Существует множество методов обеспечения сосудистого доступа.
Потребности большинства пациентов во внутривенных инфузиях жидкости и лекарств могут быть удовлетворены с помощью чрескожного периферического венозного катетера. Типичными точками постановки катетера являются крупные вены рук и подкожные вены на лодыжке.
Общие осложнения (например, местная инфекция, венозный тромбоз, тромбофлебит, интерстициальная экстравазация жидкости) могут быть минимизированы с помощью тщательного соблюдения стерильности во время введения и замены или удаления катетеров в течение 72 ч.
Пациентов, нуждающихся в безопасном и долгосрочном сосудистом доступе (например, для введения антибиотиков, химиотерапии и т.д.), лучше всего лечить с помощью центрального венозного катетера (ЦБК). ЦБК позволяет проводить вливание растворов, которые слишком концентрированы или обладают раздражающим действием на периферические вены.
ЦБК вставляются с использованием стерильной техники и местного анестетика (например, 1% лидокаина). Проводится чрескожная пункция подключичной, внутренней или наружной яремной вены. В нижнюю полую вену катетер может быть введен через общую бедренную вену чрескожно или через подкожную вену. Выбор места зависит от предпочтений врача и состояния пациента. Тем не менее бедренные венозные катетеры имеют немного более высокий уровень осложнений, чем те, которые устанавливаются выше талии. Кроме того, во время остановки сердца лекарственные препараты, поданные через бедренную или подкожную вену, часто не циркулируют над диафрагмой из-за повышенного внутригрудного давления. В этом случае может быть предпочтительным подключичный или внутреннеяремный доступ.
Чрескожная бедренная катетеризация должны проводиться ниже паховой связки. В противном случае разрыв наружной подвздошной вены или артерии выше паховой связки может привести к забрюшинному кровотечению; внешнее сжатие этих судов практически невозможно. Подключичные вены также не могут сжиматься внешним давлением, поэтому кровоизлияния могут быть серьезными. Катетеризация снижает риск кровотечения, особенно если присутствует коагулопатия.
После постановки подключичного или яремного катетера проводится рентген грудной клетки, чтобы визуализировать конец катетера и исключить пневмоторакс. Для предотвращения сердечных аритмий врачи должны убрать катетер из правого предсердия или желудочка, пока наконечник находится в верхней полой вене. Чтобы снизить риск венозного тромбоза и сепсиса, врачи должны удалить катетер как можно скорее.
Место катетеризации должно ежедневно проверяться на наличие местной инфекции; катетер должен быть заменен, если произошло местное или системное заражение. Некоторые врачи считают, что удалять катетеры нужно через регулярные промежутки времени (например, каждые 5 до 7 дней) у пациентов с сепсисом, которые лихорадят; этот подход может снизить риск бактериальной инфекции.
Классический метод пункции центральной вены является слепым методом и зависит от опыта и знаний врача. Современная ультразвуковая техника позволяет исключить такие осложнения, как пневмоторакс и пункцию артерий.
Постановка ЦВК может иметь множество осложнений. Пневмоторакс происходит у 1% пациентов после катетеризации. Мерцательная или желудочка аритмии часто происходят во время введения катетера, но, как правило, они сами быстро восстанавливаются, когда проводник или катетер выведены из сердца. Заболеваемость местной бактериальной инфекцией без генерализации может быть выше, чем 35%, тогда как истинный сепсис выявляется от 2 до 8% случаев. Редко случайная артериальная катетеризация требует хирургического вмешательства на артерии. Гидроторакс и гидромедиастенит могут произойти, в случае когда катетеры располагаются вне сосуда.
Использование автоматизированных неинвазивных устройств мониторинга уменьшило использование артериальных катетеров просто для контроля давления. Тем не менее эти катетеры необходимы у нестабильных пациентов, которые требуют измерения давления каждую минуту. Показания включают в себя любые состояния, требующие длительного наблюдения с нестабильной гемодинамикой. Кровяное давление лучше измеряется через артериальный катетер, чем сфигмоманометр. Кальцификация сосудов, атеросклероз, окклюзии проксимальных сосудов, все это может повлиять на величину измерений.
Артериальные катетеры вводятся с использованием стерильной техники и местного анестетика (например, 1% лидокаина). Как правило, они устанавливаются подкожно в лучевые, бедренные, подмышечные, плечевые артерии, сосуды тыла стопы, и (у детей) височные артерии. Лучевая артерия является наиболее часто используемой; постановка в бедренную артерию имеет меньше осложнений, но следует избегать её после хирургической операции на сосудах (из-за возможного вреда шунтированию) и у пациентов с дистальной сосудистой недостаточностью (чтобы избежать ишемии).
Перед катетеризации лучевой артерии проводится тест Аллена (сжатие как локтевой, так и лучевой артерии вызывает ладонное побледнение, затем гиперемию, когда артерии освобождаются), который помогает определить, есть ли достаточный локтевой коллатеральной кровоток, в случае окклюзии лучевой артерии, если реперфузии не происходит в течение 8 сек после освобождения сжатой локтевой артерии, артериальная катетеризация не должна проводиться.
Частые
| Травмы сонной артерии | Кровотечение, нарушение дыхания, неврологические повреждения |
| Прокол плевры или легкого | Пневмоторакс |
| Прокол вены | Кровотечение, экстравазации жидкости, нарушение гемодинамики |
| Травма подключичной артерии | Кровотечение, гемоторакс, нарушение гемодинамики, нарушение кровоснабжения верхней конечности |
Редкие
| Воздушная эмболия | Остановка сердца |
| Аритмии | Остановка сердца |
| Травма плечевого сплетения | Повреждение конечности |
| Эрозии тканей под катетером | Кровотечение, экстравазация жидкости, нарушения гемодинамики |
| Инфицирование | Сепсис |
| Травма ключицы, ребра, позвонка | Остеомиелит |
| Повреждение лимфатических сосудов | Хилоторакс |
| Травма клапанов | Эндокардит |
В любом участке катетеризации может произойти кровотечение, инфекцирование, тромбоз и дистальная эмболия. Катетеры должны быть удалены, если присутствуют признаки местной или системная инфекция.
Отсроченные артериальные осложнения включают в себя ишемию кисти и предплечья из-за тромбоза или эмболии вследствие повреждения интимы аорты или спазма в месте катетеризации. Риск артериального тромбоза выше у мелких артерий (с большей частотой у женщин) и при увеличении продолжительности катетерииции. Окклюзированная артерия почти всегда реканализируется после удаления катетера.
На бедренных артериях возможны атероэмболии в месте катетеризации. Частота тромбоза и дистальной ишемии здесь значительно ниже, чем при лучевой артериальной катетеризации.
Артериальные осложнения в подмышечной области включают в себя гематомы, при которых редко, но может потребоваться срочная медицинская помощь, т.к. сжатие плечевого сплетения может привести к необратимой периферической нейропатии. Промывка артериального катетера может привести к попаданию в него воздуха или сгустка крови. Во избежании неврологических осложнений, эмболий врачи должны выбрать левую подмышечную артерию для катетеризации (слева подмышечная артерия дистальнее сонных сосудов, чем справа).
Любая жидкость или лекарственный препарат (в т.ч. компоненты крови) может быть подана через крепкую иглу, вставленную в костно-мозговую полость длинных костей. Жидкости добираются до центрального кровотока так же быстро, как после венозной инфузии. Этот метод используется почти исключительно у младенцев и маленьких детей, чьи кости тонкие и легко пунктируемые и у которых
Используется специальная игла со стилетом. Предпочтительные участки пункции у детей на голени и дистальных отделах бедра; обе области стерильно обрабатываются и включаются в операционное поле. Для пункции большеберцовой кости, игла размещена на широкой, плоской переднемедиальной поверхности от 1 до 2 см дистальнее бугристости большеберцовой кости. Для бедренной кости на 3 см выше латерального мыщелка, по средней линии. Для детей старшего возраста медиальная поверхность голени и на 2 см выше медиальной лодыжки. У взрослых пунктируют плечевую кость.
На всех участках игла вводится с помощью роторного движения. Стабилизация иглы на поверхности кожи производится, как только кость пронизана. При входе в мозговую полость, стилет удаляется и начинается вливание.
Операция. Пальцы врача держат проксимальный отдел большеберцовой кости для его фиксации; руки не должны быть размещены непосредственно у точки пункции (чтобы избежать прокол собственной руки). К тому же полотенце может быть размещены под коленом, чтобы поддержать его. Врач держит иглу крепко в другой руке. Игла вводится с умеренным давлением и вращательными движениями, останавливается, как только чувствуется проникновение через кору. Некоторые иглы имеют пластиковую ручку, которая регулируется, чтобы предотвратить слишком глубокое проникновение в полость или полный прокол кости периферический и центральный венозный доступ может быть затруднен, особенно при шоке или при остановке сердца. Также этот метод может быть применен к пожилым пациентам с помощью специальных устройств.
Плохой контроль во время введения может привести к тому, что игла выйдет с противоположной стороны, затем последующее вливание может произойти в мягкие ткани. Остеомиелит может произойти, но это редкость (<2 до 3%). Рост пластины не нарушается. Другим осложнением являются кровотечения.
www.wyli.ru
Сосудистый доступ у детей представляет отдельную проблему и в целом его осуществление – гораздо более сложная задача, чем у взрослых пациентов.
Методика венозного доступа зависит от возраста пациента и преследуемых задач.
Сосудистый доступ - новорожденные
Для проведения кратковременной (до нескольких суток) инфузионной терапии у новорожденных используется катетеризация периферических вен катетером на игле, либо катетеризация пупочной вены у детей первых суток жизни.
Катетеризация пупочной вены проводится в первые часы после рождения. Методика не сложна. Основная опасность – воздушная эмболия и неправильное положение катетера
Центральная венозная линия представляет из себя тонкую (диаметром 0,6-0,8 мм) силиконовую трубку, устанавливаемую новорожденному ребенку через периферическую вену до входа в правое предсердие.
Силиконовая центральная линия продвигается с током крови до входа в правое предсердие. Катетер ареактогенен, может находиться в венозном русле до нескольких месяцев. Применяется для проведения базовой инфузионной терапии и парентерального питания. Отрицательные моменты «линий» - невозможность инфузии коллоидов и препаратов крови, необходимость постоянной беспрерывной круглосуточной инфузии гепарин - содержащей среды для предотвращения тромбирования катетера.
Сосудистый доступ – катетеризация магистральных вен
В принципе, показания и методики катетеризации магистральных вен у детей любого возраста те же, что и у взрослых пациентов, однако, учитывая значительные технические трудности и малые анатомические размеры у детей периода новорожденности и раннего детства, а значит, и более высокий риск осложнений, манипуляция пункционной катетеризации яремной и подключичной вен у этой категории пациентов во всем мире используется все реже.
У новорожденных и детей первого года жизни используются центральные венозные катетеры диаметром 0,6 мм, старше года – 1 мм. Преимущественная методика – катетеризация правой внутренней яремной вены.
Хирургический доступ к магистральным венам.
Выполняемая детским хирургом венесекция внутренней яремной вены стала альтернативой «слепой» катетеризации по Сельдингеру.
В некоторых клиниках для визуализации вены при пункционной катетеризации применяется допплеровская ангиоскопия.
Альтернативные пути – внутрикостная инфузия
Все медикаменты, используемые в течение СЛР и все жидкости, включая цельную кровь, могут быть введены внутрикостно. У младших детей рекомендуется использовать этот доступ примерно через 90 секунд, после безуспешной попытки поставить периферическую линию.
Внутрикостная инфузия
Иглу 16 или 18 G вводят в переднюю поверхность большеберцовой кости на 1-3 см ниже ее бугристости
Иглу направляют под углом 90° к медиальной поверхности большеберцовой кости или слегка вниз, чтобы не повредить эпифиз.
Объем, качество и методика проведения инфузионной терапии у детей зависят от возраста, массы тела, степени гидратации пациента, клинической ситуации и наличия сопутствующей патологии органов дыхания, кровообращения, почек, ЖКТ.
Общий объем инфузионной терапии (в том числе интраоперационной) складывается из трех составляющих:
Физиологической потребности ребенка в жидкости
Имеющегося дефицита жидкости в организме
Продолжающихся патологических потерь.
Физиологическая потребность ребенка в жидкости
ФПЖ рассчитывается исходя из известных массы тела и возраста ребенка на определенный промежуток времени.
Целям «плановой» интенсивной терапии удовлетворяет расчет, основанный из знания ФПЖ в миллилитрах на кг Мт в сутки.
Для интраоперационной инфузионной терапии, а так же точной дотации жидкости в процессе интенсивной терапии используется почасовой расчет ФПЖ:
studfiles.net
Особое место в проведении предоперационной подготовки, общего обезболивания и самой хирургической операции занимают инфузионная терапия и способность быстро вводить в кровеносное русло больного различные сильнодействующие средства в точных дозировках.
В подавляющем большинстве случаев для внутрисосудистого введения медикаментов используется венозный путь.
Внутривенное введение медицинских препаратов обеспечивается путём пункции, или катетеризации периферической вены, а также путём катетеризации центральной вены.
Пункция периферической вены проводится обычной инъекционной иглой, либо иглой типа «бабочка». Недостатком такого венозного доступа является его кратковременность; длительное нахождение иглы в вене неизбежно приведёт к её травматизации, или к тромбированию просвета иглы. Чаще всего для венепункции используют v. Cubiti media в области локтевого сгиба.
Катетеризация периферической вены проводится либо путём венесекции, либо путём применения иглы с интравенозной канюлей TROVENOCATH plus.
Венесекциейназывается операция, при которой периферическая вена обнажается через разрез кожи, затем вена вскрывается и в её просвет вводится внутривенный пластиковый катетер. Венесекции чаще всего выполняются либо в области внутренней поверхности голеностопного сустава, либо области локтевого сгиба.
Недостатками венесекции являются непродолжительность нахождения катетера в вене и прекращение функционирования вены после такой операции. К тому же после венесекции на коже остается достаточно заметный рубец. Поэтому венесекция в настоящее время проводится нечасто. В основном для «освоения вены» используют иглу с интравенозной канюлей.
Катетеризация периферической вены интравенозной канюлей с инъекционным портом TROVENOCATH plus.
В собранном виде канюля TROVENOCATH plus находится на инъекционной игле. При попадании иглы с канюлей в вену иглу из канюли удаляют, и в просвете вены остаётся пластиковая канюля диаметром примерно 1–1,5 мм. Через 2 порта данной канюли можно проводить как одновременное капельное введение растворов, так и введение шприцом внутривенно различных медикаментов. Катетер (канюля) TROVENOCATH plus может использоваться до 2 суток.
Катетеризация центральной вены
Для обеспечения внутривенного введения различных медикаментов, проведения инфузионной терапии и наркоза чаще все6го проводят катетеризацию подключичной, или ярёмной вены. Реже используют катетеризацию бедренной вены.
Катетеризация подключичной и ярёмной вены выполняется по методике Сельдингера:
1. Под местной, или общей анестезией полой иглой пунктируют подключичную (ярёмную) вену.
2. Через просвет иглы в вену проводится леска – проводник.
3. Игла удаляется. над кожей остаётся леска-проводник, часть которой введена в вену.
4. По леске-проводнику в вену вводится катетер для внутривенной инфузионной терапии.
5. Из катетера удаляется леска-проводник.
6. Канюля катетера закрывается специальным резиновым колпачком. Катетер крепится к коже полосками пластыря.
Подготовка больного к плановой операции
При плановых хирургических операциях у лечащего врача и анестезиолога имеется достаточное для обследования время (дни, недели и даже месяцы перед операцией). При проведении плановой операции не должно возникнуть никаких угрожающих жизни и здоровью больного осложнений.
При плановой операции больной по той же причине должен быть достаточно хорошо обследован.
В списке необходимых исследований перед плановой операцией должны быть обязательно включены:
1. Общий анализ крови
2. Общий анализ мочи
3. Кал на яйца глист
4. Соскоб на яйца остриц
5. Электрокардиография
6. Кровь на RW
7. Кровь на Hbs и Hcv антиген
8. Мазок из зева на BL
9. Мазок на дизгруппу
Необходимо посистемное обследование пациента.
При выявлении признаков патологии со стороны жизненно важных органов и систем проводится их детальное исследование. Могут выполняться рентгенологические исследования, компьютерная томография, ангиографические исследования, биохимические анализы и т.д. Зачастую данные исследования могут повлиять тактику лечения хирургического больного.
Так же, как при экстренной операции больному должны объяснить суть предполагающейся операции, метода обезболивания, детали послеоперационного периода и послеоперационного восстановления.
Важное значение в подготовке больных к плановой хирургической операции имеет психологическая подготовка больного. При разговоре с больным необходимо проявлять спокойствие, уверенность в себе, в правильности постановки диагноза, в правильности выбранного лечения. Объяснять суть заболевания и методику выбранного лечения надо простым, но достаточно понятным языком. Необходимо прислушиваться к просьбам и пожеланиям больного, которые в ряде случаев существенно могут повлиять на процесс лечения.
Обязательным так же является письменное согласие больного на операцию.
В процессе подготовки к плановой хирургической операции должна обязательно проводиться санация выявленных у больного очагов хронической инфекции. Такие заболевания, как кариес, хронический тонзиллит, гайморит, инфекции мочевыводящих путей могут привести к гнойным послеоперационным осложнениям и даже к сепсису.
Коррекция основных показателей гомеостаза у больных в предоперационном периоде проводится в зависимости от данных биохимических анализов крови, показателей электролитов и свёртывающей системы крови.
Нормальный уровень электролитов крови составляет:
калий – 3,5-7 ммоль /л.
натрий - 135–145 ммоль / л
кальций - 0,8-1,5 ммоль / л
Нормальный уровень глюкозы крови колеблется в норме от 3 до 5,7-6,0 ммоль/л.
Гематологические показатели
При подготовке больного к операции следует помнить, что наличие у больного полицитемии – уровня гемоглобина, превышающего 220 г/л , а гематокрита, превышающего 65% - чревато развитием тромбозов воротной вены печени, сосудов сердца, лёгких, мозга. В таких случаях необходимо проведение мероприятий по улучшению реологических свойств крови: проведение внутривенной инфузионной терапии, введение антиаггрегантов.
В то же время снижение уровня гемоглобина ниже 110–100 г/л , а гематокрита ниже 38–35% говорит о наличии у больного анемии. Снижение количества тромбоцитов до уровня 120–100 тыс. в куб мм может привести к развитию интраоперационных и послеоперационных кровотечений.
За день до проведения операции больному назначается консультация анестезиолога. При необходимости вечером перед операцией и утром в день операции делают очистительные клизмы. На ночь накануне операции больному назначают седативные средства, или снотворные (фенобарбитал, экстракт валерианы, сибазон). Вечером перед операцией больному дают необильный ужин. Утром перед операцией больного не кормят и не разрешают пить. При обильном волосяном покрове на месте предполагаемой операции проводят сбривание волос. Перед премедикацией больному необходимо сходить в туалет. Зачастую полный мочевой пузырь становится серьёзной помехой к проведению операции на брюшной полости. После проведения премедикации больному самостоятельно передвигаться по отделению запрещается.
За 15–45 минут до операции проводится премедикация После проведения премедикации больной доставляется лёжа на каталке в операционную.
Так же, как и для проведения экстренной хирургической операции, для обеспечения внутривенной инфузионной терапии и наркоза при плановой операции необходимо обеспечение венозного доступа. Проводится пункция периферической вены иглой, либо её катетеризация интравенозным катетером. Если во время операции и после неё потребуется длительная инфузионная терапия, проводят катетеризацию центральной вены (чаще всего подключичной).
Следует помнить, что при планировании операции под местной анестезией надо быть готовым к переходу к общему обезболиванию в любой момент. Могут возникнуть такие осложнения, как кровотечения, болевой шок. Крик и моторное возбуждение больного иногда сильно мешают выполнению оперативного вмешательства. Поэтому подготовка к операции под местной анестезией также требует, чтобы больной перед операцией был голодным, был хорошо обследован и обязательно консультирован анестезиологом. В операционной всё должно быть готово к проведению экстренного наркоза.
Лекция № 16
Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском гугл на сайте:
zdamsam.ru
