/ студентам / Методические разработки / Гнойные заболевания мягких тканей. Реферат гнойные заболевания мягких тканей

Гнойные заболевания мягки х тканей

Гнойные заболевания мягких тканей.

Эта лекция посвящена вопросам гнойной хирургии. Несмотря на успехи современной медицины, борьба с гнойной хирургической инфекцией остается актуальной проблемой, в связи с продолжающимся увеличением количество больных с гнойными заболеваниями. В этой лекции мы рассмотрим конкретно многие гнойные заболевания мягких тканей. Возбудителями этих заболеваний чаще всего являются стафилококк, стрептококк, кишечная палочка, протей, синегнойная палочка, а также анаэробные бактерии.

Фурункул – это острое гнойно-некротическое воспаление волосяного фолликула, сальной железы и окружающей подкожной клетчатки. Чаще всего вызывается золотистым стафилококком. Способствующим фактором является снижение иммунитета, сахарный диабет. Инфекция проникает в область волосяного фоликула через нарушенную целостность кожного покрова (микротравмы) при расчесах, потерностях и т.д.

Далее в этой зоне возникает воспаление, которое характеризуется появлением воспалительного отека в тканях. Клинически это проявляется появлением плотного болезненного инфильтрата на поверхности кожи. Затем вследствие над инфильтратом появляется гиперемия, увеличивается боль. За счет воспаления и отека в глубинее тканей возникает местное нарушение кровообращения, некроз тканей в области волосяного мешочка, гнойное расплавление тканей в этой области. Затем гной устремляется кповерхности кожи в виде гнойного стержня, в центре которого находится омертвевший волос. Местно это проявляется появлением в центре гиперемированного инфильтрата небольшого гнойничка (пустула). В дальнейшем наблюдается отторжение гнойного стержня, при этомпустула вскрывается и из глубиныфурункула выходит гной. В зоне воспаления и некроза наблюдаетсятромбозкожныхкапилляров имелких вен, поэтому преждевременнаяпопытка механическим путем удалить стержень может закончится распространением инфицированных тромбов из очага по венам в большой круг кровообращения и развитию сепсиса. После отторжения стержня остается небольших размеров ранакратерообразной формы, стихает воспаление, инфильтрат исчезает, через 5-6 дней рана рубцуется.

Осложнения фурункула

1. сепсис (о котором мы уже говорили)

2. абсцедирование, которое возникает вследствие образования пиогенной капсулы вокруг гнойника, расположенного у волосяного фолипкула, и которая препятствует формированию и выхождению гнойного стержня.

3. Образование флегмоны, в том случает когда гной не устремляется к поверхности кожи в виде стержня, а распространяется в глубинуподкожной клетчатки.

4. Тромбофлебит и флебит, в том случае, когда воспалительный процесс переходит на близлежащуюстенку венозногососуда.

5. Лимфангит или лимфадениот в том случае, если воспаление переходит на лимфатическийсосуд илиначинается воспаление лимфатического узла.

6. Менингит можетбыть осложнениемфурункула лицевой области, особенноверхнейполовины. В рыхлой клетчаткелицевой области находятся множественные разветвления передней и лицевой вены, которая через имеет сообщения с которая впадает в синус твердой мозговой оболочки (кавернозный синус). Поэтому воспалительный процесс в области фурункула может переходить на венозные сосуды, возникает тромбофлебит лицевых вен, а затем этот тромбофлебит можетпривести к гнойномутромбозу каверзного синуса с последующимразвитием гнойного менингита.

Карбункул может возникнуть при неправильном лечении фурункула.

Общие клинические симптомы при не осложненном фурункуле не выражены. Помимо боли, иногда отмечается повышение температуры, чаще всего до субфебральных цифр.

При развитии осложнений клиническая картина будет характерной для этих развившихся тяжелых заболеваний.

Лечение фурункула – консервативное. В начальной фазе заболевания – фазе серозного воспаления местно применяют сухое тепло, обрабатывают эту область растворами антисепти ков (спирт, бриллиантовая зелень и т.д.), в ряде случаевобкалывают р-ром новокаина с антибиотиками илипринимают внутрь антибиотики. При образовании пустулы. Длябыстрейшего отхождения стержнместно применяют кислоту, протеолитические ферменты, физиотерапию. Удаляютповерхностный участок эпидермиса над пустулой с помощью хирургического пинцета, для быстрейшего отторжениястержня. После отторжения стержня для лечения раны местно применяют различные антисептики, включая фурациллин, ривонол, левомиколь, диоксиколь и т.д. Рекомендуется также местно физиотерапия. Показанием к вскрытиюфурункула (хирургическое лечение) – является его абсцедирование.

Все больные с фурункулами лица подлежат госпитализации для проведения активной терапии.

Фурункулез – это наличие нескольких фурункулов в различных областях, имеющих рецидивирующее течение. При фурункулезе больных необходимо обследовать для выявлениянарушений обмена веществ (сахарный диабет, авитаминоз). Лечение прсводится комплексное, включаяи иммунотерапию.

Карбункул – это острое разлитое гнойно-некротическое воспаление нескольких близлежащих волосяных фолликулов и сальных желез с образованием некроза кожи и подкожной клетчатки, сопровождающееся признаками гнойной интоксикации. Возбудители и пути проникновения инфекции такие же как и при фурункуле. Часто карбункулынаблюдаются у больных с сахарным диабетом.

Локализация карбункулов чаще всего наблюдается на задней поверхности шеи, межлопаточной области. Обычно карбункул сопровождается лимфаденитом, а при локализации на конечностях – лимфангитом.

При карбункуле развитие воспалительногопроцесса сопровождается возникновением выраженного воспалительного инфильтрата, множественным тромбозом сосудов кожи и подкожной клетчатки. Вследствие местного нарушения кровообращенияпроисходит обширный некроз кожи и подкожной клетчатки с последующим гнойным расплавлением. При карбункулебыстро присоединятся явления гнойной интоксикации, поэтому как правило, они подлежат лечению в стационаре.

Клиническая картина – местно имеется очень плотный, резко болезненный инфильтрат. Кожа над ним напряженная,лоснящаяся, сине-багрового цвета. Наповерхности инфильтрата несколько гнойно-некротических пустулбелесоватого цвета, которые в центре карбункула сливают между собой с образованием некроза кожи. Последний истончается, прорываются в нескольких местах гнойно-некротические стержки с образованием отверстий откуда выходит гной ( симптом «сита»).

Общий симптомы- сильная боль, высокая температура, озноб, слабость, недомогание, головная боль, потеря аппетита, сухость во рту, тахикардия, т.е. симптомы гнойнойинтоксикации.

Корбункул следует дифференцировать от сибиреязвенного корбункула,для которого характерно наличие пустул с геморрагическим содержимым и присутствием в этойжидкостисибиреязвенных палочек. Инфильтрат безболезненный, нет гнойного отделяемого.

Осложнения корбункула такие же как ифурункула только они встречаются чаще.

Лечение карбункула. Основной метод лечения карбункула – хирургический. Консервативное лечениепроводят только в начальных стадиях развития карбункула при наличии серозного инфильтрата и относительно легком клиническом течении. Это применение антибиотиков парентерально,обкалываниеновокаином с антибиотиками, физиотерапия, рентгенотерапия. При отсутствии эффекта от лечения в течение 2-3 дней – показана операация. Вскрытие карбункула осуществляют крестообразным разрезом через всю толщу инфильтрата до фасции с иссечением всей некротизированной ткани с последующим местным применением протеолитических ферментов, антисептиков, физиотерапии, а также антибактериальной и дезинтоксикационной терапии. После очищения раны иобразования грануляций местно применяют мазевые повязки, а при возникновенииобширных гранулирующих раневых поверхностей, образовавшихся вследствиее некроза кожи- выполняютпластические операции с целью ликвидации дефекта.

Флегмона

Флегмона – это острое гнойное разлитое воспаление клеточных пространств, не имеющие тенденцию к отграничению. Вызывается это заболевание чаще всего стафилококком, а также любой другой гноеродной микрофлорой. Инфекция может проникать в ткани через повреждения кожи и слизистых, после различных инъекций (так называемые постинъекционные флегмоны), лимфогенным и гематогенным путем, при переходе воспаления с лимфатических узлов, карбункула, фурункула и т.д. на окружающую их клетчатку.

Флегмоны распространяются по клеточным пространствам, сосудистому ложу, фасциальным футлярам.

Некоторые виды флегмон носят специальные названия: парапроктит, параколит, паранефрит, медиастенит, аденофлегмона, параартикулярная флегмона. По характеру эксудата флегмоны делятся на серозную, гнойную, гнойно-геморрагическую, гнилистую форму.

По локализации – подкожная, эпифасциальная, субфасциальная, межмышечная, парооссальная, забрюшинная. Развитие флегмоны начинается с серозной инфильтрации жировой клетчатки, затем эксудат быстро становится гнойным, образуются некрозы тканей и их расплавления, возможно ее абсцедирование.

Клиника.

Общие симптомы соответствуют симптомам гнойной интоксикации, степень выраженности которых зависит от локализации, распространенности и вида микробного возбудителя. Температура достигает до 4О и носит постоянный характер.

Местные симптомы:

Болезненная припухлость и гиперемия без четких границ если флегмона расположена не глубоко. При локализации в глубине тканей-гиперемии может и не быть. Отмечается местная гипертермия. Флюктуация не характерна для флегмоны и появляется только при ее абсцедировании. Отмечается нарушение функции пораженной части тела.

Лечение флегмон оперативное.

Под наркозом производят вскрытие флегмоны, удаление гноя, некротизированных тканей, дополнительными разрезами широко вскрывают гнойные затеки и карманы. Рану тщательно промывают Н О и дренируют дренажами и марлевыми тампонами смоченными в гипертоническом р-ре соли или с антисептиками. Лечение раны после операции проводят по принципу лечения гнойных ран. Кроме того больным проводят антибактериальную, дезинтоксикационную и коррегирующую терапию. Наиболее трудное лечение флегмон вызванных анаэробной микрофлорой.

Абсцесс

Абсцесс – это ограниченное скопление гноя в различных тканях или органах, окруженное пиогенной капсулой. Возбудители и пути проникновения инфекции в ткани такие же как при флегмонах, хотя процент анаэробных возбудителей значительно выше. По локализации абсцессы делят на поверхностные и глубокие (в органах или тканях). Встречаются метастатические абсцессы.

При попадании инфекции в ткани возникает некроз, а затем их гнойное расплавление. Образуется полость, содержащая гной и остатки некротизированных тканей. Вокруг полости гнойника возникает выраженный воспалительный инфильтрат из которого затем постепенно формируется пиогенная капсула состоящая из наружного соединительно-тканного барьера, а внутренний ее слой представлен грануляциями с наложениями фибрина. Чем длительнее существует абсцесс, тем толще пиогенная капсула. Поигенная оболочка обычно препятствует распространению гноя в тканях, но иногда возможен прорыв гнойника наружу или в различные полости.

Клиника – общие симптомы соответствуют симптомам гнойной интокси кации, но имеется характерная кривая с колебаниями до 2,5 и более градусов за сутки. При хронических абсцессах интоксикация не выражена, температура субфебриальная, проявляются признаки почечной недостаточности.

Местные симптомы при поверхностных абсцессах – это выраженная припухлость, флюктуация (очень важный симптом) болезненность, гиперемия может и не быть, гипертермия. Симптом флюктуации свидетельствует об ограниченном скоплении жидкости в тканях (кровь, эксудат, гной и т.д.). Для уточнения – показана диагностическая пункция.

При глубоких абсцессах – местные симптомы могут отсутствовать. Для диагностики этих абсцессов применяют весь современный комплекс диагностических меропри ятий – рентгенологическое, УЗИ, компьютерная томография, радиоизотопное исследование, тепловидение и т.д. При наличии абсцессов в каком-либо органе появляется клиническая картина нарушений функции этого органа.

Выявление глубоких абсцессов представляет определенные трудности для клинициста.

Следует дифференцировать обычный абсцесс от холодного натечного абсцесса при туберкулезе костей и суставов. Холодные абсцессы характеризуются длительным течением, отсутствием гнойной интоксикации, субфебрильной температурой, отсутствием местной гиперемии и гипертермии , хотя флюктуация имеет место. Диагностическую пункцию выполняют со смещением кожной складки над абсцессом. Полученный гной не имеет запаха, иногда содержит казеозные массы.

Лечение

Основной метод лечения абсцесса это хирургический – вскрытие и дренирование полости гнойника. Иногда применяют иссечение гнойника вместе с пиогенной капсулой без вскрытия его просвета,в пределах здоровой ткани (обычно при небольших размерах поверхностных абсцессов). Выполняютрезекцию органа с абсцессом. В настоящее время широко применяют пункционный метод лечения под рентгенологическим или ультразвуковым контролем. После вскрытия абсцессов и иссечении нееротизированных тканейприменяется закрытый метод лечения гнойника с помощью дренажной системы с активной аспирацией, что ускоряет в 2-3 раза заживление раны.

Кроме того после операции больным проводят комплексную консервативную терапию, включая антибиотики и детоксикацию. Лечение метастатических абсцессов, например при сепсисе, - консервативное. Они небольших размеров, пиогенная капсула у них тонкая, их обычно несколько.

Гидраденит

Это гнойное воспаление потовых желез.

При несоблюдении правил гигиены и повышенной потливости инфекция проникает через протоки апокриновых желез или по лимфатическим путям. Наиболее частым возбудителям является золотистый стафилококк. Чаще всего поражаются сразу несколько потовых желез. Вначале возникает воспалительный инфильтрат содержащий большое кол-во лейкоцитов, затем инфильтрат подвергается гнойному расплавлению, разрушается потовая железа, затем гнойник самостоятельно может вскрыться. Заболевание может рецидивировать.

Наиболее частая локализация гидраденита – подмышечная впадина. Реже этобывает в перианальной области, паховой области, ареолы соска у женщин.

Клиника

Местные симптомы: вначале появляется плотный болезненный узелок, который увеличивается в размерах до 1-2 см. Часто их несколько и они сливаются между собой как гроздь винограда, образуя большой болезненный инфильтрат. Эти узелки спаяны с кожей. Гиперемии вначале нет, потом наблюдается покраснение. Через 1-2 недели в центре узелка появляется флюктуация, затем гнойник может самостоятельно вскрыться и из него выходит густой сливкообразный гной. После очищения от гноя, наступает рубцевание ранки. Общие симптомы: боль, нарушение функции, повышение температуры, слабость, потливость.

Гидраденит необходимо дифференцировать со следующими заболеваниями: фурункулом, лимфаденитом, метастазами рака в лимфоузлы, актиномикозом, туберкулезным поражением лимфоузлов, лимфогрануломатозом, парапроктитом, маститом.

Лечение

В фазе серозного инфильтрата лечение консервативное: выбрить волосы в этой зоне, обработка кожи антисептиками, обкалывание новокаином с антибиотиками, сухое тепло, физиотерапия, рентгенотерапия, создание функционального покоя, антибактериальная терапия. Приабсцедировании т.е. когда появилась флюктуация – вскрытие и дренирование гнойника.

Мастит

Это острое воспаление молочной железы. Мастит в основном развивается в послеродовом периоде во время лактации (лактационный мастит).

Инфекция (чаще всего стафилококк) проникает в ткань железы через микротрещины в соске, а также и через молочные ходы при лактостазе. Чаще всего заболевают первородящие, чему способствует узостьмолочных ходов, малоподвижный сосок, тонкая нежная кожа соска легко подвергается микротравмам.

По течению воспаления Острый мастит разделяют на серозный, острый инфильтративный, флегмонозный, абсцедирующий, гангренозный.

Мастит необходимо дифференцировать от лактостаза. При лактостазе обычнобывает увеличение молочных желез с обеих сторон, практически не повышается. После сцеживания наблюдаетсяоблегчение. Боли умеренные. Однако, на фоне неразрешенного лактостаза если попадает инфекция, через 2-4 дня возникает серозная фаза мастита, которая характеризуется повышением температуры до 38-39 градусов, усилением болей, увеличением молочной железы, без четкой гиперемии и инфильтрата. Сцеживание молока болезненно и не приносит облегчения. При инфильтративной форме определяется резко болезненный инфильтрат, без четких границ, гиперемия, слабость, головная боль, температура до 4О градусов, состояние больной расценивается как тяжелое. Однако если предпринять правимльное лечение, то последует регрессия заболевания. Необходимо обязательное сцеживание молока, иммобилизирующая повязка на молочную железу для предотвращения венозного застоя. Ограничение приема жидкости, физиотерапия, блокада новокаином с антибиотиками, антибактериальная и инфузионная дезинтоксикационная терапия. В некоторых случаях подавление лактации гормональными препаратами.

Флегмонозная фаза мастита характеризуется тяжелым состоянием больных, выраженной интоксикацией. Молочная железа увеличена, пастозна, резко болезненна, выраженная гиперемия с ционотичным оттенком, расширение подкожных вен, лимфингит, лимфаденит, могут быть участки размягчения, развивается анемия. Лечение только хирургическое. Вскрытие мастита с иссечением некротических гнойных тканей.

Абсцедирующая форма часто развивается после инфильтративной, когда наступает гнойное расплавление инфильтрата. Клиническая картина характерна для абсцессов, наблюдается флюктуация, размахи между утренней и вечерней температурой. Лечение этой формы только хирургическое. Наиболее тяжелой является гангренозная форма. Обычно развивается убольных поздно обратившихся за медицинской помощью, у больных с сахарным диабетом. Возбудителями заболевания при такой форме чаще всего с гнойными формами развивается сепсис и заболевание заканчивается летальным исходом. Хирургическое лечение гангренозной формы заключается в удалении всей молочнойжелезы с последующим ведением ее как больной с сепсисом. В зависимости от локализации гнойного очага мастит подразделяется на субареолярный, интрамаммарный, ретромаммарный, интраканакулярный. Ретромаммарный мастит наиболее сложен для диагностики из-за его расположения. Иногда эта форма осложняется субпекторальнойфлегмоной. Разрезы для вскрытия мастита выполняются различные, в зависимости от локализации гнойного очага.

Парапроктит

Это гнойное воспаление околопрямокишечной клетчатки. Вызывается смешанной микрофлорой с преобладанием кишечной палочки, а также анаэробноймикрофлорой. Инфекция в клетчатку проникает через анальные железы, которые в кол-ве 6-8 шт открываются в анальную крипту. Также инфекция может проникать через микротравмы слизистой, трещины анального канала, при геморрое, гематонным и лимфогенным путем (но редко), из соседних органов, пораженных воспалительным процессом. Классификация парапроктита взависимости от локализации:

1 - подкожный

2 – подслизистый

3 – ишиоректальный

4 – пельвиоректальный

5 – ретроректальный

Наиболее легкие формы течения заболевания это подкожный и подслизистый. Общие клинические симптомы гнойной интоксикации зависят от формы парапроктита, его распространенности и вида возбудителя.

При подкожном парапроктите в области заднего прохода имеется болезненная припухлость, гиперемия.

При подслизистой форме боли беспокоят особенно во время дефекации. При ректальном исследовании можно определить наличие редко болезненного инфильтрата со стороны слизистой.

Для седалищно-ректального парапроктита характерна выраженная интоксикация, высокая температура, отек и гиперемия кожи в области промежности, при ректальном исследовании болезненность одной из боковых стенок прямой кишки.

Наиболее трудно доступна для диагностики тазово-прямокишечная форма парапроктита. При этом процесс локализуется высоко около тазовой брюшины. При этом заболевание вначале протекает без видимых воспалительных проявлений со стороны промежности.

В редких случаях наступает прорыв гнойника через тазовую брюшину в брюшную полость. Лечение парапроктита хирургическое под общим обезболиванием или сакрально-эпидуральной анестезией. Обычное вскрытие гнойника разрезом в параанальной области нередко приводит к рецидиву заболевания или формированию парарекрального свища. В настоящее время предложены радикальные операции, смысл которых заключается не только во вскрытии гнойника, но и иссечением пораженной крипты со стороны слизистой, ликвидацией гнойно-некротического хода в тканях около прямой кишки. После операции проводят местное лечение гнойной раны, антибактериальную и дезинтоксикационную терапию.

Паротит

Это гнойное воспаление околоушной слюнной железы. Паротит чаще всего раазвивается при проникновении микробов через слюнной выводной проток из волости рта, а также лимфогенным и гематогенным путем. Факторы способствующие развитию паротита – тяжелая гнойная интоксикация, обезвоживание больных, у больных в послеоперационном периоде оперированных на органах пищеварительного тракта, у онкологических, истощенных больных. Возбудителями является смешанная гноеродная микрофлора. По характеру воспаления может быть абсцедирующая форма, флегмонозная, гангренозная.

Клиника

Местные симптомы: в области околоушной железы появляется болезненная припухлость увеличивающаяся в размерах, напряженный отек, затем гиперемия, при абсцедирующей форме – флюктуация, затруднение открывания рта. Общие симптомы – это симптомы гнойной интоксикации, которые зачастую ухудшают течение основного заболевания.

Лечение

В начальной фазе воспаления при отсутствии гнойного расплавления тканей – лечение консервативное. Местно сухое тепло, согревающие компрессы, антибактериальная терапия, дез интоксикационная и коррегирующая инфузионная терапия, канюлирование и промывание выводного протока слюнной железы растворами антисептиков и протеолитическими ферментами, уход за полостью рта.

При наличии гнойного воспаления – хирургическое лечение, вскрытие гнойника разрезом в области угла нижней челюсти, осторожно, чтобы не повредить основные ветви лицевого нерва. Осложнени я паратита: аррозивное кровотечение из сосудов околоушной железы или сонной артерии. Возникновение флегмоны шеи, окологлоточного пространства, гнойного медиастинита.

Профилактика паратита

1. Борьба с интоксикацией и обезвоживанием.

2. Уход за полостью рта.

3. Антибактериальная терапия.

4. Назначение кислых пищевых раздражителей (лимон) для вызывания соливации.

5. Жевательная резинка или сухари для тренировки жевательной мускулатуры.

Рожа.

Рожей называют острое серозно-эксудативное воспаление кожи или слизистой. Возбудителем рожи является патогенный стрептококк. Значительную роль в возникновении рожи играет местное и общее предрасположение организма.

Инфекция проникает через микротравмы кожи загрязненной стрептококком, реже – лимфогенно.

Классификация рожи

По характеру воспаления:

1. Эритематозная

2. Буллезная

3. Флегмонозная

4. Некротическая

5. По клиническим особенностям:

1. острая

2. рецидивирующая

3. мигрирующая

Клиника

Эритематозная форма – в первые дни болезни общие явления преобладают над местными. Повышается температура до 4О . Возникает головная боль, озноб, рвота, учащение пульса, слабость.

Местные симптомы – гиперемия ярко красного цвета с четкими неровными границами ( как географическая карта), сильная боль, местная гипертермия, отек за счет поражения лимфатических сосудов. Там где подкожная клетчатки рыхлая ( мошонка, половые губы, веки) имеется выраженный отек.

Лечение эритематозной формы рожи: консервативное. Назначают антибиотики пенициллинового ряда, в том числе полусинтетические, сульфаниламиды, в том числе и стрептоцид. Местное лечение: применение УФО-субэритематозные дозы, можно накладывать повязки с синтомициновой эмульсией, стрептоцидной или тетрациклиновой мазью. Из влажных антисептиков применяются те, которые обладают подсушивающим действием – риванол, фурациллин вместе с димексидом. Рентгенотерапия практически не применяется.

Буллезная форма – симптомы общей интоксикации более выражены чем при эритематозной. Появляются запоры, рвота, снижается диурез. В моче появляется белок, эритроциты, цилиндры. Местно, в связи с разбуханием клеток мальпигиевого слоя с последующей отслойкой эпидермиса, появляются пузыри наполненные серозным эксудатом, или геморрагическим (в более тяжелых случаях. Все это на фоне выраженной гиперемии и отека. В пузырях содержится большое кол-во стрептококков, что опасно в плане контактного инфицирования.

Лечение буллезной формы рожистого воспаления. Общее лечение – паратеральное введение полусинтетических пенициллинов, антибиотиков широкого спектра действия как в/м так и в/в. Назначают сульфаниламиды в больших дозах. Проводят инфузионную дез интоксикационную и коррегирующую терапию, иммунотерапию. Местное лечение – обязательно вскрывают пузыри и иссекают отслоившийся эпидермис. Накладывают повязки с фурациллином, ривенолом, с левосином или диаксиколем. Применяют УФО. В некоторых случаях эта форма осложняется распространением инфекции на подкожную клетчатку и развитием флегмонозной формы рожистого воспаления.

Клиника флегмонозной формы рожи. Общие симптомы гнойной интоксикации выражены больше, чем при предыдущих форм рожи. Состояние больных тяжелое. Местные симптомы: изменения на поверхности кожи могут быть незначительными, гиперемия не столь выражена. А в подкожной клетчатке отмечается серозно-гнойное пропитывание, скопление гноя. Отек распространенный, напряженный, в некоторых случаях наблюдается размягчение тканей, Лечение флегмонозной формы рожи – хирургическое. Вскрытие флегмонозы и дренирование ее марлевыми тампонами с гипертоническим раствором или жидкими антисептиками. Ежедневные перевязки, физиотерапия местно. В послеоперационном периоде проводят антибактериальную, дезинтоксикационную и коррегирующую терапию. У ослабленных и истощенных больных буллезная и флегмонозная формы рожистого воспаления могут переходить в некротическую.

studfiles.net

Гнойные заболевания мягки х тканей

Общие симптомы – это выраженные симптомы гнойной интоксикации, вплоть до развития сепсиса. Местно наблюдаются некрозы кожи и подлежащих тканей, имеющие тенденцию к распространению. Лечение этой группы больных очень сложное. Проводят удаление (иссечение) некротически измененных тканей под наркозом, весь комплекс консервативной терапии. В дальнейшем в нкоторых случаях приходится выполнять пластические операции по замещению образовавшихся дефектов кожи.

studfiles.net

Реферат - Особенности диагностики и лечения острых гнойных заболеваний мягких тканей у больных с диссоциальным типом поведения 14. 01. 17. хирургия

На правах рукописи

Фурса Альбина Анатольевна

Особенности диагностики и лечения острых гнойных заболеваний мягких тканей у больных с диссоциальным типом поведения

14.01.17. – хирургия

Автореферат на соискание ученой степени кандидата

медицинских наук

Москва – 2011

Работа выполнена в ФГУ «Национальный медико-хирургический Центр имени Н.И.Пирогова, Минздравсоцразвития»

Научный руководитель

доктор медицинских наук Земляной Александр Борисович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Жибурт Евгений Борисович

ФГУ «Национальный медико-

хирургический Центр им. Н.И.Пирогова»

доктор медицинских наук Богданец Людмила Ивановна

ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет» Росздрава

Ведущая организация: ФГУ "Главный военный клинический госпиталь имени академика Н.Н. Бурденко Министерства обороны Российской Федерации"

Защита состоится 25 марта 2011 года в 1400 на заседании диссертационного совета Д 208.123.01 при ФГУ «Национальный медико-хирургический Центр им. Н.И.Пирогова» по адресу: 105203, Москва, ул. Нижняя Первомайская, 70

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ИУВФГУ «Национальный медико-хирургический Центр им. Н.И.Пирогова»

(105203, Москва, ул. Нижняя Первомайская, д.65)

Автореферат разослан “ 28 ” января 2011 года

Ученый секретарь

диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор Матвеев С.А.

^ Актуальность проблемы

Статистика свидетельствует о росте гнойно-воспалительных заболеваний мягких тканей, чему способствует, в том числе, увеличение количества лиц, ведущих диссоциальный образ жизни. По данным ВОЗ в мире в 2007г. насчитывалось свыше 200 млн. лиц, практикующих немедицинское использование различных наркотических веществ. Из ежегодного доклада Международного комитета по контролю за оборотом наркотиков при ООН: в России в 2009г. употребляли наркотики 6 млн. человек, из них 2 млн. человек – это молодые люди в возрасте до 24 лет. По официальным данным МВД Российской Федерации в 2007 г. бездомных в России насчитывалось от 3,4 до 4,5 млн. человек.

Диссоциальность поведения бомжей и наркоманов обусловливает высокий риск развития у них гнойных процессов мягких тканей (Конычев А.В., 1997; Скарзов А.В., 2003; Куляскин О.В., 2006). Инфекция является ведущей причиной госпитализации и смертности среди бомжей и наркоманов (Bassetti S., Battegy M., 2004). Наркомания и бродяжничество – это проблема всего общества в связи с распространением таких инфекций как ВИЧ, гепатиты, а также – резистентных бактерий (Baciewicz G., 2010).

До начала 90-х годов врачи редко встречались с данной группой пациентов, поэтому в настоящее время столкнулись с трудностями при их лечении. Ощущается недостаток исследований особенностей течения острых гнойных заболеваний у бомжей и наркоманов, а также, несмотря на увеличение количества данных пациентов в стационарах, не разработан единый комплекс их хирургического лечения в соответствии с особенностями их поведения в лечебном учреждении. Таким образом, исследование особенностей течения гнойных процессов мягких тканей у лиц с диссоциальным поведением и разработка тактики их лечения является в настоящее время актуальной проблемой.

^ Цель работы

Изучить особенности течения острых гнойных заболеваний мягких тканей у больных с диссоциальным типом поведения и разработать оптимальный комплекс хирургического лечения данной категории пациентов.

^ Задачи исследования

Определить взаимосвязь развития и клиники острых гнойных заболеваний с образом жизни и факторами диссоциального поведения пациентов.

Исследовать влияние степени диссоциальности наркоманов и бомжей на выбор тактики хирургического лечения.

Изучить особенности инфекционного и раневого процессов у больных с острыми гнойными заболеваниями мягких тканей и диссоциальным типом поведения.

Разработать комплекс хирургического лечения острых гнойных заболеваний мягких тканей у этой категории пациентов и оценить его клиническую эффективность.

^ Научная новизна

1. Установлено, что диссоциальность поведения пациентов данной группы является одним из важных факторов для определения объема и тактики комплексного хирургического лечения.

2. Выявлены закономерности локализации и распространенности гнойных процессов в зависимости от стажа наркомании (до 5 лет, от 5 до 10 лет и свыше 10 лет).

3. Выявлено, что ведущим элементом интоксикации на фоне гнойного очага и регулярного приема наркотиков и алкоголя, был высокий уровень в крови ЛЖК, полиаминов, оксифенилкарбоновых кислот и сернистых соединений в тканях.

4. Установлены особенности инфекционного процесса, характеризую­щие­ся преобладанием грамположительной флоры в гнойном очаге при поступлении с ее сменой на грамотрицательную микрофлору к 5- 7-м суткам нахождения в стационаре.

5. Выявлены морфологические особенности раневого процесса (наличие диффузного гнойного воспаления с очагами некроза и микроабсцес­сами в рубцовой ткани, окружающей гнойный очаг), послужившие обоснованием для проведения агрессивного хирургического лечения.

6. Разработана агрессивная хирургическая тактика лечения острых гнойных заболеваний мягких тканей у бомжей и наркоманов, новизна которой подтверждена патентом (№ 2400155 приоритет от 17.02.2009).

Практическая ценность работы.

Модифицирован комплекс хирургического лечения острых гнойных заболеваний мягких тканей у наркоманов и бомжей, включающий агрессивную хирургическую обработку, и подтверждена его клиническая эффективность.

Выявлены особенности инфекционного и раневого процессов, обоснована необходимость коррекции программы эмпирической антибактериальной терапии у наркоманов и бомжей.

Обоснована необходимость привлечения к лечению данной группы пациентов психолога для их эффективной адаптации к условиям стационара (преодоление замкнутости и агрессивности, неадекватной реакции на медицинские манипуляции).

Предложено определение степени диссоциации по 7 базовым социальным факторам, зная которую (выраженная, не выраженная), можно на начальном этапе лечения предопределить особенность поведения пациента в стационаре.

5. Выявлены закономерности локализации и распространенности гнойных очагов мягких тканей в зависимости от стажа наркомании, позволяющие до выполнения оперативного вмешательства предположительно оценить его объём и возможный оперативный доступ, выбрать общий или локальный метод обезболивания.

^ Внедрение в практику

Основные положения и материалы диссертации внедрены в клиничес­кую практику и используются в работе отделения гнойной хирургии Краевой клинической больницы №1 им. С.В. Очаповского г. Краснодара, а также внедрены в учебный процесс кафедры общей хирургии Краснодарского государственного медицинского университета.

^ Апробация диссертации

Основные положения диссертации отражены в докладе на III международном хирургическом конгрессе (Москва, 2008г). Рассмотрение материалов диссертации состоялось на совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 208.123.01 при ФГУ «Националь­ный медико-хирургический Центр им. Н.И.Пирогова».

Публикации

По материалам исследования опубликовано 7 научных работ.

^ Структура и объем диссертации

В основу работы положены материалы лечения и обследования 92 больных основной группы с гнойно-воспалительными процессами мягких тканей и ведущими диссоциальный образ жизни. Диссертация изложена на 144 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 6 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Иллюстрирована 31 таблицей, 39 рисунками. Работа выполнена в ФГУ «Национальный медико-хирургический Центр им. Н.И.Пирогова».

^ Общая характеристика пациентов

Основу работы составляют результаты обследования и лечения за пятилетний период времени (с 2002 по 2006гг.) 92 больных с гнойными заболеваниями мягких тканей, ведущими диссоциальный образ жизни в виде наркомании и бродяжничества (основная группа).

Диссоциальный образ жизни не имел существенных различий у наркоманов и бомжей. Наркоманов обследовано 79 человек, среди обследуемой группы 18(22,8%) наркоманов были бездомными. Бомжей, злоупотребляющих алкоголем – 13 человек. 79 (85,9%) пациентов были мужчины, 13 (14,1%) – женщины. Средний возраст пациентов составил 34,7±0,9 года. Среди бомжей возраст колебался от 18 до 52 лет. Среди наркоманов – от 21 до 48 лет.

Группу сравнения составили 52 пациента. Из их числа наркоманов было 39 человек (среди них – 5 бездомных), а бомжей – 13 человек. Мужчины - 43(82,7%) пациента, женщины - 9(17,3%). Средний возраст пациентов составил 37,9±1,5 года. Группа сравнения не отличалась от основной группы по основным характеристикам: пол, возраст, единица нозологии, длительность заболевания, тип диссоциального образа жизни (критерий Манна-Уитни с достоверностью p>0,05).

Основными острыми гнойными заболеваниями, встречающимися у лиц ведущих асоциальный образ жизни, были флегмоны и абсцессы (табл.1).

Таблица 1.

^ Основные нозологические единицы гнойной инфекции у наркоманов и бомжей.

Основное заболеваниеКоличество пациентов Основная группа Группа сравнения Флегмона

42 (45,65%)

24(46,15%)

Абсцесс

39 (42,39%)

22(42,3%)

Нагноившаяся гематома

1 (1,09%)

1(1,9%)

Псевдоаневризма ОБА с абсцедированием

1 (1,09%)

-

Гнойная рана

6 (6,52%)

5(9,6%)

Медиастинит

1 (1,09%)

-

Трофическая язва

2 (2,17%)

-

Течение гнойного заболевания осложнилось сепсисом у 20 (21,74%) пациентов в основной группе и у 10(19,23%) больных в группе сравнения.

Изучены основные причины гнойных хирургических заболеваний (табл. 2).

Таблица 2.

^ Этиология гнойных хирургических заболеваний мягких тканей.

Причины инфицирования мягких тканей

n (%)

Раны и гематомы, полученные при драках

6(6,52%)

Инъекции наркотиков

64(69,57%)

Случайные раны, гематомы, ушибы

21(22,83%)

Одонтогенная инфекция

1(1,03%)

Не известно

3(3,26%)

Средние сроки заболевания до поступления в стационар составили 12,41,7 дня. Только 5 (5,4%) пациентов обращались за медицинской помощью в поликлинику и получали амбулаторное лечение, остальные 87(94,57%) человек поступили непосредственно в стационар.

Все исследуемые наркоманы страдали опийной наркоманией, бомжи -хроническим алкоголизмом. Только один наркоман злоупотреблял алкоголем. Находясь в стационаре, продолжили принимать наркотики и алкоголь 35(38,9%) больных.

В ходе лечения пациентов основной группы летальный исход наступил в 4 (4,35%) случаях. Двое пациентов умерли через несколько часов после поступления от септического шока.

Такие социальные болезни как СПИД и туберкулез диагностированы у 5 больных, являющихся наркоманами: ВИЧ инфицирование выявлено у 1 (1,09%) пациента, туберкулез - у 4 (4,35%) больных.

^ Методы обследования больных

Помимо общего обследования пациентов, проводилось облигатное анкетирование для исследования психических и поведенческих расстройств пациентов. Особенности течения раневого процесса изучены цитологическими, микробиологическими, морфологическими методами и методом газожидкостной хроматографии и масс-спектрометрии. Инструментальные методы обследования включали: ЭКГ, рентгенография грудной клетки, УЗИ брюшной полости. Лабораторные методы обследования включали: анализ крови на ВИЧ, маркеры гепатитов, RW, общеклинические анализы. Статистический анализ производился с использованием программы Statsoft Statistica 6.0. Достоверность различия показателей определена с использованием Т-критерия Манна-Уитни с достоверностью p<0,05.

Взаимосвязь развития острых гнойных заболеваний с образом жизни и факторами диссоциального поведения пациентов

Локализация очагов гнойной инфекции напрямую зависит от образа жизни наркоманов и бомжей. У бомжей основными причинами развития обширных гнойных процессов были небольшие царапины и ссадины, а также нагноившиеся гематомы. Гнойные очаги чаще всего локализовались на голени, что обусловлено высокой степенью травматизации нижних конечностей при драках, укусах собак. У наркоманов основной причиной заболевания были постинъекционные осложнения, на втором месте - травмы. При осмотре 58 пациентов выявлены варианты локализации и распространённости очагов гнойной инфекции в зависимости от стажа наркомании, которые влияют на тактику лечения. У остальных пациентов не удалось выяснить точный стаж наркомании.

При стаже наркомании до 5 лет (n=17) пациенты использовали для инъекций наркотических препаратов преимущественно подкожные вены - 76,47%(n=13), поэтому гнойно-воспалительный процесс располагался в подкожной клетчатке и, как правило, не требовал обширных хирургических вмешательств. При внутримышечном способе введения препаратов опия - 17,65%(n=3) у наркоманов развивались обширные межмышечные флегмоны, требующие ревизии и хирургической обработки под общим обезболиванием.

При стаже наркомании от 5 до 10 лет (n=22) одинаково часто использовалось внутриартериальное - 45,45% (n=10) и внутримышечное - 45,45%(n=10) введение препаратов опия, что приводило к развитию обширных паравазальных гнойных очагов и гнойно-воспалительных процессов с большим объемом поражения за счет распространенности по мышечным футлярам. Поэтому при оперативном лечении данных пациентов необходимо использовать общее обезболивание и искать очаг поражения в мышечных футлярах, либо по ходу основных сосудистых пучков.

При стаже наркомании свыше 10 лет (n=19) преобладал внутримышечный - 73,68% (n=14) способ введения препаратов опия, вызывая развитие вялотекущих осумкованных процессов с формированием абсцессов в рубцово-измененных тканях бедра, плеча и ягодицы.

Полученные в результате исследования данные позволяют ещё до выполнения оперативного вмешательства предположительно оценить его объём и возможный оперативный доступ, выбрать общий или локальный метод обезболивания.

Выявлено сочетание факторов диссоциальности пациентов, влияющих на развитие у них острых гнойных заболеваний мягких тканей. Это, в частности: нерегулярность сна и питания, неадекватные санитарно-гигиенические условия среды обитания, асоциальные способы поиска средств к существованию. При наркомании и алкоголизме рушится такой социальный институт, как семья. Это приводит к замкнутости пациентов. Данный фактор наряду с низким образовательным уровнем приводит к недооценке опасности своего состояния. Отмечается несвоевременное обращение за медицинской помощью, в связи с чем усугубляется тяжесть гнойно-некротического процесса. Этому способствует и отсутствие у многих наркоманов и у всех бомжей документов: паспорта и медицинского страхового полиса. Поэтому, больные не могут обратиться в поликлинику, а поступают сразу в стационар с запущенными формами гнойного процесса.

Нами предложено определение степени диссоциации по 7 базовым факторам: наличие прописки, работы, общения с семьей, наличие адекватного сна, питания, санитарно-гигиенических условий, температурных условий жилья. Если данные показатели в 4 и более случаях являлись неадекватными норме, то степень диссоциальности считалась выраженной. Если факторы не соответствовали общестандартным в 3 и менее случаях, степень диссоциальности считалась невыраженной. Особенностью поведения пациентов с выраженной степенью диссоциальности в стационаре являлось негативное отношение к лечению, продолжающееся злоупотребление алкоголем и наркотиками, отказ от операций, перевязок, инъекций. Поэтому для эффективного хирургического лечения необходима психологическая коррекция поведения пациентов в стационаре, желательно специалистом – психологом для установления доверительных отношений между врачом и больным.

^ Особенности течения инфекционного и раневого процессов

Микрофлора гнойно-некротических очагов была исследована у 64 пациентов. При микробиологическом изучении состава микрофлоры гнойных очагов у наркоманов и бомжей с гнойно-воспалительными процессами мягких тканей нами было выявлено, что при поступлении в этой группе пациентов преобладает грамположительная флора. Для наркоманов наиболее патогенным микроорганизмом является Staphylococcus aureus, который был выделен у 14(24,56%) больных. В 7(10,94%) посевах при поступлении были получены ассоциации микроорганизмов. Степень обсемененности раны микроорганизмами была равна или выше «критического уровня» и составила lg5,41±0,24, что свидетельствовало об остром инфекционном процессе. В процессе лечения отмечалось изменение не только качественного, но и количественного состава микрофлоры раны. К 7-10-м суткам в ранах преобладала грамотрицательная флора, которая была выделена 24 (68,57%) раз, что было обусловлено присоединением госпитальной флоры на фоне неадекватного поведения больных (отказ от перевязок, самостоятельное снятие повязок). Тем не менее, эффективно проведенные лечебные мероприятия позволили добиться купирования острого инфекционного процесса и снижения уровня микробной обсемененности до lg 2,27±0,45. У 9 пациентов (19,57%) при выписке в посевах рост микрофлоры отсутствовал.

Клеточный состав, изученный при поступлении, также свидетельствовал об остром воспалении. В цитограммах преобладали полиморфноядерные нейтрофилы, в большей части с деструктивными изменениями клетки, кокковая флора. После проведенной хирургической обработки гнойно-воспалительных очагов мягких тканей в раневых отпечатках отмечалось появление клеточных элементов (макрофагов, полибластов, фибробластов), характеризующих процессы активного очищения и репарации.

В биоптатах тканей, как у наркоманов, так и у бомжей, при поступлении преобладали явления диффузного гнойного воспаления с очагами некроза в подкожной клетчатке и в мышечной ткани. У наркоманов, длительно употребляющих наркотические препараты, гнойные очаги зачастую располагались в рубцово-измененных тканях с наличием в них дополнительных микроабсцессов, что учитывалось при обосновании объема оперативного вмешательства. У бомжей при поступлении в тканях выявлена нейтрофильная инфильтрация, тогда как у наркоманов преобладала нейтрофильно-лимфоцитарная инфильтрация. Сосудистая стенка мелких артерий мягких тканей у пациентов, употребляющих наркотики, характеризовалась выраженным отеком, фибриноидным некрозом и лизисом. Присутствовали обширные кровоизлияния в тканях, что способствовало нарушению трофики тканей и прогрессированию некроза. К 7-10-суткам лечения в биоптатах раны преобладала грануляционная ткань с лимфоцитарно-макрофагальной клеточной реакцией. В сосудах отсутствовал фибриноидный некроз, просвет реканализировался. Данные показатели свидетельствовали о переходе раны во 2-ю фазу раневого процесса и преобладании процесса репарации.

Метод газожидкостной хроматографии и масс-спектрометрии позволил оценить тяжесть состояния пациентов с учетом характеристики гнойного очага и соматического статуса на фоне длительной алкогольной и наркотической интоксикации. О тяжёлой имеющейся интоксикации свидетельствовал высокий уровень летучих жирных кислот, оксифенилкарбоновых кислот и полиаминов. У 5(20,83%) человек из обследованных больных в крови обнаружены сернистые соединения, свидетельствующие об обширном распаде мягких тканей и распаде серосодержащих аминокислот. Содержание этих соединений было на уровне следовых значений – 0,002-0,005 ммоль/л. Однако их высокая тропность к коллагеновым структурам определяла высокую токсичность вплоть до обширного разрушения мягких тканей.

^ Комплексное хирургическое лечение острых гнойных заболеваний мягких тканей у бомжей и наркоманов

С учетом выявленных особенностей течения острых гнойных заболеваний мягких тканей у бомжей и наркоманов возникла необходимость в модификации общепринятого комплексного лечения.

Принципиальными элементами разработанной нами модификации является:

^ I. Агрессивная хирургическая обработка с целью купирования в короткие сроки гнойно-воспалительного процесса.

II. Консервативное лечение:

Антибактериальная терапия.

Дезинтоксикационная и симптоматическая терапия.

Местное медикаментозное лечение.

III. Комплекс мероприятий, направленных на устранение сопутствую­щих факторов, влияющих на общее состояние, и течение раневого процесса:

^ 1. Восстановление режима сна и питания, проведение санитарно-гигиенических мероприятий;

2. Психологическая адаптация больных с целью удержания их от употребления наркотиков и алкоголя, и для выработки адекватного отношения к проводимому лечению.

^ IV. Ранние восстановительные операции.

Ведущая роль в модифицированном комплексном лечении гнойно-воспалительных заболеваний мягких тканей у больных с диссоциальным типом поведения принадлежит разработанной нами агрессивной хирургической обработке гнойного очага: проведение в ранние сроки радикальной обработки гнойного очага одновременно с дополнительным иссечением всех близлежащих рубцовых тканей в подкожной клетчатке и мышцах, с иссечением рубцово-измененной фасции, следов от инъекций («дорожек») на коже и рубцовых втяжений кожи в зоне поражения (патент на изобретение №2400155 от 17.02.2009).

Целью агрессивной хирургической обработки является быстрое купирование инфекционного процесса, предупреждение рецидива гнойного процесса в заведомо инфицированной рубцовой ткани и создание предпосылки для перехода раневого процесса во вторую фазу (была выполнена 91 (98,91%) пациенту).

^ Агрессивная хирургическая тактика при абсцессах мягких тканей

Было прооперировано с абсцессами мягких тканей 40 пациентов. Клиническая картина абсцессов характеризовалась наличием четких контуров гнойного очага без выраженной перифокальной воспалительной реакции. В связи с поздним обращением пациентов в стационар (длительное существование гнойного очага) полость абсцесса была ограничена плотной капсулой. Внутри полости располагались лизированные некротические ткани, густой гнойный экссудат и гнойные грануляции. Капсула абсцесса у наркоманов была окружена рубцовыми тканями вследствие постоянной травматизации мышц. В связи с этим агрессивность оперативного лечения заключалась как в иссечении имеющихся некрозов, капсулы, так и в тотальном иссечении всех рубцовых тканей вокруг зоны гнойного очага. При абсцессах, расположенных в мышечном слое, полость дренировалась трубчатым полихлорвиниловым дренажем и тампонировалась марлевой салфеткой с раствором антисептика. Через 8-10 часов салфетка убиралась, к этому времени был достигнут окончательный гемостаз. Данный метод дренирования проведен 24(60%) пациентам. Четверым (10%) пациентам с такими же межмышечными абсцессами, но с большим объемом поражения (более 1000 см³) при оперативном вмешательстве выполнялся контрапертурный разрез и при возможности проточно-аспирационное дренирование. При абсцессе, расположенном в подкожной клетчатке, у 2 (5%) пациентов операция была закончена дренированием раны салфетками с мазями на ПЭГ-основе; у 10 (25%) больных – дренированием трубчатым дренажем.

Показаний для выполнения повторных хирургических обработок при абсцессах не было. Агрессивная хирургическая тактика лечения гнойного очага позволяла добиться быстрого купирования инфекционного процесса, очищения раневой поверхности и приобретения послеоперационной раной остаточного поверхностного характера. Были выписаны с полностью зажившей раной 2 (5%) пациента. 15(37,5%) человек самовольно покинули отделение с площадью остаточной раны - 18,65±3,09 см². 23(57,5%) пациента были выписаны на долечивание в поликлинику с активно эпителизирующейся раной площадью – 10,55±1,82 см²

^ Агрессивная хирургическая тактика при флегмонах мягких тканей

Было прооперировано с флегмонами мягких тканей 44 пациента. Выявленные особенности гнойного процесса при флегмонах также диктовали необходимость проведения агрессивной хирургической тактики, которая зависела от характера травмы у бомжей и способа введения наркотических препаратов у наркоманов, а также от длительности заболевания. У 11 (25%) пациентов (как бомжей, так и наркоманов) наблюдались обширные гнилостные флегмоны с некрозом кожи, подкожной клетчатки и с распространением процесса по межмышечным футлярам с вовлечением мышц. Данные флегмоны требовали обширных хирургических вмешательств, с проведением радикальной хирургической обработки в пределах здоровых тканей и контролем возможных путей распространения инфекции. Производили широкое рассечение кожи в границах выраженной инфильтрации тканей. В связи с тем, что процесс носил распространенный характер, доступ осуществлялся максимально широко с полным открытием зоны очага, радикальным иссечением инфильтрированных, рубцовых и некротических тканей, и эвакуацией гнойного экссудата. Рана многократно промывалась 3% раствором перекиси и растворами антисептиков. Этот этап хирургического лечения преследовал цель: купирование инфекционного процесса. У 8 (18,2%) больных, поступивших в стационар с обширными гнилостными флегмонами мягких тканей, операция завершалась раскрытием кожных краев раны, с последующим подшиванием их к окружающим здоровым тканям. Сверху укладывались салфетки с раствором 1% йодопирона. У 3-х (6,8%) пациентов раны дренировались салфетками с растворами антисептиков и трубчатыми дренажами.

У группы наркоманов, вводивших наркотики в подкожные вены, и группы бомжей с наличием поверхностных ран и ссадин, гнойно-некротический процесс располагался эпифасциально в пределах подкожной клетчатки (5 (11,36%) пациентов). Разрез кожи производился над всем инфильтратом с иссечением входных ворот: следов от инъекций, травмированных участков. Рубцово-измененная подкожная клетчатка, не подвергшаяся полному лизированию, иссекалась на протяжении. Трем (6,8%) пациентам был выполнен дополнительный контрапертурный разрез, через который проводился основной дренаж. Рана укрывалась салфетками с растворами антисептиков.

При внутриартериальном или внутримышечном введение наркотических препаратов, при ушибах и укусах собак (характерная травма для бомжей), гнойно-воспалительный процесс располагался субфасциально. При данной локализации гнойного очага метод хирургического лечения зависел от степени деструкции фасции. У наркоманов при частых инъекциях в глубокие слои тканей, фасция уплотнялась, рубцово изменялась, и могла не подвергнуться лизису. Если процесс располагался глубоко в мышечном слое, и фасция не подверглась лизису, проводился стандартный доступ на протяжении всего инфильтрата с иссечением следов от инъекций на коже. После ревизии мышцы тщательно промывались 3% раствором перекиси, удалялись гнойно-некротические массы и иссекались пораженные ткани. Радикально иссекались рубцовые изменения в мышцах и подкожной клетчатке. Несмотря на целостность фасции, удалялись ее уплотненные участки. Производилось дренирование раны. Такое оперативное вмешательство было проведено у 18 (40,9%) пациентов. У 7(15,9%) больных дополнительно выполнено контрапертурное дренирование.

При субфасциальном расположении гнойного очага у бомжей процесс не был отграничен, а распространялся из подкожной клетчатки с поражением фасции в мышечный слой. У наркоманов длительно существующий гнойный процесс в мышечном слое приводил к лизису фасции и переходу процесса на подкожную жировую клетчатку. Тактика хирургического лечения была однотипна. Разрез кожи и подкожной клетчатки производился над инфильтратом с иссечением участков поврежденной кожи, подкожной клетчатки на протяжении, лизированной и некротизированной фасции, а также участков пораженных мышц, рубцовых тканей. Производилась ревизия раны с целью ликвидации гнойных затеков, обработка раны 3% перекисью и дренирование трубчатыми дренажами. Данная операция проведена 8 (18,18%) больным.

При расположении флегмоны в паховой области возникали трудности в оперативном лечении в связи с близостью сосудистого пучка и необходимостью проведения радикальной хирургической обработки. Производился разрез кожи и подкожной клетчатки с иссечением рубцовых тканей в области постинъекционного свища и устранением рубцового втяжения. Мышцы тупо расслаивались для раскрытия гнойной полости, расположенной под паховой связкой, с визуализацией сосудистого пучка и последующей хирургической обработкой очага. Дренирование выполнялось трубчатым дренажем. Данное оперативное вмешательство проведено 2 (4,5%) больным.

В пяти (11,36%) случаях вследствие обширности гнойного процесса, сложной конфигурации раны, наличия затеков, выполнялись повторные хирургические обработки гнойного очага.

Перед решением вопроса о хирургическом закрытии раневого дефекта оценивалась площадь кожной раны. Средняя площадь кожной раны при флегмонах составила – 73,89±16,42 см². Применялись наиболее простые методы: заживление раны вторичным натяжением и наложение вторичных швов. Вторичные швы были наложены 5 (11,36%) пациентам. У трех больных раневые поверхности были закрыты на 8-10-е сутки, путем наложения швов с полным сопоставлением краев раны. У двух пациентов – на 16-е сутки рана закрыта методом дозированного кожного натяжения. С этой целью на ткани накладывались провизорные швы с захватом дермы. Ежедневно проводили дозированное растяжение тканей вплоть до полного закрытия дефекта.

Были выписаны с полностью зажившей раной 5 (11,4%) пациентов. Самовольно покинули отделение 10 (22,7%) человек с площадью остаточной раны - 63,8±34,9 см². 26 (59,09%) пациентов были выписаны на долечивание в поликлинику с активно эпителизирующейся раной площадью – 20,3±5,6 см². В трех (6,8%) случаях наступил летальный исход.

^ Агрессивная хирургическая тактика при инфицированных ранах и трофических язвах

Находилось на лечении с трофическими язвами и гнойными ранами 8 пациентов. Длительно существующие гнойные раны и язвы имели характерный запах, были загрязнены инородными телами в виде земли, травы, элементами предыдущих перевязочных средств, расположенными в хронической грануляционной ткани, личинками мух. Течение гнойных процессов усугублялось наличием пиодермии и бактериальной экземы на близлежащих кожных участках.

Необходимость агрессивного хирургического лечения основывалось на выраженной диссоциальности поведения пациентов. Хирургическое лечение включало: проведение хирургической обработки хронической гнойной раны или язвы в 1-е сутки поступления, включая иссечения некрозов, гнойных гипергрануляций, удаление инородных тел.

Такая тактика подразумевала создание условий для купирования бактериальной экземы, скорейшего заживления раны и была проведена 7 пациентам с обширными гнойными ранами конечностей. При наличии в ране личинок мух, проводились санационные водные процедуры на конечность. Одному больному, госпитализированному с диагнозом «Гнойная рана голени и стопы, остеомиелит пяточной кости» в процессе лечения была выполнена обширная секвестрнекрэктомия, в виду наличия некроза мышечных и сухожильных волокон и контактного остеомиелита пяточной кости с секвестрацией. Некротические ткани были иссечены в пределах здоровых тканей, а секвестрированный участок пяточной кости удален из раны. Проведение местного медикаментозного лечения на фоне восстановления режима дня и питания и адаптации пациентов к условиям стационара, способствовало достижению активного очищения раневой поверхности и скорейшей эпителизации раны. Два (28,57%) пациента были выписаны с выздоровлением: зажившая рана и активно эпителизирующая рана остаточной площадью 7 см². Остальные 5 (71,42%) человек отказались от пластики раневого дефекта. Площадь остаточной раны у них составила – 123,6±41,06 см².

Хирургическая обработка флегмон и абсцессов в группе сравнения включала стандартные этапы: разрез, некрэктомию, дренирование. Лечащим врачом психологическая коррекция пациентов не проводилась. При лечении гнойных ран хирургическая обработка проведена только у двух пациентов вследствие негативного отношения пациентов к лечению. Больных, выписанных с зажившими ранами, не было. С гранулирующими ранами выписано 24(46,15%) пациентов.

Выраженная степень диссоциальности больных являлась одним из противопоказаний к оперативному закрытию раны в связи с высоким риском нагноения. Мы использовали ведение раны под повязкой с применением местных медикаментозных средств (повязки с 1% раствором йодопирона, мазью «Левомеколь», 5% диоксидиновой мазью).

Хирургическое лечение проводилось совместно с консервативными методами лечения. При проведении антибактериальной терапии использовались цефалоспорины I-III поколения совместно с аминогликозидами, либо фторхинолонами. К лечению добавляли метрогил и линкосамиды, если, исходя из клинических данных, не исключалось наличие анаэробной микрофлоры. При небольших абсцессах после радикального иссечения применялось только местное лечение (поливидон-йод, «Левомеколь»).

Адекватное лечение больных, употребляющих алкоголь и наркотики, требовало обязательного проведения дезинтоксикационной инфузионной терапии независимо от объема поражения.

Психологическая коррекция в основной группе проводилась лечащим врачом с целью создания доверительных отношений во время лечения и правильного восприятия больным проводимых манипуляций и процедур.

^ Результаты лечения

В ходе лечения, в связи с отсутствием психологической коррекции в группе ср

www.ronl.ru

Гнойные заболевания мягких тканей

Московский Государственный Медико-Стоматологический Университет

Кафедра госпитальной хирургии лечебного факультета с курсом маммологии ФПДО

Зав.кафедрой профессор И.В.Ярема

МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА ПО ПРОВЕДЕНИЮ ПРАКТИЧЕСКОГО ЗАНЯТИЯ

ТЕМА : “ГНОЙНО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ МЯГКИХ ТКАНЕЙ И КИСТИ: АБСЦЕССЫ И ФЛЕГМОНЫ, ПАНАРИЦИЙ”

/для преподавателей /

Составил : доцент В.А.Еремеев

Москва 2003г.

ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ: На основании знания анатомии, этиологии, патогенеза гнойно-воспалительных заболеваний мягких тканей и кисти, особенностей клинического проявления каждого заболевания на занятиях следует научить студентов методике целенаправленного сбора клинических данных, обучить приемам обследования и расшифровке полученных данных.

В ходе занятия необходимо остановить внимание на проведении дифференциальной диагностики, особенностях врачебной тактики, выборе методов лечения, обратить внимание на особенностях послеоперационного периода.

МЕСТО ПРОВЕДЕНИЯ: Учебная комната, палаты, диагностические кабинеты, операционная, перевязочная.

ВРЕМЯ ПРОВЕДЕНИЯ ЗАНЯТИЯ : 6 академических часов.

ПЛАН ЗАНЯТИЯ :

М Е Т О Д И Ч Е С К И Й К О М Е Н Т А Р И Й .

Фурункул – острое гнойно-некротическое воспаление волосяного фолликула со всеми придатками. В воспалительный инфильтрат вовлекаются ближайшие отделы кожи и подкожной клетчатки. Выделяют стадию инфильтрации, нагноения и гнойного расплавления (секвестрации). При вовлечении в воспалительный процесс значительного участка тканей происходит абсцедирование.

Карбункул – острое гнойно-некротическое воспаление нескольких рядом расположенных волосяных фолликулов с вовлечением в процесс окружающих мягких тканей с образованием единого общего воспалительного инфильтрата.

При разборе больных с фурункулом, карбункулом подчеркиваются особенности течения при локализации процесса на лице.

1. В стадии инфильтрации фурункула лечении консервативное.

2. В стадии нагноения и гнойного расплавления эффективно обкалывание инфильтрата раствором новокаина с антибиотиками, в процессе манипуляции гнойный стержень обычно отходит самостоятельно или легко удаляется инструментом.

3. Абсцедирующий фурункул лечится оперативно в соответствии с общими принципами лечения гнойных процессов.

4. При лечении карбункула лечение только оперативное.

5. Выполняют Х или Н образный разрез через всю толщу карбункула.

6. Послойно иссекается весь кожно-подкожный блок некротических тканей.

7. Рана ведется открыто до полного очищения и выполнения грануляциями.

Абсцесс – ограниченное скопление гноя в любых тканях и органах.

При лечении абсцессов производят оперативное вскрытие и дренирование гнойной полости.

Флегмона – острое разлитое гнойное воспаление клетчаточных пространств, не склонное к отграничению Флегмоны делят по локализации пораженного клетчаточного пространства. Могут быть как самостоятельным заболеванием так и осложнением других гнойных заболеваний. По локализации носят названия тех клетчаточных пространств, в которых они развиваются, например субфасциальная флегмона, параколит, медиастинит. При лечении производят вскрытие гнойной полости, накладывают дренажно-промывную систему. Для успешного лечения необходимо найти и устранить причину развития флегмоны (например перфорация дивертикула или повреждение пищевода), определить не является ли флегмона гнойным затеком из соседнего клетчаточного пространства.

При обсуждении этой группы заболеваний следует обратить внимание на клинический различия и хирургическую тактику в зависимости от характера возбудителя: гнилостные флегмоны, газовая (клостридиальная) флегмона, газовая гангрена (клостридиальный миозит), флегмоны вызванные неклостридиальной газообразующей флорой (стрептококки, кишечная палочка и др.) Важно научить проводить точную дифференциальную диагностику этих заболеваний и определять объем хирургической помощи.

1. При газовой флегмоне в отличии от газовой гангрены мышечная ткань не поражена, воспаление только в подкожной, забрюшинной и других клетчаточных пространствах.

2. При лечении газовой флегмоны необходимо срочное широкое рассечение тканей, санация, дренирование в сочетании с массивной антибактериальной терапией.

3. При лечении газовой гангрены производят “лампасные” разрезы, применяют тампонирование с раствором перекиси водорода.

4. При прогрессировании гангрены показана ампутация конечности.

5. При лечении клостридиальной и стрептококковой инфекции до получения результатов посева флоры на чувствительность к антибиотикам применяют пенициллины (бензилпенициллин 5-10млн ед в\в каждые 6 часов), при лечении воспаления вызванного кишечной палочкой применяют цефалоспорины 3-го поколения (цефатоксим 2г в\в каждые 8-12 часов).

Постиньекционные воспалительные процессы.

В зависимости от расположения гнойно-воспалительные процессы ягодичной области делят на подкожные, субфасциальные и межмышечные. По течению патологического процесса различают: асептический некроз, инфильтративная форма флегмоны, гнойно-инфильтративная форма флегмоны, некротическая форма флегмоны, постиньекционный абсцесс.

1. При наличии инфильтрата без признаков нагноения показано консервативное лечение, при отсутствии эффекта показано иссечение инфильтрата.

2. При наличии признаков нагноения показано вскратие, дренирование полости и гнойных карманов. Возможно наложение первичного шва при условии наложения дренажно-промывной системы.

Острый мастит – острое воспаление молочной железы, выделяют:

1. По патогенезу заболевания:

а) Лактационный.

б) Нелактационный.

2. По характеру воспалительного процесса:

а) Негнойный: серозный, инфильтративный.

б) Гнойный: абсцедирующий, флегмонозный, некротический.

3. По локализации:

а) Субареолярный.

б) Подкожный.

в) Интрамаммарный.

г) Ретромаммарный.

д) Тотальный мастит.

Острый послеродовый мастит возникает на фоне лактации, чаще на 2-3 неделе послеродового периода. Благоприятными факторами являются: лактостаз, трещины сосков и снижение иммунологической реактивности.

При разборе вышеперечисленных заболеваний следует обратить внимание на клиническую картину, дифференциальную диагностику, оптимальные методы лечения (консервативного и оперативного), ведение больных в послеоперационном периоде, важность профилактики.

1. Негнойные формы мастита подлежат консервативному ведению, при гнойных формах мастита выполняется срочная операция.

2. В зависимости от локализации и распространенности гнойного очага делаются разрезы минимально нарушающие эстетику железы (параллельно и несколько отступя от края ареолы, параллельно и на 2 см выше нижней переходной складки молочной железы, по ходу переходной складки, дугообразно по наружному основания железы).

3. После вскрытия гнойника и иссечения всей нежизнеспособной ткани накладывают дренажно-промывную систему, швы на кожу и подкожно-жировую клетчатку.

4. При необходимости возможно прерывание лактации при помощи препаратов: Parlodel или Dostinex.

Гнойные заболевания кисти принято делить по анатомическому принципу, что обусловлено важностью анатомических особенностей органа.

Гнойные заболевания пальцев:

1. Кожный панариций.

2. Паронихия.

3. Подногтевой панариций.

4. Подкожный панариций.

5. Костный панариций.

6. Сухожильный панариций (гнойный тендовагинит).

7. Суставной панариций.

8. Пандактилит.

Гнойные заболевания кисти:

1. Флегмона области тенара.

2. Флегмона области гипотенара.

3. Перекрестная (U-образная) флегмона.

4. Подапоневротическая флегмона тыла кисти.

В целях выбора рациональной терапии следует выделять стадии развития гнойного процесса: инфильтративную стадию, экссудативную и гнойную.

При разборе заболеваний пальцев и кисти необходимо “вспомнить” хирургическую анатомию пальцев и кисти для облегчения дальнейшего разбора тактики оперативного лечения заболеваний. При разборе отдельных форм панариция студенты обращают внимание на клинические признаки каждой формы этого заболевания. Особое внимание студенты должны уделить следующим практическим моментам при оперативном лечении панариция и флегмоны кисти:

1. Операции по поводу панариция и флегмоны кисти должны быть выполнены только при полном обескровливании операционного поля (жгутик на основание пальца, жгут Эсмарха или пневматическая манжета на предплечье).

2. Разрез должен обеспечивать полноценную ревизию и санацию гнойного очага и в то же время должен быть щадящим, позволяющим в конечном итоге получить хороший функциональный и эстетический результат.

3. Нужно избегать разрезов в виде “рыбьего рта” на ногтевой фаланге, так как при этом рана длительно не заживает, а в дальнейшем формируется грубый рубец с нарушением чувствительности кожи.

4. Разрезы на ладонной поверхности пальцев должны располагаться на переднебоковой поверхности, а не на передней или боковой.

5. При разрезах на протяжении нескольких фаланг не следует пересекать кожные и фиброзные перемычки над суставами.

6. Вскрытие сухожильных влагалищ должно производиться из основных разрезов с двух сторон с обязательным введением дренажа

7. После эвакуации гноя необходимо выполнить полноценную некрэктомию, ориентируясь на цвет и структуру тканей.

8. Лечение костного панариция производится по принципу остеомиелита.

9. При флегмонах кисти, особенно подапоневротических, показано в стационаре.

10. Гнойную рану после хирургической обработки необходимо дренировать одним или несколькими перфорированными полихлорвиниловыми трубочками различного диаметра, в зависимости от размеров и конфигурации полости. Дренажно-промывная система функционирует от 3 до 14 суток.

11. После проведенной полноценной хирургической обработки гнойника, при отсутствии выраженного перифокального воспаления окружающих тканей, подвижности краев раны и ее активном дренировании, на рану могут быть наложены первичные швы.

12. После операции у всех больных должна производиться хорошая иммобилизация.

13. Ранняя активная разработка движений пальцев и кисти после стихания воспалительных явлений.

Контроль исходного уровня знаний.

Задача № 1 Перечислите возбудителей гнойных процессов, дайте им краткую характеристику.

Задача № 2 Условия, способствующие развитию гнойной инфекции.

Задача № 3 Местная реакция тканей на проникновение гноеродных микроорганизмов.

Задача № 4 Фурункул. Клиническая картина, лечение.

Задача № 5 Карбункул. Клиническая картина, лечение.

Задача № 6 Мастит. Клиническая картина, лечение.

Задача № 7 Постиньекционная флегмона. Клиническая картина, лечение.

Задача № 8 Панариций. Классификация.

Задача № 9 Подкожный панариций, паронихия. Клиническая картина, лечение.

Задача № 10 Пандактилит. Клиническая картина, лечение.

Формирование умения самостоятельного ведения больного

Для написания учебной истории болезни студентам необходимо изучить анамнез заболевания курируемого больного. Провести объективное обследование больного. Проанализировать данные лабораторного исследования и изучить заключение дополнительных методов обследования, а также смежных специалистов.

Формирование умения применения методов обследования, закрепления полученных навыков, дифференциальная диагностика. Развитие клинического мышления осуществляется при курации и разборе больных в “малых группах” (от 2-х до 5-ти студентов) в зависимости от количества тематических больных.

Текущий контроль определяется теоретическими знаниями и практическими навыками по диагностике острых гнойных заболеваний пальцев и кисти, клиническим мышлением, определением “слабых” мест знаний. Работа в малых группах оценивается по письменному докладу больного состоящему из Ф.И.О. больного, возраста, диагноза, жалоб, наиболее характерных для данного вида заболевания, ведущих клинических проявлений заболевания, плана обследования, дифференциального диагноза, плана лечения, с указанием показаний к тому или иному его виду, рецептуры.

Итоговый контроль – решение ситуационных задач.

Задача №1

У больного А. 38лет в поясничной области справа имеется инфильтрат 7х8 см, резко болезненный. Кожа над ним гиперемирована. В центре несколько мелких гнойничков, часть из которых вскрылась, выделяется гной. Температура тела больного 38.2 С, лейкоциты – 12000, движения туловищем затруднены, болезненны.

Диагноз. Тактика.

Ответ. Диагноз: карбункул правой поясничной области. Показано хирургическое иссечение некротических тканей, повязка с гипертоническим раствором.

Задача №2

Больной И. 51 года, шофер. Обратился с жалобами на боли в I пальце правой кисти. Болен 6 дней после того, как металлическим тросом уколол ногтевую фалангу I пальца правой кисти. По поводу подкожного панариция в районной поликлинике применяли токи УВЧ, повязки с мазью Вишневского. Улучшения не было. Температура 38 С. Ногтевая фаланга I пальца правой кисти отечна, гиперемирована, пальпация ладонной поверхности ее резко болезненна. У ульнарного края фаланги свищ со скудным отделяемым.

Диагноз. Тактика.

Ответ. Диагноз: подкожный панариций I пальца правой кисти. Операция в день обращения, вскрытие гнойника в области свища дугообразным разрезом под местной анестезией по Лукашевичу – Оберсту, санация и дренирование полости гнойника.

Задача №3

Больная В. 64 лет жалуется на боли в правой ягодичной области. В течении 2-х недель получает в эту область инъекции сернокислой магнезии. Температура тела 39.2С, лейкоциты – 10800. Правая ягодица увеличена в объеме за счет верхне-наружного квадранта. Здесь определяется инфильтрат, расположенный глубоко, размером 10х8 см. Пальпация его резко болезненна, кожа над ним не изменена, местная температура повышена, флуктуация не определяется.

Диагноз. Тактика.

Ответ: Диагноз: субфасциальная постиньекционная флегмона правой ягодицы. Показано вскрытие, санация и дренирование полости гнойника. Антибактериальная терапия.

Задача №4

Больная Д., 42 лет, лаборантка, обратилась в поликлинику с жалобами на боль в IV пальце левой кисти. Болеет в течении недели, после того как уколола палец деревянной щепкой, продолжала работать, дома делала перевязки с ихтиоловой мазью. Боли постоянно нарастали, нарастал отек. Последние три ночи плохо спала из-за сильной боли. Температура тела 37.5 С. Отек , гиперемия и резкая болезненность при пальпации околоногтевого валика и проксимальной части ногтевой пластинки IV пальца левой руки. Функция пальца ограничена.

Диагноз. Тактика.

Ответ: Диагноз: паронихия IV пальца левой кисти. Показано вскрытие гнойника, дренаж под отслоенный околоногтевой валик, повязка с водо-растворимой антисептической мазью .

Задача №5

Больной Х., 31 год, столяр, во время работы поцарапал ладонную поверхность средней фаланги III пальца левой кисти. На 4-й день появилась припухлость и боли в поврежденном пальце, которые быстро нарастали. Боли стали постоянные, пульсирующие. Общее состояние удовлетворительное, температура тела 36.6 С. III палец левой кисти равномерно опухший, находится в положении легкого сгибания. Боль резко усиливается при попытке к пассивным движениям, особенно при разгибании. Определяется болезненность по ходу сухожильного влагалища. Ткани ладонной поверхности пальца напряжены. Функции кисти нарушены. Левые подмышечные лимфатические узлы увеличены, слегка болезненны.

Диагноз. Тактика.

Ответ. Диагноз: сухожильный панариций III пальца левой кисти. Подмышечный лимфаденит. Показано вскрытие сухожильного влагалища, санация, дренирование, сухая повязка, иммобилизация гипсовой лонгетой. Антибактериальная терапия.

Задача №6

У женщины Т. 28 лет через 2 недели после родов появились и нарастали боли в левой молочной железе, сопровождались повышением температуры. Температура 38.5С, лейкоциты 11400. Левая молочная железа значительно увеличена, по сравнению с правой, отечна. Под ареолой и ниже определяется плотный, резко болезненный инфильтрат. Кожа над ним гиперемирована.

Диагноз. Тактика.

Ответ. Диагноз: Острый лактационный субареолярный абсцедирующий мастит. Показана операция: вскрытие гнойника, иссечение гнойно-некротических тканей, наложение дренажно-промывной системы, первичные швы на кожу и подкожную клетчатку, антибактериальная терапия.

Задача №7

Больной П., 31 год поступил с жалобами на сильную боль в I пальце правой кисти. Болен 15 дней. Воспаление возникло после укушенной раны пальца. Состояние средней тяжести, температура 37.8 С. пульс 105 ударов в минуту, удовлетворительного наполнения, ритмичный. Отек, гиперемия I пальца правой кисти, умеренный отек кисти. При пальпации суставов I пальца отмечается патологическая подвижность, крепитация и резкая болезненность. Активные движения, пассивное разгибание приводят к резкому усилению болей. На тыльной поверхности межфалангового сустава имеется свищ с гнойным отделяемым, на ладонной поверхности пальца имеется рана с некротическим дном и грязно-серым налетом. При надавливании на основную фалангу выделяется густой гной. На рентгенограмме определяются деструктивные изменения дистального эпифиза основной и проксимально эпифиза ногтевой фаланги с подвывихом последней в лучевую сторону. Явления остеопороза обеих фаланг пальца.

Диагноз. Тактика.

Ответ. Диагноз: пандактилит I пальца правой кисти. Вскрытие, санация гнойных полостей и затеков, некрэктомия, введение микроирригаторов, иммобилизация, антибактериальная терапия.

Задача №8

Больной Р. 23 лет, шофер, обратился с жалобами на боль в левой кисти. Заболевание связывает с ранением ладонной поверхности первого межфалангового промежутка 2 дня назад. Температура 36.6 С, отмечается отек, гиперемия и болезненность при пальпации тенара, умеренный отек тыльной поверхности I и III пальцев левой кисти. Попытки к активному и пассивному сгибанию I пальца приводит к усилению боли. Флюктуации не определяется.

Диагноз. Тактика.

Ответ. Диагноз: флегмона области тенара левой кисти в стадии серозной инфильтрации. Показана антибиотикотерапия, физиотерапия, иммобилизация. При не эффективности консервативной терапии в течении 1-2 дней, показано оперативное лечение.

Задача №9

Больной Л., 41 года, резчик, поступил с жалобами на сильную боль, отек левой кисти, повышение температуры тела, общее недомогание через 6 дней после того как наколол основание I пальца стружкой. Состояние средней тяжести. Температура 38.4 С. Резко выраженный отек тыльной поверхности левой кисти, отек, гиперемия тенара. Эпидермис в этой зоне истончен и отслоен гноем. Пальцы несколько приведены к ладони. При попытке к движению возникает резкая боль, отмечается сглаженность складок ладони, резко болезненна пальпация срединного ладонного пространства и возвышения I пальца. Выражены явления регионарного лимфангита и лимфаденита.

Диагноз. Тактика.

Ответ. Диагноз: Флегмона области тенара левой кисти с прорывом гноя в срединное ладонное пространство, регионарный лимфаденит и лимфангит. Вскрытие, санация и дренирование гнойных полостей, иммобилизация, антибактериальная, дезинтоксикационная терапия.

Задача №10

Больная Ж, 54 лет, заболевание связывает с ожогом ладонной поверхности левой кисти. Поступила в стационар через 8 суток от начала заболевания. Беспокоит сильная боль в левой кисти. Состояние средней тяжести, температура тела 39.2 С. Отмечается отек, гиперемия левой кисти, умеренный отек тыльной поверхности левой кисти и нижней трети предплечья. Пальцы приведены к ладони. В центре ладони округлая рана 1 х 1см, из глубины ее при надавливании выделяется густой гной. В окружности раны зона резкой болезненности.

Диагноз. Тактика.

Ответ. Диагноз: подапоневротическая флегмона срединного ладонного пространства левой кисти. Показано вскрытие флегмоны, санация, дренирование, иммобилизация. Антибактериальная, дезинтоксикационная терапия.

Тесты

1 К условиям, благоприятствующим развитию гнойной микрофлоры

при проникновении ее в организм, относятся все перечисленные, кроме

а) наличия целостности эпидермиса кожи или эпителия слизистых правильно

б) проникновения нескольких видов микробов-синергистов

в) дефектов кожи или слизистых

г) наличия в зоне травмы разможженных тканей

д) проникновения микробов повышенной вирулентности

2 Лечение фурункула включает все перечисленное, кроме

а) протирания окружающей кожи 70° спиртом

б) при наличии некроза – выдавливание правильно

и повязка с гипертоническим раствором поваренной соли

в) обкладывания пенициллином с новокаином вокруг воспалительного инфильтрата

г) сульфаниламидных препаратов внутрь

д) ультрафиолетового облучения

3 В начальной серозной стадии острого мастита не применяются

а) разрез правильно, применяется консервативная терапия

б) предупреждение застоя молока

в) антибактериальная терапия

г) ультразвуковая терапия

д) ретромаммарная пенициллиноновокаиновая блокада

4 Различают все перечисленные виды панарициев, кроме

а) кожного

б) подкожного

в) сухожильного

г) костного

д) ладонного правильно, панариций – гнойное заболевание пальцев

5 Осложнением подкожного панариция 3-го пальца левой кисти

может быть все перечисленное, кроме

а) сухожильного панариция

б) костного панариция

в) суставного панариция

г) флегмоны кисти

д) флегмоны предплечья правильно – нет условий для прорыва гноя в пространство Пирогова, из-за анатомического строрения.

6 Опасностью подкожного панариция 2-й фаланги мизинца

может быть все перечисленное, кроме

а) развития тендовагинита

б) некроза сухожилия сгибателя пальца

в) развития флегмоны предплечья

г) развития флегмоны плеча

д) жировой эмболии сосудов легких правильно – осложнение характерно для переломов бедренной кости.

7 При карбункуле лечение в поликлинике включает

а) антибактериальную терапию

б) обкалывание очага воспаления антибиотиком

в) госпитализацию больного правильно – лечение только в уловиях стационата

г) операцию - вскрытие гнойника

д) срочный анализ крови

8 Надапоневротическая флегмона ладони характеризуется всем перечисленным, кроме

а) небольшого отека тыла кисти

б) болезненности при пальпации ладонной поверхности

в) флюктуации правильно – из за анатомических особенностей строения клетчатки на ладонной поверхности.

г) резкого ограничения подвижности средних пальцев

г) повышение температуры

9 При вскрытии гнойника пространства Пирогова

глубина разреза распространяется до

studfiles.net

Реферат - Гнойные заболевания кисти

КРАТКИЕ СВЕДЕНИЯ ПО ХИРУРГИЧЕСКОЙ АНАТОМИИ КИСТИ.

Дистальная часть верхней конечности, заключённая между пальцами и лучезапястным уставом, составляет сложное анатомическое образование, называемое кистью {manus}. На кисти различают две поверхности: ладонную и тыльную. Пальцы отграничены от кисти на ладонной поверхностинижней поперечной ладонной складкой и на тыльной – головками пястных костей. На ладонной поверхности определяются два возвышения, соответствующие 1 и 5 пястным костям: возвышение, образованное мышцами большого пальца {thenar}, и возвышение мизинца {hypothenar}. В средней части ладони определяется треугольное образование, основание, которого обращено к основным фалангам пальцев, а верхушка к лучезапястному суставу. Сложное анатомическое строение кисти, её тонкая и многообразная функция обусловили и специфику кожи, значительно отличающуюся по своему строению от остального кожного покрова человека. Кожа тыльной поверхности кисти эластичная, подвижная, легко растягиваетсяи собирается в складки. Подкожная клетчатка развита слабо и состоит в основном из рыхлой соединительной ткани. Кожа ладони плотна, мало подвижна из-за сращения с ладонным апоневрозом. Чрезмерное развитие всех слоёв кожи ладони и, особенно, эпителия рогового слоя, состоящего из нескольких десятков клеточных рядов, служит защитным панцирем предохраняющим кисть от травм. Подкожная клетчатка ладони заключена между множественными вертикальными соединительнотканными волокнами, связывающими кожу с апоневрозом. Поэтому жировая клетчатка оказывается заключённой в отдельные ячейки. В области ладонной поверхности кисти различают поверхностную и глубокую фасции. Поверхностная фасция проходит непосредственно под кожей и её жировой клетчаткой и является продолжениемfascia antebrachii. Средняя часть фасции- aponeurosis palmaris- наиболее выражена. Ладонный паоневроз образуется из сухожильных волокон m. palmaris longus, имеет треугольную форму, плотную консистенцию, белесоватый цвет.Отрадиального и ульнарного края ладонного апоневроза отходят к 3 и 5 пястным костям соединительнотканные тяжи, которые делят ладонь на три отдела: области тенора, гипотенора и срединное ладонное пространство. Дистальная часть апоневроза делится на четыре пучка, которые на уровне средней части пястной кости вплетаются в фиброзное влагалище сухожилий сгибателей 2-5 пальцев. Глубокая ладонная фасция проходит под сухожилиями сгибателей пальцев. Она располагается на третьей и четвёртой тыльных и второй и третьей ладонных межкостных мышцах. Глубокая ладонная фасция, таким образом, образует вместе с мышцами дно кисти, между глубокой фасцией, межкостными мышцами и сухожилиями сгибателей находится глубокое клетчаточное пространство кисти. На ладонной поверхности кисти различают ещё наружное и внутреннее фасциальные ложа. Во внутреннем ложе, расположенном между собственной фасцией и передней поверхностью 5 пястной кости совместно с фасциальной перегородкой, находятся мышцы гипотенора, а также глубокие ветви а. и n. ulnaris. Наружное фасциальное ложе, содержимым которого является тенар, с внутренней стороны граничит с местом прикрепления собственной фасции к 3 пястной кости; с наружной-с боковой поверхностью 1 пястной кости. Листками собственной фасции наружное фасциальное ложе делится на два пространства-поверхностное и глубокое. На тыльной поверхности кисти проходят две фасции-поверхностная и глубокая. Поверхностная фасция находится между подкожной клетчаткой и сухожилиями разгибателей. Она является продолжением поверхностной фасции предплечья. С радиального и ульнарного края кисти она переходитсоответственно в фасцию тенара и гипотенара. Глубокая фасция выстилает пястные кости и межкостные мышцы тыльной поверхности кисти. Кроме сухожилий разгибателей, в клеточном пространстве проходят сосуды и нервы тыла кисти. Кровоснабжение кисти осуществляется двумя артериями-лучевой и локтевой, которые отдают ветви к тыльной и ладонной поверхности. На ладони артерии образуют две дуги-поверхностную и глубокую, которые анастомозируют между собой. От артериальных дуг отходят ветви к пальцам. Вены кисти, как поверхностные , так и глубокие, связаны между собой большим количеством анастомозов. Поверхностные вены располагаются в основном на тыльной поверхности кисти и не сопутствуют артериальным ветвям. Глубокие вены идутсовместно с глубокими артериями кисти. Венозные сплетения кисти имеют определённое значение для распространения воспалительного процесса. Они являются наряду с лимфатическими сосудами и клетчаточными пространствами путями продвижения гнойной инфекции. В иннервации кисти принимаютучастие срединный, локтевой и лучевой нервы. Тыльную сторону кисти иннервируют ветви лучевого и локтевого, ладонную-срединного и локтевого нервов.

КЛИНИКА И ДИАГНОСТИКА ГНОЙНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПАЛЬЦЕВ И КИСТИ.

Гнойные процессы кисти и пальцев-одно из самых распространенных в амбулаторной практике заболеваний. Частота их распространения не меняется за последние 40-50 лет. Статистика разных лет показывает,что заметной тенденцией к снижению заболеваемости не наблюдается, по – прежнему тысячи больных страдают разными формами гнойного воспаления кисти и пальцев. Достижения медицины последних лет значительно улучшили исходы, крайне редки стали летальные случаи, сократилось количество калечащих операций, улучшились функциональные результаты комплексного лечения. Однако удельный вес этих заболеваний остаётся довольно высоким.

КЛАССИФИКАЦИЯ ГНОЙНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ КИСТИ.

I. ГНОЙНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ПАЛЬЦЕВ / ПАНАРИЦИИ/. 1.Кожный панариций. 2.Подкожный панариций. 3.Сухожильный панариций /гнойный тендовагинит/. 4.Суставной панариций. 5.Костный панариций. 6.Паронихия. 7.Подногтевой панариций. 8.Пандактилит. 9.Фурункул /карбункул/ тыла пальца. II. ГНОЙНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ КИСТИ. 1.Межмышечная флегмона тенара. 2.Межмышечная флегмона гипотенара. 3.Комиссуральная флегмона /мозольный абсцесс, намин/. 4.Флегмона срединного ладонного пространства /над - и подсухожильная, над - и подапоневротическая/. 5.Перекрёстная /U-образная/ флегмона. 6.Подкожная /надапоневротическая/ флегмона тыла кисти. 7.Подапоневротическая флегмона тыла кисти. 8.Фурункул /карбункул/ тыла кисти. Предпосылкой развития острогнойных заболеваний пальцев и кисти являются мелкие повреждения кожных покровов. Колотые раны, ушибы и ссадины составляют наибольшее число повреждений. Клиническая картина гнойных заболеваний кисти, как и любого другого воспалительного процесса, складывается из известных общих и местных признаков: отёк, гиперемия, боль, повышение температуры и нарушение функции органа.

ПАНАРИЦИИ

Кожный панариций.Наиболее простой для диагностики вид гнойного заболевания. Воспаление может локализоваться на тыльной или ладонной поверхности всех трёх фаланг пальцев. Воспалительный очаг иногда имеет тенденцию к миграции, активному распространению, поочерёдно вовлекая в процессвсе три фаланги. При кожных панарициях экссудат распространяется под эпидермисом и отслаивает его в виде пузыря, содержимое которого имеет серозный, гнойный или геморрагический характер, боли, как правило, нерезко выражены. Иногда кожный панариций сопровождается значительным повышением температуры тела, явлениями выраженного регионарного лимфаденита и лимфангита, что объясняется характером лимфатического оттока на кисти и вирулентностью инфекции. Неполноценное удаление отслоенного экссудатом эпидермиса создаёт опасность дальнейшего распространения инфекции. В некоторых случаях молодой неокрепший эпидермис вовлекается в воспалительный процесс, и заболевание принимает хроническое течение. Подкожный панариций.Это заболевание относится к наиболее часто встречающимся видам гнойного воспаления кисти. Как и при любой флегмоне, различают две фазы воспалительного процесса - стадию серозного экссудата ифазу гнойного расплавления. К клиническим признакам характерным для подкожного панариция относятся: прежде всего, болезненность в месте возникновения воспалительного фокуса. Боли носят постепенно нарастающий, дёргающий, пульсирующий характер. В первые часы, а иногда даже и дни заболевания, больные, как правило, продолжают выполнять обычную работу. Однако незначительный, казалось бы, воспалительный очаг, возникший на небольшом участке пальца, при постепенном нарастании болей лишает больного покоя и сна. При исследовании пальца обращает на себя вниманиенапряжение тканей, иногда сглаженность расположенной вблизи от воспалительного очага межфаланговой сгибательной борозды. Гиперемия кожных покровов выражена нерезко. Больные щадят палец. При методической и последовательной пальпации с помощью пуговчатого зонда легко определить зону наибольшей болезненности, которая соответствует расположению гнойного очага. Несмотря на небольшое повышение температуры тела, самочувствие больных значительно страдает из-за постоянных болей, интенсивность которых индивидуальна. При подкожном панариции гнойимеет тенденцию распространяться в глубину, так как соединительнотканные перемычки, идущие перпендикулярно оси пальца, ограничивают распространение процесса по периферии, являются естественными преградами, каналами, направляющими переход инфекции на сухожилия, суставы и кость фаланги пальца. Паронихия.При паронихии возникает болезненная припухлость околоногтевого валика и гиперемия окружающих тканей. Обращает на себя внимание нависание поражённого околоногтевого валика над ногтевой пластинкой. Пальпация отёчных тканейтыльной поверхности ногтевой фаланги, где локализуется воспалительный процесс, довольно болезненна. В некоторых случаях при паронихии гной проникает под ногтевую пластинку, отслаивая последнюю в боковой или проксимальной части. При этом экссудат просвечивает через отслоённый край ногтя. «Подрытый» гноем край ногтевой пластинки теряет связь с ногтевымложем. Дальнейшее скопление гноя под ногтевой пластинкой отслаивает ее на всем протяжении, т.е. возникает подногтевой панариций. Подногтевой панариций.Диагностика заболевания не представляет больших трудностей. Воспалительный экссудат скапливается под ногтевой пластинкой, отслаивая последнюю от ногтевого ложа на всём её протяжении или в отдельном участке. Накапливаясь под пластинкой, гнойный экссудат несколько приподнимает её. При пальпации отмечается «покачивание» ногтевой пластинки. Фиксация её к ложу утрачивается, остаётся лишь прочным прикрепление ногтя в проксимальном отделе у матрикса. Видно скопление гноя под всей ногтевой пластинкой или на небольшой зоне дистальной, проксимальной или боковой части ногтевого ложа.Отек и гиперемия не выражены. Основным симптомом является пульсирующая, распирающая боль в области ногтевой фаланги. Интенсивность боли нарастает по мере развития воспалительного процесса. Болезненность отмечается при пальпации и перкуссии ногтевой пластинки. Полная «секвестрация» или удаление ногтевой пластинки оперативным путёмсоздают необходимые предпосылки к выздоровлению. Вслед за эпителизацией раны полная регенерация наступает через 4 месяца. Суставной панариций.Заболевание возникает после ранения межфаланговых или пястно-фаланговых областей пальца с их дорсальной поверхности, где суставы покрыты лишь тонким слоем мягких тканей. Инфекция по раневому каналу легко проникает в суставную щель, тем самым создаются условия для развития инфекции и прогрессирования патологического процесса. Воспаленный сустав приобретает веретенообразную форму, тыльные межфаланговые борозды сглаживаются. Попытка к сгибательно-разгибательным движениям пальца приводит к резкому усилению болей в поражённом суставе. Отмечается местное повышение температуры. Отёк и гиперемия тканей наиболее выражены с тыльной поверхности пальца. При пункции сустава получают небольшое количество мутной жидкости. Наряду с первичным воспалением суставов крайне редко встречаются вторичные /метастатические/ суставные панариции, клинические признаки которых проявляются аналогично. Лучшие исходы, как в ближайшем, так и в отдалённом послеоперационном периоде бывают при своевременном и радикальном лечении, проведенном при серозной стадии воспаления, когда в процесс ещё не вовлечены хрящевая поверхность и кости фаланг. Помимо длительности лечения, запущенные формы заболевания вследствие разрушения суставных концов приводят, как правило, к анкилозу.

Костный панариций.Развивается костный панариций, как правило, при переходе патологического процесса с мягких тканей пальца на кость, т.е. этот процесс носит вторичный характер. Первично кости пальцев поражаются воспалительным процессом крайне редко. Это случается при переносе инфекции током крови из отдельных воспалительных очагов при резком ослаблении защитных сил организма, вызванных тяжелыми соматическими заболеваниями. В основном костный панариций развивается иззапущенного или нерадикально излеченного подкожного панариция, если операция не обеспечила достаточного оттока гнойного отделяемого, что является результатом малых «экономных» разрезов, то создаются предпосылки для распространения инфекции в глубину, на костную фалангу пальца. В таких случаях после вскрытия подкожного панариция вслед за кратковременным периодом мнимого улучшения состояния, уменьшением отёка и боли быстрого выздоровления не наступает. Напротив, возникшая грануляционная ткань становится серой, тусклой. Боли в пальце носят тупой, постоянный характер. Из раны не прекращается скудное гнойное отделяемое, иногда с мелкими костными секвестрами. Фаланга булавовидно утолщается. Пальпация её становится болезненной. Функция кисти значительно снижается. Операцию следует проводить, не дожидаясь явных деструктивных изменений, определяемых рентгенологически. Необходимо руководствоваться клинической картиной течения процесса. Уменьшение, а затем и полное прекращение гнойного отделяемого, спадение отёка, прекращение болей в пальце, появление здоровой грануляционной ткани, нормализация температуры тела, положительная динамика картины периферической крови, отсутствие прогрессирующих деструктивных изменений на контрольных рентгенограммах свидетельствуют о благоприятном течении костного панариция. Сухожильный панариций.Подкожный панариций иногда является причиной тендовагинитов. Если проводимая терапия не создала условия для успешной ликвидации воспаления, то появляется возможность для распространения инфекции на глубжерасположенные ткани и, прежде всего на сухожильные влагалища и сухожилия сгибателей пальцев. Сухожилия разгибателей более устойчивы к инфекции и, как правило, не вовлекаются в воспалительный процесс. Ухудшение общего состояния, появление дёргающих, пульсирующих болей по всему пальцу, равномерный отёк тканей со сглаженностью межфаланговых борозд - симптомы сухожильного панариция. Палец приобретает вид сосиски. Пальпация пуговчатым зондом по линии проекции сухожилий сгибателей вызывает резчайшую боль. Поражённый палец находится в состоянии легкого сгибания. Умереннымприведением пальца к ладони достигается наиболее физиологическоеположение, устраняется натяжение сухожилий сгибателей и поэтому уменьшается боль. Попытка разгибания пальца приводит к резкому усилению боли, в то время как сгибание значительно снижает её остроту. Этот симптом является одним из кардинальных признаков сухожильного панариция. Промедление с операцией при тендовагинитах крайне опасно. Сухожилие, лишённое кровоснабжения, вследствие сдавления сосудов мезотенона экссудатом, быстро погибает. Поздно проведённое вмешательство приведет к ликвидации воспалительного очага, однако, сгибательная функция пальца будет безвозвратно потеряна. Только своевременная диагностика и правильно выбранный путь лечения сухожильного панариция позволяют сохранить палец для последующей практической деятельности. Пандактилит. Это – гнойное воспаление всех тканей пальца. При пандактилите нет преобладания одной из форм острого воспаления, которые были перечислены ранее. Клинически картина заболевания складывается из всех видов гнойного поражения пальца. Пандактилит протекает тяжело, сопровождается выраженной интоксикацией, регионарным лимфангитом, кубитальным и подмышечным лимфаденитом. Заболевание развивается постепенно. Причиной его является вирулентная инфекция, внедрившаяся в ткани пальца в результате ранения. Наиболее благоприятные условия для возникновения и прогрессирования воспалительного процесса складываются при узком, длинном раневом канале, который может образоваться при травме, нанесённой тонким, острым колющим предметом. Кожа над раневым каналом быстро «склеивается». Для развития внедрившейся в ткани пальца инфекции создаются благоприятные условия. Значительные по протяжению раны пальца, как правило, не приводят к развитию пандактилита. По – видимому, в этих случаях имеет значение хороший отток раневого отделяемого и возможность достаточного дренирования, и подведение антибактериальных препаратов ко дну и стенкам зияющей инфицированной раны. Возможно возникновение пандактилита и из простых форм панариция, в частности подкожного. Боли постепенно усиливаются и приобретают интенсивный, мучительный, распирающий характер. Отёчный палец приобретает сине – багровый цвет. Воспалительный процесс развивается по типу влажного или сухого некроза. Пальпация пальца во всех отделах болезненна. Попытка к движению пальцами вызывает резкое усиление боли. Только немедленное оперативное вмешательство с последующей активной, целенаправленной и комплексной терапией способно остановить прогрессирование гнойно-воспалительного процесса.

ФЛЕГМОНЫКИСТИ

Диффузное гнойное поражение клетчаточных пространств кисти в зависимости от локализации имеет характерные симптомы. К местным признакам воспалительного процесса относится отёк и гиперемия тканей, нарушение функции кисти, местное повышение температуры, болезненность при пальпации. Степень выраженности указанных симптомов различна и зависит от обширности воспалительного процесса, вирулентности возбудителя, защитной реакции организма, его иммунобиологической реактивности и т.д.Поэтому, клиническое течение флегмон кисти весьма разнообразно: от простых строго локализованных форм воспаления до обширных, склонных к распространению гнойно-некротических процессов, сопровождающихся выраженной интоксикацией. Флегмоны возвышения I пальца.Сопровождаются резким отеком тенара и лучевого края тыльной поверхности кисти. Резкая боль при пальпации, напряжение тканей, заметное ограничение подвижности отечных тканей возвышения большого пальца, сглаженность ладонной кожной складки – характерные симптомы воспаления жировой клетчатки этой зоны. Нередко гнойный экссудат распространяется по краю первой межкостной мышцы на дорсальную поверхность кисти. В некоторых случаях наблюдается гнойное расплавление соединительной перегородки, разделяющей щель тенара и срединное ладонное пространство с инфицированием последнего и образованием гнойно-некротического процесса в срединной ладонной впадине. Флегмоны возвышения V пальца. Не сопровождаются явлениями выраженной интоксикации. Характерны умеренно выраженный отёк, гиперемия и напряжение тканей, болезненность при пальпации. Движения V пальца приводят к усилению болей. Комиссуральная флегмона.Локализуется в дистальной части ладони. Входными воротами инфекции являются трещины грубой, омозолелой кожи в области пястно-фаланговых сочленений ладони. Отсюда и другое название таких флегмон - мозольные абсцессы, "намины". Воспалительный очаг формируется, как правило, в комиссуральных пространствах II – IV пальцев. Флегмоны сопровождаются значительными болями, отеком дистальной части обеих поверхностей кисти. Пальцы по соседству с гнойным очагом несколько разведены и согнуты в межфаланговых суставах. Разгибание их болезненно из-за натяжения воспаленного ладонного апоневроза.Возможно непосредственное распространение гноя через овальные щели апоневроза с ладонной на тыльную поверхность кисти. Кроме того, возможно вовлечение сухожилия глубокого сгибателя пальца, находящегося в непосредственной близости от гнойно-некротического очага. Рпспространение инфекции может происходить и в проксимальном направлении по каналам червеобразных мышц. В этих случаях к основному очагу присоеденяется воспаление срединного ладонного пространства. Флегмона срединного ладонного пространства.При этих флегмонах гнойный экссудат скапливается между ладонным апоневрозом и тонкой фасциальной пластинкой, прикрывающей сухожилия сгибателей пальцев – подапоневротическая флегмона срединного ладонного пространства. Гнойный процесс между фасцией выстилающей с ладонной стороны межкостные мышцы, и задней поверхностью длинных сухожилий сгибателей приводит к формированию подсухожильной флегмоны. Клинически очень трудно дифференцировать эти заболевания. О локализации гнойного экссудата и его распространении можно правильно судить лишь во время оперативного вмешательства. Поэтому целесообразнее называть гнойно-воспалительные очаги в центральной части ладони - флегмонами срединного ладонного пространства. Воспалительный процесс указанной локализации сопровождается повышением температуры тела, головными болями, изменениями периферической белой крови. Центральная часть ладони выбухает. Кожа со сглаженной складчатостью напряжена, флюктуацию определить не удается. При пальпации очага воспаления, больные страдают от сильной боли. Значительно выражен отек тыла кисти; II – IV пальцы несколько согнуты в межфаланговых суставах. Попытка активного или пассивного разгибания их приводит к натяжению инфильтрированного ладонного апоневроза и вследствие этого к усилению боли. Запоздалые и нерациональные меры лечения флегмоны срединного ладонного пространства осложняются прорывом гноя в щель тенара, а также распространением накопившегося гноя по каналам червеобразных мышц на тыл кисти. Перекрестная, или U – образная, флегмона.Является наиболее тяжелой формой гнойного воспаления кисти. Она представляет собой совместное поражение синовиальных сумок ладони – локтевой и лучевой. Заболевание является следствием гнойного тендовагинита I или V пальца. При способствующих инфекции условиях происходит распространение гнойного экссудата на синовиальную сумку лучевой или локтевой стороны кисти. Слабые неспецифические иммунобиологические возможности организма, запоздалое, нерациональное лечение, способствуют генерализации инфекции и переходу ее на противоположную сторону. Возникает гнойное воспаление обеих синовиальных сумок.U – образные флегмоны сопровождаются выраженной интоксикацией, повышенной температурой тела, головной болью, слабостью. Кисть отечна, сине-багрового цвета, пальпация ее крайне болезненна. Пальцы несколько приведены к ладони, активные движения в них отсутствуют. Попытка к пассивному разгибанию их значительно усиливает боль. Пальпаторно выявляется наиболее выраженная болезненность в зоне проекции сухожилий I и V пальцев и в проксимальной части кисти, т.е. в месте расположения слепых концов локтевой и лучевой синовиальных сумок. При прорыве гноя в пространство Пирогова появляется разлитая болезненность иотек в дистальной части предплечья. Опасность U – образных флегмонзаключается и в том, что гнойно-воспалительный процесс может поражать все фасциально-клетчаточные пространства кисти: срединное ладонное пространство при прорыве гноя из локтевой или лучевой синовиальных сумок, щель тенара или гипотенара при гнойных тендобурситах I и V пальцев. В последующем гной по каналам червеобразных мышц переходит на тыльную поверхность кисти, образуя здесь обширный гнойно-некротический очаг. Даже при самом благоприятном течении U – образных флегмон в отдаленном послеоперационном периоде функция кисти оказывается значительно сниженной. Подкожная флегмона тыла кисти. Относится к числу более легких форм гнойного воспаления жировой клетчатки кисти. Отек и гиперемия тканей носят разлитой характер, границы гнойного очага установить трудно. Путем тщательной пальпации тканей можно получить представление об очаге гнойного размягчения клетчатки. Подапоневротическая флегмона тыла кисти. Возникает врезультате попадания инфекции глубоко под апоневроз при колотых ранах. В сравнении с предыдущим видом воспаления проявления подапоневротической флегмоны носят более четкий характер. Определяется плотный инфильтрат, который сопровождается отеком и гиперемией тыльной поверхности кисти.Иногда гнойные поражения тыла кисти могут носить вторичный характер. Лимфатические сосуды ладонной поверхности кисти несут лимфу на тыл кисти. При гнойных процессах ладонной поверхности кисти возможен занос инфекции на ее тыл. Кроме того, продвижение гнойного экссудата с ладонной поверхности на тыл кисти может происходить по каналам червеобразных мышц. В этих случаях к отеку тыла кисти, который, как правило, сопровождает воспалительные явления ладонной поверхности, присоединяются гиперемия кожи, появляется разлитая болезненность при пальпации тыла кисти.

Операции при гнойных заболеваниях кисти.

Поверхностные флегмоны срединного ладонного пространства вскрывают разрезом в центральной части ладони по ее средней линии. Рассекают кожу и апоневроз. Последний, как правило, отечный, тусклый. Резко измененный некротизированный апоневроз необходимо иссечь в пределах здоровых тканей. После рассечения гнойника и последующей фиксации пальцев в положении легкого сгибания рана зияет, и это обеспечивает хороший дренирующий эффект. В последующие сроки заживление гранулирующей раны идет от дна к периферии. Глубокие флегмоны срединного ладонного пространства (подсухожильные) вскрывают аналогичным образом. После рассечения ладонного апоневроза манипуляцию необходимо осуществлятьтупым путем, опасаясь повреждения ладонных артериальных дуг. При наличии гнойных затеков по каналам червеобразных мышц, после пересечения межпальцевой складки зажимом проходят по каналу червеобразных мышц под сухожилиями сгибателей пальцев. Вслед за этим, как правило, изливается гной. Раны необходимо дренировать для предупреждения склеивания краев. Недостатком вскрытия флегмон по методу Изелина является невозможность обеспечить хороший отток гнойного отделяемого, особенно при локализации некротического очага в проксимальной части ладони. При способе Пика, когда разрезы для вскрытия флегмон срединного ладонного пространствапроводят у внутреннего края возвышения Iи V пальцев, достигается хороший дренирующий эффект, однако не исключается повреждение двигательной ветви срединного нерва и глубокой артериальной дуги. Вскрытие флегмон срединного ладонного пространства по А. Канавелу в зависимости от течения и локализации гнойно-некротического процесса представляется линейным разрезом, 3-4 см., который, проводят на уровне головок пястных костей. После рассечения кожи и апоневроза манипуляции проводят тупым путём. При необходимости параллельно первому проводят для достижения лучшего дренирования второй разрез. При тяжёлых флегмонах срединного ладонного пространства, осложнённых прорывом гноя на предплечье через карпальные каналы. Канавел рекомендует зигзагообразный разрез, который позволяет дренировать не только гнойные затёки в срединном ладонном пространстве, но и эвакуировать гной из пространства Пирогова после рассечения ладонной поперечной связки запястья. Флегмоны фасциально-клетчаточного пространства гипотенара при соответствующей клинической картине вскрывают линейным разрезом в месте наиболее выраженной флюктуации и гиперемии. После опорожнения гнойно-некротической полости необходимо дренировать её узкой турундой. При вскрытии флегмоны тенара необходимо остерегаться повреждения ветви срединного нерва, пересечение которой значительно ограничит функцию кисти. С этой целью применяют разрез по Изелину длиной 3-4 см., проходящий по первой межпальцевой складке. После рассечения кожи и клетчатки, тупым путем осторожно проникают по межкостной мышце в пространство тенара, гнойник опорожняют и дренируют. Кисть фиксируют в функционально выгодном положении с некоторым отведением I пальца. Эвакуация гнойного содержимого при разрезе Изелина вполне удовлетворительная. К недостаткам метода следует отнести образование грубой рубцовой ткани в первом межпальцевом промежутке с последующим ограничением функции кисти из-за нарушения отведения I пальца. По методу Канавела флегмоны тенара вскрывают разрезом, проводимым несколько кнаружи от кожной складки, отграничивающей тенар от срединной части ладони. Протяженность разреза зависит от зоны выраженной флюктуации, истончения и изменения кожи. Обычно нижняя граница не доходит 2-3 см. до дистальной кожной складки. После рассечения кожи и клетчатки дальнейшие манипуляции осуществляют тупым путём. Осторожно проникая пальцем в глубину к мышце, приводящей I палец, ликвидируют все гнойные затёки и карманы. Флегмону можно вскрыть и с тыльной поверхности кисти, из-за опасности повреждения лучевой артерии разрез проводят в непосредственной близости отI пястной кости. Осторожно расслаивая межкостную мышцу, проникают к мышце, приводящей I палец, и опорожняют гнойную полость. Флегмону тенара можно вскрыть тыльным разрезом параллельно лучевому краю середины II пястной кости. Пинцетом или пальцем проникают в клетчаточное пространство тенара и опорожняют его от гнойного содержимого. Эвакуация гнойного содержимого при тыльныхдоступах несколько ограничена из-за препятствия, которое создают мышцы первого межпальцевого промежутка. Комиссуральные флегмоны располагаются в дистальных отделах кисти. Воспалительный процесс возникает и локализуется в комиссуральных пространствах, проекция которых соответствует «подушечкам»дистального отдела ладони. Эти флегмоны вскрывают линейными разрезамисоответствующих процессу межкостных промежутков. Разрез длиной около 2-3 см. проводят параллельно кисти. При необходимости следует сделать дополнительный разрез в соседнем комиссуральном пространстве. В случаях распространения воспалительного процесса через комиссуральные пространства на тыльную поверхность кисти необходимо дополнительным разрезом дренировать гнойные затеки. При прорыве гноя в срединное ладонное пространство нужно продолжить разрез в проксимальном направлении, рассечь апоневроз и ликвидировать гнойные затёки. Комиссуральные флегмоны можно также вскрывать полудугообразными разрезами в дистальном отделе ладони у основания пальца в соответствующем комиссуральном пространстве.

Список литературы.

Кованов В.В., Аникина Т.А.Хирургическая анатомия фасций и клетчаточных пространств человека. – М., 1967. Курбангалеев С.М., Елецкая О.И.Актуальные вопросы гнойной хирургии. – Л., 1977. Усольцева Е.В., Машкара К.И.Хирургия заболеваний и повреждений кисти. – Л.: Медицина, 1986. Стручков В.И., Гостищев В.К.Руководство по гнойной хирургии. – М.: Медицина,1984.

www.ronl.ru

Хирургическая инфекция. Гнойно-септические заболевания мягких тканей — реферат

Хирургическая инфекция.  Гнойно-септические заболевания  мягких тканей.

Абсцесс – скопление гноя в тканях, ограниченное пиогенной капсулой (грануляционной тканью).

Аутолиз – самопереваривание.

Воспаление – местная сосудисто-тканевая защитно-приспособительная реакция целостного организма, которая характеризуется явлениями альтерации, экссудации и пролиферации.

Гематогенный – патологический процесс, который распространяется током крови.

Гной – скопление живых и мертвых лейкоцитов, мертвых тканей и бактерий.

Дезинтоксикация – мероприятия, направленные на обезвреживание и выведение ядов (токсинов) и нормализацию функций организма.

Интоксикация – отравление организма ядами (токсинами).

Инфильтрация – процесс проникновения (пропитывания) воспалительного выпота и клеток крови (лейкоцитов, эритроцитов) в межклеточное пространство.

Контрактура – отсутствие движений в суставе (кожная, мышечная, суставная).

Лимфогенный – патологический процесс, который распространяется  током лимфы.

    Некроз – участок омертвения тканей.

    Отек – пропитывание тканей жидкой частью крови (плазмой) из-за повышения проницаемости сосудистой стенки.

   Пустула – скопление гноя под эпидермисом.

   Флегмона – пропитывание тканей гноем без четких границ.

   Экстракорпоральная детоксикация – выведение ядов и токсинов из организма при помощи специальных приборов (гемодиализ, гемосорбция, плазмоферез)

   Эмпиема – скопление гноя в полом органе или полости тела (эмпиема желчного пузыря, эмпиема плевры).

Введение.

Под гнойно-септической инфекцией  в широком смысле слова понимают внедрение и размножение в организме патогенных пиогенных микробов с образованием гноя.

Среди хирургических инфекций по распространенности и значению она занимает первое место. Возбудители гнойной инфекции: кокки (гоно-, стафило-, пневмо-, менинго-, стрепто-) коли- бактерия, протей, энтеробактер, псевдомонады и т. д.

Внедрение антибиотиков в хирургическую  практику вселило надежду, что  хирургическая  инфекция как проблема будет решена. Эта надежда не оправдалась. Гнойно-септические заболевания составляют около 1/3 общего хирургического контингента больных. Это одна из основных групп ВБИ. По данным ВОЗ в послеоперационном периоде 30% оперированных больных переносят осложнения, вызванные госпитальной инфекцией. Сегодня госпитальные гнойно-септические инфекции являются причиной смерти у каждого 12 пациента умершего в больнице.

Безусловно, задача медработников  предупредить возникновение и распространение  гнойно-септической инфекции, но без  знаний их клинических признаков и методов лечения добиться этого нельзя.

Классификация хирургической  инфекции

• А. По локализации гнойного процесса:
• гнойно-септические заболевания: фурункулы, карбункулы, гидраденит, флегмоны, остеомиелит;
• гнойно-септические заболевания внутренних органов: острый аппендицит, острый холецистит, острый гнойный перитонит, абсцессы и гангрены легких, менингит…
• нагноения ран после операции;
• нагноение после открытых и закрытых повреждений.
• Б. По клиническому течению:

Острая хирургическая  инфекция:  

• острая, аэробная инфекция (гнойная),
• острая, анаэробная инфекция (клостридиальная)
• острая, анаэробная неклостридиальная инфекция
• острая, специфическая инфекция (сибирская язва)

Хроническая хирургическая  инфекция:

• хроническая неспецифическая инфекция
• хроническая специфическая инфекция (туберкулез, сифилис, актиномикоз)

Острая гнойная (аэробная) инфекция

Гноеродные микробы: стафилококк, стрептококк, гонококк, кишечная палочка, пневмококк, смешанная флора.

Местные проявления аэробной  инфекции характеризуются гнойным воспалением.

                               Фазы развития гнойного воспаления:

1. Фаза инфильтрации.

Клинические признаки: боль, гиперемия, отек, инфильтрация, местное повышение  температуры, нарушение функции  органа.

2.Фаза абсцедирования.

Признаки: к симптомам фазы инфильтрации присоединяются размягчение в центре инфильтрата, флюктуация.

Интоксикация

Общая реакция организма, вызванная гнойной инфекцией.

Клинические признаки:

• озноб;
• повышение температуры тела в фазу инфильтрации до субфебрильных цифр, в фазу абсцедирования - до фебрильных цифр, часто приобретает гектический характер;
• недомогание,
• иногда повышенная возбудимость, бессонница;
• головная боль,
• тахикардия,
• нарушение функции сердца, почек, печени, кровотворения,
• в клиническом анализе крови  лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево.

Заболевания, которые способствуют развитию гнойной инфекции в организме: сахарный диабет, синдром и болезнь Иценко-Кушинга, анемия, лейкозы, авитаминозы, цирроз печени, уремия.

Принцип лечения:

Фаза инфильтрации:

Первая помощь – местно пузырь со льдом, асептическая повязка, направление к хирургу.

Принцип лечения – консервативная терапия в соответствии с основными принципами терапии гнойно-септических заболеваний, местно -  УФО, УВЧ.

Фаза абсцедирования:

Первая помощь – срочная госпитализация, местно – пузырь со льдом, асептическая повязка, иммобилизация.

Принцип лечения – хирургическая операция (вскрытие гнойника, некрэктомия, дренирование), с последующим лечением гнойной раны в зависимости от фазы раневого процесса. При выраженной интоксикации или явлениях сепсиса – проводится лечение согласно основным принципам терапии  гнойно-септических заболеваний.

Основные  принципы терапии гнойно-септических  заболеваний

1.  Антибактериальная терапия:

• Антибиотики (с учетом чувствительности микрофлоры к антибиотикам)
• Нитрофураны
• Сульфаниламиды
• Метронидазол (при анаэробной неклостридиальной инфекции)

2.  Дезинтоксикационная терапия:

• обильное питье.
• инфузионная терапия (плазмозаменители, препараты плазмы),
• современные методы детоксикации (гемосорбция, плазмоферез,   гемодиализ),

3.  Иммунотерапия:

• иммуноглобулины, сыворотки,
• иммуностимуляторы (тималин, тимоген)
• стимуляторы метаболизма (пентоксил, метилурацил)
• УФО-крови

4.  Противовоспалительная терапия:

• антигистаминные препараты (димедрол, супрастин…)
• нестероидные противовоспалительные препараты (бутадион…)
• кортикостероиды (гидрокортизон, преднизолон применяют по строгим показаниям, чаще всего при сепсисе)

5.  Общеукрепляющая терапия:

• поливитамины,
• вспомогательное энтеральное питание,
• вспомогательное парентеральное питание (аминокислота, жировые эмульсии, глюкоза).

6.   Симптоматическая терапия:

• кардиотрофическая терапия (коргликон, рибоксин…)
• оксигенотерапия,
• гипербарическая оксигенация (баротерапия),
• наркотические и ненаркотические анальгетики.

Принципы местного лечения:

1.  Фаза инфильтрации:

охлаждение,   сухое тепло

     УВЧ, УФО,    электрофорез

         Мазевые компрессы противопоказаны!!!

2. Фаза абсцедирования:

• широкое вскрытие и дренирование гнойника
• некрэктомия с последующим лечением гнойной раны в зависимости от фазы раневого процесса

Раздел №2.

Гнойно-септические  заболевания мягких тканей.

Фурункул – острое гнойное воспаление волосяного фолликула и сальной железы. Множественное поражение фурункулами – фурункулез. Часто сопровождается явлениями интоксикации.

   Фурункулы обычно протекают  без нарушения общего состояния,  но в некоторых анатомических  областях могут быть тяжелые  осложнения. Так при локализации  в области подкожных вен конечностей  развивается поверхностный тромбофлебит, который может привести к сепсису.

   Особенно тяжёлое течение  фурункулы приобретают при локализации  в области верхней губы, носогубной  складки, в области перегородки  носа, верхнего века. Где венозная  и лимфатическая система тесно  связаны с венозной системой  основания головного мозга. При осложнении фурункула тромбофлебитом лица, по анастомозам, гнойные тромбы распространяются на венозную систему твёрдой мозговой оболочки с  развитием гнойного менингита.

• Клинические признаки.

Повышение температуры тела до 40 – 41*С

• Резкое ухудшение общего состояния.
• Появляются менингеальные симптомы (регидность затылочных мышц).
• Нарушается зрение вплоть до слепоты из-за развития арахноидита в области перекреста зрительных нервов (оптикохиазмальный арахноидит)
• Лицо отёчно, пальпируются плотные, болезненные вены  

 Это состояние часто заканчивается  сепсисом. Летальность достигает  60%.

Запомните, развитию менингита  при фурункулах лица способствует их выдавливание!

Карбункул – острое гнойно-некротическое воспаление нескольких волосяных фолликулов с образованием общего инфильтрата и обширного некроза кожи и подкожной клетчатки. Чаще развивается на задней поверхности шеи, межлопаточной области, лопатках, ягодицах, пояснице, т.е в местах трения кожи об одежду. Реже возникают на лице и конечностях. Предрасполагающими факторами являются сахарного диабета, истощения, заболевания крови. Всегда сопровождается явлением интоксикации. Клинические проявления карбункула на лице аналогичны клинике фурункула, но значительно тяжелее и чаще сопровождаются тяжелыми осложнениями: менингит, тромбофлебит, сепсис.

Принцип лечения фурункула  и карбункула лица

• Постельный режим, запретить говорить.
• Кормить жидкой пищей через трубочку, исключить пережевывание пищи.
• Общее лечение в соответствии с основными принципами терапии гнойно-септических заболеваний.
• Местное лечение: обработка кожи вокруг гнойника кожными антисептиками, УВЧ, УФО, повязки с гидрофильными мазями, протеолитическими ферментами. При абсцедировании вскрытие гнойника, некрэктомия с последующим лечением раны в зависимости от фазы раневого процесса.

Острый гидраденит – острое гнойное воспаление потовых желез. Чаще всего локализуется в подмышечных и паховых областях.

Профилактика фурункулов, гидраденита и карбункула – соблюдение гигиенических норм, т. к. причиной их появления является закупорка сальных и потовых желез (потертость, опрелость) сальным секретом и слущенным эпителием.

Раздел №3.

Отдельные виды гнойно-септические заболеваний

Острый гнойный  лактационный мастит

Острое гнойное воспаление молочной железы. Чаще болеют кормящие матери на 8-10 сутки после родов.

Факторы, способствующие возникновению мастита: лактостаз и повреждение кожи соска.

Лактостаз - нарушение оттока молока. Возникает внезапно с появления уплотнения в одной или нескольких долях молочной железы, повышения температуры тела до 38,5 – 39*С, озноба. Кожные покровы  над уплотнением не изменены, пальпация болезненна. Подмышечные лимфоузлы не увеличены. При правильном лечении процесс обратим.

Острый инфильтрационный мастит (серозный). Развивается через 12-24 часа с момента возникновения лактостаза. Состояние ухудшается. Над уплотнением появляется гиперемия кожи, пальпируются болезненные подмышечные лимфоузлы. Температура остается фебрильной. Этот период обратим при правильном лечении.

Острый гнойный лактационный мастит - фаза абсцедирования. Состояние ухудшается. Температура приобретает гектический характер. Боль в области уплотнения усиливается. При пальпации появляется размягчение, а в запущенных случаях флюктуация. Этот период не обратим. Требуется экстренная операция.

Профилактика:

1. Предродовая подготовка молочных желез и сосков.

-  Ежедневно мыть молочные железы холодной водой.

-  Ежедневно  проводить массаж сосков вафельным  полотенцем.

-  При втянутом  соске проводить массаж с вытяжением  сосков.

-  Использовать  хлопчатобумажные бюстгальтеры.

2. Послеродовый уход.

-  Обрабатывать  соски после кормления теплой  водой с мылом.

referat911.ru

Реферат: Гнойные заболевания кисти

Р Е Ф Е Р А Т

ГНОЙНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ КИСТИ.

Острые гнойные заболевания кисти и пальцев в амбулаторной хирургической практике занимают одно из ведущих мест: частота панарициев и флегмон кисти колеблется от 15- 18% до 20 - 30%, среди травм - 27% и среди гнойной патологии различных локализаций-61%.Среди всех первично обратившихся в поликлинику около 15% составляют больные с различными гнойными заболеваниями, а более 30% из них страдают гнойно-воспалительными заболеваниями кисти.

Распространённость заболевания, снижение эффективности антибиотикотерапии, длительные сроки лечения, особенности анатомического строения кисти, её важное функциональное значение в жизнедеятельности человека приводят к необходимости поиска новых методов лечения, которые удовлетворяли бы не только анатомическим, но и функциональным требованиям, способствовали снижению временной и исключению постоянной нетрудоспособности больных с панарициями и флегмонами кисти.

Существующие способы лечения гнойных заболеваний предусматривают подавление инфекции в патологическом очаге, снижение отёка, гиперемии тканей и создание оттока воспалительного экссудата. Наиболее важным моментом является очищение гнойно-некротического очага от нежизнеспособных тканей и перевод гнойной раны в “чистую”, так как мёртвые тканевые субстраты, служащие питательной средой для микроорганизмов, задерживают процессы заживления.

КРАТКИЕ СВЕДЕНИЯ ПО ХИРУРГИЧЕСКОЙ АНАТОМИИ КИСТИ.

Дистальная часть верхней конечности, заключённая между пальцами и лучезапястным уставом, составляет сложное анатомическое образование, называемое кистью {manus}. На кисти различают две поверхности: ладонную и тыльную. Пальцы отграничены от кисти на ладонной поверхности нижней поперечной ладонной складкой и на тыльной – головками пястных костей. На ладонной поверхности определяются два возвышения, соответствующие 1 и 5 пястным костям: возвышение, образованное мышцами большого пальца {thenar}, и возвышение мизинца {hypothenar}. В средней части ладони определяется треугольное образование, основание, которого обращено к основным фалангам пальцев, а верхушка к лучезапястному суставу.

Сложное анатомическое строение кисти, её тонкая и многообразная функция обусловили и специфику кожи, значительно отличающуюся по своему строению от остального кожного покрова человека. Кожа тыльной поверхности кисти эластичная, подвижная, легко растягивается и собирается в складки. Подкожная клетчатка развита слабо и состоит в основном из рыхлой соединительной ткани. Кожа ладони плотна, мало подвижна из-за сращения с ладонным апоневрозом. Чрезмерное развитие всех слоёв кожи ладони и, особенно, эпителия рогового слоя, состоящего из нескольких десятков клеточных рядов, служит защитным панцирем предохраняющим кисть от травм.

Подкожная клетчатка ладони заключена между множественными вертикальными соединительнотканными волокнами, связывающими кожу с апоневрозом. Поэтому жировая клетчатка оказывается заключённой в отдельные ячейки.

В области ладонной поверхности кисти различают поверхностную и глубокую фасции. Поверхностная фасция проходит непосредственно под кожей и её жировой клетчаткой и является продолжениемfasciaantebrachii. Средняя часть фасции-aponeurosispalmaris- наиболее выражена. Ладонный паоневроз образуется из сухожильных волоконm.palmarislongus, имеет треугольную форму, плотную консистенцию, белесоватый цвет.От радиального и ульнарного края ладонного апоневроза отходят к 3 и 5 пястным костям соединительнотканные тяжи, которые делят ладонь на три отдела: области тенора, гипотенора и срединное ладонное пространство. Дистальная часть апоневроза делится на четыре пучка, которые на уровне средней части пястной кости вплетаются в фиброзное влагалище сухожилий сгибателей 2-5 пальцев. Глубокая ладонная фасция проходит под сухожилиями сгибателей пальцев. Она располагается на третьей и четвёртой тыльных и второй и третьей ладонных межкостных мышцах. Глубокая ладонная фасция, таким образом, образует вместе с мышцами дно кисти, между глубокой фасцией, межкостными мышцами и сухожилиями сгибателей находится глубокое клетчаточное пространство кисти.

На ладонной поверхности кисти различают ещё наружное и внутреннее фасциальные ложа. Во внутреннем ложе, расположенном между собственной фасцией и передней поверхностью 5 пястной кости совместно с фасциальной перегородкой, находятся мышцы гипотенора, а также глубокие ветви а. иn.ulnaris. Наружное фасциальное ложе, содержимым которого является тенар, с внутренней стороны граничит с местом прикрепления собственной фасции к 3 пястной кости; с наружной-с боковой поверхностью 1 пястной кости. Листками собственной фасции наружное фасциальное ложе делится на два пространства-поверхностное и глубокое.

На тыльной поверхности кисти проходят две фасции-поверхностная и глубокая. Поверхностная фасция находится между подкожной клетчаткой и сухожилиями разгибателей. Она является продолжением поверхностной фасции предплечья. С радиального и ульнарного края кисти она переходит соответственно в фасцию тенара и гипотенара. Глубокая фасция выстилает пястные кости и межкостные мышцы тыльной поверхности кисти. Кроме сухожилий разгибателей, в клеточном пространстве проходят сосуды и нервы тыла кисти.

Кровоснабжение кисти осуществляется двумя артериями-лучевой и локтевой, которые отдают ветви к тыльной и ладонной поверхности. На ладони артерии образуют две дуги-поверхностную и глубокую, которые анастомозируют между собой. От артериальных дуг отходят ветви к пальцам.

Вены кисти, как поверхностные , так и глубокие, связаны между собой большим количеством анастомозов. Поверхностные вены располагаются в основном на тыльной поверхности кисти и не сопутствуют артериальным ветвям. Глубокие вены идут совместно с глубокими артериями кисти. Венозные сплетения кисти имеют определённое значение для распространения воспалительного процесса. Они являются наряду с лимфатическими сосудами и клетчаточными пространствами путями продвижения гнойной инфекции.

В иннервации кисти принимают участие срединный, локтевой и лучевой нервы. Тыльную сторону кисти иннервируют ветви лучевого и локтевого, ладонную-срединного и локтевого нервов.

КЛИНИКА И ДИАГНОСТИКА ГНОЙНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПАЛЬЦЕВ И КИСТИ.

Гнойные процессы кисти и пальцев-одно из самых распространенных в амбулаторной практике заболеваний. Частота их распространения не меняется за последние 40-50 лет. Статистика разных лет показывает,что заметной тенденцией к снижению заболеваемости не наблюдается, по – прежнему тысячи больных страдают разными формами гнойного воспаления кисти и пальцев. Достижения медицины последних лет значительно улучшили исходы, крайне редки стали летальные случаи, сократилось количество калечащих операций, улучшились функциональные результаты комплексного лечения. Однако удельный вес этих заболеваний остаётся довольно высоким.

КЛАССИФИКАЦИЯ ГНОЙНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ КИСТИ.

I. ГНОЙНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ПАЛЬЦЕВ / ПАНАРИЦИИ/.

1.Кожный панариций.

2.Подкожный панариций.

3.Сухожильный панариций /гнойный тендовагинит/.

4.Суставной панариций.

5.Костный панариций.

6.Паронихия.

7.Подногтевой панариций.

8.Пандактилит.

9.Фурункул /карбункул/ тыла пальца.

II. ГНОЙНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ КИСТИ.

1.Межмышечная флегмона тенара.

2.Межмышечная флегмона гипотенара.

3.Комиссуральная флегмона /мозольный абсцесс, намин/.

4.Флегмона срединного ладонного пространства /над - и подсухожильная, над - и подапоневротическая/.

5.Перекрёстная /U-образная/ флегмона.

6.Подкожная /надапоневротическая/ флегмона тыла кисти.

7.Подапоневротическая флегмона тыла кисти.

8.Фурункул /карбункул/ тыла кисти.

Предпосылкой развития острогнойных заболеваний пальцев и кисти являются мелкие повреждения кожных покровов. Колотые раны, ушибы и ссадины составляют наибольшее число повреждений. Клиническая картина гнойных заболеваний кисти, как и любого другого воспалительного процесса, складывается из известных общих и местных признаков: отёк, гиперемия, боль, повышение температуры и нарушение функции органа.

ПАНАРИЦИИ

Кожный панариций. Наиболее простой для диагностики вид гнойного заболевания. Воспаление может локализоваться на тыльной или ладонной поверхности всех трёх фаланг пальцев. Воспалительный очаг иногда имеет тенденцию к миграции, активному распространению, поочерёдно вовлекая в процесс все три фаланги. При кожных панарициях экссудат распространяется под эпидермисом и отслаивает его в виде пузыря, содержимое которого имеет серозный, гнойный или геморрагический характер, боли, как правило, нерезко выражены. Иногда кожный панариций сопровождается значительным повышением температуры тела, явлениями выраженного регионарного лимфаденита и лимфангита, что объясняется характером лимфатического оттока на кисти и вирулентностью инфекции. Неполноценное удаление отслоенного экссудатом эпидермиса создаёт опасность дальнейшего распространения инфекции. В некоторых случаях молодой неокрепший эпидермис вовлекается в воспалительный процесс, и заболевание принимает хроническое течение.

Подкожный панариций. Это заболевание относится к наиболее часто встречающимся видам гнойного воспаления кисти. Как и при любой флегмоне, различают две фазы воспалительного процесса - стадию серозного экссудата и фазу гнойного расплавления. К клиническим признакам характерным для подкожного панариция относятся: прежде всего, болезненность в месте возникновения воспалительного фокуса. Боли носят постепенно нарастающий, дёргающий, пульсирующий характер. В первые часы, а иногда даже и дни заболевания, больные, как правило, продолжают выполнять обычную работу. Однако незначительный, казалось бы, воспалительный очаг, возникший на небольшом участке пальца, при постепенном нарастании болей лишает больного покоя и сна. При исследовании пальца обращает на себя внимание напряжение тканей, иногда сглаженность расположенной вблизи от воспалительного очага межфаланговой сгибательной борозды. Гиперемия кожных покровов выражена нерезко. Больные щадят палец. При методической и последовательной пальпации с помощью пуговчатого зонда легко определить зону наибольшей болезненности, которая соответствует расположению гнойного очага. Несмотря на небольшое повышение температуры тела, самочувствие больных значительно страдает из-за постоянных болей, интенсивность которых индивидуальна. При подкожном панариции гной имеет тенденцию распространяться в глубину, так как соединительнотканные перемычки, идущие перпендикулярно оси пальца, ограничивают распространение процесса по периферии, являются естественными преградами, каналами, направляющими переход инфекции на сухожилия, суставы и кость фаланги пальца.

Паронихия. При паронихии возникает болезненная припухлость околоногтевого валика и гиперемия окружающих тканей. Обращает на себя внимание нависание поражённого околоногтевого валика над ногтевой пластинкой. Пальпация отёчных тканей тыльной поверхности ногтевой фаланги, где локализуется воспалительный процесс, довольно болезненна. В некоторых случаях при паронихии гной проникает под ногтевую пластинку, отслаивая последнюю в боковой или проксимальной части. При этом экссудат просвечивает через отслоённый край ногтя. «Подрытый» гноем край ногтевой пластинки теряет связь с ногтевым ложем. Дальнейшее скопление гноя под ногтевой пластинкой отслаивает ее на всем протяжении, т.е. возникает подногтевой панариций.

Подногтевой панариций. Диагностика заболевания не представляет больших трудностей. Воспалительный экссудат скапливается под ногтевой пластинкой, отслаивая последнюю от ногтевого ложа на всём её протяжении или в отдельном участке. Накапливаясь под пластинкой, гнойный экссудат несколько приподнимает её. При пальпации отмечается «покачивание» ногтевой пластинки. Фиксация её к ложу утрачивается, остаётся лишь прочным прикрепление ногтя в проксимальном отделе у матрикса. Видно скопление гноя под всей ногтевой пластинкой или на небольшой зоне дистальной, проксимальной или боковой части ногтевого ложа. Отек и гиперемия не выражены. Основным симптомом является пульсирующая, распирающая боль в области ногтевой фаланги. Интенсивность боли нарастает по мере развития воспалительного процесса. Болезненность отмечается при пальпации и перкуссии ногтевой пластинки. Полная «секвестрация» или удаление ногтевой пластинки оперативным путём создают необходимые предпосылки к выздоровлению. Вслед за эпителизацией раны полная регенерация наступает через 4 месяца.

Суставной панариций. Заболевание возникает после ранения межфаланговых или пястно-фаланговых областей пальца с их дорсальной поверхности, где суставы покрыты лишь тонким слоем мягких тканей. Инфекция по раневому каналу легко проникает в суставную щель, тем самым создаются условия для развития инфекции и прогрессирования патологического процесса. Воспаленный сустав приобретает веретенообразную форму, тыльные межфаланговые борозды сглаживаются. Попытка к сгибательно-разгибательным движениям пальца приводит к резкому усилению болей в поражённом суставе. Отмечается местное повышение температуры. Отёк и гиперемия тканей наиболее выражены с тыльной поверхности пальца. При пункции сустава получают небольшое количество мутной жидкости. Наряду с первичным воспалением суставов крайне редко встречаются вторичные /метастатические/ суставные панариции, клинические признаки которых проявляются аналогично. Лучшие исходы, как в ближайшем, так и в отдалённом послеоперационном периоде бывают при своевременном и радикальном лечении, проведенном при серозной стадии воспаления, когда в процесс ещё не вовлечены хрящевая поверхность и кости фаланг. Помимо длительности лечения, запущенные формы заболевания вследствие разрушения суставных концов приводят, как правило, к анкилозу.

Костный панариций. Развивается костный панариций, как правило, при переходе патологического процесса с мягких тканей пальца на кость, т.е. этот процесс носит вторичный характер. Первично кости пальцев поражаются воспалительным процессом крайне редко. Это случается при переносе инфекции током крови из отдельных воспалительных очагов при резком ослаблении защитных сил организма, вызванных тяжелыми соматическими заболеваниями. В основном костный панариций развивается из запущенного или нерадикально излеченного подкожного панариция, если операция не обеспечила достаточного оттока гнойного отделяемого, что является результатом малых «экономных» разрезов, то создаются предпосылки для распространения инфекции в глубину, на костную фалангу пальца. В таких случаях после вскрытия подкожного панариция вслед за кратковременным периодом мнимого улучшения состояния, уменьшением отёка и боли быстрого выздоровления не наступает. Напротив, возникшая грануляционная ткань становится серой, тусклой. Боли в пальце носят тупой, постоянный характер. Из раны не прекращается скудное гнойное отделяемое, иногда с мелкими костными секвестрами. Фаланга булавовидно утолщается. Пальпация её становится болезненной. Функция кисти значительно снижается. Операцию следует проводить, не дожидаясь явных деструктивных изменений, определяемых рентгенологически. Необходимо руководствоваться клинической картиной течения процесса. Уменьшение, а затем и полное прекращение гнойного отделяемого, спадение отёка, прекращение болей в пальце, появление здоровой грануляционной ткани, нормализация температуры тела, положительная динамика картины периферической крови, отсутствие прогрессирующих деструктивных изменений на контрольных рентгенограммах свидетельствуют о благоприятном течении костного панариция.

Сухожильный панариций. Подкожный панариций иногда является причиной тендовагинитов. Если проводимая терапия не создала условия для успешной ликвидации воспаления, то появляется возможность для распространения инфекции на глубжерасположенные ткани и, прежде всего на сухожильные влагалища и сухожилия сгибателей пальцев. Сухожилия разгибателей более устойчивы к инфекции и, как правило, не вовлекаются в воспалительный процесс. Ухудшение общего состояния, появление дёргающих, пульсирующих болей по всему пальцу, равномерный отёк тканей со сглаженностью межфаланговых борозд - симптомы сухожильного панариция. Палец приобретает вид сосиски. Пальпация пуговчатым зондом по линии проекции сухожилий сгибателей вызывает резчайшую боль. Поражённый палец находится в состоянии легкого сгибания. Умеренным приведением пальца к ладони достигается наиболее физиологическое положение, устраняется натяжение сухожилий сгибателей и поэтому уменьшается боль. Попытка разгибания пальца приводит к резкому усилению боли, в то время как сгибание значительно снижает её остроту. Этот симптом является одним из кардинальных признаков сухожильного панариция. Промедление с операцией при тендовагинитах крайне опасно. Сухожилие, лишённое кровоснабжения, вследствие сдавления сосудов мезотенона экссудатом, быстро погибает. Поздно проведённое вмешательство приведет к ликвидации воспалительного очага, однако, сгибательная функция пальца будет безвозвратно потеряна. Только своевременная диагностика и правильно выбранный путь лечения сухожильного панариция позволяют сохранить палец для последующей практической деятельности.

Пандактилит.Это – гнойное воспаление всех тканей пальца. При пандактилите нет преобладания одной из форм острого воспаления, которые были перечислены ранее. Клинически картина заболевания складывается из всех видов гнойного поражения пальца. Пандактилит протекает тяжело, сопровождается выраженной интоксикацией, регионарным лимфангитом, кубитальным и подмышечным лимфаденитом. Заболевание развивается постепенно. Причиной его является вирулентная инфекция, внедрившаяся в ткани пальца в результате ранения. Наиболее благоприятные условия для возникновения и прогрессирования воспалительного процесса складываются при узком, длинном раневом канале, который может образоваться при травме, нанесённой тонким, острым колющим предметом. Кожа над раневым каналом быстро «склеивается». Для развития внедрившейся в ткани пальца инфекции создаются благоприятные условия. Значительные по протяжению раны пальца, как правило, не приводят к развитию пандактилита. По – видимому, в этих случаях имеет значение хороший отток раневого отделяемого и возможность достаточного дренирования, и подведение антибактериальных препаратов ко дну и стенкам зияющей инфицированной раны. Возможно возникновение пандактилита и из простых форм панариция, в частности подкожного. Боли постепенно усиливаются и приобретают интенсивный, мучительный, распирающий характер. Отёчный палец приобретает сине – багровый цвет. Воспалительный процесс развивается по типу влажного или сухого некроза. Пальпация пальца во всех отделах болезненна. Попытка к движению пальцами вызывает резкое усиление боли. Только немедленное оперативное вмешательство с последующей активной, целенаправленной и комплексной терапией способно остановить прогрессирование гнойно-воспалительного процесса.

ФЛЕГМОНЫ КИСТИ

Диффузное гнойное поражение клетчаточных пространств кисти в зависимости от локализации имеет характерные симптомы. К местным признакам воспалительного процесса относится отёк и гиперемия тканей, нарушение функции кисти, местное повышение температуры, болезненность при пальпации. Степень выраженности указанных симптомов различна и зависит от обширности воспалительного процесса, вирулентности возбудителя, защитной реакции организма, его иммунобиологической реактивности и т.д. Поэтому, клиническое течение флегмон кисти весьма разнообразно: от простых строго локализованных форм воспаления до обширных, склонных к распространению гнойно-некротических процессов, сопровождающихся выраженной интоксикацией.

Флегмоны возвышенияIпальца. Сопровождаются резким отеком тенара и лучевого края тыльной поверхности кисти. Резкая боль при пальпации, напряжение тканей, заметное ограничение подвижности отечных тканей возвышения большого пальца, сглаженность ладонной кожной складки – характерные симптомы воспаления жировой клетчатки этой зоны. Нередко гнойный экссудат распространяется по краю первой межкостной мышцы на дорсальную поверхность кисти. В некоторых случаях наблюдается гнойное расплавление соединительной перегородки, разделяющей щель тенара и срединное ладонное пространство с инфицированием последнего и образованием гнойно-некротического процесса в срединной ладонной впадине.

Флегмоны возвышенияVпальца. Не сопровождаются явлениями выраженной интоксикации. Характерны умеренно выраженный отёк, гиперемия и напряжение тканей, болезненность при пальпации. ДвиженияVпальца приводят к усилению болей.

Комиссуральная флегмона. Локализуется в дистальной части ладони. Входными воротами инфекции являются трещины грубой, омозолелой кожи в области пястно-фаланговых сочленений ладони. Отсюда и другое название таких флегмон - мозольные абсцессы, "намины". Воспалительный очаг формируется, как правило, в комиссуральных пространствахII–IVпальцев. Флегмоны сопровождаются значительными болями, отеком дистальной части обеих поверхностей кисти. Пальцы по соседству с гнойным очагом несколько разведены и согнуты в межфаланговых суставах. Разгибание их болезненно из-за натяжения воспаленного ладонного апоневроза.Возможно непосредственное распространение гноя через овальные щели апоневроза с ладонной на тыльную поверхность кисти. Кроме того, возможно вовлечение сухожилия глубокого сгибателя пальца, находящегося в непосредственной близости от гнойно-некротического очага. Рпспространение инфекции может происходить и в проксимальном направлении по каналам червеобразных мышц. В этих случаях к основному очагу присоеденяется воспаление срединного ладонного пространства.

Флегмона срединного ладонного пространства. При этих флегмонах гнойный экссудат скапливается между ладонным апоневрозом и тонкой фасциальной пластинкой, прикрывающей сухожилия сгибателей пальцев – подапоневротическая флегмона срединного ладонного пространства. Гнойный процесс между фасцией выстилающей с ладонной стороны межкостные мышцы, и задней поверхностью длинных сухожилий сгибателей приводит к формированию подсухожильной флегмоны. Клинически очень трудно дифференцировать эти заболевания. О локализации гнойного экссудата и его распространении можно правильно судить лишь во время оперативного вмешательства. Поэтому целесообразнее называть гнойно-воспалительные очаги в центральной части ладони - флегмонами срединного ладонного пространства. Воспалительный процесс указанной локализации сопровождается повышением температуры тела, головными болями, изменениями периферической белой крови. Центральная часть ладони выбухает. Кожа со сглаженной складчатостью напряжена, флюктуацию определить не удается. При пальпации очага воспаления, больные страдают от сильной боли. Значительно выражен отек тыла кисти;II–IVпальцы несколько согнуты в межфаланговых суставах. Попытка активного или пассивного разгибания их приводит к натяжению инфильтрированного ладонного апоневроза и вследствие этого к усилению боли. Запоздалые и нерациональные меры лечения флегмоны срединного ладонного пространства осложняются прорывом гноя в щель тенара, а также распространением накопившегося гноя по каналам червеобразных мышц на тыл кисти.

Перекрестная, илиU– образная, флегмона. Является наиболее тяжелой формой гнойного воспаления кисти. Она представляет собой совместное поражение синовиальных сумок ладони – локтевой и лучевой. Заболевание является следствием гнойного тендовагинитаIилиVпальца. При способствующих инфекции условиях происходит распространение гнойного экссудата на синовиальную сумку лучевой или локтевой стороны кисти. Слабые неспецифические иммунобиологические возможности организма, запоздалое, нерациональное лечение, способствуют генерализации инфекции и переходу ее на противоположную сторону. Возникает гнойное воспаление обеих синовиальных сумок.U– образные флегмоны сопровождаются выраженной интоксикацией, повышенной температурой тела, головной болью, слабостью. Кисть отечна, сине-багрового цвета, пальпация ее крайне болезненна. Пальцы несколько приведены к ладони, активные движения в них отсутствуют. Попытка к пассивному разгибанию их значительно усиливает боль. Пальпаторно выявляется наиболее выраженная болезненность в зоне проекции сухожилийIиVпальцев и в проксимальной части кисти, т.е. в месте расположения слепых концов локтевой и лучевой синовиальных сумок. При прорыве гноя в пространство Пирогова появляется разлитая болезненность и отек в дистальной части предплечья. ОпасностьU– образных флегмон заключается и в том, что гнойно-воспалительный процесс может поражать все фасциально-клетчаточные пространства кисти: срединное ладонное пространство при прорыве гноя из локтевой или лучевой синовиальных сумок, щель тенара или гипотенара при гнойных тендобурситахIиVпальцев. В последующем гной по каналам червеобразных мышц переходит на тыльную поверхность кисти, образуя здесь обширный гнойно-некротический очаг. Даже при самом благоприятном теченииU– образных флегмон в отдаленном послеоперационном периоде функция кисти оказывается значительно сниженной.

Подкожная флегмона тыла кисти.Относится к числу более легких форм гнойного воспаления жировой клетчатки кисти. Отек и гиперемия тканей носят разлитой характер, границы гнойного очага установить трудно. Путем тщательной пальпации тканей можно получить представление об очаге гнойного размягчения клетчатки.

Подапоневротическая флегмона тыла кисти. Возникает в результате попадания инфекции глубоко под апоневроз при колотых ранах. В сравнении с предыдущим видом воспаления проявления подапоневротической флегмоны носят более четкий характер. Определяется плотный инфильтрат, который сопровождается отеком и гиперемией тыльной поверхности кисти. Иногда гнойные поражения тыла кисти могут носить вторичный характер. Лимфатические сосуды ладонной поверхности кисти несут лимфу на тыл кисти. При гнойных процессах ладонной поверхности кисти возможен занос инфекции на ее тыл. Кроме того, продвижение гнойного экссудата с ладонной поверхности на тыл кисти может происходить по каналам червеобразных мышц. В этих случаях к отеку тыла кисти, который, как правило, сопровождает воспалительные явления ладонной поверхности, присоединяются гиперемия кожи, появляется разлитая болезненность при пальпации тыла кисти.

Операции при гнойных заболеваниях кисти.

Поверхностные флегмоны срединного ладонного пространства вскрывают разрезом в центральной части ладони по ее средней линии. Рассекают кожу и апоневроз. Последний, как правило, отечный, тусклый. Резко измененный некротизированный апоневроз необходимо иссечь в пределах здоровых тканей. После рассечения гнойника и последующей фиксации пальцев в положении легкого сгибания рана зияет, и это обеспечивает хороший дренирующий эффект. В последующие сроки заживление гранулирующей раны идет от дна к периферии.

Глубокие флегмоны срединного ладонного пространства (подсухожильные) вскрывают аналогичным образом. После рассечения ладонного апоневроза манипуляцию необходимо осуществлять тупым путем, опасаясь повреждения ладонных артериальных дуг. При наличии гнойных затеков по каналам червеобразных мышц, после пересечения межпальцевой складки зажимом проходят по каналу червеобразных мышц под сухожилиями сгибателей пальцев. Вслед за этим, как правило, изливается гной. Раны необходимо дренировать для предупреждения склеивания краев.

Недостатком вскрытия флегмон по методу Изелина является невозможность обеспечить хороший отток гнойного отделяемого, особенно при локализации некротического очага в проксимальной части ладони. При способе Пика, когда разрезы для вскрытия флегмон срединного ладонного пространства проводят у внутреннего края возвышенияIиVпальцев, достигается хороший дренирующий эффект, однако не исключается повреждение двигательной ветви срединного нерва и глубокой артериальной дуги.

Вскрытие флегмон срединного ладонного пространства по А. Канавелу в зависимости от течения и локализации гнойно-некротического процесса представляется линейным разрезом, 3-4 см., который, проводят на уровне головок пястных костей. После рассечения кожи и апоневроза манипуляции проводят тупым путём. При необходимости параллельно первому проводят для достижения лучшего дренирования второй разрез.

При тяжёлых флегмонах срединного ладонного пространства, осложнённых прорывом гноя на предплечье через карпальные каналы. Канавел рекомендует зигзагообразный разрез, который позволяет дренировать не только гнойные затёки в срединном ладонном пространстве, но и эвакуировать гной из пространства Пирогова после рассечения ладонной поперечной связки запястья.

Флегмоны фасциально-клетчаточного пространства гипотенара при соответствующей клинической картине вскрывают линейным разрезом в месте наиболее выраженной флюктуации и гиперемии. После опорожнения гнойно-некротической полости необходимо дренировать её узкой турундой.

При вскрытии флегмоны тенара необходимо остерегаться повреждения ветви срединного нерва, пересечение которой значительно ограничит функцию кисти. С этой целью применяют разрез по Изелину длиной 3-4 см., проходящий по первой межпальцевой складке. После рассечения кожи и клетчатки, тупым путем осторожно проникают по межкостной мышце в пространство тенара, гнойник опорожняют и дренируют. Кисть фиксируют в функционально выгодном положении с некоторым отведениемIпальца. Эвакуация гнойного содержимого при разрезе Изелина вполне удовлетворительная. К недостаткам метода следует отнести образование грубой рубцовой ткани в первом межпальцевом промежутке с последующим ограничением функции кисти из-за нарушения отведенияIпальца.

По методу Канавела флегмоны тенара вскрывают разрезом, проводимым несколько кнаружи от кожной складки, отграничивающей тенар от срединной части ладони. Протяженность разреза зависит от зоны выраженной флюктуации, истончения и изменения кожи. Обычно нижняя граница не доходит 2-3 см. до дистальной кожной складки. После рассечения кожи и клетчатки дальнейшие манипуляции осуществляют тупым путём. Осторожно проникая пальцем в глубину к мышце, приводящейIпалец, ликвидируют все гнойные затёки и карманы. Флегмону можно вскрыть и с тыльной поверхности кисти, из-за опасности повреждения лучевой артерии разрез проводят в непосредственной близости отIпястной кости. Осторожно расслаивая межкостную мышцу, проникают к мышце, приводящейIпалец, и опорожняют гнойную полость. Флегмону тенара можно вскрыть тыльным разрезом параллельно лучевому краю серединыIIпястной кости. Пинцетом или пальцем проникают в клетчаточное пространство тенара и опорожняют его от гнойного содержимого. Эвакуация гнойного содержимого при тыльных доступах несколько ограничена из-за препятствия, которое создают мышцы первого межпальцевого промежутка.

Комиссуральные флегмоны располагаются в дистальных отделах кисти. Воспалительный процесс возникает и локализуется в комиссуральных пространствах, проекция которых соответствует «подушечкам» дистального отдела ладони. Эти флегмоны вскрывают линейными разрезами соответствующих процессу межкостных промежутков.

Разрез длиной около 2-3 см. проводят параллельно кисти. При необходимости следует сделать дополнительный разрез в соседнем комиссуральном пространстве. В случаях распространения воспалительного процесса через комиссуральные пространства на тыльную поверхность кисти необходимо дополнительным разрезом дренировать гнойные затеки. При прорыве гноя в срединное ладонное пространство нужно продолжить разрез в проксимальном направлении, рассечь апоневроз и ликвидировать гнойные затёки.

Комиссуральные флегмоны можно также вскрывать полудугообразными разрезами в дистальном отделе ладони у основания пальца в соответствующем комиссуральном пространстве.

Список литературы.

Кованов В.В., Аникина Т.А. Хирургическая анатомия фасций и клетчаточных пространств человека. – М., 1967.

Курбангалеев С.М., Елецкая О.И. Актуальные вопросы гнойной хирургии. – Л., 1977.

Усольцева Е.В., Машкара К.И. Хирургия заболеваний и повреждений кисти. – Л.: Медицина, 1986.

Стручков В.И., Гостищев В.К. Руководство по гнойной хирургии. – М.: Медицина,1984.