ПАЛЛИАТИВНАЯ ПОМОЩЬ В ОНКОЛОГИИ.ЛЕЧЕНИЕХРОНИЧЕСКОГО БОЛЕВОГО СИНДРОМА
Рак является мировой проблемой. По данным ВОЗ в 2000 г. среди 6 млрд жителей планеты Земля было выявлено около 10 млн онкологических больных, из которых 6 млн человек умерли от рака. Предполагается, что к 2020 г. число жителей на Земле увеличится до 8 млрд. в то время, как число онкологических больных и число умерших от рака удвоится и соответственно составит 20 и 12 млн человек. В России около 400 тыс, человек каждый год регистрируются как онкологические больные, из них 40% умирают в течение года с момента установления диагноза. Таким образом, можно считать, что 160 тыс. пациентов выявляяются уже с запущенными формами рака. Боль у онкологических больных представляет собой обычную, но не обязательную ситуацию. Согласно литературным данным, 70% больных с запущенным раком указывают боль как основной симптом.
В России число онкологических больных, страдающих от хронического болевого синдрома, составляет около 300 тыс.
Если первичная профилактика, ранняя диагностика, радикальное лечение при различных нозологических формах рака имеют различные возможности, то паллиативная помощь может быть оказана достаточно эффективно независимо от вида ракового поражения.
Мировая статистика свидетельствует, что число онкологических больных увеличивается. Это в основном связано с 3 причинами: постарением мировой популяции, ростом употребления табака и ростом заболеваемости СПИДом. Последние исследования ВОЗ показывают, что в развивающихся странах потребление табака увеличивается ежегодно на 2% и что в 2000 г. это послужило причиной ежегодного роста заболеваемости раком легкого на 1,5 млн случаев, причем 90% пациентов — в запущенных стадиях.
Эти статистические данные дают ясное представление об актуальности и необходимости создания в каждой стране, в том числе и в России, Национальной политики (программы) оказания паллиативной помощи онкологическим больным. Универсальность ее дает возможность не ограничиваться только областью онкологии. Создав эту программу и отработав основные принципы на онкологических больных, можно с успехом ее распространить на всех больных, нуждающихся в паллиативной помощи. Это, в первую очередь, больные тяжелыми формами сердечно-сосудистых заболеваний, неврологические больные и больные СПИДом.
К сожалению, во всем мире ситуация складывается таким образом, что паллиативная помощь онкологическим больным находится в запущенном состоянии. В результате миллионы этих пациентов ежедневно нуждаются в помощи. Основными причинами этого являются: отсутствие государственной политики или программы оказания противоболевой помощи онкологическим больным как части программы оказания паллиативной помощи. Отсутствуют специальные программы для обучения работников здравоохранения различного уровня и добровольцев из благотворительных организаций, которые также могут оказать существенную помощь. Свою лепту вносят сюда врачи и фармацевты, ограничивающие применение соответствующих наркотических препаратов из-за боязни распространения наркомании или развития этого у пациентов пристрастия к наркотикам. Но мировой опыт показал, что одними только запретительными мерами никакой проблемы решить нельзя, в том числе и проблемы наркомании. С другой стороны, опыт применения наркотических препаратов у онкологических больных в терминальной стадии заболевания в дозах, необходимых для адекватного обезболивания, показывает, что это не вызывает у них развития психической зависимости. Одним из важнейших недостатков в решении этой проблемы является отсутствие во многих странах, в том числе и в России, наркотических анальгетиков в удобных для применения лекарственных формах: таблетках, каплях, свечах. Немаловажное значение при этом имеет длительность их действия. В мире существуют ряд препаратов морфина для орального применения и пролонгированного действия, но существующие государственные ограничения законодательного и финансового порядка не дают возможности для их воспроизведения или закупки в других странах.
Ничто другое не сможет дать такого эмоционального заряда, способствующего улучшению состояния больного, повышению качества и комфорта его жизни, как вера самого пациента и его семьи в то, что все проявления болезни, в том числе и боль, какой силы она бы ни была, могут контролироваться и если не исчезать полностью под воздействием тех или иных препаратов, процедур, то снижаться в своей интенсивности до терпимых пределов. Для того чтобы добиться доверия у населения, необходима длительная и упорная работа, включающая в себя ряд очень важных моментов. Это, в первую очередь, создание центров паллиативной помощи, где больные и их родственники могли бы в любое время получить консультативную, а при необходимости, и медицинскую помощь в лечении того или иного проявления заболевания в терминальной его стадии. Необходимо всеобщее понимание необходимости и возможностей применения анальгетиков при лечении хронической боли любой силы. Здесь важно понимание принципов употребления анальгетиков, в том числе и наркотического ряда, для борьбы с болью. Основой этого являются рекомендации ВОЗ, опирающиеся на индивидуальный подбор препарата, его дозы и режим введения. Важное значение имеет соблюдение принципа введения анальгетика по часам, а не тогда, когда больной уже не имеет возможности терпеть боль, т.е. по потребности. При соблюдении этого принципа удается достичь большего противоболевого эффекта с затратой наименьшей суммарной дозы препарата. Этого удается достичь также и при сочетании анальгетиков с рядом других лекарств. Бесспорно положение, являющееся одним из основных принципов Руководства ВОЗ по лечению боли, указывающее, что не следует начинать противоболевое лечение с наркотических препаратов. На первых этапах необходимо назначать анальгетики ненаркотического ряда. Только при использовании их возможностей следует переходить к слабым опиатам, а затем уже к сильнодействующим наркотическим препаратам. В большинстве случаев правильное применение анальгетиков позволяет обеспечить больному адекватное обезболивание до последних дней его жизни. Наш опыт показывает, что использование отмеченных выше методических подходов к лечению боли позволяет добиться снижения дозы суточного потребления анальгетиков, а в некоторых случаях и отменить наркотические препараты, продолжив адекватное обезболивание ненаркотическими анальгетиками или слабыми опиатами.
В данной публикации мы остановимся на лекарственном лечении хронического болевого синдрома у онкологических больных в терминальной стадии заболевания, когда все методы специального противоопухолевого лечения исчерпаны, и больной довольно часто остается один на один со своим фатальным недугом, основным проявлением которого является боль. Врачу, беседуя с таким пациентом, следует его успокаивать и уверить в возможности болеутоления. Необходимо оценить влияние боли на настроение, на сон, аппетит, подвижность. Уточняя анамнез обезболивания, как долго боль существует, какими препаратами снимается и на какое время, врач тем самым помогает себе в определении лечебной тактики. Определяющим аспектом этого является количественная оценка интенсивности боли на основании субъективных ощущений больного. Это возможно двумя способами. Первый — вербальная (балльная) оценка: 0 — нет боли, 1 балл — умеренная или слабая боль, 2 балла — средняя, 3 балла — сильная, 4 балла — очень сильная или невыносимая боль. Второй способ — количественная оценка по цифровой (визуальной аналоговой) шкале, когда на отрезке прямой длиной 10 см и разделенной на 1 — сантиметровые отрезки просят больного отметить силу его боли, приняв за 0 — отсутствие боли и10 — самая сильная боль. Подобные оценки боли необходимо будет производить и в процессе лечения боли для определения эффективности болеутоления. Если того требуют обстоятельства, следует произвести лабораторное или инструментальное (рентгенологическое) обследование больного.
Все противоболевое лечение онкологических больных строится на применении таких анальгетиков, как ненаркотические, наркотики, вспомогательные или адъювантные препараты, использование которых и легло в основу трехступенчатого подхода к лечению боли, разработанного и предложенного Всемирной Организацией Здравоохранения.
Неопиоиды или ненаркотические анальгетики применяются на первой ступени лечения хронической боли у онкологических больных слабой и средней интенсивности. В эту группу препаратов в качестве основных анальгетиков включены аспирин, парацетамол, а также многочисленные анальгетики-антипиретики. Аспирин, обычно назначается до 1000 мг на прием каждые 3-4 ч. Доза парацетамола, как и препаратов из ряда анальгина несколько ниже — до 500-600 мг на прием с интервалом 5-6 ч. Побочные эффекты аспирина хорошо известны: вероятность желудочно-кишечного изъязвления, влияние на агрегацию тромбоцитов, аллергические реакции. Лица пожилого возраста наиболее предрасположены к этим проявлениям. Парацетамол, в отличие от аспирина, более безопасен в отношении побочных эффектов, в случаях суточной дозы менее 4 г.
В случаях применения больших доз этих препаратов может проявляться гепатотоксичность, что заставляет особенно осторожно подходить к их назначению больным с нарушением функции печени, например при боли, вызванной метастатическим ее поражением.
Наряду с основными препаратами при лечении боли у онкологических больных успешно используются нестероидные противовоспалительные препараты (НСПВП). К этой группе относятся бруфен, вольтарен, индометацин (метиндол), напросин. По своей природе они являются ингибиторами синтеза простагландинов и похожи на аспирин по степени анальгезии и побочным эффектам. Бруфен обычно хорошо переносится в дозировке 400-600 мг через каждые 4-6 ч. Напросин имеет вдвое больший период полураспада и поэтому принимается 2-3 раза в день 250-500 мг. Индометацин применяется обычно в дозе 25 мг 3-4 раза в сут. Особенно эффективны НСПВП при лечении боли, вызванной костными метастазами в сочетании с основными анальгетиками на каждой ступени.
Использование ненаркотических анальгетиков в лечении более сильной боли лимитируется потолком анальгезии. Анальгетический эффект имеет свой предел и не повышается бесконечно с увеличением дозы препарата, повышается только риск побочных эффектов и проявления токсичности. В то время, как ненаркотические анальгетики имеют периферический механизм действия, наркотические анальгетики или опиаты (опиоиды) взаимодействуют со специальными опиат-рецепторами на уровне центральной нервной системы. Также, как и ненаркотические анальгетики, опиаты имеют максимальную дозу, лимитированную их действием на желудочно-кишечный тракт и нервную систему.
На второй ступени лечения хронической боли у онкологических больных, когда боль усиливается, несмотря на повышение дозы препаратов первой ступени, используются слабые опиаты. К препаратам этой группы относятся кодеин, дионин и трамал (трамадол). Наибольшего внимания заслуживает последний препарат в силу удобства его применения, особенно в домашних условиях, т.к. выпускается в виде капсул, капель, свечей и в ампулах. Разовая доза 50-00 мг каждые 4-6 ч; максимальная суточная доза 400 мг. Препарат высокоэффективен при лечении боли средней и иногда сильной интенсивности. Особую популярность приобрел в последнее время Залдиар. Препарат является комбинированным анальгетиком, содержащим 37,5 мг трамадола и 325 мг парацетамола. Залдиару свойственна более высокая вероятность успеха лечения: почти в 4 раза по сравнению с трамадолом и более чем в 1,5 раза по сравнению с парацетамолом без увеличения токсичности. Рекомендуемая начальная доза — 2 таблетки, далее по 1 таблетке. У пациентов пожилого возраста (старше 75 лет) минимальный интервал рекомендован не менее 6 ч, при наличии умеренной почечной недостаточности (клиренс креатинина 10-30 мл/мин) интервал между приемами должен быть увеличен до 12 ч. Доза должна подбираться индивидуально в соответствии с интенсивностью боли и реакции больного. Средняя суточная до-за — 3-4 таблетки. Максимальная суточная доза — 8 таблеток, после чего необходимо переходить к анальгетикам опиоидного ряда.
За рубежом в последние годы стал широко использоваться препарат DHC Continus (дигидрокодеин) для лечения хронической боли средней интенсивности. Препарат выпускается в виде таблеток 60, 90, 120 мг, которые обладают пролонгированным действием в течение 12 ч. Препарат противопоказан при заболеваниях дыхательной системы, и доза должна быть уменьшена пожилым пациентам с гипотиреоидизмом, хроническими заболеваниями печени и снижением функции почек. Лечение обычно начинается с ежедневного приема таблетки 60 мг 2 раза в день, при недостаточном анальгетическом эффекте дозу следует увеличить. Полный анальгетический эффект достигается через 2 ч. Максимальная суточная доза 240 мг.
В тех случаях, когда применение ненаркотических анальгетиков, слабых опиатов не дает должного эффекта и боль продолжает усиливаться, следует переходить к болеутолению с использованием препаратов третей ступени, т.е. сильных опиатов. К их числу относятся просидол, норфин (нопен, бупренорфин), морфин, МSТ-Continus, дюрагезик.
Просидол представлен в таблетках по 25 мг (для орального применения) и по 10-20 мг для сублингвального (защечного) применения, а также в ампулах по 1,0-1% для энтерального использования. Препарат особенно удобен для применения в таблетированой форме с разовой дозой 20-40 мг и суточной дозой до 200 мг. Время действия одной дозы 4-6 ч. Побочные проявления в виде потливости, седативности выражены слабо и отмечались лишь у некоторых больных.
Норфин представлен в ампулах по 1 мл или сублингвальных таблетках по 0,2 мг. Разовая доза 0,2-0,4 мг, суточная доза 1-2 мг, периодичность приема — через 4-6 ч. Препарат является довольно сильным наркотическим анальгетиком, но в отличие от просидола обладает выраженным побочным действием, что проявляется в виде тошноты, рвоты, запоров, седативности и иногда галлюциногенности.
В последнее время получили распространение препараты морфина в виде таблеток или свечей пролонгированного действия. В нашей стране в последнее время эти препараты появились под названием МST-continus в виде таблеток 10; 30; 60; 100; 200 мг. Таблетки обладают пролонгированным действием в течение 12 ч, т.е. в большинстве случаев пациенты обходились приемом таблетки в необходимой дозе дважды в сутки, что особенно удобно в домашних условиях. Лечение следует начинать с дозы 30 мг, при ее неэффективности увеличивать на 10-30 мг каждые 12 ч. Суточная доза обычно достигает 200-400 мг. Побочные проявления в виде тошноты, рвоты, запоров иногда седативности отмечаются в первые 2-3 дня приема и проходят самостоятельно или после приема соответствующих лекарственных препаратов направленных на их устранение (противорвотные, слабительные, антидепрессанты). Угнетение дыхания как потенциально возможное побочное проявление опиатов, в частности препаратов морфина, встречается весьма редко. Дозы, которые приводят к депрессии дыхательного центра, в любом случае выше доз, достаточных для анальгезии, поэтому при пероральном приеме риск возникновения нарушений дыхания крайне мал.
Дюрагезик — оригинальная лекарственная форма для трансдермального использования, содержит фентанил в разной дозировке (25; 50; 75; 100 мкг/ч), и выпускается в виде пластыря. Доза препарата зависит от размера пластыря, который наклеивается на сухую кожу в любой части тела. Длительность действия препарата — 72 ч. Чрескожный способ использования его особенно удобен, когда тошнота и рвота исключают энтеральный путь введения, а также затруднены инъекции. Пик концентрации дюрагезика в плазме крови приходится на вторые сутки применения, тем не менее максимальная эффективность препарата, как и его токсичность, проявляются в первые 24 ч. Доза дюрагезика 100 мкг/ч эквивалентна дозе морфина 4 мг/внутривенно.
Побочное действие сильных опиоидов обычно проявляется тошнотой, рвотой, запорами, сонливостью, депрессией, угнетением дыхания. У бупренорфина эти эффекты могут быть более выражены, часто отмечается галлюциногенность препарата, особенно у пациентов пожилого возраста.
^ Тошнота и рвота — типичное следствие первоначального введения опиоидов. Этот эффект является результатом раздражения центральных хеморецепторов в триггерной зоне продолговатого мозга. При продолжительном введении наркотические анальгетики угнетают активность рвотного центра и не вызывают тошноты и рвоты центрального генеза. Если эти явления не проходят самостоятельно в первые 2-3 дня приема опиоидов, применяют антиэметики или нейролептики (метоклопрамид, реглан, галоперидол).
Запоры встречается при длительном применении опиоидов. Они угнетают желудочную, панкреатическую и билиарную секрецию, снижают тонус гладкой мускулатуры кишечника, мочевыводящих путей. Нелеченые запоры могут привести к кишечным коликам и кишечной непроходимости. Стул должен быть не реже раза в 2-3 дня. Следует назначать с профилактической целью слабительные, причем препарат подбирают индивидуально с учетом эффекта использовавшихся ранее слабительных. По возможности принимают соответствующие меры в отношении диеты, рекомендуют больному употреблять продукты, регулирующие функцию кишечника (отруби), иногда молоко с магнезией. Полезным в ряде случае может быть прием перед едой растительного масла. Борьба с запорами у некоторых больных бывает более трудной, чем эффективное обезболивание.
Сонливость проявляется обычно на первой неделе применения опиоидов и проходит самостоятельно. О возможности такой реакции следует предупредить больного и его родственников.
Депрессия наблюдается после приема высоких доз препаратов. Перевод на прием больших доз короткодействующих лекарств иногда снимает депрессию при сохранении противоболевого действия. Эффективны антидепрессанты — амитриптиллин, мелипрамин.
^ Угнетение функции дыхательного центра — наиболее грозное побочное действие опиоидов, однако при лечении болевого синдрома у онкологических больных, особенно с использованием ретардных форм препаратов, оно практически не наблюдается. Угнетение дыхания развивается остро, купируется медленным внутривенным введением налоксона или налорфина (1-2 мл 0,5%-ного раствора в шприце с изотоническим раствором). Если дыхание не восстанавливается, введение повторяют. Эти препараты эффективны только при угнетении дыхания, вызванном опиоидами. Следует заметить, что рассматриваемое осложнение не характерно для опиоидов, принимаемых в виде таблеток пролонгированного действия. Практически отсутствует риск угнетения дыхания при лечении хронического болевого синдрома у онкологических больных препаратами МСТ-Континус и Дигидрокодеин.
^ Другие побочные эффекты — головокружение, потеря сознания, задержка мочеиспускания — встречаются довольно редко и нивелируются после снижения дозы или самостоятельно через некоторое время. При необходимости показано соответствующее симптоматическое лечение.
При приеме опиатов в ряде случаев может развиваться устойчивость к действию препарата, что является нормальной физиологической реакцией организма. Толерантность требует увеличения дозы анальгетика, что может быть обусловлено также и просто усилением боли. Увеличение дозы не должно лимитироваться, если нет выраженных некупируемых побочных проявлений. При резкой отмене опиатов может проявляться физическая зависимость в виде синдрома абстиненции (тревога, раздражительность, потливость, отделение слизи из носа, бессонница, краткие судороги, спазмы). Избежать этого можно постепенным снижением дозы препарата. Психическая зависимость (наркомания) развивается у онкологических больных крайне редко, не чаще чем у 1 из 100 тыс., получающих противоболевое лечение наркотическими препаратами. Несмотря на большую редкость этого осложнения, у медицинских работников оно вызывает самое большое опасение, что приводит к необоснованному снижению дозы наркотических препаратов, а иногда и отказу в них больному.
Наряду с основными анальгетиками большое значение в борьбе с хронической болью у онкологических больных имеют адъювантные препараты. Эта группа образуется из числа различных по своему химическому фармакологическому действию агентов, включая кортикостероиды, антидепрессанты, противосудорожные, антигистаминные и другие. Лекарства в большинстве случаев используется в лечении специфических симптомов и осложнений, возникающих у онкологических больных в терминальной стадии заболевания. Они могут применяться и тогда, когда использование наркотиков ограничено появившейся к ним устойчивостью или побочными проявлениями.
Кортикостероиды играют важную роль в симптоматической терапии отдельных проявлений онкологического заболевания, в частности в комплексе с анальгетиками при лечении боли нейропатической природы, обусловленной инфильтрацией или компрессией нервных структур при боли, вызванной повышением внутричерепного давления. Суточная доза может достигать 40-60 мг. Препараты этого ряда в большинстве случаев повышают аппетит, улучшают общее самочувствие. Снижая местные воспалительные изменения и отечность, кортикостероиды представляют собой значительную альтернативу в лечении неврологических синдромов, вызванных повышением внутричерепного давления или инфильтрацией нервных стволов, что чаще всего наблюдается при метастазах рака легкого или молочной железы. Кортикостероиды также могут быть высокоэффективными при лечении постлучевых осложнений в области плечевого сплетения. Хроническая боль, обусловленная забрюшинной опухолью или расположенной в малом тазу и трудно поддающаяся анальгезии, также может быть хорошо лечена с помощью кортикостероидов. Это в равной мере касается и нейропатических синдромов, вызванных поражением головного мозга или опухолью в области головы и шеи. Однако следует помнить, что относительно небольшие дозы кортикостероидов могут иногда способствовать развитию гипергликемии у кахектичных, ослабленных больных. У этих же пациентов при пероральном приеме этих препаратов могут развиться в ротовой полости явления кандидоза, что требует применения антифунгальных лекарств в таблетированной форме. При нейропатической боли, характеризующейся как "жгучая", эффективно использование антидепрессантов — амитриптиллин в разовой дозе 25 мг и суточной — до 50-75 мг. Боль, описываемая как "острая, простреливающая, кинжальная, пульсирующая", хорошо купируется анальгетиками в комплексе с антиконвульсантами — финлепсин по 10 мг 3-4 раза в сут.
Опыт лечения хронической боли показывает, что комбинация препаратов каждой ступени возможна и эффективна (аспирин, парацетамол, анальгин — кодеин, трамал — просидол, морфин), и этим удается снизить дозу опиатов. Однако сочетание нескольких препаратов одной группы (анальгин — парацетамол, просидол-норфин-морфин) ожидаемого усиления анальгетического эффекта на дает, и применять такие сочетания не рекомендуется.
Для достижения адекватного обезболивания с использованием оптимальных доз препаратов следует соблюдать ряд основополагающих принципов лечения хронической боли у инкурабельных онкологических больных:
прием по часам, а не по требованию. Соблюдение этого принципа позволяет достичь наибольшего анальгетического эффекта с минимальной суточной дозой анальгетика. Прием по требованию в конечном итоге влечет за собой гораздо большую дозу, поскольку концентрация анальгетика в плазме крови падает и это требует дополнительного количества препарата для ее восстановления и достижения удовлетворительного уровня анальгезии;
лечение по восходящей подразумевает, что всегда следует начинать с ненаркотических анальгетиков, переходя при необходимости сначала к слабым, а затем к сильным опиатам. Из числа рассмотренных нами анальгетиков можно составить следующую схему последовательности применения основных: аспирин, парацетамол — кодеин, DHC-Continus — трамал — просидол — норфин — морфин, MST-Continus;
адекватная доза и режим должны строго соблюдаться как основа эффективного анальгетического действия;
прием через рот должен осуществляться как можно дольше, принимая во внимание, что это самый удобный способ приема препаратов для больного, особенно в домашних условиях;
плацебо — препараты не должны применяться для противоболевого лечения у онкологических больных;
побочные эффекты анальгетиков должны предупреждаться и в случаях их возникновения адекватно лечиться.
Избавление онкологических пациентов от боли должно быть первоосновой в программе их лечения. Этого возможно достичь только благодаря совместной работе самого больного, членов его семьи, врачей и медицинских сестер. В итоге удовлетворение от этой работы получат все в ней участвующие.
www.ronl.ru
Термин эвтаназия происходит от греческих слов “eu” – хорошо и “thanatos” – смерть. Различают пассивную и активную эвтаназию. Активная эвтаназия – это введение врачом летальной дозы препарата. При пассивной эвтаназии прекращается оказание медицинской помощи с целью ускорения наступления естественной смерти. В принципе, как активная, так и пассивная эвтаназия имеет одинаковый смысл и исход. Негативная оценка эвтаназии отличает не только православное христианство, но врачебную этику Гиппократа, которая однозначно отвергает использование опыта и знаний врача, для того, чтобы вызвать «легкую» смерть больного, который просит о такой услуге.
Проблема рака является общемировой. Ежегодно во всем мире диагностируется около 10 млн. случаев злокачественных опухолей. При этом около 8 млн. больных умирает от рака. У половины больных рак диагностируется в запущенных стадиях, когда полное излечение уже невозможно. Такие больные нуждаются в паллиативной помощи. Достижения современной онкологии позволяют не только добиваться улучшения результатов лечения, но и ставят вопрос о качестве жизни больного. Если для излеченных больных качество жизни имеет определенное значение в их социальной реабилитации, то для инкурабельных онкологических больных повышение качества жизни является основной и, пожалуй, единственно выполнимой задачей оказания помощи этой тяжелой категории пациентов, тесно переплетаясь с качеством жизни и здоровых членов семьи, родственников, друзей, окружающих больного. В своем отношении к безнадежным больным очень важно руководствоваться такими этическими соображениями, как уважительное отношение к жизни больного, к его самостоятельности, к его достоинству. Необходимо стараться умело использовать оставшиеся в распоряжении больного существенно лимитированные физические, психические и эмоциональные ресурсы. Последние месяцы существования больных, если они пребывают не в стационаре, а дома, протекают в весьма тягостной обстановке. Именно в этот период больной больше всего нуждается в достаточно многообразных формах паллиативной помощи.
1.Сущность, цели и задачи паллиативной помощи онкологическим больным Паллиативная помощь – помощь, обеспечивающая оптимальный комфорт, функциональность и социальную поддержку пациентам (и членам семьи) на стадии заболевания, когда специальное, в частности противоопухолевое лечение, уже невозможно. В этой ситуации борьба с болями и иными соматическими проявлениями, а также решение психологических, социальных или духовных проблем больного приобретает первостепенное значение. Паллиативная помощь онкологическим больным не ставит целью достижение длительной ремиссии заболевания и продление жизни (но и не укорачивает ее). Для решения всех проблем пациента, как физических, так и психологических, используется целостный междисциплинарный подход, при котором врачи, медсестры и другие медицинские и немедицинские специалисты координируют все аспекты помощи пациенту.1
Паллиативная помощь призвана повышать качество жизни пациента, невзирая на предполагаемую небольшую продолжительность жизни. Главный принцип — от какого бы заболевания пациент не страдал, каким бы тяжелым это заболевание не было, какие средства не были бы использованы для его лечения, всегда можно найти способ повысить качество жизни больного в оставшиеся дни. Если нет способа остановить прогрессирование основного заболевания, нельзя говорить пациенту, что «больше ничего нельзя сделать». Это никогда не бывает абсолютной истиной и может выглядеть как отказ от оказания помощи. В такой ситуации больному можно оказывать психологическую поддержку и контролировать патологические симптомы. Паллиативная помощь также не допускает эвтаназию и самоубийство при посредничестве врача. Просьбы об эвтаназии или о содействии в самоубийстве обычно свидетельствуют о необходимости улучшения ухода и лечения больного. При развитой современной междисциплинарной паллиативной помощи пациенты не должны испытывать непереносимых физических страданий и психосоциальных проблем, на фоне которых чаще всего возникают подобные просьбы. Принципиальные положения кодекса обосновывают необходимость рассматривать больного как полноценного участника принятия решения о программе лечения его заболевания.
Участие пациента в выборе подхода к терапии заболевания может быть полноценным только при его полной информированности о характере заболевания, известных методах лечения, предполагаемой эффективности и возможных осложнениях. Наиболее важно то, что пациент имеет право знать, как его болезнь и проводимое лечение повлияют на качество жизни (КЖ), даже если он неизлечимо болен, право решать, какое именно качество жизни он предпочитает и право определять баланс между продолжительностью и качеством своей жизни. 2
Ответственность за реализацию прав больного на сохранение человеческого достоинства и поддержку (медицинскую, психологическую, духовную и социальную) выходит за пределы компетенции врача и распространяется на многие институты общества. Во многих странах мира в последнее десятилетие отмечается неуклонный рост числа пациентов, страдающих различными нозологическими формами хронических прогрессирующих заболеваний, в том числе - находящихся в терминальной стадии их развития, которые нуждаются в оказании паллиативной помощи. Всемирная Организация Здравоохранения (ВОЗ) трактует паллиативную помощь как "... активную всеобъемлющую помощь пациентам с прогрессирующими заболеваниями в терминальных стадиях развития.
Главной задачей паллиативной помощи является купирование боли и других симптомов, а также решение психологических, социальных и духовных проблем. Целью паллиативной помощи является достижение возможно наилучшего качества жизни пациентов и членов их семей". Вопросы оказания паллиативной помощи и вопросы эвтаназии являются актуальными не только в России, но и во многих зарубежных странах. При этом проблемам инкурабельных больных необходимо уделять гораздо больше внимания, позволяя каждому пациенту и членам его семьи получать необходимую медицинскую, психологическую, духовную, социальную и юридическую поддержку. 3
Даже тогда, когда возможности интенсивного лечения исчерпаны и излечение бесперспективно, человек не должен оставаться без помощи и поддержки. К контингенту больных с различными нозологическими формами хронических прогрессирующих заболеваний в первую очередь необходимо отнести пациентов с распространенными формами злокачественных новообразований.
Данные экспертов Всемирной Организации Здравоохранения свидетельствуют, что ежегодно в мире регистрируется более 10 миллионов случаев впервые диагностированных онкологических заболеваний. Большая часть инкурабельных пациентов - лица пожилого и старческого возраста, имеющие множественные сопутствующие заболевания. По статистике в Российской Федерации более 70% случаев онкологических заболеваний диагностируется именно у пожилых людей в возрасте от 60 лет и старше. Концепция паллиативной помощи состоит в том, что борьба с болью, решение психологических, социальных или духовных проблем пациентов приобретает первостепенное значение, а целью паллиативной помощи становится достижение не на словах, а на деле максимально возможного в возникающей ситуации качества жизни больных и их семей.
В оказании паллиативной помощи в первую очередь нуждаются:
- инкурабельные онкологические больные;
- пациенты, перенесшие инсульт;
- больные в терминальной стадии ВИЧ-инфекции.
Кроме того, в последние годы обсуждается вопрос о необходимости оказания паллиативной помощи пациентам с различными нозологическими формами хронических прогрессирующих заболеваний, находящимся в терминальной стадии развития болезни (терминальная некорригируемая стадия хронической почечной недостаточности различного генеза; терминальная стадия хронической недостаточности систем кровообращения и дыхания, некорригируемая или плохо поддающаяся коррекции; терминальная стадия цирроза печени с выраженной декомпенсированной портальной ги-пертензией и печеночно-клеточной недостаточностью; перелом шейки бедра; дегенеративные заболевания костносуставной системы; травмы позвоночника; рассеянный энцефаломиелит и др.
Большое значение при этом приобретает гуманное отношение самого общества к людям, обреченным на смерть вследствие своего тяжелого заболевания. Не вызывает сомнения тот факт, что существующее в обществе уважение к человеку должно быть направлено к каждой отдельной личности и, особенно - к таким явлениям, как жизнь и смерть. Целью паллиативной помощи является не поощрение "ускорять наступление смерти", а достижение максимально возможного в возникающей ситуации качества жизни инкурабельных больных, страдающих тяжелыми неизлечимыми заболеваниями, и у их родственников, необходим комплексный подход к решению целого ряда проблем.4
В последние годы во многих странах стал активно обсуждаться вопрос о возможности применения эвтаназии для тяжелых инкурабельных больных. Однако каждое государство относится к решению данной проблемы по-разному, исходя из своих исторических, политических и религиозных принципов. Например, в США проблема оказания паллиативной помощи и эвтаназии, как и во всем мире, существует, но она обсуждается в средствах массовой информации достаточно корректно. При этом проводимые исследования тактично поддерживают идею бороться за жизнь инкурабельного пациента при любых обстоятельствах, позволяя обеспечивать наиболее оптимальное в данных условиях качество его жизни. В настоящее время эвтаназия в США законодательно запрещена. Результаты социологического опроса инкурабельных больных, проведенного в 1995 г. в Соединенных Штатах Америки, продемонстрировали, что 9% из опрошенных пациентов высказали желание помочь им умереть, что было обусловлено не только болью и слабой социальной поддержкой, но и глубиной депрессии опрашиваемых. После двух недель индивидуальных занятий с психотерапевтом 2/3 этих пациентов категорически отказались от желания смерти, что свидетельствует о чрезвычайно важном психотерапевтическом аспекте работы с тяжелыми инкурабельными больными.
Согласно статистическим данным, в Российской Федерации ежегодно умирает более 350 тысяч онкологических больных, из них 75% нуждаются в оказании паллиативной помощи и только 59% получают эту помощь. На современном этапе развития российского здравоохранения существуют различные организационные формы оказания паллиативной помощи инкурабельным, и в первую очередь, онкологическим больным (Центры паллиативной помощи, хосписы, кабинеты противоболевой терапии, больницы и отделения сестринского ухода, отделения паллиативной помощи в структуре многопрофильных стационаров и др.).5
При этом выбор организационной формы оказания паллиативной помощи зависит как от региональных особенностей территориального построения и специфики структуры сети городских и сельских лечебно-профилактических учреждений территорий, кадровых ресурсов, так и от уровня финансирования и материально-технической базы учреждений здравоохранения. Весьма актуальной является проблема оказания паллиативной помощи жителям малых территорий и населенных пунктов. Основной задачей оказания медицинской помощи умирающему больному становится обеспечение, насколько это возможно, качества жизни, достойного человека на его завершающем этапе.
Еще в 1989 г. Комитет экспертов ВОЗ по обезболиванию при раке в своем Официальном докладе отметил: "С развитием современных методов паллиативного лечения легализация добровольной эвтаназии не обязательна. Сейчас, когда существует приемлемая альтернатива смерти, сопровождающейся болями, следует концентрировать усилия на реализации программы паллиативного лечения, а не увлекаться борьбой за легализацию эвтаназии".
Система паллиативной помощи предполагает не только медикаментозное лечение, но и целый комплекс мероприятий, направленных на решение психологических, социальных или духовных проблем больного и членов его семьи. В настоящее время концепция паллиативной помощи состоит в том, что преднамеренное прекращение жизни пациента никогда не является необходимым, если симптомы пациента контролируются.6
К большому сожалению, в настоящее время в РФ не только в средствах массовой информации, но и в периодических медицинских изданиях вопросы оказания паллиативной помощи инкурабельным больным обсуждаются крайне редко. Обращает на себя внимание тот факт, что многие участковые терапевты (врачи общей практики), которые курируют инкурабельных пациентов в амбулаторный условиях, не имеют соответствующей подготовки по паллиативной помощи.
Необходимо отметить, что в образовательных медицинских учреждениях на додипломном уровне на кафедрах общественного здоровья и здравоохранения не представлены организационные и социально-медицинские аспекты паллиативной помощи.
Все вышеперечисленное свидетельствует о необходимости введения преподавания основ паллиативной помощи не только студентам вузов, но и на последипломном этапе как для врачей всех специальностей, так и для организаторов здравоохранения. В то же время в средних специальных учебных заведениях по подготовке сестринского персонала вопросам организации паллиативной помощи уделяется значительно больше внимания, чем в медицинских вузах.
На кафедре общественного здоровья и здравоохранения с курсом экономики Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова в рамках научного исследования по оптимизации социально-медицинских и организационных основ паллиативной помощи больным с прогрессирующими формами хронических заболеваний проведен опрос организаторов здравоохранения, врачей разных специальностей, студентов старших курсов медицинских вузов и сестринского персонала на предмет их отношения к эвтаназии и паллиативной помощи умирающим больным.
myunivercity.ru
К чести опрашиваемых, необходимо отметить, что у 96% из них было отрицательное отношение к эвтаназии.7
Паллиативная медицина направлена на достижение по возможности оптимального в конкретной ситуации качества жизни больного и его семьи, решение психологических, социальных, правовых и духовных проблем. В связи с этим, одной из актуальных по социальной значимости задач организации паллиативной помощи является оказание помощи родственникам.
Одного умирающего больного окружает 7-10 условно здоровых полноценных членов общества (родные, друзья, соседи, коллеги), которые находятся в разной степени тяжести психологической травматизации: чувство вины перед больным, чувство агрессии к медицине, депрессия, канцерофобия, суицидальные мысли, угроза потери рабочего места. Среди окружения больного формируется так называемый хронический дистресс (по некоторым данным смертность среди близких родственников онкологического больного возрастает на 40%).
Работая с родственниками, паллиативная служба позволяет им выйти на работу, к исполнению своих гражданских обязанностей, снижает расходы здравоохранения на купирование последствий хронического дистресса. Проблемы паллиативной медицины, касающиеся качества жизни, не обходят стороной и работающих в ней сотрудников.
Проведенные в последние годы исследования свидетельствуют о подверженности работников паллиативной медицины формированию состояний личностной дезадаптации. Ряд исследователей отмечают что наиболее напряженной областью медицины по психоэмоциональной нагрузке является онкология.
К числу факторов риска профессионально-личностной дезадаптации в деятельности медицинского персонала лечебно-профилактических учреждений, предоставляющих помощь онкологическим больным, следует отнести психологический "феномен (синдром) выгорания".
Основой концепции современной паллиативной медицины является качество жизни как конечная цель реализации сложного комплекса медицинских, психологических, социальных, правовых и духовных программ помощи больному и его семье.
Все аспекты качества жизни взаимосвязаны в единую систему, что обязательно должно учитываться при оказании помощи пациенту и его близким. В целом, круг задач паллиативной медицины весьма широк и разнообразен. Но все они, в конечном счете, направлены на решение основной комплексной задачи - максимально возможное обеспечение качества жизни инкурабельных пациентов. Качественная паллиативная помощь является единственной на современном этапе развития общества реальной медицинской, социальной, психологической и духовной поддержкой тяжелобольных людей и их близких.
2.Формы организации паллиативной помощи онкологическим больным
В мире существует несколько организационных форм паллиативной помощи больным с неизлечимыми опухолями. Обобщая накопленный в разных странах опыт, для решения этой проблемы в нашей стране разработана и с успехом внедрена на практике следующая модель системы паллиативной помощи онкологическим больным. Основу амбулаторной помощи онкологическим больным, страдающим хроническим болевым синдромом, составляют кабинеты противоболевой терапии (КПБТ), где пациентам оказывается квалифицированная медицинская помощь.
Врачебный и сестринский персонал КПБТ ведёт амбулаторный приём больных, оказывает консультативную помощь и осуществляет лечение пациентов в дневном стационаре, а также на закреплённых за КПБТ койках стационара онкологического или общетерапевтического профиля.
Порядок работы медицинского персонала КПБТ определяется руководителями органов здравоохранения и головных онкологических учреждений регионов согласно производственной необходимости и затратам времени на приём больных. 8
Для оказания стационарной помощи нуждающимся в госпитализации больным с распространёнными формами злокачественных опухолей предусмотрена организация самостоятельных медико – социальных учреждений – хосписов (приказ Минздрава РФ № 19 от 01.02.91) или отделений (центров) паллиативной помощи на базе существующих лечебных учреждений онкологического и общетерапевтического профиля ( приказ Минздрава РФ № 270 п.1.6 от 12.09.1997г.).
Положение об отделении (центре) паллиативной помощи онкологическим больным (прил. 6 к данному приказу) предусматривает их организацию в структуре онкологического диспансера, многопрофильной больницы или многопрофильной детской больницы. Коечный фонд отделения и штаты медицинского персонала определяются руководителями органов управления здравоохранением на местах в соответствии с потребностью в данном виде помощи. Штаты медицинского персонала предусматривают должность онкологов, анестезиологов – реаниматологов, психотерапевтов, средних медицинских работников, имеющих сертификат соответствующего специалиста. Рассмотрим более подробно систему хосписов. Хоспис – это бесплатное государственное учреждение, которое обеспечивает уход за тяжело больным человеком, облегчение его физического и психического состояния, а также поддержание его социального и духовного потенциала. Зачастую слово «хоспис» ассоциируется у людей с неким домом смерти, куда люди помещаются на длительный срок доживать свою жизнь в изоляции от мира. Но это заблуждение.
Система хосписов развивается, становится более популярной, ориентированной на человека и его потребности. Главная идея хосписа – обеспечить достойную жизнь человеку в ситуации тяжелой болезни. Современные российские хосписы работают практически так же, как и обычные онкодиспансеры, но специализируются на помощи пациентам в особо сложных случаях. Именно идея паллиативной помощи лежит в основании концепции хосписа. 9
Хоспис обеспечивает амбулаторную и стационарную помощь больным, которая в зависимости от нужд пациента и его семьи, может оказываться в виде промежуточных форм – дневного стационара, выездной службы. Хоспис состоит из двух служб. В большинстве хосписов есть выездная (патронажная) служба, которая оказывает помощь всем тем, кто остается дома, и есть стационар на определенное количество больных. Однако мест в стационарах зачастую существует ограниченное количество, и больные иногда ожидают своей очереди прежде, чем быть госпитализированными. Большее количество охватываемых хосписами больных находятся у себя дома, и выездная бригада посещает их, производя все необходимые мероприятия. Обычно больные попадают в хоспис по направлению лечащего врача онкодиспансера или районного онколога по месту жительства на основании: наличия онкологического заболевания на тяжелой (преимущественно четвертой) стадии, подтвержденного медицинскими документами направившего учреждении наличия болевого синдрома. Которого невозможно устранить в домашних условиях; наличия социально-психологических показаний (депрессия, конфликтные ситуации дома, невозможность ухода за больным). Основные положения концепции хосписов. Хоспис оказывает помощь преимущественно онкологическим больным с выраженным болевым синдромом на тяжелой стадии заболевания, подтвержденного медицинскими документами.
Первичным объектом медико-социальной и психологической помощи в хосписе являются больной и его семья. Уход за больными осуществляет специально подготовленный медицинский и обслуживающий персонал, а также родственники больных и добровольные помощники, прошедшие предварительное обучение в хосписе.
Хоспис обеспечивает амбулаторную и стационарную помощь больным. Амбулаторная помощь оказывается на дому бригадами выездной службы хосписа («хоспис на дому»). Стационарная помощь в зависимости от нужд больного и его семьи оказывается в условиях круглосуточного, дневного или ночного пребывания больных в стационаре. Вся совокупность медико-социальной и психологической помощи больному должна быть направлена на ликвидацию или уменьшение болевого синдрома и страха смерти при максимально возможном сохранении его сознания и интеллектуальных способностей.
Каждому больному в хосписе должен быть обеспечен физический и психологический комфорт. Физический комфорт достигается созданием в стационаре условий, максимально приближенных к домашним. Обеспечение психологического комфорта осуществляется на основе принципа индивидуального подхода к каждому больному с учетом его состояния, духовных, религиозных и социальных нужд. Источниками финансирования хосписов являются бюджетные средства, средства благотворительных обществ и добровольные пожертвования граждан и организаций. Поэтому услуги хосписа бесплатны для жителей закрепленной за ним территории. Но большинство российских хосписов имеет платные отделения и платные услуги, которые могут быть оказаны по выбору пациента. Система хосписов в России все еще имеет довольно много проблемных сфер.
myunivercity.ru
12
Федеральное агентство по образованию
Омский Государственный Технический университет
Кафедра социологии, социальной работы и политологии
КОНТРОЛЬНАЯ РАБОТА
по дисциплине:
Содержание и методика социально-медицинской работы
Тема:
Социально-медицинская работа с лицами, страдающими онкологическими заболеваниями
Выполнила: студентка гр. ЗСР - 514
Царегородцева О.А.
Проверила: Доцент, кандидат
медицинских наук
Фоменко В.В.
Омск - 2009
Содержание
ВВЕДЕНИЕ
1. Реабилитация онкологических больных
2. Паллиативная помощь онкологическим больным
3. Взаимодействие с членами семьи онкобольного
Заключение
Список литературы
ВВЕДЕНИЕ
В последние столетия общество стремительно развивалось во всех направлениях. Разумная деятельность человека дала огромные возможности для изменения среды его обитания с целью создания условий, наиболее комфортных для жизни и способствующих продуктивному удовлетворению своих физиологических потребностей. В результате жизнедеятельности человека значительно изменился химический состав воды, воздуха, продуктов питания.
Существование в новой, неестественной, а зачастую достаточно агрессивной для человека среде, функционирование, отличающееся от естественного, приводит к всевозможным нарушениям тех или иных его систем. Ухудшается как физическое, так и психическое и духовное здоровье индивида.
Одной из актуальных социальных проблем наших дней стали онкологические заболевания. Изучая качество жизни больных, недостаточно оценивать только степень сохранности физических функций и способность к активности. Социально-психологические аспекты качества жизни не менее важны, но нередко остаются на втором плане.
Важнейшую роль играет организация восстановления больного не только в рамках учреждения онкологического профиля, в амбулаторных условиях, но и по месту жительства - оказание помощи семьям, в которых живут онкологические больные. В таких семьях возникает множество сложных проблем, в том числе медицинских, экономических, проблем ухода, психологических проблем, связанных с тяжелым заболеванием и с трудностями в установлении контакта с ними, проблемы приобретения специального оборудования, социальные проблемы, связанные с формированием специального уклада жизни семьи.
Концепция социально-медицинской работы в онкологии построена на принципе междисциплинарного подхода к осуществлению помощи больным со злокачественными новообразованиями. Такой принцип предполагает с целью повышения эффективности терапии и качества жизни пациентов и их семей, одновременно с комплексным специальным лечением, оказание им и их семьям социальной и психологической поддержки на всех этапах специализированной помощи, от момента установления диагноза до выздоровления и возвращения этой категории лиц к прежнему социальному положению посредством участия в процессе лечения и диспансерного наблюдения помимо профессиональных онкологов и врачей различных специальностей, психолога и специалиста по социальной работе. Концепция строится на выделении обобщенных групп и работе с ними по дифференцированным, но соответствующим общим принципам социально-медицинской работы в онкологии программам помощи.
Больные с онкопатологией - главный объект внимания социально-медицинской работы в онкологии. Главный, но не единственный, так как семья больного, занимая определенное место в команде, борющейся за его жизнь, принимает на себя часть проблем и тем самым сама превращается в объект заботы социальной службы.
Цель работы: анализ социально - медицинской работы с лицами, страдающими онкологическими заболеваниями.
1. Реабилитация онкологических больных
Медицинская помощь в индустриальных странах с высокоразвитыми системами здравоохранения подразделяется на профилактические, лечебные и реабилитационные услуги. Всемирной организацией здравоохранения в 1990 г. была разработана и провозглашена концепция охраны и укрепления здоровья. Принципы, содержащиеся в концепции, имеют значение и для профилактики, и для реабилитации в системе профессиональных, государственных, психологических, социально-экономических, медицинских и других мероприятий направленных на эффективное и раннее возвращении больных и инвалидов в общество и к общественно полезному труду.
Современная организация выявления, диагностики и лечения больных со злокачественными новообразованиями выявила четкие тенденции в динамике онкологической заболеваемости в сторону ее неуклонного роста. Происходит увеличение числа больных с I - II стадией опухолевого процесса, когда значительному числу больных можно отказаться от применения агрессивных и травматичных методов лечения в пользу функционально-щадящего лечения, имеющего высокий социальный и экономический эффект. Неуклонно растет число онкологических больных III клинической группы, состоящих на учете онкологических диспансеров и кабинетов, причем подавляющее большинство из них лица трудоспособного возраста, которые нуждаются в определении своего статуса. Немалое число составляют больные с впервые выявленной IV стадией онкозаболевания или его прогрессирование после лечения. Таким образом, вопрос реабилитации онкологических больных является чрезвычайно актуальным и сложным.
Возможность реабилитации конкретного больного рассматривается индивидуально с учетом комплекса прогностических факторов: локализация и стадия опухоли, ее морфологическое строение, характер проведенного лечения, степень анатомо-функциональных нарушений, общебиологические и социальные характеристики (возраст, пол, профессия). Все вероятные варианты клинического течения злокачественного заболевания возможно объединить в три группы.
1) Группа с благоприятным прогнозом включает в себя наблюдения с I - II стадией опухоли, которые имеют реальный шанс излечения от заболевания. Большинству пациентов возможно проведение щадящего и органосохранного лечения с применением методик хирургической резекции пораженного органа с сохранением функциональной части. А также методик точного лучевого воздействия на очаг опухоли.
2) Прогноз заболевания приобретает более серьезный характер в группе пациентов с III стадией опухоли. Возможность проведения функционально щадящего лечения при подобной распространенности процесса весьма сужена. Чаще всего требуется выполнение инвалидизирующей операции в комбинации с лучевой терапией и химиотерапией.
3) Группа неблагоприятного прогноза с прогрессированием опухолевого процесса после неэффективного лечения II - III стадии и с впервые выявленной IV стадией заболевания. Задачей лечения данных больных заключается в замедлении по возможности прогрессирования заболевания путем применения лучевой и химиотерапии, коррекции возникших нарушений функции органов, купирование хронического болевого синдрома.
В соответствии с групповым прогнозом определяют цель реабилитации:
1. Восстановительная, преследующая полное или частичное восстановление трудоспособности, как правило, для больных с благоприятным прогнозом.
2. Поддерживающая, связана с потерей трудоспособности, инвалидизацией. Направлена на адаптацию пациента к новому психофизическому состоянию, положению в семье и обществе. Касается группы больных с II - III стадией заболевания.
3. Паллиативная, направлена на создание комфортных условий существования в условиях прогрессирования и генерализации злокачественной опухоли.
Вообще не существует четких границ в определении целей реабилитации т. к. очевидно, что особенности течения опухолевого процесса имеют индивидуальные особенности. Например, прогрессирование опухоли после радикального лечения меняет цель реабилитации с восстановительной на паллиативную. Это касается и определения статуса трудоспособности. В ряде развитых стран, например в Германии, больничные кассы и страховые общества не отказывают онкологическому пациенту в сохранении рабочего места, даже после паллиативного лечения.
Для достижения целей реабилитации онкобольного применяются специальные методы или компоненты реабилитации. В современной клинической онкологии понятие лечение и реабилитация неразрывны, обеспечивая преемственность и последовательность этапов общего лечения.
Приоритетным направлением современной клинической онкологии является функционально щадящее и органосохранное лечение злокачественных опухолей. Одним из основных принципов функционально-щадящего лечения является совмещение этапов хирургического удаления опухоли и хирургической реабилитации. Хирургическая реабилитация онкологических больных включает в себя комплекс методов современной реконструктивно-пластической хирургии, позволяющих в кратчайшие сроки и с максимальной эффективностью восстановить функцию и внешний вид органа, его эстетические параметры, что особенно важно для лица, молочных желез, конечностей.
Существует также социально-трудовой компонент реабилитации. Он заключается в проведении комплекса упражнений лечебной физкультуры, адаптирующей и заместительной лекарственной терапии для восстановления функции оперированного органа, обучению или переквалификации для получения новой профессии.
Перечисленные компоненты применяются на последовательных этапах реабилитации.
1. Подготовительный (предлечебный).
На этом этапе основное внимание следует уделять психике больного. Под воздействием мощной стрессовой ситуации у пациента, направленного в онкологическую клинику, возникают острые психогенные реакции, среди которых преобладает депрессивный синдром. Необходимо информировать больного об успехах лечения и о возможностях органосохранного подхода.
2. Лечебный (основной).
Он включает в себя операцию по удалению опухоли и сохранению или пластическому восстановлению анатомических основ функции оперированного органа. Это также может быть курс специальной лучевой терапии на опухоль с сохранением соседних тканей.
3. Ранний восстановительный (послеоперационный).
Важной задачей этого этапа является его проведение в естественные биологические сроки до 2-3 недель, без срывов. Целесообразно применять апробированные в онкологии методы улучшения регенерации. В конце этапа необходимо начинать специальную лечебную физическую культуру (ЛФК).
4. Поздний восстановительный.
Продолжение предыдущего этапа. Продолжается ЛФК, терапия по регуляции функции оперированного органа. Параллельно начинают проведение специальной противоопухолевой химио- и лучевой терапии. В связи этим реабилитационные мероприятия планируются с учетом лечебных, чтобы исключить их взаимное подавление. Этап занимает от 1 до 6 мес., который определяется индивидуальным планом лечения.
5. Социальный.
На этом этапе первостепенное значение приобретает психический статус онкобольного, его социально-трудовая ориентация. Многие пациенты, после радикального лечения, даже на начальных стадиях заболевания убеждены, что являются инвалидами и выброшены за пределы современного общества, что работу найти будет сложно. Любой человек должен чувствовать себя нужным для общества. Более того, данная группа людей может приносить ощутимую пользу обществу не только социальную, но и экономическую, если обретет рабочее место. Для того чтобы это произошло необходимо разработать четкие меры по реабилитации, что будет способствовать не только восстановлению работоспособности, но и вернет заинтересованность к жизни. Как показывает практика, на этом этапе жизни пациенты очень нуждаются в моральной и терапевтической поддержке по нормализации психического статуса и гомеостаза.
Так как процесс лечения и реабилитации онкологических больных занимает в среднем от 3 до 6 мес. очень важной становится функция врачебно-трудовой экспертизы, особенно на последних этапах лечения. Основными задачами является установлении степени утраты трудоспособности онкологического больного, причин и времени наступления инвалидности, определении для инвалидов условий и видов труда, а также мероприятия по восстановлению их трудоспособности (переквалификация, восстановительное лечение, обеспечение средствами передвижения).
В профилактике, лечении и реабилитации различных заболеваний основное значение имеют факторы физические. Раньше считалось, что физиотерапия абсолютно противопоказана для онкологических больных. Было выявлено отсутствие отрицательного влияния некоторых физических факторов на течение основного процесса у радикально пролеченных онкологических больных. В отделении реабилитации онкологических пациентов физические методы, массаж и лечебная физкультура используются на всех этапах противоопухолевого лечения больных с целью профилактики послеоперационных осложнений, ликвидации негативных последствий химио- и гормонотерапии, лечения сопутствующих заболеваний.
Индивидуальные реабилитационные программы составляются с учетом особенности заболевания, радикальности его лечения, безопасности используемых средств и выполняется высоко квалифицированными специалистами на новейшем медицинском оборудовании. Главными условиями для назначения полной программы реабилитации онкологических пациентов являются радикальность проведенного противоопухолевого лечения, отсутствие рецидивов и метастазов, правильный выбор физического фактора, который не нанесет вреда данному онкологическому пациенту, с четким соблюдением показаний и противопоказаний для его использования
И до, и после операции пациенты непременно занимаются с инструктором по лечебной физкультуре, который учит их правильно дышать. Им проводят курсы лечебного массажа, кислородной терапии. Послеоперационный спектр физических воздействий велик. Помимо врача ЛФК с каждым больным проводит индивидуальные занятия психотерапевт.
Не вызывает сомнения целесообразность и высокая эффективность санаторно-курортного лечения в онкологии. Правильный отбор больных на санаторно-курортное лечение следует считать одной из важных задач онкологической и экспертной службы. При этом до сих пор бытует представление об опасности этого вида реабилитации для больных, перенесших радикальную терапию по поводу злокачественных опухолей.
В таких странах как Австрия, Германия, Франция созданы специальные санатории при онкологических институтах т. к. онкологические больные после окончания противоопухолевого лечения нуждаются не только в терапии имеющихся осложнений, связанных с заболеванием и проведенным лечением, но и в дополнительном общеукрепляющем лечении сопутствующих заболеваний в условиях санатория.
Неоправданное запрещение санаторно-курортного лечения всем онкологическим больным, несмотря на то, что они после радикального противоопухолевого лечения достаточно часто возвращаются к труду, в свой коллектив, приводит к снижению трудоспособности, и излеченные больные не ощущают себя полноценными членами общества. Это затрудняет их социальную реадаптацию.
Противопоказания для санаторно-курортного лечения онкологических больных определяются спецификой санаторно-курортных факторов, особенностями онкологического заболевания, характером осложнений противоопухолевого лечения и тяжестью сопутствующих заболеваний.
Многие физические факторы курортов (грязи, горячие ванны, радоновые сульфидные воды) абсолютно противопоказаны онкологическим больным независимо от срока окончания радикального лечения. В то же время, санаторно-курортные факторы, такие как климато-ландшафтотерапия, питьевое лечение минеральными водами, индифферентные изотермические ванны, занятия в водоемах и бассейнах, диетотерапия в комплексе с необходимым медикаментозном лечением способствуют улучшению общего состояния больных, восстановлению нарушенных функциональных показателей, повышению работоспособности. Кроме того, попадая в санаторно-курортное учреждение, онкологический больной перестает фиксировать свои соматические ощущения и, вовлекаясь в ритм курортного распорядка, выходит из тяжелой стрессовой ситуации, связанной с его заболеванием и последствиями лечения.
Лечащий врач санатория для каждого пациента составляет индивидуальную программу лечения. Программа включает питьевое лечение минеральными водами, фитотерапию и прием иммуномодуляторов, диетотерапию и энотерапию (винолечение), ЛФК по индивидуальной программе. По показаниям программа может включать: йодобромные, морские, фитованны, ароматерапию, терапию в спелеоклиматической камере; микроклизмы с минеральной водой или мониторную очистку кишечника, психокоррекцию и психотренинг.
Реабилитация онкологических больных при функционально-щадящем и комплексном лечении - многоэтапный восстановительный процесс. Процесс реабилитации должен носить непрерывный характер. Только так можно добиться успеха в восстановлении участия онкологического больного в активной жизни.
2. Паллиативная помощь онкологическим больным
Паллиативная помощь представляет собой активную помощь клиентам с длительно текущими заболеваниями в то время, когда заболевание не поддается лечению и когда управление болью и другими симптомами является важнейшей социальной, психологической и духовной проблемой, оказание помощи клиентам до самой смерти. В комплекс мероприятий паллиативной помощи входят управление симптомами, в первую очередь болью, одышкой, расстройством сна, тошнотой и рвотой, кишечной непроходимостью, мочеполовыми нарушениями, беспокойством, тревогой, депрессией и др. Вопросы психосоциального характера предусматривают умение общения с пациентом и семьей после известия о смертельно опасном заболевании, уважать мнение пациента и семьи даже в случае, когда оно расходится с профессиональным решением.
Онкологические больные часто выбирают альтернативную терапию. Уважая такой выбор, специалисты обязаны дать классическую характеристику нетрадиционным методам лечения, уметь отличить шарлатанство от немедицинских методов лечения.
Разрешение перечисленных проблем оказания паллиативной помощи состоит в организации работы хосписов.
Хоспис нельзя рассматривать как учреждение, где люди умирают. Это система гуманистических мировоззрений, помогающая умирающему человеку прожить оставшуюся жизнь без чувства страха, по возможности полноценно.
Хоспис - это не обычное лечебно-профилактическое учреждение, а медико-социальное, призванное оказать не только медицинскую помощь инкурабельным больным, но и оказывать помощь в решении социальных, психологических, духовных проблем, стоящих перед пациентом и его близкими. Центры паллиативного лечения (хосписы) представляют собой стационары, предусматривающие помещение больных на 2-3 недели для оказания того или иного вида симптоматического лечения, в том числе обезболивания, когда это невозможно осуществить в домашних условиях или в дневном стационаре. Хоспис является государственным учреждением, предназначенным для инкурабельных онкологических больных с целью обеспечения паллиативного лечения, подбора необходимой обезболивающей терапии, оказания медико-социальной помощи, ухода, психосоциальной реабилитации, а также психологической поддержки родственников на период болезни и утраты близкого.
Причиной госпитализации в стационары хосписов и отделения паллиативной помощи более 30 % пациентов являются социальные или социально-медицинские показания, поэтому медицинский аспект помощи инкурабельным больным неразрывно связан с деятельностью социального работника в хосписе. Социального работника и медицинский персонал хосписа объединяет главная задача - облегчить боль и страдание, создание для пациента и его семьи лучшего качества жизни, а при состояниях, не совместимых с жизнью, - помочь больному достойно и без мучений встретить свой конец. В организации работы хосписов состоит полноценная паллиативная помощь Речь идет о том, чтобы пациенту была дана возможность последние месяцы и дни вести содержательную, наполненную жизнь. Т.е. цель паллиативной помощи - обеспечить максимально возможное высокое качество жизни для больного и его семьи, обеспечить достойное человека умирание. Так как паллиативная помощь располагает богатым арсеналом средств, направленных на облегчение тягостных симптомов и создание комфорта для пациента, многие ее возможности могут и должны использоваться на ранних стадиях болезни как компонент комплексного лечения злокачественных опухолей. Таким образом, паллиативная помощь должна всегда дополнять противоопухолевое лечение.
Главной задачей паллиативной помощи является поддержка состояния благополучия, а иногда и улучшение общего самочувствия больного, находящегося в терминальной стадии заболевания. Поэтому элементы паллиативной помощи должны осуществляться с первых же дней лечения больного. Это повысит качество его жизни на всех этапах болезни и предоставит врачу больше возможностей для проведения противоопухолевой терапии. Имея достаточную информацию о течении заболевания, врач и больной совместно могут выбрать рациональные пути борьбы с ним. Выбирая ту или иную тактику лечения онкологического больного, врач должен обязательно включать в нее, наряду с противоопухолевым лечением, элементы паллиативного лечения с учетом биологического и эмоционального состояния больного, его социального и психологического статуса. Только с учетом всех этих факторов можно рассчитывать на успех, на улучшение качества жизни пациента, что и является конечной задачей при решении проблемы оказания паллиативной помощи онкологическим больным в терминальной стадии болезни.
Программа паллиативного лечения включает в себя ряд компонентов:
1) помощь на дому;
2) консультативная помощь;
3) дневные стационары.
В программе паллиативной помощи специалисты обеспечивают как физический уход, так и поддержку эмоциональной и духовной сфер пациента и его семьи. Способность интуитивно понимать каждого пациента как личность, принимать его переживания, проникать в глубины ощущений и чувств, распознавать корни тех или иных форм и способов поведения - составляет сущность антропологического подхода в оказании помощи инкурабельным больным и их семьям, является основополагающим в профессиональной характеристике личности социального работника.
Важными характеристиками социального работника являются гуманистическое, позитивное отношение, высокая положительная самооценка, легкость выражения эмоций, эмоциональная открытость и теплота, эмоциональная устойчивость, отсутствие тревожности как личностной черты, толерантность к фрустрации, неагрессивное, необвинительное поведение в конфликтных ситуациях, эмпатичность, высокая степень личностной социальной ответственности.
Личность социального работника в аспекте профессиональной деятельности рассматривается как один из серьезных факторов достижения успеха в решении вопросов организации, управления и внедрения спектра социальных услуг «обреченным» больным и их ближайшему окружению в системе паллиативной медицины и ухода.
Таким образом, помимо лечения злокачественных новообразований, социально-медицинская работа с онкобольными включает в себя медико-социальное обслуживание инкурабельных больных, а также организацию хосписного обслуживания. Универсальность организации социально-медицинской помощи инкурабельным больным в хосписе является наиболее эффективной формой, которая позволяет более полно удовлетворить их социальные, психологические и медицинские нужды.
ВВЕДЕНИЕ в штат паллиативной медицины социального работника позволит реально повысить эффективность работы хосписа, качественно улучшить жизнь инкурабельных больных и их семей и скоординировать деятельность персонала на выполнение своих непосредственных обязанностей.
3. Взаимодействие с членами семьи онкобольного
Очень часто члены семьи чересчур заняты вниманием, которое оказывается онкологическому больному. Необходимо понять, что родственники так же тяжело страдают. Рак бьет по всей семье.
Родственники могут испытывать трудно скрываемый гнев от чувства бессилия и отсутствия контроля над ситуацией. Как правило, под этим лежит чувство вины и ощущение, что они сделали в жизни что-то неправильно. В таких случаях сами родственники нуждаются в индивидуальной помощи психотерапевта или психолога.
Поэтому важнейшее место в социальной работе с онкологическими больными занимает взаимодействие с членами семьи пациента и его ближайшим окружением. Первоочередными мерами в этой группе можно назвать решение психологических проблем.
Психологическая дезадаптация пациентов и членов их семей неблагоприятно влияет как на лечение, так и на качество их жизни. Психологические проблемы таких семей усугубляются материальными трудностями, связанными с расходами на лечение и уход за больными, ухудшением трудовой занятости родственников больных. Часто семья, борющаяся за жизнь близкого человека, не в состоянии сама справиться с обрушившимися на нее проблемами и становится объектом социальной работы.
Существует система мероприятий постоянного психологического сопровождения на всех этапах работы с больными и членами их семей - от начала лечения больного до выздоровления. Создаются различные группы психологической поддержки с обучением саморегуляции и самоподдержке, организации психологических тренингов для переживших утрату; организации встреч семей, имеющих больных со злокачественными новообразованиями, лиц излеченных от них и волонтёрами.
Например, в НИИ детской онкологии и гематологии Онкологического научного центра им. Н. Н. Блохина организована работа кабинета социальной и психологической реабилитации. Целью работы такого кабинета является организация системы медико-социальной помощи семьям, имеющим больных с онкологической патологией, на всех этапах лечения и диспансерного наблюдения. В задачи кабинета включены:
- учет больных со злокачественными образованиями и их семей;
- патронаж семей, имеющих больного с онкологической патологией в заключительной стадии заболевания;
- анализ и поиск путей решения социальных и психологических проблем семей больных;
- информирование больных злокачественными новообразованиями и родственников больного о социальных льготах;
- контроль за соблюдением гарантированных прав больных со злокачественными новообразованиями и их семей;
- обучение волонтеров и координация их работы;
- организация групп психологической поддержки для данного контингента больных и семей, переживших утрату.
Первый этап работы с пациентом начинается с беседы с родителями или родственниками о характере заболевания, о необходимости длительного, изнурительного лечения, требующего изменения привычного образа жизни.
Необходимо создать психологический комфорт для больного и его родственников от начала лечения, решение организационных вопросов в обеспечении круглосуточного пребывания матери и ребенка в отделении, информация о заболевании.
После начала лечения родственники и больные сознательно воспринимают всю тяжесть состояния и первоначальное эмоциональное возбуждение сменяется депрессией, которая может продолжаться длительное время. В этот период важным является оценка личности больного, поддержка его интересов, возможность физического и психического восстановления, выяснение культурных и иных интересов, эмоциональная поддержка окружающих.
Когда наступает период излечения, появляются новые препятствия в достижении своих жизненных целей в связи с ограниченными способностями заниматься привычной деятельностью.
Больные IV клинической группы выписываются на амбулаторное наблюдение и лечение к участковому педиатру. Если это дети, то они и их родители нуждаются в специальной поддержке, т.к. многие мамы остались без работы, и единственным источником их материального обеспечения осталось их пенсионное пособие на ребёнка.
Особое место в социальной работе в области онкологии занимает организация паллиативной помощи инкурабельным онкологическим больным. Паллиативный уход утверждает жизнь и рассматривает умирание как нормальный естественный процесс, он не ускоряет и не отдаляет смерть, он обеспечивает систему поддержки семьи во время болезни их близких и в период скорби.
Заключение
Проблема злокачественных новообразований является общемировой. Ежегодно во всем мире диагностируется 10 млн. случаев злокачественных опухолей. При этом около 8 млн. больных умирает от рака. В России в 2006 рак был диагностирован почти у 450 тысяч человек. Научный журнал "Фундаментальные исследования" №4, 2007 год
Актуальность развития социально-медицинской работы с онкологическими больными во многом обусловлена необходимостью расширения мер социальной защищенности. Неуклонный рост онкозаболеваемости вызывает необходимость реформированности системы организации онкологической помощи. Это позволит решать прежние задачи на новом качественном уровне и обеспечить выполнение вновь появившихся стандартов социально-медицинской работы в онкологии.
Организация медицинской помощи больным с далеко зашедшими формами злокачественных опухолей представляет собой одну из сложных и нерешенных до сих пор проблем. При этом не менее важной проблемой является оказание таким больным социальной помощи, в которой они нуждаются не меньше, а может быть и гораздо больше. У половины больных рак диагностируется в запущенных стадиях, когда полное излечение уже невозможно. Большинство онкологических больных получают симптоматическое лечение в домашних условиях. Средняя продолжительность жизни таких больных колеблется от нескольких месяцев до 1,5 - 2 лет, при всём этом последние месяцы жизни больного, как правило, сопровождаются тяжелыми болями, связанными с прогрессированием основного заболевания. Несомненно, что многие из этих больных нуждаются в госпитализации. При этом специализированные онкологические стационары не могут взять на себя заботу об этих пациентах, поскольку, в виду запущенности опухолевого процесса они не подлежат радикальному лечению. Такие люди нуждаются в паллиативной помощи. Новиков Г.А. Практическое руководство по паллиативной помощи онкологическим больным. М., 2004. с. 35-37
На сегодняшний момент в России умирают на дому свыше 90 % онкологических больных. К сожалению, печальная реальность современного российского здравоохранения состоит в том, что больные с четвертой стадией онкологического процесса «неперспективны» в плане радикальных методов лечения.
Все это свидетельствует о необходимости создания хосписов и использования дифференцированного подхода при составлении мероприятий, выполняемых по социально-медицинской работе, о потребности в социальной защищенности, в медицинском наблюдении, в реабилитации, в проведении паллиативной помощи. В связи с этим остро стоит вопрос о подготовке специалистов, способных осуществлять социально-медицинскую работу в отношении онкологических больных.
Медсестры незнакомы в полной мере со спецификой паллиативного ухода, а также с основами психологической поддержки неизлечимых больных. Поскольку за небольшой срок существования в России хосписов стали очевидными преимущества паллиативной помощи для группы неизлечимых больных и необходимость дальнейшего развития хосписного движения, то совершенно очевидна роль в этом специалистов по социальной работе. Именно специалисты по социальной работе в сотрудничестве с врачами, психологами, способны успешно решать стоящие перед ними задачи: оказывать помощь и достигать эффективного взаимопонимания с учетом психологических и духовных потребностей тяжелобольных и умирающих пациентов, а также психологических проблем семьи и других лиц, играющих важную роль в жизни больного.
В нашей стране неразвита система социальной, юридической и экономической поддержки данной группы населения. Крайне мало исследований посвящено проблемам качества жизни онкологических больных. В современной системе здравоохранения специальные учреждения, оказывающие помощь онкологическим больным, по ряду причин не способны осуществлять комплексную реабилитацию.
Список литературы
1. Научный журнал «Фундаментальные исследования» №4, 2007 год
2. Артюнина Г. П. Основы социальной медицины: Учебное пособие для вузов. - М.: Академический проект, 2005.
3. Вязьмин А. М. Теория медико-социальной работы в онкологии. - М., 2002.
4. Грушина Т. И. Физиотерапия у онкологических больных. -- М.: Медицина 2001.
5. Маньшина Н. В. Курортология для всех. За здоровьем на курорт. - М.: Вече, 2007.
6. Моисеенко Е. И. Основные положения концепции социально-медицинской работы в онкологии // Социальные и психологические проблемы детской онкологии: Материалы I Всероссийской конференции с международным участием. М., 2000. - с. 12-15.
7. Новиков Г. А. Практическое руководство по паллиативной помощи онкологическим больным. - М., 2004. с. 35-37
8. Тен Е. Е. Основы социальной медицины. Уч. Пособие. - М.:ФОРУМ: ИНФРА - М, 2003.
referatwork.ru
Министерство здравоохранения Российской Федерации
Государственное общеобразовательное учреждение высшего профессионального образования «Астраханская государственная медицинская академия». Факультет последипломного образования
врачей
цикл
ПОСЛЕВУЗОВСКОЙ ПРОФЕССИОНАЛЬНОЙ ПОДГОТОВКИ
ПО ПАЛЛИАТИВНОЙ ПОМОЩИ В ОНКОЛОГИИ
Итоговая аттестационная работа
Принципы и философия паллиативной помощи.
Работу выполнила врач терапевт
ГБУЗ АО ГКБ№4 имени В.И.Ленина
Тихомирова И.Ю.
___________________________________________
2013 год
Паллиативная помощь. Общие вопросы.
Определение, содержание и философия паллиативной помощи.
Принципы паллиативной помощи и формы ее организации
Сегодня паллиативная помощь провозглашается новой медицинской специальностью. Это не совсем правильно. Возможно, это самая древняя специальность, так как много сотен лет назад врачи и медицинские сестры не располагали никакими другими средствами кроме тех, которые могли лишь облегчить страдания больных. Непонимание возникает в связи с тем, что становление многих врачей и медицинских сестер, практикующих сегодня, происходило в эру господства новых технологий в медицине, когда вопросам оказания помощи терминальным больным уделялось очень мало внимания или не уделялось совсем. На самом деле новыми являются лишь те клинические и научные открытия в области фармакологии, хирургии и радиотерапии, которые были достигнуты за последние десятилетия. Именно эти открытия, которые могут и должны быть использованы сегодня для улучшения качества жизни терминальных больных, а также становление нового отношения к смерти и умиранию, и вместе с этим к умирающим больным, ставят паллиативную медицину на совершенно новый практический уровень и позволяют говорить о становлении новой дисциплины.
Современная паллиативная помощь также заново возродила известные в течение столетий преимущества работы людей в сплоченной команде, обладающих различными знаниями и умениями, для обеспечения единой цели - всесторонней помощи терминальным больным, что сегодня принято называть интегрированным мультидисциплинарным подходом.
Паллиативная помощь.
Термин «паллиативный» происходит от латинского «pallium», что имеет значение «маски» или «плаща». Это определяет то, чем по существу и является паллиативная помощь: сглаживает - скрывает проявления неизлечимой болезни и/или покрывает плащом тех, кто остался «в холоде и без защиты».
В 1970-е годы небольшая группа экспертов под покровительством Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) начинает движение за развитие паллиативной помощи более чем в 40 государствах, ведущими среди которых являются Швейцария, США, Великобритания, Канада, Голландия, Бельгия, Франция и Австралия. Паллиативная помощь принимает статус специальной дисциплины со своими правами, академическими и клиническими позициями, специализированными научными исследованиями и литературой, комплексными программами развития.
В 1996 году паллиативная помощь была включена в Index Medicus под термином «паллиативная помощь» (palliative care) в дополнение к имеющимся определениям «терминальная помощь» (1968 г.) и «хоспис» (1980 г.). В Австрии, Канаде, Великобритании и США создаются академические структуры паллиативной помощи. Основываются Европейская ассоциация паллиативной помощи, Американская и Канадская ассоциации паллиативной помощи, а также различные национальные и неправительственные организации, институты, ассоциации, предметом деятельности которых полностью или частично является организация паллиативная помощи.
Инициатором рождения системы помощи инкурабельным раковым больным - паллиативной помощи - теперь как одного из разделов системы здравоохранения многих стран, является Всемирная организация здравоохранения. В начале 80-х Отдел онкологии ВОЗ начал развитие глобальной инициативы по внедрению мероприятий, обеспечивающих адекватное обезболивание и доступность опиоидов для больных раком во всем мире. Хотя в то время купированию боли у онкологических больных уделялось уже большое внимание, именно эта проблема стала краеугольным камнем в развитии паллиативной помощи. На многих языках были изданы руководства, некоторые из которых стали бестселлерами, началась борьба за обеспечение доступности опиоидов для раковых больных. В связи с быстрым ростом заболеваемости злокачественными новообразованиями во всем мире в 1982 году ВОЗ объявляет о необходимости создания нового направления здравоохранения и предлагает его определение. В соответствии с этим определением паллиативной помощью называлась «активная всесторонняя помощь пациентам в том случае, когда лечение оказывается уже неэффективным. Первостепенной задачей этой помощи является купирование боли и других патологических симптомов, а также решение социальных, психологических и духовных проблем больных. Целью паллиативной помощи является достижение наилучшего качества жизни больных и их семей
Современное определение паллиативной помощи (ВОЗ, 2002).
В связи с «выходом на арену» СПИДа, стремительным постарением населения и увеличением числа больных хроническими прогрессирующими заболеваниями в 2002 году ВОЗ дает новое определение паллиативной помощи. В то время как ранее паллиативной помощью должна была быть предоставлена больным злокачественными новообразованиями, сейчас паллиативная помощь распространяется на пациентов с любыми инкурабельными хроническими заболеваниями, представляющими угрозу для жизни пациента, среди которых, конечно, основную массу составляют больные раком.
В прежнем определении ВОЗ (1982) паллиативная помощь определялась как помощь больным, радикальное лечение которым уже не показано. Эта формулировка суживала определение паллиативной помощи, и она должна была трактоваться как помощь на последних стадиях заболевания. Сегодня, однако, общепризнанно, что принципы паллиативной помощи должны быть применены как можно раньше в случае любого хронического, в конечном счете, инкурабельного заболевания. Это изменение появилось благодаря новому пониманию того, что проблемы, возникающие в конце жизни пациента, зарождаются уже на ранних стадиях болезни. Симптомы, лечение которых не было начато сразу, очень трудно устранить в последние дни жизни больного.
Кроме того, в новом определении период оказания помощи выходит за рамки периода болезни и включает в себя необходимость поддержки близких и после смерти пациента, которые переживают тяжелую утрату (рис. 1).
Паллиативная помощь - направление медико-социальной деятельности, целью которого является улучшение качества жизни больных и их семей, оказавшихся перед лицом смертельного (уносящего жизнь) заболевания. Эта цель достигается благодаря предупреждению и облегчению страданий, путем раннего выявления, тщательной оценки и купирования боли и других симптомов - физических, психологических и духовных.
Утрата
Медикаментозное лечение
Паллиативная помощь
Диагноз Умирание Смерть 
Пациент
Семья Поддержка семьи и лиц,
Лица, обеспечивающие уход обеспечивающих уход
Прогрессирование заболевание
Рис. 1
Это определение включает в себя все аспекты помощи, медицинской и немедицинской, для пациента и членов его семьи, на протяжении всего периода болезни пациента с момента постановки диагноза уносящего жизнь неизлечимого заболевания. Таким образом, паллиативная помощь является всеобъемлющей (тотальной) помощью больному и его близким на протяжении всего периода заболевания, которое считается неизлечимым и как правило приводит к смерти пациента, с момента постановки диагноза, в периоды обострения болезни и психологических трудностей, в терминальной стадии болезни (хосписная помощь) и в период тяжелой утраты
Существуют и другие определения паллиативной помощи. Из всех этих определений следует, что паллиативная помощь утверждает жизнь и рассматривает смерть как нормальный закономерный процесс. Она нацелена на обеспечение больному активного образ жизни насколько возможно долго и не имеет намерений продления или сокращения срока жизни больного. Она предлагает помощь семье пациента во время его болезни и в период тяжелой утраты; использует мультипрофессиональный подход с целью удовлетворения всех потребностей пациента и его семьи. Главной задачей паллиативной помощи является улучшение качества жизни пациента, что может положительно влиять на течение болезни. При достаточно своевременном начале проведения мероприятий и в совокупности с другими методами лечения и поддержки паллиативная помощь может продлить жизнь больного.
Паллиативная помощь и страдание
Паллиативная помощь складывается из двух больших компонентов – это облегчение страданий больного на протяжении всего периода болезни (наряду с радикальным лечением) и медицинская помощь в последние месяцы, дни и часы жизни (рис. 1) Именно второму разделу в России уделялось и до сих пор уделяется очень мало внимания. Неправильным было бы считать, что умирающий больной нуждается только в уходе. На самом деле существует много профессиональных тонкостей, необходимых для облегчения страдания, которые могут решить только подготовленные специалисты.
«Помощь в конце жизни» или «помощь умирающим» является частным разделом паллиативной помощи. Ведущим компонентом в этом направлении является формирование особой философии, организация психологической поддержки больного и его семьи. Поэтому часто говорят, что паллиативная помощь – это философия. Главной целью паллиативной помощи в конце жизни является избавление больного и умирающего от страдания.
Очень трудно дать определение человеческому страданию. Это ощущение очень индивидуально. Страдание определяется как сильное трагическое переживание, связанное с событиями, которые угрожают стабильному состоянию и целостности личности (Woofruff R., 1996). Страдание - самостоятельный феномен, и его необходимо отличать от боли или других симптомов, с которыми оно может сочетаться в силу ряда причин. Во-первых, человек переживает страдание как личность, как целостная личность, страдают не тело или разум отдельно друг от друга. Во-вторых, страдание может быть результатом нарушения баланса или благополучия любого составляющего компонента личности – физического, психологического, социального, культурного или духовного, а не только результатом боли или других симптомов. В-третьих, существуют огромные индивидуальные различия в степени страдания, вызванного конкретной болью или угрозой. И, наконец, если во время острой болезни человек и испытывает страдание как результат боли или другого физического дискомфорта, то оно присутствует в незначительной степени и легко преодолимо. Однако в паллиативной помощи, когда проблемы больных почти всегда хронические, прогрессирующие и чрезвычайно серьезные для больного, страдание почти всегда носит универсальный характер.
Этиология и сущность страдания – сложный вопрос, на тему которого было написано множество философских, психологических и теософских трудов. В клинической практике удобно использовать простую классификацию для того, чтобы осмыслить все сложные проблемы больного и обеспечить его всесторонней защитой. Источники страдания могут быть сгруппированы в зависимости от их природы в несколько групп: источники физического, психологического, социального, и духовного плана (рис. 2). Для больных с далеко зашедшими злокачественными новообразованиями страдание может быть результатом одной или всех из названных причин, и каждая из причин взаимно усиливает эффект других. Термин «тотальное страдание» используется для описания всепоглощающего страдания человека, что и является проблемой, для решения которой предназначена паллиативная помощь (рис. 3).
Рис. 2. Группы причин, вызывающих страдание больного.
Аспекты страдания и компоненты паллиативной помощи. Целью паллиативной помощи является обеспечение всесторонней помощи для предупреждения и уменьшения всех аспектов страдания пациента. Компоненты паллиативной помощи или аспекты помощи и лечения, которые должны быть реализованы, вытекают логически из причин, приводящих к страданию (Табл. 1). Каждый из этих компонентов должен быть реализован как часть всеобъемлющей паллиативной помощи или тотальной помощи. Купированию боли и других физических симптомов уделяется первоочередное снимание, так как если они не будут устранены, будет невозможно осуществить все другие составляющие компоненты паллиативной помощи.
| Страдание | Помощь |
| Боль | Лечение боли |
| + другие симптомы + психологические проблемы + социальные трудности + этнические проблемы + духовные переживания | + других физических симптомов + психологическая помощь + социальная помощь Помощь в преодолении + этнических проблем + духовных переживаний |
| = Тотальное страдание | = Мультидисциплинарная паллиативная помощь(Тотальная помощь) |
Табл. 1. Компоненты страдания и соответствующие направления паллиативной помощи
Рис. 3. Тотальное страдание.
Содержание паллиативной помощи, как направления медико-социальной деятельности, состоящей из взаимосвязанных для достижения единого результата компонентов, можно представить в виде следующей схемы (Рис. 4).
Принципы паллиативной помощи
Целью паллиативной помощи является предупреждение или избавление от страдания больных фатальным заболеванием. Предполагаемые мероприятия охватывают весь спектр помощи – медицинской, психологической, социальной и духовной. До последнего времени не подчеркивалась важность обучения и профессиональной подготовки в области этих обширных разделов помощи. Холистический подход к оказанию помощи – это хорошее качество медицинского обслуживания, что чрезвычайно важно в паллиативной помощи.
Принципы паллиативной помощи, представленные ниже, соответствуют принципам качественного профессионального медицинского обслуживания.
Рис. 4. Компоненты паллиативной помощи.
Принципы паллиативной помощи:
| Отношение медицинского персонала к работе |
| Заботливое отношение к больным (отзывчивость, симпатия и сострадание) |
| Обязательность и точность выполнения назначенных мероприятий |
| Внимание к индивидуальности пациента |
| Проведение всех манипуляций после получение согласия информированного пациента |
| Общение |
| Правильное постоянное общение с коллегами |
| Правильное общение с пациентом и родственниками |
| Содержание помощи |
| Квалифицированное медицинское обслуживание |
| Всесторонняя и мультипрофессиональная помощь |
| Помощь высокого качества |
| Последовательная |
| Скоординированная |
| Непрерывная |
| Предотвращающая развитие кризисных ситуаций |
| Проводится на фоне постоянного наблюдения и регулярной оценки клинической ситуации |
| Поддержка персонала с целью предотвращения стрессовых реакций |
Формы организации паллиативной помощи
Существуют многообразные формы оказания паллиативной помощи пациентам. В разных странах они различны, так как развитие помощи идет по собственному сценарию в каждой стране. Однако все многообразие можно разделить на две основные группы – это помощь на дому и в стационаре. Стационарными учреждениями паллиативной помощи являются хосписы, отделения (палаты) паллиативной помощи, расположенные в структуре больниц любого уровня, онкологических диспансеров, а также стационарных учреждений социальной защиты населения. Помощь на дому осуществляется специалистами выездной службы, которая может быть, как самостоятельной структурой, так и подразделением стационарного учреждения.
| Основные организационные формы паллиативной помощи | |
| На дому | В стационаре Хоспис |
| Выездные бригады в составе хосписа, больницы, поликлиники: паллиативной помощи
| Отделение (палата) паллиативной помощи
|
Табл. 2. Организационные формы паллиативной помощи.
Мультидисциплинарный подход к оказанию паллиативной помощи
Как уже говорилось, качественная паллиативная помощь должна быть направлена на уменьшение всех компонентов страдания пациента. Для удовлетворения потребностей больного в комплексном уходе и различных видах помощи необходимо участие в этой работе профессионалов различных специальностей, как медицинских, так и немедицинских. Поэтому бригада или штат хосписа обычно состоит из врачей, медицинских сестер, имеющих соответствующую квалификацию, психолога, социального работника и священнослужителя. Другие специалисты привлекаются к оказанию помощи по мере необходимости. Используется также помощь родственников и волонтеров. Надо отметить, что и сами пациенты являются полноправными участниками процесса оказания паллиативной помощи, и значение их участия ни в коем случае не должно быть уменьшено.
Важнейшим условием для эффективной работы паллиативной и хосписной помощи является тщательный отбор квалифицированного персонала и постоянный процесс обучения. Паллиативная помощь требует больших затрат времени, поэтому так важно иметь достаточное количество персонала в каждой команде. Члены команды должны принять принципы паллиативной помощи и иметь квалификацию для ее оказания.
Список литературы
Введенская ЕС, Варенова ЛЕ. Комплексный подход при выборе оптимальной организационной формы паллиативной помощи в конце жизни. В сб.: Современные проблемы социально-демографического развития. Москва: Перо; 2012.
Бах Р. Чайка Джонатан Левингстон. Иллюзии. - М.: София, 1999.
Гуревич П.С. Размышления о жизни и смерти // Психология смерти и умира-ния: Хрестоматия /Сост. К.В. Сельченок. - Мн.: Харвест, 1998.
Новиков ГА, Рудой СВ, Самойленко ВВ, Вайсман МА. Современный взгляд на развитие паллиативной медицинской помощи в Российской Федерации. Паллиативная медицина и реабилитация 2012
Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации. Федеральный закон Российской Федерации от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ.
Эккерт НВ, Новиков ГА, Хетагурова АК, Шарафутдинов МГ. Методические рекомендации по организации паллиативной помощи. Москва: ММА им. И.М. Сеченова; 2008.
studfiles.net
Гельминтозы у детей и их профилактика. Ожоги
При ожогах III-IV степени до вмешательства врача нельзя вскрывать и прокалывать образовавшиеся пузыри; просто наложить стерильную повязку, не удаляя с поверхности ожога остатков одежды...
Здравоохранение в годы ВОВ
Успехи, достигнутые в лечении раненых и больных, возвращении их в строй и к труду, по своему значению и объёму равны выигрышу крупнейших стратегических сражений. Г.К. Жуков. Воспоминания и размышления...
Медицинские и правовые аспекты. Изнасилование
...
Сестринская программа при оказании паллиативной помощи
Развитие нового в медицине направления - паллиативной помощи, начинается в 1970-х годах в США, Канаде, Европе. Толчком к развитию современной паллиативной помощи как части системы здравоохранения, является коренное изменение отношения к боли...
Сестринская программа при оказании паллиативной помощи
Для изучения структуры пациентов, находящихся на стационарном лечении в Кемеровском областном хосписе, были обработаны данные за 2007-2010 годы. Всего за четыре года было пролечено 1968 пациентов...
Сестринская программа при оказании паллиативной помощи
Для изучения структуры организации сестринской помощи в ГУЗ Кемеровский Областной хоспис были изучены организационная структура ГУЗ Кемеровский Областной хоспис, штатный и кадровый состав...
Сестринский процесс при гастрите
1. Выполнить влажное обтирание кожи р-ром воды с добавлением спирта, холодную примочку на лоб. 2. Обеспечить проветривание помещения и обнажение пациента. 3. Наложить пузыри со льдом на проекции крупных сосудов через тканевые прослойки. 4...
Синдром длительного сдавления
Среди мер оказания первой помощи вопрос о целесообразности наложения жгута выше уровня сдавления продолжает дискутироваться. Если имеется артериальное кровотечение или сохранение конечности невозможно...
Социальная организация паллиативной помощи
Паллиативная медицина -- раздел медицины, задачами которого является использование методов и достижений современной медицинской науки для проведения лечебных процедур и манипуляций, призванных облегчить состояние больного...
Социально–медицинская работа с лицами, страдающими онкологическими заболеваниями
Паллиативная помощь представляет собой активную помощь клиентам с длительно текущими заболеваниями в то время, когда заболевание не поддается лечению и когда управление болью и другими симптомами является важнейшей социальной...
Хоспис - один из видов паллиативной помощи населению
...
Хоспис - один из видов паллиативной помощи населению
...
Хоспис - один из видов паллиативной помощи населению
Паллиативная помощь - (palliative care) - активная и всесторонняя помощь пациентам, страдающим далеко зашедшим прогрессирующим заболеванием, основными задачами которой являются, купирование боли и других симптомов, решение психологических...
Хоспис - один из видов паллиативной помощи населению
Хоспис (от англ. hospice) - медицинское учреждение, в котором больные с прогнозируемым неблагоприятным исходом заболевания получают достойный уход и обслуживание. Пациенты хосписов окружены обычными "домашними" вещами...
Хоспис - один из видов паллиативной помощи населению
• Услуги хосписа бесплатны. За смерть нельзя платить, как и за рождение. • Хоспис - дом жизни, а не смерти. • Контроль симптомов позволяет качественно улучшить жизнь больного. • Смерть, как и рождение, - естественный процесс...
med.bobrodobro.ru
Паллиативная помощь представляет собой активную помощь клиентам с длительно текущими заболеваниями в то время, когда заболевание не поддается лечению и когда управление болью и другими симптомами является важнейшей социальной, психологической и духовной проблемой, оказание помощи клиентам до самой смерти. В комплекс мероприятий паллиативной помощи входят управление симптомами, в ᴨȇрвую очередь болью, одышкой, расстройством сна, тошнотой и рвотой, кишечной непроходимостью, мочеполовыми нарушениями, беспокойством, тревогой, депрессией и др. Вопросы психосоциального характера предусматривают умение общения с пациентом и семьей после известия о смертельно опасном заболевании, уважать мнение пациента и семьи даже в случае, когда оно расходится с профессиональным решением.
Онкологические больные часто выбирают альтернативную терапию. Уважая такой выбор, сᴨȇциалисты обязаны дать классическую характеристику нетрадиционным методам лечения, уметь отличить шарлатанство от немедицинских методов лечения.
Разрешение ᴨȇречисленных проблем оказания паллиативной помощи состоит в организации работы хосписов.
Хоспис нельзя рассматривать как учреждение, где люди умирают. Это система гумаʜᴎϲтических мировоззрений, помогающая умирающему человеку прожить оставшуюся жизнь без чувства страха, по возможности полноценно.
Хоспис - это не обычное лечебно-профилактическое учреждение, а медико-социальное, призванное оказать не только медицинскую помощь инкурабельным больным, но и оказывать помощь в решении социальных, психологических, духовных проблем, стоящих ᴨȇред пациентом и его близкими. Центры паллиативного лечения (хосписы) представляют собой стационары, предусматривающие помещение больных на 2-3 недели для оказания того или иного вида симптоматического лечения, в том числе обезболивания, когда это невозможно осуществить в домашних условиях или в дневном стационаре. Хоспис является государственным учреждением, предназначенным для инкурабельных онкологических больных с целью обесᴨȇчения паллиативного лечения, подбора необходимой обезболивающей терапии, оказания медико-социальной помощи, ухода, психосоциальной реабилитации, а также психологической поддержки родственников на ᴨȇриод болезни и утраты близкого.
Причиной госпитализации в стационары хосписов и отделения паллиативной помощи более 30 % пациентов являются социальные или социально-медицинские показания, в связи с этим медицинский асᴨȇкт помощи инкурабельным больным неразрывно связан с деятельностью социального работника в хосписе. Социального работника и медицинский ᴨȇрсонал хосписа объединяет главная задача - облегчить боль и страдание, создание для пациента и его семьи лучшего качества жизни, а при состояниях, не совместимых с жизнью, - помочь больному достойно и без мучений встретить свой конец. В организации работы хосписов состоит полноценная паллиативная помощь Речь идет о том, чтобы пациенту была дана возможность последние месяцы и дни вести содержательную, наполненную жизнь. Т.е. цель паллиативной помощи - обесᴨȇчить максимально возможное высокое качество жизни для больного и его семьи, обесᴨȇчить достойное человека умирание. Так как паллиативная помощь располагает богатым арсеналом средств, направленных на облегчение тягостных симптомов и создание комфорта для пациента, многие ее возможности могут и должны использоваться на ранних стадиях болезни как компонент комплексного лечения злокачественных опухолей. Итак, паллиативная помощь должна всегда дополнять противоопухолевое лечение.
Главной задачей паллиативной помощи является поддержка состояния благополучия, а иногда и улучшение общего самочувствия больного, находящегося в терминальной стадии заболевания. В связи с этим элементы паллиативной помощи должны осуществляться с ᴨȇрвых же дней лечения больного. Это повысит качество его жизни на всех этапах болезни и предоставит врачу больше возможностей для проведения противоопухолевой терапии. Имея достаточную информацию о течении заболевания, врач и больной совместно могут выбрать рациональные пути борьбы с ним. Выбирая ту или иную тактику лечения онкологического больного, врач должен обязательно включать в нее, наряду с противоопухолевым лечением, элементы паллиативного лечения с учетом биологического и эмоционального состояния больного, его социального и психологического статуса. Только с учетом всех этих факторов можно рассчитывать на усᴨȇх, на улучшение качества жизни пациента, что и является конечной задачей при решении проблемы оказания паллиативной помощи онкологическим больным в терминальной стадии болезни.
Программа паллиативного лечения включает в себя ряд компонентов:
1) помощь на дому;
2) консультативная помощь;
3) дневные стационары.
В программе паллиативной помощи сᴨȇциалисты обесᴨȇчивают как физический уход, так и поддержку эмоциональной и духовной сфер пациента и его семьи. Способность интуитивно понимать каждого пациента как личность, принимать его ᴨȇреживания, проникать в глубины ощущений и чувств, распознавать корни тех или иных форм и способов поведения - составляет сущность антропологического подхода в оказании помощи инкурабельным больным и их семьям, является основополагающим в профессиональной характеристике личности социального работника.
Важными характеристиками социального работника являются гумаʜᴎϲтическое, позитивное отношение, высокая положительная самооценка, легкость выражения эмоций, эмоциональная открытость и теплота, эмоциональная устойчивость, отсутствие тревожности как личностной черты, толерантность к фрустрации, неагрессивное, необвинительное поведение в конфликтных ситуациях, эмпатичность, высокая стеᴨȇнь личностной социальной ответственности.
Личность социального работника в асᴨȇкте профессиональной деятельности рассматривается как один из серьезных факторов достижения усᴨȇха в решении вопросов организации, управления и внедрения сᴨȇктра социальных услуг «обреченным» больным и их ближайшему окружению в системе паллиативной медицины и ухода.
Итак, помимо лечения злокачественных новообразований, социально-медицинская работа с онкобольными включает в себя медико-социальное обслуживание инкурабельных больных, а также организацию хосписного обслуживания. Универсальность организации социально-медицинской помощи инкурабельным больным в хосписе является наиболее эффективной формой, которая позволяет более полно удовлетворить их социальные, психологические и медицинские нужды.
- В в е д е н и е - в штат паллиативной медицины социального работника позволит реально повысить эффективность работы хосписа, качественно улучшить жизнь инкурабельных больных и их семей и скоординировать деятельность ᴨȇрсонала на выполнение своих непосредственных обязанностей.
referat-4all.ru
