Паспортная часть
Наименование лечебного учреждения:
Кем направлен больной:
Дата поступления в клинику:
Фамилия, имя, отчество:
Возраст:
Национальность:
Пол:
Образование:
Профессия:
Занимаемая должность:
Домашний адрес
Направительный диагноз: гидронефроз почки
Диагноз при поступлении: гидронефроз почки
Диагноз окончательный клинический:
А) основной: гидронефроз ишемизированной почки справа
Б) сопутствующий: целующаяся язва двенадцатиперстной кишки. Рефлюкс-эзофагит.
Жалобы
В момент поступления у больного жалобы на боли в пояснице справа невысокой интенсивности.
Anamnesismorbi
Больным себя считает с 2000 г, когда при плановом обследовании в поликлинике ЯФАН была обнаружена патология почки и мочеточника справа, до того времени ничем не проявлявшаяся. В сентябре 2000 впервые проявилось седцебиение, которое беспокоило четыре дня. Имеющаяся патология почки практически не беспокоила, больной вел обычный образ жизни.
Anamnesisvitae
родился в 1955г. в Хакасии, с. Ботини. В Якутии с 1961. Умственное и физическое развитие ребенка соответствовало возрасту. Окончил десять классов. Образование среднее специальное.
Женат с 1978г. двое детей – дочери. Старшая умерла от врожденного порока сердца в 12 лет. Жилищно-бытовые условия неудовлетворительные.
Работает водителем маршрутного автобуса. Режим работы – через каждые два дня. С 1973 по 1975 гг служил в рядах СА в инжинерных войсках.
Наследственность отягощенная. Старшая дочь родилась с врожденным пороком сердца.
Аллергологический анамнез спокойный.
Перенесенные заболевания: в детстве до года болел пневмонией. Позже ОРЗ. В сентябре 2000 г. перенес аритмию, срыв сердечного ритма. Венерические заболевания отрицает.
Вредные привычки: курил с 1973. Прекратил в 1995г. по своей воле. Алкогольотрицает.
Status communis
Общее состояние средней степени тяжести. Сознание ясное. Положение активное. Кожные покровы землистого оттенка. Рост 173 см. Телосложение пропорциональное. Оволошение нормальное. Отмечается умеренная потливость.
Орган зрения: ухудшение зрения по типу миопии –1. Без коррекции. Цветовосприятие не нарушено.
Орган слуха: без нарушений.
Орган обоняния: патологических изменений не обнаружено.
Органы грудной клетки:
Сердце. При аускультации тоны ясные, ритмичные. Пуль на лучевых артериях 68 уд/мин. Артериальное давление 120/80 мм. рт. ст.
Легкие. Аускультативно дыхание везикулярное, хрипов не отмечается. Перкуторно ясный легочный звук. При сравнительной перкуссии звук симметричен. Голосовое дрожание норма.
Желудочно-кишечный тракт:
Язык слегка обложен, влажный. Слизистая ротовой полости обычного цвета, чистая. Десны розового цвета, плотные, не кровоточат. Форма живота нормальная, симметричная, подкожная жировая клетчатка развита умеренно. При глубокой пальпации живот мягкий, безболезненный.
Печень не увеличена, нижний край печеи плотной консистенции, ровный. Стул обыхного характера. Запоров не отмечается.
Урологический статус:
Состояние после пластики мочеточника по Фолею. Сипмтом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. В правой почке иметься нефростома. Моча, отходившая из стромы, имеет цвет пива. Суточное количество мочи из стомы составляет 400мл. Общее количество мочи за сутки составляет 1400 мл. при поступлении моча мутная, к 25.03.01 моча стала прозрачной. Дневной диурез превалирует над ночным.
Дополнительные исследования
Общий анализ крови от 27,03,01
Эритроциты 50*1012/л
Палочкоядерные 36*109/л
Сегментоядерные 35*109/л
Лейкоциты 20*109/л
Моноциты 8*109/л
СОЭ 55 мм/ч
Биохимический анализ крови от 22,03,01
WBC 16.5 thsd/cm
RBC 3.98 mills/cm
HGB 13.1grams/liler
HCT 34.0 %
MCH 32.9 femtoliter
MCHC 385 pico frams
PLT 280 gr/liter
Биохимический анализ крови от 27,03,01
WBC 8,0 thsd/cm
RBC 4,07 mills/cm
HGB 13.6 grams/liler
HCT 13,8 %
MCH 33,4 femtoliter
MCHC 385 pico grams
PLT 331 gr/liter
СОЭ 55 мм/ч
Общий анализ мочи от 27,03,97
Количество 100
Цвет светло-желтый, прозрачный
Удельный вес 1016. Реакция кислая
Белок 0,099 г/л
Эпителий – переходной
Лейкоциты 5-7-9
Эритроциты
Измененный 3-4-5
Неизмененнны 0-1-2
Слизь +
Бактерии +
Соли-оксалаты.
Общий анализ мочи (без даты)
Количество 70
Цвет темный, мутный
Удельный вес 1025
Белок 0,66 г/л
Эпителий уретральный ед.
Лейкоциты 3-4-5
Эритроциты
Неизмененные 10-13-16
Измененные 3-4-3
Цилиндры 1-2-2
Зернистость 1-2-2
Бактерии +
6. Биохимия мочи
Общий белок 0,2
Альбумин 37,2 г/л
Билирубин 7,2 прямой 2,5
Мочевина 7,0
Креатинин 107 моль/л
Сахар 6,02 ммоль/л
7. биохимия мочи от 27,04,01
общий белок 69 г/л
аьбумины 41,4 гр/л
билирубин 4,1 прямой 2,6 ммоль/х
мочевина 6,89 ммоль/л
креатинит 102 ммоль/л
АЛТ 27,8 АСТ 379
Сахар 5,6 ммоль/л
8. Внутрижелудочная ph-метрия от 29,03,01
| антрум | тело | кардия | пищевод | Пищевод | |
| Ph max 1 | 9,4 | 9,4 | 9,4 | 9,4 | 9,4 |
| Ph min 1 | 0,7 | 0,8 | 1,1 | 0,5 | 5,1 |
| Ph средн. | 3,3 | 4,6 | 6,4 | 6,4 | 6,3 |
| СКО 1 | 2,2 | 2,6 | 2,3 | 6,7 | 0,5 |
В базальном отделе в теле ср рн 1,0. Гиперацидность, пониженное выделение кислого выделения в желудке (щелочное время > 28 мин). в антруме средняя рн 5,3
Ультразвуковое исследование от 22,03,01
Правая почка контур неровный, нечеткий. Размеры 92*43 мм. Паренхима с чашечно-лоханочным сегментом четко не дифференцируются. Чашечно-лоханочный сегмент представлен в виде разлитой эхоструктуры. СЛМ сегмент расширен до 336 мм. В/з правый мочеточник расширен до 7 мм. В режиме энергентического допплера достоверно почечный кровоток определить не удается.
Левая почка контур неровный, размеры 119*56 мм. Паренхима 2 см. чашечно-лоханочный сегмент не расширен. Конкременты не выявлены.
Заключение:
Состояние после пластики мочеточника по Фолею. Диффузные изменения правой почки, пиелоэктазия справа.
Консультация кардиолога 23,03,01
По ЭКГ синусный ритм, блокада левой передней ветви пучка Гиса. Со слов больного в сентябре 2000 г беспокоило несколько дней сердцебиение. Артериальное давление особо не проверял. Оперирован 28,03,01 по поводу гидронефроза правой почки. Пластика по Фолю.
Консультация гастроэнтеролога
Жалоба на отрыжку.
Общее состояние средней степени тяжести. На ФГДС от 27,03,01 главная язва фрагментировалась в виде «целующихся» язв передней и задней стенок размером 1,0 и 1,5 см. просвет луковицы деформирован.
Обоснование диагноза.
Диагноз «гидронефроз правой почки» выставлен на основании следующих данных:
Данные анамнеза.
При поступлении больной отмечал боли невысокой интенсивности в пояснице, справа. Боль является наиболее частым признаком гидронефроза. Характер бои может быть весьма разнообразным – от едва заметных до жестоких приступов почечных колик. Наиболее часто боль носит тупой характер, в виде тяжести в поясничной области, что и отмечает больной.
Латентное течение заболевания. Отмечавшиеся выше боли практически не доставляли беспокойства больному. Патология почки была выявлена случайно. Подобное течение нередко наблюдается при гидронефрозе.
Данные физикального обследования. При
пальпации в правой поясничной области определяется увеличенная почка в виде опухолевидной массы. Данный симптом не является специфическим для гидронефроза, но позволяет уточнить диагноз.
Лабораторные данные. В анализах мочи из
правой почки имеется гематурия. Данный признак весьма часто наблюдается при гидронефрозе.
Данные дополнительных методов исследования.
При проведении ультразвукового исследования от 22,03,01 были обнаружены следующие изменения: увеличение размеров правой почки, неровность контура, расширение и нечеткая визуализация чашечно-лоханочного сегмента. Не определяется достоверно почечный кровоток. Поскольку для гидронефроза не характерна специфическая симптоматика, дополнительные исследования играют важную роль в постановке и уточнении диагноза.
Совокупность полученных данных позволяет выставить и обосновать диагноз «гидронефроз ишемизированной почки справа».
Клинический диагноз
Основной: гидронефроз ишемизированной почки справа. Состояние после нефростомиии от 28,02,01
Сопутствующий: «целующаяся» язва двенадцатиперстной кишки. Поверхностный гастит. Рефлюкс, эзофагит.
Обзор литературы по теме «лечение гидронефроза почки»
С.И.Спасокукоцкий. 1903 г. первая в России пластическая операция на мочеточнике при гидронефрозе.
Лопаткин Н. А. 1979г. латеро-латеральные уретропиелоанастомоз.
Фенгер. 1894 г. реконструкция пельвиоуретрального сегмента. Продольное рассечение задней стенки мочеточника в области стриктуры и его поперечное сшивание.
Гибсон, 1939, 1945 гг. Два продольных разреза через стриктуру и последующее поперечное сшивание.
Швайзер 1923г. создание из лоскута лоханки воронкообразного расширения не месте стрикутуры в лоханочно-мочеточниковом сегменте.
Альбарран 1909 г. ортопедическая реконструкция лоханки и мочеточника.
Кустер. 1892. Отсечение мочеточника в пределах здоровых тканей, мочеточник вшитвается в самый нижший отдел лоханки. Без резекции лоханки.
Любаш. 1935 г. мочеточник отсекают в пределах здоровых тканей, часть резко измененной лоханки резецируют, а мочеточник вшивают в нижнюю ее стенку изнутри, проведя через новое отверствие.
Нейрвит. 1948 г. Уретрокаликостомия. Отсеченный в пределах здоровых тканей мочеточник вшивают в нижнюю чашечку.
Кучера Я. 1966 г. замещение суженной части лоханки лоскутом из нижней половины лоханки.
Фолей. Создание из лоскута лоханки воронкообразного расширения на месте стриктуры в лоханочно-мочеточниковом сегменте.
После изучения работ авторов по данной проблеме, исходя из эффективности операции и состояния больного, я выбрал метод реконструкции чашечно-лоханочного сегмента по методу Фолея.
Лечение гидронефроза почки.
Пластика чашечно-лоханочного сегмента по Фолею.
Техника операции.
иглой хромированным кетгутом 3/0 или 4/0 через все слои лоханки и мочеточника. Допустимо подкрепление линии шва отдельными узловыми швами на адвентицию лоханки и мочеточника в местах натяжения или сомнения в герметичности.
Позже метод Фолея был модифицирован Швицером, который предложил производить V-образный разрез по медиальному краю лоханки и мочеточника (лоханочно-мочеточниковом углу). Наиболее длинная ветвь разреза – вертикальная. Этим разрезом рассекают на всем протяжении стриктуру. При этом необходимо следить, чтобы все три разреза были одинаковыми.
Возможные осложнения: некроз верхушки лоскута, мочевые затеки с грубыми вторичными рубцовыми сужениями мочеточника, обострение пиелонефрита. С целью профилактики подобного осложнения рекомендуется выполнение полулунного разреза лоханки выпуклостью к стиркуре мочеточника и от его центра – вертикальный разрез по лоханочно-мочеточниковому сегменту.
Послеоперационный период
После выполнения пластики чашечно-лоханочного сегмента (любым методом) почка обязательно дренируется путем прямой пиелостомии на 3-4 недели. Кактетеризация мочеточника через лоханку и нефростому показана в сомнительных случаях нового анастомоза. В целях профилактики паранефральной гематомы или мочевого затека Н. А. Лопаткин и И. П. Шевцов рекомендуют обязательно дренировать паранефральную клетчатку на 2-3 сут резиново-марлевым или целлофано-марлевым тампоном.
В послеоперационном периоде необходимо обеспечить бесперебойную работу дренажей. С этой целью их осторожно промывают раствором антибиотиков или 0,3% раствором аспирина ( проф. А. Я. Пытель). Из диеты больного после операции должны быть исключены солеобразующие продукты и ощелачивающие реакцию мочи вещества. Целесообразно рекомендовать обильное питье, в том числе нещелочных минеральных вод. Если анастомоз между лоханкой и мочеточником накладывался с натяжением, предпочтительно удерживать больного на постельном режиме до 12-14 дня. При благоприятных обстоятельствах можно разрешить больному вставать как только позволят ему силы – на 3-4 сутки.
Заключительный этап лечения больного – проверка проходимости нового анстомоза с помощью антеградной пиелографии. При применении этого метода контроля необходима определенная осторожность. Перед исследованием надо за сутки сменить дренажную трубку и лишь при отсутствии температурной реакции можно проводить исследование. Недопустимо добиваться проходимости мочеточника путем переполнения лоханки. Необходимо помнить, что послеоперационный отек анастомоза исчезнет весьма поздно – на 24-28 день, а тонус лоханки восстанавливается в еще более поздние сроки. При отрицательном результате лучше повторить исследование, чем вызвать неосторожными манипуляциями атаку пиелонефрита, которая может привести к нефроэктомии. Убедившись в хорошей проводимости лоханочно-мочеточникового соустья, следует провести 3-5 дневную «тренировку» путем постепенного увеличения срока пережатия дренажа. Дренаж из почки можно удалить лишь убедившись в отсутствии распирания и температурной реакции. Больного выписать только после подтверждения восстановления функции почки экскреторной урографией.
Медикаментозная терапия
В случае осложнения гидронефроза пиелонефритом необходима противовоспалительнная терапия с учетом чувствительности возбудителя к препарату. Высокую эффективность против пиелонефритичекой инфекции показали препараты группы нитрофуранов. К ним относятся фуразолидон (внутрь по 0,1-0,15 г.), фурадонин (внутрь по 0,1-0,15 г.), фурагин (внуть по 0,1-0,2 г.). Нитрофураны активны по отношению к стафилококку, стрептококку, кишечной палочке, протею. Антибактериальная терапия должна быть длительной. Профессор А. Я. Пытель рекомендует рекомендует каждый месяц проводить 10-ти дневные курсы. Если же, несмотря на эти курсы, из мочи больного высеивается патололгическая микрофлора, показано длительное непрерывное лечение со сменой антибактериального препарата каждые 5-7 дней. При наличии в моче грамотрицательной флоры хорошие результаты может даль применение налидиксиновой кислоты (неграм) по 4 г в день в течении 5-7 суток.
С целью уменьшения побочных эффектов при приеме производных нитрофурана рекомендуется обильное питье, антигистаминные препараты, витамины группы В. В целях более полного и быстрого восстановления тонуса лоханки, уменьшения ее объема, предупреждения грубого рубцового процесса в лоханочно-мочеточниковом сегменте весьма целесообразно применять соответствующую «рассасывающую» терапию – алоэ, пирогенал.
Симптоматическая терапия: щадящий режим, диета, меры по восстановлению водно-электролитного баланса, борьба с гипертонией.
Лечение
Омепразол 0,02. По 2 капсулы в день за 30 мин. до еды. Противоязвенный препарат, снижающий секрецию HCl путем угнетения протонового насоса секреторных клеток слизистой желудка.
Алмагель 100 мл. по 1 столовой ложке 3 раза в день. Антацидное средство, содержащее алюминия гидрохлорид и магния окись. Если больного беспокоят боли в области желудка и ДПК то назначаем Алмагель А содержащий местный анестетик Анестезин. Дозировка та же.
Церукал раствор 0,01мл. По 0,01 мл. внутримышечно. Противорвотное средство, угнетающе пусковую зону.
Фуразолидон. По 0,1-0,15 г. в день. Антибактериальный препарат против пиелонефротической инфекции.
Цефоперазон по 500 мг каждые 12 часов. Цефалоспорин III поколения.
Бифидобактерин по 10 доз 2 раза в день после антибактериальных средств для профилактики и лечения дисбактериоза.
Дневник
23,03,01 состояние средней степени тяжести. Кожные покровы и видимые слизистые чистые. Активных жалоб не предьявляет.
АД 120/80 мм рт ст. ЧСС 66 уд/мин. Т 37,4 0С
24,03,01 состояние средней степени тяжести. Активных жалоб не предьявляет. Кожные покровы чистые, незначительная потливость. Периферические лимфоузлы не увеличены, безболезненные. Дыхание везикулярное, сердечные тоны ритмичные, ясные.
АД 110/701 м рт ст. ЧСС 75 уд/мин. Т 37 0С
25,03,01 Состояние средней степени тяжести. Жалоб нет.
Периферические лимфоузлы не увеличены. Дыхание везикулярное. Тоны ясные, ритмичные.
АД 120/74 мм рт ст. ЧСС 72 уд/мин. Т 37,2 0С
Прогноз
Прогноз в отношении жизни благоприятный. При возникновении воспалительного процесса в паранефральной клетчатке существует опасность рецидива стриктуры уретры. Неблагоприятным прогностическим признаком является обострение пиелонефрита, что может привести к нефросклерозу и недостаточности оперированной почки. Больной нуждается в обязательном диспансерном наблюдении.
Рекомендации:
Диспансерное наблюдение
Диета с ограничением жидкости, поваренной соли, специй, копченостей. Запрет алкоголя.
Избегать охлаждения, работы в условиях сырости.
Ограничение физической нагрузки.
Рекомендуется смена места работы на боле благоприятные.
Строгое соблюдение лечебных назначений.
Список использованной литературы
А. Я. Пытель. Руководство по клинической урологии
М.: Медицина, 1969г
Хирургические заболевания почек и мочеточников
Л.: Медицина, 1965 г
Н. А. Лопаткин. Оперативная урология
М.: Медицина 1986г
Д. П. Чухрененко, А. В. Люлько. Атлас операций на органах мочеполовой системы.
М.: Медицина 1972 г.
В. В. Ермоленко. Хронический гемодиализ
М.: Медицина, 1982г
ref.repetiruem.ru
НЕФРОПТОЗ
Нефроптоз(опущение почки, патологическая подвижность почки, блуждающая почка) – такое состояние, при котором в вертикальном положении тела подвижность почки во фронтальной плоскости превышает физиологические нормы. Считается, что почка в вертикальном положении человека может смещаться вниз на высоту тела одного позвонка.
Нефроптоз, проявляющийся у людей в расцвете жизненных сил, делает их в силу болевого синдрома и присоединяющихся других осложнений неработоспособными, что выдвигает его в ряд весьма серьезных и социально значимых патологических состояний.
Различные патологические процессы, способствующие изменениям в связочном аппарате почки, предрасполагают к развитию нефроптоза. Так, инфекционные заболевания, снижающие активность мезенхимы с последующими тяжелыми изменениями в соединительно-тканных образованиях и, в частности, в связочном аппарате почки; травмы связок почки, снижение тонуса мышц … передней брюшной стенки, резкое похудание – основные причины развития нефроптоза.
Ведущими моментами в патогенезе нефроптоза являются: патологическая подвижность почки, вызывающая нарушение уро- и гемодинамики в ней. В процессе смещения почки наиболее значимые изменения происходят в сосудах ее ножки. Под действием собственной тяжести, повышенного внутрибрюшного давления, значительных физических нагрузок почка может приобретать патологическую подвижность. Смещение почки вниз резко изменяет угол отхождения почечной артерии от аорты и впадения почечной вены в нижнюю полую. Кроме того, что артерия и вена, растягиваясь, удлиняются, диаметр их уменьшается. Так, почечная артерия удлиняется в 1,5-2 раза, а диаметр ее в вертикальном положении пациента уменьшается на 40-50%, а угол отхождения от аорты меняется с 80-90° на 10-15°. Аналогичные изменения при нефроптозе отмечаются и в почечной вене. Уменьшенный приток артериальной крови к почке и значительный венозный стаз в ней при вертикальном положении больного вызывают значительную гипоксию почечной ткани, нарушая тем самым ее функции и способствуя повышенной продукции ренина, что может привести к возникновению артериальной гипертензии. Нарушения гемодинамики в почке уже на начальном этапе заболевания вызывают и морфологические изменениям в почке. Так, при гистологическом исследовании биоптатов почки у больных с нефроптозом, проявлявшимся болевым синдромом, мы выявили дистрофические процессы в эпителии канальцев нефронов у 76 из 80 оперированных больных.
При нефроптозе происходит не только смещение почки книзу, но и ротация ее вокруг горизонтальной и вертикальной осей. Именно этот момент вызывает значительное сужение просвета почечной вены и развитие венной почечной гипертензии с последующим развитием варикозного расширения вен почки.
Нефроптоз у женщин встречается значительно чаще, чем у мужчин, и преимущественно нефроптоз отмечается справа. Первый момент объясняется анатомическими особенностями строения таза, а также значительным снижением тонуса мышц передней брюшной стенки в результате беременности и родов, второй – более низким расположением правой почки и в норме, и более мощным связочным аппаратом левой почки.
Классификация нефроптоза. Выделяют 3 стадии нефроптоза: I стадия – на вдохе отчетливо пальпируется нижний сегмент почки, который при выдохе уходит в подреберье; II стадия – вся почка в вертикальном положении человека выходит из подреберья, однако в горизонтальном положении вновь возвращается или безболезненно вводится рукой на свое обычное место; III стадия – почка полностью выходит из подреберья и легко смещается в большой или малый таз в любом положении тела. Начиная со II стадии, к опущению почки присоединяется ротация почки вокруг ее ножки (рис. 11-1).
Таким образом, по мере развития нефроптоза может возникнуть патологическая подвижность почки по вертикали, вокруг оси почечной ножки и по горизонтали (маятникообразная подвижность).
Рис. 11-1. Стадии нефроптоза.
Стрелками показано направление смещения почки и ее верхнего сегмента при различных степенях нефроптоза.
Осложнения нефроптоза: 1) почечная гематурия, 2) пиелонефрит, 3) артериальная гипертензия, 4) гидронефроз, 5) мочекаменная болезнь.
Симптоматика. Боли в поясничной области и животе, возникающие в вертикальном положении тела, при физической нагрузке, ходьбе и быстро исчезающие в горизонтальном положении пациента. Кроме того, на клинические проявления нефроптоза оказывают влияние осложнения (приведены выше). При нефроптозе могут наблюдаться снижение аппетита, нарушения функции кишечника, психическая депрессия, неврастения.
Диагностика предполагает подтверждение собственно патологической подвижности почки и диагностику осложнений нефроптоза.
Ведущим методом обследования, позволяющим выявить, и, что особенно важно, документировать патологическую подвижность почки, является экскреторная урография в горизонтальном и вертикальном положении пациента.
Надо исходить из того, что у здоровых лиц на рентгенограммах, выполненных в горизонтальном положении, почки расположены таким образом, что справа тень почки пересекается 12 ребром на уровне верхнего ее сегмента или на границе между верхним и средним сегментами. Тень левой почки располагается на 1-1,5 см выше правой и пересекается 12 ребром по среднему сегменту. Степень подвижности почек определяется по отношению к телам позвонков, сравнивая положение почки в горизонтальном и вертикальном положениях.
Как уже отмечалось, нормальная подвижность почек не должна превышать высоту тела одного позвонка. Превышение этого параметра позволяет говорить о нефроптозе. УЗИ почек и динамическая сцинтиграфия в горизонтальном и вертикальном положении также позволяют подтвердить диагноз.
Общеклиническое и лабораторное обследование пациента позволяет выявить осложнения нефроптоза.
Лечение. Показания для консервативного лечения могут рассматриваться только у больных с нефроптозом, когда нет осложнений. Пациентам рекомендуется лечебная физкультура, усиленное питание с целью увеличения толщины жировой капсулы почки; ношение почечного бандажа.
Показаниями к хирургическому лечению являются следующие проявления и осложнения нефроптоза: боли, лишающие пациента трудоспособности, пиелонефрит, вазоренальная артериальная гипертензия, форникальные кровотечения; камни в почке или мочеточнике.
Среди множества методов хирургического лечения всем требованиям отвечает операция нефропексия. Сущность операции: выкроенный из поясничной мышцы лоскут, фиксированный основанием на уровне L1-2, проводится под капсулой нижнего полюса почки так, что создает подобие гамака для почки. Лоскут фиксируется к капсуле отдельными швами.
В настоящее время применяется и лапароскопическая нефропексия.
ГИДРОНЕФРОЗ
Гидронефроз – патологическое состояние почки, характеризующееся расширением чашечно-лоханочной системы в силу нарушения оттока мочи и повышением давления в чашечно-лоханочной системе, гипо- или атрофией почечной паренхимы и прогрессирующим ухудшением функции почки, вызванное нарушением внутрипочечной гемоциркуляции. Гидронефроз, сопровождающийся расширением мочеточника, называется уретерогидронефрозом.
Гидронефроз – относительно частое заболевание почек. Гидронефроз встречается у 1% людей в возрасте от 20 до 40 лет, причем у женщин в 1,5 раза чаще, чем у мужчин, превалирует одностороннее поражение почек.
Этиология. Гидронефроз всегда развивается при возникновении препятствий оттоку мочи, которые могут локализоваться в любом участке мочевого тракта, но чаще в лоханочно-мочеточниковом сегменте (рис. 11-2).
Рис. 11-2. Схематическое изображение сужения (стриктура) прилоханочного отдела мочеточника, вызвавшего расширение чашечно-лоханочной системы почки (гидронефроз)
Препятствия оттоку мочи могут быть разделены на 5 групп:
1. Препятствия, локализующиеся в уретре или в мочевом пузыре.
2. Препятствия по ходу мочеточника, но вне его просвета.
3. Препятствия, вызванные отклонениями хода мочеточника.
4. Препятствия в просвете мочеточника или в лоханке.
5. Изменения в стенках мочеточника или лоханки, вызывающие затруднения оттока мочи.
Патогенез. В течении гидронефроза выделяют 3 стадии: I стадия – расширение только лоханки с незначительным нарушением функции почки, II стадия – расширение лоханки и чашечек, уменьшение толщины паренхимы почки и значимое нарушение ее функции; III стадия – резкая атрофия паренхимы почки, превращение ее в тонкостенный мешок, полная потеря функции почки.
Классификация
Гидронефроз делится на первичный и вторичный.
Первичный, или врожденный, гидронефроз развивается вследствие аномалии верхних мочевыводящих путей.
Вторичный, или приобретенный, гидронефроз развивается как следствие заболевания, вызывающего обструкцию мочевыводящих путей (мочекаменная болезнь, опухоли почки, лоханки, мочеточника и др.).
Клиническая картина. Симптомов, характерных для гидронефроза, нет. Нередко заболевание протекает бессимптомно. Наиболее часто проявляется постоянной болью в поясничной области разной интенсивности, макрогематурией, гипертермией, дизурическими расстройствами.
Диагностика. Ультразвуковое исследование почек в настоящее время является ведущим методом выявления гидронефроза. Оно дает возможность определить размеры лоханки и чашечек – степень их расширения и толщину паренхимы почки (рис. 2-10), выявить камни в чашечно-лохканочной системе почки и в мочеточнике. Выявленное методом УЗИ расширение чашечно-лоханочной системы почки требует проведения рентгеновских исследований, которые позволят документировать расширение чашечно-лоханочной системы и уровень препятствия оттоку мочи.
Обзорная урограмма позволяет определить размеры почки и выявить рентгенпозитивные конкременты.
На экскреторных урограммах по мере накопления контрастного вещества в лоханке видно изображение расширенной лоханки и чашечек (рис. 11-3).
Рис. 11-3. Экскреторная урограмма.
Расширение чашечек и лоханки правой почки – гидронефроз
В случаях, когда функция почки резко нарушена, может возникнуть необходимость в выполнении ретроградной уретеропиелографии или пункционной антеградной пиелографии. Эти исследования позволяют получить информацию о степени расширения чашечно-лоханочной системы почки и мочеточника, и о локализации обструкции в мочевыводящих путях.
Лечение. Лечение гидронефроза хирургическое. Цель операции – восстановление адекватного пассажа мочи, улучшение и сохранение функции почки, предупреждение прогрессирования хронического пиелонефрита и гибели почечной паренхимы.
Характер операции зависит от локализации препятствия оттоку мочи.
Для восстановления проходимости лоханочно-мочеточникового сегмента – наиболее частой локализации препятствия оттоку мочи при гидронефрозе, – выполняется реконструктивно-пластическая операция, резекция части расширенной лоханки почки с областью суженного мочеточника и восстановление непрерывности верхних мочевыводящих путей уретеропиелоанастомозом (рис. 11-4).
Рис. 11-4. Схема этапов операции резекции части лоханки и суженного участка прилоханочного отдела мочеточника с уретеропиелоанастомозом
Нефрэктомия выполняется при гидронефрозе III стадии, когда паренхима почки атрофирована и функция ее ничтожна.
Прогноз. Реконструктивно-пластические операции при гидронефрозе дают хороший анатомо-функциональный результат только у половины взрослых больных. При двустороннем гидронефрозе прогноз весьма серьезный ввиду развития хронической почечной недостаточности.
В результате изучения темы «Нефроптоз и гидронефроз» студенты должны ЗНАТЬ:
1. Патогенез нефроптоза.
2. Диагностика нефроптоза.
3. Лечение нефроптоза.
5. Причина возникновения гидронефроза.
6. Диагностика гидронефроза.
7. Принцип хирургического лечения гидронефроза.
Студенты должны УМЕТЬ:
1. Пальпировать почку в горизонтальном и вертикальном положении больного.
2. Диагностировать нефроптоз по данным экскреторной урографии.
3. Находить признаки гидронефроза на экскреторных урограммах.
Ситуационные задачи по теме «Нефроптоз и гидронефроз»
Задача 1. Больная, 24-х лет, обратилась к терапевту с жалобами на боли в правом подреберье, периодически возникающую тошноту, неустойчивы стул. Указанные расстройства усиливаются при физической нагрузке. Больной себя считает в течение 3-х лет. Пациентка самостоятельно прощупала у себя в правом подреберье опухолевидное образование, смещаемое, умеренно болезненное. В связи с обнаружением опухоли в животе обратилась к врачу.
Объективно: в положении больной на спине в правой половине живота пальпируется опухолевидное образование 8х9 см, легко смещаемое в подреберье. В вертикальном положении пациентки указанное образование находится в правой подвздошной области, легко смещается в подреберье.
О каком заболевании следует думать? Какие дополнительные исследования необходимо провести для уточнения диагноза? Лечебная тактика?
Ответ. По данным объективного исследования у пациентки имеет место правосторонний нефроптоз II стадии. Для уточнения диагноза необходимо выполнить экскреторную урографию в вертикальном и горизонтальном положении больной. При подтверждении нефроптоза больной показано оперативное лечение – нефропексия справа.
Задача 2. Женщина, 20 лет, обратилась на прием к терапевту с жалобами на наличие безболезненного, подвижного опухолевидного образования в правой половине живота. При осмотре: в правой половине живота пальпируется легко смещаемое образование бобовидной формы с ровной поверхностью. В положении стоя указанное образование определяется в подвздошной области.
Ваш предварительный диагноз? Какие исследования необходимо провести для уточнения диагноза?
Ответ. Предположительный диагноз – нефроптоз справа. Для уточнения диагноза необходимо выполнить УЗИ почек или провести экскреторную урографию в горизонтальном и вертикальном положении больной.
Задача 3. Мужчина, 35 лет, обратился к урологу с жалобами на постоянные не интенсивные боли в поясничной области справа. По данным проведенного УЗИ почек имеет место расширение чашечно-лоханочной системы правой почки.
О каком заболевании следует думать? Какие исследования надо провести для уточнения состояния правой почки?
Ответ.Данные УЗИ почек позволяют говорить о правостороннем гидронефрозе. Для уточнения состояния правой почки больному необходимо выполнить экскреторную урографию.
Контрольные вопросы по теме «Нефроптоз и гидронефроз»
1. Объясните термин «нефроптоз».
2. Клинические проявления нефроптоза.
3. Диагностика и лечение нефроптоза.
4. Причины развития гидронефроза.
5. Стадии течения гидронефроза.
6. Принцип хирургического лечения гидронефроза.
Рекомендуемая литература по теме «Нефроптоз и гидронефроз»
1. Урология (учебник для ВУЗов). (Ред. Н.А. Лопаткин), Москва, 2002. – 516 с.
refac.ru
Гидронефроз почки
Паспортная часть
Наименование лечебного учреждения:
Кем направлен больной:
Дата поступления в клинику:
Фамилия, имя, отчество:
Возраст:
Национальность:
Пол:
Образование:
Профессия:
Занимаемая должность:
Домашний адрес
Направительный диагноз: гидронефроз почки
Диагноз при поступлении: гидронефроз почки
Диагноз окончательный клинический:
А) основной: гидронефроз ишемизированной почки справа
Б) сопутствующий: целующаяся язва двенадцатиперстной кишки. Рефлюкс-эзофагит.
Жалобы
В момент поступления у больного жалобы на боли в пояснице справа невысокой интенсивности.
Anamnesis morbi
Больным себя считает с 2000 г, когда при плановом обследовании в поликлинике ЯФАН была обнаружена патология почки и мочеточника справа, до того времени ничем не проявлявшаяся. В сентябре 2000 впервые проявилось седцебиение, которое беспокоило четыре дня. Имеющаяся патология почки практически не беспокоила, больной вел обычный образ жизни.
Anamnesis vitae
родился в 1955г. в Хакасии, с. Ботини. В Якутии с 1961. Умственное и физическое развитие ребенка соответствовало возрасту. Окончил десять классов. Образование среднее специальное.
Женат с 1978г. двое детей – дочери. Старшая умерла от врожденного порока сердца в 12 лет. Жилищно-бытовые условия неудовлетворительные.
Работает водителем маршрутного автобуса. Режим работы – через каждые два дня. С 1973 по 1975 гг служил в рядах СА в инжинерных войсках.
Наследственность отягощенная. Старшая дочь родилась с врожденным пороком сердца.
Аллергологический анамнез спокойный.
Перенесенные заболевания: в детстве до года болел пневмонией. Позже ОРЗ. В сентябре 2000 г. перенес аритмию, срыв сердечного ритма. Венерические заболевания отрицает.
Вредные привычки: курил с 1973. Прекратил в 1995г. по своей воле. Алкоголь отрицает.
Status communis
Общее состояние средней степени тяжести. Сознание ясное. Положение активное. Кожные покровы землистого оттенка. Рост 173 см. Телосложение пропорциональное. Оволошение нормальное. Отмечается умеренная потливость.
Орган зрения: ухудшение зрения по типу миопии –1. Без коррекции. Цветовосприятие не нарушено.
Орган слуха: без нарушений.
Орган обоняния: патологических изменений не обнаружено.
Органы грудной клетки:
Сердце. При аускультации тоны ясные, ритмичные. Пуль на лучевых артериях 68 уд/мин. Артериальное давление 120/80 мм. рт. ст.
Легкие. Аускультативно дыхание везикулярное, хрипов не отмечается. Перкуторно ясный легочный звук. При сравнительной перкуссии звук симметричен. Голосовое дрожание норма.
Желудочно-кишечный тракт:
Язык слегка обложен, влажный. Слизистая ротовой полости обычного цвета, чистая. Десны розового цвета, плотные, не кровоточат. Форма живота нормальная, симметричная, подкожная жировая клетчатка развита умеренно. При глубокой пальпации живот мягкий, безболезненный.
Печень не увеличена, нижний край печеи плотной консистенции, ровный. Стул обыхного характера. Запоров не отмечается.
Урологический статус:
Состояние после пластики мочеточника по Фолею. Сипмтом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. В правой почке иметься нефростома. Моча, отходившая из стромы, имеет цвет пива. Суточное количество мочи из стомы составляет 400мл. Общее количество мочи за сутки составляет 1400 мл. при поступлении моча мутная, к 25.03.01 моча стала прозрачной. Дневной диурез превалирует над ночным.
Дополнительные исследования
Общий анализ крови от 27,03,01
Эритроциты 50*1012/л
Палочкоядерные 36*109/л
Сегментоядерные 35*109/л
Лейкоциты 20*109/л
Моноциты 8*109/л
СОЭ 55 мм/ч
Биохимический анализ крови от 22,03,01
WBC 16.5 thsd/cm
RBC 3.98 mills/cm
HGB 13.1grams/liler
HCT 34.0 %
MCH 32.9 femtoliter
MCHC 385 pico frams
PLT 280 gr/liter
Биохимический анализ крови от 27,03,01
WBC 8,0 thsd/cm
RBC 4,07 mills/cm
HGB 13.6 grams/liler
HCT 13,8 %
MCH 33,4 femtoliter
MCHC 385 pico grams
PLT 331 gr/liter
СОЭ 55 мм/ч
Общий анализ мочи от 27,03,97
Количество 100
Цвет светло-желтый, прозрачный
Удельный вес 1016. Реакция кислая
Белок 0,099 г/л
Эпителий – переходной
Лейкоциты 5-7-9
Эритроциты
Измененный 3-4-5
Неизмененнны 0-1-2
Слизь +
Бактерии +
Соли-оксалаты.
Общий анализ мочи (без даты)
Количество 70
Цвет темный, мутный
Удельный вес 1025
Белок 0,66 г/л
Эпителий уретральный ед.
Лейкоциты 3-4-5
Эритроциты
Неизмененные 10-13-16
Измененные 3-4-3
Цилиндры 1-2-2
Зернистость 1-2-2
Бактерии +
6. Биохимия мочи
Общий белок 0,2
Альбумин 37,2 г/л
Билирубин 7,2 прямой 2,5
Мочевина 7,0
Креатинин 107 моль/л
Сахар 6,02 ммоль/л
7. биохимия мочи от 27,04,01
общий белок 69 г/л
аьбумины 41,4 гр/л
билирубин 4,1 прямой 2,6 ммоль/х
мочевина 6,89 ммоль/л
креатинит 102 ммоль/л
АЛТ 27,8 АСТ 379
Сахар 5,6 ммоль/л
8. Внутрижелудочная ph-метрия от 29,03,01
|
|
антрум |
тело |
кардия |
пищевод |
Пищевод |
|
Ph max 1 |
9,4 |
9,4 |
9,4 |
9,4 |
9,4 |
|
Ph min 1 |
0,7 |
0,8 |
1,1 |
0,5 |
5,1 |
|
Ph средн. |
3,3 |
4,6 |
6,4 |
6,4 |
6,3 |
|
СКО 1 |
2,2 |
2,6 |
2,3 |
6,7 |
0,5 |
В базальном отделе в теле ср рн 1,0. Гиперацидность, пониженное выделение кислого выделения в желудке (щелочное время > 28 мин). в антруме средняя рн 5,3
Ультразвуковое исследование от 22,03,01
Правая почка контур неровный, нечеткий. Размеры 92*43 мм. Паренхима с чашечно-лоханочным сегментом четко не дифференцируются. Чашечно-лоханочный сегмент представлен в виде разлитой эхоструктуры. СЛМ сегмент расширен до 336 мм. В/з правый мочеточник расширен до 7 мм. В режиме энергентического допплера достоверно почечный кровоток определить не удается.
Левая почка контур неровный, размеры 119*56 мм. Паренхима 2 см. чашечно-лоханочный сегмент не расширен. Конкременты не выявлены.
Заключение:
Состояние после пластики мочеточника по Фолею. Диффузные изменения правой почки, пиелоэктазия справа.
Консультация кардиолога 23,03,01
По ЭКГ синусный ритм, блокада левой передней ветви пучка Гиса. Со слов больного в сентябре 2000 г беспокоило несколько дней сердцебиение. Артериальное давление особо не проверял. Оперирован 28,03,01 по поводу гидронефроза правой почки. Пластика по Фолю.
Консультация гастроэнтеролога
Жалоба на отрыжку.
Общее состояние средней степени тяжести. На ФГДС от 27,03,01 главная язва фрагментировалась в виде «целующихся» язв передней и задней стенок размером 1,0 и 1,5 см. просвет луковицы деформирован.
Обоснование диагноза.
Диагноз «гидронефроз правой почки» выставлен на основании следующих данных:
Данные анамнеза.
При поступлении больной отмечал боли невысокой интенсивности в пояснице, справа. Боль является наиболее частым признаком гидронефроза. Характер бои может быть весьма разнообразным – от едва заметных до жестоких приступов почечных колик. Наиболее часто боль носит тупой характер, в виде тяжести в поясничной области, что и отмечает больной.
Латентное течение заболевания. Отмечавшиеся выше боли практически не доставляли беспокойства больному. Патология почки была выявлена случайно. Подобное течение нередко наблюдается при гидронефрозе.
Данные физикального обследования. При
пальпации в правой поясничной области определяется увеличенная почка в виде опухолевидной массы. Данный симптом не является специфическим для гидронефроза, но позволяет уточнить диагноз.
Лабораторные данные. В анализах мочи из
правой почки имеется гематурия. Данный признак весьма часто наблюдается при гидронефрозе.
Данные дополнительных методов исследования.
При проведении ультразвукового исследования от 22,03,01 были обнаружены следующие изменения: увеличение размеров правой почки, неровность контура, расширение и нечеткая визуализация чашечно-лоханочного сегмента. Не определяется достоверно почечный кровоток. Поскольку для гидронефроза не характерна специфическая симптоматика, дополнительные исследования играют важную роль в постановке и уточнении диагноза.
Совокупность полученных данных позволяет выставить и обосновать диагноз «гидронефроз ишемизированной почки справа».
Клинический диагноз
Основной: гидронефроз ишемизированной почки справа. Состояние после нефростомиии от 28,02,01
Сопутствующий: «целующаяся» язва двенадцатиперстной кишки. Поверхностный гастит. Рефлюкс, эзофагит.
Обзор литературы по теме «лечение гидронефроза почки»
С.И.Спасокукоцкий. 1903 г. первая в России пластическая операция на мочеточнике при гидронефрозе.
Лопаткин Н. А. 1979г. латеро-латеральные уретропиелоанастомоз.
Фенгер. 1894 г. реконструкция пельвиоуретрального сегмента. Продольное рассечение задней стенки мочеточника в области стриктуры и его поперечное сшивание.
Гибсон, 1939, 1945 гг. Два продольных разреза через стриктуру и последующее поперечное сшивание.
Швайзер 1923г. создание из лоскута лоханки воронкообразного расширения не месте стрикутуры в лоханочно-мочеточниковом сегменте.
Альбарран 1909 г. ортопедическая реконструкция лоханки и мочеточника.
Кустер. 1892. Отсечение мочеточника в пределах здоровых тканей, мочеточник вшитвается в самый нижший отдел лоханки. Без резекции лоханки.
Любаш. 1935 г. мочеточник отсекают в пределах здоровых тканей, часть резко измененной лоханки резецируют, а мочеточник вшивают в нижнюю ее стенку изнутри, проведя через новое отверствие.
Нейрвит. 1948 г. Уретрокаликостомия. Отсеченный в пределах здоровых тканей мочеточник вшивают в нижнюю чашечку.
Кучера Я. 1966 г. замещение суженной части лоханки лоскутом из нижней половины лоханки.
Фолей. Создание из лоскута лоханки воронкообразного расширения на месте стриктуры в лоханочно-мочеточниковом сегменте.
После изучения работ авторов по данной проблеме, исходя из эффективности операции и состояния больного, я выбрал метод реконструкции чашечно-лоханочного сегмента по методу Фолея.
Лечение гидронефроза почки.
Пластика чашечно-лоханочного сегмента по Фолею.
Техника операции.
Операция проводится под общим наркозом. Производят мобилизацию верхней трети мочеточника и задней поверхности расширенной лоханки. На лоханку накладывают две лигатуры в точках основания будущего треугольного лоскута и одну лигатуру на мочеточник в точке начала разреза. От этой точки к лигатуре на лоханке маленькими ножницами выкраивают треугогольный лоскут. Для этого от лигатуры мочеточника делают разрез к одной из лигатур лоханки. Вершину образованного треугольника из стенки лоханки подтягивают к лигатуре мочеточника. Края лоскута и разреза мочеточника сшивают непрерывным однорядным швом атравматической иглой хромированным кетгутом 3/0 или 4/0 через все слои лоханки и мочеточника. Допустимо подкрепление линии шва отдельными узловыми швами на адвентицию лоханки и мочеточника в местах натяжения или сомнения в герметичности.
Позже метод Фолея был модифицирован Швицером, который предложил производить V-образный разрез по медиальному краю лоханки и мочеточника (лоханочно-мочеточниковом углу). Наиболее длинная ветвь разреза – вертикальная. Этим разрезом рассекают на всем протяжении стриктуру. При этом необходимо следить, чтобы все три разреза были одинаковыми.
Возможные осложнения: некроз верхушки лоскута, мочевые затеки с грубыми вторичными рубцовыми сужениями мочеточника, обострение пиелонефрита. С целью профилактики подобного осложнения рекомендуется выполнение полулунного разреза лоханки выпуклостью к стиркуре мочеточника и от его центра – вертикальный разрез по лоханочно-мочеточниковому сегменту.
Послеоперационный период
После выполнения пластики чашечно-лоханочного сегмента (любым методом) почка обязательно дренируется путем прямой пиелостомии на 3-4 недели. Кактетеризация мочеточника через лоханку и нефростому показана в сомнительных случаях нового анастомоза. В целях профилактики паранефральной гематомы или мочевого затека Н. А. Лопаткин и И. П. Шевцов рекомендуют обязательно дренировать паранефральную клетчатку на 2-3 сут резиново-марлевым или целлофано-марлевым тампоном.
В послеоперационном периоде необходимо обеспечить бесперебойную работу дренажей. С этой целью их осторожно промывают раствором антибиотиков или 0,3% раствором аспирина ( проф. А. Я. Пытель). Из диеты больного после операции должны быть исключены солеобразующие продукты и ощелачивающие реакцию мочи вещества. Целесообразно рекомендовать обильное питье, в том числе нещелочных минеральных вод. Если анастомоз между лоханкой и мочеточником накладывался с натяжением, предпочтительно удерживать больного на постельном режиме до 12-14 дня. При благоприятных обстоятельствах можно разрешить больному вставать как только позволят ему силы – на 3-4 сутки.
Заключительный этап лечения больного – проверка проходимости нового анстомоза с помощью антеградной пиелографии. При применении этого метода контроля необходима определенная осторожность. Перед исследованием надо за сутки сменить дренажную трубку и лишь при отсутствии температурной реакции можно проводить исследование. Недопустимо добиваться проходимости мочеточника путем переполнения лоханки. Необходимо помнить, что послеоперационный отек анастомоза исчезнет весьма поздно – на 24-28 день, а тонус лоханки восстанавливается в еще более поздние сроки. При отрицательном результате лучше повторить исследование, чем вызвать неосторожными манипуляциями атаку пиелонефрита, которая может привести к нефроэктомии. Убедившись в хорошей проводимости лоханочно-мочеточникового соустья, следует провести 3-5 дневную «тренировку» путем постепенного увеличения срока пережатия дренажа. Дренаж из почки можно удалить лишь убедившись в отсутствии распирания и температурной реакции. Больного выписать только после подтверждения восстановления функции почки экскреторной урографией.
Медикаментозная терапия
В случае осложнения гидронефроза пиелонефритом необходима противовоспалительнная терапия с учетом чувствительности возбудителя к препарату. Высокую эффективность против пиелонефритичекой инфекции показали препараты группы нитрофуранов. К ним относятся фуразолидон (внутрь по 0,1-0,15 г.), фурадонин (внутрь по 0,1-0,15 г.), фурагин (внуть по 0,1-0,2 г.). Нитрофураны активны по отношению к стафилококку, стрептококку, кишечной палочке, протею. Антибактериальная терапия должна быть длительной. Профессор А. Я. Пытель рекомендует рекомендует каждый месяц проводить 10-ти дневные курсы. Если же, несмотря на эти курсы, из мочи больного высеивается патололгическая микрофлора, показано длительное непрерывное лечение со сменой антибактериального препарата каждые 5-7 дней. При наличии в моче грамотрицательной флоры хорошие результаты может даль применение налидиксиновой кислоты (неграм) по 4 г в день в течении 5-7 суток.
С целью уменьшения побочных эффектов при приеме производных нитрофурана рекомендуется обильное питье, антигистаминные препараты, витамины группы В. В целях более полного и быстрого восстановления тонуса лоханки, уменьшения ее объема, предупреждения грубого рубцового процесса в лоханочно-мочеточниковом сегменте весьма целесообразно применять соответствующую «рассасывающую» терапию – алоэ, пирогенал.
Симптоматическая терапия: щадящий режим, диета, меры по восстановлению водно-электролитного баланса, борьба с гипертонией.
Лечение
Омепразол 0,02. По 2 капсулы в день за 30 мин. до еды. Противоязвенный препарат, снижающий секрецию HCl путем угнетения протонового насоса секреторных клеток слизистой желудка.
Алмагель 100 мл. по 1 столовой ложке 3 раза в день. Антацидное средство, содержащее алюминия гидрохлорид и магния окись. Если больного беспокоят боли в области желудка и ДПК то назначаем Алмагель А содержащий местный анестетик Анестезин. Дозировка та же.
Церукал раствор 0,01мл. По 0,01 мл. внутримышечно. Противорвотное средство, угнетающе пусковую зону.
Фуразолидон. По 0,1-0,15 г. в день. Антибактериальный препарат против пиелонефротической инфекции.
Цефоперазон по 500 мг каждые 12 часов. Цефалоспорин III поколения.
Бифидобактерин по 10 доз 2 раза в день после антибактериальных средств для профилактики и лечения дисбактериоза.
Дневник
23,03,01 состояние средней степени тяжести. Кожные покровы и видимые слизистые чистые. Активных жалоб не предьявляет.
АД 120/80 мм рт ст. ЧСС 66 уд/мин. Т 37,4 0С
24,03,01 состояние средней степени тяжести. Активных жалоб не предьявляет. Кожные покровы чистые, незначительная потливость. Периферические лимфоузлы не увеличены, безболезненные. Дыхание везикулярное, сердечные тоны ритмичные, ясные.
АД 110/701 м рт ст. ЧСС 75 уд/мин. Т 37 0С
25,03,01 Состояние средней степени тяжести. Жалоб нет.
Периферические лимфоузлы не увеличены. Дыхание везикулярное. Тоны ясные, ритмичные.
АД 120/74 мм рт ст. ЧСС 72 уд/мин. Т 37,2 0С
Прогноз
Прогноз в отношении жизни благоприятный. При возникновении воспалительного процесса в паранефральной клетчатке существует опасность рецидива стриктуры уретры. Неблагоприятным прогностическим признаком является обострение пиелонефрита, что может привести к нефросклерозу и недостаточности оперированной почки. Больной нуждается в обязательном диспансерном наблюдении.
Рекомендации:
Диспансерное наблюдение
Диета с ограничением жидкости, поваренной соли, специй, копченостей. Запрет алкоголя.
Избегать охлаждения, работы в условиях сырости.
Ограничение физической нагрузки.
Рекомендуется смена места работы на боле благоприятные.
Строгое соблюдение лечебных назначений.
Список литературы
Я. Пытель. Руководство по клинической урологии М.: Медицина, 1969г
Хирургические заболевания почек и мочеточников Л.: Медицина, 1965 г
Н. А. Лопаткин. Оперативная урология М.: Медицина 1986г
Д. П. Чухрененко, А. В. Люлько. Атлас операций на органах мочеполовой системы. М.: Медицина 1972 г.
В. В. Ермоленко. Хронический гемодиализ М.: Медицина, 1982г
www.referatmix.ru
Гидронефроз – это заболевание почки, которое характеризуется расширением ее полостной системы вследствие нарушения оттока мочи из почечной лоханки, причиной которых являются различные нарушения проходимости лоханочно-мочеточникового сегмента. Современным и эффективным методом лечения гидронефроза является лапароскопическая операция.
Гидронефроз (hydronephrosis; греч. hydor вода, nephros почка) - стойкое расширение полостей почечной лоханки и чашечек с патологическими изменениями интерстициальной ткани почек и атрофией почечной паренхимы, вызванное нарушением оттока мочи. Одновременное расширение полостей почки и мочеточника носит название уретерогидронефроз.
Заболевание может быть врожденным и приобретенным. Причинами врожденного гидронефроза являются врожденные патологии: аномалия расположения почечной артерии, сдавливающей мочеточник; врожденные клапаны и сужение канала мочеточника; ретрокавальное расположение мочеточника. Приобретенная форма развивается при мочекаменной болезни, опухолях мочевыводящих путей, опухолях и заболеваниях предстательной железы и органов малого таза, сопровождающихся сдавлением мочеточника, травматических и других повреждениях, вызывающих нарушение оттока мочи.
Нарушение оттока мочи влечет за собой расширение почечной лоханки и чашечек. Давление, которое моча оказывает на почечную паренхиму, приводит к ее атрофии и нарушению функции почки. Кроме того, нарушение оттока мочи создает благоприятные условия для развития воспалительного процесса. Двусторонний гидронефроз может привести к хронической почечной недостаточности.
Данное заболевание может длительное время развиваться бессимптомно. В таких случаях появление симптомов катализирует присоединившаяся инфекция, образование камня в лоханке. На начальной стадии болезни в поясничной области ощущается боль, которая может варьироваться от постоянно ноющей до почечной колики; боль одинаково чувствуется и днем и ночью и не зависит от того, на каком боку предпочитает спать больной. Наблюдается иррадиация боли по ходу мочеточника в паховую область, в яичко у мужчин и наружные половые органы у женщин, бедро или промежность. Иногда единственным симптомом становится гематурия. Присоединившаяся инфекция проявляется повышением температуры тела. Ухудшается общее состояние больного: отмечается общая вялость, снижение аппетита, похудание, быстрая утомляемость.
При гидронефрозе у беременных женщин появляется боль в поясничной области, которая может быть ошибочно принята за угрожающий аборт или преждевременные роды. В первой половине беременности увеличенную почку можно прощупать. К симптомам добавляется гематурия, при осложнениях – пиурия, бактериурия.
Гидронефроз происходит из-за нарушения оттока мочи из лоханки и чашечек почки. Все это сопровождается также нарушением циркуляции крови в ткани почки.
Если гидронефроз сопровождается и расширением мочеточника, такое состояние называется уретерогидронефроз. Гидронефроз встречается у женщин в 1,5 раза чаще, чем у мужчин и достаточно часто возникает у детей. Считается, что гидронефроз бывает:
И первичный и вторичный гидронефроз может осложниться присоединением инфекции. Развитие гидронефроза происходит при наличии препятствия оттоку мочи на любом участке мочевыводящего тракта:
Гидронефроз развивается постепенно. Выделяют три стадии его развития:
На начальных стадиях гидронефроз никак не проявляется. Его обнаруживают при возникновении инфекции или случайно при ультразвуковых и рентгеновских исследованиях. Характерных для гидронефроза симптомов нет. Пациента могут беспокоить боли в пояснице, области почки, ноющего постоянного характера. Иногда на ранних стадиях возникает почечная колика. В дальнейшем увеличенную почку можно прощупать через переднюю брюшную стенку. Достаточно часто возникает гематурия (кровь в моче).
При диагностике гидронефроз пациенту должно проводиться всестороннее обследование: анализы крови, мочи. Ультразвуковое исследование почек позволяет определить увеличение и размеры лоханки и чашечек почки, степень их расширения, толщину ткани почки. Усовершенствованный метод цветного доплеровского картирования помогает изучить состояние сосудов почки. При рентгеновском исследовании находят увеличенную почку, наличие камней в мочевых путях. Для определения степени нарушения функции почек проводят радиоизотопное исследование. Для уточнения диагноза возможно проведение ангиографии, компьютерной и магниторезонансной томографии.
Лечение гидронефроза прежде всего направлено на причину, вызвавшую развитие гидронефроза. Консервативное лечение обычно неэффективно и применяется только при воспалительном процессе в почках, для облегчения болей, для снижения артериального давления, симптомов почечной недостаточности и используется как подготовка к операции. В большинстве случаев при оперативном лечении производят реконструкцию почечно-лоханочной системы. Способов реконструкции много, и вид и объем операции во многом зависит от того, какое заболевание вызвало гидронефроз, от этого же зависит и прогноз для дальнейшей жизни больного. В последнее время благодаря развитию лапароскопических методов лечения гидронефроза операции выполняются малотравматичным способом. С помощью нескольких проколов в брюшную полость вводят эндоскоп с видеокамерой и различные манипуляторы. Под контролем видеоизображения на экране монитора производят необходимое оперативное вмешательство. К удалению почки прибегают, когда функция почки практически утрачена, а сохранение почки опасно из-за возможных осложнений. Чаще такую операцию выполняют у пожилых больных.
student.zoomru.ru
Уже сейчас на сайте вы можете воспользоваться более чем 20 000 рефератами, докладами, шпаргалками, курсовыми и дипломными работами.Присылайте нам свои новые работы и мы их обязательно опубликуем. Давайте продолжим создавать нашу коллекцию рефератов вместе!!!
Вы согласны передать свой реферат (диплом, курсовую работу и т.п.), а также дальнейшие права на хранение, и распространение данного документа администрации сервера "mcvouo.ru"?
Дата добавления: март 2006г.
Паспортная часть Наименование лечебного учреждения: Кем направлен больной: Дата поступления в клинику: Фамилия, имя, отчество: Возраст: Национальность: Пол: Образование: Профессия: Занимаемая должность: Домашний адрес Направительный диагноз: гидронефроз почки Диагноз при поступлении: гидронефроз почки Диагноз окончательный клинический: А) основной: гидронефроз ишемизированной почки справа
Б) сопутствующий: целующаяся язва двенадцатиперстной кишки. Рефлюкс-эзофагит.
Жалобы
В момент поступления у больного жалобы на боли в пояснице справа невысокой интенсивности.
Anamnesis morbi
Больным себя считает с 2000 г, когда при плановом обследовании в поликлинике ЯФАН была обнаружена патология почки и мочеточника справа, до того времени ничем не проявлявшаяся. В сентябре 2000 впервые проявилось седцебиение, которое беспокоило четыре дня. Имеющаяся патология почки практически не беспокоила, больной вел обычный образ жизни.
Anamnesis vitae
родился в 1955г. в Хакасии, с. Ботини. В Якутии с 1961. Умственное и физическое развитие ребенка соответствовало возрасту. Окончил десять классов. Образование среднее специальное.
Женат с 1978г. двое детей –дочери. Старшая умерла от врожденного порока сердца в 12 лет. Жилищно-бытовые условия неудовлетворительные.
Работает водителем маршрутного автобуса. Режим работы –через каждые два дня. С 1973 по 1975 гг служил в рядах СА в инжинерных войсках.
Наследственность отягощенная. Старшая дочь родилась с врожденным пороком сердца.
Аллергологический анамнез спокойный.
Перенесенные заболевания: в детстве до года болел пневмонией. Позже ОРЗ. В сентябре 2000 г. перенес аритмию, срыв сердечного ритма. Венерические заболевания отрицает.
Вредные привычки: курил с 1973. Прекратил в 1995г. по своей воле. Алкоголь отрицает.
Status communis
Общее состояние средней степени тяжести. Сознание ясное. Положение активное. Кожные покровы землистого оттенка. Рост 173 см. Телосложение пропорциональное. Оволошение нормальное. Отмечается умеренная потливость.
Орган зрения: ухудшение зрения по типу миопии –1. Без коррекции. Цветовосприятие не нарушено. Орган слуха: без нарушений.
Орган обоняния: патологических изменений не обнаружено. Органы грудной клетки:
Сердце. При аускультации тоны ясные, ритмичные. Пуль на лучевых артериях 68 уд/мин. Артериальное давление 120/80 мм. рт. ст.
Легкие. Аускультативно дыхание везикулярное, хрипов не отмечается. Перкуторно ясный легочный звук. При сравнительной перкуссии звук симметричен. Голосовое дрожание норма.
Желудочно-кишечный тракт:
Язык слегка обложен, влажный. Слизистая ротовой полости обычного цвета, чистая. Десны розового цвета, плотные, не кровоточат. Форма живота нормальная, симметричная, подкожная жировая клетчатка развита умеренно. При глубокой пальпации живот мягкий, безболезненный.
Печень не увеличена, нижний край печеи плотной консистенции, ровный. Стул обыхного характера. Запоров не отмечается.
Урологический статус:
Состояние после пластики мочеточника по Фолею. Сипмтом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. В правой почке иметься нефростома. Моча, отходившая из стромы, имеет цвет пива. Суточное количество мочи из стомы составляет 400мл. Общее количество мочи за сутки составляет 1400 мл. при поступлении моча мутная, к 25. 03. 01 моча стала прозрачной. Дневной диурез превалирует над ночным.
Дополнительные исследования Общий анализ крови от 27, 03, 01 Эритроциты 50*1012/л Палочкоядерные 36*109/л Сегментоядерные 35*109/л Лейкоциты 20*109/л Моноциты 8*109/л СОЭ 55 мм/ч Биохимический анализ крови от 22, 03, 01 WBC 16. 5 thsd/cm RBC 3. 98 mills/cm HGB 13. 1grams/liler HCT 34. 0 % MCH 32. 9 femtoliter MCHC 385 pico frams PLT 280 gr/liter Биохимический анализ крови от 27, 03, 01 WBC 8, 0 thsd/cm RBC 4, 07 mills/cm HGB 13. 6 grams/liler HCT 13, 8 % MCH 33, 4 femtoliter MCHC 385 pico grams PLT 331 gr/liter СОЭ 55 мм/ч Общий анализ мочи от 27, 03, 97 Количество 100 Цвет светло-желтый, прозрачный Удельный вес 1016. Реакция кислая Белок 0, 099 г/л Эпителий – переходной Лейкоциты 5-7-9 Эритроциты Измененный 3-4-5 Неизмененнны 0-1-2 Слизь + Бактерии + Соли-оксалаты. Общий анализ мочи (без даты) Количество 70 Цвет темный, мутный Удельный вес 1025 Белок 0, 66 г/л Эпителий уретральный ед. Лейкоциты 3-4-5 Эритроциты Неизмененные 10-13-16 Измененные 3-4-3 Цилиндры 1-2-2 Зернистость 1-2-2 Бактерии + 6. Биохимия мочи Общий белок 0, 2 Альбумин 37, 2 г/л Билирубин 7, 2 прямой 2, 5 Мочевина 7, 0 Креатинин 107 моль/л Сахар 6, 02 ммоль/л 7. биохимия мочи от 27, 04, 01 общий белок 69 г/л аьбумины 41, 4 гр/л билирубин 4, 1 прямой 2, 6 ммоль/х мочевина 6, 89 ммоль/л креатинит 102 ммоль/л АЛТ 27, 8 АСТ 379 Сахар 5, 6 ммоль/л 8. Внутрижелудочная ph-метрия от 29, 03, 01 антрум тело кардия пищевод Пищевод Ph max 1 9, 4 9, 4 9, 4 9, 4 9, 4 Ph min 1 0, 7 0, 8 1, 1 0, 5 5, 1 Ph средн. 3, 3 4, 6 6, 4 6, 4 6, 3 СКО 1 2, 2 2, 6 2, 3 6, 7 0, 5
В базальном отделе в теле ср рн 1, 0. Гиперацидность, пониженное выделение кислого выделения в желудке (щелочное время > 28 мин). в антруме средняя рн 5, 3
Ультразвуковое исследование от 22, 03, 01
Правая почка контур неровный, нечеткий. Размеры 92*43 мм. Паренхима с чашечно-лоханочным сегментом четко не дифференцируются. Чашечно-лоханочный сегмент представлен в виде разлитой эхоструктуры. СЛМ сегмент расширен до 336 мм. В/з правый мочеточник расширен до 7 мм. В режиме энергентического допплера достоверно почечный кровоток определить не удается.
Левая почка контур неровный, размеры 119*56 мм. Паренхима 2 см. чашечно-лоханочный сегмент не расширен. Конкременты не выявлены.
Заключение:
Состояние после пластики мочеточника по Фолею. Диффузные изменения правой почки, пиелоэктазия справа.
Консультация кардиолога 23, 03, 01
По ЭКГ синусный ритм, блокада левой передней ветви пучка Гиса. Со слов больного в сентябре 2000 г беспокоило несколько дней сердцебиение. Артериальное давление особо не проверял. Оперирован 28, 03, 01 по поводу гидронефроза правой почки. Пластика по Фолю.
Консультация гастроэнтеролога Жалоба на отрыжку.
Общее состояние средней степени тяжести. На ФГДС от 27, 03, 01 главная язва фрагментировалась в виде“целующихся”язв передней и задней стенок размером 1, 0 и 1, 5 см. просвет луковицы деформирован.
Обоснование диагноза.
Диагноз “гидронефроз правой почки” выставлен на основании следующих данных: Данные анамнеза.
При поступлении больной отмечал боли невысокой интенсивности в пояснице, справа. Боль является наиболее частым признаком гидронефроза. Характер бои может быть весьма разнообразным–от едва заметных до жестоких приступов почечных колик. Наиболее часто боль носит тупой характер, в виде тяжести в поясничной области, что и отмечает больной.
Латентное течение заболевания. Отмечавшиеся выше боли практически не доставляли беспокойства больному. Патология почки была выявлена случайно. Подобное течение нередко наблюдается при гидронефрозе.
Данные физикального обследования. При
пальпации в правой поясничной области определяется увеличенная почка в виде опухолевидной массы. Данный симптом не является специфическим для гидронефроза, но позволяет уточнить диагноз.
Лабораторные данные. В анализах мочи из
правой почки имеется гематурия. Данный признак весьма часто наблюдается при гидронефрозе.
Данные дополнительных методов исследования.
При проведении ультразвукового исследования от 22, 03, 01 были обнаружены следующие изменения: увеличение размеров правой почки, неровность контура, расширение и нечеткая визуализация чашечно-лоханочного сегмента. Не определяется достоверно почечный кровоток. Поскольку для гидронефроза не характерна специфическая симптоматика, дополнительные исследования играют важную роль в постановке и уточнении диагноза.
Совокупность полученных данных позволяет выставить и обосновать диагноз “гидронефроз ишемизированной почки справа”.
Клинический диагноз
Основной: гидронефроз ишемизированной почки справа. Состояние после нефростомиии от 28, 02, 01
Сопутствующий: “целующаяся” язва двенадцатиперстной кишки. Поверхностный гастит. Рефлюкс, эзофагит.
Обзор литературы по теме “лечение гидронефроза почки”
С. И. Спасокукоцкий. 1903 г. первая в России пластическая операция на мочеточнике при гидронефрозе.
Лопаткин Н. А. 1979г. латеро-латеральные уретропиелоанастомоз. Фенгер. 1894 г. реконструкция пельвиоуретрального сегмента. Продольное рассечение задней стенки мочеточника в области стриктуры и его поперечное сшивание.
Гибсон, 1939, 1945 гг. Два продольных разреза через стриктуру и последующее поперечное сшивание.
Швайзер 1923г. создание из лоскута лоханки воронкообразного расширения не месте стрикутуры в лоханочно-мочеточниковом сегменте.
Альбарран 1909 г. ортопедическая реконструкция лоханки и мочеточника. Кустер. 1892. Отсечение мочеточника в пределах здоровых тканей, мочеточник вшитвается в самый нижший отдел лоханки. Без резекции лоханки. Любаш. 1935 г. мочеточник отсекают в пределах здоровых тканей, часть резко измененной лоханки резецируют, а мочеточник вшивают в нижнюю ее стенку изнутри, проведя через новое отверствие.
Нейрвит. 1948 г. Уретрокаликостомия. Отсеченный в пределах здоровых тканей мочеточник вшивают в нижнюю чашечку.
Кучера Я. 1966 г. замещение суженной части лоханки лоскутом из нижней половины лоханки.
Фолей. Создание из лоскута лоханки воронкообразного расширения на месте стриктуры в лоханочно-мочеточниковом сегменте.
После изучения работ авторов по данной проблеме, исходя из эффективности операции и состояния больного, я выбрал метод реконструкции чашечно-лоханочного сегмента по методу Фолея.
Лечение гидронефроза почки. Пластика чашечно-лоханочного сегмента по Фолею. Техника операции.
иглой хромированным кетгутом 3/0 или 4/0через все слои лоханки и мочеточника. Допустимо подкрепление линии шва отдельными узловыми швами на адвентицию лоханки и мочеточника в местах натяжения или сомнения в герметичности.
Позже метод Фолея был модифицирован Швицером, который предложил производить V-образный разрез по медиальному краю лоханки и мочеточника (лоханочно-мочеточниковом углу). Наиболее длинная ветвь разреза–вертикальная. Этим разрезом рассекают на всем протяжении стриктуру. При этом необходимо следить, чтобы все три разреза были одинаковыми. Возможные осложнения: некроз верхушки лоскута, мочевые затеки с грубыми вторичными рубцовыми сужениями мочеточника, обострение пиелонефрита. С целью профилактики подобного осложнения рекомендуется выполнение полулунного разреза лоханки выпуклостью к стиркуре мочеточника и от его центра– вертикальный разрез по лоханочно-мочеточниковому сегменту.
Послеоперационный период
После выполнения пластики чашечно-лоханочного сегмента (любым методом) почка обязательно дренируется путем прямой пиелостомии на 3-4 недели. Кактетеризация мочеточника через лоханку и нефростому показана в сомнительных случаях нового анастомоза. В целях профилактики паранефральной гематомы или мочевого затека Н. А. Лопаткин и И. П. Шевцов рекомендуют обязательно дренировать паранефральную клетчатку на 2-3 сут резиново-марлевым или целлофано-марлевым тампоном. В послеоперационном периоде необходимо обеспечить бесперебойную работу дренажей. С этой целью их осторожно промывают раствором антибиотиков или 0, 3% раствором аспирина ( проф. А. Я. Пытель). Из диеты больного после операции должны быть исключены солеобразующие продукты и ощелачивающие реакцию мочи вещества. Целесообразно рекомендовать обильное питье, в том числе нещелочных минеральных вод. Если анастомоз между лоханкой и мочеточником накладывался с натяжением, предпочтительно удерживать больного на постельном режиме до 12-14 дня. При благоприятных обстоятельствах можно разрешить больному вставать как только позволят ему силы– на 3-4 сутки.
Заключительный этап лечения больного – проверка проходимости нового анстомоза с помощью антеградной пиелографии. При применении этого метода контроля необходима определенная осторожность. Перед исследованием надо за сутки сменить дренажную трубку и лишь при отсутствии температурной реакции можно проводить исследование. Недопустимо добиваться проходимости мочеточника путем переполнения лоханки. Необходимо помнить, что послеоперационный отек анастомоза исчезнет весьма поздно–на 24-28 день, а тонус лоханки восстанавливается в еще более поздние сроки. При отрицательном результате лучше повторить исследование, чем вызвать неосторожными манипуляциями атаку пиелонефрита, которая может привести к нефроэктомии. Убедившись в хорошей проводимости лоханочно-мочеточникового соустья, следует провести 3-5 дневную“тренировку”путем постепенного увеличения срока пережатия дренажа. Дренаж из почки можно удалить лишь убедившись в отсутствии распирания и температурной реакции. Больного выписать только после подтверждения восстановления функции почкиэкскреторной урографией.
Медикаментозная терапия
В случае осложнения гидронефроза пиелонефритом необходима противовоспалительнная терапия с учетом чувствительности возбудителя к препарату. Высокую эффективность против пиелонефритичекой инфекции показали препараты группынитрофуранов. К ним относятся фуразолидон (внутрь по 0, 1-0, 15 г. ), фурадонин (внутрь по 0, 1-0, 15 г. ), фурагин(внуть по 0, 1-0, 2 г. ). Нитрофураны активны по отношению к стафилококку, стрептококку, кишечной палочке, протею. Антибактериальная терапия должна быть длительной. Профессор А. Я. Пытель рекомендует рекомендует каждый месяц проводить 10-ти дневные курсы. Если же, несмотря на эти курсы, из мочи больного высеивается патололгическая микрофлора, показано длительное непрерывное лечение со сменой антибактериального препарата каждые 5-7 дней. При наличии в моче грамотрицательной флоры хорошие результаты может даль применениеналидиксиновой кислоты (неграм) по 4 г в день в течении 5-7 суток. С целью уменьшения побочных эффектовпри приеме производных нитрофурана рекомендуется обильное питье, антигистаминные препараты, витамины группы В. В целях более полного и быстрого восстановления тонуса лоханки, уменьшения ее объема, предупреждения грубого рубцового процесса в лоханочно-мочеточниковом сегменте весьма целесообразно применять соответствующую“рассасывающую” терапию – алоэ, пирогенал. Симптоматическая терапия: щадящий режим, диета, меры по восстановлению водно-электролитного баланса, борьба с гипертонией.
Лечение
Омепразол 0, 02. По 2 капсулы в день за 30 мин. до еды. Противоязвенный препарат, снижающий секрецию HCl путем угнетения протонового насоса секреторных клеток слизистой желудка.
Алмагель 100 мл. по 1 столовой ложке 3 раза в день. Антацидное средство, содержащее алюминия гидрохлорид и магния окись. Если больного беспокоят боли в области желудка и ДПК то назначаем Алмагель А содержащий местный анестетик Анестезин. Дозировка та же.
Церукал раствор 0, 01мл. По 0, 01 мл. внутримышечно. Противорвотное средство, угнетающе пусковую зону.
Фуразолидон. По 0, 1-0, 15 г. в день. Антибактериальный препарат против пиелонефротической инфекции.
Цефоперазон по 500 мг каждые 12 часов. Цефалоспорин III поколения. Бифидобактерин по 10 доз 2 раза в день после антибактериальных средств для профилактики и лечения дисбактериоза.
Дневник
23, 03, 01 состояние средней степени тяжести. Кожные покровы и видимые слизистые чистые. Активных жалоб не предьявляет.
АД 120/80 мм рт ст. ЧСС 66 уд/мин. Т 37, 4 0С
24, 03, 01 состояние средней степени тяжести. Активных жалоб не предьявляет. Кожные покровы чистые, незначительная потливость. Периферические лимфоузлы не увеличены, безболезненные. Дыхание везикулярное, сердечные тоны ритмичные, ясные.
АД 110/701 м рт ст. ЧСС 75 уд/мин. Т 37 0С 25, 03, 01 Состояние средней степени тяжести. Жалоб нет.
Периферические лимфоузлы не увеличены. Дыхание везикулярное. Тоны ясные, ритмичные.
АД 120/74 мм рт ст. ЧСС 72 уд/мин. Т 37, 2 0С Прогноз
Прогноз в отношении жизни благоприятный. При возникновении воспалительного процесса в паранефральной клетчатке существует опасность рецидива стриктуры уретры. Неблагоприятным прогностическим признаком является обострение пиелонефрита, что может привести к нефросклерозу и недостаточности оперированной почки. Больной нуждается в обязательном диспансерном наблюдении.
Рекомендации: Диспансерное наблюдение
Диета с ограничением жидкости, поваренной соли, специй, копченостей. Запрет алкоголя.
Избегать охлаждения, работы в условиях сырости. Ограничение физической нагрузки. Рекомендуется смена места работы на боле благоприятные. Строгое соблюдение лечебных назначений. Список использованной литературы А. Я. Пытель. Руководство по клинической урологии М. : Медицина, 1969г Хирургические заболевания почек и мочеточников Л. : Медицина, 1965 г Н. А. Лопаткин. Оперативная урология М. : Медицина 1986г
Д. П. Чухрененко, А. В. Люлько. Атлас операций на органах мочеполовой системы. М. : Медицина 1972 г.
В. В. Ермоленко. Хронический гемодиализ М. : Медицина, 1982г
Скачен 443 раза.
mcvouo.ru
Паспортная часть
Наименование лечебного учреждения:
Кем направлен больной:
Дата поступления в клинику:
Фамилия, имя, отчество:
Возраст:
Национальность:
Пол:
Образование:
Профессия:
Занимаемая должность:
Домашний адрес
Направительный диагноз: гидронефроз почки
Диагноз при поступлении: гидронефроз почки
Диагноз окончательный клинический:
А) основной: гидронефроз ишемизированной почки справа
Б) сопутствующий: целующаяся язва двенадцатиперстной кишки. Рефлюкс-эзофагит.
Жалобы
В момент поступления у больного жалобы на боли в пояснице справа невысокой интенсивности.
Anamnesis morbi
Больным себя считает с 2000 г, когда при плановом обследовании в поликлинике ЯФАН была обнаружена патология почки и мочеточника справа, до того времени ничем не проявлявшаяся. В сентябре 2000 впервые проявилось седцебиение, которое беспокоило четыре дня. Имеющаяся патология почки практически не беспокоила, больной вел обычный образ жизни.
Anamnesis vitae
родился в 1955г. в Хакасии, с. Ботини. В Якутии с 1961. Умственное и физическое развитие ребенка соответствовало возрасту. Окончил десять классов. Образование среднее специальное.
Женат с 1978г. двое детей – дочери. Старшая умерла от врожденного порока сердца в 12 лет. Жилищно-бытовые условия неудовлетворительные.
Работает водителем маршрутного автобуса. Режим работы – через каждые два дня. С 1973 по 1975 гг служил в рядах СА в инжинерных войсках.
Наследственность отягощенная. Старшая дочь родилась с врожденным пороком сердца.
Аллергологический анамнез спокойный.
Перенесенные заболевания: в детстве до года болел пневмонией. Позже ОРЗ. В сентябре 2000 г. перенес аритмию, срыв сердечного ритма. Венерические заболевания отрицает.
Вредные привычки: курил с 1973. Прекратил в 1995г. по своей воле. Алкогольотрицает.
Status communis
Общее состояние средней степени тяжести. Сознание ясное. Положение активное. Кожные покровы землистого оттенка. Рост 173 см. Телосложение пропорциональное. Оволошение нормальное. Отмечается умеренная потливость.
Орган зрения: ухудшение зрения по типу миопии –1. Без коррекции. Цветовосприятие не нарушено.
Орган слуха: без нарушений.
Орган обоняния: патологических изменений не обнаружено.
Органы грудной клетки:
Сердце. При аускультации тоны ясные, ритмичные. Пуль на лучевых артериях 68 уд/мин. Артериальное давление 120/80 мм. рт. ст.
Легкие. Аускультативно дыхание везикулярное, хрипов не отмечается. Перкуторно ясный легочный звук. При сравнительной перкуссии звук симметричен. Голосовое дрожание норма.
Желудочно-кишечный тракт:
Язык слегка обложен, влажный. Слизистая ротовой полости обычного цвета, чистая. Десны розового цвета, плотные, не кровоточат. Форма живота нормальная, симметричная, подкожная жировая клетчатка развита умеренно. При глубокой пальпации живот мягкий, безболезненный.
Печень не увеличена, нижний край печеи плотной консистенции, ровный. Стул обыхного характера. Запоров не отмечается.
Урологический статус:
Состояние после пластики мочеточника по Фолею. Сипмтом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. В правой почке иметься нефростома. Моча, отходившая из стромы, имеет цвет пива. Суточное количество мочи из стомы составляет 400мл. Общее количество мочи за сутки составляет 1400 мл. при поступлении моча мутная, к 25.03.01 моча стала прозрачной. Дневной диурез превалирует над ночным.
Дополнительные исследования
Общий анализ крови от 27,03,01
Эритроциты 50*1012/л
Палочкоядерные 36*109/л
Сегментоядерные 35*109/л
Лейкоциты 20*109/л
Моноциты 8*109/л
СОЭ 55 мм/ч
Биохимический анализ крови от 22,03,01
WBC 16.5 thsd/cm
RBC 3.98 mills/cm
HGB 13.1grams/liler
HCT 34.0 %
MCH 32.9 femtoliter
MCHC 385 pico frams
PLT 280 gr/liter
Биохимический анализ крови от 27,03,01
WBC 8,0 thsd/cm
RBC 4,07 mills/cm
HGB 13.6 grams/liler
HCT 13,8 %
MCH 33,4 femtoliter
MCHC 385 pico grams
PLT 331 gr/liter
СОЭ 55 мм/ч
Общий анализ мочи от 27,03,97
Количество 100
Цвет светло-желтый, прозрачный
Удельный вес 1016. Реакция кислая
Белок 0,099 г/л
Эпителий – переходной
Лейкоциты 5-7-9
Эритроциты
Измененный 3-4-5
Неизмененнны 0-1-2
Слизь +
Бактерии +
Соли-оксалаты.
Общий анализ мочи (без даты)
Количество 70
Цвет темный, мутный
Удельный вес 1025
Белок 0,66 г/л
Эпителий уретральный ед.
Лейкоциты 3-4-5
Эритроциты
Неизмененные 10-13-16
Измененные 3-4-3
Цилиндры 1-2-2
Зернистость 1-2-2
Бактерии +
6. Биохимия мочи
Общий белок 0,2
Альбумин 37,2 г/л
Билирубин 7,2 прямой 2,5
Мочевина 7,0
Креатинин 107 моль/л
Сахар 6,02 ммоль/л
7. биохимия мочи от 27,04,01
общий белок 69 г/л
аьбумины 41,4 гр/л
билирубин 4,1 прямой 2,6 ммоль/х
мочевина 6,89 ммоль/л
креатинит 102 ммоль/л
АЛТ 27,8 АСТ 379
Сахар 5,6 ммоль/л
8. Внутрижелудочная ph-метрия от 29,03,01
| антрум | тело | кардия | пищевод | Пищевод | |
| Phmax 1 | 9,4 | 9,4 | 9,4 | 9,4 | 9,4 |
| Ph min 1 | 0,7 | 0,8 | 1,1 | 0,5 | 5,1 |
| Ph средн. | 3,3 | 4,6 | 6,4 | 6,4 | 6,3 |
| СКО 1 | 2,2 | 2,6 | 2,3 | 6,7 | 0,5 |
В базальном отделе в теле ср рн 1,0. Гиперацидность, пониженное выделение кислого выделения в желудке (щелочное время > 28 мин). в антруме средняя рн 5,3
Ультразвуковое исследование от 22,03,01
Правая почка контур неровный, нечеткий. Размеры 92*43 мм. Паренхима с чашечно-лоханочным сегментом четко не дифференцируются. Чашечно-лоханочный сегмент представлен в виде разлитой эхоструктуры. СЛМ сегмент расширен до 336 мм. В/з правый мочеточник расширен до 7 мм. В режиме энергентического допплера достоверно почечный кровоток определить не удается.
Левая почка контур неровный, размеры 119*56 мм. Паренхима 2 см. чашечно-лоханочный сегмент не расширен. Конкременты не выявлены.
Заключение:
Состояние после пластики мочеточника по Фолею. Диффузные изменения правой почки, пиелоэктазия справа.
Консультация кардиолога 23,03,01
По ЭКГ синусный ритм, блокада левой передней ветви пучка Гиса. Со слов больного в сентябре 2000 г беспокоило несколько дней сердцебиение. Артериальное давление особо не проверял. Оперирован 28,03,01 по поводу гидронефроза правой почки. Пластика по Фолю.
Консультация гастроэнтеролога
Жалоба на отрыжку.
Общее состояние средней степени тяжести. На ФГДС от 27,03,01 главная язва фрагментировалась в виде «целующихся» язв передней и задней стенок размером 1,0 и 1,5 см. просвет луковицы деформирован.
Обоснование диагноза.
Диагноз «гидронефроз правой почки» выставлен на основании следующих данных:
Данные анамнеза.
При поступлении больной отмечал боли невысокой интенсивности в пояснице, справа. Боль является наиболее частым признаком гидронефроза. Характер бои может быть весьма разнообразным – от едва заметных до жестоких приступов почечных колик. Наиболее часто боль носит тупой характер, в виде тяжести в поясничной области, что и отмечает больной.
Латентное течение заболевания. Отмечавшиеся выше боли практически не доставляли беспокойства больному. Патология почки была выявлена случайно. Подобное течение нередко наблюдается при гидронефрозе.
Данные физикального обследования. При
пальпации в правой поясничной области определяется увеличенная почка в виде опухолевидной массы. Данный симптом не является специфическим для гидронефроза, но позволяет уточнить диагноз.
Лабораторные данные. В анализах мочи из
правой почки имеется гематурия. Данный признак весьма часто наблюдается при гидронефрозе.
Данные дополнительных методов исследования.
При проведении ультразвукового исследования от 22,03,01 были обнаружены следующие изменения: увеличение размеров правой почки, неровность контура, расширение и нечеткая визуализация чашечно-лоханочного сегмента. Не определяется достоверно почечный кровоток. Поскольку для гидронефроза не характерна специфическая симптоматика, дополнительные исследования играют важную роль в постановке и уточнении диагноза.
Совокупность полученных данных позволяет выставить и обосновать диагноз «гидронефроз ишемизированной почки справа».
Клинический диагноз
Основной: гидронефроз ишемизированной почки справа. Состояние после нефростомиии от 28,02,01
Сопутствующий: «целующаяся» язва двенадцатиперстной кишки. Поверхностный гастит. Рефлюкс, эзофагит.
Обзор литературы по теме «лечение гидронефроза почки»
С.И.Спасокукоцкий. 1903 г. первая в России пластическая операция на мочеточнике при гидронефрозе.
Лопаткин Н. А. 1979г. латеро-латеральные уретропиелоанастомоз.
Фенгер. 1894 г. реконструкция пельвиоуретрального сегмента. Продольное рассечение задней стенки мочеточника в области стриктуры и его поперечное сшивание.
Гибсон, 1939, 1945 гг. Два продольных разреза через стриктуру и последующее поперечное сшивание.
Швайзер 1923г. создание из лоскута лоханки воронкообразного расширения не месте стрикутуры в лоханочно-мочеточниковом сегменте.
Альбарран 1909 г. ортопедическая реконструкция лоханки и мочеточника.
Кустер. 1892. Отсечение мочеточника в пределах здоровых тканей, мочеточник вшитвается в самый нижший отдел лоханки. Без резекции лоханки.
Любаш. 1935 г. мочеточник отсекают в пределах здоровых тканей, часть резко измененной лоханки резецируют, а мочеточник вшивают в нижнюю ее стенку изнутри, проведя через новое отверствие.
Нейрвит. 1948 г. Уретрокаликостомия. Отсеченный в пределах здоровых тканей мочеточник вшивают в нижнюю чашечку.
Кучера Я. 1966 г. замещение суженной части лоханки лоскутом из нижней половины лоханки.
Фолей. Создание из лоскута лоханки воронкообразного расширения на месте стриктуры в лоханочно-мочеточниковом сегменте.
После изучения работ авторов по данной проблеме, исходя из эффективности операции и состояния больного, я выбрал метод реконструкции чашечно-лоханочного сегмента по методу Фолея.
Лечение гидронефроза почки.
Пластика чашечно-лоханочного сегмента по Фолею.
Техника операции.
Операция проводится под общим наркозом. Производят мобилизацию верхней трети мочеточника и задней поверхности расширенной лоханки. На лоханку накладывают две лигатуры в точках основания будущего треугольного лоскута и одну лигатуру на мочеточник в точке начала разреза. От этой точки к лигатуре на лоханке маленькими ножницами выкраивают треугогольный лоскут. Для этого от лигатуры мочеточника делают разрез к одной из лигатур лоханки. Вершину образованного треугольника из стенки лоханки подтягивают к лигатуре мочеточника. Края лоскута и разреза мочеточника сшивают непрерывным однорядным швом атравматической иглой хромированным кетгутом 3/0 или 4/0 через все слои лоханки и мочеточника. Допустимо подкрепление линии шва отдельными узловыми швами на адвентицию лоханки и мочеточника в местах натяжения или сомнения в герметичности.
Позже метод Фолея был модифицирован Швицером, который предложил производить V-образный разрез по медиальному краю лоханки и мочеточника (лоханочно-мочеточниковом углу). Наиболее длинная ветвь разреза – вертикальная. Этим разрезом рассекают на всем протяжении стриктуру. При этом необходимо следить, чтобы все три разреза были одинаковыми.
Возможные осложнения: некроз верхушки лоскута, мочевые затеки с грубыми вторичными рубцовыми сужениями мочеточника, обострение пиелонефрита. С целью профилактики подобного осложнения рекомендуется выполнение полулунного разреза лоханки выпуклостью к стиркуре мочеточника и от его центра – вертикальный разрез по лоханочно-мочеточниковому сегменту.
Послеоперационный период
После выполнения пластики чашечно-лоханочного сегмента (любым методом) почка обязательно дренируется путем прямой пиелостомии на 3-4 недели. Кактетеризация мочеточника через лоханку и нефростому показана в сомнительных случаях нового анастомоза. В целях профилактики паранефральной гематомы или мочевого затека Н. А. Лопаткин и И. П. Шевцов рекомендуют обязательно дренировать паранефральную клетчатку на 2-3 сут резиново-марлевым или целлофано-марлевым тампоном.
В послеоперационном периоде необходимо обеспечить бесперебойную работу дренажей. С этой целью их осторожно промывают раствором антибиотиков или 0,3% раствором аспирина ( проф. А. Я. Пытель). Из диеты больного после операции должны быть исключены солеобразующие продукты и ощелачивающие реакцию мочи вещества. Целесообразно рекомендовать обильное питье, в том числе нещелочных минеральных вод. Если анастомоз между лоханкой и мочеточником накладывался с натяжением, предпочтительно удерживать больного на постельном режиме до 12-14 дня. При благоприятных обстоятельствах можно разрешить больному вставать как только позволят ему силы – на 3-4 сутки.
Заключительный этап лечения больного – проверка проходимости нового анстомоза с помощью антеградной пиелографии. При применении этого метода контроля необходима определенная осторожность. Перед исследованием надо за сутки сменить дренажную трубку и лишь при отсутствии температурной реакции можно проводить исследование. Недопустимо добиваться проходимости мочеточника путем переполнения лоханки. Необходимо помнить, что послеоперационный отек анастомоза исчезнет весьма поздно – на 24-28 день, а тонус лоханки восстанавливается в еще более поздние сроки. При отрицательном результате лучше повторить исследование, чем вызвать неосторожными манипуляциями атаку пиелонефрита, которая может привести к нефроэктомии. Убедившись в хорошей проводимости лоханочно-мочеточникового соустья, следует провести 3-5 дневную «тренировку» путем постепенного увеличения срока пережатия дренажа. Дренаж из почки можно удалить лишь убедившись в отсутствии распирания и температурной реакции. Больного выписать только после подтверждения восстановления функции почки экскреторной урографией.
Медикаментозная терапия
В случае осложнения гидронефроза пиелонефритом необходима противовоспалительнная терапия с учетом чувствительности возбудителя к препарату. Высокую эффективность против пиелонефритичекой инфекции показали препараты группы нитрофуранов. К ним относятся фуразолидон (внутрь по 0,1-0,15 г.), фурадонин (внутрь по 0,1-0,15 г.), фурагин (внуть по 0,1-0,2 г.). Нитрофураны активны по отношению к стафилококку, стрептококку, кишечной палочке, протею. Антибактериальная терапия должна быть длительной. Профессор А. Я. Пытель рекомендует рекомендует каждый месяц проводить 10-ти дневные курсы. Если же, несмотря на эти курсы, из мочи больного высеивается патололгическая микрофлора, показано длительное непрерывное лечение со сменой антибактериального препарата каждые 5-7 дней. При наличии в моче грамотрицательной флоры хорошие результаты может даль применение налидиксиновой кислоты (неграм) по 4 г в день в течении 5-7 суток.
С целью уменьшения побочных эффектов при приеме производных нитрофурана рекомендуется обильное питье, антигистаминные препараты, витамины группы В. В целях более полного и быстрого восстановления тонуса лоханки, уменьшения ее объема, предупреждения грубого рубцового процесса в лоханочно-мочеточниковом сегменте весьма целесообразно применять соответствующую «рассасывающую» терапию – алоэ, пирогенал.
Симптоматическая терапия: щадящий режим, диета, меры по восстановлению водно-электролитного баланса, борьба с гипертонией.
Лечение
Омепразол 0,02. По 2 капсулы в день за 30 мин. до еды. Противоязвенный препарат, снижающий секрецию HCl путем угнетения протонового насоса секреторных клеток слизистой желудка.
Алмагель 100 мл. по 1 столовой ложке 3 раза в день. Антацидное средство, содержащее алюминия гидрохлорид и магния окись. Если больного беспокоят боли в области желудка и ДПК то назначаем Алмагель А содержащий местный анестетик Анестезин. Дозировка та же.
Церукал раствор 0,01мл. По 0,01 мл. внутримышечно. Противорвотное средство, угнетающе пусковую зону.
Фуразолидон. По 0,1-0,15 г. в день. Антибактериальный препарат против пиелонефротической инфекции.
Цефоперазон по 500 мг каждые 12 часов. Цефалоспорин III поколения.
Бифидобактерин по 10 доз 2 раза в день после антибактериальных средств для профилактики и лечения дисбактериоза.
Дневник
23,03,01 состояние средней степени тяжести. Кожные покровы и видимые слизистые чистые. Активных жалоб не предьявляет.
АД 120/80 мм рт ст. ЧСС 66 уд/мин. Т 37,4 0С
24,03,01 состояние средней степени тяжести. Активных жалоб не предьявляет. Кожные покровы чистые, незначительная потливость. Периферические лимфоузлы не увеличены, безболезненные. Дыхание везикулярное, сердечные тоны ритмичные, ясные.
АД 110/701 м рт ст. ЧСС 75 уд/мин. Т 37 0С
25,03,01 Состояние средней степени тяжести. Жалоб нет.
Периферические лимфоузлы не увеличены. Дыхание везикулярное. Тоны ясные, ритмичные.
АД 120/74 мм рт ст. ЧСС 72 уд/мин. Т 37,2 0С
Прогноз
Прогноз в отношении жизни благоприятный. При возникновении воспалительного процесса в паранефральной клетчатке существует опасность рецидива стриктуры уретры. Неблагоприятным прогностическим признаком является обострение пиелонефрита, что может привести к нефросклерозу и недостаточности оперированной почки. Больной нуждается в обязательном диспансерном наблюдении.
Рекомендации:
Диспансерное наблюдение
Диета с ограничением жидкости, поваренной соли, специй, копченостей. Запрет алкоголя.
Избегать охлаждения, работы в условиях сырости.
Ограничение физической нагрузки.
Рекомендуется смена места работы на боле благоприятные.
Строгое соблюдение лечебных назначений.
Список литературы
Я. Пытель. Руководство по клинической урологии М.: Медицина, 1969г
Хирургические заболевания почек и мочеточников Л.: Медицина, 1965 г
Н. А. Лопаткин. Оперативная урология М.: Медицина 1986г
Д. П. Чухрененко, А. В. Люлько. Атлас операций на органах мочеполовой системы. М.: Медицина 1972 г.
В. В. Ермоленко. Хронический гемодиализ М.: Медицина, 1982г
superbotanik.net
