Контрольный диктант осенью 3 класс: Входные диктанты с грамматическим заданием 3 класс | Материал по русскому языку (3 класс) по теме:

Последние дни осени
Я люблю бродить по лесу поздней осенью. Ночью мороз сковал лужи. Деревья сбросили листву. Резкий ветер гуляет по поляне. Зябко дубкам и берёзкам. Над высокой елью пискнула синица. Холод загнал мелких зверьков в норки. Голый лес притих, насупился.
Осенний ветер нёс над землей клочья туч. Из них стал сыпать колючий снег. На белой скатерти снега показался первый след.
(58 слов)

Перечень слов с орфограммами.
1 Сочетания жи – ши, ча-ща, чу – щу, чк-чн, чт, щн Лужи.
1
2 Прописная буква в начале каждого предложения 11
3 Проверяемые безударные гласные в корне слова Бродить, осенью, сковал, деревья, листву, поляне, холод, зверьков, землёй
9
4 Проверяемые парные звонкие и глухие согласные в корне слова Мороз, резкий, зябкий, дубкам, берёзкам, холод, снег, след.
8
5 Непроверяемые гласные и согласные в корне слова. Мороз, синица, колючий, над
4
6 Разделительный Ь Осенью, ночью, деревья, елью, клочья.
5
7 Ь-показатель мягкости Бродить, зверьков, сыпать.
3
8 Раздельное написание предлогов с другими словами По лесу, по поляне, над высокой, в норки, над землёй, из них, на белой.
7
9 Непроизносимые согласные в корне слова. Поздней.
49 орфограмм

Слова для справок: притих, из них, зверьков, насупился, скатерти.
Грамматические задания:
1. Выписать 3–4 слова с парными согласными в корне, рядом написать проверочные слова.
2. Подобрать однокоренные слова, выделить корень.
1 в – лес, 2 в – берёза.
2. Разобрать слова по составу: берёзка, ветерок, загнал, беленький.

3. Физкультминутка
4. Письмо под диктовку.
5. Самостоятельная проверка.
6. Итог урока: Чем занимались на уроке?
7. Домашнее задание: повторить правила. стр. 42,43,46,48.

Последние дни осени.
Я люблю бродить по лесу поздней осенью. Ночью мороз сковал лужи. Деревья сбросили листву. Резкий ветер гуляет по поляне. Зябко дубкам и берёзкам. Над высокой елью пискнула синица. Холод загнал мелких зверьков в норки. Голый лес притих, насупился.
Осенний ветер нёс над землей клочья туч. Из них стал сыпать колючий снег. На белой скатерти снега показался первый след.
Последние дни осени.
Я люблю бродить по лесу поздней осенью. Ночью мороз сковал лужи. Деревья сбросили листву. Резкий ветер гуляет по поляне. Зябко дубкам и берёзкам. Над высокой елью пискнула синица. Холод загнал мелких зверьков в норки. Голый лес притих, насупился.
Осенний ветер нёс над землей клочья туч. Из них стал сыпать колючий снег. На белой скатерти снега показался первый след.

Последние дни осени.
Я люблю бродить по лесу поздней осенью. Ночью мороз сковал лужи. Деревья сбросили листву. Резкий ветер гуляет по поляне. Зябко дубкам и берёзкам. Над высокой елью пискнула синица. Холод загнал мелких зверьков в норки. Голый лес притих, насупился.
Осенний ветер нёс над землей клочья туч. Из них стал сыпать колючий снег. На белой скатерти снега показался первый след.

Последние дни осени.
Я люблю бродить по лесу поздней осенью. Ночью мороз сковал лужи. Деревья сбросили листву. Резкий ветер гуляет по поляне. Зябко дубкам и берёзкам. Над высокой елью пискнула синица. Холод загнал мелких зверьков в норки. Голый лес притих, насупился.
Осенний ветер нёс над землей клочья туч. Из них стал сыпать колючий снег. На белой скатерти снега показался первый след.

Последние дни осени.
Я люблю бродить по лесу поздней осенью. Ночью мороз сковал лужи. Деревья сбросили листву. Резкий ветер гуляет по поляне. Зябко дубкам и берёзкам. Над высокой елью пискнула синица. Холод загнал мелких зверьков в норки. Голый лес притих, насупился.
Осенний ветер нёс над землей клочья туч. Из них стал сыпать колючий снег. На белой скатерти снега показался первый след.

Последние дни осени.
Я люблю бродить по лесу поздней осенью. Ночью мороз сковал лужи. Деревья сбросили листву. Резкий ветер гуляет по поляне. Зябко дубкам и берёзкам. Над высокой елью пискнула синица. Холод загнал мелких зверьков в норки. Голый лес притих, насупился.
Осенний ветер нёс над землей клочья туч. Из них стал сыпать колючий снег. На белой скатерти снега показался первый след.

Последние дни осени.
Я люблю бродить по лесу поздней осенью. Ночью мороз сковал лужи. Деревья сбросили листву. Резкий ветер гуляет по поляне. Зябко дубкам и берёзкам. Над высокой елью пискнула синица. Холод загнал мелких зверьков в норки. Голый лес притих, насупился.
Осенний ветер нёс над землей клочья туч. Из них стал сыпать колючий снег. На белой скатерти снега показался первый след.

Грамматические задания:
1. Выписать 3–4 слова с парными согласными в корне, рядом написать проверочные слова.
2. Подобрать однокоренные слова, выделить корень — лес
3. Разобрать слова по составу: берёзка, ветерок, загнал, беленький.

Грамматические задания:
1. Выписать 3–4 слова с парными согласными в корне, рядом написать проверочные слова.
2. Подобрать однокоренные слова, выделить корень – лес.
3. Разобрать слова по составу: берёзка, ветерок, загнал, беленький.

Грамматические задания:
1. Выписать 3–4 слова с парными согласными в корне, рядом написать проверочные слова.
2. Подобрать однокоренные слова, выделить корень – лес.
3. Разобрать слова по составу: берёзка, ветерок, загнал, беленький.

Грамматические задания:
1. Выписать 3–4 слова с парными согласными в корне, рядом написать проверочные слова.
2. Подобрать однокоренные слова, выделить корень – лес.
3. Разобрать слова по составу: берёзка, ветерок, загнал, беленький.

Грамматические задания:
1. Выписать 3–4 слова с парными согласными в корне, рядом написать проверочные слова.
2. Подобрать однокоренные слова, выделить корень – берёза.
3. Разобрать слова по составу: берёзка, ветерок, загнал, беленький.

Грамматические задания:
1. Выписать 3–4 слова с парными согласными в корне, рядом написать проверочные слова.
2. Подобрать однокоренные слова, выделить корень – берёза.
3. Разобрать слова по составу: берёзка, ветерок, загнал, беленький.

Грамматические задания:
1. Выписать 3–4 слова с парными согласными в корне, рядом написать проверочные слова.
2. Подобрать однокоренные слова, выделить корень – берёза.
3. Разобрать слова по составу: берёзка, ветерок, загнал, беленький.

Полный текст материала смотрите в скачиваемом файле.
На странице приведен только фрагмент материала.

Лечение травмы печени у взрослых

Реферат

Печень — один из наиболее часто повреждаемых органов при травмах живота. Последние достижения в области визуализации и улучшенные стратегии мониторинга интенсивной терапии изменили парадигму лечения повреждений печени. Безоперационное лечение травм как низкой, так и высокой степени может быть успешным у гемодинамически стабильных пациентов. Перевязка кровоточащих паренхиматозных сосудов прямым швом, полная изоляция сосудов с восстановлением венозных повреждений и появление хирургических вмешательств по борьбе с повреждениями улучшили исходы у гемодинамически нестабильных пациентов.Анатомическая резекция печени и использование атриокавального шунта показаны редко.

Ключевые слова: Печень, травма, операция по борьбе с повреждениями

ВВЕДЕНИЕ

Печень является одним из наиболее часто травмируемых органов при травмах живота. [1,2] Переднее расположение в брюшной полости и хрупкая паренхима, которая легко разрушается Капсула Глиссона делает этот орган уязвимым для травм.

Смена парадигмы в лечении травм печени связана с усовершенствованием методов диагностики и лечения.Около века назад Прингл провел эксперимент на животных, перекрыв порт гепатита при травме печени и заживляя повреждения [3]. Однако применение того же принципа к жертвам травм привело к высокой смертности [4]. С 1965 года внедрение диагностического перитонеального лаважа (DPL) привело к множеству нетерапевтических лапаротомий при ранее не подозреваемых травмах низкой степени тяжести [5]. Оперативное вмешательство при травмах высокой степени также может привести к высокой смертности. [4,6] Внедрение компьютерной томографии (КТ), использование ультразвукового исследования при травмах, доступность ангиографии, усиленный мониторинг интенсивной терапии и хирургия контроля повреждений произвели революцию в области хирургии. лечение травмы печени.Многочисленные исследования показали лучший результат при консервативном лечении. [7,8] Хотя существует более широкий консенсус относительно неоперативного подхода даже при травмах высокой степени, тем не менее, некоторые разногласия все еще существуют. [8–18]

В этом обзоре обсуждается методы диагностики и терапевтические подходы к травмам печени.

КЛАССИФИКАЦИЯ ПОВРЕЖДЕНИЙ ПЕЧЕНИ

Повреждения печени классифицируются в зависимости от степени тяжести []. [19]

Таблица 1

Классификация повреждения печени на основе Американской ассоциации хирургии при травмах (AAST) [19]

ДИАГНОСТИКА

Визуализирующие исследования являются основным диагностическим методом оценки наличия или отсутствия травмы печени.

Ультрасонография

Ультрасонография — это неинвазивная процедура, которая во многом зависит от оператора. При первичной оценке травмы рекомендуется сфокусированная ультразвуковая оценка травм (FAST).[20] Целью этого обследования является быстрое обследование гемоперитонеума и гемоперикарда у постели больного. Обследование FAST состоит из сонографической оценки перикарда, правого верхнего квадранта, включая сумку Моррисона, левого верхнего квадранта и таза. Эта оценка предназначена не для определения степени повреждения органа, а для определения наличия крови. Чувствительность и специфичность этого исследования составляют 63–100% и 95–100% соответственно. [20–22] Отрицательный результат исследования FAST не исключает внутрибрюшных травм или гемоперитония.Забрюшинные травмы и повреждения полых внутренних органов также могут быть пропущены при ультразвуковом обследовании.

Последние достижения в области ультразвуковой диагностики с контрастным усилением улучшили диагностическую точность с точки зрения заметности, размера и полноты повреждения по сравнению с неконтрастной сонографией. Это также похоже на компьютерную томографию с точки зрения выявления продолжающегося кровоизлияния в печень. [23]

Компьютерная томография

Компьютерная томография — первое визуализирующее исследование, которое дает относительно подробное описание повреждений твердых органов и забрюшинных тканей.КТ является стандартным визуализирующим исследованием для гемодинамически стабильных пациентов после тупой травмы. [24,25] Степень тяжести травм также оценивается на основе исследования компьютерной томографии. [19] Экстравазация контраста, продемонстрированная на КТ (35-40 HU), указывает на активное кровотечение из места повреждения и необходимость дальнейшего вмешательства. [26,27]

Чувствительность и специфичность компьютерной томографии повреждений печени составляет 92–97% и 98,7% соответственно. [28]

КТ играет важную роль в консервативном лечении повреждений печени.Последующее КТ рекомендуется при травмах высокой степени (IV – V степени) через 7–10 дней, чтобы определить статус травмы и осложнения. [8,29] Чрескожный дренаж под контролем КТ также может быть выполнен при возникновении осложнений. такие как биломы и внутрибрюшные скопления.

Ангиограмма и ангиоэмболизация

Ангиография играет жизненно важную роль в консервативном лечении повреждения печени. Экстравазация контраста, наблюдаемая при КТ, требует экстренной ангиографии и ангиоэмболизации у гемодинамически стабильных пациентов.При подозрении на повторное кровотечение также сообщается о послеоперационной ангиоэмболизации при хирургии повреждений перед удалением тампонажа. [30, 31] составляет 68–93% [11,30,32]. Междисциплинарный подход к консервативному лечению тяжелых повреждений печени показывает лучший результат с меньшим количеством переливаний крови, ранним временем восстановления и меньшим количеством дней интенсивной терапии. Смертность тоже низкая.[33]

Диагностический лаваж брюшной полости

DPL был одним из наиболее распространенных методов, используемых в диагностической оценке тупой травмы живота в середине 20-х ^{-х годов} века. [29] Эта процедура очень чувствительна к гемоперитонеуму. Положительный DPL привел к почти 30% нетерапевтических, ненужных лапаротомий. [5,34] Широко доступные компьютерные томографии и внедрение FAST в целом заменили инвазивную DPL. Тем не менее, курс Advanced Trauma Life Support (ATLS) по-прежнему включает этот метод, и он остается одним из навыков, которые врачам необходимо изучить для сертификации ATLS.

УПРАВЛЕНИЕ

В последние 25 лет значительно улучшилось лечение повреждений печени. Развитие методов визуализации играет ключевую роль в консервативном подходе. В начале 1970 г. более 80% повреждений печени лечились оперативно. В конце 1990 г. 80–90% этих травм удалось вылечить безоперационными методами.

Безоперационное ведение

Проникающая травма

Безоперационное ведение теперь рекомендуется при колотых ранениях, а также при низкоскоростных огнестрельных ранениях правого подреберья у стабильных пациентов, если исключены другие травмы, требующие лапаротомии.[35,36] Большинство травм, попадающих в эту категорию, относятся к травмам I и II степени.

Тупая травма

При тупой травме печени консервативное лечение является стандартом лечения гемодинамически стабильных пациентов. Не степень травмы, а гемодинамические параметры пациента определяют консервативное или оперативное решение. Положительный ответ пациента на начальный болюс жидкости или поддержание стабильного гемодинамического состояния позволяет провести компьютерную томографию брюшной полости и таза.При выявлении экстравазации следует рассмотреть возможность проведения ангиограммы и ангиоэмболизации. В случае неудачи этих шагов требуется оперативное вмешательство.

Наиболее частыми причинами неудач являются пожилой возраст, отсроченное кровотечение, гипотензия и активная экстравазация контраста, не контролируемая ангиоэмболизацией. [33,37–39]

При консервативном подходе наблюдается общее улучшение выживаемости и снижение смертности на 23%. при тупой травме печени. [40–42]

Оперативное лечение

Проникающая травма

Недавняя литература поддерживает оперативное вмешательство только у гемодинамически нестабильных пациентов, обычно в результате высокоскоростного огнестрельного ранения.Другим показанием к оперативному вмешательству является связанное с этим повреждение полых внутренних органов. [43]

Trunkey описал оперативную процедуру при нестабильных огнестрельных ранениях печени. [29] Если состояние пациента в отделении неотложной помощи нестабильно или его состояние ухудшается, его следует доставить в операционную в течение 15 минут. Активация протокола массивного переливания крови, четырехквадрантная упаковка, прямое сжатие и быстрый контроль фекального загрязнения — это начальные шаги. Удаление раны, перевязка кровоточащего сосуда, лобэктомия и восстановление венозного повреждения при полной изоляции сосудов — лучшие стратегии с хорошим результатом.Если на этом этапе восстановления встречается триада коагулопатии, ацидоза и гипотермии, приоритетом должны быть околопеченочные тампоны и временное закрытие разреза брюшной полости с переводом в отделение интенсивной терапии (ОИТ). Пациента следует вернуть в операционную, как только нарушение обмена веществ будет исправлено и произойдет согревание.

Тупая травма

Основным показателем оперативного подхода к тупой травме печени является гемодинамическая нестабильность, а не классификация травмы.Несмотря на то, что травма более высокой степени имеет более высокий потенциал неэффективности консервативного лечения, гемодинамическая нестабильность остается наиболее важной ветвью дерева решений, указывающей на оперативное вмешательство.

Повторное кровотечение, постоянное снижение гемоглобина и повышенная потребность в переливании крови, а также отсутствие ангиоэмболизации кровоточащих сосудов — это несколько факторов, указывающих на необходимость лапаротомии. [33,37–39]

Оперативный подход также претерпел изменения. последние два десятилетия.Перевязка паренхиматозного кровоточащего сосуда прямым швом, перигепатическая тампонажная ткань, восстановление венозного повреждения при полной изоляции сосудов и хирургическое вмешательство по контролю повреждений с использованием предоперационной и / или послеоперационной ангиоэмболизации являются предпочтительными методами по сравнению с анатомической резекцией печени и использованием атриокавала. [9,44–51]

Оперативная процедура при повреждении печени

Первым и наиболее важным шагом в оперативном лечении тупого повреждения печени является упаковка всех четырех квадрантов подушечками для лапаротомии и ручное сжатие печени обеими руками для 15–20 минут.Это позволяет анестезиологу наверстать упущенное. Затем сначала удалите набивку нижнего квадранта, затем левый верхний квадрант и, наконец, правый верхний квадрант. Если селезенка активно кровоточит, следует провести спленэктомию. Оцените разрыв печени и определите кровоточащий сосуд. Перевязку прямого шва следует выполнять рассасывающимся швом 3-0 или 4-0. Сальник можно использовать, чтобы заполнить разрыв, образовавшийся в результате разрыва. Если кровотечение продолжается, выполните маневр Прингла (наложите безударный зажим через отверстие Уинслоу).[3] Зажим можно безопасно применять до 1 часа.

Оперативный доступ при травмах печеночной вены и / или ретропеченочной полой полости.

Если кровотечение продолжается, несмотря на маневр Прингла, следует заподозрить ретропеченочное, кавальное или печеночное повреждение.

Предпочтительным методом повреждения кавальной и печеночной вены является полная изоляция сосудов. [47] Процедура состоит из выполнения маневра Прингла и пережатия нижней полой вены над и под травмой. Верхнюю полую вену можно изолировать сразу под диафрагмой или через перикард, продлив разрез до средней стернотомии и ниже, чуть выше почечных вен.Такой подход позволяет напрямую восстанавливать сосудистую травму. Пережатие аорты не рекомендуется при повреждении полой вены или печеночной вены. [29] Метод сосудистой изоляции показал лучшую выживаемость по сравнению с атриокавальным шунтом. [47,52] Анатомическая лобэктомия выполняется редко; тем не менее, в руках специалиста результат очень хороший. [53,54]

Во время оперативного вмешательства, если у пациента развивается коагулопатия, ацидоз или гипотермия, следует рассмотреть возможность операции по устранению повреждений.

Операция по устранению повреждений

Хирургия по борьбе с повреждениями включает околопеченочную тампонировку и закрытие разреза брюшной полости с помощью мешка Богата или частичное закрытие проксимального разреза брюшной полости. Крейг и др. . для тампонады рекомендуется разместить шесть сложенных подушечек для лапартомии между печенью и брюшной стенкой. [44] Пациента следует как можно скорее перевести в отделение интенсивной терапии для продолжения реанимации и согревания. Как только нарушение обмена веществ будет исправлено, пациента следует вернуть в операционную для повторного обследования.Время повторного обследования зависит от коррекции ацидоза, коагулопатии и гипотермии. Обычно 12–24 часа — безопасный период для повторного обследования и формального завершения операции.

Роль кровоостанавливающих средств при травмах печени

Ряд коммерческих кровоостанавливающих средств легко доступен и может использоваться в качестве вспомогательного средства после восстановления повреждений печени. Чаще всего используются желатиновые гелевые пены, окисленная целлюлоза, микрофибриллярный коллаген, тромбин, тромбин с желатином (floseal) и фибриновый герметик (tisseel).[55]

Применение экстракорпорального кровообращения при массивной травме печени и / или ретропеченочной полой травме

Использование устройств для экстракорпорального кровообращения при восстановлении юкстагепатической кавальной травмы в прошлом отмечалось с переменным успехом. Концепция этого устройства заключается в том, чтобы отводить поток из травмированной области с помощью экстракорпорального контура, с активным насосом или без него. Поэтому ремонт можно проводить в бескровном поле. Эти устройства усложняют операцию, и врач также должен быть знаком с техникой и концепцией.Успешное использование венозно-венозного обходного анастомоза после пережатия нижней полой вены во время безпеченочной фазы трансплантации печени стало идеей лечения ретропеченочных полых повреждений [56]. Этот метод позволяет отводить кровь из нижней полой вены с декомпрессией воротной вены или без нее и дренировать ее в правое предсердие либо напрямую, либо через внутреннюю яремную вену или верхнюю полую вену. [57–60]

Трансплантация печени при массивной трансплантации. печень и печеночные венозные и ретропеченочные полые повреждения

Ортотопическая трансплантация печени описывается как крайняя мера при массивных печеночных венозных и ретропеченочных кавальных повреждениях.[61–65] Поскольку уровень смертности, связанный с этими травмами, чрезвычайно высок, а органов, доступных для получения, также не хватает, показания для трансплантации печени очень ограничены. Большинство показаний, описанных в литературе, представляют собой неконтролируемое кровотечение, несмотря на неоднократные предыдущие операции, а также острую или прогрессирующую печеночную недостаточность после восстановления травмы. За последние два десятилетия было выполнено менее 20 трансплантаций печени при травме печени с переменным успехом, однако самая большая серия была проведена Делисом и его коллегами, в которой трое из четырех пациентов выжили после трансплантации печени.[66] Также сообщалось о случае экстракорпорального восстановления и «аутотрансплантации» в случае полного отрыва печеночных вен и ретропеченочного повреждения полой полости. [67] Первая операция этого пациента заключалась в перевязке печеночных вен и нижней заболоченной полой вены с последующим переводом в другое учреждение, где была проведена вторая операция. Сразу по прибытии с помощью центробежного насоса между левой бедренной веной и левой подмышечной веной был установлен экстракорпоральный обходной анастомоз. В нижнюю брыжеечную вену была вставлена ​​дополнительная канюля, продетая назад к воротной вене и подключенная к обходному кровообращению.После пережатия печеночно-двенадцатиперстной связки удалили печень en bloc с ретропеченочной полой веной. После того, как ex vivo восстановление массивного повреждения печени было завершено, печень была повторно трансплантирована. Реваскуляризация была проведена чуть более 3 часов без использования каких-либо удлинительных трансплантатов для воротной вены или печеночной артерии. После установления адекватного контроля кровотечения процедура была завершена сквозной холедохоледохостомией через Т-образную трубку.

Роль интервенционной радиологии в повреждении печени

Интервенционный радиолог играет важную роль в консервативном лечении повреждений печени.Ангиография и ангиоэмболизация стали золотым стандартом в лечении повреждений печени для гемодинамически стабильных пациентов, если на КТ видна экстравазация контраста. Кроме того, консервативное лечение может вызвать сосудистые / или желчевыводящие осложнения, особенно при травмах высокой степени тяжести, требующих вмешательства визуализации. Посттравматическая псевдоаневризма, внутрипеченочный артериовенозный свищ и гемобилия — это несколько сосудистых осложнений, которые могут возникнуть после травм печени, и ангиоэмболизация является первым шагом в лечении этих осложнений.[68] Симптоматическая билома, печень и внутрибрюшные абсцессы также можно успешно лечить с помощью чрескожного дренирования под контролем КТ. [69]

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В последние два десятилетия лечение повреждений печени претерпело изменения. Гемодинамический статус, а не степень травмы, должен определять лечение. КТ брюшной полости и таза является стандартным методом диагностики гемодинамически стабильных пациентов. Экстравазация контраста во время КТ требует дальнейшего вмешательства. У нестабильных пациентов должна быть обязательна экстренная лапаротомия.Предпочтение отдается прямому контролю кровоточащих сосудов, изоляции сосудов и хирургии повреждений, а наиболее популярные подходы сравнивают с анатомической резекцией печени и использованием аортокавального шунта.

Образование | ЮНИСЕФ Камбоджа

Разблокировать доступ к образованию

ЮНИСЕФ работает с правительством и другими партнерами, чтобы предоставить всем детям равный и инклюзивный доступ к образованию. Это означает устранение препятствий, мешающих детям посещать школу, таких как бедность, удаленность, стигма и дискриминация.

В частности, мы поддерживаем правительство в предоставлении: стипендий детям из бедных семей, чтобы они могли продолжать учебу в школе вместо того, чтобы бросить учебу, чтобы пойти на работу; доступ к качественным услугам дошкольного образования, особенно в сельских и отдаленных районах; доступные школьные учреждения для девочек и мальчиков с ограниченными физическими возможностями и без них; школы с надлежащим водоснабжением и санитарными условиями, чтобы дети не заболевали из-за загрязненной воды или несоблюдения гигиены, а девочки-подростки не бросали учебу из-за того, что они не могут соблюдать гигиену при менструации в школе; квалифицированные многоязычные учителя для учащихся из числа этнических меньшинств, особенно в северо-восточных провинциях; и квалифицированные учителя для обучения детей с ограниченными возможностями.

Нацеленность на качественное преподавание и обучение

Вместе с правительством и другими партнерами мы работаем над повышением качества образования, чтобы камбоджийские дети могли отправиться в путь обучения на протяжении всей жизни. Мы выступаем за финансовые вложения, которые позволяют улучшить подготовку учителей, от раннего детства до среднего образования. Наши кампании по мобилизации и тренинги способствуют развитию позитивной дисциплины в классе без применения телесных наказаний, и мы призываем школьных руководителей и учителей заменять насилие позитивным подкреплением.Мы также выступаем за позитивное воспитание в общинах.

Мы помогаем Министерству образования, молодежи и спорта в его усилиях по пересмотру национальной учебной программы, включая учебную программу, стандарты обучения, подготовку учителей и учебники, чтобы навыки 21 ^st века были интегрированы в систему образования Камбоджи. Один из наших ключевых приоритетов — включить в учебную программу вопросы здоровья, питания и жизненных навыков, чтобы подростки могли узнать, как стать здоровыми, способными и ответственными взрослыми.

Укрепляйте лидерство и поддержку

От уровня правительства до уровня общины благоприятная среда необходима для создания поколения молодых камбоджийцев, которые могут быть активными членами общества.

Вместе с нашими партнерами мы работаем над формированием эффективного лидерства и управления среди государственных служащих и работников сферы образования. Мы обеспечиваем техническое обучение, чтобы чиновники могли составлять бюджет и планировать создание инклюзивных, справедливых, актуальных и качественных образовательных услуг, а также помогаем руководителям школ и учителям планировать и распределять свои ресурсы более эффективно.

Но мы знаем, что реальный прогресс достигается за счет вовлечения семей и сообществ, поэтому мы работаем с членами местного школьного комитета поддержки, чтобы продвигать образование среди семей, и поддерживаем коммуникационные усилия, направленные на повышение того, как родители ценят образование. Мы делаем это, чтобы стимулировать спрос на образование, с тем чтобы девочки и мальчики все в большей степени поощрялись родителями и сообществами к посещению и завершению дошкольного и базового образования.

Уровни биобезопасности 1, 2, 3 и 4

Обновлено 31.03.20: Информацию о требованиях к уровню биобезопасности при обращении с SAR-CoV-2 (коронавирус COVID-19) можно найти здесь.

Уровни биологической безопасности (BSL) — это серия мер защиты, относящихся к деятельности, связанной с автоклавированием, которая осуществляется в определенных биологических лабораториях. Это индивидуальные меры безопасности, предназначенные для защиты персонала лаборатории, а также окружающей среды и общества.

Эти уровни, ранжированные от одного до четырех, выбираются на основе агентов или организмов, которые исследуются или работают в любой данной лабораторной обстановке. Например, базовая лаборатория, специализирующаяся на исследовании нелетальных агентов, которые представляют минимальную потенциальную угрозу для сотрудников лаборатории и окружающей среды, обычно считаются BSL-1 — самым низким лабораторным уровнем биобезопасности.Специализированная исследовательская лаборатория, которая занимается потенциально смертельными инфекционными агентами, такими как Эбола, будет обозначена как BSL-4 — самый высокий и самый строгий уровень.

Центры по контролю и профилактике заболеваний (CDC) устанавливают лабораторные уровни BSL как способ демонстрации конкретных мер контроля для сдерживания микробов и биологических агентов. Каждый лабораторный уровень BSL опирается на предыдущий уровень, тем самым создавая слой за слоем ограничений и барьеров. Эти лабораторные уровни определяются следующими

• Рисками, связанными с локализацией
• Серьезность инфекции
• Трансмиссивность
• Характер выполненной работы
• Происхождение микроба
• Рассматриваемый агент
• Путь воздействия

Причина, по которой уровни биобезопасности так важны, заключается в том, что они диктуют тип рабочей практики, которая разрешена в лабораторных условиях.Они также сильно влияют на общую конструкцию рассматриваемого объекта, а также на тип специального оборудования безопасности, используемого в нем.

Ниже приводится объяснение каждого уровня биобезопасности — что они означают и чем они различаются по мерам безопасности и передовой практике.

Загрузите наше краткое руководство по BSL здесь>

BSL – 1

Самый низкий из четырех, уровень биобезопасности 1 применяется к лабораторным условиям, в которых персонал работает с микробами с низким уровнем риска, которые практически не представляют угрозы заражения взрослые люди.Примером микроба, с которым обычно работают на уровне BSL-1, является непатогенный штамм E. coli .

Эта лабораторная установка обычно состоит из исследований, проводимых на стендах без использования специального оборудования для загрязнений. Лаборатория BSL-1, которую не требуется изолировать от окружающих помещений, занимается деятельностью, требующей только стандартных микробиологических методов, таких как:

• Только механическое дозирование (дозирование через рот не допускается)
• Безопасное обращение с острыми предметами
• брызги или аэрозоли
• Ежедневная дезинфекция всех рабочих поверхностей по окончании работы
• Мытье рук
• Запрещение продуктов питания, напитков и курящих материалов в лабораторных условиях
• Средства индивидуальной защиты, такие как; защитные очки, перчатки и лабораторный халат или халат
• Знаки биологической опасности

Лаборатории BSL-1 также требуют немедленной дезактивации после разлива.Инфекционные материалы также обеззараживаются перед утилизацией, как правило, в автоклаве.

BSL – 2

Этот уровень биобезопасности распространяется на лаборатории, которые работают с агентами, связанными с заболеваниями человека (т.е. патогенными или инфекционными организмами), которые представляют умеренную опасность для здоровья. Примеры агентов, с которыми обычно работают в BSL-2, включают вирусы энцефалита лошадей и ВИЧ, а также Staphylococcus aureus (инфекции стафилококка).

Лаборатории BSL-2 придерживаются тех же стандартных микробиологических методов, что и лаборатории BSL-1, но также включают усиленные меры из-за потенциального риска вышеупомянутых микробов.Ожидается, что персонал, работающий в лабораториях BSL-2, будет проявлять еще большую осторожность для предотвращения травм, таких как порезы и другие повреждения кожи, а также проглатывания и воздействия на слизистые оболочки.

В дополнение к ожидаемому уровню BSL 1 в лабораторных условиях BSL 2 требуются следующие методы:

• Необходимо использовать соответствующие средства индивидуальной защиты (СИЗ), включая лабораторные халаты и перчатки. При необходимости также можно использовать защиту для глаз и маску для лица.
• Все процедуры, которые могут вызвать инфекцию от аэрозолей или брызг, выполняются в шкафу биологической безопасности (BSC).
• Автоклав или альтернативный метод обеззараживания доступен для надлежащей утилизации.
• Лаборатория имеет самозакрывающиеся, запирающиеся двери.
• Раковина и место для промывания глаз должны быть в наличии.
• Предупреждающие знаки биологической опасности

Доступ в лабораторию BSL-2 гораздо более ограничен, чем в лабораторию BSL-1. Постороннему персоналу или лицам с повышенным риском заражения часто запрещается входить во время работы.

BSL-3

Опять же, основываясь на двух предыдущих уровнях биобезопасности, лаборатория BSL-3 обычно включает работу с местными или экзотическими микробами, которые могут вызывать серьезные или потенциально смертельные заболевания при вдыхании.Примеры микробов, с которыми работают в BSL-3, включают: желтая лихорадка, вирус Западного Нила и бактерии, вызывающие туберкулез.

Микробы настолько серьезны, что работа часто строго контролируется и регистрируется соответствующими государственными органами. Персонал лаборатории также находится под медицинским наблюдением и может получить прививки от микробов, с которыми работает.

Общие требования в лаборатории BSL-3 включают:

• Необходимо использовать стандартные средства индивидуальной защиты и могут потребоваться респираторы
• Часто требуются закрывающиеся спереди халаты, скрабовые костюмы или комбинезоны
• Любая работа с микробами должна выполняться
• Доступ к раковине без помощи рук и средства для промывки глаз доступны рядом с выходом
• Устойчивый направленный поток воздуха для втягивания воздуха в лабораторию из чистых мест в потенциально загрязненные (отработанный воздух не может быть рециркулирован)
• A самозакрывающийся комплект запирающихся дверей с доступом вне общих коридоров здания

Доступ в лабораторию BSL-3 ограничен и постоянно контролируется.

BSL-4

Лаборатории BSL-4 встречаются редко. Однако некоторые из них действительно существуют в небольшом количестве мест в США и по всему миру. Как высший уровень биологической безопасности, лаборатория BSL-4 состоит из работы с очень опасными и экзотическими микробами. Инфекции, вызываемые этими типами микробов, часто приводят к летальному исходу и не проходят без лечения или вакцин. Два примера таких микробов включают вирусы Эбола и Марбург.

В дополнение к рекомендациям BSL-3, лаборатории BSL-4 имеют следующие требования к сдерживанию:

• Персонал должен сменить одежду перед входом, принять душ после выхода
• Дезинфекция всех материалов перед выходом
• Персонал должен быть одет в соответствующую личную одежду. защитное оборудование от предшествующих уровней BSL, а также полный корпус, снабженный воздухом костюм с избыточным давлением
• A Шкаф биологической безопасности класса III

Лаборатория BSL-4 чрезвычайно изолирована — часто находится в отдельном здании или в помещении. Изолированная и закрытая зона здания.Лаборатория также оснащена специальными приточным и вытяжным воздухом, а также вакуумными линиями и системами дезактивации.

Знание разницы в лабораторных уровнях биобезопасности и соответствующих требований безопасности является обязательным условием для всех, кто работает с микробами в лабораторных условиях.

Контрольный список советов по безопасности для лабораторий BSL 1-4 Здесь>

Информацию о требованиях к уровню биобезопасности при работе с SAR-CoV-2 (коронавирус COVID-19) можно найти здесь.

Consolidated Sterilizer Systems производит стерилизаторы для лабораторий BSL-1, BSL-2 и BSL-3.

17 вопросов, которые следует задать перед покупкой следующего автоклава

При таком большом количестве моделей, размеров, опций и компонентов на выбор, как вы можете точно знать, что вам нужно, чтобы получить максимальную отдачу от своих инвестиций?

Эти вопросы помогут вам принимать обоснованные решения, указав, что наиболее важно учитывать и знать о владении автоклавом.

7.1.21

CSS находит умный подход к сложной установке автоклава →

CSS находит умный подход к сложной установке автоклава Название проекта: Университет Висконсина-Мэдисон Расположение проекта: Мэдисон, Висконсин Тип проекта: Модернизация стерилизатора Заказчик Кафедра интегративной биологии Университета Висконсин-Мэдисон специализируется на исследованиях и образовании на всех уровнях биологической организации и областях обучения.Департамент также принимает во внимание […]

6.15.21

CSS 75-е место: посмотрите, что говорят наши сотрудники →

В то время как Consolidated Sterilizer Systems отмечает свое 75-летие, мы хотим воспользоваться моментом, чтобы признать тот факт, что эта компания не смог бы продвинуться так далеко без поддержки своего народа. Каждый из наших сотрудников является важной частью деятельности и пути этой компании, и […]

5.27.21

Стерилизация биореактора: что вам нужно знать →

Биореакторы — сосуды, предназначенные для содействия росту такие организмы, как дрожжи, бактерии или клетки животных, в контролируемых условиях — это важнейший компонент биотехнологических компаний и обычное устройство, используемое как в известных фирмах, так и в стартапах.Чтобы предотвратить заражение, которое может быть невероятно дорогостоящим из-за потери времени и денег […]

Лучший диктофон | Обзоры Wirecutter

Наш выбор

Sony UX560

Sony UX560 — это простой в использовании рекордер, обеспечивающий четкий и чистый звук в самых распространенных ситуациях записи. Он заряжается через USB и позволяет легко передавать файлы на компьютер.

Варианты покупки

* На момент публикации цена составляла 80 долларов.

Модель UX560 похожа на нашу предыдущую модель, выпуск которой в настоящее время прекращен, также от Sony. В новом раунде тестирования в середине 2017 года UX560 получил самые высокие общие оценки от нашей группы тестовых слушателей. Он обеспечивает чистый, понятный звук в классе, тихом офисе и шумном кафе. Он также предлагает лучший набор функций, чем другие модели, которые мы тестировали, с простой системой меню, ярким экраном с подсветкой, 39 часов времени записи (в формате MP3), 27-часовым временем автономной работы, голосовой активацией. запись для паузы и перезапуска после тишины, а также выдвигающийся USB 3.0, который позволяет легко заряжать диктофон и передавать файлы на компьютер. Как и многие другие записывающие устройства, которые мы рассматривали, он поставляется с достаточным объемом встроенной памяти (4 ГБ), но принимает карты microSD, поэтому вы можете записывать и хранить сотни часов записанного звука, если вам это нужно. UX560 также является самым тонким рекордером, который мы тестировали — при толщине 0,43 дюйма он легко помещается в кармане рубашки или брюк.

Второе место

Olympus WS-853

Хотя качество звука не так хорошо, как у нашего основного выбора, Olympus WS-853 имеет больше внутренней памяти и более длительный срок службы батареи.

Варианты покупки

* На момент публикации цена составляла 70 долларов.

Olympus WS-853 — это рекордер, который мы получили бы, если бы наш главный выбор недоступен. Мы обнаружили, что в его системе меню сложнее ориентироваться, а записи в наших тестах на прослушивание хуже, чем в Sony UX560. Но с 8 ГБ встроенной памяти, 130 часами записи и аккумулятором, который, по заявлению компании, хватает на 110 часов при записи в формате MP3, WS-853 имеет лучшее хранилище и время автономной работы среди протестированных нами рекордеров.Как и наш выбор, он достаточно тонкий, чтобы поместиться в кармане брюк, хотя он почти в два раза толще (0,71 дюйма), чем UX560. WS-853 также имеет голосовую активацию записи для остановки и возобновления записи после тишины и выдвижной разъем USB 3.0 для легкой подзарядки и передачи файлов.

Бюджетный выбор

Sony ICD-PX470

PX470 немного крупнее, чем наш основной выбор, и его качество звука не такое хорошее, но у него аналогичная компоновка и система навигации. Лучше всего он работает в тихой обстановке с минимальным фоновым шумом.

Варианты покупки

* На момент публикации цена составляла 63 доллара.

Если у вас ограниченный бюджет, мы рекомендуем Sony ICD-PX470. Кнопки и система навигации PX470 очень похожи на кнопки и систему навигации UX560, но наша панель прослушивания не оценила качество звука PX470 так высоко. Однако записи были достаточно понятными, и если вам не нужно абсолютно лучшее качество звука, PX470 сэкономит вам немного денег. Он также имеет более продолжительное время автономной работы, чем UX560 (55 часов), но он не перезаряжаемый — вы должны помнить, что батареи AAA должны быть под рукой.Он также физически больше, в два раза толще, чем UX560.

Если вам не нужен физический диктофон или вам нужно только время от времени делать записи, у нас также есть подборка лучших приложений для записи голоса для iOS и Android.

% PDF-1.5 % 935 0 объект> эндобдж xref 935 76 0000000016 00000 н. 0000002701 00000 п. 0000001853 00000 н. 0000003072 00000 н. 0000003213 00000 н. 0000003570 00000 н. 0000003716 00000 н. 0000003860 00000 н. 0000004004 00000 п. 0000004147 00000 н. 0000004291 00000 н. 0000004434 00000 н. 0000004578 00000 н. 0000004722 00000 н. 0000004865 00000 н. 0000005009 00000 н. 0000005153 00000 п. 0000005297 00000 н. 0000005440 00000 н. 0000005583 00000 н. 0000005727 00000 н. 0000005871 00000 н. 0000006015 00000 н. 0000006443 00000 н. 0000006836 00000 н. 0000007309 00000 н. 0000007549 00000 н. 0000007771 00000 н. 0000007999 00000 н. 0000008076 00000 н. 0000008120 00000 н. 0000008631 00000 н. 0000009063 00000 н. 0000009309 00000 н. 0000009701 00000 п. 0000010071 00000 п. 0000010436 00000 п. 0000010837 00000 п. 0000011191 00000 п. 0000011381 00000 п. 0000011615 00000 п. 0000012015 00000 п. 0000012491 00000 п. 0000012543 00000 п. 0000012595 00000 п. 0000012647 00000 п. 0000012699 00000 п. 0000012752 00000 п. 0000012805 00000 п. 0000012858 00000 п. 0000012911 00000 п. 0000012964 00000 п. 0000013017 00000 п. 0000013070 00000 п. 0000013123 00000 п. 0000013176 00000 п. 0000013229 00000 н. 0000013282 00000 п. 0000013335 00000 п. 0000013392 00000 п. 0000013513 00000 п. 0000013685 00000 п. 0000013861 00000 п. 0000014001 00000 п. 0000014145 00000 п. 0000014286 00000 п. 0000014400 00000 п. 0000014550 00000 п. 0000014674 00000 п. 0000014795 00000 п. 0000014949 00000 п. 0000015172 00000 п. 0000015327 00000 п. 0000015470 00000 п. 0000015613 00000 п. 0000002502 00000 н. трейлер ] >> startxref 0 %% EOF 937 0 obj> поток xb«b`, g`c«ac @

Школы округа Гамильтон выпускают план осеннего возвращения в класс

После нескольких недель планирования Целевая группа по возобновлению работы школ округа Гамильтон в четверг опубликовала предварительные рамки для возвращения в школу осенью, включая четырехэтапный учебный план для очного обучения.

Представленная школьному совету округа Гамильтон, структура основана на рекомендациях федеральных центров по контролю и профилактике заболеваний штата Теннесси, вкладе сообщества, оценке планов других школьных округов и более чем 20 000 ответов родителей и учителя.

Целевая группа заявила, что структура предназначена не для руководства, а для руководства или «высеченного в камне» плана, чтобы предоставить руководство и основу для адаптации с течением времени и появления дополнительной информации.

«Если что-то изменится, тогда, конечно, мы также должны проявить гибкость», — сказал подполковник в отставке Уильям Брукс, районный директор корпуса подготовки младших офицеров запаса и соруководитель оперативной группы. «Вот почему мы говорим, что план не высечен на камне. Мы будем гибкими. Со временем мы будем адаптироваться в зависимости от ситуации».

Согласно целевой группе, отдельные родители будут иметь возможность каждый семестр, чтобы их ученики участвовали в поэтапных онлайн-и очных гибридных занятиях или полностью перейти в онлайн-программу с программой HCS at Home.

[ПРОЧИТАЙТЕ БОЛЬШЕ: многие родители опасаются отправлять детей обратно в школу этой осенью из-за пандемии COVID-19]

Опросы, проведенные школами округа Гамильтон, показывают, что примерно 30% семей указали, что они предпочли бы перейти на полностью дистанционное обучение.

На осень родителям придется с 8 по 22 июля выбрать дистанционное обучение. Занятия будут возобновлены 12 августа.

Поэтапный подход

Текущая предлагаемая структура для тех, кто желает вернуться к очному обучению, состоит из четырех этапов, между которыми система может переключаться по мере необходимости в зависимости от текущей ситуации с пандемией в округе Гамильтон.

Целевая группа заявила, что переход между фазами в течение учебного года будет основываться на местных активных случаях COVID-19, уровне инфицирования, госпитализации и рекомендациях Департамента здравоохранения округа Гамильтон.

Если данные и рекомендации официальных лиц диктуют, что риск распространения COVID-19 является значительным, округ перейдет к этапу 1. На этапе 1 все инструкции будут проходить онлайн в течение определенного периода времени, во многом аналогично тому, как округ делал в Март после того, как новый коронавирус был впервые классифицирован как пандемия.

Phase 2 включает гибридный подход к виртуальному и очному обучению. На этом этапе у каждого ученика будет два дня обучения в школе и три дня онлайн.

студентов будут разделены на две группы или когорты, половина из которых будет посещать занятия по понедельникам и вторникам, а другая половина — по четвергам и пятницам. Среды будут использоваться для онлайн-обучения и дезинфекции школьных помещений.

Этап 3 структуры требует, чтобы школы имели удаленный, гибридный или открытый статус на индивидуальной основе, в зависимости от конкретных обстоятельств каждой школы.

На этапах 2 и 3 целевая группа заявила, что гибридное обучение, вероятно, будет включать сочетание времени, в течение которого учащиеся преподаются во время работы из дома, и мелкие детали того, как именно это будет работать, находятся в разработке и будут в некоторой степени до индивидуальных учителей, уроков и студентов.

Если количество случаев заражения в округе упадет ниже значительного уровня, до нуля или почти до нуля, и ощутимая угроза передачи COVID-19 практически отсутствует, округ перейдет к этапу 4, который полностью откроет все школы.

Чтобы еще больше проиллюстрировать поэтапную систему, во время заседания правления главный специалист округа по кадрам и со-руководитель рабочей группы Кейт Фоглеман сказал, что, если округ начнет обучение в школе сейчас, исходя из показателей заражения и рекомендаций в среду, он рассмотрит возможность перехода на Фаза 2, полная гибридная модель с некоторыми учащимися в классе, а другими удаленными.

Целевая группа сообщила, что родители будут уведомлены за несколько недель до начала занятий в школе о том, на каком этапе находится округ, и впоследствии они будут получать дополнительную информацию по мере изменения количества дел и обстоятельств.

Безопасность в школе

Текущие планы также включают соображения по обеспечению безопасности учащихся и учителей при очном обучении.

Все учителя и ученики 3–12 классов должны будут носить маски в течение учебного дня. Студенты, которые ездят на автобусах, также должны носить маски на время поездки.

Также будут приняты меры для тех, у кого проблемы со здоровьем, которые затрудняют ношение маски.

Целевая группа заявила, что учащимся классов K-2 будет рекомендовано, но не обязательно, носить маски в классах, ссылаясь на исследование Американской академии педиатрии, согласно которому маски могут принести больше вреда, чем пользы для детей младшего возраста из-за вероятность того, что они прикоснутся к своим маскам и лицам.

Возрастная группа должна быть замаскирована при перемещении по коридорам или в других ситуациях, которые позволяют взаимодействовать с другими учащимися из разных когорт или возрастных групп.

Брайан Джонсон сказал, что школьная система в настоящее время работает над обеспечением и закупкой ряда масок для округа, в том числе тех, которые будут предоставлены Департаментом образования Теннесси.

Также разрабатываются дополнительные планы для конкретных деталей, касающихся подготовки учителей, расписания, обеда, специального образования и внеклассных мероприятий, среди других проблем, некоторые из которых подробно описаны в PowerPoint, доступном для общественности.

«Многое неизвестно, что нам еще предстоит ориентироваться в течение следующего месяца, и тогда будет много чего ориентироваться, даже когда ученики в конечном итоге вернутся в школу», — сказал он.

Лечение острых химических повреждений роговицы

Авторы Хуман Д. Хеммати, доктор медицины, доктор философии, и Кэтрин А. Колби, доктор медицины, доктор философии
Под редакцией Ингрид У. Скотт, доктор медицины, магистр здравоохранения, и Шарон Фекрат, доктор медицины

Эта статья опубликована в октябре 2012 г. и может содержать устаревшие материалы.

Химическое повреждение глаза представляет собой настоящую острую чрезвычайную ситуацию и требует немедленной оценки и лечения. ¹ Хотя наиболее разрушительные последствия химических повреждений — расплавление роговицы, дефицит лимбальных стволовых клеток и глаукома — имеют тенденцию проявляться в долгосрочной перспективе, эффективная диагностика и лечение в считанные минуты и дни после первоначальной травмы часто определяют клиническое течение и может предотвратить трагические последствия.

Целями терапии являются восстановление прозрачности роговицы, нормализация поверхности глаза и предотвращение глаукомного повреждения зрительного нерва. В этой статье представлен обзор распространенных этиологий и механизмов химических повреждений глаза, клинически значимая классификация этих повреждений и стратегии лечения с акцентом на острое лечение химических ожогов.

Механизмы травм

От химических травм чаще всего страдают молодые мужчины. По крайней мере, 90 процентов этих травм происходят в результате случайного воздействия.Обычно они происходят в промышленных условиях и часто возникают, несмотря на использование защитных очков.

Кислотные ожоги. Эти ожоги, как правило, менее разрушительны, чем ожоги щелочью, и обычно возникают при воздействии сильных кислот с pH менее 4. Соляная кислота (используется для очистки плавательных бассейнов) и серная кислота (содержится в автомобильных аккумуляторах) являются одними из наиболее вредных веществ. более распространенные кислоты, встречающиеся в аварийных ситуациях.

Кислоты имеют тенденцию денатурировать, коагулировать и осаждать белки роговицы при контакте, создавая барьер, предотвращающий более глубокое проникновение кислоты.Эта коагуляция белка приводит к появлению матового стекла роговицы, которое часто наблюдается при тяжелых кислотных ожогах. Плавиковая кислота (используется в растворах для защиты от ржавчины и травлении стекла) является исключением: фторид-ион быстро проникает через всю толщину роговицы через клеточные мембраны, вызывая значительную деструкцию роговицы и переднего сегмента.

Системные кислотные ожоги, покрывающие более 2 процентов поверхности тела, связаны с тяжелой гипокальциемией и могут иметь фатальные неврологические, респираторные и сердечно-сосудистые последствия.

Щелочные ожоги. К химическим веществам, обычно вызывающим щелочные повреждения глаз, относятся гидроксид натрия (щелочь; содержится в очистителях канализации и промышленных чистящих растворах), аммиак (содержится в бытовых чистящих растворах и удобрениях) и гидроксид кальция (известь; содержится в цементе и гипсе).

Щелочные химические вещества являются липофильными и проникают через клеточные мембраны путем омыления мембранных липидов. Ионы гидроксила, которые являются общими для многих щелочных химикатов, денатурируют коллагеновую матрицу роговицы и способствуют дальнейшему проникновению химических веществ.Пораженные ткани могут подвергаться разжижающемуся некрозу, при котором воспалительная реакция вызывает высвобождение протеолитических ферментов, что приводит к каскаду повреждений. Сильные щелочи могут достичь передней камеры менее чем за 15 секунд, вызывая разрушение тканей роговицы и передней камеры (включая трабекулярную сеть, хрусталик и цилиарное тело). Проникновение может продолжаться еще долгое время после первоначального воздействия.

Прямое химическое повреждение конъюнктивы может привести к рубцеванию, укорочению свода, формированию симблефарона и рубцовому эктропиону или энтропиону.Разрушение бокаловидных клеток конъюнктивы может способствовать сохранению синдрома сухого глаза. Тяжелые ожоги лимбальных стволовых клеток могут вызвать дефицит лимбальных стволовых клеток, что приводит к помутнению и, в конечном итоге, неоваскуляризации роговицы из-за потери клеток-предшественников эпителия роговицы. Более того, глаукома может возникнуть в результате повреждения трабекулярной сети, сокращения передних структур глазного яблока и, возможно, химического и воспалительного повреждения ганглиозных клеток заднего сегмента глаза.

Класс опасности

Существует множество классификационных схем для описания химических повреждений глазной поверхности, руководства лечением и оценки прогноза. Общим фактором среди различных схем является клиническое определение степени повреждения конъюнктивы, лимба и роговицы (эпителия и стромы) во время первоначальной оценки.Ключевые факторы, включая наличие и степень лимбальной ишемии и помутнение роговицы, используются для классификации травмы. Глубина поражения роговицы, включая наличие эндотелиального повреждения, также может быть прогностическим индикатором.

Схема классификации Хьюза, измененная Тофтом, делит химические повреждения на четыре категории в порядке ухудшения степени тяжести и прогноза. ¹

Степень I. Травмы этой категории относятся к эпителию роговицы; лимбальной ишемии нет, роговица полностью чистая.Эти травмы имеют отличный долгосрочный визуальный прогноз.

Сорт II. Эти повреждения значительны из-за легкого помутнения роговицы, что позволяет хорошо видеть структуры передней камеры и очаговой ишемии лимба. Прогноз благоприятный, хотя на роговице может развиться очаговое помутнение и неоваскуляризация в месте потери лимбальных стволовых клеток.

Сорт III. Эти повреждения характеризуются значительной ишемией большей части лимба, а также сильным помутнением роговицы, ограничивающим обзор структур передней камеры.Из-за обширной потери лимбальных стволовых клеток пациенты с травмами III степени имеют осторожный прогноз. Поскольку эпителий роговицы не может регенерироваться, поверхность глаза должна быть конъюнктивизирована для поддержания тектонической стабильности. Это происходит за счет остроты зрения. Улучшение зрения часто не достигается без хирургического вмешательства.

Уровень IV. Прогноз по этим травмам наихудший. Помимо полной потери лимбальных стволовых клеток, происходит разрушение проксимального эпителия конъюнктивы.Роговица полностью непрозрачна и фарфорирована, и она чрезвычайно склонна к таянию в острые или промежуточные периоды времени после травмы. Визуальное восстановление может оказаться невозможным.

Начальная оценка

Экстренное реагирование. Первоначальное лечение любого химического ожога должно начинаться немедленно в момент и на месте травмы. Пораженный глаз (а) следует обильно промывать любой доступной некаустической жидкостью в месте повреждения и во время транспортировки в больницу.Орошение следует продолжать в больнице до тех пор, пока pH глазной поверхности не нормализуется в диапазоне от 7,0 до 7,2. Некоторые данные показали преимущества использования боратного буфера (Cederroth Eye Wash) для орошения по сравнению с физиологическим раствором или водопроводной водой. ²

Следует повторно проверять pH с помощью тест-полосок с узким диапазоном pH (от 6 до 8) через 15-30-минутные интервалы после стабилизации, чтобы убедиться, что не было изменений за пределами нормального диапазона. Такое изменение может означать наличие скрытой частицы в глазу, которая продолжает элюировать химические вещества на поверхность глаза.Линза Моргана может использоваться с местной анестезией, чтобы облегчить процесс орошения у пациента, который испытывает дискомфорт.

Офтальмологическое обследование. После надежной нейтрализации pH требуется полное офтальмологическое обследование, чтобы определить степень повреждения и спланировать дальнейшее лечение. Первоначальный скрининг должен включать в себя тщательный осмотр узких мест с выворотом век для обнаружения и удаления скрытых частиц, таких как известь и гипс.

Как обсуждалось выше, важно тщательно оценить наличие и степень лимбальной ишемии, а также степень дефекта и помутнения эпителия роговицы.В глазах с хемозом необходимо осторожно отодвинуть хемотическую конъюнктиву от лимба стерильной офтальмологической губкой, чтобы получить хороший доступ к лимбу. Флуоресцеин следует использовать для оценки состояния эпителия роговицы и конъюнктивы, зная, что окрашивание флуоресцеином может быть трудно оценить при наличии полного эпителиального дефекта. Следует проверить внутриглазное давление (ВГД), так как серьезные химические ожоги могут значительно повысить или понизить давление. Следует попытаться обследовать остальную часть глаза, хотя первоначальное обследование может быть ограничено из-за обзора через роговицу и дискомфорта пациента.Наконец, даже в случае предполагаемого одностороннего химического повреждения, контралатеральный глаз все равно необходимо тщательно обследовать (включая проверку pH), чтобы подтвердить, что оба глаза не поражены.

Рекомендуемое лечение

Лечение зависит от степени травмы. ¹ При большинстве травм целью лечения является ускорение заживления эпителия и уменьшение боли при одновременном уменьшении воспаления и предотвращении бактериальной суперинфекции.

Сорт I. При травмах I степени обычно назначают мягкую местную мазь с антибиотиком, такую ​​как бацитрацин или эритромицин, а также при необходимости искусственные слезы без консервантов. Местный стероид, такой как преднизолона ацетат, применяемый четыре раза в день в течение приблизительно недели, обычно достаточен для контроля воспаления и облегчения реэпителизации. Для комфорта часто бывает достаточно местного циклоплегического агента, такого как 1% циклопентолата три раза в день. Пациенты с травмами I степени должны наблюдаться, по крайней мере, через день до заживления всей глазной поверхности; за ними следует продолжать наблюдение в течение длительного времени для оценки сухости глаз и других проблем.

Сорт от II до IV. При более тяжелых ожогах первостепенное значение имеет контроль воспаления в острой фазе, особенно в первую неделю после травмы. Рекомендуется ежечасное применение 1% преднизолона ацетата для местного применения, пока пациент бодрствует в течение первых семи-десяти дней. Его следует быстро уменьшить между 10 и 14 днями, чтобы свести к минимуму риск плавления роговицы.

Циклоплегики длительного действия, такие как гидрохлорид скополамина или сульфат атропина, должны использоваться для комфорта вместе с пероральными обезболивающими.Чтобы предотвратить супрейнфекцию в случаях полной потери эпителия, можно назначать местный антибиотик широкого спектра действия (например, фторхинолон) четыре раза в день. Производные тетрациклина для перорального применения (например, доксициклин) назначают для снижения риска плавления роговицы за счет ингибирования матричных металлопротеиназ. Данные на животных показывают, что местное и / или пероральное введение высоких доз витамина С может предотвратить или отсрочить образование язв; учитывая низкий риск этих агентов, их можно использовать с уверенностью.Наконец, важно контролировать ВГД, поскольку более серьезные ожоги могут привести к значительному повышению давления. Могут использоваться водные подавители.

Использование амниотической оболочки. Некоторые специалисты по роговице рекомендуют раннее размещение амниотической оболочки (такой как Prokera) на поверхности глаза при ожогах II, III или IV степени, и риски при этом низкие. Однако стоимость Прокеры значительна, а ее долговечность ограничена при очень воспаленных глазах.

Первичное наблюдение. Первоначально пациентов с тяжелыми химическими повреждениями следует ежедневно осматривать для оценки заживления эпителия, измерения ВГД и отслеживания прогрессирующего плавления роговицы. Как только заживление эпителия проходит удовлетворительно, интервалы наблюдения можно увеличить, но необходимо частое наблюдение до тех пор, пока эпителий не будет поврежден, особенно если пациент продолжает принимать кортикостероиды местного действия.

Кортикостероиды для местного применения обычно уменьшаются после первых семи-десяти дней после травмы, так как после этого периода они могут неблагоприятно нарушить баланс синтеза коллагена и распада коллагена.Если требуется дополнительное противовоспалительное лечение, можно использовать местный гестагенный стероид, такой как 1 процентный медроксипрогестерон, который несет гораздо меньший риск индукции плавления роговицы. Если в течение 10 дней после травмы эпителий не зажил, можно рассмотреть возможность хирургического лечения.

Удаление раны и хирургия. Некротический эпителий роговицы и / или конъюнктивы следует удалить хирургическими губками или иссечь на щелевой лампе под местной анестезией.Если полное заживление эпителия не происходит в течение первых нескольких недель после травмы, амниотическую мембрану следует накладывать непосредственно на роговицу с помощью кисетного фиксирующего шва на лимбе. ³ Можно также рассмотреть устройство Prokera. ³

Еще одно примечание относительно травм IV степени: в дополнение к парадигме лечения, изложенной в Координационных центрах Академии , ¹ , земной шар может иногда стабилизироваться путем мобилизации и продвижения задней конъюнктивы и теноновой капсулы в пораженную область для доставки здоровой ткани и сосудистая сеть.Однако прогноз для травм IV степени осторожен, даже при соответствующем лечении.

Долгосрочное управление

В случаях тяжелого одностороннего повреждения хронический дефицит лимбальных стволовых клеток можно лечить с помощью аутотрансплантата лимбальных стволовых клеток (прямого или увеличенного в культуре in vitro) из здорового контралатерального глаза. ⁴ Если поражены оба глаза, можно использовать аллотрансплантаты лимбальных стволовых клеток, взятые у живого родственника или трупа.В качестве альтернативы с некоторым успехом использовались культивированные аутотрансплантаты слизистой оболочки рта.

Если имеется значительное рубцевание или неоваскуляризация роговицы, может потребоваться трансплантация роговицы для восстановления зрения после стабилизации глазной поверхности. Поскольку неоваскуляризация снижает вероятность успеха традиционной кератопластики из-за повышенного риска отторжения трансплантата, можно рассмотреть возможность установки бостонского кератопротеза.

Наконец, лечение глаукомы остается важной проблемой после химической травмы. ⁵

___________________________

1 Колби К. Координаторы . 2010; 28 (1): 1-14.

2 Dohlman CH et al. Роговица . 2011; 30 (6): 613-614.

3 Fish R, Дэвидсон RS. Curr Opin Ophthalmol . 2010; 21 (4): 317-321.

4 Marchini G et al. Клинический эксперимент офтальмол . 2012; 40 (3): 255-267.

5 Cade F et al. Роговица .