ГОУ ВПО “Уральская государственная медицинская академия Федерального
агенства по здравоохранению и социальному развитию”
Кафедра терапии ФПК и ПП
Цикл тематического усовершенствования “Новые технологии диагностики и
лечения терапевтических больных”
Реферат
на тему
2
Остеопоро́з (лат. osteoporosis ) — системное метаболическое заболевание скелета, характеризующееся уменьшением массы кости в единице объема и нарушением микроархитектоники костной ткани, приводящими к высокому риску переломов или деформации костей.
До конца прошлого века остеопороз, как заболевание, не был известен, хотя остеопоретические изменения скелета были найдены у североамериканских индейцев, живших 2500-2000 лет до нашей эры. О людях с типичным остеопоретическим внешним видом сообщает искусство Древнего Китая и Греции. Однако в тот период, когда продолжительность жизни человека составляла 30 лет, остеопороз — болезнь, развивающаяся у лиц старше 50 лет, — не мог иметь существенного значения [14].
Первое описание остеопороза сделали Charcot и Vulpian в 1873 году, но еще в 1824 году Astley Cooper уже указывал на хрупкость костей при изучении клиники старческого перелома бедра.
Остеопороз становится заболеванием, известным клиницистам, благодаря работам американского ученого — основоположника клинической остеологии — Fuller Albright (1984), который выделил процессы образования и резорбции костной ткани, изменяющиеся при остеопорозе [14].
Кость — высокоспецифичная ткань, состоящая из костного матрикса, минерального компонента, и костных клеток. Матрикс образован коллагеновыми фибриллами, в основном коллагеном I типа. Минеральный компонент (70% от костной ткани) представлен гидроксиапатитом. Скелет содержит 99% кальция и 85% фосфора всего организма, являясь их резервуаром. До 20-30 лет идет формирование скелета под влиянием многочисленных факторов – генотипа, гормонального фона, физической активности, потребления кальция, других микроэлементов, белка. По достижении пиковой массы процесс стабилизируется [13]. В норме в организме постоянно идет обновление костной ткани — разрушение старой костной структуры и образование новой. Скорость обновления с возрастом замедляется: если у детей она составляет 50% в год, то у взрослых
3
всего 5%. После 30 лет разрушение костей происходит быстрее, чем их замена новой костной тканью. Это свойственно всем, но у некоторых людей выражено особенно сильно и ведёт к остеопорозу. Есть исследования, свидетельствующие о том, что остеопороз имеет истоки в детском возрасте. Популяционными исследованиями в Японии доказано, что при позднем возрасте менархе (14 лет и старше) ранняя менопауза с 45 лет развивается у всех женщин, что повышает риск постменопаузального остеопороза [17].
В настоящее время изучается влияние воспаления на развитие заболеваний пожилого возраста (атеросклероза, кальциноза клапанов, остеопороза). Непосредственное участие здесь принимает иммунная система. Воспалительную реакцию вызывают цитокины, интерлейкины, С-реактивный белок, а также аутоиммунные реакции, гуморальная, с образованием аутоантител, и клеточная, с формированием аутоагресивных Т-лимфоцитов [15]. Костная ткань и сосуды имеют ряд общих морфологических и молекулярных свойств (происходят из мезодермы). Нарушение в иммунной системе, повышение уровня цитокинов усугубляет деминерализацию кости.
Остеопороз поражает весь скелет, но особенно кости бедра, предплечья и позвонки [5=9]. Даже слабый удар (например, при падении на улице) может привести к перелому. Более того, в случае позвонков компрессионные переломы могут иметь место даже в отсутствие внешнего воздействия — в результате нагрузки, создаваемой собственной тяжестью тела. Такого рода повреждения, а также уплощение хрящевых межпозвонковых дисков из-за утраты ими упругости служат причиной того, что в старости человек «растёт вниз», а его осанка портится, что вызывает дополнительные нарушения функции пищеварительной и дыхательной систем. Остеопороз поражает также суставы, несущие тяжесть тела (особенно тазобедренный и коленный), но и все прочие обычно становятся тугоподвижными и болезненными. Переломы тел позвонков приводят к уменьшению роста и переднему кифозу позвоночника. Переломы бедренных костей делают больных остеопорозом зачастую инвалидами и приводят к летальному исходу (от 12 до 40% случаев), главным образом, вследствие тромбоэмболической болезни. Остеопороз развивается при недостатке кальция у молодых людей, но особенно часто остеопороз встречается у пожилых. Особенно он распространён у пожилых женщин: после 60 лет им страдает каждая четвёртая. У женщин в климактерическом периоде снижение уровня эстрогена (женского гормона) ускоряет потерю костной ткани и тормозит усвоение кальция и образование новой кости. Последние исследования показали, что у мужчин остеопороз развивается ничуть не реже, чем у женщин.
4
Среди женщин в постменопаузном периоде выявлена корреляция между частотой переломов и аллельными генами рецептора витамина D (VDR), BsmI. Исследования показали, что наличие полиморфизма в VDR BsmI не оказывает влияния на плотность костной ткани, но в гетерозиготном виде полиморфизм увеличивает общий риск переломов в 1.5 раза, в гомозиготном — более чем в 2 раза. Гомозиготный полиморфизм T/T в гене коллагена COLIA1 Sp1 (G/T) приводит у женщин к значительному уменьшению плотности костной ткани шейки бедра и позвоночника и в 1.4 раза увеличивает риск перелома позвоночника, полиморфизм гена фарнесилдифосфатсинтазы (FDPS) у женщин в пожилом возрасте на 3-7% снижает костную массу. Наличие полиморфизма в VDR Cdx2 до 20% снижает риск перелома позвоночника независимо от пола человека, гомозиготный полиморфизм Xbal в гене альфа рецептора эстрогена (ESR1) уменьшает общий риск переломов у женщин любого возраста на 19% (у мужчин — на 9%) и риск переломов позвоночника — на 35% (16%). Непереносимость лактозы (молочного сахара) из-за полиморфизма в гене фермента лактазы LCT и неосознанное стремление к отказу от молочных продуктов, вызывающих вспучивание, спазмы и диарею (клиническая картина похожа на хронический панкреатит), приводят к значительному уменьшению костной массы и 2-5-кратному увеличению риска переломов у пожилых людей.
5
Для остеопороза характерно бессимптомное течение в первые 10-15 лет. Возможны жалобы на боли в костях (особенно в поясничном и грудном отделах позвоночника, могут напоминать радикулит), медленное уменьшение роста, изменение осанки, ограничение двигательной активности, потерю массы тела. Часто обследование начинают после случайного обнаружения перелома позвонков.
В настоящее время, по данным Всемирной организации здравоохранения, остеопороз занимает четвертое место среди неинфскционных заболеваний после болезней сердечно-сосудистой системы, онкологических заболеваний и сахарного диабета [11], а ущерб от смертности и нетрудоспособности от остеопороза такой же, как от рака молочной железы, диабета и ХОБЛ (1,5% от общей смертности) [2].
Многофакторная природа заболевания
В случае снижения концентрации катионов кальция или витамина Д в крови повышается секреция паратгормона (паратиреоидный гормон, ПТГ). Физиологическое действие паратгормона заключается в угнетении формирования костной ткани посредством влияния на популяцию остеобластов и остеоцитов. Те, в свою очередь, выделяют инсулиноподобный фактор роста-1 и цитокины, стимулирующие метаболизм остеокластов. Активированные остеокласты секретируют щелочную фосфатазу и коллагеназу, что приводит к разрушению костного матрикса.
Паратгормон опосредованно увеличивает канальцевую реабсорбцию катионов кальция, экскрецию фосфатов почками, а также кишечную абсорбцию кальция (путём индукции синтеза кальцитриола). Результатом действия паратгормона является повышение концентрации кальция в плазме крови и снижение содержания кальция в костях деминерализация костного матрикса), снижение содержания фосфатов в плазме крови[14].
Развитие остеопороза может быть также обусловлено дефицитом микроэлементов. Так, при ограниченном поступлении в организм магния тормозится образование фосфата кальция [22]. Среди всех факторов, обеспечивающих прочность скелета, центральное место занимает соотношение кальция и магния. Когда количество магния в крови падает, почки восстанавливают равновесие, удерживая меньше кальция. Когда концентрация магния возрастает, почки выводят меньше кальция. По этой причине организму в первую очередь необходим баланс магния и кальция, а также витамин В6, который способствует удержанию магния в клетке и витамин Д, регулирующий секрецию ПТГ. Весной и летом хватит и 20 минут в день для принятия солнечных ванн, чтобы на весь год запастись витамином Д.
Марганец входит в состав ферментов, необходимых для обмена веществ в хряще и соединительной ткани [23]. При дефиците железа отмечаются изменения в костной ткани, напоминающие талассемию, что формирует выраженный остеопороз с расширением костномозговых пространств и деформацией скелета. Возможной причиной остеопороза при дефиците железа может служить гиперплазия костного мозга вследствие неэффективного эритропоэза [18]. Существенное значение для обмена в соединительной и костной тканях имеет медь. Она необходима для ковалентной поперечной связи пептидных цепей в коллагеновых и эластических волокнах соединительной ткани. При дефиците меди описано развитие остеопороза, вызывавшего спонтанные переломы у недоношенных детей [24].
6
Важно выявить тех больных, которые особенно чувствительны к снижению пика костной массы.
Денситометрия – исследование минеральной плотности костной ткани (рентгенологическое или ультразвуковое), а также количественная компьютерная томография позволят оценить состояние костной ткани.
Для оценки резорбции костной ткани большое значение в клинических условиях имеет определение экскреции кальция и гидроксипролина, поскольку у больных с остеопорозом абсорбция кальция обычно снижена, а уровень кальция и гидроксипролина в моче более высокий.
Степень угнетения активности остеобластов определяют по содержанию суточного остеокальцина и костно-специфической щелочной фосфотазы. Диагностическую ценность представляет измерение эстрадиола у женщин и тестостерона у мужчин [14].
Минеральная плотность костной ткани (МПКТ) является ориентиром в оценке риска переломов, но нужно учитывать и другие факторы риска. Так, нормальная МПКТ не исключает возможности перелома, а сниженная МПКТ не говорит о их неизбежности.
Нормальной МПКТ считается при Т-критерии пика показателя костной ткани молодых женщин от +25 до -1 SD
Остеопения Т-критерий от -1 до -2,5 SD
Остеопороз Т-критерий -2,5 SD и ниже при наличии в анамнезе переломов
Профилактика остеопороза
Что же необходимо предпринять, чтобы предотвратить развитие остеопороза?
О состоянии костей необходимо заботиться смолоду. Чем раньше вы избавитесь от факторов риска развития остеопороза, тем лучше будет результат. Гиподинамия, курение, алкоголь, неправильное питание (с низким содержанием кальция) ведут к ослаблению костной ткани. Необходимо отказаться от курения и спиртного. Рекомендуются регулярные (не менее 3-5 раз в неделю) упражнения, не связанные с повышенным риском получения травмы, способствующие сохранению физической активности, что благотворно влияет на сохранение костной ткани — бег, теннис, ходьба, другие виды спортивных занятий на свежем воздухе. Благотворное воздействие оказывают аэробика и упражнения с тяжестями.О положительном воздействии на плотность костей регулярных физических нагрузок говорит и тот научно установленный факт, что плотность костей «ударной (бросковой) руки» и «толчковой ноги» у профессиональных спортсменов всегда значительно выше. Физическая нагрузка стимулирует образование кости и препятствует резорбции. Она также может сократить частоту случаев и тяжесть падений за счет улучшения мышечной силы и координации.
7
Источники пищевого кальция
Богатое белками питание также ведет к ацидозу и высвобождению фосфора и кальция из кости. В эксперименте на животных доказана возможность возникновения остеопороза при ацидозе и предотвращения его приемом щелочей, уменьшающих выведение кальция с мочой [20].
Рекомендуемая ежедневная норма кальция 1000-1500мг в день. Повышенное поступление кальция с пищей способствует лишь созданию кости, но не тормозит возрастной костной резорбции. Поддерживать прочность костей помогают сбалансированный рацион питания, богатый натуральными витаминами, минеральными веществами (особенно кальцием) и клетчаткой. Наиболее эффективной профилактикой остеопороза считается включение в рацион питания цельнозерновых продуктов (особенно хлеба, приготовленного из нерафинированной муки грубого помола). Источниками кальция, а также витаминов и минеральных веществ, являются молочные продукты, овощи с зелеными листьями, орехи и семечки, рыбные продукты, которые следует есть с костями: сардины, лососина. Для усвоения кальция необходимы также магний и достаточное количество витамина D. Для образования в организме витамина D нужен солнечный свет (или ультрафиолетовое облучение). Большое количество витамина D содержится в яичном желтке, печени.
Опасно сочетание остеопороза с плоскостопием. Амортизирующие свойства стопы при плоскостопии снижены, и перегрузки, испытываемые суставами и позвоночником при деформации стопы, при остеопорозе могут вызвать больше неблагоприятных последствий (вплоть до компрессионных переломов позвоночника). Помочь могут правильно подобранные ортопедические стельки.
Для предупреждения переломов при остеопорозе необходимо соблюдать минимальную технику безопасности: убрать скользящие коврики дома, провода электрических приборов с проходов. Отказаться от высоких каблуков, носить удобную обувь. Пользоваться палкой или приспособлением для ходьбы, если походка потеряла устойчивость. Оборудовать ванную специальными поручнями. Сделать свою жизнь более удобной и безопасной.
Рекомендуется начинать лечение с 65 лет при наличии переломов в анамнезе. Более молодым, не имевшим переломов, рекомендуется измерение МПКТ и оценка факторов риска. Если у родителей пациента были переломы при минимальной травме, специфическую терапию необходимо начинать при Т-критерии <-1SD, при приеме глюкокортикоидов – при Т-критерии <-2SD, остальным при Т-критерии <-2,5SD
На фоне лечения отмечается уменьшение или исчезновение болей в костях, расширение двигательной активности больного и улучшение качества жизни [3].
8
Группы препаратов для коррекции остеопороза:
I. Препараты кальция
II. Стронция ранелат
III. Кальцитонин
IV. Бисфосфонаты
V. Группа фторидов
VI. Оссеин-гидроксиапатитный комплекс
VII. Гормонзаместительная терапия
VIII. Паратиреоидный гормон (ПТГ)
IX. Изофлавоны
X. Физиотерапия и др. методы
I.
Поскольку одним из механизмов развития остеопороза является уменьшение абсорбции кальция в кишечнике, которая контролируется витамином D3, в лечении необходимо использоватьпрепараты кальция и витамина D3 . Необходимость их совместного назначения также связана с поддержанием оптимального уровня кальция в крови.
В настоящее время ни одна терапевтическая программа лечения остеопороза не планируется без назначения солей кальция. Это обусловлено гипокальциемическим действием большинства антирезорбтивных препаратов (кальцитонинов, бисфосфонатов, иприфлавона) и возможными нарушениями минерализации костной ткани при использовании фторидов, бисфосфонатов первого поколения (этидронат).
Среди применяемых в настоящее время препаратов кальция используются монокомпонентные препараты: калтрейт (кальция карбонат), кальцимакс, кальция глюконат, кальция глицерофосфат, а также комбинированные препараты: кальций + аскорбиновая кислота, кальция лактат + кальция глюконат + кальция карбонат, тридин (кальция глюконат + кальция цитрат + фтор).
При назначении препаратов кальция важно помнить, что самостоятельного значения в лечении остеопороза соли кальция не имеют, а должны применяться в комплексе с другими средствами патогенетической терапии. Это связано с тем, что высокий уровень концентрации кальция в крови не может обеспечивать его оптимальное содержание в костной ткани [8], что особенно важно у больных остеопорозом. При клиническом использовании препаратов кальция также следует учитывать возможность их побочного действия: вздутие живота и запоры, отложение кальция в почках и миокарде. Препараты кальция противопоказаны при саркоидозе, гипертиреозе, гиперпаратиреозе в связи с возникновением при этих заболеваниях гиперкальциемии [10]. Препараты витамина D не исключают возможности комбинирования с большинством препаратов других групп. Препараты витамина D противопоказаны при гиперкальциемии, обострении язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки [15]. Необходимо помнить и о том, что применение солей кальция более значимо у женщин более старших возрастных групп, чем в первые 5 лет менопаузы, особенно, если его потребление меньше 400мг в день [13].
9
II.
Применение стронция ранелата в дозе 1-2г в день в течение 1-3 лет снижает риск переломов у женщин в раннем периоде постменопаузы[2]. Препарат применяют с осторожностью при риске венозных тромбоэмболий.
Наиболее безопасными и эффективными лекарственными препаратами для фармакотерапии и профилактики остеопороза в настоящее время считаются кальцитонины и бисфосфонаты.
III.
Кальцитонин представляет собой полипептидный гормон щитовидной железы. Как кальцитонин, так и его производные (синтетические кальцитонины человека, лосося, угря, природный кальцитонин свиньи) тормозят резорбцию костной ткани и распад коллагена, улучшают абсорбцию кальция в кишечнике. У пациентов, получающих кальцитонин, обнаруживается незначительная прибавка костной массы, подобная той, которую наблюдают при лечении эстрогенами. Они обладают анальгетическим (вероятным механизмом является высвобождение опиоида центральной нервной системой) и анорексигенным действием, регулируют минеральный обмен и метаболизм костной ткани.
История применения кальцитонинов для лечения остеопороза насчитывает около 30 лет.
Среди препаратов этого ряда наиболее известны :
-кальцитар= кальцитрин (природный свиной кальцитонин),
— кальцимар,
— миакальцик = миокальцин (синтетический кальцитонин лосося),
-елкатонин (синтетический кальцитонин угря),
— цибакальцик = сибалькан (синтетический кальцитонин человека)
Наибольшее распространение в Европе и в нашей стране получил миакальцик, его внедрение в практику не только открыло возможности лечения остеопороза, но и способствовало профилактике переломов позвонков. В результате многочисленных исследований было показано, что миакальцик тормозит остеокластическую резорбцию за счет подавления остеокластов и уменьшения их количества, оказывает гипокальциемический и анальгетический эффект. Миакальцик может вводиться внутримышечно и подкожно, однако в настоящее время предпочтение отдают интраназальной лекарственной форме в связи с удобством применения и меньшим количеством побочных эффектов в виде рвоты и тошноты. При парентеральном введении доза составляет 50 ME, при интраназальном — 100 ME (no 50 ME 2 раза в день). Длительность курсовой терапии миакальциком составляет обычно 3 месяца, с последующим трехмесячным перерывом и повторными курсами фармакотерапии [8, 15]. Противопоказания — мочекаменная болезнь, хр. холецистит.
Препараты кальцитонина можно использовать для лечения остеопороза в качестве монотерапии и в сочетании с препаратами других фармакологических групп. Наиболее распространено назначение миакальцика с препаратами кальция в суточной дозе от 500 до 2000 мг. Возможно комплексное назначение миакальцика с препаратами кальция и активными метаболита-ми витамина D
10
IV.
Бисфосфонаты — другая группа препаратов, позволяющих проводить патогенетическую терапию, поскольку они наиболее выраженно ингибируют костную резорбцию. Несмотря на то, что первые исследования воздействия бисфосфонатов на кость были проведены более 30 лет назад, активное их применение в лечении остеопороза начато только в последние 10 лет. Разработка нескольких поколений препаратов бисфосфонатов с различной антирезорбтивной активностью и модифицирующими свойствами сделало этот класс соединений перспективным в лечении остеопороза. В результате фармакотерапии бисфосфонатами можно достигнуть существенного сокращения потерь костной массы, добиться нормализации показателей костного обмена с уменьшением болей в костях, снижением риска возникновения переломов и улучшением качества жизни больных [15, 2].
В настоящее время существуют три поколения бисфосфонатов.
К первому поколению относятся:
дидронель (этидронат, ксидифон, плеостат), применяется по5-20мг/кг веса.
клодронат (бонефос), чаще используется у онкобольных или лиц с метастазами в позвоночник по 2капс 3 раза в день в течение 3 месяцев.
Ко второму поколению:
— алендронат (фосамакс), по 10мг 1 раз в день, через 3 года дозу снижают до 5мг
— фосаванс (алендронат витамином Д3) по 1 таб 1 раз в неделю
— памидронат (аредия, аминомакс), применяется парентерально капельно
К третьему
— ризендронат
— ибандронат (бондронат) 2,5мг ежедневно или 150мг 1 раз в месяц. Применяется также у онкобольных и при повышенном содержании кальция в крови. Противопоказание – бронхиальная астма.
— бонвива по 1таб (150мг) 1 раз в месяц
— абандронат
— золодронат (резорба, акласта, золерикс) применяется парентерално 1 раз в год
Широкое применение нашли дидронель (этидронат), ксидифон (этидронат калия и натрия) и фосамакс (алендронат).
В Европе наибольшее распространение получил этидронат, который применяется по схеме циклической терапии: 400 мг в день ежедневно в течение 2 недель, затем 10 недель перерыв. Нередко этидронат назначается в комбинации с препаратами кальция и витамином D. Такая схема фармакотерапии разработана в связи с тем, что непрерывное лечение и большие дозы этидроната могут вызвать нарушения минерализации вновь образованной кости.
11
По антирезорбирующей активности бисфосфонаты можно расположить в порядке возрастания эффекта следующим образом: этидронат, дидронель, клодронат, памидронат, алендронат, ризендронат, ибадронат, золодронат. При этом активность золодроната превышает активность этидроната в 10000 раз [7].
V.
К препаратам, стимулирующим образование костной ткани, относитсягруппа фторидов. Они могут эффективно использоваться при лечении стероидного остеопороза [8]. Фториды оказывают влияние на минералы кости, изменяя кристаллическую структуру с образованием фтористого апатита [7]. Соли фтора увеличивают популяцию остеобластических клеток, воздействуя на клетки-предшественники остеобластов, приводя в результате к значительному и прогрессирующему увеличению костной массы. Однако, когда кость структурно аномальна, исследования не смогли показать уменьшения частоты переломов.
Препараты, содержащие фтор, должны применяться длительно [8], так как клинический эффект отмечается не ранее, чем через 2,5 года от начала лечения [14]. Фторид натрия (оссин, кореберон) назначают по 50-75 мг в сутки, а натрия монофторофосфат (флюокальцик) по 1 таблетке 2 раза в день [8, 7].
VI.
Перспективно в лечении остеопороза использование оссеин-гидроксиапатитного комплекса (остеогенон, осселан), в состав которого входят минеральные компоненты (кальций, фосфор) и костные метаболические белки. Остеогенон оказывает двойное влияние на костную ткань — анатомическое (активация остеобластов) и антикатаболическое (торможение активности остеокластов) [10]. Данный комплекс при меньших дозировках кальция позволяет сохранять костную массу в постменопаузе и даже осуществлять ее прирост[13].
Комплексный состав препарата включает 75 мг неколлагеновых белков, в том числе трансформирующий фактор роста 1 и 2, остеокальцин и 216 мг коллагена первого типа, что соответствует примерно 291 мг гидроксиапатита. Дополнительные компоненты представлены в составе препарата глюкозаминоглюканами, производными нуклеиновых кислот, протеогликанами. Остеогенон применяется по 1-4 капсулы 2 раза в день длительно, более 6-36мес [8, 10, 7], Его можно назначать в комбинации с эстрогенами, кальцитонином, препаратами фтора и кальция, бисфосфонатами и витамином D. Побочного действия у оссеина не отмечено [10]. Противопоказания — мочекаменная болезнь, повышенное содержание кальция в крови и моче.
VII.
Для лечения остеопороза в сочетании с базисными препаратами рекомендуется назначениеанаболических стероидов, которые позволяют наращивать мышечную ткань и количество костной массы. Однако важно помнить, что они противопоказаны при наличии у больного гиперлипидемии, нарушении функции почек, гиперплазии предстательной железы [8, 7].
12
Для профилактики и лечения остеопороза при низкой плотности костной ткани врачом могут быть назначены эстрогены (внутрь или в форме подкожных имплантатов) Эстрогены препятствуют резорбции кости, умеренно увеличивают костную массу и снижают риск переломов позвоночника, бедра и запястья. Эстрогены являются наиболее эффективными средствами в профилактике постклимактерического остеопороза, и последние исследования показывают, что они также полезны при лечении уже развившегося остеопороза. Кроме того, они используются у женщин с ревматоидным артритом, находящихся в постменопаузальном периоде. Фармакотерапия эстрогенами нередко применяется в сочетании с гестагенами. Однако при использовании половых гормонов не исключается возможность развития повреждающего действия на репродуктивные ткани матки и молочных желез. Включение прогестагенов в схему гормонозаместительной терапии уменьшает риск этого осложнения. К настоящему времени имеются убедительные факты, что селективные блокаторы эстрогенных рецепторов являются эффективными и перспективными препаратами для лечения остеопороза у женщин в менопаузе [7, 2]. Одним из первых препаратов был нестероидный «антиэстроген» тамоксифен. Это антагонист эстрогенов в молочных железах, действующий на костную ткань подобно эстрогенам. Широкое применение тамоксифена ограничено его стимулирующим действием на эндометрий, поэтому препарат в настоящее время используется ограниченно.
В дальнейшем были разработаны селективные модуляторы эстрогенных рецепторов второго поколения (ралоксифен, кеоксифен, дролоксифен), основу химической структуры которых составляет бензотиафеновое ядро. В настоящее время принято использовать препараты, содержащие лишь натуральные эстрогены и их аналоги. При этом дозы эстрогенов низкие, соответствуют уровню эндогенного эстрадиола в фазе ранней пролиферации у молодых женщин. Продолжительность терапии для профилактики и лечения остеопороза должна составлять не менее 5-7 лет. При назначении терапии эстрогенами в постменопаузе обязательно циклическое добавление к эстрогенам прогестагенов для исключения гиперплазии эндометрия.
Существуют два основных режима назначения заместительной гормонотерапии, которая может проводиться в форме монотерапии эстрадиола валератом и 17бетта-эстрадиолом, либо комбинацией эстрогенов с гестагенами. Гормонозаместительная терапия назначается циклами по 3 недели с недельным перерывом. Возможными побочными реакциями гормонозаместительной терапии могут быть нагрубание молочных желез, задержка жидкости в организме, диспептические явления. Заместительная гормонотерапия противопоказана при опухолях матки и молочных желез, маточных кровотечениях неясного генеза, тромболитических расстройствах, почечной и печеночной недостаточности. При наличии противопоказаний к гормонозаместительной терапии используют бисфосфонаты, кальцитонин и эстрогены [7].
VIII.
В последние 20 лет убедительно продемонстрирован анаболический эффект на костную ткань паратиреоидного гормона. В исследовании Cosmans I. et al., (1997) после трех лет лечения остеопороза паратиреоидным гормоном отмечено увеличение минеральной плотности костной ткани позвонков на 13%, в проксимальных отделах бедренной кости — на 2,7%. Введение малых доз ПТГ (6мкг в день кротким курсом) подкожно приводит к увеличению костной массы за счет стимуляции остеобластов [1].
13
IX.
К антирезорбционным препаратам, применяемым для лечения остеопороза, относитсяфлавоновое соединение — остеохин. Препарат назначается длительно, по 200 мг 3 раза в день после еды, в сочетании с препаратами кальция. Фармакологическое действие остеохина позволяет предотвращать потерю костной ткани и увеличивать массу кости. Это достигается за счет подавления клеточной активности остеокластов, стимуляции коллагенового синтеза и образования белковой матрицы в костной ткани, одновременно остеохин оказывает быстрый анальгезирующий эффект [7].Противопоказание – язвенная болезнь в стадии обострения.
Длительность непрерывного приема остеохина не должна превышать один год. При необходимости более длительного лечения препарат назначается прерывистыми курсами по два месяца, с одно-двух-месячными перерывами [16].
X.
В последнее десятилетие для коррекции минерализации кости и восстановления кальциевого гомеостаза, особенно в сочетании с патологией в сфере гинекологии у старших возрастов и при дисменорее у подростков применяются антигомотоксические препараты фирмы Хель (калькохель, гормель, остеохель, овариум композитум, убихинон композитум, коэнзим композитум) [17]. Прием препаратов в течение 3 месяцев сопровождался нормализацией эстрадиола, остеокальцина, а у подростков дополнительно приводило к восстановлению или появлению mensis.
В течение столетий народная медицина с успехом применяла при лечении заболеваний суставов пчелиный яд, который обладает противоэкссудативным действием, уменьшает сосудистую проницаемость, оказывает местноанестезирующий и десенсибилизирующий эффекты. При этом местноанестезирующее действие пчелиного яда наступает спустя 5-30 минут после его введения и сохраняется от нескольких часов до 2-3 суток. Особо выраженный эффект от применения пчелиного яда отмечается при лечении больных экссудативно-пролиферативной и фиброзно-склеротической формами ревматоидного артрита. Эффективность терапии отмечена как в период применения пчелиного яда, так и в условиях поддерживающей терапии при повторных курсах лечения [14]. Перспективным дополнением к проведению фармакотерапии у больных остеопорозом может быть назначение апитерапии с внедрением новых физиотерапевтических технологий.
В комплексном лечении остеопороза важное место занимают назначение ортезов, физиотерапевтические процедуры, ходьба, массаж [15]. Для стимуляции белкового обмена показаны курсы УФО. Внешняя стимуляция активного остеогенеза достигается применением постоянного электрического поля, а использование низкочастотного магнитного поля позволяет активировать регенеративные процессы в кости.
С середины 80-х годов в США используется метод лечения остеопороза специально подобранными электромагнитными полями. Для этого создан уникальный лечебно-диагностический комплекс «Остеоплан». При этом компьютер задает все необходимые параметры для генерации электромагнитного поля, а в костной ткани создастся пьезоэлектрический эффект, стимулирующий васкуляризацию и усиление поставки кальция в кость.
14
Другой диагностико-лечебный комплекс — Дайрекса — осуществляет лечение пульсирующим электромагнитным полем, что позволяет увеличивать костную массу, уменьшать возможность новых переломов и стимулировать срастание костных переломов.
Лечебным эффектом обладает низкоинтенсивная лазерная терапия, так как в результате лазерного воздействия улучшается микроциркуляция, активизируются окислительно-восстановительные процессы, метаболизм костной ткани. Комбинированное применение инфракрасного лазерного излучения с постоянным магнитным полем позволяет получить максимальную перестройку субхондральной костной пластинки с оживлением кровообращения в эндоосте.
В дополнение к медикаментозной терапии после переломов позвоночника медики рекомендуют использование корсетов, поддерживающих спину. Лечебный эффект при приеме медикаментов наступает очень медленно, в то время как корсет поддерживает позвоночник сразу после надевания. Однако, такие корсеты в верхней части давят ремнями или прочими элементами конструкции на кожу в районе плеч и подмышек, а в нижней части зажимают живот широким ремнём. Кроме того, очень редко корсет способен обеспечить вентиляцию, и кожа под ним потеет и местами натирается.
В заключение можно отметить, что, несмотря на многочисленные группы лекарственных препаратов, используемых при лечении остеопороза, для проведения эффективной фармакотерапии необходимо дальнейшее изучение критических звеньев патогенеза, которые приводят к морфологическим изменениям костной ткани.
Перспективным является исследование роли нарушений иммунной системы с активацией перекисных процессов, состояния антиоксидацтной системы, микроциркуляторного русла для включения в схему комплексной терапии препаратов, способных оказывать воздействие на данные процессы в организме.
Подбор адекватной фармакотерапии остеопороза также предполагает учет особенностей индивидуального течения заболевания с определением развития процесса. Это требует дальнейшего изучения показаний для перехода от монотонной, длительной терапии к функционально более обоснованной, прерывистой курсовой терапии. Среди многочисленных вопросов, касающихся фармакотерапии остеопороза, актуальным является исследование оптимального сочетания различных групп препаратов при рациональном режиме их дозирования с учетом многочисленных побочных эффектов.
В литературе также отсутствует детальное освещение вопросов взаимодействия препаратов, используемых для лечения остеопороза, и препаратов, применяемых для фармакотерапии ревматоидного артрита (базисная терапия, НПВС, глюкокортикостероиды).
Клиническое значение имеет разработка методов мониторирования эффективности использования лекарственных препаратов, применяемых для лечения остеопороза с определением критериев прогноза проводимой фармакотерапии, что имеет важное социально-экономическое значение при назначении дорогостоящих препаратов.
В своей практике я наблюдала пациентку с многократными переломами позвонков на фоне остеопороза. В сочетании с другими хроническими заболеваниями данная патология вызывает серьезные страдания и резко ограничивает активность человека. Выявление лиц с остеопенией и коррекция болевого синдрома весьма актуальна, т.к. повышает качество жизни и прогноз. 15
ЛИТЕРАТУРА
1. Алескер Э.М. Пчелиный яд в клинике внутренних болезней. М., Медицина, 1964, с.129 .
2. Баранова И.А. Современные подходы к диагностике и лечению постменопаузального остеопороза //Терапевтический архив, 2009, №10, С.56-60.
3. Деквсйкср Я. Стратегия лечения остеопороза. //Тезисы лекций и докладов I Российского симпозиума по остеопорозу. М., 1995, с.21-29.
4. Дамбахер М.А., Шахт Е. Остеопороз и активные метаболиты витамина Д. //Euzak publishers Basle, 1996, р. 140.
5. Кочеткова Е.А., Гельцер Б.И., Массард Ж., Невзорова В.А. Майстровская Ю.В. Патофизиологические особенности остеопатического синдрома до и после трансплантации легких//Терапевтический архив, 2009, №3, С.85-89.
6. Моисеев B.C. Остеопороз: профилактика и лечение.// Клиническая фармакология и терапия. 1996, №5, с.52-56.
7. Марова Е.И. Классификация остеопороза. //Остеопороз и остеопатии. 1998, №2, с. 12.
8. Насонова В.А., Бунчук Н.В. Ревматические болезни. М., Медицина, 1997, с.257-295,439-446.
9. Насонова В.А., Бунчук Н.В. Ревматические болезни. // М., Медицина, 1997, с.257-295,439-446.
10. 0сиповА.К. Остеогенон влечении остеопороза различной этиологии. //Клиническая фармакология и терапия. 1996, №1, с.78-81.
11. Н.Родионова С.С., Рожинская Л.Я., Марова Е.И. Остеопороз: патогенез, диагностика и лечение. // Регионарная организация врачей и ученых по изучению проблем, связанных с остеопорозом. М., 1997, с.11-17,29-43.
12.Свинарева Д.А. Роль паратиреоидного гормона в регуляции гомеостаза костной и кроветворной тканей [Текст] //Терапевтический архив, 2009, №1, с87-90
13. Топорцова Н.В., Короткова Т.А., Беневолинская Л.И. Роль оссеин-гидроксиапатитного в профилактике комплекса остеопороза //Терапевтический архив, 2008, №10, С.87-90.
14.Франке Ю., Рунге Г. Остеопороз. //М., Медицина, 1995, с.97-101, 171-236.
15. Цурко В.В., Леоненко И.В., Егоров И.В., Красносельский М.Я. Роль медиаторных механизмов в иммунопатогенезе воспаления при сердечно-сосудистых заболеваниях и остеопорозе//Терапевтический архив, 2009, №6, С.92-96.
16. Шварц Г.Я. Фармакотерапия постмснопаузального остеопороза. Клиническая фармакология и терапия. 1996, №1, с.70-75.
17. Щеплягина Л.А., Цаболова И.К., Моисеева Т.Ю., Круглова И.В., Савельева Л.Г., Сотникова Е.И. Остеопороз: истоки проблемы и опыт антигомотоксической терапии//Биологическая медицина, 2003, С.34-39.
18. Dallmann P. R. Zit. bei Milachowski Iron in biochemistry and medicine. // London, 1974, p.473.
19.Engelen M.P.K.J., Schols A., Dual-energy X-ray absorpiometry in the clinical evaluation of body compocition and bone mineral density in patients with chronic obstructive pulmonary disease. // Am. J. Clin. Nutr. 1998; 68: 1298-1303.
20. Lindsay D.W., Dempster R. Osteoporosis. //Lancet, 1993, vol. 341, h4, p.341-386.
21. Ledig-Bruckner G., Hosch S., Dodidou P. et al. Frequency and predictors of osteoporotic fractures after cardiac or liver transplantation: a follow-up study. //Lancet 2001;357: 342-347.
22. Munzenberg K. J., Nienhaus K., Reischauer H. Die innere Architektur des proximalen Femurendes als Mab des altersabhangigen Knochen-substanzverlustes. // Z. Orthop., 1973, №111, p.874-880.
23. Milachowski K. Mineral and Spurenelementstoff wechselstorungen bei der Koxarthrose — atomabsorptions -spektrophotometrische Analyse am menschlichen Femurkopf. // Z.Orthop., 1982, vol. 120,p.828-832.
24. Underwood E. J. Trace elements in human and animal nutrition. // New York, 1979, p.7-14.
www.ronl.ru
ГОУ ВПО “Уральская государственная медицинская академия Федерального
агенства по здравоохранению и социальному развитию”
Кафедра терапии ФПК и ПП
Цикл тематического усовершенствования “Новые технологии диагностики и
лечения терапевтических больных”
Реферат
на тему
2
Остеопоро́з (лат. osteoporosis ) — системное метаболическое заболевание скелета, характеризующееся уменьшением массы кости в единице объема и нарушением микроархитектоники костной ткани, приводящими к высокому риску переломов или деформации костей.
До конца прошлого века остеопороз, как заболевание, не был известен, хотя остеопоретические изменения скелета были найдены у североамериканских индейцев, живших 2500-2000 лет до нашей эры. О людях с типичным остеопоретическим внешним видом сообщает искусство Древнего Китая и Греции. Однако в тот период, когда продолжительность жизни человека составляла 30 лет, остеопороз — болезнь, развивающаяся у лиц старше 50 лет, — не мог иметь существенного значения [14].
Первое описание остеопороза сделали Charcot и Vulpian в 1873 году, но еще в 1824 году Astley Cooper уже указывал на хрупкость костей при изучении клиники старческого перелома бедра.
Остеопороз становится заболеванием, известным клиницистам, благодаря работам американского ученого — основоположника клинической остеологии — Fuller Albright (1984), который выделил процессы образования и резорбции костной ткани, изменяющиеся при остеопорозе [14].
Кость — высокоспецифичная ткань, состоящая из костного матрикса, минерального компонента, и костных клеток. Матрикс образован коллагеновыми фибриллами, в основном коллагеном I типа. Минеральный компонент (70% от костной ткани) представлен гидроксиапатитом. Скелет содержит 99% кальция и 85% фосфора всего организма, являясь их резервуаром. До 20-30 лет идет формирование скелета под влиянием многочисленных факторов – генотипа, гормонального фона, физической активности, потребления кальция, других микроэлементов, белка. По достижении пиковой массы процесс стабилизируется [13]. В норме в организме постоянно идет обновление костной ткани — разрушение старой костной структуры и образование новой. Скорость обновления с возрастом замедляется: если у детей она составляет 50% в год, то у взрослых
3
всего 5%. После 30 лет разрушение костей происходит быстрее, чем их замена новой костной тканью. Это свойственно всем, но у некоторых людей выражено особенно сильно и ведёт к остеопорозу. Есть исследования, свидетельствующие о том, что остеопороз имеет истоки в детском возрасте. Популяционными исследованиями в Японии доказано, что при позднем возрасте менархе (14 лет и старше) ранняя менопауза с 45 лет развивается у всех женщин, что повышает риск постменопаузального остеопороза [17].
В настоящее время изучается влияние воспаления на развитие заболеваний пожилого возраста (атеросклероза, кальциноза клапанов, остеопороза). Непосредственное участие здесь принимает иммунная система. Воспалительную реакцию вызывают цитокины, интерлейкины, С-реактивный белок, а также аутоиммунные реакции, гуморальная, с образованием аутоантител, и клеточная, с формированием аутоагресивных Т-лимфоцитов [15]. Костная ткань и сосуды имеют ряд общих морфологических и молекулярных свойств (происходят из мезодермы). Нарушение в иммунной системе, повышение уровня цитокинов усугубляет деминерализацию кости.
Остеопороз поражает весь скелет, но особенно кости бедра, предплечья и позвонки [5=9]. Даже слабый удар (например, при падении на улице) может привести к перелому. Более того, в случае позвонков компрессионные переломы могут иметь место даже в отсутствие внешнего воздействия — в результате нагрузки, создаваемой собственной тяжестью тела. Такого рода повреждения, а также уплощение хрящевых межпозвонковых дисков из-за утраты ими упругости служат причиной того, что в старости человек «растёт вниз», а его осанка портится, что вызывает дополнительные нарушения функции пищеварительной и дыхательной систем. Остеопороз поражает также суставы, несущие тяжесть тела (особенно тазобедренный и коленный), но и все прочие обычно становятся тугоподвижными и болезненными. Переломы тел позвонков приводят к уменьшению роста и переднему кифозу позвоночника. Переломы бедренных костей делают больных остеопорозом зачастую инвалидами и приводят к летальному исходу (от 12 до 40% случаев), главным образом, вследствие тромбоэмболической болезни. Остеопороз развивается при недостатке кальция у молодых людей, но особенно часто остеопороз встречается у пожилых. Особенно он распространён у пожилых женщин: после 60 лет им страдает каждая четвёртая. У женщин в климактерическом периоде снижение уровня эстрогена (женского гормона) ускоряет потерю костной ткани и тормозит усвоение кальция и образование новой кости. Последние исследования показали, что у мужчин остеопороз развивается ничуть не реже, чем у женщин.
4
Среди женщин в постменопаузном периоде выявлена корреляция между частотой переломов и аллельными генами рецептора витамина D (VDR), BsmI. Исследования показали, что наличие полиморфизма в VDR BsmI не оказывает влияния на плотность костной ткани, но в гетерозиготном виде полиморфизм увеличивает общий риск переломов в 1.5 раза, в гомозиготном — более чем в 2 раза. Гомозиготный полиморфизм T/T в гене коллагена COLIA1 Sp1 (G/T) приводит у женщин к значительному уменьшению плотности костной ткани шейки бедра и позвоночника и в 1.4 раза увеличивает риск перелома позвоночника, полиморфизм гена фарнесилдифосфатсинтазы (FDPS) у женщин в пожилом возрасте на 3-7% снижает костную массу. Наличие полиморфизма в VDR Cdx2 до 20% снижает риск перелома позвоночника независимо от пола человека, гомозиготный полиморфизм Xbal в гене альфа рецептора эстрогена (ESR1) уменьшает общий риск переломов у женщин любого возраста на 19% (у мужчин — на 9%) и риск переломов позвоночника — на 35% (16%). Непереносимость лактозы (молочного сахара) из-за полиморфизма в гене фермента лактазы LCT и неосознанное стремление к отказу от молочных продуктов, вызывающих вспучивание, спазмы и диарею (клиническая картина похожа на хронический панкреатит), приводят к значительному уменьшению костной массы и 2-5-кратному увеличению риска переломов у пожилых людей.
5
Для остеопороза характерно бессимптомное течение в первые 10-15 лет. Возможны жалобы на боли в костях (особенно в поясничном и грудном отделах позвоночника, могут напоминать радикулит), медленное уменьшение роста, изменение осанки, ограничение двигательной активности, потерю массы тела. Часто обследование начинают после случайного обнаружения перелома позвонков.
В настоящее время, по данным Всемирной организации здравоохранения, остеопороз занимает четвертое место среди неинфскционных заболеваний после болезней сердечно-сосудистой системы, онкологических заболеваний и сахарного диабета [11], а ущерб от смертности и нетрудоспособности от остеопороза такой же, как от рака молочной железы, диабета и ХОБЛ (1,5% от общей смертности) [2].
Многофакторная природа заболевания
В случае снижения концентрации катионов кальция или витамина Д в крови повышается секреция паратгормона (паратиреоидный гормон, ПТГ). Физиологическое действие паратгормона заключается в угнетении формирования костной ткани посредством влияния на популяцию остеобластов и остеоцитов. Те, в свою очередь, выделяют инсулиноподобный фактор роста-1 и цитокины, стимулирующие метаболизм остеокластов. Активированные остеокласты секретируют щелочную фосфатазу и коллагеназу, что приводит к разрушению костного матрикса.
Паратгормон опосредованно увеличивает канальцевую реабсорбцию катионов кальция, экскрецию фосфатов почками, а также кишечную абсорбцию кальция (путём индукции синтеза кальцитриола). Результатом действия паратгормона является повышение концентрации кальция в плазме крови и снижение содержания кальция в костях деминерализация костного матрикса), снижение содержания фосфатов в плазме крови[14].
Развитие остеопороза может быть также обусловлено дефицитом микроэлементов. Так, при ограниченном поступлении в организм магния тормозится образование фосфата кальция [22]. Среди всех факторов, обеспечивающих прочность скелета, центральное место занимает соотношение кальция и магния. Когда количество магния в крови падает, почки восстанавливают равновесие, удерживая меньше кальция. Когда концентрация магния возрастает, почки выводят меньше кальция. По этой причине организму в первую очередь необходим баланс магния и кальция, а также витамин В6, который способствует удержанию магния в клетке и витамин Д, регулирующий секрецию ПТГ. Весной и летом хватит и 20 минут в день для принятия солнечных ванн, чтобы на весь год запастись витамином Д.
Марганец входит в состав ферментов, необходимых для обмена веществ в хряще и соединительной ткани [23]. При дефиците железа отмечаются изменения в костной ткани, напоминающие талассемию, что формирует выраженный остеопороз с расширением костномозговых пространств и деформацией скелета. Возможной причиной остеопороза при дефиците железа может служить гиперплазия костного мозга вследствие неэффективного эритропоэза [18]. Существенное значение для обмена в соединительной и костной тканях имеет медь. Она необходима для ковалентной поперечной связи пептидных цепей в коллагеновых и эластических волокнах соединительной ткани. При дефиците меди описано развитие остеопороза, вызывавшего спонтанные переломы у недоношенных детей [24].
6
Важно выявить тех больных, которые особенно чувствительны к снижению пика костной массы.
Денситометрия – исследование минеральной плотности костной ткани (рентгенологическое или ультразвуковое), а также количественная компьютерная томография позволят оценить состояние костной ткани.
Для оценки резорбции костной ткани большое значение в клинических условиях имеет определение экскреции кальция и гидроксипролина, поскольку у больных с остеопорозом абсорбция кальция обычно снижена, а уровень кальция и гидроксипролина в моче более высокий.
Степень угнетения активности остеобластов определяют по содержанию суточного остеокальцина и костно-специфической щелочной фосфотазы. Диагностическую ценность представляет измерение эстрадиола у женщин и тестостерона у мужчин [14].
Минеральная плотность костной ткани (МПКТ) является ориентиром в оценке риска переломов, но нужно учитывать и другие факторы риска. Так, нормальная МПКТ не исключает возможности перелома, а сниженная МПКТ не говорит о их неизбежности.
Нормальной МПКТ считается при Т-критерии пика показателя костной ткани молодых женщин от +25 до -1 SD
Остеопения Т-критерий от -1 до -2,5 SD
Остеопороз Т-критерий -2,5 SD и ниже при наличии в анамнезе переломов
Профилактика остеопороза
Что же необходимо предпринять, чтобы предотвратить развитие остеопороза?
О состоянии костей необходимо заботиться смолоду. Чем раньше вы избавитесь от факторов риска развития остеопороза, тем лучше будет результат. Гиподинамия, курение, алкоголь, неправильное питание (с низким содержанием кальция) ведут к ослаблению костной ткани. Необходимо отказаться от курения и спиртного. Рекомендуются регулярные (не менее 3-5 раз в неделю) упражнения, не связанные с повышенным риском получения травмы, способствующие сохранению физической активности, что благотворно влияет на сохранение костной ткани — бег, теннис, ходьба, другие виды спортивных занятий на свежем воздухе. Благотворное воздействие оказывают аэробика и упражнения с тяжестями.О положительном воздействии на плотность костей регулярных физических нагрузок говорит и тот научно установленный факт, что плотность костей «ударной (бросковой) руки» и «толчковой ноги» у профессиональных спортсменов всегда значительно выше. Физическая нагрузка стимулирует образование кости и препятствует резорбции. Она также может сократить частоту случаев и тяжесть падений за счет улучшения мышечной силы и координации.
7
Источники пищевого кальция
Богатое белками питание также ведет к ацидозу и высвобождению фосфора и кальция из кости. В эксперименте на животных доказана возможность возникновения остеопороза при ацидозе и предотвращения его приемом щелочей, уменьшающих выведение кальция с мочой [20].
Рекомендуемая ежедневная норма кальция 1000-1500мг в день. Повышенное поступление кальция с пищей способствует лишь созданию кости, но не тормозит возрастной костной резорбции. Поддерживать прочность костей помогают сбалансированный рацион питания, богатый натуральными витаминами, минеральными веществами (особенно кальцием) и клетчаткой. Наиболее эффективной профилактикой остеопороза считается включение в рацион питания цельнозерновых продуктов (особенно хлеба, приготовленного из нерафинированной муки грубого помола). Источниками кальция, а также витаминов и минеральных веществ, являются молочные продукты, овощи с зелеными листьями, орехи и семечки, рыбные продукты, которые следует есть с костями: сардины, лососина. Для усвоения кальция необходимы также магний и достаточное количество витамина D. Для образования в организме витамина D нужен солнечный свет (или ультрафиолетовое облучение). Большое количество витамина D содержится в яичном желтке, печени.
Опасно сочетание остеопороза с плоскостопием. Амортизирующие свойства стопы при плоскостопии снижены, и перегрузки, испытываемые суставами и позвоночником при деформации стопы, при остеопорозе могут вызвать больше неблагоприятных последствий (вплоть до компрессионных переломов позвоночника). Помочь могут правильно подобранные ортопедические стельки.
Для предупреждения переломов при остеопорозе необходимо соблюдать минимальную технику безопасности: убрать скользящие коврики дома, провода электрических приборов с проходов. Отказаться от высоких каблуков, носить удобную обувь. Пользоваться палкой или приспособлением для ходьбы, если походка потеряла устойчивость. Оборудовать ванную специальными поручнями. Сделать свою жизнь более удобной и безопасной.
Рекомендуется начинать лечение с 65 лет при наличии переломов в анамнезе. Более молодым, не имевшим переломов, рекомендуется измерение МПКТ и оценка факторов риска. Если у родителей пациента были переломы при минимальной травме, специфическую терапию необходимо начинать при Т-критерии <-1SD, при приеме глюкокортикоидов – при Т-критерии <-2SD, остальным при Т-критерии <-2,5SD
На фоне лечения отмечается уменьшение или исчезновение болей в костях, расширение двигательной активности больного и улучшение качества жизни [3].
8
Группы препаратов для коррекции остеопороза:
I. Препараты кальция
II. Стронция ранелат
III. Кальцитонин
IV. Бисфосфонаты
V. Группа фторидов
VI. Оссеин-гидроксиапатитный комплекс
VII. Гормонзаместительная терапия
VIII. Паратиреоидный гормон (ПТГ)
IX. Изофлавоны
X. Физиотерапия и др. методы
I.
Поскольку одним из механизмов развития остеопороза является уменьшение абсорбции кальция в кишечнике, которая контролируется витамином D3, в лечении необходимо использоватьпрепараты кальция и витамина D3 . Необходимость их совместного назначения также связана с поддержанием оптимального уровня кальция в крови.
В настоящее время ни одна терапевтическая программа лечения остеопороза не планируется без назначения солей кальция. Это обусловлено гипокальциемическим действием большинства антирезорбтивных препаратов (кальцитонинов, бисфосфонатов, иприфлавона) и возможными нарушениями минерализации костной ткани при использовании фторидов, бисфосфонатов первого поколения (этидронат).
Среди применяемых в настоящее время препаратов кальция используются монокомпонентные препараты: калтрейт (кальция карбонат), кальцимакс, кальция глюконат, кальция глицерофосфат, а также комбинированные препараты: кальций + аскорбиновая кислота, кальция лактат + кальция глюконат + кальция карбонат, тридин (кальция глюконат + кальция цитрат + фтор).
При назначении препаратов кальция важно помнить, что самостоятельного значения в лечении остеопороза соли кальция не имеют, а должны применяться в комплексе с другими средствами патогенетической терапии. Это связано с тем, что высокий уровень концентрации кальция в крови не может обеспечивать его оптимальное содержание в костной ткани [8], что особенно важно у больных остеопорозом. При клиническом использовании препаратов кальция также следует учитывать возможность их побочного действия: вздутие живота и запоры, отложение кальция в почках и миокарде. Препараты кальция противопоказаны при саркоидозе, гипертиреозе, гиперпаратиреозе в связи с возникновением при этих заболеваниях гиперкальциемии [10]. Препараты витамина D не исключают возможности комбинирования с большинством препаратов других групп. Препараты витамина D противопоказаны при гиперкальциемии, обострении язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки [15]. Необходимо помнить и о том, что применение солей кальция более значимо у женщин более старших возрастных групп, чем в первые 5 лет менопаузы, особенно, если его потребление меньше 400мг в день [13].
9
II.
Применение стронция ранелата в дозе 1-2г в день в течение 1-3 лет снижает риск переломов у женщин в раннем периоде постменопаузы[2]. Препарат применяют с осторожностью при риске венозных тромбоэмболий.
Наиболее безопасными и эффективными лекарственными препаратами для фармакотерапии и профилактики остеопороза в настоящее время считаются кальцитонины и бисфосфонаты.
III.
Кальцитонин представляет собой полипептидный гормон щитовидной железы. Как кальцитонин, так и его производные (синтетические кальцитонины человека, лосося, угря, природный кальцитонин свиньи) тормозят резорбцию костной ткани и распад коллагена, улучшают абсорбцию кальция в кишечнике. У пациентов, получающих кальцитонин, обнаруживается незначительная прибавка костной массы, подобная той, которую наблюдают при лечении эстрогенами. Они обладают анальгетическим (вероятным механизмом является высвобождение опиоида центральной нервной системой) и анорексигенным действием, регулируют минеральный обмен и метаболизм костной ткани.
История применения кальцитонинов для лечения остеопороза насчитывает около 30 лет.
Среди препаратов этого ряда наиболее известны :
-кальцитар= кальцитрин (природный свиной кальцитонин),
— кальцимар,
— миакальцик = миокальцин (синтетический кальцитонин лосося),
-елкатонин (синтетический кальцитонин угря),
— цибакальцик = сибалькан (синтетический кальцитонин человека)
Наибольшее распространение в Европе и в нашей стране получил миакальцик, его внедрение в практику не только открыло возможности лечения остеопороза, но и способствовало профилактике переломов позвонков. В результате многочисленных исследований было показано, что миакальцик тормозит остеокластическую резорбцию за счет подавления остеокластов и уменьшения их количества, оказывает гипокальциемический и анальгетический эффект. Миакальцик может вводиться внутримышечно и подкожно, однако в настоящее время предпочтение отдают интраназальной лекарственной форме в связи с удобством применения и меньшим количеством побочных эффектов в виде рвоты и тошноты. При парентеральном введении доза составляет 50 ME, при интраназальном — 100 ME (no 50 ME 2 раза в день). Длительность курсовой терапии миакальциком составляет обычно 3 месяца, с последующим трехмесячным перерывом и повторными курсами фармакотерапии [8, 15]. Противопоказания — мочекаменная болезнь, хр. холецистит.
Препараты кальцитонина можно использовать для лечения остеопороза в качестве монотерапии и в сочетании с препаратами других фармакологических групп. Наиболее распространено назначение миакальцика с препаратами кальция в суточной дозе от 500 до 2000 мг. Возможно комплексное назначение миакальцика с препаратами кальция и активными метаболита-ми витамина D
10
IV.
Бисфосфонаты — другая группа препаратов, позволяющих проводить патогенетическую терапию, поскольку они наиболее выраженно ингибируют костную резорбцию. Несмотря на то, что первые исследования воздействия бисфосфонатов на кость были проведены более 30 лет назад, активное их применение в лечении остеопороза начато только в последние 10 лет. Разработка нескольких поколений препаратов бисфосфонатов с различной антирезорбтивной активностью и модифицирующими свойствами сделало этот класс соединений перспективным в лечении остеопороза. В результате фармакотерапии бисфосфонатами можно достигнуть существенного сокращения потерь костной массы, добиться нормализации показателей костного обмена с уменьшением болей в костях, снижением риска возникновения переломов и улучшением качества жизни больных [15, 2].
В настоящее время существуют три поколения бисфосфонатов.
К первому поколению относятся:
дидронель (этидронат, ксидифон, плеостат), применяется по5-20мг/кг веса.
клодронат (бонефос), чаще используется у онкобольных или лиц с метастазами в позвоночник по 2капс 3 раза в день в течение 3 месяцев.
Ко второму поколению:
— алендронат (фосамакс), по 10мг 1 раз в день, через 3 года дозу снижают до 5мг
— фосаванс (алендронат витамином Д3) по 1 таб 1 раз в неделю
— памидронат (аредия, аминомакс), применяется парентерально капельно
К третьему
— ризендронат
— ибандронат (бондронат) 2,5мг ежедневно или 150мг 1 раз в месяц. Применяется также у онкобольных и при повышенном содержании кальция в крови. Противопоказание – бронхиальная астма.
— бонвива по 1таб (150мг) 1 раз в месяц
— абандронат
— золодронат (резорба, акласта, золерикс) применяется парентерално 1 раз в год
Широкое применение нашли дидронель (этидронат), ксидифон (этидронат калия и натрия) и фосамакс (алендронат).
В Европе наибольшее распространение получил этидронат, который применяется по схеме циклической терапии: 400 мг в день ежедневно в течение 2 недель, затем 10 недель перерыв. Нередко этидронат назначается в комбинации с препаратами кальция и витамином D. Такая схема фармакотерапии разработана в связи с тем, что непрерывное лечение и большие дозы этидроната могут вызвать нарушения минерализации вновь образованной кости.
11
По антирезорбирующей активности бисфосфонаты можно расположить в порядке возрастания эффекта следующим образом: этидронат, дидронель, клодронат, памидронат, алендронат, ризендронат, ибадронат, золодронат. При этом активность золодроната превышает активность этидроната в 10000 раз [7].
V.
К препаратам, стимулирующим образование костной ткани, относитсягруппа фторидов. Они могут эффективно использоваться при лечении стероидного остеопороза [8]. Фториды оказывают влияние на минералы кости, изменяя кристаллическую структуру с образованием фтористого апатита [7]. Соли фтора увеличивают популяцию остеобластических клеток, воздействуя на клетки-предшественники остеобластов, приводя в результате к значительному и прогрессирующему увеличению костной массы. Однако, когда кость структурно аномальна, исследования не смогли показать уменьшения частоты переломов.
Препараты, содержащие фтор, должны применяться длительно [8], так как клинический эффект отмечается не ранее, чем через 2,5 года от начала лечения [14]. Фторид натрия (оссин, кореберон) назначают по 50-75 мг в сутки, а натрия монофторофосфат (флюокальцик) по 1 таблетке 2 раза в день [8, 7].
VI.
Перспективно в лечении остеопороза использование оссеин-гидроксиапатитного комплекса (остеогенон, осселан), в состав которого входят минеральные компоненты (кальций, фосфор) и костные метаболические белки. Остеогенон оказывает двойное влияние на костную ткань — анатомическое (активация остеобластов) и антикатаболическое (торможение активности остеокластов) [10]. Данный комплекс при меньших дозировках кальция позволяет сохранять костную массу в постменопаузе и даже осуществлять ее прирост[13].
Комплексный состав препарата включает 75 мг неколлагеновых белков, в том числе трансформирующий фактор роста 1 и 2, остеокальцин и 216 мг коллагена первого типа, что соответствует примерно 291 мг гидроксиапатита. Дополнительные компоненты представлены в составе препарата глюкозаминоглюканами, производными нуклеиновых кислот, протеогликанами. Остеогенон применяется по 1-4 капсулы 2 раза в день длительно, более 6-36мес [8, 10, 7], Его можно назначать в комбинации с эстрогенами, кальцитонином, препаратами фтора и кальция, бисфосфонатами и витамином D. Побочного действия у оссеина не отмечено [10]. Противопоказания — мочекаменная болезнь, повышенное содержание кальция в крови и моче.
VII.
Для лечения остеопороза в сочетании с базисными препаратами рекомендуется назначениеанаболических стероидов, которые позволяют наращивать мышечную ткань и количество костной массы. Однако важно помнить, что они противопоказаны при наличии у больного гиперлипидемии, нарушении функции почек, гиперплазии предстательной железы [8, 7].
12
Для профилактики и лечения остеопороза при низкой плотности костной ткани врачом могут быть назначены эстрогены (внутрь или в форме подкожных имплантатов) Эстрогены препятствуют резорбции кости, умеренно увеличивают костную массу и снижают риск переломов позвоночника, бедра и запястья. Эстрогены являются наиболее эффективными средствами в профилактике постклимактерического остеопороза, и последние исследования показывают, что они также полезны при лечении уже развившегося остеопороза. Кроме того, они используются у женщин с ревматоидным артритом, находящихся в постменопаузальном периоде. Фармакотерапия эстрогенами нередко применяется в сочетании с гестагенами. Однако при использовании половых гормонов не исключается возможность развития повреждающего действия на репродуктивные ткани матки и молочных желез. Включение прогестагенов в схему гормонозаместительной терапии уменьшает риск этого осложнения. К настоящему времени имеются убедительные факты, что селективные блокаторы эстрогенных рецепторов являются эффективными и перспективными препаратами для лечения остеопороза у женщин в менопаузе [7, 2]. Одним из первых препаратов был нестероидный «антиэстроген» тамоксифен. Это антагонист эстрогенов в молочных железах, действующий на костную ткань подобно эстрогенам. Широкое применение тамоксифена ограничено его стимулирующим действием на эндометрий, поэтому препарат в настоящее время используется ограниченно.
В дальнейшем были разработаны селективные модуляторы эстрогенных рецепторов второго поколения (ралоксифен, кеоксифен, дролоксифен), основу химической структуры которых составляет бензотиафеновое ядро. В настоящее время принято использовать препараты, содержащие лишь натуральные эстрогены и их аналоги. При этом дозы эстрогенов низкие, соответствуют уровню эндогенного эстрадиола в фазе ранней пролиферации у молодых женщин. Продолжительность терапии для профилактики и лечения остеопороза должна составлять не менее 5-7 лет. При назначении терапии эстрогенами в постменопаузе обязательно циклическое добавление к эстрогенам прогестагенов для исключения гиперплазии эндометрия.
Существуют два основных режима назначения заместительной гормонотерапии, которая может проводиться в форме монотерапии эстрадиола валератом и 17бетта-эстрадиолом, либо комбинацией эстрогенов с гестагенами. Гормонозаместительная терапия назначается циклами по 3 недели с недельным перерывом. Возможными побочными реакциями гормонозаместительной терапии могут быть нагрубание молочных желез, задержка жидкости в организме, диспептические явления. Заместительная гормонотерапия противопоказана при опухолях матки и молочных желез, маточных кровотечениях неясного генеза, тромболитических расстройствах, почечной и печеночной недостаточности. При наличии противопоказаний к гормонозаместительной терапии используют бисфосфонаты, кальцитонин и эстрогены [7].
VIII.
В последние 20 лет убедительно продемонстрирован анаболический эффект на костную ткань паратиреоидного гормона. В исследовании Cosmans I. et al., (1997) после трех лет лечения остеопороза паратиреоидным гормоном отмечено увеличение минеральной плотности костной ткани позвонков на 13%, в проксимальных отделах бедренной кости — на 2,7%. Введение малых доз ПТГ (6мкг в день кротким курсом) подкожно приводит к увеличению костной массы за счет стимуляции остеобластов [1].
13
IX.
К антирезорбционным препаратам, применяемым для лечения остеопороза, относитсяфлавоновое соединение — остеохин. Препарат назначается длительно, по 200 мг 3 раза в день после еды, в сочетании с препаратами кальция. Фармакологическое действие остеохина позволяет предотвращать потерю костной ткани и увеличивать массу кости. Это достигается за счет подавления клеточной активности остеокластов, стимуляции коллагенового синтеза и образования белковой матрицы в костной ткани, одновременно остеохин оказывает быстрый анальгезирующий эффект [7].Противопоказание – язвенная болезнь в стадии обострения.
Длительность непрерывного приема остеохина не должна превышать один год. При необходимости более длительного лечения препарат назначается прерывистыми курсами по два месяца, с одно-двух-месячными перерывами [16].
X.
В последнее десятилетие для коррекции минерализации кости и восстановления кальциевого гомеостаза, особенно в сочетании с патологией в сфере гинекологии у старших возрастов и при дисменорее у подростков применяются антигомотоксические препараты фирмы Хель (калькохель, гормель, остеохель, овариум композитум, убихинон композитум, коэнзим композитум) [17]. Прием препаратов в течение 3 месяцев сопровождался нормализацией эстрадиола, остеокальцина, а у подростков дополнительно приводило к восстановлению или появлению mensis.
В течение столетий народная медицина с успехом применяла при лечении заболеваний суставов пчелиный яд, который обладает противоэкссудативным действием, уменьшает сосудистую проницаемость, оказывает местноанестезирующий и десенсибилизирующий эффекты. При этом местноанестезирующее действие пчелиного яда наступает спустя 5-30 минут после его введения и сохраняется от нескольких часов до 2-3 суток. Особо выраженный эффект от применения пчелиного яда отмечается при лечении больных экссудативно-пролиферативной и фиброзно-склеротической формами ревматоидного артрита. Эффективность терапии отмечена как в период применения пчелиного яда, так и в условиях поддерживающей терапии при повторных курсах лечения [14]. Перспективным дополнением к проведению фармакотерапии у больных остеопорозом может быть назначение апитерапии с внедрением новых физиотерапевтических технологий.
В комплексном лечении остеопороза важное место занимают назначение ортезов, физиотерапевтические процедуры, ходьба, массаж [15]. Для стимуляции белкового обмена показаны курсы УФО. Внешняя стимуляция активного остеогенеза достигается применением постоянного электрического поля, а использование низкочастотного магнитного поля позволяет активировать регенеративные процессы в кости.
С середины 80-х годов в США используется метод лечения остеопороза специально подобранными электромагнитными полями. Для этого создан уникальный лечебно-диагностический комплекс «Остеоплан». При этом компьютер задает все необходимые параметры для генерации электромагнитного поля, а в костной ткани создастся пьезоэлектрический эффект, стимулирующий васкуляризацию и усиление поставки кальция в кость.
14
Другой диагностико-лечебный комплекс — Дайрекса — осуществляет лечение пульсирующим электромагнитным полем, что позволяет увеличивать костную массу, уменьшать возможность новых переломов и стимулировать срастание костных переломов.
Лечебным эффектом обладает низкоинтенсивная лазерная терапия, так как в результате лазерного воздействия улучшается микроциркуляция, активизируются окислительно-восстановительные процессы, метаболизм костной ткани. Комбинированное применение инфракрасного лазерного излучения с постоянным магнитным полем позволяет получить максимальную перестройку субхондральной костной пластинки с оживлением кровообращения в эндоосте.
В дополнение к медикаментозной терапии после переломов позвоночника медики рекомендуют использование корсетов, поддерживающих спину. Лечебный эффект при приеме медикаментов наступает очень медленно, в то время как корсет поддерживает позвоночник сразу после надевания. Однако, такие корсеты в верхней части давят ремнями или прочими элементами конструкции на кожу в районе плеч и подмышек, а в нижней части зажимают живот широким ремнём. Кроме того, очень редко корсет способен обеспечить вентиляцию, и кожа под ним потеет и местами натирается.
В заключение можно отметить, что, несмотря на многочисленные группы лекарственных препаратов, используемых при лечении остеопороза, для проведения эффективной фармакотерапии необходимо дальнейшее изучение критических звеньев патогенеза, которые приводят к морфологическим изменениям костной ткани.
Перспективным является исследование роли нарушений иммунной системы с активацией перекисных процессов, состояния антиоксидацтной системы, микроциркуляторного русла для включения в схему комплексной терапии препаратов, способных оказывать воздействие на данные процессы в организме.
Подбор адекватной фармакотерапии остеопороза также предполагает учет особенностей индивидуального течения заболевания с определением развития процесса. Это требует дальнейшего изучения показаний для перехода от монотонной, длительной терапии к функционально более обоснованной, прерывистой курсовой терапии. Среди многочисленных вопросов, касающихся фармакотерапии остеопороза, актуальным является исследование оптимального сочетания различных групп препаратов при рациональном режиме их дозирования с учетом многочисленных побочных эффектов.
В литературе также отсутствует детальное освещение вопросов взаимодействия препаратов, используемых для лечения остеопороза, и препаратов, применяемых для фармакотерапии ревматоидного артрита (базисная терапия, НПВС, глюкокортикостероиды).
Клиническое значение имеет разработка методов мониторирования эффективности использования лекарственных препаратов, применяемых для лечения остеопороза с определением критериев прогноза проводимой фармакотерапии, что имеет важное социально-экономическое значение при назначении дорогостоящих препаратов.
В своей практике я наблюдала пациентку с многократными переломами позвонков на фоне остеопороза. В сочетании с другими хроническими заболеваниями данная патология вызывает серьезные страдания и резко ограничивает активность человека. Выявление лиц с остеопенией и коррекция болевого синдрома весьма актуальна, т.к. повышает качество жизни и прогноз. 15
ЛИТЕРАТУРА
1. Алескер Э.М. Пчелиный яд в клинике внутренних болезней. М., Медицина, 1964, с.129 .
2. Баранова И.А. Современные подходы к диагностике и лечению постменопаузального остеопороза //Терапевтический архив, 2009, №10, С.56-60.
3. Деквсйкср Я. Стратегия лечения остеопороза. //Тезисы лекций и докладов I Российского симпозиума по остеопорозу. М., 1995, с.21-29.
4. Дамбахер М.А., Шахт Е. Остеопороз и активные метаболиты витамина Д. //Euzak publishers Basle, 1996, р. 140.
5. Кочеткова Е.А., Гельцер Б.И., Массард Ж., Невзорова В.А. Майстровская Ю.В. Патофизиологические особенности остеопатического синдрома до и после трансплантации легких//Терапевтический архив, 2009, №3, С.85-89.
6. Моисеев B.C. Остеопороз: профилактика и лечение.// Клиническая фармакология и терапия. 1996, №5, с.52-56.
7. Марова Е.И. Классификация остеопороза. //Остеопороз и остеопатии. 1998, №2, с. 12.
8. Насонова В.А., Бунчук Н.В. Ревматические болезни. М., Медицина, 1997, с.257-295,439-446.
9. Насонова В.А., Бунчук Н.В. Ревматические болезни. // М., Медицина, 1997, с.257-295,439-446.
10. 0сиповА.К. Остеогенон влечении остеопороза различной этиологии. //Клиническая фармакология и терапия. 1996, №1, с.78-81.
11. Н.Родионова С.С., Рожинская Л.Я., Марова Е.И. Остеопороз: патогенез, диагностика и лечение. // Регионарная организация врачей и ученых по изучению проблем, связанных с остеопорозом. М., 1997, с.11-17,29-43.
12.Свинарева Д.А. Роль паратиреоидного гормона в регуляции гомеостаза костной и кроветворной тканей [Текст] //Терапевтический архив, 2009, №1, с87-90
13. Топорцова Н.В., Короткова Т.А., Беневолинская Л.И. Роль оссеин-гидроксиапатитного в профилактике комплекса остеопороза //Терапевтический архив, 2008, №10, С.87-90.
14.Франке Ю., Рунге Г. Остеопороз. //М., Медицина, 1995, с.97-101, 171-236.
15. Цурко В.В., Леоненко И.В., Егоров И.В., Красносельский М.Я. Роль медиаторных механизмов в иммунопатогенезе воспаления при сердечно-сосудистых заболеваниях и остеопорозе//Терапевтический архив, 2009, №6, С.92-96.
16. Шварц Г.Я. Фармакотерапия постмснопаузального остеопороза. Клиническая фармакология и терапия. 1996, №1, с.70-75.
17. Щеплягина Л.А., Цаболова И.К., Моисеева Т.Ю., Круглова И.В., Савельева Л.Г., Сотникова Е.И. Остеопороз: истоки проблемы и опыт антигомотоксической терапии//Биологическая медицина, 2003, С.34-39.
18. Dallmann P. R. Zit. bei Milachowski Iron in biochemistry and medicine. // London, 1974, p.473.
19.Engelen M.P.K.J., Schols A., Dual-energy X-ray absorpiometry in the clinical evaluation of body compocition and bone mineral density in patients with chronic obstructive pulmonary disease. // Am. J. Clin. Nutr. 1998; 68: 1298-1303.
20. Lindsay D.W., Dempster R. Osteoporosis. //Lancet, 1993, vol. 341, h4, p.341-386.
21. Ledig-Bruckner G., Hosch S., Dodidou P. et al. Frequency and predictors of osteoporotic fractures after cardiac or liver transplantation: a follow-up study. //Lancet 2001;357: 342-347.
22. Munzenberg K. J., Nienhaus K., Reischauer H. Die innere Architektur des proximalen Femurendes als Mab des altersabhangigen Knochen-substanzverlustes. // Z. Orthop., 1973, №111, p.874-880.
23. Milachowski K. Mineral and Spurenelementstoff wechselstorungen bei der Koxarthrose — atomabsorptions -spektrophotometrische Analyse am menschlichen Femurkopf. // Z.Orthop., 1982, vol. 120,p.828-832.
24. Underwood E. J. Trace elements in human and animal nutrition. // New York, 1979, p.7-14.
www.ronl.ru
Реферат на тему:
Остеопоро́з (лат. osteoporosis) — заболевание, связанное с повреждением (истончением) костной ткани, ведущее к переломам и деформации костей.
Кости с возрастом истончаются, становятся менее прочными и упругими. Частично это объясняется тем, что примерно после 35 лет вымывание из костей кальция идёт более интенсивно, нежели его отложение в костной ткани. Это свойственно всем, но у некоторых людей выражено особенно сильно и ведёт к остеопорозу. Среди всех факторов, обеспечивающих прочность скелета, центральное место занимает соотношение кальция и магния. Когда количество магния в крови падает, почки восстанавливают равновесие, удерживая меньше кальция. Когда концентрация магния возрастает, почки выводят меньше кальция. По этой причине организму в первую очередь необходимы магний и витамин В6, который способствует удержанию магния в клетке.
Остеопороз поражает весь скелет, но особенно кости бедра, предплечья и позвонки. Даже слабый удар (например при падении на улице) может привести к перелому. Более того, в случае позвонков компрессионные переломы могут иметь место даже в отсутствие внешнего воздействия — в результате нагрузки, создаваемой собственной тяжестью тела. Такого рода повреждения, а также уплощение хрящевых межпозвонковых дисков из-за утраты ими упругости служат причиной того, что в старости человек «растёт вниз», а его осанка портится. Остеопороз особенно распространён у пожилых женщин: после 60 лет им страдает каждая четвёртая. У мужчин он возникает вчетверо реже. Дело в том, что до менопаузы (возрастного прекращения менструаций) прочность костей поддерживают эстрогены, а после неё их уровень в организме падает. Эстрогены являются антагонистами (агентами с противоположным эффектом) гормона паращитовидной железы, или паратгормона, который стимулирует повышение концентрации кальция в крови. Это происходит за счёт «вымывания» кальция из костей, следовательно дефицит женских половых гормонов приводит к уменьшению их прочности, то есть вероятность перелома у женщин преклонного возраста увеличивается.
Остеопороз поражает также суставы, несущие тяжесть тела (особенно тазобедренный и коленный), но и все прочие обычно становятся туго подвижными и болезненными.
Для диагностики остеопороза проводится измерение минеральной плотности кости при ДЭРА-сканировании (двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия), а также томоденситография и другие методы.
На сегодняшний день наиболее эффективным подходом к лечению постменопаузального остеопороза является патогенетическая фармакотерапия, при которой все чаще применяются ингибиторы резорбции костной ткани - бисфосфонаты. Сейчас это дорогие патентованные препараты «Бонвива» (1 таблетка в месяц), «Акласта» (1 укол в год), «Фосаванс» (действующее вещество + витамин Д3, 1 таблетка в неделю) .
В дополнение к медикаментозной терапии после переломов позвоночника медики рекомендуют использование корсетов, поддерживающих спину. Лечебный эффект при приеме медикаментов наступает очень медленно, в то время как корсет поддерживает позвоночник сразу после надевания. Однако, такие корсеты в верхней части давят ремнями или прочими элементами конструкции на кожу в районе плеч и подмышек, а в нижней части зажимают живот широким ремнём. Кроме того, очень редко корсет способен обеспечить вентиляцию, и кожа под ним потеет и местами натирается.
Для профилактики остеопороза назначают эстрогены — внутрь или в форме подкожных имплантатов. Поддерживать прочность костей помогают также сбалансированный рацион питания, богатый натуральными витаминами, минеральными веществами (особенно кальцием) и клетчаткой, а также регулярные физические нагрузки. Наиболее эффективной профилактикой остеопороза считается включение в рацион питания цельнозерновых продуктов (особенно хлеба, приготовленного из нерафинированной муки грубого помола). Риск развития остеопороза возрастает при курении, употреблении спиртного и малоподвижном образе жизни.
О положительном воздействии на плотность костей регулярных физических нагрузок говорит и тот научно установленный факт, что плотность костей "ударной (бросковой) руки" и "толчковой ноги" у профессиональных спортсменов всегда значительно выше.
Среди женщин в постменопаузном периоде выявлена корреляция между частотой переломов и аллельными генами рецептора витамина D (VDR), BsmI. Исследования показали, что наличие полиморфизма в VDR BsmI не оказывает влияния на плотность костной ткани, но в гетерозиготном виде полиморфизм увеличивает общий риск переломов в 1.5 раза, в гомозиготном - более чем в 2 раза. Гомозиготный полиморфизм T/T в гене коллагена COLIA1 Sp1 (G/T) приводит у женщин к значительному уменьшению плотности костной ткани шейки бедра и позвоночника и в 1.4 раза увеличивает риск перелома позвоночника, полиморфизм гена фарнесилдифосфатсинтазы (FDPS) у женщин в пожилом возрасте на 3-7% снижает костную массу. Наличие полиморфизма в VDR Cdx2 до 20% снижает риск перелома позвоночника независимо от пола человека, гомозиготный полиморфизм Xbal в гене альфа рецептора эстрогена (ESR1) уменьшает общий риск переломов у женщин любого возраста на 19% (у мужчин - на 9%) и риск переломов позвоночника - на 35% (16%). Непереносимость лактозы (молочного сахара) из-за полиморфизма в гене фермента лактазы LCT и неосознанное стремление к отказу от молочных продуктов, вызывающих вспучивание, спазмы и диарею (клиническая картина похожа на хронический панкреатит), приводят к значительному уменьшению костной массы и 2-5-кратному увеличению риска переломов у пожилых людей.
wreferat.baza-referat.ru
Остеопороз
Что такое остеопороз?
Остеопороз - это заболевание, которое можно предупредить и о котором должна знать каждая женщина. Суть остеопороза заключается в снижении прочности костей, которое появляется у многих женщин с наступлением менопаузы. Кость становится более тонкой и хрупкой, в результате чего легко ломается. К счастью, у большинства людей имеется возможность предотвратить снижение костной массы и развитие остеопороза. Даже если у Вас уже есть остеопороз, вы можете избежать переломов костей, предупреждая несчастные случаи и случайные травмы. Каждая женщина может что-то сделать против остеопороза.
Суть проблемы.
У женщин переломы, связанные с остеопорозом, возникают вследствие того, что плотность костей становится недостаточной для того, чтобы выдержать повседневную нагрузку. Чтобы предупредить возникновение таких переломов, женщина должна быть хорошо осведомлена о некоторых факторах риска остеопороза, таких как недостаток половых гормонов в период менопаузы, дефицит кальция, ограничение двигательной активности, употребление алкоголя, курение, применение некоторых лекарств. Особенно важно стараться избегать случайных потерь равновесия. Каждая женщина может что-то сделать, чтобы снизить риск переломов, связанных с остеопорозом.
Ее решение.
Каждая женщина может защитить себя от остеопороза, если будет следовать определенным правилам в каждый период своей жизни. Воздействуя на факторы риска, Вы можете предотвратить остеопороз. Даже если у Вас уже развился остеопороз, тем не менее, Вы можете сделать свою жизнь комфортной и безопасной.
Гормоны: Недостаток половых гормонов вызывает потерю костной массы. Если у Вас прекратились менструации, Вам следует проконсультироваться с врачом о возможности заместительной терапии половыми гормонами.
Физическая нагрузка: Разумная физическая нагрузка способствует укреплению костей и предотвращению переломов.
Кальций: Достаточное потребление кальция и других минеральных солей помогают организму поддерживать массу кости.
Образ жизни: Многие вредные привычки, такие как употребление алкоголя и курение, а также прием некоторых лекарств способствуют потере костной массы.
Жизнь с остеопорозом: Травмы и повышенные нагрузки вызывают переломы хрупких костей. Предупреждайте переломы, стараясь обезопасить себя в повседневной жизни.
Оценка факторов риска
Чтобы предупредить остеопороз или, если он уже есть у вас, нормально с ним жить, важно знать, с какими факторами риска вам придется столкнуться. Этот перечень поможет вам познакомиться с вашими личными факторами риска.
Наследственность. Есть ли у вас родственники, особенно пожилого возраста, имевшие переломы костей? Вы худая, у вас невысокий рост или плохо развитая мускулатура? У вас светлая, тонкая кожа?
Гормоны. Удалены ли у Вас яичники? Находитесь ли Вы в менопаузе? У вас рано началась менопауза? Были ли у Вас беременности?
Образ жизни. Много ли Вы пьете алкогольных напитков и курите? Принимаете ли Вы много лекарств? Пьете ли Вы много кофе и едите соленую пищу?
Признаки остеопороза. Стали ли Вы ниже ростом? Появилась ли у Вас сутулость? Были ли у Вас в последнее время переломы костей запястья, позвоночника или бедра или выпадали ли у Вас зубы?
Кальций. Знаете ли Вы, какое количество кальция необходимо принимать ежедневно? Избегаете ли Вы употребления молочных продуктов? Избегали ли Вы употребления молочных продуктов в детском возрасте?
Движение. Считаете ли Вы, что мало двигаетесь? Считаете ли Вы, что имеете слабо развитую мускулатуру? Считаете ли Вы, что мало занимаетесь спортом?
Безопасная жизнь с остеопорозом. Носите ли Вы обувь на высоких каблуках? Часто ли Вы поднимаете тяжести, при этом наклоняясь вперед? Принимаете ли Вы седативные (успокоительные) средства? Все ли у вас дома оборудовано надежно, безопасно и удобно?
Оцените свои ответы.
Каждое "да" - это указание на возможный риск возникновения или наличия у Вас остеопороза, или переломов, связанных с остеопорозом.
Проконсультируйтесь с врачом
Если у Вас возникли вопросы, обязательно проконсультируетесь с врачом о диагностике и лечении. Существуют точные и надежные способы измерения костной массы. Врач сообщит Вам, будут ли они полезны в Вашем случае.
Гормональная заместительная терапия
Основная причина остеопороза у женщин - недостаток половых гормонов, которые называются эстрогенами. Эти гормоны участвуют в формировании костей, а во время менопаузы (естественной или хирургической) снижается, в результате чего кости становятся более хрупкими и ломкими. Лечение женскими половыми гормонами (эстрогенами) называется гормональной заместительной терапией. Вы можете возместить потерю эстрогенов родственным гормоном - прогестероном, который можно принимать в форме таблеток, инъекций или пластыря. Это предотвратит потерю костной ткани, связанную с гормональной недостаточностью. Однако лечение гормонами не лишено риска и побочных действий. Поэтому гормональная заместительная терапия необходима не всем женщинам, а некоторым вообще противопоказана. Только врач может решить вопрос о необходимости Вам гормональной заместительной терапии.
Необходима ли вам гормональная заместительная терапия?
Чтобы определить, необходима ли Вам гормональная заместительная терапия, следует тщательно взвесить возможный риск и преимущества этого способа лечения. В первую очередь, Вы должны быть уверены, что не страдаете заболеваниями, при которых гормональная заместительная терапия нежелательна или противопоказана. Только врач поможет вам решить эту проблему.
Преимущества. Гормональная заместительная терапия предотвращает потерю костной массы во время менопаузы. Кроме того, это лечение позволяет уменьшить симптомы, типичные для этого периода, такие как приливы, изменения настроения, бессонница, потливость. Это лечение снижает уровень холестерина и, таким образом, уменьшает риск сердечных заболеваний.
Возможный риск и побочные действия. Гормональная заместительная терапия может сопровождаться побочными явлениями, такими как чувство напряжения в молочных железах и задержка жидкости. В редких случаях может увеличиться риск заболеваний желчного пузыря и повышение артериального давления. У многих женщин возобновляются менструации, но возможность забеременеть отсутствует. Некоторые женщины опасаются того, что в результате гормонального лечения увеличивается риск заболеть злокачественными новообразованиями. Действительно, необходимо иметь ввиду, что использующиеся в настоящее время схемы лечения половыми гормонами несколько повышают риск рака молочной железы, но позволяют снизить риск рака матки.
Противопоказания. Гормональная заместительная терапия противопоказана тем женщинам, у которых в прошлом (или настоящем) имел место рак молочной железы или матки, тромбофлебит, заболевания печени, неконтролируемая артериальная гипертензия, отеки.
Разговор с врачом
Важно обсудить с врачом правильный метод лечения. Если вы оба согласны с тем, что гормональная заместительная терапия вам необходима, то врач назначит Вам соответствующие препараты и будет следить за ходом лечения.
Программа гормональной заместительной терапии
Ваше лечение может заключаться в приеме эстрогенов или же комбинации эстрогенов и прогестинов (синтетического прогестерона). Врач скажет вам, как следует принимать таблетки: только в определенные дни месяца или ежедневно и также составит для вас индивидуальную схему приема.
Продолжительное лечение
Чтобы гормональная заместительная терапия была эффективной, лечение должно быть достаточно продолжительным. Если вы не удовлетворены лечением, то должны обсудить с врачом и другие возможности, например терапию кальцитонином.
Кальций
Кальций - важнейший естественный компонент кости. Если кальция в пищевом рационе достаточно в период роста костной ткани, то это поможет Вам иметь максимально высокую пиковую костную массу. Поскольку кальций необходим организму для осуществления и других жизненно важных функций, то при недостаточном поступлении кальция с пищей, он начинает вымываться из костей. Поэтому очень важно, чтобы в течение всей жизни принимать достаточное количество кальция.
1-й этап - Сколько кальция содержится в вашем питании?
Для большинства людей молочные продукты являются основным источником кальция. Если вы соблюдаете диету с низким содержанием жиров, то потребность в кальции можно компенсировать с потреблением обезжиренных продуктов.
2-й этап - Содержится ли в Вашем организме достаточное количество кальция?
Чтобы выяснить, достаточно ли кальция содержится в вашем питании, посмотрите на таблицу, в которой указано необходимое Вам дневное количество кальция. Если указанное количество меньше или равно потребляемому, то в вашем организме кальция достаточно. Если вы нуждаетесь в большем количестве кальция, чем потребляете, определите, сколько кальция вам не хватает.
Суточный расход кальция:
11 -24 года: 1200мг
25 - менопауза: 1000 мг
Во время менопаузы: 1200 мг
После: 1500 мг
Если суточное содержание превышает или соответствует необходимому количеству, не меняйте характер питания. Если меньше, переходите к этапу 3.
Лучшим источником кальция являются продукты питания. Если этого недостаточно, то следует использовать специальные препараты (например "Кальций ДЗ Никомед") или пищевые добавки. Однако следует иметь ввиду, что избыток кальция вреден для организма. Далее будет показано, сколько кальция требуется вашему организму для формирования и сохранения крепких костей.
3-й этап - Добавление кальция к вашему питанию
Постарайтесь принимать как можно больше кальция с пищей. Если вы не переносите молочные продукты (например, при непереносимости лактозы), то включите в свой рацион другие продукты питания, содержащие кальций. В таблице приведено количество кальция, содержащееся в распространенных продуктах питания. Полный список можно найти в специальной литературе по питанию. Если вы придерживаетесь диеты с низким содержанием жира, то можете подобрать продукты с наименьшим содержанием жиров, но с достаточным количеством кальция. Если суточное потребление кальция превышает или соответствует необходимому количеству, не меняйте характер питания. Если меньше, переходите к этапу 3.
|
Молочные продукты |
Рыба и фасоль |
Другие источники |
|||
|
Источник |
Мг кальция на порцию |
Источник |
Мг кальция на порцию |
Источник |
Мг кальция |
|
обезжиренное молоко |
300 мг/чашку |
сардины |
370 мг/48 г |
зеленые листья овощей |
280 мг/чашку |
|
обезжиренный йогурт |
452/чашку |
консерв. лосось |
170 мг/48 г |
брокколи |
150 мг/шт. |
|
свежий сыр |
200 мг/чашку |
креветки |
100 мг/48 г |
вафли |
180 мг/шт. |
|
швейцарский сыр |
270 мг/16 г |
вареная фасоль |
90 мг/чашку |
хлеб |
5 мг/кусок |
|
|
|
апельсины |
50 мг/шт. |
||
4-й этап - Прием таблеток кальция
Имеется много различных препаратов, содержащих кальций, например, карбонат кальция или цитрат кальция. Некоторые препараты следует принимать несколько раз в день, или во время еды. Другая возможность обеспечить потребность организма в кальции - прием комбинированных препаратов. Особенно эффективны препараты в состав которых наряду с кальцием включен и витамин Д. Например, препарат норвежской компании "Никомед" - "Кальций ДЗ Никомед", одна таблетка которого содержит 500 мг ионизированного кальция и 200 ME витамина ДЗ. Прием двух таблеток "Кальция ДЗ Никомед" в день полностью обеспечивают потребность организма в кальции и витамине Д. Проконсультируйтесь с врачом в отношении подбора наиболее приемлемых для вас кальциевых добавок, обсудите с ним возможность приема "Кальция ДЗ Никомед".
Физическая нагрузка
Предупреждение остеопороза
Физическая нагрузка играет важную роль в формировании костной ткани не только когда вы молоды, но также и в более старшем возрасте. Общепринято, что любые виды спорта (включая бодибилдинг), сочетающие статические и динамические нагрузки, очень важны в течение всей жизни.
Упражнения для развития мускулатуры способствуют укреплению структуры скелета, за счет улучшения мышечной силы и гибкости. Эти упражнения противопоказаны людям, уже страдающим остеопорозом.
Прогулки в течение 20 минут и более в день оказывают очень хорошее действие на состояние ваших костей. Если вы гуляете днем, то ваш организм одновременно получает и витамин D .
Очень полезно чередование различных видов физической активности, поскольку это позволяет укреплять различные группы мышц.
Образ жизни людей с остеопорозом
Женщины, страдающие остеопорозом, должны защитить себя от переломов костей путем укрепления костной ткани с помощью физических упражнений. Особенно полезны упражнения, укрепляющие костную мускулатуру, развивающиеся гибкость и способность сохранять равновесие. Кроме того, регулярные физические нагрузки абсолютно необходимы для сохранения нормальной функции костной ткани и помогают замедлить потерю костной массы. Посоветуйтесь со специалистом по лечебной физкультуре в отношении наиболее подходящей для вас программы физических упражнений.
Физические упражнения могут иметь особое значение для предотвращения переломов костей. Повышая мышечный тонус, подвижность суставов и мышц подвижными, вы станете менее восприимчивой к различного рода травмам. Путем тренировок мышц ног женщины с сутулой спиной могут предотвратить появление болей в спине. Попросите специалиста по лечебной физкультуре составить вам программу индивидуальных занятий.
Физические нагрузки так же необходимы для людей с остеопорозом, как и для всех остальных. Они способствуют не только укреплению костей, но и в целом благоприятно влияют на обмен веществ в организме. Физические упражнения важны для общего состояния здоровья любого человека и женщины, страдающие остеопорозом не являются исключением. Танцы, плавание, бег очень полезны для людей, страдающих остеопорозом. Оставайтесь физически активными.
Образ жизни
Вредные привычки и неправильный образ жизни повышают риск развития остеопороза. Алкоголь, курение, прием определенных лекарственных препаратов вызывают потерю костной массы, а некоторые продукты питания затрудняют поглощение кальция организмом. Не допускайте, чтобы эти "разбойники" наносили вред костной ткани.
Алкоголь. Алкоголь вызывает токсическое действие на костную ткань и способствует потере костной массы. Только неумеренное употребление алкогопя способно вызвать остеопороз.
Курение. Курение способствует снижению пиковой костной массы, развитию ранней мепопаузы и снижает эффективность гормонвдьной заместительной терапии.
Лекарства. Глюкокортикостероидные препараты и некоторые другие лекарства усиливают потерю костной ткани и замедляют рост костей. Проконсультируйтесь с врачом овозможных побочных действиях лекарств, которые вы принимаете. Особенно, если Вы страдаете бронхиальной астмой или ревматическими заболеваниями и постоянно принимаете кортикостероиды.
Питание. Избыток соли, большое количество белков и фосфора (которые содержатся в мясных продуктах) увеличивают выведение кальция с мочой. Избыточный прием грубоволокнистой пищи уменьшает всасывание кальция в кишечнике.
Кофеин. Кофеин увеличивает выведение кальция с мочой. Люди, которые пьют много кофе или кока-колы, теряют кальция больше, чем другие.
Низкая физическая активность. При малоподвижном образе жизни кости истончаются, становятся хрупкими. Оставайтесь по возможности активными, занимайтесь гимнастикой
Жизнь с остеопорозом
Даже если у вас уже есть остеопороз, вы много можете сделать, для того, чтобы уменьшить влияние этой болезни на качество вашей жизни. Вы должны знать факторы, которые приводят к переломам костей и искривлению позвоночника. Работая над собой, Вы сможете спокойно жить с остеопорозом.
Причины, приводящие к переломам костей
Самыми распространенными переломами у людей с остеопорозом являются переломы запястья, позвоночника и бедра. Эти части тела особенно уязвимы при несчастных случаях, падении и растяжении. Несмотря на то, что у людей с остеопорозом кости ломаются очень легко, заживают они также хорошо, как и у здоровых людей, а боли со временем полностью исчезают. Если у Вас уже был перелом кости, вовсе не обязательно, что за ним последуют и другие.
Причины искривления позвоночника
Искривление позвоночника происходит, когда позвонки, ослабленные остеопорозом, деформируются и приобретают клиновидную форму. Это приводит к увеличению кривизны позвоночника и уменьшению роста, а также возрастанию нагрузки на поясницу, что сопровождается болями в мышцах. Чтобы предотвратить или уменьшить деформацию позвоночника, Вы должны привыкнуть сохранять прямую осанку, избегать переутомления спины. Для этого хорошо помогают специальные упражнения для исправления осанки. Если у вас появились мышечные боли, то можно их уменьшить, полежав на спине на ровной поверхности. Мышечные боли обычно прекращаются через 1-2 года, как только спина адаптируется к новой форме.
Образ жизни больных с остеопорозом
Самое большое значение имеет предупреждение случайных падений и избыточной нагрузки на позвоночник, которые часто вызывают переломы. Очень важны личные меры безопасности. Старайтесь быть осторожным при приеме лекарств, носите удобную обувь; избегайте потенциальных опасностей на улице и дома.
Личная безопасность
Избегайте падений, особенно если Вы принимаете лекарства, нарушающие равновесие. Носите обувь на плоской подошве, без каблука (например, спортивную). Держитесь за перила на лестнице, избегайте недостаточно освещенных мест. Будьте осторожны, когда идете по мокрой дороге или скользкому шоссе. Постарайтесь, чтобы ваши руки были свободны и могли защитить Вас в случае падения.
Безопасность в повседневной жизни
Не поднимайте тяжелых предметов.
Избегайте движений, которые могут привести к растяжению мышц спины.
Не наклоняйтесь вперед, поднимая предметы. Лучше поднимайте нужные вам предметы полуприседая или с коленей, стараясь держать спину прямо.
Не пользуйтесь стремянками или стульями, чтобы достать что-то. Это опасно.
Попросите окружающих помочь Вам.
Безопасность дома
В своем доме постарайтесь сделать все так, чтобы Вам было удобно и, прежде всего, надежно. В доме должно быть хорошее освещение, перила, поручни и пр. Освободите проход от ненужных предметов, ковриков и проводов. Проверьте, в хорошем ли состоянии пол и лестницы.
Будьте внимательны и предусмотрительны в повседневной жизни, особенно при наклонах и поднятии тяжестей. Сделайте ваш дом удобным, уберите с дороги все, что вам мешает. Помните, что чаще всего несчастные случаи происходят тогда, когда вы спешите.
Предупреждайте остеопороз в течение всей жизни!
В любой период своей жизни каждая женщина может эффективно противостоять остеопорозу: с помощью активного и здорового образа жизни и потребления достаточного количества кальция в молодости.
www.referatmix.ru
Необходимо проводить дифференциальную диагностику с радикулитом, миеломной болезнью, метастазами злокачественной опухоли.
2.4 Профилактика
Для предупреждения переломов при остеопорозе соблюдайте минимальную технику безопасности: уберите скользящие коврики дома, провода электрических приборов с проходов. Откажитесь от высоких каблуков, носите удобную обувь. Пользуйтесь палкой или приспособлением для ходьбы, если ваша походка потеряла устойчивость. Оборудуйте ванную специальными поручнями. Сделайте свою жизнь более удобной и безопасной.
Остеопороз нередко приводит к инвалидности. Но не стоит отчаиваться: за последние годы ученым удалось проникнуть в суть процессов образования и рассасывания костной ткани, что поможет в разработке новых методов профилактики и лечения этого заболевания.
О состоянии костей необходимо заботиться смолоду. Чем раньше вы избавитесь от факторов риска развития остеопороза, тем лучше будет результат. Гиподинамия, курение, алкоголь, неправильное питание (с низким содержанием кальция) ведут к ослаблению костной ткани.
Для борьбы с остеопорозом применяются многие методы, условно их можно разделить на две вполне совместимые и дополняющие друг друга группы: медикаменты и здоровый образ жизни, под которым здесь подразумевается разумная физическая активность (гимнастика), дозированное пребывание на солнце и массажные процедуры. К примеру, при регулярных занятиях гимнастикой 3-4 раза в неделю по 30-40 минут можно уже в течение первых месяцев добиться увеличения костной массы на 3-5%. При этом, конечно, желательно, чтобы комплекс гимнастических упражнений подобрал специалист с учетом ваших особенностей и возможностей. Массажные процедуры усиливают эффект гимнастических занятий, позволяя улучшить кровообращение и «прокачку» мышц спины: особенно хороши в этом смысле ручной и вакуумный массаж. Однако необходимо соблюдать осторожность и делать процедуры очень мягко, чтобы избежать травмирования костей.
Рекомендуемая ежедневная норма кальция 1000-1500мг в день. Для усвоения кальция необходимы также магний и достаточное количество витамина D. Пониженная концентрация витамина D в крови - весьма распространенное явление, особенно у тех, кто живет в высоких широтах, где солнца не так много. Чтобы устранить его дефицит, рекомендуется женщинам старше 65 лет принимать ежедневно 400 МЕ (10 мкг) этого витамина, а в зимнее время - вдвое больше. На прочность костей влияет не столько абсолютное количество кальция в пище, сколько соотношение в пищевом рационе кальция и фосфора: количество кальция должно в полтора-два раза превышать количество фосфора. Кроме того, для полноценного усвоения кальция в рационе должны быть еще магний, бор, медь, марганец, цинк, витамины В6, С, К и фолиевая кислота, а также определенные белки и жиры, способствующие усвоению витамина D. Правильно составленная диета, содержащая все необходимые компоненты, способна серьезно уменьшить угрозу развития остеопороза.
В меню человека, предрасположенного к остеопорозу, должны быть включены следующие продукты: Молоко и молочные продукты (лучше обезжиренные), йогурт. В них оптимальное соотношение кальция и фосфора. Кроме того, жир затрудняет усвоение кальция, поэтому молочные продукты сниженной жирности предпочтительны. Рыбные продукты, которые следует есть с костями: сардины, лососина. Хороши для этого рыбные консервы, вяленая рыба с костями. Свежие овощи и фрукты, особенно все виды капусты (белокочанная, брокколи, цветная), морковь, репа. Кроме кальция они содержат всю «группу поддержки» микроэлементов, необходимых для полноценного усвоения кальция. Бобовые, грецкие орехи, тыквенные и подсолнечные семечки, растительные масла содержат белки и жиры, необходимые для укрепления костной ткани и усвоения витамина D. Большое количество витамина D содержится в яичном желтке, печени.
Продукты, которые ухудшают усвоение кальция или способствуют его «вымыванию» из организма: Сахар, мед, изделия из пшеничной муки (макароны, белый хлеб), кофе, чай. Все рафинированные продукты и кофеин нарушают всасывание кальция в кишечнике. Мясные продукты заводского изготовления (натуральное мясо на усвоение кальция не влияет). Избыток соли. Вытесняет из организма кальций, который уходит вместе с мочой. Всего одна лишняя чайная ложка соли в день может вызвать уменьшение костной массы на 1,5 процента в год.
Для образования в организме витамина D нужен солнечный свет (или ультрафиолетовое облучение). Зимой и весной темпы развития остеопороза ускоряются, потому что для процесса строительства костной ткани мало одного кальция (хотя это и очень важный «стройматериал»), нужен еще витамин D, но он образуется в организме только под воздействием солнечных лучей. А весеннее солнце средней полосы еще робкое и показывается ненадолго, причем именно в те часы, которые мы проводим на работе, в помещении. Даже если удается побыть на свежем воздухе днем, солнечным лучам открыто только лицо, да и то зачастую покрытое защитным кремом – во избежание появления веснушек. А за «темные» месяцы зимы резервы кальция в организме истощились: ведь усваивался он без солнца плохо, а расходовался с прежней интенсивностью. В это время может выручить солярий, который подстегнет образование витамина D в организме. Для профилактики остеопороза достаточно двух посещений в месяц. Денситометрия – исследование плотности костной ткани (рентгенологическое или ультразвуковое), а также количественная компьютерная томография позволят оценить состояние костной ткани.
2.5 Лечение
Лекарственная терапия остеопороза в последние годы вышла на достаточно высокий уровень благодаря усилиям фармакологических компаний, ведущих активные изыскания в этой области. Выбор препаратов настолько велик, что объёмы статьи не позволяют рассказать обо всех лекарственных средствах, но один из них, тем не менее, упомянуть стоит – назальный аэрозоль Миакальцик. Систематическое употребление этого препарата препятствует разрушению костей, повышает плотность костной ткани и уменьшает риск возникновения переломов. Для профилактики и лечения остеопороза при низкой плотности костной ткани врачом могут быть назначены эстрогены, бифосфонаты, миакальцик и другие современные препараты для повышения плотности костной ткани. До недавнего времени врачи повсеместно рекомендовали пожилым пациенткам принимать эстрогены (в сочетании с прогестином, одной из форм прогестерона) не только для лечения остеопороза, но и для решения других возрастных проблем (болезни сердца, старческое слабоумие и т.д.). Считалось, что благотворный эффект заместительной гормонотерапии перевешивает ее негативные последствия. Ситуация резко изменилась в июле 2002 г., когда руководители органов здравоохранения, инспектируя данные Федеральной оздоровительной программы, пришли к выводу, что заместительная гормонотерапия вовсе не так хороша - она лишь немного уменьшает риск переломов и рака толстой кишки, но при этом увеличивает вероятность рака молочной железы, инфаркта, инсульта и образования тромбов. Спустя три месяца последовала рекомендация отказаться от заместительной гормонотерапии (эстрогены в сочетании с прогестином) как способа предотвращения сердечно-сосудистых и других хронических заболеваний, в том числе и остеопороза. Теперь лучшей заменой эстрогенов считаются бисфосфонаты. В ближайшие годы начнутся испытания синтетических эстрогенов, обладающих всеми преимуществами эстрогенов природных, но лишенных их недостатков. Они будут помогать как женщинам, так и мужчинам. Разработки опираются на революционную гипотезу Ставроса Манолагаса (Stavros C. Manolagas) из Арканзасского университета. Манолагас синтезировал эстрогеноподобный гормон эстрен, который может стать первым препаратом нового типа из серии ANGEL (от англ. activators of nongenomic estrogenlike signaling), предназначенным для лечения остеопороза. Подобные лекарства смогут восстанавливать костную ткань более эффективно, чем эстроген, и не будут иметь побочных действий.
Препараты кальция при остеопорозе нужно употреблять далеко не всегда. В первую очередь, необходимо принимать лекарства, помогающие этот кальций усвоить или подавить процесс вывода кальция из костей. Разработка новых препаратов для борьбы с остеопорозом ведётся постоянно, на фармакологическом рынке регулярно появляются новые лекарства, но, тем не менее, ничто не заменит здорового, активного образа жизни, правильного питания и занятий спортом.
3.Заключение Костные переломы из-за остеопороза являются причиной сильной боли, снижения качества жизни, потери рабочих дней и инвалидности. До 30% пациентов с переломом бедра, нуждаются в долгосрочной помощи сиделки. У пожилых пациентов может впоследствии развиться пневмония и кровяные тромбы в венах ног, которые могут пройти к легким (легочная эмболия) из-за продолжительного постельного режима после перелома бедра. Около 20% женщин с переломом бедра умирают в последующий год (это непрямой результат перелома). Кроме того, после перелома позвоночника из-за остеопороза сохраняется высокий риск повторного перелома в ближайшем будущем (в следующие несколько лет). Около 20% постменопаузальных женщин, которые перенесли перелом позвоночника, страдают от нового перелома позвоночника в последующий год.
Содержание
4.Литература
1. Лепарский Е. А. Международный симпозиум «Социальные и экономические аспекты остеопороза и заболеваний костей», Льеж (Бельгия), 4 – 6 декабря 1997 г. Остеопороз и остеопатии 1998;
2. Дамбахер М. А., Шахт Е. Остеопороз и активные метаболиты витамина D. (Пер. с английского.) Basle, Switzerland: Eular Publishers; 1996.
3. Марова Е. И. Классификация остеопороза. Остеопороз и остеопатии 1998;
4. Рожинская Л. Я. Системный остеопороз. М: Издатель Мокеев; 2000.
5. Чечурин Р. Е., Аметов А. С., Рубин М. П. Сравнительная оценка рентгеновской денситометрии осевого скелета и ультразвуковой денситометрии пяточной кости. Остеопороз и остеопатии 1999;
Смоленская Государственная Медицинская Академия
Высшее сестринское образование
Реферат
«Остеопороз»
Выполнила:
Филиппова Т.А.
студентка 4 курса
Смоленск-2011
myunivercity.ru
Обзоры
© Группа авторов, 2002Терапия остеопороза В.И. Шевцов, А.А. Свешников, Л.А. Смотрова, Н.Ф. Обанина Osteoporosis therapy V.I. Shevtsov, А.А. Sveshnikov, L.А. Smotrova, N.F. Obanina Государственное учреждение науки
Российский научный центр "Восстановительная травматология и ортопедия" им. академика Г. А. Илизарова, г. Курган
(генеральный директор — заслуженный деятель науки РФ, член-корреспондент РАМН, д.м.н., профессор В.И. Шевцов)
В обзоре проанализированы многочисленные источники литературы, позволяющие получить современное представление о механизме действия и эффективности различных фармакологических препаратов, их сочетаний в профилактике и лечении ювенильного, постменопаузного и сенильного остеопороза. Рассмотрен большой вклад ученых РНЦ «ВТО» им. Г.А. Илизарова за последние 25 лет в диагностику и лечение посттравматического и локального остеопороза.
^ Ключевые слова: остеопороз, диагностика, профилактика, лечение.
A lot of literary sources, allowing to form a modern notion of the mechanism of action and effectiveness of various pharmacological preparations, their combinations in prevention and treatment of juvenile, postmenopausal and senile osteoporosis, have been analyzed in the review. A great contribution of RISC “RTO” scientists to the diagnostics and treatment of posttraumatic and local osteoporosis have been dealt over the last 25 years.
Keywords: osteoporosis, diagnostics, prevention, treatment.
Минеральная плотность костной ткани разная у представителей каждой популяции исходя из географических факторов, особенностей питания, образа жизни, включая подверженность стрессам и степень изменения психологического состояния; физической активности и вредных факторов окружающей среды. У женщин 20-45 лет с нормальной менструальной функцией причиной снижения минеральной плотности может быть нерегулярное питание, дефицит массы тела, неадекватное восполнение минеральных веществ при беременности и лактации. Низкое содержание минералов у матери при беременности отражается и на скелете ребенка, остеопения выявляется даже у новорожденных. Отсутствие должного контроля за содержанием кальция и фосфора в пище ребенка приводит к ювенильному остеопорозу, а он является платформой для этого заболевания у подростков и молодых (до 30 лет) взрослых людей. У 10% женщин после 30 лет причиной остеопении являются ранее не выявленные заболевания ЖКТ и эндокринные дисфункции. На минеральную плотность определенное влияние оказывает ген рецептора витамина D, и это более часто выявляется у молодых людей.
Снижение минеральной плотности коррелирует с небольшой массой тела и низким уровнем холестерина. Все формы овариальной недостаточности, сопровождающиеся абсолютной и относительной (при отсутствии предовуляторного повышения эстрогенов) гипоэстрогенемией, составляют группу риска по развитию остеопороза. Выраженность остеопенического синдрома зависит от возраста возникновения заболевания, его отношения к периоду формирования пиковой костной массы и продолжительности заболевания, времени наступления менопаузы. На частоту переломов влияет размер кости.
Но проблема лечения остеопороза в настоящее время остро стоит прежде всего в связи с увеличением продолжительности жизни, главным образом женщин. Для пожилого и старческого возраста характерен дисбаланс между резорбцией кости и костеобразованием, увеличением частоты и активаций БМЕ, ведущих к потере массы кости. В итоге быстро растет число таких больных. После наступления менопаузы потеря костной массы составляет 2-5% за год (в 35-40 лет - 0,3-0,5%) и сохраняется на этом уровне до 60-70 лет. В течение жизни женщина теряет 35% кортикальной кости и 50% - трабекулярной. У мужчин соответственно 15-20 и 20-30%. Поэтому сегодня более половины всех переломов происходит на почве остеопороза. В Великобритании 20% травматологических коек занято больными с переломами проксимального отдела бедренной кости. Среди больных – 80% женщины [50].
В 50% случаев остеопороз протекает бессимптомно или малосимптомно, или приводит к переломам. В России их число составляет 12%, так как очень мало современных аппаратов для выявления остеопении, а постановка диагноза по рентгенограммам зависит от квалификации врача и остроты его зрения. И даже опытный рентгенолог ставит диагноз при потере массы кости в 20-30% [50].
Максимальные показатели костной массы, например у женщин Санкт-Петербурга, приходятся на возраст 20-29 лет. Затем она начинает медленно снижаться, и в 50 лет риск переломов позвоночника составляет 16%, проксимального отдела бедра – 15%. Уменьшение массы трабекулярной кости у белых женщин происходит наиболее интенсивно через 5-10 лет после менопаузы. На кортикальную кость влияют генетические факторы и состояние метаболизма витамина D.
Словосочетание «терапия остеопороза» включает мероприятия по замедлению или временному прекращению потери костной массы, предотвращению «хрупких» переломов, увеличению двигательной активности, иногда восстановлению трудоспособности и психологического статуса, приводящие в конечном счете к улучшению качества жизни. Несколько необычное содержание понятия «терапия» обусловлено и тем, что болезнь очень часто развивается медленно, бессимптомно или при минимальных, слабо выраженных проявлениях, спонтанных обострениях и периодах ремиссий, диагностируется поздно, нередко при уже имеющихся переломах и необратимых изменениях в костях. Лечение требует не только наличия врача, но и терпения, а также активного участия больного.
Главной целью терапии при остеопорозе является снижение частоты переломов. Она строится на двух принципах [53]: патогенетическом (при первичном остеопорозе и большинстве вариантов вторичного) и симптоматическом. При первом усилия направляются на подавление повышенной костной резорбции, стимуляцию костеобразования или на нормализацию обоих процессов. При втором – на сбалансированную по кальцию, фосфору и белкам диету, дозированные физические нагрузки, физиотерапевтические методы, обезболивающие средства и ортопедическое лечение [53].
Патогенетическая медикаментозная терапия и профилактика осуществляются в следующей последовательности: 1) назначение средств, подавляющих резорбцию кости, - эстрогенов, кальцитонинов, прогестерона, бисфосфанатов и солей кальция; 2) введение препаратов, влияющих на остеобласты и этим стимулирующих костеобразование – фторидов, синтетических СТГ и ПТГ, анаболических стероидов и андрогенов; 3) применение медикаментов многопланового действия - диуретика тиацида и витамина D3, остеогенона, фосфатов и тиазидов; 4) ношение бедренных протекторов пожилыми больными с высоким риском падения.
Решение о терапии остеопороза может быть принято и без денситометрического обследования, если: 1) у обследуемого пациента два подтвержденных перелома; 2) длительно назначались глюкортикоиды в больших дозах; 3) менопауза наступила до 40 лет; 4) человек очень пожилой. В этом случае предпочтение отдают препаратам с положительными системными эффектами – заместительной гормональной терапии, препаратам кальция, витамину D и его метаболитам.
Возможная эффективность терапии может быть продемонстрирована на таком примере: если после наступления менопаузы на пять лет задержать естественную убыль минеральных веществ в скелете, то число переломов уменьшается в два раза. Еще более разительные наблюдения сделаны при обследовании позвоночника: можно не только удержать плотность на прежней величине, но и добиться увеличения на 8%. Число переломов за счет этого на протяжении двух лет уменьшается на 50%.
Рассмотрим влияние гормонов, минеральных и пищевых добавок, лекарственных препаратов на минеральную плотность костей скелета.
Эстрогены. Наиболее эффективной профилактикой и терапией постменопаузного остеопороза является заместительная гормонотерапия, которая относится к первой линии антирезорбтивных средств. При ней процессы резорбции костной ткани начинают тормозиться уже на 2-3-м месяцах лечения. Это доказано с помощью маркеров костной резорбции. Через 9-12 месяцев терапии блокада резорбции доказывается и при исследовании минеральной плотности [52].
Эстрогены связываются со специфическими эстрогенными рецепторами на остеобластах и остеокластах, поэтому губчатое вещество кости называют третьим органом-мишенью [47] для половых гормонов (после матки и молочных желез). Большая подверженность влиянию эстрогенов трабекулярной кости обусловлена тем, что в ней высокие темпы ремоделирования. Эстрогены воздействуют путем регуляции активности генов нескольких цитокинов и факторов роста, стимуляторов и блокаторов процессов ремоделирования костной ткани. Непрямое влияние зстрогенов на остеокласты может осуществляться посредством модуляции переноса сигнала от остеобластов к клеткам-предшественникам остеокластов. Выявлено несколько изоформ трансформирующего фактора роста (ТФР-β) и показано, что он является изоформой, специфически стимулируемой эстрогенами в остеобластах [39]. Непрямой путь включает уменьшение секреции паратирина и защиту от него [4], а также увеличения образования кальцитонина. Недостаток эстрогенов (и тестостерона) делает кость более чувствительной к действию паратирина.
В течение последнего десятилетия выполнены исследования, расшифровывающие механизм потери костного вещества при дефиците эстрогенов [39]. У оварэктомированных мышей обнаружено достоверное повышение числа остеокластов на поверхности трабекулярных костей и в местах костной резорбции. В очищенных культурах остеокластов человека эстрогены снижали резорбцию и секрецию лизосомных протеиназ. Как в первичных остеобластах, так и в клеточных линиях с фенотипом остеобластов эстрогены усиливали синтез и секрецию коллагена первого типа и дифференциацию клеток с активностью клеточной шелочной фосфатазы [39].
В 1988 г. две независимые группы ученых обнаружили эстрогенные рецепторы (ЭР) в остеобластоподобных клетках [54, 55]. В последующем ЭР были обнаружены на остеокластах, остеоцитах, на трабекулярных активных и неактивных остеобластах и костных эндотелиальных клетках. Число ЭР на костных клетках обычно ниже, чем в репродуктивных органах. Для понимания прямого влияния эстрогенов и селективных модуляторов эстрогенных рецепторов (тамоксифена, ралоксифена) на костные клетки крайне важным является недавнее открытие второго типа ЭР, а именно ЭР-β. Эти рецепторы по-разному распределены в различных органах и тканях. ЭР-β могут играть существенную роль в этиологии остеопороза [39].
В 1993 году исключительное внимание было обращено на роль половых гормонов в репаративном костеобразовании. Этому предшествовали три сообщения на конференции в Гонконге, а также решение американской ортопедической Академии о выделении на изучение этого вопроса 650 млн. долларов. В связи с этим хотелось бы обратить внимание на то, что нами роль половых гормонов в репаративном костеобразовании изучается с 1983 года и к 1986 году был изучен гормональный фон у 536 больных после травм и при удлинении конечности [57, 58].
Эстрогены, как и тестостерон, стимулируют включение 1,25-дигидроксивитамина D3 в остеобласты [3], так как остеоциты имеют рецепторы этого витамина.
С наступлением менопаузы на фоне дефицита половых гормонов (эстрадиола, прогестерона и тестостерона) тормозится процесс костеобразования, особенно в первые 5 лет [47].
Для заместительной гормонотерапии выработаны следующие основные положения [47]: 1) использование натуральных эстрогенов и их аналогов; 2) дозы эстрогенов должны быть низкими и соответствовать уровню эндогенного эстрадиола в ранней фолликулярной фазе у молодых женщин; 3) сочетание эстрогенов с прогестероном или (редко) с андрогенами, чтобы исключить гиперплазию эндометрия, а также для снижения частоты рака эндометрия; 4) при удаленной матке назначается монотерапия эстрогенами прерывистыми курсами или в непрерывном режиме; 5) продолжительность гормонопрофилактики или гормонотерапии для профилактики остеопороза и атеросклероза составляет 5-7 лет.
В пременопаузе рекомендуют 2-х и 3-х фазные гормональные препараты (климен, климонорм, дивина, циклопрогинова, трисиквенс). В постменопаузе рекомендуются: клиогест, ливиал, дивитрен, гинодиан-депо, позволяющие свести к минимуму или вообще исключить менструальноподобную реакцию [47].
Наибольший эффект при профилактике и терапии постменопаузного остеопороза (он встречается в развитых странах у 30-35% женщин) дают эстрогены в сочетании с гестагенами. Они являются главным антирезорбтивным средством. Уменьшаются число переломов, проявления урогенитальных расстройств в менопаузе и риск сердечно-сосудистых заболеваний.
Среди препаратов для заместительной гормональной терапии важное место занимает климонорм. Эстрогенный компонент этого препарата – эстрадиола валериат - проявляет выраженную антирезорбтивную активность. Присутствие в его составе прогестина с сильными гестагенными свойствами – левоноргестрела, обладающего также незначительной остаточной андрогенной активностью, придает этому препарату некоторые анаболические свойства.
Применение климонорма в течение 12 месяцев у женщин 44-74 лет повышало, по одним данным, минеральную плотность трабекулярных структур на 7%, кортикальной кости – на 12%. Есть и другие наблюдения, свидетельствующие о том, что у женщин в возрасте 43-63 лет минеральная плотность увеличивалась в позвоночнике через 6 месяцев на 4,3%, через 12 месяцев – на 8%. В итоге следует указать, что климонорм – эффективное патогенетическое средство при условии тщательного контроля за терапией и учете противопоказаний к заместительной гормональной терапии.
Для профилактики постменопаузного остеопороза и снятия болевого синдрома в нижней части спины женщинам в возрасте 43-56 лет в течение 3,6 лет назначают комбинированный двухфазный препарат фемостон. Одновременно назначают кальций-D3 фирмы «Никомед». Перед началом терапии больные сами оценивали силу болевого синдрома по 10-балльной шкале. Начальная его сила 8±0,2 балла. Наряду с оценкой интенсивности боли по психологическим тестам следует оценивать астено-депрессивные проявления. О них следует упомянуть по тому, что при наступлении менопаузы страдает прежде всего психика женщины. Используя заместительную терапию, удается быстрее и эффективнее купировать болевой синдром (до 2,6±0,1балла) и отклонения в психике.
У женщин 48-56 лет в течение 12 месяцев применяли клиогест (Ново-Нордиск) в сочетании с диетой, богатой кальцием. Наблюдали положительные изменения минеральной плотности.
При наблюдении за 240 тысячами женщин, которым вводили эстрогены, выяснилось, что риск рака яичников возрастал с 1,4% при введении в течение 6-10 лет до 1,7% при длительности инъекций более 11 лет [6]. Такие же цифры и при возникновении рака груди [7]. Добавление прогестина не увеличивает риск рака.
Результат проводимой терапии может быть показан и на таком примере: в течение двух лет у 43 женщин в раннем постменопаузном периоде (45-54 года) изучали влияние гормонов (на первом году подкожное введение 17-эстрадиола, на втором - в комбинации с прогестероном), а также ежедневного перорального введения 2 г кальция на МП в костях предплечья, позвоночника и всем теле. При лечении гормонами дальнейшего уменьшения минералов не происходило, в то время как в контроле их величина снижалась. При лечении кальцием наблюдалась тенденция к замедлению потери минералов в компактной кости (предплечье, все тело), в позвоночнике и дистальном радиусе снижалось, как и в контроле. Результаты исследований показали, что его добавка не так эффективна, как эстрогенная терапия. Она лишь незначительно уменьшает потерю кортикальной кости и не влияет на деминерализацию трабекулярной. В настоящее время создаются и испытываются препараты с меньшим влиянием на молочную железу и эндометрий. Растет интерес к антиэстрогенам.
Таким образом, в патогенезе постменопаузного остеопороза заместительная гормональная терапия (ЗГТ), как правило, оказывает выраженный антирезорбтивный эффект. Использование ЗГТ в течение одного года позволяет лишь блокировать процесс резорбции, а в последующем отмечается увеличение массы костной ткани [47]. Изменения наиболее заметны в позвоночнике и проксимальном отделе бедренной кости. В шейке бедренной кости эстрогены способны поднять минеральную плотность (МП) только на 2% за год. В лучевой кости под влиянием эстрогенов и фтористого натрия процесс естественного снижения минералов только приостанавливается. Назначение кальция эффекта не дало. У нелечившихся женщин наблюдалось снижение МП на 1% за год [8].
Применение ЗГТ в течение 6 лет снижает риск переломов на 50-60% [51]. Полная нормализация не происходит, и остеопения остается. На 50% уменьшается смертность от ишемической болезни сердца и инсульта.
Назначение ЗГТ требует большой ответственности от лечащего врача. Строго индивидуальный подбор препарата проводится гинекологом с учетом анамнеза, гинекологического статуса и противопоказаний. ЗГТ назначают пациенткам, которые активно сотрудничают с врачом и пунктуально выполняют все рекомендации. Доза эстрогенов не должна быть меньше 0,625 мг коньюгированного эстрогена в сутки. Следует контролировать состояние свертывающей системы крови, функции печени. Осмотр гинеколога должен проводиться один раз в полгода, один раз в год необходимо делать УЗИ органов малого таза и маммографию.
Гормоны должны назначаться для профилактики переломов не позднее трех лет от начала менопаузы. Бессмысленно применять эстрогены при уже имеющемся остеопорозе. Результаты денситометрии - наиболее важный показатель недостатка эстрогенов. Недавние исследования в Швеции [5] в течение 6 лет на 23 тысячах женщин показали, что если введение сильнодействующих эстрогенов (эстрадиол) с прогестинами начинается сразу после менопаузы, то риск переломов уменьшается на 30-40%.
Противопоказанием к назначению эстрогенов является наличие в анамнезе эстрогенного рака матки или молочных желез. Заболевания сердца являются относительным противопоказанием в силу возможности возникновения тромбофлебита.
^ Селективные модуляторы эстрогенных рецепторов (СМЭР). Они защищают кость от потери минералов и риска переломов. К числу таких препаратов относится нестероидный «антиэстроген» - тамоксифен. Эффект обусловлен уменьшением обмена веществ кости, но в концевом скелете он незначителен. Кроме этого он оказывает стимулирующее действие на эндометрий. Он является антагонистом эстрогенов в молочных железах и широко используется в онкологии.
СМЭР 2 поколения являются ралоксифен, кеоксифен, дролоксифен. Ралоксифен, подобно эстрогенам, увеличивает минеральную плотность костей. Его назначают без солей кальция. Препарат хорошо переносится, серьезных побочных эффектов у него нет, не обнаружено отрицательного воздействия на эндометрий и молочные железы. При ежедневной дозе 60 мг через год МП в поясничном отделе позвоночника возрастала на 3,4±0,85%, в проксимальном отделе бедренной кости – на 1-2%.
Для женщин с высоким риском в плане рака молочной железы наиболее подходит тамоксифен, эндометрия - ралоксифен, дролоксифен и препарат "ORG OD 14". Имеется также прогестиновый агент, такой как дезогестрел с меньшим влиянием на липидный обмен.
Гормоны, физическая активность и масса тела оказывают особенно заметное влияние в возрасте 45-59 лет.
Кальцитонин (КТ, синоним – тирокальцитонин) – пептидный гормон, секретируется парафолликулярными С-клетками щитовидной железы. Зарегистрирован и применяется в 80 странах, в частности в Японии, Италии, как лечебный фактор при остеопорозе. К числу базисных препаратов, применяемых для лечения и профилактики остеопороза, относится миакальцик – синтетический КТ лосося фирмы «Новартис». Переносимость препарата хорошая, особенно при интраназальном применении. Механизм действия аналогичен действию КТ человека: ингибирует резорбцию костной ткани, взаимодействуя со специфическими рецепторами на остеокластах, что приводит к подавлению их активности и движению к месту резорбции. Влияет на скорость образования новых остеокластов. Способен стимулировать образование новой кости за счет влияния на остеобласты, участвует в поддержании гомеостаза кальция и обладает значительным анальгетическим действием. При постменопаузном остеопорозе приводит к увеличению минеральной плотности в поясничном отделе позвоночника. Благодаря этим свойствам является эффективным средством для лечения и профилактики остеопороза.
При введении кальцитонина (миакальцика) одновременно назначают препараты кальция, которые комбинируют с витамином Д3 .
Кальцитонин (в инъекциях, через нос, в свечах) тормозит резорбцию кости при остеопорозе в периферическом скелете и даже увеличивает в позвоночнике [23]. У 33 женщин 69 лет введение его в дозе 100 IU/день (10 дней в месяц) в течение 2-х лет привело к увеличению суммарного значения минералов на 3% [24], а в контроле (без введения) – к снижению на 5%. За счет увеличения МП в позвоночнике на 16% число деформаций уменьшилось на 60%. В контроле число переломов увеличилось на 45%. Есть также сведения о том, что лечение кальцитонином в течение 12 месяцев привело к увеличению МП в позвоночнике и предплечье на 8% [24].
Наблюдали больных с переломами проксимального отдела бедренной кости у лиц пожилого возраста. У 20% пострадавших были переломы и других локализаций. Одной группе таких больных давали миакальцик, второй – препараты кальция в суточной дозе 1,5 г. Через полгода у большинства больных, получавших миакальцик, отмечено увеличение плотности [42].
Возможны и транзиторные реакции: чувство жжения в носу, чихание, эритема слизистой оболочки, чувство жара, головная боль и тошнота. При парентеральном введении наблюдаются боли в животе.
Бисфосфонаты (БФ) являются наиболее мощными, эффективными по антирезорбтивному действию и перспективными [44]. Уменьшают риск возникновения переломов на 50-70%.
БФ являются синтетическими аналогами неорганического пирофосфата и обладают свойствами эндогенного регулятора костного обмена. Небольшие отличия БФ от пирофосфата в химической формуле делают их устойчивыми к ферментному гидролизу сывороточными пирофосфатазами и позволяют производить замены боковых цепей, синтезируя препараты с различными биологическими характеристиками. Это свойство делает их одними из самых перспективных классов препаратов для профилактики и лечения ОП [44].
Основным свойством БФ является их способность подавлять патологическую костную резорбцию, не оказывая существенного действия на нормальное ремоделирование кости. Предполагают, что физико-химические свойства определяются главным образом базовой Р-С-Р структурой БФ, которая необходима для связывания с гидроксиапатитом. Эта структура также обеспечивает селективное накопление БФ в костной ткани, метаболическую активность и быстрое выведение их с мочой. Антирезорбтивная активность БФ зависит от структуры боковых цепей. Например, этидронат ингибирует костную резорбцию только в высокой концентрации, которая приближается к той, при которой ослабляется нормальная минерализация костей.
На клеточном уровне БФ подавляют активность зрелых остеокластов и дифференцировку предшественников остеокластов, что приводит к уменьшению глубины резорбционной полости в кортикальных и трабекулярных костях. В реализации этих эффектов могут принимать участие разные механизмы, в том числе индукция апоптоза, ведущего к уменьшению продолжительности жизни остеокластов.
БФ подразделяются по антирезобтивному действию на три группы. К первой относятся препараты с короткими гидроксильными боковыми цепями - этидронат (лидронел, ксидифон), клодронат (лодронат, бонефос, остак). Одним из отрицательных свойств препаратов первой группы является способность нарушать минерализацию вновь образованного остеоида, что выражается в формировании неполноценной, хрупкой, снова склонной к переломам кости, за рубежом называемой "замороженной костью".
Однако другие БФ (второй и третьей групп) обладают более селективной антирезорбтивной активностью, которая проявляется в концентрациях, не оказывающих существенного влияния на минерализацию кости.
Ко второй группе относятся препараты с концевыми аминогруппами - алендронат (фосамакс), памидронат (аминомакс, аредиа), тилудронат, ибандронат. К третьей группе - с циклическими боковыми цепями (ризедронат, инкодронат, золендронат).
В России для лечения ОП зарегистрированы только 2 препарата: отечественный ксидифон (аналог этидроната, как выше указано, нарушает минерализацию вновь образованного остеоида) и алендронат (фосамакс).
Этидронат (аналог ксидифон) является первым БФ, который был применен в клинической практике с целью замедления прогрессирования ОП. Терапию этидронатом рекомендуется проводить по следующей схеме: в течение 14 дней по 400 мг в сутки, затем 12 недель - прием солей кальция. Такая схема напоминает естественный процесс ремоделирования костной ткани и позволяет избежать нарушения минерализации.
В клинической практике используется и ряд других препаратов: ибандронат, золодронат, этидронат, клодронат, памидронат (аредиа, аминомакс), тилудронат и резидронат.
Для лечения злокачественной гиперкальциемии и болезни Педжета зарегистрированы бонефос (клодронат) и аредиа (памидронат). Они могут использоваться и для лечения остеопороза [44].
Новое поколение БФ (аредиа, фирма «Novartis Pharma»; бондронат - «La Roche») эффективно не только для профилактики вторичного остеопороза, но и обладает противоревматической активностью и используется в ревматологии.
В последние три года лидирует алендронат (фосамакс). Он наиболее хорошо изучен. Испытания в течение 5 лет фосамакса в США и ряде европейских стран, охватившие более 2 тысяч женщин с постменопаузным ОП, показали не только возможность сохранения костной массы, но и увеличение минеральной плотности в различных областях скелета (от 2 до 10%), особенно в позвоночнике, снижение прогрессирования деформаций позвонков и частоты возникновения новых переломов (на 51 % - переломов шейки бедра, на 47% - компрессионных переломов позвонков, на 90% - различных деформаций позвонков). Известно, что снижение частоты переломов является основным показателем эффективности антиостеопоретической терапии. Несмотря на то, что большая часть исследований выполнена на контингенте с постменопаузным ОП, алендронат успешно применялся и при других формах ОП (сенильном, вторичном и ювенильном).
После его приема на 48% уменьшается риск возникновения повторных переломов позвонков. Алендронат (фосамакс) успешно применяется не только при постменопаузном остеопорозе, но и при вторичном, ювенильном и сенильном. Он назначается с осторожностью у больных с патологией верхних отделов пищеварительного тракта [44].
Многочисленные клинические исследования свойств БФ показали не только способность их сохранять костную массу, но и увеличивать минеральную плотность в различных областях скелета, снижать частоту возникновения новых переломов и прогрессирование деформаций позвонков.
БФ увеличивают костную массу на 1% или на 15-20 г минералов (6-8 г Са). Объем трабекулярной кости обычно возрастает на 4%. При сильно выраженном остеопорозе может наблюдаться увеличение и до 10% (200 г минералов). Эффект обуславливается уменьшением обмена и перестройки трабекулярной кости осевого скелета. В компактной кости он менее заметен. БФ способны поддерживать плотность на постоянном уровне в течение 10 лет. Они увеличивают МП в позвоночнике после двух лет приема на 4-7%, в проксимальном отделе бедра – на 2-3% и на 1% – во всем теле [27]. Риск переломов уменьшается на 30-40%.
В России в течение последних 10 лет для лечения ОП используют отечественный БФ - ксидифон в виде 2% раствора в дозе 5 - 7 мг на кг массы тела в течение 1 месяца приема, затем 1-2 месяца - перерыв. Имеется опыт использования ксидифона при постменопаузном и вторичном остеопорозе (при ревматических заболеваниях). Была показана возможность снижения скорости резорбции, сохранения костной массы и способность повышать минеральную плотность в среднем на 2%. При посттравматическом остеопорозе и при удлинении конечностей не применяется.
При пероральном приеме в течение 24 часов в ЖКТ всасывается лишь небольшая часть препарата (3,5% этидроната и 0,75% алендроната). Время приема пищи оказывает большое влияние на абсорбцию, поэтому их принимают до еды. БФ в организме практически не подвергаются метаболизму, абсорбируются и выводятся в неизмененном виде. С фосфатом кальция связывается 20-50% абсорбированного вещества, депонируется в костной ткани после прекращения лечения и остается там в течение многих лет, оказывая около 1 года действие на костную ткань.
Таким образом, БФ являются, безусловно, одними из эффективных и перспективных препаратов антирезорбтивного действия.
Все БФ обладают способностью снижать уровень кальция в крови и поэтому должны применяться в сочетании с препаратами кальция.
Противопоказаниями к лечению БФ являются обострение язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки, сочетание ОП с остеомаляцией, гипокальциемией. Это относится особенно к фосамаксу из-за выраженного ульцерогенного действия аминобисфосфонатов. Поэтому он должен назначаться с осторожностью пациентам с патологией верхних отделов пищеварительного тракта.
Остеохин. Используется для профилактики посттравматического остеопороза, а также возникающего в процессе удлинения конечности усиления минерализации вновь формируемой кости. Он является синтетическим производным содержащегося в пищевых продуктах (овощи, фрукты) изофлавона - одного из представителей флавоноидов. Время всасывания после приема около двух часов, с пищей быстрее. Не накапливается в организме. Флавоноиды обладают противовоспалительным, противоаллергическим, антиатеросклеротическим, антивирусным и другими свойствами. Стимулируют митохондральное окислительное фосфорилирование [14]. Потенцируют эффект эстрогенов, но без присущей эстрогенам активности.
Применительно к больным остеопорозом основное значение имеет воздействие иприфлавона на костный метаболизм. У остеобластов есть специфические для него рецепторы [15]. Он стимулирует синтез коллагена, вероятно, за счет активации пролингидроксилазы [16]. Быстро приводит к аналгезирующему эффекту - уже через месяц исчезают боли в костях в покое и при движении у больных остеопорозом, а также при воспалении суставов и парадонтозе [17].
Нами в условиях чрескостного остеосинтеза аналгезирующий эффект обнаружен у больных после переломов и удлинения конечностей уже на 3-4 неделях [16]. Боли снимались в результате торможения активности циклооксигеназы и липооксигеназы простагландинов [19] и уменьшения образования арахидоновой кислоты. Прекращение болей сопровождалось улучшением общего состояния больного и деятельности центральной нервной системы. В силу этого улучшалось качество жизни больных.
На интенсивность ремоделирования костной массы влияют также оксидевид, ксидифон, фосамакс, остеогенон и другие препараты.
^ Роль жировой ткани. Изучено влияние тучности на МП в поясничном отделе позвоночника у женщин 45-71 года. Наступление менопаузы у них не приводило к снижению МП. При избытке массы на 13-15 кг у пред- и постменопаузальных женщин плотность была выше на 25% по сравнению с женщинами с нормальной массой тела. Из этого сделан вывод: даже умеренная тучность защищает от постменопаузной потери МП кости, так как жировая ткань обладает способностью превращать андростендион в эстрон. Имеет значение механическое давление избыточного веса тела на позвоночник и резистентность кости к переломам, особенно трабекулярной.
Обращено внимание на то, что у женщин, ведущих сидячий образ жизни (по сравнению с теми, кто работает стоя), в большей мере снижена нагрузка на бедренную кость, чем на позвоночник, что ведет к более интенсивному уменьшению МП в шейке и диафизе этой кости.
^ Фтористые соединения. Действующим началом является активный фтор. Обнаружено, что фторид натрия и монофторфосфат натрия способны значительно увеличивать массу трабекулярной кости с связи с увеличением популяции остеобластических клеток, так как повышают уровень фосфотирозинсодержащих протеинов и способствуют усилению митогенного сигнала под влиянием эндогенных факторов роста [40].
Фтор обладает также антирезорбтивным действием, механизм которого определяется способностью замещать ионы гидроксила в кристаллической решетке гидроксиапатита. Образующийся фторапатит более устойчив к резорбции.
Кристаллы фторапатита способны индуцировать пьезоэлектрический ток, который по своим параметрам превосходит таковой у гидроксиапатита, тем самым более интенсивно стимулируют остеогенную активность остеобластов вдоль линий механической нагрузки. В настоящее время получены данные, что малые количества солей фтора при циклическом назначении (по 5 дней на каждой неделе в течение 2,5 лет) и длительности лечения не менее 3 лет способны снизить риск развития новых переломов. Цикличность приема уменьшала частоту побочных эффектов [40]. Учитывая способность фтористого натрия образовывать с кальцием в кишечнике нерастворимое соединение, следует соблюдать интервал не менее двух часов между приемом препаратов фторида натрия и кальция, или кальцийсодержащих продуктов. Основным критерием эффективности препаратов является уменьшение боли [40].
В последние годы появилось новое поколение фторсодержащих препаратов, таких как монофторфосфат натрия. Таким фтористым соединением, объединившим в себе органическую соль фтора и кальция, является тридин. Он обладает выраженным анальгетическим действием. В губчатой кости минеральная плотность увеличилась на 5,3-8,9% [40]. Хорошая переносимость фтористых препаратов дает основание рекомендовать их при лечении постменопаузной, сенильной и других форм остеопороза с высоким риском переломов тел позвонков.
Использование фторидов целесообразно в качестве возможной альтернативы заместительной гормонотерапии при постменопаузном остеопорозе и остеопении, особенно в поясничном отделе позвоночника. Сочетание оссина с клиогестом позволило снизить дозу гормонов [40].
^ Фтористые соединения чрезвычайно эффективны в стимуляции остеобластов и особенно активны на периостальной и эндостальной поверхностях, где они концентрируются [25]. Подобно витамину D3, они уменьшают резорбтивное влияние кортикостероидов на эндостальный край компактной кости.
Принимают их по 50 мг ежедневно. При введении оптимальных доз уменьшает риск переломов позвоночника за счет увеличения МП на 7%/год.
Хороший эффект достигается при добавлении фтористого натрия в воду. Однако количество переломов проксимального конца бедренной кости уменьшается ненамного. Результаты ощутимы только через 10 лет после приема такой воды.
У 40 постменопаузных женщин в возрасте 66,5±4,7 лет провели такое наблюдение: им ежедневно давали в течение 6 месяцев NaF по 50 мг/день, элементарный Са по 1200 мг/день и 2000 М.Е. витамина D3. Контрольная группа (n = 13) не принимала никаких медикаментов. Определяли метаболизм Са и Р и сывороточный уровень остеокальцина и щелочной фосфатазы. Достигнуто значительное увеличение концентрации остеокальцина и сывороточной щелочной фосфатазы после 3 месяцев с тенденцией к дальнейшему увеличению в последующие 3 месяца.
^ Анаболические стероиды (АС) давно используются в лечении ОП. По химической структуре относятся к натуральным андрогенам, отличаясь от них мощным анаболическим действием на синтез белка, но у них меньше выражен андрогенный эффект. Основное действие АС на костные клетки заключается в дозозависимом увеличении их клеточной пролиферации и активности шелочной фосфатазы, продуцируемой остеобластами [45]. Частично этот эффект опосредован ИФР-II за счет увеличения числа рецепторов к нему и увеличению его митогенной активности. К настояшему времени АС потеряли значение для монотерапии ОП, так как обладают значительным количеством побочных эффектов при длител
www.ronl.ru
Что такое остеопороз?
Остеопороз - это заболевание, которое можно предупредить и о котором должна знать каждая женщина. Суть остеопороза заключается в снижении прочности костей, которое появляется у многих женщин с наступлением менопаузы. Кость становится более тонкой и хрупкой, в результате чего легко ломается. К счастью, у большинства людей имеется возможность предотвратить снижение костной массы и развитие остеопороза. Даже если у Вас уже есть остеопороз, вы можете избежать переломов костей, предупреждая несчастные случаи и случайные травмы. Каждая женщина может что-то сделать против остеопороза.
Суть проблемы.
У женщин переломы, связанные с остеопорозом, возникают вследствие того, что плотность костей становится недостаточной для того, чтобы выдержать повседневную нагрузку. Чтобы предупредить возникновение таких переломов, женщина должна быть хорошо осведомлена о некоторых факторах риска остеопороза, таких как недостаток половых гормонов в период менопаузы, дефицит кальция, ограничение двигательной активности, употребление алкоголя, курение, применение некоторых лекарств. Особенно важно стараться избегать случайных потерь равновесия. Каждая женщина может что-то сделать, чтобы снизить риск переломов, связанных с остеопорозом.
Ее решение.
Каждая женщина может защитить себя от остеопороза, если будет следовать определенным правилам в каждый период своей жизни. Воздействуя на факторы риска, Вы можете предотвратить остеопороз. Даже если у Вас уже развился остеопороз, тем не менее, Вы можете сделать свою жизнь комфортной и безопасной.
Гормоны: Недостаток половых гормонов вызывает потерю костной массы. Если у Вас прекратились менструации, Вам следует проконсультироваться с врачом о возможности заместительной терапии половыми гормонами.
Физическая нагрузка: Разумная физическая нагрузка способствует укреплению костей и предотвращению переломов.
Кальций: Достаточное потребление кальция и других минеральных солей помогают организму поддерживать массу кости.
Образ жизни: Многие вредные привычки, такие как употребление алкоголя и курение, а также прием некоторых лекарств способствуют потере костной массы.
Жизнь с остеопорозом: Травмы и повышенные нагрузки вызывают переломы хрупких костей. Предупреждайте переломы, стараясь обезопасить себя в повседневной жизни.
Оценка факторов риска
Чтобы предупредить остеопороз или, если он уже есть у вас, нормально с ним жить, важно знать, с какими факторами риска вам придется столкнуться. Этот перечень поможет вам познакомиться с вашими личными факторами риска.
Наследственность. Есть ли у вас родственники, особенно пожилого возраста, имевшие переломы костей? Вы худая, у вас невысокий рост или плохо развитая мускулатура? У вас светлая, тонкая кожа?
Гормоны. Удалены ли у Вас яичники? Находитесь ли Вы в менопаузе? У вас рано началась менопауза? Были ли у Вас беременности?
Образ жизни. Много ли Вы пьете алкогольных напитков и курите? Принимаете ли Вы много лекарств? Пьете ли Вы много кофе и едите соленую пищу?
Признаки остеопороза. Стали ли Вы ниже ростом? Появилась ли у Вас сутулость? Были ли у Вас в последнее время переломы костей запястья, позвоночника или бедра или выпадали ли у Вас зубы?
Кальций. Знаете ли Вы, какое количество кальция необходимо принимать ежедневно? Избегаете ли Вы употребления молочных продуктов? Избегали ли Вы употребления молочных продуктов в детском возрасте?
Движение. Считаете ли Вы, что мало двигаетесь? Считаете ли Вы, что имеете слабо развитую мускулатуру? Считаете ли Вы, что мало занимаетесь спортом?
Безопасная жизнь с остеопорозом. Носите ли Вы обувь на высоких каблуках? Часто ли Вы поднимаете тяжести, при этом наклоняясь вперед? Принимаете ли Вы седативные (успокоительные) средства? Все ли у вас дома оборудовано надежно, безопасно и удобно?
Оцените свои ответы.
Каждое "да" - это указание на возможный риск возникновения или наличия у Вас остеопороза, или переломов, связанных с остеопорозом.
Проконсультируйтесь с врачом
Если у Вас возникли вопросы, обязательно проконсультируетесь с врачом о диагностике и лечении. Существуют точные и надежные способы измерения костной массы. Врач сообщит Вам, будут ли они полезны в Вашем случае.
Гормональная заместительная терапия
Основная причина остеопороза у женщин - недостаток половых гормонов, которые называются эстрогенами. Эти гормоны участвуют в формировании костей, а во время менопаузы (естественной или хирургической) снижается, в результате чего кости становятся более хрупкими и ломкими. Лечение женскими половыми гормонами (эстрогенами) называется гормональной заместительной терапией. Вы можете возместить потерю эстрогенов родственным гормоном - прогестероном, который можно принимать в форме таблеток, инъекций или пластыря. Это предотвратит потерю костной ткани, связанную с гормональной недостаточностью. Однако лечение гормонами не лишено риска и побочных действий. Поэтому гормональная заместительная терапия необходима не всем женщинам, а некоторым вообще противопоказана. Только врач может решить вопрос о необходимости Вам гормональной заместительной терапии.
Необходима ли вам гормональная заместительная терапия?
Чтобы определить, необходима ли Вам гормональная заместительная терапия, следует тщательно взвесить возможный риск и преимущества этого способа лечения. В первую очередь, Вы должны быть уверены, что не страдаете заболеваниями, при которых гормональная заместительная терапия нежелательна или противопоказана. Только врач поможет вам решить эту проблему.
Преимущества. Гормональная заместительная терапия предотвращает потерю костной массы во время менопаузы. Кроме того, это лечение позволяет уменьшить симптомы, типичные для этого периода, такие как приливы, изменения настроения, бессонница, потливость. Это лечение снижает уровень холестерина и, таким образом, уменьшает риск сердечных заболеваний.
Возможный риск и побочные действия. Гормональная заместительная терапия может сопровождаться побочными явлениями, такими как чувство напряжения в молочных железах и задержка жидкости. В редких случаях может увеличиться риск заболеваний желчного пузыря и повышение артериального давления. У многих женщин возобновляются менструации, но возможность забеременеть отсутствует. Некоторые женщины опасаются того, что в результате гормонального лечения увеличивается риск заболеть злокачественными новообразованиями. Действительно, необходимо иметь ввиду, что использующиеся в настоящее время схемы лечения половыми гормонами несколько повышают риск рака молочной железы, но позволяют снизить риск рака матки.
Противопоказания. Гормональная заместительная терапия противопоказана тем женщинам, у которых в прошлом (или настоящем) имел место рак молочной железы или матки, тромбофлебит, заболевания печени, неконтролируемая артериальная гипертензия, отеки.
Разговор с врачом
Важно обсудить с врачом правильный метод лечения. Если вы оба согласны с тем, что гормональная заместительная терапия вам необходима, то врач назначит Вам соответствующие препараты и будет следить за ходом лечения.
Программа гормональной заместительной терапии
Ваше лечение может заключаться в приеме эстрогенов или же комбинации эстрогенов и прогестинов (синтетического прогестерона). Врач скажет вам, как следует принимать таблетки: только в определенные дни месяца или ежедневно и также составит для вас индивидуальную схему приема.
Продолжительное лечение
Чтобы гормональная заместительная терапия была эффективной, лечение должно быть достаточно продолжительным. Если вы не удовлетворены лечением, то должны обсудить с врачом и другие возможности, например терапию кальцитонином.
Кальций
Кальций - важнейший естественный компонент кости. Если кальция в пищевом рационе достаточно в период роста костной ткани, то это поможет Вам иметь максимально высокую пиковую костную массу. Поскольку кальций необходим организму для осуществления и других жизненно важных функций, то при недостаточном поступлении кальция с пищей, он начинает вымываться из костей. Поэтому очень важно, чтобы в течение всей жизни принимать достаточное количество кальция.
1-й этап - Сколько кальция содержится в вашем питании?
Для большинства людей молочные продукты являются основным источником кальция. Если вы соблюдаете диету с низким содержанием жиров, то потребность в кальции можно компенсировать с потреблением обезжиренных продуктов.
2-й этап - Содержится ли в Вашем организме достаточное количество кальция?
Чтобы выяснить, достаточно ли кальция содержится в вашем питании, посмотрите на таблицу, в которой указано необходимое Вам дневное количество кальция. Если указанное количество меньше или равно потребляемому, то в вашем организме кальция достаточно. Если вы нуждаетесь в большем количестве кальция, чем потребляете, определите, сколько кальция вам не хватает.
Суточный расход кальция:
11 -24 года: 1200мг
25 - менопауза: 1000 мг
Во время менопаузы: 1200 мг
После: 1500 мг
Если суточное содержание превышает или соответствует необходимому количеству, не меняйте характер питания. Если меньше, переходите к этапу 3.
Лучшим источником кальция являются продукты питания. Если этого недостаточно, то следует использовать специальные препараты (например "Кальций ДЗ Никомед") или пищевые добавки. Однако следует иметь ввиду, что избыток кальция вреден для организма. Далее будет показано, сколько кальция требуется вашему организму для формирования и сохранения крепких костей.
3-й этап - Добавление кальция к вашему питанию
Постарайтесь принимать как можно больше кальция с пищей. Если вы не переносите молочные продукты (например, при непереносимости лактозы), то включите в свой рацион другие продукты питания, содержащие кальций. В таблице приведено количество кальция, содержащееся в распространенных продуктах питания. Полный список можно найти в специальной литературе по питанию. Если вы придерживаетесь диеты с низким содержанием жира, то можете подобрать продукты с наименьшим содержанием жиров, но с достаточным количеством кальция. Если суточное потребление кальция превышает или соответствует необходимому количеству, не меняйте характер питания. Если меньше, переходите к этапу 3.
| Молочные продукты | Рыба и фасоль | Другие источники | |||
| Источник | Мг кальция на порцию | Источник | Мг кальция на порцию | Источник | Мг кальция |
| обезжиренное молоко | 300 мг/чашку | сардины | 370 мг/48 г | зеленые листья овощей | 280 мг/чашку |
| обезжиренный йогурт | 452/чашку | консерв. лосось | 170 мг/48 г | брокколи | 150 мг/шт. |
| свежий сыр | 200 мг/чашку | креветки | 100 мг/48 г | вафли | 180 мг/шт. |
| швейцарский сыр | 270 мг/16 г | вареная фасоль | 90 мг/чашку | хлеб | 5 мг/кусок |
| апельсины | 50 мг/шт. | ||||
4-й этап - Прием таблеток кальция
Имеется много различных препаратов, содержащих кальций, например, карбонат кальция или цитрат кальция. Некоторые препараты следует принимать несколько раз в день, или во время еды. Другая возможность обеспечить потребность организма в кальции - прием комбинированных препаратов. Особенно эффективны препараты в состав которых наряду с кальцием включен и витамин Д. Например, препарат норвежской компании "Никомед" - "Кальций ДЗ Никомед", одна таблетка которого содержит 500 мг ионизированного кальция и 200 ME витамина ДЗ. Прием двух таблеток "Кальция ДЗ Никомед" в день полностью обеспечивают потребность организма в кальции и витамине Д. Проконсультируйтесь с врачом в отношении подбора наиболее приемлемых для вас кальциевых добавок, обсудите с ним возможность приема "Кальция ДЗ Никомед".
Физическая нагрузка
Предупреждение остеопороза
Физическая нагрузка играет важную роль в формировании костной ткани не только когда вы молоды, но также и в более старшем возрасте. Общепринято, что любые виды спорта (включая бодибилдинг), сочетающие статические и динамические нагрузки, очень важны в течение всей жизни.
Упражнения для развития мускулатуры способствуют укреплению структуры скелета, за счет улучшения мышечной силы и гибкости. Эти упражнения противопоказаны людям, уже страдающим остеопорозом.
Прогулки в течение 20 минут и более в день оказывают очень хорошее действие на состояние ваших костей. Если вы гуляете днем, то ваш организм одновременно получает и витамин D .
Очень полезно чередование различных видов физической активности, поскольку это позволяет укреплять различные группы мышц.
Образ жизни людей с остеопорозом
Женщины, страдающие остеопорозом, должны защитить себя от переломов костей путем укрепления костной ткани с помощью физических упражнений. Особенно полезны упражнения, укрепляющие костную мускулатуру, развивающиеся гибкость и способность сохранять равновесие. Кроме того, регулярные физические нагрузки абсолютно необходимы для сохранения нормальной функции костной ткани и помогают замедлить потерю костной массы. Посоветуйтесь со специалистом по лечебной физкультуре в отношении наиболее подходящей для вас программы физических упражнений.
Физические упражнения могут иметь особое значение для предотвращения переломов костей. Повышая мышечный тонус, подвижность суставов и мышц подвижными, вы станете менее восприимчивой к различного рода травмам. Путем тренировок мышц ног женщины с сутулой спиной могут предотвратить появление болей в спине. Попросите специалиста по лечебной физкультуре составить вам программу индивидуальных занятий.
Физические нагрузки так же необходимы для людей с остеопорозом, как и для всех остальных. Они способствуют не только укреплению костей, но и в целом благоприятно влияют на обмен веществ в организме. Физические упражнения важны для общего состояния здоровья любого человека и женщины, страдающие остеопорозом не являются исключением. Танцы, плавание, бег очень полезны для людей, страдающих остеопорозом. Оставайтесь физически активными.
Образ жизни
Вредные привычки и неправильный образ жизни повышают риск развития остеопороза. Алкоголь, курение, прием определенных лекарственных препаратов вызывают потерю костной массы, а некоторые продукты питания затрудняют поглощение кальция организмом. Не допускайте, чтобы эти "разбойники" наносили вред костной ткани.
Алкоголь. Алкоголь вызывает токсическое действие на костную ткань и способствует потере костной массы. Только неумеренное употребление алкогопя способно вызвать остеопороз.
Курение. Курение способствует снижению пиковой костной массы, развитию ранней мепопаузы и снижает эффективность гормонвдьной заместительной терапии.
Лекарства. Глюкокортикостероидные препараты и некоторые другие лекарства усиливают потерю костной ткани и замедляют рост костей. Проконсультируйтесь с врачом овозможных побочных действиях лекарств, которые вы принимаете. Особенно, если Вы страдаете бронхиальной астмой или ревматическими заболеваниями и постоянно принимаете кортикостероиды.
Питание. Избыток соли, большое количество белков и фосфора (которые содержатся в мясных продуктах) увеличивают выведение кальция с мочой. Избыточный прием грубоволокнистой пищи уменьшает всасывание кальция в кишечнике.
Кофеин. Кофеин увеличивает выведение кальция с мочой. Люди, которые пьют много кофе или кока-колы, теряют кальция больше, чем другие.
Низкая физическая активность. При малоподвижном образе жизни кости истончаются, становятся хрупкими. Оставайтесь по возможности активными, занимайтесь гимнастикой
Жизнь с остеопорозом
Даже если у вас уже есть остеопороз, вы много можете сделать, для того, чтобы уменьшить влияние этой болезни на качество вашей жизни. Вы должны знать факторы, которые приводят к переломам костей и искривлению позвоночника. Работая над собой, Вы сможете спокойно жить с остеопорозом.
Причины, приводящие к переломам костей
Самыми распространенными переломами у людей с остеопорозом являются переломы запястья, позвоночника и бедра. Эти части тела особенно уязвимы при несчастных случаях, падении и растяжении. Несмотря на то, что у людей с остеопорозом кости ломаются очень легко, заживают они также хорошо, как и у здоровых людей, а боли со временем полностью исчезают. Если у Вас уже был перелом кости, вовсе не обязательно, что за ним последуют и другие.
Причины искривления позвоночника
Искривление позвоночника происходит, когда позвонки, ослабленные остеопорозом, деформируются и приобретают клиновидную форму. Это приводит к увеличению кривизны позвоночника и уменьшению роста, а также возрастанию нагрузки на поясницу, что сопровождается болями в мышцах. Чтобы предотвратить или уменьшить деформацию позвоночника, Вы должны привыкнуть сохранять прямую осанку, избегать переутомления спины. Для этого хорошо помогают специальные упражнения для исправления осанки. Если у вас появились мышечные боли, то можно их уменьшить, полежав на спине на ровной поверхности. Мышечные боли обычно прекращаются через 1-2 года, как только спина адаптируется к новой форме.
Образ жизни больных с остеопорозом
Самое большое значение имеет предупреждение случайных падений и избыточной нагрузки на позвоночник, которые часто вызывают переломы. Очень важны личные меры безопасности. Старайтесь быть осторожным при приеме лекарств, носите удобную обувь; избегайте потенциальных опасностей на улице и дома.
Личная безопасность
Избегайте падений, особенно если Вы принимаете лекарства, нарушающие равновесие. Носите обувь на плоской подошве, без каблука (например, спортивную). Держитесь за перила на лестнице, избегайте недостаточно освещенных мест. Будьте осторожны, когда идете по мокрой дороге или скользкому шоссе. Постарайтесь, чтобы ваши руки были свободны и могли защитить Вас в случае падения.
Безопасность в повседневной жизни
Не поднимайте тяжелых предметов.
Избегайте движений, которые могут привести к растяжению мышц спины.
Не наклоняйтесь вперед, поднимая предметы. Лучше поднимайте нужные вам предметы полуприседая или с коленей, стараясь держать спину прямо.
Не пользуйтесь стремянками или стульями, чтобы достать что-то. Это опасно.
Попросите окружающих помочь Вам.
Безопасность дома
В своем доме постарайтесь сделать все так, чтобы Вам было удобно и, прежде всего, надежно. В доме должно быть хорошее освещение, перила, поручни и пр. Освободите проход от ненужных предметов, ковриков и проводов. Проверьте, в хорошем ли состоянии пол и лестницы.
Будьте внимательны и предусмотрительны в повседневной жизни, особенно при наклонах и поднятии тяжестей. Сделайте ваш дом удобным, уберите с дороги все, что вам мешает. Помните, что чаще всего несчастные случаи происходят тогда, когда вы спешите.
Предупреждайте остеопороз в течение всей жизни!
В любой период своей жизни каждая женщина может эффективно противостоять остеопорозу: с помощью активного и здорового образа жизни и потребления достаточного количества кальция в молодости.
superbotanik.net
