Реферат: Комплексная реабилитация инвалидов с поражением спинного мозга средствами адаптивной физической культуры. Комплексная реабилитация реферат

Реферат - Комплексная реабилитация больных в отдалённом периоде черепно-мозговой травмы на этапе санаторно-курортного лечения с использованием квч-терапии

Паначевная Н.Г., Аржановская Н.В.

Санаторий «Салют» МВД России, г. Сочи.

В статье представлены результаты применения КВЧ-терапии как безопасного и клинически эффективного метода лечения посттравматических нарушений и как средство комплексной реабилитации.

Травматические повреждения головного мозга составляют до 50% в общей структуре травматизма, что обусловлено ростом производственного травматизма, экологическими катастрофами, военными действиями. Ежегодно травмы уносят 3,5 млн. жизней, а 2 млн. пострадавших остаются инвалидами [1]. По данным ВОЗ по суммарному экономическому ущербу травматические повреждения, в том числе и черепно-мозговые травмы (ЧМТ), занимают первое место, опережая сердечно-сосудистые и опухолевые заболевания [2].

Черепно-мозговую травму следует рассматривать не как одномоментное воздействие механического фактора, а как длительный процесс, заканчивающийся клиническим выздоровлением и (или) максимальной реабилитацией нарушенных функций головного мозга, либо возникновением и прогрессированием новых патологических состояний, обусловленных перенесённой ЧМТ [3]. Временная протяжённость этого периода: при клиническом выздоровлении - от двух лет, при прогредиентном течении - не ограничен [4]. Формирование клинических форм начинается в промежуточном периоде и, как правило, одно из клинических последствий является составляющей другого. Нередко незначительная травма проходит незамеченной в остром периоде или расценивается как лёгкая, но при развитии осложнений приводит к инвалидизации больного. По частоте посттравматичеких нарушений преобладают вегетативно-сосудистые и вегето-висцеральные расстройства. Характерны преходящие артериальная гипертония и гипотония, синусовая тахикардия или брадикардия, ангиоспазмы (церебральные, кардиальные, периферические), нарушения терморегуляции (субфебрилитет, термоасимметрия). В субъективном статусе доминируют цефалгии, астенические состояния, многообразные сенсорные феномены (парестезии, соматалгии, сенестопатии). Клиническое течение посттравматических нарушений может быть относительно перманентным или пароксизмальным [5]. В целом их проявления непостоянны и изменчивы, они возникают, усугубляются либо трансформируются в связи с физическими и эмоциональными нагрузками, метеоколебаниями, суточной периодикой изменений, сезонными ритмами, под влиянием интеркуррентных заболеваний и т.д. По данным разных авторов после ЧМТ в период от года до трёх лет симптоматика идёт на убыль, от трёх до пяти лет - стабилизируется, от пяти и далее вновь возрастает, что, по-видимому, связано с устойчивой дезорганизацией стволовых сосудодвигательных центров [6]. Посттравматические нарушения усугубляются ещё и фактором эмоционального стресса, сопровождающего травму, с возникновением в последующем биохимических, нейрогуморальных, иммунологических расстройств [7].

Таким образом, значительная распространённость посттравматической болезни головного мозга, инвалидизация таких больных в молодом трудоспособном возрасте определяет актуальность данной темы.

Лечение таких больных является сложной задачей, прежде всего из-за многоликости проявлений, нечёткой симптоматики, наслоения жалоб. Не вызывает сомнения обоснованность использования препаратов, улучшающих микроциркуляцию и метаболизм [7]. Но нельзя не отметить, что медикаментозная коррекция не всегда достаточно эффективна, часто имеет ряд побочных эффектов, достигаемая ремиссия носит нестойкий характер.

Суммируя вышесказанное, следует отметить, что необходимо изыскивать альтернативные методы, в том числе и физиотерапевтические, разрабатывать комплексные программы реабилитации таких больных.

Среди немедикаментозных методов лечения многосторонностью воздействия и эффективностью отличается КВЧ-терапия.

Цель исследования.

Целью настоящего исследования является изучение состояния мозгового кровотока у больных в отдалённом периоде черепно-мозговой травмы при воздействии электромагнитным излучением миллиметрового диапазона.

Объекты и методы исследования.

Объектом исследования являются 86 больных, перенесших черепно-мозговую травму, давностью от двух до шести лет, сопоставимые по возрасту, тяжести травмы, неврологическому дефициту. У 17 человек в анамнезе была повторная травма. Признаки соматических расстройств имели 10 пациентов. Обследуемые предъявляли жалобы на головную боль (35 %), головокружение (24%), быструю утомляемость (46%), плохой сон (78%), ослабление внимания и ухудшение памяти (84%), кардиалгии (34%), чувство нехватки воздуха (18%). Все пациенты подвергались клиническому и инструментальному обследованию, которое включало исследование неврологического и психоэмоционального статуса (субъективные симптомы оценивались по степени выраженности в баллах, корректурная проба для оценки работоспособности, концентрации внимания), проводилась транскраниальная допплерография на аппарате LOGIC 400 MD с применением секторного датчика частотой 2,5 МГц , в ходе которой были определены линейная скорость кровотока в средних мозговых артериях, передних мозговых артериях, в интракраниальных отделах позвоночных артерий, по большой вене мозга, глубокой вене мозга. Пациентам проводились пробы с апноэ и гипервентиляцией для оценки цереброваскулярной реактивности. КВЧ-воздействие осуществлялось с помощью аппарата «Явь-1» и «Аист» с воздействием на БАТ: VB-20, VG-20, V-62, RP-6 и область правого плечевого сустава в режиме частотной модуляции и плотностью потока мощности 10 мВт/см2, курсом 10 процедур ежедневно.

При объективном неврологическом исследовании у 41 пациента были выявлены признаки поражения центральной нервной системы в виде слабости конвергенции, лёгкой асимметрии лица, девиации кончика языка, оживления рефлексов.

При психоэмоциональном тестировании показатель реактивной тревожности был повышен у 63 человек, по данным корректурной пробы снижение работоспособности - у 19 человек, внимания - у 10 больных.

Анализ ультразвукового исследования показал вазотоническую нестабильность (94%), снижение скоростных параметров в интракраниальных отделах позвоночных артерий у 32% обследуемых, по средним мозговым артериям у 18%, по передним мозговым артериям у 21% больных, повышение индексов сопротивления (RI и S/D), гемодинамическая асимметрия, в основном в вертебробазилярном бассейне, была выявлена у 32%, венозные дисгемии в виде ретроградного кровотока по глазничным венам в 67% случаев, повышение скорости по венам Розенталя и прямому синусу у 16%. Цереброваскулярная реактивность была снижена по всем контурам, что является косвенным признаком истощения адаптационных механизмов.

Исследования проведены в двух группах:

1-я группа - контрольная (46 человек) - получала традиционное санатоно-курортное лечение: режим физической нагрузки щадящее-тренирующий, ЛФК по режиму умеренного воздействия, климатотерапия;

2-я группа - 40 человек - сочетали санаторно-курортное лечение с КВЧ-терапией по вышеописанной методике.

Все больные были обследованы трижды (до начала лечения, на 10-й день, на 20-й день).

Результаты исследований.

В результате проведённых исследований в группе, получавшей КВЧ-терапию, уже с первых процедур больные отмечали сонливость, улучшение эмоционального состояния, купирование головных болей, исчезновение вестибулярных расстройств. В контрольной группе процесс восстановления шёл медленнее, лишь к середине лечения уменьшались основные жалобы. На фоне традиционного санаторно-курортного лечения в первой группе больные отмечали уменьшение головных болей у 11 человек (42,3%), головокружения у 10 человек (38,3%). Во второй группе у 30 человек (75%) исчезли головные боли, у 17 наблюдаемых (42,5%) - вестибулярные расстройства. По данным психоэмоционального тестирования когнитивные способности достоверно улучшались в группе, получавшей КВЧ-воздействие, по данным корректурной пробы у 67% больных, в контрольной группе у 27%. Уровень реактивной тревожности достоверно снизился в первой группе у 11 человек (41,8%), во второй группе у 34 человек (84%).

Сравнивая мозговой кровоток, нельзя не отметить уменьшение тенденции к вазоспазмам у подавляющего числа пациентов (у 86%), но во второй группе выявлено отчётливое увеличение линейных параметров кровотока по средним мозговым артериям, в вертебро-базилярном бассейне, улучшение венозного оттока, уменьшение исходной асимметрии у 53% наблюдаемых. Отмечено изменение цереброваскулярной реактивности в виде уменьшения выраженности гиперконстриктивных реакций у 41% в группе с КВЧ-воздействием, в контрольной группе у 19%.

Выводы.

Под влиянием ЭМИ миллиметрового диапазона происходит улучшение мозгового кровотока по типу уменьшения исходной асимметрии в интракраниальных отделах позвоночных, средних мозговых, передних мозговых артерий, а также вазотонической нестабильности, венозной дисциркуляции, непосредственное влияние на ауторегуляторные механизмы в виде снижения гиперконстриктивных реакций.

Выражено положительное влияние на астенические проявления, состояние сна и эмоций, высших корковых функций.

КВЧ-терапия - безопасный и клинически эффективный метод лечения посттравматических нарушений, позволяющий добиться стойкой ремиссии, что приведёт к сокращению дней временной нетрудоспособности.

КВЧ-излучение может успешно применяться в комплексных программах реабилитации на этапе санаторно-курортного лечения в качестве нового метода немедикаментозной коррекции.

Литература.

1. Лихтерман Л.Б., Потапов А.А., Кузьменко В.А., Горбунов В.И. и др.

Иммунопатология травматической болезни головного мозга – М.: 1993, 299 с.

2. Ромоданов А.П. Нейрохирургические последствия черепно-мозговой травмы –

Киев: 1989, с.3-10.

3. Верещагин Н.В. Патология вертебробазилярной системы и нарушение

мозгового кровообращения – М.: Медицина, 1980, с.153-157.

4. Бердичевский М.Я. Венозная дисциркуляция и патология головного мозга –

М.: Медицина, 1989, с.121-146.

5. Горбунов В.И., Лихтерман Л.Б., Ганнушкина М.И. Иммунопатология

травматической болезни головного мозга - Ульяновск: 1996, с.427-441.

6. Верещагин Н.В. Клиническая ангионеврология на рубеже веков - Журнал

невр. и психиатрии, 1996, №1, с.3-5, 22-23.

7. Дамулин Н.В. Хроническая сосудистая недостаточность у пожилых -

7-й Всероссийский съезд неврологов. Тезисы докладов, Нижний Новгород:

1995, с.213.

www.ronl.ru

Комплексная реабилитация детей с патологией опорно-двигательного аппарата — реферат

стр.ВВЕДЕНИЕ........................................................................................................ 4ПРОБЛЕМЫ ЗДОРОВЬЯ И ОКАЗАНИЯ МЕДИКО-СОЦИАЛЬНОЙ ПОМОЩИ ДЕТЯМ С ОГРАНИЧЕННЫМИ ВОЗМОЖНОСТЯМИ……... 71.1 Социально-экономическая значимость проблемы детской инвалидности…………………………………………………………………. 71.2. Факторы, влияющие на возникновения инвалидности в детском возрасте………………………………………………………………………... 121.3. Особенности психофизического и социального развития детей с патологией опорно-двигательного аппарата……………………………….. 15ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ КОМПЛЕКСНОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ ДЕТЕЙ С ПАТОЛОГИЕЙ ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОГО АППАРАТА.... 212.1. Нормативно-правовые основы социальной защиты и реабилитации инвалидов в России…………………………………………………………... 212.2. Сущность и содержание реабилитации………………………………... 262.3. Принципы и методы реабилитации……………………………………. 36ОПЫТ КОМПЛЕКСНОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ ДЕТЕЙ С ПАТОЛОГИЕЙ ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОГО АППАРАТА В МОУ «ЦЕНТР ПСИХОЛОГО-МЕДИКО-СОЦИАЛЬНОГО СОПРОВОЖДЕНИЯ» Г. МИРНЫЙ……………………………………………………………………...

433.1. Методы исследования…………………………………………………… 433.2. Организация реабилитационного процесса и методы реабилитации детей с патологией опорно-двигательного аппарата в МОУ «Центр психолого-медико-социального сопровождения» г. Мирный…………….. 463.3. Методика и организация экспериментального исследования………... 693.3.1. Первичная диагностика эмоционального состояниядетей (констатирующий эксперимент)………………………………………

713.3.2. Программа по оптимизации психоэмоционального состояния детей методом арт-терапии…………………………………………………. 743.3.3 Повторная диагностика эмоционального состояния детей (контрольный эксперимент)…………………………………………………. 76ЗАКЛЮЧЕНИЕ………………………………………………………………. 87БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК……………………………………….. 90ГЛОССАРИЙ…………………………………………………………………. 97ПРИЛОЖЕНИЕ А. Комплекс упражнений, выполняемых на тренажереГросса………………………………………………………………………… 99ПРИЛОЖЕНИЕ Б. Проективная методика «Дом, дерево, человек»……… 109ПРИЛОЖЕНИЕ В. Методика диагностики самооценки Ч.Д. Спилбергера, Ю.Л. Ханина………………………………………………….. 109ПРИЛОЖЕНИЕ Г. Методика САН. Самочувствие. Активность. Настроение……………………………………………………………………. 112ПРИЛОЖЕНИЕ Д. Методика СМОЛ. Стандартный многофакторный опросник личности…………………………………………………………… 117ПРИЛОЖЕНИЕ Е. Программа по оптимизации психоэмоционального состояния детей методом арт-терапии……………………………………... 123ПРИЛОЖЕНИЕ Ж. Результаты диагностики………………………………. 132

Введение

Актуальность темы заключается в том, что здоровье подрастающего поколения, развитие и совершенствование его охраны является одной из главных задач, так как от эффективности ее решения во многом зависит дальнейший ход социально-экономического развития общества. Состояние здоровья детей, подростков и молодежи сегодня определяет основные тенденции развития здоровья населения страны и ее трудовой потенциал в ближайшей перспективе. В связи со сказанным забота о здоровье подрастающего поколения является одной из важных государственных задач. Несмотря на успехи в охране и укреплении здоровья детей и подростков, сегодня среди них значительно распространены различные хронические заболевания и функциональные отклонения и патологии в здоровье детей. В настоящее время стало очевидным, что разработка эффективных мер, направленных на охрану и укрепление здоровья подрастающего поколения, должна базироваться на знании особенностей формирования здоровья в разные периоды онтогенеза. Дети с патологией опорно-двигательного аппарата - причисляются к особой категории. Это заболевание, отягощенное не только двигательными, но интеллектуальными, речевыми, зрительными и слуховыми нарушениями. Любая из форм, как правило, включает в себя все вышеперечисленные дефекты, комплексно проявляющиеся в той или иной мере. Таким образом, и сам подход к решению этой проблемы должен быть комплексным. В настоящее время необходимость совершенствования организации психолого-педагогической помощи детям с патологией опорно-двигательного аппарата тем более очевидна, так как эта патология чрезвычайно распространена и имеет тенденцию к росту, особенно значительно увеличивается число больных детей с детским церебральным параличом. Это составляет 89% случаев от общего числа заболеваний опорно-двигательного аппарата.Нарушение функций опорно-двигательного аппарата у детей является серьезным заболеванием, которое встречается довольно часто. Диапазон степени двигательных нарушений очень широкий. Подавляющее большинство таких больных становятся инвалидами уже с детства. Реабилитация детей с двигательными нарушениями-это не только медицинская задача, но и во многом педагогическая и социальная. Важно не только восстановить утраченные двигательные функции, не только повысить функциональное состояние ребенка, но и научить его сидеть, ходить, обслуживать себя, т.е адаптировать к окружающей среде. И хотя проблема восстановления таких детей посвящено много работ, ее еще отнюдь нельзя считать решенным.

refbox.org

Реферат - Комплексная реабилитация инвалидов с поражением спинного мозга средствами адаптивной физической культуры

Рубцов А.В., Рубцова Н.О.

Российский Государственный Университет физической культуры, спорта и туризма, Москва, Россия.

Аннотация: Показана необходимость разработки специальной системы комплексной реабилитации инвалидов с поражением спинного мозга для решения задач их интеграции в общество.

Ключевые слова: адаптивная физическая культура, реабилитация, интеграция в общество.

Annotation: The necessity of special complex rehabilitation system elaboration for disabled children having spinal cord affection, for their society integration is revealed in the article.

^ Key words: adaptive physical culture, rehabilitation, society integration.

Гуманизация, как ведущий элемент нового социально ориентированного мышления, требует существенных изменений по отношению к людям, имеющим инвалидность, создания им условий, необходимых для реализации естественных прав на обучение, развитие, лечение, реабилитацию, передвижение, путешествия, отдых, занятия физической культурой и спортом. [2]

Практически отсутствуют научные разработки по организационно-методическим основам комплексной реабилитации, хотя ее проведение, могло бы обеспечивать наибольшую сте­пень восстановительного процесса у этого контингента. [1,3]

Актуальность проблемы определяется отсутствием исследований в области изучения взаимосвязи степени двигательных ограничений и их роли в восстановлении способности к самообслуживанию и овладению профессиональными навыками с уровнем социальной адаптации инвалидов с поражениями спинного мозга; а также эффективностью использования средств адаптивного физического воспитания в системе комплексной реабилитации.

Целью работы явилось повышение эффективности системы комплексной реабилитации при использовании средств адаптивной физической культуры для решения задач социальной интеграции инвалидов с повреждениями спинного мозга.

Задачи:

Провести теоретико-методологический анализ средств, форм и методов АФК и их применения в комплексной реабилитации инвалидов с ПОДА.

Изучить психофизические и психомоторные особенности инвалидов молодого возраста с поражениями спинного мозга.

Разработать и экспериментально проверить методику адаптивного физического воспитания инвалидов-колясочников.

Для решения поставленных задач был использован комплекс методов и методик, позволяющих получить разностороннюю информацию о физическом и психологическом состоянии студентов-инвалидов и их динамике в процессе проведения педагогического эксперимента.

В нашем исследовании принимали участие 30 студентов-инвалидов категории «B» с травмами грудного отдела позвоночника. Давность травматического поражения спинного мозга составляла не менее 7 лет.

Экспериментальную группу «ЭГ» составили 15 человек (6 юношей и 9 девушек), контрольная группа «КГ» состояла из 15 человек (8 юношей и 7 девушек), занимающихся по программе, структуру и содержание которой составляла методика лечебной физической культуры.

На основании анализа литературных источников и результатов констатирующего эксперимента нами была разработана комплексная программа реабилитации инвалидов с поражениями спинного мозга средствами адаптивной физической культуры, которая включала в себя дыхательные упражнения, пассивные упражнения, идеомоторные упражнения, пальцевые упражнения, упражнения для восстановления навыков самообслуживания, постуральные упражнения, рефлексотерапевтический массаж, подвижные игры.

Занятия по программе проводились три раза в неделю. Два раза в неделю проводились занятия в урочной форме, одно занятие в неделю посвящалось восстановлению навыков самообслуживания.

Учебно-тренировочное занятие состояло из четырех частей; подготовительной, вводной, основной и заключительной.

По окончании эксперимента нами была обнаружена положительная динамика исследуемых показателей.

Изменения в показателях оценки по ОКЖ достоверно возросли за анализируемый период во всех исследуемых группах: в ЭГ на 0,4 балла (р < 0,05). В КГ достоверных изменений по показателю ОКЖ не произошло (Рис. 1).

1 – экспериментальная группа; 2 – контрольная группа; 3 – здоровые студенты

Рис. 1. Динамика результатов оценки психо-эмоционального состояния по опроснику «Качество жизни»

Как видно из приведенных данных после занятий по комплексной методике было отмечено только три типа реакции на нагрузку:

нормотонический

гипертонический

астенический

Изменение процентного соотношения характера реакции произошло за счет испытуемых из экспериментальной группы. Это свидетельствует об эффективности комплексной методики реабилитации инвалидов с поражениями спинного мозга средствами адаптивной физической культуры.

По истечении года занятий показатель коэффициента выносливости в ЭГ составил 29,51, что свидетельствует об улучшении функционального состояния сердечно-сосудистой системы и формировании адаптационных механизмов к воздействию физической нагрузки. Кроме того, несколько меньшими стали и внутригрупповые колебания коэффициента выносливости.

В контрольной же группе этот показатель даже несколько увеличился, что свидетельствует о нарастании функциональной недостаточности сердечно-сосудистой системы.

Таким образом, приведенные данные свидетельствуют о том, что применение методики комплексной реабилитации инвалидов с поражениями спинного мозга средствами АФВ при увеличении общего времени двигательной активности в неделю оказывает положительное влияние на функциональное состояние организма студентов-инвалидов, повышает психо-эмоциональный статус и достоверно улучшает качество жизни, решая тем самым задачи социальной интеграции студентов, пользующихся инвалидной коляской.

Список литературы.

Лаврова Д.И. Развитие системы реабилитации инвалидов в России.// Профессиональная реабилитация и занятость инва­лидов. - М., 1999. - С. 21-29.

Кавокин С. Н. Инвалид и общество (организационно-правовой ас­пект) // Комплексная реабилитация инвалидов. — Вып. 1. — М., 2002.

Дементьева Н.Ф. и др. Социальная реабилитация и ее роль в интеграции ин­валидов в общество//Развитие социальной реабилитации в России. -M.: 2000.-C. 4-11.

www.ronl.ru

"Комплексная реабилитация больных с последствиями позвоночно-спинномозговой травмы"

Выдержка из работы

НЕВРОЛОГИЯРАЗДЕЛ IV. БОЛЕВЫЕ СИНДРОМЫ В НЕВРОЛОГИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕУДК 616. 711:616. 832−001−06−039. 76КОМПЛЕКСНАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ БОЛЬНЫХ С ПОСЛЕДСТВИЯМИ ПОЗВОНОЧНО-СПИННОМОЗГОВОЙ ТРАВМЫИ. Н. Морозов, А. Г. Полякова, О. В. Карева, Т. В. Друбич,ФГУ «Нижегородский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии»Морозов Иван Николаевич — e-mail: ivanmorozov@list. ruПроведен анализ клинической эффективности сочетания современных инновационных методов физио- и рефлексотерапии в процессе восстановительного лечения пациентов с последствиями позвоночно-спинномозговой травмы. Контроль курсовой эффективности осуществлялся по динамике клинико-функциональных показателей, включая данные биомеханического обследования и рефлексодиагностики.Ключевые слова: позвоночно-спинномозговая травма, реабилитация, нейрогенный мочевой пузырь, пролежни, КВЧ-пунктура, ФЭС.In article modern methods of physiotherapy locomotors and pelvic disorders, decubitus at patients with spine cord injury are presented. The estimation of efficiency of artificial correction walking by means of programmable electrical stimulation of muscles, complex pathogenetic physiotherapy decubitus and neurogenic bladder dysfunction with use of known and author'-s techniques of diagnostics is given.Key words: spine cordВведениеПациенты с последствиями позвоночно-спинномозговой травмы (ПСМТ) составляют один из тяжелейших контингентов в нейрореабилитации. В структуре общего травматизма повреждение позвоночника и спинного мозга встречается до 4% случаев, из которых 80% составляют лица молодого трудоспособного возраста, которые в большинстве случаев стойко утрачивают трудоспособность [1].Последствия ПСМТ приводят к двигательному дефициту, ограничивающему мобильность и передвижение, поддержание вертикальной позы, выполнение социальнобытовых навыков и самообслуживания- к расстройству тазовых функций, поддерживающих инфекционновоспалительные осложнения, сексуальную дисфункцию- к ^ трофическим нарушениям. Направленность и объем реабилитационных мероприятий, формирование комплекса методов лечения пациентов со спинальной травмой определяется выраженностью выявленных медико-социальных проблем и адаптационно-компенсаторными возможностями пациента.Целью исследования явилась разработка методологии комплексной этапной реабилитации осложнений спинальной травмы с применением современных инновационных методов физио- и рефлексотерапии у пациентов с ПСМТ.Материалы и методыПод наблюдением находились 153 пациента (24 женщин и 139 мужчин) с последствиями позвоночноспинномозговой травмы, находившихся на реабилитации в ННИИТО в 2001—2009 гг. Средний возраст пострадавших составил 28,7±11 лет. По локализации травмы распределялись следующим образом: травма шейного отдела — 40,5% случаев, грудного — 34%, поясничного — 23%, двух сегментов — 2,5% наблюдений. По характеру неврологических проявлений по шкале АБ1А/1МБОР к категории, А отнесены 34,8%, В — 28,2%, С — 21%, Э — 13,8% и Е — 2,2% случаев. Оперативное лечение с целью устранения компрессииinjury, rehabilitation, neurogenic bladder dysfunction, decubitus,electrical stimulation of muscles.спинного мозга и корешков, стабилизации позвоночника было проведено 94,8% пострадавших. Все пациенты оперировались в нейрохирургических отделениях больниц города, где им осуществлялись передняя и задняя декомпрессия спинного мозга, передний спондилодез с фиксацией алло-, аутотрансплантантами, металлическими конструкциями и транспедикулярная фиксация. Операции проводились в сроки от одних суток до трех месяцев после травмы. Сроки поступления на реабилитацию составляли от 50 дней до 1 года от момента травмы.Для оценки неврологических и уродинамических нарушений, наряду с общепринятыми методами исследования (электронейромиографией, УЗИ), использовались авторские методики: «Биомеханический способ прогнозирования восстановления функции…» (патент РФ № 23 749 90), акупунктурный «Способ оценки нейрогенной дисфункции мочевого пузыря.» (патент РФ 23 9 4 4 82). Все тестовые исследования проводились дважды (до и после окончания лечения).Принимая во внимание первоочередные задачи восстановления утраченных функций, возникших в результате ПСМТ, в настоящей работе мы уделили внимание современным инновационным методам коррекции двигательных расстройств и нарушения функции тазовых органов (в частности, нейрогенной дисфункции мочевого пузыря).Лечение двигательных нарушений проводилось с учетом мышечного тонуса, поскольку высокая спастичность препятствует реализации сохранных и улучшению нарушенных функций, с другой стороны, при парезе повышение тонуса может иметь компенсаторное значение [2]. Принимался во внимание факт влияния спастики на нарушение жизнедеятельности и передвижения: усугубляет состояние или повышенный тонус разгибателей нижних конечностей, наоборот, способствует поддержанию вертикальной позы, провоцирует ли спастичность болезненные мышечные спазмы. Для борьбы с гипертонусом применяли миорелаксирующиеметодики, ведущее значение среди которых принадлежит воздействию электромагнитным излучением крайне высокочастотного (КВЧ) диапазона через точки акупунктуры под контролем компьютерной динамической сегментарной диагностики [3]. Нами разработана современная инновационная методика КВЧ-пунктуры с помощью шумового излучателя прибора «АМФИТ» в дозе 1,8 мДж, которая обладает выраженным спазмолитическим эффектом [4].В комплексе восстановительного лечения использовали также селективную фотохромотерапию красным и оранжевым светом, инфракрасное облучение, дециметровую терапию, аппликации теплоносителей на заинтересованные конечности и суставы во время процедур лечебной гимнастики. Применяли вибротерапию в сочетании с ручным массажем, инфракрасным облучением (вибромас-сажная релаксация). В ряде случаев использовали седативные методики: электросонотерапию на гипногенные структуры головного мозга- амплипульстерапию (сегментарную и локальную) — гальванизацию («воротник» по Щербаку) — лекарственный электрофорез седативных препаратов- трансцеребральную местную и сегментарную интерфе-ренцтерапию.Для электростимуляции мышц активно применяли функциональную электрическую стимуляцию (ФЭС) мышц, при которой происходит восстановление сложного двигательного акта ходьбы за счет подачи стимулирующего тока в определённые фазы двигательного цикла, соответствующие фазам естественного максимального возбуждения и мышечного сокращения, что усиливает функции ослабленных мышц. При этом коррекция нарушенных движений происходит с формированием приближающегося к норме двигательного стереотипа [5].В ННИИТО впервые разработана и проводится искусственная коррекция походки посредством ФЭС от аппарата МБН «Стимул» с использованием беговой дорожки (тредбана). Поскольку нарушение походки у пациентов с ПСМТ обусловлено дефицитом мышечной функции сгибателей и разгибателей тазобедренного и коленного суставов, акцент делается на стимуляцию ягодичных и четырехглавых, реже двуглавых и икроножных мышц. Использовались стимулирующие импульсы П-образной формы с амплитудой 50−70 мА, частотой от 40−50 до 70−80 Г ц, длительностью от 20 до 200 мкс, соответствующие сокращению каждой конкретной мышцы в течение цикла ходьбы.Наиболее актуальной и сложной проблемой реабилитации пациентов с ПСМТ является коррекция нейрогенной дисфункции мочевого пузыря (НМП), что обусловлено как значительным числом причин, определяющих характер и выраженность расстройств мочеиспускания, так и разнообразием вариантов этих нарушений. Формирование различных вариантов НМП зависит от соотношения степени изменения тонуса детрузора и сфинктеров, согласованности их работы, степени пареза мышц брюшной стенки и тазового дна. На практике «чистые» формы дисфункции мочевого пузыря (гипо-, гиперрефлекторный) у спинальных больных встречаются не всегда [6]. В различные периоды позвоночно-спинномозговой травмы отмечается тот или иной вариант НМП, причем, как показали наши наблюдения, один вариант в течение травматической болезни может переходить в другой. В период спинально-го шока отмечается паралич мочевого пузыря, что соответствует атонии детрузора и повышенному тонусу сфинктеров. Возникает острая задержка мочи, требующая проведения неотложных мероприятий, причем длительность шока может составлять от нескольких дней до одного и даже двух лет. В случае повреждения спинального центра рефлекторная активность мочевого пузыря утрачивается, формируется «арефлекторный» мочевой пузырь [2]. Поэтому лечение нарушений функции тазовых органов проводилось нами с учетом типа нейрогенной дисфункции мочевого пузыря. При гиперактивном детрузоре использовали низкоинтенсивные электромагнитные излучения и поля соответствующего диапазона (крайне высокой, высокой или низкой частоты), дециметровые волны (ДМВ), наружную электростимуляцию мочевого пузыря синусоидальными модулированными токами, тепловые процедуры на область мочевого пузыря (парафиновые или озокеритовые аппликации), электрофорез М-холинолитиков, рефлексотерапию по седативному методу [7]. Терапия атонического мочевого пузыря включала электрофорез прозерина, грязевые аппликации и гальванофорез грязи соответственно уровню травмы, рефлексотерапию по возбуждающему методу, электростимуляцию мочевого пузыря. При атонии кишечника назначали электрофорез прозерина, электростимуляцию, гидромассаж, рефлексотерапию, при спастическом запоре — электрофорез спазмолитиков, дарсонвализацию среднеискровым разрядом на сегментарную зону, магнитотермови-бротерапию, рефлексотерапию.Необходимо заметить, что проведению активной реабилитации препятствуют инфекционно-воспалительные осложнения, в первую очередь — пролежни. Выбор того или иного метода терапии пролежня зависит от стадии, степени и его локализации, а также от задач, поставленных на этапе реабилитации [8, 9]. Современные физические методы лечения и профилактики пролежней по патогенетическому механизму делятся на следующие группы: сосудорасширяющие, противовоспалительные и антиэкссудатив-ные, бактерицидные, некролитические, иммуностимулирующие, репаративно-регенераторные и фибромодулирующие [1, 7]. При пролежнях I степени мы отдавали предпочтение сосудорасширяющим и иммуномодулирующим методам (КВЧ, фото, магнитотерапия). Пролежни II степени требовали назначения противовоспалительных и анти-экссудативных, репаративно-регенеративных методов (КВЧ, фототерапия, ЛЭФ, УЗТ, УВЧ-терапия). При пролежнях 111-IV степени применяли некролитические, репараторно-регенераторные, фибромодулирующие методы (КВЧ, УЗТ, ЛЭФ, теплолечение, грязелечение, магнитотерапию в виде «бегущего» импульсного магнитного поля с частотой 6,28 Гц и минимальной индукцией от 0,05 мТл).Результаты и их обсуждениеОценку эффективности функциональной электростимуляции осуществляли по динамике показателей походки, шкалам самообслуживания и мобильности ШМ и FVM). Исследование походки проводили на программноаппаратном комплексе «МБН-Биомеханика», изучали основные биомеханические характеристики, а также элек-тромиографический профиль мышц при ходьбе. Большая часть пациентов в начале лечения при ходьбе использовалаНЕВРОЛОГИЯНЕВРОЛОГИЯходунки, около 20% - костыли и трости, проходя расстояние от 60 до 200 метров с остановкой для отдыха. Из 24 пациентов, получавших курс ФЭС в ходьбе, 13 пациентов получили по одному курсу продолжительностью от 10 до 20 процедур, 11 — по два и более курса.По завершении лечения лишь один пациент передвигался с опорой на ходунки, девять перестали использовать средства дополнительной опоры, остальные пользовались тростью. При этом 60% больных научились без отдыха преодолевать расстояние не менее 1000 метров. Проведение курса ФЭС сопровождалось возрастанием мышечной силы, нормализацией биомеханической и иннервационной структуры ходьбы. В частности, увеличились основные характеристики ходьбы (темп, длина шага, скорость передвижения) — уменьшилось раскачивание туловища- улучшились опорная и толчковая функции нижних конечностей, а также временная структура шага- возросла биоэлектрической активность паретичных мышц, а их ЭМГ-профиль приблизился к норме.Эффективность лечения нейрогенной дисфункции мочевого пузыря оценивалась по степени компенсации мочеиспускания по О. А. Перльмуттер [10] и при помощи акупунктурного «Способа оценки нейрогенной дисфункции мочевого пузыря», который дает возможность как ранней оценки степени нейрогенной дисфункции мочевого пузыря, так и прогнозирование восстановления функции мочеиспускания. В начале реабилитационного курса оценивался исходный коэффициент (К1) соотношения средней электрокож-ной проводимости акупунктурного канала «мочевого пузыря» к суммарному показателю электрокожной проводимости пациента. Затем определялась его динамика после 10-дневного курса реабилитации (коэффициент восстановления — К2), и, если этот коэффициент находился или приближался к границам физиологического «коридора нормы», то делали вывод о способности к восстановлению функции мочеиспускания. На основании сравнения полученных результатов делали прогноз о степени восстановления мочеиспускания: если динамика значений была положительная, это свидетельствовало о нормализации вегетативной реактивности соответствующих сегментов спинного мозга, что давало основание для благоприятного прогноза восстановления функции мочеиспускания. В соответствии с полученными данными назначали ранее активное комплексное восстановительное лечение. При отсутствии положительной динамики прогнозировали незначительную способность к восстановлению функции мочеиспускания и назначали щадящий комплекс реабилитации.Динамическая оценка коэффициента электрокожной проводимости проведена у 56 пациентов с НМП. Оптимальная степень компенсации мочеиспускания была достигнута у трех пациентов с гиперрефлекторным мочевым пузырем (ГРП) и у семи — с атоническим мочевым пузырем (АП). Удовлетворительная степень у шести больных с ГРП и у девяти — с АП, минимальная — у семи пациентов с ГРП, у шести — с АП и у четырех — с детрузор-сфинктерной диссинергией (ДСД). Динамики не отмечено (неудовлетворительная степень) — у двух пациентов с гиперактивным мочевым пузырем и у двух с детрузор-сфинктерной диссинергией. В отдаленные сроки, спустя 4 и более месяцев после ПСМТ, нарушения мочеиспусканиябыли изучены у 16 пациентов, причем оптимальная компенсация мочеиспускания выявлена у 8, удовлетворительная у 6 и минимальная — у двух больных.Эффективность лечения пролежней оценивали припомощи «индивидуальной карты динамической оценки состояния пролежневых ран». Из 42 пациентов с трофическими нарушениями крестца, седалищных бугров и больших вертелов пролежневые раны 1−11 степени имелись у 22, III и IV — у 20 пациентов. Оперативное лечение в комплексе физиотерапевтическим лечением было проведено двенадцати пациентам. Им было выполнено 24 операции, с отличными результатами у девяти, хорошими у двух, удовлетворительным у одного. Консервативное лечение заключалось в проведении физиотерапии перевязок и медикаментозного лечения. Физиолечение назначалось с учетом стадии, степени пролежня, и позволило достичь отличных результатов у 15, хороших у 11, удовлетворительных у четырех пациентов. Таким образом, отличные и хорошие результаты получены у 83%, удовлетворительные — у 12%, у 5% пациентов терапия не принесла эффекта.Выводы1. Для индивидуального прогноза восстановления нормального мочеиспускания, а также оптимизации объема и сроков реабилитации пациентов с последствиями позвоночно-спинномозговой травмы целесообразно использовать разработанный нами неинвазивный способ скрининговой диагностики нейрогенной дисфункции мочевого пузыря.2. Активное использование инновационных методов физио- и рефлексотерапии, основанных на воздействии низкоинтенсивным электромагнитным излучением крайне высокочастотного диапазона в комплексной реабилитации пациентов с последствиями позвоночно-спинномозговой травмы, позволяет достичь удовлетворительных результатов более, чем в 80% случаев.ЛИТЕРАТУРА1. Медицинская реабилитация. Под ред. Боголюбов В. М. М. 2007. Т. 2. С. 96−97- С. 459−462.2. Белова А. Н. Нейрореабилитация: Руководство для врачей. М.: Антидор, 2003. С. 511−519.3. Бойцов И. В. Динамическая сегментарная диагностика нейрофункци-онального статуса систем организма. Рефлексология. 2005. № 4 (8). С. 15−18.4. Полякова А. Г. КВЧ- и лазеропунктура в комплексной медицинской реабилитации пациентов с патологией суставов и позвоночника (клиникоэкспериментальное исследование): автореф. дисс… докт. мед. наук. Н. Новгород. 2004. 47 с.5. Витензон А. С., Петрушанская К. А., Скворцов Д. В. Руководство по применению метода искусственной коррекции ходьбы и ритмических движений посредством программируемой электростимуляции мышц. М.: НМФ МБН, 2005. 299 с.6. Крупин В. Н., Белова А. Н. Нейроурология. Руководство для врачей. Москва. 2005. 460 с.7. Частная физиотерапия. Под ред. Пономаренко Г. Н. М.: Медицина, 2005. С. 547−548.8. Гаркави А. В. Комплексное лечение пролежней у спинальных больных: автореф. дисс. канд. мед наук. Москва. 1991. 21 с.9. Кайков А. К., Гринь А. А. Гнойно-септические осложнения у оперированных больных с позвоночно-спинальной травмой. Тез. докл. Всеросс. научн. -практ. конф. «Поленовские чтения». С. -Петербур. 2009. С. 89−90.10. Перльмуттер О. А. Травма позвоночника и спинного мозга: руководство для врачей. Н. Новгород. 2000. 141 с.

xn----8sbemlh7ab4a1m.xn--p1ai

Комплексная реабилитация детей с патологией опорно-двигательного аппарата — реферат

1.3. Особенности психофизического и социального развития детей с патологией опорно-двигательного аппарата

Общеизвестно, что детство - уникальный период в жизни человека. Именно в это время формируются основы психофизического здоровья, происходит становление личности. Опыт детства во многом определяет взрослую жизнь человека, поэтому одной из приоритетных задач нашего государства является обеспечение каждому ребенку, в том числе ребенку-инвалиду, гарантированного права на развитие, воспитание и образование с учетом его индивидуальных возможностей. Признание права ребенка быть здоровым, счастливым, полноценным сегодня, а не завтра, формирование механизмов помощи освещены в таких международных правовых актах, как «Конвенция о правах ребенка», «Всемирная декларация об обеспечении выживания, защиты и развития детей», «Декларация о правах инвалидов».Воспитание детей с проблемами развития на сегодняшний день - актуальная общечеловеческая проблема. Состояние психофизического развития ребенка - важный фактор интеграции его в общество, адекватного реагирования на окружающее, оптимального статуса коммуникативной и когнитивной деятельности. Раннее вовлечение таких детей в систему коррекционно-развивающего обучения происходит в условиях специальных детских садов. В последние годы увеличивается количество коррекционных дошкольных учреждений. По данным научного Центра здоровья детей РАМН, около 85% детей имеют отклонения в состоянии здоровья от легкой степени выраженности до тяжелой патологии. Дети с нарушением осанки составляют 50-60%, с неврологическими отклонениями - 49%. Причин роста патологий множество: это плохая экология, социально-экономические условия, несбалансированное питание, недостаточная двигательная активность, информационные и психические перегрузки.Для детей с патологией опорно-двигательного аппарата характерны разнообразные эмоциональные и речевые расстройства. Эмоциональные расстройства проявляются в виде повышенной эмоциональной возбудимости, повышенной чувствительности к обычным раздражителям окружающей среды, склонности к колебаниям настроения. Повышенная эмоциональная лабильность сочетается с инертностью эмоциональных реакций. Повышенная эмоциональная возбудимость может сочетаться с радостным, приподнятым, благодушным настроением (эйфория), со снижением критики. Нередко эта возбудимость сопровождается страхами, особенно характерен страх высоты. Также повышенная эмоциональная возбудимость может сочетаться с нарушениями поведения в виде двигательной расторможенности, аффективных взрывов, иногда с агрессивными проявлениями, с реакциями протеста по отношению к взрослым. Все эти проявления усиливаются при утомлении, в новой для ребенка обстановке и могут быть одной из причин школьной и социальной дезадаптации. При чрезмерной физической и интеллектуальной нагрузке, ошибках воспитания эти реакции закрепляются и возникает угроза формирования патологического характера.Специфические нарушения деятельности и общения при патологии опорно-двигательного аппарата могут способствовать своеобразному формированию личности.Наиболее часто наблюдается диспропорциональный вариант развития личности. Это проявляется в том, что достаточное интеллектуальное развитие сочетается с отсутствием уверенности в себе, самостоятельности, повышенной внушаемостью. Личностная незрелость проявляется в эгоцентризме, наивности суждений, слабой ориентированности в бытовых и практических вопросах жизни. Причем с возрастом эта диссоциация обычно увеличивается. У ребенка легко формируются иждивенческие установки, неспособность и нежелание к самостоятельной практической деятельности; так, ребенок даже с сохранной ручной деятельностью долго не осваивает навыки самообслуживания.При воспитании ребенка с патологией опорно-двигательного аппарата важное значение имеет развитие его эмоционально-волевой сферы, предупреждение невротических и неврозоподобных расстройств, особенно страхов, повышенной возбудимости в сочетании с неуверенностью в своих силах. У ребенка с патологией опорно-двигательного аппарата часто отмечается своеобразное развитие по типу психического инфантилизма. Для предупреждения психического инфантилизма важно развивать у ребенка волю и уверенность в своих силах.Кроме двигательных и речевых нарушений, структура дефекта при патологии опорно-двигательного аппарата включает в себя специфические отклонения в психическом развитии. Они могут быть связаны как с первичным поражением мозга, так и с задержкой его постнатального созревания.

refbox.org

Комплексная реабилитация детей с патологией опорно-двигательного аппарата — реферат

ПРОБЛЕМЫ ЗДОРОВЬЯ И ОКАЗАНИЯ МЕДИКО-СОЦИАЛЬНОЙ ПОМОЩИ ДЕТЯМ С ОГРАНИЧЕННЫМИ ВОЗМОЖНОСТЯМИ1.1 Социально-экономическая значимость проблемы детской инвалидности

Среди медико-социальных и экономических проблем, имеющих важное общегосударственное значение, особое место принадлежит вопросам инвалидности и организации помощи лицам с ограниченными физическими и психическими возможностями. Наряду с демографическими показателями и заболеваемостью населения, инвалидность является одной из главных характеристик общественного здоровья и социального благополучия страны.Состояние здоровья детей, подростков и молодежи определяет основные тенденции развития общества и его трудовой потенциал. Данные официальной статистики и специальных исследований свидетельствуют о прогрессирующем ухудшении состояния здоровья детского населения. Так, за последние годы возросла частота болезней костно-мышечной системы на 80,0%, мочеполовой - на 90,0%, нервной системы и органов чувств - на 35,0%, системы кровообращения - на 56,0%, болезней крови и кроветворных органов - на 123,0%, болезней эндокринной системы и органов пищеварения - на 90,0 и 22,0% соответственно. Стала чаще регистрироваться внутриутробная дистрофия плода (в 1,5 раза), недоношенность и функциональная незрелость новорожденных (в 3 раза), врожденные аномалии развития (в 1,4 раза) [39, с 12].Детская инвалидность - не только важная медико-социальная, но и экономическая проблема, поскольку она влечет за собой большие экономические потери для общества, уменьшает экономический потенциал, отрицательно сказывается на производстве валового внутреннего продукта (и национального дохода как основной составляющей части последнего), снижает уровень стратегической безопасности нации.Здравоохранение России переживает сегодня серьезный кризис, одной из основных причин которого является хроническое недофинансирование. Вместе с тем усиливается зависимость социальных отраслей, в том числе здравоохранения, от уровня экономического развития конкретного региона Российской Федерации. В условиях рыночной экономики государство является гарантом социальной защищенности населения и развития социальной сферы. К тому же оно берет на себя основную долю финансирования здравоохранения. Выполнение обязательств по Программе государственных гарантий осуществляется за счет бюджетных средств разных уровней и фондов обязательного медицинского страхования (ФОМС). Из средств государственного социального обеспечения выплачиваются пенсии по инвалидности. Следовательно, снижение численности детей-инвалидов, а значит, и затрат на медико-социальное их обеспечение приносит реальную экономию государственных средств. Такой подход к определению экономических убытков от инвалидности позволяет реально оценивать и затраты государства на проведение мероприятий по оптимизации медико-социального обслуживания изучаемого контингента, и экономическую эффективность выполнения различных целевых программ [10, с 56-58].Кроме того, существует и другая, макроэкономическая, сторона данной проблемы: выздоровление или частичная социальная адаптация ребенка-инвалида дает ему возможность работать по достижении трудоспособного возраста, а следовательно, вносить свой вклад в валовой внутренний продукт.На основе международной статистической базы данных эксперты ООН сделали вывод, что доля лиц с ограниченной жизнедеятельностью составляет около 10% населения земного шара (примерно 500 млн. человек), из них более 100 млн. - дети. В одних странах результаты общенациональных исследований выявляли более высокий процент детей с умственными и физическими недостатками (6-12%), в других же, использующих более жесткие критерии отбора, - значительно меньший (0,3-3%) [6, с 43].На многих территориях России удельный вес детей-инвалидов составляет 1,5% от всей детской популяции. По отдельным наблюдениям, один из десяти детей рождается с физическими или умственными недостатками [39, с 13-14].Тенденция роста как общей, так и детской инвалидности в перспективе сохранится ввиду того, что состояние здоровья населения постоянно ухудшается, с возможности социальной сферы существенно уменьшаются, движение по пути демократизации общественной жизни требует организации полноценного выявления и всеобъемлющего учета инвалидов.Проведенные исследования указывают на то, что значительный рост числа инвалидов обусловлен возрастающим ухудшением состояния здоровья детей, особенно проживающих в экономически развитых районах, где экологическое неблагополучие непосредственно связано с высокой концентрацией промышленных предприятии, расширением медицинских показаний и объема гарантируемых государством льгот, повышением отрицательного влияния различных социальных факторов.

refbox.org

Комплексная реабилитация детей с патологией опорно-двигательного аппарата — реферат

ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ КОМПЛЕКСНОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ ДЕТЕЙ С ПАТОЛОГИЕЙ ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОГО АППАРАТА2.1. Нормативно-правовые основы социальной защиты и реабилитации инвалидов в России

Инвалидность, как бы ее ни определять, известна в любом обществе, и каждое государство сообразно уровню своего развития, приоритетам и возможностям формирует социальную и экономическую политику в отношении инвалидов.В течение последних 30 лет в мире сложились устойчивые тенденции и механизмы формирования такой политики, поддержки правительствами различных стран разработки подходов к решению проблем этой социальной группы и оказания помощи государственным и общественным институтам в определении и реализации политики, адресованной инвалидам.Основные принципы формирования политики в отношении инвалидов:1. Государство отвечает за устранение условий, ведущих к инвалидности, и решение вопросов, связанных с последствиями инвалидности. 2. Государство обеспечивает инвалидам возможность достигнуть одинакового со своими согражданами уровня жизни, в том числе в сфере доходов, образования, занятости, здравоохранения, участия в общественной жизни. 3. Инвалиды имеют право жить в социуме, общество порицает изоляцию инвалидов. Для этого общество стремится сформировать условия независимой жиз-ни инвалидов (безбарьерная среда).4. За инвалидами признаются права и обязанности граждан данного общества. В компетенции государства находятся способы признания, обеспечения и реализации прав и обязанностей инвалидов как членов общества. 5. Государство стремится к равнодоступности мер социальной политики в отн-шении инвалидов на всей территории страны, независимо от того, где проживает инвалид (в сельской или городской местности, столице или провинции). 6. При реализации политики в отношении инвалидов должны учитываться особенности индивида или групп инвалидов: все инвалиды в силу специфики своего заболевания находятся в разных стартовых условиях, и для обеспечения прав и обязанностей граждан страны в отношении каждой группы инвалидов проводится свой комплекс мероприятий [54, С.145-149].Государственная

refbox.org

Смотрите также

• 
  Демографический кризис реферат
• 
  Реферат лимбическая система
• 
  Реферат виды сна
• 
  Реферат windows xp
• 
  Профессия водитель реферат
• 
  Лимбическая система реферат
• 
  Виды сна реферат
• 
  Windows xp реферат
• 
  Реферат крестовоздвиженская община
• 
  Качество электроэнергии реферат
• 
  Windows 8 реферат