Реферат неотложные (ургентные) состояния в психиатрии. Неотложные состояния в психиатрии реферат

Реферат неотложные (ургентные) состояния в психиатрии

Комитет по здравоохранению Санкт-Петербурга Государственное образовательное учреждение среднего профессионального образования

«Санкт-Петербургский медицинский колледж №1»

Реферат

НЕОТЛОЖНЫЕ (УРГЕНТНЫЕ)

СОСТОЯНИЯ В ПСИХИАТРИИ

Выполнил студент 30 гр.

лечебного отделения

А.А. Прокопенко

Санкт-Петербург

2016 г.

Содержание

Введение 3

Кататоническая шизофрения 6

Абстинентное состояние с делирием 8

Психомоторное возбуждение с психотическими симптомами………..11

Особенности лечения больных с психотическими расстройствами.

Виды надзора.……………………………………………………………..15

Литература ………………………………………………………………..18

Введение

Неотложное состояние – это состояние, которое представляет угрозу для жизни пациента и поэтому требует проведения безотлагательных мер по диагностике, лечению и определению дальнейшей тактики ведения больного.

Данное определение неотложного состояния подразумевает лишь непосредственно угрожающие жизни больного состояния. В клинической практике понятие «неотложное» трактуется шире и включает так же многие патологические процессы, которые непосредственной угрозы жизни не несут, но могут быстро приводить к значительному ухудшению состояния или являются крайне тягостными для пациента, а так же ситуации, требующие проведения срочных диагностических манипуляций для исключения тяжелой острой патологии.

Понятие «неотложные состояния в психиатрии» является условным, так как нет практически ни одного неотложного состояния, которое сопровождалось бы нарушением лишь психических функций и не вовлекало бы других систем организма. В ряде руководств в эту группу относят неотложные состояния, развивающиеся только в рамках психических заболеваний, алкоголизма, наркоманий и токсикоманий и исключают острые психические расстройства при соматических заболеваниях. В практической медицине применяется более широкая трактовка, согласно которой следует относить к «неотложным состояниям в психиатрии» все неотложные состояния, независимо от их нозологической принадлежности, сопровождающиеся выраженными психическими нарушениями.

Таким образом, возможно выделение нескольких принципиально различных групп неотложных состояний, протекающих с выраженными психическими нарушениями:

Неотложные состояния, развивающиеся в рамках течения собственно психических заболеваний (например: суицидные действия при меланхолической депрессии).
Неотложные состояния, развивающиеся в рамках алкоголизма, наркоманий и токсикоманий (например: алкогольный делирий, передозировка героина).
Неотложные соматические состояния, протекающие с присоединением выраженных психических расстройств (например: соматогенный делирий при перитоните).
Неотложные состояния, развивающиеся как осложнения (нежелательные явления) при плановом применении психотропных препаратов в психиатрической и соматической практике (например: острая дистония, серотониновый синдром).

Неотложная терапия начинается со своевременного распознавания заболевания, т.е. с вопросов ранней диагностики. В психиатрической практике имеются специфические особенности раннего распознавания заболевания. Дело в том, что острые состояния в психиатрии в большинстве своем протекают с грубой дезорганизацией поведения, что нередко достигает психомоторного возбуждения. Сам синдром психомоторного возбуждения является неспецифическим, в его возникновении и развитии могут играть роль не только эндогенные факторы (при шизофрении, МДП, сумеречных состояниях сознания), но и экзогенные вредности (интоксикации, инфекции, ЧМТ), а также психотравмирующие факторы (при реактивных психозах).

Нередко острые психотические состояния могут развиваться у лиц с сопутствующими соматическими заболеваниями. Кроме того, сам психоз может явиться осложнением терапевтического, хирургического, гинекологического заболевания или провоцироваться ими. В этой ситуации еще больше усложняются взаимодействия патогенных факторов, усугубляя течение как психического, так и соматического заболевания.

Сложность вопроса состоит также и в разном понимании диагноза «острота состояния» в психиатрии и в соматической медицине. Обычно острые, подострые и хронические состояния различаются по временному фактору: острое заболевание, не разрешившееся на протяжении определенного срока, расценивается как хроническое. В психиатрии же временной фактор имеет меньшее значение. Существует множество заболеваний, которые длятся годами, иногда на протяжении всей жизни больного, но текут в виде острых приступов, требующих неотложной терапии, например, при периодической шизофрении, маниакально-депрессивном психозе, эпилепсии и др.

Таким образом, именно быстрота, экстренность ранней диагностики, установление показаний, осуществление немедленного интенсивного лечебного воздействия и незамедлительного обеспечения мер надзора, являются обязательными при проведении неотложной помощи в психиатрии. Неотложная терапия должна быть динамичной, что можно представить в виде цепочки повседневно меняющейся тактики, как лечения, так и мер по организации ухода и надзора.

Неотложную помощь следует отграничивать от недобровольной; недобровольная может быть не только неотложной. Эти понятия совпадают частично. Переходя от общих принципов неотложной помощи в психиатрии к характеристике конкретных ургентных состояний, хотелось бы заметить, что представляется более целесообразным остановиться на тех острых состояниях, которые непосредственно могут приводить к летальному исходу, т.е. являются опасными для жизни. Кататоническая шизофрения (F 20.2).

Форма шизофрении, при которой человек переходит от состояния жесткой неподвижности к состоянию крайнего возбуждения.

Кататонический тип шизофрении является самым неординарным из всех типов болезни – на фоне классической симптоматики болезни, проявляются некие психомоторные расстройства, которые позволяют определить данный тип:

Кататонический ступор – обездвиженное состояние, в которое спонтанно может переходить пациент. Как правило, поза больного при этом сидячая или лежачая. Состояние ступора длится от нескольких часов, до нескольких дней при этом все физиологические потребности пациента отправляются на месте. При длительном однотипном положении тела зачастую образуются пролежни, могут сдавливаться крупные кровеносные сосуды и нервы, поэтому оставлять без внимания пациента в таком состоянии крайне не рекомендуется.

Кататоническое возбуждение – состояние, являющееся предшествующим кататоническому ступору или возникающим сразу после него. Возбуждение характеризуется повышенной возбудимостью и разрушительностью. В такие моменты вокруг пациента не должно находиться острых, режущих, стеклянных, тяжелых и тому подобных предметов. В условиях стационара, как правило, предусматривают дополнительную фиксацию пациента.

Восковая гибкость – дополнительный диагностический симптом, определяющий тип кататонической шизофрении, характеризующийся фиксацией конечности или головы пациента в том же положении, в которое они были переведены силами постороннего человека. Известен термин «симптом психической подушки», когда голову лежачего пациента поднимают над подушкой, и она на неопределенное время замирает в этом положении.

Негативизм – признак отражающий сопротивление пациента воздействиям окружающих. Различают активный негативизм, при котором пациент выполняет какие угодно действия, но не те, о которых его просят. парадоксальный – пациент выполняет прямо противоположные действия; пассивный – пациент полностью игнорирует любые просьбы.

Мутизм – полное молчание и отсутствие вербальных реакций на голосовые просьбы и вопросы. Иногда мутизм протекает на фоне симптома Павлова, когда пациент реагирует только на просьбы, произнесенные шепотом.

Моторная стереотипность и парадоксальность. Больной несколько часов к ряду может выполнять одно и то же бессмысленное, автоматическое действие – чесаться в одном и том же месте до крови, стряхивать что-то с себя, стучать кулаком об стену или биться, об нее головой.

Для установления точного диагноза необходима беседа с пациентом и его родственниками, составление истории возникновения и течения болезни, длительное наблюдение больных в условиях психиатрической клиники врачами-психиатрами, по возможности – патопсихологическое тестирование и обследование у специалистов смежного профиля: неврологов и нейрофизиологов. Своевременное определение формы и течения психического заболевания позволит подобрать лечение в максимально короткие сроки и предотвратить дальнейший регресс личности больного.

Лечение. Терапия кататонии на фоне шизофрении предполагает применение электросудорожной терапии. После процедур отмечается довольно быстрое улучшение, но терапевтический эффект по мнению большинства современных специалистов нестойкий.

Лечение, которое имеет сильную доказательную базу:

· Бензодиазепины.

· Электросудорожная терапия.

Другие варианты (обычно запасные для кататонии, резистентной к бензодиазепинам и ЭСТ):

· Стабилизаторы настроения: особенно карбамазепин.

· Антипсихотические препараты.

· Антагонисты NMDA: амантадин и мамантин.

· Агонисты дофамина (например, бромкриптин) и миорелаксанты (например, дантролен), особенно при подозрении на злокачественный нейролептический синдром.

Вид препарата, его дозировка подбирается индивидуально каждому пациенту в зависимости от тяжести течения, давности заболевания, преобладания тех или иных симптомов. При своевременном лечении зачастую удается не только купировать основные проявления заболевания, но и достичь наступления продолжительной стойкой ремиссии.

Абстинентное состояние с делирием (F 10.4).

Другая группа психотических расстройств, которые требуют неотложных мер - это синдромы помрачения сознания и, в частности, делириозный синдром. Пожалуй, это самый частый синдром, с которым сталкиваются не только врачи-психиатры, но и врачи других специальностей. Делириозные состояния возникают при инфекционных заболеваниях, интоксикациях, травматических поражениях мозга, сосудистых заболеваниях. Другими словами, делириозный синдром является в целом неспецифической реакцией мозга на какую-нибудь экзогенную вредность. Своеобразие делириозного расстройства заключается в том, что сохраняется ориентировка в собственной личности и изменяется ориентировка в месте и времени. На этом фоне возникают разнообразные яркие сценоподобные зрительные иллюзии или галлюцинации и больной становится активным участником происходящего: то нападает, то обороняется, то спасается от своих преследователей. При отдельных заболеваниях клиническая картина делирия имеет свои особенности. Знания их необходимы практическому врачу для своевременного распознавания делирия и принятия соответствующих организационных мер. Важно знать и то, что возникновение делириозных состояний в острой инфекционной или ургентной хирургической ситуации часто делает невозможным транспортировку больного в специализированное психиатрическое учреждение. Тактика терапии должна определяться на месте и немедленно.

Самой частой формой делириозного синдрома в клинической психиатрии и наркологии является алкогольный делирий. Последние годы не только отмечается существенный рост этих больных, но и значительно претерпела изменения клиническая картина, имея в виду утяжеление течения. Алкогольный делирий – металкогольный психоз, который возникает в случаях хронического алкоголизма в период синдрома «отмены» на фоне нарастающих явлений абстиненции и является по сути дела новым качеством синдрома «отмены». Очень нередко сам абстинентный синдром маскируется под видом соматического неблагополучия – гипертонического криза, холецистопанкреатита, отравления, сердечно-сосудистой недостаточности и т.д. Алкогольный делирий сопровождается не только многообразием психотических расстройств, но и выраженными соматовегетативными, неврологическими и обменными нарушениями.

В зависимости от структуры психопатологической картины, глубины помрачения сознания, выраженности вегетативных, неврологических и обменных расстройств, выделяют различные виды делирия. На сегодняшний день нет общепризнанной классификации делириев. Мы считаем, что для адекватной оценки тяжести состояния и организации лечебных мероприятий, т.е. для практических целей, наиболее правильно выделять 3 основных варианта алкогольного делирия: абортивный, типичный и тяжело протекающий. Выделенные варианты делирия будут соответствовать легкой, средней и тяжелой степеням тяжести.

В клиническом течении алкогольного делирия можно выделить ряд последовательных стадий:

абстиненция
предделирий
собственно делирий с полной делириозной спутанностью
стадия отека головного мозга и адренергического истощения
гипертермическая или акинетическая кома

Именно на последних двух стадиях и наступает летальный исход. Более подробно следует остановиться на особенностях клиники и вопросах дифференциальной диагностики тяжело протекающего делирия. Именно этот вариант белой горячки достаточно часто заканчивается гибелью больного. Это обстоятельство послужило поводом для выделения некоторыми авторами среди тяжело протекающих делириев «смертельного» варианта; другие авторы выделяют гиперкинетический делирий, делирий с аментивноподобными расстройствами и злокачественный делирий.

Анализ всех этих вариантов позволяет выявить при этом всегда симптоматику профессионального или мусситирующего делирия, потому в психопатологическом аспекте понятие тяжелый делирий можно отождествлять с одной из этих форм.

Тяжело протекающий делирий может развиваться как один из этапов типичного делирия, а также может с первых дней принимать злокачественное течение. Нередко утяжелению клинической картины способствуют эпилептиформные припадки, когда на смену делириозному расстройству сознания приходит оглушение. Двигательные движения больных обычно ограничиваются пределами постели и приобретают более хаотический характер, исчезают слуховые галлюцинации, а преобладают ротоглоточные, тактильные и зрительные. Исчезает аффект страха, появляются симптомы «профессиональной занятости». Больные обращают на себя внимание заострившимися чертами лица, бледностью и сухостью кожных покровов, взгляд становится неосмысленным, речь бормочущей, невнятной, смазанной, выражены симптомы «обирания». У больных тяжёлым делирием значительно усложняется неврологическая симптоматика: отмечается миоз, отсутствует конвергенция. Появляются положительные симптомы орального автоматизма (хоботковый, Маринеску-Родовича, хватательный), симптомы пирамидной недостаточности (Россолимо, Гордона, Оппенгейма). Появляются признаки псевдобульбарных расстройств, нарушается акт глотания, появляются миоклонии, гиперкинезы. Всегда отмечается значительное нарастание температуры тела до 41С. Именно в этот период у больных может развиваться летальный исход. Смерть больных в случаях тяжело протекающего делирия преимущественно наступает от отека мозга с развитием вклинивания продолговатого мозга в большое затылочное отверстие со сдавливанием жизненно важных центров. Другая частая причина смерти – это алкогольная миокардиодистрофия с развитием острой левожелудочковой недостаточности и отека легких. Смертность больных в стационаре колеблется от 2% до 5%. Психомоторное возбуждение с психотическими симптомами.

Психомоторное возбуждение с психотическими симптомами включает состояния, развивающиеся на фоне острых стадий инфекционных заболеваний, тяжелых черепно-мозговых травм, эпилепсии, острых и хронических интоксикаций вследствие злоупотребления ПАВ, гипоксии и токсических поражениях головного мозга в прекоматозных и коматозных состояниях различной этиологии; на фоне аффективных психозов и психических расстройств шизофренического спектра. Особое место занимают состояния при аффективно суженном сознании - острых реакциях на стресс при экстремальных ситуациях (реактивный психоз).

Возбуждение усугубляет обменные нарушения в организме, ведет к избыточному расходованию энергетических и пластических ресурсов.

Психомоторное возбуждение бывают синдромальными проявлениями основного психического заболевания, в связи с чем своего отдельного кода в МКБ-10 не имеют.

Клиническая картина

К острому психомоторному возбуждению относятся состояния, характеризующиеся дезорганизацией речевого, двигательного компонентов, нарушениями поведения, агрессивностью, растерянностью, тревогой, страхом. Возбужденный больной совершает множество нецеленаправленных действий, не поддается уговорам и попыткам его успокоить. Познавательная деятельность в далеко зашедших случаях сопровождается полной потерей отражения окружающей действительности, что приводит к нелепым поступкам и речевой бессвязности. Выделяют следующие состояния психомоторного возбуждения с помрачением сознания.

Аментивное возбуждение – наблюдается в структуре соматогенных, послеродовых психозов, тяжёлых интоксикаций. Возбуждение обычно ограничивается пределами постели.

Возбуждение при деменции (суетливо-старческое) - наблюдается при выраженном атеросклерозе мозговых сосудов и атрофических процессах головного мозга у больных пожилого и старческого возраста. Больные дезориентированы, устраивают «сборы в дорогу», складывают вещи, что-то разыскивают, стремятся выйти из дома. При попытке удерживания активно сопротивляются, иногда проявляют агрессию.

Эпилептическое возбуждение – встречается при эпилепсии и характеризуется внезапным началом, дезориентировкой в месте и времени. В структуре аффекта беспричинная тоска, тревога, витальный страх, злоба, гнев, экстаз. Агрессивно-разрушительные действия нередко приводят к тяжелым последствиям (увечьям, убийству). Могут отмечаться иллюзорно-галлюцинаторные эпизоды, отрывочные бредовые идеи. Длительность приступа варьирует от нескольких минут до нескольких часов, в редких случаях до 2-3 дней. Состоянию может предшествовать серия судорожных припадков, оглушенность, нередко дисфория. Выход внезапный, часто через сон. По выраженности отдельных симптомов выделяют галлюцинаторный, бредовой и дисфорический варианты. Дисфорический вариант с неистовым возбуждением представляет наибольшую социальную опасность.

Острые реакции на стресс могут сопровождаться аффективно суженным состоянием сознания, при этом наблюдается психогенное (реактивно-обусловленное) возбуждение - возникает при экстремальных психогенных воздействиях, в ситуациях, остро угрожающих жизни и характеризуется переживанием ужаса, отчаяния, глубоким аффективно-суженным состоянием сознания, утратой контакта с окружающими, двигательными и вегетативными расстройствами. Проявляется бесцельным, лишенным сознательного плана, нецеленаправленным двигательным возбуждением: больные бегают в противоположных направлениях, пренебрегают опасностью, на лице выражение страха, ужаса. Иногда больные выкрикивают непонятные, отрывистые фразы, издают нечленораздельные звуки.

Возбуждение при истерическом сумеречном помрачении сознания - развивается на высоте или спаде аффективного напряжения в психотравмирующей ситуации. Нарушается ориентировка во времени, частично в месте, нередко возникает двойная ориентировка. Аффективная окраска определяется содержанием психической травмы: в структуре аффекта либо отчаяние, безысходность, недоумение, растерянность, страх, либо умиление, радость, довольство, бурное веселье. Восприятие обстановки избирательно: иллюзии, галлюцинации отражают доминирующие переживания. Мышление также обусловливается характером психической травмы, реальные отношения оттесняются или подменяются. Память нарушается частично: сохраняется избирательная способность воспроизведения отдельных эмоционально насыщенных моментов психотравмирующих ситуаций. Течение синдрома – волнообразное, длится от нескольких часов до двух недель. Выход постепенный, последующие воспоминания о пережитом – фрагментарны.

Галлюцинаторно-бредовое возбуждение возникает при сочетании угрожающих, чаще слуховых галлюцинаций и бреда преследования, отравления, воздействия. Переживания презрения, ненависти, угрозы со стороны окружающих сопровождаются аффектом страха, тревоги. Больные напряжены, тревожны, злобны. На высоте бредового аффекта бредовая активность возрастает, отмечается переход к этапу "бредовой атаки", иногда с попытками реализовать акцию расправы, "бредовой мести". В некоторых случаях больные вооружаются, баррикадируются, оказывают сопротивление при госпитализации.

Кататоническое возбуждение проявляется патетическим возбуждением, при этом больные оживлены, экзальтированны, восторженны. Характерна патетика, многоречивость, преимущественное употребление высокопарных выражений, сочетающихся с пением и декламацией. Возможно принятие театральных поз, «застывание», включение картин субступора и ступора. Импульсивное возбуждение характеризуется внезапной, ничем не мотивированной яростью и агрессией, когда больные вскакивают с постели, устремляются вперед, набрасываются на окружающих и сметают все на своем пути. Иногда они срывают с себя одежду, открыто мастурбируют. В речи, наряду с нецензурной бранью, встречаются эхолалии (повторение одинаковых слов и словосочетаний). Немое (безмолвное) возбуждение носит характер неистового, сопровождается хаотичными действиями, метанием, агрессией.

Маниакальное возбуждение характеризуется выраженным подъемом настроения, ускорением речемыслительной деятельности и двигательной активности с проявлениями восторга, оптимизма с грандиозностью замыслов. Идеаторное возбуждение достигает степени скачки идей. Характерны идеи величия, преследования, любовного очарования. Состояние маниакального возбуждения может сопровождаться раздражительностью, злобностью, агрессией (гневливая мания).

Ажитированная депрессия - подавленность настроения сочетается с речедвигательным возбуждением. Больных не оставляют мучительные предчувствия надвигающегося несчастья. Переживания наполнены ожиданиями чего-то страшного, ужасного. Тягостное чувство вины, самоосуждения, требования немедленной казни сочетаются с выраженной тревогой, беспокойством. Больные мечутся, не находят себе места, заламывают руки. В состоянии меланхолического раптуса они могут наносить самоповреждения, в том числе с суицидальной целью. Особенности лечения больных с психотическими расстройствами.

Виды надзора.

В связи с состоянием больного ему может быть назначен особый режим. Какие есть виды надзора?

Строгий надзор назначают за больными, представляющими опасность для себя или окружающих. Это больные с суицидальными намерениями, проявляющие агрессивно разрушительные тенденции или стремящиеся к побегу. Их содержат в надзорной (наблюдательной) палате, в которой круглосуточно дежурит постоянный медицинский пост. Принимая смену, медицинский персонал должен особенно внимательно контролировать наличие этих больных, тщательно проверять их постель, так как нередко больные пытаются спрятать в матраце или подушке режущие и колющие предметы, самодельные ключи. Тщательно проверяются и передачи больным. Надзорная палата освещается и в ночное время, причем освещение должно быть достаточным для осуществления надзора. Больной выходит из надзорной палаты только с сопровождающими.

Усиленное наблюдение. Назначается в тех случаях, когда необходимо уточнить особенности болезненных проявлений (характер припадков, особенности контакта больного с окружающими, наличие у него колебаний на строения, соответствие его жалоб на бессонницу действительности и т. д.) при выраженной изменчивости состояния больного. Усиленного наблюдения требуют больные с соматической патологией, физически ослабленные, а также больные, для лечения которых применяют активные методы (инсулинотерапию, введение нейролептиков, ЭСТ), так как при этом возможно возникновение разного рода осложнений.

Общее наблюдение. Больные пользуются свободой перемещения внутри от деления, выходят наружу группами в сопровождении медицинской сестры, активно включаются в трудовые процессы вне отделения.

Свободный режим. Больные получают право свободного выхода из отделения, им разрешен домашний отпуск, они ходят в своей одежде.

Лечение. При оказании помощи возбужденному больному основная задача врача СМП состоит в обеспечении безопасности больного и окружающих. Часто для контроля над беспокойством достаточно бывает создать спокойную обстановку и наладить контакт с пациентом, чтобы он чувствовал себя в безопасности.

Современные стандарты терапии предполагают использование таблетированных (например, рисперидон, оланзапин) и инъекционных форм атипичных антипсихотиков (например, Рисполепт Конста) в качестве средств первой линии у всех групп пациентов, в то время как традиционные нейролептики остаются препаратами резерва. При декомпенсации психического заболевания у соматически здорового пациента для купирования возбуждения при необходимости используются максимальные дозы препаратов. Обычно внутримышечно вводят оланзапин (Зипрекса) в дозе 5–10 мг или зуклопентиксол (Клопиксол-Акуфаз) в дозе 50 мг. Введение некоторых нейролептиков (галоперидол, зуклопентиксол, оланзапин, трифлуоперазин) нередко сопровождается развитием экстрапирамидных расстройств и требует параллельного использования корректоров — антипаркинсонических средств, таких как тригексифенидил (Циклодол, Паркопан, Ромпаркин). При отсутствии атипичных нейролептиков можно вводить 100–150 мг (4–6 мл 2,5 %-ного раствора) хлорпромазина (Аминазина) или левомепромазина (Тизерцина) внутримышечно. Введение нейролептиков требует контроля уровня артериального давления в связи с опасностью развития коллапса. Для профилактики ортостатических реакций применение нейролептиков в дозах, превышающих минимально эффективные, следует сопровождать внутримышечной инъекцией 2,0–4,0 мл 25 %-ного раствора Кордиамина (в другую ягодицу).

Из таблетированных препаратов предпочтение отдается рисперидону (Рисполепт) в дозе 1–4 мг или обладающему сильным нейролептическим и седативным действием клозапину (Азалептин, Лепонекс) в дозе до 150 мг однократно.

Допускается временная фиксация больного с тяжелым возбуждением при обязательном документировании врачом СМП данной процедуры. В этом случае больной должен находиться под постоянным наблюдением медицинского персонала. Важно не допускать пережатия кровеносных сосудов, для чего фиксирующие повязки должны быть достаточно широкими.

Транквилизаторы (в частности, бензодиазепины) наиболее эффективны при невротических расстройствах, в частности при панических атаках; их применение рекомендуется также в тех случаях, когда диагноз неясен. Из группы бензодиазепинов оптимально использование препаратов с более коротким периодом полувыведения и максимальным анксиолитическим эффектом, например, лоразепама. При возбуждении, развивающемся вследствие глубоких метаболических расстройств (при интоксикации, тяжелой инфекции и др.), также предпочтительно применение транквилизаторов бензодиазепинового ряда — диазепама в дозе 10–30 мг (2–6 мл 0,5 %-ного раствора) или лоразепама в дозе 5–20 мг (2–8 мл 0,25 %-ного раствора). Нейролептики в таких случаях лучше не применять, а при необходимости их использования дозу препаратов следует уменьшать.

Препараты выбора для лечения психомоторного возбуждения — седативные нейролептики, в том числе в виде комбинации с дифенгидрамином (Димедрол) или прометазином (Дипразин, Пипольфен), или транквилизаторы. Транквилизаторам должно быть отдано предпочтение у пожилых, при наличии тяжелых соматических заболеваний, выраженной гипотонии.

В большей степени выбор используемого лекарственного средства будет определяться доступностью необходимых препаратов (в том числе в арсенале врачей СМП) и минимумом возможных отрицательных последствий. Литература:

Мосолов С.Н., Малина Д.И., Костицын Н.В. Принципы неотложной терапии критических состояний в психиатрии // Современные проблемы психического здоровья: монография / Под ред. А.В.Картелищева, Г.П.Колупаева. Москва: ГВКГ им. акад. Н.Н. Бурденко, 2005. C. 266-273.
Неотложная медицинская помощь при опасных для жизни состояниях, возникающих у психически больных: Метод, рекомендации / Под ред. М.Ш. Вольфа. — М., 1981. — 163 с.
Сумин С.А. Неотложные состоянии. Учеб. пособие / Москва – МИА., 8-е изд., перераб. и доп. (иллюстрации), 2013 г. – 960 с.
Нитруца М.И., Нагнибеда А.Н. Скорая психиатрическая помощь на догоспитальном этапе / СПб.: «Специальная литература», 2000 г.
Москвичев В.Г. Неотложная помощь при острых расстройствах психики с психомоторным возбуждением // Лечащий врач. - № 5. – 2007 г.

Поделитесь с Вашими друзьями:

zodorov.ru

Неотложные состояния в психиатрии — реферат

ГОУ ВПОСеверо-восточный федеральный университет им. М.К.Аммосова

Медицинский институт

РЕФЕРАТ

Неотложные состояния в психиатрии

Выполнила: студентка ВСО 4 курс

Группы СД-402-1

Романова Мотрена Семеновна Проверила:

Якутск 2011

Оглавление

1. Введение

2. Попытки или угроза суицида

3. Состояния возбуждения и агрессивности

4. Особенности ухода за возбужденными больными с психотическими расстройствами.

5. Шизофрения Маниакальное возбуждение Депрессивное возбуждение

6. Эпилептическое возбуждение.

7. Психогенное возбуждение

8. Психопатическое возбуждение

9. Аментивное возбуждение

10. Алкогольный делирий

11. Экстренные и неотложные состояния у психически больных

12. Экстренные консультации, лечение, транспортировка

13. Лечение некоторых экстренных состояний

14. Заключение

15.Литература

Введение

История развития клинической психологии представляет собой извилистый путь. Располагаясь на границе между медициной и психологией, новая наука то и дело прибивалась то к одному, то к другому берегу реки под названием «человекознание». Ради справедливости следует отметить, что до настоящего времени месторасположение клинической психологии не вполне определено, что можно объяснить междисциплинарным характером этой науки.

Точкой отсчета зарождения клинической психологии можно считать призыв медиков «лечить не болезнь, но больного». Именно с того времени начало происходит взаимопроникновение психологии и медицины. Вначале клиническая психология, которую активно разрабатывали психиатры, была нацелена на изучение отклонений интеллектуального и личностного развития, коррекцию дезадап-тивных и делинквентных форм поведения. Однако впоследствии сфера интересов клинической психологии была расширена за счет изучения психического состояния лиц с соматическими заболеваниями. Термин «клиническая психология» происходит от греческого kline, что обозначает постель, больничную койку. В современной психологии, как правило, термины «клиническая» и «медицинская» психологии используются как синонимы. Учитывая данный факт, в дальнейшем изложении мы будем использовать лишь один из них. Однако, учтем существующую традицию медиков обозначать эту область знаний «медицинской психологией», а психологов — «клинической психологией».

В психиатрической практике неотложные состояния определяются не интенсивностью переживаний больного, а психомоторными проявлениями заболевания или ожидаемыми действиями и поведением пациента. Экстренная помощь при психических заболеваниях наряду с медикаментозным лечением включает специальные мероприятия по уходу, наблюдению и надзору. Следует подчеркнуть, что неотложную помощь оказывают не только при острых, но и при хронически протекающих психотических нарушениях, сопровождающихся опасными действиями больных. Из всех категорий неотложных состояний в психиатрии выделяют три основные, связанные с:

• попыткой или угрозой суицида;

• неуправляемым психомоторным возбуждением;

• физическим насилием или его угрозой.

При оказании неотложной помощи психически больным необходимо установить точный диагноз острого синдрома и основного психического заболевания, вызвавшего этот синдром, и обязательно контролировать поведение пациента. Если основное психическое заболевание диагностировать не удается, следует исключить органическую этиологию возбуждения или другого острого психического нарушения, так как назначение больших доз галоперидола, хлорпромазина и других нейролептиков внутрь (как при купировании мании или шизофрении) может привести к летальному исходу. Наиболее актуальной проблемой дифференциальной диагностики при неотложных психических состояниях является установление органической или неорганической природы острого психического синдрома.

Попытки или угроза суицида

Наиболее часто неотложную помощь приходится оказывать суицидальным больным: у 95% лиц, которые совершают суицидальные попытки, диагностируют психическую патологию, у 80% из них – депрессию, у 10% – шизофрению, у 5% – деменцию и делирий. Наиболее высок риск суицида у больных с бредовой депрессией. Суицидальных попыток происходит в 8 раз больше, чем свершенных суицидов. Около 70% суицидов совершают женщины, около 1% пациентов с суицидальными попытками совершают суицид, около 30% – предпринимают повторные попытки. Риск рецидива суицида особенно высок в течение трех месяцев после первой попытки.

При исследовании психического статуса больного врач должен узнать, имеются ли у него суицидальные мысли, особенно если он находится в состоянии депрессии. У пациента необходимо спрашивать прямо, хочет ли он умереть. Восемь из десяти лиц, которые все-таки совершают самоубийство, подтверждают свои намерения, 50% – открыто говорят о готовности к суициду. Если больной сообщил о своих суицидальных намерениях, а затем становится спокойным и менее ажитированным, следует проявлять особую бдительность. В каждом конкретном случае необходимо подробно выяснять, насколько сильна суицидальная настроенность пациента. С этой целью нужно тщательно проанализировать утверждения больного, обязательно учитывая диагноз, а также способ суицида, обстоятельства, при которых была сделана суицидальная попытка и т. д. Если больной нанес себе тяжелые телесные повреждения или принял ядовитое вещество, то, помимо медикаментозного или хирургического лечения, очень важно предотвратить возможность повторения суицидальных попыток. Следует оценить состояние психики больного, особенно его отношение к суицидальной попытке. Если врач считает, что возможна повторная попытка самоубийства, то нужно обязательно предупредить об этом медперсонал, обслуживающий больного. Пациента нельзя оставлять одного возле окон, в туалете и т. д., у него не должно быть лезвий и других режущих предметов. Беспокойному больному лучше назначить седативное средство.

Если врач получает уклончивые ответы на вопросы типа: «К чему вы стремились, совершая суицид?», «Действительно ли вы хотите умереть?», «Можно ли быть уверенным в том, что вы не повторите суицидальную попытку, пока вам оказывается помощь?», «Как вы относитесь к тому, что остались живы?», то есть вероятность повторения суицидальной попытки. Суицидальные проявления довольно часто отмечаются у больных шизофренией, особенно на ранних стадиях заболевания. Акт суицида больные выполняют без рассчитанных на привлечение к себе внимания действий. При отсутствии соматических противопоказаний в таких случаях больным назначают хлорпромазин или другой препарат фенотиазинового ряда. Риск суицида достаточно высок у больных депрессивным психозом. Основой суицидального поведения у пациентов в депрессивной фазе маниакально-депрессивного психоза могут быть бредовые идеи самоуничтожения, виновности, ипохондрии, одиночества, а также такие факторы, как страх, ажитация, бессонница. Для больных характерны безотчетное чувство вины, угрызения совести, ревизия всей прошлой жизни с фиксацией внимания на своих ошибках и проступках, тяжесть которых они преувеличивают. Моральные страдания или душевная боль (психалгия) временами становятся невыносимыми. На фоне меланхолической подавленности нередко возникают взрывы отчаяния с возбуждением и суицидальными попытками – меланхолический раптус.

При психогенных (реактивных) депрессиях суицидальному поведению способствуют психогенные, психологически понятные и индивидуально значимые для конкретной личности факторы, такие как смерть близких, ситуационно обусловленные межличностные и социальные конфликты, неизлечимая болезнь и др. Внезапные импульсивные суицидальные попытки наблюдаются у пациенток с послеродовой депрессией в первые дни после родов. К предвестникам суицида относят такие симптомы, как беспокойство, потеря аппетита, нарушение сна, навязчивые идеи и др. Суициды часто совершают лица, злоупотребляющие алкоголем и наркотиками. Самоубийства нередки среди одиноких лиц пожилого возраста, страдающих хроническими и злокачественными заболеваниями с прогностически неблагоприятным исходом. Cледует решить, нужно ли госпитализировать больного, так как не все пациенты в этом нуждаются. Наличие в анамнезе импульсивного поведения или плана совершения суицида, а также отсутствие достаточной социальной поддержки являются показаниями к госпитализации. Лечение. В стационаре больным назначают антипсихотические препараты или антидепрессанты, рекомендуется индивидуальная и семейная психотерапия. Дополнительные меры зависят от конкретного заболевания. Неотложная помощь при повешении включает восстановление проходимости дыхательных путей, освобождение шеи от стесняющего фактора, ротовой полости – от слизи. При отсутствии тетраплегии голове придают положение максимального затылочного разгибания, проводят непрямой массаж сердца и вентиляцию легких. При невозможности немедленного транспортирования пациента в реанимационное отделение необходимо выполнить тотальную кураризацию и интубацию трахеи на месте происшествия, ввести гидрокортизон в дозе 250 мг внутримышечно, преднизолон в дозе 60 мг внутривенно. Если при отсутствии нарушения дыхания появляется психомоторное возбуждение, рекомендуется введение натрия оксибутирата в дозе 40-50 мг/кг внутривенно, седуксена – по 1 мл 0,5% раствора 2-3 раза в сутки внутривенно. На стационарном этапе лечения следует помнить о возможных последствиях и осложнениях: острых психотических эпизодах, ретроградной амнезии, пневмониях, хондроперихондрите хрящей гортани и церебральной резидуально-органической недостаточности, психоорганическом синдроме различной степени выраженности.

Состояния возбуждения и агрессивности

Наиболее выраженные проявления агрессии и насилия у психически больных наблюдаются при возбуждении и страхе. Состояние возбуждения не позволяет полноценно провести первичное клиническое и психиатрическое обследование, однако больные, которых осмотреть невозможно, встречаются редко. Грубые прикосновения, резкие движения, шум, яркий свет могут затруднять контакт с больным, так как они усиливают его страх, который обычно является причиной возбуждения. Не рекомендуется стоять над больным, это может его испугать, лучше сесть рядом и негромко терпеливо объяснить, что вы – врач и хотите ему помочь. Доктор должен понимать, что его собственные эмоции могут отрицательно сказываться на взаимоотношении с пациентом и правильности оценки клинического состояния больного. Многие больные в остром состоянии беспокойны, требовательны и враждебны. Если состояние пациента вызывает сильную тревогу, следует постараться понять ее причину. Если есть опасения, что больной может проявить агрессию, осматривать его необходимо в присутствии сопровождающего лица или санитара. Психотропные средства до установления диагноза применяют только в порядке исключения. При осмотре пациента следует избегать физического принуждения, но если в этом возникает необходимость, меры должны быть решительными и адекватными. Если пациент – женщина, при осмотре должна присутствовать медсестра.

Особенности ухода за возбужденными больными с психотическими расстройствами.

При организации ухода за возбужденными больными необходимо учитывать, что, независимо от нозологической основы психического заболевания они совершают множество лишних действий, не поддаются уговорам, сопротивляются попыткам успокоить их. Для большинства таких пациентов характерна неожиданность поступков, психомоторное возбуждение часто сопровождается речевым, больные громко, порой, бессмысленно кричат. Они не в состоянии контролировать свои поступки, под влиянием бредовых идей, расстройств восприятия или в связи с расстроенным сознанием больные нередко совершают действия, представляющие опасность и для них, и для окружающих, которые не всегда могут правильно оценить состояние пациента, учесть возможные последствия его поведения.

Острое начало заболевания нередко вызывает у окружающих страх. Главная задача при этом – установить характер заболевания и немедленно приступить к оказанию помощи. При уходе и надзоре за возбужденным больным в первую очередь нужно обеспечить безопасность самого пациента и его окружающих, создать благоприятные условия для оказания помощи. В палате, в которой находится больной, не должны находиться посторонние, кроме тех, кто будет участвовать в организации надзора за ним, необходимо убрать колющие, режущие и другие предметы, которые могут быть использованы как средства самоубийства или в качестве орудия нападения.

Медработник ни в коем случае не должен проявлять страха перед больным, относиться к нему заботливо, спокойно, терпеливо, но в то же время быть твердым и решительным. Чтобы избежать неожиданного удара или нападения, необходимо подойти к больному сбоку, усадить его, положить руки на его кисти рук и попытаться успокоить, объясняя, что ему ничего не угрожает и его состояние скоро пройдет и т. п. Спокойная беседа нередко уменьшает возбуждение. Если установить контакт с больным не удается, необходимо прибегнуть к лекарственным средствам, купирующим возбуждение. При отказе больного принять лекарство его вводят насильно. Однако наступившее под влиянием фармакологических средств успокоение больного часто носит временный характер, и после прекращения действия препарата возбуждение возникает с прежней силой. Успокоение пациента ни в коем случае не должно усыплять бдительность врача. Основные правила надзора за больным, страдающим психозом, – тщательность, непрерывность и действенность.

При маниакально-депрессивном психозе поведение больного в состоянии маниакального возбуждения в значительной мере обусловлено повышенным настроением, стремлением к деятельности. Обычно такого пациента удается отвлечь от нежелательных действий. Запреты вызывают у таких больных гнев и раздражение, а слово оказывает благоприятное влияние.

turboreferat.ru

Реферат Ургентные состояния в психиатрии

Реферат Ургентные состояния в психиатриискачать (27.5 kb.)Доступные файлы (1):

n1.doc

Введение

Неотложные состояния в психиатрии встречаются чрезвычайно часто. По сути дела любое расстройство психической деятельности, достигающее уровня психоза, сопровождается нарушениями поведения, нередко представляющими опасность, как для себя, так и для окружающих, - и требует неотложных лечебных мероприятий. Получается, что проводимая терапия психозов является неотложной, обеспечивая, с одной стороны, собственно лечение, с другой – профилактику общественно-опасных действий.

Несомненным в дезорганизации поведения психически больного играет и реакция и самой личности на болезнь, когда внезапно начавшийся психоз извращает отражение окружающего мира больным. Утрачивается равновесие личности, начинается ее "инакобытие" в новых условиях психического заболевания.

Неотложную помощь следует отграничивать от недобровольной; недобровольная может быть не только неотложной. Эти понятия совпадают частично. Переходя от общих принципов неотложной помощи в психиатрии к характеристике конкретных ургентных состояний хотелось бы заметить, что представляется более целесообразным остановиться на тех острых состояниях, которые непосредственно могут приводить к летальному исходу, т.е. являются опасными для жизни.

Фебрильная шизофрения

Из эндогенных психозов наибольшую опасность, как в диагностике, так и в организации терапевтических мероприятий представляют кататоно-онейроидные расстройства, которые преимущественно относятся к рекуррентной шизофрении. Наиболее тяжелым вариантом этих расстройств является злокачественная кататония с выраженной гиперэргической реакцией, что позволило выделить его в отдельную форму шизофрении – фебрильную (гипертоксическую).

Эта форма шизофрении была выделена из недифференцированного, преимущественно экзогенно-обусловленного острого бреда (delirium acutum) и длительное время обозначалась как «смертельная» шизофрения.

Диагностика фебрильной шизофрении правомерна лишь в тех случаях, когда повышающаяся температура и лихорадочный облик больных, страдающих шизофренией, не связаны с той или иной соматической патологией, которая могла бы объяснить возникновение лихорадки. Фебрильные состояния при онейроидной кататонии всегда развиваются не только с картиной возбуждения или ступора, но и с состояниями, напоминающими аменцию или картину органических гиперкинезов. Для правильной диагностики фебрильной шизофрении важны не только типичная психопатологическая структура приступа, но и определенная последовательность их возникновения, а также четкая корреляция между выраженностью онейроидно-кататонических расстройств, температуры и соматических нарушений.

В клинической картине фебрильной шизофрении следует выделить ряд вариантов:

с типичным кататоническим возбуждением
с картиной субступора и ступора
с аментивноподобным возбуждением.
с гиперкинетическим возбуждением

Наиболее частыми являются приступы, протекающие с типичным кататоническим возбуждением, которое начинается с растерянности, а в последующем проявляется импульсивным, гебефреническим и, наконец, так называемым немым возбуждением. Одновременно у больных развивается помрачение сознания онейроидного характера, формируются в сознании больных фантастические переживания, а восприятие окружающего мира постепенно полностью исключается. Больные нередко перевоплощаются в образы других лиц, «летают» на космических кораблях, «принимают участие» в атомной войне и т.д. Тесно связана с фабулой бреда и окраска аффекта, при этом онейроид может иметь экспансивный или депрессивный характер.

С первых дней развития приступа онейроидной фебрильной кататонии у больных повышается температура. Температурная кривая в целом носит неправильный характер, в ней трудно уловить какие-либо закономерности. Общий вид у больных достаточно характерен: гиперемия кожных покровов, лихорадочный блеск глаз, запекшиеся губы, темно-коричневый налет на языке, отдельные кровоподтеки, особенно в местах инъекций и ушибов. Однако, несмотря на достаточно тяжелое состояние, признаки астении отсутствуют. Подобные приступы обычно продолжаются от 2-х недель до 1,5 месяцев и расцениваются как фебрильное кататоно-онейроидное состояние в рамках рекуррентной шизофрении.

Другой разновидностью фебрильной шизофрении является приступы, протекающие с картиной субступора и ступора. В их клинической картине имеется много сходного с приступами онейроидной кататонии. Больные целые дни неподвижно лежат в постели, иногда принимая эмбриональную позу, стоят не двигаясь, застывают в нелепых позах. Мышечный тонус резко повышен в проксимальных отделах, (особенно в мышцах шеи и верхних конечностей), и снижен в дистальных; периодически наблюдаются явления восковой гибкости с последующим развитием негативистического ступора. Выражение лица обычно встревоженное или растерянное, с тревогой, что подтверждает наличие болезненных фантастических переживаний. Нередко субступор или ступор прерывается кратковременными эпизодами кататонического возбуждения: больные в страхе бегают по отделению, бросаются к окнам, обнаруживают импульсивность, пытаются совершить суицидальные попытки, кричат, плачут, стонут. Повышение температуры обычно совпадает с моментом развития субступора или ступора. Температура может достигать 39С то в утренние, то в вечерние часы. Также характерен лихорадочный облик больных, значительно увеличиваются кровоподтеки, появляется похудание. Продолжительность приступа с лихорадкой обычно до 1 месяца.

Выделяют также приступы, протекающие с аментивноподобным возбуждением. В этих случаях психотическая структура приступа характеризуется хаотическим и нецеленаправленным возбуждением, напоминающим аментивное, развивающееся при экзогенных психозах. Следует отметить, что аментивноподобному возбуждению без исключения всегда предшествует, хотя и короткий, но этап типичного кататонического возбуждения.

Аментивноподобное возбуждение ограничивается пределами постели и больные находятся в непрерывном движении, сгибают и разгибают ноги, хватают проходящих за одежду, крутят головой, гримасничают. Речь бессвязна, больные произносят отдельные слова, слоги, обрывки фраз. Особенностью возбуждения является обязательное присутствие кататонических расстройств: ступорозных эпизодов, изменчивости мышечного тонуса, негативизма, импульсивности. Появляются симптомы обирания или карфологии, когда больные теребят простыню, одеяло. Хотя это возбуждение и напоминает возбуждение экзогенное при аменции, но в отличие от нее здесь отсутствует крайняя изменчивость аффекта от экстаза до депрессии, а также проскальзывают в продукции больных высказывания фантастического содержания. Аментивноподобное возбуждение может продолжаться до 2,5 недель, а приступ в целом - до 3 месяцев. Температура в этих случаях резко повышается до 40 градусов и выше. Температурная кривая также носит неправильный характер с перепадами максимальной температуры то в утренние, то в вечерние часы. Значительно резче выражены признаки лихорадки: желтушно-зеленый цвет кожных покровов, обильные кровоподтеки, трофические нарушения. Характерным является резкая истощаемость больных, что в совокупности с трофическими нарушениями, следует расценивать как весьма неблагоприятный прогностический признак.

В клинической картине фебрильной шизофрении следует также выделить приступы, протекающие с гиперкинетическим возбуждением. Общим для этих случаев является наличие в клинике гиперкинезов, которые появляются вслед за выраженным аментивноподобным возбуждением. Развившиеся гиперкинезы отличаются аритмичностью, беспорядочностью, они носят экстрапирамидный характер и относятся к категории хореиформных. Гиперкинезы проявляется разнообразными быстрыми сокращениями различных групп мышц, и обычно наблюдаются в дистальных отделах конечностей. Гиперкинезы отличаются крайней непостоянностью: то возникают, то исчезают. При наличии гиперкинезов картина состояния определяется как аментивноподобное возбуждение. У больных этой группы температура в вечерние часы достигает 41С и выше, еще более выражены соматические нарушения - нарастает похудание, трофические расстройства поражают значительные участки тела, на коже образуются пузыри с бесцветным содержимым, а на их месте возникают эрозированные участки кожи.

В целом, говоря о течении шизофрении следует подчеркнуть, что повторные приступы заболевания, если они сопровождаются субфебрилитетом, оказываются менее тяжелыми, чем предыдущие. Понятно, что наиболее тяжелые приступы - это состояние с гиперкинетическим возбуждением. При всех выделенных вариантах фебрильной шизофрении необходимо отметить неспецифичность реакции крови: лейкоцитоз, сдвиг влево, токсическая зернистость лейкоцитов, увеличение СОЭ. Степень их выраженности находится в прямой зависимости от тяжести и нарастает от случаев онейроидной кататонии к варианту с гиперкинетическим возбуждением.

Дифференциальная диагностика фебрильной шизофрении

Вопросы дифференциальной диагностики представляются достаточно сложными, особенно при исследовании больного в острый период, т.к. и психопатологические проявления и соматические нарушения позволяют предполагать экзогенный характер заболевания. Об этом приходится думать и потому, что фебрильная шизофрения нередко провоцируется той или иной экзогенией.

Основные сложности возникают при нозологической дифференциации аментивноподобных состояний. Однако и здесь можно вычленить их дифференциально-диагностические особенности аментивноподобных приступов. В рамках шизофрении в первую очередь, кататонические расстройства почти полностью фигурируют в начале аментивноподобного состояния, а не на его высоте, что уже более свойственно истинной аменции. Кроме того, речь больных с истинной аменцией изобилует конкретными существительными и глаголами, а высказывания при шизофрении отражают фантастическую фабулу их переживаний. В светлые промежутки при истинной аменции у больных отмечаются выраженные астенические расстройства, а при шизофрении эти интервалы характеризуются малой доступностью больных, и рудиментарными кататоническими расстройствами. Важными диагностическими критериями является и то, что при истинной экзогенной аменции речь идет об инкогеренции (бессвязности ассоциаций), являющейся сутью и сущностью этого состояния, а в начале же аментивноподобного состояния при шизофрении наблюдаются эпизоды онейроидных расстройств. Обратное развитие психоза при шизофрении сопровождается не астенией, что свойственно аменции, а психопатологическими расстройствами бредового регистра.

Не меньшие трудности возникают при дифференциальной диагностике гиперкинетического возбуждения при фебрильной шизофрении и органических заболеваниях головного мозга. Гиперкинезы органического происхождения, в том числе и при малой хорее, возникают как расстройство, практически исчерпывающее картину состояния наряду с выраженными явлениями органического психосиндрома. При шизофрении гиперкинетическое возбуждение сочетается с аментивноподобными расстройствами и кататонической симптоматикой с онейроидным помрачением сознания. Для органических заболеваний, протекающих с гиперкинезами, не типичны, как правило, столь тяжелый соматический облик и своеобразие лихорадки. Но самым существенным дифференциально-диагностическим критерием является картина приступа в целом. Патогномоничная для фебрильной шизофрении динамика развития приступа от состояния кататонического возбуждения к аментивноподобным расстройствам и гиперкинезам не характерна для экзогенных типов реакций и органических заболеваний головного мозга, при которых кататоническая симптоматика возникает лишь на отдалённых этапах развития этих заболеваний, а не в начале. Понятно, что мощным подспорьем в диагностике является исключение соматического или инфекционного заболевания в случаях фебрильной шизофрении.

Анализ летальных случаев при фебрильной шизофрении показывает высокую частоту расхождения клинического и патологического диагнозов, до 45-48%. Причиной же смерти при фебрильной шизофрении является сердечно-сосудистые нарушения, гемодинамические сдвиги, а также отек и набухание мозга.

Лечение

Лечение фебрильной шизофрении до настоящего времени является одной из сложнейших проблем в психиатрии. Из основных принципов лечения больных с фебрильными приступами шизофрении следует считать своевременность и адекватность. Из нейролептиков необходимо использовать только аминазин и терален, которые обладают не только антипиритической активностью, но и мощным антистрессовым действием. Особенно противопоказаны трифтазин, стелазин, галоперидол, тизерцин, которые способствуют росту температуры. Нельзя также назначать инсулин, который вызывает и усиливает эндотоксикоз в организме у этих больных.

Во всех случаях надо придерживаться правила быстрого увеличения дозы аминазина до 400-500 мг в сутки внутривенно. Перерыв в лечении аминазином и переход к другим методам терапии вызывают новый подъем температуры и ухудшение состояния. Большая доза аминазина в сжатые сроки устраняет лихорадку, замедляет истощение. По мнению большинства авторов, аминазин обладает свойством патогенетического воздействия на фебрильные приступы шизофрении.

Аминазинотерапию рекомендуется сочетать с в/в введением седуксена до 30 мг в сутки. Для устранения её побочных эффектов применяют глюкокортикоиды, которые в данном случае не только стабилизируют сосудистую стенку, но и меняют реактивность организма. Преднизолон назначают в/в до 120-150 мг на 5% растворе глюкозы.

Одним из лучших методов лечения фебрильной шизофрении является своевременное проведение электросудорожной терапии (ЭСТ). Если ЭСТ применяется в первые дни заболевания, то достаточно 2-3 сеансов электрошока для купирования ургентного состояния, общее же число сеансов может быть 10-12. ЭСТ можно комбинировать с аминазином, но дозы аминазина в этих случаях не должны превышать 200 мг в сутки.

С целью устранения или уменьшения гипертермии, наряду с указанной патогенетической терапией, рекомендуется назначение средств, направленных на устранение других вегетативных нарушений. Проводится регионарная гипотермия крупных сосудов: мешки со льдом на область сонных артерий, подмышечные и паховые области. Параллельно должна проводиться борьба с отеком мозга, который имеет место в тяжелых случаях. Назначается в/в эуфиллин 2,4/% - 10,0, лазикс, антигистаминные препараты, а также большие дозы аскорбиновой кислоты. Вводятся так называемые литические смеси, содержащие хлорид натрия 500,0, новокаин 0, 5% - 50,0,1% раствор димедрола 2,0, аскорбиновую кислоту 5% раствор 10,0. В последние годы появились сообщения, указывающие на высокую эффективность при фебрильной шизофрении метода экстракорпоральной гемосорбции. Кроме того, для борьбы с гипоксией головного мозга у больных с фебрильной шизофренией широко и эффективно используют гипербарическую оксигенацию (ГБО), которая оказывает стабилизирующее действие на АД и систему показателей свертывания крови. Большое место в лечении больных фебрильной шизофренией должны занимать мероприятия по профилактике и лечению пролежней.

Алкогольный делирий

В клиническом течении алкогольного делирия можно выделить ряд последовательных стадий:

абстиненция
предделирий
собственно делирий с полной делириозной спутанностью
стадия отека головного мозга и адренергического истощения
гипертермическая или акинетическая кома

Дифференциальная диагностика

Вопросы дифференциальной диагностики в случаях тяжело протекающего делирия представляются достаточно сложными. Нередко эти трудности обусловлены наличием сопутствующего заболевания, что естественное отягощает течение делирия. К таким заболеваниям следует отнести, в первую очередь, пневмонию, которая сама по себе нередко приводит к делириозному синдрому. На тяжесть течения делирия оказывает значительное влияние гриппозная интоксикация, которая поражает сосудистую систему и способствует развитию сосудистых нарушений вплоть до геморрагических менингоэнцефалитов. Нами наблюдался такой случай, когда у больного с тяжело протекающим делирием уже на выходе возникла новая волна психоза с развитием симптоматики менингоэнцефалита. Больной погиб, на вскрытии же были обнаружены как специфические признаки алкогольного делирия с демиелинизацией участков гипоталамуса, дна III и IV желудочков, так и геморрагический гриппозный менингоэнцефалит.

Важно обратить внимание на своеобразие клинической картины алкогольного делирия у лиц, перенесших тяжелую черепно-мозговую травму. В этих случаях посттравматическая энцефалопатия значительно усугубляется алкогольной энцефалопатией, что в совокупности, значительно снижает компенсаторные возможности организма и сказывается в усложнении структуры психоза, особенно за счет неврологической симптоматики. Быстро в этих случаях формируется психоорганический синдром. К сожалению, в последние годы значительно возрос именно этот контингент больных. Нередким является сочетание алкогольного делирия со свежей черепно-мозговой травмой, когда или травма ускоряет развитие алкогольного делирия, или в период двигательного возбуждения при делирии больной получает травму. Несомненно, что эти случаи представляют особую трудность, как для распознавания, так и для лечения.

Одним из наиболее грозных осложнений тяжелых вариантов белой горячки является развитие острой энцефалопатии Гайе-Вернике. Психотические расстройства в этих случаях характеризуется появлением оглушения в дневное время с элементами ступора; к вечеру эти состояния сменяются вновь делириозным. Резко нарастают неврологические нарушения, особенно характерны оппозиционная мышечная гипертония, хореиформный гиперкинез, нарастают симптомы орального автоматизма, появляются глазо-двигательные расстройства - нистагм, птоз, неподвижность взгляда, анизокория, миоз. Значительно ухудшается соматическое состояние. Если на 1-2 неделе не наступает летальный исход, то формируется или транзиторный, или продолжительный корсаковский психоз.

Лечение

Все вышесказанное свидетельствует о том, что алкогольный делирий является одним из наиболее тяжелых острых психотических состояний, угрожающих жизни больного, и поэтому требующих неотложной терапии как соматического, так и психического состояния больного. При построении системы лечебных мероприятии, в случаях тяжело протекающего делирия, в первую очередь, необходим индивидуальный подход. Особенности данного конкретного случая, сопутствующие заболевания, стадия делирия, выраженность неврологической симптоматики – вот далеко неполный перечень сведений, которые должен иметь в виду врач.

Организация лечебных мероприятий при тяжело протекающем алкогольном делирии должна быть существенно изменена. Дезинтоксикационная терапия проводится мощными средствами, но объём вводимой жидкости должен быть ограничен. Наиболее эффективным в этих случаях является введение гемодеза до 800 мл в сутки, реополиглюкина 400-600 мл в сутки. Введение стандартного раствора должно быть ограничено до 1 литра в сутки. Значительно больший акцент следует делать на проведении дегидратационной терапии. Кроме сернокислой магнезии 25% 10 мл 2 раза в день в/м под контролем артериального давления, обязательно надо вводить маннитол 15% раствор – 400 мл, который способствует устранению набухания вещества головного мозга. Полезным в этих случаях является проведение спинномозговой пункции после осмотра глазного дна. Пункцию необходимо делать лёжа на боку и выводить ликвор осторожно через мандрен, т.к. ликворное давление всегда повышенно. Нередко выделяемый ликвор бывает ксантохромный, что объясняется нарушением проницаемости сосудистой стенки и диапедезом эритроцитов в цереброспинальную жидкость.

Существенное место в системе лечебных мероприятий должна занимать борьба с ацидозом и устранение гипоксии головного мозга. Бикарбонат натрия 4% необходимо вводить по 200-300 мл не менее 2-х раз в сутки, желательно под контролем показателя кислотно-щелочного равновесия. Трисамин 3,66% раствор также назначается по 200-300 мл 2-3 раза в день. В случаях выраженного ацидоза эффективным средством является введение 0,1% раствора перманганата калия 20-30 мл в/в (препарат готовится в аптеке непосредственно перед введением). В борьбе с акинетической комой для устранения гипоксии вещества головного мозга препаратом выбора является ноотропил (пирацетам), который вводится по 20-30 мл 20% раствор в/в 2-3 раза в день. Ноотропил, вмешиваясь в энергетический обмен нейронов, устраняет гипоксию и в значительной степени способствует выведению больного из комы.

Большой удельный вес должна занимать витаминотерапия, особенно препаратами группы В. Витамин В1 в этих случаях вводится по 5 мл 2-3 раза в день, введение больших доз этого витамина предотвращает демиелинизацию нервной ткани и развитие острой алкогольной энцефалопатии Гайе-Вернике. Обязательным является введение и витаминов В6, С, РР. Для борьбы с бессонницей наиболее эффективным средством является комбинация седуксена или реланиума по 2-4 мл в/в с оксибутиратом натрия, который вводится до 40 мл 20% раствора в/в капельно на 200 мл изотонического раствора. При использовании оксибутирата натрия надо быть осторожным, если имеется ещё сопутствующая пневмония, имея в виду возможность угнетения дыхания.

Особое место при тяжело протекающем алкогольном делирии будет занимать симптоматическая терапия, направленная на нормализацию показателей деятельности сердечно-сосудистой системы и дыхания. Необходимо иметь в виду, что в большинстве своём развивающиеся нарушения в деятельности сердечно-сосудистой системы и дыхания носят центральный характер и объясняются отёком ствола мозга. Но в то же время нередко эти нарушения возникают без выраженных признаков отёка головного мозга. Из сердечно-сосудистых средств наиболее показаны кордиамин, способный воздействовать и на дыхательный центр, и сосудистый тонус. При выраженной тахикардии (свыше 120 ударов в минуту) необходимо использовать сердечные гликозиды (строфантин, корглюкон) – по 0,25-0,5 в/в на растворе 20 мл глюкозы. Противопоказанным является введение камфары, которая способна при алкогольном делирии вызвать судорожный припадок. Хорошим эффектом в плане поддержания сосудистого тонуса и как противошоковое средство обладает преднизолон, который назначается от 30 до 90 мг в/в. Обязательным будет назначение антибиотиков с целью борьбы и профилактики застойной пневмонии, которая течет в этих случаях злокачественно и нередко является одной из причин летального исхода. Наиболее эффективными являются синтетические антибиотики пенициллинового ряда – ампициллин по 1,0 4 раза в сутки в/м.

Эпилептический статус

Среди неотложных состояний в клинической психиатрии нередко встречается судорожный синдром. Судорожный синдром, как правило, представляет очень большие затруднения для его нозологической диагностики и своевременной ургентной помощи. Этот синдром является частым не только при эпилепсии, но и при многих других заболеваниях ЦНС, вызванных воспалительными процессами, опухолями, травмами, метаболическими нарушениями, интоксикациями, отравлением и другими факторами.

Эпилептический статус рассматривается как состояние, при котором судорожные припадки следуют в быстром ритме, образуя особое бессознательное состояние больного, характеризующееся прогрессивным ухудшением, присоединением нарастающих дыхательных, циркуляторных и метаболических расстройств и, в конечном счете, развитием коматозного состояния.

Лечение

Объём терапевтических мероприятий в определённой степени зависит от места нахождения больного в момент статуса и потому одновременно с решением вопросов экстренной диагностики на первых этапах должен проводиться комплекс мероприятий, направленных на ликвидацию витальных расстройств. Поэтому основными принципами терапии, стратегией лечения статуса являются:

экстренный характер
этапность
комплексность
дифференцированность лечения

Система лечения подобных больных предусматривает мероприятия, проводимые на месте, в машине скорой помощи, в реанимационном отделении и затем уже в профильном отделении, (неврологическом, психиатрическом, нейрохирургическом, токсикологическом и т.д.).

Терапия на месте (дома, на улице) преследует цель предупредить или устранить возможности механической асфиксии вследствие западения языка или аспирации рвотными массами. Следует помнить, что на догоспитальном этапе лечебные мероприятия должны применять врачи любой специальности. Необходимо всегда помнить, что при статусе, чем раньше начата адекватная терапия, тем лучше прогноз. Надо уже на месте попытаться оборвать судорожный синдром: нередко сразу же у больных отмечаются и другие расстройства: острая сердечно-сосудистая недостаточность, отек лёгких и др.

Лечение в машине скорой помощи преследует следующие цели: устранение тяжёлых расстройств гемодинамики, аспирации, временное или стойкое устранение судорожного синдрома. В машине скорой помощи проводится устранение угрожающих расстройств дыхания, вводится воздуховод и через него с помощью электроотсоса или газового отсоса производится удаление продуктов аспирации из верхних дыхательных путей. При необходимости проводится интубация, позволяющая осуществлять полноценный дренаж трахеи.

Тяжёлым осложнением при эпилептическом статусе является отёк лёгких, что может быть обусловлено, в одних случаях, левожелудочковой недостаточностью, в других – поражением ствола головного мозга, в третьих – самим судорожным состоянием. Другое наиболее частое осложнение при эпилептическом статусе – это тромбоэмболия легочной артерия с внезапной одышкой, цианозом и возбуждением, падением АД или чрезмерным его повышением с развитием инсульта.

Важнейшей задачей догоспитального этапа является, стойкое или хотя бы временное устранение судорожного синдрома. Если введение седуксена оказалось недостаточно эффективным или судороги возобновились, то в машине скорой помощи следует повторять медленное введение той же дозы седуксена в/в 10,0 -.20,0 мг на 40% растворе глюкозы 20,0. В случаях отсутствия противосудорожного эффекта вводится тиопентал натрия или гексенал 2,4 мг/кг веса. Комбинация этих 2-х препаратов чаще бывает необходима при генерализованных тонических припадках, более резистентных к седуксену, чем тонико-клонические судороги. Исключение составляют припадки при алкоголизме, которые, несмотря на их тонический характер в 100% случаев купируются седуксеном.

В реанимационном отделении, а все больные с эпилептическим статусом должны стационироваться именно туда, проводятся мероприятия, направленные на окончательное устранение судорожного синдрома. Если более чем 2-х кратное введение седуксена не оказало влияния на судороги, следует попытаться в/в капельно на 5% р-ре глюкозы в 100,0 ввести ещё 30,0 мг седуксена. Одновременно производится люмбальная пункция (если нет противопоказаний), что имеет также и диагностическое значение. Минимальная эффективность седуксена бывает при статусе, вызванном геморрагическом инсультом и эпилепсией, высоко эффективно введение седуксена при закрытой ЧМТ, воспалительных заболеваниях головного мозга, при алкоголизме.

Средством выбора второй очереди действия при судорожных состояниях являются производные барбитуровой кислоты – гексенал и тиопентал натрия. Их купирующее влияние на судороги выражено, главным образом, при достаточно глубокой стадии наркоза, но и при этом есть опасность угнетения дыхания и кровообращения. В случаях остановки дыхания необходимо срочно интубировать больного и использовать ингаляционный наркоз с закисью азота в смеси с кислородом в соотношении 2:1.В качестве вспомогательного средства осуществляется в/ведение 10,0 - 25% р-ра сернокислой магнезии.

Эпилептическая кома, которая является следствием развившегося судорожного синдрома, требует специальной помощи. Большинство летальных исходов, возникающих при судорожном синдроме, происходит в связи с эпилептической комой. Можно устранить эпилептические припадки, но если кома сохраняется, то возникает угроза летального исхода. В качестве препаратов, воздействующих на коматозное состояние, следует отметить в первую очередь ноотропы, которые способны улучшать метаболизм мозговой ткани, уменьшать потребность её в кислороде, повышать энергетический обмен нервных клеток. Необходимо введение пирацетама 20% по 20,00 3 раза в/в. Полезным является и назначение церебролизина 5,0-10,0 в/м. Другие ноотропы, которые используются таблетировано, могут быть назначены после выхода из комы.

Для улучшения микроциркуляции широкое применение находят растворы декстрана, - реополиглюкина по 400,0 в/в капельно, а также трентал по 10,0 в/в медленно. Трентал, кроме всего, обладает свойством нормализовать вязкость крови.

В комплексной терапии эпилептического статуса необходимы и мероприятия, направленные на коррекцию гомеостаза, нарушения которого могут быть причиной гибели больного. При некупирующихся судорогах очень быстро развивается метаболический ацидоз. В/в вводится 4% р-р бикарбоната натрия 150,0-300,0 его количество рассчитывается по специальной формуле Аструба. Более мягким действием обладает трисамин 3,6% раствор. Нередко у больных с сопутствующей патологией почек при одышке центрального генеза развивается алкалоз, в этих случаях необходимо введение 4% хлорида калия или проведение искусственной вентиляции лёгких. Следует обратить внимание, что при наличии центральных расстройств дыхания при судорожных состояниях ПРОТИВОПОКАЗАНО применение дыхательных аналептиков, которые не только повышают судорожную активность мозга, но способствуют перевозбуждению дыхательных центров.

Необходимым является и проведение дегидратационной терапии. С дегидратационной целью используется эуфиллин, сернокислая магнезия, манит 15% раствор 200,0 - 400,0 в/в. С этой же целью обоснованно назначение глюкокортикоидов, которые в основном действуют на вазогенный компонент отека.

Тяжёлым нарушением при эпилептическом статусе следует считать расстройства тканевого дыхания, что необходимо устранять введением кокарбоксилазы и АТФ. Хотелось бы также отметить и изученный в последние годы так называемый синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания или тромбогеморрагический синдром, в основе которого лежит распространение микротромбообразования в паренхиматозных органах. В этой связи необходимо использовать гепарин по 5 тыс. ЕД 2 раза в/м.

Таким образом, лечение больных с эпилептическим состоянием должно быть дифференцированным в зависимости от этапа, своевременным и комплексным.

Содержание

Введение 3

Фебрильная шизофрения 5

Дифференциальная диагностика 9

Лечение 10

Алкогольный делирий 12

Дифференциальная диагностика 15

Лечение 16

Эпилептический статус 18

nashaucheba.ru