсякорешки, оболочкии экстрадуральнаячасть конечнойнити, расположенныекаудальнеедуральногомешка в нижнихотделах крестцовогоканала, оченьредки— не более1 %.

/>

Рис.1. Распределениепо возрасту больныхопухолью спинногомозга.(1)

а —повозрастноераспределение, населения, б —повозраст­ноераспределениебольных опухольюспинного мозга.

Локализация опухолейпо длинникуспинного мозга(1)

Экстрамедуллярные

Интрамедуллярные

3

1

18

12

80

4

25

3

25

1*

*• Опухольконечной нитиспинного мозга— filumterminale,

Клиника начальныхстадий заболевания.

В 80 % случаев– боль единственныйсимптом напротяжении многих лет убольных с опухолямипозвоночникаи спинногомозга. Толькокогда наступаетдекомпенсацияфункции спинногомозга – с трудомслушаются руки, слабеют ноги– больной обращаетсяк доктору.

Болевойсиндром служитоснованиемдля ошибочныхдиагно­стическихвыводов чаще, чем какие-либодругие клиническиепро­явленияопухолей спинногомозга. Наиболеераспространенныедиагностическиеошибки— предположенияо сухом плеврите, холецистите, заболеванияхсердца, аппендиците.Главной причи­нойстоль грубыхдиагностическихошибок, приводящихв единичныхслучаях кпроизводствулапаротомии, является невнима­ниек особенностямболевых ощущенийи их детализации. Иногда простоне учитывается локализацияболи соответственнорайону иннервацииопределенногокорешка, характерболи —ощущение опоясыванияили сдавления, зависимостьее от положениятела, времявозникновения(более характерныночные боли). Эти ошибкитем более досадны, что уже в корешковойстадии приобъективномисследованиипо­чти всегдаможно обнаружитьгиперестезиюв зоне иннервациипораженныхкорешков, наиболееотчетливуюпри сжиманиико­жи в складку, и слабо намеченныепроводниковыенарушения книзуот очага, характернотакже выпадениебрюшных рефлексовпри локализацииопухоли в грудномотделе позвоночника.

Дляэкстрамедуллярныхопухолей характерны три стадии:1) корешковая,2) броун-секаровскогосин­дрома и3) парапареза(параплегии).Такое подразделениев значительнойчасти случаевсхематично, поскольку невсе эти ста­дии, могут бытьустановленыотчетливо.

1) Корешковаястадия характеризуетсяв первую очередьинтенсивнымиболями, особенностикоторых в типичныхслучаях могутслужить основаниемдля предположенияо компрессион­номпроцессе. Наибольшейсилы болевыеощущения достигаютпри опухоляхконского хвоста; при опухоляхшейной локализа­цииони почти стольже значительны.Но­вообразованияна уровне грудногоотдела не такредко протекаютс весьма умереннымикорешковымиболями или дажес полным отсутствиемих. Частотанаблюденийбез симптомов(1) раздражениякорешков поотношению ковсем наблюдениямэкстрамедулляр­ныхопухолей равна10—18%. В основномсюда относятсяопухоли вентральнойи вентролатеральнойлока­лизации.Опухоли, исходныйрост которыхне связан сзадним корешком, например менингиомы, а также новообразованияболее мягкойконсистенции, оказывающиеменьшее давлениена кореш­ковыеволокна, такжепротекаютнередко безвыраженногоболе­вогосиндрома (липомы).Напротив, прибластоматозномросте инфильтрирующеготипа (рак оболочек, саркомы) радикулярныеболи всегдарезки.

2)Броун-секаровскаястадия характеризуетсяналичием настороне опухолицентральногопареза, нарушениямышечно-суставногочувства, тактильной, вибрационной, двумернойчувстви­тельности, утратой способностираспознаватьписьменныезнаки при нанесенииих на кожу.Контралатеральноопределяетсягипестезияболевой, температурной, в меньшей степени, тактильнойчувствительности.Проводниковыепарестезии— чаще настороне очага, что свидетельствуетоб обусловленностиих раздражениемпреимущественноодноименногозаднего столбаспинного мозга.Также характернои то, что в редкихслучаях синдромполовинногопоражениябывает выраженв «классическом»виде. 3)Стадия поражениявсего поперечникаспинного мозга, как правило, наиболее длительна.Локальнаяневрологическаясимп­томатикав этом периодезависит отрасположенияочага по длинникуи от отношенияего к поверхностиспинного мозга.Средняя продолжительностьклиническоготечения приэкстрамедуллярныхопухолях2—3 года, но во многих слу­чаях, к примеру, приопухолях конскогохвоста, оназачастую зна­чительнобольше, иногдадо 10и более лет.

Интрамедуллярныеопухоли, развиваясьв сером веществе, по мере своегороста начинаютизнутри давитьна белое веществос содержащимисяв нем проводникамии вызывают туже картинупоперечногосиндрома.

Для опухолиданной локализациихарактернопрогрессирующееразвитие синд­ромапоперечногопоражениямозга, длящеесядо наступленияпараплегииот несколькихмесяцев (призлокачественныхопу­холях) до1/2—3лет и больше(при доброкачественных).

Однакоинтрамедуллярныеопухоли имеютсвои клиническиеособенности, что позволяет уже на стадиипредварительногодиагноза заподозритьименно даннуюлокализациюпроцесса… Болевойсиндром- жалобына боли, в проекциивозможной локализацииопухоли не­редкии у больныхвнутримозговымиопухолями. Нопри послед­нихбольной испытываетне ощущениестягивания, а тупое чув­ство, которое онхарактеризуетопределениями«ноющая» или«ломящая», реже«грызущаяболь». Топографияэтих ощущенийнесколькодругая: не чувствоопоясыванияили боли вдольоси конеч­ности, а ощущения наболее ограниченномучастке, напримерлишь в проксимальномотделе рукипри опухоляхшейного отделаспин­ного мозга.Указанныеособенностиощущений обусловленыраз­дражениемчувствительныхнервных элементов, содержащихсяв заднем рогеи в прилегающейк нему лиссауеровскойзоне.

СиндромБроун—Секара, четко выраженный, веско говоритза сдавлениеспинного мозга, то же —и в отношениитех редкихслучаев, когдаконстатируютвыраженноепреобладаниесимптома­тики, указывающейна пораженияполовины спинногомозга, противоположнойочагу. Однакоэлементы этогосиндрома могутбыть отмеченыиногда и привнутримозговойлокализацииопухоли .

Большоезначение длядифференциальногодиагноза междуэкстра- и интрамедуллярнойлокализациейопухоли имеетнаблю­дениенад динамикойпроводниковыхнарушенийчувствительно­сти.При экстрамедуллярнойкомпрессии, как парестезии, так и выпадениечувствительностипоявляютсясначала в дистальныхотделах нижнихконечностей, и только напротяженииболее или менеедлительноговремени границапарагипестезииповышается, достигая постепенноуровня, соответствующеголокализацииоча­га (законэксцентричногорасположениядлинных проводниковв спинном мозгу).Напротив, еслиисходное местороста опухо­ли— сероевещество спинногомозга, анестезияраспространяетсяв нисходящемнаправлении.Другой весьмасущественнойосо­бенностьюдинамикипроводниковогорасстройствачувствитель­ности, характернойдля интрамедуллярныхновообразований, яв­ляетсясравнительнобыстрое повышениеверхнего егоуровня. Нарушенияв двигательнойсфере такжепредставляютнекото­рыеразличия. Аименно, у больныхс внутримозговымиопу­холямисегментарныепарезы конечностей, обусловленныепора­жениемклеток переднихрогов спинногомозга, как правило, бо­лее диффузны, чем парезыкорешковогопроисхождения.

Прогрессирующеетечение процессане всегда характерно, как исключениеможно представить ремиссии, воснове которыхлежат главнымобразом перифокальныереактивныеизменения типакистозногоили слипчивого арахноидита, возникающегообычно непосредственновыше бластоматозногоочага. Ремитирующеетечение можетбыть обуслов­лено и дегенеративнымиизменениями — некрозом вткани самойопухоли, главнымобразом приневриноме. Внаибольшейстепени длительныеи значительныевремен­ныеулучшениясвойственныклинике опухолейконского хвоста.

Внезапноеначало болезни— болеередкая особенностькли­ническоготечения спинальнойопухоли. Этомотношении важнапровоцирующаяроль неблагоприятныхдобавочныхфакторов: перегревания, ушибов спины, иногда не­значительных(возможностьсмещения опухолевогоузла), физическогоперенапряжения(острое повышениедавления вспинальномсубарахноидальномпространстве).Этих условийоказывает­ся достаточно, чтобы новообразование, начавшее свойрост задолгодо воздействиявредоносногофактора, смогловнезапно проявитьсямассивныминеврологическимисимптомамиспинальнойкомпрессии.

Механическаяблокада субарахноидальногопро­странства, белково-клеточнаядиссоциацияв цереброспинальнойжидкости такжеявляются специфичнымидля опухолевогопроцесса, хотя в настоящеевремя уступаютсвои позициивысокоинформативнымсовременнымнеинвазивнымметодам КТ иМРТ.

Частичныйблок субарахноидальногопространства.

Проба Квекенштедта (сдавление яремных вен в течение 10—15 сек)—вместо быстрого, по истечении 1—2 сек, повышения ликворного давления примерно в 2.5—3 раза подъем водяного столба манометра более медлен­ный и максимальные цифры меньше. После прекраще­ния сдавления вен давление быстро падает до цифр несколько больших, чем исходные. Иногда, после эвакуации лишь несколь­ких миллиметров жидкости, истечение ее быстро прекращается. В случаях же полной блокады компрессия яремпых вен вовсе не влияет на уровень ликворного давления.

Проба Стуккея (проба «брюшных вен» )давление цереброспинальной жид­кости повышается в еще большей степени, чем в норме, но подъ­ем его замедлен, а после прекращения пробы оно падает до уров­ня ниже первоначального. В противоположность пробе шейных вен, проба брюшных вен (проба Стуккея) даст ускорение вытекания спинномозговой жидкости и в случае блокады субарахноидального пространства(2.)

Проба Пуссепа результаты аналогичны таковым при пробе Квекенштедта, но они не так показательны, поскольку степень повышения ликворного давления при первой из этих проб и в норме значительно меньше.

Изменениясостава цереброспинальнойжидкости приспинальныхопухолях выражаютсяв белково-клеточнойдиссоциации.Степень гиперальбуминозаможет быть столь велика, что ликворсвер­тываетсятотчас послеего получения(феномен спонтаннойкоа­гуляцииФруан—Нонне).Чем каудальнеелокализуетсяопухоль, тем, увеличениесодержаниябелка в нембольше.

В зави­симостиот степени, аглавное— от длительностиблокады суб­арахноидальногопространстваобщее количествобелка повы­шаетсяот 0,4до 5—8°/оо, а иногда и выше—до15—20°/оо.Ксантохромияцереброспинальнойжидкости встречаетсяу боль­ныхопухолямиспинного мозгав 40—50%наблюдений.Она так­женаиболее отчетливапри расположенииновообразованияв нижних отделахспинальногосубарахноидальногопространства.Атипичныеклетки (опухолевые)обнаруживаютсяв редких случаях, в основном приметастатическомраке мягкихмозговых оболочеки при метастазахмедуллобластомыв ликворныепути.

Обычно степеньвыраженностимеханическойблокады присубдурально-экстрамедуллярныхопухолях больше, чем при эпидуральных.Новообразованиясравнительномягкой консистенцииприлегаютинтимнее кповерхностиспинного мозгаи потому ча­щеприводят кполному разобщениюсубарахнондальногопространства.По той же причинепри кистозно-перерожденныхопухо­лях,— это впервую очередьотносится кневриноме, которая болеесклонна к кнстознойдегенерации, чем менингиома,— блокадаподпаутинныхпространстввозникаетсравнительнореже.

Симптом, впервые описанныйИ. Я. Раздольским, со­стоит в резкомусилении приопухолях спинногомозга корешко­выхболей, наступающихпри сдавливаниишейных вен поКвекенштедту.

Боли распространяютсяпо ходу корешков, раздра­жаемыхопухолью. Натуловище ониносят типичныйопоясы­вающийхарактер, наконечностях—продольный.Симптом ликворноготолчка являет­сяпочти специфичнымдля опухолейспинного мозга.Кроме опухолей, он исключительноредко и в слабойстепе­ни наблюдаетсятолько прикистозныхарахноидитах.При последнихмогут со­здаватьсяаналогичныеусловия, каки при опухолях, т. е. смещениекисты под действием«ликворнойволны» и раз­дражениеею чувствительногокорешка, расположенногов непосредственномсоседстве.Однако симптомликворноготолчка встречаетсяне при всех

опухолях.Наиболее частоон встречаетсяпри субдуральныхопу­холях, редкои обычно в нерезкойстепени— при эпидуральныхи, как правило, не наблюдаетсяпри интрамедуллярных…Для субдуральныхневрином типичнораннее появ­лениесимптома ликворноготолчка, еще довозникновенияспинальныхпроводниковыхнарушений; дляарахноидэндотелиомболее характернопозднее егопоявление.

Симптомликворноготолчка отсутствуетпри радикулитахи висцеральныхболях. Дифференциально-диагностическоезначе­ние егов отношенииэтих заболеванийтем болеесущественно, что при них, как и при опухоляхспинного мозга, кашель, чиха­ние,'физическоенапряжение, вызывающиеповышениевнутриче­репногодавления, атакже сотрясениетела, обычноусиливаюткорешковые, а также висцеральныеболи, симптомже ликвор­ноготолчка при нихотсутствуеткак правило.

Симптомкорешковыхболей положения- обусловлензависимостьюкорешковыхболей при опухо­ляхспинного мозгаот положениятела в пространстве.На зависимостькорешковыхболей от положениятела впервыеоб­ратил вниманиеДэнди (Dandy), но особенноподробно ееизу­чил и описалИ. Я. Раздольский, назвавший такоеусиление бо­лейсимптомом«корешковыхболей положения».Сущность сим­птомасостоит в усилениикорешковыхболей пригоризонталь­номположениибольного вкровати и вослабленииих при поло­женииполусидя, свысоко приподнятойверхней частьютуло­вища, сидяили стоя. Сим­птомнаблюдаетсятолько приэкстрамедуллярныхопухолях; од­накопри локализацииих в шейном иверхнегрудномотделах спинногомозга он обычно.не наблюдается.При интрамедуллярныхопухоляхрассматриваемыйсимптом, какправило, отсут­ствует.Чем ниже располагаетсяопухоль, темчаще вызываетсясимптом корешковыхболей положенияи интенсивностьего на­растает.Часто он встречаетсяпри опухоляхконского хвоста.Симптом редконаблюдаетсяпри эпидуральныхопухо­лях, аиз субдурально-экстрамедуллярныхопухолей онзначи­тельночаще встречаетсяпри невриномах, чем при менингиомах.Более частоевозникновениесимптома корешковыхболей по­ложенияпри невриномахобъясняетсярасположениемпослед­нихв области заднихкорешков.

Патогенезсимптома неясен.Вероятно, приположении сидяили стоя опухольотдаляетсяот спинногомозга и корешков.При положенииже больноголежа давлениеопухоли назадний корешокусиливается..

Болезненностьпри перкуссиии надавливаниина остистыйотросток наблюдаетсяпри многихпроцессах— как всамих позвонках(спондилит, вчастноституберкулезный, опухоли по­звоночника, дисциты, спондилоартриты), так и по соседствус ними (экстрамедуллярныеопухоли, менингомиелиты, радику­литы).При спондилитеболезненностьпораженногопозвонка наблюдаетсякак правило, а отсутствиеее—какредкое исключение.Менее частотакая болезненностьпри давлениина позвонокна­блюдаетсяпри его опухолях.Еще реже онавозникает припер­вичныхэкстрамедуллярныхопухолях спинногомозга. Поколачиваниепо остистомуотростку вызываетсотрясениедужки позвонка.Это может обусловитьраздражениезадних корешков, проходящихчерез межпозвоночныеотверстия итем самым уси­литькорешковыеболи. Крометого, перкуссияостистогоотро­стка можетраздражатьи волокна заднихстолбов спинногомозга, приводяк возникновениюпроводниковыхпарестезий.

При интрамедуллярныхопухолях симптомостистогоот­ростка обычноотсутствует.При экстрамедуллярныхопухолях егоне удаетсявызвать тогда, когда они имеютмягкую консистен­цию(например липомы)или же, будучиплотными (напримерменингиомы), расположенына переднейили переднебоковойпо­верхностиспинного мозга; напротив, притех же опухоляхкруп­ных размеров, располагающихсяна задней изаднебоковойпо­верхностимозга, симптомостистогоотростка наблюдаетсячасто.

Патогенезсимптома остистогоотростка, какбыло указановыше, довольносложный; в основеусиления корешковыхболей лежитраздражениеэтих корешковсотрясаемымпозвонком; чтоже касаетсяпроводниковыхпарестезий, то причинойих являетсяпередача сотрясениячерез дужкупозвонка иприлежащуюк ней опухольнервным волокнам, проходящимв задних столбах.Этим обстоятельствомобъясняетсято, что приэкстрадуральныхопухолях, расположенныхна задней поверхностимозга, сим­птомостистогоотростка наблюдается, как правило, при субдуральнойже локализации— значительнореже.

При использованиисимпто­ма какпризнака, указывающе­гона уровеньлокализациипа­тологическогопроцесса, необ­ходимоубедиться вналичии илиотсутствиигиперпатиина сдавливаниескладки кожинад болезненнымпри перкуссиипозвонком. Притуберкулезномспондилитеи опухоляхпозвон­каболезненностьпри перкус­сииобусловленасотрясением

самого пораженногопозвонка и онасоответствуетэтому по­звонку.При экстрамедуллярныхопухолях спинногомозга болез­ненностьпозвонка связанас гиперпатиейкожи над остистымотростком.Опухоль располагаетсявыше этогоместа, соответ­ственноместу отхожденияот мозга корешка, иннервирующегокожу, покрывающуюданный остистыйотросток.

В топическомотношенииособенно большоезначение имеютпроводниковыепарестезии.Они возникаюттолько припоколачиванииостистогоотростка тойдужки, на уровнекоторой рас­положенаопухоль. Такимобразом, остистыеотростки, припер­куссиикоторых возникаютпроводниковыепарестезии, прямо указываютна локализациюопухоли.

Рентгенологическиепризнаки .

Тщательноеизучениерентгенограммпозвоночникапри опу­холяхспинного мозгаможет выявитьи изменения, характерныедля них. Прирассмотренииспондилограммв первую очередьследует обращатьвнимание накорни дуг позвонков.На фасныхспондилограммахкорни дуг видныв виде вертикальныховалов, прое­цирующихсяна боковыеотделы телапозвонка. Высота, форма овалови расстояниемежду ними внорме несколькоотличаютсяв разных отделахпозвоночника, форма и размерысиммет­ричныховалов на строгофасных спондилограммахв норме, какправило, совершенноодинаковы. Приопухолях спинногомозга корнидуг на уровнерасположе­нияопухоли могутпретерпеватьразличногорода изменения.Чаще всегоизменяетсяформа овалов.Очертания их, обращенныек сред­ней линии, вследствиеуплощениявнутреннегокрая постепенноутрачиваютсвой выпуклыйхарак­тер; вдальнейшемони становятсявертикальными, а при большихопухолях дажевогнутыми, иочер­таниеовалов приобретаетсерпо­виднуюформу с вогнутостью, обращеннойк средней линии.

Наряду систончениеми изме­нениемформы оваловможет на­блюдатьсяи изменениеих вер­тикальныхразмеров — они становятсяниже, с уменьшениемвыпуклостиовалов, обращеннойк средней линии, увеличиваетсярасстояниемежду ними, оникак бы раздвигаются.

Описанныеизменениярентгенографическогоизображениякорней дугвесьма типичныдля опухолейспинного мозга.При тщательномизучении.спондилограммбольных с такимиопухо­лямиразличныестепени описанныхнарушений могутбыть обна­руженыв 35—40°/о(2). Чем большеопухоль, темэти изменениявы­ражены резче.Они часто встречаютсяпри экстрамедуллярных, чем интрамедуллярныхопухолях, асреди первых-главнымобразом приэпидуральных.

При крупныхопухолях, особенноконского хвоста, на про­фильныхспондилограммахиногда можноотметить углублениезадней стенкипозвонков. Засчет рассасываниякорней дуг, изредка самихдуг, и образованияуглубленияв задней стенкепозвонка позвоночныйканал на рентгенограммахпредставляетсярасширенным, иногда резко.

При эпидурально-экстравертебральныхопухолях (опухолив форме «песочныхчасов») обычнообнаруживаетсярасширениемежпозвоночногоотверстия. Приросте преимущественноэкстра-вертебральнойчасти опухолииногда может, помимо того, наблю­датьсяизменениеголовки ребра.Она в такихслучаях представ­ляетсякак бы изъеденной, несколькосмещенной, может на­блюдатьсяраздвиганиесоседних ребер.Среди доброкачествен­ныхопухолей расширениемежпозвоночногоотверстияхарак­тернодля эпидурально-экстравертебральныхневрином.

Описанныеизмененияпозвонковнаблюдаются на уровнерасположенияопухоли. Приасимметричнорасположенныхопухолях этиизменения, какправило, появляютсяв первую очередьи бывают резчевыражены настороне опухоли.

Наиболеередко встречаютсяизме­ненияпозвонков приинтрамедуллярныхопухолях ивыражаютсяглавным образомв незначительномрасширениипозвоночногоканала.

При спондилографиисама опухоль, тень которойнаклады­ваетсяна тени позвонков, как правило, не бывает видна.Исклю­чениесоставляюттолько те опухоли, в ткань или вкапсулу ко­торыхотлагаютсясоли извести, а также опухоли, прорастаю­щиеза пределыпозвоночника.Обызвествлениеопухолей спин­ногомозга бываетвесьма редко; оно наблюдаетсяглавным об­разомпри некоторыхвидах арахноидэндотелиом(псамотозныеарахноидэндотелиомы), и тогда на уровнерасположенияопу­холи межпозвоночноеотверстиеобычно являетсязатемненным, видимым менееотчетливо.

При прорастанииопухоли запределы позвоночникакруглая илиовальная теньопухоли, накладываясьна тень мягкихтка­ней, можетвыступать болееили менее отчетливо, особенно прирасположенииопухоли в областигрудного ипоясничногоотде­лов позвоночника.

Среди ошибочнодиагностированныхзаболеванийпер­вое местопо частотезанимает диагноззаболеванийнеопухолевогохарактера, протекающихтакже с синдромом«ишиа­са»: пояснично-крестцовый радикулит, плексит. Приэтом неучитывается то, что болиусиливаютсяв горизонтальномположении, болевой синдромдвусторонен, постепенноснижаются нетолько ахилловы, но и коленныерефлексы, могутбыть расстройствамочеиспускания.При грыжевыхвыпячиваниях межпозвонковыхдисков началоболезни болееост­рое, обычнов непосредственнойхронологическойсвязи с подъе­момтяжести; течениевыражениеремитирующее; первые болевыеощущения возникаютв пояснично-крестцовойобласти, и лишьзатем, при повторных«атаках люмбаго», они распространяютсяпо ходу нервныхстволов конечностей.Кроме того, дляпатологиидисков типичноусиление болейв вертикальномположении иуменьшениеих в горизонтальном; неврологическиесимптомы большейчастью односторонни; они гораздоэлективное, чем при опухолях, и ограничены, как правило, признакамипоражения Liv-vили Lv—Si, гораздо режеLIII-Livкорешков; изменениясостава ликворасравнительноневелики/.Следуетучитывать ито, что дегенеративно-дистрофическиезаболевания опорно-двигательногоаппарата могути как правилосопутствуютопухоли спинногомозга.

Дифференциальныйдиагноз отарахноидита: При арахноидитеначало болезниострое, частыремиссии, вомногих случаяхочень длительные, двигательныенарушения почтивсегда преоб­ладаютнад чувствительными, неврологическаясимптоматикауказывает набольшое протяжениепроцесса подлиннику спин­ногомозга, тазовыенарушения илиотсутствуют, или лишь сла­бонамечены, корешковыеболи почтивсегда двусторонние, из­менениясо стороныликвора менеезначительны.Однако следуетиметь в видувозможностьналичия нарядус опухолью исопут­ствующейарахноидальнойкисты, «спонтанное»опорожнениеко­торой приводитиногда к временномурегрессу гиездныхсимп­томов.Ликворологическиекритерии такжеимеют большейчастью толькоотносительноезначение. Вчастности, ипри арахноидитахумеренныйгиперальбуминози нерезко выраженнаябелко­во-клеточнаядиссоциациявстречаютсяочень часто, тогда как плеоцитозможно констатироватьобычно лишьв периоды обост­ренияхроническоговоспалительногооболочечногопроцесса. По­этомутолько оченьрезкое увеличениебелка, выраженнаяксантохромия, синдром Фруап—Ноннеили полнаяблокада приликвородинамическихпробах могутслужить достаточновескими до­водамиза опухолевуюприроду заболевания.

Также вдифференциально-диагностическомотношении важен рассеянныйсклероз, а именносамую частуюспинальнуюего форму. Приней сходствос клиникойспинальнойопухоли усугубляетсятем, что стольха­рактерныедля множественногосклероза ремиссииочень частоот­сутствуют.В неврологическомотношениинаиболее существеннымотличием является«чистота»парапарезау больногорассеяннымсклерозом, т.е. наличие лишьпризнаковстраданияпирамидныхсистем; проводниковыеже нарушениячувствительностиили пол­ностьюотсутствуют, или, имеютсялишь умеренновыражен­ныесимптомы состороны заднихстолбов спинногомозга, в пер­вуюочередь расстройствовибрационнойчувствительности.Кореш­ковыеболи у больныхрассеяннымсклерозом почтивсегда отсут­ствуют, функции тазовыхорганов, какправило, ненарушены. Однакои при опухоляхвентральногорасположенияневрологиче­скаясимптоматикаможет ограничиватьсянижним парапарезом.В таких случаяхособо возрастаетдифференциально-диагностиче­скаяценность данныхликворологическогообследования, посколь­куу больных рассеяннымсклерозомсодержаниебелка в церебро-спинальнойжидкости обычноне превышаетверхнюю границунормы и приликвородинамическихпробах можноконстатироватьнормальнуюпроходимостьсубарахноидальныхпространств.

Возможностидифференциацииот эпидуританевелики. Лишьвесьма относительноза него могутговорить: широкаязона ко­решковыхболей, то обстоятельство, что они не ослабеваютпосле появлениявыраженнойпроводниковойсимптоматики, избиратель­ноепоражениемышечно-суставпогочувства (вследствиепреи­мущественнодорсальнойлокализацииэпидурита).

Основаниядля отграниченияот менингомиелитавозникаютредко. При нем: начало болезниострое илиподострое, нарушенияфункции тазовыхорганов (в первуюочередь задержкамочи) возникаютуже в первыедни, синдромполовинногопора­женияспинного мозгаесли и встречается, то в исключительноредких случаях, и всегда гораздоменее четок, симптоматикав дальнейшемв той или инойстепени регрессирует.

Клиническаякартина фуникулярногомиелоза— системногодегенеративногопоражениядлинных проводниковспинного моз­га(злокачественноемалокровие, авитаминозВ, раковая болезнь)имеет некоторыечерты сходствас клиникойспинальнойопухоли.

Однако прифуникулярноммиелозе корешковыеболи и выра­женныенарушенияфункций тазовыхорганов отсутствуют, про­водниковыепарестезиии выпадениячувствительности(главным образомзаднестолбовой)симметричныи значительнопреобла­даютв дистальныхотделах нижнихконечностей, глубокие реф­лексыили снижены, или не вызываютсявовсе, расстройствав чувствительнойсфере резкопреобладаютнад двигательнымина­рушениями, гиперальбуминозв ликворе обычноотсутствует, про­ходимостьсубарахноидальногопространствапри ликвородинамическихпробах нормальна.В пользу предположенияо фуни­кулярноммиелозе говоряттакже ахилияи гиперхромнаяанемия.

Семейнаяспинальнаяпараплегия(форма Штрюмпеля)в еди­ничныхслучаях принимаетсяза спинальнуюопухоль. Однакодля этой формыхарактерны: семейностьзаболевания(но в половинеслучаев заболеваниеприходитсявсе же рассматриватькак спора­дическое), выраженноепреобладаниемужского пола, детский илимолодой возраст, элективностьпораженияпирамидных, систем, «чистый»спастическийнижний парапарезс сохранностьюбрюш­ных рефлексов, отсутствиекорешковыхболен и измененийв ликворе.

Вывод: Исходя извышеизложенного, можно сказать, что диагнозспинальнойопухоли долженосновыватьсяна тщательноманализе всехдоступныхметодов исследования.

При этомнесмотря на наличие такихвысокоточных методов визуализациикак магнитно-резонансная, компьютернаятомография, установлениеокончательногодиагноза невозможнбез клинического обследования, и рентгенологического, ликворологическогообследований.

Литература:

«Хирургия центральной нервной системы.Хирургия спинного мозга .» ч.2 под ред. В.М. Угрюмова, 1969

«Опухоли спинного мозга и позвоночника» И.Я.Раздольский, 1958

Многотомное рук-во по неврологии т.5 разд «Опухоли спинного мозга» стр.482-542, 1961

«Хирургия позвоночника спинного мозга и периферических нервов» В.П.Берснев, Е.А.Давыдов, Е.Н.Кондаков ,1998

www.ronl.ru

Реферат: Диагностика опухолей спинного мозга

КУРС НЕЙРОХИРУРГИИ ИГМУ

РЕФЕРАТ

Тема: Диагностика опухолей спинного мозга

на ранних стадиях..

Выполнил: Панасенков С.Ю.

Актуальность темы:В современных условиях возможности методов визуализации в патологии нервной системы позволяют увидеть развитие процесса (в данном случае опухоли), с высокой разрешающей способностью. Т.е. когда клинические проявления могут быть минимально выраженными , либо отсутствовать .

Поэтому чрезвычайно важной задачей для врача-невропатолога, нейрохирурга ведущего амбулаторный прием больных становиться онкологическая настороженность , обоснованная клинически .

Введение

Клиническая картина, вызываемая опухолью спинного мозга, находится в зависимости:

- от уровня расположения опу­холи по длиннику спинного мозга .

- локализации ( интра- или экстрамедуллярной)

- при экстрамедуллярной локализации — прилежит ли она к задней, заднебоковой или передней поверхности мозга .

- скорости роста

- размера резервного пространства позвоночного канала.

Тем не менее, помимо топических признаков можно выделить , так называемые общие симптомы свойственные в той или иной степени всем опухолям спинного мозга. К числу таких симптомов относятся: синдром поперечного, прогрессивно развивающегося поражения спинного мозга или корешков кон­ского хвоста, механическая блокада субарахноидального про­странства, белково-клеточная диссоциация в цереброспинальной жидкости. (2)

Статистика (1,2,3)

Большин­ство заболеваний приходится на средний и зрелый возраст — от 30 до 50 лет. Дети заболевают значительно реже, чем взрослые.

Экстрамедуллярные опухоли встречаются в 4 раза чаще интрамедуллярных. Среди всех внутрипозвоночных опухолей экстра­медуллярные субдуральные составляют 65,4%,интрамедуллярные 20 %, экстрадуральные (эпидуральные)— 15%. Опухоли типа «песочных часов» являются особыми топографоанатомическими вариантами экстрадуральных новообразо­ваний. Они могут быть экстрадурально-экстравертебральными или экстраинтрадуральными.

К довольно часто встречающимся внутрипозвоночным ново­образованиям относятся опухоли конского хвоста (15%). Опухоли «крестцовой елочки», исходным местом воз­никновения которых являются корешки, оболочки и экстрадуральная часть конечной нити, расположенные каудальнее дурального мешка в нижних отделах крестцового канала, очень редки — не более 1 %.

Рис. 1. Распределение по возрасту больных опухолью спинного мозга.(1)

а — повозрастное распределение,населения, б — повозраст­ное распределение больных опухолью спинного мозга.

Локализация опухолей по длиннику спинного мозга (1)

Начальная Windows Commander Far WinNavigator Frigate Norton Commander WinNC Dos Navigator Servant Salamander Turbo Browser Winamp, Skins, Plugins Необходимые Утилиты Текстовые редакторы Юмор		File managers and best utilites Главная » Реферат » Опухоли спинного мозга реферат Реферат: Диагностика опухолей спинного мозга:. Опухоли спинного мозга реферат Опухоли спинного мозга — реферат ОПУХОЛИ СПИННОГО МОЗГА Опухоли спинного мозга - это атипичные ткани в спинном мозге или позвоночнике, где клетки растут и размножаются очень быстро и бесконтрольно, совершенно по другим механизмам, недели нормальные клетки. Опухоли спинного мозга могут быть доброкачественными или злокачественными. Первичные опухоли возникают в позвоночнике или спинном мозге, а метастатические, или вторичные опухоли, в результате распространения рака из другой части организма, чаще в позвоночник.  Опухоли спинного мозга могут быть классифицированы по областям позвоночника, в которых они находятся. Это области шейного, грудного, поясничного отдела и крестца. Кроме того, они также классифицируются по их расположению в позвонке -  передние и задние. Клинически они разделены в зависимости от местонахождения относительно твердой мозговой оболочки на три основные группы: интрадуральные-экстрамедуллярные, интрамедуллярные, и экстрадуральные.  Интрадуральные-экстрамедуллярные. Эти опухоли развиваются из оболочек спинного мозга (менингиомы), в нервных корешках, которые выходят из спинного мозга (шванномы и нейрофибромы) или из спинного мозга (эпендимомы терминальной нити). Хотя менингиомы часто бывают доброкачественными, они могут быть трудно удаляемыми, и склонны к рецидивированию .Опухоли нервных корешков также обычно доброкачественные, хотя нейрофибромы могут со временем озлокачествляться. Эпендимома терминальной нити спинного мозга могу достигать огромных размеров, а лечение осложняется сложным характером взамиоотношений нейронных структур в этой области Интрамедуллярные. Эти опухоли растут внутри спинного мозга или отдельных  нервов, наиболее часто встречаются  в шейном отделе. Как правило, они развиваются из глиальных или эпендимальных клеток. Астроцитома и эпендимома являются двумя наиболее распространенными типами опухолей. Они чаще доброкачественные, но их бывает трудно удалить. Интрамедуллярные липомы - редкие врожденные опухоли, чаще располагающиеся в грудном отделе спинного мозга.  Экстрадуральные. Эти поражения, как правило, связаны с метастазами рака или  шванномами, происходящими от клетки оболочек нервных корешков. Иногда экстрадуральные опухоли распространяются через межпозвонковые отверстия  и находятся частично внутри и  частично снаружи позвоночного канала (по типу "песочных часов").  Метастатические опухоли спинного мозга  Позвоночник является наиболее частой мишенью для метастазов рака. Исследования показывают, что по крайней мере от 30 и до 70 процентов пациентов с раком имеют метастазы в позвоночник. Первичный рак - это чаще всего опухоли легких, молочной железы и простаты. Рак легких является самой распространенной формой рака, склонной к метастазированию в кости у мужчин, а рак молочной железы является наиболее частой причиной среди женщин. Другие опухоли, который метастазируют в позвоночник, включают в себя карциномы желудочно-кишечного тракта, лимфомы, меланомы, карцинома почки, саркома, и опухоли щитовидной железы.  Своевременная диагностика  и выявление первичных злокачественных  форм имеет решающее значение для  успешного лечения. Много факторов влиеят на результаты, в том числе и характер первичного рака, множественность поражения, наличие отдаленных метастазов "не в кость", и степень компрессии спинного мозга.  Опухоли спинного мозга у детей  Первичные опухоли позвоночника у детей встречаются не так  частно, но имеют целый ряд сложностей в лечении. Течение болезни и  прогноз зависят от гистологического типа опухоли. К наиболее часто встречающимся в детском возрасте опухолям относятся: остеоид-остеома, остеобластома, остеохондрома, остеосаркома, саркома Юинга, эозинофильная гранулема, костная аневризматическая киста, хордома, мезенхимальная хондросаркома, гиганто-клеточная опухоль позвоночника, фиброзная дисплазия, различные фибромы, ангиосаркома, и гемангиомы. В отличие от взрослых, дети у детей позвоночник продолжает расти, что должно быть принято во внимание при рассмотрении тактики лечения. Также важны сохранение неврологических функций и послеоперационная стабильность позвоночного столба.  Заболеваемость и распространенность  Внутричерепные (головного  мозга) опухоли составляют от 85 до 90 процентов ото всех первичных  опухолей центральной нервной системы (ЦНС). Первичные опухоли, возникающие  из спинного мозга, корешков спинномозговых нервов встречаются реже по сравнению  с опухолями ЦНС. Их соотношение составляет 1 случай спинальной опухоли к 4 случаям опухолей ЦНС. Интрамедуллярные опухоли  встречаются редко, на них приходится лишь 5-10 процентов от всех опухолей спинного мозга. Доброкачественные опухоли, такие как менингиомы и нейрофибромы, составляют от 55 до 65 процентов случаев всех первичных опухолей спинного мозга.  Менингиомы чаще встречаются  у женщин в возрасте от 40 до 70.  Метастатические опухоли  спинного мозга являются наиболее распространенным видом злокачественных поражений  позвоночника, на которые приходится примерно 70 процентов от всех случаев  опухолей спинного мозга.  Причины  Причиной большинства  первичных опухолей спинного мозга, неизвестны. Некоторые из них могут быть отнесены к воздействию канцерогенных веществ.  Лимфомы спинного мозга, при которых поражается иммунная система, которые чаще встречается у людей с ослабленным иммунитетом. Также имеется генетическая предрасположенность.. В небольшом числе случаев, первичные опухоли могут возникнуть в результате наличия следующих двух генетических заболеваний:  Нейрофиброматоз II: При этом наследственном заболевании, доброкачественные опухоли могут развиваться в оболочках спинного мозга или из глиальных клеток. Однако, чаще опухоли, связанные с этим расстройством поражают слуховые нервы, что может привести к потере слуха на одном или обоих ушах.  Болезнь Гиппеля-Ландау: Этот редкое, полиорганное заболевание, проявляющееся  доброкачественной опухолью кровеносных  сосудов (гемангиобластома) в спинном  мозге, сетчатке, а также другими  типами опухолей почек или надпочечников.  Симптомы  Боли в спине, особенно в средней или нижней части  спины, являются наиболее частым симптомом  как доброкачественных так и злокачественных опухолей спинного мозга. Это боли в спине не связаны с травмой, стрессом или физической активностью. Однако, боль может усиливаться при движениях и быть интенсивнее ночью. Боль может распространяться за пределы спины: на бедро, голень, стопу или руки и могут усиливаться с течением времени, даже при лечении консервативными, нехирургическими методами, которые обычно применяются при болях в спине, вызванные неопухолевыми заболеваниями (радикулиты, люмбалгия и т.п.).  В зависимости от месторасположения  и типа опухоли, могут появляться и другие симптомы поражения, особенно если злокачественная опухоль растет и давит на спинной мозг, нервные  корешки, прорастает кровеносные сосуды или кости позвоночника. Сдавление спинного мозга опухолью является чрезвычайно опасным осложнением. Могут быть следующие симптомы:  Нарушение чувствительности на ногах, руках или груди  Затруднение движений, неуклюжесть  Снижение чувствительности к боли, теплу и холоду  Нарушение функций кишечника и мочевого пузыря  параличи различных областей тела, уровень которых выражена в зависимости от степени поражения спинного мозга или нервов. Сколиоз или другие деформации позвоночника в результате развития большой, но доброкачественной опухоли  Диагностика Первым шагом является тщательное медицинское обследование с акцентом на боли в спине и  наличие неврологического дефицита. Необходимо произвести несколько снимков и тестов, необходимые для точной диагностики: X-Ray: Применение рентгеновского излучения для может показать состояние позвонков и суставов. Рентген позвоночника может быть сделан для поиска  возможных причин боли: опухоли, инфекции, переломы и т.д. В диагностике опухолей этот тест не очень надежен. Компьютерная томография (КТ сканирование): снимок,  полученный после компьютерной обработки серии специальных рентгеновских снимков, может показать форму и размеры позвоночного канала, его содержимое и структуры вокруг него. Весьма эффективен при визуализации костных структур.  Магнитно-резонансная томография (МРТ): диагностический тест, который  представляет собой трехмерные изображения  структур тела, выполненных с помощью  мощных магнитов и компьютерных технологий; можно подробно рассмотреть спинной  мозг, нервные корешки и прилегающие  ткани, а также различные аномалии и опухоли.  После  подтверждения наличия опухоли на снимках, единственным способом определить, является ли опухоль доброкачественной или злокачественной, является изучение маленького образца ткани (биопсия) под микроскопом. Если опухоль злокачественная, биопсия также помогает определить тип рака, что помогает выбрать тактику лечения.  Классифицируют новообразования  в зависимости от типа опухоли, оценки состояния костных структур, мягких тканей, и степени сдавления спинного мозга. Может быть показано сканирование всего тела с использованием МРТ-технологий, а также может быть выполнена компьютерная томография легких и брюшной полости в зависимости от предварительного диагноза.  На основании полученных результатов и  лабораторных тестов, сопоставление их с симптомами пациента позволяют поставить точный диагноз.  Нехирургическое лечение  Нехирургическое варианты лечения  включают наблюдение, химиотерапию и  лучевую терапию. Опухоли, которые протекают бессимптомно или с легкой симптоматикой и при отсутствии прогрессии, можно наблюдать при регулярном выполнении контрольных МРТ/КТ-снимков. Некоторые опухоли хорошо отвечают на химиотерапию и лучевую терапию. Однако имеются определенные типы метастатических опухолей, которые по своей сути радиорезистентны (например, карциномы желудочно-кишечного тракта и почек), и в этих случаях операция может быть единственным приемлемым вариантом лечения.  Хирургическое лечение Показания к операции зависят  от типа опухоли. Первичные опухоли позвоночника могут быть полностью удалены путем резекции участка позвонка. У пациентов с метастатическими опухолями лечение в основном паллиативное, с целью восстановления или сохранения неврологических функций, стабилизации позвоночника и облегчения боли.Как правило, операция рассматривается только в качестве возможного лечения для пациентов с метастазами, особенно если опухоль устойчива к радиации или химиотерапии. Показания к операции включают в себя: Некупируемая боль, Сдавление спинного мозга, Необходимость стабилизации позвоночника из-за патологических переломов.  В случаях, когда возможно хирургическое удаление опухоли, для  облегчения резекции может быть использована предоперационная эмболизация сосудов  опухоли. Эта процедура включает проведение катетера через артерию в паховой области. Катетер проводится вверх через кровеносные сосуды к месту локализации опухоли, куда затем вводят жидкие эмболизирующие вещества, похожие на клей, который блокируют сосуды, питающие опухоль. Когда кровеносные сосуды, которые питают опухоли, перекрыты, можно гораздоэффекивнее контролировать уровень интраоперационного кровотечения и снизить операционные риски. Задний доступ (со спины) позволяет подойкти к опухолям, расположенным  в спинномозговом канале, и к нервным  корешкам. Таким образом могут быть одновременно вскрыты различные уровни позвоночного столба, а при завершении операции выполнена задняя многоуровневая сегментарная фиксация. Передний доступ отлично  подходит для декомпрессии опухоли, расположенной с о стороны брюшной полости, а также для эффективного укрепления  передней колонны позвоночного столба. Также могут быть боковые и комбинированные доступы в зависимости от расположения опухоли и целей операции. Восстановительный период Обычная длительность пребывания в больнице после операции по удалению опухоли спинного мозга составляет около 5-10 дней, в зависимости от каждого  конкретного случая. Может потребоваться  физическая реабилитация, поэтому пациент  переводится в специализированный центр физической реабилитации на определенный период времени. В некоторых случаях, восстановительная терапия может проводиться в амбулаторных условиях или дома у пациента. Общее время восстановления после операции может быть как от трех месяцев, так и несколько лет, в зависимости от сложности операции и общего состояния здоровья. пациента.  Результаты  Результат во многом зависит  от того, является ли спинальная опухоль  доброкачественной или злокачественной, первичной или метастатической; от возраста и общего состояния здоровья пациента. В случае первичной опухоли, цель лечения заключается в полном удалении опухоли. В случае метастатических опухолей, цели операций почти всегда паллиативные. Как правило, лечение может обеспечить пациентам улучшение качества и продолжительности жизни. yaneuch.ru Реферат - Диагностика опухолей спинного мозга Актуальность темы:В современных условиях возможности методов визуализации в патологии нервной системы позволяют увидеть развитие процесса (в данном случае опухоли), с высокой разрешающей способностью. Т.е. когда клинические проявления могут быть минимально выраженными, либо отсутствовать. Поэтому чрезвычайно важной задачей для врача-невропатолога, нейрохирурга ведущего амбулаторный прием больных становиться онкологическая настороженность, обоснованная клинически. Введение Клиническая картина, вызываемая опухолью спинного мозга, находится в зависимости: - от уровня расположения опухоли по длиннику спинного мозга. - локализации ( интра- или экстрамедуллярной) - при экстрамедуллярной локализации — прилежит ли она к задней, заднебоковой или передней поверхности мозга. - скорости роста - размера резервного пространства позвоночного канала. Тем не менее, помимо топических признаков можно выделить, так называемые общие симптомы свойственные в той или иной степени всем опухолям спинного мозга. К числу таких симптомов относятся: синдром поперечного, прогрессивно развивающегося поражения спинного мозга или корешков конского хвоста, механическая блокада субарахноидального пространства, белково-клеточная диссоциация в цереброспинальной жидкости. (2) Статистика (1,2,3) Большинство заболеваний приходится на средний и зрелый возраст — от 30 до 50 лет. Дети заболевают значительно реже, чем взрослые. Экстрамедуллярные опухоли встречаются в 4 раза чаще интрамедуллярных. Среди всех внутрипозвоночных опухолей экстрамедуллярные субдуральные составляют 65,4%,интрамедуллярные 20 %, экстрадуральные (эпидуральные)— 15%. Опухоли типа «песочных часов» являются особыми топографоанатомическими вариантами экстрадуральных новообразований. Они могут быть экстрадурально-экстравертебральными или экстраинтрадуральными. К довольно часто встречающимся внутрипозвоночным новообразованиям относятся опухоли конского хвоста (15%). Опухоли «крестцовой елочки», исходным местом возникновения которых являются корешки, оболочки и экстрадуральная часть конечной нити, расположенные каудальнее дурального мешка в нижних отделах крестцового канала, очень редки — не более 1 %. Рис. 1. Распределение по возрасту больных опухолью спинного мозга.(1) а — повозрастное распределение,населения, б — повозрастное распределение больных опухолью спинного мозга. Локализация опухолей по длиннику спинного мозга (1) Положение опухолей Количество опухолей в различных сегментах спинного мозга Клиника начальных стадий заболевания. В 80 % случаев – боль единственный симптом на протяжении многих лет у больных с опухолями позвоночника и спинного мозга. Только когда наступает декомпенсация функции спинного мозга – с трудом слушаются руки, слабеют ноги – больной обращается к доктору. Болевой синдром служит основанием для ошибочных диагностических выводов чаще, чем какие-либо другие клинические проявления опухолей спинного мозга. Наиболее распространенные диагностические ошибки — предположения о сухом плеврите, холецистите, заболеваниях сердца, аппендиците. Главной причиной столь грубых диагностических ошибок, приводящих в единичных случаях к производству лапаротомии, является невнимание к особенностям болевых ощущений и их детализации. Иногда просто не учитывается локализация боли соответственно району иннервации определенного корешка, характер боли — ощущение опоясывания или сдавления, зависимость ее от положения тела, время возникновения (более характерны ночные боли ). Эти ошибки тем более досадны, что уже в корешковой стадии при объективном исследовании почти всегда можно обнаружить гиперестезию в зоне иннервации пораженных корешков, наиболее отчетливую при сжимании кожи в складку, и слабо намеченные проводниковые нарушения книзу от очага, характерно также выпадение брюшных рефлексов при локализации опухоли в грудном отделе позвоночника. Для экстрамедуллярных опухолей характерны три стадии: 1) корешковая, 2) броун-секаровского синдрома и 3) парапареза (параплегии). Такое подразделение в значительной части случаев схематично, поскольку не все эти стадии, могут быть установлены отчетливо. 1) Корешковая стадия характеризуется в первую очередь интенсивными болями, особенности которых в типичных случаях могут служить основанием для предположения о компрессионном процессе. Наибольшей силы болевые ощущения достигают при опухолях конского хвоста; при опухолях шейной локализации они почти столь же значительны. Новообразования на уровне грудного отдела не так редко протекают с весьма умеренными корешковыми болями или даже с полным отсутствием их. Частота наблюдений без симптомов (1) раздражения корешков по отношению ко всем наблюдениям экстрамедуллярных опухолей равна 10—18%. В основном сюда относятся опухоли вентральной и вентролатеральной локализации. Опухоли, исходный рост которых не связан с задним корешком, например менингиомы, а также новообразования более мягкой консистенции, оказывающие меньшее давление на корешковые волокна, также протекают нередко без выраженного болевого синдрома (липомы). Напротив, при бластоматозном росте инфильтрирующего типа (рак оболочек, саркомы) радикулярные боли всегда резки. 2) Броун-секаровская стадия характеризуется наличием на стороне опухоли центрального пареза, нарушения мышечно-суставного чувства, тактильной, вибрационной, двумерной чувствительности, утратой способности распознавать письменные знаки при нанесении их на кожу. Контралатерально определяется гипестезия болевой, температурной, в меньшей степени, тактильной чувствительности. Проводниковые парестезии — чаще на стороне очага, что свидетельствует об обусловленности их раздражением преимущественно одноименного заднего столба спинного мозга. Также характерно и то,что в редких случаях синдром половинного поражения бывает выражен в «классическом» виде. 3) Стадия поражения всего поперечника спинного мозга, как правило, наиболее длительна. Локальная неврологическая симптоматика в этом периоде зависит от расположения очага по длиннику и от отношения его к поверхности спинного мозга. Средняя продолжительность клинического течения при экстрамедуллярных опухолях 2—3 года, но во многих случаях, к примеру, при опухолях конского хвоста, она зачастую значительно больше, иногда до 10 и более лет. Интрамедуллярные опухоли, развиваясь в сером веществе, по мере своего роста начинают изнутри давить на белое вещество с содержащимися в нем проводниками и вызывают ту же картину поперечного синдрома. Для опухоли данной локализации характерно прогрессирующее развитие синдрома поперечного поражения мозга, длящееся до наступления параплегии от нескольких месяцев (при злокачественных опухолях) до 1/2—3 лет и больше (при доброкачественных). Однако интрамедуллярные опухоли имеют свои клинические особенности, что позволяет уже на стадии предварительного диагноза заподозрить именно данную локализацию процесса. . Болевой синдром- жалобы на боли, в проекции возможной локализации опухоли нередки и у больных внутримозговыми опухолями. Но при последних больной испытывает не ощущение стягивания, а тупое чувство, которое он характеризует определениями «ноющая» или «ломящая», реже «грызущая боль». Топография этих ощущений несколько другая: не чувство опоясывания или боли вдоль оси конечности, а ощущения на более ограниченном участке, например лишь в проксимальном отделе руки при опухолях шейного отдела спинного мозга. Указанные особенности ощущений обусловлены раздражением чувствительных нервных элементов, содержащихся в заднем роге и в прилегающей к нему лиссауеровской зоне. Синдром Броун—Секара, четко выраженный, веско говорит за сдавление спинного мозга, то же — и в отношении тех редких случаев, когда констатируют выраженное преобладание симптоматики, указывающей на поражения половины спинного мозга, противоположной очагу. Однако элементы этого синдрома могут быть отмечены иногда и при внутримозговой локализации опухоли. Большое значение для дифференциального диагноза между экстра- и интрамедуллярной локализацией опухоли имеет наблюдение над динамикой проводниковых нарушений чувствительности. При экстрамедуллярной компрессии, как парестезии, так и выпадение чувствительности появляются сначала в дистальных отделах нижних конечностей, и только на протяжении более или менее длительного времени граница парагипестезии повышается, достигая постепенно уровня, соответствующего локализации очага (закон эксцентричного расположения длинных проводников в спинном мозгу). Напротив, если исходное место роста опухоли — серое вещество спинного мозга, анестезия распространяется в нисходящем направлении. Другой весьма существенной особенностью динамики проводникового расстройства чувствительности, характерной для интрамедуллярных новообразований, является сравнительно быстрое повышение верхнего его уровня. Нарушения в двигательной сфере также представляют некоторые различия. А именно, у больных с внутримозговыми опухолями сегментарные парезы конечностей, обусловленные поражением клеток передних рогов спинного мозга, как правило, более диффузны, чем парезы корешкового происхождения. Прогрессирующее течение процесса не всегда характерно, как исключение можно представить ремиссии, в основе которых лежат главным образом перифокальные реактивные изменения типа кистозного или слипчивого арахноидита, возникающего обычно непосредственно выше бластоматозного очага. Ремитирующее течение может быть обусловлено и дегенеративными изменениями - некрозом в ткани самой опухоли, главным образом при невриноме. В наибольшей степени длительные и значительные временные улучшения свойственны клинике опухолей конского хвоста. Внезапное начало болезни — более редкая особенность клинического течения спинальной опухоли. Этом отношении важна провоцирующая роль неблагоприятных добавочных факторов: перегревания, ушибов спины, иногда незначительных (возможность смещения опухолевого узла), физического перенапряжения (острое повышение давления в спинальном субарахноидальном пространстве). Этих условий оказывается достаточно, чтобы новообразование, начавшее свой рост задолго до воздействия вредоносного фактора, смогло внезапно проявиться массивными неврологическими симптомами спинальной компрессии. Механическая блокада субарахноидального пространства, белково-клеточная диссоциация в цереброспинальной жидкости также являются специфичными для опухолевого процесса, хотя в настоящее время уступают свои позиции высокоинформативным современным неинвазивным методам КТ и МРТ. Частичный блок субарахноидального пространства. - Проба Квекенштедта (сдавление яремных вен в течение 10—15 сек)—вместо быстрого, по истечении 1—2 сек, повышения ликворного давления примерно в 2.5—3 раза подъем водяного столба манометра более медленный и максимальные цифры меньше. После прекращения сдавления вен давление быстро падает до цифр несколько больших, чем исходные. Иногда, после эвакуации лишь нескольких миллиметров жидкости, истечение ее быстро прекращается. В случаях же полной блокады компрессия яремпых вен вовсе не влияет на уровень ликворного давления. - Проба Стуккея (проба «брюшных вен» )давление цереброспинальной жидкости повышается в еще большей степени, чем в норме, но подъем его замедлен, а после прекращения пробы оно падает до уровня ниже первоначального. В противоположность пробе шейных вен, проба брюшных вен (проба Стуккея) даст ускорение вытекания спинномозговой жидкости и в случае блокады субарахноидального пространства(2.) - Проба Пуссепа результаты аналогичны таковым при пробе Квекенштедта, но они не так показательны, поскольку степень повышения ликворного давления при первой из этих проб и в норме значительно меньше. Изменения состава цереброспинальной жидкости при спинальных опухолях выражаются в белково-клеточной диссоциации. Степень гиперальбуминоза может быть столь велика, что ликвор свертывается тотчас после его получения (феномен спонтанной коагуляции Фруан—Нонне). Чем каудальнее локализуется опухоль, тем, увеличение содержания белка в нем больше. В зависимости от степени, а главное — от длительности блокады субарахноидального пространства общее количество белка повышается от 0,4 до 5—8°/оо, а иногда и выше—до 15—20°/оо. Ксантохромия цереброспинальной жидкости встречается у больных опухолями спинного мозга в 40—50% наблюдений. Она также наиболее отчетлива при расположении новообразования в нижних отделах спинального субарахноидального пространства. Атипичные клетки (опухолевые) обнаруживаются в редких случаях, в основном при метастатическом раке мягких мозговых оболочек и при метастазах медуллобластомы в ликворные пути. Обычно степень выраженности механической блокады при субдурально-экстрамедуллярных опухолях больше, чем при эпидуральных. Новообразования сравнительно мягкой консистенции прилегают интимнее к поверхности спинного мозга и потому чаще приводят к полному разобщению субарахнондального пространства. По той же причине при кистозно-перерожденных опухолях, — это в первую очередь относится к невриноме, которая более склонна к кнстозной дегенерации, чем менингиома, — блокада подпаутинных пространств возникает сравнительно реже. Симптом ликворного толчка Симптом, впервые описанный И. Я. Раздольским, состоит в резком усилении при опухолях спинного мозга корешковых болей, наступающих при сдавливании шейных вен по Квекенштедту. Боли распространяются по ходу корешков, раздражаемых опухолью. На туловище они носят типичный опоясывающий характер, на конечностях—продольный. Симптом ликворного толчка является почти специфичным для опухолей спинного мозга. Кроме опухолей, он исключительно редко и в слабой степени наблюдается только при кистозных арахноидитах. При последних могут создаваться аналогичные условия, как и при опухолях, т. е. смещение кисты под действием «ликворной волны» и раздражение ею чувствительного корешка, расположенного в непосредственном соседстве. Однако симптом ликворного толчка встречается не при всех опухолях. Наиболее часто он встречается при субдуральных опухолях, редко и обычно в нерезкой степени — при эпидуральных и, как правило, не наблюдается при интрамедуллярных.. Для субдуральных неврином типично раннее появление симптома ликворного толчка, еще до возникновения спинальных проводниковых нарушений; для арахноидэндотелиом более характерно позднее его появление. Симптом ликворного толчка отсутствует при радикулитах и висцеральных болях. Дифференциально-диагностическое значение его в отношении этих заболеваний тем более существенно, что при них, как и при опухолях спинного мозга, кашель, чихание, 'физическое напряжение, вызывающие повышение внутричерепного давления, а также сотрясение тела, обычно усиливают корешковые, а также висцеральные боли, симптом же ликворного толчка при них отсутствует как правило. Симптом корешковых болей положения - обусловлен зависимостью корешковых болей при опухолях спинного мозга от положения тела в пространстве. На зависимость корешковых болей от положения тела впервые обратил внимание Дэнди (Dandy), но особенно подробно ее изучил и описал И. Я. Раздольский, назвавший такое усиление болей симптомом «корешковых болей положения». Сущность симптома состоит в усилении корешковых болей при горизонтальном положении больного в кровати и в ослаблении их при положении полусидя, с высоко приподнятой верхней частью туловища, сидя или стоя. Симптом наблюдается только при экстрамедуллярных опухолях; однако при локализации их в шейном и верхнегрудном отделах спинного мозга он обычно. не наблюдается. При интрамедуллярных опухолях рассматриваемый симптом, как правило, отсутствует. Чем ниже располагается опухоль, тем чаще вызывается симптом корешковых болей положения и интенсивность его нарастает. Часто он встречается при опухолях конского хвоста. Симптом редко наблюдается при эпидуральных опухолях, а из субдурально-экстрамедуллярных опухолей он значительно чаще встречается при невриномах, чем при менингиомах. Более частое возникновение симптома корешковых болей положения при невриномах объясняется расположением последних в области задних корешков. Патогенез симптома неясен. Вероятно, при положении сидя или стоя опухоль отдаляется от спинного мозга и корешков. При положении же больного лежа давление опухоли на задний корешок усиливается.. Симптом остистого отростка Болезненность при перкуссии и надавливании на остистый отросток наблюдается при многих процессах — как в самих позвонках (спондилит, в частности туберкулезный, опухоли позвоночника, дисциты, спондилоартриты), так и по соседству с ними (экстрамедуллярные опухоли, менингомиелиты, радикулиты). При спондилите болезненность пораженного позвонка наблюдается как правило, а отсутствие ее—как редкое исключение. Менее часто такая болезненность при давлении на позвонок наблюдается при его опухолях. Еще реже она возникает при первичных экстрамедуллярных опухолях спинного мозга. Поколачивание по остистому отростку вызывает сотрясение дужки позвонка. Это может обусловить раздражение задних корешков, проходящих через межпозвоночные отверстия и тем самым усилить корешковые боли. Кроме того, перкуссия остистого отростка может раздражать и волокна задних столбов спинного мозга, приводя к возникновению проводниковых парестезий. При интрамедуллярных опухолях симптом остистого отростка обычно отсутствует. При экстрамедуллярных опухолях его не удается вызвать тогда, когда они имеют мягкую консистенцию (например липомы) или же, будучи плотными (например менингиомы), расположены на передней или переднебоковой поверхности спинного мозга; напротив, при тех же опухолях крупных размеров, располагающихся на задней и заднебоковой поверхности мозга, симптом остистого отростка наблюдается часто. Патогенез симптома остистого отростка, как было указано выше, довольно сложный; в основе усиления корешковых болей лежит раздражение этих корешков сотрясаемым позвонком; что же касается проводниковых парестезий, то причиной их является передача сотрясения через дужку позвонка и прилежащую к ней опухоль нервным волокнам, проходящим в задних столбах. Этим обстоятельством объясняется то, что при экстрадуральных опухолях, расположенных на задней поверхности мозга, симптом остистого отростка наблюдается, как правило, при субдуральной же локализации — значительно реже. При использовании симптома как признака, указывающего на уровень локализации патологического процесса, необходимо убедиться в наличии или отсутствии гиперпатии на сдавливание складки кожи над болезненным при перкуссии позвонком. При туберкулезном спондилите и опухолях позвонка болезненность при перкуссии обусловлена сотрясением самого пораженного позвонка и она соответствует этому позвонку. При экстрамедуллярных опухолях спинного мозга болезненность позвонка связана с гиперпатией кожи над остистым отростком. Опухоль располагается выше этого места, соответственно месту отхождения от мозга корешка, иннервирующего кожу, покрывающую данный остистый отросток. В топическом отношении особенно большое значение имеют проводниковые парестезии. Они возникают только при поколачивании остистого отростка той дужки, на уровне которой расположена опухоль. Таким образом, остистые отростки, при перкуссии которых возникают проводниковые парестезии, прямо указывают на локализацию опухоли. Рентгенологические признаки. Тщательное изучение рентгенограмм позвоночника при опухолях спинного мозга может выявить и изменения, характерные для них. При рассмотрении спондилограмм в первую очередь следует обращать внимание на корни дуг позвонков. На фасных спондилограммах корни дуг видны в виде вертикальных овалов, проецирующихся на боковые отделы тела позвонка. Высота, форма овалов и расстояние между ними в норме несколько отличаются в разных отделах позвоночника, форма и размеры симметричных овалов на строго фасных спондилограммах в норме, как правило, совершенно одинаковы. При опухолях спинного мозга корни дуг на уровне расположения опухоли могут претерпевать различного рода изменения. Чаще всего изменяется форма овалов. Очертания их, обращенные к средней линии, вследствие уплощения внутреннего края постепенно утрачивают свой выпуклый характер; в дальнейшем они становятся вертикальными, а при больших опухолях даже вогнутыми, и очертание овалов приобретает серповидную форму с вогнутостью, обращенной к средней линии. Наряду с истончением и изменением формы овалов может наблюдаться и изменение их вертикальных размеров - они становятся ниже, с уменьшением выпуклости овалов, обращенной к средней линии, увеличивается расстояние между ними, они как бы раздвигаются. Описанные изменения рентгенографического изображения корней дуг весьма типичны для опухолей спинного мозга. При тщательном изучении. спондилограмм больных с такими опухолями различные степени описанных нарушений могут быть обнаружены в 35—40°/о (2). Чем больше опухоль, тем эти изменения выражены резче. Они часто встречаются при экстрамедуллярных, чем интрамедуллярных опухолях, а среди первых-главным образом при эпидуральных. При крупных опухолях, особенно конского хвоста, на профильных спондилограммах иногда можно отметить углубление задней стенки позвонков. За счет рассасывания корней дуг, изредка самих дуг, и образования углубления в задней стенке позвонка позвоночный канал на рентгенограммах представляется расширенным, иногда резко. При эпидурально-экстравертебральных опухолях (опухоли в форме «песочных часов») обычно обнаруживается расширение межпозвоночного отверстия. При росте преимущественно экстра-вертебральной части опухоли иногда может, помимо того, наблюдаться изменение головки ребра. Она в таких случаях представляется как бы изъеденной, несколько смещенной, может наблюдаться раздвигание соседних ребер. Среди доброкачественных опухолей расширение межпозвоночного отверстия характерно для эпидурально-экстравертебральных неврином. Описанные изменения позвонков наблюдаются на уровне расположения опухоли. При асимметрично расположенных опухолях эти изменения, как правило, появляются в первую очередь и бывают резче выражены на стороне опухоли. Наиболее редко встречаются изменения позвонков при интрамедуллярных опухолях и выражаются главным образом в незначительном расширении позвоночного канала. При спондилографии сама опухоль, тень которой накладывается на тени позвонков, как правило, не бывает видна. Исключение составляют только те опухоли, в ткань или в капсулу которых отлагаются соли извести, а также опухоли, прорастающие за пределы позвоночника. Обызвествление опухолей спинного мозга бывает весьма редко; оно наблюдается главным образом при некоторых видах арахноидэндотелиом (псамотозные арахноидэндотелиомы), и тогда на уровне расположения опухоли межпозвоночное отверстие обычно является затемненным, видимым менее отчетливо. При прорастании опухоли за пределы позвоночника круглая или овальная тень опухоли, накладываясь на тень мягких тканей, может выступать более или менее отчетливо, особенно при расположении опухоли в области грудного и поясничного отделов позвоночника. Дифференциальный диагноз Среди ошибочно диагностированных заболеваний первое место по частоте занимает диагноз заболеваний неопухолевого характера, протекающих также с синдромом «ишиаса»: пояснично-крестцовый радикулит, плексит. При этом неучитывается то, что боли усиливаются в горизонтальном положении, болевой синдром двусторонен, постепенно снижаются не только ахилловы, но и коленные рефлексы, могут быть расстройства мочеиспускания. При грыжевых выпячиваниях межпозвонковых дисков начало болезни более острое, обычно в непосредственной хронологической связи с подъемом тяжести; течение выражение ремитирующее; первые болевые ощущения возникают в пояснично-крестцовой области, и лишь затем, при повторных «атаках люмбаго», они распространяются по ходу нервных стволов конечностей. Кроме того, для патологии дисков типично усиление болей в вертикальном положении и уменьшение их в горизонтальном; неврологические симптомы большей частью односторонни; они гораздо элективное, чем при опухолях, и ограничены, как правило, признаками поражения Liv-v или Lv—Si, гораздо реже LIII-Liv корешков; изменения состава ликвора сравнительно невелики/.Следует учитывать и то, что дегенеративно-дистрофические заболевания опорно-двигательного аппарата могут и как правило сопутствуют опухоли спинного мозга. Дифференциальный диагноз от арахноидита: При арахноидите начало болезни острое, часты ремиссии, во многих случаях очень длительные, двигательные нарушения почти всегда преобладают над чувствительными, неврологическая симптоматика указывает на большое протяжение процесса по длиннику спинного мозга, тазовые нарушения или отсутствуют, или лишь слабо намечены, корешковые боли почти всегда двусторонние, изменения со стороны ликвора менее значительны. Однако следует иметь в виду возможность наличия наряду с опухолью и сопутствующей арахноидальной кисты, «спонтанное» опорожнение которой приводит иногда к временному регрессу гиездных симптомов. Ликворологические критерии также имеют большей частью только относительное значение. В частности, и при арахноидитах умеренный гиперальбуминоз и нерезко выраженная белково-клеточная диссоциация встречаются очень часто, тогда как плеоцитоз можно констатировать обычно лишь в периоды обострения хронического воспалительного оболочечного процесса. Поэтому только очень резкое увеличение белка, выраженная ксантохромия, синдром Фруап—Нонне или полная блокада при ликвородинамических пробах могут служить достаточно вескими доводами за опухолевую природу заболевания. Также в дифференциально-диагностическом отношении важен рассеянный склероз, а именно самую частую спинальную его форму. При ней сходство с клиникой спинальной опухоли усугубляется тем, что столь характерные для множественного склероза ремиссии очень часто отсутствуют. В неврологическом отношении наиболее существенным отличием является «чистота» парапареза у больного рассеянным склерозом, т. е. наличие лишь признаков страдания пирамидных систем; проводниковые же нарушения чувствительности или полностью отсутствуют, или, имеются лишь умеренно выраженные симптомы со стороны задних столбов спинного мозга, в первую очередь расстройство вибрационной чувствительности. Корешковые боли у больных рассеянным склерозом почти всегда отсутствуют, функции тазовых органов, как правило, не нарушены. Однако и при опухолях вентрального расположения неврологическая симптоматика может ограничиваться нижним парапарезом. В таких случаях особо возрастает дифференциально-диагностическая ценность данных ликворологического обследования, поскольку у больных рассеянным склерозом содержание белка в церебро-спинальной жидкости обычно не превышает верхнюю границу нормы и при ликвородинамических пробах можно констатировать нормальную проходимость субарахноидальных пространств. Возможности дифференциации от эпидурита невелики. Лишь весьма относительно за него могут говорить: широкая зона корешковых болей, то обстоятельство, что они не ослабевают после появления выраженной проводниковой симптоматики, избирательное поражение мышечно-суставпого чувства (вследствие преимущественно дорсальной локализации эпидурита). Основания для отграничения от менингомиелита возникают редко. При нем: начало болезни острое или подострое, нарушения функции тазовых органов (в первую очередь задержка мочи) возникают уже в первые дни, синдром половинного поражения спинного мозга если и встречается, то в исключительно редких случаях, и всегда гораздо менее четок, симптоматика в дальнейшем в той или иной степени регрессирует. Клиническая картина фуникулярного миелоза — системного дегенеративного поражения длинных проводников спинного мозга (злокачественное малокровие, авитаминоз В, раковая болезнь) имеет некоторые черты сходства с клиникой спинальной опухоли. Однако при фуникулярном миелозе корешковые боли и выраженные нарушения функций тазовых органов отсутствуют, проводниковые парестезии и выпадения чувствительности (главным образом заднестолбовой) симметричны и значительно преобладают в дистальных отделах нижних конечностей, глубокие рефлексы или снижены, или не вызываются вовсе, расстройства в чувствительной сфере резко преобладают над двигательными нарушениями, гиперальбуминоз в ликворе обычно отсутствует, проходимость субарахноидального пространства при ликвородинамических пробах нормальна. В пользу предположения о фуникулярном миелозе говорят также ахилия и гиперхромная анемия. Семейная спинальная параплегия (форма Штрюмпеля) в единичных случаях принимается за спинальную опухоль. Однако для этой формы характерны: семейность заболевания (но в половине случаев заболевание приходится все же рассматривать как спорадическое), выраженное преобладание мужского пола, детский или молодой возраст, элективность поражения пирамидных, систем, «чистый» спастический нижний парапарез с сохранностью брюшных рефлексов, отсутствие корешковых болен и изменений в ликворе. Вывод : Исходя из вышеизложенного, можно сказать, что диагноз спинальной опухоли должен основываться на тщательном анализе всех доступных методов исследования. При этом несмотря на наличие таких высокоточных методов визуализации как магнитно-резонансная, компьютерная томография, установление окончательного диагноза невозможн без клинического обследования, и рентгенологического, ликворологического обследований. Литература: 1. «Хирургия центральной нервной системы. Хирургия спинного мозга. » ч.2 под ред. В.М. Угрюмова, 1969 2. «Опухоли спинного мозга и позвоночника» И.Я.Раздольский, 1958 3. Многотомное рук-во по неврологии т.5 разд «Опухоли спинного мозга» стр.482-542, 1961 4. «Хирургия позвоночника спинного мозга и периферических нервов» В.П.Берснев,Е.А.Давыдов,Е.Н.Кондаков, 1998 www.ronl.ru Реферат на тему Диагностика опухолей спинного мозга							КУРС НЕЙРОХИРУРГИИ ИГМУ РЕФЕРАТ Тема: Диагностика опухолей спинного мозга на ранних стадиях.. Выполнил: Панасенков С.Ю. Актуальность темы:В современных условиях возможности методов визуализации в патологии нервной системы позволяют увидеть развитие процесса (в данном случае опухоли), с высокой разрешающей способностью. Т.е. когда клинические проявления могут быть минимально выраженными , либо отсутствовать . Поэтому чрезвычайно важной задачей для врача-невропатолога, нейрохирурга ведущего амбулаторный прием больных становиться онкологическая настороженность , обоснованная клинически . Введение Клиническая картина, вызываемая опухолью спинного мозга, находится в зависимости: от уровня расположения опу­холи по длиннику спинного мозга . локализации ( интра- или экстрамедуллярной) при экстрамедуллярной локализации — прилежит ли она к задней, заднебоковой или передней поверхности мозга . скорости роста размера резервного пространства позвоночного канала. Тем не менее, помимо топических признаков можно выделить , так называемые общие симптомы свойственные в той или иной степени всем опухолям спинного мозга. К числу таких симптомов относятся: синдром поперечного, прогрессивно развивающегося поражения спинного мозга или корешков кон­ского хвоста, механическая блокада субарахноидального про­странства, белково-клеточная диссоциация в цереброспинальной жидкости. (2) Статистика (1,2,3) Большин­ство заболеваний приходится на средний и зрелый возраст — от 30 до 50 лет. Дети заболевают значительно реже, чем взрослые. Экстрамедуллярные опухоли встречаются в 4 раза чаще интрамедуллярных. Среди всех внутрипозвоночных опухолей экстра­медуллярные субдуральные составляют 65,4%,интрамедуллярные 20 %, экстрадуральные (эпидуральные)— 15%. Опухоли типа «песочных часов» являются особыми топографоанатомическими вариантами экстрадуральных новообразо­ваний. Они могут быть экстрадурально-экстравертебральными или экстраинтрадуральными. К довольно часто встречающимся внутрипозвоночным ново­образованиям относятся опухоли конского хвоста (15%). Опухоли «крестцовой елочки», исходным местом воз­никновения которых являются корешки, оболочки и экстрадуральная часть конечной нити, расположенные каудальнее дурального мешка в нижних отделах крестцового канала, очень редки — не более 1 %. Рис. 1. Распределение по возрасту больных опухолью спинного мозга.(1) а — повозрастное распределение,населения, б — повозраст­ное распределение больных опухолью спинного мозга. Локализация опухолей по длиннику спинного мозга (1) Положение опухолей Количество опухолей в различных сегментах спинного мозга СI-СIII СIV-ThI ТhII ThIX ThX-LI LII-SI Экстрамедуллярные Интрамедуллярные 3 1 18 12 80 4 25 3 25 1* Общее число . . . 4 30 84 28 26 *• Опухоль конечной нити спинного мозга — filum terminale, Клиника начальных стадий заболевания . В 80 % случаев – боль единственный симптом на протяжении многих лет у больных с опухолями позвоночника и спинного мозга. Только когда наступает декомпенсация функции спинного мозга – с трудом слушаются руки, слабеют ноги – больной обращается к доктору. Болевой синдром служит основанием для ошибочных диагно­стических выводов чаще, чем какие-либо другие клинические про­явления опухолей спинного мозга. Наиболее распространенные диагностические ошибки — предположения о сухом плеврите, холецистите, заболеваниях сердца, аппендиците. Главной причи­ной столь грубых диагностических ошибок, приводящих в единичных случаях к производству лапаротомии, является невнима­ние к особенностям болевых ощущений и их детализации . Иногда просто не учитывается локализация боли соответственно району иннервации определенного корешка, характер боли — ощущение опоясывания или сдавления, зависимость ее от положения тела, время возникновения (более характерны ночные боли ). Эти ошибки тем более досадны, что уже в корешковой стадии при объективном исследовании по­чти всегда можно обнаружить гиперестезию в зоне иннервации пораженных корешков, наиболее отчетливую при сжимании ко­жи в складку, и слабо намеченные проводниковые нарушения книзу от очага, характерно также выпадение брюшных рефлексов при локализации опухоли в грудном отделе позвоночника . Для экстрамедуллярных опухолей характерны три стадии: 1) корешковая, 2) броун-секаровского син­дрома и 3) парапареза (параплегии). Такое подразделение в значительной части случаев схематично, поскольку не все эти ста­дии, могут быть установлены отчетливо. 1) Корешковая стадия характеризуется в первую очередь интенсивными болями, особенности которых в типичных случаях могут служить основанием для предположения о компрессион­ном процессе. Наибольшей силы болевые ощущения достигают при опухолях конского хвоста; при опухолях шейной локализа­ции они почти столь же значительны. Но­вообразования на уровне грудного отдела не так редко протекают с весьма умеренными корешковыми болями или даже с полным отсутствием их. Частота наблюдений без симптомов (1) раздражения корешков по отношению ко всем наблюдениям экстрамедулляр­ных опухолей равна 10—18%. В основном сюда относятся опухоли вентральной и вентролатеральной лока­лизации. Опухоли, исходный рост которых не связан с задним корешком, например менингиомы, а также новообразования более мягкой консистенции, оказывающие меньшее давление на кореш­ковые волокна, также протекают нередко без выраженного боле­вого синдрома (липомы). Напротив, при бластоматозном росте инфильтрирующего типа (рак оболочек, саркомы) радикулярные боли всегда резки. 2) Броун-секаровская стадия характеризуется наличием на стороне опухоли центрального пареза, нарушения мышечно-суставного чувства, тактильной, вибрационной, двумерной чувстви­тельности, утратой способности распознавать письменные знаки при нанесении их на кожу. Контралатерально определяется гипестезия болевой, температурной , в меньшей степени, тактильной чувствительности. Проводниковые парестезии — чаще на стороне очага, что свидетельствует об обусловленности их раздражением преимущественно одноименного заднего столба спинного мозга. Также характерно и то,что в редких случаях синдром половинного поражения бывает выражен в «классическом» виде. 3) Стадия поражения всего поперечника спинного мозга, как правило, наиболее длительна. Локальная неврологическая симп­томатика в этом периоде зависит от расположения очага по длиннику и от отношения его к поверхности спинного мозга .Средняя продолжительность клинического течения при экстрамедуллярных опухолях 2—3 года, но во многих слу­чаях, к примеру, при опухолях конского хвоста, она зачастую зна­чительно больше, иногда до 10 и более лет. Интрамедуллярные опухоли, развиваясь в сером веществе, по мере своего роста начинают изнутри давить на белое вещество с содержащимися в нем проводниками и вызывают ту же картину поперечного синдрома. Для опухоли данной локализации характерно прогрессирующее развитие синд­рома поперечного поражения мозга, длящееся до наступления параплегии от нескольких месяцев (при злокачественных опу­холях) до 1/2—3 лет и больше (при доброкачественных). Однако интрамедуллярные опухоли имеют свои клинические особенности , что позволяет уже на стадии предварительного диагноза заподозрить именно данную локализацию процесса .. Болевой синдром- жалобы на боли , в проекции возможной локализации опухоли не­редки и у больных внутримозговыми опухолями. Но при послед­них больной испытывает не ощущение стягивания, а тупое чув­ство, которое он характеризует определениями «ноющая» или «ломящая», реже «грызущая боль». Топография этих ощущений несколько другая: не чувство опоясывания или боли вдоль оси конеч­ности, а ощущения на более ограниченном участке, например лишь в проксимальном отделе руки при опухолях шейного отдела спин­ного мозга. Указанные особенности ощущений обусловлены раз­дражением чувствительных нервных элементов, содержащихся в заднем роге и в прилегающей к нему лиссауеровской зоне. Синдром Броун—Секара, четко выраженный, веско говорит за сдавление спинного мозга, то же — и в отношении тех редких случаев, когда констатируют выраженное преобладание симптома­тики, указывающей на поражения половины спинного мозга, противоположной очагу. Однако элементы этого синдрома могут быть отмечены иногда и при внутримозговой локализации опухоли . Большое значение для дифференциального диагноза между экстра- и интрамедуллярной локализацией опухоли имеет наблю­дение над динамикой проводниковых нарушений чувствительно­сти. При экстрамедуллярной компрессии, как парестезии, так и выпадение чувствительности появляются сначала в дистальных отделах нижних конечностей, и только на протяжении более или менее длительного времени граница парагипестезии повышается, достигая постепенно уровня, соответствующего локализации оча­га (закон эксцентричного расположения длинных проводников в спинном мозгу). Напротив, если исходное место роста опухо­ли — серое вещество спинного мозга, анестезия распространяется в нисходящем направлении. Другой весьма существенной осо­бенностью динамики проводникового расстройства чувствитель­ности, характерной для интрамедуллярных новообразований, яв­ляется сравнительно быстрое повышение верхнего его уровня. Нарушения в двигательной сфере также представляют некото­рые различия. А именно, у больных с внутримозговыми опу­холями сегментарные парезы конечностей, обусловленные пора­жением клеток передних рогов спинного мозга, как правило, бо­лее диффузны, чем парезы корешкового происхождения. Прогрессирующее течение процесса не всегда характерно , как исключение можно представить ремиссии, в основе которых лежат главным образом перифокальные реактивные изменения типа кистозного или слипчивого арахноидита, возникающего обычно непосредственно выше бластоматозного очага. Ремитирующее течение может быть обуслов­лено и дегенеративными изменениями - некрозом в ткани самой опухоли, главным образом при невриноме. В наибольшей степени длительные и значительные времен­ные улучшения свойственны клинике опухолей конского хвоста. Внезапное начало болезни — более редкая особенность кли­нического течения спинальной опухоли. Этом отношении важна провоцирующая роль неблагоприятных добавочных факторов: перегревания, ушибов спины, иногда не­значительных (возможность смещения опухолевого узла), физического перенапряжения (острое повышение давления в спинальном субарахноидальном пространстве). Этих условий оказывает­ся достаточно, чтобы новообразование, начавшее свой рост задолго до воздействия вредоносного фактора, смогло внезапно проявиться массивными неврологическими симптомами спинальной компрессии. Механическая блокада субарахноидального про­странства, белково-клеточная диссоциация в цереброспинальной жидкости также являются специфичными для опухолевого процесса , хотя в настоящее время уступают свои позиции высокоинформативным современным неинвазивным методам КТ и МРТ. Частичный блок субарахноидального пространства . Проба Квекенштедта (сдавление яремных вен в течение 10—15 сек)—вместо быстрого, по истечении 1—2 сек, повышения ликворного давления примерно в 2.5—3 раза подъем водяного столба манометра более медлен­ный и максимальные цифры меньше. После прекраще­ния сдавления вен давление быстро падает до цифр несколько больших, чем исходные. Иногда, после эвакуации лишь несколь­ких миллиметров жидкости, истечение ее быстро прекращается. В случаях же полной блокады компрессия яремпых вен вовсе не влияет на уровень ликворного давления. Проба Стуккея (проба «брюшных вен» )давление цереброспинальной жид­кости повышается в еще большей степени, чем в норме, но подъ­ем его замедлен, а после прекращения пробы оно падает до уров­ня ниже первоначального. В противоположность пробе шейных вен, проба брюшных вен (проба Стуккея) даст ускорение вытекания спинномозговой жидкости и в случае блокады субарахноидального пространства(2.) Проба Пуссепа результаты аналогичны таковым при пробе Квекенштедта, но они не так показательны, поскольку степень повышения ликворного давления при первой из этих проб и в норме значительно меньше. Изменения состава цереброспинальной жидкости при спинальных опухолях выражаются в белково-клеточной диссоциации. Степень гиперальбуминоза может быть столь велика, что ликвор свер­тывается тотчас после его получения (феномен спонтанной коа­гуляции Фруан—Нонне). Чем каудальнее локализуется опухоль, тем , увеличение содержания белка в нем больше. В зави­симости от степени, а главное — от длительности блокады суб­арахноидального пространства общее количество белка повы­шается от 0,4 до 5—8°/оо, а иногда и выше—до 15—20°/оо. Ксантохромия цереброспинальной жидкости встречается у боль­ных опухолями спинного мозга в 40—50% наблюдений. Она так­же наиболее отчетлива при расположении новообразования в нижних отделах спинального субарахноидального пространства. Атипичные клетки (опухолевые) обнаруживаются в редких случаях, в основном при метастатическом раке мягких мозговых оболочек и при метастазах медуллобластомы в ликворные пути. Обычно степень выраженности механической блокады при субдурально-экстрамедуллярных опухолях больше, чем при эпидуральных. Новообразования сравнительно мягкой консистенции прилегают интимнее к поверхности спинного мозга и потому ча­ще приводят к полному разобщению субарахнондального пространства. По той же причине при кистозно-перерожденных опухо­лях, — это в первую очередь относится к невриноме, которая более склонна к кнстозной дегенерации, чем менингиома, — блокада подпаутинных пространств возникает сравнительно реже. Симптом ликворного толчка Симптом, впервые описанный И. Я. Раздольским, со­стоит в резком усилении при опухолях спинного мозга корешко­вых болей, наступающих при сдавливании шейных вен по Квекенштедту. Боли распространяются по ходу корешков, раздра­жаемых опухолью. На туловище они носят типичный опоясы­вающий характер, на конечностях—продольный. Симптом ликворного толчка являет­ся почти специфичным для опухолей спинного мозга. Кроме опухолей, он исключительно редко и в слабой степе­ни наблюдается только при кистозных арахноидитах. При последних могут со­здаваться аналогичные условия, как и при опухолях, т. е. смещение кисты под действием «ликворной волны» и раз­дражение ею чувствительного корешка, расположенного в непосредственном соседстве. Однако симптом ликворного толчка встречается не при всех опухолях. Наиболее часто он встречается при субдуральных опу­холях, редко и обычно в нерезкой степени — при эпидуральных и, как правило, не наблюдается при интрамедуллярных.. Для субдуральных неврином типично раннее появ­ление симптома ликворного толчка, еще до возникновения спинальных проводниковых нарушений; для арахноидэндотелиом более характерно позднее его появление. Симптом ликворного толчка отсутствует при радикулитах и висцеральных болях. Дифференциально-диагностическое значе­ние его в отношении этих заболеваний тем более существенно, что при них, как и при опухолях спинного мозга, кашель, чиха­ние, 'физическое напряжение, вызывающие повышение внутриче­репного давления, а также сотрясение тела, обычно усиливают корешковые, а также висцеральные боли, симптом же ликвор­ного толчка при них отсутствует как правило. Симптом корешковых болей положения - обусловлен зависимостью корешковых болей при опухо­лях спинного мозга от положения тела в пространстве. На зависимость корешковых болей от положения тела впервые об­ратил внимание Дэнди (Dandy), но особенно подробно ее изу­чил и описал И. Я. Раздольский, назвавший такое усиление бо­лей симптомом «корешковых болей положения». Сущность сим­птома состоит в усилении корешковых болей при горизонталь­ном положении больного в кровати и в ослаблении их при поло­жении полусидя, с высоко приподнятой верхней частью туло­вища, сидя или стоя. Сим­птом наблюдается только при экстрамедуллярных опухолях; од­нако при локализации их в шейном и верхнегрудном отделах спинного мозга он обычно .не наблюдается. При интрамедуллярных опухолях рассматриваемый симптом, как правило, отсут­ствует. Чем ниже располагается опухоль, тем чаще вызывается симптом корешковых болей положения и интенсивность его на­растает. Часто он встречается при опухолях конского хвоста. Симптом редко наблюдается при эпидуральных опухо­лях, а из субдурально-экстрамедуллярных опухолей он значи­тельно чаще встречается при невриномах, чем при менингиомах. Более частое возникновение симптома корешковых болей по­ложения при невриномах объясняется расположением послед­них в области задних корешков. Патогенез симптома неясен. Вероятно, при положении сидя или стоя опухоль отдаляется от спинного мозга и корешков. При положении же больного лежа давление опухоли на задний корешок усиливается.. Симптом остистого отростка Болезненность при перкуссии и надавливании на остистый отросток наблюдается при многих процессах — как в самих позвонках (спондилит, в частности туберкулезный, опухоли по­звоночника, дисциты, спондилоартриты), так и по соседству с ними (экстрамедуллярные опухоли, менингомиелиты, радику­литы). При спондилите болезненность пораженного позвонка наблюдается как правило, а отсутствие ее—как редкое исключение. Менее часто такая болезненность при давлении на позвонок на­блюдается при его опухолях. Еще реже она возникает при пер­вичных экстрамедуллярных опухолях спинного мозга. Поколачивание по остистому отростку вызывает сотрясение дужки позвонка. Это может обусловить раздражение задних корешков, проходящих через межпозвоночные отверстия и тем самым уси­лить корешковые боли. Кроме того, перкуссия остистого отро­стка может раздражать и волокна задних столбов спинного мозга, приводя к возникновению проводниковых парестезий. При интрамедуллярных опухолях симптом остистого от­ростка обычно отсутствует. При экстрамедуллярных опухолях его не удается вызвать тогда, когда они имеют мягкую консистен­цию (например липомы) или же, будучи плотными (например менингиомы), расположены на передней или переднебоковой по­верхности спинного мозга; напротив, при тех же опухолях круп­ных размеров, располагающихся на задней и заднебоковой по­верхности мозга, симптом остистого отростка наблюдается часто. Патогенез симптома остистого отростка, как было указано выше, довольно сложный; в основе усиления корешковых болей лежит раздражение этих корешков сотрясаемым позвонком; что же касается проводниковых парестезий, то причиной их является передача сотрясения через дужку позвонка и прилежащую к ней опухоль нервным волокнам, проходящим в задних столбах. Этим обстоятельством объясняется то, что при экстрадуральных опухолях, расположенных на задней поверхности мозга, сим­птом остистого отростка наблюдается, как правило, при субдуральной же локализации — значительно реже. При использовании симпто­ма как признака, указывающе­го на уровень локализации па­тологического процесса, необ­ходимо убедиться в наличии или отсутствии гиперпатии на сдавливание складки кожи над болезненным при перкуссии позвонком. При туберкулезном спондилите и опухолях позвон­ка болезненность при перкус­сии обусловлена сотрясением самого пораженного позвонка и она соответствует этому по­звонку. При экстрамедуллярных опухолях спинного мозга болез­ненность позвонка связана с гиперпатией кожи над остистым отростком. Опухоль располагается выше этого места, соответ­ственно месту отхождения от мозга корешка, иннервирующего кожу, покрывающую данный остистый отросток. В топическом отношении особенно большое значение имеют проводниковые парестезии. Они возникают только при поколачивании остистого отростка той дужки, на уровне которой рас­положена опухоль. Таким образом, остистые отростки, при пер­куссии которых возникают проводниковые парестезии, прямо указывают на локализацию опухоли. Рентгенологические признаки . Тщательное изучение рентгенограмм позвоночника при опу­холях спинного мозга может выявить и изменения, характерные для них. При рассмотрении спондилограмм в первую очередь следует обращать внимание на корни дуг позвонков. На фасных спондилограммах корни дуг видны в виде вертикальных овалов, прое­цирующихся на боковые отделы тела позвонка. Высота, форма овалов и расстояние между ними в норме несколько отличаются в разных отделах позвоночника ,форма и размеры симмет­ричных овалов на строго фасных спондилограммах в норме, как правило, совершенно одинаковы. При опухолях спинного мозга корни дуг на уровне расположе­ния опухоли могут претерпевать различного рода изменения. Чаще всего изменяется форма овалов. Очертания их, обращенные к сред­ней линии, вследствие уплощения внутреннего края постепенно утрачивают свой выпуклый харак­тер; в дальнейшем они становятся вертикальными, а при больших опухолях даже вогнутыми, и очер­тание овалов приобретает серпо­видную форму с вогнутостью, обращенной к средней линии. Наряду с истончением и изме­нением формы овалов может на­блюдаться и изменение их вер­тикальных размеров - они становятся ниже, с уменьшением выпуклости овалов, обращенной к средней линии, увеличивается расстояние между ними, они как бы раздвигаются. Описанные изменения рентгенографического изображения корней дуг весьма типичны для опухолей спинного мозга. При тщательном изучении .спондилограмм больных с такими опухо­лями различные степени описанных нарушений могут быть обна­ружены в 35—40°/о (2). Чем больше опухоль, тем эти изменения вы­ражены резче. Они часто встречаются при экстрамедуллярных, чем интрамедуллярных опухолях, а среди первых-главным образом при эпидуральных. При крупных опухолях, особенно конского хвоста, на про­фильных спондилограммах иногда можно отметить углубление задней стенки позвонков. За счет рассасывания корней дуг, изредка самих дуг, и образования углубления в задней стенке позвонка позвоночный канал на рентгенограммах представляется расширенным, иногда резко. При эпидурально-экстравертебральных опухолях (опухоли в форме «песочных часов») обычно обнаруживается расширение межпозвоночного отверстия. При росте преимущественно экстра-вертебральной части опухоли иногда может, помимо того, наблю­даться изменение головки ребра. Она в таких случаях представ­ляется как бы изъеденной, несколько смещенной, может на­блюдаться раздвигание соседних ребер. Среди доброкачествен­ных опухолей расширение межпозвоночного отверстия харак­терно для эпидурально-экстравертебральных неврином. Описанные изменения позвонков наблюдаются на уровне расположения опухоли. При асимметрично расположенных опухолях эти изменения, как правило, появляются в первую очередь и бывают резче выражены на стороне опухоли. Наиболее редко встречаются изме­нения позвонков при интрамедуллярных опухолях и выражаются главным образом в незначительном расширении позвоночного канала. При спондилографии сама опухоль, тень которой наклады­вается на тени позвонков, как правило, не бывает видна. Исклю­чение составляют только те опухоли, в ткань или в капсулу ко­торых отлагаются соли извести, а также опухоли, прорастаю­щие за пределы позвоночника. Обызвествление опухолей спин­ного мозга бывает весьма редко; оно наблюдается главным об­разом при некоторых видах арахноидэндотелиом (псамотозные арахноидэндотелиомы), и тогда на уровне расположения опу­холи межпозвоночное отверстие обычно является затемненным, видимым менее отчетливо. При прорастании опухоли за пределы позвоночника круглая или овальная тень опухоли, накладываясь на тень мягких тка­ней, может выступать более или менее отчетливо, особенно при расположении опухоли в области грудного и поясничного отде­лов позвоночника. Дифференциальный диагноз Среди ошибочно диагностированных заболеваний пер­вое место по частоте занимает диагноз заболеваний неопухолевого характера, протекающих также с синдромом «ишиа­са»: пояснично-крестцовый радикулит, плексит. При этом неучитывается то, что боли усиливаются в горизонтальном положении, болевой синдром двусторонен, постепенно снижаются не только ахилловы, но и коленные рефлексы, могут быть расстройства мочеиспускания. При грыжевых выпячиваниях межпозвонковых дисков начало болезни более ост­рое, обычно в непосредственной хронологической связи с подъе­мом тяжести; течение выражение ремитирующее; первые болевые ощущения возникают в пояснично-крестцовой области, и лишь затем, при повторных «атаках люмбаго», они распространяются по ходу нервных стволов конечностей. Кроме того, для патологии дисков типично усиление болей в вертикальном положении и уменьшение их в горизонтальном; неврологические симптомы большей частью односторонни; они гораздо элективное, чем при опухолях, и ограничены, как правило, признаками поражения Liv-v или Lv—Si, гораздо реже LIII-Liv корешков; изменения состава ликвора сравнительно невелики/.Следует учитывать и то, что дегенеративно-дистрофические заболевания опорно-двигательного аппарата могут и как правило сопутствуют опухоли спинного мозга. Дифференциальный диагноз от арахноидита: При арахноидите начало болезни острое, часты ремиссии, во многих случаях очень длительные, двигательные нарушения почти всегда преоб­ладают над чувствительными, неврологическая симптоматика указывает на большое протяжение процесса по длиннику спин­ного мозга, тазовые нарушения или отсутствуют, или лишь сла­бо намечены, корешковые боли почти всегда двусторонние, из­менения со стороны ликвора менее значительны. Однако следует иметь в виду возможность наличия наряду с опухолью и сопут­ствующей арахноидальной кисты, «спонтанное» опорожнение ко­торой приводит иногда к временному регрессу гиездных симп­томов. Ликворологические критерии также имеют большей частью только относительное значение. В частности, и при арахноидитах умеренный гиперальбуминоз и нерезко выраженная белко­во-клеточная диссоциация встречаются очень часто, тогда как плеоцитоз можно констатировать обычно лишь в периоды обост­рения хронического воспалительного оболочечного процесса. По­этому только очень резкое увеличение белка, выраженная ксантохромия, синдром Фруап—Нонне или полная блокада при ликвородинамических пробах могут служить достаточно вескими до­водами за опухолевую природу заболевания. Также в дифференциально-диагностическом отношении важен рассеянный склероз, а именно самую частую спинальную его форму. При ней сходство с клиникой спинальной опухоли усугубляется тем, что столь ха­рактерные для множественного склероза ремиссии очень часто от­сутствуют. В неврологическом отношении наиболее существенным отличием является «чистота» парапареза у больного рассеянным склерозом, т. е. наличие лишь признаков страдания пирамидных систем; проводниковые же нарушения чувствительности или пол­ностью отсутствуют, или, имеются лишь умеренно выражен­ные симптомы со стороны задних столбов спинного мозга, в пер­вую очередь расстройство вибрационной чувствительности. Кореш­ковые боли у больных рассеянным склерозом почти всегда отсут­ствуют, функции тазовых органов, как правило, не нарушены. Однако и при опухолях вентрального расположения неврологиче­ская симптоматика может ограничиваться нижним парапарезом. В таких случаях особо возрастает дифференциально-диагностиче­ская ценность данных ликворологического обследования, посколь­ку у больных рассеянным склерозом содержание белка в церебро-спинальной жидкости обычно не превышает верхнюю границу нормы и при ликвородинамических пробах можно констатировать нормальную проходимость субарахноидальных пространств. Возможности дифференциации от эпидурита невелики. Лишь весьма относительно за него могут говорить: широкая зона ко­решковых болей, то обстоятельство, что они не ослабевают после появления выраженной проводниковой симптоматики, избиратель­ное поражение мышечно-суставпого чувства (вследствие преи­мущественно дорсальной локализации эпидурита). Основания для отграничения от менингомиелита возникают редко. При нем: начало болезни острое или подострое, нарушения функции тазовых органов (в первую очередь задержка мочи) возникают уже в первые дни, синдром половинного пора­жения спинного мозга если и встречается, то в исключительно редких случаях, и всегда гораздо менее четок, симптоматика в дальнейшем в той или иной степени регрессирует. Клиническая картина фуникулярного миелоза — системного дегенеративного поражения длинных проводников спинного моз­га (злокачественное малокровие, авитаминоз В, раковая болезнь) имеет некоторые черты сходства с клиникой спинальной опухоли. Однако при фуникулярном миелозе корешковые боли и выра­женные нарушения функций тазовых органов отсутствуют, про­водниковые парестезии и выпадения чувствительности (главным образом заднестолбовой) симметричны и значительно преобла­дают в дистальных отделах нижних конечностей, глубокие реф­лексы или снижены, или не вызываются вовсе, расстройства в чувствительной сфере резко преобладают над двигательными на­рушениями, гиперальбуминоз в ликворе обычно отсутствует, про­ходимость субарахноидального пространства при ликвородинамических пробах нормальна. В пользу предположения о фуни­кулярном миелозе говорят также ахилия и гиперхромная анемия. Семейная спинальная параплегия (форма Штрюмпеля) в еди­ничных случаях принимается за спинальную опухоль. Однако для этой формы характерны: семейность заболевания (но в половине случаев заболевание приходится все же рассматривать как спора­дическое), выраженное преобладание мужского пола, детский или молодой возраст, элективность поражения пирамидных, систем, «чистый» спастический нижний парапарез с сохранностью брюш­ных рефлексов, отсутствие корешковых болен и изменений в ликворе. Вывод : Исходя из вышеизложенного , можно сказать , что диагноз спинальной опухоли должен основываться на тщательном анализе всех доступных методов исследования . При этом несмотря на наличие таких высокоточных методов визуализации как магнитно-резонансная, компьютерная томография , установление окончательного диагноза невозможн без клинического обследования , и рентгенологического , ликворологического обследований . Литература: «Хирургия центральной нервной системы .Хирургия спинного мозга .» ч.2 под ред. В.М. Угрюмова , 1969 «Опухоли спинного мозга и позвоночника» И.Я.Раздольский , 1958 Многотомное рук-во по неврологии т.5 разд «Опухоли спинного мозга» стр.482-542 , 1961 «Хирургия позвоночника спинного мозга и периферических нервов» В.П.Берснев,Е.А.Давыдов,Е.Н.Кондаков ,1998

*• Опухоль конечной нити спинного мозга — filumterminale,

Клиника начальных стадий заболевания .

В 80 % случаев – боль единственный симптом на протяжении многих лет у больных с опухолями позвоночника и спинного мозга. Только когда наступает декомпенсация функции спинного мозга – с трудом слушаются руки, слабеют ноги – больной обращается к доктору.

Болевой синдром служит основанием для ошибочных диагно­стических выводов чаще, чем какие-либо другие клинические про­явления опухолей спинного мозга. Наиболее распространенные диагностические ошибки — предположения о сухом плеврите, холецистите, заболеваниях сердца, аппендиците. Главной причи­ной столь грубых диагностических ошибок, приводящих в единичных случаях к производству лапаротомии, является невнима­ние кособенностямболевых ощущений и их детализации . Иногда просто не учитывается локализация боли соответственно району иннервации определенного корешка, характер боли — ощущение опоясывания или сдавления, зависимость ее от положения тела, время возникновения (более характерны ночные боли ). Эти ошибки тем более досадны, что уже в корешковой стадии при объективном исследовании по­чти всегда можно обнаружить гиперестезию в зоне иннервации пораженных корешков, наиболее отчетливую при сжимании ко­жи в складку, и слабо намеченные проводниковые нарушения книзу от очага, характерно также выпадение брюшных рефлексов при локализации опухоли в грудном отделе позвоночника .

Для экстрамедуллярных опухолей характерны три стадии: 1) корешковая, 2) броун-секаровского син­дрома и 3) парапареза (параплегии). Такое подразделение в значительной части случаев схематично, поскольку не все эти ста­дии, могут быть установлены отчетливо.

1) Корешковая стадия характеризуется в первую очередь интенсивными болями, особенности которых в типичных случаях могут служить основанием для предположения о компрессион­ном процессе. Наибольшей силы болевые ощущения достигают при опухолях конского хвоста; при опухолях шейной локализа­ции они почти столь же значительны. Но­вообразования на уровне грудного отдела не так редко протекают с весьма умеренными корешковыми болями или даже с полным отсутствием их. Частота наблюдений без симптомов (1) раздражения корешков по отношению ко всем наблюдениям экстрамедулляр­ных опухолей равна 10—18%. В основном сюда относятся опухоли вентральной и вентролатеральной лока­лизации. Опухоли, исходный рост которых не связан с задним корешком, например менингиомы, а также новообразования более мягкой консистенции, оказывающие меньшее давление на кореш­ковые волокна, также протекают нередко без выраженного боле­вого синдрома (липомы). Напротив, при бластоматозном росте инфильтрирующего типа (рак оболочек, саркомы) радикулярные боли всегда резки.

2) Броун-секаровская стадия характеризуется наличием на стороне опухоли центрального пареза, нарушения мышечно-суставного чувства, тактильной, вибрационной, двумерной чувстви­тельности, утратой способности распознавать письменные знаки при нанесении их на кожу. Контралатерально определяется гипестезия болевой, температурной , в меньшей степени, тактильной чувствительности. Проводниковые парестезии — чаще на стороне очага, что свидетельствует об обусловленности их раздражением преимущественно одноименного заднего столба спинного мозга. Также характерно и то,что в редких случаях синдром половинного поражения бывает выражен в «классическом» виде. 3) Стадия поражения всего поперечника спинного мозга, как правило, наиболее длительна. Локальная неврологическая симп­томатика в этом периоде зависит от расположения очага по длиннику и от отношения его к поверхности спинного мозга .Средняя продолжительность клинического течения при экстрамедуллярных опухолях 2—3 года, но во многих слу­чаях, к примеру, при опухолях конского хвоста, она зачастую зна­чительно больше, иногда до 10 и более лет.

Интрамедуллярные опухоли, развиваясь в сером веществе, по мере своего роста начинают изнутри давить на белое вещество с содержащимися в нем проводниками и вызывают ту же картину поперечного синдрома.

Для опухоли данной локализации характерно прогрессирующее развитие синд­рома поперечного поражения мозга, длящееся до наступления параплегии от нескольких месяцев (при злокачественных опу­холях) до 1/2—3 лет и больше (при доброкачественных).

Однако интрамедуллярные опухоли имеют свои клинические особенности , что позволяет уже на стадии предварительного диагноза заподозрить именно данную локализацию процесса .. Болевой синдром- жалобы на боли , в проекции возможной локализации опухоли не­редки и у больных внутримозговыми опухолями. Но при послед­них больной испытывает не ощущение стягивания, а тупое чув­ство, которое он характеризует определениями «ноющая» или «ломящая», реже «грызущая боль». Топография этих ощущений несколько другая: не чувство опоясывания или боли вдоль оси конеч­ности, а ощущения на более ограниченном участке, например лишь в проксимальном отделе руки при опухолях шейного отдела спин­ного мозга. Указанные особенности ощущений обусловлены раз­дражением чувствительных нервных элементов, содержащихся в заднем роге и в прилегающей к нему лиссауеровской зоне.

Синдром Броун—Секара, четко выраженный, веско говорит за сдавление спинного мозга, то же — и в отношении тех редких случаев, когда констатируют выраженное преобладание симптома­тики, указывающей на поражения половины спинного мозга, противоположной очагу. Однако элементы этого синдрома могут быть отмечены иногда и при внутримозговой локализации опухоли .

Большое значение для дифференциального диагноза между экстра- и интрамедуллярной локализацией опухоли имеет наблю­дение над динамикой проводниковых нарушений чувствительно­сти. При экстрамедуллярной компрессии, как парестезии, так и выпадение чувствительности появляются сначала в дистальных отделах нижних конечностей, и только на протяжении более или менее длительного времени граница парагипестезии повышается, достигая постепенно уровня, соответствующего локализации оча­га (закон эксцентричного расположения длинных проводников в спинном мозгу). Напротив, если исходное место роста опухо­ли — серое вещество спинного мозга, анестезия распространяется в нисходящем направлении. Другой весьма существенной осо­бенностью динамики проводникового расстройства чувствитель­ности, характерной для интрамедуллярных новообразований, яв­ляется сравнительно быстрое повышение верхнего его уровня. Нарушения в двигательной сфере также представляют некото­рые различия. А именно, у больных с внутримозговыми опу­холями сегментарные парезы конечностей, обусловленные пора­жением клеток передних рогов спинного мозга, как правило, бо­лее диффузны, чем парезы корешкового происхождения.

Прогрессирующее течение процесса не всегда характерно , как исключение можно представить ремиссии, в основе которых лежат главным образом перифокальные реактивные изменения типа кистозного или слипчивого арахноидита, возникающего обычно непосредственно выше бластоматозного очага. Ремитирующее течение может быть обуслов­лено и дегенеративными изменениями - некрозом в ткани самой опухоли, главным образом при невриноме. В наибольшей степени длительные и значительные времен­ные улучшения свойственны клиникеопухолей конского хвоста.

Внезапное начало болезни — более редкая особенность кли­нического течения спинальной опухоли. Этом отношении важна провоцирующая роль неблагоприятных добавочных факторов: перегревания, ушибов спины, иногда не­значительных (возможность смещения опухолевого узла), физического перенапряжения (острое повышение давления в спинальном субарахноидальном пространстве). Этих условий оказывает­ся достаточно, чтобы новообразование, начавшее свой рост задолго до воздействия вредоносного фактора, смогло внезапно проявиться массивными неврологическими симптомами спинальной компрессии.

Механическая блокада субарахноидального про­странства, белково-клеточная диссоциация в цереброспинальной жидкости также являются специфичными для опухолевого процесса , хотя в настоящее время уступают свои позиции высокоинформативным современным неинвазивным методам КТ и МРТ.

Частичный блок субарахноидального пространства .

- Проба Квекенштедта (сдавление яремных вен в течение 10—15 сек)—вместо быстрого, по истечении 1—2 сек, повышения ликворного давления примерно в 2.5—3 раза подъем водяного столба манометра более медлен­ный и максимальные цифры меньше. После прекраще­ния сдавления вен давление быстро падает до цифр несколько больших, чем исходные. Иногда, после эвакуации лишь несколь­ких миллиметров жидкости, истечение ее быстро прекращается. В случаях же полной блокады компрессия яремпых вен вовсе не влияет на уровень ликворного давления.

- Проба Стуккея (проба «брюшных вен» )давление цереброспинальной жид­кости повышается в еще большей степени, чем в норме, но подъ­ем его замедлен, а после прекращения пробы оно падает до уров­ня ниже первоначального.В противоположность пробе шейных вен, проба брюшных вен (проба Стуккея) даст ускорение вытекания спинномозговой жидкости и в случае блокады субарахноидального пространства(2.)

- Проба Пуссепа результаты аналогичны таковым при пробе Квекенштедта, но они не так показательны, поскольку степень повышения ликворного давления при первой из этих проб и в норме значительно меньше.

Изменения состава цереброспинальной жидкости при спинальных опухолях выражаются в белково-клеточной диссоциации. Степень гиперальбуминоза может быть столь велика, что ликвор свер­тывается тотчас после его получения (феномен спонтанной коа­гуляции Фруан—Нонне). Чем каудальнее локализуется опухоль, тем , увеличение содержания белка в нем больше.

В зави­симости от степени, а главное — от длительности блокады суб­арахноидального пространства общее количество белка повы­шается от 0,4 до 5—8°/оо, а иногда и выше—до 15—20°/оо. Ксантохромия цереброспинальной жидкости встречается у боль­ных опухолями спинного мозга в 40—50% наблюдений. Она так­же наиболее отчетлива при расположении новообразования в нижних отделах спинального субарахноидального пространства. Атипичные клетки (опухолевые) обнаруживаются в редких случаях, в основном при метастатическом раке мягких мозговых оболочек и при метастазах медуллобластомы в ликворные пути.

Обычно степень выраженности механической блокады при субдурально-экстрамедуллярных опухолях больше, чем при эпидуральных. Новообразования сравнительно мягкой консистенции прилегают интимнее к поверхности спинного мозга и потому ча­ще приводят к полному разобщению субарахнондального пространства. По той же причине при кистозно-перерожденных опухо­лях, — это в первую очередь относится к невриноме, которая более склонна к кнстозной дегенерации, чем менингиома, — блокада подпаутинных пространств возникает сравнительно реже.

Симптом ликворного толчка

Симптом, впервые описанный И. Я. Раздольским, со­стоит в резком усилении при опухолях спинного мозга корешко­вых болей, наступающих при сдавливании шейных вен по Квекенштедту.

Боли распространяются по ходу корешков, раздра­жаемых опухолью. На туловище они носят типичный опоясы­вающий характер, на конечностях—продольный. Симптом ликворного толчка являет­ся почти специфичным для опухолей спинного мозга. Кроме опухолей, он исключительно редко и в слабой степе­ни наблюдается толькопри кистозных арахноидитах. При последних могут со­здаваться аналогичные условия, как и при опухолях, т. е. смещение кисты под действием «ликворной волны» и раз­дражение ею чувствительного корешка, расположенного в непосредственном соседстве. Однако симптом ликворного толчка встречается не при всех

опухолях. Наиболее часто он встречается при субдуральных опу­холях, редко и обычно в нерезкой степени — при эпидуральных и, как правило, не наблюдается при интрамедуллярных.. Для субдуральных неврином типично раннее появ­ление симптома ликворного толчка, еще до возникновения спинальных проводниковых нарушений; для арахноидэндотелиом более характерно позднее его появление.

Симптом ликворного толчка отсутствует при радикулитах и висцеральных болях. Дифференциально-диагностическое значе­ние его в отношении этих заболеваний тем более существенно, что при них, как и при опухолях спинного мозга, кашель, чиха­ние, 'физическое напряжение, вызывающие повышение внутриче­репного давления, а также сотрясение тела, обычно усиливают корешковые, а также висцеральные боли, симптом же ликвор­ного толчка при них отсутствует как правило.

Симптом корешковых болей положения - обусловлен зависимостью корешковых болей при опухо­лях спинного мозга от положения тела в пространстве. На зависимость корешковых болей от положения тела впервые об­ратил внимание Дэнди (Dandy), но особенно подробно ее изу­чил и описал И. Я. Раздольский, назвавший такое усиление бо­лей симптомом «корешковых болей положения». Сущность сим­птома состоит в усилении корешковых болей при горизонталь­ном положении больного в кровати и в ослаблении их при поло­жении полусидя, с высоко приподнятой верхней частью туло­вища, сидя или стоя. Сим­птом наблюдается только при экстрамедуллярных опухолях; од­нако при локализации их в шейном и верхнегрудном отделах спинного мозга он обычно .не наблюдается. При интрамедуллярных опухолях рассматриваемый симптом, как правило, отсут­ствует. Чем ниже располагается опухоль, тем чаще вызывается симптом корешковых болей положения и интенсивность его на­растает. Часто он встречается при опухолях конского хвоста. Симптом редко наблюдается при эпидуральных опухо­лях, а из субдурально-экстрамедуллярных опухолей он значи­тельно чаще встречается при невриномах, чем при менингиомах. Более частое возникновение симптома корешковых болей по­ложения при невриномах объясняется расположением послед­них в области задних корешков.

Патогенез симптома неясен. Вероятно, при положении сидя или стоя опухоль отдаляется от спинного мозга и корешков. При положении же больного лежа давление опухоли на задний корешок усиливается..

Симптом остистого отростка

Болезненность при перкуссии и надавливании на остистый отросток наблюдается при многих процессах — как в самих позвонках (спондилит, в частности туберкулезный, опухоли по­звоночника, дисциты, спондилоартриты), так и по соседству с ними (экстрамедуллярные опухоли, менингомиелиты, радику­литы). При спондилите болезненность пораженного позвонка наблюдается как правило, а отсутствие ее—как редкое исключение. Менее часто такая болезненность при давлении на позвонок на­блюдается при его опухолях. Еще реже она возникает при пер­вичных экстрамедуллярных опухолях спинного мозга. Поколачивание по остистому отростку вызывает сотрясение дужки позвонка. Это может обусловить раздражение задних корешков, проходящих через межпозвоночные отверстия и тем самым уси­лить корешковые боли. Кроме того, перкуссия остистого отро­стка может раздражать и волокна задних столбов спинного мозга, приводя к возникновению проводниковых парестезий.

При интрамедуллярных опухолях симптом остистого от­ростка обычно отсутствует. При экстрамедуллярных опухолях его не удается вызвать тогда, когда они имеют мягкую консистен­цию (например липомы) или же, будучи плотными (например менингиомы), расположены на передней или переднебоковой по­верхности спинного мозга; напротив, при тех же опухолях круп­ных размеров, располагающихся на задней и заднебоковой по­верхности мозга, симптом остистого отростка наблюдается часто.

Патогенез симптома остистого отростка, как было указано выше, довольно сложный; в основе усиления корешковых болей лежит раздражение этих корешков сотрясаемым позвонком; что же касается проводниковых парестезий, то причиной их является передача сотрясения через дужку позвонка и прилежащую к ней опухоль нервным волокнам, проходящим в задних столбах. Этим обстоятельством объясняется то, что при экстрадуральных опухолях, расположенных на задней поверхности мозга, сим­птом остистого отростка наблюдается, как правило, при субдуральной же локализации — значительно реже.

При использовании симпто­ма как признака, указывающе­го на уровень локализации па­тологического процесса, необ­ходимо убедиться в наличии или отсутствии гиперпатии на сдавливание складки кожи над болезненным при перкуссии позвонком. При туберкулезном спондилите и опухолях позвон­ка болезненность при перкус­сии обусловлена сотрясением

самого пораженного позвонка и она соответствует этому по­звонку. При экстрамедуллярных опухолях спинного мозга болез­ненность позвонка связана с гиперпатией кожи над остистым отростком. Опухоль располагается выше этого места, соответ­ственно месту отхождения от мозга корешка, иннервирующего кожу, покрывающую данный остистый отросток.

В топическом отношении особенно большое значение имеют проводниковые парестезии. Они возникают только при поколачивании остистого отростка той дужки, на уровне которой рас­положена опухоль. Таким образом, остистые отростки, при пер­куссии которых возникают проводниковые парестезии, прямо указывают на локализацию опухоли.

Рентгенологические признаки .

Тщательное изучение рентгенограмм позвоночника при опу­холях спинного мозга может выявить и изменения, характерные для них. При рассмотрении спондилограмм в первую очередь следует обращать внимание на корни дуг позвонков. На фасных спондилограммах корни дуг видны в виде вертикальных овалов, прое­цирующихся на боковые отделы тела позвонка. Высота, форма овалов и расстояние между ними в норме несколько отличаются в разных отделах позвоночника ,форма и размеры симмет­ричных овалов на строго фасных спондилограммах в норме, как правило, совершенно одинаковы. При опухолях спинного мозга корни дуг на уровне расположе­ния опухоли могут претерпевать различного рода изменения. Чаще всего изменяется форма овалов. Очертания их, обращенные к сред­ней линии, вследствие уплощения внутреннего края постепенно утрачивают свой выпуклый харак­тер; в дальнейшем они становятся вертикальными, а при больших опухолях даже вогнутыми, и очер­тание овалов приобретает серпо­видную форму с вогнутостью, обращенной к средней линии.

Наряду с истончением и изме­нением формы овалов может на­блюдаться и изменение их вер­тикальных размеров - они становятся ниже, с уменьшением выпуклости овалов, обращенной к средней линии, увеличивается расстояние между ними, они как бы раздвигаются.

Описанные изменения рентгенографического изображения корней дуг весьма типичны для опухолей спинного мозга. При тщательном изучении .спондилограмм больных с такими опухо­лями различные степени описанных нарушений могут быть обна­ружены в 35—40°/о (2). Чем больше опухоль, тем эти изменения вы­ражены резче. Они часто встречаются при экстрамедуллярных, чем интрамедуллярных опухолях, а среди первых-главным образом при эпидуральных.

При крупных опухолях, особенно конского хвоста, на про­фильных спондилограммах иногда можно отметить углубление задней стенки позвонков. За счет рассасывания корней дуг, изредка самих дуг, и образования углубления в задней стенке позвонка позвоночный канал на рентгенограммах представляется расширенным, иногда резко.

При эпидурально-экстравертебральных опухолях (опухоли в форме «песочных часов») обычно обнаруживается расширение межпозвоночного отверстия. При росте преимущественно экстра-вертебральной части опухоли иногда может, помимо того, наблю­даться изменение головки ребра. Она в таких случаях представ­ляется как бы изъеденной, несколько смещенной, может на­блюдаться раздвигание соседних ребер. Среди доброкачествен­ных опухолей расширение межпозвоночного отверстия харак­терно для эпидурально-экстравертебральных неврином.

Описанные изменения позвонков наблюдаются на уровне расположения опухоли. При асимметрично расположенных опухолях эти изменения, как правило, появляются в первую очередь и бывают резче выражены на стороне опухоли.

Наиболее редко встречаются изме­нения позвонков при интрамедуллярных опухолях и выражаются главным образом в незначительном расширении позвоночного канала.

При спондилографии сама опухоль, тень которой наклады­вается на тени позвонков, как правило, не бывает видна. Исклю­чение составляют только те опухоли, в ткань или в капсулу ко­торых отлагаются соли извести, а также опухоли, прорастаю­щие за пределы позвоночника. Обызвествление опухолей спин­ного мозга бывает весьма редко; оно наблюдается главным об­разом при некоторых видах арахноидэндотелиом (псамотозные арахноидэндотелиомы), и тогда на уровне расположения опу­холи межпозвоночное отверстие обычно является затемненным, видимым менее отчетливо.

При прорастании опухоли за пределы позвоночника круглая или овальная тень опухоли, накладываясь на тень мягких тка­ней, может выступать более или менее отчетливо, особенно при расположении опухоли в области грудного и поясничного отде­лов позвоночника.

Дифференциальный диагноз

Среди ошибочно диагностированных заболеваний пер­вое место по частоте занимает диагноз заболеваний неопухолевого характера, протекающих также с синдромом «ишиа­са»: пояснично-крестцовый радикулит, плексит. При этом неучитывается то, что боли усиливаются в горизонтальном положении, болевой синдром двусторонен, постепенно снижаются не только ахилловы, но и коленные рефлексы, могут быть расстройства мочеиспускания. При грыжевых выпячиваниях межпозвонковых дисков начало болезни более ост­рое, обычно в непосредственной хронологической связи с подъе­мом тяжести; течение выражение ремитирующее; первые болевые ощущения возникают в пояснично-крестцовой области, и лишь затем, при повторных «атаках люмбаго», они распространяются по ходу нервных стволов конечностей. Кроме того, для патологии дисков типично усиление болей в вертикальном положении и уменьшение их в горизонтальном; неврологические симптомы большей частью односторонни; они гораздо элективное, чем при опухолях, и ограничены, как правило, признаками поражения Liv-v или Lv—Si, гораздо реже LIII-Liv корешков; изменения состава ликвора сравнительно невелики/.Следует учитывать и то, что дегенеративно-дистрофические заболевания опорно-двигательного аппарата могут и как правило сопутствуют опухоли спинного мозга.

Дифференциальный диагноз от арахноидита: При арахноидите начало болезни острое, часты ремиссии, во многих случаях очень длительные, двигательные нарушения почти всегда преоб­ладают над чувствительными, неврологическая симптоматика указывает на большое протяжение процесса по длиннику спин­ного мозга, тазовые нарушения или отсутствуют, или лишь сла­бо намечены, корешковые боли почти всегда двусторонние, из­менения со стороны ликвора менее значительны. Однако следует иметь в виду возможность наличия наряду с опухолью и сопут­ствующей арахноидальной кисты, «спонтанное» опорожнение ко­торой приводит иногда к временному регрессу гиездных симп­томов. Ликворологические критерии также имеют большей частью только относительное значение. В частности, и при арахноидитах умеренный гиперальбуминоз и нерезко выраженная белко­во-клеточная диссоциация встречаются очень часто, тогда как плеоцитоз можно констатировать обычно лишь в периоды обост­рения хронического воспалительного оболочечного процесса. По­этому только очень резкое увеличение белка, выраженная ксантохромия, синдром Фруап—Нонне или полная блокада при ликвородинамических пробах могут служить достаточно вескими до­водами за опухолевую природу заболевания.

Также в дифференциально-диагностическом отношении важен рассеянный склероз, а именно самую частую спинальную его форму. При ней сходство с клиникой спинальной опухоли усугубляется тем, что столь ха­рактерные для множественного склероза ремиссии очень часто от­сутствуют. В неврологическом отношении наиболее существенным отличием является «чистота» парапареза у больного рассеянным склерозом, т. е. наличие лишь признаков страдания пирамидных систем; проводниковые же нарушения чувствительности или пол­ностью отсутствуют, или, имеются лишь умеренно выражен­ные симптомы со стороны задних столбов спинного мозга, в пер­вую очередь расстройство вибрационной чувствительности. Кореш­ковые боли у больных рассеянным склерозом почти всегда отсут­ствуют, функции тазовых органов, как правило, не нарушены. Однако и при опухолях вентрального расположения неврологиче­ская симптоматика может ограничиваться нижним парапарезом. В таких случаях особо возрастает дифференциально-диагностиче­ская ценность данных ликворологического обследования, посколь­ку у больных рассеянным склерозом содержание белка в церебро-спинальной жидкости обычно не превышает верхнюю границу нормы и при ликвородинамических пробах можно констатировать нормальную проходимость субарахноидальных пространств.

Возможности дифференциации от эпидурита невелики. Лишь весьма относительно за него могут говорить: широкая зона ко­решковых болей, то обстоятельство, что они не ослабевают после появления выраженной проводниковой симптоматики, избиратель­ное поражение мышечно-суставпого чувства (вследствие преи­мущественно дорсальной локализации эпидурита).

Основания для отграничения от менингомиелита возникают редко. При нем: начало болезни острое или подострое, нарушения функции тазовых органов (в первую очередь задержка мочи) возникают уже в первые дни, синдром половинного пора­жения спинного мозга если и встречается, то в исключительно редких случаях, и всегда гораздо менее четок, симптоматика в дальнейшем в той или иной степени регрессирует.

Клиническая картина фуникулярного миелоза — системного дегенеративного поражения длинных проводников спинного моз­га (злокачественное малокровие, авитаминоз В, раковая болезнь) имеет некоторые черты сходства с клиникой спинальной опухоли.

Однако при фуникулярном миелозе корешковые боли и выра­женные нарушения функций тазовых органов отсутствуют, про­водниковые парестезии и выпадения чувствительности (главным образом заднестолбовой) симметричны и значительно преобла­дают в дистальных отделах нижних конечностей, глубокие реф­лексы или снижены, или не вызываются вовсе, расстройства в чувствительной сфере резко преобладают над двигательными на­рушениями, гиперальбуминоз в ликворе обычно отсутствует, про­ходимость субарахноидального пространства при ликвородинамических пробах нормальна. В пользу предположения о фуни­кулярном миелозе говорят также ахилия и гиперхромнаяанемия.

Семейная спинальная параплегия (форма Штрюмпеля) в еди­ничных случаях принимается за спинальную опухоль. Однако для этой формы характерны: семейность заболевания (но в половине случаев заболевание приходится все же рассматривать как спора­дическое), выраженное преобладание мужского пола, детский или молодой возраст, элективность поражения пирамидных, систем, «чистый» спастический нижний парапарез с сохранностью брюш­ных рефлексов, отсутствие корешковых болен и изменений в ликворе.

Вывод: Исходя из вышеизложенного , можно сказать , что диагноз спинальной опухоли должен основываться на тщательном анализе всех доступных методов исследования .

При этом несмотря на наличие таких высокоточных методов визуализации как магнитно-резонансная, компьютерная томография , установление окончательного диагноза невозможн без клинического обследования , и рентгенологического , ликворологического обследований .

Литература:

1. «Хирургия центральной нервной системы .Хирургия спинного мозга .» ч.2 под ред. В.М. Угрюмова , 1969
2. «Опухоли спинного мозга и позвоночника» И.Я.Раздольский , 1958
3. Многотомное рук-во по неврологии т.5 разд «Опухоли спинного мозга» стр.482-542 , 1961
4. «Хирургия позвоночника спинного мозга и периферических нервов» В.П.Берснев,Е.А.Давыдов,Е.Н.Кондаков ,1998

superbotanik.net

Диагностика опухолей спинного мозга — реферат

Актуальность  темы:

В современных условиях возможности методов визуализации в патологии нервной системы  позволяют  увидеть развитие  процесса (в данном случае опухоли) с высокой разрешающей способностью, т.е. когда клинические проявления  могут быть минимально выраженными  либо отсутствовать.

Поэтому чрезвычайно  важной задачей для врача-невропатолога, нейрохирурга, ведущего амбулаторный прием  больных, становиться клинически обоснованная онкологическая настороженность.

Введение.

Клиническая картина, вызываемая опухолью спинного мозга, находится в  зависимости от:

            -           уровня расположения опухоли по длиннику спинного мозга .

• локализации ( интра- или экстрамедуллярной)
• при экстрамедуллярной локализации — прилежит ли она к задней, заднебоковой или передней поверхности мозга .
• скорости роста
• размера резервного пространства позвоночного канала.

Тем не менее, помимо топических признаков можно выделить так называемые общие симптомы, свойственные в той или иной степени всем  опухолям  спинного мозга. К числу таких симптомов относятся: синдром поперечного, прогрессивно развивающегося поражения спинного мозга или корешков конского хвоста, механическая блокада субарахноидального пространства, белково-клеточная диссоциация в цереброспинальной жидкости.

Статистика

Большинство заболеваний приходится на средний и зрелый возраст — от 30 до 50 лет. Дети заболевают значительно реже, чем взрослые.

Экстрамедуллярные опухоли  встречаются в 4 раза чаще интрамедуллярных. Среди всех внутрипозвоночных опухолей экстрамедуллярные субдуральные составляют 65,4%, интрамедуллярные 20 %, экстрадуральные (эпидуральные)— 15%. Опухоли типа «песочных часов» являются особыми топографоанатомическими вариантами экстрадуральных новообразований. Они могут быть экстрадурально-экстравертебральными или экстраинтрадуральными.

К довольно часто встречающимся  внутрипозвоночным новообразованиям относятся опухоли конского хвоста (15%). Опухоли «крестцовой елочки», исходным местом возникновения которых являются корешки, оболочки и экстрадуральная часть конечной нити, расположенные каудальнее дурального мешка в нижних отделах крестцового канала, очень редки — не более 1 %.

Рис. 1. Распределение по возрасту больных опухолью спинного мозга.

а — повозрастное распределение населения, б — повозрастное распределение больных опухолью спинного мозга.

Локализация опухолей по длиннику спинного мозга.

*• Опухоль конечной нити спинного мозга — filum terminale,

Клиника начальных стадий заболевания.

В 80 % случаев – боль единственный симптом на протяжении  многих лет  у больных с опухолями позвоночника и спинного мозга. Только когда наступает декомпенсация функции спинного мозга – с трудом слушаются руки, слабеют ноги – больной обращается к доктору.

Болевой синдром служит основанием для ошибочных диагностических выводов чаще, чем какие-либо другие клинические проявления опухолей спинного мозга. Наиболее распространенные диагностические ошибки — предположения о сухом плеврите, холецистите, заболеваниях сердца, аппендиците. Главной причиной столь грубых диагностических ошибок, приводящих в единичных случаях к производству лапаротомии, является невнимание к особенностям болевых ощущений и их  детализации. Иногда  просто не учитывается локализация боли соответственно району иннервации определенного корешка, характер боли — ощущение опоясывания или сдавления, зависимость ее от положения тела, время возникновения (более характерны ночные боли). Эти ошибки тем более досадны, что уже в корешковой стадии при объективном исследовании почти всегда можно обнаружить гиперестезию в зоне иннервации пораженных корешков, наиболее отчетливую при сжимании кожи в складку, и слабо намеченные проводниковые нарушения книзу от очага, характерно также выпадение брюшных рефлексов при  локализации опухоли в грудном отделе позвоночника .

 Для экстрамедуллярных опухолей характерны  три стадии:

1) корешковая

2) броун-секаровского синдрома

3) парапареза (параплегии)

Такое подразделение в значительной части случаев схематично, поскольку не все эти стадии, могут быть установлены отчетливо.

1) Корешковая стадия характеризуется в первую очередь интенсивными болями, особенности которых в типичных случаях могут служить основанием для предположения о компрессионном процессе. Наибольшей силы болевые ощущения достигают при опухолях конского хвоста; при опухолях шейной локализации они почти столь же значительны. Новообразования на уровне грудного отдела не так редко протекают с весьма умеренными корешковыми болями или даже с полным отсутствием их. Частота наблюдений без симптомов раздражения корешков по отношению ко всем наблюдениям экстрамедуллярных опухолей равна 10—18%. В основном сюда относятся опухоли вентральной и вентролатеральной локализации. Опухоли, исходный рост которых не связан с задним корешком, например менингиомы, а также новообразования более мягкой консистенции, оказывающие меньшее давление на корешковые волокна, также протекают нередко без выраженного болевого синдрома (липомы). Напротив, при бластоматозном росте инфильтрирующего типа (рак оболочек, саркомы) радикулярные боли всегда резки.

2) Броун-секаровская стадия характеризуется наличием на стороне опухоли центрального пареза, нарушения мышечно-суставного чувства, тактильной, вибрационной, двумерной чувствительности, утратой способности распознавать письменные знаки при нанесении их на кожу. Контралатерально определяется гипестезия болевой, температурной, в меньшей степени, тактильной чувствительности. Проводниковые парестезии - чаще на стороне очага, что свидетельствует об обусловленности их раздражением преимущественно одноименного заднего столба спинного мозга. Также характерно и то, что   в редких случаях синдром половинного поражения бывает выражен в «классическом» виде.

3) Стадия поражения всего поперечника спинного мозга, как правило, наиболее длительна. Локальная неврологическая симптоматика в этом периоде зависит от расположения очага по длиннику и от отношения его к поверхности спинного мозга .Средняя продолжительность клинического течения при экстрамедуллярных опухолях 2—3 года, но  во многих случаях,  к примеру, при опухолях конского хвоста, она зачастую значительно больше, иногда до 10 и более лет.

 Интрамедуллярные опухоли, развиваясь в сером веществе, по мере своего роста начинают изнутри давить на белое вещество с содержащимися в нем проводниками и вызывают ту же картину поперечного синдрома.

 Для опухоли данной локализации характерно прогрессирующее развитие синдрома поперечного поражения мозга, длящееся до наступления параплегии от нескольких месяцев (при злокачественных опухолях) до 1/2—3 лет и больше (при доброкачественных).

 Однако интрамедуллярные опухоли  имеют свои клинические особенности  , что позволяет  уже на стадии предварительного диагноза заподозрить именно данную локализацию процесса .. Болевой синдром- жалобы на боли , в проекции возможной локализации опухоли нередки и у больных внутримозговыми опухолями. Но при последних больной испытывает не ощущение стягивания, а тупое чувство, которое он характеризует определениями «ноющая» или «ломящая», реже «грызущая боль». Топография этих ощущений несколько другая: не чувство опоясывания или боли вдоль оси конечности, а ощущения на более ограниченном участке, например лишь в проксимальном отделе руки при опухолях шейного отдела спинного мозга. Указанные особенности ощущений обусловлены раздражением чувствительных нервных элементов, содержащихся в заднем роге и в прилегающей к нему лиссауеровской зоне.

Синдром Броун—Секара, четко выраженный, веско говорит за сдавление спинного мозга, то же — и в отношении тех редких случаев, когда констатируют выраженное преобладание симптоматики, указывающей на поражения половины спинного мозга, противоположной очагу. Однако элементы этого синдрома могут быть отмечены иногда и при внутримозговой локализации опухоли.

Большое значение для дифференциального  диагноза между экстра- и интрамедуллярной локализацией опухоли имеет наблюдение над динамикой проводниковых нарушений чувствительности. При экстрамедуллярной компрессии как парестезии, так и выпадение чувствительности появляются сначала в дистальных отделах нижних конечностей, и только на протяжении более или менее длительного времени граница парагипестезии повышается, достигая постепенно уровня, соответствующего локализации очага (закон эксцентричного расположения длинных проводников в спинном мозгу). Напротив, если исходное место роста опухоли — серое вещество спинного мозга, анестезия распространяется в нисходящем направлении. Другой весьма существенной особенностью динамики проводникового расстройства чувствительности, характерной для интрамедуллярных новообразований, является сравнительно быстрое повышение верхнего его уровня. Нарушения в двигательной сфере также представляют некоторые различия. А именно, у больных с внутримозговыми опухолями сегментарные парезы конечностей, обусловленные поражением клеток передних рогов спинного мозга, как правило более диффузны, чем парезы корешкового происхождения.

           Прогрессирующее  течение процесса не всегда  характерно, как исключение можно представить ремиссии, в основе которых лежат главным образом перифокальные реактивные изменения типа кистозного или слипчивого  арахноидита, возникающего обычно непосредственно выше бластоматозного очага. Ремитирующее течение может быть обусловлено и дегенеративными изменениями - некрозом  в ткани самой опухоли, главным образом при невриноме. В наибольшей степени длительные и значительные временные улучшения свойственны клинике опухолей конского хвоста.

             Внезапное начало болезни — более редкая особенность клинического течения спинальной опухоли. В этом отношении важна провоцирующая роль неблагоприятных добавочных факторов: перегревания, ушибов спины, иногда незначительных (возможность смещения опухолевого узла), физического перенапряжения (острое повышение давления в спинальном субарахноидальном пространстве). Этих условий оказывается  достаточно, чтобы новообразование, начавшее свой рост задолго до воздействия вредоносного фактора, смогло внезапно проявиться массивными неврологическими симптомами спинальной компрессии.

           Механическая блокада субарахноидального пространства, белково-клеточная диссоциация в цереброспинальной жидкости также являются специфичными для опухолевого процесса  ,  хотя  в настоящее время  уступают свои позиции высокоинформативным современным неинвазивным методам  КТ и МРТ.

Частичный блок субарахноидального пространства.

• Проба Квекенштедта (сдавление яремных вен в течение 10—15 сек)—вместо быстрого, по истечении 1—2 сек, повышения ликворного давления примерно в 2.5—3 раза подъем водяного столба манометра более медленный и максимальные цифры меньше. После прекращения сдавления вен давление быстро падает до цифр несколько больших, чем исходные. Иногда, после эвакуации лишь нескольких миллиметров жидкости, истечение ее быстро прекращается. В случаях же полной блокады компрессия яремпых вен вовсе не влияет на уровень ликворного давления.
• Проба Стуккея (проба «брюшных вен») давление цереброспинальной жидкости повышается в еще большей степени, чем в норме, но подъем его замедлен, а после прекращения пробы оно падает до уровня ниже первоначального. В противоположность пробе шейных вен, проба брюшных вен (проба Стуккея) даст ускорение вытекания спинномозговой жидкости и в случае блокады субарахноидального пространства.
• Проба Пуссепа. Результаты аналогичны таковым при пробе Квекенштедта, но они не так показательны, поскольку степень повышения ликворного давления при первой из этих проб и в норме значительно меньше.

referat911.ru

Реферат: Диагностика опухолей спинного мозга

КУРС НЕЙРОХИРУРГИИ ИГМУ

РЕФЕРАТ

Тема: Диагностика опухолей спинного мозга

на ранних стадиях..

Выполнил: Панасенков С.Ю.

Актуальность темы :В современных условиях возможности методов визуализации в патологии нервной системы позволяют увидеть развитие процесса (в данном случае опухоли), с высокой разрешающей способностью. Т.е. когда клинические проявления могут быть минимально выраженными , либо отсутствовать .

Поэтому чрезвычайно важной задачей для врача-невропатолога, нейрохирурга ведущего амбулаторный прием больных становиться онкологическая настороженность , обоснованная клинически .

Введение

Клиническая картина, вызываемая опухолью спинного мозга, находится в зависимости:

- от уровня расположения опу­холи по длиннику спинного мозга .

- локализации ( интра- или экстрамедуллярной)

- при экстрамедуллярной локализации — прилежит ли она к задней, заднебоковой или передней поверхности мозга .

- скорости роста

- размера резервного пространства позвоночного канала.

Тем не менее, помимо топических признаков можно выделить , так называемые общие симптомы свойственные в той или иной степени всем опухолям спинного мозга. К числу таких симптомов относятся: синдром поперечного, прогрессивно развивающегося поражения спинного мозга или корешков кон­ского хвоста, механическая блокада субарахноидального про­странства, белково-клеточная диссоциация в цереброспинальной жидкости. (2)

Статистика (1,2,3)

Большин­ство заболеваний приходится на средний и зрелый возраст — от 30 до 50 лет. Дети заболевают значительно реже, чем взрослые.

Экстрамедуллярные опухоли встречаются в 4 раза чаще интрамедуллярных. Среди всех внутрипозвоночных опухолей экстра­медуллярные субдуральные составляют 65,4%,интрамедуллярные 20 %, экстрадуральные (эпидуральные)— 15%. Опухоли типа «песочных часов» являются особыми топографоанатомическими вариантами экстрадуральных новообразо­ваний. Они могут быть экстрадурально-экстравертебральными или экстраинтрадуральными.

К довольно часто встречающимся внутрипозвоночным ново­образованиям относятся опухоли конского хвоста (15%). Опухоли «крестцовой елочки», исходным местом воз­никновения которых являются корешки, оболочки и экстрадуральная часть конечной нити, расположенные каудальнее дурального мешка в нижних отделах крестцового канала, очень редки — не более 1 %.

Рис. 1. Распределение по возрасту больных опухолью спинного мозга.(1)

а — повозрастное распределение,населения, б — повозраст­ное распределение больных опухолью спинного мозга.

Локализация опухолей по длиннику спинного мозга (1)

*• Опухоль конечной нити спинного мозга — filumterminale,

Клиника начальных стадий заболевания .

В 80 % случаев – боль единственный симптом на протяжении многих лет у больных с опухолями позвоночника и спинного мозга. Только когда наступает декомпенсация функции спинного мозга – с трудом слушаются руки, слабеют ноги – больной обращается к доктору.

Болевой синдром служит основанием для ошибочных диагно­стических выводов чаще, чем какие-либо другие клинические про­явления опухолей спинного мозга. Наиболее распространенные диагностические ошибки — предположения о сухом плеврите, холецистите, заболеваниях сердца, аппендиците. Главной причи­ной столь грубых диагностических ошибок, приводящих в единичных случаях к производству лапаротомии, является невнима­ние к особенностям болевых ощущений и их детализации . Иногда просто не учитывается локализация боли соответственно району иннервации определенного корешка, характер боли — ощущение опоясывания или сдавления, зависимость ее от положения тела, время возникновения (более характерны ночные боли ). Эти ошибки тем более досадны, что уже в корешковой стадии при объективном исследовании по­чти всегда можно обнаружить гиперестезию в зоне иннервации пораженных корешков, наиболее отчетливую при сжимании ко­жи в складку, и слабо намеченные проводниковые нарушения книзу от очага, характерно также выпадение брюшных рефлексов при локализации опухоли в грудном отделе позвоночника .

Для экстрамедуллярных опухолей характерны три стадии: 1) корешковая, 2) броун-секаровского син­дрома и 3) парапареза (параплегии). Такое подразделение в значительной части случаев схематично, поскольку не все эти ста­дии, могут быть установлены отчетливо.

1) Корешковая стадия характеризуется в первую очередь интенсивными болями, особенности которых в типичных случаях могут служить основанием для предположения о компрессион­ном процессе. Наибольшей силы болевые ощущения достигают при опухолях конского хвоста; при опухолях шейной локализа­ции они почти столь же значительны. Но­вообразования на уровне грудного отдела не так редко протекают с весьма умеренными корешковыми болями или даже с полным отсутствием их. Частота наблюдений без симптомов (1) раздражения корешков по отношению ко всем наблюдениям экстрамедулляр­ных опухолей равна 10—18%. В основном сюда относятся опухоли вентральной и вентролатеральной лока­лизации. Опухоли, исходный рост которых не связан с задним корешком, например менингиомы, а также новообразования более мягкой консистенции, оказывающие меньшее давление на кореш­ковые волокна, также протекают нередко без выраженного боле­вого синдрома (липомы). Напротив, при бластоматозном росте инфильтрирующего типа (рак оболочек, саркомы) радикулярные боли всегда резки.

2) Броун-секаровская стадия характеризуется наличием на стороне опухоли центрального пареза, нарушения мышечно-суставного чувства, тактильной, вибрационной, двумерной чувстви­тельности, утратой способности распознавать письменные знаки при нанесении их на кожу. Контралатерально определяется гипестезия болевой, температурной , в меньшей степени, тактильной чувствительности. Проводниковые парестезии — чаще на стороне очага, что свидетельствует об обусловленности их раздражением преимущественно одноименного заднего столба спинного мозга. Также характерно и то,что в редких случаях синдром половинного поражения бывает выражен в «классическом» виде. 3) Стадия поражения всего поперечника спинного мозга, как правило, наиболее длительна. Локальная неврологическая симп­томатика в этом периоде зависит от расположения очага по длиннику и от отношения его к поверхности спинного мозга .Средняя продолжительность клинического течения при экстрамедуллярных опухолях 2—3 года, но во многих слу­чаях, к примеру, при опухолях конского хвоста, она зачастую зна­чительно больше, иногда до 10 и более лет.

Интрамедуллярные опухоли, развиваясь в сером веществе, по мере своего роста начинают изнутри давить на белое вещество с содержащимися в нем проводниками и вызывают ту же картину поперечного синдрома.

Для опухоли данной локализации характерно прогрессирующее развитие синд­рома поперечного поражения мозга, длящееся до наступления параплегии от нескольких месяцев (при злокачественных опу­холях) до 1/2—3 лет и больше (при доброкачественных).

Однако интрамедуллярные опухоли имеют свои клинические особенности , что позволяет уже на стадии предварительного диагноза заподозрить именно данную локализацию процесса .. Болевой синдром- жалобы на боли , в проекции возможной локализации опухоли не­редки и у больных внутримозговыми опухолями. Но при послед­них больной испытывает не ощущение стягивания, а тупое чув­ство, которое он характеризует определениями «ноющая» или «ломящая», реже «грызущая боль». Топография этих ощущений несколько другая: не чувство опоясывания или боли вдоль оси конеч­ности, а ощущения на более ограниченном участке, например лишь в проксимальном отделе руки при опухолях шейного отдела спин­ного мозга. Указанные особенности ощущений обусловлены раз­дражением чувствительных нервных элементов, содержащихся в заднем роге и в прилегающей к нему лиссауеровской зоне.

Синдром Броун—Секара, четко выраженный, веско говорит за сдавление спинного мозга, то же — и в отношении тех редких случаев, когда констатируют выраженное преобладание симптома­тики, указывающей на поражения половины спинного мозга, противоположной очагу. Однако элементы этого синдрома могут быть отмечены иногда и при внутримозговой локализации опухоли .

Большое значение для дифференциального диагноза между экстра- и интрамедуллярной локализацией опухоли имеет наблю­дение над динамикой проводниковых нарушений чувствительно­сти. При экстрамедуллярной компрессии, как парестезии, так и выпадение чувствительности появляются сначала в дистальных отделах нижних конечностей, и только на протяжении более или менее длительного времени граница парагипестезии повышается, достигая постепенно уровня, соответствующего локализации оча­га (закон эксцентричного расположения длинных проводников в спинном мозгу). Напротив, если исходное место роста опухо­ли — серое вещество спинного мозга, анестезия распространяется в нисходящем направлении. Другой весьма существенной осо­бенностью динамики проводникового расстройства чувствитель­ности, характерной для интрамедуллярных новообразований, яв­ляется сравнительно быстрое повышение верхнего его уровня. Нарушения в двигательной сфере также представляют некото­рые различия. А именно, у больных с внутримозговыми опу­холями сегментарные парезы конечностей, обусловленные пора­жением клеток передних рогов спинного мозга, как правило, бо­лее диффузны, чем парезы корешкового происхождения.

Прогрессирующее течение процесса не всегда характерно , как исключение можно представить ремиссии, в основе которых лежат главным образом перифокальные реактивные изменения типа кистозного или слипчивого арахноидита, возникающего обычно непосредственно выше бластоматозного очага. Ремитирующее течение может быть обуслов­лено и дегенеративными изменениями - некрозом в ткани самой опухоли, главным образом при невриноме. В наибольшей степени длительные и значительные времен­ные улучшения свойственны клинике опухолей конского хвоста .

Внезапное начало болезни — более редкая особенность кли­нического течения спинальной опухоли. Этом отношении важна провоцирующая роль неблагоприятных добавочных факторов: перегревания, ушибов спины, иногда не­значительных (возможность смещения опухолевого узла), физического перенапряжения (острое повышение давления в спинальном субарахноидальном пространстве). Этих условий оказывает­ся достаточно, чтобы новообразование, начавшее свой рост задолго до воздействия вредоносного фактора, смогло внезапно проявиться массивными неврологическими симптомами спинальной компрессии.

Механическая блокада субарахноидального про­странства, белково-клеточная диссоциация в цереброспинальной жидкости также являются специфичными для опухолевого процесса , хотя в настоящее время уступают свои позиции высокоинформативным современным неинвазивным методам КТ и МРТ.

Частичный блок субарахноидального пространства .

- Проба Квекенштедта (сдавление яремных вен в течение 10—15 сек)—вместо быстрого, по истечении 1—2 сек, повышения ликворного давления примерно в 2.5—3 раза подъем водяного столба манометра более медлен­ный и максимальные цифры меньше. После прекраще­ния сдавления вен давление быстро падает до цифр несколько больших, чем исходные. Иногда, после эвакуации лишь несколь­ких миллиметров жидкости, истечение ее быстро прекращается. В случаях же полной блокады компрессия яремпых вен вовсе не влияет на уровень ликворного давления.

- Проба Стуккея (проба «брюшных вен» )давление цереброспинальной жид­кости повышается в еще большей степени, чем в норме, но подъ­ем его замедлен, а после прекращения пробы оно падает до уров­ня ниже первоначального.В противоположность пробе шейных вен, проба брюшных вен (проба Стуккея) даст ускорение вытекания спинномозговой жидкости и в случае блокады субарахноидального пространства(2.)

- Проба Пуссепа результаты аналогичны таковым при пробе Квекенштедта, но они не так показательны, поскольку степень повышения ликворного давления при первой из этих проб и в норме значительно меньше.

Изменения состава цереброспинальной жидкости при спинальных опухолях выражаются в белково-клеточной диссоциации. Степень гиперальбуминоза может быть столь велика, что ликвор свер­тывается тотчас после его получения (феномен спонтанной коа­гуляции Фруан—Нонне). Чем каудальнее локализуется опухоль, тем , увеличение содержания белка в нем больше.

В зави­симости от степени, а главное — от длительности блокады суб­арахноидального пространства общее количество белка повы­шается от 0,4 до 5—8°/оо, а иногда и выше—до 15—20°/оо. Ксантохромия цереброспинальной жидкости встречается у боль­ных опухолями спинного мозга в 40—50% наблюдений. Она так­же наиболее отчетлива при расположении новообразования в нижних отделах спинального субарахноидального пространства. Атипичные клетки (опухолевые) обнаруживаются в редких случаях, в основном при метастатическом раке мягких мозговых оболочек и при метастазах медуллобластомы в ликворные пути.

Обычно степень выраженности механической блокады при субдурально-экстрамедуллярных опухолях больше, чем при эпидуральных. Новообразования сравнительно мягкой консистенции прилегают интимнее к поверхности спинного мозга и потому ча­ще приводят к полному разобщению субарахнондального пространства. По той же причине при кистозно-перерожденных опухо­лях, — это в первую очередь относится к невриноме, которая более склонна к кнстозной дегенерации, чем менингиома, — блокада подпаутинных пространств возникает сравнительно реже.

Симптом ликворного толчка

Сим птом, впервые описанный И. Я. Раздольским, со­стоит в резком усилении при опухолях спинного мозга корешко­вых болей, наступающих при сдавливании шейных вен по Квекенштедту.

Боли распространяются по ходу корешков, раздра­жаемых опухолью. На туловище они носят типичный опоясы­вающий характер, на конечностях—продольный. Симптом ликворного толчка являет­ся почти специфичным для опухолей спинного мозга. Кроме опухолей, он исключительно редко и в слабой степе­ни наблюдается только при кистозных арахноидитах . При последних могут со­здаваться аналогичные условия, как и при опухолях, т. е. смещение кисты под действием «ликворной волны» и раз­дражение ею чувствительного корешка, расположенного в непосредственном соседстве. Однако симптом ликворного толчка встречается не при всех

опухолях. Наиболее часто он встречается при субдуральных опу­холях, редко и обычно в нерезкой степени — при эпидуральных и, как правило, не наблюдается при интрамедуллярных.. Для субдуральных неврином типично раннее появ­ление симптома ликворного толчка, еще до возникновения спинальных проводниковых нарушений; для арахноидэндотелиом более характерно позднее его появление.

Симптом ликворного толчка отсутствует при радикулитах и висцеральных болях. Дифференциально-диагностическое значе­ние его в отношении этих заболеваний тем более существенно, что при них, как и при опухолях спинного мозга, кашель, чиха­ние, 'физическое напряжение, вызывающие повышение внутриче­репного давления, а также сотрясение тела, обычно усиливают корешковые, а также висцеральные боли, симптом же ликвор­ного толчка при них отсутствует как правило.

Симптом корешковых болей положения - обусловлен зависимостью корешковых болей при опухо­лях спинного мозга от положения тела в пространстве. На зависимость корешковых болей от положения тела впервые об­ратил внимание Дэнди (Dandy), но особенно подробно ее изу­чил и описал И. Я. Раздольский, назвавший такое усиление бо­лей симптомом «корешковых болей положения». Сущность сим­птома состоит в усилении корешковых болей при горизонталь­ном положении больного в кровати и в ослаблении их при поло­жении полусидя, с высоко приподнятой верхней частью туло­вища, сидя или стоя. Сим­птом наблюдается только при экстрамедуллярных опухолях; од­нако при локализации их в шейном и верхнегрудном отделах спинного мозга он обычно .не наблюдается. При интрамедуллярных опухолях рассматриваемый симптом, как правило, отсут­ствует. Чем ниже располагается опухоль, тем чаще вызывается симптом корешковых болей положения и интенсивность его на­растает. Часто он встречается при опухолях конского хвоста. Симптом редко наблюдается при эпидуральных опухо­лях, а из субдурально-экстрамедуллярных опухолей он значи­тельно чаще встречается при невриномах, чем при менингиомах. Более частое возникновение симптома корешковых болей по­ложения при невриномах объясняется расположением послед­них в области задних корешков.

Патогенез симптома неясен. Вероятно, при положении сидя или стоя опухоль отдаляется от спинного мозга и корешков. При положении же больного лежа давление опухоли на задний корешок усиливается..

Симптом остистого отростка

Болезненность при перкуссии и надавливании на остистый отросток наблюдается при многих процессах — как в самих позвонках (спондилит, в частности туберкулезный, опухоли по­звоночника, дисциты, спондилоартриты), так и по соседству с ними (экстрамедуллярные опухоли, менингомиелиты, радику­литы). При спондилите болезненность пораженного позвонка наблюдается как правило, а отсутствие ее—как редкое исключение. Менее часто такая болезненность при давлении на позвонок на­блюдается при его опухолях. Еще реже она возникает при пер­вичных экстрамедуллярных опухолях спинного мозга. Поколачивание по остистому отростку вызывает сотрясение дужки позвонка. Это может обусловить раздражение задних корешков, проходящих через межпозвоночные отверстия и тем самым уси­лить корешковые боли. Кроме того, перкуссия остистого отро­стка может раздражать и волокна задних столбов спинного мозга, приводя к возникновению проводниковых парестезий.

При интрамедуллярных опухолях симптом остистого от­ростка обычно отсутствует. При экстрамедуллярных опухолях его не удается вызвать тогда, когда они имеют мягкую консистен­цию (например липомы) или же, будучи плотными (например менингиомы), расположены на передней или переднебоковой по­верхности спинного мозга; напротив, при тех же опухолях круп­ных размеров, располагающихся на задней и заднебоковой по­верхности мозга, симптом остистого отростка наблюдается часто.

Патогенез симптома остистого отростка, как было указано выше, довольно сложный; в основе усиления корешковых болей лежит раздражение этих корешков сотрясаемым позвонком; что же касается проводниковых парестезий, то причиной их является передача сотрясения через дужку позвонка и прилежащую к ней опухоль нервным волокнам, проходящим в задних столбах. Этим обстоятельством объясняется то, что при экстрадуральных опухолях, расположенных на задней поверхности мозга, сим­птом остистого отростка наблюдается, как правило, при субдуральной же локализации — значительно реже.

При использовании симпто­ма как признака, указывающе­го на уровень локализации па­тологического процесса, необ­ходимо убедиться в наличии или отсутствии гиперпатии на сдавливание складки кожи над болезненным при перкуссии позвонком. При туберкулезном спондилите и опухолях позвон­ка болезненность при перкус­сии обусловлена сотрясением

самого пораженного позвонка и она соответствует этому по­звонку. При экстрамедуллярных опухолях спинного мозга болез­ненность позвонка связана с гиперпатией кожи над остистым отростком. Опухоль располагается выше этого места, соответ­ственно месту отхождения от мозга корешка, иннервирующего кожу, покрывающую данный остистый отросток.

В топическом отношении особенно большое значение имеют проводниковые парестезии. Они возникают только при поколачивании остистого отростка той дужки, на уровне которой рас­положена опухоль. Таким образом, остистые отростки, при пер­куссии которых возникают проводниковые парестезии, прямо указывают на локализацию опухоли.

Рентгенологические признаки .

Тщательное изучение рентгенограмм позвоночника при опу­холях спинного мозга может выявить и изменения, характерные для них. При рассмотрении спондилограмм в первую очередь следует обращать внимание на корни дуг позвонков. На фасных спондилограммах корни дуг видны в виде вертикальных овалов, прое­цирующихся на боковые отделы тела позвонка. Высота, форма овалов и расстояние между ними в норме несколько отличаются в разных отделах позвоночника ,форма и размеры симмет­ричных овалов на строго фасных спондилограммах в норме, как правило, совершенно одинаковы. При опухолях спинного мозга корни дуг на уровне расположе­ния опухоли могут претерпевать различного рода изменения. Чаще всего изменяется форма овалов. Очертания их, обращенные к сред­ней линии, вследствие уплощения внутреннего края постепенно утрачивают свой выпуклый харак­тер; в дальнейшем они становятся вертикальными, а при больших опухолях даже вогнутыми, и очер­тание овалов приобретает серпо­видную форму с вогнутостью, обращенной к средней линии.

Наряду с истончением и изме­нением формы овалов может на­блюдаться и изменение их вер­тикальных размеров - они становятся ниже, с уменьшением выпуклости овалов, обращенной к средней линии, увеличивается расстояние между ними, они как бы раздвигаются.

Описанные изменения рентгенографического изображения корней дуг весьма типичны для опухолей спинного мозга. При тщательном изучении .спондилограмм больных с такими опухо­лями различные степени описанных нарушений могут быть обна­ружены в 35—40°/о (2). Чем больше опухоль, тем эти изменения вы­ражены резче. Они часто встречаются при экстрамедуллярных, чем интрамедуллярных опухолях, а среди первых-главным образом при эпидуральных.

При крупных опухолях, особенно конского хвоста, на про­фильных спондилограммах иногда можно отметить углубление задней стенки позвонков. За счет рассасывания корней дуг, изредка самих дуг, и образования углубления в задней стенке позвонка позвоночный канал на рентгенограммах представляется расширенным, иногда резко.

При эпидурально-экстравертебральных опухолях (опухоли в форме «песочных часов») обычно обнаруживается расширение межпозвоночного отверстия. При росте преимущественно экстра-вертебральной части опухоли иногда может, помимо того, наблю­даться изменение головки ребра. Она в таких случаях представ­ляется как бы изъеденной, несколько смещенной, может на­блюдаться раздвигание соседних ребер. Среди доброкачествен­ных опухолей расширение межпозвоночного отверстия харак­терно для эпидурально-экстравертебральных неврином.

Описанные изменения позвонков наблюдаются на уровне расположения опухоли. При асимметрично расположенных опухолях эти изменения, как правило, появляются в первую очередь и бывают резче выражены на стороне опухоли.

Наиболее редко встречаются изме­нения позвонков при интрамедуллярных опухолях и выражаются главным образом в незначительном расширении позвоночного канала.

При спондилографии сама опухоль, тень которой наклады­вается на тени позвонков, как правило, не бывает видна. Исклю­чение составляют только те опухоли, в ткань или в капсулу ко­торых отлагаются соли извести, а также опухоли, прорастаю­щие за пределы позвоночника. Обызвествление опухолей спин­ного мозга бывает весьма редко; оно наблюдается главным об­разом при некоторых видах арахноидэндотелиом (псамотозные арахноидэндотелиомы), и тогда на уровне расположения опу­холи межпозвоночное отверстие обычно является затемненным, видимым менее отчетливо.

При прорастании опухоли за пределы позвоночника круглая или овальная тень опухоли, накладываясь на тень мягких тка­ней, может выступать более или менее отчетливо, особенно при расположении опухоли в области грудного и поясничного отде­лов позвоночника.

Дифференциальный диагноз

Среди ошибочно диагностированных заболеваний пер­вое место по частоте занимает диагноз заболеваний неопухолевого характера, протекающих также с синдромом «ишиа­са»: пояснично-крестцовый радикулит, плексит. При этом неучитывается то, что боли усиливаются в горизонтальном положении, болевой синдром двусторонен, постепенно снижаются не только ахилловы, но и коленные рефлексы, могут быть расстройства мочеиспускания. При грыжевых выпячиваниях межпозвонковых дисков начало болезни более ост­рое, обычно в непосредственной хронологической связи с подъе­мом тяжести; течение выражение ремитирующее; первые болевые ощущения возникают в пояснично-крестцовой области, и лишь затем, при повторных «атаках люмбаго», они распространяются по ходу нервных стволов конечностей. Кроме того, для патологии дисков типично усиление болей в вертикальном положении и уменьшение их в горизонтальном; неврологические симптомы большей частью односторонни; они гораздо элективное, чем при опухолях, и ограничены, как правило, признаками поражения Liv-v или Lv—Si, гораздо реже LIII-Liv корешков; изменения состава ликвора сравнительно невелики/.Следует учитывать и то, что дегенеративно-дистрофические заболевания опорно-двигательного аппарата могут и как правило сопутствуют опухоли спинного мозга.

Дифференциальный диагноз от арахноидита: При арахноидите начало болезни острое, часты ремиссии, во многих случаях очень длительные, двигательные нарушения почти всегда преоб­ладают над чувствительными, неврологическая симптоматика указывает на большое протяжение процесса по длиннику спин­ного мозга, тазовые нарушения или отсутствуют, или лишь сла­бо намечены, корешковые боли почти всегда двусторонние, из­менения со стороны ликвора менее значительны. Однако следует иметь в виду возможность наличия наряду с опухолью и сопут­ствующей арахноидальной кисты, «спонтанное» опорожнение ко­торой приводит иногда к временному регрессу гиездных симп­томов. Ликворологические критерии также имеют большей частью только относительное значение. В частности, и при арахноидитах умеренный гиперальбуминоз и нерезко выраженная белко­во-клеточная диссоциация встречаются очень часто, тогда как плеоцитоз можно констатировать обычно лишь в периоды обост­рения хронического воспалительного оболочечного процесса. По­этому только очень резкое увеличение белка, выраженная ксантохромия, синдром Фруап—Нонне или полная блокада при ликвородинамических пробах могут служить достаточно вескими до­водами за опухолевую природу заболевания.

Также в дифференциально-диагностическом отношении важен рассеянный склероз, а именно самую частую спинальную его форму. При ней сходство с клиникой спинальной опухоли усугубляется тем, что столь ха­рактерные для множественного склероза ремиссии очень часто от­сутствуют. В неврологическом отношении наиболее существенным отличием является «чистота» парапареза у больного рассеянным склерозом, т. е. наличие лишь признаков страдания пирамидных систем; проводниковые же нарушения чувствительности или пол­ностью отсутствуют, или, имеются лишь умеренно выражен­ные симптомы со стороны задних столбов спинного мозга, в пер­вую очередь расстройство вибрационной чувствительности. Кореш­ковые боли у больных рассеянным склерозом почти всегда отсут­ствуют, функции тазовых органов, как правило, не нарушены. Однако и при опухолях вентрального расположения неврологиче­ская симптоматика может ограничиваться нижним парапарезом. В таких случаях особо возрастает дифференциально-диагностиче­ская ценность данных ликворологического обследования, посколь­ку у больных рассеянным склерозом содержание белка в церебро-спинальной жидкости обычно не превышает верхнюю границу нормы и при ликвородинамических пробах можно констатировать нормальную проходимость субарахноидальных пространств.

Возможности дифференциации от эпидурита невелики. Лишь весьма относительно за него могут говорить: широкая зона ко­решковых болей, то обстоятельство, что они не ослабевают после появления выраженной проводниковой симптоматики, избиратель­ное поражение мышечно-суставпого чувства (вследствие преи­мущественно дорсальной локализации эпидурита).

Основания для отграничения от менингомиелита возникают редко. При нем: начало болезни острое или подострое, нарушения функции тазовых органов (в первую очередь задержка мочи) возникают уже в первые дни, синдром половинного пора­жения спинного мозга если и встречается, то в исключительно редких случаях, и всегда гораздо менее четок, симптоматика в дальнейшем в той или иной степени регрессирует.

Клиническая картина фуникулярного миелоза — системного дегенеративного поражения длинных проводников спинного моз­га (злокачественное малокровие, авитаминоз В, раковая болезнь) имеет некоторые черты сходства с клиникой спинальной опухоли.

Однако при фуникулярном миелозе корешковые боли и выра­женные нарушения функций тазовых органов отсутствуют, про­водниковые парестезии и выпадения чувствительности (главным образом заднестолбовой) симметричны и значительно преобла­дают в дистальных отделах нижних конечностей, глубокие реф­лексы или снижены, или не вызываются вовсе, расстройства в чувствительной сфере резко преобладают над двигательными на­рушениями, гиперальбуминоз в ликворе обычно отсутствует, про­ходимость субарахноидального пространства при ликвородинамических пробах нормальна. В пользу предположения о фуни­кулярном миелозе говорят также ахилия и гиперхромная анемия .

Семейная спинальная параплегия (форма Штрюмпеля) в еди­ничных случаях принимается за спинальную опухоль. Однако для этой формы характерны: семейность заболевания (но в половине случаев заболевание приходится все же рассматривать как спора­дическое), выраженное преобладание мужского пола, детский или молодой возраст, элективность поражения пирамидных, систем, «чистый» спастический нижний парапарез с сохранностью брюш­ных рефлексов, отсутствие корешковых болен и изменений в ликворе.

Вывод : Исходя из вышеизложенного , можно сказать , что диагноз спинальной опухоли должен основываться на тщательном анализе всех доступных методов исследования .

При этом несмотря на наличие таких высокоточных методов визуализации как магнитно-резонансная, компьютерная томография , установление окончательного диагноза невозможн без клинического обследования , и рентгенологического , ликворологического обследований .

Литература:

1. «Хирургия центральной нервной системы .Хирургия спинного мозга .» ч.2 под ред. В.М. Угрюмова , 1969
2. «Опухоли спинного мозга и позвоночника» И.Я.Раздольский , 1958
3. Многотомное рук-во по неврологии т.5 разд «Опухоли спинного мозга» стр.482-542 , 1961
4. «Хирургия позвоночника спинного мозга и периферических нервов» В.П.Берснев,Е.А.Давыдов,Е.Н.Кондаков ,1998

www.yurii.ru

Смотрите также

• 
  Гигиена самостоятельных занятий реферат
• 
  Реферат по химии золото
• 
  Реферат крашенинников степан петрович
• 
  Принципы предпринимательского права реферат
• 
  Крашенинников степан петрович реферат
• 
  Анатомия строение клетки реферат
• 
  Реферат сокровища гробницы тутанхамона
• 
  Реферат новгородская феодальная республика
• 
  Новгородская феодальная республика реферат
• 
  Непрямой массаж сердца реферат
• 
  Реферат сон и бодрствование