ИНФЕКЦИОННЫЕ ПСИХОЗЫ — группа психических заболеваний, причиной которых являются инфекции.
Не все психозы, развивающиеся при инфекционных заболеваниях, являются симптоматическими; нередки случаи, когда инфекция провоцирует эндогенное психическое заболевание (шизофрению, маниакально-депрессивный психоз и др.). В зависимости от продолжительности и интенсивности действующей на организм интоксикации И. и. могут протекать различно.
Различают острые инфекционные (симптоматические) психозы, в большинстве случаев протекающие с помрачением сознания, и Протрагированные, или промежуточные, инфекционные (симптоматические) психозы с преобладанием эндоформных картин.
При длительном и интенсивном воздействии интоксикации на мозг может развиться картина органического психоза (см.).
Острые инфекционные (симптоматические) психозы протекают с клин, картинами оглушения (см.), делирия (см. Делириозный синдром), аменции (см. Аментивный синдром), эпилептиформного возбуж дения, острого галлюциноза (см. Галлюцинации) и онейроида (см. Онейроидный синдром).
Эпилептиформное возбуждение — внезапно возникающее расстройство сознания с резким возбуждением и страхом. Больной мечется, бежит от мнимых преследователей, твердит одни и те же слова, кричит, на лице — выражение страха, ужаса. Психоз заканчивается так же, как и возникает — внезапно. Его сменяет глубокий, нередко сопорозный сон; иногда психоз может перейти в картину аменции, что следует считать прогностически неблагоприятным признаком. Нередко эпилептиформное возбуждение может предшествовать развернутой картине инфекционного заболевания, возникая в течение начального периода болезни; в этот период до появления эпилептиформного возбуждения может развиваться делирий.
Острый вербальный галлюциноз развивается внезапно с появлением вербальных галлюцинаций различного содержания. Сопровождаются галлюцинации растерянностью, страхом, тревогой. Под влиянием галлюцинаций, особенно императивного содержания, могут совершаться те или иные опасные действия в отношении окружающих лиц или своей собственной личности.
Вербальный галлюциноз имеет тенденцию усиливаться в ночное время. Продолжительность описываемого состояния — от нескольких дней до месяца и более.
Для онейроидных состояний характерна полная отрешенность больных от окружающего, драматическое содержание возникающих в воображении больных нередко фантастических событий, активное участие в них. Двигательное беспокойство в большинстве случаев проявляется растерянно-суетливым возбуждением. Аффект крайне изменчив. Преобладает экстаз, страх, тревога.
В ряде случаев у больных развивается картина, напоминающая онейроид — онейроидноподобное состояние с непроизвольным фантазированием, заторможенностью, аспонтанностыо, отрешенностью. При этом больные обнаруживают правильную ориентировку в месте и времени, окружающих лицах, собственной личности. Такое состояние может быть прервано внешним воздействием: окликом, прикосновением.
Возможно развитие делириозно-онирических (сновидных) состояний, при которых на первый план выступают то сновидные расстройства со сказочной, фантастической или обыденной тематикой, причем больные являются активными участниками событий, то обильные красочные, nari о рами чес ки e сценоподобные зрительные галлюцинации, когда больные ощущают себя зрителями или жертвами. Больные обычно испытывают тревогу, страх, ужас.
После инфекционных заболеваний с картиной острых симптоматических психозов наблюдается состояние эмоционально-гиперестетической слабости с выраженной астенией, крайней лабильностью аффекта, непереносимостью незначительного эмоционального напряжения, громких звуков, яркого света и т. д. В ряде случаев такое состояние предшествует возникновению острых И. п., развитие его в продроме болезни свидетельствует о тяжелом характере развивающегося инфекционного заболевания.
Протрагированные инфекционные (симптоматические) психозы протекают с картиной депрессии, депрессивно-параноидного и галлюцинаторно-параноидного состояния, с картиной маниакальных расстройств, конфабулеза (см.), транзиторного корсаковского синдрома (см.).
Депрессивные состояния в одних случаях сопровождаются идеаторной и моторной заторможенностью и внешне напоминают фазу маниакально-депрессивного психоза (см.), отличаясь от него постоянной, усиливающейся к вечеру астенией. В других случаях картина депрессии сходна с картиной инволюционной меланхолии: больные возбуждены, ажитированы, тревожны, твердят одни и те же слова или фразы. Отличие заключается в постепенном ослаблении возбуждения, в астении, слезливости. В вечернее и ночное время нередки эпизоды делирия. Смена описанных состояний расстройствами депрессивно-параноидного характера является признаком нарастающей тяжести инфекционного заболевания.
Депрессивно-параноидные состояния характеризуются наличием вербальных галлюцинаций, бреда осуждения, нигилистического бреда. При этом всегда наблюдаются астенические расстройства, слезливость, делириозные эпизоды.
Возможна смена депрессивно-параноидного состояния состоянием галлюцинаторно-параноидным, что является показателем ухудшения соматического состояния больных.
Галлюцинаторно-параноидные состояния по клин, картине близки к острому параноиду с бредом преследования, вербальными галлюцинациями и иллюзиями, ложными узнаваниями. Особенностью этих галлюцинаторно-бредовых состояний является астения и нередкое исчезновение расстройств при перемене обстановки. В тяжелых случаях галлюцинаторно-параноидные состояния сменяются картиной апатического ступора.
Апатический ступор — состояние обездвиженности, аспонтанности, сопровождаемое чувством апатии, безразличия, безучастности к происходящему вокруг и к своему собственному состоянию. Картину апатического ступора необходимо отличать от состояния депрессии с заторможенностью.
Маниакальные состояния проявляются непродуктивными веселыми маниями с бездеятельностью, нередко с развитием на высоте их псевдопаралитических состояний с эйфорией.
Конфабулез — психоз, выражающийся вымышленными рассказами больных о подвигах, приключениях, невероятных событиях, но не сопровождающийся расстройствами памяти, помрачением сознания. Типично повышенное настроение, однако рассказ о якобы имевших место событиях больные ведут спокойно, тоном «хроникера».
Транзиторный Корсаковский синдром проявляется расстройствами памяти на события настоящего (фиксационная амнезия), сопровождающимися явлениями дезориентировки в окружающем (амнестическая дезориентировка), при относительной сохранности памяти на события прошлого. Особенностью его является преходящий характер расстройства памяти, к-рая затем полностью восстанавливается.
Все описанные расстройства не только сопровождаются, но и оставляют после себя длительную астению. В ряде случаев после протрагированных (инфекционных) психозов наблюдаются органические изменения личности, выраженные в той или иной степени,— психопатоподобные изменения, иногда органический психосиндром.
При гриппе острые симптоматические психозы протекают в виде делирия или эпилептиформного возбуждения, Протрагированные — в виде затяжных депрессивных состояний с астенией и слезливостью. В тяжелых случаях могут наблюдаться психопатоподобные состояния и возможно развитие органического психосиндрома. При вирусных пневмониях характерно возникновение Протрагированные психозов в виде затяжных депрессий с ажитацией, тревогой и галлюцинаторно-бредовых психозов.
Нередко психические расстройства наблюдаются при сыпном тифе. В остром периоде болезни обычно возникают психозы, протекающие с помрачением сознания. В случаях с тяжелым течением наблюдаются депрессивно-параноидные состояния, галлюцинаторно-параноидные расстройства, а также картины конфабулеза. После сыпного тифа с психическими нарушениями всегда остается выраженная астения, могут наблюдаться психопатоподобные изменения личности, а в ряде случаев — органический психосиндром.
Психические расстройства при других инфекционных заболеваниях — см. Бешенство, Бруцеллез, Гепатит вирусный, Дизентерия, Корь, Малярия, Менингит, Рожа, Скарлатина, Токсоплазмоз, Туберкулез органов дыхания, Энцефалит.
К И. п. относятся психозы, связанные с послеродовыми септическими процессами. Они имеют сходную клин, картину с шизофренией и маниакально-депрессивным психозом, провоцированными родами. Часто наблюдаются аментивные состояния с кататоническими расстройствами и маниакальные состояния со спутанностью. Наличие делириозные эпизодов и развитие кататонических расстройств на высоте аментивного состояния говорят об инфекционном психозе, в то время как развитие аменции вслед за кататоническим возбуждением более характерно для шизофрении.
Наблюдаются случаи пуэрперальных психозов, сопровождающихся гиперазотемией, альбуминурией, повышением АД с летальным исходом.
Возникновение психоза спустя две недели и более после родов при неосложненном послеродовом периоде ставит под сомнение диагноз инфекционного психоза.
Одна и та же причина может вызывать острые и Протрагированные симптоматические психозы, а в ряде случаев вести к органическому психосиндрому.
Получила распространение точка зрения, что острые психозы с помрачением сознания возникают при воздействии интенсивной, но непродолжительно действующей вредности, в то время как Протрагированные психозы, приближающиеся по клин, проявлениям к эндогенным, возникают при длительном воздействии вредности более слабой интенсивности. Большое значение имеет возрастной фактор: у пожилых больных, напр., И. п. протекают абортивно. Определенное значение в развитии И. п. имеет и конституциональногенетический фактор.
В результате эволюции взаимоотношений возбудителя и организма человека и появления эффективных методов лечения изменилось течение инфекционных заболеваний и инфекционных психозов. Это проявляется уменьшением числа острых психотических состояний, протекающих с помрачением сознания, и преобладанием эндоформных психозов (в первую очередь депрессий, депрессивно-параноидных и галлюцинаторно-параноидных состояний).
Диагноз возможен в том случае, если у больного диагностировано инфекционное заболевание, а также если клин, картина психоза типична для экзогенных типов реакций (острых или протрагированных инфекционных психозов). Для острого течения инфекционного заболевания характерны острые И. п., проявляющиеся в большинстве случаев тем или иным видом помрачения сознания, в то время как подострое и хрон, течение инфекционных болезней, как правило, сопровождается развитием психозов протрагированного характера.
Дифференциальный диагноз И. п. вызывает определенные трудности. Их следует отличать от эндогенных психозов (чаще всего приступов шизофрении или фаз маниакально-депрессивного психоза), провоцированных инфекцией. В этих случаях начало психоза может быть сходно с картиной острого симптоматического психоза, однако по мере развития приступа психического заболевания эндогенная структура психоза выявляется все отчетливее. Нередко необходима дифференциация И. п. с фебрильными приступами шизофрении, которые начинаются во всех случаях состоянием кататонического возбуждения или ступора с онейроидным помрачением сознания, что не типично и не характерно для И. п. При инфекциях также возможно развитие субступорозных и ступорозных состояний, но они возникают, как правило, в поздних стадиях инфекционных заболеваний и свидетельствуют о крайней тяжести соматического состояния больных. Смена кататонических расстройств картиной возбуждения, напоминающего аменцию, также не типична для инфекционных заболеваний, при которых кататонические расстройства могут развиваться лишь на высоте аменции.
Больные с острыми и протрагированными инфекционными психозами подлежат госпитализации в инфекционные отделения психиатрических б-ц или должны находиться в стационарах инфекционного профиля под наблюдением инфекциониста и психиатра. За ними необходимо обеспечить круглосуточный надзор. Лечение должно быть направлено на устранение причины, вызвавшей психотическое состояние, т. е. следует лечить основное заболевание, а также проводить активную дезинтоксикационную терапию (см.). Лечение психоза определяется психопатол. картиной болезни.
Психозы, протекающие с помрачением сознания, а также картиной галлюциноза, лечат аминазином.
Протрагированные психозы лечат в зависимости от особенностей клин, картины. При галлюцинаторно-параноидных и маниакальных состояниях, а также картинах конфабулеза назначают, помимо аминазина, и другие нейролептики с выраженным седативным действием. Следует избегать применения таких средств, как трифтазин (стелазин), мажептил, галоперидол, триперидол, тизерцин (нозинан), т. к. они вызывают у больных гипертермическую реакцию.
Депрессивные состояния рекомендуется лечить антидепрессантами типа триптизола (амитриптилина), в случаях ажитированной депрессии эти препараты можно сочетать с аминазином или френолоном.
Если тяжелые инфекционные заболевания сопровождаются падением АД или нарушением функции печени, то назначают небольшие дозы френолона или седуксена внутримышечно.
Как правило, острые И. п. проходят бесследно. После инфекционных заболеваний, протекающих с картиной протрагированных психозов, могут наблюдаться изменения личности по органическому типу той или иной степени выраженности. Нередко одно и то же инфекционное заболевание может приводить к возникновению психозов острых, протрагированных и вести к органическим изменениям личности. Течение психоза и его исход зависят также от возраста заболевшего и состояния реактивности организма.
См. также Симптоматические психозы.
Библиография: Дворкина Н. Я. Инфекционные психозы, М., 1975, библиогр.; Жислин С. Г. Роль возрастного и соматогенного фактора в возникновении и течении некоторых форм психозов, М., 1956, библиогр.; Полищук И. А. Современные проблемы токсико-инфек-ционных и других соматогенных психозов, Врач, дело, № 9, с. 1, 1974; Порт-н о в А, А., Б о г а ч e н к о В. П. и Л ы с-ков Б. Д. Катамнез больных, лечившихся по поводу инфекционных психозов, Журн, невропат, и психиат., т. 67, № 5, с. 735, 1967; С н e ж н e в с к и й А. В. О поздних симптоматических психозах, Труды Ин-та психиат, им. П. Б. Ганнушкина, в. 5, с. 156, М., 1940; F 1 e с k U. Sympto-matische Psychosen, Fortschr. Neurol. Psychiat., Bd 28, S. 1, 1960; Schneider K. Klinische Psychopathologie, Stuttgart, 1962.
А. С. Тиганов.
xn--90aw5c.xn--c1avg
· снижением способности справляться с целенаправленной деятельностью, требующей напряжения сил;
· изменениями в эмоциональной сфере: лабильностью аффекта, эйфоричностью, раздражительностью, эксплозивностью, иногда, апатией;
· расстройствами в сфере влечений, антисоциальным поведением;
· подозрительностью, паранояльностью, вязкостью, ригидностью, замедлением темпа мышления.
В остром периоде черепно-мозговой травмы необходимо соблюдение постельного режима. Он может продолжаться, в зависимости от тяжести состояния, от 2 до 6 недель. Назначаются средства, поддерживающие сердечно-сосудистую деятельность и дыхание (камфора, кофеин, лобелин и т.п.). При открытых поражениях, во избежание инфицирования, рекомендуются антибиотики и сульфаниламиды. При наличии возбуждения назначают бромиды, транквилизаторы, нейролептики. Для предупреждения и уменьшения отека мозга показано внутривенное введение 40% глюкозы, мочевины, оксибутерата натрия. Также для снижения внутричерепного давления рекомендована люмбальная пункция. Симптоматическая терапия на последующих этапах лечения может потребовать назначения противосудорожных, антидепрессивных, стимулирующих препаратов, а также средств общеукрепляющего действия и нейрометаболиков.
Трудовые ограничения должны определяться конкретными условиями производственной деятельности и тяжестью клинических проявлений заболевания. Наиболее частой причиной инвалидизации больных являются выраженные астенические нарушения, психопатоподобные изменения личности, интеллектуально-мнестическое снижение, наличие пароксизмальных расстройств сознания, судорожных припадков.
Инфекционные психозы принято делить на:
а). симптоматические - возникают при общих инфекционных заболеваниях в результате отравления бактериальными или вирусными токсинами
б). интракраниальные - психозы при нейроинфекциях, при которых происходит непосредственное поражение мозга или его оболочек нейротропной инфекцией (энцефалиты, менингиты, арахноидиты). Такое разделение важно для клинической практики, так как психозы при общих инфекциях, как правило, обратимы, а психические нарушения, вызванные нейроинфекцией («органическим поражением головного мозга») отличаются большой стойкостью. В то же время следует понимать и условность данного разграничения, т.к. некоторые общие инфекционные заболевания нередко влекут за собой органическое поражение мозга (грипп) или сопровождаются энцефалитическими явлениями (сыпной тиф). Кроме того, далеко не всегда психоз, возникающий после инфекции, является инфекционным, так как нередко инфекционное заболевание является лишь триггером для возникновения эндогенных психических болезней (шизофрении и биполярного аффективного расстройства)
Симптоматические инфекционные психозы делятся на острые (психозы при острых инфекционных заболеваниях) и затяжные (при затяжном течении инфекционных заболеваний)
Психозы при острых инфекциях, независимо от их этиологии, возникают как осложнение основного заболевания и, поэтому, называются симптоматическими. Их этиопатогенез определяется антигенными свойствами инфекционного агента, метаболическими и функциональными нарушениями различных систем организма, а также, интоксикацией, возникающей в связи с аутоиммунными процессами. Клиническая картина этих психозов характеризуется, в основном, острыми состояниями, описанными Бонгеффером под названием “реакции экзогенного типа”. Тем не менее, клиническая картина острых инфекционных психозов нередко отражает особенности, связанные с этиологической специфичностью заболевания. Так, например, при сыпном тифе часто наблюдается характерный симптом “бреда двойника”, гриппозные психозы протекают на фоне выраженной астении.
Острые симптоматические инфекционные психозы обычно протекают с транзиторным помрачением сознания. Расстройства сознания различны по глубине, структуре, продолжительности. Они представлены следующими синдромами: выключения сознания (от оглушения до комы) и помрачения сознания (делириозное, аментивное, сумеречное, особое, онейроидное).
Наиболее распространенным психопатологическим расстройством при инфекционном психозе является делириозное помрачение сознания.
По времени своего возникновения относительно основного заболевания, выделяют следующие динамические варианты делирия:
а). инициальный делирий предшествует симптоматике соматических нарушений и возникает в продромальном периоде. Чаще всего эта форма наблюдается при наличии дополнительных вредностей у астенизированных больных, на фоне общего снижения защитных сил организма.
б). лихорадочный делирий возникает на высоте лихорадки, в период разгара болезни. Ведущими факторами патогенеза в этих случаях является интоксикация, связанная с напряженностью иммунологического конфликта, а также повышение проницаемости гематоэнцефалического барьера на высоте температурной реакции.
в). коллапс-делирий – психоз, который дебютирует в период критического падения температуры. Его патогенез связан с резкими изменениями гомеостатического баланса и нарушениями адаптивных возможностей ЦНС.
В детском возрасте преобладают абортивные симптоматические психозы, возникающие при лихорадочных состояниях во время общих инфекций или токсикоинфекций (“фебрильные психозы” по E.Kraepelin, 1927).
Симптоматическому инфекционному психозу обычно предшествует кратковременный продромальный период с головной болью, вялостью или двигательным беспокойством, эмоциональными расстройствами (тревогой, страхом, подавленностью), нарушениями сна, гиперестезией, т.е. признаками астенического синдрома. В некоторых случаях психические нарушения ограничиваются астеническими жалобами и психоз дальше не развивается.
Период психотических расстройств при острых симптоматических психозах длится от нескольких часов до 2-3 суток. Наиболее типичны для него состояния измененного сознания (от легкой обнубиляции до сомноленции) с кратковременными эпизодами делириозных или предделириозных расстройств, которые возникают только в ночное время и, как правило, однократно, на высоте температуры – “лихорадочный делирий”. При тяжелом течении основного заболевания делирий продолжается несколько дней и в особенно неблагоприятных случаях может смениться аменцией.
Психотический период обычно сопровождается выраженными расстройствами сна (нарушением смен фаз сна и бодрствования, чередованием сонливости и бессонницы).
Нередко, встречаются психосенсорные расстройства, особенно в виде нарушений “схемы тела”, метаморфопсии, пространственно-временных и вестибулярных нарушений (“оптическая буря”),входящие в структуру «особых состояний сознания».
При тяжелых интоксикациях в клинической картине преобладает оглушение, которое при нарастании тяжести общего состояния, развитии выраженного отека и гипоксии мозга может перейти в сопор и даже кому, с резким ослаблением безусловных рефлексов (сухожильных, глоточного, зрачкового, корнеального), появлением патологических рефлексов с расстройством дыхания и сердечной деятельности.
При инфекционных заболеваниях, протекающих без выраженного токсикоза (малярия, ревматизм и др.), встречаются онейроидные состояния, которые обычно бывают кратковременными (до нескольких часов), с относительно неглубоким помрачением сознания. Они проявляются яркими сноподобными переживаниями с фантастической, сказочной тематикой, когда больные становятся активными участниками событий или обильных, красочных, панорамических сценоподобных зрительных галлюцинаций. В ряде случаев развиваются состояния, только внешне напоминающие онейроид, с непроизвольным фантазированием, заторможенностью, отрешенностью от окружающего и, одновременно, частичной ориентировкой в месте, времени и собственной личности (онейроидоподобные состояния или, так называемый, “ориентированный онейроид”).
Значительно реже, преимущественно при наличии выраженной соматической ослабленности со сниженной общей реактивностью организма, возникают аментивные состояния, характеризующиеся сочетанием растерянности с истощаемостью и непоследовательностью мышления (“астеническая спутанность” С.С.Мнухин, 1963; Д.Н.Исаев, 1964). При более выраженных формах аментивных состояний возникает бессвязность речи, нецеленаправленное двигательное возбуждение, отрывочные обманы восприятия, бредовые идеи. Длительность аментивных состояний может колебаться от нескольких часов до 1-2 недель и более.
И, наконец, могут встречаться сумеречные состояния сознания, сопровождающиеся резким возбуждением, страхом. Такой психоз обычно возникает и завершается внезапно, продолжительность колеблется от ½ часа до 2 часов, его сменяет глубокий сон, иногда сопор или аменция, что прогностически неблагоприятно.
Таким образом, при острых симптоматических психозах наблюдаются все степени выключения сознания и все варианты помрачения сознания (делирий, аменция, онейроид, сумеречные и особые состояния), которые, как сказано выше, входят в синдромы “экзогенного типа реакций”, описанных K.Bonhoeffer.
Острые симптоматические психозы могут протекать и без помрачения сознания в виде острого вербального галлюциноза. Обычно, это вербальные галлюцинации комментирующего или императивного характера, под влиянием которых больные могут совершать опасные действия в отношении окружающих и себя. Бурный наплыв вербальных галлюцинаций нередко приводит к развитию так называемой галлюцинаторной спутанности.
После выхода из острого симптоматического психоза наблюдаются явления церебрастении (эмоционально-гиперестезическая слабость по K.Bonhoeffer) в виде утомляемости, истощаемости, нарушения концентрации внимания, эмоциональной лабильности, выраженной гиперестезии, нарушений сна.
studfiles.net
Экзогенные заболевания. Не нужно впадать в крайность и говорить, что экзогенная болезнь - это болезнь вследствие какой-то экзогенной причины. Такой этап в медицине был - пастеровский период, когда владела концепция, что имеется микроб, в силу его действия имеются расстройства в организме, возникает болезнь. Не нужно думать, что также можно объяснить: была травма, стала болезнь; была инфекция, появились психические расстройства. Например экстраполируем на себя - все люди переносят какие-либо инфекционные заболевания, но психические расстройства возникают лишь не у многих. Все люди переносят черепномозговые травмы, но психические расстройства бывают далеко не у всех. У одного человека тяжелейшая черепно-мозговая травма, например, по время боевых действий получает сквозное пулевое ранение, после чего проходит курс лечения, и после этого не наблюдается никаких психических расстройств. А у другого человека легкое сотрясение головного мозга после которого он остается инвалидом на всю жизнь. Пастер - умнейший человек, заметил, что причина и следствие не всегда бывают тесно связаны (опыт с курами - он заражал кур - некоторые при этом заболевали, некоторые не заболевали, тогда понадобились другие факторы, чтобы они заболели - он охлаждал их и под влиянием охлаждения куры заболевали). Тут происходит то же самое - для того чтобы возникло экзогенное психическое расстройство нужна не только внешняя причина, но и очень много факторов - наследственная предрасположенность (психические расстройства наблюдаются у 2-3% людей). Много алкоголиков, но алкогольные психозы развиваются не у всех, а чаще у людей с наследственной предрасположенностью. Другими факторами являются - конституция человека, состояние человека в то время когда развивается заболевания (утомление, реконвалесценция, кахексия и т.д.). Какие-то космические условия, биологические, метеорологические условия. Если у человека есть и четко выраженная наследственная предрасположенность, хроническое заболевание, пороки развития (заячья губа например сочетается с церебральной недостаточностью) то трудно сказать, что это органическое поражение с шизоформными проявлениями, чистая шизофрения и т.п. например.
Группы экзогенных заболеваний можно разделить на узкие подгруппы. Все заболевания делятся на 2 группы: непсихотические расстройства и психотические расстройства. Непсихотические расстройства - большая группа. Это основная группа, которая включает практически всех людей нуждающихся в медицинской помощи. Непсихотические расстройства бывают при всех соматических, инфекционных заболеваниях. Чем бы человек не болел, у него всегда будет наблюдаться неврозоподобная симптоматика в первую очередь, в виде астенического синдрома. астения бывает в начале болезни, в течение болезни, после болезни. В зависимости от личности человека, условий, ситуации это может проявиться неврастеническим синдромом, навязчивыми состояниями, истерическими расстройства. Здесь очень большая проблема выступает - доктора, которые направлены на лечебную работу, зачастую лечат не человека, а болезнь (что в общем - то достаточно банально), а что касается расстройств личностных, то терапевты и невропатологи на них внимания не обращают. В то же время эти состояния долгие, неприятные, вытягивают всю энергию из человека. Второй вариант - если человек с неврозоподобным состоянием, неврастенической симптоматикой попадает к специалисту, то зачастую и невропатолог и психиатр видит не неврозоподобные, а невротические расстройства, и лечит его как невротика, и таким образом не диагностируется, например пневмония, хронический гепатит и т.д. Поэтому всегда надо проводить дифференциальную диагностику и смотреть, это истинные невротические дела, или же это неврозоподобная симптоматики, но зависит от других причин. Поэтому направлять лечение надо на человека, на личность, и ее реакции на болезнь. Семейные врачи поэтому обязательно занимаются пограничными расстройствами, психотерапией, лечением неврозоподобных состояний. При длительном течении заболевания (хронический гепатит, туберкулез и т.д.) могут возникать изменения личности, что называется психопатизация личности. Возникают расстройства, которые похожи на искривленную личность. В данном случае возникает не психопатия, и психопатоподобное расстройство. Это было замечено очень давно: люди, которые страдают туберкулезной инфекцией, изменяются в одном направлении, и очень часто у них появляются кроме астенических черт - черты демонстративности, они стараются заявить о себе, быть в центре внимания, привлекать к себе внимание. Люди, которые подолгу лежат в гипсе при костном туберкулезе - может быть то же самое, плюс может быть задержка психического развития. Известно как меняется личность у гипертоников - гипертоники становятся несдержанными вспыльчивыми, эмоционально лабильными. Личность язвенника - не зря говорят, язвенный характер - от слова язва. Про больных с заболеваниями печени говорят: "желчный". Существует тип - апоплектиформный (склонный к инсультам), геморроидальный тип характер. Психопатизация мешает лечению основного заболевания, осложняет течение основного заболевания и т.д. и ее надо иметь ввиду и проводить психокоррекцию. Как проводить, психокоррекцию - разговор длинный - определенные методики, навыки, и т.д. В нашей стране к этому только приступают. При длительном воздействии фактора происходит возникновение психоорганического синдрома. психоорганический синдром - это самое начало слабоумия. Нельзя сказать, что человек слабоумный, но какие-то зачатки есть. Например, хроническая пневмония приводит к гипоксии органов, в том числе и головного мозга, нарушается трофика, погибают клетки. Работает человек, например, в загрязненных условиях, постоянно возникает интоксикация - опять же ведет к развитию психоорганического синдрома. Вибрационная болезнь - это постоянные микротравмы головного мозга, человек после 10-15 лет работы на таких предприятиях становится глубоким инвалидом, и никакое молоко, которое ему дают за вредность не поможет. Или другой пример - профессиональные боксеры, борцы - Мухамед Али - боксер экстракласса - болеет болезнью Паркинсона (каждый нокдаун - это сотрясение головного мозга). Такие люди к 40 годам разваливаются как личности к 40-50 годам. Психоорганический синдром - снижается память, мышление становится более конкретным, человек не способен абстрагироваться, не способен к обобщению, нарушается эмоциональная сфера - появляется эмоциональная лабильность, раздражительность, человек становится аффективно-ригидным - он застревает на обидах, становится злопамятным. Кругозор личности снижается, о тех сферах большого мира, в котором он жил раньше забывает. Происходит эмоциональное оскудение, когда высшие моральные, нравственные эмоции постепенно отмирают и больше он замыкается в повседневности, ипохондричности. Причем у людей утрачивается критика, они не понимают, что они сами изменяются, они становятся трудными в быту. Это те самые люди, которые постоянно говорят, что раньше было лучше. Ну а раз слабоумие началось, то постоянно будет прогрессировать. Дальше происходит деменция. Это основной путь непсихотической симптоматики. Кроме этого, в связи с локальными повреждениями головного мозга, могут возникать очаги, которые приведут потом пароксизмальных расстройств, может возникнуть травматическая эпилепсия. Слабоумие может различно - атеросклеротическое, эпилептическое и т.д. Может развиваться Корсаковский синдром. Для терапии непсихотических расстройств есть различные методики дегидратации, рассасывающих средств, есть ноотропы, витамины и т.д.
Психотические расстройства. Психозов бывает гораздо меньше, чем расстройств непсихотических. Психозы бывают разными, и их можно разделить на группы: * острые * хронические Острые психозы могут следствием, или возникнуть в результате инфекции, травмы, соматогении и т.д. В психиатрии принято называть эти психозы симптоматическими психозами. Это не совсем правильно, но удобно. Психозы, как бы являются симптомом какого-либо заболевания. Чем удобно? - тем что можно на ходу конструировать определение любого симптоматического психоза. Инфекционный психоз - это психоз возникающий во время и в следствие инфекционного заболевания. Интоксикационный психоз - это психоз, возникающий во время и в следствие интоксикации и т.д. Клиника симптоматических психозом. Вопрос интересный и сложный. Измаил Федорович Случевский описал очень большое количество психозов. И все эти психозы очень похожи друг на друга. Естественно хороший клиницист, психиатр просто обязан по клинической картине отдиференцировать травматический психоз от инфекционного и т.д. Имеются разные, мелкие, патогномоничные симптомы, характерные для одних состояний и не характерные для других. Но это все очень сложно. Другой путь - все клинические проявления психозов похожи один на другой, и поэтому можно сделать вывод, что существуют некоторые психические расстройства, синдромы, которые характерны для всех острых состояний. В 1914 году, немецкий ученый Карл Бонвеффер обратил на это внимание, и стал разрабатывать учение о реакциях экзогенного типа. Это был современник Крепеллина, очень уважаемый им. Брались истории болезни с острыми психозами, анализировались, формализовались и потом сравнивались: чем сходны психозы. Он отметил что психические расстройства проявляются несколькими синдромами: * оглушение (инсульт, отравление, и т.д.) * делириозный синдром, как следствие интоксикации, травмы, сосудистой патологии ит.д. * аментивное помрачнение сознания * сумеречное помрачнение сознания Эти четыре синдрома протекают с нарушением сознания. * синдром вербального галлюциноза - протекает при ясном сознании. Были различные мнения, но эти 5 синдромов являются основными. Здесь два практических выхода: на вопрос чем проявляется травматический (интоксикационный, и пр.) психоз надо ответить эти 5 синдромов. Второе - например привезли к вам человека с помрачнением сознания, в оглушении - можно сказать, что у человека произошла какая-то неприятность, катастрофа, причину которой нужно срочно искать. Оглушение - это следствие сахарного диабета, травмы черепа ? Реакции экзогенного типа это всегда очень и очень жесткий звонок, что с пациентом произошло что-то нехорошее, надо дифференцировать с различными заболеваниями. Кстати вся наркология входит в эти описанные выше изменения личности, все острые и хронические психозы бывают у алкоголиков. Острые инфекционные психозы. Возникают вследствие действия инфекционного агента. При инфекционных психозах непосредственно сам микроб не проникает в мозг, дело в том, что инфекция живет в организме и отравляет продуктами своей жизнедеятельности организм. То есть по сути это интоксикационные психозы. По времени развития делятся на три группы: * инициальные - возникают в самом начале заболевания * лихорадочный бред - возникает на высоте инфекционного заболевания * постинфекционные заболевания Клинические проявления психозом зависят от пола, возраста ( у пожилых, детей - чаще бывают делириозные расстройства, у взрослых - постинфекционные психозы). Лихорадочный бред: сознание ребенка помрачняется, возникает устрашающая зрительная галлюцинация, что длится 20-30 минут. Раньше это проходило и тяжелее, и длительнее. Описаны тяжелые психозы при крупозной пневмонии, при сыпном и брюшном тифе, но сейчас таких тяжелых заболеваний нет, а с другими научились справляться. Другое дело постинфекционные психозы - болезнь кончается, организм затратил все силы на борьбу с болезнью. Болезнь закончилась, а человек в прострации - выраженная астения, которая доходит до астенической спутанности, аментивного состояния. Во время астенической спутанности могут возникать расстройства мышления по астеническому типу, отрывочные галлюцинации, отрывочные бредовые идеи. Постинфекционный психоз длится месяцами, очень легко потерять силы, а набрать заново очень трудно. Пример: женщина, у которой тяжело протекала беременность, роды были осложненными, после чего была одна дома и заболела она пневмонию, и начался у нее потом постинфекционный психоз, из которого выводили месяцев 6, применяя хорошую терапию, питание, витамины и т.п. Такие случаи не редкость в наше время, в то время как в 70-80 года эти психозы встречались гораздо реже. Эти психозы даже называли психозами истощения, они в какой-то мере отражают социальное неблагополучие.
Можно между понятиями острые и хронические психозы ввести понятие рецидивирующие психозы. Микроорганизм в мозг человеку не попадает, но тем не менее в мозгу начинаются патологические процессы. Природа этих состояний - инфекционно-аллергические заболевания. Включаются аутоиммунные механизмы. В нашем регионе - это прежде всего ревматические заболевания. Стрептококк не проникает в головной мозга, но вызывает аллергический васкулит сосудов головного мозга, сосудистая стенка разрушается, происходит повышение проницаемости и появляются очаги запустевания в коре головного мозга. При острой ревматической атаке наблюдается состояние нарушенного сознания - делирий, чаще онейроид. Человека лечат, и кажется исчезает помрачнение, но нет, не выздоравливает человек и онероид сменяется депрессией, маниакальным расстройством, а может быть с бредом. Отмечается психофизический параллелизм - ухудшение и соматического, и психического состояния. Затем приступ кончается, но у нашего пациента замечаем признаки непсихотических расстройств - неврозоподобные состояния, и т.д. Далее могут быть психоорганические нарушения. При дальнейшем течении заболевания картина повторяется, а психоорганический синдром может усугубляться. При маникально-депрессивном синдроме личность остается сохранна, а здесь нарастают интеллектуально-мнестические нарушения. Лечение должно быть комплексным - лечение ревматизма, дезинтоксикация, рассасывающая терапия по показаниям применяют нейролептики, антидепрессанты.
Хронические инфекционные психозы - энцефалиты. Энцефалиты могут при любом инфекции при неблагоприятных условиях. Например, сифилис, потому что сифилитические психозы были первыми выделены по всем канонам нозологического подхода (этиология, патогенез, патологическая анатомия, клиническая картина) - прогрессивный паралич. Некоторые до сих пор говорят, что это единственная отдельная нозологическая единица. Это первое психическое расстройство которое очень хорошо лечится. Психические расстройства при сифилисе бывают двух типов: сифилис мозга (lues cerebri) и прогрессивный паралич. Заболевание ЦНС начинается в третичном периоде. Спирохета проникает в мозг и поражает мезодермальные ткани - сосуды и оболочки головного мозга, соответственно патологоанатомически можно выделить сифилитический менингит, энцефалит. Сосудов много, поразиться могут в любом месте, также как и оболочки, также как и гумма может вырасти в любом месте. Клинические проявления - все что угодно - астения, галлюцинации, припадки, и т.д. (студенческий вариант ответа). Не надо спрашивать: " Вы болели сифилисом?", потому в 100% случаев вам ответят нет. Надо спрашивать: " Когда вы болели сифилисом?" - больной растеряется и ответит. Реакция Вассермана не всегда правильна. Реакция Ланге - очень специфичная реакция - берется ликвор и смешивается в определенных пропорциях, если есть сифилис то пробирки будут менять свой цвет, и при этом каждому цвету соответствует цифра. Прогрессивный паралич - четвертичный период. С начала заболевания прошло 10-12 лет. Поражена паренхима мозга, особенно лобные доли. Далее происходит классическое течение экзогенного заболевания - начинается астеническое состояние - первый период прогрессивного паралича называется неврастеническая стадия - утомляемость, истощаемость, плохой сон. Никому в голову не придет, что это начало прогрессивного паралича. Дальше астеническая симптоматика нарастает, и дело доходит до психотизации личности, личность человека меняется, становится совершенно другой - огрубление личности, эмоциональное оскудение. Грубый, бестактный, эгоцентричный человек, который свое ставит превыше всего. В этом периоде могут сексуальные преступления, преступления против личности. Мопассан умер от сифилиса. Он был человеком светским, и как положено в свет надо было являться во фраке. Случился жуткий конфуз - Мопассан снял фрак и остался с жилете (в психиатрии этот случай называется "манишка Мопассана"). Вскоре Мопассан превратился в "животное". Дальше это все идет неуклонно. Самая характерная картина для прогрессивного паралича - психотические расстройства - в стадии разгара болезни - экспансивная форма - возникает мегаломанический бред, паралитический бред, бред величия. Он самый богатый, главный, командующий вселенной, у него дома парк автомобилей и т.д. Такие больные пишут письма и заверуют: "Ельцин.......к выполнению". Баллотирующая форма развивается быстро и приводит к смерти. Далее наступает марантическая стадия - полная деградация психическая и соматическая. Остаются только рефлексы. Человек не смотря ни на что быстро худеет, и быстро погибает от какого-либо заболевания (массивные пролежни, застойная пневмония).
www.ronl.ru
Инфекционные психозы представляют собой группу психических заболеваний, причиной возникновения которых являются разнообразные инфекции.Нарушения психического статуса больного при инфекционном заболевании зависят от его природы, особенностей реактивности центральной нервной системы и от локализации патологического процесса. Психические нарушения возникают не только при общих инфекциях, но также и при инфекционном поражении центральной нервной системы. Разделение психических расстройств при инфекционном заболевании на симптоматические – при общих инфекциях и органические – при интракраниальных, непосредственно поражающих головной мозг инфекциях, является весьма относительным. Данный факт обусловлен тем, что общие инфекции при неблагоприятном их течении на определенном этапе способны поражать головной мозг и приобретать таким образом клиническую картину интракраниальных инфекций.
Клиническая картина при общих инфекционных заболеванияхВ основе инфекционных психозов лежат прежде всего, психопатологические расстройства, относящиеся согласно К. Бонгефферу к так называемым экзогенным типам реакции. К ним относятся: делирий, аменция, сумеречное состояние сознания, эпилептиформное возбуждение и галлюциноз. Данные состояния могут протекать по типу:1) транзиторных психозов. В таком случае они исчерпываются синдромами помрачения сознания, такими как делирий, оглушение, аменция, сумеречное помрачение сознания (эпилептиформное возбуждение) и онейроид;2) затяжных (протрагированных или пролонгированных) психозов. В этом случае вышеуказанные состояния протекают без нарушения сознания, а только с переходными, промежуточными синдромами, к которым относятся галлюциноз, галлюцинаторно-параноидное состояние, апатический ступор, а также конфабулез; 3) необратимых психических расстройств с признаками органического поражения центральной нервной системы. К таким расстройствам психики относят корсаковский и психоорганический синдромы.Транзиторные психозы – скоропроходящие и не оставляющие никаких последствий.Делирий представляет собой один из синдромов нарушения сознания, являющийся самым распространенным типом реагирования центральной нервной системы на инфекцию, что особенно выражено в детском и молодом возрасте. Делирий может протекать со своими особенностями, характер которых зависит от типа инфекции, возраста пациента, а также от состояния его центральной нервной системы.При развитии инфекционного делирия нарушается сознание больного, он не может ориентироваться в окружающем пространстве. Однако в некоторых случаях удается на короткое время привлечь внимание больного. На фоне инфекционного делирия рождаются многочисленные зрительные переживания в виде иллюзий и галлюцинаций, страхов, идеи преследования. Проявления делирия усиливаются ближе к вечеру. В это время больные «видят» сцены пожара, гибель большого числа людей, повсеместные разрушения. Им начинает казаться, что они совершают путешествия, попадают в жуткие аварии. В такие моменты их речь и поведение обусловлены галлюцинаторно-бредовыми переживаниями, в формировании которых при инфекционном делирии большую роль играют болезненные ощущения в различных органах, а именно: больному кажется, что его четвертуют, ампутируют ногу, простреливают бок. В ходе развития инфекционного психоза у пациента может возникнуть симптом двойника. При этом ему кажется, что рядом находится его двойник. Нередко у больных развивается профессиональный делирий, при котором они выполняют действия, привычные для их профессиональной деятельности.Инфекционный делирий при неодинаковых типах инфекционного процесса имеет свои особенности клиники и течения.Аменция проявляется глубоким помрачением сознания, при этом нарушается ориентировка в окружающем пространстве, потеря собственной личности, являясь непосредственной реакцией высшей нервной системы на инфекционное заболевание, развивается в связи с тяжелым соматическим состоянием. Клинической картине аменции свойственны: нарушение сознания, резкое психомоторное возбуждение, галлюцинаторные переживания. Также для аменции характерна бессвязность мышления (инкогеренция), речи и растерянность. Возбуждение довольно однообразное, ограниченное пределами постели. Больной беспорядочно мечется из стороны в сторону (актация), вздрагивает, вытягивается, но иногда стремится куда-то бежать, испытывает страх. Такие больные нуждаются в строгом надзоре и уходе.Состояние онейроида характеризуется отрешенностью больных от окружающего, драматизацией возникающих в собственном воображении фантастических событий. Больные находятся либо в ступоре, либо двигательно беспокойны, возбуждены, суетливы, тревожны, испытывают страх. Аффективное состояние крайне неустойчиво. Иногда при сохранении правильной ориентировки у больных возникает непроизвольное фантазирование. Подобное состояние с отрешенностью, заторможенностью, аспонтанностью определяется как онейроидноподобное. Делириозно-онирические (сновидные) состояния содержат сновидные расстройства, нередко со сказочно-фантастической тематикой. Больные при этом являются активными участниками событий, испытывают тревогу, страх, ужас.Значительно реже к транзиторным психозам относятся амнестические расстройства в виде кратковременной ретроградной или антероградной амнезии: на какое-то время из памяти исчезают события, которые предшествовали заболеванию или имели место после острого периода болезни. Инфекционный психоз сменяется астенией, которая определяется как эмоционально-гиперестетическая слабость. Этот вариант астении характеризуется раздражительностью, плаксивостью, резкой слабостью, непереносимостью звуков, света.
Затяжные (протрагированные, пролонгированные) психозыРяд общих инфекционных заболеваний при неблагоприятных обстоятельствах может приобретать затяжное и даже хроническое течение. Психические расстройства нередко с самого начала протекают без помрачения сознания в виде так называемых переходных симптомов. Заканчиваются протрагиро-ванные психозы обычно длительной астенией, а в ряде случаев – корсаковским или психоорганическим синдромом.Клиническая картина протрагированных инфекционных психозов довольно изменчива. Депрессивно-бредовое состояние может смениться маниакально-эйфорическим с повышенным настроением, говорливостью. В основном формируются следующие психические расстройства: ипохондрический бред, идеи преследования, галлюцинаторные переживания. Конфабуляции при переходных психозах встречаются реже. Психопатологические расстройства сопровождаются выраженным астеническим синдромом с явлениями раздражительной слабости, а также нередко депрессивно-ипохондрическими расстройствами.
Необратимые психические расстройстваВ основе этой патологии лежит органическое поражение головного мозга, клиническими проявлениями которого могут быть психоорганический и корсаковский синдромы. Они носят необратимый характер, наиболее часто возникают при интракраниальных инфекциях или при общих инфекциях, сопровождающихся церебральным поражением.В последние десятилетия наряду с инфекционными заболеваниями существенный патоморфоз претерпели и психические нарушения. Психотические формы уступили место симптоматике пограничного круга нарушений психики. Являясь стержневым, астенический синдром сопровождается выраженными вегетативными расстройствами, сенестопатически-ипохондрическими, навязчивыми явлениями, нарушениями сенсорного синтеза. Аффективная патология проявляется в виде преобладания депрессивных расстройств, нередко с дисфорическим оттенком – с тоскливостью, злобностью, раздражительностью. При затяжном течении болезни формируются личностные сдвиги, меняется характер, появляются возбудимость либо черты неуверенности в себе, тревожности, мнительности. Эта симптоматика может быть достаточно стойкой.При ряде инфекций психические нарушения имеют некоторые особенности, которые могут являться диагностическими.Характер психических расстройств при скарлатине зависит от формы болезни и ее течения. При легкой форме болезни уже на второй день вслед за кратковременным возбуждением развивается астеническая симптоматика. При среднетяжелой и тяжелой формах скарлатины астения у детей в первые 3–4 дня сочетается с легкой оглушенностью. При тяжелых формах скарлатины возможно развитие психозов преимущественно в виде делирия и онейроида с периодически усиливающимися галлюцинациями с фантастическим содержанием. При этом психоз имеет волнообразное течение с быстрой сменой настроения. У ослабленных, часто болеющих детей при стертых атипичных формах скарлатины психоз может развиться на 4-5-ой неделе.Астенические расстройства после скарлатины являются почвой для формирования у детей невротических реакций. Токсическая и септическая формы скарлатины могут осложняться органическим поражением головного мозга в виде энцефалитов, менингитов. В этих случаях в отдаленном периоде возможны развитие эпилептиформного синдрома, снижение памяти, интеллекта, изменения личности с нарастанием эксплозивности. При токсической форме скарлатины, сопровождающейся отеком мозга, возможна кома. Септическая форма скарлатины на 3-5-й неделе болезни может осложниться эмболией мозговых сосудов с явлениями гемиплегии.Рожистое воспаление сравнительно редко сопровождается развитием психических расстройств. При остром течении болезни на высоте лихорадки на фоне астенической симптоматики может развиться транзиторный психоз в виде абортивного, обычно гипнагогического, делирия. При вялом или затяжном течении рожистого воспаления может развиваться аментивное состояние. Этот синдром возникает вслед за кратковременным гипоманиакальным состоянием с эйфорией. В случае длительного течения болезни возможно развитие психозов без нарушения сознания.Среди промежуточных или переходных синдромов при роже чаще встречаются астенодепрессивный, астеноипохондрический, гипоманиакальный.При тяжелом течении инфекции, развитии флегмоны возможно кататоноформное состояние.Прогноз транзиторных и пролонгированных психозов при роже благоприятный.При кишечных инфекциях психические нарушения включают в себя астенические расстройства с плаксивостью, тоской, тревогой.Брюшной тиф сопровождается астенией, адинамией, бессонницей, устрашающими гипнагогическими галлюцинациями, нередко тревогой, страхом.Наиболее тяжелой формой малярии является тропическая малярия. Инфекция, вызываемая Plasmodium falciparum, сопровождается симптомами, указывающими на поражение мозга. Такие случаи заболевания относятся к церебральной форме малярии. При появлении даже слабовыраженных психических расстройств без каких-либо неврологических симптомов принято говорить о церебральной форме. Опасны злокачественные коматозная и апоплексическая разновидности церебральной малярии.Расстройство сознания развивается постепенно или очень быстро: внешне совершенно здоровый человек внезапно теряет сознание, иногда при нормальной температуре, что может закончиться смертью спустя несколько часов. Нередко коматозному состоянию предшествуют различные симптомы инфекционного заболевания или же только усиление головной боли. Кома может возникнуть после делирия или сумеречного помрачения сознания, реже – после эпилептиформных припадков.Судорожный синдром представляет собой существенное проявление церебральной малярии. Важными признаками для диагностики этой формы болезни являются ригидность мышц затылка, иногда паралич глазных мышц, другие формы поражения черепных нервов, моноплегия, гемиплегия, нарушения координации движений и гиперкинезы.Прогноз при коматозной форме очень серьезный. Кроме оглушения и делирия, при церебральной форме малярии могут возникать сумеречное помрачение сознания и аменция. Малярийные психозы продолжаются несколько дней и даже недель.При гриппе психические расстройства наблюдаются во время эпидемий.Психозы развиваются на высоте инфекции через 2–7 дней, реже – через 2 недели после падения температуры тела. При развитии психоза в остром периоде отмечается нарушение сознания со зрительными галлюцинациями. При постгриппозном психозе развиваются аффективные расстройства, страхи. У детей появляются головные боли, анорексия, брадикардия, глубокая астения с расстройствами сна, психосенсорными нарушениями, страхами, болью в сердце, угнетенностью. Иногда имеют место тоскливое возбуждение, бред самообвинения. Астения может сопровождаться выраженными вегетативными расстройствами.При кори нередко развивается ночное делириозное возбуждение (лихорадочный бред). Иногда делирий развивается и днем, появляется двигательное беспокойство с внезапным плачем, криком. При кори, так же как и при скарлатине, делирий часто развивается у взрослых. При осложнении кори энцефалитом появляются судороги, параличи, нередко развиваются оглушение, спячка. Формирующийся психоорганический синдром сопровождается развитием психопатоподобных изменений.Клиника психических нарушений при свинке мало отличается от психической патологии при скарлатине и кори. Осложнением свинки может быть менингоэнцефалит, сопровождающийся тяжелым оглушением, ступором и даже комой. При этом возможны также припадки, гиперкинезы, параличи.При пневмонии возможны делириозные эпизоды в вечернее и ночное время, сонливость днем может сопровождаться парэйдолическими иллюзиями.У больных хроническим алкоголизмом пневмония может способствовать развитию белой горячки.Психические нарушения при ревматизме более 100 лет привлекают к себе внимание. В. Гризингер описал меланхолию и ступор при этом заболевании.Ведущим в клинической картине психических нарушений при ревматизме является астенический синдром, который правильнее называть церебрастенией (Г. А. Сухарева). К особенностям ревматической церебрастении относится триада двигательных, сенсорных и эмоциональных расстройств.Наряду с замедленностью движений появляется наклонность к гиперкинезам – насильственным движениям.Среди сенсорных расстройств чаще наблюдаются нарушения оптических восприятий: раздвоение предметов, изменение их размеров и формы, появление тумана, разноцветных шариков и полос. Предметы кажутся очень далекими или, наоборот, очень близкими, большими или маленькими. Имеют место вестибулярные расстройства. Иногда нарушается восприятие собственного тела.К эмоциональным расстройствам относятся подавленность, колебания настроения, тревога, страхи, зачастую возникают расстройства сна. У ряда больных появляются нарушения поведения в виде расторможенности, двигательного беспокойства. Нередко при ревматизме развиваются стойкие фобии, истерические реакции.В случае длительного течения заболевания развиваются сумеречные расстройства сознания, эпилептиформные синдромы. К тяжелым нервно-психическим расстройствам при ревматизме относится ревматическая церебропатия с более грубым нарушением интеллектуальной работоспособности. Ревматические психозы характеризуются онейроидными расстройствами, депрессией с приступами тоски, тревоги, страха.Хронические психозы характеризуются делириозными состояниями. На более ранних этапах болезни отмечаются аффективная неустойчивость, повышенная истощаемость, вялость, адинамия. Изредка возможно развитие тревожно-депрессивного либо маниакального состояния.
Психические нарушения вследствие остры х мозговьх инфекций Клинические варианты нейроинфекции разнообразны. Такое разнообразие зависит не только от особенностей нозологической природы инфекций, но и от места действия патологических факторов – в мозговых оболочках либо в веществе мозга (менингиты, энцефалиты, менингоэнцефалиты), способа проникновения в мозг (первичные и вторичные формы), характера патологического процесса (менингиты – гнойные и серозные, энцефалиты – альтернативные и пролиферативные).
ЭнцефалитыК энцефалитам относятся воспалительные заболевания головного мозга различной этиологии.Различают первичные энцефалиты, являющиеся самостоятельными заболеваниями (клещевой, комариный, лошадиный энцефалиты, летаргический энцефалит Экономо), и вторичные, развивающиеся на фоне какой-либо общей инфекции энцефалиты.Энцефалиты подразделяют на энцефалиты с преимущественным поражением белого вещества головного мозга – лейкоэнцефалиты, с преимущественным поражением серого вещества – полиэнцефалиты, энцефалиты, при которых поражается как белое, так и серое вещество головного мозга, – панэнцефалиты.Клиническая картина расстройств психики при энцефалитах включает в себя острые психозы с помрачением сознания. Данные психозы протекают по типу «экзогенного типа реакций», (так называемых переходных синдромов) в сочетании с аффективными, галлюцинаторными, бредовыми и катато-ноподобными проявлениями. Кроме того, психоз при энцефалите может сочетаться с психоорганическим и корсаковским синдромом.Эпидемический энцефалит (летаргический энцефалит, энцефалит Экономо) относится к вирусным инфекциям.Эпидемический энцефалит протекает в две стадии: острая и хроническая. Встречаются случаи, при которых острая стадия заболевания проходит бессимптомно, а сама патология проявляется только симптомами, характерными для хронической стадии. Острая стадия эпидемического энцефалита характеризуется внезапной манифестацией либо развивается после кратковременных продромальных явлений с нерегулярной лихорадкой. В таком периоде отмечается нарушение сна, в большинстве случаев наблюдается сонливость, в результате чего эпидемический энцефалит называют сонным, либо летаргическим. По большей части сонливость превалирует с самого начала, хотя чаще следует за делириозными или гиперкинетическими нарушениями. Сонливость необходимо отличать от оглушения, возникшего на фоне повышения внутричерепного давления.Иногда, наоборот, можно отметить стойкую бессонницу. Острая стадия эпидемического энцефалита продолжается от 3–5 недель до нескольких месяцев и зачастую сопровождается психотическими расстройствами в делириозной, аментивно-делириозной и маниакальной формах.При делириозной форме психотического расстройства нарушение сознания может предшествовать неврологическим нарушениям, к которым на этой стадии болезни относятся парезы глазодвигательного и отводящего нервов, диплопия и птоз. К особенностям течения делирия при данной патологии относятся галлюцинации. Галлюцинации могут носить характер грезоподобных или устрашающих, могут быть элементарными (например, молния или свет). Помимо зрительных, иногда развиваются элементарные слуховые галлюцинации, при возникновении которых больной может говорить, что он слышит музыку или звон. В более редких случаях возникают вербальные и тактильные обманы (например, жжение).Галлюцинации отражают события прошлого. Нередко развивается профессиональный делирий. Возможно развитие бредовых идей. Делириозная форма заболевания довольно часто развивается на фоне других довольно выраженных токсических проявлений, таких как повышенная температура тела, резкие гиперкинезы, вегетативные симптомы. При тяжелом течении энцефалита возможен мусситирующий делирий. В ряде случаев делириозная форма заболевания может принимать злокачественный характер с проявлением синдрома острого бреда. При таком развитии событий возбуждение достигает максимальной выраженности, речь становится совершенно спутанной, и больные погибают в состоянии наступающей комы.Аментивно-делириозная форма эпидемического энцефалита характеризуется первоначальным появлением картины делирия, которая спустя несколько дней сменяется аментивным синдромом. Данная форма продолжается до 3-4-х недель и заканчивается исчезновением психопатологических симптомов с последующей более или менее продолжительной астенией. Реже у пациентов развивается онейроидное состояние.Маниакальная форма патологии проявляется признаками маниакального синдрома.Исход острой стадии может быть различным. В период эпидемии около трети больных погибают на данном этапе энцефалита. Однако имеет место и полное выздоровление, но чаще оно бывает кажущимся, так как по прошествии нескольких месяцев или лет выявляются симптомы хронической стадии заболевания.Между острой и хронической стадиями чаще всего наблюдаются резидуальные расстройства.Наиболее характерными для хронической стадии являются различные проявления паркинсонизма. Появляется ригидность мышц, которая выражается в своеобразной позе больного с приведенными к туловищу руками и несколько подогнутыми коленями. Очень характерно также появление постоянного дрожания, особенно рук. Все движения замедленны, что особенно проявляется при выполнении произвольных актов. При попытке двигаться больной падает назад или вперед и в стороны – ретропульсия, антеропульсия и латеропульсия. На данной стадии заболевания все более выраженными становятся и изменения личности, проявления которых описаны в литературе под названием «брадифрения». Этим термином обозначают синдром, включающий в разных сочетаниях значительную слабость побуждений, снижение инициативы и спонтанности, безразличие и безучастность. Паркинсоническая акинезия может внезапно прерываться кратковременными очень быстрыми движениями. Наблюдаются и пароксизмальные расстройства(судороги взора, насильственные приступы крика – клазомания, эпизоды сновидного помрачения сознания с онейроидными переживаниями). Описаны и относительно редкие случаи галлюцинаторно-параноидных психозов, изредка даже с синдромом Кандинского-Клерамбо, а также затяжные ката-тонические формы.В основе острой стадии лежат сосудисто-воспалительный и инфильтративный процессы в сером веществе головного мозга. Хроническая стадия сопровождается дегенеративными изменениями в нервных клетках и вторичным разрастанием глии.Клещевой (весенне-летний) энцефалит, вызывающийся ней-ротропным фильтрующимся вирусом и переносящийся иксодовыми клещами, и комариный (летне-осенний) энцефалит, вызывающийся также нейротропным фильтрующимся вирусом, но переносящийся комарами, как и эпидемический энцефалит, протекают с острой и хронической стадиями. Клинические проявления немногим отличаются от таковых при эпидемическом энцефалите. Так, в острой стадии наблюдаются проявления синдромов помраченного сознания.В хронической стадии для клещевого энцефалита наиболее характерным является синдром кожевниковской эпилепсии, а также другие пароксизмальные расстройства (психосенсорные нарушения, сумеречные расстройства сознания, случаи, напоминающие «хореическую падучую» В. М. Бехтерева).Бешенство – наиболее тяжелый энцефалит, относящийся также к первичным, всегда протекающий с психическими расстройствами. Клиническая картина бешенства типична. Различают три стадии.Первая (продромальная) стадия выражается в чувстве общего недомогания, подавленности. Нередко уже в этой стадии повышена чувствительность к разным раздражениям, к малейшему дуновению воздуха (аэрофобия).Начало второй стадии сопровождается повышением температуры тела, а также появлением головных болей. Нарастают двигательное беспокойство и ажитация. Больные становятся депрессивными, испытывают страх смерти, уверены в неминуемой кончине. Характерна водобоязнь (гидрофобия). Даже представление о воде вызывает у больного судорожные спазмы в гортани, развивается состояние удушья, сопровождающееся иногда двигательным возбуждением. В этой стадии у больных часто наблюдают делириозные и аментивные состояния. У них нередкисудороги, расстройства речи, повышенная саливация, тремор.В третьей стадии (паралитической) наступают парезы и параличи конечностей. Усиливаются нарушения речи. Нарастает состояние оглушенности, переходящее в сопор. Смерть наступает при развитии паралича дыхания. Течение болезни у детей более быстрое и катастрофическое, продромальная стадия более короткая.Лейкоэнцефалит (описанный П. Шильдером в 1912 г.) – «диффузный периаксиальный склероз». Болезнь начинается постепенно с астенической симптоматики, ухудшения памяти, нарушения речи (афазия, дизартрия), моторной неловкости.В дальнейшем пропадают навыки самообслуживания, опрятности, нарастает деменция. В отдаленном этапе появляются гиперкинезы, децеребрационная ригидность, развивается кахексия.Вторичные энцефалиты, развивающиеся на почве общих инфекций, протекают примерно по тем же законам, что и первичные, но каждая из инфекций имеет свою характерную клинику доэнцефалитического периода.Что касается психических расстройств при вторичных энцефалитах, то они мало чем отличаются от таковых при первичных энцефалитах.Менингит – воспалительное заболевание оболочек головного и спинного мозга. Наиболее часто встречается лептоменингит – воспаление мягкой и паутинной мозговых оболочек. Менингит развивается у детей раннего возраста.Возбудителями менингита могут быть разнообразные патогенные микроорганизмы, различные вирусы, бактерии и простейшие.В продромальном периоде менингита отмечается астеническая симптоматика. На высоте болезни в основном наблюдаются состояния помрачения сознания.Психические нарушения при менингитах могут быть неодинаковыми в зависимости от того, о каком менингите идет речь – о гнойном или серозном. Так, при эпидемическом цереброспинальном менингококковом гнойном менингите в остром периоде преобладает оглушение с эпизодами делириозного и аментивного помрачения сознания, в наиболее тяжелых случаях возможно развитие сопорозного и коматозного состояний.В группе серозных менингитов (менингоэнцефалитов) наиболее четко выраженные психические расстройства могут наблюдаться при туберкулезном менингите. В остром периоде оглушение может чередоваться с кратковременными делириозно-онейроидными эпизодами, образными фантастическими переживаниями, зрительными и слуховыми галлюцинациями, деперсонализационно-дереализационными расстройствами, ложным узнаванием близких.В катамнезе (после комплексного лечения) сохраняются астения, эмоциональная возбудимость, лабильность, обидчивость, колебания настроения, реже имеют место психомоторная расторможенность, бестактность, грубость, патология влечений, снижение критики при формальной сохранности интеллекта, реже – интеллектуальный дефект, грубые нарушения эмоционально-волевой сферы (утрата привязанности к близким, отсутствие чувства стыда).У некоторых больных через несколько лет в пубертатном возрасте появляются депрессивно-дистимические и маниакальные эпизоды, также привлекает внимание приступообразное течение психозов.Серозный менингит при эпидемическом паротите нередко сопровождается выраженной сонливостью, вялостью, психосенсорными расстройствами без выраженных явлений помрачения сознания.При стихании острого периода менингита могут развиваться переходные синдромы, длящиеся от 1 недели до 3-х месяцев.
Особенности течения инфекционных психозов у детейУ детей при грубых воздействиях инфекционной патологии нередко развивается состояние оглушения, затем сопор и кома. К особенностям детского возраста относится также частота предделириозных состояний: раздражительность, капризность, тревога, беспокойство, повышенная чувствительность, слабость, поверхностность восприятия, внимания, запоминания, нередко возникают гипнагогические иллюзии и галлюцинации.Важнейшая роль принадлежит возрастной реактивности. Дети до 5 лет более чувствительны к токсическим воздействиям. У них чаще развиваются судорожные состояния, гиперкинезы. Продуктивная симптоматика в этой возрастной группе очень редка и проявляется в двигательном возбуждении, заторможенности, рудиментальных делириозных состояниях, иллюзиях.У детей в постинфекционном состоянии наряду с астенией могут возникать страхи, психопатоподобные расстройства, пуэрильные формы поведения, снижение памяти на текущие события. У детей преддошкольного возраста под влиянием тяжелой интоксикации может произойти задержка физического и психического развития. Астенические расстройства являются почвой для формирования невротических реакций.При эпидемическом энцефалите у детей и подростков формируются психопатоподобные расстройства, импульсивное двигательное беспокойство, расстройства влечений, дурашливость, асоциальное поведение, неспособность к систематической умственной деятельности при отсутствии деменции. Перенесенный в детстве энцефалит влечет за собой развитие психопатоподобной симптоматики с назойливостью, адинамическими расстройствами, иногда повышенное влечение к пище, гиперсексуальность. Наступает задержка умственного развития, хотя выраженной деменции не бывает. Подобные расстройства имеются при других энцефалитах. При менингитах у детей младшего возраста преобладают вялость, адинамия, сонливость, оглушение с периодами двигательного беспокойства. Возможны судорожные пароксизмы.
Классификация психических расстройств согласно Между народной классификации болезней-10В Международной классификации болезней 10-го пересмотра психические расстройства при общих и мозговых инфекциях отнесены в раздел «Органические, включая симптоматические, психические расстройства» Б 00-Б 09 и кодируются в зависимости от ведущего синдрома (делирий, амнестический синдром, галлюциноз, бредовое, аффективное, тревожное расстройства и нарушения поведения).
Этиология и патогенезПсихозы в течение общих инфекционных заболеваний и внутримозговых инфекций возникают не всегда. Развитие психоза определяется особенностями инфекции. Например, при таких заболеваниях, как сыпной тиф, бешенство, психозы развиваются всегда. Другие инфекционные заболевания (дифтерия, столбняк) значительно реже сопровождаются психическими расстройствами. Существует точка зрения, что острые психозы с помрачением сознания развиваются при воздействии интенсивных и непродолжительных вредных факторов, протрагированные же психозы, близкие по клинической картине к эндоформным, возникают при длительном воздействии этих факторов (Э. Крепелин). Важную роль в развитии психоза играет возраст больного. У пожилых людей инфекционные психозы протекают абортивно, в то время как у детей они отличаются большой остротой. Женщины чаще подвержены инфекционным психозам. Стойкие необратимые психические нарушения при инфекционных заболеваниях определяются морфологическими изменениями в головном мозге.Клиническая картина психических расстройств отражает степень интенсивности и прогредиентности поражения головного мозга. В основе эпидемического энцефалита лежат сосудисто-воспалительный и инфильтративный процессы в сером веществе головного мозга. Хроническая стадия сопровождается дегенеративными изменениями в нервных клетках и вторичным разрастанием глии. В основе лейкоэнцефалита лежит атрофия белого вещества больших полушарий мозга.Возбудителями энцефалитов являются различные вирусы, бактерии, риккетсии, грибы, простейшие, гельминты.
ДиагностикаДиагноз инфекционного психоза может быть установлен лишь при наличии инфекционного заболевания, а клиническая картина психоза соответствует эндогенному типу реакций – острых и пролонгированных.Острые психозы с синдромами нарушенного сознания развиваются на фоне острых инфекционных заболеваний. Протрагированные психозы характерны для подострого течения.Дифференциальный диагноз. Инфекционные психические нарушения необходимо отличать от других психических заболеваний. Прежде всего инфекционные болезни могут стать условием развития или обострения эндогенных психозов (шизофрения, маниакально-депрессивный психоз). Кроме того, ряд психопатологических расстройств при инфекционных заболеваниях может вызвать большие диагностические трудности.Наибольшего внимания в этом отношении заслуживает аментивное состояние при тяжелом инфекционном заболевании, которое необходимо дифференцировать с кататоническим синдромом при шизофрении. Кататонию характеризуют подвижность, резкая импульсивность, негативистичность, высокопарность содержания высказываний больных, причудливость речи, аллегоричность. При успокоении в случае кататонии появляются негативистическая недоступность и усиление импульсивности при утяжелении болезненных проявлений.Возбуждение при аменции ограничивается пределами постели. Облик и поведение больных свидетельствуют о беспомощности. Речь при аменции бессвязная. Больные говорят то оживленно, то тон их речи становится плачущим. Временное успокоение аменции сменяется так называемой адинамиче-ской депрессией (Е. Странский).Не меньшую сложность представляет дифференциация переходных, промежуточных синдромов, весьма близких к эндогенным психозам.Астенический синдром, на фоне которого возникает психоз, развитие последнего вслед за одним из синдромов нарушенного сознания либо смена психоза к вечеру делирием дают основание диагностировать переходный синдром инфекционного происхождения.Утяжеление психического расстройства при улучшении соматического состояния, а также развитие психической патологии после окончания соматического заболевания или сохранение психических нарушений на длительный период после окончания инфекционного заболевания дают основание усомниться в наличии инфекционного психоза.Патоморфоз как самих инфекционных заболеваний, так и развивающихся при них психических нарушений требует дифференциации неврозо– и психопатоподобных расстройств при инфекциях от психогений и психопатий. От неврозов пограничную психическую симптоматику при инфекциях можно дифференцировать на основании отсутствия непосредственной психической травмы и наличия клинических проявлений инфекционного заболевания. Для диагноза психопатии должны быть данные о наличии психопатии до начала инфекционного заболевания.
Распространенность инфекционных психозовДанные о частоте инфекционных психозов за последние 40–60 лет колеблются в зависимости от периодов, в которые проводились статистические исследования, и от взглядов на диагностику этой патологии. В последние десятилетия в результате значительного снижения частоты инфекционных заболеваний отмечается дальнейшее уменьшение в психиатрических больницах больных с инфекционными психозами.
ПрогнозОстрые инфекционные психозы обычно проходят бесследно. Однако после инфекционных заболеваний, сопровождающихся острыми симптоматическими психозами, наблюдается состояние эмоционально-гиперестетической слабости с выраженной астенией, лабильностью аффекта, непереносимостью громких звуков, яркого света. В неблагоприятных случаях инфекционный делирий протекает с глубоким помрачением сознания, резко выраженным возбуждением, принимающим характер беспорядочного метания (мусситирующий делирий), и заканчивается летально. Прогностически неблагоприятным является сохранение подобного состояния при падении температуры тела. Протрагированные психозы приводят к изменениям личности по органическому типу. Так, токсическая и септическая формы скарлатины могут осложняться энцефалитом или менингитом. Особенности течения психоза и его исход зависят от возраста заболевшего и состояния реактивности организма.Прогноз энцефалитов чаще неблагоприятный. Снижается трудоспособность, появляется психопатизация с асоциальными формами поведения. Иногда отмечается шизофреноподобная симптоматика.При менингитах нередко наряду с развитием психопатоподобных расстройств с расторможенностью, патологией влечений имеют место интеллектуально-мнестические нарушения, судорожные пароксизмы.
Лечение и реабилитация больных с инфекционными психозамиРеабилитация больных с инфекционными психическими нарушениями включает в себя своевременную диагностику и адекватное лечение.Лечение острых и протрагированных инфекционных психозов должно осуществляться в психиатрических больницах или инфекционных стационарах под постоянным наблюдением психиатра и надзором персонала. Наряду с активным лечением основного заболевания больным должна назначаться массивная дезинтоксикационная терапия. Лечение психоза определяется психопатологической картиной болезни.Острые инфекционные психозы с помрачением сознания, острым галлюцинозом лечат аминазином, возможно также применение седуксена или реланиума внутримышечно.Лечение протрагированных психозов осуществляется нейролептиками с учетом психопатологической симптоматики. Наряду с аминазином применяются другие нейролептики с седативным действием: френолон, хлорпротиксен. В некоторых источниках рекомендуется избегать использования таких препаратов, как галоперидол, трифтазин (стелазин), ма-жептил, тизерцин в связи с их гипертермическим свойством.При депрессивных состояниях наиболее широко используются амитриптилин, азафен. При ажитации их следует сочетать с аминазином. При нарушении функции печени дозы френолона и седуксена значительно снижаются.При необратимых психических расстройствах в виде кор-саковского и психоорганического синдромов широко используются препараты ноотропного ряда.В настоящее время для лечения продуктивной симптоматики могут использоваться атипичные нейролептики: рисполепт, сероквель (кветиапин).При терапии депрессивных состояний рациональнее использовать: коаксил, селективные ингибиторы захвата серотонина, такие как золофт, леривон, ремерон.К реабилитационным мероприятиям у больных с длительно текущими протрагированными психозами, а также необратимыми психическими расстройствами относится адекватное решение социально-трудовых вопросов.
ЭкспертизаСудебно-психиатрическая экспертиза. Больные острыми и протрагированными психозами признаются невменяемыми. При наличии резидуальных расстройств экспертная оценка определяется тяжестью изменений психической деятельности.Трудовая экспертиза. Больные с выраженными необратимыми психическими расстройствами признаются нетрудоспособными. Степень нетрудоспособности определяется тяжестью психического состояния. После заболевания энцефалитом (и нередко менингитом) трудоспособность снижается.
psyera.ru
Симптоматические психозы.
ЛЕКЦИЯ 14.
Симптоматические психозы – психозы, развивающиеся при общих неинфекционных заболеваниях, инфекциях и интоксикациях как одно из проявлений основного заболевания.
В генезе психозов, связанных с соматическим неблагополучием, основную роль играют внемозговые биологические факторы, которые вызывают нарушения со стороны различных функциональных систем организма (сердечно-сосудистой, дыхательной, выделительной, эндокринной и пр.). Отклонения в их работе, в свою очередь, приводят к нарушениям со стороны головного мозга и психическим расстройствам. Таким образом, мозг страдает не прямо, а опосредованно, в связи с общими заболеваниями, и поражается наряду с другими органами. Психические нарушения при этом в основном связаны с токсическими, гипоксическими, метаболическими и др. воздействиями.
…
Симптоматические психозы при различных заболеваниях имеют схожую клиническую картину, обусловленную наличием определенного типа реагирования головного мозга на внешнюю (экзогенную) вредность. Спектр этого реагирования был описан Бонгоффером под названием «экзогенного типа реакции». К ним он отнес оглушение, делирий, аменцию, сумеречное расстройство сознания и острый галлюциноз, которые отличаются острым течением.
Позднее учение об экзогенного типа реакциях было дополнено выделением т.н. переходных или промежуточных психозов, так как они по своему течению занимают промежуточное место между экзогенного типа реакциями и эндогенными психозами, поэтому их еще называют эндоформными. Они носят более затяжной характер, некоторые из них напоминают эндогенные психозы и включают в себя аффективные, бредовые и амнестические расстройства.
При тяжелых поражениях головного мозга последствия перенесенных симптоматических психозов могут быть необратимыми и выражаться в психоорганическом синдроме разной степени тяжести вплоть до деменции.
Таким образом, все симптоматические психозы можно разделить на 2 группы: 1) острые и 2) затяжные.
Острые психозы
Чаще всего протекают с помрачением сознания. Им предшествует кратковременный продромальный период в виде астении. Она характеризуется головной болью, вялостью или двигательным беспокойством, эмоциональными расстройствами (тревога, страх, подавленность), гиперестезией, нарушениями сна.
Чем тяжелее астения, тем тяжелее последующий психоз. В некоторых случаях психические нарушения могут ограничиться астеническим синдромом.
Острые психозы длятся от нескольких часов до 2-3-х суток. Наиболее частыми являются делирий и сумеречное расстройство сознания с эпилептиформным возбуждением.
1. Делирий имеет типичную картину, возникает чаще всего однократно, в ночное время. При тяжелых соматических заболеваниях может продолжаться несколько дней и переходить в аменцию.
2. Сумеречное расстройство сознания с эпилептиформным возбуждением развивается внезапно, сопровождается резким психомоторным возбуждением с переживанием страха, бредом преследования, и так же внезапно заканчивается с выходом через сон или сопор. Продолжительность психоза от получаса до нескольких часов. Иногда он возникает еще до появления развернутой картины инфекционного заболевания. Переход сумеречного расстройства в аменцию считается прогностически неблагоприятным признаком.
3. Аменция обычно развивается на фоне ослабленности организма (голодание, крайнее физическое или психическое истощение, хронические заболевания), которое предшествует острому соматическому или инфекционному заболеванию. Классическая аменция встречается редко, чаще наблюдается аментивноподобное состояние в виде астенической спутанности. Она характеризуется растерянностью, выраженной истощаемостью, непоследовательностью мышления. Наблюдается частичная дезориентировка, отрывочные бредовые идеи отношения и преследования, отдельные галлюцинации. Характерна выраженная эмоциональная лабильность с преобладанием тревоги и страха. Нарушения углубляются при утомлении и уменьшаются при отдыхе.
4. Онейроид встречается редко, чаще онирические состояния, которые можно уподобить сну с открытыми глазами. Наблюдаются сновидные переживания с обыденным содержанием, зрительные галлюцинации, по отношению к которым больной занимает пассивно-созерцательное положение. Ориентировка сохранена. Больные отрешенные, заторможенные, иногда растерянные и суетливые.
5. Острый вербальный галлюциноз начинается внезапно, усиливаясь в ночное время, протекает в виде комментирующих слуховых галлюцинаций истинного характера, сопровождающихся тревогой и страхом. Может быть переход в императивные галлюцинации с социально опасными действиями в отношении себя и окружающих.
6.Оглушение встречается при тяжелых интоксикациях, может переходить в сопор и кому.
По выходе из острых симптоматических психозов наблюдается астенический синдром.
Затяжные симптоматические психозы
Встречаются при неблагоприятном течении соматического заболевания. Могут возникать после острых психозов с нарушениями сознания или самостоятельно. Продолжительность их от 2-х недель до 2-3 мес. По их окончании может наблюдаться продолжительная астения или реже психоорганический синдром.
refac.ru
Этот файл взят из коллекции Medinfo
http://www.doktor.ru/medinfo
http://medinfo.home.ml.org
E-mail: [email protected]
FidoNet 2:5030/434 Andrey Novicov
Пишем рефераты на заказ - e-mail: [email protected]
В Medinfo для вас самая большая русская коллекция медицинских
рефератов, историй болезни, литературы, обучающих программ, тестов.
Заходите на http://www.doktor.ru - Русский медицинский сервер для всех!
ЛЕКЦИЯ ПО ПСИХИАТРИИ.
ТЕМА: ЭКЗОГЕННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ.
На прошлой лекции мы рассмотрели заболевания, с наследственной предрасположенностью - шизофрения и аффективные психозы. Это болезни, которые отличаются друг от друга главным образом прогнозом и прогредиентностью. Шизофрения начинается, и во всем течении шизофрении мы видим дальнейшее ухудшение, усугубление негативной симптоматики - чем дальше тем хуже. При маникально-депрессивном психозе заболевание течет фазами, между которыми человек остается практически здоров.
Сегодня мы будем говорить о заболеваниях об органических заболеваниях, которые в какой-то мере являются противоположностью эндогенных. Это заболевания которые имеют одну из своих причин - эндогенные факторы, причем эти факторы могут самые разнообразные - интоксикации (алкоголь, наркотики, лекарства, бытовые и промышленные интоксикации), инфекции черепно-мозговые травмы, соматогенные психозы вследствие соматических заболеваний (гипертоническая болезнь, эндокринные заболевания, авитаминоз , кахексия и т.д.), психическая травма. То есть группа экзогенных заболеваний самая большая группа заболеваний. Представим себе в какой ситуации мы живем, чем мы дышим, какую воду мы пьем, не говоря уже о других напитках, как часто наблюдаются соматические расстройства и тогда становится понятным, что группа эндогенных заболеваний это самая обширная группа. Эти заболевания встречаются не столько в психиатрической клинике, сколько в соматических стационарах. В течение одной лекции об интоксикационных, инфекционных, травматических и т.д. экзогенных заболеваниях практически невозможно. В любой книге, руководстве по психиатрии эти заболевания занимают половину объема.
Экзогенные заболевания. Не нужно впадать в крайность и говорить, что экзогенная болезнь - это болезнь вследствие какой-то экзогенной причины. Такой этап в медицине был - пастеровский период, когда владела концепция, что имеется микроб, в силу его действия имеются расстройства в организме, возникает болезнь. Не нужно думать, что также можно объяснить: была травма, стала болезнь; была инфекция, появились психические расстройства. Например экстраполируем на себя - все люди переносят какие-либо инфекционные заболевания, но психические расстройства возникают лишь не у многих. Все люди переносят черепномозговые травмы, но психические расстройства бывают далеко не у всех. У одного человека тяжелейшая черепно-мозговая травма, например, по время боевых действий получает сквозное пулевое ранение, после чего проходит курс лечения, и после этого не наблюдается никаких психических расстройств. А у другого человека легкое сотрясение головного мозга после которого он остается инвалидом на всю жизнь. Пастер - умнейший человек, заметил, что причина и следствие не всегда бывают тесно связаны (опыт с курами - он заражал кур - некоторые при этом заболевали, некоторые не заболевали, тогда понадобились другие факторы, чтобы они заболели - он охлаждал их и под влиянием охлаждения куры заболевали). Тут происходит то же самое - для того чтобы возникло экзогенное психическое расстройство нужна не только внешняя причина, но и очень много факторов - наследственная предрасположенность (психические расстройства наблюдаются у 2-3% людей). Много алкоголиков, но алкогольные психозы развиваются не у всех, а чаще у людей с наследственной предрасположенностью. Другими факторами являются - конституция человека, состояние человека в то время когда развивается заболевания (утомление, реконвалесценция, кахексия и т.д.). Какие-то космические условия, биологические, метеорологические условия.
Если у человека есть и четко выраженная наследственная предрасположенность, хроническое заболевание, пороки развития (заячья губа например сочетается с церебральной недостаточностью) то трудно сказать, что это органическое поражение с шизоформными проявлениями, чистая шизофрения и т.п. например.
Группы экзогенных заболеваний можно разделить на узкие подгруппы. Все заболевания делятся на 2 группы: непсихотические расстройства и психотические расстройства.
Непсихотические расстройства - большая группа. Это основная группа, которая включает практически всех людей нуждающихся в медицинской помощи. Непсихотические расстройства бывают при всех соматических, инфекционных заболеваниях. Чем бы человек не болел, у него всегда будет наблюдаться неврозоподобная симптоматика в первую очередь, в виде астенического синдрома. астения бывает в начале болезни, в течение болезни, после болезни. В зависимости от личности человека, условий, ситуации это может проявиться неврастеническим синдромом, навязчивыми состояниями, истерическими расстройства. Здесь очень большая проблема выступает - доктора, которые направлены на лечебную работу, зачастую лечат не человека, а болезнь (что в общем - то достаточно банально), а что касается расстройств личностных, то терапевты и невропатологи на них внимания не обращают. В то же время эти состояния долгие, неприятные, вытягивают всю энергию из человека.
Второй вариант - если человек с неврозоподобным состоянием, неврастенической симптоматикой попадает к специалисту, то зачастую и невропатолог и психиатр видит не неврозоподобные, а невротические расстройства, и лечит его как невротика, и таким образом не диагностируется , например пневмония, хронический гепатит и т.д. Поэтому всегда надо проводить дифференциальную диагностику и смотреть , это истинные невротические дела, или же это неврозоподобная симптоматики, но зависит от других причин. Поэтому направлять лечение надо на человека, на личность, и ее реакции на болезнь. Семейные врачи поэтому обязательно занимаются пограничными расстройствами, психотерапией, лечением неврозоподобных состояний.
При длительном течении заболевания (хронический гепатит, туберкулез и т.д.) могут возникать изменения личности, что называется психопатизация личности. Возникают расстройства, которые похожи на искривленную личность. В данном случае возникает не психопатия, и психопатоподобное расстройство. Это было замечено очень давно: люди, которые страдают туберкулезной инфекцией, изменяются в одном направлении, и очень часто у них появляются кроме астенических черт - черты демонстративности, они стараются заявить о себе, быть в центре внимания, привлекать к себе внимание. Люди, которые подолгу лежат в гипсе при костном туберкулезе - может быть то же самое, плюс может быть задержка психического развития. Известно как меняется личность у гипертоников - гипертоники становятся несдержанными вспыльчивыми, эмоционально лабильными. Личность язвенника - не зря говорят, язвенный характер - от слова язва. Про больных с заболеваниями печени говорят: "желчный". Существует тип - апоплектиформный (склонный к инсультам), геморроидальный тип характер. Психопатизация мешает лечению основного заболевания, осложняет течение основного заболевания и т.д. и ее надо иметь ввиду и проводить психокоррекцию. Как проводить, психокоррекцию - разговор длинный - определенные методики, навыки, и т.д. В нашей стране к этому только приступают.
При длительном воздействии фактора происходит возникновение психоорганического синдрома. психоорганический синдром - это самое начало слабоумия. Нельзя сказать, что человек слабоумный, но какие-то зачатки есть. Например, хроническая пневмония приводит к гипоксии органов, в том числе и головного мозга, нарушается трофика, погибают клетки. Работает человек, например, в загрязненных условиях, постоянно возникает интоксикация - опять же ведет к развитию психоорганического синдрома. Вибрационная болезнь - это постоянные микротравмы головного мозга, человек после 10-15 лет работы на таких предприятиях становится глубоким инвалидом, и никакое молоко, которое ему дают за вредность не поможет. Или другой пример - профессиональные боксеры, борцы - Мухамед Али - боксер экстракласса - болеет болезнью Паркинсона (каждый нокдаун - это сотрясение головного мозга). Такие люди к 40 годам разваливаются как личности к 40-50 годам.
Психоорганический синдром - снижается память, мышление становится более конкретным, человек не способен абстрагироваться, не способен к обобщению, нарушается эмоциональная сфера - появляется эмоциональная лабильность, раздражительность, человек становится аффективно-ригидным - он застревает на обидах, становится злопамятным. Кругозор личности снижается, о тех сферах большого мира, в котором он жил раньше забывает. Происходит эмоциональное оскудение, когда высшие моральные, нравственные эмоции постепенно отмирают и больше он замыкается в повседневности, ипохондричности. Причем у людей утрачивается критика, они не понимают, что они сами изменяются, они становятся трудными в быту. Это те самые люди, которые постоянно говорят , что раньше было лучше. Ну а раз слабоумие началось, то постоянно будет прогрессировать. Дальше происходит деменция. Это основной путь непсихотической симптоматики. Кроме этого, в связи с локальными повреждениями головного мозга, могут возникать очаги, которые приведут потом пароксизмальных расстройств, может возникнуть травматическая эпилепсия. Слабоумие может различно - атеросклеротическое, эпилептическое и т.д. Может развиваться Корсаковский синдром.
Для терапии непсихотических расстройств есть различные методики дегидратации, рассасывающих средств, есть ноотропы, витамины и т.д.
Психотические расстройства. Психозов бывает гораздо меньше, чем расстройств непсихотических. Психозы бывают разными, и их можно разделить на группы:
острые
хронические
Острые психозы могут следствием, или возникнуть в результате инфекции, травмы, соматогении и т.д. В психиатрии принято называть эти психозы симптоматическими психозами. Это не совсем правильно, но удобно. Психозы, как бы являются симптомом какого-либо заболевания. Чем удобно? - тем что можно на ходу конструировать определение любого симптоматического психоза. Инфекционный психоз - это психоз возникающий во время и в следствие инфекционного заболевания. Интоксикационный психоз - это психоз, возникающий во время и в следствие интоксикации и т.д.
Клиника симптоматических психозом. Вопрос интересный и сложный. Измаил Федорович Случевский описал очень большое количество психозов. И все эти психозы очень похожи друг на друга. Естественно хороший клиницист, психиатр просто обязан по клинической картине отдиференцировать травматический психоз от инфекционного и т.д. Имеются разные, мелкие , патогномоничные симптомы, характерные для одних состояний и не характерные для других. Но это все очень сложно. Другой путь - все клинические проявления психозов похожи один на другой, и поэтому можно сделать вывод, что существуют некоторые психические расстройства, синдромы, которые характерны для всех острых состояний. В 1914 году, немецкий ученый Карл Бонвеффер обратил на это внимание, и стал разрабатывать учение о реакциях экзогенного типа. Это был современник Крепеллина, очень уважаемый им. Брались истории болезни с острыми психозами, анализировались, формализовались и потом сравнивались: чем сходны психозы. Он отметил что психические расстройства проявляются несколькими синдромами:
оглушение (инсульт, отравление, и т.д.)
делириозный синдром, как следствие интоксикации, травмы, сосудистой патологии ит.д.
аментивное помрачнение сознания
сумеречное помрачнение сознания
Эти четыре синдрома протекают с нарушением сознания.
Были различные мнения, но эти 5 синдромов являются основными. Здесь два практических выхода: на вопрос чем проявляется травматический (интоксикационный, и пр.) психоз надо ответить эти 5 синдромов. Второе - например привезли к вам человека с помрачнением сознания, в оглушении - можно сказать, что у человека произошла какая-то неприятность, катастрофа, причину которой нужно срочно искать. Оглушение - это следствие сахарного диабета, травмы черепа ? Реакции экзогенного типа это всегда очень и очень жесткий звонок, что с пациентом произошло что-то нехорошее, надо дифференцировать с различными заболеваниями.
Кстати вся наркология входит в эти описанные выше изменения личности, все острые и хронические психозы бывают у алкоголиков.
Острые инфекционные психозы. Возникают вследствие действия инфекционного агента. При инфекционных психозах непосредственно сам микроб не проникает в мозг, дело в том, что инфекция живет в организме и отравляет продуктами своей жизнедеятельности организм. То есть по сути это интоксикационные психозы. По времени развития делятся на три группы:
инициальные - возникают в самом начале заболевания
лихорадочный бред - возникает на высоте инфекционного заболевания
постинфекционные заболевания
Клинические проявления психозом зависят от пола, возраста ( у пожилых, детей - чаще бывают делириозные расстройства, у взрослых - постинфекционные психозы). Лихорадочный бред: сознание ребенка помрачняется, возникает устрашающая зрительная галлюцинация, что длится 20-30 минут. Раньше это проходило и тяжелее, и длительнее. Описаны тяжелые психозы при крупозной пневмонии, при сыпном и брюшном тифе, но сейчас таких тяжелых заболеваний нет, а с другими научились справляться. Другое дело постинфекционные психозы - болезнь кончается, организм затратил все силы на борьбу с болезнью. Болезнь закончилась , а человек в прострации - выраженная астения, которая доходит до астенической спутанности, аментивного состояния. Во время астенической спутанности могут возникать расстройства мышления по астеническому типу, отрывочные галлюцинации, отрывочные бредовые идеи. Постинфекционный психоз длится месяцами, очень легко потерять силы, а набрать заново очень трудно. Пример: женщина, у которой тяжело протекала беременность, роды были осложненными, после чего была одна дома и заболела она пневмонию, и начался у нее потом постинфекционный психоз, из которого выводили месяцев 6, применяя хорошую терапию, питание, витамины и т.п. Такие случаи не редкость в наше время , в то время как в 70-80 года эти психозы встречались гораздо реже. Эти психозы даже называли психозами истощения , они в какой-то мере отражают социальное неблагополучие.
Можно между понятиями острые и хронические психозы ввести понятие рецидивирующие психозы. Микроорганизм в мозг человеку не попадает, но тем не менее в мозгу начинаются патологические процессы. Природа этих состояний - инфекционно-аллергические заболевания. Включаются аутоиммунные механизмы. В нашем регионе - это прежде всего ревматические заболевания. Стрептококк не проникает в головной мозга, но вызывает аллергический васкулит сосудов головного мозга, сосудистая стенка разрушается, происходит повышение проницаемости и появляются очаги запустевания в коре головного мозга. При острой ревматической атаке наблюдается состояние нарушенного сознания - делирий, чаще онейроид. Человека лечат, и кажется исчезает помрачнение, но нет, не выздоравливает человек и онероид сменяется депрессией, маниакальным расстройством, а может быть с бредом. Отмечается психофизический параллелизм - ухудшение и соматического, и психического состояния. Затем приступ кончается, но у нашего пациента замечаем признаки непсихотических расстройств - неврозоподобные состояния, и т.д. Далее могут быть психоорганические нарушения. При дальнейшем течении заболевания картина повторяется, а психоорганический синдром может усугубляться. При маникально-депрессивном синдроме личность остается сохранна, а здесь нарастают интеллектуально-мнестические нарушения. Лечение должно быть комплексным - лечение ревматизма, дезинтоксикация, рассасывающая терапия по показаниям применяют нейролептики, антидепрессанты.
Хронические инфекционные психозы - энцефалиты. Энцефалиты могут при любом инфекции при неблагоприятных условиях. Например, сифилис, потому что сифилитические психозы были первыми выделены по всем канонам нозологического подхода (этиология, патогенез, патологическая анатомия, клиническая картина) - прогрессивный паралич. Некоторые до сих пор говорят, что это единственная отдельная нозологическая единица. Это первое психическое расстройство которое очень хорошо лечится. Психические расстройства при сифилисе бывают двух типов: сифилис мозга (lues cerebri) и прогрессивный паралич. Заболевание ЦНС начинается в третичном периоде. Спирохета проникает в мозг и поражает мезодермальные ткани - сосуды и оболочки головного мозга, соответственно патологоанатомически можно выделить сифилитический менингит, энцефалит. Сосудов много, поразиться могут в любом месте, также как и оболочки, также как и гумма может вырасти в любом месте. Клинические проявления - все что угодно - астения, галлюцинации, припадки, и т.д. (студенческий вариант ответа). Не надо спрашивать: " Вы болели сифилисом?" , потому в 100% случаев вам ответят нет. Надо спрашивать: " Когда вы болели сифилисом?" - больной растеряется и ответит. Реакция Вассермана не всегда правильна. Реакция Ланге - очень специфичная реакция - берется ликвор и смешивается в определенных пропорциях, если есть сифилис то пробирки будут менять свой цвет, и при этом каждому цвету соответствует цифра.
Прогрессивный паралич - четвертичный период. С начала заболевания прошло 10-12 лет. Поражена паренхима мозга, особенно лобные доли. Далее происходит классическое течение экзогенного заболевания - начинается астеническое состояние - первый период прогрессивного паралича называется неврастеническая стадия - утомляемость, истощаемость, плохой сон. Никому в голову не придет, что это начало прогрессивного паралича. Дальше астеническая симптоматика нарастает, и дело доходит до психотизации личности, личность человека меняется, становится совершенно другой - огрубление личности, эмоциональное оскудение. Грубый, бестактный, эгоцентричный человек, который свое ставит превыше всего. В этом периоде могут сексуальные преступления, преступления против личности. Мопассан умер от сифилиса. Он был человеком светским, и как положено в свет надо было являться во фраке. Случился жуткий конфуз - Мопассан снял фрак и остался с жилете (в психиатрии этот случай называется "манишка Мопассана"). Вскоре Мопассан превратился в "животное". Дальше это все идет неуклонно. Самая характерная картина для прогрессивного паралича - психотические расстройства - в стадии разгара болезни - экспансивная форма - возникает мегаломанический бред, паралитический бред, бред величия. Он самый богатый, главный, командующий вселенной, у него дома парк автомобилей и т.д. Такие больные пишут письма и заверуют: "Ельцин .......к выполнению". Баллотирующая форма развивается быстро и приводит к смерти. Далее наступает марантическая стадия - полная деградация психическая и соматическая. Остаются только рефлексы. Человек не смотря ни на что быстро худеет, и быстро погибает от какого-либо заболевания (массивные пролежни, застойная пневмония).
www.coolreferat.com
