Реферат на тему:
Целиакия (глютеновая энтеропатия) — наследственное заболевание, нарушение пищеварения, вызванное повреждением ворсинок тонкой кишки некоторыми пищевыми продуктами, содержащими определённые белки — глютен (клейковина) и близкими к нему белками злаков (авенин, гордеин и др.) — в таких злаках, как пшеница, рожь, ячмень и овёс. Имеет смешанный аутоиммунный, аллергический, наследственный генез, наследуется по аутосомно-доминантному типу.
Синонимы: болезнь Ги — Гертера — Гейбнера, глютенэнтеропатия, кишечный инфантилизм (Coeliac disease, non-tropical sprue, c(o)eliac sprue, gluten enteropathy and gluten intolerance).
В первом столетии новой эры Аретей из Каппадокии и Целий Аврелиан описали хроническую диарею и стеаторею у детей и женщин и назвали болезнь «Morbus coeliacus». Классические симптомы целиакии у детей – диарею, истощение, анемию и отставание в развитии – опубликовал в 1888 г. Samuel Gee, врач Бартоломеевского госпиталя в Лондоне. В 1950 г. голландский педиатр W.K. Dicke впервые связал причину целиакии у детей с глютеном – растворимой в алкоголе фракцией белка, содержащейся в пшенице. В 1952 г. G. McIver и J. French впервые успешно применили аглютеновую диету для лечения этого заболевания.
Ранее считалось, что целиакия встречается довольно редко - с частотой 1:3000. Современные скрининговые исследования населения показали, что ген, ответственный за предрасположенность к целиакии встречается довольно часто - примерно у 0,5-1% населения [1]. Типичная целиакия с тяжелыми нарушениями всасывания действительно встречается редко. У преобладающего большинства выявляются внекишечные манифестации: железодефицитная анемия, афтозный стоматит, дерматит Дюринга, остеопороз, маленький рост, задержка полового развития, бесплодие, аутоиммунный сахарный диабет 1 типа и др. [15]. Подобная скрытая и субклиническая формы встречаются примерно на порядок чаще типичной классической целиакии.
По всей России созданы общества, целью которых является помощь семьям, оказавшимся в такой ситуации и реабилитация детей в обществе.
Механизм патологического взаимодействия глютена со слизистой оболочкой до конца не ясен. Предполагается наличие ферментного дефекта — отсутствие или недостаточность глиадинаминопептидазы или другого фермента, участвующего в расщеплении глютена. Важную роль играет иммунологическая реакция (гуморальная и клеточная) на глютен, происходящая в собственном слое слизистой оболочки тонкой кишки.
Согласно научным представлениям, сложившимся в XX столетии, целиакия (глютеновая энтеропатия) является генетически детерминированным заболеванием тонкой кишки, связанным с одной из фракций растительного белка глютена–глиадином. У лиц, предрасположенных к целиакии, глиадин повреждает слизистую оболочку тонкой кишки и приводит к атрофии и тяжелому нарушению всасывания. Имеются доказательства, что овес при длительном употреблении не вызывает атрофии и может включаться в диету больных целиакией. При целиакии нарушена структура HLA–области на хромосоме 6. У больных целиакией имеется почти идентичный HLA DQ2 половой гетеродимер. Люди, имеющие DR17, несут ассоциированные с заболеванием DQ аллели на той же хромосоме, что и DR17. Установлено, что Т–лимфоциты слизистой оболочки тонкой кишки узнают только те пептиды глиадина, которые относятся к DQ молекулам и обладают свойствами антигенов. В ответ на присутствие последних значительно возрастает количество глиадин–специфических интраэпителиальных g/l форм Т–лимфоцитов CD4+ и СD8+. Узнавание антигена ведет к повышению продукции цитокинов. В биоптатах тощей кишки больных нелеченной целиакией повышена концентрация IL–10 mRNA, а содержание интерферона mRNA увеличено на 2–3 порядка.
Целиакия характеризуется нарушением кишечного всасывания, суб- или атрофией слизистой оболочки тонкой кишки, положительной реакцией на аглютеновую диету (исключение из пищи продуктов из злаков, содержащих глютен). Среди клинических вариантов следует выделять истинную целиакию и синдром целиакии, который может развиться при самых разнообразных заболеваниях кишечника (аномалии развития, инфекции, продолжительный приём антибиотиков и др.). Начало целиакии нередко совпадает с введением в пищевой рацион ребенка прикормов, содержащих мучные изделия. Поэтому заболевают чаще дети в возрасте 6-12 мес. Этот период особенно опасен в плане провокации целиакии.
Появляется учащённый пенистый стул, обильный, с резким запахом, светлый или с сероватым оттенком, жирный. В кале, как правило, не обнаруживается патогенная кишечная микрофлора. Лечение диспепсии обычными средствами (антибиотики, ферментные препараты, редукция в питании и др.) эффекта не дает. Ребёнок становится вялым, бледным, теряет массу тела, снижается аппетит. Постепенно развивается дистрофия и дети приобретают типичный для целиакии вид: резкое истощение, потухший взгляд, яркие слизистые оболочки, огромных размеров живот. В ряде случаев развиваются отёки на нижних конечностях, нередки спонтанные переломы костей. Определяется псевдоасцит (скопление жидкости в атоничном кишечнике). Далее присоединяются симптомы поливитаминной недостаточности (сухость кожи, стоматит, дистрофия зубов, ногтей, волос и др.).
Как правило, при целиакии, особенно при длительном её течении, имеет место нарушенное всасывание дисахаров, жиров, витаминов, железа, кальция, нарушается транспорт цистина, обмен триптофана, то есть речь идет об универсальной мальабсорбции. В связи с этим понятен полиморфизм клинической картины. Дети страдают не только физически, но и психически (лабильность настроения, замкнутость, повышенная возбудимость, негативизм). Важным признаком заболевания при длительном его течении является низкорослость.
Течение целиакии волнообразное, нередко присоединяется вторичная инфекция, в ряде случаев решающая судьбу больного.
Распространенность.
До 70–х гг. целиакия считалась редким заболеванием, встречающимся главным образом у европейцев. Распространенность ее по данным эпидемиологических исследований варьировала от 1:6000 до 1:1000 населения. Представления о распространенности целиакии изменились, когда в 80–х гг. для ее диагностики стали применять серологические методы. Сначала они основывались на определении антиглиадиновых антител (АГА) в IgG, IgM и IgA. Этот метод использовали для выявления целиакии в группах с высоким риском болезни в общей популяции населения. Они недорогие, имеют достаточно высокую чувствительность, но не могут считаться полностью специфичными для целиакии. Поэтому всем лицам с повышенным титром АГА проводят биопсию, результаты которой позволяют выявлять у некоторых из них целиакию. Вскоре появились более специфические и чувствительные способы, основанные на определении антител к ретикулину и эндомизию – тканям слизистой оболочки тонкой кишки. Например, тест с IgA эндомизиальными антителами (ЭMA) очень чувствительный (93–98%) и специфический (99–100%). Однако он не нашел широкого применения из–за сложности получения материала, содержащего эндомизий, от обезьян и приматов. Поэтому идентифицирована тканевая трансглютаминаза (ТТГ) – основной антиген эндомизия. Тест с ТТГ имеет чувствительность 95–98% и специфичность 94–95%, которые сравнимы со стандартным ЭMA тестом. Для теста с ТТГ используется ТТГ антиген, получаемый у морской свинки. Тесты с ЭМА и ТТГ считаются строго специфичными для целиакии, но окончательный диагноз болезни, учитывая необходимость пожизненного соблюдения аглютеновой диеты, должен быть обязательно подтвержден гистологическим исследованием слизистой оболочки тонкой кишки.
Массовые исследования АГА, АЭА или антител к ТТГ с последующим гистологическим изучением дуоденальных биоптатов у лиц с положительными серологическими тестами показали, что на самом деле целиакия должна быть отнесена к довольно распространенным заболеваниям тонкой кишки. Частота ее достигает 1:200–1:100. Типичная целиакия с тяжелыми нарушениями всасывания действительно встречается редко. У преобладающего большинства диарея и симптомы малабсорбции отсутствуют, но выявляется внекишечные манифестации: железодефицитная анемия, афтозный стоматит, дерматит Дюринга, остеопороз, маленький рост, задержка полового развития, бесплодие, инсулин–зависимый диабет и др. Подобная скрытая и субклиническая формы встречаются примерно на порядок чаще типичной классической целиакии.
С помощью серологических тестов установлено, что особенно часто скрытая или малосимптомная целиакия встречается у ближайших родственников больных глютеновой энтеропатией. У части из них выявляется так называемая потенциальная целиакия (предболезнь), при которой единственным признаком являлось повышенное количество Т–лимфоцитов в поверхностном эпителии тонкой кишки с большой долей среди них и субпопуляций. Обследование больных инсулин–зависимым диабетом позволило выявить у 6,4% из них бессимптомную целиакию.
Состояние часто диагностируется с большим опозданием, несмотря на следующее утверждение:
«Диагностика целиакии, если помнить об этом заболевании, нетрудна. Совокупность данных анамнеза, характерного вида больного и стула достаточны для постановки предположительного диагноза целиакии. Если на фоне аглютеновой диеты улучшается состояние больного, а погрешность в диете ведёт к появлению характерного для целиакии стула, диагноз почти не вызывает сомнений. Уточнение диагноза возможно при тщательном копрологическом исследовании (наличие в кале большого количества жирных кислот и мыл), биохимическом исследовании крови (гипопротеинемия, гипоальбуминемия, снижение концентрации холестерина и липидов, гипокальциемия, гипофосфатемия, гипосидеринемия и др.), рентгенологическом исследовании (остеопороз, горизонтальные уровни в петлях кишок, дискинезия кишечника). Окончательный диагноз устанавливается при металогическом анализе биоптатов слизистой оболочки тонкой кишки».
Дифференциальный диагноз проводят с кишечной формой муковисцидоза, дисахаридазной недостаточностью, аномалиями желудочно-кишечного тракта.
Чаще всего ложно-положительный диагноз встречается при таких заболеваниях, как диарея, синдром раздражённого кишечника.
Эндоскопическая картина двенадцатиперстной кишки больного целиакией.
Золотой стандарт в диагностике целиакии — эндоскопия с биопсией и серодиагностика: антиглиадиновые антитела, IgA-антитела к эндомизию, антиретикулиновые антитела.
http://www.celiac.com/articles/22151/1/A-Systematic-Review-of-Diagnostic-Testing-for-Celiac-Disease-Among-Patients-With-Abdominal-Symptoms-/Page1.html
Лечение целиакии комплексное. Основа лечения — пожизненное соблюдение аглютеновой диеты (исключается хлеб, сухари, печенье, кондитерские мучные и макаронные изделия, паштеты, колбасы). Дети хорошо переносят картофель, фрукты, овощи, кукурузную, рисовую и соевую муку, растительные жиры, мясо и рыбу и др. В мире налажен промышленный выпуск аглютеновых продуктов (фирмы "Dr. Shar" Италия, "Glutano" Германия, "Finax" Швеция, "Molias" Финляндия и др.) При соблюдении аглютеновой диеты масса тела больных начинает восстанавливаться через 3 нед. Гистологические изменения в кишечнике начинают исчезать спустя 2-2,5 года. Одновременно с назначением аглютеновой диеты проводят симптоматическую терапию: витамины, препараты кальция, железа, ферментные препараты, пробиотики, массаж, гимнастика и др. Дети, страдающие целиакией, должны находиться на диспансерном наблюдении. Прогноз при соблюдении диеты и правильном лечении благоприятный.
Следует учитывать, что крахмал, содержащий следы глютена, может быть компонентом многих пищевых продуктов и лекарственных средств. Поэтому, при жёсткой диете, необходим контроль и за отсутствием крахмала в составе оболочек таблеток, принимаемых для терапии тех или иных проблем.
В последние десятилетия больные метаболическими заболеваниями объединяются в общества, цель которых - помочь друг другу путём обмена информацией, оказание материальной поддержки, лоббирование интересов данной категории больных в обществе.
Далее на англ. языке:
wreferat.baza-referat.ru
Заболевание, при котором функция слизистой тонкой кишки изменяется при контакте с пищевым глютеном.Целиакия обусловленна воздействием кислых пептидов содержащихся в глиадиновой фракции пшеничного протеина глютена,на слизистую кишечника Целиакия обычно проявляется у детей.Когда она случается во взрослом возрасте может быть использован термин идеопатическая стеаторея.
Этиология.
Воздейсивие глютена на слизистую оболочку тонкой кишки.
Патология.
Воздействие глютена на слизистую оболочку тонкой кишки реализутся по одному из возможных механизмов.
1.Токсический механизм;
Целиакия возникает в результате повреждения слизистой оболочки тонкой кишки глиадином-фракцией глютена(клейковины)белка,содержашегося в злаках(пшеница,рож,ячьмень,овес).Нормальная слизистая оболочка глютеном не повреждается поскольку она содержит ферменты,расшепляюшие его на нетоксические фракции(глутаминилпролил-и глицилпролиндипептидазы,гаммааглютаминилтранспептидазу,пирролидонилпептидазу).У больных целиакией имеется дефект этих фероментов и глиадин оказывает цитотоксическое действие на энтероциты.(1)
2.Имунологический механизм.
Его сушествование подтверждают след факты. Слизистая содержит антитела(IgA) к глиадину у большинства пациентов,и титр антител падает когда больные придерживаются аглютеновой диеты.(2) В слизистой - избыток плазматических клеток, содержащих IgA, M, G; в плазме, кишечном содержимом, кале - антиретикулярные антитела. В эпителии слизистой - избыток лимфоцитов.
Предрасположенность имеет наследственный характер,80-90% пациентов имеют HLA-B8 и HLA-DR3. %.(2) Гены, кодирующие B8 и DW3 - в разных локусах, т.е. вовлекаются (сочетанно или порознь) по меньшей мере два генетических дефекта. Кодируемые белки - очевидно, клеточные рецепторы глютена, запускающие продукццию антител. Сидят на лимфатических клетках.(3)
3.Синтетическая теория.
При отсутствии ферментов глютен не расшепляется что приводит к повреждению энтероцитов за счет непосредственного воздействия глютена и за счет антигеной стимуляции слизистой продуктами его неполного расшепления .(3)Воздействие данных механизмов приводит к возростанию потери эпителиальных клеток (слущивание клеток - в 6 раз быстрее, чем в норме!)при этом клетки крипт проявляют повышенную активность но не могут компенсировать потерю клеток в результате снижается высота ворсин.(аторфия ворсин).Кишечная биопсия показывает снижение отношения длинна ворсинки/длинна крипты.В норме ворсинка в3-4 раза длинее крипты(соотношение3-4:1)при целиакии сочетание прогрессивно снижается(порциальная,субтотальная и тотальная атрофия ворсин).Укороченные варсинки так же становятся шире чем нормальные(они больше похожи на лопатку чем на палец) и инфильтрированны клетками хронического воспаления.В серьезных случаях целиакии ворсинки полностью атрофированны(соотношение0:1 или тотальная атрофия).(2) Эпителий выстилаюший ворсинки,уплошен,базофильная концентрация РНК в нем значительно увеличена,за счет чего свойственый неизмененой тонкой кишке градиент РНК почти не отмечается.Количество бокаловидных энтероцитов резко уменьшено.Количество меченых ядер значительно больше,чем при отсутствии атрофии.Индекс метки состовляет 35,2% (в контроле 18.4%).
Ускореное новообразование клеток приводит к тому что на поверхности ворсин оказываются незрелые энтероциты.
Это доказывается морфологическим и гистохимическим сходством эпителия ворсин с эпителием крипт,в частности почти равным содержанием РНК.Можно привести и еще одно доказательство незрелости энтероцитов ворсинк.За время инкубации в питательной среде №199 эпителий неизмененой слизистой оболочки подвергается аутолизу.В биоптатах больных целиакией при тех же условиях взятия материала и его инкубации аутолиз не наступает.Эти отличия можно обьяснить тем что в зрелых энтероцитах содержится больше ферментов чем в малодифференцированых,лизосомальных и протеолитических,которые участвуют в самопериваривании эпителия.Недостаточность протеолитических ферментов в эпителии тонкой кишки больных целиакией доказана гистохимическими и биохимическими методами.Правильность такого обьяснения различной чувствительности к аутолизу,подтверждается и повселневным прозектерским опытом,эпителий крип значительно болие устойчив к трупному аутолизу по сравнению с эпителием ворсинок.(1) Основные морфологические признаки целиакии- кроме атрофия слизистой оболочки(атрофия ворсин это неспецифический процесс возникающий в результате повышеной потери энтероцитов под действием любых причин ,тотальная атрофия ворсин достаточно редкое явление за исключением целиакии)с резким укорочением ворсинок и удлинением крипт,является так-же обильная лимфоплазмоцитарная инфильтрация собственой пластинки и лимфоидно-клеточноя инфильтрация эпителия.(2)
Таким образом в результате повреждения энтероцитов ворсинок глютеном происходит повышеное оторжение клеток в посвет кишки и реактивное по принципу отрицательной обратной связи ускорение регенирации.Это приводит к тому что на поверхности ворсин оказываются незрелые энтероциты неспособные выполнять свои специфические функции.(1)
В результате возникает синдром мальабсорбции.
Клиника.
Представленна выраженным синдромом мальабсорбции.Целиакия может быть заподозрена при нарушении рисунка тонкой кищки при рентгеноконтрастном исследовании,и подтверждается находкой тотальной аторфии ворсин и повреждения эпителия при тонкокишечной биопсии.
Изятие глютена из диеты приводит к драматическому улутшению обеих клинических симптомов и гистологическим изменениям в тонкой кишке.Наиболие демонстративным является полное исчезновение всех гистологических изменений спустя 6 месяцев после назначения аглютеновой диеты.Лечение
Аглютеновая диета. Длительное лечение аглютеновой диетой приводит у некоторых больных к полному востановлению структуры слизистой тонкой кишки.Однако у большинства больных несмотря на востановление абсорбционой функции полного востановления слизистой не происходит.Востановление абсорбционой функции тонкой кишки несмотря на сохраняюшуюся атрофию ворсинок,можно обьяснить исходя из хорошо известных структурных особеностей слизистой оболочки.Установлено что ворсинки увеличивают внутреннюю поверхность тонкой кишки в 8 раз,а микроворсинки расположенные в апикальных отделах энтероцитов в 30 раз.Появление после лечения аглютеновой диетой полноценых энтероцитов оказывается вполне достаточным для обеспечения и всасывания и пристеночного пишеварения.Осложнения.
Целиакия сейчас рассматривается как предраковое состояние при котором повышается риск злокачественной лимфомы тонкой кишки.Однако не известно снижает ли исключение глютена из диеты этот риск..Прогноз.
Оценка регенераторных потенций слизистой оболочки имеет первостепеное значение для прогнозирования результатов лечения.Благоприятный эффект возможен только у тех лиц у которых высок пул пролиферируюших энтероцитов.В таких случаях удается добится даже полного востановления ворсинок.Если же скорость клеточного обновления находится на границе нормы,возможностей для востановления становится меньше. ЦЕЛИАКИЯ (БОЛЕЗНЬ ИГЕРТЕРАГЕЙБНЕРА, НЕТРОПИЧЕСКАЯ СПРУ, ГЛЮТЕНЧУВСТВИТЕЛЬНАЯ ЭНТЕРОПАТИЯ) Заболевание, при котором функция слизистой тонкой кишки изменяется при контакте с пищевым глютеном.
Глютен - основной белок клейковины злаковых культур.Теории: недостаток ферментов, ответственных за расщепление токсических компонентов глютена (токсическим действием обладают продукты неполного
расщепления глиадина, в состав которого входят глутамин и пролин.
Расщепляется глиадинаминидазой, N-глутаминилпептидазой).
-патологическая иммунная реакция, повреждающая слизистую кишечника (в слизистой избыток плазматических клеток, содержащих IgA,
М, G; в плазме, кишечном содержимом, кале находят антиретикулярные антитела. В эпителии слизистой - избыток лимфоцитов).
- патология клеточных мембран ( связывание компонентов глютена, способствование воздействию потенциально токсических веществ). Лечение: безглютеновая диета.
Повреждение ворсинок и изменение их свойств. Увеличение проницаемости для макромолекул. Встречается в 20 раз чаще у детей. Обычно два пика: ранний детский возраст и 3-4е десятилетие.
Диагноз: биопсия до и после лечения. Патогенез
А. Иммунная теория. Конфликт на поверхности кишечного эпителия. Аг +Ат > повреждение энтероцитов, нарушение регенерации > уменьшение всасывающей поверхности > нарушения всасывания, вторичные гормональные и секреторные расстройства > нарушения желчеотделения, замедление энтеро-гепатической циркуляции желчных кислот со снижением содержания желчных кислот в тонкой кишке, нарушения гидролиза пептидов, олигоса харидов, транспорта ди- и трипептидов, аминокислот, моносахаридов, витаминов, минеральных веществ, секретогенный понос. Б. Единая (синтетическая теория). Отсутствие ферментов > продукты неполного расщепления глютена и сам глютен оказывают раздражающее и повреждающее воздействие на слизистую > иммунная реакция > дополнительное повреждение > нарушение проницаемости, всасывания и моторики.Клиника
Понос, стеаторея, рвота, анорексия, дегидратация, тяжелая дистро фия с выраженным дефицитом белков, жиров, углеводов, витаминов, мине ральных в-в, "несчастный вид".
Маскируется болезнь под: вирусные и бактериальные гастроэнтериты, тропическая спру, гипотиреоз, синдром Золлингера-Эллисона.
У больных снижен уровень секретина в плазме, но повышен уровень соматостатина, ГИП, холецистокинина, энтероглюкагона.
Следовательно: нарушения мембранного, полостного пищеварения и всасывания из-за биохимических и морфологических дефектов и уменьшения числа ворсинок. Полиэнзимопатия (pancreas, кишечные ф-ты).
Морфология: уплощение слизистой, атрофия ворсинок, углубление крипт, уменьшение кол-ва энтероцитов, нарушения дифференцировки, нарушения структуры микроворсинок, истончение щеточной каймы. Слущивание клеток в 6 раз быстрее, чем в норме.Выраженная утрата белков.
В основном поражается проксимальный отдел тонкой кишки, но может быть диффузное поражение.
bukvasha.ru
.
(болезнь Ги-Гертера-Гейбнера, нетропическая спру, глютенчувствительная энтеропатия)
Заболевание, при котором функция слизистой тонкой кишки изменяется при контакте с пищевым глютеном.Целиакия обусловленна воздействием кислых пептидов содержащихся в глиадиновой фракции пшеничного протеина глютена, на слизистую кишечника Целиакия обычно проявляется у детей.Когда она случается во взрослом возрасте может быть использован термин идеопатическая стеаторея.
Этиология.
Воздейсивие глютена на слизистую оболочку тонкой кишки.
Патология.
Воздействие глютена на слизистую оболочку тонкой кишки реализутся по одному из возможных механизмов.
1.Токсический механизм;
Целиакия возникает в результате повреждения слизистой оболочки тонкой кишки глиадином-фракцией глютена(клейковины)белка, содержашегося в злаках(пшеница, рож, ячьмень, овес).Нормальная слизистая оболочка глютеном не повреждается поскольку она содержит ферменты, расшепляюшие его на нетоксические фракции(глутаминилпролил-и глицилпролиндипептидазы, гаммааглютаминилтранспептидазу, пирролидонилпептидазу).У больных целиакией имеется дефект этих фероментов и глиадин оказывает цитотоксическое действие на энтероциты.(1)
2.Имунологический механизм.
Его сушествование подтверждают след факты. Слизистая содержит антитела(IgA) к глиадину у большинства пациентов, и титр антител падает когда больные придерживаются аглютеновой диеты.(2) В слизистой — избыток плазматических клеток, содержащих IgA, M, G; в плазме, кишечном содержимом, кале — антиретикулярные антитела. В эпителии слизистой — избыток лимфоцитов.
Предрасположенность имеет наследственный характер,80-90% пациентов имеют HLA-B8 и HLA-DR3. %.(2) Гены, кодирующие B8 и DW3 — в разных локусах, т.е. вовлекаются (сочетанно или порознь) по меньшей мере два генетических дефекта. Кодируемые белки — очевидно, клеточные рецепторы глютена, запускающие продукццию антител. Сидят на лимфатических клетках.(3)
3.Синтетическая теория.
При отсутствии ферментов глютен не расшепляется что приводит к повреждению энтероцитов за счет непосредственного воздействия глютена и за счет антигеной стимуляции слизистой продуктами его неполного расшепления .(3)
Воздействие данных механизмов приводит к возростанию потери эпителиальных клеток (слущивание клеток — в 6 раз быстрее, чем в норме!)при этом клетки крипт проявляют повышенную активность но не могут компенсировать потерю клеток в результате снижается высота ворсин.(аторфия ворсин).Кишечная биопсия показывает снижение отношения длинна ворсинки/длинна крипты.В норме ворсинка в3-4 раза длинее крипты(соотношение3-4:1)при целиакии сочетание прогрессивно снижается(порциальная, субтотальная и тотальная атрофия ворсин).Укороченные варсинки так же становятся шире чем нормальные(они больше похожи на лопатку чем на палец) и инфильтрированны клетками хронического воспаления.В серьезных случаях целиакии ворсинки полностью атрофированны(соотношение0:1 или тотальная атрофия).(2) Эпителий выстилаюший ворсинки, уплошен, базофильная концентрация РНК в нем значительно увеличена, за счет чего свойственый неизмененой тонкой кишке градиент РНК почти не отмечается.Количество бокаловидных энтероцитов резко уменьшено.Количество меченых ядер значительно больше, чем при отсутствии атрофии.Индекс метки состовляет 35,2% (в контроле 18.4%).
Ускореное новообразование клеток приводит к тому что на поверхности ворсин оказываются незрелые энтероциты.
Это доказывается морфологическим и гистохимическим сходством эпителия ворсин с эпителием крипт, в частности почти равным содержанием РНК.Можно привести и еще одно доказательство незрелости энтероцитов ворсинк.За время инкубации в питательной среде №199 эпителий неизмененой слизистой оболочки подвергается аутолизу.В биоптатах больных целиакией при тех же условиях взятия материала и его инкубации аутолиз не наступает.Эти отличия можно обьяснить тем что в зрелых энтероцитах содержится больше ферментов чем в малодифференцированых, лизосомальных и протеолитических, которые участвуют в самопериваривании эпителия.Недостаточность протеолитических ферментов в эпителии тонкой кишки больных целиакией доказана гистохимическими и биохимическими методами.Правильность такого обьяснения различной чувствительности к аутолизу, подтверждается и повселневным прозектерским опытом, эпителий крип значительно болие устойчив к трупному аутолизу по сравнению с эпителием ворсинок.(1) Основные морфологические признаки целиакии- кроме атрофия слизистой оболочки(атрофия ворсин это неспецифический процесс возникающий в результате повышеной потери энтероцитов под действием любых причин, тотальная атрофия ворсин достаточно редкое явление за исключением целиакии)с резким укорочением ворсинок и удлинением крипт, является так-же обильная лимфоплазмоцитарная инфильтрация собственой пластинки и лимфоидно-клеточноя инфильтрация эпителия.(2)
Таким образом в результате повреждения энтероцитов ворсинок глютеном происходит повышеное оторжение клеток в посвет кишки и реактивное по принципу отрицательной обратной связи ускорение регенирации.Это приводит к тому что на поверхности ворсин оказываются незрелые энтероциты неспособные выполнять свои специфические функции.(1)
В результате возникает синдром мальабсорбции.
Клиника.
Представленна выраженным синдромом мальабсорбции.Целиакия может быть заподозрена при нарушении рисунка тонкой кищки при рентгеноконтрастном исследовании, и подтверждается находкой тотальной аторфии ворсин и повреждения эпителия при тонкокишечной биопсии.
Изятие глютена из диеты приводит к драматическому улутшению обеих клинических симптомов и гистологическим изменениям в тонкой кишке.Наиболие демонстративным является полное исчезновение всех гистологических изменений спустя 6 месяцев после назначения аглютеновой диеты.
Лечение
Аглютеновая диета. Длительное лечение аглютеновой диетой приводит у некоторых больных к полному востановлению структуры слизистой тонкой кишки.Однако у большинства больных несмотря на востановление абсорбционой функции полного востановления слизистой не происходит.Востановление абсорбционой функции тонкой кишки несмотря на сохраняюшуюся атрофию ворсинок, можно обьяснить исходя из хорошо известных структурных особеностей слизистой оболочки.Установлено что ворсинки увеличивают внутреннюю поверхность тонкой кишки в 8 раз, а микроворсинки расположенные в апикальных отделах энтероцитов в 30 раз.Появление после лечения аглютеновой диетой полноценых энтероцитов оказывается вполне достаточным для обеспечения и всасывания и пристеночного пишеварения.
Осложнения.
Целиакия сейчас рассматривается как предраковое состояние при котором повышается риск злокачественной лимфомы тонкой кишки.Однако не известно снижает ли исключение глютена из диеты этот риск..
Прогноз.
Оценка регенераторных потенций слизистой оболочки имеет первостепеное значение для прогнозирования результатов лечения.Благоприятный эффект возможен только у тех лиц у которых высок пул пролиферируюших энтероцитов.В таких случаях удается добится даже полного востановления ворсинок.Если же скорость клеточного обновления находится на границе нормы, возможностей для востановления становится меньше.
ЦЕЛИАКИЯ (БОЛЕЗНЬ ИГЕРТЕРАГЕЙБНЕРА, НЕТРОПИЧЕСКАЯ СПРУ, ГЛЮТЕНЧУВСТВИТЕЛЬНАЯ ЭНТЕРОПАТИЯ)
Заболевание, при котором функция слизистой тонкой кишки изменяется при контакте с пищевым глютеном.
Глютен — основной белок клейковины злаковых культур.
Теории: недостаток ферментов, ответственных за расщепление токсических компонентов глютена (токсическим действием обладают продукты неполного
расщепления глиадина, в состав которого входят глутамин и пролин.
Расщепляется глиадинаминидазой, N-глутаминилпептидазой).
-патологическая иммунная реакция, повреждающая слизистую кишечника (в слизистой избыток плазматических клеток, содержащих IgA,
М, G; в плазме, кишечном содержимом, кале находят антиретикулярные антитела. В эпителии слизистой — избыток лимфоцитов).
— патология клеточных мембран ( связывание компонентов глютена, способствование воздействию потенциально токсических веществ).
Лечение: безглютеновая диета.
Повреждение ворсинок и изменение их свойств. Увеличение проницаемости для макромолекул. Встречается в 20 раз чаще у детей. Обычно два пика: ранний детский возраст и 3-4е десятилетие.
Диагноз: биопсия до и после лечения.
Патогенез
А. Иммунная теория. Конфликт на поверхности кишечного эпителия. Аг +Ат > повреждение энтероцитов, нарушение регенерации > уменьшение всасывающей поверхности > нарушения всасывания, вторичные гормональные и секреторные расстройства > нарушения желчеотделения, замедление энтеро-гепатической циркуляции желчных кислот со снижением содержания желчных кислот в тонкой кишке, нарушения гидролиза пептидов, олигоса харидов, транспорта ди- и трипептидов, аминокислот, моносахаридов, витаминов, минеральных веществ, секретогенный понос.
Б. Единая (синтетическая теория). Отсутствие ферментов > продукты неполного расщепления глютена и сам глютен оказывают раздражающее и повреждающее воздействие на слизистую > иммунная реакция > дополнительное повреждение > нарушение проницаемости, всасывания и моторики.
Клиника
Понос, стеаторея, рвота, анорексия, дегидратация, тяжелая дистро фия с выраженным дефицитом белков, жиров, углеводов, витаминов, мине ральных в-в, «несчастный вид».
Маскируется болезнь под: вирусные и бактериальные гастроэнтериты, тропическая спру, гипотиреоз, синдром Золлингера-Эллисона.
У больных снижен уровень секретина в плазме, но повышен уровень соматостатина, ГИП, холецистокинина, энтероглюкагона.
Следовательно: нарушения мембранного, полостного пищеварения и всасывания из-за биохимических и морфологических дефектов и уменьшения числа ворсинок. Полиэнзимопатия (pancreas, кишечные ф-ты).
Морфология: уплощение слизистой, атрофия ворсинок, углубление крипт, уменьшение кол-ва энтероцитов, нарушения дифференцировки, нарушения структуры микроворсинок, истончение щеточной каймы. Слущивание клеток в 6 раз быстрее, чем в норме.Выраженная утрата белков.
В основном поражается проксимальный отдел тонкой кишки, но может быть диффузное поражение.
www.ronl.ru
Целиакия.
(болезнь Ги-Гертера-Гейбнера, нетропическая спру, глютенчувствительная энтеропатия)
Заболевание, при котором функция слизистой тонкой кишки изменяется при контакте с пищевым глютеном.Целиакия обусловленна воздействием кислых пептидов содержащихся в глиадиновой фракции пшеничного протеина глютена,на слизистую кишечника Целиакия обычно проявляется у детей.Когда она случается во взрослом возрасте может быть использован термин идеопатическая стеаторея.
Этиология.
Воздейсивие глютена на слизистую оболочку тонкой кишки.
Патология.
Воздействие глютена на слизистую оболочку тонкой кишки реализутся по одному из возможных механизмов.
1.Токсический механизм;
Целиакия возникает в результате повреждения слизистой оболочки тонкой кишки глиадином-фракцией глютена(клейковины)белка,содержашегося в злаках(пшеница,рож,ячьмень,овес).Нормальная слизистая оболочка глютеном не повреждается поскольку она содержит ферменты,расшепляюшие его на нетоксические фракции(глутаминилпролил-и глицилпролиндипептидазы,гаммааглютаминилтранспептидазу,пирролидонилпептидазу).У больных целиакией имеется дефект этих фероментов и глиадин оказывает цитотоксическое действие на энтероциты.(1)
2.Имунологический механизм.
Его сушествование подтверждают след факты. Слизистая содержит антитела(IgA) к глиадину у большинства пациентов,и титр антител падает когда больные придерживаются аглютеновой диеты.(2) В слизистой - избыток плазматических клеток, содержащих IgA, M, G; в плазме, кишечном содержимом, кале - антиретикулярные антитела. В эпителии слизистой - избыток лимфоцитов.
Предрасположенность имеет наследственный характер,80-90% пациентов имеют HLA-B8 и HLA-DR3. %.(2) Гены, кодирующие B8 и DW3 - в разных локусах, т.е. вовлекаются (сочетанно или порознь) по меньшей мере два генетических дефекта. Кодируемые белки - очевидно, клеточные рецепторы глютена, запускающие продукццию антител. Сидят на лимфатических клетках.(3)
3.Синтетическая теория.
При отсутствии ферментов глютен не расшепляется что приводит к повреждению энтероцитов за счет непосредственного воздействия глютена и за счет антигеной стимуляции слизистой продуктами его неполного расшепления .(3)
Воздействие данных механизмов приводит к возростанию потери эпителиальных клеток (слущивание клеток - в 6 раз быстрее, чем в норме!)при этом клетки крипт проявляют повышенную активность но не могут компенсировать потерю клеток в результате снижается высота ворсин.(аторфия ворсин).Кишечная биопсия показывает снижение отношения длинна ворсинки/длинна крипты.В норме ворсинка в3-4 раза длинее крипты(соотношение3-4:1)при целиакии сочетание прогрессивно снижается(порциальная,субтотальная и тотальная атрофия ворсин).Укороченные варсинки так же становятся шире чем нормальные(они больше похожи на лопатку чем на палец) и инфильтрированны клетками хронического воспаления.В серьезных случаях целиакии ворсинки полностью атрофированны(соотношение0:1 или тотальная атрофия).(2) Эпителий выстилаюший ворсинки,уплошен,базофильная концентрация РНК в нем значительно увеличена,за счет чего свойственый неизмененой тонкой кишке градиент РНК почти не отмечается.Количество бокаловидных энтероцитов резко уменьшено.Количество меченых ядер значительно больше,чем при отсутствии атрофии.Индекс метки состовляет 35,2% (в контроле 18.4%).
Ускореное новообразование клеток приводит к тому что на поверхности ворсин оказываются незрелые энтероциты.
Это доказывается морфологическим и гистохимическим сходством эпителия ворсин с эпителием крипт,в частности почти равным содержанием РНК.Можно привести и еще одно доказательство незрелости энтероцитов ворсинк.За время инкубации в питательной среде №199 эпителий неизмененой слизистой оболочки подвергается аутолизу.В биоптатах больных целиакией при тех же условиях взятия материала и его инкубации аутолиз не наступает.Эти отличия можно обьяснить тем что в зрелых энтероцитах содержится больше ферментов чем в малодифференцированых,лизосомальных и протеолитических,которые участвуют в самопериваривании эпителия.Недостаточность протеолитических ферментов в эпителии тонкой кишки больных целиакией доказана гистохимическими и биохимическими методами.Правильность такого обьяснения различной чувствительности к аутолизу,подтверждается и повселневным прозектерским опытом,эпителий крип значительно болие устойчив к трупному аутолизу по сравнению с эпителием ворсинок.(1) Основные морфологические признаки целиакии- кроме атрофия слизистой оболочки(атрофия ворсин это неспецифический процесс возникающий в результате повышеной потери энтероцитов под действием любых причин ,тотальная атрофия ворсин достаточно редкое явление за исключением целиакии)с резким укорочением ворсинок и удлинением крипт,является так-же обильная лимфоплазмоцитарная инфильтрация собственой пластинки и лимфоидно-клеточноя инфильтрация эпителия.(2)
Таким образом в результате повреждения энтероцитов ворсинок глютеном происходит повышеное оторжение клеток в посвет кишки и реактивное по принципу отрицательной обратной связи ускорение регенирации.Это приводит к тому что на поверхности ворсин оказываются незрелые энтероциты неспособные выполнять свои специфические функции.(1)
В результате возникает синдром мальабсорбции.
Клиника.
Представленна выраженным синдромом мальабсорбции.Целиакия может быть заподозрена при нарушении рисунка тонкой кищки при рентгеноконтрастном исследовании,и подтверждается находкой тотальной аторфии ворсин и повреждения эпителия при тонкокишечной биопсии.
Изятие глютена из диеты приводит к драматическому улутшению обеих клинических симптомов и гистологическим изменениям в тонкой кишке.Наиболие демонстративным является полное исчезновение всех гистологических изменений спустя 6 месяцев после назначения аглютеновой диеты.
Лечение
Аглютеновая диета. Длительное лечение аглютеновой диетой приводит у некоторых больных к полному востановлению структуры слизистой тонкой кишки.Однако у большинства больных несмотря на востановление абсорбционой функции полного востановления слизистой не происходит.Востановление абсорбционой функции тонкой кишки несмотря на сохраняюшуюся атрофию ворсинок,можно обьяснить исходя из хорошо известных структурных особеностей слизистой оболочки.Установлено что ворсинки увеличивают внутреннюю поверхность тонкой кишки в 8 раз,а микроворсинки расположенные в апикальных отделах энтероцитов в 30 раз.Появление после лечения аглютеновой диетой полноценых энтероцитов оказывается вполне достаточным для обеспечения и всасывания и пристеночного пишеварения.
Осложнения.
Целиакия сейчас рассматривается как предраковое состояние при котором повышается риск злокачественной лимфомы тонкой кишки.Однако не известно снижает ли исключение глютена из диеты этот риск..
Прогноз.
Оценка регенераторных потенций слизистой оболочки имеет первостепеное значение для прогнозирования результатов лечения.Благоприятный эффект возможен только у тех лиц у которых высок пул пролиферируюших энтероцитов.В таких случаях удается добится даже полного востановления ворсинок.Если же скорость клеточного обновления находится на границе нормы,возможностей для востановления становится меньше.
ЦЕЛИАКИЯ (БОЛЕЗНЬ ИГЕРТЕРАГЕЙБНЕРА, НЕТРОПИЧЕСКАЯ СПРУ, ГЛЮТЕНЧУВСТВИТЕЛЬНАЯ ЭНТЕРОПАТИЯ)
Заболевание, при котором функция слизистой тонкой кишки изменяется при контакте с пищевым глютеном.
Глютен - основной белок клейковины злаковых культур.
Теории: недостаток ферментов, ответственных за расщепление токсических компонентов глютена (токсическим действием обладают продукты неполного
расщепления глиадина, в состав которого входят глутамин и пролин.
Расщепляется глиадинаминидазой, N-глутаминилпептидазой).
-патологическая иммунная реакция, повреждающая слизистую кишечника (в слизистой избыток плазматических клеток, содержащих IgA,
М, G; в плазме, кишечном содержимом, кале находят антиретикулярные антитела. В эпителии слизистой - избыток лимфоцитов).
- патология клеточных мембран ( связывание компонентов глютена, способствование воздействию потенциально токсических веществ).
Лечение: безглютеновая диета.
Повреждение ворсинок и изменение их свойств. Увеличение проницаемости для макромолекул. Встречается в 20 раз чаще у детей. Обычно два пика: ранний детский возраст и 3-4е десятилетие.
Диагноз: биопсия до и после лечения.
Патогенез
А. Иммунная теория. Конфликт на поверхности кишечного эпителия. Аг +Ат > повреждение энтероцитов, нарушение регенерации > уменьшение всасывающей поверхности > нарушения всасывания, вторичные гормональные и секреторные расстройства > нарушения желчеотделения, замедление энтеро-гепатической циркуляции желчных кислот со снижением содержания желчных кислот в тонкой кишке, нарушения гидролиза пептидов, олигоса харидов, транспорта ди- и трипептидов, аминокислот, моносахаридов, витаминов, минеральных веществ, секретогенный понос.
Б. Единая (синтетическая теория). Отсутствие ферментов > продукты неполного расщепления глютена и сам глютен оказывают раздражающее и повреждающее воздействие на слизистую > иммунная реакция > дополнительное повреждение > нарушение проницаемости, всасывания и моторики.
Клиника
Понос, стеаторея, рвота, анорексия, дегидратация, тяжелая дистро фия с выраженным дефицитом белков, жиров, углеводов, витаминов, мине ральных в-в, "несчастный вид".
Маскируется болезнь под: вирусные и бактериальные гастроэнтериты, тропическая спру, гипотиреоз, синдром Золлингера-Эллисона.
У больных снижен уровень секретина в плазме, но повышен уровень соматостатина, ГИП, холецистокинина, энтероглюкагона.
Следовательно: нарушения мембранного, полостного пищеварения и всасывания из-за биохимических и морфологических дефектов и уменьшения числа ворсинок. Полиэнзимопатия (pancreas, кишечные ф-ты).
Морфология: уплощение слизистой, атрофия ворсинок, углубление крипт, уменьшение кол-ва энтероцитов, нарушения дифференцировки, нарушения структуры микроворсинок, истончение щеточной каймы. Слущивание клеток в 6 раз быстрее, чем в норме.Выраженная утрата белков.
В основном поражается проксимальный отдел тонкой кишки, но может быть диффузное поражение.
topref.ru
.
(болезнь Ги-Гертера-Гейбнера, нетропическая спру, глютенчувствительная энтеропатия)
Заболевание, при котором функция слизистой тонкой кишки изменяется при контакте с пищевым глютеном.Целиакия обусловленна воздействием кислых пептидов содержащихся в глиадиновой фракции пшеничного протеина глютена,на слизистую кишечника Целиакия обычно проявляется у детей.Когда она случается во взрослом возрасте может быть использован термин идеопатическая стеаторея.
Этиология.
Воздейсивие глютена на слизистую оболочку тонкой кишки.
Патология.
Воздействие глютена на слизистую оболочку тонкой кишки реализутся по одному из возможных механизмов.
1.Токсический механизм;
Целиакия возникает в результате повреждения слизистой оболочки тонкой кишки глиадином-фракцией глютена(клейковины)белка,содержашегося в злаках(пшеница,рож,ячьмень,овес).Нормальная слизистая оболочка глютеном не повреждается поскольку она содержит ферменты,расшепляюшие его на нетоксические фракции(глутаминилпролил-и глицилпролиндипептидазы,гаммааглютаминилтранспептидазу,пирролидонилпептидазу).У больных целиакией имеется дефект этих фероментов и глиадин оказывает цитотоксическое действие на энтероциты.(1)
2.Имунологический механизм.
Его сушествование подтверждают след факты. Слизистая содержит антитела(IgA) к глиадину у большинства пациентов,и титр антител падает когда больные придерживаются аглютеновой диеты.(2) В слизистой - избыток плазматических клеток, содержащих IgA, M, G; в плазме, кишечном содержимом, кале - антиретикулярные антитела. В эпителии слизистой - избыток лимфоцитов.
Предрасположенность имеет наследственный характер,80-90% пациентов имеют HLA-B8 и HLA-DR3. %.(2) Гены, кодирующие B8 и DW3 - в разных локусах, т.е. вовлекаются (сочетанно или порознь) по меньшей мере два генетических дефекта. Кодируемые белки - очевидно, клеточные рецепторы глютена, запускающие продукццию антител. Сидят на лимфатических клетках.(3)
3.Синтетическая теория.
При отсутствии ферментов глютен не расшепляется что приводит к повреждению энтероцитов за счет непосредственного воздействия глютена и за счет антигеной стимуляции слизистой продуктами его неполного расшепления .(3)
Воздействие данных механизмов приводит к возростанию потери эпителиальных клеток(слущивание клеток - в 6 раз быстрее, чем в норме!)при этом клетки крипт проявляют повышенную активность но не могут компенсировать потерю клеток в результате снижается высота ворсин.(аторфия ворсин).Кишечная биопсия показывает снижение отношения длинна ворсинки/длинна крипты.В норме ворсинка в3-4 раза длинее крипты(соотношение3-4:1)при целиакии сочетание прогрессивно снижается(порциальная,субтотальная и тотальная атрофия ворсин).Укороченные варсинки так же становятся шире чем нормальные(они больше похожи на лопатку чем на палец) и инфильтрированны клетками хронического воспаления.В серьезных случаях целиакии ворсинки полностью атрофированны(соотношение0:1 или тотальная атрофия).(2) Эпителий выстилаюший ворсинки,уплошен,базофильная концентрация РНК в нем значительно увеличена,за счет чего свойственый неизмененой тонкой кишке градиент РНК почти не отмечается.Количество бокаловидных энтероцитов резко уменьшено.Количество меченых ядер значительно больше,чем при отсутствии атрофии.Индекс метки состовляет 35,2% (в контроле 18.4%).
Ускореное новообразование клеток приводит к тому что на поверхности ворсин оказываются незрелые энтероциты.
Это доказывается морфологическим и гистохимическим сходством эпителия ворсин с эпителием крипт,в частности почти равным содержанием РНК.Можно привести и еще одно доказательство незрелости энтероцитов ворсинк.За время инкубации в питательной среде №199 эпителий неизмененой слизистой оболочки подвергается аутолизу.В биоптатах больных целиакией при тех же условиях взятия материала и его инкубации аутолиз не наступает.Эти отличия можно обьяснить тем что в зрелых энтероцитах содержится больше ферментов чем в малодифференцированых,лизосомальных и протеолитических,которые участвуют в самопериваривании эпителия.Недостаточность протеолитических ферментов в эпителии тонкой кишки больных целиакией доказана гистохимическими и биохимическими методами.Правильность такого обьяснения различной чувствительности к аутолизу,подтверждается и повселневным прозектерским опытом,эпителий крип значительно болие устойчив к трупному аутолизу по сравнению с эпителием ворсинок.(1) Основные морфологические признаки целиакии- кроме атрофия слизистой оболочки(атрофия ворсин это неспецифический процесс возникающий в результате повышеной потери энтероцитов под действием любых причин ,тотальная атрофия ворсин достаточно редкое явление за исключением целиакии)с резким укорочением ворсинок и удлинением крипт,является так-же обильная лимфоплазмоцитарная инфильтрация собственой пластинки и лимфоидно-клеточноя инфильтрация эпителия.(2)
Таким образом в результате повреждения энтероцитов ворсинок глютеном происходит повышеное оторжение клеток в посвет кишки и реактивное по принципу отрицательной обратной связи ускорение регенирации.Это приводит к тому что на поверхности ворсин оказываются незрелые энтероцитынеспособные выполнять свои специфические функции.(1)
В результате возникает синдром мальабсорбции.
Клиника.
Представленна выраженным синдромом мальабсорбции.Целиакия может быть заподозрена при нарушении рисунка тонкой кищки при рентгеноконтрастном исследовании,и подтверждается находкой тотальной аторфии ворсин и повреждения эпителия при тонкокишечной биопсии.
Изятие глютена из диеты приводит к драматическому улутшению обеих клинических симптомов и гистологическим изменениям в тонкой кишке.Наиболие демонстративным является полное исчезновение всех гистологических изменений спустя 6 месяцев после назначения аглютеновой диеты.
Лечение
Аглютеновая диета. Длительное лечение аглютеновой диетой приводит у некоторых больных к полному востановлению структуры слизистой тонкой кишки.Однако у большинства больных несмотря на востановление абсорбционой функции полного востановления слизистой не происходит.Востановление абсорбционой функции тонкой кишки несмотря на сохраняюшуюся атрофию ворсинок,можно обьяснить исходя из хорошо известных структурных особеностей слизистой оболочки.Установлено что ворсинки увеличивают внутреннюю поверхность тонкой кишки в 8 раз,а микроворсинки расположенные в апикальных отделах энтероцитов в 30 раз.Появление после лечения аглютеновой диетой полноценых энтероцитов оказывается вполне достаточным для обеспечения и всасывания и пристеночного пишеварения.
Осложнения.
Целиакия сейчас рассматривается как предраковое состояние при котором повышается риск злокачественной лимфомы тонкой кишки.Однако не известно снижает ли исключение глютена из диеты этот риск..
Прогноз.
Оценка регенераторных потенций слизистой оболочки имеет первостепеное значение для прогнозирования результатов лечения.Благоприятный эффект возможен только у тех лиц у которых высок пул пролиферируюших энтероцитов.В таких случаях удается добится даже полного востановления ворсинок.Если же скорость клеточного обновления находится на границе нормы,возможностей для востановления становится меньше.
ЦЕЛИАКИЯ (БОЛЕЗНЬ ИГЕРТЕРАГЕЙБНЕРА, НЕТРОПИЧЕСКАЯСПРУ, ГЛЮТЕНЧУВСТВИТЕЛЬНАЯ ЭНТЕРОПАТИЯ)
Заболевание, при котором функция слизистой тонкой кишки изменяется при контакте с пищевым глютеном.
Глютен - основной белок клейковины злаковых культур.
Теории: недостаток ферментов, ответственных за расщепление токсических компонентов глютена (токсическим действием обладают продукты неполного
расщепления глиадина, в состав которого входят глутамин и пролин.
Расщепляется глиадинаминидазой, N-глутаминилпептидазой).
-патологическая иммунная реакция, повреждающая слизистую кишечника (в слизистой избыток плазматических клеток, содержащих IgA,
М, G; в плазме, кишечном содержимом, кале находят антиретикулярные антитела. В эпителии слизистой - избыток лимфоцитов).
- патология клеточных мембран ( связывание компонентов глютена, способствование воздействию потенциально токсических веществ).
Лечение: безглютеновая диета.
Повреждение ворсинок и изменение их свойств. Увеличение проницаемости для макромолекул. Встречается в 20 раз чаще у детей. Обычно два пика: ранний детский возраст и 3-4е десятилетие.
Диагноз: биопсия до и после лечения.
Патогенез
А. Иммунная теория. Конфликт на поверхности кишечного эпителия. Аг +Ат > повреждение энтероцитов, нарушение регенерации > уменьшение всасывающей поверхности > нарушения всасывания, вторичные гормональные и секреторные расстройства > нарушения желчеотделения, замедление энтеро-гепатической циркуляции желчных кислот со снижением содержания желчных кислот в тонкой кишке, нарушения гидролиза пептидов, олигоса харидов, транспорта ди- и трипептидов, аминокислот, моносахаридов, витаминов, минеральных веществ, секретогенный понос.
Б. Единая (синтетическая теория). Отсутствие ферментов > продукты неполного расщепления глютена и сам глютен оказывают раздражающее и повреждающее воздействие на слизистую > иммунная реакция > дополнительное повреждение > нарушение проницаемости, всасывания и моторики.
Клиника
Понос, стеаторея, рвота, анорексия, дегидратация, тяжелая дистро фия с выраженным дефицитом белков, жиров, углеводов, витаминов, мине ральных в-в, "несчастный вид".
Маскируется болезнь под: вирусные и бактериальные гастроэнтериты, тропическая спру, гипотиреоз, синдром Золлингера-Эллисона.
У больных снижен уровень секретина в плазме, но повышен уровень соматостатина, ГИП, холецистокинина, энтероглюкагона.
Следовательно: нарушения мембранного, полостного пищеварения и всасывания из-за биохимических и морфологических дефектов и уменьшения числа ворсинок. Полиэнзимопатия (pancreas, кишечные ф-ты).
Морфология: уплощение слизистой, атрофия ворсинок, углубление крипт, уменьшение кол-ва энтероцитов, нарушения дифференцировки, нарушения структуры микроворсинок, истончение щеточной каймы. Слущивание клеток в 6 раз быстрее, чем в норме.Выраженная утрата белков.
В основном поражается проксимальный отдел тонкой кишки, но может быть диффузное поражение.
superbotanik.net
.
(болезнь Ги-Гертера-Гейбнера, нетропическая спру, глютенчувствительная энтеропатия)
Заболевание, при котором функция слизистой тонкой кишки изменяется при контакте с пищевым глютеном.Целиакия обусловленна воздействием кислых пептидов содержащихся в глиадиновой фракции пшеничного протеина глютена, на слизистую кишечника Целиакия обычно проявляется у детей.Когда она случается во взрослом возрасте может быть использован термин идеопатическая стеаторея.
Этиология.
Воздейсивие глютена на слизистую оболочку тонкой кишки.
Патология.
Воздействие глютена на слизистую оболочку тонкой кишки реализутся по одному из возможных механизмов.
1.Токсический механизм;
Целиакия возникает в результате повреждения слизистой оболочки тонкой кишки глиадином-фракцией глютена(клейковины)белка, содержашегося в злаках(пшеница, рож, ячьмень, овес).Нормальная слизистая оболочка глютеном не повреждается поскольку она содержит ферменты, расшепляюшие его на нетоксические фракции(глутаминилпролил-и глицилпролиндипептидазы, гаммааглютаминилтранспептидазу, пирролидонилпептидазу).У больных целиакией имеется дефект этих фероментов и глиадин оказывает цитотоксическое действие на энтероциты.(1)
2.Имунологический механизм.
Его сушествование подтверждают след факты. Слизистая содержит антитела(IgA) к глиадину у большинства пациентов, и титр антител падает когда больные придерживаются аглютеновой диеты.(2) В слизистой — избыток плазматических клеток, содержащих IgA, M, G; в плазме, кишечном содержимом, кале — антиретикулярные антитела. В эпителии слизистой — избыток лимфоцитов.
Предрасположенность имеет наследственный характер,80-90% пациентов имеют HLA-B8 и HLA-DR3. %.(2) Гены, кодирующие B8 и DW3 — в разных локусах, т.е. вовлекаются (сочетанно или порознь) по меньшей мере два генетических дефекта. Кодируемые белки — очевидно, клеточные рецепторы глютена, запускающие продукццию антител. Сидят на лимфатических клетках.(3)
3.Синтетическая теория.
При отсутствии ферментов глютен не расшепляется что приводит к повреждению энтероцитов за счет непосредственного воздействия глютена и за счет антигеной стимуляции слизистой продуктами его неполного расшепления .(3)
Воздействие данных механизмов приводит к возростанию потери эпителиальных клеток (слущивание клеток — в 6 раз быстрее, чем в норме!)при этом клетки крипт проявляют повышенную активность но не могут компенсировать потерю клеток в результате снижается высота ворсин.(аторфия ворсин).Кишечная биопсия показывает снижение отношения длинна ворсинки/длинна крипты.В норме ворсинка в3-4 раза длинее крипты(соотношение3-4:1)при целиакии сочетание прогрессивно снижается(порциальная, субтотальная и тотальная атрофия ворсин).Укороченные варсинки так же становятся шире чем нормальные(они больше похожи на лопатку чем на палец) и инфильтрированны клетками хронического воспаления.В серьезных случаях целиакии ворсинки полностью атрофированны(соотношение0:1 или тотальная атрофия).(2) Эпителий выстилаюший ворсинки, уплошен, базофильная концентрация РНК в нем значительно увеличена, за счет чего свойственый неизмененой тонкой кишке градиент РНК почти не отмечается.Количество бокаловидных энтероцитов резко уменьшено.Количество меченых ядер значительно больше, чем при отсутствии атрофии.Индекс метки состовляет 35,2% (в контроле 18.4%).
Ускореное новообразование клеток приводит к тому что на поверхности ворсин оказываются незрелые энтероциты.
Это доказывается морфологическим и гистохимическим сходством эпителия ворсин с эпителием крипт, в частности почти равным содержанием РНК.Можно привести и еще одно доказательство незрелости энтероцитов ворсинк.За время инкубации в питательной среде №199 эпителий неизмененой слизистой оболочки подвергается аутолизу.В биоптатах больных целиакией при тех же условиях взятия материала и его инкубации аутолиз не наступает.Эти отличия можно обьяснить тем что в зрелых энтероцитах содержится больше ферментов чем в малодифференцированых, лизосомальных и протеолитических, которые участвуют в самопериваривании эпителия.Недостаточность протеолитических ферментов в эпителии тонкой кишки больных целиакией доказана гистохимическими и биохимическими методами.Правильность такого обьяснения различной чувствительности к аутолизу, подтверждается и повселневным прозектерским опытом, эпителий крип значительно болие устойчив к трупному аутолизу по сравнению с эпителием ворсинок.(1) Основные морфологические признаки целиакии- кроме атрофия слизистой оболочки(атрофия ворсин это неспецифический процесс возникающий в результате повышеной потери энтероцитов под действием любых причин, тотальная атрофия ворсин достаточно редкое явление за исключением целиакии)с резким укорочением ворсинок и удлинением крипт, является так-же обильная лимфоплазмоцитарная инфильтрация собственой пластинки и лимфоидно-клеточноя инфильтрация эпителия.(2)
Таким образом в результате повреждения энтероцитов ворсинок глютеном происходит повышеное оторжение клеток в посвет кишки и реактивное по принципу отрицательной обратной связи ускорение регенирации.Это приводит к тому что на поверхности ворсин оказываются незрелые энтероциты неспособные выполнять свои специфические функции.(1)
В результате возникает синдром мальабсорбции.
Клиника.
Представленна выраженным синдромом мальабсорбции.Целиакия может быть заподозрена при нарушении рисунка тонкой кищки при рентгеноконтрастном исследовании, и подтверждается находкой тотальной аторфии ворсин и повреждения эпителия при тонкокишечной биопсии.
Изятие глютена из диеты приводит к драматическому улутшению обеих клинических симптомов и гистологическим изменениям в тонкой кишке.Наиболие демонстративным является полное исчезновение всех гистологических изменений спустя 6 месяцев после назначения аглютеновой диеты.
Лечение
Аглютеновая диета. Длительное лечение аглютеновой диетой приводит у некоторых больных к полному востановлению структуры слизистой тонкой кишки.Однако у большинства больных несмотря на востановление абсорбционой функции полного востановления слизистой не происходит.Востановление абсорбционой функции тонкой кишки несмотря на сохраняюшуюся атрофию ворсинок, можно обьяснить исходя из хорошо известных структурных особеностей слизистой оболочки.Установлено что ворсинки увеличивают внутреннюю поверхность тонкой кишки в 8 раз, а микроворсинки расположенные в апикальных отделах энтероцитов в 30 раз.Появление после лечения аглютеновой диетой полноценых энтероцитов оказывается вполне достаточным для обеспечения и всасывания и пристеночного пишеварения.
Осложнения.
Целиакия сейчас рассматривается как предраковое состояние при котором повышается риск злокачественной лимфомы тонкой кишки.Однако не известно снижает ли исключение глютена из диеты этот риск..
Прогноз.
Оценка регенераторных потенций слизистой оболочки имеет первостепеное значение для прогнозирования результатов лечения.Благоприятный эффект возможен только у тех лиц у которых высок пул пролиферируюших энтероцитов.В таких случаях удается добится даже полного востановления ворсинок.Если же скорость клеточного обновления находится на границе нормы, возможностей для востановления становится меньше.
ЦЕЛИАКИЯ (БОЛЕЗНЬ ИГЕРТЕРАГЕЙБНЕРА, НЕТРОПИЧЕСКАЯ СПРУ, ГЛЮТЕНЧУВСТВИТЕЛЬНАЯ ЭНТЕРОПАТИЯ)
Заболевание, при котором функция слизистой тонкой кишки изменяется при контакте с пищевым глютеном.
Глютен — основной белок клейковины злаковых культур.
Теории: недостаток ферментов, ответственных за расщепление токсических компонентов глютена (токсическим действием обладают продукты неполного
расщепления глиадина, в состав которого входят глутамин и пролин.
Расщепляется глиадинаминидазой, N-глутаминилпептидазой).
-патологическая иммунная реакция, повреждающая слизистую кишечника (в слизистой избыток плазматических клеток, содержащих IgA,
М, G; в плазме, кишечном содержимом, кале находят антиретикулярные антитела. В эпителии слизистой — избыток лимфоцитов).
— патология клеточных мембран ( связывание компонентов глютена, способствование воздействию потенциально токсических веществ).
Лечение: безглютеновая диета.
Повреждение ворсинок и изменение их свойств. Увеличение проницаемости для макромолекул. Встречается в 20 раз чаще у детей. Обычно два пика: ранний детский возраст и 3-4е десятилетие.
Диагноз: биопсия до и после лечения.
Патогенез
А. Иммунная теория. Конфликт на поверхности кишечного эпителия. Аг +Ат > повреждение энтероцитов, нарушение регенерации > уменьшение всасывающей поверхности > нарушения всасывания, вторичные гормональные и секреторные расстройства > нарушения желчеотделения, замедление энтеро-гепатической циркуляции желчных кислот со снижением содержания желчных кислот в тонкой кишке, нарушения гидролиза пептидов, олигоса харидов, транспорта ди- и трипептидов, аминокислот, моносахаридов, витаминов, минеральных веществ, секретогенный понос.
Б. Единая (синтетическая теория). Отсутствие ферментов > продукты неполного расщепления глютена и сам глютен оказывают раздражающее и повреждающее воздействие на слизистую > иммунная реакция > дополнительное повреждение > нарушение проницаемости, всасывания и моторики.
Клиника
Понос, стеаторея, рвота, анорексия, дегидратация, тяжелая дистро фия с выраженным дефицитом белков, жиров, углеводов, витаминов, мине ральных в-в, «несчастный вид».
Маскируется болезнь под: вирусные и бактериальные гастроэнтериты, тропическая спру, гипотиреоз, синдром Золлингера-Эллисона.
У больных снижен уровень секретина в плазме, но повышен уровень соматостатина, ГИП, холецистокинина, энтероглюкагона.
Следовательно: нарушения мембранного, полостного пищеварения и всасывания из-за биохимических и морфологических дефектов и уменьшения числа ворсинок. Полиэнзимопатия (pancreas, кишечные ф-ты).
Морфология: уплощение слизистой, атрофия ворсинок, углубление крипт, уменьшение кол-ва энтероцитов, нарушения дифференцировки, нарушения структуры микроворсинок, истончение щеточной каймы. Слущивание клеток в 6 раз быстрее, чем в норме.Выраженная утрата белков.
В основном поражается проксимальный отдел тонкой кишки, но может быть диффузное поражение.
www.ronl.ru
Заболевание, при котором функция слизистой тонкой кишки изменяется при контакте с пищевым глютеном.Целиакия обусловленна воздействием кислых пептидов содержащихся в глиадиновой фракции пшеничного протеина глютена,на слизистую кишечника Целиакия обычно проявляется у детей.Когда она случается во взрослом возрасте может быть использован термин идеопатическая стеаторея.
Этиология.Воздейсивие глютена на слизистую оболочку тонкой кишки.Патология.Воздействие глютена на слизистую оболочку тонкой кишки реализутся по одному из возможных механизмов.1.Токсический механизм;
Целиакия возникает в результате повреждения слизистой оболочки тонкой кишки глиадином-фракцией глютена(клейковины)белка,содержашегося в злаках(пшеница,рож,ячьмень,овес).Нормальная слизистая оболочка глютеном не повреждается поскольку она содержит ферменты,расшепляюшие его на нетоксические фракции(глутаминилпролил-и глицилпролиндипептидазы,гаммааглютаминилтранспептидазу,пирролидонилпептидазу).У больных целиакией имеется дефект этих фероментов и глиадин оказывает цитотоксическое действие на энтероциты.(1)
2.Имунологический механизм.
Его сушествование подтверждают след факты. Слизистая содержит антитела(IgA) к глиадину у большинства пациентов,и титр антител падает когда больные придерживаются аглютеновой диеты.(2) В слизистой - избыток плазматических клеток, содержащих IgA, M, G; в плазме, кишечном содержимом, кале - антиретикулярные антитела. В эпителии слизистой - избыток лимфоцитов.
Предрасположенность имеет наследственный характер,80-90% пациентов имеют HLA-B8 и HLA-DR3. %.(2) Гены, кодирующие B8 и DW3 - в разных локусах, т.е. вовлекаются (сочетанно или порознь) по меньшей мере два генетических дефекта. Кодируемые белки - очевидно, клеточные рецепторы глютена, запускающие продукццию антител. Сидят на лимфатических клетках.(3)
3.Синтетическая теория.
При отсутствии ферментов глютен не расшепляется что приводит к повреждению энтероцитов за счет непосредственного воздействия глютена и за счет антигеной стимуляции слизистой продуктами его неполного расшепления .(3)
Воздействие данных механизмов приводит к возростанию потери эпителиальных клеток (слущивание клеток - в 6 раз быстрее, чем в норме!)при этом клетки крипт проявляют повышенную активность но не могут компенсировать потерю клеток в результате снижается высота ворсин.(аторфия ворсин).Кишечная биопсия показывает снижение отношения длинна ворсинки/длинна крипты.В норме ворсинка в3-4 раза длинее крипты(соотношение3-4:1)при целиакии сочетание прогрессивно снижается(порциальная,субтотальная и тотальная атрофия ворсин).Укороченные варсинки так же становятся шире чем нормальные(они больше похожи на лопатку чем на палец) и инфильтрированны клетками хронического воспаления.В серьезных случаях целиакии ворсинки полностью атрофированны(соотношение0:1 или тотальная атрофия).(2) Эпителий выстилаюший ворсинки,уплошен,базофильная концентрация РНК в нем значительно увеличена,за счет чего свойственый неизмененой тонкой кишке градиент РНК почти не отмечается.Количество бокаловидных энтероцитов резко уменьшено.Количество меченых ядер значительно больше,чем при отсутствии атрофии.Индекс метки состовляет 35,2% (в контроле 18.4%).
Ускореное новообразование клеток приводит к тому что на поверхности ворсин оказываются незрелые энтероциты.
Это доказывается морфологическим и гистохимическим сходством эпителия ворсин с эпителием крипт,в частности почти равным содержанием РНК.Можно привести и еще одно доказательство незрелости энтероцитов ворсинк.За время инкубации в питательной среде №199 эпителий неизмененой слизистой оболочки подвергается аутолизу.В биоптатах больных целиакией при тех же условиях взятия материала и его инкубации аутолиз не наступает.Эти отличия можно обьяснить тем что в зрелых энтероцитах содержится больше ферментов чем в малодифференцированых,лизосомальных и протеолитических,которые участвуют в самопериваривании эпителия.Недостаточность протеолитических ферментов в эпителии тонкой кишки больных целиакией доказана гистохимическими и биохимическими методами.Правильность такого обьяснения различной чувствительности к аутолизу,подтверждается и повселневным прозектерским опытом,эпителий крип значительно болие устойчив к трупному аутолизу по сравнению с эпителием ворсинок.(1) Основные морфологические признаки целиакии- кроме атрофия слизистой оболочки(атрофия ворсин это неспецифический процесс возникающий в результате повышеной потери энтероцитов под действием любых причин ,тотальная атрофия ворсин достаточно редкое явление за исключением целиакии)с резким укорочением ворсинок и удлинением крипт,является так-же обильная лимфоплазмоцитарная инфильтрация собственой пластинки и лимфоидно-клеточноя инфильтрация эпителия.(2)
Таким образом в результате повреждения энтероцитов ворсинок глютеном происходит повышеное оторжение клеток в посвет кишки и реактивное по принципу отрицательной обратной связи ускорение регенирации.Это приводит к тому что на поверхности ворсин оказываются незрелые энтероциты неспособные выполнять свои специфические функции.(1)
В результате возникает синдром мальабсорбции.
Клиника.Представленна выраженным синдромом мальабсорбции.Целиакия может быть заподозрена при нарушении рисунка тонкой кищки при рентгеноконтрастном исследовании,и подтверждается находкой тотальной аторфии ворсин и повреждения эпителия при тонкокишечной биопсии.Изятие глютена из диеты приводит к драматическому улутшению обеих клинических симптомов и гистологическим изменениям в тонкой кишке.Наиболие демонстративным является полное исчезновение всех гистологических изменений спустя 6 месяцев после назначения аглютеновой диеты.
ЛечениеАглютеновая диета. Длительное лечение аглютеновой диетой приводит у некоторых больных к полному востановлению структуры слизистой тонкой кишки.Однако у большинства больных несмотря на востановление абсорбционой функции полного востановления слизистой не происходит.Востановление абсорбционой функции тонкой кишки несмотря на сохраняюшуюся атрофию ворсинок,можно обьяснить исходя из хорошо известных структурных особеностей слизистой оболочки.Установлено что ворсинки увеличивают внутреннюю поверхность тонкой кишки в 8 раз,а микроворсинки расположенные в апикальных отделах энтероцитов в 30 раз.Появление после лечения аглютеновой диетой полноценых энтероцитов оказывается вполне достаточным для обеспечения и всасывания и пристеночного пишеварения.Осложнения.Целиакия сейчас рассматривается как предраковое состояние при котором повышается риск злокачественной лимфомы тонкой кишки.Однако не известно снижает ли исключение глютена из диеты этот риск.. Прогноз.Оценка регенераторных потенций слизистой оболочки имеет первостепеное значение для прогнозирования результатов лечения.Благоприятный эффект возможен только у тех лиц у которых высок пул пролиферируюших энтероцитов.В таких случаях удается добится даже полного востановления ворсинок.Если же скорость клеточного обновления находится на границе нормы,возможностей для востановления становится меньше. ЦЕЛИАКИЯ (БОЛЕЗНЬ ИГЕРТЕРАГЕЙБНЕРА, НЕТРОПИЧЕСКАЯ СПРУ, ГЛЮТЕНЧУВСТВИТЕЛЬНАЯ ЭНТЕРОПАТИЯ) Заболевание, при котором функция слизистой тонкой кишки изменяется при контакте с пищевым глютеном.Глютен - основной белок клейковины злаковых культур.
Теории: недостаток ферментов, ответственных за расщепление токсических компонентов глютена (токсическим действием обладают продукты неполного расщепления глиадина, в состав которого входят глутамин и пролин. Расщепляется глиадинаминидазой, N-глутаминилпептидазой).
-патологическая иммунная реакция, повреждающая слизистую кишечни ка (в слизистой избыток плазматических клеток, содержащих IgA, М, G; в плазме, кишечном содержимом, кале находят антиретикулярные антитела. В эпителии слизистой - избыток лимфоцитов).
- патология клеточных мембран ( связывание компонентов глютена,
способствование воздействию потенциально токсических веществ).
Лечение: безглютеновая диета.
Повреждение ворсинок и изменение их свойств. Увеличение проницае мости для макромолекул. Встречается в 20 раз чаще у детей. Обычно два пика: ранний детский возраст и 3-4е десятилетие.
Диагноз: биопсия до и после лечения.
Патогенез
А. Иммунная теория. Конфликт на поверхности кишечного эпителия. Аг + Ат > повреждение энтероцитов, нарушение регенерации > уменьшение всасывающей поверхности > нарушения всасывания, вторичные гормональные и секреторные расстройства > нарушения желчеотделения, замедление эн теро-гепатической циркуляции желчных кислот со снижением содержания желчных кислот в тонкой кишке, нарушения гидролиза пептидов, олигоса харидов, транспорта ди- и трипептидов, аминокислот, моносахаридов, ви- таминов, минеральных веществ, секретогенный понос.
Б. Единая (синтетическая теория). Отсутствие ферментов > продукты
неполного расщепления глютена и сам глютен оказывают раздражающее и повреждающее воздействие на слизистую > иммунная реакция > дополнительное повреждение > нарушение проницаемости, всасывания и моторики.
КлиникаПонос, стеаторея, рвота, анорексия, дегидратация, тяжелая дистро фия с выраженным дефицитом белков, жиров, углеводов, витаминов, мине ральных в-в, "несчастный вид".
Маскируется болезнь под: вирусные и бактериальные гастроэнтериты тропическая спру, гипотиреоз, синдром Золлингера-Эллисона.
У больных снижен уровень секретина в плазме, но повышен уровен соматостатина, ГИП, холецистокинина, энтероглюкагона.
Следовательно: нарушения мембранного, полостного пищеварения и всасывания из-за биохимических и морфологических дефектов и уменьшения числа ворсинок. Полиэнзимопатия (pancreas, кишечные ф-ты).
Морфология: уплощение слизистой, атрофия ворсинок, углубление крипт, уменьшение кол-ва энтероцитов, нарушения дифференцировки, нару шения структуры микроворсинок, истончение щеточной каймы. Слущивание клеток в 6 раз быстрее, чем в норме.Выраженная утрата белков.
В основном поражается проксимальный отдел тонкой кишки, но может быть диффузное поражение.
geum.ru
