/ Органы дыхания / Плевральная пункция. Плевральная пункция реферат

Реферат Понятие о плевральной пункции

Оглавление

Список литературы 1

Введение 1

Показания к назначению 1

Подготовка пациента 1

Проведение процедуры 1

Назначение: 1

Исследовательская методика: 1

Лечебная методика: 1

Заключение 1

Введение

Плевральная пункция (pleuralis относящийся к плевре; синоним плевроцентез, торакоцентез) прокол грудной стенки и париетальной плевры полой иглой или троакаром с целью диагностики (диагностическая пункция) и (или) лечения (лечебная пункция). Диагностические задачи часто сочетаются с лечебными.

.

В медицинской практике часто применяются пункции, которые имеют целью исследование внутренних органов и взятие на анализ содержимого, которое в них находится. Благодаря этому появляется возможность провести детальное изучение полученного материала и поставить точный диагноз. Кроме того, пункция позволяет провести быстрое и эффективное лечение заболевания путем вливания медицинских препаратов непосредственно в больной орган, а также убрать из него лишнюю жидкость или воздух.

Плевральная пункция является довольно распространенной манипуляцией в торакальной хирургии. Она представляет собой прокол грудной клетки и плевры с целью диагностики, определения степени тяжести протекания болезни и проведения соответствующего лечения.

Показания к назначению

Показаниями для проведения данной манипуляции являются заболевания, при которых в плевральной полости, расположенной рядом с легким, накапливается жидкость или воздух. В результате этого происходит сдавливание легкого и больному становится трудно дышать. К заболеваниям, при которых назначается пункция плевральной полости, относятся: экссудативный плеврит, гидроторакс, пневмоторакс, подозрение на опухоль плевры, туберкулез и другие.

Подготовка пациента

Как и любая другая медицинская манипуляция, прокол плевральной области, ввиду его возможных осложнений, вызывает у пациентов определенный страх. Поэтому больного нужно, в первую очередь, психологически подготовить к этой процедуре и настроить на положительный лад. Медсестра должна вести себя доброжелательно, проявлять уважение к больному, называть его по имени-отчеству. Во время проведения беседы пациент должен понять, зачем необходимо это обследование и что оно из себя представляет, в какой последовательности будет проводиться. Если больной находится в сознании, необходимо получить его письменное согласие на данную манипуляцию.

После этого проводится премедикация, то есть подготовка больного к анестезии. Она включает в себя осмотр анестезиолога, введение медикаментозных средств, например, снотворных, транквилизаторов, антигистаминных препаратов с целью снятия эмоционального напряжения и профилактики аллергических реакций на средства, применяемые при анестезии. Подготовка к плевральной пункции заключается также в измерении артериального давления и пульса у пациента.

Проведение процедуры

Перед началом процедуры медицинская сестра должна подготовить все необходимое для ее проведения: стерильный стол, стерильные инструменты, а также помочь врачу обработать руки и надеть стерильную одежду. Кроме того, обязанностью медсестры является доставка пациента в процедурный кабинет в назначенное время. Больной при проведении манипуляции по проколу плевральной области должен находиться в сидячем положении, спиной к врачу, положив руки на стол, но во время процедуры одну руку нужно будет поднять для расширения межреберного пространства. Хотя нередко при тяжелых состояниях манипуляцию можно выполнить, когда больной находится в положении лежа. В проведении данной процедуры участвуют процедурная и палатная медсестра, которые оказывают необходимую помощь врачу. Перед ее началом место прокола обеззараживают с помощью йодного раствора и раствора хлоргексидина, а затем высушивают стерильной салфеткой. Раствором 0,5% новокаина проводят обезболивание кожи. Для проведения манипуляции используется шприц и тонкая игла для плевральной пункции, которую соединяют с шприцом при помощи резиновой трубочки. На ней находится зажим для предотвращения попадания воздуха в плевру во время процедуры.

Прокол осуществляется врачом, который выполняет его в зависимости от заболевания: во втором-третьем межреберье – при удалении из плевры воздуха или седьмом-восьмом межреберье – в том случае, когда требуется убрать из нее лишнюю жидкость, но обязательно по верхнему краю ребра, чтобы не задеть нервные окончания. Введение иглы выше второго подреберья может не достичь поставленной цели, так как она окажется над уровнем жидкости. Также низкое расположение иглы опасно повреждением органов брюшной полости.

Медленными движениями из плевры удаляют воздух и скопившуюся жидкость. Если в шприце обнаруживается кровянистая пена, а также при кашле больного, манипуляцию прекращают. После забора жидкости из плевры ее помещают в стерильную сухую посуду. В месте прокола сжимают кожу пальцами, осторожно убирают иглу и обрабатывают этот участок спиртовым раствором с наложением стерильного тампона и стерильной салфетки. В тяжелых случаях для оказания неотложной помощи иглу не убирают, чтобы периодически проводить реанимационные мероприятия. После окончания данной процедуры в лаборатории проводится анализ содержимого плевральной области. Как и любое медицинское вмешательство у плевральной пункции, даже при профессиональном проведении могут возникнуть различные осложнения в виде появления тахикардии, смещения средостения, коллапса, прокола легкого, печени, кровотечения в плевре, потери сознания, судорог. Поэтому нужно очень внимательно следить за состоянием больного, чтобы в случае необходимости быстро перекрыть зажим и прекратить операцию. После проведения плевральной пункции пациент доставляется на каталке в больничную палату и должен еще в течение суток находиться под контролем медиков.

Назначение:

При скоплении в плевральной полости воспалительной или отёчной жидкости часть её извлекают путём прокола с целью диагностики и лечения.

Исследовательская методика:

Для диагностического прокола обычно пользуются 20-граммовым шприцем и иглой (длина 7-10 см, диаметр 1-1,2 мм, срез под углом 45 градусов). Для местного обезболивания готовят 1-2 % раствор новокаина, шприц или хлорэтан. Для исследования жидкости — 2-3 стерильные пробирки и столько же предметных стёкол для мазков. Кроме того, берут спирт, спиртовой раствор йода, коллодий или клеол, стерильные ватные шарики, помазки и пинцет. Пункцию выполняют в перевязочной или в палате. Больного усаживают на перевязочный стол спиной к врачу и лицом к поддерживающей его медсестре. Руку со стороны пункции больной кладёт на голову или на противоположное плечо, чтобы межрёберные промежутки на стороне прокола были шире. Место прокола выбирает врач по данным осмотра, выстукивания, выслушивания и рентгеноскопии. Руки готовят как для операции. Операционное поле обрабатывают спиртовым раствором йода и спиртом. После анестезии делают прокол у верхнего края ребра, перпендикулярно грудной клетке. Полученную жидкость из шприца вливают в пробирки и делают мазки для микроскопии.

Лечебная методика:

С лечебной целью используют прокол, вводя в плевральную полость антибиотики. После окончания пункции иглу извлекают быстрым движением, держа вблизи прокола наготове вату, смоченную коллодием, для немедленного закрытия отверстия прокола. При значительном скоплении жидкости в полости плевры используют плевроаспиратор, который представляет собой стеклянный сосуд ёмкостью 500 мл с делениями. Резиновая пробка с двумя металлическими дисками, соединёнными в центре винтом, плотно закрывает горловину сосуда. Через пробку проходят в сосуд две стеклянные трубки: длинная, наружный конец которой соединён резиновой трубкой с иглой или троакаром, и короткая, соединённая резиновой трубкой с насосом. На резиновых трубках недалеко от места их соединения со стеклянными имеются зажимы. Все части аппарата (за исключением насоса) перед использованием разъединяют, тщательно промывают и хранят в сухом виде. Отсасывание жидкости начинают с выкачивания воздуха из сосуда. Делают это насосом при открытом кране на короткой трубке и закрытом — на длинной, соединённой с иглой. После откачивания кран на трубке, соединённой с насосом, закрывают. Выполняют пункцию, как описано выше, и открывают кран, соединяющий сосуд с иглой. Жидкость из полости плевры вследствие разницы давлений устремляется в сосуд. Когда сосуд наполнен, нужно зажать отверстие трубочки, соединённой с иглой, извлечь из сосуда пробку и вылить жидкость. Затем вставляют пробку и повторяют откачивание воздуха и отсасывание жидкости 2-3 раза.

Заключение

Плевральная пункция является одним из самых главных методов диагностики. Благодаря этому можно на раннем этапе выявить серьезное заболевание и поставить правильный диагноз, что позволяет своевременно и эффективно начать лечение и добиться скорого выздоровления больного. В тяжелых, запущенных случаях, в том числе при онкологии внутренних органов, эта манипуляция может значительно облегчить состояние пациента. Важно только, чтобы плевральную пункцию выполнял опытный врач, хорошо владеющий данным методом исследования.

studfiles.net

Реферат Пункция

Реферат на тему:

План:

Введение
• 1 Диагностическая пункция
• 2 Лечебная пункция
• 3 Пункция брюшной полости
• 4 Пункция под контролем УЗИ
• 5 Пункция костей
• 6 Пункция плевральной полости
• 7 Люмбальная пункция
• 8 Пункционная биопсия
• 9 Источники информации
Примечания

Введение

Пункция (лат. punctio — укол) — прокол стенки сосуда (чаще вены) или какого-либо органа с лечебной или диагностической целью. Часто производится с обеими целями сразу.

1. Диагностическая пункция

Во время пункции производится забор биологического материала (например, при взятии крови из вены), измеряется давление в крупных сосудах или в сердце, вводятся контрастные вещества для рентгенодиагностики.

2. Лечебная пункция

В качестве лечения во время пункции может производиться введение лекарственных веществ, извлечение избытка жидкости (например, кровопускание) или воздуха, а также промывание.

3. Пункция брюшной полости

4. Пункция под контролем УЗИ

5. Пункция костей

Проведение пункции.

• Пункция грудины:

• Пункция подвздошной кости:

• Пункция пяточной кости:

6. Пункция плевральной полости

Пункция левой плевральной полости при экссудативном плеврите

• Исследовательская методика:

• Лечебная методика:

7. Люмбальная пункция

Спинномозговую жидкость извлекают как с диагностической, так и с лечебной целью.

Проведение люмбальной пункции.

Пункцию производит врач. Медсестра готовит для пункции бировскую иглу с мандреном или обычную иглу длиной 5-6 см; в детской практике применяют только простые иглы. Помимо игл, сестра должна подготовить йод для обработки кожи, эфир, 0,25 % раствор новокаина для взятия спинномозговой жидкости. Больного укладывают на правый или левый бок как можно ближе к краю кровати; ноги приводят к животу, а голову наклоняют к груди, отчего спина выгибается дугой и остистые отростки отходят друг от друга. Иглу вводят в промежуток между III и IV поясничным позвонком или на позвонок выше (ниже). Для диагностики берут в пробирку 10 мл жидкости, отмечая давление, под которым жидкость вытекает, и степень её прозрачности, бесцветности.

В норме спинномозговая жидкость имеет вид дистиллированной воды и вытекает с частотой приблизительно 60 капель/мин. При повышении давления капли могут сливаться в отвесную струю или даже вытекать дугообразной струёй. В патологических случаях жидкость иногда приобретает желтоватый оттенок (ксантохромия) или становится совсем мутной (например, при воспалении мозговых оболочек). При извлечении иглы место укола заклеивают ваткой с коллодием. В течение 2 ч после пункции больной должен лежать на спине, подушку под голову ему не кладут. В течение суток больному запрещают вставать с кровати. У некоторых больных (особенно у лиц с неустойчивой нервной системой) после пункции могут появиться общая слабость, головная боль, боль в спине, тошнота (рвота), задержка мочеиспускания, то есть явления раздражения мозговых оболочек. В этих случаях назначают уротропин внутривенно, орально — амидопирин, фенацетин.

8. Пункционная биопсия

Предназначена для биопсии всех видов мягких тканей (печень, почки, щитовидная, поджелудочная, предстательная, молочная железы и др.)

Для пункционной биопсии применяют три группы игл: аспирационные; модифицированные аспирационные; режущие. Аспирационные иглы имеют тонкостенные канюли с кончиками, заточенными под разными углами, используются для проведения прицельной тонкоигольной биопсии с аспирацией материала для цитологического исследования. Модифицированные аспирационные иглы имеют канюлю с заточенными острыми краями и кончики различной формы, предназначены для взятия как цитологических, так и гистологических образцов. Режущие иглы бывают трех типов: Menghini, с остро заточенным рабочим концом, Tru-Cut, имеющая канюлю с острыми краями и внутренний стилет с вырезкой и пружинно-режущие со специальным «пистолетом». Предназначены для получения образца тканей для гистологического исследования. Методика выполнения и диагностическая точность исследования зависит от типа применяемой иглы [1] и может достигать 93-95%, что сравнимо с обычной гистологией.

9. Источники информации

• Диагностическая и терапевтическая техника / под ред. Маята В. С. — Москва, 1969.

• Справочник медицинской сестры по уходу / под ред. Кованова В. В. — "Медицина", Москва, 1974. — 464 с. — 255 тыс экз.

Примечания

1. Ившин В.Г., Ларин С.А. Андреев С.А. Сравнительный анализ безопасности и эффективности игл для аспирационной биопсии печени. Экспериментальное исследование.. — Вестник новых медицинских технологий, 2009. — Т. 16. — № 4. — С. 178-182

Категории: Медицинские процедуры.

wreferat.baza-referat.ru

Плевральная пункция.doc

Плевральная пункция (позднелат. pleuralis относящийся к плевре; синоним плевроцентез, торакоцентез) — прокол грудной стенки и париетальной плевры полой иглой или троакаром с целью диагностики (диагностическая пункция) и (или) лечения (лечебная пункция). Диагностические задачи часто сочетаются с лечебными.

Плевральную пункцию осуществляют главным образом при экссудативном плеврите, эмпиеме плевры, гидротораксе; кроме того, её производят при гемотораксе, хилотораксе, спонтанном или травматическом пневмотораксе, реже при подозрении на опухоль плевры. Она предоставляет возможность установить наличие в плевральной полости экссудата, транссудата, крови, воздуха, получить её содержимое для бактериологического, цитологического и физико-химического исследований. С помощью П. п. отсасывают патологическое содержимое плевральной полости, осуществляют промывание и вводят в нее различные лекарственные средства (антисептики, антибиотики, протеолитические ферменты, фибринолитические, гормональные и противоопухолевые средства). П. п. выполняют также при наложении пневмоторакса с лечебной или диагностической целью.

Обычно пункцию осуществляют в положении больного сидя. При скоплении жидкости в плевральной полости голова и туловище больного должны быть наклонены вперед, а плечо на стороне пункции отведено вверх и вперед, что предоставляет возможность расширить межреберные промежутки; голову и руку больного следует поддерживать. При обширных рубцовых процессах в плевре П. п. безопаснее проводить в положении больного лежа на здоровом боку; головной конец перевязочного или операционного стола слегка опускают. Такого рода положение предоставляет возможность предотвратить воздушную эмболию сосудов головного мозга в случае ᴘẚʜᴇния вены легкого и попадания в нее воздуха.

Плевральную пункцию проводят с соблюдением правил асептики, как правило, под местной анестезией 0,5% раствором новокаина (10—15 мл). Важно понимать - для удаления жидкости из плевральной полости прокол делают в седьмом или восьмом межреберье между средней подмышечной и лопаточной линиями; для отсасывания воздуха — во втором или третьем межреберье по среднеключичной линии. Место прокола уточняют с помощью перкуссии, аускультации и рентгеноскопии. Грудную стенку прокалывают по верхнему краю ребра во избежание повреждения межреберных сосудов и нерва, расположенных вдоль его нижнего края. Содержимое плевральной полости отсасывают обычным шприцем, шприцем Жане или различными специальными отсасывающими аппаратами. Шприц или отсасывающий аппарат соединяют с иглой (троакаром), введенной в плевральную полость, с помощью крана или резиновой трубки. При отсасывании воздуха или жидкости из плевральной полости перед тем как отсоединить шприц, на трубку накладывают зажим или закрывают кран, что предоставляет возможность предотвратить попадание воздуха в плевральную полость

. В ходе удаления плеврального содержимого иногда несколько изменяют направление иглы. Эвакуация большого количества воздуха или жидкости из плевральной полости должна проводиться медленно, чтобы не вызвать быстрого смещения средостения. Пробы жидкости для лабораторного исследования собирают в стерильные пробирки, остальную жидкость — в мерную колбу. Отверстие в коже после П. п. заклеивают коллодием или жидкостью Новикова.

При проведении П. п. возможны оᴄᴫᴏжнения: прокол легкого, диафрагмы, печени, селезенки, желудка (рис.), внутриплевральное кровотечение, воздушная эмболия сосудов головного мозга. При проколе легкого появляется кашель, а в случае введения в ткань легкого лекарственных средств ощущается их вкус во рту. При возникновении внутриплеврального кровотечения во время П. п. в шприц проникает алая кровь, а при наличии бронхоплеврального свища возникает кровохарканье. Воздушная эмболия сосудов головного мозга может проявляться остро возникающей слепотой на один или оба глаза, в более тяжелых случаях — ᴨᴏᴛерей сознания, судорогами (см. Эмболия). При попадании иглы в желудок через диафрагму в шприце могут быть найдены воздух и желудочное содержимое. При всех оᴄᴫᴏжнениях во время П. п. необходимо фазу же извлечь иглу из плевральной полости, уложить больного на спину в горизонтальное положение, вызвать хирурга, а при воздушной эмболии сосудов головного мозга — невропатолога и реаниматолога.

Профилактика оᴄᴫᴏжнений включает тщательное определение места пункции и направления иглы, строгое соблюдение методики и техники манипуляции.

ПЛЕВРАЛЬНАЯ ПУНКЦИЯ (позднелат. pleuralis относящийся к плевре; лат. punctio укол; пункция; син. : плевроцентез, торакоцентез) - прокол грудной стенки и париетальной плевры полой иглой или троакаром с целью диагностики (диагностическая П. п.) и (или) лечения (лечебная П. п.).

Плевральную пункцию производят гл. обр. при экссудативном плеврите, гидротораксе, гемотораксе, хилотораксе, пневмотораксе. Диагностическая пункция предоставляет возможность уточнить наличие в плевральной полости экссудата, транссудата, крови, хилуса, воздуха, получить её содержимое для бактериол., цитол., физ. -хим. исследования. Задачами лечебной П. п. являются удаление плеврального содержимого, промывание плевральной полости и введение в нее различных лекарственных препараᴛᴏʙ. Часто диагностическую пункцию сочетают с лечебной.

Пункцию выполняет врач

. В экстренных случаях (напр., при клапанном травматическом пневмотораксе) её может осуществить фельдшер. Стоит отменить, что традиционно пункцию производят в положении больного сидя. При скоплении жидкости в плевральной полости голова и туловище больного должны быть наклонены вперед, а рука на стороне пункции отведена вверх и вперед, что способствует расширению межреберных промежутков и облегчает проведение пункции. Голову и руку больного нужно поддерживать либо использовать для этой цели спинку стула или высокий стол. При обширных рубцовых изменениях в плевре пункцию безопаснее производить в положении больного лежа на здоровом боку; головной конец операционного или перевязочного стола в данной ситуации слегка опускают. Такого рода положение предоставляет возможность предотвратить воздушную эмболию сосудов головного мозга в случае ᴘẚʜᴇния вены легкого и попадания в нее воздуха.

Плевральную пункцию производят в асептических условиях, как правило, под местной анестезией 0, 5% р-ром новокаина (10-15 мл). Важно понимать - для удаления жидкости из плевральной полости прокол обычно делают в седьмом или восьмом межреберье, между средней подмышечной и лопаточной линиями, для отсасывания воздуха - во втором или третьем межреберье, по среднеключичной линии. Место прокола уточняют с помощью перкуссии, аускультации, рентгеноскопии. Прокол производят по верхнему краю ребра во избежание ᴘẚʜᴇния межреберных сосудов и нерва. Содержимое плевральной полости отсасывают обычным шприцем, шприцем Жане или специальными отсасывающими аппаратами (см. Отсасыватели). Шприц соединяют с иглой (или троакаром) с помощью крана или резиновой (пластмассовой) трубки. Перед отсоединением шприца от иглы необходимо закрыть кран или наложить зажим на резиновую трубку с целью предотвращения попадания воздуха в плевральную полость. Пробы жидкости для лабораторного исследования собирают в стерильные пробирки, остальную жидкость - в мерную колбу. Отверстие в коже после П. п. заклеивают коллодием или жидкостью Новикова.

При проведении П. п. возможны оᴄᴫᴏжнения - ᴘẚʜᴇние легкого, диафрагмы и прилегающих к ней органов брюшной полости. При подозрении на такие ᴘẚʜᴇния иглу немедленно извлекают, за больным устанавливают мед. наблюдение; опасным оᴄᴫᴏжнением является воздушная эмболия сосудов головного мозга (см. Эмболия). Профилактика оᴄᴫᴏжнений состоит в строгом выполнении методики и техники пункции.

М. И. Перельман.

Тема: Дифференциальная диагностика выпота в плевральную полость.

Выпот в плевральную полость ежегодно диагностируется примерно у 1 млн.

больных. Но истинную частоту плевральных выпоᴛᴏʙ установить трудно,  учитывая, что

патологические процессы в плевре имеют вторичный характер. Не смотря на

вторичный характер накопление жидкости в плевральной полости, часто

определяется тяжесть течения основного заболевания, а в ряде случаев требует

специальных лечебных мероприятий. Дифференциальная диагностика строится по

принципу: от установления факта  наличия плеврального выпота через его

характеристику (транссудат или экссудат) к выявлению этиологии этого выпота.

Такой подход обеспечит возможность раннего распознавания заболевания и

раннего его лечения.

Нормальная и патологическая физиология.

В норме между листками париетальной и висцеральной плевры имеется 1-2 мл

жидкости, что предоставляет возможность висцеральной плевре скользить вдоль париетальной во

время дыхательных движений. Кроме того, такое небольшое количество жидкости

осуществляет силу сцепления двух поверхностей

. В норме в париетальной плевре

больше лимфатических сосудов, в висцеральной  - больше кровеносных. Диаметр

кровеносных капилляров в висцеральной плевре больше диаметра капилляров

париетальной плевры. Движение жидкости в париетальной плевре осуществляется в

соответствии закона транскапиллярного обмена Старлинга. Суть этого закона

заключается в том, что движение жидкости осуществляется в силу разности

абсолютного градиента гидростатического и онкотического давления. В

соответствии с этим законом в норме плевральная жидкость из париетальной

плевры направляется в плевральную полость, откуда адсорбируется висцеральной

плеврой. Считается, что в париетальной плевре образуется 100 мл жидкости в

час, всасывается же 300 мл, поэтому в плевральной полости жидкости

практически нет. Другие способы передвижения жидкости: выведение жидкости из

плевральной полости может происходить по лимфатическим сосудам париетальной

плевры. У здоровых лиц дренаж жидкости через лимфатические сосуды составляет

20 мл/час, то есть по 500 мл в сутки.

    Механизмы накопления жидкости в плевральной полости при плевритах.

1.    Повышается проницаемость сосудов париетальной плевры, что приводит к

повышению капиллярного гидростатического давления в висцеральной  и

париетальной плевре. Текст с сайта Биг Реферат РУ

2.    Увеличение количества белка в плевральной полости,

3.    Снижение онкотического давления плазмы крови.

4.    Снижение внутриплеврального давления (при ателектазах вследствие

бронхогенного рака легкого, саркоидозе).

5.    Нарушение оттока плевральной жидкости по лимфатическим сосудам.

При карциноматозных плевритах возможно сочетание нескольких механизмов.

Диагностический поиск при дифференциальной диагностике включает следующие 3

этапа:

1.       Первый этап - установление факта наличия жидкости в плевральной

полости.

2.       Установление характера плеврального выпота - транссудат или

экссудат.  Если это транссудат - то необходимо лечить основное заболевание и

тогда транссудат рассасывается. Если вы установили что это экссудат

(поражение плевры), то необходимо установить причину появления экссудата.

3.       Установление причины экссудата.

План обследования больного с выпотом в плевральной полости:

1.       Клиническое обследование: жалобы, анамнез, физикальные данные.

2.       Рентгенологическое обследование: рентгенография грудной клетки,

томография грудной клетки, бронхография, КТ.

3.       Торакоцентез - плевральная пункция.

4.       Исследование плевральной жидкости: внешний вид, наличие белка,

уровень лактатдегидрогеназы, уровень глюкозы, амилазы.

5.       Цитологическое исследование плеврального выпота.

6.       Инвазивные методы исследования - открытая биопсия плевры,

сканирование легких, ангиография сосудов легких.

7.       При осумкованных плевритах имеет большое значение УЗИ.

Жалобы больного:

·         на боли в грудной клетке (боль всегда говорит о поражение

париетальной плевры, и чаще всего при экссудативных плевритах)

·         сухой непродуктивный кашель. Считается, что накопление жидкости

приводит к сближению бронхов, сдавлению их и естественно к раздражению, то

есть к кашлю. Сухой кашель может быть проявлением основного заболевания.

·         Одышка - основной симптом выпота в плевральную полость. Накопление

жидкости в  плевральной полости ведет к уменьшению ЖЕЛ и развитию дыхательной

недостаточности, основным проявлением которой является одышка.

Общий осмотр:

·         Признаки поражения других органов и систем:  нет ли: периферических

отеков, печеночных знаков, увеличения щиᴛᴏʙидной железы, поражения суставов,

увеличения лимфатических узлов, увеличение размеров сердца, увеличение

селезенки, асцита и др.

·         Обследование по системы: обратить осмотр грудной клетки -

сглаженность реберных промежутков, отставание пораженной половины клетки,

ослабление голосового дрожания, перкуторного звука, отсутствие дыхания в

местах укорочения перкуторного звука. Если количество жидкости в плевральной

полости небольшое, то  можно не получить укорочение перкуторного звука. Надо

изменить положение больного и еще раз проперкутировать.

Рентгенологические признаки:

·         Если жидкости немного (до 1000 мл), то можно ничего не увидеть.

Можно увидеть скопление жидкости в синусах.

·         Если жидкости более 1000 мл, то появляется гомогенное затемнение в

плевральной полости, с косым верхним уровнем. Так бывает не всегда.

·         Диффузное распростᴘẚʜᴇние жидкости

·         Контралатеральное смещение органов средостения

Наиболее трудным для диагностики является левосторонний выпот. Здесь нужно

обращать внимание (особенно при базальном плеврите) на расстояние между

нижней границей легкого и воздушным пузырем (в норме не более 2 см, при

накоплении жидкости это расстояние заметно увеличивается). При междолевых

плевритах или выпотах - то это двояковыпуклая тень, при этих состояниях

требуется боковой снимок.

Если появляется в плевральной полости воздух, то образуется горизонтальный

уровень жидкости. Диагностика тяжелее, когда жидкость заполняет всю

плевральную полость. Затемнение всей полости бывает: при тотальных

пневмониях, облитерации половины грудной полости, при ателектазах вследствие

новообразований. При жидкости в одной половине грудной клетки, то органы

смещаются контралатерально, а если это ателектазы, то органы смещаются в

сторону поражения.

При тотальных пневмониях - полного затемнения нет, обязательно необходимо

выполнить снимки в динамике.

Если эти обследования не помогли, то надо обязательно прибегнуть к КТ, при

осумкованных плевритах помогает УЗИ.

Если установлен факт наличия жидкости, то переходят к следующему этапу -

этапу установления характера плевральной жидкости, для чего производится

плевральная пункция.

Алгоритм дифференциальной диагностики транссудата и экссудата:

Если установлен транссудат, то не трудно представить причины:

1.       Застойная сердечная недостаточность

2.       Нефротический синдром: гломерулонефриты,

3.       Цирроз печени

4.       Микседема

5.       Эмболии легочной артерии, с формированием инфаркт-пневмонии и выпота

6.       Саркоидоз

Необходимо лечить основное заболевание.

Если установлен экссудат, то этиология экссудата более разнообразна.

1.       Первое место - новообразования: метастатическое поражение плевры,

первичные опухоли плевры - мезотелиома.

2.       Инфекционные заболевания:

·       Анаэробная флора

·        Туберкулез (20-50%)

·       бактериальный

·       пневмококк. Параллельно с пневмонией могут развиваться

парапневмонические (развиваются вместе с пневмонией) и метапневмонические

(после пневмонии) плевриты.

·       стафилококк

. В основном является причиной эмпием плевры.

·       микоплазмы

·       палочка Фридлендера

·       синегнойная палочка, кишечная палочка

·       грибковые

·       аспергиллез

·       кандидомикоз

·       бластомикоз

·       паразитарные

3.       Эмболии легочной артерии

4.       Заболевания ЖКТ: острые и хронические панкреатиты, опухоли

поджелудочной железы, поддиафрагмальные абсцессы, перфорация пищевода

5.       Системные заболевания соединительной ткани: СКВ, ревматоидный артрит.

6.       Системные васкулиты: узелковый периартериит

7.       Аллергические заболевания: постинфарктный аллергический синдром,

лекарственная аллергия

8.       Прочие заболевания и состояния: асбестоз, саркоидоз, уремия, лучевая

терапия, хилоторакс, гемоторакс, электроожоги и др.

Третий этап - установление этиологии плеврита.

Состав нормальной плевральной жидкости:

    Нормальный состав плевральной жидкости.

Удельный вес 1015

Цвет - соломенно-желтый

Прозрачность - полная

Невязкая

Не имеет запаха

Клеточный состав:

общее количество эритроциᴛᴏʙ 2000-5000 в мм3

общее количество лейкоциᴛᴏʙ 800-900 мм3

нейтрофилы до 10%

эозинофилы до 1%

базофилы до 1%

лимфоциты до 23%

эндотелий до 1%

плазматические клетки до 5%

белок 1.5 - 2 г на 100 мл (15-25 г/л).

ЛДГ 1.4 - 1.7 ммоль/л

глюкоза 20-40 мг на 100 мл (2.1 - 2.2 ммоль/л)

рН 7.2

Алгоритм оценки внешнего вида плевральной жидкости:

·         Если жидкость кровяʜᴎϲтая, то обязательно надо определить гематокрит -

·          если гематокрит более 1% - то нужно подумать об опухоли, травме,

эмболии легочной артерии.

·         свыше 50% - это явный гемоторакс, требующий немедленного дренирования.

·         Прозрачность

·         Полная прозрачность - то надо приступить к биохимическому

исследованию - уровень глюкозы и амилазы:

·         Если уровень глюкозы снижается, то наиболее вероятной причиной

является злокачественное образование или туберкулез.

·         Если повышается уровень амилазы - скорее патология поджелудочной

железы или заболевание пищевода (рак).

·         Если уровень амилазы и глюкозы нормальный, то переходят к

цитологическому исследованию плевральной жидкости.

·         Мутная - хилоторакс или псевдохилоторакс - надо изучить липиды

·         Если выявили кристаллы холестерина - псевдохилоторакс

·         Если выявили кристаллы триглицеридов - хилоторакс, который всегда

следствием поражением главных лимфатических путей опухолью

Цитологическое исследование:

·         При плоскоклеточном раке - положительный результат встречается редко

·         Положительный ответ чаще при лимфомах - 75%, особенно при

гистиоцитарных лимфомах, в 20% - лимфогранулематозе.

Определение клеточного состава:

·         Преобладание лейкоциᴛᴏʙ - острый плеврит, при пневмонии -

парапневмонический плеврит. Если нет пневмонии - то надо выполнить КТ,

торакоскопию, сканирование легких, биопсия плевры.

·         Преобладание мононуклеаров - это длительное накопление жидкости.

Дальнейший поиск - это обязательно биопсия плевры (двукратная) - с целью

определения злокачественного образования или туберкулеза. Если диагноз не

установлен после двухсторонней двукратной биопсии плевры, то тогда прибегают

к КТ, сканированию легких, при сомнительных ответах ангиография. При

сканировании легких можно выявить эмболию.

Характеристика транссудата при застойной сердечной недостаточности.

Транссудат чаще встречается при застойной сердечной недостаточности: жалобы

больного, признаки недостаточности кровообращения. Рентгенологически:

двустороннее накопление одинакового объема жидкости в  обеих полостях. При

одностороннем накоплении, или неодинаковых уровнях - обязательно сделать

плевральную пункцию, ᴨᴏᴛому что причиной может быть плеврит. Диагноз

застойная сердечная недостаточность не исключает диагноз рак легкого.

Если длительно транссудат находится в плевральных полостях, то количество

белка в ней может, увеличивается до такого, как при экссудативных выпотах!

Характеристика транссудата при циррозах печени. При циррозах жидкость в

плевральной полости чаще встречается при асците

. В отличие от выпота при

застойной сердечной недостаточности выпот может быть одно- или двусторонним.

Механизм образования плеврального выпота при циррозах печени:

1.       Снижение онкотического давления плазмы крови.

2.       Наиболее вероятное - попадание асцитической жидкости из брюшной

полости в грудную по лимфатическим сосудам или через дефекты в диафрагме. При

напряженном асците повышается внутрибрюшное давление, диафрагма

растягивается, а растяжение диафрагмы приводит к образованию микродефекᴛᴏʙ,

через которые жидкость и попадает в грудную полость.

Диагностика ᴄᴫᴏжна: необходимо провести торакоцентез и лапароцентез

одновременно. При этом  в той и другой жидкости будет низкое содержание

белка, низкий уровень ЛДГ. Жидкость в плевральной полости при асцитах может

быть кровяʜᴎϲтой, что связано с нарушением выработки основных факторов

свертывания, вследствие поражения печени.

Характеристика наиболее часто встречающихся экссудаᴛᴏʙ:

Экссудат при новообразованиях:

Причины метастазирования:

·         Наиболее часто метастазирует периферический рак легкого, рак

молочной железы, лимфомы. Первичная опухоль не устанавливается у 14%.

    Механизм образования плеврального выпота при злокачественных новообразованиях.

·       Прямое влияние опухоли:

1.    Метастазы опухоли в плевру (увеличивается проницаемость сосудов плевры

и происходит обструкция лимфатических сосудов).

2.    поражение лимфоузлов средостения (снижение лимфатического оттока из

плевры).

3.    Закупорка грудного протока (с частым развитием хилоторакса).

4.    Обструкция бронха (снижается внутриплеврального давления).

5.    Поражение перикарда.

·       Опосредованное влияние

6.    гипопротеинемия вследствие метастатического поражения печени

7.    эмболия сосудов

Состав плевральной жидкости при злокачественных новообразованиях:

·         увеличение эритроциᴛᴏʙ в 50%, общее количество превышает 100 тыс.

·         не характерна эозинофилия

·         резко снижается уровень глюкозы - ниже 60 мг на 100 мл жидкости

·         может повышаться уровень амилазы при первичной опухоли

поджелудочной железы.

В диагностике помогает цитологическое исследование экссудата. При

метастатических опухолях метастазы локализуются в висцеральной плевре, а на

биопсию берут париетальную плевру.

Обязательно проводится КТ, бронхоскопия, бронхография после двукратной

открытой биопсии плевры.

Первичное поражение плевры наблюдается при мезотелимах. Мезотелиома

развивается чаще у лиц, имевших контакт с асбестом. Период между контактом и

возникновением опухоли составляет 20-40 лет. Эти опухоли могут развиться у

детей, родители которых имели контакт с асбестом.

Существуют доброкачественные и злокачественные мезотелиомы. Злокачественная

мезотелиома одновременно поражает плевру, перикард, печень, часто появляются

изменения в легких. Болеют в основном мужчины от 40 до 70 лет. Первой жалобой

является одышка, приступы кашля, редко - боли в грудной клетке. Наибольшее

значение имеет рентгенография: обширные (часто тотальные) выпоты в

плевральную полость, в 50% жидкость кровяʜᴎϲтая, с резким снижением уровня

глюкозы. Жидкость вязкая, тягучая, за счет большого содержания гиалуроновой

кислоты. Наилучший метод диагностики - открытая биопсия плевры и КТ. Большое

значение имеет цитологическое исследование жидкости - злокачественные

мезотелиальные клетки, количество которых превышает 5-15%. Прогноз

неблагоприятный, больные погибают через 7-10 месяцев после появления

плеврального выпота. Если заболевание диагностировано в первые 2 стадии, то

химиотерапевтическое исследование продлевает жизнь и качество её .

Доброкачественная мезотелиома - опухоль состоит из соединительной ткани, но

дает выпоты, часто геморрагические. Лечение - хирургическое, прогноз

благоприятный.

Экссудат при парапневмоническом плеврите. Наиболее частой причиной

парапневмонического плеврита является анаэробная флора, реже пневмококки и

грамотрицательная флора. При парапневмонических экссудатах течение плеврита

имеет 3 стадии:

1 стадия - стадия стерильной жидкости

2 стадия - фибринозно-гнойная

3 стадия - стадия организация выпота с образованием плевральных наслоений

(шварт), которые могут полностью облитерировать плевральную полость и легкое

перестает функционировать.

Парапневмонические плевриты требуют рационального назначения антибиотиков. В

противном случае развивается эмпиема.

Признаки перехода в эмпиему плевры:

1.       Жидкость становится мутной с гнилостным запахом.

2.       Повышается удельный вес плевральной жидкости.

3.       При микроскопии увеличивается количества белка и лейкоциᴛᴏʙ.

4.       При посеве плевральной жидкости - рост бактерий.

5.       Начинает снижаться уровень глюкозы, и если он ниже 60 мг на 100 мл,

то процесс явно переходит в эмпиему.

6.       Снижается рН жидкости.

7.       Резко повышается уровень ЛДГ (свыше 1000 ед.).

Туберкулезный плеврит.

Если не установлена причина, то не надо проводить терапию ex juvantibus, а

лучше сразу провести торакоскопию и биопсию плевры и установить диагноз.

Плевриты при панкреатитах. Встречаются в 17-20% случаев. Накопление жидкости

идет в силу 3 механизмов:

1.       Транссудация через диафрагму, когда воспалительный экссудат из

пораженной поджелудочной железы проникает через диафрагму.

2.       По лимфатическим путям.

3.        Образование свищей между поджелудочной железой и плевральной

полостью - наиболее часто.

Наиболее часто плевриты бывают при хронических панкреатитах.

Клиническая картина зависит от характера процесса: при остром панкреатите

присоединяются боли в грудной клетки, одышка, на рентгенограммах - небольшое

количество жидкости в левой половине грудной клетки, что выявляется в виде

выпуклости (приподнятости) и инертности купола диафрагмы при её движении. При

хроническом панкреатите превалируют чаще симптомы со стороны грудной клетки

(чаще формируются панкреатоплевральные свищи), экссудата накапливается

большое количество - обширные или тотальные плевриты. При исследовании

плевральной жидкости отмечается повышенный уровень амилазы - свыше 100 тыс.

ед., большое содержание белка, ЛДГ, повышение количества лейкоциᴛᴏʙ до 50

тыс. в 1 мм куб.

Похожие документы

Плевральная пункция (позднелат. pleuralis относящийся к плевре; синоним плевроцентез, торакоцентез) — прокол грудной стенки и париетальной плевры полой иглой или троакаром с целью диагностики (диагностическая пункция) и (или) лечения (лечебная пункция). Диагностические задачи часто сочетаются с лечебными....

bigreferat.ru

Плевральная пункция

Плевральная пункция(позднелат. pleuralis относящийся к плевре; синоним плевроцентез, торакоцентез) — прокол грудной стенки и париетальной плевры полой иглой или троакаром с целью диагностики (диагностическая пункция) и (или) лечения (лечебная пункция). Диагностические задачи часто сочетаются с лечебными.

Плевральную пункцию осуществляют главным образом при экссудативном плеврите, эмпиеме плевры, гидротораксе; кроме того, ее производят при гемотораксе, хилотораксе, спонтанном или травматическом пневмотораксе, реже при подозрении на опухоль плевры. Она позволяет установить наличие в плевральной полости экссудата, транссудата, крови, воздуха, получить ее содержимое для бактериологического, цитологического и физико-химического исследований. С помощью П. п. отсасывают патологическое содержимое плевральной полости, осуществляют промывание и вводят в нее различные лекарственные средства (антисептики, антибиотики, протеолитические ферменты, фибринолитические, гормональные и противоопухолевые средства). П. п. выполняют также при наложении пневмотораксас лечебной или диагностической целью.

Обычно пункцию осуществляют в положении больного сидя. При скоплении жидкости в плевральной полости голова и туловище больного должны быть наклонены вперед, а плечо на стороне пункции отведено вверх и вперед, что позволяет расширить межреберные промежутки; голову и руку больного следует поддерживать. При обширных рубцовых процессах в плевре П. п. безопаснее проводить в положении больного лежа на здоровом боку; головной конец перевязочного или операционного стола слегка опускают. Такое положение позволяет предотвратить воздушную эмболию сосудов головного мозга в случае ранения вены легкого и попадания в нее воздуха.

Плевральную пункцию проводят с соблюдением правил асептики, как правило, под местной анестезией 0,5% раствором новокаина (10—15 мл). Для удаления жидкости из плевральной полости прокол делают в седьмом или восьмом межреберье между средней подмышечной и лопаточной линиями; для отсасывания воздуха — во втором или третьем межреберье по среднеключичной линии. Место прокола уточняют с помощью перкуссии, аускультации и рентгеноскопии. Грудную стенку прокалывают по верхнему краю ребра во избежание повреждения межреберных сосудов и нерва, расположенных вдоль его нижнего края. Содержимое плевральной полости отсасывают обычным шприцем, шприцем Жане или различными специальными отсасывающими аппаратами. Шприц или отсасывающий аппарат соединяют с иглой (троакаром), введенной в плевральную полость, с помощью крана или резиновой трубки. При отсасывании воздуха или жидкости из плевральной полости перед тем как отсоединить шприц, на трубку накладывают зажим или закрывают кран, что позволяет предотвратить попадание воздуха в плевральную полость. По мере удаления плеврального содержимого иногда несколько изменяют направление иглы. Эвакуация большого количества воздуха или жидкости из плевральной полости должна проводиться медленно, чтобы не вызвать быстрого смещения средостения. Пробы жидкости для лабораторного исследования собирают в стерильные пробирки, остальную жидкость — в мерную колбу. Отверстие в коже после П. п. заклеивают коллодием или жидкостью Новикова.

При проведении П. п. возможны осложнения: прокол легкого, диафрагмы, печени, селезенки, желудка (рис.), внутриплевральное кровотечение, воздушная эмболия сосудов головного мозга. При проколе легкого появляется кашель, а в случае введения в ткань легкого лекарственных средств ощущается их вкус во рту. При возникновении внутриплеврального кровотечения во время П. п. в шприц проникает алая кровь, а при наличии бронхоплеврального свища возникает кровохарканье. Воздушная эмболия сосудов головного мозга может проявляться остро возникающей слепотой на один или оба глаза, в более тяжелых случаях — потерей сознания, судорогами (см. Эмболия). При попадании иглы в желудок через диафрагму в шприце могут быть обнаружены воздух и желудочное содержимое. При всех осложнениях во время П. п. необходимо фазу же извлечь иглу из плевральной полости, уложить больного на спину в горизонтальное положение, вызвать хирурга, а при воздушной эмболии сосудов головного мозга — невропатолога и реаниматолога.

Профилактика осложнений включает тщательное определение места пункции и направления иглы, строгое соблюдение методики и техники манипуляции.

ПЛЕВРАЛЬНАЯ ПУНКЦИЯ(позднелат. pleuralis относящийся к плевре; лат. punctio укол; пункция; син.: плевроцентез, торакоцентез) - прокол грудной стенки и париетальной плевры полой иглой или троакаром с целью диагностики (диагностическая П. п.) и (или) лечения (лечебная П. п.). Плевральную пункцию производят гл. обр. при экссудативном плеврите, гидротораксе, гемотораксе, хилотораксе, пневмотораксе. Диагностическая пункция позволяет уточнить наличие в плевральной полости экссудата, транссудата, крови, хилуса, воздуха, получить ее содержимое для бактериол., цитол., физ. -хим. исследования. Задачами лечебной П. п. являются удаление плеврального содержимого, промывание плевральной полости и введение в нее различных лекарственных препаратов. Часто диагностическую пункцию сочетают с лечебной. Пункцию выполняет врач. В экстренных случаях (напр., при клапанном травматическом пневмотораксе) ее может осуществить фельдшер. Обычно пункцию производят в положении больного сидя. При скоплении жидкости в плевральной полости голова и туловище больного должны быть наклонены вперед, а рука на стороне пункции отведена вверх и вперед, что способствует расширению межреберных промежутков и облегчает проведение пункции. Голову и руку больного нужно поддерживать либо использовать для этой цели спинку стула или высокий стол. При обширных рубцовых изменениях в плевре пункцию безопаснее производить в положении больного лежа на здоровом боку; головной конец операционного или перевязочного стола в этом случае слегка опускают. Такое положение позволяет предотвратить воздушную эмболию сосудов головного мозга в случае ранения вены легкого и попадания в нее воздуха. Плевральную пункцию производят в асептических условиях, как правило, под местной анестезией 0, 5% р-ром новокаина (10-15 мл). Для удаления жидкости из плевральной полости прокол обычно делают в седьмом или восьмом межреберье, между средней подмышечной и лопаточной линиями, для отсасывания воздуха - во втором или третьем межреберье, по среднеключичной линии. Место прокола уточняют с помощью перкуссии, аускультации, рентгеноскопии. Прокол производят по верхнему краю ребра во избежание ранения межреберных сосудов и нерва. Содержимое плевральной полости отсасывают обычным шприцем, шприцем Жане или специальными отсасывающими аппаратами (см. Отсасыватели). Шприц соединяют с иглой (или троакаром) с помощью крана или резиновой (пластмассовой) трубки. Перед отсоединением шприца от иглы необходимо закрыть кран или наложить зажим на резиновую трубку с целью предотвращения попадания воздуха в плевральную полость. Пробы жидкости для лабораторного исследования собирают в стерильные пробирки, остальную жидкость - в мерную колбу. Отверстие в коже после П. п. заклеивают коллодием или жидкостью Новикова. При проведении П. п. возможны осложнения - ранение легкого, диафрагмы и прилегающих к ней органов брюшной полости. При подозрении на такие ранения иглу немедленно извлекают, за больным устанавливают мед. наблюдение; опасным осложнением является воздушная эмболия сосудов головного мозга (см. Эмболия). Профилактика осложнений состоит в строгом выполнении методики и техники пункции. М. И. Перельман.

Тема: Дифференциальная диагностика выпота в плевральную полость.

Выпот в плевральную полость ежегодно диагностируется примерно у 1 млн.

больных. Но истинную частоту плевральных выпотов установить трудно, так как

патологические процессы в плевре имеют вторичный характер. Не смотря на

вторичный характер накопление жидкости в плевральной полости, часто

определяется тяжесть течения основного заболевания, а в ряде случаев требует

специальных лечебных мероприятий. Дифференциальная диагностика строится по

принципу: от установления факта наличия плеврального выпота через его

характеристику (транссудат или экссудат) к выявлению этиологии этого выпота.

Такой подход обеспечит возможность раннего распознавания заболевания и

раннего его лечения.

Нормальная и патологическая физиология.

В норме между листками париетальной и висцеральной плевры имеется 1-2 мл

жидкости, что позволяет висцеральной плевре скользить вдоль париетальной во

время дыхательных движений. Кроме того, такое небольшое количество жидкости

осуществляет силу сцепления двух поверхностей. В норме в париетальной плевре

больше лимфатических сосудов, в висцеральной - больше кровеносных. Диаметр

кровеносных капилляров в висцеральной плевре больше диаметра капилляров

париетальной плевры. Движение жидкости в париетальной плевре осуществляется в

соответствии закона транскапиллярного обмена Старлинга. Суть этого закона

заключается в том, что движение жидкости осуществляется в силу разности

абсолютного градиента гидростатического и онкотического давления. В

соответствии с этим законом в норме плевральная жидкость из париетальной

плевры направляется в плевральную полость, откуда адсорбируется висцеральной

плеврой. Считается, что в париетальной плевре образуется 100 мл жидкости в

час, всасывается же 300 мл, поэтому в плевральной полости жидкости

практически нет. Другие способы передвижения жидкости: выведение жидкости из

плевральной полости может происходить по лимфатическим сосудам париетальной

плевры. У здоровых лиц дренаж жидкости через лимфатические сосуды составляет

20 мл/час, то есть по 500 мл в сутки.

Механизмы накопления жидкости в плевральной полости при плевритах.

1. Повышается проницаемость сосудов париетальной плевры, что приводит к

повышению капиллярного гидростатического давления в висцеральной и

париетальной плевре.

2. Увеличение количества белка в плевральной полости,

3. Снижение онкотического давления плазмы крови.

4. Снижение внутриплеврального давления (при ателектазах вследствие

бронхогенного рака легкого, саркоидозе).

5. Нарушение оттока плевральной жидкости по лимфатическим сосудам.

При карциноматозных плевритах возможно сочетание нескольких механизмов.

Диагностический поиск при дифференциальной диагностике включает следующие 3

этапа:

1. Первый этап - установление факта наличия жидкости в плевральной

полости.

2. Установление характера плеврального выпота - транссудат или

экссудат. Если это транссудат - то необходимо лечить основное заболевание и

тогда транссудат рассасывается. Если вы установили что это экссудат

(поражение плевры), то необходимо установить причину появления экссудата.

3. Установление причины экссудата.

План обследования больного с выпотом в плевральной полости:

1. Клиническое обследование: жалобы, анамнез, физикальные данные.

2. Рентгенологическое обследование: рентгенография грудной клетки,

томография грудной клетки, бронхография, КТ.

3. Торакоцентез - плевральная пункция.

4. Исследование плевральной жидкости: внешний вид, наличие белка,

уровень лактатдегидрогеназы, уровень глюкозы, амилазы.

5. Цитологическое исследование плеврального выпота.

6. Инвазивные методы исследования - открытая биопсия плевры,

сканирование легких, ангиография сосудов легких.

7. При осумкованных плевритах имеет большое значение УЗИ.

Жалобы больного:

· на боли в грудной клетке (боль всегда говорит о поражение

париетальной плевры, и чаще всего при экссудативных плевритах)

· сухой непродуктивный кашель. Считается, что накопление жидкости

приводит к сближению бронхов, сдавлению их и естественно к раздражению, то

есть к кашлю. Сухой кашель может быть проявлением основного заболевания.

· Одышка - основной симптом выпота в плевральную полость. Накопление

жидкости в плевральной полости ведет к уменьшению ЖЕЛ и развитию дыхательной

недостаточности, основным проявлением которой является одышка.

Общий осмотр:

· Признаки поражения других органов и систем: нет ли: периферических

отеков, печеночных знаков, увеличения щитовидной железы, поражения суставов,

увеличения лимфатических узлов, увеличение размеров сердца, увеличение

селезенки, асцита и др.

· Обследование по системы: обратить осмотр грудной клетки -

сглаженность реберных промежутков, отставание пораженной половины клетки,

ослабление голосового дрожания, перкуторного звука, отсутствие дыхания в

местах укорочения перкуторного звука. Если количество жидкости в плевральной

полости небольшое, то можно не получить укорочение перкуторного звука. Надо

изменить положение больного и еще раз проперкутировать.

Рентгенологические признаки:

· Если жидкости немного (до 1000 мл), то можно ничего не увидеть.

Можно увидеть скопление жидкости в синусах.

· Если жидкости более 1000 мл, то появляется гомогенное затемнение в

плевральной полости, с косым верхним уровнем. Так бывает не всегда.

· Диффузное распространение жидкости

· Контралатеральное смещение органов средостения

Наиболее трудным для диагностики является левосторонний выпот. Здесь нужно

обращать внимание (особенно при базальном плеврите) на расстояние между

нижней границей легкого и воздушным пузырем (в норме не более 2 см, при

накоплении жидкости это расстояние заметно увеличивается). При междолевых

плевритах или выпотах - то это двояковыпуклая тень, при этих состояниях

требуется боковой снимок.

Если появляется в плевральной полости воздух, то образуется горизонтальный

уровень жидкости. Диагностика тяжелее, когда жидкость заполняет всю

плевральную полость. Затемнение всей полости бывает: при тотальных

пневмониях, облитерации половины грудной полости, при ателектазах вследствие

новообразований. При жидкости в одной половине грудной клетки, то органы

смещаются контралатерально, а если это ателектазы, то органы смещаются в

сторону поражения.

При тотальных пневмониях - полного затемнения нет, обязательно необходимо

выполнить снимки в динамике.

Если эти обследования не помогли, то надо обязательно прибегнуть к КТ, при

осумкованных плевритах помогает УЗИ.

Если установлен факт наличия жидкости, то переходят к следующему этапу -

этапу установления характера плевральной жидкости, для чего производится

плевральная пункция.

Алгоритм дифференциальной диагностики транссудата и экссудата:

Если установлен транссудат, то не трудно представить причины:

1. Застойная сердечная недостаточность

2. Нефротический синдром: гломерулонефриты,

3. Цирроз печени

4. Микседема

5. Эмболии легочной артерии, с формированием инфаркт-пневмонии и выпота

6. Саркоидоз

Необходимо лечить основное заболевание.

Если установлен экссудат, то этиология экссудата более разнообразна.

1. Первое место - новообразования: метастатическое поражение плевры,

первичные опухоли плевры - мезотелиома.

2. Инфекционные заболевания:

· Анаэробная флора

· Туберкулез (20-50%)

· бактериальный

· пневмококк. Параллельно с пневмонией могут развиваться

парапневмонические (развиваются вместе с пневмонией) и метапневмонические

(после пневмонии) плевриты.

· стафилококк. В основном является причиной эмпием плевры.

· микоплазмы

· палочка Фридлендера

· синегнойная палочка, кишечная палочка

· грибковые

· аспергиллез

· кандидомикоз

· бластомикоз

· паразитарные

3. Эмболии легочной артерии

4. Заболевания ЖКТ: острые и хронические панкреатиты, опухоли

поджелудочной железы, поддиафрагмальные абсцессы, перфорация пищевода

5. Системные заболевания соединительной ткани: СКВ, ревматоидный артрит.

6. Системные васкулиты: узелковый периартериит

7. Аллергические заболевания: постинфарктный аллергический синдром,

лекарственная аллергия

8. Прочие заболевания и состояния: асбестоз, саркоидоз, уремия, лучевая

терапия, хилоторакс, гемоторакс, электроожоги и др.

Третий этап - установление этиологии плеврита.

Состав нормальной плевральной жидкости:

Нормальный состав плевральной жидкости.

Удельный вес 1015

Цвет - соломенно-желтый

Прозрачность - полная

Невязкая

Не имеет запаха

Клеточный состав:

общее количество эритроцитов 2000-5000 в мм3

общее количество лейкоцитов 800-900 мм3

нейтрофилы до 10%

эозинофилы до 1%

базофилы до 1%

лимфоциты до 23%

эндотелий до 1%

плазматические клетки до 5%

белок 1.5 - 2 г на 100 мл (15-25 г/л).

ЛДГ 1.4 - 1.7 ммоль/л

глюкоза 20-40 мг на 100 мл (2.1 - 2.2 ммоль/л)

рН 7.2

Алгоритм оценки внешнего вида плевральной жидкости:

· Если жидкость кровянистая, то обязательно надо определить гематокрит -

· если гематокрит более 1% - то нужно подумать об опухоли, травме,

эмболии легочной артерии.

· свыше 50% - это явный гемоторакс, требующий немедленного дренирования.

· Прозрачность

· Полная прозрачность - то надо приступить к биохимическому

исследованию - уровень глюкозы и амилазы:

· Если уровень глюкозы снижается, то наиболее вероятной причиной

является злокачественное образование или туберкулез.

· Если повышается уровень амилазы - скорее патология поджелудочной

железы или заболевание пищевода (рак).

· Если уровень амилазы и глюкозы нормальный, то переходят к

цитологическому исследованию плевральной жидкости.

· Мутная - хилоторакс или псевдохилоторакс - надо исследовать липиды

· Если выявили кристаллы холестерина - псевдохилоторакс

· Если выявили кристаллы триглицеридов - хилоторакс, который всегда

следствием поражением главных лимфатических путей опухолью

Цитологическое исследование:

· При плоскоклеточном раке - положительный результат встречается редко

· Положительный ответ чаще при лимфомах - 75%, особенно при

гистиоцитарных лимфомах, в 20% - лимфогранулематозе.

Определение клеточного состава:

· Преобладание лейкоцитов - острый плеврит, при пневмонии -

парапневмонический плеврит. Если нет пневмонии - то надо выполнить КТ,

торакоскопию, сканирование легких, биопсия плевры.

· Преобладание мононуклеаров - это длительное накопление жидкости.

Дальнейший поиск - это обязательно биопсия плевры (двукратная) - с целью

определения злокачественного образования или туберкулеза. Если диагноз не

установлен после двухсторонней двукратной биопсии плевры, то тогда прибегают

к КТ, сканированию легких, при сомнительных ответах ангиография. При

сканировании легких можно выявить эмболию.

Характеристика транссудата при застойной сердечной недостаточности.

Транссудат чаще встречается при застойной сердечной недостаточности: жалобы

больного, признаки недостаточности кровообращения. Рентгенологически:

двустороннее накопление одинакового объема жидкости в обеих полостях. При

одностороннем накоплении, или неодинаковых уровнях - обязательно сделать

плевральную пункцию, потому что причиной может быть плеврит. Диагноз

застойная сердечная недостаточность не исключает диагноз рак легкого.

Если длительно транссудат находится в плевральных полостях, то количество

белка в ней может, увеличивается до такого, как при экссудативных выпотах!

Характеристика транссудата при циррозах печени. При циррозах жидкость в

плевральной полости чаще встречается при асците. В отличие от выпота при

застойной сердечной недостаточности выпот может быть одно- или двусторонним.

Механизм образования плеврального выпота при циррозах печени:

1. Снижение онкотического давления плазмы крови.

2. Наиболее вероятное - попадание асцитической жидкости из брюшной

полости в грудную по лимфатическим сосудам или через дефекты в диафрагме. При

напряженном асците повышается внутрибрюшное давление, диафрагма

растягивается, а растяжение диафрагмы приводит к образованию микродефектов,

через которые жидкость и попадает в грудную полость.

Диагностика сложна: необходимо провести торакоцентез и лапароцентез

одновременно. При этом в той и другой жидкости будет низкое содержание

белка, низкий уровень ЛДГ. Жидкость в плевральной полости при асцитах может

быть кровянистой, что связано с нарушением выработки основных факторов

свертывания, вследствие поражения печени.

Характеристика наиболее часто встречающихся экссудатов:

Экссудат при новообразованиях:

Причины метастазирования:

· Наиболее часто метастазирует периферический рак легкого, рак

молочной железы, лимфомы. Первичная опухоль не устанавливается у 14%.

Механизм образования плеврального выпота при злокачественных новообразованиях.

· Прямое влияние опухоли:

1. Метастазы опухоли в плевру (увеличивается проницаемость сосудов плевры

и происходит обструкция лимфатических сосудов).

2. поражение лимфоузлов средостения (снижение лимфатического оттока из

плевры).

3. Закупорка грудного протока (с частым развитием хилоторакса).

4. Обструкция бронха (снижается внутриплеврального давления).

5. Поражение перикарда.

· Опосредованное влияние

6. гипопротеинемия вследствие метастатического поражения печени

7. эмболия сосудов

Состав плевральной жидкости при злокачественных новообразованиях:

· увеличение эритроцитов в 50%, общее количество превышает 100 тыс.

· не характерна эозинофилия

· резко снижается уровень глюкозы - ниже 60 мг на 100 мл жидкости

· может повышаться уровень амилазы при первичной опухоли

поджелудочной железы.

В диагностике помогает цитологическое исследование экссудата. При

метастатических опухолях метастазы локализуются в висцеральной плевре, а на

биопсию берут париетальную плевру.

Обязательно проводится КТ, бронхоскопия, бронхография после двукратной

открытой биопсии плевры.

Первичное поражение плевры наблюдается при мезотелимах. Мезотелиома

развивается чаще у лиц, имевших контакт с асбестом. Период между контактом и

возникновением опухоли составляет 20-40 лет. Эти опухоли могут развиться у

детей, родители которых имели контакт с асбестом.

Существуют доброкачественные и злокачественные мезотелиомы. Злокачественная

мезотелиома одновременно поражает плевру, перикард, печень, часто появляются

изменения в легких. Болеют в основном мужчины от 40 до 70 лет. Первой жалобой

является одышка, приступы кашля, редко - боли в грудной клетке. Наибольшее

значение имеет рентгенография: обширные (часто тотальные) выпоты в

плевральную полость, в 50% жидкость кровянистая, с резким снижением уровня

глюкозы. Жидкость вязкая, тягучая, за счет большого содержания гиалуроновой

кислоты. Наилучший метод диагностики - открытая биопсия плевры и КТ. Большое

значение имеет цитологическое исследование жидкости - злокачественные

мезотелиальные клетки, количество которых превышает 5-15%. Прогноз

неблагоприятный, больные погибают через 7-10 месяцев после появления

плеврального выпота. Если заболевание диагностировано в первые 2 стадии, то

химиотерапевтическое исследование продлевает жизнь и качество ее.

Доброкачественная мезотелиома - опухоль состоит из соединительной ткани, но

дает выпоты, часто геморрагические. Лечение - хирургическое, прогноз

благоприятный.

Экссудат при парапневмоническом плеврите. Наиболее частой причиной

парапневмонического плеврита является анаэробная флора, реже пневмококки и

грамотрицательная флора. При парапневмонических экссудатах течение плеврита

имеет 3 стадии:

1 стадия - стадия стерильной жидкости

2 стадия - фибринозно-гнойная

3 стадия - стадия организация выпота с образованием плевральных наслоений

(шварт), которые могут полностью облитерировать плевральную полость и легкое

перестает функционировать.

Парапневмонические плевриты требуют рационального назначения антибиотиков. В

противном случае развивается эмпиема.

Признаки перехода в эмпиему плевры:

1. Жидкость становится мутной с гнилостным запахом.

2. Повышается удельный вес плевральной жидкости.

3. При микроскопии увеличивается количества белка и лейкоцитов.

4. При посеве плевральной жидкости - рост бактерий.

5. Начинает снижаться уровень глюкозы, и если он ниже 60 мг на 100 мл,

то процесс явно переходит в эмпиему.

6. Снижается рН жидкости.

7. Резко повышается уровень ЛДГ (свыше 1000 ед.).

Туберкулезный плеврит.

Если не установлена причина, то не надо проводить терапию ex juvantibus, а

лучше сразу провести торакоскопию и биопсию плевры и установить диагноз.

Плевриты при панкреатитах. Встречаются в 17-20% случаев. Накопление жидкости

идет в силу 3 механизмов:

1. Транссудация через диафрагму, когда воспалительный экссудат из

пораженной поджелудочной железы проникает через диафрагму.

2. По лимфатическим путям.

3. Образование свищей между поджелудочной железой и плевральной

полостью - наиболее часто.

Наиболее часто плевриты бывают при хронических панкреатитах.

Клиническая картина зависит от характера процесса: при остром панкреатите

присоединяются боли в грудной клетки, одышка, на рентгенограммах - небольшое

количество жидкости в левой половине грудной клетки, что выявляется в виде

выпуклости (приподнятости) и инертности купола диафрагмы при ее движении. При

хроническом панкреатите превалируют чаще симптомы со стороны грудной клетки

(чаще формируются панкреатоплевральные свищи), экссудата накапливается

большое количество - обширные или тотальные плевриты. При исследовании

плевральной жидкости отмечается повышенный уровень амилазы - свыше 100 тыс.

ед., большое содержание белка, ЛДГ, повышение количества лейкоцитов до 50

тыс. в 1 мм куб.

studfiles.net

Плевральная пункция

Плевра́льная пункция

(позднелат. pleuralis относящийся к плевре; синоним плевроцентез, торакоцентез)

прокол грудной стенки и париетальной плевры полой иглой или троакаром с целью диагностики (диагностическая пункция) и (или) лечения (лечебная пункция). Диагностические задачи часто сочетаются с лечебными.

Плевральную пункцию осуществляют главным образом при экссудативном плеврите, эмпиеме плевры, гидротораксе; кроме того, ее производят при гемотораксе, хилотораксе, спонтанном или травматическом пневмотораксе, реже при подозрении на опухоль плевры. Она позволяет установить наличие в плевральной полости экссудата, транссудата, крови, воздуха, получить ее содержимое для бактериологического, цитологического и физико-химического исследований. С помощью П. п. отсасывают патологическое содержимое плевральной полости, осуществляют промывание и вводят в нее различные лекарственные средства (антисептики, антибиотики, протеолитические ферменты, фибринолитические, гормональные и противоопухолевые средства). П. п. выполняют также при наложении Пневмоторакса с лечебной или диагностической целью.

Обычно пункцию осуществляют в положении больного сидя. При скоплении жидкости в плевральной полости голова и туловище больного должны быть наклонены вперед, а плечо на стороне пункции отведено вверх и вперед, что позволяет расширить межреберные промежутки; голову и руку больного следует поддерживать. При обширных рубцовых процессах в плевре П. п. безопаснее проводить в положении больного лежа на здоровом боку; головной конец перевязочного или операционного стола слегка опускают. Такое положение позволяет предотвратить воздушную эмболию сосудов головного мозга в случае ранения вены легкого и попадания в нее воздуха.

Плевральную пункцию проводят с соблюдением правил асептики, как правило, под местной анестезией 0,5% раствором новокаина (10—15 мл). Для удаления жидкости из плевральной полости прокол делают в седьмом или восьмом межреберье между средней подмышечной и лопаточной линиями; для отсасывания воздуха — во втором или третьем межреберье по среднеключичной линии. Место прокола уточняют с помощью перкуссии, аускультации и рентгеноскопии. Грудную стенку прокалывают по верхнему краю ребра во избежание повреждения межреберных сосудов и нерва, расположенных вдоль его нижнего края. Содержимое плевральной полости отсасывают обычным шприцем, шприцем Жане или различными специальными отсасывающими аппаратами. Шприц или отсасывающий аппарат соединяют с иглой (троакаром), введенной в плевральную полость, с помощью крана или резиновой трубки. При отсасывании воздуха или жидкости из плевральной полости перед тем как отсоединить шприц, на трубку накладывают зажим или закрывают кран, что позволяет предотвратить попадание воздуха в плевральную полость. По мере удаления плеврального содержимого иногда несколько изменяют направление иглы. Эвакуация большого количества воздуха или жидкости из плевральной полости должна проводиться медленно, чтобы не вызвать быстрого смещения средостения. Пробы жидкости для лабораторного исследования собирают в стерильные пробирки, остальную жидкость — в мерную колбу. Отверстие в коже после П. п. заклеивают коллодием или жидкостью Новикова.

При проведении П. п. возможны осложнения: прокол легкого, диафрагмы, печени, селезенки, желудка (рис.), внутриплевральное кровотечение, воздушная эмболия сосудов головного мозга. При проколе легкого появляется кашель, а в случае введения в ткань легкого лекарственных средств ощущается их вкус во рту. При возникновении внутриплеврального кровотечения во время П. п. в шприц проникает алая кровь, а при наличии бронхоплеврального свища возникает кровохарканье. Воздушная эмболия сосудов головного мозга может проявляться остро возникающей слепотой на один или оба глаза, в более тяжелых случаях — потерей сознания, судорогами (см. Эмболия). При попадании иглы в желудок через диафрагму в шприце могут быть обнаружены воздух и желудочное содержимое. При всех осложнениях во время П. п. необходимо фазу же извлечь иглу из плевральной полости, уложить больного на спину в горизонтальное положение, вызвать хирурга, а при воздушной эмболии сосудов головного мозга — невропатолога и реаниматолога.

Профилактика осложнений включает тщательное определение места пункции и направления иглы, строгое соблюдение методики и техники манипуляции.

Схематическое изображение возможных вариантов неправильного введения иглы при плевральной пункции: 1 — игла введена в ткань легкого; 2 — игла введена в плевральную полость над уровнем жидкости; 3 — игла введена в сращения между листками плевры реберно-диафрагмального синуса; 4 — игла введена сквозь реберно-диафрагмальный синус и диафрагму в брюшную полость.

gufo.me

Смотрите также

• 
  Макроэкономическая нестабильность реферат
• 
  Магнитные усилители реферат
• 
  Бойль роберт реферат
• 
  Реферат многоядерные процессоры
• 
  Реферат искусство маньеризма
• 
  Многоядерные процессоры реферат
• 
  Кардио тренировка реферат
• 
  Искусство маньеризма реферат
• 
  Реферат кардио тренировка
• 
  Боррелиоз клещевой реферат
• 
  Реферат аккумуляторы электротехника