Специализированная газета для врачей "Близко к сердцу", выпуск 4, апрель 2004.
http://www.disser.ru
"Никогда не следует забывать, что больной тиреотоксикозом - это, прежде всего, больной с заболеванием сердца, и забота о его сердце является основной задачей", - замечал известный клиницист И.А. Шерешевский.
Выраженное воздействие тиреотоксикоза на сердечно-сосудистую систему дало повод в 1899г. ввести термин "тиреотоксическое сердце".
Тиреотоксическое сердце - это комплекс нарушений деятельности сердечно-сосудистой системы, вызванных токсическим действием избытка тиреоидных гормонов, характеризующийся развитием гиперфункции, гипертрофии, дистрофии, кардиосклероза и сердечной недостаточности.
Гиперфункция сердца (т.е. увеличение сократимости миокарда) обусловливается повышением активности симпатической нервной системы, при котором возрастает число бета-адренорецепторов в миокарде и повышается их чувствительность к адренергическим веществам. Кроме того, тиреоидные гормоны и непосредственно действуют на миокард. Малые дозы тиреоидных гормонов обладают анаболическим, а большие - катаболическим эффектом.
Поэтому усиленный синтез белка при легком течении тиреотоксикоза приводит к гипертрофии миокарда, тогда как при тяжелом длительном течении синтез белка подавляется, прогрессирует дистрофия миокарда, развиваются миодистрофический кардиосклероз и сердечная недостаточность.
Для тиреотоксикоза характерны увеличение частоты сердечных сокращений, минутного объема и изменение артериального давления. Систолическое давление умеренно нарастает, а диастолическое остается нормальным или пониженным, вследствие чего увеличивается пульсовое давление. Синдром высокого сердечного выброса - так можно охарактеризовать артериальную гипертензию при тиреотоксикозе.
Тиреотоксикоз сопровождается также увеличением объема циркулирующей крови и эритроцитарной массы. Причиной увеличения объема циркулирующей крови является изменение сывороточного уровня эритропоэтина в ответ на повышение сывороточного уровня тироксина,
что приводит к увеличению массы эритроцитов.В результате увеличения минутного объема и массы циркулирующей крови, с одной стороны, и снижения периферического сопротивления, с другой, увеличиваются пульсовое давление и нагрузка на сердце в диастолу.
Основными клиническими проявлениями тиреотоксического сердца являются синусовая тахикардия, мерцание предсердий, сердечная недостаточность и метаболическая форма стенокардии.
Выраженность тахикардии на фоне тиреотоксикоза не зависит ни от эмоциональной, ни от физической нагрузки, в частности, она не уменьшается во время сна. При тяжелом течении заболевания возникает тахисистолическая форма мерцательной аритмии. В то же время экстрасистолия при тиреотоксикозе встречается редко - ее появление связывают не с тиреотоксикозом, а с перенесенным до этого каким-либо заболеванием сердца.
В редких случаях встречается синусовая брадикардия. Это может быть связано с врожденными изменениями либо с истощением функции синусового узла с развитием синдрома его слабости.
Из других нарушений ритма при тиреотоксикозе на втором месте по частоте стоит мерцание предсердий - оно встречается в 10-22% случаев. ИБС, гипертоническая болезнь, пороки сердца могут сами по себе вызвать нарушение ритма. В таких случаях тиреотоксикоз лишь ускоряет этот процесс. Существует прямая зависимость мерцания предсердий от степени тяжести и длительности заболевания.
Для тиреотоксикоза более характерны предсердные нарушения ритма, а желудочковые аритмии могут быть выявлены лишь при тяжелой степени тяжести заболевания.
Атеросклероз коронарных артерий у больных с тиреотоксикозом встречается реже, чем в общей популяции, что связано со снижением уровня холестерина, бета-липопротеидов и триглицеридов у них в крови. Приступы стенокардии, отмечающиеся у больных тиреотоксикозом,
не являются следствием поражения коронарных артерий, а обусловлены избытком гормонов щитовидной железы. Причем стенокардия в таких случаях не исчезает во время сна.Инфаркт миокарда при тиреотоксикозе встречается редко. Чаще выявляются некоронарогенные некрозы сердечной мышцы, связанные с непосредственным токсическим действием тиреоидных гормонов на миокард.
Нарушения функции сердца могут быть выявлены, в том числе, при субклиническом тиреотоксикозе, когда в отсутствие гипофизарной недостаточности концентрация тиреотропного гормона (ТТГ) снижена, а концентрация тиреоидных гормонов - в норме. В одном из крупных исследований обнаружено, что в группе больных со сниженным уровнем ТТГ через 10 лет достоверно чаще встречалась мерцательная аритмия, и смертность была выше.
Лечение тиреотоксического сердца направлено прежде всего на снижение избыточной продукции тиреоидных гормонов, но некоторые изменения сердечнососудистой системы могут носить необратимый характер.
www.nedug.ru
— № 1. — С. 45−49.42. Шипова В. М., Коровяк Т. Ф. Медицинское обеспечение юношей призывного и допризывного возраста / / Здравоохранение. — 2001. — № 1. — С. 17−25.43. Шипова В. М., Коровяк Т. Ф. Медицинское обеспечение юношей при подготовке к службе в армии. — М.: ГРАНТЪ, 2002. — 104 с.44. Ядчук В. Н. Современные аспекты управления каче-ством медицинского обеспечения юношей допризывного и призывного возраста // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. -2003. — № 2. — С. 36−38.45. Ядчук В. Н., Чичерин Л. П., Работкин О. С., Михневич А. В. Специфика подготовки юношей к военной службе // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. — 2002. — № 6. — С. 23−25.© ГОМА Т. В, ХАМНУЕВА Л.Ю., ОРЛОВА Г. М. — 2007ПОРАЖЕНИЕ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ ПРИ ТИРЕОТОКСИКОЗЕТ.В Тома, Л. Ю. Хамнуева, Т.М. Орлова(Иркутский государственный медицинский университет, ректор — д.м.н., проф. И. В. Малов, кафедра госпитальной терапии, зав. — д.м.н., проф. Г. М. Орлова, кафедра эндокринологии, зав. — д.м.н. Л.Ю. Хамнуева)Резюме. Представлен обзор современных литературных данных по проблеме поражения сердечно-сосудистой системы при тиреотоксикозе: механизм действия тиреоидных гормонов на сердце и сосуды, состояние нейро-гуморальных систем, влияние на гемодинамику, взаимосвязь гиперфункции щитовидной железы и нарушений ритма, течение ИБС, изменение в сердечно- сосудистой системе при субклиническом тиреотоксикозе.Ключевые слова: гипертиреоз, сердечно-сосудистая система, ИБС, субклинический тиреотоксикоз.Тиреотоксикоз — одно из самых распространенных эндокринных заболеваний, частота которого составляет 19 на 1000 женщин и 1,6 на 1000 мужчин [28]. Кардиальные симптомы при заболевании щитовидной железы первым описал Колеб Парри в 1786 г, а Я. Кгаив в 1899 г. ввел термин «тиреотоксическое сердце», под которым понимают симптомокомплекс нарушений деятельности сердечно-сосудистой системы, вызванных токсическим действием избытка тиреоидных гормонов, характеризующийся развитием гиперфункции, гипертрофии, дистрофии сердца, кардиосклероза и сердечной недостаточности.Влияние гормонов щитовидной железы на гемодинамикуИзменения, развивающиеся в сердечно-сосудистой системе под воздействием тиреоидных гормонов, могут быть следствием как прямого их связывания с рецепторами кардиомиоцитов, так и опосредованного влияния через активацию симпатической нервной системы или через изменение периферического кровообращения, влияющего на пред- и постнагрузку сердца.Прямое действие тиреоидных гормонов на кардио-миоциты осуществляется с помощью нуклеарных и эк-странуклеарных механизмов. Первый заключается в связывании Т3 (трийодтиронин) со специфическими рецепторами ядра кардиомиоцита, что способствует транскрипции генома тяжелых цепей молекулы миозина с перераспределением его изоформ — изоэнзимов V1 и V3 в сторону увеличения содержания первого и снижения последнего. Это вызывает повышение синтеза контрактильных протеинов и увеличение скорости сокращения, а также развитие гипертрофии миокарда. В результате снижается эффективность сокращения и увеличивается энергетическая стоимость сопряженного процесса «возбуждение-сокращение». Экстрануклеар-ный механизм действия тиреоидных гормонов осуществляется без участия ядерных рецепторов и регулирует транспорт аминокислот, глюкозы, катионов через плазматическую мембрану клетки. Эти эффекты опосредуются влиянием тиреоидных гормонов на различные органеллы, специализированные функции плазматической мембраны, биохимические процессы, протекающие в цитоплазме [4].Повышение концентрации тиреоидных гормонов оказывает влияние на функцию эндотелия сосудов. Установлены сильная корреляционная зависимость между уровнем тиреоидных гормонов и увеличением в крови содержания t-PA (тканевой активатор плазминоге-на) и отрицательная корреляционная связь с содержанием PAJ -1 (его специфический ингибитор), свидетельствующая о повышении фибринолитического потенциала крови. Наблюдалось существенное увеличение количества циркулирующих эндотелиоцитов у больных при гипертиреозе, связанное с усилением повреждения эндотелиальных клеток в результате развития иммунопатологических изменений и увеличением содержания тиреоидных гормонов в крови. Отмечается повышение соотношения CD4/CD8 и количества клеток, несущих CD4+ и HLA-DR+. Содержание в крови ФНО-альфа и ИЛ-8 при тиреотоксикозе было достоверно выше, чем в периоде ремиссии [2].Один из основных симптомов гипертиреоза — синусовая тахикардия. Выявлена положительная корреляционная связь между ЧСС и уровнем Т3. Показано, что Т3 вызывает обратимое увеличение количества бета1- и бета2-адренорецепторов в миокарде без изменения их структуры, что способствует повышению чувствительности миокарда к катехоламинам. Предполагают, что Т3 оказывает также косвенное действие, обусловливая снижение общего периферического сопротивления сосудов (ОПСС) и рефлекторное увеличение частоты сердечных сокращений (ЧСС) [10].Актуальным является вопрос, отражающий активизацию нейро-гуморальных систем при тиреотоксикозе, участвующих в патогенезе артериальной гипертензии и поддержании высокого артериального давления (АД). Показана активизация ренин-ангиотензин-аль-достероновой системы при тиреотоксикозе, а также тот факт, что даунрегуляция сосудистых рецепторов типа I ангиотензина II осуществляется с участием тиреоидных гормонов [18]. Доказано, что тиреоидные гормоны стимулируют синтез ренина in vivo и in vitro. При тиреотоксикозе происходит облегчение конверсии неактивного ренина в активный [22]. Установлено влияние глю-кокортикоидов на потенцирование центральных эф-фектов ангиотензина-2, направленных на повышение АД [17]. Доказано, что у пациентов с тиреотоксикозом секреция кортизола в ответ на стимуляцию АКТГ после супрессии дексаметазоном была более низкой, чем при эутиреозе, что связано с повреждением адренокор-тикального резерва [27].Среди других гуморальных факторов, активизирующихся при гипертиреозе и участвующих в патогенезе сосудистых повреждений, рядом авторов отмечается выделение эндотелина-1 в ответ на сосудистое повреждение, вызываемое тиреоидными гормонами, при этом выявлена корреляция между уровнем гормонов щитовидной железы и концентрацией эндотелина-1 в крови [13]. Определенное значение при гипертиреозе придается активизации предсердного натрийуретического фактора [21].Гипертиреоз сопровождается повышением объема циркулирующей крови и количества эритроцитов (ти-реоидные гормоны стимулируют секрецию эритропо-этина) [10,21]. В результате увеличения минутного объема и массы циркулирующей крови, характерно повышение систолического АД, с одной стороны, и снижения периферического сопротивления, с другой, увеличиваются пульсовое давление и нагрузка на сердце в период диастолы. Однако при тяжелом течении заболевания определяется артериальная гипертензия с повышением как систолического, так и диастолического АД.При изучении циркадианного ритма АД установлено, что у больных с повышенной функцией щитовидной железы (ЩЖ) разница между цифрами систолического и диастолического АД, зафиксированными в дневное и ночное время, была значительно меньше, чем у нормотензивных и гипертензивных эутиреоидных лиц. Выявлена отрицательная корреляционная зависимость между содержанием ТЗ и степенью снижения систолического АД в ночное время [3]. При нарушениях функции ЩЖ как систолическая, так и диастолическая АГ имеет обратимый характер: АД нормализуется при восстановлении эутиреоидного статуса без применения гипотензивных препаратов [26].Гормоны Щ Ж оказывают влияние и на внутрисер-дечную гемодинамику. Гипертиреоз характеризуется повышением частоты укорочения переднезадней оси левого желудочка (%8), увеличением фракции выброса (ФВ), ударного объема и сердечного индекса (СИ) Т3 [10,14]. Выявлена положительная корреляционная зависимость между уровнем общего Т3 и СИ [10], однако исследователи отмечают ее только у молодых больных с гипертиреозом. У пожилых пациентов не наблюдается увеличения СИ, несмотря на повышение ЧСС и систолического АД, что свидетельствует о неадекватной реакции сердечно-сосудистой системы на возросшую потребность в кислороде. Выявляется своеобразная диссоциация: СИ увеличивается, а мощность левого и правого желудочков снижаются. Характерно, что у больных с более тяжелыми проявлениями тиреотоксикоза мощность левого и правого желудочков меньше, чем у больных с легкими формами заболевания, что, по-видимому, является результатом значительного утомления сердечной мышцы вследствие развивающейся ми-окардиодистрофии [7].Заслуживает особого внимания факт повышения общего периферического легочного сопротивления,среднего давления в аорте (Рсрао) и среднего давления в легочной артерии (Рсрла) и снижения ОПСС. Что в значительной степени обусловлено развитием и прогрессированием сердечной недостаточности, на что указывает уменьшение ударного выброса сердца у больных тиреотоксикозом вследствие понижения сократительной функции миокарда [7].Тиреоидные гормоны оказывают влияние и на диастолическую функцию левого желудочка. При гипер-тиреозе наблюдаются уменьшение продолжительности диастолы, увеличение максимальных скоростей раннего пика Е, предсердной систолы, А и повышение соотношения Е/А [15], уменьшение времени изоволюмет-рического расслабления левого желудочка. Диастолическая дисфункция значительно прогрессирует по мере нарастания тяжести тиреотоксикоза и соответствует «рестриктивному» типу нарушения трансмитрального кровотока.При гипертиреозе наблюдается снижение физической работоспособности, причиной которой является нарушенный хронотропный ответ на нагрузку: недостаточное повышение ЧСС и медленное увеличение соотношения ЧСС/потребление кислорода из-за гиперфункции миокарда в покое, обусловленной гиперкинети-ческим типом гемодинамики, что приводит к уменьшению хроно- и инотропного резервов сердца.Тиреоидные гормоны и течение ишемической болезни сердцаДля гипертиреоза характерны мерцательная аритмия и суправентрикулярная экстрасистолия [10,20,24,29]- желудочковые нарушения ритма возникают редко и, как правило, у лиц с патологией сердечно-сосудистой системы [24].Появление предсердных аритмий под воздействием избытка тиреоидных гормонов объясняется повышенной возбудимостью предсердий, сопровождающейся укорочением рефракторного периода и удлинением фазы реполяризации клеток предсердий, высокой плотностью бета-адренорецепторов и особенностями автономной иннервации.Повышенная чувствительность к бета-адренергической стимуляции, регистрируемая еще до каких-либо изменений размера и массы левого желудочка, может определить острую патологию сердца при тиреотоксикозе, особенно у больных с ишемической болезнью сердца, тогда как непосредственные эффекты тиреоидных гормонов обусловливают более длительные кардиоми-опатические изменения.Изменения липидного спектра крови у больных тиреотоксикозом: традиционно характеризовались снижением уровня общего холестерина, бета-липопротеи-дов и триглицеридов, а также холестерина ЛПНП (ли-попротеидов низкой плотности) и аполипопротеинов— В и А1, изменениями активности транспортных белков эфиров холестерина плазмы, которые восстанавливаются по мере компенсации функции щитовидной железы [3,11,19]. Существует положительная корреляция между плазменным уровнем холестерина липоп-ротеидов низкой и высокой плотности и уровнем свободного Т4 (тироксин) [16]. По некоторым данным при гипертиреозе наблюдается повышение триглицеридов за счет повышения концентрации инсулина плазмы и уровня глюкозы крови и снижение уровня плазменного холестерина, связанное с его ускоренным клиренсом [12].Утверждение о том, что инфаркт миокарда у больных с тиреотоксикозом встречается крайне редко, общеизвестно. Установлено, что препараты гормонов щитовидной железы даже способствуют обратному развитию экспериментального атеросклероза [6]. В то же время избыток тиреоидных гормонов приводит к развитию тиреотоксической кардиомиопатии. Ангинозные боли могут возникать вследствие как метаболических изменений миокарда, так и относительной недостаточности коронарного кровообращения. Однако случаи коронарной недостаточности, тем более инфаркта миокарда, единичны.Субклинический тиреотоксикоз и сердечно- сосудистая системаРаспространенность субклинического тиреотоксикоза по данным различных исследований варьирует от 0,6% до 3,9%, в зависимости от чувствительности метода, используемого для определения ТТГ и йодного обеспечения региона [1], что чаще всего связано с трансформацией длительно существующего узлового нетоксического зоба в токсический, вследствие автономного функционирования узлов.До настоящего времени нет полной ясности в вопросе влияния субклинического тиреотоксикоза на функцию сердечно-сосудистой системы. Тем не менее, имеющая клиническое значение кардиальная патология может развиваться уже при субклиническом тиреотоксикозе. Достоверная корреляция изменений сердечнососудистой системы с наличием субклинического тиреотоксикоза получена у пациентов с уровнем ТТГ ниже0,1 мЕд/л. Данные о возможности развития сердечнососудистых осложнений у лиц с уровнем ТТГ' между0,1 и 0,45 мЕд/л являются недостаточными. В ряде работ отмечена большая частота сердечных сокращений, большее количество предсердных экстрасистол, увеличение индекса массы левого желудочка, ухудшение конечного диастолического наполнения и увеличение фракции выброса левого желудочка у пациентов с суб-клиническим тиреотоксикозом по сравнению с лицами с эутиреозом [8,9]. Отмечена положительная динамика указанных изменений при достижении эутиреоза на фоне назначения тиреостатиков. В то же время, некоторые авторы не находили каких-либо особенностей кардиологического статуса у таких больных [1].Обнаружено повышение уровней общего холестерина, ЛПНП и ЛПВП у подростков с признаками субкли-нического гипертиреоза. Выявлена положительная корреляционная зависимость между содержанием в крови Т3 и общего холестерина [25]. В качестве объяснения этого факта авторами была выдвинута гипотеза о дефиците тиреоидных гормонов в периферических тканях. В то же время часть исследователей не выявили различий в липидном обмене лиц с субклинической дисфункцией и нормальной функцией ЩЖ [5].Типичными аритмиями, сопровождающими тиреотоксикоз — как манифестный, так и субклинический,— являются мерцательная аритмия и предсердная экст-расистолия. По данным Фрамингемского кардиологического исследования, распространенность мерцания предсердий в группе пациентов с низким уровнем ТТГ (& lt- 0,1 мЕд/л) составила 28%, в группе лиц с эутиреозом— 11%. Частота встречаемости мерцательной аритмии среди лиц с уровнем ТТГ от 0,1 до 0,4 мЕд/л достоверно не отличалась от таковой при эутиреозе. Согласно выводам авторов, лица 60 лет и старше с низким уровнем ТТГ (& lt-0,1 мЕд/л) имеют в 3 раза больший риск развития мерцательной аритмии в течение 10 лет, чем лица той же возрастной группы с нормальным уровнем ТТГ [1].Тиреоидные гормоны изменяют частоту сердечных сокращений, увеличивая диастолическую деполяризацию синусового узла и облегчая проведение возбуждения через атриовентрикулярный узел. Кроме того, ти-реоидные гормоны укорачивают рефрактерный период предсердных миоцитов. Это обуславливает электрическую гетерогенность и увеличивает возможность повторной циркуляции возбуждения и предсердной фибрилляции. В условиях укорочения периода рефрактер-ности атриовентрикулярного узла и повышения его чувствительности к адренергической стимуляции, регуляция ритма оказывается резистентной к лечению препаратами наперстянки. Желудочковые нарушения ритма встречаются редко и, как правило, только у лиц с кардиальной патологией.Показано, что смертность пациентов с субклиничес-ким тиреотоксикозом от различных причин и, в особенности, от сердечно-сосудистой патологии, выше, чем у людей с нормальной тиреоидной функцией. Механизмы, в связи с которыми субклинический тиреотоксикоз может повышать смертность от сердечно-сосудистых заболеваний, недостаточно изучены. Эти данные имеют большое клиническое значение, поскольку частота тромбоэмболии у пациентов с мерцанием предсердий, развившимся вследствие тиреотоксикоза, может достигать 15% [1]. Кроме того, есть данные об ухудшении конечного диастолического наполнения левого желудочка на фоне субклинического тиреотоксикоза [8].На настоящий момент не существует единого мнения относительно целесообразности лечения субкли-нического тиреотоксикоза. Не существует убедительных данных о том, что лечение снижает риск развития мерцательной аритмии. Ряд авторов предпочитают тактику активного наблюдения и считают необходимым вмешаться только при развитии манифестного тиреотоксикоза [1,23].Таким образом, в настоящее время нет единого общепринятого мнения по лечению кардиологических проявлений тиреоидной кардиомиопатии, вопрос о тактике ведения пациентов с субклиническим тиреотоксикозом должен решаться индивидуально, с учетом причин развития данного состояния, наличия факторов риска развития осложнений, соизмеряя риск и пользу активного лечебного вмешательства.THE AFFECTION OF CARDIOVASCULAR SYSTEM IN HYPERTHYROIDISMT.V. Goma, L. Yu. Chamnueva, G.M. Orlova (Irkutsk State Medical University)The review of the modern literary data on the problem of affection of cardiovascular system in hyperthyroidism has beenpresented, considering the mechanism of thyroid hormone effect on the heart and vessels, the state of neuro-humoral systems, influence on hemodynamics, interrelation of the thyroid gland hyperfunction and the rhythm disturbance, the course of ischemic heart disease and changes in cardio-vascular system in subclinical hyperthyroidism.ЛИТЕРАТУРА1. Быстрова T.B., Трошина E.A., Абдулхабирова Ф. М. Состояние сердечно-сосудистой системы при субклини-ческом тиреотоксикозе // Кардиология. — 2006. — № 1.— С. 68−72.2. Васина Л. В., Митрейкин В. Д, Петрищев Н. Н. Гемоста-тические свойства эндотелия ДЗТ // Проблемы эндокринологии. — 2003. — № 5. — С. 39−41.3. Джанашия П. Х., Селиванова Г. Б. Артериальная гипертензия при тиреотоксикозе: вопросы нейрогумораль-ной активации, гемодинамических и метаболических изменений // Росс. кардиолог. журнал. — 2004. — № 1/45). — С. 73−79.4. Йен П. М., Чин У. У. Молекулярные механизмы внутриядерного действия тиреоидных гормонов. В кн.: Болезни щитовидной железы / Под ред. Л. И. Бравермана. — М.: Медицина, 2000. — С. 1−2, 18.5. Панченкова Л. А., Трошина E.A., Юркова T.E. и др. Тире-оидный статус и сердечно-сосудистая система // Росс. мед. вести. — 2000. — № 1. — С. 18−25.6. Хмельницкий O.K., Ступина А. С. Функциональная морфология эндокринной системы при атеросклерозе и старении. — Л., 1989.7. Шустов С. Б., Яковлев В. А., Яковлев В. В. Особенности гемодинамики при нарушениях функции щитовидной железы // Клиническая медицина. — 2000. — № 8. — С. 61−65.8. Biondi В., Tazio S., Cuocolo A. et al. Impaired cardiac reserve and exercise capacity in patients receiving long term thyrotropin — suppressive therapy with thyroxine //J. Clin. Endocrinol. and Metabolism. — 1996. — Vol. 81. — Р. 4224−4228.9. Biondi B., Palmeri E. A, Tazio S. et al. Endogenous subclinical hyperthyroidism affects quality of life and cardiac morphology and function in young and middle-aged patients // J. Clin. Endocrinol. and Metabolism. — 2000. — Vol. 85. — Р. 4701−4705.10. Braverman L.E., Eber O, Langsteger W. Heart and thyroid.— Wien, 1994. — P. 16−21, 203.11. Bruin (de) T. W, van Barlingen H., van Linde-Sibenius M. et. al. Lipoprotein (a) and apolipoprotein В plasma concentration in hypothyroid, euthyroid and hyperthyroid subjects // J. Clin. Endocrinol. and Metabolism. — 1993. — Vol. 176. — P. 121−126.12. Cachefo A., Boucher Ph., Vidon C. et al. Hepatic Lipogene-sis and Cholesterol Synthesis in Hyperthyroid Patients // J. Clin. Endocrinol. and Metabolism. — 2001. — Vol. 86. — № 11. — P. 5353−5357.13. Cesareo R., Tarabuso A., Di Beneditto M. et al. Plasmatic endotelin-1 levels in hyperthyroid patients before and after antithyroid therapy // Minerva Endocrinol. — 2000. — Vol.25, № 3. — P. 1−3.14. Ching G.W., Tranklyn J.A., Stallard T.J. et al. Cardiac hypertrophy as a result of long-term thyroxine therapy and thy-rotoxicosis // Heart. — 1996. — Vol. 75, № 4. — P. 363−368.15. Dazai Y., Katoh I., Yoshida R. Direct effect of thyroid hormone on left ventricular myocardial relaxation // Jap. Cir-culat. J. — 1992. — Vol. 56, №° 4. — P. 334−342.16. Diekman M.J., Anghelescu N., Endert E. et al. Changes in plasma low-density lipoprotein and high-density lipoprotein cholesterol in nypo- and hyperthyroid patients are related to changes in free thyroxine, not to polymorphism in LDL receptor on cholesterol ester transfer protein genes // J. Clin. Endocrinol. and Metabolism. — 2000. — Vol. 85. — P. 1857−1862.17. Fazio S., Biondi B., Carella C. et al. Diastolic dysfunction in patients on thyroid stimulating hormone supressive therapy with levothyroxine: beneficial effect of beta-blockade //J. Clin. Endocrinol. and Metabolism. — 1995. — Vol. 80, № 7.— P. 2222−2226.18. Fukuyama K., Ichiki T., Takeda K et al. Downregulation of19neinduced adipocite lypolisis in human hyperthyroidism // J. Clin. Endocrinol. and Metabolism. — 1997. — Vol. 82, №1. — P. 159−166.20. Khanna C.M., Dubey Y.S., Shankar R., Kaur G. Effects of long-term thyroid hormone supressive treatment on the cardiac functions // Indian Heart J. — 1997. — Vol. 49, № 3. — P. 289−292.21. Klein I., Ojama K. Thyroid hormone and cardiovascular system // N. Engl. J. Med. — 2001. — Vol. 344. — P. 501−509.22. Kobori H., Hayashi M., Saruta T. Thyroid hormone stimulates rennin gene expression through the thyroid hormone response element // Hypertension. — 2001. — vol. 37. — P. 99.23. Koutras D.A. Subclinical hyperthyroidism // Thyroid. — 1999. — Vol. 9. — P. 311−315.24. Punzengruber C., Weissel M. Influence of L-thyroxine on cardiac function in athyreotic thyroid cancer patients — an echocardiographic study // Klin. wschr. — 1998. — Vol. 66, № 16. — P. 729−735.25. Ronnefarth G., KaufE., Deschner F., Forberger M. Euthyroid goitre in puberty — harmless disease? //Klin. Pediatr.— 1996. — Vol. 208. — P. 77−82.26. Satio I., Satura T. Hypertension in thyroid disorders // En-docr. metab. din. North Amer. — 1994. — Vol. 23, № 2. — P. 379−386.27. Tsatsoulis A., Johnson E. O. Kalogera S. H. et al. The effect of thyrotoxicosis on adrenocorticalreserv // Eur. J. endocrinol.— 2000. — Vol. 142, Iss., № 3. — P. 231−235.28. Tunbridge W.M., Evered D. C., Hall R. et al. The spectrum of thyroid disease in a community- the Whickham survey // Clin. Endocrinol. — 1977. — Vol. 7. — P481.29. Vanderpump M., Ahlguist J., Franklyn J.A., Clayton R.N. Consensus statement practice and auditmeasures in the management of hypothyroidism and hyperthyroidism // Brit. Med. J. — 1996. — Vol. 313. — P. 539−544.© МОРГУН А.В. — 2007ПРОГНОСТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ Р-ГЛИКОПРОТЕИНА В РАЗВИТИИ ХИМИОРЕЗИСТЕНТНОСТИ ПРИ ОНКОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХА.В. Моргун(Красноярская государственная медицинская академия, ректор — д.м.н., проф. И.П. Артюхов)Резюме. В обзоре рассматриваются строение, функции, расположение в клетках белка Р-гликопротеина. Описаны механизмы развития лекарственной устойчивости, обусловленной этим белком, при онкогематологических заболеваниях. Показана роль Р-гликопротеина как маркера лекарственной резистентности при гематологических и онкологических заболеваниях у детей и взрослых. Обозначены возможности снижения химиорезистентности путем воздействия на Р-гликопротеин.Ключевые слова: Р-гликопротеин, лекарственная резистентность, дети, опухоль.Одна из важнейших особенностей всех живых сис-действие ряда лекарственных веществ — одна из при-тем — способность адаптироваться к изменениям внеш- чин опухолевой прогрессии. Именно лекарственнойней среды. Проявлением такой пластичности является устойчивости отводится особое место в развитии реци-развитие в опухолевых клетках устойчивости к лекар- дивов и метастазов опухолей. Несмотря на достиженияственным препаратам. Лекарственная устойчивость — в области разработки химиопрепаратов, число рециди-сохранение клетками жизнеспособности в ответ на воз- вов злокачественных новообразований у детей остает-
Показать Свернутьsinp.com.ua
Тиреотоксическое сердце представляет собой комплексное расстройство работы сердечно-сосудистой системы, причиной которого является токсическое воздействие избыточного количества тироксина и трийодтиронина. В основном это следствие нарушений работы щитовидной железы.
Данный орган расположен у передней стенки шеи, по бокам и спереди прикрывая верхние трахейные кольца. Железа закладывается на 3–5 неделе перинатального этапа развития и уже в 10–12 недель орган способен захватить йод.
Это самая крупная эндокринная железа человеческого организма, назначением ее является выработка определенной группы гормонов.
Щитовидка по форме напоминает бабочку, и этому «насекомому» подчинен буквально весь организм. Гиперактивность органа способна заставить впасть в психоз, а низкая производительность — вызвать долгую депрессию. Поскольку щитовидная железа является одним из ключевых звеньев эндокринной системы, перечень функций у нее весьма обширный. Гормоны, которые она синтезирует, принимают участие в большом количестве жизненно важных процессов. Поэтому, если человек отмечает плохое самочувствие, которое не поддается объяснению, желательно проверить щитовидку.
Тиреоидные гормоны имеют следующее предназначение:
Если в организме человека наблюдается стойкое повышение числа тиреоидных гормонов, есть смысл говорить о тиреотоксикозе. Данное состояние характеризуется в первую очередь тем, что сердце начинает биться чаще, наблюдается повышение минутного объема и изменений в показателях артериального давления. Признаком является неспешно нарастающее систолическое давление, причем диастолическое сохраняет нормальные показатели или пониженные, в результате чего повышается пульсовое давление.
Симптомы тиреотоксикозаДанной патологии сопутствует такие проблемы, как увеличившийся объем циркулирующей крови и повысившаяся эритроцитарная масса. В итоге повышается минутный объем, что приводит к повышению пульсового давления и нагрузке на сердце в диастолу.
Сила проявлений тахикардии при синдроме тиреотоксического сердца не зависит от каких-либо нагрузок, как моральных, так и физических. Не снижается она и во время ночного отдыха. Тяжелое течение болезни появляется при тахисистолической форме мерцательной аритмии. Вместе с тем, экстрасистолия при данном состоянии констатируется крайне редко. Появление ее связано не с тиреотоксикозом, а с рядом иных заболеваний, перенесенными прежде.
Редко может появиться синусовая брадикардия, что связывают с врожденными изменениями или со слабостью синусового узла. В 10-20% случаев тиреотоксикоз сопровождается мерцанием предсердий, которое зависит от тяжести заболевания. Тиреотоксикоз характерен предсердными нарушениями ритма, а при тяжелой степени заболевания могут быть диагностированы желудочковые аритмии.
Люди, страдающие тиреотоксикозом, меньше рискуют заболеть атеросклерозом коронарных артерий, что связано с пониженным уровнем холестерина, триглицеридов и бета-липопротеидов у них в крови. Проявления стенокардии у больных происходят не по причине того, что поражаются коронарные артерии, а из-за избытка гормонов щитовидки. В период сна в данном случае стенокардия не ликвидируется.
Риск больному тиреотоксикозом столкнуться с инфарктом миокарда относительно невелик. Значительно чаще обнаруживаются некоронарогенные некрозы сердца, причиной которых служит негативное воздействие на миокард вышеупомянутых гормонов.
Основной задачей при лечении данного вида заболевания служит уменьшение чрезмерной выработки тиреоидного гормона. Тем не менее, иногда проблема с сердцем остается открытой, поскольку некоторые изменения в состоянии сосудов и сердца носят необратимый характер.
cardio-life.ru
Специализированная газета для врачей "Близко к сердцу", выпуск 4, апрель 2004. "Никогда не следует забывать, что больной тиреотоксикозом - это, прежде всего, больной с заболеванием сердца, и забота о его сердце является основной задачей", - замечал известный клиницист И.А. Шерешевский. Выраженное воздействие тиреотоксикоза на сердечно-сосудистую систему дало повод в 1899г. ввести термин "тиреотоксическое сердце". Тиреотоксическое сердце - это комплекс нарушений деятельности сердечно-сосудистой системы, вызванных токсическим действием избытка тиреоидных гормонов, характеризующийся развитием гиперфункции, гипертрофии, дистрофии, кардиосклероза и сердечной недостаточности. Гиперфункция сердца (т.е. увеличение сократимости миокарда) обусловливается повышением активности симпатической нервной системы, при котором возрастает число бета-адренорецепторов в миокарде и повышается их чувствительность к адренергическим веществам. Кроме того, тиреоидные гормоны и непосредственно действуют на миокард. Малые дозы тиреоидных гормонов обладают анаболическим, а большие - катаболическим эффектом. Поэтому усиленный синтез белка при легком течении тиреотоксикоза приводит к гипертрофии миокарда, тогда как при тяжелом длительном течении синтез белка подавляется, прогрессирует дистрофия миокарда, развиваются миодистрофический кардиосклероз и сердечная недостаточность. Для тиреотоксикоза характерны увеличение частоты сердечных сокращений, минутного объема и изменение артериального давления. Систолическое давление умеренно нарастает, а диастолическое остается нормальным или пониженным, вследствие чего увеличивается пульсовое давление. Синдром высокого сердечного выброса - так можно охарактеризовать артериальную гипертензию при тиреотоксикозе. Тиреотоксикоз сопровождается также увеличением объема циркулирующей крови и эритроцитарной массы. Причиной увеличения объема циркулирующей крови является изменение сывороточного уровня эритропоэтина в ответ на повышение сывороточного уровня тироксина,что приводит к увеличению массы эритроцитов. В результате увеличения минутного объема и массы циркулирующей крови, с одной стороны, и снижения периферического сопротивления, с другой, увеличиваются пульсовое давление и нагрузка на сердце в диастолу. Основными клиническими проявлениями тиреотоксического сердца являются синусовая тахикардия, мерцание предсердий, сердечная недостаточность и метаболическая форма стенокардии. Выраженность тахикардии на фоне тиреотоксикоза не зависит ни от эмоциональной, ни от физической нагрузки, в частности, она не уменьшается во время сна. При тяжелом течении заболевания возникает тахисистолическая форма мерцательной аритмии. В то же время экстрасистолия при тиреотоксикозе встречается редко - ее появление связывают не с тиреотоксикозом, а с перенесенным до этого каким-либо заболеванием сердца. В редких случаях встречается синусовая брадикардия. Это может быть связано с врожденными изменениями либо с истощением функции синусового узла с развитием синдрома его слабости. Из других нарушений ритма при тиреотоксикозе на втором месте по частоте стоит мерцание предсердий - оно встречается в 10-22% случаев. ИБС, гипертоническая болезнь, пороки сердца могут сами по себе вызвать нарушение ритма. В таких случаях тиреотоксикоз лишь ускоряет этот процесс. Существует прямая зависимость мерцания предсердий от степени тяжести и длительности заболевания. Для тиреотоксикоза более характерны предсердные нарушения ритма, а желудочковые аритмии могут быть выявлены лишь при тяжелой степени тяжести заболевания. Атеросклероз коронарных артерий у больных с тиреотоксикозом встречается реже, чем в общей популяции, что связано со снижением уровня холестерина, бета-липопротеидов и триглицеридов у них в крови. Приступы стенокардии, отмечающиеся у больных тиреотоксикозом,не являются следствием поражения коронарных артерий, а обусловлены избытком гормонов щитовидной железы. Причем стенокардия в таких случаях не исчезает во время сна. Инфаркт миокарда при тиреотоксикозе встречается редко. Чаще выявляются некоронарогенные некрозы сердечной мышцы, связанные с непосредственным токсическим действием тиреоидных гормонов на миокард. Нарушения функции сердца могут быть выявлены, в том числе, при субклиническом тиреотоксикозе, когда в отсутствие гипофизарной недостаточности концентрация тиреотропного гормона (ТТГ) снижена, а концентрация тиреоидных гормонов - в норме. В одном из крупных исследований обнаружено, что в группе больных со сниженным уровнем ТТГ через 10 лет достоверно чаще встречалась мерцательная аритмия, и смертность была выше. Лечение тиреотоксического сердца направлено прежде всего на снижение избыточной продукции тиреоидных гормонов, но некоторые изменения сердечнососудистой системы могут носить необратимый характер.
medport.info
версия для печати
"Никогда не следует забывать, что больной тиреотоксикозом - это, прежде всего, больной с заболеванием сердца, и забота о его сердце является основной задачей", - замечал известный клиницист И.А. Шерешевский.
Выраженное воздействие тиреотоксикоза на сердечно-сосудистую систему дало повод в 1899г. ввести термин "тиреотоксическое сердце".
Тиреотоксическое сердце - это комплекс нарушений деятельности сердечно-сосудистой системы, вызванных токсическим действием избытка тиреоидных гормонов, характеризующийся развитием гиперфункции, гипертрофии, дистрофии, кардиосклероза и сердечной недостаточности.
Гиперфункция сердца (т.е. увеличение сократимости миокарда) обусловливается повышением активности симпатической нервной системы, при котором возрастает число бета-адренорецепторов в миокарде и повышается их чувствительность к адренергическим веществам. Кроме того, тиреоидные гормоны и непосредственно действуют на миокард. Малые дозы тиреоидных гормонов обладают анаболическим, а большие - катаболическим эффектом.
Поэтому усиленный синтез белка при легком течении тиреотоксикоза приводит к гипертрофии миокарда, тогда как при тяжелом длительном течении синтез белка подавляется, прогрессирует дистрофия миокарда, развиваются миодистрофический кардиосклероз и сердечная недостаточность.
Для тиреотоксикоза характерны увеличение частоты сердечных сокращений, минутного объема и изменение артериального давления. Систолическое давление умеренно нарастает, а диастолическое остается нормальным или пониженным, вследствие чего увеличивается пульсовое давление. Синдром высокого сердечного выброса - так можно охарактеризовать артериальную гипертензию при тиреотоксикозе.
Тиреотоксикоз сопровождается также увеличением объема циркулирующей крови и эритроцитарной массы. Причиной увеличения объема циркулирующей крови является изменение сывороточного уровня эритропоэтина в ответ на повышение сывороточного уровня тироксина, что приводит к увеличению массы эритроцитов.
В результате увеличения минутного объема и массы циркулирующей крови, с одной стороны, и снижения периферического сопротивления, с другой, увеличиваются пульсовое давление и нагрузка на сердце в диастолу.
Основными клиническими проявлениями тиреотоксического сердца являются синусовая тахикардия, мерцание предсердий, сердечная недостаточность и метаболическая форма стенокардии.
Выраженность тахикардии на фоне тиреотоксикоза не зависит ни от эмоциональной, ни от физической нагрузки, в частности, она не уменьшается во время сна. При тяжелом течении заболевания возникает тахисистолическая форма мерцательной аритмии. В то же время экстрасистолия при тиреотоксикозе встречается редко - ее появление связывают не с тиреотоксикозом, а с перенесенным до этого каким-либо заболеванием сердца.
В редких случаях встречается синусовая брадикардия. Это может быть связано с врожденными изменениями либо с истощением функции синусового узла с развитием синдрома его слабости.
Из других нарушений ритма при тиреотоксикозе на втором месте по частоте стоит мерцание предсердий - оно встречается в 10-22% случаев. ИБС, гипертоническая болезнь, пороки сердца могут сами по себе вызвать нарушение ритма. В таких случаях тиреотоксикоз лишь ускоряет этот процесс. Существует прямая зависимость мерцания предсердий от степени тяжести и длительности заболевания.
Для тиреотоксикоза более характерны предсердные нарушения ритма, а желудочковые аритмии могут быть выявлены лишь при тяжелой степени тяжести заболевания.
Атеросклероз коронарных артерий у больных с тиреотоксикозом встречается реже, чем в общей популяции, что связано со снижением уровня холестерина, бета-липопротеидов и триглицеридов у них в крови. Приступы стенокардии, отмечающиеся у больных тиреотоксикозом, не являются следствием поражения коронарных артерий, а обусловлены избытком гормонов щитовидной железы. Причем стенокардия в таких случаях не исчезает во время сна.
Инфаркт миокарда при тиреотоксикозе встречается редко. Чаще выявляются некоронарогенные некрозы сердечной мышцы, связанные с непосредственным токсическим действием тиреоидных гормонов на миокард.
Нарушения функции сердца могут быть выявлены, в том числе, при субклиническом тиреотоксикозе, когда в отсутствие гипофизарной недостаточности концентрация тиреотропного гормона (ТТГ) снижена, а концентрация тиреоидных гормонов - в норме. В одном из крупных исследований обнаружено, что в группе больных со сниженным уровнем ТТГ через 10 лет достоверно чаще встречалась мерцательная аритмия, и смертность была выше.
Лечение тиреотоксического сердца направлено прежде всего на снижение избыточной продукции тиреоидных гормонов, но некоторые изменения сердечнососудистой системы могут носить необратимый характер.
125040, г.Москва, ул.Правды, д.8, корп. 35
Материалы: http://st.asvomed.ru/php/content.php?id=3692
vekoff.ru
Этот файл взят из коллекции Medinfo
http://www.doktor.ru/medinfo
http://medinfo.home.ml.org
E-mail: [email protected]
FidoNet 2:5030/434 Andrey Novicov
Пишем рефераты на заказ - e-mail: [email protected]
В Medinfo для вас самая большая русская коллекция медицинских
рефератов, историй болезни, литературы, обучающих программ, тестов.
Заходите на http://www.doktor.ru - Русский медицинский сервер для всех!
ЗАБОЛЕВАНИЯ ЩИТОВИДНОМ ЖЕЛЕЗЫ
Заболевания очень многообразны.
1. С увеличением функции щитовидной железы - тиреоток- сикоз, гипертиреоз. 2. С уменьшением функции щитовидной железы - гипотиреоз. 3. С нормальной функцией - тиреоидит, эндемический зоб, спорадический зоб, узловые образования,
ГИПЕРТИРЕОЗ
Гормоны щитовидной железы - трийодтиронин Т3 и тетрайодтиронин (тироксин) Т4.
Синдром тиреотоксикоза - Это полиэтиологичный синдром, проявления которого связаны с повышенным количеством Т3 и Т4 в крови.
Причины
1. Диффузный токсический зоб, как одно из проявлений болезни Греевса (базедовой болезни).
1835 год - болезнь описана Греевсом.
1821 год - болезнь описана Пери.
1840 год - болезнь описана Базедовым.
2. Токсическая аденома щитовидной железы - болезнь Плюммера.
3. Иногоузловатый токсический зоб. Болезнь Греевса - многосистемное заболевание, аутоиммуное, которое протекает по типу гиперчувствительности замедленного типа.
Болезнь Греевса:
1. Диффузный зоб --> тиреотоксикоз 90%
2. Инфильтративная офтальмопатия и офтальмоплегия 50%
3. Инфильтративная дермопатия.
ДИФФУЗНЫЙ ТОКСИЧЕСКИЙ ЗОБ
Дефект Т-супрессоров лежит в основе заболевания. Чаще страдают женщины от 20 до 50 лет.
Причины: инфекция, инсоляция, тяжелый эмоциональный стресс.
Т-хелперы стимулируют В-клетки и вырабатываются тиреостимулирующие антитела (TSaB). При избытке кортизола нарушается контроль Т-супрессоров.
TSaB садятся на рецепторы, поэтому железа находится под контролем TSaB, поэтому щитовидной железой вырабатывается больше Т3 и Т4. Стимулирует рост железы иногда до очень больших размеров.
В норме вес щитовидной железы 20 г. В среднем масса может увеличиваться до 600-800 г.
ИНФИЛЬТРАТИВНАЯ ОФТАЛЬМОПАТИЯ
(экзофтальмический зоб)
Патогенез: происходит поражение ретробульбарной клетчатки.
1. Считают что антигенная структура ретробульбарной клетчатки и антигены щитовидной железы имеют общность.
2. Между щитовидной железой и ретробульбарной клетчаткой имеется свой замкнутый лимфоидный круг.
3. Идет инфильтрация глазодвигательных мышц и в них возникают дистрофические изменения.
ИНФИЛЬТРАТИВНАЯ ДЕРМОПАТИЯ
Происходит увеличение объема предибиальной клетчатки. Стимуляция Т-лимфоцитами. Нельзя собрать кожу в складку. Иногда кожа красная и горячая.
Тиреоидные гормоны обладают широким спектром действия:
1. на митохондрии - активация, увеличение процессов окислительного фосфорилирования, активируется цикл Кребса, клеточное дыхание, усиливается действие на катехоламины.
2. Увеличивается количество рецепторов.
У таких больных уменьшается утилизация энергетических веществ и увеличивается липолиз.
Лекция 4: ЗАБОЛЕВАНИЯ ЩИТОВИДНОМ ЖЕЛЕЗЫ (продолжение)
Щитовидная железа может быть увеличена умеренно и до зоба 3-4 степени.
При пальпации щитовидная железа мягко-эластическая по консистенции, но может быть и плотная.
Кошачье мурлыкание (= сосудистый шум). При аускультации из-за сильного кровенаполнения - сосудистый шум.
Клинические проявления тиреотоксикоза
1. Проявления со стороны ЦНС.
2. Кожи,
3. Мышечной системы.
4. Сердечно-сосудистой системы.
5. Глаз.
6. ЖКТ.
7. Лимфоидной системы.
8. Эндокринной системы.
Проявления со стороны ЦНС
Больные нередко суетливы и беспокойны, с быстрой речью, раздражительны, обидчивы, быстро дают волю слезам, тревожны, нередко плохо спят - это связано с избыточным действием катехоламинов на мозг.
1 Жалобы больных на:
1. На уменьшение толерантности к теплу. Им всегда жарко. Это потому, что в организме много образуется тепловой энергии. Периферическая вазодилятация - приспособление к жаре - потливость. Кожа горячая, влажная.
2. Чувство внутренней дрожи и дрожание рук (характерен мелкий тремор вытянутых рук, век при закрытых глазах),
Проявления со стороны мышечной системы
Выраженная слабость приводит к тиреотоксической миопатии.
Со стороны ССС
1. Тахикардия у 99% больных. Больные ощущают сердцебиение. ЧСС от 90 до 150 ударов в минуту. Эта тахикардия постоянная и сохраняется даже во сне.
2. Изменение АД: увеличение систолического и снижение диастолического - 160/60 и 140/50.
3. Гипертрофия левого желудочка - проявляется усилением верхушечного толчка. Размеры сердца в норме.
4. При аускультации громкий 1 тон (хлопающий). Шум систолический интенсивный, грубый. Причина - увеличение скорости кровотока.
Тиреотоксическое сердце приводит к тиреотоксической кардиопатии.
Недостаток витамина В1, не образуется кокарбоксилаза, у таких больных сердце похоже на сердце у больных с синдромом бери - бери.
Это вторичная кардиопатия.
Чаще правожелудочковая сердечная недостаточность.
У молодых людей чаще проявляется тиреотоксикоз со стороны сердца.
1. Мерцательная аритмия.
2. Левожелудочковая сердечная недостаточность - одышка в покое или при нагрузке, кашель, кровохаркание, цианоз, влажные хрипы.
Симптом слабости синусового узла у пожилых это атеросклероз артерии, снабжающей синусовый узел.
Этот симптом может запаздывать при тиреотоксикозе, если нет тахикардии, а даже отмечается склонность к брадикардии. Тиреотоксикоз - это вторая причина, провоцирующая слабость синусового узла.
Проявления со стороны ЖКТ
1. Уменьшение массы тела у 95 - 98% связано с липолизом и повышенной активностью катехоламинов.
2. Аппетит хороший.
3. Частый стул (от 2 до 10 - 15 раз в сутки) без тенезмов и слизи.
Проявления со стороны глаз
Характерны тиреотоксические симптомы.
Ретракция мышцы - симптом Кохера. Белая полоска склеры между радужной оболочкой и верхним веком.
Симптом Грефа (см. ниже).
Симптом широкой глазной щели = симптом Дель Римпля.
Увеличение тонуса ретробульбарных мышц.
Блеск глаз.
Лимфатическая система
Лимфоаденопатия как проявления аутоиммунного заболевания.
Кожа
Могут быть участки депигментации.
Эндокринная система
Увеличение потребности в кортизиле. Развивается относительная
недостаточность коры надпочечников, характеризующаяся выраженной слабостью, утомляемостью, уменьшением веса, пигментации кожи (увеличение АКТГ).
Инфильтративная офтальмопатия - о ней судят по внешнему виду: отек верхнего века.
Причины тиреотоксикоза
1. Болезнь Гревса.
2. Токсическая аденома щитовидной железы. Особенности: не будет токсического зоба, пальпируется узел в щитовидной железе, чаще у пожилых людей. Гипотрофия и гипофункция окружающей ткани щитовидной железы. Основные проявления со стороны сердечно - сосудистой системы - приступы стенокардии, левожелудочковая недостаточность, никогда не будет инфильтративной офтальмопатии.
Диагностика: Т3 и Т4 в норме, ТТГ низкий.
Основной тест - сканирование щитовидной железы. Выявляется гиперфункционирующий узел.
Пробу с Т3 пожилым людям не делают.
3. Многоузловой токсический зоб.
Симптом Мюнхгаузена (психическая болезнь болезни), щитовидная железа не увеличена, нет глазных симптомов, низкий захват йода щитовидной железой.
Осложнения тиреотоксикоза
Тиреотоксический криз - это острое состояние с резким увеличением катехоламинов в крови с резко выраженной недостаточностью коры надпочечников. Это может быть при тяжелом нелеченом тиреотоксикозе, провоцируется инфекцией и стрессом.
Клиника
Разобщение окислительного фосфорилирования, увеличение активности катехоламинов, высокая температура тела (более 39 град.С), большая потливость, редчайшая тахикардия, мерцательная аритмия с тахисистолией, сердечная недостаточность, рвота, анорексия, частый жидкий стул, коллапс, обезвоживание.
Сам больной из тиреотоксического криза не выйдет. Лабораторных данных, объясняющих клинику нет.
bukvasha.ru
ЗАБОЛЕВАНИЯ ЩИТОВИДНОМ ЖЕЛЕЗЫ
Заболевания очень многообразны.
1. С увеличением функции щитовидной железы - тиреоток- сикоз, гипертиреоз. 2. С уменьшением функции щитовидной железы - гипотиреоз. 3. С нормальной функцией - тиреоидит, эндемический зоб, спорадический зоб, узловые образования,
ГИПЕРТИРЕОЗ
Гормоны щитовидной железы - трийодтиронин Т3 и тетрайодтиронин (тироксин) Т4.
Синдром тиреотоксикоза - Это полиэтиологичный синдром, проявления которого связаны с повышенным количеством Т3 и Т4 в крови.
Причины
1. Диффузный токсический зоб, как одно из проявлений болезни Греевса (базедовой болезни).
1835 год - болезнь описана Греевсом.
1821 год - болезнь описана Пери.
1840 год - болезнь описана Базедовым.
2. Токсическая аденома щитовидной железы - болезнь Плюммера.
3. Иногоузловатый токсический зоб. Болезнь Греевса - многосистемное заболевание, аутоиммуное, которое протекает по типу гиперчувствительности замедленного типа.
Болезнь Греевса:
1. Диффузный зоб --> тиреотоксикоз 90%
2. Инфильтративная офтальмопатия и офтальмоплегия 50%
3. Инфильтративная дермопатия.
ДИФФУЗНЫЙ ТОКСИЧЕСКИЙ ЗОБ
Дефект Т-супрессоров лежит в основе заболевания. Чаще страдают женщины от 20 до 50 лет.
Причины: инфекция, инсоляция, тяжелый эмоциональный стресс.
Т-хелперы стимулируют В-клетки и вырабатываются тиреостимулирующие антитела (TSaB). При избытке кортизола нарушается контроль Т-супрессоров.
TSaB садятся на рецепторы, поэтому железа находится под контролем TSaB, поэтому щитовидной железой вырабатывается больше Т3 и Т4. Стимулирует рост железы иногда до очень больших размеров.
В норме вес щитовидной железы 20 г. В среднем масса может увеличиваться до 600-800 г.
ИНФИЛЬТРАТИВНАЯ ОФТАЛЬМОПАТИЯ
(экзофтальмический зоб)
Патогенез: происходит поражение ретробульбарной клетчатки.
1. Считают что антигенная структура ретробульбарной клетчатки и антигены щитовидной железы имеют общность.
2. Между щитовидной железой и ретробульбарной клетчаткой имеется свой замкнутый лимфоидный круг.
3. Идет инфильтрация глазодвигательных мышц и в них возникают дистрофические изменения.
ИНФИЛЬТРАТИВНАЯ ДЕРМОПАТИЯ
Происходит увеличение объема предибиальной клетчатки. Стимуляция Т-лимфоцитами. Нельзя собрать кожу в складку. Иногда кожа красная и горячая.
Тиреоидные гормоны обладают широким спектром действия:
1. на митохондрии - активация, увеличение процессов окислительного фосфорилирования, активируется цикл Кребса, клеточное дыхание, усиливается действие на катехоламины.
2. Увеличивается количество рецепторов.
У таких больных уменьшается утилизация энергетических веществ и увеличивается липолиз.
Лекция 4:ЗАБОЛЕВАНИЯ ЩИТОВИДНОМ ЖЕЛЕЗЫ (продолжение)
Щитовидная железа может быть увеличена умеренно и до зоба 3-4 степени.
При пальпации щитовидная железа мягко-эластическая по консистенции, но может быть и плотная.
Кошачье мурлыкание (= сосудистый шум). При аускультации из-за сильного кровенаполнения - сосудистый шум.
Клинические проявления тиреотоксикоза
1. Проявления со стороны ЦНС.
2. Кожи,
3. Мышечной системы.
4. Сердечно-сосудистой системы.
5. Глаз.
6. ЖКТ.
7. Лимфоидной системы.
8. Эндокринной системы.
Проявления со стороны ЦНС
Больные нередко суетливы и беспокойны, с быстрой речью, раздражительны, обидчивы, быстро дают волю слезам, тревожны, нередко плохо спят - это связано с избыточным действием катехоламинов на мозг.
1 Жалобы больных на:
1. На уменьшение толерантности к теплу. Им всегда жарко. Это потому, что в организме много образуется тепловой энергии. Периферическая вазодилятация - приспособление к жаре - потливость. Кожа горячая, влажная.
2. Чувство внутренней дрожи и дрожание рук (характерен мелкий тремор вытянутых рук, век при закрытых глазах),
Проявления со стороны мышечной системы
Выраженная слабость приводит к тиреотоксической миопатии.
Со стороны ССС
1. Тахикардия у 99% больных. Больные ощущают сердцебиение. ЧСС от 90 до 150 ударов в минуту. Эта тахикардия постоянная и сохраняется даже во сне.
2. Изменение АД: увеличение систолического и снижение диастолического - 160/60 и 140/50.
3. Гипертрофия левого желудочка - проявляется усилением верхушечного толчка. Размеры сердца в норме.
4. При аускультации громкий 1 тон (хлопающий). Шум систолический интенсивный, грубый. Причина - увеличение скорости кровотока.
Тиреотоксическое сердце приводит к тиреотоксической кардиопатии.
Недостаток витамина В1, не образуется кокарбоксилаза, у таких больных сердце похоже на сердце у больных с синдромом бери - бери.
Это вторичная кардиопатия.
Чаще правожелудочковая сердечная недостаточность.
У молодых людей чаще проявляется тиреотоксикоз со стороны сердца.
1. Мерцательная аритмия.
2. Левожелудочковая сердечная недостаточность - одышка в покое или при нагрузке, кашель, кровохаркание, цианоз, влажные хрипы.
Симптом слабости синусового узла у пожилых это атеросклероз артерии, снабжающей синусовый узел.
Этот симптом может запаздывать при тиреотоксикозе, если нет тахикардии, а даже отмечается склонность к брадикардии. Тиреотоксикоз - это вторая причина, провоцирующая слабость синусового узла.
Проявления со стороны ЖКТ
1. Уменьшение массы тела у 95 - 98% связано с липолизом и повышенной активностью катехоламинов.
2. Аппетит хороший.
3. Частый стул (от 2 до 10 - 15 раз в сутки) без тенезмов и слизи.
Проявления со стороны глаз
Характерны тиреотоксические симптомы.
Ретракция мышцы - симптом Кохера. Белая полоска склеры между радужной оболочкой и верхним веком.
Симптом Грефа (см. ниже).
Симптом широкой глазной щели = симптом Дель Римпля.
Увеличение тонуса ретробульбарных мышц.
Блеск глаз.
Лимфатическая система
Лимфоаденопатия как проявления аутоиммунного заболевания.
Кожа
Могут быть участки депигментации.
Эндокринная система
Увеличение потребности в кортизиле. Развивается относительная
недостаточность коры надпочечников, характеризующаяся выраженной слабостью, утомляемостью, уменьшением веса, пигментации кожи (увеличение АКТГ).
Инфильтративная офтальмопатия - о ней судят по внешнему виду: отек верхнего века.
Причины тиреотоксикоза
1. Болезнь Гревса.
2. Токсическая аденома щитовидной железы. Особенности: не будет токсического зоба, пальпируется узел в щитовидной железе, чаще у пожилых людей. Гипотрофия и гипофункция окружающей ткани щитовидной железы. Основные проявления со стороны сердечно - сосудистой системы - приступы стенокардии, левожелудочковая недостаточность, никогда не будет инфильтративной офтальмопатии.
Диагностика: Т3 и Т4 в норме, ТТГ низкий.
Основной тест - сканирование щитовидной железы. Выявляется гиперфункционирующий узел.
Пробу с Т3 пожилым людям не делают.
3. Многоузловой токсический зоб.
Симптом Мюнхгаузена (психическая болезнь болезни), щитовидная железа не увеличена, нет глазных симптомов, низкий захват йода щитовидной железой.
Осложнения тиреотоксикоза
Тиреотоксический криз - это острое состояние с резким увеличением катехоламинов в крови с резко выраженной недостаточностью коры надпочечников. Это может быть при тяжелом нелеченом тиреотоксикозе, провоцируется инфекцией и стрессом.
Клиника
Разобщение окислительного фосфорилирования, увеличение активности катехоламинов, высокая температура тела (более 39 град.С), большая потливость, редчайшая тахикардия, мерцательная аритмия с тахисистолией, сердечная недостаточность, рвота, анорексия, частый жидкий стул, коллапс, обезвоживание.
Сам больной из тиреотоксического криза не выйдет. Лабораторных данных, объясняющих клинику нет.
superbotanik.net
