Министерство здравоохранения Республики Беларусь Витебский государственный медицинский университет Курс детской хирургии Зав. кафедрой: доц. А.П. Шмаков Преподаватель: доц. А.П. Шмаков Учебная история болезни Зайцевой Дарьи Владимировны (4 года) Клинический диагноз: Врожденный вывих правого бедра, III ст. Куратор: Ст. ЛФ, 5к.,28гр. Демиденко В.А. Витебск, 2012 Паспортная часть. ФИО: Зайцева Дарья Владимировна Дата рождения: 10.02.2008 (3г 11мес.) Пол: женский Адрес: г.Орша, ул. Воз-ан-Влен, 15-7. Направившее учреждение: УЗ «2-я Оршанская детская поликлиника» Диагноз при направлении: врожденный вывих правого бедра, III ст. Диагноз при госпитализации: врожденный вывих правого бедра, III ст. Диагноз клинический: врожденный вывих правого бедра, III ст. Дата и время госпитализации: 25.01.2012 14.40 Согласие родителей при госпитализации ребенка на проведение необходимых исследований и хирургического вмешательства: получено Жалобы при поступлении. Со слов матери, жалобы на хромоту справа, укорочение правой нижней конечности. Анамнез настоящего заболевания. Со слов матери, заболевание впервые выявлено в год при осмотре детским ортопедом, от консервативного лечения мать отказалась из-за недооценки тяжести патологии опорно-двигательного аппарата ребенка. Заболевание связывает с наследственной предрасположенностью, так как у ее родной сестры имелся такой же порок развития при рождении. Во время беременности плод находился в ягодичном предлежании, родоразрешение путем кесарева сечения (вес при рождении 3100г., длина тела 51 см). Дочь начала ходить в 14 месяцев, хромала. С данными жалобами мать обратилась к участковому педиатру, после обследования в УЗ «2-я Оршанская детская поликлиника» направлена в ВДОКБ с дигнозом: «врожденный вывих правого бедра, III ст.» для плановой операции. Анамнез жизни. 1. Антенатальный период Вторая беременность, без осложнений. Родоразрешение 10.02.2008 путем кесарева сечения (ягодичное предлежание плода). 2. Характеристика новорожденного. Доношенная, вес 3100г., длина тела 51 см., окружность головы 34см., окружность груди 33 см. Первый раз приложили к груди на первые сутки, сосала охотно. Вскармливалась грудью до 9 месяцев. Режим кормления: 7 раз в сутки. Прикорм с 4,5 месяцев. В данный момент питание полноценное, аппетит хороший, стул нормальный. 3.Показатели физического и психомоторного развития. Первые зубы прорезались в 6 месяцев, ходить стала в 14 мес, говорить в 14 месяцев. 4. Перенесенные заболевания: с полутора лет ОРИ 1-2 раза в год. 6. Привита по календарю. 7. Аллергологический анамнез не отягощен. 8.Туберкулез, венерические заболевания, вирусный гепатит отрицается. Наследственность отягощена со стороны матери (сестра родилась с врожденным вывихом правого бедра). Родители алкоголем не злоупотребляют, в семье курит отец. Объективное обследование. Рост: 103 см Вес: 16,5 кг Общее состояние: удовлетворительное Сознание: ясное Положение: активное Тип телосложения: нормостенический Кожные покровы бледные, умеренной влажности, чистые, тургор, эластичность не изменены. Дермографизм белый. Зев спокоен. Миндалины не гипертрофированы, налетов нет. Язык влажный, не обложен. Подчелюстные, подмышечные, паховые лимфоузлы не увеличены, эластичные, не спаянные с кожей и окружающими тканями, безболезненные. Подкожная клетчатка выражена умеренно. Отеков нет. Щитовидная железа не увеличена. СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА. При осмотре грудная клетка в области сердца не изменена. Верхушечный толчок визуально не определяется. При пальпации верхушечный толчок определяется в V межреберье по l.medioclavicularis sinistra. Толчок локализованный, площадью 0,5 см., нормальной высоты и силы. Втяжение грудной клетки на месте верхушечного толчка, систолическое и диастолическое дрожание, симптом «кошачьего мурлыканья» у верхушки сердца, над аортой отсутствуют. Сердечный толчок не определяется. Границы относительной тупости сердца: Правая--- на 0,5 см кнутри от правого края грудины на уровне 4 межреберья. Левая--- на 0,5см. кнаружи от l.medioclavicularis sinistra на уровне 5 межреберья. Верхняя--- верхний край 3 ребра по l. parasternalis. Поперечник относительной тупости сердца — 9 см. Поперечник сосудистого пучка во II межреберье составляет 4 см. При аускультации тоны сердца ясные, ритм правильный. ЧСС — 115 ударов минуту. Видимых пульсаций сонных, подключичных и других периферических артерий нет. Пульсация яремных вен не обнаруживается. Надчревная пульсация отсутствует. При пальпации: артерии и вены эластичные, упругие, безболезненные. Величина пульса на обеих руках одинакова, пульс нормального напряжения и наполнения, ритм правильный. Система органов дыхания. Дыхание осуществляется через нос, в спокойном состоянии без напряжения. Отделяемого из носа нет. Обоняние не нарушено. Грудная клетка формы усечённого конуса, симметричная, без видимых деформаций. Над- и подключичные ямки выражены умеренно. Ребра направлены косо-поперечно, сверху вниз. Эпигастральный угол приблизительно 90 град. Обе половины грудной клетки равномерно участвуют в акте дыхания. Дыхание ритмичное, диафрагмальное, средней глубины. ЧД 25 в 1 мин. При пальпации грудная клетка безболезненна, поперечная и продольная нагрузка болевыми ощущениями не сопровождается. Данные топографической перкуссии. Верхняя граница легких у детей дошкольного возраста не определяется, так как верхушки не выходят за ключицы из-за высокого стояния верхней апертуры грудной клетки и относительно короткой шеи. Нижние границы легких. Правое легкое Левое легкое L.medioclavicularis VI ребро L.axillaris anter. VII р. VII р. L.axillaris med. VIII р. VIII р. L.axillaris poster. IX р. IX р. L.scapularis X р. X р. L.paravertebralis остистый отросток TXI При сравнительной перкуссии над обоими легкими ясный легочной звук. Подвижность легочного края по l. аxillaris media Левого легкого: • на вдохе — 2см. • на выдохе — 2см. • суммарная — 4см. Правого легкого: • на вдохе — 2см. • на выдохе — 2см. • суммарная — 4см. При аускультации над легочной тканью определяется везикулярное дыхание. Бронхофония и голосовое дрожание в симметричных участках грудной клетки проводятся с одинаковой силой. Система пищеварения. Аппетит хороший, жажда, сухость во рту не беспокоят. Жевание, глотание, и прохождение пищи по пищеводу свободное. Изжога, отрыжка, тошнота и рвота не отмечаются. Стул регулярный, акт дефекации безболезненный, отхождение газов свободное. Живот правильной округлой формы, симметричен, передняя брюшная стенка равномерно участвует в акте дыхания. Расхождения прямых мышц живота не наблюдается, видимая перистальтика желудка и кишечника отсутствуют. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный; напряжения нет. Симптомы Щёткина-Блюмберга, Менделя, Ровзинга отрицательные. При глубокой пальпации патологии не выявлено. Селезенка не пальпируется. Размер печени по Курлову 6-5-4см В точке желчного пузыря болезненность не определяется. Симптомы Ортнера, Кера отрицательные. Перкуторно ширина селезенки 5см; длина 8см Мочеполовая система. Мочеиспускание свободное, безболезненное, преимущественно в дневное время суток. Поясничная область без особенностей. Пальпаторно почки не определяются, болезненность при пальпации отсутствует. Симптом поколачивания отрицательный. Почечные (реберно-мышечные и реберно-позвоночные) и мочеточниковые (верхние и нижние) точки безболезненны. Нейропсихическое состояние и органы чувств. Сознание ясное, настроение хорошее, сон спокойный. Сухожильные и кожные рефлексы вызываются легко, живые, без особенностей. Патологических рефлексов не выявлено. Симптомы Кернига, Бабинского отрицательные. Кожная чувствительность сохранена в полном объеме. Шепотную речь слышит на расстоянии 6м. Зрение не снижено. Зрачковая реакция на свет содружественная, прямая, живая. Status Localis. Ребенок ходит самостоятельно, прихрамывая на правую ногу. Визуально – асимметрия бедренно-ягодичных складок, уплощение ягодичной области справа, усилен поясничный лордоз. При стоянии на двух ногах отмечается перекос таза вправо. Надколенники при перекосе таза находятся практически на одном уровне. Отмечается S-образный сколиоз грудного и поясничного отдела позвоночника при стоянии на двух ногах. При стоянии на левой нижней конечности сколиоз исчезает. При стоянии на правой нижней конечности резко выражен симптом Тренделенбурга. Выражена наружная ротация правой нижней конечности. Большой вертел выше линии Розера-Нелатона (соединяет седалищный бугор с верхнепередней остью подвздошной кости). Определяется ограничение отведения правого бедра до 45 градусов и относительное укорочение правой нижней конечности до 2 см. Движения и чувствительность пальцев правой стопы не нарушены. Лабораторные, специальные и дополнительные методы исследования. Общий анализ крови от 13.02.2012 Гемоглобин 123г/л. Эритроциты 4,3•1012/л Тромбоциты 402 • 109/л ЦП 0,85 СОЭ 8 мм/час. Лейкоциты 6,2•109/л Базофилы 1% Эозинофилы 3% Нейтрофилы: Сегментоядерные 42% палочкоядерные 2% Лимфоциты 46% Моноциты 6% Заключение: без патологии Общий анализ мочи от 13.02.2012 цвет желтая прозрачность прозрачная реакция кислая уд.вес 1020 глюкоза нет белок нет лейкоциты 1-2 в поле зрения эритроциты нет эпителий плоский, единичный в п/з цилиндры нет Заключение: без патологии Биохимический анализ крови от 13.02.2012 Общий белок 76 г/л Мочевая кислота 116,1 мкмоль/л Мочевина 4,15 ммоль/л Билирубин свободный 6,6 мкмоль/л Глюкоза 4,87ммоль/л Na 139,3 ммоль/л К К 4,61 ммоль/л CL Cl 103,8 ммоль/л Заключение: без патологии ЭКГ от 13.02.2012. Заключение: Синусовый ритм с частотой сердечных сокращений 116 в минуту. Вертикальное положение электрической оси сердца. Данные Rtg-исследования (10.02.2012) Rtg-графия тазобедренных суставов в прямой проекции на скелетном вытяжении. Головка правого бедра практически отсутствует. Проксимальный конец правого бедра низведен до уровня вертлужной впадины. Крыша вертлужной впадины скошена. Ацетабулярный индекс – 45%. Линия Шентона справа двугорбая – отмечается латерализация бедра. Заключение: врожденный вывих правого бедра, III ст. Обоснование диагноза. На основании: жалоб — со слов матери, на хромоту справа, укорочение правой нижней конечности; данных анамнеза — заболевание впервые выявлено в год при осмотре детским ортопедом, от консервативного лечения мать отказалась из-за недооценки тяжести патологии опорно-двигательного аппарата ребенка. Заболевание связывает с наследственной предрасположенностью, так как у ее родной сестры имелся такой же порок развития при рождении. Во время беременности плод находился в ягодичном предлежании, родоразрешение путем кесарева сечения (вес при рождении 3100г., длина тела 51 см). Дочь начала ходить в 14 месяцев, хромала; данных объективного исследования — ребенок ходит самостоятельно, прихрамывая на правую ногу. Визуально – асимметрия бедренно-ягодичных складок, уплощение ягодичной области справа, усилен поясничный лордоз. При стоянии на двух ногах отмечается перекос таза вправо. Надколенники при перекосе таза находятся практически на одном уровне. Отмечается S-образный сколиоз грудного и поясничного отдела позвоночника при стоянии на двух ногах. При стоянии на левой нижней конечности сколиоз исчезает. При стоянии на правой нижней конечности резко выражен симптом Тренделенбурга. Выражена наружная ротация правой нижней конечности. Большой вертел выше линии Розера-Нелатона (соединяет седалищный бугор с верхнепередней остью подвздошной кости). Определяется ограничение отведения правого бедра до 45 градусов и относительное укорочение правой нижней конечности до 2 см. Движения и чувствительность пальцев правой стопы не нарушены; данных Rtg-исследования (10.02.2012) — головка правого бедра практически отсутствует. Проксимальный конец правого бедра низведен до уровня вертлужной впадины. Крыша вертлужной впадины скошена. Ацетабулярный индекс – 45%. Линия Шентона справа двугорбая – отмечается латерализация бедра. можно выставить следующий диагноз: врожденный вывих правого бедра, III ст. Лечение. Реферат. Врожденный вывих бедра представляет собой тяжелую степень дис-плазии тазобедренного сустава и является одной из наиболее час¬то встречающихся деформаций опорно-двигательного аппарата, ведущей к нарушению статики и трудоспособности больного. Под дисплазиеи тазобедренного сустава понимают нарушение развития костно-хрящевой основы, связочно-капсульного и мы¬шечного аппаратов сустава. Лечение. Залог успеха — в раннем применении функци-онального метода лечения, основной принцип которого состоит в достижении центрации головки бедра на вертлужную впадину пу¬тем постепенного отведения и сгибания бедер, в удержании в этом положении с сохранением подвижности в суставе до полного ана¬томического восстановления тазобедренного сустава. Для устранения предвывиха (дисплазии) достаточным являет¬ся широкое пеленание с помощью сложенной в несколько слоев пеленки, фиксируемой в промежности другой пеленкой в виде треугольника. Это позволяет удержать ноги новорожденного в положении отведения и сгибания в тазобедренных суставах. Если в возрасте 1 мес сохраняется симптом соскальзывания, а на рен¬тгенограмме выявляется неполная центрация головки бедра на вертлужную впадину, необходимо начать лечение шинами-распор¬ками. После прекращения широкого пеленания рекомендуются массаж, лечебная гимнастика. Первое упражнение: ноги ребенка сгибают в тазобедренных и коленных суставах, отводят до плос¬кости пеленального стола без насилия, затем приводят в обратное положение и выпрямляют; Второе упражнение: в положении со¬гнутых в тазобедренных и коленных суставах ног с разведением производят вращательные движения с легким усилием по оси бед¬ра. Упражнения выполняют 4—5 раз в сутки перед кормлением до 8—12 упражнений за один сеанс. Для лечения подвывиха бедер в возрасте от 1 мес до 1 года хорошо зарекомендовала себя отводящая постоянно фиксирующая шина-распорка (Л. Е. Лактаева). Методика проста: в положении отведения и сгибания ног в коленных и тазобедренных суставах на голени над голеностопными суставами накладывают манжетки из мягкой ткани, к ним фиксируют палочку-распорку (25—30—35 см), обернутую той же тканью. В течение 3—4 нед происходит цент-рация головки на вертлужную впадину. Сроки фиксации 3—5 мес. Осложнений не наблюдается. Для лечения подвывиха применяют и другие приспособления: шину Виленского, «шину-палочку» из винипласта Рижского НИИ травматологии и ортопедии, отводя¬щую шину ЦИТО, подушку Фрейка, стремена Павлика. Лечение врожденного вывиха бедра — задача более сложная. С периода новорожденности до 6 мес лечение проводят по функ¬циональной методике на отводящей постоянно фиксирующей шине-распорке в течение 4—6 мес. Возможно применение выше¬указанных приспособлений. Обычно вправление-центрация голов¬ки бедра происходит в течение 3—4 нед, что контролируется пол¬ным отведением (до 90°) бедер и рентгенографией. После центрации головки бедра во впадине через 1—1,5 мес применяют мас¬саж ягодичных мышц, лечебную гимнастику. Если в течение 2 мес вывих на отводящих шинах вправить не удалось, целесообразно пе¬рейти к постепенному вправлению с помощью функциональной облегченной гипсовой повязки. В случае позднего диагноза вы¬виха бедра (от 6 до 12 мес) рекомендуется комбинированный ме¬тод лечения: в течение месяца применение отводящей шины-рас¬порки для постепенного преодоления ретракции мышц-аддукто¬ров, затем использование облегченной функциональной гипсовой повязки для вправления вывиха и удержания центрированной го¬ловки бедра во впадине. Методика наложения облегченной гипсовой повязки: на нож¬ки ребенка, согнутые в тазобедренных и коленных суставах до 90°, накладывают от верхней трети бедра до нижней трети голени ватно-марлевые прокладки и гипсовые повязки, ножки ребенка без насилия отводят и к гипсовым повязкам фиксируют палочку-рас¬порку (при высоком вывихе придают ножкам аксиллярное поло¬жение). Через 5—7 дней отведение увеличивают сменой пал¬ки-распорки. Через 3—4 этапа головка бедра обычно вправляется в вертлужную впадину, что подтверждается клинически (выраже¬ны и симметричны бедренно-ягодичные складки) и рентгеногра¬фией. Через 5—6 мес повязку снимают, но еще в течение 2—3 мес ребенок должен находиться в шине-распорке или шине Виленского. Необходимы массаж и лечебная гимнастика. У детей в возрасте 1—2 лет добиться самопроизвольного вправле¬ния врожденного вывиха бедра на отводящих шинах, приспособле¬ниях удается крайне редко. Большинство ортопедов рекомендуют од¬номоментное закрытое вправление по методам Лоренца, Зацепина, Шанца, Шнейдерова. Манипуляцию производят под наркозом. После вправления вывиха накладывают циркулярную гипсовую по¬вязку в положении «Лоренц I» (сгибание ног до угла 90° в тазобед¬ренных и коленных суставах при полном отведении бедер до фрон¬тальной плоскости), в процессе лечения придается положение «Ло¬ренц II» — разгибание ног до тупого угла; «Лоренц III» — ноги пол¬ностью разогнуты и несколько отведены. Срок фиксации составляет 8—12 мес. По методу С. Д. Терновского и М. В. Волкова с целью пре-дупреждения аваскулярного некроза головки бедра и стойких контрак¬тур после вправления вывиха через месяц удаляют переднюю часть тазового отдела гипсовой повязки. Ребенок получает возможность са¬диться, совершая движения вертлужных впадин вокруг головок фик¬сированных бедер. Повязку снимают через 5—6 мес; после массажа и лечебной физкультуры, выполняемых в течение месяца, ребенку разрешается ходить. При высоких вывихах бедра разработан метод постепенного вправления головки бедра в вертлужную впадину конструкциями аппарата Илизарова. В настоящее время большинство ортопедов пришли к единому мнению, что дети старше 2 лет с врожденным вывихом бедра должны подвергаться хирургическому лечению. Консервативные методы лечения (по показаниям) обеспечи¬вают лучшие результаты. Полное анатомическое и функциональ¬ное восстановление тазобедренного сустава удается получить при лечении на 1-м месяце жизни ребенка в 100 % случаев, в возра¬сте от 2 до 6 мес — в 89,2%, от 6 до 12 мес — в 78%, в возрасте 1—2 лет — в 57,2% (Л. Е. Лактаева). Оперативное вмешательство является очень травматичным мероприятием; при врожденном вывихе бедра оно не устраняет полностью анатомических и функ¬циональных изменений. Дети, которые лечились по поводу врожденного подвывиха и вывиха бедра, должны находиться на диспансерном наблюдении до завершения пубертатного периода. Лечение данной пациентки 26.01.2012 10.00-10.25 – скелетное вытяжение. Премедикация: Sol. Atropini sulfatis 0,1% — 0,1ml в/в за 30 мин до операции Sol. Dimedroli 1% — 0,4ml в/в за 30 мин до операции Протокол операции: Под масочным изофлюрановым наркозом после обработки операционного поля через нижний метаэпифиз правой бедренной кости проведена спица Киршнера, которая укреплена и натянута в скобе Киршнера. Проведена обработка мест выхода спицы спиртом, наложена асептическая повязка. Масса груза в начале лечения – 2кг, к концу первых суток доведена до 4кг. Продолжительность скелетного вытяжения – 20 дней. В послеоперационном периоде: Sol. Analgini 50% — 0,5ml в/в 3 раза в день в течение 3 дней. Sol. Dimedroli 1% — 0.5ml в/в 3 раза в день в течение 3 дней. 14.02.2012 10.00-14.25 – деротационно-укорачивающая остеотомия верхней трети правого бедра. Остеотомия таза по Солтеру справа с трансплантацией аутокости с кортикальным слоем из бедра в таз. Обоснование: Клинически вывих правого бедра низведен до уровня сустава. Сохраняется латеропозиция бедра. Обследована и подготовлена для оперативного лечения. Премедикация: Sol. Atropini sulfatis 0,1% — 0,1ml в/мышечно за 30 мин до операции Sol. Dimedroli 1% — 0,5ml в/мышечно за 30 мин до операции. Протокол операции: В операционной под изофлюрановым эндотрахеальным наркозом после обработки кожи выполнен разрез Смит-Петерсена справа. Отсечена портняжная мышца с костной пластинкой от таза. Тупо отслоены мышцы снутри и снаружи от подвздошной кости до большой седалищной вырезки. Z-образно рассечено сухожилие прямой мышцы, отсечена подвздошно-поясничная мышца от малого вертела бедра. Капсула сустава мобилизована со всех сторон, рассечена сверху вниз. Головка вывихнута в рану, иссечена круглая связка, поперечная связка, жировое тело. Головка вправляется во впадину. Разрез 8 см. от верхней трети правого бедра вниз по наружной поверхности до бедренной кости. Произведена деротационно-укорачивающая остеотомия бедра на границе верхней и средней трети на 1,5 см., остеосинтез пластиной на 4 винта. Rtg – антеторсия 0 градусов. Остетомия таза по Солтеру справа с трансплантацией аутокости с кортикальным слоем из бедра в таз. Остеосинтез двумя спицами. Открытое вправление вывиха, иссечение излишка капсулы, пластика капсулы. Rtg-контроль: вывих вправлен, покрытие головки полное, ацетабулярный индекс 15. Гемостаз, активные дренажи в раны. Послойное ушивание ран, кокситная гипсовая повязка. Данные интраоперацинного Rtg-исследования (14.02.2012) Головка правой бедреной кости центрирована в вертлужную впадину. Фрагменты правой бедренной кости скреплены пластиной с шурупами. В операционной введены следующие препараты: Sol. Diazepami 0.5% — 1/5ml в/в Sol. Calypsoli 5% — 1,5ml в/в Sol. Dithylini 2% — 1,5ml в/в Sol. Tracriumi 1% — 2ml в/в Sol. Phentanyli 0,005% — 4ml в/в Эритроцитарная масса В(III) Rh+ 150ml Инфузионная терапия: Sol. Glucosae 5% — 500ml в/в капельно. Sol. Ringeri 250ml в/в капельно. Sol. Natrii chloridi 0,5% — 500ml в/в капельно. В послеоперацинном периоде: Sol. Promedoli 2% — 0,2ml в/мышечно однократно – 16.02.2012 23.00 Cefotaximi 0,5 в/в 3 раза в сутки в течение 5 дней. Sol. Analgini 50% — 0,4ml в/в 3 раза в сутки в течение 5 дней. Sol. Dimedroli 1% — 0.4ml в/в 3 раза в сутки в течение 5 дней. Инфузионная терапия (первые сутки после операции): Sol. Glucosae 5% — 200ml в/в капельно. Sol. Ringeri 500ml в/в капельно. Sol. Glucosae 5% — 200ml + Sol. Kalii chloridi 7,5% — 10ml в/в капельно. Течение болезни. Течение болезни до дня курации. Больная поступила в ВДОКБ 25.01.2012г, 26.01.2012г было налажено скелетное вытяжение через нижний метаэпифиз правой бедренной кости для подготовки к плановой операции. Масса груза в начале лечения – 2кг, к концу первых суток доведена до 4кг. Продолжительность скелетного вытяжения – 20 дней. К 13.02.2012г. проксимальный конец правого бедра низведен до уровня вертлужной впадины. Сохранилась латеропозиция бедра. Обследована и подготовлена для оперативного лечения. 14.02.1012г — деротационно-укорачивающая остеотомия верхней трети правого бедра. Остеотомия таза по Солтеру справа с трансплантацией аутокости с кортикальным слоем из бедра в таз. Введены активные дренажи в раны. Наложена кокситная гипсовая повязка. Rtg-контроль: Головка правой бедреной кости центрирована в вертлужную впадину: вывих вправлен, покрытие головки полное, ацетабулярный индекс 15. Фрагменты правой бедренной кости скреплены пластиной с шурупами. После операции переведена в РАО ВДОКБ. Первые сутки – состояние тяжелое стабильное. Переведена в травматологическое отделение 15.02.2012 с улучшением состояния. Получала до 19.02.2012г лечение цефотаксимом, анальгином, димедролом. Дренажи удалены 16.02.2012. Швы сняты 21.02.2012г., раны зажили первичным натяжением. Дневники наблюдения. 27.02.2012г. Жалоб нет. Общее состояние удовлетворительное. Температура — 36,9. Кожа и видимые слизистые обычной окраски. При аускультации дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД– 26 в минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные. PS 117 ударов в минуту, удовлетворительных качеств. Язык влажный, чистый. Живот не вздут, мягкий, при пальпации безболезненный. Симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон. Стул не нарушен. Диурез в пределах нормы (1100ml за сутки). Кокситная гипсовая повязка не жмет. Стопы теплые, трофических и двигательных расстройств нет. Назначения: Режим постельный. Стол № 15. 28.02.2012г. Жалоб нет. Общее состояние удовлетворительное. Температура — 36,8. Кожа и видимые слизистые обычной окраски. При аускультации дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД– 26 в минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные. PS 115 ударов в минуту, удовлетворительных качеств. Язык влажный, чистый. Живот не вздут, мягкий, при пальпации безболезненный. Симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон. Стул не нарушен. Диурез в пределах нормы (1000ml за сутки). Кокситная гипсовая повязка не жмет. Стопы теплые, трофических и двигательных расстройств нет. Выписывается домой под наблюдение участкового педиатра. Заключительный клинический диагноз: врожденный вывих правого бедра, III ст. Эпикриз. Больная Зайцева Дарья Владимировна, 4 лет, находилась на лечении в травматологическом отделении ВДОКБ с 25.01.2012 по 28.02.2012. при поступлении жалобы (со слов матери) на хромоту справа, укорочение правой нижней конечности. Из анамнеза стало известно, что заболевание впервые выявлено в год при осмотре детским ортопедом, от консервативного лечения мать отказалась из-за недооценки тяжести патологии опорно-двигательного аппарата ребенка. Заболевание связывает с наследственной предрасположенностью, так как у ее родной сестры имелся такой же порок развития при рождении. Во время беременности плод находился в ягодичном предлежании, родоразрешение путем кесарева сечения (вес при рождении 3100г., длина тела 51 см). Дочь начала ходить в 14 месяцев, хромала. Объективно — ребенок ходит самостоятельно, прихрамывая на правую ногу. Визуально – асимметрия бедренно-ягодичных складок, уплощение ягодичной области справа, усилен поясничный лордоз. При стоянии на двух ногах отмечается перекос таза вправо. Надколенники при перекосе таза находятся практически на одном уровне. Отмечается S-образный сколиоз грудного и поясничного отдела позвоночника при стоянии на двух ногах. При стоянии на левой нижней конечности сколиоз исчезает. При стоянии на правой нижней конечности резко выражен симптом Тренделенбурга. Выражена наружная ротация правой нижней конечности. Большой вертел выше линии Розера-Нелатона (соединяет седалищный бугор с верхнепередней остью подвздошной кости). Определяется ограничение отведения правого бедра до 45 градусов и относительное укорочение правой нижней конечности до 2 см. Движения и чувствительность пальцев правой стопы не нарушены. Данные Rtg-исследования (10.02.2012) — головка правого бедра практически отсутствует. Проксимальный конец правого бедра низведен до уровня вертлужной впадины. Крыша вертлужной впадины скошена. Ацетабулярный индекс – 45%. Линия Шентона справа двугорбая – отмечается латерализация бедра. Клинический диагноз: врожденный вывих правого бедра, III ст. Операции. 26.01.2012 – скелетное вытяжение. К 13.02.2012г. проксимальный конец правого бедра низведен до уровня вертлужной впадины. Сохранилась латеропозиция бедра. Обследована и подготовлена для оперативного лечения. 14.02.2012 – деротационно-укорачивающая остеотомия верхней трети правого бедра. Остеотомия таза по Солтеру справа с трансплантацией аутокости с кортикальным слоем из бедра в таз. Наложена кокситная гипсовая повязка. В операционной трансфузия эритроцитарной массы В(III) Rh+ 150ml Послеоперационное лечение. Sol. Promedoli 2% — 0,2ml в/мышечно однократно – 16.02.2012 23.00 Cefotaximi 0,5 в/в 3 раза в сутки в течение 5 дней. Sol. Analgini 50% — 0,4ml в/в 3 раза в сутки в течение 5 дней. Sol. Dimedroli 1% — 0.4ml в/в 3 раза в сутки в течение 5 дней. Инфузионная терапия (первые сутки после операции): Sol. Glucosae 5% — 200ml в/в капельно. Sol. Ringeri 500ml в/в капельно. Sol. Glucosae 5% — 200ml + Sol. Kalii chloridi 7,5% — 10ml в/в капельно. Дренажи удалены 16.02.2012. Швы сняты 21.02.2012г., раны зажили первичным натяжением. Выписывается домой под наблюдение участкого педиатра. Пациентка продолжает лечение в кокситной гипсовой повязке. Рекомендовано: режим постельный, нахождение в кокситной повязке в течение 1,5 мес.; госпитализация 12.04.2012г в ВДОКБ для обследования и определения дальнейшей тактики лечения. Прогноз. Прогноз для жизни и здоровья сомнительный, так как невозможно полное восстановление функции поврежденной конечности. Прогноз для функционально-анатомического восстановления правого тазобедренного сустава сомнительный (возможно развитие диспластического коксартроза), так как вовремя не было начато необходимое лечение, но при условии соблюдения всех рекомендаций врача прогноз может улучшиться. Профилактика. 1. Профилактика врожденных пороков. Первичная профилактика направлена на оздоровление окружающей среды и на принятие ряда мер по улучшению здоровья родителей перед и во время предстоящей беременности с целью предупреждения формирования и развития плода с врожденной патологией. Эта профилактика проводится на четырех уровнях онтогенеза человека. Первый уровень – прегаметический. На этом уровне проводят мероприятия по охране окружающей среды и здоровья родителей в репродуктивном возрасте. Охрану окружающей среды с генетической точки зрения необходимо осуществлять посредством удаления из нее мутагенных факторов, терато- и канцерогенов. Этого можно достичь путем уменьшения вредных выбросов в атмосферу, снижения уровня загрязнения почвы солями тяжелых металлов, сточных и подземных вод ядохимикатами, пестицидами. Большое значение в санации окружающей среды имеют складирование и утилизация отходов радиоактивного топлива в отдаленных и малозаселенных регионах страны. Охрану здоровья семьи в репродуктивном возрасте родителей следует осуществлять путем своевременного выявления и лечения соматической, андрологической, гинекологической патологии, соблюдения режима дня, рационального питания. Второй уровень – презиготический. По показаниям родителям проводят медико-генетическое консультирование с обследованием семьи и преконцепционной профилактикой, что позволяет выявить следующие факторы риска для гамето- и эмбриогенеза: профессиональные и бытовые вредности; отягощенность генетического и акушерского анамнезов; уровень здоровья супругов; нарушения гормональной функции; патологии сперматогенеза; цитогенетические нарушения; десинхронизацию репродуктивных процессов; соматические патологии; носительство инфекций; генеалогическую и андрологическую патологии. Преконцепционная профилактика, кроме медико-генетического консультирования, включает превентивную санацию и устранение потенциальных терато- и мутагенов; синхронизацию репродуктивных процессов в период эмбриогенеза. Суть превентивной санации заключается в том, что при выявлении патологии у супругов им проводят ряд мероприятий, направленных на нормализацию условий раннего онтогенеза, дают рекомендации по устранению потенциальных терато- и мутагенов за 2-3 мес до беременности. Также необходимо уделять должное внимание синхронизации репродуктивных процессов – планированию зачатия в летне-осенний период, выбору времени зачатия в соответствии с овуляцией. Для ликвидации патологических процессов в организме, нормализации обменных процессов, повышения устойчивости к негативным экологическим факторам, создания благоприятных условий для гамето- и эмбриогенеза за 3 мес до зачатия родителям рекомендуют диету, богатую содержанием фолиевой кислоты, витаминами В, С, Е, РР, назначают поливитамины типа Прегнавит, Элевит Пронаталь. Комплекс вышеуказанной терапии положительно влияет как на работу органов и систем, так и на создание благоприятных условий для гамето- и эмбриогенеза. Третий уровень – пренатальный. После наступления беременности, на 9-11-й неделе проводят УЗИ плода и определяют уровни a-фетопротеина, хорионического гонадотропина человека на сроках 14-20 нед, после чего по показаниям выполняют амнио-, плаценто- и кордоцентез. На 16-21 нед осуществляют повторное УЗИ плода. Вышеуказанная методика ведения беременности у женщин после преконцепционной профилактики дает возможность значительно снизить частоту осложнений беременности (гестозов, угрозы прерывания беременности, фетоплацентарной недостаточности, дистресса плода). За счет оптимальных тканевых биоэнергетических и биосинтетических процессов, нормализации гомеостаза организма матери необходимость применения инвазивных методов пренатальной диагностики сокращается в два раза. Четвертый уровень – постнатальный. Новорожденного осматривают врач-неонатолог, а также врач-генетик с использованием соматогенетического исследования с синдромологическим анализом и дополнительных методов клинико-генетического обследования. Повторные осмотры проводят в 3; 6 и 12 мес. 2. Профилактика врожденного вывиха бедра. Состоит в прерывании патологического процесса на ранних стадиях развития сустава с помощью лечебных мер, которые позволили бы управлять этим процессом и направлять по пути нормального развития всех его тканевых структур. Это тем более важно, так как лечебная тактика в первые месяцы жизни ребенка не зависит от степени тяжести патологии. 2. Ранняя диагностика и лечение врожденного вывиха бедра. Наличие дисплазии суставов у родителей, тазовое предлежание плода, крупный плод, деформация стоп, гестозы беременных должны настораживать в плане возможной врождённой патологии суставов. Риск врождённой патологии тазобедренного сустава в этих случаях возрастает десятикратно. Поэтому таких детей, даже если ортопедическая симптоматика отсутствует, относят к группе риска по врождённому вывиху бедра. На врожденный вывих бедра указывает отягощенная наследственность, патология беременности, клинические признаки нестабильности тазобедренного сустава, или признаки смещения головки бедренной кости по отношению к вертлужной впадине. Ультразвуковое и рентгенологическое исследование, информативные и чрезвычайно важные методы диагностики, являются вторичными по отношению к клиническим методам. Своевременно заподозрить или поставить диагноз должен врач ортопед при осмотре новорождённых в родильном доме. Далее больные дети и дети группы риска наблюдаются ортопедом по месту жительства. Всем больным детям и новорождённым из группы риска назначается ортопедическое лечение, которое продолжается до уточнения окончательного диагноза. Все эти дети должны наблюдаться ортопедом и должны быть обследованы с применением ультразвукового, а с 3-х месячного возраста с применением рентгеновского метода. Диагноз окончательно формулирует врач ортопед по месту жительства на основании осмотра, результатов инструментальных методов и на основании динамического наблюдения ребёнка. Особенности течения заболевания у данного пациента. В процессе курации выявлены следующие особенности течения заболевания: поздняя диагностика патологии опорно-двигательного аппарата ребенка; отказ матери от консервативного лечения после выявления данного порока развития; низведение проксимального конца правого бедра до уровня вертлужной впадины с помощью скелетного вытяжения (в течение 20 дней) перед операцией; выполнение травматичной операции на поздних сроках, когда невозможно восстановить полностью анатомически функциональную конфигурацию сустава; Литература, изученная по данному заболеванию: 1. Ю.Ф. Исаков «Хирургические болезни у детей, Москва, «Медицина», 1998г., стр.587-598. Интернет-источники: www.trvm.ru/orthopedics/index_494.html www.medmoon.ru/rebenok/d_bol82.html www.weborto.net/forum/1297326484/index_html votromashka.narod.ru/ortopediya/ works.tarefer.ru/51/100365/index.html www.docto.info/specialists/168/ www.sgmu.ru/edu/learn/student/eman/pediatrics/investigation/breath.pdf woman.health-ua.com/article/170.html
www.ronl.ru
Список литературы: 1. Ортопедия и травматология детского возраста. Руководство для врачей. Москва, «Медицина» 1983г. 2. Детская ортопедия. А.Ф. Краснов, Куйбышев 1983г. 3. Детская ортопедия. М.В. Волков, Москва, «Медицина» 1980г. 4. Рентгенодиагностика заболеваний костей и суставов.
www.ronl.ru
КАРАГАНДИНСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ
Кафедра травматологии.
Зав. кафедры: доцент Абиев Т.М.
Выполнили: студент 410гр. Л/Ф
Пак А.М.
КАРАГАНДА 2000г.
Врожденный вывих бедра — одно из наиболее тяжелых ортопедических заболеваний у детей. Несмотря на то, что изучению этой проблемы посвящено много исследований, она остается актуальной для всех возрастных групп больных.
Раннее лечение врожденного вывиха бедра ставят в основу профилактики инвалидности при этом заболевании, так как полного выздоровления можно добиться только при лечении детей с первых дней жизни.
Ортопеды уже не удовлетворяются только тем, чтобы головку бедренной кости вправить в вертлужную впадину. Идеалом лечения считают полное восстановление формы и функции тазобедренного сустава. Основным в лечении должен быть принцип постепенного вправления вывиха, с восстановлением правильного соотношения вертлужной впадины и головки, с максимальным щаженном сосудов и нервов, зон роста и вертлужной губы(лимбуса). Большая роль при этом должна отводиться сохранению функции сустава после вправления вывиха.
В качестве этиологического фактора, приводящего к нарушению нормального развития тазобедренного сустава и окружающих мышц, называют порок первичной закладки. Подтверждение этого одни авторы видят в комбинации вывиха бёдра с другими врожденными деформациями. Другие авторы причиной врожденного вывиха считают задержку развития во время внутриутробной жизни плода нормально заложенного тазобедренного сустава вследствие нарушения витаминного и гормонального обмена.
Хильгенрейнер считал, что врожденная дисплазия (неправильное развитие, задержанное и извращенное развитие) сустава приводит к вывиху как вторичному явлению, однако дисплазия иногда и не сопровождается вывихом. Если такая дисплазия резко выражена, ребенок рождается с вывихом, а если имеется дисплазия слабой степени, образуется только подвывих или предвывих.
Другие авторы считают, что вывихивание головки из впадины образуется ещё во внутриутробный период. Ребенок рождается с растянутой капсулой сустава, вследствие чего головка бедренной кости легко выскальзывает из впадины (при приведении ножек ребенка) и также легко входит в нее (при отведении ножек ребенка).
Клинические и рентгенологические изменения тазобедренного сустава при вывихе, лучше всего называть не дисплазией, а последствиями вывиха бедра.
Если дети рождаются с растянутой капсулой тазобедренного сустава и у них имеется вывихивание и последующее легкое вправление головки во впадину (симптом соскальзывания), то такое состояние называют предвывихом.
По данным В. О. Маркса, у большинства детей с симптомом соскальзывания (предвывихом) в первые дни жизни, как правило, наступает стабилизация сустава (самоизлечение в 75-85%) и только у некоторых детей из предвывиха формируется подвывих или вывих бедра.
При самоизлечении капсула сустава сокращается, головка бедра хорошо центрируется во впадине. В дальнейшем сустав развивается нормально. Если головка смещается в сторону и кверху, но не выходит за пределы лимбуса, то это состояние сустава называют подвывихом.
Образование вывиxa идет двумя путями: 1) капсула остается растянутой и сохраняется симптом соскальзывания - головка может быть в состоянии вправления и вывихивания. 2) головка бедренной кости выскальзывает из впадины и теряет с ней контакт; лимбус в силу своей эластичности заворачивается внутрь сустава, нарастает аддукторная контрактура и развивается сформированный вывих.
Диагностика и лечение предвывиха бедра в родильном доме. Диагноз предвывиха следует ставить уже в родильном доме. Все новорожденные должны быть осмотрены в первые сутки. У новорожденных симптомом предвывиха является симптом соскальзывания головки бедренной кости.
Симптом соскальзывания выявляют следующим образом : ножки ребенка сгибают в коленных и тазобедренных суставах, большие пальцы рук врач располагает на внутренней, а прочие на наружной поверхности бедра, причем кончик III пальца упирается в большой вертел. Этот симптом выявляют двояко: в первом случае производят вправление головки во впадину, во втором – её вывихивание. При вправлении врач рукой осуществляет тягу по оси бедра с одновременным давлением I пальцем на коленный сустав в сторону отведения, aIII - подталкивает большой вертел в сторону вертлужной впадины. Во втором случае силу прилагают в |противоположном направлении - вместо тяги по оси бедра производят давление. Давление по оси осуществляется с приведением бедра.
В литературе этот симптом получил разные названия: симптом соскальзывания па В. О. Марксу; симптом щелчка по М. Ortolani, симптом неустойчивости по П. Биезиню. Сущность симптома состоит в том, что гoловка бедренной кости вывихивается при приведении и снова входит во впадину при отведении бедра. Легкость вхождения и выхождения головки из впадины зависит от степени растяжения капсулы сустава и тонуса мышц.
Симптом является абсолютным показателем к началу лечения. Лечение сводится к широкому пеленанию: две пеленки складывают несколько раз и прокладывают между ножек ребенка, согнутых в тазобедренных и коленных суставах и отведенных на 60—80°. В этом положении ноги ребенка фиксируют третьей пеленкой. Исчезновение в первые днижизни ребенка симптома соскальзывания не является поводом для отмены широкого пеленания. Лечебная гимнастика при наличии симптома соскальзывания противопоказана.
В тех случаях, если к концу первого месяца жизни ребенка симптом соскальзывания перестал выявляться и других признаков вывиха нет, следует продолжать широкое пеленание до 2-месячного возраста, а затем сделать рентгенограмму тазобедренных суставов. Если на рентгенограмме выявляются признаки неполной центрации головки, необходимо перейти на лечение шинами. Если симптом соскальзывания сохраняется в месячном возрасте или клинически видно, что головка не вошла во впадину, необходимо произвести рентгенограмму и начать лечение шинами.
Выявление врожденного вывиха бедра и его лечение в первые месяцы жизни ребенкa. В тех случаях, когда ранняя диагностикa в родильном доме не была организована или контакт с родильным домом не был налажен, необходим ортопедический осмотр всех новорожденных детей.
При осмотре ребенка необходимо обращать внимание на: 1) симптом соскальзывания; 2) симптом отведения бедра; 3) асимметрию ягодичных складок; 4) наружную ротацию ножки; 5) укорочение ножки.
Ограничение отведения бедра. В норме отведение бедра в тазобедренном суставе при согнутых ножках у детей первых месяцев жизни достигает 70—80°.
Для выявления ограничения отведения ножки сгибают в тазобедренных и коленных суставах у ребенка, лежащего на спине. Врач пальцами захватывают область коленных суставов ребенка и без насилия разводит ножки в стороны.
Асимметрия ягодичных складок. Для выявления этого признака ребенка кладут на живот с симметрично уложенными ногами. Следует обращать внимание не на количество бедренных складок, а на ягодично-бедренные и подколенные складки, которые при вывихе и подвывихе располагаются на различных уровнях.
Н a ружная рот a ция ножки. Такое положение нижней конечности может встретиться как при вывихе бедра, так и при нормальных тазобедренных суставах.
Укорочение ножки. Укорочение конечности определяется на глаз. Оно не характерно для врожденного вывиха бедра в первые 2 мес, но может встретиться при одностороннем вывихе у ребенка 3 – 4 мес.
Перечисленные клинические признаки не очень достоверны (кроме симптома соскальзывания), и на их основании в большинстве наблюдений можно только заподозрить наличие врожденного вывиха или подвывиха бедра. Решающее значение в диагностике имеет рентгенография тазобедренных суставов(после 3 мес. жизни.
Рентгенодиагностика врожденного вывиха и подвывиха 6 e д p а у детей первых месяцев жизни затруднена из-за того, что скелет у нихчастично состоит из хрящевой ткани, а тень костной основы, видимая на рентгенограмме, позволяет лишь приблизительно судить о соотношении головки и впадины.
Изучение рентгенограммы следует производить только при помощи точных измерений углов и линейных величин. Чтение рентгенограммы «на глаз» может привести к неправильному толкованию рентгеновского снимка с последующими ошибками: в диагностике и тактике лечения. Измерения всех показателей на рентгенограмме удобно производить при помощи специальной сетки -
транспортира.
Лечение детей первых месяцев жизни при вывихе и подвывихе бедра. Показаниями к лечению являются рентгенологичеcкиe признаки вывиха или подвывиха бедра. Только при наличии у ребенка симптома соскальзывания можно начинать лечение без рентгенологического обследования.
При симптоме следует применять шины, которые позволяют создать небольшое аксиллярное положение и отведения бедра с одновременным широким пеленанием. При симптоме соскальзывания положения отведения с вытянутыми ножками следует избегать, так как при растянутой капсуле головка бедра может подняться выше и потерять контакт со впадиной.
Основной задачей лечения является: наиболее раннее установление правильных соотношений головки и впадины, пока вторичные изменения в тазобедренном суставе выражены нерезко. Во время лечения необходимо следить, чтобы у ребенка сохранялись движения в тазобедренных суставах.
До клинического вправления вывиха врач обязан осматривать ребенка не менее 1-2 раз в неделю.
При лечении подвывиха и особенно вывиха бедра необходимо обратить особое внимание на болевые контрактуры, которые могут возникнуть при форсированном отведении бедер или быстром вправлении головки бедра во впадину.
После постепенного отведения ножек на 80° следует клинически проверить вправление головки во впадину. Существуют два простых клинических признака вправления: 1) симметрия ягодично-бедренных складок, 2) пальпирование головки в Скарповском треугольнике. В норме складки между бедром и ягодицей должны быть симметричны и доходить почти до боковой поверхности бедра. Если с одной стороны головка бедра не находится во впадине, то ягодично-бедренная складка с этой стороны или совсем не видна, или очень короткая. Второй признак определяют следующим образом: врач кладет руку так, чтобы I палец находился в Скарповском треугольнике, а остальные обхватывали ягодицу снизу. Тогда при ротационных движениях бедра, вызываемых другой рукой врача, ощущается движение головки под первым пальцем; если же головка бедра находится вне впадины, то она не ощущается первым пальцем – вместо головки пальпируется ямка, а головка пальпируется со стороны ягодицы.
Если клинически вывих вправлен, необходимо сделать контрольный снимок тазобедренных суставов в том положении, в котором произошло вправление.
При подвывихе, если на второй рентгенограмме имеется хорошая центрация головки, следует оставить ребенка в том же положении отведения бедер на 45° еще на 3—4 мес (в зависимости от возраста ребенка и величины ацетабулярного угла). Если центрация не достигнута, необходимо придать ножкам ребенка положение Лоренца. Это положение достигается сменой шины Виленского на стремена Павлика, тину конструкции ЦИТО и др., или путем, наложения на шину Виленского лямок, которые перекидываются через противоположные надплечья и удерживают ножки в положении Лоренца. Через месяц необходим рентгенологический контроль.
При вывихе бедра, если достигнута хорошая центрация, оставляют ребенка в положении Лоренца на 2—4 мес. После чего делают рентгенограмму со спущенными отведенными на 75° ножками. Если центращия головки во впадине не нарушилась от такого изменения положения ножек ребенка, то применяют шину Виленского. Если проксимальныи конец бедра несколько поднялся вверх (величина h стала меньше), то необходимо продолжать лечение ребенка в положении Лоренца. Долечивание ребенка проводят на шине Виленского (обычно этот срок колеблется от 2 до 6 мес), т. е. почти до полного формирования впадины и головки бедренной кости.
То время, когда ребенок находится на долечивании в шине Виленского, необходимо использовать для укрепления ягодичных мышц, которые после частичной иммобилизации всегда бывают дряблыми, повторные курсы, массажа, лечебную гимнастику, электростимуляцию ягодичных мышц.
В тех случаях, когда вывих бедра остается не вправленным в течении 2 мес, не следует пытаться вправить вывих тем же методом, а необходимо перейти к другому методу вправления – к постепенному вправлению с помощью функциональной повязки по методике Тер-Егизарова – Шептуна. Не всегда лечение лечение функциональной гипсовой повязкой применяют после неудачи других методов. Бывают случаи, когда ребенку в возрасте до года необходимо сразу же начать лечение функциональной гипсовой повязкой. Показания к применению этой методики следующие: 1) высокий вывих у детей до года; 2) неудачи раннего лечения; 3) остаточные подвывихи после других методов лечения у детей после года; 4) не леченые подвывихи у детей старше года с наличием резкой приводящей контрактуры; 5) вывихи у детей старше 7 - 8 -месячного возраста, когда мягкими шинами невозможно удержать ножки ребенка в нужном положении; 6) вывихи у детей после года.
Не всем детям удается вправить вывих при помощи функциональной повязки. В случаях неудачи лечения можно применять постепенное вправление головки бедренной кости с помощью аппарата Елизарова, вмонтированную в гипсовую повязку. Это весьма эффективный и мало травматичный метод лечения трудно вправимых высоких вывихов бедра. Метод прост, как правило, не приводит к осложнениям и расширяет возрастные границы закрытого вправления врожденного вывиха бедра.
Заслуживает внимание также методика лечения, предложенная М.В. Волковым, с применением полиэтиленовой функциональной шины. Методика усовершенствована по мере привлечения внимания ортопедов к щадящим методам вправления врожденного вывиха бедра и физиологическим нежестким методам фиксации нижних конечностей.
Осложнения при консервативном лечении врожденного вывиха бедра. Основным и самым тяжелым осложнением врожденного вывиха бедра являются дистрофические процессы в головке бедренной кости. В этиологии дистрофических процессов в головке бедренной кости решающая роль принадлежит нарушению кровообращения. Оно может быть вызвано как нефизиологическим положением конечности (сгибание и резкое отведение - до 90° - в тазобедренных суставах), при котором происходит натяжение периартикулярньгх тканей и сосудов, так и спазмом сосудов, вызванным раздражением нервно-вегетативных рецепторов при быстром вхождении головки во впадину, что часто встречается при наличии симптома соскальзывания. Основным клиническим проявлением нарушения кровообращения головки бедренной кости является болевая реакция, которая часто сопровождается рефлекторной болевой контрактурой конечности.
Активные движения или совсем отсутствуют в тазобедренном суставе, или ребенок хуже двигает одной ножкой. Пассивные движения резко болезненны. Вынужденное положение хорошо заметно, когда с ребенка снимают шину. В этом случае ножки остаются в том положении, которое было в шине, и ребенок не пытается его изменить. Активные движения восстанавливаются через 1 – 3 нед.
На рентгенограмме при более тяжелом поражении головки ядро окостенения начинает проецироваться в виде тонкой, неровной пластинки или в виде отдельных точек окостенения. В процессе роста ребенка ядро оссифицируется очень медленно и приобретает вид «фрагментированной» головки. Шейка бедра ещё до появления головки деформируется.
В некоторых случаях при дистрофических изменениях наблюдаются краевые дефекты головки. Дефект может наблюдаться в медиальной части, латеральной или в области верхнего полюса головки.
При нecистематическом наблюдении первые признаки дистрофического процесca могут быть пропущены и только в 2 - 3 года на рентгенограммме обнаруживают фрагментацию бедра. Эти изменения очень напоминают болезнь Пертеса.
Лечение дистрофических процессов в бедренной кости.
Лечебные меры при болевых контрактурах должны быть направлены на улучшение кровообращения, а в более поздние сроки дистрофических процессов - и на восстановление трофики конечности. В начале лечения врожденного вывиха бедра необходимо уменьшить отведение бедер через 2 –3 часа необходимо очень осторожно и постепенно увеличивать отведение бедер.
В первые дни лечения рекомендуют 2 раза в день делать ребенку теплые ванны и накладывать сухое тепло в паховую область (мешочки с теплым песком или крупой).
При появлении рефлекторной болевой контрактуры следует уменьшить отведение или снять шину. В этих случаях, кроме теплых ванн и сухого тепла на паховую область, необходимо назначить массаж для улучшения кровообращения, ежедневно электрофорез с новокаином: (10 сеансов) на область, тазобедренного сустава. Если у ребенка плохая кожа в паху или его по каким-либо причинам трудно приносить в поликлинику, то электрофорез можно заменить внутримышечным введением 0,5% раствора новокаина по 1-3 мл в ягодицу на стороне контрактуры, 5-10 инъекций в зависимости от возраста ребенка и тяжести болевой контрактуры. До начала введения новокаина необходимо выяснить индивидуальную переносимость ребенка к новокаину. Назначают также никотиновую кислоту по 0,001г 2-3 раза в день внутрь после еды (курс—один месяц), тепловые укутывания. После восстановления движений в ножке необходимо опять начать лечение вывиха постепенным отведением бедер, не прекращая лечения: болевой контрактуры.
При наличии отека необходимо срочно снять шину и постараться низвести ножку, не боясь релюксации, так как всегда возможно повторное вправление. Возобновлять лечение вывиха можно только после полного восстановления движений в тазобедренном суставе.
У детей более старшего возраста при: возобновлении лечения вывиха лучше применить функциональную гипсовую повязку и дать небольшую тракцию по оси бедра. После того как вывих будет вправлен, необходимо провести дополнительно следующее лечение: парафино-озокеритовые аппликации, инъекции алоэ с новокаином, теплые ванны и др.
В тех случаях, если ребенок не получал лечения по поводу болевой контрактуры по тем или иным: причинам, необходимо провести повторные курсы терапии и даже через несколько месяцев после восстановления движений в тазобедренном суставе. Курсы лечения повторяют через 1/2—2 мес, но вместо электрофореза с новокаином назначают электрофорез с хлоридом кальция. Не являются противопоказанием к продолжению лечения дистрофические изменения в головке бедренной кости, видимые на рентгенограмме, если у ребенка еще не ликвидирован врожденной вывих бедра. Однако в этих случаях нельзя придавать ножкам ребенка нефизиологическое положение (резкое отведение бедер, положение Ланге и др.), одномоментно вправлять во впадину такую головку и разрешать детям ходить. Если ребенок очень подвижный и его невозможно удержать, рекомендуют функциональную гипсовую повязку и производят при наложении ее небольшую тракцию по оси бедра для разгрузки головки бедренной кости.
К осложнениям относится формирование в процессе лечения вальгусных деформаций в области коленных суставов, особенно при наличии у ребёнка рахита.
Оперативное устранение остаточного подвывиха бедра.
Были предложены различные внесуставные вмешательства: деторсионная остеотомия бедренной кости, остеотомия таза по Салтеру, Киари и другие операции на костях таза.
У детей 5—6-летнего возраста клинических показаний к остеотомии бедра практически не существует, так как дети с подвывихом в этом возрасте, как правило, не хромают, не испытывают болей, подвывих у них клинически почти не проявляется. В большинстве случаев показания к операции у детей этой возрастной группы ставятся только по рентгенологическим данным. При этом следует производить две рентгенограммы сустава в прямой проекции, но одну обычную, а другую - при положении бедер в максимальной внутренней ротации и некотором их отведении. Остеотомия показана, если на второй рентгенограмме уменьшен проекционный шеечно-диафизарный угол, малый вертел «прячется» за тень 6едренной кости, имеются четкие контуры большого вертела.
У детей старше 6—7 лет показания к операции, как правило, обосновывают только клиническими данными: жалобами на боли и быструю утомляемость, хромотой и т. д. Если при этом у ребенка или подростка имеется достаточный объем внутренней ротации, то даже при незначительном улучшении центрации головки на рентгенограмме, сделанной с внутренней ротацией и отведением, показана деторсионная остеотомия. Нередко её приходится сочетать с пластикой крыши вертлужной впадины. Оптимальным для хирургического устранения остаточного подвывиха является 2 - З-летний возраст.
Методика деторсионной остеотомии . Из бокового доступа рассекают фасцию бедра, обнажают большой вертел затем поднадкостнично выделяют бедренную кость ниже малого вертела и производят поперечную остеотомию бедренной кости. Костные фрагменты скрепляют фиксатором. Иммобилизацию в гипсе создают па 4 - 5 нед. Движения в тазобедренном суставе восстанавливаются без особого труда. Варизацию шейки бедренной кости производят крайне редко по строгим показаниям.
Деторсионная остеотомия бедренной кости не всегда создает правильные соотношения проксимального конца бедренной кости и вертлужной впадины.
У детей старше 4—5 лет, как правило, возникает необходимость вторым этапом производить операцию на костях таза. У детей до 5 лет наиболее показана операция Салтера (1961), которая направлена на изменение наклона вертлужной впадины путем остеотомии таза в области основания подвздошной кости и введения в расщеп между отломками треугольного костного аутотрансплантата.
В настоящее время нередко для этих целей ортопеды используют аутотрансплан таты (Волков М.В., 1969). Подвижное лонное сочленение у маленьких детей позволяет после остеотомии таза изменить пространственное положение вертлужной впадины.
У детей более старшего возраста получила распространение операция Киари (1950), сущность которой заключается в горизонтальном полном рассечении подвздошной кости над вертлужной впадиной и смещении кнаружи проксимального фрагмента.
Существует точка зрения, что операция Киари приводит к изменению формы входа в малый таз, поэтому она неприменима у девочек. Это положение побудило к поискам таких реконструкций тазовых костей, когда не нарушалась бы целость тазового кольца. В этом отношении заслуживают внимания операции Олби, Ланца, Пембертана, А.А. Коржа и З.М. Митилевой, А. М. Mитилевой, А.М. Миронова.
Оперативные методы лечения врожденного выви xa бедра. Болъшой и сложной проблемой является лечение детей с запущенными формами врожденного вывиха бедра. В случаях позднего выявления врожденного вывиха бедра ортопеды вынуждены прибегать к открытому вправлению головки бедренной кости во впадину,
При показаниях к открытому вправлению врожденного вывиха бедра следует учитывать многие Факторы и прежде всего возрасг ребенка, степень вторичных анатомических анатомических изменений тазобедренного сустава при вывихе и безуспешность или неполную эффективность предшествовавшего консервативного лечения.
При определении возрастных показаний следует отдельно рассматривать одно- и двусторонние поражения тазобедренного сустава, так как показания к открытому вправлению при них будут различными.
При показаниях к открытому вправлению врожденного вывиха бедра необходимо учитывать следующие: высокое смещение головки бедренной кости, уплощение вертлужной впадины, патологическую антеторсию, выявленные при артрографии сужение перешейка капсулы и интерпозицию лимбуса. Однако лечение детей до 3 лет, как правило, следует начинать с попыток постепенногo закрытого вправления и только при неудачах переходить к открытой репозиции.
Все изложенное относится к одностороннему вывиху бедра. При двусторонних вывихах открытое вправление не должно производиться. Таким детям необходимо назначать консервативное лечение, направленное на укрепление мышц и улучшение походки.
Среди большого числа паллиативных операций, предложенных для лечения застарелых вpoждeнныx вывихов, наибольшее распространение получили операции создания навеса, «вилкование» по Байяру— Лоренцу, остеотомия Шанца, низведение большого вертела (операция Во—Лями) и артродез тазобедренного сустава. Паллиативные операции направлены на создание упора для бедренной кости, который достигается либо созданием навеса на уровне крыла подвздошной кости (навес Кенига) за счет аутокости, либо остеотомией по Шанцу и отведением бедра. Образующаяся вилка упирается в место бывшей впадины.
Паллиативными операциями можно добиться улучшения походки и уменьшения жалоб. Однако у ряда больных боли, хромота и быстрая утомляемость впоследствии вновь возвращаются. Эти операции оказывают в основном помощь взрослым. У детей они заканчиваются выпрямлением оперативно созданного угла (после остеотомии Шанца) и не всегда обеспечивают опорность.
П ослеоперационные осложнения. Открытое вправление врожденного вывиха бедра, как и многие операции на тазобедренном суставе, относится к числу больших и травматичных оперативных вмешательств, протекающих с большой кровопотерей. Травматичность открытого вправления возрастает в тех случаях, когда его приходится дополнять остеотомией бедренной кости или реконструкцией крыши вертлужной впадины.
При костнопластических операциях в организме больного наступают значительные гемодинамические сдвиги, являющиеся важным компонентом общей ответной реакции организма на хирургическую травму, кровопотерю и наркоз (Меняйлов, Н.В., 1968). Большинство ортопедов делят послеоперационные осложнения на общие и местные. К общим осложнениям относят шок, пневмонию, гнойный отит, к местным - нагноение в области операционной раны, остеомиелит головки бедренной кости, релюксации (ранние - на операционном столе или в гипсовой повязке, поздние - после снятия гипсовой повязки в восстановительном периоде). Аваскулярный некроз головки бедренной кости является серьезным послеоперационным осложнением; парезы и параличи периферических нервов. Одним из очень серьезных осложнений при открытом вправлении вывиха бедра являются повреждения костей – переломы вертлужной впадины, протрузия головки в полость таза, переломы шейки бедренной кости.
В заключение необходимо ещё раз подчеркнуть, что проблема врожденного вывиха бедра еще очень далека от полного разрешения. Только четкая организация выявления предвывиха у новорожденных, максимально щадящее его лечение в первые дни жизни ребенка, постепенное вправление вывиха и подвывиха в других возрастных группах, своевременная и ранняя коррекция патологической торсии бедра после консервативного лечения, создание хорошей крышивпадины при ее недоразвитии, строгие показания к открытому вправлению, разработка наиболее рациональных методов вправления, четкая организация восстановительного лечения, объективная и очень строгая оценка полученных результатов могут приблизить нас к решению этой трудной проблемы.
Список литературы:
1. Ортопедия и травматология детского возраста. Руководство для врачей. Москва, «Медицина» 1983г.
2. Детская ортопедия. А.Ф. Краснов, Куйбышев 1983г.
3. Детская ортопедия. М.В. Волков, Москва, «Медицина» 1980г.
4. Рентгенодиагностика заболеваний костей и суставов.
www.yurii.ru
Министерство здравоохранения Республики Беларусь Витебский государственный медицинский университет Курс детской хирургии Зав. кафедрой: доц. А.П. Шмаков Преподаватель: доц. А.П. Шмаков Учебная история болезни Зайцевой Дарьи Владимировны (4 года) Клинический диагноз: Врожденный вывих правого бедра, III ст. Куратор: Ст. ЛФ, 5к.,28гр. Демиденко В.А. Витебск, 2012 Паспортная часть. ФИО: Зайцева Дарья Владимировна Дата рождения: 10.02.2008 (3г 11мес.) Пол: женский Адрес: г.Орша, ул. Воз-ан-Влен, 15-7. Направившее учреждение: УЗ «2-я Оршанская детская поликлиника» Диагноз при направлении: врожденный вывих правого бедра, III ст. Диагноз при госпитализации: врожденный вывих правого бедра, III ст. Диагноз клинический: врожденный вывих правого бедра, III ст. Дата и время госпитализации: 25.01.2012 14.40 Согласие родителей при госпитализации ребенка на проведение необходимых исследований и хирургического вмешательства: получено Жалобы при поступлении. Со слов матери, жалобы на хромоту справа, укорочение правой нижней конечности. Анамнез настоящего заболевания. Со слов матери, заболевание впервые выявлено в год при осмотре детским ортопедом, от консервативного лечения мать отказалась из-за недооценки тяжести патологии опорно-двигательного аппарата ребенка. Заболевание связывает с наследственной предрасположенностью, так как у ее родной сестры имелся такой же порок развития при рождении. Во время беременности плод находился в ягодичном предлежании, родоразрешение путем кесарева сечения (вес при рождении 3100г., длина тела 51 см). Дочь начала ходить в 14 месяцев, хромала. С данными жалобами мать обратилась к участковому педиатру, после обследования в УЗ «2-я Оршанская детская поликлиника» направлена в ВДОКБ с дигнозом: «врожденный вывих правого бедра, III ст.» для плановой операции. Анамнез жизни. 1. Антенатальный период Вторая беременность, без осложнений. Родоразрешение 10.02.2008 путем кесарева сечения (ягодичное предлежание плода). 2. Характеристика новорожденного. Доношенная, вес 3100г., длина тела 51 см., окружность головы 34см., окружность груди 33 см. Первый раз приложили к груди на первые сутки, сосала охотно. Вскармливалась грудью до 9 месяцев. Режим кормления: 7 раз в сутки. Прикорм с 4,5 месяцев. В данный момент питание полноценное, аппетит хороший, стул нормальный. 3.Показатели физического и психомоторного развития. Первые зубы прорезались в 6 месяцев, ходить стала в 14 мес, говорить в 14 месяцев. 4. Перенесенные заболевания: с полутора лет ОРИ 1-2 раза в год. 6. Привита по календарю. 7. Аллергологический анамнез не отягощен. 8.Туберкулез, венерические заболевания, вирусный гепатит отрицается. Наследственность отягощена со стороны матери (сестра родилась с врожденным вывихом правого бедра). Родители алкоголем не злоупотребляют, в семье курит отец. Объективное обследование. Рост: 103 см Вес: 16,5 кг Общее состояние: удовлетворительное Сознание: ясное Положение: активное Тип телосложения: нормостенический Кожные покровы бледные, умеренной влажности, чистые, тургор, эластичность не изменены. Дермографизм белый. Зев спокоен. Миндалины не гипертрофированы, налетов нет. Язык влажный, не обложен. Подчелюстные, подмышечные, паховые лимфоузлы не увеличены, эластичные, не спаянные с кожей и окружающими тканями, безболезненные. Подкожная клетчатка выражена умеренно. Отеков нет. Щитовидная железа не увеличена. СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА. При осмотре грудная клетка в области сердца не изменена. Верхушечный толчок визуально не определяется. При пальпации верхушечный толчок определяется в V межреберье по l.medioclavicularis sinistra. Толчок локализованный, площадью 0,5 см., нормальной высоты и силы. Втяжение грудной клетки на месте верхушечного толчка, систолическое и диастолическое дрожание, симптом «кошачьего мурлыканья» у верхушки сердца, над аортой отсутствуют. Сердечный толчок не определяется. Границы относительной тупости сердца: Правая--- на 0,5 см кнутри от правого края грудины на уровне 4 межреберья. Левая--- на 0,5см. кнаружи от l.medioclavicularis sinistra на уровне 5 межреберья. Верхняя--- верхний край 3 ребра по l. parasternalis. Поперечник относительной тупости сердца — 9 см. Поперечник сосудистого пучка во II межреберье составляет 4 см. При аускультации тоны сердца ясные, ритм правильный. ЧСС — 115 ударов минуту. Видимых пульсаций сонных, подключичных и других периферических артерий нет. Пульсация яремных вен не обнаруживается. Надчревная пульсация отсутствует. При пальпации: артерии и вены эластичные, упругие, безболезненные. Величина пульса на обеих руках одинакова, пульс нормального напряжения и наполнения, ритм правильный. Система органов дыхания. Дыхание осуществляется через нос, в спокойном состоянии без напряжения. Отделяемого из носа нет. Обоняние не нарушено. Грудная клетка формы усечённого конуса, симметричная, без видимых деформаций. Над- и подключичные ямки выражены умеренно. Ребра направлены косо-поперечно, сверху вниз. Эпигастральный угол приблизительно 90 град. Обе половины грудной клетки равномерно участвуют в акте дыхания. Дыхание ритмичное, диафрагмальное, средней глубины. ЧД 25 в 1 мин. При пальпации грудная клетка безболезненна, поперечная и продольная нагрузка болевыми ощущениями не сопровождается. Данные топографической перкуссии. Верхняя граница легких у детей дошкольного возраста не определяется, так как верхушки не выходят за ключицы из-за высокого стояния верхней апертуры грудной клетки и относительно короткой шеи. Нижние границы легких. Правое легкое Левое легкое L.medioclavicularis VI ребро L.axillaris anter. VII р. VII р. L.axillaris med. VIII р. VIII р. L.axillaris poster. IX р. IX р. L.scapularis X р. X р. L.paravertebralis остистый отросток TXI При сравнительной перкуссии над обоими легкими ясный легочной звук. Подвижность легочного края по l. аxillaris media Левого легкого: • на вдохе — 2см. • на выдохе — 2см. • суммарная — 4см. Правого легкого: • на вдохе — 2см. • на выдохе — 2см. • суммарная — 4см. При аускультации над легочной тканью определяется везикулярное дыхание. Бронхофония и голосовое дрожание в симметричных участках грудной клетки проводятся с одинаковой силой. Система пищеварения. Аппетит хороший, жажда, сухость во рту не беспокоят. Жевание, глотание, и прохождение пищи по пищеводу свободное. Изжога, отрыжка, тошнота и рвота не отмечаются. Стул регулярный, акт дефекации безболезненный, отхождение газов свободное. Живот правильной округлой формы, симметричен, передняя брюшная стенка равномерно участвует в акте дыхания. Расхождения прямых мышц живота не наблюдается, видимая перистальтика желудка и кишечника отсутствуют. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный; напряжения нет. Симптомы Щёткина-Блюмберга, Менделя, Ровзинга отрицательные. При глубокой пальпации патологии не выявлено. Селезенка не пальпируется. Размер печени по Курлову 6-5-4см В точке желчного пузыря болезненность не определяется. Симптомы Ортнера, Кера отрицательные. Перкуторно ширина селезенки 5см; длина 8см Мочеполовая система. Мочеиспускание свободное, безболезненное, преимущественно в дневное время суток. Поясничная область без особенностей. Пальпаторно почки не определяются, болезненность при пальпации отсутствует. Симптом поколачивания отрицательный. Почечные (реберно-мышечные и реберно-позвоночные) и мочеточниковые (верхние и нижние) точки безболезненны. Нейропсихическое состояние и органы чувств. Сознание ясное, настроение хорошее, сон спокойный. Сухожильные и кожные рефлексы вызываются легко, живые, без особенностей. Патологических рефлексов не выявлено. Симптомы Кернига, Бабинского отрицательные. Кожная чувствительность сохранена в полном объеме. Шепотную речь слышит на расстоянии 6м. Зрение не снижено. Зрачковая реакция на свет содружественная, прямая, живая. Status Localis. Ребенок ходит самостоятельно, прихрамывая на правую ногу. Визуально – асимметрия бедренно-ягодичных складок, уплощение ягодичной области справа, усилен поясничный лордоз. При стоянии на двух ногах отмечается перекос таза вправо. Надколенники при перекосе таза находятся практически на одном уровне. Отмечается S-образный сколиоз грудного и поясничного отдела позвоночника при стоянии на двух ногах. При стоянии на левой нижней конечности сколиоз исчезает. При стоянии на правой нижней конечности резко выражен симптом Тренделенбурга. Выражена наружная ротация правой нижней конечности. Большой вертел выше линии Розера-Нелатона (соединяет седалищный бугор с верхнепередней остью подвздошной кости). Определяется ограничение отведения правого бедра до 45 градусов и относительное укорочение правой нижней конечности до 2 см. Движения и чувствительность пальцев правой стопы не нарушены. Лабораторные, специальные и дополнительные методы исследования. Общий анализ крови от 13.02.2012 Гемоглобин 123г/л. Эритроциты 4,3•1012/л Тромбоциты 402 • 109/л ЦП 0,85 СОЭ 8 мм/час. Лейкоциты 6,2•109/л Базофилы 1% Эозинофилы 3% Нейтрофилы: Сегментоядерные 42% палочкоядерные 2% Лимфоциты 46% Моноциты 6% Заключение: без патологии Общий анализ мочи от 13.02.2012 цвет желтая прозрачность прозрачная реакция кислая уд.вес 1020 глюкоза нет белок нет лейкоциты 1-2 в поле зрения эритроциты нет эпителий плоский, единичный в п/з цилиндры нет Заключение: без патологии Биохимический анализ крови от 13.02.2012 Общий белок 76 г/л Мочевая кислота 116,1 мкмоль/л Мочевина 4,15 ммоль/л Билирубин свободный 6,6 мкмоль/л Глюкоза 4,87ммоль/л Na 139,3 ммоль/л К К 4,61 ммоль/л CL Cl 103,8 ммоль/л Заключение: без патологии ЭКГ от 13.02.2012. Заключение: Синусовый ритм с частотой сердечных сокращений 116 в минуту. Вертикальное положение электрической оси сердца. Данные Rtg-исследования (10.02.2012) Rtg-графия тазобедренных суставов в прямой проекции на скелетном вытяжении. Головка правого бедра практически отсутствует. Проксимальный конец правого бедра низведен до уровня вертлужной впадины. Крыша вертлужной впадины скошена. Ацетабулярный индекс – 45%. Линия Шентона справа двугорбая – отмечается латерализация бедра. Заключение: врожденный вывих правого бедра, III ст. Обоснование диагноза. На основании: жалоб — со слов матери, на хромоту справа, укорочение правой нижней конечности; данных анамнеза — заболевание впервые выявлено в год при осмотре детским ортопедом, от консервативного лечения мать отказалась из-за недооценки тяжести патологии опорно-двигательного аппарата ребенка. Заболевание связывает с наследственной предрасположенностью, так как у ее родной сестры имелся такой же порок развития при рождении. Во время беременности плод находился в ягодичном предлежании, родоразрешение путем кесарева сечения (вес при рождении 3100г., длина тела 51 см). Дочь начала ходить в 14 месяцев, хромала; данных объективного исследования — ребенок ходит самостоятельно, прихрамывая на правую ногу. Визуально – асимметрия бедренно-ягодичных складок, уплощение ягодичной области справа, усилен поясничный лордоз. При стоянии на двух ногах отмечается перекос таза вправо. Надколенники при перекосе таза находятся практически на одном уровне. Отмечается S-образный сколиоз грудного и поясничного отдела позвоночника при стоянии на двух ногах. При стоянии на левой нижней конечности сколиоз исчезает. При стоянии на правой нижней конечности резко выражен симптом Тренделенбурга. Выражена наружная ротация правой нижней конечности. Большой вертел выше линии Розера-Нелатона (соединяет седалищный бугор с верхнепередней остью подвздошной кости). Определяется ограничение отведения правого бедра до 45 градусов и относительное укорочение правой нижней конечности до 2 см. Движения и чувствительность пальцев правой стопы не нарушены; данных Rtg-исследования (10.02.2012) — головка правого бедра практически отсутствует. Проксимальный конец правого бедра низведен до уровня вертлужной впадины. Крыша вертлужной впадины скошена. Ацетабулярный индекс – 45%. Линия Шентона справа двугорбая – отмечается латерализация бедра. можно выставить следующий диагноз: врожденный вывих правого бедра, III ст. Лечение. Реферат. Врожденный вывих бедра представляет собой тяжелую степень дис-плазии тазобедренного сустава и является одной из наиболее час¬то встречающихся деформаций опорно-двигательного аппарата, ведущей к нарушению статики и трудоспособности больного. Под дисплазиеи тазобедренного сустава понимают нарушение развития костно-хрящевой основы, связочно-капсульного и мы¬шечного аппаратов сустава. Лечение. Залог успеха — в раннем применении функци-онального метода лечения, основной принцип которого состоит в достижении центрации головки бедра на вертлужную впадину пу¬тем постепенного отведения и сгибания бедер, в удержании в этом положении с сохранением подвижности в суставе до полного ана¬томического восстановления тазобедренного сустава. Для устранения предвывиха (дисплазии) достаточным являет¬ся широкое пеленание с помощью сложенной в несколько слоев пеленки, фиксируемой в промежности другой пеленкой в виде треугольника. Это позволяет удержать ноги новорожденного в положении отведения и сгибания в тазобедренных суставах. Если в возрасте 1 мес сохраняется симптом соскальзывания, а на рен¬тгенограмме выявляется неполная центрация головки бедра на вертлужную впадину, необходимо начать лечение шинами-распор¬ками. После прекращения широкого пеленания рекомендуются массаж, лечебная гимнастика. Первое упражнение: ноги ребенка сгибают в тазобедренных и коленных суставах, отводят до плос¬кости пеленального стола без насилия, затем приводят в обратное положение и выпрямляют; Второе упражнение: в положении со¬гнутых в тазобедренных и коленных суставах ног с разведением производят вращательные движения с легким усилием по оси бед¬ра. Упражнения выполняют 4—5 раз в сутки перед кормлением до 8—12 упражнений за один сеанс. Для лечения подвывиха бедер в возрасте от 1 мес до 1 года хорошо зарекомендовала себя отводящая постоянно фиксирующая шина-распорка (Л. Е. Лактаева). Методика проста: в положении отведения и сгибания ног в коленных и тазобедренных суставах на голени над голеностопными суставами накладывают манжетки из мягкой ткани, к ним фиксируют палочку-распорку (25—30—35 см), обернутую той же тканью. В течение 3—4 нед происходит цент-рация головки на вертлужную впадину. Сроки фиксации 3—5 мес. Осложнений не наблюдается. Для лечения подвывиха применяют и другие приспособления: шину Виленского, «шину-палочку» из винипласта Рижского НИИ травматологии и ортопедии, отводя¬щую шину ЦИТО, подушку Фрейка, стремена Павлика. Лечение врожденного вывиха бедра — задача более сложная. С периода новорожденности до 6 мес лечение проводят по функ¬циональной методике на отводящей постоянно фиксирующей шине-распорке в течение 4—6 мес. Возможно применение выше¬указанных приспособлений. Обычно вправление-центрация голов¬ки бедра происходит в течение 3—4 нед, что контролируется пол¬ным отведением (до 90°) бедер и рентгенографией. После центрации головки бедра во впадине через 1—1,5 мес применяют мас¬саж ягодичных мышц, лечебную гимнастику. Если в течение 2 мес вывих на отводящих шинах вправить не удалось, целесообразно пе¬рейти к постепенному вправлению с помощью функциональной облегченной гипсовой повязки. В случае позднего диагноза вы¬виха бедра (от 6 до 12 мес) рекомендуется комбинированный ме¬тод лечения: в течение месяца применение отводящей шины-рас¬порки для постепенного преодоления ретракции мышц-аддукто¬ров, затем использование облегченной функциональной гипсовой повязки для вправления вывиха и удержания центрированной го¬ловки бедра во впадине. Методика наложения облегченной гипсовой повязки: на нож¬ки ребенка, согнутые в тазобедренных и коленных суставах до 90°, накладывают от верхней трети бедра до нижней трети голени ватно-марлевые прокладки и гипсовые повязки, ножки ребенка без насилия отводят и к гипсовым повязкам фиксируют палочку-рас¬порку (при высоком вывихе придают ножкам аксиллярное поло¬жение). Через 5—7 дней отведение увеличивают сменой пал¬ки-распорки. Через 3—4 этапа головка бедра обычно вправляется в вертлужную впадину, что подтверждается клинически (выраже¬ны и симметричны бедренно-ягодичные складки) и рентгеногра¬фией. Через 5—6 мес повязку снимают, но еще в течение 2—3 мес ребенок должен находиться в шине-распорке или шине Виленского. Необходимы массаж и лечебная гимнастика. У детей в возрасте 1—2 лет добиться самопроизвольного вправле¬ния врожденного вывиха бедра на отводящих шинах, приспособле¬ниях удается крайне редко. Большинство ортопедов рекомендуют од¬номоментное закрытое вправление по методам Лоренца, Зацепина, Шанца, Шнейдерова. Манипуляцию производят под наркозом. После вправления вывиха накладывают циркулярную гипсовую по¬вязку в положении «Лоренц I» (сгибание ног до угла 90° в тазобед¬ренных и коленных суставах при полном отведении бедер до фрон¬тальной плоскости), в процессе лечения придается положение «Ло¬ренц II» — разгибание ног до тупого угла; «Лоренц III» — ноги пол¬ностью разогнуты и несколько отведены. Срок фиксации составляет 8—12 мес. По методу С. Д. Терновского и М. В. Волкова с целью пре-дупреждения аваскулярного некроза головки бедра и стойких контрак¬тур после вправления вывиха через месяц удаляют переднюю часть тазового отдела гипсовой повязки. Ребенок получает возможность са¬диться, совершая движения вертлужных впадин вокруг головок фик¬сированных бедер. Повязку снимают через 5—6 мес; после массажа и лечебной физкультуры, выполняемых в течение месяца, ребенку разрешается ходить. При высоких вывихах бедра разработан метод постепенного вправления головки бедра в вертлужную впадину конструкциями аппарата Илизарова. В настоящее время большинство ортопедов пришли к единому мнению, что дети старше 2 лет с врожденным вывихом бедра должны подвергаться хирургическому лечению. Консервативные методы лечения (по показаниям) обеспечи¬вают лучшие результаты. Полное анатомическое и функциональ¬ное восстановление тазобедренного сустава удается получить при лечении на 1-м месяце жизни ребенка в 100 % случаев, в возра¬сте от 2 до 6 мес — в 89,2%, от 6 до 12 мес — в 78%, в возрасте 1—2 лет — в 57,2% (Л. Е. Лактаева). Оперативное вмешательство является очень травматичным мероприятием; при врожденном вывихе бедра оно не устраняет полностью анатомических и функ¬циональных изменений. Дети, которые лечились по поводу врожденного подвывиха и вывиха бедра, должны находиться на диспансерном наблюдении до завершения пубертатного периода. Лечение данной пациентки 26.01.2012 10.00-10.25 – скелетное вытяжение. Премедикация: Sol. Atropini sulfatis 0,1% — 0,1ml в/в за 30 мин до операции Sol. Dimedroli 1% — 0,4ml в/в за 30 мин до операции Протокол операции: Под масочным изофлюрановым наркозом после обработки операционного поля через нижний метаэпифиз правой бедренной кости проведена спица Киршнера, которая укреплена и натянута в скобе Киршнера. Проведена обработка мест выхода спицы спиртом, наложена асептическая повязка. Масса груза в начале лечения – 2кг, к концу первых суток доведена до 4кг. Продолжительность скелетного вытяжения – 20 дней. В послеоперационном периоде: Sol. Analgini 50% — 0,5ml в/в 3 раза в день в течение 3 дней. Sol. Dimedroli 1% — 0.5ml в/в 3 раза в день в течение 3 дней. 14.02.2012 10.00-14.25 – деротационно-укорачивающая остеотомия верхней трети правого бедра. Остеотомия таза по Солтеру справа с трансплантацией аутокости с кортикальным слоем из бедра в таз. Обоснование: Клинически вывих правого бедра низведен до уровня сустава. Сохраняется латеропозиция бедра. Обследована и подготовлена для оперативного лечения. Премедикация: Sol. Atropini sulfatis 0,1% — 0,1ml в/мышечно за 30 мин до операции Sol. Dimedroli 1% — 0,5ml в/мышечно за 30 мин до операции. Протокол операции: В операционной под изофлюрановым эндотрахеальным наркозом после обработки кожи выполнен разрез Смит-Петерсена справа. Отсечена портняжная мышца с костной пластинкой от таза. Тупо отслоены мышцы снутри и снаружи от подвздошной кости до большой седалищной вырезки. Z-образно рассечено сухожилие прямой мышцы, отсечена подвздошно-поясничная мышца от малого вертела бедра. Капсула сустава мобилизована со всех сторон, рассечена сверху вниз. Головка вывихнута в рану, иссечена круглая связка, поперечная связка, жировое тело. Головка вправляется во впадину. Разрез 8 см. от верхней трети правого бедра вниз по наружной поверхности до бедренной кости. Произведена деротационно-укорачивающая остеотомия бедра на границе верхней и средней трети на 1,5 см., остеосинтез пластиной на 4 винта. Rtg – антеторсия 0 градусов. Остетомия таза по Солтеру справа с трансплантацией аутокости с кортикальным слоем из бедра в таз. Остеосинтез двумя спицами. Открытое вправление вывиха, иссечение излишка капсулы, пластика капсулы. Rtg-контроль: вывих вправлен, покрытие головки полное, ацетабулярный индекс 15. Гемостаз, активные дренажи в раны. Послойное ушивание ран, кокситная гипсовая повязка. Данные интраоперацинного Rtg-исследования (14.02.2012) Головка правой бедреной кости центрирована в вертлужную впадину. Фрагменты правой бедренной кости скреплены пластиной с шурупами. В операционной введены следующие препараты: Sol. Diazepami 0.5% — 1/5ml в/в Sol. Calypsoli 5% — 1,5ml в/в Sol. Dithylini 2% — 1,5ml в/в Sol. Tracriumi 1% — 2ml в/в Sol. Phentanyli 0,005% — 4ml в/в Эритроцитарная масса В(III) Rh+ 150ml Инфузионная терапия: Sol. Glucosae 5% — 500ml в/в капельно. Sol. Ringeri 250ml в/в капельно. Sol. Natrii chloridi 0,5% — 500ml в/в капельно. В послеоперацинном периоде: Sol. Promedoli 2% — 0,2ml в/мышечно однократно – 16.02.2012 23.00 Cefotaximi 0,5 в/в 3 раза в сутки в течение 5 дней. Sol. Analgini 50% — 0,4ml в/в 3 раза в сутки в течение 5 дней. Sol. Dimedroli 1% — 0.4ml в/в 3 раза в сутки в течение 5 дней. Инфузионная терапия (первые сутки после операции): Sol. Glucosae 5% — 200ml в/в капельно. Sol. Ringeri 500ml в/в капельно. Sol. Glucosae 5% — 200ml + Sol. Kalii chloridi 7,5% — 10ml в/в капельно. Течение болезни. Течение болезни до дня курации. Больная поступила в ВДОКБ 25.01.2012г, 26.01.2012г было налажено скелетное вытяжение через нижний метаэпифиз правой бедренной кости для подготовки к плановой операции. Масса груза в начале лечения – 2кг, к концу первых суток доведена до 4кг. Продолжительность скелетного вытяжения – 20 дней. К 13.02.2012г. проксимальный конец правого бедра низведен до уровня вертлужной впадины. Сохранилась латеропозиция бедра. Обследована и подготовлена для оперативного лечения. 14.02.1012г — деротационно-укорачивающая остеотомия верхней трети правого бедра. Остеотомия таза по Солтеру справа с трансплантацией аутокости с кортикальным слоем из бедра в таз. Введены активные дренажи в раны. Наложена кокситная гипсовая повязка. Rtg-контроль: Головка правой бедреной кости центрирована в вертлужную впадину: вывих вправлен, покрытие головки полное, ацетабулярный индекс 15. Фрагменты правой бедренной кости скреплены пластиной с шурупами. После операции переведена в РАО ВДОКБ. Первые сутки – состояние тяжелое стабильное. Переведена в травматологическое отделение 15.02.2012 с улучшением состояния. Получала до 19.02.2012г лечение цефотаксимом, анальгином, димедролом. Дренажи удалены 16.02.2012. Швы сняты 21.02.2012г., раны зажили первичным натяжением. Дневники наблюдения. 27.02.2012г. Жалоб нет. Общее состояние удовлетворительное. Температура — 36,9. Кожа и видимые слизистые обычной окраски. При аускультации дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД– 26 в минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные. PS 117 ударов в минуту, удовлетворительных качеств. Язык влажный, чистый. Живот не вздут, мягкий, при пальпации безболезненный. Симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон. Стул не нарушен. Диурез в пределах нормы (1100ml за сутки). Кокситная гипсовая повязка не жмет. Стопы теплые, трофических и двигательных расстройств нет. Назначения: Режим постельный. Стол № 15. 28.02.2012г. Жалоб нет. Общее состояние удовлетворительное. Температура — 36,8. Кожа и видимые слизистые обычной окраски. При аускультации дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД– 26 в минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные. PS 115 ударов в минуту, удовлетворительных качеств. Язык влажный, чистый. Живот не вздут, мягкий, при пальпации безболезненный. Симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон. Стул не нарушен. Диурез в пределах нормы (1000ml за сутки). Кокситная гипсовая повязка не жмет. Стопы теплые, трофических и двигательных расстройств нет. Выписывается домой под наблюдение участкового педиатра. Заключительный клинический диагноз: врожденный вывих правого бедра, III ст. Эпикриз. Больная Зайцева Дарья Владимировна, 4 лет, находилась на лечении в травматологическом отделении ВДОКБ с 25.01.2012 по 28.02.2012. при поступлении жалобы (со слов матери) на хромоту справа, укорочение правой нижней конечности. Из анамнеза стало известно, что заболевание впервые выявлено в год при осмотре детским ортопедом, от консервативного лечения мать отказалась из-за недооценки тяжести патологии опорно-двигательного аппарата ребенка. Заболевание связывает с наследственной предрасположенностью, так как у ее родной сестры имелся такой же порок развития при рождении. Во время беременности плод находился в ягодичном предлежании, родоразрешение путем кесарева сечения (вес при рождении 3100г., длина тела 51 см). Дочь начала ходить в 14 месяцев, хромала. Объективно — ребенок ходит самостоятельно, прихрамывая на правую ногу. Визуально – асимметрия бедренно-ягодичных складок, уплощение ягодичной области справа, усилен поясничный лордоз. При стоянии на двух ногах отмечается перекос таза вправо. Надколенники при перекосе таза находятся практически на одном уровне. Отмечается S-образный сколиоз грудного и поясничного отдела позвоночника при стоянии на двух ногах. При стоянии на левой нижней конечности сколиоз исчезает. При стоянии на правой нижней конечности резко выражен симптом Тренделенбурга. Выражена наружная ротация правой нижней конечности. Большой вертел выше линии Розера-Нелатона (соединяет седалищный бугор с верхнепередней остью подвздошной кости). Определяется ограничение отведения правого бедра до 45 градусов и относительное укорочение правой нижней конечности до 2 см. Движения и чувствительность пальцев правой стопы не нарушены. Данные Rtg-исследования (10.02.2012) — головка правого бедра практически отсутствует. Проксимальный конец правого бедра низведен до уровня вертлужной впадины. Крыша вертлужной впадины скошена. Ацетабулярный индекс – 45%. Линия Шентона справа двугорбая – отмечается латерализация бедра. Клинический диагноз: врожденный вывих правого бедра, III ст. Операции. 26.01.2012 – скелетное вытяжение. К 13.02.2012г. проксимальный конец правого бедра низведен до уровня вертлужной впадины. Сохранилась латеропозиция бедра. Обследована и подготовлена для оперативного лечения. 14.02.2012 – деротационно-укорачивающая остеотомия верхней трети правого бедра. Остеотомия таза по Солтеру справа с трансплантацией аутокости с кортикальным слоем из бедра в таз. Наложена кокситная гипсовая повязка. В операционной трансфузия эритроцитарной массы В(III) Rh+ 150ml Послеоперационное лечение. Sol. Promedoli 2% — 0,2ml в/мышечно однократно – 16.02.2012 23.00 Cefotaximi 0,5 в/в 3 раза в сутки в течение 5 дней. Sol. Analgini 50% — 0,4ml в/в 3 раза в сутки в течение 5 дней. Sol. Dimedroli 1% — 0.4ml в/в 3 раза в сутки в течение 5 дней. Инфузионная терапия (первые сутки после операции): Sol. Glucosae 5% — 200ml в/в капельно. Sol. Ringeri 500ml в/в капельно. Sol. Glucosae 5% — 200ml + Sol. Kalii chloridi 7,5% — 10ml в/в капельно. Дренажи удалены 16.02.2012. Швы сняты 21.02.2012г., раны зажили первичным натяжением. Выписывается домой под наблюдение участкого педиатра. Пациентка продолжает лечение в кокситной гипсовой повязке. Рекомендовано: режим постельный, нахождение в кокситной повязке в течение 1,5 мес.; госпитализация 12.04.2012г в ВДОКБ для обследования и определения дальнейшей тактики лечения. Прогноз. Прогноз для жизни и здоровья сомнительный, так как невозможно полное восстановление функции поврежденной конечности. Прогноз для функционально-анатомического восстановления правого тазобедренного сустава сомнительный (возможно развитие диспластического коксартроза), так как вовремя не было начато необходимое лечение, но при условии соблюдения всех рекомендаций врача прогноз может улучшиться. Профилактика. 1. Профилактика врожденных пороков. Первичная профилактика направлена на оздоровление окружающей среды и на принятие ряда мер по улучшению здоровья родителей перед и во время предстоящей беременности с целью предупреждения формирования и развития плода с врожденной патологией. Эта профилактика проводится на четырех уровнях онтогенеза человека. Первый уровень – прегаметический. На этом уровне проводят мероприятия по охране окружающей среды и здоровья родителей в репродуктивном возрасте. Охрану окружающей среды с генетической точки зрения необходимо осуществлять посредством удаления из нее мутагенных факторов, терато- и канцерогенов. Этого можно достичь путем уменьшения вредных выбросов в атмосферу, снижения уровня загрязнения почвы солями тяжелых металлов, сточных и подземных вод ядохимикатами, пестицидами. Большое значение в санации окружающей среды имеют складирование и утилизация отходов радиоактивного топлива в отдаленных и малозаселенных регионах страны. Охрану здоровья семьи в репродуктивном возрасте родителей следует осуществлять путем своевременного выявления и лечения соматической, андрологической, гинекологической патологии, соблюдения режима дня, рационального питания. Второй уровень – презиготический. По показаниям родителям проводят медико-генетическое консультирование с обследованием семьи и преконцепционной профилактикой, что позволяет выявить следующие факторы риска для гамето- и эмбриогенеза: профессиональные и бытовые вредности; отягощенность генетического и акушерского анамнезов; уровень здоровья супругов; нарушения гормональной функции; патологии сперматогенеза; цитогенетические нарушения; десинхронизацию репродуктивных процессов; соматические патологии; носительство инфекций; генеалогическую и андрологическую патологии. Преконцепционная профилактика, кроме медико-генетического консультирования, включает превентивную санацию и устранение потенциальных терато- и мутагенов; синхронизацию репродуктивных процессов в период эмбриогенеза. Суть превентивной санации заключается в том, что при выявлении патологии у супругов им проводят ряд мероприятий, направленных на нормализацию условий раннего онтогенеза, дают рекомендации по устранению потенциальных терато- и мутагенов за 2-3 мес до беременности. Также необходимо уделять должное внимание синхронизации репродуктивных процессов – планированию зачатия в летне-осенний период, выбору времени зачатия в соответствии с овуляцией. Для ликвидации патологических процессов в организме, нормализации обменных процессов, повышения устойчивости к негативным экологическим факторам, создания благоприятных условий для гамето- и эмбриогенеза за 3 мес до зачатия родителям рекомендуют диету, богатую содержанием фолиевой кислоты, витаминами В, С, Е, РР, назначают поливитамины типа Прегнавит, Элевит Пронаталь. Комплекс вышеуказанной терапии положительно влияет как на работу органов и систем, так и на создание благоприятных условий для гамето- и эмбриогенеза. Третий уровень – пренатальный. После наступления беременности, на 9-11-й неделе проводят УЗИ плода и определяют уровни a-фетопротеина, хорионического гонадотропина человека на сроках 14-20 нед, после чего по показаниям выполняют амнио-, плаценто- и кордоцентез. На 16-21 нед осуществляют повторное УЗИ плода. Вышеуказанная методика ведения беременности у женщин после преконцепционной профилактики дает возможность значительно снизить частоту осложнений беременности (гестозов, угрозы прерывания беременности, фетоплацентарной недостаточности, дистресса плода). За счет оптимальных тканевых биоэнергетических и биосинтетических процессов, нормализации гомеостаза организма матери необходимость применения инвазивных методов пренатальной диагностики сокращается в два раза. Четвертый уровень – постнатальный. Новорожденного осматривают врач-неонатолог, а также врач-генетик с использованием соматогенетического исследования с синдромологическим анализом и дополнительных методов клинико-генетического обследования. Повторные осмотры проводят в 3; 6 и 12 мес. 2. Профилактика врожденного вывиха бедра. Состоит в прерывании патологического процесса на ранних стадиях развития сустава с помощью лечебных мер, которые позволили бы управлять этим процессом и направлять по пути нормального развития всех его тканевых структур. Это тем более важно, так как лечебная тактика в первые месяцы жизни ребенка не зависит от степени тяжести патологии. 2. Ранняя диагностика и лечение врожденного вывиха бедра. Наличие дисплазии суставов у родителей, тазовое предлежание плода, крупный плод, деформация стоп, гестозы беременных должны настораживать в плане возможной врождённой патологии суставов. Риск врождённой патологии тазобедренного сустава в этих случаях возрастает десятикратно. Поэтому таких детей, даже если ортопедическая симптоматика отсутствует, относят к группе риска по врождённому вывиху бедра. На врожденный вывих бедра указывает отягощенная наследственность, патология беременности, клинические признаки нестабильности тазобедренного сустава, или признаки смещения головки бедренной кости по отношению к вертлужной впадине. Ультразвуковое и рентгенологическое исследование, информативные и чрезвычайно важные методы диагностики, являются вторичными по отношению к клиническим методам. Своевременно заподозрить или поставить диагноз должен врач ортопед при осмотре новорождённых в родильном доме. Далее больные дети и дети группы риска наблюдаются ортопедом по месту жительства. Всем больным детям и новорождённым из группы риска назначается ортопедическое лечение, которое продолжается до уточнения окончательного диагноза. Все эти дети должны наблюдаться ортопедом и должны быть обследованы с применением ультразвукового, а с 3-х месячного возраста с применением рентгеновского метода. Диагноз окончательно формулирует врач ортопед по месту жительства на основании осмотра, результатов инструментальных методов и на основании динамического наблюдения ребёнка. Особенности течения заболевания у данного пациента. В процессе курации выявлены следующие особенности течения заболевания: поздняя диагностика патологии опорно-двигательного аппарата ребенка; отказ матери от консервативного лечения после выявления данного порока развития; низведение проксимального конца правого бедра до уровня вертлужной впадины с помощью скелетного вытяжения (в течение 20 дней) перед операцией; выполнение травматичной операции на поздних сроках, когда невозможно восстановить полностью анатомически функциональную конфигурацию сустава; Литература, изученная по данному заболеванию: 1. Ю.Ф. Исаков «Хирургические болезни у детей, Москва, «Медицина», 1998г., стр.587-598. Интернет-источники: www.trvm.ru/orthopedics/index_494.html www.medmoon.ru/rebenok/d_bol82.html www.weborto.net/forum/1297326484/index_html votromashka.narod.ru/ortopediya/ works.tarefer.ru/51/100365/index.html www.docto.info/specialists/168/ www.sgmu.ru/edu/learn/student/eman/pediatrics/investigation/breath.pdf woman.health-ua.com/article/170.html
www.ronl.ru
works.tarefer.ru
