Список лекарственных препаратов, применяемых в неонатологии. Лекарственные препараты в неонатологии реферат

Список лекарственных препаратов, применяемых в неонатологии

infopedia.su

Неонатология - национальное руководство

Спустя 12 ч после окончания фототерапии необходимо контрольное исследование билирубина крови.

Побочные эффекты.

Использование в медицинской практике фототерапии в течении более чем 40-летнегопериода не выявлено какихлибо неблагоприятных отдаленных последствий для организма человека. Вместе с тем в опытах на лабораторных животных было показано потенциальное повреждающее действие яркого света на сетчатку глаза и семенники яичек. Это явилось основанием для соответствующей защиты (экранирования) глаз и мужских половых органов у новорождённых детей в период проведения фототерапии.

У некоторых детей в ответ на фототерапию может возникнуть аллергическая сыпь и участиться стул. В единичных случаях цвет кожи может приобрести бронзовый оттенок. Все три эффекта связаны с накоплением в организме фотоизомеров билирубина и, как правило, бесследно исчезают после прекращения фототерапии.

ЗАМЕННОЕ (ОБМЕННОЕ) ПЕРЕЛИВАНИЕ КРОВИ

ПОКАЗАНИЯ

Показания к операции ОПК при гипербилирубинемии представлены выше. Отдельного внимания заслуживает операция ОПК при тяжёлой форме ГБН.

Учитывая тяжёлую степень гемической гипоксии, безусловным показанием для экстренного (в первые 2 ч жизни) проведения операции ОПК являются клинико-лабораторныепризнаки тяжёлой формы ГБН. В этом случае используется техника частичного ОПК, при которой производится замена45-90мл/кг крови ребёнка на аналогичный объём донорской эритроцитарной массы 0(1) группы,резус-отрицательной.

В остальных случаях операцию ОПК проводят с заменой 2 ОЦК ребёнка (160-180мл/кг).

Техника операции описана ниже. При этом:

•для обменного переливания крови при резус-конфликтахиспользуют комбинацию одногрупной резусотрицательной эритромассы с одногрупной плазмой в соотношении 2:1;

•при несовместимости по групповым факторам используют комбинацию эритроцитарной массы 0(1) группы соответственно резус-принадлежностиребёнка и плазмы IV группы в соотношении 2:1;

•при несовместимости и по резус-фактору,и по группе крови используют комбинацию эритромассы 0(1) группырезус-отрицательнуюи плазмы IV группы в соотношении 2:1;

•при несовместимости крови матери и крови плода по редким факторам ребёнку необходимо переливать кровь от индивидуально подобранного донора.

Необходимо помнить, что детям с ГБН используется только свежеприготовленная эритроцитарная масса (срок хранения не более 72 ч).

ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА

• У детей, находящихся в тяжёлом состоянии, стандартными методами интенсивной терапии до операции должны быть устранены ацидоз, гипоксемия, гипогликемия, электролитные нарушения, гемодинамические расстройства, гипотермия.

•Для проведения операции ОПК должен быть подготовлен чистый кувез или реанимационный столик, обогреваемый источником лучистого тепла.

•Дети не должны получать ЭП в течение последних 3 ч до предполагаемого начала операции.

•В желудок таким детям перед операцией должен быть введён постоянный зонд, через который необходимо периодически осуществлять удаление желудочного содержимого. Кроме того, перед операцией необходимо сделать очистительную клизму.

•До начала операции ОПК должны быть подготовлены:

•пупочные катетеры, шприцы разного объёма, набор инструментов, необходимый для операции, подогретые до 27-37°С флаконы с эритроцитарной массой и плазмой;

•набор для определения группы крови и её совместимости;

•набор медикаментов, необходимых для реанимационных мероприятий и оборудование для вспомогательной ИВЛ;

•лотки для использованной крови и инструментов;

•70% медицинский спирт, 0,5% раствор хлоргексидина или 5% раствор йода;

•физиологический раствор и стерильный раствор гепарина;

•стерильный перевязочный материал (вата, салфетки, бинты), шёлк;

•стерильные пелёнки, хирургические халаты и перчатки.

Операцию можно проводить в операционной, процедурной комнате или чистом боксе, на реанимационном столике, обогреваемом источником лучистого тепла, или в кувезе. Перед началом операции конечности ребёнка фиксируют тугим пеленанием, кожу живота обнажают, зону вокруг пуповинного остатка обкладывают стерильными пелёнками. После стандартной обработки рук оператора, остаток пуповины дезинфицируют стерильным марлевым шариком, смоченным 70% раствором спирта и 0,5% раствором хлоргексидина. Сначала круговыми движениями обрабатывают пупочное кольцо и кожу вокруг пупочного остатка, другим марлевым тампоном — сам пупочный остаток. При отсутствии хлоргексидина у доношенных детей допустима последовательная обработка пуповинного остатка 70% спиртом, 5% водным раствором йода и снова 70% спиртом. Проводят пробу на индивидуальную совместимость крови ребёнка с донорской кровью или эритроцитарной массой.

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИИ

Операцию ОПК выполняет врач при помощи ассистента. Оператор и ассистент перед началом ОПК проводят предоперационную обработку рук по общепринятым методам, надевают стерильные халаты и перчатки.

Обменное переливание крови проводят через стерильный полиэтиленовый катетер (№ 6, 8, 10 — в зависимости от диаметра вены), введённый после отсечения верхней части пуповинного остатка в вену пуповины на расстояние 3-5см (у крупных детей до6-8см) от пупочного кольца вверх по направлению к печени. В возрасте старше 4 дней и/или при наличии противопоказаний к катетеризации пупочной вены операцию ОПК проводят через любую другую центральную вену, к которой может быть обеспечен надёжный и безопасный доступ.

В вену пуповины катетер вводится заполненным физиологическим раствором, содержащим 0,5-1ЕД/мл гепарина.

Первые порции крови, полученные из катетера, собирают в 3 пробирки: для определения группы крови, для проведения теста на биологическую совместимость, для определения исходной концентрации билирубина.

Дробными порциями по 10-20мл (у глубоконедоношенных и тяжелобольных новорождённых — по5-10мл) медленно выводят кровь ребёнка и замещают её попеременно эритромассой и плазмой донора в эквивалентном количестве (через каждые 2 шприца введённой эритромассы вводят один шприц плазмы).

После введения каждых 100 мл компонентов донорской крови для профилактики гипокальциемии необходимо введение 1-2мл 10% раствора глюконата кальция или 0,5 мл 10% раствора хлористого кальция, предварительно разведённых в5-10мл 10% раствора глюкозы.

После замены двух ОЦК ребёнка операцию заканчивают. Средняя продолжительность операции составляет 1,5-2,5ч, в зависимости от массы тела ребёнка. Более быстрое и более медленное проведение операции может отрицательно сказываться на общем состоянии новорождённого.

Перед окончанием операции повторно осуществляют забор крови в сухую пробирку для контрольного определения уровня билирубина.

В самом конце операции в пупочный катетер вводят антибиотик широкого спектра действия (в половине от суточной дозы). Пупочный катетер удаляют.

При наличии длинного пуповинного остатка на него накладывают шёлковую лигатуру, а при его отсутствии — стерильную давящую повязку, пропитанную гемостатическим раствором или гемостатическую губку. Зону вокруг пупочной ранки обрабатывают спиртом.

Врезультате операции (с учётом крови, взятой на исследование) суммарный объём введённых компонентов донорской крови должен быть равен суммарному объёму выведенной крови ребёнка. О безусловной эффективности проведённой ОПК свидетельствует более чем двукратное снижение концентрации билирубина к концу операции.

Впослеоперационном периоде осуществляют мониторинг жизненно важных функций организма ребёнка и продолжают проведение поддерживающей, посиндромной терапии и фототерапии.

РАЗДЕЛ VIII

ОСОБЕННОСТИ

ФАРМАКОТЕРАПИИ

НОВОРОЖДЁННОГО

Глава 50. Особенности фармакокинетики лекарственных препаратов у новорождённых

Глава 51. Принципы дозирования лекарственных средств в педиатрии

Глава 52. Фармакотерапия при беременности и лактации. Неблагоприятное действие лекарственных средств и ксенобиотиков на эмбрион и плод Глава53. Лекарственные средства, используемые для лечения

новорождённых

Клиническая фармакология — наука о рациональном использовании ЛС: правильном выборе наиболее эффективного и безопасного препарата при данном заболевании у конкретного больного, установлении доступных и достаточно информативных критериев оценки его эффективности и безопасности.

По определению научной группы ВОЗ, «лекарством является любое вещество или продукт, которые употребляются или предназначаются к употреблению для того, чтобы благоприятно повлиять на физиологическую систему или изменить патологическое состояние реципиента» (Серия технических докладов ВОЗ № 341, 1967). При неправильном применении ЛС может принести больному больше вреда, чем пользы. В настоящее время существуют сотни тысяч ЛС и проблема выбора препарата для лечения конкретного больного становится непростой. Ежегодно в мире публикуется приблизительно 2000 статей, в названии которых есть указания на ятрогению.

В 1971 г. ВОЗ издала письмо «О признании клинической фармакологии как самостоятельной медицинской науки» с целью повышения уровня исследований по фармакодинамике, фармакокинетике, взаимодействию и побочному действию ЛС у здорового и больного человека для оптимизации эффективности и безопасности фармакотерапии. Год издания этого письма и считают датой возникновения клинической фармакологии. Приказом № 131 Министерства здравоохранения РФ от 5 мая 1997 г. в номенклатуру врачебных специальностей введена клиническая фармакология.

Выбор лекарственного препарата осуществляют на основании его клинико-фармакологическойхарактеристики, которая складывается из следующих параметров.

•Фармакодинамика ЛС:механизм действия;фармакологические эффекты.

•Фармакокинетика ЛС:

путь введения, всасывание и биодоступность;связывание с белками плазмы крови и распределение;

элиминация: биотрансформация и экскреция.

•Взаимодействие ЛС:

фармакологическое;

фармакокинетическое;

физико-химическое.

•Методы оценки эффективности применения ЛС.

•Нежелательные эффекты ЛС.

•Методы оценки безопасности применения ЛС.

Все ЛС после их создания испытывают на животных, в том числе беременных. После подтверждения эффективности, отсутствия токсичности, канцерогенности и мутагенности на экспериментальной модели проводят клинические испытания по принципам GCP (Good Clinical Practice) на рандомизированных группах больных со слепым или двойным слепым контролем после разрешения этического комитета. Лишь после проведения всех указанных процедур ЛС может быть рекомендовано для использования в широкой клинической практике. К сожалению, указанные принципы назначения ЛС далеко не всегда соблюдаются как в отечественных, так и в зарубежных публикациях, посвященных педиатрическим, тем более неонатологическим заболеваниям.

По современным представлениям различают следующие категории ЛС, применяемые у детей: «неразрешённые в педиатрии» (unlicensed), «разрешённые в педиатрии, но используемые с нарушением инструкций по применению» (offlabel), «разрешённые в педиатрии» (on-label).По данным Европейского медицинского агентства (European Medicines Agency Press Office, London, Doc. Ref. EMEA 262135/2005), более 50% ЛС, используемых в педиатрической практике стран Европейского союза, не разрешены к применению у детей (unlicensed) или назначаются с нарушением показаний к применению(off-label).

В настоящее время широкое распространение в обучении (студентов, врачей) и клинической практике получили всевозможные диагностические и лечебные алгоритмы, протоколы, стандарты, разработанные на основе принципов доказательной медицины и утверждённые международными, национальными консенсусами, съездами и т.д.

Под доказательной медициной (Evidence based medicine, ЕВМ) понимают сознательное отношение, ясное понимание и беспристрастное использование наиболее передовых современных знаний при принятии решения по ведению больных. Доказательная медицина означает слияние персонального клинического опыта и фактической информации, доступной из разных источников. Стимулами к разработке принципов доказательной медицины стали расширение научных изысканий и увеличение количества ЛС, рост затрат на медицинское обеспечение, важность использования и критического осмысливания публикуемой фактической информации, необходимость единой терминологии на всех этапах лечебного процесса (скрининг, диагностика, лечение, определения прогноза и др.). В соответствии с современными представлениям выделяют несколько категорий надёжности (обоснованности) тех или иных диагностических либо лечебных мероприятий.

1а: основанные на результатах метаанализа рандомизированных контролируемых испытаний. Ib: основанные на результатах одного рандомизированного контролируемого испытания.

II: основанные на результатах одного нерандомизированного контролируемого испытания.

III: основанные на результатах описательного (сравнительного) исследования и описании отдельных клинических случаев.

IV: основанные на заключении комитета экспертов или известных специалистов.

Положительные стороны введения принципов доказательной медицины очевидны: улучшилась диагностика патологии, увеличилась безопасность медицинских вмешательств, возрос средний уровень медицинской помощи, уменьшилась частота явных ятрогений и т.д. На русский язык переведён ряд зарубежных книг, в которых рекомендации по ведению и лечению новорождённых представлены с позиций доказательной медицины: Современная терапия в

неонатологии: Пер. с англ. — М.: МЕДпресс, 2000; Энкин М., Кейрс М., Нейлсон Д.В. и др. Руководство по эффективной помощи при беременности и рождении ребёнка: Пер. с англ. — СПб.: Петрополис, 2003;Янг Т., Магнум Б. Неофакс, 2006: Пер. с англ. - М.: Веретея, 2006. Следует помнить, что неонатолог в повседневной лечебной практике может назначать только препараты, допущенные для применения в России Фармкомитетом МЗ РФ.

Глава50

Особенностифармакокинетикилекарственных препаратовуноворождённых

Применение ЛС у детей первого месяца жизни — более сложная задача, чем их использование у взрослых или детей более старшего возраста, что обусловлено незрелостью и продолжающимся развитием детского организма. Наиболее ярко по сравнению со взрослыми возрастные особенности выражены у новорождённых, в меньшей степени — у детей грудного возраста, хотя они весьма существенны и у детей 3-5лет. В табл.50-1сопоставлен ряд биологических характеристик организма новорождённых и взрослых, сказывающихся на фармакокинетике ЛС.

Таблица 50-1. Различия между новорождёнными и взрослыми, оказывающие влияние на фармакокинетику ЛС (Warner

А., 1986)

СПОСОБЫ ВВЕДЕНИЯ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ

Все способы введения ЛС делят на два вида:

•без нарушения целостности кожных покровов: перорально (внутрь), ректально, ингаляционно, интраназально, сублингвально, трансдермально;

•с нарушением целостности кожных покровов: подкожно, внутримышечно, внутривенно, в полости плевры, брюшины, суставов, интралюмбально, в желудочки мозга.

В ранние периоды жизни существуют особенности как утилизации, так и биотрансформации ЛС при разных способах их введения. У новорождённых, по сравнению со взрослыми, всасывание ЛС через кожу, слизистые оболочки носа, желудка происходит быстрее, через слизистую оболочку кишечника — медленнее. Захват ЛС печенью и их биотрансформация, а следовательно и пресистемная элиминация, у новорождённых снижены, проницаемость гематоэнцефалического барьера повышена, а экскреция ЛС почками замедлена.

ПЕРОРАЛЬНОЕВВЕДЕНИЕ

Уноворождённых ЛС может быстро всосаться уже в желудке, слизистая оболочка которого ещё достаточно тонкая

ипроницаемая. При приёме ЛС натощак, когда рН желудочного сока сдвинут в щелочную сторону, легче всасываются основания и алкалоиды. Их терапевтический эффект (или токсический эффект при приёме в слишком большой дозе) может проявиться уже через 15-20мин. Слабые кислоты (барбитураты и др.) быстрее всасываются из желудка при их приёме после еды, когда рН желудочного сока сдвинут в кислую сторону.

ЛС всасываются преимущественно из тонкой кишки, попадание в которую зависит от моторики ЖКТ, в частности, от времени опорожнения желудка. У новорождённых скорость опорожнения желудка меньше, чем у более старших детей. Замедленное опорожнение желудка отмечают у детей с травмами, болевым синдромом, пилороспазмом, гиперкальциемией, а также после приёма атропина и других м-холинолитиков,блокаторовh2-рецепторовгистамина.

Следует отметить, что на поверхности слизистой оболочки кишечника у людей присутствует слой связанной воды, причём чем больше в организме воды (в частности, у новорождённых), тем этот слой толще, и в большей степени препятствует всасыванию жирорастворимых веществ.

Уноворождённых слабо развиты механизмы активного транспорта, низка активность ферментов, освобождающих ЛС из их эфиров. В результате принятое перорально ЛС всасывается медленнее, чем у грудных детей, его концентрации в плазме крови и в тканях ниже и часто недостаточны для развития терапевтического эффекта, тем более что параллельно происходят перераспределение, биотрансформация и экскреция препарата из организма. Тем не менее следует отметить, что общей закономерности в изменении скорости всасывания лекарств из ЖКТ у детей нет.

Всасывание из кишечника ЛС угнетается при наследственных синдромах мальабсорбции, воспалительных заболеваниях кишечника, гипоксии, шоке, ухудшении кровоснабжения кишечника после введения сосудосуживающих веществ (эпинефрина, норэпинефрина и их аналогов, например допамина, добутамина), при приёме аминогликозидов (гентамицина, амикацина и т.д.) и других (например, ампициллина) антибиотиков, приводящих к явлениям вторичной мальабсорбции. Учитывая сказанное выше, пероральное назначение ЛС у новорождённых используют редко, особенно при интенсивной терапии.

При прохождении через стенку кишечника, а затем при первом прохождении через печень и лёгкие ЛС могут подвергаться пресистемной элиминации (под последней подразумевают весь комплекс процессов, приводящих к инактивации лекарственного препарата до его попадания в системный кровоток). Пресистемная элиминация происходит под действием ферментных систем печени, а также кишечника и лёгких (последние схожи с ферментами печени, но обладают меньшей активностью). Таким образом, уже в стенке кишечника некоторые ЛС (пропранолол и др.) подвергаются биотрансформации и утрачивают свою активность, однако у детей первых месяцев жизни активность этих ферментов в стенке кишечника ещё невелика, что облегчает всасывание данных препаратов.

Доля лекарственного препарата, поступающая в системный кровоток в активной форме, соответствует понятию «биодоступность» (биоусвояемость) ЛС. Следует подчеркнуть, что инактивация ЛС может происходить и в ЖКТ под влиянием пищеварительных ферментов и микрофлоры, кроме того, некоторые ЛС могут связываться компонентами пищи, в том числе и грудного молока.

При сублингвальном и суббукальном введении ЛС не подвергается воздействиям пищеварительных и микробных ферментов, быстро всасывается (эффект наступает в 2-3раза быстрее, чем при пероральном приёме) и попадает в системный кровоток, минуя печень. Пресистемная элиминация при таком введении либо совсем отсутствует, либо очень мала. Эти пути введения в неонатальной практике используют очень редкоиз-затрудности контроля и местного раздражающего действия ЛС.

РЕКТАЛЬНОЕ ВВЕДЕНИЕ

Ректальное введение ЛС (в виде ректальных свечей) не всегда сопровождается ожидаемым эффектом, так как всасывание из прямой кишки непредсказуемо. С одной стороны, отсутствие пищеварительных ферментов, щелочная среда, поступление ЛС после всасывания в нижнюю геморроидальную, а затем нижнюю полую вены, минуя печень, способствует их большей утилизации, однако небольшая поверхность всасывания (по сравнению с поверхностью слизистых оболочек всей тонкой и толстой кишки) и во многих случаях его малая продолжительность (из-зараздражения слизистой оболочки, вызывающего рефлекторное опорожнение кишечника) препятствуют всасыванию ЛС, поэтому конечная эффективность ректального введения весьма вариабельна. При введении ЛС в виде ректальных свечей концентрация их в крови обычно ниже, чем после приёма такой же дозы перорально. В то же время установлено, что

при введении эритромицина в форме ректальных свечей его концентрация в крови сопоставима с таковой при пероральном приёме. В настоящее время с помощью ректальных свечей вводят, например, интерферон альфа-2Ь(«Виферон» — комплексный препарат, также содержащий витамин Е и аскорбиновую кислоту).

С помощью клизмы ЛС вводят после очищения кишечника, что позволяет создать в крови такую же концентрацию препарата, как и после внутривенного введения, но с большим латентным периодом. При введении с помощью клизмы ЛС, оказывающих раздражающее действие на слизистые оболочки, необходимо добавление слизи из крахмала (или других обволакивающих веществ), в противном случае может развиться проктит. В отечественной неонатологии введение ЛС с помощью клизм практически не используют.

ИНГАЛЯЦИОННОЕ ВВЕДЕНИЕ

Ингаляции аэрозолей широко используют для ликвидации бронхиальной обструкции, а также для устранения воспаления дыхательных путей, разжижения мокроты и др. Следует помнить, что в зависимости от величины частиц аэрозоля ЛС проникают в дыхательные пути на разную глубину: чем меньше частица, тем глубже она проникает в дыхательные пути и легче всасывается, оказывая при этом не только локальный, но и резорбтивный эффект. Частицы размером 60 мкм и больше оседают на поверхности глотки (откуда в дальнейшем попадают в желудок), размером 10-20мкм проникают в гортань, 6 мкм — в респираторные бронхиолы, 2 мкм — в предальвеолярный проход, 1 мкм — в альвеолы. Всасывание происходит преимущественно из конечных отделов дыхательных путей. Ингаляционный путь введения обеспечивает быстрое возникновение резорбтивных эффектов (особенно при введении жирорастворимых веществ), так как абсорбирующая поверхность лёгких лишь незначительно уступает таковой ЖКТ. Попавшее на поверхность бронхов ЛС вызывает преимущественно местное действие (бронходилатацию, разжижение мокроты, противовоспалительный эффект и т.п.). В отделениях новорождённых ингаляционным путём вводят B2адреномиметики (фенотерол) для снятия бронхообструкции, а также ингаляционные глюкокортикоиды.

Быстрое всасывание ЛС с обширной поверхности дыхательных путей используют при реанимации, в частности для устранения остановки сердца или тяжёлых приступов желудочковых аритмий. Для этого инстиллируют в интубационную трубку водные (!) растворы эпинефрина, атропина, лидокаина (при остановке сердца и выраженной брадикардии — менее 60 в минуту, на фоне закрытого массажа сердца) в дозах, аналогичных таковым при внутривенном введении. Такой способ введения эпинефрина также используют при оказании первой помощи новорождённым с асфиксией и тяжёлой брадикардией. Введение в дыхательные пути препаратов сурфактанта позволило существенно повысить выживаемость детей с очень низкой массой тела и начинающимся СДР (более эффективно профилактическое назначение препаратов сурфактанта в первые минуты жизни недоношенным с ЭНМТ).

ИНТРАНАЗАЛЬНОЕ ВВЕДЕНИЕ

Интраназальное введение ЛС можно применять для получения не только местного, но и резорбтивного эффекта. Подслизистая оболочка полости носа (в обонятельной области) через периневральное пространство обонятельных нервов связано с субарахноидальным пространством, из которого ЛС может легко поступать в мозг. С учётом этого интраназально вводят транквилизатор мидазолам (0,1-0,2мг/кг) для седатации, ликвидации послеоперационного стресса. Эффект развивается в те же сроки, что и при внутримышечном введении препарата. Таким же способом можно вводить наркотические анальгетики, средства для общей анестезии (кетамин). Интраназальное введение Л С удобно при оказании помощи детям с нарушенным периферическим кровообращением, у которых всасывание ЛС, введённых внутримышечно, происходит медленно, а внутривенное введение по тем или иным причинам невозможно.

Широко применяют интраназальное введение ЛС при ринитах, отитах. Следует помнить, что при капельном интраназальном введении концентрированных растворов, предназначенных для лечения ринитов у взрослых (эфедрина и др.), у новорождённых и грудных детей возможна остановка дыхания. Поэтому новорождённым в настоящее время чаще интраназально вводят турунды, смоченные раствором ЛС низкой концентрации. Для лечения отитов также используют введение ЛС в наружный слуховой проход (например, ушные капли «Отипакс» и др.).

ТРАНСДЕРМАЛЬНОЕ ВВЕДЕНИЕ

При нанесении ЛС на кожу для получения локального эффекта возможно развитие резорбтивного (системного) действия препарата. Всасывание с поверхности кожи наиболее легко происходит у новорождённых и детей до 1 года, а также у детей любого возраста с повреждённой кожей (опрелости, ожоги, раны и пр.). Следует отметить опасность применения присыпки, содержащей борную кислоту. Фармакологический комитет СССР 22.12.1986 г. запретил использовать любые препараты борной кислоты у детей. Даже при наружном применении борная кислота быстро всасывается и проникает в ткани, вызывая снижение чувствительности сосудов к сосудосуживающим веществам (адреналину, норадреналину, ангиотензину и др.), что может привести к развитию коллапса, нарушению функции почек и летальному исходу. Опасно наносить на обожжённую поверхность кожи большие количества противогрибковых препаратов, обладающих ототоксическим действием (полимиксин В и др.). Всасывание с поверхности кожи глюкокортикоидов может вызвать обострение язвенных поражений желудка, угнетение функции надпочечников. Установлено, что у новорождённых, особенно глубоко недоношенных, при повторных обработках культи пуповины или обширных поверхностей кожи препаратами йода возможно угнетение функции щитовидной железы. Поэтому у новорождённых следует воздерживаться от массивных обработок кожи растворами йода.

ПОДКОЖНОЕ И ВНУТРИМЫШЕЧНОЕ ВВЕДЕНИЕ

Подкожное и внутримышечное введение используют либо при плохом всасывании ЛС из ЖКТ, либо для получения быстрого эффекта. Преимущества инъекций — точность дозировки, использование меньших доз (по сравнению с пероральным введением), быстрое наступление эффекта. Впрочем, следует отметить, что внутримышечное или подкожное введение целесообразно только у детей с нормальной гемодинамикой. При её нарушении (интоксикация, снижение АД, шок и др.) всасывание ЛС из мышц и тем более из подкожной клетчатки существенно замедляется; при повторном введении в них могут образовываться депо ЛС, из которых препарат при улучшении гемодинамики быстро попадает в кровь и может вызвать токсические эффекты. Поэтому при нарушениях гемодинамики ЛС предпочтительно вводить внутривенно. Также следует помнить, что подкожно нельзя вводить раздражающие, кислые, щелочные,

гипертонические растворы, так как они вызывают сильное раздражение, боль, а некоторые ЛС (кальция хлорид, сердечные гликозиды, кислота аскорбиновая, эритромицин) — некроз тканей. Внутримышечное введение некоторых ЛС также может вызвать некроз тканей (сердечные гликозиды).

ВНУТРИВЕННОЕ ВВЕДЕНИЕ

Внутривенное введение Л С следует проводить медленно (в течение 1-3мин), чтобы препарат оказался разведённым в возможно большем объёме крови. Особенно осторожно детям следует вводить гипертонические растворы, так как они могут повреждать эндотелий и способствовать образованию тромбов, кроме того, они способны повышать проницаемость гематоэнцефалического барьера (ГЭБ), что увеличит поступление в головной мозг как самого ЛС, так и жидкой части крови. В табл.50-2приведены сведения об осмолярности растворов наиболее часто применяемых ЛС. Перед внутривенным введением ЛС необходимо точно выяснить в каком растворе его следует разводить и каковы рекомендации по темпу введения препарата. Некоторые ЛС надо вводить очень медленно в течение4-6ч и более.

У только что родившегося ребёнка при необходимости внутривенного введения ЛС используют, как правило, пупочные сосуды. В течение 10-15мин после рождения ещё функционирует венозный (аранциев) проток и приблизительно 50% введённого препарата попадает в нижнюю полую вену, минуя печень. В прошлом катетер, установленный в нижнюю полую вену, использовали для длительных (в течение нескольких дней) внутривенных вливаний. В дальнейшем выяснилось, что такой путь введения способствует развитиюязвенно-некротическогоэнтероколита, тромбозов портальных сосудов, увеличивает частоту сепсиса. Поэтому в настоящее время пупочные катетеры используют в течение нескольких часов, а при необходимости продолжения инфузий устанавливают катетер в одну из центральных вен (бедренную, нижнюю полую, верхнюю полую). Положение катетера необходимо контролировать рентгенологически или с помощью УЗИ

* рН растворов глюкозы варьирует от 3 до 4 в зависимости от стабилизатора.

При длительном ПП для профилактики тромбозов на 1 мл переливаемого раствора добавляют 0,2-0,5ЕД гепарина натрия. Внутривенные инфузии проводят медленно с помощью инфузионных насосов или капельно, так как у новорождённых легко возникает гиперволемия. Объём суточной инфузии зависит от гестационного и постнатального возраста ребёнка, характера патологического процесса, возможностей ЖКТ по утилизации ЭП. При инфузионной терапии очень важно соблюдать правила асептики и антисептики.

Недостатки инъекционного введения ЛС (в наибольшей степени внутривенного, но также и внутримышечного, и подкожного) включают возможность передозировки, развития тромбозов и гиперволемии, инфицирования.

ЭНДОЛЮМБАЛЬНОЕ ВВЕДЕНИЕ

Эндолюмбальное введение ЛС в неонатологии используют очень редко. Прежние установки на необходимость эндолюмбального введения антибиотиков при менингитах в настоящее время признаны нецелесообразными, поскольку при высокой концентрации соответствующего антибиотика в крови он в достаточном количестве присутствует и в СМЖ. Важно помнить, что не все антибиотики хорошо проникают в СМЖ. В настоящее время при гнойных менингитах у новорождённых предпочтение отдают цефотаксиму, цефтазидиму, амикацину. При неэффективности вышеперечисленных препаратов по строгим показаниям используют хлорамфеникол, который хорошо проникает в СМЖ, но имеет много побочных эффектов (в зависимости от дозы — угнетение эритропоэза, «серый» синдром, независимо от дозы — гипопластическую анемию). Тем не менее, при возникновении вентрикулита, антибиотики всё же вводят непосредственно в СМЖ (через катетер, установленный в желудочки мозга).

СВЯЗЫВАНИЕ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ С БЕЛКАМИ ПЛАЗМЫ КРОВИ

ЛС, попавшее после всасывания в кровь, может находиться в свободном или связанном с белками плазмы состоянии. Связанная с белками форма образует своеобразное депо, из которого ЛС постепенно отщепляется, поддерживая концентрацию свободной фракции, которая способна проникать в ткани и оказывать фармакологический эффект. Поэтому большое значение имеет величина связанной фракции ЛС в крови, которая варьирует от 1 до 99%.

ЛС связываются преимущественно с альбуминами, при этом прочность связывания отдельных препаратов варьирует. При одновременном назначении нескольких ЛС одно из них может быть вытеснено другим, связывающимся с альбумином в большей степени. Щелочные Л С, такие, как β-адреноблокаторы(пропранолол), дипиридамол, эритромицин и другие, также могут связываться с кислымальфа1-гликопротеином.Концентрация и альбуминов, и кислогоальфа1-гликопротеинау новорождённых и детей первых месяцев жизни меньше, чем у более старших детей и взрослых, поэтому свободная фракция ЛС у них значительно больше. Билирубин и свободные жирные кислоты могут конкурировать с ЛС за связывание с альбуминами, что ещё больше увеличивает свободную фракцию препарата. Аналогичный эффект оказывают нестероидные противовоспалительные средства. При поражении печени нарушается синтез альбумина, а при поражении почек увеличивается его потеря с мочой, что тоже приводит к возрастанию свободной фракции ЛС. При воспалительных процессах, хирургических травмах, ожогах и т.п. содержание кислогоальфа1-гликопротеинав крови возрастает, что увеличивает связывание указанных выше ЛС и снижает их эффективность.

ЛС могут связываться с поверхностью форменных элементов крови (в частности эритроцитов), а также проникать в них. Ряд ЛС (аскорбиновая кислота, менадиона натрия бисульфит и др.) могут способствовать перекисному окислению липидов мембран эритроцитов, вызывая гемолиз, а также увеличивать образование в них метгемоглобина. Наибольшее значение указанные эффекты имеют для детей первого месяца жизни, особенно для недоношенных новорождённых, в эритроцитах которых присутствует легко окисляемый HbF, а активность восстанавливающих ферментов (метгемоглобин редуктазы, глутатион редуктазы, глюкозо-6-фосфат-дегидрогеназы)ещё недостаточна. В результате у недоношенных аскорбиновая кислота в дозе 50 мг/кг вызывает прооксидантный эффект, проявляющийся в появлении телец Хайнца (преципитаты гемоглобина) и в гемолизе эритроцитов.

РАСПРЕДЕЛЕНИЕ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ В ОРГАНИЗМЕ

Степень проникновения в ткани свободной фракции ЛС зависит от их химической структуры, физико-химическихсвойств, молекулярной массы, ионизации при рН плазмы крови и жидкостей организма, поляризации (заряженности) молекул, их растворимости в липидах, связи с белками плазмы крови и др.

Жирорастворимые ЛС (например, дигитоксин, дигоксин) легко проникают через сосудистую стенку и клеточные мембраны, связываются с внутриклеточными белками, а водорастворимые (например, строфантин-К)преимущественно оказываются во внеклеточной жидкости и на поверхности клеток.

ЛС в организме распределяются неравномерно.

• ЛС, имитирующие эндогенные вещества, взаимодействуют с предназначенными для последних рецепторами. Например, морфин и другие наркотические анальгетики связываются с рецепторами для эндогенных опиоидов (энкефалинов, эндорфинов), бензодиазепины — с участком ГАМК-рецепторногокомплекса, экзогенные глюкокортикоиды — с рецепторами для эндогенных глюкокортикоидов и др. Распределение этих ЛС связано преимущественно с наличием соответствующих рецепторов в тканях, развитие которых ещё не закончено к моменту рождения ребёнка.

• ЛС, не имеющие отношения к эндогенным метаболитам, распределяются в соответствии с их растворимостью в липидах, связыванием с белками плазмы крови и тканей. Отчасти так распределяются и вещества, похожие на эндогенные лиганды, но их фракция в жировой или мышечной ткани рассматривается лишь как депо ЛС.

Как отмечено в табл. 50-1,содержание жира и мышечной ткани у новорождённых и детей раннего возраста меньше, чем у более старших детей и взрослых, поэтому депонирование ЛС, растворимых в жирах и легко связывающихся с белками тканей, у них значительно меньше, а концентрация этих препаратов (например, дигоксина) в плазме крови выше,, чем у взрослых.

Большое значение для возникновения центральных эффектов имеет проникновение ЛС через ГЭБ в мозг. ГЭБ — активно функционирующая структура. Жирорастворимые вещества легко проникают через ГЭБ путём пассивной диффузии, а водорастворимые вещества попадают в мозг с помощью специальных транспортных механизмов. В структуре ГЭБ, представленного стенкой капилляров мозга, окружённой плотно прилегающими глиальными клетками (преимущественно астроцитами), обнаружены специальные носители, активно транспортирующие в головной мозг глюкозу, нейтральные и основные аминокислоты, а также рецепторы, связывающие пептиды (например, инсулин) и вместе с ними проникающие путём пиноцитоза в клетку, с последующим экзоцитозом пептидов из клетки стенки сосуда в интерстициальное пространство головного мозга.

ГЭБ начинает функционировать ещё во внутриутробный период, но совершенствуется в постнатальной жизни. В раннем возрасте ГЭБ более проницаем, в том числе и для ЛС, а головной мозг ребёнка более чувствителен ко многим из них, особенно к веществам, угнетающим ЦНС. Функция ГЭБ может быть нарушена при гипоксии, травме, нарушениях мозгового кровообращения, воспалении мозговых оболочек, вливаниях гипертонических растворов. В этих ситуациях центральные эффекты многих ЛС (например, антибиотиков при менингите, противосудорож-ныхсредств при эпилепсии и др.) могут усиливаться.

studfiles.net

Реферат: "Антибиотикотерапия в неонатологии"

Выдержка из работы

ЛЕКЦИЯАнтибиотикотерапия в неонатологииГ. А. СамсыгинаРоссийский государственный медицинский университет, МоскваПриведены современные данные об особенностях фармакодинамики и фармакокинетики антибиотиков в антенатальный и неонатальный периоды развития ребенка. Отражены основные факторы, влияющие на биодоступность, биотрансформацию, распределение в организме и выведение антибиотических лекарственных средств у новорожденного различного возраста и гестационной зрелости. Знание этих процессов позволяет наиболее рационально выбирать и пспользовать антибиотики в лечении детей, предупреждает развитие побочных проявлений.Ключевые слова: плод, новорожденный, антибиотики, биодоступность, биотрансформация, распределение, выведениеAntibiotic therapy in neonatologyG.A. SamsyguinaRussian State Medical University, MoscowThe article deals with the present-day data concerning the peculiarities of pharmacodynamics and pharmacokinetics of antibiotics in antenatal and neonatal periods of an infant'-s development. Also reflected are the main factors influencing the bioavailability, biotransformation, distribution in the human body, and excretion of antibiotic drugs in a neonate of various age and gestation maturity. The knowledge of these processes allows of a more rational choice and use of antibiotics in treatment of infants, thus preventing from development of undesirable manifestations.Key words: foetus, newborn infant, antibiotics, bioavailability, biotransformation, distribution, excretionДо начала 70-х годов прошлого века, т. е. до начала бурного развития неонатологии и перинатологии, к назначению препаратов детям относились весьма упрощенно, рассматривая новорожденного ребенка как уменьшенную модель взрослого человека, требующую применения меньшей дозы препарата -1/24 дозы взрослого [1]. Однако развитие науки об особенностях растущего организма позволило совершенно по новому взглянуть на эту проблему.Показано, что около 1/3 новорожденных уже при рождении демонстрируют различные нежелательные реакции, обусловленные лечением женщин во время беременности. Известны и случаи отдаленных последствий лечения, проводимого во время беременности [2]. Выделены три наиболее критичных для возможного отрицательного воздействия на плод периода внутриутробного развития человека. Это — конец 1 -й недели жизни эмбриона (эмбриотоксический эффект), 2−3-й месяц развития эмбриона (эмбриотоксический и тератогенный эффекты), 18−22 нед гестации (пороки развития и гибель плода).Необходимо подчеркнуть, что эффект воздействия принятого беременной женщиной лекарственного препарата, в частности антибиотика, не определяется только его дозой и токсичностью. В сложной биологической системе «мать — плацента — плод» происходит серьезная трансформация фармакологических свойств препарата, которая зависит от состояния плаценты, изменения онкотического давления, общего объема воды в организме жен-Для корреспонденции:Самсыгина Галина Андреевна, доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой детских болезней № 1 педиатрического факультета Российского государственного медицинского университета Адрес 117 049, Москва, 4-й Добрынинский пер., 1 Телефон (095) 236−2594Статья поступила 10 09 2002 г, принята к печати 26 12 2002 г.щины и плода, функции почек беременной, гемодинамики в плаценте и т. д. Кроме того, существенное влияние оказывают физико-химические свойства препаратов, их растворимость, увеличивающийся с возрастом плода объем распределения лекарств во внеклеточной жидкости и жировой ткани и ряд других факторов.В настоящее время подход к использованию антибиотиков в период беременности регламентируется токсичностью их для плода, способностью проникать через плацентарный барьер и обнаруживаться в пуповинной крови, а также возможность поступления в амниотическую жидкость. Антибактериальные препараты, заглоченные вместе с амниотическими водами, способны длительно циркулировать в организме плода, так как они резорбируются в кишечнике и поступают дополнительно в кровоток плода (табл. 1). В табл. 2 представлены суммарные данные о времени и возможности трансплацентарного поступления антибиотиков в организм плода и известных побочных проявлениях. Эти сведения должны учитываться в лечебной практике акушеров-гинекологов. Совершенно очевидно, что наиболее безобидными для плода являются пенициллины, це-фалоспорины и приведенные в табл. 2 макролиды.Интенсивное развитие неонатологии показало, что многие параметры и константы детского организма существенно отличаются от таковых у взрослого. Это определяет особенности фармакокинетики и фармакодинамики лекарственных препаратов в детском возрасте и может сопровождаться появлением иных, отличных от взрослого организма, клинических эффектов, нежелательных и побочных проявлений. Надо признать, что самой кардинальной чертой организма новорожденного ребенка является постоянное изменение физиологических процессов, обусловленное интенсивным ростом, развитием, морфологическим и функциональным созреванием органов и систем. Гестационный и хронологический возраст ребенка ока-ЕЕзывает огромное влияние на абсорбцию, распределение, метаболизм, экскрецию всех без исключения лекарственных препаратов, в том числе и антибактериальных.Наконец, немалое значение имело интенсивное развитие и внедрение в практику современных достижений микробиологии, показавших, что новорожденные дети отличаются особенностями этиологической структуры инфекционных болезней. Причем гестационный и хронологический возраст оказывает непосредственное влияние на преобладание тех или иных видов возбудителей как причины инфекционного процесса, тем самым, нередко, определяя выбор препарата.Необходимость довольно широкого использования новых современных антибиотиков потребовала кардинального пересмотра привычных подходов и схем антибактериальной химиотерапии в неонатологии. Возникло понятие о неонатальной противоинфекционной фармакологии.Известно, что наиболее интенсивные изменения в становлении функций важнейших органов и систем (почек, печени, легких, желудочно-кишечного тракта, энодокринной, иммунной и др.), обеспечивающих постоянство внутренней среды организма приходятся на период первых 3 лет жизни. Причем, чем моложе ребенок, тем более выражены эти изменения. В течение 1 года жизни они наиболее выражены в 1-й месяц жизни. А если говорить о неонатальном периоде, то наибольшие изменения гомеостаза и функциональной активности органов и систем отмечаются в период ранней неонатальной адаптации, т. е. в первые 6 сут. жизни. Таким образом, организм ребенка первых суток жизни по своим показателям и возможностям регуляции и поддержания гомеостаза неравнозначен организму 3-дневного ребенка, а организм ребенка, возраст которого 1 нед, отличается от характеристик ребенка в возрасте 1 мес.Гестационный возраст также накладывает свой отпечаток. Гомеостатические функции органов и систем недоношенного новорожденного значительно отличаются от таковых у доношенного, а степень недоношенности существенно влияет на эти различия.На фармакокинетику любого лекарственного препарата, в том числе и антибиотиков, огромное влияние оказывают пути введения препарата, его всасываемость и биодоступность, распределение в организме, связывание белками крови и тканей, кинетика метаболитов, доза, время введения и режимы дозирования.В периоде новорожденное™ из всего многообразия постоянно меняющихся физиологических процессов растущего и развивающегося организма наибольшее влияние на фармакокинетику и фармакодинамику антибактериальных препаратов оказывают:1) характер и интенсивность абсорбции лекарства, обусловленные характеристиками желудочно-кишечного тракта ребенка при приеме антибиотика внутрь и особенностями гемодинамики и метаболизма — при парентеральном введении-2) уровень активности ферментных систем, тесно связанный с гестационным возрастом и степенью зрелости организма ребенка-3) объем экстрацеллюлярной жидкости, также зависящий от возраста и степени гестационной зрелости-4) концентрация белка в плазме крови, степень развития подкожной жировой клетчатки-5) функциональная зрелость органов выведения, преждеТаблица 1. Содержание некоторых антибиотиков в пуповиннойкрови плода и амниотических водах (% от концентрации в кро-ви матери) [2].Препараты Пуповинная кровь Амниотическая жидкостьПенициллины& quot-Ампициллин 89 22Бензилпенициллин 10−50 —Карбенициллин 48 7ЦефалоспориныЦефазолин 22−44 12−22Цефелексин 25 13Цефаперазон 14−34 7−9АминогликозидыАмикацин 90 —Гентамицин до 100 —Канамицин 12−75 —Стрептомицин 50 —Другие антибиотикиЛевомицетин 30-«0 —Лингомицин 65 —Рифампицин 30 —Тетрациклины до 75. 20всего почек и печени, во многом определяемая гестационной зрелостью новорожденного-6) экспрессия рецепторов органов-мишеней к лекарственным препаратам, что тесно связано с возрастом и гестационной зрелостью ребенка.Лекарственные средства, введенные в кровоток, т. е. внутривенно, диффузно распространяются по организму, его экстра-целлюлярному пространству и обычно проникают в органы и ткани путем пассивной диффузии через биологические мембраны. Этот процесс зависит от таких параметров, как молекулярная масса препарата, степень его ионизации и растворимости в ли-пидах мембран, а также от рН окружающей среды. Изменение этих показателей, например, при выраженной гипоксии, может существенно влиять на поступление лекарства к органу-мишени.При назначении лекарственных препаратов внутрь огромное значение имеют возрастные особенности желудочно-ки-Таблица 2. Трансплацентарное поступление к плоду антибакте-риальных препаратов и его возможные последствияПрепарат Триместр Степень Побочные эффектыбеременности трансплацентарногопоступленияАминогликозидыАмикацин I, II III Низкая Высокая Ототоксичность Нейромышечная слабостьГентамицин II, III ««Канамицин III ««Стрептомицин III Очень высокаяТобрамицин I, II ВысокаяТетрациклиныТетрациклин (II Высокая Нарушение роста костей, аномалии зубов, минимальные мальформацииПенициллиныАмоксициллин III Высокая НетАмпициллин I, II III «» Очень высокаяКарбенициллин II, III НизкаяПенициллин I, II III Высокая Очень высокаяМакролидыЭритромицин IM» Низкая НетСпирамицин И И Очень низкаяЛинкозаминыКлиндомицин II, Ht Высокая НетЛинкомицин III г-Г. А. Самсыгина / Педиатрическая фармакология, 2003, т. 1, № 1, с. 66−70шечного тракта ребенка. Желудочно-кишечный тракт новорожденных характеризуется более низкой кислотностью желудочного сока, а, следовательно, более высоким рН. Это делает значительно стабильнее фармакологический эффект таких препаратов, как макролиды, способствует повышению абсорбции пенициллина б, но существенно снижает абсорбцию, например, левомицетина.Большое влияние на величину желудочно-кишечной абсорбции антибиотиков оказывает иное, чем у взрослых, соотношение протяженности кишечника и массы тела. Оно намного больше у детей, чем у взрослых. И у новорожденных возможности для абсорбции препаратов значительно выше. Этот феномен в неонатальном периоде усиливается за счет большего времени транзита содержимого кишечника, т. е. большей временной экспозиции для абсорбции и нерегулярной перистальтики. Кроме того, определенную роль играет значительно более высокая активность фермента двенадцатиперстной кишки р-глюкуронида-зы, отмеченная у детей первых месяцев жизни, особенно у новорожденных [3]. (3-глюкуронидаза обусловливает деконъюга-цию антибиотиков, выводимых через билиарный тракт, что в свою очередь вызывает их последующую реабсорбцию в кровь. Этим объясняется более высокая пиковая концентрация в крови пенициллина б при приеме его внутрь новорожденными [4].Еще одной особенностью новорожденных детей является то, что именно в неонатальном периоде идет становление кишечного биоценоза. Первые 2−3 сут жизни характеризуются крайне низким уровнем микробной контаминации желудочно-ки-шечного тракта. На 3−5-е сутки жизни степень микробной контаминации возрастает в геометрической прогрессии, причем лидируют аэробные грамотрицательные микроорганизмы, которые могут быть представлены 6−12 видами и более. Лишь на 3−7-е сутки жизни наблюдается размножение бифидобактерий и лактобактерий, оказывающих сдерживающее действие на размножение грамотрицательной и грамположительной условно-патогенной микрофлоры. Это период так называемого «физиологического дисбактериоза». Становление нормального биоценоза за счет постепенного нарастания нормальной инди-генной микрофлоры в кишечнике и постепенного же вытеснения транзиторных условно-патогенных видов микроорганизмов наиболее интенсивно происходит на 2−3-й неделе жизни, но в целом занимает не менее 3 мес.Очевидно, что назначение новорожденным детям антибиотиков, оказывающих непосредственное воздействие на инди-генную микрофлору кишечника, способно грубо нарушить тонкие процессы становления нормального биоценоза. Следствием этого становится формирование стойкого дисбиоза с развитием вторичной лактазной и иной ферментативной недостаточности, что может сопровождаться появлением диареи и воспалительного процесса в кишечнике. Клинически это проявляется так называемой «постантибиотической диареей», в основе которой лежит энтероколит, вызванный аэробной или анаэробной условно-патогенной или грибковой микрофлорой. Возможны и вирусно-микробные или вирусно-грибковые ассоциации (в частности, ассоциации с цитомегаловирусом человека, рота-вирусами, вирусами Коксаки и др.). В тяжелых случаях возможно развитие наиболее грозного осложнения антибактериальной терапии псевдомембранозного энтероколита, требующего госпитализации и длительного лечения.Такое неблагоприятное воздействие на биоценоз желудоч-Е8но-кишечного тракта присуще большинству антибиотиков из группы полусинтетических пенициллинов, независимо от метода их введения. Среди них следует особо отметить ампициллин, как наиболее агрессивный в этом отношении антибиотик (до 25% случаев). Такие препараты, как амоксициллин, карбе-нициллин, азлоциллин, пиперациллин, оксациллин и пенициллин, оказывают значительно меньшее влияние [5].Существенное влияние на кишечный биоценоз оказывают цефалоспорины, особенно препараты с двойным путем выведения (почечным и печеночным). Это — цефтриаксон (роцефин, лонгацеф) и цефопиразон (цефобид). Частота развития кишечных осложнений при использовании этих препаратов в неонатальном периоде может достигать 14−16% [6].Аминогликозиды при приеме внутрь способны вызывать почти полную стерилизацию кишечника с последующим бурным и неуправляемым заселением его самой разнообразной микрофлорой. Эти же группы антибиотиков способствуют бурной пролиферации (размножению) грибов, особенно рода Кандида. Самым минимальным влиянием на биоценоз кишечника обладают макролиды, которые не оказывают антибиотического действия на аэробных и анаэробных представителей инди-генной микрофлоры. Кроме того, они сами обладают незначительной антифунгальной и антипаразитарной активностью.Все сказанное определяет необходимость весьма обдуманного подхода к выбору антибактериальной терапии, при котором помимо особенностей фармакодинамики и фармакокине-тики препарата необходимо также учитывать: 1) неонатальный возраст ребенка и соответствующие этому возрасту онтогенетические особенности желудочно-кишечного тракта и его биоценоза- 2) особенности вскармливания- 3) предшествующее функциональное состояние желудочно-кишечного тракта, состояние его биоценоза.Так, при грудном вскармливании обычно имеется достаточное поступление секреторного иммуноглобулина, А и ряда биологически активных веществ, поддерживающих рост и размножение лактофлоры и бифидофлоры, подавляющих размножение условно-патогенных микроорганизмов.При вскармливании кисломолочными смесями имеет место создание более низкого уровня рН среды в кишечнике, что замедляет и снижает абсорбцию, например, некоторых макроли-дов (эритромицина, сумамеда) и пенициллинов, а добавки ли-зоцима и кисломолочных бактерий подавляют рост и размножение грибов и условно-патогенных бактерий. При вскармливании пресными адаптированными смесями, и, наоборот, появляется тенденция к подщелачиванию химуса, что снижает абсорбцию хлорамфеникола, но повышает абсорбцию пенициллинов, способствует пролиферации грибов и условно-патоген-ной микрофлоры.Предшествующие заболевания желудочно-кишечного тракта новорожденного могут сопровождаться нарушением становления биоценоза, наличием кандидоза. Особенно важно знание о предшествующих заболеваниях, которые могли быть причиной развития дисбактериоза и энтероколита, ферментативной недостаточности, функциональной диареи или запоров.Если же при выборе антибиотика учесть эти параметры невозможно, необходима так называемая «терапия сопровождения», сутью которой является смягчение и, в идеале, нивелировка отрицательного воздействия антибиотика на желудочнно-кишеч-ный тракт ребенка. Это — назначение пробиотиков, фунгицидовместного (нистатин) или системного (дифлюкан) действия, специализированных смесей, содержащих лакто- и бифидобакте-рии (лактофидус, кисломолочный НАН, Омнео-нутрилон и др.), смесей с низким содержанием лактазы (Д/_ 110), ферментов.Как уже отмечалось, на биотрансформацию лекарственных средств большое воздействие оказывают особенности метаболизма растущего организма. Основными среди них являются следующие: 1) уровень активности ферментных систем организма ребенка- 2) способность к связыванию и степень связывания антибиотика с белками плазмы- 3) объем экстрацеллю-лярной жидкости- 4) зрелость экскреторных систем организма.Активность ферментных систем организма новорожденного, несомненно, оказывает существенное влияние на процессы биотрансформации лекарственных препаратов. В этом отношении особенно важны активность глюкуронилтрансферазы печени, участвующей в конъюгации ряда антибиотиков и уровень тубулярной экскреции конъюгатов препаратов.Известно, что в первые 7 сут жизни активность глюкуронилтрансферазы снижена, а тубулярная экскреция конъюгатов на протяжении нескольких первых месяцев жизни ниже уровня. Причем, у недоношенных новорожденных эти особенности более выражены и схраняются длительное время по стравнению с доношенными. Именно с недостаточностью активности глюкуронилтрансферазы печени и низкой экскрецией коньюгатов связывают токсическое действие хлорамфеникола у новорожденного ребенка, так называемый «синдром серого младенца», сутью которого является прогрессирующее снижение артериального давления, коллапс, что приводит к развитию шока при назначении левомицетина [7].Необходимо отметить, что метаболические расстройства, легко возникающие у детей раннего возраста при тяжелых инфекциях, такие, как гипоксия, ацидоз, накопление шлаков, способствуют кумуляции лекарственных препаратов. Они являются их конкурентами на уровне рецепторов альбумина плазмы и глюкуронилтрансферазы печени, а также ферментов, ответственных за тубулярный транспорт в канальцах почек. Таким образом, содержание антибиотиков в организме ребенка возрастает, что может вызвать или усилить их токсическое воздействие. С другой стороны, ряд антибиотиков, в частности новобио-цин, цефалоспорины 1-го поколения и сульфаниламиды, сами обладают способностью ингибировать эти ферменты, с чем, например, связывают развитие желтухи и повышение уровня печеночных ферментов. В настоящее время их практически не используют в неонатологии.Некоторые цефалоспориновые антибиотики, в частности цефтриаксон (лонгацеф, роцефин), моксалактам, в обычных терапевтических дозах способны если не вытеснять (вследствие более низкого аффинитета к молекуле альбумина) билирубин из связи с альбумином, то хотя бы связывать свободные рецепторы альбумина, тем самым задерживая связывание и выведение билирубина из тканей. Это также вызывает развитие желтухи, а в периоде новорожденное™ может стать причиной развития ядерной энцефалопатии [8, 9].У недоношенных и морфофункционально незрелых новорожденных, особенно у детей 1-й недели жизни, перечисленные выше изменения могут быть весьма выражены, вызывая явную патологию. Этому способствуют низкий уровень альбумина, низкая активность глюкуронилтрансферазы печени, повышенная активность кишечной р-глюкуронидазы, более высокаяпроницаемость гематоэнцефалического барьера по отношению к билирубину и более высокий уровень лизиса эритроцитов (в результате которого и образуются повышенные количества непрямого билирубина). Подобное же действие оказывают необоснованно высокие концентрации (выше терапевтических) цефапиразона (цефобида).Уменьшить эти проявления в какой-то мере также помогает «терапия сопровождения» в виде заместительных инфузий альбумина, назначения фенобарбитала (индуктора синтеза глюкуронилтрансферазы печени), фототерапия с целью выведения водорастворимых метаболитов непрямого билирубина. Однако своевременное и адекватное проведение такой терапии требует ряда дополнительных мероприятий:1) проведение обязательного биохимического мониторинга-2) наличие ряда технических средств выхаживания и лечения (лампы фототерапии, инфузаторы-дозаторы) —3) использование агрессивных методик типа внутривенного капельного введения.Безусловно, это значительно увеличивает стоимость лечения и делает его более сложным, агрессивным и в какой-то степени более опасным.Способность к связыванию и степень связывания антибиотика с белками плазмы в частности с альбумином, также оказывает существенное влияние на его транспорт к тканям организма, в первую очередь к очагу воспаления. Низкий уровень альбумина в плазме крови, характерный для новорожденных детей и особенно для недоношенных, резко снижает эффективность подобных препаратов. В частности, это относится к таким лекарствам, как цефтриаксон. Так, собственные наблюдения и данные зарубежных исследователей свидетельствуют о низкой антибактериальной активности роцефина (цефтриак-сона) у новорожденных детей, страдающих гнойным менингитом, не превышающей, по нашим наблюдениям 50% [10−12].Возможно, что одной из основных причин этого является значительно более низкая способность цефтриаксона связываться с белками плазмы новорожденных, чем детей более старшего возраста, у которых он проявляет и значительно более высокую антибактериальную активность. Отсюда — нецелесообразность широкого использования этих препаратов у новорожденных и детей первых 3 мес жизни [8, 9].К антибиотикам, антибактериальная активность которых практически не зависит от уровня протеинов плазмы, относятся такие цефалоспорины, как цефозолин (кефзол, цефаме-зим*), цефотаксим (клафоран), цефуроксим (зиннат, зинацеф), цефтазидим (фортум) — ами-ногликозиды — гентамицин, амика-цин, тобрамицин- а также карбапенемы (тиенам), пенициллины типа азлоциллина, хлорамфеникол, гликопептиды (ванкоми-цин, ванкоцин). Очевидно, что их антибиотическое действие не будет снижаться в условиях физиологической или патологической гипопротеинемии.Важным фактором, определяющим особенности биотрансформации лекарственных препаратов, и антибиотиков в том числе, является объем экстрацеллюлярной жидкости. Известно, что у детей он значительно больше, чем у взрослых. Причем чем моложе ребенок или чем он менее зрел, тем больше экстрацеллюлярной жидкости содержат ткани его организма. Так, у новорожденных детей внеклеточная жидкость составляет 45% массы тела. В течение первых 3 мес жизни объем внеклеточной жидкости снижается почти в 1,5 раза.Г. А. Самсыгина / Педиатрическая фармакология, 2003, т. 1, № 1, с. 66−70Большинство лекарственных средств первоначально распределяется во внеклеточной жидкости. И ее относительно больший объем оказывает существенное влияние на фармако-динамику препарата. В частности, замедляется время достижения пиковой концентрации в крови, т. е. лекарство позднее оказывает терапевтическое действие. Например, пиковая концентрация аминогликозидов у недоношенных детей достигается позднее, чем у доношенных, а у доношенных — позднее, чем у детей более старшего возраста. Выведение этих антибиотиков соответственно замедляется. Вот почему у недоношенных новорожденных и доношенных детей 1 нед жизни нет необходимости в двукратном введении аминогликозидов. Более того, двукратное введение повышает риск токсического эффекта этих препаратов, в частности развития глухоты [13].В тесной связи с особенностями распределения антибиотиков в организме ребенка находится и такая проблема, как зрелость экскреторных систем и прежде всего почек.Большинство р-лактамных антибиотиков, которые в последние годы наиболее широко используются в неонатологии (пени-циллины, цефалоспорины, аминогликозиды), экскретируются преимущественно путем клубочковой фильтрации. У новорожденных детей величина клубочковой фильтрации составляет 1/20−1/30 величины взрослого человека, и обусловлено это в основном возрастной олигонефронией. Тубулярные функции почек развиваются еще медленнее. Эти особенности функции почек приводят к увеличению периода полувыведения большинства антибиотиков. Причем наиболее выражен этот феномен у новорожденных. Заболевания детей, сопровождающиеся гемоди-намическими нарушениями, снижающими величину клубочковой фильтрации, способствуют еще более длительной экскреции препаратов, что может обусловливать токсический эффект.Отсюда необходимость постоянного контроля почечных функций ребенка, хотя бы по величине суточного диуреза, и соответствующей корректировки доз. Однако опыт показывает, что если измерение диуреза, хотя и не всегда, но проводится, это тем не менее не учитывается при проведении антибактериальной терапии.Надо отметить, что предшествующая, в частности внутриутробная, патология может существенно сказываться на функциональном состоянии почек. Наши наблюдения и данные литературы показали, что у детей, перенесших хроническую внутриутробную гипоксию, имеет место отчетливая функциональная недостаточность почек, обусловленная их большей незрелостью, более значимой степенью олигонефронии, более поздним становлением тубулярных функций. При врожденной инфекции в части случаев имеет место врожденный интерстици-альный нефрит, т. е. ситуация, делающая реализацию нефрото-ксического эффекта таких антибиотиков, как цефалоспорины и аминогликозиды, весьма и весьма актуальной.Говоря об особенностях антибиотикотерапии у детей, нельзя не упомянуть о том, что дети первых дней жизни могут быть «невольными» реципиентами антибиотиков, когда последние назначаются кормящей матери. Безусловно, необходимо достаточно хорошее знание вопроса о степени проникновения каждого из используемых препаратов в грудное молоко для того, чтобы избежать поступления антибиотика к ребенку или, на-* В скобках приведены наиболее часто встречающиеся коммерческие названия препаратов.оборот, учесть и использовать в лечении самого ребенка этот факт. Наконец, и это чрезвычайно важный аспект антибиотикотерапии в неонатологии, необходимо ясное понимание, что детский организм отличается не только фармакодинамикой и фар-макокинетикой антибиотиков, но алгоритмом их выбора.Дело в том, что возраст человека оказывает огромное влияние на этиологическую структуру возбудителей инфекционных заболеваний, и совершенно неправильно переносить информацию о наиболее распространенных патогенах из взрослой практики в педиатрию. Например, достаточно известна этиологическая структура бронхитов и пневмоний. Но в зависимости от возраста она претерпевает явные изменения, существенно отличаясь в неонатальном, раннем детском, детском и подростковом периодах жизни человека.Первоначальный выбор антибиотикотерапии при острой, а тем более ургентной инфекции, производится эмпирически. Поэтому незнание современной этиологической структуры инфекционных заболеваний у новорожденных детей может привести к неудаче терапии в целом.Все вышеперечисленные особенности являются основой для современного учения о неонатальной антибактериальной химиотерапии детского возраста, которое только-только начинает развиваться и требует к себе пристального внимания со стороны фармацевтов и фармакологов, исследователей-тео-ретиков и педиатров-клиницистов.Литература1. Машковский М Д Лекарственные средства Пособие для врачей М: Медицина 1993- 1−3-10.2 Основы клинической фармакологии и рациональной фармакотерапии Руководство для практикующих врачей. Под ред Ю Б. Белоусова, М В Леоновой. М 2002- 94−97.3. Roberts R J Drug Therapy in Infants- Pharmacologic Principles and Clinical Experience. Philadelphia W В Saunders Co 1984- 34 Kauffman R E, Trirumoorthic M C., Bucley J.A., et al Relative bioavailability of intravenous chloramphenicol succinate and oral cloramphenicol palmitate in infants and children. J Ped 1981- 99'-9635 Самсыгина Г А, ДудинаТ.А., Кац Т Г Детская гастроэнтерология настоящее и будущее Материалы VII Конгресса педиатров России М 2002- 94−956. Shankaran F., Rizzor М Caccamo М L Comparison of the concentrations of ceftazidime in the serum of newborn infants after intravenous and intramuscular administration. Antimicrob Agents Chemother 1983, 24 9557. Ristuccia P M Chloramphenicol'- clinical pharmacology in pediatrics. Ther Drug Monit 1985- 7. 1598 Silvermam W A, Andersen D H., Dlan W.A., et al. A difference in mortality rate and ker-nicterus among premature infants allotted to two prophylactic antibacterial regiments Pediatrics 1956- 18 6149. Stutmans H.R., Parker К M, Marks M I Potential of moxflactam find new Antimicrobial agents for bilirubin-albumin displacement in neonates Pediatrics 1985, 75'- 294.10. Самсыгина Г, А Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия М 2000,2 3 15−1611. Brodersem R., Friis-Yanser В, Stern L. Drug-induced displacement of bilimbin from albumin in newborn Dev PharmacTher 1983, 6'- 217.12. Schaad U В, Hayton W. L, Stoeckel L. Single-dose ceftriaxone kinetics in newborn Clin Pharmacol Ther 1985- 37. 52213. McCracken G.H. Ir. Clinical pharmacology of gentamycin in infants 2 to 24 months of age Am L Dis Child 1972,124'- 884.

mgutunn.ru

ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ПРЕПАРАТЫ В НЕОНАТОЛОГИИ ОСОБЕННОСТИ ОКАЗАНИЯ СЕСТРИНСКОЙ ПОМОЩИ

ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ПРЕПАРАТЫ В НЕОНАТОЛОГИИ ОСОБЕННОСТИ ОКАЗАНИЯ СЕСТРИНСКОЙ ПОМОЩИ ДЕТЯМ Ершова Т. А

В настоящее время выделяют следующие виды фармакотерапии: этиотропную - устраняет причину болезни (например, антибактериальная терапия), патогенетическую - устраняет или подавляет механизмы развития болезни (например, противовоспалительные препараты), симптоматическую - устраняет или снижает выраженность отдельных симптомов болезни (например, обезболивающие средства), заместительную - проводится при недостаточности естественных биологически активных веществ (например, гормональные препараты), профилактическую - проводится с целью предупреждения развития заболевания (например, вакцины).

Применение современных высокоэффективных лекарственных средств в педиатрии требует углубленного изучения клинической фармакологии в целом и ее разделов: фармакодинамики, фармакокинетики и взаимодействия лекарственных средств. Обязательно нужно учитывать возрастные особенности больного ребенка, проводить специальный расчет дозировки лекарства, оценивать возможность возникновения побочного действия препаратов и других факторов, имеющих решающее значение для эффективности и безопасности проводимого лечения.

Лекарственные формы для детей Специальных лекарств для детей не существует. Исключение делается только для детей младшего возраста, лечение которых предъявляет особые требования не столько к самому лекарству, сколько к лекарственной форме. Детям чаще дают сиропы, эликсиры, порошки, то есть лекарственные формы, которые им легче принимать или которые можно добавлять в пищу при кормлении ребенка

ФАРМАКОДИНАМИКА К возрастным особенностям фармакодинамики относится медленное созревание рецепторных систем у детей первых трех лет жизни. Это может явиться причиной снижения активности некоторых препаратов по сравнению с их активностью у взрослых больных.

ФАРМАКОКИНЕТИКА Всасывание ЛС это процесс поступления препарата из места введения в кровь. Характер всасывания зависит от пути введения лекарства, его растворимости в тканях в месте введения и интенсивности кровотока в этих тканях. На процесс всасывания лекарств приеме внутрь влияет уровень кислотности желудочного сока, уровень содержания желчных кислот, моторика желудочно-кищечного тракта и физико-химические свойства самого препарата. Установлено, что всасывание лекарственных препаратов приеме внутрь у детей первых шести месяцев жизни происходит медленнее, чем у взрослых

ФАРМАКОКИНЕТИКА Прием ЛС внутрь Интенсивность перистальтики и, следовательно, время прохождения пищи по кишечнику трудно предсказать, поэтому, если перистальтика ослаблена, то всасывание лекарственных средств в тонком кишечнике увеличивается, и стандартная доза может оказаться токсичной. При поносе, сопровождающемся усилением перистальтики, время прохождения пищи, следовательно, и лекарственных средств по кишечнику сокращается, это ведет к уменьшению всасывания. Пониженная активность пищеварительных ферментов и желчных кислот уменьшает всасывание жирорастворимых лекарств.

ФАРМАКОКИНЕТИКА Всасывание лекарств при внутримышечном и подкожном введении ЛС. Например, из-за малой мышечной массы и недостаточности периферического кровообращения трудно предсказать, какие результаты могут дать внутримышечное и подкожное введение лекарств. Препарат может оставаться в мышце и всасываться медленнее, чем ожидалось. Но в какой-то момент возможна активация кровообращения (использование грелки, физические упражнения), и тогда в общий кровоток быстро и неожиданно поступает большое количество лекарства. Это может привести к созданию высоких и даже токсических концентраций лекарственного вещества в организме. Примерами препаратов, наиболее опасных в таких ситуациях, являются: сердечные гликозиды, антибиотики аминогликозидного ряда и противосудорожные средства.

ФАРМАКОКИНЕТИКА местное применение ЛС У новорожденных (до 4 недель) и грудных детей (до 1 года) наблюдается повышенная проницаемость кожи, поэтому местное применение лекарств или их случайное попадание на тело ребенка могут вызвать системные и токсические эффекты из-за всасывания препарата прямо через кожные покровы.

ФАРМАКОКИНЕТИКА Распределение ЛС Свои особенности у детей, в том числе раннего возраста, имеет и распределение лекарств. Детский организм отличается повышенным содержанием воды. У новорожденного вода составляет 70 -75% массы тела, в то время как у взрослых этот показатель равен лишь 50 -55%. Межтканевой жидкости у детей также больше – 40% массы тела, по сравнению с 20% у взрослых. Чем меньше объем жидкости в организме, тем выше конечная концентрация водорастворимых препаратов в плазме. В связи с этим для поддержания эквивалентных терапевтических концентраций в плазме у детей и взрослых доза водорастворимых препаратов на килограмм массы тела с возрастом уменьшается. В меньшей степени это относится к жирорастворимым лекарствам, хотя и содержание жира в организме меняется с возрастом.

ФАРМАКОКИНЕТИКА Биотрансформация ЛС Связывающая способность белков плазмы у новорожденных и детей первого года жизни ниже, чем у взрослых, что может обусловить более сильное действие некоторых препаратов. Это также может явиться причиной возникновения побочных реакций при концентрации препарата в плазме, безопасной для взрослых.

ФАРМАКОКИНЕТИКА Биотрансформация большинства лекарств происходит в печени. У новорожденных и детей до 4 лет активность ферментов печени, ускоряющих и облегчающих превращение лекарств, более низкая, чем у взрослых, поэтому многие препараты медленно разрушаются и долго циркулируют в организме. Период полувыведения, который характеризует время нахождения лекарства в организме, у детей раннего возраста в 2 -3 раза выше, чем у взрослых. Особенно это касается анальгетиков, сердечных гликозидов, барбитуратов.

ФАРМАКОКИНЕТИКА Выведение ЛС Выведение лекарств из организма происходит главным образом с участием почек. Мочевыделительная система у новорожденных детей развита недостаточно, ее функция достигает значений, характерных для взрослых (из расчета на единицу площади поверхности тела), только к концу первого года жизни. Поэтому выведение лекарств почками у грудничков происходит медленнее, чем у детей постарше и у взрослых, что также учитывается при подборе дозы.

Другой особенностью раннего детского возраста является незрелость гематоэнцефалического барьера, защищающего центральную нервную систему, что создает опасность проникновения лекарств из крови через этот барьер и, соответственно, повышает вероятность токсического воздействия на центральную нервную систему, которая и так еще не до конца сформировалась. Например, по этой причине детям до 5 лет противопоказано применение морфина

ДОЗИРОВКА Установление адекватной дозы препарата - ключевой вопрос лекарственной терапии в педиатрии. Правильная дозировка определяет эффективность и безопасность лечения. Механический перенос дозы препарата для взрослых на детский возраст приведет к передозировке у новорожденных и недостаточной дозе у грудных детей.

Дорировка Расчет по массе тела проводится в мг на кг массы тела в сутки исходя из дозы взрослого. При расчете по площади поверхности тела доза для ребенка рассчитывается следующим образом: площадь поверхности тела для конкретного возраста (определяется по таблице) делится на площадь поверхности тела взрослого (1, 73 м) и умножается на дозу взрослого.

ПОБОЧНОЕ ДЕЙСТВИЕ 1. Нежелательное действие обусловлено фармакологическими свойствами лекарств за счет воздействия на несколько органов и систем и связано с неизбирательным действием препаратов. Встречается наиболее часто и возникает применении препарата в терапевтической дозе. Так, цитостатики вызывают угнетение костного мозга за счет воздействия на все быстро делящиеся клетки. 2. Токсическое действие связано с передозировкой препарата и зависит от широты терапевтического действия лекарственного средства. Например, при парентеральном применении аминогликозидов даже незначительное превышение дозировки приводит к возникновению нефро- и ототоксического эффекта.

ПОБОЧНОЕ ДЕЙСТВИЕ 3. Вторичное действие, обусловленное снижением иммунобнологической реактивности организма. Так, глюкокортикоидная терапия вызывает угнетение иммунного ответа, а продолжительная антибактериальная терапия может явиться причиной нарушения нормального состава микрофлоры кишечника (дисбактериоз). 4. Аллергические и иммунопатологические реакции связаны с повышенной чувствительностью организма на введение того или иного лекарственного средства (например, анафилактический шок после применения пенициллина).

ПОБОЧНОЕ ДЕЙСТВИЕ 5. Синдром отмены проявляется возникновением обострения процесса при хроническом заболевании после резкого прекращения длительно проводящегося лечения (например, при аутоиммунном гепатите при внезапной отмене иммуносупрессивной терапии). 6. Побочное действие при непреднамеренном введении лекарств возможно при абсорбции препаратов через плаценту или при введении с грудным молоком, через легкие, конъюнктиву, кожу (так, попадание анилиновых красителей на кожу может вызвать отравление у грудного ребенка).

Способы введения У доношенных новорожденных и старших детей обычно используют оральный путь введения. При его невозможности (по тяжести состояния, при частой рвоте) рекомендуется парентеральный путь, причем внутривенное введение является более эффективным, чем внутримышечное. При внутримышечном введении препарат лучше всасывается при инъекции в переднелатеральную часть бедра, чем в ягодичную мышцу. У недоношенных новорожденных практически все медикаменты вводятся внутривенно, так как абсорбция и желудочно-кишечном тракте снижена, а внутримышечное введение невозможно из-за малой мышечной массы детей. При подкожном введении всасывание происходит медленнее и терапевтический эффект ниже (особенно при недостаточности периферического кровообрашения), чем при внутримышечном и внутривенном введении.

Способы введения ЛС Используют также ингаляционный путь введения препаратов (аэрозоли, газы), интратекальное (субарахноидальное) введение для непосредственного действии на ЦНС, местное применение лекарств (нанесение на кожу с целью получения локального эффекта), электрофорез (перенос лекарственных веществ в ткани при использовании гальванического тока).

Профилактика осложнений Для предотвращения нежелательного взаимодействия лекарственных средств необходимо заранее иметь соответствующую информацию о препаратах, назначаемых больному ребенку. Нельзя вводить препараты и одном шприце! Не рекомендуется одномоментно вводить несколько лекарственных препаратов, но если это необходимо в силу клинической ситуации, то препараты надо вводить в различные участки тела.

Профилактика осложнений Необходимо следить за больным после введении препарата (при необходимости измерять температуру, артериальное давление, частоту сердечных сокращений), чтобы выявить изменения, свидетельствующие о возникновении побочных эффектов или аллергических реакций. Терапия при побочных реакциях зависит от лекарственного средства и проводится с учетом патологии и индивидуальных особенностей каждого больного.

Фармакология - та область, которая теснейшим образом объединяет теорию с практикой, ибо ее выводы и заключения обязательно переносятся к постели больного И. А. Кассирский

СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ!

present5.com

Неонатология. Рефераты. - PDF

«ФТИЗИАТРИЯ» (ИНТЕРНАТУРА)

Федеральное государственное бюджетное учреждение «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт фтизиопульмонологии» Министерства здравоохранения Российской Федерации ПРОГРАММА ВСТУПИТЕЛЬНОГО ЭКЗАМЕНА

Анемический синдром при гемобластозах

Анемический синдром при гемобластозах А.В. Колганов 2006 г. Анемический синдром при гемобластозах. Анемический синдром при гемобластозах является закономерным явлением и проявлением основного заболевания.

Билеты итогового зачета Билет 1

Билеты итогового зачета Билет 1 1. Этиология и патогенез СД 1 типа. 2. Диагностика и лечение аутоиммунного тиреоидита. У больного при осмотре врачом обнаружено потемнение ладонных складок, локтях, низкое

И.С. Сидорова ПРЕЭКЛАМПСИЯ

И.С. Сидорова ПРЕЭКЛАМПСИЯ Медицинское информационное агентство Москва 2016 УДК 616.8-009.24-02:618.3 ББК 57.16 С34 Автор Сидорова Ираида Степановна д-р мед. наук, профессор 1-й кафедры акушерства и гинекологии

Зачетные занятия по кардиологии

Зачетные занятия по кардиологии Атеросклероз 1. Современные представления об этиологии и патогенезе атеросклероза. 2. Типы дислипопротеинемий. Принципы лечения гиперлипидемий. 3. Первичная профилактика

Неонатальный скрининг

Государственное бюджетное образовательное учреждение среднего профессионального образования города Москвы "Медицинское училище 15 Департамента здравоохранения города Москвы» Неонатальный скрининг Выполнила:

Крипторхизм у детей :00

Если при осмотре новорожденного врач-неонатолог диагностировал крипторхизм не стоит отчаиваться. Данная патология, которая встречается исключительно среди мальчиков (ввиду анатомических особенностей),

Хронический гепатит С и беременность

Хронический гепатит С и беременность Игнатова Т.М. Клиника им. Е.М. Тареева. Москва Частота HCV-инфекции у беременных отражает распространенность HCV-инфекции в соответствующих регионах мира Распространенность

Образовательные программы интернатуры

СПЕЦИАЛЬНОСТЬ 1. Акушерство и гинекология Образовательные программы интернатуры КАФЕДРА Акушерства и гинекологии с курсом УЗД с клиникой 2. Анестезиология и реаниматология Анестезиологии и реаниматологии

Виды профилактического консультирования

Виды профилактического консультирования Виды медицинских профилактических услуг: Медико -профилактическое консультирование по коррекции факторов риска индивидуальное и групповое (школы здоровья) Профилактические

1. Переломы лопатки: частота, механизм, клиника, диагностика, первая помощь и лечение.

Вопросы по травматологии и ортопедии Лечебный факультет 1. Переломы лопатки: частота, механизм, клиника, диагностика, первая помощь и 2. Переломы и вывихи ключицы: механизм, клиника, первая помощь и Виды

РАБОЧАЯ УЧЕБНАЯ ПРОГРАММА

ГБОУ ВПО «Северный государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации «СОГЛАСОВАНО» Зав. кафедрой фтизиопульмонологии, д.м.н. А.О.Марьяндышев «УТВЕРЖДАЮ» Декан лечебного

Резус-конфликт при беременности

Резус-конфликт при беременности Если беременная женщина и ее ребенок имеют разную резус-принадлежность, то могут возникнуть серьезные осложнения при ведении беременности. В нашей статье мы раскроем суть

К ЭНДОСКОПИЧЕСКИМ МЕТОДАМ ИССЛЕДОВАНИЯ

ПОДГОТОВКА ПАЦИЕНТОВ К ЭНДОСКОПИЧЕСКИМ МЕТОДАМ ИССЛЕДОВАНИЯ Эндоскопия, врачебный метод исследования полых органов и полостей тела с помощью оптических приборов эндоскопов. Эндоскоп - это гибкий пластиковый

УДК 613 ББК К 16

УДК 613 ББК 51.28 К 16 К 16 Как учиться и не болеть. Москва : Эксмо, 2014. 304 с. (Учебник для сознательных родителей). ISBN 978-5-699-74303-2 Must-have для родителей, которые хотят, чтобы их дети хорошо

5. Биохимия крови с определением уровня общего холестерина, белка, альбумина, фибриногена, креатинина, билирубина, АсАТ, АлАТ, глюкозы, Na и K.

Диспансеризация взрослого населения в 2013 году проводится в соответствии с приказом Минздрава России от 03.12.2012 1006н. С этого года диспансеризацию проходят не только работающие граждане, а все взрослое

КЛАССИФИКАЦИЯ СД (ВОЗ, 1999)

1. ОПРЕДЕЛЕНИЕ САХАРНОГО ДИАБЕТА И ЕГО КЛАССИФИКАЦИЯ Сахарный диабет (СД) это группа метаболических (обменных) заболеваний, характеризующихся хронической гипергликемией, которая является результатом нарушения

Питание и болезни. И.А. Мишкич

Питание и болезни И.А. Мишкич Болезни, связанные с питанием: 1. Первичные алиментарные заболевания 2. Заболевания с алиментарным фактором риска 3. Заболевания с алиментарным фактором передачи возбудителя

ЛЕВИНА ИРИНА АНАТОЛЬЕВНА

СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ НЕПРЕРЫВНОГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ СПЕЦИАЛИСТОВ СО СРЕДНИМ МЕДИЦИНСКИМ ОБРАЗОВАНИЕМ КАРДИОЛОГИЧЕСКОЙ СЛУЖБЫ КАК НЕОТЪЕМЛЕМАЯ СОСТАВЛЯЮЩАЯ КАЧЕСТВА ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ЛЕВИНА

Для чего нужны прививки?

Для чего нужны прививки? Когда ребенок появляется на свет, он обычно имеет иммунитет к некоторым болезням. Это заслуга борющихся с болезнями антител, которые передаются через плаценту от матери к будущему

МИНИСТЕРСТВО ОБРАЗОВАНИЯ И НАУКИ РФ

МИНИСТЕРСТВО ОБРАЗОВАНИЯ И НАУКИ РФ Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Мурманский государственный гуманитарный университет» (ФГБОУ ВПО

АННОТАЦИИ РАБОЧИХ ПРОГРАММ ДИСЦИПЛИН

Приложение 3 государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Тюменская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации

(клинические признаки)

(клинические признаки) Воспаление- комплексная (альтерация+экссудация+пролиферация) защитно-приспособительная тканевая реакция целостного организма направленная на дезактивацию повреждающего агента и восстановление

Врач-педиатр участковый

ПРОФЕССИОНАЛЬНЫЙ СТАНДАРТ Врач-педиатр участковый Регистрационный номер I. Общие сведения Врачебная практика в области педиатрии (наименование вида профессиональной деятельности) Основная цель вида профессиональной

Для чего нужны прививки?

Для чего нужны прививки? Когда ребенок появляется на свет, он обычно имеет иммунитет к некоторым болезням. Это заслуга борющихся с болезнями антител, которые передаются через плаценту от матери к будущему

docplayer.ru

Реферат: "Антибиотикотерапия в неонатологии"

Выдержка из работы

ЛЕКЦИЯАнтибиотикотерапия в неонатологииГ. А. СамсыгинаРоссийский государственный медицинский университет, МоскваПриведены современные данные об особенностях фармакодинамики и фармакокинетики антибиотиков в антенатальный и неонатальный периоды развития ребенка. Отражены основные факторы, влияющие на биодоступность, биотрансформацию, распределение в организме и выведение антибиотических лекарственных средств у новорожденного различного возраста и гестационной зрелости. Знание этих процессов позволяет наиболее рационально выбирать и пспользовать антибиотики в лечении детей, предупреждает развитие побочных проявлений.Ключевые слова: плод, новорожденный, антибиотики, биодоступность, биотрансформация, распределение, выведениеAntibiotic therapy in neonatologyG.A. SamsyguinaRussian State Medical University, MoscowThe article deals with the present-day data concerning the peculiarities of pharmacodynamics and pharmacokinetics of antibiotics in antenatal and neonatal periods of an infant'-s development. Also reflected are the main factors influencing the bioavailability, biotransformation, distribution in the human body, and excretion of antibiotic drugs in a neonate of various age and gestation maturity. The knowledge of these processes allows of a more rational choice and use of antibiotics in treatment of infants, thus preventing from development of undesirable manifestations.Key words: foetus, newborn infant, antibiotics, bioavailability, biotransformation, distribution, excretionДо начала 70-х годов прошлого века, т. е. до начала бурного развития неонатологии и перинатологии, к назначению препаратов детям относились весьма упрощенно, рассматривая новорожденного ребенка как уменьшенную модель взрослого человека, требующую применения меньшей дозы препарата -1/24 дозы взрослого [1]. Однако развитие науки об особенностях растущего организма позволило совершенно по новому взглянуть на эту проблему.Показано, что около 1/3 новорожденных уже при рождении демонстрируют различные нежелательные реакции, обусловленные лечением женщин во время беременности. Известны и случаи отдаленных последствий лечения, проводимого во время беременности [2]. Выделены три наиболее критичных для возможного отрицательного воздействия на плод периода внутриутробного развития человека. Это — конец 1 -й недели жизни эмбриона (эмбриотоксический эффект), 2−3-й месяц развития эмбриона (эмбриотоксический и тератогенный эффекты), 18−22 нед гестации (пороки развития и гибель плода).Необходимо подчеркнуть, что эффект воздействия принятого беременной женщиной лекарственного препарата, в частности антибиотика, не определяется только его дозой и токсичностью. В сложной биологической системе «мать — плацента — плод» происходит серьезная трансформация фармакологических свойств препарата, которая зависит от состояния плаценты, изменения онкотического давления, общего объема воды в организме жен-Для корреспонденции:Самсыгина Галина Андреевна, доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой детских болезней № 1 педиатрического факультета Российского государственного медицинского университета Адрес 117 049, Москва, 4-й Добрынинский пер., 1 Телефон (095) 236−2594Статья поступила 10 09 2002 г, принята к печати 26 12 2002 г.щины и плода, функции почек беременной, гемодинамики в плаценте и т. д. Кроме того, существенное влияние оказывают физико-химические свойства препаратов, их растворимость, увеличивающийся с возрастом плода объем распределения лекарств во внеклеточной жидкости и жировой ткани и ряд других факторов.В настоящее время подход к использованию антибиотиков в период беременности регламентируется токсичностью их для плода, способностью проникать через плацентарный барьер и обнаруживаться в пуповинной крови, а также возможность поступления в амниотическую жидкость. Антибактериальные препараты, заглоченные вместе с амниотическими водами, способны длительно циркулировать в организме плода, так как они резорбируются в кишечнике и поступают дополнительно в кровоток плода (табл. 1). В табл. 2 представлены суммарные данные о времени и возможности трансплацентарного поступления антибиотиков в организм плода и известных побочных проявлениях. Эти сведения должны учитываться в лечебной практике акушеров-гинекологов. Совершенно очевидно, что наиболее безобидными для плода являются пенициллины, це-фалоспорины и приведенные в табл. 2 макролиды.Интенсивное развитие неонатологии показало, что многие параметры и константы детского организма существенно отличаются от таковых у взрослого. Это определяет особенности фармакокинетики и фармакодинамики лекарственных препаратов в детском возрасте и может сопровождаться появлением иных, отличных от взрослого организма, клинических эффектов, нежелательных и побочных проявлений. Надо признать, что самой кардинальной чертой организма новорожденного ребенка является постоянное изменение физиологических процессов, обусловленное интенсивным ростом, развитием, морфологическим и функциональным созреванием органов и систем. Гестационный и хронологический возраст ребенка ока-ЕЕзывает огромное влияние на абсорбцию, распределение, метаболизм, экскрецию всех без исключения лекарственных препаратов, в том числе и антибактериальных.Наконец, немалое значение имело интенсивное развитие и внедрение в практику современных достижений микробиологии, показавших, что новорожденные дети отличаются особенностями этиологической структуры инфекционных болезней. Причем гестационный и хронологический возраст оказывает непосредственное влияние на преобладание тех или иных видов возбудителей как причины инфекционного процесса, тем самым, нередко, определяя выбор препарата.Необходимость довольно широкого использования новых современных антибиотиков потребовала кардинального пересмотра привычных подходов и схем антибактериальной химиотерапии в неонатологии. Возникло понятие о неонатальной противоинфекционной фармакологии.Известно, что наиболее интенсивные изменения в становлении функций важнейших органов и систем (почек, печени, легких, желудочно-кишечного тракта, энодокринной, иммунной и др.), обеспечивающих постоянство внутренней среды организма приходятся на период первых 3 лет жизни. Причем, чем моложе ребенок, тем более выражены эти изменения. В течение 1 года жизни они наиболее выражены в 1-й месяц жизни. А если говорить о неонатальном периоде, то наибольшие изменения гомеостаза и функциональной активности органов и систем отмечаются в период ранней неонатальной адаптации, т. е. в первые 6 сут. жизни. Таким образом, организм ребенка первых суток жизни по своим показателям и возможностям регуляции и поддержания гомеостаза неравнозначен организму 3-дневного ребенка, а организм ребенка, возраст которого 1 нед, отличается от характеристик ребенка в возрасте 1 мес.Гестационный возраст также накладывает свой отпечаток. Гомеостатические функции органов и систем недоношенного новорожденного значительно отличаются от таковых у доношенного, а степень недоношенности существенно влияет на эти различия.На фармакокинетику любого лекарственного препарата, в том числе и антибиотиков, огромное влияние оказывают пути введения препарата, его всасываемость и биодоступность, распределение в организме, связывание белками крови и тканей, кинетика метаболитов, доза, время введения и режимы дозирования.В периоде новорожденное™ из всего многообразия постоянно меняющихся физиологических процессов растущего и развивающегося организма наибольшее влияние на фармакокинетику и фармакодинамику антибактериальных препаратов оказывают:1) характер и интенсивность абсорбции лекарства, обусловленные характеристиками желудочно-кишечного тракта ребенка при приеме антибиотика внутрь и особенностями гемодинамики и метаболизма — при парентеральном введении-2) уровень активности ферментных систем, тесно связанный с гестационным возрастом и степенью зрелости организма ребенка-3) объем экстрацеллюлярной жидкости, также зависящий от возраста и степени гестационной зрелости-4) концентрация белка в плазме крови, степень развития подкожной жировой клетчатки-5) функциональная зрелость органов выведения, преждеТаблица 1. Содержание некоторых антибиотиков в пуповиннойкрови плода и амниотических водах (% от концентрации в кро-ви матери) [2].Препараты Пуповинная кровь Амниотическая жидкостьПенициллины& quot-Ампициллин 89 22Бензилпенициллин 10−50 —Карбенициллин 48 7ЦефалоспориныЦефазолин 22−44 12−22Цефелексин 25 13Цефаперазон 14−34 7−9АминогликозидыАмикацин 90 —Гентамицин до 100 —Канамицин 12−75 —Стрептомицин 50 —Другие антибиотикиЛевомицетин 30-«0 —Лингомицин 65 —Рифампицин 30 —Тетрациклины до 75. 20всего почек и печени, во многом определяемая гестационной зрелостью новорожденного-6) экспрессия рецепторов органов-мишеней к лекарственным препаратам, что тесно связано с возрастом и гестационной зрелостью ребенка.Лекарственные средства, введенные в кровоток, т. е. внутривенно, диффузно распространяются по организму, его экстра-целлюлярному пространству и обычно проникают в органы и ткани путем пассивной диффузии через биологические мембраны. Этот процесс зависит от таких параметров, как молекулярная масса препарата, степень его ионизации и растворимости в ли-пидах мембран, а также от рН окружающей среды. Изменение этих показателей, например, при выраженной гипоксии, может существенно влиять на поступление лекарства к органу-мишени.При назначении лекарственных препаратов внутрь огромное значение имеют возрастные особенности желудочно-ки-Таблица 2. Трансплацентарное поступление к плоду антибакте-риальных препаратов и его возможные последствияПрепарат Триместр Степень Побочные эффектыбеременности трансплацентарногопоступленияАминогликозидыАмикацин I, II III Низкая Высокая Ототоксичность Нейромышечная слабостьГентамицин II, III ««Канамицин III ««Стрептомицин III Очень высокаяТобрамицин I, II ВысокаяТетрациклиныТетрациклин (II Высокая Нарушение роста костей, аномалии зубов, минимальные мальформацииПенициллиныАмоксициллин III Высокая НетАмпициллин I, II III «» Очень высокаяКарбенициллин II, III НизкаяПенициллин I, II III Высокая Очень высокаяМакролидыЭритромицин IM» Низкая НетСпирамицин И И Очень низкаяЛинкозаминыКлиндомицин II, Ht Высокая НетЛинкомицин III г-Г. А. Самсыгина / Педиатрическая фармакология, 2003, т. 1, № 1, с. 66−70шечного тракта ребенка. Желудочно-кишечный тракт новорожденных характеризуется более низкой кислотностью желудочного сока, а, следовательно, более высоким рН. Это делает значительно стабильнее фармакологический эффект таких препаратов, как макролиды, способствует повышению абсорбции пенициллина б, но существенно снижает абсорбцию, например, левомицетина.Большое влияние на величину желудочно-кишечной абсорбции антибиотиков оказывает иное, чем у взрослых, соотношение протяженности кишечника и массы тела. Оно намного больше у детей, чем у взрослых. И у новорожденных возможности для абсорбции препаратов значительно выше. Этот феномен в неонатальном периоде усиливается за счет большего времени транзита содержимого кишечника, т. е. большей временной экспозиции для абсорбции и нерегулярной перистальтики. Кроме того, определенную роль играет значительно более высокая активность фермента двенадцатиперстной кишки р-глюкуронида-зы, отмеченная у детей первых месяцев жизни, особенно у новорожденных [3]. (3-глюкуронидаза обусловливает деконъюга-цию антибиотиков, выводимых через билиарный тракт, что в свою очередь вызывает их последующую реабсорбцию в кровь. Этим объясняется более высокая пиковая концентрация в крови пенициллина б при приеме его внутрь новорожденными [4].Еще одной особенностью новорожденных детей является то, что именно в неонатальном периоде идет становление кишечного биоценоза. Первые 2−3 сут жизни характеризуются крайне низким уровнем микробной контаминации желудочно-ки-шечного тракта. На 3−5-е сутки жизни степень микробной контаминации возрастает в геометрической прогрессии, причем лидируют аэробные грамотрицательные микроорганизмы, которые могут быть представлены 6−12 видами и более. Лишь на 3−7-е сутки жизни наблюдается размножение бифидобактерий и лактобактерий, оказывающих сдерживающее действие на размножение грамотрицательной и грамположительной условно-патогенной микрофлоры. Это период так называемого «физиологического дисбактериоза». Становление нормального биоценоза за счет постепенного нарастания нормальной инди-генной микрофлоры в кишечнике и постепенного же вытеснения транзиторных условно-патогенных видов микроорганизмов наиболее интенсивно происходит на 2−3-й неделе жизни, но в целом занимает не менее 3 мес.Очевидно, что назначение новорожденным детям антибиотиков, оказывающих непосредственное воздействие на инди-генную микрофлору кишечника, способно грубо нарушить тонкие процессы становления нормального биоценоза. Следствием этого становится формирование стойкого дисбиоза с развитием вторичной лактазной и иной ферментативной недостаточности, что может сопровождаться появлением диареи и воспалительного процесса в кишечнике. Клинически это проявляется так называемой «постантибиотической диареей», в основе которой лежит энтероколит, вызванный аэробной или анаэробной условно-патогенной или грибковой микрофлорой. Возможны и вирусно-микробные или вирусно-грибковые ассоциации (в частности, ассоциации с цитомегаловирусом человека, рота-вирусами, вирусами Коксаки и др.). В тяжелых случаях возможно развитие наиболее грозного осложнения антибактериальной терапии псевдомембранозного энтероколита, требующего госпитализации и длительного лечения.Такое неблагоприятное воздействие на биоценоз желудоч-Е8но-кишечного тракта присуще большинству антибиотиков из группы полусинтетических пенициллинов, независимо от метода их введения. Среди них следует особо отметить ампициллин, как наиболее агрессивный в этом отношении антибиотик (до 25% случаев). Такие препараты, как амоксициллин, карбе-нициллин, азлоциллин, пиперациллин, оксациллин и пенициллин, оказывают значительно меньшее влияние [5].Существенное влияние на кишечный биоценоз оказывают цефалоспорины, особенно препараты с двойным путем выведения (почечным и печеночным). Это — цефтриаксон (роцефин, лонгацеф) и цефопиразон (цефобид). Частота развития кишечных осложнений при использовании этих препаратов в неонатальном периоде может достигать 14−16% [6].Аминогликозиды при приеме внутрь способны вызывать почти полную стерилизацию кишечника с последующим бурным и неуправляемым заселением его самой разнообразной микрофлорой. Эти же группы антибиотиков способствуют бурной пролиферации (размножению) грибов, особенно рода Кандида. Самым минимальным влиянием на биоценоз кишечника обладают макролиды, которые не оказывают антибиотического действия на аэробных и анаэробных представителей инди-генной микрофлоры. Кроме того, они сами обладают незначительной антифунгальной и антипаразитарной активностью.Все сказанное определяет необходимость весьма обдуманного подхода к выбору антибактериальной терапии, при котором помимо особенностей фармакодинамики и фармакокине-тики препарата необходимо также учитывать: 1) неонатальный возраст ребенка и соответствующие этому возрасту онтогенетические особенности желудочно-кишечного тракта и его биоценоза- 2) особенности вскармливания- 3) предшествующее функциональное состояние желудочно-кишечного тракта, состояние его биоценоза.Так, при грудном вскармливании обычно имеется достаточное поступление секреторного иммуноглобулина, А и ряда биологически активных веществ, поддерживающих рост и размножение лактофлоры и бифидофлоры, подавляющих размножение условно-патогенных микроорганизмов.При вскармливании кисломолочными смесями имеет место создание более низкого уровня рН среды в кишечнике, что замедляет и снижает абсорбцию, например, некоторых макроли-дов (эритромицина, сумамеда) и пенициллинов, а добавки ли-зоцима и кисломолочных бактерий подавляют рост и размножение грибов и условно-патогенных бактерий. При вскармливании пресными адаптированными смесями, и, наоборот, появляется тенденция к подщелачиванию химуса, что снижает абсорбцию хлорамфеникола, но повышает абсорбцию пенициллинов, способствует пролиферации грибов и условно-патоген-ной микрофлоры.Предшествующие заболевания желудочно-кишечного тракта новорожденного могут сопровождаться нарушением становления биоценоза, наличием кандидоза. Особенно важно знание о предшествующих заболеваниях, которые могли быть причиной развития дисбактериоза и энтероколита, ферментативной недостаточности, функциональной диареи или запоров.Если же при выборе антибиотика учесть эти параметры невозможно, необходима так называемая «терапия сопровождения», сутью которой является смягчение и, в идеале, нивелировка отрицательного воздействия антибиотика на желудочнно-кишеч-ный тракт ребенка. Это — назначение пробиотиков, фунгицидовместного (нистатин) или системного (дифлюкан) действия, специализированных смесей, содержащих лакто- и бифидобакте-рии (лактофидус, кисломолочный НАН, Омнео-нутрилон и др.), смесей с низким содержанием лактазы (Д/_ 110), ферментов.Как уже отмечалось, на биотрансформацию лекарственных средств большое воздействие оказывают особенности метаболизма растущего организма. Основными среди них являются следующие: 1) уровень активности ферментных систем организма ребенка- 2) способность к связыванию и степень связывания антибиотика с белками плазмы- 3) объем экстрацеллю-лярной жидкости- 4) зрелость экскреторных систем организма.Активность ферментных систем организма новорожденного, несомненно, оказывает существенное влияние на процессы биотрансформации лекарственных препаратов. В этом отношении особенно важны активность глюкуронилтрансферазы печени, участвующей в конъюгации ряда антибиотиков и уровень тубулярной экскреции конъюгатов препаратов.Известно, что в первые 7 сут жизни активность глюкуронилтрансферазы снижена, а тубулярная экскреция конъюгатов на протяжении нескольких первых месяцев жизни ниже уровня. Причем, у недоношенных новорожденных эти особенности более выражены и схраняются длительное время по стравнению с доношенными. Именно с недостаточностью активности глюкуронилтрансферазы печени и низкой экскрецией коньюгатов связывают токсическое действие хлорамфеникола у новорожденного ребенка, так называемый «синдром серого младенца», сутью которого является прогрессирующее снижение артериального давления, коллапс, что приводит к развитию шока при назначении левомицетина [7].Необходимо отметить, что метаболические расстройства, легко возникающие у детей раннего возраста при тяжелых инфекциях, такие, как гипоксия, ацидоз, накопление шлаков, способствуют кумуляции лекарственных препаратов. Они являются их конкурентами на уровне рецепторов альбумина плазмы и глюкуронилтрансферазы печени, а также ферментов, ответственных за тубулярный транспорт в канальцах почек. Таким образом, содержание антибиотиков в организме ребенка возрастает, что может вызвать или усилить их токсическое воздействие. С другой стороны, ряд антибиотиков, в частности новобио-цин, цефалоспорины 1-го поколения и сульфаниламиды, сами обладают способностью ингибировать эти ферменты, с чем, например, связывают развитие желтухи и повышение уровня печеночных ферментов. В настоящее время их практически не используют в неонатологии.Некоторые цефалоспориновые антибиотики, в частности цефтриаксон (лонгацеф, роцефин), моксалактам, в обычных терапевтических дозах способны если не вытеснять (вследствие более низкого аффинитета к молекуле альбумина) билирубин из связи с альбумином, то хотя бы связывать свободные рецепторы альбумина, тем самым задерживая связывание и выведение билирубина из тканей. Это также вызывает развитие желтухи, а в периоде новорожденное™ может стать причиной развития ядерной энцефалопатии [8, 9].У недоношенных и морфофункционально незрелых новорожденных, особенно у детей 1-й недели жизни, перечисленные выше изменения могут быть весьма выражены, вызывая явную патологию. Этому способствуют низкий уровень альбумина, низкая активность глюкуронилтрансферазы печени, повышенная активность кишечной р-глюкуронидазы, более высокаяпроницаемость гематоэнцефалического барьера по отношению к билирубину и более высокий уровень лизиса эритроцитов (в результате которого и образуются повышенные количества непрямого билирубина). Подобное же действие оказывают необоснованно высокие концентрации (выше терапевтических) цефапиразона (цефобида).Уменьшить эти проявления в какой-то мере также помогает «терапия сопровождения» в виде заместительных инфузий альбумина, назначения фенобарбитала (индуктора синтеза глюкуронилтрансферазы печени), фототерапия с целью выведения водорастворимых метаболитов непрямого билирубина. Однако своевременное и адекватное проведение такой терапии требует ряда дополнительных мероприятий:1) проведение обязательного биохимического мониторинга-2) наличие ряда технических средств выхаживания и лечения (лампы фототерапии, инфузаторы-дозаторы) —3) использование агрессивных методик типа внутривенного капельного введения.Безусловно, это значительно увеличивает стоимость лечения и делает его более сложным, агрессивным и в какой-то степени более опасным.Способность к связыванию и степень связывания антибиотика с белками плазмы в частности с альбумином, также оказывает существенное влияние на его транспорт к тканям организма, в первую очередь к очагу воспаления. Низкий уровень альбумина в плазме крови, характерный для новорожденных детей и особенно для недоношенных, резко снижает эффективность подобных препаратов. В частности, это относится к таким лекарствам, как цефтриаксон. Так, собственные наблюдения и данные зарубежных исследователей свидетельствуют о низкой антибактериальной активности роцефина (цефтриак-сона) у новорожденных детей, страдающих гнойным менингитом, не превышающей, по нашим наблюдениям 50% [10−12].Возможно, что одной из основных причин этого является значительно более низкая способность цефтриаксона связываться с белками плазмы новорожденных, чем детей более старшего возраста, у которых он проявляет и значительно более высокую антибактериальную активность. Отсюда — нецелесообразность широкого использования этих препаратов у новорожденных и детей первых 3 мес жизни [8, 9].К антибиотикам, антибактериальная активность которых практически не зависит от уровня протеинов плазмы, относятся такие цефалоспорины, как цефозолин (кефзол, цефаме-зим*), цефотаксим (клафоран), цефуроксим (зиннат, зинацеф), цефтазидим (фортум) — ами-ногликозиды — гентамицин, амика-цин, тобрамицин- а также карбапенемы (тиенам), пенициллины типа азлоциллина, хлорамфеникол, гликопептиды (ванкоми-цин, ванкоцин). Очевидно, что их антибиотическое действие не будет снижаться в условиях физиологической или патологической гипопротеинемии.Важным фактором, определяющим особенности биотрансформации лекарственных препаратов, и антибиотиков в том числе, является объем экстрацеллюлярной жидкости. Известно, что у детей он значительно больше, чем у взрослых. Причем чем моложе ребенок или чем он менее зрел, тем больше экстрацеллюлярной жидкости содержат ткани его организма. Так, у новорожденных детей внеклеточная жидкость составляет 45% массы тела. В течение первых 3 мес жизни объем внеклеточной жидкости снижается почти в 1,5 раза.Г. А. Самсыгина / Педиатрическая фармакология, 2003, т. 1, № 1, с. 66−70Большинство лекарственных средств первоначально распределяется во внеклеточной жидкости. И ее относительно больший объем оказывает существенное влияние на фармако-динамику препарата. В частности, замедляется время достижения пиковой концентрации в крови, т. е. лекарство позднее оказывает терапевтическое действие. Например, пиковая концентрация аминогликозидов у недоношенных детей достигается позднее, чем у доношенных, а у доношенных — позднее, чем у детей более старшего возраста. Выведение этих антибиотиков соответственно замедляется. Вот почему у недоношенных новорожденных и доношенных детей 1 нед жизни нет необходимости в двукратном введении аминогликозидов. Более того, двукратное введение повышает риск токсического эффекта этих препаратов, в частности развития глухоты [13].В тесной связи с особенностями распределения антибиотиков в организме ребенка находится и такая проблема, как зрелость экскреторных систем и прежде всего почек.Большинство р-лактамных антибиотиков, которые в последние годы наиболее широко используются в неонатологии (пени-циллины, цефалоспорины, аминогликозиды), экскретируются преимущественно путем клубочковой фильтрации. У новорожденных детей величина клубочковой фильтрации составляет 1/20−1/30 величины взрослого человека, и обусловлено это в основном возрастной олигонефронией. Тубулярные функции почек развиваются еще медленнее. Эти особенности функции почек приводят к увеличению периода полувыведения большинства антибиотиков. Причем наиболее выражен этот феномен у новорожденных. Заболевания детей, сопровождающиеся гемоди-намическими нарушениями, снижающими величину клубочковой фильтрации, способствуют еще более длительной экскреции препаратов, что может обусловливать токсический эффект.Отсюда необходимость постоянного контроля почечных функций ребенка, хотя бы по величине суточного диуреза, и соответствующей корректировки доз. Однако опыт показывает, что если измерение диуреза, хотя и не всегда, но проводится, это тем не менее не учитывается при проведении антибактериальной терапии.Надо отметить, что предшествующая, в частности внутриутробная, патология может существенно сказываться на функциональном состоянии почек. Наши наблюдения и данные литературы показали, что у детей, перенесших хроническую внутриутробную гипоксию, имеет место отчетливая функциональная недостаточность почек, обусловленная их большей незрелостью, более значимой степенью олигонефронии, более поздним становлением тубулярных функций. При врожденной инфекции в части случаев имеет место врожденный интерстици-альный нефрит, т. е. ситуация, делающая реализацию нефрото-ксического эффекта таких антибиотиков, как цефалоспорины и аминогликозиды, весьма и весьма актуальной.Говоря об особенностях антибиотикотерапии у детей, нельзя не упомянуть о том, что дети первых дней жизни могут быть «невольными» реципиентами антибиотиков, когда последние назначаются кормящей матери. Безусловно, необходимо достаточно хорошее знание вопроса о степени проникновения каждого из используемых препаратов в грудное молоко для того, чтобы избежать поступления антибиотика к ребенку или, на-* В скобках приведены наиболее часто встречающиеся коммерческие названия препаратов.оборот, учесть и использовать в лечении самого ребенка этот факт. Наконец, и это чрезвычайно важный аспект антибиотикотерапии в неонатологии, необходимо ясное понимание, что детский организм отличается не только фармакодинамикой и фар-макокинетикой антибиотиков, но алгоритмом их выбора.Дело в том, что возраст человека оказывает огромное влияние на этиологическую структуру возбудителей инфекционных заболеваний, и совершенно неправильно переносить информацию о наиболее распространенных патогенах из взрослой практики в педиатрию. Например, достаточно известна этиологическая структура бронхитов и пневмоний. Но в зависимости от возраста она претерпевает явные изменения, существенно отличаясь в неонатальном, раннем детском, детском и подростковом периодах жизни человека.Первоначальный выбор антибиотикотерапии при острой, а тем более ургентной инфекции, производится эмпирически. Поэтому незнание современной этиологической структуры инфекционных заболеваний у новорожденных детей может привести к неудаче терапии в целом.Все вышеперечисленные особенности являются основой для современного учения о неонатальной антибактериальной химиотерапии детского возраста, которое только-только начинает развиваться и требует к себе пристального внимания со стороны фармацевтов и фармакологов, исследователей-тео-ретиков и педиатров-клиницистов.Литература1. Машковский М Д Лекарственные средства Пособие для врачей М: Медицина 1993- 1−3-10.2 Основы клинической фармакологии и рациональной фармакотерапии Руководство для практикующих врачей. Под ред Ю Б. Белоусова, М В Леоновой. М 2002- 94−97.3. Roberts R J Drug Therapy in Infants- Pharmacologic Principles and Clinical Experience. Philadelphia W В Saunders Co 1984- 34 Kauffman R E, Trirumoorthic M C., Bucley J.A., et al Relative bioavailability of intravenous chloramphenicol succinate and oral cloramphenicol palmitate in infants and children. J Ped 1981- 99'-9635 Самсыгина Г А, ДудинаТ.А., Кац Т Г Детская гастроэнтерология настоящее и будущее Материалы VII Конгресса педиатров России М 2002- 94−956. Shankaran F., Rizzor М Caccamo М L Comparison of the concentrations of ceftazidime in the serum of newborn infants after intravenous and intramuscular administration. Antimicrob Agents Chemother 1983, 24 9557. Ristuccia P M Chloramphenicol'- clinical pharmacology in pediatrics. Ther Drug Monit 1985- 7. 1598 Silvermam W A, Andersen D H., Dlan W.A., et al. A difference in mortality rate and ker-nicterus among premature infants allotted to two prophylactic antibacterial regiments Pediatrics 1956- 18 6149. Stutmans H.R., Parker К M, Marks M I Potential of moxflactam find new Antimicrobial agents for bilirubin-albumin displacement in neonates Pediatrics 1985, 75'- 294.10. Самсыгина Г, А Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия М 2000,2 3 15−1611. Brodersem R., Friis-Yanser В, Stern L. Drug-induced displacement of bilimbin from albumin in newborn Dev PharmacTher 1983, 6'- 217.12. Schaad U В, Hayton W. L, Stoeckel L. Single-dose ceftriaxone kinetics in newborn Clin Pharmacol Ther 1985- 37. 52213. McCracken G.H. Ir. Clinical pharmacology of gentamycin in infants 2 to 24 months of age Am L Dis Child 1972,124'- 884.

r.bookap.info

ОСОБЕННОСТИ ПРИЕМА ЛЕКАРСТВЕННЫХ ПРЕПАРАТОВ ДЛЯ ДЕТЕЙ

ОСОБЕННОСТИ ПРИЕМА ЛЕКАРСТВЕННЫХ ПРЕПАРАТОВ ДЛЯ ДЕТЕЙ

Кононенко Юлия Витальевна

студент 2 курса, специальность «Лечебное дело» ГАОУ СПО НСО «КМТ» г. Купино

E-mail: [email protected]

Джаловян Арфеня Арнольдовна

научный руководитель, преподаватель ГАОУ СПО НСО «КМТ», г. Купино

Число групп лекарственных средств, применяемых у детей, ограничено: из 12 тысяч препаратов, зарегистрированных в России, в педиатрии применяют менее тысячи. Несмотря на то, что лекарственная терапия составляет основу всей лечебной работы педиатров. Эта деятельность, главным образом, построена на экстраполяции — переносе принципов фармакотерапии болезней взрослых га лечение болезней детского возраста. Применение многих высокоэффективных лекарств допускается лишь с определенного возраста только потому, что соответствующие клинико-фармакологические исследования не были проведены у детей раннего возраста. Это объясняется трудностями проведения подобных исследований у новорожденных и детей  раннего возраста, отсутствием адаптированных к раннему детскому возрасту согласованных рекомендаций по испытанию лекарственных препаратов [2].

При назначении лекарственного препарата для ребенка необходимо учитывать:

1.  Его вес

2.  Его возраст

3.  Форму лекарственного препарата

Следует знать, что не все лекарственные препараты можно назначать детям в раннем возрасте, например применение  антибиотиков в первые месяцы и, особенно, дни жизни ребенка может привести к формированию стойкого дисбактериоза, вторичной ферментативной недостаточности и развитию такого грозного осложнения, как псевдомембранозный энтероколит. Причём наиболее опасным в этом отношении является ампициллин. Также препараты, в состав которых входят действующие вещества, нарушающие рост и развитие тканей, понижающие иммунитет, обладающие повышенной токсичностью, не должны назначаться детям. Например, тетрациклины не применяют у детей в возрасте до 8 лет, так как они накапливаются в костной ткани, нарушая рост и развитие зубов и костей. Детям в возрасте до 1 года запрещено давать лекарства, содержащие спирт. Новорожденным и детям грудного возраста противопоказана ацетилсалициловая кислота, так как она может вызывать тяжелейшие осложнения, одним из которых является синдром Рея. В педиатрии у детей раннего возраста не применяются кодеин содержащие противокашлевые препараты, так как вызывают развитие не только повышенной чувствительности, но и наркотической зависимости от препарата. Существует немало заблуждений и относительно выбора растительных препаратов. Так как они далеко не всегда являются безопасными и эффективными. Так, растительные слабительные эффективны, но небезопасны, поскольку могут вызывать раздражение слизистой оболочки, а при длительном приеме — даже изменения на генетическом уровне. Растительные отхаркивающие препараты могут вызывать аллергические реакции, оказывать раздражающее действие на слизистую оболочку желудка. Травы при их обычном применении плохо дозируются, не отвечают по вкусовым качествам требованиям, предъявляемым к препаратам для детей.

Выбирая форму лекарственного препарата, следует учитывать предпочтения ребенка. Обычно ЛС для детей  содержат вспомогательные вещества (мед, фруктовые сиропы) которые имеют приятный вкус и запах, что значительно облегчает прием препарата [1].

Особенности применения некоторых лекарственных препаратов.

Анальгетики — антипиретики.

В соответствии с рекомендациями ВОЗ «Лечение лихорадки при острых респираторных инфекциях у детей» (1993) и отечественными рекомендациями, жаропонижающие препараты следует назначать, когда температура у ребенка превышает 39,0 ºC(измеренная ректально) или 38,5 ºC(измеренная субаксиллярно). Исключение составляют дети с риском развития фебрильных судорог, дети с тяжелым заболеванием легочной или сердечнососудистой системы и дети первых 2-х месяцев жизни.

Не опиоидные анальгетики (анальгетики-антипиретики)  относятся к числу наиболее широко используемых в педиатрической практике лекарственных средств. Их отличает уникальное сочетание жаропонижающего, противовоспалительного, анальгезирующего и антитромботического механизмов действия, что делает возможным применение этих лекарственных средств, для облегчения симптомов многих заболеваний. Несмотря на высокую эффективность анальгетиков-антипиретиков, использование их у детей не всегда безопасно. В настоящее время только ацетаминофен (парацетамол) и ибупрофен полностью отвечают критериям высокой эффективности и безопасности и рекомендуются ВОЗ и национальными программами в качестве жаропонижающих средств, для применения в педиатрии. Ацетаминофен и ибупрофен могут назначаться детям с 3-месячного возраста. Разовые дозы ацетоминофена — 10—15 мг/кг, ибупрофена 5—10 мг/кг. Повторное использование антипиретиков возможно не ранее чем через 4—5 ч, но не более 4 раз в сутки. Анализ данных 19 исследований с участием более 425 тыс. человек показал, что ацетаминофен увеличивает риск астмы в 1,6 раза. У детей. Получавших препарат внутриутробно, риск развития астмы повышался в 1,3 раз, а сухих хрипов — в 1,5 раз. В одном из исследований было обнаружено, что препарат повышает риск развития астмы у детей в три раза. Однако от применения препарата по этой причине не следует отказываться. Если врач рекомендует ацетаминофен для лечения лихорадки у детей, родители должны рекомендациям, не смотря на то, что «некоторый риск при приеме лекарственных средств существует всегда»

Ибупрофен (Нурофен для детей) обладает выраженным жаропонижающим, анальгезирующим и противовоспалительным действием. В 1983 г. В Великобритании ибупрофен впервые получил статус безрецептурного препарата. Успех ибупрофена был поистине потрясающий — уже к концу 1985 г. Более 100 млн. человек применяли этот препарат.

Подводя итог, можно отметить, что ибупрофен и парацетамол являются одними из наиболее применяемых лекарственных средств в педиатрической практике [2].

·     Препараты, применяемые у младенцев при кишечной колике и срыгивании.

Функциональные нарушения желудочно-кишечного тракта  возникают у 90 % детей раннего возраста и проявляются в виде:

1.  Синдрома кишечной колики

2.  Синдрома срыгивания

3.  Синдрома нерегулярного стула (задержка и периоды послабления).

При выраженных коликах и срыгивании показана лекарственная коррекция:

1.  Прием миотропных спазмолитиков, например, Риабал в разовой дозе 0,25 мл. Как правило, достаточно однократного введения препаратов.

2.  Использование антацидов (Фосфалюгель, Маалокс, Неосмектин). Курс лечения 14 дней — 1 месяц, ¼ пакетика или 1 чайная ложка после каждого кормления — детям до 6 мес.; ½ пакетика или 2 чайные ложки после каждого кормления — детям 6—12 мес.; [5]

· Возможности применения спазмолитического препарата направленного действия у детей с абдоминальной болью на этапе диагностического поиска.

Для установления причины абдоминальной боли у ребенка может потребоваться дополнительное обследование, которое часто занимает несколько дней. В большинстве случаев такая боль является результатом спазма гладкой мускулатуры ЖКТ. В этой связи применение спазмолитиков направленного действия, в частности гиосцина бутилбромида (Бускопан), представляется обоснованным. Гиосцина бутилбромид — М-холиноблокатор, не проникающий через гематоэнцефалический барьер, не вызывающий общих для холинолитиков сосудистых реакций и падения артериального давления. Препарат длительное время используется в педиатрии, может применяться у детей в возрасте 6 лет, обладает хорошим профилем безопасности [3].

Особенности введения ЛС новорожденным.

Лекарственные средства новорожденному чаще вводят в/в, относительно реже в/м и п/к. Однако исходя из особенностей состояния ребенка, ЛС может вводиться peros, ингаляционно или ректально.

·     Особенности в/в введения ЛС.

Выбирая вену для введения, следует учитывать тот факт, что ЛС, введенные через кожные вены головы ребенка, очень быстро попадают в сосуды малого круга кровообращения, особенно в тех случаях, когда открыты артериальный проток и овальное отверстие. Необходимо подчеркнуть, что инфузия ЛС в вены кожи головы ребенка, особенно недоношенного, сопровождается изменением реоэнцефалограммы, что косвенно свидетельствует о возможном нарушении мозгового кровотока. Поэтому для введения ЛС желательно использовать вены, расположенные в складках кожи у локтя и предплечья, реже подмышечной области.

·     Особенности в/м и п/к введения ЛС.

В/м введение новорожденным используют редко, обычно в тех случаях, когда в/в введение ЛС по каким-либо причинам невозможно. При проведении в/м инъекции следует учитывать тот факт, что ввиду нестабильности системы гемодинамики у новорожденных, особенно при патологии сердечно-сосудистой системы, нарушении дыхания, гиповолемии, токсикоза, ЛС могут накапливаться на месте инъекции, создавая в мышце депо препарата. В случае восстановления скорости кровотока препарат может начать быстро высвобождаться из депо, в результате чего его концентрация в плазме крови резко возрастает и может достичь токсических величин. П/к введение ЛС новорожденным применяют еще реже, так как вероятность создания лекарственного депо еще выше. Кроме того подкожные инъекции могут вызывать у ребенка сильную боль, что естественно отрицательно скажется на состоянии новорожденного [4].

·     Особенности ингаляционного введения ЛС.

Ингаляционный способ введения ЛС наиболее часто применяют для лечения заболеваний легких, например, для профилактики и лечения респираторного дистресс-синдрома у недоношенных. Однако при применении ингаляционного способа введения ЛС следует учитывать, что слизистая оболочка дыхательных путей новорожденных легко ранима, и распыленные во вдыхаемом воздухе препараты могут вызывать ее раздражение, гиперемию, повреждение и т. д.

·     Особенности интраназального введения ЛС.

В последнее время проявились сообщения о высокой эффективности интраназального введения липофильных ЛС детям. Например, для премедикации перед наркозом эффективно используется интраназальное введение снотворного ЛС  мидозолама. В этом случае дозы препарата меньше, а эффект развивается быстрее, чем при в/м или ректальном способе введения.

·     Особенности трансдермального введения ЛС.

В отличие от взрослых, у детей, и особенно у новорожденных, ЛС достаточно легко всасываются через кожу, т.е. при трансдермальном способе их введения. Это связано с тем, что кожа новорожденных, с одной стороны, очень хорошо кровоснабжается, а с другой имеет очень тонкий роговой слой. При этом подкожная жировая клетчатка у новорожденных практически отсутствует. Все это приводит к тому, что ЛС, нанесенные на кожу новорожденного, легко и быстро всасываются в кровь и могут достигнуть опасной для жизни ребенка концентрации. Так, например, применение спиртовой настойки йода для обработки кожи новорожденных, особенно недоношенных детей, может сопровождаться быстрой его абсорбцией и резким повышением концентрации йодов в плазме крови, что, в свою очередь, может повлечь за собой угнетение секреторной функции щитовидной железы. Не менее опасно применение у новорожденных присыпок, содержащих борную кислоту. Нанесение присыпки на месте опрелости у детей в неонатальном периоде сопровождается быстрым всасыванием борной кислоты и резким увеличением ее концентрации в тканях и органах, особенно в почках, что может привести даже к летальному исходу [4].

·     Особенности перорального введения ЛС.

PerosЛС новорожденным вводятся обычно в виде водных растворов и суспензий. Используя этот способ применения ЛС, необходимо учитывать особенности всасывания препаратов в ЖКТ у новорожденных, т. к. у них существенно понижена секреция соляной кислоты, замедлена эвакуаторная способность желудка. Длительно пребывание ЛС в желудке может способствовать их более полному всасыванию и, следовательно, повышению концентрации препаратов в плазме крови. Время пребывания ЛС в кишечнике новорожденных трудно предсказать, так как перистальтика у них нестабильна и далеко не всегда связана с приемом пищи. Однако необходимо отметить, что у новорожденных в период перед и после кормления скорость всасывания ЛС замедляется. При лечении новорожденных следует учитывать, что гиперосмолярные растворы многих ЛС, даже сахарозы, могут вызвать у них развитие некротического энтероколита.

·     Особенности ректального введения ЛС.

Ректальный способ введения ЛС достаточно прост и удобен. Однако у новорожденных ЛС, введенное ректально, не одинаковое время удерживается в просвете кишки, что, естественно, сказывается на объеме его всасывания и, следовательно, на концентрации препарата в крови. Необходимо также отметить, что слизистая прямой кишки новорожденных очень нежная и, ЛС могут вызвать ее раздражение и воспаление [4]

Список литературы:

1. Бронникова О. Лекарственные препараты для детей: требования, особенности, информированность потребителей// Провизор. — 2005. — № 4. [Электронный ресурс] — Режим доступа. — URL: http://www.provisor.com.ua/archive/2005/N4/art_27.php (дата обращения: 25.09.2012)
2. Кетова Г.Г. Анальгетики – антипиретики // Вопросы современной педиатрии. -  2009. - №6. – С.135-137.
3. Козловой Ю.А. Возможности применения спазмолитического препарата направленного действия у детей с абдоминальной болью на этапе диагностического поиска // Вопросы современной педиатрии. – 2010. - №1.- С.168.
4. Крыжановский С.А. Клиническая фармакология: учеб. для студ. сред. мед. учеб. заведений / 2-е изд., испр. – М.: Издательский центр «Академия», 2003. – С.102-104.
5. Сахаровой Е.С. Препараты, применяемые у младенцев при кишечной колике и срыгивании // Педиатрическая фармакология. – 2010. - №2. – С.143-145.

sibac.info

Смотрите также

• 
  Леворукий ребенок в школе реферат
• 
  Культура в современном понимании реферат
• 
  Имена на карте россии реферат
• 
  Защита оборудования от перенапряжения реферат
• 
  Дошкольное образование в казахстане реферат
• 
  Доказательства эволюционного происхождения человека реферат
• 
  Дифракция в нашей жизни реферат
• 
  Геологическая деятельность поверхностных вод реферат
• 
  Вода как экологический фактор реферат
• 
  Реферат решето эратосфена 6 класс
• 
  Реферат знаменитые люди красноярского края