Применение волоконных штифтов в стоматологии. Штифты реферат

Применение волоконных штифтов в стоматологии

Содержание

1.ВВЕДЕНИЕ

1.1 Назначение эндоканального штифта

1.2 Классификация штифтов

1.3 История волоконных штифтов

1.4 Показания к применению

2. Свойства штифтов DT Post

2.1 Состав

2.2 Волокна

2.3 Матрица

2.4 Поверхность штифта

2.5 Рентгеноконтрастность

2.6 Контроль качества

Дизайн двойной конусности (DT)

Механические свойства и сопротивление усталости материала. Исследование in-vitro

Исследование in-vivo и клинические испытания

Система адгезии

6.1 Рекомендуемые адгезивные системы

6.2 Сцепление между штифтом и стенкой корневого канала

6.3 Оценка усадки материала и механизма адгезии рекомендованных адгезивных систем

6.4 Оценка адаптации штифта и цемента с помощью сканирующей электронной микроскопии (SEM)

6.5 Сцепление между штифтом и реставрацией

6.6 Подготовка штифта

7. Предварительное кондиционирование волоконного штифта: DT Light SL

7.1 Покрытие поверхности штифта и его активация

7.2 Изучение стабильности поверхностного сцепления в искусственных клинических условиях

7.3 Изучение предела прочности на разрыв с различными композитными цементами

7.4 Толщина поверхностного слоя

Клинический случай (шаг за шагом): DT Light Post®

Методика клинического применения

Вопросы и ответы

ВВЕДЕНИЕ

1.1 Назначение эндоканального штифта

Научными исследованиями было доказано, что эндоканальный штифт способен укрепить оставшуюся структуру зуба после эндодонтического лечения. В настоящее время хорошо известно и подтверждено, что основная функция эндоканального штифта обеспечить фиксацию и удержать основу искусственной коронки.

Применение штифтов должно не просто снижать риск перелома корня, а более того, предотвращать перегрузку в зонах повышенного риска и распределять ее на протяжении всего корневого канала.

1.2 Классификация штифтов

Классификация по Даллари (1) основана на разделении штифтов по методике их установки.

А) Самозавинчивающиеся металлические штифты - агрессивные

Б) Металлические штифты с неагрессивной фиксацией в канале

В) Неметаллические штифты с пассивным ввинчиванием

А) Первая группа представлена штифтами с активной резьбой, которые плотно взаимодействуют со стенкой корневого канала после эндодонтического лечения. Например, металлические винтовые штифты «фиксированные» на цинкооксид-фосфатный цемент а также штифты с активной саморежущей резьбой или различные виды стандартных винтовых внутриканальных штифтов

Б) Ко второй группе относятся металлические штифты с неагрессивной фиксацией в канале и литые штифты, фиксзция которых производится с применением различных бондинговых техник, как предложено Натансоном (2). Эти методики предотвращают контакт штифта со стенками канала за счёт создания пространства, заполненного композитным бондинговым материалом

B) В третью группу входят системы неметаллических внутриканальных штифтов таких, как керамические и армированные волокном с неагрессивной фиксацией в канале.

Большое количество исследований посвящено изучению эффективности различных штифтовых систем. Ряд исследований доказывает, что плотный контакт штифта со стенкой канала и самонарезаных штифтов может вызвать продольный перелом корня.

В ретроспективном анализе Соренсен и Мартиноф (3) изучили 1237 зубов, от 1 до 25 лет после проведённого эндодонтического лечения из 420 зубов, восстановленных с помощью литых штифтов, 36 разрушились из-за потери ретенции, перелома корня или терфорации. Исследование, проведенное Исидором (4), показало, что в свиных зубах, восстановленых с помощью Композипост® и подвергшихся нагрузке силой в 250Н в течение 1 миллиона циклов, не было отмечено ни одного перелома корня. Титиновые штифты Coltene Parapost, напротив, являются причиной повреждения корня после 600.000 и 100.000 циклов.После изучения всей существующей литературы нетрудно понять, что применение литых и стандартных пассивных наиболее показано благодаря тому, что композит между штифтом и стенкой канала способен воспринимать и снижать нагрузку,передающую на коронку. В конце 80-х выбор стоматологов был ограничен либо стандартными штифтами, либо литыми. В конце 90-х благодаря новым технологиям появились керамические и стекловолоконные штифты.

1.3 История волоконных штифтов

История происхождения волоконных штифтов началась в 1983 году с Ловелла и продолжил ее Дюре-Рэйнад, который в 1988 году вне-дрил систему Composipost®, которая представляет собой карбоновые волокна, погруженные в матрицу эпоксидной смолы. Дюре и его коллеги выявили большое преимущество комбинации материалов с аналогичными физическими и механическими свойствами. Необходимо создать единство зуб- цемента-штифт-реставрационный материал, что позволило бы распределять функциональную нагрузку также, как в интактном зубе. На самом деле волоконный штифт имеет модуль эластичности, очень схожий с таковым дентина (Рис.2), благодаря этому и физическим свойствам, зуб после эндодонтического лечения и реставрации коронки обретает возможность воспринимать и перераспределять различно направленную нагрузку, в том числе и опасную латеральную.

Сочетанные микродвижения зуба и штифта, единство штифта с дентином зуба, модуль эластичности и использование BisGMA, основанную на цементе, все это обеспечивает единый комплекс, улучшая восприятие и распределение жевательной нагрузки.

При применении материалов с высоким модулем эластичности, риск перелома корня восстановленного зуба значительно возрастает, так как из- за их высокой ригидности функциональная нагрузка в основном концентрируется в апикальной части и вдоль стенок канала.

В стандартном металлическом штифте существует риск возникновения коррозии, следовательно лечение не будет эффективным, что является еще одним аргументом в пользу стекловолоконных штифтов.

1.4 Показания к применению

Показания к применению основаны на том, что стекловолоконный штифт должен быть установлен в корневой канал после эндодонтического лечения, если разрушено более одной стенки зуба, как показано на Рис.1.

Влияние штифта и культи коронки на устойчивость к перелому премоляра после эндодонтического лечения, восстановленного в соответствии с различными методиками (5).

Задача: определить, какова степень влияния на устойчивость к перелому зуба после эндодонтического лечения посредством штифта и материала, применяемого для восстановления коронки зуба, а также количества сохраненных тканей зуба.

Материалы и методы: у 90 экстрагированных зубов человека проведено «эндодонтическое лечение», подготовлены полости, имитирующие различные клинические ситуации, были применены разные методики реставрации. Был исследован предел устойчивости к перелому под действие статической нагрузки, в результате чего был определен размер нагрузки, при которой происходит перелом, для каждой группы зубов. В группе здоровых зубов (контрольная группа) область эндодонта была заполнена (запломбирован) X-FlowTM и Esthet.X.® (Dentsply). DT Light Posts были силанизированы и покрыты слоем праймера Prime&Bond® NT и фиксированы цементом CalibraTM. Канал, полость и культя были восстановлены с помощью композита X-FlowTM и материала для восстановления Esthet.X.®.

Заключения:

¦Штифт применяется совместно с реставрационным материалом, позволяющим восстановить корневой зуб после эндодонтического лечения, таким образом достигаются биомеханические свойста, схожие со свойствами интактного зуба.

Количество твердых тканей зуба влияет на механическую устойчивость.

В аналогичных условиях (одинаковое количество твердых тканей), восстановленные с помощью стекловолоконного штифта образцы, демонстрируют высокую устойчивость к перелому.

Среди зубов со штифтами были выявлены переломы штифтов, однако они подлежали извлечению и повторному лечению. Образцы, с полным разрушением коронки и без штифта, показали более высокую устойчивость к перелому, по сравнению с теми премолярами, которые были восстановлены стандартными металлическими штифтами и имели неисправимые разрушения корня, а зубы, восстановленные с помощью стекловолоконных штифтов, имели только частичные разрушения коронки, подлежащие повторному лечению.

2. Свойства штифтов DT-Post

2.1 Состав

Наполнитель (Волокна): Кварц

Диаметр 12/8 микрон Растяжение

Матрица: Эпоксидная смола

Бондинг агент: Силан

2.2 Волокна

Волокна представляют неорганический компонент штифта, и являются его поддерживающей структурой. Композиция материалов волокно/смола, включая волоконные штифты, проявляют высокую сопротивляемость и эластичность, когда нагрузка воспринимается штифтами. Поэтому тип штифта имеет очень большое значение (6). DT штифты состоят из синтетических волокон, которые характеризуются высокой эластичностью, сопротивляемостью и обладают соответствующим модулем эластичности, в то время как входящие в состав других штифтов стекловолокна менее прочны и имеют высокий Е-модуль. Сравнивая прочность и эластичность различных волоконных штифтов с таковыми металлических и керамических, кварцевые волоконные штифты имеют более качественные показатели (Рис.6).

Отличия и особенности различных систем штифта зависят от таких параметров как диаметр волокна и их плотность, наличие бонда между волокном и матрицей смолы, отсутствие пузырьков или пор и трещин внутри и на наружной поверхности штифта. Все дефекты очень легко выявить с помощью сканирования электронным микроскопом (SEM). Таблица 2 показывает структурные особенности 8-ми штифтов, включая DT Light Post®, выявленные в процессе исследования С.Грандини (7).

У большинства штифтов, представленных на рынке, волокно размещено не параллельно оси штифта, нагрузка распределяется направлению к матрице, тогда как волокна DT posts проходят параллельно продольной оси штифта. Более того, производитель DT штифта (RTD) использует метод натяжения волокон, позволяющий держать их в напряженном состоянии пока матрица смолы наносится на волокна.

Волокна, которые предварительно вытянуты в одном направлении вдоль оси не дают штифту накапливать значительную нагрузку (Рис. 8):

Напряжение

Давление

Толчок

2.3 Матрица

Связи в матрице эпоксидной смолы осуществляются через общие свободные радикалы, применение BisGMA смолы, улучшает крепление между штифтом и связывающей системой бонда.

2.4 Поверхность штифта

Наружная поверхность DT штифта равномерно микро-шероховатая (5-15 микрон), что обеспечивает прекрасное микромеханическое крепление (Рис.9) и минимизирует риск приведения в негодность или смещение штифта. Более того, коронковая часть корневого канала очень хорошо (герметично) запечатана. На рис.10 показана поверхность между штифтом, цементом (CalibraTM [Dentsply]) и дентином.

2.5 Рентгеноконтрастность

DT Light и DT Light SL штифты - рентгеноконтрастны, что помогает увидеть их на рентгеновском снимке. В соответствии с данными изучения эстетических качеств, проведенных в 2004 году, рентгеноконтрастность DT Light Post® оценена как - 200% (Рис.11а и 116).

2.6 Контроль качества

Механические особенности, а также возможно и клинический успех штифтов зависит от того, в какой степени применяются современные технологии производства разными производителями и от контроля за качеством продукции. Для того чтобы обеспечить рынок продукцией с постоянно высоким качеством, RTD разработало процесс интегрированного производства с синхронизированным, непрерывно работающим оборудованием, включающим не менее, чем 6 отдельных производственных фаз.

3. Дизайн двойной конусности

В 1990 эндодонтологи и ортопеды университета г. Монреаль решили создать такой дизайн штифта, который мог быть припасован к корневому каналу, вместо того, чтобы припасовывать канал к форме штифта. Как результат этой идеи появился DT штифт двойной конусности. Для того, чтобы определить анатомическую форму, были исследованы 967 каналов удаленных зубов ранее подвергнутых эндодонтическому лечению посредством разных техник. Были проведены сотни измерений и расчетов для того, чтобы разработать форму, оптимальную по диаметру и конусности для всех видов каналов в зубах всех видов. Рентгенологическое исследование в большинстве случаев показывало форму, имеющую двойную конусность, т.е. имеющую меньший диаметр апикальной трети и больший - в коронковой части.

Тонкий штифт изгибается сильнее под меньшей нагрузкой, чем штифт с большим диаметром и с тем же модулем эластичности. Диаметр DT штифта, будучи сравнительно небольшим внутри имеет гибкость, схожую с таковой дентина. Эта стабильность очень важна, так как там, где штифт находится в корневом канале диаметр меньше, а в области коронки или культи диаметр штифта увеличивается (6).Авторы Scotti & Baldassara (8) в результате своих исследований предложили, что в клинических случаях, где коронка полностью раз рушена, штифты с большим диаметром способствуют лучшему сопротивлению смещения центра, следовательно уменьшении риска перелома реставрации.

Существует 4 размера DT Light и DT Light SL и 3 размера DT White штифтов

4. Механические свойства и сопротивление усталости материала. Исследования IN-VITRO

Как упоминалось ранее, исследования штифта с помощью микроскопа (SEM), дали возможность проанализировать и выявить соотношение количества волокна/смолы, количество и диаметр волокон, влияющих на целостность штифта.

Среди проводимых тестов тест «прогибающих нагрузок в 3 точках» наиболее показателен. Этот тест используется для оценки гибкости штифта и причин их ломкости. Это помогает фиксировать образец в 2-х точках и применять тяжесть к 3-й точке, равноудаленной от 2-х других. Определенная

дозированная нагрузка наносится на заранее определенные точки с заранее установленной скоростью в вертикальном направлении к продольной оси образца до тех пор, пока образец не сломается.

Таблица 3 суммирует различия физических свойств некоторых штифтов

Тест на износоустойчивость

Тест на износоустойчивость обеспечивает надежность и долговременность реставрации больше, чем какой-либо другой тест. В восстанавливающем лечении, усталость одна из главных причин разрушения структур. Уже доказано, что проблемы с восстановлением происходят чаще всего из-за легкого, постоянно повторяющегося напряжения тяжести, чем из-за одиночного и главного груза. Тест дает нам информацию о сопротивлении усталости штифтов, подчиняя их цикличным нагрузкам, аналогичным окклюзионным при жевании. Тест проводится на аппарате для испытания штифтов. Циклические нагрузки могут быть слабее, чем те, которые вызывают перелом. Счетчик считает количество силовых оборотов, а когда образец штифта ломается, останавливается

В опубликованных статьях Грандини о износоустойчивости штифтов использовался аппарат для испытания штифтов для сравнения устойчивости к перелому 8-ми различных штифтов. Были протестированы 10 образцов каждой группы при частоте 3 герц. Схема 1 показывает количество циклов, определенное для каждого вида штифта до момента его перелома. Устройство для тестирования было калибрировано, чтобы осуществить 2.000.000 циклов, соответствующих приблизительно четырем годам работы под нагрузкой окклюзионных контактов при физиологических жевательных движениях.

Тест износоустойчивость показал значительные различия между разными группами. DT Light штифты и FRC Postec (Ivoclar-Vivadent) выдерживали нагрузочные циклы лучше, чем штифты других групп. Ни один из образцов DT Light Post® не сломался после 2.000.000 нагрузочных циклов.

5. Исследование in-vivo и клинические испытания

Исследования ln-vivo - это первый шаг, чтобы опробовать новый материал или новую технику, так как они помогают прогнозировать клиническое поведение через период времени. Клинические исследования in-vivo направлены на проверку эффективности новых технологий. В клиническом ретроспективном анализе, который проводился в течении 4-х лет, Феррари (10) исследовал 200 пациентов, 100 из которым (группа 1) было проведено лечение с применением волоконных штифтов (Composipost®, Estheti Post®, Estheti Post Plus, предшественник DT Post, производство RTD), а остальным 100 пациентам (группа2)была проведена реставрация с помощью литых культевых вкладок и металло-керамических коронок. Контроль обследований проходил в соответствии с индивидуальными особенностями пациента после 6 месяцев, одного года, двух и четырех лет. На каждом из обследований были сделаны рентгеновские снимки. Оценивались такие критерии как: восстановление, отсутствие соединение штифта, отсутствие штифта или перелома корня. В 1-ой группе наблюдалось 95 успешных результатов лечения , 3 пациента не явились на обследования и у 2-х отмечено осложнение в виде обострения после эндодонтического лечения.

Во 2-ой группе наблюдалось 84 успешных случая лечения, 9 повреждений корня,3 обостренияхронических преапикальных периодонтитов, 2 смещения штифта, 2 пациента не явились на обследование.Различия между двумя этими группами были значительными. В процессе этого исследования появилась возможность наблюдать разрыв корня. В случаях с литыми культевыми вкладками, процесс был неисправим, а при восстановлении с волоконным штифтом было возможно проведение повторного лечения. Мальферари (11) опубликовал статью по применению кварцевых волоконных штифтов (Estheti Plus, RTD - штифты той же структуры, что и DT White Post, но другого дизайна). 180 зубов после эндодонтического лечения были восстановлены (13 практикантов провели лечение 132 пациентов). После 30 месяцев было обнаружено 3 повреждения : первое повреждение произошло через 2 недели после установления штифта - произошло разрушение композита, который применялся для создания культи. Другие 2 повреждения произошли из-за разрушения соединения штифта и культевой части, которое вызвало разрушение стенок дентина корня. Все 3 разрушения произошли во время удаления временной реставрации и не вызывали повреждения ни штифта, ни корня и во всех 3-х случаях можно было повторно восстановить зуб.

Таблица 4 показывает количество штифтов RTD, которые прошли испытания в разных мировых университетах (карбоновыеи кварцевыестекловолоконные штифты).

Предполагается более 2-ух лет клинических испытаний штифтов DT Light Post® вместе с Prime&Bond® NT и Calibra™.Для эндодонтического лечения были выбраны 40 верхних премоляров. После препарирования канала с помощью стартовой развертки, штифты DT Light Post® 2 и 3 размеров были обработаны Prime&Bond® NT и Calibra™. С помощью текучего композита XFIowTM был создан материал для моделирования культи, керамические коронки были зацементированы. По истечению 12 месяцев все штифты были на месте без дефектов и переломов. В керамических коронках не было обнаружено ни одной микротрещины.

6. Системы адгезии

Металлические и керамические штифты фиксируются на цемент, поэтому, речь может идти только о механической фиксации. Волоконные же штифты покрыты клеевой композицией и их сохранение основано на химической адгезии.

Успех фиксации волоконных штифтов зависит от многих параметров:

Времени между лечением корневого канала и его восстановлением с помощью волоконного штифта: чем короче будет интервал, тем лучше будет соединение.

Комбинации различных продуктов адгезии: праймер, цемент и материал для реставрации культи должны сочетаться вместе.

Качества поверхности штифта: штифт должен быть подготовлен к нанесению праймера. Силанизация в дальнейшем увеличивает соединение.

Однородности слоя цемента: слой цемента должен быть однородным и не иметь пор.

Качества волоконного штифта: качества поверхности штифта и уровня его полимиризации, что оказывает огромное влияние на уровень адгезии.

Качества продуктов все-в-одном: если самопротравливающие материалы классифицированы как минимально агрессивные к дентину, то их применение допустимо.

6.1 Рекомендуемые адгезивные системы

VDW рекомендует следующие продукты в комбинации с DT Light и DT White Post®:

Например: Dentsply Prime&Bond NT- Ivoclar Vivadent: Syntac, Excite DSC, Adhese - Kuraray Clearfil - 3M Espe Scotchbondl - Heraeus Kulzer Gluma Comfort Bond - Bisco All Bond 2, One Step, One Step Plus. Все варианты: Bond 2, One Step, One Step Plus

Цементы

Например: Dentsply Calibra - Ivoclar Vivadent: Variolink, Multilink Automix - Kuraray Panavia - 3M Espe Rely X ARC - Heraeus Kulzer 2 Bond 2 - Bisco High X, Duo Link, C&B

Материалы для моделирования культи

6.2 Сцепление между штифтом и стенкой корневого канала

Результаты нагружающего ударного теста вместе с результатами нагружающего давящего теста дают более надежные данные о силе адгезии штифта и стенкой корневого канала. Корень с зафиксированным штифтом разрезается на 5-6 частей по 1мм толщиной каждый. Апикальные сектора срезов подвергаются воздействию устройства с цилиндрическим поршнем. Поршень располагается так, чтобы нагрузка падающая на штифт, также распространялась на слой бонда. Если нагрузка передавалась от апекса к коронке, происходит выталкивание штифта в более широкую часть канала. Давление подается со скоростью 0,5 мм в минуту до тех пор, пока не произойдет выталкивание штифта из сектора корня.

Для того, чтобы произошло выдавливание DT Light Post®- CalibraTM из сектора, требуется 9 МРа.С помощью электронного микроскопа (ТЕМ) было проведено изучение морфологии адгезивной поверхности.

6.3 Оценка усадки материала и механизма адгезии рекомендованных адгезивных систем

Чтобы оценить плотность и механизм адгезии рекомендуемой системы (DT Light Post® с Prime&Bond® NT и CalibraTM) с дентином были проведены тесты микро-инфильтрации и SEM анализы. Анализ данных, полученных с помощью микроскопа SEM, позволяет оценить качество поверхности композита/дентина и выявить наличие кусочков смолы. 15 передних зубов были удалены по причине патологических изменений в периодонте, проведено «эндодонтическое лечение» с целью подготовки к установке штифтов и восстановление с помощью системы DT Light Post® - Prime & Bond® NT и CalibraTM.После хранения этих зубов в воде комнатной температуры выбралиЮ образцов для оценивания микроинфильтрации, а остальные были исследованы под микроскопом SEM.

Каждому из штифтов присваивали баллы по данным оценки микроинфильтрации следующим образом: 0 баллов - за полное отсутствие инфильтрации между апикальной гуттаперчей и цементом. 1,2,3 и 4 балла - при инфильтрации соответственно 0.5мм, 0.5-1 мм, 1-2мм и более 2мм.Средний результат показывает, что окрашивание не распространяется более чем на 0.5-1 мм. Данные электронного микроскопирования SEM показали, что Prime & Bond® NT и CalibraTM достигают наиболее высокой степени интердифузной зоны смолы дентина и что следы смолы присутствовали во всех частях корня и проникали очень глубоко в дентинные канальцы.

6.4 Оценка адаптации штифта и цемента с помощью сканирующей электронной микроскопии

Была проведена силанизация 5 штифтов DT Light Post® № 2 с диаметром 1.8мм, после 60 секунд нанесения силана коронковая часть была восстановлена текучим композитом (X-FlowTM).Наличие пузырьков и полостей внутри и на поверхности культи были исследованы под микроскопом.Прекрасная адгезия выявлена между X-FlowTM и штифтом.

6.5 Сцепление между штифтом и реставрацией

Тест на микроэластичность дает возможность оценить качество соединения между штифтом и материалом, который используется для восстановления культи. Была проведена оценка прочности микроэластичного соединения DT Light Post® с текучим композитом XFIowTM и реставрационным материалом CeramX. Силанизированные штифты диаметром 1.6 мм установлены прямо на маленькой стеклянной пластине и закреплены с помощью воска. Затем вокруг штифта поместили цилиндрическую пластиковую матрицу с диаметром 10 мм так, чтобы штифт был зафиксирован непосредственно по середине. Матрица расположена только на цилиндрической части штифта. Затем на штифт нанесли слои композита толщиной 1-2мм, была проведена послойная полимеризация галогеновой лампой в течении 20 секунд. Материал сразу же полимеризовался с внешней стороны матрицы. Как только матрица была полностью заполнена, цилиндр удалили из стеклянной пластины и полимеризовали лампой в течение 20 секунд. Далее пластиковые матрицы были фрагментированы и композитные цилиндры, которые окружали штифт, были изъяты из матриц. Там где штифт находился в центре и был окружен со всех сторон равномерным слоем реставрационного материала, были взяты срезы равной толщины. Эти срезы были закреплены в приборе так, чтобы проверить прочность связи штифт- культя под давлением. Каждый срез находился под давлением до тех пор, пока одна из поверхностей не сломается.

Таблица 5 показывает результаты тестов микроэластичности, где Х- FlowTM имеют лучшие результаты. Это объясняется высоким уровнем пенетрации материала, что обеспечивает отличную адгезию к поверхности штифта.

6.6 Подготовка штифта

Для того, чтобы оценить влияние силана на соединение штифта с культевой частью, был проведен тест на микроэластичность для которого использовались 20 DT Light Posts с диаметром 1.8 мм. Половина штифтов обработывалась силаном Calibra Silane (Dentsply) в течение 60 секунд. Затем на штифты нанесли реставрационный материал, чтобы получить следующие группы:

Группа 1: DT Light Post® и X-FlowTM

Группа 2: DT Light Post®, силанизированный и X-FlowTM

Группа 3: DT Light Post® и Ceram.X

Группа 4: DT Light Post®, силанизированный и Ceram.X

Метод, который применялся, был идентичен уже описанному тесту на микро-эластичность.Сила соединения композита с поверхностью штифта была значительно выше, если штифт был покрыт силаном (см. таблицу 6).

7. Предварительное кондиционирование штифта: DT Light SL

Для установки волоконного штифта необходимо не только подготовить корневой канал, но и поверхность штифта. Подготовка штифта, как правило, выполняется непосредственно в процессе приема, что делает процедуру лечения длительнее и увеличивает риск неудач. В то же время, штифт может быть подготовлен в соответствии с самыми последними технологиями в фабричных условиях. Штифты DT Light SL были разработаны в сотрудничестве с университетом города Ахен. Практикующему врачу не нужно придавать штифту форму зуба для того, чтобы достичь прочного соединения штифта.

7.1 Покрытие поверхности штифта и его активация

Поверхность штифтов DT Light SL это DT Light Post® специально обрабатывается в фабричных условиях: применяется технология, которая используется в PVD процессе.

Для того, чтобы предотвратить активацию штифта до его применения, в стоматологической практике используется дополнительный защитный слой, сделанный из ММА. Это покрытие не влияет на размеры штифта и имеет химическую и механическую защиту от крови и слюны. Также штифт соединяется и легко полимеризуется с широко распространенными композитами на основе BisGMA и/или UDMA. Благодаря этому защитному слою штифт может сохранятся месяцами или даже годами с момента его производства и до момента установки в канале. После полимеризации композит и защитный слой составляют единое целое.

7.2 Изучение стабильности поверхностного сцепления в искусственных клинических условиях

Чтобы проверить продолжительность механической стабильности покрытия, особенно в условиях имитирующих таковые в полости рта, были проведены измерения прочности и эластичности после 180 дней хранения в искусственной слюне при температуре 37°С, после чего провели сравнение с начальной прочностью эластичности. Проведено сравнение DT Light Post®, не имеющих покрытия, и DT Light Post®, имеющих покрытие соответствующее рекомендациям производителя, и DT Light SL. Все штифты имели размер №2. Рекомендованная подготовка поверхности штифта непосредственно перед установкой улучшает качество адгезии на 35% и повышает устойчивость к воздействию жидкостей по сравнению с таковыми у штифтов с необработанной поверхностью.

7.3 Изучение предела прочности на разрыв с различными композитными цементами

Цель проведения этого теста - проверить качество влияния PVD покрытия на эффективность прочности соединения штифта с различными композитными цементами, чтобы доктор мог пользоваться любым материалом по своему выбору. Материал и метод такие же самые что и в тесте, описанном в пункте 7.2

В пункте 3 указана величина гибкости DT Light SL в сочетании с различными цементами. Результаты ясно демонстрируют, что применение различных цементов не оказывает отрицательного влияния на качество адгезии.

7.4 Толщина поверхности слоя

Покрытие имеет однородную толщину 10± 5 , что является постоянной величиной и не вредит пространственному аспекту штифта, так как его величина чрезвычайно мала. Это не тот случай, когда слой праймера может влиять на положение штифта в канале, но при условии если он гомогенный и уже полимиризирован.

8. Клинический случай (шаг за шагом): DT Light Post®

9. Методика клинического применения

DT Light Post, DT White Post, DT Light SL.

10. Вопросы и ответы

Как глубоко в корневой канал должен быть установлен штифт?

Штифт нужно устанавливать в канале, не доходя 2-3 мм до апикального отверстия.

Насколько важен коронковый дентин для того, чтобы закрепить штифт?

Для того, чтобы обеспечить стабильность штифта необходимы 2 мм здорового коронкового дентина.

На какие факторы нужно обращать внимание для того, чтобы ответить на вопрос нужно ли погружать штифт в канал после эндодонтического лечения?

Обращать внимание следует на: качество лечения корневого канала, уровень разрушения коронки зуба и положение зуба, наличие элементов восстановления коронки, плана лечения, особенности и пожелания пациента.

Возможно ли обойтись без внутриканального штифта после завершения эндодонтического лечения, если дальнейшее лечение предполагает изготовление протеза?

В этом случае мы часто рекомендуем все-таки отдать предпочтение штифту, чтобы избежать осложнений а последующая реставрация была качественной.

Какой вид композита лучше применять для моделирования культи?

Клинический опыт говорит в пользу текучих композитов, морфологические исследования высказываются в пользу микрогибридных. Наши клинические результаты положительны в отношении всех видов композитов. Таким образом, если врач отдает предпочтение какой-либо методике или материалу, он может руководствоваться данными о коронарной адаптации материала к оставшимся тканям зуба или корня. Так, например, X-Flow (Dentsply DeTrey), демонстрирует очень хорошую адаптацию к поверхности штифта и при моделировании культи.

Какие осложнения возможны при установке волоконного штифта?

Наиболее частым осложнением является расцементировка штифта, которая случается при снятии временной реставрации. На самом деле информация о расцементировке штифта описана только в случае пользовании съемными протезами.

Что можно сделать в случае расцементировки штифта?

Возможна повторная установка того же штифта, если его удалось целиком или возможна установка нового штифта. В любом случае остатки цемента должны быть удалены дрилем соответствующего размера, после чего врач повторяет процедуру нанесения адгезива.

Где самая слабая точка в системе зуб-штифт-цемент?

Расцементировка чаще всего происходит на границе дентина и цемента. Эта связь самая слабая.

Может ли прозрачный штифт быть установлен методом одномоментной техники (светоотверждаемый адгезив и цемент полимеризуются сразу и одновременно после установки штифта в канал)?

Даже если одномоментная техника кажется вам очень привлекательной, однако при всём этом не происходит полная полимеризация в апикальной части канала, при всём этом остатки мономера находятся в сферической форме или совсем свободные. Поэтому рекомендуется сначала полимеризовать адгезив, установить штифт, затем полимеризовать цемент двойного отверждения.

referatwork.ru

штифты и вкладки

для моделировки искусственной культи. Пока воск теплый и пластичный,

получают отпечаток зубов-антагонистовв положении центральной окклюзии.

Затем лишний воск удаляется и культе зуба придается выбранная .форма

Заканчивая моделировку, необходимо убедиться в точности прилегания

снимают окончательный двойной оттиск. Перед снятием корригирующего слоя

эластичный оттискной материал нагнетается из шприца в корневой канал и в него дополнительно вставляется пластмассовый штифт. Канал корня после обработки, моделирования культи или снятия оттиска закрывается временным материалом для предотвращения попадания пищи и инфицирования.

Первый лабораторный этап.

При прямом способе восковая репродукция культи отливается из металла.

Готовая культя тщательно осматривается, проверяется точность отливки,

выявляющиеся наплывы металла стачиваются.

При непрямом способе отливается огнеупорная модель, канал заполняется

воском, а вся восковая репродукция во время моделировки не снимается с модели. Отливку из металла производят непосредственно на огнеупорной модели. Готовая культя из металла обрабатывается.

Второй клинический этап.

Металлическая культя припасовывается в корне. Оценивается точность формы,

прилегание ее к корню, отсутствие вращения вкладки, проверяется

взаимоотношение с антагонистами при центральной, боковой и передней окклюзиях. Поверхность культи тщательно обрабатывается, но не полируется,

за исключением участков, прилегающих к десне.

Корень изолируется от слюны ватными тампонами, удаляется временный пломбировочный материал, канал тщательно дезинфицируется и высушивается. Приготавливается цемент жидкой консистенции, как для пломбирования каналов. Одна порция вносится в канал для обмазки его стенок,

вторая используется для обмазки штифта искусственной культи, после чего культя вставляется в корень и удерживается в нем до затвердевания цемента.

Снимается двойной оттиск.

Второй лабораторный этап.

Изготавливается выбранная искусственная коронка,

Третий клинический этап.

Фиксация искусственной коронки на металлическую культю с помощью цемента.

В многокорневых зубах при одном хорошо проходимом канале поступают следующим образом: выбирают хорошо проходимый канал и проходят его на

2/3 длины корня. Второй канал проходят по возможности до искривления

(контроль рентгенограммы). Затем в хорошо проходимый канал вводят под давлением моделировочный воск и моделируют коронковую часть. В плохо проходимый канал вводят заранее подобранный штифт. Так как каналы не параллельны, вначале удаляется короткий штифт. Затем извлекается восковая композиция. В лаборатории техник вместо штифта вводит графитовый стержень и заменяет воск на металл. Удаляется графитовый стержень,

припасовывается культя с одним штифтом, а затем вводят второй штифт через отверстие, ранее заполненное графитом. Вся конструкция фиксируется на цемент.

ВОПРОСЫ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЯ.

1. Какие Вы знаете заболевания полости рта, приводящие к возникновению

дефектов твердых тканей зуба?

ортопедической конструкции с помощью ИРОПЗ. Чем характеризуется

полный дефект коронковой части зуба?

3.Дайте характеристику различным видам штифтовых конструкций. Какие Вы знаете показания к их использованию?

4.Опишите конструкционные особенности штифтовых культевых вкладок.

Какие существуют показания и противопоказания к их использованию? Какие

Вы знаете преимущества штифтовых культевых вкладок перед другими

конструкциями штифтовых зубов?

5.Охарактеризуйте требования, предъявляемые к корню при изготовлении штифтовой культевой вкладки.

6.Опишите клинико-лабораторныеэтапы изготовления штифтовой культевой вкладки прямым и непрямой (обратный) способ.

ЛИТЕРАТУРА.

1. Абакаров С.И. Современные конструкции несъемных зубных протезов. – М.:

Высшая школа, 1994. – 356 с.

2.Аболмасов Н.,Г Аболмасов Н..Н, Бычков В..А, Аль-Хаким .А

Ортопедическая стоматология. – М.: «МЕДпресс-информ»,2003 – 496 с.

3.Базикян Э.А. Пропедевтическая стоматология. – М. : ГЭОТАР-Медиа,2010. –

766с.

4.Жулев Е.Н. Материаловедение в ортопедической стоматологии. – Нижний

ОАО «Издательство «Медицина», 2004. – 304 с.

8. Руководство по ортопедической стоматологии/ Под общей редакцией В.Н.

Копейкина. – М.: Медицина, 1993. – 496 с.

9. Скорикова Л.А., Волков В.А., Баженова Н.П., Лапина Н.В., Еричев И.В.

Пропедевтика стоматологических заболеваний. - Ростов н/Д.: Феникс, 2002. - 640 с.

10. Трезубов В..Н, Штейнгарт М.З, Мишнев Л.М. Ортопедическая стоматология. Прикладное материаловедение. –Санкт-Петербург:Специальная литература, 1999. – 324 с.

11. Трезубое В. Н., Коновалов А. П., Курякина Н. В., Мишин Н. Е.

Фантомный курс ортопедической стоматологии. — М.: Медицинская книга, 1999.

studfiles.net

Применение волоконных штифтов в стоматологии

Содержание

1.Введение

1.1 Назначение эндоканального штифта

1.2 Классификация штифтов

1.3 История волоконных штифтов

1.4 Показания к применению

2. Свойства штифтов DT Post

2.1 Состав

2.2 Волокна

2.3 Матрица

2.4 Поверхность штифта

2.5 Рентгеноконтрастность

2.6 Контроль качества

3. Дизайн двойной конусности (DT)

4. Механические свойства и сопротивление усталости материала. Исследование in-vitro

5. Исследование in-vivo и клинические испытания

6. Система адгезии

6.1 Рекомендуемые адгезивные системы

6.2 Сцепление между штифтом и стенкой корневого канала

6.3 Оценка усадки материала и механизма адгезии рекомендованных адгезивных систем

6.4 Оценка адаптации штифта и цемента с помощью сканирующей электронной микроскопии (SEM)

6.5 Сцепление между штифтом и реставрацией

6.6 Подготовка штифта

7. Предварительное кондиционирование волоконного штифта: DT Light SL

7.1 Покрытие поверхности штифта и его активация

7.2 Изучение стабильности поверхностного сцепления в искусственных клинических условиях

7.3 Изучение предела прочности на разрыв с различными композитными цементами

7.4 Толщина поверхностного слоя

8. Клинический случай (шаг за шагом): DT Light Post®

9. Методика клинического применения

10. Вопросы и ответы

Введение

1.1 Назначение эндоканального штифта

Научными исследованиями было доказано, что эндоканальный штифт способен укрепить оставшуюся структуру зуба после эндодонтического лечения. В настоящее время хорошо известно и подтверждено, что основная функция эндоканального штифта обеспечить фиксацию и удержать основу искусственной коронки.

Применение штифтов должно не просто снижать риск перелома корня, а более того, предотвращать перегрузку в зонах повышенного риска и распределять ее на протяжении всего корневого канала.

1.2 Классификация штифтов

Классификация по Даллари (1) основана на разделении штифтов по методике их установки.

А) Самозавинчивающиеся металлические штифты – агрессивные

Б) Металлические штифты с неагрессивной фиксацией в канале

В) Неметаллические штифты с пассивным ввинчиванием

А) Первая группа представлена штифтами с активной резьбой, которые плотно взаимодействуют со стенкой корневого канала после эндодонтического лечения. Например, металлические винтовые штифты «фиксированные» на цинкооксид-фосфатный цемент а также штифты с активной саморежущей резьбой или различные виды стандартных винтовых внутриканальных штифтов

Б) Ко второй группе относятся металлические штифты с неагрессивной фиксацией в канале и литые штифты, фиксзция которых производится с применением различных бондинговых техник, как предложено Натансоном (2). Эти методики предотвращают контакт штифта со стенками канала за счёт создания пространства, заполненного композитным бондинговым материалом

B) В третью группу входят системы неметаллических внутриканальных штифтов таких, как керамические и армированные волокном с неагрессивной фиксацией в канале.

Большое количество исследований посвящено изучению эффективности различных штифтовых систем. Ряд исследований доказывает, что плотный контакт штифта со стенкой канала и самонарезаных штифтов может вызвать продольный перелом корня.

В ретроспективном анализе Соренсен и Мартиноф (3) изучили 1237 зубов, от 1 до 25 лет после проведённого эндодонтического лечения из 420 зубов, восстановленных с помощью литых штифтов, 36 разрушились из-за потери ретенции, перелома корня или терфорации. Исследование, проведенное Исидором (4), показало, что в свиных зубах, восстановленых с помощью Композипост® и подвергшихся нагрузке силой в 250Н в течение 1 миллиона циклов, не было отмечено ни одного перелома корня. Титиновые штифты Coltene Parapost, напротив, являются причиной повреждения корня после 600.000 и 100.000 циклов.После изучения всей существующей литературы нетрудно понять, что применение литых и стандартных пассивных наиболее показано благодаря тому, что композит между штифтом и стенкой канала способен воспринимать и снижать нагрузку,передающую на коронку. В конце 80-х выбор стоматологов был ограничен либо стандартными штифтами, либо литыми. В конце 90-х благодаря новым технологиям появились керамические и стекловолоконные штифты.

1.3 История волоконных штифтов

История происхождения волоконных штифтов началась в 1983 году с Ловелла и продолжил ее Дюре-Рэйнад, который в 1988 году вне­дрил систему Composipost®, которая представляет собой карбоновые волокна, погруженные в матрицу эпоксидной смолы. Дюре и его коллеги выявили большое преимущество комбинации материалов с аналогичными физическими и механическими свойствами. Необходимо создать единство зуб- цемента-штифт-реставрационный материал, что позволило бы распределять функциональную нагрузку также, как в интактном зубе. На самом деле волоконный штифт имеет модуль эластичности, очень схожий с таковым дентина (Рис.2), благодаря этому и физическим свойствам, зуб после эндодонтического лечения и реставрации коронки обретает возможность воспринимать и перераспределять различно направленную нагрузку, в том числе и опасную латеральную.

Сочетанные микродвижения зуба и штифта, единство штифта с дентином зуба, модуль эластичности и использование BisGMA, основанную на цементе, все это обеспечивает единый комплекс, улучшая восприятие и распределение жевательной нагрузки.

При применении материалов с высоким модулем эластичности, риск перелома корня восстановленного зуба значительно возрастает, так как из- за их высокой ригидности функциональная нагрузка в основном концентрируется в апикальной части и вдоль стенок канала.

В стандартном металлическом штифте существует риск возникновения коррозии, следовательно лечение не будет эффективным, что является еще одним аргументом в пользу стекловолоконных штифтов.

1.4 Показания к применению

Показания к применению основаны на том, что стекловолоконный штифт должен быть установлен в корневой канал после эндодонтического лечения, если разрушено более одной стенки зуба, как показано на Рис.1.

Влияние штифта и культи коронки на устойчивость к перелому премоляра после эндодонтического лечения, восстановленного в соответствии с различными методиками (5).

Задача: определить, какова степень влияния на устойчивость к перелому зуба после эндодонтического лечения посредством штифта и материала, применяемого для восстановления коронки зуба, а также количества сохраненных тканей зуба.

Материалы и методы: у 90 экстрагированных зубов человека проведено «эндодонтическое лечение», подготовлены полости, имитирующие различные клинические ситуации, были применены разные методики реставрации. Был исследован предел устойчивости к перелому под действие статической нагрузки, в результате чего был определен размер нагрузки, при которой происходит перелом, для каждой группы зубов. В группе здоровых зубов (контрольная группа) область эндодонта была заполнена (запломбирован) X-FlowTM и Esthet.X.® (Dentsply). DT Light Posts были силанизированы и покрыты слоем праймера Prime&Bond® NT и фиксированы цементом CalibraTM. Канал, полость и культя были восстановлены с помощью композита X-FlowTM и материала для восстановления Esthet.X.®.

Заключения:

■Штифт применяется совместно с реставрационным материалом, позволяющим восстановить корневой зуб после эндодонтического лечения, таким образом достигаются биомеханические свойста, схожие со свойствами интактного зуба.

• Количество твердых тканей зуба влияет на механическую устойчивость.

• В аналогичных условиях (одинаковое количество твердых тканей), восстановленные с помощью стекловолоконного штифта образцы, демонстрируют высокую устойчивость к перелому.

• Среди зубов со штифтами были выявлены переломы штифтов, однако они подлежали извлечению и повторному лечению. Образцы, с полным разрушением коронки и без штифта, показали более высокую устойчивость к перелому, по сравнению с теми премолярами, которые были восстановлены стандартными металлическими штифтами и имели неисправимые разрушения корня, а зубы, восстановленные с помощью стекловолоконных штифтов, имели только частичные разрушения коронки, подлежащие повторному лечению.

2. Свойства штифтов DT-Post

2.1 Состав

Наполнитель (Волокна): Кварц

Диаметр 12/8 микрон Растяжение

Матрица: Эпоксидная смола

Бондинг агент: Силан

2.2 Волокна

Волокна представляют неорганический компонент штифта, и являются его поддерживающей структурой. Композиция материалов волокно/смола, включая волоконные штифты, проявляют высокую сопротивляемость и эластичность, когда нагрузка воспринимается штифтами. Поэтому тип штифта имеет очень большое значение (6). DT штифты состоят из синтетических волокон, которые характеризуются высокой эластичностью, сопротивляемостью и обладают соответствующим модулем эластичности, в то время как входящие в состав других штифтов стекловолокна менее прочны и имеют высокий Е-модуль. Сравнивая прочность и эластичность различных волоконных штифтов с таковыми металлических и керамических, кварцевые волоконные штифты имеют более качественные показатели (Рис.6).

Отличия и особенности различных систем штифта зависят от таких параметров как диаметр волокна и их плотность, наличие бонда между волокном и матрицей смолы, отсутствие пузырьков или пор и трещин внутри и на наружной поверхности штифта. Все дефекты очень легко выявить с помощью сканирования электронным микроскопом (SEM). Таблица 2 показывает структурные особенности 8-ми штифтов, включая DT Light Post®, выявленные в процессе исследования С.Грандини (7).

У большинства штифтов, представленных на рынке, волокно размещено не параллельно оси штифта, нагрузка распределяется направлению к матрице, тогда как волокна DT posts проходят параллельно продольной оси штифта. Более того, производитель DT штифта (RTD) использует метод натяжения волокон, позволяющий держать их в напряженном состоянии пока матрица смолы наносится на волокна.

Волокна, которые предварительно вытянуты в одном направлении вдоль оси не дают штифту накапливать значительную нагрузку (Рис. 8):

• Напряжение

• Давление

• Толчок

2.3 Матрица

Связи в матрице эпоксидной смолы осуществляются через общие свободные радикалы, применение BisGMA смолы, улучшает крепление между штифтом и связывающей системой бонда.

2.4 Поверхность штифта

Наружная поверхность DT штифта равномерно микро-шероховатая (5-15 микрон), что обеспечивает прекрасное микромеханическое крепление (Рис.9) и минимизирует риск приведения в негодность или смещение штифта. Более того, коронковая часть корневого канала очень хорошо (герметично) запечатана. На рис.10 показана поверхность между штифтом, цементом (CalibraTM [Dentsply]) и дентином.

2.5 Рентгеноконтрастность

DT Light и DT Light SL штифты - рентгеноконтрастны, что помогает увидеть их на рентгеновском снимке. В соответствии с данными изучения эстетических качеств, проведенных в 2004 году, рентгеноконтрастность DT Light Post® оценена как - 200% (Рис.11а и 116).

2.6 Контроль качества

Механические особенности, а также возможно и клинический успех штифтов зависит от того, в какой степени применяются современные технологии производства разными производителями и от контроля за качеством продукции. Для того чтобы обеспечить рынок продукцией с постоянно высоким качеством, RTD разработало процесс интегрированного производства с синхронизированным, непрерывно работающим оборудованием, включающим не менее, чем 6 отдельных производственных фаз.

3. Дизайн двойной конусности

В 1990 эндодонтологи и ортопеды университета г. Монреаль решили создать такой дизайн штифта, который мог быть припасован к корневому каналу, вместо того, чтобы припасовывать канал к форме штифта. Как результат этой идеи появился DT штифт двойной конусности. Для того, чтобы определить анатомическую форму, были исследованы 967 каналов удаленных зубов ранее подвергнутых эндодонтическому лечению посредством разных техник. Были проведены сотни измерений и расчетов для того, чтобы разработать форму, оптимальную по диаметру и конусности для всех видов каналов в зубах всех видов. Рентгенологическое исследование в большинстве случаев показывало форму, имеющую двойную конусность, т.е. имеющую меньший диаметр апикальной трети и больший - в коронковой части.

Тонкий штифт изгибается сильнее под меньшей нагрузкой, чем штифт с большим диаметром и с тем же модулем эластичности. Диаметр DT штифта, будучи сравнительно небольшим внутри имеет гибкость, схожую с таковой дентина. Эта стабильность очень важна, так как там, где штифт находится в корневом канале диаметр меньше, а в области коронки или культи диаметр штифта увеличивается (6).Авторы Scotti & Baldassara (8) в результате своих исследований предложили, что в клинических случаях, где коронка полностью раз рушена, штифты с большим диаметром способствуют лучшему сопротивлению смещения центра, следовательно уменьшении риска перелома реставрации.

Существует 4 размера DT Light и DT Light SL и 3 размера DT White штифтов

4. Механические свойства и сопротивление усталости материала. Исследования IN-VITRO

Как упоминалось ранее, исследования штифта с помощью микроскопа (SEM), дали возможность проанализировать и выявить соотношение количества волокна/смолы, количество и диаметр волокон, влияющих на целостность штифта.

Среди проводимых тестов тест «прогибающих нагрузок в 3 точках» наиболее показателен. Этот тест используется для оценки гибкости штифта и причин их ломкости. Это помогает фиксировать образец в 2-х точках и применять тяжесть к 3-й точке, равноудаленной от 2-х других. Определенная

дозированная нагрузка наносится на заранее определенные точки с заранее установленной скоростью в вертикальном направлении к продольной оси образца до тех пор, пока образец не сломается.

Таблица 3 суммирует различия физических свойств некоторых штифтов

Тест на износоустойчивость

Тест на износоустойчивость обеспечивает надежность и долговременность реставрации больше, чем какой-либо другой тест. В восстанавливающем лечении, усталость одна из главных причин разрушения структур. Уже доказано, что проблемы с восстановлением происходят чаще всего из-за легкого, постоянно повторяющегося напряжения тяжести, чем из-за одиночного и главного груза. Тест дает нам информацию о сопротивлении усталости штифтов, подчиняя их цикличным нагрузкам, аналогичным окклюзионным при жевании. Тест проводится на аппарате для испытания штифтов. Циклические нагрузки могут быть слабее, чем те, которые вызывают перелом. Счетчик считает количество силовых оборотов, а когда образец штифта ломается, останавливается

В опубликованных статьях Грандини о износоустойчивости штифтов использовался аппарат для испытания штифтов для сравнения устойчивости к перелому 8-ми различных штифтов. Были протестированы 10 образцов каждой группы при частоте 3 герц. Схема 1 показывает количество циклов, определенное для каждого вида штифта до момента его перелома. Устройство для тестирования было калибрировано, чтобы осуществить 2.000.000 циклов, соответствующих приблизительно четырем годам работы под нагрузкой окклюзионных контактов при физиологических жевательных движениях.

Тест износоустойчивость показал значительные различия между разными группами. DT Light штифты и FRC Postec (Ivoclar-Vivadent) выдерживали нагрузочные циклы лучше, чем штифты других групп. Ни один из образцов DT Light Post® не сломался после 2.000.000 нагрузочных циклов.

5. Исследование in-vivo и клинические испытания

Исследования ln-vivo - это первый шаг, чтобы опробовать новый материал или новую технику, так как они помогают прогнозировать клиническое поведение через период времени. Клинические исследования in-vivo направлены на проверку эффективности новых технологий. В клиническом ретроспективном анализе, который проводился в течении 4-х лет, Феррари (10) исследовал 200 пациентов, 100 из которым (группа 1) было проведено лечение с применением волоконных штифтов (Composipost®, Estheti Post®, Estheti Post Plus, предшественник DT Post, производство RTD), а остальным 100 пациентам (группа2)была проведена реставрация с помощью литых культевых вкладок и металло-керамических коронок. Контроль обследований проходил в соответствии с индивидуальными особенностями пациента после 6 месяцев, одного года, двух и четырех лет. На каждом из обследований были сделаны рентгеновские снимки. Оценивались такие критерии как: восстановление, отсутствие соединение штифта, отсутствие штифта или перелома корня. В 1-ой группе наблюдалось 95 успешных результатов лечения , 3 пациента не явились на обследования и у 2-х отмечено осложнение в виде обострения после эндодонтического лечения.

Во 2-ой группе наблюдалось 84 успешных случая лечения, 9 повреждений корня,3 обостренияхронических преапикальных периодонтитов, 2 смещения штифта, 2 пациента не явились на обследование.Различия между двумя этими группами были значительными. В процессе этого исследования появилась возможность наблюдать разрыв корня. В случаях с литыми культевыми вкладками, процесс был неисправим, а при восстановлении с волоконным штифтом было возможно проведение повторного лечения. Мальферари (11) опубликовал статью по применению кварцевых волоконных штифтов (Estheti Plus, RTD - штифты той же структуры, что и DT White Post, но другого дизайна). 180 зубов после эндодонтического лечения были восстановлены (13 практикантов провели лечение 132 пациентов). После 30 месяцев было обнаружено 3 повреждения : первое повреждение произошло через 2 недели после установления штифта - произошло разрушение композита, который применялся для создания культи. Другие 2 повреждения произошли из-за разрушения соединения штифта и культевой части, которое вызвало разрушение стенок дентина корня. Все 3 разрушения произошли во время удаления временной реставрации и не вызывали повреждения ни штифта, ни корня и во всех 3-х случаях можно было повторно восстановить зуб.

Таблица 4 показывает количество штифтов RTD, которые прошли испытания в разных мировых университетах (карбоновыеи кварцевыестекловолоконные штифты).

Предполагается более 2-ух лет клинических испытаний штифтов DT Light Post® вместе с Prime&Bond® NT и Calibra™.Для эндодонтического лечения были выбраны 40 верхних премоляров. После препарирования канала с помощью стартовой развертки, штифты DT Light Post® 2 и 3 размеров были обработаны Prime&Bond® NT и Calibra™. С помощью текучего композита XFIowTM был создан материал для моделирования культи, керамические коронки были зацементированы. По истечению 12 месяцев все штифты были на месте без дефектов и переломов. В керамических коронках не было обнаружено ни одной микротрещины.

6. Системы адгезии

Металлические и керамические штифты фиксируются на цемент, поэтому, речь может идти только о механической фиксации. Волоконные же штифты покрыты клеевой композицией и их сохранение основано на химической адгезии.

Успех фиксации волоконных штифтов зависит от многих параметров:

• Времени между лечением корневого канала и его восстановлением с помощью волоконного штифта: чем короче будет интервал, тем лучше будет соединение.

• Комбинации различных продуктов адгезии: праймер, цемент и материал для реставрации культи должны сочетаться вместе.

• Качества поверхности штифта: штифт должен быть подготовлен к нанесению праймера. Силанизация в дальнейшем увеличивает соединение.

• Однородности слоя цемента: слой цемента должен быть однородным и не иметь пор.

• Качества волоконного штифта: качества поверхности штифта и уровня его полимиризации, что оказывает огромное влияние на уровень адгезии.

• Качества продуктов все-в-одном: если самопротравливающие материалы классифицированы как минимально агрессивные к дентину, то их применение допустимо.

6.1 Рекомендуемые адгезивные системы

VDW рекомендует следующие продукты в комбинации с DT Light и DT White Post®:

Например: Dentsply Prime&Bond NT- Ivoclar Vivadent: Syntac, Excite DSC, Adhese – Kuraray Clearfil - 3M Espe Scotchbondl - Heraeus Kulzer Gluma Comfort Bond - Bisco All Bond 2, One Step, One Step Plus. Все варианты: Bond 2, One Step, One Step Plus

Цементы

Например: Dentsply Calibra - Ivoclar Vivadent: Variolink, Multilink Automix - Kuraray Panavia - 3M Espe Rely X ARC - Heraeus Kulzer 2 Bond 2 - Bisco High X, Duo Link, C&B

Материалы для моделирования культи

6.2 Сцепление между штифтом и стенкой корневого канала

Результаты нагружающего ударного теста вместе с результатами нагружающего давящего теста дают более надежные данные о силе адгезии штифта и стенкой корневого канала. Корень с зафиксированным штифтом разрезается на 5-6 частей по 1мм толщиной каждый. Апикальные сектора срезов подвергаются воздействию устройства с цилиндрическим поршнем. Поршень располагается так, чтобы нагрузка падающая на штифт, также распространялась на слой бонда. Если нагрузка передавалась от апекса к коронке, происходит выталкивание штифта в более широкую часть канала. Давление подается со скоростью 0,5 мм в минуту до тех пор, пока не произойдет выталкивание штифта из сектора корня.

Для того, чтобы произошло выдавливание DT Light Post®- CalibraTM из сектора, требуется 9 МРа.С помощью электронного микроскопа (ТЕМ) было проведено изучение морфологии адгезивной поверхности.

6.3 Оценка усадки материала и механизма адгезии рекомендованных адгезивных систем

Чтобы оценить плотность и механизм адгезии рекомендуемой системы (DT Light Post® с Prime&Bond® NT и CalibraTM) с дентином были проведены тесты микро-инфильтрации и SEM анализы. Анализ данных, полученных с помощью микроскопа SEM, позволяет оценить качество поверхности композита/дентина и выявить наличие кусочков смолы. 15 передних зубов были удалены по причине патологических изменений в периодонте, проведено «эндодонтическое лечение» с целью подготовки к установке штифтов и восстановление с помощью системы DT Light Post® - Prime & Bond® NT и CalibraTM.После хранения этих зубов в воде комнатной температуры выбралиЮ образцов для оценивания микроинфильтрации, а остальные были исследованы под микроскопом SEM.

Каждому из штифтов присваивали баллы по данным оценки микроинфильтрации следующим образом: 0 баллов - за полное отсутствие инфильтрации между апикальной гуттаперчей и цементом. 1,2,3 и 4 балла - при инфильтрации соответственно 0.5мм, 0.5-1 мм, 1-2мм и более 2мм.Средний результат показывает, что окрашивание не распространяется более чем на 0.5-1 мм. Данные электронного микроскопирования SEM показали, что Prime & Bond® NT и CalibraTM достигают наиболее высокой степени интердифузной зоны смолы дентина и что следы смолы присутствовали во всех частях корня и проникали очень глубоко в дентинные канальцы.

6.4 Оценка адаптации штифта и цемента с помощью сканирующей электронной микроскопии

Была проведена силанизация 5 штифтов DT Light Post® № 2 с диаметром 1.8мм, после 60 секунд нанесения силана коронковая часть была восстановлена текучим композитом (X-FlowTM).Наличие пузырьков и полостей внутри и на поверхности культи были исследованы под микроскопом.Прекрасная адгезия выявлена между X-FlowTM и штифтом.

6.5 Сцепление между штифтом и реставрацией

Тест на микроэластичность дает возможность оценить качество соединения между штифтом и материалом, который используется для восстановления культи. Была проведена оценка прочности микроэластичного соединения DT Light Post® с текучим композитом XFIowTM и реставрационным материалом CeramX. Силанизированные штифты диаметром 1.6 мм установлены прямо на маленькой стеклянной пластине и закреплены с помощью воска. Затем вокруг штифта поместили цилиндрическую пластиковую матрицу с диаметром 10 мм так, чтобы штифт был зафиксирован непосредственно по середине. Матрица расположена только на цилиндрической части штифта. Затем на штифт нанесли слои композита толщиной 1-2мм, была проведена послойная полимеризация галогеновой лампой в течении 20 секунд. Материал сразу же полимеризовался с внешней стороны матрицы. Как только матрица была полностью заполнена, цилиндр удалили из стеклянной пластины и полимеризовали лампой в течение 20 секунд. Далее пластиковые матрицы были фрагментированы и композитные цилиндры, которые окружали штифт, были изъяты из матриц. Там где штифт находился в центре и был окружен со всех сторон равномерным слоем реставрационного материала, были взяты срезы равной толщины. Эти срезы были закреплены в приборе так, чтобы проверить прочность связи штифт- культя под давлением. Каждый срез находился под давлением до тех пор, пока одна из поверхностей не сломается.

Таблица 5 показывает результаты тестов микроэластичности, где Х- FlowTM имеют лучшие результаты. Это объясняется высоким уровнем пенетрации материала, что обеспечивает отличную адгезию к поверхности штифта.

6.6 Подготовка штифта

Для того, чтобы оценить влияние силана на соединение штифта с культевой частью, был проведен тест на микроэластичность для которого использовались 20 DT Light Posts с диаметром 1.8 мм. Половина штифтов обработывалась силаном Calibra Silane (Dentsply) в течение 60 секунд. Затем на штифты нанесли реставрационный материал, чтобы получить следующие группы:

Группа 1: DT Light Post® и X-FlowTM

Группа 2: DT Light Post®, силанизированный и X-FlowTM

Группа 3: DT Light Post® и Ceram.X

Группа 4: DT Light Post®, силанизированный и Ceram.X

Метод, который применялся, был идентичен уже описанному тесту на микро-эластичность.Сила соединения композита с поверхностью штифта была значительно выше, если штифт был покрыт силаном (см. таблицу 6).

7. Предварительное кондиционирование штифта: DT Light SL

Для установки волоконного штифта необходимо не только подготовить корневой канал, но и поверхность штифта. Подготовка штифта, как правило, выполняется непосредственно в процессе приема, что делает процедуру лечения длительнее и увеличивает риск неудач. В то же время, штифт может быть подготовлен в соответствии с самыми последними технологиями в фабричных условиях. Штифты DT Light SL были разработаны в сотрудничестве с университетом города Ахен. Практикующему врачу не нужно придавать штифту форму зуба для того, чтобы достичь прочного соединения штифта.

7.1 Покрытие поверхности штифта и его активация

Поверхность штифтов DT Light SL это DT Light Post® специально обрабатывается в фабричных условиях: применяется технология, которая используется в PVD процессе.

Для того, чтобы предотвратить активацию штифта до его применения, в стоматологической практике используется дополнительный защитный слой, сделанный из ММА. Это покрытие не влияет на размеры штифта и имеет химическую и механическую защиту от крови и слюны. Также штифт соединяется и легко полимеризуется с широко распространенными композитами на основе BisGMA и/или UDMA. Благодаря этому защитному слою штифт может сохранятся месяцами или даже годами с момента его производства и до момента установки в канале. После полимеризации композит и защитный слой составляют единое целое.

7.2 Изучение стабильности поверхностного сцепления в искусственных клинических условиях

Чтобы проверить продолжительность механической стабильности покрытия, особенно в условиях имитирующих таковые в полости рта, были проведены измерения прочности и эластичности после 180 дней хранения в искусственной слюне при температуре 37°С, после чего провели сравнение с начальной прочностью эластичности. Проведено сравнение DT Light Post®, не имеющих покрытия, и DT Light Post®, имеющих покрытие соответствующее рекомендациям производителя, и DT Light SL. Все штифты имели размер №2. Рекомендованная подготовка поверхности штифта непосредственно перед установкой улучшает качество адгезии на 35% и повышает устойчивость к воздействию жидкостей по сравнению с таковыми у штифтов с необработанной поверхностью.

7.3 Изучение предела прочности на разрыв с различными композитными цементами

Цель проведения этого теста - проверить качество влияния PVD покрытия на эффективность прочности соединения штифта с различными композитными цементами, чтобы доктор мог пользоваться любым материалом по своему выбору. Материал и метод такие же самые что и в тесте, описанном в пункте 7.2

В пункте 3 указана величина гибкости DT Light SL в сочетании с различными цементами. Результаты ясно демонстрируют, что применение различных цементов не оказывает отрицательного влияния на качество адгезии.

7.4 Толщина поверхности слоя

Покрытие имеет однородную толщину 10± 5 , что является постоянной величиной и не вредит пространственному аспекту штифта, так как его величина чрезвычайно мала. Это не тот случай, когда слой праймера может влиять на положение штифта в канале, но при условии если он гомогенный и уже полимиризирован.

8. Клинический случай (шаг за шагом): DT Light Post®

9. Методика клинического применения

DT Light Post, DT White Post, DT Light SL.

10. Вопросы и ответы

Как глубоко в корневой канал должен быть установлен штифт?

Штифт нужно устанавливать в канале, не доходя 2-3 мм до апикального отверстия.

Насколько важен коронковый дентин для того, чтобы закрепить штифт?

Для того, чтобы обеспечить стабильность штифта необходимы 2 мм здорового коронкового дентина.

На какие факторы нужно обращать внимание для того, чтобы ответить на вопрос нужно ли погружать штифт в канал после эндодонтического лечения?

Обращать внимание следует на: качество лечения корневого канала, уровень разрушения коронки зуба и положение зуба, наличие элементов восстановления коронки, плана лечения, особенности и пожелания пациента.

Возможно ли обойтись без внутриканального штифта после завершения эндодонтического лечения, если дальнейшее лечение предполагает изготовление протеза?

В этом случае мы часто рекомендуем все-таки отдать предпочтение штифту, чтобы избежать осложнений а последующая реставрация была качественной.

Какой вид композита лучше применять для моделирования культи?

Клинический опыт говорит в пользу текучих композитов, морфологические исследования высказываются в пользу микрогибридных. Наши клинические результаты положительны в отношении всех видов композитов. Таким образом, если врач отдает предпочтение какой-либо методике или материалу, он может руководствоваться данными о коронарной адаптации материала к оставшимся тканям зуба или корня. Так, например, X-Flow (Dentsply DeTrey), демонстрирует очень хорошую адаптацию к поверхности штифта и при моделировании культи.

Какие осложнения возможны при установке волоконного штифта?

Наиболее частым осложнением является расцементировка штифта, которая случается при снятии временной реставрации. На самом деле информация о расцементировке штифта описана только в случае пользовании съемными протезами.

Что можно сделать в случае расцементировки штифта?

Возможна повторная установка того же штифта, если его удалось целиком или возможна установка нового штифта. В любом случае остатки цемента должны быть удалены дрилем соответствующего размера, после чего врач повторяет процедуру нанесения адгезива.

Где самая слабая точка в системе зуб-штифт-цемент?

Расцементировка чаще всего происходит на границе дентина и цемента. Эта связь самая слабая.

Может ли прозрачный штифт быть установлен методом одномоментной техники (светоотверждаемый адгезив и цемент полимеризуются сразу и одновременно после установки штифта в канал)?

Даже если одномоментная техника кажется вам очень привлекательной, однако при этом не происходит полная полимеризация в апикальной части канала, при этом остатки мономера находятся в сферической форме или совсем свободные. Поэтому рекомендуется сначала полимеризовать адгезив, установить штифт, затем полимеризовать цемент двойного отверждения.

topref.ru

Литые культевые штифтовые вкладки или стандартные штифты?

Основной вопрос, на который до сих пор не дано четкого ответа - с помощью каких штифтовых систем восстанавливать зубы? В каких случаях лучше использовать выпускаемые медицинской промышленностью стандартные штифты (разнообразных конструкций) или культевые штифтовые вкладки? 

Ранее по этому поводу было сказано много, а ясности по-прежнему мало.

В течение долгих лет индивидуально изготовленные по заказу врача штифтовые конструкции (по Ричмонду, по Катцу - с надкорневой защиткой и полукольцом, по Ортону - цельнолитой, с опорной вкладкой, по Ильиной-Маркосян - с опорной частью в виде литой вкладки кубической формы, по Цитрину - с опорной частью в виде литой вкладки, состоящей из двух встречных треугольников, соединенных вершинами, по Копейкину - надкорневая культевая вкладка со штифтом, по Шаргородскому), были основными при реставрации разрушенных зубов.

С развитием арсенала приготовленных заводским способом стандартных штифтов, стоматологи стали переходить на их использование. Эти штифты позволяют ускорить и облегчить проведение реставрации. При этом одновременно снижается стоимость лечения для пациента и затраты времени для врача. 

Положительные характеристики стандартных штифтов наряду с настойчивой рекламой привели к их чрезмерному использованию. 

Я считаю, что их применение должно быть ограничено строгими показаниями.

Весь ажиотаж вокруг стандартных штифтов, который мы видим в настоящее время, сводиться к одной простой причине - фирмам производителям надо расширяться и продвигать новые товары на наш рынок. Результат же последующих реставраций мало кого волнует, так как гарантийный срок выдерживают почти все используемые конструкции и вопросов, вроде бы, не возникает. Зато потом, примерно через 2-3 года с завидным упорством все культи зубов, восстановленные с применением стандартных штифтов, разрушаются.

Интересно, кто из стоматологов-ортопедов не сталкивался с ситуацией, когда сильно разрушенный зуб с тонкими стенками (мне нравится сравнение с фарфоровой чашкой), стоматолог-терапевт восстанавливает композитом армированным 1-2 анкерными штифтами. В результате при препарировании получается, что вместо устойчивой к нагрузкам культи зуба у вас остается пломба "висящая" на анкерах и приклеенная ко дну пульповой камеры. Потом, получив нагрузку, вся эта система отрывается, и стоматолог-ортопед остается с этой проблемой один на один. Если это одиночная коронка, то все вроде бы поправимо, ну, а если коронка в составе многозвеньевого мостовидного протеза???

Все дело, опять же, в необоснованном выборе конструкции и нежелании потратить немного больше усилий и времени на изготовление культевой штифтовой вкладки. 

Да, за 1 час Вашей высококвалифицированной работы Вы получите меньше денег, так как изготовление культевой вкладки растягивается на 2 посещения, а препарирование культи под коронку откладывается на 3-е, но подумайте о том, какую славу Вы приобретете, когда Ваши коронки на восстановленных культевыми штифтовыми вкладками корнях будут стоять втрое дольше чем у конкурентов!!!

В данной статье я не касаюсь вопросов применения керамических, углерод-содержащих, стекловолоконных штифтов, которые имеют абсолютно другие показания к использованию. 

Положительные и отрицательные стороны двух описываемых штифтовых систем

Вышеописанные характеристики помогают определиться в выборе штифтовой конструкции.

Советую быть несколько радикальнее и расширить показания к применению культевых штифтовых вкладок, поскольку то, что Вы где-то пожалеете, потом по Вам же и ударит. Да и пациенту нужно не осознание того, как быстро и дешево сделана работа и насколько Вы сохранили его естественные ткани, а то, сколько времени он потом будет пользоваться данной конструкцией. 

Показания к выбору штифтовых конструкций

Если по показаниям необходимо использовать стандартные штифты, то советую выбрать штифты титановые или из нержавеющей стали. 

Если решено изготовить культевую штифтовую вкладку, то возникают другие, не менее важные, вопросы: 

Как изготовить штифтовую культевую вкладку? Из какого материала делать модель вкладки? Из какого сплава отливать вкладку?

В данной статье я остановлюсь на прямом методе изготовления культевых штифтовых вкладок, так как считаю, что он является наиболее оптимальным при соблюдении аккуратности. 

Однако, если необходимо изготовить сразу несколько вкладок, наверное, все-таки проще получить слепок и передать работу зубному технику. 

Требования к корню

Восстанавливать зубы культевыми штифтовыми вкладками нужно только при полной уверенности в надёжности корня и при отсутствии, каких бы то ни было воспалительных процессов. Корень должен иметь длину большую, чем высота будущей коронки. Стенки должны иметь достаточную толщину (не менее 1 мм), чтобы противостоять жевательному давлению. Лучший вариант, когда над десной хотя бы что-то осталось. 

Все сохранившиеся стенки зуба необходимо снять до уровня 1-2 мм над десной. Культевая штифтовая вкладка должна в обязательном порядке перекрывать остаточную культю зуба. 

Иногда необходимо прибегнуть к подрезанию или коагуляции десны, для того, чтобы обнажить поддесневую часть корня. После такой процедуры я обычно накладываю плотную временную пломбу на корень и участок десны, который был подрезан или коагулирован и оставляю примерно на 2 недели для эпителизации, также можно изготовить простой штифтовой зуб, который обеспечит механическую ретракцию десны и ее формирование. 

Периодически можно провести осмотр, чтобы что-то дополнительно скоагулировать или добавить временной пломбы.  Подготовка канала и полости зуба

Распломбируйте канал, как минимум на длину, равную высоте внедесневой части будущей коронки зуба (именно полной коронки, а не культи), и расширьте его примерно до 1,5-2 мм в области устья и далее вглубь на конус. (Этот этап повторяйте столько раз, сколько каналов в зубе). Удалите все поднутрения в полости зуба. Строгая параллельность стенок полости зуба не обязательна, а даже лучше, если они будут немного расходиться. Если Вы изготавливаете вкладку на однокорневой зуб и срез корня ровный, то Вам нужно сделать дополнительную полость для опорной вкладки, чтобы конструкция в последующем не расцементировалась от вращательных нагрузок. При изготовлении многокорневых культевых штифтовых вкладок данная манипуляция не нужна. 

Выбор материала, из которого делать модель культевой штифтовой вкладки

Я не рекомендую изготавливать заготовки культевых штифтовых вкладок из воска. Причин этому много. Во-первых, требуется достаточный опыт для работы с воском и аккуратность, чтобы получить точную модель. Во-вторых, Вы отдаете чрезвычайно уязвимую модель в руки литейщика, который может незначительно повредить ее и даже не заметить этого - достаточно просто взять вкладку пальцами. В-третьих, при небольшом опыте, модель вкладки из воска приходится делать более объемную для удобства работы с ней, и в итоге Вы получите из лаборатории вкладку, которую потом еще придется доработать - обточить. Это особенно существенно при работе с неблагородными сплавами т.к. они очень твердые. Оптимальный материал для изготовления моделей - беззольная литьевая пластмасса (Pattern resin). Лично я использую комплект DuraLay, т.к. в его набор входят и беззольные штифты и изоляционный вазелин. 

Выбор сплава для отливки культевых вкладок

Сплавы должны обладать следующими качествами: 

• биоинертностью
• твердостью 
• способностью противостоять деформирующим нагрузкам (упругостью) 
• малой усадкой при литье 
• низкий коэффициент термической проводимости

На рынке представлены следующие основные виды сплавов:

С точки зрения биоинертности предпочтителен титан, но, обладая большой твердостью, он имеет некоторую хрупкость. 

Бактерицидными свойствами обладают серебряные и серебряно-палладиевые сплавы. Однако после применения серебряных культевых штифтовых вкладок нередко наблюдается пигментация окружающей зуб десны, особенно в случае восстановления корней, разрушенных ниже уровня десны. 

Хромоникелевый сплав обладает большой усадкой и, кроме того, никель имеет цитотоксическое действие. 

Хромокобальтовый сплав обладает высокой твердостью, малой усадкой, но труден в обработке. 

Золотой сплав по своим характеристикам наиболее оптимален.

Изготовление моделей культевых штифтовых вкладок

Однокорневые и простые двухкорневые культевые вкладки

В качестве примера приведу клинический случай.

На рисунке справа показаны 24 и 25 зубы, которые планируется закрыть искусственными коронками. Эти зубы ранее были лечены резорцин-формалиновым методом, имели выраженные очаги вторичного кариеса и изменены в цвете. В 25 зубе после удаления остатков пломбы была обнаружена обширная перфорация дистальной контактной стенки. 

В 24 зубе вестибулярная стенка практически полностью состояла из пломбировочного композитного материала. 

Для подготовки к протезированию было проведено повторное эндодонтическое лечение 25, канал корня запломбирован гуттаперчей. 

24 зуб имел сильно облитерированные каналы, поэтому полноценно провести эндодонтическое лечение было невозможно. Был проведен курс депофореза гидроокиси меди-кальция. На первом этапе провели препарирование тканей зуба и формирование культей. Препарированы стенки зубов до уровня примерно 1 мм над десной. Проведена распломбировка и препарирование каналов корней под культевые штифтовые вкладки. Сечение канала корня в 25 зубе было овальным, и поэтому дополнительная полость для противостояния вращательным силам не формировалась. 24 зуб ранее имел 2 канала. Щечный канал удалось обработать под штифт на 1/2 длины корня, а небный только на 1/3 длины. Каналы были слегка допрепарованы для придания им параллельности. На культи зубов устанавливалась отечественная металлическая разделительная полоска (матрица). Каналы и внутренные стенки зубов обработаны тонким слоем вазелина, излишки вазелина раздуты сжатым воздухом и удалены.

Моделировочная пластмасса разведена в тигильке, а затем перелита в 2-х граммовый шприц. Консистенция пластмассы должна быть достаточно жидкой чтобы течь. Спомощью иглы с широким просветом, от набора кислоты для протравливания эмали, пластмасса вводилась в канал и наносилась на стенки полостей. Затем в каналы вводились беззольные штифты и моделировалась внедесневая часть.

В работе с пластмассой требуется аккуратность. Если вкладка изготавливается на верхней челюсти, то при введении пластмассы часть ее может вылиться из полости обратно, но по мере приобретения опыта Вы будете вводить пластмассу в канал уже в необходимой вязкости. Нанесите уже ставшую немного вязкой пластмассу на беззольный штифт и введите его в канал. При необходимости выдавите из шприца еще пластмассы в ограниченную матрицей полость.

Если размещение матрицы невозможно, то можно просто понемногу добавлять пластмассу кисточкой, предварительно смочив ее мономером и коснувшись порошка. При этом получается влажный комочек пластмассы, который немедленно наносят на необходимый участок. После затвердевания пластмассы матрица снимается, и модель вкладки удаляется из зуба.

На этом этапе могут появиться проблемы. Если Вы оставили какие-либо поднутрения в полости зуба, или где-то искривили канал, то просто так модель вкладки не выйдет. Скорее всего, его надо будет вытаскивать зажимом. При этом будьте осторожны - очень легко и весь корень удалить :-). Если модель вкладки вывести не удается или при выведении часть осталась внутри корня, то не пугайтесь, а просто аккуратно высверлите пластмассу из полости зуба бором, а из корня разверткой, исправьте все ошибки и повторите все шаги заново.

Если модель без проблем вышла, то осмотрите ее на вопрос наличия пор. Если пор нет, то модель готова к дальнейшей работе. Если есть поры, то нужно ее перебазировать с помощью воска или жидко разведенной пластмассы - наносите хорошо разогретую каплю воска или капельку жидкой пластмассы на пору и заново отжимаете модель вкладки на корне. Единственно, хочу предупредить - количество пластмассы или воска должно быть очень-очень небольшим, иначе излишки не смогут полностью вытечь и вкладка в итоге получиться еще хуже, чем была бы с порой.

Чтобы пор не было - не экономьте пластмассу - внесите в зуб чуть больше и пузырьки воздуха выйдут, можно несколько раз ввести и вывести беззольный штифт, каждый раз нанося на него новую порцию пластмассы.

Обычно после такой методики необходимости в какой-либо перебазировке отсутствует. Отвердевшую модель далее обрабатывают до необходимой формы и размера культи. Для обработки следует пользоваться твердосплавными фрезами для прямого наконечника. Применение турбинных боров, особенно алмазных, не оправдано, так как пластмасса очень легко плавится и наматывается на бор, после чего снять ее с бора затруднительно. После изготовления и обработки модели вкладки, обязательно внесите в полость культей комочек ваты, смоченный антисептиком (крезофен или рокль) и закройте устье временной пломбой.  Многокорневые культевые вкладки

Изготовление вкладок на двух-, трехканальные зубы, при условии, что каналы параллельны, ничем не отличается от изготовления тривиальной однокорневой вкладки. Если каналы не параллельны, то в случае двухканальных зубов (чаще это премоляры верхней челюсти), я не советовал бы делать разборные вкладки - это технически сложно, а значительных преимуществ не появляется. Поэтому лучше делать вкладки с одним полноценным штифтом и со вторым небольшим штифтом, входящим в искусственно сформированный или доработанный второй канал.

В трехканальных зубах обычно есть необходимость изготовления разборных вкладок. Есть несколько методик для их изготовления. Я предпочитаю прямой метод. Самым простым и надежным способом изготовления разборных вкладок является способ с моделировкой монолитной вкладки с пронизающими ее каналами для дополнительных штифтов. В большинстве случаев такая методика возможна, причем времени на изготовление такой вкладки уходит не намного больше, чем на изготовление однокорневой вкладки. Просто добавляется время на обработку дополнительных каналов.

Сначала необходимо выбрать главный корень для основного штифта. Обычно это задние корни нижних и небные корни верхних моляров.

Начать моделировку вкладки надо именно с этих корней. Матрицу пока размещать не нужно. Обработайте зуб вазелином. Разведите пластмассу, нанесите ее на беззольный штифт и введите в канал. Часть пластмассы при этом выйдет наружу и может залить устья других каналов. После отверждения выведите полученную модель и фрезой обрежьте участки, которые закрывают устья дополнительных каналов. Оплавьте хвостовик беззольного штифта на модели, чтобы он приобрел вид "грибка", для того, чтобы он не мешал введению дополнительных штифтов и одновременно способствовал лучшему сцеплению основного штифта с моделью вкладки, затем поместите основной штифт обратно. Подберите беззольные штифты по диаметру дополнительных каналов. Облейте эти штифты жидким воском, так, чтобы получился очень тонкий слой. Этот слой не даст склеиться этим штифтам с окружающей пластмассой. Разместите матрицу вокруг корня, введите дополнительные штифты и заполните полость, ограниченную матрицей, жидкой пластмассой. Дождитесь отверждения пластмассы, затем выведите дополнительные штифты, и только после них основную модель вкладки.

Обработка готовых вкладок и их фиксация в зубах

Готовую вкладку, пришедшую из зуботехнической лаборатории, необходимо припасовать. Методика припасовки с помощью корригирующего слоя силиконовой слепочной массы такая же как для литых коронок. Все участки преждевременных контактов должны быть удалены. Добейтесь очень тонкого равномерного слоя корригирующей массы.

Для фиксации вкладок могут применяться различные виды цементов и бондинговых систем. По данным литературы, лучшими материалами для фиксации штифтовых культевых вкладок являются композитные цементы.

В своей работе я использую стеклоиономерный фиксирующий цемент Fuji I фирмы GC. Он наиболее удобен в работе по сравнению с цинк-фосфатными и поликарбоксилатными цементами.

Перед фиксацией вкладка обезжиривается, подпиливаются дополнительные штифты, чтобы после фиксации их можно было обломать, зуб обрабатывается йодом, просушивается. Каналонаполнителем вводиться цемент сразу во все каналы. Цемент наносится на вкладку, основной штифт и помещается на место, затем цемент наносят на дополнительные штифты и вводят их в свои каналы. После этого вся вкладка как следует придавливается. После затвердевания цемента дополнительные штифты обламывают или отпиливают, место их вхождения в тело вкладки заполировывают. Препарирование зуба под коронку следует провести в другое посещение.

Суркин А. Ю.к.м.н., врач-стоматолог, г. Москва.

stomport.ru

Штифтовые конструкции — реферат

Чем толще и длиннее штифт, тем больше площадь его поверхности, а следовательно, и больше сцепление между штифтом и корнем, осуществляемое посредством цемента. При расширении канала не рекомендуется истончать стенку корня менее 1,5 мм, исключение допустимо для нижних резцов и вторых премоляров. Для увеличения толщины штифта и для предупреждения его вращения устье канала расширяют с учетом как формы самого канала, так и направления сил, которые действуют на зуб во время центральной и других окклюзий. Для сплюснутых корней устье можно расширить в вестибулярном направлении с образованием дополнительной полости в устье канала, но глубиной не более 2 мм. 

Угол схождения (конвергенция) также имеет значение для устойчивости штифта. Лучшими свойствами в этом отношении обладают цилиндрические штифты, однако несмотря на удобство описанной формы, конические штифты продолжают широко применяться, поскольку они соответствуют форме корневых каналов и легко в него вводятся. 

Моделирование искусственной культи со штифтом.

Наибольшее распространение получил прямой способ.

Он заключается в следующем: подготовленный под культю корень изолируется ватным тампоном или коффердамом от слюны.

Полость для штифта освобождается от опилок струей воздуха, затем стенки ее увлажняются отжатой ватной турундой. Палочке моделировочного воска (лавакс), разогретой до пластичного состояния (лучше в горячей воде), придают конусовидную форму и прижимают к поверхности корня с таким расчетом, чтобы воск заполнил подготовленный канал корня и дал хороший отпечаток его поверхности. Сквозь воск, покрывающий поверхность корня, в канал вводят заранее припасованный металлический штифт диаметром 1-1,5 мм из упругой стальной проволоки, разогретой над пламенем спиртовки до температуры плавления воска. При создании культи моляров или премоляров, как правило, заготавливают 2-3 штифта: один (более длинный) вводят в большой хорошо проходимый и имеющий более толстые стенки корневой канал. Другие штифты делают более короткими и вводят в оставшиеся каналы. Оси большого и малых штифтов должны быть параллельны.

Охлажденную струей холодной воды заготовку выводят из канала. Совпадение кончиков проволоки и воскового штифта означает, что корневой канал хорошо проходим и получено его негативное отображение на всю длину.

При широких, хорошо проходимых каналах можно отказаться от введения металлического штифта в восковую композицию вкладки, если удалось получить отображение ее внутрикорневой части нужной длины. 

Затем моделируют искусственную культю, форма которой зависит от будущей коронки. Для этого при помощи моделировочных шпателей создают направление, необходимый зазор между соседними зубами и антагонистами, закругляют углы, создают некоторое сужение в направлении режущего края, также формируют по показанию уступ. Смоделированную культевую штифтовую вкладку выводят из корневого канала, помещают в сосуд с холодной водой и передают в лабораторию для отливки из металла.

Непрямой (обратный, косвенный) метод изготовления культевой вкладки.

Предусматривает получение двухслойного оттиска с поверхности корня и корневого канала, при этом в канал корня из шприца нагнетается силиконовый материал (Lastic Xtra, экзафлекс, альфасил).

По полученному оттиску отливается рабочая модель из сверхпрочного гипса или огнеупорная модель, на которой техником производится моделировка восковой композиции культевой вкладки.

Моделировка вкладки из беззольной пластмассы.

Самым простым и надежным способом изготовления разборных вкладок является способ с моделировкой монолитной вкладки с пронизающими ее каналами для дополнительных штифтов.

Для этого часто используются  моделировочные беззольные пластмассы Duralay и Pattern Resin GC.

      Чтобы пластмасса не прилипала к гипсовой модели, каналы и внутренние стенки гипсовой культи обрабатывают тонким слоем вазелина, излишки вазелина раздувают сжатым воздухом, а из каналов удаляют ватной турундой на толстом К-файле.

Перед работой следует решить, какой или какие из каналов будут основные, а какие дополнительные. В основной канал будет входить основной штифт, единый с телом вкладки, а дополнительные штифты будут пронизывать тело вкладки и входить в дополнительный(е) канал(ы).

Зачастую в нижних молярах в передних корнях каналы параллельны друг другу, и тогда предпочтительнее сделать один дополнительный штифт, входящий в задний корень, и два основных штифта, единые с телом вкладки.

Сначала изготавливаются дополнительные штифты.

Если имеется набор стандартных беззольных штифтов и калиброванные под них фрезы, это значительно облегчает работу и слепок снимается уже со штифтами. Если же есть только стандартный набор с тонкими стандартными беззольными штифтами, то для изготовления индивидуальных дополнительных штифтов нужного диаметра требуется еще этап.

Разводится пластмасса достаточно жидко, стандартный штифт из набора окунается в пластмассу и, пока на нем есть капельки пластмассы, вводится в канал.

Эти манипуляции повторяются несколько раз, пока канал не заполнится пластмассой, штифт окунается в уже густеющую пластмассу последний раз и плавно вводится в канал и удерживается в положении, соответствующем направлению оси канала до затвердевания. Затем дополнительный штифт выводится, и на внеканальную часть для достижения достаточной толщины штифта наносятся дополнительные слои пластмассы. Наносить пластмассу с помощью кисти, предварительно смочив ее мономером и коснувшись порошка. При этом получается влажный комочек пластмассы, который немедленно наносят на необходимый участок. После этого дополнительный штифт истончают до необходимого диаметра фрезой.

Так изготавливают 1, 2 и, реже, 3 дополнительных штифта. Для предотвращения склеивания дополнительного штифта с окружающей пластмассой следует облить внеканальную часть штифта жидким воском так, чтобы получился очень тонкий слой. Это очень важный этап, невыполнение которого испортит работу.

Следующим этапом изготавливают тело вкладки.

При необходимости гипсовая культя повторно обрабатывается вазелином. В каналы гипсовой модели вводят дополнительные штифты.

Для армирования пластмассы в основном канале заранее готовят маленький беззольный штифтик, который должен легко входить в свой канал при находящихся на местах дополнительных штифтах.

Моделировочная пластмасса разводится в тигильке, а затем переливается в 2-х граммовый шприц. Консистенция пластмассы должна быть достаточно жидкой чтобы течь. С помощью иглы с широким просветом, от набора кислоты для протравливания эмали, пластмасса вводится в основной канал. На маленький беззольный штифт также наносят каплю пластмассы и вводят его в основной канал. Затем из шприца пластмассу вводят в полость зуба, между дополнительными штифтами и вокруг них, стараясь, чтобы вокруг штифтов пластмасса находилась чуть выше необходимой высоты вкладки, однако не покрывала их полностью.

На этом этапе пластмасса должна покрыть культю гипсового зуба по всему будущему периметру вкладки, однако весь объем вкладки за один раз восстановить обычно не удается, так как пластмасса растекается по гипсу, заходит в поднутрения и после затвердения ее достаточно тяжело снять с модели. Поэтому доведя уровень пластмассы до нормы в области дополнительных штифтов, необходимо дождаться ее практически полного затвердевания и аккуратно покрутить на 10–15 градусов в разные стороны дополнительный(е) штифт(ы) для предотвращения их склеивания с телом вкладки.

После окончательного затвердевания пластмассы дополнительные штифты вынимают, тело вкладки с основным(и) штифтом(амии) достают из модели, осматривают, а затем, при необходимости, кисточкой наносят где необходимо пластмассу (Pattern resin GC).

После этого вкладку препарируют фрезой, придают окончательную форму, размер, подгоняют под антагонисты, очищают от опилок и отдают в литейную.

Выбор сплава для отливки культевых вкладок.

Сплавы должны обладать следующими качествами:

биоинертностью,

твердостью,

способностью противостоять деформирующим нагрузкам (упругостью),

малой усадкой при литье,

низким коэффициентом термической проводимости,

с точки зрения биоинертности предпочтителен титан. 

Бактерицидными свойствами обладают серебряные и серебряно-палладиевые сплавы. Однако после применения серебряных культевых штифтовых вкладок нередко наблюдается пигментация окружающей зуб десны, особенно в случае восстановления корней, разрушенных ниже уровня десны. 

Хромоникелевый сплав обладает большой усадкой и, кроме того, никель имеет цитотоксическое действие.

Хромокобальтовый сплав обладает высокой твердостью, малой усадкой, но труден в обработке. 

Золотой сплав по своим характеристикам наиболее оптимален.

Обработка готовых вкладок и их фиксация в зубах.

Готовую вкладку, пришедшую из зуботехнической лаборатории, необходимо припасовать. Методика припасовки с помощью корригирующего слоя силиконовой слепочной массы такая же как для литых коронок. Все участки преждевременных контактов должны быть удалены. Добейтесь очень тонкого равномерного слоя коррегирующей массы. 

Для фиксации вкладок могут применяться различные виды цементов и бондинговых систем. По данным литературы, лучшими материалами для фиксации штифтовых культевых вкладок являются композитные цементы.       

Перед фиксацией вкладка обезжиривается, подпиливаются дополнительные штифты, чтобы после фиксации их можно было обломать, зуб обрабатывается йодом, просушивается. Каналонаполнителем вводится цемент сразу во все каналы. Цемент наносится на вкладку, основной штифт и помещается на место, затем цемент наносят на дополнительные штифты и вводят их в свои каналы. После этого вся вкладка как следует придавливается. После затвердевания цемента дополнительные штифты обламывают или отпиливают, место их вхождения в тело вкладки заполировывают. Препарирование зуба под коронку следует провести в другое посещение.

Цельнолитые штифтовые зубы.

Для цельнолитых штифтовых зубов характерно соединение отдельных частей во время литья без применения припоя. Они могут быть как цельнометаллическими, так и иметь фарфоровую или пластмассовую облицовку. 

Наряду с вышеперечисленными показаниями протезирование цельнолитыми культевыми штифтовыми зубами может дать наилучшие результаты при отсутствии коронковой части боковых зубов, осложненным феноменом Попова-Годона, когда в следствие недостаточного расстояния от корня разрушенного зуба до окклюзионной поверхности антагониста невозможно или малоэффективно применение штифтовых зубов других конструкций без предварительного устранения зубоальвеолярного удлинения.

Цельнолитые штифтовые зубы отливают из кобальтохромового, хромоникелевого, золотоплатинового сплавов. При подготовке поверхности корня учитывают степень усадки сплава. Из перечисленных сплавов наибольшая объемная усадка у хромоникелевого сплава, поэтому для того чтобы компенсировать ее, поверхность корня делают прямой, вогнутой либо скошенной в вестибулярную и оральную стороны от канала. При использовании сплавов, которые дают меньшую усадку, поверхность корня должна быть скошена в вестибулярную сторону.

1) металлическая конструкция;   2) серебряная конструкция;            3) золотая конструкция.

При сохраненной наддесневой части зуба производится ее препарирование как под цельнолитую коронку с созданием угла конусности 5 градусов. Пломбированный корневой канал раскрывается на 1/2-1/3 длины. Получается двуслойный оттиск, при этом коррегирующая паста вводится в корневые каналы шприцом. Изготавливается рабочая модель из сверхпрочного гипса, покрывающаяся слоем изоляционного лака, компенсирующего усадку сплава, из которого будет производиться отливка. Полученная восковая композиция штифтового зуба переводится в металл, припасовывается и фиксируется на зубе цементом. 

Фиксация культевых вкладок.

Исследования влияния метода цементирования на ретенцию культевых штифтовых вкладок показали, что при сравнении трех методов введения цемента: а) цемент накладывался на штифт вкладки; б) вводился только в канал зуба; в) на штифт и в канал - наилучшая ретенция вкладок наблюдалась при втором способе.

Восстановление разрушенной коронки многокорневых зубов.

Восстановление разрушенной коронки многокорневых зубов сопряжено с некоторыми трудностями: невозможностью применения большинства известных конструкций штифтовых зубов, отсутствием параллельности между корневыми каналами и др. В подобной ситуации одними из лучших признаны культевые штифтовые вкладки. В традиционном исполнении, вследствие часто встречающейся непараллельности корневых каналов, в наиболее проходимый канал изготавливается основной штифт, погружающийся в него на максимально возможную глубину, а в другие - вспомогательные, погружающиеся на незначительную глубину. Для более рационального восстановления разрушенной коронковой части многокорневых зубов с непараллельными корневыми каналами целесообразно применение составной культевой штифтовой вкладки, состоящей из двух, трех частей, соединяемых между собой по типу "замка", например в виде "ласточкиного хвоста".

В.Н. Копейкин предлагает культевую коронку, состоящую из двух разъемных деталей: частичной культи со штифтом, укрепляемым в одном из каналов многокорневого зуба и собственно коронки со штифтом, укрепляемым в другом канале этого же зуба, имеющей углубление, точно соответствующее форме частичной культи. Её изготавливают в два посещения. При первом посещении разрабатывают корневые каналы на 1/2-1/3 их длины. Для штифта собственно коронки выбирается небный - для верхних зубов, дистальный - для нижних, для штифта частичной культи - обычно медиальнощечный, но можно использовать каналы в любой комбинации. В расширенные каналы припасовывают пластмассовые штифты, изготовленные из полимеризованной пластмассы (расцветки от норакрилабазиса, старых съемных протезов и др.). Моделируют частичную культю из пластмассового теста на припасованном и введенном в канал штифте. После полимеризации заготовке придается нужная форма, при этом необходимо, чтобы сторона частичной культи, прилежащая к штифту коронки или к каналу, выбранному для него, была параллельна ему, или же угол, образованный линией, перпендикулярной оси штифта коронки и опущенный на линию, проведенную вдоль стороны частичной культи, прилежащей к штифту коронки, составлял не менее 90О. Остальные стороны частичной культи сводятся слегка на конус. Изготовленную таким образом из быстротвердеющей пластмассы частичную культю фиксируют в канале зуба любой пастой для временной фиксации (репин, дентин) и смазывают тонким слоем вазелина. Аналогично из пластмассового теста моделируют собственно коронку. После уточнения границ частичной культи и собственно коронки воском непосредственно на зубе обе детали передают в лабораторию, где их переводят в металл.

student.zoomru.ru

Штифтовые конструкции — реферат

При втором посещении последовательно припасовывают и фиксируют в каналах зуба цементом штифт частичной культи и собственно коронку со штифтом. Изготовление составных культевых вкладок удобнее производить лабораторным методом. В клинике в первое посещение препарируют наддесневую часть зуба, распломбировывают на нужную глубину корневые каналы. Снимают двуслойный оттиск с зубного ряда, при этом коррегирующая паста нагнетается в корневые каналы диспенсером (с противоположной челюсти получают вспомогательный оттиск). По двуслойному слепку из сверхпрочного гипса отливается рабочая модель, на которой в окклюдаторе моделируется восковая композиция культевой вкладки. Перед моделировкой модель покрывается изоляционным лаком или смазывается растительным маслом. Из воска моделируется часть культевой вкладки, при этом нужно стремиться к тому, чтобы внутренняя часть одной половины была параллельна направлению внутрикорневого штифта другой половины вкладки. Это можно проконтролировать с помощью интрадентального параллелометра (Скрыль А.В., Скрыль В.И. рацпредложение № 922 от 24.09.97 г.), состоящего из спаянных между собой стрежня, вводимого в канал, и анализирующей пластины, позволяющей определить параллельность внутренней поверхности одной части вкладки и внутрикорневого штифта другой части. Для удобства предложено три разновидности интрадентальных параллелометров, отличающихся расположением стержня по отношению к анализирующей пластине.

Моделировку части культевой вкладки завершают формированием на ее окклюзионной поверхности ложа для замка в виде "ласточкиного хвоста". Готовая восковая композиция переводится в металл и припасовывается на модели, затем моделируется вторая, а при необходимости третья части культевой вкладки, заменяющихся на металл обычным способом. Отливку можно производить из любых литьевых сплавов, но более удобным и практичным можно считать серебряно-палладиевый сплав благодаря легкости его обработки, выраженному антибактериальному действию. Во второе посещение культевая вкладка припасовывается и фиксируется на зубе с соблюдением последовательности введения ее частей. Изготовление составной культевой вкладки таким способом уменьшает затраты времени врача, менее утомительно для пациента, исключается контакт с мономером быстротвердеющей пластмассы, что способствует профилактике развития аллергических реакций на пластмассу. 

Составная культевая вкладка, в отличие от неразборной конструкции, позволяет восстанавливать разрушенную коронку многокорневых зубов, используя для этого любые непараллельные каналы на максимально возможную глубину, способствует равномерному распределению жевательного давления между корнями зуба, что позволяет разгрузить ослабленную кариозным процессом область бифуркации, трифуркации зубов. 

Зоркин В.В., Брагин Е.А. и Сойхер М.Г. предложили способ изготовления штифтовой вкладки с внутрикультевым каналом для многокорневых зубов, осуществляемый следующим образом.

Прямой метод. Подготовка корней зуба проводится по общепринятой методике. После расширения каналов в области устьев корней, создается амортизационная полость, а каналы зуба пломбируются на 1/3 их длины.

Для избежания облитерации трубчатой заготовки металлом во время литья, ее края необходимо сжать. Замещение восковой композиции на металл проводится по общепринятым методикам. Получив металлическую композицию края трубчатой заготовки необходимо обрезать под вкладку, а полученный внутрикультевой канал проверить на соразмерность к ранее подготовленному дополнительному металлическому штифту. В случае необходимости внутрикультевой канал расширяется до нужных размеров алмазными борами различных диаметров.

Перед фиксацией литой штифтовой вкладки и дополнительного металлического штифта, они подвергаются медицинской обработке, так же как корневые каналы и полость зуба, по общепринятой методике.

Последовательность этапов изготовления штифтовой вкладки с дополнительным внутрикультевым каналом для многокорневых зубов непрямым методом: 

       1. Подготовка  корней;

        2. Снятие  оттиска;

        3. Изготовление  огнеупорной модели;

        4. Припасовка  дополнительного металлического  штифта;

        5. Введение  воска, моделирование восковой композиции; 

        6. Создание  внутрикультевого канала посредством введения дополнительного металлического штифта в восковую композицию; 

        7. Выведение  дополнительного металлического  штифта из восковой композиции  и введение в внутрикультевой канал трубчатой заготовки;

        8. Замещение  восковой композиции на металл;

        9. Припасовка  и фиксация конструкции.

Следует отметить, что полученная таким способом конструкция наиболее точна, т.к. при литье на огнеупорной модели происходит наименьшая линейная усадка металла. Наличие большего периода времени, необходимого для выполнения работы, дает возможность точного изготовления конструкции и, облегчая работу врачу-стоматологу, так же является более приемлемым для пациентов. Предлагаемая авторами конструкция отличается простотой, несложностью в изготовлении, работе. Соответствуя клиническим требованиям, может использоваться как опора мостовидного протеза. Высокая степень стабилизации штифтовой вкладки с дополнительным внутрикультевым каналом для дополнительного металлического штифта, делает ее весьма универсальной в применении для лечения многокорневых зубов с разрушенной коронковой частью. Параллельность или непараллельность корневых каналов зуба не играет никакого значения, так как конструктивная особенность предлагаемой штифтовой вкладки с внутрикультевым каналом под дополнительный металлический штифт позволяет добиться желаемого результата несмотря на непараллельность каналов корней многокорневых зубов.

Изготовление культевых вкладок из риббонда.

Изготовить культевую вкладку можно непосредственно в полости рта в одно посещение с применением системы "Риббонд" и фотокомпозитов. В данном примере рассматривается в качестве фотоотверждаемых материалов продукция фирмы "Керр" США, "Геркулайт", "Оптибонд".

Небольшой кусочек риббонда пропитывается оптибондом 3А-3В, сворачивается в шнурок и отверждается светоотверждающей лампой. Специальными ножницами корректируется длина штифта, так как волокна риббонда очень прочные и сходны по строению с материалом, используемым для изготовления пуленепробиваемых жилетов. Эндодонтическим зондом измеряется длина подготовленного канала, и отрезается нить риббонда, в два раза превышающая измеренную, плюс удвоенную длину желаемого восстановления. Оптибондом 1 обрабатывается дентин в канале и отверждается. Оптибондом 3А-3В смачивается риббонд, и шприцом оптибонд 3А-3В вводится в канал. Эндодонтическим штопфером с горизонтальной насечкой на конце размещается риббонд в глубине канала. Между двумя выходящими из канала лентами вводится ранее подготовленный штифт из риббонда, выступающая из канала часть которого оборачивается и отверждается пропитанной оптибондом 3А-3В широкой полоской риббонда. Необходимым количеством фотокомпозита моделируется наддесневая часть культевой вкладки, полимеризуется и обрабатывается борами.

Преимуществами культевых вкладок из риббонда является хорошая адаптация к остаткам корня, прекрасный оптический эффект при использовании фарфоровых коронок, изготовление культевой вкладки в одно посещение. 

Ошибки и осложнения при применении штифтовых конструкций.

На всех этапах изготовления штифтовых зубов могут быть допущены ошибки, обусловливающие развитие непосредственных или более отдаленных осложнений. Наиболее распространенной ошибкой, с которой связаны многие осложнения, является недооценка противопоказаний к применению штифтовых зубов: неустойчивый корень, тонкие стенки, неполноценные твердые ткани корня, искривленный, короткий корень с труднопроходимым каналом, некачественно подготовленный к протезированию корень, наличие воспалительных процессов в тканях пародонта и др. В этих случаях могут возникнуть различные непосредственные осложнения.

Перфорация корня может произойти во время подготовки корневого канала к протезированию. Причины ее различны: тонкие стенки, искривление корня, труднопроходимые каналы вследствие отложения дентина. Перфорация возникает в результате отклонения направления бора во время препарирования от оси корневого канала при отсутствии визуального контроля за продвижением инструмента, затрудненном доступе к корневому каналу, применение чрезмерных усилий при раскрытии труднопроходимых каналов. О резком истончении стенки корня свидетельствует болевая реакция со стороны периодонта. Если перфорации не произошло, то боль разлитая и зондирование стенок канала безболезненное. При перфорации, помимо четко локализованной боли, на турунде обнаруживается кровь. Избежать подобного осложнения можно при строгом соблюдении правил препарирования.

Если перфорация установлена, следует попытаться, полагаясь на репаративные процессы, провести лечение нового искусственного выхода в периодонтальную щель по принципам эндодонтии, то есть пломбирование канала в пределах его длины материалами, обладающими минимальными раздражающими свойствами, а еще лучше - стимулирующими цементогенез. Цемент - это наиболее реактивная твердая зубная ткань, способная к активной регенерации. Для этого могут быть использованы цинкэвгенольные материалы (кариосан, эндометазон), материалы на основе гидроокиси кальция, например апексит (Вивадент).

Лучше не использовать данный канал для штифтовой конструкции, чтобы не оказывать постоянно меняющего давления на зону заживления. Для этого искусственный канал можно модифицировать, несколько изменив его направление. При перфорации губной поверхности и апикальной части передних зубов возможно хирургическое вскрытие участка перфорации. В этом случае прибегают к пломбированию искусственного канала под контролем зрения цементом и самого перфорационного отверстия амальгамой. Может быть резецирована верхушка корня и в дефект до упора в кость выведен штифт из нержавеющей стали, титана диаметром 1-2 мм с закругленным концом. При неблагоприятном течении показано удаление зуба.

Развитие острого периодонтита может произойти в результате перфорации корня в верхушечной части, развития воспалительного процесса в тканях пародонта вследствие некачественного эндодонтического лечения. Может возникнуть маргинальный периодонтит в результате незамеченной перфорации боковой стенки корня. Травмы круговой связки зуба. При невозможности купирования процесса консервативными мероприятиями следует прибегнуть к хирургическому вмешательству.

Во время припасовки штифтового зуба могут возникнуть затруднения при введении штифта в корневой канал. Этому могут препятствовать излишки металла на штифте, вкладке или надкорневой защитке. Они образуются из-за неточностей, допущенных при моделировании восковой репродукции, деформации во время формовки, дефектов литья. Одна из причин трудного введения штифта в канал - изменение объема или формы вкладки и надкорневой защитки в результате усадки металла. Порой приходится сталкиваться, когда введенный в восковую композицию проволочный штифт при моделировке, частично или полностью непокрыт металлом после отливки культевой вкладки из нержавеющей стали, кобальтохромового сплава. Это отрицательно скажется на точности прилегания, фиксации культевой вкладки. В недоливе металла по проволочному штифту играет роль оксидная пленка, покрывающая поверхность проволочного штифта, что отражается на текучести и соединении металла со штифтом. Чтобы избежать подобной ошибки, следует при моделировке обратить внимание на равномерность и толщину воскового покрытия внутриканальной части вводимого штифта. При невозможности устранения возникших затруднений при припасовке в клинике показано повторное изготовление штифтовой конструкции с учетом допущенных ошибок.

Осложнения после фиксации штифтовых конструкций. Во время фиксации штифтовых конструкций при несоблюдении известных правил могут быть допущены следующие ошибки: недостаточное высушивание корневого канала, применение слишком густого или слишком жидкого цемента, наличие воздушных пор в корневом канале, неполное обезжиривание микропротеза, введение штифта в корневой канал не до конца, завышение прикуса в отдельных точках. Эти ошибки приводят к расцементировке протеза, развитию кариеса, перегрузке зуба, перелому корня или штифта, обострению хронических воспалительных процессов в тканях пародонта. Если возникает необходимость дополнительной коррекции наддесневой части культевой вкладки после ее цементировки, то следует это проводить с большой осторожностью, с применением водяного охлаждения, во

избежание термического ожога тканей пародонта, вплоть до некроза десны, связочного аппарата зуба, альвеолярной кости, вследствие большой теплоемкости металлической штифтовой вкладки, особенно изготовленной из сплавов на основе серебра.

После фиксации штифтовой конструкции в результате перераспределения жевательного давления с коронки на корень через штифт возникает опасность образования трещин и раскола корня. Этому способствует большой диаметр штифта, ввинчивание штифта (диаметр штифта недопустимо больше диаметра канала), конусообразный тип штифта, чрезмерное истончение стенок корня, отклонение от оси корневого канала в процессе препаровки и др. Клиническая картина полной трещины заключается в боли при накусывании на зуб, подвижности и выпадении штифтовой конструкции. При осмотре выявляются подвижные стенки корня. Лечение трещины корня - хирургическое удаление зуба.

Расцементировка штифтовых конструкций наблюдается при нарушении правил цементирования, несоответствии соотношения внутрикорневая / наддесневая часть - менее единицы, завышение прикуса и др. При непригодности штифтовой конструкции для повторного использования следует переделать микропротез. 

Использование анкерных титановых штифтов “IKADENT” для восстановления зубов.

Эта методика позволяет изготовить штифтовой зуб при сохранном, выступающем над уровнем десны корне в клинических условиях за одно посещение, не прибегая к лабораторному этапу.

Основные этапы подготовки корневого канала перед установкой штифтов с использованием инструментов, поставляемых в наборах:

1 этап. Обследование больного. Рентгенологическое исследование  для определения состояния периапикальных тканей и направления корневого канала.

2 этап. Выравнивание выступающей  над десной части корня с  одновременным удалением размягченных  твердых тканей зуба и острых  краев при помощи инструментов.

student.zoomru.ru

Культевые вкладки

Относясь с должным почтением к своим более опытным коллегам (О. Зыбин, Д. Конев, Р. Алиев и др.), которые много писали на страницах сайта о штифтовых системах, хочу высказать свое мнение о культевых штифтовых вкладках и стандартных штифтах.

Основной вопрос, на который до сих пор не дано четкого ответа - с помощью каких штифтовых систем восстанавливать зубы? В каких случаях лучше использовать выпускаемые медицинской промышленностью стандартные штифты (разнообразных конструкций) или культевые штифтовые вкладки? Ранее по этому поводу было сказано много, а ясности по-прежнему мало.

В течение долгих лет индивидуально изготовленные по заказу врача штифтовые конструкции (по Ричмонду, по Катцу - с надкорневой защиткой и полукольцом, по Ортону - цельнолитой, с опорной вкладкой, по Ильиной-Маркосян - с опорной частью в виде литой вкладки кубической формы, по Цитрину - с опорной частью в виде литой вкладки, состоящей из двух встречных треугольников, соединенных вершинами, по Копейкину - надкорневая культевая вкладка со штифтом, по Шаргородскому), были основными при реставрации разрушенных зубов.

С развитием арсенала приготовленных заводским способом стандартных штифтов, стоматологи стали переходить на их использование. Эти штифты позволяют ускорить и облегчить проведение реставрации. При этом одновременно снижается стоимость лечения для пациента и затраты времени для врача. Положительные характеристики стандартных штифтов наряду с настойчивой рекламой привели к их чрезмерному использованию. Я считаю, что их применение должно быть ограничено строгими показаниями.

Весь ажиотаж вокруг стандартных штифтов, который мы видим в настоящее время, сводиться к одной простой причине - фирмам производителям надо расширяться и продвигать новые товары на наш рынок. Результат же последующих реставраций мало кого волнует, так как гарантийный срок выдерживают почти все используемые конструкции и вопросов, вроде бы, не возникает. Зато потом, примерно через 2-3 года с завидным упорством все культи зубов, восстановленные с применением стандартных штифтов, разрушаются.

Интересно, кто из стоматологов-ортопедов не сталкивался с ситуацией, когда сильно разрушенный зуб с тонкими стенками (мне нравится сравнение с фарфоровой чашкой), стоматолог-терапевт восстанавливает композитом армированным 1-2 анкерными штифтами. В результате при препарировании получается, что вместо устойчивой к нагрузкам культи зуба у вас остается пломба "висящая" на анкерах и приклеенная ко дну пульповой камеры. Потом, получив нагрузку, вся эта система отрывается, и стоматолог-ортопед остается с этой проблемой один на один. Если это одиночная коронка, то все вроде бы поправимо, ну, а если коронка в составе многозвеньевого мостовидного протеза???

Все дело, опять же, в необоснованном выборе конструкции и нежелании потратить немного больше усилий и времени на изготовление культевой штифтовой вкладки. Да, за 1 час Вашего высококвалифицированной работы Вы получите меньше денег, так как изготовление культевой вкладки растягивается на 2 посещения, а препарирование культи под коронку откладывается на 3-е, но подумайте о том, какую славу Вы приобретете, когда Ваши коронки на восстановленных культевыми штифтовыми вкладками корнях будут стоять втрое дольше чем у конкурентов!!!

В данной статье я не касаюсь вопросов применения керамических, углерод-содержащих, стекловолоконных штифтов, которые имеют абсолютно другие показания к использованию.

Вышеописанные характеристики помогают определиться в выборе штифтовой конструкции. Советую быть несколько радикальнее и расширить показания к применению культевых штифтовых вкладок, поскольку то, что Вы где-то пожалеете, потом по Вам же и ударит. Да и пациенту нужно не осознание того, как быстро и дешево сделана работа и насколько Вы сохранили его естественные ткани, а то, сколько времени он потом будет пользоваться данной конструкцией.

Если по показаниям необходимо использовать стандартные штифты, то советую выбрать штифты титановые или из нержавеющей стали. Если решено изготовить культевую штифтовую вкладку, то возникают другие, не менее важные, вопросы:

Как изготовить штифтовую культевую вкладку? Из какого материала делать модель вкладки? Из какого сплава отливать вкладку?

В данной статье я остановлюсь на прямом методе изготовления культевых штифтовых вкладок, так как считаю, что он является наиболее оптимальным при соблюдении аккуратности. Однако, если необходимо изготовить сразу несколько вкладок, наверное, все-таки проще получить слепок и передать работу зубному технику.

Требования к корню

Восстанавливать зубы культевыми штифтовыми вкладками нужно только при полной уверенности в надёжности корня и при отсутствии, каких бы то ни было воспалительных процессов. Корень должен иметь длину большую, чем высота будущей коронки. Стенки должны иметь достаточную толщину (не менее 1 мм), чтобы противостоять жевательному давлению. Лучший вариант, когда над десной хотя бы что-то осталось. Все сохранившиеся стенки зуба необходимо снять до уровня 1-2 мм над десной. Культевая штифтовая вкладка должна в обязательном порядке перекрывать остаточную культю зуба. Иногда необходимо прибегнуть к подрезанию или коагуляции десны, для того, чтобы обнажить поддесневую часть корня. После такой процедуры я обычно накладываю плотную временную пломбу на корень и участок десны, который был подрезан или коагулирован и оставляю примерно на 2 недели для эпителизации, также можно изготовить простой штифтовой зуб, который обеспечит механическую ретракцию десны и ее формирование. Периодически можно провести осмотр, чтобы что-то дополнительно скоагулировать или добавить временной пломбы.

Подготовка канала и полости зуба

Распломбируйте канал, как минимум на длину, равную высоте внедесневой части будущей коронки зуба (именно полной коронки, а не культи), и расширьте его примерно до 1,5-2 мм в области устья и далее вглубь на конус. (Этот этап повторяйте столько раз, сколько каналов в зубе). Удалите все поднутрения в полости зуба. Строгая параллельность стенок полости зуба не обязательна, а даже лучше, если они будут немного расходиться. Если Вы изготавливаете вкладку на однокорневой зуб и срез корня ровный, то Вам нужно сделать дополнительную полость для опорной вкладки, чтобы конструкция в последующем не расцементировалась от вращательных нагрузок. При изготовлении многокорневых культевых штифтовых вкладок данная манипуляция не нужна. Выбор материала из которого делать модель культевой штифтовой вкладки.

Выбор материала из которого делать модель культевой штифтовой вкладки

Я не рекомендую изготавливать заготовки культевых штифтовых вкладок из воска. Причин этому много. Во-первых, требуется достаточный опыт для работы с воском и аккуратность, чтобы получить точную модель. Во-вторых, Вы отдаете чрезвычайно уязвимую модель в руки литейщика, который может незначительно повредить ее и даже не заметить этого - достаточно просто взять вкладку пальцами. В-третьих, при небольшом опыте, модель вкладки из воска приходится делать более объемную для удобства работы с ней, и в итоге Вы получите из лаборатории вкладку, которую потом еще придется доработать - обточить. Это особенно существенно при работе с неблагородными сплавами т.к. они очень твердые. Оптимальный материал для изготовления моделей - беззольная литьевая пластмасса (Pattern resin). Лично я использую комплект DuraLay, т.к. в его набор входят и беззольные штифты и изоляционный вазелин.

Выбор сплава для отливки культевых вкладок.

Сплавы должны обладать следующими качествами: - биоинертностью - твердостью - способностью противостоять деформирующим нагрузкам (упругостью) - малой усадкой при литье - низкий коэффициент термической проводимостиНа рынке представлены следующие основные виды сплавов:

С точки зрения биоинертности предпочтителен титан, но, обладая большой твердостью, он имеет некоторую хрупкость.

Бактерицидными свойствами обладают серебряные и серебряно-палладиевые сплавы. Однако после применения серебряных культевых штифтовых вкладок нередко наблюдается пигментация окружающей зуб десны, особенно в случае восстановления корней, разрушенных ниже уровня десны.

Хромоникелевый сплав обладает большой усадкой и, кроме того, никель имеет цитотоксическое действие. Хромокобальтовый сплав обладает высокой твердостью, малой усадкой, но труден в обработке. Золотой сплав по своим характеристикам наиболее оптимален.

Изготовление моделей культевых штифтовых вкладок.Однокорневые и простые двухкорневые культевые вкладки

В качестве примера приведу клинический случай.

На рисунке справа показаны 24 и 25 зубы, которые планируется закрыть искусственными коронками. Эти зубы ранее были лечены резорцин-формалиновым методом, имели выраженные очаги вторичного кариеса и изменены в цвете. В 25 зубе после удаления остатков пломбы была обнаружена обширная перфорация дистальной контактной стенки. В 24 зубе вестибулярная стенка практически полностью состояла из пломбировочного композитного материала. Для подготовки к протезированию было проведено повторное эндодонтическое лечение 25, канал корня запломбирован гуттаперчей. 24 зуб имел сильно облитерированные каналы, поэтому полноценно провести эндодонтическое лечение было невозможно.

Был проведен курс депофореза гидроокиси меди-кальция. На первом этапе провели препарирование тканей зуба и формирование культей. Препарированы стенки зубов до уровня примерно 1 мм над десной. Проведена распломбировка и препарирование каналов корней под культевые штифтовые вкладки.

Сечение канала корня в 25 зубе было овальным, и поэтому дополнительная полость для противостояния вращательным силам не формировалась. 24 зуб ранее имел 2 канала. Щечный канал удалось обработать под штифт на 1/2 длины корня, а небный только на 1/3 длины. Каналы были слегка допрепарованы для придания им параллельности. На культи зубов устанавливалась отечественная металлическая разделительная полоска (матрица). Каналы и внутренные стенки зубов обработаны тонким слоем вазелина, излишки вазелина раздуты сжатым воздухом и удалены.

Моделировочная пластмасса разведена в тигильке, а затем перелита в 2-х граммовый шприц. Консистенция пластмассы должна быть достаточно жидкой чтобы течь. Спомощью иглы с широким просветом, от набора кислоты для протравливания эмали, пластмасса вводилась в канал и наносилась на стенки полостей. Затем в каналы вводились беззольные штифты и моделировалась внедесневая часть.

В работе с пластмассой требуется аккуратность. Если вкладка изготавливается на верхней челюсти, то при введении пластмассы часть ее может вылиться из полости обратно, но по мере приобретения опыта Вы будете вводить пластмассу в канал уже в необходимой вязкости. Нанесите уже ставшую немного вязкой пластмассу на беззольный штифт и введите его в канал. При необходимости выдавите из шприца еще пластмассы в ограниченную матрицей полость.

Если размещение матрицы невозможно, то можно просто понемногу добавлять пластмассу кисточкой, предварительно смочив ее мономером и коснувшись порошка. При этом получается влажный комочек пластмассы, который немедленно наносят на необходимый участок. После затвердевания пластмассы матрица снимается, и модель вкладки удаляется из зуба.

На этом этапе могут появиться проблемы. Если Вы оставили какие-либо поднутрения в полости зуба, или где-то искривили канал, то просто так модель вкладки не выйдет. Скорее всего, его надо будет вытаскивать зажимом. При этом будьте осторожны - очень легко и весь корень удалить :-). Если модель вкладки вывести не удается или при выведении часть осталась внутри корня, то не пугайтесь, а просто аккуратно высверлите пластмассу из полости зуба бором, а из корня разверткой, исправьте все ошибки и повторите все шаги заново.

Если модель без проблем вышла, то осмотрите ее на вопрос наличия пор. Если пор нет, то модель готова к дальнейшей работе. Если есть поры, то нужно ее перебазировать с помощью воска или жидко разведенной пластмассы - наносите хорошо разогретую каплю воска или капельку жидкой пластмассы на пору и заново отжимаете модель вкладки на корне. Единственно, хочу предупредить - количество пластмассы или воска должно быть очень-очень небольшим, иначе излишки не смогут полностью вытечь и вкладка в итоге получиться еще хуже, чем была бы с порой.

Чтобы пор не было - не экономьте пластмассу - внесите в зуб чуть больше и пузырьки воздуха выйдут, можно несколько раз ввести и вывести беззольный штифт, каждый раз нанося на него новую порцию пластмассы.

Обычно после такой методики необходимости в какой-либо перебазировке отсутствует. Отвердевшую модель далее обрабатывают до необходимой формы и размера культи. Для обработки следует пользоваться твердосплавными фрезами для прямого наконечника. Применение турбинных боров, особенно алмазных, не оправдано, так как пластмасса очень легко плавится и наматывается на бор, после чего снять ее с бора затруднительно. После изготовления и обработки модели вкладки, обязательно внесите в полость культей комочек ваты, смоченный антисептиком (крезофен или рокль) и закройте устье временной пломбой.

Многокорневые культевые вкладки

Изготовление вкладок на двух-, трехканальные зубы, при условии, что каналы параллельны, ничем не отличается от изготовления тривиальной однокорневой вкладки. Если каналы не параллельны, то в случае двухканальных зубов (чаще это премоляры верхней челюсти), я не советовал бы делать разборные вкладки - это технически сложно, а значительных преимуществ не появляется. Поэтому лучше делать вкладки с одним полноценным штифтом и со вторым небольшим штифтом, входящим в искусственно сформированный или доработанный второй канал. В трехканальных зубах обычно есть необходимость изготовления разборных вкладок. Есть несколько методик для их изготовления. Я предпочитаю прямой метод. Самым простым и надежным способом изготовления разборных вкладок является способ с моделировкой монолитной вкладки с пронизающими ее каналами для дополнительных штифтов. В большинстве случаев такая методика возможна, причем времени на изготовление такой вкладки уходит не намного больше, чем на изготовление однокорневой вкладки. Просто добавляется время на обработку дополнительных каналов.

Сначала необходимо выбрать главный корень для основного штифта. Обычно это задние корни нижних и небные корни верхних моляров. Начать моделировку вкладки надо именно с этих корней. Матрицу пока размещать не нужно. Обработайте зуб вазелином. Разведите пластмассу, нанесите ее на беззольный штифт и введите в канал. Часть пластмассы при этом выйдет наружу и может залить устья других каналов. После отверждения выведите полученную модель и фрезой обрежьте участки, которые закрывают устья дополнительных каналов. Оплавьте хвостовик беззольного штифта на модели, чтобы он приобрел вид "грибка", для того, чтобы он не мешал введению дополнительных штифтов и одновременно способствовал лучшему сцеплению основного штифта с моделью вкладки, затем поместите основной штифт обратно. Подберите беззольные штифты по диаметру дополнительных каналов. Облейте эти штифты жидким воском, так, чтобы получился очень тонкий слой. Этот слой не даст склеиться этим штифтам с окружающей пластмассой. Разместите матрицу вокруг корня, введите дополнительные штифты и заполните полость, ограниченную матрицей, жидкой пластмассой. Дождитесь отверждения пластмассы, затем выведите дополнительные штифты, и только после них основную модель вкладки.

Обработка готовых вкладок и их фиксация в зубах.

Готовую вкладку, пришедшую из зуботехнической лаборатории, необходимо припасовать. Методика припасовки с помощью корригирующего слоя силиконовой слепочной массы такая же как для литых коронок. Все участки преждевременных контактов должны быть удалены. Добейтесь очень тонкого равномерного слоя корригирующей массы.

Готовую вкладку, пришедшую из зуботехнической лаборатории, необходимо припасовать. Методика припасовки с помощью корригирующего слоя силиконовой слепочной массы такая же как для литых коронок. Все участки преждевременных контактов должны быть удалены. Добейтесь очень тонкого равномерного слоя корригирующей массы. Для фиксации вкладок могут применяться различные виды цементов и бондинговых систем. По данным литературы, лучшими материалами для фиксации штифтовых культевых вкладок являются композитные цементы. В своей работе я использую стеклоиономерный фиксирующий цемент Fuji I фирмы GC. Он наиболее удобен в работе по сравнению с цинк-фосфатными и поликарбоксилатными цементами. Перед фиксацией вкладка обезжиривается, подпиливаются дополнительные штифты, чтобы после фиксации их можно было обломать, зуб обрабатывается йодом, просушивается. Каналонаполнителем вводиться цемент сразу во все каналы. Цемент наноситься на вкладку, основной штифт и помещается на место, затем цемент наносят на дополнительные штифты и вводят их в свои каналы. После этого вся вкладка как следует придавливается. После затвердевания цемента дополнительные штифты обламывают или отпиливают, место их вхождения в тело вкладки заполировывают. Препарирование зуба под коронку следует провести в другое посещение.

Восстановление зубов штифтами и культевыми вкладками.

Восстановить утраченную анатомическую форму и функцию зуба, сохранив его корневую часть, можно при помощи штифтового зуба.

Штифтовый зуб - это несъемный протез коронковой части зуба, состоящий из искусственной коронковой части и штифта, введенного в канал сохранившегося корня. Известно много конструкций штифтовых зубов. Каждая имеет характерные особенности и отличается методикой изготовления. В стоматологической практике на сохранившиеся корни зубов изготавливаются культевые вкладки с последующим восстановлением культи зуба искусственными коронками из любого вида материала.

Штифтовые зубы используют для восстановления зубов всех групп: резцов, клыков, премоляров и моляров. Представление о том, что штифтовые зубы применяют в основном на однокоренных зубах, устарело. Сегодня возможно использование такой конструкции даже в том случае, если корень разрушен ниже десны.

С помощью штифтовых зубов можно восстановить не только коронки разрушенных зубов, но и изменить положение зубов, стоящих вне дуги, то есть в случае аномалии развития или роста зубов, при которой они выходят за пределы зубного ряда, не выполняя полноценную жевательную функцию и мешая нормальному расположению остальных зубов.

Для изготовления данной конструкции ортопеды предъявляют определенные требования к корню зуба. Он должен быть устойчивым, достаточно длинным. Стенки корня - не разрушены от кариозного процесса, сохранившие свою прочность и толщину. Важно, чтобы корневой канал был без искривлений и имел хорошую проходимость на всем его протяжении.

При установке штифтового зуба наличие патологических процессов в окружающих корень тканях полностью исключается. Кажется, что слишком много условий должно быть соблюдено. Но уже то радует, что людям, потерявшим зубы и разучившимся улыбаться, казалось, до конца жизни, все-таки можно помочь. И, в отличие от разнообразных методов протезирования зубов, не требуется ношение во рту громоздких инородных конструкций и длительного, чреватого осложнениями приживания имплантата. Весьма популярно изготовление [b]культевых вкладок[/b] с последующим зубным протезированием.

Культевая вкладка - это микропротез, используемый в тех случаях, когда большая часть коронки зуба разрушена и недостаточна для удержания будущей искусственной коронки. Сущность метода заключается в формировании канала, для которого изготавливается штифт. Точно соответствуя конфигурации подготовленного зуба, он принимает на себя часть жевательного давления, равномерно распределяя его на всю массу корня. В настоящее время вкладки могут быть изготовлены из металла, особого стекловолокна или циркониевой керамики.

Ежегодно сотни тысяч человек получают возможность при помощи культевых вкладок восстановить зубы. А это значит, что и здоровье постепенно восстановится, и качество жизни улучшится - ведь люди получили возможность полноценно питаться, разнообразить свое меню свежими овощами, грубой пищей - жевательные функции восстановились.

В последние годы в стоматологии вместо культевых вкладок стали использовать анкерные штифты (посты). Такие конструкции рассчитаны на армированные пломбы. В случае необходимости зуб с постом можно закрыть коронкой. Такой восстановленный постом зуб прослужит полтора-два года. В то время как культевая вкладка имеет срок службы от 5 до 10 лет.

dentaltechnic.info

Смотрите также

• 
  Реферат пароконвектомат
• 
  Реферат кривичи
• 
  Кривичи реферат
• 
  Хартли реферат
• 
  Рнб реферат
• 
  Реферат сгугит
• 
  Реферат росреестр
• 
  Реферат рнб
• 
  Реферат паркинсонизм
• 
  Реферат берцелиус
• 
  Берцелиус реферат