Контрольная диагностическая работа 6 класс: Диагностическая контрольная работа по математике для 6 класса за 1 полугодие.

Эпилепсия — это заболевание головного мозга, при котором у человека возникают повторяющиеся припадки. Припадки вызываются изменениями электрической и химической активности мозга. Судороги могут быть вызваны чем угодно, что повреждает мозг, включая травмы головы, инфекции, отравления или даже проблемы с развитием мозга до рождения.Часто причину судорог и эпилепсии не удается найти.

Есть много разных виды припадков. Некоторые из них очень короткие, длятся всего несколько секунд, а другие могут длиться несколько минут. Тип припадка зависит от того, где припадок происходит в головном мозге и какая часть мозга задействована. Врач обычно диагностирует у ребенка эпилепсию (также называемую судорожным расстройством), если:

• У ребенка один или несколько приступов
• Врач считает, что у ребенка, вероятно, снова случится приступ.
• Припадок не был напрямую вызван другим заболеванием, например диабетом или тяжелой инфекцией.

Как диагностируется эпилепсия?

Постановка диагноза включает определение состояния или заболевания на основе признаков и симптомов.Диагноз эпилепсии обычно ставится, когда приступы происходят более одного раза без очевидной причины, например: лихорадка или травма, повреждение.

Любой ребенок без известного диагноза эпилепсии, который испытывает неспровоцированный припадок, нуждается в немедленной неотложной медицинской помощи , а затем вскоре после этого будет наблюдаться ее педиатр первичного звена. Если припадки повторяются, дети должны увидеть детский невролог, специалист, ведущий судороги и эпилепсию.

Хотя диагностический процесс у каждого ребенка будет разным, основные этапы процесса обычно включают:

• Подробный анамнез: Может включать вопросы, касающиеся беременности и родов матери, любые родственники, страдающие эпилепсией, и если у ребенка была высокая температура, серьезная травма головы и / или периоды пристального взгляда, невнимательности или задержки дыхания.

• Подробный отчет об изъятии: Лица, которые присутствовали во время изъятия ребенка, должны связаться с врачом.

• Физикальное обследование: Оценка сердечного, неврологического и психического статуса.

• Анализ крови: Для выявления потенциальных причин и / или других серьезных заболеваний.

• Компьютерная аксиальная томография ( CAT ) или Компьютерная томография : Может использоваться для определения того, был ли приступ вызван острым неврологическим поражением или заболеванием.

• Электроэнцефалограмма ( EEG ) : Может использоваться для оценки риска рецидива припадка и может помочь определить тип припадка и синдром эпилепсии.

• Магнитно-резонансное изображение ( MRI ) : Предпочтительное изображение мозга при оценке детей с новыми приступами или припадками, которые могли начаться в определенной части мозга.

После осмотра, анализов и периода наблюдения врач определяет, есть ли у ребенка эпилепсия.

Если у ребенка диагностирована эпилепсия:

После постановки диагноза эпилепсия родителям важно вместе с врачом определить, какой тип припадков у ребенка и какой тип эпилепсии есть у ребенка, и обсудите варианты лечения. Поскольку судороги случаются нечасто в кабинете врача, родители и опекуны должны наблюдать и отслеживать любое необычное поведение и сообщать об этом врачу своего ребенка.

Врачи оценит, есть ли у ребенка симптомы и особенности (возраст, частота приступов, семейный анамнез и т. Д.) соответствует определенному типу эпилептического синдрома или паттерну. Классификация синдромов эпилепсии зависит от типа припадка, результатов анализов, поведения ребенка во время припадка и ожиданий относительно реакции ребенка на лечение. Щелкните здесь, чтобы получить список дополнительных вопросов, которые можно задать врачу, чтобы помочь в лечении детской эпилепсии.

Как лечится эпилепсия?

Лечение эпилепсии обычно начинается с приема лекарств. Однако важно помнить, что эпилепсия — сложное заболевание, и каждый ребенок индивидуален.Не каждый ребенок одинаково реагирует на лечение, поэтому не существует одного «правильного лечения».

Лекарства для предотвращения судорог

На рынке имеется множество препаратов для профилактики судорог, называемых противоэпилептическими препаратами (AED) или противосудорожными препаратами, и новые препараты находятся в стадии разработки. Однако иногда требуется время, чтобы найти тот, который лучше всего подходит для каждого ребенка.

Эти препараты не изменяют предрасположенность мозга к припадкам. Они только лечат симптомы эпилепсии, уменьшая частоту приступов.Лекарство не будет работать должным образом, пока не достигнет определенного уровня в организме, и этот уровень необходимо поддерживать. По этой причине особенно важно следовать инструкциям врача по применению конкретных лекарств.

Как долго ребенок должен принимать лекарства от эпилепсии:

Если у ребенка не было припадка в течение нескольких лет во время приема лекарств, возможно, можно будет прекратить их прием. Для каждого ребенка это разное. Ребенок никогда не должен прекращать прием лекарств, если это не рекомендовано и не находится под тщательным наблюдением врача.

Риски, связанные с другими медицинскими проблемами:

Эпилепсия может повысить вероятность улучшения настроения или нарушение обучаемости. Также часто встречаются головные боли, язвы и другие соматические заболевания. Родителям важно знать о возможных «сопутствующих заболеваниях» и поговорить с врачом своего ребенка о любых проблемах.

Дополнительная информация и ресурсы:

Информация, содержащаяся на этом веб-сайте, не должна использоваться вместо медицинской помощи и рекомендаций вашего педиатра.Ваш педиатр может порекомендовать лечение по-разному, исходя из индивидуальных фактов и обстоятельств.

Обзор диагностики и лечения

Разделение акромиально-ключичного (АК) сустава — частая травма, с которой сталкиваются в отделениях неотложной помощи. Ключи к оптимальному результату и восстановлению функции у этих пациентов включают знание механизма травмы, диагностику и классификацию, а также начальное лечение.

Случай

Мужчина 16 лет обратился с жалобами на боль в правом плече.Пациент является защитником своей школьной футбольной команды. Его схватили, и он упал на правое плечо. Ему кажется, что ему некомфортно, но его жизненные показатели в пределах нормы. При фокусированном осмотре правого плеча выявляется ограниченный диапазон движений из-за боли и болезненности дистального отдела ключицы и акромиона. Деформации и пальпируемого перелома нет, но ключица в переднем направлении немного подвижна. Рентгеновский снимок получен из-за вашего беспокойства о возможном разделении суставов переменного тока.

Что такое разъем переменного тока?

Акромиально-ключичный сустав — это синовиальное сочленение между дистальным отделом ключицы и акромионом. Как и другие суставы, устойчивость этого сустава обеспечивается капсулой и связками. Есть акромиально-ключичные (AC) связки и клювовидно-ключичные (CC) связки. Связки AC сопротивляются передне-заднему движению, в то время как связки CC сопротивляются движению в верхнем-нижнем направлении. При клиническом осмотре направленная нестабильность ключицы возникает при разной степени повреждения связок.Также считается, что дельтовидные и трапециевидные мышцы обеспечивают динамическую стабильность этого сустава.

Вид L плеча спереди спереди

Как диагностировать расслоение сустава переменного тока?

Механизм: Обычно это вызвано силой через плечо, приводящей в движение акромион снизу. Это может произойти во время контактных видов спорта, при падении на плечо или руку или под действием разнонаправленных сил.

Осмотр: У пациента будет локализованная боль и, возможно, деформация.Сжатие сустава и горизонтальное приведение руки вызывают подвижность суставов. Без этих испытаний соединение также может быть нестабильным.

Визуализация: Это помогает в диагностике. Обычные пленки являются наиболее распространенным методом, но также могут использоваться сканирование костей, ультразвук и магнитно-резонансная томография. В литературе часто упоминаются стресс-фильмы, но их не всегда стоит приобретать в отделении неотложной помощи.

Классификация разрывов суставов переменного тока

Это сделано на основе оценок Рокфорда:

1. Степень I : Растяжение связок переменного тока, но связки не повреждены.При осмотре нестабильности ключицы нет, рентген будет нормальным.
2. Степень II : Влечет разрыв связок AC, но связки CC остаются нетронутыми. Ключица будет иметь некоторую подвижность в передне-заднем направлении. На рентгенограмме латеральная ключица может быть немного приподнята. Пленки напряжений, однако, покажут нормальное выравнивание соединения переменного тока.
3. Степень III: Полное разрушение связок AC и CC без значительного разрушения дельто-трапециевидной фасции.При осмотре выявляется деформация: ключица приподнята и нестабильна как в вертикальном, так и в горизонтальном направлениях. Это разделение ключицы и акромиона видно на рентгеновском снимке.
4. Степень IV: Дистальный отдел ключицы смещен кзади в трапециевидную мышцу. При осмотре — задняя деформация. На простых снимках ключица будет смещена кзади на подмышечных проекциях.
5. Степень V : более тяжелая форма степени III. Разрыв не только AC и CC связок, но также разрыв дельто-трапециевидной фасции.Может наблюдаться тент или псевдоподъем латеральной ключицы из-за смещения лопатки вниз. На рентгенограмме расстояние между клювовидным отростком и ключицей увеличивается в 2-3 раза или на 100-300% увеличивается расстояние между ключицей и акромионом.
6. Степень VI : Включает нижнее смещение дистального отдела ключицы, субакромиальное или субкоракоидное. Это результат тяжелой травмы, и часто присутствуют и другие серьезные травмы.

Как вы относитесь к разделению суставов переменного тока?

Во-первых, следует отметить, что не существует рандомизированных контролируемых исследований по ведению разделений суставов AC.Принято считать, что целью лечения должно быть снижение риска осложнений после травмы, восстановление функции и оптимизация спортивных результатов. В литературе существует единое мнение о том, что травмы I-III степени можно лечить консервативно, в то время как травмы IV-VI степени требуют хирургического вмешательства, как правило, срочно, если не экстренно. Тем не менее, было одно исследование Lizaur et al, в котором участвовали 46 пациентов с травмами III степени. ¹ Из этих пациентов 94% имели одновременное повреждение комплекса дельто-трапециевидных мышц, требующее хирургического вмешательства.Это вызвало споры в области ортопедии.

Острая фаза разделения суставов переменного тока: Поместите травмированную конечность на повязку и обеспечьте обезболивающее и противовоспалительное действие. Этим пациентам потребуется направление к хирургу-ортопеду для дальнейшего лечения, включая некоторую форму реабилитационной программы. Лучшая практика для достижения оптимального результата у таких пациентов включает поставщиков, обладающих практическими знаниями в области анатомии, кинематики, концепций кинетической цепи, континуума заживления, физиологии упражнений и способности адаптировать стратегии лечения.Гладстон и др. Опубликовали в 1997 году наиболее распространенный протокол лечения и реабилитации, который включает в себя прогрессивный диапазон движений и укрепляющие упражнения, а также оценку для возвращения к активности. ²

В отделении неотложной помощи мы можем обеспечить иммобилизацию и обезболивание. Вероятно, не менее важно предоставить этим пациентам реалистичные сроки выздоровления. Основанные на времени рекомендации по возвращению к спорту или активности разработаны, чтобы указать, когда восстановление выходит за рамки идеального времени.Рекомендации: ³ :

• 2-4 недели для травм I степени
• 4-6 недель для травм II степени
• 6-12 недель для травм III степени

Заключение случая

Из-за нормального внешнего вида x- Рэй, вы диагностируете у пациента разделение сустава переменного тока степени II (из-за подвижности ключицы при осмотре). Пациенту проводят обезболивание и для комфорта помещают в повязку. Вы сообщаете пациенту, что для полного выздоровления, вероятно, потребуется не менее 4 недель, и договоритесь о ортопедическом наблюдении.

Итог

Разделение стыков переменного тока является обычным явлением в ED. Для постановки диагноза используйте целенаправленный физический осмотр и визуализацию. Как правило, травмы I-III степени можно лечить консервативно с помощью упражнений на ранний диапазон движений и ортопедического лечения. Травмы IV-VI степени требуют консультации ортопеда в отделении неотложной помощи. Поместите пациентов в повязку и обезболивайте.

1.

2.

3.

Руководство Великобритании по лечению острого панкреатита

1.0 ПЕРЕСМОТРЕННЫЕ РЕКОМЕНДАЦИИ И СТАНДАРТЫ АУДИТА

1.1 Рекомендации 2003 г. (* Без изменений по сравнению с рекомендациями 1998 г.)

Диагностика

• * Правильный диагноз острого панкреатита должен быть поставлен всем пациентам в течение 48 часов после госпитализации (уровень рекомендации C).

• Этиология острого панкреатита должна быть определена как минимум в 80% случаев, и не более 20% должны быть классифицированы как идиопатические (уровень рекомендации B).

• Хотя амилаза широко доступна и обеспечивает приемлемую точность диагноза, там, где доступна оценка липазы, она предпочтительна для диагностики острого панкреатита (уровень рекомендации A).

• В случае сомнений можно использовать визуализацию: ультразвуковое исследование часто бесполезно, а визуализация поджелудочной железы с помощью компьютерной томографии с контрастным усилением дает хорошее доказательство наличия или отсутствия панкреатита (уровень рекомендации C).

Оценка

• Следует использовать определения степени серьезности, предложенные в критериях Атланты. Однако органная недостаточность в течение первой недели, которая проходит в течение 48 часов, не должна рассматриваться как показатель тяжелого приступа острого панкреатита (уровень рекомендации B).

• Доступные прогностические признаки, которые позволяют прогнозировать осложнения при остром панкреатите, включают клиническое представление о степени тяжести, ожирении или APACHE II> 8 в первые 24 часа госпитализации, и C-реактивный белок> 150 мг / л, оценка по Глазго 3 или более или персистирующий орган неудача после 48 часов пребывания в больнице (уровень рекомендации B).

• Пациентам с хронической органной недостаточностью, признаками сепсиса или ухудшением клинического статуса через 6–10 дней после поступления потребуется компьютерная томография (уровень рекомендации B).

Профилактика осложнений

• Доказательства, позволяющие рекомендовать антибиотикопрофилактику против инфекции панкреонекроза, противоречивы и трудны для интерпретации.Некоторые испытания показывают пользу, другие — нет. В настоящее время нет единого мнения по этому вопросу.

• Если используется профилактика антибиотиками, ее следует проводить не более 14 дней (уровень рекомендации B). Необходимы дальнейшие исследования (уровень рекомендации C).

• Доказательства не являются окончательными в поддержку использования энтерального питания у всех пациентов с тяжелым острым панкреатитом. Однако, если требуется нутритивная поддержка, следует использовать энтеральный путь введения, если он переносится (уровень рекомендации A).

• Можно использовать назогастральный путь кормления, поскольку он эффективен в 80% случаев (уровень рекомендации B).

Лечение желчных камней

• Неотложная терапевтическая эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ) должна выполняться пациентам с острым панкреатитом предполагаемой или доказанной этиологии желчных камней, которые удовлетворяют критериям прогнозируемого или фактического тяжелого панкреатита, или при наличии холангита, желтухи или расширенного общего желчного протока.Процедуру лучше всего проводить в течение первых 72 часов после появления боли. Всем пациентам, перенесшим раннюю ЭРХПГ по поводу тяжелого желчнокаменного панкреатита, требуется эндоскопическая сфинктеротомия, независимо от того, обнаружены ли камни в желчном протоке (уровни рекомендаций B и C).

• Пациентам с признаками холангита требуется эндоскопическая сфинктеротомия или дренирование протока путем стентирования для облегчения непроходимости желчных протоков (уровень рекомендации A).

• Все пациенты с билиарным панкреатитом должны пройти окончательное лечение желчных камней во время одной и той же госпитализации, если не был составлен четкий план окончательного лечения в течение следующих двух недель (уровень рекомендации C).

Лечение некроза

• * Все пациенты с тяжелым острым панкреатитом должны лечиться в отделении интенсивной терапии или интенсивной терапии с полным мониторингом и системной поддержкой (уровень рекомендации B).

• Все пациенты со стойкими симптомами и панкреонекрозом более 30%, а также пациенты с небольшими участками некроза и клиническим подозрением на сепсис должны пройти тонкоигольную аспирацию под визуальным контролем для получения материала для посева через 7–14 дней после начала панкреатита (рекомендация класс Б).

• Пациентам с инфицированным некрозом потребуется вмешательство для полного удаления всех полостей, содержащих некротический материал (уровень рекомендации B).

• Выбор хирургической техники для некрэктомии и последующего послеоперационного ведения зависит от индивидуальных особенностей и местного опыта (уровень рекомендации B).

Оказание услуг

• В каждой больнице, в которую поступает неотложная госпитализация, должна быть назначена одна клиническая бригада для ведения всех пациентов с острым панкреатитом (уровень рекомендации C).

• * Лечение в специализированном отделении или направление к нему необходимо пациентам с обширным некротизирующим панкреатитом или с другими осложнениями, которым может потребоваться лечение в отделении интенсивной терапии или интервенционные радиологические, эндоскопические или хирургические процедуры (уровень рекомендации B).

1.2 Стандарты аудита при остром панкреатите

Руководящий комитет рекомендует, чтобы всех пациентов с острым панкреатитом включили в проспективные аудиты, чтобы способствовать повышению стандартов оказания помощи во всех отделениях.Аудит на региональной основе позволит собрать данные обо всех случаях в популяции, направленной к специалистам. С этой целью предлагаются следующие стандарты аудита.

• Смертность должна быть ниже 10% в целом и менее 30% при тяжелом (то есть осложненном) панкреатите.

• Правильный диагноз острого панкреатита должен быть поставлен всем пациентам в течение 48 часов с момента поступления.

• Этиология острого панкреатита должна быть определена как минимум в 80% случаев и не более чем в 20% случаев следует классифицировать как идиопатические.

• Стратификация по степени тяжести должна быть проведена у всех пациентов в течение 48 часов после постановки диагноза.

• Пациентам с сохраняющейся органной недостаточностью, признаками сепсиса или ухудшением клинического статуса через 6–10 дней после поступления следует пройти компьютерную томографию с использованием специального протокола поджелудочной железы.

• Все пациенты с тяжелым острым панкреатитом должны лечиться в отделении интенсивной терапии или в отделении интенсивной терапии с полным мониторингом и системной поддержкой.

• Антибиотики для профилактики инфекции некроза не следует проводить более 14 дней при отсутствии положительных культур.

• Все пациенты с билиарным панкреатитом должны пройти окончательное лечение желчных камней во время одной и той же госпитализации, если не был составлен четкий план окончательного лечения в течение следующих двух недель.

• Пациенты с обширным некротизирующим панкреатитом или с другими осложнениями, которым может потребоваться помощь ITU или интервенционные радиологические, эндоскопические или хирургические процедуры, должны лечиться в специализированном отделении или по направлению к нему.

• Должно быть доступно радиологическое оборудование, позволяющее проводить ультразвуковое исследование желчного пузыря в течение 24 часов после постановки диагноза острого панкреатита. Специализированные отделения будут иметь доступ в любое время для проведения контрастной спиральной или мультиспиральной компьютерной томографии или магнитно-резонансной томографии, чрескожной аспирации и дренирования под визуальным контролем, а также ангиографии для ранней оценки и лечения абдоминальных и других осложнений.

• Должны быть доступны средства и опыт для проведения ЭРХПГ в любое время для оценки общего желчного протока с последующей сфинктеротомией и удалением камня или стентированием, если это необходимо.

2.0 ВВЕДЕНИЕ

В 1998 г. Британское общество гастроэнтерологов (BSG) опубликовало руководство Великобритании по ведению острого панкреатита. ¹ Планируемый пересмотр через два года. BSG как главный спонсор этих руководящих принципов инициировала процесс обзора в 2000 году. Эти руководящие принципы являются частью серии, спонсируемой BSG, и в этой организации было принято политическое решение изменить формат руководящих принципов, чтобы обеспечить распространение сводные документы, в которых перечислены основные выводы, рекомендации и стандарты аудита, с дополнительным документом, в котором подробно рассматриваются доказательства.В настоящем документе используется этот новый формат; кроме того, он фокусируется на событиях, произошедших с 1998 года. Несмотря на то, что необходимы некоторые исправления, основная доказательная база была хорошо проанализирована ранее и остается ценной.

Три дополнительных документа предоставляют существенный обзор доказательств. ^{2– 4} Специальная консенсусная группа сообщила в 1999 г. и выявила некоторые важные изменения в определении степени тяжести и осложнений. В их отчете ² также рассматривается хирургическое лечение, которое не обсуждалось в рекомендациях 1998 года.Недавно рабочая группа Всемирной ассоциации гастроэнтерологов подготовила дополнительный набор руководств по ведению острого панкреатита, ^{2, 4} , а Международная ассоциация панкреатологов опубликовала рекомендации по хирургическому лечению острого панкреатита. ³

Настоящий документ представляет точку зрения британских обществ, внесших свой вклад в его развитие, вместе с комментариями приглашенных зарубежных участников.Доказательства, подтверждающие эти взгляды, в значительной степени можно найти в документах, процитированных выше, но при необходимости дается конкретная ссылка на клинические доказательства, чтобы поддержать различия во мнениях или обновить базу данных. Эти рекомендации следует пересматривать не позднее, чем через пять лет, и их следует применять с учетом изменений в доказательной базе.

3.0 ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Заболеваемость острым панкреатитом в Великобритании, похоже, растет.Это, безусловно, верно для Шотландии ⁵ и, по-видимому, также верно для юга Англии. ^{6, 7} Заболеваемость колеблется в Великобритании от 150 до 420 случаев на миллион населения. ^{5, 7}

4.0 ОПРЕДЕЛЕНИЕ ТЯЖЕСТИ

Критерии серьезности атланты широко распространены. ⁸ Краткое изложение этих критериев в рекомендациях Всемирной ассоциации неадекватно, и читателю рекомендуется обратиться к оригинальной публикации.Следует отметить два момента. Во-первых, существует различие между тяжелым острым панкреатитом, определяемым наличием осложнения, и прогнозируемым тяжелым острым панкреатитом, определяемым с помощью многофакторных систем оценки или других прогностических тестов. Во-вторых, острая псевдокиста определяется как скопление жидкости, сохраняющееся более четырех недель в результате приступа острого панкреатита.

Консенсусная конференция Санторини подчеркнула сложность отличить псевдокисту от других перипанкреатических коллекций с помощью только компьютерной томографии (КТ).Перед постановкой диагноза рекомендуется получить определенные визуальные доказательства жидкости (в отличие от некротической ткани) с помощью ультразвука или магнитного резонанса (МРТ). В клинической практике целесообразно рассматривать все локализованные скопления после некротического панкреатита как локализованный некроз, пока не будет доказано обратное (категория доказательств C).

Дальнейшая модификация критериев Атланты предложена в недавней публикации из Глазго. ⁹ В проспективном обсервационном исследовании было обнаружено, что у пациентов с органной недостаточностью, которая сохранялась более 48 часов, уровень смертности превышал 50%; Напротив, у пациентов с органной недостаточностью, которая разрешилась в течение 48 часов, уровень смертности был равен нулю.Это наблюдение было подтверждено на большей группе пациентов, набранных по всей Великобритании. ¹⁰

• Следует использовать определения степени серьезности, предложенные в критериях Атланты. Однако органная недостаточность в течение первой недели, которая проходит в течение 48 часов, не должна рассматриваться как показатель тяжелого приступа острого панкреатита (уровень рекомендации B).

5.0 ИДИОПАТИЧЕСКИЙ ОСТРЫЙ ПАНКРЕАТИТ

В большинстве исследований желчно-каменная болезнь составляет примерно половину случаев острого панкреатита, а 20–25% связаны со злоупотреблением алкоголем. Небольшое количество случаев вызвано множеством других причин, но остаточная группа не имеет очевидной причины и называется «идиопатической».

Диагноз идиопатического панкреатита нельзя принимать при отсутствии тщательного поиска желчных камней. Как минимум, необходимо пройти как минимум два качественных ультразвуковых исследования.После одного отрицательного ультразвукового исследования наиболее чувствительным тестом для диагностики желчных камней, который, возможно, был пропущен, остается дальнейшее ультразвуковое исследование. ^{11, 12}

Появление эндоскопического ультразвука (EUS) и магнитно-резонансной холангиопанкреатографии (MRCP) расширило спектр доступных тестов для поиска причины острого панкреатита. Существует мало доказательств, подтверждающих их регулярное использование во всех случаях идиопатического острого панкреатита. В рецидивирующих случаях EUS может выявить микролитиаз в желчном пузыре или общем желчном протоке, а MRCP выявляет большинство протоковых камней и протоковых аномалий, таких как делительная поджелудочная железа.

EUS столь же точен и безопаснее, чем эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ERCP) для обнаружения камней в общих желчных протоках. ¹³ Этот метод требует значительного опыта и не является широко доступным в Великобритании; Требуются срочные действия для предоставления доступа к EUS на региональной или субрегиональной основе. EUS может использоваться для идентификации пациентов, которым требуется терапевтическая ERCP.

Забор желчи может быть единственным способом выявления пациентов с рецидивирующим острым панкреатитом, вызванным микролитиазом.Билиарная манометрия (используемая для выявления дисфункции сфинктера Одди) связана со значительным риском развития острого панкреатита и должна выполняться только в специализированных отделениях. Требуется тщательный отбор пациентов для выявления тех, кому может помочь манометрия и последующее лечение. ¹⁴

Следует определить концентрацию липидов и кальция в крови натощак. Титры вирусных антител в раннем возрасте и в период выздоровления (эпидемический паротит, В4 Коксаки и другие) могут выявить возможную причину, хотя специфическая терапия не даст результатов.Следует рассмотреть и исследовать возможность основного новообразования или хронического панкреатита.

Предыдущие руководящие принципы Великобритании рекомендовали, чтобы не более 20–25% пациентов были классифицированы как идиопатические. Некоторые авторы сообщают, что значения не превышают 10%. ^{15– 18} Однако кажется, что такое низкое значение нереально для общей клинической практики в Великобритании.

В таблице 1 представлен предлагаемый план обследования пациентов с острым панкреатитом для определения причины.

Исследования, полезные для определения причины острого панкреатита

6.0 ДИАГНОСТИКА ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТА

Клинические признаки (боль в животе и рвота) вместе с повышением концентрации ферментов поджелудочной железы в плазме являются краеугольными камнями диагностики. Ферменты поджелудочной железы попадают в кровоток во время острого приступа. Уровни достигают пика рано и снижаются в течение 3–4 дней.«Из этого вытекает важная концепция: диагноз острого панкреатита не должен основываться на произвольных пределах значений, в 3 или 4 раза превышающих нормальные, но значения следует интерпретировать с учетом времени, прошедшего с момента появления боли в животе». ⁴

Период полувыведения повышенного уровня амилазы короче, чем у липазы. Поскольку она сохраняется дольше после начала приступа и поскольку поджелудочная железа является единственным источником липазы, оценка липазы в плазме имеет несколько лучшую чувствительность и специфичность, а также большую общую точность, чем амилаза.

Обычные рентгенограммы мало помогают в диагностике острого панкреатита. Ультразвук может показать набухание поджелудочной железы, но поджелудочная железа визуализируется только у 25–50% пациентов с острым панкреатитом. Ценность ультразвукового исследования заключается в его способности выявить камни желчного пузыря и расширение общего желчного протока, а также другие патологии, не связанные с поджелудочной железой, такие как аневризма брюшной аорты. КТ иногда показана для диагностики, если клинические и биохимические результаты неубедительны, особенно когда абдоминальные признаки указывают на возможность альтернативного экстренного вызова со стороны брюшной полости, такого как перфорация или инфаркт кишечника.

• Хотя амилаза широко доступна и обеспечивает приемлемую точность диагноза, там, где доступна липаза, она предпочтительна для диагностики острого панкреатита (уровень рекомендации A).

• В случае сомнений можно использовать визуализацию: ультразвуковое исследование часто бесполезно, а визуализация поджелудочной железы с помощью КТ с контрастированием дает хорошие доказательства наличия или отсутствия панкреатита (уровень рекомендации C).

7.0 ПРОГНОЗ ТЯЖЕСТИ

В таблице 2 представлены признаки, которые позволяют прогнозировать тяжелый приступ острого панкреатита. Существует согласие с тем, что по-прежнему существует потребность в ранней объективной оценке серьезности (уровень рекомендации C). Клиническое обследование в первые 24 часа после госпитализации, несмотря на отсутствие чувствительности, является ненадежным и должно подкрепляться объективными показателями (уровень рекомендации A).

Особенности, которые могут предсказать тяжелый приступ, присутствуют в течение 48 часов после поступления в больницу

Очевидно, что C-реактивный белок является полезным индикатором степени тяжести более чем через 48 часов после появления симптомов.Консенсус Санторини и рекомендации Всемирной ассоциации рекомендуют предельное значение 150 мг / л, и это значение должно заменить уровень, рекомендованный в рекомендациях 1998 года.

Непосредственная оценка должна включать клиническую оценку, особенно сердечно-сосудистую, респираторную и почечную недостаточность, индекс массы тела, x лучей грудной клетки и оценку APACHE II. Наличие любой органной недостаточности должно быть задокументировано.

После 24 часов пребывания в больнице требуется клиническая оценка и документальное подтверждение органной недостаточности.Оценка APACHE II должна быть повторена, чтобы зафиксировать худшие значения в первые 24 часа. Оценка Глазго может быть применена на этом этапе, хотя она не будет завершена до 48 часов. Принимая во внимание время, прошедшее с момента появления симптомов, в это время может оказаться полезным измерение С-реактивного белка.

Через 48 часов после поступления клиническое состояние пациента, оценка по шкале Глазго и С-реактивный белок могут влиять на оценку степени тяжести в дополнение к особенностям, отмеченным ранее.

Пептиды активации ферментов поджелудочной железы, в частности пептид активации трипсиногена и пептид активации карбоксипептидазы, как было показано, обеспечивают хорошую прогностическую информацию при остром панкреатите. ^{19– 22} Однако быстрые анализы, подходящие для клинического использования, еще не доступны, поэтому активационные пептиды не перечислены в таблице 2.

Последующий мониторинг прогресса зависит от повторной клинической оценки, регулярной оценки уровней С-реактивного белка (два раза в неделю) и КТ при показаниях.Нет никаких доказательств, подтверждающих использование повторных оценок APACHE II для мониторинга прогресса.

• Доступные прогностические признаки, которые позволяют прогнозировать осложнения при остром панкреатите, включают клиническое впечатление о степени тяжести, ожирении или APACHE II> 8 в первые 24 часа после госпитализации, и уровни C-реактивного белка> 150 мг / л, оценка по Глазго 3 или более или сохраняющаяся органная недостаточность после 48 часов пребывания в больнице (уровень рекомендации B).

8,0 КТ ПРИ ОСТРЫМ ПАНКРЕАТИТЕ

8.1 Первичная оценка CT

В Великобритании не принято выполнять раннюю КТ для выявления и определения стадии тяжелых случаев острого панкреатита. Несмотря на исследование, которое не показало увеличения смертности после ранней КТ, ^{23, 24} сохраняются опасения по поводу возможности распространения некроза и обострения почечной недостаточности после использования внутривенного контрастного вещества.Кроме того, неясно, как скоро наступит полная степень некротического процесса, но это по крайней мере через четыре дня после появления симптомов ²⁵ , и поэтому ранняя КТ может недооценивать окончательную тяжесть заболевания. Наконец, если не требуется принятия какого-либо управленческого решения в зависимости от степени некроза (например, использование профилактических антибиотиков), КТ для определения стадии вряд ли существенно повлияет на ведение пациентов с острым панкреатитом в течение первой недели болезни.Если требуется стадирование острого панкреатита на КТ, следует использовать индекс тяжести КТ, предложенный Бальтазаром и его коллегами, ²⁶ (таблица 3). Также имеются данные о том, что место некроза поджелудочной железы является важным прогностическим фактором с худшим исходом, наблюдаемым у пациентов с некрозом, поражающим головку поджелудочной железы. ^{27, 28} Было также продемонстрировано, что обнаружение свободной внутрибрюшинной жидкости и обширного скопления перипанкреатического жира (которое может быть продемонстрировано на неконтрастном сканировании) связано с худшим исходом. ^{27, 29} Недавно был проведен обзор роли КТ в оценке тяжелого панкреатита ³⁰

Компьютерная томография (КТ), степень тяжести

Пациентам с хронической органной недостаточностью или у которых развивается новая органная недостаточность, а также у пациентов с постоянной болью и признаками сепсиса потребуется обследование с помощью КТ с динамическим контрастированием. КТ признаки некроза хорошо коррелируют с риском других местных и системных осложнений. ^{23, 24, 31} Решение о проведении КТ обычно принимается примерно через неделю после госпитализации.

• Пациентам с хронической органной недостаточностью, признаками сепсиса или ухудшением клинического статуса через 6–10 дней после поступления потребуется КТ (уровень рекомендации B).

8.2 КТ протокол

Недостаточная информация часто возникает из-за плохой техники компьютерной томографии. Протокол поджелудочной железы обеспечит оптимальное использование ресурсов. Спиральная или мультиспиральная компьютерная томография требуется для оценки острого панкреатита. Скорость и гибкость этих сканеров полезны для этих больных. Точная методика будет зависеть от технических характеристик сканера, но всем пациентам следует ввести примерно 500 мл перорального контрастного вещества через рот или через назогастральный зонд. Первоначальное сканирование без внутривенного контраста позволяет определить уровни поджелудочной железы и демонстрирует степень перипанкреатических изменений.Постконтрастную серию получают после внутривенной болюсной инъекции 100 мл неионного контрастного вещества, доставляемой со скоростью 3 мл / с с помощью инжектора. Изображения через ложе поджелудочной железы следует получать с помощью тонкой коллимации (5 мм или меньше), начиная примерно через 40 секунд после начала инъекции. Отсутствие помутнения по крайней мере одной трети поджелудочной железы или области диаметром более 3 см указывает на некроз. Вторая серия изображений, начинающаяся через 65 секунд после инъекции (фаза воротной вены), предоставит информацию о проходимости основных перипанкреатических вен.КТ поджелудочной железы без усиления внутривенного контраста дает неоптимальную информацию, и ее следует избегать.

8.3 Последующее наблюдение CT

Пациентам с панкреатитом легкой степени или пациентам с индексом тяжести КТ 0–2 требуется дополнительная КТ только в том случае, если есть изменение клинического статуса пациента, которое предполагает новое осложнение.

У пациентов с индексом тяжести КТ от 3 до 10 дополнительные контрольные сканирования рекомендуются только в том случае, если клиническое состояние пациента ухудшается или не показывает дальнейшего улучшения. ⁴ Тем не менее, некоторые могут посоветовать одно дополнительное сканирование пациентам, которые выздоравливают без осложнений, до выписки пациента из больницы, чтобы обнаружить наличие бессимптомных осложнений, таких как псевдокиста или артериальная псевдоаневризма. ⁴

9.0 НАЧАЛЬНОЕ УПРАВЛЕНИЕ И ПРЕДУПРЕЖДЕНИЕ ОСЛОЖНЕНИЙ

Адекватная немедленная инфузионная терапия имеет решающее значение для предотвращения системных осложнений. Хотя у большинства пациентов заболевание протекает в легкой форме, которое проходит спонтанно, трудно выявить пациентов с риском осложнений на раннем этапе госпитализации.Есть некоторые свидетельства того, что раннее введение кислорода и реанимация жидкости могут быть связаны с разрешением органной недостаточности, ³² и раннее разрешение органной недостаточности связано с очень низкой смертностью, ^{9, 10} , поэтому целесообразно гарантировать, что все пациенты с острым панкреатитом получают достаточное количество кислорода и жидкости до тех пор, пока не станет ясно, что опасность органной недостаточности миновала. Сатурацию кислорода следует измерять непрерывно, и следует вводить дополнительный кислород для поддержания сатурации артериальной крови выше 95%.Жидкости вводятся внутривенно (кристаллоидные или коллоидные по мере необходимости) для поддержания диуреза> 0,5 мл / кг массы тела. Скорость восполнения жидкости следует контролировать путем частого измерения центрального венозного давления у соответствующих пациентов. Разумно лечить каждого пациента агрессивно, пока не будет установлена ​​тяжесть заболевания. ⁴

10,0 СПЕЦИАЛЬНАЯ ЛЕКАРСТВЕННАЯ ТЕРАПИЯ

Не существует проверенной терапии острого панкреатита. ^{2, 4} Несмотря на первоначальные обнадеживающие результаты, антипротеазы, такие как габексат, антисекреторные средства, такие как октреотид, и противовоспалительные средства, такие как лексипафант, в крупных рандомизированных исследованиях не принесли результатов. ^{33– 35}

11.0 ПРОФИЛАКТИЧЕСКИЕ АНТИБИОТИКИ

Инфекция некроза — наиболее серьезное местное осложнение острого панкреатита, связанное с высокой смертностью (40%). Значительный интерес вызывает возможность предотвращения инфекции с помощью профилактических антибиотиков.

Доступные исследования ^{36– 41} не являются окончательными по отдельности, хотя некоторые из них показали пользу от профилактики антибиотиками.В этих исследованиях использовались разные антибиотики, разные критерии выбора и разная продолжительность лечения. Определения тяжелого заболевания различаются между испытаниями, но в каждом из них цель заключалась в предоставлении противомикробной профилактики пациентам с тяжелым острым панкреатитом с признаками некроза поджелудочной железы. Продолжительность профилактики была относительно большой (до 14 дней). Все эти исследования были небольшими, и некоторые из них не обладали достаточной мощностью, чтобы оценить влияние антибиотиков на уровень смертности.Комбинация цифр, наблюдаемых в этих исследованиях, позволяет предположить, что может наблюдаться значительное снижение числа осложнений и летальных исходов у пациентов с прогнозируемым тяжелым острым панкреатитом, получавших профилактические антибиотики (таблица 4), но при этом игнорируются основные несоответствия внутри этих исследований и между ними. ^{36– 41}

Испытания антибиотикопрофилактики против нелеченного контроля при тяжелом остром панкреатите

Трудности интерпретации подробно рассматриваются в недавнем Кокрановском обзоре. ⁴² В рассмотренных испытаниях использовались разные антибиотики, назначенные в разные периоды времени. Между исследованиями наблюдаются различия в результатах, причем разные конечные точки демонстрируют значительный эффект лечения в разных исследованиях. Эта неоднородность делает метаанализ менее надежным и указывает на необходимость дальнейших двойных слепых рандомизированных контролируемых исследований.

Показатели смертности и инфицированного некроза были оценены в четырех исследованиях, которые показали значимость в пользу профилактических антибиотиков (отношение шансов 0.32 (p = 0,02) и отношение шансов 0,51 (p = 0,04) соответственно). Экстрапанкреатическая инфекция оценивалась в трех исследованиях, но не показала значительного преимущества для терапии (отношение шансов 0,47, p = 0,05). Данные об оперативном лечении были доступны в трех исследованиях, но частота операций существенно не снизилась (отношение шансов 0,55, p = 0,08). Грибковые инфекции не показали значительного увеличения преобладания при терапии (отношение шансов 0,83, p = 0,7), но не было данных об инфицировании устойчивыми организмами. Продолжительность пребывания в больнице можно было оценить только в двух исследованиях и существенно не различались.Анализы подгрупп, запланированные для оценки влияния схемы антибиотикотерапии на исходы, времени начала терапии в отношении появления симптомов и / или госпитализации, продолжительности терапии и этиологии, не могли быть выполнены из-за отсутствия данных.

Более недавнее исследование, проведенное в Германии ³⁷ , в котором сравнивали ципрофлоксацин / метронидазол и плацебо, является единственным опубликованным на сегодняшний день двойным слепым плацебо-контролируемым испытанием. Результаты не подтверждают использование профилактических антибиотиков.Это исследование было остановлено после того, как промежуточный анализ 76 пациентов с некрозом (из 114 рандомизированных пациентов) не показал различий в первичных исходах инфицированного некроза, системных осложнениях и показателях смертности. Однако инфекционные осложнения, полиорганная недостаточность, сепсис или синдром системной воспалительной реакции наблюдались только у 28% пациентов, получавших антибиотики, по сравнению с 46% в группе плацебо. Все пациенты с этими особенностями получали лечение антибиотиками. Как следствие, неисследованные антибиотики были начаты почти в половине группы плацебо через пять дней в среднем, что вносит значительный вклад в эффективность лечения и затрудняет интерпретацию этого исследования.

Маловероятно, что антибиотики повлияют на исход у пациентов без обширного некроза. Риск инфицированного некроза и инфицирования перипанкреатической ткани очень мал, если некроз составляет менее 30%. Таким образом, разумно предположить, хотя в настоящее время не существует доказательств, подтверждающих эту точку зрения, что профилактическую антибиотикотерапию следует рассматривать только для пациентов с КТ, свидетельствующими о некрозе поджелудочной железы более чем на 30%.

Не существует единого мнения о ценности профилактики антибиотиками.Даже среди сторонников профилактики нет единого мнения о выборе средства или продолжительности терапии. Хотя были высказаны опасения по поводу риска стимулирования селективного роста резистентных организмов, результаты бактериального культивирования аспиратов тонкой иглы из областей панкреонекроза в рандомизированных испытаниях, о которых сообщалось на сегодняшний день, не касались этой проблемы. Частота грибковой инфекции составляет менее 10% и одинакова в группах лечения и контроля. В испытаниях профилактика обычно проводилась в течение определенного периода (таблица 4).Если используется профилактика антибиотиками, кажется разумным ограничить продолжительность профилактики 7–14 днями. Лечение не должно продолжаться по истечении этого времени без признаков инфекции, обусловленных ростом бактерий на культуре. Когда такие доказательства существуют, при соответствующей антибактериальной терапии следует руководствоваться результатами тестирования чувствительности в соответствии с руководящими принципами медицины интенсивной терапии. ⁴³

12.0 ВЫБОРНОЕ ОБЕЗЗАРАЖИВАНИЕ ЖИВОТНОВОДСТВА

Не было опубликовано никаких дополнительных доказательств в поддержку одного крупного рандомизированного контролируемого исследования ⁴⁴ , которое проводилось у пациентов с тяжелым панкреатитом для изучения влияния селективной деконтаминации кишечника в сочетании с внутривенными антибиотиками на исход острого панкреатита.В этом исследовании не было статистически значимого снижения уровня смертности. Неясно, связаны ли сообщаемые преимущества лечения с использованием внутривенных антибиотиков или с деконтаминацией кишечника. Поэтому в настоящее время селективная деконтаминация кишечника не может быть рекомендована пациентам с острым панкреатитом.

• Доказательства, позволяющие рекомендовать антибиотикопрофилактику против инфекции панкреонекроза, противоречивы и трудны для интерпретации.Некоторые испытания показывают пользу, другие — нет. В настоящее время нет единого мнения по этому вопросу. Если используется профилактика антибиотиками, ее следует проводить не более 14 дней (уровень рекомендации B). Необходимы дальнейшие исследования (уровень рекомендации C).

13,0 ЭНТЕРАЛЬНОЕ ПИТАНИЕ

Нутриционная поддержка не рассматривалась в предыдущих рекомендациях Великобритании. Консенсус Санторини и рекомендации Всемирной ассоциации комментируют пять исследований, демонстрирующих безопасность энтерального питания у пациентов с острым панкреатитом.Нет пользы от энтерального питания при панкреатите легкой степени, и этим пациентам не требуется никаких диетических ограничений. Искусственное вскармливание можно использовать при остром панкреатите либо для предотвращения осложнений, либо для обеспечения долгосрочной нутритивной поддержки.

У пациентов с тяжелым заболеванием пероральный прием замедляется из-за тошноты; острый воспалительный ответ связан с нарушением барьерной функции слизистой оболочки кишечника. Было высказано предположение, что нутритивная поддержка может помочь сохранить функцию слизистых оболочек и ограничить стимул к воспалительной реакции.В этих условиях энтеральное питание кажется более безопасным, чем парентеральное, с меньшим количеством септических осложнений. ^{45, 46} Тоже дешевле. Эти результаты подтверждаются еще одним небольшим исследованием, которое продемонстрировало незначительные клинические преимущества по времени выздоровления у пациентов, получавших раннее энтеральное питание, по сравнению с пациентами, получавшими парентеральное питание. ⁴⁷ Однако другое рандомизированное сравнение энтерального питания с отсутствием нутритивной поддержки не продемонстрировало какого-либо влияния энтерального питания на маркеры воспалительной реакции. ⁴⁸

Использование энтерального питания может быть ограничено кишечной непроходимостью. Если это сохраняется более пяти дней, потребуется парентеральное питание.

При панкреатите использовались различные составы, но сравнительных исследований для определения относительных достоинств стандартных, частично переваренных, элементарных или «иммуноусиленных» составов не проводилось.

В большинстве исследований сообщалось о энтеральном питании через назоеюнальный зонд; есть некоторые свидетельства того, что назогастральное кормление возможно в 80% случаев. ²⁷ Следует соблюдать осторожность при назначении назогастрального питания пациентам с нарушением сознания из-за риска аспирации рефлюксного корма.

• Доказательства не являются окончательными в поддержку использования энтерального питания у всех пациентов с тяжелым острым панкреатитом. Однако, если требуется нутритивная поддержка, следует использовать энтеральный путь, если он переносится (степень A).Можно использовать назогастральный путь кормления, поскольку он эффективен в 80% случаев (степень B).

14.0 ЖЕЛЧЕЧНЫЙ ПАНКРЕАТИТ И ЛЕЧЕНИЕ ЖЕЛЧНЫХ КАМНЕЙ

14.1 Эндоскопическая сфинктеротомия

В настоящее время проведено три рандомизированных исследования: ^{49– 51} эндоскопической сфинктеротомии по сравнению с отсутствием лечения у пациентов с желчными камнями и предсказанием тяжелого острого панкреатита.Они подробно обсуждаются в консенсусе Санторини и руководящих принципах Всемирной ассоциации, а также в других рандомизированных испытаниях, опубликованных только в абстрактной форме.

• Неотложная терапевтическая ЭРХПГ должна выполняться пациентам с острым панкреатитом с подозрением или доказанной этиологией желчных камней, которые удовлетворяют критериям прогнозируемого или фактического тяжелого панкреатита, или при холангите, желтухе или расширении общего желчного протока.Процедуру лучше всего проводить в течение первых 72 часов после появления боли. Всем пациентам, перенесшим раннюю ЭРХПГ по поводу тяжелого желчнокаменного панкреатита, требуется эндоскопическая сфинктеротомия, независимо от того, обнаружены ли камни в желчном протоке (уровни рекомендаций B и C). Пациентам с признаками холангита требуется эндоскопическая сфинктеротомия или дренирование протока путем стентирования для облегчения обструкции желчевыводящих путей (уровень рекомендации A).

14.2 Сроки холецистэктомии

После приступа острого панкреатита легкой степени пациенты с желчными камнями должны пройти окончательное лечение, чтобы предотвратить рецидив панкреатита. Существует значительный риск дальнейшего развития острого панкреатита, который может быть тяжелым и опасным для жизни. Окончательное лечение желчных камней обычно проводится путем холецистэктомии, лапароскопической или открытой, с оперативной холангиографией, если нет значительных факторов риска для оперативного лечения.Для неподходящих пациентов только эндоскопическая сфинктеротомия является адекватным лечением. Всем пациентам с желчными камнями и острым панкреатитом требуется визуализация желчного протока. Рабочая группа твердо убеждена в том, что окончательное лечение не следует откладывать более чем на две недели после выписки из больницы, и что желательно достичь этой цели во время одной и той же госпитализации, чтобы избежать возможной задержки с отменой. Такая задержка подвергает пациента риску потенциально смертельного рецидивирующего острого панкреатита.

Холецистэктомию следует отложить у пациентов с тяжелым острым панкреатитом до исчезновения признаков повреждения легких и системных нарушений.

• Все пациенты с билиарным панкреатитом должны пройти окончательное лечение желчных камней во время одной и той же госпитализации, если не был составлен четкий план окончательного лечения в течение следующих двух недель (уровень рекомендации C).

15,0 УПРАВЛЕНИЕ КРИТИЧЕСКОЙ ПОМОЩЬЮ

Пациенты с тяжелым острым панкреатитом имеют повышенный риск смерти. У умерших пациентов обычно наблюдаются признаки органной недостаточности. Группой наибольшего риска являются пациенты с органной недостаточностью, сохраняющейся более 48 часов в течение первой недели. ^{9, 52} Все пациенты с прогнозируемым тяжелым острым панкреатитом должны находиться под тщательным наблюдением, предпочтительно в отделении с высокой степенью зависимости.При органной дисфункции или органной недостаточности поддерживающее лечение должно проводиться в соответствующем учреждении интенсивной терапии.

16.0 ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТА И ПАНКРЕАТИЧЕСКОГО НЕКРОЗА

Большинству пациентов с острым панкреатитом не требуется хирургическое лечение заболевания поджелудочной железы, хотя многие впоследствии будут подвергнуты холецистэктомии. Иногда диагноз ставится при экстренной лапаротомии при подозрении на перитонит, хотя КТ все чаще используется для получения предоперационного диагноза и избежания ненужной лапаротомии.По мнению экспертов, ^{2, 4} , в этой ситуации следует выполнять холецистэктомию с оперативной холангиографией. Если в общем желчном протоке обнаружены камни, их по возможности следует удалить. Минимальный маневр — это дренирование через наружную трубку общего желчного протока.

16.1 Показания к вмешательству при панкреонекрозе

Решение о вмешательстве зависит от клинической картины (свидетельства сепсиса) и подтверждения КТ панкреатического или перипанкреатического некроза.Существует мнение, что всем пациентам с инфицированным некрозом требуется вмешательство радиологического или хирургического дренирования. ^{2– 4} Инфекцию можно диагностировать либо по наличию газа в коллекторе поджелудочной железы, либо с помощью тонкой иглы. Пациентам со стойкими симптомами в течение более семи дней и некрозом поджелудочной железы более 30%, а также пациентам с небольшими участками некроза и клиническим подозрением на сепсис следует пройти тонкоигольную аспирацию под визуальным контролем (FNA) для получения материала для посева. ³ FNA безопасен и имеет очень мало осложнений, а также высокую чувствительность и специфичность для обнаружения инфекции ^{53– 55}

Пациентам с очевидно стерильным некрозом иногда может потребоваться операция, но это относительно редко.

• Все пациенты со стойкими симптомами и панкреонекрозом более 30%, а также пациенты с небольшими участками некроза и клиническим подозрением на сепсис должны пройти FNA под визуальным контролем для получения материала для посева через 7–14 дней после начала панкреатита (уровень рекомендации Б).

• Пациентам с инфицированным некрозом потребуется вмешательство для полного удаления всех полостей, содержащих некротический материал (уровень рекомендации B).

16.2 Выбор интервенционной или хирургической процедуры

Существуют разногласия по поводу роли радиологического дренажа и хирургической некрэктомии в лечении инфицированного панкреатического и перипанкреатического некроза.Стандартная хирургическая практика заключается в том, что всем пациентам с инфицированным некрозом следует выполнять некрэктомию. Это было оспорено ретроспективными исследованиями, проведенными специализированными центрами, описывающими хорошие результаты у пациентов с чрескожным дренированием.

16.2.1 Радиологический дренаж

Согласно одному отчету, 31 пациенту с абсцессом поджелудочной железы вылечили чрескожное дренирование. Показатель первичного успеха составил 31%. ⁵⁶ Freeny и др. также сообщили об обнадеживающих результатах. ⁵⁷ : из 34 пациентов почти половина успешно прошла лечение с помощью катетерного дренажа и только у девяти потребовалось хирургическое дренирование.Это говорит о том, что чрескожного дренирования через широкое отверстие может быть достаточно для лечения инфицированного некроза. Однако многие хирурги скептически относятся к тому, что твердая некротическая ткань может быть эвакуирована через дренаж любого размера, если некротическая ткань уже не размягчилась и не стала жидкой, как при абсцессе поджелудочной железы.

16.2.2 Хирургическая обработка раны

Тщательная обработка некротической ткани необходима во время любого хирургического вмешательства. После этого брюшная полость может быть закрыта над дренажами, уплотнена и оставлена ​​открытой или закрыта над дренажами и орошением полости поджелудочной железы.Нет четких доказательств, подтверждающих тот или иной из этих методов по сравнению с другими. Действительно, имеющиеся данные свидетельствуют о том, что общий уровень смертности одинаков для всех трех подходов, но уровень послеоперационной смертности зависит от критериев выбора для операции. ⁵⁸ Одно рандомизированное сравнение было преждевременно прервано, поскольку при закрытом дренаже и ирригации наблюдалось больше осложнений, чем при лечении только закрытым дренажом. ⁵⁹ Выбор хирургической техники может основываться на клиническом опыте и местных знаниях.

Новый подход к хирургической обработке инфицированного некроза дает возможность удалить некротическую ткань с минимальным системным нарушением, приближаясь к полости вдоль пути чрескожно установленного дренажа. ⁶⁰ Затем полость очищается по частям с помощью операционного нефроскопа. Для полной обработки раны может потребоваться несколько сеансов. В послеоперационном периоде полость постоянно орошается. Этот подход не был протестирован в сравнении с традиционным хирургическим подходом в рандомизированном исследовании, но сравнение с историческим контролем показывает, что он может быть таким же безопасным, как и открытая операция.Необходимы дополнительные доказательства, чтобы оценить место этой техники в лечении некроза поджелудочной железы.

17.0 ДРУГИЕ МЕСТНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ

Местные осложнения некроза поджелудочной железы, такие как псевдокиста и абсцесс поджелудочной железы, часто требуют хирургического, эндоскопического или радиологического вмешательства. Трудно дать точное руководство в этой области из-за различий в пациентах, анатомических нарушений и местного опыта.Сообщаемые результаты хирургического и эндоскопического дренирования схожи, ^{2, 4} и чрескожные методы могут быть успешными в соответствующих случаях. Каждый случай должен лечиться индивидуально мультидисциплинарной командой специалистов по поджелудочной железе с учетом этих особенностей.

18,0 СПЕЦИАЛИСТИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ И ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ УСЛУГ

Требования к специализированной помощи пациентам с тяжелым острым панкреатитом и определение группы специалистов (таблица 5) не изменились по сравнению с рекомендациями 1998 года.В каждой больнице, которая принимает неотложную госпитализацию, должна быть назначена одна клиническая бригада для ведения всех пациентов с острым панкреатитом. Если полный спектр специализированных услуг недоступен в их больнице, назначенная группа должна координировать местное управление, где это возможно, и направление в специализированное отделение, где это необходимо. Наличие некроза> 30% является полезным маркером наиболее тяжелых случаев и требует обсуждения или направления в специализированное отделение. В каждой больнице назначенная команда должна проводить регулярный и проспективный аудит всех пациентов с острым панкреатитом.Эта аудиторская деятельность должна координироваться на региональном уровне.

Особенности специализированного отделения для лечения острого панкреатита тяжелой степени

• В каждой больнице, в которую поступает неотложная госпитализация, должна быть назначена одна клиническая бригада для ведения всех пациентов с острым панкреатитом (уровень рекомендации C).

• Лечение в специализированном отделении или направление к нему необходимо пациентам с обширным некротизирующим панкреатитом (некроз> 30%) или с другими осложнениями, которым может потребоваться помощь ITU или интервенционные радиологические, эндоскопические или хирургические процедуры (уровень рекомендации B).

Благодарности

Авторы

CD Johnson, председатель секции поджелудочной железы, BSG; Р. Чарнли, Общество поджелудочной железы; Б. Роулендс, ASGBI; Р. Картер, AUGIS; C Bassi; Чалмерс; CW Имри; М. Ларвин; CJ Mitchell; JP Neoptolemos; Сиривардена; Э Али, Дж. Буттурини, Дж. Келли.

С комментариями, приглашенными М. В. Бюхлером, И. Исзе, Р. Дж. Кеннеди, Дж. Славином, Д. Брином (SIGGAR), С. Джексоном и Н. Кингом.

20.0 ССЫЛКИ

1. ↵

   Британское общество гастроэнтерологов . Руководство Соединенного Королевства по лечению острого панкреатита. Gut1998; 42 (приложение 2): S1–13.

2. ↵

   Dervenis C , Johnson CD, Bassi C, et al. Диагностика, объективная оценка степени тяжести и лечение острого панкреатита.Консенсусная конференция Санторини. Int J Pancreatol1999; 25: 195–210.

3. ↵

   Uhl W , Warshaw A, Imrie C, et al. Рекомендации IAP по хирургическому лечению острого панкреатита. Панкреатология, 2002; 2: 565–73.

4. ↵

   Toouli J , Brook-Smith M, Bassi C, et al. Руководство по лечению острого панкреатита. J Gastroenterol Hepatol2002; (Дополнение 17): S15–39.

5. ↵

   McKay CJ , Evans S, Sinclair M, et al. Высокий уровень ранней смертности от острого панкреатита в Шотландии, 1984–1995 гг. Br J Surg1999; 86: 1302–5.

6. ↵

   Corfield AP , Cooper MJ, Williamson RC. Острый панкреатит: смертельное заболевание, заболеваемость возрастающим. Gut1985; 26: 724–9.

7. ↵

   Toh SK , Phillips S, Johnson CD.Перспективный аудит в соответствии с национальными стандартами представления и лечения острого панкреатита на юге Англии. Gut2000; 46: 239–43.

8. ↵

   Брэдли Э.Л. III . Клинически обоснованная система классификации острого панкреатита. Резюме Международного симпозиума по острому панкреатиту, Атланта, штат Джорджия, 11–13 сентября 1992 г. Arch Surg1993; 128: 586–90.

9. ↵

   Бутер А , Имри К.В., Картер С.Р., и др. Динамический характер ранней органной дисфункции определяет исход острого панкреатита. Br J Surg2002; 89: 298–302.

10. ↵

    Johnson CD , Abu-Hilal M. Стойкая органная недостаточность в течение первой недели как маркер летального исхода при остром панкреатите. Gut2004; 53: 1340–4.

11. ↵

    Джонсон CD . Азбука верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Боль в верхней части живота: Желчный пузырь, BMJ2001; 323: 1170–3.

12. ↵

    McKay AJ , Imrie CW, O’Neill J, et al. Имеет ли значение раннее ультразвуковое исследование при остром панкреатите? Br J Surg1982; 69: 369–72.

13. ↵

    Canto MI , Chak A, Stellato T, et al. Сравнение эндоскопической ультрасонографии с холангиографией для диагностики холедохолитиаза. Gastrointest Endosc1998; 47: 439–48.

14. ↵

    Hogan WJ , Sherman S, Pasricha P, et al. Сфинктер манометрии Одди. Gastrointest Endosc1997; 45: 342–8.

15. ↵

    Lankisch PG , Assmus C, Pflichthofer D. Часы и острый панкреатит. Int J Pancreatol 1997; 22: 235–6.

16. Maes B , Hastier P, Buckley MJ, et al. Обширные этиологические исследования острого панкреатита: результаты годичного проспективного исследования. Eur J Gastroenterol Hepatol1999; 11: 891–6.

17. Bank S , Indaram A. Причины острого и рецидивирующего панкреатита. Клинические соображения и ключи к диагнозу. Gastroenterol Clin North Am1999; 28: 571–89.

18. ↵

    Halvorsen FA , Ritland S. Острый панкреатит в округе Бускеруд, Норвегия. Заболеваемость и этиология. Scand J Gastroenterol 1996; 31: 411–14.

19. ↵

    Appelros S , Petersson U, Toh S, et al. Пептид активации карбоксипептидазы B и анионного трипсиногена как ранние предикторы тяжести острого панкреатита. Br J Surg2001; 88: 216–21.

20. Tenner S , Fernandez-del Castillo C, Warshaw A, et al. Пептид активации трипсиногена в моче позволяет прогнозировать тяжесть заболевания у пациентов с острым панкреатитом. Int J Pancreatol 1997; 21: 105–10.

21. Neoptolemos JP , Kemppainen EA, Mayer JM, et al. Раннее прогнозирование тяжести острого панкреатита с помощью пептида активации трипсиногена в моче: многоцентровое исследование. Lancet2000; 355: 1955–60.

22. ↵

    Rau B , Cebulla M, Uhl W, et al. Клиническая ценность специфического для поджелудочной железы протеина прокарбоксипептидазы B как индикатора некроза при остром панкреатите: сравнение с CRP и LDH. Поджелудочная железа 1998; 17: 134–9.

23. ↵

    Buchler MW , Gloor B, Muller CA, et al. Острый некротический панкреатит: стратегия лечения в зависимости от статуса инфекции. Энн Сург 2000; 232: 619–26.

24. ↵

    Uhl W , Roggo A, Kirschstein T, et al. Влияние компьютерной томографии с контрастным усилением на течение и исходы у пациентов с острым панкреатитом. Поджелудочная железа, 2002; 24: 191–7.

25. ↵

    Beger HG , Bittner R, Block S, et al. Бактериальное заражение некрозом поджелудочной железы. Проспективное клиническое исследование. Гастроэнтерология 1986; 91: 433–8.

26. ↵

    Balthazar EJ , Freeny PC, van Sonnenberg E. Визуализация и вмешательство при остром панкреатите. Радиология, 1994; 193: 297–306.

27. ↵

    Eatock FC , Бромбахер Г.Д., Стивен А., и др. Назогастральное кормление при тяжелом остром панкреатите может быть практичным и безопасным.Int J Pancreatol2000; 28: 23–9.

28. ↵

    Kemppainen E , Sainio V, Haapiainen R, et al. Ранняя локализация некроза с помощью компьютерной томографии с контрастным усилением может предсказать исход тяжелого острого панкреатита. Br J Surg1996; 83: 924–9.

29. ↵

    King NK , Powell JJ, Redhead D, et al. Упрощенный метод компьютерно-томографической оценки прогноза при остром панкреатите.Сканд Дж. Гастроэнтерол, 2003; 38: 433–6.

30. ↵

    Balthazar EJ . Острый панкреатит: оценка степени тяжести с помощью клинической и компьютерной томографии. Радиология, 2002; 223: 603–13.

31. ↵

    Isenmann R , Rau B, Beger HG. Бактериальная инфекция и степень некроза являются определяющими факторами органной недостаточности у пациентов с острым некротическим панкреатитом. Br J Surg1999; 86: 1020–4.

32. ↵

    Коричневый A , Baillargeon JD, Hughes MD, et al. Может ли жидкостная реанимация предотвратить некроз поджелудочной железы при тяжелом остром панкреатите? Панкреатология, 2002; 2: 104–7.

33. ↵

    Johnson CD , Kingsnorth AN, Imrie CW, et al. Двойное слепое рандомизированное плацебо-контролируемое исследование антагониста фактора активации тромбоцитов, лексипафанта, в лечении и профилактике органной недостаточности при прогнозируемом тяжелом остром панкреатите. Gut2001; 48: 62–9.

34. Uhl W , Buchler MW, Malfertheiner P, et al. Рандомизированное двойное слепое многоцентровое исследование октреотида при умеренном и тяжелом остром панкреатите. Gut1999; 45: 97–104.

35. ↵

    Buchler M , Malfertheiner P, Uhl W, et al. Габексат мезилат при остром панкреатите человека. Немецкая группа по изучению панкреатита. Гастроэнтерология 1993; 104: 1165–70.

36. ↵

    Delcenserie R , Yzet T, Ducroix JP. Профилактические антибиотики в лечении тяжелого острого алкогольного панкреатита.Поджелудочная железа 1996; 13: 198–201.

37. ↵

    Isenmann R , Runzi M, Kron M, et al. Профилактическое лечение антибиотиками у пациентов с прогнозируемым тяжелым острым панкреатитом: плацебо-контролируемое двойное слепое исследование. Гастроэнтерология 2004; 126: 997–1004.

38. ↵

    Nordback I , Sand J, Saaristo R, и др. Раннее лечение антибиотиками снижает потребность в хирургическом вмешательстве при остром некротическом панкреатите — одноцентровое рандомизированное исследование.Журнал Gastrointest Surg, 2001; 5: 113–18.

39. ↵

    Pederzoli P , Bassi C, Vesentini S, et al. Рандомизированное многоцентровое клиническое исследование антибиотикопрофилактики септических осложнений при остром некротическом панкреатите с помощью имипенема. Surg Gynecol Obstet 1993; 176: 480–3.

40. Sainio V , Kemppainen E, Puolakkainen P, et al. Раннее лечение антибиотиками при остром некротизирующем панкреатите.Lancet1995; 346: 663–7.

41. ↵

    Schwarz M , Isenmann R, Meyer H, et al. Использование антибиотиков при некротическом панкреатите. Результаты контролируемого исследования. Dtsch Med Wochenschr1997; 122: 356–61.

42. ↵

    Bassi C , Larvin M, Villatoro E. Антибактериальная терапия для профилактики инфекции панкреонекроза при остром панкреатите (Кокрановский обзор методологии).Чичестер: Великобритания, John Wiley & Sons Ltd, Кокрановская библиотека, выпуск 4, 2003 г.

43. ↵

    Деллинджер Р.П. , Карлет Дж. М., Мазур Н, и др. Руководство кампании Surviving Sepsis по ведению тяжелого сепсиса и септического шока. Crit Care Med 2004; 32: 858–73.

44. ↵

    Luiten EJ , Hop WC, Lange JF, et al. Контролируемое клиническое испытание селективной дезактивации для лечения тяжелого острого панкреатита.Энн Сург, 1995; 222: 57–65.

45. ↵

    Kalfarentzos F , Kehagias J, Mead N, et al. Энтеральное питание превосходит парентеральное при тяжелом остром панкреатите: результаты рандомизированного проспективного исследования. Br J Surg1997; 84: 1665–9.

46. ↵

    Windsor AC , Kanwar S, Li AG, и др. По сравнению с парентеральным питанием, энтеральное питание ослабляет реакцию острой фазы и улучшает тяжесть заболевания при остром панкреатите.Gut1998; 42: 431–5.

47. ↵

    Gupta R , Patel K, Calder PC, et al. Рандомизированное клиническое испытание для оценки влияния общей энтеральной и общей парентеральной нутритивной поддержки на метаболические, воспалительные и окислительные маркеры у пациентов с прогнозируемым тяжелым острым панкреатитом (APACHE II> или = 6). Панкреатология, 2003; 3: 406–13.

48. ↵

    Powell JJ , Murchison JT, Fearon KC, et al. Рандомизированное контролируемое исследование влияния раннего энтерального питания на маркеры воспалительной реакции при прогнозируемом тяжелом остром панкреатите. Br J Surg2000; 87: 1375–81.

49. ↵

    Вентилятор ST , Lai EC, Mok FP, и др. Раннее лечение острого билиарного панкреатита эндоскопической папиллотомией. N Engl J Med1993; 328: 228–32.

50. Folsch UR , Nitsche R, Ludtke R, et al. Ранняя ЭРХПГ и папиллотомия в сравнении с консервативным лечением острого билиарного панкреатита. Немецкая исследовательская группа по острому билиарному панкреатиту. N Engl J Med1997; 336: 237–42.

51. ↵

    Neoptolemos JP , Carr-Locke DL, London NJ, et al. Контролируемое испытание срочной эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии и эндоскопической сфинктеротомии в сравнении с консервативным лечением острого панкреатита, вызванного желчными камнями.Lancet 1988; 2: 979–83.

52. ↵

    Джонсон CD . Преходящая органная недостаточность не является летальным осложнением острого панкреатита. Поджелудочная железа, 2002; 25: 435.

53. ↵

    Banks PA , Gerzof SG, Langevin RE, et al. КТ-аспирация при подозрении на инфекцию поджелудочной железы: бактериология и клинические исходы. Int J Pancreatol1995; 18: 265–70.

54. Герзоф С.Г. , Бэнкс ПА, Роббинс А.Х., и др. Ранняя диагностика инфекции поджелудочной железы с помощью аспирации под контролем компьютерной томографии. Гастроэнтерология 1987; 93: 1315–20.

55. ↵

    Rau B , Pralle U, Mayer JM, и др. Роль тонкоигольной аспирационной цитологии под контролем ультрасонографии в диагностике инфицированного панкреонекроза. Br J Surg1998; 85: 179–84.

56. ↵

    Mithofer K , Mueller PR, Warshaw AL.Интервенционное и хирургическое лечение абсцесса поджелудочной железы. Мир J Surg1997; 21: 162–8.

57. ↵

    Freeny PC , Hauptmann E, Althaus SJ, et al. Чрескожный катетерный дренаж инфицированного острого некротического панкреатита под контролем КТ: методы и результаты. AJR Am J Roentgenol1998; 170: 969–75.

58. ↵

    Джонсон CD . Сроки вмешательства при остром панкреатите.Postgrad Med J1993; 69: 509–15.

59. ↵

    Teerenhovi O , Nordback I, Eskola J. Промывание малого мешка большого объема при остром некротическом панкреатите. Br J Surg1989; 76: 370–3.

60. ↵

    Картер CR , Маккей CJ, Имри CW. Чрескожная некрэктомия и эндоскопия синусового тракта в лечении инфицированного панкреонекроза: первый опыт. Энн Сург 2000; 232: 175–80.

Симптомы, причины, диагностика и лечение

ИСТОЧНИКИ:

Американская диабетическая ассоциация: «Статистика диабета», «Диабет 1 типа», «Тип 2», «Диагностика диабета и изучение преддиабета», «Анатомия Тест-полоска.»

Национальная медицинская библиотека США:« Диабет у детей и подростков ».

Клиника Кливленда: «Модуль обучения диабету», «Предотвращение осложнений диабета».

Национальный центр обмена информацией по диабету: «Причины диабета».

Международная федерация диабета: «Профилактика», «Осложнения диабета».

Harvard T.H. Школа общественного здравоохранения Чана: «Простые шаги к предотвращению диабета».

Национальный институт диабета, болезней органов пищеварения и почек: «Насколько я могу заболеть диабетом 2 типа?»

Диабетический центр Джослин: «Общие вопросы о диабете 2 типа», «Мелочи, которые могут сильно повлиять на ваши показатели уровня глюкозы в крови», «Стратегии экономии денег на средства для ухода за диабетом.»

Carolinas HealthCare System:« Дрожжевые инфекции и диабет: что вы должны знать ».

Клиника Мэйо: «Диабет 2 типа», «Анализ сахара в крови: почему, когда и как», «Мониторы уровня глюкозы в крови: какие факторы влияют на точность?»

LiverTox: «Сульфонилмочевины второго поколения».

Национальный институт диабета, болезней органов пищеварения и почек: «Диабет 2 типа».

Гарвардская медицинская школа: «Сахарный диабет 2 типа».

Международная федерация диабета: «Сахарный диабет 2 типа.»

CDC:« Диабет ».

NHS Inform: «Сахарный диабет 2 типа».

Американская диабетическая ассоциация: «Кожные осложнения», «Диабет и потеря слуха».

Ассоциация Альцгеймера: «Болезнь Альцгеймера и диабет 2 типа: растущая связь».

UpToDate: «Ингибиторы ко-транспортера 2 натрия и глюкозы для лечения гипергликемии при сахарном диабете 2 типа.

Diabetes Care : «Исследование точности 18 продаваемых мониторов глюкозы в крови.»

Diatribe.org:« FDA публикует окончательные рекомендации по точности глюкометра ».

Journal of Diabetes Science and Technology : «Вариабельность тест-полосок от партии к партии и оценка точности систем самоконтроля уровня глюкозы в крови в соответствии с ISO 15197.»

Школа инженерии Массачусетского технологического института: «Как работают глюкометры?»

Национальный институт психического здоровья: «Депрессия».

Американская диабетическая ассоциация: «Депрессия».

Национальные институты здравоохранения: «Как справиться с хроническими заболеваниями.