Цели работы:
Познакомиться с методом электромиографии.
Зарегистрировать электромиограмму человека в состоянии покоя и при мышечном усилии.
Приборы и материалы: электромиограф, накожные электроды, электродная паста, спирт, вата, лейкопластырь.
Ход работы: Приготовьте электромиограф к работе (включите в сеть, подсоедините электроды к прибору). Дайте прибору прогреться. Кожу над двуглавой (или - плечелучевой) мышцей плеча испытуемого протрите спиртом. Заполните электроды электродной пастой. Электроды на коже расположите так, чтобы расстояние между ними было 2 см, укрепите их лейкопластырем. Запишите миограмму в состоянии покоя. Затем предложите испытуемому сделать физическое усилие (например, согнуть руку в локтевом суставе). Запишите снова при этом миограмму.
Электромиография – это метод регистрации электрической активности мышц; регистрация суммарных колебаний потенциалов, возникающих как компонент процесса возбуждения в области нервно-мышечных соединений и мышечных волокнах при поступлении к ним импульсов от мотонейронов спинного или продолговатого мозга.
Электромиография используется в диагностических целях, при заболеваниях мышц, а также при функциональных исследованиях двигательного аппарата.
В настоящее время применяются различные варианты подкожных (игольчатых) и накожных (поверхностных) электродов. Последние в силу их атравматичности и легкости наложения имеют более широкое применение.
Обычно пользуются биполярным отведением, помещая один электрод на участке кожи над серединой («двигательной точкой») мышцы, а второй – на 1–2 см дистальнее. При монополярном отведении один электрод помещают над «двигательной точкой» исследуемой мышцы, второй – над ее сухожилием или на какой-либо отдаленной точке (на мочке уха, на грудине и т.д.).
Во время покоя скелетная мускулатура всегда находится в состоянии легкого тонического напряжения, что проявляется на электромиограмме (ЭМГ) в виде низкоамплитудных (5–30 мкВ) колебаний частотой 100 Гц и более. Даже при локальном отведении электроактивности от расслабленной мышцы полное отсутствие колебаний потенциала в отдельной двигательной единице (мышечном волокне) отсутствует; обычно наблюдаются колебания частотой 6–10 Гц.
При готовности к движению, мысленному его выполнению, при эмоциональном напряжении и других подобных случаях, т.е. в ситуациях, не сопровождающихся внешне наблюдаемыми движениями, тоническая ЭМГ возрастает как по амплитуде, так и по частоте. Например, чтение «про себя» сопровождается увеличением ЭМГ активности мышц нижней губы, причем, чем сложнее или бессмысленнее текст, тем выраженное ЭМГ. При мысленном письме у правшей усиливается мышечная активность поверхностных сгибателей правой руки, выявляемых на ЭМГ [Юсевич, 1958].
Произвольное движение сопровождается определенной последовательностью активации различных мышц: амплитуда ЭМГ одних мышц увеличивается до движения, других – в процессе движения (см. рис. 2.6).
Амплитуда и частота ЭМГ прежде всего определяются количеством возбужденных двигательных единиц, а также степенью синхронизации развивающихся в каждой из них колебаний потенциала. Как было показано в специальных исследованиях, амплитуда ЭМГ нарастает градуально (см. рис. 2.5). Это, по-видимому, связано с тем, что сначала активируются обладающие большей возбудимостью двигательные единицы, а затем вместе с ними начинают активироваться и другие двигательные единицы [Kugelberg, Taverner, 1950]. Общая амплитуда ЭМГ может достигать 1–2 мВ. ЭМГ становится особенно информативной в комплексе с другими показателями (см. рис. 2.6).
Рис. 1. Электромиограмма в норме
Если потенциалы действия отводятся с помощью накожных электродов, то регистрируется суммарная электромиограмма.
В этом случае регистрируемая электрическая активность отражает число активных в данный момент двигательных единиц, частоту колебаний потенциала в каждой из них и степень синхронизации возникающего в них возбуждения. Чем выше степень синхронизации, тем больше амплитуда потенциалов действия и меньше их частота. Десинхронизация проявляется в возникновении большого числа мелких колебаний при уменьшении количества волн большой амплитуды. При субмаксимальных усилиях амплитуда потенциалов действия нарастает по мере утомления, а их частота уменьшается, что свидетельствует о нарастающем утомлении. При максимальных нагрузках на мышцу отмечается высокая степень синхронизации, которая в конце удержания усилия, при развитии утомления, сменяется десинхронизацией, когда амплитуда потенциалов действия уменьшается.
Электромиограмма: отдельные разряды двигательных единиц
studfiles.net
Реферат на тему:
Электромиография (ЭМГ) — (от электро…, мио… и …графия), метод исследования биоэлектрических (см. Электрофизиология) потенциалов, возникающих в скелетных мышцах человека и животных при возбуждении мышечных волокон; [1] регистрация электрической активности мышц. [2]
В 1907 немецкий учёный Г. Пипер (von Piper, H, b. 1877, Elektrophysiologie menschlicher Muskeln, von H. Piper. Berlin, J.Springer, 1912 [3]) впервые применил метод электромиографии по отношению к человеку.[1]
Исследование проводится с помощью
Электромиограмма (ЭМГ) — кривая, записанная на фотоплёнке,[1] на бумаге с помощью чернильно-пишущего осцилографа или на магнитных носителях. [4]
Амплитуда колебаний потенциала мышцы, как правило, не превышает нескольких милливольт, а их длительность — 20-25 мс. [1]
Регистрация электромиограмм производится при различных функциональных пробах[4]:
Тоническая ЭМГ возрастает как по амплитуде, так и по частоте при готовности к движению или при мысленном его выполнении, когда собственно движения нет.[2]
wreferat.baza-referat.ru
Содержание (план)
Электромиография (ЭМГ) — метод исследования биоэлектрических потенциалов мышц. Используется поверхностное отведение металлическими электродами (глобальная ЭМГ) или с помощью игольчатых электродов, вводимых внутримышечно. Последний способ более информативен. Отводимые потенциалы поступают в специальный прибор, где они усиливаются в десятки тысяч раз и регистрируются на бумажной ленте, в памяти прибора и выводятся на дисплей. Электромиография показывает функциональное состояние мышц, которое зависит от приходящих к ним от периферического мотонейрона импульсов (деполяризация), возбуждающих посредством трансмиттера (ацетилхолин) постсинаптические рецепторы нервно-мышечного синапса.
ЭМГ-исследование проводят в состоянии покоя — расслабления мышц (отсутствие электрической активности), при слабом сокращении (регистрируются потенциалы отдельных двигательных единиц — рис. 1.9.15) и нарастания силы сокращения до максимальной (высокочастотная спайковая активность, так называемая интерференционная кривая).
Патологические изменения ЭМГ могут отражать поражение периферического мотонейрона (передние рога или ядра черепных нервов, корешки, периферические нервы) либо самих мышц. В связи с этим в последнее время часто используют термин «электронейромиография».
К другим способам исследования периферического отдела нейромышечной системы относятся стимуляционные методы, при которых регистрируется ответ на электрическое раздражение периферического нерва. Показателем служит скорость проведения по нервам.
При исследовании чувствительного нерва регистрируют латентное время ответа. Стимулирующий электрод накладывается в области проекции соответствующего нерва, а регистрирующий — его окончаний. Измеряют расстояние между электродами (длина нерва) и на полученную величину делят латентное время ответа.
При исследовании двигательных нервов приходится использовать 2 стимулирующих электрода — в проекциях проксимального и дистального участков нерва и еще 1 — регистрирующий. Сначала измеряют латентное время проведения импульса при стимуляции проксимального и дистального участков нерва, а затем величину расстояния между ними делят на показатель разницы латентного проведения из дистального и проксимального участков. Время проведения по чувствительным нервам около 60 см/с, по двигательным — 60-70 см/с.
При поражении периферического мотонейрона возникает денервация соответствующих мышц. Денервируемые мышечные волокна склонны к спонтанным разрядам. Это отражается при ЭМГ появлением в покое разрядов одиночных мышечных волокон — потенциалов фибрилляции, которые свидетельствуют о неполной денервации. Полная денервация проявляется отсутствием потенциалов ЭМГ при попытке активного сокращения мышц.
Если поражается тело самого нейрона, т.е. передние рога или ядра черепных нервов, и патологический процесс развивается медленно, на ЭМГ можно видеть изолированные высокоамплитудные разряды, особенно при активном сокращении соответствующих мышц (рис. 1.9.16). Их называют потенциалами фасцикуляций. Последние обычно наблюдается и визуально. Мышечные фасцикуляции объясняются спонтанной биоэлектрической активностью еще сохранившихся периферических мотонейронов, находящихся в состоянии повышенной возбудимости, что ведет к ритмической активности соответствующих двигательных единиц.
При первично-мышечном поражении — прогрессирующей мышечной дистрофии регистрируется уменьшение амплитуды мышечных потенциалов и нарастание числа полифазных потенциалов. Длительность потенциала уменьшается. Это объясняется уменьшением количества мышечных волокон, нарушением синхронности их потенциалов. Интерференционная кривая появляется даже при слабом сокращении мышцы. Материал с сайта http://wiki-med.com
Результаты исследования помогают дифференцировать парезы, связанные с первично-мышечным поражением, от таковых при поражениях периферического нерва (главным образом, при миелинопатиях, т.е. поражениях миелиновой обкладки нерва): в первом случае скорость проведения по нерву неизменна, также как и при поражении мотонейронов передних рогов и ядер двигательных черепных нервов. При миелинопатиях этот показатель уменьшается.
Электрическая стимуляция двигательных нервов и мышц может помочь диагностике миотоний и миастении: в первом случае на одиночный электрический стимул следует затяжной мышечный ответ, во втором — при высоких частотах стимуляции регистрируется снижение амплитуды мышечных ответов пропорционально частоте стимулов.
Можно регистрировать также мышечные ответы для определения скорости центрального проведения моторных импульсов путем нанесения электрического импульса через электроды, наложенные на покровы головы над зонами проекции руки или ноги и регистрации моторного ответа соответствующих мышц. Из полученной величины вычитают время проведения импульса по периферическому отрезку кортикомуcкулярного пути (активный электрод над зоной соответствующего корешка) и получают искомый показатель. Метод трудно применим из-за болезненности. В последнее время предложен аналогичный, но безболезненный метод магнитной стимуляции, который находит все большее применение.
На этой странице материал по темам:wiki-med.com
Различают три основных метода ЭМГ:
1) интерференционный (поверхностный, суммарный, глобальный), при котором электроды накладывают на кожу; 2) локальный, при котором исследование проводят с применением игольчатых электродов; 3) стимуляционный, при котором проводят измерение скорости распространения электрического импульса от места его нанесения до другого участка стимулируемого нерва или иннервируемой им мышцы.
Для суждения о состоянии жевательных мышц достаточно проведение интерференционной ЭМГ с помощью поверхностных электродов.
Методика ЭМГ-исследования. ЭМГ-исследованиям жевательных мышц при стоматологических заболеваниях посвящено много работ [Персии Л.С, Хватова В.А., Ерохина И.Г., 1982; Петросов Ю.А., 1982; Хватова В.А., 1985; Малевич О.Е., Житний Н.И., 1991; Гречко В.Е. и др., 1994; Онопа Е.Н. и др., 2003; Bessette R. et al., 1971; Freesmey-erW., 1993].
Электрическую активность жевательных мышц регистрируют одновременно с двух сторон. Для отведения биопотенциалов используют поверхностные чашечковые электроды. Электроды фиксируют в области моторных точек (участки наибольшего напряжения мышц, которые определяют пальпаторно).
Для записи ЭМГ применяют функциональные пробы. Регистрируют ЭМГ в физиологическом покое нижней челюсти, при сжатии челюстей в привычной окклюзии, произвольном и заданном жевании (рис. 3.57).
Кроме того, изучают мандибулярный рефлекс (при постукивании неврологическим молоточком по подбородку по средней линии) при сжатии челюстей в положении центральной окклюзии. Мандибулярный рефлекс — время рефлекторного торможения активности жевательных мышц, имеет диагностическое значение (рис. 3.58).
При анализе ЭМГ определяют следующие показатели: среднюю амплитуду биопотенциалов, количество жевательных движений в одном жевательном цикле, продолжительность одного жевательного цикла, время биоэлектрической активности (БЭА) и биоэлектрического покоя (БЭП) жевательной мускулатуры в фазе одного жевательного движения. Полученные данные сравнивают с показателями нормальной ЭМГ-активности жевательной мускулатуры.
При электромиографии наружных крыловидных мышц используют концентрические игольчатые электроды. Каждый электрод — тонкая полая игла диаметром 0,45 мм, в которую введена проволока, изолированная от внешней оболочки на всем протяжении за исключением кончика. Перед введением игольчатые электроды выдерживают 30 мин в специальном стерилизаторе.
В литературе описаны два способа введения электродов — внутри-ротовой и внеротовой. Внутриротовой метод технически трудно выполнить, он не точен и не дает возможность изучить активность мышц во время жевания. Внеротовой метод введения игольчатых электродов через полулунную вырезку нижней челюсти не позволяет осуществить запись ЭМГ во время функции жевания, так как игольчатый электрод проходит через сухожилие жевательной мышцы.
Рис. 3.57. ЭМГ-активность жевательных (1), височных (2), латеральных крыловидных (3) и надподъязычных мышц (4) при сжатии челюстей (А) и заданном жевании (Б) в норме. а — справа, б — слева. Разработан метод введения игольчатого электрода непосредственно в мышцу вблизи шейки суставного отростка нижней челюсти (В.А.Хватова, А.А.Никитин А.А. и др.)
После обработки кожи лица спиртом электрод вводят в мягкие ткани шейки суставного отростка нижней челюсти, слегка оттягивают на себя, чтобы его рабочая часть находилась в мышце. Такое положение электрода позволяет свободно и безболезненно производить все движения челюсти (рис. 3.59). Осложнение в виде кратковременного ограничения открывания рта наблюдали редко.
В норме отмечаются согласованная функция мышц-синергистов и антагонистов, четкая ритмическая смена фаз БЭА и БЭП. В фазе одного жевательного движения время ЭМГ-активности жевательных, височных и наружных крыловидных мышц меньше, а надподъязычных мышц равно времени ЭМГ «покоя».
В периоде покоя отсутствует спонтанная активность мышц. Средняя амплитуда ЭМГ всех исследуемых мышц при сжатии челюстей меньше, чем при жевании. При произвольном жевании происходит периодическая смена функционального центра, наблюдается перемежающая активность мышц справа и слева.
Рис. 3.58. Время рефлекторного торможения активности правой (а) и левой (б) жевательных мышц в норме.При этом жевательные и наружные крыловидные мышцы более отчетливо реагируют на смену функционального центра, чем височные и надподъязычные мышцы. При заданном жевании на рабочей стороне повышается средняя амплитуда ЭМГ жевательной, височной и надподъязычной мышц, а на противоположной — наружной крыловидной мышцы.
Жевательные и височные мышцы при жевании проявляют синхронную активность, а залпы ЭМГ-активности наружных крыловидных и надподъязычных мышц располагаются между залпами активности жевательных и височных мышц.
В норме при физиологическом покое жевательных мышц ЭМГ-ак-тивность отсутствует, в то время как при мышечно-суставной дисфункции такая активность доходит до 170 мкВ, а при явлениях бруксизма могут наблюдаться и более высокие амплитуды. Длительность латентного периода мандибулярного рефлекса увеличивается более чем в 2 раза.
В фазе одного жевательного движения время БЭП уменьшается, а время БЭА увеличивается.
ЭМГ-активность мышц-поднимателей при мышечно-суставной дисфункции уменьшается, а мышц дна полости рта увеличивается [Хватова В.А., 1986].
Степень нарушений ЭМГ-активности мышц соответствует степени выраженности болевого синдрома. У больных с полным регрессом клинических проявлений дисфункции после лечения параметры ЭМГ-исследования и латентное время подбородочного рефлекса приближаются к норме. В то же время в группе лиц с остаточными явлениями заболевания в конце курса лечения сохраняются изменения ЭМГ-картины: снижение БЭА мышц и увеличение латентного времени проведения рефлекса [Семенов И.Ю., 1997].
Рис. 3.59. Момент записи ЭМГ наружных крыловидных мышц. Игольчатые электроды введены непосредственно в мышцу вблизи шейки суставного отростка (собственная методика). J.Travell, D.Simons (1989) обнаружили при болевом синдроме дисфункции ВНЧС триггерные точки (ТТ) в жевательных мышцах — участки повышенной раздражимости мышечной ткани, болезненной при сдавливании, из которых иррадиация боли происходит в определенные зоны.
Для всех ТТ характерны общие признаки:
• гиперраздражимость; • усиленный метаболизм; • сниженный кровоток; • наличие пальпируемого тяжа.
Исследования показали, что поражение мышц наблюдается при нарушении окклюзии (35 %), бруксизме (24 %), эмоциональном напряжении (15 %), отсутствии зубов (20 %) и другой патологии зубоче-люстной системы (6 %).
Причины, по которым нарушение окклюзии у одних людей приводит к формированию ТТ в жевательных мышцах, а у других нет, до настоящего времени неясны.
Экспериментальные исследования с вызванными окклюзионными нарушениями показали, что только у одного исследуемого из пяти с искусственно созданной окклюзионной дисгармонией к концу второй недели эксперимента появился мышечный дискомфорт. Вероятно, окклюзионные нарушения могут поддерживать ТТ в жевательных мышцах, но не формировать и активировать их.
Формированию ТТ в мышцах, по данным биохимических исследований, способствует нарушение метаболизма гормонов, минеральных веществ, витаминов при общих заболеваниях (печени, щитовидной железы, желудочно-кишечных расстройствах).
Интерпретация полученных ЭМГ-данных возможна при комплексном исследовании зубочелюстной системы, так как одни и те же изменения ЭМГ-картины бывают при различных патологических состояниях (потеря зубов, аномалии прикуса, снижение окклюзионной высоты).
В.А.Хватова Клиническая гнатология
medbe.ru
Количество просмотров публикации ЭЛЕКТРОМИОГРАФИЯ - 49
| Наименование параметра | Значение |
| Тема статьи: | ЭЛЕКТРОМИОГРАФИЯ |
| Рубрика (тематическая категория) | Психология |
Электромиография – это регистрация суммарных колебаний потенциалов, возникающих как компонент процесса возбуждения в сфере нервномышечных соединений и мышечных волокнах при поступлении к ним импульсов от мотонейронов спинного или продолговатого мозга. В настоящее время применяются различные варианты подкожных (игольчатых) и накожных (поверхностных) электродов. Последние в силу их атравматичности и легкости наложения имеют более широкое применение.
Обычно пользуются биполярным отведением, помещая один электрод на участке кожи над серединои̌ (ʼʼдвигательной точкойʼʼ) мышцы, а второй – на 1–2 см дистальнее. При монополярном отведении один электрод помещают над ʼʼдвигательной точкойʼʼ исследуемой мышцы, второй – над её сухожилием или на какой-либо отдаленной точке (на мочке уха, на грудине и т.д.). Требования к электродам и к их наложению такие же, как и при наложении электроэнцефалографических или электроокулографических электродов.
Во время покоя скелетная мускулатура всегда находится в состоянии легкого тонического напряжения, что проявляется на электромиограмме (ЭМГ) в виде низкоамплитудных (5–30 мкВ) колебаний частотой 100 Гц и более. Даже при локальном отведении электроактивности от расслабленной мышцы полное отсутствие колебаний потенциала в отдельной двигательной единице (мышечном волокне) отсутствует; обычно наблюдаются колебания частотой 6–10 Гц. При готовности к движению, мысленному ᴇᴦο выполнению, при эмоциональном напряжении и других подобных случаях, т.е. в ситуациях, не сопровождающихся внешненаблюдаемыми движениями, тоническая ЭМГ возрастает как по амплитуде, так и по частоте. Например, чтение ʼʼпро себяʼʼ сопровождается увеличением ЭМГ активности мышц нижней губы, причем чем сложнее или бессмысленнее текст, тем выраженное ЭМГ. При мысленном письме у правшей усиливается мышечная активность поверхностных сгибателей правой руки, выявляемых на ЭМГ [Юсевич, 1958].
Произвольное движение сопровождается определенной последовательностью активации различных мышц˸ амплитуда ЭМГ одних мышц увеличивается до движения, других – в процессе движения (см. рис. 2.6).
Амплитуда и частота ЭМГ прежде всего определяются количеством возбужденных двигательных единиц, а также степенью синхронизации развивающихся в каждой из них колебаний потенциала. Как было показано в специальных исследованиях, амплитуда ЭМГ нарастает градуально (см. рис. 2.5). Это, по-видимому, связано с тем, что сначала активируются обладающие большей возбудимостью двигательные единицы, а затем вместе с ними начинают активироваться и другие двигательные единицы [Kugelberg, Taverner, 1950]. Общая амплитуда ЭМГ может достигать 1–2 мВ. ЭМГ становится особенно информативной в комплексе с другими показателями (см. рис. 2.6).
ЭЛЕКТРОМИОГРАФИЯ - понятие и виды. Классификация и особенности категории "ЭЛЕКТРОМИОГРАФИЯ" 2014, 2015-2016.
В последние годы внимание было приковано к использованию электромиографии (ЭМГ) при диагностике и лечении ВНЧР. Первоначально считалось, что если болезненная мышца спазмирована, повышенная ЭМГ активность будет регистрироваться в пораженной мышце, Хотя это, вероятно,... [читать подробнее].
В последние годы внимание было приковано к использованию электромиографии (ЭМГ) при диагностике и лечении ВНЧР. Первоначально считалось, что если болезненная мышца спазмирована, повышенная ЭМГ активность будет регистрироваться в пораженной мышце, Хотя это, вероятно,... [читать подробнее].
referatwork.ru
Реферат на тему:
Электромиография (ЭМГ) — (от электро…, мио… и …графия), метод исследования биоэлектрических (см. Электрофизиология) потенциалов, возникающих в скелетных мышцах человека и животных при возбуждении мышечных волокон; [1] регистрация электрической активности мышц. [2]
В 1907 немецкий учёный Г. Пипер (von Piper, H, b. 1877, Elektrophysiologie menschlicher Muskeln, von H. Piper. Berlin, J.Springer, 1912 [3]) впервые применил метод электромиографии по отношению к человеку.[1]
Исследование проводится с помощью
Электромиограмма (ЭМГ) — кривая, записанная на фотоплёнке,[1] на бумаге с помощью чернильно-пишущего осцилографа или на магнитных носителях. [4]
Амплитуда колебаний потенциала мышцы, как правило, не превышает нескольких милливольт, а их длительность — 20-25 мс. [1]
Регистрация электромиограмм производится при различных функциональных пробах[4]:
Тоническая ЭМГ возрастает как по амплитуде, так и по частоте при готовности к движению или при мысленном его выполнении, когда собственно движения нет.[2]
wreferat.baza-referat.ru
Секция: современные методы и достижения клинической и экспериментальной электромиографии.
Аспекты электромиографической диагностики при травме периферических нервов
Д.м.н. Проф. Касаткина Л.Ф.*, к.м.н. Николаев С.Г.**
Клинический отдел НИИ общей патологии и патофизиологии РАМН *, г. Москва., ул. Часовая 20, (095) 1522525, Медицинская компания "Эльф" ООО, г. Владимир, ул. Гагарина, д. 11, (0922) 322228, [email protected] **
In the course of 3 years 529 patients with nerve traumas of different weight were keeping under observation. 24 patients were examined in the dynamics 3-4 times in the course of 2-3 years. As a result of needle and stimulative electroneuromyograhy data analysis criteria were derived that allow to determine nerve and muscle state, localize the affection place. All EMG criteria developed let us forecast the pathologic process flow and estimate the effectiveness of therapy used, reveal protective mechanism and spare capacities of each patient, that let us recover man’s capacity for work.
Keyword: Trauma, Injury, Injuries nerve, EMG.
До настоящего времени травмы периферических нервов остаются одной из нерешенных проблем в неврологии и нейрохирургии. Количество пациентов с травмами нервов неуклонно увеличивается, в последние годы растет число не только бытовых травм, но и боевых. Вопросы функциональной диагностики травматических повреждений периферических нервов неоднократно освещались в литературе и включали в себя как электродиагностику (Корлэтяну М.А., 1988), так и методы электромиографии (Sunderland S. 1980; Гехт Б.М. и др., 1997; Живолупов С.А., Рашидов Н.А., 2000). Особые трудности в диагностике повреждения периферических нервов вызывают закрытые травмы нервов, возникающие при переломах костей, сильных ушибах и т.п. Перед врачом возникает вопрос определения места повреждения нерва, степени поражения аксонов, характера патологии периферического нейромоторного аппарата, возникшей в результате травмы. В этом случае наиболее эффективными являются методы электромиографии. При открытых травмах нервов, когда хирургом проводится первичная хирургическая обработка, повреждение нерва объективно подтверждается на операции. Наибольшее количество вопросов в этом случае возникает при развитии послеоперационных невропатий.
Целью данного исследования являлась ЭМГ оценка степени повреждения нерва, состояния денервированной мышцы и определение динамики денервационно-реиннервационного процесса по мере восстановления функции мышцы.
Материал и методы исследования
В течение трех лет под наблюдением находились 529 пациентов (333 мужчин и 196 женщин) с различными повреждениями нервно-мышечного аппарата в возрасте от 10 до 69 лет. Всем больным было проведено ЭМГ обследование. Из общего числа больных 153 человека (28,9%) составили больные с травмами периферических нервов верхних и нижних конечностей. У этих больных отмечалось острое начало, была известна точная дата поражения. В данной группе повреждение нервов в дистальных отделах верхних конечностей отмечено у 56% больных, брахиоплекситы — у 17%, поражения нервов нижних конечностей в дистальных отделах — у 17%, поражения седалищного нерва — у 8,5%, два случая (1,5%) составили травматические поражения лицевого нерва.
При электромиографической (ЭМГ) диагностике исследовались мышцы, иннервируемые пораженными нервами, а также симметричные мышцы на непораженной стороне для контроля. В динамике было обследовано 38 больных: 10 больных обследованы после операции через 1-6 мес. Остальным больным проводили исследование в определенные сроки после травмы (2—4 обследования у каждого больного). Для установления сроков появления спонтанной активности 24 больных обследованы в динамике многократно через определенные сроки.
Как правило, на ЭМГ обследование больные с травмами нервов направлялись нейрохирургами, но объем и задача обследования определялись непосредственно врачом-исследователем, проводившим ЭМГ обследование после клинического осмотра больного. При обследовании использовались три основных ЭМГ методики: исследование М-ответа и скорость распространения возбуждения (СРВ) по пораженному и симметричному нервам, исследование сенсорной проводимости, игольчатая электромиография с анализом спонтанной активности мышечных волокон и исследованием потенциалов двигательных единиц (ПДЕ) мышц. Дополнительно использовалась модифицированная методика исследования М-ответа при игольчатом отведении с денервированной мышцы.
Исследование проводящей функции нервов проводили по стандартной методике на электромиографе "Нейро-МВП" фирмы "Нейрософт" г. Иваново. Использовали накожные электроды фирмы ВНИИМП "ВИТА". Исследование двигательных единиц скелетных мышц и спонтанной активности мышечных волокон проводили с помощью анализа их потенциалов, регистрируемых концентрическими игольчатыми электродами на электромиографе «Каунтерпойнт» фирмы ДАНТЕК (Дания).
Повторное обследование проводилось после операции (как правило, после проведения декомпрессии нерва, шва нерва) не ранее, чем через месяц, а для контроля консервативного лечения - раз в 3-4 месяца.
Результаты и обсуждение
По данным ЭМГ обследования у 76 (49,7%) больных наблюдалась полная, у 17 (11%) больных — почти полная, у 60 (39,2%) — частичная денервация.
При недавней травме нерва (1 — 2 мес. после травмы) основной задачей исследования являлась локализация места поражения нерва, определение характера поражения, степень денервации и характер реиннервации в мышцах. Вопрос локализации поражения особенно остро встает при закрытых травмах. Для определения локализации повреждения использование одной методики стимуляционной электромиографии недостаточно, так как при нарушении проведения по нерву резко падает амплитуда М-ответа (до полного отсутствия М-ответа), что приводит к невозможности определить СРВ по двигательным нервам стандартным методом. В этом случае применяли метод исследования мышц с помощью стандартной игольчатой электромиографии, изучая параметры ПДЕ и спонтанную активность мышечных волокон – потенциалы фибрилляций (ПФ) и положительные острые волны (ПОВ), являющиеся ЭМГ признаком денервации. При необходимости исследовали несколько мышц, иннервируемых пораженным нервов. По степени денервационных процессов в мышцах судили об уровне поражения нерва.
В тоже время, при ушибе нерва парабиотические процессы вызывают полный блок проведения возбуждения по нерву (наивысшей интенсивности), что может привести к ошибочной диагностике полного перерыва нерва. Более того, как сообщалось в докладе исследовательской группы ВОЗ (1982), при полном перерыве нерва в проксимальном отделе М-ответ сниженной амплитуды при дистальной стимуляции может сохраняться в течение 5-7 дней. Нами было проведено тщательное обследование 8 человек в срок от 3 до 10 дней после травмы. Во всех случаях регистрировался М-ответ, амплитуда которого была ниже, чем на здоровой стороне, в 3-7 раз. Поэтому более точная диагностика степени повреждения нерва возможна при его обследовании не ранее, чем через 1 месяц после травмы. Как правило, к этому сроку у пациента рубцуются травматические и операционные раны, и обследование не вызывает сильных болевых ощущений.
По характеру поражения нервов травмы были различными. Полный аксональный перерыв отмечался при анатомическом перерыве нерва (невротемезис) или внутриствольном поражении нерва (аксонотемезис). Частичный аксональный перерыв подразумевал сохранение части аксонов нерва, иннервирующего соответствующую группу мышц. Такое разделение важно в плане дальнейшей тактики оперативного лечения.
С травмами длинных нервов конечностей в дистальных и проксимальных отделах было исследовано 95 больных. Из них в 56 случаях был установлен диагноз полного аксонального перерыва, в 39 случаях — частичный аксональный перерыв. Полный аксональный перерыв в 10 случаях был подтвержден на операции. ЭМГ характеристика данных пациентов представлена в табл. 1.
Таблица 1. ЭМГ феномены в зависимости от характера поражения нерва
Степень поражения нерва
К-во б-х
М-ответ
ПДЕ
спонтанная активность
Есть
Нет
Есть
Нет
Есть
Нет
Полный аксональный перерыв
56
8
48
0
56
51
5
Частичный аксональный перерыв
39
25
14
27
12
35
4
Как видно из таблицы, М-ответ был зарегистрирован как в случае полного, так и частичного аксонального перерыва, но степень снижения амплитуды М-ответа была различной. Для характеристики степени снижения амплитуды М-ответа рассчитывалось соотношение амплитуды непораженной и пораженной сторон.
При частичном аксональном перерыве амплитуда М-ответа была меньше, чем на непораженной стороне, почти в 11 раз. Максимальное соотношение здоровой и пораженной стороны было равно 35. При полном аксональном перерыве амплитуда М-ответа на пораженной стороне была в 70 – 130 раз меньше, чем не непораженной. При очень низкой амплитуде М-ответа (100 мкВ и меньше) при полном аксональном перерыве у 6 больных было использовано игольчатое отведение. При этом в паретичную мышцу вкалывался концентрический игольчатый электрод, в дистальной точке мышцы проводилась стимуляция нерва с нарастающей силой стимула (от 10 до 40 мА). Однако при наличии низкоамплитудного М-ответа, полученного поверхностными электродами при полном аксональном перерыве, при отведении игольчатым электродом М-ответ не был получен.
Особое внимание уделялось оценке появления М-ответа в паретичной мышце при стимуляции в точках, где проходит несколько нервов. В этом случае появление М-ответа обусловлено возбуждением мышц, иннервируемых другим нервом. В таких случаях М-ответ имел неправильную форму, нередко был инвертирован. Ответ с сенсорных нервов при таких травмах у всех наших больных отсутствовал.
Метод игольчатой электромиографии, позволяющий оценить выраженность денервационно-реиннервационного процесса в пораженной мышце (Л.Ф. Касаткина, 1985; Б.М. Гехт, Л.Ф. Касаткина, 1996; Buchthal, 1992; Stalberg et al., 1994), при травмах нерва является наиболее адекватным. Это связано с тем, что после полной или частичной денервации волокна скелетных мышц начинают генерировать спонтанную активность: потенциалы фибрилляций и положительные острые волны. Этот феномен является одним из наиболее ярких электрических проявлений денервации. В семидесятых годах он был хорошо изучен как в эксперименте, так и в клинике (Robert, Oester, 1970; Spielholz et al., 1972; Fernandez, Ramires, 1974). Как показали результаты этих исследований, появление спонтанной активности мышечных волокон (ПФ и ПОВ) является следствием лишения мышцы трофического влияния со стороны двигательного нерва. В данной работе были прослежены сроки появления и степень выраженности различных форм спонтанной активности мышечных волокон на разных стадиях поражения нерва.
Регистрация ПДЕ в мышце, иннервируемой пораженным нервом, является благоприятным признаком, указывающим на сохранность части аксонов. При отсутствии ПДЕ состояние мышцы определяется по выраженности спонтанной активности, которая оценивается как количественно, так и качественно (Б.М. Гехт и др., 1997). Самое раннее появление спонтанной активности (ПФ) было зарегистрировано через 7 дней после травмы в мышце, отводящей 5-й палец кисти, иннервируемой локтевым нервом, у больного с травмой этого нерва в области запястья. При этом в контрольной симметричной мышце спонтанной активности выявлено не было. Не было ее и в мышце кисти, иннервируемой другим нервом на пораженной стороне. У остальных больных этой группы (24 человека) до 11-го дня спонтанная активность не наблюдалась ни в одной из обследованных мышц, иннервируемых пораженным нервом. Спустя 11 дней после травмы нерва у 9% больных с травмой n. Peroneus появились ПФ средней выраженности (5-7 ПФ на мышцу), спустя 14 дней после травмы ПФ появились в плечелучевой мышце и общем разгибателе кисти у больных с травмой нервов, иннервирующих эти мышцы. На 21-й день после травмы появись ПФ в дельтовидной, двуглавой и длинной ладонной мышцах. В мышце, приводящей большой и отводящей пятый пальцы кисти при частичной денервации соответствующих нервов ПФ появились лишь на 48-53-й день. У больных с частичной денервацией на 53-й день спонтанная активность по интенсивности достигала средней выраженности (до 8 ПФ в мышце).
Единичные ПОВ обнаружили через 16 дней после травмы, но лишь в тех мышцах, где ранее были зарегистрированы ПФ. После 18-дневной денервации интенсивность ПФ резко возросла, в каждой точке регистрировали уже несколько ПФ и ПОВ. У некоторых больных появились высокочастотные так называемые псевдомиотонические разряды из ПОВ. Такое нарастание спонтанной активности сохранялось в течение 2 месяцев, преобладающими стали ПОВ, их длительность увеличилась от 5 мс при их первом появлении до 10 мс, амплитуда – до 500 мкВ (амплитуда первых ПОВ была не более 100 мкВ). При полной денервации ПДЕ не регистрировались, сохранялась бурная спонтанная активность, при которой выявляли по 6-7 различных ПФ и ПОВ в каждой точке мышцы. У больных с частичной денервацией не наблюдалось такой выраженной спонтанной активности, как у больных с полной денервацией.
С появлением первых ПДЕ появлялась и двигательная функция. При этом спонтанная активность начала количественно убывать: сначала исчезли ПФ, затем, более медленно – ПОВ. Однако у 12% больных с наиболее тяжелым поражением нерва бурная спонтанная активность с преобладанием ПОВ продолжала сохраняться в течение 5 месяцев, а у отдельных больных - даже двух лет после травмы. У больных с частичной денервацией при обследовании через 5 месяцев спонтанной активности выявлено не было ни в одной из ранее обследованных денервированных мышц. У больных с полным или почти полным перерывом нерва бурная спонтанная активность сохранялась даже тогда, когда появились признаки произвольной активности, т. е. через 3,5-4 месяца после травмы. При этом преобладающими стали ПОВ, их длительность достигала 15 мс. У больных этой группы на пятом месяце начали появляться ПДЕ, после чего интенсивность спонтанной активности начала заметно снижаться. Бурной она оставалась лишь у 18% больных с наиболее тяжелым травматическим поражением нерва, у которых первые признаки снижения интенсивности ПФ и ПОВ появились через 6 месяцев. У одного больного бурная спонтанная активность сохранялась даже через 9 месяцев после поражения нерва, но при этом не было отмечено и признаков начала восстановления двигательной функции.
Таким образом, наши данные показали, что при повреждении периферических нервов ПФ появляются через 11-14 дней после травмы, ПОВ — через 18–23 дня с момента травмы и сохраняются значительно дольше, чем ПФ, их параметры постепенно увеличиваются. В начальной стадии денервации преобладают ПФ, в конечной — ПОВ, которые как бы замещают ПФ, при этом сроки сохранения ПФ зависят от степени денервации: чем тяжелее поражение нерва, тем длительнее сохраняются ПФ, постепенно исчезая сначала в тех мышцах, где было отмечено самое раннее их появление. Сопоставляя у отдельных больных время появления спонтанной активности мышечных волокон в проксимальных и дистальных мышцах, иннервируемых одним и тем же пораженным нервом, нам удалось отметить более раннее ее появление в более проксимальных участках.
Наблюдение за сроками появления ПФ и ПОВ, изменениями их параметров и частоты следования позволили предположить, что ПОВ является электрическим феноменом, соответствующим ПФ, но в другой стадии изменения волокна вследствие его денервации - стадии изменения его физико-химических свойств (Л.Ф. Касаткина, 1980). Поэтому анализ спонтанной активности мышечных волокон в денервированной мышце может помочь оценить степень и выраженность денервации и начало реиннервации, определяемой по появлению ПДЕ и их параметрам (Buchthal, 1982). Значительное увеличение параметров потенциалов свидетельствует о том, что восстановление функции происходило, главным образом, вследствие реиннервации мышечных волокон сохранившимися аксонами.
Длительное наблюдение за больными, перенесшими ту или иную травму нерва, позволило нам отработать некоторые методические приемы обследования таких больных и создать критерии оценки состояния мышцы при денервации. Наш опыт показал, что при длительном отсутствии ПДЕ в денервированной мышце подсчет ПФ и ПОВ может служить критерием оценки утраченных мышечных волокон, но для этого все последующие обследования этой мышцы следует проводить одинаковым методическим приемом. Например, подсчитывать число различных по длительности и амплитуде ПФ и ПОВ, появляющихся на экране сразу после введения игольчатого электрода, затем, не вынимая электрод из кожи, переколоть его 3-4 раза на разную глубину и в разных, но строго определенных направлениях от двигательной точки мышцы, и во всех этих точках подсчитывать число появившихся ПФ и ПОВ, имеющих различные параметры. Несмотря на то, что преобладание ПФ характерно для активного денервационного процесса, фибриллирующие мышечные волокна могут быть реиннервированы другими аксонами и могут войти в состав другой двигательной единицы сохранившегося аксона. Так как ПОВ является электрофизиологическим проявлением гибели волокна, их преобладание в мышце, в которой ПДЕ еще не появились, свидетельствует о том, что значительная часть мышечных волокон утрачена и уже не может быть реиннервирована. Такая оценка спонтанной активности мышечных волокон позволяет оценить тяжесть поражения в мышце.
Проведение игольчатой электромиографии при исследовании нескольких мышц позволяет уточнить зону поражения нерва. Анализ также основывается на изучении спонтанной активности в мышцах с учетом иннервации их данным нервом на разных сегментах конечностей (Ludin, 1980; Чехонацкий А.А., 1996). Появление в пораженной мышце "зарождающихся" потенциалов, увеличение их амплитуды и длительности расценивается как благоприятный признак. При отсутствии ПДЕ в мышце нарастание числа ПОВ, их укрупнение (увеличение амплитуды и длительности) на фоне уменьшения количества ПФ, расценивается как неблагоприятный факт, так как указывает на усиление процесса атрофии и снижает вероятность восстановления функции мышцы после регенерации нерва.
Применение электростимуляции мышцы, массажа, механотерапии, нередко рекомендуемое клиницистами при денервации мышцы, замедляет атрофический процесс, но прежде чем назначать эти манипуляции, также следует провести ЭМГ обследование для оценки состояния мышцы, чтобы потом оценить адекватность проводимого лечения по выраженности спонтанной активности.
Контрольное обследование в поздние сроки после травмы нерва (через 1,5 – 2 года и более) назначается чаще всего нейрохирургами и травматологами при неэффективности проводимого ими лечения. В этом случае задачей обследования является оценка состояния иннервации мышцы для определения целесообразности дальнейшего лечения. В первую очередь, проводится анализ спонтанной активности в мышце. Полное электрическое молчание, наличие только ПОВ при отсутствии ПФ указывает на гибель мышцы. Признаки полного перерождения мышцы исключают необходимость проведения повторной операции на нерве. В тоже время, данное состояние дает возможность травматологам проводить реконструктивные операции по пересадке мышц.
Выводы
Полученные нами данные позволяют заключить, что стимуляционная и игольчатая электромиография являются наиболее адекватными методами для определения локализации поражения нерва, степени повреждения аксонов, характера повреждения нерва, степени и выраженности денервации и реиннервации в мышце, а также позволяют оценить результаты проведенной операции и эффективность применяемой терапии. Параметры ПДЕ и спонтанная активность мышечных волокон могут широко использоваться в качестве определенных диагностических признаков при ЭМГ обследовании больного. В процессе наблюдения параметры ПДЕ и выраженность спонтанной активности могут динамично меняться, что является отражением процессов денервации и эффективности реиннервации в мышце. Любое изменение параметров ПДЕ при травматических поражениях нерва несет в себе соответствующую информацию об изменении, произошедшем в двигательных единицах мышцы, иннервируемой пораженным нервом. Степень увеличения параметров ПДЕ может служить индикатором эффективности реиннервации, т.е. способности сохранившихся аксонов мотонейронов брать на себя функцию утраченных аксонов.
Все разработанные нами ЭМГ критерии не только способствуют диагностике поражения нерва, но и дают возможность прогнозировать течение патологического процесса и оценивать эффективность применяемой терапии, выявлять защитные механизмы и резервные возможности у каждого больного, что позволяет в более короткие сроки восстанавливать трудоспособность человека.
Литература
Гехт Б.М., Касаткина Л.Ф, Самойлов М.И., Санадзе А.Г. Электромиография в диагностике нервно-мышечных заболеваний. - Таганрог, 1997. - 370 с.
Живолупов С.А., Рашидов Н.А. Основы прогнозирования травматических невропатий и плексопатий. // Юбилейная научная конференция с международным участием "Современные подходы к диагностике и лечению нервных и психических заболеваний". Санкт-Петербург, июнь. 2000. -СПБ, 2000. -С. 438-439.
Касаткина Л.Ф. Электромиографический анализ состояния двигательных единиц и мышечных волокон при хронических заболеваниях периферического нейромоторного аппарата у человека. // Автореф. канд. дисс.. - М., 1980. - 28 с.
Л.Ф. Касаткина. Плотность мышечных волокон в двигательных единицах мышц на разных стадиях развития денервационно-реиннервационного процесса у человека // Патол. физиология и эксперимент. терапия. - 1985. - N. 1. - С. 42-47.
Гехт Б.М., Касаткина Л.Ф. Особенности изменения потенциалов двигательных единиц скелетных мышц человека при денервационно-реиннервационном процессе // Бюлл. эксперим. биологии и медицины. - 1996. - N. 10. - C. 369-372.
Патент РФ № 2038040 "Способ диагностики уровня повреждения седалищного нерва." приор. 20.04.92 г., публ. 27.06.95 г.
Периферические невропатии. Доклад исследовательской группы ВОЗ. – Женева, 1982. –142 с.
Чехонацкий А.А. Диагностика и комплексное лечение поражений седалищного нерва при переломах вертлужной впадины. Дисс. К.м.н. –Саратов, -1996. - 154с.
Buchthal F. Spontaneous electrical activity: An overview //Muscle and Nerve. - 1982. - V. 5. - P. 52-59.
Buchthal F. Electromyography in the evaluation of muscles diseases //Methods in Clinical Neurophysiology. - 1992. - V. 2. - P. 25-45.
Fernandez H., Ramires B. Muscle fibrillation induced by blockade of axoplasmic transport in motor nerves. – “Brain research”, 1974, v. 79, p. 385-395.
Ludin H. Electromyography in practice. - Stuttgart, 1980. - 174 p.
Robert E., Y. Oester. Nerve impulses and trophic effect: absence of fibrillations after prolonged and reversible conduction block. – Arch Neurol. (Chic.)”, 1970, v. 22, p. 57-63..
Spielholz N., G. Sell, J. Goodgold, H. Rusk, S. Greens. Electrophysiological studies in patients with spinal cord lesions. – “Arch. Phys. Med.”, 1972, v. 53, p. 558-562.
Stalberg E., Bischoff C., Falck B. Outliers, a way to detect abnormality in quantitative EMG //Muscle and Nerve. - 1994 - V. 17. - P. 392-399.
Sunderland S. Nerves and Nerve Injuries. Edinburg; London; New-York, 1980, 200 p.
Библиография: Касаткина Л.Ф., Николаев С.Г. Аспекты электромиографической диагностики при травме периферических нервов. // X юбилейная международная конференция и дискуссионный научный клуб "Новые информационные технологии в медицине и экологии". Украина, Ялта-Гурзуф, июнь. 2002. –С. 309-313.
www.ronl.ru
