Особенности фармакотерапии в гериатрии. Особенности дозирования лекарств в пожилом возрасте реферат

Особенности фармакотерапии пожилых

Подготовил В. Николаев, врач

По утверждению демографов, во всех высокоразвитых странах мира в наши днипроисходит стремительное постарение населения. По прогнозам ООН, через 25 летчисло людей старше 60 лет на Земле достигнет 1,2 млрд человек. При этоможидается увеличение численности тех, кому будет за 80 лет; гораздо больше, чемсейчас, станет и 100-летних. Согласно недавно проведенным исследованиям,количество старых людей (75 – 80 лет) на нашей планете ежегодно возрастает на2,4%.

Стареют и россияне. Так, людей пенсионного возраста в нашей стране в 1998 г.насчитывалось около 30 млн человек, что составляет в среднем 20% (а во многихрегионах уже приближается к 30%) от численности всего населения, и с годамичисло таких людей будет увеличиваться. Это потребует дальнейшего развития нетолько геронтологии, но и гериатрической службы, в частности гериатрическойфармакологии. И вот почему.

Считается, что в среднем у одного пациента старше 60 лет обнаруживаетсячетыре-пять различных болезней, что закономерно сопровождается увеличениемпотребления таким пациентом разнообразных лекарственных средств. Однако ворганизме пожилых людей чаще всего изменяются фармакодинамика и фармакокинетикапрепаратов, отмечается значительно большая частота их побочных действий.Незнание же врачом этого может усугубить течение болезни у пожилых пациентов.Поэтому уже сейчас весьма актуальной задачей является овладение медикамиразличных специальностей основами гериатрической фармакологии.

Каждый врач должен иметь четкое представление о принципах дозированиялекарственных средств в гериатрии, об особенностях взаимодействия препаратов, опутях повышения устойчивости организма пожилых людей к нежелательномувоздействию медикаментов.

Прежде чем назначить лекарство

Вопрос о назначении того или иного лекарственного препарата должен решаться лишьпосле всестороннего анализа его воздействия на организм пожилого пациента. Приэтом в первую очередь необходимо учитывать повышенную чувствительность пожилых истарых людей к лекарствам (особенно к сердечным гликозидам, гипотензивнымсредствам, транквилизаторам, антидепрессантам), а также состояние психикибольного и условия, в которых он живет.

Другим важнейшим правилом гериатрической фармакотерапии является строгаяиндивидуализация доз. В самом начале лечения препараты назначают в дозах,уменьшенных примерно в 2 раза по сравнению с таковыми для больных среднеговозраста. И только постепенно повышая дозу, устанавливают индивидуальнуюпереносимость препаратов. По достижении лечебного эффекта дозу уменьшают доподдерживающей, которая, как правило, тоже ниже дозы, назначаемой пациентамсреднего возраста.

Необходимо помнить, что способ приема лекарства должен быть как можно проще дляпациента. По возможности следует избегать назначения жидких лекарственных форм,так как из-за ослабленного зрения и дрожания рук пожилые больные испытываютзатруднения при их дозировке. Кроме того, отсутствие четкого контроля загерметичностью флакона может привести к изменению концентрации препарата, егозагрязнению или порче.

В стационаре медперсонал особое внимание должен уделять контролю засвоевременным приемом назначенных лекарств, так как пожилые и старые людинередко забывают принять лекарство вовремя или, наоборот, принимают егоповторно, не дожидаясь назначенного времени.

Фармакологические метаморфозы

В организме пожилых пациентов существенно изменяются фармакокинетика ифармакодинамика лекарственных препаратов. Было установлено, что чем старееорганизм, тем больше вероятность развития интоксикации даже при назначениипрепаратов в средних терапевтических дозах. У таких пациентов замедляетсяабсорбция из желудочно-кишечного тракта, изменяется распределение лекарственныхсредств в организме, нарушается их связывание с белками крови, снижаетсяскорость биотрансформации препаратов в печени, замедляется выведение ихсоставных частей из организма.

Возникающие при старении структурные и функциональные измененияжелудочно-кишечного тракта предрасполагают к снижению и замедлению поступлениялекарств в кровь. В результате замедляется наступление эффекта при приеме таких,например, препаратов, как барбитураты, транквилизаторы, трициклическиеантидепрессанты, противопаркинсонические средства, тетрациклиновые антибиотики.А вот запоры приводят, наоборот, к усилению всасывания лекарственных средств.Прием атропина, платифиллина, фенотиазиновых нейролептиков, обладающихМ-холиноблокирующим действием, других препаратов, вызывающих замедление моторикижелудка и кишечника, также приводит к усилению всасывания одновременноназначаемых лекарств. Слабительные средства и метоклопрамид, ускоряя движение покишечнику, напротив, уменьшают всасывание одновременно применяемых препаратов.

Нарушение в пожилом и старческом возрасте кровообращения может увеличиватьдлительность циркуляции лекарств и изменять их распределение (особенно средств,обладающих кумулятивным действием). Это может стать причиной передозировки ивызвать сильную побочную реакцию того или иного препарата.

Уменьшение с возрастом мышечной массы и воды в тканях приводит к повышениюконцентрации водорастворимых препаратов в плазме крови и тканях, что чревато ихпередозировкой. Это касается таких препаратов, как аминогликозидные антибиотики,дигоксин, гидрофильные бета-адреноблокаторы, теофиллин, блокаторы Н-2-рецепторовгистамина и ряда других.

У многих пожилых людей повышается содержание липидов в организме, в связи с чему них увеличивается объем распределения жирорастворимых препаратов и уменьшаетсяих концентрация в плазме крови. Это приводит к замедлению эффекта, кумуляции ипролонгированию фармакологической активности таких, например, препаратов, кактетрациклиновые антибиотики, бензодиазепины, этанол, фенотиазиновые нейролептики,снотворные.

Возрастное ослабление активности ферментных систем изменяет и реакции организма,приводит к накоплению метаболитов введенных веществ. По этой же причинезамедляется биотрансформация лекарственных средств и повышается их концентрацияв крови и тканях. В результате увеличивается продолжительность действияметаболизирующихся в печени препаратов, чаще развиваются побочные эффекты, вышериск передозировки липофильных бета-адреноблокаторов, бутадиона, индометацина,непрямых антикоагулянтов, нейролептиков, наркотических анальгетиков, большинстваантиаритмических препаратов.

В пожилом возрасте наполовину уменьшается кровоток в почках со значительнымснижением клубочковой фильтрации, уменьшается количество функционирующихнефронов, снижается канальцевая секреция, происходят другие неблагоприятныеизменения. Все это приводит к замедлению выделения, повышению концентрациилекарственных препаратов в крови, увеличению продолжительности их действия,возрастает вероятность передозировки, токсических и побочных реакций вводимыхлекарств. В первую очередь это относится к таким препаратам, как сердечныегликозиды, антибиотики, сульфаниламиды, пероральные противодиабетическиесредства, нестероидные противовоспалительные средства, парацетамол,урикозурические и большинство антиаритмических препаратов.

Развивающаяся с возрастом дискинезия желчных путей замедляет выделение вкишечник желчи вместе с лекарствами и их метаболитами, а снижение перистальтикикишечника способствует их обратному всасыванию. Это приводит к кумуляциипрепаратов в организме.

Суммарные данные об изменении фармакокинетических параметров лекарств ворганизме пожилых пациентов приведены в таблице 1.

 Однако действие препарата определяется не толькоконцентрацией его в организме, но и функциональным состоянием ткани илиоргана-мишени и рецепторов, на которые воздействует то или иное химическоесоединение. У пожилых людей наряду с уменьшением количества рецепторов нервнойткани одновременно отмечается функциональное истощение и снижение еереактивности. Это способствует развитию труднопрогнозируемых, нетипичных,неадекватных количеству вводимого препарата и даже парадоксальных реакций приприменении, например, сердечных гликозидов, глюкокортикостероидов, нитратов,адреномиметиков и адреноблокаторов, некоторых гипотензивных препаратов,анальгетиков, барбитуратов, бензодиазепиновых транквилизаторов,противопаркинсонических и противосудорожных препаратов.

Развитию нетипичных реакций на вводимые препараты способствует также сниженнаяфизическая активность, склонность к запорам, витаминная недостаточность,ухудшение кровоснабжения тканей и относительное преобладание процессоввозбуждения в нервной системе пожилых людей. В результате барбитураты, например,зачастую вызывают нарушение сознания или парадоксальное возбуждение, задержкумочеиспускания, а также снижение чувствительности к бета-адреноблокаторам иальфа-адреномиметикам. Отмечено также повышение чувствительности к нейролептикам,вызывающим спутанность сознания, гипотонию и задержку мочеиспускания. Применениенитратов и новокаинамида сопровождается более значительным, чем у пациентовсреднего возраста, снижением артериального давления и возможным ухудшениеммозгового кровообращения. Выявлено и возрастание чувстввительности кантикоагулянтам.

Меняется с возрастом и чувствительность к наркотикам. В результате при ихвведении у пожилых и старых людей значительно быстрее, чем у молодых, наступаетугнетение дыхательного и возбуждение рвотного центров. Поэтому при легочнойнедостаточности, вызванной бронхиальной астмой, эмфиземой, пневмосклерозом, атакже при деформации грудной клетки при травмах наркотики пожилым пациентамследует назначать с большой осторожностью.

Возможные атипичные реакции на некоторые препараты приведены в таблице 2.

Особенности дозирования

Пожалуй, самое сложное, но самое важное в фармакотерапии – это подбориндивидуальной, оптимальной дозы лекарства для пациента. Но особенную важностьподбор оптимальной дозы приобретает в герофармакологии, ибо, как уже былосказано выше, организм пожилых и старых людей по-своему реагирует на введениелекарств.

Как показывает практика, для пациентов старше 60 лет начальная доза препаратов,угнетающих центральную нервную систему, а также сердечных гликозидов имочегонных средств должна быть уменьшена до 1/2 общепринятой дозы для взрослогочеловека. Дозы других сильнодействующих препаратов должны составлять 2/3 от доз,назначаемых больным среднего возраста. Затем постепенно увеличивают дозу додостижения необходимого терапевтического эффекта, после чего уменьшают доподдерживающей, которая, как правило, ниже, чем для пациентов среднего возраста.

При подборе оптимальной дозы вводимого препарата следует учитывать такжевыраженность функциональных изменений старческого организма, прежде всего печении почек, индивидуальную переносимость и чувствительность к тому или иномупрепарату. Кроме того, принимаются во внимание такие характеристики, как периодполувыведения и терапевтическая широта действия лекарственного препарата.Особенно это надо учитывать при назначении лекарств, выделяемых в неизменномвиде почками (дигоксин, аминогликозиды, атенолол и др.).

Необходимо принимать во внимание и влияние медикаментов на всасывание жизненноважных составных частей пищи (витаминов, жира, кальция, фосфатов, калия). Так,например, антибиотики широкого спектра действия или применяемые в течениедлительного времени глюкокортикостероиды могут нарушать всасывание кальция, темсамым увеличивая риск развития остеопороза у пожилых пациентов. Разрушениюкостной ткани способствуют и противосудорожные препараты (фенитион, фенобарбитали др.), которые ускоряют метаболизм витамина D. Слабительные средства(фенолфталеин, бисакодил-дульколакс, сенна и др.), которыми зачастую пользуютсяпожилые люди, нарушают всасывание жиров, кальция, витаминов А, D, К. Атетрациклины, антациды и салицилаты ухудшают всасывание железа. Кроме того,некоторые препараты могут ускорять выведение питательных веществ из организмапожилых пациентов (табл. 3), в связи с чем требуется корректировка их пищевогорациона.

Знать, дабыизбежать осложнений

Согласно медицинской статистике, риск возникновения побочных эффектов упациентов старше 60 лет в 1,5 раза выше, чем у молодых. А у больных 70 –79-летнего возраста неблагоприятные реакции на введение лекарств развиваются в 7(!) раз чаще, чем у пациентов 20-29 лет. Люди пожилого и старческого возрастов в2-3 раза чаще, чем молодые и среднего возраста, госпитализируются по поводупобочных действий препаратов. А наибольшее число смертельных исходов, связанныхс нерациональной фармакотерапией, приходится на возрастную группу 80 – 90 лет.Правда, в некоторых случаях в этом повинен и сам больной: перепутал препараты,принял лишнюю дозу, сочетал лекарства с употреблением алкоголя и т.д. Во всякомслучае, при назначении трех и более препаратов вероятность таких ошибокзначительно возрастает.

Как отмечают известные клиницисты (А.С.Мелентьев, В.С.Гасилин, Е.И.Гусев,А.И.Мартынов и др.), симптомы побочных реакций на медикаменты людей старшеговозраста нередко атипичны. Например, нарушения водного и электролитного балансау пожилых пациентов могут проявляться в виде психических расстройств. Нередкопрепараты, хорошо переносимые в молодом возрасте, вызывают депрессию у пациентовпожилого возраста (пропранолол, индометацин, кортикостероиды и др.). Критическоеснижение артериального давления у пожилых больных может наступить при терапиигипотензивными препаратами (ганглиоблокаторы, вазодилататоры, ингибиторыангиотензинпревращающего фермента, диуретики, наркотические препараты,фенотиазиновые нейролептики, холиноблокаторы и др.).

Но наиболее подвержены токсическому поражению при неправильном назначениипрепаратов почки. Следует помнить, что аминогликозиды являются основной группойпрепаратов, вызывающих острую почечную недостаточность (наиболее нефротоксиченгентамицин, менее токсичны нетилмицин, амикацин). При применении в высоких дозахспособны вызывать острую почечную недостаточность и цефалоспорины первогопоколения (цефалотин-кефлин, цефалоридин-цепорин). Кроме того, поражение почекмогут вызвать нестероидные противовоспалительные средства (индометацин,фенацетин), ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (каптоприл, эналаприл).В последнем случае факторами риска являются двусторонний стеноз почечных артерийили общий атеросклероз, что типично для больных пожилого возраста. Хроническаяже почечная недостаточность может развиться при продолжительном применениицитостатиков, анальгетиков, длительном и чрезмерном применении диуретиков ислабительных средств.

Ототоксическим действием обладают аминогликозиды (стрептомицин, гентамицин),салицилаты, а также фуросемид, урегит и др. Некоторые препараты могут вызыватьшум в ушах – осложнение, не представляющее опасности для жизни, но чрезвычайнотягостное для пациентов. К таковым относятся: индометацин, анальгин-хинин,кофеин, теофиллин, препараты лития, амитриптилин, дигоксин, а такжевышеуказанные препараты, оказывающие ототоксическое действие.

Важно также помнить, что нередко встречающиеся в пожилом возрасте нарушенияпуринового обмена могут усугублять панкреатин, инозин, мочегонные (тиазиды,фуросемид) и даже небольшие дозы салицилатов (1 – 2 г в сутки), никотиноваякислота.

Следует учитывать и то обстоятельство, что одновременное применение алкалоидовбелладонны, трициклических антидепрессантов, противопаркинсонических средств,антигистаминных и некоторых антиаритмических средств (дизопирамид-ритмилен) упациентов пожилого и старческого возрастов повышают риск развития побочныхреакций. Клиническая картина при этом варьирует от ощущения сухости во рту,запора, затуманенного зрения, тахикардии, гипертермии и гиперемии лица дозадержки мочи, расстройств сознания, зрительных галлюцинаций, возбуждения,сонливости и даже комы. В некоторых случаях такая симптоматика, как бред,деменция или психоз, у больных старческого возраста служит источникомдиагностических ошибок, если не учитывается возможная связь этих состояний сприемом антихолинергических препаратов. Нужно также помнить, что у больных свыраженной сухостью во рту, вызванной приемом целого ряда препаратов, сниженаэффективность сублингвально назначаемых лекарств, в частности нитроглицерина.

Поскольку пожилым пациентам приходится назначать одновременно несколькопрепаратов, то лечащему врачу надо постоянно думать о взаимодействии лекарств иих возможной несовместимости. Так, например, антациды, препараты железа,активированный уголь нарушают всасывание многих препаратов (доксициклин,метациклин, метилдофа, леводопа, ципрофлоксацин, тироксин, каптоприл, фолиеваякислота и др.), что снижает их терапевтический эффект. А лекарства, активносвязывающиеся с белками, изменяют распределение ряда лекарственных средств,вытесняя их из связи с белками. Так, фенилбутазон (бутадион) может вытеснять изсвязи с белком кумариновые антикоагулянты и сахароснижающие препараты,следствием чего являются соответственно геморрагические осложнения игипогликемия.

Некоторые лекарства могут повышать (индукторы) или снижать (ингибиторы)активность микросомальных ферментов печени, изменяя скорость биотрансформацииодновременно применяемых препаратов. Так, при назначении лекарственных средств,являющихся индукторами микросомальных ферментов печени (барбитураты, рифампицин,дифенин) увеличиваются синтез и активность последних. В результате возрастаетскорость биотрансформации одновременно применяемого препарата с уменьшением егоконцентрации ниже терапевтического уровня и соответствующим снижением лечебногоэффекта (например, кумариновых антикоагулянтов, кортико-стероидов). Кстати,никотин и алкоголь также являются индукторами микросомальных ферментов печени иснижают эффективность ряда лекарств (теофиллина, нитратов, пропранолола и др.).

Лекарственные препараты, влияющие на рН мочи, могут существенно влиять навыделение других лекарств. Например, средства, ощелачивающие мочу, способствуютускоренному выведению барбитуратов и салицилатов; средства, подкисляющие мочу,способствуют увеличению клиренса кодеина, морфина, новокаина, что, с однойстороны, приводит к уменьшению эффекта этих препаратов, с другой – может бытьиспользовано при лечении отравлений ими.

Следует также учитывать, что нередко возможно сочетание различных механизмовлекарственного взаимодействия. Некоторые препараты, не взаимодействуя междусобой, изменяют условия взаимодействия с рецепторами и, соответственно,фармакодинамику других лекарств. В результате одновременное назначениенескольких лекарств может значительно чаще изменять конечный эффект действияпрепарата у пожилых и старых людей по сравнению с пациентами молодого возраста.

Вот почему очень важно в каждом отдельном случае, назначая пожилому пациентуодновременно несколько препаратов, тщательно взвесить возможные побочныедействия лекарств, четко определить последовательность и время приема каждого изних.

В заключение хотелось бы подчеркнуть, что лекарственные препараты, назначенныепожилым людям без учета особенностей гериатрической фармакотерапии, могутпричинить гораздо больший вред, чем сама болезнь, для лечения которой ихприменяют.

medinfa.ru

И лекарства у детей и людей пожилого возраста — Мегаобучалка

Кафедра фармацевтической технологии

Заведующая кафедрой: доц. д.ф.н. Лосенкова С.О.

Курсовая работа по дисциплине

«Аптечная технология»

на тему: «Возрастные лекарства. Лекарственные препараты для детей».

Выполнила:

студентка 4 курса 1 группы заочного отделения

фармацевтического факультета

Марченко Юлия Николаевна

Научный руководитель : преподаватель Никеенкова Алина Сергеевна

Смоленск 2015г.

Содержание

Введение ……………………………………………………………………….. 2

Глава 1. Обзор литературы …………..…………………………………... 4 - 29

1. Особенности взаимодействия лекарства с организмом у детей и лиц пожилого возраста……………………………………………………….… 4

2. Лекарственные формы для детей

2.1. Лекарственные формы для детей: их составы и технология……...….12

2.2. Корригенты в детских лекарственных формах…………………..….. 24

2.3.Особенности приготовления лекарственных форм для новорожденных и детей первого года жизни................................................................…. 27

2.4.Контроль качества ……...…………………..……………………...….. 28

Глава 2. Материалы и методики исследования …………………………….. 30

Глава 3. Результаты собственного исследования …………………………. 32

Выводы ………………………………………………………………………... 40

Заключение ………….……………………………………………………...... 41

Список используемой литературы …………...……………………...……… 43

Введение

Деятельность органов и систем нашего организма оказывает существенное влияние на всасывание, воздействие и выведение принимаемого нами препарата. Такое влияние может носить как общий, так и частный характер. Кроме факторов индивидуальных особенностей организма, которые в большой степени влияют на работу лекарств и требуют индивидуального подхода в каждом случае, есть несколько факторов, которые можно легко учесть. Одним из таких факторов является возраст пациента. В зависимости от возраста меняется чувствительность пациентов относительно лекарств.

Для учета выделяют 2 категории больных – это дети до 14 лет и пожилые люди старше 65 лет.

Для них дозировки и частоту приема лекарств устанавливают отдельно от обычных больных. Причем обычно дозировку препарата уменьшают.

С другой стороны лекарства действуют на организм одинаково вне зависимости от возраста пациента, в связи с чем, не существует особых лекарств для детей или пожилых людей.

Исключение составляют только младенцы и совсем маленькие дети. Но даже в этом случае меняется лишь форма приема лекарств - в основном используют эликсиры, сиропы или порошки, которые легко принимать или можно добавить в пищу.

Цель работы:

- Изучить возрастные лекарства и лекарственные препараты для детей.

Задачи исследования:

- Изучить особенности взаимодействия организма и лекарства у детей и людей пожилого возраста;

- закрепить имеющиеся знания о возрастных лекарственных формах;

- изучить существующие лекарственные формы для детей;

- изучить особенности технологии приготовления лекарственных форм для детей;

- научиться на практике готовить данные формы по унифицированным прописям;

- ознакомиться с существующими нормами и методами проведения внутриаптечного контроля детских лекарственных форм;

- провести оценку качества возрастных лекарственных форм внутриаптечного изготовления из имеющегося ассортимента аптеки № 138 г. Смоленск.

Данная тема является актуальной уже потому, что старики и дети - это такой слой общества, который больше всего требует ухода, понимания, заботы и любви. Эти люди наиболее уязвимы и нуждаются в защите. Их нужно беречь, ведь в ином случае без одних не было бы прошлого, а без других не будет светлого будущего. Поэтому, необходимо учитывать при подборке лекарственного препарата физиологические процессы, влияющие на фармакокинетику лекарств (всасывание, выведение и другие) у детей и у пациентов пожилого возраста, имеют свои особенности, и в большинстве случаев требуется изменение дозировки препарата в сторону уменьшения.

Глава 1. Обзор литературы

1. Особенности взаимодействия организма

и лекарства у детей и людей пожилого возраста

Теперь нам уже известно, что деятельность органов и систем нашего организма оказывает существенное влияние на всасывание, воздействие и выведение принимаемого нами препарата. Такое влияние может носить как общий, так и частный характер. К числу факторов частного характера относятся индивидуальные особенности организма, которые в значительной степени влияют на действие лекарств и требуют определенного подхода в каждом конкретном случае. К числу общих факторов, которые учесть значительно легче, относится возраст пациента. Чувствительность по отношению к лекарствам меняется в зависимости от возраста. Поэтому выделяют две категории пациентов – дети (до 14 лет) и пожилые люди (старше 65 лет), для которых в силу возрастных особенностей организма отдельно устанавливают дозировки и частоту приема лекарств.

Для пациентов моложе 14 лет и старше 65 лет в силу возрастных особенностей организма отдельно устанавливают дозировки и частоту приема лекарств.

Воздействие лекарства на организм, то есть его фармакодинамические свойства, практически не зависят от возраста пациента. Поэтому специальных лекарств для пожилых людей или для детей не существует. Исключение делается только для детей младшего возраста, лечение которых предъявляет особые требования не столько к самому лекарству, сколько к лекарственной форме. Детям чаще дают сиропы, эликсиры, порошки, то есть лекарственные формы, которые им легче принимать или которые можно добавлять в пищу при кормлении ребенка.

Тем не менее, физиологические процессы, влияющие на фармакокинетику лекарств (всасывание, выведение и другие) у детей и у пациентов пожилого возраста, имеют свои особенности, и в большинстве случаев требуется изменение дозировки препарата в сторону уменьшения.

Дети и подростки до 14 лет. Одним из факторов, влияющих на изменение дозировок препаратов, назначаемых детям, является постоянное изменение массы тела быстро растущего организма.

Поправка на каждый год жизни ребенка составляет примерно 1/20 дозы взрослого человека.

Помимо массы тела, по мере взросления у детей значительно изменяются и особенности протекания физиологических процессов, которые определяют фармакокинетику лекарств. Этот фактор играет особенно существенную роль в первые несколько месяцев жизни. Период развития плода от 28 недель до родов и по 7-е сутки жизни ребенка называют перинатальным периодом. В этот период влияние лекарств на организм ребенка особенно велико. Это связано с недостаточностью ферментов, незрелостью многих систем, в том числе центральной нервной системы. Некоторые из этих особенностей остаются и на протяжении всего первого года жизни.

Весь путь лекарства в организме человека любого возраста можно разделить на четыре этапа: всасывание, распределение, превращение (биотрансформация) и выведение (экскреция). И каждый из этих этапов в детском организме имеет свои особенности, которые врач учитывает при назначении лекарств.

Всасывание лекарств у детей происходит по тем же законам, что и у взрослых, однако имеет некоторые особенности. Например, из-за малой мышечной массы и недостаточности периферического кровообращения трудно предсказать, какие результаты могут дать внутримышечное и подкожное введение лекарств. Препарат может оставаться в мышце и всасываться медленнее, чем ожидалось. Но в какой-то момент возможна активация кровообращения (использование грелки, физические упражнения), и тогда в общий кровоток быстро и неожиданно поступает большое количество лекарства. Это может привести к созданию высоких и даже токсических концентраций лекарственного вещества в организме. Примерами препаратов, наиболее опасных в таких ситуациях, являются: сердечные гликозиды, антибиотики аминогликозидного ряда и противосудорожные средства.

В первые годы жизни большие изменения происходят в желудочно-кишечном тракте ребенка. Увеличивается выделение (секреция) желудочного сока, меняются скорость удаления содержимого из кишечника, активность ферментов, концентрация желчных кислот и другие факторы, определяющие скорость и полноту всасывания лекарства из желудочно-кишечного тракта.

Интенсивность перистальтики и, следовательно, время прохождения пищи по кишечнику трудно предсказать, поэтому, если перистальтика ослаблена, то всасывание лекарственных средств в тонком кишечнике увеличивается, и стандартная доза может оказаться токсичной. При поносе, сопровождающемся усилением перистальтики, время прохождения пищи, следовательно, и лекарственных средств по кишечнику сокращается, это ведет к уменьшению всасывания. Пониженная активность пищеварительных ферментов и желчных кислот уменьшает всасывание жирорастворимых лекарств.

У новорожденных (до 4 недель) и грудных детей (до 1 года) наблюдается повышенная проницаемость кожи, поэтому местное применение лекарств или их случайное попадание на тело ребенка могут вызвать системные и токсические эффекты из-за всасывания препарата прямо через кожные покровы.

Свои особенности у детей, в том числе раннего возраста, имеет и распределение лекарств. Детский организм отличается повышенным содержанием воды.

У новорожденного вода составляет 70-75% массы тела, в то время как у взрослых этот показатель равен лишь 50-55%. Межтканевой жидкости у детей также больше – 40% массы тела, по сравнению с 20% у взрослых.

Это следует учитывать при определении дозировок. В меньшей степени это относится к жирорастворимым лекарствам, хотя и содержание жира в организме меняется с возрастом.

Другим фактором, влияющим на распределение лекарств, является их связывание с белками плазмы крови. Как правило, у новорожденных связывание с белками ослаблено, поэтому концентрация свободного препарата в плазме повышается. Поскольку именно свободное (несвязанное) вещество оказывает фармакологическое действие, это может привести к усилению действия лекарства или даже к проявлениям токсичности. Например, если назначить диазепам в рассчитанной в соответствии с массой тела дозе, но не учитывать низкого связывания его с белками плазмы, то можно получить концентрацию свободного препарата, которая в пять раз превысит концентрацию у взрослых при той же суммарной (связанный плюс несвязанный препарат) концентрации в крови. Такая доза может с самого начала оказаться токсичной.

Биотрансформация большинства лекарств происходит в печени. У новорожденных и детей до 4 лет активность ферментов печени, ускоряющих и облегчающих превращение лекарств, более низкая, чем у взрослых, поэтому многие препараты медленно разрушаются и долго циркулируют в организме. Период полувыведения, который характеризует время нахождения лекарства в организме, у детей раннего возраста в 2-3 раза выше, чем у взрослых. Особенно это касается фенитоина, анальгетиков, сердечных гликозидов, барбитуратов.

Например, у новорожденных теофиллин выводится из крови крайне медленно, достигая уровня выведения у взрослых только через несколько месяцев жизни ребенка. А вот к 1-2 годам этот показатель начинает даже превышать взрослый, но к школьному возрасту нормализуется. Поэтому для поддержания концентрации теофиллина в крови на терапевтическом уровне новорожденному нужна очень низкая доза, а детям от 4 месяцев до 6 лет – более высокая, чем даже для взрослых (в пересчете на массу тела).

Выведение лекарств из организма происходит главным образом с участием почек. Мочевыделительная система у новорожденных детей развита недостаточно, ее функция достигает значений, характерных для взрослых (из расчета на единицу площади поверхности тела), только к концу первого года жизни. Поэтому выведение лекарств почками у грудничков происходит медленнее, чем у детей постарше и у взрослых, что также учитывается при подборе дозы.

Другой особенностью раннего детского возраста является незрелость гематоэнцефалического барьера, защищающего центральную нервную систему, что создает опасность проникновения лекарств из крови через этот барьер и, соответственно, повышает вероятность токсического воздействия на центральную нервную систему, которая и так еще не до конца сформировалась. Например, по этой причине детям до 5 лет противопоказано применение морфина.

Как видно из приведенных выше примеров, число факторов, влияющих на выбор препаратов и их дозировку для детей, чрезвычайно велико. Поэтому не следует пытаться самостоятельно решить такую сложную проблему.

Нет никаких универсальных правил расчета дозы, которые могли бы гарантировать эффективность и безопасность применения лекарств у детей, особенно новорожденных, и правильно назначить препарат может только врач-педиатр.

Рациональный подход заключается в расчете дозировки на основе знаний фармакокинетики детского организма с поправкой на ожидаемую ответную реакцию и индивидуальные особенности каждого ребенка. Такими знаниями и опытом располагает врач-педиатр, поэтому родителям не следует подменять его и пытаться самостоятельно назначать лечение ребенку. Это может привести к печальным последствиям.

Пациенты старше 65 лет. Другую возрастную группу, физиологические особенности которой требуют корректировки доз в сторону уменьшения, составляют люди пожилого и старческого возраста. Это связано с тем, что функциональные возможности большинства систем и органов постепенно снижаются в течение всей жизни. Большая часть связанных с возрастом объективных биологических изменений не оказывает практического влияния на повседневную активность, но в период болезни или существования в условиях стресса эти изменения становятся очень важным фактором. Разумеется, это только определенная тенденция, нельзя считать возрастные изменения решающим фактором, определяющим качество жизни каждого человека старше определенного возраста. Приблизительно у трети здоровых людей возрастного ослабления функций не происходит. Однако со временем накапливается все больше “мелких поломок”. Во многом они обусловлены образом жизни, привычками, характером питания и воздействием окружающей среды. Часть из них являются последствиями перенесенных ранее заболеваний.

С возрастом люди начинают также по-другому использовать лекарства. Во-первых, их принимают значительно чаще, поскольку чаще болеют. Во-вторых, увеличивается число взаимосвязанных друг с другом заболеваний. Лечение каждого из них требует назначения особых препаратов, которые должны правильно сочетаться друг с другом.

Какие же возрастные особенности организма в наибольшей степени влияют на фармакокинетику лекарств? Наиболее важными изменениями являются снижение выделительной способности почек, ухудшение кровоснабжения различных органов и тканей, в том числе печени из-за склерозирования сосудов и снижения величины сердечного выброса, уменьшение мышечной массы и содержания альбумина плазмы, накопление жировой ткани, уменьшение содержания воды в тканях, вероятно ограничение компенсаторных возможностей в связи с возрастными изменениями в мозге. Все эти нарушения могут замедлять всасывание лекарств, уменьшать интенсивность биотрансформации и скорость выведения. В пожилом возрасте переносимость нагрузок, в том числе и фармакологических, значительно снижена, в связи с чем даже незначительная интоксикация представляет серьезную опасность. Также возрастает вероятность того, что накопление в организме лекарства дойдет до токсического уровня при назначении обычных терапевтических доз. Это требует уменьшения доз и увеличения интервалов между их приемом.

Дополнительным фактором риска для пациентов пожилого возраста является употребление большего (почти в три раза) количества лекарств по сравнению с представителями всех остальных возрастных групп. Причем женщины используют большое число препаратов в 2 раза чаще, чем мужчины. В среднем пожилой человек получает около 18 рецептов в год, при этом более 50% пациентов не соблюдают в точности предписанный врачом режим приема, а примерно 25% совершают ошибки, приводящие к развитию побочных действий. Известно, что число пациентов с проявлениями побочных действий возрастает от 10%, когда принимается один препарат, и до 100%, если в арсенале больного 10 лекарственных средств.

Частота побочных действий у пожилых людей более чем в 2 раза выше, чем у молодых. Число пациентов с проявлениями побочных действий возрастает от 10%, когда принимается один препарат, до 100%, если в арсенале больного 10 лекарственных средств.

С возрастом, по-видимому, истощаются и некоторые механизмы регуляции гомеостаза – способности к сохранению постоянства внутренней среды организма в условиях непрерывно меняющегося состояния внешней среды. А ведь гомеостатические реакции являются важным компонентом общей реакции на лекарство, они могут менять характер или интенсивность ответа на введение препарата. Например, увеличение сердечного выброса, необходимое при слабой или умеренной физической нагрузке, происходит у пожилых людей не за счет повышения частоты сердечных сокращений, как у молодых людей, а в результате увеличения ударного объема (количество крови, выбрасываемое сердцем при очередном сокращении). В старости у большинства пожилых людей развитых стран повышается кровяное давление, нарушается температурная регуляция (поэтому старые люди плохо переносят понижение температуры), повышается чувствительность к снотворным и успокаивающим средствам, анальгетикам. С другой стороны, уменьшается выраженность реакций на стимуляторы и блокаторы бета-адренорецепторов, что связано с изменением свойств и числа этих рецепторов [3,18,19].

Выяснением особенностей действия и применения лекарств у людей пожилого и старческого возраста занимаются гериатрическая фармакология и гериатрическая медицина (от греческого geron – старик и iatros – врач), приобретающие в последнее время все большее значение в связи со значительным увеличением числа пожилых людей.

megaobuchalka.ru

Реферат: Особенности фармакотерапии в гериатрии

Размещено на

Размещено на

ГОУ СПО КМУ

Реферат по предмету «гериатрия»

На тему:

«Особенности фармакотерапии в гериатрии»

Студентки 43 группы I бригады Пивторак Евгении

2011 год.

Предисловие

По утверждению демографов, во всех высокоразвитых странах мира в наши дни происходит стремительное постарение населения. По прогнозам ООН, через 25 лет число людей старше 60 лет на Земле достигнет 1,2 млрд человек. При этом ожидается увеличение численности тех, кому будет за 80 лет; гораздо больше, чем сейчас, станет и 100-летних. Согласно недавно проведенным исследованиям, количество старых людей (75 - 80 лет) на нашей планете ежегодно возрастает на 2,4%.

Стареют и россияне. Это потребует дальнейшего развития не только геронтологии, но и гериатрической службы, в частности гериатрической фармакологии. И вот почему.

Считается, что в среднем у одного пациента старше 60 лет обнаруживается четыре-пять различных болезней, что закономерно сопровождается увеличением потребления таким пациентом разнообразных лекарственных средств. Однако в организме пожилых людей чаще всего изменяются фармакодинамика и фармакокинетика препаратов, отмечается значительно большая частота их побочных действий. Незнание же врачом этого может усугубить течение болезни у пожилых пациентов. Поэтому уже сейчас весьма актуальной задачей является овладение медиками различных специальностей основами гериатрической фармакологии.

Каждый врач должен иметь четкое представление о принципах дозирования лекарственных средств в гериатрии, об особенностях взаимодействия препаратов, о путях повышения устойчивости организма пожилых людей к нежелательному воздействию медикаментов.

Приведем высказывание проф. П.А. Воробьева и к.м.н. М.В. Суры (Московская медицинская академия им. Сеченова) о проблеме лекарственной помощи в гериатрической практике: «Лекарственное обеспечение пожилых -- это частный, но важный вопрос организации процесса лекарственного обеспечения населения Российской Федерации. Однако именно рациональное использование лекарственных средств среди пожилых граждан является особенно важным из-за значительного увеличения числа лиц пожилого и старческого возраста по сравнению с другими возрастными категориями, высокими показателями заболеваемости и связанной с этим значительной потребностью этой категории населения в медикаментозном лечении».

В настоящее время сформулировано новое понятие, объединившее в себе клиническую фармакологию и гериатрию, - геронтофармакология, предполагающее рациональное использование лекарственных средств с учетом физиологических, ментальных, социальных особенностей пожилых и старых больных.

фармакокинетика лекарство пожилой больной

Прежде чем назначить лекарство

Вопрос о назначении того или иного лекарственного препарата должен решаться лишь после всестороннего анализа его воздействия на организм пожилого пациента. При этом в первую очередь необходимо учитывать повышенную чувствительность пожилых и старых людей к лекарствам (особенно к сердечным гликозидам, гипотензивным средствам, транквилизаторам, антидепрессантам), а также состояние психики больного и условия, в которых он живет.

Другим важнейшим правилом гериатрической фармакотерапии является строгая индивидуализация доз. В самом начале лечения препараты назначают в дозах, уменьшенных примерно в 2 раза по сравнению с таковыми для больных среднего возраста. И только постепенно повышая дозу, устанавливают индивидуальную переносимость препаратов. По достижении лечебного эффекта дозу уменьшают до поддерживающей, которая, как правило, тоже ниже дозы, назначаемой пациентам среднего возраста.

Необходимо помнить, что способ приема лекарства должен быть как можно проще для пациента. По возможности следует избегать назначения жидких лекарственных форм, так как из-за ослабленного зрения и дрожания рук пожилые больные испытывают затруднения при их дозировке. Кроме того, отсутствие четкого контроля за герметичностью флакона может привести к изменению концентрации препарата, его загрязнению или порче.

В стационаре медперсонал особое внимание должен уделять контролю за своевременным приемом назначенных лекарств, так как пожилые и старые люди нередко забывают принять лекарство вовремя или, наоборот, принимают его повторно, не дожидаясь назначенного времени.

Фармакологические метаморфозы

В организме пожилых пациентов существенно изменяются фармакокинетика и фармакодинамика лекарственных препаратов. Было установлено, что чем старее организм, тем больше вероятность развития интоксикации даже при назначении препаратов в средних терапевтических дозах. У таких пациентов замедляется абсорбция из желудочно-кишечного тракта, изменяется распределение лекарственных средств в организме, нарушается их связывание с белками крови, снижается скорость биотрансформации препаратов в печени, замедляется выведение их составных частей из организма.

Возникающие при старении структурные и функциональные изменения желудочно-кишечного тракта предрасполагают к снижению и замедлению поступления лекарств в кровь. В результате замедляется наступление эффекта при приеме таких, например, препаратов, как барбитураты, транквилизаторы, трициклические антидепрессанты, противопаркинсонические средства, тетрациклиновые антибиотики. А вот запоры приводят, наоборот, к усилению всасывания лекарственных средств. Прием атропина, платифиллина, фенотиазиновых нейролептиков, обладающих М-холиноблокирующим действием, других препаратов, вызывающих замедление моторики желудка и кишечника, также приводит к усилению всасывания одновременно назначаемых лекарств. Слабительные средства и метоклопрамид, ускоряя движение по кишечнику, напротив, уменьшают всасывание одновременно применяемых препаратов.

Нарушение в пожилом и старческом возрасте кровообращения может увеличивать длительность циркуляции лекарств и изменять их распределение (особенно средств, обладающих кумулятивным действием). Это может стать причиной передозировки и вызвать сильную побочную реакцию того или иного препарата.

Уменьшение с возрастом мышечной массы и воды в тканях приводит к повышению концентрации водорастворимых препаратов в плазме крови и тканях, что чревато их передозировкой. Это касается таких препаратов, как аминогликозидные антибиотики, дигоксин, гидрофильные бета-адреноблокаторы, теофиллин, блокаторы Н-2-рецепторов гистамина и ряда других.

У многих пожилых людей повышается содержание липидов в организме, в связи с чем у них увеличивается объем распределения жирорастворимых препаратов и уменьшается их концентрация в плазме крови. Это приводит к замедлению эффекта, кумуляции и пролонгированию фармакологической активности таких, например, препаратов, как тетрациклиновые антибиотики, бензодиазепины, этанол, фенотиазиновые нейролептики, снотворные.

Возрастное ослабление активности ферментных систем изменяет и реакции организма, приводит к накоплению метаболитов введенных веществ. По этой же причине замедляется биотрансформация лекарственных средств и повышается их концентрация в крови и тканях. В результате увеличивается продолжительность действия метаболизирующихся в печени препаратов, чаще развиваются побочные эффекты, выше риск передозировки липофильных бета-адреноблокаторов, бутадиона, индометацина, непрямых антикоагулянтов, нейролептиков, наркотических анальгетиков, большинства антиаритмических препаратов.

В пожилом возрасте наполовину уменьшается кровоток в почках со значительным снижением клубочковой фильтрации, уменьшается количество функционирующих нефронов, снижается канальцевая секреция, происходят другие неблагоприятные изменения. Все это приводит к замедлению выделения, повышению концентрации лекарственных препаратов в крови, увеличению продолжительности их действия, возрастает вероятность передозировки, токсических и побочных реакций вводимых лекарств. В первую очередь это относится к таким препаратам, как сердечные гликозиды, антибиотики, сульфаниламиды, пероральные противодиабетические средства, нестероидные противовоспалительные средства, парацетамол, урикозурические и большинство антиаритмических препаратов.

Развивающаяся с возрастом дискинезия желчных путей замедляет выделение в кишечник желчи вместе с лекарствами и их метаболитами, а снижение перистальтики кишечника способствует их обратному всасыванию. Это приводит к кумуляции препаратов в организме.

Однако действие препарата определяется не только концентрацией его в организме, но и функциональным состоянием ткани или органа-мишени и рецепторов, на которые воздействует то или иное химическое соединение. У пожилых людей наряду с уменьшением количества рецепторов нервной ткани одновременно отмечается функциональное истощение и снижение ее реактивности. Это способствует развитию труднопрогнозируемых, нетипичных, неадекватных количеству вводимого препарата и даже парадоксальных реакций при применении, например, сердечных гликозидов, глюкокортикостероидов, нитратов, адреномиметиков и адреноблокаторов, некоторых гипотензивных препаратов, анальгетиков, барбитуратов, бензодиазепиновых транквилизаторов, противопаркинсонических и противосудорожных препаратов.

Развитию нетипичных реакций на вводимые препараты способствует также сниженная физическая активность, склонность к запорам, витаминная недостаточность, ухудшение кровоснабжения тканей и относительное преобладание процессов возбуждения в нервной системе пожилых людей. В...

www.tnu.in.ua

Основы лекарственной терапии в пожилом и старческом возрасте

Приступая к лекарственному лечению больных пожилого и старческого возраста, врач должен иметь четкое представление о влиянии физиологических и патологических изменений, происходящих при старении, на эффективность фармакотерапии.В лекции изложены современные данные о возрастных изменениях фармакокинетики и фармакодинамики и принципах дозирования лекарственных средств в пожилом и старческом возрасте.

Foundations of drug therapy in elderly and senile age

Getting to drug therapy of patients in elderly and senile age, the doctor should have a clear idea of the impact of physiological and pathological changes that occur with aging, the effectiveness of pharmacotherapy. In lecture presented current data on age changes in pharmacokinetics and pharmacodynamics and the principles of dosage in elderly and senile age.

В настоящее время в Российской Федерации, как и в большинстве экономически развитых стран, сложилась ситуация, характеризующаяся увеличением в составе населения абсолютной численности и доли лиц пожилого и старческого возраста. Количество людей в возрасте старше 60 лет составляет примерно 15% от общей популяции в странах Европы и 20% в России [2, 5]. Количество пенсионеров составляет 30 млн — пятую часть всех граждан Российской Федерации, из них 3,2 млн человек — в возрасте 80 лет и старше. Процесс старения населения особенно выражен в европейской части России, где доля лиц старше трудоспособного возраста превышает 23%. Болезни людей пожилого возраста стали актуальной проблемой для теоретической и практической медицины. Прогрессирующее уменьшение адаптационных возможностей организма, изменение его реактивности создают условия для развития патологии [3, 5, 6]. Уровень заболеваемости у пожилых людей (60-74 года) почти в два раза выше, а у лиц старческого возраста (75 лет и старше) — в 6 раз выше, чем у лиц молодого возраста [2].

Имеются существенные различия в развитии патологических процессов у старых и молодых людей. Для большинства болезней в пожилом и старческом возрасте характерны малая выраженность и необычность клинических проявлений. У пожилых людей наблюдается склонность к медленно нарастающим, вялотекущим патологическим процессам [5, 4, 1] .

Клинико-эпидемиологические исследования показывают, что в пожилом и старческом возрасте на одного больного приходится в среднем от двух до четырех заболеваний, в связи с чем они получают больше лекарственных средств (ЛС) по сравнению с больными молодого и среднего возраста. Связанные с лекарственной терапией осложнения часто возникают у больных пожилого возраста, однако это не должно быть основанием для исключения такого лечения в тех случаях, когда оно показано.

При ведении пожилого больного врач должен ставить перед собой реально достижимые цели. Если целью лечения у молодых пациентов является излечение от основного заболевания с максимальным восстановлением нарушенных функций, то у больных пожилого и старческого возраста — уменьшение выраженности симптоматики и компенсация нарушенных функций. Лечащий врач должен ориентироваться на сохранение и улучшение качества жизни, что и следует считать основной стратегической задачей гериатрии [4, 1]. Врач должен постоянно совершенствовать умение выделять в структуре симптоматики у пожилых те признаки, которые влияют на качество жизни и требуют терапевтического воздействия.

Основные проблемы медикаментозной терапии в пожилом и старческом возрасте приведены в таблице 1.

Таблица 1

Проблемы медикаментозной терапии в пожилом и старческом возрасте. (Дворецкий Л.И, 2001)

— Необходимость назначения более одного лекарственного препарата в связи с наличием нескольких заболеваний.

— Необходимость длительного применения медикаментов в связи с хроническим течением многих заболеваний.

— Нарушение фармакодинамики и фармакокинетики медикаментов на фоне возрастных изменений органов и систем, а также имеющейся патологии.

— Нарушение комплаенса — недостаточное или неправильное выполнение предписанного режима медикаментозной терапии.

Каждый врач, назначающий лекарственную терапию больным пожилого и старческого возраста, должен быть уверен в том, что показания к ней правильно определены, дозы ЛС четко соответствуют индивидуальным особенностям больного, указания врача полностью поняты и его назначения применяются надлежащим образом.

Приступая к лекарственной терапии больных пожилого и старческого возраста, врач должен иметь четкое представление о влиянии старения на эффективность фармакотерапии, о принципах дозирования лекарственных препаратов в гериатрии, побочных эффектах лекарственных средств у пожилых больных, взаимодействии лекарственных средств у пожилых и престарелых и путях повышения устойчивости старческого организма к нежелательному воздействию лекарственных средств.

Возрастные изменения фармакокинетики.

Реакция пожилого больного на лекарственный препарат в значительной степени зависит от физиологических и патологических изменений, происходящих при старении. Физиологические процессы старения организма приводят к изменению фармакокинетики и фармакодинамики лекарственных средств [6, 3, 5]. У лиц пожилого возраста и престарелых для большинства препаратов практически все фармакокинетические процессы протекают замедленно, в связи с чем наблюдается повышение количества свободных препаратов в кровеносном русле. По этим причинам пожилые больные обычно нуждаются в меньшем количестве лекарств для достижения необходимого терапевтического эффекта.

Возрастные изменения всасывания ЛС. Пожилым больным наиболее часто назначают лекарственные препараты внутрь. Всасывание в желудочно-кишечном тракте при старении отличается уменьшением всасывающей поверхности, ослаблением моторики, замедлением эвакуации, сниженной секреторной активностью, умень­шением кровотока в мезентериальных сосудах, приводящим к замедлению всасывания. Принято считать, что всасывание ЛС, назначаемых внутрь, с возрастом уменьшается. Снижение кислотообразования в пожилом и старческом возрасте на всасывание лекарственных средств непосредственно не влияет, так как процесс абсорбции происходит главным образом в тонкой кишке. В то же время выработка и активность большинства ферментов зависят от соляной кислоты. Изменение внутрижелудочной рН может нарушать растворимость и ионизацию лекарственных средств в желудке и рН-зависимую абсорбцию, что будет влиять на полноту всасывания. Ахлоргидрия может вызывать повышенную абсорбцию нестойких по отношению к кислоте ЛС (пенициллины). Снижение усвоения железа обусловлено не только уменьшением всасывания в желудочно-кишечном тракте, но и изменением депонирующих функций некоторых органов, в первую очередь печени.

Наибольшее значение имеют ослабление моторики кишечника и замедление эвакуаторной способности желудка у пожилых людей. Это приводит к замедлению всасывания лекарственных средств, при этом увеличивается и время развития терапевтического действия. Вместе с тем запоры у пожилых с гипомоторикой кишечника могут способствовать увеличению полноты всасывания лекарственных средств вследствие длительного пребывания препаратов в ЖКТ. В результате возможны усиление и пролонгирование терапевтического действия лекарственных средств, что в сочетании с замедлением их элиминации требует коррекции доз и режимов назначения.

При подкожном и внутримышечном введении лекарственных средств у пожилых также замедляется всасывание в кровь ЛС вследствие снижения сердечного выброса, замедления кровотока и изменения проницаемости стенок сосудов. Всасывание трансдермальных лекарственных форм (контактные кожные пластыри, трансдермальные терапевтические системы) нарушается вследствие физиологического старения кожи. Возрастные изменения кожи начинаются уже с 40 лет, а в возрасте 60 лет заметно истощаются все слои кожи вследствие атрофии и дегенеративных процессов. Уменьшается также количество сосудов и проницаемость сосудистых стенок; нарушения микроциркуляции проявляются в виде стаза, микротромбозов, запустевания капилляров.

Возрастные изменения объема распределения ЛС. С возрастом происходит изменение объема распределения многих лекарств (гипотетический объем жидкости, в котором лекарство может распределяться в концентрации, равной концентрации в плазме). У пожилых он равен в среднем 18,4 л, у молодых лиц — 29,1 л. У пожилых больных скорость и степень распределения лекарственных средств могут нарушаться как вследствие снижения клеточной массы и нарушения тканевой архитектоники, так и в результате уменьшения массы тела и изменения его состава, а также из-за циркуляторных расстройств. Возрастными изменениями, способствующими изменению объема распределения, являются замена метаболически активных тканей на жировую, уменьшение количества воды в организме, изменение тканевой проницаемости и др.

Уменьшение мышечной массы и количества воды приводит к уменьшению объема распре­деления гидрофильных лекарственных средств и увеличению их концентрации в плазме крови и тканях. Возрастает опасность передозировки и лекарственной интоксикации. Это относится к аминогликозидным антибиотикам, сердечным гликозидам, гидрофильным β-адреноблокаторам, Н2-блокаторам.

Увеличение количества жировой ткани в пожилом возрасте спо­собствует увеличению объема распределения и уменьшению концентрации липофильных препаратов в тканях, что сопровождается замедлением начала и увеличением длительности действия. Это касается тетрациклинов, бензодиазепиновых транквилизаторов, фенотиазиновых нейролептиков, барбитуратов.

Важным аспектом распределения препарата является его связывание с белком, так как только несвязанный препарат может диффундировать в ткани или выводиться из организма. Старение организма сопровождается уменьшением содержания альбуминов в плазме крови в среднем на 10-15%. Гипоальбуминемия приводит к уменьшению связанной фракции препарата и увеличению концентрации свободной фракции, что повышает эффективность лекарственного средства, увеличивает возможность передозировки, появления токсических и побочных реакций. Концентрация многих препаратов в плазме у больных пожилого возраста существенно возрастает, иногда достигая токсического уровня, особенно у препаратов с небольшой терапевтической широтой. Это имеет значение для лекарственных средств, преимущественно кислот, обладающих высокой степенью связывания с белками плазмы (более 80%): β-адреноблокаторов, сульфаниламидов, салицилатов, сердечных гликозидов (дигоксин, дигитоксин), бензодиазепиновых транквилизаторов, антико­агулянтов непрямого действия, противодиабетических средств, наркотических анальгетиков, противосудорожных препаратов. В то же время у пожилых наблюдается тенденция к увеличению концентрации α1-кислого гликопротеина, связывающего лекарственные средства, преимущественно основания, что, наоборот, может замедлять фармакологическое действие.

Помимо чисто фармакокинетических процессов, распределение лекарственных средств у пожилых изменяют также циркуляторные нарушения: снижение сердечного выброса на 1% в год, замедление кровотока и перераспределение регионального кровотока, изменение тканевой проницаемости. Компенсаторно возрастает симпатический тонус для улучшения кровоснабжения сердца, головного мозга. При этом страдает периферический, почечный и печеночный кровоток. Отсюда снижение печеночного кровотока ведет к уменьшению метаболического клиренса ЛС, скорость метаболизма которых определяется кровотоком.

Метаболизм лекарственных средств у пожилых. У лиц пожилого и старческого возраста биотрансформация лекарственных средств замедлена вследствие атрофии паренхимы печени и уменьшения количества активных гепатоцитов, снижения активности микросомальных ферментов и извращения метаболизма. Масса печени в возрасте старше 65 лет снижается на 25%, а печеночный кровоток — почти на 35-45% по сравнению с лицами молодого и среднего возраста. Эти существенные изменения при­водят к увеличению биодоступности лекарственных средств и повышению концентрации в плазме. Вследствие снижения печеночного клиренса изменяется период полувыведения для препаратов как с быстрым, так и с медленным метаболизмом. Эти изменения имеют наибольшее практическое значение для психотропных препаратов, наркотических анальгетиков, β-адреноблокаторов, антикоагулянтов, антиаритмических препаратов, нестероидных противовоспалительных средств.

Более значительно нарушается I фаза печеночного метаболизма — несинтетические реакции (окисление, гидролиз), осуществляемые системой микросомальных ферментов цитохрома Р450 (для β-блокаторов, антагонистов кальция, теофиллина). Для II фазы печеночного метаболизма — синтетических реакций (конъюгации) — нарушения менее существенны, преимущественно изменяется активность глюкуронилтрансферазы, сульфотрансферазы (для нестероидных противовоспалительных средств, бензодиазепинов).

Нарушения метаболизма могут сопровождаться образованием атипичных метаболитов ле­карственных средств (например, парацетамола, спиронолактона), порой более токсичных. Кроме того, пожилые больные более чувствительны к повреждающему действию лекарственных средств (парацетамола и других нестероидных противовоспалительных средств) на печень.

Отдельные лекарственные препараты способны стимулировать или угнетать метаболизм других лекарственных средств в старческом организме. Так, длительный (более 2 недель) прием барбитуратов, галоперидола, аминазина, амитриптилина, диазепама — индукторов пече­ночного метаболизма снижает эффективность непрямых антикоагулянтов, создавая условия для их использования в повышенных дозах. При отмене средств, ускоряющих метаболизм, требуется обязательное снижение доз антикоагулянтов во избежание геморрагических осложнений. Эта закономерность справедлива для рифампицина, амидопирина, бутадиона. При одновременном назначении антикоагулянтов и снотворных средств наименьшее влияние на печеночный метаболизм оказывает нитразепам (радедорм). Длительный прием индукторов метаболизма может вызвать ускорение биотрансформации фолиевой и аскорбиновой кислот, витаминов В6 и D, приводя к развитию макроцитоза, мегалобластической анемии, гиперхолестеринемии у лиц старческого возраста.

С возрастом снижается интенсивность не только системного, но и пресистемного метаболизма: при этом наблюдается повышение биодоступности ЛС с высоким эффектом «первичного прохождения», обусловленное снижением метаболизма при первом пассаже, то есть того процесса, во время которого препарат после приема внутрь метаболизируется в печени, еще не достигнув системного кровообращения. Поэтому при лечении пожилых больных назначать дозу препарата необходимо с учетом этой элиминации, происходящей до поступления лекарства в системный кровоток. Высокой интенсивностью метаболизма первого пассажа обладают такие препараты, как лабеталол, пропранолол, лидокаин, нитраты. Снижение обезвреживающей функции печени в пожилом возрасте способствует накоплению в организме введенных препаратов и продуктов их метаболизма. Все это облегчает возникновение лекарственной интоксикации у людей пожилого возраста.

Экскреция ЛС у пожилых. Для большинства лекарственных препаратов почечная экскреция является основным, а во многих случаях единственным путем элиминации. Функция почек снижается с возрастом даже при отсутствии явных заболеваний. У лиц пожилого возраста выведение лекарственных веществ почками замедлено в результате атрофии преимущественно кортикального слоя, уменьшения количества активных клубочков, гистологических изменений клубочков и базальной мембраны канальцев. Артериолонефросклероз приводит к уменьшению функции в среднем на 1% в год после 50-летнего возраста. Таким образом, пожилые больные имеют легкую почечную недостаточность. При этом уровень креатинина в сыворотке не повышается, так как его продукция снижается пропорционально уменьшению мышечной массы. Отмечено, что параллельно снижению ско­рости клубочковой фильтрации происходит частичная потеря канальцевой секреции и реабсорбции. К физиологическим изменениям добавляется снижение функции почек, вызываемое патологическими процессами, часто наблюдаемыми в пожилом возрасте (сердечная недостаточность с низким выбросом, хронический пиелонефрит, нефросклероз).

Снижение почечной функции приводит к повышению концентрации препаратов, экскретирующихся в неизмененном виде, и активных или токсичных метаболитов, а также увеличивает период полувыведения, создавая опасность кумуляции лекарственных средств, передозировки и побочных эффектов. У пожилых необходима коррекция доз лекарственных средств с малой широтой терапевтического действия: сердечных гликозидов (строфантин, коргликон, дигоксин), аминогликозидных антибиотиков, а также цефалоспоринов, противодиабетических, антиаритмических, урикозурических средств, клофелина, нестероидных противовоспалительных препаратов. Назначение пожилому больному стандартной дозы для взрослых может привести к непропорционально высокому содержанию препарата в сыворотке крови.

При оценке состояния почек у лиц старческого возраста следует учитывать несоответствие уровня креатинина в плазме крови с клиренсом креатинина. Для оценки истинной функциональной способности почек у пожилых требуется определение клиренса креатинина.

При лечении пожилых людей задача состоит в том, чтобы поддерживать терапевтически эффективный уровень путем снижения количества вводимого препарата настолько, чтобы оно соответствовало снижению элиминации данного лекарственного препарата.

Таким образом, у пожилых людей вследствие возрастных изменений всасывания, распределения, метаболизма и выведения, а также нарушения фармакокинетики при сопутствующих заболеваниях эффекты ЛС могут усиливаться.

Возрастные изменения фармакодинамики ЛС. Влияние лекарственных препаратов на организм имеет существенные особенности в старческом возрасте. При ухудшении условий доставки лекарств тканям число специфических рецепторов уменьшается, но их чувствительность к лекарственным воздействиям увеличивается и извращается. Этим объясняются разнонаправленность и трудности про­гнозирования ответа старческого организма на лекарственные средства. Извращенным реакциям на препараты способствуют сниженная физическая активность, меньшее потребление пищи и воды, склонность к запорам, витаминная недостаточность, ухудшение кровоснабжения тканей и относительное преобладание возбудительных процессов нервной системы старых людей.

Препараты, действующие на ЦНС, могут давать неожиданно более сильные эффекты при обычных концентрациях в крови, а седативные и снотворные лекарственные средства действуют более длительно. У пожилых они чаще угнетают функцию дыхания, могут вызвать летаргию и кому. Так, барбитураты часто вызывают спутанность сознания или парадоксальное возбуждение, задержку мочеиспускания. Противосудорожный эффект барбитуратов менее выражен. У пожилых повышается чувствительность к нейролептикам, транквилизаторам и антидепрессантам, которые могут давать длительный седативный эффект со спутанностью сознания, экстрапирамидными симптомами, ортостатической гипотензией и задержкой мочеиспускания. Изменения сердечно-сосудистой системы у пожилых людей приводят к повышению чувствительности к вазодилататорам, гипотензивным средствам и диуретикам. К развитию ортостатических реакций предрасполагают снижение сердечного выброса и эластичности сосудов, уменьшение чувствительности β-адренорецепторов миокарда к стимулирующему действию катехоламинов, нарушение барорецепторной регуляции в ответ на гипотензию.

Применение нитратов и новокаинамида сопровождается большим, чем у лиц среднего возраста, снижением АД и возможным ухудшением мозгового кровообращения. Вместе с тем на организм людей старческого возраста слабее действуют адреналин, эфедрин и другие симпатомиметики. Атропин и платифиллин слабее влияют на частоту сердечных сокращений и оказывают меньшее спазмолитическое действие. Гипотензивное действие β-блокаторов снижено, а число побочных эффектов при их применении увеличивается. Отмечено возрастание чувствительности к антикоагулянтам. Лица старческого возраста имеют повышенную резистентность к гормональным средствам.

Совокупность рассмотренных гериатрических особенностей фармакокинетики и фармакодинамики приводит к значительному возрастанию опасности токсических и побочных реакций при применении лекарственных средств.

Дозы лекарственных средств в пожилом возрасте. В соответствии с указаниями Государственной фармакопеи СССР (1968) для лиц старше 60 лет дозу препаратов, угнетающих ЦНС, сердечных гликозидов и мочегонных уменьшают до 1/2 общепринятой. Дозы других сильнодействующих веществ составляют 2/3 доз, назначаемых больным среднего возраста. Терапевтический эффект достигается путем медленного увеличения дозы при минимальных лекарственных осложнениях. По достижении эффекта дозы уменьшают, определив поддерживающую, которая, как правило, ниже, чем для лиц среднего возраста.

Единых методических подходов к дозированию лекарственных средств в гериатрии нет, поэтому следует исходить из особенностей фармакокинетики и фармакодинамики конкретных групп препаратов.

Р.М. Газизов

Казанская государственная медицинская академия

Газизов Рустем Миргалимович — заведующий кафедрой терапии и семейной медицины, кандидат медицинских наук, доцент

Литература:

1. Денисова Т.П., Малинова Л.И. Клиническая геронтология: Избранные лекции. М.: Медицинское информационное агентство, 2008. 256 с.

2. Медицинское обслуживание и лекарственное обеспечение лиц пожилого и старческого возраста в Республике Татарстан: Информ. Материалы. М-во здравоохранения Респ. Татарстан; Сост.: Н.И.Галиуллин, А.К.Розенцвейг, Ф.Ф. Яркаева, В.Г.Шерпутовский. — Казань: Медицина, 2002. 24 с.

3. Белоусов Ю.Б., Леонова М.В., Белоусов Д.Ю., Вялков А.И. и др. Основы клинической фармакологии и рациональной фармакотерапии: руководство для практикующих врачей. Под общей ред. Ю.Б. Белоусова, М.В. Леоновой. М.: Бионика, 2002. 368 с.

4. Пожилой больной. Под редакцией Л.И.Дворецкого. М.: Русский Врач. 2001. 144 с.

5. Руководство по геронтологии и гериатрии: в IV т. Под редакцией В.Н.Ярыгина, А.С. Мелентьева. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. т. III Клиническая гериатрия. 896 с.

6. Холодов Л.Е., Яковлев В.П. Возрастные особенности фармакокинетики. Фармакокинетика у лиц пожилого возраста. В кн.: Клиническая фармакокинетика. М.: Медицина, 1985. 464 с.

mfvt.ru

Смотрите также

• 
  Система образования в разных странах мира реферат
• 
  Реферат происхождение и развитие галактик и звезд
• 
  Реферат по нвп на тему строевая подготовка
• 
  Загрязнение окружающей среды на территории россии реферат
• 
  Идея вечной жизни основа древнеегипетской культуры реферат
• 
  Реферат история создания российского общества красного креста
• 
  Спид чума 21 века реферат по обж
• 
  Использование информационных технологий в таможенном деле реферат
• 
  Основные этапы развития психологии как науки реферат
• 
  Реферат на тему внутренняя политика александра 1
• 
  Реферат реформация и религиозные войны в европе