Информативность стресс-эхокардиографической пробы у женщин с кардиальным синдромом х и стенозирующим атеросклерозом коронарных артерий. Кардиальный синдром х реферат

Реферат на тему Кардиалгический синдром

Кардиалгия (кардиальный, кардиалгический синдром) – боль в области сердца, часто за грудиной или слева от неё, преимущественно в левой половине грудной клетки. Выделяют собственно сердечные (кардиальные) боли, обусловленные заболеваниями сердца, и некардиальные, не связанные с заболеваниями сердца. Среди кардиальных болей различают коронарогенные (ангинозные) боли как проявления поражений или дисфункции коронарных артерий и некоронарогенные (без вовлечения коронарных артерий). Разнообразие патологических состояний, сопровождающихся появлением болей в области сердца, можно представить в виде 6 основных групп. 1. Боли, обусловленные различными заболеваниями сердца и патологией крупных сосудов (аорта, лёгочная артерия и её разветвления). 2. Боли, связанные с патологией позвоночника, передней грудной стенки и мышц плечевого пояса. 3. Боли, обусловленные психовегетативными расстройствами. 4. Боли, обусловленные патологией бронхолёгочного аппарата и плевры. 5. Боли, обусловленные патологией органов средостения. 6. Боли, связанные с заболеваниями органов брюшной полости и патологией диафрагмы. Практически 90 % всех кардиалгий обусловливаются тремя основными причинами: ишемической болезнью сердца (ИБС), вертеброгенно-мышечной патологией и психовегетативными расстройствами. При дифференциальной диагностике кардиалгического синдрома следует учитывать следующие особенности боли: её характер, интенсивность, локализацию, условия возникновения, продолжительность, условия прекращения.

Боли сердечного (кардиального) происхождения Самой частой и опасной является боль при ИБС, особенно при стенокардии и инфаркте миокарда. Обычно боль при стенокардии имеет приступообразный, сжимающий, давящий, жгучий, изредка ноющий характер с наличием сопутствующих симптомов (чувство нехватки воздуха, сердцебиение, потливость, необъяснимое беспокойство, скованность, нередко страх смерти). Интенсивность болевых ощущений различна — от незначительных до очень сильных, но чаще они слабые или умеренные. Спонтанные приступы стенокардии и при развивающемся инфаркте миокарда очень сильные. Для спонтанной стенокардии характерны серия (3–5) приступов боли (обычно локализуется за грудиной, чаще в верхней трети её — 94 % случаев, реже в прекардиальной области с довольно обширной, преимущественно левосторонней иррадиацией — в левые руку, плечо и лопатку, в зубы, нижнюю челюсть), а также ощущение боли глубоко внутри грудной клетки, жест больных «сжатый кулак». Причём боли возникают при физической нагрузке или эмоциональном напряжении, на холоде, после еды, а при спонтанной (вариантной) стенокардии — в покое, в определённое время суток, часто ночью, под утро, в момент пробуждения. Продолжительность боли при стабильной стенокардии 2–10 мин (изредка — дольше), при спонтанной до 15–20 мин, при затяжном приступе или развивающемся инфаркте миокарда свыше 30 мин. Основное условие купирования стенокардической боли – прекращение нагрузки. Боли, возникающие при ходьбе, исчезают в покое через 1–2 мин, а после приёма нитроглицерина через 1–3, но не более чем через 10 мин. Продолжающаяся боль требует применения наркотических анальгетиков, аспирина. На ЭКГ в момент приступа стенокардии характерна ишемия миокарда, а при её отсутствии целесообразно в межприступном периоде проведение функциональных нагрузочных проб или суточного мониторирования ЭКГ. При спонтанной стенокардии выявляются преходящий подъём сегмента ST, аритмии как в период приступа, так и некоторое время после него (вариантная стенокардия Принцметала). При инфаркте миокарда в ранней стадии возможны ЭКГ-признаки повреждения и некроза миокарда, а в дальнейшем типичная динамика ЭКГ. Кардиалгический коронарогенный синдром, характерный для стенокардии, в настоящее время рассматривается с учётом двух основных её форм – со стабильным и нестабильным течением. Стабильная форма стенокардии характеризуется относительным постоянством клинической картины на протяжении более 1 месяца, при этом выделяют типичные и атипичные формы её. Одним из наиболее частых признаков атипизма являются необычная локализация болевых ощущений (иногда и внесердечная), большая продолжительность боли или её отсутствие. Чаще всего внесердечные боли локализуются в местах их типичной иррадиации, т.е. в области левого плеча, левой лопатки, левой руки, в нижней челюсти, в зубах, редко – в подложечной области. Решающее значение в таких ситуациях имеют инструментальные методы исследования, прежде всего ЭКГ. Нестабильная стенокардия как состояние остро возникшей или усугубляющейся (нарастающей) ишемии миокарда, тяжесть и продолжительность которой недостаточны для возникновения его некроза, но позволяют подозревать развивающийся инфаркт миокарда (ЭКГ со смещением сегмента ST и изменениями зубца Т, иногда нормальная ЭКГ), в настоящее время расценивается как острый коронарный синдром. Последний с подъёмом сегмента SТ, как правило, завершается формированием Q-инфаркта миокарда. Среди кардиальных некоронарогенных кардиалгий наиболее часто (80– 90 %) встречается кардиалгия психовегетативного характера (психогенная, неврогенная) при нейроциркуляторной дистонии (НЦД), соматогенном неврозе, психических и панических расстройствах, при депрессии. Боли при этом не имеют чёткой приступообразности, разнообразного характера: в основном они бывают ноющие, колющие, жгучие, иногда сжимающие или пульсирующие. нередко пациенты также указывают на пронизывающие тупые, щиплющие, режущие боли или на диффузные, плохо очерченные ощущения, собственно не являющиеся болевыми. Ряд больных отмечают дискомфорт или неприятное ощущение, «чувство сердца» разной степени выраженности, которые в общем достаточно стереотипны. Характерна чрезмерная красочность описания больными болевых ощущений. Иррадиация болей в левые руку, плечо, под левую лопатку или в подмышечную область достаточно закономерна, но не характерна в зубы, в нижнюю челюсть. чаще всего боли локализуются в областях верхушки сердца и левого соска, в прекардиальной области, но могут быть и за грудиной. В ряде случаев больной чётко указывает пальцем на место болей. Иногда отмечается «миграция» болей, но для них чаще характерна устойчивая локализация. Появление боли сопровождается ощущением нехватки воздуха, неудовлетворенностью вдохом, «комом в горле», потливостью (характерен гипергидроз ладоней), тахикардией, головокружением, лабильностью пульса и артериального давления (АД), парестезией в дистальных отделах конечностей, в области лица, языке, изменением сознания типа обморока, иногда мышечными судорогами, тревожностью, дисфункцией желудочно-кишечного тракта и другими симптомами, преимущественно субъективными. Боль возникает часто беспричинно, исподволь, без связи с физической нагрузкой, иногда после неё, однако волнение, утомление, изменение погоды, предменструальный период способствуют её появлению. чаще всего боль длится часами, сутками, сохраняя монотонный характер и существенно не отражаясь на состоянии больного. Однако достаточно часто могут встречаться и мимолётные, кратковременные боли. При длительных кардиалгиях (в течение многих лет, нередко с юношеского возраста) вероятнее всего боли в области сердца не связаны с его органической патологией. Характерной особенностью психогенной кардиалгии является самостоятельное прекращение болей – они ослабевают или вообще исчезают после приёма капель валерианы, корвалола, валокардина, валидола, но не купируются нитроглицерином, не исчезают при прекращении физической нагрузки, хотя нередко физическая работа, спортивные занятия способствуют прекращению боли. Боль в области сердца не мешает пациентам уснуть – ситуация, невозможная в случае приступа стенокардии. Для диагностики психогенных кардиалгий можно использовать критерии психогенных болей вообще. При этом выделяют два основных и три дополнительных критерия. К основным критериям относятся: 1. Преобладание множественных и пролонгированных болей. 2. Отсутствие органической причины боли или при наличии какой-либо патологии жалобы пациента намного превышают те, которые возможны при имеющихся органических изменениях. Дополнительными критериями являются: 1. Существование временной связи между психогенной проблемой и развитием или нарастанием болевого синдрома. 2. Существование боли позволяет пациенту избежать нежелательной трудовой деятельности. 3. Боль даёт пациенту право достичь определённой социальной поддержки, что не может быть достигнуто иным путём. В. И. Маколкин и С. А. Аббакумов (1985) выделяют 5 типов болевых ощущений в области сердца при НЦД (НЦА): I тип — «простая», или «классическая», кардиалгия. это боль постоянного ноющего характера, умеренная, легко переносимая; не ограничивающая физической активности и не снижающая работоспособности больного, локализующаяся в области верхушки сердца или в прекардиальной зоне, иррадиирующая в левую руку или левую лопатку (непостоянно). На этом фоне часто бывают эпизоды появления «прокалывающих» болей в области сердца. II тип — «симпаталгическая» кардиалгия. возникает при раздражении симпатических ганглиев, характеризуется интенсивным и продолжительным жжением в прекардиальной области с выраженной гиперстезией. Боль, как правило, длительная, нередко интенсивная, плохо купируется валидолом, валокордином, корвалолом, но может значительно уменьшиться и даже исчезать после применения горчичников, примочек с новокаином, анестезином, приёма анестетиков с седативными средствами. III тип — приступообразная затяжная кардиалгия. характеризуется внезапным появлением интенсивной боли в области сердца с широким распространением её обычно по левой половине грудной клетки. Боль сопровождается пароксизмальной вегетативной дисфункцией (сердцебиение, потливость, ознобообразный тремор, учащённое мочеиспускание). Боли не купируются валидолом, валокордином, нитроглицерином, но быстро исчезают после инъекций седуксена. IV тип — приступообразная кратковременная кардиалгия. Боль локализуется в парастернальной области, реже — за грудиной, в области верхушки сердца, возникает внезапно, продролжается в течение 2–20 мин. Хорошо купируется валидолом, валокордином, каплями Зеленина. По своим клиническим особенностям этот тип кардиалгии напоминает ангиоспастическую форму стенокардии и называется еще «ангиоспастической кардиалгией». V тип — боль в области сердца, возникающая во время физической нагрузки (например, во время ходьбы), наблюдается у 10 % больных, но, в отличие от стенокардии, связь кардиалгии с ходьбой не является абсолютной (боль не требует остановки и не исчезает сразу после прекращения физической нагрузки или ходьбы). Абсолютно исключающими НЦД признаками являются: 1. Увеличение размеров сердца (по данным рентгенографии, ЭхоКГ). 2. Наличие диастолических шумов в сердце. 3. ЭКГ-признаки крупноочаговых поражений миокарда (рубцовые изменения, полные блокады проводящей системы сердца, постоянная мерцательная аритмия и др.). 4. Наличие застойной сердечной недостаточности. 5. Острофазовые воспалительные и аутоиммунные сдвиги, если они не объясняются сопутствующими заболеваниями. Курсовое лечение бета-адреноблокаторами и психотропными средствами обычно улучшает самочувствие больных и ведёт к прекращению болевых ощущений в области сердца. В таких случаях на ЭКГ признаки ишемии миокарда отсутствуют, возможны нестойкие нарушения ритма и проводимости, сглаженные или неглубокие асимметричные отрицательные зубцы Т, снижение сегмента SТ, которые исчезают при проведении проб с физической нагрузкой, гипервентиляцией и в ортостазе, с хлоридом калия, бета-блокаторами и др. Среди других заболеваний сердечно-сосудистой системы с некоронарогенным болевым синдромом следует выделить болезни миокарда различного генеза (миокардиты, кардиомиопатии, миокардиодистрофии), воспалительные поражения перикарда, болезни клапанного аппарата сердца, артериальные и лёгочные гипертензии. Кардиалгический синдром при них не является ведущим, но может быть достаточно выраженным и нуждается в дифференциации с коронарогенным. Боль при миокардите в области сердца не приступообразная, длительная, ноющая, колющая, редко давящая, не иррадиирует, не связана непосредственно с физической нагрузкой (хотя после прекращения последней может усиливаться в последующие дни), не исчезает после приёма нитроглицерина. Характерны выраженная слабость, утомляемость, потливость, одышка, сердцебиение, мышечные и суставные боли, повышение температуры тела. При диагностике (в том числе и дифференциальной) неревматических миокардитов следует использовать критерии Нью-Йоркской кардиологической ассоциации (1980) в модификации Ю.И. Новикова (1981): I. предшествующая инфекция, доказанная клиническими и лабораторными данными (включая выделение возбудителя, результаты реакции нейтрализации, РСК, РПГА, увеличение СОЭ, появление СРП), или другое основное заболевание (лекарственная аллергия и др.), сочетающиеся с любыми двумя «малыми» и одним «большим» или с любыми двумя «большими» признаками поражения миокарда. II. «большие» признаки поражения миокарда: 1. Патологические изменения ЭКГ (нарушение ритма, проводимости, изменение интервала S-Т и др.). 2. Повышение активности саркоплазматических энзимов и изоэнзимов в сыворотке крови (АСТ, ЛДГ, ЛДГ1/ЛДГ2 >1, КФК). 3. Кардиомегалия, по данным рентгенологического или ЭхоКГ-исследо-вания. 4. Застойная сердечная недостаточность или кардиогенный шок. III. «Малые» признаки поражения миокарда: 1. Тахикардия. 2. Ослабленный I тон. 3. Ритм галопа. При дифференциальной диагностике первичных кардиомиопатий следует учитывать особенности их клинического течения. Так, при дилатационной и рестриктивной формах первым клиническим признаком чаще всего являются одышка при небольшой физической нагрузке или в покое (иногда с болью в прекардиальной области), затем — отёки на ногах, тяжесть в правом подреберье, сердцебиение, а при гипертрофической кардиомиопатии — кардиалгический синдром и нарушения ритма сердца, обмороки. Боль в области сердца может продолжаться несколько часов и не купироваться нитратами, бета-адреноблокаторами, антагонистами кальция. Клинический эффект наступает только при использовании анальгетиков. Со временем характер болевых ощущений в области сердца изменяется, приступы болей возникают эпизодически, имеют сжимающий характер, провоцируются физической нагрузкой, иногда купируются нитроглицерином, хотя и не так отчетливо, как при стенокардии. Наряду с этим у больных выявляются кардиомегалия и прогрессирующая хроническая сердечная недостаточность, разнообразные нарушения сердечного ритма, чаще всего в виде экстрасистолии и мерцательной аритмии, а также глухие тоны сердца, ритм галопа, систолический шум, обусловленный относительной недостаточностью двух- и/или трёхстворчатого клапанов, наиболее выраженные при дилатационной кардиомиопатии. При этой же форме практически всегда имеются тромбоэмболии в сосуды большого и малого кругов кровообращения. Неизвестность причины, кардиомегалия и сердечная недостаточность – основные критерии диагностики первичной кардиомиопатии. Наиболее информативна в этих ситуациях ЭхоКГ. Она чаще всего позволяет также и разграничить формы кардиомиопатий. При дилатационной кардиомиопатии выявляется расширение всех полостей сердца, особенно левого желудочка. При этом толщина стенок миокарда и межжелудочковой перегородки не изменяется, отмечаются увеличение конечного диастолического и конечного систолического объёмов сердца, уменьшение фракции выброса левого желудочка. При гипертрофической кардиомиопатии имеют место асимметрическая гипертрофия межжелудочковой перегородки, более выраженная в верхней трети, в сочетании с её гипокинезом, переднесистолическое движение передней створки митрального клапана, уменьшение полости левого желудочка при сохранности его сократительной способности. При рестриктивной кардиомиопатии характерны резкое утолщение эндокарда, уменьшение полости главным образом правого желудочка. Исключительно редко встречающаяся аритмогенная кардиомиопатия (дисплазия) правого желудочка начинается в подростковом или юношеском возрасте. Она проявляется аритмиями и внезапной смертью, подтверждается результатами ЭхоКГ-исследований, но «золотым стандартом» её диагностики является рентгеноконтрастная вентрикулография. Нередко причинами кардиалгий являются специфические поражения миокарда (миокардиодистрофии), чаще всего дисгормональная (климактерическая) и алкогольная.

ЛИТЕРАТУРА: 1.             Аллилуев И.Г. Боль в грудной клетке: диагностика и лечение / И.Г. Аллилуев. М.: Эко-Трендз. 2000. 144 с. 2.             Болевые синдромы в неврологической практике / А.М. Вейн [и др.]; под ред. А.М. Вейна. М.: МЕДпресс-информ. 2001. 368 с. 3.             Виноградов А.В. Дифференциальный диагноз внутренних болезней : справ. рук. для врачей / А.В. Виноградов. Изд. 3-е, перераб и доп. М.: МИА. 2001. 606 с. 4.             Диагностика и лечение стабильной стенокардии. Рос. реком. Разработаны комитетом экспертов Всерос. науч. о-ва кардиологов. Секция ишемической болезни сердца // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2004. № 4. Приложение 1. 27 с. 5.             Лечение острого коронарного синдрома без стойких подъёмов сегмента SТ на ЭКГ. Российские рекомендации. Разработаны Комитетом экспертов Всерос. науч. о-ва кардиологов // Кардиология. 2001. № 10. Приложение. 23 с. 6.             Руководство по кардиологии / Н.А. Манак [и др.]; под ред. Н.А. Манака. Мн.: Беларусь, 2003. 624 с.

bukvasha.ru

Механизм развития кардиального синдрома Х

Патогенез КСХ, несмотря на значительное количество исследований, остается неясным. Наиболее обсуждаемыми являются следующие патогенетические механизмы: микроваскулярная дисфункция, включающая гиперактивность коронарных артерий с развитием спазма мелких сосудов, эндотелиальная дисфункция, уменьшение эстрогенов, увеличение восприятия болевых ощущений, секреция эндогенных пептидов (эндотелин 1), дисфункция симпатической нервной системы, нарушения в обмене серотонина. 

Микроваскулярная дисфункция. Одна из причин ишемии миокарда у больных с интактными и малоизменёнными коронарными артериями — спазм коронарных артерий вследствие эндотелиальной дисфункции. В 1981 году D. Opherk и соавт. продемонстрировали снижение коронарной вазодилатации и увеличение коронарной резистентности у пациентов с нормальным уровнем АД, без сахарного диабета, с ангиографически интактными коронарными артериями и стрессиндуцированной стенокардией. Далее было обнаружено, что у пациентов с болевым синдромом в грудной клетке и неизменёнными коронарными артериями присутствует ограниченное увеличение кровотока в большой сердечной вене в ответ на быстрое сокращение предсердий и что увеличение этого потока усиливается при приёме эргоновина, являющегося сильным вазоконстриктором. 

Впервые о дисфункции эндотелия как о причине развития ишемии миокарда в отсутствие гемодинамически значимых стенозов в коронарных артериях сообщалось в работе H. Uzui и соавт. В этом исследовании было доказано, что развитие спазма коронарных артерий в ответ на введение ацетилхолина вызывает снижение миокардиального кровотока, что подтверждалось наличием дефектов перфузии в соответствующих бассейнах коронарного русла. В проведённом нами исследовании было показано, что у 52% больных КСХ как с малоизмёнными, так и неизмененными коронарными артериями нарушение эндотелийзависимой вазодилатации эпикардиальных артерий, выявленное с помощью интракоронарного введения ацетилхолина, сопровождалось преходящей ишемией миокарда. 

Эта и другие данные подтверждают важную роль дисфункции эндотелия в патогенезе ишемии миокарда у больных КСХ. Предполагается, микроваскулярная дисфункция (дисфункция эндотелия), сопровождающаяся дефектами перфузии миокарда, - один из главных факторов нарушения коронарного кровотока у этих больных. Был предложен термин "микроваскулярная стенокардия" для вышеописанного состояния.

Cannon с соавт. провели исследование пациентов с болевым синдромом в грудной клетке и неизменёнными коронарными артериями с помощью сцинтиграфии миокарда с ²°¹ТI и метода определения коронарного кровотока ¹³³Хе и обнаружили у них снижение коронарного резерва в ответ на метаболическую и фармакологическую стимуляцию. 

Некоторые авторы считают, что ухудшение вазодилатации коронарных артерий, происходящее в ответ на введение ацетилхолина у ряда пациентов с КСХ, выявляет селективное нарушение эндотелийзависимой вазодилатации КА при сохранении эндотелийнезависимой (на введение папаверина или изосорбида динитрата) вазодилатации в этих сосудах. У пациентов был выявлен повышенный уровень лактата в коронарном синусе, что подтверждает наличие ишемии. Именно такие пациенты демонстрируют парадоксальное снижение коронарного резерва при повышении метаболических потребностей. Степень этого снижения чётка коррелирует со степенью выраженности дефектов перфузии, зарегистрированных на высоте при физической нагрузке с помощью ²°¹TI. При дальнейшем изучении функции эндотелия было обнаружено, что потокобусловленная дилатация у больных с КСХ и ИБС была значительно ниже, чем в группе контроля, демонстрируя нарушение функционального состояния эндотелия. Однако различий в ответ на нитроглицерин как эндотелийнезависимый вазодилататор не было найдено. 

В последние годы для исследования перфузии (микроциркуляторных нарушений) миокарда у больных с КСХ стал применяться метод магнитно-резонансной томографии сердца. У лиц с КСХ после введения аденозина было выявлено увеличение индекса перфузии миокарда только в субэпикардиальном слое, в то время как в контрольной группе индекс перфузии миокарда увеличился как в субэпикардиальном, так и в субэндокардиальном слоях. Эти нарушения перфузии, уменьшение индекса субэндокардиальной перфузии, наряду с сокращением отношения субэндокардиальной перфузии к субэпикардиальной, поддерживают наличие ишемии миокарда у больных с КСХ. С другой стороны, у больных с КСХ было обнаружено снижение кровотока в субэпи- и субэндокардиальных слоях. 

Дефицит эстрогенов. Большинство больных с КСХ - женщины в пери- и постменопаузе, что позволяет предположить наличие патогенетической связи между этими состояниями. Дефицит эстрогенов сочетается с сосудодвигательной лабильностью, и некоторыми исследователями подтверждено значительное снижение эндотелийзависимой вазодилатации и эндотелийнезависимой вазодилатации у женщин в постменопаузе по сравнению с мужчинами аналогичного возраста. Для выявления связи между развитием КСХ и дефицитом эстрогенов исследовалось воздействие гормонозаместительной терапии у женщин с КСХ во время менопаузы. При применении 17-β-эстрадиола было отмечено существенное снижение частоты возникновения болевых приступов без параллельных изменений в продолжительности боли, длительности выполняемой нагрузки и депрессии сегмента ST. Положительный эффект эстрогензаместительной терапии также указывает на возможную патогенетическую роль эстрогенов в развитии КСХ. 

Экспериментально показано, что эстрогены модулируют серотонин-индуцированную вазодилатацию КА на изолированном сердце. 

Патологическое восприятие болевых ощущений. Одна из теорий происхождения КСХ — повышенная (извращённая) чувствительность к боли. Некоторые авторы при проведении МРТ с введением аденозина выявили, что 90% больных из группы КСХ отмечали появление очень сильной (самой выраженной) боли, тогда как у 40% людей контрольной группы возникал умеренный дискомфорт, у остальных 60% симптомы отсутствовали.

В целях установления патологического висцерального восприятия боли пациентами с КСХ проводились исследования реакции на различные раздражающие стимулы. Turiel и соавт. выявили значительно более низкий порог толерантности к ишемии предплечья и электрической стимуляции кожи у пациентов с КСХ, чем у больных с подтвержденной ИБС. У многих больных с КСХ выявляют снижение внутреннего болевого порога, возникновение боли в груди во время внутривенного болевого порога, возникновение боли в груди во время внутривенного введения аденозина, склонность к спастическим реакциям гладких мышц внутренних органов.

В одном из исследований анализировалась болевая чувствительность при манипуляции катетером во время ангиографии у различных пациентов: с болевым синдромом на фоне интактных или малоизменённых коронарных артерий, с гипертрофической кардпомиопатией, выраженным атеросклерозом и у больных с клапанными пороками. Появление боли в грудной клетке во время манипуляции испытывали 81% пациентов с неизменёнными и малоизменёнными коронарными артериями в отличие от больных с кардиомиопатией (46%) и атеросклерозом (6%). Авторы пришли к заключению, что патологическая кардиальная чувствительность может быть одним из факторов, участвующих в происхождении этого синдрома. 

Психологический статус. В проведённом Asbury и соавт. исследовании психосоциального статуса больных с КСХ, ИБС и здоровых женщин выявлено, что женщины КСХ имеют достоверно более высокий уровень тревоги и депрессии, чем пациентки с ИБС и женщины контрольной группы одинакового возраста. В проводившихся раннее исследованиях показан более высокий уровень невротизма и тревоги у пациентов с КСХ, чем у больных с ИБС, который может быть связан с психологическими факторами. У больных с КСХ чаще, чем у пациентов с ИБС и в группе контроля, к анамнезе выявляются травмирующая тяжёлая утрата или иная эмоциональная травма. У этих больных выявляется низкое качество жизни, связанное с выраженностью и частотой возникновения эпизодов стенокардии. Cunningham и соавт. отметили, что релаксация и профилактика стрессорных ситуаций уменьшают частоту болевых приступов у пациентов с КСХ. Следует отметить, что подобные мероприятия способствуют улучшению состояния и больных с ИБС. 

Нарушение метаболизма серотонина. Как уже отмечалось, у больных с КСХ чаще встречаются тревожные и депрессивные расстройства, которые могут быть сопряжены с изменениями метаболизма нейромедиаторов вегетативной и центральной нервной системы, в том числе серотонина (5-ОТ), участвующего в регуляции как восприятия боли, так и сосудистого тонуса. Предполагается, что причиной ишемии миокарда у пациентов с КСХ может быть повышение тонуса коронарных артерий на фоне изменения метаболизма серотонина и тревожно-депрессивных расстройств. Серотонин (5-ОТ) оказывает вазоконстрикторные эффекты через рецепторы, расположенные на мембране гладкомышечных клеток и вазодилатирующие эффекты, активируя рецепторы, расположенные на мембране клеток эндотелия сосудов. Сосуды сердца обладают наибольшей чувствительностью к вазоконстрикторным эффектам 5-ОТ, так как в гладкомышечных клетках этих сосудов локализуются высокочувствительные к рецепторам серотонина 5НТ2В. Имеются данные о том, что 5-ОТ индуцирует высвобождение оксида азота (NO) и модулирует его эффекты в отношении сосудов через L-аргинин-NО-пути. Изменение диаметра эпикардиальных коронарных артерий в ответ на введение 5-ОТ - следствие двух комбинированных разнонаправленных его эффектов на стенку сосуда: расширение сосуда происходит посредством активации серотониновых рецепторов (возможно 5НТ1) эндотелия с последующей стимуляцией эндотелиальной секреции NO. Спазм сосудов вызывается воздействием на рецепторы 5НТ2 гладкомышечных клеток. Спазм коронарных артерий чаще наблюдается при эндотелиальной дисфункции, чем при патологии гладких мышц сосудов. таким образом, в случае дисфункции системы 5-ОТ могут развиваться нарушения регуляции сосудистого тонуса и коронарного резерва. Результаты нашего исследования подтверждают, что у 74% больных КСХ имеются нарушения в системе 5-ОТ, сопровождающиеся либо повышением, либо понижением его содержания в плазме и тромбоцитах. Нами доказано наличие достоверных дефектов перфузии у больных с патологическим содержанием 5-ОТ плазмы по сравнению с больными с нормальным его содержанием. Среди обследованных нами больных высокому уровню тревожности сопутствовало либо снижение, либо повышение уровня 5-ОТ, что согласуется с известной ролью нарушений его метаболизма в развитии тревожно-депрессивных расстройств. Можно предполагать, что применение антидепрессантов, влияющих на обмен серотонина, будет способствовать устранению болевого синдрома у части больных с КСХ. 

Таким образом, больных с КСХ можно условно разделить на три большие группы: 

• больные с «микрососудистой стенокардией» (нарушение способности мелких коронарных артерий к вазодилатации при физической нагрузке). Выявляются признаки ишемии миокарда при нагрузочном тестировании и фармакологических пробах; 
• больные со снижением внутреннего болевого порога. Боли возникают при повышении диастолического давления в левом желудочке на фоне высокой ЧСС. Возможно, именно у этих больных отсутствуют преходящие дефекты перфузии миокарда; 
• больные со смешенным вариантом — сочетание «микрососудстой стенокардии» со снижением внутреннего болевого порога.

Карпов Ю.А.

Кардиальный синдром Х

medbe.ru

феномен замедленного коронарного кровотока (кардиальный синдром)

Заболевания коронарных артерий, вызывающие инфаркт миокарда у молодых пациентов, представляют сложную задачу для любого лечащего врача; они в большинстве случаев подпадают под категорию «вазомоторных поражений коронарных артерий».

Феномен замедления коронарного кровотока (Coronary Slow Flow Phenomenon - CSFP), или, как его стали называть в последнее время, кардиальный синдром Y (Cardiac Syndrome Y - CSY), представляет собой относительно плохо изученное микрососудистое поражение коронарных артерий. 

Причина кардиального синдрома Y лежит в повышении сопротивляемости микрососудистого русла коронарных артерий кровотоку, что может привести к инфаркту миокарда в состоянии покоя у молодых лиц. Установление этого диагноза может представлять особую сложность.

Потенциальные причины повреждения миокарда у молодых лиц:

• кардиомиопатии, 
• миокардит (вирусный, бактериальный или аутоиммунный), 
• перикардит, 
• злоупотребление веществами, вызывающими коронароспазм или прямое повреждение миокарда (кокамин, метамфетамины, кофеин в токсичных дозах либо алкоголь или энергетические напитки),
• врожденные аномалии коронарных артерий, приводящие к диссекции, 
• тромбоз/эмболия коронарной артерии из-за гиперкоагуляции, 
• инфильтративные заболевния (амилоидоз), 
• применение кардиотоксических лекарственных препаратов (антрациклины при злокачественных новообразованиях, 
• лучевая терапия грудной клетки.

Заболевания коронарных артерий неатеросклеротического генеза описываются как вазомоторные поражения коронарных артерий. 

В широком смысле их можно разделить на две категории: макрососудистые (вовлекаются эпикардиальные коронарные артерии) и микрососудистые поражения коронарных артерий (вовлекается микрососудистое коронарное русло).

Макрососудистые поражения коронарных артерий представлены вариантной стенокардией (самое раннее описание коронарного вазомоторного поражения сделано Принцметалом в 1959 г.), вызываемой спазмом эпикардиальных коронарных артерий, характеризуются эпизодами тяжелого коронарного стеноза и спонтанной ишемией при воздействии холода или лекарственных препаратов.

Позднее Arbogast и соавт.(1973) сообщили о пациентах, жалующихся на боли в грудной клетке при физической нагрузке, типичные для стабильной стенокардии, однако при этом ангиографическая картина эпикардиальных коронарных артерий у них была в норме. Заболевание у этих пациентов было описано как кардиальный синдром X (CSX).

Критерии кардиального синдрома Х

• наличие эпизодов стенокардической боли в грудной клетке во время физической нагрузки;
• нормальная ангиографическая картина коронарных сосудов,
• исключение спазма коронарных артерий, 
• положительный результат стрессового теста с физической нагрузкой

Микрососудистые поражения коронарных артерий не выделены в отдельную нозологическую единицу, представленную кардиальным синдромом X. 

Скорее, они составляют гетерогенную группу заболеваний, при которых основной патологический процесс протекает на уровне микрососудистого коронарного русла. 

Нарушение резерва коронарного кровотока у пациентов с синдромом X получило название микрососудистой стенокардии. 

Напротив, микрососудистый спазм может представлять собой отдельную нозологическую единицу, входящую в группу микрососудистых вазомоторных коронарных поражений. 

Основные различия между этими заболеваниями обобщены в таблице.

Патофизиологический механизм, лежащий в основе феномена замедления коронарного кровотока («кардиальный синдром Y») заключается в повышении сопротивления микрососудистого русла коронарных артерий в покое. 

Клинические характеристики отличают это состояние от других микрососудистых поражений коронарных артерий, что требует отдельной классификации.

Название «кардиальный синдром Y» было предложено исходя из возможной роли в его патофизиологии нейропептида Y.

Скорректированная шкала TIMI, предложенная Gibson (1996), была использована для количественной оценки замедления кровотока основывается на числе кадров, проходящих до момента достижения контрастным веществом заданной дистальной точки коронарной артерии.

Значение, превышающее 2 SD-диапазона нормальных значений, - 21±3,5 - соответствует диагнозу замедления кровотока, а допустимым результатом ангиографического исследования считается количество кадров ≥27 (см. рисунок). 

Чувствительность и специфичность ангиографического определения замедления кровотока в за­висимости от его связи с CSY пока неизвестны.

Распространенность феномена замедления коронарного кровотока колеблется в пределах 1-5% всех коронарных ангиограмм, проведенных у пациентов, поступивших по поводу острого коронарного синдрома (ОКС).

 Типичные пациенты с феноменом замедления коронарного кровотока: молодые мужчины, поступившие с явлениями ОКС, часто курильщики. 

Связь феномена замедления коронарного кровотока с метаболическим синдромом установлена только Yilmaz и соавт., в то время как Hawkins и соавт. установили связь с ожирением, но не с метаболическим синдромом. 

Болевой синдром обычно продолжительный, возникает в состоянии покоя аналогично вариантной стенокардии.

Толерантность к физическим нагрузкам обычно сохранена, свидетельством чего служат исследования, документально подтверждающие падение сосудистого сопротивления коронарных сосудов и даже лучшую коронарную перфузию при физической нагрузке у пациентов с феноменом замедления коронарного кровотока. 

Положительные результаты определения сердечных ферментов и истинный инфаркт миокарда встречаются нечасто - около 8%. 

Неизвестно, свидетельствуют ли положительные результаты определения маркеров о худшем исходе; однако при этом отмечались злокачественные желудочковые аритмии, смертельные исходы, а также удлинение интервала Q-T и дисперсии значений интервала Q-T. 

Хотя патофизиологическая картина CSFP еще полностью не исследована, полагают, что центральную роль играет сопротивление микрососудистого русла коронарных артерий в покое. 

Причиной, лежащей в основе этого явления, может быть дисфункция эндотелиальных клеток, с учетом гистологических доказательств отечности и дегенеративных изменений эндотелиальных клеток, а также сужения сосудистого просвета и фиброзно-мышечной гиперплазии у пациентов с CSFP. 

Есть сообщения о том, что определенную роль в патофизиологическом механизме этого нарушения играет несоответствующее высвобождение вазоконстрикторных алкалоидов нейропептида Y, эндотелина-1 и тромбоксана А2, усиления агрегации тромбоцитов.

 Лечение

Консенсус по оптимальному ведению пациентов с феноменом замедления коронарного кровотока до сих пор не достигнут. 

Есть данные, что дипиридамол и мибефрадил улучшают ангиографически определяемый кровотоку пациентов с феноменом замедления коронарного кровотока (CSFP). 

Мибефрадил, блокатор кальциевых каналов Т-типа, снижает частоту приступов стенокардии, что было показано в рандомизированном двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании, но он отсутствует на рынке.

Для лечения пациентов с CSFP также использовались небиволол, никорандил и триметазидин.

Обычно пациенты могут страдать от значительного ухудшения качества жизни, характеризующегося рецидивированием боли в грудной клетке (до 80% пациентов) и необходимостью повторных госпитализаций (до 30%).

После установления диагноза отмечались инфаркт миокарда, злокачественные желудочковые аритмии и даже случаи смерти , однако их частота неизвестна. 

Использовались отдельные биохимические маркеры, такие как уровень мочевой кислоты в сыворотке, количество тромбоцитов, уровень глюкозы через 2 ч после приема пищи и высокочувствительный тест на С-реактивный белок, которые, однако, не являются общепризнанными. 

Наблюдение

По этой причине наибольшее значение для пациентов с феноменом замедления коронарного кровотока имеет регулярное последующее наблюдение с целью мониторинга возникновения аритмий и/или некроза миокарда.

cardioplaneta.ru

Диссертация: "Кардиальный синдром Х: особенности патогенеза и лечения"

Выдержка из работы

Проблема ишемической болезни сердца (ИБС) входит в число наиболее актуальных задач современного здравоохранения, имеющих как медицинскую, так и социальную значимость [8, 68, 83].

Клиническая симптоматика ИБС в основном определяется наличием и степенью выраженности фиброзно-атероматозных бляшек в коронарных артериях (КА) [49, 88, 110]. Согласно последним научным данным, в основе патогенетических механизмов формирования и развития ИБС лежит атеро-склеротический процесс (атеросклероз (АС)) и инициирующие его процессы — эндотелиальная дисфункция и воспаление [7, 33, 51, 66, 126]. Дискуссия о первичности атеросклеротических изменений в генезе ИБС не угасает до настоящего времени. Однако, неоспоримым научным фактом является доказанная роль дислипопротеидемий атерогенного характера в происхождении и АС, и ИБС [66]. В то же время, накопленные сведения показывают, что далеко не всегда при атерогенных дислипидемиях развивается атеросклероз и ИБС: описаны случаи развития атеросклеротических поражений при нормальных уровнях липидов крови [122].

Несмотря на то, что в несомненном большинстве случаев симптоматика ИБС определяется атеросклеротическим поражением коронарных артерий, существует группа больных с клинико-инструментальными признаками ИБС при ангиографически неизмененных или малоизмененных артериях. Количество таких больных по разным данным составляет до 30% [167,181, 223]. С 1973 года в мировой кардиологической практике данное заболевание обозначают термином & laquo-Кардиальный синдром X" (КСХ) [259]. Доказано, что в генезе клинических проявлений ИБС у данной категории больных лежат механизмы иного рода, чем при атеросклеротической стенокардии

16,254]. Немаловажен так же тот факт, что у больных КСХ показатели ли-пидного обмена незначительно отличаются от нормальных значений [253].

Зависимость атеросклероза от алиментарных факторов не вызывает сомнений, более того, доказана возможность влияния на течение и прогрес-сирование АС антиатерогенных диет [266]. Наибольшее внимание в этой связи уделяется роли полиненасыщенных (эссенциальных) жирных кислот (поли-ЖК). Именно эти кислоты входят в состав широко используемых в последнее время пищевых добавок, разработанных для профилактики атеросклероза. Важное значение поли-ЖК в метаболизме и процессах атерогенеза является предметом пристального изучения ряда авторов. Так, наиболее обсуждаемой гипотезой патогенеза АС в настоящее время является нарушение транспорта и рецепторного поглощения клетками поли-ЖК в составе липо-протеидов (ЛП) в силу структурной (генетически обусловленной) и функциональной блокад [119, 122]. Насущным является определение всего спектра жирных кислот для установления глубинных метаболических изменений, в том числе на начальных этапах заболевания и в динамике у больных карди-альным синдромом X.

Клиническая картина кардиального синдрома X, а именно характеристика приступа стенокардии, имеет атипичные особенности. Обращает на себя внимание частое сочетание приступа боли в груди с нарушениями со стороны других органов и систем, чаще всего желудочно-кишечного тракта и центральной нервной системы, которые проявляются в виде диспептиче-ских расстройств (тошнота, однократная рвота, неопределенные боли в животе, диарея, запоры), головной болью, головокружением [259, 350]. Частота такого сочетания достигает по данным литературы 20%-40% [39, 114].

Существует множество гипотез, объясняющих патогенез стенокардии при кардиальном синдроме X. Каждая из них определяет одно из ведущих звеньев в развитии болезни, но не может объяснить её полностью. Неясны и причины клинических проявлений со стороны желудочно-кишечного тракта и других органов и систем.

Неоднородная этиопатогенетическая особенность, безусловно, создает определенные трудности в лечении КСХ. Одни авторы называют этот синдром рефрактерной к нитратам стенокардией, другие считают, что эффективность нитропрепаратов в среднем составляет 30% [218]. Среди более эффективных средств терапевтического воздействия называются (3-адреноблокаторы, антагонисты кальция, препараты метаболического действия, антидепрессанты с воздействием на обмен нейромедиатора, а также средства воздействующие на тканевую инсулинорезистентность (метфор-мин). В целом, лечебные мероприятия у этой категории больных являются малоэффективными [71, 164, 252].

Это определяет актуальность поиска альтернативных методов лечения КСХ. Одним из наиболее перспективных подходов является фармакологическая блокада ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС) при помощи ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (И-АПФ) и антагонистов рецепторов ангиотензина II (АРА II) [217, 235, 331]. В литературе о возможном применении этих лекарственных средств есть лишь единичные сообщения[250].

В связи с вышеизложенным поставлена цель и задачи исследования.

Цель исследования: выявить особенности патогенеза и клинической картины кардиального синдрома X, изучить показатели обмена жирных кислот липидов у больных ИБС с атеросклеротически измененными и неизмененными коронарными артериями, показать эффективность терапии ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента и антагонистами рецептров ангиотензина II больных ишемической болезнью сердца с неизменёнными коронарными артериями.

В соответствии с целью были поставлены следующие задачи исследования:

1. Показать многообразие и системность клинических проявлений КСХ.

2. Показать единство патогенетических механизмов в виде микроцирку-ляторных нарушений кардиальных, мозговых и эзофаго -желудочно-кишечных проявлениями у больных КСХ.

3. Дать сравнительную характеристику инсулинорезистентности у больных КСХ и пациентов коронарным атеросклерозом.

4. Разработать способ диагностики инсулинорезистентности с использованием слюны.

5. Выявить особенности обмена жирных кислот липидов у больных ИБС с атеросклеротически изменёнными и неизменёнными коронарными артериями и показать их значение в прогрессировании атеросклероза у данной категории пациентов.

6. Оценить эффективность лечения ингибиторами ангиотензинпревра-щающего фермента и антагонистами рецептров ангиотензина II у больных стенокардией с неизменёнными коронарными артериями.

Положения, выносимые на защиту:

1. Клинические проявления со стороны многих органов и систем у больных кардиальным синдромом X связаны с нарушениями микроциркуляции в генезе которых лежит инсулинорезистентность.

2. Возможно использование слюны как биологического субстрата, наряду с кровью, для диагностики тканевой инсулинорезистентности у различной категории кардиологических больных при проведении перо-орального глюкозотолерантного теста.

3. Спектры жирных кислот липидов крови и слюны сопоставимы по большинству показателей, отражающих характер метаболических изменений при различных вариантах ИБС. и

4. Особенности спектра жирных кислот липидов у больных КСХ могут объяснить относительную доброкачественность течения заболевания.

5. Терапия ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента и антагонистами рецепторов ангиотензина II больных кардиальным синдромом X может быть отнесена к патогенетическому лечению.

Научная новизна:

Впервые в клинической практике показана роль микроциркуляторных нарушений в развитии клинических проявлений со стороны многих органов и систем у пациентов кардиальным синдромом X.

Впервые у больных ИБС с измененными и неизмененными коронарными артериями на основании определения спектра жирных кислот крови и слюны разработаны критерии для выявления атерогенных изменения липид-ного обмена, пригодные для неинвазивной диагностики и скрининга.

Разработан новый способ диагностики тканевой инсулинорезистентно-сти с использованием слюны во время проведенияпероральног глюкозото-лерантного теста у различной категории кардиологических больных.

Впервые проведено патогенетическое лечение больных кардиальным синдромом X ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента и антагонистами рецепторов ангиотензина II, что позволило купировать не только синдром стенокардии, но и клинические проявления со стороны желудочно-кишечного тракта.

Апробация работы:

Основные материалы и положения диссертации доложены на II Областной кардиологической конференции & laquo-Актуальные проблемы практической кардиологии& raquo- (Н. Новгород, март, 1999 г.) — Международной конференции по микроциркуляции (Ярославль, август, 1999 г.) — IV Всероссийском съезде кардиологов (Москва, октябрь, 1999 г.) — Пятой Российской гастроэнтерологической неделе (Москва, октябрь, 1999 г., получен диплом VIII степени) — Первой кардиологической конференции, посвященной & laquo-Актуальным проблемам диагностики и лечению патологии коронарных сосудов& raquo- (Н. Новгород, ноябрь, 1999 г., получен диплом II степени) — Конференции молодых ученых Поволжья и Северного Кавказа (Н. Новгород, февраль, 2000 г.) — Всероссийской научно-практической конференции & laquo-Диагностика, лечение и профилактика артериальной гипертензии и ИБС у военнослужащих& raquo- (Н. Новгород, апрель, 2000 г.) — Российском национальном конгрессе кардиологов (Москва, октябрь, 2000 г.) — I международной конференции & laquo-Креативная кардиология. Новые технологии в диагностике и лечении заболеваний сердца& raquo-, (Москва, 2002) — II международной конференции & laquo-Микроциркуляция и ее возрастные изменения& raquo-, (Киев, май 2002) — VIII Нижегородской сессии молодых ученых, (Н. Новгород, апрель 2003) — юбилейной научно-практической конференции посвященной 100-летию со дня основания АМЛПУ & laquo-Центральная городская больница& raquo- & laquo-Актуальные проблемы муниципального здравоохранения& raquo-, (Арзамас, июнь 2003) — VII Международной конференции & laquo-Микроциркуляция и гемореология& raquo-, (Ярославль, 2003) — Всероссийской научно-практической конференции & laquo-Актуальные вопросы профилактики, диагностики и лечения сердечно-сосудистых заболеваний у военнослужащих& raquo-. (Голицыне, декабрь 2003) — Областная конференция по гастроэнтерологии, (Н. Новгород, декабрь 2005) — Национальном конгресса по & laquo-Сердечной недостаточности& raquo-^ Москва, декабрь 2008) — XVI Национальном конгрессе & laquo-Человек и Лекарство& raquo-. (Москва, апрель 2009) — Российском национальном конгрессе кардиологов & laquo-Кардиология: реалии и перспективы& raquo-. (Москва, октябрь 2009) — на совместном заседании кафедр внутренних болезней Военно-медицинского института ФСБ РФ и скорой и неотложной медицинской помощи Института последипломного образования при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования & laquo-Нижегородская Государственная медицинская академия& raquo- Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Практическая значимость:

1. Спектр жирных кислот липидов может быть использован для определения прогноза течения заболевания у больных ИБС.

2. Для практического здравоохранения разработан способ диагностики тканевой инсулинорезистентности с использованием слюны во время проведения перорального глюкозотолерантного теста у различной категории кардиологических больных.

3. Показана возможность использования ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента и антагонистов рецепторов ангитензина II в клинической практике для лечения больных кардиальным синдромом X. Эффективность вышеуказанных групп лекарственных средств значительно выше традиционной антиангинальной терапии.

4.У больных КСХ в зависимости от выраженности и длительности снижения рН в пищеводе менее 4 установлены более тяжёлый функциональный класс стенокардии и частые инфаркты миокарда в анамнезе.

Реализация результатов исследования:

Материалы диссертационного исследования используются в преподавании на кафедре внутренних болезней Института ФСБ РФ (г. Нижний Новгород), в повседневной работе терапевтических и кардиологических отделений городских клинических больниц № 33, № 4, № 38, № 28, № 5 (г.Н. Новгород).

Публикации:

По теме диссертации опубликовано 54 научные работы, из них 10 в научных изданиях рекомендуемых ВАК, издана монография, получен патент на изобретение № 2 230 326 на & laquo-Способ диагностики тканевой инсулинорези-стентности у различной категории кардиологических больных& raquo-.

Объём и структура диссертации:

Диссертационная работа изложена на 202 страницах машинописного текста. Она состоит из введения, обзора литературы, шести глав собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографии. Указатель литературы содержит 142 источника отечественных и 235 иностранных. Работа иллюстрирована 34 таблицами, 13 рисунками и 2 фотографиями.

ВЫВОДЫ

1. Клинические проявления со стороны многих органов и систем у больных кардиальным синдромом X в виде сухости во рту, кардиальных, мозговых и эзофаго-желудочно-кишечных изменений связаны с нарушениями микроциркуляции.

2. Ведущим механизмом в развитии кардиального синдрома X выступает инсулинорезистентность и тесно взаимодействующие с ней нарушения микроциркуляции как в миокарде, так и на уровне целого организма.

3. Выявлена особенность патогенеза ИБС с ангиографически неизмененными коронарными артериями: сочетание более выраженной тканевой инсулинорезистентности с вторичной гиперинсулинемией и малоизменёнными показателями липидного обмена.

4. Слюна, как биологический субстрат, может быть использована, наряду с кровью, для диагностики тканевой инсулинорезистентности при проведении перорального глюкозотолерантного теста.

5. Особенностью спектра жирных кислот липидов в крови и слюне у больных ИБС с атеросклеротически изменёнными коронарными артериями является более высокое содержание насыщенных и низкое содержание полиненасыщенных жирных кислот липидов. Отличительной особенностью КСХ по результатам определения жирных кислот липидов в крови и слюне является более высокое содержание полиненасыщенных жирных кислот, сопоставимое с контрольной группой, что отражает характер метаболических изменений при различных вариантах ИБС и может объяснить благоприятное течение ИБС при КСХ. б. Терапия И-АПФ и APAII больных КСХ может быть отнесена к патогенетическому лечению, что позволяет купировать не только синдром стенокардии, но и клинические проявления со стороны желудочнокишечного тракта. Эффективность лечения И-АПФ (эналаприлом и беназеприлом) и АР All (лозартаном и кандесартаном) составила 83%-88% и 87%-86% соответственно, что значительно выше эффекта традиционной антиангинальной терапии.

Практические рекомендации

1. Для диагностики нарушений обмена липидов у больных ИБС необходимо использовать анализ спектра жирных кислот в крови и слюне. Прогностическое значение для течения ИБС имеют следующие показатели: увеличение более 40% содержания насыщенных ЖК, снижение менее 10% содержания полиненасыщенных ЖК и увеличение более 3,5 отношения суммы насыщенных ЖК к сумме полиненасыщенных в крови и слюне.

2.В лечении больных кардиальным синдромом X необходимо использовать ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента и антагонисты рецепторов ангиотензина II.

3. Для диагностики тканевой инсулинорезистентности у больных ИБС с измененными и неизмененными коронарными артериями можно использовать слюну, при этом, если после проведения перорального глюкозотолерантного теста выявляется уровень глюкозы в слюне ниже 0,3 ммоль/л диагностируется инсулинорезистентность.

4.У больных КСХ в зависимости от выраженности и длительности снижения рН в пищеводе менее 4 установлены более тяжёлый функциональный класс стенокардии и частые инфаркты миокарда в анамнезе.

Содержание

ВВЕДЕНИЕ стр. 7-

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1. Патогенетические механизмы кардиального синдрома X стр. 15

1.2. Современные данные о роли жирных кислот липидов в стр. 32−43 патогенезе атеросклероза и ишемической болезни сердца

1.3. Патогенетические мишени терапевтического воздействия стр. 44-

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

2.1. Клиническая характеристика стр. 54

2.2. Методы исследования. стр. 67-

ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ. Особенности клинических проявлений кардиального синдрома X

3.1. Особенности сердечных проявлений стр. 76

3.2. Системные клинические проявления у больных кардиальным синдромом X стр. 79

3.3. Кардиальный синдром X и гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь стр. 83

3.4. Кардиальный синдром X и синдром раздражённого кишечника стр. 87

3.5. Кардиальный синдром X и клинические проявления нарушений мозгового кровообращения стр. 90-

ГЛАВА 4. Особенности инструментальной диагностики КСХ стр. 93-

ГЛАВА 5. Исследование углеводного и липидного гомеостаза у больных кардиальным синдромом X

5.1. Исследование углеводного гомеостаза стр. 99

5.1.1. Пероральный глюкозотолерантный тест в диагностике стр. 99−113 инсулинорезистентности

5.2. Показатели липидного обмена у больных кардиальным стр. 114синдромом X и механизмы его компенсации стр. 114−115 5.2.1. Содержание жирных кислот липидов в крови и слюне у больных атеросклеротической стенокардией, кардиальным синдромом X И у ЛИЦ контрольной Группы стр. 116−124 5.2. 2, Особенности метаболизма полиненасыщенных жирных

КИСЛОТ ЛИПИДОВ стр. 125

ГЛАВА 6. Подходы к лечению кардиального синдрома X

6.1. Лечение кардиального синдрома X стр. 131

6.2. Лечение больных кардиальным синдромом X в сочетании с синдромом раздражённого кишечника стр.

6.3. Лечение больных кардиальным синдромом X в сочетании с клиническими проявлениями недостаточности мозгового кровообращения стр. 138

6.4. Лечение больных кардиальным синдромом X в сочетании с гастроэзофагеально рефлюксной болезнью стр. 141−143 Обобщение и обсуждение результатов исследований стр. 144−157 ВЫВОДЫ стр. 158−159 ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ стр. 160 СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ стр. 161−200 ПРИЛОЖЕНИЕ стр. 201

Список сокращений и условных обозначений, используемых в работе

ИБС — ишемическая болезнь сердца

КСХ — кардиальный синдром X

АСС — & quot-атеросклеротическая&quot- стенокардия

КА — коронарные артерии

АС — атеросклероз

НЦА — нейроциркулярная астения

ОИМ — острый инфаркт миокарда

ЭЗВД — эндотелий-зависимая вазодилатация

МЦ — микроциркуляция

СКГ — селективная коронарография

ОЭКТ — однофотонной эмиссионной компьютерной томосцин-тиграфии

ММ — миокардиальные мостики

ЭКГ — электрокардиография

ЭХОКГ — эхокардиограмма

ГСБ — гематосаливарный барьер

СККБ — специализированная кардиохирургическая больница

КУНА — Нью-Йоркская ассоциация кардиологов

ФК — функциональный класс

ОХ — общий холестерин

ХС — холестерин

ТГ — триглицериды

ЛП — липопротеидов

ЛПВП — липопротеиды высокой плотности лпнп — липопротеиды низкой плотности лпонп — липопротеиды очень низкой плотности вэп — велоэргометрическая проба ки — коэффициент инсулиночувствительности

НД — разница статистически недостоверная

СРК — синдром раздраженного кишечника

И-АПФ — ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента

АРА II — антагонисты рецепторов ангиотензина II

ГТГТТ — пероральный глюкозотолерантный тест

АД — артериальное давление

ТИР — тканевая инсулинорезистентность хм — холтеровское мониторирование

АI — ангиотензин I

АН — ангиотензин II

АГ — артериальная гипертензия

ИНСД — инсулинонезависимый сахарный диабет

ЦНС — центральная нервная система

ЖКТ — желудочно-кишечный тракт

ГЭРБ — гастроэзофагеально рефлюксная болезнь

НЭРБ -неэрозивная рефлюксная болезнь

ЭФГДС — эзофагодуоденоскопия

РААС — ренин-ангиотензин-альдостероновая система

ХСН — хроническая сердечная недостаточность

ЦАМФ — циклический аденозинмонофосфат

ИР — инсулинорезистентность

ГИ — гиперинсулинемия

ИТТ — инсулинотолерантный тест

МС — метаболический синдром

ИПП — ингибиторы протонной помпы

ТПС — тест прямой внутрипредсердной стимуляции сердца

МК — молочная кислота

ВК — венозная кровь

АК — артериальная кровь

КЭ — коэффициент экстракции

ЖК — жирные кислоты

СЖК — свободные жирные кислоты поли-ЖК — полиненасыщенные жирные кислоты н-ЖК — насыщенные жирные кислоты

УЗИ — ультразвуковое исследование

Фл — фосфолипиды м-ЛПНП — модифицированные липопротеиды низкой плотности поли-ЭХ — этерифицированные холестерином полиненасыщенные жирные кислоты

БОФ — белки острой фазы

CAA — сывороточный амилоид А

СРБ — С-реактивный белок

NO — оксид азота

ЕТ-1 — эндотелина

ЕСН — Елисеев Сергей Николаевич

ЭНПЖ — экзокринная недостаточность поджелудочной железы

Список литературы

1. Алексеева О. П. Клинико-биохимические аспекты изменения функции гемато-саливарного барьера при острых формах ишемической болезни сердца: Дисс.. докт. мед. наук.- Н. Новгород, 1992. 309 с.

2. Алексеева О. П., Долбин И. В. Способ диагностики тканевой инсулинорезистентности у различной категории кардиологических больных// Патент на изобретение № 2 230 326 от 10. 06. 2004, — Россия.

3. Алексеева О. П., Курышева М. А. Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента и антагонисты рецепторов ангиотензина II в клинике внутренних болезней// Монография.- Н. Новгород: Изд-во НГМА, 2004.- 136 с.

4. Алексеева О. П., Долбин И. В., Федоренко A.A. Кардиальный синдром X (особенности патогенеза и лечения) // Монография.- Н. Новгород: Изд-во НГМА, 2007. -120 с.

5. Александров A.A., Чукаев И. И. Микроциркуляторная ишемия и статины: уроки интервенционной кардиологии// Рациональная фармакотерапия в кардиологии. 2007. -№ 1. -С. 48−55.

6. Алмазов В. А., Благосклонная Я. В., Шляхто Е. В., Красильникова Е. И. Метаболический сердечно-сосудистый синдром. -СПб.: Изд-во СПбГМУ, 1999. -208с.

7. Алмазов B. JI., Беркови O.A., Ситникова М. Ю. и др. Эндотелиальная дисфункция у больных с дебютом ишемической болезни в разном возрасте// Кардиология.- 2001. -№ 5. -С. 26−31.

8. Амосов Н. М., Бендет Я. Р. Физическая активность и сердце. 3-е изд., перераб. и доп. — К.: Изд-во Здоровье, 1989. — 216 с.

9. Баевский P.M. Прогнозирование состояний на грани нормы ипатологии. Москва: Изд-во Медицина, 1979. — 116 с.

10. Ю. Бектаева P.P., Ахмеджанов Н. М., Ляпишев A.A. Заболевания пищевода у больных стенокардией при ангиографически неизмененных и малоизмененных коронарных артериях // Клин. мед. 1990.- № 7.- С. 48−51.

11. П. Бектаева Р. Р. Недостаточность кардии в клинике внутренних болезней (патогенез, особенности клинического течения, дифференцированная терапия): Дисс.. докт. мед. наук. — Москва, 1991. -274 с.

12. Бранько В. В., Вахляев В. Д., Камшилина Л. С., Маколкин В. И. Влияние ингибиторов ангиотензинпревращаюшего фермента на состояние микроциркуляции у больных с хронической сердечной недостаточностью// Кардиология. -1999. -№ 3. -С. 19−22.

13. Бувальцев В. И. Дисфункция эндотелия как новая концепция профилактики и лечения сердечно-сосудистых заболеваний// Междунар. мед. журнал.- 2001. -№ 3. -С. 202−209.

14. Ванхутте П. М. Эндотелийзависимые вазомоторные реакции и торможение активности ангиотензинпревращающего фермента// Кардиология, — 1996. -№ 11. -С. 71−79.

15. Вельховер Е. С., Радыш Б. Б. Методические рекомендации по изучению изменения микроциркуляции при церебральных сосудистых заболеваниях.- М., 1984.- 24 с.

16. Вермель А. Е. Кардиальный синдром XI/ Клин. мед. -2006. -№ 6. -С. 59.

17. Власов В. В. Эффективность диагностических исследований. -Москва: Изд-во Медицина, 1988. -241 с.

18. Гирш Г. О. О принципах конвейера в выработке ферментов экзокринными клетками поджелудочной железы// Функциональная морфология клетки.- М., 1963.- С. 167−185.

19. Гисто-гематические барьеры/ Под ред. Л. С. Штерн. М.: Изд-во АН СССР, 1961. -467 с.

20. Голухова Е. З. Неинвазивная аритмология.- М.: Издательство НЦССХ им. Бакулева РАМН, 2002.- 148 с.

21. Горельцева С. Ю., Самойленко JI.E., Соболева Г. Н. и др. Особенности психовегетативного статуса, перфузии миокарда и нейрохимического состава крови у больных с кардиальным синдромом X// Кардиология.- 2008. -№ 4. -С. 4−9.

22. Григорьянц P.A. Особенности клиники и течения ишемической болезни сердца у лиц с пораженными и неизмененными, по данным ангиографии, коронарными артериями: Автореф. дис. докт. мед. наук. -Москва, 1983.- 40 с.

23. Гриневич В. Б., Ласый В. П., Успенский Ю. П. соавт. Метаболический синдром у больных с заболеваниями органов пищеварения: значение для теории и практики// Российский кардиологический журнал. -2003. -№ 1. -С. 74−79.

24. Гриневич В. Б. Мониторинг pH, желчи и импенданс-мониторинг в диагностике ГЭРБ// Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. Специальный выпуск. -2004. -№ 5. -С. 14−16.

25. Дедов И. И. Ожирение// Руководство для врачей. -М., 2004. -С. 21−36.

26. Диагностика и лечение синдрома раздраженной кишки (Материалы & quot-круглого стола& quot-)// Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии.- 1999. -№ 2. -С. 61−71.

27. Диагностика и лечение метаболического синдрома. Российские рекомендации// Кардиоваск. тер. и профилакт. -2007. -№ 2(приложение). -С. 126.

28. Долбин И. В. Патогенетическое обоснование использования ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента и антагонистов рецепторов ангиотензина II в лечении больных кардиологическимсиндромом X: Автореф. дисс. канд. мед. наук. Н. Новгород, 2000. — 24 с.

29. Долгов В. В., Свирин П. В. Лабораторная диагностика нарушений гемостаза. М., Тверь: Изд-во & laquo-Триада&raquo-, 2005.- 154 с.

30. Драпкина О. М., Дикур О. Н. Коррекция эндотелиальной дисфункции: акцент на липидоснижающую терапию// Болезни сердца и сосудов, — 2010. -№ 1. -С. 49−53.

31. Егорова Е. Г. Инсулинорезистентность — основа метаболического синдрома// Экспер. и клин, гастроэнтерол. — 2007. -№ 1. -С. 14−20.

32. Жданов B.C., Вихерт A.M., Стерни Н. Г. Эволюция и патология атеросклероза у человека. Москва: Изд-во Триада-Х, 2002.- 144 с.

33. Зб. Зимин Ю. В. Происхождение, диагностическая концепция и клиническое значение синдрома инсулинорезистентности или метаболического синдрома X// Кардиология. -1998. -№ 6. -С. 71−82.

34. Ивашкин В. Т., Трухманов A.C. Болезни пищевода. Патофизиология, клиника, лечение.- Москва: Триада-Х, 2000. 178 с.

35. Ивлева А. Я. Клиническое применение ингибиторов ангиотен-зинпревращающего фермента и антагонистов рецепторов ангиотензина II// Монография.- Москва: Изд-во Медицина, 1998.- 158 с.

36. Иоселиани Д. Г., Ключников И. В., Смирнов М. Ю. Синдром X (вопросы определения, клиники, диагностики, прогноза и лечения) // Кардиология. -1993. -№ 2. -С. 80−85.

37. Иоселиани Д. Г., Ключников И. В., Коваль и соавт. Синдром X: страдает ли перфузия миокарда при нагрузке?. [X-syndrome: is there impairment of myocardial perfusion Luring stress?] Int. J. Card. Imaging. 1994. — Vol. 10, № 2. — P. 149−153.

38. Кавинтон современное средство терапии цереброваскулярных заболеваний. Сборник научных статей. Киев.- 2002. -22 с.

39. Караман Ю. К., Лобанова Е. Г., Юбицкая Н. С. Нарушение синтеза эйкозаноидов у больных с метаболическим синдромом. Клин, мед.- 2010. -№ 3. -С. 46−49.

40. Карпов P.C., Павлюкова E.H., Таранов C.B., Чернов В. И. Синдром X: клинико-функционально-морфологическое исследование// Кардиология. -1999. -№ 8. -С. 19−26.

41. Карпов P.C., Кошельская O.A., Суслова Т. Е. и др. Влияние 6-месячной терапии симвостатином на липидтранспортную функцию крови и состояния эндотелия у пациентов с сахарным диабетом и артериальной гипертензией// Кардиология. -2006. -№ 1. -С. 27−31.

42. Классификация ишемической болезни сердца, номенклатуры и формирование диагноза. Методические рекомендации. М., 1989.

43. Климов А. Н., Никулъчева Н. Г. Липиды, липопротеиды иатеросклероз. — СПб.: Изд-во Медицина, 1995. 156 с.

44. Клиническая классификация ишемической болезни сердца// Кардиология.- 1984. -№ 10. -С. 111−113.

45. Кобалава Ж. Д., Котовская Ю. В. Значение фиксированной комбинации верапамил СР/ трандолаприл в лечении пациентов с метаболическим синдромом: результаты исследования STAR// Кардиология,-2007. -№ 9.С. 65−70.

46. Коломоец Н. М. Эндотелиальная дисфункция и её клиническое значение: новое направление в кардиологии// Воен-мед. журнал.- 2001. -№ 5,-С. 29−35.

47. Комарова Л. Г., Алексеева О. П. Новые представления о функции слюнных желез в организме (клинико-биохимический аспект) // Монография. Н. Новгород. — 1994. — 96 с.

48. Комарова Л. Г., Алексеева О. П. Саливалогия// Монография. -Н. Новгород: Изд-во НГМА, 2006. -180 с.

49. Конь И. Я., Шилина Н. М., Вольфсон С. Б. Омега-3 полиненасыщенные жирные кислоты в профилактике и лечении болезней детей и взрослых// Лечащий врач.- 2006. -№ 4. -С. 55−59.

50. Коротько Г. Ф. Секреция поджелудочной железы. & mdash-М.: Триада-Х, 2002. -224с.

51. Коротько Г. Ф. Двенадцатиперстная кишка ключевая роль в пищеварительном конвейере. (Осложнённые формы язвенной болезни двенадцатиперстной кишки) / Под ред. В. И. Оноприева. — Краснодар, 2002. -С. 45−47.

52. Коротько Г. Ф., Пылёва Е. Г. Эвакуаторная деятельность гастродуоденального комплекса и её энзимокоррекция при желчекаменной болезни и после холецистэктомии// Российский журнал гастроэнтерол., гепатол., колопроктол.- 2003. -№ 6. -С.З 8−43.

53. Костюк Ф. Ф. Х-синдром// Кардиология.- 1992. -№ 1. -С. 80−82.

54. Костин В. И., Ефремов С. Д., Богданов О. Ю. и др. Особенности коронарной гемодинамики у больных с кардиологическим синдромом X// Кардиология.- 2001. -№ 10. -С. 10−13.

55. Костин В. И., Трубникова O.A., Долинчик Т. Р. и др. Роль нарушений липидного и углеводного обменов в патогенезе кардиологического синдрома X// Российский кардиологический журнал,-2002. -№ 2. -С. 31−35.

56. Костин В. И., Лихоманов К. С. Роль факторов риска ИБС в патогенезе кардиологического синдромаX//Клин. мед. -2003. -№ 5. -С.З 0−32.

57. Котовская Е. С., Шалаева М. Ю., Мазаев В. П. и др. К проблеме мышечных мостиков миокарда// Кардиология. -1994. -№ 5. -С. 43−46.

58. Кубышкин В. А., Корняк Б. С. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь. Диагностика, консервативное и оперативное лечение. -М., 1999. -208 с.

59. Кудрявцев С. А. Особенности патогенеза, клиники и неинвазивной диагностики ишемической болезни сердца с ангиографически неизмененными коронарными артериями: Автореф. дисс. канд. мед. наук. -Н. Новгород, 1998. 24 с.

60. Кузнецов М. Р. Диагностика и лечение липидного дистресс-синдрома при облитерирующем атеросклерозе: Дисс.. докт. мед. наук. -Москва, 2000. 265 с.

61. Кухарчук В. В., Тарарак Э. М. Атеросклероз: от A. JI. Мясникова до наших дней// Кардиологический вестник.- 2010. -№ 1. -С. 12−21.

62. Лазебник Л. Б., Звенигородская Л. А., Егорова Е. Г. Метаболический синдром у пациентов с заболеваниями органов пищеварения// Тер. архив. -2007. -№ 10. -С. 9−13.

63. Ламбич И. С., Стожинич С. П. Стенокардия: пер. с сербскохорватского. Москва: Изд-во Медицина, 1989.- 429 с.

64. Логинов A.C., Парфенов А. И. Болезни кишечника. Руководство для врачей. Москва: Изд-во Медицина, 2000. — 631 с.

65. Лунделл Л. Все ли ингибиторы протонной помпы одинаковы? // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. Специальный выпуск.- 2004. -№ 5. -С. 20−22.

66. Лупанов В. П. Алгоритм диагностики и лечения больных с болью в грудной клетке и нормальной коронарной ангиограммой (кардиальный синдром X) // Русский медицинский журнал.- 2005. -№ 14. -С. З-7.

67. Лупанов В. П., Доценко Ю. В. Диагностика и лечение больных с кардиальным синдромом X// Русский медицинский журнал. -2009. -№ 14. -С. 903−909.

68. Маев И. В., Юренев Г. Л., Бурков С. Г. и др. Внепищеводные проявления гастроэзофагеальной рефлюксной болезни// Тер. арх. 2007. -№ 3. -С. 57−66.

69. Майчук Е. Ю., Мартынов А. И., Виноградова H.H., Макарова И. А. Синдром X// Клин. мед. -1997. -№ 3. -С. З-7.

70. Маколкин В. И., Аббакумов С. А., Аллилуев И. Г. и др. Клинические особенности и диагностика стенокардии у лиц с нормальными коронарными сосудами// Кардиология. -1989. -№ 2. -С. 34−37.

71. Мамедов М. Н. Алгоритмы диагностики и лечения метаболического синдрома в клинико-амбулаторных условиях// Кардиология. -2005. -№ 5. -С. 92−100.

72. Марков Х. М. Простанойды и атеросклероз// Пат. физиол. -2004. -№ 1. -С. 2−7.

73. Марков Х. М. Молекулярные механизмы дисфункции сосудистого эндотелия// Кардиология.- 2005. -№ 12. -С. 62−72.7 9. Между народная Федерация Диабета (IDF): консенсус по критериям метаболического синдрома // Ожирение и Метаболизм.- 2005.- № 3.- С. 47−50.

74. Меньшиков В. В. Методы клинической биохимии гормонов и медиаторов. Учебное пособие (часть II). М., 1974 (I Московский медицинский институт им. И.М. Сеченова).- 179 с.

75. Минушкина Л. О., Затейщиков Д. А., Кудряшова О. Ю. и др. Дисфункция эндотелия: связь с полиморфизмом гена рецептора (тип 1) ангиотензина II у больных ишемической болезнью сердца// Кардиология. -2000. -№ 1. -С. 20−24.

76. Пасечников В. Д., Слинько E.H., Ковалева H.A. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь с атипичными клиническими проявлениями// Гедеон Рихтер в СНГ.- 2000. -№ 3. -С. 36−40.

77. Патофизиология заболеваний сердечно-сосудистой системы- пер. с англ. под ред. П. Лилли. -М.- Бином. Лаборатория знаний-2003.

78. Перова Н. В., Метельская В. А., Оганов Р. Г. Метаболический синдром: патогенетические взаимосвязи и направления коррекции// Кардиология. -2001. -ЖЗ. -С. 4−8.

79. Першуков И. В., Самко А. Н., Павлов H.A. и др. Состояние эндотелийзависимой и эндотелийнезависимой функций неизмененных и малоизмененных коронарных артерий у больных с болевым синдромом в грудной клетке// Кардиология.- 2000. -№ 1. -С. 13−19.

80. Пикулёв Д. В. Клинические и лабораторно-инструментальные особенности сочетанного течения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и стабильной стенокардии напряжения: Автореф. дисс. канд. мед. наук. -Н. Новгород, 2005. 24 с.

81. Полтавская М. Г., Аллилуев И. Г. Синдром X особая форма ишемической болезни сердца// Клин. мед.- 1993. -№ 4. -С. 57−58.

82. Пчелинцев М. В. Клинико-фармакологические эффекты эйкозапентаеновой и декозагексаеновой (омега-3) кислот при лечении ишемической болезни сердца и профилактике внезапной сердечной смерти с позиции доказательной медицины// Кардиология.- 2010. -№ 3. -С. 74−78.

83. Раков А. Л. Роль различных вариантов нарушений углеводного обмена и тканевой инсулинорезистентности в формировании сердечнососудистой патологии: Автореф. дисс. докт. мед. наук. Санкт-Петербург, 1993. -38 с.

84. Ройтберг Г. Е., Ушакова Т. И., Дорош Ж. В. Роль инсулинорезистентности в диагностике метаболического синдрома// Кардиология. 2004. -№ 3. -С. 94−100.

85. Ройтберг Г. Е. (ред). Метаболический синдром. М.: МЕД-М54 пресс-информ- 2007.

86. Ромачева И. Ф., Юдин Л. А. Заболевания и повреждения слюнных желез. М.: Медицина, 1987. 238 с.

87. Руда М. М., Парфёнова Е. В., Карпов Ю. А. Предшественники эндотелиальных клеток: роль в восстановлении функции эндотелия и перспективы терапевтического применения// Кардиология.- 2008. -№ 1. -С. 66−74.

88. Рустамова Я. К., Алехин М. Н., Сальников Д. В, Сидоренко Б. А., Азизов В. А. Патогенез, клиника и диагностика коронарного синдрома X// Кардиология.- 2008. -№ 11. -С. 74−78.

89. ЮО. Рустамова Я. К., Алехин М. Н., Сальников Д. В, Сидоренко Б. А., Азизов В. А. Значение стресс-эхокардиографии у больных с неизмененными коронарными артериями// Кардиология. 2008. -№ 12. -С. 4−9

90. Рустамова Я. К. Клинические и инструментальные особенности ишемической болезни сердца у больных без гемодинамически значимых стенозов коронарных артерий: Автореф. дисс. канд. мед. наук. — Москва, 2009. 25 с.

91. ЮЗ. Сергиенко В. Б., Саютина Е. В., Самойленко Л. Е. и др. Роль дисфункции эндотелия в развитии ишемии миокарда у больныхишемической болезнью сердца с неизменёнными и малоизменёнными коронарными артериями//Кардиология.- 1999. -№ 1. -С. 25−30.

92. Скворцов A.A., Мареев В. Ю., Беленков Ю. Н. Блокаторы рецепторов ангиотензина II (механизмы действия, первые клинические результаты) // Кардиология. -1998. -№ 4. -С. 36−48.

93. Смирнов A.A., Надеева О. И., Уваров A.B. Применение современных методов фармакологической блокады ренин-ангиотензин-альдостероновой системы при лечении рефрактерной стенокардии// Клиническая фармакология и терапия.- 1998. -№ 7. -С. 31−34.

94. Соболева Г. Н., Ерпылова Е. А., РябыкинаГ.В. и др. Влияние симвастатина на показатели липидного обмена и толерантность к физической нагрузке у больных кардиальным синдромом X// Атмосфера (Кардиология). -2005. -№ 3. -С. 44−46.

95. Соболева Г. Н., Горельцева С. Ю., Фёдорова В. И. и др. Серотонин, психовегетативный статус, перфузия миокарда и функциональное состояние эндотелия при кардиальном синдроме X// Кардиологический Вестник. -2007. -№ 1. -С. 26−32.

96. Соколов Е. И. Сахарный диабет и атеросклероз. Москва: Изд-во Наука, 1996.- 404 с.

97. Старкова Н. Т., Дворяшина И. В. Метаболический синдром инсулинорезистентности: основная концепция и следствие (обзор) // Терапевтический архив.- 2004. -№ 10. -С. 54−58.

98. Телкова И. Л., Крылов А. Л., Гольцов С. Г., и др. Гиперинсулинемия при микрососудистом поражении коронарных артерий как возможный диагностический критерий ишемической дисфункции миокарда// Клин, мед. -2005. -№ 6. -С. 43−47.

99. ПЗ. Телкова И. Л., Фадеев М., Кондратьев М. Ю., и др. Особенности течения острого инфаркта миокарда у больных с микрососудистым поражением коронарных артерий // Вестник аритмологии 2007.- № 47. -С. 64−67.

100. Телкова И. Л., Внушинская М. А. Отдалённые клинические исходы коронарного синдрома X по данным 15-летнего мониторинга// Клин, мед. -2010. -№ 1. -С. 18−22.

101. Тертов В. В., Качарова В. Г., Садаян Х. С. Холестеринсодержащие циркулирующие иммунные комплексы компонент сыворотки крови у больных ишемической болезнью сердца // Кардиология. -1989. -№ 8. -С. 3538.

102. Титов В. Н., Санфирова В. М. Фибронектин крови: биологическая роль и диагностическое значение// Тер. архив. 1984. -№ 7. -С. 147−149.

103. Титов В. Н. Биохимические факторы риска коронарного атеросклероза// Кардиология.- 1991. -№ 7. -С. 141 144.

104. Титов В. Н., Творогова М. Г., Никитин C.B. Липопротеид (а) -фактор риска коронарного атеросклероза // Кардиология. -1992. -№ 7. -С. 112−115.

105. Титов В. Н. Раздельный транспорт липопротеинами насыщенных и полиеновых жирных кислот // Успехи соврем, биологии. -1997. -№ 2. -С. 240 -255.

106. Титов В. Н. Патогенез атеросклероза для XXI века// Клин. лаб. диагностика.- 1998. -№ 1.С. З-11.

107. Титов В. Н. Биохимические основы повышения периферического сопротивления кровотоку // Российск. кардиол. журнал. — 1998.- № 6.- С. 35−43.

108. Титов В. Н. Филогенез, становление переноса и поглощения клетками жирных кислот, биологической функции локомоции и действия инсулина. Патогенез синдрома резистентности к инсулину// Клин. лаб. диагностика.- 2010. -№ 6. -С. З-17.

109. Трубецкой A.B. Патофизиологические механизмы нарушения коронарного кровообращения// Руководство по кардиологии /Под ред. Е. И. Чазова. М.: Медицина, 1982. — T.I. — С. 443−453.

110. Турашев А. Д., Тищенко Е. Г., Максименко A.B. Состояние, деструкция и реконструкция околоклеточной углеводной оболочки люминальной сосудистой поверхности в атерогенезе// Кардиол. вестн. -2007. -№ 2(XIV). -C. 64−8.

111. Турашев А. Д., Максименко A.B. Эндотелиальный гликокаликс в функционировании микроциркуляторного русла// Кардиол. вестн. -2009. -№ 2(IV). -C. 59−65.

112. Уголев A.M. Физиология всасывания. Серия: Руководство по физиологии. Издательство: JL: Наука. -1977.- 668 с.

113. Федоренко A.A. Особенности липидного обмена у больных ишемической болезнью сердца в зависимости от экзокринной функцииподжелудочной железы: Автореф. дисс. канд. мед. наук.- Н. Новгород, 2004.- 20 с.

114. Физиология гисто-гематических барьеров. Руководство по физиологии/ Под ред. Я. А. Росина. Москва: Изд-во Наука, 1977.- 591 с.

115. Флюссер И., Дворецкий К., Геллер Я., и др. Новые взгляды на значение слюнных желез // Чехослов. мед. обозрение. 1973. — т. 19.- № 1. -С. 40−51.

116. Чазова И. Е., Мычка В. Б. Метаболический синдром. М: Media Medica, 2004.- С. 48−100.

117. Чернух A.M., Алексеев О. В. Микроциркуляторное русло// Руководство по кардиологии / Под ред.Е. И. Чазова. М.: Медицина, 1982. -T.I. — С. 79−92.

118. Чернух. A.M., Александров П. Н., Алексеев О. В. /Микроциркуляция.- Москва: Изд-во Медицина, 1984, — 432 с.

119. Чурина С. К., Смирнов А. Д. Особенности коронарной гемодинамики у больных ишемической болезнью сердца с неизмененными коронарными артериями//Кардиология.- 1993. -№ 6. -С. 8−11.

120. Шестакова М. В. Дисфункция эндотелия? Причина или следствие метаболического синдрома? // Рус. мед. журн 2001. -№ 9(2). -С. 12−15.

121. МО. Шестакова М. В. Бутрова С.А., Сухарева О. Ю. Метаболический синдром как предвестник развития сахарного диабета 2-го типа и сердечнососудистых заболеваний// Тер. архив.- 2007. -№ 10. -С. 5−9.

122. Шлыгин Т. К. Роль пищеварительной системы в обмене веществ. Москва: Изд-во Синергия, 2001. 124 с.

123. Яковенко Э. П., Агафонова Н. А., Солуянова И. Л. и др. Синдром раздраженного кишечника// Практикующий врач. -1998. -№ 13. -С. 38−40.

124. Aird W.C. Spatial and temporal dynamics of the endothelium//. J. Thromb. Haemost.- 2005.- Vol.3. -P. 1392−1406.

125. Albert C.M., Campos H., Stampfer M.J., et al. Blood levels of long-chain n-3 fatty acids and risk of sudden death// N. Engl. J. Med.- 2002.- Vol. 346. -P. 1113−1118.

126. Alexopoulos D., Olympios C., Psiroyiannis A., et al. Hyperinsulinaemia in syndrome X: a marker os the syndrome? // J. Cardiovasc. Risk. 1994. — Vol.1. -№ 1. — P. 69−73.

127. Alexopoulos D., Olympios C., Christodoulou J., Fakiolas C., Foussas S., Cokkinos. Hyperventilation test in syndrome X // Angiology 1996. — № 47. -Vol.2. — P. 131−137.

128. Antonios T, Kaski K, Hasan M., et al. Rarefaction of skin capillaries in patients with anginal chest pain and normal coronary arteriograms// Eur. Heart. J. -200 l. -Vol. 22. -P. 1144−48.

129. Anselmi M., Marino P., Carbonieri E., et al. Global and regionalfunction in microvascular angina. Funzione globale e regionale nell angina microvascolare] //Cardiologia. (Italian) 1993. — Vol. 38.- № 12. — P. 163−167.

130. Arnet E.N., Isner J.M., Redwood D.R., et al. Coronari artery narrowing in coronary heart disease: comparison of cineangiographic and necrohsy findings // Ann. Intern. Med. 1979. — Vol. 91. — P. 350−356.

131. Armstrong W. Stress eehocardiography for defection of coronary diseasi. Circulation 1991. — V. 84 (SI.) — P. 43−49.

132. Arbogast R., Bourassa M.G. Myocardial function during atrial pacing in patients with angina pectoris and normal coronary arteriograms: comparison with patients having significant coronari artery disease // Am. J. Cardiol. 1973. -Vol. 32. -P. 257−263.

133. Assali A.R., Jabara ZZ., Shafer Z., et al. Insulin resistance is increased by transdermal estrogen therapy in postmenopausal women with cardiac syndrome X// Cardiologi.- 2001.- Vol. 95 (l). -P. 31−34.

134. Asbury E.A., Collins P. Cardiac Syndrome X// Int.J. Clin. Pract.- 2005. -Vol. 59 (9). P. 1063−1069.

135. Asbury E.A., Creed F., Collins P. Distinct psychosocial differences between women with coronary heart disease and cardiac syndrome X// Eur. Heart. J.- 2004.- Vol. 25. -P. 1695−1701.

136. Ball J.B., Bloomer T.N., Williams G.J. Systemic endothelial function is not impaired in patients with syndrome X // XVIII th Congress of Evropean Sociery of Cardiology. — 1996, August 25−29. Birmingham, United Kingdom.

137. Balkau B. Epidemiology of the metabolic syndrome and the RISKstudy// Eur. Heart. J.- 2005.- Vol. 7. -P. 6−9.

138. Bao W.H., Srinivasan S.R., Wattingney W.A., Berenson G.S. Persistence of multiple cardiovascular risk clustering related to syndrome X from childhood to young adulthood. The Bogalusa Heart Studi// Arch. Intern. Med. -1994.- Vol. 54. -P. 1842−1847.

139. Berland J., Gribier A., Cazor J.L., et al. Angina pectoris with angiographically normal coronary arteries: a clinical, hemodynamic, and metabolic study // Clin. Cardiol. 1984. — Vol.7.- P. 485−492.

140. Berliner J.A., Navab M., Fogelman A.M., et al. Atherosclerosis: basic mechanism oxidation, inflammation, and genetic // Circulation. 1995. -Vol. 91. -P. 2488−2496.

141. Borjesson M., Albertson P., Dellborg M. et al. Esophageal dysfunction in Syndrome X // Amer. J. Cardiol. 1998. — Vol. 82. — P. 1187−1191.

142. Braunwald W. Heart disease. A Textbook of cardiovascular medicine. 1988. — Vol.1. -P. 1883.

143. Bramos D., Ironomidis I., Tsiriros N., et al. The association of coronary flow changes and inflammatory indices to ischaemiareperfiision microvascular damage and left ventricular remodeling // Basic. Res. Cardiol.- 2008.- Vol. 103. -P. 345−55.

144. Buffon A., Rigattieri S., Santini S., et al. Myocardial ischemia-reperfusion damage after pacing-induced tachycardia in patients with cardiac syndrome X// Am. J. Physiol. Heart. Circ. Physiol.- 2000.- Vol. 279.- h3627 -h3633.

145. Bugiardini R., Borghi A., Biagetti L., et al. Comparison of verapamil versus propranolol therapy in Syndrome X // Am. J. Cardiol. 1989. — Vol. 63. -P. 286−290.

146. Bugiardini R., Manfrini O., Pizzi C., et al. Endothelial function predicts future development of coronary artery disease: a study of women with chest pain and normal coronary angiograms // Circulation.- 2004.- Vol. 109.- P. 2518−2523.

147. Bugiardini R., Bairey C. Angina With «Normal» Coronary Arteries: A Changing Philosophy// JAMA.- 2005.- Vol. 293.- P. 477 4.

148. Buus N.H., Bottcher M., B/atker H.E., et al Reduced vasodilator capacity in syndrome X related to structure and function of resistance arteries// Am. J. Cardiol. 1999.- Vol. 83. -P. 149−54.

149. Calo L., Bianconi L. Colivicchi F., et al. N-3 Fatty acids for the prevention of atrial fibrillation after coronary artery bypass surgery: a randomized, controlled trial// J. Am. Coll. Cardiol.- 2005.- Vol. 45. -P. 1723−1728.

150. Camici P. G, Marraccini P., Gistri R., et al. Adrenergically mediated coronary vasoconstriction in patients with syndrome X // Cardiovasc. Drugs. Ther. 1994. — Vol.8.- № 2. — P. 221−226.

151. Camilleri M., Choi V.G. Review article: irritable bowel syndrome // Aliment. Pharmacol. Ther. 1997. — Vol. 11.- № 1. — P. 3−15.

152. Camici PG, Crea F. Coronary microvascular dysfunction// N. Engl. J. Med.- 2007.- Vol. 356. -P. 830−840.

153. Cannon R.O., Watson R.M., Rosing O.R., Epstein S.E. Angina caused by reduced vasodilatator reserve of the small coronary arteries // J. Am. Coll. Cardiol. 1983. — № 1. — P. 1359−1373.

154. Cannon R.O., Epstein S.E. «Microvascular angina» as a cause of chest pain with angiographically normal coronary arteries// Am. J. Cardiol.- 1988.- Vol. 61,-P. 1338.

155. Cannon R.O., Cattau E.L., Yarshe P.N., et al. Coronary flow reserve, esophageal motility and chest pain in patients with angiographially normal coronary arteries // Am. J. Med. 1990. — № 88. — P. 217.

156. Cannon R.O. Microvascular angina. Cardiovascular investigations regarding pathophysiology and management // Med. clin. North Am. 1991. -Vol. 75. -№ 5. — P. 1097−1118.

157. Cannon R.O. The coronary microcirculation in heart disease: Hypertrophic cardiomyopathy, hypertension, and microvascular angina // Coronari Artery Dis. 1992. — Vol.3. — P. 555−563.

158. Cannon R.O., Quyyumi A.A., Mincemoyer R., et al. Imipramine in patient with chest pain despite normal coronary angiograms // N. Engl. J. Med. -1994. Vol. 330. -P. 1411−1417.

159. Cannon R.O. The sensitive heart: a syndrome of abnormal cardiac pain perception // JAMA 1995. — Vol. 273. — P. 883−887.

160. Cannon R.O. Does coronary endothelial disfuction cause myocardial inchemia in the absente of obstructive coronary artery disease? // Circulation. -1997. Vol. 96. — P. 3251−3254.

161. Cannon R. Microvascular Angina and the Continuing Dilemma of Chest

162. Pain With Normal Coronary Angiograms // J. Am. Coll. Cardiol.- 2009.- Vol. 54(10). -P. 877- 885.

163. Cassar A., Chareonthaitawee P., Prasad A., et al. Lack of Correlation Between Noninvasive Stress Tests and Invasive Coronary Vasomotor Dysfunction in Patients With Nonobstructive Coronary Artery Disease// Circulation.- 2009. -№ 2. -P. 237−244.

164. Castell D.O., Katz P.O. The acid supression test for unexplaind chest pain // Gastroenterology. 1998. — Vol. 115.- № 1. — P. 222−224.

165. Cavallo P.P., Pacini G., Giunti S., et al. Microvascular angina (cardiological syndrome X) per se is not associated with hyperinsuliaemia or insulin resistance// Eur. J. Clin. Invest.- 2000.- Vol. 30. -P. 481−486.

166. Chauhan A.F., Petch M.C., Schofield P.M. Oesophageal stimulation can affect coronary blood flow// Lancet.- 1993. -V. 34. P. 1303−1310.

167. Chauhan A., Petch M.C., Schofield P.M. «Syndrome X» and coronary artery disease // Coron. Artery Dis. 1993. — Vol.4. № 6. — P. 555−563.

168. Chauhan A., Mullins P.A., Thuraisingham S.Y., Petch M.C., Schofield P.M. Clinical presentation and functional prognosis in syndrome X // Br. Heart. J. 1993. — Vol. 70.- № 4. — P. 346−351.

169. Chauhan A., Mullins P.A., Thuraisingham S.I., et al. Abnormal cardiac pain perception in syndrome X // J. Am. Coll. Cardiol. 1994. — Vol. 24.- № 2. -P. 329−335.

170. Chauhan A. Syndrome X angina and normal coronary angiography // Postgrad. Med. J. — 1995. — Vol. 71.- № 836. — P. 341−345.

171. Chauhan A., Mullins P.A., Taulor G. et al. Both endothelium-dependent and endothelium-independent function is impaired in patients with angina pectoris and normal coronary angiograms//Eur. Heart J. 1997. -Vol. 18. -P. 60−68.

172. Cheng C., Tempel D., van Haperen R., et al. Atherosclerotic lesion size and vulnerability are determined by patterns of fluid shear stress// Circulation. -2006.- Vol. 113. -P. 2744−2753.

173. Chui B. Chlamydia pneumoniae, cytomegalovirus and herpes simplex virus in atherosclerosis of the carotid artery // Circulation 1997.- Vol. 96.- P. 2 142 148.

174. Corvol J.C., Bouzamondo A., Sirol M., et al. Differential Effects of Lipid-Lowering Therapies on Stroke Prevention: A Meta-analysis of Randomized Trials// Archives of Internal Medicine.- 2003. -№ 6. -P. 669 676.

175. Cox I., Hann C., Kaski J.C. Low dose imipramine improves chest pain but not quality of life in patients with angina and normal coronary angiograms//. Eur. Heart. J.- 1998.- Vol. l9. -P. 250−254.

176. Curry R.C., Pepine C.J., Sabom M.B., et al. Hemodynamic anl miocardial metabolic effects of ergonovine in patiets with chest pain // Circulation. 1978. — Vol. 58. -P. 648−654.

177. Dean J.D., Jones C.J., Hutchison S.J. Hyperinsulinaemia and microvascular angina («syndrome X») // Lancet. 1991.- Vol. 23.- P. 456−457.

178. Deanfield J.E., Halcox J.P., Rabelink T.J. Endothelial function and dysfunction: testing and clinical relevance// Circulation.- 2007.- Vol. 115. -P. 12 851 295.

179. DeMeester T.R., Wang C.I., Wernly J.A. et all. Technique, indications and clinical use of 24 hour esophageal pH-monitoring // J. Thorac. Cardivasc. Surg. -1980.- Vol. 79(5).- P. 1547−1552.

180. DeMeester T.R., O Sullivan G.C., Bermudez G., et al. Esophageal function in patients with angina-like chtst pain and normal coronary angiogram // Ann. Sung. 1982. — Vol. 196. — P. 488−498.

181. DeMeester T.R. Prolonged esophageal pH-monitoring. In Gastrointestinal motility: which test? // Wrighston Biomedical Publishing Ltd. -1989.

182. Desideri G., Gaspardone A., Gentile M., et al. Endothelial activation in patients with cardiac syndrome X // Circulation.- 2000.- Vol. 102 (19). -P. 23 592 364.

183. Drexler H, Schroeder J.S. Unusual forms of ischemic heart disease// Curr. Opin. Cardiol.- 1991. -Vol.9. -№ 4.- P. 457−464.

184. Dodi C., Cortigiani L., Masini M., et al. The incremental prognostic value of pharmacological stress echo over exercise electrocardiography in women with chest pain of unknown origin // Eur. Heart. J. 2001.- Vol. 22.- P. 145−2.

185. Ellis G., Goodfellon J., Jones E.A., et al. Comparison of T1201 and Tc99 perfusion imaging in microvascular angina //XVIII- -th Congress of European Society of Cardiology, 1996, August 25−29. Birmingham, United Kingdom.

186. Enerback S., Gimble G.M. Lipoprotein lipase, gene expression: physiological regulators at the transcriptional and post-transcriptional level// Biochim. Biophys. Acta.- 1993, — Vol. 1169. -P. 107−125.

187. Egashira K., Jnou T., Hirooka Y., et al. Evidence of impaired endoehelium dependent coronary vasodilation in patients with angina pectoris and normal coronary angiograms // N. Engl.J. Med. — 1993. — Vol. 328. — P. 1659−1664.

188. Eriksson B.E., Tyni-Lenue R., Svedenhag J., et al. Physical training in syndrome X// J. Am. Coll. Cardiol.- 2000.- Vol. 36. -P. 1619−1625.

189. Fabian E, Varga A. Effect of simvastatin therapy on endothelial function of hypercholesteremic patients with syndrome-X// Orv. Hetil.- 2002. -Vol. 143. -P. 2067−71.

190. Folch J., Lees M., Sloam-Stanly G.H. A simple method for the isolation and purification of total lipids from animal tissue // J. Biol. Chem. -1957. -Vol. 226. P. 497−509.

191. Fostermann U., Munzel T. Endothelial nitric oxide synthase in vascular disease: from marvel to menace // Circulation.- 2006.- Vol. 113. -P. 1708−1714.

192. Freeman M.W. Macrophage scavenger receptors// Curr. Opin. Lipid. -1994. -№ 5.- P. 143−8.

193. Furui H., Amauchi K., Hayashi H. Effect of oral elastasae on lipid metabolism, and blood coaqulability in patient with diabetes melitus. // Clin. Ther. -1989. -Vol. 11. -№ 6. — P. 786−794.

194. Gastal. O.L., Castell J.A., Castell D.O. Frequency and site of gastroesophageal reflux in patient with chest symptoms// Chest 1994. — № 106. -P. 1793−1796.

195. Galiuto L, Sestito A, Barchetta S et al. Noninvasive evaluation of flow reserve in the left anterior descending coronary artery in patients with cardiac syndrome X // Am. J. Cardiol.- 2007.- Vol. 99. -P. 1378−1383.

196. Gilst W., Tio R., Wijngaarden., et al. Effects of converting enzyme inhibitors on coronary flow and myocardial ischemia// J. Cardiovasc. Pharvacol. -1992, — Vol. 19 (suppl. 5).- S. 134-S. 139.

197. Giudici V., Albertini A., Mannarini A. Usefulness of chandes in exercise tolerance induced by nitroglycerin in identifying patients with syndrome X // Am. Heart. J. 1994. — Vol. 127.- № 3. — P. 531−535.

198. Godsland Y.F., Grook D., Stevenson J.C., Collins P., et al. Insulin resistance syndrome X // Br. Heart. J. 1995. — Vol. 74.- № 1. — P. 47−52.

199. Goodfellow J., Owens D.R., Henderson A.H. Cardiovascular syndromes

200. X, endothelial dysfunction and insulin resistance// Diabetes Research Clinical Practice 1996.- Vol. 31(Suppl).- S. 163−71.

201. Goldstein J.L., Brown M.S., Anderson G.W., Russel D.W., et al. Receptor-mediated endocytosis: concepts emerging from LDL receptor system// Ann. Rev. Cell. Biol. 1985.- Vol.1.- P. 1−39.

202. Goel P., Gupta S., Agarwal A., et al. Slow Coronary Flow: A Distinct Angiographic Subgroup in Syndrome X // Angiology. -2001.- Vol. 52. -P. 507−14.

203. Gou-Fen T., DeJong F., Apostopoloulos J., et al. Effect of acute inflammation on rat apolipoprotein mRNA level // Inflammation.- 1987.- Vol. 11. -P. 241 249.

204. Gough P.J., Greaves D.R., Sudzuki H. et al. Analysis of macrophage scavenger receptor (SR-A) expression in human aortic atherosclerotic lesion// Arterioscler. Thromb. Vase. Biol. -1999.- Vol. 19.- P. 461−471.

205. Graf S., IChorsand A., Gwechenberger M., et al. Typical chest pain and normal coronary angiogram: cardiac risk factor analysis versus PET for detection of microvascular disease// J. Nucl. Med.- 2007.- Vol. 48. -№ 2.- P. 175−181.

206. Crea F., Lanza G. A. Angina pectoris and normal coronary arteries: cardiac syndrome X. Heart.- 2004.- Vol. 90(4). -P. 457 463.

207. Gupta S. Chronic infection in the etiology of atherosclerosis the case for Chlamidia pneumoniae// Clin. Cardiol. — 1997.- Vol. 20.- P. 829 -836.

208. Harford W.V. The syndrome of angina pectoris: role of visceral pain perception// Am.J. Med. Sci. 1994. — Vol. 307.- № 4. — P. 305−315.

209. Heberden W. Some account of disorder of the breast// Med. Trans. Royal College phys. London- 1786.- Vol.2.- P. 59.

210. Horniq B., Kohler C., Drexler H. Role of bradykinin in mediating vascular effects of angiotensin-converting enzyme inhibitors in humans// Circulation 1997.- Vol. 9.- P. l 115−1118.

211. Huang M., Ewy G., Bassan M., et al. Cardiac Syndrome X//

212. N. Engl. J. Med.- 2002.- Vol. 347.- P. 1377−79.

213. Huang P., Chen Y., Wu J., et al. Vascular endothelial function and circulating endothelial progenitor cells in patients with cardiac syndrome X// Heart.- 2007. -Vol. 93. -P. 1064−1070.

214. Instructions for the quantitative determination of insulin serum or plasma. Immunotech a beckman coulter company. 1999.

215. Ishihara T., Seki I., Yamodo Y. et al. Coronary circulation, myocardial metabolism and cardial catecholamine flux in patients with syndrome X // J. Cardiol. Japanese. 1990. — Vol. 20.- № 2. — P. 267−274.

216. Isner J.M., Salem D.N., Banas J.S. Long-term clinical course of patients with normal coronary arteriography: follow-up Study 121 patients with normal or nearly normal coronary arteriograms // Am. Heart. J. -1981.- Vol. -102. -P. 645−643.

217. Judkins M.P. Selective coronary arteriography: I. A percutaneous transfencjral techniqve // Radiology. 1967. — Vol. 89. — P. 815.

218. Julius S., Gudrabrandsson T., Jamerson K., Andersson O. The interconnection between sympathetics, microcirculation, and insulin resistance in hypertension//Blood Pressure. 1992. — Vol.1. — P. 9−19.

219. Kaliska G., Szentivanyi M., Nedelova Y. et al. Microvascular angina pectoris and insulin resistance// Vnitr. Lek. (Slovak.) 1995. — Vol. 41.- № 2. -P. 121−125.

220. Kao C.H., Wang S.J., Ting C.T. et al. Thallium-201 myocardial SPET in strictly defined syndrome X // Vnitr. Lek. (Slovak.) 1995. — Vol. 41.- № 2. -P. 121−125.

221. Kaplan N.M. The Deadly quartet // Arch. Int. Med. 1989.- Vol. 149. -P. 1514−1520.

222. Kaski J.C., Rosano G.M., Collins P. et al. Cardiac syndromy X: clinikal characteristics and lest ventricular function. Long-term follow-up study// J. Am. Coll. Cardiol. 1995. — Vol. 25.- № 4. — P. 807−814.

223. Kaski J.C., Rosano G., Gavrielides S., Chen L. Effects of angiotensin-converting enzyme inhibition on exercise-induced angina and ST segment depression in patients with microvascular angina// J. Am. Coll. Cardiol. 1995. -Vol. 25.- № 6. — P. 1472−1473.

224. Kaski J.C., Elliott P.M. Angina pectoris and normal coronaryarteriograms: clinical presentation and hemodinamics characteristics // Am. J. Cardiol. 1995. — Vol. 76. — P. 35−42.

225. Kaski J. C, Valenzuela Garcia L.F. Therapeutic options for the management of patients with cardiac syndrome X // Eur. Heart. J.- 2001.- Vol. 22.- P. 283−293.

226. Kaski J.C., Perez Fernandez R. Angina microvascular y syndrome X// Rev. Esp. Cardiol. 2002.- Vol. 55.- P. 10−16.

227. Kaski J.C. Pathophysiology and management of patients with chest pain and normal coronary arteriograms (cardiac syndrome X) // Circulation.- 2004. -Vol. 109.- P. 568−572.

228. Kaski J.C., Aldama G., Cosin-Sales J. Cardie syndrome X. Diagnosis, pathogenesis and management // Am. J. Cardiovasc. Drugs.- 2004.- Vol. 4(3). -P. 179−194.

229. Kawamoto H., Naruse H., Sunayama K. et al. Evaluation of syndrome by exeruse stress thallium-201 SPECT X // Kaku Ugaku. 1990. — Vol. 27.- № 11. — P. 1307−1310.

230. Kayikcioglu M., Payzin S., Yavuzgil O. Benefits of statin treatment in cardiac syndrome X// Eur. Heart J.- 2003.- Vol. 24(22).- P. 1999−2005.

231. Kemp H.G., Elliott W.C., Gorlin R. The angial syndrome with normal coronary arteriography // Trans. Assoc. Am. Physicians. 1967. — Vol. 80. — P. 59−70.

232. Kemp H.G. Left ventricular function in patients with the anginal syndrome and normal coronary arteriograms (editorial) // Am. J. Cardiol. 1973. -Vol. 32. -P. 375−376.

233. Kemp H.G. Syndrome-X revisited // J. Am. Coll. Cardiol.- 1991. -Vol. 17.- P. 507−508.

234. Kidawa M., Krzeminsca-Pakula M., Peniga J.Z., et al. Cardiologicalsyndrome X. Noninvasive assessment of endothelial dysfunction and arterial compliance// Kardiol. Pol.- 2003.- Vol. 9 (11). -P. 385−396.

235. Kim J., Montagnani M., Quon M.J., et al. Reciprocal relationships bettween insulin resistance and endothelial dysfunction: molecular and pathophysiological mechanisms// J. Am. Heart Assoc.- 2006.- Vol. 113. -P. 18 881 904.

236. Kiselevsky R., Subrahmanyan L. Serum amyliod A chandes high density lipoproteins cellular affinity. A clue to serum amyliod A principal function// Lab. Invest. 1992. -Vol. 66. — P. 778 — 785.

237. Kolasinska-Kloch W., Lesniak W., Kiec-Wilk B., et al. Biochemical parameters of endothelial dysfunction in cardiological syndrome XII Scand. J. Clin. Lab. Invest.- 2002.- Vol. 62 (1).- P. 7−13.

238. Kris-Etherton P.M., Harris W.S., Appel L.J. American Heart Association. Nutrition Committee. Fish consumption, fish oil, omega-3 fatty acids, and cardiovascular disease// Circulation.- 2003.- Vol. 106.- P. 2747−2757.

239. Kubler W., Opherk D., Tillmanns H. Syndrom X: diagnostic criteria and long teim prognosis// Can. J. Cardial. 1986.- Jul. — P. 219−220.

240. Langmann T., Klucken J., Reil M., et al. Molecular cloning of the human ATP binding cassette transporter 1 (hABC-1): evidence for sterol-dependent regulation in macrophages// Biochem. Biophys. Res. Commun.- 1999. -Vol. 257. -P. 29−33.

241. Lanza G.A., Manzoli A., Bia E., et al. Acute effects of nitrates on exercise testing in patients with syndrome X. Clinical and pathophysiological implications// Circulation. 1994. — Vol. 90.- № 6. — P. 2695−2700.

242. Lanza G.A., Andreotti F., Sestito A., et al. Platelet aggregability in cardiac syndrome X// Eur. Heart J.- 2001.- Vol. 22(20). -P. 1924 1930.

243. Lanza G. A., Crea F. The complex link between brain and heart in cardiac syndrome X// Heart.- 2002.- Vol. 88(4). -P. 328 330.

244. Lanza G.A., Sestito A., Iacovella S., et al. Relation Between Platelet Response to Exercise and Coronary Angiographic Findings in Patients With Effort Angina// Circulation.- 2003.- Vol. 107(10).- P. 1378 1382.

245. Lanza G. A. Cardiac syndrome X: a critical overview and future perspectives// Heart.- 2007.- Vol. 93.- P. 159−166.

246. Leaf A., Xiao Y.F., Kang J.X., Billman G.E. Prevention of sudden cardiac death by n-3 polyunsaturated fatty acids// Pharmacol. Ther.- 2003. -Yol. 98.- P. 355−377.

247. Lee T.M., Su S.F., Lee Y.T., et al. Effect of estrogen on ventricular repolarization in menopausal patients with syndrome X and effects of nicorandil// Am. J. Cardiol.- 1999.- Vol. 84. -P. 65−69.

248. Lesniak W., Kolasinska-Kloch W. Do syndromes X, cardiac and metabolic, have any similar characteristics? // Folial Med. Cracov.- 2003.- Vol. 44(1−2). -P. 59−69.

249. Liao F., Lusis A.J., Berliner J.F., et al. Serum amyliod A protein family. Differential induction by oxidized lipids in mouse strains// Arteriosler. Thromb. -1994.- Vol. 14.- P. 1475−1479.

250. Likoff W., Segal B.L., Kasparian H. Paradox of normal selective coronary arteriograms in patients considered to have unmistakabl

referat.bookap.info

"Информативность стресс-эхокардиографической пробы у женщин с кардиальным синдромом х и стенозирующим атеросклерозом коронарных артерий"

Выдержка из работы

УДК Б1Б. 12−008. Б+Б1Б. 132. 2−004. Б-007. 271−073. 43ИНФОРМАТИВНОСТЬ СТРЕСС-ЭХОКАРДИОГРАФИЧЕСКОЙ ПРОБЫ У ЖЕНШИН С КАРДИАЛЬНЫМ СИНДРОМОМ Х И СТЕНОЗИРУЮШИМ АТЕРОСКЛЕРОЗОМ КОРОНАРНЫХ АРТЕРИЙЕ.Б. Королева1, С.В. Юрьева2, В.Г. Лебедь1, А.А. Востокова1,1МЛПУ «Городская клиническая больница № 5», 2ФГУ «Приволжский окружной медицинский центр ФМБА России», г. Н. НовгородКоролева Елена Борисовна — e-mail: elcor44@mail. ruПроведено сравнение данных обследования 4Б женщин со стенозируюшим атеросклерозом коронарных артерий и 2Б женщин с кардиальным синдромом Х (КСХ). Все пациентки с клиникой стабильной стенокардии, результатами коронароангиографии и индуцированной ишемией миокарда по данным стресс-эхокардиографической пробы с компьютерным анализом электрокардиограммы. Значение показателей ST/ЧСС-индекс, ST/ЧСС-наклон и ST/ЧСС-гистерезис в группе женщин со стенозами коронарных артерий достигало диагностического порога для ИБС. Наиболее информативными в дифференциальной диагностике КСХ и стенозирующего атеросклероза коронарных артерий оказались предикторы ишемии — QRS-код, ST/ЧСС-индекс и ST/чСС-наклон.Ключевые слова: ишемическая болезнь сердца у женщин, кардиальный синдром Х, стресс-эхокардиографическая проба, компьютерный анализ электрокардиограммы.There has been made the comparison of the examination data of 4Б women with obstructing atherosclerosis of coronary arteries and 2Б women with cardiac syndrome X (CSX). All the patients with the clinic of stable stenocardia, with the results of coronaroangiography and induced myocardial ischemia according to the data of stress-echocardiographic probe with computer analysis of electrocardiogram. The meaning of the indexes ST/CR-index, ST/CR-incline and ST/CR-hysteresis in the group of women with stenoses of coronary arteries reached the diagnostic threshold for IHD. The most informative in differential diagnostics of cSx and obstructing atherosclerosis of coronary arteries have appeared to be predictors of ischemia — QRS-code, ST/CR-index and ST/CR-incline.Key words: ischemic heart disease of women, cardiac syndrome X, stress-echocardiographic probe, computer analysis of electrocardiogram.За последние 20 лет у мужчин уровень смертности от ишемической болезни сердца (ИБС) и связанных с нею осложнений несколько снизился, в то же время среди женщин 56−65 лет в странах Европы и в России этот показатель продолжает повышаться, около 30% смертей в этой возрастной группе женщин связано с сердечно-сосудистыми заболеваниями (ССЗ) [1, 2, 3, 4] (Глезер М.Г., 2009- Stangl V. et al., 2008- Flather D. S. et al., 2009- Shaw L. J. et al., 2009). Большинство рекомендаций по диагностике и лечению ИБС базируются на результатах, полученных преимущественно у мужчин [2, 5, 6, 7]. В то же время ИБС у женщин отличается рядом клинических и морфологических особенностей. Заболевание манифестирует менее специфичными жалобами [1, 3, 6, 7, 8], корреляции между результатами нагрузочных проб и наличием гемодинамически значимого стеноза коронарных артерий (КА) у женщин слабее, чем у мужчин [8, 9, 10, 11]. У 20−30% женщин с болевым синдромом в груди обнаруживают нормальные коронароангиограммы [3, 12, 13]. Не решена и проблема диагностики кардиального синдрома Х (КСХ), чаще наблюдаемого у женщин и обусловленного, согласно современным представлениям, дефектной эндотелийзависимой вазодилатацией мелких миокардиальных артерий [2, 5, 10, 11, 13]. Несомненно, стандартом в диагностике ИБС является ангиография венечных артерий, однако первым этапом должна быть оценка вероятности наличия у пациента ИБС по данным анамнеза и проведения неинвазивных методов исследований. При этом в практической кардиологии предпочтение отдается неинвазивным методикам, главным образом из-за отсутствия осложнений, более низкой стоимости и возможности многократного повторения в клинике [9, 10]. Объективизироватьоценку результатов нагрузочных проб позволяют автоматизированные стресс-тест системы, преимущество которых заключается в возможности совмещения с визуализирующей методикой эхокардиографии (стресс-ЭхоКГ), оценке вариабельности ритма сердца (ВРС), а также в быстром мониторно-компьютерном анализе расчетных показателей — БТ/ЧСС-индекса, БТ/ЧСС-наклона, БТ/ЧСС-гистерезиса и QRS индекса, недостаточно изученных в отечественной кардиологии. В связи с этим представляется перспективным изучение электрофизиологических и миокардиальных показателей нагрузочной стресс-ЭхоКГ с использованием мониторно-компьютерной стресс-системы при различных формах ИБС у женщин.Цель исследования: оценить возможности стресс-эхокардиографической пробы с мониторно-компьютерным анализом ее результатов для дифференциальной диагно- ^ стики КСХ и стенозирующего атеросклероза коронарных артерий у женщин.Материалы и методыВ исследование были включены 70 женщин с клиникой стабильной стенокардии (СС), из которых выделены две группы: 1а группу составили 44 женщины СС с индуцированной по данным стресс-ЭхоКГ ишемией миокарда и стенозами магистральных КА- 1б группу — 26 женщин с КСХ: типичным или атипичным ангинозным синдромом, индуцированной по данным стресс-ЭхоКГ ишемией миокарда и отсутствием атеросклеротических стенозов КА.При этом у пациенток с КСХ исключались заболевания и дисфункция других органов (пищевод, позвоночник, легкие и плевра, органы брюшной полости), вазоспастическая стенокардия, пролабирование митрального клапана. ДиагнозКАРДИОЛОГИЯКАРДИОЛОГИЯivkМЕДИЦИНСКИЙАЛЬМАНАХСС и КСХ определялся в соответствии с Национальными рекомендациями по диагностике и лечению СС (2008). Критерии исключения: возраст старше 65 лет, стенокардия IV ФК, нарушения глобальной или локальной сократимости миокарда левого желудочка (ЛЖ), значимые изменения сегмента ST электрокардиограммы (ЭКГ) в покое, трансмуральный инфаркт миокарда (ИМ) в анамнезе, нарушения ритма и проводимости, инсулинопотребный сахарный диабет, хроническая сердечная недостаточность (ХСН) III-IV функционального класса (NYHA), другие заболевания, существенно влияющие на функцию миокарда.Стресс-ЭхоКГ проводили на велоэргометре «Siemens-Elema» в положении лежа с использованием программного модуля «Stress-12-Cardio» автоматизированной системы для регистрации и интерпретации ЭКГ в системе 12 общепринятых отведений «ArMa Soft-Cardio», Версия 2. 02 (производитель ЗАО «Диамант», г. Санкт-Петербург). Использовался протокол пороговой мощности нагрузки со ступенчатым ее увеличением на 25 вт каждые 3 минуты до достижения ЭКГ -или ЭхоКГ-критериев прекращения нагрузки или субмакси-мальной ЧСС. Сразу после прекращения нагрузки были получены изображения четырех стандартных позиций ЛЖ для оценки динамики глобальной и локальной сократимости миокарда ЛЖ. Оценивались в % прирост или снижение фракции выброса (ФВ). Развитие нарушений локальной сократимости (НЛС) в 16 анализируемых сегментах (Schiller N.B. et al., 1989) оценивалось качественно: положительным результатом считали появление НЛС миокарда ЛЖ не менее, чем в 2 сегментах. Все пациенты имели определенно положительный результат стресс-пробы по ЭКГ критериям и /или по ЭхоКГ-критериям. Расчет MET для велоэргометра проводился по формуле:MET = (2 х P х 6) + (3,5 х W) / (3,5 х W), где: P — мощность велоэргометра в вт, W — вес тела пациента в кг (Fairshter R.D., 1986).ST/ЧСС-индекс рассчитывался как отношение общей величины снижения сегмента ST к общему приросту ЧСС за время пробы, что отражает среднюю скорость развития депрессии ST-сегмента.ST/ЧСС-наклон отражает максимальную скорость развития депрессии ST-сегмента по отношении к изменениям ЧСС в конце фазы нагрузки, для его определения строится график зависимости амплитуды депрессии ST сегмента (ось Y), от значений ЧСС (ось Х). В качестве диагностического при-^ знака используется наибольший наклон со статистически значимым коэффициентом корреляции.ST/HR-гистерезис: проводится сравнение пар измерений ST-сегмента и ЧСС, зарегистрированных в период нагрузки и на протяжении первых трех минут периода восстановления. Величина депрессии ST сегмента откладывается по оси Х (+ значения), а величина элевации ST сегмента представлена (-) значениями. Величина ST/ЧСС гистеризиса определяется как площадь «А», нормированная на величину изменения ЧСС за первые три минуты периода восстановления. QRS-индекс (Афинский код) рассчитывался по формуле: QRS-индекс = max Ri (aVF)-max R2 (aVF)-^ (aVF)-Q2 (aVF)}-{max S1(aVF)}-max {S2 (aVF)}+max R1(V5)-{Q1(V5)}-{Qz (V5)}-{max S1(V5)}-max {S2 (V5)}, где: R1, S1, Q1 — амплитуда зубцов R, S и Q базового QRS-комплекса-R2, S2, Q2 — амплитуда зубцов R, S и Q первого QRS-комплекса, зарегистрированного во время периода восстановления.Расчет показателей ВРС за период 2 мин. 30 сек. в начале нагрузки обеспечивался использованием програмного модуля, проводился автоматически согласно Рекомендациям рабочей группы Европейского кардиологического общества и Северо-Американского общества стимуляции и электрофизиологии [14]. Анализировались: стандартное отклонение длительности интервалов RR между синусовыми сокращениями — SDNN, мс- мощность высоких частот спектра в нормализованных единицах HFn, рассчитываемая по формуле HF/(Total-VLF)/100%- нормализованная мощность низких частот спектра LFn, рассчитываемая по формуле LF/(Total-VLF)/100%, а также отношение LF/HF.Коронароангиографию выполняли из феморального доступа по стандартной методике M. Judkins (1967) на рентгенохирургической установке Аdvantx CLV+ («General Electrics», Франция). Гемодинамически значимым поражением коронарных артерий (КА) считали наличие ангиографически подтвержденного стеноза ствола левой коронарной артерии КА 50% и более и/или стеноз не менее 50% диаметра сосуда хотя бы одной из основных эпикардиальных КА.Статистический анализ проводился с использованием пакета прикладных программ STATISTICA 6. Так как распределение почти всех показателей отличалось от нормального, использовались методы непараметрической статистики. Для описания распределения количественных признаков вычислялись медиана (Ме) и процентили распределения (10р- 90р). Сравнение непрерывных величин проводили при помощи рангового критерия Манна-Уитни. При сравнении групп по распространенности признаков использовали точный критерий Фишера. Для анализа связи признаков применялся непараметрический метод Спирмена с расчетом коэффициента корреляции ® и 95% доверительного интервала (ДИ).Результаты исследованияВ анамнезе пациенток 1а группы с коронарным стенозиро-ванием статистически значимо чаще отмечался не-Q ИМ (8 чел.- 18%- р=0,02), не наблюдавшийся среди женщин с КСХ (таблица 1). Уровень общего холестерина сыворотки крови преобладал у женщин 1а группы (5,6 ммоль/л- р=0,008). По другим анализируемым клиническим признакам женщины 1а и 1б групп не отличались.Рассмотрена принадлежность пациенток 1а и 1б групп к следующим периодам климакса: пременопаузальный период (от 45 лет до наступления менопаузы) — ранний постменопаузальный период (5 лет после наступления менопаузы) и поздний постменопаузальный период (более 5 лет после менопаузы). Практически равнозначное количество женщин в 1а и 1б группах находились в периодах пременопаузы и постменопаузы (таблица 2).В то же время, среди пациенток с коронарными стенозами преобладали женщины позднего постменопаузального периода (20 чел., 45,4%), а в группе пациенток с КСХ — женщины раннего постменопаузального периода (15 чел., 71,4%, р=0,05).По данным коронароангиографии в 1а группе стенозиро-вание 1 КА обнаружено у 18 (40,9%) пациенток, 2 КА — у 10 (22,7%), 3 КА у 16 (36,4%) женщин. Одним из трех определяющих диагностических признаков КСХ являетсяЫотсутствие изменений КА на ангиограмме, создающее препятствие венечному кровообращению [10, 13]. Тем не менее, у ряда пациентов с КСХ встречаются отдельные особенности ангиографической картины, не обусловленные стенозирую-щим атеросклеротическим процессом или врожденными аномалиями [8, 12]. В нашей когорте пациенток с КСХ у 19 женщин (34,6%) выявлена задержка скорости прохождения контрастного вещества в коронарных артериях, у 3 (11,5%) — наличие извитостей коронарных артерий на отдельных их сегментах (рис. 1).ТАБЛИЦА 1.Клиническая характеристикаженщин 1а и 1б группХарактеристика 1а гр. n = 44 1б гр. (КСХ) n = 26 рВозраст, лет 54,1 (47−61) 53,8 (46−61) 0,76Стенокардия I ФК 5 (11,4%) 2 (7,7%) 0,63Стенокардия II ФК 26 (59,1%) 20 (76,9%) 0,13Стенокардия III ФК 13 (29,5%) 4 (15,4%) 0,19Типичный болевой синдром 40 (90,9%) 20 (76,9%) 0,11Атипичный болевой синдром 4 (9,1%) 6 (23,1%) 0,11Длительность ИБС, лет 2,2 1,9 0,76Инфаркт миокарда не Q 8 (18%) 0 (0,0%) 0,02ХСН I ФК (NYHA) 31 (70,5%) 19 (73,1%) 0,82ХСН II ФК (NYHA) 12 (27,3%) 4 (15,4%) 0,25Холестерин общий (ммоль/л) 5,6 (5,1−6,0) 5,1 (4,6−6,2) 0,008ТАБЛИЦА 2.Распределение пациенток 1а и 1б (КСХ) групп соответственно по менопаузальным периодамПериоды 1а гр. n = 44 1б гр. (КСХ) n = 26 рПременопауза 8 (18,2%) 5 (19,2%) 0,32Постменопауза 36 (81,8%) 21(80,8%) 0,82— ранняя 16 (36,4%) 15 (71,4%) 0,05— поздняя 20 (45,4%) 6 (28,6%) 0,08РИС. 1.Коронароангиограмма больной М., 52 лет. Боковая проекция. Повышенная извитость дистальных отделов коронарных артерий.Подобные ангиографические феномены у больных с «микрососудистой стенокардией» могут быть обусловлены начальными атеросклеротическими изменениями венечных сосудов при исключении других причин [12, 13]. Все это позволяет утверждать, что в группе пациентов КСХ возмож-на определенная коронароангиографическая неоднородность, а понятие «ангиографически неизмененные коронарные артерии» весьма условно и свидетельствует только об отсутствии суживающих просвет сосудов атеросклеротических бляшек в эпикардиальных коронарных артериях.Результаты стресс-ЭхоКГ пробы представлены в таблице 3. Группы 1а и 1б отличались по времени до возникновения максимальной депрессии сегмента 5Т: в группе пациенток со стенозами КА депрессия сегмента 5 Т развивалась в среднем на 1 мин. раньше (р=0,05). У женщин с КСХ преходящая ишемия миокарда в ответ на нагрузку реже сопровождалась снижением сократительной способности миокарда по ЭхоКГ-критериям, чем у пациенток с коронарным стенозированием (р=0,05), что свидетельствует об их относительно сохраненном вазодилятационном коронарном резерве (рис. 2).4(9,1%)13 {29,6%) р=0,0527(61,4%)? Гр. 1а ¦ Гр. 1б0% 20% 40% 60% 80% 100%РИС 2.Распределение предикторов ишемии (ЭКГ, ЭхоКГ, ЭКГ+ ЭхоКГ) стресс-ЭхоКГ пробы в группах сравнения.ТАБЛИЦА 3.Результаты стресс-ЭхоКГ пробы с физической нагрузкойПоказатели 1а гр., n=44 1б гр., n=26 р1а-1вМощность (вт) 85,8 (50−125) 84,6 (50−100) 0,937MET 5,0 (3,3−6,7) 5,2 (3,3−6,9) 0,776Депрессия ST (мм) 1,4 (1,0−2,0) 1,3 (0,8−1,9) 0,289Длительность нагрузки 06: 35 (4: 4- 8: 20) 06: 17 (4: 52−7:43) 0,34Время доST 05: 05 (2: 32−6:40) 06: 05 (4: 09−8:06) 0,05ФВ на пике нагр. 59,5 (55−66) 62,5 (53−70) 0,84Снижение Ф В (абс-%) 11 (25,0%) 4 (15,4%) 0,22АФВ исх/пик 1,25 (-1,39−3,89) 2,1 (-0,89−5,12) 0,65НЛС (абс-%) 13 (29,5%) 2 (7,7%) 0,05ТАБЛИЦА 4.Расширенный анализ ST-cегмента, QRS кода и показателей ВРСПоказатели 1a гр. жен. n=44 1б гр. жен. n=26 р1а-1вQRS код 1,07 (-2,2−4,1) 2,62 (-1,1−7,6) 0,002ST/ЧСС индекс (мкВ/уд-1) 3,27 (2,0−4,5) 2,57 (1,10−4,8) 0,005ST/ЧСС наклон (мкВ/уд-1) 6,17 (3,2−14,3) 4,33 (0,8−6,5) 0,025ST/ЧСС гистерезис (мВ) 0,046 (0,016−0,08) 0,036 (0,015−0,06) 0,11Показатели ВРС n=51 n=23LFn 47,1 (41,7−75,4) 77,4 (56,6−89,1) 0,002HFn 52,9 (24,6−58,3) 21,6 (10,9−43,4) 0,002LF / HF 0,9 (0,7−3,1) 3,6 (1,3−8,1) 0,002SDNN (мс) 54,5 (36,8−73,2) 41,4 (22,1−55,1) 0,016Программный модул «Б1: геББ-12-Саг^о» автоматизированной системы для регистрации и интерпретации ЭКГ в системе 12 общепринятых отведений дает возможность на базе современных компьютерных технологий определить ряд расчетных параметров, позволяющих расширитьКАРДИОЛОГИЯКАРДИОЛОГИЯIVhМЕДИЦИНСКИЙАЛЬМАНАХдиагностические возможности стресс-ЭхоКГ с физической нагрузкой. Нами проанализированы параметры: QRS код, БТ/Ш-индекс, ST/HR-наклон, ST/HR-гистерезис и ряд показателей ВРС. Данные представлены в таблице 4.При сравнении результатов стресс-пробы в исследуемых группах несомненный интерес вызывают изменения QRS кода, представляющего собой линейную комбинацию амплитуд зубцов Q, R и Б в отведениях аУР и У5 в покое и во время нагрузки [15, 16]. Он рассматривается как более надежный критерий, чем расширение комплекса QRS, и обладает высокой чувствительностью к выявлению дефектов миокардиальной перфузии. Значение QRS-кода менее 5 мм является высокоспецифичным предиктором коронарного стенозирования двух и более сосудов при чувствительности этого признака — 88%, специфичности — 80% [15, 16]. По нашему материалу значения QRS-кода во всех группах сопоставимы с данными других исследователей и адекватно отражают распространенность коронарного стенозирования в 1а группе женщин. Выявлены статистически значимые различия QRS-кода в 1а и 1б группах с его большим значением у пациентов с КСХ, р=0,002. Таким образом, QRS-код, рассчитанный программой в ходе стресс-теста, участвует в дифференциации женщин с коронарными стенозами и КСХ.Во всех группах больных ST/ЧСС индекс превышал диагностический порог для коронарной болезни & gt-1,6 мкВ/уд-1 [17, 18, 19], однако он не достигал значения, превышающего & gt-3,3 мкВ/ уд-1 (стенозирование 3 и более коронарных артерий), но приближался к нему в 1а подгруппе женщин — 3,27 (2,0−4,5). Выявлены его статистически значимые различия между 1а и 1б группами (р=0,005) при большем значении в группе женщин со стенозами КА. ST/ЧСС-наклон превышал диагностический порог для коронарной болезни & gt-2,4 мкВ/уд-1 [17, 18, 19] во всех группах женщин, при этом он достигал значения, превышающего & gt-6,0 мкВ/уд-1 (тяжелая форма коронарной болезни) только в группе пациенток с коронарным стенозировани-ем — 6,17 мкВ/уд-1 (3,2- 14,3), р=0,0025. ST/HR-гистерезис, заключающийся в сравнении пар измерений ST-сегмента и ЧСС, зарегистрированных во время периода нагрузки на протяжении первых трех минут периода восстановления, превышал диагностический порог для ИБС & gt-0,01 мв [17, 18, 19] во всех сравниваемых группах. Статистически значимых различий между группами не выявлено. В группе женщин 1а выявлена положительная корреляция всех трех изучаемых показателей с трехсосудистым стенозированием, статистически наибо-^ лее тесно определяемая с показателем ST/ЧСС наклон (г=0,51, р=0,0004, ДИ: 0,25−0,70).При анализе ВРС получены статистически значимые различия в группах сравнения по всем анализируемым параметрам, позволяющие заключить, что у женщин с КСХ отмечается большая активация симпатической нервной системы, парасимпатическая недостаточность и меньшая вариабельность ритма по сравнению с женщинами, имеющими стенозы КА.ОбсуждениеПричины снижения диагностической точности нагрузочных проб у женщин до конца не ясны, этот феномен можетбыть связан с особенностями функционирования вегетативной нервной системы и желез внутренней секреции, меньшим диаметром коронарных сосудов и меньшими размерами сердца [2, 3, 6, 7, 10]. Хотя происхождение КСХ все ещеобсуждается, большинство авторов используют термин «микроваскулярная стенокардия», подразумевая под этим наличие у больных с типичной стенокардией нормальной коронарограммы и сниженного коронарного резерва [2, 3, 4, 10]. На исследуемой нами группе женщин с КСХ, среди которых преобладали пациентки раннего постменопаузального периода (71,4%), получены убедительные данные о значительно более редком снижении сократительной функции миокарда в ответ на физическую нагрузку, чем у женщин с коронарным атеросклерозом. Ограничение функционального коронарного резерва при стресс-тесте у них проявляется преимущественно ЭКГ-критерием в виде классической депрессии сегмента ST. Следовательно, если рассматривать полученные результаты в контексте «классического» ишемического каскада, можно утверждать, что у пациентов с КСХ снижение коронарного резерва происходит на более позднем этапе ишемического каскада — этапе ЭКГ-изменений. У больных с КСХ отсутствие при оценке коронарного резерва таких признаков, как нарушение регионарной и глобальной сократимости, можно объяснить особенностями распространения ишемии, которая может быть ограничена отдельными небольшими участками в миокарде [13, 20]. В этих условиях ухудшение сократительной функции трудно обнаружить вследствие компенсаторной гиперкон-трактильности соседних участков миокарда и быстрого вымывания анаэробных метаболитов, накапливающихся в небольших ишемических участках. Тем не менее, компенсаторный выброс аденозина может быть достаточным, чтобы стимулировать афферентные волокна, вызывая болевой синдром на фоне повышенного восприятия боли, присущего пациентам с КСХ [2, 10, 20]. Все это позволяет предположить, что КСХ представляет собой не особую, а промежуточную форму ИБС, характеризующуюся опережением клинических (болевой синдром) и некоторых функциональных проявлений (депрессия сегмента ST при стресс-тесте). Этим, по-видимому, и объясняется низкая точность распознавания этой формы ИБС по данным функциональных методов исследования. Председатель комитета экспертов по ССЗ у женщин доктор Lori Mosca подчеркивает, что прежняя концепция: «ССЗ либо уже есть, либо еще нет» заменена другой: «ССЗ развиваются постепенно, и каждая женщина находится на каком-то отрезке этого континуума» [5]. Принятие данной концепции (процесс растянут во времени) создает теоретические предпосылки к разработке высокоинформативных методов диагностики ИБС у женщин. Несомненно, что совершенствование различных модификаций стресс-тестов является перспективным направлением решения этой важной задачи.ЗаключениеИспользование стресс-тест-систем с программным обеспечением, позволяющих анализировать широкий спектр критериев индуцированной ишемии, расширяет возможности функциональных нагрузочных проб, широко используемых в практической кардиологии.Проведенное исследование позволяет рекомендовать оценку расчетных показателей ST/ЧСС индекса, ST/ЧСС наклона, ST/ЧСС гистеризиса, QRS-кода, а также некоторых показателей ВРС для дифференциальной диагностики КСХ и стенозирующего атеросклероза коронарных артерий у женщин.ЛИТЕРАТУРА1. Глезер М. Г. Первичная профилактика сердечно-сосудистых заболеваний у женщин. Найден ли правильный путь? Проблемы женского здоровья. 2009. № 3. С. 36−43.2. Гуревич М. А., Мравян С. Р. Диагностика и лечение ишемической болезни сердца у женщин. Болезни сердца и сосудов. 2007. № 3. С. 38−46.3. Карпов Р. С., Мордовин В. Ф. Диагностика и лечение ишемической болезни сердца у женщин. Томск. 2002. 196 с.4. Mosca L. et al. Evidence-based guidelines for cardiovascular disease prevention in women. Circulation. 2004. Vol. 109. P. 672−693.5. Mosca L., Banka C.L., Benjamin E.J. Evidence-based guidelines for cardiovascular disease prevention in women: 2007 Update. Circulation. 2007. Vol. 115. P. 1481−1501.6. Shaw L.J., Bugiardini R., Merz N.B. Women and Ischemic Heart Disease. Evolving Knowledge. J. Am. Coll. Cardiol. 2009. Vol. 54. P. 1561−1575.7. Vaccarino V. Ischemic Heart Disease in Women: Many Questions, Few Facts. Circ. Cardiovasc. Qual. Outcomes. 2010. Vol. 3. P. 111−115.8. Терещенко С. Н. и др. Особенности сердечно-сосудистых заболеваний и их лечение у женщин. Кардиология. 2005. № 1. С. 98−102.9. Аронов Д. М., Лупанов В. П. Функциональные пробы в кардиологии. М.: МЕДпресс-информ, 2007. 328 с.10. Лупанов В. П. Алгоритм диагностики и лечения больных с болью в грудной клетке и нормальной коронарной ангиограммой (кардиальным синдромом X). Русский медицинский журнал. 2005. Т. 13. № 14. С. 3−7.11. Lauer M.S. Screening asymptomatic subjects for subclinical atherosclerosis: not so obvious. J. Am. Coll. Cardiol. 2010. Vol. 56. № 2. P. 106−108.12. Рустамова Я.к. и др. Значение стресс-эхокардиографии у пациентов с ангиографически неизмененными коронарными артериями. Кардиология. 2008. № 12. С. 4−9.13. Camici P.G. Is the chest pain in cardiac syndrome X due to subendocardial ischemia? Eur. Heart J. 2007. Vol. 28. P. 1539−1540.14. American Society of Pacing and Electrophysiology. Heart Rate Variability. The Task Force of the European Society of Cardiology and the North Standards of Measurement, Physiological Interpretation, and Clinical Use. Europian Heart Journal. 1999. Vol. 11. P. 53−78.15. Turkmen М. et al. Comparison of exercise QRS amplitude changes in patients with slow coronary flow versus significant coronary stenosis. Jpn. Heart J. 2004. Vol. 45. № 3. P. 419−428.16. Michaelides А.Р. et al. QRS score improves diagnostic ability of treadmill exercise testing in women. Coron. Artery Dis. 2004. Vol. 15. P. 147−154.17. Kligfield P., Lauer М. Exercise electrocardiogram testing: beyond the ST segment. Circulation. 2006. Vol. 114. P. 2070−2082.18. Kligfield P. Principles of simple heart rate adjustment of ST segment depression during exercise electrocardiography. Cardiology Journal. 2008. Vol. 15. № 2. P. 194−200.19. Svart К. et al. Exercise electrocardiography detection of coronary artery disease by ST-segment depression/heart rate hysteresis in women: The Finnish Cardiovascular Study. Int. J. Cardiol. 2008. Vol. 12. P. 223−226.20. Wessel Т. et al. Coronary microvascular reactivity is only partially predicted by atherosclerosis risk factors or coronary artery disease in women evaluated for suspected ischemia: results from the NHLBI Women'-s Ischemia Syndrome Evaluation (WISE). Clin. Cardiol. 2007. Vol. 30. P. 69−74.КАРДИОЛОГИЯ

xn----8sbemlh7ab4a1m.xn--p1ai

"Информативность стресс-эхокардиографической пробы у женщин с кардиальным синдромом х и стенозирующим атеросклерозом коронарных артерий"

Выдержка из работы

УДК Б1Б. 12−008. Б+Б1Б. 132. 2−004. Б-007. 271−073. 43ИНФОРМАТИВНОСТЬ СТРЕСС-ЭХОКАРДИОГРАФИЧЕСКОЙ ПРОБЫ У ЖЕНШИН С КАРДИАЛЬНЫМ СИНДРОМОМ Х И СТЕНОЗИРУЮШИМ АТЕРОСКЛЕРОЗОМ КОРОНАРНЫХ АРТЕРИЙЕ.Б. Королева1, С.В. Юрьева2, В.Г. Лебедь1, А.А. Востокова1,1МЛПУ «Городская клиническая больница № 5», 2ФГУ «Приволжский окружной медицинский центр ФМБА России», г. Н. НовгородКоролева Елена Борисовна — e-mail: elcor44@mail. ruПроведено сравнение данных обследования 4Б женщин со стенозируюшим атеросклерозом коронарных артерий и 2Б женщин с кардиальным синдромом Х (КСХ). Все пациентки с клиникой стабильной стенокардии, результатами коронароангиографии и индуцированной ишемией миокарда по данным стресс-эхокардиографической пробы с компьютерным анализом электрокардиограммы. Значение показателей ST/ЧСС-индекс, ST/ЧСС-наклон и ST/ЧСС-гистерезис в группе женщин со стенозами коронарных артерий достигало диагностического порога для ИБС. Наиболее информативными в дифференциальной диагностике КСХ и стенозирующего атеросклероза коронарных артерий оказались предикторы ишемии — QRS-код, ST/ЧСС-индекс и ST/чСС-наклон.Ключевые слова: ишемическая болезнь сердца у женщин, кардиальный синдром Х, стресс-эхокардиографическая проба, компьютерный анализ электрокардиограммы.There has been made the comparison of the examination data of 4Б women with obstructing atherosclerosis of coronary arteries and 2Б women with cardiac syndrome X (CSX). All the patients with the clinic of stable stenocardia, with the results of coronaroangiography and induced myocardial ischemia according to the data of stress-echocardiographic probe with computer analysis of electrocardiogram. The meaning of the indexes ST/CR-index, ST/CR-incline and ST/CR-hysteresis in the group of women with stenoses of coronary arteries reached the diagnostic threshold for IHD. The most informative in differential diagnostics of cSx and obstructing atherosclerosis of coronary arteries have appeared to be predictors of ischemia — QRS-code, ST/CR-index and ST/CR-incline.Key words: ischemic heart disease of women, cardiac syndrome X, stress-echocardiographic probe, computer analysis of electrocardiogram.За последние 20 лет у мужчин уровень смертности от ишемической болезни сердца (ИБС) и связанных с нею осложнений несколько снизился, в то же время среди женщин 56−65 лет в странах Европы и в России этот показатель продолжает повышаться, около 30% смертей в этой возрастной группе женщин связано с сердечно-сосудистыми заболеваниями (ССЗ) [1, 2, 3, 4] (Глезер М.Г., 2009- Stangl V. et al., 2008- Flather D. S. et al., 2009- Shaw L. J. et al., 2009). Большинство рекомендаций по диагностике и лечению ИБС базируются на результатах, полученных преимущественно у мужчин [2, 5, 6, 7]. В то же время ИБС у женщин отличается рядом клинических и морфологических особенностей. Заболевание манифестирует менее специфичными жалобами [1, 3, 6, 7, 8], корреляции между результатами нагрузочных проб и наличием гемодинамически значимого стеноза коронарных артерий (КА) у женщин слабее, чем у мужчин [8, 9, 10, 11]. У 20−30% женщин с болевым синдромом в груди обнаруживают нормальные коронароангиограммы [3, 12, 13]. Не решена и проблема диагностики кардиального синдрома Х (КСХ), чаще наблюдаемого у женщин и обусловленного, согласно современным представлениям, дефектной эндотелийзависимой вазодилатацией мелких миокардиальных артерий [2, 5, 10, 11, 13]. Несомненно, стандартом в диагностике ИБС является ангиография венечных артерий, однако первым этапом должна быть оценка вероятности наличия у пациента ИБС по данным анамнеза и проведения неинвазивных методов исследований. При этом в практической кардиологии предпочтение отдается неинвазивным методикам, главным образом из-за отсутствия осложнений, более низкой стоимости и возможности многократного повторения в клинике [9, 10]. Объективизироватьоценку результатов нагрузочных проб позволяют автоматизированные стресс-тест системы, преимущество которых заключается в возможности совмещения с визуализирующей методикой эхокардиографии (стресс-ЭхоКГ), оценке вариабельности ритма сердца (ВРС), а также в быстром мониторно-компьютерном анализе расчетных показателей — БТ/ЧСС-индекса, БТ/ЧСС-наклона, БТ/ЧСС-гистерезиса и QRS индекса, недостаточно изученных в отечественной кардиологии. В связи с этим представляется перспективным изучение электрофизиологических и миокардиальных показателей нагрузочной стресс-ЭхоКГ с использованием мониторно-компьютерной стресс-системы при различных формах ИБС у женщин.Цель исследования: оценить возможности стресс-эхокардиографической пробы с мониторно-компьютерным анализом ее результатов для дифференциальной диагно- ^ стики КСХ и стенозирующего атеросклероза коронарных артерий у женщин.Материалы и методыВ исследование были включены 70 женщин с клиникой стабильной стенокардии (СС), из которых выделены две группы: 1а группу составили 44 женщины СС с индуцированной по данным стресс-ЭхоКГ ишемией миокарда и стенозами магистральных КА- 1б группу — 26 женщин с КСХ: типичным или атипичным ангинозным синдромом, индуцированной по данным стресс-ЭхоКГ ишемией миокарда и отсутствием атеросклеротических стенозов КА.При этом у пациенток с КСХ исключались заболевания и дисфункция других органов (пищевод, позвоночник, легкие и плевра, органы брюшной полости), вазоспастическая стенокардия, пролабирование митрального клапана. ДиагнозКАРДИОЛОГИЯКАРДИОЛОГИЯivkМЕДИЦИНСКИЙАЛЬМАНАХСС и КСХ определялся в соответствии с Национальными рекомендациями по диагностике и лечению СС (2008). Критерии исключения: возраст старше 65 лет, стенокардия IV ФК, нарушения глобальной или локальной сократимости миокарда левого желудочка (ЛЖ), значимые изменения сегмента ST электрокардиограммы (ЭКГ) в покое, трансмуральный инфаркт миокарда (ИМ) в анамнезе, нарушения ритма и проводимости, инсулинопотребный сахарный диабет, хроническая сердечная недостаточность (ХСН) III-IV функционального класса (NYHA), другие заболевания, существенно влияющие на функцию миокарда.Стресс-ЭхоКГ проводили на велоэргометре «Siemens-Elema» в положении лежа с использованием программного модуля «Stress-12-Cardio» автоматизированной системы для регистрации и интерпретации ЭКГ в системе 12 общепринятых отведений «ArMa Soft-Cardio», Версия 2. 02 (производитель ЗАО «Диамант», г. Санкт-Петербург). Использовался протокол пороговой мощности нагрузки со ступенчатым ее увеличением на 25 вт каждые 3 минуты до достижения ЭКГ -или ЭхоКГ-критериев прекращения нагрузки или субмакси-мальной ЧСС. Сразу после прекращения нагрузки были получены изображения четырех стандартных позиций ЛЖ для оценки динамики глобальной и локальной сократимости миокарда ЛЖ. Оценивались в % прирост или снижение фракции выброса (ФВ). Развитие нарушений локальной сократимости (НЛС) в 16 анализируемых сегментах (Schiller N.B. et al., 1989) оценивалось качественно: положительным результатом считали появление НЛС миокарда ЛЖ не менее, чем в 2 сегментах. Все пациенты имели определенно положительный результат стресс-пробы по ЭКГ критериям и /или по ЭхоКГ-критериям. Расчет MET для велоэргометра проводился по формуле:MET = (2 х P х 6) + (3,5 х W) / (3,5 х W), где: P — мощность велоэргометра в вт, W — вес тела пациента в кг (Fairshter R.D., 1986).ST/ЧСС-индекс рассчитывался как отношение общей величины снижения сегмента ST к общему приросту ЧСС за время пробы, что отражает среднюю скорость развития депрессии ST-сегмента.ST/ЧСС-наклон отражает максимальную скорость развития депрессии ST-сегмента по отношении к изменениям ЧСС в конце фазы нагрузки, для его определения строится график зависимости амплитуды депрессии ST сегмента (ось Y), от значений ЧСС (ось Х). В качестве диагностического при-^ знака используется наибольший наклон со статистически значимым коэффициентом корреляции.ST/HR-гистерезис: проводится сравнение пар измерений ST-сегмента и ЧСС, зарегистрированных в период нагрузки и на протяжении первых трех минут периода восстановления. Величина депрессии ST сегмента откладывается по оси Х (+ значения), а величина элевации ST сегмента представлена (-) значениями. Величина ST/ЧСС гистеризиса определяется как площадь «А», нормированная на величину изменения ЧСС за первые три минуты периода восстановления. QRS-индекс (Афинский код) рассчитывался по формуле: QRS-индекс = max Ri (aVF)-max R2 (aVF)-^ (aVF)-Q2 (aVF)}-{max S1(aVF)}-max {S2 (aVF)}+max R1(V5)-{Q1(V5)}-{Qz (V5)}-{max S1(V5)}-max {S2 (V5)}, где: R1, S1, Q1 — амплитуда зубцов R, S и Q базового QRS-комплекса-R2, S2, Q2 — амплитуда зубцов R, S и Q первого QRS-комплекса, зарегистрированного во время периода восстановления.Расчет показателей ВРС за период 2 мин. 30 сек. в начале нагрузки обеспечивался использованием програмного модуля, проводился автоматически согласно Рекомендациям рабочей группы Европейского кардиологического общества и Северо-Американского общества стимуляции и электрофизиологии [14]. Анализировались: стандартное отклонение длительности интервалов RR между синусовыми сокращениями — SDNN, мс- мощность высоких частот спектра в нормализованных единицах HFn, рассчитываемая по формуле HF/(Total-VLF)/100%- нормализованная мощность низких частот спектра LFn, рассчитываемая по формуле LF/(Total-VLF)/100%, а также отношение LF/HF.Коронароангиографию выполняли из феморального доступа по стандартной методике M. Judkins (1967) на рентгенохирургической установке Аdvantx CLV+ («General Electrics», Франция). Гемодинамически значимым поражением коронарных артерий (КА) считали наличие ангиографически подтвержденного стеноза ствола левой коронарной артерии КА 50% и более и/или стеноз не менее 50% диаметра сосуда хотя бы одной из основных эпикардиальных КА.Статистический анализ проводился с использованием пакета прикладных программ STATISTICA 6. Так как распределение почти всех показателей отличалось от нормального, использовались методы непараметрической статистики. Для описания распределения количественных признаков вычислялись медиана (Ме) и процентили распределения (10р- 90р). Сравнение непрерывных величин проводили при помощи рангового критерия Манна-Уитни. При сравнении групп по распространенности признаков использовали точный критерий Фишера. Для анализа связи признаков применялся непараметрический метод Спирмена с расчетом коэффициента корреляции ® и 95% доверительного интервала (ДИ).Результаты исследованияВ анамнезе пациенток 1а группы с коронарным стенозиро-ванием статистически значимо чаще отмечался не-Q ИМ (8 чел.- 18%- р=0,02), не наблюдавшийся среди женщин с КСХ (таблица 1). Уровень общего холестерина сыворотки крови преобладал у женщин 1а группы (5,6 ммоль/л- р=0,008). По другим анализируемым клиническим признакам женщины 1а и 1б групп не отличались.Рассмотрена принадлежность пациенток 1а и 1б групп к следующим периодам климакса: пременопаузальный период (от 45 лет до наступления менопаузы) — ранний постменопаузальный период (5 лет после наступления менопаузы) и поздний постменопаузальный период (более 5 лет после менопаузы). Практически равнозначное количество женщин в 1а и 1б группах находились в периодах пременопаузы и постменопаузы (таблица 2).В то же время, среди пациенток с коронарными стенозами преобладали женщины позднего постменопаузального периода (20 чел., 45,4%), а в группе пациенток с КСХ — женщины раннего постменопаузального периода (15 чел., 71,4%, р=0,05).По данным коронароангиографии в 1а группе стенозиро-вание 1 КА обнаружено у 18 (40,9%) пациенток, 2 КА — у 10 (22,7%), 3 КА у 16 (36,4%) женщин. Одним из трех определяющих диагностических признаков КСХ являетсяЫотсутствие изменений КА на ангиограмме, создающее препятствие венечному кровообращению [10, 13]. Тем не менее, у ряда пациентов с КСХ встречаются отдельные особенности ангиографической картины, не обусловленные стенозирую-щим атеросклеротическим процессом или врожденными аномалиями [8, 12]. В нашей когорте пациенток с КСХ у 19 женщин (34,6%) выявлена задержка скорости прохождения контрастного вещества в коронарных артериях, у 3 (11,5%) — наличие извитостей коронарных артерий на отдельных их сегментах (рис. 1).ТАБЛИЦА 1.Клиническая характеристикаженщин 1а и 1б группХарактеристика 1а гр. n = 44 1б гр. (КСХ) n = 26 рВозраст, лет 54,1 (47−61) 53,8 (46−61) 0,76Стенокардия I ФК 5 (11,4%) 2 (7,7%) 0,63Стенокардия II ФК 26 (59,1%) 20 (76,9%) 0,13Стенокардия III ФК 13 (29,5%) 4 (15,4%) 0,19Типичный болевой синдром 40 (90,9%) 20 (76,9%) 0,11Атипичный болевой синдром 4 (9,1%) 6 (23,1%) 0,11Длительность ИБС, лет 2,2 1,9 0,76Инфаркт миокарда не Q 8 (18%) 0 (0,0%) 0,02ХСН I ФК (NYHA) 31 (70,5%) 19 (73,1%) 0,82ХСН II ФК (NYHA) 12 (27,3%) 4 (15,4%) 0,25Холестерин общий (ммоль/л) 5,6 (5,1−6,0) 5,1 (4,6−6,2) 0,008ТАБЛИЦА 2.Распределение пациенток 1а и 1б (КСХ) групп соответственно по менопаузальным периодамПериоды 1а гр. n = 44 1б гр. (КСХ) n = 26 рПременопауза 8 (18,2%) 5 (19,2%) 0,32Постменопауза 36 (81,8%) 21(80,8%) 0,82— ранняя 16 (36,4%) 15 (71,4%) 0,05— поздняя 20 (45,4%) 6 (28,6%) 0,08РИС. 1.Коронароангиограмма больной М., 52 лет. Боковая проекция. Повышенная извитость дистальных отделов коронарных артерий.Подобные ангиографические феномены у больных с «микрососудистой стенокардией» могут быть обусловлены начальными атеросклеротическими изменениями венечных сосудов при исключении других причин [12, 13]. Все это позволяет утверждать, что в группе пациентов КСХ возмож-на определенная коронароангиографическая неоднородность, а понятие «ангиографически неизмененные коронарные артерии» весьма условно и свидетельствует только об отсутствии суживающих просвет сосудов атеросклеротических бляшек в эпикардиальных коронарных артериях.Результаты стресс-ЭхоКГ пробы представлены в таблице 3. Группы 1а и 1б отличались по времени до возникновения максимальной депрессии сегмента 5Т: в группе пациенток со стенозами КА депрессия сегмента 5 Т развивалась в среднем на 1 мин. раньше (р=0,05). У женщин с КСХ преходящая ишемия миокарда в ответ на нагрузку реже сопровождалась снижением сократительной способности миокарда по ЭхоКГ-критериям, чем у пациенток с коронарным стенозированием (р=0,05), что свидетельствует об их относительно сохраненном вазодилятационном коронарном резерве (рис. 2).4(9,1%)13 {29,6%) р=0,0527(61,4%)? Гр. 1а ¦ Гр. 1б0% 20% 40% 60% 80% 100%РИС 2.Распределение предикторов ишемии (ЭКГ, ЭхоКГ, ЭКГ+ ЭхоКГ) стресс-ЭхоКГ пробы в группах сравнения.ТАБЛИЦА 3.Результаты стресс-ЭхоКГ пробы с физической нагрузкойПоказатели 1а гр., n=44 1б гр., n=26 р1а-1вМощность (вт) 85,8 (50−125) 84,6 (50−100) 0,937MET 5,0 (3,3−6,7) 5,2 (3,3−6,9) 0,776Депрессия ST (мм) 1,4 (1,0−2,0) 1,3 (0,8−1,9) 0,289Длительность нагрузки 06: 35 (4: 4- 8: 20) 06: 17 (4: 52−7:43) 0,34Время доST 05: 05 (2: 32−6:40) 06: 05 (4: 09−8:06) 0,05ФВ на пике нагр. 59,5 (55−66) 62,5 (53−70) 0,84Снижение Ф В (абс-%) 11 (25,0%) 4 (15,4%) 0,22АФВ исх/пик 1,25 (-1,39−3,89) 2,1 (-0,89−5,12) 0,65НЛС (абс-%) 13 (29,5%) 2 (7,7%) 0,05ТАБЛИЦА 4.Расширенный анализ ST-cегмента, QRS кода и показателей ВРСПоказатели 1a гр. жен. n=44 1б гр. жен. n=26 р1а-1вQRS код 1,07 (-2,2−4,1) 2,62 (-1,1−7,6) 0,002ST/ЧСС индекс (мкВ/уд-1) 3,27 (2,0−4,5) 2,57 (1,10−4,8) 0,005ST/ЧСС наклон (мкВ/уд-1) 6,17 (3,2−14,3) 4,33 (0,8−6,5) 0,025ST/ЧСС гистерезис (мВ) 0,046 (0,016−0,08) 0,036 (0,015−0,06) 0,11Показатели ВРС n=51 n=23LFn 47,1 (41,7−75,4) 77,4 (56,6−89,1) 0,002HFn 52,9 (24,6−58,3) 21,6 (10,9−43,4) 0,002LF / HF 0,9 (0,7−3,1) 3,6 (1,3−8,1) 0,002SDNN (мс) 54,5 (36,8−73,2) 41,4 (22,1−55,1) 0,016Программный модул «Б1: геББ-12-Саг^о» автоматизированной системы для регистрации и интерпретации ЭКГ в системе 12 общепринятых отведений дает возможность на базе современных компьютерных технологий определить ряд расчетных параметров, позволяющих расширитьКАРДИОЛОГИЯКАРДИОЛОГИЯIVhМЕДИЦИНСКИЙАЛЬМАНАХдиагностические возможности стресс-ЭхоКГ с физической нагрузкой. Нами проанализированы параметры: QRS код, БТ/Ш-индекс, ST/HR-наклон, ST/HR-гистерезис и ряд показателей ВРС. Данные представлены в таблице 4.При сравнении результатов стресс-пробы в исследуемых группах несомненный интерес вызывают изменения QRS кода, представляющего собой линейную комбинацию амплитуд зубцов Q, R и Б в отведениях аУР и У5 в покое и во время нагрузки [15, 16]. Он рассматривается как более надежный критерий, чем расширение комплекса QRS, и обладает высокой чувствительностью к выявлению дефектов миокардиальной перфузии. Значение QRS-кода менее 5 мм является высокоспецифичным предиктором коронарного стенозирования двух и более сосудов при чувствительности этого признака — 88%, специфичности — 80% [15, 16]. По нашему материалу значения QRS-кода во всех группах сопоставимы с данными других исследователей и адекватно отражают распространенность коронарного стенозирования в 1а группе женщин. Выявлены статистически значимые различия QRS-кода в 1а и 1б группах с его большим значением у пациентов с КСХ, р=0,002. Таким образом, QRS-код, рассчитанный программой в ходе стресс-теста, участвует в дифференциации женщин с коронарными стенозами и КСХ.Во всех группах больных ST/ЧСС индекс превышал диагностический порог для коронарной болезни & gt-1,6 мкВ/уд-1 [17, 18, 19], однако он не достигал значения, превышающего & gt-3,3 мкВ/ уд-1 (стенозирование 3 и более коронарных артерий), но приближался к нему в 1а подгруппе женщин — 3,27 (2,0−4,5). Выявлены его статистически значимые различия между 1а и 1б группами (р=0,005) при большем значении в группе женщин со стенозами КА. ST/ЧСС-наклон превышал диагностический порог для коронарной болезни & gt-2,4 мкВ/уд-1 [17, 18, 19] во всех группах женщин, при этом он достигал значения, превышающего & gt-6,0 мкВ/уд-1 (тяжелая форма коронарной болезни) только в группе пациенток с коронарным стенозировани-ем — 6,17 мкВ/уд-1 (3,2- 14,3), р=0,0025. ST/HR-гистерезис, заключающийся в сравнении пар измерений ST-сегмента и ЧСС, зарегистрированных во время периода нагрузки на протяжении первых трех минут периода восстановления, превышал диагностический порог для ИБС & gt-0,01 мв [17, 18, 19] во всех сравниваемых группах. Статистически значимых различий между группами не выявлено. В группе женщин 1а выявлена положительная корреляция всех трех изучаемых показателей с трехсосудистым стенозированием, статистически наибо-^ лее тесно определяемая с показателем ST/ЧСС наклон (г=0,51, р=0,0004, ДИ: 0,25−0,70).При анализе ВРС получены статистически значимые различия в группах сравнения по всем анализируемым параметрам, позволяющие заключить, что у женщин с КСХ отмечается большая активация симпатической нервной системы, парасимпатическая недостаточность и меньшая вариабельность ритма по сравнению с женщинами, имеющими стенозы КА.ОбсуждениеПричины снижения диагностической точности нагрузочных проб у женщин до конца не ясны, этот феномен можетбыть связан с особенностями функционирования вегетативной нервной системы и желез внутренней секреции, меньшим диаметром коронарных сосудов и меньшими размерами сердца [2, 3, 6, 7, 10]. Хотя происхождение КСХ все ещеобсуждается, большинство авторов используют термин «микроваскулярная стенокардия», подразумевая под этим наличие у больных с типичной стенокардией нормальной коронарограммы и сниженного коронарного резерва [2, 3, 4, 10]. На исследуемой нами группе женщин с КСХ, среди которых преобладали пациентки раннего постменопаузального периода (71,4%), получены убедительные данные о значительно более редком снижении сократительной функции миокарда в ответ на физическую нагрузку, чем у женщин с коронарным атеросклерозом. Ограничение функционального коронарного резерва при стресс-тесте у них проявляется преимущественно ЭКГ-критерием в виде классической депрессии сегмента ST. Следовательно, если рассматривать полученные результаты в контексте «классического» ишемического каскада, можно утверждать, что у пациентов с КСХ снижение коронарного резерва происходит на более позднем этапе ишемического каскада — этапе ЭКГ-изменений. У больных с КСХ отсутствие при оценке коронарного резерва таких признаков, как нарушение регионарной и глобальной сократимости, можно объяснить особенностями распространения ишемии, которая может быть ограничена отдельными небольшими участками в миокарде [13, 20]. В этих условиях ухудшение сократительной функции трудно обнаружить вследствие компенсаторной гиперкон-трактильности соседних участков миокарда и быстрого вымывания анаэробных метаболитов, накапливающихся в небольших ишемических участках. Тем не менее, компенсаторный выброс аденозина может быть достаточным, чтобы стимулировать афферентные волокна, вызывая болевой синдром на фоне повышенного восприятия боли, присущего пациентам с КСХ [2, 10, 20]. Все это позволяет предположить, что КСХ представляет собой не особую, а промежуточную форму ИБС, характеризующуюся опережением клинических (болевой синдром) и некоторых функциональных проявлений (депрессия сегмента ST при стресс-тесте). Этим, по-видимому, и объясняется низкая точность распознавания этой формы ИБС по данным функциональных методов исследования. Председатель комитета экспертов по ССЗ у женщин доктор Lori Mosca подчеркивает, что прежняя концепция: «ССЗ либо уже есть, либо еще нет» заменена другой: «ССЗ развиваются постепенно, и каждая женщина находится на каком-то отрезке этого континуума» [5]. Принятие данной концепции (процесс растянут во времени) создает теоретические предпосылки к разработке высокоинформативных методов диагностики ИБС у женщин. Несомненно, что совершенствование различных модификаций стресс-тестов является перспективным направлением решения этой важной задачи.ЗаключениеИспользование стресс-тест-систем с программным обеспечением, позволяющих анализировать широкий спектр критериев индуцированной ишемии, расширяет возможности функциональных нагрузочных проб, широко используемых в практической кардиологии.Проведенное исследование позволяет рекомендовать оценку расчетных показателей ST/ЧСС индекса, ST/ЧСС наклона, ST/ЧСС гистеризиса, QRS-кода, а также некоторых показателей ВРС для дифференциальной диагностики КСХ и стенозирующего атеросклероза коронарных артерий у женщин.ЛИТЕРАТУРА1. Глезер М. Г. Первичная профилактика сердечно-сосудистых заболеваний у женщин. Найден ли правильный путь? Проблемы женского здоровья. 2009. № 3. С. 36−43.2. Гуревич М. А., Мравян С. Р. Диагностика и лечение ишемической болезни сердца у женщин. Болезни сердца и сосудов. 2007. № 3. С. 38−46.3. Карпов Р. С., Мордовин В. Ф. Диагностика и лечение ишемической болезни сердца у женщин. Томск. 2002. 196 с.4. Mosca L. et al. Evidence-based guidelines for cardiovascular disease prevention in women. Circulation. 2004. Vol. 109. P. 672−693.5. Mosca L., Banka C.L., Benjamin E.J. Evidence-based guidelines for cardiovascular disease prevention in women: 2007 Update. Circulation. 2007. Vol. 115. P. 1481−1501.6. Shaw L.J., Bugiardini R., Merz N.B. Women and Ischemic Heart Disease. Evolving Knowledge. J. Am. Coll. Cardiol. 2009. Vol. 54. P. 1561−1575.7. Vaccarino V. Ischemic Heart Disease in Women: Many Questions, Few Facts. Circ. Cardiovasc. Qual. Outcomes. 2010. Vol. 3. P. 111−115.8. Терещенко С. Н. и др. Особенности сердечно-сосудистых заболеваний и их лечение у женщин. Кардиология. 2005. № 1. С. 98−102.9. Аронов Д. М., Лупанов В. П. Функциональные пробы в кардиологии. М.: МЕДпресс-информ, 2007. 328 с.10. Лупанов В. П. Алгоритм диагностики и лечения больных с болью в грудной клетке и нормальной коронарной ангиограммой (кардиальным синдромом X). Русский медицинский журнал. 2005. Т. 13. № 14. С. 3−7.11. Lauer M.S. Screening asymptomatic subjects for subclinical atherosclerosis: not so obvious. J. Am. Coll. Cardiol. 2010. Vol. 56. № 2. P. 106−108.12. Рустамова Я.к. и др. Значение стресс-эхокардиографии у пациентов с ангиографически неизмененными коронарными артериями. Кардиология. 2008. № 12. С. 4−9.13. Camici P.G. Is the chest pain in cardiac syndrome X due to subendocardial ischemia? Eur. Heart J. 2007. Vol. 28. P. 1539−1540.14. American Society of Pacing and Electrophysiology. Heart Rate Variability. The Task Force of the European Society of Cardiology and the North Standards of Measurement, Physiological Interpretation, and Clinical Use. Europian Heart Journal. 1999. Vol. 11. P. 53−78.15. Turkmen М. et al. Comparison of exercise QRS amplitude changes in patients with slow coronary flow versus significant coronary stenosis. Jpn. Heart J. 2004. Vol. 45. № 3. P. 419−428.16. Michaelides А.Р. et al. QRS score improves diagnostic ability of treadmill exercise testing in women. Coron. Artery Dis. 2004. Vol. 15. P. 147−154.17. Kligfield P., Lauer М. Exercise electrocardiogram testing: beyond the ST segment. Circulation. 2006. Vol. 114. P. 2070−2082.18. Kligfield P. Principles of simple heart rate adjustment of ST segment depression during exercise electrocardiography. Cardiology Journal. 2008. Vol. 15. № 2. P. 194−200.19. Svart К. et al. Exercise electrocardiography detection of coronary artery disease by ST-segment depression/heart rate hysteresis in women: The Finnish Cardiovascular Study. Int. J. Cardiol. 2008. Vol. 12. P. 223−226.20. Wessel Т. et al. Coronary microvascular reactivity is only partially predicted by atherosclerosis risk factors or coronary artery disease in women evaluated for suspected ischemia: results from the NHLBI Women'-s Ischemia Syndrome Evaluation (WISE). Clin. Cardiol. 2007. Vol. 30. P. 69−74.КАРДИОЛОГИЯ

sinp.com.ua

Смотрите также

• 
  Страхование в аргентине реферат
• 
  Этапы послеконфликтного периода реферат
• 
  Психологические проблемы беременных реферат
• 
  Реферат на тему нейросифилис
• 
  Реферат развод семейное право
• 
  Реферат торговое законодательство россии
• 
  Реферат философские взгляды декабристов
• 
  Скрынников руслан григорьевич реферат
• 
  Лесовосстановление и лесоразведение реферат
• 
  Икт в психологии реферат
• 
  Космические связи биосферы реферат