Главная » Реферат » История болезни реферат

Реферат: История болезни: анамнез. История болезни реферат


Реферат: История болезни Жалобы

1. На момент поступления

Больная предъявляет жалобы на головные боли в лобно-височной доле, на

головокружение, слабость, понижение трудоспособности, недомогание, повышение

артериального давления.

2. На момент курации

На головокружение, слабость, снижение аппетита, понижение трудоспособности.

Anamnes morbi

Со слов родственников больной себя считает с 69 лет (1990 года), когда

впервые при физической нагрузке и в состоянии покоя почувствовала сильное

головокружение, шум в голове, периодически повышалось АД. Больная от

амбулаторного и стационарного обследования отказывалась и в течении

последующих 10 лет до 2000 года улучшения состояния не наблюдалось. Однако, 1

апреля 2000 года во время привычной физической работы больная почувствовала

сильную головную боль в лобно-височной доле, головокружение и отмечала

непроизвольное мочеиспускание. Со слов дочери больная перестала понимать

речь, повысилось АД до 160/100 мм. рт. ст. и отсутствовали движения в левой

половине тела. Были вынуждены вызвать скорую медицинскую помощь и после

осмотра больная была доставлена в БСМП и госпитализирована в неврологическое

отделение с диагнозом: Острое нарушение мозгового кровообращения.

Гипертоническая болезнь III степени. Субарахноидальное кровоизлияние.

Anamnes vitae

Со слов родственников больная родилась в селе Монастырское. Родилась в срок,

третьим ребенком в домашних условиях. Вскармливалась грудью матери. Условия

развития в жизни удовлетворительные. Росла и развивалась не отставая от

сверстников. Учиться начала с семи лет. Окончила семь классов, поступила в

медицинское училище г. Саранска. Получала среднеспециальное образование.

Начала работать в 20 лет по специальности фельдшер. В настоящее время не

работает. Бытовые условия удовлетворительные. Совместно проживающих лиц –

двое. Общий бюджет не удовлетворителен. Питание снижено, нерегулярное,

неполноценное. Употребление табака, алкоголя, наркотиков не отмечалось. Замуж

вышла в 23 лет. Количество беременностей – 7, из них 4 родов, 3 выкидыша. Из

перенесенных заболеваний отмечают пневмонию, хронический бронхит, оспу,

черепно-мозговую травму. По словам родственников туберкулезом, болезнью

Боткина и венерическими заболеваниями не болела. Контактов с инфекционными

больными не наблюдалось. Наследственных заболеваний не отмечалось.

Аллергологический анамнез не отягощен. Переливание крови, ее компонентов и

кровезаменителей не проводилось. Правила личной гигиены соблюдает.

Status praesens

Общее состояние больной тяжелое. Сознание ясное, на вопросы отвечает

правильно. Положение пассивное, в кровати лицом кверху Настроение

подавленное. Телосложение правильное. Рост – 150 см. Масса тела – 45 кг. Тип

конституции – астенический: относительное преобладание продольных размеров

тела

Состояние питания больного нарушено. Отмечается склонность к кахексии. Осанка

сутулая, временно не ходит.

Кожные покровы бледного цвета, чистые пигментированные нормальной влажности и

эластичности. Высыпаний и рубцов нет.

Варикозное расширение вен, пролежни и опухали не отмечается Оволосение по

женскому типу.

Подкожно-жировой слой выражен слабо, отеков нет.

Затылочные, подчелюстные, шейные, надключичные, подключичные, подмышечные,

локтевые и паховые лимфатические узлы не пальпируются. Лицо безразличное,

ушные раковины чистые. Кости без деформаций и искривлений. Болезненности при

пальпации и поколачивании позвоночника, ребер не отмечается. Подвижность

позвоночника в норме.

Суставы нормальной формы, без деформаций и припухлости, болезненность при

пальпации отсутствует, движения в суставах активные и свободные. Мышечный

слой развит умеренно, непропорционально, отмечается регидность затылочных

мышц I-II степени.

studfiles.net

Реферат Медицина История болезни

Смоленская Государственная медицинская академия

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Ельцова Валентина Автономовна, 67 лет. Клинический диагноз: Основной: ЖКБ, хронический калькулёзный холецистит, обострение Осложнение: Острый панкреатит. Сопутствующий: Гипертоническая болезнь 2 ст., ожирение 2 ст. Куратор - студент курса группы лечебного факультета Смоленск 2003 г Общие сведения о больном: Ф.И.О Коломиец Галина Александровна Возраст: 66 лет. Домашний адрес: ул. Автозаводская 25/66 Дата поступления в клинику: 5 апреля 2003 года. Доставлена бригадой скорой помощи. Диагноз при направлении в стационар: ЖКБ, хронический калькулезный холецистит, обострение. Диагноз клинический: а) основной: ЖКБ, хронический калькулезный холецистит, обострение. б) сопутствующие: Гипертоническая болезнь 2 ст., ожирение 2 ст в) осложнения: - Операция: Холецистэктомия, дренирование брюшной. Дата и час производства операции: начало 08.04.03 в 9ч. 30 мин. окончание в 10ч. 30 мин. Ф.И.О куратора: 4 курс 4 «Б» группа лечебный факультет срок курации: с дата сдачи истории болезни: 18.04.03 Ф.И.О преподавателя: Ефименков Андрей Павлович

ЖАЛОБЫ

На момент осмотра больная предъявляет жалобы на чувство тяжести в правом подреберье, слабость, повышенную утомляемость, потливость, головную боль, головокружение. На момент поступления больная предъявляла жалобы на острую, приступообразную боль “царапающего” характера в правом подреберье, появляющаяся или усиливающаяся обычно в связи с приемом пищи, особенно жирной и в большом количестве, иррадиирующая в эпигастральную область и в спину в области нижнего угла правой лопатки, изжогу, снижение аппетита, сухость, гореч во рту, тошноту, рвоту, не приносящую облегчения. ANAMNESIS MORBI Считает себя больной в течении последних четырёх лет, когда после приёма большого количества жирной пищи у пациентки появились боли в правом подреберье обволакивающего характера. По поводу этих болей пациентка обратилась за медицинской помощью к участковому терапевту, который назначил ей ОАК, ОАМ, УЗИ органов брюшной полости. На УЗИ были выявлен конкремент в полости желчного пузыря 0.7х0.8 см, утолщение стенки желчного пузыря до 0.5см. На ОАК СОЭ 18мм лейкоцитоз 8,2х10^9. На основании этого был поставлен диагноз: ЖКБ, калькулезный холецистит, обострение. Лечение проводилось консервативное амбулаторно. Препараты, применяемые в то время, больная указать затрудняется. (отмечает приём антибиотиков.) Была назначена диета с исключением из рациона жареной, копчёной жирной, острой пищи. В апреле 2002г. пациентка походила плановое обследование у участкового терапевта. Ей было назначено УЗИ органов брюшной полости, которое выявило скопление конкрементов в полости желчного пузыря. Боли, в период с 1999г. по апрель 2003г., пациентка отмечает не значительные, возникающие чаще после приёма жирной, кислой пищи. Боли локализовались в правом подреберье, иррадиировали в область угла правой лопатки. Настоящее обострение было спровоцировано по мнению пациентки употреблением в пищу щавеля(04.04.03). После приёма его у больной появилось чувство тяжести в правом подреберье, которое сменилось болью тянущего характера средней интенсивности, через два часа боли усилились, и больная приняла 2 таблетки «Но-шпа» и одну таблетку «Пенталгина». Боль не прошла, и пациентка вызвала бригаду скорой мед. Помощи, которая и доставила её в хирургическое отделение 1-ой городской больницы. ANAMNESIS VITAE 1) Социально-бытовой: Больная проживает в благоустроенной квартире в жилой зоне города Смоленска. Питание больной полноценно в качественном и количественном отношении. Одежда больной соответственно сезона. Больная материально достаточно обеспечена. 2) Профессиональный: больная закончила 10 классов, и СГИФК. Работала 30 лет учителем физической культуры в школе. На пенсии с 1992г. 3) Перенесённые заболевания: больная указывает на неоднократные ОРВИ, ОРЗ (один два раза в год) в 1946г переболела брюшным тифом, 1978г. операция аппендэктомии. Венерические заболевания отрицает. Указаний на болезнь Боткина нет. 4) Эпиданамнез: Инъекций, гемотрансфузий за последние 6 месяцев не было. Контакты с инфекционными больными отрицает. За пределы Смоленска не выезжала. 5) Вредные привычки больная у себя отрицает, отравлений суррогатами алкоголя не было. 6) Наследственность не отягощённая. 7) Аллергию к пищевым продуктам и лекарственным препаратам не отмечает. 8) Гинекологический анамнез Менструации начались с 13 лет болезненные, не регулярные, обильные, через 2.5 года менструации стали умеренно болезненные регулярные по 3-4 дня с интервалом 28 дней. Была одна беременность и одни роды в 1958г. Родилась живая доношенная девочка массой 3600гр. Менопауза с 1992г. Общий осмотр. (ektoskopia). Сознание ясное, положение активное, осанка правильная, походка не изменена, конституциональный тип телосложения гиперстенический. Голова мезэнцефалическая обычной величены, лицо спокойное, глазные яблоки, конъюнктивы, склеры, зрачки, веки и околоорбитальная клетчатка без видимых изменений. Кожные покровы телесного цвета, чистые, умеренной влажности, эластичные, тургор снижен, дериваты кожи без видимых изменений, видимые слизистые оболочки розовые. Подкожная жировая клетчатка развита чрезмерно, распределена не равномерно, преимущественно в области передней брюшной стенки. Толщина жирового слоя на передней брюшной стенке уровне пупка около 50 мм. Видимых отёков нет. Периферические лимфатические узлы доступные пальпации не определяются. Мышцы развиты умеренно, безболезненны. Мышечная сила достаточная, тонус мышц сохранён. Костная система без видимых деформаций. Суставы обычной конфигурации. Активные и пассивные движения в них в полном объёме, мягкие ткани вокруг них не изменены. Антропометрическое исследование: Рост: 165 см Масса тела: 95 кг (должная масса:70 кг) Температура тела: 36,8 С

Исследование сердечно–сосудистой

системы.

1) Inspection. Видимых деформаций грудной клетки в области сердца нет. Верхушечный толчок визуально не определяется. Патологических пульсаций в области сердца, при осмотре сосудов шеи и в эпигастральной области не выявлено. 2) Palpatio. Верхушечный толчок пальпируется в 5-ом межреберье на 1 см кнутри от срединно-ключичной линии, площадью 2 см^2. Сердечный толчок, систолическое и диастолическое дрожание грудной клетки пальпаторно не определяется. Пульс одинаковый на обеих лучевых артериях, синхронный, ритмичный, частотой 78/мин. нормального наполнения и напряжения, равномерный, не ускорен, сосудистая стенка эластичная. 3) Percussio.Границы относительной тупости сердца: Правой: 4-ое межреберье на 1 см кнаружи от правого края грудины. Левой: 5-ое межреберье на 0.5 см кнутри от lin. mediaclavicularis. Верхняя: по нижнему краю 3-го ребра. Границы абсолютной тупости сердца: Правой: 4-ое межреберье по левому краю грудины. Левой: 5-ое межреберье на 1 см кнутри от левой границы относительной тупости. Верхняя: по нижнему краю 4-ого ребра. Ширина сосудистого пучка 5 см. Абрис сердца нормальный. Правый диаметр сердца (md) 4см. Левый диаметр (ms) 10 см. Поперечник сердца (T) 14 см. md:ms=1:2,5 4) Auskultatio.Тоны сердца ритмичные звучные, шумов нет. Не большой акцент ентов 2-го тона над аортой. Артериальное давление: систолическое 150 мм. рт. ст. диастолическое 90 мм. рт. ст. пульсовое 60 мм. рт. ст. Дыхательная система. 1) Inspection.Нос обычной формы. Носовое дыхание не затруднено. Носовая перегородка не искривлена. Болезненности при пальпации в местах проекции придаточных пазух носа нет. Голос громкий. Грудная клетка гиперстенический формы. Обе половины грудной клетки симметричны, одинаково участвуют в акте дыхания. Ключицы и лопатки располагаются на одинаковом уровне, над- и подключичные ямки выражены одинаково с обеих сторон. Дыхание смешанного типа, ритмичное, нормальной глубины ЧД=18/мин. Вспомогательная мускулатура в акте дыхания участия не принимает. Окружность грудной клетки 88см. Дыхательная экскурсия грудной клетки 7см. 2) Palpatio. Грудная клетка без болезненна, эластична, голосовое дрожание не изменено, одинаково проводится в симметричные отделы грудной клетки. Приёмы Янковского и Шепельмана не вызывают появления боли в грудной клетке. 3) Percussio. При сравнительной перкуссии над симметричными областями грудной клетки выявляется ясный лёгочный звук. Топографическая перкуссия. Высота стояния верхушек обоих лёгких спереди на 3 см выше середины ключицы, сзади на 3 см латеральнее остистого отростка 7-го шейного позвонка. Ширина полей Кренига справа и слева 5 см. Нижняя граница лёгких.

Топографические линии

Правое лёгкое

Левое лёгкое

Lin. parasternalis

Нижний край 5-го ребра-----------------------------------

Lin. mediaclavicularis

Нижний край 6-го ребра-----------------------------------

Lin. acsilaris anterior

Нижний край 7-го ребраНижний край 7-го ребра

Lin. acsilaris media

Нижний край 8-го ребраНижний край 8-го ребра

Lin. acsilaris posterior

Нижний край 9-го ребраНижний край 9-го ребра

Lin. scapularis

Нижний край 10-го ребраНижний край 10-го ребра

Lin. paravertebralis

На уровне остистого отростка 11-го грудного позвонкаНа уровне остистого отростка 11-го грудного позвонка
Дыхательная подвижность нижнего края лёгкого

Топографические линии

Правое лёгкое

Левое лёгкое

Lin. mediaclavicularis

 6см -----

Lin. acsilaris media

8см 8см

Lin. scapularis

6см 6см
4) Auskultatio.Над всей поверхностью легких выслушивается везикулярное дыхание, кроме мест выслушивания физиологического бронхиального дыхания. Побочных дыхательных шумов нет. Бронхофония не изменена. Проба Штанге-35 сек. Проба Генча-20 сек.

ПИЩЕВАРИТЕЛЬНАЯ СИСТИМА.

1) Inspection.Слизистая полости рта, небных дужек, задней стенки глотки, мягкого и твёрдого нёба розовая. Язык влажный, не обложен. Дёсны не кровоточат, кариозных зубов нет. Миндалины не выступают из-за нёбных дужек. Глотание не нарушено. Прохождение жидкой и густой пищи по пищеводу не затруднено. Живот овальной формы симметричный. Передняя брюшная стенка участвует в акте дыхания. В правой подвздошно-паховой области линейный рубец после аппендэктомии. 2) Palpatio. При поверхностной ориентировочной пальпации тонус мышц передней брюшной стенки в норме, болезненность в правой подрёберной области. Расхождение прямых мышц живота и грыжевых выпячиваний по белой линии не найдено. Болезненности в точках и зонах желчного пузыря и поджелудочной железы. а) При глубокой методической пальпации по методу В. П. Образцова и Н. Д. Стражеско в левой подвздошно-паховой области сигмовидная кишка не пальпируется, правой подвздошно-паховой области – слепая кишка в не пальпируется. Терминальный отдел подвздошной кишки и аппендикс пропальпировать не удалось. Восходящий отдел ободочной кишки пальпируется бимануально в правой боковой области в виде цилиндра диаметром около 2,5 см умеренной плотности безболезненного, смещаемого. Нисходящий отдел ободочной кишки пальпируется в левой боковой области в виде безболезненного, умеренно подвижного цилиндра диаметром около 3 см. Печеночный и селезёночный изгибы её пальпаторно не определяются. Поперечный отдел ободочной кишки удалось пропальпировать билатерально на 3 см ниже предварительно определённой аускультативно-фрикционным методом нижней границы желудка в виде поперечно расположенного цилиндра умеренной плотности диаметром около 2,5 см, безболезненного, не урчащего, легко смещаемого. Большая кривизна желудка не пальпируется. Привратник пропальпировать не удалось. Поджелудочная железа не пальпируется. Нижний край печени пальпируется на 2см ниже уровня рёберной дуги, болезненный. болезненный, эластичной консистенции с гладкой поверхностью. Нижний полюс селезёнки в клиностатическом положении и в положении по Сали не пальпируется. 3) Percussio. При сравнительной перкуссии над симметричными отделами живота выявляется тимпанический звук различной высоты. При топографической перкуссии наблюдается смещение нижних границ печени по Курлову по всем топографическим линиям вниз (по правой среднеключичной - на 2 см, по передней срединной - на 1 см, по левой реберной дуге - на 1,5 см влево и вниз), увеличение размеров печени по Курлову (по правой среднеключичной линии - на 2 см, по передней срединной - на 2 см, по левой реберной дуге - на 1 см). Перкуторные размеры селезенки:

Поперечник

4 см

Длинник

6 см

4) Auskultatio. Выслушивается перистальтика умеренной силы. Шум трения брюшины и сосудистые шумы не определяются. Мочевыделительная система. Поясничная область не изменена, при пальпации безболезненна. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Нейроэндокринная система. Нарушение роста и пропорциональности частей тела нет. Щитовидная железа не Увеличена. Вторичные половые признаки соответствуют полу и возрасту. STATUS LOCALIS Исследуется правое подреберье (печень и желчный пузырь). 1. ОСМОТР. При осмотре области правого подреберья определяется ослабленное участие брюшной стенки в этой области в акте дыхания. 2. ПАЛЬПАЦИЯ. При поверхностной пальпации в правом подреберье наблюдается напряженность, и болезненность передней брюшной стенки с эпицентром боли в точке желчного пузыря. При топографической пальпации определяется увеличение печени - нижний край на 2 см ниже реберной дуги, болезненный. Желчный пузырь пальпируется, несколько увеличен, незначительно уплотнен. При глубокой пальпации желчного пузыря наблюдается его резкая болезненность, наибольшая среди органов брюшной полости. Симптомы Захарьина, Василенко, Кера, Мерфи, Ортнера, Лепене - положительные, симптом Мюсси (правосторонний френикус-симптом) - отрицательный. 3. ПЕРКУССИЯ. При топографической перкуссии наблюдается смещение нижних границ печени по Курлову по всем топографическим линиям вниз (по правой среднеключичной - на 2 см, по передней срединной - на 1 см, по левой реберной дуге - на 1,5 см влево и вниз), увеличение размеров печени по Курлову (по правой среднеключичной линии - на 2 см, по передней срединной - на 2 см, по левой реберной дуге - на 1 см). ПЛАН ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ I. Лабораторные методы 1. Общий анализ крови. Цель назначения – определение степени активности воспалительной реакции организма, исключение сопутствующей патологии (анемия) Ожидаемый результат – норма, возможно, умеренный нейтрофильный лейкоцитоз без сдвига формулы, некоторое увеличение СОЭ. 2. Биохимическое исследование крови с учетом изоферментных спектров, количественное определение фракций билирубина в крови. Цель назначения – Исключение осложнений в виде механической желтухи и поражения печени. Ожидаемый результат - Возможно, увеличение содержания в сыворотке билирубина, преимущественно за счет прямого. 3. Общий анализ мочи. Цель назначения - Исключение сопутствующей патологии со стороны органов выделения. Ожидаемый результат – Возможно, проявления интоксикационного синдрома. 4. Серологические реакции (RW, Hbs, антитела к ВИЧ). 5. Группа крови, резус фактор. (Подготовка к возможной операции) 6. Время кровотечения. (подготовка к возможной операции) 7. L – амилаза мочи. Исключить заболевания поджелудочной железы. II. Инструментальные методы УЗИ органов брюшной полости Цель назначения – Определение морфологических изменений в желчном пузыре, определение наличия и локализации камней в желчных путях, определение изменений просвета внутри- и внепеченочных желчных протоков, выявление изменений печени и pancreas. Ожидаемый результат – Выявление изменений, характерных для желчекаменной болезни и острого калькулезного холецистита.(утолщение стенок желчного пузыря, наличие в просвете пузыря конкрементов, расширение холедоха). При недостаточной информативности УЗИ, возможно, возникнут показания к рентгенологическому исследованию. ЭКГ Цель назначения – Определение степени выраженности сопутствующей патологии со стороны сердца . Ожидаемый результат – Выявление изменений характерных для гипертонической болезни( гипертрофия миокарда левого желудочка). ФГДС Цель назначения – Определение степени выраженности патологии органов желудочно-кишечного тракта (желудок, двенадцатиперстная кишка). РЕЗУЛЬТАТЫ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ МЕТОДОВ ОБСЛЕДОВАНИЯ Общие анализы крови
05.04.0306.04.0307.04.0308.04.0309.04.0310.04.03
Эритроциты3,8*10^124,2*10^123,9*10^12
Гемоглобин122122120
Цветовой показатель0,960,92
Лейкоциты9,9*10^97,2*10^96,7*10^915.0*10^913,0*10^99,2*10^9
Эозинофилы23
Палочкоядерные316
Сегментоядерные576064
Лимфоциты323121
Моноциты866
СОЭ18 мм21 мм19 мм
Заключение: можно думать о наличии воспалительного процесса (лейкоцитоз и увеличенная СОЭ ). 2. Исследование сыворотки крови 06.04.03.
Билирубин общий22 мкмоль/ л
Билирубин прямой7 мкмоль/ л
Белок общий69 г/ л
АлАТ349 ЕД/ л
АсАт171 Ед/л
Заключение: повышение прямого билирубина говорит о нарушении функции печени. 3. Общий анализ мочи.
05.04.0307.04.03г
Количество120мл80 мл120 мл
ЦветСоломенно - желтыйСоломенно - желтыйСоломенно - желтый
ПрозрачностьМутнаяМутная
Реакциякислаякислая
Удельный вес10161020
Белок0.33 г/лСледы
Эпителиальные клеткиВ большом количестве3-4 в п/з3-4 в п/з
Лейкоциты1-2 в п/зр1 - 2 в п/зр1-2 в п/зр
Эритроциты1-2 в п/зрНетнет
Заключение: моча без грубых патологических нарушений 4. Серологические реакции (RW,.антитела к ВИЧ). Все анализы отрицательны. 5. Группа крови, резус фактор. А(2), Rh+ 6. Время кровотечения: протромбиновое время: 23” индекс 78% фибрин 16 г/л фибриноген 4 г/л 7.L – амилаза мочи.
Дата обследования05.04.0306.04.0307.04.0309.04.0310.04.03
.L – амилазав 6ч 00 мин149,6 ( в 10ч. 30 мин.)133,227,7
L – амилазав в 18ч. 00 мин166,511139,666
Заключение: повышение амилазы в моче свидетельствует о поражении поджелудочной железы. 8. УЗИ органов брюшной полости 07.04.03. Печень: правая доля КВР – 160 мм, ТПД – 66 мм, Левая доля толщина – 84 мм Хвостатая доля толщина – 40 мм Печень однородная, мелкозернистая, эхогенность повышена. Сосудистый рисунок не измнён. Внутрипеченочные желчные протоки не расширены, очаговые образования не выявлены. Система воротной вены не изменена d=10. Нижняя полая вена 21 мм Желчный пузырь: размеры 98х26. стенки утолщены до 5мм, однородные, эхогенность повышена, конкременты определяются, подвижные, ¾ объёма пузыря, размером 6 – 21 мм. Холедох не расширен – 7 мм. Заключение: Камни в просвете желчного пузыря, уплотнение стенок желчного пузыря, уплотнение паренхимы печени (гепатоз ?). 9.ЭКГ 05.04.03. Ритм синусовый, ЧСС=89 в мин. Горизонтальное положение эл. оси сердца влево, гипертрофия левого желудочка и предсердия, умеренное диффузное нарушение питания миокарда. ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ Основной: ЖКБ, хронический холецистит, обострение. Осложнение: Острый панкреатит. Сопутствующий: Гипертоническая болезнь 2 ст., ожирение 2 ст. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ Острый холецистит требует дифференцирования с Острым аппендицитом Язвенной болезнью желудка/ двенадцатиперстной кишки Правосторонней почечной коликой Дискинезией желчных путей Острый панкреатит
CимптомОстрый холециститОстрый аппендицитЯзвенная болезньПочечная колика
Характер болейВ правом подреберье, сильные, приступообразные, затем постоянные, иррадиация в правую лопатку, надплечьеВ эпигастрии, умеренной интенсивности, затем перемещаются в правую подвздошную область, тянущие, постоянныеВ эпигастральной области, различной интенсивности, связанные с приемом пищи, купирующиеся приемом антацидовВ пояснице, приступообразные, чрезвычайно интенсивные с иррадиацией в пах, уменьшаются применением спазмолитиков
Прочие жалобыТошнота, рвота, не приносящая облегченияТошнота, рвота, задержка стула, лихорадкаДиспепсические симптомыВозможна дизурия
АнамнезЖелчекаменная болезньНетЯзвенная болезньМочекаменная болезнь
РазвитиеОбычно подостроеОстроеЧаще хроническоеОстрое
Объективное обследованиеБолезненность и напряжение мышц в правом подреберье, симптомы Ортнера, Мерфи, Мюсси, Мейо-Робсона, Менделя в правом подреберье, интоксикация выражена умеренноБолезненность и напряжение мышц в правой подвздошной области, с-мы раздражения брюшины, с-мы Воскресенского, Раздольского, Образцова, Ровзинга, Ситковского, выражена интоксикацияМинимальные изменения: может быть болезненность при пальпации в эпигастрии, интоксикация отсутствуетПальпация живота, как правило, безболезненна, положительный с-м Пастернацкого, интоксикация отсутствует
Дополнительное обследованиеУЗИ, Изменения воспалительного характера в общем анализе кровиИзменения в общем анализе крови, свидетельствующие о воспаленииЧаще без особенностейЭритроцитурия
Дискинезии желчных путей объединяют разнообразные функциональные нарушения желчевыделительной системы, при которых клинически не устанавливаются признаки органических поражений (воспаление или камнеобразование). В основе развития дискинезии лежат нарушения сложной иннервации сфинктеров желчных путей. Клинически дискинезии желчных путей характеризуются периодически возникающими желчными коликами, которые могут быть значительной степени и симулируют желчнокаменную болезнь. Болевые приступы часто возникают в связи с сильными эмоциями и другими нервно-психическими моментами реже они появляются под влиянием значительных физических нагрузок. При дискинезиях желчных путей более рельефно выделяется связь возникновения болевого синдрома с отрицательными эмоциями, отсутствие напряжения брюшной стенки во время желчной колики, отрицательные результаты дуоденального зондирования и главным образом данные контрастной холецистографии, не выявляющей конкрементов. Боли в эпигастрии позволяют думать и об остром панкреатите, т.к. уровень амилазы повышен диагноз острого панкреатита не отвергнут ( осложнение холецистита). КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ: Основной: ЖКБ, хронический холецистит, обострение. Сопутствующий: Гипертоническая болезнь 2 ст., ожирение 2 ст На основании: 1. Жалоб больной на острую, приступообразную боль “царапающего” характера в правом подреберье, появляющаяся или усиливающаяся обычно в связи с приемом пищи, особенно жирной и в большом количестве, иррадиирующая в эпигастральную область и в спину в области нижнего угла правой лопатки, тошноту, рвоту, не приносящую облегчения 2. Данных анамнеза болезни (периодическое появление болей после погрешности в диете, тяжесть, ноющие боли в правом подреберье) 3. Данных объективного обследования больной: Болезненность при пальпации, передней брюшной стенки, в правом подреберье, с эпицентром боли в точке желчного пузыря. Симптомы Захарьина, Василенко, Кера, Мерфи, Ортнера, Лепене - положительные .4. Данных лабораторных методов исследования: ОАК - наличии воспалительного процесса (лейкоцитоз и увеличенная СОЭ). 5. Данных инструментальных методов исследования: УЗИ - Камни в просвете желчного пузыря, уплотнение стенок желчного пузыря, уплотнение паренхимы печени (гепатоз). 6. Данных дифференциального диагноза – исключение других патологий. Лечение. Лечение дифференцируется в зависи­мости от фазы патологического процесса (желчная колика, ркмиссия, обострение). В подавляю­щем большинстве случаев желчнокаменная бо­лезнь при наличии рецидивирующих приступов колики или водянки желчного пузыря подлежит хирургическому лечению; наиболее распростра­ненной операцией является холецистэктомия. При бессимптомном «камненосительстве», а также в случаях, когда приступы желчной коли­ки, раз возникнув, не повторяются или имеются противопоказания к операции, проводится кон­сервативное лечение. Оно имеет целью создание условий для уменьшения воспалительного про­цесса, лучшего оттока желчи и уменьшения наклонности к дальнейшему камнеобразованию. Больным рекомендуются соблю дение достаточ­но подвижного образа жизни, ходьба, лечебная физкультура, частый дробный прием пищи (4—6 раз в день) с огран ичением острых и жа­реных блюд. а также продуктов с большим содержанием холестерина. Реко­мендуется курортное лечение (Ессентуки, Железноводск, Трускавец, местные курорты для лече­ния больных с заболеванием желчевыделительной системы). При признаках холестаза, со­провождающихся кожным зудом, назначают холестирамин — препарат, препятствующий всасыванию в кишечнике холесте рина и желчных кислот (по 4 г з—4 раза в день с молоком). Нужно отметить, что, несмотря на значительный «арсе­нал» имеющихся в настоящее время желчегон­ных средств, препаратов, которые растворяли бы уже образовавшиеся в желчном пузыре кам­ни, пока не существует. При приступе желчной колики больного необ­ходимо госпитализировать в хирургическое отде­ление, сразу же парентерально вводят спазмолитики и холинолитики (атропина сульфат 1,0 мл 0,1 % раствора подкожно, но-шпа 2—4 мл 2% раствора внутривенно медленно и др.), анальгин (1—2 мл 50 % раствора внутримышечно), но ни в коем случае не наркотики. Показано тепло (горячая грелка) на область желчного пузыря (если нет признаков воспалительного процесса). При отсутствии эффекта спазмолити­ческие препараты вводят повторно через 30 мин—1—1,5 часа. Присоединение холецистита, холангита является показанием для назначения антибиотиков широкого спектра действия в больших дозах (олететрин, левомицетин или канамицин внутрь, тетраолеан внутривенно и т. д.). Показан холод на область правого под­реберья, на 1—2 дня назначают голод, разрешается теплое питье (сладкий чай). Подобная тера­пия в большинстве случаев позволяет купировать приступ колики и ликвидировать воспалитель­ный процесс. Затем решается вопрос об опера­тивном лечении: операции, проведенные в период ремиссии, дают лучшие результаты. Отсутствие эффекта от консервативной терапии в течение 1—2—3 дней, угроза перфорации желчного пузы­ря при деструктивном холецистите, возникнове­ние перитонита являются показанием для неот­ложной операции. Операция также показана при развитии механической желтухи (обтурации кам­нем общего желчного протока). Режим постельный Стол N 5 Купирование болевого синдрома Sol. Analgini 50% - 4 ml в/в струйно Sol. Dimedroli 1% - 1ml в/в струйно Sol. Papaverini 2% - 4 ml в/м При неэффективности ненаркотических анальгетиков показано применение опиатов: Sol Promedoli 2% - 1ml в/м Дополнительно возможно применение Sol. Novocaini 0,25% - 200ml в/в капельно, контроль АД. После купирования болей: Sol. Analgini 50% - 2ml в/м 4 раза в день Sol. Papaverini 2% - 2 ml в/м 4 раза в день Купирование воспалительного процесса Ampicillini 0,5 в/м 4 раза в день Дезинтоксикация Sol. Natrii Chloridi 0,9% - 400 ml в/в капельно + Sol. Euphyllini 2,4% - 10 ml Sol. Glucosae 5% - 400 ml в/в капельно + Sol. Ac. Ascorbinici 5% - 5 ml Sol. Glucosae 10% - 300 ml в/в капельно медленно (в течение 3 ч.) + Sol Kalii Chloridi 4% - 80 ml + Sol. Magnesii Sulfatis 25% - 10 ml + Sol Novocaini 2% - 10 ml Оперативное лечение: При ЖКБ, остром холецистите показаны следующие операции: 1) Холецистэктомия – показана при не калькулезном и калькулезном, больным с деструктивным холециститом, при осложнении гнойным холангитом, острым панкреатитом, когда показано создание оттока инфицированной желчи. 2) Холедохотомия – показана при наличии признаков нарушения желчеоттока и желчной гипертензии, окончательно обосновывается выявлением с помощью: пальпации, холангиографии, зондирования и других методов, камней в желчных протоках, стеноза больного дуоденального сосочка, стенозирующего панкреатита. 3) Трансдуоденальная папилосфинктеротомия – показана при фиксировании конкрементов в ампуле больного дуоденального сосочка, стеноз его, как изолированный, так и сочетанный с холелитиазом, синдром слепого мешка после холедоходуоденостомии. 4) Наружное дренирование желчных протоков является распространённым методом завершения холедохолитотомии; оно применяется при условии полного удаления камней из желчных протоков и их проходимости. Холецистэктомия (cholecystectomia) -удаление желчного пузыря Удаление желчного пузыря было впервые произведено в 1882 г. немецким хирургом Лангенбухом. Большая роль в разработке показаний и методов опе­рации на желчных путях принадлежит русскому хирургу С. П. Федорову и не­мецкому хирургу Керу. Показания. Хронический рецидивирующий холецистит (калькулезный и бескаменный) в случае длительного безуспешного консервативного лечения. Неотложными показаниями являются гангрена, прободение желчного пузыря. Положение больного на спине, под нижний отдел грудной клетки подкла­дывают валик или поднимают предназначенную для этой цели секцию опера­ционного стола. Обезболивание. Наркоз или местная анестезия. Техника операции. Хорошим доступом является разрез по Федорову . Его начинают по срединной линии ниже мечевидного от­ростка, ведут на несколько сантиметров вниз, а затем вправо параллельно ре­берной дуге, на 2— 3 см ниже ее. Часто по льзуются слегка выпуклым книзу раз­резом Курвуазье, идущим также вдоль реберной дуги. Удобен для вмешательств на желчных путях угловой разрез по Рио-Бранко ; его начи­нают ниже мечевидного отростка и ведут по срединной линии вниз; не доходя нескольких сантиметров до пупка, разрез поворачивают вправо и по слегка ду­гообразной линии направляют к концу X I ребра. В медиальной части указанных разрезов пересекают прямую мышцу жи­вота, в толще которой перевязывают a. epigastrica superior. В латеральной части раны последовательно разрезают наружную, внутреннюю и поперечную мыш­цы живота, поперечную фасцию и брюшину. После вскрытия брюшной полости правую долю печени приподнимают кверху, а поперечноободочную и двенадцатиперстную кишки оттесняют кни­зу. Печень удерживают специальным прямоугольным зеркалом или непосредственно рукой с помощью марлевой салфетки. Производят осмотр и пальпа­цию желчного пузыря. Желчных путей и окружающих органов. Удаление желчного пузыря производят либо от дна, либо от шейки. При обоих способах важнейшим моментом операции яв ляется выделение и перевяз­ка пузырной артерии и пузырного протока в области печеночно-двенадцати­перстной связки. Этот момент связан с опасностью повреждения печеночной артерии или ее ветвей, а также воротной вены; случайная или вынужденная пе­ревязка артерии вызывает некроз печени, а при ранении воротной вены возни­кает трудно останавливаемое кровотечение. Ориентировка в ране часто затруд­нена из-за наличия спаек, воспалительного отека, рубцов и атипичного расположения ветвей печеночной артерии. Перед удалением желчного пузыря операционное поле должно быть изо­лировано тремя марлевыми салфетками: одну укладывают вниз на двенадцати­перстную и поперечноободочную кишки, другую — между печенью и верхним полюсом почки к винсловову отверстию, третью — на желудок. Удаление желчного пузыря от шейки. Оттянув печень кверху, а двенадцатиперстную кишку книзу, натягивают печеночно-двена­дцатиперстную связку. Вдоль ее правого края, от уровня шейки пузыря вниз до двенадцатиперстной кишки, осторожно надсекают передний брюшинный листок связки; раздвигая клетчатку, обнажают общий проток и место впаде­ния в него пузырного протока. Выделяют пузырный проток, обычно обра­зующий несколько изгибов. На выделенный проток накладывают шелковую лигатуру, а к периферии от нее, ближе к шейке пузыря, на проток наклады­вают изогнутый зажим Бильрота. Чтобы не повредить стенку общего желчно­го протока, лигатуру накладывают на расстоянии 1,5 см от места слияния протоков; оставление более длинной культи нежелательно, так как это может привести впоследствии к об­разованию амулообразного расширения (новый "желч­ный пузырь") с камнеобразованием. После наложения лигатуры и зажима пузыр­ный проток между ними пе­ресекают, культю прижига­ют йодом и прикрывают марлевой салфеткой. В верх­нем углу раны находят на­правляющуюся вправо и не­сколько кверху пузырную артерию; ее изолируют и тщательно перевязывают двумя шелковыми лигатура­ми и пересекают; следует ос­терегаться захватить в лига­туру правую ветвь пече­ночной артерии, от которой пузырная артерия отходит. Затем приступают к выделе­нию желчного пузыря. Если он резко рас­тянут жидким содержимым, целесообразно предвари­тельно опорожнить его пункцией и закрыть место прокола кисетным швом или наложить на него окончатый зажим Люэра. С по­мощью зажима шейку пузы­ря оттягивают от печени так, чтобы было видно место пе­рехода висцеральной брю­шины пузыря на печень. По этой линии брюшину осто­рожно рассекают вдоль од­ного края пузыря. Когда надрез сделан, пальцем или тупфером тупо отслаивают стенку пузыря от его ложа; отделение пузыря облегчает­ся гидравлической препаровкой 0,25% раствором но­вокаина по А. В. Виш­невскому. Далее рассекают брюшину вдоль другого края. Выделение можно сде­лать иначе: разрез переднего листка печеночно-двенадца­типерстной связки продол­жают на стенку пузыря в ви­де двух полуовалов, идущих вблизи оси желчного пузыря и сходящихся у его дна. Каждый из получившихся лоскутов висцеральной брю­шины отпрепаровывают от поверхности пузыря к его краям. Когда края пузы­ря обнажены, он легко вылущивается из своего ложа тупым путем. После уда­ления пузыря листки брюшины ушивают над печеночным ложем пузыря непрерывным или узловым кетгутовым швом, продолжив его вдоль разреза печеночно-двенадцатиперстной связки; тем самым перитонизируют ложе пузыря и культю протока. Изолирующие салфетки удаляют, к ложу желч­ного пузыря и к культе подводят 2—3 марлевые полоски-тампоны шириной 3 см каждый; их доводят до дна раны, но не доходя печеночно-двенадцатипер­стной связки; марлевые тампоны выводят через операционную рану. Удаляют их постепенным вытягиванием начиная с 9—11-го дня. Валик убирают; для расслабления брюшной стенки немного приподнимают верхнюю часть тулови­ща и приступают к закрытию операционной раны. Брюшную стенку зашивают послойно: непрерывным кетгутовым швом — брюшину, узловыми шелковыми швами — пересеченные мышцы и стенки влагалища прямой мышцы живота, кожу. Удаление желчного пузыря от дна производят в обратном порядке: сначала выделяют желчный пузырь, а затем осуществ ляют приемы выделения и лигирования пузырной артерии и протока. Для этого вы­деленный пузырь оттягивают; тогда выявляется пузырная артерия , которую изолируют и пересекают между двумя лигатурами описанным выше способом. После этого выделяют, лигируют и пересекают пузырный проток. Дальнейший ход операции такой же, как при выделении пузыря от шейки. Выделение пузы­ря от дна менее целесообразно, так как при этом мелкие камни из полости пу­зыря легко загнать в протоки. ренозном холецистите, а также при выраженных явлениях интоксикации показана неотложная операция. В других случаях, при менее грозной картине заболевания и отсутствии осложнений, допустима выжидательная тактика под прикры­тием массивных доз антибиотиков широкого спектра действия, таких, как ампициллин по 0,5—1 г внутрь каждые 4—6 ч, олететрин по 0,5 г каждые 4—6 ч внутрь или тетраолеан по 0,1 г 3 раза в день внутримышечно, а также внутривенно по 500 мг препарата в 25—50 мл воды для инъекций, медленно, левомицетин по 0,5—0,75 г 4—6 раз в день и пр. Рекомендуются спазмолитики (атропина суль­фат, яо-шпа и др.), соблюдение строгой диеты (в течение первых суток — горячий чай с саха­ром, минеральные воды в теплом виде, воздер­жание от приема пищи, затем щадящая дие­та ¹ 5а). Профилактика острого холецистита заключа­ется в соблюдении рационального режима пи­тания, занятиях физкультурой, профилактике на­рушений жирового обмена, устранении очагов инфекций. При удалении желчный пузырь от шейки рассекаю висцеральную брюшину. Каждый из получившихся лоскутов висцеральной брю­шины отпрепаровывают от поверхности пузыря к его краям. Когда края пузы­ря обнажены, он легко вылущивается из своего ложа тупым путем. После уда­ления пузыря листки брюшины ушивают над печеночным ложем пузыря непрерывным или узловым кетгутовым швом, продолжив его вдоль разреза печеночно-двенадцатиперстной связки; тем самым перитонизируют ложе пузыря и культю протока. Изолирующие салфетки удаляют, к ложу желч­ного пузыря и к культе подводят 2—3 марлевые полоски-тампоны шириной 3 см каждый; их доводят до дна раны, но, не доходя печеночно- двенадцатипер­стной связки; марлевые тампоны выводят через операционную рану. Удаляют их постепенным вытягиванием начиная с 9—11-го дня. Валик убирают; для расслабления брюшной стенки немного приподнимают верхнюю часть тулови­ща и приступают к закрытию операционной раны. Брюшную стенку зашивают послойно: непрерывным кетгутовым швом — брюшину, узловыми шелковыми швами — пересеченные мышцы и стенки влагалища прямой мышцы живота, кожу. Удаление желчного пузыря от дна производят в обратном порядке: сначала выделяют желчный пузырь, а затем осуществляют приемы выделения и лигирования пузырной артерии и протока. Для этого вы­деленный пузырь оттягивают; тогда выявляется пузырная артерия , которую изолируют и пересекают между двумя лигатурами описанным выше способом. После этого выделяют, лигируют и пересекают пузырный проток. Дальнейший ход операции такой же, как при выделении пузыря от шейки. Выделение пузы­ря от дна менее целесообразно, так как при этом мелкие камни из полости пу­зыря легко загнать в протоки. ренозном холецистите, а также при выраженных явлениях интоксикации показана неотложная операция. В других случаях, при менее грозной картине заболевания и отсутствии осложнений, допустима выжидательная тактика под прикры­тием массивных доз антибиотиков широкого спектра действия, таких, как ампициллин по 0,5—1 г внутрь каждые 4—6 ч, олететрин по 0,5 г каждые 4—6 ч внутрь или тетраолеан по 0,1 г 3 раза в день внутримышечно, а также внутривенно по 500 мг препарата в 25—50 мл воды для инъекций, медленно, левомицетин по 0,5—0,75 г 4—6 раз в день и пр. Рекомендуются спазмолитики (атропина суль­фат, но-шпа и др.), соблюдение строгой диеты (в течение первых суток — горячий чай с саха­ром, минеральные воды в теплом виде, воздер­жание от приема пищи, затем щадящая дие­та 5а. Профилактика острого холецистита заключа­ется в соблюдении рационального режима пи­тания, занятиях физкультурой, профилактике на­рушений жирового обмена, устранении очагов инфекций. Дневник. 08.04.03 Больная предъявляет жалобы на умеренную слабость, головокружение, чувство тяжести в правом подреберий, самочувствие удовлетворительное. Температура тела 36,7 оС. Больная в ясном сознании. Общее состояние ближе к удовлетворительному. Кожные покровы нормальной окраски, влажные. Частота дыхания 38 в 1', ритмичное, при аускультации проводится во все отделы, жесткое, определяются сухие хрипы. Пульс на лучевых артериях одинаковый, частота 88 в 1', ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. При аускультации тоны сердца приглушенные, ритмичные; шумов не определяется. Артериальное давление 150/80 мм Hg. Слизистая оболочка полости рта обычного цвета и влажности. Живот округлой формы, в дыхании участвует симметрично. Перистальтика высушивается. Мочеиспускание свободное, безболезненное, не учащено. Симптом Пастернацкого отрицательный. Режим палатный Стол N 0. Назначения: При болях: 1) Sol. Analgini 50% - 2 ml в/м Sol. Dimedroli 1% - 1ml в/м Sol. Papaverini 2% - 2 ml в/м 2) Пенициллин 2 млн. - 4 раза в день в/м. 3)Sol. Glucosae 5% - 300 ml в/в капельно Sol. Ringer – Locke 400 ml в/в капельно + Sol. Euphyllini 2,4% - 10 ml Ведение данной операции. Под общим обезболиванием после обработки операционного поля, после разреза по Фёдорову в правом подреберье послойно вскрыта брюшная полость. Желчный пузырь расположен в рыхлом инфильтрате с большим сальником, который разделён. Желчный пузырь 10х4 в просвете множество конкрементов. Выполнена типичная холецистэктомия с раздельной перевязкой пузырного протока и пузырной артерии. Гемостаз проводили электрокоагуляцией. Холедох 9 мм пальпаторно канкрементов не содержит. Поставлен трубчатый дренаж под печень. Послеоперационная рана послойно ушита. Наложена асептическая повязка 10.04.03 Состояние средней степени тяжести, ночь спала плохо. Жалобы на боли верхней половине живота ( в области диафрагмы), в области послеоперационной раны, сухость во рту, слабость, головокружение Кожа бледно-розовая, умеренно влажная. Видимые слизистые розовые, без патологических изменений. Температура тела 37,4 С. Артериальное давление 140/90 мм ртутного столба. Пульс симметричный, ритмичный, хорошего наполнения и напряжения, 88 в минуту. Над всей поверхностью лёгких выслушивается везикулярное дыхание. Шума трения плевры нет. Сердце. Акцент 2-го тона над аортой. Язык суховат, обложен желтоватыми пленками. Живот вздут, при пальпации умеренно болезненный. Печеночная тупость сохранена. При аускультации выслушивается вялые кишечные шумы. Мочится самостоятельно. Повязка промокла кровью, по дренажу 50 мл. жидкой крови. Режим постильный. Стол №5. 1) в/м 4 раза в день 2) Sol. Glucosae 5% - 300 ml в/в капельно Sol. Ringer – Locke 400 ml в/в капельно + Sol. Euphyllini 2,4% - 10 ml 3) Sol Promedoli 2%-1ml ( при сильных болях) 12.04.03 Жалобы прежние. Кожа бледно-розовая, умеренно влажная. Видимые слизистые розовые, без патологических изменений ЧДД=12 в мин, при аускультации легких – везикулярное дыхание, тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС=PS=85 уд/мин, при пальпации живот мягкий, болезненный в эпигастральной области и правом подреберье, симптом Мерфи положительный, стул оформлен, газы отходят, мочеиспускание свободное, диурез адекватный. Температура 36,8°С. Назначения те же. Отменить промедол. 15.04.03 Жалобы прежние. Кожа бледно-розовая, умеренно влажная. Видимые слизистые розовые, без патологических изменений ЧДД=14 в мин, при аускультации легких – везикулярное дыхание, тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС=PS=70 уд/мин, при пальпации живот мягкий, болезненный в эпигастральной области и правом подреберье, симптом Мерфи положительный, стул оформлен, газы отходят, мочеиспускание свободное, диурез адекватный. Температура 36,8°С Назначения: отменить Пенициллин 2 млн. - 4 раза в день и инфузионные растворы . Предоперационный эпикриз. Коломиец Г. А. 66 лет направлена в хирургическое отделение 05.04.03. с Дз: ЖКБ. Острый калькулёзный холецистит. На момент поступления больная предъявляла жалобы на острую, приступообразную боль “царапающего” характера в правом подреберье, появляющаяся или усиливающаяся обычно в связи с приемом пищи, особенно жирной и в большом количестве, иррадиирующая в эпигастральную область и в спину в области нижнего угла правой лопатки, изжогу, снижение аппетита, сухость, гореч во рту, тошноту, рвоту, не приносящую облегчения. Больной пациентка себя считает с 1999г, когда ей был поставлен диагноз: ЖКБ. лечилась консервативно амбулаторно. Настоящий приступ. Болевой синдром консервативными мероприятиями не купировался. Пациентка обследована стационарно: L – 7.0*10^9/л L – амилаза 27,7 , УЗИ - Камни в просвете желчного пузыря, уплотнение стенок желчного пузыря, уплотнение паренхимы печени (гепатоз ?), ЭКГ - Ритм синусовый, ЧСС=89 в мин. Горизонтальное положение эл. оси сердца влево, гипертрофия левого желудочка и предсердия, умеренное диффузное нарушение питания миокарда, группа крови 2, Rh +. По срочным показаниям пациентке показано оперативное лечение. Планируется холецистэктомия согласие на операцию получено. Обезболивание планируется применять общее. Премедикация: Sol. Atropini 0.1% - 1ml Sol. Promedoli 2% - 1ml Особенности заболевания: Острый холецистит встречается у людей разного возраста, но чаще им болеют лица старше 50 лет. Больные пожилого (60 – 74 лет) и старческого (75 – 89 лет) возрастов составляют 40 – 50 % от общего числа заболевших острым холециститом. Чаще болеют женщины (1:3). Этиология и патогенез. Желчнокаменная болезнь — заболевание, харак­теризующееся образованием камней в желчном пузыре (реже) в желчных протоках. Желчнокаменная болезнь является широко рас­пространенным заболеванием. По данным аутопсий, у каждой пятой женщины и каждого десятого мужчины, погибшего от различных причин, в желчном пузыре находят камни. Одна­ко клинические проявления болезни встречаются лишь у lO % носителей камней, преимущественно у женщин в возрасте свыше 40 лет. Значительно чаще желчнокаменная болезнь выявляется среди тучных женщин, чем среди худых. Предраспо­лагают к камнеобразованию в желчном пузыре сидячий образ жизни, беременность, системати­ческое переедание, редкое беспорядочное питание с большими промежутками между приемами пищи, различные факторы, способствующие зас­тою в желчном пузыре. Желчнокаменная болезнь несколько чаще обнаруживается у лиц, перенес­ших инфекционный гепатит. Этиология и патогенез. Желчнокаменную болезнь нужно рассматривать как нарушение обмена веществ, а образование камней — как след­ствие этих нарушений. Вопрос о механизме камнеобразования окончательно не решен. В настоящее время в развитии желчнокаменной болезни придают значение трем основным факторам. Нарушению обмена веществ, инфицированию и застою желчи. Как правило, желчные камни ни содержат билир убинат кальция, моногидрат хо лестерина, аморфный или кристаллический углекислый кальций, однако содержание этих веществ в желчных камнях у разных лиц раз­личное. Большое значение имеет нарушение холестеринового обмена с гиперхолестерйнемий, что наблюдается при атеросклерозе, сахарном диа­бет е, ожирении и некоторых других заболеваниях, так как в составе большинства камней присутствует холестерин. Доказано, что гипер-холестеринемия и наступающее в связи с этим повы шение концентрации холестерина в желчи способствуют образованию холестериновых камней. Столь же закономерно (в 30—70 % случаев) наблюдается образование пигментных камней при перенасыщении желчи билирубином в результате усиления гемолитических процессов в организме. В настоящее время доказано, что решаю­щее значение в образовании камней принадлежит нарушению кислотности желчи. Вспомогательное, значение имеет инфекцион­ный фактор, если начальное образование холе стериновых и пигментных камней может проис­ходить в стерильной желчи, то присоединение инфекции способствует их дальнейшему росту. При воспалении желчного пузыря выделение его стенкой богатого белками экссудата еще более нарушает коллоидный и химический состав жел­чи, вследствие чего происходит выпадение билирубина, холестерина и кальция и образование смешанных камней, типичных для калькулезного холецистита. Предпосылки к образованию камней создают застой желчи, так как при нем повышается содержание холестерина и билирубина в желчи (в 10—12 раз), нарушения нервно-гуморальной регу ляции сократительней функции желчного пузыря и протоков (дискинезии), а также анатоми­ческие изменения в желчевыделительной системе (перегибы, рубцы, спайки). Среди других причин следует упомянуть беременность, упорные запо­ры, опущение внутренних органов, малоподвиж ный образ жизни. Определенное значение имеют наследственные факторы. ПРОГНОЗ В отношении жизни – благоприятный . В отношении заболевания –при наличии желчекаменной болезни возможно рецидивирование . В отношении трудоспособности – трудоспособность относительно может быть сохранена. ЭПИКРИЗ Коломиец Г. А. 66 лет направлена в хирургическое отделение 05.04.03. с Дз: ЖКБ. Острый калькулёзный холецистит. На момент поступления больная предъявляла жалобы на острую, приступообразную боль “царапающего” характера в правом подреберье, появляющаяся или усиливающаяся обычно в связи с приемом пищи, особенно жирной и в большом количестве, иррадиирующая в эпигастральную область и в спину в области нижнего угла правой лопатки, изжогу, снижение аппетита, сухость, гореч во рту, тошноту, рвоту, не приносящую облегчения. Больной пациентка себя считает с 1999г когда ей был поставлен диагноз: ЖКБ. лечилась консервативно амбулаторно. Пациентка обследована стационарно 1. Общий анализ крови. 10.04.03 Эр. - 4,4 Т/л Hb - 130 г/л ЦП - 0,88 СОЭ - 10 мм/ч Лейк. - 8,1 Г/л Эозин. - 7 % (абс. - 0,57 Г/л) Сегм. - 39 % (абс. - 3,16 Г/л) Лимф. - 48 % (абс. - 3,89 Г/л) Моноц. - 6 % (абс. - 0,49 Г/л) L – амилаза 27,7 , УЗИ - Камни в просвете желчного пузыря, уплотнение стенок желчного пузыря, уплотнение паренхимы печени (гепатоз ?), ЭКГ - Ритм синусовый, ЧСС=89 в мин. Горизонтальное положение эл. оси сердца влево, гипертрофия левого желудочка и предсердия, умеренное диффузное нарушение питания миокарда, группа крови 2, Rh +. СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ 1. Клиническая хирургия R.E. Condon , L. M.Nyhus и др (пер. с англ. ) Москва “ Практика “ 1998 2. Хирургия B.E.Jarell , R.A. Carabasi (пер. с англ. ) Москва “ Гэотар медицина

works.tarefer.ru

Реферат на тему — «История болезни пациэнта».

Ф.И.О пациента:

Пол: женский

Дата рождения: 16.02.1949 (64года)

Образование: высшее

Профессия: учитель

Место работы, должность:

Семейное положение: замужем

Домашний адрес:

Дата обращения за медицинской помощью (госпитализации):

Кем направлен пациент:

Отделение: кардиологическое №1, палата: № 611

Медицинская карта стационарного пациента:

 

Жалобы пациента: беспокоит выраженная слабость, головокружение, болей в области сердца не отмечает.

 

Анамнез заболевания:со слов пациентки выше описанные жалобы возникли впервые 2000 году. Неоднократно проходила лечение в стационарах города. Артериальной гипертензией страдает около 13 лет. Амбулаторно принимает регулярно: берлиприл 10 мг, энап 10 мг, тироксин 75 мг.

Ухудшение состояния с 22.03.2012 года, когда утром резко закружилась голова и пациентка ощущала выраженную слабость. Самостоятельно приняла таблетку каптоприла 50 мг, валидол 1 таблетку под язык, энап 10 мг, однако состояние пациентки не улучшилось. 22.03.13г. вызвала бригаду СМП, была госпитализирована в 6 ГКБ.

 

Анамнез жизни: росла и развивалась согласно возраста. Из перенесенных заболеваний отмечает: простудные заболевания (ангина), ИБС (13лет), АГ (13лет), тиреоидит, СД 2-го типа, хронический гастрит (17 лет).

Болезнь Боткина, Туберкулез, венерические заболевания — отрицает

Травм — не было. Операции – флебэктомия (8лет назад).

Наследственность – не отягощена.

Аллергологический анамнез – не отягощен

Половой анамнез: менопауза с 50 лет.

Семейный анамнез: беременность (число) 5, аборты 3, роды 2.

Вредные привычки: курение – отрицает, алкоголь – не употребляет.

Гемотрансфузионный анамнез: отрицает.

Жилищно-бытовые условия удовлетворительные.

 

Объективный статус:

Данные общего осмотра:

Общее состояние больной – средней тяжести;

Сознание — ясное.

Положение пациента: пассивное

Настроение: спокойноеТелосложение: гиперстенический тип, рост 158 см., вес 85 кг, ИМТ — 34Температура тела 36,4 градусов. Выражение лица — спокойное. Кожные покровы: бледно- розовые. Высыпаний на коже и слизистых нет, видимых новообразований не обнаружено.

Ногти без деформаций.Подкожно-жировая клетчатка: наиболее выражена на животе, поясничных областях и бедрах.Лимфатические узлы: основные группы лимфатических узлов при пальпации не увеличены.Щитовидная железа не пальпируется.

Молочные железы без видимой патологии.

Костно-мышечная и суставная система: не изменена.

Лицо: спокойное.

 

Данные осмотра по системам:

Система органов дыхания

Осмотр

При внешнем осмотре патологии воздухоносных путей не отмечается. Грудная клетка имеет нормостеническую форму. Искривления позвоночника нет. Дыхание по грудному типу, ритмичное, 20 раз в минуту, симметрично.

Пальпация

Эластичность грудной клетки, голосовое дрожание выражено умеренно, одинаково над симметричными участками грудной клетки

Перкуссия

Сравнительная перкуссия: ясный легочный звук на симметричных участках грудной клетки.

Аускультация

Основной дыхательный шум: симметричное везикулярное дыхание.Побочные дыхательные шумы отсутствуют

 

Система органов кровообращения

Осмотр области сердца и сосудов области шеи

Верхушечный толчок: невиден, локализован 5 межреберье по левой срединно- ключичной линии.

Сердечный толчок: невиден.

Выпячиваний в области сердца: нет.

Пальпация

Верхушечный толчок  в V межреберье, по срединно-ключичной линии.Сердечный толчок не определяется.Эпигастральная пульсация отсутствует.Дрожание в области сердца: не отмечается.

Перкуссия

Границы относительной сердечной тупости в норме:

правая – находится по краю или на 1-1,5 см кнаружи от правого края грудины;

левая – располагается на 1-1,5 см кнутри от левой срединно- ключичной линии в V межреберье;

верхняя граница — соответствует нижнему краю III ребра или III-му межреберью.

Границы абсолютной сердечной тупости в норме:

правая – по левому краю грудины, на уровне IV межреберья;

левая – совпадает с левой границей относительной тупости сердца;

верхняя – IV межреберье.

Поперечник сердца в норме равен 11-13 см.

Конфигурация сердца: нормальная, митральная, аортальная.

Ширина сосудистого пучка в сантиметрах: определяется во втором или третьем межреберье и равняется в норме 4-5 см.

Аускультация

Тоны ритмичные, приглушенные, определяется соответствие тонов. Дополнительные тоны и шумы не выслушиваются.

Исследование сосудов

Артериальный пульс: частота 100 ударов в минуту, нормального напряжения, наполнения и величины. АД 210/100.

Система органов пищеварения

Осмотр полости рта

Язык влажный, без налета. Состояние зубов удовлетворительное, десны без воспаления и изъязвлений. Твердое небо бледно-розового цвета. Миндалины учеличины.Осмотр живота

Животмягкий, доступен для глубокой пальпации во всех отделах, безболезненный.

Перитонеальные симптомы: отсутствуют.

Перкуссия

Выслушивается тимпанический перкуторный звук.

Пальпация

Поверхностная ориентировочная пальпация: безболезненный. Симптомы Щеткина — Блюмберга и Менделя отрицательные.

Аускультация

Перистальтика кишечника выслушивается отчетливо. Шум трения брюшины, сосудистые шумы не выслушивается.

Печень и желчные пути

Перкуссия

Нижняя граница печени по правому подреберью.

Пальпация

Край печени пальпируется под правой реберной дугой, закруглен, мягкий, безболезненный при пальпации, поверхность гладкая.Размеры печени по Курлову:по правой срединно-ключичной линии » 11 см,по передней средней линии » 9 см,по левой реберной дуги » 7см.

Желчный пузырь: не пальпируется

Селезенка

Осмотр

Выпячивание в области левого подреберья отсутствует.

Пальпация

Селезенка не пальпируется.

Мочеполовая система

Осмотр

Припухлость, покраснение кожи в поясничной области не отмечаются. Боли не беспокоят. Надлобковая область не выбухает. Оволосение по женскому типу. Отеки отсутствуют.

Перкуссия

Симптом Пастернацкого отрицательный с обоих сторон.

Пальпация

Мочевой пузырь не пальпируется.Нервная система и органы чувств

Осмотр

Состояние психики: ясное сознание, ориентирована в месте и времени, общительна, адекватно воспринимает вопросы. Исследование черепно-мозговых нервов: острота зрения снижена, реакция зрачков на свет нормальная, лицо симметрично. Менингиальные симптомы: отсутствуют. Двигательная сфера: снижена. Судороги, тремор отсутствуют. Чувствительная сфера:  пальпаторная болезненность по ходу нервных корешков не определятся, нарушения кожной и глубокой чувствительности нет. Рефлексы  сохранены. Речь без отклонений. Вегетативная нервная система  без особенностей.

 

Обоснование диагноза:

на основании жалоб: беспокоит выраженная слабость, головокружение, болей в области сердца не отмечает.

данных анамнеза: со слов пациентки выше описанные жалобы возникли впервые 2000 году. Неоднократно проходила лечение в стационарах города. Артериальной гипертензией страдает около 13 лет. Амбулаторно принимает регулярно: берлиприл 10 мг, энап 10 мг, тироксин 75 мг.

данных объективного обследования:ЧСС 100 в минуту, АД 210/100.

данных лабораторных и инструментальных методов обследования: РЭГ 25.03;

ЦГД 25.03; Рентгенография ОГК 27.03, 03.04; ЭхоКГ 05.04; УЗИ почек 02.04;

ОАК 22.03; БАК 23.03, 27.03, 03.04; Коагулограмма 23.03; ОАМ 23.03, 26.03;

ЭКГ 22.03.

консультаций специалистов: окулист, кардиохирург.

Установлен:

Диагноз направившей организации здравоохранения (22 марта 2013г.): Гипертонический криз неосложнённый купированный. ИБС. АКС. Артериальная гипертензия 3 ст. риск 4. Сахарный диабет 2-ого типа.

Диагноз при поступлении (22 марта 2013 г.): Гипертонический криз неосложнённый купированный. ИБС. АКС. Артериальная гипертензия 3 ст. риск 4. Сахарный диабет 2-ого типа.

Диагноз клинический (22 марта. 2013 г.): ИБС: Кардиосклероз. Атеросклероз аорты. Артериальная гипертензия 2 степени риск 3. Гипертонический криз 2 порядка от 22.03.2013г., неосложненный, частично купирован.

Диагноз заключительный клинический (22 марта 2013г.):

Основной: ИБС: кардиосклероз. Атеросклероз аорты.

Артериальная гипертензия 2 степени риск 3

Гипертонический криз 2 порядка от 22.03.2013г., не осложненный, частично купирован. Код по МКБ-1025 I 25

осложнения основного: ХСН ФК 2 (Н2А). Гипостатическая двусторонняя нижнедолевая пневмония.

сопутствующие заболевания: Ангиолипома правой почки. Диабетическая и гипертоническая ангиопатия сетчатки обоих глаз. Сахарный диабет 2 типа, состояние клинико-метаболической субкомпенсации.

 

План обследования:

 

Лабораторные и инструментальные методы исследования:

ОАК 22.03 – соэ 17 Л 8,2 Эр 4,92 Hb 132 тром 242 эоз 0 пал 3 сег 52 лимф 40 моноц 5

БАК 23.03 – моч 8.1 креат 0,091 белок 74,6 глюк 7,7 билир 22,9 алт 15 аст 20 к 4,4 на 144 хл 103

БАК 27.03 – билир 20,8-6,9-13,9 холест 4,685 тригл 1,47 ЛПВП 1,42 ЛПОНП 0,668 ЛПНП 2,27 КА 2,275

03.04 глюкоза крови 8,14

Ан мочи 26.03 микроальбумин — 14

ОАМ 23.03 – уд. вес 1020 белок, сахар – нет, эпителий 2-4 в поле зрения, лейкоциты 2-4 в поле зрения.

Тест 6 мин ходьбы 380 м , ФК П.

Р-графия ОГК 27.03 – ВГ МК 2 ст. Нельзя исключить двустороннюю нижнедолевую пневмонию.

Р-графия ОГК 03.04 № 450454/3 – эмфизема, диффузный пневмосклероз, корни тяжистые, синусы свободные, увеличин ЛЖ, аорта уплотнена.

УЗИ почек 02.04 – Ангиолипома правой почки

ЭхоКГ 05.04 – ЛП 35 КДО 102 КСО 28 УО 74 ФВ 72/64. Аорта уплотнена, расширена в восходящем отделе до 40 мм. АоК – уплотнены правая корон. и некорон. Створки, уплотнено фиброзное кольцо. ЛП – полость не расширена.МК – створки незначительно уплотнены, регургитация 2 степени с градиентом 106 мм рт ст. ЛЖ – полость не расширена, гипертрофия базального сегмента МЖП, зон нарушения локальной сократимости не выявлено. Диастолическая дисфункция ЛЖ и ПЖ по 1 типу

 

План лечения:

 

 

ЛИСТ НАЗНАЧЕНИЙ

 

Диета № стол П, Режим 2 а.

 

Название лекарственного препарата в латинской транскрипции

Доза препарата, кратность приема

Способ применения

Продолжительность приема

Sol. Enapi

1,25 mg

в/в

2 дня

Sol. NaCl

0,9% 100 ml

в/в

  
       

Sol. Emоxypini

0,5%-100

в/в

4 дня
       

Sol. Furosemidi

2%-4 ml

в/в

7 дней
       

Sol. Ceftriaxoni

20 mg

в/в

7 дней

Sol. NaCl

0,9% 10 ml

в/в

  
       

Tab. Aspicardi

75 mg

перорально

1 день
       

Tab. Bisoprololi

2,5 mg

перорально

13 дней
       

Tab. Ramiprili

10 mg

перорально

13 дней
       

Tab. Amlodipini

10 mg

перорально

13 дней
       

Tab. Hypothiazidi

25 mg

перорально

7 дней
       

Tab. Lipromaci

20 mg

перорально

13 дней
       

Tab. Sоmnoli

7,5 mg

перорально

10 дней

 

 

 

 

ДНЕВНИК НАБЛЮДЕНИЙ И НАЗНАЧЕНИЙ

Дата,

время

Наблюдение

Назначение

30.03.13

Жалобы: на боли в левом боку, периодически головную боль.

Объективный статус:

Общее состояние: средней тяжести, отмечает улучшение общего самочувствия.

Общий осмотр: АД 160/90 мм рт ст, ЧСС 68, ЧДД 16, t 36,6. Кожные покровы бледно-розового цвета, слизистые чистые, сыпи нет.

Легкие: дыхание везикулярное, хрипов нет

Сердце: тоны сердца ритмичные, приглушены

Живот мягкий, безболезненный, доступен глубокой пальпации. Печень: у края реберной дуги. Селезенка: не пальпируется. Стул регулярный, без патологических примесей. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Отеков нет.

Sol. Enapi

Sol. Emоxypini

Sol. Furosemidi

Sol. Ceftriaxoni

Tab. Aspicardi

Tab. Bisoprololi

Tab. Ramiprili

Tab. Amlodipini

Tab. Hypothiazidi

Tab. Lipromaci

Tab. Sоmnoli

 

 

 

 

ДНЕВНИК НАБЛЮДЕНИЙ И НАЗНАЧЕНИЙ

Дата,

время

Наблюдение

Назначение

01.04.13

Жалобы: на боли в левом боку, периодически головную боль.

Объективный статус:

Общее состояние: средней тяжести, отмечает улучшение общего самочувствия.

Общий осмотр: АД 150/90 мм рт ст, ЧСС 68, ЧДД 16, t 36,6. Кожные покровы бледно-розового цвета, слизистые чистые, сыпи нет.

Легкие: дыхание везикулярное, хрипов нет

Сердце: тоны сердца ритмичные, приглушены

Живот мягкий, безболезненный, доступен глубокой пальпации. Печень: у края реберной дуги. Селезенка: не пальпируется. Стул регулярный, без патологических примесей. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Отеков нет.

Sol. Enapi

Sol. Emоxypini

Sol. Furosemidi

Sol. Ceftriaxoni

Tab. Aspicardi

Tab. Bisoprololi

Tab. Ramiprili

Tab. Amlodipini

Tab. Hypothiazidi

Tab. Lipromaci

Tab. Sоmnoli

 

 

ДНЕВНИК НАБЛЮДЕНИЙ И НАЗНАЧЕНИЙ

Дата, время

Наблюдение

Назначение

02.04.13

Жалобы: на боли в левом боку, периодически головную боль.

Объективный статус:

Общее состояние: средней тяжести, отмечает улучшение общего самочувствия.

Общий осмотр: АД 140/86 мм рт ст, ЧСС 70, ЧДД 16, t 36,6. Кожные покровы бледно-розового цвета, слизистые чистые, сыпи нет.

Легкие: дыхание везикулярное, хрипов нет

Сердце: тоны сердца ритмичные, приглушены

Живот мягкий, безболезненный, доступен глубокой пальпации. Печень: у края реберной дуги. Селезенка: не пальпируется. Стул регулярный, без патологических примесей. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Отеков нет.

Sol. Enapi

Sol. Emоxypini

Sol. Furosemidi

Sol. Ceftriaxoni

Tab. Aspicardi

Tab. Bisoprololi

Tab. Ramiprili

Tab. Amlodipini

Tab. Hypothiazidi

Tab. Lipromaci

Tab. Sоmnoli

 

 

 

ДНЕВНИК НАБЛЮДЕНИЙ И НАЗНАЧЕНИЙ

Дата, время

Наблюдение

Назначение

03.04.13

Жалобы: на боли в левом боку, периодически головную боль.

Объективный статус:

Общее состояние: средней тяжести, отмечает улучшение общего самочувствия.

Общий осмотр: АД 140/90 мм рт ст, ЧСС 64, ЧДД 16, t 36,6. Кожные покровы бледно-розового цвета, слизистые чистые, сыпи нет.

Легкие: дыхание везикулярное, хрипов нет

Сердце: тоны сердца ритмичные, приглушены

Живот мягкий, безболезненный, доступен глубокой пальпации. Печень: у края реберной дуги. Селезенка: не пальпируется. Стул регулярный, без патологических примесей. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Отеков нет.

Sol. Enapi

Sol. Emоxypini

Sol. Furosemidi

Sol. Ceftriaxoni

Tab. Aspicardi

Tab. Bisoprololi

Tab. Ramiprili

Tab. Amlodipini

Tab. Hypothiazidi

Tab. Lipromaci

Tab. Sоmnoli

 

 

ДНЕВНИК НАБЛЮДЕНИЙ И НАЗНАЧЕНИЙ

Дата, время

Наблюдение

Назначение

04.04.13

Жалобы: на периодически головную боль.

Объективный статус:

Общее состояние: удовлетворительное, отмечает улучшение общего самочувствия.

Общий осмотр: АД 140/80 мм рт ст, ЧСС 66, ЧДД 16, t 36,6. Кожные покровы бледно-розового цвета, слизистые чистые, сыпи нет.

Легкие: дыхание везикулярное, хрипов нет

Сердце: тоны сердца ритмичные, приглушены

Живот мягкий, безболезненный, доступен глубокой пальпации. Печень: у края реберной дуги. Селезенка: не пальпируется. Стул регулярный, без патологических примесей. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Отеков нет.

Sol. Enapi

Sol. Emоxypini

Sol. Furosemidi

Sol. Ceftriaxoni

Tab. Aspicardi

Tab. Bisoprololi

Tab. Ramiprili

Tab. Amlodipini

Tab. Hypothiazidi

Tab. Lipromaci

Tab. Sоmnoli

 

 

 

ДНЕВНИК НАБЛЮДЕНИЙ И НАЗНАЧЕНИЙ

Дата, время

Наблюдение

Назначение

05.04.13

Жалобы: отмечает улучшение общего самочувствия.

Объективный статус:

Общее состояние: удовлетворительное.

Общий осмотр: АД 130/80 мм рт ст, ЧСС 68, ЧДД 16, t 36,6. Кожные покровы бледно-розового цвета, слизистые чистые, сыпи нет.

Легкие: дыхание везикулярное, хрипов нет

Сердце: тоны сердца ритмичные, приглушены

Живот мягкий, безболезненный, доступен глубокой пальпации. Печень: у края реберной дуги. Селезенка: не пальпируется. Стул регулярный, без патологических примесей. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Отеков нет.

Sol. Enapi

Sol. Emоxypini

Sol. Furosemidi

Sol. Ceftriaxoni

Tab. Aspicardi

Tab. Bisoprololi

Tab. Ramiprili

Tab. Amlodipini

Tab. Hypothiazidi

Tab. Lipromaci

Tab. Sоmnoli

 

 

 

ЭПИКРИЗ НА СТАЦИОНАРНОГО ПАЦИЕНТА

 

Ф.И.О. пациента, возраст: Петрушкевич Галина Владимировна, 64 года.

Адрес регистрации: г. Минск, пр. Рокоссовского 30-2-77.

Даты нахождения в стационаре: с 22.03.13 по 05.04.13.

 

Диагноз заключительный клинический:

Основной: ИБС. Кардиосклероз. Атеросклероз аорты. Артериальная гипертензия 2 степени риск 3. Гипертонический криз 2 порядка от 22.03.2013г., не осложненный, купирован.

Осложнения основного: ХСН ФК 2 (Н2А). Гипостатическая двусторонняя нижнедолевая пневмония.

Сопутствующие заболевания: Ангиолипома правой почки. Диабетическая и гипертоническая ангиопатия сетчатки ОИ. Сахарный диабет 2 типа, состояние клинико-метаболической субкомпенсации.

 

Состояние и жалобы при поступлении: состояние средней тяжести, жалобы на выраженную слабость, головокружение.

 

Консультации врачей — узких специалистов, консилиумы врачей:

О/окулист 25.03.13, Кардиохирург.

 

Результаты инструментальных и аппаратных методов исследования:

Тест 6 мин ходьбы 380 м ФК П; Р-графия ОГК 27.03 – ВГ МК 2 ст. Нельзя исключить двустороннюю нижнедолевую пневмонию; Р-графия ОГК 03.04 № 450454/3 – Эмфизема, диффузный пневмосклероз. Корни тяжистые, синусы свободные, увеличин ЛЖ, аорта уплотнена; ЭхоКГ 05.04 – ЛП 35 КДО 102 КСО 28 УО 74 ФВ 72/64. Аорта уплотнена, расширена в восходящем отделе до 40 мм. АоК – уплотнены правая корон. И некорон. Створки, уплотнено фиброзное кольцо. ЛП – полость не расширена.

МК – створки незначительно уплотнены, регургитация 2 ст с градиентом 106 мм рт ст. ЛЖ – полость не расширена, гипертрофия базального сегмента МЖП, зон нарушения локальной сократимости не выявлено. Диастолическая дисфункция ЛЖ и ПЖ по 1 типу; УЗИ почек 02.04 – Ангиолипома правой почки;

 

Результаты лабораторных исследований: ОАК 22.03 – соэ 17 Л 8,2 Эр 4,92 Hb 132 тром 242 эоз 0 пал 3 сег 52 лимф 40 моноц 5; БАК 23.03 – моч 8.1 креат 0,091 белок 74,6 глюк 7,7 билир 22,9 алт 15 аст 20 к 4,4 на 144 хл 103; БАК 27.03 – билир 20,8-6,9-13,9 холест 4,685 тригл 1,47 ЛПВП 1,42 ЛПОНП 0,668 ЛПНП 2,27 КА 2,275

03.04 глюкоза крови 8,14; Ан мочи 26.03 микроальбумин 14; ОАМ 23.03 – пл 1020 белок, сахар – нет, эпителий 2-4 в поле зрения, лейкоциты 2-4 в поле зрения.

Состояние при выписке: удовлетворительное.

Проведенное лечение: энап в/в; эмоксипин в/в; фуросемид в/в; цефтриаксон в/в; аспикард; бисопролол; рамиприл; амлодипин; гипотиазид; липромак; сомнол; диувер; ШКЗ; школа АГ; надвенная лазеротерапия; седативный сбор; униспок; ЛФК.

 

Профиль АД : 23.03 – 170/100, 150/90, 145/85, 150/70;

25.03 – 175/95, 155/80, 140/90, 155/75

Рекомендации:

  1. ИПР
  2. Набл участкового терапевта, кардиолога
  3. Гипохолестериновая диета/контроль липидограммы через 1 и 3 мес п/выписки.
  4. Контроль потребления жидкости, соли. Продукты богатые микроэлементами/калий, йод, магний, кальций и др/
  5. Дозированные ФН в тренировочном режиме
  6. Аспикард 75 мг 1 т вечером п/е.
  7. Бисопролол 2,5 мг утром под контр ЧСС.
  8. Рамиприл 10 мг вечером под контр АД.
  9. Амлодипин 10 мг вечером под контр АД.
  10. Липромак 20 м вечером п/е под контр липидограммы, трансаминаз
  11. Церебропротекторы курсами.
  12. Диувер 5 мг утром 2 р/нед.

 

 

 

 

 

 

Дата: с 30.03.2012 года по 05.04.2013 года

Куратор: Кевлич Вероника

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ЛИТЕРАТУРА

 

  1. Милькоманович В.К. Атлас клинического исследования». -Мн.: Вышэйшая школа, 2006.

  2. Гребцова Н.Н. Пропедевтика в терапии. - М: Эксмо, 2008

  3. Милькоманович В.К. Терапия. - Мн.: Вышэйшая школа», 2005.

  4. Смолева Э.В., АподиакосЕ.В Терапия с курсом первичной медико-санитарной помощи. - Ростов на Дону: «Феникс», 2008.

  5. Артишевская Н.И. и др. Терапия с основами реабилитации. - Мн.: Вышэйшая школа, 1998.

  6. Маколкин В.И., Овчаренко С.И., Семенков Н.Н. Внутренние болезни. Ч. 1-2. - М: Медицина, 1992.

  7. Яромич И.В. Скорая и неотложная медицинская помощь. - Мн.: Вышэйшая школа», 2009.

8. Шелехов К.К. Фельдшер скорой помощи». - Ростов на Дону: «Феникс», 2009.

9. В.П. Царев, И.И. Гончарик. Внутренние болезни. - Мн.: Вышэйшая школ»,

2005.

10. Инструкции по технике выполнения лечебных и диагностических процедур

и манипуляций по дисциплине «Терапия» по специальности «Лечебное дело»

2-79 01 01.

11. Протоколы РБ (стандарты) лечения и оказания неотложной помощи.

12. Окороков А.Н. Лечение болезней внутренних органов. Т. I, II , III . - Мн.:

Вышэйшая школа, 1995, 1996, 1997.

13. Матвейков Г.П. Лечение внутренних болезней. - Мн.: Беларусь, 1997.

14. Смирнов А.Н. и др. Амбулаторная диагностика важнейших внутренних

заболеваний. - Л.: Медицина, 1984.

15. Образовательный стандарт: среднее специальное образование,

специальность 2-79 01 01 «Лечебное дело» - РД. РБ 02100.4.134-2006.

16. Стандарт оказания неотложной медицинской помощи.

 

Также рекомендуем к прочтению:

medicalru.ru

Реферат - История болезни - Хирургия

I. Паспортные данные.

1. Ф.И.О. Сахно Светлана Павловна 2. Возраст 54 года / 24.05.43 г. / 3. Пол женский 4. Профессия пенсионер, инвалид II группы 5. Домашний адрес г. Краснодар, Карасунский округ, ул. Новороссийская 178, кв. 10 6. Время поступления в клинику 6.02.98 г. 1030 7. Диагноз при поступлении Сахарный диабет. Начинающаяся гангрена левой стопы. 8. Клинический диагноз 9. II. Жалобы при поступлении. Больная жалуется на резкие, постоянные боли в левой стопе ; отёк последней после ходьбы ; отёк, гиперемию, парестезию в области II, III, IV пальца левой стопы ; слабость.

III.Анамнез данного заболевания. Считает себя больной в течении последних 7 месяцев, когда на подошвенной поверхности левой стопы между III и IV пальцами срезала мозоль, в результате чего появилась трещина размером 0.5-1.0 см. Лечилась самостоятельно безрезультатно. Дефект увеличивался. Последние 7 суток появились вышеуказанные жалобы, что и привело к обращению в БСМП за мед. помощью.

IV. Анамнез жизни. Родилась в срок. Врождённой патологии не имеет. Росла и развивалась в соответствии с полом и возрастом. Из детских инфекций перенесла ветряную оспу, часто болела ОРЗ. Наследственный анамнез не отягощён. Травм и операций не было. Гемотрансфузии отрицает. В настоящий момент у больной менопауза. Menses с 14 лет, цикл регулярный. Беременности три, двое родов. Роды в срок, без особенностей. Вредных привычек не имеет. Туберкулёз, ЗППП, вирусный гепатит, опухоли, малярию у себя и родственников отрицает. В контакте с инфекционными больными не была. Аллергические реакции не отмечает. Социальный анамнез благополучный : живёт с семьёй. Страдает сахарным диабетом около 10 лет. Принимает инсулин внутримышечно.

V. Данные объективного исследования.

Общие данные. Состояние больной удовлетворительное. Положение активное. Сознание ясное. Температура тела 36,7?С. Телосложение правильное, повышенного питания. Рост 165 см, вес 70 кг. Кожные покровы и видимые слизистые чистые, обычной окраски, влажные. Кровоизлияния, сыпи и рубцы на коже и слизистых оболочках отсутствуют. Подкожно-жировая клетчатка хорошо выражена. Осмотру и пальпации доступны сонные, подключичные, лучевые, височные, бедренные, тыльная артерия стопы. Стенки артерий эластичны. Пульс ритмичный, среднего наполнения, 84 удара в минуту, АД - 160/90 мм.рт.ст. Из поверхностных вен осмотру и пальпации доступны большая подкожная вена ноги и медиальная подкожная вена руки. Вены безболезнены, с окружающими тканями не спаяны, без уплотнений. Варикозного расширения вен нет. Лимфатические узлы не видны и не пальпируются. Мускулатура развита средне. Атрофии мышц при осмотре не обнаружено. Деформаций, асимметричности, болезненности при пальпации лицевого, мозгового черепа нет. Форма грудной клетки коническая. Деформаций, переломов нет. Патологических искривлений позвоночника, деформации костей таза нет. Суставы безболезненны при активных и пассивных движениях, конфигурация их не изменена.

Органы дыхания. Дыхание через нос не затруднено. Тип дыхания смешанный. ЧДД 22 в минуту. Форма грудной клетки нормостеническая, деформаций нет, при пальпации безболезненна, правая и левая половины равномерно участвуют в акте дыхания. Перкуторно - ясный легочной звук. Аускультативно выслушивается везикулярное дыхание, хрипов нет. Высота стояния верхушек : - спереди, с обеих сторон : на 3 см выше ключицы - сзади : на уровне IIV шейного позвонка Ширина полей Кренинга - 4 см.

Нижние границы лёгких :

Линии Справа Слева Парастенальная V межреберье V межреберье Срединно-ключичная VI ребро VI ребро Передняя подмышечная VII ребро VII ребро Средняя подмышечная VIII ребро VIII ребро Задняя подмышечная IX ребро IX ребро Лопаточная X ребро X ребро Околопозвоночная Остистый отросток XI грудного позвонка

Сердечно-сосудистая система. Видимых выпячиваний и пульсации в области сердца нет. Пальпаторно. Верхушечный толчок располагается в V межреберье на 1,5 см кнутри от срединно-ключичной линии. Сердечный толчок не определяется. Эпигастральной пульсации нет. Перкуторно. Границы относительной и абсолютной сердечной тупости не изменены.

Граница Относительная тупость Абсолютная тупость Правая На 1 см кнаружи от правого края грудины Левый край грудины Верхняя Верхний край III ребра Хрящ IV ребра Левая На 1 см кнутри от срединно-ключичной линии Ширина сосудистого пучка - 6 см. Поперечник сердца - 11 см. Конфигурация сердца не изменена. Аускультативно. Тоны сердца громкие, ритмичные. Частота сердечных сокращений 84 ударов в минуту, патологические шумы не выслушиваются. Пульс ритмичный, среднего наполнения и напряжения. АД - 160/90 мм.рт.ст.

Пищеварительная система. ЖКТ Осмотр. Язык влажный, чистый. Слизистая оболочка внутренних поверхностей губ, щёк, нёба, зев нормальной окраски. Миндалины не изменены. Запах изо рта обычный. Форма живота обычная. Живот симметричен, не вздут. Видимая перистальтика и антиперистальтика желудка и кишечника отсутствует. Грыжевых выпячиваний нет. Равномерно участвует в акте дыхания. Венозные коллатерали отсутствуют. Пальпация. При поверхностной пальпации живот мягкий, зон повышенной кожной чувствительности нет, расхождения мышц брюшного пресса, феномен «мышечной защиты», грыжи, поверхностно расположенные опухоли не определяются ; симптом Щёткина - Блюмберга отрицательный. При методической, топографической, глубокой, скользящей пальпации по Образцову - Стражеско : * сигмовидная кишка прощупывается в виде гладкого, плотного, безболезненного и без урчания цилиндра, толщиной 2,5-3 см ; * слепая кишка пальпируется в виде цилиндра толщиной в 2 пальца, с гладкой поверхностью, безболезненна и малосмещаема ; * конечный отрезок подвздошной кишки прощупывается в форме тонкостенной трубки, дающей громкое урчание ; * appendix не пальпируется ; * поперечно-ободочная кишка легко передвигается вверх и вниз в виде поперечно расположенного, дугообразного, безболезненного тяжа * большая кривизна желудка ощущается в виде «порожка», расположенного на позвоночнике на 2 см выше пупка. Инфильтратов, опухолей нет. Перкуссия. Над брюшной полостью определяется тимпанический перкуторный звук, более высокий над кишечником и более низкий над желудком. Аускультация. Выслушивается нормальная перистальтика кишечника. . Печень, селезёнка Печень пальпируется у края рёберной дуги : край острый, поверхность гладкая, безболезненна. Размеры печени по Курлову 9см-8см-7см. Желчный пузырь не пальпируется. Селезёнка не пальпируется. Перкуторно : длинник - 7 см, поперечник - 5 см.

Мочеполовые органы. При осмотре поясничной области покраснения, припухлости, болезненности не выявленно. Напряжения поясничных мышц нет. Симптом покалачивания отрицателен с обеих сторон. Почки, мочевой пузырь не пальпируются. Дизурических расстройств нет.

Эндокринная система. Первичные и вторичные половые признаки соответствуют полу и возрасту. Нарушения роста нет. Части тела пропорциональны. Щитовидная железа не видна и не пальпируется.

Первичной патологии со стороны нервной системы и органов чувств не выявленно. Место болезни. Тыл левой стопы до нижней 1/3 голени отёчен, кожные покровы шелушатся. Гиперемия, синюшность III и IV пальцев распространяется до средней 1/3 тыла стопы. На подошвенной поверхности левой стопы у основания III и IV пальцев трофический дефект овальной формы размерами 0,5 - 1 см с неровными «омозоленными» краями. Дно язвы выполнено чистыми, плотными грануляциями средней зернистости тёмно красного цвета. Отделяемое серозное, скудное. Периферическая пульсация снижена, конечность тёплая на ощупь. Вышеуказанные симптомы можно объединить в синдром ишемии конечности.

VI. Предварительный диагноз и его обоснование. На основании жалоб - на резкие, постоянные боли в левой стопе ; отёк последней после ходьбы ; отёк, гиперемию, парестезию в области II, III, IV пальца левой стопы ; слабость ; анамнеза данного заболевания - заболела 7 месяцев назад, когда на подошвенной поверхности левой стопы между III и IV пальцами срезала мозоль, в результате чего появилась трещина размером 0.5-1.0 см. Самостоятельное лечение не дало результатов. Дефект увеличивался. Последние 7 суток появились вышеуказанные жалобы ; анамнеза жизни - болеет сахарным диабетом около 10 лет ; выделенного синдрома ( синдром ишемии конечности ) можно поставить диагноз : Диабетическая ангиопатия. Трофический дефект подошвенной поверхности левой стопы. Начинающаяся гангрена III и IV пальцев левой стопы.

VII. План обследования и его обоснование. 1. Лабораторно-клинические исследования : * общий анализ крови * общий анализ мочи * кровь на МОР * исследование крови на резус-принадлежность * сахар крови ежедневно в 600 и 2000 * исследование свёртывающей системы крови * биохимический анализ крови * электролиты * билирубин * АСТ, АЛТ 2. Рентгенологические исследования рентгенография левой стопы на предмет костной патологии 3. Функционально-инструментальные методы : ЭКГ 4. Консультации специалистов : терапевта, эндокринолога, невропатолога

VIII. Данные дополнительного исследования. 1. Лабораторно-клинические исследования. 6.02.98 г. МОР отрицательна.

6.02.98 г. ОАК Hb Эритроциты Лейкоциты 133 4.3 6.2 Г/л

6.02.98 г. сахар крови 1040 6,52 ммоль/л

6.02.98 г. сахар крови 2000 9,07 ммоль/л

7.02.98 г. ОАМ * цвет светло жёлтый * реакция кислая * удельный вес 102 * прозрачность нет * белок нет Микроскопия осадка. 1. Эпителиальные клетки * Плоские 1-1-2 2. Лейкоциты 2-3-3 3. Эритроциты 0-1-0 4. Слизь + 5. Бактерин +

7.02.98 г. Электролиты К+ 4,55 ммоль/л Na+ 140 ммоль/л Cl- 104 ммоль/л

7.02.99 г. Коагулограмма Протромбиновый индекс 0,88 Время рекальцификации плазмы 116// Количество фибриногена 9,54 % Фибриноген «В» /+++/ пол

7.02.98 г. Биохимический анализ крови Общий белок 77,2 г/л Альбумины 45,8 г/л - 59,3 % Глобулины 31,4 г/л - 40,7 % Ал/Гл 1,458599 7.02.98 г. ОАК Hb Эр ЦП Le Эо Пал Сегм Лимф Мон 111г/л 3,4Т/л 0,8 8,4 Г/л 1 3 68 26 2

СОЭ 6 мм/час

7.02.98 г. Общий билирубин 12,0 мкмоль/л прямой 0 непрямой 12,0 мкмоль/л АСТ 12 АЛТ 13 ( до 1,5 ) 42 мкмоль/л

7.02.98 г. группа крови АВ IV Rh +

7.02.98 г. сахар крови 2000 8,89 ммоль/л

8.02.98 г. сахар крови 600 7,05 ммоль/л

8.02.98 г. сахар крови 2000 6,48 ммоль/л

9.02.98 г. сахар крови 600 9,0 ммоль/л

9.02.98 г. сахар крови 2000 5,0 ммоль/л

10.02.98 г. сахар крови 600 5,0 ммоль/л

10.02.98 г. сахар крови 2000 5,16 ммоль/л

11.02.98 г. сахар крови 600 4,6 ммоль/л

11.02.98 г. сахар крови 2000 7,0 ммоль/л

12.02.98 г. сахар крови 600 3,32 ммоль/л

12.02.98 г. сахар крови 2100 10,2 ммоль/л

13.02.98 г. сахар крови 600 8,7 ммоль/л

13.02.98 г. сахар крови 2000 5,9 ммоль/л

11.02.98 г. ОАМ * цвет светло жёлтый * реакция кислая * удельный вес 100 * прозрачность нет * белок 0,028 г/л * ацетон отр. Микроскопия осадка. 1. Эпителиальные клетки * Плоские 2-1-2 2. Лейкоциты 1-1-0 3. Эритроциты 0-0-1 4. Соли + ураты 5. Др. гр. + 6. Бактерин +

11.02.98 г. ОАК Hb Эр ЦП Le Эо Пал Сегм Лимф Мон 106г/л 3,2Т/л 0,8 6,1 Г/л 2 3 64 25 5

СОЭ 30 мм/час

2. Рентгенологические исследования 9.02.98 г. Рентгенография левой стопы в двух проекциях Заключение : Костно-деструктивных изменений не выявлено.

3. Функционально-инструментальные методы 6.02.98 г. ЭКГ Заключение : Синусовый ритм. ЧСС 100 в /. Горизонтальное положение электрической оси. Диффузные изменения миокарда. 4. Консультации специалистов 6.02.98 г. Эндокринолог Диабетом страдает 18 лет. Находится на инсулине : 700 - 10 ед. «Антратун» + 20 ед. «Протофан» 1800 - 10 ед. «Антратун» 2100 - 20 ед. «Протофан» У больной имеет место : сахарный диабет II тип, инсулинопотребный, тяжёлое течение в ст. субкомпенсации. Диабетическая микро- и макроангиопатии.

Рекомендовано : * диета * инсулинотерапия в прежнем объёме до получения инсулина крови * контроль гликемии 600 - 1300 - 1700 - 2000 * контроль сахара и ацетона мочи * осмотр в динамике для коррекции лечения

11.02.98 г. Терапевт Жалобы на головные боли в висках. В анамнезе много лет сахарный диабет. Принимает около 10 лет инсулин продлённого действия и простой. Сахара поднимаются не более 10 ммоль/л. Отмечает подъёмы АД до 180/100 мм.рт.ст. Не лечится. Состоит на учёте у эндокринолога. Общее состояние относительно удовлетворительное. В лёгких - везикулярное дыхание. Хрипы не прослушиваются. Тоны сердца ритмичные. Акцент II тона на аорте. Повышенного питания. Язык сухой, малиновый. Живот увеличен в объёме за счёт ПЖК. Печень не изменена. Стул - запоры. Диурез в норме. Диагноз : Сахарный диабет. II тип. Тяжёлое течение, инсулинозависимый. Артериальная гипертензия. Хронический колит со спастическим компонентом в стадии нестойкой ремиссии. Осложнения : Диабетическая гангрена левой стопы. В лечение : * очистительные клизмы * слабительные средства типа «регулакс» * остальное по листу назначений 12.02.98 г. Невропатолог Диагноз : Пояснично-крестцовый остеохондроз с мышечно-тоническим синдромом. Рекомендовано : * диклонат 3,0 в/м 5мл * вит. В12 1000 в/м №10 * АТФ - 1,0 в/м №10 * трентал 5,0 на физ. растворе 200,0 в/в капельно №5 * финалгон - растирание

IX. Дифференциальный диагноз. X. Клинический диагноз. На основании предварительного диагноза ( жалобы больной, анамнез данного заболевания, анамнез жизни, данные объективного исследования ) и данных дополнительного исследования, и проведённого дифференциального диагноза можно поставить окончательный клинический диагноз : Диабетическая ангиопатия. Трофический дефект подошвенной поверхности левой стопы. Начинающаяся гангрена III и IV пальцев левой стопы.

XI. План лечения.

1. Стол № 9 2. Режим палатный

3. Анальгин 50 % - 2,0 ? В/м Димедрол 1 % - 2,0 ? при болях

4. Реополиглюкин 400 ? В/м Трентал 5,0 ? капельно

5. Физ. раствор 200 ? В/м Новокаин 0,25 % - 80 капельно Гепарин 10.000 ед ? отменить 9.02.98 г.

6. Гепарин 10.000 ед 2 раза в день В/м 7. S. Ampiox 1,0 4 раза в сутки В/м 8. Кирзол 1,0 3 раза в день В/м 9. S. Insulini sim. 10 ЕД П/К ? утром lent. 20 ЕД П/К ?

sim. 10 ЕД П/К ? вечером lent. 20 ЕД П/К ? 10. Гепариновая мазь местно 11. Физиотерапия 12. Лазер В/В 13. Дицион 1,0 2 раза в день В/М 14. Диклонат 3,0 В/М № 5 15. Витамин В12 1000 ед В/М № 10 16. АТФ 1,0 В/М № 10

XII. Дневник. * 8.02.98 г. t 35,9оС АД 130/80 мм.рт.ст. Р 74 уд/м ЧДД 20 в / Жалобы на : отёк левой стопы после ходьбы ; отек, гиперемию, парестезии в пальцах левой стопы. Живот - мягкий, безболезненный. В лёгких - везикулярное дыхание, хрипов нет. Сердце - тоны ясные, ритмичные. Стул и диурез - в норме. St. localis : При осмотре тыл левой стопы несколько отёчен, у основания III и IV пальцев гиперемия, синюшность, распространяющаяся до средней трети тыла стопы. С подошвенной поверхности, у основания III и IV пальцев дефект до 1 х 0,5 см. Дно выполнено чистой грануляционной тканью. Отделяемое скудное, серозное. Лечение : Стол N 9 Режим палатный Rp. Sol. Analgini 50 % - 2 ml Sol. Dimedroli 1 % - 2 ml D. S. Вводить В/м, при болях Rp. Sol. Rheopolyglucini 10 % - 400 ml Sol. Trentali 5 ml D. S. Вводить В/М, капельно Rp. Sol. Natrii chloridi 0.9 % - 200 ml Sol. Novocaini 0,25 % - 80 ml Heparini 10.000 ЕД D.S. Вводить В/В, капельно Rp. Sol. Ampioxi 1,0 D. S. Вводить В/м, 4 раза в сутки Rp. Sol. Insulini утром : sim. 10 ЕД П/К lent. 20 ЕД П/К вечером : sim. 10 ЕД П/К lent. 20 ЕД П/К Кирзол 1,0 3 раза в день В/м Гепариновая мазь местно * 11.02.98 г. t 36,8оС АД 130/75 мм.рт.ст. Р 78 в / ЧДД 21 в / Жалобы на : боли в левой стопе при ходьбе ; слабость ; боли в поясничной области ; задержку стула. В лёгких - везикулярное дыхание Сердце - тоны громкие, ритмичные. ЖКТ - Язык влажный, обложен у корня белым налётом. Живот симметричный, не вздут, мягкий, безболезненный. Газы отходят, стула не было, диурез адекватен. St. localis : При осмотре сохраняется незначительный отёк и гиперемия с синим оттенком у основания III, IV пальцев. Объём движений не ограничен. Трофический дефект без динамики. Лечение : Стол N 9 Режим палатный Rp. Sol. Analgini 50 % - 2 ml Sol. Dimedroli 1 % - 2 ml D. S. Вводить В/м, при болях Rp. Sol. Rheopolyglucini 10 % - 400 ml Sol. Trentali 5 ml D. S. Вводить В/М, капельно Rp. Sol. Ampioxi 1,0 D. S. Вводить В/м, 4 раза в сутки Rp. Sol. Insulini утром : sim. 10 ЕД П/К lent. 20 ЕД П/К вечером : sim. 10 ЕД П/К lent. 20 ЕД П/К Rp. Heparini 10.000 ЕД D. S. Вводить В/М, 2 раза в сутки Rp. Sol. Dicioni 12.5 - 2 ml D. S. Вводить В/М, 2 раза в сутки Rp. Sol. Cyancobalamini 1000 ЕД D. t. d. № 10 in amp. S. Вводить В/М Rp. Sol. Natrii adenosintriphosphatis 1% - 1,0 D. t. d. № 10 in amp. S. Вводить по 1 мл, В/М Диклонат 3.0 В/М № 5 Кирзол 1,0 3 раза в день В/м Гепариновая мазь - местно Асептическая повязка с салкосерином Слабительное - « Регулакс » * 14.02.98 г. t 36,6оС АД 135/80 мм.рт.ст. Р 78 в / ЧДД 20 в / Жалобы на : боли в области тыла стопы при ходьбе и отёчность в левой стопе после ходьбы. Живот - симметричный, мягкий, безболезненный, не вздут. В лёгких - везикулярное дыхание Сердце - тоны громкие, ритмичные. St. localis : При осмотре тыл стопы с меньшей гиперемией. Отёк в нижней трети голени и на стопе отсутствует. Кожный покров тыла стопы морщинистый. У основания III и IV пальцев сохраняется синюшность с умеренной гиперемией. Трофический дефект без динамики. Имеются грануляции в области дна. Отделяемое из дефекта отсутствует. Лечение : Стол N 9 Режим палатный Rp. Sol. Analgini 50 % - 2 ml Sol. Dimedroli 1 % - 2 ml D. S. Вводить В/м, при болях Rp. Sol. Rheopolyglucini 10 % - 400 ml Sol. Trentali 5 ml D. S. Вводить В/М, капельно Rp. Sol. Ampioxi 1,0 D. S. Вводить В/м, 4 раза в сутки Rp. Sol. Insulini утром : sim. 10 ЕД П/К lent. 20 ЕД П/К вечером : sim. 10 ЕД П/К lent. 20 ЕД П/К Rp. Heparini 10.000 ЕД D. S. Вводить В/М, 2 раза в сутки Rp. Sol. Dicioni 12.5 - 2 ml D. S. Вводить В/М, 2 раза в сутки Rp. Sol. Cyancobalamini 1000 ЕД D. t. d. № 10 in amp. S. Вводить В/М Rp. Sol. Natrii adenosintriphosphatis 1% - 1,0 D. t. d. № 10 in amp. S. Вводить по 1 мл, В/М Диклонат 3.0 В/М № 5 Кирзол 1,0 3 раза в день В/м Гепариновая мазь - местно Асептическая повязка с салкосерином

XIII. Температурный лист.

XIV. Эпикриз. Больная Сахно С. П., 43 года поступила в БСМП 6.02.98 г. с жалобами на резкие, постоянные боли в левой стопе ; отёк последней после ходьбы ; отёк, гиперемию, парестезию в области II, III, IV пальца левой стопы ; слабость. Учитывая жалобы ; анамнез данного заболевания - заболела 7 месяцев назад, когда на подошвенной поверхности левой стопы между III и IV пальцами срезала мозоль, в результате чего появилась трещина размером 0.5-1.0 см. Самостоятельное лечение не дало результатов. Дефект увеличивался. Последние 7 суток появились вышеуказанные жалобы ; анамнез жизни - болеет сахарным диабетом около 10 лет ; выделенный синдром ( синдром ишемии конечности ), данные дополнительного исследования, и проведённый дифференциальный диагноз был поставлен окончательный клинический диагноз : Диабетическая ангиопатия. Трофический дефект подошвенной поверхности левой стопы. Начинающаяся гангрена III и IV пальцев левой стопы. Проводится следующее лечение : 1. Стол № 9 2. Режим палатный

3. Анальгин 50 % - 2,0 ? В/м Димедрол 1 % - 2,0 ? при болях

4. Реополиглюкин 400 ? В/м Трентал 5,0 ? капельно

5. Физ. раствор 200 ? В/м Новокаин 0,25 % - 80 капельно Гепарин 10.000 ед ? отменить 9.02.98 г.

6. Гепарин 10.000 ед 2 раза в день В/м 7. S. Ampiox 1,0 4 раза в сутки В/м 8. Кирзол 1,0 3 раза в день В/м 9. S. Insulini sim. 10 ЕД П/К ? утром lent. 20 ЕД П/К ?

sim. 10 ЕД П/К ? вечером lent. 20 ЕД П/К ? 10. Гепариновая мазь местно 11. Физиотерапия 12. Лазер В/В 13. Дицион 1,0 2 раза в день В/М 14. Диклонат 3,0 В/М № 5 15. Витамин В12 1000 ед В/М № 10 16. АТФ 1,0 В/М № 10

В результате проводимого лечения уменьшилась гиперемия на тыле стопы, прошёл отёк в нижней трети голени и на стопе, у основания III и IV пальцев синюшность с гиперемией стала умеренной. Трофический дефект на подошвенной поверхности левой стопы у основания III и IV пальцев без динамики, в размерах не увеличивается, отделяемое из дефекта прекратилось. С дна раны идёт активный рост грануляционной ткани. Наблюдение за больной прекращается в связи с окончанием курации.

XV. Использованная литература. 1. Комаров Ф.И. ХИРУРГИЧЕСКИЕ БОЛЕЗНИ М. Медицина 1991 г. стр. 202 - 249 2. Старкова Н.Т. КЛИНИЧЕСКАЯ ЭНДОКРИНОЛОГИЯ М. Медицина 1991 г. 3. Шелагуров А.А. ПРОПЕДЕВТИКА ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ М. Медицина 1975 г. 4. Чазов Е.И. БОЛЕЗНИ СЕРДЦА И СОСУДОВ М. Медицина 1992 г. том 3 стр. 280 - 442 5. Ефимов А.С. ДИАБЕТИЧЕСКИЕ АНГИОПАТИИ Киев « ЗДОРОВЬЕ » 1973 г. стр. 81 - 93 6. Кукес В.Г. КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ М. Медицина 1991 г. 6. Справочник ВИДАЛЬ АОЗТ М. АстраФармСервис 1998 г. 7. проф. Полянский В.А., проф. Лищенко А.Н., доц. Новиков Материалы лекций

www.ronl.ru

Реферат - История болезни: анамнез

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Анамнез.

1. Официальный анамнез

Ф.И.О. Мартыненко Владимир Борисович

Пол мужской.

Возраст 22 года.

Занимаемая должность: курсант.

Дата поступления в клинику:

Диагноз при поступлении: варикозное расширение вен

Кем направлен: самостоятельно пришел в клинику.

1.1 Анамнез заболевания.

Впервые расширение вен на левой нижней конечности больной

отметил в 1994 году. К врачу больной не обращался, поскольку

его общее самочувствие было хорошим. В конце 1997 года, после

интенсивных физических нагрузок,состояние больного ухудшилось,

вены значительно расширились, появилась быстрая утомляемость,

чувство тяжести в конечности. Больной обратился в клинику.

1.2 Анамнез жизни.

Жилищно - бытовые условия хорошие, питание достаточное.

Вредные привычки - курит 3 месяца, не пьет.

Перенесенные заболевания - ветрянка, свинка, краснуха,

гастродуоденит.

В 1994 году перенес контузию. Кровотечений, тошноты, рвоты,

потерь сознания, нарушений психики после контузии не

возникало.

Впоследствии больной отмечал головокружение и ухудшение

зрения ( правый глаз - 0,3, левый -1)

1 год и 9 месяцев служил в воздушно - десантных войсках.

Переломы: правые нижние ребра (в детстве).

Операции: удаление аппендикса в 1993 году.

Семейный анамнез. Мать больного страдает варикозным

расширением вен.

По линии отца наследственность не отягощена.

2. Жалобы больного.

Основные жалобы

Расширенные подкожные вены на левой нижней

конечности.

3. Общий осмотр.

а) Общий вид.

Состояние больного удовлетворительное. Сознание ясное.

Положение больного активное. Тип телосложения нормо-

стенический, рост 176 см, масса тела 75 кг.

Нарушений осанки и походки не отмечается. При осмотре

головы, лица, шеи патологических изменений не наблюдается.

Лицо не выражает болезненных проявлений.

б)Исследование кожных покровов.

Кожные покровы на момент осмотра гиперемированые,

чистые, умеренно влажные. Эластичность кожи хорошая.

Рост волос не нарушен. Ногти не изменены.

в)Исследование подкожного жирового слоя.

Подкожный жировой слой развит умеренно (толщина

кожной складки на животе на уровне пупка -1,5 см ),

распределен равномерно.

Отеков нет.

г)Исследование лимфатических узлов.

При осмотре лимфатические узлы не видны. При

пальпации определяются одиночные лимфатические узлы,

одинаково выраженные с обеих сторон, размером

с небольшую горошину, мягкоэластической консистенции,

подвижные, безболезненные, не спаянные друг с другом и с

окружающими тканями. Прилегающие к лимфатическим

узлам кожные покровы и подкожная клетчатка не

изменены.

Другие группы лимфатических узлов (затылочные, заушные,

околоушные, подбородочные, поверхностные шейные,

надключичные, подмышечные, локтевые, паховые,

подколенные) не пальпируются.

д) Исследование мышечной системы.

Жалоб нет. Общее развитие мышечной системы хорошее.

Атрофии и гипертрофии отдельных мышц и мышечных групп

не отмечается. Болезненность при ощупывании мышц

отсутствует. Мышечная сила хорошая. Гиперкинетических

расстройств (гиперкинезов, клонических и тонических судорог)

не выявлено.

е) Исследование костной системы.

Жалоб нет. При исследовании костей черепа, грудной

клетки, позвоночника, таза, конечностей деформаций, а

также болезненности при ощупывании и поколачивании

не отмечается. Плоскостопия не отмечается.

Симптом "мертвого пальца" отрицательный.

Симптом "плавник моржа" отрицательный.

Симптом " птичьей лапы" отрицательный.

ж)Исследование суставов.

Жалоб нет. При осмотре суставы нормальной конфигурации.

Кожные покровы над ними нормальной окраски. При

пальпации суставов их припухлости и деформации, изменений

околосуставных тканей, а также болезненности не отмечается.

Объем активных и пассивных движений в суставах сохранен

полностью.

Болевые ощущения, хруст и крепитация при движении

отсутствуют.

Окружность симметричных суставов: ----------------------------------------------------------------------------------------------------- правый левый ----------------------------------------------------------------------------------------------------- плечевой сустав 40 см 40 см ----------------------------------------------------------------------------------------------------- локтевой сустав 29 см 29 см ----------------------------------------------------------------------------------------------------- лучезапястный сустав 19 см 19 см ----------------------------------------------------------------------------------------------------- коленный сустав 44 см 44 см ----------------------------------------------------------------------------------------------------- голеностопный сустав 26 см 26 см -----------------------------------------------------------------------------------------------------

4. Исследование системы дыхания.

Жалоб на одышку, удушье, кашель, выделение мокроты,

кровохарканье, боли в грудной клетке нет.

1) Исследование верхних дыхательных путей.

Дыхание через нос свободное. Ощущения сухости в носу

нет. Выделений из носовых ходов не наблюдается. Носовые

течения отсутствуют. Обоняние сохранено.

Болей у корня и спинки носа, на местах проекции лобных и

гайморовых пазух (самостоятельных, а также при

ощупывании и поколачивании) не отмепчается.

Гортань: жалоб нет. Дыхание в гортани не затруднено.

При осмотре гортань нормальной формы, при ощупывании

гортани болезненности не определяется.

2) Исследование легких.

2.1) Осмотр и пальпация грудной клетки.

Грудная клетка конической формы, без деформации. Правая

и левая половины грудной клетки симметричные. Над- и

подключичные ямки обозначены слабо, одинаково выраженны

справа и слева. Ключицы и лопатки располдагаются

на одном уровне, лопатки плотно прилегают к грудной

клетке. Правая и левая половины грудной клетки при

дыхании движутся синхронно. Вспомогательные дыхательные

мышцы в акте дыхания не участвуют.

Тип дыхания - преимущественно брюшной.

Частота дыхания - 16 в минуту.

Ритм дыхания правильный.

Окружность грудной клетки на уровне лопаток сзади и

4-х ребер спереди :

при спокойном дыхании - 95см,

при максимальном вдохе - 98 см,

при максимальном выдохе - 93 см.

Максимальная дыхательная экскурсия - 6 см.

При пальпации грудной клетки болезненности не

отмечается. Эластичность грудной клетки хорошая. Голосовое

дрожание не изменено, ощущается в симметричных участках

грудной клетки с одинаковой силой.

2.2) Перкуссия легких.

2.2.1) Сравнительная перкуссия.

При сравнительной перкуссии в симметричных участках

грудной клетки звук ясный легочный. Очаговых изменений

перкуторного звука не отмечается.

2.2.2) Топографическая перкуссия.

Высота сотяния верхушек. ----------------------------------------------------------------------------------------------------- справа слева ----------------------------------------------------------------------------------------------------- спереди 3 см выше ключицы 3,5 см выше ключицы ----------------------------------------------------------------------------------------------------- сзади на уровне остистого отростка 0,5 см выше уровня 7-го шейного позвонка отростка 7-го шейного позвонка ----------------------------------------------------------------------------------------------------- ширина полей 6 см 6 см Кренинга -----------------------------------------------------------------------------------------------------

Нижние границы легких. ---------------------------------------------------------------------------------------------------- топографические линии справа слева ---------------------------------------------------------------------------------------------------- окологрудинная 5-е межреберье ------- ---------------------------------------------------------------------------------------------------- среднеключичная 6-е ребро ------ ----------------------------------------------------------------------------------------------------- передняя подмышечная 7-е ребро 7-е ребро ----------------------------------------------------------------------------------------------------- средняя подмышечная 8-е ребро 8-е ребро ----------------------------------------------------------------------------------------------------- задняя подмышечная 9-е ребро 9-е ребро ----------------------------------------------------------------------------------------------------- лопаточная 10-е ребро 10-е ребро ----------------------------------------------------------------------------------------------------- околопозвоночная остистый отросток остистый 11-го отр. 11-го грудного позвонка грудного позвонка -----------------------------------------------------------------------------------------------------

Подвижность нижних краев легких. ----------------------------------------------------------------------------------------------------- топогр.линия справа слева ----------------------------------------------------------------------------------------------------- на вдохе на выдохе суммарно на вдохе на выдохе суммарно ----------------------------------------------------------------------------------------------------- среднекл. 2 2 4 --- --- --- ----------------------------------------------------------------------------------------------------- ср. подм. 3 3 6 3 3 6 ----------------------------------------------------------------------------------------------------- лопаточная 2 2 4 2 2 4 ----------------------------------------------------------------------------------------------------

2.3) Аускультация легких.

При аускультации над легкими определяется ослабленное

везикулярное дыхание.

Побочные дыхательные шумы (хрипы, крепитация, шум

трения плевры) не выслушиваются.

2.4) Симптом "барабанных палочек" (пальцы с колбовидными

утолщениями ногтевых фаланг) отрицательный.

Симптом усиления бронхофонии (усиление проведения голосового

дрожания с гортани по воздушному столбу бронхов при

уплотнении легочной ткани или появлении полости в легком)

отрицательный.

Симптом шума плеска (аускультативный признак наличия в

грудной полости жидкости и воздуха) отрицательный.

Симптом шума падающей капли ( наличие в полостях

легких или плевры жидкого гноя и воздуха) отрицательный.

5. Исследование системы кровобращения.

Жалобы на ощущение тяжести в сердце.

Жалоб на боли в области сердца, учащенное сердцебиение,

перебои в работе сердца, одышку, кашель, кровохарканье, удушье

нет.

Кончаловского -Румпеля - Лееде симптом ( появление

множественных петехий на коже дистальнее жгута,

сдавливающего предплечье) отрицательный

Симптом окраски кожи "кофе с молоком" (желтовато-

серый цвет кожи) отрицательный.

Симптом "лицо Корвизара" (Отечное, желтовато-бледное

лицо с синеватым оттенком. Рот постоянно полуоткрыт,

губы цианотичные, глаза слипающиеся, тусклые)

отрицательный.

Симптом Лукина - Либмана (небольшие кровоизлияния в кожу,

слизистую неба, на конъюнктивах, переходных складках век )

отрицательный.

Симптом Мюссе (ритмическое покачивание головы,

синхронное с пульсацией сонных артерий) отрицательный.

Симптом "часовых стекол" (своеобразная форма ногтей,

напоминающая форму часовых стекол) отрицательный.

Симптом щипка отрицательный.

5.1 Осмотр сосудов шеи.

"Воротник Стокса" (местные отеки лица, шеи, плечевого

пояса ) отсутствует.

Симптом "пляски каротид" (Выраженная, видимая на глаз

пульсация сонных артерий) отрицательный.

Симптом "шума волчка" ( непрерывный дующий или

жужжащий шум, выслушиваемый над яремными венами)

отрицательный.

5.2 Осмотр и пальпация области сердца и

эпигастральной области.

Грудная клетка в области сердца не изменена.

Симптом сердечного горба отрицательный.

Симптом "кошачьего мурлыканья" (дрожание грудной

стенки больного, определяемое пальпаторно над верхушкой

сердца во время диастолы) отрицательный.

Верхушечный толчок невидимый, пальпируется в пятом

межреберье на 1 см кнутри от левой среднеключичной

линии, ограниченный, низкий, неусиленный,нерезистентный.

Сердечный толчок отсутствует.

Пульсации в эпигастральной области нет.

5.3 Перкуссия сердца

Границы относительной тупости сердца:

правая - 1 см кнаружи от правого края грудины в четвертом

межреберье; левая - 1 см кнутри от левой среднеключичной

линии в пятом межреберье;

верхняя - на уровне 3-го ребра (по линии, проходящей на 1 см

кнаружи от левого края грудины и параллельно ему).

Поперечник относительной тупости сердца 3 + 8 = 11 см.

Конфигурация сердца не изменена.

Границы абсолютной тупости сердца:

правая - левый край грудины;

левая - 2 см кнутри от левой среднеключичной линии

верхняя - на уровне 4-го ребра.

Поперечник абсолютной тупости сердца - 5,5 см.

Правая и левая границы сосудистого пучка располагаются во

втором межреберье по соответствующим краям грудины.

Поперечник сосудистого пучка - 5 см.

5.4 Аускультация сердца.

Тоны сердца нормальной звучности. Частота сердечных

сокращений 72 в минуту.

Ритм сердечных сокращений неправильный. Шумов нет.

Симптом Риверо - Корвальо (усиление на выдохе

систолического шума,

выслушиваемого у основания мечевидного отростка)

отрицательный.

Симптом Сиротинина - Кукуверова ( появление или усиление

систолического шума над аортой при поднятии рук над

головой) отрицательный.

Симптом шума Грехема-Стила ( диастолический шум

относительной недостаточности клапана легочной артерии)

отрицательный.

Симптом двойного шума Виноградова - Дюрозье (звуковое

явление, возникающее при сдавливании бедренной артерии

стетоскопом у больных с недостаточностью клапана аорты)

отрицательный.

5.5 Исследование сосудов.

При осмотре и ощупывании височные, сонные,

подключичные, плечевые, бедренные, подколенные, задние

большеберцовые артерии и артерии стопы

неизвитые, мягкие, с эластичными, тонкими стенками.

Пульс одинаковый на правой и левой лучевых артериях,

ритмичный, с частотой 72 в минуту, хорошего наполнения,

ненапряженный, нормальной величины и

формы. Капиллярный пульс ( симптом Квинке) не

определяется.

Симптом Попова-Савельева (ослабление пульсовой волны на

левой лучевой артерии, особенно в положении лежа на

левом боку, из-за сдавления подключичной артерии

увеличенным левым предсердием) отрицательный.

При аускультации артерий патологических изменений нет.

Артериальное давление на правой руке 110 / 70, на левой руке

110 /70, на правой ноге 130 /70, на левой ноге 120/70.

При осмотре обнаружены расширенные, извитые, мягкие

вены на левой ноге: подколенная, задняя большеберцовая.

Симптом перемежающейся хромоты (Боль в икроножных

мышцах, появляющаяся и усиливающаяся при ходьбе и

исчезающая при остановке) отрицательный.

6. Исследование системы пищеварения.

Жалоб нет. Аппетит хороший. Вкусовые ощущения не

изменены. Жажда не усилена ( в сутки выпивает в среднем

1500 мл жидкости ). Пищу прожевывает хорошо, болей при

жевании не отмечает. Глотание свободное, безболезненное.

Деятельность кишечника регулярная. Стул бывает ежедневно,

вечером.

Испражнения оформленной консистенции, коричневого цвета,

без патологических примесей. Отхождение газов свободное,

умеренное.

Симптом "лицо Гиппократа" (запавшие глаза, заостренный

нос, мертвенно-бледная с синюшным оттенком кожа лица)

отрицательный.

6.1 Осмотр полости рта.

Запах обычный. Слизистая оболочка внутренней

поверхности губ, шек, мягкого

и твердого неба розовой окраски; высыпания, изъязвления,

афты отсутствуют.

Кариозных зубов нет, отсутствующих зубов нет.

Зубная формула:

8 7 6 5 4 3 2 1 | 1 2 3 4 5 6 7 8 ------------------------------------- 8 7 6 5 4 3 2 1 | 1 2 3 4 5 6 7 8

Язык нормальной величины и формы, розовой окраски,

влажный, чистый.

Нитевидные и грибовидные сосочки языка выражены

достаточно хорошо.

Симптом "кардинальского" языка(язык ярко-красного цвета со

сглажеными сосочками) отрицательный.

Зев розовой окраски. Небные дужки хорошо контурируются.

Миндалины не выступают за небные дужки.

Слизистая оболочка глотки не гиперемирована, влажная,

поверхность ее гладкая.

6.2 Исследование органов брюшной полости.

6.2.1 Осмотр живота.

Живот нормальной формы, симметричен. Коллатерали на

передней поверхности живота и его боковых поверхностях не

выражены. Патологической перистальтики,

рубцов и других изменений кожных покровов не отмечается.

Мышцы брюшной стенки активно участвуют в акте

дыхания.

Симптом мышечной защиты отсутствует.

Ограниченные выпячивания стенки живота при глубоком

дыхании и натуживании отсутствуют.

Симптом "голова Медузы" (расширенные, расходящиеся во все

стороны от пупка вены) отрицательный.

Симптом Куллена (коричневая окраска кожи вокруг пупка)

отрицательный.

6.2.1 Перкуссия живота.

При перкуссии живота отмечается тимпанит различной

степени выраженности.

6.2.2 Поверхностная пальпация живота.

При поверхностной ориентировочной пальпации живот

мягкий, безболезненный.

При исследовании "слабых мест" передней брюшной стенки (

пупочное кольцо, апоневроз белой линии живота, паховые

кольца) грыжевых выпячиваний не обнаружено.

Симптом Мейо-Робсона (появление боли при пальпации

левого подреберья) отрицательный.

6.2.3 Глубокая пальпация живота.

При глубокой методической скользящей пальпации живота

по методу Образцова - Строжеско - Василенко получены

следующие результаты:

Сигмовидная кишка: пальпируется в левой паховой области на

границе средней и наружной третей l. umbilicoiliaceae sinistra

на протяжении 15 см, цилиндрической формы, диаметром 2

см, плотно-эластической консистенции, с гладкой поверх-

ностью, подвижная в пределах 4-5 см, безболезненная,

неурчащая.

Слепая кишка: пальпируется в правой паховой области на

границе средней и

наружной третей l. umbilicoiliaceae dextra, безболезненная,

диаметром 2 см, с гладкой поверхностью, плотноватой

консистенции, подвижная в пределах 1 см, слабоурчащая.

Тощая кишка: прощупывается на протяжении 15 см в виде

тонкостенного цилиндра, мягкоэластической консистенции,

диаметром 1 см, безболезненного, хорошо перистальтирующего

и урчащего при пальпации.

Восходящая ободочная кишка: пальпируется в правом фланке,

безболезненная, диаметром 1,5 см, с гладкой поверхностью,

плотноватой консистенции, подвижная ( в пределах 2 см), не

урчащая.

Поперечная ободочная кишка: пальпируется в виде поперечно

расположенного цилиндра, умеренно плотной консистенции,

диаметром 3 см, подвижного, безболезненного, не урчащего.

Располагается на уровне пупка.

Нисходящая ободочная кишка: пальпируется в левом фланке,

безболезненная, диаметром 1,5 см, с гладкой поверхностью,

плотноватой консистенции, подвижная в пределах 2 см, не

урчащая.

Желудок: пальпируется в левой эпигастральной области,

безболезненный, с гладкой поверхностью, плотноватой

консистенции, неподвижный, перистальтирующий, урчащий.

Методом перкуссии, методом глубокой пальпации большой

кривизны, методом перкуторной пальпации по Образцову,

методом стеатоакустической пальпации нижняя граница

желудка определяется на 3 см выше пупка.

Малая кривизна желудка и привратник не

пальпируются.

Шум плеска справа от средней линии живота ( симптом

Василенко) не определяется.

Симптом Воскресенского (1) (возникновение боли при

быстром проведении ладонью по передней брюшной стенке от

правой реберной дуги вниз) отрицательный.

Симптом Ровзинга отрицательный.

Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный.

6.2.4. Аускультация живота.

При аускультации живота выслушиваются нормальные

перистальтические кишечные шумы.

6.2.5. Перкуссия и пальпация печени и желчного пузыря.

Верхняя граница абсолютной печеночной тупости :

по правой передней подмышечной линии - 7 ребро, по правой среднеключичной линии - 6 ребро; по правой окологрудинной линии - 5 межреберье.

Нижняя граница:

по правой передней подмышечной линии - 10 ребро; по правой среднеключичной линии - край реберной дуги; по правой окологрудинной линии - на 2 см ниже края реберной дуги; по передней срединной линии - на 4 см ниже основания мечевидного отростка грудины.

Левая граница абсолютной печеночной тупости не

выступает за левую

окологрудинную линию по краю реберной дуги.

Размеры (высота) печеночной тупости:

по правой передней подмышечной линии - 11 см; по правой среднеключичной линии - 10 см; по правой окологрудинной линии - 9 см; по передней срединной линии ( по Курлову) - 8 см; косой размер ( по Курлову) - 7 см.

Печень пальпируется на 1 см ниже реберной дуги по правой

среднеключичной

линии, край печени мягкий, ровный, с гладкой поверхностью,

слегка заостренный, легко подворачивающийся и безболезненный.

Симптом кожного зуда отрицательный.

Симптом "печеночных ладоней" отрицательный.

Симптом "плавающей льдинки" (пальпаторное ощущение

опускающейся при надавливании в глубину живота и

поднимающейся при прекращении давления к

передней брюшной стенке поверхности печени) отрицательный.

Желчный пузырь не пальпируется. Болезненность при

пальпации в точке желчного пузыря отсутствует.

Симптом Василенко (2) (возникновение резкой боли при

поколачивании в области желчного пузыря на высоте вдоха)

отрицательный.

Симптом Захарьина (появление резкой боли при поколачивании

или надавливании в области проекции желчного пузыря)

отрицательный.

Симптом Курвуазье-Терье ( увеличенный мягкоэластический

желчный пузырь) отрицательный.

Симптом Образцова-Мэрфи (появление резкой боли при введении кистей рук в область правого подреберья на высоте

вдоха) отрицательный.

Симптом Мюсси-Георгиевского (болезненность в точке

диафрагмального нерва) отрицательный.

Симптом Ортнера (появление боли при поколачивании ребром

кисти по правой реберной дуге) отрицательный.

6.2.6. Исследование поджелудочной железы.

Поджелудочная железа не пальпируется, болезненности при

пальпации в зоне Шоффара и панкреатической точке

Дежардена не отмечается.

Симптом Мейо - Робсона отрицательный.

Симптом Кача (кожная гиперестезия в зонах иннервации 8

грудного сегмента слева) отрицательный.

Симптом Керте (болезненность и напряжение мышц брюшного

пресса в подложечной области, левом подреберье или месте

проекции поджелудочной железы) отрицательный.

7. Исследование селезенки.

По линии, проходящей на 4 см кзади и параллельно левой

реберно-суставной линии, определены границы селезеночной

тупости :

верхняя граница - на уровне 9 ребра;

нижняя - на уровне 11 ребра;

передняя - не выходит за l. costoarticularis sinistra.

Размеры селезеночной тупости : поперечник - 6 см, длинник - 8 см.

Селезенка не пальпируется.

8. Исследование системы мочеотделения.

Жалоб нет. При осмотре области почек патологических

изменений не выявляется, почки не пальпируются. Болезненность

при пальпации в верхних и нижних мочеточниковых точках

отсутствует.

Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

Мочевой пузырь перкуторно не выступает над лонным

сочленением.

9. Исследование эндокринной системы.

Жалоб нет. При осмотре передней поверхности шеи

изменений не отмечается.

Щитовидная железа не пальпируется. Окружность шеи на

уровне щитовидной железы спереди и остистого отростка 7

шейного позвонка сзади - 40 см.

Симптом Грефе (отставание нижнего века от лимба

роговицы при взгляде вниз) -отрицательный.

Симптом Елинека (избирательная пигментация кожи век)

отрицательный.

Симптом Кохера ( более быстрое передвижение верхнего века

вверх и обнажение участка склеры между ним и верхним

краем радужки при фиксации зрения на предмете,

движущемся вверх) отрицательный.

Симптом акромегалического лица отрицательный.

Симптом Мари (дрожание пальцев вытянутых рук)

отрицательный.

Симптом Мебиуса (невозможность фиксировать глазами

приближающийся предмет) отрицательный.

Симптом Штельвага (редкое мигание и неполное закрывание

век)отрицательный.

10. Исследование нервно - психической сферы.

Больной правильно ориентирован в пространстве, времени и

собственной личности.

Контактен.

Восприятие не нарушено, внимание не ослаблено, способен

долго сосредотачиваться на одном деле.

Память сохранена.

Интеллект высокий.

Мышление не нарушено.

Настроение ровное.

Поведение адекватное.

Головных болей, обмороков нет.

Сон глубокий, ровный, продолжительностью 7-8 часов.

Засыпает быстро, самочувствие после пробуждения хорошее.

При исследовании черепно - мозговых нервов, двигательной и

рефлекторной сфер

патологических изменений не выявлено.

Нарушений чувствительности не отмечается.

Дермографизм красный, нестойкий.

Диагноз:

Основное заболевание: варикозное расширение вен

(подколенной и задней большеберцовой вен).

www.ronl.ru

Смотрите также