Перейти в список рефератов, курсовых, контрольных и дипломов по дисциплине Медицина ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ
«КРАСНОЯРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ
ИМЕНИ ПРОФЕССОРА В.Ф.ВОЙНО-ЯСЕНЕЦКОГО
ФЕДЕРАЛЬНОГО АГЕНСТВА ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ
И СОЦИАЛЬНОМУ РАЗВИТИЮ.»
Кафедра онкологии и лучевой терапии с курсом последипломного образования
Реферат на тему:
«Радиобиологические основы лучевой терапии злокачественных образований»
Выполнил: студент факультета ФМО
Специальность «стоматология» группа №307
Крупин Сергей Александрович
Зав. Кафедрой: д.м.н., профессор Дыхно Ю. А.
Преподаватель: д.м.н., профессор Максимов С.А.
Красноярск 2009
Содержание:
ПРИНЦИПЫ РАДИАЦИОННОЙ ОНКОЛОГИИ
-Методы облучения
-Виды лучевой терапии
КЛИНИКО-РАДИОБИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ ЛУЧЕВОГО ЛЕЧЕНИЯ ОПУХОЛЕЙ
-Действие ионизирующего излучения на опухоль
-Радиочувствительность клетки
-Управление лучевыми реакциями опухолей и нормальных тканей
-Выбор режима облучения
-Биологическое действие излучения
ФИЗИЧЕСКИЕ И ХИМИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА РАДИОМОДИФИКАЦИИ
БИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ ЛУЧЕВОЙ ТЕРАПИИ
-Биологическое действие ИИ
-Радиочувствительность органов и тканей
-Средние толерантные дозы
Ни одно из наших желаний не останется неисполненным,
если мы проникнем достаточно глубоко в фундамент жизни.
А. Сент-Дьерди
ПРИНЦИПЫ РАДИАЦИОННОЙ ОНКОЛОГИИ(СТРАТЕГИЯ ЛУЧЕВОЙ ТЕРАПИИ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ)
Современная онкология - мультидисциплинарная наука. Стратегия ле-
чения определяется взаимодействием хирурга (онколога), лучевого терапевта
и химиотерапевта.
В онкологической клинике применяют три основных варианта лечения больного: хирургический, лучевой и медикаментозный (химиотерапия). Лечение может быть чисто хирургическим, чисто лучевым или чисто медикаментозным. Оно может заключаться в комбинации оперативного вмешательства и облучений или курса химиотерапии и облучений — комбинированное лечение.
Сочетание с химиотерапией позволяет существенно уменьшить дозу облучения больного. Цель комбинации лучевого и хирургического методов состоит в том, чтобы посредством облучений уничтожить радиочувствительные клетки в опухоли и зоне ее субклинического распространения, а с помощью операции удалить центральное ядро опухоли, в котором сконцентрированы радиорезистентные гипоксические клетки. Наконец, нередко используют комплекс, состоящий из хирургической операции, курса облучений и курса химиотерапии — комплексное лечение. Лучевая терапия занимает важное место в этом комплексе. Так, поданным Л.П. Симбирцевой (1987), лучевую терапию применяют при опухолях шейки матки в 98 %, полости рта и глотки в 93 %, гортани в 82 %, кожи в 78 %, молочной железы в 52,3 % случаев. В общем радикальное или паллиативное лучевое лечение используют у 50—60 % всех онкологических больных.
В основе лечебного применения ионизирующих излучений лежит их биологическое действие, т.е. способность вызывать изменения в клетках, тканях, органах и организмев целом. Это действие по своему характеру всегда повреждающее и выражается в функциональных сдвигах и анатомических изменениях в облучаемых органах и во всем организме. Степень повреждений, возникающих в связи с облучением, различна. Небольшие повреждения приводят к усилению регенеративных способностей тканей и в определенных ситуациях — к нормализации нарушенных функций, тогда как значительные повреждения обусловливают такие изменения, за которыми следуют дистрофические процессы и гибель клеток и тканей.
Биологическое действие оказывает та часть энергии излучения, которая была передана тканям. Ее называют поглощенной дозой излучения. В случае онкологического заболевания «мишенью» является опухоль. Стратегия лучевого лечения основывается на знании физики ионизирующих излучений, в частности их взаимодействия с биосубстратом, и на данных клинической радиобиологии.
Ионизирующее излучение — мощный лечебный фактор, и его нужно точно дозировать и подводить к опухоли строго отмеренными порциями и в определенные интервалы времени. С этой целью используют разные методы и технические устройства.
Существующие методы облучения больных делят на дистанционные и контактные. При дистанционном облучении источник излучения находится на расстоянии от больного, при контактном - прилежит к патологическому очагу. Этого добиваются путем размещения радиоактивных препаратов на поверхности облучаемого участка - аппликационный метод, введения их в полость органа - внутриполостное облучение или непосредственно в ткань опухоли - внутритканевый метод.
Разновидность контактного метода - применение радиоактивных препаратов, находящихся в жидком агрегатном состоянии,- истинные, или коллоидные, растворы, предназначенные для приема внутрь или введения в кровь. Для лечения некоторых заболеваний сочетают одновременное или последовательное дистанционное и контактное облучение. Такая методика получила название *сочетанная лучевая терапия».
Показания к лучевой терапии определяют совместно клиницист и лучевой терапевт на основании оценки состояния органов и систем больного и характеристики опухоли. Главенствует принцип: «Лечить не опухоль, а больного, страдающего опухолевым заболеванием».
Облучение — мощный фактор воздействия как на опухоль, так и на весь организм человека, поэтому с помощью клинических, лучевых, инструментальных и лабораторных методов определяют состояние органов и систем больного, локализацию и характер роста опухоли, стадию ее развития. В тех случаях, когда это возможно, стадию заболевания устанавливают по системе TNM, где Τ — параметры опухоли, N — наличие или отсутствие поражения лимфатических узлов, Μ — наличие или отсутствие отдаленных метастазов. В подавляющем большинстве случаев требуется морфологическое подтверждение клинического диагноза посредством биопсии, цитологического исследования пунктатов или смывов. Во всех случаях проведения лучевой терапии лечебный комплекс направлен на повреждение опухоли, сохранение окружающих здоровых
тканей и укрепление защитных сил организма. Лечение злокачественных опухолей может быть радикальным, паллиативным и симптоматическим. Радикальное лечение предусматривает полное уничтожение опухолевых элементов как в первичном очаге, так и в зонах возможного метастазирования.
Такое лечение осуществимо при четко отграниченных опухолях в отсутствие метастазов или при одиночных метастазах в регионарных лимфатических узлах без отдаленных метастазов. Цель паллиативного лечения - продлить жизнь больного, задержать рост и распространение опухоли. Симптоматическая терапия - это разновидность паллиативного лечения. Ее проводят чтобы «снять» наиболее тяжелые проявления болезни, например боли в костях при метастазах рака или нарушение кровотока и отек тканей при сдавлении верхней полой вены опухолью.
Показания и противопоказания к радикальной, паллиативной или симптоматической терапии устанавливают на основании результатов обследования больного, т.е. в каждом случае индивидуально.
Радикальная лучевая терапия показана главным образом в тех случаях,
когда опухоль не может быть удалена оперативным путем. При радиочувствительных опухолях используют курс облучений, нередко комбинируя его с химиотерапией. При радиорезистентных новообразованиях, особенно в ранней стадии, предпочитают комбинацию курса облучений с оперативным вмешательством.
В самостоятельном виде лучевую терапию часто применяют при раке
кожи и полости рта, опухолях глотки и гортани, гипофиза, пищевода, молочной железы, мелкоклеточных формах рака легкого, раке шейки и тела матки, мочевого пузыря, прямой кишки и некоторых других локализаций. Большое значение приобрела лучевая терапия злокачественных лимфом, семином, опухоли Юинга. Лучевая терапия показана при рецидивах опухоли после хирургического или комбинированного лечения и локальных метастазах в лимфатических узлах, костях, легких.
Лучевую терапию не следует применять при очень тяжелом состоянии больного, резком истощении, анемии и лейкопении, острых септических состояниях, декомпенсированных поражениях сердечно-сосудистой системы, печени, почек. Относительным противопоказанием является активный туберкулез легких. К числу местных противопоказаний относится распространение опухоли на соседние полые органы и прорастание ею крупных сосудов. Лечение всегда осложняется сопутствующим воспалительным процессом, на который должно быть направлено медикаментозное лечение.
После принципиального решения о необходимости лучевой терапии
составляют план лечения больного. Он включает три основных пункта:
1) клинико-радиобиологическое обоснование лучевого воздействия;
2) дозиметрическое планирование облучений;
3) технологическое обеспечение курса лучевой терапии.
КЛИНИКО-РАДИОБИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ ЛУЧЕВОГО ЛЕЧЕНИЯ ОПУХОЛЕЙ
Лучевое лечение больных строят на основе представлений экспериментальной и клинической радиобиологии. Именно они позволяют выбрать необходимую суммарную дозу облучения и оптимальный режим лучевого
воздействия.
Действие ионизирующего излучения на опухоль
Опухоль — это сложная клеточная система с определенной внутренней
организацией. В ней в разных соотношениях сочетаются клеточные популяции и неклеточные компоненты соединительной ткани. Эта система реагирует на излучение в соответствии с общими радиобиологическими закономерностями.
Как фотонные, так и корпускулярные излучения вызывают в молекулах
ДНК опухолевых клеток разнообразные повреждения — одно- и двунитевые разрывы, изменения азотистых оснований, сшивки ДНК — белок. При электронной микроскопии определяются набухание и вакуолизация ядра, митохондрий, цистерн и канальцев эндоплазматического ретикулума и пластинчатого комплекса (комплекс Гольджи), расслоение и разрывы мембран.
Вследствие генных мутаций и хромосомных аберраций, обусловленных повреждением нуклеопротеидов, клетки после ряда делений погибают. В опухоли появляется также много гигантских клеток. Это те клетки, которые потеряли способность к размножению, но еще продолжают расти. Ядра клеток принимают необычную форму, в них скапливается хроматин в виде отдельных глыбок. В цитоплазме возникают вакуоли. Опухоль расслаивается на отдельные фрагменты вследствие разрастания грануляционной ткани, в которой избыточно много капилляров, эпителиоидных и лимфатических клеток, гистиоцитов, фибропластов. Существенные изменения происходят в сосудах, питающих опухоль. Мелкие сосуды облитерируются, в результате чего нарушается трофика тканей. В крупных сосудах развиваются эндофлебит и эндартериит, что также приводит к нарушению питания опухоли. При достаточной дозе излучения гибнут все опухолевые клетки, а грануляционная ткань постепенно превращается в рубцовую.
Радиочувствительность клетки - ее реакция на облучение, определяется большим числом факторов. Она зависит от возраста и состояния больного, состояния окружающих опухоль тканей, гистологического типа новообразования, соотношения в нем объемов клеточных и стромальных элементов, скорости репопуляции клеток, наличия некротических участков, количества клеток с небольшим содержанием кислорода. Среди всех факторов явно доминируют два: количество гипоксических клеток и непролиферирующих покоящихся клоногенных элементов.
Опухоли любого и даже одинакового гистологического строения всегда содержат как недифференцированные, так и дифференцированные клетки.
Васкуляризация и оксигенация этих клеток неодинаковы: имеются клетки,
нормально насыщенные кислородом, с пониженным насыщением (гипоксические) и резко пониженным (аноксические). Количество клеток разного рода зависит от кровоснабжения, но также от развития стромы, состояния сосудистого русла в ложе опухоли и других факторов. Появлению гипоксических клеток способствует пониженное давление перфузии и локальное расширение сосудов, а также наличие многочисленных артериовенозных соустий, по которым артериальная кровь, не насытив ткань опухоли кислородом, сбрасывается в венозное колено кровотока. В ранних стадиях развития опухоли процент гипоксических клеток невелик, но по мере ее роста он значительно возрастает. При облучении опухоли клетки с высоким содержанием кислорода погибают, а гипоксические клетки выживают и служат источником продолженного роста. Для уничтожения этих клеток требуется очень высокая доза излучения (примерно в 3 раза больше, чем для оксигенированных клеток), которая превосходит выносливость окружающих нормальных тканей. Здоровые ткани и опухолевая ткань мало различаются по радиочувствительности. Причинами радиорезистентности опухолей являются, как
уже отмечалось, большая доля гипоксических клеток и способность опухоли к быстрой репопуляции. Успех лучевой терапии зависит от создания наибольшей концентрации излучения в опухоли и направленного изменения радиочувствительности опухоли и окружающих ее нормальных тканей с помощью различных средств и методов. Следовательно, основной проблемой лучевой терапии является искусственное управление лучевыми реакциями нормальных и опухолевых клеток с целью максимального повреждения опухоли и сохранения
нормальных тканевых элементов. Средства, которые усиливают поражение опухоли или ослабляют лучевые реакции здоровых клеток, называют радиомодифицирующими агентами.
Управление лучевыми реакциями опухолей и нормальных тканей
Самым старым способом управления радиочувствительностью опухолевых и нормальных тканей является изменение условий облучения — вариации суммарной и разовых доз, ритма и времени облучений, т.е. режима облучения.
Выбор режима облучения
Первая задача состоит в том, чтобы подвести к опухоли оптимальную суммарную дозу. Оптимумом принято считать уровень, при котором достигается наивысший процент излечения при приемлемом проценте лучевых повреждений нормальных тканей.
Оптимум — это суммарная доза, при которой излечивают более 90 % больных с опухолями данной локализации и гистологической структуры и повреждения нормальных тканей возникают не более чем у 5 % больных. Значение локализации подчеркнуто не случайно: ведь осложнение осложнению рознь! При лечении опухоли в области позвоночника недопустимо даже 5 % лучевых миелитов, а при облучении гортани — даже 5 % некрозов ее хрящей. На основании многолетних экспериментальных и клинических исследований установлены примерные эффективные поглощенные дозы. Микроскопические агрегаты опухолевых клеток в зоне субклинического распространения опухоли могут быть ликвидированы при облучении в дозе 45—50 Гр в виде отдельных фракций в течение 5 нед. Приблизительно такие же объем и ритм облучений необходимы для разрушения радиочувствительных опухолей злокачественного типа. Для уничтожения клеток плоскоклеточного рака и аденокарциномы требуется доза 65—70 Гр в течение 7—8 нед, а радиорезистентных опухолей — сарком костей и мягких тканей — свыше 70 Гр примерно за тот же срок. В случае комбинированного лечения плоскоклеточного рака или аденокарциномы ограничиваются облучением в дозе 40—45 Гр за 4—5 нед. с последующим хирургическим удалением остатка опухоли. При выборе дозы учитывают не только гистологическое строение опухоли, но и особенности ее роста. Быстро растущие новообразования более чувствительны к ионизирующему излучению, чем медленно растущие. Экзофитные опухоли отличаются большей радиочувствительностью, чем эндофитные, инфильтрирующие окружающие ткани. Эффективность биологического действия разных ионизирующих излучений неодинакова. Приведенные выше дозы указаны для «стандартного» излучения. За стандарт принимают действие рентгеновского излучения с граничной энергией 200 кэВ и со средней линейной потерей энергии 3 кэВ/мкм. Относительная биологическая эффективность такого излучения (ОБЭ) принята за I.
Примерно такой же ОБЭ отличаются гамма-излучение и пучок быстрых электронов. ОБЭ тяжелых заряженных частиц и быстрых нейтронов значительно выше — порядка 10. Учет этого фактора, к сожалению, достаточно труден, так как ОБЭ разных фотонов и частиц неодинакова для ьразличных тканей и доз за фракцию.
Биологическое действие излучения определяется не только величиной суммарной дозы, но и временем, в течение которого она поглощается. Путем подбора оптимального соотношения доза — время в каждом конкретном случае можно добиться максимально возможного эффекта. Данный принцип реализуют путем дробления суммарной дозы на отдельные фракции (разовые дозы). При фракционированном облучении клетки опухоли облучаются в разные стадии роста и размножения, т.е. в периоды различной радиопоражаемости. При нем используется способность здоровых тканей более полно восстанавливать свою структуру и функцию, чем это происходит в опухоли. Следовательно, вторая задача заключается в выборе правильного режима фракционирования. Нужно определить разовую дозу, число фракций, интервал между ними и соответственно общую продолжительность лучевой терапии.
Наибольшее распространение в практике получил режим классического мелкого фракционирования. Опухоль облучают в дозе 1,8—2 Гр 5 раз в неделю до достижения намеченной суммарной дозы. Общая продолжительность лечения составляет около 1,5 мес. Режим применим для лечения большинства опухолей, обладающих высокой и умеренной радиочувствительностью.
При крупном фракционировании ежедневную дозу увеличивают до 3—4 Гр, а облучение выполняют 3—4 раза в неделю. Такой режим предпочтительнее для радиорезистентных опухолей, а также для новообразований, клетки которых имеют высокую потенцию к восстановлению сублетальных повреждений. Однако при крупном фракционировании чаще, чем при мелком, наблюдаются лучевые осложнения, особенно в отдаленном периоде. С целью повышения эффективности лечения быстро пролиферирующих опухолей применяют мулыпифракционирование: облучение в дозе 2 Гр проводят 2 раза в день с интервалом не менее 4—5 ч. Суммарная доза уменьшается на 10—15 %, а продолжительность курса — на 1—3 нед. Опухолевые клетки, особенно находящиеся в состоянии гипоксии, не успевают восстановиться после сублетальных и потенциально летальных повреждений.
Крупное фракционирование применяют, например, при лечении лимфом,
мелкоклеточного рака легкого, метастазов опухоли в шейных лимфатических узлах.
При медленно растущих новообразованиях используют режим гиперфракционирования: ежедневную дозу облучения 2,4 Гр разбивают на 2 фракции по 1,2 Гр. Следовательно, облучение проводят 2 раза в день, но ежедневная доза несколько больше, чем при мелком фракционировании. Лучевые реакции выражены нерезко, несмотря на увеличение суммарной дозы на 15-25%. Особым вариантом является так называемый расщепленный курс облучений. После подведения к опухоли половины суммарной дозы (обычно около 30 Гр) делают перерыв на 2—4 нед. За это время клетки здоровых тканей восстанавливаются лучше, чем опухолевые. Кроме того, в связи с уменьшением опухоли оксигенация ее клеток повышается.
При внутритканевом лучевом воздействии, когда в опухоль имплантируют радиоактивные источники, используют непрерывный режим облучения в течение нескольких дней или недель. Достоинством такого режима является воздействие радиации на все стадии клеточного цикла. Ведь известно, что клетки наиболее чувствительны к облучению в фазе митоза и несколько меньше в фазе синтеза, а в фазе покоя и в начале постсинтетического периода радиочувствительность клетки минимальна.
При дистанционном фракционированном облучении также пытались использовать неодинаковую чувствительность клеток в разные фазы цикла.
Для этого больному вводили химические препараты (5-фторурацил винкристин), которые искусственно задерживали клетки в фазе синтеза. Такое искусственное накопление в ткани клеток, находящихся в одной фазе клеточного цикла, называют синхронизацией цикла. Таким образом, применяют много вариантов дробления суммарной дозы, и их необходимо сравнивать на основе количественных показателей. Для оценки биологической эффективности различных режимов фракционирования Ф.Эллис предложил концепцию номинальной стандартной дозы (НСД). НСД — это суммарная доза за полный курс облучений, при которой не происходит существенного повреждения нормальной соединительной ткани.
Также предложены и могут быть получены из специальных таблиц такие
факторы, как кумулятивный радиационный эффект (КРЭ) и отношение время — доза — фракционирование (ВДФ), для каждого сеанса облучения и для всего курса облучений.
Физические и химические средства радиомодификации
Эффективность лучевого воздействия может быть повышена путем усиления радиопоражаемости опухоли или ослабления лучевых реакций нормальных тканей. С этой целью используют ряд физических и химических факторов, которые называют радиомодифицирующими агентами. Успех лучевой терапии опухолей тесно связан с кислородным эффектом, о котором уже упоминалось ранее. Под кислородным эффектом понимают зависимость лучевых биологических реакций от снабжения клеток кислородом, а именно: снижение их радиочувствительности при уменьшении содержания кислорода. При облучении тяжелыми заряженными частицами или нейтронами кислородный эффект почти не играет роли, но для остальных видов ионизирующихизлучений он весьма существен. Кислородный эффект можно использовать в лучевой терапии двумя путями: повысить оксигенацию опухоли или уменьшить содержание кислорода в здоровых тканях (вызвать их гипоксию). В первом случае повышается
радиочувствительность опухоли, во втором — увеличивается устойчивость (радиорезистентность) нормальных тканей. С целью повышения оксигенации опухоли больного облучают в условиях повышенного давления кислорода, помещая его в барокамеру. Здоровые ткани содержат оптимальное количество кислорода, поэтому увеличение его содержания в плазме крови не приводит к повышению их радиочувствительности. Что же касается гипоксических клеток опухоли, то при этом происходит диффузия кислорода в эти клетки и радиочувствительность их повышается. Для технической реализации методики оксибарорадиотерапии необходимы барокамера и радиотерапевтический аппарат, так как кислород проявляет сенсибилизирующее действие только в момент лучевого воздействия. Оксибарорадиотерапия особенно эффективна при лечении опухолей головы и шеи.
Снижения радиочувствительности нормальных тканей добиваются, обеспечивая вдыхание пациентом во время облучения гипоксических смесей, содержащих около 10 % кислорода. Больной вдыхает смесь через обычную маску, соединенную с наркозным аппаратом. Состав смеси постоянно контролируют с помощью газоанализатора. Такую методику лечения называют гипоксирадиотерапией. В качестве радиомодифицирующих агентов применяют химические соединения, которые повышают чувствительность опухоли к излучению. К таковым относятся электроноакцепторные вещества, из которых на практике используют метронидазол и мизонидазол. Имитируя функцию кислорода — его сродство к электрону, эти соединения избирательно сенсибилизируют гипоксические опухолевые клетки, повышая их радиопоражаемость. К сожалению, оба препарата токсичны (особенно мизонидазол). Тем не менее уже прием метронидазола внутрь в дозе 6 г/м2 обеспечивает концентрацию его в крови, при которой отмечается радиосенсибилизирующий эффект. По возможности дополнительно осуществляют аппликацию тампона с метронидазолом на область опухоли. С целью защиты нормальных тканей используют производные индолилалкиламинов (мексамин) и меркаптоалкиламинов (цистамин).
Более перспективными модификаторами при лучевой терапии оказались искусственная кратковременная гипергликемия и гипертермия. Наиболее выраженный эффект получен при их сочетании: вначале проводят облучение, за которым следует глюкозная нагрузка, после чего выполняют гипертермию опухоли. Основными факторами повышения эффективности облучения при этом являются подавление кровотока, снижение внутриклеточного рН, нивелирование клеток по фазам клеточного цикла. Опухолевые клетки по сравнению с нормальными обладают способностью к интенсивному гликолизу, т.е. биологическому расщеплению глюкозы с образованием молочной кислоты. Нарушение микроциркуляции также способствует удержанию в опухоли молочной кислоты. Поскольку опухоль исключительно активно поглощает из крови глюкозу, введение ее в организм больного приводит к более быстрому накоплению глюкозы в опухоли — к временной гипергликемии опухоли. Для поддержания гипергликемии в течение 3 ч требуется 230—520 г глюкозы при среднем уровне гликемии 25 ммоль/л.
К числу агентов, потенцирующих радиационный эффект, относится и гипертермия. Первый международный симпозиум по данной проблеме состоялся в Вашингтоне в 1975 г. За прошедшие годы разработаны системы нагрева опухоли и контроля за ее температурой. Локальный нагрев осуществляют с помощью генераторов электромагнитного излучения в СВЧ-, УВЧ- и ВЧ-диапазонах. На практике для глубоко лежащих опухолей применяют излучение с частотой 3—16 МГц. Можно прогревать новообразования, находящиеся на любой глубине. Созданы антенны-излучатели и для внутриполостного нагревания (например, опухоли прямой кишки). Температуру опухоли поддерживают на уровне 42—44 °С в течение 1 ч. Термоконтроль осуществляют с помощью катетерных полупроводниковых датчиков или инвазивных термодатчиков-термисторов на базе инъекционной иглы. Нагреваемую при гипертермии поверхность кожи охлаждают с помощью специальных прокладок.
Самостоятельный терапевтический потенциал гипертермии и гипергликемии невелик. К тому же при СВЧ-гипертермии реакции несколько сильнее. Однако в комбинации с облучением достигается выраженный эффект, особенно при радиорезистентных опухолях, не окруженных толстой жировой прослойкой (во избежание ее перегрева). При сочетании облучения (в обычных условиях или в условиях вдыхания гипоксических газовых смесей) с кратковременной гипергликемией (2-3 ч) и локальной сверхчастотной гипертермии, а в случае необходимости дополняя этот комплекс оперативным вмешательством, удается добиться стойкого эффекта даже у больных, которые еще недавно считались инкурабельными. Сочетание различных радиомодифицирующих воздействий — так называемая полирадиомодификация — перспективный путь дальнейшего развития лучевой терапии злокачественных опухолей.
studfiles.net
Реферат на тему:
Радиотерапи́я, лучевая терапия — лечение ионизирующей радиацией (рентгеновским, гамма-излучением, бета-излучением, нейтронным излучением, пучками элементарных частиц из медицинского ускорителя). Применяется в основном для лечения злокачественных опухолей.
Целью лучевой терапии является уничтожение клеток, составляющих опухоль. Ионизирующее излучение взаимодействует с молекулами воды, формируя пероксид и свободные радикалы, поэтому чем более активны метаболические процессы в клетке, тем более сильное повреждающее воздействие оказывает на неё радиация. Раковые клетки являются активно делящимися и быстро растущими; в норме схожей активностью обладают клетки костного мозга. Соответственно, если раковые клетки более активны, чем окружающие ткани, то и повреждающее действие излучения причинит им более серьёзный вред.
По типу воздействия излучение можно разделить на две группы — корпускулярное и волновое, эквивалентной дозой 15-30 тысяч мкЗв.
Наиболее распространённой причиной назначения лучевой терапии является наличие новообразований различной этиологии. В зависимости от локализации опухоли различаются типы воздействия и доза излучения.
Выделяют три способа воздействия. Контактную и внутритканевую терапию иногда называют брахитерапией.
Контактное воздействие производится при непосредственном приложении источника излучения к ткани опухоли, производится интраоперативно или при поверхностно расположенных новообразованиях. В связи с этим данный метод, пусть и менее вредный для окружающих тканей, используется значительно реже.
При дистанционном волновом воздействии между очагом воздействия и источником излучения лежат здоровые ткани. Чем их больше, тем сложнее доставить необходимую дозу излучения к очагу, и тем больше побочных эффектов терапии. Но, несмотря на наличие серьезных побочных эффектов, этот метод наиболее распространен. Это обусловлено тем, что он наиболее универсален и доступен в использовании.
Перспективным является метод протонной терапии, в настоящее время в мире ведется активное исследование эффективности и безопасности данной методики. В России в настоящее время метод не нашел широкого применения, в связи с дороговизной оборудования и недостаточно изученной клинической эффективностью.
В ткани, содержащие опухолевый очаг, вводятся закрытые источники в виде проволок игл, капсул, сборок из шариков или открытые источники, растворы которых непосредственно вводятся в организм через рот, в полость, опухоль или сосуд. Применение растворов основано на способности некоторых радионуклидов накапливаться преимущественно в определённых тканях (йод — в щитовидной железе, фосфор — в костном мозге и др.)
В результате облучения страдает не только сама опухоль, но и окружающие ткани. Сама же опухоль под действием ионизирующего излучения гибнет и продукты распада попадают в кровь. Исходя из этого можно выделить две группы побочных эффектов.
В месте воздействия могут формироваться лучевые ожоги, повышается ломкость сосудов, возможно появление мелкоочаговых кровоизлияний, при контактном методе воздействия наблюдается изъязвление облучаемой поверхности.
Обусловлены распадом клеток, подвергшихся облучению, так называемые лучевые реакции. У больного наблюдаются слабость, утомляемость, появляются тошнота, рвота, выпадают волосы, становятся ломкими ногти, изменяется картина крови, происходит угнетение кроветворения. (См. Лучевая болезнь).
wreferat.baza-referat.ru
Главная » Рефераты » Текст работы «Эндоскопическое лечение рака легкого. Лучевая терапия - Медицина»
БЕЛОРУССКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ
РЕФЕРАТ
На тему:
«Эндоскопическое лечение рака легкого. Лучевая терапия»
МИНСК, 2008
Эндоскопическое лечение рака легкого
Эндоскопическое лечебное воздействие на бронхогенную опухоль возможно практически только при центральной ее локализации. К эндоскопическому лечению как основному методу даже при самых начальных формах центрального бронхогенного рака (в том числе и карциноида) следует относиться с большой осторожностью, так как невозможно установить глубину поражения бронхиальной стенки при визуально поверхностных ее поражениях, а также выявить лимфогенную инвазию. Метод может быть использован при категорическом отказе больного от торакотомии или при достаточной уверенности в функциональной неоᴨȇрабельности больного, а также в редких случаях двусторонних опухолевых поражений у больных высокого риска. При эндоскопическом вмешательстве обычно производят электрокоагуляцию или лазерную фотодеструкцию небольшого опухолевого поражения слизистой оболочки. После вмешательства необходим регулярный эндоскопический и рентгенологический контроль, так как вероятность рецидива и инвазии опухоли весьма высока.
Значительно большее распространение получила паллиативная эндоскопическая фотодеструкция и реканализация неоᴨȇрабельных центральных опухолей, осложненных некупируемым консервативными средствами гнойным пневмонитом или распространяющихся на трахею и устье противоположного главного бронха, что ведет к быстрой гибели больных от удушья. Лазерная реканализация бронха через опухолевую ткань создает условия для дренирования гнойного очага при параканкрозном пневмоните и эндобронхиального санирования инфекционного процесса. Иногда это вмешательство осуществляется и у оᴨȇрабельных больных в порядке подготовки к хирургической оᴨȇрации. При обтурации главных бронхов и трахеи лазерная фотодеструкция и реканализация позволяют восстановить легочную вентиляцию, избавить больного от удушья. В ряде случаев лазерная реканализация опухоли сочетается с введением в восстановленный просвет трахеи и бронхов пластмассовых стентов различной конструкции, которые препятствуют рецидиву стенозирования при дальнейшем росте опухоли и позволяют избежать необходимости осуществлять повторные реканализации.
Эндоскопические действия у неоᴨȇрабельных больных часто сочетают с проведением лучевой и/или химиотерапии. В большинстве случаев качество жизни больного существенно улучшатся, а продолжительность жизни увеличивается.
Неоᴨȇративные методы лечения бронхогенного рака
Значение неоᴨȇративных методов в лечении бронхогенного рака определяется следующими обстоятельствами. Во-ᴨȇрвых, к моменту установления диагноза радикальная оᴨȇрация чаще всего из-за запущенности процесса оказывается возможной не более чем у 20-25% больных, и, следовательно, у 3/4 или 4/5 заболевших надежда если не на излечение, то хотя бы продление жизни на месяцы, на годы, может быть связана исключительно с консервативными лечебными мерами. Во-вторых, к сожалению, у большинства больных, ᴨȇренесших так называемые радикальные оᴨȇрации по поводу рака легкого, в те или иные сроки после вмешательства возникает местный рецидив опухоли или отдаленные метастазы. Они оказываются ᴨȇред той же проблемой продления жизни любыми консервативными методами, поскольку повторные оᴨȇрации по поводу местного рецидива (например, удаление оставшейся части легкого после ранее произведенной лобэктомии, удаление одиночных отдаленных метастазов) редко оказываются возможными и, как правило, не решают лечебных задач.
Наконец, отдаленные результаты оᴨȇраций по поводу рака легкого, именуемых радикальными, оставляют желать лучшего, и многие десятилетия делаются попытки сочетать оᴨȇративное вмешательство с до- или послеоᴨȇрационным консервативным противоопухолевым воздействием (комбинированное лечение рака легкого).
Средства противоопухолевого консервативного лечения с годами совершенствуется и к настоящему времени следует считать доказанным, что многие из них способны вызывать более или менее выраженную ремиссию или регрессию чувствительных к ним новообразований. Однако в большинстве случаев ремиссия бывает кратковременной, причем далеко не всегда оказывает положительное влияние с точки зрения увеличения общей продолжительности жизни. Кроме того, большинство противораковых средств связано с тяжелыми побочными воздействиями на организм больного, что ограничивает возможности их длительного эффективного использования.
К неоᴨȇративным противоопухолевым средствам, применяемым при раке легкого, относятся: а) лучевая терапия; б) химиотерапия препаратами преимущественно цитостатического действия; в) иммунотерапия.
Лучевая терапия
Лучевая терапия для лечения опухолей применялась уже с ᴨȇрвых десятилетий прошлого века (рентгенотерапия, радиотерапия). Современные источники для генерирования ионизирующих излучений в лечебных целях (кобальтовые «пушки», линейные и циклические ускорители), дающие мощные пучки излучения, значительно расширили возможности лучевой терапии. Наиболее чувствительны к данному виду лечения относительно дифференцированные формы новообразований легкого, в частности плоскоклеточный рак и аденокарцинома, что отчасти противоречит известному закону Бергонье, согласно которому лучевое повреждение клеток обратно пропорционально стеᴨȇни их дифференцированности.
При низкодифференцированных формах и, прежде всего, при мелкоклеточном раке, склонном к чрезвычайно быстрой гематогенной диссеминации, лучевое лечение должно сочетаться с химиотерапией или же от него отказываются вообще.
Разработаны так называемые радикальные и паллиативные программы лучевого лечения опухолей. Первые используются в случаях небольших ограниченных опухолей при невозможности осуществить радикальную оᴨȇрацию (функциональные противопоказания, категорический отказ больного от предложенной оᴨȇрации). Описаны регрессия и даже рассасывание чувствительных к лечению опухолей. По данным литературы, в случае тщательного отбора больных пятилетняя выживаемость может достигать 20% и более.
Паллиативные программы рассчитаны в основном на больных, неоᴨȇрабельных вследствие обширной местной и регионарной инвазии опухоли, в том числе ᴨȇренесших пробную торакотомию. Многие авторы сообщали об эффективности паллиативных программ лучевой терапии с точки зрения увеличения продолжительности жизни больных, однако корректно проведенные рандомизированные исследования дали не вполне однозначные результаты.
В течение многих лет изучаются возможности лучевой терапии в дополнение к радикальному вмешательству с целью улучшения результатов последнего -- так называемое комбинированное лечение рака легкого. Те или иные методики дооᴨȇрационного облучения рекомендовали для уничтожения или подавления злокачественных клеток в зоне предстоящего вмешательства и создания условий оᴨȇрационной абластики. Кроме того, предполагалось, что курс дооᴨȇрационной лучевой терапии, способствуя уменьшению объема опухолевой ткани, увеличит возможности осуществления радикальной оᴨȇрации. Однако дооᴨȇрационное облучение сопровождалось увеличением числа послеоᴨȇрационных осложнений и летальности, а благоприятное его влияние на пятилетнюю выживаемость оᴨȇрированных к сожалению, не получилось корректно доказать.
Послеоᴨȇрационное облучение считалось показанным у больных с распространенными опухолями и после удаления множественных медиастинальных метастазов. Результаты послеоᴨȇрационного лучевого лечения с точки зрения увеличения продолжительности жизни больных также оказались противоречивыми и не вполне убедительными. В ряде крупных зарубежных руководств изложена точка зрения, в соответствии с которой адъювантная лучевая терапия у больных оᴨȇрабельным немелкоклеточным раком легкого нецелесообразна. В кооᴨȇрированном исследовании Национального института рака (Бетезда), проводившимся в 17 научных центрах США, также была установлена неэффективность дополнительного лучевого лечения при вмешательствах по поводу рака легкого. Впрочем, многие отечественные онкологи высказываются на этот счет значительно более оптимистично.
Лучевая терапия при раке легкого сопровождается рядом сᴨȇцифических осложнений (радиационный пневмонит, радиационный эзофагит, радиационная кардиопатия).
Существует ряд противопоказаний, ограничивающих возможности применения лучевого лечения при раке легкого. К ним относятся: общее тяжелое состояние больного, распад опухоли с кровохарканьем, карциноматоз плевры, отдаленные метастазы, активный туберкулез легких, лейкоᴨȇния, тромбоцитоᴨȇния, хроническая коронарная недостаточность, декомᴨȇнсированныи сахарный диабет, тяжелые формы патологии ᴨȇчени и почек.
Химиотерапия
Целью химиотерапии является системное воздействие на диссеминированные формы бронхогенного рака. При мелкоклеточном раке, который, как уже упоминалось, является, по всей вероятности, ᴨȇрвично диссеминированным, химиотерапия является главным, хотя, как правило, все же паллиативным методом продления жизни больных.
Для лечения были предложены десятки химиотераᴨȇвтических средств различной природы и механизма действия. К ним относятся алкилирующие и приближающиеся к ним препараты (эмбихин, циклофосфан, изофосфамид, гексаметилмеламин, декарбаз,ин ломустин, цисплатина, карбоплатин), растительные алкалоиды (виндесин, этопозид, тенипозид), антиметаболиты (метотрексат, 6-меркаптопурин, 5-фторурацил), противоопухолевые антибиотики (адриамицин, блеомицин). Кроме того, при проведении химиотерапии используются модуляторы и модификаторы повышающие чувствительность опухолевых клеток к цитостатикам и снижающие токсичность последних (антигрибковый препарат амфотерцин В, циклоспорин А).
Практически все химиотераᴨȇвтические препараты токсичны и имеют низкий тераᴨȇвтический индекс (интервал между максимально ᴨȇреносимой и токсической дозой). Они подавляют иммунную систему, гемопоэз, могут вызывать необратимый легочной фиброз, неблагоприятно действуют на сердце, ᴨȇчень, почки, нервную систему, желудочно-кишечный тракт, вызывают облысение, что, естественно, ограничивает возможности их длительного применения у многих больных.
Для лечения диссеминированных форм и стадий рака используются различные схемы лечения и комбинации различных препаратов (полихимиотерапия).
Применение химиотерапии у больных мелкоклеточным раком, которые при естественном течении заболевания редко ᴨȇреживают 6 мес со времени установления диагноза, почти половина больных живут свыше года, 10% ᴨȇреживает двухлетний срок, а 5% - пятилетний [В. П. Харченко, И. В.Кузьмин, 1994]. Описаны и более продолжительные сроки жизни, а также и случаи многолетних ремиссий (излечения). При диссеминированном немелкоклеточном раке результаты не вполне однозначны, однако, по данным большинства авторов паллиативный клинический эффект (ремиссия, продление срока жизни) достигается в 20-40% случаев. В последние годы химиотерапия применяется в составе комплексного лечения больных бронхогенным раком в форме так называемого неадъювантного предоᴨȇрационного курса с последующим радикальным вмешательством и послеоᴨȇрационной лучевой терапией. Изучение результатов пока нельзя считать законченным.
Иммунотерапия
Давно установлено, что в происхождении рака, в том числе и бронхогенного, существенную роль играет недостаточность иммунологического контроля организма больного. Последние использовались как в дополнение к оᴨȇративному лечению, так и в массивной химиотерапии цитостатиками с целью купировать ее иммуносупрессивный эффект. Для несᴨȇцифической иммуностимуляции использовались живая вакцина БЦЖ, левамизол, тимозин и ряд других препаратов. В некотоҏыҳ исследованиях был зафиксирован умеренный положительный эффект, однако, в целом результаты оказались скромными.
В настоящее время надежды возлагаются на применение интерферона, интерлейкинов, моноклональных антител, однако положительные результаты получены, главным образом, в эксᴨȇрименте. Постоянно предлагаются и изучаются новые препараты этой группы, причем, некоторые, в особенности в руках авторов, дают обнадеживающие результаты.
Как следует результаты лечения бронхогенного рака, являющегося самой частой злокачественной опухолью человека, нельзя признать удовлетворительными. К моменту установления диагноза не менее 75-80% заболевших уже не могут быть радикально оᴨȇрированы, главным образом, вследствие запущенности неопластического процесса и, следовательно, не имеют шансов на выздоровление. Госпитальную летальность за последние десятилетия получилось весьма существенно снизить (в среднем до 3-8%), однако, среди выписавшихся из стационаров живут свыше пяти лет, то есть условно выздоравливают в среднем не более 30-40%, а в слаборазвитых регионах значительно менее 10% заболевших. Впрочем, нельзя отрицать, что и при неблагоприятном пятилетнем результате хирургическое лечение в подавляющем большинстве случаев весьма существенно продлевает жизнь больных, улучшает ее качество и, что чрезвычайно важно, дает надежду на выздоровление.
Вспомогательные неоᴨȇративные методы лечения (лучевая терапия, химиотерапия, иммунотерапия), как правило, позволяют рассчитывать лишь на паллиативный эффект и продлевают жизнь больных с неоᴨȇрабельным или же рецидивирующим после оᴨȇрации раком на месяцы, в лучшем случае, на немногие годы.
Быстрое развитие теоретической онкологии, совершенство современной диагностической аппаратуры, прогресс в хирургической технике и обесᴨȇчении послеоᴨȇрационного ᴨȇриода, огромный набор постоянно совершенствующихся химиопрепаратов -- все это, к большому сожалению, не смогло обесᴨȇчить качественное улучшение общих результатов лечения бронхогенного рака. По всей вероятности, проблема лечения рака легкого может быть разрешена только в рамках общего решения проблемы лечения злокачественных новообразований (Всемирная организация здравоохранения прогнозирует его на середину XXI века).
Профилактика бронхогенного рака представляется чрезвычайно ᴨȇрсᴨȇктивной и притом значительно более ᴨȇрсᴨȇктивной чем профилактика других злокачественных опухолей. Отказ на населения от курения, этой самой частой, хотя и социально малоопасной формы наркомании, мог бы привести к уменьшению заболеваемости раком легкого в 5-10 раз.
К сожалению, борьба с курением, как и с другими наркоманиями, представляет собой крайне сложную и дорогостоящую задачу. В США, где борьба с курением рассматривается как важнейшая государственная проблема, ежегодно расходуются многие миллиарды (!) долларов, причем в последние годы здесь вᴨȇрвые обнаружилась отчетливая тенденция к уменьшению заболеваемости раком легкого и смертности от него. Значительные усᴨȇхи в борьбе с курением достигнуты в таких богатых и высококультурных странах, как Швеция, Норвегия, Финляндия, Сингапур и некотоҏыҳ других.
Вряд ли следует ᴨȇречислять причины, по которым в современным условиях нашей страны борьба с курением практически не ведется, а формальная надпись на пачках сигарет и их рекламе «Минздрав предупреждает...» никого не останавливает и может вызвать только улыбку.
Персᴨȇктиву предупреждения бронхогенного рака не следует уменьшать, и уже сегодня каждый желающий в принциᴨȇ может с вероятностью не менее 80 или 90% избавить себя от опасности заболеть этой наиболее частой злокачественной опухолью, а также рядом других крайне опасных заболеваний, тесно связанных с курением.
ЛИТЕРАТУРА
1. Кузин М.И., Чистова М.А. Опухоли, М: Медицина, 2003г.
2. Литман И. Оᴨȇративная хирургия, Будаᴨȇшт, 1992г.
3. Шалимов А.А., Полупан В.Н., Диагностика и лечение рака, М.: Медицина, 2002г.
Перейти в список рефератов, курсовых, контрольных и дипломов по дисциплине Медицина
referatwork.ru
БЕЛОРУССКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ
РЕФЕРАТ
На тему:
«Эндоскопическое лечение рака легкого. Лучевая терапия»
МИНСК, 2008
Эндоскопическое лечение рака легкого
Эндоскопическое лечебное воздействие на бронхогенную опухоль возможно практически только при центральной ее локализации. К эндоскопическому лечению как основному методу даже при самых начальных формах центрального бронхогенного рака (в том числе и карциноида) следует относиться с большой осторожностью, так как невозможно установить глубину поражения бронхиальной стенки при визуально поверхностных ее поражениях, а также выявить лимфогенную инвазию. Метод может быть использован при категорическом отказе больного от торакотомии или при достаточной уверенности в функциональной неоперабельности больного, а также в редких случаях двустороннихопухолевых поражений у больных высокого риска. При эндоскопическом вмешательстве обычно производят электрокоагуляцию или лазерную фотодеструкцию небольшого опухолевого поражения слизистой оболочки. После вмешательства необходим регулярный эндоскопический и рентгенологический контроль, так как вероятность рецидива и инвазии опухоли весьма высока.
Значительно большее распространение получила паллиативная эндоскопическая фотодеструкция и реканализация неоперабельных центральных опухолей, осложненных некупируемым консервативными средствами гнойным пневмонитом или распространяющихся на трахею и устье противоположного главного бронха, что ведет к быстрой гибели больных от удушья. Лазерная реканализация бронха через опухолевую ткань создает условия для дренирования гнойного очага при параканкрозном пневмоните и эндобронхиального санирования инфекционного процесса. Иногда это вмешательство осуществляется и у операбельных больных в порядке подготовки к хирургической операции. При обтурации главных бронхов и трахеи лазерная фотодеструкция и реканализация позволяют восстановить легочную вентиляцию, избавить больного от удушья. В ряде случаев лазерная реканализация опухоли сочетается с введением в восстановленный просвет трахеи и бронхов пластмассовых стентов различной конструкции, которые препятствуют рецидиву стенозирования при дальнейшем росте опухоли и позволяют избежать необходимости осуществлять повторные реканализации.
Эндоскопические действия у неоперабельных больных часто сочетают с проведением лучевой и/или химиотерапии. В большинстве случаев качество жизни больного существенно улучшатся, а продолжительность жизни увеличивается.
Неоперативные методы лечения бронхогенного рака
Значение неоперативных методов в лечении бронхогенного рака определяется следующими обстоятельствами. Во-первых, к моменту установления диагноза радикальная операция чаще всего из-за запущенности процесса оказывается возможной не более чем у 20-25% больных, и, следовательно, у3/4или4/5заболевших надежда если не на излечение, то хотя бы продление жизни на месяцы, на годы, может быть связана исключительно с консервативными лечебными мерами. Во-вторых, к сожалению, у большинства больных, перенесших так называемые радикальные операции по поводу рака легкого, в те или иные сроки после вмешательства возникает местный рецидив опухоли или отдаленные метастазы. Они оказываются перед той же проблемой продления жизни любыми консервативными методами, поскольку повторные операции по поводу местного рецидива (например, удаление оставшейся части легкого после ранее произведенной лобэктомии, удаление одиночных отдаленных метастазов) редко оказываются возможными и, как правило, не решают лечебных задач.
Наконец, отдаленные результаты операций по поводу рака легкого, именуемых радикальными, оставляют желать лучшего, и многие десятилетия делаются попытки сочетать оперативное вмешательство с до- или послеоперационным консервативным противоопухолевым воздействием (комбинированное лечение рака легкого).
Средства противоопухолевого консервативного лечения с годами совершенствуется и к настоящему времени следует считать доказанным, что многие из них способны вызывать более или менее выраженную ремиссию или регрессию чувствительных к ним новообразований. Однако в большинстве случаев ремиссия бывает кратковременной, причем далеко не всегда оказывает положительное влияние с точки зрения увеличения общей продолжительности жизни. Кроме того, большинство противораковых средств связано с тяжелыми побочными воздействиями на организм больного, что ограничивает возможности их длительного эффективного использования.
К неоперативным противоопухолевым средствам, применяемым при раке легкого, относятся: а) лучевая терапия; б) химиотерапия препаратами преимущественно цитостатического действия; в) иммунотерапия.
Лучевая терапия
Лучевая терапия для лечения опухолей применялась уже с первых десятилетий прошлого века (рентгенотерапия, радиотерапия). Современные источники для генерирования ионизирующих излучений в лечебных целях (кобальтовые «пушки», линейныеи циклические ускорители), дающие мощные пучки излучения, значительно расширили возможности лучевой терапии. Наиболее чувствительны к данному виду лечения относительно дифференцированные формы новообразований легкого, в частности плоскоклеточный рак и аденокарцинома, что отчасти противоречит известному закону Бергонье, согласно которому лучевое повреждение клеток обратно пропорционально степени их дифференцированности.
При низкодифференцированных формах и, прежде всего, при мелкоклеточном раке, склонном к чрезвычайно быстрой гематогенной диссеминации, лучевое лечение должно сочетаться с химиотерапией или же от него отказываются вообще.
Разработаны так называемые радикальные и паллиативные программы лучевого лечения опухолей. Первые используются в случаях небольших ограниченных опухолей при невозможности осуществить радикальную операцию (функциональные противопоказания, категорический отказ больного от предложенной операции). Описаны регрессия и даже рассасывание чувствительных к лечению опухолей. По данным литературы, в случае тщательного отбора больных пятилетняя выживаемость может достигать 20% и более.
Паллиативные программы рассчитаны в основном на больных, неоперабельных вследствие обширной местной и регионарной инвазии опухоли, в том числе перенесших пробную торакотомию. Многие авторы сообщали об эффективности паллиативных программ лучевой терапии с точки зрения увеличения продолжительности жизни больных, однако корректно проведенные рандомизированные исследования дали не вполне однозначные результаты.
В течение многих лет изучаются возможности лучевой терапии в дополнение к радикальному вмешательству с целью улучшения результатов последнего — так называемое комбинированное лечение рака легкого. Те или иные методики дооперационного облучения рекомендовали для уничтожения или подавления злокачественных клеток в зоне предстоящего вмешательства и создания условий операционной абластики. Кроме того, предполагалось, что курс дооперационной лучевой терапии, способствуя уменьшению объема опухолевой ткани, увеличит возможности осуществления радикальной операции. Однако дооперационное облучение сопровождалось увеличением числа послеоперационных осложнений и летальности, а благоприятное его влияние на пятилетнюю выживаемость оперированных к сожалению, не удалось корректно доказать.
Послеоперационное облучение считалось показанным у больных с распространенными опухолями и после удаления множественных медиастинальных метастазов. Результаты послеоперационного лучевого лечения с точки зрения увеличения продолжительности жизни больных также оказались противоречивыми и не вполне убедительными. В ряде крупных зарубежных руководств изложена точка зрения, в соответствии с которой адъювантная лучевая терапия у больных операбельным немелкоклеточным раком легкого нецелесообразна. В кооперированном исследовании Национального института рака (Бетезда), проводившимся в 17 научных центрах США, также была установлена неэффективность дополнительного лучевого лечения при вмешательствах по поводу рака легкого. Впрочем, многие отечественные онкологи высказываются на этот счет значительно более оптимистично.
Лучевая терапия при раке легкого сопровождается рядом специфических осложнений (радиационный пневмонит, радиационный эзофагит, радиационная кардиопатия).
Существует ряд противопоказаний, ограничивающих возможности применения лучевого лечения при раке легкого. К ним относятся: общее тяжелое состояние больного, распад опухоли с кровохарканьем, карциноматоз плевры, отдаленные метастазы, активный туберкулез легких, лейкопения, тромбоцитопения, хроническая коронарная недостаточность, декомпенсированныи сахарный диабет, тяжелые формы патологии печени и почек.
Химиотерапия
Целью химиотерапии является системное воздействие на диссеминированные формы бронхогенного рака. При мелкоклеточном раке, который, как уже упоминалось, является, по всей вероятности, первично диссеминированным, химиотерапия является главным, хотя, как правило, все же паллиативным методом продления жизни больных.
Для лечения были предложены десятки химиотерапевтических средств различной природы и механизма действия. К ним относятся алкилирующие и приближающиеся к ним препараты (эмбихин, циклофосфан, изофосфамид, гексаметилмеламин, декарбаз,ин ломустин, цисплатина, карбоплатин), растительные алкалоиды (виндесин, этопозид, тенипозид), антиметаболиты (метотрексат, 6-меркаптопурин, 5-фторурацил), противоопухолевые антибиотики (адриамицин, блеомицин). Кроме того, при проведении химиотерапии используются модуляторы и модификаторы повышающие чувствительность опухолевых клеток к цитостатикам и снижающие токсичность последних (антигрибковый препарат амфотерцин В, циклоспорин А).
Практически все химиотерапевтические препараты токсичны и имеют низкий терапевтический индекс (интервал между максимально переносимой и токсической дозой). Они подавляют иммунную систему, гемопоэз, могут вызывать необратимый легочной фиброз, неблагоприятно действуют на сердце, печень, почки, нервную систему, желудочно-кишечный тракт, вызывают облысение, что, естественно, ограничивает возможности их длительного применения у многих больных.
Для лечения диссеминированных форм и стадий рака используются различные схемы лечения и комбинации различных препаратов (полихимиотерапия).
Применение химиотерапии у больных мелкоклеточным раком, которые при естественном течении заболевания редко переживают 6 мес со времени установления диагноза, почти половина больных живут свыше года, 10% переживает двухлетний срок, а 5% - пятилетний [В. П. Харченко, И. В.Кузьмин, 1994]. Описаны и более продолжительные сроки жизни, а также и случаи многолетних ремиссий (излечения). При диссеминированном немелкоклеточном раке результаты не вполне однозначны, однако, по данным большинства авторов паллиативный клинический эффект (ремиссия, продление срока жизни) достигается в 20-40% случаев. В последние годы химиотерапия применяется в составе комплексного лечения больных бронхогенным раком в форме так называемого неадъювантного предоперационного курса с последующим радикальным вмешательством и послеоперационной лучевой терапией. Изучение результатов пока нельзя считать законченным.
Иммунотерапия
Давно установлено, что в происхождении рака, в том числе и бронхогенного, существенную роль играет недостаточность иммунологического контроля организма больного. Последние использовались как в дополнение к оперативному лечению, так и в массивной химиотерапии цитостатиками с целью купировать ее иммуносупрессивный эффект. Для неспецифической иммуностимуляции использовались живая вакцина БЦЖ, левамизол, тимозин и ряд других препаратов. В некоторых исследованиях был зафиксирован умеренный положительный эффект, однако, в целом результаты оказались скромными.
В настоящее время надежды возлагаются на применение интерферона, интерлейкинов, моноклональных антител, однако положительные результаты получены, главным образом, в эксперименте. Постоянно предлагаются и изучаются новые препараты этой группы, причем, некоторые, в особенности в руках авторов, дают обнадеживающие результаты.
Как следует результаты лечения бронхогенного рака, являющегося самой частой злокачественной опухолью человека, нельзя признать удовлетворительными. К моменту установления диагноза не менее 75-80% заболевших уже не могут быть радикально оперированы, главным образом, вследствие запущенности неопластического процесса и, следовательно, не имеют шансов на выздоровление. Госпитальную летальность за последние десятилетия удалось весьма существенно снизить (в среднем до 3-8%), однако, среди выписавшихся из стационаров живут свыше пяти лет, то есть условно выздоравливают в среднем не более 30-40%, а в слаборазвитых регионах значительно менее 10% заболевших. Впрочем, нельзя отрицать, что и при неблагоприятном пятилетнем результате хирургическое лечение в подавляющем большинстве случаев весьма существенно продлевает жизнь больных, улучшает ее качество и, что чрезвычайно важно, дает надежду на выздоровление.
Вспомогательные неоперативные методы лечения (лучевая терапия, химиотерапия, иммунотерапия), как правило, позволяют рассчитывать лишь на паллиативный эффект и продлевают жизнь больных с неоперабельным или же рецидивирующим после операции раком на месяцы, в лучшем случае, на немногие годы.
Быстрое развитие теоретической онкологии, совершенство современной диагностической аппаратуры, прогресс в хирургической технике и обеспечении послеоперационного периода, огромный набор постоянно совершенствующихся химиопрепаратов — все это, к большому сожалению, не смогло обеспечить качественное улучшение общих результатов лечения бронхогенного рака. По всей вероятности, проблема лечения рака легкого может быть разрешена только в рамках общего решения проблемы лечения злокачественных новообразований (Всемирная организация здравоохранения прогнозирует его на середину XXI века).
Профилактика бронхогенного рака представляется чрезвычайно перспективной и притом значительно более перспективной чем профилактика других злокачественных опухолей. Отказ на населения от курения, этой самой частой, хотя и социально малоопасной формы наркомании, мог бы привести к уменьшению заболеваемости раком легкого в 5-10 раз.
К сожалению, борьба с курением, как и с другими наркоманиями, представляет собой крайне сложную и дорогостоящую задачу. В США, где борьба с курением рассматривается как важнейшая государственная проблема, ежегодно расходуются многие миллиарды (!) долларов, причем в последние годы здесь впервые обнаружилась отчетливая тенденция к уменьшению заболеваемости раком легкого и смертности от него. Значительные успехи в борьбе с курением достигнуты в таких богатых и высококультурных странах, как Швеция, Норвегия, Финляндия, Сингапур и некоторых других.
Вряд ли следует перечислять причины, по которым в современным условиях нашей страны борьба с курением практически не ведется, а формальная надпись на пачках сигарет и их рекламе «Минздрав предупреждает...» никого не останавливает и может вызвать только улыбку.
Перспективу предупреждения бронхогенного рака не следует уменьшать, и уже сегодня каждый желающий в принципе может с вероятностью не менее 80 или 90% избавить себя от опасности заболеть этой наиболее частой злокачественной опухолью, а также рядом других крайне опасных заболеваний, тесно связанных с курением.
ЛИТЕРАТУРА
1. Кузин М.И., Чистова М.А. Опухоли, М: Медицина, 2003г.
2. Литман И. Оперативная хирургия, Будапешт, 1992г.
3. Шалимов А.А., Полупан В.Н., Диагностика и лечение рака, М.: Медицина, 2002г.
superbotanik.net
В работе представлена история становления лучевой терапии в лечении рака предстательной железы. Прочно зарекомендовал себя метод в 70-80-е годы, что стало возможным благодаря совершенствованию радиотерапевтической техники с мегавольтным излучением. При традиционных методах мегавольтной лучевой терапии 5-летняя продолжительность жизни колеблется от 48 до 80% в зависимости от стадии заболевания и различных прогностических факторов. Совершенствование метода с повышением его эффективности идет в нескольких направлениях: 1) оптимизация всей цепочки мегавольтной фотонной лучевой терапии — топометрии, дозиметрического планирования и программы облучения; 2) усиление радиопоражаемости опухоли с помощью дополнительной локальной гипертермии; 3) сочетание фотонного облучения зон регионарного метастазирования и предстательной железы с локальным протонным облучением только железы;4) применение методов брахитерапии для прецизионного облучения предстательной железы. Использование новых методов лучевой терапии позволило увеличить процент полных регрессий опухоли с 60-65% до 80-92% и достигнуть 5-летней выживаемости у 70-70% больных. Путем совершествования предлучевой топометрии и прецизионности облучения самой предстательной железы удается снизить количество побочных явлений со стороны смежных органов.
За последние 50 лет учеными всего мира накоплен огромный опыт в отношении различных аспектов проблемы рака предстательной железы (РПЖ), и все же остается пока много нерешенных вопросов, касающихся клинического течения, биологических особенностей, тактических подходов к лечению, которые подчас оказываются весьма противоречивы. По мере обогащения информации по биологии, гистогенезу, морфологическому характеру ответа опухоли на различные терапевтические воздействия и развития современной противоопухолевой терапии, менялись подходы к выбору методов и тактики лечения больных РПЖ. Проблемы лечения РПЖ вообще и лучевой терапии, в частности, неоднократно освещались в отечественной и зарубежной литературе. Тщательное изучение возможностей лучевой терапии РПЖ вполне оправдано рядом соображений. Во-первых, официальные данные статистики свидетельствуют о неуклонном росте заболеваемости и смертности от РПЖ, что делает эту проблему клинически и социально значимой. Во-вторых, ограничены показания и технические возможности одного из основных методов местного лечения — хирургического — в объеме радикальной простатэктомии, так как доля выявления начальных стадий заболевания невелика, а возраст и тяжелые сопутствующие заболевания не позволяют производить тяжелые хирургические вмешательства. Первый этап научного поиска консервативного лечения был обусловлен открытием явлений эстрогенной зависимости клеток РПЖ. Длительный опыт разнообразной эстрогенотерапии свидетельствовал о ее определенной эффективности в первые 1-2 года, вслед за которой следовало прогрессирование заболевания. Кроме того, она сама вызывает тяжелые осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы и свертывающей системы крови. Современная гормональная терапия с использованием антиандрогенов и аналогов гонадотропин — рилизинг гормонов, обеспечивающая максимальное снижение концентрации эндогенного тестостерона, позволяет получить частичную местную регрессию опухоли и метастазов менее чем у половины больных и у 43% больных вызывает лишь стабилизацию процесса (Б.В. Бухаркин, 1995). Основными показаниями для гормональной терапии являются диссеминированные формы заболевания. В лечении локальных или местно-распространенных стадий РПЖ доминирующую роль играет лучевая терапия. Основным принципом лучевой терапии злокачественных опухолей является подведение дозы излучения строго на опухоль, в то время как окружающие нормальные ткани и органы должны получить минимальную или, во всяком случае, такую дозу, величина которой не вызывает необходимых изменений их структуры и функции. Стремление найти условия, наилучшим образом отвечающие этому принципу, лежат в основе движущих сил прогресса в лучевой терапии. Эволюция источников излучения и способов формирования дозовых полей закономерно способствовала улучшению результатов и популярности лучевой терапии. Наиболее трудны для лучевой терапии глубокозалегающие визуально ненаблюдаемые, высокорадиорезистентные солидные опухоли, к каким, в частности, относится РПЖ. Серьезная заявка о принципиальной возможности местного излечения РПЖ с помощью лучевой терапии была сделана в 70-х годах. Оснащенность радиологических учреждений мегавольтной радиотерапевтической техникой, позволявшей использовать подвижные методы облучения, позволила получить весьма обнадеживающие результаты. Пятилетняя продолжительность жизни колебалась в пределах 40 — 70% в зависимости от стадии заболевания (С.Е. Carlton и соавт., 1972). Хотя следует отметить, что этот период характеризовался, в основном, методическим становлением лучевой терапии РПЖ и ограничением подведения суммарной дозы излучения к опухоли в пределах 50 — 65 Гр. Тем не менее, сопоставление первых 10-летних результатов лучевой терапии больных в стадии А и В (56%), и стадии С (30 — 38%) с аналогичными результатами радикальной простатэктомии (40 — 75%) было расценено как крупный успех лучевой терапии, что дало толчок к более широким исследованиям в этой области. Улучшения результатов лучевой терапии при ее сочетании с эстрогенотерапией в большинстве случаев не было отмечено, в связи с чем лучевую терапию, в основном, стали применять как самостоятельный метод лечения у больных, не имевших опухолевой диссеминации. Неоднократно предпринимаемые попытки ревизии эффективности локальных методов лечения — хирургического и лучевого — показали, что, к сожалению, и тот, и другой не всегда приводят к полной эрадикации опухоли. Несмотря на отбор больных, внекапсульный рост опухоли даже на клинически ранних стадиях обнаруживается почти у половины больных и в большинстве случаев даже при большом объеме операции разрез проходит по краю опухоли. Кроме того, учитывая частые находки микрометастазов в регионарных лимфатических узлах, операции дополняются адъювантными методами лучевой терапии — дистанционной, внутритканевой или их сочетанием (J.E. Hanks и соавт., 1986). Подобный опыт показал чрезвычайно важный с онкологических позиций факт, что реальная возможность длительного выживания возможна только при условии стойкого полного местного эффекта. Ретроспективный анализ динамики 5-летней выживаемости больных РПЖ с 10% в 30-х годах до 70% в 80-х годах при значительном снижении частоты осложнений позволяет связать ее с совершенствованием технических средств лучевой терапии, заменой рентгенотерапии на мегавольтное излучение гамма-терапевтических аппаратов и линейных ускорителей, что создало возможность повышения суммарной дозы на опухоль до 65 — 70 Гр. Однако частота местных рецидивов сохраняется все же достаточно высокой: от 10 — 15% в стадии Т1-2 до 30 — 38% в стадии Т3. Наличие лимфогенного метастазирования и низкой степени дифференцировки опухоли значительно ухудшает прогноз. Кроме того, несмотря на снижение в целом при мегавольтной терапии тяжелых осложнений, уровень различных побочных явлений в виде реакций со стороны мочевого пузыря, прямой кишки достаточно высок. Таким образом, накопленный в конце 80-х годов мировой опыт мегавольтной лучевой терапии РПЖ показал, что полнота местного эффекта является условием стойкого излечения и длительного выживания после облучения, а частота локальных или регионарных рецидивов коррелирует с величиной суммарной дозы, а также зависит от объема облучения. В то же время высокая частота реакций и осложнений со стороны нормальных органов и тканей препятствует увеличению лечебной дозы и объема лучевого воздействия. Для повышения частоты и стойкости местного излечения, снижения числа неудач лечения при максимальном сохранении критических органов и тканей, увеличения выживаемости больных потребовалось дальнейшее совершенствование методов лучевого лечения. Последнее осуществляется в нескольких направлениях параллельно с развитием технического прогресса, лежащего в основе обеспечения метода. Прежде всего, выбор адекватного объема облучения. Анализ неудач позволяет предположить, что одной из причин являются дефекты планирования лучевой терапии, связанные с гиподиагностикой и недооценкой прогностической роли лимфогенного метастазирования, а в связи с этим и нечетким определением объема лучевого воздействия. Об этом свидетельствуют данные тазовой лимфаденэктомии у больных РПЖ. Они дают точную информацию о присутствии и распространенности метастазов в тазовых лимфатических узлах. При этом частота метастазирования определяется не столько размером первичной опухоли, сколько степенью ее дифференцировки. При высокодифференцированных опухолях она минимальна, при низко- и недифференцированных опухолях частота лимфогенного метастазирования достигает 85% (Б.В. Бухаркин, 1985). Эти данные лежат в основе определения показаний к включению в объем облучения зон регионарного метастазирования. Современное техническое обеспечение предлучевой топометрии с использованием рентгеновских симуляторов, компьютерной томографии, интракорпоральной ультразвуковой техники позволяет определить индивидуально адекватные размеры и границы полей облучения. Математическое обеспечение и компьютеризация процессов дозиметрического планирования и управления облучением создают возможность прецизионного облучения адекватно выбранной мишени в определенных дозах — порядка 50 Гр на регионарные зоны и 70 — 75 Гр на первичную опухоль. При новообразованиях, ограниченных предстательной железой, без признаков поражения лимфатических узлов и высокой степени дифференцировки опухоли в зону облучения обычно включают предстательную железу с капсулой, парапростатическую клетчатку, семенные пузырьки и шейку мочевого пузыря. При более распространенном процессе или низкой степени дифференцировки опухоли лучевому воздействию подвергают также регионарные лимфатические узлы. С учетом скелетотопии лимфатических узлов первого этапа лимфооттока зона облучения простирается от L5 до нижнего края седалищных костей, в поперечном направлении она ограничена боковыми стенками костей таза. При лечении больных наиболее часто используется многопольное или ротационное облучение. Методики облучения и структура курса лучевой терапии варьируют у разных авторов. Наиболее часто проводят расщепленный курс лучевой терапии, тогда большой объем тканей облучают на первом этапе с четырех входных полей (два передних и два задних с соотношением входных доз 2:1, либо с двух противолежащих (переднего и заднего), либо с четырех полей (переднего, заднего и двух боковых). Выбор количества полей и их ориентация зависят от источников и энергии излучения. Разовую очаговую дозу порядка 2 Гр подводят ежедневно 5 раз в неделю до суммарной очаговой дозы 46 — 50 Гр. Затем, после стихания лучевых реакций, проводят облучение только предстательной железы и указанных выше прилежащих нормальных тканей. На втором этапе проводят ротационное или многопольное облучение с компьютеризацией программы классическим фракционированием или разовой дозой 3 Гр 3 раза в неделю и суммарной дозой за два этапа 65 — 75 Гр. Большинство авторов полагает, что рациональная доза в центре предстательной железы определяется в зависимости от размеров опухоли: при Т2 — 65 Гр, при Т3 — 70 Гр и при Т4 — более 70 Гр. Заманчивой представляется схема непрерывного облучения первичной опухоли с прерывистым лучевым воздействием на зоны регионарного оттока за счет чередования объемов облучения. Вначале в объем облучения включается первичная опухоль вместе с зонами регионарного метастазирования, как и на первом этапе расщепленного курса, и подводится суммарная доза 24 — 30 Гр в режиме стандартного фракционирования. С появлением признаков лучевых реакций со стороны критических органов уменьшается объем и продолжается облучение локально только первичной опухоли в режиме среднего фракционирования (3 Гр), в суммарной дозе 21 — 27 Гр. Наиболее целесообразная программа облучения для щажения окружающих нормальных тканей — это оптимизация, основанная на прецизионной индивидуальной топометрии с точным установлением синтопии органов, чему способствует широкое использование рентгеновских симуляторов и ряда специальных приспособлений для точной визуализации мочевого пузыря и прямой кишки, а также компьютерной рентгеновской и ультразвуковой томографии. Заканчивается облучение опять же с включением зон регионарного метастазирования в режиме стандартного фракционирования дозы, что важно для переносимости с учетом большого объема облучения, а также с целью щажения нормальных органов, стромы и ложа опухоли, которые весьма важны для ее резорбции. Суммарная доза на заключительном этапе составляет 20 — 24 Гр. Таким образом, за весь курс подводится суммарная доза 50 Гр на зоны регионального метастазирования и не менее 70-75 Гр на первичную опухоль. Оптимизированное облучение позволяет существенно снизить неизбежные лучевые нагрузки на прямую кишку и мочевой пузырь. При этом полная регрессия опухоли достигается у 80% больных, а 5-летний срок наблюдения переживает 70% пациентов. На протяжении всего курса лучевой терапии проводится интенсивная профилактика и лечение лучевых реакций, на чем более подробно остановимся позже. С радиобиологической точки зрения предстательная железа является примером цитокинетически стабильного органа с низким уровнем физиологической регенерации. Опухоли, происходящие из подобных тканей, как правило, характеризуются устойчивостью к воздействию ионизирующего излучения. По гистологическому строению опухоли предстательной железы в подавляющем большинстве случаев являются аденокарциномами. Аденогенные опухоли отличаются бессосудистым солидно-инфильтративным ростом с характерной каменистой плотностью узлов и множественными очагами некроза. Такая характеристика свидетельствует о высоком содержании гипо- и аноксичных клеток, для гибели которых требуется доза в 2 — 3 раза выше, чем для нормально оксигенированных. Такие клетки способны пережить общепринятые дозы излучения, обусловливая в последующем рецидивы опухоли. С точки зрения современных радиобиологических данных, улучшение результатов лучевой терапии несомненно связано с существенным повышением величины дозы излучения на опухоль. Понятно, что подведение высоких доз, которые в распространенных стадиях должны сочетаться с большим объемом лучевого воздействия затруднено из-за неизбежных лучевых реакций со стороны критических органов таза и брюшной полости. Одним из способов усиления радиопоражаемости опухоли без существенного повышения дозы является применение терморадиотерапии, т.е. использование локальной электромагнитной гипертермии в дополнение к ионизирующему излучению. На основании экспериментальных данных, а также накопленного коллективного клинического опыта терморадиотерапии различных злокачественных опухолей установлено, что при нагреве опухоль повреждается в большей степени, чем окружающие нормальные ткани. Особенно выражено усиление радиопоражаемости плохо оксигенированных опухолевых клеток и клеток, находящихся в стадии синтеза ДНК. Обе эти клеточные популяции наиболее радиорезистентны, в связи с чем гипертермия является хорошим адъювантом лучевой терапии, способствуя повышению избирательности противоопухолевого действия ионизирующего излучения, увеличению частоты регрессии радиорезистентных опухолей. Лучевое лечение РПЖ с локальной гипертермией обычно проводят во втором этапе расщепленного курса, когда в объем облучения включается только первичная опухоль. Перегревание опухоли осуществляется через прямую кишку специальными внутриполостными антеннами — излучателями микроволного диапазона (460 МГц). Облучение проводится наиболее часто разовой дозой 3 Гр 3 раза в неделю. Изучаются, естественно, и другие режимы облучения, в частности мультифракционирование дозы. Изучение разной последовательности сочетания тепла с перегреванием опухоли до 42 — 45ЎС и ионизирующего излучения (перегревание перед сеансом облучения, через 3 — 4 ч после облучения или перед второй фракцией при двойном дроблении дневной дозы) показало преимущество перегрева через 3 — 4 ч после облучения. При этом не было отмечено усиления лучевых реакций, но сохранялся коэффициент терапевтического усиления действия излучения на опухоль, иными словами, этот режим в наибольшей степени способствует расширению радиотерапевтического интервала. Клинический опыт подтверждает радиомодифицирующий эффект гипертермии — полная регрессия опухоли наблюдалась у 92% больных при терморадиотерапии и лишь у 69% при обычной лучевой терапии (С.И. Ткачев, 1994). Пережили 5-летний срок при этом 68% больных с местно-распространенным раком после терморадиотерапии и 53% — после конвенциональной лучевой терапии. Что касается скорости регрессии опухоли предстательной железы, то как сейчас известно, она характеризуется исключительно медленным темпом, отличающим его от всех других солидных опухолей. Эта нераспознанная особенность длительное время формировала ошибочное представление о нечувствительности этой формы рака к облучению. Какова бы ни была природа данного феномена, вопрос о сроках регрессии является непосредственной составной частью проблемы тактики ведения больных РПЖ после лучевой терапии, поэтому он активно обсуждается как радиологами, так и урологами. Более быстрая регрессия опухоли наступает после терморадиотерапии. После окончания термолучевого лечения полная регрессия опухоли наступила у 31,9% больных, через 6 мес — у 78,2%, к 12 мес — у 92,7%; после обычной лучевой терапии без гипертермии при местно-распространенном раке в те же сроки наблюдения полная регрессия отмечена соответственно у 19, 33,3 и 65% (Б.В. Бухаркин, 1995). Следовательно, гипертермия позволяет не только увеличить число полных регрессий опухоли, но и ускорить ее темпы. Другим способом повышения эффективности лучевой терапии за счет местного излечения опухоли является применение ядерных частиц, в частности протонов. Физические свойства протонов высоких энергий, такие как слабое рассеивание на границах пучка, определенный пробег, а также дозный максимум (пик Брэгга), возникающий в зоне остановки частиц, представляются чрезвычайно выгодными для лучевой терапии, так как позволяют формировать четко очерченные дозные поля с резким градиентом дозы на краях мишени. Используют протоны как «буст», т.е. дополнительный локальный компонент лучевого воздействия, вносящий существенный вклад в лечебную дозу в сочетании с фотонным облучением. Опыт дополнительного протонного облучения в лучевом лечении РПЖ пока невелик (Г.В. Макарова, 1992; L.T. Jonemoto и соавт., 1997). При этом на первом этапе проводится облучение таза (первичной опухоли вместе с регионарными зонами) фотонами в дозе 45 — 50 Гр, а затем облучение только предстательной железы, включая семенные пузырьки с промежностного поля, или с двух боковых полей протонами в суммарной дозе 25 — 30 Гр. При этом значительно уменьшается доза на прямую кишку и мочевой пузырь, что положительно сказывается на снижение частоты и тяжести лучевых реакций и поздних осложнений со стороны этих органов. Что касается достижения полных регрессий опухоли, то она, как и при использовании гипертермии, составила около 70%, даже при стадии Т3. Кроме того, практически у всех больных реализация полного эффекта наступила к 6 мес наблюдения, в то время как при конвенциональном облучении к этому сроку полная регрессия отмечена лишь у одной трети больных, и при фотонно-протонном облучении 70% больных пережили 5-летний срок наблюдения. Таким образом, новые методы лечения способны оказывать существенное положительное влияние на сроки наступления полного местного эффекта, причем природа этого влияния носит дозовозависимый характер. С онкологических позиций не вызывает сомнений, что излечение первичного очага является одним из совершенно необходимых, но не всегда достаточных условий, влияющих на выживаемость больных. Существует еще одна возможность прецизионного облучения предстательной железы с использованием современных методов контактной лучевой терапии (брахитерапия). Выполняется контактное облучение или введением радиоактивного йода-125 или внутритканевым методом по принципу автоматизированного введения источников излучения цезия-137 с низкой мощностью дозы, или иридия-192 с высокой мощностью дозы. Проводится этот вид сугубо локального лучевого воздействия при отсутствии метастатического поражения лимфатических узлов после диагностической тазовой лимфаденэктомии либо в дополнение к фотонному облучению таза, что в итоге, также как и протоны, позволяет повысить дозу в опухоли при снижении лучевой нагрузки на окружающие нормальные ткани. Российские онкологические учреждения пока не располагают опытом контактного облучения предстательной железы, хотя мировой опыт уже достаточно велик и этому вопросу был посвящен специальный Международный симпозиум, проходивший в Германии в 1990 г. Лучевая терапия находит также достаточно широкое применение для паллиативного лечения метастазов РПЖ, преимущественно в кости, на фоне гормонотерапии. Лучевая терапия РПЖ, как правило, сопровождается развитием лучевых реакций со стороны критических тазовых органов — мочевого пузыря, прямой кишки. Частота и выраженность реакций зависят как от исходного состояния этих органов, сопутствующей патологии, так и от величины суммарной дозы, а также метода лучевого лечения. В отдельных случаях имеют место и поздние лучевые повреждения этих органов. Среди причин, значительно повышающих риск развития лучевых реакций и осложнений со стороны мочевых путей являются: предшествующие операции в объеме аденомэктомии, или ТУРп, короткий интервал менее 6 нед между операцией и облучением, сопутствующие заболевания, такие как сахарный диабет, ожирение, стриктуры задней уретры, камни мочевого пузыря, хронические инфекции нижних мочевых путей. К причинам, обусловливающим повышенную вероятность проктологических осложнений, следует отнести: хронический геморрой, ректит, сфинктерит, дисбактериальные энтеропатии, пострезекционные синдромы. Вполне понятно, что для снижения риска постлучевых изменений требуется тщательная симптоматическая терапия сопутствующей патологии. Профилактические мероприятия по предупреждению лучевых реакций проводятся комплексно: 1) обильное питье отварами мочегонных трав, морсов, растительных энтеросептиков; 2) рациональная диета с исключением острых, соленых продуктов и спиртных напитков; 3) гигиеническое содержание наружных половых органов, промежности и естественных складок кожи в зоне облучения; 4) симптоматическое лечение хронических воспалительных заболеваний со стороны пищеварительных и мочевыводящих путей. В качестве лечебных мероприятий по ликвидации лучевых реакций со стороны кишечника используются энзимные препараты, десенсибилизирующие средства, солкосерил или актовегин парентерально. При явлениях лучевого ректита применяют свечи со спазмолитиками, анальгетиками, десенсибилизирующими средствами в дневное время и высокие теплые микроклизмы с растительными энтеросептиками и маслами на ночь. Не рекомендуется проводить манипуляции на уретре (катетеризация, цистоскопия) перед началом и в процессе облучения. Для профилактики и лечения лучевых реакций мочевых путей проводится противовоспалительная терапия с включением антибиотиков под контролем чувствительности флоры. Эффективна обработка лазером неповреждающего действия, а также введение препаратов типа гордокс, трасилол, которые в значительной мере способствуют предупреждению лучевых осложнений. Курсы симптоматической терапии рекомендуется проводить не только в процессе облучения, но и повторять 3-4 раза в течение первых двух лет после лечения. Учитывая пожилой возраст больных РПЖ, необходимо также иметь постоянную настороженность в отношении сопутствующих заболеваний и привлекать специалистов неонкологического профиля — кардиологов, окулистов, невропатологов и др. Кратко резюмируя основные положения работы, следует сказать, что лучевая терапия показана в качестве самостоятельного метода радикальной консервативной органо- и функционально сохраняющей терапии больным во всех стадиях РПЖ, о чем свидетельствует высокая частота стойких местных излечений, а также результаты отдаленной выживаемости. Она имеет также такие важные для больного дополнительные преимущества, как отсутствие риска операционной летальности, удовлетворительная переносимость, однократность курса лечения, высокий шанс сохранения половой потенции у больных, у которых она не была утрачена ранее. Противопоказаниями к радикальной лучевой терапии являются: наличие инкурабельной опухоли или метастазов, с компрессией лимфатических и кровеносных сосудов, цисто- или нефростомического дренажа, признаков обструкции мочевыводящих путей с выраженной задержкой мочи и хронической почечной недостаточностью.
Литература:
1. Бухаркин Б.В. Современные методы лечения местно-распространенного и диссеминированного рака предстательной железы — Автореф. дис.докт. мед. наук. — М, 1995. 2. Голдобенко Г.В., Ткачев С.И. Злокачественные опухоли мужских половых органов. Лучевая терапия злокачественных опухолей. — М., Медицина, 1996;319. 3. Макарова Г.В. Лучевая терапия рака предстательной железы — Дисс. докт. мед. наук. — М, 1992. 4. Ткачев С.И. Сочетанное применение лучевой терапии и локальной гипертермии в лечении местнораспространенных новообразований: Автореф. дисс. докт. мед. наук. — М, 1994. 5. Carlton CE, Dawond F, Hudgkins P. Irradiation treatment of carcinoma of the prostate: a divliminary report based on 8 Jears of experience. J. Urol., 1972;108:924. 6. Hanks GE, Dawson AK. Ihe role of external beam radiation therapy after prostatectomy for prostate cancer. Cancer, 1986;58:2406. 7. Jonemoto LT, Slater JD. и др. Combined proton and photon conformal radiation therapy for locally advanced carcinoma of the prostate. Int. J. Radiation Oncology, Biol., Phys. 1997;37 (1):21.
www.ronl.ru
Лучевая терапия рака предстательной железы
В работе представлена история становления лучевой терапии в лечении рака предстательной железы. Прочно зарекомендовал себя метод в 70-80-е годы, что стало возможным благодаря совершенствованию радиотерапевтической техники с мегавольтным излучением. При традиционных методах мегавольтной лучевой терапии 5-летняя продолжительность жизни колеблется от 48 до 80% в зависимости от стадии заболевания и различных прогностических факторов. Совершенствование метода с повышением его эффективности идет в нескольких направлениях: 1) оптимизация всей цепочки мегавольтной фотонной лучевой терапии - топометрии, дозиметрического планирования и программы облучения; 2) усиление радиопоражаемости опухоли с помощью дополнительной локальной гипертермии; 3) сочетание фотонного облучения зон регионарного метастазирования и предстательной железы с локальным протонным облучением только железы;4) применение методов брахитерапии для прецизионного облучения предстательной железы.Использование новых методов лучевой терапии позволило увеличить процент полных регрессий опухоли с 60-65% до 80-92% и достигнуть 5-летней выживаемости у 70-70% больных. Путем совершествования предлучевой топометрии и прецизионности облучения самой предстательной железы удается снизить количество побочных явлений со стороны смежных органов.
За последние 50 лет учеными всего мира накоплен огромный опыт в отношении различных аспектов проблемы рака предстательной железы (РПЖ), и все же остается пока много нерешенных вопросов, касающихся клинического течения, биологических особенностей, тактических подходов к лечению, которые подчас оказываются весьма противоречивы. По мере обогащения информации по биологии, гистогенезу, морфологическому характеру ответа опухоли на различные терапевтические воздействия и развития современной противоопухолевой терапии, менялись подходы к выбору методов и тактики лечения больных РПЖ. Проблемы лечения РПЖ вообще и лучевой терапии, в частности, неоднократно освещались в отечественной и зарубежной литературе. Тщательное изучение возможностей лучевой терапии РПЖ вполне оправдано рядом соображений.Во-первых, официальные данные статистики свидетельствуют о неуклонном росте заболеваемости и смертности от РПЖ, что делает эту проблему клинически и социально значимой.Во-вторых, ограничены показания и технические возможности одного из основных методов местного лечения - хирургического - в объеме радикальной простатэктомии, так как доля выявления начальных стадий заболевания невелика, а возраст и тяжелые сопутствующие заболевания не позволяют производить тяжелые хирургические вмешательства.Первый этап научного поиска консервативного лечения был обусловлен открытием явлений эстрогенной зависимости клеток РПЖ. Длительный опыт разнообразной эстрогенотерапии свидетельствовал о ее определенной эффективности в первые 1-2 года, вслед за которой следовало прогрессирование заболевания. Кроме того, она сама вызывает тяжелые осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы и свертывающей системы крови. Современная гормональная терапия с использованием антиандрогенов и аналогов гонадотропин - рилизинг гормонов, обеспечивающая максимальное снижение концентрации эндогенного тестостерона, позволяет получить частичную местную регрессию опухоли и метастазов менее чем у половины больных и у 43% больных вызывает лишь стабилизацию процесса (Б.В. Бухаркин, 1995). Основными показаниями для гормональной терапии являются диссеминированные формы заболевания.В лечении локальных или местно-распространенных стадий РПЖ доминирующую роль играет лучевая терапия. Основным принципом лучевой терапии злокачественных опухолей является подведение дозы излучения строго на опухоль, в то время как окружающие нормальные ткани и органы должны получить минимальную или, во всяком случае, такую дозу, величина которой не вызывает необходимых изменений их структуры и функции. Стремление найти условия, наилучшим образом отвечающие этому принципу, лежат в основе движущих сил прогресса в лучевой терапии. Эволюция источников излучения и способов формирования дозовых полей закономерно способствовала улучшению результатов и популярности лучевой терапии. Наиболее трудны для лучевой терапии глубокозалегающие визуально ненаблюдаемые, высокорадиорезистентные солидные опухоли, к каким, в частности, относится РПЖ. Серьезная заявка о принципиальной возможности местного излечения РПЖ с помощью лучевой терапии была сделана в 70-х годах. Оснащенность радиологических учреждений мегавольтной радиотерапевтической техникой, позволявшей использовать подвижные методы облучения, позволила получить весьма обнадеживающие результаты. Пятилетняя продолжительность жизни колебалась в пределах 40 - 70% в зависимости от стадии заболевания (С.Е. Carlton и соавт., 1972). Хотя следует отметить, что этот период характеризовался, в основном, методическим становлением лучевой терапии РПЖ и ограничением подведения суммарной дозы излучения к опухоли в пределах 50 - 65 Гр. Тем не менее, сопоставление первых 10-летних результатов лучевой терапии больных в стадии А и В (56%), и стадии С (30 - 38%) с аналогичными результатами радикальной простатэктомии (40 - 75%) было расценено как крупный успех лучевой терапии, что дало толчок к более широким исследованиям в этой области. Улучшения результатов лучевой терапии при ее сочетании с эстрогенотерапией в большинстве случаев не было отмечено, в связи с чем лучевую терапию, в основном, стали применять как самостоятельный метод лечения у больных, не имевших опухолевой диссеминации.Неоднократно предпринимаемые попытки ревизии эффективности локальных методов лечения - хирургического и лучевого - показали, что, к сожалению, и тот, и другой не всегда приводят к полной эрадикации опухоли. Несмотря на отбор больных, внекапсульный рост опухоли даже на клинически ранних стадиях обнаруживается почти у половины больных и в большинстве случаев даже при большом объеме операции разрез проходит по краю опухоли. Кроме того, учитывая частые находки микрометастазов в регионарных лимфатических узлах, операции дополняются адъювантными методами лучевой терапии - дистанционной, внутритканевой или их сочетанием (J.E. Hanks и соавт., 1986). Подобный опыт показал чрезвычайно важный с онкологических позиций факт, что реальная возможность длительного выживания возможна только при условии стойкого полного местного эффекта.Ретроспективный анализ динамики 5-летней выживаемости больных РПЖ с 10% в 30-х годах до 70% в 80-х годах при значительном снижении частоты осложнений позволяет связать ее с совершенствованием технических средств лучевой терапии, заменой рентгенотерапии на мегавольтное излучение гамма-терапевтических аппаратов и линейных ускорителей, что создало возможность повышения суммарной дозы на опухоль до 65 - 70 Гр. Однако частота местных рецидивов сохраняется все же достаточно высокой: от 10 - 15% в стадии Т1-2 до 30 - 38% в стадии Т3. Наличие лимфогенного метастазирования и низкой степени дифференцировки опухоли значительно ухудшает прогноз. Кроме того, несмотря на снижение в целом при мегавольтной терапии тяжелых осложнений, уровень различных побочных явлений в виде реакций со стороны мочевого пузыря, прямой кишки достаточно высок.Таким образом, накопленный в конце 80-х годов мировой опыт мегавольтной лучевой терапии РПЖ показал, что полнота местного эффекта является условием стойкого излечения и длительного выживания после облучения, а частота локальных или регионарных рецидивов коррелирует с величиной суммарной дозы, а также зависит от объема облучения. В то же время высокая частота реакций и осложнений со стороны нормальных органов и тканей препятствует увеличению лечебной дозы и объема лучевого воздействия. Для повышения частоты и стойкости местного излечения, снижения числа неудач лечения при максимальном сохранении критических органов и тканей, увеличения выживаемости больных потребовалось дальнейшее совершенствование методов лучевого лечения. Последнее осуществляется в нескольких направлениях параллельно с развитием технического прогресса, лежащего в основе обеспечения метода.Прежде всего, выбор адекватного объема облучения. Анализ неудач позволяет предположить, что одной из причин являются дефекты планирования лучевой терапии, связанные с гиподиагностикой и недооценкой прогностической роли лимфогенного метастазирования, а в связи с этим и нечетким определением объема лучевого воздействия. Об этом свидетельствуют данные тазовой лимфаденэктомии у больных РПЖ. Они дают точную информацию о присутствии и распространенности метастазов в тазовых лимфатических узлах. При этом частота метастазирования определяется не столько размером первичной опухоли, сколько степенью ее дифференцировки. При высокодифференцированных опухолях она минимальна, при низко- и недифференцированных опухолях частота лимфогенного метастазирования достигает 85% (Б.В. Бухаркин, 1985). Эти данные лежат в основе определения показаний к включению в объем облучения зон регионарного метастазирования. Современное техническое обеспечение предлучевой топометрии с использованием рентгеновских симуляторов, компьютерной томографии, интракорпоральной ультразвуковой техники позволяет определить индивидуально адекватные размеры и границы полей облучения. Математическое обеспечение и компьютеризация процессов дозиметрического планирования и управления облучением создают возможность прецизионного облучения адекватно выбранной мишени в определенных дозах - порядка 50 Гр на регионарные зоны и 70 - 75 Гр на первичную опухоль. При новообразованиях, ограниченных предстательной железой, без признаков поражения лимфатических узлов и высокой степени дифференцировки опухоли в зону облучения обычно включают предстательную железу с капсулой, парапростатическую клетчатку, семенные пузырьки и шейку мочевого пузыря. При более распространенном процессе или низкой степени дифференцировки опухоли лучевому воздействию подвергают также регионарные лимфатические узлы. С учетом скелетотопии лимфатических узлов первого этапа лимфооттока зона облучения простирается от L5 до нижнего края седалищных костей, в поперечном направлении она ограничена боковыми стенками костей таза.При лечении больных наиболее часто используется многопольное или ротационное облучение. Методики облучения и структура курса лучевой терапии варьируют у разных авторов. Наиболее часто проводят расщепленный курс лучевой терапии, тогда большой объем тканей облучают на первом этапе с четырех входных полей (два передних и два задних с соотношением входных доз 2:1, либо с двух противолежащих (переднего и заднего), либо с четырех полей (переднего, заднего и двух боковых). Выбор количества полей и их ориентация зависят от источников и энергии излучения. Разовую очаговую дозу порядка 2 Гр подводят ежедневно 5 раз в неделю до суммарной очаговой дозы 46 - 50 Гр. Затем, после стихания лучевых реакций, проводят облучение только предстательной железы и указанных выше прилежащих нормальных тканей. На втором этапе проводят ротационное или многопольное облучение с компьютеризацией программы классическим фракционированием или разовой дозой 3 Гр 3 раза в неделю и суммарной дозой за два этапа 65 - 75 Гр. Большинство авторов полагает, что рациональная доза в центре предстательной железы определяется в зависимости от размеров опухоли: при Т2 - 65 Гр, при Т3 - 70 Гр и при Т4 - более 70 Гр.Заманчивой представляется схема непрерывного облучения первичной опухоли с прерывистым лучевым воздействием на зоны регионарного оттока за счет чередования объемов облучения. Вначале в объем облучения включается первичная опухоль вместе с зонами регионарного метастазирования, как и на первом этапе расщепленного курса, и подводится суммарная доза 24 - 30 Гр в режиме стандартного фракционирования. С появлением признаков лучевых реакций со стороны критических органов уменьшается объем и продолжается облучение локально только первичной опухоли в режиме среднего фракционирования (3 Гр), в суммарной дозе 21 - 27 Гр. Наиболее целесообразная программа облучения для щажения окружающих нормальных тканей - это оптимизация, основанная на прецизионной индивидуальной топометрии с точным установлением синтопии органов, чему способствует широкое использование рентгеновских симуляторов и ряда специальных приспособлений для точной визуализации мочевого пузыря и прямой кишки, а также компьютерной рентгеновской и ультразвуковой томографии. Заканчивается облучение опять же с включением зон регионарного метастазирования в режиме стандартного фракционирования дозы, что важно для переносимости с учетом большого объема облучения, а также с целью щажения нормальных органов, стромы и ложа опухоли, которые весьма важны для ее резорбции. Суммарная доза на заключительном этапе составляет 20 - 24 Гр. Таким образом, за весь курс подводится суммарная доза 50 Гр на зоны регионального метастазирования и не менее 70-75 Гр на первичную опухоль. Оптимизированное облучение позволяет существенно снизить неизбежные лучевые нагрузки на прямую кишку и мочевой пузырь. При этом полная регрессия опухоли достигается у 80% больных, а 5-летний срок наблюдения переживает 70% пациентов.На протяжении всего курса лучевой терапии проводится интенсивная профилактика и лечение лучевых реакций, на чем более подробно остановимся позже.С радиобиологической точки зрения предстательная железа является примером цитокинетически стабильного органа с низким уровнем физиологической регенерации. Опухоли, происходящие из подобных тканей, как правило, характеризуются устойчивостью к воздействию ионизирующего излучения. По гистологическому строению опухоли предстательной железы в подавляющем большинстве случаев являются аденокарциномами. Аденогенные опухоли отличаются бессосудистым солидно-инфильтративным ростом с характерной каменистой плотностью узлов и множественными очагами некроза. Такая характеристика свидетельствует о высоком содержании гипо- и аноксичных клеток, для гибели которых требуется доза в 2 - 3 раза выше, чем для нормально оксигенированных. Такие клетки способны пережить общепринятые дозы излучения, обусловливая в последующем рецидивы опухоли.С точки зрения современных радиобиологических данных, улучшение результатов лучевой терапии несомненно связано с существенным повышением величины дозы излучения на опухоль. Понятно, что подведение высоких доз, которые в распространенных стадиях должны сочетаться с большим объемом лучевого воздействия затруднено из-за неизбежных лучевых реакций со стороны критических органов таза и брюшной полости.Одним из способов усиления радиопоражаемости опухоли без существенного повышения дозы является применение терморадиотерапии, т.е. использование локальной электромагнитной гипертермии в дополнение к ионизирующему излучению. На основании экспериментальных данных, а также накопленного коллективного клинического опыта терморадиотерапии различных злокачественных опухолей установлено, что при нагреве опухоль повреждается в большей степени, чем окружающие нормальные ткани. Особенно выражено усиление радиопоражаемости плохо оксигенированных опухолевых клеток и клеток, находящихся в стадии синтеза ДНК. Обе эти клеточные популяции наиболее радиорезистентны, в связи с чем гипертермия является хорошим адъювантом лучевой терапии, способствуя повышению избирательности противоопухолевого действия ионизирующего излучения, увеличению частоты регрессии радиорезистентных опухолей.Лучевое лечение РПЖ с локальной гипертермией обычно проводят во втором этапе расщепленного курса, когда в объем облучения включается только первичная опухоль. Перегревание опухоли осуществляется через прямую кишку специальными внутриполостными антеннами - излучателями микроволного диапазона (460 МГц). Облучение проводится наиболее часто разовой дозой 3 Гр 3 раза в неделю. Изучаются, естественно, и другие режимы облучения, в частности мультифракционирование дозы. Изучение разной последовательности сочетания тепла с перегреванием опухоли до 42 - 45ЎС и ионизирующего излучения (перегревание перед сеансом облучения, через 3 - 4 ч после облучения или перед второй фракцией при двойном дроблении дневной дозы) показало преимущество перегрева через 3 - 4 ч после облучения. При этом не было отмечено усиления лучевых реакций, но сохранялся коэффициент терапевтического усиления действия излучения на опухоль, иными словами, этот режим в наибольшей степени способствует расширению радиотерапевтического интервала. Клинический опыт подтверждает радиомодифицирующий эффект гипертермии - полная регрессия опухоли наблюдалась у 92% больных при терморадиотерапии и лишь у 69% при обычной лучевой терапии (С.И. Ткачев, 1994). Пережили 5-летний срок при этом 68% больных с местно-распространенным раком после терморадиотерапии и 53% - после конвенциональной лучевой терапии.Что касается скорости регрессии опухоли предстательной железы, то как сейчас известно, она характеризуется исключительно медленным темпом, отличающим его от всех других солидных опухолей. Эта нераспознанная особенность длительное время формировала ошибочное представление о нечувствительности этой формы рака к облучению. Какова бы ни была природа данного феномена, вопрос о сроках регрессии является непосредственной составной частью проблемы тактики ведения больных РПЖ после лучевой терапии, поэтому он активно обсуждается как радиологами, так и урологами. Более быстрая регрессия опухоли наступает после терморадиотерапии. После окончания термолучевого лечения полная регрессия опухоли наступила у 31,9% больных, через 6 мес - у 78,2%, к 12 мес - у 92,7%; после обычной лучевой терапии без гипертермии при местно-распространенном раке в те же сроки наблюдения полная регрессия отмечена соответственно у 19, 33,3 и 65% (Б.В. Бухаркин, 1995). Следовательно, гипертермия позволяет не только увеличить число полных регрессий опухоли, но и ускорить ее темпы.Другим способом повышения эффективности лучевой терапии за счет местного излечения опухоли является применение ядерных частиц, в частности протонов. Физические свойства протонов высоких энергий, такие как слабое рассеивание на границах пучка, определенный пробег, а также дозный максимум (пик Брэгга), возникающий в зоне остановки частиц, представляются чрезвычайно выгодными для лучевой терапии, так как позволяют формировать четко очерченные дозные поля с резким градиентом дозы на краях мишени. Используют протоны как "буст", т.е. дополнительный локальный компонент лучевого воздействия, вносящий существенный вклад в лечебную дозу в сочетании с фотонным облучением. Опыт дополнительного протонного облучения в лучевом лечении РПЖ пока невелик (Г.В. Макарова, 1992; L.T. Jonemoto и соавт., 1997). При этом на первом этапе проводится облучение таза (первичной опухоли вместе с регионарными зонами) фотонами в дозе 45 - 50 Гр, а затем облучение только предстательной железы, включая семенные пузырьки с промежностного поля, или с двух боковых полей протонами в суммарной дозе 25 - 30 Гр. При этом значительно уменьшается доза на прямую кишку и мочевой пузырь, что положительно сказывается на снижение частоты и тяжести лучевых реакций и поздних осложнений со стороны этих органов. Что касается достижения полных регрессий опухоли, то она, как и при использовании гипертермии, составила около 70%, даже при стадии Т3. Кроме того, практически у всех больных реализация полного эффекта наступила к 6 мес наблюдения, в то время как при конвенциональном облучении к этому сроку полная регрессия отмечена лишь у одной трети больных, и при фотонно-протонном облучении 70% больных пережили 5-летний срок наблюдения.Таким образом, новые методы лечения способны оказывать существенное положительное влияние на сроки наступления полного местного эффекта, причем природа этого влияния носит дозовозависимый характер. С онкологических позиций не вызывает сомнений, что излечение первичного очага является одним из совершенно необходимых, но не всегда достаточных условий, влияющих на выживаемость больных. Существует еще одна возможность прецизионного облучения предстательной железы с использованием современных методов контактной лучевой терапии (брахитерапия). Выполняется контактное облучение или введением радиоактивного йода-125 или внутритканевым методом по принципу автоматизированного введения источников излучения цезия-137 с низкой мощностью дозы, или иридия-192 с высокой мощностью дозы. Проводится этот вид сугубо локального лучевого воздействия при отсутствии метастатического поражения лимфатических узлов после диагностической тазовой лимфаденэктомии либо в дополнение к фотонному облучению таза, что в итоге, также как и протоны, позволяет повысить дозу в опухоли при снижении лучевой нагрузки на окружающие нормальные ткани. Российские онкологические учреждения пока не располагают опытом контактного облучения предстательной железы, хотя мировой опыт уже достаточно велик и этому вопросу был посвящен специальный Международный симпозиум, проходивший в Германии в 1990 г.Лучевая терапия находит также достаточно широкое применение для паллиативного лечения метастазов РПЖ, преимущественно в кости, на фоне гормонотерапии.Лучевая терапия РПЖ, как правило, сопровождается развитием лучевых реакций со стороны критических тазовых органов - мочевого пузыря, прямой кишки. Частота и выраженность реакций зависят как от исходного состояния этих органов, сопутствующей патологии, так и от величины суммарной дозы, а также метода лучевого лечения. В отдельных случаях имеют место и поздние лучевые повреждения этих органов. Среди причин, значительно повышающих риск развития лучевых реакций и осложнений со стороны мочевых путей являются: предшествующие операции в объеме аденомэктомии, или ТУРп, короткий интервал менее 6 нед между операцией и облучением, сопутствующие заболевания, такие как сахарный диабет, ожирение, стриктуры задней уретры, камни мочевого пузыря, хронические инфекции нижних мочевых путей.К причинам, обусловливающим повышенную вероятность проктологических осложнений, следует отнести: хронический геморрой, ректит, сфинктерит, дисбактериальные энтеропатии, пострезекционные синдромы. Вполне понятно, что для снижения риска постлучевых изменений требуется тщательная симптоматическая терапия сопутствующей патологии.Профилактические мероприятия по предупреждению лучевых реакций проводятся комплексно:1) обильное питье отварами мочегонных трав, морсов, растительных энтеросептиков;2) рациональная диета с исключением острых, соленых продуктов и спиртных напитков;3) гигиеническое содержание наружных половых органов, промежности и естественных складок кожи в зоне облучения;4) симптоматическое лечение хронических воспалительных заболеваний со стороны пищеварительных и мочевыводящих путей.В качестве лечебных мероприятий по ликвидации лучевых реакций со стороны кишечника используются энзимные препараты, десенсибилизирующие средства, солкосерил или актовегин парентерально. При явлениях лучевого ректита применяют свечи со спазмолитиками, анальгетиками, десенсибилизирующими средствами в дневное время и высокие теплые микроклизмы с растительными энтеросептиками и маслами на ночь. Не рекомендуется проводить манипуляции на уретре (катетеризация, цистоскопия) перед началом и в процессе облучения. Для профилактики и лечения лучевых реакций мочевых путей проводится противовоспалительная терапия с включением антибиотиков под контролем чувствительности флоры. Эффективна обработка лазером неповреждающего действия, а также введение препаратов типа гордокс, трасилол, которые в значительной мере способствуют предупреждению лучевых осложнений. Курсы симптоматической терапии рекомендуется проводить не только в процессе облучения, но и повторять 3-4 раза в течение первых двух лет после лечения.Учитывая пожилой возраст больных РПЖ, необходимо также иметь постоянную настороженность в отношении сопутствующих заболеваний и привлекать специалистов неонкологического профиля - кардиологов, окулистов, невропатологов и др.Кратко резюмируя основные положения работы, следует сказать, что лучевая терапия показана в качестве самостоятельного метода радикальной консервативной органо- и функционально сохраняющей терапии больным во всех стадиях РПЖ, о чем свидетельствует высокая частота стойких местных излечений, а также результаты отдаленной выживаемости. Она имеет также такие важные для больного дополнительные преимущества, как отсутствие риска операционной летальности, удовлетворительная переносимость, однократность курса лечения, высокий шанс сохранения половой потенции у больных, у которых она не была утрачена ранее.Противопоказаниями к радикальной лучевой терапии являются: наличие инкурабельной опухоли или метастазов, с компрессией лимфатических и кровеносных сосудов, цисто- или нефростомического дренажа, признаков обструкции мочевыводящих путей с выраженной задержкой мочи и хронической почечной недостаточностью.
Литература:
1. Бухаркин Б.В. Современные методы лечения местно-распространенного и диссеминированного рака предстательной железы - Автореф. дис.докт. мед. наук. - М, 1995.2. Голдобенко Г.В., Ткачев С.И. Злокачественные опухоли мужских половых органов. Лучевая терапия злокачественных опухолей. - М., Медицина, 1996;319.3. Макарова Г.В. Лучевая терапия рака предстательной железы - Дисс. докт. мед. наук. - М, 1992.4. Ткачев С.И. Сочетанное применение лучевой терапии и локальной гипертермии в лечении местнораспространенных новообразований: Автореф. дисс. докт. мед. наук. - М, 1994.5. Carlton CE, Dawond F, Hudgkins P. Irradiation treatment of carcinoma of the prostate: a preliminary report based on 8 Jears of experience. J. Urol., 1972;108:924.6. Hanks GE, Dawson AK. Ihe role of external beam radiation therapy after prostatectomy for prostate cancer. Cancer, 1986;58:2406.7. Jonemoto LT, Slater JD. и др. Combined proton and photon conformal radiation therapy for locally advanced carcinoma of the prostate. Int. J. Radiation Oncology, Biol., Phys. 1997;37 (1):21.
referat.store
Эндоскопическое лечение рака легкого Эндоскопическое лечебное воздействие на бронхогенную опухоль возможно практически только при центральной ее локализации. К эндоскопическому лечению как основному методу даже при самых начальных формах центрального бронхогенного рака (в том числе и карциноида) следует относиться с большой осторожностью, так как невозможно установить глубину поражения бронхиальной стенки при визуально поверхностных ее поражениях, а также выявить лимфогенную инвазию. Метод может быть использован при категорическом отказе больного от торакотомии или при достаточной уверенности в функциональной неоперабельности больного, а также в редких случаях двусторонних опухолевых поражений у больных высокого риска. При эндоскопическом вмешательстве обычно производят электрокоагуляцию или лазерную фотодеструкцию небольшого опухолевого поражения слизистой оболочки. После вмешательства необходим регулярный эндоскопический и рентгенологический контроль, так как вероятность рецидива и инвазии опухоли весьма высока. Значительно большее распространение получила паллиативная эндоскопическая фотодеструкция и реканализация неоперабельных центральных опухолей, осложненных некупируемым консервативными средствами гнойным пневмонитом или распространяющихся на трахею и устье противоположного главного бронха, что ведет к быстрой гибели больных от удушья. Лазерная реканализация бронха через опухолевую ткань создает условия для дренирования гнойного очага при параканкрозном пневмоните и эндобронхиального санирования инфекционного процесса. Иногда это вмешательство осуществляется и у операбельных больных в порядке подготовки к хирургической операции. При обтурации главных бронхов и трахеи лазерная фотодеструкция и реканализация позволяют восстановить легочную вентиляцию, избавить больного от удушья. В ряде случаев лазерная реканализация опухоли сочетается с введением в восстановленный просвет трахеи и бронхов пластмассовых стентов различной конструкции, которые препятствуют рецидиву стенозирования при дальнейшем росте опухоли и позволяют избежать необходимости осуществлять повторные реканализации. Эндоскопические действия у неоперабельных больных часто сочетают с проведением лучевой и/или химиотерапии. В большинстве случаев качество жизни больного существенно улучшатся, а продолжительность жизни увеличивается. Неоперативные методы лечения бронхогенного рака Значение неоперативных методов в лечении бронхогенного рака определяется следующими обстоятельствами. Во-первых, к моменту установления диагноза радикальная операция чаще всего из-за запущенности процесса оказывается возможной не более чем у 20-25% больных, и, следовательно, у 3/4 или 4/5 заболевших надежда если не на излечение, то хотя бы продление жизни на месяцы, на годы, может быть связана исключительно с консервативными лечебными мерами. Во-вторых, к сожалению, у большинства больных, перенесших так называемые радикальные операции по поводу рака легкого, в те или иные сроки после вмешательства возникает местный рецидив опухоли или отдаленные метастазы. Они оказываются перед той же проблемой продления жизни любыми консервативными методами, поскольку повторные операции по поводу местного рецидива (например, удаление оставшейся части легкого после ранее произведенной лобэктомии, удаление одиночных отдаленных метастазов) редко оказываются возможными и, как правило, не решают лечебных задач. Наконец, отдаленные результаты операций по поводу рака легкого, именуемых радикальными, оставляют желать лучшего, и многие десятилетия делаются попытки сочетать оперативное вмешательство с до- или послеоперационным консервативным противоопухолевым воздействием (комбинированное лечение рака легкого). Средства противоопухолевого консервативного лечения с годами совершенствуется и к настоящему времени следует считать доказанным, что многие из них способны вызывать более или менее выраженную ремиссию или регрессию чувствительных к ним новообразований. Однако в большинстве случаев ремиссия бывает кратковременной, причем далеко не всегда оказывает положительное влияние с точки зрения увеличения общей продолжительности жизни. Кроме того, большинство противораковых средств связано с тяжелыми побочными воздействиями на организм больного, что ограничивает возможности их длительного эффективного использования. К неоперативным противоопухолевым средствам, применяемым при раке легкого, относятся: а) лучевая терапия; б) химиотерапия препаратами преимущественно цитостатического действия; в) иммунотерапия. Лучевая терапия Лучевая терапия для лечения опухолей применялась уже с первых десятилетий прошлого века (рентгенотерапия, радиотерапия). Современные источники для генерирования ионизирующих излучений в лечебных целях (кобальтовые «пушки», линейные и циклические ускорители), дающие мощные пучки излучения, значительно расширили возможности лучевой терапии. Наиболее чувствительны к данному виду лечения относительно дифференцированные формы новообразований легкого, в частности плоскоклеточный рак и аденокарцинома, что отчасти противоречит известному закону Бергонье, согласно которому лучевое повреждение клеток обратно пропорционально степени их дифференцированности. При низкодифференцированных формах и, прежде всего, при мелкоклеточном раке, склонном к чрезвычайно быстрой гематогенной диссеминации, лучевое лечение должно сочетаться с химиотерапией или же от него отказываются вообще. Разработаны так называемые радикальные и паллиативные программы лучевого лечения опухолей. Первые используются в случаях небольших ограниченных опухолей при невозможности осуществить радикальную операцию (функциональные противопоказания, категорический отказ больного от предложенной операции). Описаны регрессия и даже рассасывание чувствительных к лечению опухолей. По данным литературы, в случае тщательного отбора больных пятилетняя выживаемость может достигать 20% и более. Паллиативные программы рассчитаны в основном на больных, неоперабельных вследствие обширной местной и регионарной инвазии опухоли, в том числе перенесших пробную торакотомию. Многие авторы сообщали об эффективности паллиативных программ лучевой терапии с точки зрения увеличения продолжительности жизни больных, однако корректно проведенные рандомизированные исследования дали не вполне однозначные результаты. В течение многих лет изучаются возможности лучевой терапии в дополнение к радикальному вмешательству с целью улучшения результатов последнего — так называемое комбинированное лечение рака легкого. Те или иные методики дооперационного облучения рекомендовали для уничтожения или подавления злокачественных клеток в зоне предстоящего вмешательства и создания условий операционной абластики. Кроме того, предполагалось, что курс дооперационной лучевой терапии, способствуя уменьшению объема опухолевой ткани, увеличит возможности осуществления радикальной операции. Однако дооперационное облучение сопровождалось увеличением числа послеоперационных осложнений и летальности, а благоприятное его влияние на пятилетнюю выживаемость оперированных к сожалению, не удалось корректно доказать. Послеоперационное облучение считалось показанным у больных с распространенными опухолями и после удаления множественных медиастинальных метастазов. Результаты послеоперационного лучевого лечения с точки зрения увеличения продолжительности жизни больных также оказались противоречивыми и не вполне убедительными. В ряде крупных зарубежных руководств изложена точка зрения, в соответствии с которой адъювантная лучевая терапия у больных операбельным немелкоклеточным раком легкого нецелесообразна. В кооперированном исследовании Национального института рака (Бетезда), проводившимся в 17 научных центрах США, также была установлена неэффективность дополнительного лучевого лечения при вмешательствах по поводу рака легкого. Впрочем, многие отечественные онкологи высказываются на этот счет значительно более оптимистично. Лучевая терапия при раке легкого сопровождается рядом специфических осложнений (радиационный пневмонит, радиационный эзофагит, радиационная кардиопатия). Существует ряд противопоказаний, ограничивающих возможности применения лучевого лечения при раке легкого. К ним относятся: общее тяжелое состояние больного, распад опухоли с кровохарканьем, карциноматоз плевры, отдаленные метастазы, активный туберкулез легких, лейкопения, тромбоцитопения, хроническая коронарная недостаточность, декомпенсированныи сахарный диабет, тяжелые формы патологии печени и почек. Химиотерапия Целью химиотерапии является системное воздействие на диссеминированные формы бронхогенного рака. При мелкоклеточном раке, который, как уже упоминалось, является, по всей вероятности, первично диссеминированным, химиотерапия является главным, хотя, как правило, все же паллиативным методом продления жизни больных. Для лечения были предложены десятки химиотерапевтических средств различной природы и механизма действия. К ним относятся алкилирующие и приближающиеся к ним препараты (эмбихин, циклофосфан, изофосфамид, гексаметилмеламин, декарбаз,ин ломустин, цисплатина, карбоплатин), растительные алкалоиды (виндесин, этопозид, тенипозид), антиметаболиты (метотрексат, 6-меркаптопурин, 5-фторурацил), противоопухолевые антибиотики (адриамицин, блеомицин). Кроме того, при проведении химиотерапии используются модуляторы и модификаторы повышающие чувствительность опухолевых клеток к цитостатикам и снижающие токсичность последних (антигрибковый препарат амфотерцин В, циклоспорин А). Практически все химиотерапевтические препараты токсичны и имеют низкий терапевтический индекс (интервал между максимально переносимой и токсической дозой). Они подавляют иммунную систему, гемопоэз, могут вызывать необратимый легочной фиброз, неблагоприятно действуют на сердце, печень, почки, нервную систему, желудочно-кишечный тракт, вызывают облысение, что, естественно, ограничивает возможности их длительного применения у многих больных. Для лечения диссеминированных форм и стадий рака используются различные схемы лечения и комбинации различных препаратов (полихимиотерапия). Применение химиотерапии у больных мелкоклеточным раком, которые при естественном течении заболевания редко переживают 6 мес со времени установления диагноза, почти половина больных живут свыше года, 10% переживает двухлетний срок, а 5% - пятилетний [В. П. Харченко, И. В.Кузьмин, 1994]. Описаны и более продолжительные сроки жизни, а также и случаи многолетних ремиссий (излечения). При диссеминированном немелкоклеточном раке результаты не вполне однозначны, однако, по данным большинства авторов паллиативный клинический эффект (ремиссия, продление срока жизни) достигается в 20-40% случаев. В последние годы химиотерапия применяется в составе комплексного лечения больных бронхогенным раком в форме так называемого неадъювантного предоперационного курса с последующим радикальным вмешательством и послеоперационной лучевой терапией. Изучение результатов пока нельзя считать законченным. Иммунотерапия Давно установлено, что в происхождении рака, в том числе и бронхогенного, существенную роль играет недостаточность иммунологического контроля организма больного. Последние использовались как в дополнение к оперативному лечению, так и в массивной химиотерапии цитостатиками с целью купировать ее иммуносупрессивный эффект. Для неспецифической иммуностимуляции использовались живая вакцина БЦЖ, левамизол, тимозин и ряд других препаратов. В некоторых исследованиях был зафиксирован умеренный положительный эффект, однако, в целом результаты оказались скромными. В настоящее время надежды возлагаются на применение интерферона, интерлейкинов, моноклональных антител, однако положительные результаты получены, главным образом, в эксперименте. Постоянно предлагаются и изучаются новые препараты этой группы, причем, некоторые, в особенности в руках авторов, дают обнадеживающие результаты. Как следует результаты лечения бронхогенного рака, являющегося самой частой злокачественной опухолью человека, нельзя признать удовлетворительными. К моменту установления диагноза не менее 75-80% заболевших уже не могут быть радикально оперированы, главным образом, вследствие запущенности неопластического процесса и, следовательно, не имеют шансов на выздоровление. Госпитальную летальность за последние десятилетия удалось весьма существенно снизить (в среднем до 3-8%), однако, среди выписавшихся из стационаров живут свыше пяти лет, то есть условно выздоравливают в среднем не более 30-40%, а в слаборазвитых регионах значительно менее 10% заболевших. Впрочем, нельзя отрицать, что и при неблагоприятном пятилетнем результате хирургическое лечение в подавляющем большинстве случаев весьма существенно продлевает жизнь больных, улучшает ее качество и, что чрезвычайно важно, дает надежду на выздоровление. Вспомогательные неоперативные методы лечения (лучевая терапия, химиотерапия, иммунотерапия), как правило, позволяют рассчитывать лишь на паллиативный эффект и продлевают жизнь больных с неоперабельным или же рецидивирующим после операции раком на месяцы, в лучшем случае, на немногие годы. Быстрое развитие теоретической онкологии, совершенство современной диагностической аппаратуры, прогресс в хирургической технике и обеспечении послеоперационного периода, огромный набор постоянно совершенствующихся химиопрепаратов — все это, к большому сожалению, не смогло обеспечить качественное улучшение общих результатов лечения бронхогенного рака. По всей вероятности, проблема лечения рака легкого может быть разрешена только в рамках общего решения проблемы лечения злокачественных новообразований (Всемирная организация здравоохранения прогнозирует его на середину XXI века). Профилактика бронхогенного рака представляется чрезвычайно перспективной и притом значительно более перспективной чем профилактика других злокачественных опухолей. Отказ на населения от курения, этой самой частой, хотя и социально малоопасной формы наркомании, мог бы привести к уменьшению заболеваемости раком легкого в 5-10 раз. К сожалению, борьба с курением, как и с другими наркоманиями, представляет собой крайне сложную и дорогостоящую задачу. В США, где борьба с курением рассматривается как важнейшая государственная проблема, ежегодно расходуются многие миллиарды (!) долларов, причем в последние годы здесь впервые обнаружилась отчетливая тенденция к уменьшению заболеваемости раком легкого и смертности от него. Значительные успехи в борьбе с курением достигнуты в таких богатых и высококультурных странах, как Швеция, Норвегия, Финляндия, Сингапур и некоторых других. Вряд ли следует перечислять причины, по которым в современным условиях нашей страны борьба с курением практически не ведется, а формальная надпись на пачках сигарет и их рекламе «Минздрав предупреждает...» никого не останавливает и может вызвать только улыбку. Перспективу предупреждения бронхогенного рака не следует уменьшать, и уже сегодня каждый желающий в принципе может с вероятностью не менее 80 или 90% избавить себя от опасности заболеть этой наиболее частой злокачественной опухолью, а также рядом других крайне опасных заболеваний, тесно связанных с курением.
ЛИТЕРАТУРА 1. Кузин М.И., Чистова М.А. Опухоли, М: Медицина, 2003г. 2. Литман И. Оперативная хирургия, Будапешт, 1992г. 3. Шалимов А.А., Полупан В.Н., Диагностика и лечение рака, М.: Медицина, 2002г.
bukvasha.ru
