Главная » Реферат » Реферат на тему инсульт головного мозга
Каталог :: Медицина. Реферат на тему инсульт головного мозга
симптомы и признаки инсульта, причины возникновения.
Тема инсульта, пожалуй, была и остается одной из ведущих причин смертности и инвалидности населения, причем это заболевание одинаково часто подстерегает как жителей цивилизованных стран, так и развивающихся.
В странах Европы смертность от инсульта стоит на 3-м месте, а в развивающихся странах занимает вторую ступень, причем распространенность в странах Западной Европы не намного меньше, чем в других странах мира, но за счет четко отработанного алгоритма действия при возникновении «мозговой катастрофы» приводит к уменьшению смертности от данной патологии.
Ежегодно в мире переносят инсульт более 20 миллионов человек.
Так как одной из причин высокой смертности и тяжелого течения данного заболевания является малая осведомленность населения о причинах возникновения, факторах риска и тактике поведения больного при развитии этого острого состояния, я попробую на доступном уровне донести до Вас эту информацию.
Неотложная медицинская помощь и оперативное лечение имеют важное значение, потому что, чем раньше человек получает лечение, тем меньшие будут неврологические нарушения и лучший прогноз для жизни.
Инсульт симптомы:
По словам неврологов, если инсульт быстро распознан и медицинская помощь предоставляется в течение трех часов, как правило, последствия можно ликвидировать даже полностью. Проблема в том, что инсульт остается не распознанным, так как большинство людей не знают о его симптомах.
Последствия зависят от местоположения препятствия – какая часть мозга лишена крови и количества поврежденной ткани.
Одна сторона мозга контролирует противоположную сторону тела, а также отдельные органы, так что инсульт правой стороны мозга может давать такую симптоматику:
Паралич левой стороны тела.
Проблемы со зрением.
Внезапное изменение в поведении.
Движения неустойчивые, быстрые.
Потеря памяти.
Инсульт в левой части головного мозга может вызвать:
Паралич в правой стороне тела.
Проблемы в разговорной речи, бессвязная речь.
Потеря памяти.
Медленные движения тела, нарушение координации движений.
Первые признаки инсульта:
Любая внезапная слабость или онемение лица и конечностей, особенно на одной стороне тела.
Внезапная сильная головная боль без видимых причин.
Внезапное замешательство.
Нарушение речи: непонятная, бессвязная речь, нарушение логики речи.
Неспособность понять то, что говорят пациенту.
Проблемы со зрением, с обоими или только с одним глазом.
Внезапное головокружение, потеря равновесия, несогласованные движения или трудности при ходьбе.
Помните, что симптомы инсульта, могут быть временными, не игнорируйте любые из этих симптомов, даже если они исчезают в течение нескольких секунд или минут и человек оказывается в порядке. Если инсульт произошел, повреждение головного мозга не обязательно должно быть очевидным и симптомы инсульта могут проявить себя несколько позже, к тому времени может быть уже слишком поздно, чтобы помочь больному как следует.Если симптомы инсульта исчезают полностью в течение короткого времени (менее 24 часов), говорят про транзиторную ишемическую атаку (ТИА) или микроинсульт.
Существует простой способ, чтобы распознать инсульт, он называется STR (с английского – улыбка, речь, движения):
Улыбка – попросите человека улыбнуться, при этом может быть асимметрия лица или опущение уголка рта.
Речь — попросите человека говорить простыми предложениями: например, попросите описать, каким автомобилем больной владеет или где он живет.
Движения — попросите человека поднять руки над головой.
Еще один способ распознать инсульт — попросите человека высунуть язык и держать его прямо. Если его язык не является прямым или обвисает, либо наклонен в одну сторону, а не идет прямо изо рта, это признак инсульта.
Если у человека есть трудности в выполнении любой из этих задач, более чем вероятно, что он перенес инсульт и должна быть немедленно оказана медицинская помощь.
Какие причины инсульта?
Инсульт во многом предотвратим. Многие факторы риска могут быть уменьшены путем изменения образа жизни.
Факторы риска и профилактика инсульта подробно рассмотрены в соседней статье.
Тем не менее, некоторые вещи, которые повышают риск возникновения инсульта, не могут быть изменены, в том числе:
Возраст — если вы старше 65 лет, риск значительно увеличивается, хотя около четверти инсультов случаются у молодых людей.
Наследственность — если близкий родственник (родитель, бабушка или дедушка, брат или сестра) перенес инсульт, риск возникновения будет выше.
Ваша история болезни — если вы ранее перенесли инсульт, ТИА или сердечный приступ, риск будет выше.
Ишемический инсульт, наиболее распространенный тип инсульта (на его долю приходится до 85 %), возникает, когда тромбы блокируют поток крови к мозгу. Сгустки крови обычно образуются в местах, где артерии были сужены или заблокированы атеросклеротической бляшкой.
С возрастом наши артерии сужаются, но некоторые факторы могут ускорить этот процесс, они включают в себя:
Курение.
Высокое кровяное давление (гипертония).
Ожирение.
Высокие уровни холестерина и его фракций.
Болезни сердца или диабет у близких родственников.
Чрезмерное потребление алкоголя.
Диабет является фактором риска, особенно плохо контролируемый, так как избыток глюкозы в крови может привести к повреждению артерий.
Другой возможной причиной ишемического инсульта является нарушение сердечного ритма (мерцательная аритмия), что может вызвать образование тромбов, которые от сердца током крови могут быть занесены в головной мозг и закупорить сосуд.
Мерцательная аритмия может быть вызвана такими факторами:
Геморрагического инсульт (внутричерепное кровоизлияние) обычно возникает, когда кровеносный сосуд в мозге разрывается и происходит кровотечение в ткань мозга (внутримозговое кровотечение). Приблизительно в 5% случаев, кровотечение происходит на поверхности мозга (субарахноидальное кровоизлияние).
Основной причиной геморрагического инсульта является высокое кровяное давление (гипертония), которое может ослабить артерии и делает их склонными к разрыву.
Факторы, которые повышают риск развития высокого артериального давления включают в себя:
Избыточный вес или ожирение.
Употребление чрезмерного количества алкоголя.
Курение.
Недостаток физических упражнений.
Частые стрессовые ситуации.
Другой важный фактор риска геморрагического инсульта является лечение лекарственными препаратами для предотвращения образования тромбов, такими как варфарин.
Геморрагический инсульт может также происходить в результате разрыва аневризмы и плохо сформированных кровеносных сосудов в мозге (мальформаций).
Травма головы могут также вызвать кровоизлияние в мозг. В большинстве случаев, причина очевидна, но кровоизлияния в оболочки мозга (субдуральная гематома) могут происходить без видимых признаков травмы, особенно у пожилых людей. Симптомы и признаки могут имитировать симптомы инсульта.
Видео: что такое инсульт, его симптомы и факторы риска. Как от него уберечься?
med-brand.ru
Реферат: Инсульт
Инсульт
Инсульт— острое нарушение мозгового кровообращения с повреждением ткани мозга и расстройством его функций.
Основные причины И.— гипертоническая болезнь и атеросклероз сосудов головного мозга. И. может возникать также при других заболеваниях сосудов (например, аневризме мозговых сосудов), ревматизме, болезнях крови и др. Различают геморрагический инсульт, при котором происходит кровоизлияние в мозг, и ишемический инсульт, возникающий вследствие затруднения или прекращения поступления крови к тому или иному отделу мозга и сопровождающийся размягчением участка мозговой ткани— инфарктом мозга. Хотя у большинства больных И. возникает внезапно, нередко ему предшествуют так называемые предвестники. Например, при гипертонической болезни и атеросклерозе усиливаются шум и тяжесть в голове, головная боль и головокружение, появляется преходящая слабость руки или ноги, иногда резкая общая слабость.
Геморрагический И. чаще происходит днем, нередко после стресса, эмоционального напряжения. У больного наступает парез (паралич) рук и ног, обычно с одной стороны (например, правые рука и нога при кровоизлиянии в левое полушарие головного мозга), нарушается речь. Многие больные теряют сознание, не реагируют на окружающее; в первые часы бывают судороги, рвота, храпящее дыхание.
Ишемический И. может произойти в любое время суток, однако чаще это происходит ночью, во время сна, иногда он развивается постепенно. Например, сначала «немеет» рука, затем половина щеки, а в дальнейшем нарушается речь. В целом же проявления И. обусловлены расположением кровоизлияния или инфаркта мозга, что приводит к нарушению соответствующих функций мозга.
Вопрос о госпитализации больного с И. решает врач. В первые часы важно установить правильный диагноз, характер заболевания, поскольку лечение больных с ишемическими и геморрагическими И. различно.
После И. у больных могут сохраняться более или менее длительное время различные нарушения сознания, двигательных функций (параличи, парезы), расстройства речи, чувствительности, мочеиспускания.
Восстановление нарушенных функций (движений, речи и др.) после инсульта происходит медленно, и ко времени выписки из больницы может быть далеко не полным. Поэтому по возвращении домой больной нуждается в особом уходе. Прежде всего, необходимо строго соблюдать некоторые гигиенические условия. Матрац на постели больного должен быть ровным и нежестким, простыня— без складок. Это способствует предупреждению пролежней и других осложнений. Если больной пользуется «уткой» или судном, то под них кладут клеенку, покрытую пеленкой, которую после туалета легко сменить. Больного ежедневно подмывают и делают общие обтирания камфорным спиртом или туалетной водой. При кормлении лежачему больному приподнимают голову или придают ему полусидячее положение. Пища должна быть легкоусвояемой, а жидкость следует давать из поильника или через полиэтиленовую трубочку.
Если больной после И. остается дома или после выписки из стационара ему предписан постельный режим, нужно следить за его правильным положением в постели. Когда больной лежит на спине, к кровати со стороны парализованной руки ставят табуретку, на нее кладут большую подушку, угол которой должен находиться под плечевым суставом. Руку разгибают в локтевом суставе, на кисть с ладонной поверхности с разведенными и выпрямленными пальцами накладывают лонгетку, вырезанную из фанеры и доходящую до середины предплечья. Ее обертывают ватой и бинтом, а затем другим бинтом привязывают к кисти и предплечью. Разогнутую руку поворачивают ладонью вверх, отводят в сторону под углом в 90° и укладывают на подушку таким образом, чтобы плечевой сустав и вся рука были на одном уровне, в горизонтальной плоскости. Это предупреждает развитие тугоподвижности и боли в плечевом суставе. Между рукой и грудной стенкой помещают валик из марли и ваты. Чтобы сохранить приданное руке положение, на нее кладут мешочек с песком.
Парализованную ногу сгибают в коленном суставе на 15—20°, под колено подкладывают валик из ваты и марли. Стопу сгибают под углом в 90° и удерживают в таком положении ящиком, обтянутым стеганым ватником, каким-либо футляром, в который больной упирается подошвой.
Когда больного поворачивают на здоровый бок, парализованным конечностям придают другое положение. Руку сгибают в плечевом и локтевом суставах и укладывают на подушку, ногу также сгибают в тазобедренном, коленном и голеностопном суставах и тоже кладут на подушку.
Поворачивать больного со спины на бок и наоборот и укладывать в рекомендованных положениях следует через каждые 11/2—2ч. Во время еды, лечебной гимнастики и массажа, а также послеобеденного отдыха и ночного сна руке и ноге специального положения придавать не надо.
Независимо от степени остаточного нарушения движений по рекомендации лечащего врача назначают лечебную гимнастику, больного учат садиться, подтягиваясь за лямку, привязанную к спинке кровати. Сидящему надо положить за спиной подушку (лучше две подушки), чтобы ему не требовалось усилий для удержания тела в таком положении. Тех, кто может самостоятельно, без напряжения сидеть в постели, надо учить пересаживаться на стоящий рядом с постелью стул или кресло-качалку. Больного, который может вставать, обучают правильной ходьбе— сначала с помощью особой трости («козелок» с четырьмя ножками), потом с обыкновенной тростью и, наконец, без нее. Все мероприятия по активизации больного в домашних условиях (обучение сидеть, ходить) проводят под контролем медработника. Программу занятий по лечебной гимнастике составляют невропатолог и методист по лечебной физкультуре. При расстройствах речи проводят логопедические занятия по специальной программе. Как правило, занятия по восстановлению речи и лечебную гимнастику начинают в стационаре, а затем продолжают в домашних условиях и, наконец, амбулаторно. При легких остаточных явлениях И. рекомендуют санаторное лечение, предпочтительно в привычных климатических условиях. Реабилитация больных, перенесших И., процесс длительный, восстановление функций происходит не в полной мере и не всегда.
При подготовке данной работы были использованы материалы с сайта http://www.studentu.ru
www.neuch.ru
Реферат Медицина Сосудистые поражения головного и спинного мозга
Сосудистые заболевания ЦНС Инсульты (insyltus - приступ) Инсульт – острое нарушение мозгового кровообращения, которое приводит к стойким нарушениям мозговой функции. Частота от 1,3-7,4 на 1000 в год. Япония – 15,7 (у лиц после 40), США – 1-2 сл, в Европе – ежегодно 1 млн. инсультов, на 100 млн. – 0,5 млн. инсультов. Если до 45 лет смертность от мозговых кровоизлияний превышает смертность от размягчения мозга в 2-7 раз, то к 70-80 годам смертность от размягчения превышает смертность от кровоизлияний в 4 раза. Факторы риска: генетическая предрасположенность, гиперлипидемия, АГ, гипергликемия, ожирение, курение, возраст. В последнее время инсульты помолодели, участились у лиц 30-40 лет. При этом насчитывается около двух десятков этиологических причин инсультов у молодых. Смертность от инсультов составляет около 50 %. По характеру патологического процесса инсульты делят на 2 группы: геморрагические и ишемические (инфаркты мозга). К геморрагическим инсультам относят кровоизлияния в вещество мозга и в подоболочечные пространства (субарахноидальное, эпи- и субдуральное). Наблюдаются сочетанные формы кровоизлияний: субарахноидально-паренхиматозные, перенхиматозно-субарахноидальные, паренхиматозно-вентрикулярные. Этиология: при гипертонической болезни, вторичной артериальной гипертензии, системных сосудистых заболеваниях сопровождающихся артериальной гипертензией и др. Вероятность развития инсульта при АД выше 200 мм рт. ст. в 13 раз больше чем при АД до 140 мм рт. ст. Локализация: чаще всего кровоизлияния развиваются в области подкорковых узлов (латерально от внутренней капсулы и медиального сплетения) – 66 %, мозжечок – 10 %, мост – 5 %. Патогенез: 1)кровоизлияние типа гематом (85 %) сопровождается образование полости содержащей жидкую кровь или сгустки. Основной механизм – разрыв патологически измененного сосуда. Вследствие повышения проницаемости сосудистой стенки возникает субэндотелиальная серозная инфильтрация, которая сопровождается транссудацией. Острый внутристеночный отек приводит к аневризматическому расширению сосуда и его разрыву – этот вариант развития кровоизлияния составляет 85 % случаев развития геморрагического инсульта (рексисный механизм). Образование гематомы идет путем раздвигания кровью вещества мозга за счет резервных пространств (желудочки, подпаутинное пространство). В 85 % случаев – кровь прорывается в желудочки. 2) Кровоизлияние типа геморрагического пропитывания (чаще в таламусе) – 15 % случаев. Возникает в результате слияния мелких очагов кровоизлияний, появившихся путем диапедеза из мелких сосудов. 3) разрыв врожденных аневризм – субарахноидальное кровоизлияние – базальная поверхность мозга, латеральная борозда. Клиника: развивается внезапно, чаще днем, в период активной деятельности (очень редко в покое, во время сна). Патоморфология: очаги кровоизлияний чаще всего возникают в бассейне средней мозговой артерии. При кровоизлиянии типа гематомы в области капсулы, подкорковых узлов возникает полость заполненная кровью; в случае кровоизлияния типа диапедеза – очаг возникает вследствие слияния множественных мелких очагов. Локализация кровоизлияний в области подкорковых узлов связана с особенностями кровоснабжения этой зоны: стриарные артерии отходят от средней мозговой артерии под прямым углом, не имеют анастомозов, коллатерального кровообращения – поэтому не обеспечивается амортизация внезапных повышений АД, из-за этого в этих сосудах чаще развиваются дегенеративные изменения стенок – разрыв. Есть и другая точка зрения – эта зона (подкорково- капсулярная) граница двух артериальных систем с разным давлением, которые не анастомозируют друг с другом (поверхностные корковые артерии и глубокие ветви средней мозговой артерии). Различают латеральные (40 %), медиальные кровоизлияния (в зрительный бугор – 10 %), смешанные – 16 %, белое вещество полушарий, мозжечок (6-10 %), ствол – 5 %. При значительных кровоизлияниях возникает отек мозга, что приводит к дислокации с вклинением его в тенториальное отверстие, что сопровождается вторичным кровоизлиянием в ствол и чаще всего приводит к смерти. Симптомы: общемозговые – головная боль, тошнота, рвота, нарушение сознания, от оглушения до комы, при оглушении может быть двигательное возбуждение, гиперемия лица. Очаговые – наиболее частый очаговый симптом гемиплегия с центральным парезом лица и языка, гемигипестезия и гемианопсия. - возможно изменение тонуса приступообразного характера – горметония (короткие приступы тонических сокращений мышц парализованных конечностей) – особенно при прорыве в желудочки. - первые часы в мышцах развивается гипотония (которая сменяется гипертонией через несколько часов, а иногда дней), "рука падает как плеть" - через несколько часов (или на следующий день) развивается менингеальные симптомы (Кернига на не парализованной стороне, отсутствие Кернига на стороне паралича – один из критериев определения стороны паралича) - повышение температуры тела до 37-40 °С, особенно при близости очага к гипоталамусу, лейкоцитоз, повышение сахара, гиперемия лица - симптом паруса (надувание щеки на стороне паралича), плавающие движения глаз, расширение зрачков на стороне паралича, парез взора–смотрит на парализованные конечности - расстройство дыхания (клокочущее), сердечной деятельности, стволовые расстройства - гемморагии глазного дна, отек сетчатки. Состояние больных при кровоизлиянии очень тяжелое, особенно при кровоизлиянии в ствол, мозжечок (больные с этой локализацией не выживают). Если больной выживает, то постепенно восстанавливается сознание, появляются корнеальные и сухожильные рефлексы. Общемозговые симптомы регрессируют и на первый план выступают очаговые. Так как чаще всего кровоизлияние происходит в зоне внутренней капсулы, то очаговые складываются из капсуляр6ной гемиплегии, гемианестезии, гемианопсии + VII, XII ЧМН. При повреждении левого полушария – афазии, правого – апракто- агностический синдром, нарушение схемы тела. Затем появляются движения, сначала в руке, затем в ноге. Резко повышается тонус – поза Вернике-Манна. Изменяется чувствительность от анестезии до гипестезии. Течение: летальность от 75 до 95 %. До 45 % умирает в первые сутки, остальные в течение 1-2 недель. Лечение: уложить в постель, придать голове возвышенное положение, приподнять головной конец кровати. Лечение направлено на нормализацию витальных функций, остановку кровотечения и отека мозга. После решения этих задач – по возможности удаление гематомы (противопоказание – злокачественная АГ, нарушение жизненно важных функций организма). 1. освободить дыхательные пути – отсосы, ротовые и носовые воздухоотводы, вдыхание кислорода с парами спирта 2. охлаждение головы (пузырь со льдом), снижение температуры при t > 39 °C, анальгин, лед на область крупных сосудов 3. снижение АД – фуросемид, ганглиоблокаторы (при АД выше 200 мм рт. ст.) 4. препараты повышающие свертываемость крови – 5 % раствор аминокапроновой кислоты, викасол – 2,0-1 % 5. отек мозга – фуросемид, маннит (1 г на 200 мл физраствора) 6. восстановление водно-электролитного баланса, кислотно- щелочного равновесия – 30 мл на 1 кг в сутки. Хирургическое лечение: при латеральных гематомах в первые сутки (летальность при хирургическом лечении снижается с 80 % до 45 %). Внутримозговые гематомы – в молодом возрасте (20 – 30 лет) – врожденные аневризмы (формируются на 5 неделе внутриутробного развития) или ангиомы. Возникают среди полного здоровья, чаще всего в белом веществе полушарий могза. Иногда могут предшествовать головные боли по мигренозному типу (у 15 % процентов больных) или эпиприступы, чаще диксоновского типа, реже – генерализованные. Клиника: внезапная потеря сознания, рвота, начинают появляться очаговые симптомы, которые постепенно нарастают, затем расстройство сознания. Лечение – хирургическое. Причина – разрыв аневризмы (мешотчатая, S-образная, сферическая). Располагается в основном на основании мозга. Этиология – аневризмы врожденные, травматические, ГБ и Ц.А., может иметь инфекционно-токсическую этиологию. У молодых имеет чаще аневризматическое происхождение, у 40-60 летних – чаще всего причиной является гипертоническая болезнь. Клиника: внезапная острая головная боль (50 %), по типу "удара в затылок", "распространения в голове горячей жидкости", рвота, нарушение сознания – сопор, кома (50 %), оглушенность (32 %), психомоторное возбуждение, эпиприпадки (3-18 %). Менингеальные симптомы, очаговые симптомы в виде поражения IV, VI, III ЧМН, гипестезии I и II ветви V нерва, угнетение спинномозговых рефлексов с двух сторон. Гипоталамические расстройства наблюдаются почти у всех больных: тахикардия, гипертермия, тахипноэ, гипергликемия, азотемия, нейродистрофические расстройства по типу кахексии Симмондса (прогрессирующее истощение, пролежни). Спазм в области бифуркации внутренней сонной артерии может привести к развитию полушарных симптомов (афазии, монопареза, моноанестезии). Течение: неблагоприятное, так как часто происходит повторные кровоизлияния – на 2-4 неделю. Умирает до 60 % больных с артериальными аневризмами. Прогноз: к прогностически неблагоприятным факторам субарахноидального кровотечения относятся: кровоизлияния в глазное дно, глубокая кома, интенсивность вегето-сосудистых расстройств, возраст старше 60 лет, артериальная гипертензия. Риск повторного субарахноидального кровотечения возрастает с 7 по 10 день, и с 14 по 21 день, и снижается после 28 дня. Лечение: борьба с кровотечением, отеком мозга, снижение АД. Постельный режим 6 недель. Радикальное лечение – хирургическое, если консервативная терапия направленная на угнетение фибринолиза мало эффективна. Диагноз: на основании инсультоподобного течения, по наличию общемозговых и менингеальных симптомов, отсутствию грубой неврологической симптоматики. Ликвор в первые дни имеет кровянистый вид, повышенное давление, к концу 1-2 недели наблюдается ксантохромия ликвора. Необходимо проводить дифференциальную диагностику с менингитом. Этиология. Ишемический инсульт чаще всего возникает чаще всего в результате атеросклеротического поражения магистральных сосудов, нередко на фоне артериальной гипертензии и сахарного диабета. Реже причиной ишемического инсульта являются ревматизм, васкулиты другой этиологии (узелковый периартериит, болезнь Такаясу и др.). Провоцирующую роль играют психическое и физическое перенапряжение. Летальность при ишемическом инсульте – 20 %. Патогенез. Система кровообращения имеет, как известно 3 составляющие: сердце (насос), обеспечивающее ритмическую подачу крови в сосуды, собственно сосуды и кровь. Нарушение функционирования каждой из этих составляющих может быть причиной ишемических нарушений мозгового кровообращения. Ведущими среди этих нарушений являются: атеросклеротическое поражение сосудов, осложняющееся спазмом и тромбозом, нарушение реологических свойств крови и соответственно нарушение микроциркуляции, изменение системной гемодинамики обусловленное патологией сердца. То есть ишемический инсульт может развиваться вследствие закупорки сосуда тромбом или эмболом (40 %) или сосудистой мозговой недостаточности, возникающей в бассейне стенозированного сосуда и усиленной вследствие нарушения системной гемодинамики. При этом атеросклеротические бляшки значительно чаще определяются в магистральных сосудах черепа. Источником эмболии мозговых сосудов часто бывают продукты распада атеросклеротических бляшек и СА и ПА агрегаты тромбоцитов. Около 15-20 % эмболий кардиогенной этиологии (эндокардиты, пороки сердца, инфаркты миокарда, мерцательная аритмия). При операциях на сердце, сосудах черепа – воздушная эмболия. Газовая эмболия при декомпрессии. Жировая эмболия при переломах трубчатых костей. По данным клинико-ангиографических обследований описаны ишемии обусловленные ретроградным кровотоком, вследствие синдрома обкрадывания: 1. каротидно-каротидный – переток крови через переднюю соединительную артерию из не пораженной ВСА. 2. синдром обкрадывания в ВСА при закупорке общей сонной артерии из-за более резкого снижения давления в наружной сонной – эффект "сифона". 3. каротидно-вертебральный 4. вертебрально-каротидный 5. синдром обкрадывания по корковым анастомозам. Что касается спазма мозговых сосудов, то к настоящему времени не получено убедительных данных, что он может привести к ишемии. Исключением служит ишемия при субарахноидальном кровоизлиянии. Патофизиология. Данные последних лет позволили уточнить патогенез ишемии мозга и привели к созданию концепции "порогового ишемического кровотока". Под порогом понимают критически низкий уровень мозгового кровообращения и недостаточное поступление О2. Как уже говорилось выделяют верхний ишемический порог (энергетического поражения, 20-18 мл/100г/1мм) ниже которого исчезают ССВП и ЭЭГ активность, нарушается синаптическая передача однако нейрон еще "жив" (сохранен его энергетический потенциал) и нижний ишемический порог (12-10 мл) – ниже которого начинается гибель клеток. Снижение мозгового кровообращения ниже порога энергетического поражения в течение нескольких часов компенчируется усилением выделения тканью мозга О 2 из крови. Однако спустя несколько часов потребление О2 резко падает – аэробные процессы переходят на анаэробный гликолиз, развивается метаболический ацидоз, происходит набухание мозга (отек клеток в первые часы ишемии) – через 2-7 суток отек мозга (внеклеточный, и ишемия становится необратимой). С концепцией "порогового ишемического кровотока" тесно связана концепция "ишемической полутени" – области, которая формируется вокруг ишемического центра или инфарктного ядра (по аналогии с солнечным затмением, когда вокруг абсолютно темного центра есть зона полутени). С клинической точки зрения значение этой зоны в том, что нарушения функции нейронов в этой зоне обратимые, но лишь в течение нескольких часов. Продолжительность устойчивости нейронов этой зоны связана со степенью нарушения мозгового кровообращения. Увеличение мозгового кровообращения позволяет восстановить функцию этих нейронов, а его снижение приводит к гибели не только нейронов, но и нейроглии. Последние данные свидетельствуют, что основной причиной гибели нейронов является "глутаматный каскад". Здоровые нейроны выделяют глутамат вследствие деполяризации внешних мембран, который поглощается нейроглией и частично нейронами. При энергетическом поражении – избыточное накопление глутамата ведет к гибели клеток. Патоморфология. При полной закупорке сосуда и отсутствии коллатералей гибель нейронов наступает в течении 5-10 минут – очаговый некроз мозга, в зоне полутени этот процесс затягивается на несколько часов. Локализация очагов. 1. Подкорково-капсулярная область (75 %) (средняя мозговая артерия). 2. Стволовая часть (ПА). Ишемические инсульты возникающие в связи с недостаточностью мозгового кровообращения, когда имеется нарушение системного кровотока – обычно корковые. Чаще всего они локализуются в зоне соприкосновения периферических ветвей средней мозговой артерии с ветвями передней или задней (зона смежного кровообращения). Различают белые (85-90 %) инфаркты, красные (5-10 %) – за счет диапедеза крови в ишемизированный очаг, смешанные (5-10 %). Ишемические инсульты чаще возникают у лиц среднего и пожилого возраста, чаще у мужчин. Развитию ишемических инсультов часто предшествуют TIA (замечено, что если были TIA – то ишемические инсульты протекают легче). Иногда устанавливается связь начальных проявлений ишемического инсульта с предшествующей: физической нагрузкой, нервно-психическим напряжением, употреблением алкоголя, принятием горячей ванной, инфекционным заболеванием, инфекционным миокардитом. Характерно: - постепенное нарастание неврологической симптоматики – в течении нескольких часов, иногда дней. При этом может быть мерцание симптомов – то повышение, то понижение. Однако в трети случаев происходит апоплектиформное развитие – одномоментно, и сразу максимально выражено (что характерно для эмболии, тромбоза внутричерепной части ВСА). В 1/6 случаев – развитие в течении нескольких недель (у больных с выраженным кардиосклерозом), редко – псевдоинсулорозный тип – очаговые симптомы нарастают в течении нескольких недель - преобладание очаговых симптомов над общемозговыми - сознание обычно сохранено или слегка нарушено по типу легкого оглушения. При обширных полушарных инфарктах сопровождающихся значительным отеком, что приводит к дислокационному синдрому – сопор, кома. Утрата сознания может быть при ишемическом инсульте в зоне ПА (ствол) - вегетативные и менингеальные симптомы не определяются (только при значительном отеке) - у большинства больных признаки сердечной недостаточности, нарушения ритма - АД в норме, или снижено, иногда артериальная гипертензия Выделяют "малый инсульт" – когда неврологическая недостточность восстанавливается в период от 2 до 21 дня. Лакунарные инфаркты: многочисленные очаги вследствие поражения мелких (1 мм) артерий при АГ, характеризуется мелкими очагами некрозов (лакуны, полости) (до 0,5-1 см, в глубоких отделах мозга). Лакунарные инфаркты составляют 19 % от всех ишемических инсультов, являются основной причиной сосудистой деменции. Очаговые симптомы определяются локализацией мозгового инфаркта. Для окклюзии внечерепного отдела ВСА (патогенез – нарушение мозгового кровообращения) характерны: преходящие нарушения зрения на один глаз, слабость противоположных конечностей, онемение в них. Определяется: синдром Горнера, ослабление пульсации на стороне очага, симптом Ласко-Радовичи (офтальмоплегический симптом). Частота ишемических инсультов в системе ВСА больше ВББ в 5-6 раз. В бассейне внутричерепной части ВСА наиболее часты инфаркты в зоне средней мозговой артерии (гемиплегия, гемианопсия, гемианестезия, афазия). Гемипарез с преобладанием двигательных расстройств в руке. В зоне передней мозговой артерии – гемипарез, с преобладанием пареза в ноге, гемигипестезия, рефлексы орального автоматизма, психические изменения: снижение памяти, критики, немотивированное поведение. Инфаркты в области задней мозговой артерии – гомонимная гемианопсия с сохранением макулярного зрения, или квадрантная гемианопсия. При левосторонней локализации – алексия, сенсорная и семантическая афазия. Глубокие ветви задней мозговой артерии (таламус) – таламический синдром Дежерина-Русси: гемианестезия, гемигиперпатия, гемиатаксия, гемианопсия, "таламическая рука". Инфаркты в бассейне позвоночных артерий (интракраниальных) вызывают альтернирующие синдромы: Валленберга-Захарченко (сопровождающиеся параличом мышц глотки, неба, гортани, мозжечковой атаксией, гемигипестезией на противоположной очагу стороне, гемипарезов нет), Бабинского-Нажотта (паралич небной занавески, перекрестный гемипарез, гемианестезия, мозжечковая атаксия на стороне очага). При закупорке экстракраниальных отделов позвоночных артерий – кратковременная утрата сознания, системное головокружение, нарушение слуха, зрения, глазодвигательные расстройства, парез конечностей, дроп-атаки. Инфаркты в бассейне основной артерии или ее ветвей – потеря сознания, поражение III, IV, VI, VII, XII ЧМН, тризм, тетрапарез. В последние годы описаны новые стволовые симптомы при сосудистых поражениях ЦНС (ствола). Симптом Ундины – потеря возможности автоматического дыхания из-за разобщения дыхательного центра продолговатого мозга и спинальных мотонейронов дыхательной мускулатуры, тогда как связь мотонейронов с корой сохранена. При этом симптоме дыхание в состоянии бодрствования сохранено, а во сне – остановка вплоть до смерти. Поражены нижние отделы ствола и верхние спинного мозга. Симптом запертого человека – тотальное поражение кортикоспинального и кортикобульбарного путей. Клинически проявляется тетрапарезом, псевдобульбарными симптомами. Сознание и интеллект сохранены – человек может только открывать и закрывать глаза, за счет этого с ним можно устанавливать контакт. Поражение вентральных отделов моста или продолговатого мозга (закупорка основной артерии). Акинетический мутизм – сохраняются только следящие движения глаз за предметом. При этом симптоме нет признаков паралича – поражены верхние отделы ствола. У больных с ишемическим инсультом в большинстве случаев отмечается сдвиг в сторону гиперкоагуляции (повышение фибриногена, протромбина, толерантность плазмы к гепарину, повышение агрегации тромбоцитов), который сохраняется в течении 2 недель, полное возвращение в норму к 30 дню. Диагностика: клиника, ангиография, наибольшее значение имеет КТ, позволяющая дифференцировать инфаркт и кровоизлияние. 1. Недифференцированное лечение ишемических инсультов: - восстановление дыхания (проходимость, отсос слизи, воздуховод, ИВЛ) - нормализация сердечной деятельности (коргликон, кордиамин, сульфокамфокаин, антиаритмические) - борьба с отеком мозга (фуросемид, маннит 1 г/кг, в/в 10 % раствор глицерола – 1 г/кг, гидрокортизон и преднизолон), контроль за внутричереным давлением - профилактика пневмонии (переворачивание каждые 2 часа с первых суток, банки, горчичники) - контроль за деятельностью мочевого пузыря и кишечника (катетеризация) - компенсация водно-электролитного баланса (2000-2500 в сутки в 2-3 приема, Рингера, 5 % раствор глюкозы, 4 % раствор соды) - гипертермия (анальгин, смесь резерпина, димедрола, седуксена) 2. Дифференцированное лечение ишемических инсультов: - своевременное восстановление кровотока - коррекция реологических и коагуляционных свойств, улучшение микроциркуляции - предупреждение каскадных нарушений церебрального метаболизма - уменьшение размеров очага, повышение порога стойкости мозговой ткани к гипоксии - ранняя реабилитация неврологических расстройств 1.1. Хирургическое восстановление кровотока (в первые часы) 1.2. В первые часы для восстановления микроциркуляции – тромболитические средства: стрептокиназа, урокиназа, однако они применяются не широко, так как их активность сохраняется несколько часов, и большая вероятность геморрагий. Последнее время используют активатор плазминогена тканевого типа (он активен в кровяном русле только 10 минут ), актилаза – стимулирует фибринолиз только в зоне тромба, и не активизирует его в общем кровотоке. 2. нормализация реологических свойств крови и микроциркуляции, улучшение кровотока: - пентоксифилин 10 дней в/в в нарастающих дозах от 5 мл до 10-15 мл, затем per os 4 недели - сермион - дипиридамол 1-2 мл 0,5 % раствора в/в или в/м - гемодилюция – разведение крови (полиглюкин, неополиглюкин) по 10 мг/кг в сутки в 2-3 приема, в течении 5-7 дней. Этот метод подвергается сомнению, так как в исследованиях не подтверждена его эффективность. - антикоагулянтная терапия: 5000 ед 4 раза в день п/к в околопупочную зону 5- 7 дней, затем по 2500 4 раза в день, 3-4 дня - с целью улучшения перфузии в зоне "полутени" – кавинтон в/в + внутрь, инетенон, эуфиллин в/в капельно 10 мл 2,4 % на 250 мл физраствора, или струйно в 10 мл физраствора Вазодилятаторы типа папаверина, но-шпы не рекомендуются (синдром обкрадывания) 3. В плане остановки глютаматного каскада: - курантил (дипиридамол) 10-20 мг в 100 мл физраствора 10 дней, затем 2 т 3 раза в день 3-4 недели. Кроме этого дипиридамол имеет сосудорасширяющий эффект и является антиагрегантом - налоксон - краниоцеребральная гипотермия 4. Блокаторы Ca – улучшают микроциркуляцию и осуществляют протекторный эффект в очаге ишемии (в "полутени"), уменьшая чувствительность нейронов к ишемии – то есть уменьшают очаг (флунаризин, никардипин). Эффективность этих препаратов еще не получила подтверждения в слепых, плацебо-контролируемых исследованиях. 5. Антиоксиданты: витамин Е 1 мг в/м, церебролизин 5-10 мл на 100 мл физраствора №5, затем через день №5, ноотропил 5-10 мл на 100 мл. физраствора, седуксен, барбитураты, ГБО в первые дни. 6. Реабилитация: в первые дни – дыхательная гимнастика, пассивные движения конечностей, смена положения, на 2-4 сутки - усаживают, массаж, активные движения. Восстановительное лечение 2-3 месяца: ЛФК, массаж, ноотропил, вазоактивные препараты.
Профилактика
- устранение факторов риска - экстра- интракраниальные анастомозы (в США 100 тыс. операций в год) Дисциркуляторная энцефалопатия: хроническое, постепенно прогрессирующее нарушение микроциркуляции. Развивается на фоне атеросклероза, артериальной гипертензии и др. Развитие клинических симптомов идет на основе постоянной недостаточности микроциркуляции обусловленной атеросклерозом сосудов, реологическими нарушениями, нарушением механизмов ауторегуляции. Часто морфологическим субстратом являются лакунарные инфаркты. Различают три стадии дисциркуляторной энцефалопатии: 1. начальная – головная боль, головокружение, снижение памяти (не профессиональное), микроочаги, что отличается от НПНКМ 2. субкомпенсации – прогрессирует ухудшение памяти, в том числе профессиональной, появляются изменения личности (вязкость, апатия, снижение критики, сужение круга интересов), изменение формулы сна. Неврологическая симптоматика оформляется в синдромы: пирамидный, экстрапирамидный, вестибулярный, координаторный. 3. грубые неврологические расстройства, в том числе интеллектуально- мнестические. Сосудистая деменция (мультиинфарктная деменция) – лакунарные инфаркты при ГБ и, реже, корковые инфаркты при атеросклерозе магистралей. Сосудистая деменция обусловленная поражением белого вещества полушарий и базальных ганглиев – субкортикальная атеросклеротическая энцефалопатия (болезнь Бинсвангера). Форма СД в пожилом возрасте – сенильная деменция бинсвангеровского типа. Кровоснабжение. Спинной мозг (DIII-SV) – кровоснабжается передними и задними радикуло-медулярными артериями (из аорты). Передние (их от 2 до 6) подходя к передней спинальной щели, разделяются на восходящие и нисходящие ветви, соединяясь, образуют переднюю спинальную артерию; тоже самое и с задними (их 6-16) – образуют задние спинальные артерии (левую и правую). Верхнюю часть спинного мозга кровоснабжает ПА (экстракраниальный отдел). Конус и эпиконус – нижняя дополнительная корешково-медулярная артерия (Депрож-Готтерона). У 20 % почти все грудные и п/к снабжаются артерией Адамкевича – самой крупной передней корешково-медулярной артерией. Передняя и задняя спинальные артерии соединяются горизонтальными ветвями, которые идет по поверхности спинного мозга, образуя вокруг него кольцо – сосудистую корону (vasa corona). Этиология. В 15 % случаев врожденная патология (коарктация аорты, аневризмы, гипоплазия спинальных сосудов), атеросклероз, артериальная гипертензия, артерииты, воспалительные заболевания оболочек спинного мозга. В 75 % - опухоли грудной и брюшной полости (механическое сдавление сосудов), грыжи дисков, беременность. Провоцирующие факторы – легкие травмы, резкие движения, переохлаждение. Клиника: острые (преходящие и инсульты) и хронические. ПНСК – 24 часа. Синдром падающей капли (drop-attack) – ишемия сегментов шейного утолщения: при поворотах, запрокидывании головы – резкая слабость, падение без утраты сознания (остеохондроз + атеросклероз). Синдром Унтерхарншитда: внезапно появляющийся паралич верхних и нижних конечностей с выключением сознания на 2-3 минуты. После возвращения сознания больные еще 3-5 минут не могут пошевелить конечностями. В межприступном периоде – тяжесть, тупая боль в шейном отделе (ишемия шейного утолщения и ствола - ПА). Поворот головы при остеохондрозе + атеросклероз. Миелогенная перемежающаяся хромота – при ходьбе появляются слабость, онемение ног, иногда императивные позывы; после отдыха 5-10 минут симптоматика проходит. В период слабости в неврологическом статусе снижение сухожильных рефлексов, гипотония. Пульсация артерий на нижних конечностях сохранена (в отличие от атеросклероза и эндартериита). При ходьбе часто подворачиваются стопы, симптомы обычно на фоне люмбалгии. Каудогенная перемежающаяся хромота – возникает при преходящей ишемии корешков конского хвоста, обычно при сужении позвоночного канала на уровне поясничного отдела позвоночника (врожденном или приобретенном). У больных при ходьбе появляются мучительные парестезии в дистальных отделах ног, которые подымаются до паховых складок, промежности, гениталий. При попытке продолжать ходьбу возникает слабость ног. В статусе: раздражение корешков, снижение ахилловых рефлексов. ОНСК (спинальный ишемический инсульт) Течение. 1. Стадия предвестников – течение от внезапного до нескольких дней. Проявляется по типу миелогенной или каудогенной (или их сочетания) перемежающейся хромоты. 2. Стадия развития инсульта – клиника зависит от локализации ишемии. - ишемия вентральной половины спинного мозга (синдром закупорки передней вентральной артерии, синдром Станиславского-Танона) – тетрапарез, вялый в верхних конечностях, и спастический в нижних; нижний спастический парапарез; нижний вялый парапарез; диссеминированная параанестезия (выпадение поверхностной чувствительности). - изредка синдром Броун-Секара - ишемический синдром БАС – симптомы характерные для БАС, но без вовлечения бульбарных нервов - ишемия дорсальной части спинного мозга (синдром Уиллиамсона) – сенситивная атаксия в одной, двух и более конечностях, умеренный спастический парез - ишемия всего спинного мозга: окклюзия артерии шейного утолщения – тетрапарез, чувствительные расстройства, тазовые расстройства; окклюзия верхней дополнительной радикуло-медулярной артерии – нижний спастический парапарез, анестезия с D1-2, тазовые расстройства; окклюзия артерии Адамкевича – нижний спастический парапарез, диссоциирующая параанестезия с уровня от D4-D12, тазовые расстройства. Выраженность расстройств различна, вариабельна. 3. Стадия обратного развития 4. Стадия резидуальных явлений 1. Улучшение местного кровотока (эуфиллин, никотиновая кислота, галидор) 2. Антикоагулянты, если предполагается тромбоз 3. При дискогенной природе – вытяжение, корсет, массаж 4. Оперативное Тромбоз венозных синусов. Этиология – инфекционные поражения кожи лица и волосистой части головы, синуситы, отиты, послеродовой период. Клиника: ГБ, отечность лица или волосистой части головы, очаговые неврологические симптомы, симптомы общего инфекционного процесса, если тромбоз пещеристого синуса – отечность лба, век, орбиты, односторонный экзофтальм, офтальмопарез +Iветвь V пары, менингеальный синдром. Тромбоз мозговых вен (сочетается с тромбозом синусов, но может быть и самостоятельным) Этиология: беременность, послеродовой период, гнойные процессы в малом тазу, сопровождающиеся тромбофлебитом нижних конечностей. Клиника: резкая ГБ, расстройство сознания, судорожные моно- и гемипарезы, характерна миграция процесса, неоднофокусность поражения, лабильность симптоматики. Диагностика: прижезнанная диагностика очень сложна. Предположительный диагноз может быть поставлен при наличии симптома общей инфекции, тромбофлебите других областей, или развития мигрирующей очаговой неврологической симптоматики и головных болей во время беременности и в послеродовом периоде. Смертность до 30 % (у беременных). Лечение: антибиотики, дегидратация, дезагреганты, антикоагулянты очень осторожно, если нет крови или ксантохромии в ликворе.
