Этиология заболевания - микобактерия - возбудитель туберкулеза - открыта Робертом Кохом в 1882 году. Различные клинические формы туберкулеза кожи наибол ее часто вызываются микобактериями туберкулеза человеческого типа (typus humanus), реже бычьего (typus bovinus), исключительно редко - птичьего типа (typus avium).

Микобактерии длительное время могут выживать во внешней среде (навоз, почва, мокрота и т.д.). Человек может инфицироваться микобактериями бычьего и птичьего типов не только при контакте с больными животными, но и при употреблении в пищу зараженных продуктов. Однако, главным источником экзогенного заражения, являются люди, больные активным туберкулезом.

Патогенез заболевания: считается, что нормальная кожа является неблагоприятной средой для жизнедеятельности микобактерий, и только особые условия могут приводить к туберкулезному поражению кожи (неполноценное питание, плохие санитарно-гигиенические условия, тяжелые инфекционные заболевания, эндокринологические и другие).

Развитие различных форм туберкулеза кожи зависит, в основном от иммунобиологической реактивности организма. Лишь вследствие комплексного сочетания нарушения физиологических функций кожи в совокупности со снижением иммунитета и развитием сенсибилизации возникает туберкулез кожи.

Пути проникновения инфекции в кожу:

1. Экзогенный путь заражения - бывает редко, когда возбудитель попадает в кожу здорового человека через трещины, ссадины непосредственно от больного человека или через различные предметы при уходе за ним, или от больных животных, например, у работников фермы, скотобоен, например - бородавчатый туберкулез кожи.

2. Эндогенный путь - встречается гораздо чаще, когда возбудитель заносится в кожу из туберкулезного первичного очага во внутренних органах (легких, костей, почек, лимфатических узлов). Это может происходить:а). Гематогенным путем; б). Лимфагенным путем; в). По протяжению - per continuitaten - из соседних пораженных, например, лимфатических узлов; г) путем аутоинокуляции микобактерий в кожу с мокротой, калом при туберкулезе кишечника, легких.

Диагноз туберкулеза кожи ставят на основании:

1. Постановки туберкулиновых проб (Пирке и Манту). Предполагается, что у больных кожным туберкулезом кожа обладает повышенной чувствительностью к туберкулину.

2. Биопсия кожи из очагов (гистоморфологическое исследование), (гигантские клетки Пирогова - Ланганса и эпителиоидные клетки).

3. R - скопия и R- графическое обследование органов грудной клетки, почек, костей.

4. Клинической картины.

Классификация туберкулеза кожи:

Все формы туберкулеза кожи условно подразделяют на две группы:

1. Локализованные формы.

2. Диссеминированные формы.Первая группа включает туберкулезные поражения кожи, которые занимают более или менее ограниченные участки тела. К ней относятся:

 Туберкулезная волчанка - Lupus vulgaris.

 Колликвативный туберкулез кожи или скрофулодерма.

 Бородавчатый туберкулез кожи.

 Индуративная эритема Базена.

 Язвенный туберкулез кожи и слизистых.Диссеминированные формы туберкулеза кожи:

 Лихеноидный туберкулез кожи или лишай золотушных.

 Папуло - некротический туберкулез кожи.

Туберкулезная волчанка - Lupus vulgaris.

Туберкулезная волчанка является наиболее часто встречающейся клинической формой туберкулеза кожи; она составляет 50-75% всех кожно - туберкулезных заболеваний. Волчанка - как название - возникло в древнее время из народной речи: " . . . как будто кровожадный волк изгрыз конечности". Под названием волчанки вначале описывали все язвенные процессы, локализующиеся на лице и на нижних конечностях. Окончательно туберкулезное происхождение волчанки было установлено Р. Кохом в 1882 году.

Туберкулезная волчанка является проявлением общетуберкулезного заболевания организма. Занос микобактерий в кожу происходит эндогенным путем, главным образом, гематогенно, из пораженных туберкулезом внутренних органов. Развивается она чаще всего в детском или подростковом возрасте, но может возникнуть и в зрелом возрасте. Она характеризуется хроническим медленным прогрессирующим течением и наклонностью к расплавлению тканей. Локализация - чаще всего на лице, особенно носу (80%), коже щек, верхней губе, реже шее, туловище, конечностях. Нередко у (70% больных) на слизистых оболочках. Основным морфологическим элементом волчанки является люпома - бугорок желтовато-красного или желтовато - коричневого цвета, мягкой консистенции (тестоватой), с гладкой, блестящей поверхностью. Люпомы вначале изолированные, затем сливаются.

Диагностические симптомы туберкулезной волчанки.

1. Симптом Поспелова или пуговчатого зонда: при надавливании пуговчатым зондом на бугорок он легко погружается в глубину ткани, что обусловлено разрушением коллагеновых и эластических волокон. Этим обусловлена тестоватая консистенция бугорка.

2. Феномен "яблочного желе" - при надавливании предметным стеклом (диаскопии) на бугорок кожа обескровливается и люпома (бугорок) просвечивает в виде пятна желто - бурого цвета, напоминающего яблочное желе. Бугорки постепенно увеличиваются, сливаются и образуют бляшки.

Для туберкулезной волчанки характерны следующие признаки:

 Исход ее всегда одинаков - рубцевание. Рубцы при волчанке обычно тонкие, нежные, гладкие, напоминающие смятую папиросную бумагу.

 Медленный рост очага по периферии.

 Появление новых бугорков на старых волчаночных рубцах, за что старые авторы назвали ее "наседкой".

Клинические формы туберкулезной волчанки: I - плоская. II - язвенная.

I - Плоская форма (Lupus planus), когда люпомы почти не возвышаются над уровнем кожи, очень медленно развиваются в течение месяцев, никогда не изъязвляются.

Её разновидности:

1. Пятнистая плоская волчанка (Lupus planus maculosus) - не возвышается над поверхностью.

2. Бугорковая плоская волчанка (Lupus planus tuberculosis) - поверхность бляшек выступает над поверхностью кожи.

3. Lupus vulgaris tumidus - опухолевидная, при которой редко разросшиеся бугорки представляют собой мягкие опухолевидные образования. (Чаще располагаются на кончике носа, ушных раковинах).

4. Lupus vulgaris sqamosis - когда обычно гладкая поверхность бугорков покрывается чешуйками (чешуйчатая).

5. Lupus vulgaris verrucosus - на поверхности бугорков появляются бородавчатые образования.

II. Язвенная форма туберкулезной волчанки ( Lupus vulgaris blcerosis), когда

1. после появления типичных для волчанки люпом, последние подвергаются сравнительно быстрому изъязвлению. Язвы при этом поверхностные, края их мягкие, малоболезненные, легко кровоточат. Но иногда деструктивные язвенные изменения вовлекают в процессе глубоко подлежащие ткани (хрящи, кости, суставы). Так называемая форма язвенной волчанки мутилирующая - Lupus mutilans, при этом происходит мутиляция - разрушение и отторжение хрящей носа, ушных раковин, пальцев. При туберкулезной волчанке нередко поражаются и слизистые оболочки носа и полости рта - Lupus mucosae. В полости рта - на слизистой десен и твердого неба, перегородке носа появляются мелкие с просяное зерно бугорки, которые изъязвляются, образуя язвы с фестончатыми краями, с зернистым дном, покрыты желтым налетом. Процесс медленно прогрессирует, существует в течение многих лет. Туберкулезная волчанка нередко осложняется лимфангитами, кожным воспалением и, что особенно опасно, образованием рака кожи на фоне атрофических рубцов - Lupus carcinoma.Дифференциальный диагноз: 1.Бугорковый сифилис (проявления третичного сифилиса). Бугорки при волчанке мягкие, красновато-коричневого цвета. Положительны феномены "яблочного желе" и "пуговчатого зонда". Медленно прогрессируют, разрешаясь, оставляют после себя рубцы по типу "смятой папиросной бумаги", бугорки при сифилисе более крупные, плотные, не сливаются в бляшки, течение их довольно быстрое, т.е. быстро изъязвляются, язвы гораздо глубже чем при волчанке. После разрешения таких бугорков остаются "мозаичные рубцы". Помогают для диагностики сифилиса и серореакции (реакции Вассермана и РИТ).

2. Лепра, которая также сопровождается высыпанием бугорков - лепром, при этом бугорки тускло-розового цвета, отсутствуют феномены "яблочного желе" и пуговчатого зонда. Наличие высыпаний при лепре сочетается с расстройствами чувствительности: температурной, болевой и тактильной в очагах поражения, нахождением палочки Ганзена - возбудителя лепры при микроскопическом исследовании лепром и в соскобе со слизистой перегородки носа.

3. Лейшманиоз (болезнь Боровского) бугорки имеют, как правило, оранжевую окраску, локализация бугорков на открытых участках кожи, их быстрое изъязвление с обильным гнойным отделением, образование вокруг них лимфангитов с четкообразными утолщениями и обнаружение возбудителя в бугорках позволяют отдифференцировать данное заболевание от туберкулезной волчанки.

4. Дискоидная красная волчанка. При ней первичный элемент - эритема, сосудистое пятно, которое затем приобретает вид бляшки красного цвета. Для нее характерны симптомы Бенье - Мещерского и "дамского каблука" и отсутствуют феномены "яблочного желе" и симптомом Поспелова.

Колликвативный туберкулез кожи

(скрофулодерма)

Скрофулодерма наиболее частое после туберулезной волчанки встречающееся поражение туберкулезом кожи. По данным различных авторов она составляет от 10 до 15% всех форм туберкулеза кожи. Скрофулодерма развивается вследствие лимфагенно - гематогенного заноса в кожу микобактерий из пораженных туберкулезом внутренних органов - это первичная скрофулодерма. Иногда процесс может возникнуть, когда туберкулезные микобактерии переходят с пораженных туберкулезом лимфатических узлов по протяжению - per continuitaten (вторичная скрофулодерма).

Первичная скрофулодерма характеризуется образованием узлов, расположенных в глубоких слоях дермы или подкожно - жировой клетчатке.

Клиника: узлы резко отграничены, вначале имеют плотную консистенцию и слегка выступают над уровнем кожи. Затем они увеличиваются, постепенно размягчаются и расплавляются, спаиваются с кожей. Кожа над ними синюшно - красного цвета, затем образуется язва с выделением небольшого количества гноя и крупинок некротической ткани. Язвы имеют неправильную форму, поверхностные, с мягкими нависающими краями, малоболезненные. Нередко рядом лежащие язвы соединяются между собой фистулезными ходами. Рубцы после склофуродермы неровные, мостиковидные или с бахромками, перемычками. Поспелов назвал эти рубцы "мохнатыми".

При вторичной скрофулодерме процесс на коже развивается вторично из пораженных лимфатических узлов или же в коже вокруг свищевого поражения при костном или суставном туберкулезе. Клиническая картина при вторичной скрофулодерме мало чем отличается от клиники при первичной, но язвы более глубокие. Рубцы на месте язв втянуты и спаяны с подлежащими тканями; они неровные, мостиковидные с сосочками.

Локализация при вторичной скрофулодерме: это наиболее часто на шее, под нижней челюстью, на щеках, в над и подключичной области, в области грудины. Процесс большей частью развивается у детей и подростков, для скрофулодермы характерна некоторая склонность к самопроизвольному заживлению, а затем к рецидивам. У больных нередко выявляют туберкулез легких, лимфоузлов, костей, глаз. Туберкулиновые реакции положительны в 89% случаях.

Дифференциальный диагноз:

1. Гуммозный сифилис (проявление третичного сифилиса). Сифилитические гуммы (узлы) локализуются чаще на волосистой части головы, на лбу, голенях. Они быстро размягчаются, вскрываются, выходит гумозный стержень. Язвы имеют при этом плотноватое дно, края инфильтрированы и круто срезаны. Рубцы образуются звездчатые, втянутые, гладкие. Серореакции (Вассермана, РИТ - положительные).

2. Хроническая язвенная пиодермия: довольно трудно бывает отдифференцировать. Она начинает, как правило, остро в подмышечных, паховых областях, голенях, волосистой части головы. Регионарные лимфоузлы редко вовлекаются в воспалительный процесс, но если они поражены, то становятся болезненными. На коже вокруг очагов находят гнойнички. В яве большое количество гнойного отделяемого. В сомнительных случаях необходимо делать биопсию из очагов, - рентгенологическое исследование других органов.

3. Lepra

Бородавчатый туберкулез кожи.

Наблюдается реже перечисленных форм, чаще у взрослых мужчин. Возникает обычно вследствие экзогенного заражения у лиц, соприкасающихся с трупами людей и животных, пораженных туберкулезом (поталогоанатомов, работников боен), или в результате аутоинокуляции у больных с открытыми формами туберкулеза легких или кишечника, попадая на кожу с мокротой или калом. Поражение локализуется преимущественно на тыле кистей и пальцев рук, реже на стопах. Начинается поражение с образования плотной, синюшно - красного цвета папулы, величиной с крупную горошину. Папула постепенно разрастается, превращается в плотную плоскую бляшку, на поверхности которой, начиная с центра образуются бородавчатые разрастания с массивными роговыми наслоениями. Поверхность становится шероховатой. По периферии бляшки остается фиолетово - красная кайма, не покрытая роговыми наслоениями. Процесс прогрессирует медленно, годами. При разрешении в центре роговые массы отпадают, инфильтрат уплощается, на месте поражения остается рубцовая атрофия, на которой никогда не появляются новые высыпания, в отличие от туберкулезной волчанки. Из осложнений при бородавчатом туберкулезе встречаются специфические лимфангоиты, а в толще бляшки абсцессы с выделением гноя.

yaneuch.ru

Реферат: Туберкулез кожи 2

ТУБЕРКУЛЕЗ КОЖИ (TUBERCULOSIS CUTIS)

Туберкулез кожи встречается во всех странах. Он составляет 2—7,8% всех кожных заболеваний. Как и туберкулез легких и других органов, туберкулез кожи особенно широко распространен в капиталистических странах, где трудящиеся живут в тяжелых экономических условиях и где культурно-санитарный уровень населения низок.

Непрерывный рост числа больных туберкулезом в капиталистических странах усугубляется безудержной гонкой вооружений, раздуванием военного психоза, прямой агрессией, вдохновляемой и поддерживаемой заправилами Уолл-стрита.

В Советском Союзе, где партия и правительство непрерывно проявляют большую заботу о здоровье трудящихся, борьба с туберкулезом проводится в широких размерах, энергично и усиленно.

Об этом с достаточной наглядностью говорят следующие цифры. Число больных волчанкой в царской России составляло по далеко не полным данным 200 000. В настоящее время в СССР достигнуты очень большие успехи в снижении заболеваемости туберкулезом; резко уменьшилось и число больных туберкулезом кожи. По данным специальных кожно-туберкулезных лечебных учреждений, количество больных волчанкой в СССР к 1936 г. уменьшилось в несколько раз. В стройной государственной системе советского здравоохранения ярко воплощены гуманизм нового, социалистического общества, великая сталинская забота об укреплении здоровья и продлении жизни человека.

В 1882 г. Кох (Robert Koch) открыл возбудителя туберкулеза — туберкулезную палочку. Туберкулезная бацилла полиморфна. В исходном материале она представляет собой палочку длиной 2—4 m и шириной 0,2—0,6 (а . Для ее окрашивания применяется метод Циль-Нильсена (Ziehl-Nill-sen), основанный на кислотоупорных свойствах туберкулезной палочки; она грамположительна, неподвижна, спор не образует, капсулы не имеет. При исследовании в электронном микроскопе вокруг туберкулезной бациллы обнаружена оболочка; внутри протоплазмы лежат плотные, мелкие и более крупные, зернистые образования.

В. И. Кедровский при искусственном выращивании туберкулезной палочки на неблагоприятных для нее питательных средах получил нитевидные и ветвистые формы. Описаны кислотоупорные туберкулезные зерна, прививка которых чувствительным к туберкулезу животным способна вызывать типичный туберкулезный процесс. Обнаружены и некислотоупорные формы туберкулезных палочек. Интерес представляют кислотоподатливые, грамположительные зерна Муха (Much), свободно лежащие в виде небольших групп или заключенные в телах палочек. Наконец, отдельные авторы признают существование невидимой, фильтрующейся формы туберкулезной бациллы.

Растет она на различных средах. Наиболее популярны среды Павловского (картофель, глицерин и 0,5% соды) и Петрова (яичный желток, мясной экстракт, агар, глицерин и генцианвиолет). Туберкулезная бацилла — аэроб; оптимальная температура для ее роста 38°, реакция среды должна быть близка к нейтральной. В молоке бацилла погибает при 60° через 15—20 минут, в мокроте при той же температуре — через час; в высохшей мокроте сохраняет жизнеспособность в течение многих недель. Раствор фенола (5%), добавленный в равном объеме к мокроте, убивает бациллу лишь через 6 часов.

Туберкулезные бациллы подразделяются на отдельные типы: 1) возбудитель туберкулеза человека — Mycobacterium tuberculosis hominis seu typus humanus; 2) возбудитель туберкулеза млекопитающих — Mycobacterium tuberculosis bovis seu typus bovinus; 3) возбудитель туберкулеза птиц Mycobacterium tuberculosis avium seu typus gallinaceus. В возникновении туберкулезных заболеваний кожи этиологическую роль играют обычно typus humanus и typus bovinus.

Обнаружить у туберкулезных бацилл ядовитые вещества типа экзотоксина не удалось. Однако введение животным убитых туберкулезных палочек вызывает у них появление характерных для туберкулеза поражений. Коху принадлежит честь открытия туберкулина — препарата, известного под именем «старого туберкулина Коха». Приготовляется туберкулин следующим образом: 5—6-недельную культуру на глицериновом бульоне стерилизуют текучим паром (при 100°) в течение получаса, выпаривают при 70° до 1/10 объема и фильтруют через фарфоровые свечи. Токсическое действие препарата проявляется только при введении его туберкулезным людям и животным, тогда как в опытах на нетуберкулезных даже в значительных концентрациях он оказывается инактив-ным. Это свойство туберкулина позволяет отнести его не к эндотоксинам, а скорее к аллергенам.

При действии на туберкулезный организм туберкулин может вызывать реакции: 1) местную — на месте введения туберкулина появляется местный воспалительный очаг, 2) очаговую — туберкулезный процесс в туберкулезных очагах обостряется и 3) общую, которая выражается подъемом температуры и ухудшением состояния больного. В медицинской практике пользуются с диагностическими и лечебными целями различными методами введения туберкулина.

Кожный метод, предложенный Пирке (Pirquet) — реакция Пирке, производится путем нанесения пипеткой на кожу сгибательнои стороны предплечья, очищенную эфиром, капель разведенного (5—10—15%) туберкулина Коха, а на несколько сантиметров ниже — капли раствора (0,5%) карболовой кислоты в физиологическом растворе. Затем через капли (сначала через каплю контрольного раствора) наносят поверхностные линейные насечки тупым ланцетом, борчиком или оспопрививательной иглой. Насечками вскрываются только лимфатические пути, кровеносные не затрагиваются. Через 6—8 минут туберкулин стирают ватой. Оценку реакции производят через 24—48 часов. При положительной реакции образуется папула, окруженная зоной гиперемии, иногда в сопровождении лимфангоитов. Контрольные насечки, кроме явлений механического раздражения, изменений не дают.

Положительная реакция Пирке свидетельствует о том, что организм поражен туберкулезом, но не доказывает наличия активного процесса.

Внутрикожный метод Манту (Mantoux) заключается в следующем: разводят старый туберкулин (1 : 10 000) и вводят внутрикожно 0,1 мл этого разведения обследуемому. В случаях положительной реакции уже через 12 часов отмечается воспалительная краснота и инфильтрация на месте инъекции, достигающая наибольшей интенсивности через 48 часов. Реакция Манту дает приблизительно те же ответы, что и реакция Пирке.

Большое значение имеет подкожный метод введения туберкулина. В положительных случаях получается очаговая реакция, свидетельствующая о туберкулезной этиологии данного поражения. При этом методе вводят в первый раз 0,5 мг, а взрослым больным кожным туберкулезом — 1 мг туберкулина. В случае отсутствия всякой реакции, главным образом общей, через 2 суток вводят 0,005 и при полном отсутствии реакции в третий раз через 2 суток — 0,01 туберкулина.

Диагностическое значение имеет главным образом очаговая реакция, наблюдается вспышка в пораженном очаге, он становится более красным, припухает. Все эти явления в течение нескольких дней исчезают.

Отрицательной стороной подкожного введения туберкулина является возможность обострения туберкулеза и прежде всего туберкулеза легких.

Накожный метод Моро (Е. Моrо) заключается во втирании в кожу 50% туберкулиновой мази на ланолине в течение одной минуты на участке в 5 см2. В положительных случаях через 24—48 часов на месте апли-кации мази развивается дерматит.

Пути проникновения возбудителя в кожу. Туберкулезная палочка может проникнуть различными способами. Возможен занос вируса1 извне — экзогенная инокуляция. В этих случаях через дефекты в эпидермисе (трещины, ссадина и т. п.) туберкулезные бациллы попадают в кожу здорового человека непосредственно от больного или через какие-нибудь предметы. Занесение бацилл в кожу из туберкулезного очага, имеющего место в другом органе у больного, носит название эндогенного. Эндогенно туберкулез может быть занесен в кожу вследствие распространения туберкулезной палочки по току крови и по лимфатичеогаим сосудам (метастатический способ заражения). Так на коже развиваются рассеянные формы волчанки, рассеянный милиарный туберкулез кожи и т. п. Кроме того, к эндогенному пути туберкулезного поражения кожи относится распространение процесса на кожу с соседних, специфически пораженных органов — на протяжении (per continui-tatem). Наконец, заражение может произойти и путем аутоинокуляции. Так, например, при туберкулезном заболевании кишечника туберкулезные палочки могут быть занесены в окружающие anus кожные покровы и т. п.

Необходимо помнить, что попадание туберкулезной палочки в ту или иную ткань совсем не обязательно служит моментом возникновения на данном участке туберкулезного поражения. Туберкулезные палочки могут в этом случае длительное время оставаться в латентном состоянии из-за отсутствия раздражения нервных рецепторов кожи и только при ряде предрасполагающих условий, например, понижения в силу тех или иных обстоятельств стойкости организма и его тканей, вести к образованию туберкулезного очага.

В настоящее время происхождение и последовательное развитие туберкулезного процесса в организме представляют следующим образом. Внедрение туберкулезных палочек в организм происходит чаще всего в детском возрасте через дыхательные пути, гораздо реже через кожу. В результате этого первого заражения возникает первичный туберкулезный комплекс — очаг первичного аффекта на месте внедрения инфекции и поражение регионарного лимфатического узла. Начавшись как почти незаметное местное явление, туберкулезный процесс может генерализо-ваться и закончиться смертью больного. В большинстве случаев у больных туберкулезом появляется стойко выраженный иммунитет; первичный очаг затихает и зарубцовывается.

С понижением иммунитета в организме может не только активироваться прежняя инфекция, но и возникнуть реинфекция.

Туберкулезные поражения на коже, подчиняясь приведенным законам, могут возникнуть, правда, очень редко, как результат первичного заражения кожи (язвенный первичный туберкулез), могут появиться и в период генерализации в виде рассеянных высыпей — tuberculosis cutis miliaris, lichen scrophulosorum и т. п. Однако чаще встречаются туберкулезные поражения в виде бугорковых или узловатых форм, протекающих хронически, с наклонностью давать очаги, распространяющиеся по периферии, — локализованный (органный) туберкулез кожи. Типичные формы локализованного туберкулеза кожи — волчанка, скрофулодерма и индуративные формы.

Для развития туберкулеза кожи имеет значение ряд предрасполагающих моментов, особенно важно состояние организма человека.

Необходимо подчеркнуть решающую роль состояния коры головного мозга в патогенезе и санации туберкулеза вообще и туберкулеза кожи в частности. Ослабленный организм легче подвержен воздействию туберкулезной инфекции, чем полный силы. Имеют значение перенесенные острые инфекционные заболевания. Различные участки кожного покрова не в одинаковой мере поражаются туберкулезом. Так, кожа лица поражается значительно чаще, чем кожа волосистой части головы. Кроме того, различные формы туберкулеза кожи имеют излюбленную локализацию: lupus tumidus — на ушных раковинах, носу; индуративная эритема — на голенях и т. д.

По данным кафедры кожных и венерических болезней Киевского медицинского института, из 1 700 больных у 63,8% туберкулезные поражения кожи локализовались в области лица; у 31,9% местом локализации болезни был нос. Развитие своего заболевания 64% всех больных относят к детскому или юношескому возрасту — до 19 лет. В действительности цифра эта должна быть выше и отнесена к еще более молодому возрасту, так как больные не всегда сразу обращаются к врачу.

Поражаемость женщин и мужчин была почти одинакова: 51,2% женщин и 48,8% мужчин.

Для установления диагноза туберкулеза кожи используют данные клинической картины заболевания, анамнез больного, его общее состояние и т. п. Однако у ряда больных диагностика может быть затруднительной. В этих случаях пользуются рядом вспомогательных исследований, которые могут подтвердить или отвергнуть поставленный диагноз. К подобным исследованиям относятся туберкулиновые реакции с соответствующим учетом их результатов. Большое значение имеет наличие у больного других сопутствующих заболеваний туберкулезной этиологии. Кроме того, прибегают к методу патогистологических исследований. Необходимо, однако, помнить, что результаты гистологического исследования биопсированного участка пораженной кожи не всегда дадут абсолютную уверенность в том, что заболевание вызвано туберкулезной палочкой. Ряд хронически протекающих заболеваний кожи (сифилис, хронические формы язвенной пиодермии и др.) могут дать при исследовании гистологического препарата картину, похожую на ту, которая наблюдается при туберкулезном поражении.

Таким образом, безусловно достоверна диагностика туберкулезного заболевания только при обнаружении в очаге поражения туберкулезной палочки. Следует, однако, иметь в виду, что обнаружить возбудителя в туберкулезных очагах кожи очень не легко. При развившемся продуктивном воспалительном процессе туберкулезные палочки исчезают из очага поражения или их остается настолько мало, что обнаружение их в мазках или в биопсированных кусочках очагов поражения —скорее счастливая находка, чем закономерность. Чаще возбудителей туберкулеза можно найти в язвенных формах туберкулезных поражений кожи или видимых слизистых оболочек. Кроме того, необходимо помнить, что найденные при исследовании кислотоупорные палочки не обязательно должны быть туберкулезными бациллами. Это могут быть бациллы лепры и бациллы смегмы.

Также не всегда удается получить рост туберкулезных палочек при посеве материала, взятого из туберкулезного очага кожи. Поэтому отрицательный результат посева не может служить достаточно убедительным доказательством отсутствия туберкулезной инфекции и не дает права отрицать предполагаемую туберкулезную этиологию того или иного кожного заболевания.

Несравненно более ценные результаты дает биологический метод исследования путем прививки исследуемого материала чувствительным к туберкулезной инфекции животным (например, морской свинке, которая чрезвычайно легко инфицируется туберкулезной палочкой).

Гистопатологические изменения. Наиболее частой реакцией со стороны кожи на внедрение туберкулезной бациллы является развитие гранулемы, называемой бугорком. Обычно бугорок формируется грануляционной тканью, состоящей из пластинчатых клеток с бледно окрашивающимся пузырькообразным ядром — эпителиоидных клеток. Среди этих элементов лежат крупные, гигантские клетки с многочисленными ядрами, располагающимися кольцом по периферии тела клетки— гигантские клетки типа ланггансовых (рис. 51).

При исследовании гистологических препаратов вульгарной волчанки и скрофулодермы А. Я. Дегтяр обнаружила в гранулемах большое количество новообразованных сосудов; в центральных участках очагов поражения в стенках сосудов наблюдались явления некробиоза, напоминающие таковые при аллергических заболеваниях. Такие бугорки соответствуют пролиферативной фазе развития бугорка и носят название эпителиоидных бугорков.

В других случаях бугорки представляют собой очаговое скопление среди белковой массы экссудата клеток лимфоидного типа с примесью макрофагов и лейкоцитов — это экссудативная форма развития бугорков; такие бугорки называются лимфоидными.

Иногда бугорки под микроскопом выявляются в виде очаговых некрозов ткани. В этих случаях преобладают альтеративные изменения; такие бугорки называются некротическими и, вероятно, являются выражением отрицательной анергии.

В центре бугорков, как подтверждали наши исследования, могут нарастать явления некробиотических изменений, называемые творожистым, казеозным перерождением. Клеточные элементы инфильтрата претерпевают при этом явления кариолизиса и кариорексиса, заканчивающегося полным распадом клеточных элементов.

В очагах поражений отмечается исчезновение эластических волокон, разрежение, дегенерация и разрушение коллагеновой ткани и выявление аргентофильных волокон, пронизывающих инфильтрат в виде густых сетей. Аргентофильные волокна сохраняются дольше других волокнистых субстанций дермы, когда уже погибают эластические и коллагеновые волокна, и распадаются только в очагах далеко зашедшего некроза тканей (рис. 52).

В нервных волокнах возникают явления их дегенерации. В гуще инфильтрата нервных волокон мало. Обычно они истончены, напоминая собой тени. Кое-где в них попадаются расширенные варикозные участки. На отдельных пространствах нервные волокна прерываются.

К периферии от очага поражения, наряду с более или менее хорошо сохранившимися нервными волокнами, имеются волокна, находящиеся в стадии дегенерации, вплоть до распада волокон на отдельные мелкие зерна.

Образование бугорка наблюдается в стадиях развившегося туберкулеза кожи. В начальных фазах развития туберкулезного поражения кожи воспалительный процесс в своем формировании не имеет вышеописанного строения бугорка. Здесь имеются явления банального воспаления, Интересно то, что в этой фазе развития туберкулезного процесса кожи в гистологическом препарате при специальной окраске (по Циль-Нильсену) сравнительно легко обнаруживаются туберкулезные бациллы.

Наши совместно с М. Т. Брилем исследования показали, что и в здоровой на вид коже при волчанке и скрофулодерме происходит ряд патологических изменений, которые носят почти закономерный характер.

Экспериментальный туберкулез кожи. При прививке туберкулезных палочек морским свинкам в течение ближайших двух недель постепенно развивается банально воспалительный инфильтрат, превращающийся в небольшую язву. В тканях язвы обнаруживаются туберкулезные бациллы. Вслед за этим развивается общая туберкулезная инфекция, приводящая животных к смерти. Если туберкулезные палочки вводить в кожу уже инфицированному ранее туберкулезом животному, то через 1—2 дня на месте введения бацилл образуется интенсивная краснота со значительной тестоватой отечностью. Через несколько недель очаг поражения заживает, на месте поражения остается атрофированный участок кожи.

Я. Л. Рапопорт получил у кроликов локализованный в определенном участке кожи бугорковый туберкулез, аналогичный волчанке человека. Опыты производились следующим образом. Кролики сенсибилизировались повторными парэнтеральными введениями лошадиной сыворотки. По истечении периода сенсибилизации кроликам производилась внутрикожная разрешающая инъекция той же сыворотки и одновременно их заражали туберкулезом путам введения взвеси туберкулезных бацилл в кровяное русло. В месте инъекции сыворотки развивалось гиперергическое воспаление (феномен Артюса), в очаге которого через 18—24 дня у зараженных туберкулезом животных возникали туберкулезные бугорки.

Взаимоотношение между туберкулезом кожи и туберкулезом других органов изучалось многими авторами. Н. С. Смелов, К. В. Помельцов и Мазина считают, что приблизительно у 26% больных волчанкой имеется активный туберкулез легких, который в большинстве случаев протекает благоприятно. У больных скрофулодермой активный Процесс в легких встречается несколько чаще, чем у больных волчанкой.

По данным Н. Л. Россиянского и В. Г. Штефко, в увеличенных регионарных лимфатических узлах больных волчанкой в большинстве случаев обнаруживаются изменения туберкулезной природы.

О. Н. Подвысоцкая считает, что у 30% больных волчанкой имеют место туберкулезные поражения в костях, особенно в мелких — кистей и стоп.

Таким образом, в настоящее время нет необходимости доказывать, что туберкулезные поражения кожи представляют собой проявление общей туберкулезной инфекции организма, а следовательно, и больные туберкулезом кожи требуют такого же заботливого отношения, как и больные туберкулезом других органов.

superbotanik.net

Туберкулез кожи — реферат

Туберкулез кожи

Туберкулез кожи встречается во всех странах.

Поражения кожи, вызванные туберкулезными микобактериями, представляют собой группу заболеваний, различающихся по клиническим и морфологическим проявлениям и исходу.

Этиология. Возбудитель туберкулеза - микобактерия - была обнаружена и описана Р. Кохом (1882). Микобактерия туберкулеза отличается полиморфизмом, имеет различные стадии развития: бациллярную, нитевидную, зернистую, фильтрующуюся. Она кислотоустойчива, грамположительна, не имеет капсулы и не образует спор. Известны три типа туберкулезных микобактерий: человеческий (typ. humanus), бычий (typ. bovinus) и птичий (typ. avium). В очагах кожного туберкулеза наиболее часто обнаруживают микобактерий человеческого типа, реже - бычьего и крайне редко - птичьего.

Туберкулезные заболевания кожи развиваются, как правило, вторично у лиц, ранее переболевших или болеющих в настоящее время туберкулезом других органов. Первичное поражение кожи - туберкулезный шанкр - наблюдается крайне редко из-за свойственной коже барьерной функции.

Патогенез. Механизм развития туберкулезной инфекции сложен, так как кожа является неблагоприятной средой для жизнедеятельности микобактерий туберкулеза. В возникновении туберкулезного поражения важное значение имеют гормональные дисфункции, состояние нервной системы, витаминный баланс, расстройство водного и минерального обмена и сосудистые нарушения. В патогенезе туберкулезных поражений кожи немаловажная роль принадлежит социальным (условия быта, характер питания, производственные вредности) и климатическим факторам. Кроме того, следует особо подчеркнуть значение уровня иммунологических и аллергических реакций организма. Известно, что нередко развитию туберкулеза предшествуют перенесенные инфекционные заболевания, истощающие иммунные механизмы и сопровождающиеся сенсибилазцией. Особенно опасны в этом отношении у детей корь, коклюш, грипп. Поэтому туберкулезные поражения возникают вследствие комплексного сложного сочетания патогенетических факторов с иммунной недостаточностью и повышенной аллергизирующей активностью возбудителя.

Лишь вследствие комплексного сочетания нарушения различных физиологических функций кожи в совокупности со снижением иммунитета и развитием сенсибилизации возникает туберкулез кожи. При этом, как правило, увеличиваются вирулентность и аллергизирующая способность возбудителя. Чем слабее неспецифический иммунитет, тем активнее аллергизация. Специфическая сенсибилизация усугубляется парааллергическими феноменами и неспецифическими аллергизирующими воздействиями.

Микобактерий туберкулеза попадают в кожу и на слизистую оболочку рта чаще всего гематогенным или лимфогенным путем из какого-либо туберкулезного очага во внутренних органах или per continuitatem с подлежащих органов и тканей, пораженных туберкулезом. Сенсибилизирующее действие туберкулезного возбудителя подтверждается повышенной чувствительностью к туберкулину. Кожные туберкулиновые пробы предложены Пирке (1905). По принципу скарификационной реакции Пирке в последующие годы стали применяться внутрикожный метод Манту и накожная проба Моро. Реакция Пирке производится путем нанесения на скарификационный участок кожи сгиба-тельной поверхности предплечья разведенного (1-5-10-15%) туберкулина. Внутрикожный метод Манту осуществляется введением внутрикожно 0,1 мл разведенного туберкулина (1:10 000). Накожная проба Моро производится путем втирания в кожу 50% туберкулиновой мази на ланолине в течение 1 мин. на участке 5 см2. Помимо туберкулиновых проб диагностика кожных форм туберкулеза подтверждается обнаружением микобактерий туберкулеза в ткани патологических очагов путем высевания их на питательные среды, положительными результатами прививок патологического материала морским свинкам, обладающим высокой и специфической чувствительностью к возбудителю туберкулеза, а также наличием туберкулоидной структуры инфильтрата в коже.

Многочисленные формы туберкулезных поражений кожи делят на две группы - локализованный (очаговый) и диссеминированный туберкулез кожи. К наиболее часто встречающимся локализованным формам относят: туберкулезную волчанку, скрофулодерму (колликвативный туберкулез кожи), бородавчатый и язвенный туберкулез кожи, индуративную эритему Базена. Группу диссеминированного туберкулеза кожи составляют милиарный туберкулез, лишай золотушных, папулонекротический туберкулез.

Локализованные формы (очаговый туберкулез кожи)

Туберкулезная волчанка, или люпоидный туберкулез кожи (lupus vulgaris, seu tuberculosis cutis luposa)

Туберкулезная волчанка - наиболее частая форма туберкулеза кожи. Она характеризуется хроническим медленным прогрессирующим течением и наклонностью к расплавлению тканей. Заболевание обычно начинается в детстве и тянется годами или десятками лет, иногда в течение всей жизни. В последнее время участились случаи возникновения туберкулезной волчанки у взрослых.

Туберкулезная, или обыкновенная, волчанка локализуется чаще всего на лице, особенно на носу (80% случаев), щеках, верхней губе, реже на шее, туловище, конечностях, нередко на слизистых оболочках (почти 70% больных).

По данным литературы, 5-10% больных волчанкой страдают туберкулезом легких, 5-20% - туберкулезом костей и суставов. Заражение кожи происходит преимущественно гематогенным или лимфогенным путем. Процесс нередко начинается под влиянием травм; в этом случае происходит акгивизация латентной инфекции.

Заболевание начинается с появления люпом - бугорков размером от булавочной головки до горошины, коричнево-красноватого цвета с различными оттенками желто-бурого тона, мягкой, тестоватой консистенции, с гладкой, слегка блестящей поверхностью, которая затем шелушится. Люпомы высыпают обычно группой, вначале располагаются изолированно, а затем сливаются; по их периферии всегда имеется застойно-гиперемированная зона. Мягкая тестоватая консистенция люпомы вследствие гибели эластической и соединительной тканей приводит к тому, что при надавливании пуговчатым зондом он легко погружается в глубину ткани (признак Поспелова). Не менее важен для диагностики люпомы другой признак: при надавливании предметным стеклом (диаскопия) на волчаночный очаг из расширенных капилляров выдавливается кровь, пораженная ткань обескровливается и люпомы просвечивают в виде восковидных желто-бурых пятен. Этот буроватый цвет напоминает яблочное желе, в связи с чем признак получил название «феномен яблочного желе».

Бугорки постепенно увеличиваются, сливаются, образуя неправильной формы бляшковидные и опухолевидные очаги. В результате деструкции инфильтрата образуются обширные язвы. В 4% случаев волчаночный туберкулез осложняется спиноцеллюлярной или базально-клеточной карциномой. При сухом разрешении волчаночного инфильтрата образуется рубцовая атрофия. Рубцы, появляющиеся на месте люпом, чаше всего плоские, нежные, белесоватые, по внешнему виду напоминающие папиросную бумагу. На местах рубцовой атрофии или на хорошо сформированных рубцах вновь могут появляться волчаночные бугорки, что служит патогномоничным для волчанки признаком. Существует несколько клинических форм туберкулезной волчанки, отличающихся особенностями внешнего вида бугорков, преобладанием некоторых стадий их развития и течением процесса.

Описанная выше основная форма называется плоской волчанкой (lupus planus). Различают пятнистую плоскую волчанку (lupus planus maculosus) и бугорковую плоскую волчанку (lupus planus tuberculosis). При первой форме бляшки, образованные люпомами, не возвышаются над уровнем кожи, при второй - люпомы на поверхности бляшек располагаются рельефнее в виде бугристых ограниченных утолщений.

Lupus tumidus - опухолевидные, мягкой консистенции образования, являющиеся конгломератом мелких слившихся бугорков. Локализуются на ушных раковинах и кончике носа. Отмечена их наклонность к язвенному распаду. Lupus vulgaris erythematoides характеризуется резко гиперемированными очагами и выраженным гиперкератозом.

При lupus squamosus отмечается разрыхление рогового слоя и выраженное пластинчатое шелушение люпозных очагов. Lupus hypertrophicus verrucosus - массивные гиперкератотические папилломатозные разрастания на поверхности люпом в виде бородавчатых образований. Lupus exulcerans - обширные изъязвления очагов волчанки. Образуются поверхностные язвы с неровными фестончатыми краями, мелкозернистым, вяло гранулирующим дном и небольшим количеством серозного отделяемого. Рубцевание язв происходит с образованием глубоких рубцов. Располагаясь на лице, они значительно деформируют внешний вид больного, чем и обусловлено название болезни. На местах рубцовой атрофии или на хорошо сформированных рубцах вновь могут появляться волчаночные бугорки, что служит патогномоничным признаком для туберкулезного процесса.

В ряде случаев деструктивные язвенные изменения вовлекают в процесс глубоко подлежащие ткани (хрящи, кости, суставы) с образованием мутиляций, фиброзных, келоидных рубцов и обезображиванием носа, ушных раковин, пальцев, век, конечностей (lupus mutilans). При разрушении носовой перегородки хрящей носа он укорачивается и заостряется, напоминая птичий клюв; могут наблюдаться выворот век, сужение ротового оЫтверстия, деформация ушных мочек и раковин. Все это в значительной степени обезображивает больного.

Tuberculosis luposa mucosae - поражение слизистых оболочек носа и полости рта, которое иногда бывает изолированным. В полости рта процесс чаще всего локализуется на слизистой оболочке десен и твердого неба: вначале образуются мелкие бугорки синюшно-красного цвета, величиной с просяное зерно, которое из-за тесной группировки придают пораженному участку своеобразный сернистый вид. Постоянное травмирование приводит к образованию изъязвлений. Язвы имеют неровные фестончатые границы, зернистое дно, легко кровоточат, покрыты желтоватым налетом; вокруг них имеются отдельные бугорки. Процесс существует в течение многих лет, прогрессирует очень медленно, сопровождаясь лимфаденитом и элефантиазом. Диагностика облегчается при одновременном наличии проявлений на коже. При поражении слизистых оболочек носа образуется мягкий, бугристый инфильтрат синюшного цвета, распадающийся с образованием легкокровоточащей язвы. Вследствие разрушения хряща образуется перфоративное отверстие. Нередко поражению кожных покровов лица при волчанке предшествуют проявления на слизистой оболочке носа.

Описаны также питириазиформная волчанка (lupus vulgaris pityriasiformis), при которой отмечается легкое шелушение вследствие расстройства процесса ороговения, псориазиформная волчанка (lupus vulgaris psoriasiformis), когда чешуйки приобретают серебристо-блестящий оттенок, серпигинозная форма (lupus vulgaris serpiginosus), когда люпомы, разрешаясь в центре с образованием рубцовой атрофии, появляются по периферии и на месте старых рубцов. При этом очаги поражения принимают различные очертания. Существуют и другие разновидности (lupus vulgaris exfoliativus, rupioides, crustosus).

Туберкулезная волчанка нередко осложняется рожей при локализации процесса на коже носа, губы, нижних конечностях), лимфангитами, пиогенным процессом (lupus impetiginosus) и, что особенно опасно, развитием на фоне атрофических волчаночных рубцов кожного рака (lupus - carcinoma). Кожный рак возникает преимущественно на коже лица у длительно болеющих волчанкой.

Гистопатология. В дерме образуются бугорки, состоящие из эпителоидных и гигантских клеток, окруженных зоной лимфоцитов. Гигантские клетки Лангханса располагаются в центральной части бугорка, в периферической зоне, кроме лимфоцитов, в большом количестве находятся и плазматические клетки. В бугорках не бывает казеозного некроза или он выражен очень слабо. Отмечается новообразование сосудов, а местами встречаются сосуды с изменением всех их стенок вплоть до облитерации просветов. Туберкулезные микобактерии обнаруживают с трудом и в очень небольшом количестве. Иногда выявляется диффузный лимфоидный инфильтрат с гигантскими клетками; коллагеновая и эластическая ткань в области инфильтрата отсутствует. В эпидермисе изменения вторичного характера: гиперкератоз, акантоз и папилломатоз (при веррукозной форме волчанки). Эпидермис у краев волчаночных язв находится в состоянии значительного акантоза. В области рубцов иногда сохраняется волчаночный инфильтрат, что обусловливает рецидив люпом на рубцовой ткани.

Диагноз. Основывается на клинических симптомах болезни, характерных свойствах люпом (симптомы «яблочного желе», зонда), их локализации, на течении процесса и характере остающихся рубцов.

Дифференциальную диагностику проводят с бугорковым сифилисом, туберкулоидной формой лепры, туберкулоидной формой кожного лейшманиоза, актиномикозом, дискоидной формой красной волчанки. При бугорковом сифилисе отмечаются плотность бугорков, фокусность их расположения, отсутствие склонности к слиянию, отрицательные результаты при проведении диаскопии и пробы с зондом, образование мозаичного (неровного по рельефу и неравномерно пигментированного) рубца после разрешения бугорков, на котором никогда не возникают новые бугорки, относительная быстрота течения процесса (от нескольких недель до нескольких месяцев, а не годами), положительные серологические реакции в ряде случаев (РИФ и РИБТ, РПГА). Туберкулоидная форма лепры характеризуется отсутствием на пораженном участке кожи болевой и температурной чувствительности, полиморфностью высыпаний (пятнистые, папулезные и бугорковые элементы), плотноватой консистенцией узелков и бугорков, буровато-ржавым оттенком, широким диапазоном трофических нарушений кожи, нахождением палочки Ганзена при микроскопическом исследовании тканевой жидкости лепром. Для диагностики туберкулоидной формы кожного лейшманиоза большое значение имеют анамнез (пребывание больного в эндемичной зоне), расположение бугорков вокруг рубца, образованного зажившей лейшманиомой, локализации бугорков на открытых участках кожи, их быстрое изъязвление с обильным гнойным отделяемым, образование вокруг лейшманиомы лимфангитов с четкообразными утолщениями и, наконец, обнаружение возбудителя. Бугорковые образования при актиномикозе встречаются не часто и характеризуются значительной плотностью, склонностью к слиянию и изъязвлению. Свищевые отверстия окружены плотным инфильтратом. В жидком гное имеются крошковатые включения желтоватого цвета - друзы актиномицетов. Некоторые формы туберкулезной волчанки (с шелушением и гиперкератозом при расположении в области носа и щек) могут напоминать дискоидную красную волчанку. В таких случаях иногда приходится прибегать к гистологическому исследованию.

Последняя отличается отсутствием люпом, более яркой окраской очагов поражения, наличием фолликулярного гиперкератоза и рубцовой атрофии в центре очагов. Симптомы зонда и яблочного желе отрицательные.

Прогноз. Характерна длительность течения процесса. В одних случаях даже без лечения очаг поражения на протяжении многих лет может не проявлять тенденции к нрогрессированию, в других - отмечается медленное распространение патологического процесса, который захватывает все новые участки кожного покрова. Последнему способствуют интеркуррентные заболевания, неблагоприятные условия жизни и другие факторы, ослабляющие защитные силы организма и снижающие его реактивность.

Скрофулодерма, или колликвативный туберкулез кожи (scrofuloderma, seu tuberculosis cutis colliquattva)

Довольно частая форма туберкулеза кожи, регистрируемая почти исключительно в детском и юношеском возрасте. Различают первичную скрофулодерму, при которой поражение кожи возникает на любом участке кожного покрова вследствие гематогенного заноса туберкулезных микобактерий в кожу (чаще это одиночное поражение), и вторичную скрофулодерму (значительно чаще), при которой отмечается переход инфекции per continuitatem с пораженных туберкулезом лимфатических узлов, реже костей, суставов.

Заболевание проявляется глубокими, расположенными в глубине кожи или в подкожной жировой клетчатке плотноватыми, овальной формы, безболезненными или слегка болезненными фиолетово-красными узлами, которые в дальнейшем размягчаются, спаиваются между собой в виде бугристых мягких конгломератов. Они расплавляются и абсцедируют с образованием фистул и язв. Язвы поверхностные, неправильной формы, с гладкими, мягкими, синюшными, подрытыми краями, покрыты грануляциями и жидким, крошащимся творожистым распадом. При заживлении их образуются типичные втянутые неровные, мостовидные с перемычками и ворсинками обезображивающие рубцы. Предпочтительная локализация поражений на боковых поверхностях шеи, в подчелюстных и надчелюстных областях, около ушных раковин, в надключичной и подключичной областях, в подмышечных впадинах и около суставов. Отмечают нередкое сочетание скрофулодермы с туберкулезным поражением костей, суставов, глаз, легких и другими формами поражений кожи (волчанка, бородавчатый туберкулез, лишай золотушных).

Диагноз. Основывается на клинической симптоматике, результатах реакции Пирке (она резко положительна у детей старшего возраста при доброкачественном течении процесса и дает разноречивые результаты у детей младшего возраста). Учитывают данные анамнеза, результаты клинико-рентгенологического и гистологического исследований.

Дифференциальную диагностику проводят в основном с сифилитическими гуммами, гуммозно-узловатой формой актиномикоза, хронической язвенной пиодермией и уплотненной эритемой Базена. Сифилитические гуммы подвергаются только центральному распаду, образуют крате-рообразные язвы, окруженные валом плотного инфильтрата, нередко сопровождаются положительными серологическими реакциями и разрешаются при пробном лечении бийохинолом. Рубцы после гумм отличаются звездчатостью. Положительные серологические реакции РИФ и РИБТ являются подтверждением специфического процесса.

myunivercity.ru

Смотрите также

..:::Новинки:::..

Windows Commander 5.11 Свежая версия.

Новая версия
IrfanView 3.75 (рус)

Обновление текстового редактора TextEd, уже 1.75a

System mechanic 3.7f
Новая версия

Обновление плагинов для WC, смотрим :-)

Весь Winamp
Посетите новый сайт.

WinRaR 3.00
Релиз уже здесь

PowerDesk 4.0 free
Просто - напросто сильный upgrade проводника.

..:::Счетчики:::..