Реферат: Послеоперационная вентральная грыжа:. Послеоперационная вентральная грыжа реферат

Реферат: Послеоперационная вентральная грыжа

I. Паспортная часть

Бируля Валентина Федоровна, женщина, 68 лет, сборщик электроизмерительных приборов

Дата поступления: 24.11.2010 г., 12:00

II. Жалобы

Пациентка жалуется на болезненное выпячивание в области послеоперационного рубца, появляющееся при натуживании, кашле и стоянии. Боли в области пупка ноющего характера, не иррадиируют.

Предъявляет жалобы на бессонницу по ночам и сонливость днем. По другим органам и системам жалоб нет.

III. Анамнез заболевания

Считает себя больной с 2000 года когда появилось грыжевое выпячивание в области послеоперационного рубца. В 1988 году была произведена операция – лапаротомия по поводу острого холецистита. Грыжевое выпячивание увеличилось. За последние несколько месяцев отмечает болезненность в области грыжевого выпячивания.

24.11.2010 г. утром появились боли в области грыжевого выпячивания, грыжевое выпячивание перестало вправляться, обратилась в поликлинику и была направлена на лечение в больницу им. Петра Великого, в 13-1 в экстренном порядке. Во время транспортировки больной из приемного покоя в стационар, грыжевое выпячивание вправилось, боли купировались.

IV. Анамнез жизни

Родилась в Омске, с 1950 г. Живет в Ленинграде. Седьмой ребенок в семье. Росла и развивалась нормально в соответствии с возрастными нормами. Была 7 ребенком в семье, росла с матерью. Окончила школу. Работала сборщиком электроприборов, в настоящий момент пенсионерка. Работа не связана с профвредностями. Семейное положение – замужем, муж умер 1998. Один ребенок.

Материальное обеспечение – хорошее. Конфликтных ситуаций в семье не отмечает. Питание полноценное, соблюдает диету по сахарному диабету.

Перенесенные заболевания: ОРВ. ИБС: стенокардия – возникает при физической нагрузке, после подъема на 2 этаж. ГБ II степени с 1982 года. ЦВБ, сахарный диабет 2 типа с 2008 года.

Перенесенные операций: в 1991 г – установка кава-фильтра. В 1988 – холецистэктомия.

Перенесенные травмы: перелом левой большеберцовой кости и колена в 2006 году (металостеосинтез). Перелом левого локтевого сустава в 90х годах.

Гинекологический анамнез: Месячные с 14 лет до 44 лет – безболезненные. Вышла замуж в 23 года. Одни роды, 7 абортов.

Вредные привычки: Не курит. Алкоголем не злоупотребляет.

Наследственность: мать страдала гипертонической болезнью, умерла в 81 год лет, у брата и двух сестер – гипертоническая болезнь. Сведений об отце не имеет. У дочери гипертоническая болезнь.

Аллергологический анамнез: аллергия на новокаин, проявляется в учащении сердцебиения и подъеме артериального давления.

Эпидемиологический анамнез: Вирусный гепатит, ВИЧ, туберкулез, малярию, кишечные инфекции, венерические заболевания - отрицает. Контакта с инфекционными больными, гемотрансфузий, выездов за пределы Ленинградской области не было.

Страховой анамнез: инвалидность 2 группы.

V. Данные объективного исследования

грыжевое послеоперационный рубец лечение

Общее состояние больной - удовлетворительное. Положение активное, сознание ясное. Походка твердая, уверенная, без напряжения. Рост – 159, вес – 95 кг. Телосложение правильное, тип конституции – гиперстеник.

Кожные покровы – чистые. Окраска обычная, тургор сохранен. Видимые слизистые розового цвета. Умеренные отеки нижних конечностей.

Мышечная система развита умеренно, тонус нормальный, болезненности при движении и ощупывание нет. Тремор, параличи и парезы отсутствуют. При пальпации костной системы деформации не отмечается. Суставы не деформированы, слегка болезненны при пальпации, объем активных и пассивных движений полный.

Щитовидная железа незначительно увеличена, при пальпации безболезненна, эластичной консистенции. Узлов нет. Гормоны в норме.

Молочная железа с четкими контурами, мягкая, рубцов и опухолей нет.

Периферические лимфатические узлы не увеличены. Нервная система - обоняние, вкус, зрение, слух не изменены, сон и аппетит не нарушены.

Описание внутренних органов по системам:

Сердечно-сосудистая система:

Пульс 80 уд/мин, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения, одинакового наполнения на обоих лучевых артериях. А.Д. 140/90 мм.рт.ст. Эпигастральная пульсация, пульсация сонных артерий и набухание шейных вен не визуализируются.

Осмотр области сердца: деформаций в области сердца, сердечного толчка, диастолического и систолического дрожания не выявлено. Верхушечный толчок определяется в 5 межреберье.

Границы относительной сердечной тупости:

Правая - IV межреберье на 1см кнаружи от правого края грудины

Верхняя - на уровне III ребра

Левая – расширена, определяется в V межреберье по средне-ключичной линии.

Границы абсолютной сердечной тупости:

Правая – левый край грудины;

Верхняя - на уровне 4 ребра

Левая - в V межреберье на 1,5 см кнутри от среднеключичной линии;

Границы сосудистого пучка в 1 и 2 межреберье справа и слева не выступают за края грудины.

Аускультация сердца: Тоны сердца приглушены, ритмичны. Акцентов нет. Над всеми точками выслушивания шумов нет.

Дыхательная система:

Дыхание через нос не затруднено, ритмичное. Частота дыхания 18/мин. Форма грудной клетки – правильная. Грудная клетка симметрична, равномерно участвует в дыхании, над и под ключичные ямки умеренно выражены. При пальпации безболезненная, эластичная, голосовое дрожание сохранено.

Топографическая перкуссия:

Нижняя граница легких:

Верхняя граница легких:

Высота стояния верхушек спереди 3см – правое; 3см - левое

Высота стояния верхушек сзади 7 шейный позвонок

Подвижность легочного края по l. axillaris posterior:

вдох 6 см; 6 см, выдох 4 см; 4 см

При сравнительной перкуссии ясный легочный звук над всей поверхностью легких.

Аускультация: дыхание жесткое, хрипов и других побочных дыхательных шумов нет.

Пищеварительная система.

Язык сухой, сосочки хорошо выражены. Слизистая полости рта розовая, язв и высыпаний нет. Миндалины не увеличены.

Живот симметричен, равномерно участвует в дыхании, подкожные вены не расширены. Отмечается избыточно развитая подкожная жировая клетчатка. Асцит не выявляется. При перкуссии живота свободная и осумкованная жидкость отсутствует.

Пальпация живота:

Поверхностная пальпация - болезненность и напряжённость брюшных мышц отсутствует. На всю длину послеоперационного рубца определяется грыжевое выпячивание 10 на 15 см, свободно вправимое в брюшную полость. Кожа над выпячиванием не изменена. Симптомов раздражения брюшины нет.

Глубокая пальпация - пальпация безболезненная. В левой подвздошной области пальпируется сигмовидная кишка – безболезненная, подвижная, эластичная, гладкая, не урчит. В правой подвздошной области пальпируется слепая кишка – безболезненная, эластичная, гладкая, слегка урчит. На уровне пупка при бимануальной пальпации пальпируется ободочная кишка – безболезненная, подвижная.

В правом подреберье пальпируется край печени – не острый, безболезненный. Размеры по Курлову: 11-10-9 см.

Селезенка не пальпируется в положении больного на спине и на правом боку. Перкуторно определяется по l. axillaris media c 9 ребра.

Поджелудочная железа. При пальпации увеличение и уплотнение поджелудочной железы не выявлены.

При аускультации: перистальтика нормальной силы, продолжительности, периодичная. Шум трения брюшины и сосудистые шумы не выслушиваются.

Мочевыделительная система.

Мочеиспускание свободное, безболезненное.

При осмотре патологии не выявлено, мышцы хорошо контурируются, ассиметрии нет. Почки пропальпировать справа и слева не удалось. Симптом поколачивания по поясничной области – отрицательный.

Нервная система.

Больная адекватна, доброжелательна, вспыльчивости и резкой смены настроения не наблюдалось. Зрачки симметричны, реакция на свет нормальная. Тремора рук нет.

VI. Status localis

На передней брюшной стенке в области послеоперационного рубца от срединной лапаротомии определяется грыжевое выпячивание размером 10 на 15 см , эластичной консистенции, вправимое, болезненное, кожные покровы над ним не изменены. Симптом кашлевого толчка положительный.

VII. Предварительный Диагноз

На основании жалоб больной на наличие выпячивания в области послеоперационного рубца.

На основании анамнеза: больной проводилась полостная операция, которая осложнилась образованием данного грыжевого выпячивания.

На основании данных осмотра: в области послеоперационного рубца при натуживании и покашливании больной видно грыжевое выпячивание.

На основании данных пальпации: на всю длину послеоперационного рубца определяется грыжевое выпячивание 10 на 15 см, свободно вправимое в брюшную полость. Болезненность грыжевого выпячивания указывает на ущемление грыжевого мешка.

Основной диагноз: послеоперационная вентральная грыжа, состояние после ущемления.

VIII. Данные анализов и специальных исследований

1) Клинический анализ крови

2) Общий анализ мочи.

Цвет соломенно-желтый.

PH 5

Уд.вес. 1020

Прозрачность полная

Белок нет

Сахар нет

Ацетон нет

Желчные пигменты

Уробилин норма

Эпителиальные клетки полиморфные немного

Лейкоциты единичны в поле зрения

Эритроциты 0,001 в поле зрения

Слизь, бактерии немного.

3) ФГДС: недостаточность кардии, атрофический гастрит. Тест на НР +

4) ЭКГ: ритм синусовый, электрическая позиция сердца – горизонтальная. НБПНПГ. Блокада переднее-верхнего разветвления левой ножки пучка Гиса. Межпредсердная блокада. Умеренная систолическая нагрузка на левый желудочек.

5) Rg легких: на обзорной рентгенограмме органов грудной клетки свежих очагово-инфильтративных изменений не выявлено. Легочный рисунок усилен за счет сосудистого компонента. Корни легких фиброзированы. Синусы свободны.

6) Доплерография сосудов нижних конечностей: нижняя полая вена проходима на всем протяжении. Общая наружная и внутренняя подвздошные вены проходимы. Общая бедренная и глубокие вены проходимы. Признаки посттромбофлебитического синдрома подколенной вены и видимых вен голени с хорошей реканализацией. Клапанная недостаточность глубоких вен подколенного сегмента. Притоковый варикоз на голени.

7) Маркеры инфекционных заболеваний:

HBsAg: отр

антиHCV: отр

RW: отр

8) Консультация эндокринолога: противопоказаний к оперативному вмешательству нет.

IX. дифференциальный диагноз

Особой сложности при постановке диагноза послеоперационной грыжи не возникает. Эти грыжи образуются в области послеоперационного рубца. Чаще всего они возникают после аппендэктомии, операции на желчных путях и других вмешательств, главным образом после нагноения послеоперационной раны или введения в нее тампонов. Грыжевые ворота имеют различную форму и величину, чаще бывают щелевидными или полуокружными; они образованы краями разошедшихся мышц и апоневроза. Послеоперационные грыжи могут достигать больших размеров, обычно хорошо вправляются. Диагноз основывается на наличии выпячивания в области послеоперационного рубца, появляющегося при повышении внутрибрюшного давления.

X. Окончательный диагноз

Основной диагноз: послеоперационная вентральная грыжа

Сопутствующие заболевания: атрофический гастрит; ИБС, ГБ II ст; сахарный диабет 2 типа.

Осложнений не выявлено

XI. ХАРАКТЕРИСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЯ

Грыжей живота (hernia abdominalis) называют выхождение покрытых брюшиной внутренних органов через естественные или искусственные отверстия брюшной стенки, тазового дна, диафрагмы под наружные покровы тела или в другую полость. Обязательными компонентами истинной грыжи являются: 1) грыжевые ворота; 2) грыжевой мешок из париетальной брюшины; 3) грыжевое содержимое мешка — органы брюшной полости.

Этиология и патогенез. Наиболее часто грыжи встречаются у детей в возрасте до 1 года. Число больных постепенно уменьшается до 10-летнего возраста, после этого снова увеличивается и к 30—40 годам достигает максимума. В пожилом и старческом возрасте также отмечено увеличение числа больных с грыжами.

Наиболее часто образуются паховые грыжи (75%), бедренные (8%), пупочные (4%), а также послеоперационные (12%). Все прочие формы грыжи составляют около 1%. У мужчин чаще встречаются паховые грыжи, у женщин — бедренные и пупочные.

Факторы, способствующие образованию грыж, можно разделить на предрасполагающие и производящие.

К предрасполагающим факторам относят наследственность, возраст (например, слабая брюшная стенка у детей первого года жизни, атрофия тканей брюшной стенки у старых людей), пол (особенности строения таза и большие размеры бедренного кольца у женщин, слабость паховой области и образование пахового канала у мужчин), степень упитанности (быстрое похудание), травма брюшной стенки, послеоперационные рубцы, паралич нервов, иннервирующих брюшную стенку. Эти факторы способствуют ослаблению брюшной стенки.

Производящие факторы вызывают повышение внутрибрюшного давления; к ним относят тяжелый физический труд, трудные роды, затруднение мочеиспускания, запоры, длительный кашель. Усилие, способствующее повышению внутрибрюшного давления, может быть единственным и внезапным (подъем тяжести) или часто повторяющимся (кашель).

Причиной образования врожденной грыжи является недоразвитие брюшной стенки во внутриутробном периоде: эмбриональные пупочные грыжи, эмбриональная грыжа (грыжа пупочного кана-тика), незаращение влагалищного отростка брюшины. Вначале формируются грыжевые ворота и грыжевой мешок, позже в результате физического усилия внутренние органы проникают в грыжевой мешок.

При приобретенных грыжах грыжевой мешок и внутренние органы выходят через внутреннее отверстие канала, затем через наружное (бедренный канал, паховый канал).

Клиническая картина. Основными симптомами заболевания являются выпячивание и болевые ощущения в области грыжи при натуживании, кашле, физическом напряжении, ходьбе, при вертикальном положении больного. Выпячивание исчезает или уменьшается в горизонтальном положении или после ручного вправления.

Выпячивание постепенно увеличивается, приобретает овальную или округлую форму. При грыжах, остро возникших в момент резкого повышения внутрибрюшного давления, больные ощущают сильную боль в области формирующейся грыжи, внезапное появление выпячивания брюшной стенки и в редких случаях кровоизлияния в окружающие ткани.

Больного осматривают в вертикальном и в горизонтальном положении.

При перкуссии грыжевого выпячивания выявляют тимпанический звук, если в грыжевом мешке находится кишка, содержащая газы, и притупление перкуторного звука, если в мешке находятся большой сальник или орган, не содержащий газа.

При пальпации определяют консистенцию грыжевого содержимого (упругоэластичную консистенцию имеет кишечная петля, дольчатое строение мягкой консистенции — большой сальник).

В горизонтальном положении больного определяют вправимость содержимого грыжевого мешка. В момент вправления большой грыжи можно услышать характерное урчание кишечника.

Осложнения:

Ущемление грыжи является самым частым и опасным осложнением, требующим немедленного хирургического лечения. Вышедшие в грыжевой мешок органы подвергаются сдавлению в грыжевых воротах, что обуславливает нарушение кровообращения и некроз с последующим развитием перитонита.

Копростаз - каловый застой в грыжевом мешке, наблюдается у лиц с атонией кишечника, чаще при больших невправимых грыжах, в старческом возрасте. Операция желательна после ликвидации копростаза через несколько дней, но при безуспешности консервативных мер - срочная операция.

Воспаление - начинается чаще всего вторично, с грыжевого содержимого - грыжевой аппендицит, воспаление придатков матки и т.д., реже - со стороны грыжевого мешка или кожи (при экземе, при пользовании бандажом. Воспаление чаще серозное, серозно-фибринозное, иногда гнойное или гнилостное, при туберкулезе - хроническое.

Невправимая грыжа - хронически протекающее осложнение - результат образования сращений грыжевого содержимого с грыжевым мешком, особенно в области шейки, при постоянной травме в момент выхождения внутренностей, при пользовании бандажом. Грыжесечение производится в плановом порядке.

XII. ЛЕЧЕНИЕ ГРЫЖ

Лечение - в основном оперативное.

Исключение составляют пупочные грыжи у детей первых лет жизни.

Операция во всех случаях складывается из двух этапов:

1) собственно грыжесечение - выделение грыжевого мешка, вскрытие его, вправление внутренностей, прошивание и перевязка мешка в области шейки и отсечение его - производится одинаково при всех формах грыж;

2) пластика (ушивание) грыжевых ворот - производится различно даже при одной и той же форме грыж, в зависимости от этого различают разные методы грыжесечения.

До середина XX века пластика грыжевых ворот проводилась с «натяжением» собственных тканей пациента, что нередко приводило к осложнениям или рецидиву грыжи у каждого десятого прооперированного. Сегодня используется также метод ненатяжной пластики.

При натяжной пластике грыжи собственные ткани пациента сшиваются между собой, при этом они неизбежно натягиваются. Пластика выполняется за счет мышц или плотных краевых частей мышцы. После такой операции пациент испытывает выраженные боли и должен несколько дней находиться на постельном режиме. В связи с тем что ткани сшиты с натяжением, в ряде случаев возможно расхождение швов с повторным образованием грыжи. Стенки дефекта ушиваются таким образом, чтобы не происходило выхождение внутренностей.

Пластика без натяжения подразумевает закрытие дефекта каким-либо пластическим материалом, как правило, биологически инертной полипропиленовой сеткой. Основное отличие ненатяжной пластики в том, что для укрытия грыжевого дефекта используются не собственные ткани человека, а пластический материал, который не позволяет грыже вновь выйти наружу. При этом собственные ткани пациента остаются на своем месте и не натягиваются. Использование для пластики грыж полипропиленовой сетки позволило в значительной степени уменьшить число неудовлетворительных результатов операций и стало настоящим прорывом в медицине. Во время операции такая сетка вставляется через разрез в проекции грыжевого кольца и в дальнейшем удерживает выход грыжевого мешка через дефект брюшной стенки. В этом случае боли в послеоперационном периоде очень слабые, постельный режим нетребуется, а расхождения швов и образование повторной грыжи бывает редко.

Показаниями к операции по поводу грыжи являются:

- Постоянные и периодические боли, увеличение в размерах грыжевого выпячиванния;

- Ограничения в трудоспособности и в повседневной деятельности больных, риск развития осложнений.

Больных с неосложненными, то есть с вправимыми грыжами оперируют в плановом порядке, а если грыжи невправимые, операцию нельзя откладывать на длительное время. При ущемленных грыжах требуется немедленное хирургическое вмешательство по жизненным показаниям, так как некроз ущемленного органа может привести к печальному исходу. Насильственное вправление ущемленной грыжи недопустимо.

Предоперационная подготовка - гигиеническая ванна и бритьё операционного поля, очистительная клизма накануне операции. В послеоперационном периоде - профилактика легочных осложнений, борьба с метеоризмом. Сроки вставания варьируют в зависимости от особенностей больного и операции.

Противопоказания к операции:

Абсолютные - острая инфекция, тяжелые заболевания - туберкулез, злокачественные опухоли, выраженная дыхательная и сердечная недостаточность и пр.

Относительные - ранний возраст (до полугода), состояние одряхления, последние 2-3 месяца беременности, стриктуры уретры, аденома предстательной железы (грыжесечение производится после их устранения).

При наличии противопоказаний к операции могут применяться бандажи, при пупочных, белой линии живота - резиновые ленты о пелотами; при больших послеоперационных - пояса и корсеты; при бедренных и паховых - пружинные бандажи с пелотами. Бандажи необходимо заказывать индивидуально, на ночь снимать, одевать на нательное трикотажное белье. Недостатками их является травматизация тканей органов, а также атрофия тканей с увеличением грыжевых ворот, хроническая экзема, образование рубцов, спаек с грыжевым мешком, что может приводить к невправимости и даже к ущемлению.

XII. ПОДГОТОВКА К ОПЕРАЦИИ

При подготовке к операции больной сделаны: анализ крови, мочи, произведена рентгеноскопию грудной клетки. Результаты анализов в пределах нормы. Накануне операции бреют волосы в области операционного поля; больная принимает гигиеническую ванну. На ночь назначают снотворные, в день операции, за 30- 40 мин, вводят наркотики.

При осмотре накануне операции: состояние удовлетворительное, кожные покровы и слизистые обычной окраски, сухие, периферические л/узлы не увеличены. Дыхание проводится во всех отделах, хрипов нет, серд. тоны ритмичные, пульс 60 уд. в минуту, АД 130/90 мм.рт.ст.,

Операция будет производиться под местной анестезией.

XIV. Дневники наблюдения

XV. ПРЕДОПЕРАЦИОННЫЙ ЭПИКРИЗ

При поступлении жалобы на вправимое грыжевое выпячивание в области послеоперационного рубца.

При осмотре: состояние удовлетворительное, кожные покровы и слизистые обычной окраски, сухие, периферические л/узлы не увеличены. Пульс 74 уд. в минуту, АД 140/90 мм.рт.ст., живот мягкий, безболезненный во всех отделах, в области рубца определяется грыжевое выпячивание мягкоэластической консистенции, безболезненное при пальпации, размерами 10х15 см. Кожа над грыжевым выпячиванием рубцово изменена. Симптом кашлевого толчка положителен, печень перкуторно без изменений, асцита нет, дизурии нет.

Показаниями к операции являются:

- Постоянные и периодические боли, увеличение в размерах грыжевого выпячиванния;

- Ограничения в трудоспособности и в повседневной деятельности больных, риск развития осложнений.

Противопоказаний у данной пациентки не имеется.

Операция будет складываться из двух этапов:

1) грыжесечение - выделение грыжевого мешка, вскрытие его, вправление внутренностей, прошивание и перевязка мешка в области шейки и отсечение его.

2) пластика передней брюшной стенки с использованием полипропиленовой сетки.

Для данной операции оптимальным методом обезболивания является местное обезболивание. Применяется метод местной нейролептаналгезии, что позволяет добиться достаточного обезболивания и миорелаксации в области операционного поля, а так же позволяет сохранять больного в сознании в течение операции.

XVI. ПРОТОКОЛ ОПЕРАЦИИ

Дата: 01.12.2010 г. Начало: 10:45 Окончание: 12:15

Операция: Грыжесечение с пластикой передней брюшной стенки с использованием полипропиленовой сетки

Хирург: Вознесенский Дмитрий Юрьевич

Ассистент: Антон Геннадьевич

Операционная медсестра:

Анестезиолог: Дубко Ольга Николаевна

Вид обезболивания: местное

XVII. ОПИСАНИЕ ОПЕРАЦИИ

Выполнена срединная лапаротомия с иссечением старого послеоперационного рубца. Рассечены кожа и подкожно-жировая клетчатка до апоневроза. Выделен грыжевой мешок размером 10 х 15.

Грыжевой мешок вскрыт. Содержимым является подпаянные петли тонкой кишки, которые отделены тупым и острым путями. Апоневроз по краям выделен из рубцовых тканей. Края апоневроза мобилизированы, частично иссечены. Выделена париетальная брюшина вместе с брюшиной грыжевого мешка. Брюшина сшита край в край отдельными узловыми швами, на нее наложена полипропиленовая сетка. Края апоневроза сшиты край в край. Контроль гемостаза. Ушивание подкожно-жировой клетчатки и кожи. Асептическая повязка.

XVIII. Эпикриз

Бируля Валентина Федоровна, 68 лет, находилася в больнице им. Петра Великого с 24.11.2010 по 10.12.2010.

Клинический диагноз: Послеоперационная вентральная вправимая грыжа, состояние после холецистэктомии в 1988 г.

Жалобы при поступлении на вправимое грыжевое выпячивание в области послеоперационного рубца.

При обследовании:

Состояние больной удовлетворительное. Положение активное. Тоны сердца ясные. Пульс 80 уд. в мин., ритм правильный. АД – 140/90 мм.рт.ст. При аускультации жесткое дыхание, хрипов нет.

Живот правильной формы, участвует в дыхании всеми отделами, при пальпации мягкий, безболезненный во всех отделах. В области послеоперационного рубца определяется выпячивание плотно-эластической консистенции, вправимое в положении лежа в брюшную полость. Симптом кашлевого толчка положительный.

Общий анализ крови, показатели биохимии крови и общего анализа мочи в пределах нормы. Австр. Антиген, RW, ВИЧ отрицательны. Группа крови I, резус положительный.

ФГДС: атрофический гастрит. Недостаточность кардии. Противопоказаний к оперативному лечению нет.

Rg легких: на обзорной рентгенограмме органов грудной клетки свежих очагово-инфильтративных изменений не выявлено. Легочный рисунок усилен за счет сосудистого компонента. Корни легких фиброзированы. Синусы свободны.

01.12.2010. пациентке было выполнено грыжесечение с пластикой передней брюшной стенки с использованием полипропиленовой сетки. Послеоперационный период протекал гладко, без осложнений, швы сняты на 8-е сутки, раны зажили первичным натяжением. Пациентка выписывается домой в удовлетворительном состоянии.

Рекомендовано:

Ограничение физических нагрузок в течение 6 месяцев.

www.referatmix.ru

Реферат: Послеоперационная вентральная грыжа

I. Паспортная часть

Бируля Валентина Федоровна, женщина, 68 лет, сборщик электроизмерительных приборов

Дата поступления: 24.11.2010 г., 12:00

II. Жалобы

Пациентка жалуется на болезненное выпячивание в области послеоперационного рубца, появляющееся при натуживании, кашле и стоянии. Боли в области пупка ноющего характера, не иррадиируют.

Предъявляет жалобы на бессонницу по ночам и сонливость днем. По другим органам и системам жалоб нет.

III. Анамнез заболевания

Считает себя больной с 2000 года когда появилось грыжевое выпячивание в области послеоперационного рубца. В 1988 году была произведена операция – лапаротомия по поводу острого холецистита. Грыжевое выпячивание увеличилось. За последние несколько месяцев отмечает болезненность в области грыжевого выпячивания.

24.11.2010 г. утром появились боли в области грыжевого выпячивания, грыжевое выпячивание перестало вправляться, обратилась в поликлинику и была направлена на лечение в больницу им. Петра Великого, в 13-1 в экстренном порядке. Во время транспортировки больной из приемного покоя в стационар, грыжевое выпячивание вправилось, боли купировались.

IV. Анамнез жизни

Родилась в Омске, с 1950 г. Живет в Ленинграде. Седьмой ребенок в семье. Росла и развивалась нормально в соответствии с возрастными нормами. Была 7 ребенком в семье, росла с матерью. Окончила школу. Работала сборщиком электроприборов, в настоящий момент пенсионерка. Работа не связана с профвредностями. Семейное положение – замужем, муж умер 1998. Один ребенок.

Материальное обеспечение – хорошее. Конфликтных ситуаций в семье не отмечает. Питание полноценное, соблюдает диету по сахарному диабету.

Перенесенные заболевания: ОРВ. ИБС: стенокардия – возникает при физической нагрузке, после подъема на 2 этаж. ГБ II степени с 1982 года. ЦВБ, сахарный диабет 2 типа с 2008 года.

Перенесенные операций: в 1991 г – установка кава-фильтра. В 1988 – холецистэктомия.

Перенесенные травмы: перелом левой большеберцовой кости и колена в 2006 году (металостеосинтез). Перелом левого локтевого сустава в 90х годах.

Гинекологический анамнез: Месячные с 14 лет до 44 лет – безболезненные. Вышла замуж в 23 года. Одни роды, 7 абортов.

Вредные привычки: Не курит. Алкоголем не злоупотребляет.

Наследственность: мать страдала гипертонической болезнью, умерла в 81 год лет, у брата и двух сестер – гипертоническая болезнь. Сведений об отце не имеет. У дочери гипертоническая болезнь.

Аллергологический анамнез: аллергия на новокаин, проявляется в учащении сердцебиения и подъеме артериального давления.

Эпидемиологический анамнез: Вирусный гепатит, ВИЧ, туберкулез, малярию, кишечные инфекции, венерические заболевания - отрицает. Контакта с инфекционными больными, гемотрансфузий, выездов за пределы Ленинградской области не было.

Страховой анамнез: инвалидность 2 группы.

V. Данные объективного исследования

грыжевое послеоперационный рубец лечение

Общее состояние больной - удовлетворительное. Положение активное, сознание ясное. Походка твердая, уверенная, без напряжения. Рост – 159, вес – 95 кг. Телосложение правильное, тип конституции – гиперстеник.

Кожные покровы – чистые. Окраска обычная, тургор сохранен. Видимые слизистые розового цвета. Умеренные отеки нижних конечностей.

Мышечная система развита умеренно, тонус нормальный, болезненности при движении и ощупывание нет. Тремор, параличи и парезы отсутствуют. При пальпации костной системы деформации не отмечается. Суставы не деформированы, слегка болезненны при пальпации, объем активных и пассивных движений полный.

Щитовидная железа незначительно увеличена, при пальпации безболезненна, эластичной консистенции. Узлов нет. Гормоны в норме.

Молочная железа с четкими контурами, мягкая, рубцов и опухолей нет.

Периферические лимфатические узлы не увеличены. Нервная система - обоняние, вкус, зрение, слух не изменены, сон и аппетит не нарушены.

Описание внутренних органов по системам:

Сердечно-сосудистая система:

Пульс 80 уд/мин, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения, одинакового наполнения на обоих лучевых артериях. А.Д. 140/90 мм.рт.ст. Эпигастральная пульсация, пульсация сонных артерий и набухание шейных вен не визуализируются.

Осмотр области сердца: деформаций в области сердца, сердечного толчка, диастолического и систолического дрожания не выявлено. Верхушечный толчок определяется в 5 межреберье.

Границы относительной сердечной тупости:

Правая - IV межреберье на 1см кнаружи от правого края грудины

Верхняя - на уровне III ребра

Левая – расширена, определяется в V межреберье по средне-ключичной линии.

Границы абсолютной сердечной тупости:

Правая – левый край грудины;

Верхняя - на уровне 4 ребра

Левая - в V межреберье на 1,5 см кнутри от среднеключичной линии;

Границы сосудистого пучка в 1 и 2 межреберье справа и слева не выступают за края грудины.

Аускультация сердца: Тоны сердца приглушены, ритмичны. Акцентов нет. Над всеми точками выслушивания шумов нет.

Дыхательная система:

Дыхание через нос не затруднено, ритмичное. Частота дыхания 18/мин. Форма грудной клетки – правильная. Грудная клетка симметрична, равномерно участвует в дыхании, над и под ключичные ямки умеренно выражены. При пальпации безболезненная, эластичная, голосовое дрожание сохранено.

Топографическая перкуссия:

Нижняя граница легких:

Верхняя граница легких:

Высота стояния верхушек спереди 3см – правое; 3см - левое

Высота стояния верхушек сзади 7 шейный позвонок

Подвижность легочного края по l. axillarisposterior:

вдох 6 см; 6 см, выдох 4 см; 4 см

При сравнительной перкуссии ясный легочный звук над всей поверхностью легких.

Аускультация: дыхание жесткое, хрипов и других побочных дыхательных шумов нет.

Пищеварительная система.

Язык сухой, сосочки хорошо выражены. Слизистая полости рта розовая, язв и высыпаний нет. Миндалины не увеличены.

Живот симметричен, равномерно участвует в дыхании, подкожные вены не расширены. Отмечается избыточно развитая подкожная жировая клетчатка. Асцит не выявляется. При перкуссии живота свободная и осумкованная жидкость отсутствует.

Пальпация живота:

Поверхностная пальпация - болезненность и напряжённость брюшных мышц отсутствует. На всю длину послеоперационного рубца определяется грыжевое выпячивание 10 на 15 см, свободно вправимое в брюшную полость. Кожа над выпячиванием не изменена. Симптомов раздражения брюшины нет.

Глубокая пальпация - пальпация безболезненная. В левой подвздошной области пальпируется сигмовидная кишка – безболезненная, подвижная, эластичная, гладкая, не урчит. В правой подвздошной области пальпируется слепая кишка – безболезненная, эластичная, гладкая, слегка урчит. На уровне пупка при бимануальной пальпации пальпируется ободочная кишка – безболезненная, подвижная.

В правом подреберье пальпируется край печени – не острый, безболезненный. Размеры по Курлову: 11-10-9 см.

Селезенка не пальпируется в положении больного на спине и на правом боку. Перкуторно определяется по l. axillarismediac 9 ребра.

Поджелудочная железа. При пальпации увеличение и уплотнение поджелудочной железы не выявлены.

При аускультации: перистальтика нормальной силы, продолжительности, периодичная. Шум трения брюшины и сосудистые шумы не выслушиваются.

Мочевыделительная система.

Мочеиспускание свободное, безболезненное.

При осмотре патологии не выявлено, мышцы хорошо контурируются, ассиметрии нет. Почки пропальпировать справа и слева не удалось. Симптом поколачивания по поясничной области – отрицательный.

Нервная система.

Больная адекватна, доброжелательна, вспыльчивости и резкой смены настроения не наблюдалось. Зрачки симметричны, реакция на свет нормальная. Тремора рук нет.

VI.Statuslocalis

На передней брюшной стенке в области послеоперационного рубца от срединной лапаротомии определяется грыжевое выпячивание размером 10 на 15 см , эластичной консистенции, вправимое, болезненное, кожные покровы над ним не изменены. Симптом кашлевого толчка положительный.

VII. Предварительный Диагноз

На основании жалоб больной на наличие выпячивания в области послеоперационного рубца.

На основании анамнеза: больной проводилась полостная операция, которая осложнилась образованием данного грыжевого выпячивания.

На основании данных осмотра: в области послеоперационного рубца при натуживании и покашливании больной видно грыжевое выпячивание.

На основании данных пальпации: на всю длину послеоперационного рубца определяется грыжевое выпячивание 10 на 15 см, свободно вправимое в брюшную полость. Болезненность грыжевого выпячивания указывает на ущемление грыжевого мешка.

Основной диагноз:послеоперационная вентральная грыжа, состояние после ущемления.

VIII. Данные анализов и специальных исследований

1) Клинический анализ крови

2) Общий анализ мочи.

Цвет соломенно-желтый.

PH5

Уд.вес. 1020

Прозрачность полная

Белок нет

Сахар нет

Ацетон нет

Желчные пигменты

Уробилин норма

Эпителиальные клетки полиморфные немного

Лейкоциты единичны в поле зрения

Эритроциты 0,001 в поле зрения

Слизь, бактерии немного.

3) ФГДС: недостаточность кардии, атрофический гастрит. Тест на НР +

4) ЭКГ: ритм синусовый, электрическая позиция сердца – горизонтальная. НБПНПГ. Блокада переднее-верхнего разветвления левой ножки пучка Гиса. Межпредсердная блокада. Умеренная систолическая нагрузка на левый желудочек.

5) Rg легких: на обзорной рентгенограмме органов грудной клетки свежих очагово-инфильтративных изменений не выявлено. Легочный рисунок усилен за счет сосудистого компонента. Корни легких фиброзированы. Синусы свободны.

6) Доплерография сосудов нижних конечностей: нижняя полая вена проходима на всем протяжении. Общая наружная и внутренняя подвздошные вены проходимы. Общая бедренная и глубокие вены проходимы. Признаки посттромбофлебитического синдрома подколенной вены и видимых вен голени с хорошей реканализацией. Клапанная недостаточность глубоких вен подколенного сегмента. Притоковый варикоз на голени.

7) Маркеры инфекционных заболеваний:

HBsAg: отр

антиHCV: отр

RW: отр

8) Консультация эндокринолога: противопоказаний к оперативному вмешательству нет.

IX. дифференциальный диагноз

Особой сложности при постановке диагноза послеоперационной грыжи не возникает. Эти грыжи образуются в области послеоперационного рубца. Чаще всего они возникают после аппендэктомии, операции на желчных путях и других вмешательств, главным образом после нагноения послеоперационной раны или введения в нее тампонов. Грыжевые ворота имеют различную форму и величину, чаще бывают щелевидными или полуокружными; они образованы краями разошедшихся мышц и апоневроза. Послеоперационные грыжи могут достигать больших размеров, обычно хорошо вправляются. Диагноз основывается на наличии выпячивания в области послеоперационного рубца, появляющегося при повышении внутрибрюшного давления.

X. Окончательный диагноз

Основной диагноз:послеоперационная вентральная грыжа

Сопутствующие заболевания:атрофический гастрит; ИБС, ГБ II ст; сахарный диабет 2 типа.

Осложнений не выявлено

XI.ХАРАКТЕРИСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЯ

Грыжей живота (hernia abdominalis) называют выхождение покрытых брюшиной внутренних органов через естественные или искусственные отверстия брюшной стенки, тазового дна, диафрагмы под наружные покровы тела или в другую полость. Обязательными компонентами истинной грыжи являются: 1) грыжевые ворота; 2) грыжевой мешок из париетальной брюшины; 3) грыжевое содержимое мешка — органы брюшной полости.

Этиология и патогенез.Наиболее часто грыжи встречаются у детей в возрасте до 1 года. Число больных постепенно уменьшается до 10-летнего возраста, после этого снова увеличивается и к 30—40 годам достигает максимума. В пожилом и старческом возрасте также отмечено увеличение числа больных с грыжами.

Наиболее часто образуются паховые грыжи (75%), бедренные (8%), пупочные (4%), а также послеоперационные (12%). Все прочие формы грыжи составляют около 1%. У мужчин чаще встречаются паховые грыжи, у женщин — бедренные и пупочные.

Факторы, способствующие образованию грыж, можно разделить на предрасполагающие и производящие.

К предрасполагающим факторам относят наследственность, возраст (например, слабая брюшная стенка у детей первого года жизни, атрофия тканей брюшной стенки у старых людей), пол (особенности строения таза и большие размеры бедренного кольца у женщин, слабость паховой области и образование пахового канала у мужчин), степень упитанности (быстрое похудание), травма брюшной стенки, послеоперационные рубцы, паралич нервов, иннервирующих брюшную стенку. Эти факторы способствуют ослаблению брюшной стенки.

Производящие факторы вызывают повышение внутрибрюшного давления; к ним относят тяжелый физический труд, трудные роды, затруднение мочеиспускания, запоры, длительный кашель. Усилие, способствующее повышению внутрибрюшного давления, может быть единственным и внезапным (подъем тяжести) или часто повторяющимся (кашель).

Причиной образования врожденной грыжи является недоразвитие брюшной стенки во внутриутробном периоде: эмбриональные пупочные грыжи, эмбриональная грыжа (грыжа пупочного кана-тика), незаращение влагалищного отростка брюшины. Вначале формируются грыжевые ворота и грыжевой мешок, позже в результате физического усилия внутренние органы проникают в грыжевой мешок.

При приобретенных грыжах грыжевой мешок и внутренние органы выходят через внутреннее отверстие канала, затем через наружное (бедренный канал, паховый канал).

Клиническая картина.Основными симптомами заболевания являются выпячивание и болевые ощущения в области грыжи при натуживании, кашле, физическом напряжении, ходьбе, при вертикальном положении больного. Выпячивание исчезает или уменьшается в горизонтальном положении или после ручного вправления.

Выпячивание постепенно увеличивается, приобретает овальную или округлую форму. При грыжах, остро возникших в момент резкого повышения внутрибрюшного давления, больные ощущают сильную боль в области формирующейся грыжи, внезапное появление выпячивания брюшной стенки и в редких случаях кровоизлияния в окружающие ткани.

Больного осматривают в вертикальном и в горизонтальном положении.

При перкуссии грыжевого выпячивания выявляют тимпанический звук, если в грыжевом мешке находится кишка, содержащая газы, и притупление перкуторного звука, если в мешке находятся большой сальник или орган, не содержащий газа.

При пальпации определяют консистенцию грыжевого содержимого (упругоэластичную консистенцию имеет кишечная петля, дольчатое строение мягкой консистенции — большой сальник).

В горизонтальном положении больного определяют вправимость содержимого грыжевого мешка. В момент вправления большой грыжи можно услышать характерное урчание кишечника.

Осложнения:

Ущемление грыжи является самым частым и опасным осложнением, требующим немедленного хирургического лечения. Вышедшие в грыжевой мешок органы подвергаются сдавлению в грыжевых воротах, что обуславливает нарушение кровообращения и некроз с последующим развитием перитонита.

Копростаз - каловый застой в грыжевом мешке, наблюдается у лиц с атонией кишечника, чаще при больших невправимых грыжах, в старческом возрасте. Операция желательна после ликвидации копростаза через несколько дней, но при безуспешности консервативных мер - срочная операция.

Воспаление - начинается чаще всего вторично, с грыжевого содержимого - грыжевой аппендицит, воспаление придатков матки и т.д., реже - со стороны грыжевого мешка или кожи (при экземе, при пользовании бандажом. Воспаление чаще серозное, серозно-фибринозное, иногда гнойное или гнилостное, при туберкулезе - хроническое.

Невправимая грыжа - хронически протекающее осложнение - результат образования сращений грыжевого содержимого с грыжевым мешком, особенно в области шейки, при постоянной травме в момент выхождения внутренностей, при пользовании бандажом. Грыжесечение производится в плановом порядке.

XII.ЛЕЧЕНИЕ ГРЫЖ

Лечение - в основном оперативное.

Исключение составляют пупочные грыжи у детей первых лет жизни.

Операция во всех случаях складывается из двух этапов:

1) собственно грыжесечение - выделение грыжевого мешка, вскрытие его, вправление внутренностей, прошивание и перевязка мешка в области шейки и отсечение его - производится одинаково при всех формах грыж;

2) пластика (ушивание) грыжевых ворот - производится различно даже при одной и той же форме грыж, в зависимости от этого различают разные методы грыжесечения.

До середина XX века пластика грыжевых ворот проводилась с «натяжением» собственных тканей пациента, что нередко приводило к осложнениям или рецидиву грыжи у каждого десятого прооперированного. Сегодня используется также метод ненатяжной пластики.

При натяжной пластике грыжи собственные ткани пациента сшиваются между собой, при этом они неизбежно натягиваются. Пластика выполняется за счет мышц или плотных краевых частей мышцы. После такой операции пациент испытывает выраженные боли и должен несколько дней находиться на постельном режиме. В связи с тем что ткани сшиты с натяжением, в ряде случаев возможно расхождение швов с повторным образованием грыжи. Стенки дефекта ушиваются таким образом, чтобы не происходило выхождение внутренностей.

Пластика без натяжения подразумевает закрытие дефекта каким-либо пластическим материалом, как правило, биологически инертной полипропиленовой сеткой. Основное отличие ненатяжной пластики в том, что для укрытия грыжевого дефекта используются не собственные ткани человека, а пластический материал, который не позволяет грыже вновь выйти наружу. При этом собственные ткани пациента остаются на своем месте и не натягиваются. Использование для пластики грыж полипропиленовой сетки позволило в значительной степени уменьшить число неудовлетворительных результатов операций и стало настоящим прорывом в медицине. Во время операции такая сетка вставляется через разрез в проекции грыжевого кольца и в дальнейшем удерживает выход грыжевого мешка через дефект брюшной стенки. В этом случае боли в послеоперационном периоде очень слабые, постельный режим нетребуется, а расхождения швов и образование повторной грыжи бывает редко.

Показаниями к операции по поводу грыжи являются:

- Постоянные и периодические боли, увеличение в размерах грыжевого выпячиванния;

- Ограничения в трудоспособности и в повседневной деятельности больных, риск развития осложнений.

Больных с неосложненными, то есть с вправимыми грыжами оперируют в плановом порядке, а если грыжи невправимые, операцию нельзя откладывать на длительное время. При ущемленных грыжах требуется немедленное хирургическое вмешательство по жизненным показаниям, так как некроз ущемленного органа может привести к печальному исходу. Насильственное вправление ущемленной грыжи недопустимо.

Предоперационная подготовка - гигиеническая ванна и бритьё операционного поля, очистительная клизма накануне операции. В послеоперационном периоде - профилактика легочных осложнений, борьба с метеоризмом. Сроки вставания варьируют в зависимости от особенностей больного и операции.

Противопоказания к операции:

Абсолютные - острая инфекция, тяжелые заболевания - туберкулез, злокачественные опухоли, выраженная дыхательная и сердечная недостаточность и пр.

Относительные - ранний возраст (до полугода), состояние одряхления, последние 2-3 месяца беременности, стриктуры уретры, аденома предстательной железы (грыжесечение производится после их устранения).

При наличии противопоказаний к операции могут применяться бандажи, при пупочных, белой линии живота- резиновые ленты о пелотами; при больших послеоперационных - пояса и корсеты; при бедренных и паховых - пружинные бандажи с пелотами. Бандажи необходимо заказывать индивидуально, на ночь снимать, одевать на нательное трикотажное белье. Недостатками их является травматизация тканей органов, а также атрофия тканей с увеличением грыжевых ворот, хроническая экзема, образование рубцов, спаек с грыжевым мешком, что может приводить к невправимости и даже к ущемлению.

XII.ПОДГОТОВКА К ОПЕРАЦИИ

При подготовке к операции больной сделаны: анализ крови, мочи, произведена рентгеноскопию грудной клетки. Результаты анализов в пределах нормы. Накануне операции бреют волосы в области операционного поля; больная принимает гигиеническую ванну. На ночь назначают снотворные, в день операции, за 30- 40 мин, вводят наркотики.

При осмотре накануне операции: состояние удовлетворительное, кожные покровы и слизистые обычной окраски, сухие, периферические л/узлы не увеличены. Дыхание проводится во всех отделах, хрипов нет, серд. тоны ритмичные, пульс 60 уд. в минуту, АД 130/90 мм.рт.ст.,

Операция будет производиться под местной анестезией.

XIV. Дневники наблюдения

XV.ПРЕДОПЕРАЦИОННЫЙ ЭПИКРИЗ

При поступлении жалобы на вправимое грыжевое выпячивание в области послеоперационного рубца.

При осмотре: состояние удовлетворительное, кожные покровы и слизистые обычной окраски, сухие, периферические л/узлы не увеличены. Пульс 74 уд. в минуту, АД 140/90 мм.рт.ст., живот мягкий, безболезненный во всех отделах, в области рубца определяется грыжевое выпячивание мягкоэластической консистенции, безболезненное при пальпации, размерами 10х15 см. Кожа над грыжевым выпячиванием рубцово изменена. Симптом кашлевого толчка положителен, печень перкуторно без изменений, асцита нет, дизурии нет.

Показаниями к операции являются:

- Постоянные и периодические боли, увеличение в размерах грыжевого выпячиванния;

- Ограничения в трудоспособности и в повседневной деятельности больных, риск развития осложнений.

Противопоказаний у данной пациентки не имеется.

Операция будет складываться из двух этапов:

1) грыжесечение - выделение грыжевого мешка, вскрытие его, вправление внутренностей, прошивание и перевязка мешка в области шейки и отсечение его.

2) пластика передней брюшной стенки с использованием полипропиленовой сетки.

Для данной операции оптимальным методом обезболивания является местное обезболивание. Применяется метод местной нейролептаналгезии, что позволяет добиться достаточного обезболивания и миорелаксации в области операционного поля, а так же позволяет сохранять больного в сознании в течение операции.

XVI.ПРОТОКОЛ ОПЕРАЦИИ

Дата: 01.12.2010 г. Начало: 10:45 Окончание: 12:15

Операция: Грыжесечение с пластикой передней брюшной стенки с использованием полипропиленовой сетки

Хирург: Вознесенский Дмитрий Юрьевич

Ассистент: Антон Геннадьевич

Операционная медсестра:

Анестезиолог: Дубко Ольга Николаевна

Вид обезболивания: местное

XVII.ОПИСАНИЕ ОПЕРАЦИИ

Выполнена срединная лапаротомия с иссечением старого послеоперационного рубца. Рассечены кожа и подкожно-жировая клетчатка до апоневроза. Выделен грыжевой мешок размером 10 х 15.

Грыжевой мешок вскрыт. Содержимым является подпаянные петли тонкой кишки, которые отделены тупым и острым путями. Апоневроз по краям выделен из рубцовых тканей. Края апоневроза мобилизированы, частично иссечены. Выделена париетальная брюшина вместе с брюшиной грыжевого мешка. Брюшина сшита край в край отдельными узловыми швами, на нее наложена полипропиленовая сетка. Края апоневроза сшиты край в край. Контроль гемостаза. Ушивание подкожно-жировой клетчатки и кожи. Асептическая повязка.

XVIII. Эпикриз

Бируля Валентина Федоровна, 68 лет, находилася в больнице им. Петра Великого с 24.11.2010 по 10.12.2010.

Клинический диагноз: Послеоперационная вентральная вправимая грыжа, состояние после холецистэктомии в 1988 г.

Жалобы при поступлении на вправимое грыжевое выпячивание в области послеоперационного рубца.

При обследовании:

Состояние больной удовлетворительное. Положение активное. Тоны сердца ясные. Пульс 80 уд. в мин., ритм правильный. АД – 140/90 мм.рт.ст. При аускультации жесткое дыхание, хрипов нет.

Живот правильной формы, участвует в дыхании всеми отделами, при пальпации мягкий, безболезненный во всех отделах. В области послеоперационного рубца определяется выпячивание плотно-эластической консистенции, вправимое в положении лежа в брюшную полость. Симптом кашлевого толчка положительный.

Общий анализ крови, показатели биохимии крови и общего анализа мочи в пределах нормы. Австр. Антиген, RW, ВИЧ отрицательны. Группа крови I, резус положительный.

ФГДС: атрофический гастрит. Недостаточность кардии. Противопоказаний к оперативному лечению нет.

Rg легких: на обзорной рентгенограмме органов грудной клетки свежих очагово-инфильтративных изменений не выявлено. Легочный рисунок усилен за счет сосудистого компонента. Корни легких фиброзированы. Синусы свободны.

01.12.2010. пациентке было выполнено грыжесечение с пластикой передней брюшной стенки с использованием полипропиленовой сетки. Послеоперационный период протекал гладко, без осложнений, швы сняты на 8-е сутки, раны зажили первичным натяжением. Пациентка выписывается домой в удовлетворительном состоянии.

Рекомендовано:

Ограничение физических нагрузок в течение 6 месяцев.

superbotanik.net

Реферат Послеоперационная вентральная грыжа 2

Кафедра хирургических болезней№1

                                                                         Зав. кафедрой: д.м.н., профессор С. В. Иванов                                                                    Преподаватель:   асс.

 О. С. Пономарев.История болезни      Серкова Виктора Сергеевича

Клинический диагноз: Послеоперационная вентральная грыжа.Куратор: студент V курса                                                                                                                               лечебного факультета

                                                                             группы № 12

                                                                          Кузнецов М.В.

►КУРСК 2001◄

Ф. И. О. Серков Виктор Сергеевич

Пол: мужской

Адрес:  Курский р-н., п.Фатеж ул. Ленина д.14, кв.27

Место работы: автоэксперт

Дата поступления: . 26.03.2001.

Начало курации: 29.03.2001.

Жалобы

Анамнез болезни

В ноябре 2000г. холецистэктомия в РТМО. Сразу появилось грыжевое выпячивание в обл. п/о раны. Со временем выпячивание увеличивалось в размерах. В течение последнего времени наблюдался у хирурга, в поликлинике по месту жительства. Поступил 26.03.01г. в хирургическое отделение ОКБ N1  для  планового оперативного лечения.

Анамнез жизниРодился в п. Фатеж Курской обл..В росте и развитии от сверстников не отставал, образование высшее, профессия автоэксперт. Из перенесенных заболеваний отмечает детские инфекции, простудные заболевания. Болезнь Боткина, туберкулез, вензаболевания отрицает. В 2000 году операция холецистэктомия. Переливания крови не проводились, гормональными препаратами не лечился. Аллергоанамнез не отягощен. Не курит, алкоголем не злоупотребляет.Status praesens

Обще состояние удовлетворительное, сознание ясное, внешний вид соответствует возрасту, положение тела активное, выражение лица обычное. Телосложение нормостеническое. Кожные покровы и видимые слизистые физиологической окраски. Ногти естественной формы, не ломкие. Подкожно-жировая клетчатка развита удовлетворительно. Лимфатические узлы не пальпируются. Степень развития мышц удовлетворительная, тонус и сила мышц снижена. Температура тела 36.8°С.Дыхательная системаОсмотр: дыхание через нос свободное. Форма грудной клетки – нормостеническая, искривления позвоночника нет, тип дыхания – грудной, вспомогательная мускулатура в дыхании не участвует, дыхание глубокое, ритмичное, ЧДД=18 в мин.

Пальпация: грудная клетка при пальпации безболезненная, с хорошей резистентностью и эластичностью. Голосовое дрожание на симметричных участках проводится одинаково.

Перкуссия: при сравнительной перкуссии грудной клетки над симметричными участками выслушивается ясный легочный звук. При топографической перкуссии определено:

Дыхательная экскурсия нижнего края легкого:

Аускультация: в легких дыхание жесткое, хрипов нет,  шума трения плевры нет.

Сердечнососудистая системаОсмотр: Видимых выпячиваний в области сердца и патологических пульсаций нет.

Пальпация: верхушечный толчок не пальпируется. 

Перкуссия: границы относительной тупости сердца:

 правая: по правому краю грудины

 левая:  по срединнонключичной линии                             

 верхняя: в третьем межреберье по левой парастернальной линии

Поперечник относительной тупости сердца: 12 см.

Конфигурация сердца нормальная.

Границы абсолютной тупости сердца:

правая: на 1 см. кнутри от правого края грудины

левая: на 2 см. кнутри от левой среднеключичной линии

верхняя: во втором межреберье слева по парастернальной линииАускультация: тоны сердца ясные, звучные, ритмичные, ЧСС=76 в мин. Шумов нет.При исследовании крупных сосудов патологических изменений не выявлено.

Артериальный пульс на лучевых артериях двух рук симметричный, ритмичный, хорошего наполнения, напряжения и силы. Артериальное давление – 120\80 мм. рт. ст.Мочевыделительная системаПри осмотре поясничной области  гиперемии, припухлости нет. Симптом Пастернацкого отрицательный.  Почки не пальпируется.Status localis

Язык влажный. Живот не вздут, мягкий, б/болезненный. В обл. п/о рубца-грыжевое выпячивание, свободно вправляемое, при пальпации б/болезненное, мягкой консистенции. В горизонтальном положении тела уменьшается в размерах. При перкуссии грыжевого выпячивания – притупление перкуторного звука Кожа над выпячиванием не изменена. Грыжевые ворота Æ 25/15 см. Симптом кашлевого толчка положительный.  Живот участвует в акте дыхания, пупок не изменен, венозные коллатерали не расширены. Свободной жидкости  брюшной полости нет. Перистальтика активная. Перитонеальные симптомы отрицательные. При пальпации по Образцову-Стражеско выявлено, что : сигмовидная кишка пальпируется в виде цилиндра диаметром 2 см., безболезненного, гладкого, эластичного, не урчащего, сильно подвижного; слепая кишка  пальпируется в виде цилиндра диаметром 2.5 см., безболезненного, гладкого, эластичного, слегка урчащего, не сильно подвижного; терминальный отдел подвздошной кишки пальпируется в виде цилиндра диаметром 1 см., безболезненного, гладкого, эластичного, слегка урчащего, не сильно подвижного; восходящая и нисходящая ободочные кишки кишка пальпируется в виде цилиндра диаметром 2 см., безболезненного, гладкого, эластичного, не урчащего, не подвижного; поперечноободочная кишка пальпируется в виде цилиндра диаметром 2 см., безболезненного, гладкого, эластичного, не урчащего, не подвижного. Нижняя граница желудка по средней линии живота расположена на 4 см. выше пупка. Перистальтические шумы выслушиваются слабо.

Печень не пальпируется. Размеры по Курлову: 9-8-7; симптомы Ортнера, Калька, Кера, Мюсси отрицательные. Селезенка не пальпируется,

 размеры – 4\6.Предварительный диагнозПослеоперационная вентральная грыжа.

План обследования1.      Общий анализ крови

2.      Общий анализ мочи

3.      Группа крови, резус-фактор, RW.

4.      Биохимия крови (общий белок, мочевина, билирубин, электролиты)

5.      Коагулограмма

6.      ЭКГ

7.      R-графия грудной клеткиРезультаты дополнительных методов обследования1. Общий анализ крови: в пределах физиологической нормы.

2. Общий анализ мочи: в пределах физиологической нормы.

3. Группа крови: В(III), Rh+, RW -.

4. Биохимический анализ крови: в пределах физиологической нормы.

5. Коагулограмма: в пределах физиологической нормы.

6. ЭКГ: возрастные изменения.

7. R-графия грудной клетки: в пределах физиологической нормы.Клинический диагнозПослеоперационная вентральная грыжа.

Диагноз поставлен на основании: ­

— жалоб на момент поступления: на наличие грыжевого выпячивания  в области послеоперационного рубца,  размерами около 25 / 15 см, безболезненного, увеличивающего при нагрузке и уменьшающегося постепенно после уменьшения нагрузки. —  анамнеза заболевания:  В ноябре 2000г. холецистэктомия в РТМО. Сразу появилось грыжевое выпячивание в обл. п/о раны. Со временем выпячивание увеличивалось в размерах. В течение последнего времени наблюдался у хирурга, в поликлинике по месту жительства. Поступил 26.03.01г. в хирургическое отделение ОКБ N1 в плановом порядке для оперативного лечения.—  объективного обследования: В обл. п/о рубца - грыжевое выпячивание, свободно вправляемое, при пальпации б/болезненное, мягкой консистенции. При перкуссии грыжевого выпячивания – притупление перкуторного звука Кожа над выпячиванием не изменена. Грыжевые ворота Æ 25/15 см. Симптом кашлевого толчка положительный.

Дифференциальный диагноз

Послеоперационные вентральные грыжи дифференцируют с  такими заболеваниями как: липома передней брюшной стенки,  лимфаденит, а также с ущемлением послеоперационной вентральной грыжи.

Для липомы характерно: опухолевидное образование передней брюшной стенки, безболезненное, невправимое, при перемене положения тела и физической нагрузке в размерах не изменяется, симптом «кашлевого толчка» отрицательный.

Для лимфаденита характерно: увеличение лимфоузлов, симптомы воспаления – повышение местной и обшей температуры, покраснение кожи над воспаленным участком, резкая болезненность в зоне воспаления.

Ущемление грыжи сопровождается симптомами: боль в области выпячивания, невправимая и резкая пальпаторная болезненность, тошнота, рвота, задержка стула и газов. В случае запоздалой диагностики – симптомы острой кишечной непроходимости и перитонита.

Предоперационный эпикризБольной Серков Виктор Сергеевич, 45 лет, поступил в хирургическое  отделение ОКБ 26.03.2001г. После проведенного обследования поставлен диагноз: Послеоперационная вентральная грыжа. В плановом порядке, под общим обезболиванием показана операция: герниопластика (не исключена аллопластика). Противопоказаний к оперативному вмешательству нет. С возможными осложнениями и последствиями ознакомлен. Согласие больного на операцию получено.Премедикация:Sol. Promedoli 2% - 0.1

Sol. Athropini 0.1% - 1.0      

Sol. Dimedroli 1 % - 1.028.03.2001.

Операция. Герниопластика по Кунцу.Под эндотрахеальным наркозом двумя окаймляющими старый п/о рубец разрезами, послойно рассечены ткани. Выделен грыжевой мешок, вскрыт. Содержимое большой сальник, петли тонкой кишки - погружены в бр. полость. Грыжевые ворота 20/25 см. Произведена герниопластика по Кунцу. Гемостаз. Швы. Асептическая повязка.Лечение

1.      Режим постельный

2.      Голод

3.      Раствор цефазолина 1 мл. в\м 4 раза в сутки.

4.      Физиологический раствор 800.0 в\в капельно.

5.      Гипохлорид натрия 0.004 % - 800.0 в/в капельно.

6.      Глюкоза 5% - 800.0 в/в капельно.

7.      Р-р Рингера 300.0 в/в капельно.

8.      Лазеротерапия на п/о рану N 7.

9.      Щелочные ингаляции  N 7.

10.  ЛФК.

28.03.2001 г. Жалобы на боли в области послеоперационного шва, Общее состояние средней степени тяжести, сознание ясное, кожные покровы обычной окраски. В легких дыхание жесткое, хрипов нет. Тоны сердца ясные, звучные. Пульс ритмичный, слабого наполнения, напряжения и силы. ЧСС=пульс=84 в мин. АД – 110\80 мм. рт. ст. Живот мягкий, болезненный в области послеоперационного шва. Повязка сухая. 30.03.2001 г. Жалобы на слабые боли в области послеоперационного шва, Общее состояние ближе к удовлетворительному, сознание ясное, кожные покровы обычной окраски. В легких дыхание жесткое, хрипов нет. Тоны сердца ясные, звучные. Пульс ритмичный, слабого наполнения, напряжения и силы. ЧСС=пульс=86 в мин. АД – 120\80 мм. рт. ст. Живот мягкий, болезненный в области послеоперационного шва. Стул, диурез в норме.Этапный эпикризБольной Серков Виктор Сергеевич, 45 лет, находится на лечении в хирургическом отделении ОКБ с диагнозом Послеоперационная вентральная грыжа. Больному произведено оперативное лечение – Герниопластика по Кунцу. Послеоперационный период протекает без осложнений. Больной получает инфузионную и трансфузионную терапию. Показано продолжить лечение в условиях стационара. ПрогнозДля выздоровления — благоприятный

Для дальнейшей жизни — благоприятныйЭтиология и патогенез.

Причины возникновения послеоперационных вентральных грыж разнообразны. Чаще всего образование их связано с осложнениями после перенесенных ранее оперативных вмешательств на органах брюшной полости. Это прежде всего ослож­нения в ранний послеоперационный период: глубокое нагноение раны, образование лигатурных свищей, эвентраций, а также наличие факторов, приводящих к по­вышению внутрибрюшного давления: длительный парез кишок, рвота, кашель, задержка мочи. Важное значе­ние в возникновении послеоперационных вентральных грыж имеет состояние передней брюшной стенки (атро­фия мышц, истончение апоневроза, фасций). К возник­новению послеоперационных грыж приводят также на­рушение обменных процессов, авитаминоз, гипопротеинемия. Способствующими факторами являются ожире­ние, беременность вскоре после операции, ранняя физи­ческая нагрузка на операционный рубец.

Определенную роль в возникновении послеопераци­онных вентральных грыж играет оперативный доступ. Нерациональный лапаротомный доступ, сопровождаю­щийся денервацией и нарушением кровоснабжения боль­ших участков брюшной стенки, приводит к ее пролабированию и релаксации мышц.

Причиной могут быть технические ошибки хирур­га — нарушение принципа сшивания однородных тканей, дренирование и тампонирование брюшной полости через основную рану, применение кетгута для ушивания апо­невроза, наложение слишком частых или редких швов на апоневроз при зашивании лапаротомной раны.

Наиболее частой причиной образования послеопера­ционной грыжи является нагноение раны. Нагноению раны спо­собствуют состояние больного до операции, угнетение функции иммунной системы, которое зависит от многих факторов. К числу этих факторов относится возраст больного: высокая частота послеоперационных гнойных осложнений отмечается у детей и людей старческого возраста, низкая — у людей зрелого возраста.

Рост уровня хирургической инфекции с уве­личением возраста больных объясняется угнетением ря­да механизмов иммунологической защиты организма. Предрасполагающими факторами возникновения после­операционных гнойных осложнений являются бацилло­носительство и наличие сопутствующих очагов инфек­ции (стоматиты, отиты, тонзиллиты и др.).

Особенность хирургического вмешательства и бакте­риальный фактор влияют на развитие нагноительных процессов в послеоперационный период. Недостаточный лапаротомный доступ не только создает неудобства для выполнения операции, но и приводит к травмированию тканей передней брюшной стенки. Это способствует развитию воспалительных инфильтратов, нагноений.

Развитию хирургической инфекции способствуют не­брежный гемостаз, образование гематом в ране, неадек­ватное сопоставление краев раны при ее зашивании. При выведении через основную лапаротомную рану дренажей, тампонов возникает возможность инфицирования всей раны. К инфекционным осложнениям в ране часто приводят нарушения асептического режима.

К факторам, способствующим развитию нагноительного процесса, относятся релапаротомия, угнетение ре­активности организма, развивающееся в первые дни после операции, ряд ранних инфекционных осложнений, предшествующих нагноению раны (трахеит, бронхит, пневмония, цистопиелит, гепатохолангит и др.).

Гнойный процесс в послеоперационной ране не все­гда захватывает только кожу и подкожную основу, а распространяется на фасции, апоневроз, мышцы на значительном протяжении, что приводит к формирова­нию неполноценного послеоперационного рубца. Резуль­таты морфологического исследования участков мышц и апоневроза, взятых во время операций по поводу после­операционных грыж, показали, что мышцы на протяже­нии 10—15 см от очага нагноения подвергаются рубцовому перерождению. Между мышечными волокнами разрастается грубая со­единительная ткань. Микроциркуляторное русло пред­ставлено ограниченным количеством сосудов. Изменяет­ся строение апоневроза, волокна истончаются, между ними возникают множественные пустоты. Длительное время после перенесенного нагноения сохраняется хро­ническое воспаление в тканях, что подтверждается диф­фузной лимфоцитарной и гистоцитарной инфильтрацией слоев передней брюшной стенки. Морфологические из­менения в фасциях, апоневрозе, мышцах приводят к их функциональной неполноценности и формированию рубцовой грыжи.

Нагноение раны, гипопротеинемия, метаболические нарушения, анемия нередко могут приводить к разви­тию эвентраций  которые предрасполагают к развитию послеоперацион­ных грыж.

Этиологическими факторами, способствующими раз­витию послеоперационных грыж у лиц пожилого и старческого возраста, часто являются истончение и дряблость тканей брюшной стенки вследствие возраст­ных изменений за счет дегенеративных изменений мы­шечных и коллагеновых волокон.

Развитию слабости передней брюшной стенки у жен­щин способствуют беременность и роды, которые об­условливают растягивание и истончение белой линии живота, атрофию и расхождение прямых мышц, обра­зование диастаза. Ожирение вызывает истончение и атрофию мышечно-апоневротических тканей. Важными факторами являются ранняя физическая нагрузка вскоре после операции, технические ошибки при ее выполнении, применение рассасывающихся материалов (кетгута) для сшивания апоневроза и фасции. К образованию рубцовой грыжи могут приводить слишком часто или редко наложенные швы при зашивании лапаротомной раны.

Нередко образование послеоперационных грыж свя­зано с пересечением нервных стволов в области перед­ней брюшной стенки при нерациональных лапаротомных разрезах. В области денервированных участков мышечно-апоневротические ткани подвергаются дистрофи­ческим изменениям, что приводит не только к образо­ванию грыжевого выпячивания, но и к релаксации мышц, пролабированию брюшной стенки вокруг грыже­вых ворот. Примером образования данных грыж могут служить нерациональные разрезы, особенно при подре­берном доступе к печени, желчному пузырю, а также при боковых поясничных доступах к почкам и другим органам забрюшинного пространства. Образование послеоперационных вентральных грыж может быть свя­зано с нарушением обменных процессов, авитаминозами, нерациональным использованием антибиотиков, сульфаниламидных и гормональных препаратов. Эти факторы угнетают репаративные процессы при форми­ровании послеоперационного рубца и в последующем приводят к образованию грыжевых  выпячиваний.

Определенную роль в формировании операционного рубца после лапаротомии играют состояние эндокрин­ной системы, наличие сопутствующей патологии, иммунологический статус.

Существует ряд эндокринных заболеваний (сахар­ный диабет, зоб и др.), при которых отмечается неспе­цифическое снижение иммунитета, повышающее риск развития гнойных осложнений после операций, способствующее образованию неполноценного послеоперационного руб­ца. Все это необходимо учитывать в целях профилактики развития послеоперационных вентральных грыж.Литература1.      Иванов С.В.  Лекции по хирургии. – Курск., 2000г.

2.      Булынин Н.И.  Наружные грыжи живота. – Ставрополь.,1968г.

3.      Черенько М.П.  Брюшные грыжи. – Киев «Здоровье»., 1995г.

4.      Кузин М.И.   Хирургические болезни. – М. Медицина., 1995г.

bukvasha.ru

Доклад - Послеоперационная вентральная грыжа (история болезни)

Паспортные данные:

Ф.И.О.                             Бирюков Петр Андреевич

Пол:                                  Мужской

Возраст:                        51 год (23 августа1949года)

Постоянноеместо жительства: Московская обл.       

Профессия:                             Маляр

Датапоступления:        26 марта 2001г.

Датакурации:               05 апреля 2001г.

Жалобы при поступлении:

Жалобына наличие безболезненного грыжевого выпячивания в области послеоперационногорубца выше пупка на 1см по срединной линии, появляющееся принатуживании, кашле и стоянии.

История настоящего заболевания. (Anamnesismorbi.)

В1981 году был оперирован по поводу посттравматического разрыва головкидвенадцатиперстной кишки. После операции возникло нагноение раны с формированиемпослеоперационной грыжи. Через 12 лет грыжа была удалена. Через 2 года вновьобразовалась послеоперационная вентральная грыжа, которая постепенноувеличивалась в размерах. Больной поступил в плановом порядке.

История жизни. (Anamnesis vitae).

Родилсяв 1960 году 15 декабря в Алтайском крае, в плохо обеспеченной семье. Родыпроходили нормально, без патологии. Больной является десятым ребёнком в семье. Осостоянии здоровья своих братьев и сестер больной ничего сказать не смог. Сам роси развивался нормально. Образование среднее техническое. Военнообязанный.

Семейно-половой анамнез:

Женат,имеет сына.

Трудовой анамнез:

Работатьначал с тридцати лет столяром. С 1982 года по нынешнее время работает маляромпо металлу. Условия труда неблагоприятные: работа на улице круглый год, такжеработа связана с поднятием тяжестей, рабочий день не нормирован.

Бытовой анамнез:

Внастоящее время проживает с женой в двухкомнатной квартире.

Пребываниев зонах экологических бедствий отрицает.

Питание:питается 3 раза в день, пища разнообразная,полноценная.

Вредные привычки:

Куритс 18 лет сигареты с фильтром полпачки в день. Употребление алкоголя:  водка по 500 мл не реже раза в неделю.Употребление наркотических веществ и транквилизаторов отрицает.

Перенесенные заболевания:

детскиеинфекции (коклюш, ветрянка, скарлатина, свинка).

В1981 году операция по поводу посттравматического разрыва головки поджелудочнойжелезы; вправление послеоперационной грыжи. Перелом правого лучезапястногосустава в 1982 году, перелом надколенника в 1992 г.

 Перенесение желтухи, туберкулеза, венерическихзаболеваний  больной отрицает.Переливание крови и парентеральное введение лекарств за последние 6 месяцев непроводились.

Аллергологический анамнез:

Аллергическиереакции на пищевые продукты, медикаменты сыворотки и вакцины отсутствуют.

Наследственность:

Отецумер от заболевания сердца. Мать жива, хроническими заболеваниями не страдает.  Наличие туберкулеза и сифилиса у близкихродственников отрицает.

Настоящее состояние больного. (Statuspraesents).

                               Общий осмотр.

Приобщем осмотре больного состояние удовлетворительное,  сознание ясное, положение активное, выражениелица спокойное. Телосложение правильное, конституционный тип нормостенический.Рост 178 см, вес 70 кг. Осанка сутуловатая. Температура тела 36,4 градусов поЦельсию.

Кожныепокровы бледного цвета, сухие, без пигментных пятен. Высыпания, сосудистыеизменения, кровоизлияния, трофические изменения, видимые опухоли отсутствуют. Имеетсяпослеоперационный рубец  на 1см вышепупка по срединной линии. Длина 25 см, ширина 2.5 см, светло-розового цвета,подвижный, безболезненный. Тургор сохранен, тип оволосения мужской. Ногтиправильной формы, розового цвета с продольной исчерченностью. Видимые слизистыеоболочки бледно розового цвета, без каких либо пигментных пятен.

Подкожножировая клетчатка развита умеренно, болезненность и крепитация при пальпацииотсутствует. Отёки  не обнаружены.

Лимфатическиеузлы:  затылочные, околоушные,подчелюстные, шейные, надключичные, паховые, подмышечные, локтевые не пальпируются.

Зев:корень языка и мягкое небо не гиперемированы, обложены желто-коричневым налетом, припухлость отсутствует. Миндалины неувеличены, не гиперемированы, без налета.

Мышечнаясистема развита умеренно, тонус нормальный, болезненности при движении иощупывание нет. Тремор, параличи и парезы отсутствуют.

Припальпации костной системы болезненности нет, деформации не отмечается.

Суставыне деформированы, безболезненны при активном и пассивном состоянии, объем активныхи пассивных движений полный.

Система органов дыхания.

          На момент курации жалоб нет. Приосмотре органов дыхания, в настоящее время, кашель не наблюдается. Одышки приактивном и пассивном положении не отмечается. Боли в грудной клеткиотсутствуют.

Осмотр.

 Форма носа изменена в связи с травмой.Носовое дыхание затруднено. Боли в горле при глотании отсутствуют, голос неизменён.

Груднаяклетка нормостеническая формы, симметричная, не деформирована. Западение ивыбухание рёбер не наблюдается, над- и подключичные ямки выполнены,эпигастральный угол 90 градусов, лопатки и ключицы умеренно выступают,соотношение переднезаднего и бокового размеров 2:3

Левостороннийсколиоз. Окружность грудной клетки 90 см, на вдохе 92 см, на выдохе 88 см,экскурсия грудной клетки 4 см. Дыхание смешанное, обе половины грудной клеткисимметрично участвуют в дыхании, частота дыхания 16 движений в минуту.

 При пальпации грудная клетка эластичная,голосовое дрожание определяется с обеих сторон, равномерно.

Присравнительной перкуссии звук на симметричных участках одинаковый ясныйлегочный. При топографической перкуссии лёгких — высота стояния верхушек  спереди на 4см выше ключицы справа и слева,сзади соответствует уровню 7 шейного позвонка справа и слева. Ширина полейКренинга справа и слева 8 см.

Нижние границы легких

Линии                              Правое легкое          Левое легкое

1.<span Times New Roman"">    

2.<span Times New Roman"">    

3.<span Times New Roman"">    

4.<span Times New Roman"">    

5.<span Times New Roman"">    

6.<span Times New Roman"">    

7.<span Times New Roman"">    

                                        ХIгруд. позв.           XI груд. позв.

Дыхательная экскурсия нижнего края легких.

Линии

                                                Пр. л.      Лев. л.            

1.<span Times New Roman"">    

2.<span Times New Roman"">    

3.<span Times New Roman"">    

Приаускультации дыхание на симметричных участках обоих легких жесткое,выслушиваются  сухие свистящие хрипы. Бронхофонияна симметричных участках грудной клетки одинакова.

Сердечно-сосудистая система.

          На момент курации жалоб на боль вобласти сердца, одышку, удушье, сердцебиение, отеки нет. Артерии и вены шеи неувеличены, видимой пульсации нет (положительный венозный пульс отсутствует).Область сердца без видимых изменений.

Приперкуссии относительной тупости сердца правая граница сердца определяется поправому краю грудины, левая в 5-м межреберье на 1 см кнутри от левой срединноключичнойлинии, верхняя  на 3 ребре. На основанииданных перкуссии относительной тупости сердца, поперечник относительной тупостисердца составляет 13 см. Ширина сосудистого пучка 6см. Конфигурация сердцанормальная. При перкуссии абсолютной тупости сердца правая граница абсолютнойтупости сердца соответствует левому краю грудины, левая граница   — 1 см кнутри от левой границы относительнойтупости, верхняя соответствует уровню 4 ребра.

Приаускультации сердца тоны ясные, ритмичные, первый тон немного громче второго наверхушке и у основания мечевидного отростка, совпадает с пульсацией на соннойартерии. Второй тон громче над аортой и легочным стволом, дополнительных тоновне выявлено, патологических шумов не выявлено. Ритм правильный.

Пульсацияаорты в яремной ямке отсутствует. При выслушивании сонных и бедренных артерийдвойной тон Траубе и двойной шум Виноградова-Дюрозье не обнаружены.

Артериальныйпульс одинаков на обеих руках, 80 ударов в минуту, средней величины, напряженияи наполнения. Артериальное давление 13090 мм рт ст.

Приосмотре и пальпации вен шеи набухания, пульсации не обнаружено. Шум «волчка» вяремной вене не выслушивается. Расширения вен грудной клетки, брюшной стенки,конечностей нет.

Система органов пищеварения.

 Желудочно-кишечный тракт.

          На момент курации жалоб на боли вживоте нет. Рвота, диспепсические явления, метеоризм, нарушение стулаотсутствуют нет. При осмотре полости рта язык влажный, светло-розовый, сжелто-коричневым  налётом, без трещин,язв. Дёсны, твердое и мягкое нёбо светло-розового цвета, без видимыхповреждений. Аппетит хороший. При осмотре - живот правильной формы, симметрично участвует в акте дыхания, выбуханияи западения брюшной стенки нет, видимая перистальтика отсутствует.

Приперкуссии живота свободная и осумкованная жидкость отсутствует. Симптом Менделяотрицательный.

 При поверхностной пальпации болезненность инапряжённость брюшных мышц отсутствует. На всю длину послеоперационного рубцаопределяется грыжевое выпячивание 20 на 6 см, свободно вправимое в брюшнуюполость. При этом определяется дефект в апоневрозе 6 на 20 см. Кожа надвыпячиванием не изменена. Симптомы Щеткина-Блюмберга, Краснобаева отрицательны.При глубокой пальпации сигмовидная кишка определяется в левой подвздошнойобласти, гладкая, плотная, безболезненная. При глубокой пальпации слепая кишкамягкая, безболезненна и малоподвижна, аппендикс не пальпируется. При пальпациижелудка большая кривизна определяется справа и слева от средней линии живота на3 см выше пупка, привратник и малая кривизна не пальпируется. При обследованиепоперечная ободочная кишка пальпируется на 3 см ниже нижней границе желудка ина 6 см правее от средней линии живота. Поперечник составляет 4.5 см.Болезненности нет.

 При аускультации: перистальтика нормальнойсилы, продолжительности, периодичная. Шум трения брюшины и сосудистые шумы невыслушиваются.

 Status localis.

 Послеоперационный рубец:  на 1см выше пупка по срединной линии. Длина 25см, ширина 2.5 см, светло-розового цвета, подвижный, безболезненный. Припальпации на всю длину послеоперационного рубца определяется грыжевоевыпячивание 20 на 6 см, свободно вправимое в брюшную полость. При этомопределяется дефект в апоневрозе 6 на 20 см. Кожа над выпячиванием не изменена.

 Печеньи желчный пузырь.

На момент курации жалобы на отсутствуют.

Приосмотре выпячивания и втяжения в области правого подреберья отсутствуют.

Приперкуссии печени верхняя граница абсолютной тупости по правой среднеключичнойлинии находиться на уровне 6 ребра, нижняя граница по этой же линии науровне  края правой рёберной дуги. Попередней срединной линии нижняя граница соответствует границе верхней и среднейтрети расстояния от мечевидного отростка до пупка, по левой реберной дугенижняя граница — левая парастернальная линия. Размеры поперечной тупости (поКурлову) составляют 9х8х7. При пальпации печени нижний край ровный, мягкий,безболезненный, поверхность печени гладкая. Желчный пузырь не пальпируется.Симптомы Ортнера, Мюсси, Курвузье отрицательны.

Селезенка.

Намомент курации жалобы отсутствуют.

Приосмотре ограниченного выпячивания в области левого подреберья и ограничениядыхания в этой области не выявлено.

Непальпируется селезенка.

Приперкуссии селезенки её продольный размер 6 см, поперечный — 4см.

Шумтрения брюшины не выслушивается.

Поджелудочная железа.

Больв верхней половине живота, диспепсические явления отсутствуют.

Припальпации увеличение и уплотнение поджелудочной железы не выявлены.

Система органов мочевыделения.

          На момент курации жалоб нет. Приосмотре мочеполовой системы боли в поясничной области отсутствуют. В областимочевого пузыря боли нет, мочеотделение не нарушено и безболезненно.  Количество мочи за сутки — 1500мл. Моча: соломенно-желтого цвета, прозрачная,примесей крови нет. Отеки отсутствуют.

Приосмотре поясничной  и надлобковой областипатологических изменений не выявлено.

Приперкуссии: поясничная область — симптом Пастернацкого отрицательный;надлобковая область — тимпанический перкуторный звук.

Почкив горизонтальном и вертикальном положении не пальпируются, мочевой пузырь непальпируется. Болезненность в реберно-позвоночной точке и по ходу мочеточниковне определяется.

Эндокринная система.

Намомент курации жалоб нет.

Нарушенияроста и телосложения не выявлены, телосложение пропорциональное. Ожирениеотсутствует. Кожные покровы влажные, не истончены, без огрубления. Увеличениеразмеров носа, челюстей, ушных раковин, кистей рук, стоп отсутствует.

Щитовиднаяжелеза не увеличена, безболезненна.

Нервная система и органы чувств.

          На момент курации жалоб нет. Больнойконтактен, приветлив, интеллект сохранён и соответствует образованию, память ненарушена. Головные боли и головокружение не возникают. Речь не спутанная.Походка ровная. Судорги и параличи отсутствуют. Слух не снижен, обоняние ненарушено. Снижение зрения больной отрицает. Нарушение кожной чувствительности нет. Реакция на осмотр адекватная.

Результаты инструментальных методов илабораторных исследований.

Общий анализ крови от 26.02.01:

Гемоглобин                   182

Гематокрит           0.5

Лейкоциты           6.5

Палочкоядерные2

Сегментоядерные         61

Эозинофилы        5       

Базофилы            0

Лимфоциты         20

Моноциты           4.2

СОЭ                     3

Лучевая иУЗИ-диагностика.

Акустическийдоступ:  свободный.

Асцит:нет.

Печень.

1. <span Times New Roman"">  

2. <span Times New Roman"">  

3. <span Times New Roman"">  

4. <span Times New Roman"">  

5. <span Times New Roman"">  

6. <span Times New Roman"">  

Желчный пузырь.

1. <span Times New Roman"">  

2. <span Times New Roman"">  

3. <span Times New Roman"">  

4. <span Times New Roman"">  

5. <span Times New Roman"">  

6. <span Times New Roman"">  

7. <span Times New Roman"">  

Холедох.

1. <span Times New Roman"">  

2. <span Times New Roman"">  

Поджелудочная железа.

1. <span Times New Roman"">  

2. <span Times New Roman"">  

3. <span Times New Roman"">  

4. <span Times New Roman"">  

Селезенка.

1. <span Times New Roman"">  

2. <span Times New Roman"">  

3. <span Times New Roman"">  

4. <span Times New Roman"">  

5. <span Times New Roman"">  

6. <span Times New Roman"">  

          ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Очаговой патологии невыявлено.

Эзофагогастроскопия.

Пищевод свободно проходим. Слизистая без особыхизменений. Кардия смыкается. В желудке большое количество слюны. Складкипродольны, хорошо расправляются воздухом. Слизистая умеренногиперемирована.  В НЗ тела желудка помалой кривизне имеется язвенный дефект 0,7х0,6 см. В области угла желудкаимеется язвенный дефект диаметром 0,5 см. Из краев этих двух язвенных дефектоввзята биопсия. Ткани эластичные. В антральном отделе желудка по передней стенкеимеется язвенный дефект вытянутой формы 0,4х0,2 см. Переходящий в рубец. Дноязвенного дефекта покрыто фибрином. Взята биопсия. Ткани эластичные. Привратникфункционирует нормально, луковица ДПК не деформирована. Слизистая ее очаговогиперемирована.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Три язвы желудка, одна из которых вантральном отделе (в стадии рубцевания). Хронический гастрит. Хроническийдуоденит.

Биохимический анализ крови.

Белок общий 85.

Мочевина 8,3.

Креатинин 92.

Глюкоза 7,7.

Холестерин 69.

Билирубин общий 8,7.

Билирубин связанный 3,1.

Калий 4,43.

Натрий 142.

Хлориды 106.

Щелочная фосфатаза 263.

АсАТ 32.

АлАТ 29.

Альфа-амилаза 125.

ГГТ 11.

Клинический анализ мочи.

Суточное количество: 1500 мл.

Цвет: соломенно-желтый.

рН: 6.

Относительная плотность: 1.02

Белок: 0

Глюкоза: 0

Билирубин: 0

Уробилиноген: 1.6

Лейкоциты: 0

Эритроциты: 0

Кетоны: 0

                        Электрокардиография( от 14.02)

Ритм синусовый. ЧСС 75. Вертикальная ЭОС.Нарушение  проводимости по правой ветвипучка Гисса. Гипертрофия ПП.

Температурный лист:

     26     27   28    29    30    31    1       2      3    4

у.  36.3  36.8 36.2  37   36.736.2 36.6 36.6 36.7 36.4

в.  36.6 36.5 36.8 36.6 36.5 36.6 36.8 36.8 36.8 36.7

Предварительный диагноз и его обоснование:

Клинический диагноз:

Послеоперационнаявентральная грыжа.

Обоснование клинического диагноза:

Распознаваниепослеоперационной грыжи обычно не представляет затруднений.

На основаниижалоб больного на наличие выпячивания в области послеоперационного рубца.

Наосновании анамнеза: больному проводилась полостная операция, котораяосложнилась нагноением лапаротомной раны с формированием грыжи. До 90% всехпослеоперационных грыж возникает именно после нагноения  раны.

Наосновании данных осмотра: в области послеоперационного рубца  при натуживании и покашливании больного видногрыжевое выпячивание.

Наосновании данных пальпации (не представляющей затруднений в связи нормальнымвесом больного и отсутствием большого количества жировых отложений в областиживота): на всю длину послеоперационного рубца определяется грыжевоевыпячивание 20 на 6 см, свободно вправимое в брюшную полость, а такжеопределяется дефект в апоневрозе 20 на 6 см.

Отсутствиеболезненности при пальпации грыжи позволило исключить возможное ущемлениегрыжевого мешка.

Наосновании вышеизложенного был поставлен настоящий диагноз.

Операция( 06.04.01): Грыжесечение. Пластика местными тканями по Сапежко.

Ходоперации: под ЭТН иссечен старый послеоперационный рубец. Выделен грыжевоймешок 6 на 20 см. Грыжевой мешок вскрыт — содержимого нет. Апоневроз попериметру мешка грыжевого мобилизован. Грыжевой мешок иссечен. Произведенапластика грыжевых ворот местными тканями по Сапежко. Дренирование подкожнойклетчатки по Редону. Послойный шов раны. Асс. наклейка.

Statuslocalis.

Посредней линии живота определяется послеоперационный шов длиной 26 см, краягиперемированы, ровные, чистые, умеренно болезненный.

Дневник.

7 апреля2001г.

          Состояние удовлетворительное. Жалобына тянущие боли в области рубца, головные боли, тошноту. Сознание ясное,положение лежа в постели. Температура тела 37.6 градусов по Цельсию.Артериальное давление 110/70 мм рт. ст., частота сердечных сокращений=84 вминуту. Кожные покровы влажные. Дыхание поверхностное свободное, частотадыхательных движений 23 в минуту. Аускультативно выслушивается жесткое дыхание,тоны сердца без изменений. Живот мягкий, умеренно болезненный в околопупочнойобласти. Края  шва гиперемированы,ровные, чистые, умеренно болезненны.

8апреля 2001г.

          Состояние удовлетворительное. Жалобына тянущие боли в области рубца. Сознание ясное, положение лежа в постели.Температура тела 37.2 градусов по Цельсию. Артериальное давление 120/80 мм рт.ст., частота сердечных сокращений=80 в минуту. Кожные покровы влажные. Дыхание  поверхностное, свободное частота дыхательныхдвижений 23 в минуту. Аускультативно выслушивается жесткое дыхание, тоны сердцабез изменений. Живот мягкий, умеренно болезненный в околопупочной области. Края шва гиперемированы, ровные, чистые,умеренно болезненны.

www.ronl.ru

Послеоперационная вентральная грыжа

I. Паспортная частьБируля Валентина Федоровна, женщина, 68 лет, сборщик электроизмерительных приборов

Дата поступления: 24.11.2010 г., 12:00II. ЖалобыПациентка жалуется на болезненное выпячивание в области послеоперационного рубца, появляющееся при натуживании, кашле и стоянии. Боли в области пупка ноющего характера, не иррадиируют.

Предъявляет жалобы на бессонницу по ночам и сонливость днем. По другим органам и системам жалоб нет.III. Анамнез заболеванияСчитает себя больной с 2000 года когда появилось грыжевое выпячивание в области послеоперационного рубца. В 1988 году была произведена операция – лапаротомия по поводу острого холецистита. Грыжевое выпячивание увеличилось. За последние несколько месяцев отмечает болезненность в области грыжевого выпячивания.

24.11.2010 г. утром появились боли в области грыжевого выпячивания, грыжевое выпячивание перестало вправляться, обратилась в поликлинику и была направлена на лечение в больницу им. Петра Великого, в 13-1 в экстренном порядке. Во время транспортировки больной из приемного покоя в стационар, грыжевое выпячивание вправилось, боли купировались.IV. Анамнез жизниРодилась в Омске, с 1950 г. Живет в Ленинграде. Седьмой ребенок в семье. Росла и развивалась нормально в соответствии с возрастными нормами. Была 7 ребенком в семье, росла с матерью. Окончила школу. Работала сборщиком электроприборов, в настоящий момент пенсионерка. Работа не связана с профвредностями. Семейное положение – замужем, муж умер 1998. Один ребенок.

Материальное обеспечение – хорошее. Конфликтных ситуаций в семье не отмечает. Питание полноценное, соблюдает диету по сахарному диабету.

Перенесенные заболевания: ОРВ. ИБС: стенокардия – возникает при физической нагрузке, после подъема на 2 этаж. ГБ II степени с 1982 года. ЦВБ, сахарный диабет 2 типа с 2008 года.

Перенесенные операций: в 1991 г – установка кава-фильтра. В 1988 – холецистэктомия.

Перенесенные травмы: перелом левой большеберцовой кости и колена в 2006 году (металостеосинтез). Перелом левого локтевого сустава в 90х годах.

Гинекологический анамнез: Месячные с 14 лет до 44 лет – безболезненные. Вышла замуж в 23 года. Одни роды, 7 абортов.

Вредные привычки: Не курит. Алкоголем не злоупотребляет.

Наследственность: мать страдала гипертонической болезнью, умерла в 81 год лет, у брата и двух сестер – гипертоническая болезнь. Сведений об отце не имеет. У дочери гипертоническая болезнь.

Аллергологический анамнез: аллергия на новокаин, проявляется в учащении сердцебиения и подъеме артериального давления.

Эпидемиологический анамнез: Вирусный гепатит, ВИЧ, туберкулез, малярию, кишечные инфекции, венерические заболевания - отрицает. Контакта с инфекционными больными, гемотрансфузий, выездов за пределы Ленинградской области не было.

Страховой анамнез: инвалидность 2 группы.

V. Данные объективного исследования

грыжевое послеоперационный рубец лечение

Общее состояние больной - удовлетворительное. Положение активное, сознание ясное. Походка твердая, уверенная, без напряжения. Рост – 159, вес – 95 кг. Телосложение правильное, тип конституции – гиперстеник.

Кожные покровы – чистые. Окраска обычная, тургор сохранен. Видимые слизистые розового цвета. Умеренные отеки нижних конечностей.

Мышечная система развита умеренно, тонус нормальный, болезненности при движении и ощупывание нет. Тремор, параличи и парезы отсутствуют. При пальпации костной системы деформации не отмечается. Суставы не деформированы, слегка болезненны при пальпации, объем активных и пассивных движений полный.

Щитовидная железа незначительно увеличена, при пальпации безболезненна, эластичной консистенции. Узлов нет. Гормоны в норме.

Молочная железа с четкими контурами, мягкая, рубцов и опухолей нет.

Периферические лимфатические узлы не увеличены. Нервная система - обоняние, вкус, зрение, слух не изменены, сон и аппетит не нарушены.

Описание внутренних органов по системам:

Сердечно-сосудистая система:

Пульс 80 уд/мин, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения, одинакового наполнения на обоих лучевых артериях. А.Д. 140/90 мм.рт.ст. Эпигастральная пульсация, пульсация сонных артерий и набухание шейных вен не визуализируются.

Осмотр области сердца: деформаций в области сердца, сердечного толчка, диастолического и систолического дрожания не выявлено. Верхушечный толчок определяется в 5 межреберье.

Границы относительной сердечной тупости:

Правая - IV межреберье на 1см кнаружи от правого края грудины

Верхняя - на уровне III ребра

Левая – расширена, определяется в V межреберье по средне-ключичной линии.

Границы абсолютной сердечной тупости:

Правая – левый край грудины;

Верхняя - на уровне 4 ребра

Левая - в V межреберье на 1,5 см кнутри от среднеключичной линии;

Границы сосудистого пучка в 1 и 2 межреберье справа и слева не выступают за края грудины.

Аускультация сердца: Тоны сердца приглушены, ритмичны. Акцентов нет. Над всеми точками выслушивания шумов нет.

Дыхательная система:

Дыхание через нос не затруднено, ритмичное. Частота дыхания 18/мин. Форма грудной клетки – правильная. Грудная клетка симметрична, равномерно участвует в дыхании, над и под ключичные ямки умеренно выражены. При пальпации безболезненная, эластичная, голосовое дрожание сохранено.

Топографическая перкуссия:Нижняя граница легких:

Верхняя граница легких:

Высота стояния верхушек спереди 3см – правое; 3см - левое

Высота стояния верхушек сзади 7 шейный позвонок

Подвижность легочного края по l. axillaris posterior:

вдох 6 см; 6 см, выдох 4 см; 4 см

При сравнительной перкуссии ясный легочный звук над всей поверхностью легких.

Аускультация: дыхание жесткое, хрипов и других побочных дыхательных шумов нет.

Пищеварительная система.

Язык сухой, сосочки хорошо выражены. Слизистая полости рта розовая, язв и высыпаний нет. Миндалины не увеличены.

Живот симметричен, равномерно участвует в дыхании, подкожные вены не расширены. Отмечается избыточно развитая подкожная жировая клетчатка. Асцит не выявляется. При перкуссии живота свободная и осумкованная жидкость отсутствует.

Пальпация живота:

Поверхностная пальпация - болезненность и напряжённость брюшных мышц отсутствует. На всю длину послеоперационного рубца определяется грыжевое выпячивание 10 на 15 см, свободно вправимое в брюшную полость. Кожа над выпячиванием не изменена. Симптомов раздражения брюшины нет.

Глубокая пальпация - пальпация безболезненная. В левой подвздошной области пальпируется сигмовидная кишка – безболезненная, подвижная, эластичная, гладкая, не урчит. В правой подвздошной области пальпируется слепая кишка – безболезненная, эластичная, гладкая, слегка урчит. На уровне пупка при бимануальной пальпации пальпируется ободочная кишка – безболезненная, подвижная.

В правом подреберье пальпируется край печени – не острый, безболезненный. Размеры по Курлову: 11-10-9 см.

Селезенка не пальпируется в положении больного на спине и на правом боку. Перкуторно определяется по l. axillaris media c 9 ребра.

Поджелудочная железа. При пальпации увеличение и уплотнение поджелудочной железы не выявлены.

При аускультации: перистальтика нормальной силы, продолжительности, периодичная. Шум трения брюшины и сосудистые шумы не выслушиваются.

Мочевыделительная система.

Мочеиспускание свободное, безболезненное.

При осмотре патологии не выявлено, мышцы хорошо контурируются, ассиметрии нет. Почки пропальпировать справа и слева не удалось. Симптом поколачивания по поясничной области – отрицательный.

Нервная система.

Больная адекватна, доброжелательна, вспыльчивости и резкой смены настроения не наблюдалось. Зрачки симметричны, реакция на свет нормальная. Тремора рук нет.VI. Status localis

На передней брюшной стенке в области послеоперационного рубца от срединной лапаротомии определяется грыжевое выпячивание размером 10 на 15 см , эластичной консистенции, вправимое, болезненное, кожные покровы над ним не изменены. Симптом кашлевого толчка положительный.VII. Предварительный Диагноз

На основании жалоб больной на наличие выпячивания в области послеоперационного рубца.

На основании анамнеза: больной проводилась полостная операция, которая осложнилась образованием данного грыжевого выпячивания.

На основании данных осмотра: в области послеоперационного рубца при натуживании и покашливании больной видно грыжевое выпячивание.

На основании данных пальпации: на всю длину послеоперационного рубца определяется грыжевое выпячивание 10 на 15 см, свободно вправимое в брюшную полость. Болезненность грыжевого выпячивания указывает на ущемление грыжевого мешка.

Основной диагноз: послеоперационная вентральная грыжа, состояние после ущемления.VIII. Данные анализов и специальных исследований1) Клинический анализ крови

2) Общий анализ мочи.

Цвет соломенно-желтый.

PH 5

Уд.вес. 1020

Прозрачность полная

Белок нет

Сахар нет

Ацетон нет

Желчные пигменты

Уробилин норма

Эпителиальные клетки полиморфные немного

Лейкоциты единичны в поле зрения

Эритроциты 0,001 в поле зрения

Слизь, бактерии немного.

3) ФГДС: недостаточность кардии, атрофический гастрит. Тест на НР +

4) ЭКГ: ритм синусовый, электрическая позиция сердца – горизонтальная. НБПНПГ. Блокада переднее-верхнего разветвления левой ножки пучка Гиса. Межпредсердная блокада. Умеренная систолическая нагрузка на левый желудочек.

5) Rg легких: на обзорной рентгенограмме органов грудной клетки свежих очагово-инфильтративных изменений не выявлено. Легочный рисунок усилен за счет сосудистого компонента. Корни легких фиброзированы. Синусы свободны.

6) Доплерография сосудов нижних конечностей: нижняя полая вена проходима на всем протяжении. Общая наружная и внутренняя подвздошные вены проходимы. Общая бедренная и глубокие вены проходимы. Признаки посттромбофлебитического синдрома подколенной вены и видимых вен голени с хорошей реканализацией. Клапанная недостаточность глубоких вен подколенного сегмента. Притоковый варикоз на голени.

7) Маркеры инфекционных заболеваний:

HBsAg: отр

антиHCV: отр

RW: отр

8) Консультация эндокринолога: противопоказаний к оперативному вмешательству нет.IX. дифференциальный диагнозОсобой сложности при постановке диагноза послеоперационной грыжи не возникает. Эти грыжи образуются в области послеоперационного рубца. Чаще всего они возникают после аппендэктомии, операции на желчных путях и других вмешательств, главным образом после нагноения послеоперационной раны или введения в нее тампонов. Грыжевые ворота имеют различную форму и величину, чаще бывают щелевидными или полуокружными; они образованы краями разошедшихся мышц и апоневроза. Послеоперационные грыжи могут достигать больших размеров, обычно хорошо вправляются. Диагноз основывается на наличии выпячивания в области послеоперационного рубца, появляющегося при повышении внутрибрюшного давления.X. Окончательный диагнозОсновной диагноз: послеоперационная вентральная грыжа

Сопутствующие заболевания: атрофический гастрит; ИБС, ГБ II ст; сахарный диабет 2 типа.

Осложнений не выявленоXI. ХАРАКТЕРИСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЯГрыжей живота (hernia abdominalis) называют выхождение покрытых брюшиной внутренних органов через естественные или искусственные отверстия брюшной стенки, тазового дна, диафрагмы под наружные покровы тела или в другую полость. Обязательными компонентами истинной грыжи являются: 1) грыжевые ворота; 2) грыжевой мешок из париетальной брюшины; 3) грыжевое содержимое мешка — органы брюшной полости.

Этиология и патогенез. Наиболее часто грыжи встречаются у детей в возрасте до 1 года. Число больных постепенно уменьшается до 10-летнего возраста, после этого снова увеличивается и к 30—40 годам достигает максимума. В пожилом и старческом возрасте также отмечено увеличение числа больных с грыжами.

Наиболее часто образуются паховые грыжи (75%), бедренные (8%), пупочные (4%), а также послеоперационные (12%). Все прочие формы грыжи составляют около 1%. У мужчин чаще встречаются паховые грыжи, у женщин — бедренные и пупочные.

Факторы, способствующие образованию грыж, можно разделить на предрасполагающие и производящие.

К предрасполагающим факторам относят наследственность, возраст (например, слабая брюшная стенка у детей первого года жизни, атрофия тканей брюшной стенки у старых людей), пол (особенности строения таза и большие размеры бедренного кольца у женщин, слабость паховой области и образование пахового канала у мужчин), степень упитанности (быстрое похудание), травма брюшной стенки, послеоперационные рубцы, паралич нервов, иннервирующих брюшную стенку. Эти факторы способствуют ослаблению брюшной стенки.

Производящие факторы вызывают повышение внутрибрюшного давления; к ним относят тяжелый физический труд, трудные роды, затруднение мочеиспускания, запоры, длительный кашель. Усилие, способствующее повышению внутрибрюшного давления, может быть единственным и внезапным (подъем тяжести) или часто повторяющимся (кашель).

Причиной образования врожденной грыжи является недоразвитие брюшной стенки во внутриутробном периоде: эмбриональные пупочные грыжи, эмбриональная грыжа (грыжа пупочного кана-тика), незаращение влагалищного отростка брюшины. Вначале формируются грыжевые ворота и грыжевой мешок, позже в результате физического усилия внутренние органы проникают в грыжевой мешок.

При приобретенных грыжах грыжевой мешок и внутренние органы выходят через внутреннее отверстие канала, затем через наружное (бедренный канал, паховый канал).

Клиническая картина. Основными симптомами заболевания являются выпячивание и болевые ощущения в области грыжи при натуживании, кашле, физическом напряжении, ходьбе, при вертикальном положении больного. Выпячивание исчезает или уменьшается в горизонтальном положении или после ручного вправления.

Выпячивание постепенно увеличивается, приобретает овальную или округлую форму. При грыжах, остро возникших в момент резкого повышения внутрибрюшного давления, больные ощущают сильную боль в области формирующейся грыжи, внезапное появление выпячивания брюшной стенки и в редких случаях кровоизлияния в окружающие ткани.

Больного осматривают в вертикальном и в горизонтальном положении.

При перкуссии грыжевого выпячивания выявляют тимпанический звук, если в грыжевом мешке находится кишка, содержащая газы, и притупление перкуторного звука, если в мешке находятся большой сальник или орган, не содержащий газа.

При пальпации определяют консистенцию грыжевого содержимого (упругоэластичную консистенцию имеет кишечная петля, дольчатое строение мягкой консистенции — большой сальник).

В горизонтальном положении больного определяют вправимость содержимого грыжевого мешка. В момент вправления большой грыжи можно услышать характерное урчание кишечника.

Осложнения:

Ущемление грыжи является самым частым и опасным осложнением, требующим немедленного хирургического лечения. Вышедшие в грыжевой мешок органы подвергаются сдавлению в грыжевых воротах, что обуславливает нарушение кровообращения и некроз с последующим развитием перитонита.

Копростаз - каловый застой в грыжевом мешке, наблюдается у лиц с атонией кишечника, чаще при больших невправимых грыжах, в старческом возрасте. Операция желательна после ликвидации копростаза через несколько дней, но при безуспешности консервативных мер - срочная операция.

Воспаление - начинается чаще всего вторично, с грыжевого содержимого - грыжевой аппендицит, воспаление придатков матки и т.д., реже - со стороны грыжевого мешка или кожи (при экземе, при пользовании бандажом. Воспаление чаще серозное, серозно-фибринозное, иногда гнойное или гнилостное, при туберкулезе - хроническое.

Невправимая грыжа - хронически протекающее осложнение - результат образования сращений грыжевого содержимого с грыжевым мешком, особенно в области шейки, при постоянной травме в момент выхождения внутренностей, при пользовании бандажом. Грыжесечение производится в плановом порядке.XII. ЛЕЧЕНИЕ ГРЫЖЛечение - в основном оперативное.

Исключение составляют пупочные грыжи у детей первых лет жизни.

Операция во всех случаях складывается из двух этапов:

1) собственно грыжесечение - выделение грыжевого мешка, вскрытие его, вправление внутренностей, прошивание и перевязка мешка в области шейки и отсечение его - производится одинаково при всех формах грыж;

2) пластика (ушивание) грыжевых ворот - производится различно даже при одной и той же форме грыж, в зависимости от этого различают разные методы грыжесечения.

До середина XX века пластика грыжевых ворот проводилась с «натяжением» собственных тканей пациента, что нередко приводило к осложнениям или рецидиву грыжи у каждого десятого прооперированного. Сегодня используется также метод ненатяжной пластики.

При натяжной пластике грыжи собственные ткани пациента сшиваются между собой, при этом они неизбежно натягиваются. Пластика выполняется за счет мышц или плотных краевых частей мышцы. После такой операции пациент испытывает выраженные боли и должен несколько дней находиться на постельном режиме. В связи с тем что ткани сшиты с натяжением, в ряде случаев возможно расхождение швов с повторным образованием грыжи. Стенки дефекта ушиваются таким образом, чтобы не происходило выхождение внутренностей.

Пластика без натяжения подразумевает закрытие дефекта каким-либо пластическим материалом, как правило, биологически инертной полипропиленовой сеткой. Основное отличие ненатяжной пластики в том, что для укрытия грыжевого дефекта используются не собственные ткани человека, а пластический материал, который не позволяет грыже вновь выйти наружу. При этом собственные ткани пациента остаются на своем месте и не натягиваются. Использование для пластики грыж полипропиленовой сетки позволило в значительной степени уменьшить число неудовлетворительных результатов операций и стало настоящим прорывом в медицине. Во время операции такая сетка вставляется через разрез в проекции грыжевого кольца и в дальнейшем удерживает выход грыжевого мешка через дефект брюшной стенки. В этом случае боли в послеоперационном периоде очень слабые, постельный режим нетребуется, а расхождения швов и образование повторной грыжи бывает редко.

Показаниями к операции по поводу грыжи являются:

- Постоянные и периодические боли, увеличение в размерах грыжевого выпячиванния;

- Ограничения в трудоспособности и в повседневной деятельности больных, риск развития осложнений.

Больных с неосложненными, то есть с вправимыми грыжами оперируют в плановом порядке, а если грыжи невправимые, операцию нельзя откладывать на длительное время. При ущемленных грыжах требуется немедленное хирургическое вмешательство по жизненным показаниям, так как некроз ущемленного органа может привести к печальному исходу. Насильственное вправление ущемленной грыжи недопустимо.

Предоперационная подготовка - гигиеническая ванна и бритьё операционного поля, очистительная клизма накануне операции. В послеоперационном периоде - профилактика легочных осложнений, борьба с метеоризмом. Сроки вставания варьируют в зависимости от особенностей больного и операции.

Противопоказания к операции:

Абсолютные - острая инфекция, тяжелые заболевания - туберкулез, злокачественные опухоли, выраженная дыхательная и сердечная недостаточность и пр.

Относительные - ранний возраст (до полугода), состояние одряхления, последние 2-3 месяца беременности, стриктуры уретры, аденома предстательной железы (грыжесечение производится после их устранения).

При наличии противопоказаний к операции могут применяться бандажи, при пупочных, белой линии живота - резиновые ленты о пелотами; при больших послеоперационных - пояса и корсеты; при бедренных и паховых - пружинные бандажи с пелотами. Бандажи необходимо заказывать индивидуально, на ночь снимать, одевать на нательное трикотажное белье. Недостатками их является травматизация тканей органов, а также атрофия тканей с увеличением грыжевых ворот, хроническая экзема, образование рубцов, спаек с грыжевым мешком, что может приводить к невправимости и даже к ущемлению.

www.coolreferat.com

Послеоперационная вентральная грыжа (история болезни)

Паспортные данные:

Ф.И.О.                             Бирюков Петр Андреевич

Пол:                                  Мужской

Возраст:                        51 год (23 августа 1949года)

Постоянное место жительства: Московская обл.       

Профессия:                             Маляр

Дата поступления:        26 марта 2001г.

Дата курации:               05 апреля 2001г.

Жалобы при поступлении:

Жалобы на наличие безболезненного грыжевого выпячивания в области послеоперационного рубца выше пупка на 1 см по срединной линии, появляющееся при натуживании, кашле и стоянии.

История настоящего заболевания. (Anamnesis morbi.)

В 1981 году был оперирован по поводу посттравматического разрыва головки двенадцатиперстной кишки. После операции возникло нагноение раны с формированием послеоперационной грыжи. Через 12 лет грыжа была удалена. Через 2 года вновь образовалась послеоперационная вентральная грыжа, которая постепенно увеличивалась в размерах. Больной поступил в плановом порядке.

История жизни. (Anamnesis vitae).

Родился в 1960 году 15 декабря в Алтайском крае, в плохо обеспеченной семье. Роды проходили нормально, без патологии. Больной является десятым ребёнком в семье. О состоянии здоровья своих братьев и сестер больной ничего сказать не смог. Сам рос и развивался нормально. Образование среднее техническое. Военнообязанный.

Семейно-половой анамнез:

Женат, имеет сына.

Трудовой анамнез:

Работать начал с тридцати лет столяром. С 1982 года по нынешнее время работает маляром по металлу. Условия труда неблагоприятные: работа на улице круглый год, также работа связана с поднятием тяжестей, рабочий день не нормирован.

Бытовой анамнез:

В настоящее время проживает с женой в двухкомнатной квартире.

Пребывание в зонах экологических бедствий отрицает.

Питание: питается 3 раза в день, пища разнообразная, полноценная.

Вредные привычки:

Курит с 18 лет сигареты с фильтром полпачки в день. Употребление алкоголя:  водка по 500 мл не реже раза в неделю. Употребление наркотических веществ и транквилизаторов отрицает.

Перенесенные заболевания:

детские инфекции (коклюш, ветрянка, скарлатина, свинка).

В 1981 году операция по поводу посттравматического разрыва головки поджелудочной железы; вправление послеоперационной грыжи. Перелом правого лучезапястного сустава в 1982 году, перелом надколенника в 1992 г.

 Перенесение желтухи, туберкулеза, венерических заболеваний  больной отрицает. Переливание крови и парентеральное введение лекарств за последние 6 месяцев не проводились.

Аллергологический анамнез:

Аллергические реакции на пищевые продукты, медикаменты сыворотки и вакцины отсутствуют.

Наследственность:

Отец умер от заболевания сердца. Мать жива, хроническими заболеваниями не страдает.  Наличие туберкулеза и сифилиса у близких родственников отрицает.

Настоящее состояние больного. (Status praesents).

                               Общий осмотр.

При общем осмотре больного состояние удовлетворительное,  сознание ясное, положение активное, выражение лица спокойное. Телосложение правильное, конституционный тип нормостенический. Рост 178 см, вес 70 кг. Осанка сутуловатая. Температура тела 36,4 градусов по Цельсию.

Кожные покровы бледного цвета, сухие, без пигментных пятен. Высыпания, сосудистые изменения, кровоизлияния, трофические изменения, видимые опухоли отсутствуют. Имеется послеоперационный рубец  на 1см выше пупка по срединной линии. Длина 25 см, ширина 2.5 см, светло-розового цвета, подвижный, безболезненный. Тургор сохранен, тип оволосения мужской. Ногти правильной формы, розового цвета с продольной исчерченностью. Видимые слизистые оболочки бледно розового цвета, без каких либо пигментных пятен.

Подкожно жировая клетчатка развита умеренно, болезненность и крепитация при пальпации отсутствует. Отёки  не обнаружены.

Лимфатические узлы:  затылочные, околоушные, подчелюстные, шейные, надключичные, паховые, подмышечные, локтевые не пальпируются.

Зев: корень языка и мягкое небо не гиперемированы, обложены желто-коричневым налетом,  припухлость отсутствует. Миндалины не увеличены, не гиперемированы, без налета.

Мышечная система развита умеренно, тонус нормальный, болезненности при движении и ощупывание нет. Тремор, параличи и парезы отсутствуют.

При пальпации костной системы болезненности нет, деформации не отмечается.

Суставы не деформированы, безболезненны при активном и пассивном состоянии, объем активных и пассивных движений полный.

Система органов дыхания.

          На момент курации жалоб нет. При осмотре органов дыхания, в настоящее время, кашель не наблюдается. Одышки при активном и пассивном положении не отмечается. Боли в грудной клетки отсутствуют.

Осмотр.

 Форма носа изменена в связи с травмой . Носовое дыхание затруднено. Боли в горле при глотании отсутствуют, голос не изменён.

Грудная клетка нормостеническая формы, симметричная, не деформирована. Западение и выбухание рёбер не наблюдается, над- и подключичные ямки выполнены, эпигастральный угол 90 градусов, лопатки и ключицы умеренно выступают, соотношение переднезаднего и бокового размеров 2:3

Левосторонний сколиоз. Окружность грудной клетки 90 см, на вдохе 92 см, на выдохе 88 см, экскурсия грудной клетки 4 см. Дыхание смешанное, обе половины грудной клетки симметрично участвуют в дыхании, частота дыхания 16 движений в минуту.

 При пальпации грудная клетка эластичная, голосовое дрожание определяется с обеих сторон, равномерно.

При сравнительной перкуссии звук на симметричных участках одинаковый ясный легочный. При топографической перкуссии лёгких - высота стояния верхушек  спереди на 4см выше ключицы справа и слева, сзади соответствует уровню 7 шейного позвонка справа и слева. Ширина полей Кренинга справа и слева 8 см.

Нижние границы легких

Линии                              Правое легкое          Левое легкое

Окологрудинная               V межреберье           ---

Среднеключичная            VI ребро                    ---

Передняя подмышечная VII ребро                  VII ребро

Средняя подмышечная  VIII ребро                VIII ребро

Задняя подмышечная      IX ребро                   IX ребро

Лопаточная                        X ребро                    X ребро

Околопозвоночная   остистый отр.          остистый отр.

                                        ХI груд. позв.           XI груд. позв.

Дыхательная экскурсия нижнего края легких.

Линии

                                                 Пр. л.      Лев. л.            

Среднеключичная             7 см              4.5 см

Средняя подмышечная     5.5 см           5.5 см

Лопаточная                        5 см              5 см

При аускультации дыхание на симметричных участках обоих легких жесткое, выслушиваются  сухие свистящие хрипы. Бронхофония на симметричных участках грудной клетки одинакова.

Сердечно-сосудистая система.

          На момент курации жалоб на боль в области сердца, одышку, удушье, сердцебиение, отеки нет. Артерии и вены шеи не увеличены, видимой пульсации нет (положительный венозный пульс отсутствует). Область сердца без видимых изменений.

При перкуссии относительной тупости сердца правая граница сердца определяется по правому краю грудины, левая в 5-м межреберье на 1 см кнутри от левой срединноключичной линии, верхняя  на 3 ребре. На основании данных перкуссии относительной тупости сердца, поперечник относительной тупости сердца составляет 13 см. Ширина сосудистого пучка 6см. Конфигурация сердца нормальная. При перкуссии абсолютной тупости сердца правая граница абсолютной тупости сердца соответствует левому краю грудины, левая граница  - 1 см кнутри от левой границы относительной тупости, верхняя соответствует уровню 4 ребра.

При аускультации сердца тоны ясные, ритмичные, первый тон немного громче второго на верхушке и у основания мечевидного отростка, совпадает с пульсацией на сонной артерии. Второй тон громче над аортой и легочным стволом, дополнительных тонов не выявлено, патологических шумов не выявлено. Ритм правильный.

Пульсация аорты в яремной ямке отсутствует. При выслушивании сонных и бедренных артерий двойной тон Траубе и двойной шум Виноградова-Дюрозье не обнаружены.

Артериальный пульс одинаков на обеих руках, 80 ударов в минуту, средней величины, напряжения и наполнения. Артериальное давление 130\90 мм рт ст.

При осмотре и пальпации вен шеи набухания, пульсации не обнаружено. Шум «волчка» в яремной вене не выслушивается. Расширения вен грудной клетки, брюшной стенки, конечностей нет.

Система органов пищеварения.

 Желудочно-кишечный тракт.

          На момент курации жалоб на боли в животе нет. Рвота, диспепсические явления, метеоризм, нарушение стула отсутствуют нет. При осмотре полости рта язык влажный, светло-розовый, с желто-коричневым  налётом, без трещин, язв. Дёсны, твердое и мягкое нёбо светло-розового цвета, без видимых повреждений. Аппетит хороший. При осмотре -  живот правильной формы, симметрично участвует в акте дыхания, выбухания и западения брюшной стенки нет, видимая перистальтика отсутствует.

При перкуссии живота свободная и осумкованная жидкость отсутствует. Симптом Менделя отрицательный.

 При поверхностной пальпации болезненность и напряжённость брюшных мышц отсутствует. На всю длину послеоперационного рубца определяется грыжевое выпячивание 20 на 6 см, свободно вправимое в брюшную полость. При этом определяется дефект в апоневрозе 6 на 20 см. Кожа над выпячиванием не изменена. Симптомы Щеткина-Блюмберга, Краснобаева отрицательны. При глубокой пальпации сигмовидная кишка определяется в левой подвздошной области, гладкая, плотная, безболезненная. При глубокой пальпации слепая кишка мягкая, безболезненна и малоподвижна, аппендикс не пальпируется. При пальпации желудка большая кривизна определяется справа и слева от средней линии живота на 3 см выше пупка, привратник и малая кривизна не пальпируется. При обследование поперечная ободочная кишка пальпируется на 3 см ниже нижней границе желудка и на 6 см правее от средней линии живота. Поперечник составляет 4.5 см. Болезненности нет.

 При аускультации: перистальтика нормальной силы, продолжительности, периодичная. Шум трения брюшины и сосудистые шумы не выслушиваются.

 Status localis.

 Послеоперационный рубец:  на 1см выше пупка по срединной линии. Длина 25 см, ширина 2.5 см, светло-розового цвета, подвижный, безболезненный. При пальпации на всю длину послеоперационного рубца определяется грыжевое выпячивание 20 на 6 см, свободно вправимое в брюшную полость. При этом определяется дефект в апоневрозе 6 на 20 см. Кожа над выпячиванием не изменена.

 Печень и желчный пузырь.

На момент курации жалобы на отсутствуют.

При осмотре выпячивания и втяжения в области правого подреберья отсутствуют.

При перкуссии печени верхняя граница абсолютной тупости по правой среднеключичной линии находиться на уровне 6 ребра, нижняя граница по этой же линии на уровне  края правой рёберной дуги. По передней срединной линии нижняя граница соответствует границе верхней и средней трети расстояния от мечевидного отростка до пупка, по левой реберной дуге нижняя граница - левая парастернальная линия. Размеры поперечной тупости (по Курлову) составляют 9х8х7. При пальпации печени нижний край ровный, мягкий, безболезненный, поверхность печени гладкая. Желчный пузырь не пальпируется. Симптомы Ортнера, Мюсси, Курвузье отрицательны.

Селезенка.

На момент курации жалобы отсутствуют.

При осмотре ограниченного выпячивания в области левого подреберья и ограничения дыхания в этой области не выявлено.

Не пальпируется селезенка.

При перкуссии селезенки её продольный размер 6 см, поперечный - 4см.

Шум трения брюшины не выслушивается.

Поджелудочная железа.

Боль в верхней половине живота, диспепсические явления отсутствуют.

При пальпации увеличение и уплотнение поджелудочной железы не выявлены.

Система органов мочевыделения.

          На момент курации жалоб нет. При осмотре мочеполовой системы боли в поясничной области отсутствуют. В области мочевого пузыря боли нет, мочеотделение не нарушено и безболезненно.  Количество  мочи за сутки - 1500мл. Моча: соломенно-желтого цвета, прозрачная, примесей крови нет. Отеки отсутствуют.

При осмотре поясничной  и надлобковой области патологических изменений не выявлено.

При перкуссии: поясничная область - симптом Пастернацкого отрицательный; надлобковая область - тимпанический перкуторный звук.

Почки в горизонтальном и вертикальном положении не пальпируются, мочевой пузырь не пальпируется. Болезненность в реберно-позвоночной точке и по ходу мочеточников не определяется.

Эндокринная система.

На момент курации жалоб нет.

Нарушения роста и телосложения не выявлены, телосложение пропорциональное. Ожирение отсутствует. Кожные покровы влажные, не истончены, без огрубления. Увеличение размеров носа, челюстей, ушных раковин, кистей рук, стоп отсутствует.

Щитовидная железа не увеличена, безболезненна.

Нервная система и органы чувств.

          На момент курации жалоб нет. Больной контактен, приветлив, интеллект сохранён и соответствует образованию, память не нарушена. Головные боли и головокружение не возникают. Речь не спутанная. Походка ровная. Судорги и параличи отсутствуют. Слух не снижен, обоняние не нарушено. Снижение зрения больной отрицает.  Нарушение кожной чувствительности нет. Реакция на осмотр адекватная.

Результаты инструментальных методов и лабораторных исследований.

Общий анализ крови от 26.02.01:

Гемоглобин                   182

Гематокрит           0.5

Лейкоциты           6.5

Палочкоядерные 2

Сегментоядерные         61

Эозинофилы        5       

Базофилы            0

Лимфоциты         20

Моноциты           4.2

СОЭ                     3

Лучевая и УЗИ-диагностика.

Акустический доступ:  свободный.

Асцит: нет.

Печень.

Размеры не увеличены (правая доля КВР - 132 мм, левая доля ККР - 78 мм, толщина 55 мм)

Звукопроводимость: нормальная.

Структура: однородная.

Эхогенность: не изменена.

Внутрипеченочные протоки: не расширены.

Воротная вена, нижняя полая вена: не расширены, сосудистый рисунок - нормальный.

Желчный пузырь.

Размеры: не увеличен.

Форма: изогнутый.

Контуры: неровные.

Стенки: не утолщены.

Эхогенность стенок: нормальная.

Содержимое: однородное.

Конкременты: не визуализируются.

Холедох.

Стенки: не утолщены.

Диаметр просвета: не увеличен.

Поджелудочная железа.

Головка: видна нечетко.

Структура: однородная.

Эхогенность: не изменена.

Вирсунгов прото: не виден.

Селезенка.

Форма: обычная.

Размеры: не увеличены - 103х.44 мм.

Контуры: четкие, ровные.

Структура: однородная.

Эхогенность: не изменена.

Селезеночная вена: не расширена.

          ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Очаговой патологии не выявлено.

Эзофагогастроскопия.

Пищевод свободно проходим. Слизистая без особых изменений. Кардия смыкается. В желудке большое количество слюны. Складки продольны, хорошо расправляются воздухом. Слизистая умеренно гиперемирована.  В Н\З тела желудка по малой кривизне имеется язвенный дефект 0,7х0,6 см. В области угла желудка имеется язвенный дефект диаметром 0,5 см. Из краев этих двух язвенных дефектов взята биопсия. Ткани эластичные. В антральном отделе желудка по передней стенке имеется язвенный дефект вытянутой формы 0,4х0,2 см. Переходящий в рубец. Дно язвенного дефекта покрыто фибрином. Взята биопсия. Ткани эластичные. Привратник функционирует нормально, луковица ДПК не деформирована. Слизистая ее очагово гиперемирована.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Три язвы желудка, одна из которых в антральном отделе (в стадии рубцевания). Хронический гастрит. Хронический дуоденит.

Биохимический анализ крови.

Белок общий 85.

Мочевина 8,3.

Креатинин 92.

Глюкоза 7,7.

Холестерин 69.

Билирубин общий 8,7.

Билирубин связанный 3,1.

Калий 4,43.

Натрий 142.

Хлориды 106.

Щелочная фосфатаза 263.

АсАТ 32.

АлАТ 29.

Альфа-амилаза 125.

ГГТ 11.

Клинический анализ мочи.

Суточное количество: 1500 мл.

Цвет: соломенно-желтый.

рН: 6.

Относительная плотность: 1.02

Белок: 0

Глюкоза: 0

Билирубин: 0

Уробилиноген: 1.6

Лейкоциты: 0

Эритроциты: 0

Кетоны: 0

                        Электрокардиография ( от 14.02)

Ритм синусовый. ЧСС 75. Вертикальная ЭОС. Нарушение  проводимости по правой ветви пучка Гисса. Гипертрофия ПП.

Температурный лист:

     26     27    28    29    30     31    1       2      3     4

у.  36.3  36.8 36.2  37   36.7 36.2 36.6 36.6 36.7 36.4

в.  36.6  36.5 36.8 36.6 36.5 36.6 36.8 36.8 36.8 36.7

Предварительный диагноз и его обоснование:

Клинический диагноз:

Послеоперационная вентральная грыжа.

Обоснование клинического диагноза:

Распознавание послеоперационной грыжи обычно не представляет затруднений.

На основании жалоб больного на наличие выпячивания в области послеоперационного рубца.

На основании анамнеза: больному проводилась полостная операция, которая осложнилась нагноением лапаротомной раны с формированием грыжи. До 90% всех послеоперационных грыж возникает именно после нагноения  раны.

На основании данных осмотра: в области послеоперационного рубца  при натуживании и покашливании больного видно грыжевое выпячивание.

На основании данных пальпации (не представляющей затруднений в связи нормальным весом больного и отсутствием большого количества жировых отложений в области живота) : на всю длину послеоперационного рубца определяется грыжевое выпячивание 20 на 6 см, свободно вправимое в брюшную полость, а также определяется дефект в апоневрозе 20 на 6 см.

Отсутствие болезненности при пальпации грыжи позволило исключить возможное ущемление грыжевого мешка.

На основании вышеизложенного был поставлен настоящий диагноз.

Операция ( 06.04.01): Грыжесечение. Пластика местными тканями по Сапежко.

Ход операции: под ЭТН иссечен старый послеоперационный рубец. Выделен грыжевой мешок 6 на 20 см. Грыжевой мешок вскрыт - содержимого нет. Апоневроз по периметру мешка грыжевого мобилизован. Грыжевой мешок иссечен. Произведена пластика грыжевых ворот местными тканями по Сапежко. Дренирование подкожной клетчатки по Редону. Послойный шов раны. Асс. наклейка.

Status localis.

По средней линии живота определяется послеоперационный шов длиной 26 см, края гиперемированы, ровные, чистые, умеренно болезненный.

Дневник.

7 апреля 2001г.

          Состояние удовлетворительное. Жалобы на тянущие боли в области рубца, головные боли, тошноту. Сознание ясное, положение лежа в постели. Температура тела 37.6 градусов по Цельсию. Артериальное давление 110/70 мм рт. ст., частота сердечных сокращений=84 в минуту. Кожные покровы влажные. Дыхание поверхностное свободное, частота дыхательных движений 23 в минуту. Аускультативно выслушивается жесткое дыхание, тоны сердца без изменений. Живот мягкий, умеренно болезненный в околопупочной области. Края  шва гиперемированы, ровные, чистые, умеренно болезненны.

8 апреля 2001г.

          Состояние удовлетворительное. Жалобы на тянущие боли в области рубца. Сознание ясное, положение лежа в постели. Температура тела 37.2 градусов по Цельсию. Артериальное давление 120/80 мм рт. ст., частота сердечных сокращений=80 в минуту. Кожные покровы влажные. Дыхание  поверхностное, свободное частота дыхательных движений 23 в минуту. Аускультативно выслушивается жесткое дыхание, тоны сердца без изменений. Живот мягкий, умеренно болезненный в околопупочной области. Края  шва гиперемированы, ровные, чистые, умеренно болезненны.

www.referatmix.ru

Смотрите также

• 
  Молодежные организации россии реферат
• 
  Методы социального прогнозирования реферат
• 
  Классификация социальных групп реферат
• 
  Как устроен компьютер реферат
• 
  Шахерезада римский корсаков реферат
• 
  Технология модульного обучения реферат
• 
  Методы системного анализа реферат
• 
  Классическая экономическая школа реферат
• 
  Жан поль сартр реферат
• 
  Право и законность реферат
• 
  Города московской области реферат