М.А. КОЛЕСНИКОВ УДК 616. 72−002:616. 728. 3−089. 28/. 29Казанский государственный медицинский университетОсобенности эндопротезирования коленного сустава у пациентов с ревматоидным артритомI Колесников Максим Аркадьевичассистент кафедры травматологии, ортопедии и ХЭС420 073, г. Казань, ул. Кр. Позиции, д. 33, кв. 16, тел. 8−927−400−05−67, e-mail: makskol@mail. ruРевматоидный артрит является мультидисциплинарным заболеванием. В настоящее время в его лечении принимают участие не только врачи терапевтического профиля, но и ортопеды, которые в последнее время чаще всего выполняют эндопротезирование суставов. Однако, артропластика и эндопротезирование коленного сустава, как частный ее случай, имеют ряд особенностей у этой группы пациентов.Ключевые слова: коленный сустав, эндопротезирование, артропластика, ревматоидный артрит.M.A. KOLESNIKOVKazan State Medical UniversityThe peculiarities of knee endoprosthesis in patients with rheumatoid arthritisRheumatoid arthritis is a multidisciplinary disease. And now this disease is treated not only by therapists, but also by orthopedic surgeons, who recently often perform total joint replacement. However, arthroplasty, and knee replacement, as a special case of it, have a number of features in patients with rheumatoid arthritis.Keywords: knee, joint replacement, arthroplasty, rheumatoid arthritis.Ревматоидный артрит (РА) — это одно из часто встречающихся заболеваний в ревматологии. РА страдает примерно 1% населения земного шара [2]. В России число больных составляет около 800 тысяч человек. Причем каждый восьмой больной РА (13%) через 13 лет от начала заболевания нуждается в эндопротезировании суставов. Это является следствием как недостаточной эффективности проводимой терапии с поздним назначением базисных противовоспалительных препаратов, так и высокой активности самого заболевания [1, 4].Инвалидность при РА с самого первого момента её установления становится пожизненной, продолжаясь десятки лет, поражая людей молодого и среднего возрастов. По данным различных авторов, средний возраст инвалидов, страдающих РА, составляет 52 года [3, 7, 8]. Следует учитывать, что коленный сустав является опорным и даже умеренно выраженные нарушения его функции значительно ограничивают физическую и социальную активность пациентов. Зачастую в этой ситуации способно помочь только эндопротезирование, то есть тотальное замещение сустава искусственным. Кроме того, системный характер заболевания и хронический воспалительный процесс определяют необходимость особенной тактики ведения больных с РА в периоперационном периоде [5, 6, 9].Материалы и методыНа клинических базах Казанского государственного медицинского университета с 2005 по 2012 годы были проведены 38 вмешательств по замене коленного суставов 34 пациентам с ревматоидным артритом. В 4 случаях были проведены операции по замене обоих коленных суставов. В качестве группы сравнения были отобраны 40 пациентов (46 суставов), которые также перенесли артропластику коленного сустава, но в связи с развитием инволютивного или посттравматического гонартроза. Обе группы были идентичны по половым и возрастным признакам.Практически все пациенты с ревматоидным артритом перед операцией получали ту или иную антиревматическую терапию, 60% больных принимали цитостатики. В основном пациенты применяли метотрексат (74%), реже лефлуномид. Глюкокортикостероиды получали 73,4% больных. Средняя суточная доза препарата составила 5 мг. Кроме того, все больные получали НПВП. В анамнезе у 14 пациентов было применение генно-инженерных биологических препаратов (ГИБП). Оперативное вмешательство выполнялось в так называемый «холодный» период — через 4−6 месяцев после их применения.Таким образом, практически все больные в течение заболевания не получали адекватной базисной противовоспалительной терапии для купирования воспалительного процесса, что, вероятно, привело к выраженным деструктивным изменениям в крупных суставах нижних конечностей и, как следствие, к необходимости эндопротезирования.Динамику болевого синдрома оценивали с помощью визуально-аналоговой шкалы (ВАШ), широко применяемой в клинической практике. Оценку функциональных возможностей больных с гонартрозом проводили с помощью шкалы оценки функции коленного сустава KSS (Knee Sociaty Score [Insall J. et. al., 1989]). Оценку проводили до оперативного вмешательства, через три месяца и через год после оного.Результаты исследованияУ большинства оперированных пациентов удалось достигнуть положительного эффекта артропластики как объективного, так и субъективного. Чаще всего оперативному лечению подвергались пациенты с тяжелыми формами поражения суставов: 3−4 ст. Это приводило к усложнению хирургической техники и зачастую увеличению объема вмешательства. В ходе исследования были выявлены следующие особенности. Пациенты с ревматоидным артритом имеют более низкие исходные функциональные результаты, нежели пациенты с идиопатическим гонартрозом. Через 3 месяца после операции или лечения (период ранней послеоперационной реабилитации), в группе сравнения отмечался значительный рост среднего балла по шкале KSS, который составил 80,7±8,9 баллов. Через год после операции (период поздней реабилитации), среднее значение общего балла по шкале KSS достигло 86,5±4,3. В группе пациентов с ревматоидным артритом показатели KSS составляли 72,4±7,2, через год приближались к показателям контрольной группы — 83,6±5,7. Популяционных значений функционального состояния больных после эндопротезирования суставов удалось достичь у 11,9% (n=8) больных после артропластики, через 12 месяцев после операции их число увеличилось до 14,9% (n=10). По шкале KSS отмечалось уменьшение боли в оперированном коленном суставе: средний балл увеличился с 17,2 ±14,6 до 34,3±7,4 (р& lt-0,001) через 3 месяца после операции и до 42,0±8,1 (р& lt-0,001) через 12 месяцев. К 12 месяцу после эндопротезирования значительно снизилось число больных, испытывающих сильную боль в суставе и умеренную постоянную боль. При этом через 12 месяцев после протезирования выявлено увеличение числа больных, не испытывающих боли с 4% до 59,1%. (р& lt-0,001)Болевой синдром у пациентов с РА сохраняется и после оперативного вмешательства, что связано с поражением нескольких суставов. А также вовлечением в патологический процесс прилежащих мягких тканей, зачастую с развитием контрактур и дистрофическими процессами в мышцах. В каждой из групп были определены индивидуальные результаты по снижению болевых ощущений по ВАШ. В подавляющем большинстве случаев было зарегистрировано объективное снижение уровня боли (более чем на 13 пунктов). Только в 4 случаях (4,6%) мы столкнулись с рефрактерным болевым синдромом, когда значение ВАШ боли сохранялось на исходном уровне. Причем все эти пациенты страдали РА. В целом, эндопротезирование коленных суставов нижних конечностей у больных РА приводило к выраженному уменьшению болевого синдрома в суставах, что является одним из важных аспектов улучшения качества жизни пациентов.В группе пациентов с РА было отмечено и большее количество осложнений, нежели у пациентов с деформирующим артрозом. Развитие инфекционных осложнений в целом наблюдалось у 3 (3,5%) пациентов после эндопротезированияРисунок 1.Грубая деформация коленного сустава и кисти у пациентки с РАРисунок 2.Предоперационные снимки пациентки Ф. Правосторонний гонартроз IV ст.коленного сустава, причем два случая наблюдались именно в группе с РА. Во всех наблюдениях был диагностирован остеомиелит, что потребовало удаления эндопротеза и применения соответствующих консервативных методов лечения с последующим проведением ревизионного эндопротезирования коленного сустава. В двух случаях у пациентов с РА были отмечены ранние поверхностные осложнения в виде воспаления мягкихРисунок 3.Послеоперационные снимки пациентки Ф.тканей и некроза кожи в области послеоперационной раны. Данные осложнения были успешно купированы в процессе лечения и не потребовали удаления имплантатов. Также было зарегистрировано большее количество тромбоэмболических осложнений — развитие тромбозов глубоких вен голени у пациентов с РА 3 случая (7,9% от всех вмешательств у пациентов с РА) против одного (2%) в группе с инволютивным артрозом. Это также объясняется наличием основного заболевания и применением фармацевтических препаратов, влияющих на состояние как кровотока в целом, так и состояние сосудистой стенки, в частности. Однако, следует отметить, что непрерывный прием Метотрексата или Лефлуномида в дои послеоперационном периодах приводит к более выраженному снижению активности заболевания и улучшению функционального состояния больных РА после эндопротезирования коленных суставов, не увеличивая частоты инфекционных осложнений.Кроме того, в послеоперационном периоде у большинства пациентов с ревматоидным артритом отмечено увеличение сроков заживления послеоперационной раны. Если средний срок снятия швов после артропластики коленного сустава составляет 14−15 дней, в данном случае период в среднем удлинялся до 16−17 дней. Однако, в большинстве случаев это не влияло на само заживление и не приводило к каким-либо воспалительным реакциям.Клинический пример. Пациентка Ф., 63 года. Обратилась с жалобами на выраженный болевой синдром, деформацию коленных суставов, суставов кисти, невозможность ходить, отсутствие движений в коленном суставе. Болеет Р А более 15 лет, базисную терапию не принимает, получает преднизалон и НПВП для снятия болевого синдрома. У ревматолога не наблюдается. Год назад обратилась в ЦРБ, где была предпринята попытка артродезирования правого коленного сустава в АВФ. Пациентка доставлена на каталке, самостоятельно не передвигается. При осмотре: грубые двусторонние деформации коленных, локтевых суставов, суставов кисти (рис. 1). Выраженная разгибательная контрактура правого коленного сустава (амплитуда движений & lt-20°) с болевым синдромом, как при пальпации суставов, так и при движениях. На рентгенограммах определяется гонартроз IV ст. (рис. 2). Пациентке выполнено эндопротезирование правого коленного сустава (рис. 3). На 3 день после операции пациентка ходит по палате с помощью «ходунков» с частичной опорой на оперированную конечность. На 10 день после операции жалобы на незначительные боли в области послеоперационной раны, амплитуда движений в правом коленном суставе увеличилась до 80° (сгибание — 95°, разгибание полное).ВыводыТотальное эндопротезирование коленного сустава даёт возможность проводить оперативное лечение больным ревматоидным артритом независимо от их возраста и является эффективным методом медицинской и социальной реабилитации, полностью устраняющим болевой синдром и улучшающим как функциональные возможности пораженного сустава, так и качество жизни пациента.Применение костного цемента при тотальном эндопротезировании коленного сустава у больных с ревматоидным артритом является наиболее оправданным, так как у данной группы пациентов часто наблюдаются выраженный остеопороз, про-трузия мыщелков и их дефекты. Использование цемента в этих случаях обеспечивает первичную фиксацию, служит гарантом стабильности имплантата в последующем. Нарушение кровообращения и микроциркуляции тканей конечностей — неотъемлемый компонент патогенеза поздних стадий ревматоидного артрита. В связи с этим необходимо значительное внимание уделять послеоперационной профилактике тромбозов и инфекционных осложнений.Особое внимание необходимо обратить на то, что проведение артропластики коленного сустава не требует отмены базисной терапии перед операцией, а также полного исключения гормонотерапии, хотя именно это требование подчас выдвигается пациентам в некоторых клиниках. Однако применение ГИБП является ограничением для проведения артропластики у пациентов с РА. Следует проводить вмешательство не ранее, чем через 4−6 месяцев после применения ГИБП, а в ряде случаев этот период должен быть увеличен до года.ЛИТЕРАТУРА1. Герасименко С. И, Скляренко Е. Т., Полулях М. В. и др. Ревматоидное поражение коленного сустава. Библиотека практикующего врача. — Киев, 2004. — 140 с.2. Загородний Н. В. Ревматоидный артрит. — М.: РУДН, 1993. — 147 с.3. Лоскутов А. Е., Siebel Т., Олейник А. Е., Синегубов Д. А. Эндопротезирование при тяжелом проявлении ревматоидного артрита // Ортопедия травматология и протезирование. — № 4. — 2002. — С. 114−116.4. Ревматические болезни. Руководство для врачей / Под ред. В. А. Насоновой, Н. В. Бунчука. — М.: Медицина, 1997. — 520 с.5. Савенкова Н. А., Амирджанова В. Н., Макаров С. А. и др Отменять ли базисную терапию больным ревматоидным артритом перед эндопротезированием суставов? // Научно-практ. ревматология. — 2011. — № 5 — С. 46−50.6. Archibeck M.J., Richard A. Berger, Regina M. Barden et al. Posterior Cruciate Ligament-Retaining Total Knee Arthroplasty in Patients with Rheumatoid Arthritis // The Journal of Bone & amp- Joint Surgery. — 2001. — Vol. 83. — P. 1231−1236.7. Gaveda K., Jablonsky M. Function of patellofemoral joints after total knee replasment with polyethylene patellar articular surface in osteoarthritis and rheumatoid arthritis // Journal of Orthopaedics and Traumatology. — 2000. — Vol. 1. — Р 79−82.8. Morteza M., Amar S. Ranawat, Chitranjan S. Ranawat Ten-Year Follow-up of a Rotating-Platform, Posterior-Stabilized Total Knee Arthroplasty // J. Bone Joint Surg. Am. — 2012. — Vol. 94, № 5. — P. 426−432.9. Trieb K., Schmid M., Stulnig T. et. al. Long-term outcome of total knee replacement in patients with rheumatoid arthritis // Joint Bone Spine. — 2008. — Vol. 75. — P. 163−166.
Показать Свернутьgugn.ru
Анестезия при операциях тотального эндопротезирования тазобедренного и плечевого сустава. Индивидуальных и групповых занятия в зале ЛФК и в палате. При завершении этой фазы и отрыве носка нога вновь сгибается в коленном суставе. 5. Осуществлять форсированные движения в оперированном суставе как при выполнении упражнений, так и при самообслуживании.
Это зависит от степени тяжести заболевания, от площади поражения сустава, от возраста и индивидуальных особенностей пациента. Эндопротез тазобедренного сустава полностью повторяет соприкасающиеся между собой поверхности и точно повторяет движения здорового сустава. Подготовка к эндопротезированию: К эндопротезированию тазобедренного сустава следует тщательно подготовиться.
Полное медицинское обследование, состоящее из профилактического осмотра всеми врачами, сдачей многочисленных анализов на предмет нарушений в работе всех систем и органов, рентгенографии. Все это говорит о том, что тема выбора материала для имплантата и технологии его производства, обеспечивающих создание высокофункциональных эндопротезов актуальна.
Понятие «Дисплазия тазобедренного сустава». Анатомические особенности тазобедренного сустава при дисплазии. Дисплазия тазобедренного сустава — врожденная неполноценность сустава, которая обусловлена его недоразвитием и может привести к подвывиху или вывиху головки бедренной кости. Статистика заболевания.
Сравнение результатов лечения и качество жизни больных с послеоперационными грыжами после проведения эндопротезирования и аутопластики. В настоящее время тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава (ТЭТС) является распространенным методом лечения тяжелых форм дегенеративно-дистрофических заболеваний тазобедренного сустава.
По статистике развитых, стран на 1000 человек приходится одно эндопротезирование суставов. В Республике Беларусь каждый десятый больной, страдающий патологией тазобедренного сустава, нуждается в его тотальном замещении. Выполняют 5–10 поворотов в день. При этом добавляют упражнение в положении на животе: 10–15 активных сгибаний и разгибаний ног в коленных суставах при каждом повороте.
3. По этой же причине больной старается рано, до завершения фазы опоры, согнуть ногу в коленном суставе и быстро оторвать пятку от опорной поверхности. Такое состояние может быть результатом неправильного подбора костылей (короткие) или стремления больного избегать необходимого разгибания ноги в оперированном суставе.
Материалы, из которых изготавливаются эндопротезы для тотальной замены суставов, натуральные, биологические, максимально совместимые с организмом человека. Чаще всего это медицинские сплавы, полиэтилен и керамика. Это определяет угол трения, который должен учитываться при выборе эндопротеза. Самыми износостойкими являются металлические и керамические эндопротезы, хотя в ряде случаев требуется эндопротез с полиэтиленовым вкладышем.
Он состоит из эпифиза и вертлужной впадины. Поверхности скользят между собой. Искусственная головка тазобедренной кости закрепляется на стержень и движется внутри сферической насадки, которая крепится внутри вертлужной впадины. Процесс подготовки начинается за несколько недель до операции и включает в себя следующие мероприятия.
Такое обследование дает общую картину состояния здоровья больного и выявляет сопутствующие заболевания и противопоказания. Современные медицинские организации производят и накапливают огромные объемы данных. Основными из них являются нестабильность вертлужного и бедренного компонентов, переломы ножек протезов, повышенный износ полиэтилена в узле трения, возникновение дебриса, металлоза и другие.
Это осложняло руководство ЛПУ (отсутствие контроля работы подразделений, недостаток оперативной, аналитической информации) и работу контролирующих органов. Активный поисковый период в развитии тотального эндопротезирования пришелся на 50-60 годы. В 1951 Мак Ки предложил тотальный эндопротез, изготовлен из нержавеющей стали с узлом трения металл-металл.
Выступая на I съезде ортопедов-травматологов СССР в 1963 он назвал тотальное эндопротезирование «операцией отчаяния», хотя продемонстрировал превосходные результаты. Прийти в один из офисов компании. Мы предоставляем вам услуги грамотных авторов, персонального менеджера и выполнение сроков, оговоренных с клиентом предварительно. Но самое главное преимущество нашей компании — мы экономим вам силы и нервы, без которых не выжить в период сессии!
Эта привычка сохранится и в последующем, при переходе на опору с одним костылем или тростью, что вызовет перегрузку суставов контрлатеральной конечности. Обратившись за помощью в создании реферата к нам, вы можете не тревожиться о сроках и качественном содержании и оформлении готовой работы.
pozaristen.ru
Эволюция эндопротезирования коленного сустава. Предшественником современных технологий эндопротезирования можно считать резекционную и интерпозиционную артропластику. В 1826 г. Barton предпринял попытку резекции анкилозированного сустава с положительным ближайшим результатом. В 1861 г. Ferguson сообщил об успешном сохранении движений в коленном суставе на протяжении 5 лет после интерпозиции мягких тканей между резецированными суставными поверхностями. В конце XIX и в начале XX в. интерпозиция аутологичных мягких тканей, а также аналогичных материалов животного происхождения, между суставными поверхностями для предотвращения анкилоза стала получать широкое распространение. Некоторые хирурги использовали и более твердые материалы: стекло, резину, кость. В частности Gluck первым предложил в 1891 г. двухполюсный петлевой протез из слоновой кости, фиксируемый при помощи цемента из канифоли, пемзы и гипса, а в 1894 г. – однополюсной колпачок из слоновой кости с интрамедуллярной ножкой, имплантируемый в большеберцовую кость.
Типичными проблемами, возникающими после интерпозиционной артропластики коленного сустава, были укорочение нижней конечности, выраженный воспалительный процесс, инфекционные осложнения и повторное анкилозирование. Это побудило хирургов к изучению возможности использования альтернативных материалов, в частности металла и пластмасс.
В 1938 г. Venables и Stuck впервые использовали для артропластики кобальт-хромовый стальной сплав, который не подвергался коррозии и обладал высокой износостойкостью. В 1940 г. Campbell и Boyd, а в 1942 г. Smith-Petersen предложили кобальт-хромовые колпачковые эндопротезы для мыщелков бедренной кости. Позже к модели Smith-Petersen для усиления фиксации протеза была добавлена ножка, что несколько улучшило ближайшие результаты.
В конце 40-х годов XX в. появились первые попытки применения полимерных материалов для интерпозиции между суставными концами бедренной и большеберцовой костей: Samson использовал целлофан, Kuhn и Potter – нейлон, a Taylor – флюон.
В 1950 г. Marquart сообщил о применении стального, а чуть позже De Palma – акрилового однополюсного имплантата для плато большеберцовой кости. Macintosh предложил металлические полированные имплантаты различных размеров и толщины для медиального и латерального мыщелков большеберцовой кости, а также оригинальную технику их применения: после минимальной резекции плато за счет подбора оптимальной толщины корригировалась деформация конечности, а блоки удерживались in situ натяжением коллатеральных и крестообразных связок коленного сустава. Позже McKeever, пытаясь улучшить стабильность фиксации, добавил к данной конструкции короткий интрамедуллярный киль по нижней поверхности.
В 1952 г. Rocher использовал акриловый колпачковый протез для мыщелков бедренной кости, а в 1954 г. Kraft и Levinthal – акриловый эндопротез дистальной трети бедренной кости с интрамедуллярной металлической ножкой для замещения дефекта после резекции гигантоклеточной опухоли.
Однополюсные эндопротезы для мыщелков бедренной и большеберцовой костей позволяли достигнуть удовлетворительных ближайших результатов, однако довольно быстро наступало асептическое расшатывание, сопровождающееся выраженным болевым синдромом. Высоким оставался и уровень инфекционных осложнений.
В XX в. первые удачные попытки одновременно заменить и бедренную и большеберцовую суставные поверхности были предприняты Walldius и Shiers, разработавшими и применившими полностью связанные петлевые конструкции с интрамедуллярными ножками и металло-металлической парой трения.
Ножки бедренных компонентов не имели вальгусного отклонения и, таким образом, данные имплантаты были универсальными для правого и левого коленного сустава, и предназначались для бесцементной фиксации. В 1958 г. Valldius к своему эндопротезу добавил передний фланец, замещающий надколенниковую борозду, а длину интрамедуллярных ножек увеличил до 10 см. У эндопротеза, предложенного позднее, длина большеберцового компонента составляла 15 см, а бедренного – 17,5 см.
Однако простой петлевой шарнир не мог воспроизвести сложную серию движений, возникающих в коленном суставе во время нормального цикла ходьбы, так как поперечная ось, вокруг которой происходит сгибание и разгибание в коленном суставе, не фиксирована, а постоянно меняется, описывая кривую в форме запятой. Кроме этого, сгибание и разгибание сопровождаются качением и скольжением между мыщелками бедренной и большеберцовой костей.
В дополнение к сгибанию и разгибанию в коленном суставе происходят отведение – приведение, а также ротация внутрь и наружу.
Поэтому после имплантации петлевых протезов процент раннего асептического расшатывания и инфекционных осложнений был довольно высок. В дальнейшем протезы петлевого типа совершенствовались и в настоящее время их современные цементные модификации используются у пациентов с выраженной нестабильностью коленного сустава и при ревизионном эндопротезировании.
Следующим шагом в развитии эндопротезирования коленного сустава стало появление шарнирных конструкций, замещающих бедренно-большеберцовое сочленение, которые имитируют полицентрическую ротацию и позволяют ротационные движения при сгибании. Так, Gunston для создания эндопротеза использовал низкофрикционную концепцию Chanly: пара трения кобальт-хромовый стальной сплав – полиэтилен, фиксация компонентов при помощи костного цемента. Схожие конструкции в 70-х годах были разработаны Sheehan, а также Walker и соавт. Ранние результаты применения эндопротезов данного типа превосходили петлевые конструкции, однако отдаленные результаты оставляли желать лучшего.
Важным этапом эволюции эндопротезирования коленного сустава стало появление трехполюсных эндопротезов коленного сустава, которые были представлены в 1973 г. в США lnsall и соавт. и в Великобритании Freeman и Swanson. Имплантаты данного типа предназначены для замещения как бедренно-большеберцовых, так и бедренно-надколенниковых суставных поверхностей и до настоящего времени с небольшими модификациями используются в большинстве тотальных замещений коленного сустава.
В РНИИТО им. Р.Р. Вредена проблема эндопротезирования коленного сустава стала активно изучаться с 1991 г. в 10-м отделении, где под руководством проф. К.А. Новоселова были спроектированы и разработаны современные модели имплантатов, проведены их клинические испытания, усовершенствование и затем налажено промышленное серийное производство металлополимерного тотального эндопротеза коленного сустава с полицентрическим шарниром в НПО «Феникс».
Современные модели эндопротезов коленного сустава по количеству восстанавливаемых суставных поверхностей можно разделить следующим образом:
Тотальное эндопротезирование коленного сустава
Трехполюсные эндопротезы в зависимости от выраженности механической связи между бедренным и большеберцовым компонентом условно разделяют на:
Наиболее часто имплантируемые в настоящее время эндопротезы коленного сустава можно отнести к категории полусвязанных или частично-связанных, в которых конструктивно заложено ограничение подвижности в одной или более осях движения. Степень «связанности» варьирует в очень широких пределах. Она определяется соотношением формы бедренного компонента и пластмассовой части большеберцового компонента в трех плоскостях, в которых происходят движения в суставе.
Необходимо избегать избыточной ротации большеберцового компонента внутрь, так как это может привести к наружному подвывиху надколенника. При правильном ротационном положении середина большеберцового компонента проецируется на одной линии с внутренним краем бугристости большеберцовой кости и первым межпальцевым промежутком стопы.
При выраженных фронтальных деформациях после минимальной резекции большеберцовой кости на ее внутреннем или наружном мыщелке может сохраняться зона дефекта. Если высота дефекта кости менее 5 мм и он занимает до 50% поверхности внутреннего или наружного мыщелка большеберцовой кости, то рекомендуется его замещение костным цементом, при необходимости с армированием винтами. Если высота дефекта составляет 6-10 мм и он превышает по площади 50% соответствующего мыщелка, то показана его алло- или аутопластика с использованием материала, оставшегося после выполнения спилов бедренной и большеберцовой костей. Костные трансплантаты обычно фиксируют винтами. Если дефект более 10 мм высотой и отсутствует возможность выполнения костной пластики, то могут быть применены:
металлические подкладочные модульные блоки или клинья, фиксируемые к большеберцовому компоненту;
смещение уровня резекции дистально, с использованием максимально толстого полиэтиленового вкладыша;
латерализация или медиализация большеберцового компонента в сторону от зоны дефекта до 3-4 мм.
В случае замены надколенника производят резекцию его суставной поверхности в соответствии с толщиной пателлярного компонента, подготавливается отверстие для ножки имплантата.
После завершения спилов бедренной и большеберцовой костей удаляют остеофиты на задних частях мыщелков бедренной кости и внутрисуставные тела из задних частей капсулы, после чего при помощи специальных шаблонов еще раз проверяют симметричность сгибательного и разгибательного промежутков. Величина коррекции оси конечности, амплитуда движений и стабильность сустава могут быть оценены и во время пробной сборки, после установки всех примерочных компонентов эндопротеза соответствующих размеров. При необходимости на этом этапе выполняют дополнительную мобилизацию мягких тканей.
Если разгибательный промежуток уже, чем сгибательный, то коленный сустав будет либо нестабильным в положении сгибания, либо сохраниться сгибательная контрактрура. Нестабильный коленный сустав в положении сгибания приводит к выраженным затруднениям при ходьбе вверх и вниз по лестнице, а также при подъеме из положения сидя. Ограничение разгибания коленного сустава вызывает относительное укорочение нижней конечности и усиливает нагрузку на бедренно-надколенниковое сочленение при ходьбе, поэтому для изолированного увеличения разгибательного промежутка необходимо произвести повторную резекцию дистальной части мыщелков бедренной кости, обращая внимание на то, чтобы не повредить зоны прикрепления коллатеральных связок. Перед повторным выполнением спилов нужно проверить тщательность удаления остеофитов из задних частей мыщелков бедренной кости и внутрисуставных тел. Если после дополнительной дистальной резекции разгибательный промежуток по-прежнему остается узким, то следует осторожно продолжить мобилизацию задней части капсулы от бедренной кости, принимая во внимание близость сосудисто-нервного пучка.
Если сгибательный промежуток меньше разгибательного, то коленный сустав нестабилен при разгибании или, чаще, ограничено сгибание. Данная ситуация является наиболее частой причиной разгибательной контрактуры после тотального эндопротезирования коленного сустава. Как правило, это возникает при контракции ЗКС или выборе слишком большого размера бедренного компонента эндопротеза. При этом во время пробной сборки эндопротеза можно заметить, как по мере сгибания полиэтиленовый вкладыш приподнимается и выталкивается кпереди. Для увеличения сгибательного промежутка рекомендуется постепенная мобилизация большеберцового прикрепления ЗКС до тех пор, пока коленный сустав не достигнет полного сгибания. После релиза тонус связки должен остаться достаточным для предотвращения заднего подвывиха голени, в противном случае необходимо использовать модель эндопротеза, предусматривающую заднюю стабилизацию. Если после мобилизации ЗКС сгибательный промежуток остается слишком узким, то тогда следует уменьшить размер бедренного компонента, проведя повторные резекции, которые удалят дополнительный слой с задних частей мыщелков бедренной кости. Последним вариантом является увеличение угла наклона спила плато большеберцовой кости кзади, но не более чем до 7°.
Если как при разгибании, так и сгибании сохраняется остаточная тугоподвижность с минимальным по толщине вкладышем, это означает либо недостаточную резекцию костной ткани или, реже, неправильную мобилизацию мягких тканей. В данной ситуации следует выполнить дополнительную резекцию большеберцовой кости, так как это равномерно увеличит как сгибательный, так и разгибательный промежутки.
Для обеспечения нормальной кинематики коленного сустава крайне важно соблюдение высоты суставной линии. Ее анатомические ориентиры: 2 см проксимальнее верхушки малоберцовой кости, 1 см дистальнее нижнего полюса надколенника и 3 см дистальнее медиального надмыщелка бедренной кости.
doctoroff.ru
«Основные проблемы эндопротезирования тазобедренного и коленного суставов»
18-19 ноября 2011 г.
18 ноября
08.30-08.35
Торжественное открытие конференции
Эпидемиология, глобальные результаты эндопротезирования
и ожидания пациентов
08.35-08.50
На что рассчитывают наши пациенты и что получают?
Шубняков И.И., Тихилов Р.М.
(РНИИТО им. Р.Р.Вредена, Санкт-Петербург)
08.50-09.00
Болевой синдром после операций эндопротезирования
Денисов А.О., Шильников В.А.
(РНИИТО им. Р.Р.Вредена, Санкт-Петербург)
09.00-09.10
Анализ ведущих мировых регистров – куда мы идем?
Закипная А.С., Тихилов Р.М., Шубняков И.И., Дроздова П.В. (РНИИТО им. Р.Р.Вредена, Санкт-Петербург)
09.10-09.20
Регистр института – первый анализ
Плиев Д.Г., Тихилов Р.М., Гончаров М.Ю., Шубняков И.И.,
Воронцова Т.Н., Дроздова П.В.
(РНИИТО им. Р.Р.Вредена, Санкт-Петербург)
09.20-09.35
Обсуждение
Всегда ли необходима замена сустава?
09.35-09.45
Органосохраняющие операции – какие они должны быть сегодня?
Тихилов Р.М. (РНИИТО им. Р.Р.Вредена, Санкт-Петербург)
09.45-09.55
Асептический некроз ГБК – когда и как можно не делать эндопротезирование?
Мясоедов А.А., Тихилов Р.М., Шубняков И.И.
(РНИИТО им. Р.Р.Вредена, Санкт-Петербург)
09.55-10.05
Остеотомии таза, изменился ли наш подход за последние годы?
Камоско М.М., Басков В.Е.
(НИДОИ им. Г.И.Турнера, Санкт-Петербург)
10.05-10.15
Молодой возраст – всегда ли плохо для эндопротезирования и есть ли выход?
Неверов В.А., Баиндурашвили А.Г., Камоско М.М., Басков В.Е. (СПбМАПО, НИДОИ им. Г.И.Турнера, Санкт-Петербург)
10.15-10.45
Ранние вмешательства на тазобедренном суставе. Почему они необходимы и каковы варианты?
Early intervention in hip. Why we need it and what are the options?
Jacek Gagala (Poland)
10.45-11.15
Опыт тотального эндопротезирования ТБС с применением бесцементных имплантатов, показания, техника, границы.
Experience in THR with cementless hip endoprosthesis, indication, technique, borderline etc.
GuntherWaßmer (Germany)
11.15-11.30
Обсуждение
11.30-12.00
Кофе-брейк
Трибология – ключ к успеху?
12.00-12.15
Вопросы трибологии эндопротезирования тазобедренного сустава
Даниляк В.В. (Ярославль)
12.15-12.45
Роль витамина Е в высоко поперечносвязанном полиэтилене
The role of vitamin E in HXLPE
Reto Lerf (Switzerland)
12.45-13.15
Применение керамики в тотальном эндопротезировании тазобедренного сустава – преимущества и недостатки
Ceramics for total hip replacement – advantages and risks
Thomas Oberbach(Switzerland) (Швейцария)
13.15-13.30
Керамика в ревизионном эндопротезировании ТБС
Volker Atzrodt (Germany)
13.30-13.45
Пары трения в тазобедренном суставе. Показания и критерии выбора?
Pare of frictions in hip. What are indications and criteria of choice?
Vitolds Jurkevics (Latvia)
13.45-14.15
Пары трения – правильный выбор для каждого пациента
Articulations - Making the Right Choice for each Patient
Siôn Glyn-Jones (Great Britain)
14.15-14.30
Обсуждение
Ревизионное эндопротезирование тазобедренного сустава: что нового?
14.30-14.40
Обследование – ключ диагностики и принятие решения
Шаповалов В.М., Аверкиев В.А., Артюх В.А., Кудяшев А.Л.,
Базаров И.С. (ВМА им. С.М.Кирова, Санкт-Петербург)
14.40-15.10
Выявление и лечение инфекций – опыт Оксфордского отделения костной инфекции
Infection Detection and Treatment - Experience from the Oxford Bone Infection Unit
Siôn Glyn-Jones (Great Britain)
15.10-15.20
Репаративные и формообразовательные процессы костных структур тазобедренного сустава в условиях гнойной инфекции
Дзюба Г.Г., Резник Л.Б. (ОГМА,Омск)
15.20-15.30
Обсуждение
15.30-16.00
Кофе-брейк
Ревизионное эндопротезирование тазобедренного сустава: что нового?
16.00-16.10
Остеолиз – всегда ли нужна замена имплантата?
Шильников В.А., Тихилов Р.М., Денисов А.О., Шубняков И.И., Байбородов А.Б., Ярмилко А.В.
(РНИИТО им. Р.Р.Вредена, Санкт-Петербург)
16.10-16.20
Оптимальный бедренный компонент – какой он?
Сементковский А.В., Тихилов Р.М., Сивков В.С., Малыгин Р.В. (РНИИТО им. Р.Р.Вредена, Санкт-Петербург)
16.20-16.30
Вертлужная впадина, чем определяется успех и неудачи?
Волокитина Е.А. (Екатеринбург)
16.30-16.40
Костная пластика при ревизии – какая она сегодня?
Цыбин А.В., Тихилов Р.М., Карпухин А.С.
(Санкт-Петербург, Чебоксары)
16.40-16.50
Поддерживающие кольца – их место в ревизионной артропластике
Косяков А.Н. (Украина)
Карпухин А.С., Тихилов Р.М., Шубняков И.И., Николаев Н.С.,
Цыбин А.В. (Чебоксары, Санкт-Петербург)
16.50-17.10
Обсуждение
Эндопротезирование при врожденной патологии ТБС
17.20-17.30
Анатомо-биомеханическое обоснование хирургической тактики приацетабулярной дисплазии
Куропаткин Г.В. (Самара)
17.30-17.40
Ацетабулярная дисплазия – выбор позиции чашки и хирургическая техника
Дрягин В.Г. (Челябинск)
17.40-17.50
Вертлужный компонент – резьбовой или пресс-фит?
Неверов В.А. (СПбМАПО, Санкт-Петербург)
17.50-18.00
Полный вывих бедра. Почему это сложно?
Мазуренко А.В., Тихилов Р.М., Шубняков И.И., Николаев Н.С. (Чебоксары, Санкт-Петербург)
18.00-18.15
Обсуждение
18.15-18.45
Обсуждение сложных клинических случаев
^ 19.00 Товарищеский ужин
19 ноября
Какие случаи вызывают трудности у хирургов?
09.00-09.10
Новые возможности в лечении перипротезных переломов бедра
Воронкевич И.А., Малыгин Р.В.
(РНИИТО им. Р.Р.Вредена, Санкт-Петербург)
09.10-09.20
Интрамедуллярный остеосинтез в лечении перипротезных переломов бедра
Челноков А.Н., Пивень И.М., Бабушкин В.Н.
(УНИИТО им. В.Д.Чаклина)
09.20-09.30
Выбор хирургического доступа – роль и место малоинвазивной хирургии?
Кузин В.В. (Москва)
09.30-09.40
Последствия переломов вертлужной впадины, что создает наибольшие трудности?
Чиладзе И.Т., Тихилов Р.М., Шубняков И.И.
(РНИИТО им. Р.Р.Вредена, Санкт-Петербург)
09.40-09.50
Деформация проксимального отдела бедра, какие хирургические приемы и имплантаты предпочтительны?
Тихилов Р.М. (РНИИТО им. Р.Р.Вредена, Санкт-Петербург)
09.50-10.00
Причины возникновения вывихов после эндопротезирования ТБС Прохоренко В.М. (Новосибирск)
10.00-10.30
Концепция двойной мобильности. Долгосрочный обзор 240 пациентов (более чем 20 летний период наблюдения)
The dual mobility concept. A long term review of 240 patients (more than 20 years of follow up)
Frédéric Farizon (France)
10.30-10.50
Обсуждение
Периоперационные вопросы эндопротезирования
тазобедренного и коленного суставов
10.50-11.30
Профилактика тромбозов после ортопедических операций
Patrik Mooret (Germany)
Тромбопрофилактика при эндопротезировании – инъекции или таблетки. Что выбрать и когда начинать?
Божкова С.А., Гончаров М.Ю., Джигкаев А.Х.
(РНИИТО им. Р.Р.Вредена, Санкт-Петербург)
11.30-11.40
Современные Российские рекомендации по тромбопрофилактике в травматологии и ортопедии Копенкин С.С. (РГМУ, Москва)
11.40-11.50
Результаты использования новых антикоагулянтов в тромбопрофилактике
Печкуров А.Л., Осешнюк Р.А., Акулаев А.А.
(СЗОМЦ, Санкт-Петербург)
11.50-12.00
Защита медперсонала и пациентов во время операций и хирургических манипуляций
Копенкин С.С. (РГМУ, Москва)
12.00-12.20
Обсуждение
12.20-13.00
Кофе-брейк
Общие вопросы эндопротезирования коленного сустава
13.00-13.15
Изменяющиеся ожидания пациентов
Даниляк В.В. (Ярославль)
13.15-13.30
Судьба ЗКС в эндопротезировании коленного сустава
Ivan Sollogoub(France)
13.30 -13.45
Износ полиэтилена и выживаемость эндопротезов
Куропаткин Г.В. (Самара)
13.45-14.15
Радиологические критерии интеграции и нестабильности большеберцового компонента – влияющие факторы
Josef Fitzek (Germany)
14.15-14.30
Обсуждение
Проблемы эндопротезирования коленного сустава:
сложные случаи, ошибки, осложнения
14.30-14.45
Системы Balansys и NexGen: плюсы и минусы
Ivan Sollogoub(France)
14.45-15.00
Использование полусвязанных эндопротезов при первичной артропластике
Каземирский А.В. (РНИИТО им. Р.Р.Вредена, Санкт-Петербург)
15.00-15.30
Переднеколенный болевой синдром после первичного эндопротезирования КС
Josef Fitzek (Germany)
15.30-15.40
Обсуждение
15.40-16-15
Кофе-брейк
Проблемы эндопротезирования коленного сустава:
сложные случаи, ошибки, осложнения
16.15-16.30
Причины болевого синдрома после эндопротезирования коленного сустава
Корнилов Н.Н. (РНИИТО им. Р.Р.Вредена, Санкт-Петербург)
16.30-16.45
Лечение перипротезных переломов бедренной и большеберцовой костей
Куляба Т.А. (РНИИТО им. Р.Р.Вредена, Санкт-Петербург)
16.45-17.00
Инфекционные осложнения после тотального эндопротезирования коленного сустава
Vitolds Jurkevics (Latvia)
17.00-17.15
Обсуждение
17.15-18.00
Обсуждение сложных клинических случаев
18.00
Подведение итогов конференции
www.ronl.ru
При полном разрушении суставных структур назначается протезирование коленного сустава. Во время операции родное сочленение полностью удаляется, а на его место устанавливается искусственный протез, который в дальнейшем будет выполнять функции сустава коленки. Современные конструкции изготовлены из прочных, легких и надежных материалов, поэтому зачастую после эндопротезирования не возникает осложнений и проблем с передвижением.
Частичное либо тотальное эндопротезирование коленного сустава назначается в крайних случаях, когда сочленение полностью утратило свою функциональность, а медикаментозные способы терапии не принесли должного эффекта. Такое случается при дегенеративно-деструктивных заболеваниях на последних стадиях. Повредить и разрушить костные и мягкие ткани колена можно в результате падения с большой высоты, травм конечностей при ДТП и многих других ситуациях.
Эндопротезирование колена позволит вернуть конечности прежнюю функциональность, потому что протезы изготавливаются с учетом анатомических характеристик здорового сустава. Импланты считаются биосовместимыми, гипоаллергенными. Для изготовления эндопротеза применяются прочные, надежные и легкие сплавы, например, титан. Это позволяет продлить срок службы эндопротеза и отложить ревизионное протезирование.
Вернуться к оглавлению
Операция показана при тяжелом остеоартрозе сочленения.Операция по эндопротезированию коленного сустава назначается пациентам, которым консервативные методы терапии не помогли, и заболевание, поражающее структуры сочленения, прогрессирует. Человека мучают нестерпимые боли в ноге. Функциональность сочленения постепенно ухудшается, в полости собирается лишняя жидкость. Такие симптомы наблюдаются при артрозе коленного сустава, остеоартрозе и артрите. Также замена сочленения необходима после тяжелой и разрушающей травмы, в результате которой кости и мягкие ткани сустава не подлежат восстановлению. Другие показания:
Если задние крестообразные связки не повреждены, а разрушения затронули один внутренний либо боковой мыщелок, применяется такой вид протезирования. Операция считается малотравматичной, потому что во время нее сохраняется большое количество родных тканей больного. Пациенты лучше переносят эту разновидность имплантации, а реабилитационный период проходит намного быстрее.
Вернуться к оглавлению
Протез сочленения представляет собой конструкцию из трех деталей.Конструкция искусственных коленных суставов включает в себя 3 компонента:
Благодаря такому строению после операции человек может полноценно двигать и вращать суставом, не испытывая ограничений. Но у импланта есть недостатки, основной из которых — быстрое изнашивание и выход из строя. Помимо этого, чтобы эндопротез полноценно выполнял свои функции, у человека должен быть хорошо развит мышечно-связочный аппарат.
Вернуться к оглавлениюТакой вид импланта применяется чаще всего. Его конструкция состоит из бедренного компонента, а также большеберцового металлического сегмента, к которому прикреплен коллагеновый вкладыш. Полная замена сустава этим видом протеза требует от пациента строго выполнять все рекомендации врача, дозировать нагрузки на конечность, следить за весом. Если игнорировать условия эксплуатации, конструкция начинает расшатываться, больного беспокоят сильные боли в ноге. В результате потребуется повторное, ревизионное эндопротезирование коленного сустава.
Вернуться к оглавлениюПротезирование правого или левого колена не проводится, если у больного:
Операция противопоказана при сильном ожирении.Чтобы протезирование коленного сустава прошло без осложнений, важно исключить эти патологии. Следует сдать все анализы, пройти инструментальное диагностическое обследование и получить консультацию узкопрофильных специалистов.
Вернуться к оглавлениюПеред процедурой пациенту назначается артроскопия, во время которой хирург сможет оценить степень повреждения сочленения, состояние мягких тканей и мениска коленного сустава. Для гистологического исследования берется пункция суставной жидкости, которая покажет наличие или отсутствие воспалительных и других патологических процессов. Возможно, понадобится сходить на рентген.
Также важно сдать все анализы, уведомить врача о сопутствующих заболеваниях, есть ли аллергические реакции на определенные группы препаратов. Вместе с анестезиологом согласовать вид обезболивания, доктор также обязан предупредить о возможных последствиях. Перед процедурой особых ограничений в питании и питье нет, за 5—7 дней до операции нужно отказаться от алкоголя и препаратов, разжижающих кровь. На этом подготовка к протезированию коленного сустава завершается.
Вернуться к оглавлению
В ходе операции удаляются изношенные ткани и заменяются на искусственные.Длится ортопедическое протезирование в среднем до 3 часов. Хирург иссекает ткани в области надколенника, высвобождая через образовавшийся разрез сустав. После этого проводится ревизия тканей. Когда ревизионный осмотр будет завершен, доктор принимает решение о том, какой именно протез подойдет пациенту в его случае. Далее, по ходу операции врач удаляет патологические ткани и подготавливает кости к эндопротезированию. Изначально проводится первичное протезирование, во время которого ставится пробный имплант. Если он подходит, хирург устанавливает постоянную конструкцию. Когда случился разрыв связочного аппарата, врач проводит эндопротезирование связок коленного сустава. Во время хирургии разрушенные ткани удаляются, а на их место устанавливаются новые. Они могут быть искусственные либо собственные. После всех манипуляций на рану накладываются швы, и устанавливается дренаж.
Вернуться к оглавлениюЕсли пациент не игнорировал советы врача и выполнял все рекомендации, то риск развития негативных последствий мал. Но в индивидуальных случаях эндопротезирование коленного сустава может спровоцировать такие осложнения:
Последствием операции может стать присоединение бактериальной инфекции.Поломка эндопротеза может случиться из-за большой нагрузки на конечность, что является следствием несоблюдения пациентом правил эксплуатации. В случае когда при имплантации была допущена ошибка со стороны врача, со временем искусственный сустав начнет расшатываться и терять свою функциональность, но такое случается редко. Если на рентгене будут видны деформации эндопротеза, хирург назначит ревизионное протезирование, во время которого испорченный имплант заменят на новый.
Вернуться к оглавлениюРеабилитация длится в среднем около полугода. В это время человеку нужно привыкнуть к эндопротезу, и научиться с ним передвигаться. Чтобы искусственный имплант не расшатывался и прочно крепился к конечности, нужно тренировать мышечный корсет. Для этого с первых дней после протезирования следует выполнять специальные упражнения, подобранные физиотерапевтом. В комплекс ЛФК входят:
Когда боль будет не такой сильной, а послеоперационные раны затянутся, добавятся приседания, тренировки на велотренажере, ходьба по лестнице, пешие прогулки. Для восстановления мягких тканей через 2—3 недели после операции назначается массаж и физиопроцедуры. Благодаря этим методам, удастся восстановить кровоснабжение поврежденных участков, что поспособствует быстрому восстановлению и регенерации тканей. В период реабилитации важно следить за рационом, не переедать и контролировать вес. Эти мероприятия помогут быстрее адаптироваться к новым условиям и избежать осложнений.
osteokeen.ru
