Этот файлвзят из коллекцииMedinfo
www.doktor.ru/medinfo
medinfo.home.ml.org
E-mail: [email protected]
FidoNet 2:5030/434 Andrey Novicov
Пишемрефераты назаказ — e-mail: [email protected]В Medinfo длявас самая большаярусская коллекциямедицинских
рефератов, историй болезни, литературы, обучающихпрограмм, тестов.
Заходитена www.doktor.ru — Русскиймедицинскийсервер длявсех!
Сибирскийгосударственныймедицинскийуниверситет
Кафедрафакультетскойхирургии N 3
Циклурологии
Заведующийкафедрой:
д.м.н., профессорИвченко О.А.
ИСТОРИЯБОЛЕЗНИ
Ф.И.О.больного: x
Возраст: 60 лет.
Профессияи место работы: АОЗТ, Томскийзавод керамических
изделий, сторож.
Датапоступления: 2.10.1996 г.
Датавыписки:
Диагнозклинический: Аденома предстательнойжелезы, II стадия,
вторичныйхроническийдвустороннийпиелонефритв фазе
латентноговоспаления.
Куратор: студент СавюкВ.Я.
Факультет: ЛПФ
Курс: IV
Группа: 1312
Ассистент: Давыдов В.А.
Томск--- 1996 г.
Формальныеданные
Ф.И.О.больного:
Возраст: 60 лет.
Датарождения: 22.08.1936 г.
Пол: муж.
Национальность: русский
Местожительства: г. Томск
Профессияи место работы: АОЗТ, Томскийзавод керамических
изделий, сторож.
Датапоступленияв стационар: 2.10.1996 г.
Датавыписки:
Диагнознаправления: Аденома простатыI--II степени.
Диагнозклинический: Аденома предстательнойжелезы, II стадия,
вторичныйхроническийдвустороннийпиелонефритв фазе
латентноговоспаления
Группакрови: 0 (1), Rh (+).
Операция
(дата, время, название, фамилия хирурга): 11.10.1996 г. 9:00--10:00,
чрезпузырная аденомэктомияс двустороннейвазотомией, Бараулин.
Анестезия: транквилонейролептаналгезия, кетамин,
фторотан, закись азота.
Осложнения: нет
Результатылечения: улучшение
Прогноз: в общем благоприятный, но возможноснижение
половойфункции, послеоперационныеосложненияв виде стриктур
мочеиспускательногоканала, остеомиелиталобковых костей,
хроническогоцистита, камнеймочевого пузыря, недержания
мочи, незаживающегонадлобковогосвища.
Рекомендации: диспансерноенаблюдениеуролога, здоровый
образжизни.
Анамнез
Жалобыпациента: Предъявленыжалобы на учащение
позывовна мочеиспускание, особенно вночное времядо 4--6 раз,
затруднениеакта мочеиспускания, большая егопродолжительность,
уменьшениеширины и вялостьструи, остаетсяощущение остаточноймочи
послеакта мочеиспускания.
Такжепредъявленыжалобы на появившуюсяраздражительность, быструю
утомляемость, нарушения снав виде бессонницыи кошмаров, повышенную
потливость.
Началои развитиеданного заболевания. x считаетсебя больным в течение 1
года--- с сентября1995 года, когдавпервые появилисьописанные
вышежалобы, но былименее выражены.Обратился курологу поместу
жительства, было назначенолечение двумятаблетированными
препаратами, после чегочерез месяцнаступилоулучшение.Подобные
обостренияповторялисьещ «е дважды--- в январе и апреле1996 года,
предпринималисьподобные мерыс удовлетворительнымирезультатами.В
началесентября этогогода состояниезначительноухудшилось, симптомы
сталиболее выраженными, в поликлиникепо месту жительствабыла
предложенагоспитализацияи 2.10.1996 года
ТиличевАнатолий Ф»едоровичпоступил вурологическоеотделение МСЧ-2
сцелью уточнениядиагноза илечения.
Анамнезжизни.
Родилсяи воспитывалсяв семье с благоприятнымисоциально-бытовыми
условиями, в сельскойместности. Всемье воспитывалсяодин, старшийи
младшийбратья умерлив младенческомвозрасте — причинысмертей не
известны.Питание полноценноеи достаточноево все периодыжизни. В
детствеперен «ес корь, в 1961 году — 35 летназад в возрасте45 лет
имеломесто травмачерепа с сотрясениемголовногомозга, в 1970 году
лечилсяв кожно-венерическомдиспансерепо поводу гонореи.С 1981
годастоит на уч»ете у урологапо поводухроническогопростатита.Не
курит, алкоголем незлоупотребляет. Психические, венерические
заболеванияотрицает.
Семейныйанамнез. Наследственность.
Уотца имеласьаденома простаты, в последниегоды жизнистояла
цистостома.Причины смертейродителейвыяснить неудалось,
хроническойпатологии усына нет.
Аллергологическийанамнез. Аллергиинет.
Профессиональныйанамнез. В течениежизни работална
добычеглины, работасочеталасьс такими профвредностями, как
пыль, низкая температура, шум.
Объективноеисследование.
Вес: 70 кг
Рост: 170 см
Типтелосложения: нормостенический
Положениепациента: активное
Сознание: полное, ясное.
Выражениелица: осмысленное.
Кожаи видимые слизистыеоболочки.
Кожа смуглая. Тургорсохран «ен.Влажностьдостаточная.
Патологическихэлементов ненайдено. Рубцовнет. Слизистые
оболочкиконъюнктив, носовых ходоврозовые, чистые, отделяемого
нет.
Волосы, ногти.
Волосыпигментированы, чистые. Перхотинет. Педикул»еза не
выявлено.Нарушений роставолос в видечрезмерногороста на теле
илиоблысения необнаружено.Ногти гладкие, блестящие, без
поперечнойисчерченности.
Подкожнаяжировая клетчатка.
Подкожнаяжировая клетчаткаразвита достаточно, распределенаравномерно.
Пастозности, отеков нет.
Локальногопатологическогоскопления жиране найдено.
Мышечнаясистема.
Мышцыконечностейи туловищаразвиты удовлетворительно, тонус и
силасохранены, болезненностинет. Участковгипотонии,
гипертрофии, парезов и параличейне обнаружено.
Костныйаппарат.
Костнаясистема сформированаправильно.Деформацийчерепа,
груднойклетки, тазаи трубчатыхкостей нет.Плоскостопиянет.
Осанкаправильная.Пальпация иперкуссиякостей безболезненная.
Суставы.
Всесуставы неувеличены, неимеют ограниченийпассивных и
активныхдвижений, болезненностипри движениях, хруста,
измененийконфигурации, гиперемии иотечностиблизлежащих
мягкихтканей.
Лимфатическиеузлы.
Приисследованиилимфатическихузлов отмеченоувеличение
шейныхединичных узловдо 3 мм в диаметре--- безболезненные,
эластичные, подвижные.Также пальпируютсяпаховые лимфоузлы---
множественные, до 4 мм, безболезненные, эластичные,
неподвижные.Другие лимфатическиегруппы непрощупываются, что
соответствуетнорме.
Полостьрта.
Углырта расположенына одном уровне, губы розовые, безвысыпаний итрещин.
Слизистыеоболочки ротовойполости розовые, чистые, блестящие.
Зубнаяформула — 8:8/8:8, кариеса нет.
Нал«ета на языкенет. Миндалиныне выходят запределы переднихдужек.
Шея.
Шеяправильнойформы. Щитовиднаяжелеза непальпируется.
Пульсациясонных артерийпрощупываетсяс обеих сторон.
Набуханияи пульсациияр „емных веннет.
Ограниченийподвижностинет.
Груднаяклетка.
Груднаяклетка нормостеничнойконфигурации, ключицы расположенына
одномуровне. Надключичныеи подключичныеямки выраженыудовлетворительно,
расположенына одном уровне, при дыханиине изменяютсвоих форм.
Лопаткисимметричны, двигаютсясинхронно втакт дыхания.
Типдыхания смешанный.Дыханиеритмичное — 16 в минуту.
Праваяи левая половиныгрудной клеткидвигаютсясинхронно.
Вспомогательнаямускулатурав акте дыханияне участвует.
Окружностигрудной клеткисоставляют92 см на выдохеи 98 см на вдохе.
Пальпациягрудной клеткиинформациио болевых точкахне да “ет.
Груднаяклетка эластична, голосовоедрожание ощущаетсяс одинаковойсилой в
симметричныхучастках.Хрустаи крепитациинет.
Приперкуссии надпередними, боковыми изадними отделамил „егких в
симметричныхучастках перкуторныйзвук одинаковый, л “егочный,
гаммазвучностисохранена.
Топографическаяперкуссия л»егких.
Параметр Правое Левое
Высотаверхушек спереди p 4cm |
3см над ключицей
p4cm | 3 см над ключицей
Высотаверхушек сзади
p4cm | Ниже уровняVII шейного позвонкана 2 см
p4cm | Ниже уровняVII шейного позвонкана 2 см
Ширинаполей Кр «енига c| 5 см c| 5 см
Нижняяграница полиниям Граница По -д -ви -ж -ность Граница
По-д -ви -ж -ность
ПарастернальнаяV меж -ре -бе -рье — — ---
Срединно--ключичнаяVI ребро — — ---
ПередняяаксиллярнаяVII ребро — VII ребро ---
СредняяаксиллярнаяVIII ребро 4 см VIIIребро 4 см
ЗадняяаксиллярнаяIX ребро — IX ребро ---
СкапулярнаяX ребро — X ребро ---
Околопозвоночнаяостистый отростокTh$ _ XI $ ---
остистыйотросток Th$ _ XI $
---
Приаускультациил „егких вклиностатическоми ортостатическом
положенияхпри спокойноми форсированномдыхании определяется
физиологическоевезикулярноедыхание надпередними, боковыми и
заднимиотделами легких.Дополнительныхдыхательныхшумов не
выявлено.При изучениибронхофониинад периферическимиучастками л“егких
слышнынеразборчивыезвуки, чтосоответствуетнорме.
Сердце.
Приосмотре областисердца сердечногогорба, усиленияверхушечноготолчка,
выпячиванийв области аорты, пульсации надлегочной артерией, а также
эпигастральнойпульсации вортостатическоми клиностатическомположенияхне
обнаружено.
Перкуссиясердца.
ГраницаОтносительнаятупость Абсолютнаятупость
Правая1.5 см кнаружиот правого краягрудины Левыйкрай грудины
Верхняя Середина III ребраIV ребро
Левая 2 см кнутри отсрединно-ключичнойлинии ---
Границысердца соответствуютнорме
Высотастояния правогоатриовазальногоугла находитсяна III реберномхряще
унижнего егокрая, на 0.5 смправее правогокрая грудины.
Размерысердца: поперечник(сумма двухрасстоянийправой и левойграниц
сердцаот срединнойлинии тела)---14 см, длинник(расстояниеот правого
атриовазальногоугла до крайнейлевой точкиконтура сердца)--- 15 см.
Ширинасосудистогопучка — 6.5 см.
Сердцеимеет нормальнуюконфигурацию.
При аускультации сердца в ортостатическом и клиностатическом
положениях при спокойном дыхании и егозадержкевыслушиваются
нормальные тоны сердца. Ослабления, расщепленияи раздвоения
тоновсердца, ритмагалопа, дополнительныхтонов (щелчок
открытиямитрального клапана, добавочный систолический тон)
и шумов сердцане обнаружено.
Аортаи сосуды.
Аортане пульсирует. Извитости ивидимой пульсации
области височных артерий, „пляски каротид“, симптома Мюссеи
капиллярного пульса нет. Вены конечностей не переполнены.
Сосудистыхзв „ездочеки “caput medusae» нет. Венныйпульс не
определяется.
Артериальныйпульс на обеихлучевых артерияхимеет одинаковую
величину; пульс ритмичен(pulsus regularis), частота--- 70 в
минуту, дефицита нет, пульс напряж«енный, тв „ердый(pulsus
durus), полный (pulsus plenus), равномерныйпо наполнению
(pulsusalqualis), скорый поформе (pulsus celer). Пульсовая
волнапальпируетсяна височных, сонных, бедренных, подколенныхи
артерияхстопы.
Приаускультацииартерий и венвыслушиваютсяI и II тоны на
aa.carotiscommunis и aa.subclaviae, на другихартериях тонов
нет.Шумов не отмечено.Над венами невыслушиваютсяни тоны, ни
шумы.
Артериальноедавление.
СистолическоеДиастолическое
Праваярука 120 мм рт. ст.80 мм рт. ст.
Леваярука 120 мм рт. ст.80 мм рт. ст.
Пульсовоедавление — 40 ммрт. ст.
Живот.
Животнормальнойформы. Жидкостьв брюшной полостиметодом
флюктуациине определяется.Признаковрасстройствапортального
кровотока, тромбоза исдавления vv.cavae superior et inferior в
видеголовы медузыи усилениясосудистойсети на брюшнойстенке
необнаружено.Грыжевых выпячиванийв области пупка, паховых
областях, в области белойлинии животанет. Признаков
метеоризма, видимой перистальтики, грелочныхпигментацийво
времяисследованияне обнаружено.
Желудок.
Осмотробласти желудкане да “ет информации.При перкуссии
нижняяграница определяетсяна 3 см выше пупка, что
подтверждаетсяпри аускультафрикции.Шум плеска неопределяется.
Большаякривизна расположенана 3 см выше пупка, стенка желудка
ровная, эластичная, подвижная, безболезненная.
Кишечник.
Приповерхностнойл „егкой пальпацииболезненностинет.
Сигмовиднаякишка расположенаправильно, диаметр 2 см,
эластичная, стенка гладкая, ровная, подвижная, безболезненная,
урчаниянет. Caecum расположенаправильно, диаметр 3 см,
эластичная, стенка гладкая, ровная, подвижная, безболезненная,
урчаниянет. Поперечноободочная кишкарасположена
вышепупка на 2 см, диаметр 3 см, эластичная, стенка
гладкая, ровная, подвижная, безболезненная, урчания нет.
Восходящаячасть толстогокишечникарасположенаправильно,
диаметр2.5 см, эластичная, стенка гладкая, ровная, подвижная,
безболезненная, урчания нет.Нисходящийотдел расположенправильно,
диаметр2 см, эластичный, стенка гладкая, ровная, подвижная,
безболезненная, урчания нет.
Поджелудочнаяжелеза.
Pancreasне пальпируется, что являетсянормой.
Печень.
Перкуссия.
ОриентирГраница
верхняяОтносительнаяграница поlinea clavicularis
dextraСередина VI ребра
Абсолютнаятупость поlinea clavicularis
dextraсверху Нижнийкрай VI ребра
Границапо linea clavicularis
dextraснизу Совпадаетс краем ребернойдуги
Верхняяграница поlinea mediana anterior
Основаниемечевидногоотростка
Нижняяграница поlinea mediana anterior
Междуверхней и среднейтретями расстоянияот пупка до
основаниямечевидногоотростка
Леваяграница пореберной дуге
Lineaparasternalis sinistra
ОрдинатыКурлова 10, 9 и 8 см
Приповерхностнойпальпациипечени болезненностине выявлено.
Приглубокой — наглубоком вдохекрай печенивыходит из-под
краяреберной дугина 0.5 см по linea clavicularis
dextra.Край печениэластичный, гладкий, острый, ровный,
безболезненный.
Селез“енка.
Перкуссия.
ОриентирГраница
Верхняяграница поlinea axillaris medialis sinistra IX ребро
Нижняяграница поlinea axillaris medialis sinistra XI ребро
Заднийверхний полюсLinea scapularis sinistra
нижнийПередний полюсLinea costoarticularis
Поперечникселез „енки--- 6 см, длинник---12 см.
Селез“енка не пальпируется, что соответствуетнорме.
Почкии мочевыводящиепути.
Леваяи правая почкине пальпируются.Мочевой пузырьопределяется
перкуторнов виде тупостии пальпаторнов виде тугоэластического
шаровидногообразованиянад лобком, переполнен, отмечено выбухание
надлобковойобласти. Имеетсяболезненностьпри покалачиваниипо
поясничнымобластям.
Statuslocalis.
Приректальномпальцевомисследованииопределяетсяувеличение
предстательнойжелезы (4$ times$5 см), имеющей выпуклую, гладкую поверхность,
сглаженнуюсерединнуюбороздку, равномернуютугоэластическую
консистенцию, ровные ч „еткиеконтуры, верхнийполюс слева
недосягаем, подвижностьстенки прямойкишки над нейсохранена.
Диагноз: аденома предстательнойжелезы, II ст.
Лабораторныеисследования.
Анализкрови клинический.Дата: 3.10.1996 г.
ПоказательРезультат Норма
Гемоглобин137 г/л М — 132.0--164.0 г/л, Ж--- 115.0--145.0 г/л
СОЭ6 мм М — 1--10 мм/ч,
Ж--- 2--15 мм/ч
Лейкоциты$4.5 cdot 10^ 9 $ $(4.0-8.8) cdot 10^ 9 $
Нейтрофилыпалочкоядерные1 % 1--6 %
Нейтрофилысегментоядерные57 % 47--72 %
Эозинофилы2 % 0.5--5 %
Лимфоциты38 % 19--37 %
Моноциты2 % 3--11 %
Заключение: изменений нет.
Анализмочи клинический.Дата: 3.10.1996 г.
ПоказательРезультат Норма
Цветмочи соломенно--ж“елтый соломенно--ж»елтый
Прозрачностьпрозрачнаяпрозрачная
Относительнаяплотность 1.0261.010--1.025
Белокотр. до 0.012 г/л
Лейкоциты5--7 в п/зр. М — до 3 вп/зр.,
Ж--- до 5 в п/зр.
Эпителий3--4 в п/зр. до 1--2 вп/зр.
Заключение: имеет местолейкоцитурия, и повышениеколичества
эпителияв моче.
Биохимическийанализ крови.Дата: 4.10.1996 г.
ПоказательРезультат Норма
Общийбелок плазмы74 г/л 65--85 г/л
Мочевинакрови 8.0 ммоль/л2.5--8.3 ммоль/л
АлАТ 0.43 мкмоль/ч мл0.1--0.68 мкмоль/ч мл
АСТ0.36 мкмоль/ч мл0.1--0.68 мкмоль/ч мл
Общийбилирубин 20.2мкмоль/л 8.5--20.5 мкмоль/л
Глюкоза4.9 ммоль/л 3.3--5.5 ммоль/л
Заключение: изменений нет.
Лучеваядиагностика.
Ультрасонографическоеисследованиемочевого пузыряи
простаты.
Мочевойпузырь приадекватномнаполнениидеформирован,
узловатый.Содержимоегипоэхогенное, с незначительнымколичеством
эхогенногоосадка. Объ «ем мочевого пузыря--- 363 мл, объ „ем
остаточноймочи — 309 мл.
Prostata: форма неправильная, контуры неровные, бугристые,
эхогенность--- смешанная, неравномерная, структуранеоднородная. В
проекциилевой долиисходит узловатоеобразованиедиаметром 24 ммс
капсулой, негомогеннойвнутреннейэхоструктурой, пониженной
эхогенности. Впроекции правойдоли — узловатоеобразование
диаметром19 мм, подобнойэхоструктуры.
Семенныепузырьки: справа--- 32 $ times$ 11 мм, слева--- 31 $ times$13
мм.Эхоструктуратипичная.
Заключение: эхоскопическиепризнаки гиперплазиипредстательной
железы, узловатыеобразованияпредстательнойжелезы.
Дата: 7.10.1996 г.
Ультразвуковоеисследование.
Почки.Положение физиологическое, размеры нормальные, паренхима без
особенностей, соотношениесло “ев — 2/1, чашечно-лоханочнаясистема
уплотнена, не расширена, крупные
солевыевключения собеих сторон.
Мочевойпузырь деформирован, узловатый.
Предстательнаяжелеза с ровными, ч „еткими
контурами, правая доля--- 46 $ times$ 23 мм, левая--- 44 $ times$
22мм.
Заключение: хроническийпиелонефрит.
Инструментальноеобследование.
Электрокардиография.
Имеютсявозрастныеизменения, патологии невыявлено.
Обоснованиедиагноза идиагноз.
Жалобыпациент, объективноеисследованиеи результаты
параклиническихтестов позволяютпредположитьпатологию состороны
мочеполовойсистемы. Выявленыследующиесиндромы: дизурические
расстройства(жалобы и объективно), переполнениемочевого пузыряи
застоймочи (объективно), увеличениепредстательнойжелезы при
ректальномисследованиии параклиническийсиндром хронического,
латентноговоспалениячашечно--лоханочногоаппарата почек.На
основаниивсего этого, а также учитываяописаниеморфологического
элемента, полученногопри ультразвуковомисследовании, предполагаем
наличиеопухолевогообразованияв области простаты, препятствующего
оттокумочи и способствующегоэтим развитиюпиелонефрита.
Ощущениенеполногоопорожненияпузыря и достаточныйобъ “ем
остаточноймочи, но отсутствиепри этом ischuria paradoxa
сообщаюто стадии субкомпенсацииаденомы предстательной
железы.Наличие слабовыраженнойлейкоцитурииговорит о фазе
латентноговоспалениячашечно--лоханочногоаппарата.
Клиническийдиагноз: аденомапредстательнойжелезы, II стадия,
вторичныйхроническийдвустороннийпиелонефритв фазе
латентноговоспаления.
Дифференциальныйдиагноз.
Посвоей клиническойкартине аденомапарауретральныхжел „ез похожа
нарак предстательнойжелезы тем, чтои в том и в другомслучае
имеетсянарушениеоттока мочииз мочевогопузыря. Однаков данном
случаенет характернойдля рака неравномерной, каменистой
консистенции, бугристойповерхности, типичной картиныметастазовв
регионарныелимфоузлы икости. Прикатетеризациимочевого пузыря
исключенастриктурамочеиспускательногоканала, иначеон был бы
непроходим.Цистоскопиидля дифференциальнойдиагностикиопухоли
илисклероза шейкимочевого пузыряне проводили.
Этиологияи патогенез.
Рассматриваяданный клиническийслучай, следуетучесть несколько
этиологическихмоментов. Во-первых, несомненносвою роль вразвитии
аденомысыграла возрастнаянедостаточностьандрогенов.По механизму
обратнойсвязи усилилосьвыделениегонадотропныхгормонов передней
долейгипофиза. Еговоздействиепривело к разрастаниюпарауретральных
жел“ез и образованиюаденомы, покрытойоболочкой изпредстательной
железы.Во-вторых, имеетсянаследственнаяпредрасположенностьк
поражениюпростаты, проявившаясяв виде аденомыу отца. В-третьих, у
пациентаимеется в анамнезеспецифическогогонорейноговоспаления
уретры, что могло привестик ослаблениюместных иммунныхмеханизмов,
развитиюсоединительнойткани, что всвою очередьсозда „ет
благоприятнуюпочву для развитияопухолевогопроцесса. Следуеттакже
учестьвсю совокупностьпрофессиональныхвредностей, пагубно влияющих
намочеполовуюсистему.
Лечение.
Консервативныеметоды леченияпри аденомепредстательнойжелезы
малоэффективны.Предполагаетсяпроизвестичрезпузырнуюаденомэктомию
сдвустороннейвазотомией.Согласие больногона операциюполучено.
Показанияи противопоказанияк операции. Вотношении
радикальногооперативноговмешательства
противопоказанийнет. Показаниямик операцииявляются: задержка
мочеиспускания, дизурическиерасстройства, снижение качестважизни,
возможностьразвития опасныхосложнений: острая задержка
мочеиспускания, гематурия, кровотечениеиз расширенныхвен в области
шейкимочевого пузыря, камни мочевогопузыря, воспалительныепроцессы
влюбом отделемочевой и половойсистемы, в томчисле
прогрессированияпиелонефритас развитиемхроническойпочечной
недостаточности.Вазотомияпроводитсядля профилактикипослеоперационного
осложненияв виде застоясекрета иинфицированияductus deferens.
Подготовкак операции. Накануне вечеромпосле л “егкогоужина
пищубольше не принимать.В 20 и 21 час. сделатьочистительные
клизмы. Принять гигиеническуюванну. Дать наночь 1 таблетку
седуксена0.0005. Утром сделатьочистительнуюклизму, побрить
операционноеполе и обработатьспиртовымишариками. Передподачей в
операционнуюввести в мышцу Sol. Atropini sulfatis 0.1 %--1 ml,
Sol. Dimedroli 1 %--1ml, Sol. Promedoli 2 %--1ml.
Анестезия: вводный наркоз---
Sol. Phentanyli 0.005 % — 2 ml,
Sol. Droperidoli 0.25 % ---2 ml,
Sol.Sibazoni 0.5 % — 2 ml,
Sol. Ketamini hydrochloridi 5 % — 3 ml.
Интубация кислорода сзакисью азотав соотношении7/3, фторотан. В
концеоперации появилосьспонтанноедыхание, произведенаэкстубация
безосложнений. Артериальноедавление вовремя операции---
110/80--130/80, пульс — 90 в минуту.
Анестезиолог: Мазаев.
Ходоперации. Adenomectomia transvesicalis. Положение
больногопо Тренделенбургу. Операционноеполе
обработалипо Гроссиху--Филончикову.Разрез кожипо Кею. Вскрылии
выделилиductus deferens, наложилидве лигатурыи пересеклис обеих
сторонна протяжении0.5 см. Мочевойпузырь взятна держалки
ивскрыт по ним надлобковымразрезом. Слизистуюоболочку в
областиперехода шейкив мочеиспускательныйканал и хирургическую
капсулуаденомы рассекли, пользуясь дляориентировкиконцом катетера,
находящегосяв пузыре, послечего указательнымпальцем вылущили
аденому, подавая е „едвумя пальцамилевой руки, введ “еннымив
прямуюкишку. На ложеудал „еннойаденомы наложилишвы. Мочевой
пузырьнаглухо ушилис временнымоставлениемнадлобковогодренажа.
Ранапослойно зашита. Наложенаасептическаяповязка. В пузырь
введ“ен уретральныйкатетер с надувнымрезиновымбаллоном, для
гемостазаи фиксации.
Оператор: Бараулин.
Ассистент: Ор „ел, Юрченко.
Дневник.
Датаt, П, Д. Течениеболезни Назначения
11.1037.1 72/мин 18/мин Отделениереанимациии
анестезиологии.Состояние послеоперации среднейтяжести. АД
120/80.Диурез соответствующийобъ “ему инфузий. Моча цвета
клюквенногоморса из-запримеси крови.Повязка слабопромокает.
Режимпостельный.Стол 15. Катетерс натяжением200 г. Перевязка.
Сквозноепромываниепузыря фурацилином.Ампиокс 0.5 4разав сутки.
Дыхательнаягимнастика.
14.1036.7 70/мин 16/мин Состояниеудовлетворительное.
Перевед»ен в отделение.Моча прозрачная, макрогематуриинет.
Диурезсоответствующийобъ «ему инфузий.Повязка сухая,
послеоперационныйшов розовый, гиперемиявыражена слабо.
Режимпалатный. Катетерудал „ен. Остальныеназначениябез
изменений.
Конецкурации.
Эпикриз.
xпоступил вплановом порядкев
урологическоеотделение МСЧ2 с диагнозомаденома простатыI--II
степени.
Вотделениипроведеныследующиедиагностическиепри “емы:
опрос, объективноеисследование, ректальноеисследование
предстательнойжелезы, ОАК, ОАМ, биохимическийанализ крови,
ультразвуковоеисследованиемочеполовыхорганов. Наоснове полученных
данныхбыл выдвинутокончательныйдиагноз: аденомапредстательной
железы,II стадия, вторичныйхроническийдвустороннийпиелонефритв
фазелатентноговоспаления.
Проведеначрезпузырная аденомэктомияс
двустороннейвазотомией.Назначенаантибактериальнаятерапия.
Послеоперационныйпериод безосложнений.
Подготавливаетсяк выписке
созначительнымулучшениемв результателечения.
Прогноз: в общем благоприятный, но возможноснижение
половойфункции, послеоперационныеосложненияв виде стриктур
мочеиспускательногоканала, остеомиелиталобковых костей,
хроническогоцистита, камнеймочевого пузыря, недержания
мочи, незаживающегонадлобковогосвища.
Рекомендации: диспансерноенаблюдениеуролога, здоровый
образжизни.
Подписькуратора: САВЮКВ.Я.
Урология: Учебник / Подред. Н.А. Лопаткина.--- М.: Медицина,1982.
ОстроверховГ.Е., Бомаш Ю.М., Лубоцкий Д.Н. Оперативная
хирургияи топографическаяанатомия. — Курск: АП ``Курск'', 1995.
СтруковА.И., Серов В.В. Патологическаяанатомия: Учебник.--- М.:
Медицина,1993
ТетеневФ.Ф. Физическиеметоды исследованияв клинике внутренних
болезней(клиническиелекции). — Томск: Изд-во Том. ун-та,1995.
Справочникпрактическоговрача / Под ред.А.И. Воробь „ева--- М.:
Медицина,1992. — В 2 томах. Т. 1.
МашковскийМ.Д. Лекарственныесредства. Вдвух частях.Ч. 1. — М.:
Медицина,1993.
www.ronl.ru
Этот файл взят из коллекции Medinfo
http://www.doktor.ru/medinfo
http://medinfo.home.ml.org
E-mail: [email protected]
FidoNet 2:5030/434 Andrey Novicov
В Medinfo для вас самая большая русская коллекция медицинских
рефератов, историй болезни, литературы, обучающих программ, тестов.
Заходите на http://www.doktor.ru - Русский медицинский сервер для всех!
Сибирский государственный медицинский университет
Кафедра факультетской хирургии N 3
Цикл урологии
Заведующий кафедрой:
д.м.н., профессор Ивченко О.А.
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Ф.И.О. больного: x
Возраст: 60 лет.
Профессия и место работы: АОЗТ, Томский завод керамических
изделий, сторож.
Дата поступления: 2.10.1996 г.
Дата выписки:
Диагноз клинический: Аденома предстательной железы, II стадия,
вторичный хронический двусторонний пиелонефрит в фазе
латентного воспаления.
Куратор: студент Савюк В.Я.
Факультет: ЛПФ
Курс: IV
Группа: 1312
Ассистент: Давыдов В.А.
Томск --- 1996 г.
Формальные данные
Ф.И.О. больного:
Возраст: 60 лет.
Дата рождения: 22.08.1936 г.
Пол: муж.
Национальность: русский
Место жительства: г. Томск
Профессия и место работы: АОЗТ, Томский завод керамических
изделий, сторож.
Дата поступления в стационар: 2.10.1996 г.
Дата выписки:
Диагноз направления: Аденома простаты I--II степени.
Диагноз клинический: Аденома предстательной железы, II стадия,
вторичный хронический двусторонний пиелонефрит в фазе
латентного воспаления
Группа крови: 0 (1), Rh (+).
Операция
(дата, время, название, фамилия хирурга): 11.10.1996 г. 9:00--10:00,
чрезпузырная аденомэктомия с двусторонней вазотомией, Бараулин.
Анестезия: транквилонейролептаналгезия, кетамин,
фторотан, закись азота.
Осложнения: нет
Результаты лечения: улучшение
Прогноз: в общем благоприятный, но возможно снижение
половой функции, послеоперационные осложнения в виде стриктур
мочеиспускательного канала, остеомиелита лобковых костей,
хронического цистита, камней мочевого пузыря, недержания
мочи,незаживающего надлобкового свища.
Рекомендации: диспансерное наблюдение уролога, здоровый
образ жизни.
Анамнез
Жалобы пациента: Предъявлены жалобы на учащение
позывов на мочеиспускание, особенно в ночное время до 4--6 раз,
затруднение акта мочеиспускания, большая его продолжительность,
уменьшение ширины и вялость струи, остается ощущение остаточной мочи
после акта мочеиспускания.
Также предъявлены жалобы на появившуюся раздражительность, быструю
утомляемость, нарушения сна в виде бессонницы и кошмаров, повышенную
потливость.
Начало и развитие данного заболевания. x считает себя больным в течение 1
года --- с сентября 1995 года, когда впервые появились описанные
выше жалобы, но были менее выражены. Обратился к урологу по месту
жительства, было назначено лечение двумя таблетированными
препаратами, после чего через месяц наступило улучшение. Подобные
обострения повторялись ещ "е дважды --- в январе и апреле 1996 года,
предпринимались подобные меры с удовлетворительными результатами. В
начале сентября этого года состояние значительно ухудшилось, симптомы
стали более выраженными, в поликлинике по месту жительства была
предложена госпитализация и 2.10.1996 года
Тиличев Анатолий Ф "едорович поступил в урологическое отделение МСЧ-2
с целью уточнения диагноза и лечения.
Анамнез жизни.
Родился и воспитывался в семье с благоприятными социально-бытовыми
условиями, в сельской местности. В семье воспитывался один, старший и
младший братья умерли в младенческом возрасте --- причины смертей не
известны. Питание полноценное и достаточное во все периоды жизни. В
детстве перен "ес корь, в 1961 году --- 35 лет назад в возрасте 45 лет
имело место травма черепа с сотрясением головного мозга, в 1970 году
лечился в кожно-венерическом диспансере по поводу гонореи. С 1981
года стоит на уч "ете у уролога по поводу хронического простатита. Не
курит, алкоголем не злоупотребляет. Психические, венерические
заболевания отрицает.
Семейный анамнез. Наследственность.
У отца имелась аденома простаты, в последние годы жизни стояла
цистостома. Причины смертей родителей выяснить не удалось,
хронической патологии у сына нет.
Аллергологический анамнез. Аллергии нет.
Профессиональный анамнез. В течение жизни работал на
добыче глины, работа сочеталась с такими профвредностями, как
пыль, низкая температура, шум.
Объективное исследование.
Вес: 70 кг
Рост: 170 см
Тип телосложения: нормостенический
Положение пациента: активное
Сознание: полное, ясное.
Выражение лица: осмысленное.
Кожа и видимые слизистые оболочки.
Кожа смуглая. Тургор сохран "ен. Влажность достаточная.
Патологических элементов не найдено. Рубцов нет. Слизистые
оболочки конъюнктив, носовых ходов розовые, чистые, отделяемого
нет.
Волосы, ногти.
Волосы пигментированы, чистые. Перхоти нет. Педикул "еза не
выявлено. Нарушений роста волос в виде чрезмерного роста на теле
или облысения не обнаружено. Ногти гладкие, блестящие, без
поперечной исчерченности.
Подкожная жировая клетчатка.
Подкожная жировая клетчатка развита достаточно, распределена равномерно.
Пастозности, отеков нет.
Локального патологического скопления жира не найдено.
Мышечная система.
Мышцы конечностей и туловища развиты удовлетворительно, тонус и
сила сохранены, болезненности нет. Участков гипотонии,
гипертрофии, парезов и параличей не обнаружено.
Костный аппарат.
Костная система сформирована правильно. Деформаций черепа,
грудной клетки, таза и трубчатых костей нет. Плоскостопия нет.
Осанка правильная. Пальпация и перкуссия костей безболезненная.
Суставы.
Все суставы не увеличены, не имеют ограничений пассивных и
активных движений, болезненности при движениях, хруста,
изменений конфигурации, гиперемии и отечности близлежащих
мягких тканей.
Лимфатические узлы.
При исследовании лимфатических узлов отмечено увеличение
шейных единичных узлов до 3 мм в диаметре --- безболезненные,
эластичные, подвижные. Также пальпируются паховые лимфоузлы ---
множественные, до 4 мм, безболезненные, эластичные,
неподвижные. Другие лимфатические группы не прощупываются, что
соответствует норме.
Полость рта.
Углы рта расположены на одном уровне, губы розовые,без высыпаний и трещин.
Слизистые оболочки ротовой полости розовые, чистые, блестящие.
Зубная формула --- 8:8/8:8, кариеса нет.
Нал "ета на языке нет. Миндалины не выходят за пределы передних дужек.
Шея.
Шея правильной формы. Щитовидная железа не пальпируется.
Пульсация сонных артерий прощупывается с обеих сторон.
Набухания и пульсации яр "емных вен нет.
Ограничений подвижности нет.
Грудная клетка.
Грудная клетка нормостеничной конфигурации, ключицы расположены на
одном уровне. Надключичные и подключичные ямки выражены удовлетворительно,
расположены на одном уровне, при дыхании не изменяют своих форм.
Лопатки симметричны, двигаются синхронно в такт дыхания.
Тип дыхания смешанный.Дыхание ритмичное --- 16 в минуту.
Правая и левая половины грудной клетки двигаются синхронно.
Вспомогательная мускулатура в акте дыхания не участвует.
Окружности грудной клетки составляют 92 см на выдохе и 98 см на вдохе.
Пальпация грудной клетки информации о болевых точках не да "ет.
Грудная клетка эластична, голосовое дрожание ощущается с одинаковой силой в
симметричных участках.Хруста и крепитации нет.
При перкуссии над передними, боковыми и задними отделами л "егких в
симметричных участках перкуторный звук одинаковый, л "егочный,
гамма звучности сохранена.
Топографическая перкуссия л "егких.
Параметр Правое Левое
Высота верхушек спереди p 4cm |
3 см над ключицей
p 4cm | 3 см над ключицей
Высота верхушек сзади
p 4cm | Ниже уровня VII шейного позвонка на 2 см
p 4cm | Ниже уровня VII шейного позвонка на 2 см
Ширина полей Кр "енига c| 5 см c| 5 см
Нижняя граница по линиям Граница По -д -ви -ж -ность Граница
По -д -ви -ж -ность
Парастернальная V меж -ре -бе -рье --- --- ---
Срединно--ключичная VI ребро --- --- ---
Передняя аксиллярная VII ребро --- VII ребро ---
Средняя аксиллярная VIII ребро 4 см VIII ребро 4 см
Задняя аксиллярная IX ребро --- IX ребро ---
Скапулярная X ребро --- X ребро ---
Околопозвоночная остистый отросток Th$ _ XI $ ---
остистый отросток Th$ _ XI $
---
При аускультации л "егких в клиностатическом и ортостатическом
положениях при спокойном и форсированном дыхании определяется
физиологическое везикулярное дыхание над передними, боковыми и
задними отделами легких. Дополнительных дыхательных шумов не
выявлено. При изучении бронхофонии над периферическими участками л "егких
слышны неразборчивые звуки, что соответствует норме.
Сердце.
При осмотре области сердца сердечного горба, усиления верхушечного толчка,
выпячиваний в области аорты, пульсации над легочной артерией, а также
эпигастральной пульсации в ортостатическом и клиностатическом положениях не
обнаружено.
Перкуссия сердца.
Граница Относительная тупость Абсолютная тупость
Правая 1.5 см кнаружи от правого края грудины Левый край грудины
Верхняя Середина III ребра IV ребро
Левая 2 см кнутри от срединно-ключичной линии ---
Границы сердца соответствуют норме
Высота стояния правого атриовазального угла находится на III реберном хряще
у нижнего его края, на 0.5 см правее правого края грудины.
Размеры сердца: поперечник (сумма двух расстояний правой и левой границ
сердца от срединной линии тела) ---14 см, длинник (расстояние от правого
атриовазального угла до крайней левой точки контура сердца) --- 15 см.
Ширина сосудистого пучка --- 6.5 см.
Сердце имеет нормальную конфигурацию.
При аускультации сердца в ортостатическом и клиностатическом
положениях при спокойном дыхании и его задержке выслушиваются
нормальные тоны сердца. Ослабления, расщепления и раздвоения
тонов сердца, ритма галопа, дополнительных тонов (щелчок
открытия митрального клапана, добавочный систолический тон)
и шумов сердца не обнаружено.
Аорта и сосуды.
Аорта не пульсирует. Извитости и видимой пульсации
области височных артерий, "пляски каротид", симптома Мюссе и
капиллярного пульса нет. Вены конечностей не переполнены.
Сосудистых зв "ездочек и "caput medusae" нет. Венный пульс не
определяется.
Артериальный пульс на обеих лучевых артериях имеет одинаковую
величину; пульс ритмичен (pulsus regularis), частота --- 70 в
минуту, дефицита нет, пульс напряж "енный, тв "ердый (pulsus
durus), полный (pulsus plenus), равномерный по наполнению
(pulsus alqualis), скорый по форме (pulsus celer). Пульсовая
волна пальпируется на височных, сонных, бедренных, подколенных и
артериях стопы.
При аускультации артерий и вен выслушиваются I и II тоны на
aa.carotis communis и aa.subclaviae, на других артериях тонов
нет. Шумов не отмечено. Над венами не выслушиваются ни тоны, ни
шумы.
Артериальное давление.
Систолическое Диастолическое
Правая рука 120 мм рт. ст. 80 мм рт. ст.
Левая рука 120 мм рт. ст. 80 мм рт. ст.
Пульсовое давление --- 40 мм рт. ст.
Живот.
Живот нормальной формы. Жидкость в брюшной полости методом
флюктуации не определяется. Признаков расстройства портального
кровотока, тромбоза и сдавления vv. cavae superior et inferior в
виде головы медузы и усиления сосудистой сети на брюшной стенке
не обнаружено. Грыжевых выпячиваний в области пупка, паховых
областях, в области белой линии живота нет. Признаков
метеоризма, видимой перистальтики, грелочных пигментаций во
время исследования не обнаружено.
Желудок.
Осмотр области желудка не да "ет информации. При перкуссии
нижняя граница определяется на 3 см выше пупка, что
подтверждается при аускультафрикции. Шум плеска не определяется.
Большая кривизна расположена на 3 см выше пупка, стенка желудка
ровная, эластичная, подвижная, безболезненная.
Кишечник.
При поверхностной л "егкой пальпации болезненности нет.
Сигмовидная кишка расположена правильно, диаметр 2 см,
эластичная, стенка гладкая, ровная, подвижная, безболезненная,
урчания нет. Caecum расположена правильно, диаметр 3 см,
эластичная, стенка гладкая, ровная, подвижная, безболезненная,
урчания нет. Поперечно ободочная кишка расположена
выше пупка на 2 см, диаметр 3 см, эластичная, стенка
гладкая, ровная, подвижная, безболезненная, урчания нет.
Восходящая часть толстого кишечника расположена правильно,
диаметр 2.5 см, эластичная, стенка гладкая, ровная, подвижная,
безболезненная, урчания нет. Нисходящий отдел расположен правильно,
диаметр 2 см, эластичный, стенка гладкая, ровная, подвижная,
безболезненная, урчания нет.
Поджелудочная железа.
Pancreas не пальпируется, что является нормой.
Печень.
Перкуссия.
Ориентир Граница
верхняя Относительная граница по linea clavicularis
dextra Середина VI ребра
Абсолютная тупость по linea clavicularis
dextra сверху Нижний край VI ребра
Граница по linea clavicularis
dextra снизу Совпадает с краем реберной дуги
Верхняя граница по linea mediana anterior
Основание мечевидного отростка
Нижняя граница по linea mediana anterior
Между верхней и средней третями расстояния от пупка до
основания мечевидного отростка
Левая граница по реберной дуге
Linea parasternalis sinistra
Ординаты Курлова 10, 9 и 8 см
При поверхностной пальпации печени болезненности не выявлено.
При глубокой --- на глубоком вдохе край печени выходит из-под
края реберной дуги на 0.5 см по linea clavicularis
dextra. Край печени эластичный, гладкий, острый, ровный,
безболезненный.
Селез "енка.
Перкуссия.
Ориентир Граница
Верхняя граница по linea axillaris medialis sinistra IX ребро
Нижняя граница по linea axillaris medialis sinistra XI ребро
Задний верхний полюс Linea scapularis sinistra
нижний Передний полюс Linea costoarticularis
Поперечник селез "енки --- 6 см, длинник ---12 см.
Селез "енка не пальпируется, что соответствует норме.
Почки и мочевыводящие пути.
Левая и правая почки не пальпируются. Мочевой пузырь определяется
перкуторно в виде тупости и пальпаторно в виде тугоэластического
шаровидного образования над лобком, переполнен, отмечено выбухание
надлобковой области. Имеется болезненность при покалачивании по
поясничным областям.
Status localis.
При ректальном пальцевом исследовании определяется увеличение
предстательной железы (4$ times$5 см), имеющей выпуклую, гладкую поверхность,
сглаженную серединную бороздку, равномерную тугоэластическую
консистенцию, ровные ч "еткие контуры, верхний полюс слева
не досягаем, подвижность стенки прямой кишки над ней сохранена.
Диагноз: аденома предстательной железы, II ст.
Лабораторные исследования.
Анализ крови клинический. Дата: 3.10.1996 г.
Показатель Результат Норма
Гемоглобин 137 г/л М --- 132.0--164.0 г/л, Ж --- 115.0--145.0 г/л
СОЭ 6 мм М --- 1--10 мм/ч,
Ж --- 2--15 мм/ч
Лейкоциты $4.5 cdot 10^ 9 $ $(4.0-8.8) cdot 10^ 9 $
Нейтрофилы палочкоядерные 1 % 1--6 %
Нейтрофилы сегментоядерные 57 % 47--72 %
Эозинофилы 2 % 0.5--5 %
Лимфоциты 38 % 19--37 %
Моноциты 2 % 3--11 %
Заключение: изменений нет.
Анализ мочи клинический. Дата: 3.10.1996 г.
Показатель Результат Норма
Цвет мочи соломенно--ж "елтый соломенно--ж "елтый
Прозрачность прозрачная прозрачная
Относительная плотность 1.026 1.010--1.025
Белок отр. до 0.012 г/л
Лейкоциты 5--7 в п/зр. М --- до 3 в п/зр.,
Ж --- до 5 в п/зр.
Эпителий 3--4 в п/зр. до 1--2 в п/зр.
Заключение: имеет место лейкоцитурия, и повышение количества
эпителия в моче.
Биохимический анализ крови. Дата: 4.10.1996 г.
Показатель Результат Норма
Общий белок плазмы 74 г/л 65--85 г/л
Мочевина крови 8.0 ммоль/л 2.5--8.3 ммоль/л
АлАТ 0.43 мкмоль/ч мл 0.1--0.68 мкмоль/ч мл
АСТ 0.36 мкмоль/ч мл 0.1--0.68 мкмоль/ч мл
Общий билирубин 20.2 мкмоль/л 8.5--20.5 мкмоль/л
Глюкоза 4.9 ммоль/л 3.3--5.5 ммоль/л
Заключение: изменений нет.
Лучевая диагностика.
Ультрасонографическое исследование мочевого пузыря и
простаты.
Мочевой пузырь при адекватном наполнении деформирован,
узловатый. Содержимое гипоэхогенное, с незначительным количеством
эхогенного осадка. Объ "ем мочевого пузыря --- 363 мл, объ "ем
остаточной мочи --- 309 мл.
Prostata: форма неправильная, контуры неровные, бугристые,
эхогенность --- смешанная, неравномерная, структура неоднородная. В
проекции левой доли исходит узловатое образование диаметром 24 мм с
капсулой, негомогенной внутренней эхоструктурой, пониженной
эхо генности. В проекции правой доли --- узловатое образование
диаметром 19 мм, подобной эхоструктуры.
Семенные пузырьки: справа --- 32 $ times$ 11 мм, слева --- 31 $ times$13
мм.Эхоструктура типичная.
Заключение: эхоскопические признаки гиперплазии предстательной
железы, узловатые образования предстательной железы.
Дата: 7.10.1996 г.
Ультразвуковое исследование.
Почки. Положение физиологическое, размеры нормальные, паренхима без
особенностей, соотношение сло "ев --- 2/1, чашечно-лоханочная система
уплотнена, не расширена, крупные
солевые включения с обеих сторон.
Мочевой пузырь деформирован, узловатый.
Предстательная железа с ровными, ч "еткими
контурами, правая доля --- 46 $ times$ 23 мм, левая --- 44 $ times$
22 мм.
Заключение: хронический пиелонефрит.
Инструментальное обследование.
Электрокардиография.
Имеются возрастные изменения, патологии не выявлено.
Обоснование диагноза и диагноз.
Жалобы пациент, объективное исследование и результаты
параклинических тестов позволяют предположить патологию со стороны
мочеполовой системы. Выявлены следующие синдромы: дизурические
расстройства (жалобы и объективно) , переполнение мочевого пузыря и
застой мочи (объективно), увеличение предстательной железы при
ректальном исследовании и параклинический синдром хронического,
латентного воспаления чашечно--лоханочного аппарата почек. На
основании всего этого, а также учитывая описание морфологического
элемента, полученного при ультразвуковом исследовании, предполагаем
наличие опухолевого образования в области простаты, препятствующего
оттоку мочи и способствующего этим развитию пиелонефрита.
Ощущение неполного опорожнения пузыря и достаточный объ "ем
остаточной мочи, но отсутствие при этом ischuria paradoxa
сообщают о стадии субкомпенсации аденомы предстательной
железы. Наличие слабовыраженной лейкоцитурии говорит о фазе
латентного воспаления чашечно--лоханочного аппарата.
Клинический диагноз: аденома предстательной железы, II стадия,
вторичный хронический двусторонний пиелонефрит в фазе
латентного воспаления.
Дифференциальный диагноз.
По своей клинической картине аденома парауретральных жел "ез похожа
на рак предстательной железы тем, что и в том и в другом случае
имеется нарушение оттока мочи из мочевого пузыря. Однако в данном
случае нет характерной для рака неравномерной, каменистой
консистенции, бугристой поверхности, типичной картины метастазов в
регионарные лимфоузлы и кости. При катетеризации мочевого пузыря
исключена стриктура мочеиспускательного канала, иначе он был бы
непроходим. Цистоскопии для дифференциальной диагностики опухоли
или склероза шейки мочевого пузыря не проводили.
Этиология и патогенез.
Рассматривая данный клинический случай , следует учесть несколько
этиологических моментов. Во-первых, несомненно свою роль в развитии
аденомы сыграла возрастная недостаточность андрогенов. По механизму
обратной связи усилилось выделение гонадотропных гормонов передней
долей гипофиза. Его воздействие привело к разрастанию парауретральных
жел "ез и образованию аденомы, покрытой оболочкой из предстательной
железы. Во-вторых, имеется наследственная предрасположенность к
поражению простаты, проявившаяся в виде аденомы у отца. В-третьих, у
пациента имеется в анамнезе специфического гонорейного воспаления
уретры, что могло привести к ослаблению местных иммунных механизмов,
развитию соединительной ткани, что в свою очередь созда "ет
благоприятную почву для развития опухолевого процесса. Следует также
учесть всю совокупность профессиональных вредностей, пагубно влияющих
на мочеполовую систему.
Лечение.
Консервативные методы лечения при аденоме предстательной железы
малоэффективны. Предполагается произвести чрезпузырную аденомэктомию
с двусторонней вазотомией. Согласие больного на операцию получено.
Показания и противопоказания к операции. В отношении
радикального оперативного вмешательства
противопоказаний нет. Показаниями к операции являются: задержка
мочеиспускания, дизурические расстройства, снижение качества жизни,
возможность развития опасных осложнений: острая задержка
мочеиспускания, гематурия, кровотечение из расширенных вен в области
шейки мочевого пузыря, камни мочевого пузыря, воспалительные процессы
в любом отделе мочевой и половой системы, в том числе
прогрессирования пиелонефрита с развитием хронической почечной
недостаточности. Вазотомия проводится для профилактики послеоперационного
осложнения в виде застоя секрета и инфицирования ductus deferens.
Подготовка к операции. Накануне вечером после л "егкого ужина
пищу больше не принимать. В 20 и 21 час. сделать очистительные
клизмы. Принять гигиеническую ванну. Дать на ночь 1 таблетку
седуксена 0.0005. Утром сделать очистительную клизму, побрить
операционное поле и обработать спиртовыми шариками. Перед подачей в
операционную ввести в мышцу Sol. Atropini sulfatis 0.1 %--1 ml,
Sol. Dimedroli 1 %--1ml, Sol. Promedoli 2 %--1ml.
Анестезия: вводный наркоз ---
Sol. Phentanyli 0.005 % --- 2 ml,
Sol. Droperidoli 0.25 % ---2 ml,
Sol. Sibazoni 0.5 % --- 2 ml,
Sol. Ketamini hydrochloridi 5 % --- 3 ml.
Интубация кислорода с закисью азота в соотношении 7/3, фторотан. В
конце операции появилось спонтанное дыхание, произведена экстубация
без осложнений. Артериальное давление во время операции ---
110/80--130/80, пульс --- 90 в минуту.
Анестезиолог: Мазаев.
Ход операции. Adenomectomia transvesicalis. Положение
больного по Тренделенбургу. Операционное поле
обработали по Гроссиху--Филончикову. Разрез кожи по Кею. Вскрыли и
выделили ductus deferens, наложили две лигатуры и пересекли с обеих
сторон на протяжении 0.5 см. Мочевой пузырь взят на держалки
и вскрыт по ним надлобковым разрезом . Слизистую оболочку в
области перехода шейки в мочеиспускательный канал и хирургическую
капсулу аденомы рассекли, пользуясь для ориентировки концом катетера,
находящегося в пузыре, после чего указательным пальцем вылущили
аденому, подавая е "е двумя пальцами левой руки, введ "енными в
прямую кишку. На ложе удал "енной аденомы наложили швы. Мочевой
пузырь наглухо ушили с временным оставлением надлобкового дренажа.
Рана послойно зашита. Наложена асептическая повязка. В пузырь
введ "ен уретральный катетер с надувным резиновым баллоном, для
гемостаза и фиксации.
Оператор: Бараулин.
Ассистент: Ор "ел, Юрченко.
Дневник.
Дата t, П, Д. Течение болезни Назначения
11.10 37.1 72/мин 18/мин Отделение реанимации и
анестезиологии. Состояние после операции средней тяжести. АД
120/80. Диурез соответствующий объ "ему инфузий. Моча цвета
клюквенного морса из-за примеси крови. Повязка слабо промокает.
Режим постельный. Стол 15. Катетер с натяжением 200 г. Перевязка.
Сквозное промывание пузыря фурацилином. Ампиокс 0.5 4раза в сутки.
Дыхательная гимнастика.
14.10 36.7 70/мин 16/мин Состояние удовлетворительное.
Перевед "ен в отделение. Моча прозрачная, макрогематурии нет.
Диурез соответствующий объ "ему инфузий. Повязка сухая,
послеоперационный шов розовый, гиперемия выражена слабо.
Режим палатный. Катетер удал "ен. Остальные назначения без
изменений.
Конец курации.
Эпикриз.
x поступил в плановом порядке в
урологическое отделение МСЧ 2 с диагнозом аденома простаты I--II
степени.
В отделении проведены следующие диагностические при "емы:
опрос, объективное исследование, ректальное исследование
предстательной железы, ОАК, ОАМ, биохимический анализ крови,
ультразвуковое исследование мочеполовых органов. На основе полученных
данных был выдвинут окончательный диагноз: аденома предстательной
железы, II стадия, вторичный хронический двусторонний пиелонефрит в
фазе латентного воспаления.
Проведена чрезпузырная аденомэктомия с
двусторонней вазотомией. Назначена антибактериальная терапия.
Послеоперационный период без осложнений.
Подготавливается к выписке
со значительным улучшением в результате лечения.
Прогноз: в общем благоприятный, но возможно снижение
половой функции, послеоперационные осложнения в виде стриктур
мочеиспускательного канала, остеомиелита лобковых костей,
хронического цистита, камней мочевого пузыря, недержания
мочи,незаживающего надлобкового свища.
Рекомендации: диспансерное наблюдение уролога, здоровый
образ жизни.
Подпись куратора : САВЮК В.Я.
Урология: Учебник / Под ред. Н.А. Лопаткина. --- М.: Медицина, 1982.
Островерхов Г.Е., Бомаш Ю.М., Лубоцкий Д.Н. Оперативная
хирургия и топографическая анатомия. --- Курск: АП ``Курск'', 1995.
Струков А.И., Серов В.В. Патологическая анатомия: Учебник. --- М.:
Медицина, 1993
Тетенев Ф.Ф. Физические методы исследования в клинике внутренних
болезней (клинические лекции). --- Томск: Изд-во Том. ун-та, 1995.
Справочник практического врача / Под ред. А.И. Воробь "ева --- М.:
Медицина, 1992. --- В 2 томах. Т. 1.
Машковский М.Д. Лекарственные средства. В двух частях. Ч. 1. --- М.:
Медицина, 1993.
topref.ru
Этот файл взят из коллекции Medinfo
http://www.doktor.ru/medinfo
http://medinfo.home.ml.org
E-mail: [email protected]
FidoNet 2:5030/434 Andrey Novicov
Пишем рефераты на заказ - e-mail: [email protected]
В Medinfo для вас самая большая русская коллекция медицинских
рефератов, историй болезни, литературы, обучающих программ, тестов.
Заходите на http://www.doktor.ru - Русский медицинский сервер для всех!
Сибирский государственный медицинский университет
Кафедра факультетской хирургии N 3
Цикл урологии
Заведующий кафедрой:
д.м.н., профессор Ивченко О.А.
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Ф.И.О. больного: x
Возраст: 60 лет.
Профессия и место работы: АОЗТ, Томский завод керамических
изделий, сторож.
Дата поступления: 2.10.1996 г.
Дата выписки:
Диагноз клинический: Аденома предстательной железы, II стадия,
вторичный хронический двусторонний пиелонефрит в фазе
латентного воспаления.
Куратор: студент Савюк В.Я.
Факультет: ЛПФ
Курс: IV
Группа: 1312
Ассистент: Давыдов В.А.
Томск --- 1996 г.
Формальные данные
Ф.И.О. больного:
Возраст: 60 лет.
Дата рождения: 22.08.1936 г.
Пол: муж.
Национальность: русский
Место жительства: г. Томск
Профессия и место работы: АОЗТ, Томский завод керамических
изделий, сторож.
Дата поступления в стационар: 2.10.1996 г.
Дата выписки:
Диагноз направления: Аденома простаты I--II степени.
Диагноз клинический: Аденома предстательной железы, II стадия,
вторичный хронический двусторонний пиелонефрит в фазе
латентного воспаления
Группа крови: 0 (1), Rh (+).
Операция
(дата, время, название, фамилия хирурга): 11.10.1996 г. 9:00--10:00,
чрезпузырная аденомэктомия с двусторонней вазотомией, Бараулин.
Анестезия: транквилонейролептаналгезия, кетамин,
фторотан, закись азота.
Осложнения: нет
Результаты лечения: улучшение
Прогноз: в общем благоприятный, но возможно снижение
половой функции, послеоперационные осложнения в виде стриктур
мочеиспускательного канала, остеомиелита лобковых костей,
хронического цистита, камней мочевого пузыря, недержания
мочи,незаживающего надлобкового свища.
Рекомендации: диспансерное наблюдение уролога, здоровый
образ жизни.
Анамнез
Жалобы пациента: Предъявлены жалобы на учащение
позывов на мочеиспускание, особенно в ночное время до 4--6 раз,
затруднение акта мочеиспускания, большая его продолжительность,
уменьшение ширины и вялость струи, остается ощущение остаточной мочи
после акта мочеиспускания.
Также предъявлены жалобы на появившуюся раздражительность, быструю
утомляемость, нарушения сна в виде бессонницы и кошмаров, повышенную
потливость.
Начало и развитие данного заболевания. xсчитает себя больным в течение 1
года --- с сентября 1995 года, когда впервые появились описанные
выше жалобы, но были менее выражены. Обратился к урологу по месту
жительства, было назначено лечение двумя таблетированными
препаратами, после чего через месяц наступило улучшение. Подобные
обострения повторялись ещ "е дважды --- в январе и апреле 1996 года,
предпринимались подобные меры с удовлетворительными результатами. В
начале сентября этого года состояние значительно ухудшилось, симптомы
стали более выраженными, в поликлинике по месту жительства была
предложена госпитализация и 2.10.1996 года
Тиличев Анатолий Ф "едорович поступил в урологическое отделение МСЧ-2
с целью уточнения диагноза и лечения.
Анамнез жизни.
Родился и воспитывался в семье с благоприятными социально-бытовыми
условиями, в сельской местности. В семье воспитывался один, старший и
младший братья умерли в младенческом возрасте --- причины смертей не
известны. Питание полноценное и достаточное во все периоды жизни. В
детстве перен "ес корь, в 1961 году --- 35 лет назад в возрасте 45 лет
имело место травма черепа с сотрясением головного мозга, в 1970 году
лечился в кожно-венерическом диспансере по поводу гонореи. С 1981
года стоит на уч "ете у уролога по поводу хронического простатита. Не
курит, алкоголем не злоупотребляет. Психические, венерические
заболевания отрицает.
Семейный анамнез. Наследственность.
У отца имелась аденома простаты, в последние годы жизни стояла
цистостома. Причины смертей родителей выяснить не удалось,
хронической патологии у сына нет.
Аллергологический анамнез. Аллергии нет.
Профессиональный анамнез. В течение жизни работал на
добыче глины, работа сочеталась с такими профвредностями, как
пыль, низкая температура, шум.
Объективное исследование.
Вес: 70 кг
Рост: 170 см
Тип телосложения: нормостенический
Положение пациента: активное
Сознание: полное, ясное.
Выражение лица: осмысленное.
Кожа и видимые слизистые оболочки.
Кожа смуглая. Тургор сохран "ен. Влажность достаточная.
Патологических элементов не найдено. Рубцов нет. Слизистые
оболочки конъюнктив, носовых ходов розовые, чистые, отделяемого
нет.
Волосы, ногти.
Волосы пигментированы, чистые. Перхоти нет. Педикул "еза не
выявлено. Нарушений роста волос в виде чрезмерного роста на теле
или облысения не обнаружено. Ногти гладкие, блестящие, без
поперечной исчерченности.
Подкожная жировая клетчатка.
Подкожная жировая клетчатка развита достаточно, распределена равномерно.
Пастозности, отеков нет.
Локального патологического скопления жира не найдено.
Мышечная система.
Мышцы конечностей и туловища развиты удовлетворительно, тонус и
сила сохранены, болезненности нет. Участков гипотонии,
гипертрофии, парезов и параличей не обнаружено.
Костный аппарат.
Костная система сформирована правильно. Деформаций черепа,
грудной клетки, таза и трубчатых костей нет. Плоскостопия нет.
Осанка правильная. Пальпация и перкуссия костей безболезненная.
Суставы.
Все суставы не увеличены, не имеют ограничений пассивных и
активных движений, болезненности при движениях, хруста,
изменений конфигурации, гиперемии и отечности близлежащих
мягких тканей.
Лимфатические узлы.
При исследовании лимфатических узлов отмечено увеличение
шейных единичных узлов до 3 мм в диаметре --- безболезненные,
эластичные, подвижные. Также пальпируются паховые лимфоузлы ---
множественные, до 4 мм, безболезненные, эластичные,
неподвижные. Другие лимфатические группы не прощупываются, что
соответствует норме.
Полость рта.
Углы рта расположены на одном уровне, губы розовые,без высыпаний и трещин.
Слизистые оболочки ротовой полости розовые, чистые, блестящие.
Зубная формула --- 8:8/8:8, кариеса нет.
Нал "ета на языке нет. Миндалины не выходят за пределы передних дужек.
Шея.
Шея правильной формы. Щитовидная железа не пальпируется.
Пульсация сонных артерий прощупывается с обеих сторон.
Набухания и пульсации яр "емных вен нет.
Ограничений подвижности нет.
Грудная клетка.
Грудная клетка нормостеничной конфигурации, ключицы расположены на
одном уровне. Надключичные и подключичные ямки выражены удовлетворительно,
расположены на одном уровне, при дыхании не изменяют своих форм.
Лопатки симметричны, двигаются синхронно в такт дыхания.
Тип дыхания смешанный.Дыхание ритмичное --- 16 в минуту.
Правая и левая половины грудной клетки двигаются синхронно.
Вспомогательная мускулатура в акте дыхания не участвует.
Окружности грудной клетки составляют 92 см на выдохе и 98 см на вдохе.
Пальпация грудной клетки информации о болевых точках не да "ет.
Грудная клетка эластична, голосовое дрожание ощущается с одинаковой силой в
симметричных участках.Хруста и крепитации нет.
При перкуссии над передними, боковыми и задними отделами л "егких в
симметричных участках перкуторный звук одинаковый, л "егочный,
гамма звучности сохранена.
Топографическая перкуссия л "егких.
Параметр Правое Левое
Высота верхушек спереди p 4cm |
3 см над ключицей
p 4cm | 3 см над ключицей
Высота верхушек сзади
p 4cm | Ниже уровня VII шейного позвонка на 2 см
p 4cm | Ниже уровня VII шейного позвонка на 2 см
Ширина полей Кр "енига c| 5 см c| 5 см
Нижняя граница по линиям Граница По -д -ви -ж -ность Граница
По -д -ви -ж -ность
Парастернальная V меж -ре -бе -рье --- --- ---
Срединно--ключичная VI ребро --- --- ---
Передняя аксиллярная VII ребро --- VII ребро ---
Средняя аксиллярная VIII ребро 4 см VIII ребро 4 см
Задняя аксиллярная IX ребро --- IX ребро ---
Скапулярная X ребро --- X ребро ---
Околопозвоночная остистый отросток Th$ _ XI $ ---
остистый отросток Th$ _ XI $
---
При аускультации л "егких в клиностатическом и ортостатическом
положениях при спокойном и форсированном дыхании определяется
физиологическое везикулярное дыхание над передними, боковыми и
задними отделами легких. Дополнительных дыхательных шумов не
выявлено. При изучении бронхофонии над периферическими участками л "егких
слышны неразборчивые звуки, что соответствует норме.
Сердце.
При осмотре области сердца сердечного горба, усиления верхушечного толчка,
выпячиваний в области аорты, пульсации над легочной артерией, а также
эпигастральной пульсации в ортостатическом и клиностатическом положениях не
обнаружено.
Перкуссия сердца.
Граница Относительная тупость Абсолютная тупость
Правая 1.5 см кнаружи от правого края грудины Левый край грудины
Верхняя Середина III ребра IV ребро
Левая 2 см кнутри от срединно-ключичной линии ---
Границы сердца соответствуют норме
Высота стояния правого атриовазального угла находится на III реберном хряще
у нижнего его края, на 0.5 см правее правого края грудины.
Размеры сердца: поперечник (сумма двух расстояний правой и левой границ
сердца от срединной линии тела) ---14 см, длинник (расстояние от правого
атриовазального угла до крайней левой точки контура сердца) --- 15 см.
Ширина сосудистого пучка --- 6.5 см.
Сердце имеет нормальную конфигурацию.
При аускультации сердца в ортостатическом и клиностатическом
положениях при спокойном дыхании и его задержке выслушиваются
нормальные тоны сердца. Ослабления, расщепления и раздвоения
тонов сердца, ритма галопа, дополнительных тонов (щелчок
открытия митрального клапана, добавочный систолический тон)
и шумов сердца не обнаружено.
Аорта и сосуды.
Аорта не пульсирует. Извитости и видимой пульсации
области височных артерий, "пляски каротид", симптома Мюссе и
капиллярного пульса нет. Вены конечностей не переполнены.
Сосудистых зв "ездочек и "caput medusae" нет. Венный пульс не
определяется.
Артериальный пульс на обеих лучевых артериях имеет одинаковую
величину; пульс ритмичен (pulsus regularis), частота --- 70 в
минуту, дефицита нет, пульс напряж "енный, тв "ердый (pulsus
durus), полный (pulsus plenus), равномерный по наполнению
(pulsus alqualis), скорый по форме (pulsus celer). Пульсовая
волна пальпируется на височных, сонных, бедренных, подколенных и
артериях стопы.
При аускультации артерий и вен выслушиваются I и II тоны на
aa.carotis communis и aa.subclaviae, на других артериях тонов
нет. Шумов не отмечено. Над венами не выслушиваются ни тоны, ни
шумы.
Артериальное давление.
Систолическое Диастолическое
Правая рука 120 мм рт. ст. 80 мм рт. ст.
Левая рука 120 мм рт. ст. 80 мм рт. ст.
Пульсовое давление --- 40 мм рт. ст.
Живот.
Живот нормальной формы. Жидкость в брюшной полости методом
флюктуации не определяется. Признаков расстройства портального
кровотока, тромбоза и сдавления vv. cavae superior et inferior в
виде головы медузы и усиления сосудистой сети на брюшной стенке
не обнаружено. Грыжевых выпячиваний в области пупка, паховых
областях, в области белой линии живота нет. Признаков
метеоризма, видимой перистальтики, грелочных пигментаций во
время исследования не обнаружено.
Желудок.
Осмотр области желудка не да "ет информации. При перкуссии
нижняя граница определяется на 3 см выше пупка, что
подтверждается при аускультафрикции. Шум плеска не определяется.
Большая кривизна расположена на 3 см выше пупка, стенка желудка
ровная, эластичная, подвижная, безболезненная.
Кишечник.
При поверхностной л "егкой пальпации болезненности нет.
Сигмовидная кишка расположена правильно, диаметр 2 см,
эластичная, стенка гладкая, ровная, подвижная, безболезненная,
урчания нет. Caecum расположена правильно, диаметр 3 см,
эластичная, стенка гладкая, ровная, подвижная, безболезненная,
урчания нет. Поперечно ободочная кишка расположена
выше пупка на 2 см, диаметр 3 см, эластичная, стенка
гладкая, ровная, подвижная, безболезненная, урчания нет.
Восходящая часть толстого кишечника расположена правильно,
диаметр 2.5 см, эластичная, стенка гладкая, ровная, подвижная,
безболезненная, урчания нет. Нисходящий отдел расположен правильно,
диаметр 2 см, эластичный, стенка гладкая, ровная, подвижная,
безболезненная, урчания нет.
Поджелудочная железа.
Pancreas не пальпируется, что является нормой.
Печень.
Перкуссия.
Ориентир Граница
верхняя Относительная граница по linea clavicularis
dextra Середина VI ребра
Абсолютная тупость по linea clavicularis
dextra сверху Нижний край VI ребра
Граница по linea clavicularis
dextra снизу Совпадает с краем реберной дуги
Верхняя граница по linea mediana anterior
Основание мечевидного отростка
Нижняя граница по linea mediana anterior
Между верхней и средней третями расстояния от пупка до
основания мечевидного отростка
Левая граница по реберной дуге
Linea parasternalis sinistra
Ординаты Курлова 10, 9 и 8 см
При поверхностной пальпации печени болезненности не выявлено.
При глубокой --- на глубоком вдохе край печени выходит из-под
края реберной дуги на 0.5 см по linea clavicularis
dextra. Край печени эластичный, гладкий, острый, ровный,
безболезненный.
Селез "енка.
Перкуссия.
Ориентир Граница
Верхняя граница по linea axillaris medialis sinistra IX ребро
Нижняя граница по linea axillaris medialis sinistra XI ребро
Задний верхний полюс Linea scapularis sinistra
нижний Передний полюс Linea costoarticularis
Поперечник селез "енки --- 6 см, длинник ---12 см.
Селез "енка не пальпируется, что соответствует норме.
Почки и мочевыводящие пути.
Левая и правая почки не пальпируются. Мочевой пузырь определяется
перкуторно в виде тупости и пальпаторно в виде тугоэластического
шаровидного образования над лобком, переполнен, отмечено выбухание
надлобковой области. Имеется болезненность при покалачивании по
поясничным областям.
Status localis.
При ректальном пальцевом исследовании определяется увеличение
предстательной железы (4$ times$5 см), имеющей выпуклую, гладкую поверхность,
сглаженную серединную бороздку, равномерную тугоэластическую
консистенцию, ровные ч "еткие контуры, верхний полюс слева
не досягаем, подвижность стенки прямой кишки над ней сохранена.
Диагноз: аденома предстательной железы, II ст.
Лабораторные исследования.
Анализ крови клинический. Дата: 3.10.1996 г.
Показатель Результат Норма
Гемоглобин 137 г/л М --- 132.0--164.0 г/л, Ж --- 115.0--145.0 г/л
СОЭ 6 мм М --- 1--10 мм/ч,
Ж --- 2--15 мм/ч
Лейкоциты $4.5 cdot 10^ 9 $ $(4.0-8.8) cdot 10^ 9 $
Нейтрофилы палочкоядерные 1 % 1--6 %
Нейтрофилы сегментоядерные 57 % 47--72 %
Эозинофилы 2 % 0.5--5 %
Лимфоциты 38 % 19--37 %
Моноциты 2 % 3--11 %
Заключение: изменений нет.
Анализ мочи клинический. Дата: 3.10.1996 г.
Показатель Результат Норма
Цвет мочи соломенно--ж "елтый соломенно--ж "елтый
Прозрачность прозрачная прозрачная
Относительная плотность 1.026 1.010--1.025
Белок отр. до 0.012 г/л
Лейкоциты 5--7 в п/зр. М --- до 3 в п/зр.,
Ж --- до 5 в п/зр.
Эпителий 3--4 в п/зр. до 1--2 в п/зр.
Заключение: имеет место лейкоцитурия, и повышение количества
эпителия в моче.
Биохимический анализ крови. Дата: 4.10.1996 г.
Показатель Результат Норма
Общий белок плазмы 74 г/л 65--85 г/л
Мочевина крови 8.0 ммоль/л 2.5--8.3 ммоль/л
АлАТ 0.43 мкмоль/ч мл 0.1--0.68 мкмоль/ч мл
АСТ 0.36 мкмоль/ч мл 0.1--0.68 мкмоль/ч мл
Общий билирубин 20.2 мкмоль/л 8.5--20.5 мкмоль/л
Глюкоза 4.9 ммоль/л 3.3--5.5 ммоль/л
Заключение: изменений нет.
Лучевая диагностика.
Ультрасонографическое исследование мочевого пузыря и
простаты.
Мочевой пузырь при адекватном наполнении деформирован,
узловатый. Содержимое гипоэхогенное, с незначительным количеством
эхогенного осадка. Объ "ем мочевого пузыря --- 363 мл, объ "ем
остаточной мочи --- 309 мл.
Prostata: форма неправильная, контуры неровные, бугристые,
эхогенность --- смешанная, неравномерная, структура неоднородная. В
проекции левой доли исходит узловатое образование диаметром 24 мм с
капсулой, негомогенной внутренней эхоструктурой, пониженной
эхо генности. В проекции правой доли --- узловатое образование
диаметром 19 мм, подобной эхоструктуры.
Семенные пузырьки: справа --- 32 $ times$ 11 мм, слева --- 31 $ times$13
мм.Эхоструктура типичная.
Заключение: эхоскопические признаки гиперплазии предстательной
железы, узловатые образования предстательной железы.
Дата: 7.10.1996 г.
Ультразвуковое исследование.
Почки. Положение физиологическое, размеры нормальные, паренхима без
особенностей, соотношение сло "ев --- 2/1, чашечно-лоханочная система
уплотнена, не расширена, крупные
солевые включения с обеих сторон.
Мочевой пузырь деформирован, узловатый.
Предстательная железа с ровными, ч "еткими
контурами, правая доля --- 46 $ times$ 23 мм, левая --- 44 $ times$
22 мм.
Заключение: хронический пиелонефрит.
Инструментальное обследование.
Электрокардиография.
Имеются возрастные изменения, патологии не выявлено.
Обоснование диагноза и диагноз.
Жалобы пациент, объективное исследование и результаты
параклинических тестов позволяют предположить патологию со стороны
мочеполовой системы. Выявлены следующие синдромы: дизурические
расстройства (жалобы и объективно) , переполнение мочевого пузыря и
застой мочи (объективно), увеличение предстательной железы при
ректальном исследовании и параклинический синдром хронического,
латентного воспаления чашечно--лоханочного аппарата почек. На
основании всего этого, а также учитывая описание морфологического
элемента, полученного при ультразвуковом исследовании, предполагаем
наличие опухолевого образования в области простаты, препятствующего
оттоку мочи и способствующего этим развитию пиелонефрита.
Ощущение неполного опорожнения пузыря и достаточный объ "ем
остаточной мочи, но отсутствие при этом ischuria paradoxa
сообщают о стадии субкомпенсации аденомы предстательной
железы. Наличие слабовыраженной лейкоцитурии говорит о фазе
латентного воспаления чашечно--лоханочного аппарата.
Клинический диагноз: аденома предстательной железы, II стадия,
вторичный хронический двусторонний пиелонефрит в фазе
латентного воспаления.
Дифференциальный диагноз.
По своей клинической картине аденома парауретральных жел "ез похожа
на рак предстательной железы тем, что и в том и в другом случае
имеется нарушение оттока мочи из мочевого пузыря. Однако в данном
случае нет характерной для рака неравномерной, каменистой
консистенции, бугристой поверхности, типичной картины метастазов в
регионарные лимфоузлы и кости. При катетеризации мочевого пузыря
исключена стриктура мочеиспускательного канала, иначе он был бы
непроходим. Цистоскопии для дифференциальной диагностики опухоли
или склероза шейки мочевого пузыря не проводили.
Этиология и патогенез.
Рассматривая данный клинический случай , следует учесть несколько
этиологических моментов. Во-первых, несомненно свою роль в развитии
аденомы сыграла возрастная недостаточность андрогенов. По механизму
обратной связи усилилось выделение гонадотропных гормонов передней
долей гипофиза. Его воздействие привело к разрастанию парауретральных
жел "ез и образованию аденомы, покрытой оболочкой из предстательной
железы. Во-вторых, имеется наследственная предрасположенность к
поражению простаты, проявившаяся в виде аденомы у отца. В-третьих, у
пациента имеется в анамнезе специфического гонорейного воспаления
уретры, что могло привести к ослаблению местных иммунных механизмов,
развитию соединительной ткани, что в свою очередь созда "ет
благоприятную почву для развития опухолевого процесса. Следует также
учесть всю совокупность профессиональных вредностей, пагубно влияющих
на мочеполовую систему.
Лечение.
Консервативные методы лечения при аденоме предстательной железы
малоэффективны. Предполагается произвести чрезпузырную аденомэктомию
с двусторонней вазотомией. Согласие больного на операцию получено.
Показания и противопоказания к операции. В отношении
радикального оперативного вмешательства
противопоказаний нет. Показаниями к операции являются: задержка
мочеиспускания, дизурические расстройства, снижение качества жизни,
возможность развития опасных осложнений: острая задержка
мочеиспускания, гематурия, кровотечение из расширенных вен в области
шейки мочевого пузыря, камни мочевого пузыря, воспалительные процессы
в любом отделе мочевой и половой системы, в том числе
прогрессирования пиелонефрита с развитием хронической почечной
недостаточности. Вазотомия проводится для профилактики послеоперационного
осложнения в виде застоя секрета и инфицирования ductus deferens.
Подготовка к операции. Накануне вечером после л "егкого ужина
пищу больше не принимать. В 20 и 21 час. сделать очистительные
клизмы. Принять гигиеническую ванну. Дать на ночь 1 таблетку
седуксена 0.0005. Утром сделать очистительную клизму, побрить
операционное поле и обработать спиртовыми шариками. Перед подачей в
операционную ввести в мышцу Sol. Atropini sulfatis 0.1 %--1 ml,
Sol. Dimedroli 1 %--1ml, Sol. Promedoli 2 %--1ml.
Анестезия: вводный наркоз ---
Sol. Phentanyli 0.005 % --- 2 ml,
Sol. Droperidoli 0.25 % ---2 ml,
Sol. Sibazoni 0.5 % --- 2 ml,
Sol. Ketamini hydrochloridi 5 % --- 3 ml.
Интубация кислорода с закисью азота в соотношении 7/3, фторотан. В
конце операции появилось спонтанное дыхание, произведена экстубация
без осложнений. Артериальное давление во время операции ---
110/80--130/80, пульс --- 90 в минуту.
Анестезиолог: Мазаев.
Ход операции. Adenomectomia transvesicalis. Положение
больного по Тренделенбургу. Операционное поле
обработали по Гроссиху--Филончикову. Разрез кожи по Кею. Вскрыли и
выделили ductus deferens, наложили две лигатуры и пересекли с обеих
сторон на протяжении 0.5 см. Мочевой пузырь взят на держалки
и вскрыт по ним надлобковым разрезом . Слизистую оболочку в
области перехода шейки в мочеиспускательный канал и хирургическую
капсулу аденомы рассекли, пользуясь для ориентировки концом катетера,
находящегося в пузыре, после чего указательным пальцем вылущили
аденому, подавая е "е двумя пальцами левой руки, введ "енными в
прямую кишку. На ложе удал "енной аденомы наложили швы. Мочевой
пузырь наглухо ушили с временным оставлением надлобкового дренажа.
Рана послойно зашита. Наложена асептическая повязка. В пузырь
введ "ен уретральный катетер с надувным резиновым баллоном, для
гемостаза и фиксации.
Оператор: Бараулин.
Ассистент: Ор "ел, Юрченко.
Дневник.
Дата t, П, Д. Течение болезни Назначения
11.10 37.1 72/мин 18/мин Отделение реанимации и
анестезиологии. Состояние после операции средней тяжести. АД
120/80. Диурез соответствующий объ "ему инфузий. Моча цвета
клюквенного морса из-за примеси крови. Повязка слабо промокает.
Режим постельный. Стол 15. Катетер с натяжением 200 г. Перевязка.
Сквозное промывание пузыря фурацилином. Ампиокс 0.5 4раза в сутки.
Дыхательная гимнастика.
14.10 36.7 70/мин 16/мин Состояние удовлетворительное.
Перевед "ен в отделение. Моча прозрачная, макрогематурии нет.
Диурез соответствующий объ "ему инфузий. Повязка сухая,
послеоперационный шов розовый, гиперемия выражена слабо.
Режим палатный. Катетер удал "ен. Остальные назначения без
изменений.
Конец курации.
Эпикриз.
xпоступил в плановом порядке в
урологическое отделение МСЧ 2 с диагнозом аденома простаты I--II
степени.
В отделении проведены следующие диагностические при "емы:
опрос, объективное исследование, ректальное исследование
предстательной железы, ОАК, ОАМ, биохимический анализ крови,
ультразвуковое исследование мочеполовых органов. На основе полученных
данных был выдвинут окончательный диагноз: аденома предстательной
железы, II стадия, вторичный хронический двусторонний пиелонефрит в
фазе латентного воспаления.
Проведена чрезпузырная аденомэктомия с
двусторонней вазотомией. Назначена антибактериальная терапия.
Послеоперационный период без осложнений.
Подготавливается к выписке
со значительным улучшением в результате лечения.
Прогноз: в общем благоприятный, но возможно снижение
половой функции, послеоперационные осложнения в виде стриктур
мочеиспускательного канала, остеомиелита лобковых костей,
хронического цистита, камней мочевого пузыря, недержания
мочи,незаживающего надлобкового свища.
Рекомендации: диспансерное наблюдение уролога, здоровый
образ жизни.
Подпись куратора : САВЮК В.Я.
Урология: Учебник / Под ред. Н.А. Лопаткина. --- М.: Медицина, 1982.
Островерхов Г.Е., Бомаш Ю.М., Лубоцкий Д.Н. Оперативная
хирургия и топографическая анатомия. --- Курск: АП ``Курск'', 1995.
Струков А.И., Серов В.В. Патологическая анатомия: Учебник. --- М.:
Медицина, 1993
Тетенев Ф.Ф. Физические методы исследования в клинике внутренних
болезней (клинические лекции). --- Томск: Изд-во Том. ун-та, 1995.
Справочник практического врача / Под ред. А.И. Воробь "ева --- М.:
Медицина, 1992. --- В 2 томах. Т. 1.
Машковский М.Д. Лекарственные средства. В двух частях. Ч. 1. --- М.:
Медицина, 1993.
studfiles.net
Михаил Советов
Мочеиспускание — единственное удовольствие, за которое не надо платить.
Сократ
В настоящее время для обозначения этого заболевания чаще употребляется термин «доброкачественная гиперплазия предстательной железы».
По статистике, каждый второй мужчина старше 50 лет обращается к врачу по поводу аденомы предстательной железы. Считается, что это заболевание со временем развивается у 85% мужчин. Эти цифры подтверждают тот факт, что аденома предстательной железы — самое распространенное урологическое заболевание.
Что происходит с предстательной железой при развитии ее аденомы
Термин «доброкачественная гиперплазия предстательной железы» означает, что в простате образуется маленький узелок (или узелки), который растет и постепенно сдавливает мочеиспускательный канал. Если бы мочеиспускательный канал не проходил сквозь предстательную железу (см. раздел «анатомия мочеполовых органов), то заболевание вообще никак не проявлялось бы. А так у больных аденомой мужчин нарушается мочеиспускание, что и является основным проявлением заболевания. Аденома простаты имеет доброкачественный рост, то есть не дает метастазов (не распространяется в другие органы). Это коренным образом отличает аденому от рака предстательной железы.
Причины заболевания
Причины развития аденомы предстательной железы на сегодняшний день до конца не выяснены. Считается, что аденома предстательной железы является одним из проявлений мужского климакса. Таким образом, заболеть аденомой простаты рискует каждый пожилой мужчина. Не выявлено достоверной связи между возникновением аденомы предстательной железы и половой активностью, сексуальной ориентацией, употреблением табака и алкоголя, перенесенными воспалительными и венерическими заболеваниями половых органов
Как проявляется аденома предстательной железы
Как уже было сказано, заболевание проявляется преимущественно расстройствами мочеиспускания. Считается, что заболевание начинается в тот момент, когда мочеиспускание, особенно с наполненным мочевым пузырем, перестает доставлять удовольствие. В идеале мужчины должны обращаться ко врачу именно в этот момент.
Через некоторое время мочеиспускание становится учащенным, менее свободным, менее интенсивным. Струя мочи становится более слабой, количество мочи, выделяемое за один раз, уменьшается. У больного появляется необходимость встать 1-2 раза ночью, чего раньше никогда не наблюдалось. Еще одно проявление аденомы на этой стадии — появление таких сильных позывов к мочеиспусканию, что больной не может его отсрочить даже на короткое время. К сожалению, почти все мужчины рассматривают эти явления как возрастные или связывают их еще с чем-нибудь и не обращаются ко врачу.
По прошествии определенного времени мочиться становится все труднее. Струя мочи падает почти отвесно, а не по обычной кривой. При мочеиспускании приходится сильно напрягать мышцы живота. Иногда больные аденомой так устают, что во время мочеиспускания им приходится делать перерывы для отдыха.
Со временем при отсутствии лечения у таких больных начинают поражаться почки, развивается почечная недостаточность, что проявляется головной болью, жаждой, сухостью во рту, слабостью, раздражительностью. Мочевой пузырь всегда переполнен мочой, при мочеиспускании моча выделяется тонкой струйкой или даже по каплям. Одновременно с этим появляются явления недержания мочи, то есть моча выделяется по каплям постоянно и против желания больного, сначала ночью, а затем и круглые сутки.
Какие могут быть осложнения аденомы предстательной железы
При отсутствии лечения этот процесс заканчивается развитием острой задержки мочеиспускания — мочеиспускательный канал полностью пережимается и не может пропустить ни капли мочи. Больной при этом испытывает сильные боли внизу живота. Мочевой пузырь переполнен и выбухает над лобком.
Следует отметить, что острая задержка мочеиспускания может развиться на любой стадии аденомы предстательной железы, даже на самой ранней. Ее могут спровоцировать такие факторы, как длительное неопорожнение мочевого пузыря, переохлаждение, погрешность в диете, прием алкоголя.
Другим осложнением аденомы простаты является гематурия — появление крови в моче. При повышении давления мочи в мочевом пузыре повреждаются его вены, они и могут стать причиной кровотечения.
Еще одним осложнением аденомы предстательной железы можно считать образование камней мочевого пузыря. Камни образуются в результате застоя в нем мочи.
Что делает уролог, когда к нему приходит больной аденомой простаты
После опроса больного первое, что делает уролог, это прощупывает предстательную железу через прямую кишку (пальцевое ректальное исследование). Кроме того, обязательно должны быть проведены общие анализы крови и мочи, УЗИ, урофлоуметрия (метод, позволяющий оценить скорость тока мочи), рентген таза, при неясных случаях — цистоскопия. При задержке мочеиспускания больному немедленно ставится катетер для обеспечения оттока мочи.
Как лечится аденома предстательной железы
Лечение предстательной железы может быть медикаментозным, неоперативным и оперативным.
Медикаментозное лечение эффективно лишь на первых стадиях заболевания, когда больной может свободно мочиться и моча выводится из мочевого пузыря полностью. В настоящее время существуют препараты, которые позволяют не только облегчить течение заболевания, но и уменьшить объем увеличенной железы. Однако эти препараты должны применяться строго по назначению врача после прохождения полного обследования.
Оперативные методы лечения аденомы предстательной железы — самые эффективные на сегодняшний день. При не очень запущенном заболевании (мочевой пузырь опорожняется полностью, почки не повреждены) может быть выполнена трансуретральная резекция простаты (ТУР) — то есть удаление аденомы предстательной железы через мочеиспускательный канал. Это наименее травматичная операция.
При запущенном заболевании, когда аденома достигает больших размеров, когда мочевой пузырь переполнен мочой и уже появилась почечная недостаточность, применяется чреспузырная или позадилобковая аденомэктомия. Эти две операции более травматичны, нежели ТУР, но они обеспечивают полное излечение от заболевания.
Если больной аденомой еще молод и заинтересован в сохранении половой активности, ему делают трансуретральное рассечение предстательной железы. Эта операция позволяет еще несколько лет быть здоровым человеком и вести половую жизнь, но, по прошествии этого времени придется выполнить повторную операцию и удалить железу.
Профилактика аденомы предстательной железы
К сожалению, подтвержденных данных о профилактике аденомы простаты на сегодняшний день не существует. Есть данные о том, что некоторые препараты фитотерапии, например экстракт коры африканской сливы, снижают риск возникновения аденомы и повышают потенцию, но эти сведения не подтверждены клиническими исследованиями.
Ни в коем случае нельзя для профилактики аденомы принимать те препараты, которые используются для ее лечения. Поэтому для профилактики аденомы предстательной железы можно порекомендовать всем мужчинам старше 50 лет взять за привычку раз в год ходить к урологу для обследования.
Существует „Международная система суммарной оценки симптомов при заболеваниях простаты (IPSS)“. По этой системе необходимо заполнить следующую анкету и посчитать сумму баллов. Если сумма баллов не превышает 7, это считается легким (ранним) проявлением аденомы, если сумма 8-19, то заболевание перешло во вторую стадию, а при сумме баллов 20 и больше заболевание находится уже в тяжелой форме.
www.ronl.ru
