Реферат: Лекции - Терапия (Неспецифический язвенный колит, Болезнь Крона). Неспецифический язвенный колит реферат

НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЙ ЯЗВЕННЫЙ КОЛИТ

Клиническая картина. Наиболее частыми жалобами больных, страдающих хроническим колитом,являются боли по ходу толстой кишки, обычно уменьшающиеся после дефекации и отхождения газов, расстройства стула (запор, понос или их чередование), метеоризм, урчание в животе, тенезмы (при вовлечении в процесс слизистой оболочки прямой кишки), жалобы общего порядка (повышенная раздражительность, ухудшение настроения и др.). При хроническом колите общее состояние пациентов существенно не изменяется, и значительной потери массы тела обычно не происходит (в отличие от состояния при хроническом энтерите). Припальпации живота удается отметить болезненность и спастические сокращения различных отделов толстой кишки, а также урчание. Прикопрологинеском исследовании выявляют слизь, эритроциты, лейкоциты, иногда яйца глист и цисты простейших. При посеве кишечного содержимого на специальные питательные среды нередко обнаруживается картина дисбактериоза. Приирригоскопии у больных хроническим колитом отмечают изменение рельефа слизистой оболочки, асимметричный характер гаустрации, различные двигательные нарушения. Более точная диагностика хронического колита (выявление отека и гиперемии слизистой оболочки толстой кишки, точечных геморрагии, атрофических изменений и т. д.) возможна приэндоскопическом исследовании (ректороманоскопия и колоноскопия).

Течение и осложнения. Течение хронического колита, как правило, сравнительно благоприятное и характеризуется обычно чередованием периодов обострения и ремиссии заболевания. Осложнения хронического колита связаны с присоединением сопутствующих поражений других органов пищеварительной системы, возникновением при длительном течении спаечного процесса в брюшной полости (периколит), кровотечением и перфорацией стенки кишки при язвенных формах поражения.

Лечение. Должно быть комплексным. В него входят диетическое питание, назначение вяжущих и обволакивающих препаратов, лекарственных средств, нормализующих функции толстой кишки, физиотерапевтические процедуры. По показаниям антибактериальные и противопаразитарные препараты. Вне стадии обострения рекомендуетсясанаторно-курортноелечение.

Профилактика хронического колита предусматривает предупреждение и своевременное лечение острых кишечных инфекций, выявление и устранение гельминтоносительства, рациональное питание.

Неспецифический язвенный колит (colitis ulcerosa non specifica) представляет собой хроническое рецидивирующее заболевание, характерными признаками которого служат возникновение воспалительных изменений и образование гнойных кровоточащих язв слизистой оболочки толстой кишки. Это заболевание чаще всего встречается в возрасте30—40лет.

Этиология и патогенез. Причины и механизмы развития неспецифического язвенного колита пока еще недостаточно выяснены. В настоящее время в механизмах возникновения данного заболевания важную роль отводят иммунным нарушениям. Пищевые аллергены, содержащиеся, например, в молоке, апельсинах, яйцах и других продуктах, а также бактериальные антигены сенсибилизируют слизистую оболочку толстой кишки. В условиях измененной иммунологической реактивности больных эти антигены могут способствовать выработке у них антител к собственной слизистой оболочке с последующим развитием в ней патологических изменений. В качестве предрасполагающих факторов могут выступатьнервно-психическиестрессы, наследственная предрасположенность к заболеваниям аутоиммунной природы, сенсибилизация организма в результате длительного приема антибиотиков. Нередкое сочетание изменений кишечника у больных неспецифическим язвенным колитом с поражением суставов и узловатой эритемой дает основание некоторым авторам относить это заболевание к группе коллагенозов.

Патологоанатомическая картина. Воспалительные и деструктивные изменения слизистой оболочки возникают обычно первоначально в прямой кишке, распространяются далее на сигмовидную кишку (левосто-

ронний колит) и в тяжелых случаях захватывают всю толстую кишку (тотальный колит), переходя иногда на терминальный отдел подвздошной кишки. Слизистая оболочка толстой кишки становится отечной, полнокровной, покрытой гнойным экссудатом и наложениями фибрина. Образуются множественные язвы различных размеров. Они проникают в подслизистую основу, а иногда и перфорируют стенку кишки. Рубцевание язв сопровождается укорочением толстой кишки и сужением ее просвета. При этом регенерация эпителия в поврежденных участках слизистой оболочки не бывает полной, в связи с чем в ней со временем прогрессируют атрофические, а иногда и диспластические изменения.

Клиническая картина. Заболевание чаще развивается медленно и постепенно, реже возникает остро, внезапно, среди полного здоровья. Ведущими симптомами неспецифического язвенного колита являются кишечные кровотечения, боли в нижней половине живота, расстройства стула (поносы или реже запоры) с выделением испражнений, смешанных со слизью и кровью, тенезмы, лихорадка, боли в суставах, снижение аппетита, потеря массы тела. Припальпации живота выявляют болезненность и спастические сокращения преимущественно левых отделов толстой кишки. Ванализах крови отмечают анемию, связанную с повторными кишечными кровотечениями, увеличение СОЭ, нейтрофильный лейкоцитоз, выраженную диспротеинемию.

При эндоскопическом исследовании (ректоромано- и колоноскопия) у больных неспецифическим язвенным колитом обнаруживают характерные изменения: отек и гиперемию слизистой оболочки толстой кишки, ее легкую контактную кровоточивость, большое количествослизисто-гнойногоэкссудата, множественные изъязвления и псевдополипы. Приирригоскопии выявляют неровность контуров толстой кишки с меньшей выраженностью и даже полным исчезновением гаустрации, изменение рельефа слизистой оболочки, множественные ниши и небольшие дефекты наполнения, обусловленные наличием язв, чередующихся с псевдополипами и грануляционными разрастаниями.

Течение и осложнения. Течение неспецифического язвенного колита может быть различным. Наиболее неблагоприятным является вариант непрерывного течения заболевания (быстро или медленно прогрессирующего), который характеризуется одновременным или последовательным поражением всей толстой кишки, наклонностью к развитию различных осложнений. Чаще, однако, встречается хроническое рецидивирующее течение неспецифического язвенного колита, при котором периоды обострений сменяются более или менее длительными (недели, месяцы, реже годы) ремиссиями заболевания. Возникновению рецидивов могут способствовать физические или эмоциональные перенапряжения, перенесенные инфекционные заболевания, травмы и оперативные вмешательства.

Осложнения неспецифического язвенного колита многообразны. Наиболее опасными из них являются профузные кишечные кровотечения, перфорация язв с развитием перитонита, возникновение рака толстой кишки. Могут отмечаться также парапроктит с образованием параректальных свищей, трещины заднего прохода, стриктуры толстой кишки. К общим осложнениям неспецифического язвенного колита относят поражения гепатобилиарной системы (гепатит, холангит), кожи (пиодермия, узловатая эритема), суставов (артриты), язвенный стоматит, поражения глаз (конъюнктивит), а также амилоидоз внутренних органов и др.

Прогноз при неспецифическом язвенном колите является всегда очень серьезным, поскольку летальность (особенно при непрерывном течении заболевания) все еще продолжает оставаться высокой. Больные неспецифическим язвенным колитом подлежат диспансерному наблюдению с проведением курсов противорецидивного лечения.

Лечение. Зависит от формы течения заболевания и должно быть строго индивидуальным. Больным рекомендуют диету с достаточным содержанием белка (до 150 г в сутки), назначают комплекс различных витаминов, гемотрансфузии, по показаниям — антибиотики широкого спектра действия. При сравнительно нетяжелом течении заболевания эффективным оказывается прием салазосульфапиридина, или сульфасалазина(4—6г в день), или салазопиридазина(1,5—2,0г в сутки). В более тяжелых случаях для уменьшения воспалительных и иммунных реакций назначают кортикостероидные гормоны(40—60мг преднизолона в сутки), которые иногда комбинируют с иммунодепрессантами (азатиоприн). При возникновении

различных осложнений (перфорация язв, массивные кровотечения и др.), а также при безуспешности консервативной терапии применяют хирургическое лечение.

РАК ТОЛСТОЙ И ПРЯМОЙ КИШКИ

Рак толстой и прямой кишки (колоректальный рак) занимает в настоящее время третье место среди всех злокачественных опухолей желудочно-кишечноготракта. Чаще всего (до 34— 39% случаев) опухоль локализуется в сигмовидной кишке, несколько реже (до24—30%)— в слепой. Реже встречается поражение других отделов толстой кишки (восходящего и нисходящего отделов, поперечной ободочной, печеночного и селезеночного угла). Рак толстой и прямой кишки обнаруживается преимущественно у лиц среднего и пожилого возраста.

Этиология и патогенез. До настоящего времени причины возникновения рака толстой и прямой кишки остаются неизвестными. Определенную роль в его развитии могут играть особенности питания, в частности недостаточное употребление растительной клетчатки. С другой стороны, преобладание в рационе тугоплавких жиров обусловливает последующую усиленную выработку желчных кислот и приводит к повышению их концентрации в кишечном содержимом. Продукты метаболизма желчных кислот в кишечнике могут в свою очередь (особенно в присутствии некоторых бактерий) оказывать канцерогенное действие. Повышенный риск развития рака толстой и прямой кишки отмечается у больных с аденоматозными полипами и дивертикулезом толстой кишки, неспецифическим язвенным колитом.

Патологоанатомическая картина. Выделяют экзофитно растущие формы опухоли, которые наблюдаются преимущественно при поражении правых отделов толстой кишки, и эндофитные формы, инфильтрирующие стенку кишечника и выявляющиеся чаще при раке левых отделов толстой кишки (нисходящего отдела, сигмовидной кишки). В60—70%случаев морфологический тип опухоли бывает представлен аденокарциномой, реже обнаруживаются солидный и слизистый (коллоидный) рак.

Клиническая картина. В ранних стадиях заболевания может быть очень скудной. При этом больные могут жаловаться на незначительные боли по ходу толстой кишки, вздутие живота, периодические расстройства стула. В более развернутой стадии симптомы рака толстой и прямой кишки во многом зависят от локализации поражения. При раке правой половины толстой кишки отмечаются обычно общие симптомы (слабость, утомляемость, снижение аппетита), лихорадка, анемия, связанная с повторными кишечными кровотечениями, проявляющимися испражнениями темного цвета (иногда по типу мелены). Злокачественные опухоли левой половины толстой кишки, циркулярно суживающие по мере роста ее просвет, обусловливают прежде всего появление упорных запоров, метеоризма, схваткообразных болей в животе, а затем и признаков непроходимости кишечника.

В диагностике рака толстой и прямой кишки большое значение имеет пальпация живота, при которой (к сожалению, уже не на ранней стадии) в том или ином отделе толстой кишки удается прощупать плотное опухолевидное образование с бугристой поверхностью. Приирригоскопии в случаях ракового поражения толстой кишки обнаруживаются неровность контуров кишки в месте поражения, перестройка рельефа ее слизистой оболочки, дефект наполнения в месте опухоли, нарушения пассажа бариевой взвеси. Диагноз подтверждается приэндоскопическом исследовании, которое дополняется взятием биопсии с последующим

гистологическим исследованием полученного материала.

Течение и осложнения. Течение рака толстой и прямой кишки оказывается несколько более благоприятным, чем, например, рака желудка, что связано с относительно медленным ростом опухоли и ее поздним метастазированием. В то же время течение заболевания может осложниться профузным кишечным кровотечением, перфорацией стенки кишки с развитием калового перитонита, непроходимости кишечника.

Лечение. Хирургическое. Его успех всецело зависит от своевременности выявления опухоли. В неоперабельных случаях применяется химиотерапия.

Профилактика рака толстой кишки включает в себя рациональное питание с достаточным содержанием в пищевом рационе растительной клетчатки, борьбу с запорами, своевре-

studfiles.net

Неспецифический язвенный колит

Лекция №7 (06.11.14)

Неспецифический язвенный колит.

НЯК – хроническое рецидивирующее заболевание толстой кишки неизвестной этиологии, характеризуется геморрагически-гнойным воспалением. Мышечная стенка вовлечена в воспалительный процесс.

Эпидемиология:

•  Возраст 20-40 лет
•  Второй пик заболеваемости – старше 55 лет
•  Самые высокие показатели смертности – в течение 1-го года болезни, из-за молниеносного течения и через 10 лет после его начала из-за развития колоректального рака

Этиология:

1.  Воздействие некоторых экзогенных факторов окружающей среды, которые пока не установлены. В качестве основной причины рассматривается инфекция.
2.  Аутоиммунное заболевание. При наличие генетической предрасположенности организма воздействие одного или нескольких пусковых факторов запускает каскад механизмов, направленных против антигенов.
3.  Заболевание, обусловленное дисбалансом иммунной системы ЖКТ. На этом фоне воздействие разнообразных неблагоприятных факторов приводит к чрезмерному воспалительному ответу, который возникает из-за наследственных или приобретенных нарушений в механизмах регуляции иммунной системы.

Патогенез:

1.  Индивидуальная реакция на стресс с аномальным нейрогуморальным ответом может явиться пусковым механизмом развития болезни.
2.  Нарушение барьерной функции слизистой оболочки кишечника и ее способности к восстановлению.
3.  Бактериальные и тканевые АГ вызывают стимуляцию Т и В лимфоцитов.
4.  Усиленный синтез иммуноглобулинов М и G сопровождается образованием иммунных комплексов и активацией системы комплемента, который обладает цитотоксическим действием.
5.  Выделение медиаторов воспаления, которые и вызывают деструкцию эпителиальных клеток.

Патологическая анатомия. Макроскопическая картина:

•  В острой стадии язвенного колита отмечаются экссудативный отек и полнокровие слизистой оболочки с утолщением и сглаженностью складок.
•  По мере развития процесса нарастает деструкция слизистой оболочки, и образуются изъявления, проникающие лишь до подслизистого или, реже, до мышечного слоя.
•  Для хронического язвенного колита характерно наличие псевдополипов (воспалительных полипов).
•  При тяжелом хроническом течение заболевания кишка укорочена, просвет ее сужен, отсутствуют гаустры.
•  Могут поражаться любые отделы кишки, однако прямая кишка всегда вовлечена в патологический процесс, который имеет диффузный непрерывный характер.

Клиническая классификация:

По протяженности процесса различают:

•  Дистальный колит (в виде проктита или проктосигмоидита)
•  Левосторонний колит (поражение ободочной кишки до правого изгиба)
•  Тотальный колит (поражение всей ободочной кишки с вовлечением в патологический процесс в ряде случаев терминального отрезка подвздошной кишки)

По выраженности клинических проявлений различают:

•  Легкое течение
•  Средней тяжести
•  Тяжелое течение

По характеру течения заболевания:

•  Молниеносная форма
•  Острая форма (первая атака)
•  Хроническая рецидивирующая форма (с повторяющимися обострениями, не чаще 1 раза в 6-8 месяцев)
•  Непрерывная форма (затянувшееся обострение более 6 месяцев при адекватном лечении)

Удельный вес выраженности клинических проявлений НЯК:

К моменту установления диагноза:

•  У 20% пациентов – тотальный колит
•  У 30-40% - левостороннее поражение
•  У 40-50% - проктит или проктосигмоидит

Клиническая картина:

Местные симптомы:

•  Кишечное кровотечение
•  Диарея
•  Запор
•  Боль в животе
•  Тенезмы

Общие проявления токсемии:

•  Лихорадка
•  Снижение массы тела
•  Тошнота, рвота
•  Слабость и др.

Интенсивность симптомов при язвенном колите коррелирует с протяженностью патологического процесса по кишке и тяжестью воспалительных изменений.

Клиническая картина проктита и проктосигмоидита:

•  Часто манифестирует не диарея а запор
•  Ложные позывы к дефекации с выделением свежей крови, слизи, гноя, тенезмы.

Пациенты могут длительное время не замечать примесь крови в кале, общее состояние страдает мало, трудоспособность сохраняется.

Клиническая картина НЯК средней тяжести:

•  Учащенный стул до 5-6 раз в сутки с постоянной примесью крови.
•  Схваткообразная боль в животе.
•  Субфебрильная температура тела.
•  Быстрая утомляемость.
•  У ряда больных наблюдаются внекишечные симптомы – артрит, узловатая эритема, увеит.

Клиническая картина тяжелого течения НЯК:

•  Профузная диарея с примесью значительного количества крови.
•  Схваткообразная боль в животе перед актом дефекации.
•  Анемия.
•  Симптомы интоксикации (лихорадка, уменьшение массы тела, выраженная общая слабость).
•  При этом варианте язвенного колита могут развиваться осложнения, угрожающее жизни – токсический мегаколон, перфорация толстой кишки и массивное кишечное кровотечение.

Выраженность клинической симптоматики:

Интенсивность симптомов при язвенном колите коррелирует с протяжённостью патологического процесса по кишке и тяжестью воспалительных изменений.

•  Тяжелые и среднетяжелые обострения язвенного колита характерны для тотального и, в ряде случаев, левостороннего поражения толстой кишки.
•  Легкие атаки заболевания более характерны дистальным формам заболевания.

Осложнения НЯК:

Местные осложнения:

•  Острая токсическая дилатация
•  Перфорация
•  Профузные толстокишечные кровотечения
•  Рак толстой кишки

Системные осложнения:

•  Поражение печени (склерозирующий холангит)
•  Поражение слизистой полости рта, кожи (узловая эритема, гангренозная пиодермия)
•  Поражение суставов (острая артропатия, анкилозирующий спондилит)

Диагностика:

•  Клиническая картина болезни
•  Ретроманоскопия
•  Фиброколоноскопия
•  Рентгенологические исследования (обзорная рентгенография брюшной полости, ирригоскопия)

Эндоскопическая диагностика:

Четыре степени воспаления в толстой кишке:

I степень (минимальная) характеризуется отеком слизистой оболочки, гиперемией, отсутствием сосудистого рисунка, легкой контактной кровоточивостью, мелкоточечными геморрагиями.

II степень (умеренная) определяется отеком, гиперемией, зернистостью, контактной кровоточивостью, наличием эрозий, сливными геморрагиями, фибринозным налетом на стенках.

III степень (выраженная) характеризуется появлением и множественных сливающихся эрозий и язв на фоне описанных выше изменений в слизистой оболочке. В просвете кишки гной и кровь.

IV степень (резко выраженная), кроме перечисленных изменений, определяется формированием псевдополипов и кровоточащих грануляций. 

Дифференциальный диагноз:

•  Болезнью Крона
•  Ишемическим колитом

Диагностика и наблюдение:

Амбулаторное наблюдение:

•  Ректоскопия
•  Сигмоидоскопия
•  Полная илеоколоноскопия
•  Эзофагогастродуоденоскопия
•  Рентгенологическое исследование по Селлинка
•  Контрастная клизма

Показания к госпитализации при язвенном колите:

•  Токсический колит
•  Подозрение на сепсис
•  Перфорация
•  Илеус/Субилеус

Дифференциально-диагностические критерии:

Лечение:

•  Лечебная тактика при язвенном колите определяется локализацией патологического процесса в толстой кишке, его протяженностью, тяжести атаки, наличием местных и системных осложнений.
•  Консервативная терапия направлена на быстрое купирование атаки, предупреждение рецидива заболевания и прогрессирования процесса.
•  Дистальные формы язвенного колита чаще всего лечатся амбулаторно.
•  Больные с левосторонним и тотальным поражением, как правило, лечатся в стационаре, так как течение заболевания у них отличается большей выраженностью клинической симптоматики и большими органическими изменениями.

Диета:

•  Пища больных должна быть калорийной и заключать продукты, богатые белками, витаминами, с ограничением жиров животного происхождения и исключением грубой растительной клетчатки.
•  Исключаются из рациона сырые овощи и фрукты, поскольку они способствуют развитию диареи. Нередко у больных отмечается лактазная недостаточность, поэтому молочные продукты добавляют лишь при их хорошей переносимости.
•  Это диета №4, 4Б, 4В.

Медикаментозная терапия:

1.  Базисные препараты:

– Препараты 5-аминосалициловой кислоты

– Кортикостероиды

– Иммунодепрессанты

1.  Вспомогательные препараты

Месалазин (5-АСК) иммунотропное действие:

•  В высоких концентрациях ингибирует определенные функции нейтрофильных гранулоцитов у человека (миграцию, дегрануляцию, фагоцитоз).
•  Благодаря своим антиоксидантным свойствам, месалазин оказывается способным улавливать свободные кислородные радикалы.
•  Месалазин эффективно тормозит образование цитокинов – интерлейкина-1 и интерлейкина-6 – в слизистой оболочке кишечника, а также подавляет образование рецепторов интерлейкина-2.

Стероидные гормоны:

Показания для проведения стероидной терапии:

•  Острые тяжелые и среднетяжелые формы заболевания и наличие внекишечных осложнений
•  Левосторонние и тотальные формы язвенного колита с тяжелым и среднетяжелым течением при наличии III степени активности воспалительных изменений в кишке (по данным эндоскопического исследования)
•  Отсутствие эффекта от других методов лечения при хронических формах язвенного колита

Тактика стероидной терапии при тяжелой форме заболевания:

•  Лечение следует начинать с в/в введения преднизолона не менее 120 мг/сут, равномерно распределенного на 4-6 введений.
•  Коррекция водно-электролитных нарушений, введения крови и кровезаменителей.
•  Проведение гемосорбции с целью быстрого устранения эндотоксемии.

Буденофальк:

•  Альтернатива преднизолону и гидрокортизону для лечения легких и среднетяжелых обострений язвенного колита.
•  В каждой капсуле находится 350 микросфер, состоящих их будесонидина, покрытого полимерной оболочкой, устойчивой к действию желудочного сока.
•  Освобождение будесонида из микросфер происходит в подвздошной и толстой кишках при значениях рН свыше 6,4.
•  Рекомендуемая суточная доза составляет 1 капсулу буденофалька, содержащую 3 мг будесонида 4-6 раз в сутки.

Стероидная зависимость и резистентность:

•  Гормональная зависимость – это реакция на терапию глюкокортикоидами, при которой положительный лечебный эффект сменяется реактивацией воспалительного процесса на фоне снижения дозы или отмены кортикостероидов.
•  У этого контингента больных отмечаются наихудшие результаты консервативной терапии и самая высокая хирургическая активность.
•  Согласно данным ГНЦК, гормональная зависимость формируется у 20-35% больных тяжелым язвенным колитом.
•  Ответственная роль в терапии больных с воспалительными заболеваниями толстой кишки с гормональной зависимостью и резистентностью принадлежит иммунодепрессантам.

Иммунодепресанты:

•  1 линия препаратов длительного применения 6 меркаптопурин и азатиоприн:

– Позволяют снизить и отменить гормоны у60-70% больных с гормональной зависимостью.

– Должны назначаться одновременно с гормонами, чтобы их действие успело проявиться.

– Суточная доза азатиоприна должна быть не более 150 мг.

– Эффект можно ожидать к исходу 3-го месяца непрерывного приема.

– Дают мало побочных явлений, и их следует применять у больных с гормональной зависимостью как можно дольше – 2-3 года и более.

•  2 линия препаратов для долгосрочной терапии является Метотрексат, который используют при непереносимости Азатиоприна или необходимости ускорить эффект:

– Вводят внутрь или в/м в дозе 30 мг/нед.

– Результат через 2-4 недели

•  Циклоспорин может применяться внутрь, в/в в дозе 4-6 мг/кг массы тела с хорошим и быстрым эффектом, наступающим уже через 5-7 дней.

Хирургическое лечение язвенного колита:

Язвенный колит – воспалительное заболевание толстой кишки, характеризующееся геморрагически-гнойным воспалением, главным образом слизистой и подслизистого слоя кишечной стенки с развитием местных и системных осложнений.

Проблемы лечения ЯК:

Несмотря на современных медикаментозные схемы лечения ЯК до 30% пациентов со средне-тяжелыми и тяжелыми формами нуждается в колэктомии.

Частота развития ослоэнений: кишечное кровотечение – 4,5%; токсическая дилятация и перфорация – 6%.

Алгоритм диагностики ЯК:

•  Клинические критерии:

– Диарея с примесью крови

– Боли в животе в течение 8 недель

•  Микробиологические критерии:

– Отрицательные результаты поиска инфекционного агента

•  Эндоскопические критерии:

– Поражение прямой кишки

– Отек, гиперемия

– Отсутствие сосудистого рисунка

– Множественные эрозии и сливающиеся язвы

– Непрерывность поражения кишки

Вероятный диагноз ЯК выставляется при наличии у больного всех 5 диагностических критериев.

Морфологические изменения в толстой кишке при язвенном колите:

•  Воспалительная инфильтрация в слизистой и подслизистой основе
•  Значительное полнокровие, небольшой отек
•  Лимфатическая гиперплазия в поверхностных слоях
•  Крипт-абсцессы – часто
•  Секреция слизи нарушена значительно
•  Метаплазия планетовских клеток – часто
•  Саркоидные гранулемы отсутствуют
•  Щелковидные язвы отсутствуют
•  Дисплазия эпителия при хроническом течении заболевания

Оценка тяжести НЯК:

Осложнения ЯК:

•  Кишечные
•  Кишечное кровотечение – 4,5%
•  Токсическая дилятация – 4%
•  Перфорация толстой кишки – 2%
•  Малигнизация (при анамнезе более 15 лет – до 10%)
•  Внекишечные проявления:
•  Поражение печени – до 30%
•  Острая артропатия – 15%
•  Эписклерит – 5-6%
•  Узловатая эритеми – 2-5%
•  Гангренозная пиодермия – 1-2%

Показания к хирургическому вмешательству при ЯК:

•  Неэффективность консервативного лечения
•  Осложнения язвенного колита
•  Рак на фоне язвенного колита

Плановые операции:

Основные проблемы:

•  Констатация неэффективности консервативного лечения
•  Срок выполнения операции
•  Хирургическая тактика

Схема интенсивной терапии при тяжелой атаке язвенного колита:

•  Адекватная гормональная терапия (преднизолон 2 мг/кг, гидрокортизон 10 мг/кг, парентерально).
•  Инфузионная терапия (кристаллоиды 50 мл/кг/сут, коллоидные растворы (полиглюкин, гелофузин) 2- мл/кг/сут под контролем ОЦК, диуреза).
•  Коррекция гипопротеинемии (свежезамороженная плазма, альбумин 10%, протеин 10% - 10 мл/кг/сут).
•  Коррекция электролитных расстройств (хлористый кальций 50 мг/кг/сут, хлористый калий 200 мг/кг/сут).
•  Антибактериальная терапия (1 ряд – Метронидазол в/в 1,5 г, Цефазолин 4г, 2 ряд – Ципрофлоксацин 200-400 мг).

Критерии резистентности к терапии:

Метаболические нарушения:

•  Снижение массы тела более 20%
•  Электролитные нарушения (калий плазмы ниже 3,5 ммоль/л)
•  Гемоглобин менее 90 г/л
•  Гематокрит менее 25%
•  Общий белок менее 60 г/л (альбумины менее 30 г/л)
•  Артериальная гипотензия

Кишечная симптоматика:

•  Частый жидкий стул с примесью крови более 6-8 раз в сутки

Интоксикация:

•  Стойкая гипертермия
•  Бактериемия

Показания к операции при резистентных формах ЯК:

1.  Гормонорезистентная форма:

– Отсутствие эффекта консервативной терапии в течение 2-3 недель

– Нарастание кишечной симптоматики

– Нарастание метаболических нарушений

1.  Гормонозависимая форма:

Длительный (6 и более месяцев) прием ГКС для контроля кишечной симптоматики:

– Развитие побочных эффектов гормонов – снижение массы тела

– Остеопороз

– Патологические переломы

– Стероидный диабет

Показания к операции: кишечные осложнения ЯК:

•  Кишечное кровотечение
•  Токсическая дилятация ободочной кишки
•  Перфорация толстой кишки

Причины развития осложнений ЯК:

Объективные:

•  Молниеносная форма колита
•  Резистентность к проводимой комплексной консервативной терапии (в т.ч. преднизолон 2 мг/кг/сут)

Субъективные:

•  Несвоевременное установление диагноза
•  Недостаточная консервативная терапия
•  Неадекватная оценка состояния пациента, проведение инвазивных методов обследования (колоноскопия, ирригоскопия)

Кишечное кровотечение. Морфология.

Обширные глубокие язвы до мышечного слоя, аррозия сосудов, слабо выраженные хронические изменения.

Диагностика:

•  Контроль гемоглобина
•  Контроль гематокрита
•  Динамическая сцинтиграфия
•  Мониторинг гемодинамики
•  Контроль объема каловых масс

Тактика лечения:

•  Массивная гормональная терапия (преднизолон 2 мг/кг/сут)
•  Гемотрансфузии (500 мл эритроцитарной массы/сут)

Показания к операции:

•  Потеря более 100 мл крови в сутки
•  Отсутствие положительной динамики гемоглобина на фоне гемотрансфузии в течение 48 часов
•  Гипотония

Токсическая дилятация ободочной кишки:

Диагностика:

•  Динамическая R органов брюшной полости (контроль степени расширения ободочной кишки)

Тактика лечения:

•  Массивная гормональная терапия (преднизолон 2 мг/кг/сут)
•  Введение белковых препаратов
•  Эндоскопическая декомпрессия толстой кишки

Показания к операции:

•  Расширение ободочной кишки более 9 см при неэффективности декомпрессии
•  Рецидив токсической дилятации
•  Невозможность исключить прикрытую перфорацию

Перфорация толстой кишки:

Диагностика:

•  Динамическая R органов брюшной полости
•  Наличие пнвмоперитонеума
•  Нарастание перитонеальных симптомов

Тактика лечения:

•  Хирургическая + массивная инфузионная терапия
•  Коррекция гипоальбуминемии
•  Гормонотерапия

Показания к операции:

•  Подозрение на перфорацию толстой кишки – абсолютное показание к операции

Выбор метода оперативного вмешательства при ЯК:

1.  Операции с сохранением прямой кишки на первом этапе

    – Возможность формирования илеоректального анастомоза в один или два этапа

    – Выраженные метаболические нарушения

1.  Операции с одномоментным удалением прямой кишки

    – Опасность прямокишечного кровотечения

    – Множественные воспалительные полипы, стриктура прямой кишки

    – Дисплазия слизистой оболочки

Субтотальная резекция ободочной кишки с формированием илеостомы и сигмостомы:

Преимущества:

•  Хорошая переносимость операции
•  Небольшое число послеоперационных осложнений
•  Возможность последующей реабилитации

Техника оперативного вмешательства:

1.  Лапаратомия – тщательный гемостаз
2.  Выпот – посев микрофлоры, дренирование брюшной полости не менее 3-5 суток
3.  Принцип «насекания» пораженной кишки
4.  Полнокровие тканей – необходима перевязка всех пересекаемых образований
5.  Лигирование брыжейки с сохранением НБА
6.  Пересечение тонкой кишки у перехода в слепую кишку
7.  Дополнительная фиксация стомы со стороны брюшной полости
8.  Ушивание всех дефектов брюшины, формирование латеральных каналов

Возможные проблемы:

Ближайшего послеоперационного периода:

•  Кровотечение
•  Перфорация отклоненной сигмовидной кишки

Отдаленного послеоперационного периода:

•  Хронический непрерывный проктит
•  Стриктура отключенной кишки
•  Малигнизация

Местная терапия отключенной прямой кишки после субтотальной резекции ободочной кишки:

•  Санация (проточное промывание) через сигмостому антисептическими и вяжущими растворами (фурацилин, отравы трав)
•  Свечи (преднизолон 10 мг, метронидазол 250 мг, салофальк 250 мг)
•  Микроклизмы (преднизолон 30 мг, гидрокортизон 125 мг, метрогил 500 мг, гипозоль)

Повторные операции после субтотальной резекции ободочной кишки с илеостомой:

1.  Формирование илеоректального анастомоза

Показания:

•  Ремиссия проктита
•  Отсутствие дисплазии
•  Сохранение запирательного аппарата

1.  Брюшно-анальная резекция прямой кишки с сохранением илеостомы

Показания:

•  Непрерывный проктит
•  Резистентный к местной гормональной терапии
•  Формирование стриктуры прямой кишки
•  Дисплазия слизистой оболочки

1.  Брюшно-анальная резекция прямой кишки с формированием илеорезервуара

Показания:

•  Улучшение качества жизни после удаления прямой кишки

Формирование тонкокишечных резервуаров:

Тип резервуара:

1.  Первичные
2.  Отсроченные

J-образные, S-образные, W-образные

Показание: Улучшение качества жизни

Противопоказания:

•  Наличие тяжелых метаболических расстройств
•  Возраст больных старше 50 лет
•  Неблагоприятные анатомические условия
•  Кровоснабжения тонкой кишки

Поздние осложнения:

•  Резервуит
•  Инконтиненция
•  Стриктура илеоанального анастомоза
•  Илеовагинальный свищ
•  Малигнизация

Выбор метода операции при осложнениях ЯК:

1.  Кишечное кровотечение → Субтотальная резекция ободочной кишки с илеостомой и сигмостомой
2.  Кишечное кровотечение → Кровотечение из прямой кишки → Колэктомия с БАР прямой кишки, илеостома
3.  Токсическая дилятация ободочной кишки → Субтотальная резекция ободочной кишки с илеостомой и сигмостомой
4.  Перфорация толстой кишки → Субтотальная резекция ободочной кишки с илеостомой и сигмостомой
5.  Перфорация толстой кишки → Перфорация сигмовидной кишки → Колэктомия по типу операции Гартмана

Рак толстой кишки при ЯК:

Группы риска:

Продолжительность заболевания более 10-15 лет

Начало заболевания в молодом возрасте (особенно в детском и до 35 лет)

Склерозирующий холангит

Особенности опухолевого процесса:

Мультицентрический рост опухоли

Тотальное поражение кишки

Эндофитный характер роста

Внутристеночный рост

Недифференцированные формы

Хирургическое лечение рака толстой кишки на фоне ЯК:

•  Операция выбора – тотальное удаление толстой кишки (колэктомия с брюшно-анальной резекцией прямой кишки, колпроктэктомия)
•  Проведение адъювантной химиотерапии
•  При нерезектабельности симпмтоамтическая операция – формирование двуствольной илеостомы

Рак толстой кишки при язвенном колите:

В 25% случаев при выявлении рака наблюдается генерализация процесса

Низкие показатели 5 летней выживаемости (10-30%)

Вторичная профилактика:

Ежегодная диспансеризация с колоноскопией и множественной биопсией слизистой оболочки толстой кишки (в том числе при отсутствии клинических и эндоскопических признаков обострения).

refleader.ru

Реферат - Лекции - Терапия (Неспецифический язвенный колит, Болезнь Крона)

Клиника. В основном язвенным колитом поражается тонкая и толстая кишка. Чаще всего левые, дистальные отделы толстой кишки (50-60%), сегментарный колит (30-50%), тотальный колит (15%). Существуют кишечные и внекишечные симптомы. Кишечные симптомы язвенного колита: * понос. В фекалиях содержится макроскопическая слизь (то есть видна ad oculus), и кровь * тенезмы - болезненные позывы, ложные позывы * умеренные боли при надавливании (пальпации). На боли жалуются меньше жалуются, и менее реагируют на пальпацию, чем больные с обычным колитом, или синдромом раздраженной кишки.

Внекишечные симптомы и их осложнения: * общие * поражение глаз - по типу ирита, иридоциклита, коньюктивит * язвенный стоматит * изменения кожи - узловатая эритема * поражение печени * изменения суставов - артралгии, артриты (чаще поражаются коленные суставы) * анемия, лихорадка, снижение веса, * местные симптомы изменения в области кишечника - * полипоз (неопухолевидный, воспалительный полип), * стриктуры, сужения кишки на фоне развития язвенного колита особенно, когда применяется местно длительно гормональная терапия развивается рак толстой кишки, * перфорация * острая дилатация * кровотечение * фистулы и абсцессы Чаще всего встречаются кровотечения. При смешивании крови со слизью кал становится цвета малинового желе.

Диагностика. * клинический анализ крови - лейкоцитоз, ускорение СОЭ, снижение гемоглобина, ретикулоцитов * биохимический анализ крови - снижение общего белка, альбуминов, электролитов (особенно калия, натрия, кальция, железа), снижение ферритина. Повышение протеинов альфа 1,2 глобулинов в острой фазе, увеличение С-РБ, трансферрина, транспортного железа * необходимо исключать инфекционную этиологию - серологическое исследование - поиск антител к возбудителю * прямое определение возбудителя в кале, мазках со слизистой оболочки * биопсия * рентгенологические методы исследования - ирригоскопия * ректороманоскопия, колоноскопия - очень осторожно, нельзя проводить исследования в острой фазе, так как можно перфорировать стенку кишки Эндоскопическое исследование: * активная стадия - слизистая гиперемирована, утрата сосудистого рисунка, зернистость слизистой оболочки, ранимость при контакте с ректоскопом, петехии, кровоточивость, визуально - слизь и гной, плоские, поверхностные изъязвления слизистой кишки, псевдополипы, слизистая сужена по типу «садового шланга». * неактивная стадия - слизистая бледная, атрофичная, с единичными псевдополипами. Рентгенологически: грануляции, изъявления, псевдополипы, потеря гаустрации (феномен «садового шланга»). Гистология: выраженная инфильтрация полиморфноядерными лейкоцитами, уменьшения числа крипт, абсцессы крипт, уменьшение числа бокаловидных клеток. Иммунологическая диагностика: уменьшение Т-супрессорной активности, высокая цитотоксическая активность Т-киллеров слизистой толстой кишки, повышение циркулирующих иммунных комплексов, повышение уровня простогландинов Е2 и F2a в биоптатах толстой кишки. Снижение андрогенов (дисбаланс между эстрогенами и прогестероном).

Дифференциальная диагностика: * микробные колиты обусловленные сальмонеллами, шигеллами, иерсиниями, амебами, хламидиями * псевдомембранозный энтероколит - фибриноидное воспаление слизистой толстой кишки, появляющееся после длительного приема антибиотиков * болезнь Крона * ишемический колит - чаще поражаются левые отделы (селезеночный угол), как результат атеросклеротического поражения мезентериальных сосудов - нижнебрыжеечной артерии, и частично верхнебрыжеечной. В первой стадии заболеваения у таких больных боли купируются нитроглицерином. * карцинома толстой кишки * медикаментозно индуцированный колит

Классификация неспецифического язвенного колита: 1. По течению * острая форма язвенного колита * молниеносная форма - тотальное поражение толстой кишки * хронический рецидивирующий язвенный колит с частыми или редкими рецидивами * непрерывнорецидивирующая форма 2. Фаза * обострение * затихающая обострение * ремиссия 3. По распространенности * левосторонний колит (поперечноободочная кишка, сигмовидная кишка) * правосторонний колит (поперечноободочная кишка) * тотальное поражение ( с вовлечением терминального отдела подвздошной кишки) 4. По характеру поражения * глубокое поражение - образование язв, псевдополипов со склерозированием слизистой кишки * поверхностное поражение 5. По тяжести течения * легкое * средней тяжести * тяжелое 6. Осложнения: * местные * массивное кровотечение * токсическая дилатация * перфорация * перитонит * полипоз * рак * общие: * анемия * дистрофия * сепсис * флебиты нижних конечностей * поражение кожи (узловатая эритема)

Лечение. Представляет определенную сложность. Иногда достаточно отменить молоко чтобы достичь лечебного эффекта. При хроническом течении рекомендуется назначить белковый стол - белок должен составлять в суточном рационе 150 г, с исключением мучных продуктов, сладостей. Основным лекарством являются азосоединения салициловой кислоты и сульфопиридина. Они обладают противовоспалительным и антибактериальным действием. Сульфопиридин дает большое количество побочных реакций (головные боли, тошноту, вздутие и т.д.). Препараты: сульфосалазин, салазопиридазин, сульфодиметоксин, салазопиридоксин, месалазин. Эти препараты скапливаются около кишечной стенки, распадаются, а сульфопиридин выделяет аминосалициловую кислоту, которая действует на ткань кишечника противовоспалительно, антибактериально. Месалазин (салофаль, тидокол, мезокол) лишен сульпиридиновой группы. Эти препараты блокируют синтез лейкотриенов, простогландинов и медиаторов воспаления. Назначаются дробно, между едой, или в клизмах по 3-4 г в день, при тяжелом течении 8-12 г. Салофаль назначается в клизмах - 60 г суспензии вводится ректально 1 раз в день после очистительной клизмы.

При легком течении заболевания назначают месалазин 1.5 - 2 г в сутки, или сульфосалазин 3-4 г в день. В первый день можно назначать по 2 таблетки и посмотреть на реакцию организма. При дистальной локализации процесса добавляют препараты в клизмах - стероиды, свечи со стероидами, месалазином. При обострении средней тяжести дается перорально преднизолон с 60 мг в день с еженедельным снижением по 10 мг. Ежедневно снижают преднизолон в 61, 52, 43, 34 день до 10 мг. Далее снижают до 5 мг. Месалазин добавляется к этой дозе, но дозы в половину меньше. Либо сочетают полную дозу сульфопрепаратов с гормональными препаратами в клизмах. Существует препарат олипек (антиоксидант), который применяют в микроклизмах - по 2 мл. Разводят в 30 мл физиологического раствора, ректально, 1 раз в сутки, 10 процедур. Это препарат внутриклеточного, антиоксидантного действия. При тяжелом течении назначают парентеральное питание, питание космонавтов. Парентерально вводят электролиты, альбумин, компоненты крови. Преднизолон 100 мг либо парентерально (внутривенно), затем перорально. На Западе даются мегадозы гормонов. У нас дают 20-40 мг преднизолона. Нужен индивидуальный подход к терапии гормонами. С учетом бактериальной флоры, особенно при тяжелом течении дают антибиотики широкого спектра действия. С учетом возможной анаэробной инфекции капают внутривенно антибиотики широкого спектра действия, и метрогил. При тяжелом течении назначают иммуносупрессивную терапию - азатиоприн, 6-меркаптопурина по 1.5 мг/кг веса в сутки. Используется эта терапия также при неэффективности базисной терапии. Местное лечение назначается в случаях, когда процесс ограничивается поражением дистальных отделов. Применяют клизмы гидрокортизона (125 мг в ампулле) - 50 мг разводят на физиологическом растворе. Также рекомендуют лечить рыбий жиром (50 мл + 5-10 капель витамина Д, подогревают до комнатной температуры и вводят в прямую кишку на расстояние 15 см, в течение 1.5 - 2 недель). Применяют целлюлезные энтеросорбенты. На исходе острого периода рекомендуют терапию ГБО (имеет эффект на заживление). В период ремиссии - месалазин 1 г в день, сульфосалазин 2 г в день перорально в течение нескольких месяцев. Назначают питание богатое баластными веществами. Энтеросорбенты, энтерол при поносах. Или: Calcii carbonici 1.8 Bismuthi Dermatoli aa 0.4 * Рекомендуется назначать биологические препараты - бифидобактерин, бификол ( 5 доз 2 раза в день за 30 минут до еды), на 1.5- 2 месяца. * Нутровин Б (молочнокислая палочка, витамины В1 и В2, никотинамид). * Энтерол при поносах - по 1 порошку 2 раза в день, до еды. * Иммодиум - не более 3 дней. * При анемии - препараты железа - феррум лек, тардиферон и др. Хирургическое лечение - это лечение «отчаяния», применяют только при выраженных осложнениях.

Новое в лечении язвенных колитов: антиоксиданты (аллопуринол, диметилсульфаксид) в сочетании с иммуномодулирующими препаратами - реоферон. Назначают совместно с сульфопрепаратами одновременно, либо последовательно. Реоферон назначают парентерально, через день, курсами 20 дней по 2млн МЕ в день. Можно в клизмах.

Болезнь Крона. Это хроническое воспалительное, грануломатозное заболевание, которое начинается в подслизистом слое, и постепенно охватывает всю толщу кишечной стенки. Крон описал это заболевание в 1936 году и назвал его грануломатозной болезнью. Заболеваемость 2-4 человека на 100000. 40-50 на 100000 населения - хроническое течение. Заболевание начинается постепенно и развивается в течение 5 лет. Главную роль в механизме развития играют вирусы и аутоиммунные механизмы. Аллергия к пищевым продуктам - очищенный сахар, консерванты, жиры. Также имеют значение факторы окружающей среды - курение, промышленные факторы. Также имеют значение антигены бактерий, вирусов (Pseudomonas). В пользу этой теории говорит патологическая иммунная реакция клетки, иммунный дефект, нарушение регуляции, снижение иммунной толерантности, а также генетические факторы - семейная предрасположенность, повышенная частота заболевания в некоторых этнических группах - евреи. Обострению способствуют психические факторы. Локализация процесса - по всей протяженности пищеварительного канала: от пищевода (5%), желудок, тонкая кишка, толстой кишки. Чаще всего поражается слепая кишка (60%). Прямая кишка вовлекается в процесс в 25%. Часто аноректальное поражение - трещины, анальные фистулы, перинальные абсцессы.

Клиника. Воспаление чередуется с бессимптомным или малосимптомным течением. Существуют кишечные и внекишечные симптомы. Местные симптомы: * боли в животе, чаще всего больные указывают на боли в области пупка, особенно после еды * урчание в животе * понос до 4-6 раз в день * тенезмы, но кровь в стуле бывает редко, в отличие от неспецифического язвенного колита * симптомы нарушенного всасывания (lactose malabsorbtion) * симптомы поражения анальной области - свищи Внекишечные симптомы: * нарушение всасывания железа, реже кровопотеря * лихорадка * снижение веса * общее недомогание * глазная симптоматика - ириты, иридоциклиты, увеиты, коньюктивиты * кожные высыпания - пиодермия, узловатая эритема, гиперкератоз. Очень часто бывает опаясывающий лишай в проекции поражения. Объективно: часто в правой подвздошной области определяется резистентность, пальпируется объемное образование. Анальные фистулы, абсецедирующий перипроктит. Могут образовываться желчные камни при поражении тонкой кишки. Часто идет сочетание с болезнью Бехтерева.

Диагностика. * Острофазовые реакции - повышение альфа 1, 2 глобулинов * повышение С-Рб * повышение фибриногена плазмы * ускоренная СОЭ * эндоскопия. Проводят гистологическое исследование - трансмуральная инфильтрация, лейкоцитарная. Очаговая лимфоидная гиперплазия, фиброзирование всех стенок кишки, трещины. Гранулемы эпителиодные в подслизистом слое, изредка абсцессы крипт, но бокаловидные клетки сохранены. Происходит набухание, утолщение кишечной стенки, что приводит к сужению просвета кишки. Образуются язвы с внутренней поверхности кишки, утолщение одностороннее брыжейки кишки, застой лимфы. Также утолщается мышечный слой стенки кишки, и происходит рубцевание кишки. * рентгенологически: изъязвления, рельеф - булыжной мостовой. Ворсинок практически нет, утолщение стенки, ассиметричное увеличение и сморщивание брыжейки, фистулы. Стенозирование - нитевидное. Имеется сегментарное прерывистое изменение в кишке. Дифференциальный диагноз проводится с теми же заболеваниями, что и неспецифический язвенный колит.

Лечение. * диета основана на тех же принципах, что и диета при язвенном колите - белки - 1.5 г на кг веса в сутки. Резкое ограничение клетчатки. Калорийность 2400 ккал/сут. Жиры - только сливочное масло. * медикаментозная терапия при воспалении - гормоны (преднизолон в 1-ю неделю 60 мг, 2-я - 40 мг, 3-я - 30 мг, 4-я - 25 мг, 5-я - 20 мг, 6-я - 15 мг, с 7 по 26 неделю - 10 мг. Затем с 10 мг уходят через каждые 5 дней по 1/4 таблетки. * при тяжелом течении вводится через дуоденальный зонд протертая пища, особенно при поражении пищевода и желудка. * также назначают азатиоприн 1.5 мг на кг в сутки не менее 3-х месяцев. Побочное действие - тошнота, лихорадка, лимфопения вплоть до агранулоцитоза. * метронидазол 500 -1000 мг в день * антибактериальные препараты при септическом состоянии * эубиотические препараты. * при стафиллококковом дисбактериозе рекомендуют антибиотики - олеандомицин, эритромицин. При иерсиниозе - левомицетин, стрептомицин. Высоким терапевтическим эффектом обладает гентамицин, ванкомицин, сизомицин. Стафилококковый дисбактериоз лучше лечить серосолодкой (или сульфурйод), или стафилококковый бактериофаг. Биологические препараты назначают не менее 2-3 мес. * салицилаты - те же, что и при язвенном колите. До 1, 5 г в сутки в течение 1-1.5 лет. * иммуносупрессивная терапия - циклоспорин А - влияет на функцию Т-клеток, путем изменения продукции цитокинов. Назначается в сочетании с преднизолоном.

www.ronl.ru

Реферат - Литература - Терапия Неспецифический язвенный колит Болезнь Крона

Этот файлвзят из коллекцииMedinfo

www.doktor.ru/medinfo

medinfo.home.ml.org

E-mail: [email protected]

or [email protected]

or [email protected]

FidoNet 2:5030/434 Andrey Novicov

Пишем рефератына заказ — e-mail:[email protected]

В Medinfo для вассамая большаярусская коллекциямедицинских

рефератов, историй болезни, литературы, обучающихпрограмм, тестов.

Заходитена www.doktor.ru — Русскиймедицинскийсервер длявсех!

Тема: Неспецифическийязвенный колит.Болезнь Крона.

Неспецифическийязвенный колит- это хроническоевоспалительноезаболеваниетолстой кишки, проявляющеесягеморрагическимгнойным воспалениемс развитиемместных и общихсимптомов.

Этодостаточнораспространенноезаболеваниена Западе и вСША. Частотазаболеваемостив России 10 на100000 населения- острых случаев, и 40-117 на 100000 ежегоднос хроническимтечением.

Причинаэтой патологиине ясна. Но мненияисследователейвсе более склоняютсяк нарушениюиммунологическогостатуса даннойгруппы больных.В пользу этихмеханизмовуказываетчастое наличиеязвенногоколита в комбинациис полиартритом, узелковойэритемой, иналичием уданной группыбольных выраженнойгипергаммаглобулинемии.Основнойпатогенетическиймеханизм — изменениеиммунологическойреактивности, дисбиотическиесдвиги, аллергическиереакции, генетическиефакторы (выявляютсяантигены всистеме HLA).У данной группыбольных обнаруживаютсяHLA:B51, B5.Доказано, чтопри наличиитаких антигеновгистосовместимости зависит тяжестьтечения заболевания.Также имеютзначениенервно-психическиенарушения.Выявлены высокиетитры аутоантителк антигенамкишечной стенки.Длительноеобразованиеиммунных комплексову этих больныхведет к повреждениюсосудистыхи тканевыхструктур кишки.Об участииклеточногозвена иммунитетасвидетельствует местная реакцияслизистойоболочки толстойкишки типалимфоцитарнойинфильтрации, плазмоцитарной, макрофагальной, гранулоцитарнойреакции. Приисследованиииммунногозеркала выявляетсяснижениеТ-супрессорнойсистемы, высокаяактивностьТ-киллеров склетками кишечногоэпителия. Уэтих больныхнарушаетсяуровень простогландиновслизистойтолстой кишки, находят повышениепростогландиновсывороткикрови, в фекалиях.Наблюдаетсяусиленныйсинтез слизистойоболочкойлейкотриенаВ4, который являетсямощным хемотаксическимагентом, вызываетскопление идегрануляциюнейтрофилов, высвобождаетлизосомальныеферменты, чтоприводит кувеличениюпроницаемостикапиллярови отеку слизистой.В развитииязвенногоколита имеетзначение 3 антигена:

пищевой (алиментарный)

бактериальный (бактерии и вирусы)

аутоантиген

Немаловажнуюроль играетпищевой антиген: больные непереносятцитрусовые, орехи, томаты, картофель, молоко — этипродукты могутвызвать рецидивболезни. У больныхнайдены антителак собственнойоболочке слизистойтолстой кишки.Основополагающаяроль этогофактора ещене доказана, однако бактериальныйантиген можетвызвать аутоаллергическуюреакцию илисенсибилизироватьслизистуюоболочку толстойкишки в отношениибактерий и ихтоксинов. Черезслизистуюоболочку толстойкишки, поврежденнуюбактериямив организмпроникаетпищевой белок, к которомувозможна повышеннаячувствительностьорганизма. Впоследние годыусиленнойизучается рольClostridiumbifitile.Клостридияособенно мощноначинает развиватьсяу больных послеприема неспецифическихпротиповоспалительныхпрепаратов, антибиотиков(ванкомицина, линдомицина), метилдопа, метотрексат, соли золота, оральныеконтрацептивы.ОбострениязаболеванияприписываютCampilobacter, различнымгруппам Enterobacter(Proteus,Yersiniaenterocolitica).Наибольшийинтерес приписываетсябактероидами патогеннымштаммам E.Coli.

Клиника.

Восновном язвеннымколитом поражаетсятонкая и толстаякишка. Чащевсего левые, дистальныеотделы толстойкишки (50-60%), сегментарный колит (30-50%), тотальныйколит (15%). Существуюткишечные ивнекишечныесимптомы.

Кишечныесимптомы язвенногоколита:

понос. В фекалиях содержится макроскопическая слизь (то есть видна ad oculus), и кровь

тенезмы — болезненные позывы, ложные позывы

умеренные боли при надавливании (пальпации). На боли жалуются меньше жалуются, и менее реагируют на пальпацию, чем больные с обычным колитом, или синдромом раздраженной кишки.

Внекишечныесимптомы и ихосложнения:

общие

поражение глаз — по типу ирита, иридоциклита, коньюктивит

язвенный стоматит

изменения кожи — узловатая эритема

поражение печени

изменения суставов — артралгии, артриты (чаще поражаются коленные суставы)

анемия, лихорадка, снижение веса,

местные симптомы изменения в области кишечника -

полипоз (неопухолевидный, воспалительный полип),

стриктуры, сужения кишки на фоне развития язвенного колита особенно, когда применяется местно длительно гормональная терапия развивается рак толстой кишки,

перфорация

острая дилатация

кровотечение

фистулы и абсцессы

Чащевсего встречаютсякровотечения.При смешиваниикрови со слизьюкал становитсяцвета малиновогожеле.

Диагностика.

клинический анализ крови — лейкоцитоз, ускорение СОЭ, снижение гемоглобина, ретикулоцитов

биохимический анализ крови — снижение общего белка, альбуминов, электролитов (особенно калия, натрия, кальция, железа), снижение ферритина. Повышение протеинов альфа 1,2 глобулинов в острой фазе, увеличение С-РБ, трансферрина, транспортного железа

необходимо исключать инфекционную этиологию — серологическое исследование — поиск антител к возбудителю

прямое определение возбудителя в кале, мазках со слизистой оболочки

биопсия

рентгенологические методы исследования — ирригоскопия

ректороманоскопия, колоноскопия — очень осторожно, нельзя проводить исследования в острой фазе, так как можно перфорировать стенку кишки

Эндоскопическоеисследование:

активная стадия — слизистая гиперемирована, утрата сосудистого рисунка, зернистость слизистой оболочки, ранимость при контакте с ректоскопом, петехии, кровоточивость, визуально — слизь и гной, плоские, поверхностные изъязвления слизистой кишки, псевдополипы, слизистая сужена по типу «садового шланга».

неактивная стадия — слизистая бледная, атрофичная, с единичными псевдополипами.

Рентгенологически: грануляции, изъявления, псевдополипы, потеря гаустрации(феномен «садовогошланга»).

Гистология: выраженнаяинфильтрацияполиморфноядернымилейкоцитами, уменьшениячисла крипт, абсцессы крипт, уменьшениечисла бокаловидныхклеток.

Иммунологическаядиагностика: уменьшениеТ-супрессорнойактивности, высокая цитотоксическаяактивностьТ-киллеровслизистойтолстой кишки, повышениециркулирующихиммунных комплексов, повышениеуровня простогландиновЕ2и F2aв биоптатахтолстой кишки.Снижение андрогенов(дисбалансмежду эстрогенамии прогестероном).

Дифференциальнаядиагностика:

микробные колиты обусловленные сальмонеллами, шигеллами, иерсиниями, амебами, хламидиями

псевдомембранозный энтероколит — фибриноидное воспаление слизистой толстой кишки, появляющееся после длительного приема антибиотиков

болезнь Крона

ишемический колит — чаще поражаются левые отделы (селезеночный угол), как результат атеросклеротического поражения мезентериальных сосудов — нижнебрыжеечной артерии, и частично верхнебрыжеечной. В первой стадии заболеваения у таких больных боли купируются нитроглицерином.

карцинома толстой кишки

медикаментозно индуцированный колит

Классификациянеспецифическогоязвенногоколита:

По течению

острая форма язвенного колита

молниеносная форма — тотальное поражение толстой кишки

хронический рецидивирующий язвенный колит с частыми или редкими рецидивами

непрерывнорецидивирующая форма

Фаза

обострение

затихающая обострение

ремиссия

По распространенности

левосторонний колит (поперечноободочная кишка, сигмовидная кишка)

правосторонний колит (поперечноободочная кишка)

тотальное поражение ( с вовлечением терминального отдела подвздошной кишки)

По характеру поражения

глубокое поражение — образование язв, псевдополипов со склерозированием слизистой кишки

поверхностное поражение

По тяжести течения

легкое

средней тяжести

тяжелое

Осложнения:

местные

массивное кровотечение

токсическая дилатация

перфорация

перитонит

полипоз

рак

общие:

анемия

дистрофия

сепсис

флебиты нижних конечностей

поражение кожи (узловатая эритема)

Лечение.

Представляетопределеннуюсложность.Иногда достаточноотменить молокочтобы достичьлечебногоэффекта. Прихроническомтечении рекомендуетсяназначитьбелковый стол- белок долженсоставлятьв суточномрационе 150 г, сисключениеммучных продуктов, сладостей.

Основнымлекарствомявляютсяазосоединениясалициловойкислоты исульфопиридина.Они обладаютпротивовоспалительными антибактериальнымдействием.Сульфопиридиндает большоеколичествопобочных реакций(головные боли, тошноту, вздутиеи т.д.).

Препараты: сульфосалазин, салазопиридазин, сульфодиметоксин, салазопиридоксин, месалазин. Этипрепаратыскапливаютсяоколо кишечнойстенки, распадаются, а сульфопиридинвыделяетаминосалициловуюкислоту, котораядействует наткань кишечникапротивовоспалительно, антибактериально.Месалазин(салофаль, тидокол, мезокол) лишенсульпиридиновойгруппы. Этипрепаратыблокируютсинтез лейкотриенов, простогландинови медиатороввоспаления.Назначаютсядробно, междуедой, или в клизмахпо 3-4 г в день, притяжелом течении8-12 г. Салофальназначаетсяв клизмах — 60 гсуспензиивводится ректально1 раз в день послеочистительнойклизмы.

Прилегком течениизаболеванияназначаютмесалазин 1.5 — 2 г в сутки, илисульфосалазин 3-4 г в день. В первыйдень можноназначать по2 таблетки ипосмотретьна реакциюорганизма. Придистальнойлокализациипроцесса добавляютпрепараты вклизмах — стероиды, свечи со стероидами, месалазином.При обострениисредней тяжестидается пероральнопреднизолонс 60 мг в день сеженедельнымснижением по10 мг. Ежедневноснижают преднизолонв 61, 52, 43, 34 день до 10мг. Далее снижаютдо 5 мг.

Месалазиндобавляетсяк этой дозе, нодозы в половинуменьше. Либосочетают полнуюдозу сульфопрепаратовс гормональнымипрепаратамив клизмах.

Существуетпрепарат олипек(антиоксидант), который применяютв микроклизмах- по 2 мл. Разводятв 30 мл физиологическогораствора, ректально,1 раз в сутки,10 процедур. Этопрепаратвнутриклеточного, антиоксидантногодействия.

Притяжелом теченииназначаютпарентеральноепитание, питаниекосмонавтов.Парентеральновводят электролиты, альбумин, компонентыкрови. Преднизолон100 мг либо парентерально(внутривенно), затем перорально.На Западе даютсямегадозы гормонов.У нас дают 20-40 мгпреднизолона.Нужен индивидуальныйподход к терапиигормонами. Сучетом бактериальнойфлоры, особеннопри тяжеломтечении даютантибиотикиширокого спектрадействия. Сучетом возможнойанаэробнойинфекции капаютвнутривенноантибиотикиширокого спектрадействия, иметрогил.

Притяжелом теченииназначаютиммуносупрессивнуютерапию — азатиоприн,6-меркаптопуринапо 1.5 мг/кг весав сутки. Используетсяэта терапиятакже принеэффективностибазисной терапии.

Местноелечение назначаетсяв случаях, когдапроцесс ограничиваетсяпоражениемдистальныхотделов. Применяютклизмы гидрокортизона(125 мг в ампулле)- 50 мг разводятна физиологическомрастворе. Такжерекомендуютлечить рыбийжиром (50 мл + 5-10 капельвитамина Д, подогреваютдо комнатнойтемпературыи вводят в прямуюкишку на расстояние15 см, в течение1.5 — 2 недель). Применяютцеллюлезныеэнтеросорбенты.На исходе острогопериода рекомендуюттерапию ГБО(имеет эффектна заживление).В период ремиссии- месалазин 1 гв день, сульфосалазин2 г в день пероральнов течение несколькихмесяцев. Назначаютпитание богатоебаластнымивеществами.Энтеросорбенты, энтерол припоносах. Или:

Calciicarbonici 1.8

Bismuthi

Dermatoli

aa0.4

Рекомендуется назначать биологические препараты — бифидобактерин, бификол ( 5 доз 2 раза в день за 30 минут до еды), на 1.5- 2 месяца.

Нутровин Б (молочнокислая палочка, витамины В1 и В2, никотинамид).

Энтерол при поносах — по 1 порошку 2 раза в день, до еды.

Иммодиум — не более 3 дней.

При анемии — препараты железа — феррум лек, тардиферон и др.

Хирургическоелечение — этолечение «отчаяния», применяюттолько при выраженныхосложнениях.

Новоев лечении язвенныхколитов: антиоксиданты(аллопуринол, диметилсульфаксид)в сочетаниис иммуномодулирующимипрепаратами- реоферон. Назначаютсовместно ссульфопрепаратамиодновременно, либо последовательно.Реоферон назначаютпарентерально, через день, курсами 20 днейпо 2млн МЕ в день.Можно в клизмах.

БолезньКрона.

Этохроническоевоспалительное, грануломатозноезаболевание, которое начинаетсяв подслизистомслое, и постепенноохватываетвсю толщу кишечнойстенки. Кронописал этозаболеваниев 1936 году и назвалего грануломатознойболезнью.Заболеваемость2-4 человека на100000. 40-50 на 100000 населения — хроническоетечение.

Заболеваниеначинаетсяпостепеннои развиваетсяв течение 5 лет.Главную рольв механизмеразвития играютвирусы и аутоиммунныемеханизмы.Аллергия кпищевым продуктам- очищенныйсахар, консерванты, жиры. Такжеимеют значениефакторы окружающейсреды — курение, промышленныефакторы. Такжеимеют значениеантигены бактерий, вирусов (Pseudomonas).В пользу этойтеории говоритпатологическаяиммунная реакцияклетки, иммунныйдефект, нарушениерегуляции, снижение иммуннойтолерантности, а также генетическиефакторы — семейнаяпредрасположенность, повышеннаячастота заболеванияв некоторыхэтническихгруппах — евреи.

Обострениюспособствуютпсихическиефакторы.

Локализацияпроцесса — повсей протяженностипищеварительногоканала: от пищевода(5%), желудок, тонкаякишка, толстойкишки. Чащевсего поражаетсяслепая кишка(60%). Прямая кишкавовлекаетсяв процесс в25%. Часто аноректальноепоражение — трещины, анальныефистулы, перинальныеабсцессы.

Клиника.Воспалениечередуетсяс бессимптомнымили малосимптомнымтечением. Существуюткишечные ивнекишечныесимптомы.

Местныесимптомы:

боли в животе, чаще всего больные указывают на боли в области пупка, особенно после еды

урчание в животе

понос до 4-6 раз в день

тенезмы, но кровь в стуле бывает редко, в отличие от неспецифического язвенного колита

симптомы нарушенного всасывания (lactose malabsorbtion)

симптомы поражения анальной области — свищи

Внекишечныесимптомы:

нарушение всасывания железа, реже кровопотеря

лихорадка

снижение веса

общее недомогание

глазная симптоматика — ириты, иридоциклиты, увеиты, коньюктивиты

кожные высыпания — пиодермия, узловатая эритема, гиперкератоз. Очень часто бывает опаясывающий лишай в проекции поражения.

Объективно: часто в правойподвздошнойобласти определяетсярезистентность, пальпируетсяобъемное образование.Анальные фистулы, абсецедирующийперипроктит.Могут образовыватьсяжелчные камнипри поражениитонкой кишки.Часто идетсочетание сболезнью Бехтерева.

Диагностика.

Острофазовые реакции — повышение альфа 1, 2 глобулинов

повышение С-Рб

повышение фибриногена плазмы

ускоренная СОЭ

эндоскопия. Проводят гистологическое исследование — трансмуральная инфильтрация, лейкоцитарная. Очаговая лимфоидная гиперплазия, фиброзирование всех стенок кишки, трещины. Гранулемы эпителиодные в подслизистом слое, изредка абсцессы крипт, но бокаловидные клетки сохранены. Происходит набухание, утолщение кишечной стенки, что приводит к сужению просвета кишки. Образуются язвы с внутренней поверхности кишки, утолщение одностороннее брыжейки кишки, застой лимфы. Также утолщается мышечный слой стенки кишки, и происходит рубцевание кишки.

рентгенологически: изъязвления, рельеф — булыжной мостовой. Ворсинок практически нет, утолщение стенки, ассиметричное увеличение и сморщивание брыжейки, фистулы. Стенозирование — нитевидное. Имеется сегментарное прерывистое изменение в кишке.

Дифференциальныйдиагноз проводитсяс теми же заболеваниями, что и неспецифическийязвенный колит.

Лечение.

диета основана на тех же принципах, что и диета при язвенном колите — белки — 1.5 г на кг веса в сутки. Резкое ограничение клетчатки. Калорийность 2400 ккал/сут. Жиры — только сливочное масло.

медикаментозная терапия при воспалении — гормоны (преднизолон в 1-ю неделю 60 мг, 2-я — 40 мг, 3-я — 30 мг, 4-я — 25 мг, 5-я — 20 мг, 6-я — 15 мг, с 7 по 26 неделю — 10 мг. Затем с 10 мг уходят через каждые 5 дней по 1/4 таблетки.

при тяжелом течении вводится через дуоденальный зонд протертая пища, особенно при поражении пищевода и желудка.

также назначают азатиоприн 1.5 мг на кг в сутки не менее 3-х месяцев. Побочное действие — тошнота, лихорадка, лимфопения вплоть до агранулоцитоза.

метронидазол 500 -1000 мг в день

антибактериальные препараты при септическом состоянии

эубиотические препараты.

при стафиллококковом дисбактериозе рекомендуют антибиотики — олеандомицин, эритромицин. При иерсиниозе — левомицетин, стрептомицин. Высоким терапевтическим эффектом обладает гентамицин, ванкомицин, сизомицин. Стафилококковый дисбактериоз лучше лечить серосолодкой (или сульфурйод), или стафилококковый бактериофаг. Биологические препараты назначают не менее 2-3 мес.

салицилаты — те же, что и при язвенном колите. До 1, 5 г в сутки в течение 1-1.5 лет.

иммуносупрессивная терапия — циклоспорин А — влияет на функцию Т-клеток, путем изменения продукции цитокинов. Назначается в сочетании с преднизолоном.

www.ronl.ru

Реферат - Колит неспецифический язвенный

Колит неспецифический язвенный — распространенное язвенное поражение слизистой оболочки толстой кишки, начиная с прямой, характеризующееся затяжным течением и сопровождающееся тяжелыми местными и системными осложнениями.

Этиология неясна. Есть основания считать это заболевание аутоиммунным процессом, который сопровождается токсикоаллергическими и банальными инфекционными поражениями.

Множественные, сливающиеся между собой язвы слизистой оболочки толстой кишки приводят к выраженной интоксикации, выделениям из прямой кишки обильного количества слизи, крови и гноя, резким нарушениям обменных процессов и септико-пиемическим поражениям кожи (пиодермия), глаз (иридоциклиты), суставов (гнойный артрит), печени и др. Вследствие повышенной проницаемости пораженной язвенным процессом стенки кишки и непосредственно в результате перфораций язв возникает местный отграниченный или разлитой перитонит.

Симптомы, течение разнообразны. Вначале обычно появляется жидкий стул с примесью слизи и крови и общая слабость. Понос может прогрессировать (20-30 раз в сутки) и приводить к обезвоживанию, истощению, резкому малокровию, нарушению электролитного обмена с судорожным синдромом. Температура субфебрильная, нарастают выраженные сдвиги воспалительного характера в данных лабораторных исследований. Могут наблюдаться раздражение брюшины, вздутие живота (острая токсическая дилатация кишки), системные поражения.

Различают молниеносную, острую, хроническую рецидивирующую и постоянную (торпидную) фермы течения заболевания. Молниеносная форма продолжается несколько дней и часто заканчивается смертью из-за развития осложнений (перфорация, кровотечение, токсическая дилатация). Острую, хроническую рецидивирующую и торпидную формы дифференцируют по тяжости проявлений, они могут сопровождаться разнообразными местными и системными осложнениями, которые бывают опасными для жизни (перитонит, септи-копиемия, глубокая анемия и дистрофия). Другие, менее выраженные осложнения могут самостоятельно или под влиянием лечения стихать, и само заболевание переходит в стадию ремиссии с большой вероятностью обострения при стрессовых ситуациях или в весенний и осенний периоды года.

Диагноз ставят на основании клинической картины и подтверждают при ректороманоскопии или колоноскопии (производят с большой осторожностью!) на основании обнаружения контактной кровоточивости слизистой оболочки толстой кишки, отечности ее, исчезновения сосудистого рисунка и рассеянных мелких или сливающихся поверхностных эрозий и язв с наличием слизи и гноя в просвете.

Лечение только в стационаре. Оно должно быть комплексным и направленным на компенсацию обменных процессов, лечение осложнений и повышение регенеративных процессов в стенке толстой кишки. Рекомендуются постельный режим, высококалорийная механически и химически щадящая диета, парентеральное введение жидкости, растворов, белков и глюкозы, при выраженной анемии — переливание эритроцитной массы. Для профилактики и лечения гнойных осложнений применяют сульфаниламиды и антибиотики широкого спектра действия. Внутрь назначают (при переносимости) сульфасалазин до 4-8 г/сут или салазопиридазин до 2 г/сут в течение 3-7 нед. Нередко решающее значение в лечении тяжелых острых и хронических форм заболевания приобретает гормонотерапия (преднизолон, гидрокортизон) в сочетании с сульфасалазином или без него. Хирургическое лечение показано при тяжелых, опасных для жизни осложнениях (перфорация, профузное кишечное кровотечение, острая токсическая дилатация) и при неэффективности комплексного консервативного лечения.

Прогноз зависит от тяжести заболевания, характера осложнений и эффективности комплексной терапии. Большая склонность к хроническому, часто рецидивирующему течению даже при длительном настойчивом лечении приводит к значительному проценту инвалидности. Хирургическое лечение значительно снижает остроту проявлений заболевания, устраняет возможность опасных осложнений, но сопровождается удалением большей части толстой кишки и, следовательно, определяет относительно малые возможности медицинской и социальной реабилитации таких больных.

www.ronl.ru

Смотрите также

• 
  Газовая промышленность россии реферат
• 
  Функция внешнего дыхания реферат
• 
  Реферат романтизм в музыке
• 
  Реферат международные стандарты качества
• 
  Рахманинов реферат по музыке
• 
  Манифест 17 октября реферат
• 
  Единицы измерения длины реферат
• 
  Биологическая роль углеводов реферат
• 
  Реферат история возникновения этикета
• 
  Реферат эволюционная теория дарвина
• 
  Реферат по биологии цель