16.8. Психические нарушения при соматических заболеваниях. Психические нарушения при соматических заболеваниях реферат

психические рас-ва при соматических заб

Описание психических нарушений при соматических заболеваниях можно найти в античной медицине. В средние века, как в арабской , так и в европейской медицине широко использовались смеси различных алколоидов при лечении психических изменений связанных с внутренней болезнью . Соматические заболевания, состоящие в поражении внутренних органов (в том числе и эндокринных) или целых систем, нередко вызывают различные психические расстройства, чаще всего называемые "соматически обусловленными психозами", а также "соматогенными психозами". Условиями для появления соматически обусловленных психозов К. Шнайдер предложил считать наличие следующих признаков: 1) присутствие выраженной клиники соматического заболевания; 2) присутствие заметной связи во времени между соматическими и психическими нарушениями; 3) определенный параллелизм в течении психических и соматических расстройств; 4) возможное, но не обязательное появление органической симптоматики. Единого взгляда на достоверность этой классификации нет. Клиническая картина соматогенных расстройств зависит от характера основного заболевания, степени его тяжести, этапа течения, уровня эффективности терапевтических воздействий, а также от таких индивидуальных свойств, как наследственность, конституция, преморбидный склад личности, возраст, иногда пол, реактивность организма, наличие предшествующий вредностей. Разные стадии заболевания могут сопровождаться различными синдромами . В то же время есть определенный круг патологических состояний, особенно характерных в настоящее время для соматогенных психических расстройств. Это следующие расстройства:

1.Астенические; ; 2.Неврозоподобные; 3.Аффективные; 4.Психопатоподобные; 5.Бредовые состояния;

6.Состояния помрачения сознания;

7.Органический психосиндром.

Астения- самое типичное явление при соматогениях. Именно астения в настоящее время в связи с патоморфозом самотогенных психических расстройств может быть единственным проявлением психических изменений. В случае возникновения психотического состояния астения, как правило, может быть его дебютом, а также завершением. Астенические состояния выражаются в различных вариантах, но типичными всегда являются повышенная утомляемость, иногда с самого утра, трудность концентрирования внимания, замедление восприятия. Характерны также эмоциональная лабильность, повышенная ранимость и обидчивость, быстрая отвлекаемость. Больные не переносят даже незначительного эмоционального напряжения, быстро устают, огорчаются из-за любого пустяка. Характерна гиперестезия, выражающаяся в непереносимости резких раздражителей в виде громких звуков, яркого света, запахов, прикосновений. Иногда гиперестезия бывает настолько выраженной, что больных раздражает даже негромкие голоса, обычный свет, прикосновение белья к телу. Часты разнообразные нарушения сна. Глубина астенических расстройств обычно связана с тяжестью основного заболевания. Помимо астении в чистом виде, довольно часто встречается ее сочетание с депрессией, тревогой, навязчивыми страхами, ипохондрическими проявлениями (как было описано выше).Неврозоподобные нарушения.Эти расстройства связаны с соматическим статусом и возникают при утяжелении последнего, обычно при почти полном отсутствие или малой роли психогенных воздействий. Особенностью неврозоподобных расстройств, в отличие от невротических, является их рудиментарность, однообразие, характерно сочетание с вегетативными расстройствами, чаще всего пароксизмального характера. Однако вегетативные расстройства могут быть и стойкими , длительно существующими.Аффективные расстройства. Для соматогенных психических расстройств очень характерны дистимические расстройства, в первую очередь депрессия в ее различных вариантах. В условиях сложного переплетения соматогенных , психогенных и личностных факторов происхождение депрессивной симптоматики удельный вес каждого из них значительно колеблется в зависимости от характера и этапа соматического заболевания. В целом же роль психогенных личностных факторов в формировании депрессивной симптоматики (при прогрессировании основного заболевания) вначале увеличивается, а затем, при дальнейшем утяжелении соматического состояния и соответственно углубления астении, существенно уменьшается. При прогрессировании соматического заболевания, длительном течении болезни, постепенном формировании хронической энцефалопатии тоскливая депрессия постепенно приобретает характер депрессии дисфорической, с ворчливостью, недовольством окружающими, придирчивостью, требовательностью, капризностью. В отличие от более раннего этапа тревога не постоянна, а возникает обычно в периоды обострения заболеваний, особенно с реальной угрозой развития опасных последствий. На отдаленных этапах тяжелого соматического заболевания при выраженных явлениях энцефалопатии часто на фоне дисфорических явлений астенический синдром включает в себя угнетенность с преобладанием адинамии и апатии, безучастности к окружающему. В период значительного ухудшения соматического состояния возникают приступы тревожно-тоскливого возбуждения, на высоте которых могут совершаться суицидальные попытки.

При соматических заболеваниях с хроническим течением , сопровождающихся длительным нарушением обмена , интоксикацией наступают более тяжелые и продолжительные изменения типа психопатоподобных , которые характеризуются :

1. наличием стойкого расстройства настроения, а именно дисфория с преобладанием

усталости, утомленности, неприязненности ко всему окружающему;

2. чувство недовольства, глухое беспокойство;

3. снижением продуктивности мышления;

4. поверхностью суждений;

5. снижением энергии и активности;

6. развитием эгоцентризма и сужением круга интересов;

7. однообразностью поведения, назойливостью и докучливостью;

8. состоянием растерянности при малейших жизненных затруднениях.

Возможно развитие психопатоподобного состояния с нарастанием тревожности, мнительности, затруднениями при принятии какого-либо решения.

Бредовые состояния.У больных с хроническими соматическими заболеваниями бредовые состояния обычно возникают на фоне депрессивного, астено-депрессивного, тревожно-депрессивного состояния. Чаще всего это бред отношения, осуждения, материального ущерба, реже нигилистический, порчи или отравления. Бредовые идеи при этом нестойки, эпизодичны, нередко имеют характер бредоподобных сомнений с заметной истощаемостью больных, сопровождаются вербальными иллюзиями. Если соматическое заболевание повлекло за собой какое-то уродующее изменение внешности, то может сформироваться синдром дисморфомании, возникающий по механизмам реактивного состояния.Состояние помраченного сознания.Наиболее часто отмечаются эпизоды оглушения, возникающие на астенически-адинамическом фоне. Степень оглушения при этом может носить колеблющийся характер. Наиболее легкие степени оглушения в виде обнубиляции сознания при утяжелении общего состояния могут переходить в сопор и даже кому. Делириозные расстройства часто носят эпизодический характер, иногда проявляясь в виде так называемых абортивных делириев, нередко сочетаются с оглушением или онейрическими состояниями. Для тяжелых соматических заболеваний характерны такие варианты делирия, как мусситирующий и профессиональный с нередким переходом в кому, а также группа так называемого тихого делирия. Тихий делирий и подобные ему состояния наблюдаются при хронических заболеваниях печени, почек, сердца, желудочно-кишечного тракта и могут протекать почти незаметно для окружающий. Больные обычно малоподвижны, находятся в однообразной позе, безразличны к окружающему, нередко производят впечатление дремлющих, иногда что-то бормочут. Они как бы присутствуют при просмотре онейрических картин. Периодами эти онейроидоподобные состояния могут чередоваться с состоянием возбуждения, чаще всего в виде беспорядочной суетливости. Иллюзорно-галлюцинаторные переживания при таком обострении характеризуются красочностью, яркостью, сценоподобностью. Возможны деперсонализационные переживания, расстройства сенсорного синтеза. Аментивное помрачение сознания в чистом виде встречается нечасто, в основном при развитие соматического заболевания на так называемой измененной почве, в виде предшествующего ослабления организма. Гораздо чаще это аментивное состояние с быстро меняющейся глубиной помрачения сознания, нередко приближающиеся к расстройствам типа тихого делирия, с прояснениями сознания, эмоциональной лобильностью.

Сумеречное состояние сознания в чистом виде при соматических заболеваниях встречаются редко, обычно при развитии органического психосиндрома (энцефалопатии).

Онейроид в его классическом виде также не очень типичен, гораздо чаще это делириозно-онейроидные или онейрические (сновидные) состояния, обычно без двигательного возбуждения и выраженных эмоциональных расстройств. Главной особенностью синдромов помрачения сознания при соматических заболеваниях являются их стертость, быстрый переход от одного синдрома к другому, наличие смешанных состояний, возникновение, как правило, на астеническом фоне. Психоорганический синдром. При соматических заболеваниях он встречается нечасто, возникает, как правило, при длительных заболеваниях с тяжелым течением, таких как хроническая почечная недостаточность или длительно существующий цирроз печени с явлениями портальной гипертензии.

Степень психических нарушений, их развитие, течение и исход в значительной мере зависит от особенностей и тяжести соматического заболевания . Однако корреляция не абсолютна . Нарушения психики могут исчезнуть или значительно ухудшится не смотря на продолжительное развитие соматического заболевания . Наблюдается и обратное отношение: изменение психики может некоторое время существовать или остаться стойким при наступившем улучшении , или полном исчезновении соматического заболевания . При распознавании соматогенных психических заболеваний необходимо руководствоваться не только одновременным наличием психического заболевания и соматической болезни, но и особенностями клинических проявлений психоза.

Психические нарушения при сердечно-сосудистых заболеваниях. Инфаркт миокарда. В остром периоде может возникать безотчетный страх смерти , достигающий особой выраженности при нарастающих болях. Характерны тревога , тоска, беспокойство , чувство безнадежности , так же проявления гиперестезии. Резко подавленное настроение, безотчетный страх, тревога, чувство нарастающей катастрофы могут встречаться в остром периоде инфаркта миокарда и при отсутствии болевого синдрома, а иногда - быть предвестником его. При инфаркте, протекающем без болевого синдрома, часто бывает состояние внезапно наступившей тревоги, тоски, депрессивное состояние при этом может напоминать витальную депрессию, что особенно характерно для людей пожилого возраста. Тревожная депрессия опасна возможностью суицидальных действий, при ухудшении состояния тоскливо- тревожное симптоматика может смениться эйфорией , что также весьма опасно в силу неадекватного поведения больного . В целом поведение различное : от неподвижности до сильного двигательного возбуждения . Возможно возникновение состояний помраченного сознания в остром периоде в виде оглушения разной степени выраженности. Могут быть делириозные изменения, а также сумеречные расстройства сознания (характерно для пожилого возраста). Также характерно астеническая симптоматика, но с течением времени начинают преобладать симптомы, связанные с влиянием психогенного фактора : реакция личности на такую тяжелую психотравмирующую ситуацию с угрозой жизни. В таком случае невротические психогенные реакции тесно переплетаются с воздействием собственно соматического заболевания. Поэтому невротические реакции при инфаркте миокарда во многом зависят от преморбидных особенностей и подразделяются на кардиофобические, тревожно-депрессивные, депрессивно-ипохондрические и, реже, истерические. При кардиофобических реакциях у больных превалирует страх перед повторным инфарктом и возможной смертью от него. Они чрезмерно осторожны, сопротивляются любым попыткам расширения режима физической активности, пытаются сократить до минимума любые физические действия. На высоте страха у таких больных возникают потливость, сердцебиение, чувство нехватки воздуха, дрожь во всем теле. Тревожно-депрессивная реакции выражаются в чувстве безнадежности, пессимизме, тревоге, нередко в двигательном беспокойстве. Депрессивно-ипохондрические реакции характеризуются постоянной фиксацией на своем состоянии, значительной переоценкой его тяжести, обилием многочисленных соматических жалоб, в основе которых могут быть выраженные сенестопатии. Сравнительно нечасто встречающиеся анозогнозические реакции весьма опасны пренебрежением больного к своему состоянию, нарушением режима, игнорированием медицинских рекомендаций. В отдаленном периоде инфаркта миокарда возможно патологическое развитие личности, преимущественно фобического и ипохондрического типа.

Стенокардия. Поведение больных может быть различным в зависимости от формы стенокардии. Во время приступа возникает страх, двигательное беспокойство. Во внеприступный период характерны симптомы в виде сниженного фона настроения с неустойчивостью аффектов, повышенной раздражительности, нарушения сна, астенических реакций, немотивированного появляющихся состояний боязливости и тревоги. Возможны истероформные особенности поведения с нарастающим эгоцентризмом, стремлением привлечь к себе внимание окружающих, вызвать их сочувствие и участие, склонность к демонстративности, также нередки фобические состояния в виде кардиофобии с постоянным ожиданием очередного приступа и страха перед ним. Сердечная недостаточность. При остро развивающейся сердечной недостаточности наблюдается легкое оглушение , астенические расстройства с выраженной психической и физической утомляемостью , раздражительной слабости, гиперестезией. При хронической сердечной недостаточности наблюдается вялость, апатия, безынициативность , дисмнестические расстройства или состояния эйфории .

Психические нарушения при заболеваниях почек. Эти психические нарушения возникают вследствие накопления в организме патологических продуктов обмена веществ, действующих на головной мозг.

Астенический синдром является ранним проявлением болезни и нередко сохраняется на протяжении всего заболевания. Особенность астении состоит чаще всего в сочетании выраженной гиперестезии, раздражительной слабости со стойкими нарушениями сна .Характерна дисфория и периодически возникающие нарушения схемы тела , возможно сумеречное помрачение сознания , которые свидетельствуют о нарастании органического психосиндрома (энцефалопатии). Повышение интоксикации обычно сопровождается характерными нарушениями сна, с сонливостью днем и бессонницей ночью, кошмарными, часто одного и того же сюжета сновидениями с последующим присоединением гипнагогических галлюцинаций. Острые психозы в виде атипичных делириозных, делириозно-онейроидных, делириозно-аментивных состояний возникают при относительно неглубокой декомпенсацией. В позднем периоде почти постоянным являются состояние оглушения. Хроническая почечная недостаточность приводит к развитию диффузного энцефалопатического процесса, который наиболее точно можно определить как нефрогенную хроническую токсико-дисгомеостатическую энцефалопатию. Психические нарушения при заболеваниях печени. Наиболее выраженные психические расстройства возникают при циррозах печени различной этиологии . Наиболее характерна астеническая симптоматика , которая имеет ряд особенностей , зависящих от этапа и тяжести заболевания : более выражена физическая слабость, вялость, рассеянность внимания, ипохондрическая фиксация на своем состоянии, нарушения сна. Наблюдается эмоциональные изменения .С утяжелением общего состояния усиливаются вегетативные расстройства. Нарастающие явления психоорганического синдрома сопровождаются периодически наступающими состояниями помрачения сознания , а при утяжелении основного заболевания характерно нарастание оглушения вплоть до комы. Психопатоподобные расстройства проявляются в таких реакциях, как чрезмерная обидчивость, подозрительность, ворчливость.

Цирроз печени. Симптомы астении иногда могут быть самыми первыми проявлениями болезни. Характерны нарушения сна с сонливостью днем и бессонницей ночью, причем приступы сонливости, напоминающие приступы нарколепсии, нередко являются первыми симптомами развивающегося в дальнейшем психоорганического синдрома (энцефалопатии). Характер выраженности астенической симптоматики зависит от этапа и тяжести заболевания. Типичны выраженная физическая слабость, вялость и разбитость с самого утра. С утяжелением общего состояния усиливаются и вегетативные расстройства в виде приступов тахикардии, потливости, гиперемии кожных покровов. Нарастающие явления психоорганического синдрома сопровождаются характерологическими сдвигами и периодически наступающими состояниями помрачения сознания. При утяжелении основного заболевания характерно нарастание оглушения вплоть до комы. Психические нарушения у больных циррозом печени почти никогда не достигают психотического уровня. Особым психотравмирующим фактором у этих больных являются страхи, иногда очень выраженные перед реальной угрозой желудочно-кишечных кровотечений.Гепатоцеребральная дистрофия (болезнь Вильсона-Коновалова, гепатолетикулярная дегенерация, летикулярная прогрессирующая дегенерация). Начальными проявлениями обычно бывает эмоционально-гиперестетическая слабость с выраженной истощаемостью и сужением круга интересов. Вскоре присоединяется психопатоподобная симптоматика с возбудимостью, агрессивностью, расстройством влечений в виде склонности к бродяжничеству и воровству. Появляется лживость, иногда дурашливость. Могут выявляться выраженные депрессивные состояния, возможны депрессивно-параноидные и галлюцинаторно-параноидные расстройства. Среди бредовых психозов преобладают идеи преследования. Характерно нарастание слабоумия со все более выраженными интеллектуально-мнестическими и снижением критики, эпилептиформные припадки. В терминальном периоде все более выраженной становится астения, доходящая до степени апатического ступора, возникают различные варианты помрачения сознания. Характерны так называемые тихий делирий, делириозно-аментивное состояние. Нередко летальному исходу непосредственно предшествует мусситированный делирий, переходящий в протрагированную кому. Выраженные психозы встречаются нечасто. Среди них преодладают депрессивно-параноидные состояния, параноидные синдромы, обычно выражены неярко, сопровождаются тревожным возбуждением и быстрой истощаемостью. Может развиваться корсаковский синдром.

Психические нарушения при болезнях крови. "Чистые" случаи психозов при болезнях крови относительно редки и в ряде случаев психические нарушения сочетаются с грубыми неврологическими расстройствами и маскируются ими. Пернициозная анемия (болезнь Аддисона-Бирмера, злокачественная анемия). В случаях легкого течения основным психическим расстройством является астения, выражающаяся в быстрой психической и физической утомляемости, рассеянности внимания, ипохондрической фиксацией на своем состоянии, плаксивости или раздражительной слабости. Возможны также психопатоподобные расстройства в виде дисфории , повышенной возбудимости и требовательности. В остром течении характерно развитие делириозного , реже аментивного синдрома. При длительном течении развивается депрессивный синдром. Тяжелые состояния приводят к развитию сопора и комы. Анемии в следствии кровопотери. Характеризуются нарастанием астенических расстройств, возможно, иллюзорное восприятие окружающего. Нарастающая астения достигает степени астенического ступора, при утяжелении состояния наступающее оглушение переходит в сопор и затем в кому.

Психические нарушения при пеллагре. Пеллагра - болезнь, обусловленная недостаточностью никотиновой кислоты, триптофана и рибофлавина, характеризующаяся поражением кожи, пищеварительного тракта и нарушениями психики. Заболевание начинается состоянием эмоционально-гиперестетической слабости со снижением работоспособности и гипотимией. При развитии кахексии возникают депрессивно-параноидные, галлюцинаторно-параноидные состояния, иногда сопровождающиеся тревожным возбуждением, нигилистическим бредом. Нередко развивается астенический ступор. Психические нарушения при опухолях внемозговой локализации. Особенности нервно-психических нарушений при опухолях зависит от личностно-конституциональных особенностей больного, от этапа болезни, эффективности ее терапии. Ведущий симптом - астения, имеет место "бегство от болезни", обостряются характерологические черты личности. При постановке диагноза недоверие к нему, обвинение в некомпетенции врача. В период развернутой фазы раковой болезни часто возникает онейрические состояния, иллюзорное восприятие, подозрительность по отношению к врачам , напоминающая бредоподобные сомнения; абулия или гипобулия , различные варианты помрачения сознания. Нередко непосредственно летальному исходу предшествует мусситирующий делирий.

Психические расстройства при эндокринных заболеваниях. Болезнь Иценко-Кушинга (базофилизм гипофизарный, болезнь Кушинга). Для этой болезни типичны психическая и физическая астения, особенно выраженная по утрам. Больные вялы, малоподвижны, безразличны к окружающим событиям, им трудно на чем-либо сосредоточиться. Очень типично снижение или даже полное отсутствие сексуального влечения. Характерны также расстройства сна, иногда с нарушением его ритма: сонливостью днем и бессоницей ночью. Сон обычно поверхностный, тревожный, больше напоминает дремотное состояние, сопровождающееся иногда гипногогическими и гипнопомпическими галлюцинациями. Возможны расстройства настроения, аффективные колебания. Депрессивные состояния при этом имеют выраженную дисфорическую окраску с возможными вспышками ярости, гневливости или страха. Довольно типичны сочетания депрессиис сенестопатическими-ипохондрическими переживаниями, а также депрессивно-параноидные расстройства. Маниакально подобные состояния характеризуются наличием благодушного настроения. Нередки эпилептические расстройства, различные диэнцефальные проявления, нарушения сенсорного синтеза. Эта болезнь в силу обезображивающих внешность измениний может привести к возникновению сверхценной дисморфомании. Эти больные склонны к суицидальным попыткам. Возможны психотические делириозные явления. При неблагоприятном течении болезнь может привести к развитию органического психосиндрома. Синдром Шихена. Возникает в результате частичного некроза клеток аденогипофиза при некомпенсированной массивной кровопотере во время родов , послеродового сепсиса. Анорея , агалактия, снижение основного обмена , артериальногодавления и температуры тела сочетаются с эмоциональными нарушениями.Синдром Шихена иногда напоминает гипофизарную кахексию с тем же нарастанием астеноапатико-абулической симптоматики, прогрессираванием нарушений памяти и снижением интеллекта.Акромегалия (синдром Мари, синдром Мари-Лери). Акромегалия развивается вследствие значительного увеличения продукции соматотропного гормона передней доли гипофиза. Нарастание астенической симптоматики сопровождается головными болями и расстройствами сна. На фоне астении и нарастающей спонтанности у больных возможны вспышки раздражительности, недовольства И недоброжелательности по отношению к окружающим , а иногда и выраженная ненависть к ним. Психотические расстройства при акромегалии встречаются редко. Отмечается аспонтанность , отсутствие интереса к окружающему, нарастание аутизма, эгоцентричности могут внешне напоминать органическое слабоумие.Зоб диффузный токсический(базедова болезнь). Заболевание характеризуется диффузным увеличением щитовидной железы и повышением ее функции. Отмечаются нарушения обмена веществ, похудание, тахикардия. Очень характерны аффективные расстройства, в первую очередь в виде так называемой эмоциональной лабильности. Больные слезливы, склонны к немотивированным колебаниям настроения, у них легко возникают реакции раздражения. Характерны суетливость, невозможность к длительной концентрации внимания. Больные обидчивы, рассеянны, часты явления гиперестезии. Во многих случаях на передний план выступает пониженное настроение, иногда достигающее состояния выраженной депрессии, реже отмечается состояние вялости, апатии, безразличия. Депрессии обычно сопровождаются тревогой, ипохондрическими жалобами, иногда приобретают дисфорический оттенок. Помимо разнообразной астенической симптоматики и аффективных нарушений, могут встречаться и психотические расстройства в виде острых и затяжных психозов, бредовых состояний, галлюциноза, преимущественно зрительного. Изредка встречаются шизофреноподобные психозы и состояния помраченного сознания в виде делириозных, делириозно-аментивных расстройств, депрессивно-параноидных состояний. Иногда отмечаются фобией и идеи ревности, кататоноподобная симптоматика. Весьма типичны расстройства в виде трудности засыпания, частых пробуждений, тревожных сновидений. При затяжной форме базедовой болезни могут отмечаться интеллектуально-мнестические расстройства.

Гипотиреоз (болезнь Галла, гипотиреоидизм). Резко выраженная форма гипотиреоза носит название микседемы. Гипотиреоз возникает вследствие недостаточности щитовидной железы. Наиболее характерными соматическими признаками являются отеки лица, конечностей, туловища, брадикардия. При врожденном гипотиреозе, называемым кретинизмом, и при развитии гипотиреоза в раннем детском возрасте может возникать олигофрения. Задержка психического развития при этом может быть выражена в разной степени, но нередко достигает глубокого слабоумия. Интеллект не развивается, словарный фонд очень ограничен. Интересы связаны с пищеварением и другими инстинктами. Больные вялы, большую часть времени проводят в постели, много спят. Запоминание резко нарушено. Часто бывают апатичными и благодушными, нередко развивается глухонемота. В некоторых случаях при менее выраженном кретинизме больные приобретают элементарные навыки. Внешние признаки: карликовый рост, череп неправильной формы, короткая шея, очень длинный язык. Для гипотиреоза очень характерно вялость, сонливость, гиподинамия, быстрая утомляемость, замедление ассоциативных процессов. Может также наблюдаться неврозоподобная симптоматика, выражающаяся в раздражительности, подавленном настроении, ранимости, эмоциональной лабильности. При нарастании тяжести заболеваний отмечается прогрессирующее снижение памяти, достигающее выраженности корсаковского синдрома, нарушении интеллектуальных функций, полное безразличие к окружающим. Нередко развиваются психотические состояния в виде синдромов помраченного сознания (сновидных или делириозных), выраженных депрессивных, депрессивно-параноидных расстройств. Иногда возникают шизоформные психозы с галлюцинаторно-параноидной и кататоноподобной симптоматикой, возможны эпилептиформные припадки. Большую опасность представляют коматозные состояния (микседематозная кома), нередко приводящие, особенно у лиц пожилого возраста, к летальному исходу.Гипопаратиреоз.Это заболевание возникает при недостаточности функции околощитовидных желез. Характерна неврозоподная симптоматика, преимущественно в виде истероформного или неврастеноподобного варианта. Больные часто утомляются, жалуются на ослабление внимание, рассеянны, вялы, с неустойчивым настроением, повышенной обидчивостью. Характерны расстройства сна, нередко возникают чувство немотивированного страха, подавленность, склонность к ипохондрическим фиксациям. Возможны эпилептоидные расстройства, а также развитие гипопаратиреозной энцефалопатии с выраженными нарушениями памяти и снижением интеллекта.

studfiles.net

Психические нарушения при соматических заболеваниях - Учебник по психиатрии

Закономерности, описанные в предыдущем разделе, применимы не только к интоксикациям, но и к самым различным экзогенным психическим расстройствам (лучевому поражению, синдрому длительного сдавления, гипоксии, состоянию после тяжелого хирургического вмешательства), а также ко многим соматическим заболеваниям.

Симптоматика во многом определяется этапом течения болезни. Так, хронические соматические заболевания, состояния неполной ремиссии и реконвалесценции характеризуются выраженной астенией, ипохондрической симптоматикой и аффективными расстройствами (эйфорией, дисфорией, депрессией). Резкое обострение соматического заболевания может привести к возникновению острого психоза (делирий, аменция, галлюциноз, депрессивно-бредовое состояние). В исходе заболевания может наблюдаться психоорганический синдром (корсаковский синдром, деменция, изменения личности по органическому типу, судорожные припадки).

Психические расстройства при соматических заболеваниях довольно точно коррелируют с изменениями в общем соматическом состоянии. Так, делириозные эпизоды наблюдаются на высоте лихорадочного состояния, глубокому расстройству основных обменных процессов соответствуют состояния выключения сознания (оглушение, сопор, кома), улучшению состояния соответствует повышение настроения (эйфория реконвалесцентов).

Психические расстройства органической природы при соматических заболеваниях довольно трудно отделить от психогенных переживаний по поводу тяжести соматического заболевания, опасений по поводу возможности выздоровления, подавленности, вызванной сознанием своей беспомощности. Так, сама необходимость обращения к онкологу может быть причиной тяжелой депрессии. Многие заболевания (кожные, эндокринные) связаны с возможностью развития косметического дефекта, что также является сильной психотравмой. Процесс лечения может вызывать опасения у больных в связи с возможностью развития побочных явлений и осложнений.

Рассмотрим психиатрический аспект наиболее часто встречающихся заболеваний.

Хронические сердечные заболевания (ишемическая болезнь сердца, сердечная недостаточность, ревматизм) часто проявляются астенической симптоматикой (утомляемость, раздражительность, вялость), повышенным интересом к состоянию своего здоровья (ипохондрия), снижением памяти и внимания. При возникновении осложнений (например, инфаркт миокарда) возможно формирование острых психозов (чаще по типу аменции или делирия). Нередко на фоне инфаркта миокарда развивается эйфория с недооценкой тяжести заболевания. Сходные расстройства наблюдаются после операций на сердце. Психозы в этом случае возникают обычно на 2-й или 3-й день после операции.

Злокачественные опухоли могут уже в инициальном периоде заболевания проявляться повышенной утомляемостью и раздражительностью, нередко формируются субдепрессивные состояния. Психозы развиваются обычно в терминальной стадии болезни и соответствуют тяжести сопутствующей интоксикации.

Системные коллагенозы (системная красная волчанка) отличаются большим разнообразием проявлений. Помимо астенической и ипохондрической симптоматики, на фоне обострения нередко наблюдаются психозы сложной структуры — аффективные, бредовые, онейроидные, кататоноподобные; на фоне лихорадки может развиваться делирий.

При почечной недостаточности все психические расстройства протекают на фоне резкой адинамии и пассивности: адинамические депрессии, малосимптомные делириозные и аментивные состояния со слабовыраженным возбуждением, кататоноподобный ступор.

Неспецифические пневмонии нередко сопровождаются гипертермией, что приводит к возникновению делирия. При типичном течении туберкулеза психозы наблюдаются редко — чаще отмечаются астеническая симптоматика, эйфория, недооценка тяжести болезни. Возникновение судорожных припадков может указывать на возникновение туберкул в мозге. Причиной туберкулезных психозов (маниакальных, галлюцинаторнопараноидных) может быть не сам инфекционный процесс, а противотуберкулезная химиотерапия.

Терапия соматогенных расстройств должна быть в первую очередь нацелена на лечение основного соматического заболевания, снижение температуры тела, восстановление кровообращения, а также нормализацию общих обменных процессов (кислотно-щелочного и электролитного баланса, предотвращение гипоксии) и дезинтоксикацию. Из психотропных средств особое значение имеют ноотропные препараты (аминалон, пирацетам, энцефабол). При возникновении психозов приходится с осторожностью применять нейролептики (галоперидол, дроперидол, хлорпротиксен, тизерцин). Безопасными средствами при тревоге, беспокойстве являются транквилизаторы. Из антидепрессантов предпочтение следует отдавать средствам с малым количеством побочных эффектов (пиразидол, бефол, флюоксетин, коаксил, гептрал). При своевременной терапии многих острых соматогенных психозов отмечается полное восстановление психического здоровья. При наличии отчетливых признаков энцефалопатии дефект психики стойко сохраняется и после улучшения соматического состояния.

Особое положение в ряду соматогенных причин психических расстройств занимают эндокринные заболевания. Выраженные проявления энцефалопатии при этих заболеваниях обнаруживаются значительно позднее. На первых этапах преобладают аффективная симптоматика и расстройства влечений, которые могут напоминать проявления эндогенных психических заболеваний (шизофрении и МДП). Сами психопатологические феномены не отличаются специфичностью: сходные проявления могут возникать при поражении различных желез внутренней секреции, иногда повышение и снижение продукции гормона проявляются одними и теми же симптомами. М. Блей-лер (1954) описал психоэндокринный синдром, который рассматривается как один из вариантов психоорганического синдрома. Основные его проявления — аффективная неустойчивость и расстройства влечений, проявляющиеся своеобразным психопатоподобным поведением. Более характерно не извращение влечений, а их непропорциональное усиление или ослабление. Из расстройств эмоций наиболее часто встречаются депрессии. Они нередко возникают при гипофункции щитовидной железы, надпочечников, паращитовидных желез. Аффективные расстройства несколько отличаются от типичных для МДП чистых депрессий и маний. Чаще наблюдаются смешанные состояния, сопровождающиеся раздражительностью, утомляемостью или вспыльчивостью и злобой.

Описывают некоторые особенности каждой из эндокринопатий. Для болезни Иценко—Кушинга характерны адинамия, пассивность, повышение аппетита, снижение либидо без выраженной эмоциональной тупости, свойственной шизофрении.

Дифференциальный диагноз с шизофренией осложняет появление странных вычурных ощущений в теле — сенестопатий («высох мозг», «что-то переливается в голове», «копошатся внутренности»). Эти больные крайне тяжело переживают свой косметический дефект. При гипертиреозе, напротив, наблюдаются повышенная активность, суетливость, эмоциональная лабильность с быстрым переходом от плача к смеху. Часто отмечается снижение критики с ложным ощущением, что изменился не больной, а ситуация («жизнь стала суматошной»). Изредка возникают острые психозы (депрессия, бред, помрачение сознания). Психоз может также возникнуть после операции струмэктомии. При гипотиреозе к признакам психического истощения быстро присоединяются проявления психоорганического синдрома (снижение памяти, сообразительности, внимания). Характерны ворчливость, ипохондричность, стереотипность поведения. Ранним признаком болезни Аддисона является нарастающая вялость, заметная сначала только в вечернее время и исчезающая после отдыха. Больные раздражительны, обидчивы; все время стремятся поспать; резко снижается либидо. В дальнейшем быстро нарастает органический дефект. Резкое ухудшение состояния (аддисонический криз) может проявляться нарушениями сознания и острыми психозами сложной структуры (депрессия с дисфорией, эйфория с бредом преследования или эротическим бредом и др.). Акромегалия обычно сопровождается некоторой медлительностью, сонливостью, легкой эйфорией (временами сменяющейся слезами или вспышками злобы). Если параллельно отмечается гиперпродукция пролактина, могут наблюдаться повышенная заботливость, стремление опекать окружающих (особенно детей). Органический дефект у больных с сахарным диабетом в основном обусловлен сопутствующей сосудистой патологией и сходен с проявлениями других сосудистых заболеваний.

При некоторых эндокринопатиях психопатологическая симптоматика совершенно лишена специфичности и диагноз без специального гормонального исследования поставить практически невозможно (например, при нарушении функций паращи-товидных желез). Гипогонадизм, возникший с детства, проявляется лишь в повышенной мечтательности, ранимости, сенситивности, застенчивости и внушаемости (психический инфантилизм). Кастрация у взрослого человека редко приводит к грубой психической патологии — гораздо чаще переживания больных связаны с сознанием своего дефекта.

Изменения в гормональном статусе могут вызвать некоторый психический дискомфорт у женщин в климактерическом периоде (чаще в преклимактерии). Больные предъявляют жалобы на приливы, потливость, повышение АД, неврозоподобную симптоматику (истерическую, астеническую, субдепрессивную). В предменструальном периоде нередко возникает так называемый предменструальный синдром, характеризующийся раздражительностью, снижением работоспособности, подавленностью, нарушением сна, мигренеподобными головными болями и тошнотой, а также иногда тахикардией, колебаниями АД, метеоризмом и отеками.

Хотя при лечении психоэндокринного синдрома часто требуется специальная замещающая гормональная терапия, использование только гормональных средств не всегда позволяет добиться полного восстановления психического благополучия. Довольно часто приходится одновременно назначать психотропные препараты (транквилизаторы, антидепрессанты, мягкие нейролептики) для коррекции эмоциональных расстройств. В некоторых случаях следует избегать применения гормональных средств. Так, лечение посткастрационного, климактерического и тяжелого предменструального синдрома лучше начинать с психофармакологических препаратов, поскольку необоснованное назначение заместительной гормональной терапии может привести к возникновению психозов (депрессии, мании, маниакально-бредовых состояний). Во многих случаях врачи общей практики недооценивают значение психотерапии в лечении эндокринопатий. В проведении психотерапии нуждаются практически все больные с эндокринной патологией, а при климактерии и предменструальном синдроме психотерапия часто дает хороший эффект без применения лекарственных средств.

Если вы нашли ошибку, пожалуйста, выделите фрагмент текста и нажмите Ctrl+Enter.

auno.kz

16.8. Психические нарушения при соматических заболеваниях

Закономерности, описанные в предыдущем разделе, примени­мы не только к интоксикациям, но и к самым различным экзогенным психическим расстройствам (лучевому поражению, синдрому длительного сдавления, гипоксии, состоянию после тяжелого хирургического вмешательства), а также ко многим соматическим заболеваниям.

Симптоматика во многом определяется этапом течения бо­лезни. Так, хронические соматические заболевания, состоя­ния неполной ремиссии и реконвалесценции характеризуются выраженной астенией, ипохондрической симптоматикой и аффективными расстройствами (эйфорией, дисфорией, деп­рессией). Резкое обострение соматического заболевания может привести к возникновению острого психоза (делирий, амен­ция, галлюциноз, депрессивно-бредовое состояние). В исхо­де заболевания может наблюдаться психоорганический синдром (корсаковский синдром, деменция, изменения личности по органическому типу, судорожные припадки).

Психические расстройства при соматических заболеваниях довольно точно коррелируют с изменениями в общем сомати­ческом состоянии. Так, делириозные эпизоды наблюдаются на высоте лихорадочного состояния, глубокому расстройству ос­новных обменных процессов соответствуют состояния выклю­чения сознания (оглушение, сопор, кома), улучшению состо­яния соответствует повышение настроения (эйфория реконва- лесцентов).

Психические расстройства органической природы при сома­тических заболеваниях довольно трудно отделить от психоген­ных переживаний по поводу тяжести соматического заболева­ния, опасений по поводу возможности выздоровления, подав­ленности, вызванной сознанием своей беспомощности. Так, сама необходимость обращения к онкологу может быть причи­ной тяжелой депрессии. Многие заболевания (кожные, эндок­ринные) связаны с возможностью развития косметического дефекта, что также является сильной психотравмой. Процесс лечения может вызывать опасения у больных в связи с возмож­ностью развития побочных явлений и осложнений.

Рассмотрим психиатрический аспект наиболее часто встре­чающихся заболеваний.

Хронические сердечные заболевания (ишемическая болезнь сер­дца, сердечная недостаточность, ревматизм) часто проявляют­ся астенической симптоматикой (утомляемость, раздражитель­ность, вялость), повышенным интересом к состоянию своего здоровья (ипохондрия), снижением памяти и внимания. При возникновении осложнений (например, инфаркт миокарда) возможно формирование острых психозов (чаще по типу амен- ции или делирия). Нередко на фоне инфаркта миокарда раз­вивается эйфория с недооценкой тяжести заболевания. Сходные расстройства наблюдаются после операций на серд­це. Психозы в этом случае возникают обычно на 2-й или 3-й день после операции.

Злокачественные опухоли могут уже в инициальном периоде заболевания проявляться повышенной утомляемостью и раздра­жительностью, нередко формируются субдепрессивные состо­яния. Психозы развиваются обычно в терминальной стадии болезни и соответствуют тяжести сопутствующей интоксикации.

Системные коллагенозы (системная красная волчанка) отли­чаются большим разнообразием проявлений. Помимо астени­ческой и ипохондрической симптоматики, на фоне обострения нередко наблюдаются психозы сложной структуры — аффек­тивные, бредовые, онейроидные, кататоноподобные; на фоне лихорадки может развиваться делирий.

При почечной недостаточности все психические расстройства протекают на фоне резкой адинамии и пассивности: адинами- ческие депрессии, малосимптомные делириозные и аментив- ные состояния со слабовыраженным возбуждением, кататоно- подобный ступор.

Неспецифические пневмонии нередко сопровождаются гипер­термией, что приводит к возникновению делирия. При типич­ном течении туберкулеза психозы наблюдаются редко — чаще отмечаются астеническая симптоматика, эйфория, недооцен­ка тяжести болезни. Возникновение судорожных припадков может указывать на возникновение туберкул в мозге. Причи­ной туберкулезных психозов (маниакальных, галлюцинаторно- параноидных) может быть не сам инфекционный процесс, а противотуберкулезная химиотерапия.

Терапия соматогенных расстройств должна быть в первую очередь нацелена на лечение основного соматического заболе­вания, снижение температуры тела, восстановление кровооб­ращения, а также нормализацию общих обменных процессов (кислотно-щелочного и электролитного баланса, предотвраще­ние гипоксии) и дезинтоксикацию. Из психотропных средств особое значение имеют ноотропные препараты (аминалон, пирацетам, энцефабол). При возникновении психозов прихо­дится с осторожностью применять нейролептики (галоперидол, дроперидол, хлорпротиксен, тизерцин). Безопасными сред­ствами при тревоге, беспокойстве являются транквилизаторы. Из антидепрессантов предпочтение следует отдавать средствам с малым количеством побочных эффектов (пиразидол, бефол, флюоксетин, коаксил, гептрал). При своевременной терапии многих острых соматогенных психозов отмечается полное вос­становление психического здоровья. При наличии отчетливых признаков энцефалопатии дефект психики стойко сохраняется и после улучшения соматического состояния.

Особое положение в ряду соматогенных причин психичес­ких расстройств занимают эндокринные заболевания. Выражен­ные проявления энцефалопатии при этих заболеваниях обна­руживаются значительно позднее. На первых этапах преобла­дают аффективная симптоматика и расстройства влечений, которые могут напоминать проявления эндогенных психических заболеваний (шизофрении и МДП). Сами психопатологичес­кие феномены не отличаются специфичностью: сходные про­явления могут возникать при поражении различных желез внут­ренней секреции, иногда повышение и снижение продукции гормона проявляются одними и теми же симптомами. М. Блей­лер (1954) описал психоэндокринный синдром, ко­торый рассматривается как один из вариантов психоорганичес­кого синдрома. Основные его проявления — аффективная не­устойчивость и расстройства влечений, проявляющиеся свое­образным психопатоподобным поведением. Более характерно не извращение влечений, а их непропорциональное усиление или ослабление. Из расстройств эмоций наиболее часто встре­чаются депрессии. Они нередко возникают при гипофункции щитовидной железы, надпочечников, паращитовидных желез. Аффективные расстройства несколько отличаются от типичных для МДП чистых депрессий и маний. Чаще наблюдаются сме­шанные состояния, сопровождающиеся раздражительностью, утомляемостью или вспыльчивостью и злобой.

Описывают некоторые особенности каждой из эндокрино- патий. Для болезни Иценко—Кушинга характерны адинамия, пассивность, повышение аппетита, снижение либидо без вы­раженной эмоциональной тупости, свойственной шизофрении.

Дифференциальный диагноз с шизофренией осложняет появ­ление странных вычурных ощущений в теле — сенестопатий («высох мозг», «что-то переливается в голове», «копошатся внутренности»). Эти больные крайне тяжело переживают свой косметический дефект. При гипертиреозе, напротив, наблю­даются повышенная активность, суетливость, эмоциональная лабильность с быстрым переходом от плача к смеху. Часто отмечается снижение критики с ложным ощущением, что из­менился не больной, а ситуация («жизнь стала суматошной»). Изредка возникают острые психозы (депрессия, бред, помра­чение сознания). Психоз может также возникнуть после опе­рации струмэктомии. При гипотиреозе к признакам психичес­кого истощения быстро присоединяются проявления психоор­ганического синдрома (снижение памяти, сообразительности, внимания). Характерны ворчливость, ипохондричность, сте­реотипность поведения. Ранним признаком болезни Аддисона является нарастающая вялость, заметная сначала только в ве­чернее время и исчезающая после отдыха. Больные раздражи­тельны, обидчивы; все время стремятся поспать; резко снижа­ется либидо. В дальнейшем быстро нарастает органический дефект. Резкое ухудшение состояния (аддисонический криз) может проявляться нарушениями сознания и острыми психо­зами сложной структуры (депрессия с дисфорией, эйфория с бредом преследования или эротическим бредом и др.). Акро­мегалия обычно сопровождается некоторой медлительностью, сонливостью, легкой эйфорией (временами сменяющейся сле­зами или вспышками злобы). Если параллельно отмечается ги­перпродукция пролактина, могут наблюдаться повышенная за­ботливость, стремление опекать окружающих (особенно детей). Органический дефект у больных с сахарным диабетом в основ­ном обусловлен сопутствующей сосудистой патологией и схо­ден с проявлениями других сосудистых заболеваний.

При некоторых эндокринопатиях психопатологическая сим­птоматика совершенно лишена специфичности и диагноз без специального гормонального исследования поставить практичес­ки невозможно (например, при нарушении функций паращи- товидных желез). Гипогонадизм, возникший с детства, прояв­ляется лишь в повышенной мечтательности, ранимости, сен- ситивности, застенчивости и внушаемости (психический ин­фантилизм). Кастрация у взрослого человека редко приводит к грубой психической патологии — гораздо чаще переживания больных связаны с сознанием своего дефекта.

Изменения в гормональном статусе могут вызвать некоторый психический дискомфорт у женщин в климактерическом периоде (чаще в преклимактерии). Больные предъявляют жалобы на приливы, потливость, повышение АД, неврозоподобную симп­томатику (истерическую, астеническую, субдепрессивную). В предменструальном периоде нередко возникает так называе­мый предменструальный синдром, характеризующийся раздра­жительностью, снижением работоспособности, подавленнос­тью, нарушением сна, мигренеподобными головными болями и тошнотой, а также иногда тахикардией, колебаниями АД, метеоризмом и отеками.

Хотя при лечении психоэндокринного синдрома часто тре­буется специальная замещающая гормональная терапия, ис­пользование только гормональных средств не всегда позволяет добиться полного восстановления психического благополучия. Довольно часто приходится одновременно назначать психотроп­ные препараты (транквилизаторы, антидепрессанты, мягкие нейролептики) для коррекции эмоциональных расстройств. В некоторых случаях следует избегать применения гормональ­ных средств. Так, лечение посткастрационного, климактери­ческого и тяжелого предменструального синдрома лучше начи­нать с психофармакологических препаратов, поскольку необос­нованное назначение заместительной гормональной терапии может привести к возникновению психозов (депрессии, ма­нии, маниакально-бредовых состояний). Во многих случаях врачи общей практики недооценивают значение психотерапии в лечении эндокринопатий. В проведении психотерапии нуж­даются практически все больные с эндокринной патологией, а при климактерии и предменструальном синдроме психотера­пия часто дает хороший эффект без применения лекарствен­ных средств.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Авербух Е.С. Расстройства психической деятельности в позднем воз­расте. Психиатрический аспект геронтологии и гериатрии. — JL: Медицина, 1969. - 284 с.

Гиляровский В.А. Психиатрия. — 2-е изд. — М. — JL: Гос. изд-во биологической и медицинской литературы, 1954. — 752 с.

Дворкина Н.Я. Инфекционные психозы. — М.: Медицина, 1975. — 184 с.

Доброхотова Т.А., Брагина Н.Н. Функциональная асимметрия и психопатология очаговых поражений мозга. — М.: Медицина, 1977. - 360 с.

Завалишин И.А., Ройхель В.М., Жученко Т.Д., Шитикова И.Е. Прионо- вые заболевания человека // Журн. невропатол. и психиатр. — 1998. - Т. 98, № 1. - С. 61-66.

Клиническая психиатрия: Пер. с нем. / Под ред. Г. Груле, К. Юнга, В. Майер-Гросса. - М., 1967. — 832 с.

Ковалев В.В. Психические нарушения при пороках сердца. — М.: Медицина, 1974. — 191 с.

Николаева В.В. Влияние хронической болезни на психику. — М.: Изд-во МГУ, 1987. - 166 с.

Розинский Ю.Б. Изменения психики при поражении лобных долей мозга. — М.: Медицина, 1948. — 147 с.

Ромасенко В.А., Скворцов К.А. Нервно-психические нарушения при раке — М.: Медицина, 1961. — 387 с.

Тювина НА. Психические нарушения у женщин в период климакте­рия,— М.: «Крон-Пресс», 1996. — 237 с.

Целибеев Б.А. Психические нарушения при соматических заболевани­ях. — М.: Медицина, 1972. — 280 с.

Шахматов Н.Ф. Психическое старение: счастливое и болезненное. — М.: Медицина, 1996. - 304 с.

Штернберг Э.Я. Геронтологическая психиатрия. — М.: Медицина, 1977. - 216 с.

Щербина Е.А. Психические заболевания пожилого возраста. — Киев: Здоров'я, 1981. - 130 с.

studfiles.net

Психические расстройства при соматических заболеваниях

ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА

ПРИ СОМАТИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ

К соматическим заболеваниям, при которых наибо­лее часто наблюдаются психические расстройства, от­носятся заболевания сердца, печени, почек, воспаление легких, язвенная болезнь, реже — пернициозная ане­мия, алиментарная дистрофия, авитаминозы, а также послеоперационные психозы.

При хронических соматических заболеваниях об­наруживаются признаки патологии личности, в остром и подостром периоде психические изменения ограни­чиваются проявлениями реакции личности с присущи­ми ей особенностями.

Одним из основных психопатологических симптомо-комплексов при различных соматических заболеваниях является астенический синдром. Этот синдром харак­теризуется выраженной слабостью, быстрой утомля­емостью, раздражительностью и наличием выражен­ных вегетативных расстройств. В ряде случаев к асте­ническому синдрому присоединяются фобические, ипохондрические, апатические, истерические и другие расстройства. Иногда на передний план выступает фобический синдром. Страх, свойственный заболевше­му человеку, становится стойким, мучительным, раз­вивается тревога за свое здоровье, будущее, особенно перед хирургической операцией, сложным инструмен­тальным исследованием. Нередко у больных возни-

403

402

14

кают кардио- или канцерофобические синдромы. Наблюдается состояние эйфории после наркоза, при гипоксии у больных с сердечно-легочной патологией. Эйфория характеризуется неадекватно повышенным настроением и снижением критики больного, суетли­востью и отсутствием продуктивности психической деятельности.

Ведущим синдромом при соматогенных психозах является помрачение сознания (чаще делириозного, аментивного и реже сумеречного типа). Эти психозы развиваются внезапно остро без наличия перед этим каких-либо выраженных психических расстройств (су­меречные состояния) или на фоне предшествующих астенических неврозоподобных, аффективных рас­стройств (делирий, аменция). Эти острые психозы обычно длятся 2—3 сут, сменяются астеническим сос­тоянием при благоприятном течении соматического за­болевания. Они могут также переходить в затяжные психозы с клинической картиной депрессивного, гал-люцинаторно-параноидного синдромов, апатического ступора.

Депрессивные, депрессивно-параноидные синдромы, иногда в сочетании с галлюцинаторными (чаще тек-тильными галлюцинациями), наблюдаются при тяже­лых заболеваниях легких, раковых поражениях и других заболеваниях внутренних органов, которые имеют хроническое течение и приводят к истощению.

После соматогенных психозов может формировать­ся психоорганический синдром. Проявления этого симптомокомплекса со временем сглаживаются. Клини­ческая картина психоорганического синдрома выраже­на различными по интенсивности расстройствами ин­теллекта, снижением критического отношения к своему состоянию, аффективной лабильностью. При выражен­ной степени этого состояния наблюдаются аспонтан-ность, безразличие к собственной личности и окружаю­щему, значительные мнестико-интеллектуальные рас­стройства.

Среди пациентов с патологией сердца наиболее часто встречаются психозы у больных с инфарктом миокарда. К предвестникам этих психозов относятся обычно аффективные расстройства, включающие тре­вогу, страх смерти, элементы двигательного возбуж­дения, вегетативные и цереброваскулярные нарушения. Среди предвестников -психоза описаны состояние

404

эйфории, нарушения сна, гипнагогические галлюцина­ции. Нарушение поведения и режима этих больных резко ухудшает их соматическое состояние и нередко может приводить к летальному исходу. Наиболее часто психозы возникают на первой неделе инфаркта мио­карда.

В возникновении психозов при инфаркте миокарда основными патогенетическими факторами считаются интоксикация продуктами распада инфаркта, наруше­ние гемодинамики, в том числе и церебральной, гипоксия в результате расстройства сердечной дея­тельности.

Наиболее частыми синдромами психоза при ин­фаркте миокарда являются расстройства сознания, чаще по делириозному типу: больные испытывают страхи, тревогу, дезориентированы в месте и времени, появляются галлюцинации (зрительные и слуховые). Больные возбуждены, куда-то стремятся, некритичны. Длительность этого психоза не превышает нескольких дней.

Наблюдается также депрессия, обычно с тревогой: больные угнетены, не верят в успех лечения и возмож­ность выздоровления, отмечаются интеллектуальная и двигательная заторможенность, ипохондричность, тревожность, страхи, особенно по ночам, ранние про­буждения и тревога.

После исчезновения психических расстройств ост­рого периода, который взаимосвязан с основным про­цессом при инфаркте миокарда, могут возникать нев­ротические реакции по типу кардиофобий, стойкие астенические состояния, которыми в значительной сте­пени определяется нетрудоспособность больных с ин­фарктом миокарда.

При диагностике соматогенного психоза возникает необходимость отграничить его от шизофрении и дру­гих эндоформных психозов (маниакально-депрессивно­го и инволюционного). Основными критериями диаг­ностики являются: четкая связь между соматическим заболеванием и соматогенным психозом, характерный стереотип развития заболевания (смена синдромов от астенического к нарушению сознания), выраженный астенический фон и благоприятный для личности выход из психоза при соматогенной патологии. Эти крите­рии, взятые в отдельности, весьма относительны при дифференциальной диагностике.

405

Лечение и профилактика

Лечение психических расстройств при соматических заболеваниях должно быть направлено на основное заболевание, быть комплексным и индивидуальным. Терапия предусматривает как воздействие на патоло­гический очаг, так и дезинтоксикацию, нормализацию иммунобиологических процессов. Необходимо преду­смотреть строгий круглосуточный медицинский надзор за больными, особенно с острыми психозами. Лечение больных с психическими нарушениями строится на общих синдромологических принципах — на примене­нии психотропных препаратов исходя из клинической картины. При астеническом и психоорганическом синдромах назначают массивную общеукрепляющую терапию с назначением витаминов и ноотропов (пи-рацетам, ноотропил).

Профилактика соматогенных психических наруше­ний заключается в своевременном и активном лечении основного заболевания, дезинтоксикационных меро­приятиях и применении транквилизаторов при нара­стании тревоги и нарушениях сна.

ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА

ПРИ ЭНДОКРИННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ

Психические расстройства при эндокринных забо­леваниях обусловлены нарушениями гуморальной ре­гуляции, возникают при расстройстве функции желез внутренней секреции и отличаются полиморфизмом клинических проявлений.

Механизм возникновения психических расстройств при этих заболеваниях связан с непосредственным влиянием гормональных изменений и обусловленных ими обменных, сосудистых и других расстройств. Морфологическим субстратом является энцефалопатия различной интенсивности и распространенности.

В патогенезе пограничных психических нарушений отмечается тесная связь с воздействием психотрав-мирующих факторов.

Особенности расстройства психики при эндокрин­ных заболеваниях зависят от стадии развития и тя­жести основного заболевания. В этом заключается закономерность связи между психическими расстрой­ствами и нарушениями функций эндокринных желез,

406

имеющая исключительно важное значение для диагно­стики.

Так, в начальном периоде эндокринного заболева­ния наблюдается психопат оподобный синдром (по М. Блейлеру, «эндокринный психосиндром»), для которого характерно снижение психической активности в различной степени выраженности (от астении с повышенной утомляемостью и пассивностью до состоя­ния, близкого к апатико-абулическому синдрому). Наблюдается усиление или понижение влечений и инстинктов (полового, пищевого и т. д.), неустойчи­вое настроение.

При дальнейшем развитии и нарастании тяжести заболевания психопатоподобный синдром трансформи­руется в психоорганический, при котором наблюдается мнестико-интеллектуальные расстройства, нередко с грубыми нарушениями осмысливания и критики, эмоциональной вялостью и тупостью.

Для всех эндокринных заболеваний характерен астенический синдром, который является фоном для развития и смены других синдромов. На этом фоне в любой период развития заболевания могут возникать острые психозы, которые обычно развиваются при утяжелении состояния больного и при прогрессирую­щей декомпенсации функции эндокринных желез. Иногда они возникают без видимых причин. Эти пси­хозы выражаются чаще синдромами с помрачением сознания (аменция, делирий). Могут наблюдаться'пси­хозы с доминированием депрессивного, депрессивно-параноидного синдромов, а также с шизофренопо-добной симптоматикой. Течение этих психозов нередко становится затяжным. Со временем психотические состояния могут повторяться.

Психозы при эндокринных заболеваниях могут проявляться практически всеми психопатологическими синдромами.

Часто психозы при эндокринных заболеваниях приобретают картину явно органического процесса, хотя на отдельных этапах своего развития они имеют сходство с шизофренией (являются «шизофрено-подобными» как по клинике, так и по затяжному те­чению).

Отличием в этих случаях является сохранение эмо­циональности у больных с эндокринными заболева­ниями.

407

Лечение и профилактика психических' расстройств при эндокринных заболеваниях аналогичны уже опи­санным при соматических заболеваниях.

Большую роль в реадаптации больных может сыграть сочетанное применение психотропных средств, психотерапии и заместительной гормональной терапии. Эффективность медицинской и социально-трудовой реабилитации больных, перенесших психические рас­стройства при эндокринных заболеваниях, определяет­ся своевременностью проведения комплекса мероприя­тий: патогенетическое лечение, направленное на вос­становление и компенсацию нарушенных функций, соблюдение необходимых сроков временной нетрудо­способности, трудовое устройство по заключению врачебно-консультативной комиссии.

Социальный и клинический прогноз при сомато­генных психозах и психозах при эндокринных заболе­ваниях не может основываться только на наличии психопатологических синдромов. Трудоспособность таких больных определяется рядом медицинских и со­циальных факторов: нозологической формой, тяжестью болезни, характером психотического синдрома, сте­пенью изменений личности, эффективностью лечения, динамикой клинических расстройств. Сочетание всех факторов, индивидуальных для каждого больного, является основанием для суждения о социально-тру­довой адаптации больного и экспертном заключении о его трудоспособности.

Глава 22

ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА ПРИ СОСУДИСТЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ

Необходимость знания психических расстройств при сосудистых заболеваниях диктуется прежде всего значительным увеличением числа таких больных.

Психические расстройства сосудистого генеза являются наиболее часто встречающейся формой пато­логии, особенно в позднем возрасте. После 60 лет они обнаруживаются у каждого пятого человека. Среди всей группы психических расстройств сосудистого генеза примерно в 4Д случаев отмечаются психические расстройства непсихотического характера.

408

ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА

ПРИ ЦЕРЕБРАЛЬНОМ АТЕРОСКЛЕРОЗЕ

При описании и группировке клинических проявле­нии церебрального атеросклероза следует исходить из выделения общепринятых стадий развития церебраль­ного сосудистого процесса. Имеются свои характер­ные для каждой стадии клинические (психопатологи­ческие) и морфологические особенности. Клиническое развитие процесса, обусловленного церебральным атеросклерозом, имеет три стадии (периода): I — на­чальную, II — стадию выраженных психических рас­стройств и III — дементную.

Наиболее частым проявлением I стадии цере­брального атеросклероза является неврастеноподобный синдром. Основными признаками этого состояния яв­ляются быстрая утомляемость, слабость, истощаемость психических процессов, раздражительность, эмоцио­нальная лабильность. Иногда бывает неглубокая депрессия, которая проявляется в сочетании с асте­нией. В других случаях начального периода цереб­рального атеросклероза наиболее выраженными явля­ются психопатоподобный (с раздражительностью, конфликтностью, неуживчивостью) или ипохондри­ческий (с жалобами ипохондрического характера) синдромы. В начальном периоде церебрального атеро­склероза все больные жалуются на головокружения шум в ушах, ухудшение памяти.

Во II стадии (период выраженных психических расстройств) церебрального атеросклероза, как пра­вило, нарастают мнестико-интеллектуальные расст­ройства: значительно ухудшается память, особенно на события настоящего, мышление становится более инертным, обстоятельным, нарастает эмоциональная лабильность, отмечается слабодушие.

Церебральный атеросклероз нередко сочетается с гипертонической болезнью.

Больной 68 лет, при поступлении предъявлял жалобы на раздра­жительность, сниженные настроение, память, быструю утомляемость рассеянность внимания.

Родился в крестьянской семье. Отец больного погиб на войне мать умерла от инфаркта миокарда. Психические заболевания в роду отрицает Сведений о раннем детстве нет Из перенесенных заболеваний отмечает корь, скарлатину, анемию. Учился средне Окончил 8 классов и техникум, работал на заводе технологом а в последующем — начальником отдела труда и заработной платы.

409

Работа связана со значительной психической нагрузкой, малопод вижная.

С 25 лет беспокоят сильные головные боли, возникающие перио дически, сопровождающиеся носовыми кровотечениями и неприят ными ощущениями в области сердца К врачам не обращался

В 27 лет женился, имеет сына В возрасте 31 года впервые зарегистрировано повышение артериального давления до 170/100 мм рт. ст. Лечился эпизодически, давление всегда быстро снижа лось, однако подъемы повторялись и сопровождались сильными головными болями. С 36 лет по поводу головных болей, повыше ния артериального давления и болей в области сердца неоднократно лечился амбулаторно и в стационарах, ежегодно проходил курорт ное лечение. В возрасте 41 года впервые обратил внимание на быструю утомляемость, снижение памяти, стал чаще пользоваться записями, меньше полагался на память Сменил климат Однако состояние не улучшилось, в связи с чем лечился в больницах с диагнозом: гипертоническая болезнь, атеросклероз, ишемическая бо лезнь сердца. В дальнейшем утомляемость, нарушение памяти на растали, головные боли стали постоянными, появились раздражи тельность, приступы сниженного настроения По совету лечащего врача обратился в психиатрическую клинику имени С С Корсакова (I МОЛГМИ), был госпитализирован, после лечения выписан с улучшением состояния. Однако головные боли беспокоили постоян но, периодически состояние ухудшалось, снижалось настроение, в связи с чем один раз в 3—4 года лечился в клинике им С С Кор сакова, всегда с хорошим эффектом В 58 лет диагностирован са харный диабет (глюкоза крови не более 8,8 ммоль/л), лечился диетой. С 65 лет на пенсии.

В течение последнего года в связи со сменой режима (5 мес работал на заводе) стал вновь испытывать быструю утомляемость с трудом запоминал имена сотрудников, терял документы Дома был раздражителен, настроение было сниженным, беспокоила жажда, похудел на 2 кг Выявлено повышенное количество сахара в крови (11,38 ммоль/л) Лечился у эндокринолога Однако слабость, го­ловные боли, раздражительность, снижение настроения продолжали беспокоить, в связи с чем госпитализирован в клинику

Психическое состояние: больной контактен, в месте, времени, собственной личности ориентирован. Расстройств восприятия не отмечается. Память на события далекого прошлого не изменена Испытывает затруднения при воспроизведении недавних событий, путает даты, имена врачей. Общий фон настроения снижен Добро­желателен, охотно рассказывает о своей жизни, однако быстро устает, жалуется, что голова «совсем не работает» Говорит несколь ко монотонно. Большую часть времени лежит в постели, сидит у окна, пытается читать, но быстро устает

Соматическое состояние: среднего роста, правильного тело­сложения, умеренного питания. Кожные покровы чистые В легких дыхание везикулярное, хрипов нет Тоны сердца приглушены Пульс 84 в минуту, временами аритмия Артериальное давление 140—90 мм рт ст Желудочно-кишечный тракт без патологических изменений. Аппетит хороший. Физиологические отправления в норме.

Неврологическое состояние: признаков очагового поражения ЦНС не отмечается.

Глазное дно: сосуды глазного дна резко извиты, склерозирова ны.

410

Данные лабораторных исследований: общий анализ крови и мо­чи без патологических изменений. При биохимическом исследовании крови выявлено: уровень глюкозы в крови 8,8 ммоль/л, холестерина 8,84 ммоль/л.

Диагноз: церебральный атеросклероз в сочетании с гипертони­ческой болезнью, диабет.

Во II стадии нередко проявляются атеросклероти-ческие психозы: депрессивный, параноидный, с помра­чением сознания, галлюциноз. Кроме того, в этом пе­риоде наблюдаются эпилептиформные припадки, кото­рые могут быть и ведущим синдромом (эпилептиформ-ный синдром). Стереотип развития церебрального атеросклеротического процесса не всегда соответствует приведенной схеме. Так, нередко клинические проявле­ния начального периода церебрального атеросклероза слабо выражены, а психотические расстройства прояв­ляются сразу.

Наиболее частым (примерно у '/з больных с психо­зами) проявлением периода выраженных психических расстройств (II стадия церебрального атеросклероза) является параноидный синдром. Эти больные в пре-морбидном состоянии отличаются замкнутостью, подо­зрительностью или имеют тревожно-мнительные черты характера. Нередко наследственность этих больных отягощена психическими болезнями, в анамнезе отме­чается алкоголизм. Содержание бреда бывает разно­образным: наиболее часто высказываются бредовые идеи преследования, ревности, отравления, иногда идеи ущерба, ипохондрический бред. Бред у этих больных имеет тенденцию к хроническому течению. Несколько реже среди атеросклеротических психозов наблюдаются депрессии. В отличие от астенодепрес-сивного синдрома начального периода выражена тос­ка, резко понижено настроение, имеется двигательная и особенно интеллектуальная заторможенность, неред­ко такие больные тревожны. Больные высказывают бредовые идеи самообвинения, самоуничижения. Эти расстройства сочетаются с жалобами на головные бо­ли, головокружения, звон и шум в ушах. Атеросклеро-тическая депрессия длится от нескольких недель до нескольких месяцев, при этом часто наблюдаются ипохондрические жалобы, астения. После выхода из депрессивного состояния у больных не обнаруживается выраженной деменции, но они бывают слабодушны, настроение их колеблется. Нередко через 1—3 года депрессия повторяется.

411

Атеросклеротические интеллектуально-мнестические расстройства, возникающие после психоза, могут компенсироваться. Более прогредиентное течение на­блюдается, когда депрессия возникает в позднем воз­расте, при сочетании других неблагоприятных факто­ров.

Атеросклеротические психозы с синдромами рас­строенного сознания могут наблюдаться у больных, в анамнезе которых отмечаются сочетания нескольких неблагоприятных факторов (черепно-мозговые травмы с потерей сознания, алкоголизм, тяжелые соматичес­кие заболевания). Наиболее частой формой расстроен­ного сознания является делирий, реже — сумеречное состояние сознания. Длительность расстройства созна­ния чаще ограничивается несколькими сутками, одна­ко возможны рецидивы. Случаи церебрального атеро­склероза с синдромом расстроенного сознания прогно­стически неблагоприятны, нередко после выхода из психоза быстро нарастает деменция.

Проявлением III стадии (период выраженных психических расстройств) церебрального атеросклеро­за иногда являются эпилептиформные расстройства. Структура эпилептиформного синдрома характеризует­ся пароксизмальными расстройствами: чаще атипич-ными большими судорожными припадками с потерей сознания, состояниями расстроенного сознания, близ­кими к амбулаторным автоматизмам, дисфориями. Помимо пароксизмальных расстройств, наблюдаются нарушения, характерные для церебрального атероскле­роза, а в ряде случаев — изменения личности, близкие к эпилептическим. Темп нарастания деменции в этих случаях постепенный, и выраженная деменция насту­пает через 8—10 лет после появления этого синдрома. Сравнительно редким атеросклеротическим психозом является галлюциноз. Почти всегда это состояние воз­никает в позднем возрасте. Больные слышат голоса «со стороны» комментирующего характера. Иногда клиническая картина галлюциноза выражается зри­тельными галлюцинациями.

Психические проявления этих больных сочетаются с соматическими расстройствами (с атеросклерозом аорты, коронарных сосудов, кардиосклерозом) и нев­рологическими симптомами органического характера (вялая реакция зрачков на свет, сглаженность носо-губных складок, неустойчивость в позе Ромберга,

412

тремор рук, синдромы орального автоматизма). Наб­людается и грубая неврологическая симптоматика в виде моторно-сенсорной и амнестической афазии, остаточных явлений гемипареза. Параллелизма между развитием неврологической и психопатологической симптоматики обычно не обнаруживается.

ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА ПРИ ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ

Проявления атеросклероза и гипертонической болезни являются различными формами одной сосу­дистой патологии. У больных с гипертоническими и атеросклеротическими психозами обнаруживается много общего: возрастной период, наследственность, преморбидные черты, различные экзогенные факторы (алкоголизм, черепно-мозговые травмы, психогении). Все это объясняет общность патогенеза, кли-нической и патоморфологической картин этих разновидностей общего сосудисто-мозгового процесса, особенно на ранних стадиях его развития.

Начальные психопатологические проявления при гипертонической болезни выражены теми же синдро­мами, что и при церебральном атеросклерозе. В струк­туре гипертонических психозов, имеющих сходную по основным синдромам с атеросклеротическими психо­зами клиническую картину, более выражены аффек­тивные расстройства: тревога доминирует и выражена наряду с бредом, депрессией, галлюцинозом, так что принято говорить о тревожно-бредовом, тревожно-депрессивном синдромах. Течение гипертонических психозов более динамично, менее длительно, чем у атеросклеротических психозов.

refdb.ru

Смотрите также

• 
  Реферат по картине левитана золотая осень
• 
  Реферат по картине золотая осень левитана
• 
  Реферат на тему фортепианное творчество рахманинова
• 
  Реферат на тему профессиональная компетентность педагога
• 
  Реферат на тему звезды по естествознанию
• 
  Реферат как появилась жизнь на земле
• 
  Реферат история развития средств вычислительной техники
• 
  Реферат авторитет власти и власть авторитета
• 
  Причины безработицы в современном мире реферат
• 
  Применение электронных таблиц для расчетов реферат
• 
  Право избирать и быть избранным реферат