Реферат на тему:
Мочевыделительная система (мочевая система) человека — система органов, формирующих, накапливающих и выделяющих мочу у человека. Состоит из пары почек, двух мочеточников, мочевого пузыря и мочеиспускательного канала. Аналогом у беспозвоночных является нефридий.
Органы забрюшинного пространства. Почки и отходящие от них мочеточники окрашены жёлтым.
Почки — органы бобовидной формы, размером с кулак человека, располагающиеся в забрюшинном пространстве книзу от грудной клетки, вблизи поясничного отдела позвоночника. Почки окружены перинефральным жиром; кверху и несколько спереди от почек располагаются надпочечники. Кровоток в почках осуществляется через почечные артерии (ветви брюшной аорты) и составляет 1,25 л/мин (25 % от сердечного кровотока). Это является важным аспектом в связи с тем, что основной ролью почек является фильтрация из крови ненужных веществ. Почечные лоханки продолжаются книзу мочеточниками, спускающимися к мочевому пузырю.
Почка выполняет много функций — концентрация мочи, поддержание электролитного и кислотно-основного гомеостаза. Почка выделяет и повторно поглощает (реабсорбирует) электролиты (натрий, калий, кальций и т.д.) под контролем гормонов местного и системного действия (ренин-ангиотензиновая система). Почки отвечают за регуляцию pH крови, выделяя связанные кислоты и ионы аммония. Помимо этого, через почки выделяется мочевина — продукт метаболизма белков. В результате фильтрации, реабсорбции и секреции почки образуют мочу — гиперосмолярный раствор, накапливающийся в мочевом пузыре.
В среднем человек производит приблизительно 1,5 литра мочи в сутки[1]. Уровень почечной фильтрации зависит от фильтрации клубочков, которая пропорциональна общему почечному кровотоку. На клубочковый кровоток влияют гормоны местного и системного действия. На производство мочи могут оказывать прямое или косвенное воздействие некоторые лекарственные вещества; мочегонные препараты, как правило, увеличивают мочевыделение посредством воздействия на фильтрацию и реабсорбцию электролитов.
У людей мочевой пузырь представляет собой полый мышечный орган, располагающийся забрюшинно в малом тазу. Мочевой пузырь служит для накопления мочи. Вместимость мочевого пузыря в среднем 500—700 мл и подвержена большим индивидуальным колебаниям[2]. Размеры мочевого пузыря меняются в зависимости от его растяжения содержимым. При отсутствии заболеваний, мочевой пузырь может спокойно удерживать 300 мл мочи в течение 2—5 часов. Эпителий мочевого пузыря называется «переходным эпителием». Обычно содержимое мочевого пузыря стерильно.
Поток мочи при её выделении из мочевого пузыря регулируется круговыми мышцами-сфинктерами. Стенка мочевого пузыря также имеет мышечный слой (детрузор), который, сокращаясь, обуславливает мочеиспускание. Мочеиспускание — произвольный (контролируемый сознанием) рефлекторный акт, запускаемый рецепторами натяжения в стенке мочевого пузыря, посылающими в головной мозг сигнал о наполнении мочевого пузыря. Это создаёт ощущение позывов к мочеиспусканию. При начале опорожнения мочевого пузыря его сфинктер расслабляется, а детрузор сокращается, создавая поток мочи. Также в мочеиспускании участвуют поперечнополосатые мышцы промежности, брюшного пресса и мочеполовой диафрагмы.
Конечной частью выделительной системы является уретра (мочеиспускательный канал). Мочеиспускательный канал отличается у мужчин и женщин — у мужчин он длинный и узкий (длиной 22—24 см, шириной до 8 мм), а у женщин — короткий и широкий. В мужском организме в уретру также открываются протоки, несущие сперму.
wreferat.baza-referat.ru
ГОСУДАРСТВЕННОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ
«КРАСНОЯРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМЕНИ В.Ф. ВОЙНО-ЯСЕНЕЦКОГО ФЕДЕРАЛЬНОГО АГЕНТСТВА ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ И СОЦИАЛЬНОМУ РАЗВИТИЮ»
Кафедра Урологии, андрологии и сексологии ИПО
Реферат:
Заболевания верхних мочевых путей
Заведующая кафедрой: Павловская Зинаида Александровна, КМН, доцент
Выполнила: Чечель Ольга Игоревна, 412 леч.
Красноярск 2008
Верхние мочевые пути представляют единую систему, состоящую из почек и мочеточников. Чаще других в клинике встречаются воспалительные заболевания почек (пиелонефрит, пионефроз, туберкулёз почки), а также почечнокаменная болезнь, опухоли, опущение почки, гидронефроз. По статистике, заболеваниями почек разной степени тяжести страдают 350 из каждых 10 тысяч россиян. Только до 70% случаев заболевания почек диагностируются у женщин.
НЕФРОПТОЗ
Нефроптоз (опущение почки) – такое состояние, при котором почка смещается из своего ложа, располагается ниже, чем в норме, и ее подвижность при перемещении положения тела, особенно в вертикальном состоянии, превышает физиологические границы. Отсюда синоним названия этого заболевания – патологическая подвижность почки.
Этиология и патогенез. В удержании почки на нормальном уровне играют роль брюшные связки; почечное вместилище, образованное фасциями, диафрагмой и мышцами брюшной стенки; собственно фасциально-жировой аппарат почки. Возникновение опущения почки обусловливают в основном изменения со стороны ее связочного аппарата. Фиксация правой почки осуществляется за счет складок брюшины, прикрывающих почку спереди и образующих ряд связок – lig. hepatorenale и lig. duodeno-renale. Левую почку фиксируют lig. pancreaticorenale и lig. lienorenale. Значительную роль в фиксации почки играет ее фиброзная капсула, которая плотно спаяна с лоханкой почки и, переходя на почечную ножку, сливается с сосудистым влагалищем. Часть фиброзных волокон собственной капсулы почки входит в состав фасции, покрывающей ножки диафрагмы. Этот отрезок капсулы играет основную фиксирующую роль и называется lig. suspensorium renis. Существенное значение в сохранении правильного положения почки имеет ее жировая капсула – capsula adiposa jenis. Уменьшение объема этой капсулы способствует возникновению нефроптоза и ротации почки вокруг сосудов почечной ножки. Правильное положение почки обусловливают также почечные фасции и фиброзные тяжи в области ее верхнего полюса, а также плотная жировая клетчатка между надпочечником и почкой.
Ряд патогенетических факторов способствует изменению связочного аппарата почки и предрасполагает к развитию нефроптоза. Главными из этих факторов являются инфекционные заболевания, снижающие активность мезенхимы, а также резкое похудание и снижение мышечного тонуса брюшной стенки. В последнем случае нефроптоз может быть частью спланхноптоза. Особое место в возникновении и развитии нефроптоза занимает травма, при которой в результате разрыва связок или гематомы в области верхнего полюса почки последняя может сместиться из своего ложа.
Нефроптоз у женщин наблюдают значительно чаще, чем у мужчин (1:10–1:5) и преимущественно справа. Первое обстоятельство объясняется конституционными особенностями женского организма, в частности более широким тазом, а также нарушением тонуса брюшной стенки в результате беременности и родов, второе – более низким расположением правой почки в норме и более сильным связочным аппаратом левой почки.
Принято считать, что нефроптоз в настоящее время обнаруживают у 1,5% женщин и 0,1% мужчин, преимущественно в возрасте 25–40 лет.
В развитии нефроптоза различают три стадии: I стадия – на вдохе отчетливо пальпируется нижний сегмент почки, который при выдохе уходит в подреберье; II стадия – вся почка в вертикальном положении человека выходит из подреберья, однако в горизонтальном положении вновь возвращается или безболезненно вводится рукой на свое обычное место; III стадия – почка полностью выходит из подреберья и легко смещается в большой или малый таз. Начиная со II стадии к опущению почки присоединяется ротация почки вокруг ее ножки. Таким образом, по мере развития нефроптоза патологическая подвижность почки (ее смещение) может осуществляться по вертикали, вокруг оси почечной ножки и маятникообразно. По мере усиления опущения и ротации почки все больше вытягиваются и перекручиваются ее
магистральные сосуды – артерия и вена. Диаметр почечной артерии нередко уменьшается в 1,5–2 раза, а длина во много раз больше. То же можно отметить и в отношении почечной вены. В III стадии могут возникнуть фиксированный перегиб мочеточника, нарушение оттока мочи с признаками расширения чашечно-лоханочной системы почки.
Нефроптоз II и III стадий может приводить к значительному нарушению почечной гемо- и уродинамики, а также лимфооттока из почки. Сужение почечной артерии в результате ее натяжения и ротации вызывает ишемию почки, а нарушение оттока по почечной вене по этим причинам приводит к венной гипертензии в почке.
Симптоматика и клиническое течение. В I стадии симптомы нефроптоза скудны и малозаметны. Отмечают тупые не постоянные боли в поясничной области, усиливающиеся при физической нагрузке и исчезающие в покое или в горизонтальном положении тела. Боли носят рефлекторный характер и возникают вследствие натяжения нервных ветвей ворот почки и ее ложа. С увеличением степени смещения симптомы заболевания усиливаются. Появляются боли по всему животу, иррадиирующие в поясницу. Начиная со II стадии может обнаруживаться протеи-нурия и эритроцитурия как следствие венной гипертензии в почке. В III стадии боли становятся постоянными и могут не исчезать даже в горизонтальном положении больного, что значительно снижает трудоспособность. При нефроптозе могут наблюдаться снижение аппетита, нарушения функции кишечника, психическая депрессия, неврастения.
Диагноз. Из опроса больного удается выяснить, что тупые боли в пояснице появляются обычно в вертикальном положении тела, усиливаются при физической нагрузке, обычно во второй половине дня и стихают в горизонтальном положении в покое. Гематурия также имеет отчетливую связь с физическим напряжением. При сборе анамнеза следует выяснить, какие недавно перенесены инфекционные заболевания, имели ли место похудание, травмы. При осмотре больного обращают внимание на астенический тип телосложения, слабое развитие жировой клетчатки, сниженный мышечный тонус передней брюшной стенки. Обычно, особенно в вертикальном положении больного, у него удается прощупать подвижную почку.
Хромоцистоскопия при нефроптозе сравнительно редко выявляет запаздывание выделения индигокармина.
Основа диагностики нефроптоза – рентгенологическое исследование. Наибольшее значение имеет экскреторная урография, выполняемая в горизонтальном и вертикальном положениях боль
ного. Смещение почки определяют по отношению к позвонкам, сравнивая ее расположение в горизонтальном и вертикальном положениях. Нормальная подвижность почки составляет длину тела поясничного позвонка. Превышение этого параметра является основанием для подозрения нефроптоза. Радиозотопные сканирование или сцинтиграфия позволяют определить положение, а ренография – функциональное состояние патологически подвижной почки в виде снижения секреции и особенно замедленной экскреции изотопа.
В распознавании нефроптоза, особенно осложненного артериальной гипертензией или форникальным кровотечением, исключительно ценной является артериография и венография почки в вертикальном положении больного, которая одновременно позволяет провести дифференциальную диагностику с дистопией почки
по уровню отхождения почечной артерии и установить изменения артериальной и венозной систем почки.
Лечение. При нефроптозе лечение может быть консервативным и оперативным Консервативное лечение включает в себя применение эластического бандажа, который больные надевают утром в горизонтальном положении тела на выдохе до того, как встать с кровати. Ношение бандажа сочетают со специальным комплексом лечебной физкультуры для укрепления мышц передней брюшной стенки. Если больной перед появлением клинических симптомов нефроптоза значительно похудел, лечение сочетают с усиленным питанием для увеличения слоя жировой ткани вокруг почки. Выполнение указанных рекомендаций нередко является профилактикой осложнений нефроптоза.
Прогноз. Без соответствующего лечения прогноз заболевания неблагоприятный. Почти 20% больных теряют работоспособность из-за возникновения осложнений. Своевременно начатое консервативное и оперативное лечение делает прогноз у большинства больных вполне благоприятным.
НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
Самым частым из неспецифических воспалительных заболеваний мочеполовых органов, составляющих около 21% всех урологических заболеваний, является пиелонефрит. За последние годы констатируется заметное учащение этого заболевания среди всех возрастных групп и особенно среди детей.
ПИЕЛОНЕФРИТ
Под пиелонефритом понимают инфекционно-воспалительный неспецифический процесс в интерстициальной ткани и канальцах почки, одновременно или последовательно поражающий паренхиму, и лоханку почки. Таким образом, пиелонефрит представляет собой бактериальную форму интерстициального нефрита.
Существовавший ранее термин «пиелит» в чистом виде не может быть оправдан, так как воспалению лоханки всегда сопутствует аналогичный процесс в паренхиме и наоборот. Однако при пиелонефрите может преимущественно поражаться паренхима почки или лоханка (в последнем случае течение заболевания более благоприятно).
Пиелонефрит является самым частым заболеванием почек в любых возрастных группах. У детей пиелонефрит занимает второе-третье место по частоте после заболеваний органов дыхания. Он является причиной госпитализации 4–5% всех детей, леченных в стационаре. Во время беременности острый пиелонефрит наблюдается у 3–5% беременных. Пиелонефрит чаще возникает у тех детей, матери которых во время беременности перенесли острый пиелонефрит (10% случаев). Среди взрослого населения он встречается у 100 человек на 100 000 населения, у детей – 480–560. По данным патологоанатомической статистики, пиелонефрит обнаруживается в 8–20% всех вскрытий, однако этот диагноз при жизни устанавливается лишь у 1/4 части больных. В 60–75% случаев заболевание развивается в возрасте 30–40 лет, особенно часто после дефлорации, при беременности, в послеродовом периоде. У детей наибольший пик диагностирования пиелонефрита приходится на возраст до 2–3 лет. С возрастом частота пиелонефрита возрастает в основном у девочек. Женщины молодого, возраста страдают пиелонефритом в 4–5 раз чаще, чем мужчины. Это связано с анатомическими особенностями мочеиспускательного канала у женщин, который значительно короче чем у мужчин и находится вблизи влагалища, что способствует более легкому проникновению инфекции восходящим путем в мочевой пузырь. Именно поэтому асимптоматическая бактериурия у девочек наблюдается в 10 раз чаще, чем у мальчиков. Вульвовагинит является одной из наиболее частых причин инфицирования мочевых путей у девочек. Асимптоматическая бактериурия при снижении защитных сил организма ребенка вследствие переохлаждения или перенесенного инфекционного заболевания может привести к острому пиелонефриту. В период беременности асимптоматическая бактериурия у 5-10% беременных в сочетании со снижением тонуса мочевых путей в результате гормональных сдвигов и сдавле-ния мочеточников беременной маткой осложняется воникновениьем острого пиелонефрита или обострением хронического.
Пиелонефрит у мужчин в молодом и среднем возрасте связан преимущественно с мочекаменной болезнью, хроническим простатитом, стриктурой мочеиспускательного канала, различными аномалиями развития почек и мочевых путей. Увеличение частоты пиелонефрита у мужчин пожилого возраста связано с наличием аденомы предстательной железы, затрудняющей отток как из мочевого пузыря, так и из почек.
Этиология. Несмотря на то что пиелонефрит является инфекционным заболеванием, специфического возбудителя не существует. В качестве причины могут выступать как микробы, постоянно обитающие в организме (эндогенная инфекция), так и попадающие из внешней среды (экзогенная инфекция). Из мочи больных пиелонефритом наиболее часто выделяют кишечную и паракишечную палочку, бактерии группы протея, стафилококк, энтерококк, синегнойную палочку, клебсиеллы Доказана также этиологическая роль микоплазм, вирусов и грибов.
Стафилококк чаще выделяется из мочи больных, недавно перенесших различные гнойно-воспалительные заболевания (панариций, мастит, фурункул, ангина, пульпит, синусит, отит и др.). Кишечная палочка чаще обнаруживается в моче больных пиелонефритом, возникшем после переохлаждения или желудочно-кишечного засе вания. Бактерии группы протея, синегнойная па-лочка обнаруживаются в моче больных пиелонефритом, которым ранее неоднократно производили катетеризацию мочевого пузыря, оперативные вмешательства или инструментальные исследования почек и мочевых путей (госпитальная микрофлора)
Микроорганизмы у некоторых больных пиелонефритом под воздействием неблагоприятных факторов (антибактериальная терапия, повышенный титр антибактериальных антител, изменения рН мочи) могут превращаться в L-формы и протопласты за счет потери своей оболочки. Такие микроорганизмы не растут на обычных питательных средах, более устойчивы к внешним воздействиям. Однако при возникновении благоприятных для них условий вновь превращаются в соответствующие вегетативные формы, вызывая рецидив заболевания (пиелонефрита). Пиелонефрит, вызванный протопластными формами микроорганизмов, хуже поддается лечению, что часто способегует переходу острого пиелонефрита в хронический.
В последние годы особенно возросла роль госпитальных штаммов микроорганизмов в качестве возбудителей пиелонефрита. Это подчеркивает необходимость строгого соблюдения правил асептики и антисептики при проведении различных инструментальных методов исследования (цистоскопия, ретроградная пиелография и др.).
Патогенез. Инфекция, проникает в почку тремя путями: 1) гематогенным; 2) восходящим 3) восходящим по стенке мочевых путей. Основным следует считать гематогенный путь.
Гематогенным путем инфекция попадает в почку при локализации первичного воспалительного очага как вне мочевых путей (отит, тонзиллит, синусит, кариозные зубы, бронхит, пневмония, фурункул, остеомиелит, мастит, инфицированная рана и др.), так и в мочевых путях (цистит, уретрит) или половых органах (простатит, орхит, эпидидимит, аднексит, вульво-вагинит).
В интактных почках после введения в ток крови экспериментального животного (кролик) кишечной палочки, протея и сине-гнойной палочки воспалительного процесса не возникает. Кроме, бактериемии, для этого необходимы предрасполагающие факторы. Наиболее существенными из них являются нарушение оттока мочи из почки и расстройство крово- и лимфообращения в ней. Исключение составляют лишь высокопатогенные виды плазмокоагули-рующих стафилококков: они способны вызвать острый гематогенный пиелонефрит в здоровых почках.
Ранее существовало мнение о том, что при наличии бактериемии здоровые почки могут выделять бактерии с мочой (физиологическая бактериурия). Современными исследованиями этот факт не подтверждается: здоровые почки бактерий в мочу не пропускают.
Микроорганизмы, осевшие в сосудистых петлях почечных клубочков, вызывают дегенеративные изменения эндотелия с нарушением проницаемости вплоть до полного его разрушения и проникают в просвет канальцев, а затем выводятся с мочой. Именно поэтому значительная бактериурия в первые двое суток заболевания пиелонфритом может быть его единственным симптомом
В последующие дни вокруг бактериальных тромбов развивается воспалительный процесс с образованием лейкоцитарных инфильтратов в межуточной ткани. Начиная с этого момента в моче наряду со значительным количеством микроорганизмов определяется и большое число лейкоцитов. Данная лейкоцитурия обусловлена дегенеративными и деструктивными изменениями стенок канальцев, проходящих в зоне воспалительной лейкоцитарной инфильтрации, через которые лейкоциты попадают в просвет канальцев (в мочу).
Признаки острого воспаления при благоприятном течении острого пиелонефрита к 7–10-му дню золевания начинают стихать. Инфекции в клубочках, как правило, нет. На смену лейкоцитарной инфильтрации межуточной ткани почки постепенно приходит пролиферация клеточных элементов.; появляются лимфоциты, плазматические клетки, макрофаги, фибробласш. К концу третьей, недели обнаруживают разрастание соединительной ткани типа грануляционной с преобладанием молодых форм соединительнотканных элементов и капилляров как в коре, так и мозговом веществе почки. К окончанию шестой недели на месте воспаления формируется рубец (грануляционная ткань становится бедной клеточными элементами, сосудами, уплотняется, сокращается).
У детей существует тесная связь между наличием пиелонефрита и пороками развития клубочков и канальцев. Врожденная незрелость нефронов (энзимопатии, наследственные иммунодефи-цитные состояния) создает благоприятный фон для развития инфекции.
Развитию пиелонефрита способствуют различные инструментальные исследования почек и мочевых путей: цистоскопия, уре-трография, цистография и особенно ретроградная пиелография. Большую опасность эти исследования представляют в связи с существованием «госпитальной» инфекции, которая проявляет высокую устойчивость к большинству антибиотиков и химических антибактериальных препаратов. Небезразлична даже простая катетеризация мочевого пузыря, которая может осложниться его инфицированием с развитием уретрита, простатита, а затем и пиелонефрита. Нахождение постоянного катетера в мочевом пузыре в течение 2– 3 сут и более обычно приводит к бактериурии.
Существует множество различных классификаций пиелонефрита. Разработанная в урологической клинике Российского государственного медицинского университета им. Н. И. Пирогова классификация пиелонефрита проста и достаточно полно отражает различные стадии и формы инфекционно-воспалительного процесса в почке.
Карбункул почки. Заболевание представляет собой гнойно-некротическое поражение с образованием ограниченного инфильтрата в коре почки. Карбункул почки может возникнуть как первичное заболевание вследствие массивной бактериальной инвазии из отдаленного гнойного очага. При этом образуется бактериальный тромб в крупном кровеносном сосуде коры почки либо в нескольких мелких сосудах, расположенных близко друг к другу. В первом случае образуется большой очаг септического инфаркта, а во втором – несколько мелких очагов, которые быстро сливаются. При гнойном расплавлении карбункул может перейти на мозговой слой почки и вскрыться либо в лоханку, либо в паранефральную клетчатку, что приводит к развитию гнойного паранефрита. Если карбункул почки является осложнением острого пиелонефрита, то он может возникнуть как в результате гематогенного септического тромбоза крупного кровеносного сосуда, так и вследствие сдавления его просвета воспалительным инфильтратом.
Наиболее частыми возбудителями карбункула почки являются золотистый и белый стафилококки, кишечная палочка и протей. Сочетание карбункула почки и апостематозного пиелонефрита наблюдается у 40% больных.
Карбункул почки выглядит как выбухание округлой формы, на разрезе он состоит из некротизированной ткани, пронизанной множеством мелких слившихся гнойничков, клиновидно уходящей в глубь паренхимы почки. Основание карбункула прилежит к фиброзной оболочке почки, которая всегда вовлекается в воспалительный процесс (перинефрит). Вначале она инфильтрирована, утолщена, припаяна к поверхности почки, а в дальнейшем может наступить гнойное ее расплавление. Очень часто в процесс вовлекается и паранефральная клетчатка. Вначале возникают реактивный ее отек и инфильтрация, а в последующем развивается гнойный паранефрит. При локализации карбункула в верхнем сегменте почки воспалительный инфильтрат может перейти на надпочечник, вызывая синдром его гипофункции, сопровождаться реактивным плевритом.
Лечение. Массивная антибактериальная терапия, даже самыми мощными современными препаратами, не приводит к излечению больного с карбункулом почки без вскрытия и дренирования гнойно-некротического очага.
Установление диагноза карбункула почки предусматривает неотложное оперативное вмешательство: люмботомию, декапсуляцию почки, крестообразное рассечение или иссечение карбункула и дренирование паранефрия. К почке подводят несколько резиново-марлевых тампонов и задний угол раны не ушивают. При нарушенном оттоке мочи из почки необходимо ее дренирование путем нефро- или пиелостомии.
В послеоперационном периоде на 2-е сутки тампоны заменяют на резиновые выпускники, рану длительное время дренируют до очищения от некротических тканей и появления сочных грануляций. Назначают антибактериальную терапию с учетом данных антибиограммы флоры мочи и ткани почки, проводят дезинтоксикационную терапию, лечебную гимнастику. При выраженной гнойной или септической интоксикации в послеоперационном периоде в комплекс лечебных мероприятий включают методы экстракорпоральной детоксикации (гемосорбция, плазмосорбция, плазмаферез). После операции больные нуждаются в длительном (не менее 1 года) диспансерном наблюдении.
При множественных карбункулах почки, интактности противоположной почки и хорошей ее функции целесообразнее производить нефрэктомию, особенно больным в пожилом и старческом возрасте.
Прогноз. При карбункуле почки прогноз может быть весьма серьезным, так как тяжелая гнойная интоксикация делает состояние больного септическим, при этом возможно поражение контралатеральной почки. Особенно неблагоприятен прогноз при множественных карбункулах, так как даже выздоровление больного не исключает в дальнейшем вялотекущего хронического пиелонефрита, сморщивания почки и развития артериальной гипертензии. При одиночном карбункуле, возникшем в почке без нарушенного пассажа мочи, и своевременном оперативном вмешательстве прогноз обычно благоприятный.
Абсцесс почки. Данное заболевание является крайне редкой формой острого гнойного пиелонефрита. Он может образоваться как осложнение острого пиелонефрита вследствие гнойного расплавления ткани на месте обширного воспалительного инфильтрата, либо как результат слияния группы гнойничков при апостематозном пиелонефрите, либо в случае абсцедирования карбункула почки. Наблюдаются и метастатические абсцессы почки, которые возникают при заносе инфекции из экстраренальных очагов воспаления (деструктивная пневмония, септический эндокардит). Солитарные абсцессы обычно возникают с одной стороны, метастатические – нередко бывают множественными и двусторонними.
Общие симптомы абсцесса почки не отличаются от признаков любого тяжелого септического заболевания: высокая температура тела с потрясающим ознобом, частый пульс слабого наполнения, одышка, жажда, общая слабость, головная боль, адинамия, эйфория. Температура тела устанавливается на высоких цифрах (39–41 °С) с небольшими суточными колебаниями в пределах 1 °С. Среди местных симптомов в диагностике заболевания имеют значение интенсивные боли в области почки, возникающие вследствие расстройства крово- и лимфообращения в почке и сдавления отечной ткани почки в плотной малорастяжимой фиброзной оболочке. Боли особенно усиливаются при пальпации увеличенной и напряженной почки либо при поколачивании поясничной области. Защитное напряжение поясничных мышц и передней брюшной стенки всегда резко выражено. При расположении абсцесса на передней поверхности почки и распространения его на париетальную брюшину могут отмечаться перитонеальные симптомы. Нередко больные с абсцессом почки принимают вынужденное положение тела с приведенной к животу ногой, разгибание которой вызывает резкую боль в поясничной области на стороне заболевания. Бактериурия и лейкоцитурия обычно появляются в поздние сроки заболевания, когда абсцесс прорывается в чашечно-лоханочную систему. Если происходит расправление фиброзной оболочки почки и содержимое абсцесса опорожняется в паранефральную клетчатку, то возникает гнойный паранефрит. В некоторых случаях абсцесс вскрывается в брюшную полость. При двусторонних абсцессах почек преобладают симптомы тяжелой септической интоксикации, почечно-печеночной недостаточности.
Лечение. При абсцессе почки лечение больного заключается в декапсуляции почки, вскрытии и дренировании абсцесса и паранефрия с помощью резиново-марлевых тампонов и дренажных трубок. В случае окклюзии мочевых путей необходимо дренирование почки в сочетании с устранением окклюзирующего фактора (например, камня в мочеточнике), если состояние больного позволяет это сделать одновременно. В противном случае восстановление проходимости мочевого тракта осуществляют вторым этапом (через 1,5–2 мес или более) по улучшении состояния больного, после чего нефропиелостому заживляют. При обширном гнойно-деструктивном поражении почки и удовлетворительной функции противоположной производят нефрэктомию.
Пионефроз. Заболевание представляет собой терминальную стадию специфического или неспецифического гнойно-деструктивного пиелонефрита. Пионефротическая почка представляет собой орган, подвергшийся гнойному расплавлению, состоящий из отдельных полостей, заполненных гноем, мочой и продуктами тканевого распада. Стенка лоханки утолщена, инфильтрирована. Пионефроз всегда сопровождается пери- или паранефритом. Чаще всего пионефроз является результатом вторичного хронического пиелонефрита вследствие мочекаменной болезни, аномалий или других обструктивных процессов в мочевых путях, протекающего длительное время в активной фазе воспаления и сопровождающегося частыми обострениями. Заболевание наблюдается преимущественно в возрасте 30–50 лет. У детей пионефроз встречается относительно редко, в основном при аномалиях органов мочевой системы и мочекаменной болезни, осложненных гнойным пиелонефритом, лечение которого было кратковременным или недостаточно эффективным.
studfiles.net
Моча, постоянно вырабатываемая почками, проходит по мочеточникам к мочевому пузырю, полому органу с мышечными стенками, в котором накапливается до выведения наружу через уретру во время мочеиспускания.
Мочеточник — трубка, по которой моча поступает из почечной лоханки в мочевой пузырь (МП). На рисунке мочеточник показан в увеличенном виде и с разрезанной стенкой. Сегмент наполненного мочеточника вскрыт и нарисован вокруг пустого мочеточника. Следующие оболочки характеризуют стенку мочеточника:
Женская уретра в длину достигает 4— 5 см; она идет по прямой нисходящей траектории, заканчиваясь мочевым каналом на вульве. Мужская уретра достигает в длину 15—20 см. Различают три сегмента мужской уретры: первый, предстательная железа мочеиспускательного канала, пересекает простату; второй, мембранная уретра, проходит от предстательной железы до корня полового члена; и третий, губчатая область уретры, проходит по внутренней части полового члена внутри губчатого тела, заканчиваясь мочевым каналом на головке полового члена (Подробнее в статье "Уретра").
Этот мышечный клапан известен как мочевой сфинктер; он состоит из двух структур, создающих препятствие для прохождения мочи: внутреннего сфинктера уретры, расположенного в точке перехода мочевого пузыря в уретру, и внешнего сфинктера уретры, расположенного в ее среднем отделе. Первый работает автоматически, а функция второго до определенного момента может контролироваться, поэтому человек способен задерживать мочеиспускание.
Умение контролировать деятельность внешнего сфинктера уретры приходит в первые годы жизни ребенка, дети учатся различать сигналы, свидетельствующие о наполнении мочевого пузыря, и сдерживать автоматические рефлексы мочеиспускания к двухлетнему возрасту. Опорожнение мочевого пузыря происходит благодаря автоматическому рефлексу мочеиспускания, который действует, когда стенки мочевого пузыря расширяются сверх определенного предела. Когда это происходит, нервные рецепторы в стенках мочевого пузыря посылают сигнал, достигающий центра мочеиспускания в спинном мозге, получив который нервный центр посылает двигательные импульсы мышцам стенок мочевого пузыря. Тогда мышца-детрузор, являющаяся частью мочевого пузыря, сокращается и открывает внутренний сфинктер уретры, позволяющий моче пройти в уретру. Тем не менее для выхода мочи наружу нужно также, чтобы расслабился внешний сфинктер уретры, находящийся под контролем сознания.
tardokanatomy.ru
Реферат
«Болезни почек и мочевыводящих путей»
Почки - важнейшие парные органы выделения позвоночных животных и человека, участвующие в водно-солевом гомеостазе, т.е. в поддержании постоянства концентрации осмотически активных веществ в жидкостях внутренней среды, постоянства объёма этих жидкостей, их ионного состава и кислотно-щелочного равновесия. Через почки выводятся из организма конечные продукты азотистого обмена, чужеродные и токсические соединения, избыток органических и неорганических веществ. Почки участвуют в метаболизме углеводов и белков, в образовании биологически активных веществ, регулирующих уровень артериального давления, скорость секреции альдостерона надпочечниками и скорость образования эритроцитов.
Выполняя разнообразные и важные функции почки связаны с метаболическими процессами других органов и систем. Почки выделяют с мочой вредные для организма вещества и кислые продукты обмена, обеспечивая разницу осмотического давления между тканями и кровью. Причиной частого вовлечения почек в патологические процессы является увеличение концентрации токсических веществ при прохождении через мочевые канальцы, что оказывает вредное воздействие на почечную паренхиму. Подобное влияние токсические вещества (лекарственные средства, фтор-, хлорорганические соединения, нефротоксины, ядовитые вещества), циркулирующие в крови оказывают при взаимодействии с эндотелием капилляров почек. Другой причиной патологии почек является распространение патогенной микрофлоры (грибы-микромицеты, вирусы, хламидии, микробы) гематогенным и лимфогенным путем из очагов воспаления, чаще половых органов (пиометра, вагинит, эндометрит). Кроме того, при остром подостром и хроническом иммуновоспалительном процессе с преимущественным поражением клубочкового аппарата почек, решающее значение имеет аллергическая реакция (сенсибилизация) в результате воздействия на организм животного инфекционного возбудителя и его токсинов. В зависимости от формы заболевания, может быть нарушена фильтрация, обратное всасывание и выделение. Как правило, на первый план выступают полиурия и задержка веществ, подлежащих выведению вместе с мочой. Хроническая почечная недостаточность — постепенно проявляющийся, прогрессирующий, неизлечимый клинический синдром, обусловленный ограниченной способностью почек выделять с мочой определенные вещества, регулировать кислотно-щелочной баланс и выполнять ренальные эндокринные функции. В крови накапливаются продукты обмена, что вызывает развитие таких клинических признаков, как частое мочеиспускание, повышенное потребление жидкости, апатия, снижение аппетита, потеря веса.
Уролитиаз (мочекаменная болезнь)сопровождается образованием различных по химическому составу камней (песка) в почечной лоханке или мочевыводящих путях. Уролитаз может возникать вследствии воздействия инфекционного возбудителя, нарушения обмена веществ (солевого), кислотно-щелочного равновесия, физико-химического состояния защитных коллоидов, поддерживающих соли в растворенном состоянии, нарушения деятельности паращитовидных желез, употребление «жесткой» воды и некачественного сухого корма.
Воспаление слизистой оболочки почечной лоханки (пиелит) и мочевого пузыря (уроцистит) возникает при снижении резистентности организма. Патогенная микрофлора (стрептококки, стафилококки, эшерихии коли, вирусы, хламидии, грибы-микромицеты) легко проникают в уретру и мочевой пузырь из других очагов воспаления гематогенным путем. Кроме того, причиной воспаления слизистой оболочки мочевого пузыря, является травмирование ее катетером, мочевыми камнями или песком, а провоцирующей ситуацией — переохлаждение животного.
Нефрит -воспаление почек с преимущественным поражением клубочкового аппарата. У собак встречается довольно часто.
Этиология. Нефрит возникает у животных, переболевших инфекционными болезнями (чума, лептоспироз и т. д.), как следствие отравления, обширных ожогов кожи, простуды.
Признаки болезни.В начале заболевания наблюдаются общее угнетение, снижение аппетита, надавливание в области почек вызывает беспокойство у животных. Появляются отеки век, подгрудка живота, частые позывы к мочеиспусканию, но количество мочи уменьшается. При анализе мочи в ней выявляют кровь, белок, клетки эпителия. Кровяное давление у животного повышается. Продолжительность острого нефрита до трех недель. При хроническом нефрите количество выделяемой мочи остается в норме или незначительно уменьшается. Удельный вес ее повышается. В моче обнаруживается белок, зернистые и гиалиновые цилиндры, форменные элементы крови.Температура тела нормальная. В области подгрудка и нижней части живота отеки подкожной клетчатки.
При хроническом нефрите наблюдаются изменения в пищеварительном канале (гастроэнтерит с пониженной кислотностью вплоть до ахилий), а также нарушения функции сердечно-сосудистой системы.
Диагноз. Устанавливается по клинической картине и результатам исследования мочи.
Нефроз
Нефроз - болезнь, которая характеризуется развитием дистрофических процессов в капиллярах клубочков почек. Это заболевание нередко протекает совместно с нефритом.
Этиология.Болезнь возникает как следствие перенесенных инфекционных заболеваний (чума собак, лептоспироз, туберкулез). Способствуют возникновению болезни также гнойные септические процессы, обширные ожоги кожи, отравление солями тяжелых металлов, растительными ядами.
Признаки болезни. Не характерные. Общее угнетение, отеки век, подчелюстного пространства, подгрудка, нижней части живота. Мочеотделение уменьшено, моча низкого удельного веса, содержит белок, в осадке мочи перерожденные клетки почечного эпителия и форменные элементы крови. В случае тяжелого течения процесса развивается почечная недостаточность с явлением уремии. С улучшением состояния животного количество отделяемой мочи увеличивается, она становится светлее, в ней уменьшается количество белка.
Диагноз. Устанавливают на основании клинических признаков болезни, анамнеза и анализа мочи.
Уретрит
Уретрит - воспаление слизистой оболочки мочеиспускательного канала.
Этиология. Заболевание может возникнуть в результате травмы мочеиспускательного канала, причиненной мочевыми камнями и при катетеризации, а также при распространении патологического процесса с мочевого пузыря и половых органов.
Признаки болезни. Частое болезненное мочеиспускание, истечение из мочеиспускательного канала, краснота и припухание его отверстия.
Диагноз. Ставят на основании клинических признаков и исследования мочи.
Цистит
Цистит - воспаление слизистой оболочки мочевого пузыря. Болезнь может протекать остро и хронически.
Этиология. Воспаление развивается при занесении инфекции в мочевой пузырь. Инфекция может быть занесена с кровью, лимфой, загрязненным катетером, из влагалища при вагинитах и метритах. Мочевые камни и паразиты в мочевом пузыре также могут вызывать цистит.
Признаки болезни. При остром цистите отмечают понижение аппетита, общее угнетение. Пальпацией мочевого пузыря через брюшную стенку обнаруживают болезненность - животное беспокоится. Выделение мочи малыми порциями часто является наиболее характерным признаком заболевания. Суточное количество мочи не меняется. Моча мутная, слизистая, иногда с примесью крови; количество белка в моче незначительно. В осадке мочи выявляют лейкоциты, эпителий мочевого пузыря и немного эритроцитов.
При гнойном воспалении наблюдаются повышение температуры тела, угнетенное состояние, потеря аппетита.
Диагноз. Ставят на основании клинических признаков и исследования мочи.
studfiles.net
ГОСУДАРСТВЕННОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ
«КРАСНОЯРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМЕНИ В.Ф. ВОЙНО-ЯСЕНЕЦКОГО ФЕДЕРАЛЬНОГО АГЕНТСТВА ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ И СОЦИАЛЬНОМУ РАЗВИТИЮ»
Кафедра Урологии, андрологии и сексологии ИПО
Реферат:
Травмы нижних мочевых путей
Заведующая кафедрой: Павловская Зинаида Александровна, КМН, доцент
Выполнила: Чечель Ольга Игоревна, 412 леч.
Красноярск 2008
Нижние мочевые пути представляют единую систему, состоящую из мочевого пузыря и мочеиспускательного канала (уретры).
Основными функциями нижних мочевых путей является накопление (удержание), своевременное и полное выведение мочи. Мочеиспускание является физиологическим актом, который обеспечивается одновременным сокращением мочевого пузыря и расслаблением замыкательных мышц (сфинктеров) уретры.
Управление функциями нижних мочевых путей осуществляется при сложном взаимодействии сознательных и непроизвольных нейрорефлекторных механизмов головного и спинного мозга.
Мышцы тазового дна одинаковы у мужчин и женщин, однако у мужчин шейка мочевого пузыря более выражена, а простата и наружный рабдосфинктер способствуют дополнительной поддержке шейки мочевого пузыря. У женщин леваторная мускулатура и наружный сфинктер являются основными поддерживающими структурами для мочевого пузыря. Стенка мочевого пузыря представлена связанными между собой пучками гладкомышечных волокон, которые образуют так называемый детрузор. Между пучками гладкой мускулатуры находится соединительная ткань, которая обеспечивает мочевому пузырю функцию эластичности. Внутренний сфинктер уретры представлен мышечными пучками шейки и проксимальной уретры. Вокруг уретры и внутреннего сфинктера расположены волокна поперечно-полосатой мускулатуры (периуретральная полосатая мускулатура), которые входят в состав тазового дна и образуют наружный сфинктер
Уретра у женщин представляет собой канал протяженностью 2,5-5см, по просвету которого мочевой пузырь сообщается с внешней средой.
Уретра у мужчин, по своей сути, является полым трубчатым органом со сложной анатомией протяженностью от 16 до 26см. Мужская уретра является частью половых органов (половой член, предстательная железа) и дополнительно выполняет копулятивную функцию (выведение спермы при семяизвержении).
ПОВРЕЖДЕНИЯ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ
Повреждения мочевого пузыря подразделяются на закрытые и открытые. В мирное время более часты закрытые повреждения мочевого пузыря. Закрытые повреждения мочевого пузыря в свою очередь делятся на внебрюшинные и внутрибрюшинные разрывы.
Закрытые повреждения (разрывы) мочевого пузыря. Среди повреждений внутренних органов разрывы мочевого пузыря составляют 5—12 %. Особенно часто они наблюдаются при переломах костей таза. При этом, как правило, происходят внебрюшинные разрывы мочевого пузыря.
Повреждения мочевого пузыря у детей в большинстве случаев являются результатом транспортной или бытовой травмы и составляют 4,4—11,5 % среди повреждений внутренних органов. Закрытые повреждения мочевого пузыря чаще диагностируются у детей школьного возраста и возникают в результате тяжелой комбинированной (в сочетании с переломом костей таза) травмы наружных половых органов, прямой кишки, органов брюшной полости и т. д. Для повреждения мочевого пузыря у детей имеет значение не столько величина травмирующей силы, сколько место ее приложения, степень наполнения мочевого пузыря, внезапность и быстрота травмы. Высокое расположение мочевого пузыря у входа в полость малого таза является причиной особенностей его травмы.
Внебрюшинные разрывы мочевого пузыря возникают вследствие двух причин: от натяжения связок, фиксирующих мочевой пузырь к стенкам таза, и вследствие ранения его отломками костей (при переломах костей таза). При этом часто происходит комбинированное повреждение мочевого пузыря и заднего отдела мочеиспускательного канала. Наиболее часто повреждается заднебоковая стенка мочевого пузыря, где проходят в связке нижние пузырные артерии и вены. Чаще образуется один разрыв, однако их может быть и два и более. Величина разрыва может быть различной — от мелких, едва различимых невооруженным глазом повреждений до обширных ран и отрыва мочевого пузыря от мочеиспускательного канала. Глубина повреждения также может варьировать от поверхностных повреждений наружного слоя стенки мочевого пузыря или надрыва его слизистой оболочки (непроникающие повреждения) до повреждений, проникающих в полость мочевого пузыря через все слои его стенки.
Внебрюшинные разрывы наступают, как правило, тогда, когда мочевой пузырь бывает пустым или наполнен незначительно. При повреждении костей таза натяжение пузырно-лобковой и пузырно-простатической связок приводит к отрыву шейки мочевого пузыря. Внутренний сфинктер при этом отходит вместе с пузырем кверху, в связи с чем моча удерживается в пузыре. Моча выделяется из пузыря периодически, пропитывая окружающие ткани? что приводит к мочевым затекам, а затем гнойному воспалению в клетчатке таза, флегмоне.
Внутрибрюшинные разрывы мочевого пузыря возникают вследствие удара или сдавления области наполненного (переполненного) мочевого пузыря из-за повышения в нем, гидростатического давления. При этом в возникновении разрыва мочевого пузыря большое значение имеют не столько величина травмирующей силы, сколько быстрота и внезапность ее действия. Подобные повреждения происходят при ударе, падении, сдавлении, сотрясении и даже при внезапном напряжении мышц, особенно часто у лиц, находящихся в состоянии алкогольного опьянения, когда ослаблено защитное напряжение передней брюшной стенки и переполнен мочевой пузырь. Согласно физическим законам, в замкнутом сосуде любой конфигурации давление одинаково на все его части. При перерастянутом мочевом пузыре верхушка его, покрытая брюшиной и не имеющая костной защиты, имеет наименее прочную стенку, так как имеющееся там небольшое количество мышечных элементов при растяжении пузыря истончается. При травматическом воздействии верхушка мочевого пузыря не выдерживает повышенного давления, разрыв происходит именно в этом месте, а моча изливается в брюшную полость.
Большие разрывы мочевого пузыря могут быть комбинированными и захватывать одновременно брюшную и внебрюшинную его части. Подобные повреждения развиваются при сочетании трех механизмов — переломе костей таза, тракции связок и воздействии гидравлической силы в наполненном мочевом пузыре.
Иногда может наблюдаться двухэтапный разрыв мочевого пузыря, когда непроникающее повреждение спустя несколько часов или дней превращается в проникающее вследствие переполнения мочевого пузыря, дополнительной внешней травмы или неосторожных манипуляциях, металлическим катетером.
Внебрюшинные разрывы мочевого пузыря с переломом костей таза сопровождаются значительным кровотечением в клетчатку таза из венозного сплетения предстательной железы, а также из верхних и нижних пузырных артерий и вен. Кровь поступает в полость мочевого пузыря, околопузырную клетчатку в зависимости от локализации и степени разрыва.
При повреждении верхушки мочевого пузыря и внутрибрюшинном разрыве кровотечение, как правило; бывает незначительным, так как сократившаяся стенка мочевого пузыря сдавливает мышечными волокнами небольшое количество Поврежденных сосудов, расположенных на верхушке. В таких случаях может наступить закрытие раны либо кровяным сгустком, либо вследствие слипания краев раны или в результате припаивания кишечной петли и сальника. Такое прикрытие чаще бывает нестойким, временным и может серьезно затруднить диагностику, ибо при пальпации лишь небольшого количества стерильной мочи в брюшную полость могут отсутствовать симптомы раздражения брюшины, особенно в случае тяжелых комбинированных повреждений.
Симптоматика и клиническое течение. Основными признаками повреждения мочевого пузыря являются боли, нарушение Мочеиспускания и кровотечение.
При внебрюшинном разрыве мочевого пузыря боли локализуются внизу живота и над лобком с иррадиацией в промежность, прямую кишку, половой член, могут усиливаться при натуживании.
Другой важный симптом выражается в невозможности самостоятельного мочеиспускания, его затруднении и учащении. Нередко отмечаются бесплодные позывы на мочеиспускание, сопровождающиеся выделением небольшого количества (иногда нескольких капель) мочи, окрашенной кровью, или чистой крови.
Характерным признаком повреждения мочевого пузыря является гематурия. При повреждениях мочевого пузыря наиболее часто наблюдается терминальная гематурия. Однако при разрыве мочевого пузыря, сопровождающемся постоянным кровотечением, гематурия может быть и тотальной.
При пальпации передней брюшной стенки определяется болезненность в области симфиза и напряжение мышц в нижних отделах передней стенки живота. Характерно притупление перкуторного звука над лобком, распространяющееся в подвздошные области, возникающее при скоплении в предпузырной и околопузырной клетчатке мочи, крови, образовании воспалительного инфильтрата. Такое притупление перкуторного звука не исчезает после опорожнения мочевого пузыря. При этом в первые часы после травмы притупления перкуторного звука над лобком может не быть, оно проявляется только при скоплении сравнительно большого количества жидкости в клетчатке таза. Исследованием через прямую кишку или влагалище обычно удается выявить пастозность тканей и резкую болезненность околопузырной клетчатки.
Отрыв шейки мочевого пузыря проявляется острой задержкой мочеиспускания, бесплодными позывами на мочеиспускание с периодическим выделением небольшого количества крови из наружного отверстия мочеиспускательного канала, а затем симптомами мочевых затеков мочевой инфильтрации окружающих пузырь тканей.
Одним из ранних и постоянных симптомов при внутрибрюшинном разрыве мочевого пузыря являются боли в животе. Характер их разнообразен. У части больных боли локализуются с начала, внизу живота, в последующем принимают разлитой характер, у других ощущаются сразу по всему животу. Часто в момент травмы при внутрибрюшинных разрывах у пострадавшего развивается болевой шок.
Другим симптомом внутрибрюшинного разрыва мочевого пузыря является нарушение мочеиспускания, при этом в отличие oт внебрюшинного разрыва сам акт мочеиспускания может отсутствовать, как и позывы на мочеиспускание. Это обусловлено тем, что мочевой пузырь не наполняется мочой, а она свободно изливается в брюшную полость через разрыв. Этот симптом не является постоянным, так как отсутствие мочеиспускания при разрыве пузыря возможно только в том случае, когда место разрыва сообщается с брюшной полостью. Участок сальника, петля кишечника нередко закрывают место разрыва мочевого пузыря. В этом случае акт мочеиспускания может сохраниться, что нередко приводит к несвоевременному распознаванию внутрибрюшинного разрыва пузыря.
Гематурия является также симптомом внутрибрюшинного разрыва мочевого пузыря. Обычно в этом случае она имеет тотальный характер и может быть выявлена только при катетеризации мочевого пузыря.
При пальпации передней брюшной стенки больной испытывает боли внизу живота. Перкуторно в отлогих местах живота можно определить наличие свободной жидкости, однако количество мочи в брюшной полости должно превышать 1,5—2 л.
Мочевой пузырь при пальпации и перкуссии не определяется. При пальцевом исследовании через прямую кишку обнаруживается сглаженность пузырно-прямокишечной складки у мужчин и влагалищно-прямокишечной у женщин.
Больной с внутрибрюшинным разрывом мочевого пузыря в основном занимает вынужденное положение — сидит. Стоит ему принять горизонтальное положение, как он невольно должен садиться.
Диагноз. При сборе анамнеза следует выяснить механизм травмы. Наиболее характерный анамнез для внутрибрюшинного разрыва мочевого пузыря — удар в живот при переполненном мочевом пузыре (чаще в состоянии алкогольного опьянения), для внебрюшинного — травма таза с переломом костей тазового кольца.
Осмотр больного, при котором выявляются ссадины на коже нижних отделов живота, притупление перкуторного звука над лобком (без четких границ), болезненность при пальпации этой области, напряжение мышц передней брюшной стенки, симптомы раздражения брюшины, отсутствие или нарушение акта мочеиспускания, примесь крови в моче, вызывает подозрение на повреждение мочевого пузыря.
Для подтверждения диагноза следует использовать катетеризацию мочевого пузыря, цистографию, экскреторную урографию. При катетеризации мочевого пузыря моча из него совсем не вытекает или выделяется слабой струей, с примесью крови. Жидкость, введенная по катетеру в поврежденный мочевой пузырь, выделяется обратно не полностью и слабой струей. При внутри-брюшинном разрыве мочевого пузыря иногда по установленному по уретре катетеру может неожиданно выделиться большое количество (до нескольких литров) мутной кровянистой жидкости (моча с примесью крови, экссудат брюшной полости).
Цистоскопия как метод диагностики применяется редко. Это связано с опасностью внесения инфекции и превращения непроникающих разрывов в проникающие, кроме того, цистоскопия, при свежих проникающих разрывах мочевого пузыря чаще всего невыполнима вследствие невозможности наполнить мочевой пузырь, добиться прозрачной среды.
Экскреторная урография с нисходящей цистографией, несмотря на широкое ее использование в диагностике урологических заболеваний, имеет ряд недостатков при диагностике повреждений мочевого пузыря. На нисходящей цистограмме не всегда обеспечивается достаточная степень контрастирования мочевого пузыря, и, кроме этого, экскреторная урография неприемлема при снижении функции почек вследствие травматического шока и падения артериального давления ниже фильтрационного, что часто встречается при травме костей таза с разрывом моченого пузыря.
Наиболее эффективным в диагностике повреждений мочевого пузыря является метод ретроградной цистографии, которая выполняется с тугим наполнением мочевого пузыря (300—350 мл раствора контрастного вещества). Основной рентгенологический симптом, свидетельствующий о разрыве мочевого пузыря, — затекание рентгеноконтрастного вещества за его пределы, в брюшную полость или тазовую клетчатку. В зависимости от локализации и размера дефекта стенки пузыря затеки рентгеноконтрастного вещества имеют различную форму. При внебрюшинном повреждении и разрыве в области шейки мочевого пузыря рентгеноконтрастное вещество определяется на рентгенограмме спереди и по бокам в виде полос различной ширины — симптом лучей. При локализации разрыва на передней и задней стенках мочевого пузыря виден массивный затек рентгеноконтрастной жидкости на уровне крыльев подвздошной кости. При повреждении одной из боковых стенок затек определяется на соответствующей стороне.
Для внутрибрюшинного повреждения характерны затеки рентгеноконтрастного вещества соответственно одному из боковых каналов брюшной полости, заполнение пузырно-прямокишечной ямки или затеки над мочевым пузырем между петель кишечника.
Для выявления разрывов передней и задней стенок мочевого пузыря цистограммы выполняются в двух проекциях. Затек, исходящий из дефекта задней стенки мочевого пузыря и скрытый за его тенью, обнаруживается на рентгенограмме после выведения рентгеноконтрастной жидкости из мочевого пузыря по катетеру. Прикрытие и незначительные повреждения пузырной стенки диагностируются при выполнении отсроченной цистографии, когда снимок выполняется через 35—45 мин после введения контрастного вещества в мочевой пузырь.
Диагностика отрыва шейки мочевого пузыря возможна только при выполнении ретроградной уретрографии, выявляющей затекание контрастного вещества за пределы мочеиспускательного канала в области его внутреннего отверстия.
Дифференциальная диагностика. Внебрюшинные повреждения мочевого пузыря нередко имеют сходную клиническую картину с травмой заднего отдела мочеиспускательного канала. Дифференцирование этих видов повреждения производят с помощью уретроцистографии, которая позволяет обнаружить нарушение целости мочеиспускательного канала или мочевого пузыря.
Внутрибрюшинные разрывы мочевого пузыря часто напоминают травму органов брюшной полости (печени, селезенки, сосудов брыжейки толстой или тонкой кишки), которая сопровождается интенсивными болями в животе, признаками внутреннего кровотечения, симптомами раздражения брюшины. Однако при повреждениях указанных органов отсутствуют такие симптомы, характерные для разрыва мочевого пузыря, как нарушение мочеиспускания и гематурия. Отсутствие рентгенологических признаков повреждения мочевого пузыря при цистографии позволяет с большей уверенностью диагностировать травму органов брюшной полости.
Лечение. При разрыве мочевого пузыря лечение только оперативное и начинается прежде всего с проведения противошоковых мероприятий. Чем раньше предпринята операция, тем лучше ее результат.
Только при непроникающих повреждениях мочевого пузыря лечение консервативное. Проводится антибактериальная терапия. При сохранившемся самостоятельном мочеиспускании необходимости в катетеризации мочевого пузыря нет. При задержке мочеиспускания устанавливают постоянный катетер.
Цель операции при внутри- и внебрюшинном разрыве мочевого пузыря состоит в отведении мочи, восстановлении целости стенки мочевого пузыря, а при внутрибрюшинном разрыве и наличии перитонита — дренирование брюшной полости.
При внутрибрюшинном повреждении производят лапаротомию, брюшную полость тщательно осушают, рану мочевого пузыря ушивают двухрядным кетгутовым швом. У мужчин дренирование мочевого пузыря осуществляется путем эпицистостомии. У женщин мочевой пузырь ушивают наглухо и дренируют его катетером по уретре.
При внебрюшинном разрыве операция заключается в выделении передней стенки мочевого пузыря надлобковым экстра-перитонеальным доступом, ревизии его, ушивании выявленных дефектов и обязательном дренировании путем эпицистостомии. При мочевых затеках — дренирование по Буяльскому — Мак-Уортеру через запирательное отверстие или через седалищно-прямокишеч-ную ямку. В некоторых случаях допустимо дренирование малого таза через надлобковую рану с активной аспирацией отделяемого.
При отрыве шейки мочевого пузыря во время операции наряду с дренированием пузыря и паравезикальной клетчатки производят восстановление сообщения между мочеиспускательным каналом и мочевым пузырем. Во время операции в мочевой пузырь по мочеиспускательному каналу вводят катетер с надувным баллоном. С его помощью подтягивают и фиксируют шейку пузыря к уретре.
При сочетанной травме (разрыве мочевого пузыря и переломе костей таза) лечебные мероприятия должны быть комплексными, обеспечивающими профилактику остеомиелита и образования свищей. В противном случае развиваются серьезные осложнения, грозящие летальным исходом, так как формирующаяся урогематома в околопузырной клетчатке быстро осложняется тазовой флегмоной.
Открытые повреждения мочевого пузыря. Открытые повреждения мочевого пузыря в большинстве случаев бывают огнестрельными, колотыми или резаными. Редко встречаются ранения пузыря, нанесенные при операциях (грыжесечение, лапаротомия, гинекологические операции). Колотые раны пузыря могут быть нанесены со стороны передней стенки живота, промежности, влагалища, а также осколками костей при открытых повреждениях таза.
Огнестрельное повреждение мочевого пузыря может быть слепым или сквозным. При слепом ранящий снаряд — пуля или металлический осколок — может застрять в мочевом пузыре и в последующем явиться ядром будущего камня, а при сквозном, ранив мочевой пузырь, задержаться в окружающих тканях.
Открытые повреждения мочевого пузыря у детей наблюдаются исключительно редко.
Открытые повреждения мочевого пузыря, как и закрытые, делят на внутри- и внебрюшинные, при этом они редко бывают изолированными. Обычно повреждаются также и соседние органы. При внутрибрюшинных ранениях это чаще всего кишечник, при внебрюшинных — кости тазового кольца, прямая кишка. Ранению мочевого пузыря могут сопутствовать повреждения половых органов, крупных сосудов, мочеточника. Степень разрушения во многом зависит от формы и величины ранящего снаряда. При пулевых и ножевых ранениях отверстия в стенке мочевого пузыря небольшие, края их ровные. Осколочные раны имеют неправильную форму, края их размозжены.
Пути распространения мочевых затеков при огнестрельных ранениях аналогичны таковым при закрытой травме пузыря, однако при одновременном ранении мочеполовой диафрагмы моча проникает также в ткани промежности, в ишиоректальную ямку, под кожу мошонки и полового члена. В этих условиях особую роль приобретает инфицирование раны за счет анаэробной и аэробной инфекции, попадающей в рану вместе с обрывками одежды и землей.
Симптоматика и клиническое течение. Симптомы открытых ранений мочевого пузыря во многом схожи с признаками закрытых повреждений. Открытые повреждения мочевого пузыря протекают тяжелее в связи с сопутствующими ранениями внутренних органов, нарушением целости тазовых фасций, инфекцией, занесенной ранящим снарядом. Сразу после травмы наблюдается картина шока, наиболее выраженная при сопутствующем ранении кишечника, позвоночника или крупных сосудов, возникают боли внизу живота, гематурия, частые позывы на мочеиспускание (или бесплодные, или с выделением малых порций мочи). Выделение мочи из раны может быть ранним, но не обязательным признаком. Этот симптом наблюдается сразу после ранения только в том случае, если пузырь был переполнен мочой, а рана его имеет значительные размеры и расположена внебрюшинно. В противном случае моча затекает в брюшную полость. Нередко поступление мочи в рану вскоре прекращается вследствие склеивания или прикрытия краев раны пузырной стенки и возобновляется только при повышении внутрипузырного давления.
При внутрибрюшинном повреждении мочевого пузыря в клинической картине преобладают симптомы мочевой флегмоны таза и уросепсиса.
Диагноз. При открытом повреждении мочевого пузыря диагноз основывается на локализации ранения и направлении раневого канала, наличии гематурии, бесплодных позывов на мочеиспускание, притупление перкуторного звука в подвздошно-паховых областях (при внебрюшинном ранении) или по ходу боковых каналов живота при внутрибрюшинном ранении.
Ректальное исследование при внутрибрюшинных ранениях мочевого пузыря может выявить нависание пузырно-прямокишеч-но переходной складки брюшины у мужчин и влагалищно-прямокишечной складки у женщин.
Диагностическая роль ретроградной цистографии столь же велика, как и при закрытой травме пузыря. Для выявления внутрибрюшинного ранения мочевого пузыря и обнаружения раневого отверстия во время операции по уретре вводят жидкость I с индигокармином или кислород. Пузырьки газа укажут, где находится раневое отверстие.
Лечение. При открытых ранениях мочевого пузыря лечение, так же как и при закрытых, только оперативное. Принципиальные особенности и характер оперативных вмешательств тот же. В случае свободного выделения мочи через раневое отверстие во внебрюшинной части пузыря и. отсутствия признаков мочевой инфильтрации тканей во время операции ограничиваются ушиванием этого отверстия двухрядным кетгутовым швом и эпицистостомией. При мочевой или гнойцой инфильтрации клетчатки таза необходимо дренировать ее через запирательное отверстие или другим способом.
При внутрибрюшинном ранении мочевого пузыря производят лапаролюмию, ревизию органов брюшной полости, ушивание раны мочевого, пузыря с дренированием его путем эпицистостомы, а при развившемся перитоните — и дренажей в брюшной полости.
Прогноз. При своевременной операции по поводу повреждений мочевого пузыря различных видов и правильном дренировании мочевого пузыря и клетчатки таза прогноз в послеопер-ционном периоде вполне благоприятный как в отношении жизни, .так- и в отношений выздоровления.
ПОВРЕЖДЕНИЯ МОЧЕИСПУСКАТЕЛЬНОГО КАНАЛА
Повреждения мочеиспускательного канала по частоте занимают первое место среди травм мочеполовых органов и часто сочетаются с переломом костей таза. У мужчин они наблюдаются значительно чаще, чем у женщин, Разрывы и ранения уретры часто осложняются возникновением ее стриктуры, поэтому для удобства изложения в этом разделе будет представлен материал о стриктурах мочеиспускательного канала.
С анатомической точки зрения повреждения мочеиспускательного канала разделяют на закрытые и открытые. Как те, так и другие могут быть изолированными, комбинированными, проникающими и непроникающими.
Закрытые повреждения мочеиспускательного канала. При закрытых повреждениях нарушается целостность наружных покровов, эти травмы происходят вследствие воздействия внешней силы на уретру и в результате перелома костей таза. При воздействии внешней силы (удар в промежность, падение промежностью на твердый предмет) обычно повреждается бульбозная часть уретры, при переломе костей таза — перепончатая и простатическая. В первом случае механизм повреждения обусловлен тем, что бульбозный отдел мочеиспускательного канала прочно фиксирован к лобковым костям и раздавливается между ними и травмирующим предметом. Разрывы висячего отдела уретры встречаются крайне редко, так как благодаря своей подвижности этот отдел ускользает от повреждающего тела.
При переломе костей таза повреждается задняя часть уретры, чаще всего ее перепончатый реже простатический отдел. Эти отделы расположены выше мочеполовой диафрагмы и механизм повреждения мочеиспускательного канала обусловлен смещением костных отломков, и увеличением расстояния между точками фиксации уретры к стенкам таза. В большинстве случаев страдает перепончатая часть уретры.
Повреждения мочеиспускательного канала у детей чаще возникают при травме промежности в результате падения на твердый предмет и вследствие переломов костей таза.
studfiles.net
Снаружи почка покрыта тонкой соединительнотканной капсулой. В почке выделяют корковое вещество, оно содержит почечные тельца и извитые почечные канальцы, кнутри в почке располагается мозговое вещество в виде пирамид. Основание пирамид обращено к корковому веществу, а верхушка пирамид открывается в почечную чашечку. Всего около 12 пирамид.
Пирамиды состоят из прямых канальцев, из нисходящих и восходящих канальцев петель нефрона и собирательных трубочек. Часть прямых канальцев в корковом веществе располагаются группами, и такие образования называются мозговыми лучами.
Структурно-функциональная единица почки — нефрон; в почке преобладают корковые нефроны, их большая часть располагается в корковом веществе, и их петли неглубоко проникают в мозговое вещество, оставшиеся 20% юкстамедуллярные нефроны. Их почечные … тельца находятся глубоко в корковом веществе на границе с мозговым, а петли глубоко внедрены в мозговое вещество. В нефроне выделяют почечное тельце, проксимальный извитой каналец нефрона и дистальный извитой каналец.
Проксимальные и дистальные отделы построены из извитых канальцев, а петля из прямых канальцев.
Строение нефрона
Начинается нефрон почечным телом (Боумена-Шумлянского), оно включает сосудистый клубочек и капсулу клубочка. К почечному тельцу подходит приносящая артериола. Она распадается на капиллярную сеть, которая образуют сосудистый клубочек, кровеносные капилляры сливаются, образуя выносящую артериолу, которая покидает почечное тельце.
Капсула клубочка содержит наружный и внутренний листки. Между ними имеется полость капсулы. Внутренний листок содержит базальную мембрану. Изнутри, со стороны полости, выстлана эпителиальными клетками – подоцитами, крупными отростчатыми клетками, которые с отростками прикрепляются к базальной мембране. Внутренний листок проникает внутрь сосудистого клубочка и окутывает снаружи все кровеносные капилляры. При этом его базальная мембрана сливается с базальной мембраной кровеносных капилляров с образованием одной толстой базальной мембраны.
Внутренний листок и стенка кровеносного капилляра образуют почечный барьер (в состав этого барьера входят эндотелиальная базальная мембрана, она содержит 3 слоя, пр ее средний слой содержит мелкую сетку фибрилл и подоциты. Барьер в норме пропускает все форменные элементы, крупные молекулярные белки крови (фибрины, глобулины, часть альбуминов и комплексы антиген-антитело).
После почечного тельца идет проксимальный извитой каналец; он представлен толстым извитым канальцем, который несколько раз закручивается вокруг почечного тельца, он выстлан однослойным цилиндрическим каемчатым эпителием, с хорошо развитыми органеллами.
Затем идет новая петля нефрона, петля одна, она содержит нисходящую часть тонкого почечного канальца, он выстлан плоским низким эпителием, колено петли и восходящую часть (кубический эпителий).
Дистальный извитой каналец выстлан кубическим эпителием с редкими микроворсинками, несколько раз оборачивается вокруг почечного тельца, далее проходит сосудистым клубочком, между приносящей и выносящей артериолами открывается в собирательную трубочку.
Собирательные трубочки — прямые канальцы, выстланы кубическим и цилиндрическим эпителием, в котором выделяют светлые и темные эпителиальные клетки. Собирательные трубочки сливаются, образуются сосочковые каналы, два открываются на вершине пирамид мозгового вещества.
Особенности кровоснабжения почки
В ворота органа входит почечная артерия, которая распадается на междолевые артерии, они распадаются на дуговые (на границе коркового и мозгового вещества). От них в корковое вещество уходят междольковые артерии, они в свою очередь распадаются на внутридольковые, от которых отходят приносящие артериолы, которые распадаются на первичную капиллярную сеть, они образуют сосудистый клубочек. Затем идет выносящая артериола. В корковых нефронах просвет выносящей артериолы в 2 раза уже, чем у приносящей артериолы. Это затрудняет отток крови и создает высокое кровеносное давление в капиллярах клубочка, необходимое для процесса фильтрации.
Гистофизиология коркового нефрона
В результате высокого кровяного давления русла в капиллярах клубочка плазма крови фильтруется через почечный барьер, который не пропускает (в норме) форменные элементы крови и крупномолекулярные белки. Фильтрат, который по составу близок к сыворотке крови (содержат азотистые шлаки и др.) поступает в полость капиллярного клубочка и называется первичной мочой (в сутки примерно 150-180 л).
Затем первичная моча поступает в проксимальный каналец нефрона. Из первичной мочи с помощью микроворсинок всасываются внутрь клеток глюкоза, белки, которые захватываются лизосомами и гидролитические ферменты расщепляют белки до аминокислот. Также всасываются электролиты и вода. 80% первичной мочи всасывается в проксимальном отделе. Все эти вещества через базальную мембрану поступают в интерстиций, далее проходят через стенку вторичной капиллярной сети, и по венозным сосудам возвращается в организм. Это процесс называется реабсорбция. В проксимальном отделе происходит полная, облигатная реабсорбция электролитов и воды. В норме в моче нет белков и глюкозы, если они есть то нарушения — в проксимальном отделе.
Далее первичная моча поступает в нисходящий каналец петли нефрона, выстланный плоским эпителием, здесь реабсорбируется вода. Восходящие части петли нефрона выстланы кубическим эпителием с небольшим содержанием микроворсинок. происходит реабсорбция электролитов (преимущественно, натрия). Этот процесс продолжается в извитом канальце дистального отдела нефрона.
Остатки первичной мочи поступают в собирательные трубочки, здесь с помощью светлых эпителиальных клеток завершается реабсорбция воды, причем она происходит с участием антидиуретического гормона. Темные эпителиальные клетки выделяют HCl и происходит подкисление мочи. Образуется вторичная моча в количестве 1,5-2 л, которая содержит воду, электролиты и азотистые шлаки.
Гистофизиология юкстамедуллярных нефронов.
В отличии от корковых нефронов, диаметр выносящих и приносящих артериол одинаков, поэтому кровяное давление в капиллярных клубочках невысокое. Вторичная капиллярная сеть развита очень слабо. Через сосудистую сеть этих нефронов происходит сброс избыточно поступившей в почку крови. Мочеобразование может тормозиться.
Регенерация нефронов
После рождения новые нефроны не образуются, восстановление осуществляется за счет компенсаторной гипертрофии нефрона, при этом увеличивается в размере почечное тельце и удлиняются канальцы сохранившегося нефрона. Регенерация эпителия канальцев нефрона идет за счет пролиферации и дифференцировки стволовых клеток, которые располагаются в капсуле клубочка на границе с дистальным отделом.
Эндокринный отдел почки
В его состав входит ренинововый или юкстагломерулярный аппарат. В нем вырабатывается гормон ренин, который стимулирует превращение ангиотензиногена в ангиотензин. Ангиотензин повышает кровяное давление и стимулирует выработку альдостерона.
В состав аппарата входят юкстагломерулярные клетки — это крупные овальной формы клетки, располагаются в стенках приносящей и выносящей артериол под эндотелием. Они вырабатывают и выделяют в кровь ренин. Этот процесс усиливается при недостаточной реабсорбции натрия.
В состав аппарата также входит плотное пятно — часть стенки дистального канальца нефрона между приносящими и выносящими артериолами и обращенной к сосудистому клубочку. Содержит высокие эпителиальные цилиндрические клетки. Базальная мембрана в этом участке слабо развита или отсутствует. Эти клетки реагируют на изменения концентрации натрия в первичной моче, эту информацию передают на юкстагломерулярные клетки. В состав этого аппарата входят юкстабазалъные клетки, они располагаются между плотным пятном, артериолами и сосудистым клубочком. Содержат крупные овальные неправильной формы отросчатые клетки, которые участвуют в передаче информации о концентрации натрия юкстагломерулярными клетками и сами способны вырабатывать ренин.
В мозговом веществе находятся интерстициальные клетки, они располагаются поперек прямых канальцев и своими отростками охватывают канальцы петель нефрона и сосуды вторичной капиллярной сети. Они выделяют гормоны простагландины и брадикинин — вызывает понижение кровотока и расширение сосудов.
В эпителии извитых канальцев вырабатывается калликринин, который контролирует образование кининов, которые, в свою очередь, стимулируют кровоток и образование мочи. В юкстагломерулярном аппарате вырабатываются эритропоэтины, которые стимулируют эритропоэз в красном костном мозге.
К ним относятся почечные чашечки, почечные лоханки, мочеточники, мочевой пузырь и мочеиспускательный канал. Они имеют общее строение. Выделяют слизистую оболочку, подслизистую основу, мышечную оболочку и наружную оболочку (адвентиция).
Гистофизиология мочеточника Слизистая и подслизистая образуют мелкие продольные складки: на поверхности находится слизь. Слизистая оболочка покрыта переходным эпителием — уроэпителием. Под ним располагается собственная пластинка слизистой из рыхлой соединительной ткани, который переходит в подслизистую основу. Мышечной пластинки слизистой нет. В нижней трети мочеточника располагаются подслизистые железы, которые открываются на поверхность уроэпителия. Мышечная оболочка построена из гладкой мышечной ткани. Внутренний слой продольный, наружный — циркулярный. В нижней трети доставляется еще один наружный продольный слой. В устье мочеточника отсутствует циркулярный слой. Наружная оболочка — адвентициальная.
Гистофизиология мочевого пузыря. Слизистая и подслизистая образуют сеть мелких складок. Мышечная оболочка шире, содержит 3 слоя. Гладкомышечные клетки с большим кол-вом отростков, способны сильно растягиваться. Клетки располагаются пучками, между которыми развиваются широкие прослойки рыхлой соединительной ткани.
| | | следующая страница ==> | |
| Поджелудочная железа | | | Мужская половая система |
Дата добавления: 2014-03-03; просмотров: 2.
Поделиться с ДРУЗЬЯМИ:refac.ru
1
Министерство образования Российской Федерации
Пензенский Государственный Университет
Медицинский Институт
Кафедра Урологии
Реферат
на тему:
«Инфекция мочевыводящих путей»
Выполнила: студентка V курса
Проверил: к.м.н., доцент
Пенза
2008
План
Введение
1. Обычный анамнез
2. Бактериология
3. Механизмы нормальной защиты хозяина
4. Клиническая картина
5. Диагностика
6. Лечение
7. Пиелонефрит
Литература
ВВЕДЕНИЕ
Инфекция мочевыводящих путей определяется как значительная бактериурия при наличии выраженных клинических симптомов. По статистике одна из каждых 5 женщин, жалующихся на дизурические расстройства, ежегодно обращается за неотложной помощью. В этой главе обсуждаются противоречивые аспекты диагностики и лечения явной инфекции нижних отделов мочевых путей. В старости инфекция мочевыводящих путей является наиболее частой причиной нозокомиального грамотрицательного сепсиса; 1--3 % всех пациентов с пиелонефритом погибают.
1. ОБЫЧНЫЙ АНАМНЕЗ
Обычный анамнез инфекции мочевыводящих путей изменяется с возрастом и полом. У новорожденных инфекция мочевыводящих путей является частью синдрома губительного грамотринательного сепсиса. Частота инфекции мочевыводящих путей у детей дошкольного возраста составляет примерно 2 %, причем у девочек она, по крайней мере, в 10 раз выше, чем у мальчиков. У детей школьного возраста частота возрастает до 5 % (почти исключительно у девочек).
Бактериурия редко бывает у мужчин до 50 лет; симптомы дизурии или учащения мочеиспускания обычно обусловлены инфекционным процессом в уретре или предстательной железе. У мужчин старше 50 лет частота инфекции мочевыводящих путей возрастает, что обусловлено обструкцией, связанной с увеличением предстательной железы, или инструментальными исследованиями.
Дизурия у женщин -- частая проблема в клинике; ее симптоматика увеличивается с возрастом и сексуальной активностью. Большинство инфекций мочевого тракта возникает у здоровых (в остальном) женщин, возможно, вследствие полового контакта и сопровождающейся местной травмы. Возбудителями инфекции, как правило, являются микроорганизмы, колонизирующие кожу промежности; у женщин с традиционно положительной культурой в 105 колониеобразующих единиц в 1 мл мочи почти в 90 % случаев ответственной за инфицирование оказывается E.coli. Однако в 1/3--1/2 случаев дизурии посевы бывают стерильными или высевается микрофлора с низким числом колоний. Это было названо "острым уретральным синдромом" и, как полагали, не представляет истинной инфекции мочевого тракта. В действительности, как показали дальнейшие исследования, многие из этих пациентов имеют незначительную степень колонизации или раннюю инфекцию E.coli, Staphylococcus или Chlamydia trachomatis. Поэтому определение инфекции мочевыводящих путей, основанное на прежних исследованиях, в которых речь шла только о заболевании верхних отделов мочевого тракта, может оказаться несоответствующим истине. Такие исследования установили, что для подтверждения "значительной бактериурии" необходимо обнаружение не менее 105 колониеобразующих единиц в 1 мл мочи. По современным представлениям, если речь идет об инфекции нижних отделов мочевыводящих путей, то определение числа колоний в 103/мл (или более) при наличии симптоматики может свидетельствовать о значительной бактериурии, заслуживающей лечения.
Подавляющее большинство инфекций мочевого тракта у женщин рецидивирует как повторное заболевание или реинфицирование. Первое (релапс) вызывается тем же микроорганизмом; если симптомы возвращаются менее чем через 1 месяц, то это свидетельствует о недостаточном лечении. Повторное появление симптомов через 1--6 месяцев, как правило, является следствием реинфицирования. Последнее обычно обусловлено различными энтеромикробами или разными серотипами одного и того же микроорганизма и может представлять нарушение защитных механизмов хозяина. Если пациент имеет "букет" инфекций с рецидивами более 3 раз в год, то комплекс мероприятий, направленных на выявление опухоли, туберкулеза, почечных камней или другой структурной патологии, вполне оправдан.
Особую проблему представляет инфекция мочевыводящих путей во время беременности. В отсутствие лечения бессимптомная бактериурия может прогрессировать до симптоматической инфекции мочевыводящих путей. Инфекция мочевого тракта и пиелонефрит часто наблюдаются в III триместре беременности и могут приводить к проэклампсии, сепсису или выкидышу.
2. БАКТЕРИОЛОГИЯ
Инфекция мочевыводящих путей рассматривается либо как осложненная (т. е. возникающая у пациентов с предшествующим почечным или неврологическим заболеванием) или как неосложненная (наблюдаемая у лиц без какой-либо явной патологии). Большинство неосложненных инфекций мочевых путей вызывается грамотрицательной аэробной флорой кишечника, главным образом E.coli. Эта колиформная бактерия поддается воздействию самых разных антимикробных агентов, что будет обсуждаться в разделе, посвященном лечению. Анаэробная флора растет в моче плохо и редко бывает патогенной. Осложненная инфекция мочевого тракта чаще вызывается необычными патогенами, которые могут быть резистентными к множеству антибиотиков. Такие инфекции, безусловно, требуют урологического или нефрологического лечения.
3. МЕХАНИЗМЫ НОРМАЛЬНОЙ ЗАЩИТЫ ХОЗЯИНА
Моча обычно является благоприятной средой для роста микроорганизмов, что зависит от ее рН и химических составляющих. Факторами, не способствующими росту бактерий, являются низкий рН (5,5 или меньше), высокая концентрация мочи и наличие органических кислот, попадающих в организм с пи-шей (включая фруктовые соки и метионин) и поступающих при расщеплении пищевого белка, которое повышает кислотность мочи. После мочеиспускания в мочевом пузыре остается тонкая пленка мочи. Интактная слизистая оболочка мочевого пузыря удаляет микроорганизмы с пленки, вероятно, посредством продуцирования органических кислот клетками слизистой оболочки, а не путем образования антител или с помощью фагоцитоза. Неполное опорожнение мочевого пузыря делает этот механизм неэффективным.
Частое и полное мочеиспускание ассоциируется с уменьшением рецидивов инфекции мочевыводящих путей. Исследования показали, что концентрация бактерий в мочевом пузыре может десятикратно возрасти после полового акта. Предполагают, что быстрое мочеиспускание после полового акта может уменьшить частоту инфекции мочевыводящих путей. Большой ток мочи также ослабляет инокуляцию бактерий, случайно попавших в мочевые пути; некоторые авторы полагают, что гидродинамика мочи может быть наиболее важным механизмом защиты хозяина.
Если защитные механизмы нижних отделов мочевого тракта расстроены и появляется восходящая инфекция мочевого тракта, то начинают действовать почечные механизмы защиты. Местные антитела вырабатываются в почках и в присутствии комплемента уничтожают бактерии. Локальный лейкоцитоз и фагоцитоз также помогают искоренять бактерии.
4. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Клиническими признаками инфекции мочевыводящих путей у новорожденных являются отсутствие аппетита, плохая прибавка массы тела, раздражительность и иногда рвота. Поскольку эти признаки неспецифичны, возможность инфекции мочевых путей следует иметь в виду всякий раз при поступлении новорожденного или младенца в отделение неотложной помощи с лихорадкой или другими признаками потенциального инфекционного заболевания.
У детей дошкольного возраста часто наблюдаются раздражительность, апатия и дизурия; реже отмечаются лихорадка, озноб и боль в боковых отделах живота. Необходимо подчеркнуть, что у девочек школьного возраста обычной жалобой является дизурия, чаще всего обусловленная вульвовагинитом. Следовательно, врач должен осмотреть вульву, а также убедиться в том, что метод сбора мочи исключает ее инфицирование, что избавит от необходимости лечения антибиотиками. Каждую молодую женщину с инфекцией мочевых путей следует длительно наблюдать, так как рецидив отмечается более чем в 80 % случаев.
У мальчиков в препубертатный период инфекция мочевого тракта наблюдается исключительно редко, если отсутствует какая-либо анатомическая деформация; поэтому любого такого ребенка с подтвержденной инфекцией следует направлять на консультацию к урологу. У мальчиков школьного возраста (до 10 лет) инфекция мочевыводящих путей обычно сопровождается повышением температуры. Часто выделяются протей и грамположительные кокки, что может ассоциироваться с бактериурией при низкой степени колонизации мочи. У мальчиков от 10 до 14 лет инфекция обычно протекает без повышения температуры, у них наблюдаются учащенное мочеиспускание и дизурия. Микробиологические находки могут быть различными.
Клиническими симптомами инфекции мочевыводящих путей у взрослых являются дизурия, учащение мочеиспускания и боль внизу живота. У женщин следует отметить анамнестические данные о наличии выделений из влагалища и провести влагалищное исследование для исключения вагинита как причины дизурии. Могут также присутствовать лихорадка, озноб и недомогание.
Боли в боку и болезненность в реберно-позвоночном углу могут быть связаны с циститом из-за иррадиации боли. Однако если это обнаруживается клинически, следует предположить наличие пиелонефрита.
У мужчин сочетание дизурии с выделениями из уретры указывает на уретрит; для постановки точного диагноза необходима окраска выделений по Граму. Если обнаружены грамотрицательные внутриклеточные диплококки, то пациента следует лечить от гонорейного уретрита. В случае неубедительности окрашивания по Граму наиболее вероятен диагноз неспецифического уретрита, который вызывается главным образом хламидиями. В любом случае необходимо провести тест на наличие венерического заболевания и произвести посев для выявления гонококка.
5. ДИАГНОСТИКА
Если подозревается инфекция мочевыводяших путей, то первым шагом в ее диагностике является тщательный сбор мочи для анализа и, возможно, для культуральных исследований. Забор пробы мочи на середине мочеиспускания будет правильно произведен, если пациент тщательно выполнит инструкции. Что касается женщин, им предлагается сесть лицом к спинке туалета, развести одной рукой большие губы, протереть их спереди назад тампоном, смоченным повидонйодином или жидким мылом, дать выйти небольшому количеству мочи в унитаз, а затем помочиться в стерильную банку. Мужчинам предлагается тщательно очистить наружное отверстие мочеиспускательного канала, оттянуть крайнюю плоть (если пациенту не делалась циркумцизия) и собрать порцию мочи в середине мочеиспускания.
Если проба мочи собрана надлежащим образом, то в ней имеется лишь несколько эпителиальных клеток или они отсутствуют совсем. Многие источники заражения представлены микрофлорой из емкостей для сбора мочи, из менструальных и других влагалищных выделений, уретральной или периуретральной ткани. Количество бактерий в моче при комнатной температуре ежечасно удваивается, поэтому мочу необходимо помещать в холодильник, если она сразу же не отсылается в лабораторию. Помимо специального очищения, использование тампона также помогает женщине получить чистый образец мочи даже при наличии менструации или профузного выделения из влагалища.
Если пациент не может мочиться самостоятельно, слишком болен или страдает чрезмерным ожирением, показана катетеризация. Она может также производиться в процессе урологического исследования и для устранения обструкции. Однако следует избегать рутинной катетеризации, так как у 1--2 % пациентов после единственного введения катетера развивается инфекция мочевыводящих путей. Это представляется серьезной проблемой, особенно если катетеризация проводится перед родами.
Надлобковая аспирация, описанная в разделе, посвященном педиатрической помощи, используется для получения проб мочи у новорожденных и младенцев. В некоторых обстоятельствах альтернативным методом у ребенка является подсоединение мешка для сбора мочи после тщательной очистки периуретральной области. Последний метод целесообразен при первоначальной оценке мочи, однако результаты культуральных исследований при этом могут быть менее надежными.
Хотя кровь или желчь может быть выявлена при грубом исследовании мочи, ее визуальная инспекция или запах обычно не позволяет определить наличие инфекции. Помутнение мочи обычно обусловлено не присутствием лейкоцитов или бактерий, а значительным количеством белка или кристаллов. Зловонный запах мочи может быть обусловлен диетой или приемом медикаментов и не является надежным признаком инфекции.
В настоящее время при первоначальном исследовании мочи упор делается на выявление пиурии и бактериурии. Оценка пиурии несовершенна. Используется, в частности, метод центрифугирования пробы мочи и исследование осадка под микроскопом. Лаборатории, в которых для подсчета лейкоцитов используется специальная камера, точность оценки как центрифугированной, так и нецентрифугированной мочи выше. Штамм, использующий последний метод, определяет пиурию как наличие 8 (или более) лейкоцитов в 1 мл нецентрифугированной мочи. Это значение примерно соответствует 2--5 лейкоцитам в центрифугированной моче при большом увеличении микроскопа (БУМ).
Комарофф и Штамм считают, что такой низкий уровень пиурии имеет важное клиническое значение. Другие авторы предполагают, что у женщин пиурия клинически значима только в случае определения более 10 лейкоцитов при БУМ и только если бактерия присутствует при микроскопическом исследовании. Хотя это более справедливо для типичной колиформной инфекции, более низкие степени пиурии с бактериурией (или без нее) могут иметь клиническое значение; это особенно касается инфекции, вызванной хламидией.
В настоящее время, очевидно, что у женщин с симптомами и низкой степенью пиурии (менее 10 лейкоцитов при БУМ) имеется значительная бактериурия, которая симптоматически и бактериологически поддается антимикробной терапии. Раньше такие пациенты не получали лечения в самом начале, а при посеве у них часто определялось не более 105 колониеобразующих единиц в 1 мл мочи. Чувствительность микробов, вызывающих инфекцию нижних отделов мочевыводящих путей, отличная от наблюдаемой при типичных формах кишечной палочки, обозначается как "синдром дизурии -- пиурии", который почти всегда поддается лечению. Этот синдром имеется в группе жен-шин, где анализ мочи более целесообразен, чем ее посев, результаты которого часто приводят к неправильным выводам, особенно при их получении из стандартизированных микробиологических лабораторий. Кроме того, результаты анализа мочи диктуют необходимость немедленного лечения, тогда как при выделении культуры микробов из мочи существует период ожидания результатов.
У мужчин определение более 1--2 лейкоцитов при БУМ может быть клинически значимым при наличии бактерий. Опять-таки необходимо помнить, что уретрит или простатит у молодых мужчин является наиболее вероятной причиной пиурии.
Бактериурия также представляется чувствительным показателем при выявлении инфекции мочевыводящих путей у пациентов с определенной симптоматикой. Наличие каких-либо бактерий при окрашивании по Граму нецентрифугированной мочи является клинически значимым. В прозрачной пробе мочи это тесно коррелирует с результатами культуральных исследований. То же справедливо и для определения более 15 бактерий при
БУМ в центрифугированной пробе мочи. Оба метода неспособны выявить инфекцию мочевых путей с небольшим количеством колоний или инфекцию, вызванную хламидией. Ложно-позитивный результат получают в случае вагинального или фекального загрязнения.
Ряд авторов рекомендуют использование теста для определения нитратов в моче. Хотя положительная реакция на нитраты имеет очень высокую специфичность, ее чувствительность весьма низка, что делает данное тестирование менее целесообразным, чем скрининговое исследование.
Более современным методом является определение наличия эстеразы лейкоцитов в моче, что является индикатором пиурии. Этот тест может быть хорошим скрининговым инструментом, так как он представляется весьма чувствительным при наличии незначительного числа ложнонегативных результатов.
Поскольку его специфичность при прогнозировании значительной бактериурии несколько ниже, он, вероятно, не может заменить микроскопическое исследование мочи. Метод может использоваться в клинических условиях, там, где нет возможностей для микроскопического исследования или отсутствует достаточно опытный специалист, а потому микроскопия окажется менее полезной в диагностике.
К сожалению, мы оставили без внимания женщин с жалобами на дизурию, у которых отсутствует пиурия или высеваемый патоген и которые не отвечают на антибактериальную терапию. Отсутствие пиурии у таких пациенток -- благоприятный признак, так как это указывает на то, что в антибактериальном лечении, вероятно, нет необходимости. Если вульвовагинит исключен, то причиной этой дизурии может быть воспаление уретры вследствие физической травмы или в результате использования химических агентов, например очистителей для душа или каких-либо средств женской гигиены.
При наличии выраженной симптоматики и определении менее 2--5 лейкоцитов при БУМ следует рассмотреть другие возможные причины ложнопозитивной пиурии. Они включают потребление больших количеств жидкости, которая "промывает" мочевой пузырь и разбавляет мочу, или лечение, получаемое пациенткой по поводу другого заболевания. Необходимо помнить, что в случае блокады почки пиурия может быть перемежающейся или вовсе отсутствует.
Классическим подтверждением диагноза инфекции мочевыводящих путей является опрделение более 105 микробных тел в мл мочи, взятой в середине мочеиспускания. Если у пациента имеются симптомы дизурии, то уже одно только выделение культуры микробов оказывается важным для постановки диагноза. При бессимптомной бактериурии необходимо получение или 3 положительных посевов мочи до начала лечения, за исключением случаев беременности, при которой лечение показано всегда. Наконец, классическое определение инфекции мочевыводящих путей на основании результатов культуральных исследований изменилось, и внимание уделяется современному подходу, изложенному выше. Большинство авторов считают, что посев мочи должен проводиться при следующих состояниях: острый пиелонефрит; пиелонефрит с субклиническими проявлениями (который следует заподозрить у пациентов с предшествующим заболеванием мочевыводящих путей, сахарным диабетом, нарушением иммунной системы, недавним инструментальным исследованием, продолжительным присутствием симптомов перед проведением лечения, с тремя (или более) инфекциями за последний год или недавним анамнезом острого пиелонефрита), кроме того, посев проводится у всех пациентов, нуждающихся в госпитализации, у лиц, длительное время имеющих катетер в мочевом пузыре, а также у всех детей и взрослых мужчин.
6. ЛЕЧЕНИЕ
У детей, имеющих симптомы инфекции мочевыводящих путей, наличие дефектов мочевого тракта более вероятно, чем у взрослых женщин. Всем детям с пиурией и бактериурией, у которых впоследствии получены клинически значимые результаты культуральных исследований, должно быть обеспечено адекватное длительное наблюдение. Всем мужчинам требуется консультация уролога с проведением диагностической рентгенографии.
Существует широкий спектр подходящих пероральных антибиотиков, доступных для амбулаторного лечения инфекции мочевыводящих путей у детей. Хотя первые сообщения о более кратковременном лечении являются вполне обнадеживающими, для детей рекомендуется, по крайней мере, 10-дневный курс терапии. Препараты выбора включают сульфонамиды и антибиотики широкого спектра действия, например ампициллин или амоксициллин. Многие практические врачи предпочитают амоксициллин ампициллину из-за меньшего воздействия на желудочно-кишечный тракт и меньшей частоты приема (3 раза в день вместо 4 раз) при вполне сопоставимой стоимости.
Котримоксазол достаточно популярен, однако его лучше резервировать для случаев рецидива инфекции. Цефалоспорины -- довольно дорогостоящие препараты с аналогичным действием. У детей, как правило, следует избегать назначения тетрациклинов. Эритромицин при лечении инфекции мочевыводящих путей относительно неэффективен. Резистентность к налидиксовой кислоте представляет определенную проблему; к тому же этот препарат не очень хорошо переносится детьми. Нитрофурантоин резервируется для использования специалистами у детей с хронической рецидивирующей инфекцией.
Выбор лечебных средств зависит от предполагаемой бактериологии инфекции, соблюдения больным режима лечения, потенциальной токсичности препарата и его стоимости. При неосложненной инфекции мочевыводящих путей в подавляющем большинстве случаев обнаруживается E.coli -- наиболее патогенный микроорганизм. Этот и другие типичные колиформные патогены чувствительны к множеству различных препаратов: сульфаниламидам, тетрациклину, пенициллинам широкого спектра действия (например, к амоксиллину), нитрофурантоину и даже к пенициллину V в высокой концентрации.
Многие авторы до недавнего времени рекомендовали при впервые диагностированной инфекции мочевыводящих путей курс лечения антибиотиками в течение 10--14 дней.
В настоящее время нередко рекомендуются сульфаниламидные препараты, так как они недорого стоят и достаточно эффективны. Альтернативная терапия включает тетрациклин и амоксициллин. Что касается других антибиотиков, при их выборе руководствуются изложенными выше соображениями (см. раздел о лечении детей). Через 24--48 часа после начала лечения моча не должна содержать микробы; симптомы за то же время подвергаются существенному обратному развитию. В течение 1--2 дней, когда мочеиспускание становится болезненным, вполне рационально назначение пероральных анальгетиков, например феназопиридина (пиридий).
В последнее время опубликованы многочисленные сообщения о сокращении продолжительности лечения неосложненной инфекции у небеременных женщин. Лечение однократной дозой антибиотиков имеет ряд преимуществ: значительно уменьшаются побочные эффекты и стоимость лечения; улучшается соблюдение режима пациентом; менее вероятно развитие устойчивых штаммов микробов.
Эти сообщения также стали предметом обсуждения. Сущность субклинически протекающего пиелонефрита все более проясняется в процессе изучения того, что считалось неосложненной инфекцией нижних отделов мочевыводящих путей. Выяснение сущности этого процесса потребовало тщательной дифференциации, основанной на анализе результатов исследования иммунофлюоресцентных антител или изоферментов р-глюкуронидазы и лактатдегидрогеназы. В настоящее время эти тесты полезны главным образом как инструмент научных исследований и нецелесообразны в рутинной клинической практике.
Ввиду этого лечение однократной дозой антибиотика или кратковременная терапия (например, 3-дневный курс) имеет определенные ограничения. В ряде серийных исследований такие пациенты с вероятной тканевой инвазией, что продемонстрировано наличием бактерий, покрытых антителами (АСВ) (т. е. с неподозреваемым или субклиническим пиелонефритом), хуже реагировали на кратковременную терапию, чем больные, получавшие традиционное 10- или 14-дневное лечение и имевшие положительный ABC. Поскольку АВС-тестирование оправдано лишь в научных исследованиях, возникает вопрос относительно эффективности короткого курса терапии в подобных ситуациях (при эпизодическом лечении).
С другой стороны, некоторые авторы предполагают, что лечение однократной дозой антибиотиков позволяет надежно идентифицировать пациентов с субклиническим пиелонефритом и может служить доступным диагностическим тестом. Это возможно потому, что однократная доза или короткий курс антибиотиков вряд ли приведет к устранению бактериурии у пациента с тканевой инвазией. Практически это предполагает, что всем женшинам с симптомами уретроцистита достаточно ввести однократную дозу амоксициллина или котримоксазола, чтобы получить излечение у подавляющего большинства больных. Некоторые пациенты с симптомами рецидива, пиурией и бактериурией будут быстро идентифицированы как имеющие осложненную инфекцию и нуждающиеся в более длительном лечении.
В некоторых отделениях неотложной помощи, особенно в ОНП, обслуживающих неимущих граждан, где имеется задержка в предоставлении лечения, частота субклинического пиелонефрита может достигать 70 %. В таких условиях трудно обосновать терапию однократной дозы. Это приобретает особо важное значение ввиду появления сообщений об остром пиелонефрите, возникшем после терапии однократной дозой. Следовательно, прежде чем врач ОНП решит прибегнуть к подобной терапии, он должен обеспечить адекватное наблюдение за пациентом в течение 1 недели. Если строгое соблюдение режима при соответствующем наблюдении не предусматривается или эпидемиологический риск субклинического пиелонефрита достаточно высок, то следует применить обычную схему лечения. Трехдневные схемы терапии не менее эффективны, чем 10-дневные, у тех пациентов, у которых не обнаруживаются бактерии, связанные с антителами. Эффективность же у больных с возможной тканевой инвазией, вероятнее всего, будет ниже, чем при стандартном пролонгированном курсе терапии. Следует учитывать, что хламидия является ответственной за появление симптомов в следующих случаях: у женщин с новым сексуальным партнером или с партнером, страдающим уретритом; при обнаружении признаков цервицита во время обследования; при наличии слабо выраженной пиурии без выявления бактерий во время анализа мочи. Предпочтительно назначение 10-дневного курса терапии сульфаниламидными препаратами или тетрациклином. Хотя эритромицин очень эффективен при инфекции, вызванной хламидией, в случаях инфицирования колиформными бактериями он неэффективен. Следовательно, он не может быть рекомендован для эмпирической терапии.
При рецидиве инфекции важное значение имеют культуральные исследования и тестирование на чувствительность к возбудителю. Инфекция часто вызывается новым серотипом E.coli или может быть обусловлена новыми резистентными микроорганизмами, развивающимися в ответ на поступление антибиотиков в желудочно-кишечный тракт. Эмпирическая терапия рецидивирующих инфекций включает назначение тетрациклина, амоксициллина, котримоксазола, цефалоспоринов или нитрофурантоина. Однако успех лечения зависит от теста на чувствительность. Необходимо подчеркнуть еще раз, что такие пациенты при наличии хронической рецидивирующей инфекции должны направляться в специализированные отделения. Проведение длительной противобактериальной терапии следует предоставить специалисту.
Энергичная терапия оправдана у беременных женщин с пиурией или бактериурией независимо от присутствия соответствующей симптоматики. Большинство авторов считают ампициллин антибиотиком выбора для амбулаторных больных. Могут использоваться и сульфаниламидные препараты (за исключением женщин в предродовой период и пациентов с дефицитом глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы). Любой курс лечения должен продолжаться 14 дней. У стационарных больных обязательно следует предположить наличие пиелонефрита, учитывая его высокую частоту при беременности и значительную заболеваемость у матери и плода. Посев мочи обязателен.
Дополнительные терапевтические меры включают обильное питье для увеличения диуреза, потребление фруктовых соков, содержащих витамин С, для подкисления мочи, соответствующую диету и частое мочеиспускание (по крайней мере каждые 2 часа) для уменьшения контакта тканей с бактериями. Женщинам необходимо напомнить, что мочеиспускание после коитуса способствует уменьшению рецидива инфекции. Если инфекция радикально излечена, то дальнейшие усилия должны быть направлены на ее предупреждение. Это означает предотвращение восходящей инфекции почек. Почти у 80 % женщин, перенесших инфекцию мочевого тракта, наблюдается рецидив. Поскольку реинфииированию способствуют многие факторы и некоторые из них поддаются коррекции, необходимо продолжение лечения.
7. ПИЕЛОНЕФРИТ
Иногда бывает трудно отличить инфекционное поражение нижних отделов мочевого тракта от инфекции его верхних отделов. В классических случаях острый пиелонефрит характеризуется чередованием озноба и лихорадки, болями в боковых отделах живота и болезненностью в области реберно-позвоночного угла после нескольких дней дизурии и учащенного мочеиспускания. В моче часто обнаруживаются скопления лейкоцитов, а также бактерии.
Факторы, сочетающиеся с пиелонефритом, включают беременность, продолжительное присутствие симптомов болезни до начала лечения, наличие трех (или более) эпизодов инфекции за последний год, нарушение иммунитета и сахарный диабет. Реже встречаются врожденная или приобретенная анатомическая патология мочевыводящих путей, неврологические расстройства, приводящие к неполному опорожнению мочевого пузыря, последствия недавнего инструментального исследования мочевыводящих путей, почечные камни и нефрокальциноз, гипертрофия предстательной железы или простатит.
Решение о госпитализации пациента с острым пиелонефритом основывается на клинической оценке. Заместительная терапия и парентеральное введение антибиотиков необходимы при наличии у пациента рвоты или дегидратации. Начальное лечение в остальном здорового пациента без предшествующей или недавно перенесенной инфекции мочевыводящих путей направлено на типичные патогенные бактерии и прежде всего на E.coli и другие формы кишечной палочки. У такого пациента предположительно приемлемым лечением будет назначение пенициллина широкого спектра действия (например, ампициллин, 2--4 г в сутки в дробных дозах). Вероятность осложнений при этом достоверно не установлена. Среди молодых и в остальном здоровых женщин отмечена наименьшая заболеваемость и смертность.
Однако в 1--3 % случаев острого пиелонефрита регистрируется летальный исход. Факторами, ассоциирующимися с неблагоприятным прогнозом, являются пожилой возраст и общая дебильность, почечные камни или обструкция, указание в анамнезе на недавнюю госпитализацию или инструментальное исследование, сахарный диабет, признаки хронической нефропатии, серповидно-клеточной анемии, карциномы или химиотерапия по поводу рака. У этого типа пациентов необходимо предусмотреть прикрытие антибиотиками широкого спектра действия, воздействие которых включило бы и Pseudomonas spp. Соответствующая схема антимикробной терапии у взрослых может включать внутривенное введение ампициллина (6-- 12 г в день дробными дозами) и аминогликозиды (например, гентамицин -- 1,5 мг/кг как нагрузочная доза, а затем 1 мг/кг каждые 8 часов; дальнейшая дозировка определяется концентрацией антибиотика в крови).
Осложнения острого пиелонефрита включают острый некроз
сосочков с возможной закупоркой мочеточника, септический шок и перинефральный абсцесс.
ЛИТЕРАТУРА
1. Неотложная медицинская помощь: Пер. с англ./Под Н52 ред. Дж. Э. Тинтиналли, Р. Л. Кроума, Э. Руиза. -- М.: Медицина, 2001.
2. Внутренние болезни Елисеев, 1999 год
2dip.su
