Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования "Ярославский государственный медицинский университет" Министерства здравоохранения Российской Федерации
Кафедра поликлинической терапии и клинической лабораторной диагностики с курсом общеврачебной практики ИПДО
Заведующий кафедрой: Баранов Андрей Анатольевич
Выполнила студентка
4 курса 9 группы
лечебного факультета
Комарова Ксения Валерьевна
Ярославль, 2015
Системная красная волчанка (СКВ) - это системное воспалительное заболевание неизвестной этиологии, развивающееся на основе генетически обусловленного несовершенства иммунорегуляторных процессов, приводящих к образованию иммунокомплексного воспаления, следствием которого является повреждение многих органов и систем.
Название красная волчанка, в латинском варианте как «Lupus erythematosus», происходит от латинского слова «люпус», что в переводе на английский « wolf» означает волк и «эритематозус» - красная. Такое название было дано заболеванию из-за того, что кожные проявления были схожи с повреждениями при укусе голодным волком. Врачам этот недуг известен с 1828 г. после описания французским дерматологом Biett кожных признаков. Спустя 45 лет после первого описания дерматолог Kaposi заметил, что некоторые больные с кожными признаками заболевания имеют еще и симптомы заболевания внутренних органов. В 1890 г. известный английский врач Osler обнаружил, что красная волчанка, называемая также системной, может протекать (хотя и редко) без кожных проявлений. В 1948 г. был описан феномен LE-(ЛЕ)-клеток, который характеризовался обнаружением в крови осколков клеток. Это открытие позволило врачам идентифицировать многих больных с СКВ.
Частота СКВ в популяции составляет примерно 4-250 случаев на 100 000 населения в год. Заболевание чаще развивается у женщин в возрасте 14-40 лет, пик заболеваемости приходится на 14-25 лет. Соотношение женщин и мужчин составляет 8:1-10:1, среди детей - 3:1.
• Существует мнение, что некоторые микроорганизмы, токсические вещества и ЛС могут быть причиной развития СКВ, однако прямых доказательств участия какого-либо определённого фактора до сих пор не получено. Косвенными подтверждениями этиологической (или "триггерной") роли вирусной инфекции служат:
• обнаружение у больных СКВ серологических признаков инфицирования вирусом Эпстайна-Барр достоверно чаще, чем в общей популяции;
• "молекулярная мимикрия" вирусных белков и "волчаночных" аутоантигенов;
• способность бактериальной ДНК стимулировать синтез АТ к компонентам клеточного ядра.
О роли генетических факторов свидетельствуют:
• большая конкордантность СКВ у монозиготных, чем у дизиготных близнецов и более высокая распространённость СКВ (5-12%) среди кровных родственников больных, чем в общей популяции;
• связь с генетически обусловленным дефицитом отдельных компонентов комплемента (C1q, C4, C2), с полиморфизмом генов FcγRII-рецепторов (нарушение клиренса иммунных комплексов) и ФНО-α.
• В целом СКВ рассматривают как мультифакториальное полигенное заболевание, при котором генетические факторы в большей степени ассоциированы с определёнными клинико-иммунологическими вариантами, чем с заболеванием в целом.
3). Факторы риска: ультрафиолетовое облучение, воздействие бактериальной и вирусной инфекции, прием некоторых лекарственных препаратов ( сульфаниламиды, гидралазин, сыворотки и вакцины), определенный тип кожи (блондины и рыжие), лекарственная непереносимость, хроническая очаговая инфекция.
studfiles.net
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ИРКУТСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ
Кафедра госпитальной терапии
Зав. кафедрой: к.м.н. Панферова Р.Д.
Руководитель группы: к.м.н. Баглушкин С.А.
РЕФЕРАТ
На тему : «Системная красная волчанка»
Выполнил: Зеленкова С.В. (510 леч.)
Проверил: Гуртовая Г.П.
Дата: 28.05.02
ИРКУТСК - 2002
Системная красная волчанка - системное аутоиммунное полиэтиологическое диффузное заболевание, характеризующееся дезорганнизацией соединительной ткани с преимущественным поражением микроциркуляторного сосудистого русла кожи и внутренних органов.
Эпидемиология:
Заболевание имеет распространенность от 5 до 250 человек на 100 тысяч населения. Чаще болеют женщины молодого возраста (14-40 лет), причем соотношение мужчин и женщин, болеющих СКВ = 1:10. У детей это соотношение = 1:3.
Этиология:
До конца в настоящий момент этиология не изучена, хотя большое значение придается:
Вирусам, принадлежащим к РНК- группе – кори, краснухи, прагриппа, паротита. ДНК – содержащие вирусы – Эпштейна – Барр, простого герпеса, ротавирусы (т.н. медленные или латентные вирусы). При СКВ чаще всего встречаются антигены HLA B7, B35, DR2, DR3. Причем при наличии люпус – нефрита повышается А9 и В 18; при остром и подостром течении чаще носительство А11, В 7, В 35.
Генетической предрасположенности. Заболеваемость в 3- 4 раза выше в семьях, где уже есть больные СКВ, а так же в семьях, где уже выявлены какие – либо другие ревматические и аллергические заболевания, отмечается конкордантность у монозиготных близнецов.
Гормональному фактору. Преобладание среди заболевших молодых женщин, нередкое развитие или обострение после перенесенных родов, абортов, нарушение метаболизма эстрогенов с повышением их активности, повышение частоты заболеваемости у больных с синдромом Кляйнфельтера делает очевидным участие половых гормонов.
Так же следует выделить факторы, способствующие развитию СКВ:
Беременность, аборты, роды.
Ультрафиолетовое облучение
Бактериальные и вирусные инфекции.
Прием лекарственных препаратов, особенно изменяющие двуспиральную ДНК – гидралазин, апрессин, прокаинамид; прием антибиотиков, сульфаниламидов, постановка прививок.
Стрессы, операции.
Кахексия любого генеза.
Патогенез:
СКВ – иммунокомплексное заболевание, при котором происходит синтез большого количества антител (АТ). В основе патогенеза – снижение супрессороной активности Т- лимфоцитов, пролиферация поликлональных В-лимфоцитов, и как следствие выработка АТ.
Имеет место синтез АТ к нативной ДНК, образование иммунных комплексов, которые откладываются в субэндотелиальных слоях всех органов и систем.
Снижение иммунной толерантности возникает вследствие дефекта (генетичести детерминированного или развившегося в результате вирусной инфекции) как в Т-системе (снижение активности Т- супрессоров, уменьшение продукции интерлейкина –2), так и опосредованное – через формирование иммунных комплексов, элиминация которых нарушена.
Наиболее изучено патогенетическое значение антител к нативной ДНК и ЦИК, состоящих из нативной ДНК, антител к ней и комплемента, которые откладыватся на базальной мембране капилляров клубочков почек, кожи, серозных оболочек, хориоидальных сплетений в сосудистой стенке и оказывают повреждающее действие, сопровождающееся воспалительной реакцией – активизируется комплемент, миграция нейтрофилов, высвобождаются кинины, простагланидны.
В процессе воспаления и деструкции соединительной ткани высвобождаются новые антитела, в ответ на которые формируются новые ИК и т.д.
Характерны изменения соединительной ткани с увеличением количества фибробластов и склерозом, генерализованное поражение сосудов и ядерная патология. В сосудах – капиллярах, артериолах и венулах – отмечаются продуктивные васкулиты, при высокой активности процесса – фибриноидный некроз стенок, иногда с формированием микроаневризм.
Ядерная патология характеризуется деформацией ядер (кариопикноз) со скоплением ядерного материала в виде «гематоксилиновых телец» - округлых, бесструктурных образований, являющихся тканевым аналогом LE – клеток.
Синовиальная оболочка суставов может быть отечной и содержать отложения фибриноида.
Достаточно спцифичные изменения наблюдаются при развитии эндокардита Либмана – Сакса, которые характеризуются наложением тромботических масс по краю клапана, а так же на его поверхности и в местах перехода клапанного эндокарда в пристеночный.
Патогномоничны для СКВ изменения сосудов селезенки с развитием периваскулярного (концентрического) склероза (феномен «луковичной шелухи»)
Наиболее характерные изменения выявляют в почках, где развивается иммунокомплексный гломерулонефрит. Наблюдается пролиферация клеток клубочков, мембранозные изменения, вовлечение канальцев и инетрстициальной ткани, а так же признаки, считающиеся специфичными именно для волчаночного гломерулонефрита: фибриноидный некроз, кариорексис (клеточный детрит в клубочках) , гиалиновые тромбы в просветах капилляров, резкое очаговое утолщение базальных мембран капилляров клубочков в виде «проволочных петель». Иммуноморфологическое исследование позволяет выявить фиксацию иммуноглобулинов и комплемента на базальной мембране клубочка. При электронной микроскопии обнаруживают депозиты – субэндотелиальные, интрамембранозыне и субэпителиальные, вирусоподобные включения.
Классификация СКВ:
В настоящее время в нашей стране принята рабочая классификация клинических вариантов течения СКВ, учитывающая характер течения, активность патологического процесса, клинико – морфологическую характеристику поражения органов и систем. (см. приложение – таб. №1)
Выделяют острое, подострое и хроническое течение болезни.
Острое течение: внезапное начало, множественност поражения органов, быстрое вовлечение процесс печени и ЦНС.
Подострое течение: заболевание начинается с поражения кожи и суставов, постепенное вовлечение других орагнов соспровождается обострением заболевания. Развернутая картина болезни формируется через 5 – 6 лет, отличается полисиндромностью.
Хроническое течение: болезнь начинается постепенно, незаметно, преобладает поражение какого- либо одного органа (моносиндромность). С годами могут присоединяться поражения других органов.
Клиническая картина:
Характерны полиморфизм симптомов, прогрессирующее течение; нередко смертельный исход в связи с недостаточностью функции того или иного органа, присоединением вторичной инфекции.
Первыми признаками болезни чаще всего бывают повышение температуры тела, недомогание боли в суставах, кожные высыпания. Похудание. Реже болезнь начинается с того или иного висцерита, например, плеварита, гломерулонефрита. Самые частые проявления СКВ – боли в суставах и кожные высыпания( которыми может ограничиться клиническая картина болезни), самые тяжелые поражения – почек ЦНС.
Поражение суставов.
Артралгии или артриты наблюдаются у 80 – 90% больных. Поражаются преимущественно мелкие симметричные суставы кистей, лучезапястные , голеностопные суставы, но возможно поражение и крупных суставов. Развиваются в исходе сгибательные контрактуры. Ритм болей – воспалительный. Боль часто выраженная, но внешне суставы могут быть мало изменены, хотя нередко бывают отечны, дефигурация развивается редко. Нередко развиваются миалгии, иногда – миозит.
При рентгенологическом исследовании обнаруживают эпифизарный остеопороз главным образом межфаланговых суставов кистей, при длительном течении возможно небольшое сужение межсуставной щели.
У 5 – 10 % больных отмечаются асептические некрозы костей, преимущественно головок бедренных и плечевых.
В основе асептического некроза лежит васкулит с тромбозами, ишемией и тканевой деструкцией. Постепенно появляются и нарастают боли в пораженном суставе, усиливающиеся при движении, нарастает ограничение движений в суставе, появляется своеобразная «утиная походка». При рентгенологическом обследовании выявляется уплощение головок бедренных или плечевых костей, неравномерность структуры губчатого вещества. Позже головки резко деформируются
Поражение кожи.
В 85 – 90% случаев имеется картина поражения кожи, в 15% - СКВ протекает без кожных проявлений.
В 25 - 30% кожные проявления являются дебютом СКВ, а в 60 – 70% кожные проявления появляются при генерализации процесса.
Чаще возникает эритема в виде «бабочки» на лице и в области скуловых дуг и спинке носа. Появление ее часто связано с инсоляцией. Она может быть в виде:
сосудистой «бабочки» - нестойкое пульсирующее покраснение кожи (васкулит)
«бабочка» по типу центробежной эритемы
эритема в области декольте, на тыле ладоней, на открытых участках ног
Возможны энантемы на твердом небе, стоматит, поражение красной каймы губ (хейлит).
Часто встречаются капилляриты – поверхностные васкулиты на кончиках пальцев – на мякоти и вокруг ногтевого ложа, на ладонях и стопах. Нередко на конечностях наблюдается сетчатое ливедо ( у больных с антифосфолипидными антителами), реже – пурпура.
В основе этих поражений лежит васкулит. Поражение волосяного фолликула ведет к выпадению волос, возможно очаговое или полное облысение, истончение и ломкость волос. Следствием васкулита являются такие трофические расстройства. Как изменение ногтей, кожи, афтозно – язвенный стоматит.
Доброкачественным вариантом болезни является дискоидная волчанка, при которой поражение кожи часто является единственным признаком, хотя со временем могут развиться и системные проявления. Сыпь на лице имеет характерный вид – четко ограниченные эритематозные бляшки, которые в последствии подвергаются рубцеванию и пигментации.
Поражение серозных оболочек.
Наблюдается в 80 – 90 % случаях. Особенно часто поражаются плевра и перикард, реже – брюшина. Вовлечение в процесс плевры – ранний признак болезни. Плевриты обычно двухсторонние, рецидивирующие, сухие либо с небольшим количеством выпота, который богат фибрином. Боль при плеврите резкая, особенно при диафрагматите, при развитии выпота появляется одышка, кашель. О ранее перенесенном плеврите свидетельствуют плевральные спайки, утолщение плевры и высокое стояние диафрагмы на рентгенограммах грудной клетки.
Может развиваться ограниченное поражение брюшины – перигепатит, периспленит, которые проявляются лишь небольшими болями в правом или левом подреберье.
Возможно обнаружить шум трения плевры или перикарда.
Поражение сердечно – сосудистой системы.
При люпус – кардите поражаются все оболочки сердца..
Чаще наблюдается перикардит, который проявляется болями за грудиной, одышкой. При аускультации – глухость сердечных тонов. На ЭКГ – снижение вольтажа зубцов, амплитуды или отрицательны зубец Т. Выпот обычно небольшой. Он может быть обнаружен при ЭхоКГ.
Миокардит сопровождается болями в области сердца, тахикардией одышкой. При обследовании выявляют увеличение размеров сердца, глухость тоны систолический шум на верхушке, нарушения ритма. Миокардит обычно сочетается с миопатическим синдромом, при этом определяется высокий уровень креатининфосфокиназы.
При высокой степени активности возможно развитие эндокардита Либмана – Сакса – грубые деструктивные изменения эндокарда.
Наблюдается грубый систолический шум и ослабление первого тона над верхушкой, усиление II тона над легочной артерией, иногда формируется порок сердца, обычно недостаточность митрального клапана. Подтверждение эндокардита – фоно- и эхокардиографически.
Синдром Рейно встречается у 10 – 40 % больных – внезапно развивающееся нарушение кровоснабжения кистей рук и стоп с похолоданием и побледнением (с четкой границей) кончиков пальцев, парестезией кожи. Встречается этот синдром чаще у больных с хроническим доброкачественным течением болезни. Характерны так же сетчатое ливедо, рецидивирующий тромбофлебит, хронические язвы голеней.
Поражение легких.
Волчаночный пневмонит характеризуется развитием фиброзирующего интерстициального поражения плевры с рестирктивной дыхательной недостаточностью. Рентгенологически определяют стойкое усиление легочного рисунка, дискоидные ателектазы(полосатые тени, располагающиеся параллельно диафрагме). Клинически проявляется одышкой, незначительными болями, кашлем. Возможны массивные экссудативные плевриты, требующие проведения плевральной пункции, в них обнаруживают LE – клетки, повышенное количество Ig, снижение комплемента.
Поражение ЖКТ.
Встречается почти у 50% больных.. Вовлекается в процесс пищевод, возможно поражение желудка и ДПК. Поражение кишечника происходит с вовлечением серозных оболочек, сосудов брыжейки и кишечного эндотелия, что протекает с явлениями т.н. абдоминального криза. В его основе лежат:
первичный перитонит
язвы желудка, кишечника
панкреатит
гепатит с желтухой, повышение трансаминаз.
артерииты и инфаркты печени, разрывы, дающие картину «острого» живота.
Волчаночный нефрит.
Наиболее тяжелый висцерит при СКВ, определяющий наряду с поражением ЦНС прогноз. В зависимости от тяжести клинических проявлений, течения, прогноза выделяют следующие варианты волчаночного гломерулонефрита:
быстропрогрессирующий с нефротическим синдромом, артериальной гипертензией, прогрессирующей почечной недостаточностью, часто осложняющийся синдромом ДВС.
активный с нефротическим синдромом, часто протекающий с артериальной гипертензией.
активный с выраженным мочевым синдромом (протеинурия при этом варианте не превышает 3,5 г/сут, эритроцитурия и лейкоцитурия выражены умеренно).
латентный нефрит – субклиническая (до 0,5 г/ сут) протеинурия без изменений осадка мочи и артериальной гипертензии. У этих больных почечная симптоматика отступает на второй план в клинической картине, ведущими проявлениями являются суставной синдром, серозиты и др.
Поражение нервной системы.
В зависимости от локализации и выраженности патологического процесса выделяют менингит, энцефалит, менингоэнцефалит, радикулиты, невротические реакции, могут быть тяжелые поражения вплоть до энцефаломиелоополирадикулоневрита. Так же могут быть эпилептиформные припадки, проявляющиеся как дебют СКВ.. Встречаются хореиформные нарушения, острые психозы, шизофреноподобные реакции, галлюцинации, бред. В основе множественного поражения НС лежит также васкулит.
Характерна мигрень, предшествующая нередко другим симптомам, ассоциируется с неврологическими проявлениями, чаще при высокой активности процесса. Встречаются поражения черепно- мозговых нервов.
Поражение ретикулоэндотелиальной системы.
Выражается в полиаденопатии (увеличение всех групп лимфоузлов, не достигающее значительных степеней) – раннем симптоме генерализации процесса, а так же увеличении селезенки и печени (обычно умеренном).
Лабораторные исследования.
Выделяют две группы показателей:
имеющие прямое диагностическое значение (обнаруживающие выраженные иммунологические нарушения):
LE – клетки ( клетки красной волчанки) – зрелые нейтрофилы, фагоцитирующие ядерные белки других клеток крови, распавшихся под действием антинуклеарного фактора.
Антинуклеарный фактор – комплекс антинуклеарных антител. Циркулирующих в крови.
Антитела к нативной (т.е. целой молекуле) ДНК.
Феномен «розетки» - свободно лежащие измененные ядра в тканях (гематоксилиновые тельца), окруженные лейкоцитами.
Неспецифические острофазовые показатели, к которым относятся:
Диспротеинемия с повышенным уровнем альфа –2 – и гамма – глобулинов
Появление с- реактивного белка
Увеличение содержания фибриногена
Повышение СОЭ
При выраженных суставных поражениях может наблюдаться в небольшом титре РФ (ревматоидный фактор) – антитело к Fc- фрагменту иммуноглобулина класса М. РФ выявляется с помощью реакции Валера – Розе или латекс – теста.
При исследовании периферической крови выявляется лейкопения, часто выраженной степени (1,0 – 1,2 *10^9/л крови), со сдвигом лейкоцитарной формулы влево до юных и миелоцитов в сочетании с лимфопенией (5 – 10% лимфоцитов). Обнаруживается умеренная гипохромная анемия, в некоторых случаях – гемолитическая анемия ( с желтухой, ретикулоцитозом, положительной пробой Кумбса).
Так же редко наблюдается тромбоцитопения, сочетающаяся с синдромом Верльгофа.
Диагностика:
При выявлении СКВ следует учитывать клиническую картину, данные лабораторных, иммуноморфологических методов и исследования биопсийного материала почек (и кожи).
В клинической практике полезны диагностические критерии, разработанные в НИИ Ревматологии АМН СССР.
Различают большие и малые критерии:
Большие диагностические критерии:
«бабочка»
люпус – нефрит
артрит
пневмонит
обнаружение LE – клеток в крови
АНФ в высоком титре в крови
гемолитическая анемия (с положительной пробой Кумбса)
синдром Верльгофа (аутоиммунный)
гематоксилиновые тельца в биопсийном материале (почки, кожа)
обнаружение LE- клеток в селезенке и печени.
Малые диагностические критерии:
лихорадка
снижение массы тела
капилляриты
кожная сыпь (неспецифическая)
полисерозит
лимфаденопатия
гепатоспленомегалия
миокардит
поражение нервной системы
полимиозит (полимиалгия)
полиартралгии
синдром Рейно
повышение СОЭ
анемия
лейкопения
тромбоцитопения
гипергаммаглобулинемия
ложноположительная реакция Вассермана
АНФ в низком титре.
Диагноз считается достоверным при наличии четырех больших критериев (один из них – «бабочка», наличие LE – клеток, или АНФ в высоком титре). При отсутствии LE – клеток или АНФ в высоком титре необходимо включение достаточного числа малых критериев.
Диагноз вероятен, если имеются только малые критерии или артрит + малые критерии.
Диагноз сомнителен, если имеется небольшое число (2 – 4) малых критериев. Подобный диагноз не является окончательным, необходимо наблюдение больного для определение эволюции болезни
Так же для диагностики СКВ были разработаны диагностические критерии Американской Ревматологической ассоциации (1982 г.):
| Критерии | Определение |
| Высыпания в скуловой области | Фиксированная эритема плоская или приподнимающаяся на скуловых дугах с тенденцией к распространению на назолабиальные складки |
| Дискоидные высыпания | Эритематозные поднимающиеся бляшки с кератическим нарушением и фолликулярными пробками, могут быть атрофическими рубчики |
| Фотосенсибилизация | Кожные высыпания в результате необычной реакции на УФ облучение по данным анамнеза или наблюдения врача. |
| Язвы полости рта или носа | Язвы во рту или носоглоточной области, обычно безболезненные |
| Артрит неэрозивный | Артрит двух или более периферических суставов, характеризующийся болезненностью, припухлостью и выпотом. |
| Плеврит или перикардит | Плеврит (подтвержденные анамнестически плевральные боли или шум трения плевры). Перикардит на ЭКГ, шум трения перикарда, выпот в перикарде |
| Персистирующая (больше 0,5 г/сут ) протеинурия | Выделение белка с мочой 500 мг / сут и более |
| Судороги и психозы | Судороги, не связанные с приемом лекарств или метаболическими нарушениями вследствие уремии, кетоацидоза, электролитного дисбаланса. |
| Гемолитическая анемия, лейкопения или тромбоцитопения | Гемолитическая анемия, лейкопения или тромбоцитопения |
| Наличие LE –клеток, антитела к ДНК, ложноположительная реакция Вассермана | Положительный LE – клеточный тест, антитела к ДНК, ложноположительная реакция на сифилис в течение 6 мес., по реакции иммобилизации или в тесте абсорбции флюоресцирующих антитрепонемных антител. |
| Антинуклеарный фактор | Повышение титра АНФ в тесте иммунофлюоресценции. |
При наличии 4 признаков или больше диагноз СКВ считается достоверным.
Диагноз СКВ формулируется с учетом всех рубрик классификации и должен отражать:
Характер течения болезни (острое, подострое, хроническое), следует указать ведущий клинический симптом.
Активность процесса
Клинико – морфологическую характеристику поражения органов и систем с указанием стадии функциональной недостаточности.
Критерии активности СКВ (Насонова В.А., 1983 г.)
| Показатель | Степень активности | ||
| III | II | I | |
| Температура тела | 38С и выше | Ниже 38С | Нормальная |
| Похудание | Выраженное | Умеренное | нет |
| Нарушение трофики | --//-- | --//-- | Нет |
| Поражение кожи | «Бабочка» и эритема волчаночного типа | Экссудативная эритема | Дискоидные очаги |
| Полиартрит | Острый | Подострый | Деформирующий, Артралгии |
| Перикардит | Выпотной | Сухой | Адгезивный |
| Миокардит | Диффузный | Очаговый | Миокардиодистрофия, кардиосклероз |
| Эндокардит | Поражение многих клапанов | Поражение одного клапана (чаще митрального) | Митральная недостаточность |
| Плеврит | Выпотной | Сухой | Адгезивный |
| Пневмонит | Острый (васкулит) | Хронический (интерстициальный) | Пнвмофиброз |
| Нефрит | Нефротический синдром | Нефротический или изолированный мочевой синдром | Хронический гломерулонефрит |
| Поражение ЦНС | Острый энцефалорадикулоневрит | Энцефалоневрит | Полиневрит |
| Гемоглобин, г/л | Менее 100 | 100-110 | 120 и более |
| СОЭ, мм/ч | 45 и более | 30 -40 | 16 – 20 |
| Фибриноген, г/л | 6 | 5 | 5 |
| Общий белок, г/л | 70 -80 | 80 - 90 | 90 |
| Альбумины | 0,30 – 0,35 | 0,40 – 0,45 | 0,48 – 0,60 |
| Глобулины | |||
| Альфа – 2 | 0,13 – 0,17 | 0,11 – 0,12 | 0,10 – 0,11 |
| Гамма | 0,30 – 0,40 | 0,24 – 0,25 | 0,20 – 0,23 |
| LE - клетки | 5:1000 лейкоцитов | 1 –2 : 1000 | Единичные или нет |
| АНФ | 1:128 и выше | 1:64 | 1:32 |
| Антитела и ДНК (титры) | Высокие | Средние | Низкие |
Дифференциальная диагностика:
Наиболее часть СКВ приходится дифференцировать с такими заболеваниями, как ревматизм, инфекционный эндокардит, гемобластозы, другие системные заболевания соединительной ткани (ССД, ДМ, РА, УП).
Основным при этом является:
Отсутствие столь важных иммунологических нарушений при ревматизме, инфекционном эндокардите, гемобластозах. Наблюдаемые при других коллагенозах аналогичные лабораторные признаки (LE – клетки, антитела к ДНК, АНФ) встречается реже и в значительно меньшем титре.
При РА доминирует поражение суставов (эрозивный артрит) , а не распространенное поражение внутренних органов, точно так же при ССД преобладает своеобразное поражение кожи, а при ДМ – поражение мышц и кожи.
Ни при одном из коллагенозов не встречается с такой закономерностью поражение почек, которое в дальнейшем определяет судьбу больного.
В отличие от ревматизма при СКВ никогда не развивается стеноз устья аорты, митральный стеноз.
Гемобластозы, имея ряд общих черт с СКВ, четко отличаются характерными изменениями периферической крови и особенно костного мозга.
Ни при одном из перечисленных заболеваний в развернутой стадии болезни не развивается такого распространенного поражения внутренних органов, как при СКВ.
При СКВ кортикостероиды оказывают наиболее яркий лечебный эффект, быстрое снижение дозы препарата ведет к бурному возврату исчезнувших или «поблекших» симптомов.
Лечение:
Показана комплексная патогенетическая терапия:
Подавление воспаления и иммунокомплексное патологии
Воздействие на отдельные, резко выраженные симптомы
Предупреждение побочных действий иммуносупрессорной терапии
Лечение осложнений, возникающих при проведении иммуносупрессороной терапии.
Более 60 мг преднизолона в сутки при:
Тяжелом волчаночном нефрите
Тяжелом поражении ЦНС
Аутоиммунной тромбоцитопении менее 30 тысяч
Остром люпус – пневмоните
Аутоиммунной гемолитической анемии
Отменять очень медленно до 30 мг в течение 3 месяцев, до15 мг в течение 6 месяцев, поддерживающая доза 15 мг – в течение 2 лет, потом пожизненно.
Пульстерапия – 1000 мг преднизолона внутривенно капельно (быстро – в течение 1 часа) на протяжении 3 дней каждый или через день
При комбинированной пульс – терапии применяют 1000мг циклофосфана и 1000мг преднизолона
Комбинированная терапия с цитостатиками и КС: азатиоприн – 100 мг/сут,
Циклофосфан – 200 мг/сут, Дексаметазон – 20 мг/сут.
При минимальной степени активности, хроническом течении применяют препараты аминохинолинового ряда: делагил по 0,25 – 0,5 г/сут, плаквенил 0,2 – 0,4 г/сут. Их можно назначать в комбинации с КС.
Плазмаферез и гемосорбция в сочетании с пульстерапией – 2 раза в неделю в течение 3 недель.
Профилактика СКВ:
Диспансерное наблюдение у ревматолога
Строгое соблюдение приема КС
Избегать прививок
При обострении очагов инфекции – лечить только на больничном листе
Избегать УФ облучения чрезмерной интенсивности и продолжительности.
Избегать применение физиопроцедур
До и после планируемых оперативных вмешательств увеличивать дозу КС.
Список литературы:
В.И.Маколкин, С.И. Овчаренко «Внутренние болезни» - М., Медицина – 1987.
А.В.Сумарокова «Внутренние болезни» - М., Медицина – 1993.
А.Ш.Зайчик, Л.П.Чурилов «Основы общей патологии» - СП б, Специальная литература – 1999.
Учебно – методическое пособие по программе 5 курса лечебного факультета , часть 2 – Иркутск – 1997.
Лекции по госпитальной терапии для студентов 5 курса лечебного факультета – 2001 – 2002 уч.г.
Приложение. Таблица №1.
Рабочая классификация клинических вариантов течения СКВ (Насонова В.А., 1972 – 1986).
| Характер течения болезни | Фаза и степень активности | Клинико – морфологическая характеристика поражений | ||||||
| кожи | суставов | серозных оболочек | сердца | легких | почек | нервной системы | ||
| Острое Подострое Хроническое: рецидивирующий полиартрит, дискоидная волчанка, синдром Рейно, синдром Верльгофа, синдром Шегрена | Фаза: активная Степень активности: высокая умеренная минимальная | Симптом «бабочки», капилляриты, экссудативная эритема, пурпура, дискоидная волчанка | Артралгии, острый, Подострый, хронический полиартрит | Полисерозит (плеврит, перикардит) выпотной, сухой, адгезивный перигепатит, периспленит | Миокардит Эндокардит Недостаточность митрального клапана | Пневмонит острый, хронический пневмосклероз роз | Люпус – нефрит с нефротическим синдромом Мочевой синдром | Менингоэнцефалополирадикуло неврит Полиневрит |
referat.store
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ИРКУТСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ
Кафедра госпитальной терапии
Зав. кафедрой: к.м.н. Панферова Р.Д.
Руководитель группы: к.м.н. Баглушкин С.А.
РЕФЕРАТ
На тему : «Системная красная волчанка»
Выполнил: Зеленкова С.В. (510 леч.)
Проверил: Гуртовая Г.П.
Дата: 28.05.02
ИРКУТСК - 2002
Системная красная волчанка - системное аутоиммунное полиэтиологическое диффузное заболевание, характеризующееся дезорганнизацией соединительной ткани с преимущественным поражением микроциркуляторного сосудистого русла кожи и внутренних органов.
Эпидемиология:
Заболевание имеет распространенность от 5 до 250 человек на 100 тысяч населения. Чаще болеют женщины молодого возраста (14-40 лет), причем соотношение мужчин и женщин, болеющих СКВ = 1:10. У детей это соотношение = 1:3.
Этиология:
До конца в настоящий момент этиология не изучена, хотя большое значение придается:
Вирусам, принадлежащим к РНК- группе – кори, краснухи, прагриппа, паротита. ДНК – содержащие вирусы – Эпштейна – Барр, простого герпеса, ротавирусы (т.н. медленные или латентные вирусы). При СКВ чаще всего встречаются антигены HLA B7, B35, DR2, DR3. Причем при наличии люпус – нефрита повышается А9 и В 18; при остром и подостром течении чаще носительство А11, В 7, В 35.
Генетической предрасположенности. Заболеваемость в 3- 4 раза выше в семьях, где уже есть больные СКВ, а так же в семьях, где уже выявлены какие – либо другие ревматические и аллергические заболевания, отмечается конкордантность у монозиготных близнецов.
Гормональному фактору. Преобладание среди заболевших молодых женщин, нередкое развитие или обострение после перенесенных родов, абортов, нарушение метаболизма эстрогенов с повышением их активности, повышение частоты заболеваемости у больных с синдромом Кляйнфельтера делает очевидным участие половых гормонов.
Так же следует выделить факторы, способствующие развитию СКВ:
Беременность, аборты, роды.
Ультрафиолетовое облучение
Бактериальные и вирусные инфекции.
Прием лекарственных препаратов, особенно изменяющие двуспиральную ДНК – гидралазин, апрессин, прокаинамид; прием антибиотиков, сульфаниламидов, постановка прививок.
Стрессы, операции.
Кахексия любого генеза.
СКВ – иммунокомплексное заболевание, при котором происходит синтез большого количества антител (АТ). В основе патогенеза – снижение супрессороной активности Т- лимфоцитов, пролиферация поликлональных В-лимфоцитов, и как следствие выработка АТ.
Имеет место синтез АТ к нативной ДНК, образование иммунных комплексов, которые откладываются в субэндотелиальных слоях всех органов и систем.
Снижение иммунной толерантности возникает вследствие дефекта (генетичести детерминированного или развившегося в результате вирусной инфекции) как в Т-системе (снижение активности Т- супрессоров, уменьшение продукции интерлейкина –2), так и опосредованное – через формирование иммунных комплексов, элиминация которых нарушена.
Наиболее изучено патогенетическое значение антител к нативной ДНК и ЦИК, состоящих из нативной ДНК, антител к ней и комплемента, которые откладыватся на базальной мембране капилляров клубочков почек, кожи, серозных оболочек, хориоидальных сплетений в сосудистой стенке и оказывают повреждающее действие, сопровождающееся воспалительной реакцией – активизируется комплемент, миграция нейтрофилов, высвобождаются кинины, простагланидны.
В процессе воспаления и деструкции соединительной ткани высвобождаются новые антитела, в ответ на которые формируются новые ИК и т.д.
Характерны изменения соединительной ткани с увеличением количества фибробластов и склерозом, генерализованное поражение сосудов и ядерная патология. В сосудах – капиллярах, артериолах и венулах – отмечаются продуктивные васкулиты, при высокой активности процесса – фибриноидный некроз стенок, иногда с формированием микроаневризм.
Ядерная патология характеризуется деформацией ядер (кариопикноз) со скоплением ядерного материала в виде «гематоксилиновых телец» - округлых, бесструктурных образований, являющихся тканевым аналогом LE – клеток.
Синовиальная оболочка суставов может быть отечной и содержать отложения фибриноида.
Достаточно спцифичные изменения наблюдаются при развитии эндокардита Либмана – Сакса, которые характеризуются наложением тромботических масс по краю клапана, а так же на его поверхности и в местах перехода клапанного эндокарда в пристеночный.
Патогномоничны для СКВ изменения сосудов селезенки с развитием периваскулярного (концентрического) склероза (феномен «луковичной шелухи»)
Наиболее характерные изменения выявляют в почках, где развивается иммунокомплексный гломерулонефрит. Наблюдается пролиферация клеток клубочков, мембранозные изменения, вовлечение канальцев и инетрстициальной ткани, а так же признаки, считающиеся специфичными именно для волчаночного гломерулонефрита: фибриноидный некроз, кариорексис (клеточный детрит в клубочках) , гиалиновые тромбы в просветах капилляров, резкое очаговое утолщение базальных мембран капилляров клубочков в виде «проволочных петель». Иммуноморфологическое исследование позволяет выявить фиксацию иммуноглобулинов и комплемента на базальной мембране клубочка. При электронной микроскопии обнаруживают депозиты – субэндотелиальные, интрамембранозыне и субэпителиальные, вирусоподобные включения.
Классификация СКВ:
В настоящее время в нашей стране принята рабочая классификация клинических вариантов течения СКВ, учитывающая характер течения, активность патологического процесса, клинико – морфологическую характеристику поражения органов и систем. (см. приложение – таб. №1)
Выделяют острое, подострое и хроническое течение болезни.
Острое течение: внезапное начало, множественност поражения органов, быстрое вовлечение процесс печени и ЦНС.
Подострое течение: заболевание начинается с поражения кожи и суставов, постепенное вовлечение других орагнов соспровождается обострением заболевания. Развернутая картина болезни формируется через 5 – 6 лет, отличается полисиндромностью.
Хроническое течение: болезнь начинается постепенно, незаметно, преобладает поражение какого- либо одного органа (моносиндромность). С годами могут присоединяться поражения других органов.
Клиническая картина:
Характерны полиморфизм симптомов, прогрессирующее течение; нередко смертельный исход в связи с недостаточностью функции того или иного органа, присоединением вторичной инфекции.
Первыми признаками болезни чаще всего бывают повышение температуры тела, недомогание боли в суставах, кожные высыпания. Похудание. Реже болезнь начинается с того или иного висцерита, например, плеварита, гломерулонефрита. Самые частые проявления СКВ – боли в суставах и кожные высыпания( которыми может ограничиться клиническая картина болезни), самые тяжелые поражения – почек ЦНС.
Поражение суставов.
Артралгии или артриты наблюдаются у 80 – 90% больных. Поражаются преимущественно мелкие симметричные суставы кистей, лучезапястные , голеностопные суставы, но возможно поражение и крупных суставов. Развиваются в исходе сгибательные контрактуры. Ритм болей – воспалительный. Боль часто выраженная, но внешне суставы могут быть мало изменены, хотя нередко бывают отечны, дефигурация развивается редко. Нередко развиваются миалгии, иногда – миозит.
При рентгенологическом исследовании обнаруживают эпифизарный остеопороз главным образом межфаланговых суставов кистей, при длительном течении возможно небольшое сужение межсуставной щели.
У 5 – 10 % больных отмечаются асептические некрозы костей, преимущественно головок бедренных и плечевых.
В основе асептического некроза лежит васкулит с тромбозами, ишемией и тканевой деструкцией. Постепенно появляются и нарастают боли в пораженном суставе, усиливающиеся при движении, нарастает ограничение движений в суставе, появляется своеобразная «утиная походка». При рентгенологическом обследовании выявляется уплощение головок бедренных или плечевых костей, неравномерность структуры губчатого вещества. Позже головки резко деформируются
Поражение кожи.
В 85 – 90% случаев имеется картина поражения кожи, в 15% - СКВ протекает без кожных проявлений.
В 25 - 30% кожные проявления являются дебютом СКВ, а в 60 – 70% кожные проявления появляются при генерализации процесса.
Чаще возникает эритема в виде «бабочки» на лице и в области скуловых дуг и спинке носа. Появление ее часто связано с инсоляцией. Она может быть в виде:
сосудистой «бабочки» - нестойкое пульсирующее покраснение кожи (васкулит)
«бабочка» по типу центробежной эритемы
эритема в области декольте, на тыле ладоней, на открытых участках ног
Возможны энантемы на твердом небе, стоматит, поражение красной каймы губ (хейлит).
Часто встречаются капилляриты – поверхностные васкулиты на кончиках пальцев – на мякоти и вокруг ногтевого ложа, на ладонях и стопах. Нередко на конечностях наблюдается сетчатое ливедо ( у больных с антифосфолипидными антителами), реже – пурпура.
В основе этих поражений лежит васкулит. Поражение волосяного фолликула ведет к выпадению волос, возможно очаговое или полное облысение, истончение и ломкость волос. Следствием васкулита являются такие трофические расстройства. Как изменение ногтей, кожи, афтозно – язвенный стоматит.
Доброкачественным вариантом болезни является дискоидная волчанка, при которой поражение кожи часто является единственным признаком, хотя со временем могут развиться и системные проявления. Сыпь на лице имеет характерный вид – четко ограниченные эритематозные бляшки, которые в последствии подвергаются рубцеванию и пигментации.
Поражение серозных оболочек.
Наблюдается в 80 – 90 % случаях. Особенно часто поражаются плевра и перикард, реже – брюшина. Вовлечение в процесс плевры – ранний признак болезни. Плевриты обычно двухсторонние, рецидивирующие, сухие либо с небольшим количеством выпота, который богат фибрином. Боль при плеврите резкая, особенно при диафрагматите, при развитии выпота появляется одышка, кашель. О ранее перенесенном плеврите свидетельствуют плевральные спайки, утолщение плевры и высокое стояние диафрагмы на рентгенограммах грудной клетки.
Может развиваться ограниченное поражение брюшины – перигепатит, периспленит, которые проявляются лишь небольшими болями в правом или левом подреберье.
Возможно обнаружить шум трения плевры или перикарда.
Поражение сердечно – сосудистой системы.
При люпус – кардите поражаются все оболочки сердца..
Чаще наблюдается перикардит, который проявляется болями за грудиной, одышкой. При аускультации – глухость сердечных тонов. На ЭКГ – снижение вольтажа зубцов, амплитуды или отрицательны зубец Т. Выпот обычно небольшой. Он может быть обнаружен при ЭхоКГ.
Миокардит сопровождается болями в области сердца, тахикардией одышкой. При обследовании выявляют увеличение размеров сердца, глухость тоны систолический шум на верхушке, нарушения ритма. Миокардит обычно сочетается с миопатическим синдромом, при этом определяется высокий уровень креатининфосфокиназы.
При высокой степени активности возможно развитие эндокардита Либмана – Сакса – грубые деструктивные изменения эндокарда.
Синдром Рейно встречается у 10 – 40 % больных – внезапно развивающееся нарушение кровоснабжения кистей рук и стоп с похолоданием и побледнением (с четкой границей) кончиков пальцев, парестезией кожи. Встречается этот синдром чаще у больных с хроническим доброкачественным течением болезни. Характерны так же сетчатое ливедо, рецидивирующий тромбофлебит, хронические язвы голеней.
Поражение легких.
Волчаночный пневмонит характеризуется развитием фиброзирующего интерстициального поражения плевры с рестирктивной дыхательной недостаточностью. Рентгенологически определяют стойкое усиление легочного рисунка, дискоидные ателектазы(полосатые тени, располагающиеся параллельно диафрагме). Клинически проявляется одышкой, незначительными болями, кашлем. Возможны массивные экссудативные плевриты, требующие проведения плевральной пункции, в них обнаруживают LE – клетки, повышенное количество Ig, снижение комплемента.
Поражение ЖКТ.
Встречается почти у 50% больных.. Вовлекается в процесс пищевод, возможно поражение желудка и ДПК. Поражение кишечника происходит с вовлечением серозных оболочек, сосудов брыжейки и кишечного эндотелия, что протекает с явлениями т.н. абдоминального криза. В его основе лежат:
первичный перитонит
язвы желудка, кишечника
панкреатит
гепатит с желтухой, повышение трансаминаз.
артерииты и инфаркты печени, разрывы, дающие картину «острого» живота.
Волчаночный нефрит.
Наиболее тяжелый висцерит при СКВ, определяющий наряду с поражением ЦНС прогноз. В зависимости от тяжести клинических проявлений, течения, прогноза выделяют следующие варианты волчаночного гломерулонефрита:
быстропрогрессирующий с нефротическим синдромом, артериальной гипертензией, прогрессирующей почечной недостаточностью, часто осложняющийся синдромом ДВС.
активный с нефротическим синдромом, часто протекающий с артериальной гипертензией.
активный с выраженным мочевым синдромом (протеинурия при этом варианте не превышает 3,5 г/сут, эритроцитурия и лейкоцитурия выражены умеренно).
латентный нефрит – субклиническая (до 0,5 г/ сут) протеинурия без изменений осадка мочи и артериальной гипертензии. У этих больных почечная симптоматика отступает на второй план в клинической картине, ведущими проявлениями являются суставной синдром, серозиты и др.
Поражение нервной системы.
В зависимости от локализации и выраженности патологического процесса выделяют менингит, энцефалит, менингоэнцефалит, радикулиты, невротические реакции, могут быть тяжелые поражения вплоть до энцефаломиелоополирадикулоневрита. Так же могут быть эпилептиформные припадки, проявляющиеся как дебют СКВ.. Встречаются хореиформные нарушения, острые психозы, шизофреноподобные реакции, галлюцинации, бред. В основе множественного поражения НС лежит также васкулит.
Характерна мигрень, предшествующая нередко другим симптомам, ассоциируется с неврологическими проявлениями, чаще при высокой активности процесса. Встречаются поражения черепно- мозговых нервов.
Поражение ретикулоэндотелиальной системы.
Выражается в полиаденопатии (увеличение всех групп лимфоузлов, не достигающее значительных степеней) – раннем симптоме генерализации процесса, а так же увеличении селезенки и печени (обычно умеренном).
Лабораторные исследования.
Выделяют две группы показателей:
имеющие прямое диагностическое значение (обнаруживающие выраженные иммунологические нарушения):
LE – клетки ( клетки красной волчанки) – зрелые нейтрофилы, фагоцитирующие ядерные белки других клеток крови, распавшихся под действием антинуклеарного фактора.
Антинуклеарный фактор – комплекс антинуклеарных антител. Циркулирующих в крови.
Антитела к нативной (т.е. целой молекуле) ДНК.
Феномен «розетки» - свободно лежащие измененные ядра в тканях (гематоксилиновые тельца), окруженные лейкоцитами.
Неспецифические острофазовые показатели, к которым относятся:
Диспротеинемия с повышенным уровнем альфа –2 – и гамма – глобулинов
Появление с- реактивного белка
Увеличение содержания фибриногена
Повышение СОЭ
При выраженных суставных поражениях может наблюдаться в небольшом титре РФ (ревматоидный фактор) – антитело к Fc- фрагменту иммуноглобулина класса М. РФ выявляется с помощью реакции Валера – Розе или латекс – теста.
При исследовании периферической крови выявляется лейкопения, часто выраженной степени (1,0 – 1,2 *10^9/л крови), со сдвигом лейкоцитарной формулы влево до юных и миелоцитов в сочетании с лимфопенией (5 – 10% лимфоцитов). Обнаруживается умеренная гипохромная анемия, в некоторых случаях – гемолитическая анемия ( с желтухой, ретикулоцитозом, положительной пробой Кумбса).
Так же редко наблюдается тромбоцитопения, сочетающаяся с синдромом Верльгофа.
При выявлении СКВ следует учитывать клиническую картину, данные лабораторных, иммуноморфологических методов и исследования биопсийного материала почек (и кожи).
В клинической практике полезны диагностические критерии, разработанные в НИИ Ревматологии АМН СССР.
Различают большие и малые критерии:
Большие диагностические критерии:
«бабочка»
люпус – нефрит
артрит
пневмонит
обнаружение LE – клеток в крови
АНФ в высоком титре в крови
гемолитическая анемия (с положительной пробой Кумбса)
синдром Верльгофа (аутоиммунный)
гематоксилиновые тельца в биопсийном материале (почки, кожа)
обнаружение LE- клеток в селезенке и печени.
Малые диагностические критерии:
лихорадка
снижение массы тела
капилляриты
кожная сыпь (неспецифическая)
полисерозит
лимфаденопатия
гепатоспленомегалия
миокардит
поражение нервной системы
полимиозит (полимиалгия)
полиартралгии
синдром Рейно
повышение СОЭ
анемия
лейкопения
тромбоцитопения
гипергаммаглобулинемия
ложноположительная реакция Вассермана
АНФ в низком титре.
Диагноз считается достоверным при наличии четырех больших критериев (один из них – «бабочка», наличие LE – клеток, или АНФ в высоком титре). При отсутствии LE – клеток или АНФ в высоком титре необходимо включение достаточного числа малых критериев.
Диагноз вероятен, если имеются только малые критерии или артрит + малые критерии.
Диагноз сомнителен, если имеется небольшое число (2 – 4) малых критериев. Подобный диагноз не является окончательным, необходимо наблюдение больного для определение эволюции болезни
Так же для диагностики СКВ были разработаны диагностические критерии Американской Ревматологической ассоциации (1982 г.):
| Критерии | Определение |
| Высыпания в скуловой области | Фиксированная эритема плоская или приподнимающаяся на скуловых дугах с тенденцией к распространению на назолабиальные складки |
| Дискоидные высыпания | Эритематозные поднимающиеся бляшки с кератическим нарушением и фолликулярными пробками, могут быть атрофическими рубчики |
| Фотосенсибилизация | Кожные высыпания в результате необычной реакции на УФ облучение по данным анамнеза или наблюдения врача. |
| Язвы полости рта или носа | Язвы во рту или носоглоточной области, обычно безболезненные |
| Артрит неэрозивный | Артрит двух или более периферических суставов, характеризующийся болезненностью, припухлостью и выпотом. |
| Плеврит или перикардит | Плеврит (подтвержденные анамнестически плевральные боли или шум трения плевры). Перикардит на ЭКГ, шум трения перикарда, выпот в перикарде |
| Персистирующая (больше 0,5 г/сут ) протеинурия | Выделение белка с мочой 500 мг / сут и более |
| Судороги и психозы | Судороги, не связанные с приемом лекарств или метаболическими нарушениями вследствие уремии, кетоацидоза, электролитного дисбаланса. |
| Гемолитическая анемия, лейкопения или тромбоцитопения | Гемолитическая анемия, лейкопения или тромбоцитопения |
| Наличие LE –клеток, антитела к ДНК, ложноположительная реакция Вассермана | Положительный LE – клеточный тест, антитела к ДНК, ложноположительная реакция на сифилис в течение 6 мес., по реакции иммобилизации или в тесте абсорбции флюоресцирующих антитрепонемных антител. |
| Антинуклеарный фактор | Повышение титра АНФ в тесте иммунофлюоресценции. |
При наличии 4 признаков или больше диагноз СКВ считается достоверным.
Диагноз СКВ формулируется с учетом всех рубрик классификации и должен отражать:
Характер течения болезни (острое, подострое, хроническое), следует указать ведущий клинический симптом.
Активность процесса
Клинико – морфологическую характеристику поражения органов и систем с указанием стадии функциональной недостаточности.
Критерии активности СКВ (Насонова В.А., 1983 г.)
| Показатель | Степень активности | ||
| III | II | I | |
| Температура тела | 38С и выше | Ниже 38С | Нормальная |
| Похудание | Выраженное | Умеренное | нет |
| Нарушение трофики | --//-- | --//-- | Нет |
| Поражение кожи | «Бабочка» и эритема волчаночного типа | Экссудативная эритема | Дискоидные очаги |
| Полиартрит | Острый | Подострый | Деформирующий, Артралгии |
| Перикардит | Выпотной | Сухой | Адгезивный |
| Миокардит | Диффузный | Очаговый | Миокардиодистрофия, кардиосклероз |
| Эндокардит | Поражение многих клапанов | Поражение одного клапана (чаще митрального) | Митральная недостаточность |
| Плеврит | Выпотной | Сухой | Адгезивный |
| Пневмонит | Острый (васкулит) | Хронический (интерстициальный) | Пнвмофиброз |
| Нефрит | Нефротический синдром | Нефротический или изолированный мочевой синдром | Хронический гломерулонефрит |
| Поражение ЦНС | Острый энцефалорадикулоневрит | Энцефалоневрит | Полиневрит |
| Гемоглобин, г/л | Менее 100 | 100-110 | 120 и более |
| СОЭ, мм/ч | 45 и более | 30 -40 | 16 – 20 |
| Фибриноген, г/л | 6 | 5 | 5 |
| Общий белок, г/л | 70 -80 | 80 - 90 | 90 |
| Альбумины | 0,30 – 0,35 | 0,40 – 0,45 | 0,48 – 0,60 |
| Глобулины | |||
| Альфа – 2 | 0,13 – 0,17 | 0,11 – 0,12 | 0,10 – 0,11 |
| Гамма | 0,30 – 0,40 | 0,24 – 0,25 | 0,20 – 0,23 |
| LE - клетки | 5:1000 лейкоцитов | 1 –2 : 1000 | Единичные или нет |
| АНФ | 1:128 и выше | 1:64 | 1:32 |
| Антитела и ДНК (титры) | Высокие | Средние | Низкие |
Дифференциальная диагностика:
Наиболее часть СКВ приходится дифференцировать с такими заболеваниями, как ревматизм, инфекционный эндокардит, гемобластозы, другие системные заболевания соединительной ткани (ССД, ДМ, РА, УП).
Основным при этом является:
Отсутствие столь важных иммунологических нарушений при ревматизме, инфекционном эндокардите, гемобластозах. Наблюдаемые при других коллагенозах аналогичные лабораторные признаки (LE – клетки, антитела к ДНК, АНФ) встречается реже и в значительно меньшем титре.
При РА доминирует поражение суставов (эрозивный артрит) , а не распространенное поражение внутренних органов, точно так же при ССД преобладает своеобразное поражение кожи, а при ДМ – поражение мышц и кожи.
Ни при одном из коллагенозов не встречается с такой закономерностью поражение почек, которое в дальнейшем определяет судьбу больного.
В отличие от ревматизма при СКВ никогда не развивается стеноз устья аорты, митральный стеноз.
Гемобластозы, имея ряд общих черт с СКВ, четко отличаются характерными изменениями периферической крови и особенно костного мозга.
Ни при одном из перечисленных заболеваний в развернутой стадии болезни не развивается такого распространенного поражения внутренних органов, как при СКВ.
При СКВ кортикостероиды оказывают наиболее яркий лечебный эффект, быстрое снижение дозы препарата ведет к бурному возврату исчезнувших или «поблекших» симптомов.
Лечение:
Показана комплексная патогенетическая терапия:
Подавление воспаления и иммунокомплексное патологии
Воздействие на отдельные, резко выраженные симптомы
Предупреждение побочных действий иммуносупрессорной терапии
Лечение осложнений, возникающих при проведении иммуносупрессороной терапии.
Более 60 мг преднизолона в сутки при:
Тяжелом волчаночном нефрите
Тяжелом поражении ЦНС
Аутоиммунной тромбоцитопении менее 30 тысяч
Остром люпус – пневмоните
Аутоиммунной гемолитической анемии
Отменять очень медленно до 30 мг в течение 3 месяцев, до15 мг в течение 6 месяцев, поддерживающая доза 15 мг – в течение 2 лет, потом пожизненно.
Пульстерапия – 1000 мг преднизолона внутривенно капельно (быстро – в течение 1 часа) на протяжении 3 дней каждый или через день
При комбинированной пульс – терапии применяют 1000мг циклофосфана и 1000мг преднизолона
Комбинированная терапия с цитостатиками и КС: азатиоприн – 100 мг/сут,
Циклофосфан – 200 мг/сут, Дексаметазон – 20 мг/сут.
При минимальной степени активности, хроническом течении применяют препараты аминохинолинового ряда: делагил по 0,25 – 0,5 г/сут, плаквенил 0,2 – 0,4 г/сут. Их можно назначать в комбинации с КС.
Плазмаферез и гемосорбция в сочетании с пульстерапией – 2 раза в неделю в течение 3 недель.
Профилактика СКВ:
Диспансерное наблюдение у ревматолога
Строгое соблюдение приема КС
Избегать прививок
При обострении очагов инфекции – лечить только на больничном листе
Избегать УФ облучения чрезмерной интенсивности и продолжительности.
Избегать применение физиопроцедур
До и после планируемых оперативных вмешательств увеличивать дозу КС.
Список литературы:
В.И.Маколкин, С.И. Овчаренко «Внутренние болезни» - М., Медицина – 1987.
А.В.Сумарокова «Внутренние болезни» - М., Медицина – 1993.
А.Ш.Зайчик, Л.П.Чурилов «Основы общей патологии» - СП б, Специальная литература – 1999.
Учебно – методическое пособие по программе 5 курса лечебного факультета , часть 2 – Иркутск – 1997.
Лекции по госпитальной терапии для студентов 5 курса лечебного факультета – 2001 – 2002 уч.г.
Приложение. Таблица №1.
Рабочая классификация клинических вариантов течения СКВ (Насонова В.А., 1972 – 1986).
| Характер течения болезни | Фаза и степень активности | Клинико – морфологическая характеристика поражений | ||||||
| кожи | суставов | серозных оболочек | сердца | легких | почек | нервной системы | ||
| Острое Подострое Хроническое: рецидивирующий полиартрит, дискоидная волчанка, синдром Рейно, синдром Верльгофа, синдром Шегрена | Фаза: активная Степень активности: высокая умеренная минимальная | Симптом «бабочки», капилляриты, экссудативная эритема, пурпура, дискоидная волчанка | Артралгии, острый, Подострый, хронический полиартрит | Полисерозит (плеврит, перикардит) выпотной, сухой, адгезивный перигепатит, периспленит | Миокардит Эндокардит Недостаточность митрального клапана | Пневмонит острый, хронический пневмосклероз роз | Люпус – нефрит с нефротическим синдромом Мочевой синдром | Менингоэнцефалополирадикуло неврит Полиневрит |
nreferat.ru
ANAMNESIS MORBI
В октябре 2000 г. у больной впервые появились боли в крупных и мелких суставах летучего характера, которые уменьшали объем движения суставов. Также температура тела повышалась до 37,5С, нарастала слабость и утомляемость, увеличились шейные лимфатические узлы. Больная к врачу не обращалась, для снижения температуры принимала парацетамол. Через 2 нед. состояние улучшилось: боли уменьшились, но остался болевой фон в суставах. В январе 2001 г. произошло обострение. Боли в суставах сильные, больная не могла встать. Отек коленных суставов и суставов кистей. Температура тела до 38С, увеличение шейных лимфатических узлов. Пациентка вызвала врача из районной поликлинники. Был поставлен диагноз: реактивный полиартрит. Назначено: Амоксициллин 500 mg * 3 р. в день Индометацин 1 т. * 3 р. Поливитамины После лечения самочувствие улучшилось, легкий болевой фон в суставах остался, появилась сыпь.Отмечала, что сильно похудела. До мая существенных изменений не было. В мае после пребывании на солнце у больной появились розовые пятна на нижней челюсти, после повторного загара лятна проявились по всему телу. Больная исключила пребывание на солнце, пятна самостоятельно сошли, но остались на лице. Обратилась к дерматологу, поставили диагноз: фотодерматоз. Было назначено наружное лечение, без эффекта. В сентября возобновились боли в суставах летучего характера, температура до 38С, появились пятна на пальцах ног. Постепенно нарастали слабость и утомляемость. Больная обратилась в поликлинику 31, где был поставлен диагноз: системная красная волчанка и выдано направление на госпитализацию. 5. 10. 2001 г. поступила на 1 т. о. СПбГМУ им. Акад. И. П. Павлова для дальнейшего обследования и лечения. За время пребывания в стационаре были проведены исследования: антинуклеарный фактор 1:2; циркулирующие иммунные комплексы 0.10; в крови обнаружены клетки системной красной волчанки и множество гиалиновых шаров. На ФГС- хронический поверхностный гастрит. Осмотр невролога: церебральный (волчаночный) васкулит. Получает терапию: С 11.10 Tab. Prednisoloni 5 mg 6 т утром 4т обед 2 т вечером # С 12.10. Cyclofosfani 200 mg Sol. NaCl 0.9% 200.0 в/в капельно # Sol. Glucosae 5% 200.0 Sol. KCl 10% 16.0 Sol. MgSO4 25% 16.0 в/в капельно # Кальций- Д3 1т*2р. На фоне данного лечения температура снизилась, слабость и утомляемость стали меньше беспокоить, пятна уменьшаются в диаметре и бледнеют. Прибавка в весе на 4 кг.
ANAMNESIS VITAE
Родилась под Волгоградом. В СПб переехала в 1982г. Есть незаконченное высшее образование. Является частным предпринимателем (работа с продуктами питания). Материально- бытовые условия удовлетворительные. Заболевания в детстве: ветреная оспа. Заболевания взрослого: Хронический тонзилит ОРЗ 2р в год Опеации, переломы, ЧМТ отрицает.
Эпидемиологический анамнез: За последние 6 мес: за пределы Лен. Обл. не выезжала, контакт с инфекционными больными отрицает, трансфузий и переливаний крови не было, у устоматолога и гинеколога не наблюдалась. Туберкулез, малярию, вен. болезни отрицает.
Аллергологический анамнез: Аллергологические высыпания на амоксициллин. На пыльцу- отечный ринит, который проходит после приема клоритина.
Наследственность: Младший сын страдает аллергическим ринитом на пыль.
Гинекологический анамнез: Б- 3; Р- 2; А- 1. Menses с 13 лет по 6 дней через 25 дней.
Страховой анамнез: в больничном листе не нуждается.
Вредные привычки: курит в течении 2 лет не постоянно, алкоголем не злоупотребляет.
STATUS FUNCTIONALIS
1. ЦНС Общая работоспособность снижена. Сон спокойный 8 часов в сутки. Бывают головные боли и головокружения при резком подъеме с кровати. Галлюцинации отрицает. Жалоб со стороны органов зрения и слуха нет.
2. Сердечно – сосудистая система Болевые ощущения (сжатие, жжение) в левой ? грудной клетке и за грудиной. Сердцебиение отрицает. При большой физ. нагрузке отмечает одышку.
3. Система органов дыхания Боли в грудной клетке при дыхании, одышку в покое, удушье, кашель, кровохарканье отрицает.
4. Система органов пищеварения Аппетит хороший. На боли и дискинетические расстройства не жалуется.
5. Мочевыделительная система. Мочеиспускание регулярное, б/б. Дневной диурез больше ночного. Отеков нет.
6. Опорно – двигательная система. Отмечает эпизоды болей в грудных отделах позвоночника. Боли в крупных и мелких суставах летучего характера. Деформаций суставов нет, движения затруднены из- за болей.
STATUS PRAESENS
1. Общий осмотр: Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение в постели активное. Телосложение правильное, нормостеник, рост 153 см, вес 44 кг. Биологический возраст соответствует паспортному. Кожные покровы бледные, сухие, тургор кожи в N. Имеются макулопапуллезные высыпания округлой формы, розового цвета, различного диаметра (до 2 мм) на лице. Также есть пятна неправильной формы бледно- красного цвета на ладонной поверхности пальцев ног и рук. Шелушений, рубцов нет. Ногтевые пластинки ровные, обычного цвета. Подкожно- жировая клетчатка развита умеренно, равномерно. Отеков нет. Щитовидная железа, периферические ЛУ не пальпируются. Мышечная система развита удовлетворительно, атрофии и болезненности нет. Суставы не деформированы, припухлостей и покраснений нет.
2. Исследование ЦНС: D = S, реакция на свет живая, содружественная. Пальпация вдоль позвоночника б/б. Менингеальные симптомы отрицательные.
3. Сердечно – сосудистая система: Пульс симметричный, 74 ударов в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения, не напряжен, средней величены, сосудистая стенка вне пульсовой волны не пальпируется. Патологическая периферическая пульсация не выявлена. Сердечного горба, видимых верхушечного и сердечного толчков нет. Сердечный толчок, ретростернальная и эпигастральная пульсации не определяются. Верхушечный толчок определяется в 5 межреберье на 1 см кнутри от l. Mediaclavicularis sinistra. Шириной 2см, умеренной силы и высоты. Границы относительной сердечной тупости. Справа Слева 1 межреберье l. sternalis dextra l. sternalis sinistra 2 межреберье 0.5см кнаружи от l. sternalis dextra 0.5см кнаружи от l. sternalis sinistra 3 межреберье 0.5см кнаружи от l. sternalis dextra l. parasternalis sinistra 4 межреберье 1.0 см кнаружи от l. sternalis dextra 0.5см кнаружи от l. parasternalis sinistra 5 межреберье Относительная печеночная тупость 1 см кнутри от l. Mediaclavicularis sinistra Границы относительной сердечной тупости в пределах N. Границы абсолютной сердечной тупости. Верхняя: нижний край 4 ребра. Правая: l. sternalis sinistra. Левая: l. parasternalis sinistra. Границы абсолютной сердечной тупости в пределах N. При аускультации: тоны сердца ясные, шумов нет. АД= 100/80. мм.рт.ст
4. Система органов дыхания: Дыхание ритмичное, ЧДД=18 в минуту, грудная клетка не деформирована, симметричная. Голосовое дрожание на симметричных участках не изменено. Симптомы Штернберга и Патенджера отрицательные. При сравнительной перкуссии над легочными полями ясный звук без локальных изменений. Верхние границы: Спереди: 4см выше ключицы. Сзади: на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка. Поля Кренига: 8см. Нижние границы в пределах N. Подвижность легочного края по l. Axillaris posterior 6см с обеих сторон. При аускультации легких дыхание жесткое. Хрипов, крепитации, шума трения плевры нет.
5. Система органов пищеварения: Язык влажный, чистый, сосочки сглажены. Живот правильной формы, мягкий, б/б, активно участвует в акте дыхания. Симптомы асцита и висцероптоза отрицательные. Перистальтика не нарушена. Сигмовидная кишка шириной 2см, мягкая, б/б. Слепая кишка шириной 2см, мягкая, б/б. Поперечно- ободочная кишка и бльшая кривизна желудка не пальпируется. Печень: Верхняя граница в 5 межреберье по l. Mediaclavicularis dextra Нижняя граница не выходит из- под края реберной дуги. Селезенка: перкуторно с 9 по 11 ребро по l. Mediaclavicularis sinistra. Поджелудочная железа не пальпируется.
6. Мочевыделительная система: Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный. Мочеточниковые точки б/б.
7. Система крови: При надавливании над плоскими костями болезненности нет.
ПЕРВИЧНОЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЕ О БОЛЬНОЙ
Больная 38 лет, страдает с октября 2000г артральгиями летучего характера, лихорадкой с периодами улучшения. В мае 2001г под воздействием солнечных лучей появились макулопапуллезные высыпания на лице в форме «бабочки» и на др. участках тела. Появление в настоящем сильных артральгий, увеличение высыпаний в сопровождении лихорадки позволили заподозрить СКВ, в связи с чем больная была направлена в стационар. Результаты исследования (антинуклеарный фактор 1:32; циркулирующие иммунные комплексы 0.1; LE- клетки и множество гиалиновых шаров в крови; лейкопения; анемия подтверждают диагноз- СКВ.
ЛАБОРАТОРНЫЕ ДАННЫЕ
10.10.01. Клинический анализ крови: er- 3.1*10/l; hb- 106 г/л; р- 0.9%; tr- 200; leu- 3.4*10/l; э- 2%; п-1%; л- 31%; м- 10%; с- 56%;СОЭ- 31мм/ч. 16.10.01. Клинический анализ крови: er- 3.5*10/l; hb- 108 г/л; р- 0.9%; tr- 200; leu- 3.4*10/l; э- 1%; п-1%; л- 19%; м- 10%; с- 60%;СОЭ- 18мм/ч. 26.10.01. Клинический анализ крови: er- 3.5*10/l; hb- 118 г/л; tr- 320; leu- 4.0*10/l; п-1%; л- 8%; с- 73%;СОЭ- 14мм/ч.
8.10.01. Биохимический анализ крови: об. Белок- 70г/л; Cr- 0.05ммоль/л; Ur- 2.4ммоль/л; Хл- 3.2ммоль/л; Тр- 2.1ммоль/л; Glu- 4.3ммоль/л; бил. Об.- 13.4ммоль/л; АСТ- 33Е/л; АЛТ- 15Е/л; Na- 140ммоль/л; Ca- 4.6ммоль/л.
9.10.01. УКДЛ: обнаружены LE- клетки и множество гиалиновых шаров.
9.10.01. Белковые фракции: альб.- 40.9%; L1-4.5%; L2- 10.7%; B- 12.8%; гамма- 31%.
9.10.01. Ревматоидный фактор 1: 8
9.10.01. Комплемент 20.12 ед; циркулирующие иммунные комплексы 0.1
9.10.01. Антинуклеарный фактор 1: 32
9.10.01. Фракции иммуноглобулинов: А- 6.62%; М- 2.26%; G- 21.91%.
10.10.01. HbsAg не обнаружен. 12.10.01. HCVab не обнаружен.
23.10.01. Общий анализ мочи: Leu 1-2 в п/з; слизь +; бактерии +. ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ДАННЫЕ
17.10.01. УЗИ: снижена эхогенность поджелудочной железы. Правый нефроптоз.
11.10.01. ЭхоКГ: камеры сердца не расширены, толщина и подвижность стенок обычная. Глобальная функция ЛЖ не нарушена. Определяется незначительный пролапс паруса передней митральной створки. Доплер КТ: лоцируется тринкуспидальная регургитация 1ст. митральная регургитация 1ст. Р в легочной артерии 21 мм.рт.ст.
9.10.01. ФГС: хронический поверхностный гастрит.
8.10.01. ЭКГ: признаки гипертрофии ЛЖ, органные нарушения внутри желудочковой проводимости без ее замедления.
8.10.01. Комплексное исследование функции почек: Cr- 0.05ммоль/л; Ur- 2.4ммоль/л; К- 4.6; Na- 140; Cl- 105; неорг. Фосфаты- 1.25; осмолярность Со++ 1.11; диурез 1700мл; мин. диурез 1.18мл; КФ 171.4мл; КР воды 99.3%; суточной потери белка не выявлено.
10.10.01. Rg грудной клетки: легочные поля без очаговых изменений. С обеих сторон синусы свободны. Сердце в поперечнике не увеличено. Увеличение высоты ПЖ, верхушки. Аорта не изменена.
КОНСУЛЬТАЦИИ
10.10.01. Невролог: СКВ, церебральный (волчаночный) васкулит. 12.10.01. Окулист: OU- миопия слабой степени.
ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ
Принимая во внимание клиническую картину заболевания, которая представлена кожными изменениями в виде макулопапулезными высыпаниями на лице (бабочка) и на конечностях, нарастающих при фотосенсибилизации; изменения со стороны суставов проявляются в виде артралгий, которые усиливаются при физической нагрузке; выражены общие симптомы: слабость, интоксикация, повышение температуры, следует предположить СКВ. Этот диагноз подтверждают данные исследований: антинуклеарный фактор 1:32; циркулирующие иммунные комплексы 0.1; LE- клетки и множество гиалиновых шаров в крови; лейкопения; анемия. Из an. Morbi можно сделать вывод о под остром течении болезни, а результаты исследований свидетельствуют о высокой степени активности процесса. Также по данным ФГС у больной хронический поверхностный гастрит; УЗИ выявляет правосторонний нефроптоз. Ds: Системная красная волчанка под острого течения высокой степени активности.
ТЕРАПИЯ
Учитывая под острое течение и высокую степень активности заболевания больной показана сочетанная терапия гормонами и цитостатиками. Р III # стол № 10 # Cyclofosfani 200 mg Sol. NaCl 0.9% 200.0 в/в капельно # Tab. Prednisoloni 5 mg 6 т утром 4т обед 2 т вечером # Sol. Glucosae 5% 200.0 Sol. KCl 10% 16.0 Sol. MgSO4 25% 16.0 в/в капельно # Кальций- Д3 1т*2р. # Tab. Ranitidini 150mg 1т*2р # tab. Curantili 25mg 1т*3р
ДНЕВНИК КУРАЦИИ
Дневник курации Назначения: 30.10. Состояние удовлетворительное, жалобы на боли в суставах ноющего характера, усиливающиеся при физ. нагрузке. АД 120/80. Пульс 72 удара в минуту удовлетворительного наполнения. Кожные покровы обычного цвета. Тоны сердца ясные. Живот мягкий, безболезненный. Дыхание жесткое, хрипов нет. Р III # стол № 10 # Cyclofosfani 200 mg Sol. NaCl 0.9% 200.0 в/в капельно # Tab. Prednisoloni 5 mg 6 т утром 4т обед 2 т вечером # Sol. Glucosae 5% 200.0 Sol. KCl 10% 16.0 Sol. MgSO4 25% 16.0 в/в капельно # Кальций- Д3 1т*2р. # Tab. Ranitidini 150mg 1т*2р # tab. Curantili 25mg 1т*3р 31.10. Состояние удовлетворительное, жалобы на головную боль. АД 120/70. Пульс 82 удара в минуту удовлетворительного наполнения. При аускультации: тоны сердца ясные, шумов нет. Живот мягкий, безболезненный. Дыхание жесткое, хрипов нет. Cyclofosfani 200 mg Sol. NaCl 0.9% 200.0 в/в капельно # Tab. Prednisoloni 5 mg 6 т утром 4т обед 2 т вечером # Sol. Glucosae 5% 200.0 Sol. KCl 10% 16.0 Sol. MgSO4 25% 16.0 в/в капельно # Кальций- Д3 1т*2р. # Tab. Ranitidini 150mg 1т*2р # tab. Curantili 25mg 1т*3р 5.11. Больная на выходные уезжала домой. Опять появились боли в суставах ног связанные с ходьбой. Высыпания на теле исчезли, остались только на скулах. АД 120/70. Пульс 82 удара в минуту удовлетворительного наполнения. При аускультации: тоны сердца ясные, шумов нет. Живот мягкий, безболезненный. Дыхание жесткое, хрипов нет. Cyclofosfani 200 mg Sol. NaCl 0.9% 200.0 в/в капельно # Tab. Prednisoloni 5 mg 6 т утром 4т обед 2 т вечером # Sol. Glucosae 5% 200.0 Sol. KCl 10% 16.0 Sol. MgSO4 25% 16.0 в/в капельно # Кальций- Д3 1т*2р. # Tab. Ranitidini 150mg 1т*2р # tab. Curantili 25mg 1т*3р 6.11. Состояние удовлетворительное, жалоб нет. АД 110/80. Пульс 75 удара в минуту удовлетворительного наполнения. Кожные покровы обычного цвета. Тоны сердца ясные. Живот мягкий, безболезненный. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Cyclofosfani 200 mg Sol. NaCl 0.9% 200.0 в/в капельно # Tab. Prednisoloni 5 mg 6 т утром 4т обед 2 т вечером # Sol. Glucosae 5% 200.0 Sol. KCl 10% 16.0 Sol. MgSO4 25% 16.0 в/в капельно # Кальций- Д3 1т*2р. # Tab. Ranitidini 150mg 1т*2р # tab. Curantili 25mg 1т*3р 8.11. Состояние удовлетворительное, жалоб нет. АД 110/80. Пульс 75 удара в минуту удовлетворительного наполнения. Кожные покровы обычного цвета. Тоны сердца ясные. Живот мягкий, безболезненный. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Планируется снижение доз преднизолона. Cyclofosfani 200 mg Sol. NaCl 0.9% 200.0 в/в капельно # Tab. Prednisoloni 5 mg 6 т утром 4т обед 2 т вечером # Sol. Glucosae 5% 200.0 Sol. KCl 10% 16.0 Sol. MgSO4 25% 16.0 в/в капельно # Кальций- Д3 1т*2р. # Tab. Ranitidini 150mg 1т*2р # tab. Curantili 25mg 1т*3р
ЭПИКРИЗ
Торицина Вера Павловна, 38 лет год страдает СКВ. Первое проявление заболевания в октябре 2000 г, когда у больной впервые появились боли в крупных и мелких суставах летучего характера, которые уменьшали объем движения суставов. Также температура тела повышалась до 37,5С, нарастала слабость и утомляемость, увеличились шейные лимфатические узлы. Рецидив произошел в январе 2001 г. (боли в суставах сильные, больная не могла встать. Отек коленных суставов и суставов кистей. Температура тела до 38С, увеличение шейных лимфатических узлов). Следующее и настоящее обострение в сентября возобновились боли в суставах летучего характера, температура до 38С, появились пятна на лице в форме «бабочки», пальцах ног и рук, усиливающиеся при фото сенсибилизации. Постепенно нарастали слабость и утомляемость. Больная обратилась в поликлинику 31, где был поставлен диагноз: системная красная волчанка и выдано направление на госпитализацию. 5. 10. 2001 г. поступила на 1 т. о. СПбГМУ им. Акад. И. П. Павлова. За время пребывания в стационаре были проведены исследования (антинуклеарный фактор 1:2; циркулирующие иммунные комплексы 0.10; в крови обнаружены клетки системной красной волчанки и множество гиалиновых шаров. На ФГС- хронический поверхностный гастрит. Осмотр невролога: церебральный (волчаночный) васкулит), которые позволили подтвердить и уточнить Ds: Системная красная волчанка подострого течения высокой степени активности. Учитывая подострое течение и высокую степень активности заболевания больной показана сочетанная терапия гормонами и цитостатиками. Cyclofosfani 200 mg Sol. NaCl 0.9% 200.0 в/в капельно # Tab. Prednisoloni 5 mg 6 т утром 4т обед 2 т вечером # Sol. Glucosae 5% 200.0 Sol. KCl 10% 16.0 Sol. MgSO4 25% 16.0 в/в капельно # Кальций- Д3 1т*2р. # Tab. Ranitidini 150mg 1т*2р # tab. Curantili 25mg 1т*3р На фоне данного лечения температура снизилась, слабость и утомляемость стали меньше беспокоить, пятна уменьшаются в диаметре и бледнеют. Прибавка в весе на 4 кг. Планируется снижение доз преднизолона.
ПРОГНОЗ
Учитывая то, что у больной нет системного поражения внутренних органов прогноз заболевания можно считать благоприятным.
www.ronl.ru
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ИРКУТСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ
Кафедра госпитальнойтерапии
Зав. кафедрой: к.м.н. Панферова Р.Д.
Руководитель группы:к.м.н. Баглушкин С.А.
РЕФЕРАТ
На тему: «Системная красная волчанка»
Выполнил:Зеленкова С.В. (510 леч.)
Проверил: Гуртовая Г.П.
Дата: 28.05.02
ИРКУТСК — 2002
Системная краснаяволчанка — системное аутоиммунное полиэтиологическое диффузное заболевание, характеризующеесядезорганнизацией соединительной ткани с преимущественным поражениеммикроциркуляторного сосудистого русла кожи и внутренних органов.
Эпидемиология:
Заболевание имеет распространенность от 5 до 250человек на 100 тысяч населения. Чащеболеют женщины молодого возраста (14-40 лет), причем соотношение мужчин и женщин, болеющих СКВ =1:10. У детей это соотношение = 1:3.
Этиология:
До конца в настоящий моментэтиология не изучена, хотя большое значениепридается:
1.<span Times New Roman"">
HLAB7, B35, DR2, DR3. Причем при наличии люпус – нефрита повышается А9 и В 18; при остром и подостромтечении чаще носительство А11, В 7, В 35.2.<span Times New Roman"">
3.<span Times New Roman"">
после перенесенных родов, абортов, нарушениеметаболизма эстрогенов с повышением их активности, повышение частотызаболеваемости у больных с синдромом Кляйнфельтера делает очевидным участиеполовых гормонов.Так же следует выделить факторы, способствующиеразвитию СКВ:
Беременность, аборты, роды. Ультрафиолетовое облучение Бактериальные и вирусные инфекции. Прием лекарственных препаратов, особенно изменяющие двуспиральную ДНК – гидралазин, апрессин, прокаинамид; прием антибиотиков, сульфаниламидов, постановка прививок. Стрессы, операции. Кахексия любого генеза.Патогенез:
СКВ – иммунокомплексноезаболевание, при котором происходит синтез большого количества антител (АТ). Воснове патогенеза – снижение супрессороной активности Т- лимфоцитов,пролиферация поликлональных В-лимфоцитов, и как следствие выработка АТ.
Имеет место синтез АТ к нативной ДНК, образование иммунныхкомплексов, которые откладываются в субэндотелиальных слоях всех органов исистем.
Снижениеиммунной толерантности возникаетвследствие дефекта (генетичести детерминированного или развившегося врезультате вирусной инфекции) как в Т-системе (снижение активности Т-супрессоров, уменьшение продукции интерлейкина –2), так и опосредованное –через формирование иммунных комплексов, элиминация которых нарушена.
Наиболее изучено патогенетическое значение антител кнативной ДНК и ЦИК, состоящих из нативной ДНК, антител к ней и комплемента,которые откладыватся на базальной мембране капилляров клубочков почек, кожи,серозных оболочек, хориоидальных сплетений в сосудистой стенке и оказываютповреждающее действие, сопровождающееся воспалительной реакцией –активизируется комплемент, миграция нейтрофилов, высвобождаются кинины,простагланидны.
В процессе воспаления идеструкции соединительной ткани высвобождаются новые антитела, в ответ накоторые формируются новые ИК и т.д.
Характерны изменениясоединительной ткани с увеличением количества фибробластов и склерозом,генерализованное поражение сосудов и ядерная патология. В сосудах – капиллярах,артериолах и венулах – отмечаются продуктивные васкулиты, при высокойактивности процесса – фибриноидный некроз стенок, иногда с формированиеммикроаневризм.
Ядерная патология характеризуетсядеформацией ядер (кариопикноз) со скоплением ядерного материала в виде«гематоксилиновых телец» — округлых, бесструктурных образований, являющихсятканевым аналогом LE –клеток.
Синовиальная оболочка суставовможет быть отечной и содержать отложения фибриноида.
Достаточно спцифичные изменениянаблюдаются при развитии эндокардита Либмана – Сакса, которые характеризуютсяналожением тромботических масс по краю клапана, а так же на его поверхности и вместах перехода клапанного эндокарда в пристеночный.
Патогномоничны для СКВ изменениясосудов селезенки с развитием периваскулярного (концентрического) склероза(феномен «луковичной шелухи»)
Наиболее характерные изменениявыявляют в почках, где развивается иммунокомплексный гломерулонефрит. Наблюдается пролиферацияклеток клубочков, мембранозные изменения, вовлечение канальцев иинетрстициальной ткани, а так же признаки, считающиеся специфичными именно дляволчаночного гломерулонефрита: фибриноидный некроз, кариорексис (клеточныйдетрит в клубочках), гиалиновые тромбы в просветах капилляров, резкое очаговоеутолщение базальных мембран капилляров клубочков в виде «проволочных петель».Иммуноморфологическое исследование позволяет выявить фиксацию иммуноглобулинови комплемента на базальной мембране клубочка. При электронной микроскопииобнаруживают депозиты – субэндотелиальные, интрамембранозыне и субэпителиальные,вирусоподобные включения.
КлассификацияСКВ:
В настоящее время в нашей странепринята рабочая классификация клинических вариантов течения СКВ, учитывающаяхарактер течения, активность патологического процесса, клинико –морфологическую характеристику поражения органов и систем. (см. приложение –таб. №1)
Выделяют острое, подострое ихроническое течение болезни.
Острое течение: внезапноеначало, множественност поражения органов, быстрое вовлечение процесс печени и ЦНС.
Подострое течение: заболеваниеначинается с поражения кожи и суставов, постепенное вовлечение других орагновсоспровождается обострением заболевания. Развернутая картина болезниформируется через 5 – 6 лет, отличается полисиндромностью.
Хроническое течение:болезнь начинается постепенно,незаметно, преобладает поражение какого- либо одного органа (моносиндромность).С годами могут присоединяться поражения других органов.
Клиническаякартина:
Характерны полиморфизм симптомов, прогрессирующеетечение; нередко смертельный исход в связи с недостаточностью функции того илииного органа, присоединением вторичной инфекции.
Первыми признаками болезни чаще всего бываютповышение температуры тела, недомогание боли в суставах, кожные высыпания.Похудание. Реже болезнь начинается с того или иного висцерита, например,плеварита, гломерулонефрита. Самые частые проявления СКВ – боли в суставах икожные высыпания( которыми может ограничиться клиническая картина болезни),самые тяжелые поражения – почек ЦНС.
Поражение суставов.
Артралгии или артриты наблюдаются у 80 – 90%больных. Поражаются преимущественно мелкие симметричные суставы кистей,лучезапястные, голеностопные суставы, но возможно поражение и крупныхсуставов. Развиваются в исходе сгибательные контрактуры. Ритм болей –воспалительный. Боль часто выраженная, но внешне суставы могут быть малоизменены, хотя нередко бывают отечны, дефигурация развивается редко. Нередкоразвиваются миалгии, иногда – миозит.
При рентгенологическом исследовании обнаруживаютэпифизарный остеопороз главным образом межфаланговых суставов кистей, придлительном течении возможно небольшое сужение межсуставной щели.
У 5 – 10 % больных отмечаются асептические некрозыкостей, преимущественно головок бедренных и плечевых.
В основе асептического некроза лежит васкулит стромбозами, ишемией и тканевой деструкцией. Постепенно появляются и нарастаютболи в пораженном суставе, усиливающиеся при движении, нарастает ограничениедвижений в суставе, появляется своеобразная «утиная походка». Прирентгенологическом обследовании выявляется уплощение головок бедренных или плечевых костей, неравномерностьструктуры губчатого вещества. Позже головки резко деформируются
Поражение кожи.
В 85 – 90% случаев имеется картина поражения кожи, в15% — СКВ протекает без кожныхпроявлений.
В 25 — 30% кожные проявления являются дебютом СКВ, ав 60 – 70% кожные проявления появляются при генерализации процесса.
Чаще возникает эритема в виде «бабочки» на лице и вобласти скуловых дуг и спинке носа. Появление ее часто связано с инсоляцией.Она может быть в виде:
§<span Times New Roman"">
§<span Times New Roman"">
§<span Times New Roman"">
Возможны энантемы на твердом небе, стоматит,поражение красной каймы губ (хейлит).
Часто встречаются капилляриты – поверхностныеваскулиты на кончиках пальцев – на мякоти и вокруг ногтевого ложа, на ладонях истопах. Нередко на конечностях наблюдается сетчатое ливедо ( у больных сантифосфолипидными антителами), реже – пурпура.
В основе этих поражений лежит васкулит. Поражениеволосяного фолликула ведет к выпадению волос, возможно очаговое или полноеоблысение, истончение и ломкость волос. Следствием васкулита являются такиетрофические расстройства. Как изменение ногтей, кожи, афтозно – язвенныйстоматит.
Доброкачественным вариантом болезни являетсядискоидная волчанка, при которой поражение кожи часто является единственнымпризнаком, хотя со временем могут развиться и системные проявления. Сыпь налице имеет характерный вид – четко ограниченные эритематозные бляшки, которые впоследствии подвергаются рубцеванию и пигментации.
Поражение серозных оболочек.
Наблюдается в 80 – 90 % случаях.Особенно часто поражаются плевра и перикард, реже – брюшина. Вовлечение в процессплевры – ранний признак болезни. Плевриты обычно двухсторонние, рецидивирующие,сухие либо с небольшим количеством выпота, который богат фибрином. Боль приплеврите резкая, особенно при диафрагматите, при развитии выпота появляетсяодышка, кашель. О ранее перенесенномплеврите свидетельствуют плевральныеспайки, утолщение плевры и высокое стояние диафрагмы на рентгенограммах груднойклетки.
Может развиваться ограниченное поражениебрюшины – перигепатит, периспленит, которые проявляются лишь небольшими болямив правом или левом подреберье.
Возможно обнаружить шум тренияплевры или перикарда.
Поражение сердечно –сосудистой системы.
При люпус – кардите поражаютсявсе оболочки сердца..
Чаще наблюдается перикардит,который проявляется болями за грудиной, одышкой. При аускультации – глухостьсердечных тонов. На ЭКГ – снижение вольтажа зубцов, амплитуды или отрицательнызубец Т. Выпот обычно небольшой. Он может быть обнаружен при ЭхоКГ.
Миокардит сопровождаетсяболями в области сердца, тахикардией одышкой. При обследовании выявляют увеличение размеров сердца, глухостьтоны систолический шум на верхушке,нарушения ритма. Миокардит обычно сочетается с миопатическим синдромом, при этом определяется высокий уровенькреатининфосфокиназы.
При высокой степени активностивозможно развитие эндокардита Либмана – Сакса – грубые деструктивныеизменения эндокарда.
Наблюдается грубыйсистолический шум и ослабление первоготона над верхушкой, усиление IIтона над легочной артерией,иногда формируется порок сердца, обычнонедостаточность митрального клапана. Подтверждение эндокардита – фоно- иэхокардиографически.Синдром Рейно встречается у 10 – 40 % больных –внезапно развивающееся нарушение кровоснабжения кистей рук и стоп с похолоданием и побледнением (с четкой границей) кончиков пальцев, парестезией кожи. Встречается этот синдром чаще убольных с хроническим доброкачественным течением болезни. Характерны так же сетчатоеливедо, рецидивирующий тромбофлебит, хронические язвы голеней.
Поражение легких.
Волчаночный пневмонитхарактеризуется развитием фиброзирующегоинтерстициального поражения плевры срестирктивной дыхательной недостаточностью. Рентгенологически определяют стойкое усиление легочного рисунка,дискоидные ателектазы(полосатые тени, располагающиеся параллельно диафрагме).Клинически проявляется одышкой, незначительными болями, кашлем. Возможнымассивные экссудативные плевриты, требующие проведения плевральной пункции, вних обнаруживают LE –клетки, повышенное количество Ig,снижение комплемента.
Поражение ЖКТ.
Встречается почти у 50% больных…Вовлекается в процесс пищевод, возможно поражение желудка и ДПК. Поражение кишечника происходитс вовлечением серозных оболочек, сосудов брыжейки и кишечного эндотелия, чтопротекает с явлениями т.н. абдоминального криза. В его основе лежат:
§<span Times New Roman"">
§<span Times New Roman"">
§<span Times New Roman"">
§<span Times New Roman"">
§<span Times New Roman"">
Волчаночный нефрит.
Наиболее тяжелый висцерит при СКВ,определяющий наряду с поражением ЦНСпрогноз. В зависимости от тяжести клинических проявлений, течения, прогнозавыделяют следующие варианты волчаночного гломерулонефрита:
1.<span Times New Roman"">
нефротическим синдромом, артериальнойгипертензией, прогрессирующей почечной недостаточностью, часто осложняющийсясиндромом ДВС.2.<span Times New Roman"">
3.<span Times New Roman"">
при этом варианте не превышает 3,5 г/сут, эритроцитурия и лейкоцитуриявыражены умеренно).4.<span Times New Roman"">
Поражение нервной системы.
Взависимости от локализации ивыраженности патологического процесса выделяют менингит, энцефалит, менингоэнцефалит, радикулиты, невротические реакции, могут бытьтяжелые поражения вплоть до энцефаломиелоополирадикулоневрита. Так же могут быть эпилептиформные припадки,проявляющиеся как дебют СКВ… Встречаются хореиформные нарушения, острые психозы, шизофреноподобныереакции, галлюцинации, бред. В основе множественного поражения НС лежит такжеваскулит.
Характерна мигрень, предшествующая нередко другимсимптомам, ассоциируется сневрологическими проявлениями, чаще при высокой активности процесса.Встречаются поражения черепно- мозговых нервов.
Поражение ретикулоэндотелиальной системы.
Выражается в полиаденопатии (увеличение всех групплимфоузлов, не достигающее значительных степеней) – раннем симптомегенерализации процесса, а так же увеличении селезенки и печени (обычноумеренном).
Лабораторныеисследования.
Выделяют две группы показателей:
1)<span Times New Roman"">
a)<span Times New Roman"">
LE – клетки ( клетки краснойволчанки) – зрелые нейтрофилы, фагоцитирующие ядерные белки других клетоккрови, распавшихся под действием антинуклеарного фактора.b)<span Times New Roman"">
c)<span Times New Roman"">
d)<span Times New Roman"">
2)<span Times New Roman"">
a)<span Times New Roman"">
b)<span Times New Roman"">
c)<span Times New Roman"">
d)<span Times New Roman"">
При выраженных суставных пораженияхможет наблюдаться в небольшом титре РФ(ревматоидный фактор) – антитело к Fc — фрагменту иммуноглобулина класса М. РФ выявляется с помощьюреакции Валера – Розе или латекс – теста.
При исследовании периферическойкрови выявляется лейкопения, часто выраженной степени (1,0 – 1,2 *10^9/лкрови), со сдвигом лейкоцитарной формулы влево до юных и миелоцитов в сочетаниис лимфопенией (5 – 10% лимфоцитов). Обнаруживается умеренная гипохромнаяанемия, в некоторых случаях – гемолитическая анемия ( с желтухой, ретикулоцитозом,положительной пробой Кумбса).
Так же редко наблюдаетсятромбоцитопения, сочетающаяся с синдромом Верльгофа.
Диагностика:При выявлении СКВ следует учитывать клиническуюкартину, данные лабораторных, иммуноморфологических методов и исследованиябиопсийного материала почек (и кожи).
В клинической практике полезны диагностические критерии,разработанные в НИИ Ревматологии АМН СССР.
Различают большие и малые критерии:
Большие диагностическиекритерии:
1)<span Times New Roman"">
2)<span Times New Roman"">
3)<span Times New Roman"">
4)<span Times New Roman"">
5)<span Times New Roman"">
LE – клеток в крови6)<span Times New Roman"">
АНФ в высоком титре в крови7)<span Times New Roman"">
8)<span Times New Roman"">
9)<span Times New Roman"">
10)<span Times New Roman"">
LE — клеток в селезенкеи печени.Малые диагностическиекритерии:
1)<span Times New Roman"">
2)<span Times New Roman"">
3)<span Times New Roman"">
4)<span Times New Roman"">
5)<span Times New Roman"">
6)<span Times New Roman"">
7)<span Times New Roman"">
8)<span Times New Roman"">
9)<span Times New Roman"">
10)<span Times New Roman"">
11)<span Times New Roman"">
12)<span Times New Roman"">
13)<span Times New Roman"">
14)<span Times New Roman"">
15)<span Times New Roman"">
16)<span Times New Roman"">
17)<span Times New Roman"">
18)<span Times New Roman"">
19)<span Times New Roman"">
Диагноз считается достовернымпри наличии четырех больших критериев (один из них – «бабочка», наличие LE – клеток, или АНФ в высоком титре). При отсутствии LE – клеток или АНФ в высокомтитре необходимо включение достаточного числа малых критериев.
Диагноз вероятен, еслиимеются только малые критерии или артрит + малые критерии.
Диагноз сомнителен, еслиимеется небольшое число (2 – 4) малых критериев. Подобный диагноз не является окончательным, необходимонаблюдение больного для определение эволюции болезни
Так же для диагностики СКВ были разработаныдиагностические критерии Американской Ревматологической ассоциации (1982 г.):
Критерии
Определение
Высыпания в скуловой области
Фиксированная эритема плоская или приподнимающаяся на скуловых дугах с тенденцией к распространению на назолабиальные складки
Дискоидные высыпания
Эритематозные поднимающиеся бляшки с кератическим нарушением и фолликулярными пробками, могут быть атрофическими рубчики
Фотосенсибилизация
Кожные высыпания в результате необычной реакции на УФ облучение по данным анамнеза или наблюдения врача.
Язвы полости рта или носа
Язвы во рту или носоглоточной области, обычно безболезненные
Артрит неэрозивный
Артрит двух или более периферических суставов, характеризующийся болезненностью, припухлостью и выпотом.
Плеврит или перикардит
Плеврит (подтвержденные анамнестически плевральные боли или шум трения плевры). Перикардит на ЭКГ, шум трения перикарда, выпот в перикарде
Персистирующая (больше 0,5 г/сут ) протеинурия
Выделение белка с мочой 500 мг / сут и более
Судороги и психозы
Судороги, не связанные с приемом лекарств или метаболическими нарушениями вследствие уремии, кетоацидоза, электролитного дисбаланса.
Гемолитическая анемия, лейкопения или тромбоцитопения
Гемолитическая анемия, лейкопения или тромбоцитопения
Наличие LE –клеток, антитела к ДНК, ложноположительная реакция Вассермана
Положительный LE – клеточный тест, антитела к ДНК, ложноположительная реакция на сифилис в течение 6 мес., по реакции иммобилизации или в тесте абсорбции флюоресцирующих антитрепонемных антител.
Антинуклеарный фактор
Повышение титра АНФ в тесте иммунофлюоресценции.
При наличии 4 признаков или больше диагноз СКВсчитается достоверным.
Диагноз СКВ формулируется с учетом всех рубрикклассификации и должен отражать:
1)<span Times New Roman"">
2)<span Times New Roman"">
3)<span Times New Roman"">
Критерии активности СКВ (Насонова В.А., 1983 г.)
Показатель
Степень активности
III
II
I
Температура тела
38С и выше
Ниже 38С
Нормальная
Похудание
Выраженное
Умеренное
нет
Нарушение трофики
--//--
--//--
Нет
Поражение кожи
«Бабочка» и эритема волчаночного типа
Экссудативная эритема
Дискоидные очаги
Полиартрит
Острый
Подострый
Деформирующий, Артралгии
Перикардит
Выпотной
Сухой
Адгезивный
Миокардит
Диффузный
Очаговый
Миокардиодистрофия, кардиосклероз
Эндокардит
Поражение многих клапанов
Поражение одного клапана (чаще митрального)
Митральная недостаточность
Плеврит
Выпотной
Сухой
Адгезивный
Пневмонит
Острый (васкулит)
Хронический (интерстициальный)
Пнвмофиброз
Нефрит
Нефротический синдром
Нефротический или изолированный мочевой синдром
Хронический гломерулонефрит
Поражение ЦНС
Острый энцефалорадикулоневрит
Энцефалоневрит
Полиневрит
Гемоглобин, г/л
Менее 100
100-110
120 и более
СОЭ, мм/ч
45 и более
30 -40
16 – 20
Фибриноген, г/л
6
5
5
Общий белок, г/л
70 -80
80 — 90
90
Альбумины
0,30 – 0,35
0,40 – 0,45
0,48 – 0,60
Глобулины
Альфа – 2
0,13 – 0,17
0,11 – 0,12
0,10 – 0,11
Гамма
0,30 – 0,40
0,24 – 0,25
0,20 – 0,23
LE — клетки
5:1000 лейкоцитов
1 –2: 1000
Единичные или нет
АНФ
1:128 и выше
1:64
1:32
Антитела и ДНК (титры)
Высокие
Средние
Низкие
Дифференциальнаядиагностика:
Наиболее часть СКВ приходится дифференцировать стакими заболеваниями, как ревматизм, инфекционный эндокардит, гемобластозы,другие системные заболевания соединительной ткани (ССД, ДМ, РА, УП).
Основным при этом является:
1)<span Times New Roman"">
LE– клетки, антитела к ДНК, АНФ) встречается реже и в значительно меньшем титре.2)<span Times New Roman"">
3)<span Times New Roman"">
4)<span Times New Roman"">
5)<span Times New Roman"">
6)<span Times New Roman"">
такого распространенного поражения внутреннихорганов, как при СКВ.7)<span Times New Roman"">
Лечение:
Показана комплексная патогенетическая терапия:
1)<span Times New Roman"">
2)<span Times New Roman"">
3)<span Times New Roman"">
4)<span Times New Roman"">
·<span Times New Roman"">
Более 60 мг преднизолона в сутки при:
ü<span Times New Roman"">
ü<span Times New Roman"">
ü<span Times New Roman"">
ü<span Times New Roman"">
ü<span Times New Roman"">
Отменять очень медленно до 30 мг в течение 3месяцев, до15 мг в течение 6 месяцев, поддерживающая доза 15 мг – в течение 2лет, потом пожизненно.
·<span Times New Roman"">
·<span Times New Roman"">
·<span Times New Roman"">
Циклофосфан – 200 мг/сут, Дексаметазон – 20 мг/сут.
·<span Times New Roman"">
·<span Times New Roman"">
ПрофилактикаСКВ:
1)<span Times New Roman"">
2)<span Times New Roman"">
3)<span Times New Roman"">
4)<span Times New Roman"">
5)<span Times New Roman"">
6)<span Times New Roman"">
7)<span Times New Roman"">
Списоклитературы:
1)<span Times New Roman"">
2)<span Times New Roman"">
3)<span Times New Roman"">
4)<span Times New Roman"">
5)<span Times New Roman"">
Приложение. Таблица №1.
Рабочая классификация клиническихвариантов течения СКВ (Насонова В.А., 1972 – 1986).
Характер течения болезни
Фаза и степень активности
Клинико – морфологическая характеристика поражений
кожи
суставов
серозных оболочек
сердца
легких
почек
нервной системы
Острое
Подострое
Хроническое: рецидивирующий полиартрит, дискоидная волчанка, синдром Рейно, синдром Верльгофа, синдром Шегрена
Фаза: активная
Степень активности: высокая
умеренная
минимальная
Симптом «бабочки», капилляриты, экссудативная эритема, пурпура, дискоидная волчанка
Артралгии, острый, Подострый, хронический полиартрит
Полисерозит
(плеврит, перикардит) выпотной, сухой, адгезивный перигепатит, периспленит
Миокардит
Эндокардит
Недостаточность митрального клапана
Пневмонит острый, хронический пневмосклероз
роз
Люпус – нефрит с нефротическим синдромом
Мочевой синдром
Менингоэнцефалополирадикуло
неврит
Полиневрит
www.ronl.ru
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ИРКУТСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ
Кафедра госпитальнойтерапии
Зав. кафедрой: к.м.н. Панферова Р.Д.
Руководитель группы:к.м.н. Баглушкин С.А.
РЕФЕРАТ
На тему: «Системная красная волчанка»
Выполнил:Зеленкова С.В. (510 леч.)
Проверил: Гуртовая Г.П.
Дата: 28.05.02
ИРКУТСК — 2002
Системная краснаяволчанка — системное аутоиммунное полиэтиологическое диффузное заболевание, характеризующеесядезорганнизацией соединительной ткани с преимущественным поражениеммикроциркуляторного сосудистого русла кожи и внутренних органов.
Эпидемиология:
Заболевание имеет распространенность от 5 до 250человек на 100 тысяч населения. Чащеболеют женщины молодого возраста (14-40 лет), причем соотношение мужчин и женщин, болеющих СКВ =1:10. У детей это соотношение = 1:3.
Этиология:
До конца в настоящий моментэтиология не изучена, хотя большое значениепридается:
1.<span Times New Roman"">
HLAB7, B35, DR2, DR3. Причем при наличии люпус – нефрита повышается А9 и В 18; при остром и подостромтечении чаще носительство А11, В 7, В 35.2.<span Times New Roman"">
3.<span Times New Roman"">
после перенесенных родов, абортов, нарушениеметаболизма эстрогенов с повышением их активности, повышение частотызаболеваемости у больных с синдромом Кляйнфельтера делает очевидным участиеполовых гормонов.Так же следует выделить факторы, способствующиеразвитию СКВ:
Беременность, аборты, роды. Ультрафиолетовое облучение Бактериальные и вирусные инфекции. Прием лекарственных препаратов, особенно изменяющие двуспиральную ДНК – гидралазин, апрессин, прокаинамид; прием антибиотиков, сульфаниламидов, постановка прививок. Стрессы, операции. Кахексия любого генеза.Патогенез:
СКВ – иммунокомплексноезаболевание, при котором происходит синтез большого количества антител (АТ). Воснове патогенеза – снижение супрессороной активности Т- лимфоцитов,пролиферация поликлональных В-лимфоцитов, и как следствие выработка АТ.
Имеет место синтез АТ к нативной ДНК, образование иммунныхкомплексов, которые откладываются в субэндотелиальных слоях всех органов исистем.
Снижениеиммунной толерантности возникаетвследствие дефекта (генетичести детерминированного или развившегося врезультате вирусной инфекции) как в Т-системе (снижение активности Т-супрессоров, уменьшение продукции интерлейкина –2), так и опосредованное –через формирование иммунных комплексов, элиминация которых нарушена.
Наиболее изучено патогенетическое значение антител кнативной ДНК и ЦИК, состоящих из нативной ДНК, антител к ней и комплемента,которые откладыватся на базальной мембране капилляров клубочков почек, кожи,серозных оболочек, хориоидальных сплетений в сосудистой стенке и оказываютповреждающее действие, сопровождающееся воспалительной реакцией –активизируется комплемент, миграция нейтрофилов, высвобождаются кинины,простагланидны.
В процессе воспаления идеструкции соединительной ткани высвобождаются новые антитела, в ответ накоторые формируются новые ИК и т.д.
Характерны изменениясоединительной ткани с увеличением количества фибробластов и склерозом,генерализованное поражение сосудов и ядерная патология. В сосудах – капиллярах,артериолах и венулах – отмечаются продуктивные васкулиты, при высокойактивности процесса – фибриноидный некроз стенок, иногда с формированиеммикроаневризм.
Ядерная патология характеризуетсядеформацией ядер (кариопикноз) со скоплением ядерного материала в виде«гематоксилиновых телец» — округлых, бесструктурных образований, являющихсятканевым аналогом LE –клеток.
Синовиальная оболочка суставовможет быть отечной и содержать отложения фибриноида.
Достаточно спцифичные изменениянаблюдаются при развитии эндокардита Либмана – Сакса, которые характеризуютсяналожением тромботических масс по краю клапана, а так же на его поверхности и вместах перехода клапанного эндокарда в пристеночный.
Патогномоничны для СКВ изменениясосудов селезенки с развитием периваскулярного (концентрического) склероза(феномен «луковичной шелухи»)
Наиболее характерные изменениявыявляют в почках, где развивается иммунокомплексный гломерулонефрит. Наблюдается пролиферацияклеток клубочков, мембранозные изменения, вовлечение канальцев иинетрстициальной ткани, а так же признаки, считающиеся специфичными именно дляволчаночного гломерулонефрита: фибриноидный некроз, кариорексис (клеточныйдетрит в клубочках), гиалиновые тромбы в просветах капилляров, резкое очаговоеутолщение базальных мембран капилляров клубочков в виде «проволочных петель».Иммуноморфологическое исследование позволяет выявить фиксацию иммуноглобулинови комплемента на базальной мембране клубочка. При электронной микроскопииобнаруживают депозиты – субэндотелиальные, интрамембранозыне и субэпителиальные,вирусоподобные включения.
КлассификацияСКВ:
В настоящее время в нашей странепринята рабочая классификация клинических вариантов течения СКВ, учитывающаяхарактер течения, активность патологического процесса, клинико –морфологическую характеристику поражения органов и систем. (см. приложение –таб. №1)
Выделяют острое, подострое ихроническое течение болезни.
Острое течение: внезапноеначало, множественност поражения органов, быстрое вовлечение процесс печени и ЦНС.
Подострое течение: заболеваниеначинается с поражения кожи и суставов, постепенное вовлечение других орагновсоспровождается обострением заболевания. Развернутая картина болезниформируется через 5 – 6 лет, отличается полисиндромностью.
Хроническое течение:болезнь начинается постепенно,незаметно, преобладает поражение какого- либо одного органа (моносиндромность).С годами могут присоединяться поражения других органов.
Клиническаякартина:
Характерны полиморфизм симптомов, прогрессирующеетечение; нередко смертельный исход в связи с недостаточностью функции того илииного органа, присоединением вторичной инфекции.
Первыми признаками болезни чаще всего бываютповышение температуры тела, недомогание боли в суставах, кожные высыпания.Похудание. Реже болезнь начинается с того или иного висцерита, например,плеварита, гломерулонефрита. Самые частые проявления СКВ – боли в суставах икожные высыпания( которыми может ограничиться клиническая картина болезни),самые тяжелые поражения – почек ЦНС.
Поражение суставов.
Артралгии или артриты наблюдаются у 80 – 90%больных. Поражаются преимущественно мелкие симметричные суставы кистей,лучезапястные, голеностопные суставы, но возможно поражение и крупныхсуставов. Развиваются в исходе сгибательные контрактуры. Ритм болей –воспалительный. Боль часто выраженная, но внешне суставы могут быть малоизменены, хотя нередко бывают отечны, дефигурация развивается редко. Нередкоразвиваются миалгии, иногда – миозит.
При рентгенологическом исследовании обнаруживаютэпифизарный остеопороз главным образом межфаланговых суставов кистей, придлительном течении возможно небольшое сужение межсуставной щели.
У 5 – 10 % больных отмечаются асептические некрозыкостей, преимущественно головок бедренных и плечевых.
В основе асептического некроза лежит васкулит стромбозами, ишемией и тканевой деструкцией. Постепенно появляются и нарастаютболи в пораженном суставе, усиливающиеся при движении, нарастает ограничениедвижений в суставе, появляется своеобразная «утиная походка». Прирентгенологическом обследовании выявляется уплощение головок бедренных или плечевых костей, неравномерностьструктуры губчатого вещества. Позже головки резко деформируются
Поражение кожи.
В 85 – 90% случаев имеется картина поражения кожи, в15% — СКВ протекает без кожныхпроявлений.
В 25 — 30% кожные проявления являются дебютом СКВ, ав 60 – 70% кожные проявления появляются при генерализации процесса.
Чаще возникает эритема в виде «бабочки» на лице и вобласти скуловых дуг и спинке носа. Появление ее часто связано с инсоляцией.Она может быть в виде:
§<span Times New Roman"">
§<span Times New Roman"">
§<span Times New Roman"">
Возможны энантемы на твердом небе, стоматит,поражение красной каймы губ (хейлит).
Часто встречаются капилляриты – поверхностныеваскулиты на кончиках пальцев – на мякоти и вокруг ногтевого ложа, на ладонях истопах. Нередко на конечностях наблюдается сетчатое ливедо ( у больных сантифосфолипидными антителами), реже – пурпура.
В основе этих поражений лежит васкулит. Поражениеволосяного фолликула ведет к выпадению волос, возможно очаговое или полноеоблысение, истончение и ломкость волос. Следствием васкулита являются такиетрофические расстройства. Как изменение ногтей, кожи, афтозно – язвенныйстоматит.
Доброкачественным вариантом болезни являетсядискоидная волчанка, при которой поражение кожи часто является единственнымпризнаком, хотя со временем могут развиться и системные проявления. Сыпь налице имеет характерный вид – четко ограниченные эритематозные бляшки, которые впоследствии подвергаются рубцеванию и пигментации.
Поражение серозных оболочек.
Наблюдается в 80 – 90 % случаях.Особенно часто поражаются плевра и перикард, реже – брюшина. Вовлечение в процессплевры – ранний признак болезни. Плевриты обычно двухсторонние, рецидивирующие,сухие либо с небольшим количеством выпота, который богат фибрином. Боль приплеврите резкая, особенно при диафрагматите, при развитии выпота появляетсяодышка, кашель. О ранее перенесенномплеврите свидетельствуют плевральныеспайки, утолщение плевры и высокое стояние диафрагмы на рентгенограммах груднойклетки.
Может развиваться ограниченное поражениебрюшины – перигепатит, периспленит, которые проявляются лишь небольшими болямив правом или левом подреберье.
Возможно обнаружить шум тренияплевры или перикарда.
Поражение сердечно –сосудистой системы.
При люпус – кардите поражаютсявсе оболочки сердца..
Чаще наблюдается перикардит,который проявляется болями за грудиной, одышкой. При аускультации – глухостьсердечных тонов. На ЭКГ – снижение вольтажа зубцов, амплитуды или отрицательнызубец Т. Выпот обычно небольшой. Он может быть обнаружен при ЭхоКГ.
Миокардит сопровождаетсяболями в области сердца, тахикардией одышкой. При обследовании выявляют увеличение размеров сердца, глухостьтоны систолический шум на верхушке,нарушения ритма. Миокардит обычно сочетается с миопатическим синдромом, при этом определяется высокий уровенькреатининфосфокиназы.
При высокой степени активностивозможно развитие эндокардита Либмана – Сакса – грубые деструктивныеизменения эндокарда.
Наблюдается грубыйсистолический шум и ослабление первоготона над верхушкой, усиление IIтона над легочной артерией,иногда формируется порок сердца, обычнонедостаточность митрального клапана. Подтверждение эндокардита – фоно- иэхокардиографически.Синдром Рейно встречается у 10 – 40 % больных –внезапно развивающееся нарушение кровоснабжения кистей рук и стоп с похолоданием и побледнением (с четкой границей) кончиков пальцев, парестезией кожи. Встречается этот синдром чаще убольных с хроническим доброкачественным течением болезни. Характерны так же сетчатоеливедо, рецидивирующий тромбофлебит, хронические язвы голеней.
Поражение легких.
Волчаночный пневмонитхарактеризуется развитием фиброзирующегоинтерстициального поражения плевры срестирктивной дыхательной недостаточностью. Рентгенологически определяют стойкое усиление легочного рисунка,дискоидные ателектазы(полосатые тени, располагающиеся параллельно диафрагме).Клинически проявляется одышкой, незначительными болями, кашлем. Возможнымассивные экссудативные плевриты, требующие проведения плевральной пункции, вних обнаруживают LE –клетки, повышенное количество Ig,снижение комплемента.
Поражение ЖКТ.
Встречается почти у 50% больных…Вовлекается в процесс пищевод, возможно поражение желудка и ДПК. Поражение кишечника происходитс вовлечением серозных оболочек, сосудов брыжейки и кишечного эндотелия, чтопротекает с явлениями т.н. абдоминального криза. В его основе лежат:
§<span Times New Roman"">
§<span Times New Roman"">
§<span Times New Roman"">
§<span Times New Roman"">
§<span Times New Roman"">
Волчаночный нефрит.
Наиболее тяжелый висцерит при СКВ,определяющий наряду с поражением ЦНСпрогноз. В зависимости от тяжести клинических проявлений, течения, прогнозавыделяют следующие варианты волчаночного гломерулонефрита:
1.<span Times New Roman"">
нефротическим синдромом, артериальнойгипертензией, прогрессирующей почечной недостаточностью, часто осложняющийсясиндромом ДВС.2.<span Times New Roman"">
3.<span Times New Roman"">
при этом варианте не превышает 3,5 г/сут, эритроцитурия и лейкоцитуриявыражены умеренно).4.<span Times New Roman"">
Поражение нервной системы.
Взависимости от локализации ивыраженности патологического процесса выделяют менингит, энцефалит, менингоэнцефалит, радикулиты, невротические реакции, могут бытьтяжелые поражения вплоть до энцефаломиелоополирадикулоневрита. Так же могут быть эпилептиформные припадки,проявляющиеся как дебют СКВ… Встречаются хореиформные нарушения, острые психозы, шизофреноподобныереакции, галлюцинации, бред. В основе множественного поражения НС лежит такжеваскулит.
Характерна мигрень, предшествующая нередко другимсимптомам, ассоциируется сневрологическими проявлениями, чаще при высокой активности процесса.Встречаются поражения черепно- мозговых нервов.
Поражение ретикулоэндотелиальной системы.
Выражается в полиаденопатии (увеличение всех групплимфоузлов, не достигающее значительных степеней) – раннем симптомегенерализации процесса, а так же увеличении селезенки и печени (обычноумеренном).
Лабораторныеисследования.
Выделяют две группы показателей:
1)<span Times New Roman"">
a)<span Times New Roman"">
LE – клетки ( клетки краснойволчанки) – зрелые нейтрофилы, фагоцитирующие ядерные белки других клетоккрови, распавшихся под действием антинуклеарного фактора.b)<span Times New Roman"">
c)<span Times New Roman"">
d)<span Times New Roman"">
2)<span Times New Roman"">
a)<span Times New Roman"">
b)<span Times New Roman"">
c)<span Times New Roman"">
d)<span Times New Roman"">
При выраженных суставных пораженияхможет наблюдаться в небольшом титре РФ(ревматоидный фактор) – антитело к Fc — фрагменту иммуноглобулина класса М. РФ выявляется с помощьюреакции Валера – Розе или латекс – теста.
При исследовании периферическойкрови выявляется лейкопения, часто выраженной степени (1,0 – 1,2 *10^9/лкрови), со сдвигом лейкоцитарной формулы влево до юных и миелоцитов в сочетаниис лимфопенией (5 – 10% лимфоцитов). Обнаруживается умеренная гипохромнаяанемия, в некоторых случаях – гемолитическая анемия ( с желтухой, ретикулоцитозом,положительной пробой Кумбса).
Так же редко наблюдаетсятромбоцитопения, сочетающаяся с синдромом Верльгофа.
Диагностика:При выявлении СКВ следует учитывать клиническуюкартину, данные лабораторных, иммуноморфологических методов и исследованиябиопсийного материала почек (и кожи).
В клинической практике полезны диагностические критерии,разработанные в НИИ Ревматологии АМН СССР.
Различают большие и малые критерии:
Большие диагностическиекритерии:
1)<span Times New Roman"">
2)<span Times New Roman"">
3)<span Times New Roman"">
4)<span Times New Roman"">
5)<span Times New Roman"">
LE – клеток в крови6)<span Times New Roman"">
АНФ в высоком титре в крови7)<span Times New Roman"">
8)<span Times New Roman"">
9)<span Times New Roman"">
10)<span Times New Roman"">
LE — клеток в селезенкеи печени.Малые диагностическиекритерии:
1)<span Times New Roman"">
2)<span Times New Roman"">
3)<span Times New Roman"">
4)<span Times New Roman"">
5)<span Times New Roman"">
6)<span Times New Roman"">
7)<span Times New Roman"">
8)<span Times New Roman"">
9)<span Times New Roman"">
10)<span Times New Roman"">
11)<span Times New Roman"">
12)<span Times New Roman"">
13)<span Times New Roman"">
14)<span Times New Roman"">
15)<span Times New Roman"">
16)<span Times New Roman"">
17)<span Times New Roman"">
18)<span Times New Roman"">
19)<span Times New Roman"">
Диагноз считается достовернымпри наличии четырех больших критериев (один из них – «бабочка», наличие LE – клеток, или АНФ в высоком титре). При отсутствии LE – клеток или АНФ в высокомтитре необходимо включение достаточного числа малых критериев.
Диагноз вероятен, еслиимеются только малые критерии или артрит + малые критерии.
Диагноз сомнителен, еслиимеется небольшое число (2 – 4) малых критериев. Подобный диагноз не является окончательным, необходимонаблюдение больного для определение эволюции болезни
Так же для диагностики СКВ были разработаныдиагностические критерии Американской Ревматологической ассоциации (1982 г.):
Критерии
Определение
Высыпания в скуловой области
Фиксированная эритема плоская или приподнимающаяся на скуловых дугах с тенденцией к распространению на назолабиальные складки
Дискоидные высыпания
Эритематозные поднимающиеся бляшки с кератическим нарушением и фолликулярными пробками, могут быть атрофическими рубчики
Фотосенсибилизация
Кожные высыпания в результате необычной реакции на УФ облучение по данным анамнеза или наблюдения врача.
Язвы полости рта или носа
Язвы во рту или носоглоточной области, обычно безболезненные
Артрит неэрозивный
Артрит двух или более периферических суставов, характеризующийся болезненностью, припухлостью и выпотом.
Плеврит или перикардит
Плеврит (подтвержденные анамнестически плевральные боли или шум трения плевры). Перикардит на ЭКГ, шум трения перикарда, выпот в перикарде
Персистирующая (больше 0,5 г/сут ) протеинурия
Выделение белка с мочой 500 мг / сут и более
Судороги и психозы
Судороги, не связанные с приемом лекарств или метаболическими нарушениями вследствие уремии, кетоацидоза, электролитного дисбаланса.
Гемолитическая анемия, лейкопения или тромбоцитопения
Гемолитическая анемия, лейкопения или тромбоцитопения
Наличие LE –клеток, антитела к ДНК, ложноположительная реакция Вассермана
Положительный LE – клеточный тест, антитела к ДНК, ложноположительная реакция на сифилис в течение 6 мес., по реакции иммобилизации или в тесте абсорбции флюоресцирующих антитрепонемных антител.
Антинуклеарный фактор
Повышение титра АНФ в тесте иммунофлюоресценции.
При наличии 4 признаков или больше диагноз СКВсчитается достоверным.
Диагноз СКВ формулируется с учетом всех рубрикклассификации и должен отражать:
1)<span Times New Roman"">
2)<span Times New Roman"">
3)<span Times New Roman"">
Критерии активности СКВ (Насонова В.А., 1983 г.)
Показатель
Степень активности
III
II
I
Температура тела
38С и выше
Ниже 38С
Нормальная
Похудание
Выраженное
Умеренное
нет
Нарушение трофики
--//--
--//--
Нет
Поражение кожи
«Бабочка» и эритема волчаночного типа
Экссудативная эритема
Дискоидные очаги
Полиартрит
Острый
Подострый
Деформирующий, Артралгии
Перикардит
Выпотной
Сухой
Адгезивный
Миокардит
Диффузный
Очаговый
Миокардиодистрофия, кардиосклероз
Эндокардит
Поражение многих клапанов
Поражение одного клапана (чаще митрального)
Митральная недостаточность
Плеврит
Выпотной
Сухой
Адгезивный
Пневмонит
Острый (васкулит)
Хронический (интерстициальный)
Пнвмофиброз
Нефрит
Нефротический синдром
Нефротический или изолированный мочевой синдром
Хронический гломерулонефрит
Поражение ЦНС
Острый энцефалорадикулоневрит
Энцефалоневрит
Полиневрит
Гемоглобин, г/л
Менее 100
100-110
120 и более
СОЭ, мм/ч
45 и более
30 -40
16 – 20
Фибриноген, г/л
6
5
5
Общий белок, г/л
70 -80
80 — 90
90
Альбумины
0,30 – 0,35
0,40 – 0,45
0,48 – 0,60
Глобулины
Альфа – 2
0,13 – 0,17
0,11 – 0,12
0,10 – 0,11
Гамма
0,30 – 0,40
0,24 – 0,25
0,20 – 0,23
LE — клетки
5:1000 лейкоцитов
1 –2: 1000
Единичные или нет
АНФ
1:128 и выше
1:64
1:32
Антитела и ДНК (титры)
Высокие
Средние
Низкие
Дифференциальнаядиагностика:
Наиболее часть СКВ приходится дифференцировать стакими заболеваниями, как ревматизм, инфекционный эндокардит, гемобластозы,другие системные заболевания соединительной ткани (ССД, ДМ, РА, УП).
Основным при этом является:
1)<span Times New Roman"">
LE– клетки, антитела к ДНК, АНФ) встречается реже и в значительно меньшем титре.2)<span Times New Roman"">
3)<span Times New Roman"">
4)<span Times New Roman"">
5)<span Times New Roman"">
6)<span Times New Roman"">
такого распространенного поражения внутреннихорганов, как при СКВ.7)<span Times New Roman"">
Лечение:
Показана комплексная патогенетическая терапия:
1)<span Times New Roman"">
2)<span Times New Roman"">
3)<span Times New Roman"">
4)<span Times New Roman"">
·<span Times New Roman"">
Более 60 мг преднизолона в сутки при:
ü<span Times New Roman"">
ü<span Times New Roman"">
ü<span Times New Roman"">
ü<span Times New Roman"">
ü<span Times New Roman"">
Отменять очень медленно до 30 мг в течение 3месяцев, до15 мг в течение 6 месяцев, поддерживающая доза 15 мг – в течение 2лет, потом пожизненно.
·<span Times New Roman"">
·<span Times New Roman"">
·<span Times New Roman"">
Циклофосфан – 200 мг/сут, Дексаметазон – 20 мг/сут.
·<span Times New Roman"">
·<span Times New Roman"">
ПрофилактикаСКВ:
1)<span Times New Roman"">
2)<span Times New Roman"">
3)<span Times New Roman"">
4)<span Times New Roman"">
5)<span Times New Roman"">
6)<span Times New Roman"">
7)<span Times New Roman"">
Списоклитературы:
1)<span Times New Roman"">
2)<span Times New Roman"">
3)<span Times New Roman"">
4)<span Times New Roman"">
5)<span Times New Roman"">
Приложение. Таблица №1.
Рабочая классификация клиническихвариантов течения СКВ (Насонова В.А., 1972 – 1986).
Характер течения болезни
Фаза и степень активности
Клинико – морфологическая характеристика поражений
кожи
суставов
серозных оболочек
сердца
легких
почек
нервной системы
Острое
Подострое
Хроническое: рецидивирующий полиартрит, дискоидная волчанка, синдром Рейно, синдром Верльгофа, синдром Шегрена
Фаза: активная
Степень активности: высокая
умеренная
минимальная
Симптом «бабочки», капилляриты, экссудативная эритема, пурпура, дискоидная волчанка
Артралгии, острый, Подострый, хронический полиартрит
Полисерозит
(плеврит, перикардит) выпотной, сухой, адгезивный перигепатит, периспленит
Миокардит
Эндокардит
Недостаточность митрального клапана
Пневмонит острый, хронический пневмосклероз
роз
Люпус – нефрит с нефротическим синдромом
Мочевой синдром
Менингоэнцефалополирадикуло
неврит
Полиневрит
www.ronl.ru
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ИРКУТСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ
Кафедра госпитальнойтерапии
Зав. кафедрой: к.м.н. Панферова Р.Д.
Руководитель группы:к.м.н. Баглушкин С.А.
РЕФЕРАТ
На тему: «Системная красная волчанка»
Выполнил:Зеленкова С.В. (510 леч.)
Проверил: Гуртовая Г.П.
Дата: 28.05.02
ИРКУТСК — 2002
Системная краснаяволчанка — системное аутоиммунное полиэтиологическое диффузное заболевание, характеризующеесядезорганнизацией соединительной ткани с преимущественным поражениеммикроциркуляторного сосудистого русла кожи и внутренних органов.
Эпидемиология:
Заболевание имеет распространенность от 5 до 250человек на 100 тысяч населения. Чащеболеют женщины молодого возраста (14-40 лет), причем соотношение мужчин и женщин, болеющих СКВ =1:10. У детей это соотношение = 1:3.
Этиология:
До конца в настоящий моментэтиология не изучена, хотя большое значениепридается:
1.<span Times New Roman"">
HLAB7, B35, DR2, DR3. Причем при наличии люпус – нефрита повышается А9 и В 18; при остром и подостромтечении чаще носительство А11, В 7, В 35.2.<span Times New Roman"">
3.<span Times New Roman"">
после перенесенных родов, абортов, нарушениеметаболизма эстрогенов с повышением их активности, повышение частотызаболеваемости у больных с синдромом Кляйнфельтера делает очевидным участиеполовых гормонов.Так же следует выделить факторы, способствующиеразвитию СКВ:
Беременность, аборты, роды. Ультрафиолетовое облучение Бактериальные и вирусные инфекции. Прием лекарственных препаратов, особенно изменяющие двуспиральную ДНК – гидралазин, апрессин, прокаинамид; прием антибиотиков, сульфаниламидов, постановка прививок. Стрессы, операции. Кахексия любого генеза.Патогенез:
СКВ – иммунокомплексноезаболевание, при котором происходит синтез большого количества антител (АТ). Воснове патогенеза – снижение супрессороной активности Т- лимфоцитов,пролиферация поликлональных В-лимфоцитов, и как следствие выработка АТ.
Имеет место синтез АТ к нативной ДНК, образование иммунныхкомплексов, которые откладываются в субэндотелиальных слоях всех органов исистем.
Снижениеиммунной толерантности возникаетвследствие дефекта (генетичести детерминированного или развившегося врезультате вирусной инфекции) как в Т-системе (снижение активности Т-супрессоров, уменьшение продукции интерлейкина –2), так и опосредованное –через формирование иммунных комплексов, элиминация которых нарушена.
Наиболее изучено патогенетическое значение антител кнативной ДНК и ЦИК, состоящих из нативной ДНК, антител к ней и комплемента,которые откладыватся на базальной мембране капилляров клубочков почек, кожи,серозных оболочек, хориоидальных сплетений в сосудистой стенке и оказываютповреждающее действие, сопровождающееся воспалительной реакцией –активизируется комплемент, миграция нейтрофилов, высвобождаются кинины,простагланидны.
В процессе воспаления идеструкции соединительной ткани высвобождаются новые антитела, в ответ накоторые формируются новые ИК и т.д.
Характерны изменениясоединительной ткани с увеличением количества фибробластов и склерозом,генерализованное поражение сосудов и ядерная патология. В сосудах – капиллярах,артериолах и венулах – отмечаются продуктивные васкулиты, при высокойактивности процесса – фибриноидный некроз стенок, иногда с формированиеммикроаневризм.
Ядерная патология характеризуетсядеформацией ядер (кариопикноз) со скоплением ядерного материала в виде«гематоксилиновых телец» — округлых, бесструктурных образований, являющихсятканевым аналогом LE –клеток.
Синовиальная оболочка суставовможет быть отечной и содержать отложения фибриноида.
Достаточно спцифичные изменениянаблюдаются при развитии эндокардита Либмана – Сакса, которые характеризуютсяналожением тромботических масс по краю клапана, а так же на его поверхности и вместах перехода клапанного эндокарда в пристеночный.
Патогномоничны для СКВ изменениясосудов селезенки с развитием периваскулярного (концентрического) склероза(феномен «луковичной шелухи»)
Наиболее характерные изменениявыявляют в почках, где развивается иммунокомплексный гломерулонефрит. Наблюдается пролиферацияклеток клубочков, мембранозные изменения, вовлечение канальцев иинетрстициальной ткани, а так же признаки, считающиеся специфичными именно дляволчаночного гломерулонефрита: фибриноидный некроз, кариорексис (клеточныйдетрит в клубочках), гиалиновые тромбы в просветах капилляров, резкое очаговоеутолщение базальных мембран капилляров клубочков в виде «проволочных петель».Иммуноморфологическое исследование позволяет выявить фиксацию иммуноглобулинови комплемента на базальной мембране клубочка. При электронной микроскопииобнаруживают депозиты – субэндотелиальные, интрамембранозыне и субэпителиальные,вирусоподобные включения.
КлассификацияСКВ:
В настоящее время в нашей странепринята рабочая классификация клинических вариантов течения СКВ, учитывающаяхарактер течения, активность патологического процесса, клинико –морфологическую характеристику поражения органов и систем. (см. приложение –таб. №1)
Выделяют острое, подострое ихроническое течение болезни.
Острое течение: внезапноеначало, множественност поражения органов, быстрое вовлечение процесс печени и ЦНС.
Подострое течение: заболеваниеначинается с поражения кожи и суставов, постепенное вовлечение других орагновсоспровождается обострением заболевания. Развернутая картина болезниформируется через 5 – 6 лет, отличается полисиндромностью.
Хроническое течение:болезнь начинается постепенно,незаметно, преобладает поражение какого- либо одного органа (моносиндромность).С годами могут присоединяться поражения других органов.
Клиническаякартина:
Характерны полиморфизм симптомов, прогрессирующеетечение; нередко смертельный исход в связи с недостаточностью функции того илииного органа, присоединением вторичной инфекции.
Первыми признаками болезни чаще всего бываютповышение температуры тела, недомогание боли в суставах, кожные высыпания.Похудание. Реже болезнь начинается с того или иного висцерита, например,плеварита, гломерулонефрита. Самые частые проявления СКВ – боли в суставах икожные высыпания( которыми может ограничиться клиническая картина болезни),самые тяжелые поражения – почек ЦНС.
Поражение суставов.
Артралгии или артриты наблюдаются у 80 – 90%больных. Поражаются преимущественно мелкие симметричные суставы кистей,лучезапястные, голеностопные суставы, но возможно поражение и крупныхсуставов. Развиваются в исходе сгибательные контрактуры. Ритм болей –воспалительный. Боль часто выраженная, но внешне суставы могут быть малоизменены, хотя нередко бывают отечны, дефигурация развивается редко. Нередкоразвиваются миалгии, иногда – миозит.
При рентгенологическом исследовании обнаруживаютэпифизарный остеопороз главным образом межфаланговых суставов кистей, придлительном течении возможно небольшое сужение межсуставной щели.
У 5 – 10 % больных отмечаются асептические некрозыкостей, преимущественно головок бедренных и плечевых.
В основе асептического некроза лежит васкулит стромбозами, ишемией и тканевой деструкцией. Постепенно появляются и нарастаютболи в пораженном суставе, усиливающиеся при движении, нарастает ограничениедвижений в суставе, появляется своеобразная «утиная походка». Прирентгенологическом обследовании выявляется уплощение головок бедренных или плечевых костей, неравномерностьструктуры губчатого вещества. Позже головки резко деформируются
Поражение кожи.
В 85 – 90% случаев имеется картина поражения кожи, в15% — СКВ протекает без кожныхпроявлений.
В 25 — 30% кожные проявления являются дебютом СКВ, ав 60 – 70% кожные проявления появляются при генерализации процесса.
Чаще возникает эритема в виде «бабочки» на лице и вобласти скуловых дуг и спинке носа. Появление ее часто связано с инсоляцией.Она может быть в виде:
§<span Times New Roman"">
§<span Times New Roman"">
§<span Times New Roman"">
Возможны энантемы на твердом небе, стоматит,поражение красной каймы губ (хейлит).
Часто встречаются капилляриты – поверхностныеваскулиты на кончиках пальцев – на мякоти и вокруг ногтевого ложа, на ладонях истопах. Нередко на конечностях наблюдается сетчатое ливедо ( у больных сантифосфолипидными антителами), реже – пурпура.
В основе этих поражений лежит васкулит. Поражениеволосяного фолликула ведет к выпадению волос, возможно очаговое или полноеоблысение, истончение и ломкость волос. Следствием васкулита являются такиетрофические расстройства. Как изменение ногтей, кожи, афтозно – язвенныйстоматит.
Доброкачественным вариантом болезни являетсядискоидная волчанка, при которой поражение кожи часто является единственнымпризнаком, хотя со временем могут развиться и системные проявления. Сыпь налице имеет характерный вид – четко ограниченные эритематозные бляшки, которые впоследствии подвергаются рубцеванию и пигментации.
Поражение серозных оболочек.
Наблюдается в 80 – 90 % случаях.Особенно часто поражаются плевра и перикард, реже – брюшина. Вовлечение в процессплевры – ранний признак болезни. Плевриты обычно двухсторонние, рецидивирующие,сухие либо с небольшим количеством выпота, который богат фибрином. Боль приплеврите резкая, особенно при диафрагматите, при развитии выпота появляетсяодышка, кашель. О ранее перенесенномплеврите свидетельствуют плевральныеспайки, утолщение плевры и высокое стояние диафрагмы на рентгенограммах груднойклетки.
Может развиваться ограниченное поражениебрюшины – перигепатит, периспленит, которые проявляются лишь небольшими болямив правом или левом подреберье.
Возможно обнаружить шум тренияплевры или перикарда.
Поражение сердечно –сосудистой системы.
При люпус – кардите поражаютсявсе оболочки сердца..
Чаще наблюдается перикардит,который проявляется болями за грудиной, одышкой. При аускультации – глухостьсердечных тонов. На ЭКГ – снижение вольтажа зубцов, амплитуды или отрицательнызубец Т. Выпот обычно небольшой. Он может быть обнаружен при ЭхоКГ.
Миокардит сопровождаетсяболями в области сердца, тахикардией одышкой. При обследовании выявляют увеличение размеров сердца, глухостьтоны систолический шум на верхушке,нарушения ритма. Миокардит обычно сочетается с миопатическим синдромом, при этом определяется высокий уровенькреатининфосфокиназы.
При высокой степени активностивозможно развитие эндокардита Либмана – Сакса – грубые деструктивныеизменения эндокарда.
Наблюдается грубыйсистолический шум и ослабление первоготона над верхушкой, усиление IIтона над легочной артерией,иногда формируется порок сердца, обычнонедостаточность митрального клапана. Подтверждение эндокардита – фоно- иэхокардиографически.Синдром Рейно встречается у 10 – 40 % больных –внезапно развивающееся нарушение кровоснабжения кистей рук и стоп с похолоданием и побледнением (с четкой границей) кончиков пальцев, парестезией кожи. Встречается этот синдром чаще убольных с хроническим доброкачественным течением болезни. Характерны так же сетчатоеливедо, рецидивирующий тромбофлебит, хронические язвы голеней.
Поражение легких.
Волчаночный пневмонитхарактеризуется развитием фиброзирующегоинтерстициального поражения плевры срестирктивной дыхательной недостаточностью. Рентгенологически определяют стойкое усиление легочного рисунка,дискоидные ателектазы(полосатые тени, располагающиеся параллельно диафрагме).Клинически проявляется одышкой, незначительными болями, кашлем. Возможнымассивные экссудативные плевриты, требующие проведения плевральной пункции, вних обнаруживают LE –клетки, повышенное количество Ig,снижение комплемента.
Поражение ЖКТ.
Встречается почти у 50% больных…Вовлекается в процесс пищевод, возможно поражение желудка и ДПК. Поражение кишечника происходитс вовлечением серозных оболочек, сосудов брыжейки и кишечного эндотелия, чтопротекает с явлениями т.н. абдоминального криза. В его основе лежат:
§<span Times New Roman"">
§<span Times New Roman"">
§<span Times New Roman"">
§<span Times New Roman"">
§<span Times New Roman"">
Волчаночный нефрит.
Наиболее тяжелый висцерит при СКВ,определяющий наряду с поражением ЦНСпрогноз. В зависимости от тяжести клинических проявлений, течения, прогнозавыделяют следующие варианты волчаночного гломерулонефрита:
1.<span Times New Roman"">
нефротическим синдромом, артериальнойгипертензией, прогрессирующей почечной недостаточностью, часто осложняющийсясиндромом ДВС.2.<span Times New Roman"">
3.<span Times New Roman"">
при этом варианте не превышает 3,5 г/сут, эритроцитурия и лейкоцитуриявыражены умеренно).4.<span Times New Roman"">
Поражение нервной системы.
Взависимости от локализации ивыраженности патологического процесса выделяют менингит, энцефалит, менингоэнцефалит, радикулиты, невротические реакции, могут бытьтяжелые поражения вплоть до энцефаломиелоополирадикулоневрита. Так же могут быть эпилептиформные припадки,проявляющиеся как дебют СКВ… Встречаются хореиформные нарушения, острые психозы, шизофреноподобныереакции, галлюцинации, бред. В основе множественного поражения НС лежит такжеваскулит.
Характерна мигрень, предшествующая нередко другимсимптомам, ассоциируется сневрологическими проявлениями, чаще при высокой активности процесса.Встречаются поражения черепно- мозговых нервов.
Поражение ретикулоэндотелиальной системы.
Выражается в полиаденопатии (увеличение всех групплимфоузлов, не достигающее значительных степеней) – раннем симптомегенерализации процесса, а так же увеличении селезенки и печени (обычноумеренном).
Лабораторныеисследования.
Выделяют две группы показателей:
1)<span Times New Roman"">
a)<span Times New Roman"">
LE – клетки ( клетки краснойволчанки) – зрелые нейтрофилы, фагоцитирующие ядерные белки других клетоккрови, распавшихся под действием антинуклеарного фактора.b)<span Times New Roman"">
c)<span Times New Roman"">
d)<span Times New Roman"">
2)<span Times New Roman"">
a)<span Times New Roman"">
b)<span Times New Roman"">
c)<span Times New Roman"">
d)<span Times New Roman"">
При выраженных суставных пораженияхможет наблюдаться в небольшом титре РФ(ревматоидный фактор) – антитело к Fc — фрагменту иммуноглобулина класса М. РФ выявляется с помощьюреакции Валера – Розе или латекс – теста.
При исследовании периферическойкрови выявляется лейкопения, часто выраженной степени (1,0 – 1,2 *10^9/лкрови), со сдвигом лейкоцитарной формулы влево до юных и миелоцитов в сочетаниис лимфопенией (5 – 10% лимфоцитов). Обнаруживается умеренная гипохромнаяанемия, в некоторых случаях – гемолитическая анемия ( с желтухой, ретикулоцитозом,положительной пробой Кумбса).
Так же редко наблюдаетсятромбоцитопения, сочетающаяся с синдромом Верльгофа.
Диагностика:При выявлении СКВ следует учитывать клиническуюкартину, данные лабораторных, иммуноморфологических методов и исследованиябиопсийного материала почек (и кожи).
В клинической практике полезны диагностические критерии,разработанные в НИИ Ревматологии АМН СССР.
Различают большие и малые критерии:
Большие диагностическиекритерии:
1)<span Times New Roman"">
2)<span Times New Roman"">
3)<span Times New Roman"">
4)<span Times New Roman"">
5)<span Times New Roman"">
LE – клеток в крови6)<span Times New Roman"">
АНФ в высоком титре в крови7)<span Times New Roman"">
8)<span Times New Roman"">
9)<span Times New Roman"">
10)<span Times New Roman"">
LE — клеток в селезенкеи печени.Малые диагностическиекритерии:
1)<span Times New Roman"">
2)<span Times New Roman"">
3)<span Times New Roman"">
4)<span Times New Roman"">
5)<span Times New Roman"">
6)<span Times New Roman"">
7)<span Times New Roman"">
8)<span Times New Roman"">
9)<span Times New Roman"">
10)<span Times New Roman"">
11)<span Times New Roman"">
12)<span Times New Roman"">
13)<span Times New Roman"">
14)<span Times New Roman"">
15)<span Times New Roman"">
16)<span Times New Roman"">
17)<span Times New Roman"">
18)<span Times New Roman"">
19)<span Times New Roman"">
Диагноз считается достовернымпри наличии четырех больших критериев (один из них – «бабочка», наличие LE – клеток, или АНФ в высоком титре). При отсутствии LE – клеток или АНФ в высокомтитре необходимо включение достаточного числа малых критериев.
Диагноз вероятен, еслиимеются только малые критерии или артрит + малые критерии.
Диагноз сомнителен, еслиимеется небольшое число (2 – 4) малых критериев. Подобный диагноз не является окончательным, необходимонаблюдение больного для определение эволюции болезни
Так же для диагностики СКВ были разработаныдиагностические критерии Американской Ревматологической ассоциации (1982 г.):
Критерии
Определение
Высыпания в скуловой области
Фиксированная эритема плоская или приподнимающаяся на скуловых дугах с тенденцией к распространению на назолабиальные складки
Дискоидные высыпания
Эритематозные поднимающиеся бляшки с кератическим нарушением и фолликулярными пробками, могут быть атрофическими рубчики
Фотосенсибилизация
Кожные высыпания в результате необычной реакции на УФ облучение по данным анамнеза или наблюдения врача.
Язвы полости рта или носа
Язвы во рту или носоглоточной области, обычно безболезненные
Артрит неэрозивный
Артрит двух или более периферических суставов, характеризующийся болезненностью, припухлостью и выпотом.
Плеврит или перикардит
Плеврит (подтвержденные анамнестически плевральные боли или шум трения плевры). Перикардит на ЭКГ, шум трения перикарда, выпот в перикарде
Персистирующая (больше 0,5 г/сут ) протеинурия
Выделение белка с мочой 500 мг / сут и более
Судороги и психозы
Судороги, не связанные с приемом лекарств или метаболическими нарушениями вследствие уремии, кетоацидоза, электролитного дисбаланса.
Гемолитическая анемия, лейкопения или тромбоцитопения
Гемолитическая анемия, лейкопения или тромбоцитопения
Наличие LE –клеток, антитела к ДНК, ложноположительная реакция Вассермана
Положительный LE – клеточный тест, антитела к ДНК, ложноположительная реакция на сифилис в течение 6 мес., по реакции иммобилизации или в тесте абсорбции флюоресцирующих антитрепонемных антител.
Антинуклеарный фактор
Повышение титра АНФ в тесте иммунофлюоресценции.
При наличии 4 признаков или больше диагноз СКВсчитается достоверным.
Диагноз СКВ формулируется с учетом всех рубрикклассификации и должен отражать:
1)<span Times New Roman"">
2)<span Times New Roman"">
3)<span Times New Roman"">
Критерии активности СКВ (Насонова В.А., 1983 г.)
Показатель
Степень активности
III
II
I
Температура тела
38С и выше
Ниже 38С
Нормальная
Похудание
Выраженное
Умеренное
нет
Нарушение трофики
--//--
--//--
Нет
Поражение кожи
«Бабочка» и эритема волчаночного типа
Экссудативная эритема
Дискоидные очаги
Полиартрит
Острый
Подострый
Деформирующий, Артралгии
Перикардит
Выпотной
Сухой
Адгезивный
Миокардит
Диффузный
Очаговый
Миокардиодистрофия, кардиосклероз
Эндокардит
Поражение многих клапанов
Поражение одного клапана (чаще митрального)
Митральная недостаточность
Плеврит
Выпотной
Сухой
Адгезивный
Пневмонит
Острый (васкулит)
Хронический (интерстициальный)
Пнвмофиброз
Нефрит
Нефротический синдром
Нефротический или изолированный мочевой синдром
Хронический гломерулонефрит
Поражение ЦНС
Острый энцефалорадикулоневрит
Энцефалоневрит
Полиневрит
Гемоглобин, г/л
Менее 100
100-110
120 и более
СОЭ, мм/ч
45 и более
30 -40
16 – 20
Фибриноген, г/л
6
5
5
Общий белок, г/л
70 -80
80 — 90
90
Альбумины
0,30 – 0,35
0,40 – 0,45
0,48 – 0,60
Глобулины
Альфа – 2
0,13 – 0,17
0,11 – 0,12
0,10 – 0,11
Гамма
0,30 – 0,40
0,24 – 0,25
0,20 – 0,23
LE — клетки
5:1000 лейкоцитов
1 –2: 1000
Единичные или нет
АНФ
1:128 и выше
1:64
1:32
Антитела и ДНК (титры)
Высокие
Средние
Низкие
Дифференциальнаядиагностика:
Наиболее часть СКВ приходится дифференцировать стакими заболеваниями, как ревматизм, инфекционный эндокардит, гемобластозы,другие системные заболевания соединительной ткани (ССД, ДМ, РА, УП).
Основным при этом является:
1)<span Times New Roman"">
LE– клетки, антитела к ДНК, АНФ) встречается реже и в значительно меньшем титре.2)<span Times New Roman"">
3)<span Times New Roman"">
4)<span Times New Roman"">
5)<span Times New Roman"">
6)<span Times New Roman"">
такого распространенного поражения внутреннихорганов, как при СКВ.7)<span Times New Roman"">
Лечение:
Показана комплексная патогенетическая терапия:
1)<span Times New Roman"">
2)<span Times New Roman"">
3)<span Times New Roman"">
4)<span Times New Roman"">
·<span Times New Roman"">
Более 60 мг преднизолона в сутки при:
ü<span Times New Roman"">
ü<span Times New Roman"">
ü<span Times New Roman"">
ü<span Times New Roman"">
ü<span Times New Roman"">
Отменять очень медленно до 30 мг в течение 3месяцев, до15 мг в течение 6 месяцев, поддерживающая доза 15 мг – в течение 2лет, потом пожизненно.
·<span Times New Roman"">
·<span Times New Roman"">
·<span Times New Roman"">
Циклофосфан – 200 мг/сут, Дексаметазон – 20 мг/сут.
·<span Times New Roman"">
·<span Times New Roman"">
ПрофилактикаСКВ:
1)<span Times New Roman"">
2)<span Times New Roman"">
3)<span Times New Roman"">
4)<span Times New Roman"">
5)<span Times New Roman"">
6)<span Times New Roman"">
7)<span Times New Roman"">
Списоклитературы:
1)<span Times New Roman"">
2)<span Times New Roman"">
3)<span Times New Roman"">
4)<span Times New Roman"">
5)<span Times New Roman"">
Приложение. Таблица №1.
Рабочая классификация клиническихвариантов течения СКВ (Насонова В.А., 1972 – 1986).
Характер течения болезни
Фаза и степень активности
Клинико – морфологическая характеристика поражений
кожи
суставов
серозных оболочек
сердца
легких
почек
нервной системы
Острое
Подострое
Хроническое: рецидивирующий полиартрит, дискоидная волчанка, синдром Рейно, синдром Верльгофа, синдром Шегрена
Фаза: активная
Степень активности: высокая
умеренная
минимальная
Симптом «бабочки», капилляриты, экссудативная эритема, пурпура, дискоидная волчанка
Артралгии, острый, Подострый, хронический полиартрит
Полисерозит
(плеврит, перикардит) выпотной, сухой, адгезивный перигепатит, периспленит
Миокардит
Эндокардит
Недостаточность митрального клапана
Пневмонит острый, хронический пневмосклероз
роз
Люпус – нефрит с нефротическим синдромом
Мочевой синдром
Менингоэнцефалополирадикуло
неврит
Полиневрит
www.ronl.ru
