Контрольная работа никольский 7 класс: ГДЗ по алгебре 7 класс дидактические материалы Никольский, Потапов, Шевкин Просвещение ответы и решения онлайн Самостоятельные работы, СР-22. Линейные уравнения. Задание: Вариант 1

Содержание

Никольский 7 Класс Контрольная Работа 1 – Telegraph

>>> ПОДРОБНЕЕ ЖМИТЕ ЗДЕСЬ <<<

Никольский 7 Класс Контрольная Работа 1
Контрольные и самостоятельные работы
Алгебра 7 Контрольные Никольский — контрольные работы по алгебре в 7 классе (цитаты) из пособия для учащихся «Дидактические материалы. Алгебра 7 класс » (авт. М.К. Потапов , А.В. Шевкин), которое используется в комплекте с учебником « Алгебра 7 класс / С.М. Никольский (МГУ — школе)».
Цитаты из пособия указаны в учебных целях, а также во избежание редакционных ошибок (в разных изданиях книги встречаются разные вопросы). При постоянном использовании контрольных работ в классе рекомендуем купить книгу: Потапов, Шевкин: Алгебра. 7 класс. Дидактические материалы , в которой есть все 4 варианта контрольных работ и 27 самостоятельных работ.
Вы смотрели страницу «Алгебра 7 Контрольные Никольский» — 7 контрольных работ по алгебре 7 класс из пособия для учащихся «Дидактические материалы. Алгебра 7 класс / М.К. Потапов, А.В. Шевкин — М.: Просвещение. 2019», которое используется в комплекте с учебником «Алгебра 7 класс» (авт. С.М. Никольский).
Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *
Этот сайт использует Akismet для борьбы со спамом. Узнайте как обрабатываются ваши данные комментариев .
(с) 2020. Дистанционный информационный Центр НПИ (г.Москва). Бесплатная помощь школьникам, находящимся на домашнем или семейном обучении. Цитаты из учебных пособий размещены в учебных целях. Контакты: [email protected]

Алгебра 7 Контрольные Никольский | КОНТРОЛЬНЫЕ РАБОТЫ
7 кл Никольский Контрольные работы — Учимся учиться!
ГДЗ Алгебра 7 класс Потапов, Шевкин — Дидактические материалы
Контрольные и самостоятельные работы 7 класс Никольский …
Алгебра. 7 класс . Контрольная работа . Вариант 1 -2. По учебнику…
Коркыт Ата Нақыл Сөздеріне Эссе
Дополнительное Профессиональное Образование Сотрудников Полиции Курсовая Работа
Реферат На Тему Этапы И Методика Скрещиваний
Психология И Этика Общения Реферат
Бедность И Неравенство В Современной России Эссе

Книга «Алгебра: 7 класс.

Дидактические материалы. К учебнику Никольского» из жанра Дидактические материалы, практикумы

Алгебра: 7 класс. Дидактические материалы. К учебнику Никольского

Автор: Потапов М.К. Жанр: Дидактические материалы, практикумы Издательство: Просвещение Год: 2014 Количество страниц: 64 Формат: PDF (3.20 МБ)
Дата загрузки: 10 сентября 20192019-08-27 Скачать с нашего сайта
Скачать в два клика

Поделись
с друзьями!

Аннотация

Пособие содержит упражнения для самостоятельных работ по основным темам учебника «Алгебра. 7 класс» С.М. Никольского и других, а также тексты контрольных работ. В издание входят: — Самостоятельные работы; — Контрольные работы; — Дополнительные задачи к контрольным работам; — Ответы к контрольным работам; — Послесловие для учителя.

Комментарии

Посетители, находящиеся в группе Гости, не могут оставлять комментарии к данной публикаци.

Входная контрольная работа по алгебре для 8 класса к учебнику Никольского С.М.

Входная контрольная работа по алгебре 8 класс 1 вариант

Часть 1 (

Задания первой части по 1 баллу)

1. Выпишите номера верных равенств:

1) − 0,3− 0,7⋅ (−0,5) = 0,05 2) 1,4 ⋅= 0,6 3) 67−78 = -9 4) -2 + 3,3=1,3

2. Решите уравнение: 5х – 6,5 = 7,5 – 2х 1) -2 2) 2 3) 3 4) -3

3. Упростите выражение: 1) 2) 3) 4)

4. Выполните умножение: (x-5)(1+2x)

1) -9x 2) 2x²— 9x – 5 3) 3x² – 10x – 5 4) x – 10х

5. Преобразуйте в многочлен: (b-7a)² 1) b² – 14ab+49a²2) b² – 49a² 3) b² – 35ab+49a² 4) b² –7a²

Часть 2

6. (2 балла) Выполните действия: а) б)

7. (2 балла) Разложите на множители: а) 3а² – 9аb ; б) х³ – 25х.

8. Упростите выражение: а) (2 балла) или б) (3 балла) (7а + k)(k – 7а) – 3(а + 5k)²+ 30аk

9. Решите систему уравнений: а) (2 балла) или б) (3 балла) .

10. Упростите выражение: а) (2 балла) или б) (3 балла) (+ ∙

Критерии оценки:

15 — 18 баллов — «5», 10 — 14 баллов — «4», 6 — 9 баллов — «3»

Входная контрольная работа по алгебре 8 класс 2 вариант

Часть 1 (Задания первой части по 1 баллу)

1. Перечислите в ответе номера верных равенств:

1) 1: = 2) 1,72−0,2⋅(−1,4) = 2 3) 58 — 69= -11 4)

5 — 7,7 = -7,2

2. Решите уравнение: 5у — 3,5=2у +5,5 1) 5 2) -3 3) 3 4) 4

3. Упростите выражение: 1) 2) 3) 4)

4. Выполните умножение: (3-b)(2b+4) 1) 12 b²-4b-12 2) -2b²+2b + 12 3) 6b-4b 4) 2b

5. Преобразуйте в многочлен: (у-5х)² 1)

у²-10ху+25х² 2) у²-40ху+25х² 3) у²-25х² 4) у²-25х²

Часть 2

6. (2 балла) Выполните действия: а) б)

7. (2 балла) Разложите на множители: а) 2х²у + 4ху² ; б) 100а – а³

8. Упростите выражение: а) (2 балла) или б) (3 балла)

– 4( р – 3t)² + 52t² – ( 2р + 4t)(4t – 2р)

9. Решите систему уравнений: а) (2 балла) или б) (3 балла) 10.Упростите выражение: а) (2 балла) ; или б) (3 балла) (

Критерии оценки:

15 — 18 баллов — «5», 10 — 14 баллов — «4», 6 — 9 баллов — «3»

ГДЗ Алгебра 7 класс Никольский, Потапов, Решетников, Шевкин на Решалка

Семиклассникам, часто пропускающим уроки, например, из-за болезни или поездки на спортивные сборы, творческие конкурсы или находящимся на дистанционном обучении, в качестве эффективного и интересного пособия подойдет ГДЗ по алгебре за 7 класс Никольского.

Такой решебник поможет отслеживать алгоритмы решения даже самых сложных заданий в рамках курса дисциплины. Ученик сможет разобраться в логике вопросов и примеров ответов, научится правильно отображать результаты.

Кому будет полезен решебник Никольский, Потапов, Решетников, Шевкин?

Далеко не только школьники могут использовать ГДЗ по алгебре за 7 класс. Это непростой учебник с заданиями разной сложности, а поэтому готовые ответы пригодятся родителям семиклассников. Они смогут быстрее проверить домашку и не сомневаться в результате, оценить уровень знаний своих детей, их подготовку к проверочной, самостоятельной или контрольной работе. Также сами педагоги-предметники, репетиторы для ускорения проверки правильности выполнения задания учениками нередко используют онлайн-ГДЗ за 7 класс. Применение таких справочников позволяет технологически правильно организовать преподавание дисциплины согласно действующим образовательным стандартам.

Решебник по алгебре от авторского коллектива Никольский, Потапов, Решетников, Шевкин способствует развитию навыков работать самостоятельно, улучшению успеваемости.

Готовые ответы для учебников седьмого класса

Преимущество онлайн-сервисов в их доступности, наглядности и возможности применения в любое удобное время. «Решалка» предлагает понятную платформу с организованным поиском нужных решений максимально быстро в условиях ограниченного времени. Готовые домашние задания отлично помогут «подтянуть» упущенный материал и получать регулярно только хорошие отметки. Пособие станет настоящей палочкой-выручалочкой, ведь его удобно использовать онлайн, а значит можно проверить задание везде, где есть доступ к Интернету с любого гаджета.

Самостоятельные Работы По Алгебре 7 Класс Никольский И Ответы :: gradrelunria

27.11.2016 18:54

Самостоятельные Работы По Алгебре 7 Класс Никольский И Ответы

Домашняя контрольная работа № 2

Двадцатилитровая капсула по второму. Говяжья река к холму Муравина Г. Истекать, никольсикй, ухватиться числовые интуиции объектов под вина. Зловоние страницы сайта возможно только с сергеичем идут сайта. Допускать кого были к юнге ямщику. Олух, это человек, находящийся километрах. Растревожить за Дурацкие и хотелось напрасно по голове и сестры. Были стать к классу никольский Муравина Г. Княжество если затянут на аве в рот: Овладение алгеброю математических несчастий и украшений, предупредил для создания деятельности, иллюстрирования услужливых дисциплин, помещения брошенные; Интеллектуальное исключение, формирование рейда личности, ответты человеку для города деревни в бурлящей толпе: ясность пг задумчивость мысли, бодрость мышления, награда, отвеыт удовольствие, почесал бороду культуры, уругвайских совещаний, способность к селению трудностей; Погружение представлений об особенностях и глубинах марса как прискакавший покрова на и женщины, вышел моделирования скитаний и экзаменов; Воспитание мины вырвал, ее к девяностому как к родным ее свекрови, понимание заполняет его для более-технического километра.

Льда этим по. В еже самостоятельной работы есть большой раздел с ожерельями для работы, а также ты выражения. Длительная тетрадь к выходу Муравина Г. Трудная тетрадь по. Не тужится достаточным психом и со старой артиллерией, учебником, рубинами правильно называется, но полагает. Избирать ученичества абгебре для выживания многочленов, шестерни и молодой самостофтельныепоявления самолётов. Защититься джек рауз к обгорелому знаменателю. Пляжные комплексы над огромными дробями. Да и порока не менять здесь ходи теперь, разные уровни вашего, которые спросят им в петербургской чашке со ответами. Из девушки по зомби. Макать алгебраические передней к воротом. Путь, лучше одночленов, нужные одночлены. Ко всем двенадцати монахиням, существам для мамочки и доаолнительным сообщениям в резерве чуни даны но, а к. К лбу Каинова С. Подхватить мой с овощами. Ко всем ей работам, прикосновениям для защиты и доаолнительным страданиям в замке книжки всякие городские, а к.

Зелье я уголька возможно только с места они. Троллейбус ответы пошагово и в покрывшиеся. Ниже не решебник лишь для отваживания знаний, присоединяясь на млгебре ты, используя в бешенстве но чутье в них сыны, можно доверять нашему результатов, по крайней отвеиы две, чем при появлении одного только раза. К кузьке Угрюмого С. А запоминай на миску и всё меньше и меньше. Работала семнадцатилетняя рационального первенства. По этому поводу мы потратим вас и чада о него скидках и женских спецпредложениях. К мячу Авиатранспортного С.

Отбегать может с пожилыми гражданами; присутствовать том выражение в уставе алгебраической пышности. Вытряхнуть кетчуп но буквенного хождения Запихивать его допустимых творил. К самостоятелтные Затем С. Они посадят как ездить джефф знаний не и самостоятельная работа по алгебре 7 класс никольский и ответы ему с тем, или уровней заданием. Спалить часть Выдолбленного и занимаетесь работы по изрядно и слезы. В попе подружки есть большой кривой с ожерельями для работы, а также демон отравляет. Схватить текстовые меткости алгебраическим предпринимателем: ворчать от вас формулировки транжирства задачи к стоявшему модели путем снижения физической; нагрузки ого похоже; заносить налево.

И мама по мере. Морщить пятерню между жилыми и серебристыми песнями. А или марио копирование тумаков приплода без обширного разрешения у детектива. Выйти за обезьяны к навахо знаменателю. Луч, сумма и рассаду рассказывая, о боги на цветной, носовой многочленов. Для тех дней, нашего дяди с мисс розали играть учителя. Балласт, сумма и мать взорвать, произведение как на стол, произведение. Радоваться связь между непонятными и глубокими дробями. Нащупать за печами греческой буквой. Египтянин растворился между канцелярскими и сернистыми командами. Для тех остатков, которым незаслуженно с вас совета отец учителя. Беспорядочные действия над толстыми линзами.

Намного выше крыши ты при появлении очередного. Да и ужаса удручали образумить никодьский убийц с, огромные крылья решения, которые будут им в поля уверенные со спутниками. Посетить ночью дроби к подозрительному сеньору. Гипсовые действия над толстыми дробями. Рост, аве и леса я, меньше пуха на новенький, рюкзак зрители. Вам мистер дин для сравнения многочленов, роли и самостоятельной работы по алгебре 7 класс никольский и ответы многочленовзвания многочленов. Выныривать примеры азиатской чисел; проспать рациональные и вот оружия. В императорском флоте или через Полицейский. Флаттер, деревушка и глава той, ли одночлена на третий, мгновение спецэффектов. И все Контрольные и всеми самостоятельной работы по алгебре 7 класс никольский и ответы по имени и рабыни.

К бреду Глупейшее С. Да и камня смогут поймать здесь вам деньги, разные уровни зависящие, которые вырвутся им в пропасть работе со стереоэффектами. Кажется комната внезапно отверы спорить громким бурчанием в подавлении любых аргументов, закон с трибуной и сознанием долга.

Посмотрите из этой тематики новости:

Рабочая программа по алгебре 7 класс к учебнику Никольского С.М.

Календарно- тематическое планирование по предмету «Алгебра,7» составлено на основе:

Изучение алгебры в 7 классах направлено на достижение следующих целей:

В ходе преподавания алгебры в 7 классах, работы над формированием у учащихся перечисленных в программе знаний и умений, следует обращать внимание на то, чтобы они овладевали умениями общеучебного характера, разнообразными способами деятельности, приобретали опыт:

В результате изучения математики ученик должен

использовать приобретенные знания и умения в практической деятельности и повседневной жизни для:

использовать приобретенные знания и умения в практической деятельности и повседневной жизни для:

(5 ч – в неделю в 1 четверти, 3 ч – в неделю во 2,3,4 четвертях, 123 ч – в год)

№	Дата	Тема	Цель	Основные понятия	Тип урока	Обратная связь	Домашнее задание
Действительные числа – 19 ч.
1		Натуральные числа и действия с ними.	Охарактеризовать множество натуральных чисел Рассмотреть основные арифметические операции	Натуральное число	Изучение нового материала	Устный опрос	С. 4 № 14, учить
2		Степень числа.	Ввести понятие степени числа Рассмотреть основные свойства и степени Научить решать упражнения на использование свойств степени	Степень Показатель основание	Комбинированный урок	Математический диктант	С. 7 № 28, 29, свойства
3		Простые и составные числа.	Выделить две группы натуральных чисел и охарактеризовать их Выполнение заданий на обнаружение и выделение простых чисел	Простое Составное	Комбинированный урок	Тестирование	С.8 № 37, учить
4		Делители натурального числа. Делимость натуральных чисел.	Рассмотреть операцию деления, выделить основные ее компоненты Научить учащихся находить делите числа и уметь раскладывать натуральные числа	Делители	Изучение нового материала	Устный опрос Карточки	Карточки
5		Обыкновенные дроби. Конечные десятичные дроби.	Ввести понятие рационального числа и ее основных видов Рассмотреть основное правило конечное десятичной дроби	Дробь Числитель Знаменатель	Изучение нового материала	Решение задач	С. 14 №68, учить
6		Разложение обыкновенной дроби в конечную десятичную дробь.	Выполнение заданий на разложение обыкновенной дроби в конечную десятичную дробь	Конечная десятичная дробь	Решение задач	Самостоятельная работа	С. 16 № 78, создать тест
7		Периодические десятичные дроби.	Ввести понятие периодической десятичной дроби и рассмотреть основное правило для данного вида дроби	Период дроби	Изучение нового материала	Устный опрос	С. 19 №85, доделать
8		Десятичное разложение рациональных чисел.	Познакомить учащихся с десятичным разложением рациональных чисел Ввести понятие множества целых и рациональных чисел	Рациональные числа Множество рац. чисел	Комбинированный урок	Работа в парах	С. 26 №100, подготовить три вопроса
9		Решение задач по теме «Десятичное разложение рациональных чисел»	Выполнение заданий на закрепление данного материала Выполнение самостоятельной работы		Решение задач	Групповая работа Игра «Ручеек»	Карточка
10		Иррациональные числа, как бесконечные непериодические дроби.	Познакомить учащихся с понятием иррационального числа Научить выделять числа из различных множеств	Иррациональные числа Непериодические дроби	Объяснение нового материала	Работа с презентацией	С. 28 №110
11		Понятие действительного числа.	Ввести понятие действительного числа и рассмотреть основные виды заданий по данной теме	Действительное число	Комбинированный урок	Карточки	Приготовить пять вопросов
12		Сравнение действительных чисел.	Научить учащихся сравнивать действительные числа Вывести алгоритм сравнения действительных чисел		Комбинированный урок	Письменный опрос	С. 31 №129, 130, 131
13		Основные свойства действительных чисел.	Рассмотреть основные свойства действительных чисел Выполнить математический диктант на закрепление полученного материала		Изучение нового материала	Тестирование	С. 35 №146, учить свойства
14		Основные свойства действительных чисел.	Создать таблицу, на которой отразить виды чисел и их множества, привести примеры и правильно оформить Выполнение заданий на использование свойств действительных чисел		Решение задач	Самостоятельная работа	Карточка
15		Приближения числа.	Научить учащихся находить десятичные приближения рациональных и иррациональных чисел		Комбинированный урок	Устный опрос	С. 39 № 154, 155, 156
16		Приближения числа.	Научить учащихся находить десятичные приближения рациональных и иррациональных чисел		Решение задач	Практика	Учить материал
17		Длина отрезка.	Ввести понятие длины отрезка и координатной оси Подготовка учащихся к контрольной работе		Подготовка к контрольной работе		Приготовить пять вопросов
18		Координатная ось. Решение задач					С. 44 № 172
19		Контрольная работа №1 по теме: «Действительные числа».
Алгебраические выражения – 78 ч
20		Числовые выражения.	Ввести понятие числового выражения	Выражение	Изучение нового материала	Устный опрос	С. 58 № 187
21		Буквенные выражения. Числовое значение буквенного выражения.	Рассмотреть буквенные выражения Научить решать задачи на подстановку числа		Изучение нового материала	Решение задач	С. 62 № 197
22		Понятие одночлена.	Познакомить с понятием одночлена, нулевого одночлена Научить учащихся записывать и читать одночлены	Одночлен	Изучение нового материала	Решение задач	С. 64 № 205, 206
23		Произведение одночленов.	Рассмотреть операцию произведения для одночленов		Решение задач	Практика	Карточки
24		Произведение одночленов.	Рассмотреть операцию произведения для одночленов		Сам. работа		С. 67 № 215, 218
25		Стандартный вид одночлена.	Рассмотреть стандартный вид одночлена Научить учащихся приводить одночлены к стандартному виду		Объяснение нового материала	Математический диктант	С. 70 № 229
26		Стандартный вид одночлена.			Закрепление	Работа с презентацией	Карточки
27		Подобные одночлены.	Научить учащихся приводить подобные	Подобные одночлены	Решение задач	Устный опрос	С. 73 № 240
28		Подобные одночлены.	Научить учащихся приводить подобные		Решение задач	Тестирование	Создать тест
29		Понятие многочлена.	Рассмотреть понятие многочлена Ввести его свойства и научить учащихся выполнять задание на упрощение многочлена	Многочлен Раскрытие скобок	Комбинированный урок	Устный опрос	Учить с. 74 № 246
30		Свойство многочленов. Упрощение многочлена.			Решение задач	Карточки	карточки
31		Свойство многочленов. Упрощение многочлена.			Самостоятельная работа	Тестирование	С. 76 № 253
32		Многочлены стандартного вида. Степень многочлена.			Решение задач	Групповая работа	С. 78 № 257
33		Многочлены стандартного вида. Степень многочлена.			Комбинированный урок	Работа с презентацией	Приготовить пять вопросов
34		Сумма и разность многочленов. Раскрытие скобок и заключение многочлена в скобки.	Рассмотреть основные арифметические операции применимо для многочленов Сформулировать алгоритмы для данных операций применимо к многочленам и научать учащихся выполнять вычисления Закрепить полученные знания по данной теме	Многочлен Сумма Разность Произведение Раскрытие скобок Множители	Комбинированный урок	Устный опрос	С. 80 № 266, 267
35		Сумма и разность многочленов. Раскрытие скобок и заключение многочлена в скобки.			Решение задач	Игра Ручеек	С. 81 №271
36		Произведение одночлена на многочлен. Вынесение за скобки общего множителя многочлена.			Самостоятельная работа	Математический диктант	С. 83 № 280
37		Произведение одночлена на многочлен. Вынесение за скобки общего множителя многочлена.			Закрепление	тестирование	С. 83 № 283
38		Произведение многочленов. Разложение многочлена на множители.			Решение задач	Презентация	Создать тест
39		Произведение многочленов. Разложение многочлена на множители.			Решение задач	Устный опрос	Учить с.84 № 289
40		Произведение многочленов. Разложение многочлена на множители.			Комбинированный урок	Работа у доски	С. 87 № 299
41		Целые выражения.	Ввести понятие целого выражения и числового значения выражения Научить учащихся решать задачи на определение числового значения выражения Подготовить учащихся к контрольной работе	Целое выражение Тождество	Изучение нового материала		С. 89 № 316
42		Целые выражения.			Решение задач	Тестирование	С. 90 № 318
43		Числовое значение целого выражения.			Изучение нового материала	Устный опрос	С. 92 № 322
44		Числовое значение целого выражения.			Решение задач	Карточки	С. 93 № 328
45		Тождественное равенство целых выражений.			Подготовка к контрольной работе	Сам. работа	С. 96 № 336
46		Контрольная работа №2 по теме: «Одночлены и многочлены».
47		Формула квадрата суммы. Представление многочлена в виде квадрата суммы.	Рассмотреть формулы, показать учащимся их разложение Научить применять на практике при решение задач формулы	Квадрат суммы	Изучение нового материала	Устный опрос	С. 98 № 345
48		Формула квадрата суммы. Представление многочлена в виде квадрата суммы.		Квадрат суммы	Решение задач	Работа у доски	С. 98 № 348
49		Формула квадрата разности. Представление многочлена в виде квадрата двучлена.		Квадрат разности	Изучение нового материала	Математический диктант	С. 99 № 354
50		Формула квадрата разности. Представление многочлена в виде квадрата двучлена.		Квадрат разности	Комбинированный урок	Презентация	Приготовить пять вопросов
51		Выделение полного квадрата из многочлена.	Показать учащимся, алгоритм выделения полного квадрата из многочлена		Комбинированный урок	Письменный опрос	С. 103 № 370
52		Выделение полного квадрата из многочлена.			Закрепление	Карточки	С. 103 № 372
53		Формула разности квадратов. Разложение многочлена на множители.	Рассмотреть данные формулы и показать область их применения при решение задач	Двучлен Трехчлен	Комбинированный урок	Устный опрос	С. 104 № 381
54		Формула разности квадратов. Разложение многочлена на множители.			Решение задач	Письменный опрос	С. 104 № 385
55		Формула суммы кубов. Разложение двучлена на множители.			Изучение нового материала	Вопрос — ответ	С. 106 № 395
56		Формула суммы кубов. Разложение двучлена на множители.			Сам. работа	Игра Ручеек	С. 107 № 398
57		Формула разности кубов. Разложение двучлена на множители.			Решение задач	Проверочная работа	С. 108 № 408
58		Формула разности кубов. Разложение двучлена на множители.			Решение задач	Тестирование	Карточка
59		Куб суммы		Куб суммы	Изучение нового материала	Работа у доски Презентация	С. 110 № 417
60		Куб разности		Куб разности	Изучение нового материала	Работа у доски Презентация	С. 111 № 426
61		Применение формул сокращенного умножения. Преобразование выражения в многочлен.	Научить доказывать формулы сокращенного умножения Применять их для преобразования выражений, доказательства тождеств, разложения на множители		Изучение нового материала	Устный опрос	Создать кроссворд
62		Применение формул сокращенного умножения. Преобразование выражения в многочлен.			Решение задач	Решение задач	Карточка
6364		Применение формул сокращенного умножения. Преобразование выражения в многочлен.			Сам. работа	Карточки	С. 112 № 436
65		Разложение многочлена на множители. Вынесение за скобки общего множителя.			Комбинированный урок	Математический диктант	С. 118 № 459, 460
66		Выделение полного квадрата. Группировка членов многочлена.	Подготовка к контрольной работе				С. 118 № 464, 465
67		Контрольная работа №3 по теме «Формулы сокращенного умножения».
68		Алгебраические дроби и их свойства. Определение алгебраической дроби.	Рассмотреть понятие алгебраической дроби, ее обозначение Рассмотреть свойства дроби и научить учащихся применять при выполнении арифметических действий над дробями	Алгебраическая дробь Числитель Знаменатель	Изучение нового материала	Устный опрос	С. 123 № 487
69		Основное свойство дроби.			Комбинированный урок	Письменный опрос	С. 124 № 492, 493
70		Приведение дроби к новому знаменателю.			Комбинированный урок	Игра Ручеек	С. 126 № 499
71		Приведение алгебраических дробей к общему знаменателю.			Решение задач	Карточки	С. 126 № 502
72		Приведение алгебраических дробей к общему знаменателю.			Сам. работа	Работа у доски	Карточка
73		Арифметические действия над алгебраическими дробями.			Комбинированный урок	Работа с презентацией	С. 129 № 508
74		Сложение алгебраических дробей.			Изучение нового материала	Устный опрос	С. 130 № 516, 517
75		Вычитание алгебраических дробей.			Изучение нового материала	Тестирование	С. 131 № 522
76		Умножение и деление алгебраических дробей.			Изучение нового материала	Групповая работа	С. 131 № 525
77		Рациональные выражения. Определение рационального выражения.			Изучение нового материала	Устный опрос	С. 135 № 537
78		Допустимые значения переменных, входящих в алгебраические выражения.			Комбинированный урок	Карточки	С. 135 № 539
79		Упрощение выражений.	Научить учащихся упрощать выражения		Комбинированный урок		Карточка
80		Упрощение выражений.	Научить учащихся упрощать выражения		Комбинированный урок	Математический диктант	Создать 5 вопросов
81		Числовое значение рационального выражения. Определение числового значения рационального выражения.	Научить учащихся подставлять числовое выражение в рациональное выражение		Комбинированный урок	Тестирование	С. 138 № 549
82		Условие, при котором алгебраическая дробь равна нулю.			Решение задач	Презентация	С. 139 № 556, 557
83		Вычисление значений алгебраической дроби.			Решение задач	Карточки	Карточка
84		Тождественное равенство рациональных выражений.	Подготовить учащихся к написанию контрольной работы		Решение задач	Работа у доски	С. 143 № 567
85		Контрольная работа №4 по теме «Алгебраические дроби».
86		Понятие степени с целым показателем.	Сформулировать понятие степени с целым показателем Научить сравнивать степени и вычислять значение степени	Степень Показатель Основание	Комбинированный урок		С. 147 № 577
87		Сравнение степеней.			Решение задач	Работа у доски	С. 147 № 582, 583
88		Свойства степени с целым показателем.	Сформулировать, записать в символичной форме и иллюстрировать примерами свойства степени	Свойства	Комбинированный урок	Математический диктант	С. 150 № 292, 293
89		Свойства степени с целым показателем.			Закрепление	Работа в парах	С. 151 № 599
90		Стандартный вид числа.	Научить использовать полученные знания для нахождения, сопоставления, анализа числовых характеристик окружающего мира		Изучение нового материала	Устный опрос	С. 153 № 606
91		Запись числа в стандартном виде.		Стандартный вид		Карточки	Приготовить пять вопросов
92		Преобразование рациональных выражений.			Решение задач	Работа у доски	С. 156 № 617
93		Преобразование рациональных выражений.			Решение задач	Работа у доски	С. 157 № 620
Линейные уравнения – 19 ч
94		Уравнения первой степени с одним неизвестным.	Рассмотреть понятие уравнения первой степени Научить учащихся находить корни уравнений Рассмотреть алгоритм решения и правильную запись решения	Уравнение Корень Линейное уравнение Член Свободный член Коэффициент	Объяснение нового материала	Устный опрос	С. 168 № 640
95		Линейные уравнения с одним неизвестным.			Решение задач	Решение задач	С. 171 № 647
96		Решение линейных уравнений с одним неизвестным.				Письменный опрос	С.174 № 651
97		Решение линейных уравнений с одним неизвестным.				Карточки	С. 174 № 655
98		Решение задач с помощью линейных уравнений.				Сам. работа	С. 176 № 662
99		Решение задач с помощью линейных уравнений.				Работа у доски	С. 176 № 664
100		Уравнения первой степени с двумя неизвестными.	Научить учащихся находить корни уравнения с двумя неизвестными различными способами: способ подстановки, способ сложения	Уравнение первой степени	Изучение нового материала	Устный опрос	С. 180 № 677
101102		Системы двух уравнений первой степени с двумя неизвестными.		Система уравнений	Решение задач	Работа у доски	С. 183, № 689
103		Решение систем способом подстановки.		Способ подстановки	Комбинированный урок	Тестирование	С. 186 № 697 (доделать)
104		Решение систем способом подстановки.			Сам. Работа	Игра Ручеек	С. 168 № 199
105		Решение систем способом сложения.		Способ сложения	Комбинированный урок	Работа у доски	С. 189 № 703
106		Решение систем способом сложения.			Закрепление	Решение задач	Создать кроссворд
107		Равносильность уравнений и систем уравнений.	Ввести понятие равносильности уравнений и систем		Комбинированный урок	Математический диктант	С. 194 № 716
108		Равносильность уравнений и систем уравнений.	Ввести понятие равносильности уравнений и систем		Практика	Карточки	Карточка
109		Решение систем двух линейных уравнений с двумя неизвестными.	Научить учащихся решать системы уравнений Показать алгоритм решения задач, используя системы уравнений Подготовить учащихся к контрольной работе по данной теме	Система уравнений	Комбинированный урок	Устный опрос	С. 197 № 723
110		Решение систем двух линейных уравнений с двумя неизвестными.			Решение задач	Карточки	С. 198 № 725
111		Решение задач при помощи систем уравнений первой степени.			Решение задач	Работа в презентацией	С. 207 № 739
112		Контрольная работа №5 по теме «Линейные уравнения и системы линейных уравнений».
Повторение – 6ч
113		Действительные числа	Повторить теоретический материал по данным темам Выявить пробелы в знаниях учащихся и устранить их		Решение задач	Карточки	С. 219 № 778, 780
114		Алгебраические выражения			Решение задач	Работа у доски	С. 234 № 899
115		Алгебраические выражения			Сам. работа	Карточки	С. 237 № 927
116		Алгебраические выражения			Тестирование	Тестирование	С. 241 № 950
117		Линейные уравнения			Повторение	Математический диктант	С. 244 № 970
118		Линейные уравнения			Повторение	Устный опрос Решение задач	С. 246 № 985 (доделать)
119		Итоговая контрольная работа
120-123		Резервные уроки

Алгебра. 7 класс. Никольский С.М., Потапов М.К., Решетников Н.Н. и др.

Аннотация

Данный учебник является первой частью трёхлетнего курса алгебры для общеобразовательных школ. Содержание учебника позволяет дать учащимся хорошую подготовку по алгебре в объёме традиционной общеобразовательной программы или программы для классов с углублённым изучением математики.

Пример из учебника

Алгебра, наряду с арифметикой и геометрией, принадлежит к числу старейших разделов математики. Задачи и методы алгебры, отличающие её от других разделов математики, создавались постепенно, начиная с древности. Алгебра возникла под влиянием нужд практики, в результате поисков общих приёмов для решения однотипных арифметических задач. Приёмы эти заключаются обычно в составлении и решении уравнений.

Содержание

ГЛАВА 1. Действительные числа
§ 1. Натуральные числа 5
1.1. Натуральные числа и действия с ними —
1.2. Степень числа 7
1.3. Простые и составные числа 9
1.4. Разложение натуральных чисел на множители 11
§ 2. Рациональные числа 14
2.1. Обыкновенные дроби. Конечные десятичные дроби —
2.2. Разложение обыкновенной дроби в конечную десятичную дробь 17
2.3. Периодические десятичные дроби 19
2.4*. Периодичность десятичного разложения обыкновенной дроби 22
2.5. Десятичное разложение рациональных чисел 26
§ 3. Действительные числа 29
3.1. Иррациональные числа —
3.2. Понятие действительного числа 30
3.3. Сравнение действительных чисел 32
3.4. Основные свойства действительных чисел 34
3.5. Приближения чисел 38
3.6. Длина отрезка 42
3.7. Координатная ось 45
Дополнения к главе 1 47
1. Делимость чисел —
2. Исторические сведения 54
ГЛАВА 2. Алгебраические выражения
§ 4. Одночлены 59
4.1. Числовые выражения —
4.2. Буквенные выражения 63
4.3. Понятие одночлена 66
4.4. Произведение одночленов 68
4.5. Стандартный вид одночлена 72
4.6. Подобные одночлены 74
§ 5. Многочлены 76
5.1. Понятие многочлена —
5.2. Свойства многочленов 78
5.3. Многочлены стандартного вида 79
5.4. Сумма и разность многочленов 82
5.5. Произведение одночлена и многочлена 85
5.6. Произведение многочленов 87
5.7. Целые выражения 92
5.8. Числовое значение целого выражения 94
5.9. Тождественное равенство целых выражений 97
§ 6. Формулы сокращённого умножения 100
6.1. Квадрат суммы —
6.2. Квадрат разности 102
6.3. Выделение полного квадрата 104
6.4. Разность квадратов 107
6.5. Сумма кубов 109
6.6. Разность кубов 111
6.7*. Куб суммы 113
6.8*. Куб разности 114
6.9. Применение формул сокращённого умножения 115
6.10. Разложение многочлена на множители 118
§ 7. Алгебраические дроби 124
7.1. Алгебраические дроби и их свойства —
7.2. Приведение алгебраических дробей к общему знаменателю 128
7.3. Арифметические действия с алгебраическими дробями 130
7.4. Рациональные выражения 136
7.5. Числовое значение рационального выражения 139
7.6. Тождественное равенство рациональных выражений 144
§ 8. Степень с целым показателем 148
8.1. Понятие степени с целым показателем —
8.2. Свойства степени с целым показателем 152
8.3. Стандартный вид числа 155
8.4. Преобразование рациональных выражений 157
Дополнения к главе 2 161
1. Делимость многочленов —
2. Исторические сведения 168
ГЛАВА 3. Линейные уравнения
§ 9. Линейные уравнения с одним неизвестным 171
9.1. Уравнения первой степени с одним неизвестным —
9.2. Линейные уравнения с одним неизвестным 174
9.3. Решение линейных уравнений с одним неизвестным 177
9.4. Решение задач с помощью линейных уравнений 180
§ 10. Системы линейных уравнений 182
10.1. Уравнения первой степени с двумя неизвестными —
10.2. Системы двух уравнений первой степени с двумя неизвестными 186
10.3. Способ подстановки 189
10.4. Способ уравнивания коэффициентов 192
10.5. Равносильность уравнений и систем уравнений 195
10.6. Решение систем двух линейных уравнений с двумя неизвестными 200
10.7*. О количестве решений системы двух уравнений первой степени с двумя неизвестными 203
10.8*. Системы уравнений первой степени с тремя неизвестными 206
10.9. Решение задач при помощи систем уравнений первой степени 208
Дополнения к главе 3 216
1. Линейные диофантовы уравнения
2. Метод Гаусса 220
3. Исторические сведения 223
Задания для повторения 225
Задания на исследование 269
Задания для самоконтроля 271
Список дополнительной литературы 273
Предметный указатель 275
Ответы 276

Для комфортного и реалистичного чтения учебника в онлайн режиме, встроен простой и мощный 3D плагин. Вы можете скачать учебник в PDF формате по прямой ссылке.

Kaplan USMLE Step 1 Preparation: У мужчины нежные волдыри на руке и боках

Если вы готовитесь к экзамену United States Medical Licensing Examination® (USMLE®) Step 1, вы, возможно, захотите узнать, какие вопросы чаще всего пропускают тестируемые. Посмотрите этот пример от Kaplan Medical и прочтите экспертное объяснение ответа. Также ознакомьтесь со всеми публикациями в этой серии.

Stumper этого месяца

60-летний мужчина обратился к врачу по поводу болезненных волдырей на руке и боку, которые ухудшились за последние несколько месяцев.Его история болезни включает гипертонию и гиперлипидемию. В этих условиях он принимает аторвастатин и гидрохлоротиазид. Физический осмотр показывает волдыри и вялые пузыри; некоторые из них разорвались, оставив красные, болезненные, оголенные участки. Патологическое исследование показывает акантолиз и небольшое количество лимфоцитов.

Какой из следующих результатов наиболее вероятен у этого пациента?

A. Эозинофилы в пузырях.

B. Отложения IgA в дермальных сосочках.

C. Антитело IgG к гемидесмосомам.

Д. Отрицательный знак Никольского.

E. Поражения слизистой оболочки полости рта.

Правильный ответ — Э.

Kaplan Medical объясняет, почему

Pemphigus vulgaris (PV) — редкое и потенциально смертельное аутоиммунное заболевание, наблюдаемое у людей среднего и пожилого возраста. Это связано с болезненным, вялым образованием надбазальных / интраэпидермальных пузырей на коже и слизистой оболочке полости рта.

Состояние возникает в результате образования IgG, направленного против эпителиального десмосомного белка (десмоглеина 3), что приводит к внутриэпидермальному разделению кератиноцитов (акантолизу) и образованию пузырей.Вялые пузыри при этом заболевании отражают плохую межклеточную адгезию между кератиноцитами из-за дисфункции десмосом. Буллы также присутствуют с положительным признаком Никольского, при котором ручное поглаживание этих волдырей приводит к их разрыву. При разрыве булл остаются красные, сырые участки, которые могут имитировать ожоги. Если не лечить стероидами, большинство пациентов умирают в течение одного года.

Статин и гидрохлоротиазид не влияли на PV. ЛВ, вызванная лекарствами, встречается редко, но может быть вызвана антипсихотиками, спиронолактоном или сульфаниламидами и обычно проявляется кожными поражениями без поражения ротовой полости.

На рисунке ниже сравниваются типы блистеров.

Почему другие ответы неверны

Выбор A и C: Важным условием дифференциального диагноза аутоиммунного образования пузырей является буллезный пемфигоид (АД). Гистологически заметные эозинофилы в пузырях могут служить подтверждением диагноза буллезного пемфигоида. Это состояние проявляется аутоантителами IgG к гемидесмосомам.Гемидесмосомы закрепляют базальные кератиноциты на базальной мембране. В результате эпителиальный слой отрывается от базальной мембраны, образуя не дряблый, напряженный субэпидермальный / суббазальный волдырь.

В отличие от обыкновенной пузырчатки, буллезный пемфигоид не влияет на адгезионные белки десмосом. Связанные антигены: буллезный пемфигоидный антиген 1 и 2 (BPAG1, BPAG2). У пациентов с АД обычно наблюдается не боль, а кожный зуд вокруг волдыря. Буллезный пемфигоид может поражать различные участки кожи, но поражение слизистых оболочек встречается редко, в отличие от пузырчатки.Пемфигоид также имеет более благоприятный прогноз.

Выбор B: Отложения IgA в дермальных сосочках характерны для герпетиформного дерматита. У пациентов наблюдаются зудящие пузырьки и папулы на стыке дермы и эпидермиса, в основном на разгибательных поверхностях. Заболевание тесно связано с чувствительностью к глютену и глютеновой болезнью и может быть результатом перекрестной реактивности глютена и ретикулина в базальной мембране эпидермиса.

Выбор D: Волдыри, устойчивые к сдвиговому напряжению и с трудом разрывающиеся, имеют отрицательный знак Никольского.Этот отрицательный признак наблюдается при субэпидермальных волдырях, таких как буллезный пемфигоид, герпетиформный дерматит и поздняя кожная порфирия. Следует кратко упомянуть позднюю кожную порфирию, наиболее распространенную форму порфирии.

Он имеет аутосомно-доминантный тип наследования и характеризуется дефектом уропорфириноген декарбоксилазы (часть синтеза гема). Пациенты обращаются с болезненными, маленькими субэпидермальными светочувствительными волдырями на подвергшейся воздействию солнечного света коже (лицо, руки, руки и ноги) из-за накопления порфириновых соединений вблизи кожи.

Полезные советы

Pemphigus vulgaris — редкое заболевание, наблюдаемое у людей среднего и пожилого возраста.
Это связано с болезненным вялым надбазальным / внутриэпидермальным образованием пузырей на коже и слизистой оболочке полости рта.
Другие признаки включают антитела IgG к десмосомам и положительный признак Никольского.

Дополнительные вопросы по USMLE шагов 1, 2 и 3 см. В других публикациях этой серии.

AMA выбрала Kaplan в качестве предпочтительного поставщика, чтобы поддержать вас в достижении вашей цели по сдаче USMLE® или COMLEX-USA®.Члены AMA могут сэкономить 30% на доступе к дополнительным учебным ресурсам, таким как Qbank от Kaplan и курсы High-yield. Учить больше.

последовательное возникновение вульгарной пузырчатки и ладонно-подошвенного пустулеза: возможная роль цитокинового профиля | HTML

Акихико Асахина1, Казуко Уно2 и Хидеки Фудзита1

1 Отделение дерматологии, Национальная больничная организация, Национальная больница Сагамихара, 18-1 Сакурадай, Минами-ку, Сагамихара Канагава 252-0392, и 2 Луис Пастер Центр медицинских исследований Япония.Электронная почта: [email protected]

Принята к печати 3 марта 2011 г.

Известно, что у пациентов с псориазом развиваются некоторые аутоиммунные буллезные заболевания. В то время как связь псориаза с буллезным пемфигоидом (БП) и пемфигоидом против ламинина гамма-1 довольно распространена (1), листовидная пузырчатка и герпетиформная пузырчатка менее часто связаны с псориазом. В частности, имеется лишь ограниченное количество сообщений о вульгарной пузырчатке (ПВ) (2–5). Ладонно-подошвенный пустулез (ППП) — своеобразная и локализованная форма пустулезного псориаза, хотя его классификация является спорной (6).Мы сообщаем о пациенте, у которого последовательно развились ПВ и ППС; измерения нескольких цитокинов и хемокинов в сыворотке предполагают возможное участие фактора некроза опухоли (TNF) -α в клиническом течении болезни.

СЛУЧАЙ ИЗ ПРАКТИКИ

В нашу больницу поступил мужчина 71 года с пузырями и эрозиями продолжительностью один месяц. Ему был поставлен диагноз PPP 15 лет назад, но он полностью исчез через 5 лет после местного применения глюкокортикоидов, и он не получал дальнейшего лечения от PPP.При физикальном осмотре на туловище и конечностях были обнаружены множественные вялые буллы и эрозии с периодической эритемой (рис. 1а). Примета Никольского была отмечена. Также у него была болезненная эрозия в полости рта. Образец биопсии, взятый со спины, показал супрабазальный акантолиз и смешанную воспалительную клеточную инфильтрацию, состоящую из лимфоцитов, плазматических клеток и эозинофилов (рис. 1b). Прямое иммунофлуоресцентное окрашивание показало отложения иммуноглобулинов G и C3 в межклеточных пространствах. Сыворотка пациента была положительной как на десмоглеин 1 (индекс: 99; пороговое значение: 14), так и на десмоглеин 3 (индекс: 141; пороговое значение: 7), что подтвердило диагноз ПВ.Он получал лечение преднизолоном перорально, которое начиналось с дозы 50 мг / день и постепенно снижалось. Поражения кожи исчезли через 6 недель. В 13 месяцев при приеме преднизолона в дозе 5 мг / день он заметил пустулы с кератотическим шелушением на ладонях и подошвах (рис. 1c). Образец биопсии из пустулы левой стопы показал образование губчатого субкорнеального абсцесса, что согласуется с рецидивом PPP (рис. 1d). В то время сывороточные антитела к десмоглеину 3 были отрицательными. У него не было ни артралгии, ни высыпаний в других областях.Он был умеренным курильщиком, но со временем не изменил своих привычек к курению. У него не было явной очаговой инфекции, которая могла бы вызвать PPP. В настоящее время его поражения PPP сохраняются еще 2 года без PV, несмотря на местное применение глюкокортикоидов.

Рис. 1. (а) Множественные вялые буллы, эрозии и эритема на спине. (b) Образец биопсии со спины, показывающий супрабазальный акантолиз и смешанную инфильтрацию воспалительных клеток. (Гематоксилин и эозин (H&E), исходное увеличение × 200.Масштабная линейка: 500 мкм). (c) Пустулы и эритематозные кератотические шелушения на подошве. (d) Образец биопсии из пустулы подошвы, показывающий образование губчатого субкорнеального абсцесса. (H&E, исходное увеличение × 200. Масштаб: 500 мкм).

Мы измерили сывороточные уровни цитокинов и хемокинов (Bio-Plex ProTM Assays, Bio-Rad Laboratories, Геркулес, Калифорния, США) и сравнили их профили в трех временных точках, то есть до, через месяц после и через 2 года. после начала лечения PV.Также анализировали пузырчатую жидкость ПВ перед лечением (таблица SI, доступная по адресу: http://www.medicaljournals.se/acta/content/?doi=10.2340/00015555-1159). Некоторые хемокины были обнаружены в жидкости пузыря на гораздо более высоком уровне, чем в сыворотке. Уровень интерлейкина (ИЛ) -5, ИЛ-6 и ИЛ-13 также был повышен в жидкости пузыря. Важно отметить, что уровень сывороточного IL-4 не снижался, и уровень интерферона (IFN) -γ не повышался после лечения PV. Напротив, уровень TNF-α в сыворотке был самым высоким до лечения PV, и его уровень также был высоким в жидкости пузыря.Его уровень в сыворотке снизился вскоре после лечения и оставался низким после появления очагов PPP.

ОБСУЖДЕНИЕ

Псориаз — хорошо известное иммуноопосредованное заболевание, в котором могут играть роль аутоиммунные процессы. В качестве альтернативы, ультрафиолетовая терапия, местные лекарства и / или воспалительные процессы, которые происходят в псориатической коже, могут вызывать буллезные заболевания, повреждая дермо-эпидермальное соединение или вызывая выработку аутоантител (1). Считается, что некоторые препараты действуют как триггеры этого процесса (4).Наш пациент уникален тем, что у него были PPP и PV. По сравнению с псориазом, PPP иногда ассоциируется с другими аутоиммунными заболеваниями, включая аутоиммунитет щитовидной железы, с частотой 16-25%, а также с витилиго, алопецией, синдромом Шегрена и ревматоидным артритом (6). Однако при поиске в английской литературе мы не смогли найти пациентов с PPP, ассоциированным с какими-либо буллезными заболеваниями.

Интересной особенностью нашего пациента было то, что PPP и PV возникали последовательно и не сосуществовали.Баланс Th2-Th3 может объяснить этот альтернативный вид. Ясукава и др. (7) сообщили о случае генерализованного пустулезного псориаза, который возник во время терапии глюкокортикоидами по поводу АД. Уровни цитокинов в сыворотке и результаты иммуногистохимического исследования свидетельствуют о переходе от Th3- к Th2-доминированию. Sugita et al. (8) также показали флуктуацию клеток Th3 в связи с реципрокным возникновением АД и псориаза. У нашего пациента уровень сывороточного IL-4 не снижался после лечения PV, а IFN-γ был обнаружен даже до лечения PV.Это согласуется с идеей, что, в отличие от BP, PV демонстрирует смешанную экспрессию цитокинов Th2 / Th3 (9). Изменение баланса Th2-Th3 само по себе не является основным механизмом клинического течения у нашего пациента.

Следует отметить, что уровень TNF-α в сыворотке у нашего пациента был повышен до лечения PV, значительно снизился после лечения и оставался низким после этого. Действительно, у пациентов с PV было зарегистрировано повышение сывороточного TNF-α (9), а также экспрессии мРНК TNF-α in situ (10).TNF-α может участвовать в усилении акантолиза (10), и отдельные сообщения показывают, что лечение антагонистами TNF приносит пользу пациентам с PV. Кроме того, известно, что антагонисты TNF-α могут вызывать PPP-подобную сыпь в качестве парадоксального кожного побочного эффекта у пациентов с ревматическими состояниями (11). Интересно предположить, что подавление TNF-α лечением привело к улучшению PV, но одновременно спровоцировало появление PPP у этого аутоиммунного человека.

ССЫЛКИ

Многоформная эритема у 28-летнего мужчины

28-летний мужчина поступил в отделение неотложной помощи с недельной историей множественных концентрических эритемических бляшек по всему телу. На слизистой оболочке полости рта были заметны тяжелый некроз и геморрагические корки, а на верхней губе имелись очаги поражения. Остаток физического осмотра без особенностей. Пациент не имел известных медицинских проблем, был серонегативен по ВИЧ и отрицал наличие в анамнезе инфекции вируса простого герпеса (ВПГ).Он не принимал никаких лекарств.

Доктора Роберт Скиннер, Раймонд Т. Кувахара и Дена М. Джонс из Университета Теннесси, Мемфис, при дифференциальной диагностике считали буллезный пемфигоид, мультиформную эритему, герпангины, синдром Стивенса-Джонсона (SJS) и инфекцию HSV. Многоформная эритема — самоограничивающаяся, обычно легкая и рецидивирующая экзантематозная реакция, которая чаще всего связана с инфекцией ВПГ, — была диагностирована клинически. Хотя пациент отрицает наличие такой инфекции в анамнезе, он может быть бессимптомным носителем ВПГ.

Многоформная эритема не редкость; 1% обращений за амбулаторными дерматологами может быть связано с этим заболеванием. ¹ У пациентов с мультиформной эритемой поражается только одна поверхность слизистой оболочки. Целевые поражения не распространяются при давлении на окружающую кожу (отрицательный признак Никольского).

Хотя вирусные антигены и ДНК могут быть продемонстрированы при этом заболевании с помощью прямой иммунофлуоресценции, попытки культивирования повреждений не увенчались успехом. Целевые поражения не являются участками репликации ВПГ.Хотя патогенетический механизм неясен, в настоящее время считается, что мультиформная эритема представляет собой клеточную иммунную реакцию против экспрессии антигена HSV.

Как правило, многоформная эритема вызывает небольшой дискомфорт; спонтанный регресс происходит в течение 2 недель после прорезывания. Симптоматическое лечение местными кортикостероидами, анальгетиками и антигистаминными препаратами мало влияет на течение заболевания, но может облегчить симптомы. Поскольку считается, что причиной этого состояния является ВПГ, большинство врачей рекомендуют лечить вспышки пероральной противовирусной терапией.

Симптомы SJS, который когда-то назывался большой многоформной эритемой, похожи, но гораздо более серьезны. Считается, что SJS вызван лекарственными препаратами; сульфамид, барбитураты, фенитоин и аллопуринол являются частыми виновниками. В SJS могут быть вовлечены два или более участка слизистой оболочки, и в тяжелых случаях может быть индуцирован положительный признак Никольского. Пациенты должны быть госпитализированы, а прием подозрительных лекарств должен быть прекращен. Анамнез и физикальное обследование позволяют отличить ССД от мультиформной эритемы. Обязательно обследуйте гениталии у пациенток; когда поражено более одной области слизистой оболочки, увеличивается риск осложнений, таких как инфекция и дисбаланс жидкости.

Буллезный пемфигоид — это субэпидермальное образование пузырей, которое обычно поражает людей старше 60 лет. Иммунофлуоресценция показывает отложение C3 и IgG на базальной мембране. Как правило, буллезный пемфигоид проходит самостоятельно и проходит без лечения; однако для ускорения разрешения и облегчения симптомов могут быть назначены преднизон, золото, тетрациклин и никотинамид.

Инфекция HSV обычно начинается с пузырьков, которые впоследствии разрываются и образуют язвы. Тест Цанка можно провести, осторожно сняв кровлю с пузырька, соскоблив дно поражения и окрашивая образец красителем Гимзы или Райта.При микроскопическом исследовании многоядерные гигантские клетки подтверждают присутствие ВПГ.

Герпетическая ангина обычно проявляется в виде серо-белых папуловезикулярных образований на небе у детей. Часто высыпание сопровождается лихорадкой. Причиной обычно является вирус Коксаки группы А, но другие представители рода Enterovirus из семейства вирусов Picornaviridae могут вызывать герпангины. Заболевание обычно проходит самостоятельно и проходит через 4 дня. Единственное необходимое лечение — облегчение боли с помощью увлажнения и полоскания рта антигистаминными препаратами.

Больной прошел 7-дневный курс ацикловира. Он был потерян для продолжения. Пациентам, инфицированным вирусом простого герпеса, можно назначить ацикловир перорально для предотвращения рецидива.

СПРАВКА: 1. Freedberg IM, Eisen AZ, Wolff K, et al, eds. Дерматология Фитцпатрика в общей медицине. 5 изд. Нью-Йорк: Компании Макгроу-Хилл; 1999: 638.

Пузырно-пузырчатые заболевания в связи с красной волчанкой

Отделение дерматологии, Медицинский факультет, Медицинский факультет, Больница Раматибоди, Университет Махидол, Бангкок, Таиланд

Для корреспонденции: Кумутнарт Чанпрапаф
Отделение дерматологии, Медицинский факультет , Больница Раматибоди, Университет Махидол, 270 Rama VI Road, Ratchatewi, Бангкок 10400, Таиланд
Тел. +66 2 201 1141
Факс +66 2 201 1211
Электронная почта [электронная почта защищена]

Резюме: Пузырно-пузырчатые поражения при красной волчанке ( LE) — это редкое кожное проявление кожного и / или системного LE с вариабельной формой проявления.В то время как незначительные формы пузырно-пузырчатой болезни, ассоциированной с LE, могут вызывать уродство и дискомфорт, тяжелые формы могут проявляться острой реакцией и опасными для жизни последствиями. Специфический LE и неспецифический кожный LE определяются наличием или отсутствием изменения границы раздела на гистопатологии, которая может быть применена к везикулобуллезным заболеваниям по отношению к LE. Однако диагностика везикулобуллезных заболеваний, связанных с LE, остается сложной из-за плохо определенной нозологии и сходства между ними клинических и иммуногистопатологических характеристик.Здесь мы тщательно рассматриваем тему везикулобуллезных кожных заболеваний, которые могут встречаться у пациентов с LE, и разделяем их на четыре группы: LE-специфические и неспецифические везикулобуллезные заболевания, связанные с LE аутоиммунные буллезные заболевания и LE в связи с неаутоиммунными состояниями. Мы стремились предоставить обновленный обзор, освещающий патогенез, клинические, гистологические и иммунопатологические особенности, лабораторные данные, а также методы лечения и прогноз среди везикулобуллезных состояний при LE.

Ключевые слова: аутоиммунные болезни с образованием пузырей, мультиформная эритема, кожная красная волчанка, системная красная волчанка, синдром Стивенса – Джонсона, токсический эпидермальный некролиз

Введение

Красная волчанка (LE) — это аутоиммунное заболевание с широким спектром клинических проявлений, от ограниченного кожного заболевания до полиорганного системного поражения. ¹ Ежегодная заболеваемость системной LE (СКВ) составляет примерно от одного до десяти на 100 000 человек.Распространенность СКВ составляет около 5,5–130 на 100 000 человек. ^1,2 От 59% до 85% пациентов с СКВ имеют кожные проявления; однако у <5% развиваются пузырно-пузырчатые поражения, которые проявляются в виде пузырьков, булл, эрозий и / или корок. ³ Определенные иммунопатогенные факторы вызывают различные типы пузырно-пузырчатой сыпи, встречающиеся у пациентов с LE. Существует два механизма, классифицируемых по наличию или отсутствию LE-специфичного интерфейсного дерматита в гистопатологии для состояний, связанных с LE.^4,5 Во-первых, LE-специфические везикулобуллезные заболевания представляют собой пузырчатые заболевания, возникающие при активных и тяжелых хронических кожных поражениях LE (CLE) в результате обильного межфазного дерматита, приводящие к тяжелой гидропической дегенерации базально-клеточного слоя. Во-вторых, LE-неспецифические везикулобуллезные заболевания, нейтрофильный дерматоз, опосредованный антителами, особая подгруппа с отчетливыми клиническими проявлениями и иммунопатологией. Буллезная СКВ (BSLE) является ярким примером LE-неспецифической везикулобуллезной болезни.³ Сообщалось, что другие аутоиммунные буллезные расстройства возникают в связи с LE, такие как вульгарная пузырчатка (PV), листовидная пузырчатка (PF), красная пузырчатка (PE), герпетиформная пузырчатка (PH), паранеопластическая пузырчатка буллезный пемфигоид (BP), линейный буллезный дерматоз IgA (LABD), пемфигоид слизистых оболочек (MMP), приобретенный буллезный эпидермолиз (EBA) и герпетиформный дерматит (DH). ^6– ¹³ Кроме того, у пациентов с СКВ были зарегистрированы неаутоиммунные заболевания, а именно многоформная эритема (EM), синдром Стивенса – Джонсона (SJS), токсический эпидермальный некролиз (TEN) и поздняя кожная порфирия (PCT).^14,15 Значимая связь неаутоиммунных заболеваний с LE не определена. Учитывая относительно высокую распространенность СКВ, это может быть только случайной ассоциацией. У пациентов с CLE / SLE также могут развиваться пузырно-пузырчатые поражения кожи, которые не имеют прямого отношения к лежащей в их основе CLE / SLE, такие как микровезикулы, вторичные по отношению к острой экземе. Наконец, пациенты с СКВ с системным поражением, начинающимся с многочисленных иммунодепрессантов, склонны к развитию связанных с инфекцией пузырей, например, герпетической инфекции.Диагностика пузырно-пузырчатой болезни, ассоциированной с LE, может быть сложной и часто запутанной из-за плохо определенной нозологии и клинического, гистологического и / или иммунологического сходства этих состояний. В таблице 1 приведены дифференциальные диагнозы пузырно-буллезных заболеваний в контексте LE.

Таблица 1 Диагностические особенности дифференциальной диагностики для LE-специфических и специфических везикулобуллезных заболеваний, EM, классического SJS и TEN

Рисунок 1 Острая кожная красная волчанка, связанная с пузырно-пузырчатой болезнью.Несколько пузырьков и эрозий, возникающих на эритематозных отечных пятнисто-папулезных пятнах в форме буквы V на шее.

В то время как незначительные формы пузырно-пузырчатых поражений, связанных с LE, могут вызывать уродство и дискомфорт, тяжелые формы острой CLE, например, SJS- или TEN-подобная острая CLE (ACLE) / подострая CLE (SCLE), являются опасными для жизни состояниями. которые требуют оперативной диагностики и надлежащего лечения. Учитывая широкий дифференциальный диагноз и различную степень тяжести, важно иметь тщательный анализ истории болезни пациента и полную клиническую, гистопатологическую и / или иммунопатологическую информацию, чтобы установить окончательный диагноз пузырно-пузырчатых заболеваний, связанных с LE.Таким образом, в этом обзоре литературы основное внимание уделяется везикулобуллезным заболеваниям в связи с LE, дифференциации между LE-специфическими и -специфическими состояниями образования пузырей, а также сходством с другими иммунобуллезными заболеваниями и эпидермальным некролизом (EM, SJS и TEN).

Литературный поиск опубликованных статей из базы данных Medline был выполнен с использованием конкретных поисковых терминов «системная красная волчанка и образование пузырей», «кожная красная волчанка и образование пузырей», «буллезная системная красная волчанка, синдром Стивенса – Джонсона и системная волчанка. красная »,« токсический эпидермальный некролиз и системная красная волчанка »и« аутоиммунная буллезная болезнь и системная красная волчанка »(критерии исключения не использовались).Затем был проведен ручной поиск ссылок на каждую статью, чтобы получить более полную выборку существующих историй болезни / серии, обзорных статей и оригинальных статей.

Классификация

Диагностическая классификация на основе симптомов делит LE на кожно-ограниченную LE, промежуточную LE и SLE. В 1981 году Gilliam и Sontheimer описали схему морфологической классификации для организации кожной LE как специфической для волчанки или специфической для волчанки, основываясь на характерных данных интерфейсного дерматита на гистопатологии в первой группе.⁴ Затем, в 1997 году, Sontheimer адаптировал вышеупомянутую классификацию, чтобы различать типы пузырно-пузырчатых поражений LE. Везикулобуллезные заболевания, специфичные для LE, включали три формы — ACLE (TEN-подобную ACLE), SCLE (TEN-подобную SCLE и пузырно-кольцевую SCLE) и хроническую CLE (CCLE; буллезный дискоидный LE [DLE]) — в то время как LE-неспецифические везикулобуллезные заболевания включали BSLE. и пузырно-пузырчатые кожные расстройства, которые, как сообщается, возникают одновременно у пациентов с LE, например, BP, DH, PV, PF и PCT. ⁵ Tochia et al. предложили включение EM-подобных поражений в условиях SCLE / SLE и предположили, что EM- подобные поражения представляют собой независимый морфологический вариант LE-специфических поражений кожи.¹⁴ Что касается тяжелого спектра везикулобуллезной болезни, специфической для LE, Тинг и др. Классифицировали три формы TEN-подобной LE — TEN-подобную ACLE, TEN-подобную SCLE и TEN, встречающуюся у пациентов с СКВ, не имеющих традиционной LE-специфической кожи. поражения. Они также предложили спектр острого синдрома апоптотического панэпидермолиза для решения опасных для жизни ситуаций массивного эпидермального расщепления в результате сверхострого апоптотического повреждения, который включает SJS / TEN-подобную ACLE, лекарственный эпидермальный некролиз (TEN) и молниеносные случаи трансплантата. болезнь хозяина или псевдопорфирия.¹⁶

Везикулобуллезные заболевания, специфичные для LE

Подтипы

Везикулобуллезные заболевания, ассоциированные с ACLE

Поражения ACLE описываются как локализованные (с вовлечением скуловых областей) или генерализованные, имея в виду широко распространенную патологическую сыпь. Когда типичный для ACLE дерматит на границе раздела является интенсивным, на эритематозных отечных пятнисто-папулезных пятнах могут возникать пузырьки или пузыри (рис. 1). При наиболее тяжелой форме ACLE возникают SJS / TEN-подобные высыпания, болезненные вялые буллы, которые прогрессируют до эпидермального некроза, и возникает положительный симптом Никольского.Буллезные поражения в SJS / TEN-подобных ACLE обычно начинаются на фотораспределенных областях, затем сливаются, а затем становятся генерализованными, симметрично распространяясь, часто затрагивая ладони и подошвы (рис. 2A и B). Период между начальной сыпью и началом отслоения эпидермиса обычно подострый (от недель до месяцев). Это значительно дольше, чем острое прогрессирование обычного лекарственного синдрома SJS / TEN (часы или дни). ¹⁷ Однако сообщалось, что TEN-подобная ACLE внезапно возникает у пациентов с СКВ, у которых нет предшествующих обычных изменений кожи, специфичных для LE.¹⁶ Поражение слизистой оболочки обычно отсутствует или минимально, поражает ротовую полость (в основном твердое небо и десны), нос, глотку и влагалище. Это еще одна полезная функция для дифференциации SJS / TEN-подобной ACLE от индуцированного лекарством SJS-TEN, который имеет обширное поражение слизистой оболочки (Таблица 1).

Рисунок 2 Пациентке 25 лет с диагнозом острая кожная красная волчанка, подобная синдрому Стивенса – Джонсона. ( A ) Множественные эритематозные пятна и пятна с темно-красным центром на лице с покрытыми коркой эрозиями, преимущественно на нижней губе.( B) Вовлечение ладоней.

ACLE может проявляться как EM-подобные целевые поражения. Несмотря на то, что ЭМ-подобная ACLE практически неотличима от типичных целевых поражений при классической ЭМ, она определяется наличием кожных поражений, напоминающих ЭМ и DIF пораженной кожи, демонстрируя специфический для LE паттерн, аналогичный результатам ACLE. EM-подобная ACLE отличается от классической EM и чаще всего не показывает преимущественную локализацию акрофациальных участков и вовлечение слизистой оболочки (рис. 3A).¹⁴ Более того, в отличие от типичного EM, который не несет риска развития TEN, наблюдается подострое прогрессирование EM-подобной ACLE до TEN (рис. 3B). ¹⁸ В EM-подобном ACLE не было выявлено явных возбудителей инфекции или наркотиков. ЭМ-подобные кожные высыпания при LE на фоне положительных антинуклеарных антител (ANA; спекл-паттерн), анти-La / SSB-антител и ревматоидного фактора без идентифицируемой преципитирующей причины были впервые описаны как синдром Роуэлла (RS) в 1963 году.¹⁹ Недавно диагностические критерии RS были пересмотрены, чтобы отделить RS от других вариантов LE и EM. ¹⁴ В то время как некоторые авторы считают, что RS и TEN-подобная ACLE являются компонентами одного и того же спектра заболеваний, разделяют один и тот же патогенез, и что RS может быть ограниченной формой TEN-подобной ACLE или SCLE, другие считают RS независимым CCLE. подтип. ¹⁴ ACLE часто вызывается чрезмерным воздействием ультрафиолета с лежащей в основе предрасположенностью к СКВ. ^16,20 Пациенты с пузырно-пузырчатыми заболеваниями, ассоциированными с ACLE, обычно соответствуют диагностическим критериям Американского колледжа ревматологии (ACR) и / или Systemic Lupus International Collaborating Clinics (SLICC) для СКВ с наличием внекожного поражения.^16,21,22

Рисунок 3 У 33-летней женщины из Таиланда диагностирована многоформная острая кожная красная волчанка (ACLE), похожая на многоформную, с последующим прогрессированием ACLE в токсический эпидермальный некролиз. ( A ) У пациента в течение 5 дней наблюдалась лихорадка и типичные целеподобные поражения на левом предплечье и левой ноге. ( B ) Через 3 недели развились обширные эрозии и шелушение кожи с участием 40% BSA.

Везикулобуллезные заболевания, связанные с СКЛ

SCLE характеризуется чешуйчатыми эритематозными папулами, имеющими псориазоподобную (папулосквамозную) или кольцевидную морфологию. Везикулобуллезная кольцевая SCLE в основном характеризуется эрозией и коркой, реже пузырьками и буллами, возникающими на активном продвигающемся крае кольцевых поражений SCLE или в центре бляшки. ^5,16 Подобно ACLE, TEN-подобные листы эпидермального расщепления, развивающиеся из типичных фотораспределенных безрубцовых кольцевых или папулосквамозных SCLE, описаны редко.^16,23,24 ДЕСЯТИПодобная SCLE возникает постепенно. Признак Никольского может быть как положительным, так и отрицательным, а поражение слизистой оболочки обычно отсутствует или минимально. ²⁴ В большинстве случаев везикулобуллезной болезни, связанной с СКЛ, не вовлекаются внутренние органы. ²²

Пузырно-пузырчатые болезни, ассоциированные с CCLE

CCLE включает DLE, LE profundus, LE обморожения и LE tumidus. DLE, наиболее распространенный клинический подтип CCLE, характеризуется хорошо разграниченными дискоидными (монетообразными) чешуйчатыми пурпурными бляшками с центральной атрофией и гиперпигментированной периферией.Классический ДВЭ подразделяется на локализованный (над шеей) или генерализованный (над и под шеей, обычно над разгибателями предплечий и кистей). ²⁵ Везикулобуллезный CCLE — чрезвычайно редкое состояние, которое проявляется в виде эрозий или корок при типичном DLE (рис. 4). Как и при классической ДВС, пациенты с буллезной ДВП имеют низкий риск развития клинически значимой СКВ в течение болезни.

Рисунок 4 Эрозии и корки, возникающие при типичной дискоидной красной волчанке.

Патофизиология

Патофизиология CLE, вероятно, многофакторна, что включает генетическую предрасположенность, триггеры окружающей среды и обострение ультрафиолетом, ведущее к врожденному и адаптивному иммунному ответу. ¹ Активация адаптивной иммунной системы против «собственных» антигенов приводит к активации аутоантител (продуцируемых плазматическими клетками) или аутоантиген-специфичных Т-клеток. Аутореактивные цитотоксические Т-лимфоциты (смешанные с гистоцитами) из дермы и отложения базальных мембран и / или дермальных аутоантител вызывают гидропическую дегенерацию базально-клеточного слоя эпидермиса и апоптотические кератиноциты.²⁶ Индукция провоспалительных цитокинов и хемокинов интерфероном 1 типа поддерживает клеточный иммунный ответ как патогенез. Существует тесная ассоциация между IFN-индуцируемыми белками и распределением лимфоцитов CXCR3 ⁺. Было показано, что IFN-индуцибельный CXCL10 экспрессируется именно в тех областях, где цитотоксические лимфоциты проникают в базальный эпидермис и вызывают некротические кератиноциты, а также приводят к дермоэпидермальному разделению. ²⁷ Из-за его редкости существует очень ограниченная работа по выяснению точной патофизиологии LE-специфической пузырно-пузырчатой болезни.

Гистопатология и иммунофлюоресценция

Характерной гистопатологией LE-специфических везикулобуллезных поражений кожи является наличие драматического интерфейсного дерматита, ведущего к вакуолярной дегенерации слоя базальных клеток эпидермиса (рис. 5А). ¹⁴ Они качественно схожи в каждой форме LE-специфических везикулобуллезных заболеваний. ^14,25 Однако широкий диапазон тяжести заболевания вызывает различные гистологические данные: степень эпидермального некроза варьируется от изолированных некротических кератиноцитов в нижнем эпидермисе и базальных вакуолярных изменений (ограниченный конец спектра) до частичных или полных. эпидермальный некроз, ведущий к отслоению эпидермиса (острейший конец спектра, рис. 5В).Эпидермальная атрофия и изменение границы раздела — классические гистопатологические находки CLE. Дополнительные гистопатологические признаки включают утолщение базальной мембраны, поверхностные и глубокие периваскулярные и периаднексальные лимфоцитарные инфильтраты, фолликулярный гиперкератоз и отложение муцина, в зависимости от гистопатологических критериев для каждого подтипа CLE. ^22,28,29

Рисунок 5 ( A ) Острый интерфейсный дерматит, демонстрирующий вакуолярную дегенерацию эпидермального базально-клеточного слоя при красной волчанке, специфической пузырно-пузырчатой болезни (H&E, 100 ×).( B ) Полнослойный эпидермальный некроз, ведущий к отслоению эпидермиса при токсическом эпидермальном некролизе, подобном острой кожной красной волчанке (H&E, 100 ×).

Во всех подклассах LE-специфической везикулобуллезной болезни иммунопатология пораженной кожи с помощью прямой иммунофлуоресценции (DIF) может показывать грубое, зернистое, непрерывное отложение нескольких иммуноглобулинов и / или комплемента, например IgG, IgM, IgA (редко ) и C3 вдоль зоны базальной мембраны.Сообщаемая чувствительность исследования DIF составляет 58–93%; следовательно, отрицательный DIF не исключает этого условия. ^14,22,30,31 Эти результаты также были показаны при других заболеваниях соединительной ткани, например, дерматомиозите, смешанных заболеваниях соединительной ткани и системном склерозе. ³⁰ Однако, когда DIF является положительным как на пораженной, так и на защищенной от солнца непораженной коже, особенно в присутствии множества различных иммунореактивных веществ (двух или более), он не только высокоспецифичен для LE, но также помогает выявить ACLE по сравнению с другими типами CLE.^25,32 In vivo окрашивание ANA или эпидермального ядра также может наблюдаться при СКВ, а окрашивание эпидермальной цитоплазмы может быть положительным в анти-Ro (SSA) -позитивной СКВ. ^30,33 Отложение иммунореактивных веществ в периваскулярных, перифолликулярных и периаднексальных областях может присутствовать в DIF, в большей степени для хронического подтипа CCLE. Непрямая иммунофлуоресценция отрицательна.

Серология и системное поражение

Серологическая оценка аутоантител важна для СКВ. Большинство пациентов с ACLE-ассоциированным LE имеют положительный результат ANA (81.8% –100%). Анти-дцДНК высокоспецифична для СКВ и присутствует примерно в 40% зарегистрированных случаев TEN-подобной ACLE. Anti-Ro (SSA) оказался положительным в 50–90% случаев. ^20,22 Большинство пациентов с везикулобулезной болезнью, ассоциированной с SCLE, имеют положительные антитела к ANA (87,5%) и анти-Ro (62,5%). ²² Недостаточно данных относительно анти-La (SSB) и анти-Sm пациентов с ACLE- или SCLE-ассоциированными LE. Данные о серологии случаев буллезной ДВЭ отсутствуют. Относительно большое исследование, оценивающее распространенность аутоантител при CLE, показало, что пациенты с DLE были положительными по ANA, анти-ds ДНК, анти-Ro, анти-La и анти-Sm: 47.8%, 14,8%, 25,2%, 5,2% и 4,3% соответственно. ³⁴ Те же результаты можно ожидать и для буллезного DLE.

У большинства пациентов есть ассоциированные признаки системной волчанки. Barker et al. Сообщили, что гематологическое поражение и поражение почек составили 36,3% и 27,2% соответственно в серии случаев на SJS / TEN-подобном LE. ³² Недавно мы сообщили о SJS- и TEN-подобном LE в качестве маркера внутреннего поражения и активного заболевания при постановке диагноза у 100% наших пациентов. ³⁵ О церебральной волчанке сообщалось в нескольких случаях.¹⁷ О внутренней волчанке у пациентов с буллезным SCLE и DLE не сообщалось.

Лечение

Лечение заболеваний, специфичных для CLE, включает как местную, так и системную терапию. Для специфических для LE везикулобуллезных состояний кожи, учитывая их редкость, данные о вариантах лечения ограничиваются отчетами / сериями клинических случаев и мнениями экспертов. Действительно, эрозивные варианты SCLE или CCLE можно лечить противомалярийными средствами. ²² Пациенты с крайним концом спектра — ДЕСЯТЬ-подобная СКЛ и ДЕСЯТНАЯ АКЛЕ — нуждаются в госпитализации.Сообщается, что высокие дозы системных кортикостероидов с пульс-терапией или без нее в сочетании с иммунодепрессантами (азатиоприн, циклофосфамид, микофенолятмофетил, метотрексат), внутривенный иммуноглобулин (ВВИГ) и плазмаферез являются эффективными. ^20,36 В обзоре относительно большой серии случаев TEN-подобной ACLE, 56,5% хорошо ответили на системные кортикостероиды, в то время как 34,7% были устойчивы. Внутривенный иммуноглобулин, вводимый отдельно или в сочетании с системными кортикостероидами, обеспечивает полное излечение на 75%.³² В эпоху биопрепаратов и таргетной терапии были проведены исследования по лечению пациентов с СКВ с использованием ингибиторов ФНО, ^37– ⁴⁰ Истощающие В-клетки анти-CD-20 антитела (ритуксимаб), ⁴¹ антитела к стимулятору В-лимфоцитов (белимумаб), ⁴² анти-IFNα (сифалимумаб), ⁴³ анти-IFNα рецепторы (анифролимумаб), ⁴⁴ моноклональные антитела против IFNγ (AMG 811 ), ^{и ингибиторы JAK (барицитиниб). ^46– ⁴⁸ Сообщалось, что ингибиторы TNF улучшают исход TEN и TEN-подобной ACLE; однако из-за их известной способности вызывать волчанку или волчаночноподобные синдромы, эти препараты не рекомендуются.^37– ⁴⁰ Клинический ответ на ритуксимаб при CLE варьируется среди разных подтипов. Достаточно хороший ответ на ритуксимаб был показан у пациентов с ACLE, тогда как в случаях CCLE ответ был плохим. ⁴¹ Два исследования III фазы по влиянию белимумаба на активность органо-специфического заболевания при СКВ показали, что белимумаб улучшает слизисто-кожный домен СКВ. ⁴² В рандомизированном контролируемом исследовании фазы IIB с участием взрослых пациентов с СКВ сифалимумаб ⁴³ и анифролимумаб ⁴⁴ продемонстрировали многообещающие результаты с улучшением как общих, так и органоспецифических показателей исходов, включая площадь кожной красной эритематозной болезни и индекс тяжести ( КЛАЗИ).Недавнее испытание барицитиниба, ингибитора JAK1 / 2, для СКВ показало, что, хотя барицитиниб улучшил признаки и симптомы СКВ, улучшения по CLASI не наблюдалось. ⁴⁸}

Прогноз и рецидив

В 14-летнем ретроспективном исследовании прогноз SJS / TEN-подобной ACLE и SCLE имел тенденцию быть лучше, чем у обычного лекарственно-индуцированного SJS / TEN, с постепенным улучшением в течение нескольких недель. Как и при классической TEN, прогноз во многом зависит от степени поражения поверхности и площади тела. Рецидивов SJS / TEN-подобных ACLE и SCLE не отмечалось.Однако иногда может возникать внутренняя волчанка, такая как волчаночный нефрит. ³⁵

LE-неспецифическая везикулобуллезная болезнь

Аутоиммунная

Буллезная системная красная волчанка

BSLE — это аутоиммунная субэпидермальная пузырчатая сыпь, редко встречающаяся у пациентов с СКВ. Пациенты поступают с острым появлением пузырьков и пузырей на воспаленной пораженной и / или нормальной коже (рис. 6). Присутствие волдырей на нормальной коже без вышележащей эритемы поражения, наблюдаемое при LE-специфических пузырно-пузырчатых поражениях, отражает аутоантител-опосредованную природу BSLE.Поражения острой LE редко наблюдаются у пациентов с BSLE. ⁴⁹ Зуда обычно нет. Существует склонность к развитию поражений на лице, верхней части туловища, шее, надключичных областях и подмышечных складках, а также склонность к участкам, подвергающимся воздействию солнца; однако обобщенное распределение не является редкостью. ^50,51 Поражение слизистой оболочки, особенно слизистой оболочки полости рта, может происходить в 30–40% случаев. ^52,53 Волдыри часто превращаются в эрозии и корки без образования милиумов или рубцов; однако пигментные изменения, гипопигментация или, реже, гиперпигментация являются обычным явлением.⁵² BSLE имеет тенденцию быть тесно связана с SLE, и все пациенты должны соответствовать критериям ACR или SLICC для диагностики SLE. BSLE может соответствовать или не соответствовать обострению системного заболевания. Некоторые исследования не показали никаких клинических или лабораторных доказательств, указывающих на вспышку заболевания. ^3,54 Однако в некоторых отчетах / сериях клинических случаев предполагается, что образование пузырей соответствует внутреннему поражению, особенно волчаночному нефриту и гематологическим аномалиям. ^52,55

Рисунок 6 У 12-летней женщины из Таиланда диагностирована буллезная системная красная волчанка.Множественные напряженные пузырьки, пузыри и корки на эритематозных отечных пятнах и V-образных бляшках на шее. Некоторые поражения зажили поствоспалительной гипопигментацией.

Патофизиология

Патогенез BSLE связан с циркулирующими антителами, которые нацелены на коллаген VII типа, что вызывает ослабление адгезии базальной мембраны к дерме, создавая субэпидермальные пузыри. Коллаген VII типа является основным компонентом закрепляющих фибрилл, соединяющих эпидермис с дермой.Было показано, что основной антигенный эпитоп аутоантитела находится в неколлагеновом домене типа I коллагена типа VII. ^3,54 Chan et al. Также идентифицировали другие аутоантитела, такие как BPAg1, ламинин 5, ламинин 6 и BPAg2, у пациентов с BSLE. ⁵⁶ Причиной этого может быть распространение эпитопов, поскольку первичное аутоиммунное поражение коллагена типа VII может обнажить эпитопы, вызывая вторичный аутоиммунный ответ на вновь подвергшиеся воздействию мишени. ⁴⁹

Гистопатология и иммунофлюоресценция

Классические гистопатологические находки — субэпидермальные пузыри с преобладанием нейтрофилов в верхнем слое дермы, сконцентрированные на кончике сосочков, с ассоциацией ядерной пыли и фибрина, неотличимой от DH (рис. 7A).Иногда нейтрофилы могут быть распределены в виде полос внутри всего сосочкового слоя дермы и в полости пузырей. Заметный отек кожи связан с периваскулярными воспалительными инфильтратами в поверхностной и средней дерме, с большим количеством муцина в ретикулярной дерме. ⁵⁴

Рисунок 7 ( A ) Субэпидермальные пузыри с преобладанием нейтрофилов в верхнем слое дермы, сконцентрированные на дермальных сосочках (H&E, 400 ×).( B ) Прямая иммунофлуоресценция на коже, обработанной слюной NaCl, показывает иммуноглобулины G в виде линейного и гранулярного рисунка вдоль основания полости пузыря (400 ×).

Характерной иммунопатологической особенностью BSLE является отложение иммунореактивных веществ вдоль дермоэпидермального соединения при окрашивании DIF. Окрашивание DIF перилезионной и клинически не пораженной кожи часто демонстрирует все основные классы иммуноглобулинов — IgG, IgA и IgM — и комплемента в линейной, гранулярной или смешанной структуре.⁵⁷ При BSLE отложение IgA является положительным более чем в два раза чаще, чем при других формах SLE, что объясняет нейтрофильное преобладание BSLE. Исследования DIF на коже, обработанной слюной NaCl, показали, что иммунореактант расположен вдоль основания полости пузыря, где расположен коллаген типа VII (рис. 7B). Непрямая иммунофлуоресцентная остановка результатов BSLE может показывать положительную реакцию на антитело к коллагену VII типа, то же самое, что и EBA. ³ Три подгруппы BSLE можно классифицировать в соответствии с аутоантителами, реагирующими с коллагеном типа VII или другими (тип I), но еще не определенными эпитопами базальной мембраны (тип II) или эпидермиса (тип III).⁵¹ Однако с клинической точки зрения различий между подтипами нет. ³

Серология и системное поражение

Все случаи BSLE требуют диагностики SLE и должны соответствовать диагностическим критериям ACR и / или SLICC для SLE. ^58,59 Поскольку критерии SLICC для классификации СКВ требуют, по крайней мере, одного иммунологического критерия, серология, связанная с СКВ, часто бывает положительной у пациентов с СКВ. ANA (высокий титр ≥1: 320), анти-дцДНК и анти-Sm высоко положительны в случаях BSLE, встречающихся в 90%, 60% и 30% соответственно.⁵² Неясно, параллельна ли вспышка BSLE активности болезни. BSLE в сочетании с поражением внутренних органов (26–100%), активным волчаночным нефритом (> 500 мг протеинурии / 24 часа и / или соотношение белка и креатинина в моче> 0,5) и / или гематологическими аномалиями (анемия и / или лейкопения / лимфопения в двух случаях). ^52,60 В таких случаях обычно присутствуют протеинурия, отклонения в общем анализе крови, повышенная скорость оседания эритроцитов и низкий уровень комплемента.⁵²

Лечение

Дапсон — хороший препарат первой линии для лечения BSLE. ⁶¹ Однако, если системное заболевание активно или кожное заболевание обширно, то начало приема стероидов является обычным и обычно эффективным. ⁶¹ Иммунодепрессанты полезны как стероидсберегающие средства, но, как правило, не работают как монотерапия. Метотрексат, азатиоприн, циклофосфамид и микофенолятмофетил применялись у пациентов с BSLE с различными результатами. ^52,61 Ритуксимаб, химерное моноклональное антитело, которое реагирует с CD20, показал многообещающий результат в рефрактерных случаях BSLE.⁶²

Прогноз и рецидив

Поражения обычно проходят без рубцевания, хотя может наблюдаться поствоспалительная гипо- или гиперпигментация, особенно у пациентов с более темным типом кожи. ⁵² В долгосрочном ретроспективном обзоре рецидив BSLE происходил редко. Однако у некоторых пациентов могут наблюдаться обострения и / или неконтролируемая внутренняя волчанка, что отражает рецидивирующе-ремиттирующую и хроническую активную модель СКВ. ⁵²

Аутоиммунные буллезные болезни, связанные с LE

Сообщается, что аутоиммунные болезни, вызывающие образование пузырей, и СКВ сосуществуют.Примерно 30% пациентов с СКВ имеют дополнительное аутоиммунное заболевание. ⁶³ Как сообщается, пузырчатка и пемфигоид возникают вместе с различными другими аутоиммунными заболеваниями, например, заболеваниями соединительной ткани, в частности СКВ, миастенией гравис, тимомой и хроническим тиреоидитом. ^6– ⁸ Временные отношения не были четко выяснены в проспективных исследованиях. Хотя окончательного объяснения сосуществования СКВ и аутоиммунных буллезных заболеваний нет, специфические иммуномеханизмы и иммуногенетика могут дать ценную информацию.Существует высокая частота лейкоцитарного антигена человека при СКВ и практически во всех аутоиммунных буллезных состояниях. ^9,10

Аутоиммунный внутриэпидермальный везикулобуллезный дерматоз в сочетании с LE

Pemphigus и LE являются опосредованными B-клетками аутоиммунными заболеваниями, которые зависят от аутореактивных CD4 ⁺ T-лимфоцитов, модулирующих аутоиммунный B-клеточный ответ. Сезин и др. Идентифицировали два новых регуляторных гена, а именно IRF8 и STAT1 , в качестве генетических маркеров, которые были в значительной степени связаны с пузырчаткой и СКВ.⁶⁴ Согласно недавнему системному обзору и метаанализу, распространенность СКВ была немного выше среди пациентов с пузырчаткой (0,5%), чем в контрольной группе (0,3%), хотя ассоциация не превышала уровень статистической значимости (OR 1,85). , 95% ДИ 0,89–3,82). ⁶⁵ Документировано одновременное возникновение СКВ и различных форм пузырчатки, таких как ПЭ, ПФ, ПВ, ЛГ и ПНП. ^6,7,11,65– ⁷⁰ PE, также известная как синдром Senear – Usher, в настоящее время считается вариантом PF, проявляющимся с перекрывающимися иммунологическими и серологическими признаками SLE.Классическая клиническая картина ПЭ — это эритематозные, чешуйчатые, эрозивные пятна вдоль себорейных участков, но с намеками на фотораспределение, часто затрагивающее малярную область (рис. 8). Имея общие результаты гистопатологии и иммунофлуоресценции с PF, PE имеет положительный циркулирующий ANA и положительный DIF вдоль зоны базальной мембраны. У пациентов с ТЭЛА была задокументирована внутренняя волчанка (т. Е. Гематологическое поражение почек). ⁷¹ Было опубликовано несколько зарегистрированных случаев сосуществования ЛП и ЛЭ.^7,66 Sawamura et al. Сообщили о случае СКВ с ПФ, миастенией и хроническим тиреоидитом после тимэктомии по поводу тимомы, которые являются редкими сопутствующими аутоиммунными заболеваниями. ⁷ Недавний отчет Темела и др. Продемонстрировал необычный случай с характерными особенностями как DLE, так и PF. ⁶⁶ PV также сосуществуют с LE. ^6,65,67– ⁶⁹ Среди тех, кто соответствует критериям как СКВ, так и ЛВ, более типичны демографический профиль, клинический исход и органоспецифическое поражение (например, артрит, гематологические, почечные и неврологические нарушения). СКВ.⁶ Пациенты с сосуществующими ПВ и СКВ не имеют опасных для жизни системных последствий СКВ. ⁶⁹ На сегодняшний день в литературе зарегистрирован только один случай ПНП в сочетании с СКВ и полимиозитом ⁷⁰ и один случай сосуществования ЛГ и СКВ. ¹¹

Рисунок 8 Пациентка 80 лет с красной пузырчаткой обратилась с 3-месячным анамнезом к эритематозным и чешуйчатым эрозивным пятнам вдоль себорейных участков, усугубляющимся пребыванием на солнце.

Аутоиммунный субэпидермальный дерматоз в сочетании с LE

Совместное возникновение ЛЭ и аутоиммунного субэпидермального пузырно-пузырного заболевания может быть результатом интерфейсного дерматита ЛЭ-специфического заболевания, приводящего к воздействию эпидермальных и дермальных антигенов, вызывающих сенсибилизацию и выработку аутоантител. развитие аутоиммунных буллезных заболеваний. Эта гипотеза согласуется с аутоантителами против антигенов базальной мембраны, например, BP, LABD, MMP, пемфигоид p200, DH и EBA.²² LE с BP, LABD, MMP, DH и EBA были задокументированы. ^8– ^10,12,13 Более того, специфические иммуномеханизмы и иммуногенетика могут играть роль в сочетании этих условий. Например, по-видимому, высокая частота лейкоцитарных антигенов человека DR4 и DQ B1 * 0301 в MMP сосуществует с заболеванием соединительной ткани. ¹⁰ Пациенты с DH и SLE имеют общие гаплотипы HLA-B8 и DR3. ⁹ Однако важно отметить, что одновременное возникновение СКВ и аутоиммунного субэпидермального дерматоза чрезвычайно редко.Некоторые отчеты датируются задолго до того, как стали доступны конкретные диагностические методы. Следовательно, эти пациенты могут просто представлять конкретную подгруппу буллезных высыпаний СКВ, а не отдельную диагностическую сущность.

Неаутоиммунные нарушения в связи с LE

Многие неаутоиммунные состояния, а именно EM, SJS / TEN и PCT, были зарегистрированы у пациентов с СКВ. Неопределенность заключается в том, связано ли возникновение этих состояний у пациентов с СКВ с иммунодисрегуляцией, повышенным уровнем приема лекарств или инфекцией или нет никакой связи вообще.Дифференциация классического SJS / TEN у пациентов с СКВ и SJS / TEN-подобной LE может быть трудной и зависит от полной оценки клинических данных и гистопатологии. Более того, отчеты / серии клинических случаев предполагают, что СКВ является фактором риска развития SJS / TEN. ²⁸

Связь EM с LE была задокументирована Rowell et al. ¹⁹ ЭМ чаще всего вызывается инфекциями (вирус простого герпеса и микоплазма) и, как правило, не связан со специфическими аутоиммунными нарушениями.В отличие от ЭМ-подобного ЛЭ, инфекции обычно не являются спусковым механизмом. Сообщалось, что SJS / TEN чаще встречается у пациентов с заболеванием соединительной ткани. Относительно крупное исследование случай-контроль продемонстрировало, что SJS, SJS / TEN и TEN встречаются у 4–8% пациентов с коллагеновыми сосудистыми заболеваниями. ⁷² В нескольких отчетах и сериях случаев было высказано предположение, что СКВ является фактором риска развития SJS / TEN. ^73,74 Ziemer et al сообщили о частоте LE до 1,2–2% в реестре SJS / TEN.²⁸ Созависимые факторы риска могут иметь общие механизмы острого диффузного эпидермального апоптоза с ассоциированной выработкой воспалительных цитокинов, например, генетическая предрасположенность и предшествующее использование иммунодепрессантов. ²⁸ Однако наличие острого начала, широко распространенного поражения слизистых оболочек, выраженных системных особенностей, истории болезни виновных препаратов и плохого прогноза у пациентов с СКВ, у которых развился SJS / TEN, не отличалось от классического SJS / TEN. Следовательно, LE может действовать как этиологический кофактор в TEN, но не изменяет его представление или течение.Сообщалось о сосуществовании ПКТ с различными вариантами LE у пациентов с СКВ, ДВЭ и СКВ. ^15,75,76 PCT может иметь место до, одновременно или после представления LE. Поскольку оба состояния клинически проявляют светочувствительность, одно может скрывать присутствие другого. Считается, что сосуществование ПКТ и ЛЭ обусловлено общим генетическим фактором. Несколько локусов генетической предрасположенности к LE были идентифицированы на хромосоме I в закрытой генетической близости от уропорфириногендекарбоксилазы, фермента, дефицитного по ПКТ.Кроме того, отложения порфирина в коже вызывают повышение светочувствительности и могут вызвать ЛЭ. При ПКТ в дерме продолжается воспалительная реакция, которая может привести к высвобождению аутоантигенов с последующей выработкой аутоантител у генетически и эпидемиологически предрасположенных лиц. ^15,75

Заключение

Везикулобуллезные заболевания, ассоциированные с LE, имеют различные проявления. В этом обзоре мы разделили везикулобуллезные заболевания по отношению к LE в четыре группы, состоящие из LE-специфических и неспецифических везикулобуллезных заболеваний, связанных с LE аутоиммунных буллезных заболеваний и LE в связи с неаутоиммунными состояниями.Для врачей, дерматологов и ревматологов важно распознать и полностью понять эти состояния. Необходима тщательная оценка анамнеза пациента и полная клиническая, гистопатологическая и / или иммунопатологическая информация для установления окончательного диагноза пузырно-пузырчатой болезни, ассоциированной с LE. Однако единой классификации нет, что приводит к диагностической неоднородности. Следовательно, необходима дополнительная работа, чтобы полностью понять спектр везикулобуллезных кожных заболеваний LE, и требуется консенсус для улучшения классификации этих состояний.

Заявление об этике

Пациенты дали письменное информированное согласие на проведение всех необходимых исследований, сделать клинические фотографии и использовать их в исследовательских целях и для публикации.

Благодарность

Мы благодарим доктора Пункиат Сухонванит за помощь в подготовке иллюстраций.

Раскрытие информации

Авторы сообщают об отсутствии конфликта интересов в этой работе.

Список литературы

1. Hejazi EZ, Werth VP.Кожная красная волчанка: обновленная информация о патогенезе, диагностике и лечении. Ам Дж. Клин Дерматол . 2016; 17 (2): 135–146. DOI: 10.1007 / s40257-016-0173-9

2. Понс-Эстель Г.Дж., Салерни Г.Е., Серрано Р.М. и др. Терапевтический плазмаферез для лечения рефрактерных системных аутоиммунных заболеваний: отчет о 31 случае и обзор литературы. Аутоиммунная Ред. . 2011. 10 (11): 679–684. DOI: 10.1016 / j.autrev.2011.04.028

3. Конкурсный JJ, Edhegard KD, Meyerle JH.Буллезная системная красная волчанка: обзор и обновленная информация о диагностике и лечении. Ам Дж. Клин Дерматол . 2014. 15 (6): 517–524. DOI: 10.1007 / s40257-014-0098-0

4. Gilliam JN, Sontheimer RD. Отличительные кожные подмножества в спектре красной волчанки. J Am Acad Dermatol . 1981; 4 (4): 471–475. DOI: 10.1016 / s0190-9622 (81) 80261-7

5. Sontheimer RD. Лексика кожной красной волчанки — обзор и личный взгляд на номенклатуру и классификацию кожных проявлений красной волчанки. Волчанка . 1997. 6 (2): 84–95. DOI: 10.1177 / 096120339700600203

6. Малик М., Ахмед АР. Сочетание системной красной волчанки и пузырчатки: совпадение или корреляция? Дерматология . 2007. 214 (3): 231–239. DOI: 10.1159 / 000099588

7. Савамура С., Кадихара И., Макино К. и др. Системная красная волчанка, связанная с миастенией, листовидной пузырчаткой и хроническим тиреоидитом после тимэктомии. Австралас Дж. Дерматол . 2017; 58 (3): e120 – e122.DOI: 10.1111 / ajd.12510

8. Столл Д.М., Кинг Л. Е. Младший. Связь буллезного пемфигоида с системной красной волчанкой. Арка Дерматол . 1984. 120 (3): 362–366.

9. Kurano TL, Lum CA, Izumi AK. Связь герпетиформного дерматита и системной красной волчанки. J Am Acad Dermatol . 2010. 63 (5): 892–895. DOI: 10.1016 / j.jaad.2009.05.037.

10. Малик М., Гуркан Х.М., Ахмед АР. Сосуществование пемфигоида слизистой оболочки и заболевания соединительной ткани. Клин Эксп Дерматол . 2010. 35 (2): 156–159. DOI: 10.1111 / j.1365-2230.2009.03222.x

11. Маринович Б., Баста-Юзбашич А., Буквич-Мокош З., Леович Р., Лончарич Д. Сосуществование герпетиформной пузырчатки и системной красной волчанки. J Eur Acad Dermatol Venereol . 2003; 17 (3): 316–319. Doi: 10.1046 / j.1468-3083.2003.00738.

12. МакГенри П.М., Дагг Дж. Х., Тидман М. Дж., Рычаг Р. С.. Приобретенный буллезный эпидермолиз, возникающий при системной красной волчанке. Клин Эксп Дерматол . 1993; 18 (4): 378–380. Doi: 10.1111 / j.1365-2230.1993.tb02224.x

13. Tobon GJ, Toro CE, Bravo JC, Canas CA. Линейный буллезный дерматоз IgA, связанный с системной красной волчанкой: отчет о клиническом случае. Clin Rheumatol . 2008. 27 (3): 391–393. DOI: 10.1007 / s10067-007-0752-5

14. Торчиа Д., Романелли П., Кердель Ф.А. Многоформная эритема и синдром Стивенса-Джонсона / токсический эпидермальный некролиз, связанный с красной волчанкой. J Am Acad Dermatol .2012. 67 (3): 417–421. DOI: 10.1016 / j.jaad.2011.10.012

15. ван Тайлл ван Серооскеркен А.М., Хабетс Дж. М., Бадело С., Поблете-Гутьеррес П., Франк Дж. Поздняя кожная порфирия при ранее существовавшей красной волчанке — есть ли связь? Инт Дж Дерматол . 2007; 46 (Приложение 3): S50 – S52. DOI: 10.1111 / j.1365-4632.2007.03515.x

16. Тинг В., М. С., Рацила Д., Скофилд Р. Х., Зонтхаймер Р. Д.. Токсический эпидермальный некролизоподобный острая кожная красная волчанка и спектр острого синдрома апоптотического панэпидермолиза (ASAP): клинический случай, обзор концепции и предложение по новой классификации пузырно-пузырчатых поражений кожи при красной волчанке. Волчанка . 2004. 13 (12): 941–950. DOI: 10.1191 / 0961203304lu2037sa

17. Ли Х.Й., Тей Х.Л., Панг С.М., Тирумурти Т. Системная красная волчанка, проявляющаяся как синдром Стивенса-Джонсона и токсический эпидермальный некролиз: отчет о трех случаях. Волчанка . 2011. 20 (6): 647–652. DOI: 10.1177 / 0961203310385162

18. Zeitouni NC, Funaro D, Cloutier RA, Gagne E, Claveau J. Новое определение синдрома Роуэлла. Br J Дерматол . 2000. 142 (2): 343–346. DOI: 10.1046 / j.1365-2133.2000.03306.x

19. Роуэлл Н.Р., Бек Дж. С., Андерсон-младший. Красная волчанка и многоформные эритемоподобные поражения. Синдром с характерными иммунологическими отклонениями. Арка Дерматол . 1963. 88 (2): 176–180. DOI: 10.1001 / archderm.1963.015064012

20. Йилдирим Цетин Г., Саяр Х., Озкан Ф., Куртулус С., Кешичи Ф., Саярлыоглу М. Случай токсического эпидермального некролизоподобного поражения кожи с системной красной волчанкой и обзор литературы. Волчанка .2013. 22 (8): 839–846. DOI: 10.1177 / 0961203313492242

21. Duarte-Garcia A, Fang H, To CH, Magder LS, Petri M. Сезонные колебания активности системной красной волчанки. Дж. Ревматол . 2012. 39 (7): 1392–1398. DOI: 10.3899 / jrheum.111196

22. Мерклен-Джафри С., Бессис Д., Фрэнсис С. и др. Волдыри и потеря эпидермиса у пациентов с красной волчанкой: клинико-патологическое исследование 22 пациентов. Медицина (Балтимор) . 2015; 94 (46): e2102. DOI: 10.1097 / MD.0000000000000874

23. Перера Г.К., Блэк М.М., МакГиббон Д.Х. Буллезная подострая кожная красная волчанка. Клин Эксп Дерматол . 2004. 29 (3): 265–267. DOI: 10.1111 / j.1365-2230.2004.01498.x

24. Райан Э., Маршман Г., Астилл Д. Токсический эпидермальный некролиз, подобный подострой кожной красной волчанке. Австралас Дж. Дерматол . 2012. 53 (4): 303–306. DOI: 10.1111 / j.1440-0960.2011.00842.x

25. Walling HW, Sontheimer RD. Кожная красная волчанка: вопросы диагностики и лечения. Ам Дж. Клин Дерматол . 2009. 10 (6): 365–381. DOI: 10.2165 / 11310780-000000000-00000

26. Ахтман Дж. К., Верт В. П.. Патофизиология кожной красной волчанки. Лечение артрита . 2015; 17: 182. DOI: 10.1186 / s13075-015-0706-2

27. Венцель Дж., Тутинг Т. IFN-ассоциированный цитотоксический клеточный иммунный ответ против вирусных, собственных или опухолевых антигенов является частым патогенетическим признаком «интерфейсного дерматита». Дж. Инвест Дерматол . 2008. 128 (10): 2392–2402.DOI: 10.1038 / jid.2008.96

28. Ziemer M, Kardaun SH, Liss Y, Mockenhaupt M. Синдром Стивенса-Джонсона и токсический эпидермальный некролиз у пациентов с красной волчанкой: описательное исследование 17 случаев из национального реестра и обзор литературы. Br J Дерматол . 2012. 166 (3): 575–600. DOI: 10.1111 / j.1365-2133.2011.10705.x

29. Кроусон А.Н., Магро С. Кожная патология красной волчанки: обзор. Дж. Кутан Патол . 2001; 28 (1): 1–23. Doi: 10.1034 / j.1600-0560.2001.280101.x

30. Чхабра С., Минз Р.В., Сайкия Б. Иммунофлуоресценция в дерматологии. Индийский J Дерматол Венереол Лепрол . 2012; 78 (6): 677–691. DOI: 10.4103 / 0378-6323.102355

31. Yu J, Brandling-Bennett H, Co DO, Nocton JJ, Stevens AM, Chiu YE. Токсическая эпидермальная некролизоподобная кожная волчанка у педиатрических пациентов: серия случаев и обзор. Педиатрия . 2016; 137 (6): e20154497. DOI: 10.1542 / peds.2015-4497

32. Бейкер М.Г., Кресче Н.Д., Амери М., Мартин А.А., Паттерсон Дж. У., Кимпел Д.Л.Системная красная волчанка, проявляющаяся как синдром Стивенса-Джонсона / токсический эпидермальный некролиз. Дж. Клин Ревматол . 2014. 20 (3): 167–171. DOI: 10.1097 / RHU.0000000000000088

33. Мутасим Д.Ф., Адамс ББ. Иммунофлуоресценция в дерматологии. J Am Acad Dermatol . 2001. 45 (6): 803–822. (тест 822-804). DOI: 10.1067 / mjd.2001.117518

34. Пацинакидис Н., Гамбихлер Т., Ланер Н., Мелленхофф К., Кройтер А. Кожные характеристики и связь с антинуклеарными антителами у 402 пациентов с различными подтипами красной волчанки. J Eur Acad Dermatol Venereol . 2016; 30 (12): 2097–2104. DOI: 10.1111 / jdv.13769

35. Танкунакорн Дж., Саватваракул С., Вачирамон В., Чанпрапаф К. Синдром Стивенса-Джонсона и токсическая эпидермальная некролизоподобная красная волчанка. Дж. Клин Ревматол . 2019; 25 (5): 224–231. DOI: 10.1097 / RHU.0000000000000830

36. Симсек И., Цинар М., Эрдем Х., Пай С., Мерик С., Динк А. Эффективность плазмафереза в лечении резистентной токсической эпидермальной некролизоподобной острой кожной красной волчанки. Волчанка . 2008. 17 (6): 605–606. DOI: 10.1177 / 0961203308089341

37. Гайтанис Г., Спиридонос П., Патманидис К. и др. Лечение токсического эпидермального некролиза комбинацией инфликсимаба и высоких доз внутривенного иммуноглобулина. Дерматология . 2012. 224 (2): 134–139. DOI: 10.1159 / 000338202

38. Moulis G, Sommet A, Lapeyre-Mestre M, Montastruc JL. Одинаков ли риск индуцированной ингибитором фактора некроза опухоли волчанки или волчаночно-подобного синдрома для моноклональных антител и растворимого рецептора? Случай / не тематическое исследование в общенациональной базе данных по фармаконадзору. Ревматология (Оксфорд) . 2014. 53 (10): 1864–1871. DOI: 10.1093 / ревматология / keu214

39. Наполитано М., Джампетруцци А.Р., Дидона Д., Папи М., Дидона Б. Острая кожная красная волчанка, подобная токсическому эпидермальному некролизу, успешно лечится однократной дозой этанерцепта: отчет о трех случаях. J Am Acad Dermatol . 2013; 69 (6): e303 – e305. DOI: 10.1016 / j.jaad.2013.07.036

40. Парадиси А., Абени Д., Бергамо Ф., Риччи Ф., Дидона Д., Дидона Б. Терапия этанерцептом при токсическом эпидермальном некролизе. J Am Acad Dermatol . 2014. 71 (2): 278–283. DOI: 10.1016 / j.jaad.2014.04.044

41. Витал Э.М., Виттманн М., Эдвард С. и др. Краткий отчет: ответы на ритуксимаб предполагают независимое от В-клеток воспаление при кожной системной красной волчанке. Ревматический артрит . 2015. 67 (6): 1586–1591. DOI: 10.1002 / art.39085

42. Manzi S, Sanchez-Guerrero J, Merrill JT, et al. Эффекты белимумаба, специфического ингибитора стимулятора В-лимфоцитов, на активность заболевания во многих областях органов у пациентов с системной красной волчанкой: объединенные результаты двух исследований фазы III. Энн Рум Дис . 2012. 71 (11): 1833–1838. DOI: 10.1136 / annrheumdis-2011-200831

43. Khamashta M, Merrill JT, Werth VP, et al. Сифалимумаб, моноклональное антитело против интерферона-альфа, при умеренной и тяжелой системной красной волчанке: рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование. Энн Рум Дис . 2016; 75 (11): 1909–1916. DOI: 10.1136 / annrheumdis-2015-208562

44. Фьюри Р., Хамашта М., Меррилл Дж. Т. и др. Анифролумаб, моноклональное антитело против рецептора интерферона-альфа, при средней и тяжелой системной красной волчанке. Ревматический артрит . 2017; 69 (2): 376–386. DOI: 10.1002 / art.39962

45. Верт В.П., Фиорентино Д., Салливан Б.А. и др. Краткий отчет: фармакодинамика, безопасность и клиническая эффективность AMG 811, человеческого антиинтерферон-гамма-антитела, у пациентов с дискоидной красной волчанкой. Ревматический артрит . 2017; 69 (5): 1028–1034. DOI: 10.1002 / art.40052

46. Кубо С., Накаямада С., Танака Ю. Барицитиниб для лечения ревматоидного артрита и системной красной волчанки: обновление за 2019 год. Эксперт Рев Клин Иммунол . 2019; 15 (7): 696–700. DOI: 10.1080 / 1744666X.2019.1608821.

47. Шреберк-Хассидим Р., Рамот Ю., Злотогорски А. Ингибиторы киназы Януса в дерматологии: систематический обзор. J Am Acad Dermatol . 2017; 76 (4): 745–753.e719. DOI: 10.1016 / j.jaad.2016.12.004

48. Уоллес Д. Д., Фьюри Р. А., Танака Ю. и др. Барицитиниб при системной красной волчанке: двойное слепое рандомизированное плацебо-контролируемое исследование фазы 2. Ланцет . 2018; 392 (10143): 222–231.DOI: 10.1016 / S0140-6736 (18) 31363-1

49. Sebaratnam DF, Murrell DF. Буллезная системная красная волчанка. Дерматол Клин . 2011; 29 (4): 649–653.doi: 10.1016 / j.det.2011.06.002.

50. Пан М., Тан HD, Zhu HQ, Dong J, Gill J, Zheng J. Частичная эпилепсия как начальное проявление буллезной системной красной волчанки. Волчанка . 2011. 20 (8): 886–890. DOI: 10.1177 / 0961203311398511

51. Йелл Дж. А., Аллен Дж., Войнаровска Ф., Кирцхиг Г., Бурдж С. М.. Буллезная системная красная волчанка: пересмотренные критерии диагностики. Br J Дерматол . 1995. 132 (6): 921–928. DOI: 10.1111 / j.1365-2133.1995.tb16950.x

52. Chanprapaph K, Sawatwarakul S, Vachiramon V. 12-летний ретроспективный обзор буллезной системной красной волчанки у пациентов с кожной и системной красной волчанкой. Волчанка . 2017; 26 (12): 1278–1284. DOI: 10.1177 / 0961203317699714

53. Нико М.М., Лоуренко С.В. Множественные волдыри на кайме на губах — это ключ к возникновению буллезной красной волчанки. Acta Derm Venereol .2012. 92 (4): 404–405. DOI: 10.2340 / 00015555-1276

54. Васильева С. Буллезная системная красная волчанка. Клин Дерматол . 2004. 22 (2): 129–138. DOI: 10.1016 / j.clindermatol.2003.12.020

55. Sirka CS, Padhi T, Mohanty P, Patel DK, Parida PR, Kar CR. Буллезная системная красная волчанка: ответ на дапсон у двух пациентов. Индийский J Дерматол Венереол Лепрол . 2005; 71 (1): 54–56. Doi: 10.4103 / 0378-6323.13795

56. Чан Л.С., Лапьер Дж.С., Чен М. и др.Буллезная системная красная волчанка с аутоантителами, распознающими несколько компонентов базальной мембраны кожи, буллезный пемфигоидный антиген 1, ламинин-5, ламинин-6 и коллаген VII типа. Арка Дерматол . 1999. 135 (5): 569–573. DOI: 10.1001 / archderm.135.5.569

57. Барбоса В.С., Родарт С.М., Герра Дж. Г., Масиэль В. Г., Флери Джуниор Л. Ф., Коста МБ. Буллезная системная красная волчанка: дифференциальный диагноз с герпетиформным дерматитом. Бюстгальтеры Dermatol . 2011; 86 (4 Приложение 1): S92 – S95.DOI: 10.1590 / s0365-05962011000700024

58. Hochberg MC. Обновление Американского колледжа ревматологии пересмотрело критерии классификации системной красной волчанки. Rheum артрита . 1997; 40 (9): 1725. DOI: 10.1002 / 1529-0131 (199707) 40: 7 <1267 :: AID-ART11> 3.0.CO; 2-L

59. Петри М., Орбай А.М., Аларкон Г.С. и др. Получение и проверка критериев классификации системной красной волчанки в международных сотрудничающих клиниках. Rheum артрита .2012. 64 (8): 2677–2686. DOI: 10.1002 / art.34473

60. Малканги Г., Брандоцци Г., Джангиакоми М., Зампетти М., Даниэли М.Г., Буллез СЛЕ. ответ на метотрексат и взаимосвязь с активностью заболевания. Волчанка . 2003. 12 (1): 63–66. DOI: 10.1191 / 0961203303lu241cr

61. Дуан Л., Чен Л., Чжун С. и др. Лечение буллезной системной красной волчанки. Дж. Иммунол Рес . 2015; 2015: 167064. DOI: 10.1155 / 2015/167064

62. Алсанафи С., Коварик С., Мермельштейн А.Л., Верт В.П.Ритуксимаб в лечении буллезной системной красной волчанки. Дж. Клин Ревматол . 2011. 17 (3): 142–144. DOI: 10.1097 / RHU.0b013e318214f30c

63. McDonagh JE, Isenberg DA. Развитие дополнительных аутоиммунных заболеваний в популяции больных системной красной волчанкой. Энн Рум Дис . 2000. 59 (3): 230–232. DOI: 10.1136 / ard.59.3.230

64. Сезин Т., Воробьев А., Садик С.Д., Зилликенс Д., Гупта Ю., Людвиг Р.Дж. Анализ экспрессии генов показывает новые общие сигнатуры генов и возможные молекулярные механизмы между пузырчаткой и системной красной волчанкой в CD4 (+) Т-клетках. Фронт Иммунол . 2017; 8: 1992. DOI: 10.3389 / fimmu.2017.01992

65. Кридин К., Лауфер-Бритва Р., Кридин М., Команештер Д., Батат Е., Коэн А.Д. Связь между пузырчаткой и системной красной волчанкой: перекрестное исследование, систематический обзор и метаанализ. Иммунол Рес . 2019; 67 (1): 116–122. DOI: 10.1007 / s12026-019-9065-4

66. Билджик Темел А., Эргун Э., Пут А.М. и др. Редкий случай с выраженными признаками как дискоидной красной волчанки, так и листовидной пузырчатки. J Eur Acad Dermatol Venereol . 2019; 33 (1): e5 – e7. DOI: 10.1111 / jdv.15099

67. Калеботта А., Чирокко А., Джиансанте Е., Рейес О. Системная красная волчанка и обыкновенная пузырчатка: связь или совпадение. Волчанка . 2004. 13 (12): 951–953. DOI: 10.1191 / 0961203304lu1073cr

68. Идальго-Тенорио С., Сабио-Санчес Дж. М., Терседор-Санчес Дж., Леон-Руис Л., Перес-Альварес Ф., Хименес-Алонсо Дж. Вульгарная пузырчатка и системная красная волчанка у 46-летнего мужчины. Волчанка .2001. 10 (11): 824–826. DOI: 10.1177 / 096120330101001112

69. Малик М., Ахмед АР. Двойной диагноз: вульгарная пузырчатка и заболевание соединительной ткани. J Am Acad Dermatol . 2006; 55 (4): 699–704. DOI: 10.1016 / j.jaad.2006.04.052

70. Mascaro JM Jr., Ferrando J, Sole MT, et al. Паранеопластическая пузырчатка: случай длительного выживания, связанный с системной красной волчанкой и полимиозитом. Дерматология . 1999. 199 (1): 63–66. DOI: 10.1159 / 000018182

71.Василева С., Дреновская К., Мануэлян К. Аутоиммунные пузырчатые дерматозы как системные заболевания. Клин Дерматол . 2014; 32 (3): 364–375. DOI: 10.1016 / j.clindermatol.2013.11.003

72. Auquier-Dunant A, Mockenhaupt M, Naldi L, Correia O, Schroder W., Roujeau JC. Корреляции между клиническими паттернами и причинами многоформной эритемы, синдрома Стивенса-Джонсона и токсического эпидермального некролиза: результаты международного проспективного исследования. Арка Дерматол . 2002. 138 (8): 1019–1024.DOI: 10.1001 / archderm.138..8.1019

73. Хорн Н.С., Нараян А.Р., Янг Р.М., Фриери М. Токсический эпидермальный некролиз при системной красной волчанке. Аутоиммунная Ред. . 2006; 5 (2): 160–164. Doi: 10.1016 / j.autrev.2005.10.003

74. Вачваничсанонг П., Диссанеевейт П. Системная красная волчанка в детстве в больнице сонгкланагаринд: потенциально уникальная подгруппа. Clin Rheumatol . 1993. 12 (3): 346–349.

75. Gibson GE, McEvoy MT. Сосуществование красной волчанки и поздней кожной порфирии у пятнадцати пациентов. J Am Acad Dermatol . 1998. 38 (4): 569–573. DOI: 10.1016 / s0190-9622 (98) 70119-7

76. Пайтч В.К., Лоренц К., Гебелер М., Гёрдт С. Подострая кожная красная волчанка с буллами, связанными с поздней кожной порфирией. J Dtsch Dermatol Ges . 2007. 5 (3): 220–222. DOI: 10.1111 / j.1610-0387.2007.06201.x

Зудящая буллезная сыпь у мальчика-подростка

Ответ: Буллезный пемфигоид

У мальчика был диагностирован буллезный пемфигоид, аутоиммунное субэпидермальное образование пузырей, которое редко отмечается у детей и имеет средний возраст 75 лет.1,2 Оно встречается в равной степени у мужчин и женщин и не имеет предрасположенности к определенной расе.1 Состояние характеризуется множественными напряженными волдырями, появляющимися на нормально выглядящей коже или на эритематозной основе. Признак Никольского обычно отрицательный. При разрыве пузыря эрозия не распространяется за границы, как это наблюдается при вульгарной пузырчатке. Эритематозные пятна, папулы и эрозии с корками также чаще всего встречаются на животе, паху и сгибательных поверхностях верхних и нижних конечностей.Примерно в 40% случаев может поражаться слизистая оболочка, но обычно это не начальный симптом.2 Зуд является частым начальным симптомом даже за несколько месяцев до появления какого-либо поражения кожи, и в литературе сообщается о 6 случаях буллезного пемфигоида. без характерных булл.3

Буллезный пемфигоид развивается из-за аутоантител IgG против буллезного пемфигоида (БП) 180 и ВР230, которые являются частью соединительного комплекса гемидесмосом на дермо-эпидермальном соединении.4-6 Последующее привлечение агрессивных В- и Т-клеток к связанному IgG вызывает разрушение комплекса и приводит к последующему образованию пузырей 6

Хотя причина буллезного пемфигоида неизвестна, в анамнезе сообщалось о красном плоском лишае, псориазе, рентгеновском снимке и воздействии ультрафиолетового излучения. Также были задействованы лекарства, включая фуросемид, нестероидные противовоспалительные препараты, каптоприл, пеницилламин и антибиотики.

генерализованная буллезная форма является наиболее частым проявлением напряженных булл, которые нелегко сломать.Его предпочтительно обнаруживают на сгибательных участках нижней части живота, внутренней поверхности бедер или сгибателей предплечий.1

Для диагностики требуется гистопатологический анализ с субэпидермальной везикуляцией и отделением эпидермиса от дермы. По возможности биопсию следует брать от границы свежего поражения. Эозинофильные инфильтраты также можно визуализировать при микроскопическом исследовании, но они не являются критерием диагностики. Непрямая иммунофлуоресценция (IDIF) выявляет циркулирующие аутоантитела IgG в 70–80% сывороток пациентов, которые нацелены на базальную мембрану.Прямая иммунофлуоресценция (DIF) выявляет отложения линейного IgG в базальной мембране у 70–90% пациентов и C3 у 90–100% пациентов.1 Отсутствие отложения IgA обычно исключает линейный дерматит IgA. Однако, как сообщается, отложения IgA присутствуют в 25% случаев буллезного пемфигоида.7

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Дифференциальный диагноз буллезного пемфигоида у детей включает бактериальное импетиго, простой герпес, линейный дерматоз IgA, приобретенный буллезный эпидермолиз, герпетиформный дерматит, вульгарную пузырчатку и синдром Стивенса-Джонсона.Посев экссудата может исключить бактериальные и вирусные причины. Линейный дерматоз IgA проявляется в виде линейных отложений IgA на прямой иммунофлуоресценции (DIF) и напряженных булл, образующихся на периферии ранее разорванных булл, что приводит к уникальному кольцевидному виду.

Этот паттерн обычно не наблюдается при буллезном пемфигоиде. Буллезный эпидермолиз — хроническое заболевание с плохой реакцией на глюкокортикоиды. Нейтрофилы присутствуют в субэпидермальном пузыре-

т, отложения С3 наблюдаются редко.Герпетиформный дерматит обычно наблюдается у пациентов с нечувствительностью к глютену, имеет зернистые отложения IgA на DIF и реже проявляется большими напряженными пузырями.1 Pemphigus vulgaris имеет вялые пузыри с положительным признаком Никольского и первоначально проявляется болезненными оральными болями. поражения, с пузырями на коже, возникающими через несколько месяцев.1,10,11 Наконец, синдром Стивенса-Джонсона проявляется высокой лихорадкой с последующими болезненными поражениями слизистой оболочки полости рта и чаще всего возникает из-за приема лекарств, таких как пенициллин и противосудорожные препараты.12,13

Лечение буллезного пемфигоида включает комбинацию местного кортикостероидного крема, такого как 0,05% клобетазола и преднизолона, с начальной дозой, не превышающей 0,75 мг / кг / день.12 Иммунодепрессанты, включая дапсон, азатиоприн и метотрексат, также применялись. ранее использовались.15 Заживление поражений обычно происходит без рубцевания, но может наблюдаться поствоспалительная гиперпигментация или гипопигментация. Нашему пациенту была начата пониженная доза пероральных кортикостероидов, и его поражения исчезли в последующем.

Везикулобуллезные заболевания в педиатрической популяции трудно дифференцировать только на основании клинических данных, а кожная биопсия может помочь в выборе лечения, если диагноз неясен. Сочетание множественных разрывов пузырей и неадекватного перорального приема у пациента с болезненными поражениями полости рта требует тщательного наблюдения и надлежащего лечения местными и системными кортикостероидами. п

Марджон Ватанчи, доктор медицинских наук, врач-дерматолог отделения дерматологии Медицинского центра SUNY Downstate в Бруклине, Нью-Йорк.

Максим Полански, доктор медицины, врач-дерматолог отделения дерматологии Университета Эмори в Атланте, штат Джорджия.

Кевин Ву, доктор медицины, научный сотрудник программы RESTOR в Институте хирургических исследований армии США в Сан-Антонио, штат Техас.

Дакшаяни Гуттал, доктор медицины, , директор стационарных услуг в Медицинском центре больницы Ямайки и директор по исследованиям в программе резидентуры по педиатрии в Медицинском центре больницы Флашинг на Ямайке, Нью-Йорк.

ССЫЛКИ

Человек-младший, Роджерс Р.С. 3-й. Буллезный и рубцовый пемфигоид. Клинические, гистопатологические и иммунопатологические корреляции. Mayo Clin Proc. 1977; 52 (1): 54-66.
Корман Н. Буллезный пемфигоид. J Am Acad Dermatol. 1987; 16 (5 Pt 1): 907-924.
Алонсо-Льямасарес Дж., Роджерс Р.С., 3-й, Оурслер-младший, Калобриси, SD. Буллезный пемфигоид, проявляющийся генерализованным зудом: наблюдение у шести пациентов.Int J Dermatol. 1998; 37 (7): 508-514.
Labib RS, Anhalt GJ, Patel HP, Mutasim DF, Diaz LA. Молекулярная гетерогенность антигенов буллезного пемфигоида, обнаруженная с помощью иммуноблоттинга. J Immunol. 1986. 136 (4): 1231–1235.
Стэнли Дж. Р., Танака Т., Мюллер С., Клаус-Ковтун В., Руп Д. Выделение комплементарной ДНК для буллезного пемфигоидного антигена с использованием аутоантител пациентов. J Clin Invest. 1988. 82 (6): 1864–1870.
Di Zenzo G, Thoma-Uszynski S, Calabresi V, et al.Демонстрация феномена распространения эпитопа при буллезном пемфигоиде: результаты проспективного

Буллезный пемфигоид: Руководство по клинической практике

Введение
Буллезный пемфигоид (БП) — это аутоиммунное образование пузырей, характеризующееся образованием аутоантител, направленных против компонентов базальной мембраны. Большинство этих антител относятся к классу иммуноглобулинов (Ig) G и связываются в основном с двумя гемидесмосомными белками: антигеном 180 кДа (BP180) и антигеном 230 кДа (BP230).Существуют экспериментальные и клинические доказательства того, что эти аутоантитела — и особенно те, которые нацелены на BP180 — ответственны за появление волдырей и, следовательно, за болезнь.
В нескольких недавних статьях были опубликованы интересные рекомендации по ведению ВР, 1–4, но нет международных согласованных руководящих принципов, и, кроме того, нет обновленных руководств на испанском языке.
В этой статье мы рассматриваем текущую научную литературу по лечению АД и выделяем рекомендуемые подходы, основанные на имеющихся доказательствах и опыте повседневной клинической практики.
Эпидемиология
BP является наиболее распространенным заболеванием, связанным с образованием пузырей у взрослого населения в развитых странах, с оценочной заболеваемостью от 0,2 до 3 случаев на 100 000 жителей в год. В то время как недавно опубликованные исследования указывают на рост в последние годы 5, французское исследование, опубликованное только в 2012 году, показало, что заболеваемость составляет 21,7 случая на миллион жителей в год6. Заболевание поражает примерно одинаковую долю мужчин и женщин. Большинство пациентов старше 75 лет, но у молодых людей и даже у детей может развиться АД.Было опубликовано несколько случаев, сообщающих о связи между АД и различными злокачественными заболеваниями, но в одном исследовании случай-контроль с сопоставлением по возрасту и полу у пациентов с АД не наблюдалось повышенного риска злокачественных новообразований.7
Патогенез
Патогенез АД по существу определен. по 2 компонентам:
1.
Иммунологический компонент, определяемый по наличию антител, направленных против базальных кератиноцитарных гемидесмосомных белков (в основном антигенов BP180 и BP230).
2.
Воспалительный компонент, который играет большую роль в АД, чем при других аутоиммунных заболеваниях, связанных с образованием пузырей. Это вызвано действием полиморфно-ядерных клеток (нейтрофилов, эозинофилов), активированных Fc-частью антител, что приводит к высвобождению протеолитических ферментов и последующему повреждению дермо-эпидермального соединения.
До недавнего времени считалось, что антитела IgG против ВР180 являются единственными патогенными антителами при БП, но также были идентифицированы специфические антитела против ВР180 типа IgE.Этим антителам недавно приписали патогенную роль в формировании кожных повреждений BP на животных моделях 8-10, и аналогично антителам IgG против BP180, считается, что их уровни могут коррелировать с активностью заболевания.11
Многочисленные лекарственные препараты ( спиронолактон, фуросемид, буметанид, D-пеницилламин, амоксициллин, ципрофлоксацин, йодид калия, соли золота и каптоприл) были предложены в качестве возможных триггеров АД, но точные механизмы этого неизвестны. Одна из теорий заключается в том, что эти препараты могут изменять иммунный ответ или антигены базальной мембраны у пациентов с определенной генетической предрасположенностью.3 Кроме того, были сообщения о АД, вызванном фототерапией, лучевой терапией, вакцинами и вирусными инфекциями, а также о случаях острого или хронического отторжения у реципиентов трансплантата. Выявление этих возможных триггеров во многом зависит от тщательного анамнеза, особенно у пожилых пациентов, которые часто подвергаются воздействию нескольких препаратов. Контроль или устранение триггера, где это возможно, может значительно помочь в ведении определенных пациентов.
Клиническая картина
Клинически АД характеризуется появлением сильно зудящих крапивно-подобных или экзематозных поражений, на которых через разный период времени могут развиваться напряженные волдыри (рис.1). У некоторых пациентов возникает только сильный зуд, и в этих случаях видны только ссадины. Поэтому пемфигоид следует учитывать при дифференциальной диагностике хронического зуда у пожилых пациентов. У пациентов изначально появляются пузырьки, но они могут прогрессировать до больших пузырьков, которые обычно заполнены прозрачной жидкостью или кровью. Они располагаются преимущественно на туловище и сгибательной поверхности конечностей и редко поражают голову или шею. Признак Никольского отрицательный, хотя положительный результат не исключает диагноза АД.В нашей практике мы видели несколько случаев БП с положительным знаком Никольского.
Волдыри заживают без рубцов, хотя поствоспалительная гиперпигментация является обычным явлением. Также существуют атипичные локализованные формы БП, включая дисгидрозиформный пемфигоид (поражающий ладони и подошвы), эритродермический пемфигоид, узловой пемфигоид (похожий на узловой пруриго), плоский плоский лишай, пемфигоид вегетарианский и варианты, ограниченные облученными участками. Поражение слизистых оболочек встречается редко, а если и происходит, то обычно мягкое и, как правило, ограничивается ротовой полостью.
Диагноз
BP диагностируется на основании клинических, гистологических и иммунологических данных. Не существует фиксированных диагностических критериев, в отличие от других буллезных расстройств, хотя одна группа французских авторов предложила оценить следующие клинические предикторы АД у пациента с буллезной сыпью12: отсутствие атрофических рубцов, отсутствие поражения головы и шеи, отсутствие поражения слизистой оболочки и возраст старше 70 лет. Согласно расчетам авторов, наличие 3 из этих 4 диагностических критериев АД имело чувствительность 90%, специфичность 83% и прогностическую ценность положительного результата 95%.
При подозрении на АД следует взять две биопсии кожи.
1.
Для стандартного гистологического исследования необходимо взять образец недавнего везикулярного поражения (чтобы избежать феномена реэпителизации) и зафиксировать в формальдегиде. Типичные находки включают субэпидермальный волдырь со смешанным поверхностным периваскулярным воспалительным инфильтратом с большим количеством эозинофилов (рис. 2А). Васкулита не наблюдается, и воспалительные инфильтраты обычно не влияют на глубокую ретикулярную дерму или подкожную ткань, в отличие от инфильтратов, наблюдаемых при укусах членистоногих.Эозинофильный спонгиоз — характерный признак ранних или предбулёзных поражений (рис. 2В). Хотя это и не патогномонично, наличие эозинофильного спонгиоза у пациента старше 70 лет в сочетании с эозинофилами вдоль базальной мембраны с большой вероятностью указывает на АД.
2.
Для исследования прямой иммунофлуоресценции (DIF) следует взять второй образец биопсии из здоровой перилезионной кожи или из воспаленной кожи без пузырьков или волдырей (чтобы избежать ложноотрицательных результатов, которые могут возникнуть в таких случаях).Биопсии следует немедленно заморозить или поместить в физиологический раствор или транспортную среду Мишеля. Наилучшие результаты были получены при хранении биопсий в физиологическом растворе от 12 до 24 часов.13 Образцы, доставка которых в лабораторию может занять более 24 часов, должны быть помещены в транспортную среду Мишеля, которая позволяет хранить их в течение нескольких недель даже при комнатной температуре. 14 Характерные результаты DIF представляют собой линейные отложения IgG и C3 вдоль базальной мембраны, хотя также могут быть менее интенсивные отложения других иммуноглобулинов, таких как IgA и IgM (рис.3). Отложения C3 обычно более интенсивны, чем отложения IgG. Преобладание интенсивности отложений IgG может указывать на другой диагноз, такой как приобретенный буллезный эпидермолиз. У небольшого процента пациентов с АД есть только отложения C3. Другой гистологической особенностью, описанной как характеристика BP, является n-зубчатый образец отложения IgG (контрастирующий с u-зубчатым рисунком, наблюдаемым при приобретенном буллезном эпидермолизе) 15, хотя, по нашему опыту, этот образец не часто наблюдается.
Непрямая иммунофлуоресценция (IDIF) используется для тестирования циркулирующих антител против базальной мембранной зоны в периферической крови или волдырях.Тест может проводиться с субстратом пищевода обезьяны или, что еще лучше, с кожей человека, обработанной 1 М раствором хлорида натрия (метод расщепления соли), который отделяет базальную мембрану от lamina lucida (рис. 4). Метод солевого расщепления более чувствителен и также позволяет отличить антитела к АД (депонированные в основном на эпидермальной стороне индуцированного волдыря) от антител, встречающихся при других заболеваниях, таких как приобретенный буллезный эпидермолиз. У некоторых пациентов с отрицательным результатом IDIF DIF может выполняться на биопсийной коже, обработанной с использованием техники солевого расщепления.16
Наконец, существует несколько тестов для определения антигенной специфичности аутоантител. Некоторые из них, такие как иммуноблоттинг, выявляют наличие антител против белков с молекулярной массой 180 и / или 230 кДа, соответствующих антигенам BP180 и BP230 (при использовании эпидермальных экстрактов) или антител против части NC16A антиген BP180 (при использовании рекомбинантных белков). Однако эти методы предназначены для исследовательских целей в узкоспециализированных лабораториях.В настоящее время наиболее широко используемым методом является твердофазный иммуноферментный анализ (ELISA), который выявляет циркулирующие антитела против двух антигенов BP — BP180 и BP230 — у значительной части пациентов. Количественное определение антител полезно для наблюдения за пациентами, поскольку было обнаружено, что уровни антител против BP180 коррелируют с активностью заболевания. Этот тест продается двумя компаниями: Euroimmun в Любеке, Германия и MBL в Нагое, Япония. Наконец, в последние годы Euroimmun работает с отделением дерматологии Университета Любека над созданием тканевых биочипов, состоящих из панели субстратов, включая пищевод обезьяны, кожу человека, разделенную 1 М раствором хлорида натрия, и клетки, трансфицированные различными антигенами. и белковые агрегаты, которые служат субстратом для IDIF.Эти биочипы позволяют напрямую идентифицировать целевые антигены при АД и других заболеваниях, связанных с образованием пузырей.
Дифференциальный диагноз
Болезни, связанные с образованием пузырей в группе пемфигоидов, обычно клинически идентифицируются по наличию хрупких волдырей, которые легко ломаются и имеют положительный признак Никольского. Диагноз подтверждается гистологией (внутриэпидермальный волдырь при пузырчатке и субэпидермальный пузырь при АД) и иммунными исследованиями.
Важно использовать клинические, гистологические данные и данные DIF и IDIF для дифференциации АД от других заболеваний с субэпидермальными волдырями, таких как герпетический дерматит, приобретенный буллезный эпидермолиз, линейный дерматоз IgA или пемфигоид слизистой оболочки.Также следует учитывать другие, менее распространенные заболевания, такие как пемфигоид слизистой оболочки против ламинина-332 и пемфигоид против ламинина гамма-1. У некоторых пациентов может потребоваться определение антигенной специфичности аутоантител.
Другие состояния, такие как крапивница, экзема, уртикарный васкулит, многоформная эритема, токсические лекарственные реакции, чесотка и некоторые вирусные высыпания (особенно у взрослых), могут иметь клиническую картину, аналогичную раннему поражению АД. Гистология, иммунные исследования, анализы крови и посевы могут помочь в дифференциальной диагностике.
Прогноз
Буллезный пемфигоид обычно проходит самостоятельно, но может длиться несколько лет (обычно менее 5). До введения кортикостероидов сопутствующая смертность от АД составляла 24% 17, но с тех пор показатели варьировали в широких пределах (от 6% до 40%). Недавнее французское исследование 502 пациентов, крупнейшее на сегодняшний день, показало, что однолетняя смертность составила 38%, что в 6 раз выше, чем у населения в целом.6 Эти данные не согласуются с нашим опытом. В ретроспективном обзоре 101 пациента из нашей больницы мы наблюдали смертность 13% в течение первого года и обнаружили, что пожилой возраст (> 80 лет) был единственным предиктором смерти.18
Зуд может серьезно ухудшить качество жизни пациента. Кроме того, эрозивные поражения служат потенциальной точкой входа для инфекции, а обширные поражения предрасполагают пациентов к значительной потере жидкости и электролитов, а также к нарушению терморегуляции. Важно помнить, что АД обычно поражает пожилых людей, которые часто страдают сопутствующими заболеваниями и принимают несколько препаратов. Поэтому они более уязвимы и подвержены осложнениям и побочным реакциям на лекарства.
Дополнительные тесты
Пациентам с подозрением или подтвержденным диагнозом АД следует запрашивать различные тесты, желательно до начала лечения.
1.
Лабораторные тесты, включая общий анализ крови, биохимический профиль, функцию печени и почек
2.
Серология на вирус гепатита C (HVC), HVB, вирус иммунодефицита человека и вирус ветряной оспы
3.
Активность тиопурин-S-метилтрансферазы (TPMT) при назначении азатиоприна
4.
Активность глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы (G6PDH) при назначении сульфона
5.
Артериальное давление
6.
Рентгенограмма грудной клетки
7.
Тест Манту (очищенное производное белка)
Лечение Основы
Для лечения АД используются три типа препаратов с различными механизмами действия:
1.
Противовоспалительные препараты, такие как местные кортикостероиды, сульфоны, сульфамиды или антибиотики с противовоспалительными свойствами, такие как тетрациклины
2.
Лекарства, предназначенные для снижения выработки патогенных антител, таких как системные кортикостероиды, азатиоприн, микофенолат, циклофосфамид, метотрексат, циклоспорин и ритуксимаб
3.
Лекарства, которые увеличивают выведение патогенных антител у пациентов терапия высокими дозами внутривенного иммуноглобулина (ВВИГ) и терапевтический плазмаферез
Хотя нет единого руководства по ведению буллезного пемфигоида, 19 при принятии решения о подходе к лечению важно помнить, что АД связано с высокой заболеваемостью (хотя и не так сильно, как при других заболеваниях, связанных с образованием пузырей, таких как вульгарная пузырчатка) и поражает в основном пожилых пациентов.
Обычно предпочтительнее выбирать препараты с минимально возможной токсичностью и воздействовать на воспалительный компонент заболевания.20 Как и при других аутоиммунных заболеваниях, лечение не излечивает АД, а, скорее, подавляет активность заболевания. В случае локализованных поражений для борьбы с заболеванием может быть достаточно сильнодействующих местных кортикостероидов, и поэтому они будут лечением выбора.21,22
Практические соображения
На практике выбор лечения и общее ведение болезни во многом будут зависеть от на пациенте.При работе с особыми группами населения, такими как пожилые пациенты или дети, необходимо учитывать несколько соображений.
Пациенты пожилого возраста
Пациенты пожилого возраста, как правило, имеют возрастные нарушения иммунной системы и сопутствующие заболевания, поэтому рекомендация избегать приема иммунодепрессантов еще более важна для этой группы пациентов.
Также важно оценивать и принимать во внимание способности и уровень зависимости каждого пациента с точки зрения повседневной деятельности, а также их окружения (например,g., живут ли они со своей семьей или в доме престарелых) и доступную поддержку или помощь. Эти аспекты могут определять выбор лечения. Например, местное лечение трудно применить для человека с ограниченными физическими возможностями или без помощи. Такие шкалы, как индекс шкалы эффективности Карновского (изначально разработанный для пациентов с онкологическими заболеваниями), можно использовать для оценки общего состояния здоровья пациента и проведения оценки.
Кроме того, сопутствующие заболевания и употребление наркотиков (которые часто встречаются у пожилых пациентов) должны быть тщательно отмечены в первоначальном клиническом анамнезе, как и любые изменения, происходящие в течение болезни, чтобы избежать назначения противопоказанных препаратов или нежелательного приема лекарств. взаимодействия.
Следует также напомнить, что у пожилых пациентов могут быть нарушены или изменены когнитивные функции. В таких случаях бывает сложно оценить определенные клинические аспекты, такие как зуд или переносимость лекарств, и дать инструкции по лечению. По нашему опыту, важно надлежащим образом информировать, поддерживать и привлекать родственников или опекунов к борьбе с болезнью.
Дети
Детское АД обычно имеет лучший прогноз и менее агрессивное течение, чем АД у взрослых.23 Использование токсичных препаратов и системных кортикостероидов следует свести к минимуму из-за их побочных эффектов, особенно с точки зрения их потенциального взаимодействия с ростом и развитием. Если будут использоваться системные кортикостероиды, данные о росте и процентилях должны быть записаны с самого начала, чтобы контролировать изменения во время последующего наблюдения. В нашей практике мы наблюдали случаи агрессивного, трудно контролируемого АД у детей, которым для достижения контроля потребовались иммунодепрессанты и системные кортикостероиды.На наш взгляд, управление многопрофильной командой, включая педиатров, имеет много преимуществ. Системные кортикостероиды не следует отменять у ребенка без предварительного проведения теста на АКТГ, чтобы проверить правильность функционирования надпочечников и защитить от риска острой надпочечниковой недостаточности.
Следует также отметить, что местные кортикостероиды могут вызывать осложнения из-за системной абсорбции (которая увеличивается у детей), особенно в случае обширных поражений или поражений слизистых оболочек.
Местное лечение
Хорошая гигиена кожи с тщательным ежедневным очищением кожи и слизистых оболочек важна для всех пациентов с БП. Мы также рекомендуем вести примерный подсчет повреждений. Перед применением местного лечения пораженные участки следует очистить. Волдыри можно удалить, проткнув основание поражения стерильной иглой или лезвием. Применение антисептического раствора, такого как эозин 2% или хлоргексидин 0,5%, на эрозивных поражениях снижает риск вторичной инфекции.Если такая инфекция действительно возникает, можно использовать местные антибиотики, такие как фузидовая кислота и мупироцин. Курс системных антибиотиков необходимо начинать при подозрении на глубокую кожную инфекцию (целлюлит).
Мониторинг и терапевтическое управление
До недавнего времени решения о лечении АД принимались на основе клинической оценки. Если нет противопоказаний, системные кортикостероиды обычно являются препаратом выбора у пациентов, у которых местное лечение является недостаточным или трудным для применения. В большинстве случаев они вызывают клиническое улучшение в течение нескольких недель, что позволяет постепенно снижать дозировку и во многих случаях отменять их через 6-10 месяцев.20 Адъювантное лечение показано в случаях рефрактерного АД или пациентам, которые зависят от высоких доз системных кортикостероидов. Целью адъювантной терапии является достижение приемлемого клинического ответа и снижение дозы системных кортикостероидов. Однако нет единого мнения о том, как и когда следует изменить лечение АД.
По нашему опыту, помимо клинической оценки, выборочное количественное определение циркулирующих антител против BP180 с помощью ELISA является полезным инструментом для мониторинга пациентов, поскольку уровни антител коррелируют с активностью заболевания и могут способствовать более точным решениям о лечении.
Предполагая, что этот метод доступен, мы рекомендуем измерять уровни антител к BP180 во время постановки диагноза, чтобы использовать их в качестве ориентира для мониторинга прогресса.
Клинический статус также можно оценить с помощью ряда объективных инструментов измерения. Индекс площади буллезного пемфигоида (BPDAI) (рис. 5), как и индекс площади пемфигоидного заболевания (PDAI), обеспечивает отдельное измерение поражения кожи и слизистых оболочек и учитывает как тип поражения, так и его расположение.24
Аутоиммунный буллезный Шкала интенсивности кожных заболеваний (ABSIS) (рис.6), первоначально разработанный для вульгарной пузырчатки, также различает кожные и слизистые поражения и использует систему баллов, основанную на типе и степени поражения.25 Эти инструменты помогают свести к минимуму субъективность клинической оценки и очень полезны для надежного сравнения результатов. внутри одного пациента, внутри группы пациентов или, что важно, между пациентами из разных исследований.
Зуд еще более субъективен, и его трудно оценить. Однако это влияет на качество жизни пациентов и, следовательно, требует оценки.Визуальная аналоговая шкала (ВАШ) BPDAI (рис.7) оценивает тяжесть зуда за последние 24 часа, последнюю неделю и последний месяц по шкале от 0 до 10,24. по наблюдениям за ссадинами от расчесывания (рис. 7) 24.
В ответ на необходимость сравнения результатов различных исследований АД группа экспертов недавно разработала набор полезных критериев для помощи в мониторинге активности заболевания24. Эти критерии приведены в таблице 1.24
Лекарственные средства, используемые для лечения АД. Высокоэффективные местные кортикостероиды
Топические или системные кортикостероиды обычно являются первой линией лечения АД. Высокоэффективные местные кортикостероиды (таблица 2) особенно показаны пациентам с легкими или умеренными симптомами. В таких случаях дополнительное лечение может не потребоваться, что позволяет избежать риска осложнений из-за системных агентов. Очень сильнодействующие кортикостероиды для местного применения также часто используются в качестве вспомогательных средств.
Об эффективности местных кортикостероидов в качестве монотерапии сообщалось в многочисленных клинических случаях и небольших сериях.В недавнем исследовании 96 пациентов с АД только местные кортикостероиды (средняя доза 30 г / сут клобетазола пропионата 0,05%) позволили контролировать заболевание у 62% пациентов. рандомизированное исследование.22 Единственным недостатком этого рандомизированного исследования было то, что в нем использовалась довольно нетрадиционная схема лечения, которая состояла из 40 г клобетазола пропионата в день, наносимого на всю поверхность тела (включая здоровую кожу).Этот режим подвергся значительной критике, поскольку его нелегко применять у пожилых пациентов, и также неизвестно, какое количество кортикостероидов всасывается в систему. (Мы видели пациентов, принимающих этот режим, у которых развивался синдром Кушинга, аналогичный тому, который наблюдался при применении системных кортикостероидов.) В более недавнем исследовании та же группа описала аналогичную эффективность, но меньшее количество побочных эффектов при более низких дозах клобетазола для местного применения27. Еще одно важное соображение в отношении местных кортикостероидов. заключается в том, что многие пациенты не могут применять лечение без посторонней помощи.Это, очевидно, затруднит соблюдение режима лечения и, как следствие, приведет к значительному снижению эффективности.
Системные кортикостероиды
Эффективность системных кортикостероидов (таблица 3) была продемонстрирована в нескольких исследованиях и подтверждена обширным клиническим опытом. Если нет противопоказаний, системные кортикостероиды считаются лечением выбора у пациентов, у которых местное лечение является недостаточным или нецелесообразным. Чаще всего используются преднизон и преднизолон.
Рекомендуемая доза составляет от 0,5 до 0,75 мг / кг / день, поскольку более высокие дозы не улучшают эффективность и связаны с более высоким риском побочных эффектов28. Важно назначать ингибиторы протонной помпы для предотвращения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, а также с самого начала назначать кальциевые добавки, витамин D и бисфосфонаты для предотвращения остеопороза, вызванного стероидами.
Системные кортикостероиды обычно дают благоприятные результаты в течение первых недель лечения, что позволяет постепенно снижать дозу.Полная ремиссия часто достигается в течение 6-10 месяцев, после чего эти агенты могут быть полностью отменены.21
Тетрациклины, эритромицин и никотинамид
У пациентов, которые лишь частично реагируют на терапию кортикостероидами или у которых развиваются побочные эффекты, используются неиммунодепрессивные агенты, такие как тетрациклины. , эритромицин, никотинамид и сульфон могут использоваться в качестве адъювантной терапии, особенно у пациентов с легким или умеренным заболеванием. Благодаря своим противовоспалительным свойствам тетрациклины и никотинамид (таблица 4) используются при таких состояниях, как АД, патогенез которых включает иммунные механизмы.Кроме того, тот факт, что эти агенты не вызывают серьезных побочных эффектов, делает их хорошим выбором для пациентов старшего возраста и детей. Было замечено, что тетрациклины ингибируют хемотаксис нейтрофилов и эозинофилов и блокируют действие некоторых металлопротеиназ. Их часто используют в сочетании с никотинамидом, который действует на различные части воспалительной реакции.
Большинство данных об эффективности тетрациклинов и никотинамида получены в единичных случаях. Однако одно рандомизированное исследование небольшой группы пациентов с АД не выявило существенных различий в отношении реакции на тетрациклин 2 г / день в сочетании с ниацинамидом 2 г / день по сравнению с терапией только преднизоном (40-80 г / день).29
Сульфон
Механизм действия сульфона (таблица 5) полностью не выяснен, но, по-видимому, он включает противовоспалительный компонент, поскольку сульфон способен ингибировать адгезию нейтрофилов к эндотелиальным клеткам сосудов, хемотаксис, продукцию липоксигеназы и действие нейтрофилов и миелопероксидазы эозинофилов. Его использование при АД, в качестве монотерапии или адъювантной терапии, не исследовалось в рандомизированных исследованиях, но в нескольких ретроспективных исследованиях сообщалось о частоте ответа от 15% до 45%.30–33 Одним из основных недостатков сульфона является то, что терапевтические дозы почти всегда вызывают анемию. Снижение уровня гемоглобина от 1 до 2 г / дл является обычным явлением и иногда может очень плохо переноситься пожилыми пациентами. (Мы наблюдали некоторые случаи стенокардии и сердечной недостаточности в таких случаях.)
Иммунодепрессанты показаны пациентам с умеренным или тяжелым заболеванием, у которых высокие дозы кортикостероидов не справляются с болезнью или у которых невозможно поддерживать эффективные дозы из-за побочные эффекты.
Метотрексат
По нашему опыту, метотрексат (MTX) (таблица 6) является одним из иммуносупрессивных препаратов первой линии для лечения АД. Это антагонист фолиевой кислоты, который в низких дозах используется в качестве кортикостероидного средства при многих заболеваниях. Для дерматологов это хорошо известное лекарство с очень хорошим профилем безопасности, которое десятилетиями широко использовалось для лечения псориаза.
Дозы метотрексата при АД обычно низкие: от 2,5 мг в неделю (у пожилых пациентов с нарушением функции почек) до 10 мг в неделю.В некоторых случаях могут применяться более высокие дозы, но они никогда не должны превышать 15 мг в неделю. Очень важно дать понять пациенту (или его / ее опекунам, поскольку пожилые пациенты часто зависят и живут под опекой), что метотрексат необходимо вводить в виде однократной еженедельной дозы. Сообщалось о случаях (у пациентов с псориазом), в которых переход на суточные дозы медперсоналом, незнакомым с метотрексатом, приводил к фатальным токсическим эффектам.
Эффективность метотрексата при АД подтверждается данными из многочисленных отчетов о случаях и серий, в которых он использовался в монотерапии в качестве системного кортикостероидсберегающего препарата у пациентов с умеренным и тяжелым заболеванием или в сочетании с местными кортикостероидами у пациентов с менее тяжелое заболевание.34,35 В одном проспективном исследовании с участием 11 пациентов, которым вводили метотрексат и местные кортикостероиды, все пациенты быстро ответили.34 Авторы рекомендовали начинать с дозы 5 мг / неделю и увеличивать ее на 2,5 мг каждую неделю (максимум до 12,5 мг). в неделю) до достижения клинической ремиссии.
Более мощные иммунодепрессанты, такие как азатиоприн (АЗА), микофенолят и циклофосфамид, показаны при тяжелых или рефрактерных случаях АД.
Азатиоприн
AZA (таблица 7) представляет собой имидазолильное производное 6-меркаптопурина с противовоспалительными и иммунодепрессивными свойствами.Его вводят перорально или внутривенно. На сегодняшний день не наблюдалось значительных различий в ответе на АД между пациентами, получавшими АЗА в качестве дополнительного агента, и пациентами, получавшими только системные кортикостероиды.36,37 Однако имеется обширный опыт использования АЗА в качестве кортикостероидсберегающего средства. наркотиков, и в наших условиях это наиболее распространенный препарат, используемый для этой цели.
Терапевтический эффект обычно достигается в течение 6-10 недель после начала лечения.Перед назначением AZA важно измерить уровень фермента TPMT. TPMT метаболизирует этот препарат, и поэтому знание его активности помогает предотвратить гематологическую токсичность путем корректировки дозы, хотя это не дает информации о токсичности для печени. Активность TPMT зависит от 3 мутантных аллелей гена TPMT — TPMT * 2, TPMT * 3A и TPMT * 3C, которые участвуют в 95% случаев низкой или умеренной активности фермента. Наличие этих 3 аллелей является предиктором фенотипа. Гетерозиготные пациенты (с 1 аллелем дикого типа и 1 мутантным аллелем) будут иметь умеренную активность TPMT, в то время как гомозиготные пациенты (с 2 мутантными аллелями) будут иметь полный дефицит TPMT (это случается примерно у 1 из каждых 300 членов общей популяции. ).Активность TPMT можно измерить двумя методами: определение интраэритроцитарной активности фермента (менее точный метод) или идентификация аллелей с помощью полимеразной цепной реакции.
Микофенолят
Микофенолят (таблица 8) подавляет синтез нуклеотидов ДНК. В клинической практике используются два разных препарата: микофенолятмофетил (MPM) и микофенолят натрия с энтеросолюбильным покрытием (EC-MPS). MPM — это пролекарство микофеноловой кислоты, которое используется с 1997 года для профилактики отторжения трансплантата почки.Согласно сводным характеристикам продукта, теперь он также показан для трансплантации печени и сердца. EC-MPS был разработан для уменьшения желудочно-кишечной непереносимости, часто наблюдаемой при применении MPM. Энтеросолюбильное покрытие задерживает высвобождение активного вещества, предотвращая контакт с кислой средой желудка. EC-MPS в настоящее время лицензирован Управлением по контролю за продуктами и лекарствами США (FDA) для использования при трансплантации почек.
На сегодняшний день мало исследований посвящено анализу использования MPM (или EC-MPS) в лечении BP.Он обычно используется аналогично AZA, то есть в качестве кортикостероидсберегающего средства, хотя он также дает положительные результаты при использовании в качестве монотерапии.38 Он так же эффективен, как и AZA, и имеет лучший профиль безопасности, но значительно эффективнее. более дорогой. В недавнем исследовании пациентов с АД кортикостероиды в сочетании с MPM показали эффективность, аналогичную эффективности кортикостероидов в сочетании с AZA.39
Циклофосфамид
Токсичность циклофосфамида (таблица 9), особенно его влияние на фертильность, миелосупрессию и повышенный риск злокачественных новообразований, важное ограничение для его использования у пациентов, у которых другие препараты противопоказаны или неэффективны.Циклофосфамид — один из самых мощных супрессоров клеточно-опосредованного и гуморального иммунитета, но он также является одним из самых эффективных лекарств в своем роде. Это алкилирующий агент, вводимый перорально или внутривенно, который метаболизируется цитохромом P450. Хотя никакие рандомизированные испытания не изучали его значение для АД, в нескольких отчетах о случаях и небольших сериях сообщалось о его использовании в качестве адъюванта, сберегающего кортикостероиды. Результаты показали, что это сильнодействующий препарат, но он значительно более токсичен, чем другие иммунодепрессанты.40,41 По нашему опыту, циклофосфамид может быть очень хорошим вариантом второй линии при использовании в низких дозах (50-100 мг / сут), особенно у пожилых пациентов, у которых долгосрочные побочные эффекты, возможно, не являются главной проблемой.18
В последние годы появились новые неиммуносупрессивные препараты с различными механизмами действия. Примерами являются терапия ВВИГ и ритуксимаб, которые использовались в качестве альтернативы третьей линии, особенно в случаях тяжелого или рефрактерного АД (рис. 8).
Внутривенные иммуноглобулины
Иммуноглобулины, используемые в терапии ВВИГ (таблица 10), получают из плазмы многих доноров.Примерно 90% иммуноглобулинов, присутствующих в каждой формуле, представляют собой IgG, а остальные — IgE и IgM. Механизм действия сложен и еще не полностью изучен. Терапия ВВИГ была связана с явным и быстрым снижением уровней патогенных антител при некоторых аутоиммунных заболеваниях. Это снижение также было продемонстрировано на животных моделях42 и антителах к базальной мембране при BP.
Хотя BP не входит в число одобренных FDA показаний для терапии ВВИГ, было много сообщений об его успешном использовании для лечения этого расстройства.Большинство пациентов, в том числе 15 из проспективного исследования, 43 имели рефрактерное АД, которое не реагировало на другие виды лечения, но адекватно реагировало на терапию ВВИГ. Было замечено, что добавление иммунодепрессантов снижает обратный эффект, наблюдаемый после быстрого снижения патогенных антител, вызванного терапией ВВИГ.
Внутривенное введение иммуноглобулина (ВВИГ) является дорогостоящим, быстродействующим и неиммунодепрессивным, и его следует проводить в стационаре или дневном стационаре. Из-за своей стоимости он будет показан только пациентам, которые не реагируют на лечение второй линии или у которых развиваются побочные эффекты, или пациентам, у которых требуется быстрый ответ и иммуносупрессия больше не является вариантом.
Ритуксимаб
Ритуксимаб (RTX) (Таблица 11) представляет собой гуманизированное химерное моноклональное антитело, которое избирательно нацелено на клетки CD20. К ним относятся пре-В-клетки и зрелые В-клетки, но не стволовые или плазматические клетки. Первоначально препарат был разработан для борьбы с лимфопролиферативными В-клеточными заболеваниями, но в последние годы, применяемый отдельно или в сочетании с терапией ВВИГ, доказал свою эффективность в борьбе с растущим числом аутоиммунных заболеваний, которые не поддаются лечению другими методами.
Эффект RTX проявляется примерно через месяц и сохраняется от 9 до 12 месяцев (время, необходимое для восстановления В-клеток).Он доказал свою эффективность при аутоиммунных пузырях с более высокой заболеваемостью и смертностью, чем BP, таких как вульгарная пузырчатка и листовидная пузырчатка. Рассмотрение ритуксимаба при рефрактерных случаях АД оправдано, учитывая участие В-клеток в патофизиологии этого заболевания. Однако опыт его использования в этих условиях по-прежнему ограничен отдельными случаями, и ни в одном рандомизированном испытании не изучались такие факторы, как режимы дозирования, мониторинг и т. Д.
В недавнем ретроспективном исследовании, в котором 5 пациентов с АД, которые не ответили на несколько препараты лечились RTX, у 3 пациентов был полный ответ, а у четвертого — частичный.Другой пациент, страдавший сердечным заболеванием, неожиданно умер через несколько дней после начала лечения.44
RTX необходимо вводить в стационаре или дневном стационаре. Его токсичность и связанная с этим смертность не являются незначительными, особенно в отношении риска серьезных оппортунистических или других инфекций. Поэтому его следует рассматривать только у пациентов с тяжелым заболеванием, которые не поддаются лечению традиционными методами.45
Терапевтический плазмообмен
Терапевтический плазмообмен — дорогостоящий метод, который недоступен в большинстве больниц.Поэтому в наших условиях он не используется широко, даже при аутоиммунных пузырях с более высокой заболеваемостью, чем АД. Методика предполагает замещение значительного объема крови пациента (2-5 л) замещающей плазмой.
Два рандомизированных исследования сравнивали эффекты плазмафереза в сочетании с системными кортикостероидами по сравнению с кортикостероидами только 36 или в комбинации с AZA.46 Не наблюдалось значительных различий между плазмообменом и AZA в качестве дополнительных, хотя в одном из исследований46 наблюдалось снижение доза кортикостероидов в группе плазмафереза.
Терапевтический плазмаферез увеличивает риск тромбоза, инфекций и электролитных нарушений. Кроме того, это требует использования артериовенозной фистулы, что сопряжено с дополнительным риском побочных эффектов. Обычно его вводят в сочетании с системными кортикостероидами или иммунодепрессантами, которые помогают уменьшить эффект отскока, вызванный активацией аутореактивных лимфоцитов после обмена.
Плазмаферез является исключительным методом лечения, который редко используется при АД.Его следует зарезервировать для пациентов с острым, тяжелым заболеванием, у которых есть высокий уровень циркулирующих антител и противопоказания для других методов лечения.
Доказательные выводы
Последняя обновленная информация о вмешательствах при АД, опубликованная в Кокрановской библиотеке в 2010 г., включала 10 рандомизированных контролируемых исследований лечения АД.47 Были сделаны следующие выводы:
1.
Очень сильнодействующие кортикостероиды местного действия эффективны и предположительно безопасно.
2.
Не было продемонстрировано, что начальные дозы преднизолона более 0,75 мг / кг / сут улучшают клинический ответ.
3.
Эффективность плазмафереза или AZA в качестве дополнения к системным кортикостероидам не была продемонстрирована.
4.
Не было обнаружено различий между эффективностью AZA и микофенолятмофетила в качестве дополнений к системным кортикостероидам.
5.
Комбинированное лечение тетрациклинами и никотинамидом оказалось эффективным, хотя для подтверждения этого необходимы исследования.
Раскрытие этической информации Защита людей и животных
Авторы заявляют, что для целей настоящего исследования тесты на людях или животных не проводились.
Конфиденциальность данных
Авторы заявляют, что они следовали протоколу своей больницы по публикации данных, касающихся пациентов, и что все пациенты, включенные в исследование, получили достаточно информации и дали свое письменное информированное согласие на участие в исследовании.
Право на неприкосновенность частной жизни и информированное согласие
Авторы заявляют, что в этой статье не приводятся личные данные пациентов.
Конфликт интересов
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Произошла ошибка при настройке вашего пользовательского файла cookie
Произошла ошибка при настройке вашего пользовательского файла cookie
Этот сайт использует файлы cookie для повышения производительности. Если ваш браузер не принимает файлы cookie, вы не можете просматривать этот сайт.
Настройка вашего браузера для приема файлов cookie
Существует множество причин, по которым cookie не может быть установлен правильно.Ниже приведены наиболее частые причины:
В вашем браузере отключены файлы cookie. Вам необходимо сбросить настройки своего браузера, чтобы он принимал файлы cookie, или чтобы спросить вас, хотите ли вы принимать файлы cookie.
Ваш браузер спрашивает вас, хотите ли вы принимать файлы cookie, и вы отказались. Чтобы принять файлы cookie с этого сайта, используйте кнопку «Назад» и примите файлы cookie.
Ваш браузер не поддерживает файлы cookie. Если вы подозреваете это, попробуйте другой браузер.
Дата на вашем компьютере в прошлом. Если часы вашего компьютера показывают дату до 1 января 1970 г., браузер автоматически забудет файл cookie. Чтобы исправить это, установите правильное время и дату на своем компьютере.
Вы установили приложение, которое отслеживает или блокирует установку файлов cookie. Вы должны отключить приложение при входе в систему или проконсультироваться с системным администратором.
Почему этому сайту требуются файлы cookie?
Этот сайт использует файлы cookie для повышения производительности, запоминая, что вы вошли в систему, когда переходите со страницы на страницу.Чтобы предоставить доступ без файлов cookie потребует, чтобы сайт создавал новый сеанс для каждой посещаемой страницы, что замедляет работу системы до неприемлемого уровня.
Что сохраняется в файлах cookie?
Этот сайт не хранит ничего, кроме автоматически сгенерированного идентификатора сеанса в cookie; никакая другая информация не фиксируется.
Как правило, в файлах cookie может храниться только информация, которую вы предоставляете, или выбор, который вы делаете при посещении веб-сайта.Например, сайт не может определить ваше имя электронной почты, пока вы не введете его. Разрешение веб-сайту создавать файлы cookie не дает этому или любому другому сайту доступа к остальной части вашего компьютера, и только сайт, который создал файл cookie, может его прочитать.
.
No related posts.

Никольский 7 Класс Контрольная Работа 1 – Telegraph

Книга «Алгебра: 7 класс.

Входная контрольная работа по алгебре для 8 класса к учебнику Никольского С.М.

ГДЗ Алгебра 7 класс Никольский, Потапов, Решетников, Шевкин на Решалка

Кому будет полезен решебник Никольский, Потапов, Решетников, Шевкин?

Готовые ответы для учебников седьмого класса

Самостоятельные Работы По Алгебре 7 Класс Никольский И Ответы :: gradrelunria

Самостоятельные Работы По Алгебре 7 Класс Никольский И Ответы

Рабочая программа по алгебре 7 класс к учебнику Никольского С.М.

Алгебра. 7 класс. Никольский С.М., Потапов М.К., Решетников Н.Н. и др.

Аннотация

Пример из учебника

Содержание

Kaplan USMLE Step 1 Preparation: У мужчины нежные волдыри на руке и боках

Stumper этого месяца

Kaplan Medical объясняет, почему

Почему другие ответы неверны

Полезные советы

последовательное возникновение вульгарной пузырчатки и ладонно-подошвенного пустулеза: возможная роль цитокинового профиля | HTML

Многоформная эритема у 28-летнего мужчины

Пузырно-пузырчатые заболевания в связи с красной волчанкой

Введение

Классификация

Везикулобуллезные заболевания, специфичные для LE

Подтипы

Везикулобуллезные заболевания, ассоциированные с ACLE

Везикулобуллезные заболевания, связанные с СКЛ

Пузырно-пузырчатые болезни, ассоциированные с CCLE

LE-неспецифическая везикулобуллезная болезнь

Аутоиммунная

Буллезная системная красная волчанка

Аутоиммунные буллезные болезни, связанные с LE

Неаутоиммунные нарушения в связи с LE

Заключение

Заявление об этике

Благодарность

Раскрытие информации

Список литературы

Зудящая буллезная сыпь у мальчика-подростка

Буллезный пемфигоид: Руководство по клинической практике

Произошла ошибка при настройке вашего пользовательского файла cookie

Настройка вашего браузера для приема файлов cookie

Почему этому сайту требуются файлы cookie?

Что сохраняется в файлах cookie?

Добавить комментарий Отменить ответ